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Stato dell’arte della diagnostica strumentale

in tema di vestibologia forense:
vantaggi della videooculografia (VOG)
e della videonistagmografia (VNG)
E. ARMATO, P.O. ANDREELLA*, E. FERRI

Unità Operativa Autonoma di Otorinolaringoiatria, ULSS 13, Presidio Ospedaliero, Dolo (VE)
* Studio di Esplorazioni Funzionali Vestibolari, Dolo (VE)

Lo studio del sistema dell’equilibrio è notevolmente complesso, indagando una

funzione del nostro organismo elaborata dall’interazione di numerosi sottosistemi
sensoriali (labirintico, oculare, propriocettivo, stomatognatico). Nella gestione clini-
ca del sintomo “vertigine”, secondario a traumatologia craniocervicale, lo specialista
otorinolaringoiatra è molto spesso chiamato in causa poiché possono coesistere nello
stesso paziente lesioni a carico, oltre che del sistema nervoso centrale (cervelletto,
tronco encefalico, ipotalamo), anche dell’apparato vestibolare, del sistema oculomo-
tore e del sistema propriocettivo cervicale. Difatti, gli apparati più probabilmente
coinvolti nel determinismo della sintomatologia vertiginosa post-traumatica sono
quelli che partecipano alla ricostruzione centrale della posizione della testa e del
corpo, e cioè i recettori otolitici (sacculo ed utriculo) e quelli propriocettivi cervicali.
I nuclei vestibolari e le strutture ad essi connesse rappresentano un “carrefour” di
afferenze vestibolari statiche, dinamiche ed otticocinetiche.
I meccanismi fisiopatologici che sono alla base delle lesioni da “colpo di frusta”
(in realtà con tale termine si intende il meccanismo patogenetico della lesione, non la
lesione stessa che più propriamente andrebbe definita come distorsione cervicale)
sono a tutt’oggi oggetto di acceso dibattito, nonostante la biomeccanica del trauma
sia nota. Con il termine colpo di frusta si intende, infatti, quella patologia post-trau-
matica della colonna vertebrale che interessi il solo segmento cervicale, etiologica-
mente riconducibile alle conseguenze lesive dello spostamento, repentino ed incon-
trollato, del capo nello spazio in molteplici piani. Tale spostamento modifica transi-
toriamente e in modo anomalo, i rapporti articolari che fisiologicamente intercorrono
140 • Il colpo di frusta cervicale

fra cranio e rachide; potendo interferire con la funzionalità dell’apparato vestibolare.

Una miriade di fattori rende peraltro disomogenei e spesso scarsamente specifici i
rilievi semeiologici e i dati strumentali che emergono dallo studio vestibologico di
questi pazienti. L’entità e la dinamica del trauma, l’intervallo tra l’indagine clinico-
strumentale e l’evento traumatico, la disorganicità dei protocolli diagnostici adottati
impediscono una corretta interpretazione dell’analisi della funzionalità vestibolare e
quindi un’adeguata quantificazione del presunto danno generato(3).
Al di là degli aspetti puramente clinici, anche in campo medico-legale si è osser-
vato da un lato il dilagare di valutazioni grossolane e sommarie dei danni a carico del
sistema dell’equilibrio e dall’altro l’esigenza, da parte di operatori accorti, di entrare
in possesso, finalmente e definitivamente, di elementi clinico-diagnostici per così dire
di certezza tanto da spingere i vestibologi ad affinare le indagini specialistiche otove-
stibologiche con il proposito di concedere maggior credito e fondatezza alle proprie
conclusioni diagnostiche, sia ai fini terapeutici che medico-legali e assicurativi(3, 10, 15).
Dal 1992 la videonistagmoscopia (VNS) e la videonistagmografia (VNG) hanno
fatto irruzione nella pratica di otorinolaringoiatria (ORL)(7, 8, 11, 16): l’esame vestibolare
è bruscamente diventato più rapido, più preciso, più confortevole e più completo. La
VNG permette un’identificazione più precoce di tutte le sindromi già note e, di con-
seguenza, un dépistage ed un trattamento più efficaci. Permettendo l’accesso all’os-
servazione ed alla misurazione delle componenti verticali e torsionali del nistagmo la
VNG ha ampliato la tavolozza delle analisi descrittive, preambolo obbligatorio ad una
classificazione più completa dei quadri sindromici. Questo accrescimento del flusso
di informazioni si è paradossalmente accompagnato ad una semplificazione dei pro-
cessi intellettivi che conducono dalle osservazioni alle conclusioni. La VNG, grazie
alle proprietà del calcolo in tempo reale della cumulée delle fasi lente del nistagmo,
permette in effetti di scomporre un problema a priori complesso in elementi semplici
le cui soluzioni giustapposte definiscono un quadro diagnostico completo ed esau-
riente(17).
Tale approccio risulta così estremamente vantaggioso in campo medico-legale,
specie per quanto concerne le diatribe civilistiche in ambito di valutazione del danno
da colpo di frusta cervicale con particolare riferimento alla quantificazione in per-
centuale del danno biologico residuo. È proprio in questo settore che ci si auspica di
concordare e applicare dei criteri scientifici che coerentemente e correttamente con-
sentano la valutazione e quindi la liquidazione del danno biologico, cioè di quella
peculiare essenza dell’individuo considerato in tutte le sue molteplici azioni e fun-
zioni (danno alla salute in senso lato) e perciò del tutto slegate e scorporate da qual-
sivoglia forma di capacità di produrre reddito, fattispecie che in Medicina Legale rica-
drebbe nel ben più angusto ambito del danno patrimoniale jure proprio. È appena il
caso di ricordare in tale sede che oltre il 90% dei danni subiti in corso di incidenti
stradali finiscono per afferire al capitolo delle cosiddette “micropermanenti” e cioè
Stato dell’arte della diagnostica strumentale in tema di vestibologia forense • 141

