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Attualit ed evoluzione infermieristica: aspetti clinici e legali

La cartella infermieristica: errori di compilazione fra eccessi ed omissioni


Dr. Antonello Cirnelli Medico Legale

Che cosa la cartella infermieristica (o dossier assistenziale)?


E' lo strumento per rendere visibile, osservabile, misurabile ed evidente il processo di assistenza infermieristica e l'applicazione del contenuto specifico del profilo professionale dell'infermiere

CARTELLA INFERMIERISTICA
Con tale strumento operativo linfermiere : identifica la concettualit specifica del nursing per valutare il bisogno di assistenza; formula la diagnosi di bisogno secondo modelli e standards metodologici trasferibili; verifica il fabbisogno di informazioni per la valutazione del bisogno assistenziale; progetta la cartella infermieristica.

ma la cartella infermieristica nel diritto amministrativo


un atto documentale di tipo sanitario (cartaceo o magnetico) contenente i dati di una persona o di una prestazione, dotato di certezza e fede pubblica: compilato sottoscritto e rilasciato da un pubblico ufficiale o da incaricato di pubblico servizio (art. 2699 c.c.)

Art. 2699 c.c. Atto pubblico L'atto pubblico il documento redatto, con le

richieste formalit, da un notaio o da altro pubblico ufficiale autorizzato ad attribuirgli pubblica fede nel luogo dove l'atto formato.

Perch utilizzare la cartella infermieristica?

L'evoluzione dell'assistenza, l'affermazione di una maggiore centralit della persona nel percorso di cura, l'affermazione del nursing come disciplina autonoma fa s che sempre pi l'infermiere sia consapevole del ragionamento diagnostico che lo porta ad identificare i problemi della persona, ad ipotizzare un percorso di risoluzione per il bisogno assistenziale e della gestione dellassistenza del paziente.

Esiste un obbligo legislativo per utilizzare la cartella infermieristica?


Con la Legge n. 42 del 26/2/99 si sono definiti due importanti elementi della vita professionale dell'infermiere: la sostituzione della definizione "professione sanitaria ausiliaria" con la definizione "professione sanitaria". l'abolizione del DPR 225/74 conosciuto come il "Mansionario". La cartella infermieristica Atto pubblico in senso lato (la sua adozione riconosciuta nel D.P.R. 384 del 1990) perch redatto da un incaricato di pubblico servizio nell'esercizio delle sue funzioni (art. 493 cp; Cass. Pen. Sez. Un. 2718/1992). Per quanto concerne la regolare compilazione, il segreto e la conservazione sono applicabili le normative dedicate alla cartella clinica.

CODICE DEONTOLOGICO DELLINFERMIERE - gennaio 2009 CAPO IV - Art. 27

L'infermiere garantisce la continuit assistenziale anche contribuendo alla realizzazione di una rete di rapporti interprofessionali e di una efficace gestione degli strumenti informativi

Requisiti della cartella clinica/infermieristica

da dove derivano questi requisiti?

dalla giurisprudenza
Rappresentativit deve fotografare tutta la situazione Coevit il doto deve essere riportato immediatamente Certezza le correzioni non sono ammesse nemmeno se ristabiliscono la verit Definitivit una volta sottoscritta non pu essere integrata o modificata Coerenza i dati non devono essere discordanti

la cartella clinica fidefacente solo se rispetta i criteri di certezza che si desumono dalle sentenze giurisprudenziali

RESPONSABILITA PENALI: Delitti di FALSO MATERIALE e FALSO IDEOLOGICO

FALSO MATERIALE (artt.. 476 493 cp):

si

realizza allorquando il documento stato redatto da persona diversa da quella cui competeva (CARTELLA CONTRAFFATTA) o quando il documento contiene modifiche successive alla sua stesura definitiva (CARTELLA ALTERATA). si realizza quando latto, pur essendo materialmente conrretto (quindi non contraffatto n alterato), contiene affermazioni non rispondenti al vero.

