Sede Legale: 15100 Alessandria via Venezia n. 16 - Tel.0131/206224 - Fax 0131/206836 C.F.- P.

Iva 01640560064

LINEE GUIDA SULLA CARTELLA CLINICA

Linee Guida Cartella Clinica Rev 00 del 13.02.2004

Pagina 1 di 16

PREMESSA

La presente Linea Guida viene emessa da Gruppo di Miglioramento specificatamente costituito al fine di definire indicazioni precise per tutte le Strutture Operative Complesse dellAzienda Ospedaliera di Alessandria. Il Gruppo di Miglioramento cos costituito: - Direttore Sanitario: dott. Giancarlo Forno - Direttore del Dipartimento Chirurgico: dott. Giuseppe Spinoglio - Direttore Dipartimento Internistico: dott. Mauro Azzini - Dirigente Medico di Direzione Medica: dott.ssa Cleonice Penna - Capo Sala S.O.C. di Chirurgia Oncologica: A.F.D. Dorina Zanardo - Capo Sala S.O.C. di Ematologia: A.F.D. Lorella Gambarini - Responsabile Ufficio Legale: dott. Fabrizio Ferrando.

Alcune definizioni e riferimenti: The medical record is the who, what, why, when and how of patient care during hospitalization (American Hospital Medical Record Association) Lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero. (Ministero della sanit 1992) La cartella clinica e un insieme di documenti nei quali viene registrato dai medici e dagli infermieri un complesso di informazioni (anagrafiche, sanitarie, sociali, ambientali, giuridiche) concernenti un determinato paziente allo scopo di poterne rilevare ci che lo riguarda in senso diagnostico-terapeutico anche in tempi successivi al fine di predisporre gli opportuni interventi medici e poterne anche usufruire per le varie indagini di natura scientifica, statistica, medico legale e per linsegnamento (Perelli Ercolini Ospedale San Carlo Borromeo Milano)

Art.23 Nuovo codice di Deontologia Medica: La cartella clinica deve essere redatta chiaramente, con puntualit e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo corso, le attivit diagnostico terapeutiche praticate. E uno strumento informativo (cartaceo o informatizzato) nel quale si raccolgono i dati anagrafici, anamnestici e obiettivi, le attivit diagnostico terapeutiche praticate, riguardanti la persona ricoverata. La cartella deve essere redatta chiaramente con puntualit e diligenza, nel rispetto della buona pratica clinica. (Procedura Operativa La Cartella clinica ASL 19 ASTI) Alcune citazioni giurisprudenziali e prese datto: - La valutazione dellesattezza della prestazione medica concerne anche la regolare tenuta della cartella clinica: ove dalla sua imperfetta compilazione derivi

Linee Guida Cartella Clinica Rev 00 del 13.02.2004

Pagina 2 di 16

limpossibilit di trarre utili elementi di valutazione in ordine allaccertamento della causa della morte, le conseguenze non possono, in via di principio, ridondare in danno di chi vanti un diritto in relazione alla morte del creditore della prestazione sanitaria. Pi specificamente: la possibilit, pur rigorosamente prospettata sotto il profilo scientifico, che la morte della persona ricoverata presso una struttura sanitaria, possa essere intervenuta per altre, ipotetiche cause patologiche, diverse da quelle diagnosticate ed inadeguatamente trattate, che non sia stato tuttavia possibile accertare neppure dopo il decesso in ragione della difettosa tenuta della cartella clinica o della mancanza di adeguati riscontri diagnostici (anche autoptici), non vale ad escludere la sussistenza di nesso eziologico tra la condotta colposa dei medici in relazione alla patologia accertata, e la morte, ove risulti provata lidoneit di tale condotta a provocarla (Cassazione Civile, III Sezione, 4 maggio-13 settembre 2000 n.12103). Le omissioni imputabili al medico nella redazione della cartella clinica rilevano come nesso eziologico presunto, posto che limperfetta compilazione della stessa non pu, in via di principio, risolversi in danno di colui che vanti un diritto in relazione alla prestazione sanitaria (Cassazione Civile III Sezione, 21 luglio 2003 n.11316). Si tratta di atto pubblico che esplica la funzione di diario del decorso della malattia e di altri elementi clinici rilevanti, sicch i fatti devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi. Inoltre, la cartella clinica, una volta compilata e sottoscritta, acquista il carattere della definitivit con la conseguenza che tutte le modifiche, le aggiunte, le alterazioni e le cancellazioni successivamente apportate integrano il reato di falso materiale in atto pubblico, previsto e punito dallart. 476 c.p. (Marinello, Medici tutelati solo da cartella clinica e s dei pazienti in Il Sole 24 Ore-Sanit 31 lug.-6 ago.2001). In buona sostanza, la corretta compilazione della cartella clinica rappresenta il principale, se non lunico strumento del quale i sanitari (e le Strutture presso le quali operano) possono avvalersi per difendersi nei giudizi di responsabilit civile e penale che spesso si celebrano a distanza di anni dallevento lamentato. Pertanto, limperfetta compilazione della cartella clinica (atto di esclusiva competenza del sanitario), nel caso in cui dalla stessa non possano trarsi utili elementi di valutazione della condotta professionale del medico, non pu pregiudicare il paziente, e, quindi, possono essere ammesse presunzioni logiche come fonti di prova, tutte le volte in cui questultima non pu essere data per un comportamento ascrivibile alla parte contro cui il fatto da provare avrebbe potuto essere invocato.

