“Le lesioni traumatiche e la tutela

risarcitoria del danno alla persona”

Abano Terme, 15-16 Dicembre 2000

DAL SINTOMO VERTIGINE ALLA MODERNA

DIAGNOSTICA VESTIBOLARE
VIDEOOCULOGRAFICA:
LA QUANTIFICAZIONE
DEL DANNO VESTIBOLARE
NEI TRAUMATISMI CRANIO-CERVICALI

Dr. Enrico ARMATO

U.O. ORL USL 13 REGIONE VENETO
 FATTORI LIMITANTI
Quali sono i FATTORI che condizionano
l’esecuzione e la fedeltà di una valutazione
diagnostica vestibolare in campo
medicolegale?
 FATTORI LIMITANTI
 Lo studio del sistema dell’equilibrio è
decisamente complesso, indagando una
funzione elaborata dall’integrazione
neurologica di numerosi sottosistemi
(labirintico, visivo, propriocettivo)
 FATTORI LIMITANTI
 È esperienza comune come purtroppo
venga preferita da gran parte degli
specialisti otoiatri la velocità di esecuzione
rispetto all’accuratezza della medesima
 FATTORI LIMITANTI
 Non si può non sottolineare la pesante
influenza del censurabile comportamento
sia di taluni specialisti che hanno
inflazionato il mercato con referti del tutto
inappropiati ed inaffidabili, sia di quei
periziandi esageratori e/o simulatori
 FATTORI LIMITANTI
Questi fattori, potenziandosi a vicenda,
conducono a valutazioni
otoneurologiche incomplete e
scarsamente attendibili,
attendibili con
l’identificazione di alterazioni funzionali
limitate numericamente e non
specifiche qualitativamente
 NUOVO APPROCCIO
È nata perciò con il tempo l’esigenza di un
NUOVO APPROCCIO
METODOLOGICO E DI INDAGINE
che possa illuminare la attuale
diagnostica vestibolare e organizzare le
basi per una più obiettiva quantificazione
del danno biologico
VIDEONISTAGMOGRAFIA
Il nuovo approccio di indagine si basa
sull’introduzione del più recente metodo
strumentale di rilevazione dei movimenti
oculari:
la VIDEONISTAGMOGRAFIA (VNG)
COMPUTERIZZATA
VIDEONISTAGMOGRAFIA
Videocamere ad infrarossi rilevano i
movimenti oculari volontari e riflessi,
mentre un programma applicativo dedicato
consente un’analisi numerica del segnale
acquisito e restituisce per ciascuna prova un
insieme di parametri fisici che descrivono
in modo rigoroso e quantitativo i fenomeni
registrati
VIDEONISTAGMOGRAFIA
Essa elimina radicalmente una delle maggiori
fonti di imprecisione e di errore che hanno
fin ad oggi afflitto questo tipo di
valutazione: la soggettività
dell’esaminatore (perito percipiente), in
particolar modo di quello che esegue
valutazioni vestibolometriche con il solo
ausilio dei propri occhi
VIDEONISTAGMOGRAFIA
Nei confronti dell’ElettroNistagmoGrafia
(ENG),
(ENG) la modalità di registrazione dei
movimenti oculari che la
VideoNistagmoGrafia ha sostituito, si è
realizzato un importante progresso per cui
le indagini vestibolari sono diventate:
VIDEONISTAGMOGRAFIA
 più rapide (non si devono eseguire
continue calibrazioni)
 più precise (non ci sono derive del segnale
di posizione dell’occhio da instabilità del
potenziale corneo-retinico, per la
polarizzazione degli elettrodi e per la
costante di tempo adottata nella
registrazione)
VIDEONISTAGMOGRAFIA
 più confortevoli (non si devono applicare
elettrodi sulla cute e non è necessario un
costante oscuramento dell’ambiente)
 più complete (consente, per la prima volta,
l’analisi dei movimenti torsionali e migliora
la leggibilità di quelli verticali)
 PROTOCOLLO
DIAGNOSTICO
 ANAMNESI
 VIDEONISTAGMOGRAFIA
* Esame Obiettivo
* Prove caloriche bitermiche
* Prove rotoacceleratorie
* Prove visuooculomotorie
 PROTOCOLLO
DIAGNOSTICO
 ESAME AUDIOMETRICO TONALE
 POTENZIALI EVOCATI ACUSTICI
 STABILOMETRIA STATICA
 APPROCCIO
METODOLOGICO
PUNTI DI FORZA
 Tutte le misurazioni si incentrano sulla
velocità della fase lenta del nistagmo: è
quest’ultima la vera risposta dell’apparato
