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Sede Legale: 15100 Alessandria – via Venezia n. 16 - Tel.0131/206224 - Fax 0131/206836 C.F.- P.Iva

Sede Legale: 15100 Alessandria – via Venezia n. 16 - Tel.0131/206224 - Fax 0131/206836 C.F.- P.Iva 01640560064

LINEE GUIDA SULLA CARTELLA CLINICA

PREMESSA

La presente Linea Guida viene emessa da Gruppo di Miglioramento specificatamente costituito al fine di definire indicazioni precise per tutte le Strutture Operative Complesse dell’Azienda Ospedaliera di Alessandria.

Il Gruppo di Miglioramento è così costituito:

  • - Direttore Sanitario: dott. Giancarlo Forno

  • - Direttore del Dipartimento Chirurgico: dott. Giuseppe Spinoglio

  • - Direttore Dipartimento Internistico: dott. Mauro Azzini

  • - Dirigente Medico di Direzione Medica: dott.ssa Cleonice Penna

  • - Capo Sala S.O.C. di Chirurgia Oncologica: A.F.D. Dorina Zanardo

  • - Capo Sala S.O.C. di Ematologia: A.F.D. Lorella Gambarini

  • - Responsabile Ufficio Legale: dott. Fabrizio Ferrando.

Alcune definizioni e riferimenti:

  • - The medical record is the who, what, why, when and how of patient care during hospitalization (American Hospital Medical Record Association)

  • - Lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero. (Ministero della sanità 1992)

  • - La cartella clinica e’ un insieme di documenti nei quali viene registrato dai medici e dagli infermieri un complesso di informazioni (anagrafiche, sanitarie, sociali, ambientali, giuridiche) concernenti un determinato paziente allo scopo di poterne rilevare ciò che lo riguarda in senso diagnostico-terapeutico anche in tempi successivi al fine di predisporre gli opportuni interventi medici e poterne anche usufruire per le varie indagini di natura scientifica, statistica, medico legale e per l’insegnamento (Perelli Ercolini Ospedale San Carlo Borromeo Milano)

  • - Art.23 Nuovo codice di Deontologia Medica: La cartella clinica deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo corso, le attività diagnostico terapeutiche praticate.

  • - E’ uno strumento informativo (cartaceo o informatizzato) nel quale si raccolgono i dati anagrafici, anamnestici e obiettivi, le attività diagnostico terapeutiche praticate, riguardanti la persona ricoverata. La cartella deve essere redatta chiaramente con puntualità e diligenza, nel rispetto della buona pratica clinica. (Procedura Operativa La Cartella clinica ASL 19 ASTI)

  • - Alcune citazioni giurisprudenziali e prese d’atto:

    • - “La valutazione dell’esattezza della prestazione medica concerne anche la regolare tenuta della cartella clinica: ove dalla sua imperfetta compilazione derivi

l’impossibilità di trarre utili elementi di valutazione in ordine all’accertamento della causa della morte, le conseguenze non possono, in via di principio, ridondare in danno di chi vanti un diritto in relazione alla morte del creditore della prestazione sanitaria. Più specificamente: la possibilità, pur rigorosamente prospettata sotto il profilo scientifico, che la morte della persona ricoverata presso una struttura sanitaria, possa essere intervenuta per altre, ipotetiche cause patologiche, diverse da quelle diagnosticate ed inadeguatamente trattate, che non sia stato tuttavia possibile accertare neppure dopo il decesso in ragione della difettosa tenuta della cartella clinica o della mancanza di adeguati riscontri diagnostici (anche autoptici), non vale ad escludere la sussistenza di nesso eziologico tra la condotta colposa dei medici in relazione alla patologia accertata, e la morte, ove risulti provata l’idoneità di tale condotta a provocarla” (Cassazione Civile, III Sezione, 4 maggio-13 settembre 2000 n.12103).

  • - “Le omissioni imputabili al medico nella redazione della cartella clinica rilevano come nesso eziologico presunto, posto che l’imperfetta compilazione della stessa non può, in via di principio, risolversi in danno di colui che vanti un diritto in relazione alla prestazione sanitaria” (Cassazione Civile III Sezione, 21 luglio 2003 n.11316).

