Gastroenterologia

5 giorni
Piano di studi Fase 1

in
Una caratteristica favorevole della gastroenterologia è che non dovrai memorizzare lunghe liste di farmaci, né regole mne-
moniche complesse per ricordare concetti difficili. La sua fisiologia è semplice e di facile comprensione, pertanto in futuro
risparmierai un grande sforzo mnemonico se in questa occasione vi dedicherai il tempo adeguato e necessario per un’ottima
comprensione.

Alla fine di questi 5 giorni padroneggerai la materia con scioltezza, senza inutili fatiche o sofferenze. Lasceremo 1 giorno di
ripasso alla fine della settimana affinché tu possa rivedere gli argomenti che credi di conoscere peggio. La chiave è ottimiz-
zare lo studio concentrandoti sugli argomenti più importanti. In questa materia, conoscere il manuale dall’inizio alla fine
non solo è impossibile, ma anche controproducente. Il nostro consiglio è affrontare la materia con calma, di giorno in giorno,
scoprendo che presto la settimana terminerà e avrai “dominato la bestia”.

In bocca al lupo!!

La tua agenda
Giorno 1
Blocco 1/1
Capitolo 4. L’infezione da Helicobacter Pylori
Capitolo 5. Gastriti: acuta e cronica. Forme speciali
Capitolo 6. Ulcera peptica causata da FANS e H. Pylori

Blocco 1/2
Capitolo 1. Disfagia
Capitolo 2. Disturbi motori esofagei
Capitolo 3. Malattie infiammatorie dell’esofago

Giorno 2
Blocco 2/1
Capitolo 7. Diarrea
Capitolo 8. Malassorbimento
Capitolo 9. Malattie infiammatorie intestinali

Blocco 2/2
Capitolo 10. Poliposi e cancro ereditario del colon
Capitolo 11. Tumori maligni dell’intestino crasso

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 Piano di studi in 5 giorni Fase 1
Giorno 3
Gastroenterologia

Blocco 3/1
Capitolo 12. Studio del paziente con malattia epato-biliare
Capitolo 13. Alterazioni del metabolismo della bilirubina
Capitolo 15. Farmaci e fegato
Capitolo 17. Epatite alcolica

Blocco 3/2
Capitolo 14. Epatiti virali
Capitolo 16. Epatiti autoimmuni

Giorno 4
Blocco 4/1
Capitolo 18. Cirrosi
Capitolo 19. Complicanze della cirrosi

Blocco 4/2
Capitolo 22. Pancreatite acuta
Capitolo 20. Tumori epatobiliari
Capitolo 21. Colestasi e sue complicanze

Giorno 5
Blocco 5/1

RIPASSO

Blocco 5/2

RIPASSO

Gastroenterologia giorno per giorno

Giorno 1
Dedicherai questo giorno alla patologia gastroesofagea. Scoprirai che questa parte, che dalla lettura dell’indice sembra molto
intensa, si può riassumere in pochi concetti di base che saranno risolutivi per la maggior parte delle domande.

Blocco 1/1

Capitolo 4. L’infezione da Helicobacter Pylori

Devi focalizzare lo studio sul ruolo che ricopre l’H. Pylori nell’eziologia dell’ulcera peptica, senza dimenticare la gastrite, la
dispepsia, il carcinoma ed il linfoma (Paragrafo 4.2: Clinica, e Tabella 4.1).

In merito all’epidemiologia non dimenticare che la sua prevalenza è più alta nei paesi meno sviluppati, e la diffusione più
probabile è da individuo ad individuo. Ricorda che qualche ceppo esprime il fattore di virulenza (CagA e VacA) che aumen-
tano la risposta tissutale infiammatoria e, pertanto, il rischio di manifestazione clinica (malattia ulcerosa e adenocarcinoma).

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2
Fase 1 in 5 giorni Piano di studi
Devi prestare un occhio di riguardo al Paragrafo 4.3: Diagnosi. Ricorda le diverse tecniche diagnostiche (Tabella 4.2), quando

Gastroenterologia
è indicata l’esecuzione di un test invasivo (biopsia) o non invasivo, e le diverse affidabilità delle prove diagnostiche.

