Dal paziente al risultato delle analisi:

 Fase Pre-Preanalitica
 Fase Preanalitica
 Fase Analitica
 Fase Postanalitica

FASE PRE-PREANALITICA
La prima domanda da porsi è perché viene richiesta un’analisi clinica, le analisi possono essere richieste per
motivi diversi:

- Misure Sanitarie: Per affrontare un problema sanitario generale per il mantenimento dello stato di
salute della popolazione. Vengono direttamente richieste dal Ministero della Sanità allo scopo di
comprendere se una determinata popolazione è particolarmente predisposta ad una determinata
patologia, che rientra anche nel concetto di screening. La misura sanitaria sono anche analisi
specifiche fatte negli ambienti di lavoro.
- Screening: Esempio il PAP test, sono misure sanitarie mirate per il benessere della popolazione.
- Stato di salute: Fatte per il mantenimento dello stato di salute della popolazione, sono molto utili in
quanto se per esempio gli esami specifici fatti ogni 2 anni permettono la costruzione della storia
medica del paziente. Inoltre sono utili per la diagnosi, le analisi di base sono utili allo scopo di
ottenere un orientamento diagnostico, già da un’analisi dell’aspetto esterno dal dialogo clinico e
dalle analisi di laboratorio si può già avere un’idea su una determinata patologia, se viene
confermata dalla ripetizione di un’ analisi dopo 3 mesi allora si può procedere per compiere degli
accertamenti diagnostici di tipo differente.
- Monitoraggio dopo un intervento chirurgico: Sempre allo scopo di valutare il successo di un
intervento, nonché scongiurare la ricomparsa del quadro patologico.
- Analisi di urgenza: Vengono fatte al pronto soccorso. Possono essere distinte in due grandi gruppi:
U. reali e U. differibili. Le U. reali hanno a che vedere con il quadro operatorio e sono preoperatorie,
intraoperatorie o emergenza clinica, le prime due servono a capire nelle preoperatorie se è possibile
affrontare l’intervento operatorio e le intraoperatorie consistono sostanzialemente in prelievi bioptici,
viene prelevato un pezzo di tessuto per vedere se deve esserne asportato dell’altro o no e ciò viene
fatto soprattutto per i tumori. Per esempio nel carcinoma della mammella, già durante l’operazione
viene tagliato un pezzo di tessuto, viene inviato in laboratorio per essere analizzato, se la validità non
è alta e se non sono stati toccati i linfonodi allora non si provvede all’asportazione chirurgica
altrimenti si fa, ragion per cui influenzano il tipo di intervento che è necessario fare. Le emergenze
cliniche invece si hanno preferibilmente per infarti, ictus ecc. Poi ci sono le U. differibili in cui si fa
il dosaggio plurigiornaliero, per cui specificamente per alcuni tipi di ormoni è necessario mantenere
il paziente per 3-4 giorni in clinica per eseguire il prelievo alla stessa ora, alle stesse condizioni ecc
per vedere come risponde. Oppure le analisi di Day Hospital in cui vengono condotte delle analisi
per il motivo per il quale è stato fatto l’intervento, e infine le analisi di controllo per procedere alla
dimissione del paziente che finiscono nella cartella clinica.

ANALISI CON MOTIVAZIONE CLINICA

Vengono fatte per il controllo del mantenimento dello stato di salute dell’individuo e vengono chieste al
medico di base, sono diagnosi che possono essere delegate anche al nutrizionista il quale non può fare delle
diagnosi ma vi può partecipare, per esempio se viene un paziente che vuole una dieta perché si sente sempre
stanco, affaticato e debole il nutrizionista gli può chiedere quando ha fatto le ultime analisi, se sono state
fatte recentemente si può vedere se il soggetto ha un quadro clinico di anemia altrimenti si può contattare il
medico di base dicendo che il paziente ha richiesto questo genere di dieta e che per formularla
adeguatamente è necessario eseguire le seguenti analisi cliniche, in questo modo il nutrizionista può rientrare
nel quadro della diagnosi. Così come il nutrizionista può rientrare nel quadro della diagnosi e della prognosi,
perché attraverso un’alimentazione corretta si può influenzare la prognosi del soggetto tenendo presente che
in tutte le campagne di cui si parla ad oggi, l’alimentazione è alla base del miglioramento di una patologia,
oppure per il Follow-up del trattamento farmacologico e chirurgico che non sono competenze del
nutrizionista.

ANALISI DI SCREENING

Viene coinvolta un ampia fascia di popolazione in rapporto al tipo di screening, in particolare in rapporto al
fatto se si vuole andare ad individuare una patologia per esempio il tumore del colon-retto viene fatto il
sangue occulto nelle feci in soggetti dai 50 in su, invece il PAP test si inizia dai 30 in su, per cui il test di
screening è strettamente correlato all’età e all’obiettivo del Sistema Sanitario Nazionale che può consistere in
una prevenzione primaria oppure secondaria. La prevenzione primaria serve ad evitare l’insorgenza della
malattia intervenendo su stile di vita e ambiente, e nello stile di vita è presente anche l’alimentazione e
l’attività fisica; mentre per Prevenzione Secondaria si intende quella prevenzione volta a individuare la
malattia in stato precoce.

MISURE SANITARIE

Così come quando si è accennato alle misure sanitarie condotte negli ambienti di lavoro e nelle strutture
ospedaliere, in ogni caso arrivano a destinazione biologi e tecnici che conducono prelievi in maniera
specifica su superfici, materiali tessili, aria, centrali di sterilizzazione ecc. E’ importante che vengano
compiute da personale altamente specializzato, perché al momento del prelievo il rischio di contaminazione è
altissimo per cui è necessario un alto livello di formazione per assicurare la salute di coloro che lavorano e il
personale ospedaliero.

LABORATORIO
I campioni prelevati verranno poi inviati al laboratorio analisi il quale consiste in più parti: centro prelievi, il
luogo dove vengono fatte le analisi in laboratorio e la zona di refertazione. I laboratori possono essere
Generali di base che hanno solo quella strumentazione necessaria per fare l’esame dell’emocromo, urine e
feci, poi ci sono quelli Specializzati dove si fanno analisi degli ormoni, marker tumorali e tutte quelle analisi
specializzate, oppure esistono anche laboratori Generali di base con settori specializzati.

Ciò a cui bisogna prestare attenzione quando un paziente viene per compiere queste analisi è in primo luogo
se queste analisi sono state condotte nello stesso laboratorio, perché da un laboratorio all’altra cambiano gli
standard di riferimento nonché la risoluzione dei macchinari. Ad oggi esistono molti laboratori convenzionati
che sono molto pratici perché vicini e ridanno le analisi immediatamente, però bisogna considerare che se
vanno bene per analisi generali non bisogna invece considerarli per analisi specialistiche come ormoni,
marker tumorali ecc perché cambia il livello di risoluzione in quanto mentre un ospedale pubblico può
permettersi dei macchinari all’avanguardia in quanto vengono condotte delle gare di appalto ogni 5 anni, un
altro discorso riguarda un laboratorio privato che non può permettersi macchinari così costosi e con un
elevata risoluzione.

L’organico del personale minimo di un laboratorio comprende in primo luogo un Direttore Tecnico-
Sanitario, il quale è responsabile dell’organizzazione e dell’esattezza dei risultati che è normalmente un
medico specializzato in patologica clinica o in biochimica clinica. Se ci si riferisce ad un laboratorio
centralizzato c’è l’Azienda Sanitaria che affida per concorso ad un medico la direzione del laboratorio,
mentre nei laboratori privati la direzione del laboratorio viene affidata privatamente a qualcuno con le
competenze. C’è poi un Collaboratore che può essere laureato in medicina, biologia o chimica, il Tecnico di
laboratorio che deve avere i requisiti previsti a norma di legge, nonché un Ausiliario o Ditta Esterna di
Pulizie e infine un Addetto alle attività amministrative.

Il Resposabile di laboratorio è molto importante perché sceglie lui il metodo di analisi che viene fatta in
rapporto ai soldi a disposizione, gli obiettivi, lo smaltimento e uso dello sostanze che hanno un tempo di
decadimento perché vi sono forti differenze fra usare tecniche che impiegano radiattivi e quelle che
impiegano enzimi, in quanto gli enzimi sono materiali organici facilmente smaltibili mentre lo smaltimento
di sostanze radioattive richiede costi molto elevati nonostante siano dei metodi molto precisi, quindi è
necessario valutare caso per caso. Inoltreil R. di L. verifica se il personale addetto sia in possesso dei
requisiti professionali, la completezza dell’organico, l’idoneità delle attrezzature e degli impianti e dello stato
di conservazione dei reattivi e del materiale impiegato e l’efficienza degli strumenti.

Inoltre il Responsabile di laboratorio che è immediatamente sotto il Dirigente, vigila sulla corretta
esecuzione delle analisi, sulla refertazione e sulla registrazione dei risultati, assicura il rispetto delle norme di
tutela degli operatori per cui egli deve essere messo al corrente e si deve interessare della tutela della salute
dei lavoratori stessi, cura la tenuta dell’archivio e la registrazione dei dati di controllo della qualità, e osserva
e fa osservare le leggi sanitarie e le norme che disciplinano l’attività del laboratorio. Viste tutte le mansioni
che gli spettano, in un laboratorio non è sufficiente avere un unico responsabile pertanto sarebbe necessaria
una seconda figura che faccia questo ma di norma i laboratori non possono permettersela da un punto di vista
economico, ragion per cui si assume rispetto al personale di base una figura che funge da jolly che sia
talmente competente che in caso il responsabile e/o il tecnico di laboratorio siano impossibilitati per malattia
o altro.

REQUISITI MINIMI DI UN LABORATORIO

Secondo le normative oggi in vigore, il laboratorio deve possedere dei requisiti minimi quali:

 Locali e gli Spazi che devono essere proporzionati alle attività svolte;
 Facilmente accessibile sia agli abili che ai disabili o diversamente abili;
 Locale e/o Spazio per l’accettazione, e deve essere completamente distinto dall’area adibita a Sala di
attesa o in cui c’è il laboratorio;
 Sale di attesa dotata di un numero adeguato di posti a sedere rispetto ai picchi di frequenza e agli
accessi;
 Spazio o locale adibito a deposito di materiale pulito;
 Spazio o locale adibito a deposito di materiale sporco;
 Locale adibito al prelievo deve essere di minimo 6 mq;
 Rispettare la privacy dell’utente;
 Superfici di lavoro come pavimenti, porte, arredi ecc devono essere impermeabili, facilmente
lavabili e disinfettabili, resistenti ad acidi, alcali, solventi organici ecc
 Locale o Spazio per il trattamento del materiale d’uso;
 Locale o Spazio per lo stoccaggio e uno per l’eliminazione del materiale d’uso;
 Servizi igienici secondo la normativa vigente, devono essere distinti per utenti e personale e
attrezzati di ausili per la non autosufficienza;
 Fondamentali sono la ventilazione dell’ambiente nonché la temperatura e umidità dell’ambiente
stesso, per cui il numero di ricambi d’aria per ora deve essere di 5 v/h, nonché sono ammessi 2 v/h
 per ora di aria esterna a condizione che le cappe nei locali dove si effettuano le analisi siano in
numero e di tipo tale a garantire l’estrazione completa degli inquinanti presenti.

Tutto ciò serve come normativa generale nel centro prelievi e nel laboratorio analisi.

CENTRO PRELIEVI
Il Centro Prelievi può essere posto nell’interno di una struttura che contiene il laboratorio analisi oppure
all’esterno, per esempio ad oggi a Perugia sono presenti numerosi Punti Prelievi ma nel concreto le analisi
non vengono eseguite in loco ma trasferite ad altre strutture, quindi è importante importante l’organizzazione
del Punto Prelievo, il trasporto del campione fino al laboratorio che lo accetta. Quindi se è presente in un
laboratorio analisi si chiama direttamente Sala Prelievi altrimenti viene chiamato Punto Prelievi Esterno
(PPE) ed è una struttura esclusivamente dedicata all’effettiva esecuzione del prelievo, anche qui le regole
generali devono rispettare quelle del laboratorio quindi tutto deve avere un volume adeguato, accesso facile
per i disabili, così come tutte le norme di igiene e sicurezza come sono applicate al laboratorio devono essere
applicate anche ai PPE.

Nei PPE è importante il tipo di poltrona prelievo perché davanti ad un prelievo si possono avere delle
reazioni quanto mai diverse che sono generalmente delle reazioni di tipo vagale (nervo vago ndr), in quanto
se un soggetto fa un prelievo e ha paura del prelievo e guarda l’ago può anche arrivare allo svinimento, per
questo è obbligatorio avere una poltrona all’interno dell’area di prelievo oppure avere un lettino a
disposizione. Deve essere presente anche un frigorifero per la conservazione dei materiali biologici in quanto
se deve essere conservato perché deve essere fatta l’analisi dopo 5 h è necessario che venga opportunamente
conservato fino all’esecuzione delle analisi, devono inoltre essere presenti degli armadi per il contenimento
dei materiali di consumo nonché il materiale monouso e usa e getta che tuteli l’operatore, e tutta
l’attrezzatura essenziale per la gestione delle emergenze, deve inoltre posseddere tutte le attrezzature per la
preparazione, trasporto e la conservazione dei campioni biologici.

Fra i requisiti organizzativi figurano tutta una serie di regolamenti interni per la raccolta, trasporto e
smaltimento dei campioni, i mezzi e il trasporto sono problematici in quanto una persona specifica si prende
la responsabilità del trasporto dei campioni biologici. Normalmente esistono aziende di trasporto per le
strutture pubbliche, mentre per i laboratori privati c’è un organizzazione interna, in ogni caso c’è un soggetto
che firma al momento del carico dei campioni e lo pone all’interno di contenitori specifici ermeticamente
chiusi, con un range di temperatura ecc il tutto viene tracciato anche attraverso un palmare perché il soggetto
che fa il carico deve indicare l’ora in cui è avvenuto il carico e il palmare deve seguire tutto quanto il
percorso in maniera tale da arrivare il prima possibile a destinazione per la strada migliore. Al momento
dello scarico firma sia colui preposto allo scarico e sia colui che prende in carico i campioni in quanto i
contenitori devono tornare indietro. Il trasporto deve avvenire oltre che con contenitori anche con camioncini
specializzati e autorizzati, il tutto regolato dal Ministero della Sanità, e anche di ciò risponde il Direttore
sanitario che ha assunto quella determinata persona.

PAZIENTE
Gli attori nell’effettuare un laboratorio analisi sono da una parte il Centro Prelievi (e laboratorio analisi)
dall’altra il paziente. Per prima cosa è necessario accertarsi dell’identità del paziente e deve compilare il
consenso informato limitatamente ad alcune analisi in cui bisogna rispettare la privacy. Il consenso informato
viene dato sia per l’identificazione della HIV, HIV RNA (l’RNA dell’HIV), Fibrosi Cistica ecc nonché
tipizzazione della Celiachia e il test genetico dell’intolleranza al lattosio. Tutte queste analisi condividono il
fatto che entriamo in contatto con il DNA del soggetto quindi con tutto ciò che lo riguarda, ragion per cui il
paziente firma il consenso ma al contempo il medico deve effettuare quelle analisi per le quali il soggetto ha
dato il suo consenso.

Del paziente bisogna sapere:

RIPOSO: Per esempio il PCK è una protein chinasi che fosforila la Creatina a Creatina-P. Durante l’attività
sportiva si verifica questa fosforilazione e al momento dello scatto muscolare la Creatina-P cede energia in
maniera immediata, ragion per cui tale molecola permette di avere energia prontamente disponibile affinchè
possa avvenire lo scatto muscolare (infatti la Creatina viene data come integratore al fine di aumentare la
disponibilità di Creatina-P). Come detto questa fosforilazione viene catalizzata da una chinasi, ragion per cui
un soggetto che presenta un elevata quantità di questa chinasi è indice non solo di attività fisica intensa, ma
anche di lesione muscolare in quanto può essere liberata non solo dal muscolo scheletrico (traumi agli arti)
ma anche dal muscolo cardiaco (es. nei soggetti infartuati). Per queste ragioni prima di un prelievo è
necessario astenersi dall’attività fisica.

L’attività fisica comporta l’aumento della volemia (quantità di sangue nell’essere vivente) la quale dipende
dal sesso (nell’uomo è più elevata rispetto alla donna). Il sangue è composto da una componente liquida e
una componente cellulata, pertanto l’aumento del volume del sangue è strettamente collegata all’aumento
della componente liquida e nel momento in cui viene fatta l’analisi percentualmente la parte corpuscolata
risulta bassa e si è per questa ragione portati a consigliare l’assunzione di vitamine allo scopo di aumentare la
componente corpuscolata, per ciò è importante sapere se il soggetto ha fatto attività fisica.

 Creatinin Fosfochinasi (CPK), Prolattina, Enzimi Epatici: La Prolattina viene regolarmente

prodotta durante l’allattamento in presenza di squilibri ormonali, si può trovare in soggetti che non
hanno avuto una gravidanza e valori elevati possono essere patologie importanti, ma la sua
produzione è anche stimolata dall’attività fisica. Fra gli enzimi epatici figurano le Transaminasi che
vengono stimolate anch’esse dall’attività fisica in quanto aumenta la sintesi di amminoacidi specifici
per la struttura del muscolo. Se durante lo sforzo muscolare avviene uno stiramento di fibre si crea
un trauma favorendo la liberazione delle transaminasi che aumentano nel sangue.
 Acido Lattico e Acido Piruvico: Derivano dalla Glicolisi in quanto l’Acido Piruvico viene ridotto ad
Acido Lattico in condizioni anaerobie, quindi se non viene fatta una buona ginnastica respiratoria
non viene introdotta la quantità di O2 necessaria per il mantenimento della Glicolisi aerobia e quindi
ciò si traduce in un aumento della concentrazione di Acido Lattico. L’aumento della Glicolisi
comporta un aumento della concentrazione di Acido Piruvico.
 Acido Omovanilico Urinario (HVA): È il metabolita della Dopamina, un neurotrasmettitore che va
incontro a catabolismo comportando un aumento di questo metabolita che viene escreto per via
urinaria. Se vengono compiuti degli sforzi elevati, l’eccesso di Dopamina viene catabolizzato ad
Acido Omovanillico in assenza di un problema a livello centrale.

POSIZIONE: Esistono prelievi che vengono eseguiti in posizione ortostatica e altri che devono essere
eseguiti in posizione clinostatica (stesi), possiamo quindi ottenere valori diversi a seconda della posizione
assunta dal soggetto al momento del prelievo.

 Aldosterone o Renina o Angiotensina: Alcuni ormoni devono essere prelevati sia in ortostatismo
che in clinostatismo, i quali hanno parametri differenti proprio perché risentono della posizione.

Come funziona il Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone?

Le cellule dell’apparato juxtaglomerulare del rene liberano Renina in risposta alla riduzione della volemia
captata dagli osmo-recettori, la quale agisce sull’Angiotensinogeno prodotto dal fegato convertendono ad
Angiotensina I e poi in Angiotensina II che agisce sul Surrene liberando l’Aldosterone. L’Aldosterone agisce
nuovamente a livello renale determinando il riassorbimento dell’acqua.

ANSIA: Teoricamente al momento del prelievo dovrebbe essere presente vicino qualcuno che rassicuri il
paziente per evitare l’influenza del riflesso vagale.

È importante quindi un’atmosfera calma e tranquilla e se l’operatore lo ritiene necessario e sotto esplicita
richiesta del paziente deve essere presente il lettino nella sala prelievi.

ALIMENTAZIONE: Non influenza tutte le analisi (es. la [Colesterolo]) al contrario la glicemia è

influenzata da ciò che si è mangiato il giorno precedente.

 Il Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone è influenzato dal sale in quanto l’Aldosterone

riassorbe i liquidi perché riassorbe il sale. Se si abbassa la volemia, l’Aldosterone è in grado di
ristabilirla soltanto riassorbendo il sale, se si mangia il sale nei giorni precedenti al prelievo
l’Aldosterone non si forma in maniera irregolare e ciò può essere confuso con la presenza di una
patologia del sistema renale. Pertanto nei tre giorni precedenti l’esame si dovrà condurre una dieta
priva di sale, insaccati e carni conservate.
 Calciuria e Fosfaturia: Nei giorni antecedenti l’esame è importante eliminare latte e latticini al fine
di determinare il metabolismo Ca+2 e P necessario per la valutazione dello stato osseo.
 Idrossiprolinuria: Molecola che deriva dall’amminoacido Prolina, è necessario evitare il consumo di
carne, brodo di carne e gelatina nei tre giorni precedenti l’esame.
 Glicemia: Eliminare tutto ciò che è in grado di influenzarla, evitare al mattino prima del prelievo il
consumo di zuccheri, caffè e thè.
 Protrombina: Evitare al mattino prima del prelievo l’assunzione di succo di frutta al pompelmo e ai
frutti di bosco perché sono in grado di influenzare la coagulazione del sangue.
 Enzimi epatici: È importante evitare l’assunzione di alcol.
 Acido Omovanilico Urinario (HVA): Evitare il consumo di frutta secca, banana, caffè e vaniglia
nelle 48h precedenti al prelievo, in quanto questi alimenti influenzano la dopamina e di riflesso
anche il suo metabolita.

DIGIUNO: Per alcune analisi è necessario un tempo di digiuno di 2h, altre 4-5h, per altre ancora saranno
invece necessarie 8h per la maggiorparte delle analisi, 12h invece per il dosaggio dei TG.

IDRATAZIONE: È già possibile intuirlo osservando il paziente, in particolare l’aspetto delle mani. Una
pelle idratata è elastica, si solleva facilmente ecc, pertanto conoscere lo stato di idratazione/disidratazione del
paziente è fondamentale per consigliare la quantità di acqua da assumere giornalmente.

L’Idratazione in Biochimica Clinica è necessaria per fare valutazioni di laboratorio, perché un’elevata
idratazione comporta l’ottenimento di risultati di laboratorio più bassi del normale, viceversa risultati più
elevati possono essere legati ad una ridotta idratazione (in particolare l’aumento dei globuli rossi).

Prima di un prelievo è necessario evitare di fare sauna o bagno turco che possono appunto determinare valori
pià elevati, e in caso di sudorazione intensa (per esempio le donne in menopausa) è bene assicurarsi di
reintegrare i liquidi perduti aumentando l’apporto idrico.

USO DI FARMACI:
Molti antibiotici alterano il risultato delle analisi i quali insieme ad altri farmaci, sono responsabili
dell’aumento dell’acido folico, una vitamina necessaria al metabolismo dell’Omocisteina che se presente in
elevata concentrazione provoca danni cardiovascolari uguali o maggiori del colesterolo stesso. La riduzione
di acido folico comporta un aumento dell’omocisteina e come conseguenza il rischio cardiovascolare, se
contemporaneamente il paziente assume antibiotici gli aumenta l’acido folico ottenendo così un valore
falsato.

Ad oggi si fa ampio uso di vitamina C allo scopo di aumentare le difese immunitarie e ridurre lo stress
ossidativo, questa abbassa l’acido urico. Questa molecola deriva dal metabolismo delle purine e se si
riscontra una bassa concentrazione il nutrizionista è spinto a consigliare l’assunzione di carne (ha un elevato
contenuto in acidi nucleici).

L’assunzione di lassativi abbassa la [ NH 4+], così come l’assunzione di FAS (Farmaci Antinfiammatori
Stereoidei) come il Cortisolo innalza la glicemia attivando la glicolisi e aumentando la presenza di triosi
(Glideraldeide 3-P e Diidrossiacetone P) necessari alla sintesi dei TG, quindi una delle conseguenze
dell’iperglicemia è l’aumento dei TG nel sangue, mentre i FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Stereoidei)
non agiscono in questo modo ma in ogni caso influenzano il metabolismo.

I parametri di laboratorio possono essere differenti qualunque sia il tipo di materiale biologico che si va ad
analizzare e i fluidi biologici possono essere prelevati per scopi differenti. Sangue, urine e feci sono
sicuramente più utili al nutrizionista, ma in verità come materiali biologici possono essere esaminati anche la
saliva (dosaggio delle amilasi), il capello (per le droghe), liquido seminale (valutazione della fertilità), succo
gastrico (dosaggio HCl), liquor (determinazione di proteine infiammatorie o molecole indicatrici di
degenarazione, oppure ancora per valutare la presenza di infiammazione acuta in caso ad es. di encefalite
ecc), trasudati ed essudati.
Il trasudato è un liquido travasato e l’essudato è un liquido travasato ma infiammato. Se si è difronte ad un
trasudato significa che dal sangue è stato fatto uscire il siero (parte liquida) il quale può uscire. Le forze
coinvolte nel mantenimento del sangue all’interno dei vasi sono la Pressione Oncotica (determinata dalle
proteine e che tende a mantenere il sangue all’interno dei vasi) e la Pressione Idrostatica (determinata invece
dal cuore e si propaga grazie all’elasticità dei vasi), pertanto se il paziente è denutrito da quota proteica il
sangue tenderà a fuoriuscire. Diverso è il discorso quando si parla di essudato che è un liquido infiammato, e
anche qui il sangue tende a fuoriuscire ma come risultato della presenza di uno stato infiammatorio e
presenza di molecole dell’infiammazione.

Altri aspetti importanti riguardanti il materiale biologico sono la correttezza con la quale viene etichettato,
conservato e trasportato. Esistono delle figure professionali responsabili di ciò, quali uno Speditore che
etichetta e immette le provette nell’apposito contenitore, il Caricatore che le carica su un apposito
camioncino, Trasportatore e Destinatario.

L’Etichettatura è strettamente dipendente da ciò che è scritto sulla richiesta, vengono preparate le provette e
il contenitore per trasportarle.

Il contenitore deve soddisfare determinati requisiti:

 Distribuzione uniforme della T al suo interno, in quanto deve essere presente un sistema di areazione
interna allo scopo di impedire al calore di salire;
 Materiale rigido e termoisolante;
 Chiusura ermetica;
 Superfici facilmente pulibili.

Esistono contenitori di diverso colore (rosso, verde ecc) che funde da indicare di una diversa distribuzione
del tipo di provetta, onde evitare confusione in quanto una volta arrivate in laboratorio il tutto avviene in
modo automatizzato e c’è una strumentazione che riconosce direttamente il colore.

La Tracciatura dei tempi di trasporto deve essere effettuata sia per valutare la T interna e sia per la ricezione
del contenitore stesso, è presente un palmare che viaggia sopra ciascun contenitore che deve essere
trasportato al fine di dimostrare effettivamente che il trasportatore ha fatto il percorso più rapido possibile
per giungere a destinazione.

‣Principali cause di errore nella fase Pre-preanalitica: Gli errori possono verificarsi in tutte le fasi
compresa questa, in particolare può esserci: un’errata specifica del reparto, errata identificazione del paziente
(per es. per un difetto di lettura del codice a barre), dimenticanza di uno o più esami nella richiesta
(imputabile per es. al medico), provetta inappropriata, modalità di raccolta del campione scorretta e modalità
di trasporto scorretta.

Siccome nella fase Pre-preanalitica è la prima volta che avviene il contatto fra paziente e medico che opera
in collaborazione con il nutrizionista, gli errori spesso nascono lì in quanto bisogna considerare che i risultati
delle analisi finali possono essere legati all’età, sesso, etnia, gravidanza, dieta, digiuno, postura, variazioni
stagionali (è consigliabile effettuare le analisi sempre nella stessa stagione), ritmi cronobiologici (in
particolare gli ormoni soprattutto i cortisonici la cui produzione è strettamente dipendente dal ritmo sonno-
veglia), ciclo mestruale (anche un semplice emocromo è consigliabile farlo lontano dal periodo mestruale in
quanto si hanno delle variazioni), esercizio fisico, stress (anch’esso strettamente correlato al cortisolo),
presenza di comorbidità, stile di vita e trattamento farmacologico.

