Nausea e vomito da

chemioterapia
Quali meccanismi fisiologici generano la nausea e il vomito?....................................................................2
Quando si manifestano la nausea e il vomito da chemioterapia?..............................................................4
Quali sono i fattori di rischio?..................................................................................................................................6
Come vanno trattate la nausea e il vomito da chemioterapia?..................................................................8
Quale il ruolo dellinfermiere nella gestione di nausea e vomito?......................................................11
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si assume la responsa(ilit) per i contenuti' la *ualit) e la corrette&&a etica di *uesta attivit) %C!.
Quesiti Clinico-Assistenziali anno 2, n. 15 novembre 2010
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Nausea e vomito da chemioterapia
1. Quali meccanismi fisiologici generano la nausea e il
vomito?
+unti chiave
,efini&ioni di nausea e vomito
!eccanismi fisiologici che determinano il vomito
%ffetti dei farmaci antitumorali sui centri nervosi che controllano il vomito
n sintesi
#a nausea si definisce come una sensa&ione spiacevole e soggettiva di imminente
vomito' spesso associata a pallore' sudora&ione' aumento della saliva&ione'
oppressione epigastrica' tachicardia' astenia e malessere generale. l vomito
lespulsione for&ata del contenuto gastrico attraverso il cavo orale per effetto di
violente contra&ioni antiperistaltiche della parete gastrica. l vomito un atto
riflesso e complesso nel cui meccanismo sono coinvolte due aree dellencefalo- il
centro del vomito e la Chemoreceptor .rigger /one 0C./1. farmaci antitumorali
possono stimolare direttamente o indirettamente la C./ scatenando la rea&ione del
vomito.
La nausea e il vomito indotti da chemioterapia (Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting CINV) sono
tra i sintomi pi frequenti nei pazienti sottoposti a trattamenti antitumorali Infatti insorgono nel !"# circa
dei casi di chemioterapia e generano grande stress$ influenzando la qualit% di vita dei pazienti e dei loro fami&
liari
1,2
La nausea e il vomito possono avere un grande impatto sulla qualit% di vita dei pazienti sottoposti a chemio&
terapia
3
'n trattamento antiemetico inadeguato pu( influenzare sensi)ilmente i pazienti e il loro modo di af&
frontare la terapia proposta$ aumentando il rischio di mancata compliance e portando i pazienti a interrom&
pere trattamenti potenzialmente salvavita
4
La nausea pu( essere definita come una sensazione spiacevole e soggettiva di imminente vomito$ mediata dal
sistema nervoso autonomo$ spesso associata a manifestazioni vegetative come pallore$ sudorazione$ aumento
della salivazione$ sensazione di oppressione epigastrica$ tachicardia$ astenia e malessere generale
Il vomito * l+espulsione forzata del contenuto gastrico attraverso il cavo orale per effetto di violente contrazio&
ni antiperistaltiche della parete gastrica$ in cui si possono distinguere due fasi, la fase prodromica caratteriz&
zata da nausea$ sudorazione$ pallore$ tachicardia e la fase di eiezione$ caratterizzata dalla comparsa dei conati
e del vomito vero e proprio -isiologicamente si verifica la contrazione simultanea del diaframma e dei mu&
scoli intercostali$ la chiusura della glottide che rimane tale fino all+espulsione del contenuto gastrico e l+au&
mento della pressione intraaddominale. successivamente vi * la costrizione della parte pilorica dello stomaco
e diminuisce il tono dello sfintere cardiale con comparsa lungo lo stomaco e l+esofago di onde antiperistalti&
che /u( essere considerato un meccanismo di difesa dell+organismo che in tal modo pu( espellere in tempi
rapidi sostanze riconosciute tossiche 0+ un atto riflesso e complesso nel cui meccanismo sono coinvolte due
aree dell+encefalo, il centro del vomito$ situato nel )ul)o$ e la Chemoreceptor 1rigger 2one (C12)$ situata nel&
l+area postrema$ in corrispondenza del margine caudale del quarto ventricolo$ mediato da vari neurotrasmet&
titori, la serotonina$ la dopamina$ l+acetilcolina$ l+istamina e la sostanza / (N3&4)
5
Il centro del vomito raccoglie i segnali provenienti da varie parti dell+organismo,
dalla corteccia cere)rale$ che pu( attivare il centro tramite stimoli olfattivi$ gustativi$ tattili$ ricordi$
emozioni$ immagini.
dall+apparato vesti)olare situato nell+orecchio$ che trasmette informazioni relative alla posizione del corpo
rispetto allo spazio.