Infine, studia a fondo il Paragrafo 4.4: Trattamento. Oggigiorno non è indicata l’eradicazione universale, pertanto è fonda-
mentale che ne conosca le indicazioni. Ricorda che la strategia più efficace è l’eradicazione in assenza di precedente diagnosi.
Infine studia le linee guida del trattamento di eradicazione, il controllo dell’eradicazione ed il follow-up post-eradicazione a
seconda che si tratti di un’ulcera gastrica o di un’ulcera duodenale.

Capitolo 5. Gastrite: acuta e cronica. Forme speciali.

I paragrafi più importanti sono il 5.1ed il 5.2: Gastriti croniche. Concentrati nel riconoscere le differenze tra le gastriti di
tipo A e B.

Capitolo 6. Ulcera peptica causata da FANS e H.Pylori

Questo è il capitolo più importante della patologia gastrica, pertanto devi dedicare la maggior parte del tempo di questo
blocco nello studio di questo argomento. È importantissimo studiarlo approfonditamente, soprattutto il Paragrafo 6.1:
Ulcera peptica.

Si tratta di un capitolo alquanto corposo, ed a volte è difficile ritrovare le idee principali all’interno del testo del Manuale.
Pertanto in questo caso è importante sottolineare il meno possibile, come se ti facessero pagare ogni parola che sottolinei e,
se hai tempo, cerca di fare un riassunto in un foglio dove riassumi:
ƒƒ Paragrafo 6.1 Ulcera peptica e complicanze: soffermati sulla definizione di ulcera refrattaria. Le complicanze sono incre-
dibilmente importanti da studiare, pero forse è meglio farlo dopo aver letto i paragrafi 6.2 e 6.3. Ricorda sull’emorragia la
classificazione di Forrest (Tabella 6.1) e se puoi fai tu stesso una tabella nella quale accanto ad ogni stadio collochi il tratta-
mento indicato, così le volte successive puoi ripassarla con un colpo d’occhio. Le restanti complicanze sono meno importanti.
ƒƒ Ricorda che le ulcere duodenali si perforano di più rispetto alle ulcere gastriche, mentre le gastriche sanguinano di più,
anche se dato che l’ulcera duodenale è molto più frequente della gastrica, quest’ultima costituisce la causa più frequente
di emorragia digestiva delle vie superiori.
ƒƒ Paragrafo 6.2 Ulcera duodenale da H.Pylori. Ricorda le caratteristiche cliniche che la differenziano dall’ulcera gastrica,
ma concentrati soprattutto nella gestione diagnostica-terapeutica.
ƒƒ Paragrafo 6.3 Ulcera gastrica da H.Pylori. La cosa più importante da ricordare è che le ulcere gastriche devono essere
SEMPRE sottoposte a biopsia. Per sapere come gestire una ulcera gastrica studia bene l’algoritmo della Figura 6.4.
ƒƒ Il trattamento è composto da due diversi atteggiamenti: terapia medica (esposta soprattutto nel paragrafo 6.4) e la chirurgica.
ƒƒ Infine dai un’occhiata al paragrafo 6.5 Ulcere associate ai FANS. Ripassa soprattutto le indicazioni di gastroprotezione e
il comportamento da seguire di fronte ad una ulcera di questa eziologia (Tabelle 6.2 e 6.3) tenendo in considerazione che
i corticosteroidi da soli non danno gastroprotezione, ricorda che l’omeprazolo diminuisce i livelli di clopidogrel, pertanto
questi due farmaci non devono essere somministrati in associazione.
ƒƒ Concludi questo capitolo eseguendo una lettura generalizzata del Paragrafo 6.6: Dispepsia, concentrandoti nella Figura 6.5.

Blocco 1/2

Capitolo 1. Disfagia
Di questo argomento è importante saper distinguere una disfagia orofaringea da una esofagea in base alla clinica, e cono-
scere le principali cause di ciascuna. Ti sarà molto utile la Figura 1.2, che contiene quello che bisogna ricordare di questo
argomento. Concentra il tuo studio sulla figura e ricorda che i disturbi funzionali e motori producono disfagia sia per i liquidi
sia per i solidi, mentre quelli meccanici inizialmente solo per i solidi.

