SoP
Standard of Practice
Standard minimi di qualità
del referto endoscopico: la
colonscopia e l’enteroscopia
Alessandro Mussetto e Omero Triossi
Introduzione
La necessità di linguaggio standardizzato è importante
ovunque nella società, non da ultimo in medicina. Tale
necessità può essere particolarmente critica in pratiche
“immagine-dipendente”, dove misure quantitative e pa-
rametri oggettivi possono essere spesso carenti. Alcuni
termini descrittivi, universalmente compresi ed utilizzati
sono dunque un pre-requisito per una comunicazione
efficace tra professionisti.
Inoltre, altri aspetti riguardanti l’esame endoscopico ri-
chiedono un linguaggio il più possibile standardizzato,
includendo elementi non legati unicamente ai reperti,
ma anche alle caratteristiche della procedura, del pa-
ziente, dell'equipaggiamento tecnico e medico.
Fornire un’assistenza di qualità per un endoscopista de-
ve prevedere dunque anche un referto endoscopico di
qualità ed una banca dati che possa prevedere analisi
retrospettive accurate, con la possibilità di valutare indi-
catori e stabilire benchmark di performance.
STANDARD MINIMI
DI REFERTAZIONE ENDOSCOPICA
Il referto è il principale “output” della procedura endo-
scopica e dovrebbe trasmettere quello che è successo
a coloro che non erano presenti. Esso deve contenere
le informazioni sul paziente, i cenni anamnestici, l'indi-
cazione all’esame, i dettagli tecnici, i risultati, le proce-
dure eseguite, le interpretazioni e le raccomandazioni
dell’endoscopista.
I dati presenti nel referto possono essere utili a diverse
figure professionali, sanitarie ma non solo. I medici di
medicina generale necessitano della diagnosi e delle
relative raccomandazioni; la caposala e gli uffici pre-
posti devono conoscere l’eventuale uso di farmaci e
dispositivi.
L’assicurazione del paziente potrebbe richiedere la
U.O. di Gastroenterologia, Ospedale Santa Maria delle Croci di Ravenna
diagnosi ed i codici di procedura. Inoltre, un referto
endoscopico può essere utilizzato anche in campo
scientifico e di ricerca per cui potrebbero risultare utili
dati demografici o clinici relativi al paziente. Un refer-
to correttamente compilato, infine, rappresenta anche
una garanzia per il professionista in materia di contro-
versie medico-legali.
Senza dubbio, il motore che ha portato alla ricerca di
un referto di qualità in questi ultimi tempi è stato il pro-
gramma di screening del cancro colo-rettale.
Di seguito vengono riportati gli elementi generali ne-
cessariamente presenti in qualsiasi referto endosco-
pico.
Elementi formali/amministrativi
• Anagrafica del paziente
• Data e luogo dell’esame endoscopico
• Procedura endoscopica
• Esame urgente o elettivo
• Paziente ambulatoriale/ricoverato
• Endoscopista
• Infermiere/i di endoscopia
• Anestesista ed infermiere di anestesia
(qualora coinvolti nell'esame)
Informazioni relative al paziente
• Indicazione all’esame endoscopico
• Indicazione delle comorbidità ed eventuale rischio
Giorn Ital End Dig 2015;38:187-191
relativo all’esame endoscopico (eventuale uso
score ASA)
• Dichiarazione di consenso informato
• Eventuale terapia antiaggregante o anticoagulante
in atto
Informazioni tecniche
• Sedazione ed uso eventuale di altri farmaci
(tipo di farmaco, dosaggio)
• Attrezzatura endoscopica
187
 • Qualità della visione endoscopica LA COLONSCOPIA
• Estensione dell’esame Una documentazione adeguata della colonscopia
• Eventuali problemi tecnici eseguita svolge un ruolo essenziale nella capacità di
monitorare indicatori. L'assenza di informazioni chiave
Risultati può ostacolare la comunicazione con altri medici ed
• Descrizione visuale secondo categorie minime impattare negativamente sul follow up, anticipandolo
(tabella 1). o ritardandolo in maniera errata.