  • - Si tratta di atto pubblico che esplica la funzione di diario del decorso della malattia e di altri elementi clinici rilevanti, sicchè i fatti devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi. Inoltre, la cartella clinica, una volta compilata e sottoscritta, acquista il carattere della definitività con la conseguenza che tutte le modifiche, le aggiunte, le alterazioni e le cancellazioni successivamente apportate integrano il reato di falso materiale in atto pubblico, previsto e punito dall’art. 476 c.p. (Marinello, “Medici tutelati solo da cartella clinica e “sì” dei pazienti” in Il Sole 24 Ore-Sanità 31 lug.-6 ago.2001).

  • - In buona sostanza, la corretta compilazione della cartella clinica rappresenta il principale, se non l’unico strumento del quale i sanitari (e le Strutture presso le quali operano) possono avvalersi per difendersi nei giudizi di responsabilità civile e penale che spesso si celebrano a distanza di anni dall’evento lamentato.

  • - Pertanto, l’imperfetta compilazione della cartella clinica (atto di esclusiva competenza del sanitario), nel caso in cui dalla stessa non possano trarsi utili elementi di valutazione della condotta professionale del medico, non può pregiudicare il paziente, e, quindi, possono essere ammesse presunzioni logiche come fonti di prova, tutte le volte in cui quest’ultima non può essere data per un comportamento ascrivibile alla parte contro cui il fatto da provare avrebbe potuto essere invocato.

In realtà nonostante la storia della cartella clinica sia parallela alla storia della medicina, non c’è una vera e propria modalità di compilazione specifica e normata ed il vecchio sistema, con storia clinica divisa per dati anamnestici familiari, fisiologici della patologia remota e prossima nonché i rilievi clinici scaturiti, deve essere rivisto.

SCOPO E FUNZIONE

La Cartella Cinica ha lo scopo di garantire una raccolta organica e puntuale dei dati attinenti ad ogni singolo ricovero.

La raccolta articolata di informazioni, attinenti alle singole persone ricoverate, è finalizzata all’assunzione di decisioni per la soluzione dei relativi problemi di salute.

La cartella clinica della cui regolarità risponde il Responsabile della SOC che ha in potestà di cura il paziente, deve essere redatta su modelli messi a disposizione dall’Azienda e le relative annotazioni devono essere redatte rispettando la sequenza cronologica, contestualmente agli eventi segnalati.

La cartella clinica deve accompagnare il paziente nei trasferimenti tra le diverse SOC dell’Azienda sotto la responsabilità della SOC che cura il trasferimento.

In sintesi, la Cartella Clinica ha la funzione:

di BASE INFORMATIVA

di CONSENTIRE LA TRACCIABILITA’ documentale per le diverse attività svolte di:

responsabilita’ delle azioni cronologia e tempistica delle stesse modalità di esecuzione di FACILITARE L’INTEGRAZIONE DI COMPETENZE MULTIPROFESSIONALI nel

processo diagnostico-terapeutico di FONTE INFORMATIVA Ricerca clinico-scientifica Formazione operatori Dati amministrativi e gestionali Dati medico-legali:

Trattandosi di documentazione pubblica di fede privilegiata, perché proviene da un

pubblico ufficiale / pubblico dipendente incaricato di un pubblico servizio nell’esercizio delle sue funzioni è un documento originale che costituisce la fonte prima e autonoma di quanto in essa contenuto e permette l’esercizio di diritti nonche’ la tutela di legittimi interessi di:

  • - Persona assistita

  • - Azienda che eroga l’assistenza

  • - Operatori che agiscono.

DOCUMENTI E NOTIZIE CHE COSTITUISCONO LA CARTELLA CLINICA:

La Cartella Clinica contiene, di norma, i seguenti documenti:

  • - Foglio di accettazione / rapporto PS/ richiesta di ricovero del medico

  • - Copia dei referti inviati all’autorità giudiziaria

  • - Copia dei rapporti informativi inviati agli Enti competenti

  • - Copia denuncia di malattia infettiva /notifica infezioni ospedaliere

  • - eventuale verbale TSO

  • - dati sulla struttura di ricovero e data

  • - dati anagrafici

  • - caratteristiche del ricovero

  • - motivo del ricovero

  • - dati anamnestici

  • - esame obiettivo

  • - ipotesi diagnostiche

  • - Certificato di assistenza al parto

  • - Scheda infermieristica

  • - Scheda ostetrica

  • - Dichiarazioni di consenso informato

  • - Consenso al trattamento dei dati

  • - Diario di degenza

  • - Terapia

  • - Consulenze specialistiche effettuate

  • - Relazioni diagnostiche e terapeutiche

  • - Scheda anestesiologica

  • - Richieste trasfusioni

  • - Registro operatorio (foglio di riferimento)

  • - Diagnosi finale

  • - Lettera di dimissione

  • - SDO

  • - Eventuale certificato di morte

  • - Eventuali dichiarazioni esplicite relative al trattamento in regime di Day Surgery secondo la normativa e il regolamento adottato dall’Azienda

  • - Schede di consenso relative all’intervento di Day Surgery.