In realt nonostante la storia della cartella clinica sia parallela alla storia della medicina, non c una vera e propria modalit di compilazione specifica e normata ed il vecchio sistema, con storia clinica divisa per dati anamnestici familiari, fisiologici della patologia remota e prossima nonch i rilievi clinici scaturiti, deve essere rivisto.

Linee Guida Cartella Clinica Rev 00 del 13.02.2004

Pagina 3 di 16

SCOPO E FUNZIONE

La Cartella Cinica ha lo scopo di garantire una raccolta organica e puntuale dei dati attinenti ad ogni singolo ricovero. La raccolta articolata di informazioni, attinenti alle singole persone ricoverate, finalizzata allassunzione di decisioni per la soluzione dei relativi problemi di salute. La cartella clinica della cui regolarit risponde il Responsabile della SOC che ha in potest di cura il paziente, deve essere redatta su modelli messi a disposizione dallAzienda e le relative annotazioni devono essere redatte rispettando la sequenza cronologica, contestualmente agli eventi segnalati. La cartella clinica deve accompagnare il paziente nei trasferimenti tra le diverse SOC dellAzienda sotto la responsabilit della SOC che cura il trasferimento. In sintesi, la Cartella Clinica ha la funzione: di BASE INFORMATIVA di CONSENTIRE LA TRACCIABILITA documentale per le diverse attivit svolte di: responsabilita delle azioni cronologia e tempistica delle stesse modalit di esecuzione di FACILITARE LINTEGRAZIONE DI COMPETENZE MULTIPROFESSIONALI nel processo diagnostico-terapeutico di FONTE INFORMATIVA Ricerca clinico-scientifica Formazione operatori Dati amministrativi e gestionali Dati medico-legali: Trattandosi di documentazione pubblica di fede privilegiata, perch proviene da un pubblico ufficiale / pubblico dipendente incaricato di un pubblico servizio nellesercizio delle sue funzioni un documento originale che costituisce la fonte prima e autonoma di quanto in essa contenuto e permette lesercizio di diritti nonche la tutela di legittimi interessi di: - Persona assistita - Azienda che eroga lassistenza - Operatori che agiscono.

Linee Guida Cartella Clinica Rev 00 del 13.02.2004

Pagina 4 di 16

DOCUMENTI E NOTIZIE CHE COSTITUISCONO LA CARTELLA CLINICA:

La Cartella Clinica contiene, di norma, i seguenti documenti: Foglio di accettazione / rapporto PS/ richiesta di ricovero del medico Copia dei referti inviati allautorit giudiziaria Copia dei rapporti informativi inviati agli Enti competenti Copia denuncia di malattia infettiva /notifica infezioni ospedaliere eventuale verbale TSO dati sulla struttura di ricovero e data dati anagrafici caratteristiche del ricovero motivo del ricovero dati anamnestici esame obiettivo ipotesi diagnostiche Certificato di assistenza al parto Scheda infermieristica Scheda ostetrica Dichiarazioni di consenso informato Consenso al trattamento dei dati Diario di degenza Terapia Consulenze specialistiche effettuate Relazioni diagnostiche e terapeutiche Scheda anestesiologica Richieste trasfusioni Registro operatorio (foglio di riferimento) Diagnosi finale Lettera di dimissione SDO Eventuale certificato di morte Eventuali dichiarazioni esplicite relative al trattamento in regime di Day Surgery secondo la normativa e il regolamento adottato dallAzienda Schede di consenso relative allintervento di Day Surgery. Scheda per eventuale riconversione del ricovero: motivo e sede del ricovero. Scheda di sorveglianza post operatoria del paziente e scheda per il monitoraggio e follow up post dimissione (contatto telefonico se previsto e risultati del follow up). Ogni altro documento emesso in occasione delliter diagnostico terapeutico relativo al ricovero, compresi accertamenti e prestazioni eseguiti in funzione del ricovero.