dall+apparato digerente
La C12 svolge la funzione di rilevamento dello sostanze emetogene circolanti e trasmette le informazioni al
centro del vomito che coordina gli impulsi afferenti con le risposte neurovegetative efferenti
6
I farmaci antitu&
morali possono stimolare direttamente la C12$ oppure agire con un+azione indiretta sull+apparato gastrointe&
stinale, quando questi farmaci entrano nell+organismo$ inducono le cellule enterocromaffini$ presenti nell+ap&
parato gastrointestinale$ al rilascio di serotonina attivando i recettori e stimolando quindi una reazione delle
vie vagali afferenti
7
In tal modo viene attivata la complessa sequenza di eventi somatici e viscerali che com&
- 2 -
Nausea e vomito da chemioterapia
pongono il riflesso emetico e$ una volta attivata$ * stereotipata e indipendente dallo stimolo iniziale che lo ha
generato
8
Nausea e vomito non adeguatamente controllati e trattati possono portare a una serie di conseguenze e com&
plicanze$ anche fortemente de)ilitanti per i soggetti sottoposti a chemioterapia, perdita di peso$ disidratazio&
ne$ squili)ri meta)olici$ lesioni della parte superiore dell+apparato gastrointestinale$ ridotta capacit% di cica&
trizzazione$ compromissione delle difese immunitarie$ compromissione della capacit% di concentrazione e
aumento del rischio di fratture
9
In alcuni casi pu( capitare che i pazienti$ per non stimolare il meccanismo
del vomito$ evitino di mangiare e )ere$ rischiando di peggiorare la situazione e compromettendo il proprio
equili)rio idroelettrolitico
2i(liografia
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- 3 -
Nausea e vomito da chemioterapia
2. Quando si manifestano la nausea e il vomito da
chemioterapia?
+unti chiave
Classifica&ione CN4
Nausea e vomito acuti
Nausea e vomito tardivi
Nausea e vomito anticipatori
Nausea e vomito refrattari
n sintesi
#a nausea e il vomito da chemioterapia possono comparire in tempi diversi
rispetto allini&io del trattamento chemioterapico. 3i parla di nausea e vomito acuti
se compaiono nelle prime 24 ore dalla somministra&ione del trattamento' tardivi
sono invece gli eventi che compaiono 24 ore dopo il trattamento' anticipatori se
compaiono prima della somministra&ione della chemioterapia. 3e nonostante
unadeguata profilassi antiemetica la sintomatologia persiste' si parla di nausea e
vomito da chemioterapia refrattari.
La nausea e il vomito possono sopraggiungere in tempi diversi rispetto all+inizio del trattamento e$ in relazio&
ne al tempo di insorgenza$ possono essere classificati in acuti$ tardivi$ anticipatori e refrattari
La nausea e il vomito acuti insorgono entro le prime 56 ore dalla somministrazione del trattamento antitu&
morale$ che stimola i recettori di dopamina e serotonina nella C12 e in tal modo si innesca il processo di nau&
sea e vomito
1
La nausea e il vomito tardivi sono definiti come eventi che compaiono da 56 ore dopo il trattamento e posso&
no persistere per alcuni giorni o fino al ciclo successivo /ossono essere correlati a uno scarso controllo della
nausea e vomito che si manifesta in acuto e possono causare maggiori difficolt% di gestione perch7 la sinto&
matologia pu( insorgere al domicilio Il meccanismo di azione non * del tutto chiaro$ ma * possi)ile che i me&
ta)oliti dei farmaci antitumorali agiscano da stimoli continuativi sul sistema nervoso centrale e sull+apparato
gastrointestinale
2,3
La nausea e il vomito anticipatori compaiono prima della somministrazione della terapia e sono una risposta
condizionata a stimoli emetogeni, immagini$ odori$ suoni$ pensieri associati a ricordi di precedenti sommini&
strazioni di chemioterapia e sono correlati a uno scarso controllo della nausea e del vomito (acuti e tardivi) in
precedenti cicli di trattamento
4
L+ansia pu( influenzare la comparsa di nausea e vomito anticipatori$ poich7
pu( rendere il paziente pi sensi)ile agli stimoli correla)ili al trattamento chemioterapico 8olitamente * pi
frequente che si sviluppi nausea anticipatoria (56&!9#) piuttosto che vomito anticipatorio (:5"#)
5
'n ade&
guato controllo di nausea e vomito acuti pu( ridurre l+incidenza di nausea e vomito tardivi e anticipatori
4
8e nonostante un+adeguata profilassi antiemetica la sintomatologia persiste$ si parla di nausea e vomito da
chemioterapia refrattari
Nausea e vomito da chemioterapia (CINV) sono effetti collaterali causati dai farmaci antitumorali ;uesti sinto&
mi sono classificati$ in )ase alla gravit% e alla frequenza degli eventi$ utilizzando i Common 1o<icity Criteria =d&
verse 0vent (C1C=0)$ una classificazione standardizzata redatta dal National Cancer Institute (vedi ta)ella 4)
- 4 -
Nausea e vomito da chemioterapia
.a(ella 1. 5radi di tossicit) di nausea e vomito secondo la classifica&ione dei Common .o6icit7
Criteria 8dverse %vent 0C.C8%1
3intomo 51 52 59 54 5:
na.!ea &erdita di a&&etito
!enza alterazioni
delle a0it.dini
alientari
rid.zione
dellEa!!.nzione
di alienti
&er 0occa !enza
&erdita di &e!o,
di!idratazione
o aln.trizione3
rid.zione
dellEa!!.nzione
di li2.idi &er
eno di 2, ore
inadeg.ata
a!!.nzione di
calorie o li2.idi
&er 0occa3
!e d.ra F2, ore
i&o!tare
trattaenti
endoveno!i,
n.trizione
&arenterale totale
o !ondino
na!o-ga!trico
con!eg.enze
che ettono
il &aziente a
ri!chio di vita
orte
voito 1 e&i!odio in 2,
ore
2-( e&i!odi in 2,
ore3 !e d.ra F2,
ore !oini!trare
li2.idi endovena
G) e&i!odi in 2,
ore3 indicati
li2.idi endovena o
n.trizione
&arenterale totale
!e G2, ore
con!eg.enze
che ettono
il &aziente
a ri!chio di vita
orte
2i(liografia
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- 5 -
Nausea e vomito da chemioterapia
9. Quali sono i fattori di rischio?
+unti chiave
;attori di rischio soggettivi
;attori di rischio associati alla chemioterapia
n sintesi
#et) del pa&iente 0inferiore ai :< anni1' il sesso femminile e lanamnesi di CN4
durante precedenti trattamenti chemioterapici sono fattori associati a un maggiore
rischio di nausea e vomito in chemioterapia. 8 *uesti fattori si aggiunge il rischio
correlato al tipo di trattamento. =gni principio attivo ha un fattore di rischio
emetogeno che dipende oltre che dal principio attivo anche dal dosaggio e dalla via
di somministra&ione.
L+insorgenza di nausea e vomito indotti dai farmaci antitumorali pu( essere influenzata da molti fattori di&
pendenti da caratteristiche soggettive del paziente e dal trattamento scelto per la cura della patologia oncolo&
gica Il rischio di presentare nausea e vomito * pi alto in persone con et% inferiore ai 9" anni$ di sesso fem&
minile Le donne che in gravidanza hanno sofferto di nausea e vomito solitamente sono pi soggette a questo
tipo di effetti collaterali L+ansia pu( facilitare la comparsa di nausea e vomito e peggiorarne i sintomi gi% esi&
stenti Nei soggetti gi% sottoposti a trattamenti chemioterapici e che hanno sofferto di nausea e vomito il ri&
schio di avere i sintomi * pi alto Infine la storia di cinetosi e di scarso o nullo consumo di alcol possono as&
sociarsi alla comparsa di nausea e vomito da chemioterapia
1

Nel )o< sottostante sono riportati i principali fattori di rischio correlati alle caratteristiche individuali del pa&
ziente
;attori di rischio soggettivi
EtJ K(0 anni
%e!!o *einile
-nane!i di C;$< d.rante &recedenti trattaenti antit.orali
Cineto!i
-nane!i di na.!ea eDo ee!i gravidica
-n!ia
%car!o o n.llo con!.o di 0evande alcoliche
>imane da valutare l+utilit% e la necessit% di integrare le informazioni sui fattori di rischio individuali nel pro&
cesso decisionale sul tipo di trattamento antiemetico da utilizzare La scelta del tipo di trattamento$ nella
maggior parte dei casi$ non * influenzata da nessuno dei fattori di rischio correlati alle caratteristiche sogget&
tive del paziente
2
0+$ comunque$ importante conoscere i pazienti e i potenziali fattori che potre))ero influire
sulla nausea e il vomito da chemioterapia
3
/er i fattori di rischio correlati al tipo di trattamento oncologico$ gli aspetti da considerare riguardano il tipo
di farmaco o l+associazione di farmaci$ il dosaggio (pi alta * la dose maggiore * il rischio che compaiano gli
effetti avversi)$ la durata del trattamento e la via di somministrazione (l+assor)imento di farmaci sommini&
strati per via parenterale * pi veloce rispetto ai farmaci somministrati per via orale) Non tutti i farmaci han&
no la stessa capacit% di causare nausea e vomito e lo stesso farmaco pu( essere pi o meno emetogeno in rela&
zione al dosaggio utilizzato o alla via di somministrazione I farmaci chemioterapici sono classificati in farma&
ci ad alto$ moderato$ )asso o minimo rischio in funzione della percentuale di pazienti che sviluppano emesi
senza una copertura antiemetica prima del trattamento 8i parla quindi di,
4
alto rischio$ quando pi del ?"# dei soggetti sviluppa emesi.
rischio moderato$ quando tra il @"# e il ?"# dei soggetti presenta emesi.