• Risultati negativi pertinenti Nonostante l'ACG/ASGE abbia stabilito nel 2006 dei
requisiti minimi per la qualità del referto colonscopico,
Interventi endoscopici eseguiti c’è enorme variabilità nel compilare un referto endo-
Biopsie scopico (1).
• Tipo di biopsia Uno studio sui referti di colonscopia di un programma
• Motivo della biopsie di screening in Maryland riportava come in circa un
Altri interventi terzo dei referti non veniva citata la qualità della pre-
• polipectomie, emostasi, dilatazioni, etc parazione, nel 18% non erano usati specifici punti di
riferimento cecali, ed in caso di polipi, le dimensioni e
Eventi avversi la morfologia erano assenti nel 13% e nel 47% dei casi
Valutazioni (2). Uno studio olandese su circa 5000 colonscopie
• Conclusioni e raccomandazioni riportava la variabilità nel citare la qualità della prepa-
• Sintesi della diagnosi e delle procedure razione colica ed i punti di repere cecali (3). In uno
studio statunitense, anche l’ausilio di un programma
Follow up computerizzato di produzione del referto endoscopico
• Sorveglianza e consigli immediati post procedurali non preveniva la mancanza di alcuni dati quali, ancora
(astensione da attività, ripresa terapie, etc) una volta, la qualità della preparazione (14%), punti di
• Azioni consigliate o ripetizione procedura repere cecali (14%), comorbidità e classificazione dei
endoscopica polipi in circa il 10% dei casi (4).
Anche una recente survey italiana presentata al con-
Informazioni “post-hoc” gresso FISMAD 2015 mostrava mancanze nella com-
(ad integrazione eventuale successiva) pilazione del referto, in particolare in circa il 20% dei
• Esame istologico definitivo casi era assente l’indicazione all’esame, nel 35% dei
casi non veniva riportato l’uso o meno di sedazione
farmacologica. Solo il 24% dei referti riportava chia-
Tabella 1 Principali categorie dei “findings” endoscopici ramente l’indicazione dei punti di repere cecali ed il
tempo di ritiro dello strumento nel 5.7% dei casi. Lo
status ASA era riportato solo nello 0.1% dei casi. Ve-
Lume
niva dunque evidenziata nelle conclusioni degli autori
una qualità globalmente mediocre nella compilazione
Contenuto dei referto sul territorio italiano, migliore nei centri ad
alta casistica (5).
Mucosa Nonostante questo basso livello qualitativo di base,
alcune esperienze in Olanda e alla Mayo Clinic han-
Lesioni protrudenti no dimostrato che interventi attivi (monitoraggio e
feedback, esposizione nelle sale endoscopiche di po-
ster che riportavano i punti principali da indicare nel
Lesioni piatte
referto) possono migliorare la qualità dei referti stessi.
Di seguito, le categorie che necessitano di maggiore
Lesione escavate attenzione durante la compilazione di un referto di co-
lonscopia (vedi tabella 2) (6).

188

Tabella 2 Elementi necessari per un referto di colonscopia di qualità
1. Tipo di procedura
2. Data della procedura
3. Nome dell’endoscopista
4. Nome degli infermieri
5. Data di nascita e sesso del paziente
6. Indicazioni alla procedura
7. Eventuali comorbidità rilevanti
8. Tipo di preparazione intestinale
9. Documentazione dell’avvenuto consenso informato
10. Tipo e dosaggio della sedazione, se effettuata
11. Eventuali altri farmaci somministrati
12. Estensione e completezza o meno dell’esame
Indicazione all’esame. Lo screening e la sorveglianza
del cancro colorettale rappresentano in alcune regio-
ni (per esempio gli Stati Uniti) l’indicazione maggiore
all’esecuzione della colonscopia. Conoscere e ripor-
tare la corretta indicazione all’esame aiuta a fornire un
adeguato follow up.
Tipo di preparazione effettuata. Questo dato può es-
sere particolarmente utile in caso di inadeguata prepa-
razione e di necessità di ripetere la colonscopia a breve
o lunga distanza. Altrettanto utile può essere la segnala-
zione della preparazione avvenuta secondo regime split
o meno.