Capitolo 2. Disturbi motori esofagei

Acalasia (Paragrafo 2.1): mancato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore (SEI) che si trova sempre contratto,
aumento del suo tono basale e onde di bassa ampiezza e non propulsive. Appare solo con gli alimenti. Per il trattamento
ripassa la Figura 2.2.

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 Piano di studi in 5 giorni Fase 1
Capitolo 3. Malattie infiammatorie dell’esofago
Gastroenterologia

È il capitolo più importante di questo gruppo, e quello a cui deve essere dedicata la maggior parte del tempo di questo blocco.
Il paragrafo principale che bisogna conoscere bene è il 3.1 Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE). Ricorda che la
diagnosi è clinica e che se non esistono sintomi di allarme, si tratta direttamente con inibitori di pompa protonica (IPP).
Solo nel caso in cui siano presenti sintomi atipici (per esempio tosse) o sintomi di allarme, bisogna confermare la diagnosi
con endoscopia +/- pHmetria.

L’algoritmo della gestione si trova nella Figura 3.5 e le indicazioni alla chirurgia si trovano nella sezione di Chirurgia generale.

Bisogna inoltre prestare molta attenzione alle complicanze, soprattutto all’ Esofago di Barrett (presta attenzione all’immagine
caratteristica che può essere chiesta). Bisogna conoscere anche l’algoritmo diagnostico-terapeutico, consigliamo di guardare
la versione web aggiornata su questo argomento e non dimenticare che l’esofagectomia è indicata solo nel caso di displasia
di alto grado (DAG) confermata da due patologi. Infine bisogna ricordare gli aspetti fondamentali dell’esofagite eosinofila,
che si può trovare riassunta nella versione web.

Il resto dei paragrafi, leggili per averne un’idea, e ricorda che nell’esofagite da caustici (come nella gastrite), si possono diluire
solo gli acidi, che bisogna sempre effettuare una laringoscopia e Rx del torace, e che se si decide di fare l’endoscopia questa
deve essere fatta entro le prime 24 ore in quanto dopo aumenta il rischio di perforazione.

Giorno 2

Blocco 2/1

Capitolo 7. Diarrea
Impara la definizione di diarrea e la differenza tra diarrea acuta e cronica. Ricorda gli agenti infettivi della diarrea batterica
tussigena e invasiva e ricorda le caratteristiche fondamentali della diarrea del viaggiatore.

Per quanto riguarda il trattamento non dimenticare che sarà quasi sempre riposo ed idratazione.

Capitolo 8. Malassorbimento
Attenzione con questo capitolo, soprattutto con la malattia celiaca (Paragrafo 8.3: Diagnosi di malassorbimento).
Vedrai che è un capitolo semplice e che nel caso venga chiesto può darti molti punti con poco sforzo.

Comincia dalla Figura 8.1, contiene quello che bisogna ricordare sulla gestione diagnostica di questa patologia, nonostante
sia abbastanza completa se lo ritieni necessario puoi aggiungere informazioni.

Una volta che sai arrivare alla diagnosi del quadro che sta causando il malassorbimento, devi impararne le caratteristiche
principali.
ƒƒ Della sindrome da sovracrescita batterica bisogna ricordare i fattori predisponenti, le patologie associate, la diagnosi e
le manifestazioni cliniche caratteristiche come l’anemia megaloblastica da deficit di vitamina B12.
ƒƒ Della malattia celiaca non puoi non studiare l’anatomia patologica e l’algoritmo diagnostico (può esserti utile la figura
8.4). Non dimenticare gli anticorpi e la loro importanza nella diagnosi. Ricorda qual è la causa più frequente di fallimento
del trattamento (non effettuare la dieta senza glutine) e la sua meno comune ma terribile alternativa (il linfoma). Presta
attenzione ai disturbi associati.
ƒƒ Del resto delle patologie basta ricordare quelle che hanno una biopsia diagnostica:
–– Malattia di Whipple e infezione da Mycobacterium avium intracellulare (MAI)
–– Abetalipoproteinemia
–– Agammaglobulinemia

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Fase 1 in 5 giorni Piano di studi
Capitolo 9. Malattie infiammatorie intestinali

Gastroenterologia
È uno degli argomenti più importanti del corso. Vedrete che la lunghezza relativamente corta e il tipo di domande, fan si che
sia abbastanza semplice studiarlo.