Linee Guida Cartella Clinica Rev 00 del 13.02.2004

Pagina 5 di 16

FORMATO E SUPPORTO

Per la Cartella Clinica redatta su supporto cartaceo, i fogli contenuti devono, salvo eccezioni autorizzate dalla Direzione Sanitaria Settore Gestione Dati Sanitari e verifica congruit, essere in formato UNI-A4, o suoi multipli, numerati e intestati con codice di cartella e dati del paziente; inoltre, vi dove essere il titolo del documento cui si riferisce (anamnesi, esame obiettivo, terapia,ecc.). Infine, i modelli utilizzati per e in Cartella Clinica devono essere codificati per la loro tracciabilit. La struttura deve essere modulare con una parte generale comune a tutte le Strutture Operative e parti specifiche per la singole specialit.

Linee Guida Cartella Clinica Rev 00 del 13.02.2004

Pagina 6 di 16

STRUTTURA

A. Dati amministrativi 1. Dati di identificazione della cartella clinica La cartella clinica va identificata con riferimento alla normativa nazionale e regionale con la denominazione dellospedale di ricovero Identificazione dellAzienda Identificazione del Presidio ospedaliero Codice della SOC di ammissione Codice di cartella clinica : anno seguito da numero progressivo della pratica. 2. Dati della persona assistita Compilazione dellanagrafica del paziente con i campi obbligatori e facoltativi individuati dalla Regione. La nostra normativa identifica il paziente attraverso un codice numerico PID univoco per ogni paziente che accede nellAzienda. Sono i dati utili per la compilazione del tracciato record regionale per la rilevazione dei dati riportati sulla SDO. E consigliabile allegare in cartella clinica fotocopia di un documento di identit del paziente. 3. Dati amministrativi di apertura ricovero Seguono le direttive Nazionali e Regionali. E buona norma inserire in Cartella clinica il nome del medico curante ed il nominativo e i recapiti dei familiari (se indicato dalla persona assistita). B. Inquadramento del paziente 1. Proposta di ricovero Il documento originale di proposta-prescrizione di ricovero, redatto sulla modulistica prevista dalla normativa vigente, parte integrante della cartella clinica perch costituisce linizio dellepisodio di ricovero. La proposta di ricovero pu essere redatta da: medico di medicina generale o pediatra di libera scelta medico specialista convenzionato medico ospedaliero medico di struttura protetta DEA (verbale di accettazione) Guardia medica o 118 Libero Professionista (Per TSO e Interruzione volontaria di gravidanza accesso come previsto dalla normativa specifica) Per i pazienti trasferiti da altre strutture, buona norma che il paziente sia presentato alla struttura accettante con una relazione che descriva le condizioni cliniche salienti ed i motivi che hanno portato al trasferimento in atto. Per il paziente seguito in regime di Day Surgery necessario allegare la documentazione prevista dal regolamento.

