COS’E?

E’ un insieme di dati ed informazioni (anagrafiche, sanitarie,

sociali, ambientali, giuridiche) raccolti dal personale sanitario
(medici ed infermieri) nel corso del ricovero di un paziente in
una struttura pubblica o privata convenzionata con il S.S.N.,
allo scopo di documentare ciò che lo riguarda in senso
diagnostico-terapeutico, anche in tempi successivi, al fine di
predisporre gli opportuni interventi medici e poterne anche
usufruire per le varie indagini di natura scientifica, statistica,
medico-legale e didattica.
 CHE VALORE HA?
Ha indubbio valore clinico ed assume carattere di atto formale
destinato a far fede di fatti produttivi di effetti legali, accertati
direttamente, originariamente e con le prescritte formalità da un
pubblico ufficiale nell’esercizio delle sue funzioni ed
attribuzioni e pertanto con i caratteri dell’atto pubblico dotato
di fede privilegiata.
Non esistono comunque specifiche normative che ne
consentano un preciso inquadramento e ciò comporta ovvie
perplessità e contenziosi in ambito disciplinare e penalistico.
Infatti, secondo alcuni orientamenti dottrinari, dato il principio
secondo cui l’assistenza erogata nelle A.S.L. e nei presidi
ospedalieri sarebbe da considerarsi non pubblica funzione,
bensì pubblico servizio, la cartella clinica sarebbe dunque solo
un atto di attestazione con semplice valore notiziale.
 IN OGNI CASO…
E’ OPPORTUNO CHE LA CARTELLA CLINICA SIA REDATTA CON
GRAFIA CHIARA E LEGGIBILE E NON CONTENGA ABRASIONI,
CORREZIONI, ADATTAMENTI O COMPLETAMENTI TARDIVI

Art. 23 Codice Deontologia Medica

“La cartella clinica deve essere
redatta chiaramente, con puntualità
e diligenza, nel rispetto delle degole
della buona pratica clinica e
contenere, oltre ad ogni dato
obiettivo relativo alla condizione
patologica ed al suo corso, le attività
diagnostico-terapeutiche praticate”.
 PER LE CASE DI CURA PRIVATE

Il DM 5 agosto 1977, all’art. 54 precisa che:

- è prescritta per ogni ricoverato la compilazione della

cartella clinica completa dei dati anagrafici e dei rilievi
clinico-terapeutici;
- le cartelle devono essere numerate progressivamente;
- la conservazione è demandata alla Direzione Sanitaria;
- in caso di cessazione dell’attività le cartelle cliniche
devono essere messe a disposizione dei competenti Uffici
comunali.
 COME SI COMPILA?
Non esistono ancora specifiche e precise linee guida circa le
modalità di compilazione (Ciò sarebbe invece auspicabile sia per la condivisione dei
dati da parte delle diverse strutture coinvolte nel processo di diagnosi e cura, sia per rendere
possibile l' interazione diretta della base di dati con i sistemi informatici oggi disponibili a
supporto della decisione, al controllo di qualità, ai rilievi epidemiologici, all' analisi statistica e alla
gestione delle risorse)

Tuttavia ricorrono vari tentativi di standardizzazione e

normalizzazione della tradizionale suddivisione in

ANAMNESI FAMILIARE E FISIOLOGICA

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA E PROSSIMA
ESAME OBIETTIVO GENERALE E LOCALE
DIARIO CLINICO
DESCRIZIONE INTERVENTI CHIRURGICI
RACCOLTA DI REFERTI DI ESAMI STRUM. E DI LABORATORIO
 NORMATIVE RELATIVE ALLA COMPILAZIONE
RIFERIMENTI:
R.D. 30 settembre 1938 n.1631, art.24
D.P.R. 27 marzo 1969 n.128, artt. 2-7
D.P.R. 14 marzo 1974 n. 225
Cod. Deontologia Medica, art. 23.