invalidità biologiche permanenti molto modeste, comprese in una valutazione che non
supera il 10% rispetto al valore quo ante del soggetto leso e di cui il 66% riguardano
richieste di risarcimento danni proprio per lesioni concernenti il distretto cervicale
(colpo di frusta alias distorsione cervicale). È in pratica necessario che questa esigen-
za di metodologia valutativa rifugga da semplicistici automatismi “di comodo”, basa-
ti sull’inaccettabile equazione che ad ogni distorsione cervicale e ad ogni sindrome
vertiginosa correlata corrispondano sempre e comunque postumi meritevoli di per-
centuali d’invalidità standardizzate, oppure che si debba generalmente e pretestuosa-
mente rifiutare l’accreditamento di reliquati permanenti invalidanti, ancorché in misu-
ra minima. L’impiego delle succitate metodiche di indagine diagnostica non ha la pre-
tesa di risolvere l’annoso problema del giusto risarcimento di danni di siffatta entità,
ma sicuramente rappresenta un valido, oggettivo ausilio prima per il valutatore medi-
co-legale e successivamente per il magistrato nel difficile tentativo di inquadrare con
maggiore obiettività gli effettivi postumi permanenti di una lesione organico-funzio-
nale dell’apparato vestibolare secondaria a trauma cervicale(12).
Recenti disposizioni legislative (Legge 5 Marzo 2001, n. 57 e successivo Decreto
3 Luglio 2003, pubblicato sulla GU 11 Settembre 2003 - serie generale n. 211) in ma-
teria di risarcimento del danno, infatti, impongono di dare la massima oggettività a
quelle alterazioni patologiche che possono esitare da eventi traumatici.
Non è infrequente imbattersi in un esame otovestibolare composto unicamente
dai seguenti elementi:
- esame audiometrico;
- ricerca nistagmo (Ny) spontaneo;
- prova calorica monotermica secondo Veits.
Un tale protocollo di indagine tuttavia risulta essere assai limitato. Infatti, l’e-
quilibrio di un soggetto deriva dalla complessa integrazione, a livello dei nuclei vesti-
bolari del tronco encefalico, delle funzioni di più sottosistemi sensoriali (visivo, vesti-
bolare e propriocettivo in primis, uditivo ed esterocettivo in secundis). Ne deriva che
le conclusioni diagnostiche che si possono trarre utilizzando questo protocollo sono
ben lontane dal rispecchiare fedelmente le condizioni di salute del paziente. Precise
argomentazioni scientifiche giustificano questa affermazione.
In primo luogo un esame otovestibolare che sia privo delle prove visuooculo-
motorie e della stabilometria non indaga per nulla le efferenze oculomotorie nonché
le afferenze visive e propriocettive; non vi è modo perciò di valutare né l’uscita moto-
ria dell’apparato vestibolare né il contributo che la vista e la sensibilità interna del
corpo forniscono per il mantenimento dell’equilibrio e di conseguenza:
- viene omessa la più importante quota di diagnosi “centrali”;
- viene perduta tutta la diagnostica di tipo posturale.
In secondo luogo un esame otovestibolare non valuta in modo accurato il labi-
rinto qualora:
142 • Il colpo di frusta cervicale