È una buona idea fare una tabella comparativa (prendi come esempio la tabella 9.1), che raccolga le differenze riguardo
l’epidemiologia, l’anatomia patologica, complicanze e prognosi. Le manifestazioni extraintestinali, soprattutto della colite
ulcerosa e della malattia di Crohn, si possono organizzare in base al loro corso, dipendentemente o indipendentemente dalla
patologia intestinale (tabella 9.2).

Non bisogna dimenticare le indicazioni allo screening del cancro del colon nella CU, soprattutto quando iniziare in base
all’estensione della malattia (Figura 9.2). Ricorda che se si associa a colangite sclerosante, il rischio è molto maggiore, e la
prima colonscopia bisogna effettuarla il prima possibile.

Un paragrafo molto importante e che si può inserire nella tabella è il 9.4. Trattamento.

Le Tabelle 9.3 e 9.4 raccolgono il trattamento durante l’attacco acuto ed il trattamento di mantenimento di ognuna delle
patologie.

Bisogna conoscere le situazioni nelle quali è indicato ricorrere a immunosoppressori più potenti, corticoresistenza e cortico-
dipendenza, e a terapia biologica con anti-TNF. Se falliscono anche questi si dovrà ricorrere alla chirurgia.

Ripassa inoltre il trattamento di alcune complicanze, soprattutto il megacolon tossico.

Rispetto alla chirurgia, paragrafo meno importante di quelli precedenti, ripassa le indicazioni alla chirurgia d’urgenza e a
quella in elezione e la tecnica indicata in ciascuna patologia (più conservativa nel Crohn, non essendo curativa ). Ricorda che
nel Crohn non sono necessari resevoirs.

Blocco 2/2

Capitolo 10. Poliposi e cancro ereditario del colon

Questo è un capitolo importantissimo.

Per prima cosa dedica un momento al ripasso della gestione dei polipi (10.1: Introduzione). Ricorda che, se se ne trova uno
avanzato (>1cm, con componente villosa o displasia di alto grado) o 3 o più non avanzati, la successiva colonscopia dovrà
essere eseguita dopo 3 anni.

Del Paragrafo 10.2: Sindromi di poliposi, non bisogna studiarlo tutto. La tabella 10.2 riassume bene la gestione della FAP
e della FAP attenuata e le loro differenze.

Ricorda che:
ƒƒ S. Gardner: polipi + alterazioni delle ossa e dei denti.
ƒƒ S. Turcot: polipi + alterazioni SNC.
ƒƒ S. Muir-Torre: polipi + alterazioni cutanee.
ƒƒ S. Peutz-Jeghers: polipi + tumori gonadi+ pigmentazione periorifiziale.
ƒƒ S. Cowden: polipi + “aspetto a gobbo di Notre-Dame” (unico che non richiede screening non avendo un rischio di can-
cerizzazione).
ƒƒ S. Cronkhite-Canada: polipi + iperpigmentazione, alopecia, onicopatia.
ƒƒ Infine studia a fondo la Sindrome di Lynch, tieni presente la genetica, i tumori di altri organi ai quali si associa e la
strategia di screening (Tabella 10.4). Devi conoscere i criteri di selezione per lo studio genetico. Una maniera semplice
per ricordare i criteri di Amsterdam è:
ƒƒ 3 o più casi di tumore in famiglia (CCR o relazionati)
–– Un familiare di primo grado degli altri due

ƒƒ 2 generazioni
ƒƒ 1 minore di 50 anni.

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 Piano di studi in 5 giorni Fase 1
Capitolo 11. Tumori maligni dell’intestino crasso
Gastroenterologia

Del paragrafo 11.1: ripassa le indicazioni attuali sul cancro del colon. Ripassa bene i fattori di rischio e quelli protettivi (ASA,
calcio). Ricorda che le fibre non sono state dimostrate come fattore protettore contro il CCR.

