APPROCCIO

DIAGNOSTICO
STRUMENTALE AL
PAZIENTE
VERTIGINOSO

relatore
Dr. Enrico ARMATO
Incarico di alta specializzazione in
Vestibologia clinica e strumentale
U.O.C di Otorinolaringoiatria Dolo (VE)
 Poiché la densità del ghiaccio di acqua pura è di circa 920 kg/m 3 e l'acqua di mare ha densità di circa
1025 kg/m3, il primo galleggia e circa il 90% del volume di un iceberg rimane sotto la superficie marina.
ANATOMO-FISIOLOGIA
& ESAME
STRUMENTALE
 L’azione dei recettori vestibolari

 L’azione dei recettori vestibolari,

vestibolari responsabile
dell’attività elettrica lungo il n. vestibolare,
è in relazione alla:
 Frequenza del movimento della testa F
(cellule fasiche -alta frequenza- &
cellule toniche -bassa frequenza-)
 Pressione dell’endolinfa P
(cellule fasiche e toniche -assiale- &
cellule toniche -radiale-)
 Basi isto-fisiologiche
Le cellule fasiche e toniche della cresta ampollare

F
 Cellule fasiche e cellule toniche
Cellule di Tipo I Cellule di Tipo II
(Fasiche) (Toniche)
Filogenesi Rettili, Uccelli, Mammiferi Pesci, Anfibi, Rettili

Ontogenesi Le affezioni Le affezioni

Appaiono dopo le tipo II Appaiono per prime

Morfologia
bilaterali di
Piriforme
monolaterali di Cilindrica

Sede Alla sommità della cresta ampollare Alla base della cresta ampollare

Ciuffo ciliare questo tipo di questo tipo di

Solo il kinociglio tocca la cupola Immerso completamente nella cupola

Asse ciliare
cellule sono cellule
Assenza di disallineamento Disallineato in modo permanente

Sinapsi afferente A calice, attorno al corpo cellulare A bottone, alla base delle cellule

Nervo afferente responsabili del provocano il

Fibra grossa, conduzione rapida Fibra sottile, conduzione lenta

Sinapsi efferente
fenomeno Ny spontaneo e
A contatto del calice (post-sinaptica) A contatto della cellula

Feed-back Anello lungo ed anello corto Anello lungo

Attività basale
dell’oscillopsia.
oscillopsia le deviazioni
Assente o irregolare (fasica) Regolare (tonica)

Adattamento Presente toniche.

toniche Assente

Frequenza Movimenti rapidi, alta frequenza Movimenti lenti, bassa frequenza

Tipo di informazione Solo sui movimenti della cupola Posizione assoluta della cupola

Controllo efferente Eccitatorio Inibitorio & Eccitatorio

F
 Cellule fasiche
Cell. fasiche Tipo I: un sensore monodirezionale

 Gli impulsi non passano

per l’integratore centrale
 Solamente 3 neuroni
rapidi per comandare i
muscoli oculari
 Latenza del riflesso
ridotta a 15msec

Trascurabile la frequenza di scarica a riposo

Si attivano solo in direzione eccitatoria F
 Cellule toniche
Cell. toniche Tipo II: un sensore bidirezionale

Leggi di Ewald: 1 - La fase lenta segue il movimento cupolare

(1860) 2 - Il Ny è più intenso in direzione eccitatoria
F
Dualità alte frequenze e basse frequenze

ALTE FREQUENZE BASSE FREQUENZE

– Cellule di tipo I, monodirezionali – Cellule di tipo II, bidirezionali
– Sotto il controllo del solo canale – Intervento del tronco encefalico
– Non inibizione centrale – Frequente inibizione centrale
– Non compensazione – Compensazione
– Test brevi, in luce ambiente – Test lunghi, in totale oscurità
– Ottima tolleranza – Non sempre tollerati
Sotto il controllo del solo CS = test più specifici
Non inibizione = risultati più affidabili F
Il complesso cupola-cresta ampollare
Le pressioni assiale e radiale

2: Pressione
radiale

1: Pressione
assiale
(Rotazioni
del capo)

