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Azienda Ospedaliera

Ospedale Niguarda Ca' Granda

PROCEDURA ANESTESIOLOGICA
“TRAPIANTI DI FEGATO PROTOCOLLI GENERALI”

1. Oggetto
Il documento contiene gli elementi per la conduzione anestesiologica ed intensivistica del paziente da
sottoporre a trapianto di fegato. Verranno pertanto sviluppate le problematiche legate alla valutazione
preoperatoria, alla conduzione anestesiologica, al trattamento postoperatorio.

2. Scopo e campo di applicazione


Piano di lavoro anestesiologico ed intensivistico per trapianto di fegato:
 Valutazione anestesiologica per interventi di trapianto. Considerazioni generali
 per trapianto di fegato
 per trapianto di fegato da donatore vivente
 Preparazione del paziente prima dell'ingresso in sala operatoria
 Allestimento della sala operatoria
 Preparazione del paziente in sala operatoria
 Monitoraggio intraoperatorio per il trapianto di fegato
 Monitoraggio biochimico e coagulativo
 Anestesia per il trapianto di fegato
 Induzione
 Fase pre-anepatica
 Fase anepatica
 Riperfusione e fase postanepatica
 Fine dell'intervento e trasferimento in Terapia Intensiva Postoperatoria
 Sorveglianza post-anestesiologica

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Responsabile del procedimento: dott. Andrea De Gasperi Rev. 0 del


Pratica trattata da: sig.ra Paola Mazzola Pagina 1 di 84
3. Responsabilità
4. Documenti di riferimento

L'anestesista è responsabile della definizione e dell'inquadramento delle condizioni mediche del paziente, dello
sviluppo di un piano di trattamento anestesiologico e del processo di informazione del paziente adulto e
responsabile sulle tematiche anestesiologiche ed intensive legate al trapianto compresa la esposizione di
eventuali rischi aggiuntivi.
E’ consigliabile che il colloquio avvenga in presenza di un familiare – testimone.
Lo sviluppo di un piano di anestesia appropriato richiede la valutazione di tutta la documentazione medica
disponibile durante l’incontro con il paziente, e con chi ne è responsabile se minore, per
• raccogliere l'anamnesi completa, conoscere i trattamenti farmacologici, discutere gli eventuali precedenti
anestesiologici
• eseguire l’esame obbiettivo, riconoscendo e valutando gli aspetti della condizione fisica generale che possono
richiedere approfondimenti per la definizione / riduzione del rischio perioperatorio e l'ottimizzazione del
trattamento.
• prendere visione dei risultati degli esami ematochimici e strumentali e delle consulenze, ed eventualmente
richiedere nuovi accertamenti se ritenuti necessari (vide supra)
• prescrivere i farmaci per la preparazione all'intervento (se necessari)
• discutere ed ottenere la dichiarazione di avvenuta informazione e di consenso alla procedura anestesiologica
ed intensivistica

Documento 1 - Scheda di valutazione anestesiologica preoperatoria (per candidato a donazione da vivente)


Documento 2 - Scheda per la valutazione preoperatoria del candidato a trapianto di fegato
Documento 3 - Consenso aziendale (anestesia e trattamento postoperatorio per trapianto di fegato)
Documento 4 - Consensi per trapianto da vivente (donatore – ricevente)
Materiale informativo dedicato al ricevente il trapianto epatico
Materiale informativo dedicato al donatore vivente di emifegato in caso di donazione di emifegato
Documento 5 - Protocollo controlli ematochimici ed esami strumentatli pre e post trapianto
Documento 6 - Protocolli trattamento antiinfettivo ed immunosoppressivo

5. Indicatori

La procedura (nella sua revisione 0) non prevede l’utilizzo di indicatori.

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Procedura “Trapianto di Fegato Protocolli Generali” Rev. 0 del P


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6. Contenuto

La visita preoperatoria anestesiologica


La prima visita avviene solitamente alla immissione in lista del paziente. Si ritiene debbano essere disponibili
tutti gli esami previsti per consentire la valutazione completa (documento 2). In questa sede vengono richiesti,
se necessari, gli opportuni approfondimenti. A completamento della valutazione deve essere espresso il parere
anestesiologico favorevole oppure la necessità di rivalutazione. Si deve ritenere controindicato all’intervento dal
punto di vista anestesiologico il paziente che non ottiene l’idoneità. In tale caso si deve dare comunicazione a
Chirurghi ed Epatologi (come per tutti i casi complessi) e deve essere considerata la rivalutazione collegiale
eventualmente con gli specialisti consulenti interessati.
La valutazione dovrebbe avere carattere di completezza per consentire un parere definitivo (o comunque che
non lasci perplessità sulla indicazione o controindicazione).
Il modulo che viene compilato dall’anestesista e firmato dal paziente (consenso) in occasione della prima visita è
conservato presso la Terapia Intensiva della S.C. Anestesia e Rianimazione 2 in archivio cartaceo (in attesa di poter
disporre di archivio informatizzato eventualmente in rete con Chirurgia dei Trapianti e Epatologia) e viene utilizzato
all’arrivo del paziente per l’inquadramento prima del trapianto. In cartella clinica del paziente (del Reparto, ovvero
Pizzamiglio o Crespi), deve comparire un giudizio di idoneità o di revisione da parte dell’anestesista, giudizio che verrà
aggiornato o integrato se necessario. E' utile allegare a questo modulo ogni documento (fotocopia) ritenuto utile per
meglio illustrare lo stato di malattia del candidato e l'evoluzione delle sue condizioni nel tempo. Dal 2007 la
documentazione clinica è reperibile sul portale di reparto.
La seconda visita viene eseguita al ricovero del paziente per la chiamata per il trapianto (segnalazione di
disponibilità di organo): tale valutazione lascia ovviamente poco margine temporale per interventi correttivi
rilevanti o acquisizione di nuove informazioni, se ritenuti necessari.
Durante il periodo di permanenza in lista di attesa ed a richiesta di Chirurghi o Epatologi, può essere previsto
un ulteriore parere anestesiologico per rivalutazione in caso di mutamenti delle condizioni generali o per
prendere visione dell'esito di nuovi accertamenti richiesti in precedenza. Si ritiene utile disporre dei dati per la
valutazione del paziente (e comunque di quelli di interesse anestesiologico) in un’unica cartella di raccolta finalizzata (cartella
per la valutazione del candidato). Questo consentirebbe a chirurghi, epatologi, anestesisti e consulenti di utilizzare un unico
documento completo e sostanzialmente semplice.
La valutazione anestesiologica può prolungarsi per 40 – 60 minuti. E' quindi una attività che va ben pianificata. Non
può essere lasciata alla disponibilità di un anestesista casualmente disponibile, non può avvenire, salvo casi urgenti o
ben motivati, alla domanda senza stabilire tempi precisi in accordo con le altre attività.
Può essere richiesta una valutazione estemporanea (preliminare) del paziente che giunge per una prima visita, con
documentazione incompleta. Anche se la richiesta viene esaudita, si richiede che la attività di valutazione, di notevole
rilevanza, abbia spazi temporali (e possibilmente fisici) specifici e dedicati.
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La successione corretta sembra dunque essere :
 indicazione a trapianto da parte dei chirurghi e degli epatologi
 studio multidisciplinare con acquisizione di dati, referti e consulenze
 visita anestesiologica e valutazione di idoneità
 incontro collegiale per l'immissione in lista
Tale sequenza non è sempre rispettata. Questo non appare un problema insormontabile a condizione che, qualunque sia
il momento in cui l'anestesista valuti il paziente, siano disponibili di tutte le informazioni necessarie e vi sia il tempo per
eventuali azioni correttive.

3. Valutazione anestesiologica per interventi di trapianto di fegato


La valutazione anestesiologica preoperatoria per candidati a trapianto epatico ha come elemento essenziale la
esclusione di controindicazioni assolute al trapianto: in presenza di queste si deve portare il caso alla discussione
multidisciplinare.
Il trapianto è una terapia ormai riconosciuta per patologia terminale di organo: è svolta su pazienti spesso in
condizioni critiche e deve pertanto essere controindicata in poche e precise circostanze.
Molte delle alterazioni fisiopatologiche legate alla malattia epatica, anche se gravi, sono ritenute correggibili con la
ripresa funzionale dell’organo trapiantato, possono di per sè costituire il motivo della proposta di trapianto e non
possono essere considerate, entro limiti molto ampi, una controindicazione assoluta all'intervento. Tuttavia la
procedura non deve essere avviata in presenza di rischio operatorio talmente elevato da fare utilizzare vanamente
risorse che potrebbero essere meglio e diversamente destinate.
I problemi coesistenti di carattere medico (comorbidità) che più comunemente precludono il trapianto, escludendo
motivi epatobiliari, sono la sepsi sistemica e la patologia cardiaca e polmonare severa e non correlata
alla malattia epatica. Nel corso della consulenza anestesiologica sono oggetto di particolare valutazione i segni
e i sintomi di grave compromissione della funzione cardiaca, polmonare, renale, cerebrale e metabolica. Questi
disturbi vengono considerati non solo perché aumentano il rischio anestesiologico intraoperatorio ma soprattutto
perché rendono il decorso postoperatorio a rischio aumentato.

Le controindicazioni
Le controindicazioni assolute al trapianti di fegato sono oggi poche e ben definite e tra queste vanno comprese
specifiche condizioni di ordine psicologico e sociale del candidato: numerose invece sono le condizioni cliniche
che, senza costituire assoluta controindicazione, possono diventare fattori di rischio rilevanti nel decorso intra e
postoperatorio. (La linea di condotta è mutuata dalla Position Paper 2005 di AALDS ed adattata alle esigenze del
Centro )

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Dal punto di vista anestesiologico le controindicazioni assolute al trapianto di fegato sono costituite da
 patologia cardiaca severa
cardiopatia ischemica severa (stenosi coronarica critica > 50 - 70%)
cardiomiopatia con ridotta frazione di eiezione ( < 50%)
valvulopatia aortica o mitralica emodinamicamente significative (da moderata - severa a severa)
ipertensione polmonare primitiva moderata – severa (mPAP > 35 – 40 mm Hg)
 grave insufficienza respiratoria
la ipossia severa deve essere considerata controindicazione assoluta solo se associata a gravi forme
pneumopatiche ostruttive o restrittive: in effetti sono in aumento le segnalazioni di gravi ipossie
secondarie alla insufficienza epatica terminale (sindrome epatopolmonare) risolte dal trapianto di
fegato.
 infezioni non controllate al di fuori delle vie biliari (sepsi sistemica)
 patologia neurologica maggiore (Wilson neurologico tuttavia sottoposto con successo a Tx
anche nella nostra esperienza)
 gravi turbe neuropsichiatriche
 Combinazione di comorbidità, che sebbene singolarmente superabili, costituiscono nel loro
insieme e per i loro effetti combinati controindicazione

La valutazione anestesiologica preoperatoria è prevalentemente finalizzata alla individuazione di quelle


condizioni che, non portando ad escludere il trapianto, determinano però un aumento del rischio di morbilità o
mortalità nel periodo perioperatorio. E’ fondamentale in tal senso disporre di informazioni relative alle
condizioni di compenso cardiocircolatorio, respiratorio, renale, metabolico e coagulativo,
procedere alla identificazioni di patologie a carico del SNC ed a precedenti (o recenti) patologie
infettive (o a condizioni di rischio quali pregressa patologia tubercolare, esposizione in viaggi o permanenze
all’estero a agenti infettanti non comuni, assenza di IgG anti CMV e di IgG antiToxoplasma, pregressa infezione
luetica o tubercolare) che espongono ad infezioni primarie.
Deve essere presa in considerazione la anamnesi anestesiologica (pregressi interventi, in particolare addominali,
complicanze legate alla anestesia, difficoltà ad intubazione, reazioni o storia di allergie, allergia al lattice se
nota). Deve essere segnalata la eventuale presenza di porfiria (presente nei cirrotici e che fa escludere farmaci
capaci di precipitare la crisi), forme di miopatie o, eventualmente, di ipertermia maligna. La presenza in
anamnesi di pregressi interventi addominali è considerata condizione di aumentato rischio emorragico
intraoperatorio. Infine il candidato deve essere inquadrato dal punto di vista psicologico .

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I pazienti con epatopatia avanzata vanno incontro ad un deterioramento progressivo che coinvolge con diversa
intensità tutti gli apparati.. La valutazione preoperatoria precoce può quindi differire significativamente dalle condizioni che
saranno presenti alla convocazione per il trapianto. La valutazione di un paziente candidato al trapianto di fegato necessita
quindi di una verifica al momento della procedura chirurgica ed eventualmente periodicamente su richiesta dell’epatologo o del
chirurgo che lo segue durante la attesa in lista.. Scopo della prima valutazione è l'esclusione patologie associate che
controindichino in maniera assoluta l’intervento (rischio operatorio inaccettabile). E’ evidente che pazienti in condizioni
preoperatorie più gravi (utilizzando gli scores Child Pugh , MELD, UNOS) presentino un rischio operatorio più elevato.
L'anestesista considera le condizioni generali del candidato, le manifestazioni dell'insufficienza epatica e ogni altra
patologia indipendente dalla malattia del fegato, e prende in esame tutte le indagini eseguite nel corso dello
studio pre-trapianto. Le modificazioni dell'assetto fisiologico nei soggetti affetti da insufficienza
epatica terminale fanno ritenere essenziale la valutazione mirata di organi ed apparati

Apparato cardiovascolare
L'apparato cardiocircolatorio del soggetto portatore di insufficienza epatica terminale presenta uno stato
ipercinetico caratterizzato da elevata portata cardiaca (indice cardiaco superiore a 4.5 litri minuto -1
m-2), basse
resistenze vascolari periferiche (inferiori a 600 - 800 dynes secondo -1
cm-5) e bassa pressione arteriosa
sistemica: l'aumento di portata cardiaca è sostenuto sia da un aumento del volume sistolico che da un (non
sempre presente) aumento della frequenza cardiaca. Le pressioni di riempimento sono ai limiti di norma. Il
volume circolante può presentarsi aumentato o diminuito, anche a seconda dello stato di evoluzione della
malattia.
Le basse resistenze sistemiche costituiscono probabilmente la determinante fondamentale dell'assetto
emodinamico del cirrotico e riconoscono come cause principali una imponente vasodilatazione periferica
sostenuta da un aumento di sostanze non inattivate dal fegato e capaci di alterare la normale regolazione del
microcircolo (prostaglandine, peptidi intestinali ad azione vasoattiva, ferritina, glucagone, ossido nitrico); una
ridotta risposta alle catecolamine in presenza di una aumentata stimolazione ortosimpatica: viene in
pratica a mancare una adeguata risposta vasocostrittrice.
La anomala vasodilatazione, la presenza di shunts artero-venosi (a-v) e la conseguente maldistribuzione del
flusso ematico riducono la quantità di ossigeno ceduto alla periferia e generano pertanto ipossia tissutale. Nel
cirrotico grave (Child C 10 – 15 della classificazione di Child - Pugh) esiste un rapporto anomalo tra la
disponibilità di O2 (DO2) che è sopranormale, e il consumo di O 2 (VO2), ridotto rispetto a soggetti normali: alla
elevata portata cardiaca è dunque affidato il mantenimento di VO 2 vicino alla norma, essendo la estrazione
periferica di O2 ridotta.
Tra le altre possibili cause della ipossia tissutale devono essere ricordate il mancato adeguamento della portata
cardiaca ad un aumento delle richieste. E' da ricordare infatti come soggetti cirrotici presentino in condizioni

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basali una frazione di eiezione del ventricolo sinistro superiore alla norma (60-70%), che non aumenta però
durante stress e la ridotta concentrazione di emoglobina.
La condizione di estrema vasodilatazione e la presenza di shunts a-v, associati alla riduzione di albumina
circolante, si possono tradurre da una parte in un aumento dell'acqua totale corporea (edemi, ascite), dall'altra
in una riduzione del volume circolante effettivo: la estrema vasodilatazione, la contrazione del volume circolante
e la ridotta perfusione renale sono in grado di attivare rispettivamente il sistema nervoso ortosimpatico ed il
sistema renina-angiotensina-aldosterone.
Il soggetto cirrotico è pertanto portatore di una condizione di scarsa sensibilità alle catecolamine.
Deve infine essere ricordato come il compenso cardiocircolatorio nel cirrotico possa essere peggiorato
dall'aumento della ascite. L'aumento della pressione endoaddominale e la pressione sul diaframma determinano
un aumento della pressione intratoracica: conseguenze sono la riduzione della pressione transmurale, la
riduzione del ritorno venoso, la riduzione della portata cardiaca.
Una condizione rara ma importante da riconoscere nel preoperatorio è la ipertensione polmonare primitiva (IPP,
sindrome porto polmonare), rappresentata nello 0.5% - 1% dei cirrotici ed in grado di complicare il decorso
perioperatorio in caso di condizione moderata o severa. La PPI è istologicamente caratterizzata da proliferazione
endoteliale e fibrosi intimale. La patogenesi è sconosciuta (si ipotizzano microtromboembolie portopolmonari o
esposizione a sostanze di derivazione intestinale, ad azione vasocostrittrice polmonare , non metabolizzate dal
fegato cirrotico).
Per ipertensione portopolmonare si intende nel paziente cirrotico la presenza di pressione media in arteria
polmonare (MPAP) superiore a 25 mm Hg con PWP inferiore a 15 mm Hg (ipertensione lieve). Ipertensione
polmonare moderata è considerata presente per mPAP compresa tra 25 e 35 mm Hg mentre si intende severa
con mPAP superiore a 40 mm Hg e con resistenze vascolari polmonari > 250 dyn / cm-5 . La presenza di
ipertensione moderata costituisce una condizione di elevato rischio perioperatorio ed eventualmente di
controindicazione relativa, mentre la presenza di ipertensione severa rappresenta una controindicazione al
trapianto. Per la correzione intraoperatoria può essere considerato l’uso di sildenafil oppure di epoprostenol (40
gamma / ora).
Valutazione cardiaca preTx
L’esplorazione cardiaca standard prevede
 anamnesi ed esame obbiettivo con definizione del MET
 ECG basale
 Ecocardiogramma bidimensionale per lo studio della funzione ventricolare sinistra, della morfologia di
cavità e strutture valvolari , per la valutazione di una eventuale condizione di ipertensione polmonare.
Il sospetto di cardiopatia ischemica (presenza di fattori di rischio), condizione associata ad
importante aggravamento di mortalità e morbilità perioperatoria, fa indicare valutazione