)asso rischio$ quando tra il 4"# e il @"# dei soggetti presenta emesi.
rischio minimo $ quando meno del 4"# dei soggetti presenta emesi
Nella ta)ella 5 sono riportati i farmaci antitumorali suddivisi per categoria e per via di somministrazione 8i
tratta di una classificazione ar)itraria perch7 per molti farmaci non si conoscono le caratteristiche emetogene
(frequenza$ intensit%$ durata$ tempo di insorgenza dopo la somministrazione eccetera) che possono variare in
funzione della dose$ della durata dell+infusione$ dell+associazione con altri farmaci e delle caratteristiche del
paziente
- 6 -
Nausea e vomito da chemioterapia
.a(ella 2. +oten&iale emetogeno dei principali farmaci antitumorali suddivisi per categoria e
per via di somministra&ione
+oten&iale emetogeno ;armaci somministrati
per via parenterale
;armaci somministrati
per via orale
alto LF40MN ci!&latino
ecloretaina
!tre&tozocina
dactinoicina
ciclo*o!*aide F1.(00 gD
2
lo.!tina
car.!tina
dacar0azina
&rocar0azina
e+aetilelaina
oderato L30-40MN o+ali&latino
car0o&latino
citara0ina F1 gD
2
i*o!*aide
ciclo*o!*aide K1.(00 gD
2
adriaicina
da.nor.0icina
e&ir.0icina
irinotecan
idar.0icina
ciclo*o!*aide
eto&o!ide
iatini0
teozoloide
vinorel0ina
0a!!o L10-30MN &aclita+el
doceta+el
ito+antrone
to&otecan
eto&o!ide
&eetre+ed
etotre+ato
do+or.0icina
itoicina
gecita0ina
citara0ina
(-*l.or.racile
0ortezoi0
cet.+ina0
tra!t.z.a0
thiote&a
ca&ecita0ina
tega*.r
inio LK10MN 0leoicina
0.!.l*an
2-clorodeo!!iadeno!ina
idro!!i.rea
0evaciz.a0
*l.dara0ina
vin0la!tina
vincri!tina
vinorel0ina
clora0.cile
!.nitini0
erlotini0
ge*itini0
idro!!i.rea
etotre+ato
!ora*eni0
el&halan
)-tiog.anina
Negli schemi terapeutici che prevedono l+associazione di due o pi farmaci antitumorali$ il farmaco che ha il
potenziale emetizzante pi alto definisce la categoria di rischio dello schema
1
2i(liografia
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- 7 -
Nausea e vomito da chemioterapia
4. Come vanno trattate la nausea e il vomito da
chemioterapia?
+unti chiave
8ntagonisti della dopamina
8ntagonisti della serotonina 0:">.91
Corticosteroidi
8ntagonisti dei recettori della neurochinina"1 0N?"11
2en&odia&epine
n sintesi
#e principali categorie di farmaci utili&&ati nel trattamento di CN4 sono- gli
antagonisti della dopamina che (loccano gli impulsi al centro del vomito ma
possono causare seda&ione e rea&ioni e6trapiramidali' gli antagonisti della
serotonina 0:">.91 efficaci e (en tollerati dai pa&ienti' i corticosteroidi utili&&ati
nella gestione di nausea e vomito acuti' gli antagonisti dei recettori della
neurochinina"1 0N?"11 in genere associati al desametasone sono usati per la
gestione dellemesi acuta e tardiva indotte da chemioterapie ad alto rischio
emetogeno' e le (en&odia&epine utili&&ate per la nausea e il vomito anticipatori.
La scelta del trattamento antiemetico da utilizzare dipende dalla patologia tumorale (pu( essere essa stessa
causa di nausea eAo vomito)$ dal tipo di farmaco o di associazione di farmaci antitumorali che il paziente sta
assumendo$ dal tipo di sintomatologia (nausea e vomito acuti$ tardivi$ anticipatori o refrattari)$ dalla presen&
za di comor)ilit% e dalla necessit% di associare la terapia antiemetica a trattamenti farmacologici che il pa&
ziente gi% assume
1
La prevenzione * fondamentale per evitare la comparsa di nausea e il vomito anticipatori o di sintomi difficili
da controllare e da gestire anche per la scarsa compliance del paziente (che * solitamente associata)$ la com&
promissione della sta)ilit% meta)olica e nutrizionale$ la conseguente alterazione della qualit% di vita del sog&
getto e il possi)ile rifiuto da parte del paziente del trattamento in corso
La terapia antiemetica deve quindi essere considerata parte integrante del trattamento oncologico e rivaluta&
ta e riadattata nel tempo$ tenendo conto delle condizioni cliniche del paziente e delle possi)ili modifiche all+i&
ter terapeutico che periodicamente possono essere intraprese
2

0sistono molte classi di farmaci utilizza)ili per il trattamento di nausea e vomito indotti da chemioterapia
perch7 il processo che porta a questi effetti collaterali * complesso e sono coinvolti molteplici neurotrasmetti&
tori
La notevole complessit% dei meccanismi di regolazione di nausea e vomito e la presenza di vari siti di azione a
livello centrale e periferico * il motivo dell+ampia variet% di farmaci disponi)ili per il trattamento di questi
sintomi Infatti non * per il momento disponi)ile un farmaco antiemetico universale$ capace di agire su qua&
lunque tipo di vomito Inoltre$ a causa della complessit% del processo che causa nausea e vomito$ la terapia
antiemetica prevede spesso l+impiego di associazioni di due o pi farmaci
Le principali categorie di farmaci utilizzati nel trattamento di CINV sono,
antagonisti della dopamina.