P
 Le pressioni assiale e radiale

 La pressione assiale è dovuta all’inerzia della

massa dell’endolinfa (0,2mg) durante i movimenti
di rotazione nel piano del canale: essa modifica la
frequenza di scarica delle cellule fasiche e toniche
e genera perciò un nistagmo fisiologico
 La pressione radiale deve essere costante:
qualunque aumento o riduzione monolaterale
modifica la frequenza di scarica delle cellule
toniche:
toniche essa genera perciò un Ny spontaneo ed
una preponderanza direzionale
P
 Le pressioni assiale e radiale

 In relazione alla frequenza di scarica dei recettori

la pressione radiale gioca il suo ruolo in
condizioni statiche, tanto quanto quella assiale lo
svolge in condizioni dinamiche

P
 Cellule toniche e pressione radiale
La frequenza di scarica delle cellule toniche è legata
all’evoluzione della pressione radiale.

Le deformazioni meccaniche del complesso cupola-cresta

ampollare variano l’inclinazione delle ciglia delle cellule toniche:
Iperpressione→Depolarizzazione Ipopressione→Iperpolarizzazione P
 Origine dei NNyy spontanei periferici
senza compensazione (stadio acuto)
• Popolazione sensoriale normale, con variazione unilaterale
della frequenza di scarica a riposo (Ménière recente):
– Iperpressione endolinfatica: Ny ipsilaterale, tendenza al deficit
calorico per cupola irrigidita IL NY PUÒ BATTERE DAL LATO AFFETTO!

– Ipopressione endolinfatica: Ny controlaterale, tendenza

all’iperreattività calorica per cupola afflosciata PATOLOGIA OPPOSTA
AL LATO IPOVALENTE!
• Riduzione unilaterale della quantità di afferenze (Neuronite):
– Ny controlaterale e deficit calorico ipsilaterale, quando il danno
concerne i recettori e/o il nervo vestibolare
• Forme miste (Ménière di vecchia data)

Senza il confronto tra la clinica e le caloriche un Ny spontaneo non

è sufficiente a definire un deficit od uno stato di compensazione
P
MODELLISTICA FISICA
VESTIBOLARE
Modello
Pendolo
del con
sistema
smorzamento critico
cupolo-endolinfatico
 Massa (M) dell’endolinfa nel canale (M=0,2mg) 0,2
mg
– In caso di accelerazione angolare della testa la massa M
determina la forza inerziale che deforma la cupola
 Viscosità (C) dell’endolinfa
– Evita che il sistema entri in oscillazione, permettendo il ritorno
della cupola alla posizione di equilibrio nel minor tempo
possibile
 Elasticità (K) della cupola
– Determina il ritorno della cupola alla posizione di equilibrio

I parametri interni del CS determinano il profilo di risposta in frequenza

Parametri interni dei canali semicircolari
 (t )  C
M  (t )  K (t )  M
 (t )
c c c h

 (t ) FORZA INERZIALE legata alla

M c
0,2 massa dell’endolinfa
mg
– Proporzionale all’accelerazione angolare
 (t ) FORZA VISCOSA
C legata alle
c
proprietà viscose dell’endolinfa
– Proporzionale alla velocità angolare
K c (t ) FORZA ELASTICA legata alle
proprietà elastiche della cupola
– Proporzionale allo spostamento angolare

I parametri interni del CS determinano il profilo di risposta in frequenza

Derivate ed integrali di seno e coseno

f ' (sin x)  cos x  cos xdx   sin x  C

f ' (cos x)   sin x  sin xdx  cos x  C
Le funzioni seno e coseno sono sfasate tra loro di 90° (π/2)
La funzione (posizione) ha segno opposto rispetto alla sua derivata seconda
(acceleraz)
 Alle
Alle
Allebasse
medie
alte frequenze
frequenze
frequenzeprevalgono
prevalgono
prevalgonoleleleforze
forze
forzeinerziali
elastiche
viscose