Estensione e completezza dell’esame. I tassi di in-
tubazione cecali sono noti per essere tra i maggiori
indicatori di qualità della colonscopia. La completezza
della colonscopia è fondamentale per la diagnosi di ne-
oplasie e favorire la prevenzione del cancro. La foto del
standard of practice
13. Qualità della preparazione
14. Risultati rilevanti
15. Negatività dell’esame
16. Eventi avversi ed azioni intraprese
17. Tolleranza all’esame
18. Diagnosi
19. Interventi endoscopici eseguiti
20. Dettaglio dei campioni bioptici inviati
21. Follow up consigliato
22. Integrazione dell’esame istologico definitivo
23. Raccomandazioni
24. Eventuali informazioni integrative date
al paziente e/o alla famiglia
fondo ciecale e la descrizione dei reperi anatomici (orifi-
zio appendicolare, valvola ileo-ciecale, ileo terminale se
esplorato), dovrebbe figurare in ogni rapporto per con-
fermare il completamento della procedura. Se per qual-
che motivo la procedura non può essere completata,
questo deve essere riportato nel referto ed un percorso
diagnostico alternativo previsto. Opzionale ma di sicura
importanza appare la refertazione del tempo di estra-
zione dello strumento dal cieco all’ano, rappresentando
anch’esso un indicatore di qualità della colonscopia.
Giorn Ital End Dig 2015;38:187-191
Qualità della preparazione. La qualità della prepa-
razione intestinale dovrebbe essere registrata in ogni
caso, utilizzando una scala validata (di sicuro nel con-
testo di un programma di screening), poichè essa
rappresenta un indicatore di qualità necessario anche
per determinare l'appropriato intervallo per l'esame.
Una delle più usate anche per la sua semplicità è la
scala di Boston (7).
189
 Risultati rilevanti. Diversi compendi descrittivi di ciò
che si vede esistono diversi compendi descrittivi inte-
grati all'interno di sistemi di refertazione che possono
essere di ausilio per l'endoscopista nella definizione
dei reperti endoscopici. Il più famoso è il MST (mini-
mal standard terminology) (8) diffuso dalla World En-
doscopy Organization (www.worldendo.org) che si
prefigge di aiutare eventualmente l'endoscopista ad
attenersi alla descrizione oggettiva dei reperti endo-
scopici, utilizzando possibilmente definizioni comune-
mente accettate e riproducibili.
Nella colonscopia ed in particolare in ambito scree-
ning, il reperto più importante sono le lesioni super-
ficiali neoplastiche. Necessario appare, nel referto,
riportare le caratteristiche che includano numero, di-
mensioni, morfologia e posizione.
Anche l’uso di classificazioni internazionali, come per
esempio quella di Parigi-Kyoto, risulta vantaggioso
nella comunicazione tra professionisti. Queste infor-
mazioni sono comunque fondamentali per il succes-
sivo follow up endoscopico e consentono il monito-
raggio dei tassi di adenoma detection rate.
Follow up. Un appropriato follow up endoscopico,
qualora indicato, va segnalato nel referto endoscopi-
co. All’interno di un programma di screening del can-
cro colo-rettale un adeguato intervallo di sorveglianza
va riportato dopo il referto istologico definitivo. Una
eventuale deviazione dall'intervallo di sorveglianza in-
dicato sulla base dei reperti endoscopici (ad esempio
in caso di preparazione subottimale) dovrebbe essere
specificato nel referto.
Utile soprattutto come comunicazione al medico di
medicina generale appare l’eventuale indicazione del
fatto che il follow up si possa interrompere, per esem-
pio nella sorveglianza post-polipectomia, per età e/o
comorbidità del paziente.
Raccomandazioni. Come comportarsi dopo la colon-
scopia, per esempio per un paziente che assume tera-
pia anticoagulante, deve essere ugualmente riportato,
in continua collaborazione con il medico di medicina
generale per la sospensione ed il ripristino di tali te-
rapie.
190
ENTEROSCOPIA CON VIDEOCAPSULA
E DEVICE ASSISTED
Gli standard minimi di qualità del referto endoscopico
delle enteroscopie, siano esse eseguite con videocap-
sula o con enteroscopio, prevedono le stesse categorie
degli altri esami endoscopici, con particolare attenzione
all’indicazione all’esame, essendo queste procedure me-
no frequenti e più di “nicchia” rispetto a colonscopia e
gastroscopia.