vestibolare a stimoli termici, acceleratori e
visivi
 APPROCCIO
METODOLOGICO
 La frequenza del nistagmo cessa
definitivamente di essere il parametro guida
della funzione vestibolare, eliminando tutte
quelle alchimie topodiagnostiche che ad
essa si correlavano
 APPROCCIO
METODOLOGICO
 Solo l’utilizzo delle stimolazioni
bitermiche consente di ricavare tre
parametri fondamentali ed irrinunciabili che
sono la reflettività assoluta, il deficit
vestibolare di lato (la ripartizione tra lato
Dx e Sin della reflettività totale misurata
alle prove rotatorie) e la preponderanza
direzionale
 APPROCCIO
METODOLOGICO
 L’esecuzione di stimolazioni
monotermiche è assolutamente da
proscrivere in quanto esse non consentono
il calcolo di nessuno dei parametri sopra
indicati e non hanno, perciò, alcuna
potenzialità topodiagnostica
 APPROCCIO
METODOLOGICO
 L’utilizzo delle stimolazioni rotatorie
permette di calcolare la reflettività totale (la
somma dell’azione congiunta dei due
emisistemi vestibolari) e di misurare
l’interazione visuovestibolare (il processo
di integrazione tra informazioni visive e
vestibolari che si realizza a livello delle
strutture nervose troncocerebellari)
 APPROCCIO
METODOLOGICO
 Il loro mancato utilizzo non consente
una corretta valutazione dello scompenso
dinamico del sistema vestibolare, cui è
direttamente proporzionale la
sintomatologia lamentata dal paziente, e
non permette il rilievo di un’importante
quota dei disturbi centrali delle vie
vestibuooculomotorie
 APPROCCIO
METODOLOGICO
 Le prove visuooculomotorie sono
universalmente riconosciute come lo
strumento più idoneo per una corretta e
sicura diagnosi di centralità della patologia
vestibolooculomotoria
 APPROCCIO
METODOLOGICO
 La stabilometria statica computerizzata e
le stimolazioni rotatorie consentono, infine,
di valutare numericamente l’interferenza
della propriocezione cervicale sul sistema
posturale e sull’oculomotricità riflessa
 CARATTERISTICHE DEL
NUOVO APPROCCIO
INTERESSE MEDICO-LEGALE
 l’obiettività perché i risultati di tutti i tests
sono parametri numerici ricavati da
un’analisi computerizzata delle registrazioni
dei movimenti oculari
 la riproducibilità perché i protocolli di
esame sono rigidamente standardizzati
 CARATTERISTICHE DEL
NUOVO APPROCCIO
 la globalità perché indaga la risposta del
labirinto a diverse frequenze di stimolazione
grazie all’utilizzo simultaneo dei tests
termici e di quelli rotatori
 la capacità di monitorizzare precisamente
lo status del paziente in relazione
all’esecuzione di terapie mediche e/o
riabilitative
 FINALITÀ DEL NUOVO
APPROCCIO
ESPLORAZIONE FUNZIONALE
&TOPODIAGNOSI
 SIST. VESTIBOLOOCULOM. PERIF.
* I due emisistemi sono bilanciati tra loro?
* La reflettività totale è nei limiti di norma?
* In quale proporzione è ripartita la
reflettività totale tra i due emisistemi
vestibolari?
 FINALITÀ DEL NUOVO
APPROCCIO
 SIST. VESTIBOLOOCULOM. CENTR.
* L’interazione visuovestibolare è corretta?
* Le vie centrali dell’oculomotricità sono
indenni?
* Sono presenti ulteriori segni riferibili ad
un’alterazione centrale?
 FINALITÀ DEL NUOVO
APPROCCIO
SIST. VESTIBOLOSPIN. E POSTURALE
* Il test di Romberg è positivo?
* Le informazioni propriocettive cervicali e/o
stomatognatiche alterano la postura?
 CONCLUSIONI
In CONCLUSIONE :
in un momento di tanto profonda turbativa
nella materia legislativa specifica, la
VideoNistagmoGrafia si pone come l’unica
metodica sicuramente in grado di fornire
risposte scientificamente corrette, misurabili
e riproducibili
 CONCLUSIONI

…si la magie du verbe

est parfois puissante
sur les comportements humains,
elle n’a cependant aucun pouvoir
sur la realité des choses…
Erik Ulmer