IL PRELIEVO E IL LABORATORIO PER LE URGENZE

La zona prelievo deve avere una parte dedicata alle urgenze in cui il paziente ha la via preferenziale, e deve
disporre di un Settore autonomo e ogni strumento e metodica devono essere sottoposti ad un controllo di
qualità giornaliero. L’area dedicata alle urgenze è importante in quanto esistono dei casi in cui il macchinario
deve essere completamente libero perché nel momento in cui si arriva in laboratorio e le provette finiscono
dentro una macchina, una volta che viene avviata non si può interrompere, ragion per cui è necessario che vi
sia delle macchine (più piccole e limitate) in un settore dedicato solamente alle urgenze.

FASE PREANALITICA
CHECK-IN DEL CAMPIONE NEL LABORATORIO ANALISI

Il paziente arriva nel laboratorio analisi, fa il check-in e le provette vengono prese in carico. Quando viene
fatto un prelievo viene lasciata la richiesta dopodichè da una macchina escono automaticamente una serie di
provette in rapporto alle richieste e vengono attaccate alle provette e le etichette devono essere attaccate alle
provette adeguate.

Il Sistema con Meccanismo di Automazione seleziona, ordina e incasella rapidamente i contenitori per la
tipologia di esame, effettua inoltre un vero e prorio controllo sulle provette in arrivo dai reparti dell’ospedale
(interni) o dall’ambulatorio e punti prelievo (pazienti esterni); ciò che arriva tramite i contenitori, se il
sistema è automatizzato, è la macchina stessa che è in grado di prelevare dal contenitore le provette tramite
dei bracci automatici e metterli nelle sezioni adeguate, ciò permette di controllare rapidamente tutti i
campioni e far rilevare immediatamente se c’è qualche anomalia come il tipo di provetta o il riempimento
della provetta stessa (per es. per alcune analisi sono necessari 2 ml, se giungono provette con solo 1 ml
l’analisi non potrà essere effettuata). Pertanto il sistema permette di controllare sin da subito quali sono i
campioni idonei da quelli non idonei, quest’ultimi si hanno quando:

⁕ Non vi è corrispondenza fra il tipo di richiesta e il tipo di prelievo, se per es. il medico ha richiesto
emocromo, glicemia, profilo lipidico ecc se non c’è corrispondenza è stesso la macchina a scartare
direttamente la provetta;
⁕ Campioni privi di etichetta;
⁕ Campioni etichettati in modo errato;
⁕ Campioni emolizzati, se per es. bisogna fare un emocromo ma all’interno della provetta i globuli
rossi sono andati incontro ad emolisi falsificano il risultato dell’analisi. L’emolisi può essere
imputabili ad una scorretta esecuzione del prelievo, trasporto, provetta è parzialmente chiusa,
metodo di trasporto;
⁕ Campioni coagulati, per alcune analisi vengono impiegate provette normali mentre per altre provette
contenenti l’anticoagulante;
⁕ Ritardo nella consegna del campione, per alcuni campioni devono passare 4h prima dell’analisi ma
se passano 6-8h i risultati verranno alterati;
⁕ Difetto di conservazione del campione stesso.

Tutta la fase preanalitica consiste nella consegna del campione, centrifugazione, separazione siero-plasma e
conservazione (+4°C, -20°C). La macchina prende in carico il campione e ne legge l’etichetta e sa se deve
effettuare le analisi su plasma o siero o sangue intero, dopodichè il campione viene spostato su una
centrifuga (se è necessario effettuare la separazione del siero dal plasma); se da un centro prelievi arrivano
100 campioni e non sono ancora arrivati altrettanti campioni da un altro centro prelievi, la macchina sa che
deve aspettare gli altri e quindi sposta i campioni verso un sistema di convervazione in attesa degli altri,
questo perché in un’analisi non si possono analizzare soltanto 100 campioni per volta ma almeno 500, è
stesso la macchina conosce la T alla quale il campione deve essere convervato (se a -2 o +4°C). Anche
perché anche nei grandi laboratori analisi ci sono delle analisi di routine in cui le macchine funzionano
continuamene, ci sono anche delle analisi che vengono effettuate ogni 2 giorni per es. se viene fatta una
richiesta per un emocromo o un elettroforesi proteica ma all’interno della stessa richiesta c’è anche il
dosaggio della vitamina D, i risultati delle analisi arriveranno all’incirca dopo 3 giorni perché è la vitamina D
che deve aspettare tanti altri campioni di vitamina D per essere analizzata, quindi l’emocromo viene
effettuato subito e dopo anche solo 2h è pronto ma bisogna però aspettare il risultato della vitamina D.
Quindi per alcune analisi le provette vengono analizzate subito per altre bisogna aspettare di raggiungere un
determinato numero di campioni perché per es. fare il dosaggio della vitamina D servono reagenti che
costano molto e che una volta aperti servono per analizzare 300-400 analisi.

SISTEMA DI AUTOMAZIONE

Chiamato anche Sistema Front-End in quanto va dall’arrivo del campione alla fine. Consiste nelle seguenti
fasi:

1. Check-in
2. Sorting delle provette, parte della macchina che prende in carico delle provette
3. Centrifugazione
4. Stappatura delle provette, perché le provette vengono ispezionate e aliquotate e ciò ha permesso di
risolvere il problema della contaminazione del campione da parte dell’operatore o l’operatore poteva
contaminarsi con il sangue.
5. Ispezione del campione
6. Creazione delle aliquote, l’aliquotazione del campione fa risparmiare molto tempo in quanto la
macchina se deve fare 10 aliquote fa spuntare 10 puntali e contemporaneamente prepara 10 provette.
7. Sorting delle provette nei diversi rack, i rack sono dei contenitori in cui le provette vengono
posizionate una dietro l’altra in base al tipo di analisi.

I vantaggi di questo sistema sono molteplici:

 Riduzione del numero complessivo di provette per il paziente, in quanto nel momento in cui viene
fatto un prelievo di sangue fa la differenza prelevare 10 ml piuttosto che 30 ml perché il sistema
viene stimolato a produrre eritropoietina per risintetizzare nuovi globuli rossi, globuli bianchi ecc
infatti un tempo la possibilità che il paziente non si sentisse bene dopo il prelievo era molto più alta
rispetto ad adesso, molti svenivano per questa quantità di sangue che veniva asportata in una %
molto elevata.
 Riduzione del tempo
 Sistema di automazione (visto prima)
 Meno risorse umane e più sicurezza per gli operatori
 Rintracciabilità della provetta in tempo reale,
 Consolidamento ed integrazione dei test in area siero, questo perché una volta terminata l’analisi il
campione non viene buttato ma nuovamente aliquotato perché le possibilità sono due: o è necessario
ripetere l’analisi oppure il medico stesso può rendersi conto che se avesse richiesto un’altra analisi in
più avrebbe una maggiore conoscenza del quadro completo del paziente, quindi fa nuovamente la
prescrizione ma il paziente può non rieseguire nuovamente il prelievo. Pertanto i campioni vengono
conservati per un tempo determinato o per una ripetizione delle analisi oppure per eseguire
un’analisi aggiuntiva.
 Validazione anche da postazione esterna, perchè il responsabile di laboratorio che firma l’analisi può
validarla direttamente dal suo ufficio risparmiando così molto tempo in quanto i risultati delle analisi
 gli arrivano in tempo reale e via computer riesce a validarle e alla fine il medico curante può leggere
direttamente i risultati.

I Tipi di Analisi che si vanno ad effettuare in un lavoratorio possono essere:

- Quantitative: Analisi più specifiche che per determinati tipi di analisi non sono necessarie perché un
parametro è alterato indipendentemente dalla propria concentrazione in quanto la presenza stessa è
indice di patologia.
- Semiquantitative: es. l’elettroforesi proteica
- Qualitative: sono tutte quelle analisi in cui i valori sono espressi in microgrammi o milliequivalenti
ecc e di cui ci sono parametri di riferimento.

Le principali tecniche utilizzate sono:

o Tecniche di separazione;
o Tecniche di valutazione di pH o pHmetria, ciò interessa molto il nutrizionista per le acidosi o
alcalosi di origine metabolica;
o Potenziometria, mette in evidenza le caratteristiche intriseche del campione;
o Conduttimetria, sfrutta la conduzione dell’elettricità;
o Metodi di conteggio cellulare;
o Fotometria e Assorbimento (visibile e UV), questo è quello principalmente utilizzato. Si basa sul
principio dell’assorbimento e del mancato assorbimento, nel momento in cui un campione emette un
reattivo può creare una reazione che appare blu quindi la macchina che è in grado di valutare lo
spettro di luce, se la reazione ha dato una colorazione blu viene assorbito il blu e la macchina in
rapporto all’intensità del blu fatto su una scala di riferimento riesce a derivare quanti microgrammi
da quel campione;
o Citometria a flusso, serve a vedere in che fase del ciclo cellulare si trova un campione. La macchina
è in grado di vedere quante cellule si trovano in fase G 0, G1, S, G2 e M, ciò può servire sia per
distinguere cellule normali da cellule tumorali (le quali sono in proliferazione continua)
o Turbidimetria, Nefelometria e Chemiluminescenza, in particolare le prime due servono
principalmente per individuare anticorpi. L’ultima può servire a questo scopo ma anche individuare
specifiche proteine;
o Spettrometria di massa, serve per analisi altamente specifiche ad es. per la determinazione delle
droghe, analisi di metaboliti di farmaci ecc. Si basa sulla valutazione della composizione della
molecola, in quanto è una strumentazione così sofisticata che è in grado di scindere la molecola,
creare degli ioni della molecola e la macchina li legge rispetto ad una molecola presa come
riferimento, con una certezza del 100%.

Esistono anche:

o Immunodiffusione radiale, viene utilizzata prevalentemente in microbiologia in cui al centro viene

messo l’antigene e mettendo contemporaneamente un campione di sangue contenente eventualmente
gli anticorpi c’è un movimento radiale degli anticorpi verso l’antigene. Vengono creati dei pozzetti
in cui vengono messi diversi tipi di campioni, se è presente l’anticorpo questo si muove verso
l’antigene.
o Immunoturbidimetria e Immunonefelometria,
o Tecniche immunochimiche con antigeni marcati (RIA, EIA, LIA, FIA), se si ricerca l’anticorpo.
Questi possono essere marcati con radiattivo oppure con un sistema di rivelazione enzimatico.
 Assicurano un livello di precisone elevato ma richiede un sistema di smaltimento dei rifiuti
altamente costoso.
o Tecniche immunochimiche con anticorpi marcati (IRMA, IEMA, EFMA), se si ricerca
l’antigene.

CITOMETRIA A FLUSSO: Si fa la marcatura con un colorante cosicchè le cellule captino il colorante in

modo diverso in rapporto alla fase del ciclo cellulare, dopodichè vi è un sistema di rivelazione ottico e alla
fine il conteggio.

TURBIDIMETRIA: Nel campione di sangue ci saranno delle particelle sospese per cui la luce incidente
passa attraverso queste ed emette una trasmissione di raggi in maniera esattamente identica di direzione alla
luce incidente.

NEFELOMETRIA: Presenta lo stesso principio della Turbidimetria, ma il raggio di diffusione del raggio
che viene interpretato è perpendicolare alla luce incidente.

CHEMILUMINESCENZA: È l’emissione di luce prodotta dalla specie chimica molecolare, per cui non è
una luce prodotta dal tipo di cellula che c’è dentro ma dalle caratteristiche chimiche delle molecole che
compongono quella data sostanza.

SPETTROMETRIA DI MASSA: Si basa sull’analisi ionica di frammenti e ciò che si ottiene è uno spettro
che è il risultato delle molecole che sono state divise contenute nel campione biologico, per es. riesce a
separare tutte le specie della Fosfatidilcolina, così come in una droga è in grado di separare tutti i componenti
di quella determinata droga.

IMMUNODIFFUSIONE RADIALE: Si mette l’antigene all’interno dei vari pozzetti, si mettono i vari
campioni, se in uno di questi campioni c’è l’anticorpo specifico per l’antigene ci sarà un movimento radiale.

IMMUNOTURBIDIMETRIA E IMMUNONEFELOMETRIA: Servono a valutare la reazione antigene-

anticorpo.

DOSAGGIO RADIOIMMUNOLOGICO (RIA): Serve a valutare anticorpi con un tracciante radioattivo, è

altamente sensibile ma molto costosa.

DOSAGGIO IMMUNOENZIMATICO (EIA): È quello ad oggi più utilizzato, si basa sul fatto che la
reazione fra antigene-anticorpo viene rilevata tramite un enzima attivo. Se per es. bisogna cercare anticorpi
per gli ormoni tiroidei allora vengono impiegati ormoni tiroidei standard che fungono da antigene, se si
realizza il legame antigene-anticorpo questo deve essere poi rivelato attraverso un sistema enzimatico: quindi
viene messo un enzima il quale affinchè possa agire bisogna inserire un substrato, avverrà la reazione
enzima-substrato che determina un’attività enzimatica e siccome l’enzima si era legato soltanto se l’antigene
avesse reagito con l’anticorpo, si ha quindi la reazione enzima-substrato soltanto se l’antigene si è legato
all’anticorpo, e ciò potrà essere visto sfruttando un metodo colorimetrico.

Si usano delle piastre in cui l’antigene è già adeso, per es. TSH, viene messo il sangue e se c’è l’anticorpo
questo si legherà all’antigene, viene fatto un lavaggio, viene inserito l’enzima che si andrà a legare solo se
c’è stata la reazione antigene-anticorpo, di nuovo viene fatto il lavaggio, viene inserito il substrato, e se c’è
stata la reazione antigene-anticorpale si otterrà una reazione colorimetrica e la macchina legge il colore e
indica anche l’intensità del colore (direttamente proporzionale alla concentrazione di anticorpo legato
all’antigene).
DOSAGGIO IN IMMUNOLUMINESCENZA (LIA) e DOSAGGIO FLUOROIMMUNOLOGICO (FIA):
Presentano lo stesso principio ciò che cambia è il tipo di tracciante impiegato, la prima valuta gli anticorpi
sfruttando la produzione di una reazione eletromagnetica nel campo del visibile e infrarosso, mentre la
seconda fa lo stesso con l’uso di un tracciante fluorescente.

IRMA: È un dosaggio immunoradiologico in cui viene marcato l’anticorpo.

IEMA: È un dosaggio immunoenzimatico in cui viene marcato l’anticorpo, presenta le stesse caratteristiche
di RIA e ELIA con la differenza che viene marcato con un tracciante radioattivo l’anticorpo

EFMA: È un dosaggio fluoroimmunologico con marcatura dell’anticorpo.

Al di là delle tecniche utilizzate nel risultato del laboratorio analisi si hanno parametri differenti con unità di
misura differenti a seconda dell’analita considerato. Si possono trovare μg x pm o mg x pm a seconda se ci
troviamo difronte un macroelemento o un microelemento, così come per una sostanza o uno ione possiamo
avere unità di misura differenti. L’unità di misura può essere espressa in modo differente e può dirci: o la
Concentrazione della massa, o la Concentrazione degli ioni o l’Attività Enzimatica.

Per comprendere se un risultato è attendibile o meno bisogna considerare con quale test viene ottenuto,
quindi in linea di massima è importante sapere se un test è sensibile o specifico. Se un test è sensibile prende
una larga quantità di popolazione anche con la possibilità di ottenere anche dei falsi positivi, questo viene
utilizzato normalmente per i test di screening perché se si ha l’obiettivo di vedere nella popolazione se c’è
una possibilità di tumore al colon è bene esaminare la maggiore quantità di popolazione possibile, se poi i
soggetti risultano positivi viene fatto poi un test specifico per avere conferma che sarà poi accompagnato
dalla valutazione clinica del paziente. Un test specifico è diretto ad individuare una determinata malattia ma
presenta il rischio di ottenere dei falsi negativi, per questa motivazione è importante capire come e quando
utilizzare questi test.

È inoltre importante conoscere l’Incidenza della malattia nella popolazione, per es. nella popolazione umbra
perché è dimostrato che le popolazioni lontane dal mare soffrono maggiormente di Ipotiroidismo rispetto a
quelle che vivono vicino al mare, e quindi è importante comprendere quanto quel risultato rispetto alla
popolazione è significativo, così come la Prevalenza della malattia nella popolazione.

Sensibilità → Incidenza % delle risposte positive ottenute con il test su pazienti affetti da una specifica
malattia, per questa motivazione con un test sensibile si possono ottenere dei falsi positivi.
Specificità → Incidenza % di risposte negative ottenute con il test su pazienti non affetti da una specifica
malatta, per questa motivazione con un test specifico si possono ottenere dei falsi negativi.

Tanto meno il test è sensibile tanto più sarà specifico, ciò significa che non esiste sul mercato un test
sensibile e specifico al tempo stesso e quindi si sceglie uno o l’altro in base a quello di cui si vuole studiare
di una determinata patologia. Se un test dà esito positivo esistono sia veri positivi e falsi positivi come nel
test sensibile, mentre se il test è negativo ci possono essere i veri negativi e falsi negativi, quindi se un test è
sensibile bisogna cercare nella realtà quali sono i veri positivi effettivi su quelli che sono risultati malati così
come se un test è specifico bisogna cercare quali sono i veri negativi su tutti i soggetti risultati sani.

Viene scelto un test sensibile per es. durante i test di screening, per il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) non
può permettersi di perdere delle possibilità di positività in quanto da ciò deriverebbe una responsabilità
penale non indifferente; mentre il test specifico viene scelto per identificare una malattia se il paziente è
risultato positivo con il test sensibile, nonché può essere utilizzato direttamente per malattie rare perché non
esistono dei test sensibili per le malattie rare in quanto deriva dal quadro clinico del paziente e/o dalla
familiarità.

Pertanto in una distribuzione media normalmente le caratteristiche di un test sensibile possono essere
rappresentate con una curva gaussiana, in cui la media + D.S. rientra nel picco centrale mentre quelli che
rappresentano soltanto la D.S. che stanno all’inizio e alla fine possono essere dei falsi positivi. Per cui di un
metodo analitico si parla di Accuratezza e Precisione: un metodo è preciso se è specifico per un determinato
analita, mentre un metodo è accurato quando un test riconosce più analiti con caratteristiche in comune, un
test è preciso ed accurato se si riesce ad effettuare entrambe le valutazioni e infine non è né l’uno e né l’altro
non vi è alcuna sovrapposizione, per cui aldilà della specificità e della sensibilità, un test deve essere anche
preciso e accurato.

Il test deve avere un Valore Predittivo, cioè un valore in grado di predire se la malattia c’è o no, per cui è una
probabilità a posteriori che la malattia sia presente. Quando il Direttore di laboratorio sceglie il test sceglie
anche il suo valore predittivo che a sua volta considera la sensibilità, specificità e la prevalenza della
malattia nella popolazione. Questi, insieme anche precisione e accuratezza, sono dei parametri che
definiscono i test. Il Valore Predittivo può essere positivo o negativo: è positivo se c’è la probabilità che il
paziente con test positivo abbia realmente la malattia ed è negativo se c’è la probabilità che il paziente con
test negativo sia realmente sano. Il Valore Predittivo dipende non sono dalla sensibilità e specificità ma
anche dalla Prevalenza della malattia nella popolazione, per cui dipende se lo stesso test viene utilizzato in
Umbria o in Puglia, si ha un valore predittivo più alto se la malattia ha una prevalenza maggiore (per cui è
strettamente dipendente dalla popolazione) per cui se la prevalenza è bassa anche il valore diagnostico buono
perde di valore con il test di screening perché questo è un intervento del SSN sulla popolazione italiana. Nel
risultato di laboratorio si trova sempre il Valore Soglia (Cut-off) che rappresenta il limite di separazione fra
positività e negatività di un test, quindi fra risultato positivo e negativo.

RAGGRUPPAMENTI

Le strumentazioni di laboratorio nonché i concetti di precisione, specificità, prevalenza della malattia ecc
riguardano tutti i test analitici che possono essere fatti su un unico analita o più analiti.

I test di maggior interesse per il nutrizionista sono i Raggruppamenti, perché un esame singolo non sarebbe
di aiuto al nutrizionista ad inquadrare il paziente. I principali raggruppamenti sono:

 Esame emocromocitometrico: Permette al nutrizionista di avere un’ idea sul numero di globuli rossi,
globuli bianchi, piastrine; perché esistono diversi nutrienti in grado di influenzare il numero di questi
elementi corpuscolati del sangue; siccome non esistono nutrienti in grado di stimolare
specificamente il numero di globuli rossi, bianchi e piastrine perché i nutrienti che mangiamo
finiscono in tutto l’organismo però sono specifici di cellule ad alta attività proliferativa (midollo
osseo, epiteli, mucose e cellule tumorali). Se con l’alimentazione si è in grado di stimolare le cellule
proliferanti si possono prendere questi nutrienti che sono in grado di agire ovunque e in tutte le
cellule proliferanti, per cui il riferimento al sangue è necessario sapere come un determinato
nutriente agisce sul numero di globuli rossi, bianchi e piastrine ecc, se viene condotta una dieta
adeguata il nutriente in questione migliorerà i livelli di globuli rossi e bianchi, al contrario se viene
condotta una dieta sbagliata ad esempio i globuli rossi rimarranno sempre bassi e ciò significa che la
dieta è inefficace e probabilmente i globuli rossi non possono essere sistemati con la dieta. Esistono
casi in cui il quadro ematologico può essere sistemato con la dieta e altri in cui ciò non è possibile.
 Esami coagulativi: L’alimentazione è in grado di influenzare la sintesi dei Fattori della
coagulazione.
 Esame delle urine: La dieta è in grado di modificare il pH delle urine, il colore, peso specifico, i tipi
di metaboliti che si trovano nelle urine, es. in una dieta ricca di proteine le urine si arricchiranno in
urea. Dalle urine siamo in grado di comprendere se la dieta condotta è equilibrata o sbilanciata.
 Esame dell’equilibrio acido-base: È strettamente correlato all’acqua introdotta nell’organismo e
varia in rapporto al tipo di dieta, per esempio se una dieta tende verso l’acidosi o l’alcalosi e ciò ha
delle ripercussioni sul pH.
 Esame dell’equilibrio idro-elettrolitico: È correlato agli ioni ed è legato anche alla quantità di acqua
introdotta nell’organismo. Viene valutato insieme all’eq. acido-base.
 Esame delle feci
 Esame del liquor: Interessa principalmente pazienti affetti da Alzeimer o Parkinson
 Esame delle proteine plasmatiche: Sono in grado di dirci perché un paziente presenta gonfiore alle
gambe oppure perché un paziente è affetto da un processo infiammatorio e attraverso la dieta lo si
può aiutare.

Vengono anche effettuati dei Raggruppamenti di esami mirati, questi vengono concordati con il medico di
laboratorio oppure secondo protocolli concordati a più stadi (se per es. un soggetto deve fare un follow up di
una patologia, lo stesso pacchetto di analisi deve ripeterlo allo stesso identico modo nel tempo), oppure
secondo protocolli variabili (ciò è strettamente dipendente da analisi di 1° grado e analisi di 2° grado, si
inizia da analisi di base e se da queste vi è il sospetto di qualche patologia si procede con analisi più
specifiche), infine secondo raggruppamenti strumentali fissi (significa che quello strumento è in grado di
effettuare un pacchetto di analisi, quindi non è necessario trasferire la provetta da uno strumento all’altro).

PROFILI

Un Profilo è una misura della concentrazione di una o più sostanze fra loro correlate e la valutazione
dell’insieme dei risultati per ottenere informazioni clinicamente utili, differiscono dai raggruppamenti perché
non vengono fatte delle valutazioni della quantità di queste sostanze ma vengono valutate nel loro insieme in
quanto possono dare indicazione di un quadro patologico. Possono essere:

 BIOMETABOLICI: Per esempio il P. glucidico (glicemia, curva glicemica, Hb glicata, insulina,

glucagone ecc), P. lipidico (colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi, ɷ3,ɷ6 ecc);
 D’ORGANO: P. di funzionalità del cuore, rene, fegato ecc;
 APPARATO: Per esempio il P. dell’apparato scheletrico (ossa, tendini, muscolo ecc), P.
emopoietico;
 FUNZIONALE: P. della funzionalità tiroidea, epatica ecc.

I P. d’organo danno informazioni sulle caratteristiche strutturali dell’organo se per es. se un epatocita va
incontro a morte si ha un aumento delle transaminasi perché vengono liberate nel sangue, quindi ci
permettono di capire se il fegato sta andando incontro a degenerazione ad es. l’assunzione di tachipirina per
15 gg crea un danno all’epatocita che come conseguenza induce un aumento delle transaminasi (infatti per
seguire un farmaco vengono fatte le transaminasi); altro discorso è andare a vedere i P. funzionali per es. se il
fegato è in grado di sintetizzare le proteine, quindi insieme alle transaminasi viene fatto il profilo proteico
per vedere se ci sono dei difetti di sintesi proteica, lo stesso discorso vale per la funzionalità tiroidea in cui si
vedono gli ormoni della tiroide ma anche dell’ipotalamo che regolano la tiroide.

FASE POST-ANALITICA
Una volta ottenuti i risultati delle analisi questi devono essere controllati dal Direttore medico, firmati e
trasmessi, oggi si tende a trasmettere ad elevata velocità un elevato numero di dati per cui è tutto
computerizzato per diffondere al medico curante e ai pazienti permettere l’acquisizione dei dati.

In questa fase vi è la possibilità di conservare un campione per eventualmente ripetere l’analisi, quindi si può
fare la conservazione che dipende dal tipo di campione, la mappatura (cioè la siglatura del campione) e
l’archiviazione per ripetere le analisi o completarle.

Il referto deve portare in maniera obbligatoria anche se si tratta di un laboratorio privato:

- L’Intestazione del Laboratorio;

- I dati del paziente con il numero di tessera sanitaria o reparto di provenienza;
- Informazioni sulla tipologia di richiesta;
- Prestazioni effettuate;
- Informazioni su data e ora di stampa, numero di pagine e firma del referto.

La Terminologia Corrente che si trova nei laboratori analisi è la seguente:

 TAT (Turn Around Time): È il tempo che intercorre dal momento in cui il campione giunge in
laboratorio fino all’emissione di un referto valutato e utilizzabile a fini clinici, in pratica racchiude
tutto ciò che va dalla pre-analitica alla post-analitica;
 TPT (Through Put): È la velocità analitica di un sistema e la % di test refertati nell’unità di tempo,
ciò serve anche a valutare l’efficienza del laboratorio e anche i laboratori privati devono riportare in
un sistema computerizzato quant’è la % di test refertati nell’unità di tempo al fine di comprendere
 quanto sono competitivi sul mercato mentre per i laboratori pubblici valutare l’efficienza (quindi se è
necessario chiudere un laboratorio o no);
 TTFR (Time To First Result): È il tempo trascorso dall’immisione del campione sul sistema alla
disponibilità del primo risultato sul LIS, quindi non solo sul referto pronto ma anche sul referto già
presente nel sistema informatico;
 LIS (Sistema Informatico di Laboratorio)
 HIS (Sistema Informatico Ospedaliero)
 RIS (Sistema Informatico Regionale): Permette il contatto fra i diversi ospedali presenti all’interno
di una stessa regione.

ESEMPIO DI UN ANALISI DI LABORATORIO

In un analisi di base viene comunemente fatta per il controllo dello stato di salute di un individuo, per
esempio l’esame emocromocitometrico. Nell’esame emocromocitometrico è presente una prima linea in cui
sono presenti sempre i tipi di cellule o analiti che vengono considerati, nella seconda linea i valori ottenuti,
nella terza linea è indicata l’unità di misura e infine nella quarta linea è indicato il range di riferimento.
Normalmente negli esami standard ci sono parametri di riferimento indicati singolarmente ma nella realtà
esistono parametri di riferimento differenti fra maschi e femmine, soltanto pochi laboratori riportano questa
differenza. Viene fatto un esame generale in cui nel sangue si va a valutare la parte corpuscolata (globuli
bianchi, rossi e piastrine) ma anche le loro caratteristiche quali Hb, ematocrito (rapporto tra componente
liquida e corpuscolata del sangue) ecc nonché l’esame generale in alcuni laboratori viene indicata la prima
parte mentre altri fanno un esame emocromocitometrico completo che prevede anche la formula leucocitaria
che può essere espresso in % o come valore assoluto a seconda del laboratorio.