Lo specifico studio del tenue impone però che nel referto
vengano riportati alcuni parametri.
Videocapsula
• Estensione dell’esame, in particolare va riferito se la
capsula ha passato o meno il colon.
• La qualità della visualizzazione, pur in assenza di sco-
re validati, va riportata in ogni caso
• Aspetti procedurali quali: ingestione spontanea o ri-
lascio con ausilio di endoscopia; tempi di passaggio
dei visceri (stomaco, duodeno, colon), oltre al tempo
totale di registrazione.
Enteroscopia
• Accesso orale o anale
• Uso o meno di fluoroscopia
• Massima profondità di inserzione, e se questa è stata
certificata con l’uso di clip o del tatuaggio
• Eventuali motivi tecnici di non progressione e possibi-
lità/necessità di cambiare accesso
Restano ovviamente valide le raccomandazioni generi-
che fatte in precedenza, con particolare attenzione alla
necessità che ad esami così specifici seguano ulteriori
procedure o specifici follow up.
CONCLUSIONI
Un’endoscopia di qualità prevede, nel mondo scientifi-
co attuale, molto più che solamente una buona presta-
zione da parte dell’endoscopista. Il referto endoscopico
è tra i parametri post-procedurali di cui dobbiamo oc-

cuparci in maniera pignola affinché vi sia un’efficace
comunicazione con il paziente e con altri medici. Di
conseguenza, implementare l'educazione nel repor-
ting è fondamentale per il miglioramento continuo della
qualità in endoscopia.
Bibliografia
1. Calderwood AH, Jacobson BC. Colonoscopy Quality: Metrics and
Implementation. Gastroenterol Clin North Am 2013 September;
42(3):599-618.
2. Li J, Nadel MR, Poppell CF et al. Quality assessment of colonoscopy
reporting: results from a statewide cancer screening program. Diagn
Ther Endosc 2010.
3. de Jonge V, Sint Nicolaas J, Cahen DL et al. Quality evaluation of
colonoscopy reporting and colonoscopy performance in daily clinical
practice. Gastrointest Endosc 2012;75:98-106.
4. Lieberman DA, Faigel DO, Logan JR et al. Assessment of the quality
of colonoscopy reports: results from a multicenter consortium.
Gastrointest Endosc 2009;69:645-53.
5. Triossi O. Radaelli F, Paggi S. Quality evaluation of colonoscopy
reporting: a nationwide observational study. Digestive and Liver
Disease 2015 47S; e69-e208.
6. Beaulieu D, Barkun AN, Dubé C et al. Endoscopy reporting standards.
Can J Gastroenterol 2013;27(5):286-92. .
7. Lai EJ, Calderwood AH, Doros G et al. The Boston bowel preparation
scale: a valid and reliable instrument for colonoscopy-oriented
research. Gastrointest Endosc 2009;69:620-5.
8. Aabakken L, Bjorn Rembacken B, LeMoine O et al. Minimal standard
terminology for gastrointestinal endoscopy - MST 3.0. Endoscopy
2009;41:727-28.
standard of practice
Take home message
• La corretta compilazione di un referto endoscopico rap-
presenta una necessità per il medico che ha eseguito la
procedura, sia in termini di comunicazione con altri spe-
cialisti, sia come valenza medico-legale
• La standardizzazione del referto con la presenza di para-
metri fondamentali rappresenta un indicatore di qualità del
centro di endoscopia che lo ha prodotto
• In particolare nella colonscopia, il riferimento ad un cor-
retto follow up rappresenta un valido aiuto per eliminare
esami inutili oppure fornire un adeguato iter al paziente
• In Italia l’attenzione ad un referto di qualità è probabilmen-
te ancora bassa, per cui vanno pensate campagne di
implementazione della qualità dello stesso
Corrispondenza
Alessandro Mussetto
Unità operativa di Gastroenterologia
Ospedale Santa Maria delle Croci - AUSL della Romagna
Viale Randi, 5 - 48100 Ravenna
Tel. + 39 0544 285555
Fax + 39 0544 285325
E-mail: alessandromussetto@gmail.com
Giorn Ital End Dig 2015;38:187-191
191