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CONSENSO ALLE CURE E INFORMAZIONE DEL PAZIENTE

Lespressione di valido consenso da parte del paziente o di chi ne ha la rappresentanza legale il presupposto irrinunciabile di qualsiasi prestazione sanitaria, senza il quale la prestazione stessa diventa un atto non consentito ed abusivo, dato che ogni trattamento medico comporta linterferenza nei beni e nei diritti primari del soggetto (vita, integrit psicofisica, riservatezza, libert) costituzionalmente sanciti. Art. 32 cost. : nessuno pu essere obbligati ad un determinato trattamento sanitario se non in forza di una legge Il codice di deontologia medica, disciplina a cui ogni sanitario deve attenersi nellesercizio della propria attivit, recepisce la centralit dellinformazione e del consenso nel rapporto medico-paziente. Art. 35 : il medico non deve intraprendere attivit diagnostica e/o terapeutica senza lacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente. in presenza di un documentato rifiuto di persona capace, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volont della persona Allart 33 il codice sancisce lobbligo di informare il paziente ( tenendo conto della capacit di comprensione dello stesso): -sulla diagnosi -sulla prognosi -sulle prospettive ed eventuali alternative diagnostico-terapeutiche -sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate Questi principi sono ripresi dalla l.145/2001, che rappresenta la traduzione della Convenzione sui diritti delluomo e della biomedicina di Strasburgo, ratificata ad Oviedo nel 1997 Allart 5 dichiara: un intervento nel campo della salute non pu essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato consenso libero e informato. Questa persona riceve innanzi tutto una informazione adeguata sullo scopo e sulla natura dellintervento e sulle sue conseguenze e rischi. la persona interessata pu liberamente in qualsiasi momento ritirare il suo consenso Il consenso dellavente diritto valido se - Prestato da persona maggiorenne con capacit di intendere e di volere Per il minore il consenso deve essere prestato dai genitori, se i genitori sono separati necessario il consenso di entrambi, altrimenti ne basta uno. Il minorenne pu esprimere valido consenso solo nel caso di interruzione volontaria di gravidanza e prescrizione di contraccettivi da parte del consultorio - Concernere atti medici non eccedenti i limiti imposti dall art. 5 cc: (Atti di disposizione del proprio corpo) gli atti di disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanete dellintegrit fisica , quando siano altrimenti contrari alla legge, allordine pubblico o al buon costume Ultimamente si sostituisce al concetto di integrit fisica quello di salute per legittimare trattamenti terapeutici consensuali (es sterilizzazione volontaria)

Il consenso deve essere: Personale: titolare del diritto al consenso la persona che riceve il trattamento, ad eccezione dei minori e degli interdetti ai quali risulta assegnato lamministratore di sostegno per cause pertinenti Informato: il consenso consapevole assenso, cio adesione compartecipante agli atti medici proposti dal sanitario. Perci deve necessariamente poggiare sullinformazione che deve essere chiara nella forma, essenziale nei contenuti, semplificata nelle nozioni scientifiche, adeguata al livello culturale del paziente Consapevole: la consapevolezza dellinformazione deriva dalla valutazione di questa circa una serie di elementi che caratterizzano il trattamento. Tali elementi sono, secondo il codice di deontologia medica: diagnosi, prognosi, prospettive, eventuali alternative diagnosticoterapeutiche, prevedibile conseguenze delle scelte operate . Per gli interventi chirurgici: portata dellintervento, grado di difficolt, effetti, rischi e scelte alternative. Lobbligo di informazione si estende ai rischi prevedibili e non agli esiti normali Completo: nella pratica tale impostazione pu riuscire difficile, perch unelencazione dettagliata dei rischi apporterebbe pesanti turbative al malato, disumanizzando il rapporto medico-paziente. Perci si propende per uninformazione non necessariamente particolareggiata, calibrata alla personalit e alla cultura del malato e sempre aperta alla speranza Libero: le scelte espresse non devono essere condizionate da costrizioni, minacce, errori o inganni Spontaneo: il consenso non deve essere viziato da coercizioni Attuale: il consenso viene riferito allo stato clinico presente in quel momento e viene dato ogni volta, prestazione per prestazione Manifesto: esteriorizzato attraverso comportamenti o tramite la forma scritta o orale Recettizio; il consenso ha effetto nel momento in cui il destinatario ne viene a conoscenza Richiesto: il medico ha il dovere di sollecitare il paziente ad esprimersi Gratuito: la gratuit riguarda solo i casi di sperimentazione clinica e/o farmacologica, trapianto di organo Revocabile: requisito essenziale, perch riconosce al paziente il diritto di recedere in ogni momento da decisioni prima espresse

Il consenso pu essere inoltre Implicito: per tacito conferimento del mandato assistenziale da parte del paziente che accede spontaneamente alla prestazione diagnosticoterapeutica che riguardi trattamenti sanitari non impegnativi Esplicito: in presenza di atti medico chirurgici di qualsiasi tipo che possono comportare rischi concreti di una menomazione allintegrit psico-fisica individuale Specifico: esprime un preciso intendimento del paziente di essere sottoposto ad un determinato tipo di trattamento Allargato: che il paziente da per lazione terapeutica estesa oltre i limiti concordati in presenza di situazioni patologiche al momento non conosciute e che richiedono un ampliamento del trattamento in senso qualitativo e/o quantitativo oltre quanto inizialmente previsto Presunto: quello che il sanitario deve supporre che il paziente avrebbe dato al trattamento nel suo interesse quando versi in una condizione di incapacit di intendere e di volere e sussista uno stato di necessit

Lassunzione del consenso non deve essere necessariamente scritta, potendo limitarsi a quella puramente orale, purch sia sempre preceduta da adeguata informazione Tuttavia previsto che il consenso sia scritto ( opportuno una manifestazione documentata della volont della persona) nei casi previsti dalla legge : (art 35 codice deontologico) o o o o Sperimentazioni Procreazione assistita Test hiv Test per emoderivati

Bisogna per sottolineare la differenza tra consenso firmato e consenso informato, giacch la firma su un documento informativo non indica n prova che il paziente abbia compreso il significato degli atti medici che gli si propongono. Alternativa al consenso firmato pu essere il consenso testimoniato: forma consapevole di assenso che il paziente da al una prospettiva concordata di trattamento terapeutico e/o diagnostico alla presenza di terzi che, in seguito, potrebbero essere chiamati a rendere testimonianza del consenso espresso

Dissenso informato una manifestazione di volont in senso negativo, cio il rifiuto di proposte terapeutiche da parte del paziente dopo aver ricevuto unopportuna informazione sulle stesse. Questo indurrebbe ad alcune osservazioni sul diritto del paziente al rifiuto di terapie e allimpegno del medico a non arrivare mai allaccanimento terapeutico. In questi casi si potrebbe porre il problema di una gestione medica: il medico deve assumersi la responsabilit sulla gestione delle cure, ma dallaltro lato ciascuno cerca di disporre di se stesso e dei propri parenti , perci si potrebbe arrivare ad un conflitto tra medico e parenti. Il rischio consiste in una eccessiva tecnicizzazione delle cure, perch il medico potrebbe porre in essere delle cure inutili, in contrasto con la volont dei familiari. Il medico decide in questi casi solo in base ai propri intendimenti. Al consenso dellavete diritto fa anche riferimento lart.50 c.p. : non punibile chi lede o pone in pericolo un diritto, con il consenso di una persona che pu validamente disporre( nei limiti imposti dallart. 5 c.c.) Suppletivo del consenso in condizioni di urgenza lart. 54 c.p. (stato di necessit): non punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessit di salvare se e altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, n altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo Sent. 539/1992 Massimo : la mancanza di consenso del paziente, in assenza di assoluta necessit, comporta la responsabilit penale del medico a titolo di lesione volontaria, e quando ne derivi la morte a titolo di omicidio preterintenzionale. Il solo consenso non sufficiente a giustificare lattivit dei sanitari, vi deve essere la necessit; infatti sono vietati gli atti di disposizione del proprio corpo in assenza di necessit. La necessit importante anche per curare soggetti che non sono in grado di esprimere un valido consenso: qui si potr agire senza il consenso solo per salvare la vita. Linadempimento da parte del medico (neurochirurgo) al dovere di informare sui rischi dellintervento comporta il risarcimento dei danni alla salute patiti dal paziente in seguito alloperazione, anche se viene esclusa la presenza di colpa professionale nella scelta o nella esecuzione del trattamento. Il medico anche tenuto a informare il paziente della possibile inadeguatezza della struttura sanitaria per indisponibilit, anche solo momentanea, di strumenti essenziali per una corretta terapia. Da queste considerazioni si potrebbe pensare che il consenso informato da strumento di alto valore etico e deontologico sia divenuto uno strumento burocratico amministrativo di salvaguardia del medico dalle possibili accuse da parte del paziente.

TRATTAMENTI SANITARI OBBLIGATORI (TSO)

Se da un lato ciascuno titolare del diritto personalissimo alla libera autodeterminazione, esiste per una serrata tutela alla pubblica salute che consente la previsione del TSO previsto dallart 32.2 cost. Vi una distinzione tra TSvolontario e TSobbligatorio: il requisito della volontariet di sottoporsi ad un trattamento sanitario costituisce esplicazione del potere di autodeterminazione del soggetto ed espressione del principio costituzionale dellart. 32 secondo cui nessuno pu essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario, se non per disposizione di legge Il trattamento sanitario volontario quello in cui - Il malato si sottopone esprimendo un consenso valido O quello a cui chi esercita la podest di genitori o la tutela nel caso di minori o degli interdetti esprime il proprio assenso.

Leccezione rappresentata dal TSO che viene imposto al singolo individuo quando lo Stato, per garantire la tutela dellinteresse della collettivit, invochi doveri di solidariet e di responsabilit per la convivenza civile. sempre il bene alla salute che viene tutelato, ma non pi nella prospettiva del singolo, ma nella finalit di garantire la salute collettiva. Presupposti fondamentali per lapplicazione di un TSO: La previsione da parte di una norma di legge Il rispetto per linviolabilit della libert personale (art.13 cost.) Garanzie della dignit e della riservatezza del paziente

Con la l. 833/1978 istitutiva del Servizio sanitario nazionale, il legislatore ha delineato la disciplina generale del TSO, prevedendo un regime separato dei trattamenti non relativi alle malattie mentali e quelli propri delle malattie mentali. Nellambito del TSO possibile poi procedere ad una fondamentale distinzione tra TSO non coattivi e quelli coattivi Nei TSO NON COATTIVI(in cui lobbligo di sottoporvisi sanzionato solo indirettamente) sono compresi: Vaccinazioni obbligatorie: chi non vi si sottopone non pu accedere a scuole, lughi di lavoro ecc.

Trattamento sanitario imposto ai lavoratori dellINAIL : in caso di infortunio sul lavoro e malattie professionali. In caso di diniego potrebbe incorrere nella perdita del diritto allindennit per inabilit temporanea totale Accertamenti per infermit o difetti fisici o mentali : che diano luogo ad un invaliit o inabilit pensionabile. Il rifiuto potrebbe rappresentare un ostacolo per la concessione delle prestazioni economiche Accertamento periodico di assenza di tossicodipendenza Accertamento dello stato di ebbrezza da alcool o da sostanze stupefacienti: secondo quanto disposto dal nuovo Codice della Strada, lautomobilista pu rifiutarsi di sottoporsi allindagine, ma tale atteggiamento interpretato come presunzione di colpevolezza Accertamento della sieropositivit da hiv

TSO COATTIVI sono condotti per: Malattie mentali: in questi casi il TSO potr essere disposto quando * vi siano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici * rifiuto degli stessi da parte degli infermi * assenza di condizioni e circostanze che consentono di adottare tempestive e idonee misure sanitarie extra ospedaliere Malattie veneree in fase contagiosa Malattie infettive e diffusive

La normativa vigente prevede lapplicazione della medesima procedura amministrativa: su proposta normativa di un medico, il sindaco, nella sua qualit di autorit sanitaria locale, disporre il TSO nel rispetto della dignit della persona e dei diritti civili. Nella prassi i trattamenti e gli accertamenti sanitari obbligatori sono attuati dai Servizi pubblici territoriali e, laddove sia necessario, mediante ricovero in strutture pubbliche. Chiunque vi abbia interesse pu proporre una istanza di revoca i di modifica del provvedimento sanitario, richiesta sulla quale l sindaco decide entro 10 giorni. Nel caso invece delle malattie mentali, il provvedimento di ricovero coatto potr essere disposto dal Sindaco solo se, oltre alla proposta motivata di un medico, v anche la convalida della proposta da parte di un medico della Unit Sanitaria Locale (USL). Laddove ci avvenga, il Sindaco entro 48 ore dispone il TSO in condizione di degenza ospedaliera, entro 48 ore dal ricovero tale provvedimento viene notificato al giudice tutelare, che provvede a sua volta a convalidarlo o meno, entro le successive 48 ore.

Se non c la convalida del provvedimento amministrativo, il sindaco dispone la cessazione del TSO in regime di degenza ospedaliera. In caso contrario la durata del provvedimento fissata in 7 giorni. Il TSO non pu negativamente incidere sulla capacit di diritto privato e pubblico del paziente. In tal caso si orienta anche il riconoscimento della facolt alla scelta del medico e del luogo di cura. Questione delicata costituita dal requisito indispensabile del consenso dellavente diritto. Si impone al medico di porre in essere tutte quelle iniziative necessarie ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi interessato. Vero che ci si trova dinnanzi a situazioni tassative ed urgenti limitative della libert del paziente a fronte della tutela della salute pubblica. La ricerca da parte delloperatore sanitario del consenso del soggetto sottoposto a TSO prende le mosse dal principio secondo cui ciascun individuo cosciente e capace non pu essere sottoposto passivamente a qualsiasi trattamento sanitario, quindi se da un lato esiste lobbligatoriet e la coattivit da parte del medico, dallaltro lato sullo stesso medico incombe lobbligo di promuovere iniziative volte a ricevere ladesione, questo obbligo ancora pi impellente quando il TSO applicato a soggetti affetti da malattie mentali.

La l. 36/1904 riguarda la Custodia e cura degli alienati(?????????) era stata elaborata per listituzione dei manicomi, ove il trattamento della malattia mentale si basava esclusivamente su concezioni di difesa sociale, piuttosto che di tutela della salute. Un primo tentativo per superare questa impostazione si avuto con una legge del 68, dove si tenta di riconoscere al malato la sua dignit di uomo. Con lentrata in vigore della l. 180/1978 si assiste allaffermazione del concetto assistenzialistico in psichiatria, in modo da eliminare, con la soppressione dei manicomi, ogni forma di segregazione. La scomparsa dei manicomi stata conseguenza anche della scoperta degli psicofarmaci che evitano il ricovero continuo e permettono al soggetto di vivere nella societ, per rendendolo sedato e non pi reattivo(??????). Prima non cerano i TSO ma si ricorreva direttamente al ricovero in manicomio, oggi i malati vivono nella societ e si ricorre al TSO solo per i casi eccezionali e pi acuti(????). I l ricorso al TSO in condizioni di degenza ospedaliera trova giustificazione solo se non sussista altra possibilit di trattamento in ambito diverso (es domiciliare o ambulatoriale). A qualsiasi tipo di ricorso al TSO il medico dovr fare il possibile per ottenere il consenso del paziente ad un trattamento volontario. In caso di esito negativo dovr procedere alla certificazione della sussistenza delle condizioni di Alterazioni psichiche

Non accettazione dei trattamenti sanitari

Alla quale deve seguire la convalida della proposta da parte di un medico della asl, corredata da una idonea motivazione e documentazione che deve essere trasmessa al sindaco.

SEGRETO PROFESSIONALE

La tutela del segreto nella pratica professionale medica connesso alla relazione medico-paziente, basata sulla necessit per il medico di tutelare cio che il paziente rivela, per non minare il rapporto di fiducia Il Codice penale prevede e punisce la violazione del segreto professionale allart. 622 c.p.: chiunque, avendo notizia, per ragione del proprio stato o ufficio o della professione o arte, di un segreto, lo rivela senza giusta causa o lo impiega per il proprio o altrui profitto, punito se dal fatto pu derivare un nocumento Costituisce segreto ci che non comunemente noto, che fa ragionevolmente parte dellintimit dellindividuo, del suo modo di vivere e del suo modo di essere, non destinati allaltrui conoscenza oltre al segreto professionale c anche il segreto dufficio (nelle strutture pubbliche) Lart. 622 c.p. parla di chiunque, cio riguarda tutte le persone che vengono a conoscenza di notizie che non possono essere divulgate a prescindere dalla qualifica ricoperta e dal ruolo svolto (anche lidraulico). La cura del paziente implica che molti dei dati interessanti la sfera

privata del malato vengono necessariamente portati a conoscenza di pi categorie di persone, che operano nella struttura sanitaria. Lo rivela nel senso che lo divulga (diverso il caso di trasmissione del segreto professionale tra medici Il segreto professionale pu essere rivelato per giusta causa cio per causa prevista dalla legge ( non causa moralmente valida). Per es se scopro che un soggetto infetto da hiv non posso divulgarlo al partner, si pu riferire solo al diretto interessato(legge del90). Le giuste cause di rivelazione vengono suddivise in: - Norme imperative: che obbligano a rendere noto il segreto in forma di una disposizione di legge( denuncia, referto) - Norme scriminative: che eliminano lantigiuridicit del fatto e fanno venire meno la colpevolezza dellautore della rivelazione ( consenso dellavente diritto) - Norme permissive: (facolt del medico di astenersi dal testimoniare) Si prevede che rientri nelle giuste cause di rivelazione del segreto anche la denuncia delle malattie professionali, cio delle malattie derivanti dal lavoro e tutelate dallINAIL. Il dp del 2004 ha diviso le malattie professionali in quelle: Possibilmente dipendenti dal lavoro Probabilmente dipendenti dal lavoro Certamente dipendenti dal lavoro

Nel dubbio si tende sempre ad indennizzare il lavoratore e in caso di responsabilit del datore di lavoro (sempre che vi sia dubbio) prevale il favor rei. Il concetto di nocumento, attuale o potenziale, derivante dalla violazione del segreto, assume valore in quanto esso ricomprende non solo laspetto soggettivo (danno o pericolo) , ma anche quello oggettivo (danno ingiusto). Il termine desueto dovuto al fatto che il nostro codice stato fatto negli anno 30. Il segreto professionale previsto dal Codice di deontologia medica: infatti il medico, in base allart. 10, deve mantenere il segreto su tutto ci che gli confidato o di cui venga a conoscenza nellesercizio della professione. La morte del paziente non esime il medico dallobbligo di segreto, che deve informare anche i suoi collaboratori dellesistenza di tale obbligo. Linosservanza costituisce mancanza grave quando possa derivare un profitto proprio o altrui o un nocumento alla persona assistita.

(Il codice penale punisce la rivelazione del segreto professionale,Il codice deontologico prevede che non lo si pu rivelare nemmeno se il soggetto deceduto) Il segreto professionale ha nel codice deontologico ha come finalit quella di tutelare lonorabilit della professione di medico. Il medico tenuto al rispetto della riservatezza nel trattamento dei dati del paziente. I dati sono stati differenziati in 3 categorie: Dati personali: Dati sensibili: riguardanti lorientamento sessuale, la salute, Dati genetici; dati supersensibili

Al medico consentito il trattamento dei dati personali idonei a rivelare lo stato di salute del paziente previa richiesta o autorizzazione da parte di questultimo. Relativamente al dovere di testimoniare, lart. 200 c.p.p. concede agli esercenti di professioni sanitarie la facolt di non testimoniare: non possono essere obbligati a deporre su quanto hanno conosciuto per ragione del proprio ministero, ufficio o professione, salvi i casi in cui hanno lobbligo di riferire allautorit giudiziaria, i medici chirurghi, i farmacisti, le ostetriche, e ogni altro esercente di professione sanitaria. Se un medico fosse sollecitato dai familiari di un paziente a fornire informazioni che potrebbero essere utilizzate nel corso di un procedimento giudiziario, tale fattispecie consisterebbe in una grave violazione deontologica e potrebbe integrare gli estremi dellart. 622 c.p. per averlo fatto per laltrui profitto.

Il codice di deontologia medica del 1989 allassolutezza del principio 200 sole eccezioni: Ubbidienza di un obbligo di legge Autorizzazione dellinteressato

ammetteva

come

deroga

La versione del 1995 sembra risenta della questione della cosiddetta partner notification relativamente allinfezione da hiv. Il dovere di protezione nei confronti di terze parti faceva optare per una formulazione pi elastica della norma, lasciando al medico la valutazione dellopportunit della deroga, allorch fosse in grave pericolo la salute o la vita di terzi, secondo una discrezionalit apparentemente molto ampia.

Il consenso dellinteressato al trattamento dei dati deve essere presente anche per le pubblicazioni scientifiche dei dati clinici contenenti dettagli che potrebbero essere idonei a rivelare lidentit della persona.

TUTELA DELLA RISERVATEZZA (PRIVACY)

La legge sulla privacy del 96 (l.675) si preposta di difendere la riservatezza del singolo, intendendo con tale termine qualcosa di pi della mera privacy. Con una serie di norme ingarbugliate prevedeva una serie di manovre. Questa legge nata per tutelare la privacy in ambito pubblico, assicurativo e bancario; applicarla in ambito sanitario crea problemi di difficile gestione (farraginosa). Il d.lgs del 2003 (l.196) ha completamente abrogato la normativa precedente riunendo in una sorta di testo unico( TU) tutte le regole di protezione dei dati personali e sensibili elaborate dal legislatore e dal garante.

