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PROCEDURA ANESTESIOLOGICA
“TRAPIANTI DI FEGATO PROTOCOLLI GENERALI”
1. Oggetto
Il documento contiene gli elementi per la conduzione anestesiologica ed intensivistica del paziente da
sottoporre a trapianto di fegato. Verranno pertanto sviluppate le problematiche legate alla valutazione
preoperatoria, alla conduzione anestesiologica, al trattamento postoperatorio.
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L'anestesista è responsabile della definizione e dell'inquadramento delle condizioni mediche del paziente, dello
sviluppo di un piano di trattamento anestesiologico e del processo di informazione del paziente adulto e
responsabile sulle tematiche anestesiologiche ed intensive legate al trapianto compresa la esposizione di
eventuali rischi aggiuntivi.
E’ consigliabile che il colloquio avvenga in presenza di un familiare – testimone.
Lo sviluppo di un piano di anestesia appropriato richiede la valutazione di tutta la documentazione medica
disponibile durante l’incontro con il paziente, e con chi ne è responsabile se minore, per
• raccogliere l'anamnesi completa, conoscere i trattamenti farmacologici, discutere gli eventuali precedenti
anestesiologici
• eseguire l’esame obbiettivo, riconoscendo e valutando gli aspetti della condizione fisica generale che possono
richiedere approfondimenti per la definizione / riduzione del rischio perioperatorio e l'ottimizzazione del
trattamento.
• prendere visione dei risultati degli esami ematochimici e strumentali e delle consulenze, ed eventualmente
richiedere nuovi accertamenti se ritenuti necessari (vide supra)
• prescrivere i farmaci per la preparazione all'intervento (se necessari)
• discutere ed ottenere la dichiarazione di avvenuta informazione e di consenso alla procedura anestesiologica
ed intensivistica
5. Indicatori
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Le controindicazioni
Le controindicazioni assolute al trapianti di fegato sono oggi poche e ben definite e tra queste vanno comprese
specifiche condizioni di ordine psicologico e sociale del candidato: numerose invece sono le condizioni cliniche
che, senza costituire assoluta controindicazione, possono diventare fattori di rischio rilevanti nel decorso intra e
postoperatorio. (La linea di condotta è mutuata dalla Position Paper 2005 di AALDS ed adattata alle esigenze del
Centro )
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Apparato cardiovascolare
L'apparato cardiocircolatorio del soggetto portatore di insufficienza epatica terminale presenta uno stato
ipercinetico caratterizzato da elevata portata cardiaca (indice cardiaco superiore a 4.5 litri minuto -1
m-2), basse
resistenze vascolari periferiche (inferiori a 600 - 800 dynes secondo -1
cm-5) e bassa pressione arteriosa
sistemica: l'aumento di portata cardiaca è sostenuto sia da un aumento del volume sistolico che da un (non
sempre presente) aumento della frequenza cardiaca. Le pressioni di riempimento sono ai limiti di norma. Il
volume circolante può presentarsi aumentato o diminuito, anche a seconda dello stato di evoluzione della
malattia.
Le basse resistenze sistemiche costituiscono probabilmente la determinante fondamentale dell'assetto
emodinamico del cirrotico e riconoscono come cause principali una imponente vasodilatazione periferica
sostenuta da un aumento di sostanze non inattivate dal fegato e capaci di alterare la normale regolazione del
microcircolo (prostaglandine, peptidi intestinali ad azione vasoattiva, ferritina, glucagone, ossido nitrico); una
ridotta risposta alle catecolamine in presenza di una aumentata stimolazione ortosimpatica: viene in
pratica a mancare una adeguata risposta vasocostrittrice.
La anomala vasodilatazione, la presenza di shunts artero-venosi (a-v) e la conseguente maldistribuzione del
flusso ematico riducono la quantità di ossigeno ceduto alla periferia e generano pertanto ipossia tissutale. Nel
cirrotico grave (Child C 10 – 15 della classificazione di Child - Pugh) esiste un rapporto anomalo tra la
disponibilità di O2 (DO2) che è sopranormale, e il consumo di O 2 (VO2), ridotto rispetto a soggetti normali: alla
elevata portata cardiaca è dunque affidato il mantenimento di VO 2 vicino alla norma, essendo la estrazione
periferica di O2 ridotta.
Tra le altre possibili cause della ipossia tissutale devono essere ricordate il mancato adeguamento della portata
cardiaca ad un aumento delle richieste. E' da ricordare infatti come soggetti cirrotici presentino in condizioni
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Ipossia di vario grado (PaO2 < 70 mm Hg) ed ipocapnia sono frequentemente associate alla patologia epatica
cronica. Possono essere osservate ortideoxia (diminuzione della pressione parziale di ossigeno nel sangue
arterioso (PaO2) quando venga assunta la posizione ortopnoica) e platipnea (ventilazione facilitata in decubito
supino e non, come abitualmente accade, in posizione seduta). Le cause di ipossia possono essere
ipoventilazione alveolare, maldistribuzione del flusso rispetto alla ventilazione (effetto shunt), shunts veri
(sindrome epatopolmonare).
o ipoventilazione alveolare associata a versamenti pleurici, ascite e/o sopraelevazione del diaframma
(componente restrittiva). Il versamento pleurico è spesso dipendente dal passaggio di liquido ascitico
dalla cavità peritoneale alla cavità pleurica attraverso il diaframma . Deve tuttavia essere ricordato che
il soggetto cirrotico tende ad una moderata iperventilazione con associata alcalosi respiratoria (con o
senza ipossia).