  • - Scheda per eventuale riconversione del ricovero: motivo e sede del ricovero.

  • - Scheda di sorveglianza post operatoria del paziente e scheda per il monitoraggio e follow up post dimissione (contatto telefonico se previsto e risultati del follow up).

  • - Ogni altro documento emesso in occasione dell’iter diagnostico terapeutico relativo al ricovero, compresi accertamenti e prestazioni eseguiti in funzione del ricovero.

FORMATO E SUPPORTO

Per la Cartella Clinica redatta su supporto cartaceo, i fogli contenuti devono, salvo eccezioni autorizzate dalla Direzione Sanitaria – Settore Gestione Dati Sanitari e verifica congruità, essere in formato UNI-A4, o suoi multipli, numerati e intestati con codice di cartella e dati del paziente; inoltre, vi dove essere il titolo del documento cui si riferisce (anamnesi, esame obiettivo, terapia,ecc.). Infine, i modelli utilizzati per e in Cartella Clinica devono essere codificati per la loro tracciabilità.

La struttura deve essere modulare con una parte generale comune a tutte le Strutture Operative e parti specifiche per la singole specialità.

STRUTTURA

  • A. Dati amministrativi

    • 1. Dati di identificazione della cartella clinica

La cartella clinica va identificata con riferimento alla normativa nazionale e regionale

con la denominazione dell’ospedale di ricovero Identificazione dell’Azienda Identificazione del Presidio ospedaliero Codice della SOC di ammissione Codice di cartella clinica : anno seguito da numero progressivo della pratica.

  • 2. Dati della persona assistita

Compilazione dell’anagrafica del paziente con i campi obbligatori e facoltativi individuati dalla Regione. La nostra normativa identifica il paziente attraverso un codice numerico PID univoco per ogni paziente che accede nell’Azienda. Sono i dati utili per la compilazione del “tracciato record regionale” per la rilevazione dei dati riportati sulla SDO. E’ consigliabile allegare in cartella clinica fotocopia di un documento di identità del paziente.

  • 3. Dati amministrativi di apertura ricovero

Seguono le direttive Nazionali e Regionali. E’ buona norma inserire in Cartella clinica il nome del medico curante ed il nominativo e i recapiti dei familiari (se indicato dalla persona assistita).

  • B. Inquadramento del paziente

    • 1. Proposta di ricovero

Il documento originale di proposta-prescrizione di ricovero, redatto sulla modulistica prevista dalla normativa vigente, è parte integrante della cartella clinica perché costituisce l’inizio dell’episodio di ricovero. La proposta di ricovero può essere redatta da:

medico di medicina generale o pediatra di libera scelta medico specialista convenzionato medico ospedaliero medico di struttura protetta DEA (verbale di accettazione) Guardia medica o 118 Libero Professionista (Per TSO e Interruzione volontaria di gravidanza accesso come previsto dalla normativa specifica) Per i pazienti trasferiti da altre strutture, è buona norma che il paziente sia presentato alla struttura accettante con una relazione che descriva le condizioni cliniche salienti ed i motivi che hanno portato al trasferimento in atto. Per il paziente seguito in regime di Day Surgery è necessario allegare la documentazione prevista dal regolamento.

2.Anamnesi:

Familiare, fisiologica, remota e prossima. La direttiva della Regione Lombardia indica che l’anamnesi deve comprendere la valutazione di sistemi/apparati correlati al problema del paziente oltre alla scolastica suddivisione sopra riportata. La modalità di raccolta può essere:

BREVE ESTESA COMPLETA (secondo quanto indicato dal documento dell’American Medical Association – AMA- HCFA) Secondo quanto indicato dalla Regione Piemonte sulla completezza della cartella clinica rilevata con il PRUO (Protocollo di revisione sull’utilizzo dell’ospedale) si richiede di segnalare nella scheda se e quali delle diverse parti dell’anamnesi (familiare, fisiologica, remota e prossima) sono presenti.