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cardiologica completa per esclusione rischio di patologia coronarica. La riduzione delle
resistenze può far apparire migliore la funzione cardiaca ma una frazione di eiezione inferiore al
50% riflette quasi sempre nel cirrotico una disfunzione miocardica.
 Ecocardiografia da stress con stimolo farmacologico (DSE) , scintigrafia con test farmacologico, test da
sforzo con tallio o con sestamibi, studi della cinetica ventricolare sono i tests considerati per la valutazione
della riserva coronarica
o In caso di tests positivi o di precedenti che la faccciano indicare deve essere presa in considerazione
la coronarografia (vedi flow chart per rischio coronarico) o in alternativa ed eventualmente in
precedenza la angiotac coronarica, di recente introduzione
o la anamnesi positiva per cardiopatia ischemica o pregresso infarto miocardico impone
valutazione cardiologica completa , la valutazione coronarografica oltre a quella funzionale
o la presenza di stent coronarici impone una valutazione collegiale con il cardiologo : mentre la
mono antiaggregazione piastrinica (aspirina ) va mantenuta fino all’intervento, per la doppia
antiaggregazione (aspirina / clopidogrel) si ritiene necessario uscire dal periodo di doppia
antiaggregazione obbligatoria (4 – 6 settimane per stent non medicati; 6 – 9 mesi o oltre per
stent medicati) . In presenza eventuale di doppia antiaggregazione e necessità di intervento
chirurgico , discutere collegialmente con cardiologi e chirurghi pro e contro di una chirurgia
urgente in presenza di rischio emorragico elevato (o trombotico elevato in caso di sospensione
della doppia terapia antiaggregante in periodo a rischio)
o La presenza di aritmie pregresse o presenti prevede la valutazione cardiologica e l’indagine
aritmologica (Holter, elettrofisiologia se ritenuta opportuna )
o La presenza di cardiomiopatia dilatativa con modificazione della performance cardiaca è invece
associata ad emocromatosi ed epatopatia postalcoolica. L’iter diagnostico è identico a quello
della cardiopatia ischemica
o La patologia amiloidotica, per i riflessi cardiaci (conduzione) impone valutazione completa
(compreso Holter), e può fare indicare una stimolazione cardiaca temporanea (blocchi AV)
o Appare importante definire in maniera indiretta la pressione polmonare media per la possibilità di
associazione di ipertensione polmonare (IPP) (mPAP > 25 mm Hg) a cirrosi. (sindrome portopolmonare).
In effetti la ipertensione polmonare severa (mPAP > 40 mm Hg) introduce un importante aumento del
rischio di mortalità perioperatoria, tanto da fare controindicare l’intervento. Nel sospetto di IPP è
indicata la stima ECO 2D delle pressioni in arteria polmonare: in presenza di positività del dato
ecocardiografico, si deve ottenere conferma con cateterismo cardiaco destro (controindicazione
per IPP severa) ed il parere cardiologico. Si ricorda come siano segnalati numerosi falsi positivi
alla sola valutazione ecocardiografica. La ipertensione moderata e moderata severa deve essere
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trattata o comunque valutata prima di idoneità a trapianto (Prof. Galiè – Bologna tel
0516364008 )

Funzione respiratoria e scambi gassosi

Ipossia di vario grado (PaO2 < 70 mm Hg) ed ipocapnia sono frequentemente associate alla patologia epatica
cronica. Possono essere osservate ortideoxia (diminuzione della pressione parziale di ossigeno nel sangue
arterioso (PaO2) quando venga assunta la posizione ortopnoica) e platipnea (ventilazione facilitata in decubito
supino e non, come abitualmente accade, in posizione seduta). Le cause di ipossia possono essere
ipoventilazione alveolare, maldistribuzione del flusso rispetto alla ventilazione (effetto shunt), shunts veri
(sindrome epatopolmonare).
o ipoventilazione alveolare associata a versamenti pleurici, ascite e/o sopraelevazione del diaframma
(componente restrittiva). Il versamento pleurico è spesso dipendente dal passaggio di liquido ascitico
dalla cavità peritoneale alla cavità pleurica attraverso il diaframma . Deve tuttavia essere ricordato che
il soggetto cirrotico tende ad una moderata iperventilazione con associata alcalosi respiratoria (con o
senza ipossia).
o alterazione del rapporto ventilazione-perfusione. La vasodilatazione presente nel cirrotico ed in
particolare la perdita del riflesso di vasocostrizione ipossica da parte dei vasi polmonari in presenza di
ipossia alveolare determinano un aumento della perfusione nelle zone malventilate. In pratica nelle
regioni basali vengono osservate aree di sovradistensione, a bassa ventilazione, in cui la perfusione
non è ridotta tanto quanto la ventilazione. Questo meccanismo è certamente importante nel
determinare ipossia nel cirrotico: un aumento della frazione inspiratoria di ossigeno (FiO 2) sarebbe in
grado in tale caso di migliorare la PaO 2 (effetto shunt). E' tuttavia importante segnalare come tale
correzione non sempre migliori la ossigenazione nel cirrotico, rivelando la presenza di altri meccanismi
responsabili della ipossia.
o presenza di shunts arterovenosi (intrapolmonari, portopolmonari) destro-sinistri . Si
traducono in una riduzione di PaO2 per manato passaggio di una quota di sangue da ossigenare
attraverso il circolo polmonare. In questo caso un aumento della FiO 2 (100%) non aumenta la PaO2
(shunt vero). Sede degli shunts possono essere il circolo intrapolmonare (dilatazioni del microcircolo a
livello delle basi polmonari, attraverso connessioni portopolmonari oppure attraverso il circolo pleurico )
. Si configura in questo caso una sindrome epatopolmonare. La dimostrazione di shunt Dx Sn si ottiene
con Ecocardiocontrastografia (bubbling dx sin)
o ridotta diffusione dell'ossigeno attraverso la membrana alveolo capillare

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Valutazione preTx
La valutazione funzionale nel candidato prevede
o anamnesi ed esame obbiettivo, compresa storia di patologia specifica
o radiografia del torace (2 proiezioni)
o prove di funzione respiratoria per la definizione di patologia ostruttiva o restrittiva
o emogasanalisi arteriosa
o in presenza di versamenti o di lesioni radiologiche non chiare è da prevedere una TAC, oltre al
parere pneumologico, comunque richiesto per precedenti specifici o patologie particolari
Funzione renale
La grave insufficienza epatica , acuta o cronica, si associa ad una progressiva insufficienza renale di natura
funzionale (sindrome epatorenale). All' evento primario (sviluppo della malattia cirrotica e caduta delle
resistenze vascolari periferiche) segue una risposta ortosimpatica ed una stimolazione della secrezione di ADH.
L'aumento della attività simpatica renale, non contrastata da sostanze endogene ad azione vasodilatatrice
(prostaglandine, in particolare PGE2, la cui produzione appare ridotta), porta ad una vasocostrizione
preferenziale delle arteriole renali afferenti in grado di provocare
 riduzione significativa della perfusione renale (soprattutto a livello corticale)
 riduzione del flusso plasmatico renale
 riduzione della filtrazione glomerulare
 ritenzione sodica secondaria ad aumentato riassorbimento
La iponatremia che si osserva nei pazienti cirrotici è pertanto secondaria ad un aumento del riassorbimento di
acqua (ridotta clearance dell'acqua libera). Possibile l'insufficienza pre-renale come conseguenza del ridotto
apporto di fluidi e uso eccessivo di diuretici.

Sindrome epatorenale
Sindrome caratterizzata da alterata funzione renale , anormalità della perfusione arteriosa ed attività anomala della
regolazione vasoattiva endogena: la riduzione di perfusione renale è pertanto secondaraia alla disfunzione epatica. La
SER è classificata in due tipi: il primo tipo (Type 1) è definito da un aumento della creatinina fino a 2.5 mg / dl oppure
ad una riduzione del 50% della creatinina fino ad un valore di FG < 20 ml / min in due settimane. La mortalità è
elevata ( 60%). E’ la forma più grave. Il secondo tipo (Type II) ha un decorso più lento, con una riduzione di FG
in mesi. La prevalenza è del 7% - 15% (26). Criteri diagnostici sono : creatinina > 1.5 mg/dL o FG < 40
mL/min in assenza di shock, infezioni, ipovolemia, espansione fluidica , patologia organica o iatrogena
(farmaci, tossici). Il trattamento si avvale di utilizzo di terlipressina (Glipressina) alla dose di 4 – 8 mg / die (1
-2 mg infusi in un’ora ogni 4 – 6 ore)

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Valutazione pre trapianto
La valutazione funzionale si avvale della determinazione di azotemia, creatininemia ed elettroliti (plasmatici ed
eventualmente urinari ed occasionalmente di creatinina clearance). La alterazione della funzione renale lieve ,
moderata o severa (rispettivamente creatinina x 1.5 rispetto al controllo , aumentata x 2 rispetto al controllo o ,
superiore a 3 mg / dL o necessità di trattamento dialitico) nei candidati costituisce uno dei fattori predittivi di
aumento di morbilità e mortalità perioperatoria. In caso di grave insufficienza renale è possibile prendere in
considerazione l’utilizzo di tecniche depurative continue (emofiltrazione, CVVH) durante e dopo il trapianto.
Le più recenti linee sarebbero per adottare la classificazione AKIN per definire la insufficienza renale nel
periodo perioperatorio del trapianto epatico (vedi schema)

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Profilo emostatico e coagulativo
L'emostasi è il frutto dell'equilibrio tra formazione e dissoluzione del coagulo. Si riconoscono emostasi primaria,
emostasi secondaria e fase fibrinolitica.
La emostasi primaria è composta dalle fasi vascolare (vasocostrizione del vaso leso) e piastrinica
(attivazione ed aggregazione piastrinica nella zona di endotelio alterato con formazione del trombo piastrinico).
La emostasi secondaria coinvolge la fase coagulativa (attivazione della cascata delle proteine plasmatiche
della coagulazione attraverso le vie intrinseca, estrinseca e comune con formazione di fibrina e quindi del
coagulo) e quella fibrinolitica (lisi del coagulo da parte della plasmina e riabitazione del vaso). La plasmina,
attivata da urokinasi o da attivatore tissutale del plasminogeno (tPA), generato dall'endotelio alterato, è in
grado di degradare sia fibrinogeno che fibrina dando luogo a prodotti di degradazione (FDP). Inattivatore
fisiologico di tPA e urokinasi è l'inibitore dell'attivatore del plasminogeno (PAI), quello della plasmina è la 2
antiplasmina (di sintesi epatica). La carenza di inibitori del plasminogeno e della plasmina è associata a diatesi
emorragica. La visione è oggi uniformata dal cosidetto modello “cell based model” (Monroe, 2001)
Il portatore di insufficienza epatica cronica avanzata presenta
o alterazione della fase vasocostrittiva
o alterazione della fase piastrinica (ipopiastrinemia da sequestro splenico in caso di ipersplenismo o per
alterata funzione )
o ridotta sintesi dei fattori della coagulazione (fibrinogeno, protrombina, V, VII , IX, X, XI, XII, XIII) e
degli inibitori fisiologici della coagulazione (Antitrombina III, Proteina S e Proteina C), tutti di sintesi
epatica;
o ridotta clearance dei fattori attivati (DIC cronica)
o aumento dei livelli circolanti di attivatori della fibrinolisi (tPA) (per ridotta clearance epatica) e riduzione
degli inattivatori fisiologici (Plasminogen Activator Inhibitor,PAI;  2 antiplasmina).
o Raramente è presente una condizione di ipercoagulabilità (sindrome di Budd Chiari, ostruzione delle
vene sovra epatiche), di cui comunque è importante tenere conto

Valutazione pre trapianto


La valutazione funzionale prevede la determinazione di attività protrombinica, tempo di tromboplastina parziale
attivato, conta piastrinica, fibrinogenemia.
Si associa frequentemente un quadro di anemizzazione (malnutrizione, ipersplenismo, sanguinamento dal tratto
gastroenterico).
Patologie di interesse ematologico che possono giungere alla osservazione per Tx epatico sono

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o Emofilia A (carenza di fattore VIII): deve essere prevista, in accordo con Ematologo (dott Caimi),
preparazione del paziente e trattamento sostitutivo durante (ed eventualmente dopo) il Tx con
concentrati di fattore VIII (ReFacto)
o Emofilia B (carenza F IX). Rara (contattare Ematologo dott Caimi per preparazione).
o Sindrome di Budd Chiari (occlusione delle vene sovraepatiche con atteggiamento ipercoagulante
prima e dopo il Tx): necessario trattamento dopo il trapianto con Eparina (normale o a basso peso
molecolare per i primi giorni) e quindi con Coumadin. La sindrome è spesso associata a policitemia vera
(Bx midollo) (contattare Ematologo dott Caimi).

Encefalopatia epatica
La insufficienza epatica terminale si accompagna ad un vasto spettro di alterazioni neuropsichiche la cui
reversibilità depone per una origine metabolica. I disturbi variano dalla modesta alterazione dei meccanismi di
attenzione fino alla totale abolizione dello stato di coscienza (coma epatico 3 - 4): il grado di compromissione
dello stato neuropsichico in corso di epatopatia acuta o cronica è definito da quattro classi di coma di gravità
crescente (coma epatico I - IV). Tale condizione può associarsi a complicanze a carico di SNC nel primo
postoperatorio, in associazione o no con livelli aumentati di CSA o FK (sensibilità individuale) .
o

o Accanto ai problemi legati alla encefalopatia epatica, devono essere considerate come condizioni a
rischio e comunque meritevoli di un approfondimento diagnostico (TAC CB o RMN) e comunque della
consulenza neurologica (Dott Santilli o dott Jan) o neurofisiologica (Dott Meregalli)
 anamnesi positiva per episodi convulsivi o per storia di epilessia (possibile peggioramento in corso di
trattamento con ciclosporina o tacrolimo)
 polineuropatia periferica (eventualmente associata a diabete mellito)

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 miopatia
Per le due ultime condizioni devono essere previsti esami ad hoc (EMG)

Valutazione pre trapianto


La valutazione preoperatoria prevede,
 anamnesi ed esame obbiettivo
 EEG e/o TAC (o RMN) cerebrale.
 parere del consulente Neurologo (vedi sopra)
 La condizione di insufficienza epatica terminale è qualche volta associata a pregresso consumo di alcool (è
richiesto un periodo di astinenza di almeno 6 mesi per la candidatura) o a precedente tossicodipendenza
(astinenza da almeno due anni per la candidatura): sia in queste condizioni che in caso di cirrosi epatica
postepatitica, i candidati a trapianto possono presentare modificazioni del comportamento con
atteggiamento depresso, ansioso, autolesivo o delirante . Possono inoltre essere concomitanti atteggiamenti
aggressivi o condizioni che non assicurino la capacità del candidato o dei familiari a portare avanti il
trattamento immunosoppressivo a domicilio. Per questo a completamento della valutazione neurologica è
previsto un colloquio con il consulente psichiatra ed una valutazione psicologica (Servizio Psicologia, dott
Masolo, dott Sacchi)

Profilo nutrizionale e metabolico


La condizione di malnutrizione è presente e richiede valutazione nutrizionale appropriata, cosi come la
pregressa condizione di potus. Analoga considerazione va fatta per la obesità, per cui vale la pena di
considerare calo ponderale pretrapianto.
Sono di comune osservazione nel cirrotico ipopotassemia, con rischio di fenomeni aritmici, iponatremia (la
cui troppo rapida correzione in corso di intervento può portare ad alterazioni del SNC quali la mielinolisi pontina,
CPM, acidosi metabolica, ipoglicemia peraltro rara). In particolare deve essere sottolineata la condizione di
rischio di CPM in presenza di iponatremia (aumento del rischio in caso di diabete e/o alcoolismo associato) per
shift del Na superiori a 25 mEq/ L in 24 ore.
La condizione di diabete mellito è presente nel 20 - 30% dei candidati e non costituisce controindicazione. E’
tuttavia da considerare una condizione di aumento del rischio per la possibilità di peggioramento legato ai
farmaci immunosoppressivi (corticosteroidi, CSA e tacrolimo che inducono iperglicemia e/o resistenza periferica
alla insulina) e per le patologie ad esso associate (polineuropatia diabetica e complicanze neurologiche
periferiche, aumento del rischio cardiovascolare, renale e di infezioni).