Linee Guida Cartella Clinica Rev 00 del 13.02.2004

Pagina 7 di 16

2.Anamnesi: Familiare, fisiologica, remota e prossima. La direttiva della Regione Lombardia indica che lanamnesi deve comprendere la valutazione di sistemi/apparati correlati al problema del paziente oltre alla scolastica suddivisione sopra riportata. La modalit di raccolta pu essere: BREVE ESTESA COMPLETA (secondo quanto indicato dal documento dellAmerican Medical Association AMAHCFA) Secondo quanto indicato dalla Regione Piemonte sulla completezza della cartella clinica rilevata con il PRUO (Protocollo di revisione sullutilizzo dellospedale) si richiede di segnalare nella scheda se e quali delle diverse parti dellanamnesi (familiare, fisiologica, remota e prossima) sono presenti. 4. Motivo del ricovero: Identifica in modo chiaro i problemi attuali del paziente per orientare le fasi successive del percorso del paziente: descrizione del disturbo principale con una sintesi clinica che riporti i sintomi, le condizioni, il sospetto diagnostico, le indicazioni del medico o eventuali altri elementi che hanno determinato il ricovero. 5. Esame Obiettivo: Lesame obiettivo pu essere: - mirato al problema - esteso ad altri aspetti correlati - dettagliato e completo in base a quanto ritenuto necessario tenendo conto delle condizioni cliniche del paziente (riferimenti ad AMA-HCFA). Secondo quanto indicato dalla Regione Piemonte sulla completezza della cartella clinica rilevata con il PRUO si richiede di segnalare nella scheda se lesame obiettivo completo ( cuore, torace, addome), parziale o assente. 6. Ipotesi diagnostiche ed elenco dei problemi attivi Sulla base dellanamnesi e dellesame obiettivo vengono formulate e riportate ipotesi diagnostiche e /o terapeutiche. 7. Pianificazione del processo di cura: Sulla base delle ipotesi diagnostiche e dei problemi rilevanti vengono individuate le procedure diagnostiche terapeutiche assistenziali e riabilitative appropriate. C. Processo di cura Decorso del ricovero E tutta la documentazione relativa al decorso del ricovero del paziente; inoltre il trasferimento da una SOC ad unaltra allinterno della nostra Azienda comporta le procedure esplicitate dalla Regione: - da una SOC per acuti ad unaltra non comporta la chiusura della cartella clinica ma laggiunta del diario e della modulistica propria della SOC che accoglie il paziente

Linee Guida Cartella Clinica Rev 00 del 13.02.2004

Pagina 8 di 16

inoltre il trasferimento del paziente, comunicato attraverso i registri della Capo Sala allUfficio Spedalit, compare sul frontespizio della cartella clinica e sulla SDO con il codice di reparto della SOC ricevente; Il trasferimento a SOC di RRF o lungodegenza da SOC per acuti della stessa struttura, comporta la chiusura della cartella clinica con modalit 7 e riapertura del ricovero nella stessa data di dimissione con provenienza 7.

Diario Clinico Il diario clinico deve essere compilato a cura del Medico del reparto e il compilatore deve essere sempre identificabile. Le informazioni contenute nel diario clinico servono a documentare in maniera chiara e accurata il percorso diagnostico terapeutico del paziente con tracciabilit documentale permettendo una visione completa del decorso, delle prestazioni erogate, della tempistica con cui sono state erogate e le motivazioni di scelta terapeutica e procedurale. Testimonia in modo dettagliato la realizzazione e le relative modifiche del piano diagnostico, terapeutico e assistenziale del paziente. Deve essere compilato specificando la data dellosservazione e se vi sono pi osservazioni nella stessa giornata il medico compilatore deve specificare lora in cui si verificano eventi o procedure o si effettuano rilevazioni dei parametri vitali del paziente. In particolare nel diario clinico devono essere segnalate: - tutte le variazioni delle condizioni cliniche del paziente - le eventuali modifiche portate al programma di cura con la loro motivazione. Tutte le registrazioni vanno sempre datate (giorno e ora) e firmate in modo chiaro e leggibile da colui il quale ne ha lautorit. Si ricorda che la Regione Piemonte attraverso il PRUO (Protocollo di Revisione dellUtilizzo dellOspedale) richiede la rilevazione delle giornate compilate nel diario clinico rispetto alla durata del ricovero. Terapia Farmacologica Raccoglie i dati sulla terapia prescritta e somministrata al paziente in un foglio specifico allegato alla cartella clinica. Il foglio riporta i dati del paziente; suddiviso in diverse sezioni in base alle modalit di somministrazione della terapia (orale, im/sc, endovenosa, infusione continua, transdermica, aerosolterapia). Trattandosi di prescrizioni a tutti gli effetti, le registrazioni vanno sempre datate e firmate in modo chiaro e leggibile dal Medico. Prescrizioni Nutrizionali Foglio personale con i dati del paziente in cui viene riportata la dieta enterale/parenterale prescritta, le eventuali modifiche e allavvenuta somministrazione: tipo, formulazione, apporto calorico, modalit di somministrazione, durata, prescrittore/ esecutore. Trattandosi di prescrizioni a tutti gli effetti, le registrazioni vanno sempre datate e firmate in modo chiaro e leggibile dal Medico.