  • 4. Motivo del ricovero:

Identifica in modo chiaro i problemi attuali del paziente per orientare le fasi successive

del percorso del paziente: descrizione del disturbo principale con una sintesi clinica che riporti i sintomi, le condizioni, il sospetto diagnostico, le indicazioni del medico o eventuali altri elementi che hanno determinato il ricovero.

  • 5. Esame Obiettivo:

L’esame obiettivo può essere:

  • - mirato al problema

  • - esteso ad altri aspetti correlati

  • - dettagliato e completo in base a quanto ritenuto necessario tenendo conto delle condizioni cliniche del paziente (riferimenti ad AMA-HCFA). Secondo quanto indicato dalla Regione Piemonte sulla completezza della cartella clinica rilevata con il PRUO si richiede di segnalare nella scheda se l’esame obiettivo è completo ( cuore, torace, addome), parziale o assente.

6. Ipotesi diagnostiche ed elenco dei problemi attivi Sulla base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo vengono formulate e riportate ipotesi diagnostiche e /o terapeutiche.

7. Pianificazione del processo di cura:

Sulla base delle ipotesi diagnostiche e dei problemi rilevanti vengono individuate le procedure diagnostiche terapeutiche assistenziali e riabilitative appropriate.

C. Processo di cura

Decorso del ricovero

E’ tutta la documentazione relativa al decorso del ricovero del paziente; inoltre il trasferimento da una SOC ad un’altra all’interno della nostra Azienda comporta le

procedure esplicitate dalla Regione:

  • - da una SOC per acuti ad un’altra non comporta la chiusura della cartella clinica ma l’aggiunta del diario e della modulistica propria della SOC che accoglie il paziente

inoltre il trasferimento del paziente, comunicato attraverso i registri della Capo Sala all’Ufficio Spedalità, compare sul frontespizio della cartella clinica e sulla SDO con il codice di reparto della SOC ricevente;

  • - Il trasferimento a SOC di RRF o lungodegenza da SOC per acuti della stessa struttura, comporta la chiusura della cartella clinica con “modalità 7” e riapertura del ricovero nella stessa data di dimissione con “provenienza 7”.

Diario Clinico

Il diario clinico deve essere compilato a cura del Medico del reparto e il compilatore deve essere sempre identificabile. Le informazioni contenute nel diario clinico servono a documentare in maniera chiara e accurata il percorso diagnostico terapeutico del paziente con tracciabilità documentale permettendo una visione completa del decorso, delle prestazioni erogate, della tempistica con cui sono state erogate e le motivazioni di scelta terapeutica e procedurale. Testimonia in modo dettagliato la realizzazione e le relative modifiche del piano diagnostico, terapeutico e assistenziale del paziente. Deve essere compilato specificando la data dell’osservazione e se vi sono più osservazioni nella stessa giornata il medico compilatore deve specificare l’ora in cui si verificano eventi o procedure o si effettuano rilevazioni dei parametri vitali del paziente. In particolare nel diario clinico devono essere segnalate:

  • - tutte le variazioni delle condizioni cliniche del paziente

  • - le eventuali modifiche portate al programma di cura con la loro motivazione.

Tutte le registrazioni vanno sempre datate (giorno e ora) e firmate in modo chiaro e leggibile da colui il quale ne ha l’autorità. Si ricorda che la Regione Piemonte attraverso il PRUO (Protocollo di Revisione dell’Utilizzo dell’Ospedale) richiede la rilevazione delle giornate compilate nel diario clinico rispetto alla durata del ricovero.

Terapia Farmacologica

Raccoglie i dati sulla terapia prescritta e somministrata al paziente in un foglio specifico allegato alla cartella clinica. Il foglio riporta i dati del paziente; è suddiviso in diverse sezioni in base alle modalità di somministrazione della terapia (orale, im/sc, endovenosa, infusione continua, transdermica, aerosolterapia). Trattandosi di prescrizioni a tutti gli effetti, le registrazioni vanno sempre datate e firmate in modo chiaro e leggibile dal Medico.

Prescrizioni Nutrizionali

Foglio personale con i dati del paziente in cui viene riportata la dieta enterale/parenterale prescritta, le eventuali modifiche e all’avvenuta somministrazione:

tipo, formulazione, apporto calorico, modalità di somministrazione, durata, prescrittore/ esecutore. Trattandosi di prescrizioni a tutti gli effetti, le registrazioni vanno sempre datate e firmate in modo chiaro e leggibile dal Medico.