Gi la legge del 96 individuava come dati sensibili i dati personali idonei a rivelare lorigine razziale, etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, le adesioni a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, politico. Filosofico e sindacale, nonch i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e lorientamento sessuale . Tali dati possono essere oggetto di trattamento solo con il consenso scritto dellinteressato e previa autorizzazione del garante. In ambito sanitario si semplificata linformativa da rilasciare ai pazienti e si consente di manifestare consenso al trattamento dei dati con un unica dichiarazione resa al medico di famiglia o allorganismo sanitario. Art. 22 ; i dati idonei a rivelare lo stato di salute non possono essere diffusi Art. 23 : il consenso manifestato in forma scritta quando il trattamento sanitario riguarda i dati sensibili Art. 24 (casi nei quali pu essere effettuato il trattamento senza il consenso): il consenso non richiesto quando il trattamento necessario per la salvaguardia della vita e dellincolumit fisica di un terzo. Se la medesima finalit riguarda linteressato e questultimo non pu prestare il proprio consenso per impossibilit fisica, per incapacit di agire o per incapacit di intendere e di volere, il consenso manifestato da chi esercita legalmente la potest o da un prossimo congiunto, da un famigliare, da un convivente Il consenso al trattamento dei dati idonei a rivelare lo stato di salute nei casi in cui necessario ai sensi del Codice o di altra disposizione di legge pu essere manifestato con ununica dichiarazione, anche oralmente. Per il trattamento dei dai prevista la figura del Responsabile del trattamento dei dati. Su tutta la normativa della privacy incombe una figura carismatica: Garante per la privacy Il Garante per la protezione dei dati personali unautorit amministrativa indipendente istituita dalla legge del 1996 (c.d. legge sulla privacy), per assicurare la tutela dei diritti e delle libert fondamentali e il rispetto della dignit nel trattamento dei dati personali. Con la redazione del Codice in materia di protezione dei dati personali (meglio noto come Codice della privacy), approvato con il Decreto Legislativo n. 196 del30 giugno 2003, la legge n. 675/1996 stata abrogata. La parola "garante" indica colui che assicura qualcuno del fedele adempimento di un patto, una convenzione o un risarcimento. Costituisce sinonimo di mallevadore, difensore o protettore. Nel nostro ordinamento il termine stato utilizzato per indicare una caratteristica delle Autorit Amministrative Indipendenti che hanno appunto una funzione di garanzia, difesa e tutela nei confronti dei cittadini nei rispettivi settori di competenza. Si parla cos di Garante per la protezione dei dati personali, dell'Autorit per le garanzie nelle comunicazioni, dell' Autorit garante della concorrenza e del mercato.) Tra i diversi compiti del Garante (art. 154 D.Lgs. 196/2003) rientrano quelli di:

controllare che i trattamenti siano effettuati nel rispetto delle norme di legge ricevere ed esaminare i reclami e le segnalazioni e provvedere sui ricorsi presentati dagli interessati vietare anche d'ufficio i trattamenti eventualmente disporne il blocco illeciti o non corretti ed

promuovere la sottoscrizione di codici di deontologia e buona condotta di determinati settori segnalare al Governo e al Parlamento l'opportunit di provvedimenti normativi richiesti dall'evoluzione del settore esprimere pareri nei casi previsti curare la conoscenza tra il pubblico della disciplina rilevante in materia di trattamento dei dati personali e delle relative finalit e in materia di misure di sicurezza dei dati denunciare i fatti configurabili come reati perseguibili d'ufficio conosciuti nell'esercizio delle sue funzioni tenere il registro dei trattamenti predisporre una relazione annuale sull'attivit svolta da presentare al Governo e al Parlamento essere consultato da Governo o Ministri quando questi predispongono norme che incidono sulla materia cooperare con le altre Autorit Indipendenti

N.B. interpretando le norme sulla privacy, il Garante ha introdotto una parola pericolosissima: bilanciamento di interessi, cio se vi un interesse maggiore o uguale a quello che dobbiamo tutelare, possiamo violare la privacy.

DOCUMENTAZIONE SANITARIA

Cartella clinica il fascicolo nel quale si raccolgono i dati anamnestici e obiettivi riguardanti il paziente ricoverati, quelli giornalieri sul decorso della malattia, i risultati delle ricerche e delle analisi effettuate, quelli delle terapie praticate e la diagnosi della malattia che ha condotto il paziente in ospedale. Il Direttore sanitario vigila sullarchivio delle cartelle cliniche e ha il compito di rilasciare agli aventi diritto copia della cartella clinica e di ogni altra certificazione sanitaria riguardante i malati assistiti in ospedale. r esponsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche e della loro conservazione . La cartella clinica possiede un valore documentale, infatti il fine primario della cartella clinica lottimale registrazione dellassistenza sanitaria prestata al ricoverato. Parte della dottrina riconosce alla cartella clinica il possesso di tutti i requisiti dellatto pubblico che, se dotato di certezza legale, implicherebbe per il giudice un vincolo di verit si ci che il pubblico ufficiale vi ha attestato, sempre fino a querela del falso. La definizione di cartella clinica come atto pubblico comporta una serie di conseguenze sul piano giuridico, quali lapplicazione degli art. 479 e 476 c.p. per falso ideologico materiale e leventuale responsabilit per lomissione o il rifiuto di atti dufficio o per la rivelazione del segreto dufficio. Requisiti formali della cartella clinica: Generalit complete Diagnosi dentrata Lanamnesi familiare e personale (raccolta particolareggiata delle notizie che riguardano il paziente, storia clinica) Lesame obiettivo Esame di laboratorio e specialistici La diagnosi La terapia Gli esiti e i postumi

Requisiti sostanziali: -

Veridicit Completezza Correttezza formale Chiarezza

Le annotazioni devono essere riportate secondo la sequenza cronologica della registrazione degli eventi. Le cartelle cliniche, unitamente ai referti, vanno conservate illimitatamente. La conservazione della documentazione iconografica deve essere garantita per almeno 10 anno, mentre i referti redatti dal medico specialista illimitatamente.

La cartella clinica delle case di cura private hanno una duplice natura: Se la casa di cura convenzionata con il sistema sanitario nazionale, possiede la stessa natura delle cartelle cliniche degli enti pubblici Se la casa di cura non convenzionata la cartella clinica un semplice promemoria privato dellattivit diagnostica e terapeutica e non riveste carattere di atto pubblico

Scheda di dimissioni ospedaliera: raccolta di informazioni relative ad ogni paziente dimesso dagli istituti di ricovero pubblici e privati in tutto il territorio nazionale. Registro operatorio: qualificato alla stregua di cartella clinica come atto pubblico. Certificato medico: rappresenta la forma pi diffusa di documentazione dellattivit medica. Certificare significa affermare con certezza, un atto scritto e sottoscritto in cui un pubblico ufficiale accerta un fatto che a sua conoscenza. un atto, una testimonianza diretta dove il medico attesta fatti tecnicamente apprezzabili e valutabili Fondamentale requisito la veridicit, cio piena aderenza alla realt biologica constatata nei suoi contenuti sostanziali. La certificazione deve essere sempre preceduta da unattenta valutazione clinica del paziente. Il certificato pu essere: Obbligatorio Richiesto dalla persona

I difetti di veridicit possono configurare il reato di falso ideologico quando vengono volontariamente affermati fatti o condizioni inesistenti o di falso materiale quando si apportano modifiche o integrazioni, anche se in buona fede.

DENUNCE ALLAUTORITA GIUDIZIARIA

Lesercente una professione sanitaria, svolgendo attivit lavorativa pu venire a conoscenza di eventi di interesse per lautorit giudiziaria. Il legislatore ha previsto 2 modalit di obbligo di informazione per gli operatori nellambito sanitario: - Referto - Rapporto La qualifica di pubblico ufficiale viene acquisita dal sanitario che svolge funzioni proprie dello Stato in ambito legislativo, amministrativo, giudiziario. Tale qualifica non si acquista automaticamente con la dipendenza contrattuale al Servizio Sanitario Nazionale, ma si concretizza nel momento specifico in cui si adempiono funzioni pubbliche. La distinzione dei professionisti sanitari in pubblici ufficiali ed esercenti un servizio di pubblica necessit determina difformi adempimenti. Si stabilisce per: NB:************************************************************************ ** pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio obbligo della rapporto esercente la professione sanitaria obbligo di referto **************************************************************************** ** REFERTO Art. 365 c.p.: chiunque, avendo nellesercizio di una professione

sanitaria, prestato la propria assistenza od opera in casi che presentano le caratteristiche di un delitto per il quale di deve procedere dufficio, omette o ritarda di riferire allautorit giudiziaria punito con la multa (fino a 516 euro). N.B: Questa disposizione non si applica quando il referto esporrebbe la persona assistita a procedimento penale .
In base al 2 comma, le esigenze di accertamento vengono fatte soccombere in relazione al diritto alla tutela della salute. Questa norma riguarda solo i medici liberi professionisti , infatti questeccezione non vale per i medici dellospedale pubblico , in quanto questultimi, svolgendo una funzione di incaricati di pubblico servizio, sono sempre tenuti a fare il referto, anche quando da ci derivi lavvio di un procedimento penale nei confronti dellassistito. Su questo problema ci sono stati problemi attinenti alla cura dei clandestini. Gli immigrati, anche clandestini, hanno diritto alle cure, e

questa una forma di civilt e di protezione per la societ nel suo complesso. Con lintroduzione del reato di clandestinit, il clandestino che si curava in una struttura pubblica doveva essere denunciato. Il TU sullimmigrazione ha comunque affermato che il clandestino ha sempre diritto di essere curato e il diritto alle cure prevale sullobbligo di denuncia. Lobbligo di referto si concretizza allorch il professionista sanitario fornisce la propria assistenza o opera, non essendo sufficiente che lo stesso sia mero possessore dellinformazione per conoscenza diretta o indiretta.

La distinzione tra assistenza ed opera si qualifica in senso cronologico: Opera: attivit estemporanea e occasionale, singola Assistenza: continuit delloperato Ma questa distinzione risulta sostanzialmente sterile, essendo previsto il referto comunque per entrambe le attivit. Per assistenza e opera si intende quindi genericamente mentre lavora

Genericamente i reati si dividono in delitti e contravvenzioni. Ma qui delitto lequivalente di reato. Il legislatore limita lobbligo di referto ai soli delitti perseguibili dufficio: Delitti contro la vita: - omicidio (volontario, colposo, preterintenzionale) - suicidio solo nel caso in cui vi sia istigazione (istigazione al suicidio), in quanto il suicidio in s e per s non perseguibile dufficio, infatti il suicida salvato non va in contro a procedure penali - infanticidio Delitti contro la persona, ovvero lesioni personali

In alcuni di questi delitti i loro elementi costitutivi imporrebbero al sanitario di accertare la modalit di accadimento dei fatti, venendo cos ad essere demandate al professionista sanitario anche le funzioni investigative che non gli competono. Mentre compete al sanitario accertare quelli che sono gli elementi costitutivi del reato sotto lo stretto ambito sanitario (es. riscontro sul cadavere di lesioni che orientino per una morte violenta). Lomissione di referto integra un reato di pericolo e non di danno, per cui il mero concretizzarsi di situazioni di pericolo a seguito dellomessa(????) refertazione, anche in assenza del verificarsi di danni, integra il reato di omissione. Ci non significa che si debba acriticamente refertare, in quanto in caso di refertazione palesemente immotivata si potrebbe incorrere nel reato di rivelazione del segreto professionale. *******************************************************************************

RAPPORTO:denuncia allautorit giudiziaria fatta dal pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio Art. 331 c.p.p. : il pubblico ufficiale o lincaricato di pubblico servizio che nellesercizio o a causa delle loro funzioni o del loro esercizio, hanno notizia di un reato perseguibile dufficio, devono fare denuncia per iscritto, anche quando non sia individuata la persona alla quale il reato attribuito
Pubblico ufficiale: attua lindirizzo dello stato Incaricato di pubblico servizio: un mero esecutore Se loperatore sanitario riveste anche una di queste due qualifiche tenuto al rapporto. Non necessariamente deve essere un dipendente dello stato, ma deve avere un rapporto con esso. La denuncia obbligatoria per tutti i reati, e non solo per i delitti, a differenza del referto. Non necessario che il denunciante abbia prestato la propria assistenza od opera, essendo sufficiente che il professionista sanitario ne abbia avuto notizia nellesercizio o a causa delle sue funzioni pi ampio il contesto degli eventi che possono costituire oggetto di denuncia. La denuncia va presentata o trasmessa senza ritardo, a differenza del referto, per il quale previsto un limite massimo di 24 h, con indicazione della trasmissione immediata solo in caso di pericolo. La denuncia deve riportare gli estremi essenziali del fatto. Nel referto va indicata: - la persona alla quale stata prestata assistenza, generalit e il luogo dove si trovava attualmente, e quanto valga ad identificarlo - il tempo e le altre circostanze dellintervento altri impegni informativi del medico sono: o in ambito amministrativo: - certificato di assistenza al parto: rilasciato al genitore dal medico o dallostetrico che ha presenziato al parto e ai fini della dichiarazione di nascita viene trasmesso allufficio competente della asl - certificato di constatazione di morte: compilato dal medico che interviene per prima a constatare il decesso, va presentato allufficiale dello stato civile e contiene le generalit del defunto, lora e la data della constatazione - certificato necroscopico: da presentare allufficiale di stato civile, viene redatto dal sanitario designato dallazienda sanitaria allaccertamento della morte, che deve essere effettuato non prima di 15 ore e non oltre 30 ore dalla constatazione del decesso, - denuncia di causa di morte : redatta su apposito modulo ISTAT dal medico curante o dal medico necroscopico e viene inviata entro 24ore dal decesso al sindaco e alla asl competente

o denunce allautorit sanitaria: - denuncia di nato deforme: effettuata dal medico che ha assistito al parto e inviata entro 48 ore al sindaco e alla asl competente - denuncia di nato immaturo: effettuata dal medico o dallostetrica che ha effettuato il parto e trasmessa non oltre 24ore allautorit competente - denuncia di malattia infettiva o diffusiva : le malattie per le quali vi un obbligo di denuncia sono stabilite in un apposito elenco suddiviso in classi e va presentato alla struttura sanitaria competente (asl, regione, ministero della salute, istituto superiore di sanit) - denuncia di malattia professionale: vi un duplice obbligo di comunicazione allINAIL e al servizio di medicina preventiva ed igiene del lavoro dellasl - segnalazioni di vaccinazioni obbligatorie : il sanitario che effettua la vaccinazione deve darne comunicazione utilizzando unapposita modulistica all asl

LESIONI PERSONALI

Consistono nella causazione di una lesione dalla quale deriva una malattia del corpo e della mente. Per malattia si pu intendere: - Qualsiasi alterazione anatomica o funzionale dellorganismo - Processo patologico che determini unapprezzabile menomazione funzionale dellorganismo Le lesioni personali si possono classificare in base alla durata dello stato di malattia o dellincapacit di attendere alle ordinarie occupazioni. Per ordinari occupazioni non ci si deve riferire solo allattivit lavorativa, potendosi riferire anche ad altre attivit (lecite). Art. 582, 590 c.p. :Le lesioni possono essere dolose e colpose. E a loro volta si dividono in: lievi, gravi, gravissime
LESIONI LIEVI Lesioni personali dove lo stato di malattia o lincapacit di attendere alle ordinarie occupazioni ha durata inferiore o uguale a 40 giorni

Colpose: non c procedibilit dufficio (in ogni caso di lesioni lievi) Dolose: c procedibilit dufficio se la malattia o lincapacit di attendere alle ordinarie occupazioni siano superiori a 20 giorni (fino all82 vi era procedibilit dufficio per le malattie che comportavano una incapacit superiore a 3 giorni, poi stato elevato a 20 giorni)

LESIONI

GRAVI

Lesioni personali dove lo stato di malattia o lincapacit di attendere alle ordinarie occupazioni ha durata superiore a 40 giorni Colpose: non si ha procedibilit dufficio. Si procede dufficio solo se le lesioni sono derivanti dalla violazione delle norme sulla circolazione stradale o quelle sulla prevenzione degli infortuni sul lavoro Dolose: si ha procedibilit dufficio

o Pericolo per la vita: (in realt pericolo di morte) occorre che vi sia un pericolo immanente e oggettivo (occorre che il pericolo si realizzi) con la necessit di porre in atto cure particolari e terapie straordinarie; pu essere grave ma passeggero (es. arresto cardiaco, che con il massaggio si risolve) o Indebolimento permanente di un organo o senso: (organo o senso vuol dire linsieme di organi che svolgono una funzione, unattivit, cio una apparato (per es. perdere un dente indebolimento della funzione della masticazione). Se lorgano gi indebolito si parler di un ulteriore indebolimento.

Lindebolimento, per essere penalmente rilevante, deve essere apprezzabile. Vi sono due correnti: 1. basta che si possa vedere (apprezzare), quando possibile accorgenrsiene 2. che abbia una certa rilevanza sulle funzioni dellorgano, cio deve avere un qualche risvolto con effettive ripercussioni sulla vita del paziente (la definizione dipende dalle scuole di pensiero: perdita di un occhio indebolimento della visione stereoscopica o della vista in generale? Per il prof lultima)
LESIONI GRAVISSIME Malattia certamente o probabilmente insanabile.

La malattia insanabile quando durevole senza interruzione. Essa si distingue dallindebolimento permanente perch la malattia un processo patologico in atto, mentre lindebolimento costituisce un postumo di una malattia clinicamente guarita. Linsanabilit certa se la possibilit di guarire del tutto esclusa, mentre probabile nel caso in cui il grado di possibilit di guarire inferiore di quello contrario. Colpose: si procede dufficio solo in caso di violazione delle norme di prevenzione degli infortuni sul lavoro Dolose: si ha la procedibilit dufficio

o Perdita di un senso, arto(mutilazione) o organo che lo rendono inservibili.

o o

(la perdita di un occhio non rientra nella lesioni gravissime ma in quelle gravi, si ricade nelle lesioni gravissime se si perdono entrambi gli occhi perch si perde il senso della vista) Deformazione o sfregio del volto : qualsiasi deformazione anatomica che turbi la simmetria del volto e lo renda ripugnante (es. perdita naso, orecchio, occhio). Qualsiasi noncuento di intensit minore che , pur senza determinare un vero sfigura mento dle volto, cagioni una sensibile diminuzione in peggio dei lineamenti (cicatrice). Lo sfregio stato inserito tra le lesioni gravissime per motivi di repressione criminale, il pi grave la cicatrice nella guancia (negli ambienti malavitosi marchio di infamia). Perdita della capacit di procreare: si pone il problema della sua rilevanza penale ove sia consensuale. lesione gravissima perch il nostro codice penale stato fatto nel 32, in periodo in cui cera lincitazione a procreare e laborto o interruzione volontaria della gravidanza era vietato (il codice penale non contempla la possibilit del taglio cesario). Dottrina e giurisprudenza forniscono soluzioni non univoche, comunque oggi si ritiene permessa la sterilizzazione volontaria (vasectomia, chiusura delle tube) Perdita o grave indebolimento della favella : ovvero della capacit di parlare (arcaicit del codice) Epatite o infezione HIV: per il prof la sola infezione(sieropositivit) indebolimento permanente dellorgano immunitario

La procedibilit dufficio opera ulteriori distinzioni a secondo che siano dolose o colpose. Lesioni personali colpose: (senza volont di determinare il danno) mai procedibilit dufficio, a meno che siano lesioni gravi o gravissime e vi siano state violazioni di norme che tutelano la salute dei lavoratori ( perch nessun lavoratore denuncerebbe il datore di lavoro). Solo dall80 in poi la lesivit colposa stata tolta dalla procedibilit dufficio. Lesioni personali dolose: sempre procedibili dufficio a meno che la malattia non sia di durata inferiore a 20 giorni.

Non vi sono lesioni personali preterintenzionali, e le lesioni lievissime sono procedibili a querela di parte. Un medico deve valutare la lesione e il tempo di guarigione. Altri casi sono: Violenza sessuale su una donna maggiorenne e capace di intendere e di volere. Non procedibile dufficio: la donna decide se fare denuncia entro 6 mesi, e la querela non si pu ritirare. C per il problema della custodia dei reperti (mutande con presunte tracce biologiche dellaggressore appartengono alla vittima, ma se restituite possono essere manipolate, invece dovrebbero essere conservate in buste di carta)

Maltrattamenti in famiglia. Obbligo di denuncia Maltrattamenti ai minori. I maltrattamenti possono essere attivi o passivi(mai lavare il bambino). Il cervello dei bambini ha un traumatismo forte, il problema sono i traumi ripetuti( se il bambino viene scosso). difficile fare la diagnosi perch spesso i bambini hanno lividi. Di solito si toglie il bulbo oculare e si vede se ci sono emorragie.

SOPRALLUOGO GIUDIZIARIO

lindagine effettuata sul luogo dellevento, perch il luogo dove avvenuto levento e le persone coinvolte attivamente e passivamente sono depositarie di informazioni che, se tempestivamente ricercate e acquisite possono costituire la base per la positiva soluzione delle problematiche penali. Quando si va ad analizzare un evento per si deve evitare lerrore di partire dalla comunicazione che quello sia un delitto, perch potrebbe non esserlo, e dalla convinzione che lo stato di cose potrebbe essere stato altero. Il sopralluogo cosi il punto di partenza e il momento centrale e cardine dellattivit dellautorit giudiziaria, disciplinata dal c.p.p.. il codice, in particolare, tra i mezzi di ricerca della prova, contempla le ispezioni art. 244 c.p.p. :

lispezione delle persone, dei luoghi e delle cose, disposta con decreto motivato quando occorre accertare le tracce e gli altri effetti materiali del reato. Lautorit giudiziaria pu disporre rilievi segnaletici, descrittivi e fotografici e ogni altra operazione tecnica. La polizia giudiziaria prima compie unattivit di conservazione dei luoghi e poi, se vi urgenza o il pm non pu intervenire subito, pu compiere attivit di osservazione e raccolta. Lispezione ha una duplice finalit: Identificazione dellambiente ove si presume sia stato commesso il crimine Analisi del suo contenuto tramite la ricerca e la conservazioni di ogni fonte di prova intesa come cose o tracce pertinenti al reato

Il sopralluogo dovrebbe essere sempre effettuato nei casi di omicidio, lesioni personali, violenza sessuale, o quando si impone acquisire dati sulla scena del delitto. Tali attivit devono sempre vedere coinvolto il medico legale. Compito principale della Polizia Giudiziaria quello di delimitare la zona del crimine per fini conservativi, infatti la circolare Fani stabilisce che <i procuratori generali devono impartire rigorose istruzioni per evitare che da parte del personale addetto alle funzioni di p.g. e tantomeno da estranei avvengano dispersioni, spostamenti delle tracce del delitto e sorgano nuove impronte capaci di indurre in errore>. Il sopralluogo potr essere effettuato in luoghi aperti o chiusi in presenza o meno del cadavere, con o senza tracce visibili. Bisogna scrivere tutto e utilizzare termini conosciuti da tutti e bisogna sempre prendere le dimensioni e non ci si pu affidare solo a foto o filmati, poich questi devono essere utilizzati solo come supporti.