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Valutazione per trapianto di fegato da donatore vivente
La donazione deve essere volontaria, libera da pressioni psicologiche e priva di incentivi economici. La consanguineità è
considerata necessaria e preferibile, anche se lo stesso ambiente famigliare non è esente dal rischio di condizionamenti, più
o meno intenzionali e la valutazione del donatore prevede un incontro in assenza di altri familiari. Di particolare
importanza è la valutazione specialistica psicologica .
Il potenziale donatore non deve essere affetto da patologie che possono aumentare il rischio dell'intervento. Poiché è
necessario un consenso informato e responsabile, i minori sono esclusi dalla donazione. Il consenso alla donazione
volontaria deve essere fornito anche dal ricevente che può avvertire il timore di mettere a repentaglio la sicurezza del
donatore.
Nel raccogliere il consenso occorre descrivere in modo esauriente l'esperienza fino ad oggi accumulata in questa particolare
procedura, riconoscendo la difficoltà della stessa quantificazione del rischio. La stessa American Society of Transplant
Surgeons (ASTS) sostiene che attualmente
o non sono disponibili sufficienti informazioni per valutare il rischio di mortalità affrontato dal donatore (può
essere ipotizzato un valore inferiore all’1% e compreso tra 0.3 e 0.5%); esistono tuttavia ormai ben definite
cause di morbilità e la loro incidenza (proposte dal Chirurgo e dall’Epatologo in sede di discussione di
indicazione a donazi)
o l'età non è una controindicazione assoluta alla donazione da vivente; tuttavia con l'aumentare dell'età
aumentano le probabilità di patologia cardiaca e cerebrovascolare silenti, e aumenta di conseguenza il
rischio operatorio.

Valutazione anestesiologica del donatore (consanguineo):


avviene precocemente, all'inizio del processo di studio del ricevente. In considerazione del necessario stato di
buona salute del donatore (ASA 1) vengono raccolti i dati anestesiologici di routine e viene studiato il profilo di
rischio trombofilico. Questo al fine di evitare di sottoporre ad intervento di epatectomia pazienti con rischi
elevati di trombosi postoperatoria e di approntare nei soggetti non controindicati ma con segni laboratoristici di
tendenza trombofilica, la opportuna strategia antitrombotica perioperatoria (tipo di profilassi e durata
concordata con Dott Caimi). La valutazione dell'idoneità dell'organo alla resezione per donazione e la entità della
massa epatica residua per il donatore richiede procedure diagnostiche radiologiche a cura di chirurghi,
epatologi, radiologi . La valutazione anestesiologica del donatore segue per il resto i canoni della valutazione
anestesiologica preoperatoria convenzionale, sebbene nel foglio informativo anestesiologico siano esplicitati
problemi e rischi associati dei quali viene verificata la perfetta comprensione.

Preparazione del paziente prima dell'ingresso in sala operatoria

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Il candidato al trapianto proviene dalla sua abitazione o è in trasferimento da altro reparto se al momento
ricoverato.
E' già valutato una o più volte dagli anestesisti nel corso dello studio preparatorio.
Controllo laboratoristico in urgenza, con valori emocoagulativi, Rx torace ed ECG. Valutazione dei dati relativi agli
ultimi eventi (referti di nuove indagini, variazioni terapeutiche, mutamenti nelle condizioni generali). Eventuale controllo
preoperatorio Ecocardio 2D urgente se dubbi .
Invio di richieste di sangue , plasma, PLT e CRYO al Centro Trasfusionale (normalmente 20 unità di globuli rossi
concentrati e 20 unità di PFC, 1 aferesi di PLT, 4 – 5 aferesi di CRYO) (dati modificabili sulla base dei consumi degli ultimi 9
– 12 mesi ed eventualmente riaggiornabili periodicamente) (mediana della entità trasfusionale al settembre 2009 : 4 GRC;
14 PFC ; 1 PLT)
La preparazione del ricevente continua con la tricotomia, la decontaminazione orale e intestinale e una doccia.
Profilassi antibiotica e trattamento gastroprotettivo iniziano dopo il reperimento di una via venosa.
Durante un breve colloquio con il paziente e/o con i familiari, viene confermato il consenso informato all'anestesia
(se non è già allegato alla documentazione delle visite preliminari, è da ottenere).
Deve essere riottenuto consenso a prelievo per HIV
 Deve essere preavvisato il laboratorio urgenze per l’invio durante l’intervento di controlli urgenti
 Deve essere preavvisato il Tecnico di Radiologia dal PS

Terminata la preparazione presso il reparto di Chirurgia (vedi protocollo dell’aprile 2009) e ricevuta conferma
dell'idoneità dell'organo dai componenti l'equipe incaricata del prelievo, il paziente viene condotto in sala operatoria
(due ore prima del tempo concordato per l'incisione).
Diversi sono la preparazione, i tempi e le procedure per i pazienti che si trovano ricoverati in terapia intensiva quando
si rende disponibile un organo, e che vengono trasferiti in sala operatoria già intubati, in assistenza ventilatoria, con
cateteri venosi e arteriosi in sede, e supporto di fluidi e farmaci in corso.

Preparazione della sala operatoria


La sala normalmente utilizzata per i trapianti è preparata come di consueto. In occasione del trapianto di fegato da
donatore vivente e del trapianto di split-liver per due riceventi l'attività si svolge contemporaneamente in due sale.
La preparazione della sala deve essere fatta in collaborazione tra anestesista e personale di sala secondo le
modalità documentate dalla recente introduzione della Check list operatoria. Comprende:
- attivazione e controllo delle apparecchiature (monitor, respiratore, defibrillatore)
- preparazione del materiale di consumo, trasduttori e cavi, circuiti per riscaldamento fluidi, per infusione rapida e
per recupero sangue, siringhe e prolunghe per infusione di farmaci, materiale per assistenza ventilatoria,

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agocannule periferiche e cateteri venosi centrali, catetere di SG, agocannnule o cateteri arteriosi, farmaci e
soluzioni in sacche.
- Per questi motivi la sala operatoria deve essere a disposizione dell'anestesista e del personale non meno di 30
minuti prima dell'ingresso del paziente. In circostanze particolari può essere ragionevole limitare i programmi
di utilizzo per ridurre le possibilità di conflitto con i tempi di un trapianto annunciato.
Attrezzature necessarie a disposizione:
 apparecchiatura per anestesia (integrata con un ventilatore per tecniche di ventilazione a circuito aperto o
quasi chiuso)
 Apparecchiature di monitoraggio cardiovascolare, della ventilazione e della ossigenazione e delle concentrazione
di gas anestetici
 Apparecchiatura bedside per emogasanalisi. Oltre a emogasanalisi, emoglobina ed ematocrito sono utili la
determinazione degli elettroliti (compreso Ca++), del glucosio e del lattato
 Apparecchiature per il monitoraggio intraoperatorio della coagulazione (TEG)
 Il Tromboelastografo per misurazione delle proprietà viscoelastiche del sangue costituisce una tecnica di
riferimento
 Sistema per recupero sangue da campo operatorio
 Sistema per infusione rapida di sangue e fluidi riscaldati (RIS Haemonetics)
 Sistema per riscaldamento del paziente (flusso forzato di aria calda)
 Sistema per riscaldamento di fluidi
 Sistema per scongelamento rapido di Plasma o riscaldamento di emazie concentrate (per criteri di sicurezza una
apparecchiatura da riscaldamento per sala operatoria)
 4 pompe siringa da infusione (farmaci)

Preparazione del paziente


Con i Chirurghi si stabilisce l’ora di inizio del trapianto
Il personale della sala operatoria viene convocato circa 30 minuti prima dell'ingresso del paziente, mediamente 2
ore prima dell’inizio della fase chirurgica.
 La posizione del paziente sul letto viene mantenuta per molte ore e deve essere controllata con attenzione per
evitare danni da compressione e ischemia (appoggi ad hoc per evitare lesioni da pressione, vide infra).
o posizionamento del paziente in modo da evitare traumi da trazione, da decubito, da
compressione. Sono stati descritti danni da stiramento del plesso brachiale e danni da
compressione dei nervi peronieri: vengono utilizzati materassi in poliuretano antidecubito e
antiustione con punti di appoggio protetti alla nuca, alle spalle, in regione lombosacrale, al cavo
popliteo, in prossimità della emergenza dei nervi peronieri, sotto i talloni .

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o induzione della anestesia, intubazione oro - o nasotracheale e ventilazione meccanica a
pressione positiva continua (CPPV)
o posizionamento di un sondino nasogastrico (utili materiali atossici ed atraumatici quali il
poliuretano per consentire il cateterismo prolungato in caso di nutrizione enterale )
o cateterismo vescicale (attualmente disponibili cateteri in grado di monitorare in continuo la
temperatura vescicale altrettanto affidabili ma più confortevoli della sonda termica rettale o
esofagea)
o incannulamento con cateteri da 20 G di 2 arterie ( radiale destra e sinistra oppure femorale con
catetere di 18 G e radiale): una per il monitoraggio in continua della pressione arteriosa, l'altra
dedicata alla esecuzione di prelievi ematici , eseguiti a tempi fissi o quando ritenuti necessari
durante l'intervento.
o incannulamento con introduttori da 8.5 F di tre vasi venosi di grosso calibro:
 v. giugulare interna destra per catetere di Swan Ganz (abitualmente con portata
cardiaca in continua ed a fibre ottiche per il monitoraggio di SvO 2);
 v.giugulare interna sin (connessione a RIS)
 v. basilica o cefalica destra (connessione a RIS)
 Se disponibili possono essere utilizzate le vene giugulari esterne . La vena succlavia
(destra) è riservata in caso di incannulamento difficoltoso delle giugulari.
 posizionamento di un catetere venoso centrale a tre o quattro vie attraverso una
delle due vene giugulari interne (doppio cateterismo) per infusioni dedicate di
farmaci, amine, antibiotici (mantenuta nel primo postoperatorio).
 poichè le perdite ematiche possono essere estremamente rilevanti, vengono utilizzati
sistemi ad infusione rapida e con possibilità di riscaldamento dei fluidi o delle miscele
(Level 1; sistema elettronico Rapid Infusion System, RIS, Haemonetics) in grado di
infondere elevate quantità di fluidi a temperatura controllata. Per RIS la velocità è fino
a due litri / minuto ad una temperatura di 38° di una miscela composta da
cristalloidi priva di Calcio (Normosol), plasma (PFC) e globuli rossi concentrati (GRC)
in proporzioni tali da garantire un Htc medio del 30% : la miscela risponde pertanto
alle necessità di fornire adeguato apporto di O 2, fattori della coagulazione a valori
clinicamente efficaci (superiori al 30%), colloidi e cristalloidi. La proporzione prevede
di solito, dopo un priming con 1 litro di Normosol, la miscelazione di 250 ml di
Normosol, 3 PFC, 1 - 2 GRC, 50-100 ml di Albumina 20%, con un contenuto medio di
K+ di 10 mEq / L , lattato 8 Mmol, e pH di 6.9. La miscela è fatta variare a seconda
delle necessità (in particolare si riduce l’apporto di GRC se HTC > 30% e di PFC se AP
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> 50% o con patologie colestatiche). In caso di iponatremia preoperatoria, per evitare
eccessivi aumenti di sodiemia, al Normosol viene alternata soluzione glucosata al 5%
(tenere presente il rischio di emolisi per ipoosmolarità). L’attuale riduzione delle
perdite ematiche medie porta alla utilizzazione di RIS in circa il 20 – 30% degli
interventi
 Sistema di recupero sangue e lavaggio intraoperatorio
 uso di mezzi atti ad evitare o contrastare la ipotermia. Ai materassi termici (non più
utilizzati), si preferiscono la infusione continua di miscela riscaldata (RIS) ed i metodi
convettivi : un lenzuolo a flusso forzato di aria calda regolabile (Bair Hugger Warming
System, Augustine Medical, USA), posizionabile sull’emisoma inferiore o, in particolare
conformazione, anche sul tronco e sugli arti superiori.
 umidificazione e riscaldamento dei gas inspirati (filtri HME ; non più utilizzato
umidificatore riscaldatore attivo )

La conduzione anestesiologica
Alla luce di quanto detto appare del tutto appropriato definire la conduzione anestesiologica durante il trapianto
di fegato come una occasionale somministrazione di sostanze anestetiche, analgesiche e miorilassanti in corso
di una rianimazione cardiocircolatoria, respiratoria e metabolica qualche volta esasperata.

La procedura di trapianto di fegato è suddivisa in tre fasi :


pre-anepatica : dall'incisione cutanea al clampaggio dei vasi (vena porta arteria epatica e vena cava inferiore) che
comporta l'esclusione del fegato dal circolo (epatectomia funzionale che precede di un tempo variabile la
epatectomia chirurgica)
anepatica : dal termine della precedente fase alla riperfusione del fegato trapiantato
post-anepatica o neo-epatica : dalla riperfusione al termine dell'intervento

Fase pre-anepatica
Può essere caratterizzata da sanguinamento durante l'isolamento del fegato.
L'equilibrio cardiovascolare è alterato oltre che dal sanguinamento, anche da aritmie e ipotensione dovute a
riduzione del ritorno venoso per manipolazione e trazione della vena cava e a disturbi elettrolitici. Non tutti gli
episodi di ipotensione sono quindi manifestazione di ipovolemia e richiedono necessariamente l'apporto rapido di
liquidi. La comunicazione con l'equipe chirurgica è particolarmente importante in queste circostanze.
Mannitolo e furosemide possono essere infusi per mantenere la diuresi. L'apporto di liquidi e sangue, correlato
alla gravita dell'ipertensione portale, alla coagulopatia e alle difficoltà tecniche dell'epatectomia è probabilmente uno

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degli aspetti più complessi della procedura perché difficilmente programmabile e soggetto a rapidi mutamenti. Il
mantenimento della normovolemia, della capacità di trasporto dell'ossigeno e di concentrazioni adeguate di
fattori della coagulazione sono gli obiettivi del trattamento infusionale . La quantificazione delle perdite ematiche è
utile ma complessa, e quando sono così estese da rendere difficile la stima accurata del volume perso, lo stato
della volemia è meglio valutato da profilo emodinamico e diuresi oraria (o se disponibile ed attendibile la valutazione dei
volumi circolanti con metodiche di monitoraggio ora disponibili). La presenza di un circolo ipercinetico (elevata portata,
basse resistenze sistemiche, pressione arteriosa media inferiore 60 mm Hg) può richiedere l’ uso di vasopressori
(noradrenalina da 0.1 – 0.3 gamma / kg / min). Deve ovviamente essere ottimizzato il riempimento sistemico prima di
utilizzare vasopressori
Fase anepatica
Presenta alterazioni emodinamiche e dell'equilibrio acido-base. Può essere condotta con by-pass veno-venoso
(ormai rarissimo, in meno del 5% dei casi), con tecnica a piggy-back o con clampaggio vascolare totale : in
particolare viene eseguito il clampaggio cavale totale senza supporto del bypass, dopo un test di alcuni minuti
per valutarne la tollerabilità . Il clampaggio della vena cava inferiore previsto nella tecnica chirurgica
convenzionale riduce il ritorno venoso, la portata cardiaca e, in via riflessa, aumenta le resistenze vascolari periferiche. Si
può arrivare a ipotensione critica (PAS < 80 mm Hg)
In assenza di by-pass veno-venoso, il clampaggio portale crea congestione nel circolo splancnico. Il sostegno
circolatorio deve esere affidato sia al riempimento volemico che all’utilizzo di amine . Il carico volemico guidato
dai valori di pressione polmonare capillare bloccata e di pressione venosa centrale può contrastare la riduzione
della portata, ma il sovraccarico di volume espone al rischio di sovraccarico volemico , iperafflusso ed edema
polmonare dopo il declampaggio. Pe questo deve essere presa in considerazione la somministrazione di amine (Dopamina a
dosi comprese tra 5 e 10 / kg / min ; NORA a 0.1 – 0.5 / kg / min cercando di mantenere PAM > 60 mm Hg)
La pressione arteriosa è mantenuta in parte dall'aumento delle resistenze vascolari e parzialmente dalla
frequenza cardiaca. In caso di piggy back o di clampaggio tangenziale per mantenere un gradiente favorevole
alla perfusione renale è necessario aumentare la pressione arteriosa sistemica, innalzando la pressione di riempimento
e/o somministrando vasopressori. Il mantenimento della diuresi può essere l'unico indicatore di adeguata perfusione
renale. Il clampaggio cavale completo induce oligoanuria. La tecnica “piggy-back” grazie al clampaggio cavale
tangenziale (occlusione teorica delle sole vene sovra epatiche) preserva il flusso ematico cavale inferiore,
attenua o evita i disturbi circolatori osservati nell'intervento convenzionale, soprattutto se eseguito senza by-
pass, e riduce la durata della procedura. La temperatura centrale diminuisce (ipotermia)
Prima della riperfusione il fegato è perfuso con una soluzione di lavaggio per allontanare la soluzione di
preservazione (di solito ad elevato contenuto di potassio) utilizzata per proteggere l'organo dal danno
ischemico. I controlli eseguiti durante l'anastomosi portale guidano nella prevenzione e nel trattamento dei
fenomeni che si manifestano alla riperfusione.