- l’esame obiettivo sia incompleto, mancando la ricerca del Ny di posizione (difetto-

sa definizione del compenso statico);
- l’esame obiettivo sia insufficiente, non essendo eseguita la ricerca del Ny da posi-
zionamento (impossibile la diagnosi delle vertigini parossistiche posizionali);
- le prove rotatorie non siano eseguite (non determinabile la corretta definizione del
compenso dinamico, della reflettività vestibolare totale e dell’interazione visuove-
stibolare).
In terzo luogo un esame otovestibolare che si basi sull’esecuzione di una stimo-
lazione calorica monotermica non è assolutamente sufficiente a descrivere lo stato
funzionale del labirinto:
- non vengono calcolati i parametri fondamentali che descrivono l’attività del recet-
tore labirintico (reflettività assoluta, deficit di lato e preponderanza direzionale);
solo le prove bitermiche, attraverso l’applicazione delle formule di Jongkees, con-
sentono di ricavare tali valori;
- viene utilizzata come riferimento per la lettura del test la frequenza del Ny e non la
velocità della sua fase lenta.
In quarto luogo un esame otovestibolare che non sia di tipo non strumentale fa
in modo che:
- venga lasciato largo spazio alla soggettività dell’esaminatore;
- i dati non vengano sottoposti ad alcuna elaborazione di tipo matematico;
- non sia possibile produrre alcuna registrazione degli esami eseguiti ad oggettivo
supporto della diagnosi.
Questi fattori, potenziandosi a vicenda, conducono a valutazioni otoneurologi-
che incomplete e scarsamente attendibili, con l’identificazione di alterazioni funzio-
nali limitate di numero e non specifiche qualitativamente. In questo contesto è evi-
dente come possa essere assai elevata la possibilità di incappare, dal punto di vista
diagnostico, sia in falsi negativi (prime tre osservazioni) sia in falsi positivi (quarta ed
ultima osservazione).
La richiesta risarcitoria, di conseguenza, rischia facilmente di essere inappropriata.
L’obiettivo dello specialista otoiatra che esegue un esame otoneurologico
dovrebbe essere quello di esprimere lo stato di salute del paziente con risultati ogget-
tivi e riproducibili, ottenuti attraverso un’analitica esplorazione funzionale del siste-
ma dell’equilibrio e della postura. In considerazione di quanto sopra riportato è neces-
sario utilizzare un nuovo approccio metodologico e di indagine che possa illuminare
la attuale diagnostica vestibolare e riorganizzare le basi per una più obiettiva quanti-
ficazione del danno biologico(3, 13).
La VNG è una metodica di registrazione dei movimenti oculari volontari e rifles-
si. Attraverso una maschera, che monta una o due telecamere a raggi infrarossi, è pos-
sibile registrare movimenti degli occhi sia spontanei sia provocati da stimoli di varia
natura (visivi, acceleratori, termici). Un programma appositamente elaborato analiz-
Stato dell’arte della diagnostica strumentale in tema di vestibologia forense • 143

za le risposte ottenute ed esprime, attraverso una serie di parametri numerici, l’effi-