In presenza di cadavere, questo dovr essere adeguatamente fotografato o video ripreso, al fine di rappresentare fedelmente: lubicazione (posizione del cadavere rispetto allambiente) la postura (posizione e rapporti delle singole parti del corpo tra loro) lo stato di integrit e di conservazione la condizione delle vesti la presenza di macchie, bavagli, legature e corpi estranei eventuali contrassegni in caso di individuo sconosciuto le lesioni eventualmente orientative della causa della morte

rilievo die dati atmosferici che possono influire sul raffreddamento del cadavere (temperatura, ventilazione, umidit) misurare la temperatura rettale del cadavere e, al fine di un orientamento sullora della morte, rilevare il grado e lo stato del rigor mortis e delle ipostasi, sempre che la decomposizione non sia molto avanzata

Lanalisi del luogo non pu prescindere dalla ricerca delle impronte, cio le tracce lasciate su qualsiasi oggetto dal contatto con corpi o materiali diversi. Questi segni si possono riscontrare sul cadavere, nei vetri, immobili ecc. Si distinguono in base alla sede, alla natura, alla loro appartenenza, e al modo di formazione (si possono avere impronte di uomo, animali, veicoli ecc.) Le principale impronte delluomo sono quelle delle mani, dei piedi, dei denti, e la loro formazione dipende dal tipo di substrato e dalle modalit di contatto: per compressione esercitata su materiali cedevoli (sabbia, terriccio..) per esportazione quando si allontanano materiali da una superficie per apposizione quando si imbrattano oggetti.

Le impronte possono essere visibili, quando sono lasciate su superfici morbide , invisibili, se prodotte su oggetti indeformabili. Si devono cercare anche tracce di materiale biologico (saliva, sangue,..) ai fini dellidentificazione personale con metodi di analisi del dna. Utile anche la ricerca di tracce inorganiche, sia per agenti tossici (veleni, stupefacenti), sia per la ricerca di particelle da esplosione di colpi di arma da fuoco. Particolare attenzione andr posta allanalisi delle macchie rappresentate dal imbrattamenti di sostanze organiche o inorganiche. Tra queste assumono particolare rilievo le macchie ematiche, che devono essere analizzate per sede, estensione, aspetto, forma, disposizione, cronologia.

IMPUTABILITA
Art. 85 c.p.: nessuno pu essere punito per un fatto previsto dalla legge come reato, se, al momento in cui lo ha commesso, non era imputabile. imputabile chi ha la capacit di intendere e di volere Limputabilit quella condizione psichica nella quale si deve trovare il soggetto nel momento della commissione del fatto

Capacit di intendere: capacit di discernere rettamente il significato e il valore, e le conseguenze morali e giuridiche di fatti o atti, e cio la capacit di apprezzamento e di previsione della portata delle proprie azioni od omissioni, sia sul piano giuridico e sociale che sul quello morale. Capacit di volere: libero autodeterminarsi in vista di uno scopo, la possibilit di scegliere in modo selettivo tra 2 o pi opzioni ugualmente attuabili. La capacit di intendere e di volere riguarda in sostanza le attitudini psichiche dellindividuo a conoscere il motivo delle proprie azioni, a sottoporli ad esame critico e a prevedere le conseguenze dei propri atti, scegliendo di conseguenza i comportamenti da adottare.

INFERMITA E VIZIO TOTALE O PARZIALE DI MENTE


Art. 88 c.p. VIZIO TOTALE DI MENTE Non imputabile chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, era, per infermit, in tale stato di mente da escludere la capacit di intendere o di volere Art. 89 c.p. VIZIO PARZIALE DI MENTE Chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, era, per infermit, in tale stato di mente da scemare grandemente, senza escluderla, la capacit dintendere o di volere, risponde del reato commesso; ma la pena diminuita Il perito dovr dimostrare se limputato, al momento dei fatti, fosse in uno stato mentale tale da escludere completamente la capacit dintendere o di volere, oppure in uno stato da scemarla grandemente senza escluderla del tutto. Il perito deve perci valutare se questa infermit abbia inciso sullo stato di mente del soggetto. La nozione di infermit pi allargata e non sovrapponibile a quella di malattia, poich comprende non solo le malattie in senso stretto, ma anche le conseguenze delle stesse ed ogni disturbo di carattere psicologico, temporaneo o permanente. Anche i disturbi della personalit, come quelli da nevrosi e psicopatie possono costituire causa idonea ad escludere o a scemare la capacit di intendere e di volere del soggetto agente. Mentre non assumono rilievo ai fini dellimputabilit le altre anomalie caratteriali o gli stati emotivi o passionali. Altro importante problema quello della collocazione cronologica della condizione di infermit rispetto al momento del reato. Il quesito peritale chiede di ricostruire storicamente lo stato di mente di un determinato soggetto cos come lo stesso era in quel determinato momento della sua vita. Tale processo di ricostruzione pu presentare notevoli difficolt in rapporto alla forte variabilit degli sviluppi psicopatologici, delle possibili incidenze di interventi di psicofarmaci oppure della risoluzione spontanea di un disturbo. Nellambito di tale analisi il perito deve attenersi unicamente ai dati clinici e circostanziali dei quali dispone. La capacit di intendere e di volere non deve essere assoluta, ma occorre solo la capacit di intendere e di volere al momento del fatto.

La pena in questi casi applicata in relazione alla pericolosit del soggetto. - Se limputato non socialmente pericoloso, il giudice dispone il ricovero presso il servizio psichiatrico ospedaliero - Se limputato socialmente pericoloso si dispone il ricovero in casa di cura e custodia (per linfermo parziale) o il ricovero in un ospedale psichiatrico giudiziario(per linfermo totale)

LA MINORE ETA
Il codice penale opera una triplice distinzione sulla base dellet del reo Per il minore di anni 14 una presunzione assoluta di incapacit per presunta immaturit, cio senza prova contraria. Art. 97 non imputabile chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, non aveva compiuto 14 anni Per il minore di et compresa tra i 14 e i 18 anni non vi presunzione, dovendo il giudice accertare caso per caso limputabilit . Art. 98 imputabile chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, aveva compiuto 14 anni, ma non ancora i 18, se aveva la capacit di intendere e di volere Laccertamento di questa capacit non ha carattere astratto, ma deve essere attuato attraverso lesame concreto del caso. La capacit di intendere e di volere non subordinata al riconoscimento di una infermit, ma connessa a caratteristiche tipiche del minore. Per il minore di 18 anni si ha una presunzione di capacit per presunta maturit, salvo di mostrare che tale capacit ridotta o abolita per effetto di infermit.

Il minore per essere imputabile deve possedere, nel momento in cui ha compiuto il reato, la capacit di comprendere il valore dei propri atti, lattitudine a distinguere il bene dal male e il lecito dallillecito. Alcuni hanno attribuito maggiore importanza agli aspetti biologici ed organici, collegano limmaturit ad un deficit maturativo e clinicamente evidente. Altri fanno coincidere limmaturit con una condizione di disagio, di carenza legata a turbe prevalentemente affettive e a problematiche familiari.

Vi sono diverse concezioni sullimputabilit: Deve essere esclusa limputabilit di quei minori i quali dimostrano, al momento e nei confronti del reato compiuto, un grado di maturit inferiore a quello proprio di un ragazzo considerato normale allet di 14 anni

Uninterpretazione diversa sostiene che la maturit consista nella condizione psichica di un ragazzo normale che ha compiuto i 18 anni Unaltra interpretazione ancora, ritiene che il minore sia imputabile quando ha raggiunto qiel livello di capacit che normale nel ragazzo medio della sua et

Il magistrato pu far ricorso alla perizia psichiatrica in caso di sospetta infermit, con lutilizzo di psichiatri forensi o allindagine psicologica fatta da psicologi forensi. Il pm e il giudice possono acquisire anche elementi circa le condizioni familiari, sociali e ambientali del minorenne, al fine di accertare limputabilit o di valutare la rilevanza sociale del fatto. Agli stessi fini il pm o il giudice possono assumere informazioni da persone che abbiano avuto rapporti con il minore.

LAZIONE DI ALCOOL E SOSTANZE STUPEFACIENTI


Gli art. 91, 92, 93, 94 e 95 del c.p. riguardano limputabilit dellautore si reato che abbia agito sotto linflusso di alcool o stupefacenti. La legge equipara luso dellalcol a quello delle sostanze stupefacenti (art.93 c.p.)
o

U. derivata da caso fortuito o da forza maggiore o accidentale (art 91 c.p.) Non imputabile chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, non aveva la capacit dintendere o di volere, a cagione di piena ubriachezza derivata da caso fortuito o da forza maggiore. Se lubriachezza non era piena, ma era tuttavia tale da scemare grandemente, senza escluderla, la capacit di intendere o di volere, la pena diminuita La legge prevede che debba essere valutata la reale capacit dintendere e di volere al momento di fatti, con la possibilit di riconoscere un vizio totale o parziale di mente e pertanto diminuendo o escludendo la sanzione penale.

o U. volontaria, colposa, preordinata (art. 92 c.p.) Lubriachezza non derivata da caso fortuito o da forza maggiore non esclude n diminuisce limputabilit. Se lubriachezza era preordinata al fine di commettere il reato, o di prepararsi una scusa, la pena aumentata Se il soggetto si ubriaca volontariamente o in quanto non ha previsto, per negligenza, imprudenza o imperizia, le conseguenze della volontaria assunzione di alcol non prevista alcuna limitazione o esclusione della imputabilit e quindi della pena, indipendentemente dalle oggettive condizioni cliniche. Ci si riferisce alla condizione psichiatrica che sussisteva nel momento della volontaria assunzione di sostanze e non alle conseguenze della stessa. Lubriachezza preordinata, diretta a facilitare il reato, o a prepararsi una scusa per lo stesso, viene punita con un aumento di pena.

Per ci che riguarda gli stati di intossicazione abituale o cronica da alcol o stupefacienti, il legislatore prevede 2 distinte regole: o U. abituale (art.94 c.p.) Quando il reato commesso in stato di ubriachezza, e questa abituale, la pena aumentata. Agli effetti della legge penale, considerato ubriaco abituale chi dedito alluso di bevande alcooliche e in stato frequente di ubriachezza. Laggravamento di pena stabilito nella prima parte di questo articolo si applica anche quando il reato commesso sotto lazione di sostanze stupefacenti da chi dedito alluso di tali sostanze.

Cronica intossicazione da alcool o da sostanze stupefacenti (art. 95 c.p.) Per i fatti commessi in stato di cronica intossicazione prodotta da alcool ovvero da sostanze stupefacenti, si applicano le disposizioni contenute negli articoli 88 e 89 Lintossicazione quella situazione in cui la protratta e continuativa assunzione di tali sostanze abbia indotto stabili modificazioni dellindividuo e della sua psiche, con dimostrabili segni di dipendenza psico-fisica. una vera e propria condizione di infermit, con la possibilit di escludere o diminuire la pena.

IL SORDOMUTISMO
Art 96 c.p. Non imputabile il sordomuto che, nel momento in cui ha commesso il fatto, non aveva, per causa della sua infermit la capacit dintendere o di volere. Se la capacit dintendere o di volere era grandemente scemata, ma non esclusa, la pena diminuita. In questo articolo viene riconosciuta limportanza delludito e del linguaggio per lo sviluppo delle capacit relazionali di ogni individuo. Si tratter perci di verificare caso per caso la capacit di intendere o volere. Tali accertamenti sono comunque oggi eccezionali, in considerazione della disponibilit di valide risorse educative. In presenza di una adeguata educazione, il sordomuto pu essere considerato capace. Per questi soggetti sono previsti gli istituti dell: Interdizione: obbligatoria per i soggetti totalmente incapaci dintendere e di volere (minori, malati con vizio totale di mente) Inabilitazione: riguarda chi non affetto da una incapacit totale (prodigo, alcolista..). Non previsto un obbligo di inabilitazione.

Per laffermazione dellinterdizione o dellinabilitazione previsto lintervento di un giudice in composizione collegiale. A questi soggetti viene affiancato il Tutore(per minori e interdetti) e il Curatore(per inabilitati o minori emancipati). Oggi prevista anche la figura dellamministratore di sostegno, che pu essere chiesto anche dallo stesso soggetto, per ha poteri limitati.

CAPACITA GIURIDICA E CAPACITA DI AGIRE


Art. 1 c.c. : La capacit giuridica si acquista al momento della nascita La completa fuoriuscita dal corpo materno di un feto vivo che abbia compiuto anche solo un atto respiratorio autonomo, segna il momento nel quale lindividuo diviene persona in senso giuridico, ovvero titolare di diritti e di doveri previsti dallordinamento giuridico. La capacit giuridica quindi prerogativa di ogni uomo, in quanto soggetto nato. La persona, pur essendo titolare di diritti e doveri sin dalla nascita, non pu esercitare autonomamente tale titolarit prima del compimento del 18esimo anno di et. Lart.2 c.c. stabilisce che La maggiore et fissata al compimento del 18esimo anno. Con la maggiore et si acquista la capacit di compiere tutti gli atti per i quali non sia stailita unet diversa. La maggiore et determina lacquisto della capacit di agire. Secondo la dottrina medico-legale la capacit di agire si fonda su specifici presupposti psicologici, legati al pieno sviluppo della personalit e alla capacit dellindividuo di comprendere la realt esterna e di esprimere scelte autonome nei confronti della stessa, valutando le conseguenze morali e giuridiche dei propri atti. Qualora in soggetto, bench maggiore di et, non abbia tuttavia conseguito una piena maturit mentale, o labbia persa totalmente o parzialmente, si rende necessaria ladeguata protezione dei suoi diritti e interessi. Perci il legislatore ha predisposto strumenti giuridici specifici che limitano o annullano la capacit di agire nella misura in cui ci sia necessario per assicurare una protezione adeguata della persona. Limpianto normativo si deve alla l.n.6/2004; i principi ispiratori della normativa sono indicati nellart.1 tutelare, con la minore limitazione possibile della capacit di agire, le persone prive in tutto o in parte di autonomia nellespletamento delle funzioni della vita quotidiana, mediante interventi di sostegno temporanei o permanenti. Con tale legge si delinea un nuovo istituto: lamministrazione di sostegno.

INTERDIZIONE E INABILITAZIONE

Il legislatore del 2004 ha ritenuto di dover tenere in vita le misure dellinterdizione e dellinabilitazione, apportando solo pochi ritocchi normativi allart. 414 c.c. (persone che possono essere interdette) il maggiore di et e il minore emancipato, i quali si trovino in condizione di abituale infermit di mente che li renda incapaci a provvedere ai propri interessi, sono interdetti quando ci necessario per assicurare la loro adeguata protezione . Nel caso in cui sia dichiarata linterdizione, la persona non pu esercitare le scelte attinenti lordinaria amministrazione, n la straordinaria (non pu contrarre matrimoni, fare testamento, fare donazioni, stipulare contratti, esprimere un valido consenso ai trattamenti sanitari. Il giudice provvede alla nomina di un Tutore, che in suo nome provveder alla gestione del patrimonio e ad ogni altra scelta.

Listituto dellinabilitazione disciplinato dallart.415 c.c. (persone che possono essere inabilitate) il maggiore di et infermo di mente, lo stato del quale non talmente grave da dar luogo a interdizione, pu essere inabilitato. Possono essere inabilitati coloro che, per prodigalit o per abuso di sostanze alcoliche o stupefacenti abituale, espongono s o la loro famiglia a gravi pregiudizi economici, possono essere inabilitati anche il sordomuto, il cieco dalla nascita o dalla prima infanzia se non hanno ricevuto uneducazione sufficiente. Nel caso dellinabilitazione, la persona pu contrarre matrimonio, redigere testamento e gestire anche sul piano economico la propria vita quotidiana, provvedendo alla ordinaria amministrazione, ma per la straordinaria amministrazione deve far riferimento ad un Curatore nominato dal giudice. Solo in base al nuovo comma dellart.427.1 consentito allautorit giudiziaria stabilire che alcuni atti di straordinaria amministrazione possano essere compiuti dallinterdetto senza lintervento del tutore o che alcuni atti eccedenti lordinaria amministrazione possano essere compiuti dallinabilitato senza lassistenza del curatore. Art. 429 c.c. Non si pu pronunciare linterdizione o linabilitazione senza che s sia proceduto allesame dellinterdicendo o dellinabilitando. Il giudice pu per questo esame farsi assistere da un consulente tecnico. Sul piano concreto prassi abituale che lesame sia eseguito da una consulenza tecnica dufficio, che deve fare riferimento a 3 presupposti di base: 1. Sussistenza della condizione di infermit di mente: il valore dellinfermit di mente pu essere attribuito anche a fenomeni clinici che non siano tali da abdire le risorse relazionali e comportamentali del paziente, ma che siano tali da influire pesantemente sulle stesse, rendendo il soggetto incapace di provvedere ai propri interessi

2. Carattere di abitualit della stessa: necessario che linfermit di mente sia duratura e non suscettibile di risoluzione in un breve arco di tempo, anche se non indispensabile che essa sia irreversibile. I disturbi patologici devono essere prevalenti nella vita psichica e relazionale del soggetto, anche se discontinui, cio non continuativamente presenti (es. psicosi cliniche connotate dallintervento di momenti lucidi) 3. La conseguente incapacit del soggetti, totale o parziale, a provvedere ai propri interessi: sulla nozione di interessi, linterpretazione prevalente vorrebbe che il giudice avesse riguardo non solo agli affari di indole economica, ma a tutti gli atti della vita civile (cura della persona, adempimento dei doveri familiari e pubblici..). Ciononostante, la massima parte della giurisprudenza attribuisce rilevanza predominante agli interessi patrimoniali dellincapace. Si ritiene che per legittimare la pronuncia di interdizione sia necessario e sufficiente laccertamento di un pericolo attuale di atti pregiudizievoli al patrimonio dellinterdicendo. La capacit di un soggetto di attendere ai propri interessi non va valutata in astratto, ma in concreto. Si richiede che una valutazione di tipo comparativo tra la gravit dellinfermit di mente e la rilevanza di interessi economici o morali da amministrare. Per lamministrazione di interessi economici rilevanti e complessi occorrono capacit maggiori di quelle necessarie per lamministrazione di interessi modesti. Nei casi di inabilitazione il consulente deve tener conto anche di coloro che per prodigalit o abuso abituale di sostanze alcoliche o di stupefacenti, espongono s o la loro famiglia a gravi pregiudizi economici e a coloro che essendo sordomuti o ciechi dalla nascita o dalla prima infanzia non abbiano ricevuto uneducazione sufficiente. In questi casi la capacit di agire deve risultare grandemente scemata, a tal punto di consentire di provvedere solo a quegli atti che non eccedono lordinaria amministrazione. (La prodigalit da considerare come un sintomi di infermit mentale abituale. Si concretizza nellabitudine a spendere in modo disordinato e smisurato non confacente con le proprie condizioni patrimoniali ed economiche, cosi da denotare unalterazione psichica che induca o abolisca la capacit di valutazione del denaro.

AMMINISTRAZIONE DI SOSTEGNO
Art. 404 c.c. : la persona che, per effetto di uninfermit o di una menomazione fisica o psichica, si trova nellimpossibilit, anche parziale o temporanea, di provvedere ai propri interessi pu essere assistita da un amministratore di sostegno, nominato dal giudice tutelare del luogo in cui questa ha la residenza o domicilio

Condizione necessaria la sussistenza di uninfermit o una menomazione, fisica o psichica, per effetto della quale il soggetto si trovi a versare nellimpossibilit, sia pure solo parziale o temporanea, di provvedere ai propri interessi. Si ritiene che lamministratore di sostegno possa trovare applicazione in tutti quei casi nei quali la persona, anzich soffrire di una malattia in senso stretto, si trovi ad essere affetta da una semplice menomazione psichica (es. indebolimento delle facolt intellettive dovuto allavanzare dellet). Il legislatore prevede la fruibilit dellamministratore si sostegno anche da parte di quelle persone colpite da una menomazione fisica che si ripercuota in modo negativo anche sulle facolt intellettive, compromettendole in modo pi o meno grave o impedendone lo sviluppo (es. persona in coma). Unaltra teoria include coloro che, pur essendo capaci dintendere e di volere, siano colpiti da menomazioni fisiche o patologiche che rendano difficoltosa la cura dei propri interesse, sia personali che patrimoniali (es. persone colpite da ictus, paraplegici).

Una volta accertata la sussistenza di una infermit o di una menomazione fisica o psichica, occorre guardare al presupposto dellimpossibilit di provvedere ai propri interessi: interessi da intendersi non solo in senso economico o patrimoniale, bens anche con riferimento alla cura della persona nella sfera della sua dignit, dei rapporti di relazione, cio interessi non patrimoniali della vita civile. Impossibilit pu essere anche solo parziale o temporanea. da considerarsi temporanea quellinettitudine conseguente ad una infermit o menomazione di cui si pu ragionevolmente prevedere la guarigione. La nomina dellamministratore di sostegno compete al giudice tutelare, il quale provvede entro 60 giorni dalla richiesta con decreto motivato immediatamente esecutivo. Il decreto deve contenere la definizione delloggetto dellincarico assegnato allamministratore, indicando volta per volta gli atti in cui il beneficiario deve essere assistito o sostituito. Per tutti gli atti che non ne formano oggetto, il beneficiario conserva la capacit di agire. La prospettiva rovesciata rispetto a quella operante in tema di interdizione o inabilitazione: mentre per queste p stabilita una generale incapacit, nellamministrazione di sostegno, invece, affermata una generale capacit di agire, tranne che per gli atti espressamente menzionati. Il giudice tutelare pu in ogni momento modificare o integrare anche dufficio le decisioni assunte con il decreto di nomina dellamministratore di sostegno.

Nel riconoscere al beneficiario la possibilit di compiere in ogni caso autonomamente gli atti che rispondono ad esigenze della vita quotidiana, chiara la volont del legislatore di riconoscere il valore terapeutico della cosiddetta micro contrattualit(atti che hanno uno spessore economico modesto) con un valore sociale, riabilitativo e relazionale.