antagonisti della serotonina (9&B1@).
corticosteroidi.
antagonisti dei recettori della neurochinina&4 (N3&4).
)enzodiazepine
Cli antagonisti della dopamina si legano ai recettori della dopamina )loccando gli impulsi al centro del vomi&
to Detoclopramide$ proclorperazina$ prometazina e )utirofenone sono i principali farmaci appartenenti a
questa classe che vengono utilizzati per la prevenzione di nausea e vomito indotti da chemioterapia$ possono
causare effetti collaterali come sedazione e reazioni e<trapiramidali
3
Cli antagonisti della serotonina (9&B1@) )loccano l+azione della serotonina a livello centrale e periferico e
sono estremamente efficaci nel controllo di nausea e vomito I principali farmaci attivi di questa categoria
sono, ondansetron$ granisetron$ dolasetron$ tropisetron e palonosetron (il pi recente e con un emivita pi
lunga rispetto agli altri)
4
8ono )en tollerati dai pazienti e$ solitamente$ gli effetti collaterali si limitano a stiti&
chezza e cefalea$ che riescono a essere controllati facilmente In associazione con i corticosteroidi sono il trat&
- 8 -
Nausea e vomito da chemioterapia
tamento migliore per la prevenzione di CINV acuti
3
Nella ta)ella @ sono riportati gli antagonisti della seroto&
nina con i dosaggi raccomandati secondo le linee guida definite della Dultinational =ssociation of 8upportive
Care in Cancer (D=8CC)$ durante la consensus conference sulla terapia antiemetica della VII International
Cancer Conference a /erugia nel 5""6 (ultimo aggiornamento 4 settem)re 5""9) e sottoscritte da altri E
gruppi oncologici internazionali
5
.a(ella 9. ,osi raccomandate degli antagonisti della serotonina per la preven&ione di emesi acuta
+rincipio attivo 4ia di somministra&ione ,ose
onda!entron endovena @ g o 0,1( gD6g
orale 1) gP
grani!etron endovena 1 g o 0,01 gD6g
orale 2 g Lo 1 gPPN
dola!etron endovena 100 g o 1,@ gD6g
orale 100 g
tro&i!etron endovena ( g
orale ( g
&alono!etron endovena 0,2( g
P %t.di randoizzati hanno &rovato la !oini!trazione di @ g, 2 volte al giorno
PP /a do!e di 1 g Q &re*erita da alc.ni e!&erti !.lla 0a!e di .n &iccolo !t.dio randoizzato in &azienti trattati con cheiotera&ie a
ri!chio oderato e di .no !t.dio di *a!e ;; in &azienti trattati con cheiotera&ie ad alto ri!chio
I corticosteroidi non sono approvati come farmaci antiemetici$ ma hanno un ruolo fondamentale nella gestio&
ne di CINV$ in particolare il desametasone in associazione con gli antagonisti della serotonina * considerato il
trattamento standard per la prevenzione di nausea e vomito acuti
3
L+aprepitant * il principale antagonista dei recettori N3&4 e ne )locca i recettori a livello del sistema nervoso
centrale e a livello dell+apparato gastroenterico Viene associato alla terapia standard con desametasone e an&
tagonisti della serotonina$ nella gestione dell+emesi acuta e tardiva indotte da chemioterapie ad alto rischio
emetogeno
4
Nella ta)ella 6 sono riportate le dosi raccomandate di desametasone e aprepitant secondo le li&
nee guida della Dultinational =ssociation of 8upportive Care in Cancer (D=8CC)
.a(ella 4. ,osi raccomandate di desametasone e aprepitant
5
,esametasone ,ose e piano terapeutico
alto ri!chio ee!i ac.ta 20 g in .nica !oini!trazione
ee!i tardiva @ g d.e volte al giorno &er 3-, giorni
ri!chio oderato ee!i ac.ta @ g in .nica !oini!trazione
ee!i tardiva @ g al giorno &er 2-3 giorni Lalc.ni e!&erti
!.ggeri!cono , g 2 volte al giornoN
0a!!o ri!chio ee!i ac.ta ,-@ g .na !ola volta
8prepitant ,ose e piano terapeutico
ee!i ac.ta 12( g &er 0occa, in .nE.nica !oini!trazione
ee!i tardiva @0 g &er 0occa, in .nE.nica !oini!trazione &er 2
giorni
Le )enzodiazepine (diazepam e lorazepam) sono utilizzate per la gestione di nausea e vomito anticipatori, il