Linee Guida Cartella Clinica Rev 00 del 13.02.2004

Pagina 9 di 16

Rilevazione parametri vitali Nelle cartelle cliniche dellAzienda generalmente la temperatura, e la rilevazione giornaliera della pressione arteriosa sono segnate nel diario clinico, se esistono altre indicazioni da parte del Medico curante (valutazione della pressione arteriosa pi volte al giorno, ecc.) ogni SOC ha elaborato un foglio personalizzato con il giorno e le ore della rilevazione. Il foglio di grafica della temperatura allegato alla cartella clinica e riporta la rilevazione dei parametri di temperatura, scariche alviche, medicazione e controllo drenaggi. Tutte le rilevazioni vanno datate (giorno e ora) e firmate in modo chiaro e leggibile da colui il quale le ha effettuate. Documentazione infermieristica La documentazione infermieristica lo strumento cartaceo o informatizzato che documenta la pianificazione dellassistenza elaborata ed attuata dallinfermiere per ogni persona assistita. Modelli di documentazione di altre professioni sanitarie eventualmente esistenti potranno essere opportunamente integrati n ella Cartella Clinica. (Scheda di ostetricia con scheda parto obbligatoria da inserire in cartella clinica) Si raccomanda che la struttura della Scheda infermieristica preveda le seguenti sezioni: - raccolta delle informazioni anagrafiche e cliniche - raccolta dei dati di assistenza infermieristica con identificazione dello stato del paziente e dei suoi bisogni - formulazione degli obiettivi - pianificazione delle azioni e diario infermieristico con la somministrazione della terapia firmate da colui il quale le ha effettuate - trasmissione sintetica dei problemi rilevanti per il proseguo dellassistenza tra S.O.C. e alla dimissione (Scheda di collegamento o dimissione) - valutazione dei risultati Tutte e registrazioni vanno sempre datate (giorno e ora) e firmate in modo chiaro e leggibile da colui il quale ne ha lautorit. Relazioni / Consulenze La relazioni cliniche, relative a esami ematochimici e a prestazioni strumentali (di solito definite con il termine improprio di referti) in originale sono conservate in ordine cronologico nella cartella clinica eventualmente ordinati per tipologia di esame. La relazione della visita di consulenza attualmente viene registrata nel diario clinico, firmata dal medico che lha effettuata. A tal proposito, deve essere istituito un modulo specifico sul quale sono registrati in modo ben leggibile: - dal Medico di Reparto: il proprio nominativo e la data e lora di richiesta, il quesito e ogni altra informazione clinicamente utile, - dagli Specialisti, chiamati in consulenza: la relazione della visita. Tale modello va inserito in Cartella Clinica. Tutte e registrazioni vanno sempre datate (giorno e ora) e firmate in modo chiaro e leggibile da colui il quale ne ha lautorit. Registro operatorio In aderenza a quanto disposto dal Ministero della Salute con Nota prot.n.900.2/2.7/190 del 14/03/1996 Il registro Operatorio o il verbale di ogni intervento costituisce parte