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Riperfusione e fase post-anepatica
La riperfusione può accompagnarsi ad ipotensione, iperpotassiemia, acidosi lattica, ipotermia e coagulopatia.
L’ipotensione deve essere interpretata alla luce del profilo emodinamico completo (vedi appendice)
Può verificarsi arresto cardiaco, trattabile solitamente con misure temporanee di supporto al circolo, fino a che la
concentrazione di potassio e di altre possibili sostanze responsabili viene ridotta dai meccanismi di ridistribuzione. Se
non si è in presenza di un reale stato di ipovolemia (perdita ematica acuta ) non è indicato trattare l'ipotensione di
questa fase con un aumento rapido delle infusioni. Questa ipotensione di solito transitoria e dovuta a riduzione della
contrattilità miocardica e delle resistenze vascolari periferiche : risponde bene all'adrenalina, in dosaggio solitamente
modesto (10 – 50 gamma).
Più raramente si manifesta una grave sindrome da riperfusione ad eziologia multifattoriale. La risposta al
trattamento con vasopressori può essere attenuata o pressoché assente in presenza di acidosi severa non corretta o
di elevate concentrazioni di potassio. L’embolizzazione non è rara è può costituire causa di importante instabilità
cardiocircolatoria. Il trattamento profilattico (prima della riperfusione) con calcio cloruro (1 gr) e adrenalina (100 –
200 gamma), è utile in alcune circostanze.
La coagulopatia post-riperfusione può essere messa in relazione con la presenza di eparina all'interno del fegato
riperfuso (residuo dell'eparina somministrata in corso di prelievo e con effetto che persiste per oltre 30 minuti), alla
presenza di eparinoidi endogeni, all'azione dell'attivatore del plasminogeno tissutale e alla fìbrinolisi, all'ipotermia,
alla diluizione dei fattori coagulativi e alle alterazioni quantitative e qualitative delle piastrine. Protamina solfato,
acido tranexamico (vedi sopra) e, in rari casi selezionati il rFVII trovano impiego in questa fase. Plasma fresco
congelato, piastrine e crioprecipitati sono trasfusi in accordo con i dati forniti dai controlli coagulativi e, soprattutto,
dal tromboelastogramma.
L'iperglicemia può essere rilevante e può aggravarsi durante la terza fase, in possibile relazione con una funzione
non ottimale del fegato. E' giustificato il trattamento con insulina.
Nella fase post-anepatica si assiste solitamente alla graduale ripresa delle funzioni del fegato, con produzione di
bile, riduzione dei lattati, correzione dei disturbi coagulativi, recupero della temperatura centrale. Ai processi di
recupero delle normali funzioni metaboliche si affiancano gli interventi terapeutici che possono ora avere luogo in
uno scenario di maggiore stabilità.
Il declampaggio dell'arteria epatica non ha apprezzabili conseguenze emodinamiche, cosi come la ricostruzione
delle vie biliari (coledoco-coledoco anastomosi o eventualmente con la creazione di una anastomosi bilio-
digestiva su ansa alla Roux) .

Induzione e mantenimento della anestesia generale

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Dopo preossigenazione con ventilazione spontanea in O 2 puro, a seconda delle condizioni del candidato, per la
induzione possono essere impiegati
 propofol ( 1 - 2 mg / kg) ,
 ketamina ( 2 mg / kg), quest’ ultima in caso di instabilità cardiocircolatoria
 fentanyl 1 - 2 g / kg viene abitualmente associato alla induzione
Per facilitare la intubazione vengono utilizzati
 succinilcolina (induzione rapida con paziente a stomaco pieno, 1.5 mg / kg)
 più frequentemente, atracurium (0.5 mg / kg), cisatracurium (0.2 mg / kg), vecuronio (0.1 mg / kg) o
pancuronio ( 0.1 mg / kg)
Per la ventilazione vengono impiegati
 FiO2 50%
 volume corrente 7 – 8 ml ml / kg
 frequenza respiratoria 12 - 15 atti / minuto (EtCO 2 30 - 35 mm Hg, PaCO2 33 - 38 mm Hg)
 PEEP 5 cm H2O .
Il mantenimento della anestesia è di solito ottenuto con Sevoflurane (1 – 2 %, valutando concentrazione
endtidal ) in miscela di ossigeno e aria. In alternativa è possibile utilizzare Desflurane. Sono anche presenti
esperienze con TIVA (Propofol / Remifentanyl). Al vapore anestetico viene di solito associato fentanyl (2 - 5
gamma / kg / ora: in effetti la cinetica del fentanyl nell'insufficiente epatico non appare sempre prevedibile. Il
protossido di azoto non è impiegato poichè la prolungata esposizione ad elevate concentrazioni determina
distensione viscerale (difficoltosa la chiusura dell'addome e compromisione di perfusione epatica e renale),
dilatazione di bolle gassose eventualmente presenti (pericolo durante l'impiego del bypass venovenoso),
soppressione midollare, neuropatie periferiche, modesto effetto di depressione miocardica.
Per la curarizzazione viene abitualmente utilizzato cisatracurium (0.2 mg / kg per la induzione, successive dosi
refratte di 0.02 – 0,05 spesso ad intervalli superiori all’ora tra le somministrazioni per la riduzione di consumo
nella fase anepatica oppure in infusione continua) : possono essere richieste dosi più elevate in fase iniziale
per l’effetto determinato dall’aumentato volume di distribuzione del cirrotico.
E' da considerare che la gravita della disfunzione epatica e l'affinità di un farmaco per le proteine plasmatiche sono
fattori importanti nel determinarne la cinetica in pazienti affetti da epatopatia. Per farmaci con un elevato coefficiente
di estrazione da parte del fegato, la clearance epatica è sensibile ad alterazioni della perfusione dell'organo,
mentre farmaci con ridotto coefficiente di estrazione epatica mostrano una clearance che è funzione dell'attività
enzimatica epatica intrinseca e del legame proteico. Pertanto, la descritta variabilità degli effetti delle malattie
epatiche sugli interventi farmacologici può essere spiegata dalla eterogeneità delle alterazioni fisiopatologiche della
funzione epatocellulare, del legame con le proteine e del flusso ematico del fegato.

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L’apporto fluidico prevede circa da 2 a 5 ml ml kg -1 ora-1 di cristalloidi (farmaci) e albumina 20% per
mantenere albuminemia superiore a 2.5 gr dl -1 . Allo scopo di infondere una miscela riscaldata ed a contenuto
noto in cristalloidi, colloidi, fattori della coagulazione e Htc è utilizzato il sistema Level One o RIS Haemonetics.
L’emorecupero intraoperatorio trova ampia indicazione: la controindicazione è rappresentata da perforazione di
visceri, patologia tumorale e nel caso di cirrosi da virus B fino alla epatectomia. L’uso della Dopamina a scopo
di “protezione renale” è stato abbandonato. Può essserne previsto l’uso come inotropo (4 – 5 gamma/ kg /
min) o come vasopressore prima di utilizzare noradrenalina. Per la protezione renale, nonostante assenza di
franche evidenze, vengono utilizzati mannitolo 20% (3 mg kg -1 ora-1) e infusione continua di lasix (iniziale 0.1
mg kg-1 ora-1 aumentando fino a 1 mg / kg /ora se necessario). Il mannitolo è stato scelto in quanto in grado di
aumentare il flusso ematico renale (RBF) ed attenuare la riduzione del filtrato glomerulare (GFR). E’ inoltre
possibile un suo effetto protettivo nei soggetti iperbilirubinemici. L’utilizzo della furosemide, ovviamente solo in
presenza di pressioni di riempimento ottimali, si basa sulla capacità di aumentare RBF e di non ridurre il GFR ,
probabilmente attraverso un meccanismo mediato da prostaglandine. La oligoanuria (diuresi oraria < 0.5 ml /
kg / ora) per una - due ore fa porre indicazione alla CVVH dopo avere valutato stimolazione massimale con
furosemide (boli di 250 mg) . Non sono stati osservati in uno studio preliminare randomizzato vantaggi
significativi ’utilizzando fenoldopam a scopo protettivo sulla ischemia renale . Tale farmaco deve
verosimilmente esssere riservato a sottogruppi di pazienti a rischio per insufficienza renale.
Amine abitualmente utilizzate in corso di intervento sono dopamina (da 5 gamma / kg / min) noradrenalina
( da 0.1 – 0.5 gamma / kg / min) per correggere ipotensione da vasodilatazione eccessiva (riperfusione ),
adrenalina (in particolare alla riperfusione in boli di 10 – 50 – 100 gamma oppure in infusione continua alla
dose di 0.1 – 0.5gamma / kg / min).

Fine dell'intervento e trasferimento in Terapia Intensiva Postoperatoria


Stabilizzazione delle condizioni del paziente per consentirne il trasferimento in terapia intensiva.
La fase di preparazione al trasferimento può essere opportunamente prolungata per:
• ottimizzare la volemia e in generale il profilo fisiologico del paziente
• esaminare i risultati degli ultimi controlli di laboratorio e valutare gli effetti della terapia
• correggere i disturbi coagulativi e ritardare la chiusura addominale fino a ragionevole certezza della assenza di
perdite di origine chirurgica o da patologia emostatica non corretta
• aumentare la temperatura del paziente se ancora ipotermico.
Le infusioni di farmaci che non devono essere interrotte vengono continuate con pompe ad alimentazione autonoma
Vengono restituite al Centro trasfusionale le unità di emocomponenti non necessarie. In TI vanno portate solo quelle
ritenute utili per correzioni nel primo postoperatorio.

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Il paziente viene quindi accompagnato dall'anestesista e da un infermiere nella Terapia Intensiva Postoperatoria
monitorizzato (ECG, pressione arteriosa invasiva ,, SaO2) e ventilato (ventilatore da trasporto)

Monitoraggio perioperatorio
L'utilizzo di presidi invasivi (intubazione endotracheale, cateterismi venosi multipli, monitoraggio
emodinamico invasivo), di supporti artificiali (respiratore volumetrico ad elevate prestazioni; circuito
extracorporeo per emofiltrazione venovenosa continua (CVVH) in caso di insufficienza renale acuta; sistema di
infusione rapida di miscela riscaldata composta da cristalloidi, plasma e emazie concentrate (Level One , RIS
Haemonetics); sistema di recupero sangue per trasfusione di sangue autologo; sistema di riscaldamento a flussi
d'aria forzati (Bair Hugger,USA) ed il tipo di monitoraggio devono essere estesi, aggressivi e sempre
finalizzati.

I presidi ed i mezzi invasivi di monitoraggio devono essere giustificati da


 sicurezza e comfort del paziente
 necessità di rilevazione affidabile e tempestiva delle modificazioni del profilo fisiologico (cardiorespiratorio,
termico, metabolico, coagulativo)
 necessità di una loro corretta e completa interpretazione
 necessità di interventi terapeutici tempestivi ed appropriati (uso di farmaci vasoattivi e/o inotropi,
modificazioni di modalità di ventilazione, interventi sui parametri di emostasi e coagulazione) .
Sono essenziali adeguati accessi venosi ed esteso monitoraggio delle variabili fisiologiche (complessità di alcuni
aspetti di questo intervento e i possibili episodi di instabilità cardiovascolare).
Per la induzione è sufficiente il monitoraggio di ECG, SaO2 e PA. La pressione arteriosa invasiva può essere
monitorizzata dopo l'induzione in pazienti stabili, ma sempre prima della induzione in pazienti instabili o
complessi (arteria radiale)

Monitoraggio cardiovascolare e dotazioni di sicurezza


 ECG (derivazioni D2 o CM5 con analisi del tratto ST)
 pressione arteriosa cruenta (arteria radiale o femorale)
 pressione atriale destra
 pressioni polmonari
 pressione di incuneamento polmonare (wedge)
 pressione vena femorale (cava inferiore) (occasionale)
 saturazione in O2 del sangue venoso misto (SvO2)
 portata cardiaca (in continua )

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 diuresi oraria

In sala operatoria deve essere disponibile un defibrillatore (possibilmente con pacemaker transtoracico)

Terminata l'induzione si procede all'inserimento di cateteri venosi e arteriosi per infusione e monitoraggio:
- Le vene di solito utilizzate sono le giugulari (interna o esterna) e la vena brachiale (introduttore per RIS). La
non compressibilità delle vene succlavie ne rende rischioso e non consigliabile l’incannulamento in pazienti con
disturbi coagulativi.
Un accesso arterioso femorale può essere richiesto per il monitoraggio della portata cardiaca mediante analisi del
polso arterioso e lo studio della distribuzione dei volumi (PiCCO) Inconveniente del monitoraggio femorale è la
perdita transitoria della curva se il chirurgo procede al clampaggio aortico più o meno parziale per la
rivascolarizzazione arteriosa del graft.
- La valutazione del gradiente di perfusione renale può richiedere l'inserimento di un catetere in una vena
femorale. (idem se si considera l’utilizzo di CVVH).
- NB : Ricordare che la infusione di fluidi NON deve avvenire dal catetere in v femorale se viene clampata la v cava
inferiore.
- Un catetere di Swan Ganz a fibre ottiche e adatto al monitoraggio di SvO2 e di RVEDVi (Vigilance Edwards)
viene posizionato in arteria polmonare attraverso l’introduttore inserito nella vena giugulare destra (o
diversamente se non possibile questo accesso). Fornisce i valori di pressione in arteria polmonare, la pressione di
incuneamento capillare polmonare, la pressione venosa centrale, la saturazione percentuale di ossigeno nel
sangue venoso misto e permette la rilevazione della portata cardiaca, in forma continua o in singola
determinazione, mediante la tecnica della termodiluizione. Il catetere di SG in uso consente di disporre di
informazioni sul volume telediastolico ventricolare destro e sulla FE destra.

Monitoraggio respiratorio
polsoossimetria
capnometria o capnografia
emogasanalisi arteriosa
monitoraggio del valore ET dei vapori anestetici

Monitoraggio metabolico
Il monitoraggio biochimico e coagulativo è finalizzato alle condizioni preoperatorie, alla stabilità emodinamica
intraoperatoria, alla entità del sanguinamento, alla quantità dei liquidi trasfusi. Viene attuato ad intervalli precisi durante
le fasi dell’intervento e prevede prelievi ematici per azotemia, glicemia, emocromo, Na ,K, Cl, Ca ionizzato,

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creatininemia, proteine totali , emogasanalisi, equilibrio acido-base, osmolarità, lattati, coagulazione (per la
coagulazione vedi sotto) . Ai prelievi si associa la rilevazione del il profilo emodinamico completo
I tempi delle rilevazioni sono i seguenti (salvo modifiche di protocolli o per condizioni acute)
 base (FC, PA, SaO2)
 dopo la induzione della anestesia ed il posizionamento del catetere di Swan Ganz (base),
 a 60 min dalla incisione (fase preanepatica)
 all’inizio della anastomosi portale (fase anepatica, di solito da 60 a 90 minuti dalla esclusione dalla
circolazione del fegato nativo )
 a cinque - dieci minuti dopo la riperfusione del neofegato (riperfusione)
 a 30 e 60 minuti dalla riperfusione
 alla fine dell’intervento, di solito da 120 a 180 minuti dalla riperfusione (fase neoepatica o
postanepatica)
 ogniqualvolta si ritenga necessario.
Solo dopo la riperfusione vengono controllati i valori di AST / ALT oltre ai controlli previsti sopra

Monitoraggio dell'equilibrio emostatico


 tromboelastografia e prelievi per laboratorio
o ad intervalli identici (vedi sopra) sono previsti
o la determinazione di attività protrombinica, tempo di tromboplastina parziale attivato, dosaggio
di fibrinogenemia, AT III, conta piastrinica
o la esecuzione di un tromboelastogramma (TEG), test semiquantitativo e qualitativo
attraverso il quale possono essere desunte informazioni relative sia alla formazione del
coagulo (adeguatezza delle fasi piastrinica e coagulativa vera e propria) che alla fibrinolisi
(tromboelastografo Hellige).
La tromboelastografia, sviluppata da Hartert nel 1948 ma scarsamente usata in campo clinico, ha avuto una
importante rivalutazione nel monitoraggio della emostasi in corso di trapianto di fegato per merito di Kang , del
gruppo di Pittsburgh. La vecchai tecnica meccanica ( pistone di acciaio, collegato da una parte ad un pennino
scrivente su carta termica e dall'altro ad una barra di torsione , è immerso in una cuvetta di acciaio contenente
0.35 ml di sangue : la cuvetta , mantenuta a 37° di temperatura, oscilla secondo un angolo di 4° 45". Fintanto
che il sangue rimane fluido, il movimento della cuvetta non influenza il pistone. La formazione di strands di
fibrina ed il loro progressivo rafforzarsi determina, al contrario, un legame tra pistone e cuvetta: le proprietà
viscoelastiche del coagulo consentono la trasmissione del movimento della cuvetta al pistone e la registrazione
su carta termica) è stata sostituita dalla esecuzione e lettura computerizzata del TEG: questo consnete l’uso di
acceleratori di reazione e riduzione dei tempi di risposta (15 – 20 minuti) . Al tromboelastografo si è aggiunto il
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tromboelastometro RoTEM. Oltre alla formazione del coagulo, vengono indicati dal grafico la retrazione del
coagulo e la iperfibrinolisi. I parametri fondamentali misurati sono la formazione di fibrina (r, reaction
time, normale 6-8 min, che rifletta la funzione della via intrinseca della coagulazione); il tempo di
coagulazione ( r+k, coagulation time, normale 10-12 min, che riflette la funzione della la via intrinseca, la
funzione piastrinica e quella del fibrinogeno); la formazione del coagulo (angolo  normale >50°),
dipendente dalla velocità di formazione del coagulo e legato alla qualità di funzione di piastrine e fibrinogeno);
la ampiezza MA (massima ampiezza del tromboelastogramma, normale 50-70 mm, legata alla elasticità
del coagulo). Il rapporto tra la ampiezza 60 minuti dopo MA (MA 60) ed MA è definito Clot lysis
index ( CLI, normale > 85 , rappresentativo di lisi moderata tra 70 e 40%, significativo per lisi severa inferiore
a 40%) rappresenta la attività fibrinolitica .