Alle
Alle
Alle
basse
medie
altefrequenze
frequenze
frequenze
lalaposizione
la
posizione
posizione
cupolare
cupolare
cupolare
èèinin
è fase
in
fase
fase
con
con
con
l’accelerazione
lala
posizione
velocità della
della
della
testa
testa
testa
 Alle basse frequenze:
Il segnale è in fase con l’accelerazione
accelerazione della testa

Alle medie frequenze:

Il segnale è in fase con la velocità della testa

Alle alte frequenze:

Il segnale è in fase con la posizione della testa
 SPETTRO
FREQUENZIALE
VESTIBOLARE
Banda passante
Il labirinto: deiche
un organo canali semicircolari
risponde in frequenza

La banda passante è adeguata ai movimenti naturali del capo

I test vestibolari canalari in funzione
della frequenza di stimolazione
FREQUENZA TEST

0Hz Ny spontaneo
0,003Hz Test calorici
0,05÷0,5Hz Test rotatori
2Hz Head Shaking Test
5Hz Head Impulse Test (Halmagyi)
30÷100Hz Test vibratorio

I test rotatori e l’HIT coprono la banda passante fisiologica

 0Hz:
0Hz il Ny spontaneo
• Deve essere valutato almeno 2 minuti dopo l’ultimo
movimento della testa (pseudoNy da canalolitiasi laterale)
• Criteri maggiori di centralità:
– Inversione del senso a seconda della direzione dello sguardo
– Mancanza di inibizione da parte della fissazione
• Uno spontaneo di origine periferica esprime una
disfunzione delle cellule toniche (II tipo)
• La sua assenza può suggerire un deficit compensato:
– In tutti i casi è necessario fare un HIT
– In caso di pregresse vertigini rotatorie non posizionali è
necessario eseguire un test calorico (sono possibili ipovalenze
con HIT negativo)

Lo spontaneo è il Romberg della via oculomotrice, così come

la preponderanza è l’equivalente del Fukuda
 0,003Hz:
0,003Hz la reattività calorica
(somma delle risposte calda e fredda)
• L’interesse semeiologico della reattività è debole
per almeno 2 ragioni:
– L’intensità dello stimolo è mal definita a livello del canale testato, e la sua
frequenza di 0,003Hz non è fisiologica (interesse equivalente a quello di
un’audiometria a 20Hz con una sorgente sonora non calibrata)
– Il campo di variazione normale è considerevole (da 6 a 80°/s)
• Tuttavia ci sono almeno 2 motivi per misurarla:
– Risultati al di fuori del campo di variazione normale (iper o iporeflettività)
– Modificazioni della reattività durante il follow-up (costante con un
margine ±10%, riduzione, miglioramento).

Nonostante il debole interesse per il valore assoluto della reattività,

essa deve essere misurata per confrontare tra loro i lati Dx e Sin
(ipovalenza realtiva espressa in %)
Esempio delle variazioni in un Ménière Dx
 0,05÷0,5Hz:
0,05÷0,5Hz i test rotatori
• 3 famiglie storiche di stimoli vestibolari cinetici:
– Sinusoidali (Mach 1874)
– Arresto brusco (Barany 1901)
– Accelerazioni costanti (Montandon 1960)
• Fourier ha dimostrato che tutte le oscillazioni
periodiche sono la somma di funzioni
sinusoidali, e che le oscillazioni non periodiche
sono una somma integrale di funzioni sinusoidali

Le sinusoidali sono il capostipite di tutti i movimenti

come Adamo è il progenitore degli uomini
 Test rotatori sinusoidali:
4 misurazioni fondamentali
GAIN (DIFFERENZA DI AMPIEZZA) PREPONDERANZA (SHIFT VERTICALE)

Dipende dalla reattività vestibolare Dipende dal Ny spontaneo

FASE (SHIFT ORIZZONTALE) LINEARITÀ (DEFORMAZIONI)

Dipende dalla banda passante Dipende dall’inibizione centrale

Lo Sweep: un test multifrequenziale

Soggetto normale Passa-Poco

Passa-Basso Passa-Alto
Il Créneau: un test multifrequenziale

Soggetto normale Infarto del tronco

Passa-Alto Passa-Basso
Lo Step test: la costante di tempo
Normale 5-20s. >20s : SM