Rilevazione parametri vitali

Nelle cartelle cliniche dell’Azienda generalmente la temperatura, e la rilevazione giornaliera della pressione arteriosa sono segnate nel diario clinico, se esistono altre indicazioni da parte del Medico curante (valutazione della pressione arteriosa più volte al giorno, ecc.) ogni SOC ha elaborato un foglio personalizzato con il giorno e le ore della rilevazione. Il foglio di grafica della temperatura è allegato alla cartella clinica e riporta la rilevazione dei parametri di temperatura, scariche alviche, medicazione e controllo drenaggi. Tutte le rilevazioni vanno datate (giorno e ora) e firmate in modo chiaro e leggibile da colui il quale le ha effettuate.

Documentazione infermieristica

La documentazione infermieristica è lo strumento cartaceo o informatizzato che documenta la pianificazione dell’assistenza elaborata ed attuata dall’infermiere per ogni persona assistita. Modelli di documentazione di altre professioni sanitarie eventualmente esistenti potranno essere opportunamente integrati nella Cartella Clinica. (Scheda di ostetricia con scheda parto obbligatoria da inserire in cartella clinica)

Si raccomanda che la struttura della Scheda infermieristica preveda le seguenti sezioni:

  • - raccolta delle informazioni anagrafiche e cliniche

  • - raccolta dei dati di assistenza infermieristica con identificazione dello stato del paziente e dei suoi bisogni

  • - formulazione degli obiettivi

  • - pianificazione delle azioni e diario infermieristico con la somministrazione della terapia firmate da colui il quale le ha effettuate

  • - trasmissione sintetica dei problemi rilevanti per il proseguo dell’assistenza tra S.O.C. e alla dimissione (Scheda di collegamento o dimissione)

  • - valutazione dei risultati

Tutte e registrazioni vanno sempre datate (giorno e ora) e firmate in modo chiaro e

leggibile da colui il quale ne ha l’autorità.

Relazioni / Consulenze

La relazioni cliniche, relative a esami ematochimici e a prestazioni strumentali (di solito definite con il termine improprio di “referti”) in originale sono conservate in ordine cronologico nella cartella clinica eventualmente ordinati per tipologia di esame. La relazione della visita di consulenza attualmente viene registrata nel diario clinico, firmata dal medico che l’ha effettuata. A tal proposito, deve essere istituito un modulo specifico sul quale sono registrati in

modo ben leggibile:

  • - dal Medico di Reparto: il proprio nominativo e la data e l’ora di richiesta, il quesito e ogni altra informazione clinicamente utile,

  • - dagli Specialisti, chiamati in consulenza: la relazione della visita. Tale modello va inserito in Cartella Clinica.

Tutte e registrazioni vanno sempre datate (giorno e ora) e firmate in modo chiaro e leggibile da colui il quale ne ha l’autorità.

Registro operatorio

In aderenza a quanto disposto dal Ministero della Salute con Nota prot.n.900.2/2.7/190 del 14/03/1996 “Il registro Operatorio o il verbale di ogni intervento costituisce parte

integrante e rilevante della cartella clinica, nella quale dovrà essere compresa una copia di tale verbale qualunque siano le modalità della sua tenuta.” Il Consiglio

Superiore di Sanità ha stabilito i requisiti sostanziali: la veridicità, la completezza e la chiarezza. La nostra Azienda con delibera n.193 del 7.8.2003 ha istituito il Registro Operatorio Informatizzato con obbligo di stampa della relazione operatoria e inserimento della stessa in cartella clinica con firma in originale del “Responsabile dell’atto chirurgico”.

  • 1. Compilazione

La compilazione del Registro Operatorio è a totale carico del Medico chirurgo che ha partecipato alla seduta operatoria. Il medico con la sua personale password entra nel programma TiEsti presente in tutte le postazioni informatiche distribuite nelle diverse SOC.

  • 2. Articolazione del registro Operatorio

Il Registro Operatorio consta di due parti:

  • - parte anagrafica: i campi da compilare obbligatoriamente sono regime di ricovero, sala operatoria, n. SDO se il paziente risulta ricoverato, anagrafica del paziente, codice ICD9CM e descrizione dell’intervento, data dell’intervento, orario di inizio e fine con il calcolo automatico della durata.