Interventi sulla emostasi in corso di trapianto


Gli interventi di correzione della emostasi in corso di trapianto epatico si basano sulla evidenza
tromboelastografica, sugli esami di laboratorio e sulla osservazione del campo operatorio e del paziente. Le
impressioni del Chirurgo, la osservazione del campo operatorio e dei siti di inserzione dei cateteri costituiscono
infatti dati importanti per cogliere modificazioni improvvise che nè TEG nè esami ematochimici possono fornire.
E’ inoltre possibile utilizzare per la valutazione dell’effetto eparinico dopo la riperfusione la cuvetta con eparinasi
in parallelo alla cuvetta normale: la correzione dell’effetto eparinico operata dalla eparinasi rispetto alla
morfologia del TEG “nativo” consente l’uso di solfato di protamina oppure di combinare l’uso di solfato di
protamina e antifibrinolitico se la eparinasi svela oltre all’effetto eparinico anche un TEG con morfologia da lisi.
In caso di sanguinamento massivo è oggi a disposizione il fattore VII ricombinante (Novoseven), non per uso
profilattico ma per circostanze di scarso controllo emostatico in assenza di fibrinolisi, ma in presenza di scarsità
di fattori e dopo avere escluso ogni altra causa e avere valutato l’utilizzo di ogni altro farmaco o derivato
ematico (dati personali e in bibliografia)
Ad integrazione di quanto già precedentemente riportato (fasi del trapianto), sono di seguito schematizzate
linea guida essenziali per il trattamento delle principali alterazioni emostatiche: la clinica deve ovviamente
supportare ogni volta il suggerimento e / o la decisione terapeutica (Tabella 3)

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Tabella 3
TEG problema Terapia
r lunga;  ed MA normali deficit di fattori PFC (10 - 15 ml / kg)
r lunga; a piccolo; Ma normale ipofibrinogenemia CRYO (400 - 600 UI)
r normale ;  normale ; MA ridotto ipopiastrinemia PLT (1 U da aferesi / 6 U random)
r normale;  ridotto ; MA ridotto ipoPLT / ipoFBG PLT / CRYO
r molto lungo;ridotto; MA ridotto effetto eparinico protamina solfato *
r normale, normale; MA con CLI 40 - lisi moderata tranexamico bolo + infusione**
70% aprotinina bolo + infusione**
r normale,  normale; MA con CLI < 40% lisi severa tranexamico bolo + infusione**
aprotinina bolo + infusione **
r lunga;  piccolo; MA ridotto CLI < 60% lisi in DIC PFC / PLT / ATIII / CRYO

l’effetto eparinico dipendente da eparina esogena è presente praticamente solo dopo la riperfusione: la
correzione con solfato di protamina di r lungo,  stretto, MA stretto deve essere prevista solo per contrastare
eparine esogenee e pertanto solo dopo la riperfusione . La correzione prevede la somministrazione di 50 - 100
mg di solfato di protamina per via endovenosa lenta (pericolo di reazioni anafilattiche con ipotensione severa e
vasocostrizione polmonare). L’uso di cuvetta “normale” e con eparinasi (blu) consente una diagnosi eziologica
precisa (vedi testo)
** Ac tranexamico - bolo di 15 mg / kg + infusione continua di 2 mg / kg / ora
** Aprotinina - bolo di 2 000 000 UI in 20minuti seguito da infusione continua di
500 000 UI /ora per la durata dell’intervento (non più disponibile)

PFC plasma fresco congelato


PLT piastrine da aferesi o random (1 unità da aferesi equivale a 6 -7 random)
CRYO crioprecipitato di fattore VIII
ATIII Antitrombina III

Monitoraggio termico
La sorveglianza della temperatura e le misure messe in opera per contrastare il raffreddamento sono motivate
dalle conseguenze dell'ipotermia: aritmie cardiache, alterazioni coagulative, disturbi della funzione renale,
riduzione della contrattilità miocardica. Il riscaldamento con flusso forzato di aria calda previene l'ipotermia
intraoperatoria durante il trapianto di fegato. L’obbiettivo del monitoraggio termico è di evitare la ipotermia e
comunque la caduta della temperatura centrale al di sotto di 34° C. Oggi tale obbiettivo è facilmente raggiunto
con convezione e fluidi riscaldati.
Sistemi di monitoraggio disponibili ed utilizzati sono
a) temperatura ematica in arteria polmonare (Catetere di Swan Ganz)
b) temperatura vescicale (facoltativa)
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c) temperatura timpanica (?)

Al fine di disporre di un bilancio entrate/uscite sufficientemente attendibile, la determinazione delle perdite


ematiche è aggiornata ogni 30 - 60 minuti (oppure ogni 15-30 minuti in caso di perdite rilevanti) e prevede,
oltre al controllo della quantità di sangue raccolto nelle apposite bottiglie di aspirazione, il conteggio delle
garze utilizzate nel campo operatorio . Ogni ora è previsto da parte dell’anestesista un bilancio IN / OUT.
La complessità e la invasività dell'intervento e le condizioni dei soggetti candidati al trapianto impongono, come
comprensibile, un notevole sforzo ai Centri Trasfusionali per il reperimento (spesso con preavvisi di sole 8 ore)
di sangue ed emoderivati.
Viene di solito prevista la preparazione di 20 unità di globuli rossi concentrati (GRC), 20 - 30 unità di plasma
fresco congelato (PFC), 12-14 unità random di piastrine (PLT) (oppure 2 unità da monodonatore, equivalenti al
numero di unità random), 20-30 unità di crioprecipitato di Fattore VIII. L'impiego medio attuale per trapianto è
di 4 GRC, 14 PFC e 1 PLT (rispetto a 8 unità di GRC, 14 di PFC , 5 -7 unità random di PLT e di 600 UI di
crioprecipitato di fattore VIII nel 2007) .
E’ auspicabile un uso estensivo del recupero ematico intraoperatorio, controindicato in caso di perforazione di
viscere e peritoniti batteriche. Le modificazioni emostatiche associate ad utilizzo di sangue da emorecupero
sono sostanzialmente riconducibili a quelle legate ad emodiluizione (piastrinopenia e riduzione dei fattori) per
mancata sostituzione durante la reinfusione del sangue recuperato o, più rararmente, a DIC . Salvo casi di
trasfusione massiva, la diluizione non è rilevante e le modificazioni sono scarse e comunque non tali da
giustificare diatesi emorragica. Lavaggio e centrifugazione sono oggi in grado di eliminare tutti costituenti del
plasma ed in particolare piastrine, leucociti, sostanze anticoagulanti, emoglobina libera, prodotti di attivazione di
derivazione piastrinica, tissutale o microaggregati, FDP, d-Dimero. Viene comunque da alcuni consigliato l’uso di
filtri da 20 - 40 . L’HTc del sangue reinfuso è attorno al 50 – 60%.

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Sorveglianza post-anestesiologica

PREPARAZIONE STANZA
Oltre alla normale preparazione del "posto letto" (vedi protocollo specifico già' esistente) occorre fornire la
stanza di:
1-2 pompe volumetriche
3-4 pompe siringa
Letto con materasso antidecubito
l monitor per catetere di Swan Ganz
n°l riscaldatore ad aria
n°l cavo EtCO2 e relativo modulo
n°2 cavi per monitorizzazione PA invasiva
Nella stanza in cui è accettato il paziente l'accesso al personale e' consentito solo utilizzando i presidi di
prevenzione infezioni ed antiinfortunistici (mascherina, occhiali protettivi...).

La registrazione dei parametri vitali sarà' oraria per le prime 2 ore quindi ogni due ore:
PA - EtCO2 - FC - Sat O2 capillare - DIURESI - PARAMETRI VENTILATORI da
ventilatore meccanico - TC (SG) - PARAMETRI da Swan Ganz (CI,CO,BT,Sat venosa) - PVC –PWP –PAPm
- EDVI - FE
N.B. La misurazione di PVC, PWP e di PAPm va eseguita sempre con paziente nella stessa posizione
preferibilmente supina).

GESTIONE TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA


La somministrazione di questi farmaci avviene per via endovenosa o enterale (SNG) ed in accordo con gli
schemi predisposti in accordo con Chirurghi ed Epatologi.

ASSISTENZA CONTINUA SUL PAZIENTE


• DRENAGGI: caratteristiche materiale drenato (colore,qualita', quantità'), pervieta'
• SNG: verifica corretto posizionamento, caratteristiche materiale drenato, controllo ristagno gastrico previo
aspirazione con siringa a cono
• DOLORE: segnalare tempestivamente la presenza di dolore al M di G per adeguare la somministrazione di
analgesico, abitualmente 2 mg / h di morfina in pompa siringa con somministrazione di midazolam o
propofol se necessari
• PRELIEVI EMATICI : da eseguire ad orari come da protocollo già' esistente

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• DOSAGGIO EMATICO FARMACO IMMUNOSOPPRESSORE: da eseguire ogni giorno 30 min. prima della
somministrazione del farmaco stesso
• GINNASTICA RESPIRATORIA: educazione sanitaria sull'utilizzo di strumenti di incentivazione. La ginnastica
respiratoria va iniziata,precocemente, dopo qualche ora dall'estubazione.
• Collaborazione con il chirurgo per la medicazione/gestione ferita addominale
• RIMOZIONE ACCESSI VASCOLARI E DRENAGGI: e' bene predisporre,durante queste manovre, contenitori
sterili per l'invio delle punte dei cateteri/drenaggi in microbiologia
• Eseguire le manovre sul paziente nel modo più' asettico possibile,visto l'alto rischio infettivo dato

TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE NEL REPARTO DI DEGENZA


Rimozione accesso/i arterioso
Epicrisi in cartella clinica
Compilazione scheda medica ed infermieristica di trasferimento
Posizionamento del paziente sul letto di degenza
Restituzione dei farmaci ad uso personale del paziente al reparto di accettazione
Se necessario, mantenimento di 02 terapia durante il trasporto (bombola 02 portatile)
Posizionamento al paziente di mascherina protettiva antibatterica
Corretto e preciso passaggio di consegne infermieristiche al collega di reparto

PROTOCOLLO TERAPEUTICO - TERAPIA INFUSIONALE

Giornata zero / Prima giornata


Reidratazione con glucosata 5% / fisiologica e correzione di alterazioni
elettrolitiche (150 – 200 ml/ora)

Seconda giornata
Inizio NPT con carico calorico pari a 20 kCal / kg die con glucosata 20% (60 –
70% del totale totale calorico) e soluzione di lipidi MCT (Lipofundin 20%). Carico
azotato con aa selettivi e/ o TPH 060 sulla base di perdita azotata (calcolata da
escrezione azoto urinario)
Apporto di elettroliti (K, Mg, CaCl, P), oligoelementi, micronutrienti e vitamine ,

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Controllo della glicemia mediante insulina ev, a boli o meglio mediante infusione
continua per conseguimento di livelli < 150 mg / dl

Dalla terza giornata


NPT con 25 Kcal / kg / die con schema identico a seconda giornata
Se possibile iniziare somministrazione enterale di Glucosalina e se ben tollerata di
soluzione enterale ad hoc ( 10 – 20 ml / ora)

Schemi allegati per


 PROFILASSI DELLE INFEZIONI
 PROFILASSI RECIDIVA EPATITE B
 IMMUNOSOPPRESSIONE

Procedura

Il Centro di Coordinamento NITp segnala il potenziale donatore all'AR di turno in TI S.C. Anestesia e
Rianimazione 2 oppure (preferibilmente) al Chirurgo della Chirurgia Trapianti Fegato

L'AR o il Chirurgo prendono nota e registrano i dati e le informazioni relative al donatore (eventualmente
utilizzando scheda apposita)

L'AR, se lo ritiene necessario, si mette in contatto con il reparto di terapia intensiva ove il donatore è degente
per ulteriori informazioni e chiarimenti. In caso di prelievo da donatore interno, l’AR si informa presso l'AR di
turno in Unità di cure intensive neurochirurgiche (tel 2510) delle condizioni cliniche del donatore e dell'ora di
scadenza del periodo di osservazione

Il Chirurgo di guardia avvisa il Chirurgo reperibile responsabile, con lui sceglie il potenziale ricevente ed una
riserva e comunica i nominativi

al NITp

ad AR in CTF

al SIMT (tel 2147 per problemi eventuali di approvvigionamento sangue ed emoderivati)

Il Chirurgo convoca il potenziale ricevente, informa l’AR di guardia della convocazione del candidato, con l’AR
predispone il timing per l’intervento (ora convocazione personale di Sala operatoria per apertura sala operatoria;
ora inizio anestesia; ora inizio chirurgia)

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L’AR di guardia avvisa l’anestesista (gli anestesisti) reperibili e comunica il timing programmato per l’intervento

L’AR avvisa il personale infermieristico (della unità semiintensiva chiriurgica) dell’arrivo del paziente per la
preparazione all’intervento (vedi procedura infermieristica di preparazione all’intervento)

Procedure da mettere in atto da parte dell’AR

Reperimento e consultazione scheda di valutazione preTX in schedario CTF .


devono essere presenti
 scheda di valutazione ed evidenziazione problematiche
 consenso informato firmato (qualora non fosse disponibile, il consenso deve essere fatto firmare prima
del trapianto insieme al nuovo consenso per prelievo per HIV)
 in Reparto Crespi Day Hospital (archivio) sono comunque disponibili le cartelle del decorso
ambulatoriale
 di ogni eventuale variazione rispetto al normale protocollo deve essere informato il candidato e deve
essere previsto consenso informato ad hoc (per esempio partecipazione a studi)
 per eventuali problemi legati alle condizioni del donatore (patologie particolari tipo HCV, presenza
di anticore B) deve essere prevista informazione del candidato da parte del chirurgo e deve essere
previsto consenso informato firmato da chirurgo e candidato

accertarsi che siano disponibili :


esami ematochimici urgenti, ECG, Rx torace (Accettazione)
PFR, ecocardio, eventuali approfondimenti cardiaci (scheda raccolta dati)
arteriografia epatica (Crespi / Pizzamiglio)

 avvertire emoteca (2147) per la preparazione di unità di sangue ed emoderivati


GRC 20 unità
PFC 20 unità
PLT 1 – 2 unità da aferesi ( oppure 7 + 7 unità di piastrine random)
CRYO 5 - 7 unità da aferesi (circa 300 UI per sacca)

 accettazione del paziente in reparto, ricontrollo gruppo sanguigno e definizione eventuali problematiche
con Centro Trasfusionale
 visita candidato, preparazione cartella clinica, riverifica consenso (verbale)
 impostazione schemi di profilassi antiinfettiva, profilassi antiulcera
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 somministrazione di PFC se AP < 50% (2 - 3 unità)
 somministrazione di piastrine (1 aferesi o 7 random) prima di manovre invasive se PLT
 <40 000 / ml
 dose booster di vaccino antiepatite B (per i pz già vaccinati) (Engerix 2 fl im)

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Protocollo Immunosoppressione: Induzione
Pz non HCV Pz HCV (Compresi C+B e C+BD)
RATG da d1 a d5 0.75 mg/kg RATG da d1 a d5 0.75 mg/kg
(≥50 kg: 50 mg; <50 kg:25 mg) siero
(≥50 kg: 50 mg; <50 kg:25 mg)

200-160-120-80-40- Metilprednisolone 200-160-120-80-40-


20 stop tra d30 e d45 (mg per ev/die) 20 stop tra d30 e d45

Inibitori calcineurina per os CSA: start 3– 5 mg/kg


FK: 0.06 – >0.08 mg/kg/die
(dose totale DIVISA in due goal C0 150 - 200
goal 8 – 12 ng/ml
somministrazioni) C2 500 - 700

Stop steroide Diabete pre OLT o severa osteoporosi? Stop steroide

Valuta MMF (1 – 2 g/die secondo crasi ematica) a partire da POD5

FK 4 – 6 ng/ml Nel pre OLT IR (creat >2) e/o EPS severa? C2 200 - 300

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Protocollo Immunosoppressione: Induzione
Pz non HCV Pz HCV

RATG da d1 a d5 0.75 mg/kg RATG da d1 a d5 0.75 mg/kg


siero
(≥50 kg: 50 mg; <50 kg:25 mg) (≥50 kg: 50 mg; <50 kg:25 mg)

200-160-120-80-40- Metilprednisolone 200-160-120-80-40-


20 stop tra d30 e d45 (mg per os/die) 20 stop tra d30 e d45

CSA: start 3 – 5 mg/kg


FK: start 0.06 –> 0.08 mg/kg/die
CNI per os goal C0 150 - 200
goal 8 – 12 ng/ml
C2 500 - 700

SOOP steroide Diabete pre OLT o severa osteoporosi? STOP steroide

Valuta MMF (1 – 2 g/die secondo crasi ematica) a partire da POD5

FK 4 – 6 ng/ml Nel pre OLT IR (creat >2) e/o EPS severa? C2 200 – 300

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Schemi di profilassi
PROTOCOLLO PER IMMUNOPROFILASSI PASSIVA
NEI PAZIENTI HbSAg POSITIVI E SOTTOPOSTI A TRAPIANTO EPATICO

I pazienti HbSAg positivi (ed eventualmente Delta positivi) devono avere immunoprofilassi passiva ad
elevato dosaggio ed a lungo termine per evitare recidiva di epatite B. Alla immunoprofilassi passiva deve
essere aggiunta la vaccinazione con vaccino ricombinante (schema di vaccinazione rapida con Engerix). La
finalità è quella di ottenere un elevato titolo anticorpale (HbSAb comunque > 300 - 500 UI). Il
trattamento con Lamivudina (Zeffix) 100 mg die per os deve essere ripreso (se già in uso) oppure
iniziato nel postoperatorio appena possibile (4° – 5° giornata) controllare HBsAg e titolo anti HBs in 4°
gta e quindi una volta la settimana (ogni lunedì); la successiva somministrazione di Ig per ev sarà in
funzione del titolo anticorpale (tab.1)

Immunoprofilassi passiva anti epatite B nel soggetto


sottoposto a tx fegato

Gennaio 2009

Prodotto : immunoglobuline ad alto titolo antiepatite B


A seconda del prodotto disponibile valutare concentrazione Ig specifiche

Schema di trattamento
(4 dosi consecutive dalla riperfusione pari a 16 000 UI )