Linee Guida Cartella Clinica Rev 00 del 13.02.2004

Pagina 10 di 16

integrante e rilevante della cartella clinica, nella quale dovr essere compresa una copia di tale verbale qualunque siano le modalit della sua tenuta. Il Consiglio Superiore di Sanit ha stabilito i requisiti sostanziali: la veridicit, la completezza e la chiarezza. La nostra Azienda con delibera n.193 del 7.8.2003 ha istituito il Registro Operatorio Informatizzato con obbligo di stampa della relazione operatoria e inserimento della stessa in cartella clinica con firma in originale del Responsabile dellatto chirurgico. 1. Compilazione La compilazione del Registro Operatorio a totale carico del Medico chirurgo che ha partecipato alla seduta operatoria. Il medico con la sua personale password entra nel programma TiEsti presente in tutte le postazioni informatiche distribuite nelle diverse SOC. 2. Articolazione del registro Operatorio Il Registro Operatorio consta di due parti: - parte anagrafica: i campi da compilare obbligatoriamente sono regime di ricovero, sala operatoria, n. SDO se il paziente risulta ricoverato, anagrafica del paziente, codice ICD9CM e descrizione dellintervento, data dellintervento, orario di inizio e fine con il calcolo automatico della durata. - parte descrittiva suddivisa in tre sezioni: - Sez. 1: Sintesi clinica: dove pi dettagliatamente si compila la diagnosi clinica e chirurgica, se lintervento in libera professione o fatturazione attiva, se esiste il rischio radiologico, la procedura di anestesia e la descrizione particolareggiata dellintervento. Se allintervento partecipano pi equipes chirurgiche per meglio delimitare la sfera di responsabilit indispensabile annotare sulla scheda tale compartecipazione. Se esiste una compartecipazione allintervento si compila un unico verbale operatorio a carico della SOC che ha in cura il paziente precisando come inciso il tipo di procedura la durata e lequipe. Se il secondo intervento successivo a quello principale che da ritenersi concluso si compilano due distinte schede operatorie ognuna a carico della SOC di competenza dellequipe. - Sez. 2: Equipe: codice, nome e cognome del 1 operatore, degli assistenti, e di tutti gli operatori che partecipano allintervento. - Sez. 3: Revisione: da compilare se fosse necessario aggiungere notizie o precisazioni dopo aver salvato e confermato il foglio di registro operatorio. 3. Controllo, Verifica, Salvataggio Il Medico chirurgo che ha eseguito lintervento preposto a controllare e a modificare la scheda di Registro Operatorio. Dopo la compilazione necessario salvare la pratica per trasformarla in documento legalmente valido. La scheda passer da Provvisoria a Definitiva con relativa scritta sul prodotto cartaceo. Il Medico dovr stampare e firmare la scheda di Registro Operatorio. Il documento sar inserito in Cartella come parte integrante della documentazione clinica del paziente. Ogni ulteriore modifica potr essere fatta solo dal medico chirurgo che ha validato il documento. Non possibile cancellare nulla delle parti gi compilate e le modifiche saranno aggiunte nella terza parte del documento sotto la voce Revisione. 4. Archiviazione

Linee Guida Cartella Clinica Rev 00 del 13.02.2004

Pagina 11 di 16

Larchiviazione del documento cartaceo avviene con la Cartella Clinica ed sottoposta alle stesse regole di conservazione e di validazione. Larchiviazione dei dati informatici avviene su CD-R, con la data e la firma del Responsabile del Settore. (SIS) Sar fatta una copia della base dati con periodicit quindicinale, sempre a partire dalla stessa data di inizio. I CD saranno conservati presso lUfficio Spedalit. I dati conterranno le informazioni gi presenti sulla Registro Operatorio cartaceo ed inoltre sar indicata la data del salvataggio della scheda e le date di tutte le ulteriori revisioni che possono essere state aggiunte dal Medico compilatore. Documentazione anestesiologica Consta dei seguenti documenti: 1. Valutazione preoperatoria e preanestesia con valutazione del rischio secondo la classificazione ASA 2. Scheda anestesiologica (presente in cartella clinica) con: - indicazioni anagrafiche del paziente e della SOC di provenienza, indicazione dei medici anestesisti e della equipe chirurgica. - tipo di anestesia utilizzato e le eventuali modifiche resesi necessarie - il tipo di supporto respiratorio, i parametri utilizzati e la segnalazione di eventuali modifiche successive. - la registrazione delle procedure invasive - la puntuale registrazione dei parametri vitali monitorati, dalla fase di preinduzione alla fase di risveglio, fino alluscita del paziente dal blocco operatorio. - lindicazione di nome, dose, via e ora di somministrazione di tutti i farmaci utilizzati - la segnalazione di eventuali complicanze - valutazione postoperatoria. Tutte le registrazioni vanno sempre datate e firmate in modo chiaro e leggibile dal Medico. Dichiarazioni di volont del paziente Modulistica preparata dalla SOC per: - tutela della privacy - consenso informato - assenso o dissenso a procedure invasive - test HIV Nel modulo di consenso informato necessario inserire linformativa rilasciata dallanestesista sul tipo di anestesia utilizzata, sui possibili rischi, su eventuali metodi alternativi, ecc. La decisione di eventuali dimissioni volontarie viene registrata e firmata dallinteressato nel diario clinico. D. Chiusura del ricovero Comporta la chiusura della cartella clinica con compilazione della SDO e redazione della lettera di dimissione. Il Responsabile della SOC prima di consegnare la cartella clinica allarchivio della Direzione Sanitaria, deve esaminarla e apporre il timbro della