o alterazione del rapporto ventilazione-perfusione. La vasodilatazione presente nel cirrotico ed in
particolare la perdita del riflesso di vasocostrizione ipossica da parte dei vasi polmonari in presenza di
ipossia alveolare determinano un aumento della perfusione nelle zone malventilate. In pratica nelle
regioni basali vengono osservate aree di sovradistensione, a bassa ventilazione, in cui la perfusione
non è ridotta tanto quanto la ventilazione. Questo meccanismo è certamente importante nel
determinare ipossia nel cirrotico: un aumento della frazione inspiratoria di ossigeno (FiO 2) sarebbe in
grado in tale caso di migliorare la PaO 2 (effetto shunt). E' tuttavia importante segnalare come tale
correzione non sempre migliori la ossigenazione nel cirrotico, rivelando la presenza di altri meccanismi
responsabili della ipossia.
o presenza di shunts arterovenosi (intrapolmonari, portopolmonari) destro-sinistri . Si
traducono in una riduzione di PaO2 per manato passaggio di una quota di sangue da ossigenare
attraverso il circolo polmonare. In questo caso un aumento della FiO 2 (100%) non aumenta la PaO2
(shunt vero). Sede degli shunts possono essere il circolo intrapolmonare (dilatazioni del microcircolo a
livello delle basi polmonari, attraverso connessioni portopolmonari oppure attraverso il circolo pleurico )
. Si configura in questo caso una sindrome epatopolmonare. La dimostrazione di shunt Dx Sn si ottiene
con Ecocardiocontrastografia (bubbling dx sin)
o ridotta diffusione dell'ossigeno attraverso la membrana alveolo capillare
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Sindrome epatorenale
Sindrome caratterizzata da alterata funzione renale , anormalità della perfusione arteriosa ed attività anomala della
regolazione vasoattiva endogena: la riduzione di perfusione renale è pertanto secondaraia alla disfunzione epatica. La
SER è classificata in due tipi: il primo tipo (Type 1) è definito da un aumento della creatinina fino a 2.5 mg / dl oppure
ad una riduzione del 50% della creatinina fino ad un valore di FG < 20 ml / min in due settimane. La mortalità è
elevata ( 60%). E’ la forma più grave. Il secondo tipo (Type II) ha un decorso più lento, con una riduzione di FG
in mesi. La prevalenza è del 7% - 15% (26). Criteri diagnostici sono : creatinina > 1.5 mg/dL o FG < 40
mL/min in assenza di shock, infezioni, ipovolemia, espansione fluidica , patologia organica o iatrogena
(farmaci, tossici). Il trattamento si avvale di utilizzo di terlipressina (Glipressina) alla dose di 4 – 8 mg / die (1
-2 mg infusi in un’ora ogni 4 – 6 ore)
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Encefalopatia epatica
La insufficienza epatica terminale si accompagna ad un vasto spettro di alterazioni neuropsichiche la cui
reversibilità depone per una origine metabolica. I disturbi variano dalla modesta alterazione dei meccanismi di
attenzione fino alla totale abolizione dello stato di coscienza (coma epatico 3 - 4): il grado di compromissione
dello stato neuropsichico in corso di epatopatia acuta o cronica è definito da quattro classi di coma di gravità
crescente (coma epatico I - IV). Tale condizione può associarsi a complicanze a carico di SNC nel primo
postoperatorio, in associazione o no con livelli aumentati di CSA o FK (sensibilità individuale) .
o
o Accanto ai problemi legati alla encefalopatia epatica, devono essere considerate come condizioni a
rischio e comunque meritevoli di un approfondimento diagnostico (TAC CB o RMN) e comunque della
consulenza neurologica (Dott Santilli o dott Jan) o neurofisiologica (Dott Meregalli)
anamnesi positiva per episodi convulsivi o per storia di epilessia (possibile peggioramento in corso di
trattamento con ciclosporina o tacrolimo)
polineuropatia periferica (eventualmente associata a diabete mellito)
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Terminata la preparazione presso il reparto di Chirurgia (vedi protocollo dell’aprile 2009) e ricevuta conferma
dell'idoneità dell'organo dai componenti l'equipe incaricata del prelievo, il paziente viene condotto in sala operatoria
(due ore prima del tempo concordato per l'incisione).
Diversi sono la preparazione, i tempi e le procedure per i pazienti che si trovano ricoverati in terapia intensiva quando
si rende disponibile un organo, e che vengono trasferiti in sala operatoria già intubati, in assistenza ventilatoria, con
cateteri venosi e arteriosi in sede, e supporto di fluidi e farmaci in corso.
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La conduzione anestesiologica
Alla luce di quanto detto appare del tutto appropriato definire la conduzione anestesiologica durante il trapianto
di fegato come una occasionale somministrazione di sostanze anestetiche, analgesiche e miorilassanti in corso
di una rianimazione cardiocircolatoria, respiratoria e metabolica qualche volta esasperata.
Fase pre-anepatica
Può essere caratterizzata da sanguinamento durante l'isolamento del fegato.
L'equilibrio cardiovascolare è alterato oltre che dal sanguinamento, anche da aritmie e ipotensione dovute a
riduzione del ritorno venoso per manipolazione e trazione della vena cava e a disturbi elettrolitici. Non tutti gli
episodi di ipotensione sono quindi manifestazione di ipovolemia e richiedono necessariamente l'apporto rapido di
liquidi. La comunicazione con l'equipe chirurgica è particolarmente importante in queste circostanze.