La % può essere utilizzata quando si ottengono valori normali, ma se per es. i linfociti salgono al 60% e i
neutrofili si abbassano percentualmente è necessario vedere il valore assoluto perché è possibile che i
neutrofili restano normali ma i linfociti diventano troppo elevati (come nel caso di una leucemia) e in questi
casi viene impiegato il valore assoluto.

Dopodichè si fa la parte dedicata alla Chimica Clinica, in cui rientrano la glicemia, l’azotemia, creatinina e la
clearance stimata, acido nitrico, bilirubina totale, transamminasi, trasferasi, Na, K, Mg, Ca, P, Fe e lipidi
nonché capacità legante il Fe; quindi in definitiva si va a vedere gli zuccheri, i grassi ma anche la
funzionalità renale (con l’azotemia, creatinina, la clearance stimata), la funzionalità epatica (bilirubina totale,
GGT ecc) e i minerali.

Poi il medico curante per indagare sullo stato di salute fa fare anche l’ Elettroforesi Proteica, che dà un’idea
del contenuto di albumina e di una serie di proteine prevalentemente infiammatorie, alcune di trasporto, e
che sono indicatrici della presenza di infiammazione come gli anticorpi.

Di routine viene fatto un Esame delle urine, che è un esame di tipo chimico-fisico, in cui si valuta il pH, la
presenza di globuli bianchi, nitriti come prodotti metabolici, proteine, glucosio, corpi chetonici, fibrinogeno,
bilirubina, mioglobina e peso specifico. Questo è un esame standard in quanto una variazione di anche uno
solo questi può dare indicazione di qualcosa di alterato. Contemporaneamente viene fatto un esame
microscopico del sedimento soltanto per vedere se ci sono cellule infiammatoria, fondamentalmente per
vedere se ci sono uretriti o cistiti in atto.

C’è poi una parte dedicata all’Immunochimica per valutare la ferritina (ferro di deposito), vitamina B 12 e
Acido folico che è un esame richiesto prevalentemente in associazione con il nutrizionista perché il medico
di base non richiede questi esami se non per qualche motivo particolare, se il nutrizionista sospetta una
carenza di vitamina B12 e Acido folico si può concordare con il medico curante la prescrizione di queste
analisi. Altre analisi sono la proteina C reattiva e la VES sono due indici infiammatori entrambi aspecifici
ma sono in grado di dare informazioni completamente diverse, rientrano negli esami di routine perché
mentre la proteina C reattiva è un indice di infiammazione acuta in atto, la VES invece è indice di
infiammazione cronica.

Per comprendere tutto ciò che è nel sangue è necessario sapere dove si trova, in quanto il nutrizionista
potrebbe essere in grado anche di aiutare ad avere una buona circolazione la quale è fatta da un insieme di
vasi e quindi mantenere l’integrità della parete vasale.

CIRCOLAZIONE

È necessario innanzitutto distinguere:

‣ Grande Circolazione: Il cuore pompa il sangue dal ventricolo sx da cui esce l’aorta con una grande forza
di compressione (sistole), riesce a mandare l’onda pressoria grazie alla parte muscolare delle arterie a livello
periferico. In questo modo il sangue ricco di nutrienti e O 2 arriva a tutte le cellule, pertanto l’uomo è in grado
di metabolizzare i nutrienti per i fatto stesso che con il sangue viene trasportato anche O 2, altrimenti non
avverrebbe la fosforilazione ossidativa e né tantomeno la produzione di ATP. I nutrienti vengono ingeriti
dall’apparato gastro-enterico, arrivano a livello intestinale e vengono assorbito, vengono riversati nella vena
porta che raccoglie tutto il sangue proveniente dall’intestino ricco di nutrienti, arrivano poi al fegato dove
avviene il loro metabolismo, poi passano tramite i vasi sovraepatici che si congiugono con la vena cava
inferiore che finisce nell’atrio dx del cuore, passa poi al ventricolo dx e il sangue va poi ai polmoni dove si
ossigena, in questo modo il sangue diventa ricco di nutrienti e di O 2. Dopodichè tornano all’atrio sx,
ventricolo sx e vengono così immessi nella grande circolazione nutrienti e O 2 e come conseguenza giungono
a livello periferico e vengono metabolizzati a scopo energetico.

Atrio sx del cuore → ventricolo sx → aorta → tutti i tessuti periferici

‣ Piccola Circolazione: Quando il sangue arriva a livello periferico, i vasi iniziano a diventare man mano
più piccoli e inizia così la piccola circolazione che diventa una sorta di rete. È proprio a livello di questa
piccola rete in cui le pareti dei vasi diventano sempre più sottili che vengono rilasciati i nutrienti alla fine.

Ventricolo dx del cuore → capillari → alveoli polmonari → vene polmonari → atrio sx (sangue
ossigenato)

Se non viene prodotta energia uno dei possibili responsabili è il cuore che non pompa in maniera adeguata
(per patologie cardiache che comportano un minor apporto di sangue e come conseguenza anche minor
apporto di O2 e nutrienti), dei polmoni (per patologie respiratorie per cui arrivano nutrienti che non possono
essere metabolizzati in maniera adeguata), i vasi stessi, di una dieta inadeguata oppure difetti di assorbimento
(es. nella celiachia) con ridotto apporto di nutrienti. Per esempio un soggetto asmatico cronico ha una
funzionalità polmonare ridotta rispetto ad un soggetto normale può andare incontro ad un aumento di peso,
quindi l’interazione fra la quantità di nutrienti e di O 2 è fondamentale, lo stesso discorso vale per il soggetto
cardiopatico. Anche se il nutrizionista non può intervenire sulle cause di aumento di peso in un soggetto
asmatico o cardiopatico, può però intervenire se il deficit è di tipo circolatorio e del vaso perché sulla salute
del vaso c’entra molto l’alimentazione.

DIFFERENZE FRA VASI ARTERIOSI E VENOSI

I vasi arteriosi sono ricchi di parte muscolare in quanto devono essere resistenti a sufficienza per mandare
l’onda pressoria, mentre i vasi venosi riportano il sangue al cuore e presentano anch’essi una parte muscolare
in % minore rispetto ai vasi arteriosi, siccome vanno verso l’alto e non sono resistenti a sufficienza per
rimandare il sangue al cuore a causa della forza di gravità il sangue tende ad andare verso il basso, per questa
motivazione i vasi venosi sono provvisti di valvole allo scopo di limitare la ricaduta del sangue verso il
basso, infatti quando si ha lo sfiancamento delle valvole viene provocato gonfiore agli arti inferiori.

Nel vaso arterioso la parete muscolare è molto più spessa rispetto al lume al contrario nel vaso venoso la
parete muscolare è più sottile. Il vaso arterioso andando dall’interno verso l’esterno è composto da:

Tonaca intima: È costituita da endotelio (epitelio con cellule ad alta attività proliferativa) su cui si vanno a
depositare i lipidi ed è quello più sensibile all’onda pressoria perché nel momento in cui viene emanata
l’onda pressoria e il sangue dai grandi vasi giunge verso delle biforcazioni dei vasi stessi si vengono a
formare una sorta di vortici e a questo livello si possono provocare delle lesioni. Quindi l’endotelio risente
anche dell’onda pressoria, tanto maggiore è la pressione e tanto più l’endotelio può andare incontro a lesioni.

Tonaca media: È costituita da una parte muscolare sostanziosa.

Tonaca avventizia: È costituita da tessuto connettivo, ma il tessuto connettivo separa sia la tonaca intima
dalla media che la media dall’avventizia. Pertanto l’integrità del tessuto connettivo è fondamentale.

Nelle vene invece è presente l’endotelio (all’interno delle quale si trovano le valvole), il tessuto connettivo
che separa l’endotelio dalla parte muscolare, e il tessuto connettivo sottostante, questa parte del connettivo
liscio è molto più sottile.

Ciò rappresenta uno dei motivi per il quale è più facile eseguire un prelievo di sangue venoso rispetto che di
sangue arterioso, è più semplice sostanzialmente per due motivi: in primo luogo la parete è meno resistente
quando entra l’ago e in secondo luogo perché la pressione è più bassa, quindi per fare un prelievo di sangue
arterioso si incontra un maggiore ostacolo e c’è più possibilità che il sangue zampilli. Pertanto di norma
viene condotto un prelievo venoso in cui bisogna però tenere in considerazione aspetti fondamentali.
PRELIEVO VENOSO

FASI:

1) L’infermiere regola il letto/tavolo ad altezza comoda, ciò è necessario per i fattori di ansia e stress
visti in precedenza;
2) Sceglie un sito appropriato per la puntura venosa, evitando vene già danneggiate nonché la presenza
di shunt (quando per es. in un vaso c’è una piccola occlusione e quindi si possono aprire dei vasi
collaterali) oppure zone in prossimità di effusioni (per coloro che fanno effusioni continue a scopo
terapeutico);
3) Posiziona il braccio del paziente in modo che si formi una linea retta dalla spalla al polso;
4) Indossa guanti monouso;
5) Applica il laccio emostatico circa 8-10 cm sopra il sito di puntura scelto, ciò è un aspetto
importantissimo perché solo se posizionato abbastanza in alto si riesce a mantenere la
concentrazione adeguata di sangue altrimenti se messo troppo vicino al vaso dove deve essere
effettuato il prelievo si ha una concentrazione minore e lo stesso può verificarsi se il laccio
emostatico è troppo stretto. Questi fattori sono in grado di falsificare il risultato delle analisi;
6) Accerta la presenza di polso distale, se non è percettibile allenta il laccio emostatico.
7) Invita il paziente ad aprire e chiudere il polso più volte;
8) Localizza attraverso la palpazione la vena pungere, per questo è richiesta una certa abilità in quanto
spesso non si riesce a sentire l’onda pressoria del sangue e quindi non si riesce a “trovare la vena”;
9) Prepara l’ago al sistema vacutainer (senza vuoto) e inserisce la provetta del campione di sangue
senza perforare il tappo di gomma;
10) Deterge l’area di puntura con un movimento centrifugo e lascia asciugare, ciò è importante in quanto
basta che qualche goccia residua di disinfettante che può entrare all’interno dell’ago e quindi diluire
il campione;
11) Rimuove la protezione dell’ago e avvisa il paziente che sentirà un lieve fastidio legato alla puntura,
affinchè il paziente si prepari psicologicamente;
12) Posiziona un dito della mano non dominante appena 3 cm sotto il sito di puntura e tende la pelle;
13) Procede a pungere la cute tenendo la smussatura dell’ago verso l’alto.

Queste sono tutte accortezze che devono essere eseguite in maniera rigorosa in quanto se anche una sola di
queste fasi viene condotta in modo erroneo può comportare alterazioni del risultato delle analisi.

14) Una volta inserito l’ago, che rappresenta il momento più critico in senso assoluto, a quel punto la
provetta viene spinta verso l’interno e con il vuoto presente al suo interno si riesce a far salire il
sangue all’interno della stessa;
15) Completata la raccolta del campione rimuove il laccio, applica la garza sterile sul sito di puntura e
senza esercitare pressione estrae l’ago dalla vena;
16) Esercita pressione sul sito di puntura e fissa la garza con il cerotto;
17) Infine smaltisce il materiale e rimuove i guanti monouso.

Dopo il prelievo venoso vengono controllati i segni e i sintomi del soggetto, e si dice al paziente di attendere
per un po’ di tempo fuori per l’eventuale calo di pressione arteriosa, dopodichè si procede all’etichettatura,
ruota le provette (soprattutto quelle contenenti additivi) per spedire il campione perfettamente omogenato,
effettua l’igiene delle mani e invia i campioni in laboratorio.
Nella figura (a) è rappresentata la vascolarizzazione venosa del braccio, esiste la vena radiale e ulnare il
primo irrora pollice, indice, medio e solo una parte dell’anulare mentre la seconda la parte rimanente
dell’ulnare e il mignolo. A livello del gomito sono presenti vasi venosi come la vena cubitale mediana dove
nella stragrande maggioranza dei casi viene fatto il prelievo, quando questa vena non si riesce a percepire
allora si tende a scendere verso il basso e può essere fatto o a livello della vena cefalica o la vena basilica.

PRELIEVO ARTERIOSO

Esistono poi dei casi in cui viene fatto il prelievo arterioso, soprattutto per la valutazione istantanea
dell’equilibrio acido-base, è un’indagine che viene condotta prevalentemente in pronto soccorso generale o
pediatrico, in particolare se arriva un paziente con sintomi riconducibili ad un’acidosi bisogna innanzitutto
verificare l’equilibrio acido-base nel sangue arterioso perché può arrivare al cervello, e quindi anche il
contenuto di O2 (emogasanalisi) . Viene condotto da infermieri specializzati oppure da medici, e prima di
eseguirlo bisogna fare quello che viene definito Test di Allen.

Considerando che il prelievo viene eseguito sull’arteria radiale, il Test di Allen valuta la capacità dell’arteria
ulnare di garantire un adeguato flusso di sangue alla mano in caso di occlusione della radiale. Teoricamente
il prelievo dovrebbe essere effettuato sull’arteria radiale per ottenere più sangue, ma bisogna accertarsi che
se l’arteria ulnare è occlusa l’arteria radiale riesce ad assicurare un’adeguata quantità di sangue alla mano,
dal momento che si parla di sangue arterioso c’è il rischio di causare danni alla mano. Viene condotto
occludendo dapprima entrambi i vasi arteriosi ulnare e radiale di una mano, si toglie il dito dall’arteria ulnare
e si verifica se la mano si irrora nuovamente e ritorna rosea (perché nel momento in cui si effettua la
compressione sui vasi la mano diventa pallida), assicurandosi in questo modo di poter eseguire il prelievo.

FASI:

1) Indossare i guanti monouso;

2) Localizzare l’arteria radiale palpandola leggermente per avvertire il polso;
3) Pulire il sito con disinfettante e lasciare asciugare la cute;
4) Stabilizzare la mano con il palmo rivolto verso l’alto (è importante che il paziente sia rilassato e la
mano sia ferma perché si tratta di un vaso molto resistente localizzato al di sotto dei vasi venosi);
5) Palpare l’arteria sopra il sito della puntura (per cui bisogna sentire bene il polso e andare giù in modo
perpedicolare e netto considerando che è una parete con una grande parte muscolare e offre
resistenza quindi la mano deve essere molto abile);
6) Tenere l’ago verso l’alto con un angolo di 45° rispetto al battito radiale;
7) Pungere la cute e l’arteria contemporaneamente;
8) Osservare il reflusso di sangue nella siringa fino a 5 ml.
EMOGASANALISI

Il prelievo arterioso serve per fare l’Emogasanalisi (Ema) fornisce diversi valori ognuno dei quali dà delle
indicazioni sullo stato di salute del paziente. Prima di condurre questo prelievo bisogna considerare alcuni
aspetti:

- Controllare la frequenza respiratoria, se il paziente è tachipnoico (↑ rispetto alla norma), bradipnoico

( ↓ rispetto alla norma) o dispoico (irregolare); perché arrecare un riflesso vagale e modificare la
respirazione, questo perché ciò fa sospettare la presenza di un quadro cronico infiammatorio per cui
nel soggetto cronico polmare questo genere di prelievo deve essere condotto soltanto in
rianimazione, in particolare condizioni ecc in modo tale da fornire immediatamente O 2 se necessario.
- Valutare la dinamica respiratoria, cioè se il soggetto fa respiri superficiali oppure se riesce ad
effettuare dei respiri profondi, se gli emitoraci si alzano in maniera simmetrica e se si respira “di
pancia”, cioè se il paziente non riesce a fare respiri profondi e non riesce a inspirare l’aria ciò
significa che sta utilizzando una quantità minima di polmone. Così come gli emitoraci si alzano in
maniera asimmetrica, significa che uno dei due polmoni non funziona proprio perché collassato.
- Vedere se il paziente è visibilmente affaticato, ha un respiro “sbuffante” e non riesce a trovare una
posizione confortevole.

Viene effettuato prevalentemente a livello arterioso ma nei casi in cui ciò non è possibile, oppure quando non
è urgente ed è necessario sapere orientativamente lo stato di salute del paziente, può essere effettuato anche a
livello venoso e dà delle informazioni simili ma meno precise.

Nell’Ema arteriosa viene valutata l’ossigenazione, la PaO 2 e PaCO2 (Pa = Pressione parziale), equilibrio
acido-base, pH (che è conseguenza dell’eq. acido-base), stato metabolico (se il soggetto sta andando incontro
ad un’acidosi o alcalosi metabolica), [ HCO3] (se si sta andando incontro ad alcalosi).

Mentre l’Ema venosa dà indicazione del pH venoso, [CO 2] e [O2] venosa, fornisce le stesse informazioni
dello stato acido base generale con un pH però leggermente più acido e una pCO 2 (p= pressione) aumentata a
seconda del distretto venoso di origine. Fornisce informazioni più sommarie rispetto all’arteriosa, ma può
essere eseguita nei casi in cui deve essere fatta una valutazione dello stato metabolico del paziente ricoverato
perché può confermare se viene condotta una terapia adeguata.

L’Ema può essere effettuata in diversi casi con scopi differenti e fornendo informazioni altrettando differenti.

PRELIEVO CAPILLARE

Viene effettuato sul dito, è importante anche qui detergere la zona del prelievo con disinfettante e lasciare
asciugare perché qui è maggiore il rischio che il campione venga diluito alterando così il risultato delle
analisi. Possono essere effettuate delle analisi che normalmente sono autogestite, per es. può essere eseguito
il controllo della glicemia, controllo del colesterolo ecc per cui in realtà ci dà la concentrazione che si ha a
livello periferico.
SANGUE

Il sangue è un tessuto connettivo liquido insieme alla linfa, è biologicamente attivo poiché al suo interno
avvengono continuamente reazioni biochimiche e costituisce all’incirca 1/12 del peso corporeo che in un
soggetto di 70 kg sono circa 5-6 litri. Questo tessuto connettivo comprende una parte corpuscolata che
rappresenta il 45% e una parte liquida che rappresenta il 55%, la parte corpuscolata è rappresentata da
globuli rossi, globuli bianchi e piastrine.

In laboratorio vengono fatte analisi sul sangue intero, sul plasma o sul siero, la differenza fra plasma e siero è
che il primo contiene i fattori della coagulazione mentre il secondo no. Il sangue intero viene ottenuto
rendendo il sangue incoagulabile mediante aggiunta di anticoagulanti, questo perché l’analisi serve a valutare
il sangue nella sua interezza. Se il sangue viene messo all’interno di un contenitore provvisto di provetta, la
provetta stessa tende a farlo coagulare in quanto rappresenta un fattore estrinseco di coagulazione, per questa
motivazione se si vuole analizzare il sangue intero bisogna impiegare provette contenenti anticoagulante.

Il rapporto fra gli elementi corpuscolati del sangue e il plasma prende il nome di Ematocrito (Ht) e si trova
nell’esame emocromocitometrico, come accennato in precedenza nel maschio è più elevato (40-52%) mentre
nella donna più basso (32-47%) perché nel maschio la parte cospuscolata è più elevata in quanto produce più
globuli rossi. L’alterazione di questo parametro può essere dovuta o a una variazione preanalitica per es. il
mantenimento del laccio emostatico per più tempo nel corso del prelievo oppure più stretto del dovuto, e
comporta un aumento dell’Hm dal 2,5 al 5%. Al contrario la diminuizione dell’Ht che prende il nome di
Oligocitemia, porta come conseguenza una riduzione della massa eritrocitaria che può dipendere da crisi
emolitica o da emorragia.
Mentre il plasma è la parte liquida del sangue che può essere separata dalla parte solida mediante
centrifugazione, il sangue contenente anticoagulante viene centrifugato a 2000 rpm (giri al min) per 10-15
min. Al termine della centrifugazione la parte corpuscolata si deposita sul fondo mentre la parte liquida si
posiziona nella parte alta della provetta, nei laboratori privati la separazione avviene ponendo la provetta
all’interno di una centrifuga mentre nei grandi laboratori dotati di macchinari all’avanguardia avviene in
maniera automatizzata (prende la provetta, la porta in centrifuga, avviene la separazione della parte
corpuscolata dal plasma, aspira il plasma, lo pone in un’altra provetta e lo invia per le analisi). Fra le due fasi
si interpone una sorta di anello che prende il nome di Buffy Coat costituito da globuli bianchi e piastrine, ciò
è importante perché a volte viene fatta l’analisi dei globuli bianchi (soprattutto nei casi di leucemia per
analizzare le caratteristiche morfologiche oppure per verificare i marker tumorali). Già da questa separazione
risulta evidente che possediamo una quantità di globuli rossi notevolmente più alta rispetto a globuli bianchi
e piastrine.

Oltre ai nutrienti nel plasma si trovano anche metaboliti, farmaci o prodotti di diversa natura che possono
essere analizzati. Come detto in precedenza il siero è il plasma senza i fattori della coagulazione i quali sono
proteine che devono essere eliminate perché potrebbero interferire con la ricerca di determinati tipi di
proteine.

Il plasma svolge diverse funzioni:

 Mantenimento della Volemia: Perché è ricco di acqua. La volemia rappresenta la quantità di sangue;
 Trasporto di nutrienti e metaboliti
 Mantenimento del pH ematico: Grazie da una parte dai prodotti dei metaboliti e dall’altra come
prodotto finale del’utilizzo dell’O2 si hanno i Carbonati. Partecipano anche i globuli rossi perché
attraverso la glicolisi anaerobia (metabolismo principale del globulo rosso per la mancanza di
mitocondri) con produzione di acido lattico che influenza il pH;
 Difesa immunitaria: Perché contiene un gran quantità di citochine liberate dai globuli rossi nonché
anticorpi;
 Coagulazione del sangue: Perché contiene i fattori della coagulazione.
Dal momento che il sangue contiene i fattori della coagulazione ogni volta che bisogna analizzare il sangue
intero o il plasma è necessario aggiungere gli anticoagulanti altrimenti sangue o il plasma precipita sulle
pareti e si verifica una coagulazione da contatto.

Gli anticoagulanti quindi sono sostanze che inibiscono i processi di coagulazione e ne esistono di diversi,
quelli principalmente utilizzati sono i Chelanti del Ca +2 ed EDTA (l'acido etilendiamminotetracetico), ma
anche Floruro di sodio, Ossalato di K+ e NH+4ecc.

L’Ematocrito (HTC) può aumentare perché aumentano gli elementi corpuscolati oppure per riduzione del
plasma. L’aumento degli elementi corpuscolati prende il nome di Poliglobulia e Policitemia, mentre la
riduzione del plasma si può avere per diversi fattori:

- Ustioni: per formazione del trasudato (contenente cellule e privo di proteine infiammatorie), ciò
avviene prevalentemente per le ustioni di 2° grado, mentre quelle di 3° e 4° grado vanno verso
processi di necrosi. Per cui nelle ustioni 2°grado in cui si ha formazione di bolle soprattutto se sono
estese in gran parte del corpo, il liquido va a depositarsi al di sotto della superficie della bolla e se
prende una parte estesa di corpo questo stravaso di plasma può essere talmente intenso da provocare
uno shock. Tutto ciò comporta una riduzione di plasma e riduzione massiva della volemia in maniera
rapida, per cui è difficile mettere in atto dei meccanismi di compenso e si va incontro ad uno shock,
chiamato più correttamente Shock Ipovolemico.
- Diuretici: Sono farmaci usati in caso di ipertensione ma è molto difficile regolare il dosaggio perché
dipende soltanto dallo stato pressorio ma anche dall’attività fisica e l’alimentazione del soggetto
durante il giorno ecc, quindi si cerca di mantenere un dosaggio basso poiché un eccesso di diuretico
comporta svenimenti, questo perché nella riduzione della volemia il primo organo che ne risente è il
cervello con conseguente perdita di equilibrio.
- Vomito e diarrea: I soggetti affetti da patologie intestinali con diarrea cronica o patologie gastriche
con vomito ricorrente, in accordo con il medico deve essere valutato l’equilibrio acido-base.
- Iperidrosi: Sudorazione intensa con conseguenze debolezza e affaticamento perché perdono una
massa di liquido eccessivamente elevata, ciò può avvenire fisiologicamente nell’adolescente maschio
come effetto della crescita e nella donna in menopausa ma esistono molte persone che geneticamente
hanno familiarità di iperidrosi.
- Diabete: Come conseguenza alla perdita di glucosio.
- Peritonite: O per processi infiammatori in genere. La Peritonite è un’infiammazione peritoneo
causata da infezione intestinale (in particolare per l’appendicite). Il peritoneo è un tessuto epiteliale
che ricopre gli organi interni, costituito da un foglietto viscerale che ricopre gli organi interni e un
foglietto parietale che sta sulla parete dell’addome all’interno del muscolo, il liquido va ad
accumularsi fra il foglietto parietale e viscerale. Ogni qualvolta c’è un problema intestinale a causa
di un’infiammazione è possibile che ci sia questo stravaso di liquido che se è infetto porta alla
peritonite.

Se al contrario l’HTC si riduce può essere dovuto alla riduzione degli elementi corpuscolati del sangue che
vengono prodotti dal midollo osseo delle ossa lunghe e piatte (sedi dell’Ematopoiesi). Il midollo osseo può
non funzionare bene a causa dell’età, per problemi di tipo nutrizionali o patologie gravi, la riduzione di
funzionalità del midollo osseo è una condizione nota come Aplasia Midollare (Aplasia = riduzione del
volume di tessuto dovuto alla riduzione di cellule) che è fisiologica nell’invecchiamento. La riduzione
dell’HTC può verificarsi per Anemia carenziale ( Fe- carenziale e da carenza di vitamina B 12 e Acido
folico), oppure legata ad Anemia emolitica dove i globuli rossi si rompono più facilmente rispetto al
normale (come per es. nel favismo). Si può avere inoltre a causa della Leucemia, esistono sia quelle in cui si
assiste ad una riduzione del leucociti ma anche quelle dove il numero di leucociti rimane normale, ma di per
sé è un tumore dei leucociti che proliferano e occupano spazio ostacolando la sintesi dei globuli rossi,
siccome quest’ultimi sono numericamente più elevati allora si assiste ad una riduzione dei globuli rossi a
discapito dei bianchi che diventano più numerosi e di grandi dimensioni e quindi occupano spazio riducendo
la proliferazione degli altri elementi. L’Emorragia in cui viene persa una grande quantità di sangue in
particolare di globuli rossi, e infine Insufficienza renale in particolare i soggetti anziani vanno incontro ad
una fisiologica riduzione della funzionalità renale perché la stimolazione dei globuli rossi (e in parte dei
globuli bianchi) è legata all’Eritropoietina, un ormone prodotto dal rene responsabile della stimolazione
principalmente della sintesi dei globuli rossi.

COS’È IL SIERO?

È il plasma privo dei fattori della coagulazione quali Fibrinogeno, Fattore VIII, Fattore V e Protrombina, che
si ottiene dal sangue intero senza aggiunta di anticoagulante, tant’è vero che se si lascia direttamente il
sangue all’interno della provetta pian piano si deposita un liquido giallastro verso l’alto che è per l’appunto il
siero. Per cui avviene dapprima una coagulazione (2h a T ambiente), a cui segue la retrazione del coagulo e
infine per ottenere un liquido limpido si procede a centrifugazione a 2000 rpm per 10-15 min.

FUNZIONI DEL SANGUE INTERO:

 Trasporta i gas disciolti

 Distribuisce le sostanze nutritive
 Trasporta i prodotti del catabolismo
 Consegna enzimi ed ormoni a specifici tessuti-bersaglio
 Regola il pH e la composizione elettrolitica dei liquidi interstiziali
 Riduce la perdita di liquidi attraverso lesioni di vasi e di altri tessuti
 Difende il corpo da tossine e patogeni
 Contribuisce alla regolazione della T corporea per es. durante un infezione causata da un agente
chimico, fisico, patogeno ecc si ha un innalzamento dei globuli bianchi e di citochine (in particolare
prostaglandine) che riescono a superare la barriera ematoencefalica (BEE) e agire sul centro della
temperatura che ha sede a livello ipotalamico, come conseguenza si ha vasocostrizione immediata, la
T sale bruscamente e si mantiene per un tempo determinato, segue poi vasodilatazione con
sudorazione e la T scende.