Linee Guida Cartella Clinica Rev 00 del 13.02.2004

Pagina 12 di 16

SOC e firmarla. La Cartella Clinica deve essere depositata in Direzione Sanitaria per larchiviazione centrale entro i trenta giorni successivi alla dimissione. La dimissione della persona assistita comporta la VALUTAZIONE FINALE con compilazione della epicrisi, della sintesi clinica e con le conclusioni diagnostiche da riportare nella prima pagina della Cartella Clinica, con, infine, la firma del Responsabile della SOC o suo delegato. E. Lettera di dimissione Attraverso il sistema TiEsti possibile compilare la lettera di dimissione del paziente su carta intestata della SOC. E consegnata al paziente per gli eventuali appuntamenti ambulatoriali o di post ricovero con le indicazioni dietetiche e/o terapeutiche da seguire. Una copia stampata e firmata inserita in Cartella Clinica. La lettera di dimissione deve fornire al Medico di medicina generale o al Pediatra di libera scelta tutte le informazioni necessarie per conoscere le circostanze di ricovero, liter diagnostico, la terapia, e le indicazioni per il proseguimento, gli appuntamenti per i successivi esami e visite di controllo. Secondo le indicazioni regionali piemontesi nella rilevazione PRUO viene registrata la presenza o la mancanza della lettera di dimissione in cartella clinica. F. SDO Scheda di Dimissione Ospedaliera Seconda la normativa nazionale in materia, fa parte integrante della Cartella Clinica e deve essere compilata dal Medico responsabile del ricovero del paziente. Tale scheda compilata attraverso il sistema informatizzato TiEsti, programma aziendale che consente la visualizzazione e la compilazione automatica delle diagnosi e delle procedure nonch linserimento delle protesi eventualmente inserite. La scheda ricalca fedelmente tutti i campi richiesti dal CSI Piemonte al fine di valorizzare il ricovero del paziente attraverso il DRG ottenuto. Nella nostra Azienda sono stati individuati i Medici referenti SDO per ogni SOC che collaborano con il Settore gestione dati sanitari e controllo di congruit della Direzione Medica di Presidio per la compilazione, per il controllo e per la verifica delle schede di dimissione ospedaliera. I controlli sulla completezza dei dati, sulla appropriatezza di codifica e di congruit sono effettuati dal Settore Gestione dati sanitari e verifica di congruit nei modi e tempi specificati nella procedura di settore. Questi documenti devono essere inseriti in Cartella Clinica nel caso in cui sono effettuate le relative prestazioni: esami eseguiti in pre e post ricovero, nelle accezioni indicate dalla Regione documenti relativi a prelievi e/o trapianti di organo documenti relativi a trasfusioni di sangue, emoderivati, plasma e plasmaderivati. Risultati di biopsie ed esami istologici Risultati di eventuale riscontro autoptico Scheda infermieristica di collegamento

Linee Guida Cartella Clinica Rev 00 del 13.02.2004

Pagina 13 di 16

RIFERIMENTI NORMATIVI
(Testo: Perelli Ercolini Ospedale San Carlo Borromeo Milano, integrato da ulteriori approfondimenti della SOC Legale ASO Alessandria)

COMPILAZIONE RIFERIMENTI R.D. 30 settembre 1938 numero 1631 art. 24 D.P.R. 27 marzo 1969 numero 128 art. 2 7 D.P.R. 14 marzo 1974 numero 225 (abrogato dalla legge 42/99) Codice deontologico degli Infermieri art. 4.6., 4.7., 4.8. Nuovo codice di deontologia medica art.23 La cartella clinica il diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici rilevanti; i fatti debbono essere annotati contestualmente al loro verificarsi. Ciascuna annotazione presenta, singolarmente, autonomo valore documentale definitivo che si realizza nel momento stesso in cui vengono trascritte e qualsiasi successiva alterazione, apportata durante la progressiva formazione del complesso documento, costituisce falsit, ancorch il documento sia ancora nella materiale disponibilit del suo autore, in attesa di trasmissione alla Direzione sanitaria.

SEGRETO RIFERIMENTI C.P. art.622 violazione del segreto professionale C.P. art.326 violazione del segreto dufficio Giuramento di Ippocrate Nuovo codice di deontologia medica art. 9 10 11 Legge 31 dicembre 1996 numero 675 legge per la tutela della privacy Lillegittima divulgazione del contenuto della cartella clinica pu condurre a conseguenze di ordine penale per la violazione del segreto professionale o di quello dufficio e a censure a carico del proprio ordine o collegio professionale per violazione del segreto professionale. Lo studente frequentatore e il medico tirocinante in quanto non strutturati sono tenuti al segreto professionale e non a quello dufficio.

