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Certificato di malattia telematico Copia cartacea per il

lavoratore
Protocollo (*) 10284812 Data rilascio 09/05/2011
(*) Rettifica del certificato protocollo _______________________
DATI DEL MEDICO
Cognome e nome GRECO ANDREA Cod.Reg. 190 ASL 206
DATI PROGNOSI – DATI DIAGNOSI
Il lavoratore dichiara di essere ammalato dal 09/05/2011 Trattasi di: I Inizio Continuazione Ricaduta
Viene assegnata prognosi clinica a tutto il 10/05/2011
Cod. Nosologico 780.6 Descrizione FEBBRE

DATI DEL LAVORATORE


ANAGRAFICI
Cognome FOLAYAN Nome
OLAJIDE DESMOND C.F. FLYLDD65L17Z344A
Nato/a il 17/07/1965 a (Comune o Stato estero) SIERRA LEONE Provincia EE
RESIDENZA O DOMICILIO ABITUALE
In via/piazza VIA SAN VINCENZO DE PAOLI 15
Comune TERMINI IMERESE CAP 90018 Provincia PA
REPERIBILITA’ DURANTE LA MALATTIA (dati da indicare solo se diversi da quelli di residenza riportati sopra)
Nominativo indicato presso l’abitazione (se diverso dal proprio)
In via/piazza
Comune CAP Provincia
Rilasciato ai sensi del DPCM 26 marzo 2008 e del Dlgs n.150/2009
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Attestato di malattia telematico Copia cartacea per il


datore di lavoro
Protocollo (*) 10284812 Data rilascio 09/05/2011
(*) Rettifica del certificato protocollo ________________________
DATI DEL MEDICO
Cognome e nome GRECO ANDREA Cod.Reg. 190 ASL 206
DATI PROGNOSI
Il lavoratore dichiara di essere ammalato dal 09/05/2011 Trattasi di: I Inizio Continuazione Ricaduta
Viene assegnata prognosi clinica a tutto il 10/05/2011

DATI DEL LAVORATORE


ANAGRAFICI
Cognome FOLAYAN Nome
OLAJIDE DESMOND C.F. FLYLDD65L17Z344A
Nato/a il 17/07/1965 a (Comune o Stato estero) SIERRA LEONE Provincia EE
RESIDENZA O DOMICILIO ABITUALE
In via/piazza VIA SAN VINCENZO DE PAOLI 15
Comune TERMINI IMERESE CAP 90018 Provincia PA
REPERIBILITA’ DURANTE LA MALATTIA (dati da indicare solo se diversi da quelli di residenza riportati sopra)
Nominativo indicato presso l’abitazione (se diverso dal proprio)
In via/piazza
Comune CAP Provincia
Rilasciato ai sensi del DPCM 26 marzo 2008 e del Dlgs n.150/2009