SESSUALITA E PROCREAZIONE

INTERRUZIONE VOLONTARIA DI GRAVIDANZA Linterruzione volontaria di gravidanza (IVG) disciplinata dalla l.194/78 Art. 1 lo Stato garantisce il diritto alla procreazione cosciente e responsabile. LIVG non un mezzo di controllo delle nascite La Corte costituzionale con sentenza antecedente aveva dichiarato lillegittimit dellart. 546 c.p., ritenendo causa di giustificazione dellaborto non solo il pericolo per la vita della madre, ma anche quello per la salute. Lart. in questione puniva chi cagionava laborto di donna consenziente e la donna stessa, anche quando sua accertata la pericolosit della gravidanza per il benessere fisico e lequilibrio psichico della gestante, ma senza che ricorrano gli estremi dello stato di necessit La l.194 nata per porre un freno ad una situazione oggettiva, cio il ricorrere a mezzi alternativi, fuori legge e clandestini, di interruzione di gravidanza, con gravissime conseguenze per la vita e la salute delle donne.

Nella l.194 lIVG era prevista solo per motivi terapeutici: infatti in caso di conflitto tra la salute della madre e la vita del bambino, a prevalere era la tutela della salute della madre. La l.194 regolamenta lIVG nei primi 90 giorni di gravidanza e dopo i 90 giorni: Primi 90 giorni: La donna che accusi circostanze per le quali la prosecuzione della gravidanza, il parto o la maternit comporterebbero un serio pericolo per la sua salute fisica o psichica, in relazione al suo stato di salute o alle sue condizioni economiche, sociali o familiari, o alle circostanze in cui avvenuto il concepimento, o a previsioni di anomalia o malformazioni del concepito, si rivolge ad un consultorio pubblico o ad una struttura socio-sanitaria oppure al suo medico di fiducia Qui il grave pericolo addotto dalla donna e non deve essere accertato dal medico, infatti, in base allart.5 della l.194 se non viene riscontrato il caso di urgenza, al termine dellincontro il medico tenuto solo al rilascio di un documento, firmato dalla donna, attestante lo stato di gravidanza e lavvenuta richiesta, e la invita a soprassedere per 7 giorni, trascorsi i quali la donna pu presentarsi per ottenere linterruzione della gravidanza presso una delle sedi autorizzate. Di fatto nei primi 90 giorni il potere decisionale spetta alla donna, anche se compito del medico a cui ella si rivolge esaminare con la donna e con il padre le possibili soluzioni e aiutarla a rimuovere le cause che la porterebbero allIVG. Il medico nel documento deve limitarsi ad attestare lo stato e lepoca di gravidanza e lavvenuta richiesta da parte della donna, rendendosi garante solo della veridicit dello stato di gravidanza. Quando il medico riscontra riscontra lesistenza di condizioni tali da rendere urgente lintervento, rilascia un certificato attestante lurgenza. Con tale certificato la donna pu presentarsi ad una delle sedi autorizzate a preticare linterruzione di gravidanza.

Dopo i 90 giorni: lIVG ai sensi dellart.6 pu essere praticata

1. Quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna; 2. Quando siano accertati processi patologici (tra cui quelli relativi a rilevanti anomalie e malformazioni del nascituro) che determinano un grave pericolo per la salute fisica o psichica della donna. Non richiesta una contestuale attualit del pericolo per la vita o per la salute, essendo sufficiente una ragionevole previsione di un pericolo che si prospetti come attendibile e probabile. La rilevanza di anomalie e malformazioni del nascituro non si riferisce tanto alla loro gravit, bens ai loro effetti sulla salute fisica o psichica della donna. Lart.7 stabilisce che i processi patologici legittimanti lIVG dopo il 90esimo giorno vengono accertati dal medico (e non addotti dalla donna come per i primi 90 giorni).

Quando sussiste la possibilit di vita autonoma del feto, linterruzione della gravidanza pu essere praticata solo quando questi comportino un grave rischio per la vita della donna e il medico che esegue lintervento deve adottare ogni misura idonea a salvaguardare la vita del feto. LIVG per la donna minore di 18 anni regolata dallart.12 la richiesta di interruzione della gravidanza fatta personalmente dalla donna. Se la donna di et inferiore ad anni 18 per linterruzione della gravidanza richiesto lassenso di chi esercita la potest o la tutela. Entro i primi 90 giorni : qualora vi siano seri motivi che impediscano o sconsiglino la consultazione delle persone esercenti la potest o la tutela, o queste interpellate rifiutino di dare il loro assenso o esprimano pareri difformi, previsto il ricorso al giudice tutelare a cui (entro 7 giorni dalla richiesta) deve essere inviata al medico una relazione corredata da un proprio parere. Il giudice entro 5 giorni, sentita la donna e tenuto conto della sua volont, pu autorizzarla con atto non soggetto a reclamo. Qualora il medico accerti lurgenza dellintervento a causa di un grave pericolo per la salute della minore, indipendentemente dallassenso di chi esercita la potest o la tutela e senza adire al giudice tutelare, certifica lesistenza delle condizioni che giustificano linterruzione della gravidanza. Dopo i 90 giorni: si applicano anche alla minore le procedure dellart.7, indipendentemente dallassenso di chi esercita o meno la tutela.

Nel caso in cui la donna sia interdetta per infermit di mente(art.13) la richiesta pu essere presentata personalmente dalla donna, o dal tutore o dal marito non tutore, ma in questo caso la richiesta deve essere confermata dalla donna, in tal modo viene riconosciuto alla donna un certo grado di capacit. Il medico deve inviare al giudice tutelare una relazione contenente ragguagli sulla domanda, e sullinfermit della donna. La decisione finale spetta al giudice tutelare con un atto non soggetto a reclamo.

LIVG costituisce reato sempre perseguibile dufficio: Laborto o il parto prematuro conseguente a lesioni colpose Laborto attuato senza il consenso della donna Laborto praticato, con il consenso della donna,ma fuori dalle procedure previste dalla legge

Nel caso di responsabilit del sanitario per mancata interruzione di gravidanza, il danno risarcibile solo quello pi genericamente dipendente dal pregiudizio alla salute psico-fisica della donna, e non quello dipendente da ogni negativa conseguenza patrimoniale dellinadempimento del sanitario, quale pu rivelarsi il costo della nascita del figlio o del suo allevamento.

Ai sensi dellart.9 della l.194 riconosciuta al personale sanitario ed esercente attivit ausiliare qualora coinvolto nelle pratiche dellIVG, la possibilit di sollevare obiezione di coscienza: essa si configura come un rifiuto di obbedienza nei confronti di un obbligo imposta dalla legge per assecondare un ordine normativo interiore, che confligge con quello legale . Spesso tali obiezioni sono caratterizzate da motivazione religiosa, morale o politica. Il Codice di deontologia medica prevede, allart.22, per il medico la possibilit di rifiuto dopera professionale qualora vengano richieste prestazioni che contrastino con la sua coscienza o con il suo convincimenti clinico, a meno che questo comportamento non sia di grave noncumeno per la salute della persona assistita. La dichiarazione di obiezione di coscienza deve essere effettuata entro 30 giorni dal conseguimento dellabilitazione o dallassunzione in uno degli enti autorizzati a procedere allinterruzione di gravidanza. Lobiezione possibile anche oltre il termine di 30 giorni, si ritiene infatti che la dichiarazione possa essere presentata in qualunque momento, ma produce effetto solo dopo un mese dalla presentazione. Lobiezione di coscienza non pu essere invocata quando lintervento indispensabile per salvare la vita della donna in imminente pericolo. Anche lincontro e il colloquio sono prestazioni non rifiutabili attraverso lobiezione di coscienza, perch questo rappresenta piuttosto un atto informativo doveroso anche per il medico obiettante. Controversa lopinione in ordine alla stesura del documento attestante lo stato di gravidanza. A riguardo ci sono due orientamenti: Da una parte c chi sostiene lincompatibilit tra obiezione di coscienza e la compilazione del documento, tenuto conto che esso si limita solamente ad accertare una serie di fatti La maggior parte della dottrina ritiene invece che il medico sia esonerato dal rilascio del certificato o del documento, poich si tratta di unattivit specificatamente e necessariamente diretta allinterruzione della gravidanza.

IDENTIFICAZIONE DI PERSONA E IDENTIFICAZIONE DI PATERNITA


Lidentificazione pu essere fatta per riconoscere un cadavere o su una persona vivente di cui non si hanno le generalit. Viene fatta, in molti casi, al

fine di scoprirne le eventuali conseguenze: ed es. per scoprire let di una persona oppure fondamentale in caso di imputazione. C da dire per che lidentificazione di una persona pu non essere affatto semplice: nel cadavere, ovviamente, non semplice perch questo non pu collaborare; nel vivente, al contrario, non semplice perch potrebbe avere interessa a dare identit diversa o addirittura potrebbe non saperla lui stesso in caso di shock (es. bambini piccoli o persone disperse che hanno perso la memoria, o persone non in grado di saperlo perch malati mentali, etc.). Si crea spesso il problema che nei cadaveri o non vengano ritrovati documenti o che, se vengono ritrovati, questi potrebbero essere stati falsificati e messi l per depistare. Lidentificazione fondamentale anche per la successione dei parenti e nel caso di vivi per identificare la paternit; tutto questo stato semplificato dallintroduzione del DNA con cui si riesce ad arrivare allesclusione dellattribuzione. Per quanto riguarda il soggetto vivente, la sua et si stabilisce in modo difficoltoso dal semplice aspetto fisico, perch non sempre si dimostra let che si ha, mentre per quanto riguarda il bambino ci vuole uno specialista in odontoiatria, e si pu capire anche dallossatura perch nel bambino si ha pi spazio tra un osso e un altro per permettere la crescita, mentre ad una certa et non si ha pi. Nasce per il problema del consenso agli accertamenti che, fin quando non sono invasivi, il soggetto deve farsi fare degli accertamenti, in caso contrario si potrebbe anche rifiutare. Il consenso deve per essere dato d maggiorenni, altrimenti non valido, e, nel caso non si conosca let, questo potrebbe essere un problema. I dati importanti per identificare una persona sono comunque, oltre allaspetto fisico, anche la struttura corporea (se robusta o esile, alto o basso)e, soprattutto nel soggetto adulto, il metodo pi classico quello delle impronte digitali che ci permettono sia di identificare una persona (s. un pregiudicato che ha le impronte registrate), sia di identificare le tracce che pu aver lasciato (es. se in un luogo stato commesso un delitto si cercano le impronte e si rilevano dalle superfici e poi da queste si risale al colpevole ). Grande importanze hanno poi tutti i reperti che potrebbero essere sul corpo della persona e che normalmente non ci sono in natura come: orecchini, braccialetti, tatuaggi, cicatrici, fratture regresse o otturazioni, etc. Spesso il soggetto ha avuto panoramiche ai denti in studi odontoiatrici, quindi questo ci potrebbe permettere di identificare il soggetto vivo o morto che sia (questo anche in caso di disastri di massa dove si trovano le persone ridotte a pezzi e irriconoscibili).

Il DNA rimane comunque da 30 anni il metodo principe per lidentificazione della persona. Questo si scontra con la necessit della repressione del crimine, infatti il DNA deve essere usato come uno degli strumenti, e non come lo strumento, che potrebbe anche essere usato per eventuali alterazioni. Quindi, quando troviamo tracce biologiche, si pu trovare il DNA. Bisogna comunque sottolineare che gli elementi fondamentali in unindagine non devono essere gli unici (anche perch ci potrebbero essere casi rarissimi di DNA uguali, in particolar modo per quanto riguarda i gemelli omozigoti, i clonati, etc.). Si possono identificare anche resti scheletrici (specie per vedere se un uomo o una donna guardando alle ossa, bacino, altezza); per quanto riguarda let invece si vede dalla sutura del cranio.

ATTRIBUZIONE DI PATERNITA
Si deve innanzitutto guardare ai gruppi sanguigni, ma non solo. Il gruppo sanguigno serve ad escludere la paternit. Per fare il test di paternit occorre comunque il consenso del soggetto che vi si deve sottoporre, o, se minorenne, quello del padre e della madre. Il test si pu fare o col sangue, o col bulbo del capello, o col prelievo della mucosa del cavo orale. Non possibile invece fare il test di paternit ad un bambino ancora nella pancia della madre, ma entro 30 giorni dalla nascita pu essere riconosciuto. Nel caso di fecondazione eterologa (seme impiantato nelloocita della donna), il padre (marito della donna) pu disconoscere il bambino che tecnicamente non suo figlio, ma non lo pu disconoscere una volta dato il consenso con la fecondazione medicalmente assistita. La certezza di paternit c per esclusione. Oggi c lo 0,9995% di possibilit escludendo che il soggetto abbia un gemello monocoriale, riconosciuto.

PREVIDENZA E ASSISTENZA
Il sistema previdenziale riguarda tutti i cittadini che hanno pagato dei contributi; al versamento di questi corrispondono delle prestazioni: a) Assicurazione contro infortuni e malattie professionale (INAIL); b) Assicurazione contro invalidit e vecchiaia (INPS); c) Assicurazione contro invalidit e vecchiaia dei dipendenti pubblici (INPDAP). Il sistema assistenziale riguarda invece ogni cittadino; la tutela si estende a tutti, anche a coloro che, pur non avendo versato contributi, hanno comunque diritto ad una garanzia di vita dignitosa. Lattivit del medico fondamentale sia dal punto di vista assicurativo che da quello previdenziale; riveste notevole importanza perci il certificato medico, atto scritto con cui un medico attesta fatti tecnicamente apprezzabili. Rientrano nella disciplina del certificato medico le fattispecie del falso materiale (alterazione degli elementi dellatto come ad es. la data) e del falso ideologico (attestazione di cose non vere). Il servizio sanitario nazionale, introdotto con la riforma del 78, una forma mista tra sistema previdenziale e assistenziale (es. farmaci gratuiti). Ogni cittadino ha diritto a tutte le prestazioni dietro pagamento; esiste per un livello di assistenza che garantisce il livello minimo di garanzia della prestazione. Le cure vengono erogate anche a chi non ha effettuato versamenti (es. limmigrato clandestino, pur non avendo pagato dei contributi, ha diritto al trattamento sia per una questione di umanit che per una questione di diffusione della malattia). Nel vecchio sistema mutualistico di tipo previdenziale, i lavoratori erano iscritti a delle mutue che erogavano le prestazioni ai propri iscritti, mentre per i non iscritti esisteva una sorta di assistenza, ovvero, il medico condotto.

SISTEMA PREVIDENZIALE
A) INAIL. lassicurazione contro gli infortuni e le malattie professionali (nacque con Bismarck). Nacque perch, in caso di danno subito dal

lavoratore, questo non poteva pi lavorare e quindi mantenere s e la sua famiglia. Questa tutela molto importante perch garantisce il lavoratore e la famiglia di questo. Si tratta di un indennizzo, ovvero c una tabella che riporta i vari infortuni e il relativo calcolo dei punti di invalidit (es. la perdita di una mignolo vale 6 punti di invalidit). Lindennizzo pu rappresentare una somma erogata una tantum se il danno va dal 6% al 15% di gravit e una rendita vitalizia se superiore al 15%, mentre al di sotto del 5% non si ha diritto a niente (franchigia). In caso di morte la famiglia ricever un indennizzo. NellINAIL ci sono della tabelle sul danno biologico: si calcola con parametri in base al reddito. I datori di lavoro premevano sullINAIL perch indennizzasse tutto. Nel 2000 lINAIL, ove riconosce il danno biologico, agisce con delle tabelle che non sono quelle della responsabilit civile. Malgrado questo, tuttora il lavoratore pu chiedere il danno residuale, ma si tratta pur sempre di un indennizzo. LINAIL paga il danno biologico e il lavoratore deve chiedere i danni al datore di lavoro. LINAIL tutela: 1) Linfortunio professionale: un evento che si realizza in occasione di lavoro per causa violenta e da cui deriva un danno al lavoratore che pu essere uninabilit temporanea, permanente o la morte. Causa violenta (o virulenta): una causa concentrata nel tempo, che pu dipendere sia da fattori esterni che interni. Si realizza in una ristretta concentrazione cronologica, ed violenta ma non assoluta. LINAIL paga anche le concause. Es. un lavoratore si punge un piede ed diabetico; il piede va in cancrena e deve essere amputato; in questo caso il datore deve pagare al lavoratore loperazione. In occasione di lavoro: il danno di verifica a causa del lavoro, occorre una connessione con il proprio lavoro. Non riconosciuto linfortunio in caso di rischio generico, se per loccasione di lavoro aggrava la situazione di rischio generico, lINAIL paga. Es. se mi schiaccio il dito nella pressa un rischio sul lavoro, ma se vengo colpito da un fulmine perch ero fuori pu essere un rischio generico o se lavoravo fuori perch il lavoro allaperto, un rischio generico aggravato (dal lavoro). LINAIL con la riforma del 2000 ha allargato il concetto di occasione di lavoro, introducendo la fattispecie dellinfortunio in itinere (il viaggio da casa a lavoro prima esisteva solo per i marinai -). Il danno pu essere da:

Inabilit temporanea: i primi 3 giorni sono a carico del datore di lavoro, i seguenti a carico dellINAIL. Se levento viene riconosciuto come infortunio, vale ai fini pensionistici e non motivo di licenziamento per giusta causa; Inabilit permanente: fino al 2000, come gi detto, veniva valutata la capacit lavorativa generica del soggetto, ma la situazione aveva dato sfogo ad un forte contenzioso fra datore/lavoratore. Con la riforma lINAIL deve valutare il danno biologico e di conseguenza erogare un indennizzo (e non un risarcimento). stato introdotto una sorta di danno biologico INAIL, diverso dal danno biologico della responsabilit contrattuale e valutato con tabelle particolari (quelle gi accennate); Evento morte: hanno diritto alla rendita i superstiti, ovvero coloro che possono ereditare (moglie e figli minorenni); gli eredi per avere qualcosa per si devono costituire parte civile (es. Tyssen Kroup).

2) La malattia professionale: sono patologie contratte nellesercizio o a causa del lavoro (es. silicosi). Ha un nesso di causalit molto pi stringente. Vale il sistema misto non legato a tabelle predefinite. Un soggetto a causa dellattivit che svolge si espone alla noxa patogena che lo espone allinsorgenza della malattia. Es. soggetto che lavora sempre dove c rumore assordante di macchinari, con il tempo si ritrova con unipoacusia acuta. Con una sentenza del 1989 la Corte Costituzionale afferm che dovevano essere riconosciute quelle malattie non inserite nella lista del tabellario, ma causate in conseguenza del lavoro. Con la riforma del 2000 dellINAIL, vengono riconosciute le sole malattie tabellate; per le altre il lavoratore deve dimostrare il danno (es. sindrome da tunnel carpale). B) INPS: lassicurazione contro linvalidit e la vecchiaia. lente che tutela la malattia e linvalidit del soggetto, cio quando il soggetto non pi valido al lavoro, per cause diverse dallinfortunio e dalla malattia, e ha diritto alle prestazioni economiche (riguarda i lavoratori del settore privato). Questo eroga lassegno di invalidit e la pensione di inabilit: Assegno di invalidit: viene erogato in base ai contributi versati. Lo riceve il soggetto che per malattia o incidente sopravvenuto perde la capacit di lavoro o di attivit confacenti in misura di 2/3. Cos il soggetto pu continuare a lavorare e mantenere il posto. Es. un contadino che ha un infarto, non potr fare sforzi fisici e sar invalido, mentre non lo stesso per chi svolge un lavoro sedentario come limpiegato. Occorre che il soggetto abbia almeno 5 anni di contributi di cui almeno 3 negli anni precedenti. Chi ha la pensione di invalidit pu dunque continuare a lavorare, ma viene sottoposto a controlli e verifiche ogni 3 anni.

Pensione di inabilit: invece prevista per chi diventa inabile a qualsiasi lavoro; non tiene conto dei contributi ( come se il soggetto avesse lavorato per 40 anni) e presuppone che il soggetto cessi lattivit lavorativa. Sono entrambe misure soggette a revisione.

C) INPDAP: lassicurazione contro linvalidit e la vecchiaia dei dipendenti pubblici. Nel 1997 stato introdotto il trattamento per inabilit e invalidit. Si tratta di pensioni per: Pensione di invalidit: permette, con almeno 20 anni di contributi, di avere una pensione in base ai contributi versati; deve inoltre essere dichiarata linvalidit alla mansione: il soggetto pu essere demansionato, ma se non accetta lo si manda il pensione con i contributi versati. Pensione di inabilit: se inabile a proficuo lavoro: lo si manda direttamente in pensione che sar corrisposta in base ai contributi versati (bastano 15 anni di contributi). Se inabile a qualsiasi attivit bastano 5 anni di contributi di cui almeno 3 nellultimo quinquennio.

Causalit di servizio: per i dipendenti pubblici c anche lambito della pensionistica privilegiata e cio lequo indennizzo e la pensione privilegiata (se non pi idoneo al servizio). Questo accade quando un dipendente pubblico contrae una malattia o infermit a causa del servizio prestato (pu essere anche una concausa) ed dichiarato inabile per causa di servizio. Con la causa di servizio il soggetto avr diritto ad una piccola somma di denaro (nella categoria pi bassa) cio lequo indennizzo, mentre in caso di danno molto grave avr diritto alla pensione privilegiata (es. carabiniere che diviene tetraplegico). La causa di servizio riguarda tutti i dipendenti pubblici.

SISTEMA ASSISTENZIALE
Si modificata la realt biologica su quella amministrativa. Prima dell84 occorreva che ci fosse la riduzione della capacit di lavoro, ma non di guadagno. La capacit di lavoro presuppone che una persona possa lavorare, mentre quella di guadagno serve per il proprio lavoro, per poterlo mettere a frutto in modo proficuo. In seguito fu trasformata la capacit di guadagno in capacit di lavoro. Con lo Stato sociale (Weltfare state) vi sono stati degli ammortizzatori: legge 780/1975 stata fatta per 2 tipi di malattie professionali: la silicosi dovuta alla silice (minatori); la asbestosi per chi lavora con lasbesto. Nel 1975 dunque fu fatta la legge che riconosceva il diritto alle prestazioni economiche per chi era affetto da queste malattie e non solo per le conseguenze che queste arrecavano (es. respirazione molto affaticata a causa della silicosi che una malattia che rientra nelle tabelle per la rendita di inabilit), ma, la legge 780 ha riconosciuto oltre alle conseguenze, la rendita per ogni altra patologia circolatoria o respiratoria associata alla silicosi: questa legge una sorta di privilegio, quindi si valuta il danno complessivo.