Ricorda inoltre la clinica in base alla localizzazione:

ƒƒ Destro: Anemia cronica per sanguinamento silente (diagnosi più tardiva).
ƒƒ Trasverso: Occlusione.
ƒƒ Sinistro: sintomi rettali (rettorragia, tenesmo).

Del paragrafo 11.6 Diagnosi, ricorda che la colonscopia è il metodo più sensibile e permette la conferma con la biopsia.

Il trattamento è descritto fondamentalmente nella parte corrispondente del manuale di Chirurgia Generale.

Giorno 3
Un giorno tutto dedicato ad uno degli organi più importanti del corpo umano: il fegato. Oggi concentrati bene, perché
domande su questi argomenti sono più che probabili!

Blocco 3/2
In questo blocco iniziamo lo studio del fegato; è un gruppo di capitoli molto ampio e molto importante.

Capitolo 12. Studio del paziente con malattia epato-biliare

Fai una lettura approfondita che ti permetta di comprendere il resto dei capitoli. Non dimenticare che i livelli di transaminasi
non si correlano con il grado di lesione epatica, e guarda la Figura 12.2.

Capitolo 13. Alterazioni del metabolismo della bilirubina

Capitolo semplice, concentrati sulla malattia di Gilbert.

Capitolo 15. Farmaci e fegato

In questo capitolo è necessario selezionare quali dati studiare, contiene molte informazioni e se si studia in maniera veloce si
può finire per perderci la testa e, con essa, tempo e fatica.

La cosa più importante è conoscere la tossicità da paracetamolo:

Necrosi in zona 3: centrolobulare

Antidoto: N-acetilcisteina.

Clinica: fase oligosintomatica seguita da fase una asintomatica e dopo 3-4 giorni: necrosi epatica massiva.

Per il resto, la cosa migliore è fare una lista come questa, dove puoi raggruppare i farmaci a seconda della manifestazione
epatica:
ƒƒ Steatosi microvescicolare - valproato
ƒƒ Steatosi non alcolica - amiodarone, steroidi
ƒƒ Epatite acuta- isoniazide, ketoconazolo
ƒƒ Granulomatosi – carbamazepina
ƒƒ Colestasi – eritromicina

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Fase 1 in 5 giorni Piano di studi
ƒƒ Allergia – fenitoina

Gastroenterologia
ƒƒ Fibrosi – metotrexate

Capitolo 17. Epatite alcolica

Questo argomento non è tra i più importanti, ma è necessario dedicargli una lettura attenta e fissare alcuni concetti di base.

Devi saper differenziare, in un caso clinico, un’epatite alcolica da una virale. Un dato importante per distinguerle è lo studio
delle transaminasi, per le quali, come avrai notato nei manuali, è fondamentale il rapporto GOT / GPT ≥ 2. Ripassa il trattamento
con la figura 17.1 e ricorda le indicazioni di corticoterapia.

Blocco 3/2

Capitolo 14. Epatiti virali

È importante non scoraggiarsi quando si osserva l›entità dell’argomento da affrontare, concentriamoci sugli aspetti fonda-
mentali, che sono quelli che ti serviranno per rispondere alle domande. Un consiglio, utilizza molto le tabelle, sono una buona
sintesi del testo e se le usi bene, guadagnerai tempo nei ripassi successivi.

Gli argomenti principali sono sicuramente le infezioni da HBV e HCV (14.3), il resto lo potresti studiare meno approfondita-
mente, se ti trovassi in ritardo, e non avrebbe grandi ripercussioni ai fini del test, ma non fa male una lettura veloce dell’HAV
e HDV per fissare i concetti di base.

Leggi il paragrafo 14.1 Aspetti generali, ti aiuterà a comprendere i concetti di base delle epatiti.

Come precauzione generale, ti consigliamo di non spendere troppo tempo per memorizzare i dati virologici, difficili da
ricordare e per nulla utili. Le uniche eccezioni sono i genotipi dell’epatite C, molto importanti per il trattamento, e le varianti
mutanti dell’epatite B.

Al contrario, gli aspetti epidemiologici, in particolare relativi al meccanismo di trasmissione e alla profilassi, sono rilevanti e
non bisogna sottovalutarli.