/s
po nt ané 8°
S

<5s : Passa-Alto <5s : Passa-Poco

Una costante troppo lunga (>20sec) è un indice di centralità

 2Hz:
2Hz Head Shaking Test
Testa dritta, movimento Dx-Sin per 20sec alla frequenza di 2Hz,
osservazione immediata all’arresto
• Coinvolge le cellule toniche
• Transita per l’integratore centrale (velocity storage
mechanism)
• Un po’ meno sensibile del vibratore nel dépistage
delle areflessie unilaterali (C. de Waele)
• Rivela alcune affezioni centrali (cross-coupling):
Ny a direzione verticale dopo stimolazione
orizzontale

In relazione alla brevità del Ny, la risposta dopo HST è talora

difficile da osservare: deve essere perciò registrato!
 30÷100Hz:
30÷100Hz il vibratore

Punto di applicazione sulla mastoide, soggetto seduto testa dritta,

assenza di fissazione, 5 sec di stimolazione da ciascun lato

• Coinvolge le cellule fasiche

• Non transita per l’integratore centrale

Semplice da eseguire, difficile da interpretare

 Ny indotto dal vibratore (NIV):
neurotomia vestibolare Dx compensata
Ny spontaneo

100Hz OeilGMastG
100Hz 100Hz ODMD
OcchioSin MastSin OcchioDx MastDx

Spont Occh. D Occh. D Occh. S Occh. S

Mast. D Mast. S Mast. D Mast. S
Oriz. S Oriz. S Oriz. S Oriz. S Oriz. S
0.6°/s 10,7°/s 8,5°/s 12,1°/s 8,7°/s
100Hz ODMG
Vert. V. Inf V. Sup V. Inf V. Sup 100Hz 100Hz
100Hz OGMD
0°/s 3,5°/s 0,4°/s 2,9°/s 0,6°/s
OcchioDx MastSin OcchioSin MastDx
Tors. Orario Orario Orario Orario
0°/s 3,2°/s 2,0°/s 3,0°/s 1,5°/s

Nel caso di un’areflessia unilaterale il NIV batte sempre verso il

lato sano qualunque sia il punto di applicazione e l’occhio filmato
 Interpretazione e limiti del test
• Ny di verso costante e di velocità >3°/sec:
sospetto di deficit controlaterale canalare e/o
otolitico che colpisce le cellule fasiche
• Tutti gli altri casi: normale, dubbio o non
interpretabile
• Un’asimmetria è necessaria all’induzione del Ny
• Il campo di variazione della SPV (da 3 a 30°/s)
nella popolazione delle areflessie unilaterali
dimostra che alcuni soggetti sono molto poco
reattivi a 100Hz
Il vibratore identifica un’importante ipovalenza unilaterale dal lato
opposto al Ny, non c’è sicura normalità in caso di assenza di Ny
 5Hz:
5Hz Head Impulse Test
Un vero VOR in modalità VVOR!!!
 Il paziente è seduto con lo sguardo verso la
videocamera
 L’operatore sta dietro il paziente e guida il
movimento del capo
 Si eseguono rotazioni passive di circa 20°
 Velocità angolare > 200°/sec
 Accelerazione angolare > 2000°/sec2
 Osservazione & registrazione del sincronismo
Occhio\Testa
Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 2005 Apr;122(2):84-90
 HIT: basi fisiologiche
Il riflesso otticocinetico è inattivo se acc.>2000°/sec²