CARATTERISTICHE DEL PLASMA

Ha un colore giallo paglierino con un pH leggermente alcalino (7,4) ed è costituito per il 90% da H 2O e per il
restante 10% da sostanza secca quali glucidi, lipidi, proteine, glicoproteine, ormoni, amminoacidi e vitamine,
di tutti questi il 10% è rappresentato da minerali in forma ionica responsabili del mantenimento
dell’equilibrio idro-salino.

Può andare incontro a modificazioni sia in condizioni fisiologiche che patologiche, quest’ultime sono come
già detto le ustioni, epatopatie, nefropatie, malattie del metabolismo ecc. In condizioni fisiologiche come
l’invecchiamento, la gravidanza e la posizione del corpo, quest’ultimo perché dipende molto dai meccanismi
di regolazione dei liquidi che funzionano in modo diverso a seconda se si è in condizione di ortostatismo o
clinostatismo.
Altro aspetto di rilievo sono i PLASMADERIVATI (preparazioni farmaceutiche ottenute dal plasma
mediante separazione e frazionamento industriale per il trattamento di patologie sia acute che croniche) che
possono essere iniettati nel paziente, che sono:

⁕ ALBUMINA: È sicuramente la proteina maggiormente rappresentata nel plasma (e di conseguenza

nel sangue intero), è prodotta dal fegato ed esistono soggetti che ne producono in quantità minore a
causa di epatopatie. Di conseguenza il preparato plasmaderivato viene iniettato nel soggetto affetto
da epatopatie;
⁕ FIBRINOGENO: È una proteina responsabile della coagulazione del sangue anch’essa sintetizzata
dal fegato;
⁕ IMMUNOGLOBULINE: Responsabili della risposta immunitaria;
⁕ FATTORI DELLA COAGULAZIONE (VIII- IX): In quei pazienti che hanno carenza genetica di
queste proteine (per es. nell’emofilia).

Per ottenere questi preparati si utilizza la tecnica della Plasmaferesi: il plasma viene separato e la parte
rimanenente (globuli rossi, globuli bianchi, piastrine ecc) vengono reinfusi nel paziente. Questo processo
richiede all’incirca 45 min è il plasma si rigenera rapidamente, può essere utilizzato sia per utilizzo su se
stesso o per donazioni, in quest’ultimo caso segue tutte le regole delle donazioni del sangue intero. Può
essere donato a pazienti traumatizzati perché perdono una grande quantità di liquidi per evitare che vadano
incontro a shock ipovolemico, in pazienti con patologie autoimmunitarie (sclerosi multipla, artrite
reumatoide, lupus eritematoso sistemico, ipertiroidismo) perché hanno dei livelli di anticorpi contro se stessi
altissimi quindi va prelevare il plasma per rimuovere questi anticorpi nel circolo e inserire il plasma di un
altro soggetto e ciò viene fatto quando la patologia è molto aggressiva (perché porta con sé numerosi rischi)
ed ogni tot di tempo in rapporto a quando riproducono gli autoanticorpi, nonché in pazienti con malattie
epatiche gravi a causa delle quali non riescono a produrre proteine (come per l’appunto l’albumina).

Nella Conservazione dei campioni le provette devono essere chiuse ermeticamente per evitare
l’inquinamento del campione, l’evaporazione dell’acqua con conseguente aumento della concentrazione dei
soluti (emoconcentrazione) ed evaporazione della CO 2. Inoltre i campioni devono essere analizzati il prima
possibile, refrigerare a 4°C, aliquotare i campioni di plasma o siero e congelare a -20°C ma non si deve mai
congelare il sangue intero perché si formano dei cristalli di ghiaccio nei liquidi interni delle cellule che
possono comportare lisi delle stesse al momento dello scongelamento. La conservazione del campione è
importante perché è in grado di modificare il metabolismo della cellula, per cui si possono avere alterazioni
biochimiche di glicolisi, ossidazione della bilirubina, decadimento delle attività enzimatiche, alterazione
della permeabilità delle membrane eritrocitarie, denaturazione parziale delle proteine, alterazioni causate da
contaminazioni microbiche.

La Bilirubina è un prodotto che deriva dal catabolismo dell’emoglobina che conferisce una colorazione
gialla, questo prodotto attraversa il circolo entero-epatico veicolata dall’albumina (perché presenta un anello
porfirinico e non può viaggiare così come tale nel sangue) e giunge al fegato dove viene legata all’acido
glicuronico che la rende più veicolabile nel sangue, quindi entra nella grande circolazione ma solo in parte dà
luogo all’Urobilina (responsabile della colorazione delle urine), in parte alla Stercobilina (responsabile della
colorazione delle feci) e in parte viene rientra nel circolo entero-epatico per essere riutilizzata per sintetizzare
l’emoglobina.
ESAME EMOCROCITOMETRICO
Fornisce informazioni su:

 Quantità e dimensioni dei globuli rossi, interessano il nutrizionista perché le carenze di alcuni
nutrienti aumentano o riducono il volume dei globuli rossi;
 Contenuto di Hb;
 Quantità totale e diversi tipi di globuli bianchi;
 Quantità di piastrine;
 Ematocrito (HTC);
 Numero e volume dei globuli rossi;
 Numero e tipo di globuli bianchi;
 Numero di piastrine.

Tutto ciò è espressione della sintesi proteica, del trasporto e dell’utilizzazione dell’O 2 e vari nutrienti in
periferia, perché se gli elementi corpuscolati del sangue sono in condizioni normali sono indicatori dello
stato di salute, cioè che trasportano la quantità adeguata di O 2, c’è una corretta difesa immunitaria e
coagulazione del sangue, ma siccome sono tutte cellule biochimicamente attive forniscono anche
informazioni sullo stato nutrizionale corretto. Come già detto l’esamo emocrocitometrico deve essere
eseguito sul sangue reso incoagulabile.

Quindi l’esame emocrocitometrico si basa sulla determinazione della conta ematica completa e sulla
determinazione della conta differenziale dei leucociti in cui si hanno i vari tipi di leucociti, ciò viene fatto
direttamente dalla macchina in maniera automatizzata, ma se è necessario vedere le anomalie morfologiche è
necessario fare lo striscio e viene fatto solamente quando durante questo esame vengono riscontrate delle
anomalie. Viene effettuato prendendo un vetrino per analisi del sangue in cui vengono depositate 3-4 gocce e
con un vetrino coprioggetto, inclinando leggermente il primo, viene fatto strisciare il contenuto di sangue sul
vetrino su cui il sangue è stato depositato, si lascia poi asciugare e infine viene visualizzato al microscopio.
Questo è importante per le analisi differenziali delle anemie perché i globuli rossi possono assumere
morfologie diverse (per es. a falce nell’anemia falciforme) così come nella diagnosi delle leucemie perché
solo con lo striscio si riesce a vedere completamente immature accanto a cellule mature, le prime non devono
esserci sul sangue normale, questa determinazione viene fatta sia in un laboratorio normale ma molto di più
in un laboratorio di ematologia.

EMATOPOIESI
La funzionalità del midollo osseo è strettamente dipendente dallo stato nutrizionale del soggetto perché il
midollo è un tessuto molto attivo da un punto di vista biochimico per cui deve ricevere un adeguato apporto
di O2, nutrienti e deve essere metabolicamente attivo.

L’organo ematopoietico è differente nelle varie fasi della vita ed è fondamentale assicurare un corretto
sviluppo degli organi ematopoietici nel bambino sia durante la gravidanza che dopo la sua nascita.

 Durante lo sviluppo embrionale, l’organo emopoietico è il sacco vitellino fino alla 3 a settimana,
dalla 4a settimana diventa il fegato;
 Durante lo sviluppo fetale, il passaggio da embrione a feto avviene dopo i 3 mesi di gravidanza,
quindi quando inizia lo sviluppo fetale cioè all’inizio del 2 o trimestre l’ematopoiesi avviene nella
milza, e solo alla fine del 2o trimestre avviene a livello osseo;
  Dopo la nascita, gli organi ematopoietici sono midollo osseo e linfonodi, nel primo avviene la
produzione delle cellule staminali totipotenti che divengono poi unipotenti per indirizzarsi verso le
varie sedi, dopodichè alcune maturano nel midollo osseo e i globuli bianchi maturano invece nei
linfonodi.

Pertanto il midollo osseo è contenuto nelle ossa lunghe a livello della metafisi (cioè la porzione di osso
compresa fra l’epifisi e la diafisi), nelle ossa piatte come ad es. lo sterno, le scapole e le ossa del cranio, ma
anche all’interno delle vertebre e nelle costole.

Nel midollo osseo sono contenute delle cellule staminali totipotenti che possono dar vita a qualsiasi tipo di
cellula e presentano un’alta capacità proliferativa (quindi sono sempre nella fase del ciclo cellulare G 1).

Mentre la cellula G0 è una cellula quiescente a cui vanno dati nutrienti soltanto per farla sopravvivere, mentre
nella fase G1 bisogna darle i nutrienti che servono per far procedere il ciclo cellulare.

È proprio nel midollo osseo che si ottiene a partire da una cellula staminale totipotente una cellula staminale
unipotente, ed esiste la cellula unipotente per la serie rossa (per la produzione di globuli rossi), per la serie
bianca (per la produzione dei leucociti) e per la serie delle piastrine.

L’eritropoietina è l’ormone sintetizzato dal rene resposabile della stimolazione della cellula staminale
unipotente nella serie rossa. Se questo ormone è presente in quantità adeguata porta alla formazione dei
globuli rossi che provvedono all’ossigenazione dei tessuti ed è questo fattore responsabile della regolazione
dell’eritropoietina stessa, se l’ossigenazione dei tessuti si abbassa aumenta lo stimolo a livello renale di
stimolazione dell’eritropoietina, al contrario se l’ossigenazione è adeguata si ha una riduzione di sintesi
dell’eritropoietina. Alle cellule periferiche giunge O 2 che viene utilizzato per produrre CO 2 e per
catabolizzare nutrienti attraverso processi ossidativi, se viene consumato molto O 2 ma non vengono introdotti
nutrienti e O2 in maniera adeguata il rene viene stimolato, l’O 2 non viene introdotto in maniera adeguata
quando si ha una patologia ormonale o un difetto vascolare oppure ancora pochi globuli rossi (quindi un caso
di anemia). Pertanto con ossigenazione dei tessuti si intende anche quanto O 2 viene lasciato al tessuto da
parte dei globuli rossi, quindi le domande che si pongono sono se i globuli rossi sono presenti in numero
normale e se sono efficienti (cioè se trasportano la quantità adeguata di O 2), se ciò non avviene
l’eritropoietina va a stimolare la sintesi midollare in maniera più elevata.

La struttura che percepisce l’ossigenazione dei tessuti è l’apparato juxta-glomerulare del rene che è ricco di
innervazione simpatica e risente del pH del sangue, e quindi stimola la produzione dell’eritropoietina.

L’eritropoietina sintetizzata agisce a livello midollare dove sono localizzate le cellule staminali totipotenti
che vengono indirizzate verso la serie rossa producendo così le cellule staminali unipotenti della serie rossa.
La cellula staminale unipotente della serie rossa prende il nome di Proeritroblasto (chiamato anche
Pronormoblasto), successivamente scompare il nucleolo e la cellula si trasforma in Normoblasto Basofilo,
inizia poi la sintesi dell’Hb e viene dato luogo alla formazione del Normoblasto Policromatofilo, poi a
Normoblasto Ortocromatico da cui scompare il nucleo e diviene Reticolocita, infine si perdono i mitocondri
e i ribosomi e si ha formazione dell’Eritrocita maturo. I nutrienti dati dalla cellula staminale totipotente alla
unipotente servivano per la proliferazione cellulare, da qui in poi le cellule sono numericamente le stesse ma
vanno incontro a differenziamento (quindi a maturazione), ragion per cui dal punto di vista alimentare i
nutrienti servono per permettere la proliferazione e il differenziamento della cellula, quindi rispettivamente
nutrienti che stimolano la fase G 1 del ciclo cellulare ma una volta che le cellule sono andate incontro a mitosi
per differenziare le cellule si devono fermare ed entrare della fase G 0 del ciclo cellulare perché non possono
utilizzare l’energia dei nutrienti per continuare il ciclo perché si è fermato, quindi la cellula deve andare
incontro a differenziamento.

I Reticolociti (o Reticolociti giovani) sintetizzati nel midollo in piccola parte entrano immaturi nel circolo,
per cui si possono trovare nel circolo periferico fisiologicamente in piccola quantità e maturano a globulo
rosso nel sangue periferico (quindi riescono a mantenere la capacità differenziativa nel circolo periferico). In
altri casi in cui è richiesta un’alta produzione di globuli rossi avviene l’aumento dei reticolociti a livello
periferico, ad es. quando la PaO2 (pressione parziale di O2) si riduce come in montagna, infatti in montagna
l’aria di rarefà andando verso l’alto e la PaO2 si abbassa vengono prodotti più globuli rossi ma per accellerare
questo processo questi reticolociti vengono sintetizzati più velocemente e altrettanto velocemente entrano in
circolo. I reticolociti vengono immessi nel circolo sanguigno e conservano per circa 24h una piccola quantità
di ribosomi, da cui deriva la loro denominazione (perché i ribosomi nel citoplasma formano un reticolo se
visti al microscopio ottico), infatti con una sostanza colorante precipitano sottoforma di sostanza granulosa e
filamentosa “reticolare”.

Quindi i reticolociti possono essere immessi in circolo prima di un completamento maturativo come risposta
ad un’aumentata richiesta eritrocitaria, quindi a parte rispetto all’emocromo viene fatto il conteggio dei
reticolociti per avere una stima di quanto è attivo il midollo. I reticolociti sono presenti sia a livello midollare
che nel sangue periferico e rappresentano circa lo 0,5-2% dei globuli rossi totali. In condizioni patologiche
come anemie emorragiche ed emolitiche il midollo attiva un meccanismo compensatorio per il quale innesca
l’aumento della sintesi dei globuli rossi aumentando così anche il numero di reticolociti, il quadro prende il
nome di Reticolocitosi.

Normalmente il reticolocita in 3-4 gg viene convertito a globulo rosso però può necessitare anche di solo
24h, ciò significa che se i reticolociti aumentano vengono continuamente immessi in circolo, per cui si hanno
reticolociti immessi da poco (circa qualche h) insieme a reticolociti che erano stati inviati precedentemente
per cui nel pool dei reticolociti sono presenti sia reticolociti giovanissimi, intermedi o inviati da più tempo,
se questi invecchiano e rimangono per 3-4 gg probabilmente moriranno in questo modo, non dando mai
luogo alla formazione del globulo rosso. Quindi dal punto di vista clinico la % dei reticolociti sul sangue
totale ci da un’idea dell’attività del midollo e spesso viene impiegato su pazienti anemici, si può valutare
manualmente (con colorazione blu di metilene o blu di cresolo brillante con striscio su vetrino) oppure in
maniera automatica, in cui è però è necessaria analisi di immagine oppure mediante citometria a flusso,
pertanto queste valutazioni non si ritrovano nell’emocromo normale ma bisogna richiederle in maniera
aggiuntiva. Una volta che si conosce il numero di reticolociti e di eritrociti viene fatto l’Indice
Reticolocitario che ci dà la conta dei reticolociti per l’ematocrito misurato su quello normale.

[ reticolociti ]
Reticolociti %= %
[ eritrociti ]
misurato
Indice reticolocitario ( RI ) =Conta reticolocitaria %∗ematocrito
normale

Una volta che si conoscono i Reticolociti % si può utilizzare questa conta percentuale in rapporto al numero
di globuli rossi patologici sul numero di globuli rossi normali, in questo modo si può sapere se i reticolociti
aumentano perché in presenza di condizioni patologiche.

Il Citoplasma del globulo rosso contiene il 66% di acqua e il 33% da proteine di cui il 95% Hb e 5% di
altro tipo (proteine con ruolo funzionale e strutturale).La formazione dell’Hb avviene a partire dalla sintesi
dell’Eme avviene a partire da Glicina e Succinil-CoA (intermedio del Ciclo di Krebs) ad opera dell’enzima
Amminolevulinico Sintasi (ALA) che ha localizzazione mitocondriale. L’Hb è una proteina con struttura
quaternaria costituita da 4 catene ciascuna delle quali contiene al suo interno un gruppo prostetico eme con
un atomo di Fe+2 centrale.
Le catene proteiche della Hb nella forma adulta sono due α e due β, ma durante il periodo neonatale e
postnatale hanno luogo una serie di modificazioni dovute a fenomeni di repressione e stimolazione genica
legati al differenziamento cellulare, per cui le catene ζ (zeta) diminuiscono bruscamente nei primi 2 mesi
(prima della nascita) però le catene α aumentano in rapporto alle catene γ. Dopodichè le catene β iniziano a
sintetizzarsi tardivamente e arrivano a completa maturazione dopo la nascita, così come dopo la nascita si
iniziano a formare le catene δ che però sono poco efficienti, il problema è l’eventuale permanenza delle
catene γ che possono portare ad anomalie dei globuli rossi perché interagiscono di meno con le catene α e
quindi legano meno O2. Quindi se le modificazioni geniche non avvengono in maniera precisa si possono
avere globuli rossi in numero normale ma meno efficienti.

Fra i parametri riguardanti i globuli rossi, insieme all’HTC e al numero di eritrociti (RBC), figurano:

 Volume Corpuscolare Medio (MCV) il cui range di variabilità è molto basso e varia a seconda dello
stato nutrizionale del soggetto;
 Ampiezza di Distribuzione dei globuli rossi (RDW) che indica quanto i globuli rossi sono distribuiti
nell’interno dell’unità del sangue;
 Reticolociti totali (RET);
 Frazione di Reticolociti maturi (LFR);
 Frazione di Reticolociti con livello di maturazione intermedio (MFR);
 Frazione di Reticolociti immaturi (IRF);
 Concentrazione di Hb, è la quantità presente nel sangue intero totale ed è questa concentrazione che
deve essere presa in considerazione in caso di anemia più del numero di globuli rossi;
 Hb Corpuscolare Media (MCH), cioè il contenuto medio di Hb nel globulo rosso;
 Concentrazione Emoglobinica Corpuscolare Media (MCHC), perché il globulo rosso contiene
anche acqua e ciò ci dà indicazione della concentrazione di Hb.

Fra sesso maschile e femminile vi sono differenze nell’HTC, numero di eritrociti e concentrazione dell’Hb,
ma per gli altri parametri sopraelecati (MCV, RDW, RET ecc) si trovano valori simili nei due sessi.
Esistono poi parametri riguardanti i globuli bianchi o leucociti, che sono presenti nell’ordine di grandezza
dei migliaia (4,5-8,5 x 103) a differenza degli eritrociti che sono nell’ordine delle milioni (4,6-6,2 x 10 6
nell’uomo, 4,2-5,4 x 106 nella donna), ciò mette in luce quanto la variazione dei globuli rossi incide in
maniera significativa sull’HTC.

La Formula Leucocitaria permette di comprendere quanti Neutrofili, Basofili, Eosinofili, Monociti ecc,
vengono espressi come % mentre il Valore Assoluto è espresso come quantità per milioni.

Poi c’è il Contenuto di Piastrine (PLT), il Volume Medio Piastrinico (MPV), Ampiezza di Distribuzione
Piastrinica (PDW) e infine l’Ematocrito Piastrinico (PCT) che esprime quanto incide il numero di piastrine
sull’ematocrito totale.

Tutti questi parametri vengono ottenuti utilizzando il macchinario, mentre per analisi specifiche si ci avvale
del vetrino. Gli esami su vetrino vengono richiesti su pazienti affetti da emopatie note per es. leucemia,
poliglobulia, perché nelle leucemie bisogna conoscere oltre che il numero anche la forma e il grado di
maturità dei linfociti, oppure nei neonati. Vengono richiesti quando vi sono dei parametri alterati
nell’emocromo e quindi utilizzati come supporto diagnostico, quando lo strumento automatici dà un segnale
d’allarme, oppure ancora in soggetti che hanno sempre avuto un esame emocrocitometrico regolare e
improvvisamente ha un esame completamente alterato.

Esistono diversi tipi di colorazione che vengono fatti per valutare normalmente il vetrino, quelle più
utilizzate nella Metodica Giemsa sono per il nucleo che appare blu-violetto, il citoplasma appare in modo
differente a seconda del tipo di granulazione presente all’interno (es. roseo negli eosinofili, blu nei basofili e
grigiastro nei policromatofili, i granulociti hanno dei granuli differenti che danno colorazioni differenti in
rapporto alla reazione con il colorante).

Questa è l’immagine di uno striscio in cui si vedono per la maggiorparte globuli rossi, poi ci sono globuli
bianchi e qualche piastrina. Le piastrine sono prive di nucleo e sono così piccole perché frammenti di cellule,
mentre i globuli bianchi si riconoscono perché dentro ci sono nuclei che possono essere numerosi oppure c’è
un nucleo che spesso è polilobato.
Normalmente l’osservazione del vetrino viene fatta al microscopio che è in grado di per sé di ingrandire di
10 volte, ma è munito di diverse lenti che permettono un ingrandimento differente (20, 40, 60, 100 ecc). È
sufficiente un ingrandimento di 200 volte per poter osservare e identificare diversi tipi di cellula.

GLOBULI ROSSI
Esiste una variabilità biologica dei globuli rossi per quanto concerne l’età e il sesso, nonché nel periodo
neonatale (nel neonato ci sono più globuli rossi rispetto all’età pediatrica) perché si ha un midollo iperattivo
e nel maschio adulto si hanno più globuli rossi rispetto alla femmina della stessa età.

L’esercizio fisico porta ad un aumento transitorio del numero di globuli rossi, perché è necessario più O 2 ed è
necessario più glucosio per produrre più energia.

Infine la Diminuizione della PaO2 che si osserva alle alte altitudini e che comporta un aumento
compensatorio della produzione di globuli rossi.

Per ottenere la sintesi di serotonina nel cervello e mantenere così l’equilibrio dell’umore, deve esserci un
rapporto molto alto tra il Trp e gli amminoacidi ramificati e solo in questo modo il Trp riesce ad attraversare
la BEE e raggiungere il cervello. Per cui un eccesso di amminoacidi ramificati blocca l’ingresso di Trp, per
questo molti sportivi che si fissano per il fisico vanno in depressione.

ERITROCITOSI

Si parla di Eritrocitosi quando si ha un aumento del numero di globuli rossi, e si divide in altri tipi di
patologie:

 Policitemia vera o Morbo di Vaquez è una forma di iperproliferazione patologica;

 Poliglobulie secondarie ad una iperproduzione patologica di Eritropoietina (EPO) quando c’è una
patologia renale che causa una iperproduzione di EPO per es. in un tumore del rene;
 Poliglobulie secondarie ad una iperprooduzione fisiologica di EPO per es. nell’ambito di
un’anemia l’EPO prodotta dal rene reagisce, stimola il midollo e manda in circolo un’elevata
quantità di reticolociti che si trasformano in eritrociti. L’anemia è la causa patologica ma questa è
una risposta fisiologica del quadro anemico, inoltre si può manifestare anche in alta montagna;
 Poliglobulie secondarie ad alta quota
 Patologia Bronco Pneumo Patologia Ostruttiva (BPPO) per es. l’asma determina questo quadro
patologico, oppure bronchiti criniche, enfisema.

L’Enfisema è il processo finale di una bronchite cronica, per es. nel fumatore di lunga durata porta
gradualmente alla distruzione delle pareti bronchiolari per la quale viene meno la divisione fra
bronchi e bronchioli formando delle sacche piene d’aria che non sono funzionanti.

In presenza di queste patologie si ha una difficoltà di scambio di O 2 di conseguenza si ha meno O 2 ai

tessuti e il rene reagisce (così come il midollo stesso) portando ad una iperproduzione di globuli
rossi.
 Cardiopatie congenite anche nel caso di una patologia cardiaca arriva meno sangue a livello
periferico. Fra queste, che sono molto frequenti nel neonato, ci sono quelle in cui i due ventricoli non
sono ben separati fra di loro oppure c’è la permanenza del cosidetto Dotto di botallo che impedisce
la corretta separazione del sangue arterioso e venoso, di conseguenza quando il cuore manda in
 circolo il sangue non sarà completamente ossigenato perché mescolato a sangue venoso. Per lo
stesso problema si ha carenza di O2 e bisogna produrre e rilasciare più globuli rossi.

Esistono anche Eritrocitosi Relative cioè relative ad un altro quadro clinico, come per es. per Intossicazioni
(prevalentemente da sostanze chimiche), Poliglobulie da stress oppure per Emoconcentrazione che può
essere dovuta a: disidratazione, diarrea, vomito, occlusione intestinale, ustioni, per disturbi ormonali
riguardanti gli ormoni che influenzano il contenuto di liquidi nell’organismo (es. Aldosterone, Ormone
Natriuretico ecc).

I globuli rossi possono essere presenti in eccesso oppure essere differenti per forma e dimensioni, e lo
striscio ci permette di valutare forma e dimensioni dei globuli rossi.

Si parla di ANISOCITOSI quando sono presenti globuli rossi di diverse dimensioni, mentre si parla di
POICHILOCITOSI quando la forma dei globuli rossi è anomala.

Nel primo caso i globuli rossi possono essere più piccoli (Microcitosi) o più grandi del normale
(Macrocitosi), mentre in condizioni normali si parla di Normocitosi. Nel secondo caso possono essere
presenti globuli rossi di forma sferica (sferociti), ellittica (ellissociti), stellata , a goccia, a falce ecc ognuno
dei quali è legato ad una patologia genetica per la quale il globulo rosso perde la sua forma biconcava.
Queste rappresentano le forme più frequenti, la Sferocitosi derivano da una patologia genetica legata ad
un’alterazione della membrana cellulare che non è più così selettiva e quindi aumenta l’ingresso di acqua
determinando il rigonfiamento del globulo rosso, oppure nella Elissocitosi si hanno delle forme ellittiche. I
dacriociti hanno delle forme irregolari con delle punte che ricordano una goccia/lacrima, oppure ancora
possono assumere una forma a falce e la patologia viene detta Falcemia.

ALTERAZIONI MORFOLOGICHE DEGLI ERITROCITI

Sono legate o a Patologie Extra-ematologiche o Ematologiche, per quest’ultime di natura genetica il

nutrizionista può fare ben poco. Le prime possono indurre alterazione dei globuli rossi come l’insufficienza
renale cronica, alcalosi, ipoalbuminemia o ipokalemia. Le alterazioni della morfologia dei globuli rossi non
sono sempre causate da patologie del sangue, per es. negli acantociti (eritrociti a stella) si formano delle
“spine” che possono essere dovute a epatopatia alcolica o a sindrome di malassorbimento ecc.
MATURAZIONE DELLA SERIE BIANCA (GRANULOCITARIA E MONOCITARIA)

Nel midollo osseo si formano anche i globuli bianchi, la cellula staminale unipotente della serie bianca è il
Mieloblasto che si distingue in due grandi tipi di cellule: Promielocita e Promonocita. Da queste due tipi di
cellule inizia il differenziamento cellulare, quindi dal Promielocita si origina il Mielocita, Metamielocita e
infine Cellula Stabilizzata, da cui a sua volta ha origine tutta la serie dei Granulociti quali Neutrofili, Basofili
e Eosinofili. Mentre dal Promonocita si origina il Monocita, che è una cellula circolante che poi si trasferà in
Macrofago che possono essere pro-infiammatorio o tissutali specializzati.

MATURAZIONE DELLA SERIE LINFOCITARIA

La linea linfocitaria deriva dal Linfoblasto che si differenzia nel linfonodo in Grande linfocita granulare e
Piccolo linfocita, il primo dà vita al Natural Killer mentre il secondo al Linfocita T e Linfocita B il quale è a
sua volta in grado di trasformarsi in Plasmacellula per sintetizzare anticorpi.