Il privilegio nato solamente per queste 2 malattie, perch poi negli anni 70 si cominciato a chiudere le miniere. Vi stata poi anche una norma che pochi anni fa ha riconosciuto 2 mesi interi di contributi ogni anno a chi aveva lavorato esposto allasbesto anche se non si era ammalato, cio non aveva ricevuto alcuna conseguenza (vi un uso politico dellinvalidit). INVALIDO CIVILE: la persona diventata invalida non per cause di lavoro (furono chiamati cos in contrapposizione al fatto che prima vi erano gli invalidi di guerra, di servizio e di lavoro). La persona non cos pi integra ma menomata. Una persona invalida al di sopra del 33% e che non ha raggiunto i 65 anni di et dichiarata invalido civile. Prima linvalido sopra al 33% (1/3) aveva diritto al collocamento obbligatorio; sopra i 2/3 aveva diritto ad una piccola pensione se non aveva un determinato reddito; linvalido al 100% inabile aveva diritto ad una pensione a prescindere dal reddito. INDENNITA DI ACCOMPAGNAMENTO: spetta al soggetto inabile; questo non capace di compiere gli atti quotidiani della vita e pertanto necessita di assistenza continua ( unindennit relativamente bassa: 450 euro al mese). Inabile quindi chi invalido al 100%, o una persona di almeno 65 anni in cui si manifestata una situazione di inabilit, cio la non possibilit di compiere autonomamente gli atti della vita (non tiene conto del reddito). Con il rischio dei falsi invalidi poi c stata una restrizione assoluta: se il medico (la commissione) dice che una persona invalida e in realt non lo , si aprir un processo penale per falso in atto pubblico; in caso invece la commissione

non riconosca linvalidit ad una persona che invece effettivamente tale e se l meriterebbe, non gli viene fatto niente! Questa lItalia!! Tabelle degli anni 90: es. linsufficiente mentale medio valutato al 70%, mentre il demente grave valutato al 100%. Il discorso relativo agli atti quotidiani della vita come ad es. il mangiare o meno da soli: linsufficiente mentale medio non lo pu fare, eppure ha il 70% di invalidit e non gli viene riconosciuto lo stesso laccompagnamento. Tutto questo del 1988 cambiato. In seguito a modifiche, per il collocamento obbligatorio occorre il 46%, mentre per la piccola pensione occorre il 74%. Es. per la cecit: se una persona totalmente cieca ha diritto allindennit di accompagnamento, ma se parziale ha diritto solo ad una piccola pensione. Esistono poi altri tipi di indennit o prestazioni: INDENNITA PER IL CIECO PARZIALE (meno di 1/10 per occhio o campo visivo ridotto del 10%); INDENNITA DI FREQUENZA; INDENNITA PER IL MINORE (quando necessita di attenzioni superiori alla media); PRESTAZIONI PER SORDO-MUTI; PRESTAZIONI PER MINORI SORDI.

Tutto ci il sistema che tutela gli invalidi civili ed basato soprattutto sul collocamento al lavoro di questi soggetti. Prima linvalidit civile era valutata da commissioni della ASL, poi per cercare di diminuire la concessione fu prevista la commissione periferica a livello provinciale; ora stata abolita e si previsto un controllo dellINPS che ha un medico in ogni commissione. Si sta cos cercando di porre riparo alle pensioni di invalidit civile. LEGGE SUGLI HANDICAP (L. 104/92) Questa legge stata promulgata per seguire un po la corrente europea. persona handicappata colui che presenta menomazioni che determinano svantaggi sociali, ha minoranza fisica, psichica o sensoriale, stabilizzata o progressiva, che causa di difficolt di apprendimento, di relazione o di integrazione lavorativa e tale da determinare un processo di svantaggio sociale o di emarginazione. La legge sarebbe nata per cercare proprio di ridurre questo svantaggio sociale e non avrebbe previsto spese. A seconda dello svantaggio abbiamo lhandicappato e lhandicappato grave: il primo non ha alcun vantaggio, mentre laltro si, anche se in linea teorica non sono vantaggi di tipo economico. Il familiare che lo assiste ha diritto, almeno 3 giorno al mese, ad un permesso retribuito. Questo comporta anche dei problemi economici non indifferenti.

In sostanza la legge: 1) Garantisce il pieno rispetto della dignit umana e i diritti di libert e autonomia della persona handicappate e ne promuove la piena integrazione nella famiglia, nella scuola, nel lavoro e nella societ; 2) Previene e rimuove le condizioni invalidanti che impediscono lo sviluppo della persona umana, il raggiungimento della massima autonomia possibile e la partecipazione della persona handicappata alla vita della collettivit, nonch la realizzazione dei diritti civili, politici e patrimoniali; 3) Persegue il recupero funzionale e sociale minorazioni fisiche, psichiche e sensoriali prestazioni per la prevenzione, la cura minorazioni, nonch la tutela giuridica ed handicappata; della persona affetta da e assicura i servizi e l e la riabilitazione delle economica della persona

4) Predispone interventi volti a superare stati di emarginazione e di esclusione sociale della persona handicappata. Gli accertamenti relativi alla minorazione, alle difficolt, alle necessit dellintervento assistenziale permanente e alla capacit complessiva individuale residua, sono effettuati dalle ASL mediante le commissioni mediche integrate da un operatore sociale e da un esperto nei casi da esaminare, in servizio presso le ASL.

LA VIOLENZA SESSUALE
La violenza sessuale, nel codice penale del 1930, era annoverata tra i reati contro la morale, e si divideva tra atti di violenza sessuale e atti di libidine violenta. A seguito di riforma stata inserita tra i reati contro la persona. La normativa di riferimento la legge 66/1996 che prevede allart. 3 la definizione di violenza sessuale in parallelo con lart. 609 bis c.p. chiunque con violenza minaccia o mediante abuso di autorit, costringe taluno a compiere o a subire atti sessuali punito con la reclusione da 5 a 10 anni, abusando delle condizioni di inferiorit fisica o psichica della persona offesa al momento del fatto; traendo in inganno la persona offesa sostituendosi il colpevole ad altra persona. Notiamo come ci sia unestensione del concetto di atto sessuale che comprende qualsiasi atto che possa interferire con la sfera sessuale di una persona, quindi dal bacio estorto sino al rapporto sessuale completo. Lart. 4 (art. 609 ter del c.p.) rubricato le circostanze aggravanti; la pena della reclusione da 6 a 12 anni se i fatti di cui allart. precedente sono commessi:

Nei confronti minore di ani 14; Con uso di armi, alcolici o sostanze stupefacenti; Da persona che simuli la qualit di P.U. o incaricato di pubblico servizio; Su persona sottoposta a limitazioni della libert personale; Sul minore di anni 16 quando il colpevole sia lascendente, il genitore o tutore.

La pena della reclusione da 7 a 14 anni se il fatto commesso nei confronti di persona che non ha compiuto gli anni 10. Lart. 5 (art. 609 quater del c.p.) rubricato atti sessuali con minorenne; soggiace alle pene ex art. 3, chiunque al di fuori delle ipotesi elencate in detto articolo, compie atti sessuali con persona che, al momento del fatto: Non ha compiuto anni 14; Non ha compiuto anni 16 quando i colpevole sia ascendente, genitore anche adottivo, tutore o persona cui il minore stato affidato per ragioni di cura, educazione, istruzione, custodia.

Lart. 6 (corruzione di minorenne) chiunque compie atti sessuali in presenza di persona minore di anni 14, al fine di farla assistere, punito con la reclusione da 6 mesi a 3 anni. Lart. 7 (ignoranza dellet) quando i delitti previsti agli artt. 3 4 5 sono commessi in danno di persona minore di anni 14, il colpevole non pu invocare a propria scusa lignoranza dellet della persona offesa.

Lart. 8 (querela di parte) i delitti previsti nei precedenti artt. Sono punibili a querela della persona offesa entro il termine di 6 mesi dal fatto. Si procede, tuttavia, dufficio: 1) Se il reato commesso contro persona minor di anni 18, perch si ritiene la violenza sessuale presunta; 2) Se il fatto commesso dal genitore, anche adottivo, o dal di lui convivente, dal tutore o da altra persona cui il minore affidato per ragioni di cura, educazione, istruzione, custodia; 3) Se fatto commesso da P.U. o da incaricato di pubblico servizio nellesercizio delle proprie funzioni; 4) Se fatto connesso con altro delitto procedibile dufficio. Lart. 9 (violenza sessuale di gruppo) definisce la violenza sessuale di gruppo come la partecipazione da parte di pi persone riunite ad atti di violenza sessuale di cui allart. 3. Chiunque commette atti di violenza sessuale di gruppo punito con la reclusione da 6 a 12 anni.

Infine, lart. 16 stabilisce che limputato sia sottoposto, con le forme della perizia, ad accertamenti per lindividuazione di patologie sessualmente trasmissibili. Il processo riguardante il reato di violenza sessuale si articola in udienze a porte chiuse per tutelare la vittima; a tale scopo fatto divieto di divulgare le generalit, nonch limmagine della perosna offesa.

MUTILAZIONI GENITALI
Le mutilazioni genitali femminili (MGF) sono pratiche tradizionali che vengono eseguite principalmente in 28 paesi dellAfrica sub-sahariana, per motivi non terapeutici. Tali pratiche ledono fortemente la salute psichica di bambine e donne che ne sono sottoposte. LOrganizzazione Mondiale della Sanit ha stimato che siano gi state sottoposte alla pratica 130 milioni di donne nel mondo, e che 3 milioni di bambine siano a rischio ogni anno. Il 6 febbraio si celebra in tutto il mondo la Giornata Mondiale contro linfibulazione e le MGF. Queste pratiche sono eseguite in et differenti a seconda della tradizione: ad es. nel sud della Nigeria si praticano sulle neonate, in Uganda sulle adolescenti, in Somalia sulle bambine. Tutte queste mutilazioni ledono gravemente sia la vita sessuale sia la salute delle donne, ed contro queste ultime che si adoperano i movimenti per lemancipazione femminile, soprattutto in Africa.

Le MGF hanno gravissime conseguenze sul piano psico-fisico, sia immediate (con il rischio di emorragie a volte mortali, infezioni, shock), sia a lungo termine (cisti, difficolt nei rapporti sessuali, rischio di morte nel parto sia per la madre che per il nascituro). Linfibulazione (dal latino fibula, spilla) una mutilazione genitale femminile. Consiste nellasportazione del clitoride, delle piccole labbra, di parte delle grandi labbra vaginali con cauterizzazione, cui segue la cucitura della vulva, lasciando aperto solo un foro per permettere la fuoriuscita dellurina e del sangue mestruale. Ha nascita esclusivamente culturale, ma oggi adottata e praticata soprattutto in molte societ in Africa, nella penisola araba e nel sud-est asiatico. Le origini delle mutilazioni sessuali femminili sono legate a tradizioni dellantico Egitto (da cui il nome infibulazione faraonica). Si calcola che in Egitto, nonostante la pratica sia vietata, ancora oggi tra l85% e il 95% delle donne abbia subito linfibulazione. Linfibulazione e lescissione del clitoride non sono menzionate dal Corano: non dunque islamicamente lecita alcuna forma di manipolazione dei genitali (tra cui linfibulazione) che rechi danno fisico alla donna. Sebbene non sia in nessuna sua parte richiesta dal Corano, linfibulazione una pratica che si pu riscontrare in alcuni paesi islamici (parte dellEgitto, Somalia, Eritrea, Nigeria) dove viene consigliata spacciandola come sistema utile a mantenere intatta la purezza della donna. I rapporti sessuali, attraverso questa pratica, vengono impossibilitati fino alla defibulazione (cio alla scucitura della vulva) che, in queste culture, viene effettuata direttamente dallo sposo prima della consumazione del matrimonio. Dopo ogni parto viene effettuata una nuova infibulazione per ripristinare la situazione prematrimoniale.

Con la legge del 9 Gennaio 2006 n. 7 il Parlamento italiano ha provveduto a tutelare le donne dalle pratiche di MGF, in attuazione degli articoli 2, 3 e 32 della Costituzione. La L. 7/2006 per sostanzialmente inutile perch le mutilazioni genitali potevano essere ricomprese fra le aggravanti delle lesioni personali gravi. Al codice penale aggiunto lart. 583 bis che punisce con la reclusione da 4 a 12 anni chi, senza esigenze terapeutiche, cagiona una mutilazione degli organi genitali femminili. La pena per lesercente una professione sanitaria che metta in atto tali pratiche linterdizione dalla professione da 3 a 10 anni.

Un medico somalo aveva proposto di sostituire allinfibulazione una pratica rituale consistente nella puntura del clitoride con la fuoriuscita di alcune gocce di sangue. Questa proposta era stata approvata dal comitato della bioetica, ma nella pratica si risolto con un nulla di fatto. Il problema che potrebbero essere ugualmente considerate gravi le mutilazioni genitali maschili (come la circoncisione praticata dagli ebrei) per di pi il Rabbino che pratica la circoncisione lo fa senza avere le competenze e in ambienti non adatti, perci compiendo un atto sanitario che non gli compete configurabile il reato di esercizio abusivo della professione sanitaria.

IDONEITA AGLI AUTOVEICOLI (decreto 495/1992 di attuazione del codice della strada)
Prima occorreva avere un certificato di idoneit per la guida: questo un certificato anamnestico; il medico segnalava eventuali malattie del soggetto che non erano idonee per la guida e quindi i requisiti per lidoneit alla guida erano alterati. La commissione provinciale patenti giudica le persone non idonee.

Questa commissione la stessa che d anche patenti di giuda speciali: per paraplegici, sordomuti, etc. Requisiti per la patente di guida (vi sono anche appositi requisiti per patenti speciali che sono pi restrittivi): PATENTE A, B (motoveicoli e autoveicoli): Efficienza ai 4 arti; Campo visivo normale e senso cromatico sufficiente per riconoscere i colori della segnaletica stradale; Sufficiente visione notturna binoculare: occorrono 10/10 complessivi con non meno di 2/10 per locchio che vede meno; si pu ottenere questa graduazione con luso delle lenti, purch non vi sia differenza superiore a 3 diottrie; Occorre udire la voce di conversazione a non meno di 3 metri.

PATENTE C, D, E (requisiti pi restrittivi per camion etc.): Acutezza della vista non inferiore a 14/10 complessivi; Obbligo di lenti o occhiali quando occorre; Visione notturna e ad almeno 1 metro di distanza; Occorre udire la voce di conversazione a non meno di 2 metri.

Malattie non idonee alla guida: Malattie neurologiche (es. morbo di Parkinson, morbo di Alzheimer); Malati epilettici (per chi ha avuto crisi da meno di 2 anni non pu avere patente C, D, E e per quanto riguarda la patente A, B deve avere la revisione ogni 2 anni invece che ogni 10); Alcolizzati o chi fa uso di sostanze stupefacenti (viene fatta lautorizzazione alla motorizzazione per fargli una visita). Si fanno solitamente le analisi delle urine a sorpresa e ora anche ai capelli; il problema per labuso di alcool pi difficile perch non vi sono test che lo confermino;

Chi ha patologie cardiovascolari: chi ha avuto un infarto deve dichiararlo e poi viene sottoposto ad una commissione formata da un medico legale, un ingegnere per la riabilitazione, un medico militare e un medico sanitario e si richiede per il soggetto lelettrocardiogramma o lolter per soggetti delicati in caso di aritmia. In questi casi vengono rivisti limitando il tempo di visite;

Diabetici: chi fa uso di insulina prima deve passare dalla commissione, poi da qualche anno basta il certificato del diabetologo (solo per patenti A e B e non per le altre); Chi ha patologie del sistema respiratorio (crisi di apnee notturne, come ad es. per i soggetti obesi che vanno incontro a sonnolenza sindrome di Pidwick); Chi fa uso di metadone tossicodipendenza; perch non riesce ad uscire dalla

Chi fa uso di farmaci che possono compromettere la guida (es. antistaminici effetti sedativi, ma comunque si deve valutare caso per caso). GUIDA IN STATO DI SOSTANZE (intossicazione da alcool) STUPEFACENTI / EBBREZZA

Se si supera un certo livello si ha la confisca dellautovettura e in pi si paga una multa molto elevata, mentre in casi pi gravi vi anche il carcere. Lo stato di ebbrezza pu essere diagnosticato anche sulla base di quanto riscontrano le forze di polizia (artt. 186-187 codice stradale. Queste vanno incontro a modifiche). Lo stato di ebbrezza rende non ottimale lo stato di guida e vale da persona a persona (sopra lo 0,5 una persona in stato di ebbrezza circa 2 bicchieri di vino). Tra 0,5 e 0,8 c solo la sanzione pecuniaria, mentre da 0,8 c un processo davanti al giudice monocratico. Laccertamento viene fatto con letilometro sul posto, oppure, il soggetto viene portano in ospedale dalla polizia con accertamento ematico, per non vi sono garanzie per il soggetto. Per le sostanze stupefacenti non si trovato un sistema per il loro dosaggio (si stanno cercando sistemi come il sudore o la saliva); spesso viene fatto lesame delle urine. Se un soggetto viene rimproverato per altri motivi e gli viene fatta lalcolemia, quel test a fini clinici pu ugualmente essere utilizzato dalla polizia.

DISCIPLINA DEI TRAPIANTI E ACCERTAMENTO DELLA MORTE.


Con il termine TRAPIANTO si intende una procedura di trasferimento di cellule, tessuti od organi dalloriginaria sede anatomica ad unaltra sede nello stesso individuo o fra individui diversi; in questo secondo caso, il soggetto da cui si preleva il tessuto biologico viene definito donatore. I trasferimenti di tessuti o organi nello stesso individuo sono definiti AUTOTRAPIANTI, mentre nel caso in cui il trasferimento avvenga fra individui diversi della stessa specie, si parler di ALLOTRAPIANTO e i soggetti attivi saranno il DONATORE e il RICEVENTE. Nellallotrapianto e nel trapianto eterologo ( il trapianto che avviene tra soggetti appartenenti a specie diverse), le maggiori difficolt sono connesse allincompatibilit biologica, causa del RIGETTO. Nel caso di trapianto tra due soggetti con lo stesso corredo cromosomico si parla di ISOTRAPIANTO.

ITER NORMATIVO.
Attualmente vi una sostanziale disparit fra la legislazione relativa ai trapianti da vivente che si limita alle ipotesi di trapianto del rene, del fegato, alle emotrasfusioni, e recentemente delle cellule staminali; e quella relativa agli organi e tessuti provenienti da cadavere, per i quali la regolamentazione risulta assai pi organica e articolata. Per il cadavere si parla di prelievo di organi da cadavere e non di donazione. A fronte delle possibilit terapeutiche sempre pi promettenti, vi stato il passaggio delliniziale possibilit di prelievo confinata ai soli organi della vista, allulteriore autorizzazione di prelievo, estesa ad ossa, tendini, muscoli, vasi, cuore, polmoni, etc. (D.P.R. n 1156/65 e con D.P.R. n 78/70). Un ulteriore passo avanti stato fatto grazie alla L. n 644/75 con la quale si passati da un sistema chiuso, quale quello della lista indica vita degli organi e tessuti per i quali era consentito il prelievo a scopo di trapianto; ad un sistema aperto che, allopposto, conferisce una genetica autorizzazione ai trapianti con lindicazione delle sole strutture anatomiche per le quali posto il divieto di utilizzo e che sono lencefalo, le ghiandole della sfera genitale e riproduttiva e lipofisi. stato necessario attendere quasi un ventennio per vedere la possibilit di prelievo esteso a molti altri organi e tessuti. Con la legge n 91/99 (*) si avuto un ulteriore aggiornamento della normativa in materia di trapianti che va a semplificare la procedura di autorizzazione al prelievo, che tuttavia, non si ancora realmente confrontata con la difficile prova del passaggio al terreno applicativo. Di fatti lentrata in vigore di tale legge condizionata dalla realizzazione dellanagrafe informatizzata. Dopo tale informatizzazione i cittadini riceveranno dallASL di appartenenza una richiesta di dichiarazione circa la propria volont in merito alla donazione a scopo di trapianto terapeutico dopo il decesso.

Nella richiesta verr chiarito che il mancato diniego entro il termine di 90 giorni dalla ricezione del modulo, sar considerato come assenso alla donazione, mentre tutti i soggetti per i quali la richiesta non sia stata notificata verranno considerati non donatori.

(*) Nel 99 stata approvata la legge sui trapianti che prevede che ciascuno di noi debba esprimersi sul prelievo dei propri organi alla morte, non prevedendo pi il consenso dei familiari. Se non si esprime un parere vale la regola del silenzio assenso. Il problema che da 99 ad oggi non si trovato un adeguato modo per farci esprimere un parere, perci la legge non entrata in vigore. Quindi ancora oggi previsto che i familiari non dissentino al trapianto.

ACCERTAMENTO DELLA MORTE.


DEFINIZIONE. La morte pu essere definita in negativo, come la privazione di tutte le propriet biologiche dellessere vivente. Se si fa eccezione per i casi di devastazione fisica (decapitazione, maciullamento, etc.), la morte non si verifica mai in modo istantaneo, ma graduale: un processo. La morte ha inizio con la cessazione irreversibile di 3 funzioni: Cardiocircolatoria: morte clinica; Respiratoria: morte reale; Nervosa: morte legale. Prosegue con le trasformazioni e il degrado del cadavere e termina con la distruzione completa di ogni cellula dellorganismo: morte biologica propriamente detta. Durante la morte la persona perde la sua capacit giuridica e diventa cadavere.

DIAGNOSI DI MORTE.
errato parlare di morte cardiaca, respiratoria o cerebrale: rappresentando la morte un evento unitario, da qualsiasi punto di vista la si veda, pi corretto parlare di criteri cardiologici, respiratori e neurologici. Il momento centrale ai fini della diagnosi costituito dal rilievo della cessazione di tutte le funzioni dellencefalo, secondo la legge 578/93 del 29 dicembre 1993: Norme per laccertamento e la certificazione di morte , GU n5 dell8 gennaio 1994. Solo allora sar del tutto inutile continuare a prestare assistenza a colui che ormai un cadavere, a meno che non sussistano esigenze in materia di prelievo di organi.