CONSERVAZIONE RIFERIMENTI Costituzione italiana art. 97 D.P.R. 27 marzo 1969 numero 128 art. 7

Linee Guida Cartella Clinica Rev 00 del 13.02.2004

Pagina 14 di 16

D.P.R. 14 marzo 1974 numero 225 D.P.R. 27 marzo 1969 numero 128 art. 2 - 5 Nuovo codice di deontologia medica art.10 Circolare Ministero della sanit 19 dicembre 1986 Le cartelle cliniche, unitamente ai relativi referti, vanno conservate illimitatamente, poich rappresentano un atto ufficiale indispensabile a garantire la certezza del diritto, oltre a costituire preziosa fonte documentaria per le ricerche di carattere storico sanitario. La documentazione diagnostica assimilabile alle radiografie va conservata almeno 20 anni. E prevista la possibilit della microfilmatura: DPR 445/2000 D.p.c.m. 11 settembre 1974 Decreto Ministro per i Beni culturali e ambientali 29 marzo 1979 D.P.R. 28 dicembre 2000 numero 445

SOCIALIZZAZIONE RIFERIMENTI D.P.R. 27 marzo 1969 numero 128 art. 5 Nuovo codice di deontologia medica art.10 11 D.LGS.30 GIUGNO 2003 N.196 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI In particolare, lart.92 (Cartelle cliniche) e lart.93 (Certificato di assistenza al parto) del D.Lgs.196/2003 contengono specifiche disposizioni rilevanti ai fini della privacy RACCOMANDAZIONI SULLA COMPILAZIONE E CONSERVAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA RESPONSABILITA Il Direttore della SOC, in riferimento ai pazienti ricoverati nella Struttura dallo stesso diretto, responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche e della loro conservazione fino alla consegna in archivio centrale. Il/La Capo sala responsabile della conservazione e tenuta delle cartelle cliniche fino alla loro consegna allarchivio centrale. Il Direttore Sanitario (art. 5 DPR 128/69) responsabile della custodia della documentazione clinica dal momento cui questa perviene allarchivio di centrale. ARCHIVIAZIONE La raccolta, larchiviazione, la conservazione e il recupero delle cartelle cliniche che documentano ricoveri in regime ordinario o di Day-Hospital/Day Surgery sono regolate da istruzioni che saranno emesse dalla Direzione Sanitaria.

Linee Guida Cartella Clinica Rev 00 del 13.02.2004

Pagina 15 di 16

RIFERIMENTI NORMATIVI D.M.28/12/1991 istituzione della scheda di dimissione ospedaliera D.M. 26/07/1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi degli istituti di ricovero pubblici e privati. DGR 18/09/1995 n.70 1459 Determinazione delle tariffe ospedaliere da riconoscersi agli erogatori pubblici e privati del Servizio Sanitario Nazionale DGR 25-29244 1/01/2000 aggiornamento del sistema di codifica e di tariffazione delle Schede di Dimissione Ospedaliera D.M. 27/10/2000 n.380 regolamento recante norme concernenti laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi degli istituti di ricovero pubblici e privati DGR 36-5380 25/02/2002 ridefinizione delle tariffe per lattivit ospedaliera. Regione Lombardia Direzione Generale Sanit La cartella clinica Gruppo Scientifico Italiano Studi e Ricerche (GSISR) La cartella clinica, aspetti normativi, medico legali e amministrativi) Giornata di studio- Milano 19/03/2002. ASL19 Procedura Operativa Gestione della cartella clinica e di altra documentazione sanitaria versione 1.1 del 15/02/2001 Regione Piemonte Progetto regionale per la rilevazione delluso delle risorse ospedaliere mediante lutilizzo del PRUO e di indicatori manuale di istruzione per la rilevazione e raccolta dati sulla cartella clinica (settembre 2000) CSI (versione maggio 2003) Flusso informativo ricoveri ospedalieri sistema dei controlli e della tariffazione. CSI (versione maggio 2003) Flusso informativo specialistica ambulatoriale e altre prestazioni Tracciati Record B;C;C2;C4;C5;D;E;F. DGR n.23-11243 del 9/12/2003 modifiche ed integrazioni riguardanti lautorizzazione e laccreditamento delle attivit di day surgery SICADS (Societ italiana di chirurgia ambulatoriale e di day surgery Board della Qualit - Sottocommissione Cartella Clinica) (Minerva Anestesiol 2000;66;927929)

Linee Guida Cartella Clinica Rev 00 del 13.02.2004

Pagina 16 di 16