  • - parte descrittiva suddivisa in tre sezioni:

    • - Sez. 1: Sintesi clinica: dove più dettagliatamente si compila la diagnosi clinica e chirurgica, se l’intervento è in libera professione o fatturazione attiva, se esiste il rischio radiologico, la procedura di anestesia e la descrizione particolareggiata dell’intervento. Se all’intervento partecipano più equipes chirurgiche per meglio delimitare la sfera di responsabilità è indispensabile annotare sulla scheda tale compartecipazione. Se esiste una compartecipazione all’intervento si compila un unico verbale operatorio a carico della SOC che ha in cura il paziente precisando come inciso il tipo di procedura la durata e l’equipe. Se il secondo intervento è successivo a quello principale che è da ritenersi concluso si compilano due distinte schede operatorie ognuna a carico della SOC di competenza dell’equipe.

    • - Sez. 2: Equipe: codice, nome e cognome del 1° operatore, degli assistenti, e di tutti gli operatori che partecipano all’intervento.

    • - Sez. 3: Revisione: da compilare se fosse necessario aggiungere notizie o precisazioni dopo aver salvato e confermato il foglio di registro operatorio.

  • 3. Controllo, Verifica, Salvataggio

Il Medico chirurgo che ha eseguito l’intervento è preposto a controllare e a modificare la scheda di Registro Operatorio. Dopo la compilazione è necessario salvare la pratica per trasformarla in documento legalmente valido. La scheda passerà da “Provvisoria” a “Definitiva” con relativa scritta sul prodotto cartaceo. Il Medico dovrà stampare e firmare la scheda di Registro Operatorio. Il documento sarà inserito in Cartella come parte integrante della documentazione

clinica del paziente. Ogni ulteriore modifica potrà essere fatta solo dal medico chirurgo che ha validato il documento. Non è possibile cancellare nulla delle parti già compilate e le modifiche saranno aggiunte nella terza parte del documento sotto la voce “Revisione”.

  • 4. Archiviazione

L’archiviazione del documento cartaceo avviene con la Cartella Clinica ed è sottoposta alle stesse regole di conservazione e di validazione. L’archiviazione dei dati informatici avviene su CD-R, con la data e la firma del Responsabile del Settore. (SIS) Sarà fatta una copia della base dati con periodicità quindicinale, sempre a partire dalla stessa data di inizio. I CD saranno conservati presso l’Ufficio Spedalità. I dati conterranno le informazioni già presenti sulla Registro Operatorio cartaceo ed inoltre sarà indicata la data del salvataggio della scheda e le date di tutte le ulteriori revisioni che possono essere state aggiunte dal Medico compilatore.

Documentazione anestesiologica

Consta dei seguenti documenti:

  • 1. Valutazione preoperatoria e preanestesia con valutazione del rischio secondo la classificazione ASA

  • 2. Scheda anestesiologica (presente in cartella clinica) con:

    • - indicazioni anagrafiche del paziente e della SOC di provenienza, indicazione dei medici anestesisti e della equipe chirurgica.

    • - tipo di anestesia utilizzato e le eventuali modifiche resesi necessarie

    • - il tipo di supporto respiratorio, i parametri utilizzati e la segnalazione di eventuali modifiche successive.

    • - la registrazione delle procedure invasive

    • - la puntuale registrazione dei parametri vitali monitorati, dalla fase di preinduzione alla fase di risveglio, fino all’uscita del paziente dal blocco operatorio.

    • - l’indicazione di nome, dose, via e ora di somministrazione di tutti i farmaci utilizzati

    • - la segnalazione di eventuali complicanze

    • - valutazione postoperatoria.

Tutte le registrazioni vanno sempre datate e firmate in modo chiaro e leggibile dal

Medico.

Dichiarazioni di volontà del paziente

Modulistica preparata dalla SOC per:

  • - tutela della privacy

  • - consenso informato

  • - assenso o dissenso a procedure invasive

  • - test HIV

Nel modulo di consenso informato è necessario inserire l’informativa rilasciata dall’anestesista sul tipo di anestesia utilizzata, sui possibili rischi, su eventuali metodi alternativi, ecc. La decisione di eventuali dimissioni volontarie viene registrata e firmata dall’interessato nel diario clinico.