FORMAZIONE DELLE PIASTRINE

Nel midollo osseo inoltre si trova anche il Megacarioblasto come cellula staminale unipotente, che si
trasforma in Promegacariocita, Megacariocita e infine Piastrine. Osservando la differenziazione di queste
cellule si può notare che dal nucleo del Megacarioblasto si formano più nuclei, la cellula diventa sempre più
grande e le piastrine non sono nient’altro che frammenti di Megacariocita.
SPECIALIZZAZIONE DEI MACROFAGI NEI DIVERSI TESSUTI

Per capire la funzione dei Monociti che si trasformano in Macrofagi è necessario conoscere la
specializzazione di questi a livello dei diversi tessuti.

Nell’Osso sono presenti gli Osteoclasti, resposabili del rimodellamento osseo, ad es in una frattura
allontanano le porzioni lese riassorbendole, dopodichè le cellule responsabili della risintesi dell’osso sono gli
Osteblasti che sintetizzano e fissano il Ca+2 grazie alla vitamina D e al Paratormone.

Nel Fegato sono presenti le Cellule di Kupffer, le quali rivestono una grande importanza in quanto il fegato è
l’organo detossificante per eccellenza (es. metabolizza farmaci) queste cellule presentano un’attività
macrofagica molto intensa per distruggere tutte le sostanze tossiche per l’organismo stesso.

Nel SNC sono presenti le Cellule del Microglia, le quali portano alla metabolizzazione costante delle
sostanze prodotte dalla Glia in eccesso rispetto ai neuroni, per es. nel Morbo di Alzeimer in cui si ha la
produzione in eccesso di fibrille di α-sinucleina e il ruolo della Microglia è di allontanare queste sostanze che
si formano.

Nel Polmone invece ci sono i Macrofagi alveolari, in quanto durante la respirazione vengono inalate sostanze
tossiche e germi che vengono captati da queste cellule.

Nelle Infiammazioni Croniche sono presenti le Cellule Epitelioidi, in cui il germe è presente nella parte
centrale e attorno si depositano queste cellule per limitare. Così come nell’Infiammazione Granulomatosa
sono coinvolte le Cellule di Langhans o Cellule giganti multinucleate che derivano dalla fusione di più
macrofagi.

Quindi è ormai dato per assodato che l’apporto nutrizionale influenza la sintesi di tutti gli elementi
corpuscolati del midollo, pertanto se dalle analisi di un paziente si riscontra una riduzione del numero di
globuli rossi (quindi un quadro anemico) anche in assenza o ridotta riduzione dei globuli bianchi (questo
perché sono numericamente inferiori rispetto ai globuli rossi che sono nell’ordine dei milioni mentre i
bianchi sono migliaia) significa che stanno andando incontro a deficit immunitario e quindi si arricchisce la
dieta per potenziare le difese immunitarie.

LEUCOCITOSI

Si intende l’aumento del numero totale di globuli bianchi, la condizione opposta è la Leucopenia.
Tutta la famiglia del globulo rosso in via di differenziazione prendere il nome di Eritrone, quindi alla
terminologia precedente nelle analisi si può anche trovare “sviluppo regolare dell’eritrone” che significa che
i globuli rossi si sono differenziati in maniera fisiologica.

L’IMPORTANZA DEL GLOBULO ROSSO NELL’ERITRONE

L’Esochinasi della Glicolisi è regolata in maniera specifica dall’insulina, in cui si ha la fosforilazione del
Glucosio a Glucosio 6-P e in cui il donatore del gruppo fosforico è l’ATP (cofattore della reazione è il Mg +2).
L’eritrone utilizza il Glucosio 6-P in maniera differente, lo indirizza alla Via dei Pentosi Fosfati quando una
cellula staminale unipotente, durante le vie di differenziazione e per l’apporto fra Glutatione ossidato e
Glutatione ridotto; al contrario viene indirizzato alla Glicolisi quando il globulo rosso è immaturo alla scopo
di produrre ATP. La Glicolisi porta alla produzione di più molecole di ATP ma nel globulo rosso maturo per
risintetizzare Glucosio 6-P viene utilizzata la Fase non ossidativa della Via del Pentosi Fosfati, perché non è
necessaria la sintesi degli acidi nucleici ma per riformare Glucosio 6-P affinchè sia indirizzato verso la
Glicolisi.

L’importanza della prima tappa della Via dei Pentosi Fosfati è di convertire il Glucosio 6-P in 6-
Fosfoglucono-δ-lattone in cui si ha la produzione di NADPH+H + a partire da NADP+ necessario per le vie
anaboliche e per il mantenimento dell’equilibrio Glutatione ossidato/Glutatione ridotto. L’enzima che
catalizza questa reazione è la Glucosio 6-P Deidrogenasi, nel Favismo c’è un deficit genetico di questo
enzima per il quale il globulo rosso non può utilizzare la Via dei Pentosi Fosfati. Di ciò ne risente soprattutto
chi mangia fave in situazione di deficit di questo enzima, perché all’interno delle fave è contenuta una
molecola che interagisce aumentando la concentrazione di Glucosio 6-P e ne impedisce la sua utilizzazione,
le conseguenze saranno un grave deficit energetico (perché il Glucosio 6-P non viene risintetizzato) e
l’infragilimento delle cellule e vanno incontro ad emolisi.

Il Glutatione ridotto all’interno del globulo rosso è importante precursore per la riparazione del DNA, cell
signaling e divisione cellulare, durante la vita del globulo rosso fino al completamento della maturazione per
facilitare la sintesi proteica e l’azione antiossidante. Il NADPH+H + e il Glutatione ossidato/Glutatione ridotto
è necessario come precursore per la sintesi degli acidi nucleici, in particolare per la formazione dal Ribosio
del Deossiribosio. È inoltre importante per le trasformazioni del CDP in UDP nella forma Deossi per formare
i Deossiribonucleotidi, per questa conversione è importante l’Acido Folico (Vit. B 9) che funge in particolare
da cofattore della Timidilato Sintasi che catalizza la conversione del dUMP in dTMP pertanto la carenza di
questa vitamina comporta la sintesi del DNA a partire dall’RNA ovvero non si verifica la sintesi della
Timina a partire all’Uracile. Quindi la conseguenza è che nella cellula staminale unipotente il DNA non
viene sintetizzato con conseguente riduzione della proliferazione cellula e aumento dell’accumulo di RNA
nelle cellula che aumentano di dimensioni e riduzione del numero di cellule.

Come già detto in precedenza nel globulo rosso maturo c’è un elevato contenuto di acqua (65%) e di proteine
(35%) di cui il 95% è rappresentato dall’Hb, tutto ciò si ha nelle cellule che sono normalmente in forma
biconcava senza residuo di eccesso di RNA altrimenti si rigonfiano, diventano ricche di RNA e c’è meno
spazio per l’Hb quindi meno funzionanti e come conseguenza sono di maggiori dimensioni ma meno
funzionanti rispetto al normale.
L’Hb riesce a captare l’O2 alternando due stati: Stato T (teso) in cui la molecola è strutturalmente bloccata in
cui presenta una minore affinità per l’O2 mentre quando si trova in condizioni di saturazione dell’O 2 a livello
polmonare assume lo Stato R (rilassato) cambiando la struttura tridimensionale per legare l’O 2.. A livello dei
tessuti periferici l’O2 viene trasportato direttamente a livello dei mitocondri di tutte le cellule ad eccezione
del muscolo dove il trasporto dell’O2 a livello della cellula è la Mioglobina.

L’affinità dell’Hb per l’O2 è anche influenzata dal pH, quindi non ci si può allontanare di molto dal valore di
pH 7,3 quindi le diete che vanno verso l’alcalosi o l’acidosi si va ad influenzare la dissociazione dell’O 2 a
livello tissutale.

Sapendo che il globulo rosso presenta una vita di 120 giorni (circa 4 mesi) quando questo passa
fisiologicamente nel Sistema Reticolo Endoteliale che si trova nella Milza e Fegato, i globuli rossi
invecchiati muoiono fisiologicamente. Ciò significa che il gruppo eme viene degradato e va a costituire la
bilirubina ma la globina è la parte proteica che viene attaccata da enzimi proteolitici per essere degradata a
livello epatico e riutilizzata a livello midollare. Questo è ciò che avviene fisiologicamente, ma quando si
hanno globuli rossi di morfologia anomala (es. sferoidale, ellittica ecc) questo meccanismo è amplificato e
quando si passa al Sistema Reticolo Endoteliale i globuli rossi muoiono anche giovanissimi perché non
riescono a passare il filtro, quindi si rompono più facilmente e vanno incontro ad un emolisi patologica. La
conseguenza è una Anemia Emolitica in cui si ha un grave deficit di O 2 e un eccesso di bilirubina che
attraversa la BEE determinando lesioni cerebrali.

La conseguenza di questa rottura è l’Ittero che comporta la colorazione gialla nel bambino e delle sclere
dell’occhio nell’adulto. Il valore normale della bilirubina totale è pari a 1, si parla di Condizione di Sub-ittero
quando il valore della bilirubina arriva fino a 3 e quando si supera questo valore si parla invece di Ittero
conclamato, finchè si rimane in una condizione di Sub-Ittero non si hanno danni.

ANEMIA

La riduzione del numero di globuli rossi dà luogo all’Anemia, come già detto il numero dei globuli rossi
varia in funzione del sesso nel caso di carenza il numero minimo di globuli rossi compatibile con la vita è
intorno ad 1 milione x mm3.

Per definizione l’Anemia non si riferisce ai globuli rossi ma all’Hb per cui se in condizioni normali l’Hb è di
13 mg/dL nell’uomo, nella donna è di 12 mg/dL, quindi in caso di anemia si va negli uomini al d sotto dei 13
mg/dL e nelle donne al di sotto dei 12 mg/dL. Nell’uomo è lieve quando è appena al di sotto di 10 mg/dl,
moderata fra gli 8-10 mg/dL e grave quando è al di sotto degli 8 mg/dL, di conseguenza nella donna c’è
esclusivamente una variazione di 1 mg rispetto all’uomo. È frequente l’anemia in gravidanza: se nella donna
normalmente all’abbassamento dell’Hb al di sotto di 12 mg si interviene con l’integrazione, nel caso della
donna in gravidanza si aspetta finchè non scende al di sotto 11 poi si valuta a seconda della sintomatologia
presentata dalla donna, questo perché è una condizione fisiologica di adattamento del feto che sta crescendo
e del rapporto vascolare con la formazione della placenta, inoltre l’Hb è molto bassa anche nell’emorragia
acuta.

I disturbi generali e comuni a tutti i tipi di anemie sono: cefalea, facile affaticamento, tachicardia (per ↓ O 2 e
↑ della frequenza cardiaca per assicurare l’apporto di O 2 ai tessuti), mancanza di respira e dispnea da sforzo
(sempre per mancanza di O2 si ha un respiro irregolare), facile irritabilità e insonnia (perché l’O 2 è necessario
al sistema nervoso), pallore (perché i tessuti sono meno ossigenati). Si hanno chiaramente disturbi legati alla
scarsa ossigenazione come la claudicatio intermittens (difficoltà nel camminare in maniera regolare, questo
perché anche i nervi risentono della carenza di O 2), crampi notturni, dolore precordiale di tipo anginoso
(perché anche la circolazione sanguigna cardiaca risente della mancanza di O 2 a livello coronarico), lesione
della cute e degli annessi cutanei: capelli sottili, fragili, radi, unghie fragili, opache, rigate, appiattite o
addirittura concave (perché sono costituiti da cellule ad alta proliferazione e che necessitano ancor di più di
O2), lesioni delle mucose del cavo orale con labbra fessurate da ragadi agli angoli della bocca, mucosa orale
arrossata, lingua liscia, levigata e pallida; infine nelle donne si ha atrofia della mucosa vaginale.

La manifestazione di questi sintomi in presenza di un emocromo alterato è inconfutabilmente Anemia, ma se

questi sintomi si hanno anche con un emocromo regolare si può ipotizzare un disturbo della tiroide, ma se
anche la tiroide presenta un funzionamento regolare si può ipotizzare una Celiachia in cui può esserci anemia
oppure può esserci un deficit nutrizionale di cui ne risente in maniera particolare la cute, mucose e ghiandole.

Questa sintomatologia è comune a tutte le anemie, anche se possono essere fatti dei distinguo.

TERMINI MEDICI =

Astenia: Sensazione generalizzata di stanchezza psico-fisica, infatti la stanchezza fisica è spesso

accompagnata a difficoltà di concentrazione. Si ha anche riduzione della forza muscolare associata a perdita
di energia, inoltre movimenti anche se completi vengono eseguiti in modo lento e con scarsa energia.

Questo perché nell’anemia mancando l’O2 il glucosio muscolare non viene metabolizzato.

Pallore: Riduzione del normale colorito di cute e mucose. Può essere valutata andando a valutare in maniera
particolare il dorso della mano e il padiglione auricolare, e se questi dovessero risultare di colore abbastanza
normale (per es. per l’abbronzatura), si valuta il colore dell’interno della congiuntiva.

CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE

Possono essere classificate in base al Volume del globulo rosso/Quantità di Hb oppure per la Causa
Determinante. Se il volume del globulo rosso è normale sarà Normocitico altrimenti se più piccolo
Microcitico o più grande del normale è Macrocitico. Per quanto riguarda la quantità di Hb, siccome l’Hb
contiene Fe renderà “colorato” il globulo rosso, quindi se il globulo rosso presenta un colorito normale viene
detto Normocromico, se invece è il Fe è inferiore sarà Ipocromico o al contrario Ipercromico.
Facendo invece riferimento alle cause, dal momento che i globuli rossi vengono prodotti a livello del midollo
osseo e vengono distrutti del Sistema Reticolo Endoteliale, i globuli rossi possono modificarsi: o per
un’alterata eritropoiesi, muoiono di più per un’anemia emolitica (che possono verificarsi sia per cause
interne o esterne al globulo rosso), infine per perdita di sangue a causa di emorragia (tant’è vero che le donne
con il ciclo mestruale vanno costantemente incontro ad anemia perché il flusso sanguigno porta
inevitabilmente ad emorragia).

ANEMIE DI INTERESSE NUTRIZIONISTICO

-ANEMIE Fe CARENZIALI

Il Fe alimentare viene modificato in maniera particolare dal succo gastrico in maniera particolare dal pH
acido. Il Fe assunto con l’alimentazione può essere introdotto come Fe +2 o Fe+3 a seconda della fonte
alimentare, da Fe+3 viene convertito a Fe+2 grazie all’acidità dell’ambiente gastrico (Cloridria: [ HCl]). Nella
mucosa intestinale il Fe viene legato all’Apoferritina che lo trasporta e questa è presente in equilibrio
biochimico con la Ferritina che funge da deposito, in ogni caso il Fe viene captato e va a costituire il
cosidetto Pool plasmatico in cui il Fe si lega alla Transferrina, dopodichè si deposita nei tessuti in particolare
nel fegato sottoforma di Ferritina mentre nel sangue si accumula sottoforma di Emosiderina, infine in
rapporto alla quantità di Fe presente a livello plasmatico si ha la sintesi di Hb che riesce a captare il Fe.

Alla luce di queste considerazioni, ei i parametri che si andranno a considerare se si valuta la presenza di
un’anemia Fe carenziale sono la Ferritina, la Transferrina e, soltanto negli esami più avanzati (qualora i
primi due diano informazioni insufficienti), l’Emosiderina perché aumenta e si satura quando la Ferritina è
già diventata elevata, pertanto questo pool plasmatico che non viene trasferito ma si trova nel sangue
all’interno del Hb prende il nome di Sideremia. Per cui il Fe che entra tramite l’intestino attraverso gli
enterociti, giunge al midollo osseo per la sintesi degli eritroblasti e la loro maturazione a globuli rossi che
sono in stretto contatto con il rene per la sintesi dell’Eritropoietina, dopodichè i globuli rossi vengono
fagocitati dal Sistema Reticolo Endoteliale e il Fe viene liberato nel sangue e legato all’Apotransferrina (che
deriva dal fegato), grazie a questa il Fe può circolare ed entra nella funzionalità dei muscoli sia scheletrico
che cardiaco e permettere la funzionalità degli altri organi. Il Fe non è specifico del sangue perché una volta
liberato viene captato dall’Apotrasferrina e trasferito ad altri tessuti ed organi per essere utlizzato come
minerale.

Tutto ciò perché quando si ha una riduzione dei globuli rossi, si ha la stimolazione del rene da parte per la
sua risintesi e il Fe viene riutilizzato, pertanto il Fe presenta un ciclo che si ha partire dall’introduzione con
l’alimentazione, passa per i globuli rossi, e dalla loro morte viene ritrasferito agli altri organi e tessuti.

La carenza di Fe rappresenta la principale causa di malnutrizione nel Mondo e colpisce 1,5 miliardi di
persone, ragion per cui la possibilità di Anemia Fe carenziale nella popolazione è altissima. È pericolosa
soprattutto nelle donne in età fertile, perché se si presenta un’anemia di base aggravata dalle mestruazioni
(soprattutto se il flusso è abbondante) si può andare incontro ad uno stato anemico grave e per ripristinare la
situazione è necessaria una settimana quindi la donna può stare male per 7-10 gg, per cui bisogna aumentare
l’assunzione di Fe attraverso fonti alimentari ricche soprattutto durante il periodo mestruale e se ciò risulta
insufficiente consigliare l’assunzione di Fe per 3-4 gg; inoltre è importante nei bambini perché durante la
crescita è aumento il fabbisogno, la carenza di Fe nel bambino presenta ripercussioni sia sullo stato di salute
generale ma anche sulle capacità di apprendimento (difficoltà di concentrazione, facile affaticamento ecc).

ANEMIA SIDEROPENICA

L’anemia causata con un deficit di Fe prende il nome di A. Sideropenica, colpisce 500-600 milioni di
persone al Mondo in particolare i bambini di 1-2 anni (infatti il supporto di Fe alla madre già durante
l’allattamento in quanto il latte materno è povero di Fe e quindi l’integrazione viene fatta da subito e
protratta fino ad 1-2 anni), durante l’età di crescita (ragazzi dagli 11-14 anni), le donne in età fertile.

Il fabbisogno di Fe è inferiore ad 1 mg/giorno per l’uomo, nella donna in età fertile è di 1,5 mg/giorno, nella
donna in gravidanza aumenta a 500 mg/giorno.

L’assorbimento del Fe alimentare avviene a livello del duodeno, la carenza di Fe può essere o per
assorbimento aumentato perché si può avere per aumento del fabbisogno oppure se deficitario è il Fe stesso
stimola l’aumentato assorbimento, innescando un circolo vizioso per il quale l’intestino aumenta
l’assorbimento per aumentata necessità ma se si determina una carenza è l’intestino stesso che tende ad
assorbirne di più.

D’altro canto l’eccesso di Fe può essere pericolo in quanto si deposita negli organi tramite la Ferritina,
quando diventa satura si deposita tramite l’Emosiderina e se anche questa si satura il Fe si deposita formando
delle degenerazioni a livello epatico che prendono il nome di Emocromatosi.

Se viene a mancare il Fe l’Hb non è funzionante, si riduce la quantità di Hb nel globulo rosso e questi
saranno più piccoli del normale (Microcitosi) e saranno anche più pallidi del normale (Ipocromica), per cui
l’Anemia Fe carenziale è un’Anemia Ipocromica Microcitica.

Se è vero che l’A. Sideropenica porta a tutti i quadri descritti in precedenza, è anche vero che questi quadri
sono enfatizzati per es. la lingua diventa più rossa, le unghie maggiormente alterate rispetto ad altre anemie
ecc. Pertanto i valori che dovremo trovare più bassi nell’Emocromo sono l’MCV (Volume Corpuscolare
Medio), MCH (Contenuto medio di Hb), MCHC (Concentrazione di Hb corpuscolare media), e si ha quindi
riduzione del volume dei globuli rossi, riduzione della [Hb], dell’HCT (perché definisce la concentrazione
degli elementi corpuscolati) ecc.
Tutti questi parametri non sono sufficienti per stabilire che si tratta di un’A. Sideropenica perché esiste una
patologia genetica chiamata Talassemia che presenta lo stesso quadro. La Talassemia (nota anche come
Anemia Mediterranea) è una malattia genetica in cui si ha un deficit genetico delle catene β dell’Hb, se il
soggetto è in condizione di omozigosi quindi ha un’anemia conclata e diagnosticata presenta un quadro a
parte, ma se il soggetto è in condizione di eterozigosi l’Hb viene sintetizzata solamente in parte per cui in
parte l’Hb è funzionante e in parte no, quando ciò succede questi globuli rossi sintetizzeranno meno Hb e con
un volume più piccolo del normale e quindi saranno Ipocromici Microcitici. Nel caso della Talassemia però
viene introdotta una corretta quantità di Fe e talvolta non viene utilizzato perchè che l’Hb non è in grado di
utilizzarlo, quindi la quantità di Fe nel sangue è molto elevata per cui bisogna fare una diagnosi differenziale
e quindi saranno necessari esami aggiuntivi per distinguere la A. Sideropenica dalla Talassemia. In aggiunta
l’esame emocromocitometrico, vengono fatti anche la Sideremia, la Transferrina e la Ferritina: nell’A. Fe
carenziale la Sideremia sarà bassa insieme alla Ferritina, ma la Transferrina che non è saturata dal Fe sarà
alta; viceversa nella Talassemia si ha un’elevata Sideremia e di Ferritina e una Transferrina bassa. Nel primo
caso verrà data una dieta ricca di Fe mentre nel secondo caso una dieta poverissima di Fe, anche perché se il
soggetto presenta un quadro piuttosto grave può essere necessario eseguire dei salassi (prelevare quantità
consistenti di sangue per ridurre la quantità di Fe, il plasma viene purificato, vengono rimessi gli elementi
corpuscolati, altrimenti il Fe si deposita nei tessuti e crea degenerazione in diversi organi quali fegato, milza,
cervello ecc fino ad andare incontro alla morte).

-ANEMIE MEGALOBLASTICHE

Sono anemie in cui si ha un globulo rosso più grande nel normale quindi macrocitico che può addirittura
diventare megalocitico. Questi globuli rossi presentano un nucleo grande e immaturo, un citoplasma
anch’esso grande e immaturo con un grande contenuto di RNA e dunque una dissociazione
nucleo/citoplasma. Nel differenziamento della linea rossa il Megaloblasto è una cellula grande e matura che
pian piano riduce le sue dimensioni, mentre questi globuli rossi immaturi vengono immessi nel sangue
perché non subiscono una differenziazione cellulare. Le cause più frequenti sono: carenza di Vit. B 12 o di
Acido Folico, che sono chiaramente quelle di interesse nutrizionistico.
In realtà le A. Megaloblastiche vengono distinte in tre grandi gruppi:

‣ di TIPO I (Deficit da Vitamina B12)

Le cause possono essere: dieta inadeguata, veganismo, malassorbimento. Può insorgere per una causa
gastrica perché la Vitamina B12 a livello gastrico si lega ad uno specifico recettore che prende il nome di
Fattore Intrinseco, legandosi ad esso passano nel duodeno e vengono assorbiti a questo livello, se lo stomaco
non è in grado di sintetizzare il Fattore Intriseco questa vitamina non viene assorbita. Una delle cause
principali di questa condizione è una malattia congenita o autoimmune in cui il Fattore Intrinseco viene
attaccato, nel caso della malattia autoimmune si ha la formazione di autoanticorpi contro il Fattore Intrinseco
mentre nel caso dell’A. Perniciosa si ha una patologia genetica in cui si ha il deficit genetico del gene che
sintetizza il Fattore Intrinseco. Nel caso di un soggetto che ha fatto una gastrectomia parziale/totale, presenta
uno stomaco molto sofferente perché produce meno acido cloridrico, fattore intrinseco ecc e che risente
maggiormente di agenti lesivi (per cui sono costretti ad assumere antiacidi, protettori gastrici ecc) e spesso
sono necessarie iniezioni di vitamina B 12. Oppure la causa può essere di natura intestinale, ci può essere la
Sindrome dell’Ansa esclusa, della diverticolosi del digiuno, fistola ileo-cecale (sono conseguenze di processi
infiammatori in cui si formano dei collegamenti anomali), parassitosi, Morbo di Crohn, malassorbimento
congenito specifico con proteinuria (raro) oppure farmaci (es. metformina per la terapia diabetica).

‣di TIPO II (Deficit di Acido Folico)

Le cause più frequenti sono ancora una volta dieta inadeguata (per povertà, diete speciali e uso di latte di
pecora con un contenuto di acido folico molto basso), perdite eccessive (per dialisi, insufficienza cardiaca
congestizia), farmaci (anticonvulsivanti, barbiturici), alcool o epatopatie.

La carenza di vitamina B12 non comporta solo anemia ma anche disturbi neurologici in quanto il cervello
necessita di questa vitamina. Può accadere che alcuni soggetti accusino disturbi visivi causati dalla carenza
di questa vitamina.

Altre cause sono legate al malassorbimento come l’enteropatia indotta dal glutine (perché la gliadina del
glutine presente degli epitopi particolari ricchi di glutammina e prolina rendendo difficile la
metabolizzazione), dermatite erpetiforme (in cui ci sono anche lesioni delle mucose intestinali), parassitosi e
forme di malassorbimento congenite.

Genetico= quando c’è un difetto genetico che viene trasmesso alla prole; Congenito= quando presente sin
dalla nascita, in cui c’è familiarità ma non difetto genetico.

Un’altra causa di carenza di acido folico è un incremento di utilizzo, per es. in gravidanza in cui si fa
l’integrazione di acido folico che è necessaria nei primi 3 mesi di gravidanza perché necessario per lo
sviluppo del sistema neuronale del neonato proprio perché l’acido folico stimola la proliferazione cellulare, è
importante anche per la fertilità in associazione con la vitamina B 12 (anche con integratori di acido folico e
mioinositolo), anche nel bambino nato prematuro. Poi c’è l’eccesso di turnover nel midollo osseo (per es.
nell’anemia emolitica), nelle neoplasie è necessario individuare la causa per la quale vi è la carenza perché
somministrare un integratore di acido folico è controproducente in quanto va ad incrementare la
proliferazione delle cellule tumorali, oppure le malattie infiammatorie (per es. morbo di Cronh, artrite
reumatoide, eczema ecc) perché il processo infiammatorio in atto richiede grandi quantità di acido folico
determinandone la carenza.
‣di TIPO III (Anormalità del metabolismo della vitamina B 12, del metabolismo dell’acido folico e della
sintesi di DNA)

Si può avere un difetto di metabolismo della vitamina B 12 che può presentare diverse cause: un deficit di
transcobalamina, omocisteinuria (perché la vitamina B 12 in sinergia con l’acido folico portano alla
formazione della Met e dell’Omocisteina, la Met funge da donatore di metili e si trasforma in omocisteina e
quest’ultima è importante perché forma delle lesioni a livello vascolare simili al colesterolo, l’aumento
comporta la riduzione dell’acido folico quindi l’integrazione di acido folico fa sì che l’omocisteina possa
essere riutilizzata. Nella trasformazione della Met in omocisteina interviene la vitamima B 12 ma anche nella
riutilizzazione dell’omocisteina e conversione in Met, l’acido folico interviene nella trasformazione della
Met in omocisteina ma di più nella sua riutilizzazione, pertanto se l’omocisteina è alta vuol dire che è basso
l’acido folico). Oppure possono essere delle forme acquisite per il tipo di anestetico che sono più difficili da
individuare perché una volta fatto l’intervento chirurgico il quadro si ristabilizza, ciò avviene in particolare
utilizzando come anestetico il protossido di azoto.

Oppure l’anormalità può dipendere dal metabolismo dei folati: per errori congeniti di enzimi del
metabolismo dell’acido folico e dei folati perché l’enzima 5-metiltetraidrofolatotransferasi interviene nelle
reazioni di transmetilazione e questi errori provocano dei danni perché alterano le reazioni di
transmetilazione oppure utilizzo di farmaci antifolati utilizzati nel trattamento delle neoplasie.

Durante la terapia neoplastica, in particolar modo nelle chemioterapie, è molto frequente avere dei pazienti
con deficit di acido folico e vitamina B 12 con tutta una serie di conseguenze in rapporto all’anemia nonché
alterazioni neurologiche. Questi non possono essere integrati in quanto queste vitamine stimolano la
proliferazione delle cellule tumorali, di conseguenza è necessario in questi casi fare un’alimentazione con
alimenti ricchi di acido folico e vitamina B 12 evitando l’integrazione, allo scopo di stimolare il midollo osseo
e le cellule proliferanti evitando di stimolare le cellule tumorali.