cienza funzionale dei recettori periferici dell’organo dell’equilibrio e dei numerosi
centri nervosi dell’oculomotricità ad essi correlati. È quindi possibile, adottando que-
sta metodica, valutare in maniera oggettiva disturbi come vertigini, instabilità e dis-
equilibrio.
L’utilizzo della maschera è estremamente semplice: essa viene mantenuta a con-
tatto del viso del paziente con un elastico, non comporta nessun fastidio e può essere
tranquillamente indossata anche da soggetti che facciano uso di lenti a contatto. Al
paziente verranno presentati una serie di stimoli visivi (prove visuooculomotorie),
acceleratori (prove rotatorie) e calorici (prove termiche). I primi determinano movi-
menti oculari di tipo volontario; gli altri invece risposte di tipo riflesso. Il supporto
elaborativo del software consente un’analisi numerica del segnale acquisito (la posi-
zione dell’occhio nell’orbita rispetto al tempo) e restituisce, per ciascuna prova, un
insieme di parametri fisici (ad esempio velocità, fase, frequenza) che isolatamente o
rapportati tra loro secondo semplici quozienti od elaborate formule matematiche
(analisi di Fourier) descrivono in modo rigoroso e quantitativo i fenomeni registrati.
L’esistenza di un range di normalità, calcolato statisticamente su grandi campioni di
popolazione, permette facilmente di posizionare il singolo paziente all’interno (sano)
od all’esterno (patologico) di questo.
La VNG supera molteplici limitazioni che affliggevano l’ElettroNistagmoGrafia
(ENG), la preesistente metodica di analisi dei movimenti oculari che essa viene a
sostituire. In particolare si possono citare: la necessità di apporre degli elettrodi cuta-
nei e di lavorare costantemente in ambienti oscurati, l’obbligatorietà di eseguire con-
tinue calibrazioni per l’instabilità del potenziale corneo-retinico e di quello di pola-
rizzazione degli elettrodi, la presenza di derive del segnale elettrico in relazione alla
costante di tempo più o meno lunga adottata nella registrazione, la difficoltà di lettu-
ra dei movimenti verticali degli occhi ed infine l’assoluta insensibilità a quelli torsio-
nali.
L’eliminazione di queste restrizioni determina un notevole vantaggio nella pre-
cisione e nella ripetibilità delle misurazioni eseguite durante i vari tests condotti con
la VNG. La calibrazione viene eseguita una volta sola all’inizio dell’esame, conte-
stualmente allo studio dei movimenti saccadici; essa è costante nel tempo per ogni
singolo soggetto, identica per le direzioni orizzontale e verticale, determinabile geo-
metricamente in caso di forte riduzione del visus ed esente da qualunque fenomeno
di deriva. I movimenti verticali e torsionali inoltre possono essere accuratamente
descritti. La registrazione dei movimenti oculari in campo chiuso tramite telecamera
ad infrarossi garantisce infine una completa eliminazione del segnale visivo: in que-
sto modo si è sicuri di annullare del tutto le influenze della fissazione sulla risposta
oculomotoria(2).
La VNG consente perciò di descrivere oggettivamente l’evoluzione clinica delle
 144 • Il colpo di frusta cervicale

Figura 1. Andamento delle curve di velocità

della fase lenta del nistagmo indotto dalle
stimolazioni caloriche bitermiche. Di ciascu-
na viene considerato significativo il valore di
picco, contrassegnato da una croce nel gra-
Vitesses lentes

fico. La combinazione di questi quattro valo-

ri consente di ricavare i parametri della re-
flettività assoluta, del deficit di lato e della
preponderanza direzionale che esprimono
l’efficienza funzionale del recettore vestibo-
lare. La velocità della fase lenta del nistag-
mo rappresenta la reale risposta oculomoto-
212 s ria di carattere compensatorio del labirinto
alla stimolazione termica; la frequenza dei
movimenti di rifissazione saccadica, che si interpongono tra le fasi lente, sono di origine pontina e non
hanno nessuna relazione diretta con lo stimolo che ha determinato la stessa risposta oculare riflessa.

patologie. Il confronto tra esami eseguiti in tempi differenti sullo stesso soggetto è
reso estremamente agevole dal fatto che è sufficiente paragonare fra loro degli indici
numerici calcolati da un software e non delle valutazioni espresse solo in base alla
soggettività dell’esaminatore (soprattutto di quello che esegue un esame vestibolo-
metrico con il solo ausilio dei propri occhi). Tale soggettività, infatti, rappresenta la
maggiore fonte di imprecisione e di errore che ha afflitto fino ad oggi le valutazioni
vestibolari e la sua eliminazione costituisce, di conseguenza, un importantissimo
risultato. Le modalità con cui viene raggiunto questo obiettivo sono molteplici(1, 4, 5, 6).
In primo luogo, tutte le misurazioni si incentrano sulla velocità della fase lenta
del nistagmo: è quest’ultima la vera risposta dell’apparato vestibolare a stimoli visi-
vi, acceleratori e termici. La frequenza del nistagmo cessa definitivamente di essere
il parametro guida della funzione vestibolare, eliminando tutte quelle alchimie topo-
diagnostiche che ad essa si correlavano (Figura 1).
In secondo luogo, solo l’esecuzione delle stimolazioni bitermiche fornisce gli
elementi da cui si ricavano i tre parametri diagnostici, fondamentali ed irrinunciabili,
che sono la reflettività assoluta, il deficit vestibolare di lato (ovvero la ripartizione tra
il labirinto di destra e quello di sinistra della reflettività totale misurata alle prove
rotatorie) e la preponderanza direzionale: solo così si può distinguere se un’asimme-
tria della risposta vestibolare sia in relazione ad una riduzione di funzione di un emi-
sistema vestibolare (deficit di lato) oppure ad una prevalenza della risposta vestibola-
re in un verso (preponderanza direzionale). L’esecuzione di stimolazioni monotermi-
che è assolutamente da proscrivere in quanto esse non rendono possibile il calcolo di
nessuno dei parametri sopra indicati e non hanno, perciò, alcuna potenzialità topo-
diagnostica (Figura 2).
In terzo luogo, l’utilizzo delle stimolazioni rotatorie permette di calcolare la re-
flettività totale (ovvero la somma dell’azione congiunta dei due emisistemi vestibola-
Stato dell’arte della diagnostica strumentale in tema di vestibologia forense • 145