In sintesi le condizioni necessarie affinch un soggetto sia dichiarato morto sono: Lassenza di attivit elettrica corticale. La misurazione va fatta per almeno 30 minuti per 3 volte usando la stessa striscia di carta; Prova di apnea: si valuta togliendo il respiratore al soggetto provocando una caduta del pH ematico che di norma, tramite riflesso corticale, innesca una prolungata in inspirazione involontaria (che la stessa che porta a far riempire dacqua i polmoni degli annegati). Perch la prova via valida, il pH sanguigno deve essere minore di 7,4 e la pressione parziale di anidride carbonica (CO2) maggiore di 60 mmHg valutati tramite emogasanalisi; Rivelazione dei riflessi dei nervi cranici che devono essere tutti assenti.

necessario qui sottolineare che la morte una diagnosi, e in nessun caso deve essere un giudizio prognostico. Tenuto conto di queste cose, un neonato anencefalo, pur se privo di emisferi cerebrali, dotato di capacit giuridica, poich capace di respirare, deglutire e cos via. In questo caso la morte, pur se imminente, non dovr essere accelerata (si risponder in questo caso di omicidio), n artificialmente procrastinata (accanimento terapeutico).

ACCERTAMENTO DI MORTE.
In caso di morte in unazienda ospedaliera, la Direzione Medica ospedaliera convoca un Collegio composto da: Un medico legale o, in mancanza, da un medico della Direzione Sanitaria o da un anatomopatologo; Un medico specialista in anestesia e rianimazione; Un medico neurofisiopatologo o ,in mancanza, da un neurologo o da un neurochirurgo esperto in elettroencefalografia.

stabilito che il periodo di osservazione non pu iniziare prima di 24 ore dallinsulto anossico. La durata dellosservazione, ai sensi del DM 11 aprile 2008 che aggiorna il precedente DM 582/93, deve essere non inferiore alle 6 ore. Il Collegio deve valutare la simultaneit delle condizioni cliniche e strumentali di morte per almeno due volte, allinizio e alla fine di tali periodi di osservazione. Solo la verifica di assenza del flusso ematico pu non essere ripetuta. Il Regolamento di Polizia Mortuaria DPR n 285/90 del 10 settembre 90 prevede che venga rispettato il periodo di osservazione fino alla comparsa di fenomeni tanatologici certi. Questo al fine di scongiurare il pericolo di inumare persone in stato di morte apparente. Ovviamente in caso di devastazione fisica (decapitazione, maciullazione, etc.) la stessa considerata

segno di morte. Nel caso di deceduti per malattia infettiva, lASL adotter le misure cautelative necessarie.

MEDICO NECROSCOO.
In caso la morte sia avvenuta al di fuori di un Ospedale, il Regolamento di Polizia Mortuaria prevede che la visita del medico necroscopo debba essere sempre effettuata non prima di 15 ore dal decesso, salvo i casi particolari gi descritti (devastazione, morte infettiva), e comunque non oltre le 30 ore. Nel caso della presenza di un Collegio la certificazione di morte compete al medico legale (o chi stato designato a sostituirlo), nella sua qualit di medico necroscopo.

CERTIFICATI DI MORTE.
Occorre distinguere: Certificato di constatazione del decesso : richiesto a qualsiasi medico che abbia prestato assistenza al morente o che sia intervenuto a decesso appena verificato. Attesta quali siano le cause immediate, laddove esse siano riconoscibili, del loro verificarsi, e delle eventuali terapie praticate; Denuncia della cause di morte: obbligatoria solo per chi realmente conosce la concatenazione causale degli eventi che hanno condotto alla morte il soggetto. In generale obbligo del medico curante o del necroscopo. Deve essere fatto entro le 24 ore; Referto: in caso di certa o sospetta morte violenta. In questo caso il medico meter la salma a disposizione dellAutorit Giudiziaria per disporne lautopsia; Nullaosta: per la sepoltura da parte dellautorit Giudiziaria, in caso di referto. Negli altri casi sufficiente la denuncia delle cause di morte; Certificato necroscopico: attesta la realt della morte dopo la 15^ ora di osservazione del cadavere o da ECG continuo per 24 ore.

In caso di persona sconosciuta, il Procuratore della Repubblica cui perviene il referto, ordina che il cadavere sia esposto nel luogo pubblico a ci designato e, alloccorrenza, fotografato. La sepoltura, in questo caso, non pu mai essere eseguita senza lordine del Procuratore.

ACCERTAMENTO DELLA MORTE.


Ricollegabile al problema del trapianto quello dellaccertamento della morte. Il trapianto pu essere effettuato allavvenuta morte cerebrale, ma comunque no vi deve essere lassenza dellattivit circolatoria, altrimenti gli organi andrebbero incontro a necrosi e di conseguenza sarebbero utilizzabili. Fino al 93 laccertamento della morte veniva effettuato solo so i familiari erano interessati allespianto degli organi. Dopo il 93 laccertamento avviene sia nel caso in cui si sia interessati ad espianto, sia nel caso contrario. Il concetto di morte, nella classica accezione clinica, corrispondeva allarresto delle funzioni cardiaca, respiratoria e nervosa. Tale concetto ha subito dei cambiamenti anche grazie a nuove tecniche di rianimazione, mantenimento in vita del soggetto. Al concetto di morte cerebrale si giunti in maniera graduale. Con la L. 644/75 venivano previste due modalit di accertamento, una per i casi ordinari (previsto il rilevamento di un tracciato elettrocardiografico per almeno 20 minuti, in assenza di respiro spontaneo e di attivit cerebrale), laltra per i soggetti affetti da lesioni cerebrali e sottoposti a regime rianimatorio.

Si ha morte quando si riscontra: Assenza di respiro spontaneo; Assenza di riflessi spontanei; Elettroencefalogramma piatto.

Pi tardi con la L. n 578/93 e il decreto applicativo del 94 si sono stabiliti i parametri per laccertamento e la certificazione di morte cardiaca e di morte cerebrale utilizzando inoltre dei parametri temporali ben precisi. Un aspetto di rilievo stata la definizione di morte come cessazione irreversibile di tutte le funzioni dellencefalo. Tale definizione ha messo daccordo la scienza medica e larga parte della giurisprudenza. Lintervento della Corte Costituzionale che con la sentenza n 414/95 ha definitivamente risotto lineato il concetto di morte (precedentemente visto), stabilendo che la distinzione tra morte cardiaca, respiratoria e cerebrale si riferisce esclusivamente ai metodi di accertamento dellavvenuto decesso. Una volta verificate le condizioni che consentono di diagnosticare clinicamente la morte cerebrale, necessario avviare la procedura di accertamento medico legale (Collegio medico composto da un medico legale e altri medici). Tale collegio deve pervenire unanimemente allindicazione del momento della morte. Il direttore sanitario, ove ricoverato un possibile donatore, comunicher al responsabile del servizio trapianti la prevista possibilit e questi avvertir la commissione che effettuer i previsti controlli.

NB: il collegio deputato allaccertamento della morte diverso dallequipe che provveder al prelievo degli organi.

TITOLARITA DEL CADAVERE E IDONIETA DEGLI ORGANI.


Attualmente di fa riferimento alle DISPOSIZIONI TRANSITORIE (art. 23 L. 91/99) che prevedono il consenso o il dissenso esplicito. I cittadini possono esprimere la propria volont in merito alla donazione dei propri organi. La dichiarazione pu anche essere resa alla propria ASL di appartenenza, o al medico di fiducia (di famiglia). Nel Codice Deontologico medico, in materia di trapianti di organi, tessuti, etc., enfatizza il ruolo centrale del medico nella promozione della cultura della donazione, ribadendo che pu avvenire solo nel rispetto della normativa vigente e nellassoluto rispetto della volont del cittadino. Vi poi il problema dellidoniet dellorgano ad essere trapiantato. Il Centro Nazionale dei Trapianti si attivato a redigere linee guida univoche, criteri di idoneit per lutilizzo di organi a fine di trapianto terapeutico. Sebbene impossibile escludere in assoluto il rischio di trasmissione di malattie infettive, sono stati definiti diversi livelli di rischio escludendo dalla donazione i soggetti a neoplasie maligne ad alto rischio metastatico etc. Il rischio aumentato ma accettabile quando le condizioni cliniche del ricevente e lurgenza del trapianto ne giustificano il ricorso, pur in presenza di patologie potenzialmente trasmissibili. Il rischio calcolato quando lagente patogeno che determina la condizione di rischio gi presente anche nel ricevente. Vi poi il rischio non valutabile quando manca qualche parametro di valutazione. Infine lultimo livello quello standard quando non viene individuato nessuno specifico fattore di rischio.

PRELIEVO DI TESSUTI ED ORGANI DA VIVENTE.


Materia trattata a parte per la limitazione imposta dall art.5 c.c. relativo agli atti di disposizione del proprio corpo, ritenuti illeciti quando lesivi dellintegrit fisica o psichica. Ma in deroga dellart. 5 c.c. con la L. n 158/67 venne autorizzata la donazione da vivente, limitatamente al rene. Successivamente ci furono tutta una serie di interventi normativi relativi alla trasfusione di sangue, donazione del midollo osseo, etc. Requisito imprescindibile alla liceit dellatto la gratuit della donazione di organi e tessuti con finalit terapeutica. Tale condizione impedisce il fenomeno delladverse selection dei donatori, cio nellipotesi di una remunerazione per il reperimento di organi, i soggetti socialmente pi svantaggiati, mossi da necessit economiche, accetterebbero di cedere tessuti o organi dietro compenso, con il rischio di tenere nascoste eventuali patologie.

Anche a livello europeo esistono serie di normative atte a rendere pi elastici gli atti di disposizione del proprio corpo ma al contempo volti a tutelare la salute del donatore e del ricevente. Per quanto riguarda gli aspetti organizzativi, il Centro Nazionale Trapianti svolge diverse funzioni tra le quali la tenuta delle liste delle persone in attesa di trapianto, il coordinamento dei rapporti con le istituzioni estere. Questo centro collegato con i centri di riferimento regionali che inviano annualmente una relazione della propria attivit.

PROFILO SANZIONATORIO.
MULTE: quando vengono violate le disposizioni relative ai requisiti delle strutture e delle procedure idonee per il prelievo-conservazione degli organi. SANZIONI PENALI: in caso di commercio di organi e/o tessuti; reclusione per chi si procura abusivamente organi. Anche se per a livello internazionale molte norme a riguardo non si applicano (es. alcuni paesi lecito il commercio degli organi).

LESIVITA DA CAUSA FISICA.


La TRAUMATOLOGIA FORENSE la branca di Medicina Legale che studia i meccanismi fisici responsabili delle lesioni, della loro evoluzione, per la corretta collocazione giuridica nei diversi ambiti del diritto. Il trauma rappresenta lelemento necessario, ma non sufficiente nel determinismo della lesione o del danno alla persona. Il medico legale deve analizzare il rapporto giuridico che intercorre tra lelemento traumatico e levento che lo ha determinato. Ai fini della valutazione medico-legale si deve focalizzare in quale ambito giuridico rientra quella condotta umana necessaria alla realizzazione della lesione (conseguenza di un illecito penale, civile o caso fortuito) che, in base allagente lesivo, si divide in: LESIONI DA ENERGIA MECCANICA: Da corpi contundenti Da arma bianca

Da arma da fuoco Grandi traumatismi LESIONI DA ENERGIA ELETTRICA: Folgorizzazione Fulminazione LESIONI DA ENERGIA TERMICA: Ustioni Colpo di calore Congelamento Perfrigerazione Assideramento

LESIONI DA ENERGIA RADIANTE: Radiazioni ionizzanti Radiazioni non ionizzanti

LESIONI DA ENERGIA VIBRATORIA: Vibrazioni Rumore Ultrasuoni

LESIONI DA ENERGIA BARICA: Iperbaropatie Ipobaropatie

LESIONI DA ENERGIA MECCANICA


Sono conseguenza del meccanismo lesivo di cui dotato un mezzo in virt delle forze gravitazionali o di moto da questo possedute. Lorganismo umano che viene colpito da un corpo in movimento subisce delle modificazioni strutturali che dipenderanno dalle modalit di applicazione sul corpo e dallenergia cinetica posseduta dal mezzo stesso. Le medesime modificazioni si avranno anche nel caso in cui lorganismo in movimento urti contro una superficie fissa. Le lesioni che ne conseguono dipendono: - Dallenergia dellimpatto - Dalla dinamica del movimento - Dalla natura del mezzo - Dalla regione colpita In questi casi leffetto dominante la lesione dei tessuti.

LESIONI DA CORPO CONTUNDENTE Qualsiasi strumento sagomato, anche se privo di specifiche caratteristiche, pu costituire un potenziale corpo contundente capace di provocare un trauma quando impatta sul corpo umano energia. Si tratta di strumenti o superfici rigide piane o curve, talora provvisti di spigoli smussi (possono risultarvi anche le estremit degli arti potendo divenire mezzi di offesa). A secondo delle modalit di azione, i corpi contundenti determinano diverse lesivit, cos avremo lesioni da compressione, da escoriazione, da percussione. Dinamiche particolari portano a lesioni diverse. Avremo cos: Escoriazioni: conseguenza dello strisciamento su superficie cutanea di un corpo contundente che agisce scorrendo in senso tangenziale sulla cute; questa lesione vede per lo pi coinvolto il solo strato di superficie dei tegumenti. Pu essere provocata anche dallo scorrimento della superficie corporea contro superfici ruvide. Le escoriazioni sono importanti per capire la dinamica dei fatti. Particolari escoriazioni sono quelle determinate dalle unghie delle mani (graffi). possibile inoltre rilevare la direzione dellazione traumatica mediante uno studio particolare. Dopo la morte le aree di cute escoriata aumentano di consistenza assumendo un aspetto pergamenaceo di colore brunastro in virt dei processi di essiccamento della regione cutanea privata dellepidermide. Le escoriazioni superficiali non lasciano cicatrici, quelle profonde invece lasciano cicatrici perch interessano il derma; Lesioni contusive: conseguenza dellazione fendente esercitata con il meccanismo della compressione e del pestamento sui tessuti. Si differenziano in ECCHIMOSI (extravaso di sangue in corrispondenza dei tessuti passivi dellazione contundente, caratterizzate dallassenza di lacerazioni dei tessuti pi superficiali) e EMATOMI (quando viene leso un vaso di dimensioni maggiori dei capillari che irrorano il sottocute, si ha una fuoriuscita di sangue pi abbondante). Le ecchimosi possono essere superficiali (sottocutanee) o profonde (ossee), e possono comparire in sede pi o meno lontana dal punto in cui stata esercitata lazione lesiva. Lematoma invece si manifesta come una raccolta ematica nel sottocute ed condizionata dalla quantit di sangue e dalle caratteristiche della regione corporea. un meccanismo analogo a quello che produce lecchimosi, ma lematoma pu derivare da una lesione di un vaso per effetto di altre dinamiche (es. schegge ossee). Lematoma non ripete la forma del corpo contundente. Grazie ai cambiamenti cromatici (dal rosso al rosso-violaceo, al verdastro al giallognolo) si pu risalire al tempo di produzione (es. nellimpiccamento le lesioni escoriative indicano una fase che precede la sospensione che dovuta allo scorrimento del laccio sul collo prima di fermasi sotto la mandibola. Altro es. un pungo con la mano calzante un anello). Talvolta lematoma si accompagna allecchimosi.

Ferite lacero-contuse: sono caratterizzate dalla lacerazione della cute e conseguono allazione contundente di un corpo che ha agito con meccanismo del pestamento e con forza ale da vincere la resistenza dei tessuti. Queste ferite si presentano con margini irregolari, frastagliati ed infiltrati di sangue. Lazione dilacerante di un corpo contundente che comprime i tessuti agevolata dalla rigidit scheletrica sottostante per cui i tessuti vengono schiacciati e, vinta la resistenza elastica, si dilacerano. Mediante lo studio della regione direttamente contusa, possibile risalire al corpo contundente sagomato, che ne rispecchier la forma. Particolare ferita di questa categoria quella che si produce dallintero per lazione delle ossa fratturate (frattura esposta). Fratture: le fratture ossee, oltre al trauma diretto, si possono produrre con meccanismo indiretto: per inflessione o torsione. La morfologia della frattura diversifica a seconda del meccanismo di produzione. Il medico legale interessato ad identificare il meccanismo con cui si prodotta la lesione per risalire alla dinamica dellevento. La lesione diretta caratterizzata da una frattura pluriframmentaria / avvallata, mentre la lesione indiretta si manifesta in sede diversa dallimpatto. Particolari sono le fratture della scatola cranica che possono essere unipolari o bipolari. Il trauma unipolare determina lesioni diverse a seconda che il mezzo sia superficie larga o sagomata. Nel 1 caso si avr una Deformazione Del Cranio che vincer la resistenza del tessuto scheletrico. Qualora il mezzo sia di ridotta superficie e dotato di elevata energia si avranno inflessioni ossee che ricalcheranno lo stesso mezzo. Per le fratture a mappamondo vi lipotesi di compressione eccessiva, quindi la forza contundente no si esaurisce nel produrre le prime fratture, ma si creer una specie di effetto a catena. Nel trauma unipolare si produce una deformazione locale; nel bipolare si avr una lesione diversa a seconda dellentit dellazione sino ad uno scoppio dellovoide che consegue ad azioni particolari (es. colpi da arma da fuoco).

Lesioni da arma bianca: Sono conseguenza dellazione lesiva di uno

strumento da punta, da taglio, da punta e taglio e da fendente. Possono venire prodotte da armi proprie ma anche da armi improprie. Si sotto classificano in lesioni da taglio, lesioni da punta, ferite da punta e taglio, lesioni da fendente. Lesioni da taglio: rappresentano leffetto dellazione lesiva determinata da strumenti dotati di un margine tagliente in quanto sottile ed affilato e che agisce sulla cute con il meccanismo dello scorrimento e della pressione. Le caratteristiche di queste lesioni sono: la prevalenza dellestensione sulla profondit; i margini lineari e netti; langolo sede dellimpatto appare pi tozzo,

langolo sede da cui larma si distacca pi acuto e superficiale (in rapporto alla diminuita pressione); la lunghezza che dipende dallestensione dellazione di strisciamento; la profondit che varia in rapporto alla pressione esercitata. Le ferite da taglio si differenziano in ferite lineari determinate dallazione di una lama che agisce perpendicolarmente sui piani cutanei, ferite a lembo, prodotte da una lama in cui il margine tagliente agisce con azione obliqua, lesioni mutilanti determinate dallazione recidente di parti corporee con amputazione, distacchi, etc. Gli angoli della ferita vengono definiti codette. Il tagliente pu avere un profilo seghettato provocando lesioni irregolari. Particolare lesione quella prodotta a livello del collo: scannamento; questa lesione solitamente omicidiaria, ma la direzione con cui ha agito il mezzo ledente e il lato ove giace la lesione possono indicare anche un suicidio. Viceversa la lesione da taglio ai polsi (regione riccamente vascolarizzata) evento principalmente suicidiario. Ad es. le ferite da taglio sui palmi delle mani indicano un intento di difesa. Inoltre la lesione che determina unalterazione dei lineamenti del volto integra unaggravante ex art. 582 c.p. (sfregio permanente del volto).

Lesioni da punta: gli strumenti da punta hanno forma di cono molto

allungata, diritti o curvilinei (chiodi, aghi, etc.). Qualora la punta sia ottusa, allora agiranno come mezzi puntati atipici (es. ombrello, giravite, etc.). Le caratteristiche principali sono la profondit e la dieresi cutanea che ricalcher la morfologia ma non sempre le dimensioni del mezzo ledente. Inoltre, intorno ai margini della lesione, si ha un orletto di escoriazioni generato dallo strisciamento del mezzo penetrante. Particolare lesione da punta la lesione del colpo darma ds fuoco. difficile che una lesione da punta provochi la morte a meno che non colpisca il cuore o un grosso vaso.

Ferite da punta e taglio: gli strumenti da punta e taglio sono costituiti

da una lama con almeno un margine tagliente terminante con una punta pi o meno acuminata. Questi strumenti possono essere monotaglieti o bi taglienti a seconda del numero dei margini a capacit recidente. Nelle lesioni da mezzo monotagliente langolo corrispondente al tagliente acuto e quello corrispondente alla costola ottuso, mentre nel mezzo bitagliente la lesione di ingresso ha margini lineari e regolari ed entrambi gli angoli sono acuti. Caratteristiche di queste lesioni sono: nettezza dei margini; prevalenza della profondit sulle altre dimensioni; morfologia della dieresi cutanea che sar a forma per lo pi triangolare.

La forma delle lesioni varia anche in funzione alla modalit di penetrazione ed estrazione dello strumento vulnerante. Durante lestrazione, la mano che stringe il manico del mezzo tende a flettersi: questo movimento imprime al mezzo una rotazione in uno o nellaltro senso, per cui nel superficializzarsi determina unaggiuntiva lesione a virgola (codetta) che ripeter il senso dellinflessione della mano.

Lesioni da fendente (la decapitazione, la tipica morte da fendente):


tipici fendenti sono le accette, le scuri, le asce. Le ferite hanno forma allungata

con margini pi o meno irregolari in rapporto allo spessore della superficie recidente del mezzo. Si produce uno squarcio determinato dal cuneo dello strumento che penetrando recide e divarica. Alcune caratteristiche sono: il superamento degli strati tegumentari e linteressamento delle parti scheletriche e degli organi cavitari. In corrispondenza delle ossa piatte si riscontrano fratture a stampo.

Lesioni da arma da fuoco: si suddividono in quelle a carica unica e a


carica multipla. La canna delle armi pu essere liscia o rigata. Solitamente quella liscia utilizza proiettili multipli, mentre quella rigata predisposta unicamente per munizioni a proiettile unico. Il divisore fra carica esplosiva e proiettili definito borra ed ha rilevanza perch nei colpi esplosi a breve distanza penetra nel corpo determinando squarci cutanei. Le armi da fuoco utilizzano la forza di esplosione per acquistare quella spinta che gli consente di avere unautonomia di movimento nello spazio, la quale si esaurisce progressivamente a causa della forza di gravit. Se, dotato ancora di forza viva, attinge il corpo umano vi penetrer attraversandolo o arrestandosi nei tessuti. Sul proiettile agiscono sia la forza di gravit che la resistenza dellaria, quindi la traiettoria subir delle deviazioni. Nel caso di una carica multipla abbiamo la massa dei pallini che dopo circa un metro dalla bocca dellarma avremo ancora una massa unica che determiner una lesione unica. La massa dei pallini con laumento della distanza tender ad allargarsi a cono sino ad una distanza massima alla quale si avr la pi ampia rosata; di qui la rosa inizier a perdere i pallini periferici fino a rimanere un unico pallino. Se la forza viva del proiettile esaurita durante la traiettoria, il proiettile non sar in grado di perforare la cute ma solo contunderla. Un proiettile che penetra nellorganismo produrr una lesione di ingresso e un tramite la cui lunghezza varia a seconda della forza viva di cui dotato al momento dellimpatto, potendo determinare un tramite a fondo cieco (quando non riesce ad uscire dal corpo) o un tramite trans fosso (quando il proiettile fuoriesce producendo una ferita trapassante).