Infine l’A. Megaloblastica può essere legata anche ad un’anormalità della sintesi del DNA che non è legata
all’acido folico e alla vitamina B 12, quindi anche se ci sono difetti genetici o legati all’assunzione di farmaci
che comportano un’alterata sintesi del DNA ma con normali valori di acido folico e vitamina B 12 per le quali
le cellule sono più grandi del normale.

CAUSE DA CARENZA DI VITAMINA B12:

-Dieta insufficiente;

-Cause gastriche per insufficiente dissociazione del cibo, deficit congenito di FI, atrofia della mucosa
gastrica, gastrectomia totale/parziale oppure assenza di secrezione del FI come nell’A. Perniciosa.

-Cause intestinali per difetti di assorbimento, sequestrazione da flora intestinale a causa della disbiosi,
insufficiente proteolisi pancreatica in particolare in soggetti che hanno problemi panreatici più nello
specifico del pancreas esocrino;

-Difetti congeniti nel trasporto

-Difetti metabolici congeniti Non di pertinenza del nutrizionista

-Difetti metabolici acquisiti

Le principali fonti alimentari di Vitamina B 12 sono: interiora, carni rosse e bianche, uova, legumi, latticini,
pesce ecc lo sono anche crostacei e noci perché presentano elevati livelli di Nickel. Spesso l’intolleranza al
Nickel provoca reazioni cutanee ma non sempre, infatti spesso dal nutrizionista si possono presentare
soggetti sovrappeso che indipendentemente dalla dieta che fanno non scendono di peso, è ciò può essere
causato da questa intolleranza in quanto il Nickel blocca il metabolismo quindi bisogna agire con una dieta
povera di questo metallo. Ciò può anche verificarsi con pazienti vegetariani o vegani, perché gli alimenti di
origine vegetale sono ricchi di Nickel per cui la mancata perdita di peso è attribuibile a questo elemento.

L’A. Perniciosa come già detto è dovuta ad un deficit genetico del FI che porta in definitiva al problema
della Met/Omocisteina, pertanto il danno da carenza della vitamina B 12 è di tipo mitocondriale, che comporta
scarsa energia e debolezza muscolare.

Le A. Megaloblastiche presentano tutti i segni delle anemie precedentemente descritte, ma possono

manifestare anche

-Pancitopenia siccome la vitamina B12 e acido folico non agiscono esclusivamente sui globuli rossi ma su
tutte le cellule proliferanti, quindi anche globuli bianchi e piastrine;

-Scompenso cardiaco, perché la vitamina B12 agisce sul Sistema nervoso quindi anche sul Sistema Nervoso
Autonomo comportandone un deficit portando allo scompenso degli organi, primo fra tutti il cuore;

-Infertilità/Sterilità

-Disturbi neurologici in particolare parestesie a mani e piedi, se non addiritttura disturbi psichiatrici,
soprattutto negli alcolisti che hanno grave carenza di vitamina B 12 e spesso l’alcolismo può sfociare nei
disturbi psichiatrici;

-Disturbi digestivi perché la mucosa gastroenterica è di tipo proliferativo per cui vi può avere diarrea
frequente, gastralgia ma anche anoressia ma non su base genetica/psichiatrica ma legata al disturbo di
assorbimento.

Inoltre il paziente può presentarsi pallido, ma in maniera particolare Macroglossia può avere una lingua
molto più grande nel normale che va incontro a infiammazione e quindi si gonfia al punto tale da non
riuscirla e tenere dentro la bocca.
I globuli rossi si presentano molto grandi con questo nucleo che permane e non riescono ad espellerlo ed è
ricco di RNA che rimane all’interno del nucleo e spinge il citoplasma verso la periferia.

Dalle analisi di base si può avere una condizione di Microcitosi o di Macrocitosi, che possono presentare
cause non dipendenti dalla nutrizione.

I microciti possono essere presenti anche in casi di malattia cronica in particolare in casi di malattie
autoimmunitarie (Lupus Eritematoso Sistemico, Artrite reumatoide ecc), oppure in caso di A. Sideroblastica
in cui in circolo vengono immesse delle cellule più grandi del normale (cioè non maturano per nulla a livello
del midollo e sono immesse in circolo così come tali). In casi di avvelenamento oppure ancora in casi di
tumore, perché è il tumore è strettamente correlato all’infiammazione che volge verso l’infiammazione
cronica e quindi è strettamente correlato a quest’ultima.

Mentre la Macrocitosi è strettamente correlata come visto in precedenza a casi di carenza di acido folico e di
vitamina B12, ma può anche essere correlata all’abuso di alcool (perché la carenza di acido folico e di
vitamina B12 sono la conseguenza). I macrociti sono anche legati a danno epatico perché tutte le condizioni
da vitamina B12 per es. è una vitamina idrosolubile che vengono assorbite come tutte le molecole idrosolubili
(tanto ne vengono assunte e tanto ne vengono eliminate attraverso le urine), non si accumulano fatta
eccezione per la vitamina B 12 il cui eccesso può provocare danno epatico. In caso di Ipotiroidismo, in cui un
soggetto può presentare una sintomatologia simile a quella dell’anemia (astenia, stanchezza, affaticabilità
ecc), questo perché gli ormoni tiroidei agiscono sul metabolismo di tutti gli organi e apparati quindi agiscono
sia sul metabolismo basale e sia il metabolismo durante l’attività fisica; per questa motivazione
l’ipotiroidismo è strettamente correlato con anche il midollo e il soggetto che ne è affetto può produrre dei
globuli rossi più grandi del normale. Infine nella Sferocitosi i globuli rossi appaiono più tondi del normale e
piccoli.

EMOGLOBINOPATIE

Sono patologie genetiche che sono legate non al globulo rosso in toto (es. sferocitosi) ma prevalentemente a
difetti dell’Hb.

Fra queste figurano in particolar modo le Talassemie: in precedenza è stato visto come le catene della Hb
cambiano durante il corso della vita nell’adulto sono presenti catene α e β ma per un breve periodo vi è la
permanenza di catene γ nell’adulto con sinteti delle catene β, quindi può essere dovuto o a ridotta sintesi
della catene β oppure ad aumentata sintesi delle catene γ che non sono funzionanti comportando così una
ridotta funzionalità del globulo rosso.

Oppure possono essere dovute ad un’alterata sintesi peptidica delle catene globiniche: cioè a livello genico le
catene sono effettivamente α e β però poi quando si vanno a concretizzare a livello proteico si vanno a
concretizzare delle catene globiniche anomale.
Le emorragie possono avvenire o per traumi, interventi chirurgiche o per rottura delle varici esofagee,
quest’ultime derivano ancora una volta dall’abuso di alcol per cui un alcolista cronico assumenndo
continuamente alcol che influenza il metabolismo lipidico (perché l’etanolo viene ossidato ad acetaldeide,
che idratata e poi ossidata a acido acetico, alterando così l’equilibrio fra NAD +/ NADH+H+ che blocca così il
ciclo di Krebs perché la deidrogenazione innalza i livelli di NADH+H + in maniera eccessiva), il blocco del
ciclo di Krebs provoca un aumento di Acetil-Coa che viene indirizzato principalmente verso la sintesi degli
acidi grassi che a livello epatico vengono convertito in trigliceridi presenti sottoforma di gocciole lipidiche
che aumentano di dimensioni causando così steatosi epatica che può volgere in cirrosi. La cirrosi è la
conseguenza della stimolazione del processo infiammatorio con un tentativo di riparazione del fegato per cui
accanto a queste zone che stanno andando incontro a degenerazione, le cellule intorno iniziano a proliferare
per cui si formano degli isolotto che iniziano a proliferare ma il processo infiammatorio prosegue e quindi si
sostituisce ad un esito fibroso, per cui il fegato che di per sé è un organo parenchimatoso diventa fibrotico.
La conseguenza è che soffre anche il sistema circolatorio: siccome dal fegato escono le vene sovraepatiche
per poi buttarsi nella vena cava, per cui se soffre il sistema a monte anche quello a valle andrà in ipertensione
diffondendosi a tutto il sistema gastro-intestinale (anche a livello esofageo, come conseguenza
dell’ipertensione i vasi si sfiancano e si formano delle varici, quindi spesso il bevitore va incontro alla rottura
di queste varici che può essere fatale ma a volte si riesce ad intervenire in tempo richiudendo queste varici.

Si possono inoltre avere per ulcere o neoplasie gastro-intestinali, l’ulcera è la più insidiosa perché quella
gastrica (dovuta ad un difetto della dieta) provoca bruciore di stomaco finchè non sfocia nell’anemia perché
le ulcere iniziano a sanguinare fino a trovare sangue occulto nelle feci. Così come rottura di una tuba nel
caso di gravidanza extra-uterina, si può avere un’emorragia intestinale con causa ignota e l’embrione cresce
a livello della tuba provocando le rottura. Infine per sindromi emorragiche primitive o secondarie, questo
perché c’è un difetto di coagulazione.
Esistono anche A. Emolitiche per cause enzimatiche, è stata già spiegata l’importanza del metabolismo del
glucosio nei globuli rossi quindi ci può essere un deficit di esochinasi, oppure di glucosio 6-P deidrogenasi,
6-fosfogluconato deidrogenasi, glutation reduttasi, glutation sintetasi ecc, oppure degli enzimi glicolitici
come fosfoesoso isomerasi, fosfofruttoesochinasi, aldolasi ecc. In particolare nei bambini si manifesta
riduzione di energia con glicemia elevata causate da un blocco di queste attività enzimatiche.
Non tutte le A. emolitiche sono attribuibili a causa interne al globulo rosso: primi fra tutti i farmaci in
particolare gli antibiotici (spesso dopo una terapia antibiotica durata una settimana, se immediatamente dopo
vengono fatte le analisi del sangue si trova un quadro anemico, in linea di massima non viene mai
considerata), analgesici ed antireumatici (soprattutto durante la menopausa in cui c’è il crollo degli estrogeni
ed iniziano i primi dolori ossei), sulfamidici (sono batteriostatici, per cui non uccidono il batterio ma ne
bloccano la proliferazione e viene prescritto spesso nelle infezioni leggere per evitare l’impiego di antibiotici
e non indurre l’antibiotico resistenza), e per farmaci vari. Spesso possono verificarsi per forme
autoimmunitarie che possono essere Idiopatiche (quando non è associabile ad alcuna patologia in particolare)
oppure secondarie e molto frequenti sono quelle secondarie a malattie virali in particolare alla Mononucleosi
(malattia causata dal virus di Epstein-Barr che si diffonde molto facilmente nei bambini, anche in diversi
momenti della vitaper es. per la condivisione delle posate, bere dalla stessa bottiglia, oppure attraverso il
bacio ecc è caratterizzata dal fatto che il soggetto affetto si sente stanco, avere qualche decimo di febbre per
un periodo piuttosto lungo, rigonfiamento dei polmoni per cui spesso viene confusa con altre patologie,
questo tipo di sintomatologia può richiamare l’anemia oppure l’ipotiroidismo perché in questa patologia un
po’ tutto viene coinvolto), infezioni batteriche, malattie autoimmuni, malattie neoplastiche che possono
interessare sia i tessuti emopoietici (come leucemia linfatica cronica, linfoma di Hodgkin, linfoma linfocitico
ecc) ciò si viene a creare perché nel processo tumorale avviene una iperproliferazione delle cellule tumorali
e nel caso delle leucemie e linfomi vi è un’iperproliferazione dei globuli bianchi e come conseguenza a
livello midollare si viene a determinare un inibizione fisica per la quale il soggetto leucemico va spesso
incontro ad anemia con eritropenia e piastrinopenia, oppure di altri organi come ad es. i tumori ovarici. Altre
cause sono poi la cirrosi epatica, assunzione di farmaci come metil-Dopa che viene utilizzato soprattutto nel
trattamento del Parkinson che dà reazioni autoimmunitarie anche contro i globuli bianchi, interventi di
cardiochirurgia oppure cause esogene come Emoglobinuria parossistica a frigore. Infine poi malattie
emolitiche isoimmuni sono dovute alla presenza di anticorpi per incompatibilità per cui si ha la malattia
emolitica del neonato oppure reazioni emolitiche trasfusionali.
Si poi poi avere per cause estra-globulari non immunologiche, cioè che non scatenano il sistema
immunitario, possono essere: da agenti infettivi come parassiti e batteri, da alcuni tipi di farmaci, da agenti
fisici come ustioni e radiazioni che possono portare ad una crisi emolitica, nonché veleni.

GRUPPI SANGUIGNI
Siccome si è parlato delle forme isoimmuni è necessario parlare dei gruppi sanguigni.

I gruppi sanguigni sono A, B, AB e 0: il gruppo A presenta antigeni A e anticorpi anti-B, il gruppo B

presenta antigeni B e anticorpi anti-A, il gruppo AB presenta antigeni di A e B ma nessuno anticorpo e infine
il gruppo 0 non presenta alcun antigene ma presenta sia anticorpi anti-A che anti-B. Durante il corso della
vita ci è una variazione di questi antigeni per cui questi sono debolmente espressi a partire dalla 5-6
settimana di gestazione, raggiungono il completo sviluppo dopo i 3 anni e restano costanti durante tutto il
corso della vita.

Gli anticorpi di tipo IgM sono generalmente assenti alla nascita ma compaiono nei 4-6 mesi di vita, per
comprendere il gruppo sanguigno di un individuo viene fatta la ricerca degli antigeni sul globulo rosso
mentre gli anticorpi vengono ricercati sul siero, ragion per cui si può fare o una prova diretta per ricercare gli
antigeni sul globulo rosso oppure una prova indiretta per ricercare gli anticorpi nel siero. Mentre si pensa che
l’antigene sia di tipo proteico in realtà è di tipo polisaccaridico, infatti la presenza di zuccheri determina la
specificità antigenica: se il soggetto è di tipo A l’antigene è rappresentato dall’N-Acetilgalattosamina, se è di
tipo B dal D-Galattosio, questi zuccheri vengono attaccati ad una catena contenente altri zuccheri (chiamata
Sostanza H) che si trova sulla superficie delle emazie.

Nella popolazione il gruppo 0 è quello più diffuso in senso assoluto, seguono poi diversi gruppi che si
distinguono il rapporto all’antigene di tipo A o B e in rapporto al fatto se Rh è positivo o negativo.

Il gruppo A è debole alla nascita e matura dopo il 6° mese tant’è vero che talvolta nei soggetti anziani la
reattività A si attenua (per cui uno pensa che presenta questo gruppo per tutta la vita ma in realtà la reattività
dipende dal momento in cui si va a dosare, inoltre il gruppo di tipo A si modifica nel corso di alcune malattie
per es. leucemia per cui se il processo avanza può addirittura scomparire del tutto). Esistono anche delle
varianti deboli del gruppo A che prendono il nome di A2, A3 e Ax e in minor misura del gruppo B, se la
variante è debole a volte si presentano anche anticorpi anti-A e alcuni soggetti di tipo 0 producono anticorpi
di tipo A e B che sono emolitici per cui aggrediscono indirettamente il globulo rosso.

Gli anticorpi naturali anti-A e anti-B sono di tipo IgM, questi sono anticorpi che riescono a superare le
barriere, fra cui la placenta da qui l’importanza del gruppo materno-fetale. Normalmente c’è incompatibilità
per il gruppo Rh, invece proprio perché gli anticorpi IgM possono attraversare in minima parte la placenta,
quando riescono a superarla oppure al momento del parto riescono a prendere contatto possono dare una crisi
emolitica, in questo caso danno una reazione itterica in bassa quantità; quindi mentre i gruppi Rh superano
tutti la barriera placentare sicuramente danno l’Ittero se c’è invece incompatibilità di gruppo A o B in piccola
quantità quindi danno un’Ittero molto blando che si risolve nell’arco di 2-4 giorni. Gli anticorpi IgM sono di
tipo freddo (hanno un optimum di T a 4°C) e reagiscono bene anche a T ambiente, danno reazioni
intravascolari.
I prodotti degli alle AB0 vengono ereditati in rapporto alle leggi classiche di Mendel, quindi A e B sono
codominanti mentre 0 è recessivo.

SISTEMA Rh
La sua importanza deriva dal fatto che è fortemente immunogeno, stimola la comparsa di anticorpi che
possono dare delle reazioni molto gravi. Gli antigeni sono esclusivi dei globuli rossi, sono di natura proteica
e fanno parte della membrana stessa; gli anticorpi immuni sono di classe IgG, attivi a 37°C, attraversano la
placenta e provocano reazioni emolitiche gravi. In alcune patologie autoimmuni, talora farmaci, si generano
autoanticorpi ad apparente specificità Rh.

Se la reattività al fattore Rh è alta la crisi emolitica che si manifesta è elevata, quindi quando si fanno delle
trasfusioni si va a vedere il gruppo AB0 ma in maniera particolare se il fattore Rh è positivo o negativo
proprio in virtù del fatto che l’incompatibilità del fattore Rh provoca delle reazioni emolitiche molto più
gravi rispetto all’incompatibilità al gruppo AB0.

Per individuare della positività o negatività al Fattore Rh si utilizza il Test di Coombs che può essere
condotto sia in modo diretto che indiretto. Nel Test di Coombs diretto a partire dai globuli rossi che
presentano sulla superficie gli antigeni si vanno a ricercare gli anticorpi che reagiscono in maniera diretta
con l’antigene stesso per cui si viene a creare una reazione antigene-anticorpo diretta; nel Test di Coombs
indiretto al contrario i globuli rossi sono privi di antigeni per cui vengono prima fatti reagire con antigene e
solo successivamente si vanno a legare gli anticorpi.
Di conseguenza prima della nascita si va a vedere il gruppo sanguigno sia della madre che del padre che
possono dare diverse combinazioni riportate nella tabella in alto. Da ciò è importante parlare
dell’incompatiblità materno-fetale, questa incompatibilità si basa prevalentemente sul gruppo Rh: perché se
la madre è di tipo Rh negativo e il padre è di tipo Rh negativo il nascituro potrà essere di gruppo Rh positivo,
per cui quello che succede è che nella madre si vengono a creare degli anticorpi anti-Rh sia per il passaggio
attraverso la barriera placentare ma molto di più durante il parto quando si ha il contatto di sangue fra madre
e bambino. Nella prima gravidanza non succede nulla perché il bambino nasce normalmente, però nella
madre è avvenuta la formazione di anticorpi anti-Rh, per cui se nella seconda gravidanza il bambino è
nuovamente con Rh positivo la madre presenterà questi anticorpi anti-Rh che passano il filtro placentare e
creano dei danni emolitici nel neonato. Già nella prima gravidanza nella madre si viene a creare una
immunosensibilizzazione per cui la reazione è elevata provocando una grande emolisi nel bambino che
prende più correttamente il nome di Malattia emolitica fetale. Come conseguenza si ha: iperemolisi,
riduzione dell’albumina fetale perché nel momento in cui c’è emolisi si libera l’Hb che viene captata
dall’albumina per cui l’albumina libera si riduce fortemente; se si viene a creare questa situazione la
possibilità di una morte fetale è altissima per cui si previene questa immunizzazione valutando il gruppo
sanguigno dei genitori e gli Rh, facendo il Test di Coombs all’inizio della gravidanza, ripetendolo ogni mese
e qualora la madre inizi a produrre degli anticorpi si inizia una Immunoprofilassi per cui si inizia
gradualmente a desensibilizzare il sistema materno attravero una Isoimmunizzazione. Il problema è che il
bambino nasce sano però può avere una crisi emolitica neonatale che provoca Ittero abbastanza intenso, per
cui i bambini vengono inseriti all’interno di cappe e sottoposti alle radiazioni ultaviolette e possono restarci
anche per 15 gg, risolto ciò il bambino è sano.

GLOBULI BIANCHI (LEUCOCITI)

I globuli bianchi derivano sempre da una cellula staminale unipotente (Mieloblasto, Linfoblasto o
Monoblasto) che deriva a sua volta da una cellula staminale totipontente (Emocitoblasto). Nel
differenziamento del globuli bianchi esistono tre diverse linee: quella dei Granulociti (per parte dal
Mieloblasto), quella dei Linfociti (a partire dal Linfoblasto) e quella dei Monociti (a partire dal Monoblasto).

I Granulociti derivano dal Mieloblasto che si trasforma in Pro-granulocita e poi in Basofilo, Eosinofilo e
Neutrofilo, durante il differenziamento anche il nucleo si differenzia e iniziano a comparire dei granuli,
dopodichè la forma del nucleo e i tipi di granuli saranno differenti nelle tre serie, questa non è solo una
distinzione morfologica ma anche funzionale.

I Linfociti derivano dal Linfoblasto dal cui differenziamento si ha direttamente il Linfocita maturo, mentre i
Monociti derivano dal Monoblasto da cui differenziamento si ha direttamente il Monocita maturo.

Questi sono tutti globuli bianchi di cui una prima distinzione è fra Granulociti (cellule dotate di granuli) e
Agranulociti (cellule prive di granuli come i Linfociti e Monociti).
I globuli bianchi cominciano a comparire nell’embrione già nella 10° settimana, fino al 6° mese intrauterino
vengono prodotti da fegato, linfonodi e tessuto connettivo, dopo il 6° mese intrauterino vengono prodotti dal
midollo osseo. Dopo si differenziano e finiscono in parte a livello del midollo osseo e in parte ai linfonodi
dove si specializzano. Nell’emocromo inizialmente è presente la Conta Totale dei globuli bianchi che varia
da 4500 a 11000 x mm3 di sangue (anche in questo caso vi è una lieve differenza fra uomini e donne, non
marcata come nei globuli rossi), siccome i globuli bianchi aumentano nei casi di infiammazione, in un
infiammazione possono aumentare fino a 12000-13000 (per es. in un infiammazione molto intensa) ma posso
essere presenti valori eccessivamente elevati (come in caso di Leucemia). Inoltre nell’emocromo si trova
anche la Formula leucocitaria che dice quanti granulociti, linfociti e monociti ci sono: i granulociti sono circa
il 50-70%, i linfociti il 20-35% e i monociti 1-6%; nel bambino molto piccolo granulici e linfociti appaiono
in maniere invertita cioè i granulociti sono presenti per il 20% e i linfociti per il 50-70%.

I granulociti neutrofili si presentano con un nucleo a ferro di cavallo, rappresentano il 50-70% dei
granulociti, possono essere modificati in rapporto al grado di maturazione, per cui a livello periferico
possono essere presenti delle forme che richiamano le forme immature. Gli eosinofili presentano un nucleo
bilobato e hanno un diverso tipo di colorazione, poi ci sono i monociti che si trasformano poi in macrofagi, i
linfociti in cui il nucleo occupa granparte della cellula, e infine cellule specifiche così come basofili e
mastocellule che però non sono presenti nella formula leucocitaria ma sono presenti in diversi casi, in
particolare i mastociti sono presenti nei tessuti infiammati.

⁓GRANULOCITI

Rispetto a tutti gli altri tipi cellulari i granulociti sono dotati di movimento ameboide in quanto sono cellule
che presentano al loro interno una grande quantità di fibre contrattili per cui riescono a muoversi e andare
verso i tessuti infiammati, per fare ciò queste cellule necessitano di un alto contenuto di ATP per cui hanno
bisogno di una grande quantità di energia. Inoltre queste cellule per muoversi necessitano di stimoli specifici
chiamati stimoli chemiotattici, per cui sulla superficie devono presentare delle molecole che vengono attratte
da stimoli chimici. Si possono schiacciare fra due cellule endoteliali per raggiungere il tessuto infiammato,
questo processo prende il nome di Diapedesi per cui la maggiorparte dei leucociti si trova a livello del
circolo ematico.
Le cellule si muovono e rotolano su loro stesse normalmente viaggiano nella parte centrale del vaso perché
c’è una riduzione di forze elettriche tra cellule endoteliali e i granulociti, in caso di infiammazione di
modifica il pH e come conseguenza anche lo stimolo chimico, per cui riescono ad essere attratti dalle cellule
endoteliali, cambiano morfologia e si schiacciano per passare alla parte opposta.

I granulociti agiscono prevalentemente contro un infezione batterica.

⁓NEUTROFILI

Presenta un diametro di 10-12 μm, ogni giorno circa 100 miliardi di cellule staminali del midollo osseo si
differenziano in neutrofili e hanno una vita abbastanza breve dalle 7h a pochi giorni, ragion per cui bisogna
fornire nutrienti per stimolare continuamente queste cellule staminali perché hanno bisogno di un rinnovo
continuo. Il neutrofilo contiene all’interno dei granuli specifici che possono essere distinti in: Primari
contengono Idrolasi, Mieloperossidasi, Perossidasi e Fosfatasi acida quindi utilizzeranno questi enzimi per
distrugere un agente esterno, Secondari contenenti Lisozima e Lattoferrina e i Terziari presentano molecole
presentano molecole ed enzimi di adesione quindi servono per l’adesione del globulo bianco alle cellule lese
e gli enzimi interni al neutrofilo presentano azione antinfiammatoria.

⁓BASOFILI

I basofili hanno anch’essi una dimensione che va dai 10-15 μm, contengono al loro interno del materiale che
coopera con il mastocita, il quale presenta un diametro doppio rispetto al basofilo (15-30 μm), anche in
questo caso la vita è piuttosto breve dalle 2h a pochi gg per cui vi è la necessità di un rinnovo continuo. La
differenza di granuli fra basofilo e mastocita, è che mentre il basofilo presenta più agenti al suo interno
(eparina, istamina, leucotrieni, PAF ecc e il recettore per le IgE) lo rende simile al mastocita anch’esso
contenente l’istamina (responsabile della reazione allergica) nonché eparina, idrolasi acida ecc.

Nella reazione allergica, nel momento in cui si ha il primo contatto con un allergene vengono prodotti
anticorpi di tipo E (IgE) i quali vanno a localizzarsi sulla superficie dei mastociti, quindi al primo contatto
non si ha la reazione allergica ma nel momento in cui si ha un secondo contatto a livello delle cellule ci sono
già gli anticorpi, per cui si ha una reazione immediata antigene-anticorpale che provoca l’attivazione a
cascata di una serie di molecole, in particolare la liberazione dell’istamina da parte dei mastociti responsabile
poi della reazione vasomotoria, vasospasmo, broncospasmo ecc quindi abbiamo una serie di reazioni che
sono molto diverse da soggetto a soggetto e anche la violenza è diversa fra diversi soggetti con lo stesso
allergene.
⁓EOSINOFILI
Sono cellule presentanti dimensioni di 10-12 μm e presentano una vita leggermente più lunga da 8 a 12 gg,
questi aumentano nelle reazioni parassitarie ma sono responsabili della risposta infiammatoria in corso di
allergia, per cui durante l’allergia si ha un aumento sia dei basofili che degli eosinofili: i primi portano alla
produzione di istamina mentre i secondi contengono al loro interno l’istaminasi che vanno a degradare
l’istamina per limitare la reazione infiammatoria, altrimenti si potrebbe sempre andare incontro ad uno shock
anafilattico invece grazie agli eosinofili viene moderata la reazione infiammatoria, quindi questo equilibrio
fra basofili ed eosinofili sarà responsabile dell’importanza della reazione allergica.

All’interno degli eosinofili sono contenuti fattori ad azione antiparassitaria, ciò rappresenta un aspetto
importante per il nutrizionista in quanto si ci può trovare difronte a soggetti che pur mangiando spesso
dimagriscono rapidamente proprio per la presenza di parassiti intestinali, e il primo parametro che si va a
vedere è la quantità di eosinofili, per cui è inutile che venga fatta una dieta per aumentare di peso quando si
hanno gli eosinofili elevati in quanto è necessario dapprima fare una terapia antiparassitaria che presenta una
lunga durata e spesso non risolve al primo ciclo ma dopo due o tre cicli perché i parassiti possono essere
persistenti.