meccanismo di azione non * chiaro$ ma sono utili nel controllo dell+ansia e possono causare amnesia$ )loc&
cando il ricordo associato alla chemioterapia
6
/er il controllo di nausea e vomito anticipatori$ pu( essere uti&
le consigliare un supporto psicologico$ per insegnare ai pazienti a gestire l+ansia$ causa primaria di questo
evento
6
Nella ta)ella 9 sono riassunte le linee guida per il trattamento di CINV acuti e tardivi in )ase al rischio emeto&
geno dei farmaci$ redatte dalla Dultinational =ssociation of 8upportive in Cancer Care
5
.a(ella :. .rattamento della nausea e del vomito acuto
in fun&ione del rischio emetogeno dei farmaci
$ischio associato al chemioterapico .erapia antiemetica
- 9 -
Nausea e vomito da chemioterapia
alto antagoni!ta !erotoninergico R de!aeta!one R
a&re&itant
oderato &alono!etron R de!aeta!one
0a!!o de!aeta!one
inio ne!!.n trattaento di &ro*ila!!i
La com)inazione di un antagonista della serotonina con il desametasone * stata finora considerata il tratta&
mento di scelta nella prevenzione del vomito acuto da cisplatino (raccomandazione di grado =) e pro)a)il&
mente questo pu( essere esteso anche all+emesi acuta da altri farmaci come per esempio la dacar)azina e le
nitrosuree (raccomandazione di tipo F) L+associazione di aprepitant aumenta significativamente la protezio&
ne antiemetica$ * )en tollerata e va considerata come trattamento di scelta per prevenire l+emesi acuta da ci&
splatino (raccomandazione di grado =. linee guida =IGD)
I pazienti trattati con cisplatino dovre))ero ricevere una profilassi per l+emesi ritardata Non * noto se una
profilassi per l+emesi ritardata sia necessaria anche nei pazienti sottoposti a terapia con dacar)azina$ meclo&
retamina$ streptozocina e nitrosuree In linea di massima$ per i farmaci a )asso e medio rischio si utilizzano i
corticosteroidi$ mentre per quelli ad alto rischio si associano corticosteroidi$ ini)itori di 9B1@ ad azione pro&
lungata (palonosetron) e pu( essere associato l+aprepitant
8e si somministra cisplatino a )asse dosi per pi giorni$ va ripetuta per ogni giorno di trattamento una profi&
lassi con 9B1&@ antagonisti H desometasone (linee guida =IGD)
La profilassi per i farmaci a )asso rischio emetogeno a )ase di corticosteroidi e di antagonisti della serotonina
pu( conferire una protezione completa nel !"&E"# dei casi
Nessuna terapia si * dimostrata efficace nel controllo dell+emesi ritardata da alte dosi di chemioterapia
+rofilassi dellemesi anticipatoria
L+emesi anticipatoria insorge solo se il paziente ha precedentemente sofferto di gravi nausea o vomito post
chemioterapia$ pertanto la prevenzione ottimale * la prevenzione del vomito nei primi cicli di terapia I trat&
tamenti disponi)ili non riescono a garantire una protezione completa Le tecniche di desensi)ilizzazione e ip&
nosi si sono dimostrate efficaci nel prevenire nausea e vomito anticipatori (raccomandazione di grado F)
2i(liografia
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- 10 -
Nausea e vomito da chemioterapia
:. Quale il ruolo dellinfermiere nella gestione di
nausea e vomito?
+unti chiave
3cala analogica
consigli per il pa&iente
n sintesi
Consumare piccoli pasti' preferendo alimenti leggeri non grassi' consumare i pasti
principali alla stessa ora' evitare di cucinare su(ito dopo il trattamento sono alcuni
dei consigli che linfermiere dovre((e dare per la gestione e il controllo di nausea e
vomito. noltre il pa&iente deve ricevere informa&ioni esaurienti su come gestire
nausea e vomito al domicilio. +u@ essere utile tenere un diario e ricorrere alle
terapie complementari per ridurre nausea e vomito anticipatori.