Mannitolo e furosemide possono essere infusi per mantenere la diuresi. L'apporto di liquidi e sangue, correlato
alla gravita dell'ipertensione portale, alla coagulopatia e alle difficoltà tecniche dell'epatectomia è probabilmente uno
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Monitoraggio perioperatorio
L'utilizzo di presidi invasivi (intubazione endotracheale, cateterismi venosi multipli, monitoraggio
emodinamico invasivo), di supporti artificiali (respiratore volumetrico ad elevate prestazioni; circuito
extracorporeo per emofiltrazione venovenosa continua (CVVH) in caso di insufficienza renale acuta; sistema di
infusione rapida di miscela riscaldata composta da cristalloidi, plasma e emazie concentrate (Level One , RIS
Haemonetics); sistema di recupero sangue per trasfusione di sangue autologo; sistema di riscaldamento a flussi
d'aria forzati (Bair Hugger,USA) ed il tipo di monitoraggio devono essere estesi, aggressivi e sempre
finalizzati.
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In sala operatoria deve essere disponibile un defibrillatore (possibilmente con pacemaker transtoracico)
Terminata l'induzione si procede all'inserimento di cateteri venosi e arteriosi per infusione e monitoraggio:
- Le vene di solito utilizzate sono le giugulari (interna o esterna) e la vena brachiale (introduttore per RIS). La
non compressibilità delle vene succlavie ne rende rischioso e non consigliabile l’incannulamento in pazienti con
disturbi coagulativi.
Un accesso arterioso femorale può essere richiesto per il monitoraggio della portata cardiaca mediante analisi del
polso arterioso e lo studio della distribuzione dei volumi (PiCCO) Inconveniente del monitoraggio femorale è la
perdita transitoria della curva se il chirurgo procede al clampaggio aortico più o meno parziale per la
rivascolarizzazione arteriosa del graft.
- La valutazione del gradiente di perfusione renale può richiedere l'inserimento di un catetere in una vena
femorale. (idem se si considera l’utilizzo di CVVH).
- NB : Ricordare che la infusione di fluidi NON deve avvenire dal catetere in v femorale se viene clampata la v cava
inferiore.
- Un catetere di Swan Ganz a fibre ottiche e adatto al monitoraggio di SvO2 e di RVEDVi (Vigilance Edwards)
viene posizionato in arteria polmonare attraverso l’introduttore inserito nella vena giugulare destra (o
diversamente se non possibile questo accesso). Fornisce i valori di pressione in arteria polmonare, la pressione di
incuneamento capillare polmonare, la pressione venosa centrale, la saturazione percentuale di ossigeno nel
sangue venoso misto e permette la rilevazione della portata cardiaca, in forma continua o in singola
determinazione, mediante la tecnica della termodiluizione. Il catetere di SG in uso consente di disporre di
informazioni sul volume telediastolico ventricolare destro e sulla FE destra.
Monitoraggio respiratorio
polsoossimetria
capnometria o capnografia
emogasanalisi arteriosa
monitoraggio del valore ET dei vapori anestetici
Monitoraggio metabolico
Il monitoraggio biochimico e coagulativo è finalizzato alle condizioni preoperatorie, alla stabilità emodinamica
intraoperatoria, alla entità del sanguinamento, alla quantità dei liquidi trasfusi. Viene attuato ad intervalli precisi durante
le fasi dell’intervento e prevede prelievi ematici per azotemia, glicemia, emocromo, Na ,K, Cl, Ca ionizzato,
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l’effetto eparinico dipendente da eparina esogena è presente praticamente solo dopo la riperfusione: la
correzione con solfato di protamina di r lungo, stretto, MA stretto deve essere prevista solo per contrastare
eparine esogenee e pertanto solo dopo la riperfusione . La correzione prevede la somministrazione di 50 - 100
mg di solfato di protamina per via endovenosa lenta (pericolo di reazioni anafilattiche con ipotensione severa e
vasocostrizione polmonare). L’uso di cuvetta “normale” e con eparinasi (blu) consente una diagnosi eziologica
precisa (vedi testo)
** Ac tranexamico - bolo di 15 mg / kg + infusione continua di 2 mg / kg / ora
** Aprotinina - bolo di 2 000 000 UI in 20minuti seguito da infusione continua di
500 000 UI /ora per la durata dell’intervento (non più disponibile)
Monitoraggio termico
La sorveglianza della temperatura e le misure messe in opera per contrastare il raffreddamento sono motivate
dalle conseguenze dell'ipotermia: aritmie cardiache, alterazioni coagulative, disturbi della funzione renale,
riduzione della contrattilità miocardica. Il riscaldamento con flusso forzato di aria calda previene l'ipotermia
intraoperatoria durante il trapianto di fegato. L’obbiettivo del monitoraggio termico è di evitare la ipotermia e
comunque la caduta della temperatura centrale al di sotto di 34° C. Oggi tale obbiettivo è facilmente raggiunto
con convezione e fluidi riscaldati.