Quando si parla di variazione dei globuli bianchi si ci riferisce dapprima al contenuto totale: aumento totale
dei globuli bianchi va sotto il nome di Leucocitosi mentre una riduzione totale dei globuli bianchi è nota
come Leucopenia. Se si entra nello specifico si può avere anche Neutrofilia o Neutropenia ecc per cui
nell’emocromo si possono trovare sia leucociti aumentati in toto ma i leucociti totali possono anche essere
normali e trovare un aumento dei neutrofili e una riduzione dei linfociti, quindi non sempre un aumento del
contenuto totale riflette un aumento dei singoli tipo.

Per NEUTROFILIA si intende un aumento del numero assoluto dei neutrofili al di sopra di 8000 cellule/μL,
l’aumento può essere legato a diverse cause:

- Stress fisico e/o emotivo prolungato;

- Parto;
- Malattie infiammatorie, prevalentemente infezioni batteriche;
- Emorragie o Sindromi emolitiche acute, per cui nelle emorragie non si assiste solo ad una
riduzione dei globuli rossi ma anche ad un aumento dei granulociti neutrofili e ciò è condizione
caratteristica di una sindrome emolitica;
- Necrosi tissutale, per es. le ustioni stesse sempre per il processo infiammatorio che innescano,
oppure carcinomi e sarcomi o infarto nel miocardio.
- Disturbi metabolici, come per es. Uremia (↑ [Urea] nelle urine concomitante ad un’aumento del
catabolismo proteico), Chetoacidosi diabetica, Eclampsia, Crisi tireotossica (perché gli ormoni
tiroidei influenzano tutto il metabolismo basale ma accompagnano anche l’attività fisica, lo stress
ecc per cui nel momento in cui si ha un’infiammazione della tiroide con produzione elevata degli
ormoni tiroidei si ha un’accelerazione elevata di tutti i metabolismi) oppure somministrazione di
farmaci o veleni.

[Carcinoma: tumore maligno del tessuto epiteliale, Sarcoma: tumore maligno del tessuto connettivale]

Per BASOFILIA si intende un aumento del numero assoluto di basofili, può essere un primo sintomo di
malattia mieloproliferativa (cioè un alterazione tumorale del midollo osseo), perché percentualmente i
basofili sono molto bassi (0,5-1% dei granulociti) per cui in caso di reazione allergica aumentano fino al 5-
6% ma se l’aumento è eccessivo allora ci si trova difronte ad un quadro tumorale. Si presenta in:
 - Malattie linfoproliferative come nella Leucemia basofila (nella Leucemia si ha aumento dei globuli
bianchi e non sempre interessa tutti i globuli bianchi ma può avvenire per serie), Metaplasia
mieloide, Linfoma di Hogdkin;

Metaplasia si intende che nei tessuti che normalmente non producono quelle cellule, inizia a produrle in
maniera patologica.

- Anemia emolitica cronica;

- Varicella e Vaiolo;
- Ipotiroidismo grave;
- Radiazioni ionizzanti perché vanno a superare i sistemi di riparazione del DNA e possono
provocare morte cellulare o tumore, per questo si tende a ridurre la frequenza degli accertamenti
diagnostici che comportano l’impiego di radiazioni.

Per EOSINOFILIA si intende un aumento del numero assoluto di eosinofili al di sopra dei 450 cellule/μL, le
cause possono essere:

- Malattie allergiche;
- Infezioni parassitarie;
- Malattie della pelle come la Psoriasi la quale può essere sia da stress che autoimmunitaria, vengono
formulate dietro per ridurre la psoriasi di tipo autoimmunitaria perché c’è uno stretto legame fra
psoriasi e alimentazione. Spesso può comparire insieme ad altre patologie di tipo autoimmunitario
come la celiachia, ipotiroidismo di origine autoimmunitario ecc;
- Malattie neoplastiche come il Linfoma di Hogdkin che provoca una modificazione granulocitaria
anche se si ha una iperproduzione linfocitaria ma nella reazione infiammatoria provoca il
coinvolgimento di tutte le serie granulocitarie, Metastasi diffuse.

Per NEUTROPENIA si intende una diminuizione del numero assoluto di neutrofili al di sotto di 2000
cellule/μL. Se non c’è un quadro infiammatorio/tumorale la Neutropenia si riscontra spesso, pertanto le
cause possono essere:

- Costituzionale come nei soggetti di razza nera ma in realtà anche nei soggetti di razza bianca si
possono avere dei quadri leucocitarie con neutrofili bassi;
- Infezioni batteriche gravi perché quando il quadro è molto grave (come setticemia, tubercolosi
miliare,tifo ecc) succede che tutti i neutrofili finiscono nel tessuto infiammato e quindi si riscontrano
bassi livelli;
- Farmaci
- Malattie emopoietiche come carenza di vitamina B 12 e di acido folico, perché i globuli bianchi sono
cellule proliferanti per cui la carenza acido folico e vitamina B 12 possono oltre che essere causa di
anemia anche di deficit immunitario;
- Neoplasie sono quanto mai varie e possono provocare aumento o riduzione di diversi parametri,
nelle forme a lunga durata provocano una riduzione dei neutrofili come nel processo infiammatorio
di lunga durata, quando per es. non rispondono alle terapie e quindi il processo crea un quadro
infiammatorio cronico.

Per BASOFILOPENIA si intende una diminuizione del numero di basofili, si manifesta spesso in condizioni
pseudo.fisiologiche come in Gravidanza o in condizioni di stress, ma non presenta un vero e proprio
significato clinico. Così come la diminuizione degli eosinofili (EOSINOPENIA) spessissimo è legata a
farmaci e in minior misura a patologie del midollo osseo.
Per MONOCITOSI si intende l’aumento del numero assoluto di monociti al di sopra delle 800 cellule/μL.
Può essere determinata da:
- Malattie Infettive come tubercolosi, endocardite batterica subacuta (è causata dallo stafilococco che
una volta insediato a livello della faringe provoca tonsillite che causa un aumento di anticorpi che
possono dare una grossa reattività con cellule cardiache in particolar modo a livello della valvole
cardiache. Questi anticorpi possono rimanere silenti per lungo tempo, anche a distanza di anni
possono dare luogo ad una patologia delle valvole cardiache), epatite (sono prevalentemente legate
all’assunzione di farmaci in questo caso), malattia di Rickettsie e sifilide;
- Malattie Granulomatose proprio perché si trasformano in macrofagi. In questo genere di malattie
l’agente infettante resta nella parte centrale attorno al quale si forma un granuloma che è una sorta di
ascesso in cui le cellule si stratificano intorno lasciando vivo l’agente infettante, ciò è responsabile
del fatto che le infezioni si manifestano anche dopo qualche anno, non necessariamente sono date da
agenti viventi ma anche da polveri (come ad es. nelle malattie professionali causate dalla polvere di
silicio, il fornaio che lavora con le farine, l’operaio che lavora con l’acciaio ecc). Fra queste figurano
la Sarcoidosi (patologia prevalentemente autoimmunitaria), la colite ulcerosa (perché questi
granulomi possono portare a patologie legate al malassorbimento), enterite regionale;
- Alterazioni del collageno legate a vasculopatie come Lupus Eritematoso Sistemico, Artrite
reumatoide e poliartiti;
- Tumori

Per MONOCIPENIA si intende la riduzione del numero assoluto di monociti. Si può avere:
- Leucemie perché aumentano tantissimo i linfociti che provocano uno schiacciamento del tessuto
ematopoietico;
- Anemie aplastiche in quanto il midollo riduce la sua funzionalità e fisiologicamente si ha
nell’anziano oppure per mancata stimolazione, produzione dell’eritropoietina ecc;
- Terapia cortisonica perché i farmaci cortisonici agiscono a livello midollare provocando
immunosoppressione;
- Chemioterapia;
- Terapia immunosoppressiva.

LINFOCITI
Sono cellule di dimensioni ridotte rispetto a tutta la serie granulocitaria (con un diametro di 7-15 μm),
presentano un nucleo grande e unico che occupa granparte del citoplasma della cellula.

I linfociti sono delle cellule che possono comportarsi da cellule presentanti antigene, cioè cellule che sono in
grado di captare il batterio che entra per fagocitosi, viene attivato il sistema fago-lisosomiale facendo
interagire così il lisosoma dove si trovano gli enzimi digestivi che degradano il batterio, liberano poi
l’antigene e tramite vescicole riescono a riportarlo in superficie; i linfociti circolano in questo modo nel
sangue portando l’antigene e arriveranno ai linfonodi stimolando così la risposta immunitaria. I linfociti B
producono gli anticorpi perché ci sono i linfociti T Helper ad aiutarli perché facilitano la presentazione
dell’antigene allo stesso.

Il linfocita immaturo prodotto a livello midollare si specializza a livello linfonodonale, specializzarsi

significa che sulla superficie devono acquisire dei recettori fra cui quello del Complesso Maggiore di
Istocompatibilità. Questo Complesso è costituito da proteine di superficie di diversa classe che vengono
prodotte sulle base del sistema HLA che rappresenta la base genetica della sintesi di queste proteine (I a e IIa
classe) che interagiscono con i Linfociti T che a loro volta presentano dei recettori a cui si legano queste
proteine. Pertanto ciascuno di noi ha un sistema genico che porta alla produzione di queste proteine che
definiscono una maggiore predisposizione ad una patologia piuttosto che un’altra, e quando il linfocita
risconosce queste proteine perché dotato di recettori è come se fosse già informato di reagire con il recettore
del Complesso di Istocompatibilità perché se per es. si ha una cellula presentante antigene (come un
macrofago) ma presenta anche il recettore del Complesso di Istocompatibilità, quando arriva il linfocita
presenta sia il recettore per l’antigene ma anche il recettore per il Complesso di Istocompatibilità, siccome
c’è il recettore questa cellula risponde in maniera differente da soggetto a soggetto in rapporto al Complesso
Maggiore di Istocompatibilità.

Pertanto i linfociti maturi devono presentare oltre che recettori per l’antigene e recettori per il MHC
(Complesso Maggiore di Istocompatibilità), anche recettori per i fattori di crescita, recettori Homing (è un
sistema che consente al linfocita di migrare verso un organo linfoide secondario oppure verso un organo
specifico in cui vi è la proliferazione di patogeni) e recettori di interazione tra cellula e cellula.

I linfociti possono agire in maniera specifica nei confronti dell’antigene oppure no, i Linfociti B presentano
diverse funzioni fra cui quella più importante è di sintetizzare gli anticorpi mentre i Linfociti T si distiguono
in Helper presentanti diverse funzioni, nonché i Killer che hanno; quindi questi non sono linfociti che
agiscono cooperando con i linfociti B ma agiscono aggredendo direttamente l’agente esterno distruggendolo.
I Linfociti T della Memoria, nei confronti di processi infiammatori rispondono in maniera più rapida rispetto
ad una prima infezione, sono linfociti che sono molto importanti nelle infiammazioni croniche ecc.
I linfociti B come detto sono resposabili della produzione degli anticorpi (quali IgA, IgE, IgG, IgM), quelle
più importanti da valutare sono le IgG e le IgM. (?)

Nella Celiachia la gliadina stimola le IgA, quindi per verificare un caso di celiachia si dovrebbero utilizzare
in laboratorio degli anticorpi anti-IgA (oppure IgG), però se si ha un deficit immunitario per il quale vengono
sintetizzati pochi anticorpi e le IgA anti-gliadina sono basse si può pensare che il paziente non sia celiaco
mentre in realtà lo è, per questa ragione è necessario sempre fare le IgA totali che se basse giustificano le
basse IgA anti-gliadina. Quindi nella Celiachia si alzano solo le IgA, ma se si valutano solo le IgA e IgG e le
IgA sono basse non si può affermare con certezza assoluta che il soggetto sia negativo al test della celiachia
in quanto vi può essere un deficit immunitario per cui tutte le IgA sono basse, perciò oltre alle IgA per la
gliadina e le IgG è necessario fare anche le IgA totali.

Gli anticorpi (Ig = Immunoglobuline) sono proteine costituite da 4 catene proteiche: due leggere e due
pesanti legate covalentemente da due ponti disolfuro che si istaurano per ossidazione fra due residui di Cys,
vi è una porzione stabile (la parte inferiore) che stabilisce la categoria a cui l’anticorpo appartiene (IgA, IgG
ecc) e una porzione variabile (la parte superiore) che si lega l’antigene.

Per LINFOCITOSI si intende un aumento del numero assoluto di linfociti che superano le 4000 cellule/μL.
Si può avere:
- Disidratazione;
- Farmaci;
- Infezioni virali;
- Infezioni batteriche atipiche o nella brucellosi;
- Infezioni da miceti;
- Infezioni da parassiti;
- Malattie infiammatorie croniche;
- Leucemie;
- Linfomi;
- Sindromi mieloproliferative in cui si va a modificare il destino dei globuli bianchi;
- Linfocitosi paraneoplastica si può avere in casi di tumore che può essere benigno o in una forma
più grave;
- Malattie autoimmuni.

I sintomi con cui si manifesta sono: astenia, stanchezza e debolezza nelle comuni attività (dovuta al fatto che
i linfociti bloccano la produzione dei globuli rossi, oppure per una ipereattività del sistema immunitario che
rappresenta appunto uno stress per l’organismo perché viene perso il controllo del sistema immunitario e si
sviluppano degli stati infiammatori), dimagrimento e calo ponderale (perché è in corso uno stress che induce
un ipercatabolismo), segni e sintomi di infiammazione (come tosse dolori articolari, bruciore urinario, mal di
gola), dolori ossei, dolori addominali (perché è presente il sistema linfonodale addominale in cui la rete
linfonodale è molto sviluppata, siccome i linfociti proliferano a livello addominale provocano una reazione
infiammatoria locale e quindi anche dolore. In maniera particolare si depositano nella zona di biforcazione
dell’aorta addominale), febbre (perché portano all’attivazione delle prostaglandine), pallore cutaneo delle
labbra e delle unghie (è strettamente dipendente da una linfocitosi centrale e dalla riduzione del numero dei
globuli rossi), Epatomegalia (fegato ingrossato, perché se si viene a creare questa reazione di tipo
infiammatorio a risentirne è soprattutto il fegato, in particolare nella parte posteriore sono presenti tantissimi
linfonodi), cefalea e mal di testa (strettamente legati al quadro infiammatorio).
Per LINFOCITOPENIA si intende la diminuizione del numero assoluto di linfociti al di sotto di 1000
cellule/μL nell’adulto e di 2500 cellule/μL nel bambino (perché il bambino fisiologicamente presenta un
numero molto elevato di linfociti, quindi la quantità nel bambino anche se si riduce e maggiore rispetto a
quella dell’adulto).

Le cause, anche in questo caso, sono rappresentate da:

- Aumento della distruzione chemio e radioterapia e assunzione di corticosteroidi, vengono
somministrati per stimolare le difese immunitarie e bisogna accompagnarla con l’alimentazione;
- Diminuita produzione per anemia aplastica, neoplasie maligne;
- Sindromi da immunodeficienza in cui il Sistema Immunitario non coopera e si ha
immunodeficienza/immunodepressione a carico dei linfociti, questo è proprio dell’HIV in cui il
soggetto affetto ha un’alterazione fra i linfociti helper e soppressor in cui non solo vengono distrutti i
linfociti ma cambia anche il rapporto funzionale fra di loro dove diminuiscono i T helper e
aumentano i citotossici che causano un ulteriore decremento dei primi. Difetti congeniti
dell’immunità cellulo-mediata o terapia immunosoppressiva che porta dapprima ad un aumento
linfocitaria ma successivamente si ha la loro distruzione;
- Malattie gravi debilitanti come Insufficienza cardiaca congestizia, Insufficienza renale e
Insufficienza renale, perché il sistema immunitario inizia a reagire e si ha un aumento del numero
come difesa ma gradualmente si ha una riduzione della funzionalità, questo perché quando si ha
un’insufficienza grave si assiste ad una compromissione di più sistemi ed è come se il Sistema
Immunitario andasse incontro a ipofunzionalità;
- Aumentati livelli di Adrenalina e Corticosteroidi proprio per iperattività delle ghiandole surrenali
oppure per terapia cortisonica, perché provoca un’alterazione proprio nel metabolismo di tutte le
cellule labili e in particolare a livello linfocitario.

I sintomi caratteristici della Leucopenia sono astenia, malessere generalizzato, facilità ad ammalarsi e a
contrarre infezioni.

EMOSTASI

Per definizione è quel processo che va dalla ferita alla sua riparazione finale, per cui si ha dapprima la
fuoriuscita di sangue dopodichè smette e le piastrine formano una crosticina mentre in altri tipi di ferite si ha
la formazione di una cicatrice. Già al momento della ferita si ha una reazione chimica/biochimica che
coinvolge le piastrine che accorrono nella sede della lesione, vanno a circondare i globuli rossi e formano il
tappo piastrinico aggregandosi fra di loro innescando una serie di reazioni biochimiche, dopodichè si hanno
delle reazioni biochimiche per limitare il processo, si forma una crostata che ad un certo punto cadrà e nella
migliore delle ipotesi abbiamo una restituzione ad integrum in caso contrario delle circatrici deformanti.

Quali sono gli attori coinvolti in questo processo? Innanzitutto quello rappresentato nell’immagine è
l’endotelio che viene leso ma l’endotelio poggia su un tessuto sottoendoteliale perché tutti i vasi sono
circondati da tessuto connettivo, il tessuto sottoendoteliale è costituito da fibre e collagene perché il tessuto
connettivo è costituito da fibroblasti che sintetizzano la proteina collagene che poi va a formare le fibre, per
cui nel punto di lesione si va a ledere non solo l’endotelio ma anche il tessuto sottoendoteliale che avrà delle
proteine specifiche come ad es. Gpla che viene riconosciuta dalla piastrina che presenta un recettore
specifico per questo antigene. Dopodichè all’interno delle piastrine sono presenti diversi tipi di granuli (α e δ
granuli) nonché presenta un altro recettore per il Gplb che va ad interagire con il cosidetto Fattore di Von
Willebrand. Endotelio e tessuto sottoendoteliale devono cooperare fra loro per portare alla restituzione dei
tessuti, quindi sia le cellule dell’endotelio e le molecole contenute in esse sia le cellule del collagene sono
fondamentali per la restituzione ad integrum.

Nel momento in cui si ha una lesione si verifica una vasocrostrizione la quale è stimolata dalle cellule
nervose del Sistema Simpatico (perché nell’endotelio sia la vasocostrizione che la vasodilatazione è regolata
dal Sistema Simpatico) al fine di limitare il danno e la fuoriuscita del sangue, si forma poi il tappo piastrinico
(in cui le piastrine si aggregano per bloccare fisicamente la ferita), avviene poi una serie di reazioni
biochimiche che portano alla formazione del coagulo, successivamente il coagulo viene circondato da
fibrina, infine si ha la retrazione del coagulo e la distruzione della fibrina (fibrinolisi) e la restitutio ad
integrum.

Nella Fase Vascolare è data dalla contrazione delle cellule muscolari dei vasi che è data da un riflesso
neurovegetativo del SNA, pertanto questo sistema si attiva come risposta immediata al danno e agisce sulle
cellule muscolari del vaso provocandone la contrazione. In tutto ciò agiscono anche delle sostanze
vasocostrittrici rappresentate da Endotelina, Serotonina e Istamina che danno immediatamente un’azione
vasocostrittrice ma nel tempo scema determinando azione vasodilatatrice.

Successivamente alla Fase Vascolare si ha il reclutamento delle piastrine per la formazione del tappo
piastrinico. Come già detto le piastrine derivano dal Megacarioblasto, cellula staminale unipotente che
evolve a Promegacariocita, Megacariocita con la formazione finale delle Piastrine che non sono altro che
frammenti di cellule.
Questi frammenti di cellule presentano una loro organizzazione, innanzitutto sono dotate di diversi recettori:
Recettori per la Trombina, Collagene, ADP e Adrenalina, questi sono recettori funzionali che permettono
l’interazione delle piastrine con i Fattori della coagulazione, con l’ADP e con l’Adrenalina stessa e con il
collagene che si è appena scollato. Poi ci sono anche i recettori per il Fattore di Von Willebrand, Recettori
per il Fibrinogeno, e per il frammento FG dell’Ig (quando l’antigene reagisce con l’anticorpo la reazione che
ne consegue è dovuta all’attivazione di una serie di proteine a cascata fra cui quelle del Complemento, e sono
tutte proteine a valle della reazione antigene-anticorpo). Presenta anche Recettori per i Fattori del
Complemento (FC) perché nel momento in cui si istaura un processo antinfiammatorio si ha una
modificazione dell’endotelio per permettere la fuoriuscita degli globuli bianchi dal letto vascolare verso la
sede dell’infiammazione, pertanto le piastrine svolgono un ruolo fondamentale nel limitare il danno
vascolare durante l’infiammazione.
Inoltre le piastrine contengono al loro interno dei granuli per mezzo dei quali riescono a sintetizzare delle
molecole e sostanze necessarie per la coagulazione e che secernono al momento opportuno, contengono
quindi Granuli α come il fibrinogeno e il Fattore di Von Willebrand (VWF) pertanto le piastrine presentano
non solo il recettore per questo fattore che viene librato da altre sedi ma sono in grado anche di produrlo. Poi
nell’interno anche il Fattore V e XI che sono fattori della coagulazione i quali in parte vengono sintetizzati
dal fegato e in parte vengono sintetizzati dalle piastrine e agiscono a valle per la formazione del coagulo, in
maniera particolare questi due fattori V e XI vengono sintetizzati dalle piastrine, e sono inoltre contenuti
anche altri fattori. Sintetizzano anche l’albumina, contengono nel loro interno le immunoglobuline, inoltre
presentano anche la P-selectina e il CD140L che intervengono nella reazione infiammatoria. All’interno
delle piastine sono contenuti anche i Granuli δ definiti anche Densi e che presentano al loro interno ADP,
ATP, Ca+2 e Serotonina, inoltre sono presenti anche dei granuli specifici che accumulano COX
(Ciclossigenasi) che agiscono sugli acidi grassi polinsaturi per portare alla formazione delle prostagladine,
trombossani ecc. Le piastrine sono quindi dei frammenti di cellula che sono biologicamente attive, e sono in
grado non solo di bloccare la fuoriuscita di sangue ma prende parte anche al processo della coagulazione.

Affinchè tutto ciò possa avvenire le piastrine devono essere presenti in numero normale e presentanti
normale funzione. La stimolazione della formazione delle piastrine è indotta dall’Eritropoietina che
sintetizza prevalentemente i globuli rossi ma non esclusivamente perché una piccola quantità ha azione sulle
piastrine, ma l’ormone principalmente coinvolto è la Trombopoietina, inoltre sul globulo rosso agiscono
anche l’IL-3, IL-6, IL-11 e LIF (Fattore di Induzione Linfocitaria); al contrario l’inibizione è indotta da tutti
questi fattori CXCL5, CXCL7, CCL5 e PF4 che è un anti-eparinico. La Trombopoietina (TPO) è sintetizzata
dal fegato ma può essere anche prodotta in bassissima misura da reni, testicoli, cervello e cellule stromali del
midollo osseo, mentre il PF4 (o antieparinico) è prodotto dai granuli delle piastrine stesse, lega l’eparina
prodotta dall’organismo ed è responsabile del mantenimento dell’equilibrio tra coagulazione e anti-
coagulazione del sangue.

Fra le funzioni delle piastrine figura la formazione del tappo piastrinico che affinchè possano formarlo è
necessario che aderiscano fra loro, normalmente non aderiscono perché circolano liberamente nel sangue per
cui l’adesione avviene grazie all’interazione con lo strato sottoendoteliale del vaso che diventa l’attore
principale per richiamare le piastrine che grazie alle adesine di superficie vanno ad aderire dall’interno.
Soltanto dopo che è avvenuta l’adesione, le piastrine si sovrappongono le une alle altre e quindi si
aggregano, man mano che si aggregano rilasciano i granuli contenenti trombina, catecolamine e ADP che
attivano la piastrina stessa in modo tale da poter fare esercitare tutti quei recettori che presentano sulla
superficie. Nel momento in cui si ha l’aggregazione contemporaneamente portano in superficie tutti questi
recettori e si attivano, nel momento in cui vengono attivate sono in grado di rilasciare i granuli con tutto il
materiale che contengono al loro interno grazie alla concentrazione del Ca +2 nel citoscheletro, il quale è
importante sia per l’aggregazione piastrinica ma anche per la coagulazione, quindi anche per la regolazione
del processo emostatico.

Il Fattore di Aggregazione Piastrinica (PAF) viene prodotto dal Sistema Immunitario, biochimicamente
all’interno dei globuli bianchi origina dai Plasmalogeni di membrana per azione della Fosfolipasi A2.

I Plasmalogeni sono dei fosfolipidi che differiscono per una diversa insaturazione, ma funzionalmente
presentano un altro ruolo e nei globuli bianchi vengono attaccati dalla Fosfolipasi A2 e invece di dar luogo
alle Prostaglandine e Leucotrieni danno luogo al PAF che determina l’aggregazione piastrinica, inoltre
potenzia l’azione dell’Istamina contenuta all’interno delle piastrine e causa la chemiotassi di eosinofili e
basofili.

Nell’attivazione delle piastrine intervengono diversi fattori. Il Fattore di Crescita derivato dalle Piastrine
(PDGF) che stimola la replicazione delle cellule ma è anche in grado di stimolare l’angiogenesi (nel
momento in cui un vaso si rompe riesce a ristimolare le cellule endoteliali nonché il tessuto sottoendoteliale),
provede anche all’epitelizzazione della zona lesa e al tessuto di granulazione, il quale provvede alla
riparazione delle ferite, anche il Fattore di Crescita Endoteliale (VEGF) promuove l’angiogenesi. Il Fattore
di Crescita e di Trasformazione (TGF) agisce sulla formazione della Matrice Extra-Cellulare (MEC), Il
Fattore di Crescita Epidermico (EGF) stimola la differenziazione cellulare, la re-epitelizzazione,
l’angiogenesi e la collagenasi, e infine il Fattore di Crescita dei Fibroblasti (FGF) stimola anch’esso la
proliferazione endoteliale, dei fibroblasti e dell’angiogenesi. Una volta attivate le piastrine emettono dei
recettori sulla loro superficie, liberano anche questi fattori mediante degranulazione che intervengono in
definitiva in tutto il processo fino ad arrivare alla riparazione del danno.
La degranulazione avviene mediante un meccanismo di esocitosi, per cui la piastrina prima aderisce e poi si
aggrega ad un certo punto si fonde a livello della sua membrana e viene emesso nello spazio
extracorpuscolare tutte queste sostanze attivatrici.

Altro artefice fondamentale del processo emostatico è il Fattore di Von Willebrand che viene in parte
prodotto dalle piastrine ma per la maggiorparte prodotto dalle cellule endoteliali, si attiva a seguito di stress
meccanico dovuto all’aumento del flusso nel microcircolo conseguente alla vasocostrizione, per poter
interagire con il recettore presente sulla superficie della piastrina la proteina deve modificare la sua
conformazione, si dispiega e si lega alla proteina GP1b delle piastrine stesse facilitando così l’emostasi.
Quando le piastrine si aggregano formano il tappo piastrinico, e tale modificazione della loro superficie fa sì
che ciascuna piastrinica si leghi l’una all’altra attraverso una modificazione sia strutturale che biochimica
perché da una parte la piastrina si modifica strutturalmente ma al tempo stesso si attiva e tutte queste
molecole contenute nei granuli che vanno incontro a degranulazione e finiscono sulla superficie fanno sì che
venga permessa l’adesione delle piastrine nella parte superiore. Il tappo piastrinico viene convertito poi in
coagulo seguito dalla precipitazione del fibrinogeno in fibrina, questo perché le piastrine attivate liberano a
loro volta dei fattori della coagulazione già presenti nel sangue perché vengono sintetizzati nel fegato e
attraverso una serie di attivazioni a cascata avviene l’attivazione della fibrina, che forma una sorta di maglia
che ingloba le piastrine, globuli rossi e globuli bianchi.