1° somministrazione ( g zero) 4000 UI diluiti in 500 ml fisiologica (in 6 ore)


dopo la epatectomia

e al 1°, 2° e al 3° giorno post trapianto4000 UI /die in 500 ml fisiologica (in 4-6 ore)

*** Appena canalizzato il paziente riprende la terapia antivirale che faceva prima del trapianto (LAM +
ADV o ENTECAVIR o TENOFOVIR). Si ricorda la necessità di adeguare le dosi in relazione alla funzionalità
renale.
Tab.1 GUIDA ALLA GESTIONE DELLA PREVENZIONE HBV POST-LT NELLA FASE
POSTOPERATORIA (prime 4 settimane)

Livello di anti-HBs riscontrato Azione

>500 Controllare livello dopo 7 giorni

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<500 1,000 ev-HBIg subito (in 250 cc di F in 2 ore)
Vv nota

Nota: questi dosaggi dovrebbero essere ampiamente adeguati per la stragrande maggioranza
dei pazienti. Nei rari casi in cui i livelli dovessero essere < 250, la dose boost per le prime
settimane sarà di 2000 UI invece di 1000 UI.
Il protocollo è attualmente in corso di verifica

Vaccinazione
1° giornata postoperatoria Engerix 2 fiale im
15° giornata postoperatoria Engerix 2 fiala im
30° giornata postoperatoria Engerix 2 fiala im

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Profilassi antibiotica (48 ore periop)

 Cefotaxime (Zariviz/Claforan) 1 gr ogni 6 ore

 Tobramicina (Nebicina) 3 mg / kg / die in 100 ml fisiol in 30 min


(unica somministrazione)

in caso di utilizzo di glicopeptide in profilassi in associazione a Tobramicina (Glicopeptide in alternativa a


Cefotaxime) si utilizza

 in caso di utilizzo di glicopeptide in profilassi in associazione a Tobramicina (Glicopeptide in alternativa a


Zariviz ) prevedere Vancomicina (utilizzo in bolo)

Creat Clearance > 70 ml / min 15 mg / kg : 100 fisiol ogni 12 ore


(1 gr : 100 fisiol in 60 minuti)
Creat clear tra 50 e 70 ml / min 15 mg / kg / ogni 12 – 18 ore
Creat clear > 25 < 50 ml / min 15 mg / kg ogni 24 ore
Creat clear < 25 ml / min 15 mg / kg ogni 48 ore

 prima dose (piena): prima del trapianto


 dosi successive: vedi Creat clear
 durata del trattamento 48 ore (dalla prima somministrazione)

in alternativa a Vancomicina

Teicoplanina 6 mg / kg / ogni 12 ore (400 mg ogni 12 ore) per 48 ore

dosaggio dopo le prime due somministrazioni sulla base del livello ematico (somministrare con trough level
inferiore 12 - 15 mcg/ ml)

prima dose : prima del trapianto


durata del trattamento 48 ore (dalla prima somministrazione)

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Profilassi antifungina

Topica: sempre
Fungilin (amfotericina )10 ml ogni 8 ore fino alla dimissione da Ospedale
Toilette cavo orale con Mycostatin e Clorexidina 3 volte / die
Sistemica : solo in caso di presenza di fattori di rischio (targeted prophylaxis)
Fluconazolo da somministrare nel postoperatorio solo se in corso di intervento somministrate
(Paya, CID 2002)
GRC > 8 unità
PFC > 15 unità
PLT > 1 Aferesi
 posologia
 200 mg die ev fino a ripresa della alimentazione, quindi 150 mg/die fino alla dimissione (in caso di necessità
di aumento, utilizzare 300 mg / die)
 riduzione del dosaggio per creatinina clearance < 40 ml/min : 200 mg ogni 48 ore
 riduzione del dosaggio per creatinina clearance < 20 ml/min : 200 mg ogni 72 ore

Pre emptive therapy con Abelcet (Amfotericina in complesso lipidico) 5 mg / kg / die per 5 – 7 gg se
riaperture addominali
 leaking biliari, problemi viscerali, emoperitoneo
 retrapianto
 CVVH
Sorveglianza infezioni fungine: tutti i pazienti trapiantati

Tamponi di sorveglianza per indice di colonizzazione in prima / terza gg postop


Faringe / aspirato gastrico / retto
se permanenza in TI oltre quinta gg postop eseguire colture sorveglianza due volte settimana (Mart /
Giov)

Profilassi antivirale

Aciclovir
15 mg/kg/die in 2 somministrazioni per via endovenosa fino alla ripresa della alimentazione quindi 400 mg x 3 /
die per 60 giorni post tx

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 riduzione a 10 mg/kg/die per Creatinina clearance < 50 ml /min
 riduzione a 5 mg/kg/die per Creatinina clearance < 30 ml / min

Profilassi anti CMV: ganciclovir


L'80 % circa dei candidati a Tx in lista presentano anticorpi (IgG ) anti-CMV.
Una quota minoritaria (10-20%) si presenta invece con IgG anti CMV assenti
(negative o inferiori a 0.1). Nei candidati con IgG anti CMV assenti (vedi scheda di valutazione preTx)deve
essere attuata profilassi specifica con Ganciclovir (Cimevene) per rischio elevatissimo di malattia primaria da
CMV

Schema di somministrazione
Ganciclovir (Cimevene)
5 mg/kg in 250 ml fisiologica ogni 12 ore (tempo di somministrazione 1 ora)

 Prima somministrazione: prima di Tx


 Somministrazioni successive : ogni 12 ore
 Durata trattamento 10 - 15 giorni
 Modificazioni alla posologia sono da prevedere per insufficienza renale secondo il seguente schema

Creat clearance fino a 50 ml/min (Creatinina 1.5 - 2.5) 2.5 mg/kg ogni 12 ore
Creat clearance tra 20 e 50 ml/min (Creatinina 2.5- 4) 2.5 mg/kg ogni 24 ore
Creat clearance inferiore 20 ml/min (Creatinina > 4) 1.25 mg/kg ogni 24 ore
Non devono essere previste modificazioni in corso di CVVH

Sterilizzazione nasale per pz con Stafilococco Aureo o Epidermidis


con Mupirocina (Bactroban nasale)
30 mg per narice di Bactroban nasale ogni 12 ore per almeno 5 giorni

Profilassi antitoxoplasma (pz IgG negativi)


Metakelfin 1 cp / die (500mg) per 30 giorni associato ad 1 cp x 2 di folina

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Profilassi anti ulcera
Omeprazolo
20 mg (1 fl) in 100 fisiologica / die ogni 12 ore per 5 giorni poi 20 mg / die
 alla ripresa della alimentazione Omeprazolo 40 mg / die per os
l’utilizzo di omeprazolo richiede di non utilizzare sucralfato, pena la inefficacia.

Protocollo per il controllo ed il trattamento delle complicanze infettive dopo trapianto di fegato

Valutazione infettivologica preoperatoria (visita di idoneità)


Alla routine già presente aggiungere
intradermo reazione PPD (da ripetere ogni 3 – 6 mesi se negativa)
titolazione sierologica per HHV 6 e 7
Anamnesi infettivologica
Viaggi in zone extraeuropee
Anamnesi vaccinale
Allergie ad antibiotici
Malattie infettive a trasmissione sessuale (herpes genitalis)
Infezioni polmonari sospette per natura tubercolare
Herpes recidivante
Foci dentali

Provvedimenti
Vaccinazione antiepatite B (a cura degli Epatologi)
Vaccinazione antiinfluenzale
Mupirocina nasale (Bactroban basale per 8 – 10 gg / mese) se positività per Staph Au su tampone nasale
Consulenza Pneumologica per PPD positiva o circostanze dubbie
Parere per profilassi con Isoniazide posttrapianto

Prelievi ematici intraoperatori sul donatore


Emocoltura del donatore ( in sede di prelievo e da inviare alla Microbiologia di Niguarda)
Coltura liquido di preservazione (da inviare alla Microbiologia dalla Sala Operatoria)

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Esami infettivologici richiesti prima di Tx fegato (alla accettazione in CTF)

ESAME PROVETTA DA INVIARE IN


CMV –( EBV - HZV – HSV) Ig G Ig M 7784 MICROBIOLOGIA
( LEGIONELLA ) 7784 MICROBIOLOGIA
TOXOPLASMA Ig G Ig M 7784 MICROBIOLOGIA
HCV RNA quantitativo HBV DNA 7785 MICROBIOLOGIA
HIV 7615 MICROBIOLOGIA
2 PROVETTE PER SEROTECA CRESPI 7783 CRESPI

TAMPONE FARINGEO MICROBIOLOGIA


TAMPONE RETTALE per staph aureus MICROBIOLOGIA
TAMPONE VAGINALE MICROBIOLOGIA
TAMPONE NASALE PER ASPERGILLO MICROBIOLOGIA
TAMPONE NASALE PER STAFILOCOCCO MICROBIOLOGIA

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Trattamento antibiotico empirico in caso di infezione grave sospetta in attesa dei risultati delle
colture

Diagnosi differenziale della febbre post trapianto

 Infezione (vedi Rubin)

Batterica 1 – 2 mese
Virale 2 – 4 mese
Fungina 1 – 2 mese

Rigetto
biopsia epatica

Alterazioni vascolari epatiche (trombosi arteria epatica; trombosi vena porta)


Ecodoppler epatico
TAC spirale
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arteriografia

Sepsi grave
Febbre > 38° (eseguire sempre controllo della temperatura rettale)
 Tachicardia ( FC > 90 / min)
 Tachipnea ( FR > 22 / min)
 GB > 12 000 < 4 000 / ml

Shock settico
 Febbre > 38°3
 Tachicardia ( FC > 90 / min)
 Tachipnea ( FR > 22 / min)
 GB > 12 000 < 4 000 / ml
 PA sist < 90 mm Hg in presenza di amine dopo adeguato riempimento volemico
 Segni di ipoperfusione tissutale (aumento lattati, oliguria, alterazione del sensorio)

Prevedere i seguenti esami colturali in caso di T° > 38


emocoltura ( 2 prima di iniziare ATB) da vena periferica (a distanza di un’ora)
broncoaspirato protetto o FOB BAL se segni respiratori
urinocoltura
bilicoltura
siti sospetti (Tamponi)
sostituzione e coltura cateteri venosi
escludere la necessità di puntura lombare e coltura di liquor ( meningismo)

Prevedere i seguenti esami strumentali


TAC torace / addome
se presente sospetto, TAC Cerebrale e seni paranasali
ECOcardio 2D (endocardite, pericardite)
Fundus oculi
Scrub congiuntivale se sospetto di infezione fungina (colonizzazione )

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In assenza di colonizzazione o sospetto di infezione da Staf / Enterococchi MR può esser utilizzata
una copertura ad ampio spettro con
Piperacillina Tazobactam (200 mg / kg /die in 4 somministrazioni o infusione continua) / Aminoglicoside
(vedi sotto)
oppure
 Piperacillina Tazobactam / Ceftazidime (vedi sotto)
L’aggiunta di Ciprofloxacina non dovrebbe essere presa in considerazione in prima battuta.

Il sospetto di Legionellosi può essere indagato immediatamente con antigene urinario precoce: in caso di
dubbio aggiungere macrolide (ed eventualmente ciprofloxacina)

Vista la prevalenza di infezioni sostenute da Gram positivi (Enterococco, Staf Au, Staf Epi meticillino resistenti),
ma tenendo conto della possibile presenza di germi Gram negativi, in sospetto di infezioni sostenute da Gram +
utilizzare copertura ad ampio spettro fino ad ottenimento di dati colturali significativi con
 Vancomicina
 Carbapenemico
 Ceftazidime

Ricordare comunque che Vancomicina e Teicoplanina non diffondono in maniera efficace a livello polmonare e la
loro escrezione biliare è minima.

 Vancomicina 30 mg / kg / die in infusione continua dopo primo bolo di 15 mg / kg. Valutare funzione
renale per mantenimento, con livello ematico compreso tra 15 e 20 mg/L
 Imipenem (500 mg x 6) ( non superare i 4 gr / die) da sostituire con Meropenem (500 mg x 6 con
infusione in 3 – 4 ore fino a 6 gr / die in caso di infezioni gravissime) in caso di insufficienza epatica
con iperbilirubinemia, segni di tossicità neurologica e con segni di sofferenza o insufficienza renale.
 Con carbapenemici utilizzare estended infusion (durata 4 ore) e riduzione dose secondo schema per
insufficienza renale

In presenza di Enterococchi prima di valutare glicopeptidi considerare sempre sensibilità a penicilline


(Ampicillina o in alternativa oxacillina (penstapho), da utilizzare in prima battuta e a dosaggio pieno (8 – 12
gr / die Ampicillina oppure 6 -8 gr / die Oxacillina (pensthapho)
In presenza di Enterococco faecium Vancomicino resistente (VREF) deve essere considerato l'uso di
Synercid o di Linezolid e di Tigeciclina.

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In caso di E faecalis Vancomicino resistente utilizzare linezolid (e non sinercyd) oppure Tigeciclina
Il dosaggio di Sinercid prevede la somministrazione di 7,5 mg / kg 3 volte al giorno. La dose va ridotta a 7.5
mg / kg 2 volte al giorno in presenza di insufficienza epatica.
In caso di resistenza valutare utilizzo di Linezolid (Zyvoxid ) per via endovenosa o orale (identico dosaggio 300
mg x 2) da non modificare in caso di insufficienza renale o epatica
(grande diffusibilità polmonare )
Può essere presa in considerazione la associazione di Vancomicina con aminoglicosidi (amikacina, 15
mg / kg / die in monosomministrazione) invece che con Ceftazidime o con penemici se non è presente
una insufficienza renale: la diffusione degli AGLS a livello polmonare è però scarsa (elevata invece per gli
altri).
Oggi la alternativa per VREF o MRSA localizzato a livello biliare è l’uso di Tigeclina (Tygacil Wyeth) 100
mg prima dose; 50 mg ogni 12 ore. Non appare indicato un uso empirico ma in seconda linea, disponendo
di antibiogramma e preferibilmente associando un antibiotico antigram negativo (vista la assenza di
effetto su Ps Aer). La cinetica è favorevole sia per localizzazioni intraepatiche che biliari che per tessuti
molli. Sebbene ampiamente utilizzata, l’uso nelle polmoniti nosocomiali è ad oggi (settembre 2009) ancora
off label. Non richiede modificazioni per insufficienza renale . E’ verosimile una riduzione della dose per
grave insuffcienza epatica.

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In caso di insufficienza renale utilizzare i seguenti dosaggi di

Vancomicina

Creat clear tra 50 e 70 ml / min 15 mg / kg / die ogni 12 – 18 ore


Creat clear > 25 < 50 ml / min 15 mg / kg ogni 24 ore
Creat clear < 25 ml / min 15 mg / kg ogni 48 ore

In corso di CVVH il dosaggio unitario (15 mg / kg) somministrato in infusione continua va verificato con
il livello da mantenere (15 – 20 mg / ml) (vedi PEA, 2008)

Amikacina
Creat clear tra 50 e 70 ml / min 15 mg / kg / die ogni 24 ore
Creat clear > 25 < 50 ml / min 7.5 mg / kg ogni 24 ore
Creat clear < 20 ml / min 7.5mg / kg ogni 48 ore

Ceftazidime
Creat clear < 50 > 20 ml / min 1 gr ogni 12 ore
Creat clear < 20 ml / min 1 gr ogni 24 ore
Anuria 0.5 gr ogni 24 ore

Imipenem / Cilastatina
Creat clear 50 – 70 ml / min 500 mg ogni 6 / 8 ore
Creat clear < 30 ml/ min 500 mg ogni 8 - 12 ore
Anuria 500 mg ogni 12 h

Meropenem (Clearance non influenzata da insufficienza epatica)


Creat clear 25 – 50 ml / min 1 gr ogni 12 ore
Creat clear 10 – 20 ml / min 500 mg ogni 12 ore
Anuria 500 mg ogni 24 ore

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Trattamento in caso di infezione fungina profonda (non in caso di colonizzazioni di un solo sito o di
sola candiduria)

Candida alb Fluconazolo 6 mg / kg / die


Candida non albicans In alternativa Ambisome 3 mg / kg / die o Abelcet 5 mg / kg / die (vide
supra)

Utilizzo di formulazioni lipidiche di Amfotericina B in insufficienza epatica


1. in caso di infezione grave
AMBISOME 3 - 5 mg / kg / die
ABELCET 5 mg / kg / die
2. in caso di trattamento empirico con di insufficienza renale o insufficienza epatica
 AMBISOME 3 – 5 mg / kg / die fino a conferma della diagnosi
 ABELCET 5 mg / kg / die fino a conferma della diagnosi

in caso di trattamento preemptive (somministrazione in pazienti a rischio elevato ma in assenza di clinica,


come in caso di retrapianto o riaperture per emoperitoneo )

 ABELCET 5 mg / kg / die per 5 – 7 giorni

Protocollo di utilizzo di farmaci antifungini nei pazienti sottoposti a trapianto di organi solidi (fegato, rene, rene-
pancreas)

Profilassi nei pazienti sottoposti a trapianto di fegato (vedi sopra)

 Fluconazolo ( 3 mg / kg / die (200 mg ev) fino a ripresa della alimentazione quindi 150 mg / die per os
fino alla dimissione