Figura 2. L’esecuzione di
Deficit di lato vs preponderanza direzionale stimolazioni caloriche mo-
notermiche, soprattutto se
si ottiene una risposta a-
Deficit di lato a sinistra simmetrica, non consente
di differenziare il deficit di
lato dalla preponderanza
direzionale. Nel primo ca-
so si tratta di una riduzio-
ne monolaterale della sen-
sibilità dei recettori vesti-
bolari canalari; nel secondo
di una prevalenza in una di-
rezione della risposta ocu-
lomotoria riflessa indipen-
dentemente dal lato stimo-
Stimolazione monotermica asimmetrica lato. Per il deficit di lato il va-
lore topodiagnostico della
prova è evidente, per la pre-
Preponderanza direzionale destra ponderanza direzionale in-
vece non lo è essendo pos-
sibile per quest’ultima un’o-
rigine sia vestibolare cen-
trale o periferica sia extra-
vestibolare (miofasciale cer-
ri) e di misurare l’interazione visuovesti- vicale, ad esempio).
bolare (ovvero quel fondamentale proces-
so di integrazione tra informazioni visive Scompenso vestibolare
e vestibolari che si realizza a livello delle
strutture nervose tronco-cerebellari). Il Bilancio funzionale
loro mancato utilizzo non consente una
corretta valutazione dello scompenso di- Esame obiettivo Prove termiche
namico del sistema vestibolare, cui è di- e rotatorie
rettamente proporzionale la sintomatolo-
gia lamentata dal paziente, e non permette Ny spontaneo- Preponderanza
il rilievo di una importante quota dei di- posizionale direzionale
sturbi centrali delle vie vestibolooculomo-
torie (Figura 3). Scompenso di tipo Scompenso di tipo
statico dinamico

Figura 3. Il grado di bilanciamento funzionale dei due emisistemi vestibolari va valutato sia in condizio-
ni statiche che in condizioni dinamiche. Le condizioni statiche vengono testate dall’esame obiettivo
(ricerca del Ny spontaneo e/o di posizione) mentre quelle dinamiche dalle prove termiche e rotatorie
(misura della preponderanza direzionale). Il nistagmo si definisce spontaneo quando evidenziato a
paziente seduto e/o in piedi e con il capo eretto e posizionale quando si manifesta durante il manteni-
mento del decubito supino, prono, in fianco Dx ed in fianco Sin. La preponderanza direzionale esprime
un’asimmetria significativa del Ny evocato in risposta ad una stimolazione simmetrica che si applica
durante le prove termiche e rotatorie. Il rilievo di un Ny spontaneo e/o posizionale implica di necessità
la presenza di uno scompenso di carattere statico tanto quanto valori anormali di preponderanza dire-
zionale definiscono uno scompenso di carattere dinamico.
146 • Il colpo di frusta cervicale

In quarto luogo, le prove visuooculomotorie sono universalmente riconosciute

come lo strumento più idoneo per una corretta e sicura diagnosi di centralità della pato-
logia vestibolooculomotoria.
In quinto luogo, la stabilometria statica computerizzata e le stimolazioni rotato-
rie consentono, infine, di valutare numericamente l’interferenza della propriocezione
cervicale sul sistema posturale e sull’oculomotricità riflessa.
In conclusione le caratteristiche vincenti di questa nuova metodica di esplora-
zione ed indagine del sistema vestibolare sono:
l’obiettività perché i risultati di tutti i tests sono parametri numerici ricavati da un’a-
nalisi computerizzata delle registrazioni dei movimenti oculari;
la riproducibilità perché i protocolli di esame sono rigidamente standardizzati;
la globalità perché indaga la risposta del labirinto a diverse frequenze di stimola-
zione grazie all’utilizzo simultaneo dei tests termici e di quelli rotatori;
la capacità di monitorizzare lo status del paziente in relazione all’esecuzione di
terapie mediche e/o riabilitative.

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