Sistemi di monitoraggio disponibili ed utilizzati sono
a) temperatura ematica in arteria polmonare (Catetere di Swan Ganz)
b) temperatura vescicale (facoltativa)
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PREPARAZIONE STANZA
Oltre alla normale preparazione del "posto letto" (vedi protocollo specifico già' esistente) occorre fornire la
stanza di:
1-2 pompe volumetriche
3-4 pompe siringa
Letto con materasso antidecubito
l monitor per catetere di Swan Ganz
n°l riscaldatore ad aria
n°l cavo EtCO2 e relativo modulo
n°2 cavi per monitorizzazione PA invasiva
Nella stanza in cui è accettato il paziente l'accesso al personale e' consentito solo utilizzando i presidi di
prevenzione infezioni ed antiinfortunistici (mascherina, occhiali protettivi...).
La registrazione dei parametri vitali sarà' oraria per le prime 2 ore quindi ogni due ore:
PA - EtCO2 - FC - Sat O2 capillare - DIURESI - PARAMETRI VENTILATORI da
ventilatore meccanico - TC (SG) - PARAMETRI da Swan Ganz (CI,CO,BT,Sat venosa) - PVC –PWP –PAPm
- EDVI - FE
N.B. La misurazione di PVC, PWP e di PAPm va eseguita sempre con paziente nella stessa posizione
preferibilmente supina).
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Seconda giornata
Inizio NPT con carico calorico pari a 20 kCal / kg die con glucosata 20% (60 –
70% del totale totale calorico) e soluzione di lipidi MCT (Lipofundin 20%). Carico
azotato con aa selettivi e/ o TPH 060 sulla base di perdita azotata (calcolata da
escrezione azoto urinario)
Apporto di elettroliti (K, Mg, CaCl, P), oligoelementi, micronutrienti e vitamine ,
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Procedura
Il Centro di Coordinamento NITp segnala il potenziale donatore all'AR di turno in TI S.C. Anestesia e
Rianimazione 2 oppure (preferibilmente) al Chirurgo della Chirurgia Trapianti Fegato
L'AR o il Chirurgo prendono nota e registrano i dati e le informazioni relative al donatore (eventualmente
utilizzando scheda apposita)
L'AR, se lo ritiene necessario, si mette in contatto con il reparto di terapia intensiva ove il donatore è degente
per ulteriori informazioni e chiarimenti. In caso di prelievo da donatore interno, l’AR si informa presso l'AR di
turno in Unità di cure intensive neurochirurgiche (tel 2510) delle condizioni cliniche del donatore e dell'ora di
scadenza del periodo di osservazione
Il Chirurgo di guardia avvisa il Chirurgo reperibile responsabile, con lui sceglie il potenziale ricevente ed una
riserva e comunica i nominativi
al NITp
ad AR in CTF
Il Chirurgo convoca il potenziale ricevente, informa l’AR di guardia della convocazione del candidato, con l’AR
predispone il timing per l’intervento (ora convocazione personale di Sala operatoria per apertura sala operatoria;
ora inizio anestesia; ora inizio chirurgia)
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L’AR avvisa il personale infermieristico (della unità semiintensiva chiriurgica) dell’arrivo del paziente per la
preparazione all’intervento (vedi procedura infermieristica di preparazione all’intervento)
accettazione del paziente in reparto, ricontrollo gruppo sanguigno e definizione eventuali problematiche
con Centro Trasfusionale
visita candidato, preparazione cartella clinica, riverifica consenso (verbale)
impostazione schemi di profilassi antiinfettiva, profilassi antiulcera
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FK 4 – 6 ng/ml Nel pre OLT IR (creat >2) e/o EPS severa? C2 200 - 300
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FK 4 – 6 ng/ml Nel pre OLT IR (creat >2) e/o EPS severa? C2 200 – 300
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I pazienti HbSAg positivi (ed eventualmente Delta positivi) devono avere immunoprofilassi passiva ad
elevato dosaggio ed a lungo termine per evitare recidiva di epatite B. Alla immunoprofilassi passiva deve
essere aggiunta la vaccinazione con vaccino ricombinante (schema di vaccinazione rapida con Engerix). La
finalità è quella di ottenere un elevato titolo anticorpale (HbSAb comunque > 300 - 500 UI). Il
trattamento con Lamivudina (Zeffix) 100 mg die per os deve essere ripreso (se già in uso) oppure
iniziato nel postoperatorio appena possibile (4° – 5° giornata) controllare HBsAg e titolo anti HBs in 4°
gta e quindi una volta la settimana (ogni lunedì); la successiva somministrazione di Ig per ev sarà in
funzione del titolo anticorpale (tab.1)
Gennaio 2009
Schema di trattamento
(4 dosi consecutive dalla riperfusione pari a 16 000 UI )
e al 1°, 2° e al 3° giorno post trapianto4000 UI /die in 500 ml fisiologica (in 4-6 ore)
*** Appena canalizzato il paziente riprende la terapia antivirale che faceva prima del trapianto (LAM +
ADV o ENTECAVIR o TENOFOVIR). Si ricorda la necessità di adeguare le dosi in relazione alla funzionalità
renale.
Tab.1 GUIDA ALLA GESTIONE DELLA PREVENZIONE HBV POST-LT NELLA FASE
POSTOPERATORIA (prime 4 settimane)
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Nota: questi dosaggi dovrebbero essere ampiamente adeguati per la stragrande maggioranza
dei pazienti. Nei rari casi in cui i livelli dovessero essere < 250, la dose boost per le prime
settimane sarà di 2000 UI invece di 1000 UI.