 Fluconazolo 6 mg / kg / die (400 mg ev) fino a ripresa della alimentazione quindi 300 mg / die per os
fino alla dimissione in caso di pregressa infezione da Candida albicans (esofagite)

 passaggio a Itraconazolo alla dose di 200 mg / die in formulazione sciroppo (Sporanox sciroppo) in caso
di positivizzazione del tampone nasale per Aspergillus (salvo falsa positività). Non deve essere, nel
limite del possibile, utilizzato Itraconazolo in compresse (alla dose di 400 mg a stomaco pieno,
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equivalente alla dose di 200 mg di formulazione sciroppo) poiché l’assorbimento dal tratto GE è meno
attendibile. In caso di utilizzo di itraconazolo deve essere considerato il rischio di aumento dei livelli
ematici di Ciclosporina o Tacrolimo per interferenza sul metabolismo.
in caso di infezione da Aspergillus, se passaggio a somministrazione enterale, prevedere uso di
Voriconazolo (Vfend) dopo la sospensione di somministrazione di Amfotericina B sistemica in qualsiasi
formulazione parenterale sia stata utilizzata (convenzionale, lipidica o liposomiale) o di Vfend per via
venosa o di Caspofungin per via venosa. Per le infezioni da Candida, sostanzialmente con identica
indicazione di Caspofungin, è disponibile Anidulafungina (Ecalta, prima dose 200 mg; dosi successive 100
mg ev).
NB: nel sospetto di infezioni da Candida Parapsilosis, le echinocandine possono non essere efficaci

Profilassi nei pazienti sottoposti a retrapianto o a frequenti riaperture addominali


i pazienti da sottoporre a retrapianto urgente o che vanno incontro a frequenti riaperture per revisioni
addominali sono classificati come a maggiore rischio di infezioni opportunistiche ed in particolare da funghi.
febbri di origine sconosciuta nel soggetto trapiantato possono richiedere la associazione empirica di antifungini
In tali pazienti appare opportuno ricorrere a preemptive therapy (trattamento preventivo di pazienti a rischio)
con Abelcet 5 mg / kg / die ( 300 – 350 mg die ev) per 5 – 7 gg.
La sostanza è Amfotericina B in complesso lipidico (Abelcet) ed in letteratura è riportata come meno tossica di
Amfotericina B e meno costosa di Ambisome (vedi sotto). L’efficacia appare sovrapponibile. Non sono previste
modificazioni in caso di insufficienza renale.
E’ da sottolineare come per Ambisome siano evidenti maggiori livelli ematici per apparente minore diffusione a
livello tissutale, ma minimi effetti di tossicità sistemica o locale.
per Abelcet maggiore diffusione a livello tissutale (fegato, polmone) ma maggiori segni di tossicità sistemica
(febbre) per dosaggi superiori a 3 mg / kg (dose efficace 5 mg / kg/ die). La premedicazione con tachipirina
riduce tali sintoni

Trattamento di infezioni profonde da Candida non albicans ( o comunque resistente a fluconazolo)


o da Aspergillus in soggetti sottoposti a trapianto di fegato. Si rimanda alla recenti linee guida
IDSA 2008 per trattamento Aspergillosi e IDSA 2009 per trattamento candidiasi invasiva

Ambisome (formulazione liposomiale di Amfotericina B) alla dose di 3 mg / kg / die ev


la gravità della infezione e la tossicità della Amfotericina B (Fungizone) fanno ritenere indicato il trattamento con
formulazioni di Amfotericina B meno tossiche, a minore rischio di effetti collaterali e di soprattutto a minima
tossicità epatica e renale. La formulazione liposomiale (Ambisome) appare oggi quella con maggiori riscontri

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positivi in letteratura internazionale per il trattamento di infezioni fungine sistemiche in soggetti
immunocompromessi ed è l’unica ammessa FDA per il trattamento empirico della FUO (fever of unknown origin )
nel soggetto neutropenico : è però estremamente costosa.
Il trattamento deve prevedere un dosaggio di 3 mg / kg / die : in casi di estrema gravità sono stati utilizzati 5
mg / kg / die (fino a 10 mg / kg / die).

Abelcet (formulazione lipidica di Amfotericina B)


L’utilizzo di Abelcet nelle stesse indicazioni di Ambisone inizia ad apparire in letteratura in questa classe di
pazienti : il dosaggio di confronto con 3 mg / kg / di Ambisome è di 5 mg / kg / die di Abelcet.

Voriconazolo (Vfend) (efficacia identica ad Ambisone per Aspergillo e per Candida resistente)
6 mg / kg / ogni 12 ore il primo giorno
4 mg / kg ogni 12 ore successivamente
non necessario aggiustamento per insuff renale
ridurre a metà il trattamento in caso di insuff epatica
possibile il passaggio a somministrazione orale (300 mg x 2)

Echinocandine
Caspofungin (Cancidas; approvato per Aspergillosi)
70 mg / die in prima somministrazione
50 mg / die le successive
solo per via endovenosa

Anidulafungina (Ecalta, approvato solo per Candida spp, vedi caveat per C Parapsilosis)
200 mg / die prima dose (unica somministrazione)
100 mg / die dosi successive unica somministrazione
La diluizione con etanolo (che verrà sostituito nel gennaio 2010) ha portato a perplessità
nell’epatopatico: non sono al momento riportati problemi di tossicità

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Amfotericina

Amfotericina

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Definizioni di infezione
(Kusne, 1989; Paya,1993; Wade,1995; Singh,1999)

Infezione (Paya,1993)
 ogni episodio documentato microbiologicamente (isolamento) causa di sintomi significativi per sepsi
(febbre, brividi, tachipnea, tachicardia) e che richiedano terapia antibiotica ACCP /CCM (CCM,1992;
864)
fenomeno microbiologico caratterizzato da risposta infiammatoria per presenza di MO o invasione da
parte di MO di siti normalmente sterili

 Infezione fungina (Wade; Paya)


 coltura di funghi da sangue, lavaggio bronchiale, raccolta purulenta, urine o presenza di ife o spore
su materiale bioptico

Infezione da CMV (Paya,1993)


antigenemia positiva (IEA)
sieroconversione (IgG x 4 o IgM positive)

Malattia da CMV (Paya,1993)


infezione con sintomi (febbre, artralgie, localizzazione di organo)
polmonite da CMV : isolamento da BAL , quadro radiologico, clinica)

 Batteriemia Paya (J Hepatology,1993; 18:185) ; Kusne (Medicine, 1988; 67:132); Wade (Hepatology,
1995; 21: 1328)
isolamento di un microorganismo da 1 emocoltura oppure isolamento di un MO gram positivo da
due emocolture consecutive da sangue prelevato da vena periferica
isolamento di Listeria, Staf Au, Candida, MO Gram negativi da 1 emocoltura
isolamento di MO da 2 emocolture consecutive oppure di MO da 1 emocoltura e da un sito infetto
noto

Polmonite
Kusne
infiltrati di nuova comparsa su Rx torace con sintomatologia respiratoria (tosse, dispnea) e / ipossia
(PaO2 < 75 mm Hg) con isolamento su espettorato ( o broncoaspirato) di materiale purulento
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Wade
“Chest infections” (non meglio specificate) come sopra
Episodi “clinici” di chest infection : infiltrato alla Rx torace, escreato positivo, febbre (T > 38°),
ipossia, GB > 15 000, assenza di colture positive
Singh (Transplantation, 1999; 67: 1138)
nuovi infiltrati polmonari con emocolture / colture del liquido pleurico positive per il MO isolato dalle
vie aeree oppure infiltrato polmonare con febbre o ipotermia, leucocitosi, Gram su escreto positivo
per > 25 PMN , isolamento di carica significativa di MO potenzialmente patogeni
 Paya
infiltrato RX, modificazione scambi respiratori, isolamento di MO con BAL (10 3)

Infezione vie biliari (Colangite)


Wade
segni di infezione (febbre> 38°, GB > 15 000) con modificazione non altrimenti spiegabile dei tests
di funzione epatica e ripetuti isolamenti da drenaggio biliare (tubo di Kehr)
Kusne
come sopra oppure isolamento di MO da bile (Kehr) e emocoltura

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Infezione intraaddominale (ascesso)
Paya / Wade / Kusne
raccolta purulenta drenata con metodica chirurgica o radiologica da cui venga isolato MO.
Peritonite
 Paya / Wade / Kusne
isolamento di un MO da fluido intraperitoneale con presenza di > 400 neutrofili /ml (vedi diagnosi
di peritonite batterica spontanea nel cirrotico)
 Infezione vie urinarie
 Wade / Kusne
con catetere: piuria, crescita > 105 MO / ml, T> 37.5 – 38 , GB >15 000, eventualmente 1
emocoltura positiva

 Infezione di ferita
 Kusne
isolamento di MO da ferita o sottocutaneo con segni locali di infezione (eritema, secrezioni
purulente, infiltrazione tessuti molli che richiedano incisione, drenaggio o toilette chirurgica)
 Infezioni da catetere
 crescita di > 103 CFU da CVC (punta) ed emocoltura positiva per stesso MO

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Procedura “Trapianto di Fegato Protocolli Generali” Rev. 0 del P


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Definizioni di SIRS, Sepsi, Sepsi grave e Shock settico
( ACCP and CCS Consensus Conference, 1992)

SIRS
risposta sistemica ad un numero elevato e vario di insulti e caratterizzata da 2 o più sintomi tra i seguenti
ipo / ipertermia (T° < 36 o > 38)
tachicardia (FC > 90 / min)
tachipnea (FR > 20 / min) e/ o Pa CO2 < 32 mm Hg
GB > 12 000 / ml o < 4 000 / ml

SEPSI
risposta sistemica alla infezione
Presenza di due o più segni di SIRS in presenza di infezione documentata (isolamento di MO)

SEPSI SEVERA
sepsi associata a segni di ipoperfusione, disfunzione di organo o ipotensione. Le anomalie di
perfusione e la disfunzione di organo includono (ma non si esauriscono con) oliguria, aumento
lattati, modificazione del sensorio, ipossia, insufficienza respiratoria, DIC, colestasi, disfunzione
epatica,ipoglicemia

ipotensione
PA sist < 90 mm Hg o riduzione di PA sist > 40 mm Hg dal valore di PA sist di base in assenza
di altre cause

SHOCK SETTICO
sepsi severa con ipotensione ed ipoperfusione periferica (vide supra) nonostante rianimazione fluidica
adeguata . Uso di amine (inotropi o vasopressori) per sostenere circolo e correggere ipotensione

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Procedura “Trapianto di Fegato Protocolli Generali” Rev. 0 del P


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CENTRO TRAPIANTI DI FEGATO
OSPEDALE NIGUARDA CA GRANDA
MILANO

SCHEMA PER ESAMI PREOPERATORI PER TRAPIANTO DI FEGATO

ESAME PROVETTA DA INVIARE IN

EMOGRUPPO EMOTECA URGENTE


INTERREAZIONE EMOTECA URGENTE
RICERCA ALLOANTICORPI EMOTECA URGENTE

CMV - EBV - HZV – HSV IgG Ig M 7784 MICROBIOLOGIA


LEGIONELLA 7784 MICROBIOLOGIA
TOXOPLASMA Ig G Ig M 7784 MICROBIOLOGIA
HCV RNA quantitativo HBV DNA 7785 MICROBIOLOGIA
HIV MICROBIOLOGIA
ALFAFETOPROTEINA 8813 BIOCHIMICA
2 PROVETTE PER SEROTECA CRESPI GIALLE PICCOLE CRESPI
URGENTI + LATTATI LAB URGENZE

TAMPONE FARINGEO MICROBIOLOGIA


TAMPONE RETTALE MICROBIOLOGIA
TAMPONE VAGINALE MICROBIOLOGIA
TAMPONE NASALE PER ASPERGILLO MICROBIOLOGIA
TAMPONE NASALE PER STAFILOCOCCO MICROBIOLOGIA

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Procedura “Trapianto di Fegato Protocolli Generali” Rev. 0 del P


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CENTRO TRAPIANTI DI FEGATO
OSPEDALE NIGUARDA CA GRANDA
MILANO

SCHEMA ESAMI EMATOCHIMICI


PER I PRIMI 5 GIORNI POST TRAPIANTO

Esami in laboratorio
POSTOP POD 1 POD 2 POD 3 POD 4 POD 5
G0
urgenti      
Creatinina Urea     
Elettroliti urinari
Ciclosporinemia / FK emia     
formula leucocitaria     
sottopopolazioni linfocitarie LUN GIOVEDI
FA / GT / LDH     
Fosforo / Magnesio     
Colesterolo / Trigliceridi 
Albumina   
Ferro / Trasferrina 
IgG / IgA / IgM / 
Ammoniemia  
Creatinina Clearance 
Proteina C / C3 / C4 
Esami in Reparto
EGA + lattati     

Colturali
Tamponi faringe / retto / 
vaginale
Tampone nasale per Aspergillo 
e Stafilococco
Aspirato gastrico /bile 
ECG   
TORACE  
ECODOPPLER EPATICO   

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Colture di cateteri e drenaggi (quando si tolgono)

Introduttore di SG (non SG)


CVC
drenaggi

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Procedura “Trapianto di Fegato Protocolli Generali” Rev. 0 del P


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CENTRO TRAPIANTI DI FEGATO
OSPEDALE NIGUARDA CA GRANDA
MILANO

ESAMI DOPO I PRIMI 5 GG POST TRAPIANTO

Esami in laboratorio
Lunedi Martedi Mercol Giovedi Venerdi
Urgenti     
Creatinina Urea Elettroliti urinari     
Ciclosporinemia / FK     
formula leucocitaria     
sottopopolazioni linfocitarie  
FA / gGT / LDH   
Fosforo / Magnesio   
Colesterolo / Trigliceridi 
Albumina   
Ferro / Trasferrina 
IgG / IgA / IgM / 
Ammoniemia   
Creatinina Clearance 
Proteina C / C3 / C4 
ESAMI IN REPARTO
EGA+LATTATI     
Colturali
Sierologia Virale (+ toxo e 
legionella)
Bile 
Tamponi faringe / retto / 
vagina/aspirato gastrico
Tampone nasale per Aspergillo e 
Stafilococco
Anti HBs + titolo 

NB : RICERCA ANTIGENE RAPIDO PER CMV (IEAA) 1 VOLTA / SETTIMANA DAL 15° GIORNO
POSTTX (MERCOLEDì)

Colture di cateteri e drenaggi (quando si tolgono)

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Procedura “Trapianto di Fegato Protocolli Generali” Rev. 0 del P


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Introduttore di SG (non SG)
CVC
drenaggi

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Procedura “Trapianto di Fegato Protocolli Generali” Rev. 0 del P


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Fogli illustrativi consegnati ai candidati prima della firma del consenso
anestesiologico

Azienda Ospedaliera
Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Milano
S.C. Anestesia e Rianimazione 2
Primario: Dott Andrea De Gasperi

Foglio informativo su anestesia generale, utilizzo di sangue autologo, omologo e / o


emoderivati, a manovre invasive in ambito anestesiologico e rianimatorio, all’uso di farmaci
imunosoppressori e galenici per il candidato a trapianto di fegato.

Il trapianto ortotopico di fegato è un complesso intervento chirurgico indicato in pazienti la cui funzione epatica
è irreversibilmente deteriorata e non si giova più del trattamento farmacologico o di altri trattamenti di supporto.
L’indicazione al trapianto è stata già posta da Epatologi e Chirurghi ed è stata accettata dal paziente. Al
candidato è stata inoltre prospettata da parte di chirurghi ed epatologi la possibilità di eventuale utilizzo della
tecnica dello SPLIT- LIVER (fegato diviso e considerato alla stessa stregua di un fegato intero). E’ possibile che
al paziente affetto da cirrosi post-epatitica da virus C possa essere a proposto il trapianto di un fegato di
donatore HCV positivo o che al paziente affetto da cirrosi post-epatitica da virus B possa essere a proposto il
trapianto di un fegato di donatore anticore positivo ( anti HBc- positivo). Tali organi vengono proposti qualora
giudicati idonei dall'equipe di trapianto sulla base dei parametri ematochimici, dell'ispezione dell'organo e del
dato istologico sulla biopsia epatica quando eseguita e rispondano alle caratteristiche di sicurezza previste dal
Centro Nazionale Trapianti (CNT).
Sebbene la sopravvivenza ad un anno del trapianto epatico sia oggi ampiamente superiore all’85% (mortalità ad
un anno compresa tra 5 e 10 %), l’intervento, per la sua complessità, è comunque gravato da complicanze. Le
complicanze principali del primo postoperatorio comprendono infezioni (30 – 40%) e rigetto (20 - 25%). Nel
5% dei casi è possibile una mancata ripresa della funzione dell’ organo trapianto e si rende pertanto necessaria
la esecuzione di un retrapianto urgente. Possono rendersi necessari nel primo periodo postoperatorio
reinterventi laparotomici per revisioni chirurgiche in caso di sanguinamento o di presenza di raccolte addominali.
La complessità e la durata dell’intervento (circa 10 ore) rendono necessari l’utilizzo di anestesia generale,
intubazione tracheale e ventilazione meccanica. L’anestesia generale, in rarissimi casi (1 : 20 000) può
comportare complicanze mortali, pur essendo oggi una metodica tra le più sicure in medicina. Può essere
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Procedura “Trapianto di Fegato Protocolli Generali” Rev. 0 del P


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necessario ricorrere a trasfusioni di sangue omologo, autologo (emorecupero) e ad emoderivati (plasma,
piastrine, fattori della coagulazione). In casi rari è possibile, quando ne esistano i presupposti, l’uso di fattore
VII ricombinante attivato (Novoseven), utilizzato secondo protocolli internazionali codificati al di fuori della sua
prima indicazione di registrazione (uso “ off label”). Verranno utilizzati secondo protocolli farmaci
immunosoppresori per via entrale o parenterale
Per il periodo perioperatorio si possono rendere necessarie
 manovre invasive per il monitoraggio emodinamico
 cateterismo venoso centrale (vena giugulare, vena succlavia, vena basilica o cefalica), cateterismo
cardiaco destro e cateterismo arterioso (radiale / femorale)
 trattamento intensivo postoperatorio con utilizzo di
 supporti artificiali
 ventilazione meccanica con eventuale utilizzo di ossido nitrico in caso di ipossia refrattaria o di
ipertensione polmonare
 emofiltrazione, plasmaferesi e metodiche di depurazione extracorporea renale ed epatica
 manovre invasive diagnostiche o terapeutiche
 diagnostica invasiva (arteriografia, broncoscopia, manovre endoscopiche a carico del tratto
gastroenterico, puntura lombare)
 drenaggi toracici, addominali
 tracheotomia chirurgica o percutanea per prolungata insufficienza respiratoria e/o per deteriorate
condizioni neurologiche

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Procedura “Trapianto di Fegato Protocolli Generali” Rev. 0 del P


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Azienda Ospedaliera
Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Milano

S.C. Anestesia e Rianimazione 2


Primario: Dott Andrea De Gasperi

informazione alla anestesia generale, a manovre invasive e a trasfusioni di sangue ed emoderivati


in ambito anestesiologico e rianimatorio, per il candidato a donazione di emifegato per trapianto di
fegato da donatore vivente

E’ stata espressa per volontà libera la candidatura alla donazione di fegato da vivente (emifegato destro)
avendo come ricevente un proprio congiunto la cui funzione epatica irreversibilmente deteriorata ha fatto porre
indicazione al trapianto epatico all’interno del programma di trapianto di fegato dell' AO Ospedale Niguarda. La
valutazione per la idoneità alla donazione è stata eseguita da Chirurghi, Epatologi ed Anestesisti, è stata
giudicata favorevolmente dagli Psicologi ed il candidato è stato giudicato al termine del percorso valutativo
idoneo.
Il candidato / a è stato informato che l'intervento di epatectomia destra a scopo di donazione verrà eseguito in
anestesia generale con intubazione tracheale e ventilazione meccanica: l’anestesia generale, pur essendo oggi
una metodica tra le più sicure in medicina, anche se attuata con perizia e diligenza può esporre in rarissimi casi
(1 : 20 000) a complicanze mortali o a danni permanenti o transitori.
Il candidato alla donazione è stato informato che l’epatectomia destra a scopo di donazione prevede la
resezione di circa il 60% della massa epatica, lasciando una quota residua di fegato sufficiente a garantire la
adeguata ripresa della funzione epatica. Il candidato è stato informato che verranno utilizzati tutti i presidi
necessari per rendere possibile, se necessaria, la trasfusione di sangue autologo (predeposito preoperatorio,
emorecupero intraoperatorio) ed evitare trasfusione di sangue omologo: la presenza di rischio emorragico
richiede comunque a disposizione sangue omologo ed emoderivati, per la cui eventuale trasfusione si richiede in
questa sede il consenso.