Caratteri del foro: la lesione di ingresso ed la somma dellazione

contundente del proiettile sulla cute e dellazione di strisciamento che produrr prima di divaricare i tessuti. La lesione sar circolare circondata da un orletto abraso contuso (utile per risalire allangolo di impatto del proiettile). Poi abbiamo anche lorletto di escoriazione, i colore rosso scuro, avr unampiezza proporzionale al grado di infossamento del proiettile. Oltre allorletto di escoriazione, intorno al foro di entrata pu evidenziarsi un orletto untuoso, costituito dal grasso che il proiettile raccoglie attraversando la canna dellarma, il cosiddetto orletto di detersione.

Il foro di ingresso ha un diametro pi piccolo del calibro del proiettile per lazione elastica delle fibre muscolari. Qualora il corpo vena esploso da vicino, intorno al foro vi possono essere: Segni di affumicatura: tenue alone grigio Segni idi tatuaggio: nero bluastro dovuto alla penetrazione dellepidermide di granuli incombusti dalla carica Segni di ustione: lieve fiammata esterna Segni di contusione dei gasi: area contusa giallo-bruna causata dal gas. Tutti questi segni sono osservabili come aloni concentrici (colpo perpendicolare alla cute) o aloni eccentrici (colpo obliquo).

TRAMITE: tragitto che il proiettile compie allinterno dellorganismo che produce lesioni agli organi. Se colpisce parti scheletriche si ha la frattura. Si fa inoltre utilizzo di tecniche radiografiche. Infine se il proiettile fuoriesce, solitamente il foro pi grande del foro dingresso. Nono sono presenti i segni di affumicatura, tatuaggi, etc. La lesione per cariche a pallettoni caratterizzata da fori irregolari e con margini frastagliati per lo pi raggruppati in una zona ristretta in quanto una tale carica viene di solito esplosa non a grande distanza perch i proiettili irregolari perderebbero assai presto lenergia da spinta. La direzione dei colpi sar data dal risultato dello studio del tramite e dellorletto abraso contuso.

GRANDI

(Precipitazione, Esplosione, Schiacciamento, Incidentistica da mezzi di trasporto, Disastri di massa). Sono fenomeni causati da: Lesioni molteplici Multiformi (pi tipi) Multipolari (carattere pluriregionale).

TRAUMATISMI

Le dinamiche, indipendentemente dallunicit o meno dellevento lesivo, sono idonee a produrre una pluralit ed una diversit di effetti lesivi. PRECIPITAZIONE: la caduta libera di un corpo nello spazio che, per effetto della forza di gravit, aumentata o meno da una forza viva, cade da un piano superiore ad uno inferiore. Vi sono le precipitazioni da grande altezza (sopra 10 m di altezza) e media altezza (sotto i 10 m). i meccanismi lesivi sono rappresentati dallurto e dalla decelerazione improvvisa, entrambi condizionati dalla forza con cui il corpo impatta al suolo. La salma del precipitato va analizzata bene per escludere (analizzando le lesioni tegumentarie) ipotesi omicidi arie. A livello di cute abbiamo contusioni e ferite lacero-contuse, dirette o indirette (per esposizioni di frammenti ossei). Talvolta possono rilevarsi squarci cutanei e scoppio dellovoide. Lo scheletro risentir dellimpatto al suolo con lenergia cinetica di cui dotato il corpo e si potranno avere lesioni da scoppio o fratture (fra le lesioni craniche la frattura a mappamondo). Gli organi interni possono subire lesioni anche delle ossa; dilacerazioni o scoppio dellorgano.

ESPLOSIONE: lespansione improvvisa e violenta di fluidi, sia aeriformi che liquidi, generata dallipercompressione di sostanze esplosive, che si riflette sullambiente con spiccata variazione di pressione e azione dirompente, agendo anche sulluomo con effetti lesivi diversi. Nella genesi delle lesioni dobbiamo tenere presente il cosiddetto vento di scoppio consistente nello spostamento di grosse masse daria che acquistano velocit creando fenomeni di compressione e decompressione. Questenergia pu agire direttamente ed esclusivamente sul corpo umano (lesioni dirette) oppure pu agire sullambiente con duplice meccanismo: Di proiezione a distanza di oggetti nellambiente Di produzione del crollo di questi oggetti. Nel corpo umano si possono rilevare effetti termici, chimici, meccanici, etc. possibile anche il riscontro di segni della sostanza esplosiva quali ustioni da gas o da fiammata. Non mancano lesioni da depezzamento e da maciullamento degli arti. La morte pu avvenire per inalazione di gas e vapori tossici, da ustioni, da proiezioni a distanza o contro ostacolo etc. Poi esiste anche lIMPLOSIONE che si manifesta per una reazione rapida e violenta dovuta ad uno squilibrio di pressione fra le pareti esterne e quelle interne del corpo. diversa dallesplosione perch la direzione dellonda durto si propaga verso linterno provocando la frantumazione delle pareti del corpo stesso.

SCHIACCIAMENTO: si verifica quando il copro umano o sue parti rimangono compresse fra una superficie rigida e una forza attiva che, comprimendo, vince lelasticit dei tessuti e altera le strutture interessate aumentandone il diametro perpendicolare a quello di compressione e determinandone una deformazione. Si tratta solitamente di eventi accidentali rientranti dellinfortunistica e che conseguono a catastrofi naturali, a crolli. Il medico legale, attraverso limpronta sul corpo della superficie di impatto, pu talvolta risalire al mezzo investitore. INCIDENTISTICA DA MEZZI DI TRASPORTO: vi rientrano gli incidenti causati da mezzi di trasporto, aerei, natanti, stradali (da strada e da rotaia). Per gli incidenti marittimi abbiamo lesioni da elica (lesioni simili a quelli dei fendenti); la morte consegue al dissanguamento. Le lesioni da mezzo su rotaia sono caratterizzate da un primo impatto ampliamente devastante e coinvolgente gran parte della superficie corporea, e lesioni connesse alle fasi successive, quali larrotolamento con depezzamento e leffetto trancia su segmenti corporei che possono giungere al maciullamento dei tessuti per effetto del trascinamento. Lincidentistica stradale vede diverse dinamiche. Abbiamo linvestimento (quando un mezzo impatta contro il corpo umano); il cozzo (quando il mezzo arresti bruscamente il proprio moto con un ostacolo fisso); il

tamponamento (impatto di due mezzi procedenti nello stesso senso di marcia). Nellinvestimento si avr una prima fase da impatto e la successiva dellabbattimento al suolo in cui il copro risentir dellimpatto. Caratteristica la lesione da difesa. La morte si ha per emorragia che coinvolge gli organi interni producendo un arresto ocardio-circolatorio. Nellinvestimento si possono avere anche lesioni da proiezione a distanza oppure da trascinamento o il sormonta mento in cui avremo dinamica simile allo schiacciamento. DISASTRI DI MASSA: sono eventi che comportano un gran numero di vittime spesso carbonizzate o depezzate (identificazione cadavere). La procedura consiste in unaccurata analisi dei cadaveri e dei resti; si utilizzano elementi noti sia somatici che formule dentarie, poi anche il DNA. Allo stato attuale non esistono protocolli nazionali di intervento e la gestione a discrezione delle autorit locali.

LESIONI DA ENERGIA VIBRATORIA


Le vibrazioni rappresentano una periodica successione di oscillazioni da intervalli regolari che si propagano ad una velocit che varia in funzione del mezzo in cui si trasmette il movimento. Vi rientrano: Gli Infrasuoni: che portano dei disturbi come vertigini, cefalea e illusione ottica Le Vibrazioni: sindrome di Raynaud, che consiste in un vasospasmo
eccessivo per uno stimolo fisiologico di vasocostrizione per stimoli simpatici (emozione, spavento) o passaggio da ambienti caldi a freddi.

I Suoni: azione lesiva sullapparato uditivo, ma anche al sistema nervoso Gli Ultrasuoni: manifestazioni generalizzate e anche ustioni da contatto

LESIONI DA ELETTRICIT
Sono frequenti in ambito domestico e lavorativo, infatti il medico legale deve accertare se sono state rispettate le norme di tutela previste per legge. Gli eventi che riguardano lenergia elettrica intesa in senso artificiale si chiamano Folgorazioni, mentre gli eventi di origine atmosferica prendono il nome di Fulminazione. Vari sono gli effetti, variano dalle ustioni sino ad arrivare alle lesioni corporali pi intense e profonde, sino a raggiungere levento mortale in base al percorso che la corrente effettua. Vi sempre un punto dingresso e un punto duscita e il corpo umano si comporta come un conduttore e scarica al suolo. Ove il discarico venga impedito da materiale isolante non si chiude il circuito e non si verificano danni. La lesione cutanea detta Marchio Elettrico che si manifesta nella zona di contatto e di scarico al suolo. Ha consistenza collosa di colore biancogiallastro; spesso non facile reperire queste lesioni, infatti a volte lo studio delle suole delle scarpe a redimere dubbi, mostrando i segni dellattraversamento. La corrente nellattraversare i muscoli pu determinare delle stimolazioni tali da apportare energiche contratture che danno luogo a lacerazioni muscolari.

La morte pu essere collegata ai muscoli / organi respiratori, ad arresto cardiaco, per emorragia da rottura di organi come fegato e milza. Lalta tensione pu portare alla carbonizzazione cutanea con amputazione degli arti. Per glinfortuni domestici le norme CEE prevedono che gli impianti siano a norma di legge ( eventuali ipotesi di responsabilit delle ditte).

LESIONI DA ENERGIA RADIANTE.


Determinano sulluomo due effetti: Danno Somatico & Danno Genetico. Radiazioni non ionizzanti: quando le radiazioni interagiscono con la materia e vengono da essa assorbite producono leccitamento degli atomi. Ci sono radiazioni visibili come linfrarosso e lultravioletto. I raggi infrarossi possono creare eritemi cutanei fino ad ustioni, mentre gli ultravioletti possono causare eczemi, chiazze, etc. Radiazioni ionizzanti: (es. raggi x e cosmici) . Il meccanismo lesivo dato dalla ionizzazione dellacqua ( maggiore costituente degli organismi) e a livello microscopico possono provocare denaturazione delle proteine, rottura delle molecole di DNA; a livello macroscopico determinano lesioni cutanee ( dermatiti). Per la loro capacit di bloccare la riproduzione cellulare, le radiazioni ionizzanti vengono oggi utilizzate nella cura dei tumori. Linteresse del medico legale volto a valutare la lesivit nellambito lavorativo, per terapie errate.

LESIONI TERMICHE
La temperatura corporea viene mantenuta costante dai centri di regolazione del sistema nervoso simpatico che agisce con meccanismi di vascolarizzazione a livello cutaneo e della muscolatura scheletrica. Gli effetti degli eccessi termici si manifestano sullorganismo in toto o su zone limitate per contatto. Le ipotermie determinano la sindrome da assideramento quando il corpo viene sottoposto a temperature assai basse tali da abbassare quella fisiologica corporea. Le ipertermie sono laumento della temperatura corporea indotta da fattori naturali artificiali o da fattori interni allorganismo. Lesposizione prolungata a fonti di calore responsabile di perdita di coscienza transitoria causata dal rallentamento del circolo sanguigno a livello cerebrale. Il colpo di calore non necessariamente dato dallesposizione al sole ma pu derivare da un ambiente surriscaldato che determina unimpossibilit di dispersione del calore interno. DIRETTO CONTATTO CON LA FONTE DI CALORE: provoca ustioni che dipendono dallestensione, dalla natura e dalla temperatura dellagente.

Le USTIONI possono essere causate da: - Da radiante - Da fiammata - Da contatto etc Per la loro entit le USTIONI possono essere classificate in ustioni di 1, 2, 3 e 4 grado. Le ustioni di 1 e 2 grado si esauriscono nello spazio di qualche giorno, il 3 e il 4 invece possono portare a danni estetici e alla sensibilit. Anche sostanze chimiche possono determinare simili lesioni. Lultimo grado di ustione la carbonizzazione, cio la completa e irreversibile distruzione dei tessuti. Il medico legale in questo caso per lidentificazione far uso di dati antropometrici come i seni frontali, le formule dentarie, ed i dati morfologici individuali come malformazioni. Quando possibile fa riferimento ad impronte digitali.

LESIONI DA VARIAZIONI DELLA PRESSIONE AMBIENTALE


IPERBARISMO: coacervo di sintomi clinici che compaiono allorquando un soggetto si trovi sposto ad unelevata pressione atmosferica. IPOBARISMO: ambienti in cui la pressione barometrica diminuisce parimenti alla quantit di ossigeno e quindi di aria, sono responsabili delle sindromi da bassa pressione che possono portare alla riduzione della concentrazione di ossigeno nel sangue.

TANATOLOGIA (termine greco thanatos = morte)


Costituisce la branca di medicina legale finalizzata allo studio dei fenomeni e dei degni che consentono di accertare sia la realt sia lepoca del decesso, nonch la rapidit o meno dello stesso. Aspetti dellindagine tanatologica forense: le modificazioni che si verificano nellorganismo umano nel passaggio fra vita e morte; le modificazioni chimico-fisiche e morfologiche riferimento ai tempi relativi di manifestazione; del cadavere, in

le modificazioni biochimiche, anatomiche ed istopatologiche che si verificano nel periodo agonico del decesso.

La diagnosi della morte presenta conseguenze giuridiche notevoli, perch con il suo avvenimento cessa la persona intesa in senso giuridico. La datazione dellepoca del decesso presenta notevole importanza sia in ambito penale che civile, lindagine pu dunque essere mirata a stabilire la data e possibilmente lora della morte, oppure pi semplicemente il momento del decesso, cio prima o dopo il decesso di unaltra persona. inoltre importante capire quali sono le lesioni mortali e post-mortali, linfluenza dei processi cadaverici sulle alterazioni patologiche e lindividuazione di eventuali mutazioni di sede o di decombenza del cadavere.

DIAGNOSI E ACCERTAMENTO DELLA MORTE


Da un punto di vista strettamente biologico la morte no pu essere considerata come comunemente avviene, un evento istantaneo, bens un processo evolutivo nel tempo, che ha inizio con u n evento improvviso identificabile nella morte clinica, a cui fanno seguito i cosiddetti SEGNI ABIOTICI IMMEDIATI, cos chiamati perch immediatamente dimostrativi della realt della morte. A questi fanno seguito i segni consecutivi ed i segni trasformativi di natura sia distruttiva sia conservativa.

In merito ai fenomeni immediati che caratterizzano lavvenuto decesso, l art.2 della L. n 578/93 stabilisce che: la morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando la respirazione ela circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da comportare una perdita irrversibile di tutte le funzioni dellencefalo. Al gruppo dei fenomeni immediati appartengono, non solo la cessazione degli atti respiratori e della circolazione generale, ma anche la perdita di tutte le funzioni del sistema nervoso. Tali fenomeni, in maniera disgiunta, possono presentarsi anche durante la vita (es. profondi stati comatosi). La TANATOCRONOLOGIA la datazione dellepoca del ecesso basato sullo studio corporativo dei fenomeni cadaverici.

FENOMENI BIOTANATOLOGICI CONSECUTIVI

DISIDRATAZIONE
Conseguentemente al decesso si verifica una disidratazione per fenomeni di evaporazione di cute e mucose, che comporta una opacizzazione delle cornee, la comparsa delle macchie scleroticali ed un infossamento dei bulbi oculari. Le mucose visibili divengono asciutte e opache mentre nelle zone cutanee disepitelizzate il derma assume un colore bruno-rossastro (essiccamento pergamenaceo). La 1^ fase circoscritta circa alle 4 ore successive al decesso, si verifica un decremento termico di circa lora; La 2^ fase compresa tra la 4^e la 15^ ora dalla morte ed caratterizzata da un decremento termico di 1 lora; Tra la 15^ e la 24^ ora il decremento nuovamente di lora per ma riduzione della differenza termica tra il cadavere e lambiente.

RAFFREDDAMENTO CADAVERICO (algor mortis)


La temperatura del cadavere in assenza della produzione di calore determinata dallattivit biochimica, tende a riportarsi con quella dellambiente circostante. Il processo di raffreddamento inizia gradualmente diventando in seguito pi evidente. La temperatura pu scendere al di sotto di quella ambientale per ulteriore perdita di calore dovuta ad evaporazione cutanea post-mortale. In condizioni normali, entro 24 ore la temperatura si equlibra a quella ambientale. Il rilievo della temperatura viene fatto con un termometro inserito nelampolla rettale; il raffreddamento pu dipendere anche dalla tipologia degli indumenti del cadavere.

RIGIDITA CADAVERICA (rigor mortis)


Dopo liniziale ed immediata fase post-mortale avviene un irrigidimento muscolare. Questa rigidit si manifesta nei diversi distretti corporei a partire dalla muscolatura mimica: collo, tronco, arti, fino ad arrivare ai piedi. Prima della rigidit vi una fase di flaccidit post-mortale e dopo 2-3 ore dal decesso si ha la rigidit. Il rigor compare a circa 2-3 ora di distanza dal decesso, completandosi a livello di tutti i distretti corporei dopo circa 10-12 ore. La rigidit si mantiene costante nella sua massima intensit sino alle 36-48 ore oltre la quale comincia lentamente a risolversi, sempre con andamento craniocaudale (legge di Nysten), scomparendo entro le 72 ore dal decesso quando il cadavere ritorna ad una diffusa ipotonia muscolare.

IPOSTASI CADAVERICHE
conseguente al fatto che, per il cessare della funzione cardiaca, la massa ematica soggiace esclusivamente alla forza di gravit. Ci implica un passaggio di fluidi dalle regioni antideclivi alle regioni declivi (colorazione rosso-violacea) mentre impallidisce nelle regioni antideclivi. Le ipostasi si verificano anche a livello degli organi interni. La diversa posizione del cadavere influenza notevolmente lubicazione delle macchie ipostatiche: nella posizione tipica (supina) le ipostasi si osservano alle parti posteriori del collo, ai lobi delle orecchie e al dorso. Lintensit del fenomeno pu essere influenzata da diversi fenomeni: le macchie sono scarsa nei soggetti deceduti da shock emorragico mentre particolarmente intense sono in caso di decesso per asfissia. La compara delle ipostasi si pu osservare gi a partire dalla 2^-3^ ora dal decesso, con un aumento di intensit fino alla 12^ ora. Si possono distinguere 4 fasi: Migrabilit assoluta: modificando la posizione del cadavere le ipostasi migrano dalla sede originaria a quella divenuta declive; Migrabilit parziale: le macchie scompaiono alla digitopressione; si spostano parzialmente e

Fissit relativa: le macchie possono ancora esercitando una pressione pi o meno intensa; Fissit assoluta: le macchie non migrano pi.

migrare

ma

solo

FENOMENI CADAVERICI TRASFORMATIVI

AUTOLISI
Lautodigestione post-mortale dei tessuti prodotta da enzimi che si liberano a seguito del disfacimento delle pareti cellulari: i vari tessuti vanno incontro ad un disfacimento di natura auto-digestiva; la massa encefalica, prima di tutti gli altri organi, si rammollisce diventando una massa cremosa giallastra. I fenomeni sono influenzati dalla temperatura ambientale, manifestandosi alla temperatura di 20-25 gi a partire dalla 48^ ora dal decesso.

PUTREFAZIONE
Questo fenomeno consiste nello sfacelo dei tessuti cadaverici per lazione attiva dei batteri saprofitici: labolizione della resistenza antibatterica contemporaneamente il mancato apporto di ossigeno correlato ala cessazione della respirazione favoriscono lo sviluppo nel canale intestinale di batteri anaerobi che si moltiplicano. A seconda del tempo trascorso rispetto al momento della morte, si distinguono diverse fasi: a) Fase colorativa: la moltiplicazione batterica, nelle prime fasi della putrefazione, comporta lo sviluppo di una macchia cutanea verdastra dovuta alla formazione della solfo-emoglobina che compare fra il 3 e l8 giorno dal decesso in inverno, 1 e 2 giorno in estate. Successivamente i germi si diffondono lungo le pareti dei vasi che da luogo alla rete venosa putrefattiva (fanerizzazione putrefattiva: inizialmente pi evidente alle radici degli arti e poi si distende al tronco) che gradualmente si diffonde al corpo (colorazione rossastra poi brunastra);

b) Fase gassosa: i germi producono una grande quantit di gas, che aumenta il volume del corpo: bulbi oculari sporgenti, lingua tumefatta protrusa, iniziale distacco epidermico per distacco sottocutaneo. Negli stadi pi avanzati la cute si dissemina di bolle gassose putrefattive; in estate fra il 3 e il 4 giorno, in inverso fra il 15 e il 20 giorno. c) Fase colliquativa: il cadavere subisce trasformazioni non solo da parte di batteri endogeno ma anche esogeni, nonch da parte della micro e macro fauna ambientale. I gas endogeni si dissolvono nellambiente e il cadavere diminuisce di volume assumendo una colorazione brunonerastra, di aspetto untuoso e con un caratteristico odore acre, dovuto alla presenza di sostanze ammoniacali. La colliquazione, iniziata dallencefalo, si estende a tutti gli organi i quali si trasformano in liquido denso e nerastro (gli organi pi resistenti sono i reni e lutero). Si osserva anche il distacco dei capelli, la caduta delle unghie e la disarticolazione delle ossa. Tale periodo inizia nel 1 mese e termina nel 2-3 anno dal decesso. d) Fase di scheletrizzazione: si ha la formazione di un liquame nerastro in mezzo al quale si possono osservare indumenti, ossa, e frammenti di tessuti. Gradualmente la parte liquida viene eliminata dalle larve della microfauna ambientale fino a che rimane lo scheletro. Questa fase si raggiunge in 3-5 anni. Il successivo disfacimento delle ossa ha luogo per frammentazione e riduzione in polvere. Nelle bare il processo pi lento perch il cadavere sottratto allazione della micro e macrofauna.

CORIFICAZIONE
Nei cadaveri rimasti in casse metalliche per un tempo abbastanza lungo (1-2 anni) si pu osservare tale processo formativo che si verifica fra il 1e il 2 anno di inumazione: la cute corificata pu assumere la consistenza del cuoio riproducendo la forma dellimpalcatura scheletrica sottostante, permettendo una conservazione dei visceri maggiore.