D. Chiusura del ricovero

Comporta la chiusura della cartella clinica con compilazione della SDO e redazione della lettera di dimissione. Il Responsabile della SOC prima di consegnare la cartella clinica all’archivio della Direzione Sanitaria, deve esaminarla e apporre il timbro della

SOC e firmarla. La Cartella Clinica deve essere depositata in Direzione Sanitaria per l’archiviazione centrale entro i trenta giorni successivi alla dimissione. La dimissione della persona assistita comporta la VALUTAZIONE FINALE con compilazione della epicrisi, della sintesi clinica e con le conclusioni diagnostiche da riportare nella prima pagina della Cartella Clinica, con, infine, la firma del Responsabile della SOC o suo delegato.

E. Lettera di dimissione

Attraverso il sistema TiEsti è possibile compilare la lettera di dimissione del paziente su carta intestata della SOC. E’ consegnata al paziente per gli eventuali appuntamenti ambulatoriali o di post ricovero con le indicazioni dietetiche e/o terapeutiche da seguire. Una copia stampata e firmata è inserita in Cartella Clinica. La lettera di dimissione deve fornire al Medico di medicina generale o al Pediatra di libera scelta tutte le informazioni necessarie per conoscere le circostanze di ricovero, l’iter diagnostico, la terapia, e le indicazioni per il proseguimento, gli appuntamenti per i successivi esami e visite di controllo. Secondo le indicazioni regionali piemontesi nella rilevazione PRUO viene registrata la presenza o la mancanza della lettera di dimissione in cartella clinica.

F. SDO Scheda di Dimissione Ospedaliera

Seconda la normativa nazionale in materia, fa parte integrante della Cartella Clinica e deve essere compilata dal Medico responsabile del ricovero del paziente. Tale scheda è compilata attraverso il sistema informatizzato TiEsti, programma aziendale che consente la visualizzazione e la compilazione automatica delle diagnosi e delle procedure nonché l’inserimento delle protesi eventualmente inserite. La scheda ricalca fedelmente tutti i campi richiesti dal CSI Piemonte al fine di valorizzare il ricovero del paziente attraverso il DRG ottenuto. Nella nostra Azienda sono stati individuati i Medici referenti SDO per ogni SOC che collaborano con il “Settore gestione dati sanitari e controllo di congruità” della Direzione Medica di Presidio per la compilazione, per il controllo e per la verifica delle schede di dimissione ospedaliera. I controlli sulla completezza dei dati, sulla appropriatezza di codifica e di congruità sono effettuati dal Settore Gestione dati sanitari e verifica di congruità nei modi e tempi specificati nella procedura di settore.

Questi documenti devono essere inseriti in Cartella Clinica nel caso in cui sono effettuate le relative prestazioni:

esami eseguiti in pre e post ricovero, nelle accezioni indicate dalla Regione

documenti relativi a prelievi e/o trapianti di organo

documenti relativi a trasfusioni di sangue, emoderivati, plasma e plasmaderivati.

Risultati di biopsie ed esami istologici

Risultati di eventuale riscontro autoptico

Scheda infermieristica di collegamento

RIFERIMENTI NORMATIVI

(Testo: Perelli Ercolini Ospedale San Carlo Borromeo Milano, integrato da ulteriori approfondimenti della SOC Legale ASO Alessandria)

COMPILAZIONE

RIFERIMENTI R.D. 30 settembre 1938 numero 1631 art. 24 D.P.R. 27 marzo 1969 numero 128 art. 2 – 7 D.P.R. 14 marzo 1974 numero 225 (abrogato dalla legge 42/99) Codice deontologico degli Infermieri art. 4.6., 4.7., 4.8. Nuovo codice di deontologia medica art.23 La cartella clinica è il diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici rilevanti; i fatti debbono essere annotati contestualmente al loro verificarsi. Ciascuna annotazione presenta, singolarmente, autonomo valore documentale definitivo che si realizza nel momento stesso in cui vengono trascritte e qualsiasi successiva alterazione, apportata durante la progressiva formazione del complesso documento, costituisce falsità, ancorché il documento sia ancora nella materiale disponibilità del suo autore, in attesa di trasmissione alla Direzione sanitaria.

SEGRETO

RIFERIMENTI C.P. art.622 – violazione del segreto professionale C.P. art.326 – violazione del segreto d’ufficio Giuramento di Ippocrate Nuovo codice di deontologia medica art. 9 – 10 – 11 Legge 31 dicembre 1996 numero 675 – legge per la tutela della privacy

L’illegittima divulgazione del contenuto della cartella clinica può condurre a conseguenze di ordine penale per la violazione del segreto professionale o di quello d’ufficio e a censure a carico del proprio ordine o collegio professionale per violazione del segreto professionale. Lo studente frequentatore e il medico tirocinante in quanto non strutturati sono tenuti al segreto professionale e non a quello d’ufficio.