Il protocollo è attualmente in corso di verifica
Vaccinazione
1° giornata postoperatoria Engerix 2 fiale im
15° giornata postoperatoria Engerix 2 fiala im
30° giornata postoperatoria Engerix 2 fiala im
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in alternativa a Vancomicina
dosaggio dopo le prime due somministrazioni sulla base del livello ematico (somministrare con trough level
inferiore 12 - 15 mcg/ ml)
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Topica: sempre
Fungilin (amfotericina )10 ml ogni 8 ore fino alla dimissione da Ospedale
Toilette cavo orale con Mycostatin e Clorexidina 3 volte / die
Sistemica : solo in caso di presenza di fattori di rischio (targeted prophylaxis)
Fluconazolo da somministrare nel postoperatorio solo se in corso di intervento somministrate
(Paya, CID 2002)
GRC > 8 unità
PFC > 15 unità
PLT > 1 Aferesi
posologia
200 mg die ev fino a ripresa della alimentazione, quindi 150 mg/die fino alla dimissione (in caso di necessità
di aumento, utilizzare 300 mg / die)
riduzione del dosaggio per creatinina clearance < 40 ml/min : 200 mg ogni 48 ore
riduzione del dosaggio per creatinina clearance < 20 ml/min : 200 mg ogni 72 ore
Pre emptive therapy con Abelcet (Amfotericina in complesso lipidico) 5 mg / kg / die per 5 – 7 gg se
riaperture addominali
leaking biliari, problemi viscerali, emoperitoneo
retrapianto
CVVH
Sorveglianza infezioni fungine: tutti i pazienti trapiantati
Profilassi antivirale
Aciclovir
15 mg/kg/die in 2 somministrazioni per via endovenosa fino alla ripresa della alimentazione quindi 400 mg x 3 /
die per 60 giorni post tx
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Schema di somministrazione
Ganciclovir (Cimevene)
5 mg/kg in 250 ml fisiologica ogni 12 ore (tempo di somministrazione 1 ora)
Creat clearance fino a 50 ml/min (Creatinina 1.5 - 2.5) 2.5 mg/kg ogni 12 ore
Creat clearance tra 20 e 50 ml/min (Creatinina 2.5- 4) 2.5 mg/kg ogni 24 ore
Creat clearance inferiore 20 ml/min (Creatinina > 4) 1.25 mg/kg ogni 24 ore
Non devono essere previste modificazioni in corso di CVVH
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Protocollo per il controllo ed il trattamento delle complicanze infettive dopo trapianto di fegato
Provvedimenti
Vaccinazione antiepatite B (a cura degli Epatologi)
Vaccinazione antiinfluenzale
Mupirocina nasale (Bactroban basale per 8 – 10 gg / mese) se positività per Staph Au su tampone nasale
Consulenza Pneumologica per PPD positiva o circostanze dubbie
Parere per profilassi con Isoniazide posttrapianto
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Batterica 1 – 2 mese
Virale 2 – 4 mese
Fungina 1 – 2 mese
Rigetto
biopsia epatica
Sepsi grave
Febbre > 38° (eseguire sempre controllo della temperatura rettale)
Tachicardia ( FC > 90 / min)
Tachipnea ( FR > 22 / min)
GB > 12 000 < 4 000 / ml
Shock settico
Febbre > 38°3
Tachicardia ( FC > 90 / min)
Tachipnea ( FR > 22 / min)
GB > 12 000 < 4 000 / ml
PA sist < 90 mm Hg in presenza di amine dopo adeguato riempimento volemico
Segni di ipoperfusione tissutale (aumento lattati, oliguria, alterazione del sensorio)
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Il sospetto di Legionellosi può essere indagato immediatamente con antigene urinario precoce: in caso di
dubbio aggiungere macrolide (ed eventualmente ciprofloxacina)
Vista la prevalenza di infezioni sostenute da Gram positivi (Enterococco, Staf Au, Staf Epi meticillino resistenti),
ma tenendo conto della possibile presenza di germi Gram negativi, in sospetto di infezioni sostenute da Gram +
utilizzare copertura ad ampio spettro fino ad ottenimento di dati colturali significativi con
Vancomicina
Carbapenemico
Ceftazidime
Ricordare comunque che Vancomicina e Teicoplanina non diffondono in maniera efficace a livello polmonare e la
loro escrezione biliare è minima.
Vancomicina 30 mg / kg / die in infusione continua dopo primo bolo di 15 mg / kg. Valutare funzione
renale per mantenimento, con livello ematico compreso tra 15 e 20 mg/L
Imipenem (500 mg x 6) ( non superare i 4 gr / die) da sostituire con Meropenem (500 mg x 6 con
infusione in 3 – 4 ore fino a 6 gr / die in caso di infezioni gravissime) in caso di insufficienza epatica
con iperbilirubinemia, segni di tossicità neurologica e con segni di sofferenza o insufficienza renale.