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Procedura “Trapianto di Fegato Protocolli Generali” Rev. 0 del P


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Durante l'intervento verranno utilizzate tecniche invasive per il monitoraggio e la valutazione delle funzioni vitali
che prevedono cateterismo venoso centrale (vena giugulare, vena succlavia, vena basilica o cefalica),
cateterismo arterioso (radiale / femorale), cateterismo vescicale, posizionamento di sondino naso gastrico,
sonda termica.
La donazione di fegato da donatore vivente prevede da parte del candidato la conoscenza dei potenziali rischi
legati alla operazione di epatectomia destra ed in particolare la possibilità di mortalità perioperatoria (riportata in
letteratura tra 0.3 - 0.5%) e la possibilità di complicanze postoperatorie mediche, chirurgiche o infettive (10 –
30%) temporanee o permanenti.
E' previsto per il periodo postoperatorio una osservazione in Terapia Intensiva o Semiintensiva, la cui durata
sarà dipendente dalle condizioni cliniche e dalla qualità della ripresa delle funzioni vitali e del fegato residuo, per
la cui valutazione verranno utilizzate tecnichespecifiche, compresa la clearance dell’indocianina verde con
modalità non invasiva. La analgesia postoperatoria prevede somministrazione di farmaci per via endovenosa.
Il candidato / a è informato che può ritirare in qualsiasi momento il proprio consenso all'intervento epatectomia
a scopo di donazione al proprio congiunto

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Procedura “Trapianto di Fegato Protocolli Generali” Rev. 0 del P


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Scheda di valutazione anestesiologica

Azienda Ospedaliera
Ospedale Niguarda Ca’ Granda – Milano

S.C. Anestesia Rianimazione 2


(Primario dott Andrea De Gasperi)

SCHEDA DI VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICA

COGNOME
NOME
INDIRIZZO
TELEFONO
DATA DI NASCITA
ETA’
EMOGRUPPO
PESO
ALTEZZA
DIAGNOSI
ASA
CHILD / MELD

RIASSUNTO PATOLOGIE ASSOCIATE SI NO NOTE


PATOLOGIA NEUROLOGICA o MUSCOLARE
PATOLOGIA RESPIRATORIA
CARDIOPATIA ISCHEMICA
VALVULOPATIA PROFILASSI ENDOCARDITE
PATOLOGIA ARITMOGENA TRATTAMENTO
PATOLOGIA RENALE
PATOLOGIA COAGULATIVA
PREGRESSI INTERVENTI ADDOMINALI
ALLERGIE

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Procedura “Trapianto di Fegato Protocolli Generali” Rev. 0 del P


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ANAMNESI E STORIA CLINICA

a
ANAMNESI FISIOLOGICA E DI FATTORI DI RISCHIO

NO SI SPECIFICAZIONI
FUMO
POTUS
TOSSICODIPENDENZE
ALLERGIE A FARMACI
PREGRESSE ANESTESIE
COMPLICANZE ANESTESIOLOGICHE
PREGRESSI INTERVENTI ADDOMINALI
PREGRESSE TRASFUSIONI

ANAMNESI PATOLOGICA

1) PATOLOGIA NEUROLOGICA

PATOLOGIA NO SI DESCRIZIONE
CEFALEA
ICTUS
PATOLOGIA TRAUMATICA
NEOPLASIA
EPILESSIA / CRISI CONVULSIVE
PATOLOGIA INFETTIVA
MALATTIE PSICHIATRICHE
SINDROME DEPRESSIVA
MIOPATIE

FARMACI
Anticomiziali
Antidepressivi
Ansiolitici
Altri
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Procedura “Trapianto di Fegato Protocolli Generali” Rev. 0 del P


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2) PATOLOGIA RESPIRATORIA

PATOLOGIA NO SI DESCRIZIONE
TUBERCOLOSI
BPCO
INFEZIONI PREGRESSE
VERSAMENTO PLEURICO
SINDROME EPATOPOLMONARE
ASMA
NEOPLASIE PREGRESSE
PNEUMOTORACE

FARMACI
Betastimolanti
Aminofillina
Antibiotici
3) PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE

PATOLOGIA CARDIACA NO SI DESCRIZIONE


CARDIOPATIA ISCHEMICA
INFARTO MIOCARDICO
ANGINA DA SFORZO
ANGINA A RIPOSO
IPERTENSIONE ARTERIOSA
ARITMIE SOPRAVENTRICOLARI
ARITMIE VENTRICOLARI
PATOLOGIA VALVOLARE
VASCULOPATIA TRONCHI SOVRAORTICI
ARTERIOPATIA OBLITERANTE ARTI INFER
STENOSI ARTERIA RENALE
IPERTENSIONE POLMONARE
VARICI ARTI INFERIORI

FARMACI
Vasodilatatori Antiipertensivi
Betabloccanti
Antiaritmici

DEFINIZIONE FATTORI DI RISCHIO PER CARDIOPATIA ISCHEMICA SILENTE, CORONARO PATIA


SILENTE E/ O RISCHIO CORONARICO (PARERE PER test provocativo

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Procedura “Trapianto di Fegato Protocolli Generali” Rev. 0 del P


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E/O CORONAROGRAFIA)

FATTORI SI NO
FUMO
DIABETE MELLITO
EMOCROMATOSI / EMOSIDEROSI
ETILISMO
ETA > 50 ANNI ( > 55 PER FEMMINE)
PREGRESSO INFARTO
PREGRESSO ICTUS
PATOLOGIA VASCOLARE PERIFERICA
IPOSSIA
RITMO DIVERSO DA SINUSALE (FA)
EGC ANORMALE (BBS; BAV)
IPERTENSIONE ARTERIOSA

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Procedura “Trapianto di Fegato Protocolli Generali” Rev. 0 del P


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4) PATOLOGIA EPATOLOGICA E GASTROENTEROLOGICA

COMPLICANZE SI NO NOTE
ENCEFALOPATIA EPATICA
ASCITE
VARICI ESOFAGEE
EMORRAGIE TRATTO GASTROENTERICO
PERITONITE BATTERICA SPONTANEA
ULCERA DUODENALE
ERNIA IATALE
COLITE ULCEROSA
ALTRO

Anti H2
Omeprazolo
Sucralfato
Lattulosio

TIPS ESEGUITA NO  SI  DATA........

5) PATOLOGIA RENALE

COMPLICANZE SI NO NOTE
EDEMI
TRATTAMENTO DIURETICO
INSUFFICIENZA RENALE LIEVE Creatinina 1.5 - 3 mg%
INSUFFICIENZA RENALE MODERATA Creatinina > 3 mg %
TRATTAMENTO DIALITICO
SINDROME EPATORENALE
PATOLOGIA CALCOLOTICA
ALTRE PATOLOGIE

TRATTAMENTO IN ATTO
LASIX
KANRENOL
ALDACTONE
ALBUMINA

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Procedura “Trapianto di Fegato Protocolli Generali” Rev. 0 del P


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6) PATOLOGIA ENDOCRINOLOGICA E METABOLICA

PATOLOGIA NO SI NOTE SUL TRATTAMENTO


DIABETE MELLITO
TRATTAMENTO INSULINICO
TRATTAMENTO CON Antidiabetici Orali
PATOLOGIA TIROIDEA (IPO / IPER)
TRATTAMENTO
PATOLOGIA SURRENALICA
PATOLOGIA IPOFISARIA
MALNUTRIZIONE
OBESITA’
OSTEOPOROSI
7) PROFILO EMATOLOGICO ED EMOSTATICO

ALTERAZIONI SI NO NOTE
ANEMIA ( Hb < 10)
POLICITEMIA (Budd - Chiari)
EMOFILIA A
IPOPIASTRINEMIA ( < 50 000 / ml)
IPOFIBRINOGENEMIA ( < 150 mg / dl)
DEFICIT COAGULAZIONE (INR AP > 2 ; INR aPTT > 2)

ANAMNESI ANESTESIOLOGICA

ANNO/ETA' INTERVENTO……
ANESTESIA

....................... .............................................................................................................................................
..

GEN REG....................................................................................................................................................
GEN REG ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
GEN REG ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
GEN REG ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
GEN REG ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

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Procedura “Trapianto di Fegato Protocolli Generali” Rev. 0 del P


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COMPLICANZE: NEG: q........................................POSIT 

REAZIONI ALLERGICHE.....q INTUBAZIONE DIFFICILE... q


IPERTEMIA q RISVEGLIO. RITARDATO q
COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI q
COMPLICANZE RESPIRATORIE.. .q
NAUSEA q
VOMITO q
CEFALEA q
ALTRO 
NOTE:

ESAME OBBIETTIVO

PA................... FC.................. FR.......................

ESAME GENERALE (rispondere si o no)

DECUBITO :
INDIFFERENTE........ OBBLIGATO.......... ORTOPNEA ......

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Procedura “Trapianto di Fegato Protocolli Generali” Rev. 0 del P


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CIANOSI..................................................... PALLORE..........
ITTERO

TURGORE GIUGULARE............................... EDEMI DECLIVI .......


LESIONI DA DECUBITO :
(SEDE) ..............................................................................

ANISOCORIA........... LENTI A CONTATTO...............................


SORDITA’....................... ..................PROTESI ACUSTICHE
...........................
DISFONIA ............... ............................PROTESI
OCULARI................................

TESTA - COLLO NEG POS

PROTESI DENTALI FISSE............. MOBILI................... SUP............. INF.................. DENTI


MOBILI
..............

E.O. PER DIFFICOLTOSA INTUBAZIONE

RIDOTTA APERTURA BOCCA. . . MICROGNAZIA.............................


MACROGLOSSIA ...................... INCISIVI SPORGENTI..........
ANOMALIE PALATO.................. ARTROPATIA TEMPORO-MANDIB...................
COLLO CORTO......................... IPOMOBILITA' CERVICALE...
RIDOTTA DISTANZA MENTO -CARTIL TIROIDEA.....................

 MALLAMPATI I PALATO MOLLE, PILASTRI, UVULA, PARETE POST FARINGE VISIBILI

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Procedura “Trapianto di Fegato Protocolli Generali” Rev. 0 del P


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 MALLAMPATI II PILASTRI OSCURATI DA BASE LINGUA , PALATO MOLLE E PARETE POST
FARINGE VISIBILI
 MALLAMPATI III PALATO MOLLE VISIBILE
 MALLAMPATI IV PALATO MOLLE NON VISIBILE

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Procedura “Trapianto di Fegato Protocolli Generali” Rev. 0 del P


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APPARATO RESPIRATORIO NEG POS

EUPNEA....................... DISPNEA................................. BRONCORREA.........................


TOSSE...............

TRACHEA ........................NELLA NORMA:........................


STENOSI..........................DEVIAZIONI............................
TRACHEOSTOMIA.............

MALFORM. TORACICHE CIFOSCOLIOSI................... PECTUS EXCAVATUM...........................


ALTRO......................

MURMURE VESCICOLARE NORMALE q PATOLOGICO q


REPERTI PATOLOGICI RANTOLI q RONCHI q FISCHI q SIBILI q SFREGAMENTI
q

APPARATO CARDIOCIRCIRCOLATORIO NEG POS

RITMO ........................................................................................................................
PACEMAKER : ............................................................................................................

TONI CARDIACI : NORMALI q


SOFFI (se presenti descrizione) NEG: q POSIT
q ......................................................................................................
SFREGAMENTI: NEG: q POSIT q
NOTE............................................................................................................................

POLSO RADIALE / OMERALE NELLA NORMA q


ANISOSFIGMIA q

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Procedura “Trapianto di Fegato Protocolli Generali” Rev. 0 del P


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SISTEMA NERVOSO NEG POS

COSCIENZA NELLA NORMA:.............


AGITAZIONE PSICOMOTORIA .................
SOPORE.....................
COMA.....................

DEFICIT NERVI CRANICI NEG: q


POS...............................................................................................

DEFICIT MOTORI NEG: q

ARTI SUPERIORI IPOTONIA ................... PARESI ..............................


PLEGIA....................................

ARTI INFERIORI IPOTONIA ................... PARESI ..............................


PLEGIA....................................

ADDOME E ORGANI ADDOMINALI

NEG: q.................................................................................................................................
ERNIA q LAPAROCELE q ASCITE q
FEGATO: NEG: q PATOLOGICO
MILZA NEG: q PATOLOGICO .(SPLENOMEGALIA).........................

ARTI INF
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Procedura “Trapianto di Fegato Protocolli Generali” Rev. 0 del P


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POLSI PERIFERICI PRESENTI ..................... ASSENTI...................
VARICI ARTI INFERIORI ............................................................
TROMBOFLEBITI ........................................................................
DISCROMIE.................................................

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ESAMI STRUMENTALI

ESAME DATA REFERTO


RX TORACE

EMOGASANALISI pH........ pO2......... pCO2........ HCO3....... BE....... SaO2.......

SPIROMETRIA

ECG

ECOCARDIOGRAMMA
(riportare FE% , pressione
polmonare e descrizione di
ventricoli e valvole)

STRESS TEST Scintigrafia


Test da sforzo
Ecocardiogramma
TAC CORONARICA
CORONAROGRAFIA

EGDS

ANGIOGRAFIA TRIPODE
CELIACO

EEG

TAC CEREBRALE
(o RMN)

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Procedura “Trapianto di Fegato Protocolli Generali” Rev. 0 del P


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CONTROLLI MICROBIOLOGICI

ESAME DATA RISULTATO

HIV
CITOMEGALOVIRUS IgG IgM
TOXOPLASMA IgG IgM
EPSTEIN BARR IgG IgM
HERPES VIRUS 1 IgG IgM
HERPES VIRUS 2 IgG IgM
VARICELLA ZOSTER IgG IgM
TUBERCOLINA
COLTURA ESPETTORATO
TAMPONE FARINGEO
COPROCOLTURA
URINOCOLTURA
LIQUIDO ASCITICO
TAMPONE NASALE

ESAMI EMATOCHIMICI

DATA
Htc / Hb / VGM
GB
Azotemia
Glicemia
Colesterolo/ Trigliceridi
Na
K
Cl
HCO3-
Creatininemia
AST / ALT
Bilirubinemia
Proteine totali
Albumina
AP (INR)
aPTT(INR)
Piastrine
Ammonio

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Procedura “Trapianto di Fegato Protocolli Generali” Rev. 0 del P


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PROFILO MARKERS EPATITE
MARKER POSITIVO NEGATIVO
HBSAg
HBV DNA
HBeAg
Anti Delta
Anti HBs Ab
Anti Hbe Ab
Anti HCV

VALUTAZIONI SPECIALISTICHE

NEUROLOGO

CARDIOLOGO

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Procedura “Trapianto di Fegato Protocolli Generali” Rev. 0 del P


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PNEUMOLOGO

PSICHIATRA

Commento finale

Diagnosi:

Fattori di rischio

Child C
encefalopatia epatica
pregressa chirurgia addominale
coagulazione (ipoPLT)
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patologia SNC
patologia cardiaca (cardiopatia ischemica)
patologia respiratoria
insufficienza renale
malnutrizione
peritoniti batteriche spontanee
CMV negativo ( IgG neg)

Commento conclusivo:

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