CONSERVAZIONE

RIFERIMENTI Costituzione italiana art. 97 D.P.R. 27 marzo 1969 numero 128 art. 7

D.P.R. 14 marzo 1974 numero 225 D.P.R. 27 marzo 1969 numero 128 art. 2 - 5 Nuovo codice di deontologia medica art.10 Circolare Ministero della sanità 19 dicembre 1986 Le cartelle cliniche, unitamente ai relativi referti, vanno conservate illimitatamente, poiché rappresentano un atto ufficiale indispensabile a garantire la certezza del diritto, oltre a costituire preziosa fonte documentaria per le ricerche di carattere storico sanitario. La documentazione diagnostica assimilabile alle radiografie va conservata almeno 20 anni. E’ prevista la possibilità della microfilmatura:

DPR 445/2000 D.p.c.m. 11 settembre 1974 Decreto Ministro per i Beni culturali e ambientali 29 marzo 1979 D.P.R. 28 dicembre 2000 numero 445

SOCIALIZZAZIONE

RIFERIMENTI D.P.R. 27 marzo 1969 numero 128 art. 5 Nuovo codice di deontologia medica art.10 – 11 D.LGS.30 GIUGNO 2003 N.196 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI In particolare, l’art.92 (“Cartelle cliniche”) e l’art.93 (“Certificato di assistenza al parto”) del D.Lgs.196/2003 contengono specifiche disposizioni rilevanti ai fini della privacy

RACCOMANDAZIONI SULLA COMPILAZIONE E CONSERVAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA

RESPONSABILITA’

Il Direttore della SOC, in riferimento ai pazienti ricoverati nella Struttura dallo stesso diretto, è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche e della loro conservazione fino alla consegna in archivio centrale. Il/La Capo sala è responsabile della conservazione e tenuta delle cartelle cliniche fino alla loro consegna all’archivio centrale. Il Direttore Sanitario (art. 5 DPR 128/69) è responsabile della custodia della documentazione clinica dal momento cui questa perviene all’archivio di centrale.

ARCHIVIAZIONE

La raccolta, l’archiviazione, la conservazione e il recupero delle cartelle cliniche che documentano ricoveri in regime ordinario o di Day-Hospital/Day Surgery sono regolate da istruzioni che saranno emesse dalla Direzione Sanitaria.

RIFERIMENTI NORMATIVI

D.M.28/12/1991 istituzione della scheda di dimissione ospedaliera D.M. 26/07/1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi degli istituti di ricovero pubblici e privati. DGR 18/09/1995 n.70 –1459 Determinazione delle tariffe ospedaliere da riconoscersi agli erogatori pubblici e privati del Servizio Sanitario Nazionale DGR 25-29244 1/01/2000 aggiornamento del sistema di codifica e di tariffazione delle Schede di Dimissione Ospedaliera D.M. 27/10/2000 n.380 regolamento recante norme concernenti l’aggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi degli istituti di ricovero pubblici e privati DGR 36-5380 25/02/2002 ridefinizione delle tariffe per l’attività ospedaliera. Regione Lombardia Direzione Generale Sanità “La cartella clinica” Gruppo Scientifico Italiano Studi e Ricerche (GSISR) “La cartella clinica, aspetti normativi, medico legali e amministrativi) Giornata di studio- Milano 19/03/2002. ASL19 Procedura Operativa “Gestione della cartella clinica e di altra documentazione sanitaria” versione 1.1 del 15/02/2001 Regione Piemonte “Progetto regionale per la rilevazione dell’uso delle risorse ospedaliere mediante l’utilizzo del PRUO e di indicatori” manuale di istruzione per la rilevazione e raccolta dati sulla cartella clinica (settembre 2000) CSI (versione maggio 2003) Flusso informativo ricoveri ospedalieri sistema dei controlli e della tariffazione. CSI (versione maggio 2003) Flusso informativo specialistica ambulatoriale e altre prestazioni Tracciati Record B;C;C2;C4;C5;D;E;F. DGR n.23-11243 del 9/12/2003 modifiche ed integrazioni riguardanti l’autorizzazione e l’accreditamento delle attività di day surgery SICADS (Società italiana di chirurgia ambulatoriale e di day surgery Board della Qualità - Sottocommissione Cartella Clinica) (Minerva Anestesiol 2000;66;927-

929)