FALSO IDEOLOGICO (artt. 479 493 cp):

Regole per la compilazione della cartella infermieristica

Usare inchiostro e non la matita o levidenziatore; Scrivere nome e cognome del paziente; Descrivere appena possibile e con precisione il problema identificato per evitare di tralasciare informazioni ed avere un aggiornamento quotidiano (NB per s e per gli altri!).

REGOLE PER LA COMPILAZIONE DELLA CARTELLA INFERMIERISTICA

scrivere tutto ci che viene fatto al paziente e le sue reazioni; correggere gli errori tracciando una riga sopra lerrore e controfirmare, la cancellazione e la copertura con linchiostro o con il bianchetto non accettabile; la data viene segnata sulla prima riga ed aggiornata;

REGOLE PER LA COMPILAZIONE DELLA CARTELLA INFERMIERISTICA


una voce riferita ad un nuovo momento cronologico; ogni atto sottoscritto (apposizione della firma in calce) e autografato (cio scritto a mano). Non strettamente necessario lindicazione per esteso del nome e del cognome, ma sufficiente che sia idonea ad individuare chi lha apposta. In ogni reparto e/o servizio deve essere presente un documento (conservato a cura della Capo Sala), attestante la firma per esteso di ogni infermiere inserito nellquipe di lavoro e la sigla utilizzata come identificazione.
lora va segnata ogni volta che si deve riportare

REGOLE PER LA COMPILAZIONE DELLA CARTELA INFERMIERISTICA

la registrazione riferisce i fatti e non linterpretazione dellinfermiere. Se il paziente riferisce i sintomi e sensazioni, questi vanno riportati fra virgolette per significare che si tratta di parole del paziente; il rifiuto da parte del paziente di medicinali o farmaci, va riportato mettendone in evidenza i motivi;

REGOLE PER LA COMPILAZIONE DELLA CARTELLA INFERMIERISTICA

utilizzare solo simboli ed abbreviazioni concordati con tutti i membri dellquipe; scrivere in modo leggibile; non scrivere per unaltra persona; registrare solo quello che stato fatto personalmente ed osservato;

REGOLE PER LA COMPILAZIONE DELLA CARTELLA INFERMIERISTICA

non aggiungere informazioni dimenticate utilizzando spazi ristretti; alla dimissione del paziente, la Cartella Infermieristica (cartella, scheda di terapia, ed eventuali fogli allegati utilizzati) deve essere allegata alla Cartella Clinica per la archiviazione. Eventuali fogli della Cartella Inf.ca non compilati devono essere annullati tracciando una riga diagonale alla pagina.

CASSAZIONE: 1)
Cass. Pen. Sez. V, 8 febbraio 1990: La Cartella clinica (NB: nel suo complesso), della cui compilazione responsabile il primario, adempie alla funzione di descrivere il decorso della malattia, di attestare la terapia praticata e TUTTI gli altri fatti clinici . La cartella clinica, inoltre, acquista il carattere della definitivit una volta compilata e sottoscritta, ed in relazione ad OGNI SINGOLA ANNOTAZIONE, con la conseguenza che OGNI successiva alterazione del contenuto costituisce il reato di falso MATERIALE in atto pubblico.

CASSAZIONE: 2)
Cass. Pen. Sez. V, 2185/1984:

lannotazione POSTUMA di un fatto rilevante pu integrare il reato di FALSO IDEOLOGICO

E le conseguenze???

Art. 476 cp: Il pubblico ufficiale, che, nellesercizio delle sue funzioni, forma in tutto o in parte, un atto falso, o altera un atto vero, punito con la reclusione da 1 a 6 anni. Se la falsit concerne un atto o parte di un atto, che faccia fede fino a querela di falso (cartella clinica) la reclusione da 3 a 10 anni. Grazie per lattenzione!.
Dr. Antonello Cirnelli Medico Legale