Il riflesso vestibolo-oculomotore è l’unico

gestore della stabilità dello sguardo
durante il movimento impulsivo del capo

Coinvolge le cellule fasiche

Non transita per l’integratore centrale
 V-HIT in alcuni casi di nistagmo acuto
Uomo di 34 anni con
vertigine e nausea da questa
mattina. Ny spontaneo Dx
intenso, deviazioni toniche
verso Sin, SVV di 3° verso
Sin. Normoacusia.
Sindrome irritativa
Donna di 41 anni con
vertigine e nausea da 4
giorni, senza ipocusia. Ny
spontaneo e deviazioni
toniche verso Sin. SVV di 5°
verso Sin.
Sindrome di Lindsay Sin
Donna di 43 anni con
vertigine e nausea da 48 ore,
senza ipoacusia; Deviazioni
toniche verso Sin; Ny
spontaneo Dx intenso.
SVV di 12° verso Sin.
Areflessia totale Sin
Donna di 52 anni, vertigine acuta 8
giorni fa, associata con acufene Dx
ed ipoacusia omolaterale. Ora la
paz. è instabile, la perdita media è
di 30dB; SVV di 8,2° verso Dx.
Assenza di Ny spontaneo.
Sindrome di Lindsay inversa
 Limiti del HIT:
non esplora le basse frequenze
• Spesso normale nell’idrope endolinfatica
• Normale nelle sindromi di tipo passa-alto

• Test eccellente nel riconoscere processi

distruttivi omogenei, uni o bilaterali
– acuti (ischemie, labirintiti, traumatismi)
– cronici (neurinomi, labirintosi, ototossicità)

Un HIT normale non garantisce l’assenza di ipovalenza

 Interesse nelle sindromi acute
• Interesse diagnostico
– . differenziale deficit/sindrome irritativa
• Ny intenso + Halmagyi (-) = sindrome irritativa
– . differenziale areflessia totale/Lindsay-Hemenway
• Ny intenso + areflessia del canale laterale + persistanza del canale
posteriore all’Halmagyi = LH
– . differenziale Ménière/arteria vestibolo-cocleare
• Triade +areflessia del solo canale posteriore + VEMPs aboliti
• Interesse prognostico durante il follow-up
Segno di recupero periferico:
Halmagyi (+) che diviene (-)

HIT è il primo test da realizzare per sostenere un’ipotesi 

 Interesse nella caratterizzazione di
alcuni tipi di affezioni vestibolari
• Areflessia bilaterale =
– Areflessia calorica + gain rotatorio nullo + Halmagyi (+)
• Sindrome passa alto =
– Areflessia calorica + gain crescente ai test rotatori + Halmagyi
normale
• Sindrome passa basso =
– Calorica normale + gain decrescente ai test rotatori +
Halmagyi (-)
• Sindrome passa banda =
– Deficit calorico + gain rotatorio normale + Halmagyi (-)

Caloriche, rotatorie, e HIT coprono la banda passante canalare

 Interesse nei deficit cronici
• Bilaterali (pregressi o recenti)
– Riconoscimento in meno di un minuto con il test di
Halmagyi
– Interesse durante i trattementi a potenziale ototossico
• Unilaterali (séquellaires o evolutivi)
– Interesse durante le neurotomie chimiche
– Riconoscimento, nella daily practice e in qualche
secondo, dei neurinomi dell’VIII

Nei neurinomi l’HIT diviene positivo quando l’ipovalenza è >50%

CONCLUSIONI
 Studio multifrequenziale
• Lo studio multifrequenziale costruisce un
« vestibologramma », » inspirato all’audiogramma,
sull’asse delle frequenze
• I test calorici rimangono insostituibili:
– Sindromi deficitarie: la preponderanza è funzione
dell’evoluzione dell’ipovalenza (senso e intensità)
– Sindromi irritative: l’evoluzione della preponderanza è
indipendente dall’evoluzione dell’ipovalenza
• I test ad alta frequenza divengono indispensabili:
– Essi sono necessari alla diagnostica positiva e differenziale
– Tra questi test l’HIT, che è il più specifico per l’attività
canalare, aumenta la sua sensibilità considerevolmente se
associato alla registrazione videooculografica
Profili delle risposte vestibolari
PAZIENTE
NORMALE

IPOFUNZIONE
BILATERALE

DEFICIT
BILATERALE
TOTALE (DBT)

ILLUSIONE
CALORICA DI
DBT

ILLUSIONE
CALORICA DI
NORMALITÀ

ILLUSIONE
ROTATORIA DI
NORMALITÀ

ILLUSIONE
CALORICA E
DA HIT DI
NORMALITÀ