-ino agli anni ottanta il vomito era al primo posto tra gli effetti collaterali pi de)ilitanti e temuti dai soggetti
sottoposti a chemioterapia Crazie ai progressi fatti in farmacologia e ai nuovi farmaci antiemetici$ l+incidenza
di emesi si * ridotta$ e attualmente * la nausea l+effetto collaterale pi temuto dai pazienti
1-3
Inoltre$ * molto
complicato riconoscerla e misurarla$ poich7 * una sensazione soggettiva /er questo motivo$ * utile l+impiego
di una scala analogica visiva per la valutazione della nausea e del vomito, la rilevazione della gravit% del sin&
tomo va effettuata prima dell+inizio del trattamento e controllata nel tempo /urtroppo nonostante le terapie
antiemetiche la nausea e il vomito non sono ancora )en controllati, dall+44 al 4I# dei pazienti con regimi alta&
mente emetogeni e dal 59 al @5# dei pazienti che assumono @ farmaci continuano ad avere emesi acuta no&
nostante una profilassi farmacologica corretta
4
Consigli pratici per i pa&ienti
7
-!!.ere ci0i leggeri e &oco ela0orati, coe &ane to!tato, crac6er, 1og.rt, &an di !&agna !enza *arci-
t.ra, ri!o, &atate e carne agra *acilente digeri0ili: Q &re*eri0ile angiare &iT volte d.rante la gior-
nata ed evitare di !altare i &a!ti.
Mangiare gli alienti che !i &re*eri!cono: Q eglio &erU evitare ci0i *ritti, gra!!i o .nt.o!i, !&eziati,
olto dolci.
C.cinare &ria di !otto&or!i al ciclo e ca!o ai congelare gli alienti in odo da averli &ronti. C.ci-
nare e !entire gli odori &.U a.entare la na.!ea.
8ere li2.idi non den!i e 0i0ite ga!!ate: !e &o!!i0ile cercare di 0ere d.rante la giornata.
Con!.are i &a!ti &rinci&ali alla !te!!a ora t.tti i giorni.
Mangiare &ria che venga *ae: la *ae &.U a.entare il !en!o di na.!ea, a !i deve evitare di
angiare *orzataente.
8ere &oco d.rante i &a!ti.
Pre&arare ci0i e 0evande a te&erat.ra a0iente o *re!chi, anche &er evitare odori.
Do&o i &a!ti, &.U e!!ere .tile ri&o!are: anche !e &otre00e rallentare la dige!tione, 0i!ognere00e evi-
tare di !tender!i.
%e la na.!ea Q .n &ro0lea att.tino, &rovare a angiare &ane to!tato a!ci.tto o dei crac6er &ria
di alzar!i.
%e !i inizia a voitare, non cercare di ingerire n.lla *ino a 2.ando il voito non !arJ co&letaente
!otto controllo, coinciando &oi a 0ere &iccole 2.antitJ di li2.idi, a.entando grad.alente la con-
!i!tenza degli alienti.
Evitare gli odori che ind.cono na.!ea Lci0o, &ro*.i etcN.
;ntrod.rre &iccole 2.antitJ di ci0o, &rivilegiando &iccoli &a!ti &iT volte nellEarco della giornata, in
odo che lo !toaco non re!ti ai co&letaente v.oto.
Ma!ticare i ci0i lentaente.
Cercare di re!&irare in odo tran2.illo e dalla 0occa 2.ando !i ha la na.!ea.
$on coricar!i nelle 2 ore !.cce!!ive allEa!!.nzione del ci0o.
7enere .n diario !.lla na.!ea e voito indotti da cheiotera&ia, &er co&rendere lEentitJ del &ro0le-
a.
Provare degli e!ercizi di rila!!aento, re!&irazione &ro*onda o editazione.