Del paragrafo 14.3: Infezione da HBV, è fondamentale comprendere la sierologia, e saper dedurre la situazione clinica del
paziente, per cui è meglio prendersi del tempo per elaborare una tabella come la Tabella 14.2, e fare molta pratica con le
domande. Cerca di capire il significato di ogni antigene e del suo anticorpo corrispondente.

Una buona sintesi della clinica extraepatica è rappresentata dalla Tabella 14.1, non è necessario andare più a fondo.

L’altro aspetto problematico nell’ epatite B è l’indicazione al trattamento. Per questo si deve capire che cosa intendiamo per
trattamento, il nostro obiettivo è quello di ottenere la sieroconversione Ig AntiE +, che trasformerà il paziente in portatore
sano. I mutanti pre-core non possono effettuare la sieroconversione perché non esprimono le IgE, per cui il nostro obiettivo
è la negativizzazione del DNA. Si deve ricordare inoltre che gli antivirali possono essere somministrati insieme per trattare
sia HBV che HIV.

Infine, presta attenzione alla profilassi post-esposizione e alla gestione degli individui che non sviluppano anticorpi. Del
paragrafo sull’infezione da HDV, bisogna focalizzarsi sugli aspetti più importanti, ricordare che le IgM persistono, che può
complicare il decorso di un’epatite B e che rende anche più difficile il suo trattamento.

Nel paragrafo sulle Infezioni da HCV, concentrati sulla diagnosi, che è ben sintetizzata nella tabella 14.7. Presta una certa
attenzione alle caratteristiche cliniche, ma la cosa più importante è senza dubbio il trattamento, ben riassunto nella figura 14.4.

Ricorda che la decisione al trattamento si basa sulle transaminasi (alte) e sulla biopsia. Non dimenticare di aggiornarti sul web
per studiare i nuovi farmaci, e ricorda le indicazioni al trattamento (genotipo, allele IL28 e Fibroscan® / biopsia).

Infine, l’epatite A ed E sono ben riassunte nella Tabella 14.88, ma si consiglia comunque di fare una lettura veloce del testo,
se ne avete il tempo.

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 Piano di studi in 5 giorni Fase 1
Capitolo 16. Epatiti autoimmuni
Gastroenterologia

Capitolo facile, fai una lettura superficiale e non perdere troppo tempo.

Ricorda la tabella 16.2 che riassume gli autoanticorpi:

ƒƒ Tipo 1 - ANA+AML (regola mnemotecnica “ANnA Mi Legge 1 libro”).
ƒƒ Tipo 2 - anti-LKM 1.

Questo capitolo contiene la Tabella 16.4, che è uno schema interessante per imparare la diagnosi differenziale sulle epatiti
autoimmuni.

Giorno 4

Blocco 4/1

Capitolo 18. Cirrosi

Capitolo breve, ma è importante fare una lettura approfondita per comprendere bene una delle questioni più importanti di
questo blocco: le complicanze della cirrosi. Concentrati sulle due cause più importanti. Ricorda che la diagnosi di cirrosi è SOLO
anatomopatologica e se il paziente è compensato non c’è motivo per cui debba presentare alcun sintomo. Infine, è necessario
conoscere la classificazione di Child, almeno quali sono i parametri misurati (BEATA: Bilirubina, Encefalopatia, Ascite, Tempo
di protrombina, Albumina) e cercare di ricordare la scala, in modo da poter dedurre la gravità della cirrosi da tali parametri.

Capitolo 19. Complicanze della cirrosi

Siamo di fronte ad uno degli argomenti più importanti della patologia epatica, e, come vedrai, il paragrafo 19.2: Ascite sarà
molto importante per l’esame.

Ma fai attenzione, devi focalizzarti anche sul paragrafo 19.1: Varici esofagee, poiché è quasi altrettanto importante.

In questo argomento ti raccomandiamo di tentare di comprendere la patogenesi di ogni complicanza, in quanto ti aiuterà
molto a capire la clinica ed il trattamento, e soprattutto, a ricordare.