La coagulazione è costituita da una via estrinseca e da una via intrinseca, queste due vie ad un certo punto
convergeranno in una via comune determinando l’attivazione della trombina che attiverà a sua volta la
fibrina. La via estrinseca è attivata da un qualcosa che è al di fuori del processo (per es. la formazione di un
taglio, una ferita ecc) mentre per intrinseca si intende la capacità intrinseca del sangue di coagulare ed
guidata dal rapporto con una superficie, quindi il sangue di per sé non necessariamente risponde di uno
stimolo esterno per coagulare ma ha una capacità intrinseca di coagulare in quanto si attiva tutto un gioco di
forze fra la coagulazione e i fattori anticoagulanti endogeni, se vi è un alterato equilibro fra questi fattori si
può andare incontro alla formazione di trombi (se i fattori della coagulazione sono presenti in eccesso)
oppure ad emorragie (se questi fattori sono presenti a minore concentrazione) per una patologia delle
piastrine oppure epatica.

In laboratorio è possibile andare ad indagare sulla via estrinseca (PT) e intrinseca della coagulazione (aPTT),
oppure soltanto sulla trasformazione del fibrinogeno in fibrina (TT). Il Tempo di Protrombina (PT)
rappresenta il tempo necessario per formare la trombina centrale, il Tempo di Tromboplastina Parziale
Attivata (aPTT) e infine il Tempo di Trombina (TT) che rappresenta il tempo che ci impiega la Trombina per
trasformare il Fibrinogeno in Fibrina.

La via estrinseca si attiva quando si verifica la rottura del vaso che coinvolge l’endotelio e il tessuto
sottoendoteliale mentre la via intrinseca rappresenta ciò che avviene nel sangue per il fatto stesso che il
sangue scorre lungo l’endotelio e se viene posto all’interno di una provetta.
Nella Via ESTRINSECA parte da un Fattore Tessutale (TFPI) che viene liberato dal tessuto leso stesso,
questo agisce sul Fattore VII che viene attivato a Fattore VIIa, il quale agisce sul Fattore X affinchè venga
attivato a Fattore Xa. Il Fattore Xa agisce sul Fattore V che viene attivato a Fattore Va che è a sua volta in
grado di trasformare la Protrombina in Trombina, a questo punto la Trombina agisce sul Fibrinogeno
trasformandolo in Fibrina e formando così il reticolo di Fibrina.

Mentre nella Via INTRINSECA si parte dal Fattore XII che viene attivato a Fattore XIIa, il quale agisce sul
Fattore XI che viene attivato a Fattore XIa, questo attiva il Fattore IX che viene attivata a IXa, questo agisce
sul Fattore VIII e da qui in poi è è in comune con la via precedente, quindi inizia la cosidetta Via Comune in
cui la Protrombina viene attivata a Trombina che una volta attiva agisce sul Fibrinogeno convertendolo a
Fibrina.

I Fosfolipidi di membrana (Pls), i Lipopolisaccaridi (LP) e il Ca +2 presentano un ruolo cruciale nella

coagulazione perché i Fosfolipidi di membrana contengono in particolare Fosfatidil Inositolo, Fosfatidil
Colina, quando si ha la Via del Calcio si attiva la Fosfolipasi C che media il distacco Fosfoinositolo (quindi
stacca la base presentate il gruppo fosforico) determinando così la liberazione del Diacilglicerolo che funge
da secondo messagero (interviene nelle proliferazioni, differenziazioni ecc) che in questo caso viene liberato
dalle membrane insieme al Ca+2 (liberato dal Reticolo Sarcoplasmatico) vanno ad attivare la Protein Chinasi
C (PKC) che fosforila attivando i vari fattori della coagulazione. Pertanto l’attivazione di questi fattori
avviene grazie ai Fosfolipidi e al Ca+2 che sono a loro volta responsabili di attivare la PKC che li fosforila
attivandoli.

Oltre ai Fattori della Coagulazione sono presenti anche le Proteine Anticoagulanti che sono l’Antitrombina,
la Proteina C e la Proteina S. In particolare l’Antitrombina agisce inibendo l’attivazione del Fattore X a
Fattore Xa e inibendo la conversione della Protrombina in Trombina. Mentre la Proteina S attiva la Proteina
C attivandola, che agisce sia inibendo il Fattore V della via estrinseca e sia inibendo il Fattore XIII della via
intrinseca. Quindi quando viene fatto il dosaggio in laboratorio per valutare se il sistema coagulativo
funziona bene, viene valutato il PT l’aPTT ma anche il dosaggio dell’Antitrombina e della Proteina C, non
solo ma vengono anche eseguite le analisi di elezione, quest’ultime vengono eseguite quando i risultati del
PT e dell’aPTT sono negative.

Il Tempo di Protrobina (PT) misura in quanto tempo il sangue coagula, se questo tempo è più lungo si va
incontro a rischio di emorragia al contrario se troppo breve si ha rischio di trombi.
Una volta attivata la fibrina forma delle maglie in cui sono inglobati globuli rossi, bianchi e piastrine, con il
passare del tempo questa maglia deve essere rimossa ed interviene il Plasminogeno, il quale si trasforma in
Plasmina che agisce sulla Fibrina che deve essere degradata tramite un processo di Fibrinolisi, da questo
processo avviene la formazione di prodotti come se la Plasmina tagliasse la Fibrina formando una Fibrina D-
dimero. Per valutare il rischio di infarto e verificare se c’è stata la coagulazione viene fatta immediatamente
il dosaggio della Fibrina D-dimero.

INDAGINI DI LABORATORIO PER LA VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITÀ

PIASTRINICA
Le indagini comuni sono il Tempo di Sanguinamento e il Conteggio delle Piastrine, esistono anche delle
analisi di secondo livello che vanno a valutare la funzionalità delle piastrine come il Test di Adesività
Piastrinica e il Test di Aggregazione Piastrinica.

⁓Tempo di sanguinamento prende il nome anche di Tempo di Emorragia, o anche Tempo di Stillicidio.
Una volta effettuato un piccolo taglio si va a vedere il tempo che intercorre fra il momento del taglio
all’interruzione del sanguinamento, il taglio è di dimensioni standardizzate e provocato sulla superficie
cutanea. Normalmente va dai 2 ai 9 minuti, se aumenta ciò è indicedi un difetto nel numero di piastrine
oppure un difetto vascolare perché è anche possibile che vi sia un difetto di contrazione delle cellule
muscolari del vaso.

⁓Conteggio delle Piastrine in condizioni normali sono presenti in un numero che va da 150 000 a 250 000,
se si sono lievemente ridotti (fra 150 000 a 100 000) il paziente è asintomatico e la prova di sanguinamento
rientra nella norma, se invece il valore scende fra 50 000 a 100 000 il paziente è sempre asintomatico ma
comincia a vedere un prolungamento del tempo di sanguinamento. Quando scende ulteriormente fra i 20 000
e i 50 000 il paziente comincia a vedere sul corpo delle porpore cutanee per traumi di lieve entità e
sanguinamento delle mucose che non si arresta (per es. per piccoli urti sulle superfici oppure semplicemente
mentre si lava i denti), infine al di sotto dei 20 000 compaiono delle emorragie spontanee su diversi parti del
corpo, per cui il soggetto va incontro ad anemia si manifestano quei sintomi quali astenia ecc quando si va a
vedere la conta delle piastrine si vede che sono notevolmente ridotte.

Come è stato visto in precedenza nella trattazione delle anemie, alcune anemie potevano essere dovute a
forte riduzione dei globuli rossi e delle piastrine per leucemia, infatti esistono casi in cui la leucemia viene
diagnosticata perché si manifestano delle emorragie spontanee.
Per indagare sulla coagulazione invece vengono eseguiti il PT, aPTT e TT: per valutare il Tempo di
Protrombina (PT) bisogna inserire all’interno della provetta il Ca +2 e la Tromboplastina tissutale perché il
sangue viene preso e messo all’interno della provetta, ma dal momento che questo test indica la via
estrinseca che parte dal danno tissutale bisogna inserire all’interno ancheuna proteina in grado di mimare
l’azione della proteina tissutale che innesca la coagulazione, nonché il Ca +2 che attiva tutto il meccanismo. Se
si va a dosare il Tempo di Tromboplastina Parziale Attivata (aPTT) della via intrinseca, viene inserito in
Ca+2, il Caolino (sostanza che favorisce l’attivazione delle vie di coagulazione) nonché i fosfolipidi, mentre
se viene valutato il Tempo di Trombina (TT) deve essere inserita la Trombina insieme al Ca +2.

In particolare il Tempo di Trombina (TT) è quello che viene maggiormente indagato, riconosce
specificamente le anomalie della reazione Trombina-Fibrinogeno, infatti il TT rappresenta il tempo
necessario alla Trombina di convertire il Fibrinogeno in Fibrina e se la Trombina non si forma non può agire
sul Fibrinogeno. Inoltre il TT individua la presenta di anticoagulanti circolanti perché questi non permettono
la conversione della Protrombina in Trombina, individua anche il livello terapeutico dell’Eparina perché
esistono molti pazienti che assumono Eparina e con la dieta si possono influenzare i livelli di trombina, e
monitora la tearapia fibrinolitica perché esistono terapie mirate a facilitare la fibrinolisi. Gli intervalli
fisiologici del Tempo di Trombina vanno dai 24 ai 35 secondi.

Siccome i test della coagulazione sono strettamente dipendenti dall’etica del laboratorio (ciascun laboratorio
presenta i propri parametri di riferimento), ma siccome ci sono molti soggetti che fanno terapia
anticoagulante può esserci il rischio di trovarsi in difficoltà se si va all’estero perché magari per qualche
motivo la terapia non è adeguata per cui ci si può trovare in un paese estero e andare incontro ad emorragia o
trombosi il primo test di laboratorio che viene eseguito è questo. Allora si è stabilito di creare un indice
internazionale che prende il nome di INR (International Normalized Ratio) che viene indicato come il
rapporto fra il PT del paziente sul PT normale moltiplicato per l’ISI (Indice Internazionale di Sensibilità).
 paziente
INR=PT del x ISI
normale

Per TROMBOCITOSI si intende l’aumento del numero assoluto di piastrine, può essere Essenziale o
Secondaria. Essenziale significa da causa non individuata e fra le forme essenziali figurano
un’Iperproduzione incontrollata e le Sindromi mieloproliferative (sono delle alterazioni delle cellule
midollari che cominciano a iperprodurre in maniera anomala delle serie cellulari e iperprodurre una quantità
elevata di Megacariociti). La forma Secondaria è dovuta all’aumento delle piastrine circolanti per una
risposta a processi infiammatori cronici (perché ogni qualvolta si instaura un processo infiammatorio si
verifica una vasodilatazione dove nell’area infiammata passano globuli rossi, piastrine ecc per cui si ha un
sequestramento di piastrine ma dato che è un processo cronico questo sequestramento può durare addirittura
giorni e quindi il midollo viene stimolato a iperprodurre le piastrine per limitare costantemente il processo
infiammatorio e si ha quindi costantemente questa iperuscita), infettivi, emorragie (perché stimolano
continuamente il midollo a produrre piastrine) e tumori maligni (perché anche in questo si può assistere ad
un aumento dell’iperproduzione).

Per PIASTRINOPENIA si intende la riduzione del numero assoluto di piastrine, può essere Acuta o
Cronica. Le forme Acute possono essere dovute alla presenza di Agenti Infettivi (es. virus che vanno a
colpire direttamente il midollo) oppure per farmaci antinfiammatori, antibiotici, anticonvulsivanti e
benzodiazepine (perché tutti quanti possono agire a livello midollare). Mentre nelle forme Croniche la causa
può essere: Aplasia midollare, Leucemia acuta, presenza di autoanticorpi o di immunocomplessi circolanti
(perché esistono anche anticorpi anti-piastrine per cui in tante patologie autoimmuni si possono formare
questi autoanticorpi che portano a distruzione delle piastrine con conseguente grave emorragia. Gli
Immunocomplessi circolanti sono delle patologie autoimmunitarie ma non contro le piastrine, ma si formano
nel sangue complessi costituiti da antigeni-anticorpali patologici che vanno a distruggere diversi tipi di
cellule fra cui anche le piastrine). Oppure esiste poi una patologia che prende il nome di Coagulazione
intravascolare disseminata in cui si formano in maniera anomala dei piccoli coaguli che circolano nel sangue
dovuti al fatto che si viene ad alterare l’equilibrio fra i fattori della coagulazione e i fattori anticoagulanti.

Il trombo è un coagulo organizzato che si localizza a livello della parete del vaso ed è una struttura
organizzata per la quale si destrutturano delle cellule e la fibrina intorno e rimane adeso alla parete. Il
pericolo del trombo non è esso stesso ma il pezzo che si stacca dal trombo, in cui si distaccano dei piccoli
pezzi che sono dei coaguli che prendono il nome di Emboli che finiscono in circolo e vanno ad occludere
piccoli vasi ecc. Questi emboli sono la causa principale di infarto, infarto cerebrale quando un soggetto
presenta problemi di vascolarizzazione alle gambe, oppure varici esofagee in cui si ha una grande possibilità
di formazione di trombi all’interno delle varici da cui si distaccano gli emboli e il soggetto può andare anche
incontro a morte. Per questo i soggetti predisposti ai trombi assumono l’eparina per mantenere il sangue
sempre fluido.

Una riduzione di questi tempi può portare ad una Ipercoagulabilità del sangue con un conseguente quadro di
Tromboembolismo, come detto il trombo è un coagulo organizzato adeso ad una parete e da questo possono
staccarsi gli emboli (fenomeno che prende il nome di Tromboembolismo) che poi siccome sono molto
piccoli possono andare ad occludere i vasi con conseguenti infarti. Se al contrario il tempo aumenta si va
incontro ad emorragia.

Se il PT (Tempo di Protrombina) è diminuito nella realtà non ha significato clinico perché ci può essere una
ferita alla base, mentre se è aumentato può essere dovuto a: Carenza di Vitamina K, Insufficienza epatica,
Terapia con anticoagulanti, Deficit congeniti di alcuni Fattori della coagulazione, Malattie autoimmuni
oppure Sindrome Nefrosica. I Deficit congeniti dei Fattori della coagulazione sono abbastanza frequenti per
cui non vengono sintetizzati per problemi di trascrizione genica e di conseguenza di sintesi proteica. La
malattia autoimmune più frequente, responsabile dell’aumento del PT, è dovuta alla sintesi di anticorpo
antifosfolipidi. La Sindrome Nefrosica è invece una degenerazione del rene e siccome rene partecipa in
piccola parte alla formazione dei Fattori della coagulazione si può avere questo quadro.

Se si ha una riduzione del PTT (si parla della via intrinseca) si può avere per: Terapie Cortisoniche,
Trombosi oppure per Somministrazione della Vitamina K. Mentre se il PTT è aumentato la causa più
frequente è un Deficit dei Fattori della Coagulazione VIII e IX responsabili rispettivamente dell’Emofilia A e
Emofilia B. Se vengono a mancare questi fattori ad un certo punto si interrompe la cascata coagulativa, ma è
una forma di emofilia abbastanza frequente in cui la sintomatologia che si ha è strettamente dipendente
dall’espressione genica (cioè da quanto il gene viene espresso) perché potrebbe essere espresso poco,
moderatamente o per nulla: se l’emofilia presenta un quadro lieve allora essendo una patologia genetica si ci
accorge sin da bambini e in questo caso bastano piccoli urti con formazione di piccoli ematomi, oppure nella
forma intermedia in cui in caso di acuto lavaggio dei denti comincia a comparire dei piccoli versamenti di
sangue, o infine ci sono forme gravi in cui le emorragie sono spontanee in cui il bambino per nessuna
motivazione apparente comincia a sanguinare dal naso. Altri difetti possono riguardare altri Difetti della
sintesi di altri Fattori della Coagulazione ma sono piuttosto rari, Deficit della vitamina K, Malattie epatiche,
in caso di Coagulazione Intravasale Disseminata (CID) o Malattie autoimmuni.

In caso di aumento del TT (tempo di formazione della Trombina che serve per la conversione del
Fibrinogeno in Fibrina), si può avere: Bassi Livelli di Fibrinogeno (perché la Trombina non presenta degli
adeguati livelli di fibrinogeno la convertire in fibrina, e quindi è necessario più tempo), per Alterazione
genetica del Fibrinogeno che prende il nome di Disfibrinoginemia, per CID (si ritrova in più quadri, la quale
è una patologia a sé stante che però determina la modificazione di diversi parametri), Uso di Eparina, Azione
di Agenti Fibrinolitici, Amiloidosi Sistemica (è una patologia degenerativa del tessuto connettivo, che
quando è sistemica colpisce il tessuto connettivo di tutti gli organi. Si ritiene sia su base autoimmunitaria
anche se multifattoriale, quindi presenta possibile causa autoimmunitaria anche se con fattori scatenanti, può
comparire sin dall’infanzia oppure nell’età adulta ed è una patologia importante perché man mano porta
all’alterazione di tutti gli organi e apparati ed il soggetto va incontro a deficit funzionale fino ad arrivare alla
morte).

In caso di aumento di Fibrinogeno, si può avere:

 Gravidanza è fisiologico;
 Aumento di peso corporeo;
 Sindrome metabolica;
 Terapia anticoncezionale;
 Fumatore;
 Età avanzata;
 Ustioni.
Queste sono tutte condizioni che non hanno né cause proprio epatiche e né possono essere dovute a
condizioni di tipo vascolare, prevalentemente sono cause non epatiche, hanno cause di tipo differente che
fisiologicamente possono essere date dalla gravidanza o dall’età avanzata ma per il resto è una condizione
patologica non epatica. Nell’aumento di peso e nella Sindrome metabolica è dovuta appunto ad un
dismetabolismo di sintesi proteica, quindi rientra nel quadro generale di dismetabolismo che porta ad un
ipersintesi proteica con conseguente aumento di fibrinogeno, pertanto di casi di obesità, sovrappeso e
sindrome metabolica si può avere un quadro di patologia cronica degenerativa (?); tant’è vero che il
fibrinogeno nei centri specializzati in cui si indaga la Sindrome Metabolica viene sempre testato perché
potrebbe essere un rischio di morte per l’obeso. La terapia anticoncezionale è quella in cui si fanno più
dosaggi, mentre nel fumatore proprio perché stimolando il processo infiammatorio a livello polmonare crea
una iperattività infiammatoria con anche l’intervento delle piastrine del sistema coagulativo. Nell’età
avanzata e in maniera opposta la gravidanza è per un fatto fisiologico di irregolarità metabolica, mentre nel
caso delle ustioni sarà strettamente dipendente dalla perdita della parte liquida prevalentemente il siero per
cui il fibrinogeno è una componente della parte plasmatica(?) in laboratorio risulterà aumentato.

Nelle COAGULOPATIE CONGENITE le più frequenti sono l’Emofilia A e B, Deficit del Fattore VII e
Deficit del Fattore XI, su queste il nutrizionista non può fare nulla. Esiste poi la Malattia di Von Willebrand
causata dal deficit del Fattore di Von Willebrand che è una patologia autosomica dominante, anche qui la
gravità dipende dall’espressività genica e i sintomi sono appunto: epistassi (versamento di sangue dal naso),
facili sanguinamenti, menorragie (quando durante il periodo mestruale si ha una perdita di sangue molto
elevata), emorragie da estrazione dentale o da procedure chirurgiche, sanguinamenti protratti dal trauma
cutaneo o emorragia post-partum, le donne presentano emorragie più gravi proprio perché sono in periodo
fertile.

Dopodichè di interesse del nutrizionista vi è il Difetto di Fibrinolisi, perché si viene a determinare in casi di
Insulino-Resistenza proprio per un difetto metabolico. La fibrinolisi è dovuta alla trasformazione del
Plasminogeno in Plasmina, nell’insulino-resistenza il difetto metabolico oltre a tutte le altre situazioni porta
proprio a questo problema. Per cui nell’Insulino-resistenza accanto all’Intolleranza al Glucosio, Iperglicemia
e Ipertensione, Obesità e Dislipidemia che rientrano tutte quante nel quadro generale, bisogna tener presente
che si hanno delle disfuzioni dell’endotelio conseguenti al Dismetabolismo non solo al glucosio ma anche ai
lipidi una patologia macrovascolare (quindi anche nei vasi più grandi) e poi un’alterata fibrinolisi per cui si
possono avere delle patologie della coagulazione che sono da tener in considerazione perché può essere una
complicanza dell’Insulino-resistenza.

NUTRIZIONE E COAGULAZIONE
È stato già accenata in precedenza l’importanza della nutrizione nel processo coagulativo.
In primo luogo è stata già descritta in precedenza l’importanza dell’Acido folico e della Vitamina B 12 nella
stimolazione della produzione della piastrine a livello midollare, inoltre gli ɷ-3 anche questi in realtà
agiscono a livello midollare e facilitano la proliferazione cellulare non perché aiutano nella trasformazione
dell’Uridina in Timidina (come l’Acido folico e Vitamina B 12) ma perché danno energia. Questi presentano
un ruolo prevalentemente a livello piastrinico.
Mentre sulla fase della coagulazione l’attore principale è la Vitamina K. Questo perché la Vitamina K ha un
suo ciclo: viene dapprima attaccata dalla Vitamina K Reduttasi per dar luogo alla Vitamina K Idrochinone,
questa forma è in grado di trasformarsi in Vitamina K Epossido tramite un processo chiave, cioè questa
trasformazione della Vitamina K Idrochinone in Vitamina K Epossido passa grazie al fatto che la Vitamina
K è in grado di agire su una γ-Glutammil Carbossilasi cioè agisce attraverso una reazione di carbossilazione
in maniera particolare sull’Acido Glutammico. L’Acido Glutammico viene quindi carbossilato dalla
Vitamina K grazie all’assenza di O 2 e alla presenza di CO2 è in grado di stimolare la γ-Glutammil
Carbossilasi, la conseguenza è che il precursore della Protrombina che contiene Acido Glutammico si
trasforma in Protrombina con l’Acido Carbossi-Glutammico. In definitiva affinchè possa avvenire la
coagulazione nella sua fase finale (TT) la Protrombina deve essere trasformata in Trombina, ma la
Protrombina presenta un suo precursore che per poter essere trasformato in Trombina deve essere
carbossilata, quindi la Vitamina K provvede a questa carbossilazione permettendo in questo modo la sintesi
di un’adeguata quantità di Protrombina.
In questo modo la vitamina K grazie a questa sua azione si ritrasforma in Epossido e questo grazie
all’Epossido Reduttasi ritorna Vitamina K, quindi questa una volta assunta con la dieta l’organismo umano
presenta gli enzimi necessari per permettere un ciclo di utilizzazione, di equilibrio fra la forma idrochinonica
ed epossidica, e questa trasformazione permette di carbossilare il precursore della Protrombina.

Nella realtà la vitamina K, secondo studi più recenti, agisce anche a livello osseo interferendo con
l’Osteocalcina ecc, per quanto riguarda la coagulazione la vitamina K agisce esercitando un’azione sulla
Protrombina in minor misura anche sulla Proteina C, M, S, Z (le C e S sono quelle che interazione) nonché in
minor misura su alcuni fattori della coagulazione quali VII, IX e X sempre attraverso un processo di
carbossilazione. Nella realtà agisce anche su proteine ossee, vascolari, e proteine neurologiche, pertanto la
carenza di vitamina K comporta non solo danni non solo della coagulazione ma anche a livello di altri tessuti
e organi.

La carenza di Vitamina K comporta emorragie, una particolare patologia legata alla carenza di Vitamina K è
proprio la Malattia Emorragica del Neonato (oggi definita Malattia da Deficit di Vitamina K), questa
patologia si ha perché fisiologicamente la Vitamina K è carente nel neonato tant’è vero che al neonato viene
somministrata questa vitamina perché nei primi giorni di vita c’è una piccola quantità di flora intestinale (al
contrario di ciò che si pensava fino a qualche tempo fa che l’intestino è completamente sterile nel neonato)
ma non è sufficiente a produrre una quantità adeguata di vitamina K. Nel neonato in definitiva la carenza di
vitamina K si ha per mancanza della flora intestinale nonché per immaturità del fegato, perché il fegato deve
mantenere i suoi equilibri e se è ancora immatura porta ad una riduzione dei fattori della coagulazione quindi
la vitamina K stimola e il neonato presenta un maggior bisogno di trasportare quei pochi fattori della
coagulazione che sono stati prodotti.

Dopodichè di grande importanza durante tutta la coagulazione anche dei lipidi di membrana, perché tramite
le Ciclossigenasi (COX) si vanno a formare i Trombossani i quali facilitano la coagulazione.

Pertanto da una parte dagli ɷ-3 si vengono a formare i Trombossani e dall’altra si formano i Leucotrieni e
dall’altra ancora le Prostaglandine. Questo equilibrio fra Ciclossigenasi e Lipossigenasi che agiscono sugli
ɷ-3 e ɷ-6, dipende da diverse condizioni: se le molecole derivano dagli ɷ-3 si hanno le Prostaglandine di
tipo 3 (PGE3 e PGI3), i Trombossani di tipo 3 (TXA3) e Leucotrieni di tipo 5 (LTB 5); mentre se le molecole
derivano dagli ɷ-6 si formano le Prostaglandine di tipo 2 (PGE 2 e PGI2), i Trombossani di tipo 2 (TXA 2) e
Leucotrieni di tipo 4 (LTB4). Queste molecole che derivano dagli ɷ-3 e ɷ-6 in realtà presentano funzioni
differenti perché per es. la PGE 3 derivante dagli ɷ-3 abbassa le LDL e aumenta le HDL ciò significa che
abbassa i livelli di colesterolo mentre quelli derivanti dagli ɷ-6 aumentano i livelli di colesterolo, quindi per
es. la convinzione per la quale mangiare le noci detemina l’abbassamento dei livelli di colesterono è errata
ma al contrario innalza.
Per quanto riguarda l’aggregazione piastrinica e gli ɷ-3 l’abbassano mentre gli ɷ-6 la innalzano, dopodichè i
Trombossani che derivano dagli ɷ-3 non hanno alcuna attività sulla aggregazione piastrinica mentre quelli
che derivano dagli ɷ-6 innalzano l’aggregazione piastrinica, pertanto se un soggetto presenta un deficit
coagulativo devi dare ɷ-6 se al contrario ha un’ipercoagulazione si devono dare gli ɷ-3, quindi la distinzione
fra questi acidi grassi è molto importante.
Anche i fosfolipidi di membrana sono importanti per la coagulazione, però esiste una patologia
autoimmunitaria non proprio infrequente in cui si hanno degli anticorpi anti-fosfolipidi (es. anti-
fosfatidilcolina, anti-fosfatidilinositolo ecc), quelli che danno prevalentemente problemi coagulativi sono la
anti-cardiolipina e l’anti-fosfatidilinositolo. Questa patologia determina che la presenta di questi anticorpi
contro questi fosfolipidi stimolano proprio la reattività di questi fosfolipidi e dei DAG in modo tale da avere
un eccesso di coagulabilità del sangue e questi soggetti vanno incontro a trombosi, per cui ogni volta che c’è
una trombosi o uno stato iper-coagulativo viene condotto il dosaggio degli anticorpi-antifosfolipidi. Questo
può avvenire sia in caso di ictus o di infarto, ma anche in casi di aborti ripetuti, per cui in una donna si ha un
primo aborto in una primipara è frequentissimo (per cui non ci si allarma mai perché la percentuale è molto
elevata) ma se si verifica un secondo aborto allora già si vanno a valutare gli anticorpi-antifosfolipidi e la
presenza di questi insieme ad un terzo aborto provocano proprio la diagnosi di Sindrome da Anticorpi
Antifosfolipidi, tant’è vero che queste donne fanno terapia durante la gravidanza con aspirina perché
presenta la funzione di fluidificare il sangue e chi assume aspirina talvolta può avere problemi di
fluidificazione del sangue. In questi soggetti bisogna prestare attenzione alla coagulazione, la vitamina K, ɷ-
3 e ɷ-6 perché tutte le donne in gravidanza prendono gli ɷ-3 in maniera indiscriminata perché questi
facilitano lo sviluppo del feto ecc ma bisogna invece capire se li può prendere o meno in virtù dello stato
coagulativo.