MACERAZIONE
Nei cadaveri che si mantengono in un ambiente umido-liquido possiamo visualizzare questo fenomeno. difatti tipico del feto morto in utero. Il cadavere si disgrega esclusivamente per i fenomeni autolitici: di solito il feto macerato presenta epidermolisi, rilasciamento legamentoso, rammollimento dei tessuti (es. il cadavere dei sommersi una volta prelevati, si ha un tumultuoso avanzamento dei fenomeni putrefattivi).

SAPONIFICAZIONE
Si verifica nei cadaveri esposti ad alta umidit ambientale e scarsa ventilazione. Il meccanismo dovuto al fatto che allinizio del periodo colliquativo gli acidi grassi che infiltrano la cute e che derivano dalla decomposizione dei tessuti dellorganismo, si combinano con basi alcaline di origine ambientale.

Si osserva lassenza dellepidermide, mentre il derma parzialmente conservato e le parti molli sono sostituite dai derivati saponosi (adipocera) che formano una saponosa bianco-grigiastra lardacea e viscida, che ricopre interamente il cadavere

MUMMIFICAZIONE
Fenomeno disidratativo che si verifica quando il corpo si viene a trovare in un ambiente caldo, asciutto e ventilato. Anche i fattori intrinsechi possono svolgere un ruolo importante: si osservato che la mummificazione avviene pi facilmente nei soggetti magri. La mummificazione completa richiede almeno un anno di tempo, al termine il corpo assume un colorito bruno, pergamenaceo, ed caratterizzato da un peso ridottissimo e da una rigidit generale. Il tegumento e le ossa sono in realt le uniche parti conservate.

ENTOMOLOGIA CADAVERICA
Nel periodo della putrefazione il cadavere viene aggredito da numerosi parassiti animali, ed in particolare da insetti di diverse specie. Linvasione di questi parassiti segue uno specifico ordine, nel senso che allontana dosi dal momento della morte, variano anche le specie degli insetti implicati nel disfacimento della salma; ci pu quindi risultare utile per il riconoscimento dellepoca della morte. Nella fase colorativa della putrefazione intervengono ditteri tra cui la mosca domestica, che depone le sue uova sugli orifizi e sulle parti scoperte dei cadaveri immediatamente dopo il decesso, che maturano in circa 3 settimane. Nella fase successiva della putrefazione intervengono le mosche sarcofaghe, che in circa 15 giorni danno origine a nuovi insetti adulti. Nella fase pi propriamente colliquativa non si osservano pi ditteri ma soprattutto coleotteri e lepidotteri di diverse famiglie. Oltre il 6 mese fanno la loro comparsa scarafaggi e piccole farfalle.

INFLUENZA DEI PROCESSI CADAVERICI SULLE ALTERAZIONI PATOLOGICHE

I processi trasformativi condizionano, a carico di diversi organi, alterazione che pongono problemi diagnostico-interpretativi. Il polmone conserva a lungo la propria morfologia, ma la maggiore difficolt interpretativa legata al collasso del disegno alveolare e allo sviluppo di bolle gassose putrefattive. Pi ardua risulta la diagnosi di embolia gassosa, poich i batteri putrefattivi producono sostanze gassose che possono essere responsabili di circolazione postuma; il contenuto gassoso dei vasi necessita quindi, per una diagnosi di certezza, di un prelievo e di unanalisi chimica per precisare se si tratti di aria (embolia gassosa) o di gas putrefattivo.

DIAGNOSI DELLA RAPIDITA DELLA MORTE


Il giudizio sulla rapidit della morte si fonda sulla durata del PERIODO AGONICO. A questo fine bisogna verificare se sono presenti lesioni di per s assolutamente e immediatamente incompatibili con la vita (es. lesioni cardiache o encefaliche). Secondariamente si possono esprimere se possibile le DOCIMASIE DELLAGONIA secondo cui, nel periodo dellagonia tutte le funzioni organiche si riducono, con la perdita di elementi energetici (es. diminuzione delladrenalina, riduzione del contenuto di glucosio nellurina

LA RESPONSABILITA PENALE
La responsabilit penale personale e insorge per: - Colpa non c volont; - Dolo vi volont; - Preterintenzione ma solo per le 2 ipotesi: Omicidio; Interruzione di gravidanza. Il reato colposo molto difficile da concepire; nell800 si discuteva se il delitto colposo dovesse essere punito o meno, perch manca la volont. Il delitto colposo viene punito perch il soggetto, anche se non voleva che levento avvenisse, ha messo in atto comportamenti che hanno fatto si che levento si realizzasse. Nellomicidio colposo ad essere punito il comportamento.

Nellambito della colpa, i comportamenti che fanno si che venga punito levento sono: 1) Negligenza: il non fare; 2) Imprudenza: chi non tiene conto dei propri limiti oggettivi (es. un chirurgo che fa un intervento da solo anche se era necessario, fondamentale laiuto di unaltra persona); 3) Imperizia: chi non sa fare ci che dovrebbe saper fare; 4) Inosservanza di leggi, regolamenti, ordini e discipline: es. nella struttura dove si compiono trasfusioni di sangue deve essere presente il medico.

CONSEGUENZE DELLA RESPONSABILITA PENALE.


Le pene principali sono: - Pene pecuniarie: multa e ammenda; - Reclusione: arresto. Le pene accessorie sono: es. privazione del diritto di voto etc.

CONDOTTA DOLOSA.

Riguarda le persone capaci di intendere e di volere. I reati che pu commettere volontariamente un operatore sanitario sono: 1) Esercizio abusivo di una posizione sanitaria : reato che si commette se non si pu esercitare la professione. previsto un controllo perch questi soggetti devono superare lesame di stato (anche i medici possono essere puntiti per lesercizio abusivo di professione sanitaria se ad es. svolgono lattivit di odontoiatria, perch oggi queste attivit non sono state divise) non abuso di professione perch questo si ha se si lavora troppo. I professionisti poi devono essere iscritti allalbo. 2) Reato di comparaggio: la prescrizione di farmaci o cure non finalizzata a scopi terapeutici: es. un medico prescriveva dei farmaci poi venduto al farmacista. Non presente nel c.p. ma nelle leggi ad esso associate. Non pu essere svolta lattivit di farmacista accanto ad uno studio medico. La maggior parte dei farmaci sono gratuiti ma comunque vi il problema delle spese dal quale deriva: lappropriatezza delle cure per razionalizzare le spese. Nei confronti dei medici che prescrivono cure inappropriate precedentemente vi era il reato di truffa ora decaduto. Le ricette dei medici sono controllate per verificare lappropriatezza della cura rispetto al soggetto.

3) Omissione di soccorso: riguarda tutti i cittadini che si imbattono in un corpo che sia o sembri inanimato. Lomissione di soccorso riguarda in particolare i medici di famiglia (quando finiscono di lavorare, si attiva la guardia medica, e il medico dovrebbe accertarsi che questa presti soccorso). Operare senza consenso poi, comporta la violenza privata.

CONDOTTA COLPOSA.

Si realizzano lesioni o la morte, in conseguenza ad un comportamento negligente, imprudente, imperito, etc. Qui diventa fondamentale laccertamento del nesso di causalit tra la condotta e levento lesivo. Laccertamento del nesso sempre importante, ma nella condotta colposa che particolarmente difficile da dimostrare. Nessuno pu essere punito per un evento se non vi il nesso di causalit. Pi che di un nesso di causalit si dovrebbe parlare di un nesso di con causalit vi sono diverse cause, ma nel c.p. la concausa equivale alla causa. La concausa particolarmente importante soprattutto in ambito sanitario. In passato, per lattribuzione del nesso di causalit si ricorreva a tutta una serie di criteri: Cronologico levento non pu essere antecedente alla causa Topografico in relazione al punto della lesione Efficienza lesiva fondamentale per la qualificazione del tentato omicidio Autorevolezza della fonte Condicio sine qua non condizione necessaria e sufficiente; Criterio statistico epidemiologico non va bene in ambito penale, perch per i problemi legati allassistenza sanitaria si ricerca la ragionevole certezza. Questo criterio va bene per i discorsi generali, ma non per casi specifici.

Avere la ragionevole certezza in ambito biologico difficilissimo da raggiungere. Questo un problema che riguarda anche la malattia professionale il mesotelioma (tumore professionale) molto frequente nelle persone che lavorano a contatto con lamianto, ma non c mai la certezza che questo tumore sia conseguenza di quel lavoro o no, anche perch il mesotelioma si verifica certe volte anche nelle persone che non fanno questo lavoro e che non hanno avuto contatto con lamianto. In ambito previdenziale questo riconoscimento pacifico, ma estremamente difficile in ambito penale, perch qui si richiede la certezza oltre ogni ragionevole dubbio, impossibile da rintracciare in ambito penale. Di fronte a queste contestazioni si avuta una sorta di depenalizzazione dellattivit sanitaria ma questo sarebbe un modo per creare una disparit fra i cittadini per cui alcuni rispondono penalmente e altri no.

RESPONSABILITA PENALE E RESPONSABILITA CIVILE NELLAMBITO DEL PERSONALE SANITARIO IN GENERALE. Responsabilit penale.

La responsabilit penale e quella civile da punto di vista del personale sanitario va distinta in dolosa e colposa. I reati dolosi riguardano: Esercizio abusivo di posizione (professionale) sanitaria ogni posizione sanitaria ha il suo ambito; ad es. il medico generico non pu occuparsi dei denti perch questo spetta al dentista. Esistono dunque, oltre al caso del falso medico, anche casi di conflitto dattribuzione tra varie professioni mediche: preparazione atletico-fisioterapista, medicoinfermiere, medico-biologo, etc.; Omissione di soccorso chiunque si imbatta in un corpo inanimato o presunto tale, lo deve soccorrere. un reato che riguarda indistintamente tutti i cittadini (quindi non un reato speciale). Qui per lobbligo giuridico meno stringente dellobbligo deontologico. Questo problema poi non vi nellincidente stradale quando tutti accorrono. Per quanto riguarda il medico: quando non in servizio si deve chiamare la guardia medica, ma se questa non c si deve chiamare il medico di famiglia che deve essere reperibile in questo caso. Il codice deontologico infatti impone di non lasciare mai nessuno senza assistenza e senza prima accertarsi che sia stato soccorso. Per esercitare una professione poi ovviamente bisogna essere iscritti allalbo. Omissione di referto (rapporto) denunce obbligatorie da fare alautorit giudiziarie. Si realizza molto spesso perch tutti gli operatori sanitari la devono fare quando vi sono reati perseguibili dufficio; di solito quindi, la fa solo il medico, ma il realt tutti gli operatori sarebbero tenuti a farla; Falso datto pubblico il falso che viene fatto dal medico, ovvero si realizza nella cartella clinica che costituisce un atto pubblico. La cartella deve essere redatta contestualmente a quanto effettuato: ci deve essere scritto tutto ci che riguarda il paziente. In sostanza sarebbe molto peggio falsificare la cartella clinica che uccidere colposamente il paziente. Se il medico un libero professionista pu realizzare un falso ideologico o falso materiale; Comparaggio un altro reato previsto dal T.U. delle leggi sanitarie. la prescrizione di farmaci a tornaconto del medico o del farmacista, e quindi non per finalit terapeutiche, ma a scopo di lucro.

I reati colposi riguardano: - Lesioni personali; - Morte del paziente per il problema del mancato consenso. Quindi la responsabilit penale colposa nei casi di: - Imperizia: chi non sa fare; - Imprudenza: chi non tiene conto dei propri limiti o dei limiti della situazione; - Negligenza: chi non fa; - Inosservanza: chi non osserva norme e procedure per varie operazioni.

NESSO DI CAUSALITA
Richiede una dimostrazione molto stringente. In ambito medico abbiamo la ragionevole certezza che quanto avviene deriva dallazione od omissione dellagente. La depenalizzazione de iure che verrebbe richiesta dallattivit del sanitario stata portata avanti dalla giurisprudenza perch in passato cera molto rigore. La responsabilit difficile da dimostrare: ora le sentenze richiedono la ragionevole certezza, ma in ambito penale, la responsabilit dellattivit del medico depenalizzata perch molto difficile dimostrare che quellevento non sarebbe avvenuto cambiando i comportamenti. Nel caso di omicidio anche se colposo c comunque la procedibilit di ufficio. Diverso il caso, invece, in ambito civilistico; omicidio preterintenzionale: ad es. il medico taglia il braccio di una persona perch crede sia lunica soluzione per da questo subentra uninfezione e la persona muore lo stesso.

RESPONSABILITA CIVILE.
la responsabilit pi temuta in ambito sanitario; il risarcimento danni (che comunque pi una sorta di indennizzo), si presenta come una situazione pi pesante da sostenere rispetto alle conseguenze penali poich nella responsabilit penale si possono trovare delle prescrizioni per aggirare lostacolo, mentre quella civile pu rovinare una persona; infatti, mentre in ambito penale la condanna del medico pi difficile grazie al concetto della ragionevole certezza, in ambito civile invece si assiste ad una sempre maggiore severit nei confronti degli operatori sanitari, poich viene privilegiata la parte debole del rapporto, cio il paziente. Comunque, la responsabilit civile, in questo caso un responsabilit contrattuale, perch c una sorta di contatto sociale e quindi di affidamento. Grazie ad alcune sentenze della Cassazione si elaborato un concetto di responsabilit oggettiva della struttura sanitaria nei confronti del paziente (non pi responsabilit extra-contrattuale); basta dimostrare il danno per avere diritto al risarcimento. Vi stato comunque, un enorme aumento dei costi dal punto di vista delle assicurazioni. La cosa fondamentale per il consenso. La giurisprudenza ha abolito gli artt. 2236 c.c. e 2050 c.c. sulla colpa grave: che la colpa sia grave o lieve, non denota alcuna differenza perch c nei due casi lo stesso responsabilit. Lunico modo per evitare il rischio avere lassicurazione: al giorno doggi fondamentale per un medico avere unassicurazione per la responsabilit civile (tra laltro serve anche a coprirsi per il penale). Il dipendente di una struttura pubblica invece risponde sempre per colpa contrattuale. Il medico invece, risponder sempre di responsabilit, salvo nei casi di dolo o colpa grave, dove risponder lui oppure lazienda. La regione Toscana ha tolto lassicurazione dallospedale che paga per colpa propria. Bisogna infine precisare che la colpa grave lerrore grosso ed evidente: es. trapianto di organi di un malato di HIV per scambio di informazioni, oppure operare larto destro quando si doveva invece operare il sinistro, etc.

RESPONSABILITA CIVILE LIMITATAMENTE AI DANNI ALLA PERSONA.


Pi che del risarcimento del danno si dovrebbe parlare di indennizzo, perch il risarcimento del danno presuppone la restitutio e il ripristino della situazioni precedente al danno. Per risarcire il danno causato alla persona, bisogner valutare il tipo di malattia. Se la malattia temporanea, il soggetto dopo un periodo di tempo potr dirsi: - GUARITO: se non permangono pi danni; - STABILIZZATO: se permangono danni minimi o medi, infatti si parla di certificato di guarigione con postumi. Il sogggetto per il periodo in cui non lavora subir dei danni in termini di guadagno (danno da lucro cessante). Si parla prima di un periodo di invalidit totale in cui il soggetto non pu fare nulla, dopo si parler di invalidit parziale (al 50%). Il danno a livello lavorativo per il dipendente difficile da quantificare, nel caso di invalidit totale o parziale per valutare la quantit di denaro si fa riferimento alle tabelle contenute nel Tribunale di Milano. Per quanto riguarda linvalidit permanente, che si ha quando al soggetto residuano dei postumi, si dovr prendere in considerazione linvalidit permanente dellintegrit psico-fisica, tecnicamente chiamato danno biologico. Prima era difficile valutarlo perch se si faceva riferimento al danno lavorativo, emergevano delle disuguaglianze, come ad es.: nel caso delle casalinghe che non erano considerate lavoratrici a tutti gli effetti. Per superare questostacolo si faceva riferimento al concetto di capacit lavorativa, invece la dottrina del danno biologico affermava che in conseguenza ad un incidente si vengono a creare tutta una serie di danni psico-fisici, che costituiscono un danno fondamentale base uguale per tutti. Questo danno ricomprende: Danno estetico; Danno alla capacit sessuale; Danno alla vita di relazione; etc Questo ci da la possibilit di evitare situazioni di confusione. Ad es.: - Danno esistenziale: non un danno biologico, ma al soggetto viene provocato un grosso disagio, che per non arriva a provocare un danno biologico. Oggi questo tipo di danno non viene pi considerato perch era molto difficile fare valutazioni in termini monetari. Questo danno NON pu essere valutato dal medico legale, ma solo dal giudice. La dottrina del danno biologico stata elaborata per oltrepassare i parametri del reddito o quelli della capacit lavorativa ed arrivare ad un Risarcimento Equo, permettendo di evitare tante ingiustizie.

Nel nostro paese c una VALUTAZIONE PERCENTUALISTICA DEL DANNO fatta in base a delle TABELLE INDICATIVE redatte dalla SOCIET ITALIANA DEI MEDICI LEGALI ( non sono tabelle di legge perch queste ci sono solo per gli incidenti stradali 1%- 10%).

Per quanto riguarda la MONETIZZAZIONE DEL DANNO c molta discrezionalit e varia da tribunale a tribunale. Si deve vedere se il DANNO HA RIPERCUSSIONI SULLA CAPACITA DI PRODURRE REDDITO. Questo difficile da dimostrare perch il dipendente o: - Perde il lavoro, cio perde totalmente la capacit di produrre reddito; - Continua a produrre reddito, ma in maniera diversa necessaria a tal riguardo una valutazione caso per caso. Ad esempio nel caso dei bambini che non lavorano ancora si parler di Perdita Potenziale della Capacit di Produrre Reddito. raro che il danno della capacit di produrre reddito sia pi elevato del danno biologico. Ma ci sono delle eccezioni: - Esempio il mignolo fratturato per il violinista sar una grande perdita della sua capacit di produrre reddito, al di l del danno biologico lieve. Unaltra forma di danno che si pu subire il Danno Da Lutto, cio vi sono dei casi in cui il lutto porta ad un vero danno biologico ( esempio: insorgenza della depressione); per tali soggetti ipotizzabile lesistenza di un danno da lutto, ma oggi ne viene fatto comunque un abuso.

Responsabilit del professionista sanitario non come cittadino ma come esercente una professione.
Responsabilit disciplinare:
riguarda lappartenenza ad un ordine o ad un collegio. La responsabilit ordinistica deriva dal fatto di essere iscritti ad un ordine o ad un collegio,quindi, per esercitare le professioni, occorre essere laureati, superare un esame di stato e poi essere iscritti ad un albo, un ordine o un collegio. Fin quando non finito liter giudiziario normale, lordine non pu intervenire. Il codice deontologico detta le norme di svolgimento della professione e le sanzioni da irrogare per chi le trasgredisce: Ammonimento rimprovero orale Censura che pu essere scritta o orale Sospensione dallalbo per un periodo Radiazione dallalbo, non si pu pi esercitare.

Le norme dunque che riguardano il comportamento professionale, sono contenute nel codice deontologico che tiene a mantenere alto lonore della professione. Con il decreto Bersani il minimo delle tariffe stato abolito. Altro problema di cui si occupava lordine che era proibita la pubblicit, oggi invece essa libera. Lordine ha il potere di esercitare il potere disciplinare sui propri iscritti.

Responsabilit amministrativa
Riguarda i medici che operano nelle strutture pubbliche sanitarie( le ASL sono regionali). Questa non riguarda poi tutti i cittadini,ma chi ha un datore di lavoro. Per questo tipo di responsabilit risponde la P.A. salvo nei casi di dolo o colpa grave (intesa come errore inescusabile: es un medico opera il ginocchio destro invece del sinistro). Pagando per una certa somma mensile, gli operatori sanitari dipendenti di una struttura pubblica possono addossare il rischio di colpa grave sulla struttura sanitaria. Nel contratto di lavoro vi sono norme che determinano la responsabilit amministrativa: i dipendenti delle strutture pubbliche devono rispondere per responsabilit amministrativa nei confronti di chi dirige la struttura. Le sanzioni sono erogate secondo il contratto di lavoro: ammonimento, censura, sospensione dello stipendio, licenziamento. Il dirigente risponde direttamente al datore e se cessa il rapporto di fiducia siamo di fronte al licenziamento. C incongruenza tra dovere di fedelt nei confronti dl lavoro e dovere del lavoratore di informare sempre il paziente ( es: persona che deve essere informata che c un ospedale pi competente in un determinato settore e pi attrezzato, per il datore si potrebbe arrabbiare perch si deve essere fedeli alla struttura). I medici dal 205 non sono pi dipendenti della struttura sanitaria, bens dirigenti. La loro posizione molto meno protetta nei confronti del datore di lavoro rispetto al dipendente: come gi detto, il licenziamento pu avvenire semplicemente per mancanza di fiducia ( problema della completezza dellinformazione del paziente).

Responsabilit erariale.
la responsabilit nei confronti dellerario, a seguito di un danno fatto allo Stato. Viene contestata in caso di dolo o colpa grave perch salvo che per questi due casi, di solito lo Stato che risponde per i suoi dipendenti. La responsabilit pu essere:

Erariale nei confronti di terzi Erariale tout court ( diretta)

una responsabilit particolare perseguita dalla procura presso la Corte dei Conti e le sanzioni sono irrogate dalla corte stessa: esempio far scadere una quantit di farmaci nellarmadietto d luogo ad una risposta di chi li ha fatti scadere per danno erariale, oppure il caso del medico che lascia una pinza nel corpo del paziente a seguito di un intervento, paga allo stato il costo della seconda operazione la spesa del nuovo intervento stata Addebitata al medico ( QUESTO IL DANNO ERARIALE CHE PREVERE LA COLPA GRAVE O IL DOLO DA PARTE DEL DIPENDENTE). Se un medico lascia la pinza o garza o altro nello stomaco del paziente, questultimo chieder i danni allospedale che normalmente ha lassicurazione che risarcir il paziente; se si dimostra un caso di colpa grave lassicurazione potr chiedere quanto stato versato al medico. In Toscana non esiste pi lassicurazione, ma si chiedono i danni direttamente allospedale. I dipendenti devono comunque fare unassicurazione specifica per quanto riguarda la colpa grave.