Un’altra cosa che potrebbe esserti utile è scrivere su un post-it le indicazioni all’uso della TIPS; vedrai che rappresenta la
soluzione a molti problemi, ma non è esente da complicanze e controindicazioni.
ƒƒ Paragrafo 19.1 Varici esofagee. È necessario conoscere bene la gestione terapeutica del sanguinamento acuto (Figura
19.6), la profilassi primaria (Figura 19.5) e la profilassi secondaria (controlla gli ultimi aggiornamenti sul web riguardo
questo argomento). Ti consigliamo di concentrarti sugli schemi, completandoli se vedi qualcosa di rilevante nel testo, ma
fai in modo di basarti su di loro nei successivi ripassi per non perdere troppo tempo.
ƒƒ Paragrafo 19.2 Ascite. Per quanto riguarda la diagnosi, ricorda che il parametro più utile per definire la causa di un’ascite
è il gradiente albumina sierica-albumina del liquido ascitico. Distingui bene il trattamento di un’ascite semplice (diuretici)
da pressione (paracentesi) o refrattaria (TIPS o paracentesi ripetute).
ƒƒ Paragrafo 19.3 Peritoniti batteriche spontanee. Ricorda che il criterio diagnostico più utile è trovare > 250 neu nel
liquido ascitico e tieni a mente le differenze con la peritonite secondaria. Inoltre fai attenzione alle indicazioni alla profilassi
antibiotica (Tabella 19.3) e le indicazioni al trattamento empirico.
ƒƒ Paragrafo 19.4 Encefalopatia epatica. Ricorda i fattori scatenanti ed il trattamento
ƒƒ Paragrafo 19.5 Aspetti medici del trapianto epatico ortotopico. Leggi a fondo questo capitolo, concentrandoti
soprattutto sulle indicazioni e controindicazioni (sono semplici da ricordare, ricorda che l’età e l’infezione da HIV sono
controindicazioni relative, non assolute), e non dimenticare che è necessaria la compatibilità AB0 e la compatibilità di
volume, ma non quella di HLA.

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Fase 1 in 5 giorni Piano di studi
Blocco 4/2

Gastroenterologia
Capitolo 22. Pancreatite acuta
E l’argomento più importante della patologia pancreatica, quindi è necessario studiarlo a fondo.

Nota che ci sono due paragrafi che è essenziale studiare. Sono i paragrafi 22.3 Diagnosi e 22.6 Complicanze locali.

Rivedi le diverse cause di pancreatite, ma concentrati sulla litiasi biliare e l’alcol e prova a ricordare qualche farmaco.

Presta attenzione al paragrafo 22.3 diagnosi. Bisogna sapere che è clinica-laboratoristica (dolore addominale + amilasi 3
volte superiori al normale). Si noti che, come con le transaminasi nelle epatiti, i livelli di amilasi non sono correlati alla gravità.

Ricorda le altre cause di iperamilasemia:

ƒƒ Ischemia intestinale.
ƒƒ Perforazione dei visceri cavi.
ƒƒ Tumori ed infiammazioni salivari.

Ricorda anche in quali situazioni troviamo normali livelli di amilasi:

ƒƒ Ipertrigliceridemia.
ƒƒ Pancreatite cronica (bassa riserva funzionale).
ƒƒ Rivedi gli esami strumentali:
ƒƒ ECO urgente per escludere una litiasi (ciò che uccide il paziente è colangite).
ƒƒ Indicazioni alla TC (dopo 48h ed in presenza di complicanze).
ƒƒ Nel paragrafo 22.4 Prognosi, si devono studiare i criteri di Ranson (Tabella 22.3). Quasi altrettanto importante di sapere
quali fattori sono inclusi, è capire ciò che non lo è (amilasi). Per quanto riguarda il paragrafo 22.5 Trattamento, è impor-
tante comprendere come comportarsi di fronte ad un quadro lieve ed uno più grave. La Figura 22.3 è un buono schema,
puoi completarla e studiarci direttamente le prossime volte. Devi ricordare anche le indicazioni all’uso di antibiotici e al
trattamento chirurgico. Nel paragrafo 22.6 Complicanze, la cosa più importante è conoscere la gestione delle pseudo-
cisti, che è la complicanza più frequente. Ricorda che la regola del 6 non è più valida e che i pazienti asintomatici hanno
una buona prognosi con una gestione conservativa. Dovresti prestare attenzione alla necrosi pancreatica, e alla strategia
da seguire a seconda se sia o meno infetta.