Con carbapenemici utilizzare estended infusion (durata 4 ore) e riduzione dose secondo schema per
insufficienza renale
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Vancomicina
In corso di CVVH il dosaggio unitario (15 mg / kg) somministrato in infusione continua va verificato con
il livello da mantenere (15 – 20 mg / ml) (vedi PEA, 2008)
Amikacina
Creat clear tra 50 e 70 ml / min 15 mg / kg / die ogni 24 ore
Creat clear > 25 < 50 ml / min 7.5 mg / kg ogni 24 ore
Creat clear < 20 ml / min 7.5mg / kg ogni 48 ore
Ceftazidime
Creat clear < 50 > 20 ml / min 1 gr ogni 12 ore
Creat clear < 20 ml / min 1 gr ogni 24 ore
Anuria 0.5 gr ogni 24 ore
Imipenem / Cilastatina
Creat clear 50 – 70 ml / min 500 mg ogni 6 / 8 ore
Creat clear < 30 ml/ min 500 mg ogni 8 - 12 ore
Anuria 500 mg ogni 12 h
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Protocollo di utilizzo di farmaci antifungini nei pazienti sottoposti a trapianto di organi solidi (fegato, rene, rene-
pancreas)
Fluconazolo ( 3 mg / kg / die (200 mg ev) fino a ripresa della alimentazione quindi 150 mg / die per os
fino alla dimissione
Fluconazolo 6 mg / kg / die (400 mg ev) fino a ripresa della alimentazione quindi 300 mg / die per os
fino alla dimissione in caso di pregressa infezione da Candida albicans (esofagite)
passaggio a Itraconazolo alla dose di 200 mg / die in formulazione sciroppo (Sporanox sciroppo) in caso
di positivizzazione del tampone nasale per Aspergillus (salvo falsa positività). Non deve essere, nel
limite del possibile, utilizzato Itraconazolo in compresse (alla dose di 400 mg a stomaco pieno,
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Voriconazolo (Vfend) (efficacia identica ad Ambisone per Aspergillo e per Candida resistente)
6 mg / kg / ogni 12 ore il primo giorno
4 mg / kg ogni 12 ore successivamente
non necessario aggiustamento per insuff renale
ridurre a metà il trattamento in caso di insuff epatica
possibile il passaggio a somministrazione orale (300 mg x 2)
Echinocandine
Caspofungin (Cancidas; approvato per Aspergillosi)
70 mg / die in prima somministrazione
50 mg / die le successive
solo per via endovenosa
Anidulafungina (Ecalta, approvato solo per Candida spp, vedi caveat per C Parapsilosis)
200 mg / die prima dose (unica somministrazione)
100 mg / die dosi successive unica somministrazione
La diluizione con etanolo (che verrà sostituito nel gennaio 2010) ha portato a perplessità
nell’epatopatico: non sono al momento riportati problemi di tossicità
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Amfotericina
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Infezione (Paya,1993)
ogni episodio documentato microbiologicamente (isolamento) causa di sintomi significativi per sepsi
(febbre, brividi, tachipnea, tachicardia) e che richiedano terapia antibiotica ACCP /CCM (CCM,1992;
864)
fenomeno microbiologico caratterizzato da risposta infiammatoria per presenza di MO o invasione da
parte di MO di siti normalmente sterili
Batteriemia Paya (J Hepatology,1993; 18:185) ; Kusne (Medicine, 1988; 67:132); Wade (Hepatology,
1995; 21: 1328)
isolamento di un microorganismo da 1 emocoltura oppure isolamento di un MO gram positivo da
due emocolture consecutive da sangue prelevato da vena periferica
isolamento di Listeria, Staf Au, Candida, MO Gram negativi da 1 emocoltura
isolamento di MO da 2 emocolture consecutive oppure di MO da 1 emocoltura e da un sito infetto
noto
Polmonite
Kusne
infiltrati di nuova comparsa su Rx torace con sintomatologia respiratoria (tosse, dispnea) e / ipossia
(PaO2 < 75 mm Hg) con isolamento su espettorato ( o broncoaspirato) di materiale purulento
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Infezione di ferita
Kusne
isolamento di MO da ferita o sottocutaneo con segni locali di infezione (eritema, secrezioni
purulente, infiltrazione tessuti molli che richiedano incisione, drenaggio o toilette chirurgica)
Infezioni da catetere
crescita di > 103 CFU da CVC (punta) ed emocoltura positiva per stesso MO
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SIRS
risposta sistemica ad un numero elevato e vario di insulti e caratterizzata da 2 o più sintomi tra i seguenti
ipo / ipertermia (T° < 36 o > 38)
tachicardia (FC > 90 / min)
tachipnea (FR > 20 / min) e/ o Pa CO2 < 32 mm Hg
GB > 12 000 / ml o < 4 000 / ml
SEPSI
risposta sistemica alla infezione
Presenza di due o più segni di SIRS in presenza di infezione documentata (isolamento di MO)
SEPSI SEVERA
sepsi associata a segni di ipoperfusione, disfunzione di organo o ipotensione. Le anomalie di
perfusione e la disfunzione di organo includono (ma non si esauriscono con) oliguria, aumento
lattati, modificazione del sensorio, ipossia, insufficienza respiratoria, DIC, colestasi, disfunzione
epatica,ipoglicemia
ipotensione
PA sist < 90 mm Hg o riduzione di PA sist > 40 mm Hg dal valore di PA sist di base in assenza
di altre cause
SHOCK SETTICO
sepsi severa con ipotensione ed ipoperfusione periferica (vide supra) nonostante rianimazione fluidica
adeguata . Uso di amine (inotropi o vasopressori) per sostenere circolo e correggere ipotensione
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Esami in laboratorio
POSTOP POD 1 POD 2 POD 3 POD 4 POD 5
G0
urgenti
Creatinina Urea
Elettroliti urinari
Ciclosporinemia / FK emia
formula leucocitaria
sottopopolazioni linfocitarie LUN GIOVEDI
FA / GT / LDH
Fosforo / Magnesio
Colesterolo / Trigliceridi
Albumina
Ferro / Trasferrina
IgG / IgA / IgM /
Ammoniemia
Creatinina Clearance
Proteina C / C3 / C4
Esami in Reparto
EGA + lattati
Colturali
Tamponi faringe / retto /
vaginale
Tampone nasale per Aspergillo
e Stafilococco
Aspirato gastrico /bile
ECG
TORACE
ECODOPPLER EPATICO
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Esami in laboratorio
Lunedi Martedi Mercol Giovedi Venerdi
Urgenti
Creatinina Urea Elettroliti urinari
Ciclosporinemia / FK
formula leucocitaria
sottopopolazioni linfocitarie
FA / gGT / LDH
Fosforo / Magnesio
Colesterolo / Trigliceridi
Albumina
Ferro / Trasferrina
IgG / IgA / IgM /
Ammoniemia
Creatinina Clearance
Proteina C / C3 / C4
ESAMI IN REPARTO
EGA+LATTATI
Colturali
Sierologia Virale (+ toxo e
legionella)
Bile
Tamponi faringe / retto /
vagina/aspirato gastrico
Tampone nasale per Aspergillo e
Stafilococco
Anti HBs + titolo
NB : RICERCA ANTIGENE RAPIDO PER CMV (IEAA) 1 VOLTA / SETTIMANA DAL 15° GIORNO
POSTTX (MERCOLEDì)
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Azienda Ospedaliera
Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Milano
S.C. Anestesia e Rianimazione 2
Primario: Dott Andrea De Gasperi
Il trapianto ortotopico di fegato è un complesso intervento chirurgico indicato in pazienti la cui funzione epatica
è irreversibilmente deteriorata e non si giova più del trattamento farmacologico o di altri trattamenti di supporto.