La cartella clinica è il diario del decorso della malattia e di altri

fatti clinici rilevanti. I fatti devono essere annotati
contestualmente al loro verificarsi.
Ciascuna annotazione presenta, singolarmente, autonomo valore
documentale definitivo che si realizza nel momento stesso in cui
viene trascritta; qualsiasi successiva alterazione, apportata
durante la progressiva formazione del complesso documento,
costituisce falsità, ancorchè il documento sia ancora nella
materiale disponibilità del suo autore, in attesa di trasmissione
alla Direzione Sanitaria.
PUNTI CHIAVE DELLA COMPILAZIONE
CHIAREZZA
LINEARITA’
ORDINE
ANALITICITA’
PRECISIONE
CRONOLOGIA
COMPLETEZZA
VERIDICITA’
RISERVATEZZA
VERIFICABILITA’ DEI DATI
IDENTIFICABILITA’ DEI SANITARI
 IL PROBLEMA DEL SEGRETO
RIFERIMENTI:
C.P. art. 622 – Violazione del segreto professionale
C.P. art.326 – Violazione del segreto d’ufficio
Giuramento di Ippocrate
Codice di deontologia medica – Artt. 9, 10, 11
Legge 31 dicembre 1996, n.675 (Tutela della privacy)

L’illegittima divulgazione del contenuto della cartella clinica può

condurre a conseguenze di ordine penale per la violazione del
segreto professionale e di quello d’ufficio e a censure da parte del
proprio ordine o collegio professionale, per violazione del segreto
professionale.
Lo studente frequentatore ed il medico tirocinante, in quanto non
strutturati, sono tenuti al segreto professionale (trasmissione di
segreto) e non a quello d’ufficio.
NORMATIVE RELATIVE ALLA CONSERVAZIONE
RIFERIMENTI:
Costituzione Italiana, art.97
Legge 4 gennaio 1968, n.15
D.P.R. 27 marzo 1969 n. 128, art. 2, 5, 7
D.P.R. 14 marzo 1974 n. 225
Codice di Deontologia Medica, art. 10
Circolare Ministero della Sanità 19 dicembre 1986
D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445
Le cartelle cliniche, unitamente ai relativi referti, vanno conservate
illimitatamente, poiché rappresentano un atto ufficiale
indispensabile a garantire la certezza del diritto, oltre a costituire
preziosa fonte documentaria per le ricerche di carattere sanitario
e storico.
La documentazione diagnostica assimilabile alle radiografie va
conservata almeno 20 anni
E’ prevista la possibilità di microfilmatura.
 PERCHE’ CONSERVARLA?:

- per gli intrinseci effetti giuridici di varia portata

- per ricercare, ad ogni nuovo ricovero di pazienti, la
loro storia clinica pregressa, per garantire
l’indispensabile continuità terapeutica e per evitare
il ripetersi di accertamenti strumentali il cui rinnovo
potrebbe talora non apportare alcun miglioramento
diagnostico a patologie croniche già documentate
- per fotoriprodurre gli originali per scopi sanitari,
previdenziali, legali e medico-legali (ad esempio in
tema di responsabilità professionale)
 NORMATIVE RELATIVE ALLA CIRCOLAZIONE
RIFERIMENTI:
D.P.R. 27 marzo 1969 n.128, art.5
Codice di Deontologia Medica art. 10 – 11
L. 31 dicembre 1996 n. 675 (tutela della privacy)
Parere Autority per la privacy 19 maggio 2000
D. Lgs. 30 luglio 1999 n.282 (registrazione In cartella dei test genetici)

Il paziente ha diritto di avere, ogni volta che lo desideri, piena visione e copia
della cartella clinica, ma non può farsi consegnare l’originale e portarlo fuori
del luogo di cura.

La copia della cartella clinica può essere rilasciata solo:

al diretto interessato; al tutore o a chi esercita la patria potestà in caso
di minore o incapace; a persona fornita di delega (compreso il medico
curante); all’ Autorità Giudiziaria; agli enti previdenziali (INPS, INAIL,
ecc.); al S.S.N.; agli eredi legittimi con riserva per particolari notizie; ai
medici per scopo scientifico- statistico (purchè sia mantenuto
l’anonimato).
 E, ANCORA:
Gli accordi collettivi di categoria prevedono, tra i
compiti del medico convenzionato con il S.S.N., la
tenuta e l’aggiornamento della scheda sanitaria
come previsto dalla legge 833/78 all’articolo n.48.
 IN DEFINITIVA:
La cartella clinica, assurgendo ad atto ufficiale, non
solo ha scopi clinici per l’assistenza, per una
valutazione dell’efficacia delle cure, come tramite di
informazione tra i vari operatori e per rilievi statistici
o scientifici, ma anche medico legali ed economico-
amministrativi di notevole importanza.
 UNO SGUARDO AL FUTURO:
Secondo i più recenti dati ISTAT, la spesa pubblica dell’onere
relativo alla registrazione e conservazione della
documentazione cartacea è pari a circa 15 mila miliardi di lire.