Dolti operatori sanitari (inclusi gli infermieri) tendono a sottostimare il pro)lema
4
per questo * importante
che vengano poste ai pazienti domande specifiche per avere un quadro preciso della situazione e un+accurata
anamnesi in modo da conoscere il paziente$ i possi)ili fattori di rischio$ lo stato nutrizionale$ le patologie con&
- 11 -
Nausea e vomito da chemioterapia
comitanti$ le eventuali interazioni con i farmaci assunti e quali siano le aspettative del paziente nei confronti
della terapia e dell+insorgenza di effetti collaterali
3,5,6
8pesso le informazioni acquisite dai siti Je) o da amici$
parenti o familiari non sono tutte corrette o complete In questi casi va consigliato al paziente di non aver ti&
more di riportare le informazioni ricevute per chiarire du))i$ perplessit% o inesattezze per rassicurare i pa&
zienti e i loro familiari
Le informazioni fondamentali che i pazienti e i loro familiari devono conoscere riguardano il trattamento che
verr% intrapreso$ gli effetti collaterali che potre))ero comparire in corso di trattamento$ i tempi in cui potre)&
)ero comparire$ i farmaci antiemetici da utilizzare$ la dieta da assumere e gli stili di vita da intraprendere per
ridurre o azzerare il rischio di comparsa di nausea e vomito Nel )o< di pagina 44 sono riportati i consigli che
possono aiutare nella prevenzione e gestione di CINV
7
Numerosi studi stanno valutando i potenziali )enefici del digiuno prima della chemioterapia I risultati preli&
minari sem)rano indicare che rimanere a digiuno per 45 ore prima del trattamento riduca l+incidenza di nau&
sea Non ci sono ancora prove sufficienti per consigliare ai pazienti di rimanere a digiuno ma$ se hanno nau&
sea$ pu( valere la pena fare un tentativo (chi * dia)etico deve$ naturalmente$ discuterne col medico)
0+ essenziale responsa)ilizzare i pazienti nel riportare sintomi e distur)i comparsi anche a distanza di ore o
giorni dal trattamento$ informandoli sul tipo di trattamento a cui verranno sottoposti$ al tipo di farmaco o
farmaci che verranno utilizzati$ quali sono i possi)ili effetti collaterali$ in che tempi possono insorgere in
modo che possa riconoscerli e riportarli tempestivamente per poter prescrivere la terapia adeguata Inoltre il
paziente deve ricevere informazioni esaurienti su come gestire nausea e vomito al domicilio e$ al momento
della dimissione$ va consigliato di tenere a disposizione alcuni farmaci antiemetici (per esempio metoclopra&
mide che agisce a livello periferico$ oppure granisetron$ ondansetron$ che invece agiscono a livello del siste&
ma nervoso centrale) 0+ sempre utile avere a disposizione i corticosteroidi per la loro azione di controllo sulla
nausea e il vomito in modo da essere pronti a gestire la comparsa di questi effetti collaterali in qualsiasi mo&
mento
7,8
0+ importante consigliare al paziente di tenere un diario in cui riportare giorno per giorno le osservazioni e gli
eventuali pro)lemi che possono insorgere
0sistono alcuni siti Je) in cui sono disponi)ili$ in varie lingue$ documenti che possono essere utilizzati dal
paziente e dagli operatori sanitari ;uesti strumenti devono essere semplici e veloci e riportare le informazio&
ni essenziali Nella )o< sottostante sono riportati alcuni di questi siti
3
3iti Ae( utili
htt&:DDwww.cancerna.!ea.coDde*a.lt.a!&
htt&:DDnew!.cancerconnect.coD
htt&:DDwww.angel!o*ho&e.netDcancer!o.rce.htl
htt&:DDwww.nccn.orgDinde+.a!&
htt&:DDoncon.r!e.coD
/u( essere utile avere a disposizione opuscoli tematici da consegnare al paziente$ che potr% consultare al do&
micilio I temi di questi opuscoli possono riguardare consigli alimentari (per esempio quali alimenti preferire$
quali evitare)$ le indicazioni da seguire nello stile di vita e i miti da sfatare$ la patologia di cui * affetto il pa&
ziente$ le possi)ilit% terapeutiche e le indicazioni su quando contattare il medico o recarsi in ospedale
8i possono consigliare eventuali terapie complementari$ utili soprattutto per il controllo dell+ansia e di nau&
sea e vomito anticipatori,
massaggi.
tecniche di rilassamento.
training autogeno.
musicoterapia.
agopuntura
;uesti interventi non possono sostituire la terapia farmacologica che deve rimanere l+approccio di prima
scelta per questi effetti collaterali 1utti gli interventi comportamentali e le tecniche di rilassamento contri&
)uiscono a ridurre l+ansia e l+angoscia e possono efficacemente controllare CINV anticipatori$ mentre sono
meno chiare le prove sul controllo della nausea e del vomito post chemioterapia
9
8em)ra che l+agopuntura riduca l+incidenza di emesi acuta (rischio relativo "$E5$ limiti di confidenza al ?9#
da "$!? a "$??$ pK"$6) ma non la nausea (ritardata o acuta)
10
=ggiungere quindi l+agopuntura alla terapia
antiemetica riduce gli episodi di emesi
- 12 -
Nausea e vomito da chemioterapia
/u( anche essere utile consigliare un supporto psicologico sia per il paziente sia per i familiari per affrontare
e gestire i possi)ili motivi di stress legati ai trattamenti e ai ripetuti accessi in am)iente ospedaliero
L+o)iettivo principale del personale sanitario deve essere quello di creare tutti i presupposti per poter preve&
nire$ gestire e controllare nel tempo la nausea e il vomito in modo da garantire ai soggetti sottoposti a che&
mioterapia il miglior trattamento antiemetico possi)ile in ogni momento dell+iter terapeutico e un adeguato
supporto psicologico per gestire al meglio lo stress correlato alla terapia antitumorale
3
/ro)a)ilmente non sar% possi)ile raggiungere un controllo totale di CINV$ ma gli infermieri possono attuare
tutte le strategie utili per facilitare il controllo e la gestione della sintomatologia e migliorare l+esperienza dei
pazienti oncologici in trattamento antitumorale$ migliorandone la qualit% di vita
4
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