L’indicazione al trapianto è stata già posta da Epatologi e Chirurghi ed è stata accettata dal paziente. Al
candidato è stata inoltre prospettata da parte di chirurghi ed epatologi la possibilità di eventuale utilizzo della
tecnica dello SPLIT- LIVER (fegato diviso e considerato alla stessa stregua di un fegato intero). E’ possibile che
al paziente affetto da cirrosi post-epatitica da virus C possa essere a proposto il trapianto di un fegato di
donatore HCV positivo o che al paziente affetto da cirrosi post-epatitica da virus B possa essere a proposto il
trapianto di un fegato di donatore anticore positivo ( anti HBc- positivo). Tali organi vengono proposti qualora
giudicati idonei dall'equipe di trapianto sulla base dei parametri ematochimici, dell'ispezione dell'organo e del
dato istologico sulla biopsia epatica quando eseguita e rispondano alle caratteristiche di sicurezza previste dal
Centro Nazionale Trapianti (CNT).
Sebbene la sopravvivenza ad un anno del trapianto epatico sia oggi ampiamente superiore all’85% (mortalità ad
un anno compresa tra 5 e 10 %), l’intervento, per la sua complessità, è comunque gravato da complicanze. Le
complicanze principali del primo postoperatorio comprendono infezioni (30 – 40%) e rigetto (20 - 25%). Nel
5% dei casi è possibile una mancata ripresa della funzione dell’ organo trapianto e si rende pertanto necessaria
la esecuzione di un retrapianto urgente. Possono rendersi necessari nel primo periodo postoperatorio
reinterventi laparotomici per revisioni chirurgiche in caso di sanguinamento o di presenza di raccolte addominali.
La complessità e la durata dell’intervento (circa 10 ore) rendono necessari l’utilizzo di anestesia generale,
intubazione tracheale e ventilazione meccanica. L’anestesia generale, in rarissimi casi (1 : 20 000) può
comportare complicanze mortali, pur essendo oggi una metodica tra le più sicure in medicina. Può essere
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E’ stata espressa per volontà libera la candidatura alla donazione di fegato da vivente (emifegato destro)
avendo come ricevente un proprio congiunto la cui funzione epatica irreversibilmente deteriorata ha fatto porre
indicazione al trapianto epatico all’interno del programma di trapianto di fegato dell' AO Ospedale Niguarda. La
valutazione per la idoneità alla donazione è stata eseguita da Chirurghi, Epatologi ed Anestesisti, è stata
giudicata favorevolmente dagli Psicologi ed il candidato è stato giudicato al termine del percorso valutativo
idoneo.
Il candidato / a è stato informato che l'intervento di epatectomia destra a scopo di donazione verrà eseguito in
anestesia generale con intubazione tracheale e ventilazione meccanica: l’anestesia generale, pur essendo oggi
una metodica tra le più sicure in medicina, anche se attuata con perizia e diligenza può esporre in rarissimi casi
(1 : 20 000) a complicanze mortali o a danni permanenti o transitori.
Il candidato alla donazione è stato informato che l’epatectomia destra a scopo di donazione prevede la
resezione di circa il 60% della massa epatica, lasciando una quota residua di fegato sufficiente a garantire la
adeguata ripresa della funzione epatica. Il candidato è stato informato che verranno utilizzati tutti i presidi
necessari per rendere possibile, se necessaria, la trasfusione di sangue autologo (predeposito preoperatorio,
emorecupero intraoperatorio) ed evitare trasfusione di sangue omologo: la presenza di rischio emorragico
richiede comunque a disposizione sangue omologo ed emoderivati, per la cui eventuale trasfusione si richiede in
questa sede il consenso.