A fronte di questo problema, anche in attuazione delle

previsioni della legge Bassanini n.59/1997 (snellimento delle
procedure burocratiche) sono già attivi numerosi progetti di
informatizzazione globale degli archivi cartacei della Pubblica
Amministrazione.
 AD ESEMPIO:

Il prototipo di diario clinico computerizzato (DCC) realizzato

presso il Laboratorio di Informatica Clinica di una A.S.L. di
Torino si propone quale sistema informatico idoneo a
sostituire in futuro la tradizionale cartella cartacea senza
rinunciare alle sue caratteristiche di completezza, obiettività,
integrità e sicurezza e senza implicare maggiori disagi per gli
operatori, garantendo anzi la standardizzazione e la qualità
dell'informazione utili per facilitare l'interazione tra gli
operatori sanitari coinvolti nella gestione clinica del paziente.
 UNA CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA?:

Le entità fondamentali della cartella clinica computerizzata sono il database clinico, il

diario clinico e le applicazioni atte a facilitare i flussi informativi. Il database clinico è
un insieme strutturato di tutti i dati utili alla raccolta delle informazioni necessarie
per la gestione del paziente durante il periodo della sua ospedalizzazione. Il diario
clinico è invece il documento che permette la registrazione degli eventi clinici di ogni
singolo paziente: nella sua forma computerizzata esso deriva dalla iterazione di un
sistema modulare adeguato alla registrazione quotidiana delle azioni mediche
effettuate e all'archiviazione ordinata delle informazioni. Il terzo elemento della
Cartella clinica computerizzata è costituito dall'insieme delle applicazioni in linea
disponibili, direttamente interfacciabili con il data base clinico e con il diario clinico
computerizzato:
(1) alcune basi di dati di interesse clinico (farmaci, esami, servizi, ICD-9CM, DRG, ecc.);
(2) le schede dedicate alla registrazione di particolari aspetti della degenza (complessità
clinica, incompetenza nosologica, consenso informato, scheda allergologica, protocolli
personalizzati, ecc.);
(3) i sistemi di supporto alla decisione (diagnosi, trattamento, controllo) e le linee guida;
(4) i sistemi per il controllo di qualità (utilizzabili sia in linea che in consultazione
differita).
 STRUTTURA DI UNA
CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA:
Il diario clinico computerizzato è organizzato secondo un modello
iterattivo, basato sulla esecuzione delle seguenti operazioni:
- identificazione del paziente
- visualizzazione della situazione in atto (problemi, ipotesi correnti,
eventi intercorsi, accertamenti e terapie in corso)
- registrazione di nuovi dati anamnestici o obiettivi
- vidimazione dei risultati di esami in arrivo e loro valutazione in
relazione al contesto clinico
- aggiornamento di problemi e ipotesi correnti
- assunzione degli opportuni provvedimenti diagnostici o terapeutici
- compilazione di sintesi cliniche e di consegne infermieristiche
- stampa del foglio giornaliero
 STRUTTURA DI UNA
CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA (2):
(1) il data base computerizzato è una raccolta strutturata di
tutte le informazioni utili a identificare e seguire il
paziente nel corso del ricovero, il che consente di ridurre
i tempi di consultazione della cartella e facilita la
comunicazione e la condivisione delle informazioni;
(2) ogni pagina del diario clinico computerizzato considera
sempre i 4 tipi fondamentali di dati: soggettivi o storici,
obiettivi, di valutazione e di programmazione;
(3) il diario clinico computerizzato riflette il modello
metodologico del problem-oriented approach, ossia è
centrato sul paziente in modo che l'azione clinica sia
sempre riferita ai problemi presenti e alle ipotesi
diagnostiche correnti.
 STRUTTURA DI UNA
CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA (3):
L'interfaccia è stata organizzata in una serie di videate corrispondenti alle
diverse sezioni del diario clinico, al fine di:
(1) sviluppare meccanismi che permettano una facile interazione tra medico
e macchina;
(2) utilizzare, per quanto possibile, le informazioni presenti nel DBC.
Uno dei punti chiave è quello di prelevare le informazioni dal DBC guidati
dall'interfaccia e depositarle nel DBP opportunamente arricchite di
etichetta temporale e riferimento al paziente visitato. In questo senso ad
esempio l'interfaccia propone (in un elenco) i valori testuali associati ad
un certo attributo di un dato clinico. Al medico è data la possibilità di
scegliere uno o più valori da questo elenco che verranno quindi legati (in
relazione ovviamente al dato e attributo in questione) al paziente in
esame. Per poter recuperare il dato clinico di interesse, vista la notevole
quantità di dati presenti nel DBC, il medico ha la possibilità di effettuare
una ricerca per chiave. L'utente avrà quindi la possibilità di selezionare
una delle voci trovate.
 STRUTTURA DI UNA
CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA (4):
Un altro importante aspetto dell'interfaccia è quello di poter
accettare dati non presenti nel DBC (per esempio una patologia
non prevista inizialmente perché rara); questi nuovi dati vengono
memorizzati in una tabella diversa da quella contenente i dati
clinici, con una descrizione testuale, e possono in seguito essere
inseriti nel DBC con caratterizzazione in termini di attributi e
relativi valori.
Un ultimo aspetto dell'interfaccia riguarda la sue caratteristiche
"intelligenti"; ad esempio, nel caso della terapia, una volta scelto il
tipo di confezione di un determinato farmaco, l'interfaccia
mostrerà soltanto le vie di somministrazione compatibili con la
confezione selezionata (non comparirà quindi "endovena" come
via di somministrazione se la confezione selezionata è
"compresse").
 ESEMPIO DI UNA
CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA:
 ESEMPIO DI UNA
CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA:
 ESEMPIO DI UNA
CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA:
 ESEMPIO DI UNA
CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA:
 ESEMPIO DI UNA
CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA:
 ESEMPIO DI UNA
CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA:
 ESEMPIO DI UNA
CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA:
 ESEMPIO DI UNA
CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA:
 ESEMPIO DI UNA
CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA:
 ESEMPIO DI UNA
CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA:
 A NOSTRO AVVISO PERO’:

L’adozione di un totale sistema di computerizzazione della

cartella clinica non offre sufficienti garanzie di quella
immutabilità nella registrazione cronologica dei dati e della
irretrattabilità degli stessi che SOLO un supporto cartaceo può
assicurare; ciò con le inevitabili conseguenze che una eventuale
manomissione o manipolazione dei dati può portare a fini
medico-legali.
 E POI, OLTRETUTTO:

L’utilizzo del computer nell’attività routinaria di reparto per la

memorizzazione in tempo reale dei dati (compilazione della
cartella clinica elettronica “al letto del paziente” che
evidentemente può talora risultare del tutto inaccettabile) e la
registrazione quotidiana dei dati, costituirebbero un impensabile
gravame per reparti e divisioni cronicamente affette, nel nostro
Paese, da carenza di personale.

La trasposizione delle informazioni in prima istanza solo

“cartacee” su supporti digitali è un’operazione che
necessariamente presume la interpretazione dei dati e la
inevitabile perdita della “realtà leggibile” in funzione
dell’acquisita “realtà di codifica”.
 PERCHE’ DUNQUE:
Non provvedere alla compilazione della “normale” cartella clinica
cartacea e quindi (dopo la dimissione del paziente) acquisirne
pagine intere, immagini, RX, referti, ecc., mediante scanner, con
successiva masterizzazione su CD-ROM non riscrivibili?

Divisione di Chirurgia
ASL BA/5

CARTELLA
30/4/2001
CLINICA
15/5/2001
MARIO ROSSI
 IN CONCLUSIONE:
Una cartella clinica così archiviata non contrasta
con le più recenti normative, è vantaggiosa
economicamente, è rispondente al “fair information
principles” che devono ispirare la condotta
sanitaria nei confronti del diritto alla riservatezza
del paziente e manterrebbe tutta la sua validità
medico-legale al fine di sostituire a tutti gli effetti il
supporto cartaceo nella conservazione dei dati,
conservando immutata la possibilità dell’esame
documentale di eventi morbosi giuridicamente
rilevanti.