Capitolo 20. Tumori epatobiliari

Uno dei capitoli più importanti, ricorda di ripassare bene il paragrafo 20.2 Tumori maligni.

Se hai poco tempo puoi essere ancora più selettivo, il carcinoma epatocellulare è la parte più importante.

Riguardo al paragrafo 20.1 tumori epatici benigni, presta particolare attenzione alla differenza tra adenoma epatico ed
iperplasia nodulare focale (aggiornati sul web riguardo tale patologia).

Riguardo al paragrafo 20.2, concentrati sul carcinoma epatocellulare. È necessario ricordare le cause più frequenti senza
andare troppo a fondo, e non dimenticare le tre cause di cirrosi in cui è molto raro che si verifichi un cancro:
ƒƒ CBP
ƒƒ Wilson
ƒƒ Epatite autoimmune

Devi prestare molta attenzione alla diagnosi, soprattutto all’ algoritmo diagnostico nel fegato cirrotico, a seconda delle
dimensioni del nodulo rilevato all’ ECO. E ‘ importante ricordare il tipico modello ipervascolare con wash out venoso precoce.
Ricorda che lo screening viene effettuato in pazienti cirrotici solo con l’ecografia e con dosaggi sierici dell’alfa-fetoproteina
ogni 6 mesi. Riguardo al trattamento, vi consigliamo di fare uno schema con le diverse opzioni terapeutiche a seconda dello
stadio BCLC, con le caratteristiche di ciascuna fase (numero di lesioni, dimensione, estensione), e a seconda dello stato fun-
zionale del fegato (Child). Il colangiocarcinoma è poco importante, ricorda in particolare i fattori predisponenti (in particolare

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 Piano di studi in 5 giorni Fase 1
la colestasi cronica) e l’impossibilità di trapianto a causa dell’alto tasso di recidiva. Riguardo ai tumori metastatici, ricorda
Gastroenterologia

quali sono i primitivi che metastatizzano maggiormente al fegato e quali invece lo fanno più raramente (tiroide e prostata).
Lo studio dei tumori periampollari va fatto insieme al ca. del pancreas, per ora studia la clinica tipica dell’ampulloma: ittero
intermittente e sangue occulto nelle feci +.

Capitolo 21. Colestasi e sue complicanze

Concentrati sul paragrafo 21.1 Litiasi biliare. Il resto non è necessario.

CLINICA PATOLOGIA DIAGNOSI

Dolore ipocondrio destro Colica biliare Ecografia

Dolore ipocondrio destro + febbre + Murphy Colecistite Ecografia
Dolore ipocondrio destro + ittero Coledocolitiasi Ecografia
(Dolore ipocondrio destro + ittero + febbre)* Colangite Clinica

*Triade di Charcot

In questo argomento le domande tenderanno ad essere tipo caso clinico, col tentativo di confonderti tra le varie complicanze
della litiasi, quindi è essenziale che si abbiano ben chiare le differenze. Presta attenzione ai fattori di rischio per i calcoli di
colesterolo. Ricorda che la colelitiasi è un concetto ecografico, non clinico, per cui in assenza di complicanze risulta asinto-
matica (80% dei casi).

È necessario conoscere le indicazioni all’ intervento chirurgico nella colecistite asintomatica.

Non si può non ripassare sempre le complicanze della colelitiasi. Si tratta di un argomento ampio che bisogna riassumere. È
più importante avere pochi concetti chiari, che studiare tutto in maniera confusa. Per questo ti consigliamo di fare una tabella
comparativa tra colica biliare, colecistite acuta, coledocolitiasi e colangite, e di ripassare solo questa quando ripasserai l’ar-
gomento successivamente. Utilizza questa tabella come modello e completala con le informazioni del testo che ti sembrano
importanti (per esempio, il trattamento di ogni quadro).

Giorno 5
Complimenti hai studiato gli argomenti più importanti della gastroenterologia in meno di una settimana.

Adesso ripassa gli argomenti che non hai avuto tempo di studiare a fondo, o quelli che ti sono risultati più ostici!

Dedica il secondo blocco ad esercitarti con le domande!

In bocca al lupo!

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