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Azienda Ospedaliera
Ospedale Niguarda Ca’ Granda – Milano
COGNOME
NOME
INDIRIZZO
TELEFONO
DATA DI NASCITA
ETA’
EMOGRUPPO
PESO
ALTEZZA
DIAGNOSI
ASA
CHILD / MELD
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a
ANAMNESI FISIOLOGICA E DI FATTORI DI RISCHIO
NO SI SPECIFICAZIONI
FUMO
POTUS
TOSSICODIPENDENZE
ALLERGIE A FARMACI
PREGRESSE ANESTESIE
COMPLICANZE ANESTESIOLOGICHE
PREGRESSI INTERVENTI ADDOMINALI
PREGRESSE TRASFUSIONI
ANAMNESI PATOLOGICA
1) PATOLOGIA NEUROLOGICA
PATOLOGIA NO SI DESCRIZIONE
CEFALEA
ICTUS
PATOLOGIA TRAUMATICA
NEOPLASIA
EPILESSIA / CRISI CONVULSIVE
PATOLOGIA INFETTIVA
MALATTIE PSICHIATRICHE
SINDROME DEPRESSIVA
MIOPATIE
FARMACI
Anticomiziali
Antidepressivi
Ansiolitici
Altri
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PATOLOGIA NO SI DESCRIZIONE
TUBERCOLOSI
BPCO
INFEZIONI PREGRESSE
VERSAMENTO PLEURICO
SINDROME EPATOPOLMONARE
ASMA
NEOPLASIE PREGRESSE
PNEUMOTORACE
FARMACI
Betastimolanti
Aminofillina
Antibiotici
3) PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE
FARMACI
Vasodilatatori Antiipertensivi
Betabloccanti
Antiaritmici
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FATTORI SI NO
FUMO
DIABETE MELLITO
EMOCROMATOSI / EMOSIDEROSI
ETILISMO
ETA > 50 ANNI ( > 55 PER FEMMINE)
PREGRESSO INFARTO
PREGRESSO ICTUS
PATOLOGIA VASCOLARE PERIFERICA
IPOSSIA
RITMO DIVERSO DA SINUSALE (FA)
EGC ANORMALE (BBS; BAV)
IPERTENSIONE ARTERIOSA
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COMPLICANZE SI NO NOTE
ENCEFALOPATIA EPATICA
ASCITE
VARICI ESOFAGEE
EMORRAGIE TRATTO GASTROENTERICO
PERITONITE BATTERICA SPONTANEA
ULCERA DUODENALE
ERNIA IATALE
COLITE ULCEROSA
ALTRO
Anti H2
Omeprazolo
Sucralfato
Lattulosio
5) PATOLOGIA RENALE
COMPLICANZE SI NO NOTE
EDEMI
TRATTAMENTO DIURETICO
INSUFFICIENZA RENALE LIEVE Creatinina 1.5 - 3 mg%
INSUFFICIENZA RENALE MODERATA Creatinina > 3 mg %
TRATTAMENTO DIALITICO
SINDROME EPATORENALE
PATOLOGIA CALCOLOTICA
ALTRE PATOLOGIE
TRATTAMENTO IN ATTO
LASIX
KANRENOL
ALDACTONE
ALBUMINA
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ALTERAZIONI SI NO NOTE
ANEMIA ( Hb < 10)
POLICITEMIA (Budd - Chiari)
EMOFILIA A
IPOPIASTRINEMIA ( < 50 000 / ml)
IPOFIBRINOGENEMIA ( < 150 mg / dl)
DEFICIT COAGULAZIONE (INR AP > 2 ; INR aPTT > 2)
ANAMNESI ANESTESIOLOGICA
ANNO/ETA' INTERVENTO……
ANESTESIA
....................... .............................................................................................................................................
..
GEN REG....................................................................................................................................................
GEN REG ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
GEN REG ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
GEN REG ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
GEN REG ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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ESAME OBBIETTIVO
DECUBITO :
INDIFFERENTE........ OBBLIGATO.......... ORTOPNEA ......
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RITMO ........................................................................................................................
PACEMAKER : ............................................................................................................
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NEG: q.................................................................................................................................
ERNIA q LAPAROCELE q ASCITE q
FEGATO: NEG: q PATOLOGICO
MILZA NEG: q PATOLOGICO .(SPLENOMEGALIA).........................
ARTI INF
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SPIROMETRIA
ECG
ECOCARDIOGRAMMA
(riportare FE% , pressione
polmonare e descrizione di
ventricoli e valvole)
EGDS
ANGIOGRAFIA TRIPODE
CELIACO
EEG
TAC CEREBRALE
(o RMN)
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HIV
CITOMEGALOVIRUS IgG IgM
TOXOPLASMA IgG IgM
EPSTEIN BARR IgG IgM
HERPES VIRUS 1 IgG IgM
HERPES VIRUS 2 IgG IgM
VARICELLA ZOSTER IgG IgM
TUBERCOLINA
COLTURA ESPETTORATO
TAMPONE FARINGEO
COPROCOLTURA
URINOCOLTURA
LIQUIDO ASCITICO
TAMPONE NASALE
ESAMI EMATOCHIMICI
DATA
Htc / Hb / VGM
GB
Azotemia
Glicemia
Colesterolo/ Trigliceridi
Na
K
Cl
HCO3-
Creatininemia
AST / ALT
Bilirubinemia
Proteine totali
Albumina
AP (INR)
aPTT(INR)
Piastrine
Ammonio
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VALUTAZIONI SPECIALISTICHE
NEUROLOGO
CARDIOLOGO
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PSICHIATRA
Commento finale
Diagnosi:
Fattori di rischio
Child C
encefalopatia epatica
pregressa chirurgia addominale
coagulazione (ipoPLT)
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Commento conclusivo:
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