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ANESTETICI LOCALI: farmacologia e clinica

Raffaella Pinto
(Istituto di Anestesia e Rianimazione - Universit Cattolica del Sacro Cuore)
Definizione:
Gli anestetici locali sono sostanze che, applicate localmente al tessuto nervoso ed in opportune
concentrazioni, bloccano in modo specifico, temporaneo e reversibile i potenziali dazione, responsabili
della conduzione nervosa. Un anestetico locale a contatto con un nervo induce la sospensione della
sensibilit somatica e viscerale, dell'innervazione vegetativa e blocco motorio (a concentrazioni adeguate)
dellarea interessata da quel determinato nervo. La reversibilit dellazione rappresenta, quindi, la
caratteristica ed il vantaggio pratico pi rilevante.
La prima sostanza ad azione anestetica, estratta dalle foglie di coca, un alcaloide incolore e sottoforma di
cristalli, isolata in forma grezza e definita da Albert Niemann coca-in (1860). La tossicit e la dipendenza,
correlate con luso clinico della cocaina, stimolarono la ricerca di sostituti sintetici, con lintento di produrre
molecole a pi elevata capacit anestetica e minore tossicit.
La procaina stato, per oltre mezzo secolo dal 1905, il prototipo degli anestetici locali.
Classificazione:
Tutti gli anestetici locali sono basi deboli formati da un gruppo aromatico (polo lipofilo), una catena
intermedia, e un gruppo amminico terminale (polo idrofilo) (Fig. 1). Il tipo di legame presente nella catena
intermedia (esterico o amidico) permette di classificare gli anestetici locali dal punto di vista chimico in:
Amino esteri (procaina, clorprocaina, tetracaina, cocaina, benzocaina)
Amino amidi (lidocaina, prilocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina, etidocaina,
dibucaina)
Lanello aromatico responsabile della liposolubilit della sostanza, della diffusione nei tessuti e nelle
membrane biologiche, del fissaggio alle proteine plasmatiche e dellattivit.
Il polo idrofilo condiziona la diffusione della forma ionizzata e la ionizzazione della molecola.
La catena intermedia condiziona il metabolismo: gli amino esteri sono derivati dellacido paraaminobenzoico, sono metabolizzati dalle pseudocolinesterasi ed il loro metabolita principale, lacido paraaminobenzoico (PABA), un noto allergene; da ci deriva linsorgenza di frequenti reazioni allergiche
correlate con il loro utilizzo.
Gli amino amidi, caratterizzati da legami amidici, sono metabolizzati in gran parte dal fegato e, non avendo
come metabolita il PABA, le reazioni allergiche sono poco frequenti.

Meccanismo dazione:
Per meglio comprendere il meccanismo dazione degli anestetici locali opportuno ricordare che i segnali
nervosi sono trasmessi attraverso potenziali dazione; questi consistono in rapide variazioni del potenziale
transmembrana dellassone e la loro insorgenza frutto di flussi ionici che attraversano i canali Na+ e K+
voltaggio dipendenti della membrana cellulare. La velocit di conduzione dipende dal diametro delle fibre
nervose, le quali in base alle caratteristiche morfofunzionali vengono classificate in tre classi: A, B, C. Alla
classe A appartengono sia fibre mieliche somatiche efferenti che vari tipi di fibre sensitive somatiche,
anchesse mieliche. La classe A viene ulteriormente suddivisa in a, b, c e d, con dimensioni
progressivamente crescenti.
La classe B comprende fibre mieliche effettrici viscerali e sensitive viscerali.
La classe C costituita da fibre amieliche e comprende, oltre a fibre effettrici viscerali post-gangliari del
sistema simpatico, anche fibre somatiche che conducono stimoli dolorifici e termici.
Gli anestetici locali prevengono la formazione e la conduzione dellimpulso nervoso, attraverso linterazione
con i canali del Na+, diminuendo o prevenendo lelevato aumento transitorio di permeabilit a questo ione
che normalmente prodotto da una depolarizzazione di lieve entit della membrana.
Diverse teorie sono state formulate nel corso degli anni per cercare di spiegare il meccanismo con cui gli
anestetici locali bloccano la formazione del potenziale dazione; attualmente, quelle pi accreditate sono la
teoria recettoriale e quella dellespansione di membrana.
Secondo la teoria recettoriale, gli anestetici locali, in forma ionica, si legano ad alcuni recettori di
membrana prevenendo o impedendo lapertura dei canali del Na+.
In particolare il polo aromatico penetra nello strato lipidico della membrana, mentre il polo idrofilico, carico
positivamente, sporge nel lume del canale del sodio e si lega alle code aminiche fosfato delle catene di acidi
grassi che costituiscono le strutture lipoproteiche delimitanti il canale. In tal modo vengono impediti i
cambiamenti di configurazione delle strutture lipoproteiche che permettono il passaggio degli ioni sodio.
La teoria dellespansione di membrana ipotizza che le molecole di anestetico che si trovano in forma
neutra, altamente liposolubili e diffusibili, una volta penetrate nello strato lipoproteico inducano una
fluidificazione ed una espansione della rigida struttura della membrana con collasso dei canali ionici e loro
chiusura.
Attraverso questi meccanismi, gli anestetici locali inducono un aumento della soglia di eccitazione elettrica
delle fibre nervose, delle fibre muscolari e del tessuto di conduzione; inizialmente si verifica un
rallentamento della propagazione dellimpulso ed una riduzione della frequenza di scarica, successivamente
si ha un blocco completo della conduzione quando l84% della conduttanza sodica bloccata.
La suscettibilit del nervo ad essere bloccato dallanestetico locale dipende dalla condizione di eccitabilit in
cui viene a trovarsi il nervo medesimo: una maggiore frequenza di stimolo ed un potenziale di membrana
pi positivo facilitano il blocco anestetico.
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Questa caratteristica, definita blocco frequenza-dipendente e voltaggio-dipendente, sfruttata in parto


analgesia e nel dolore postoperatorio consentendo lutilizzo di basse concentrazioni di farmaco onde evitare
il blocco motorio.
Alcune caratteristiche anatomiche delle fibre nervose influenzano leffetto che lanestetico locale ha sulla
conduzione nervosa: il diametro delle fibre nervose, il grado di mielinizzazione, e la topografia del nervo
periferico.
Le piccole fibre nervose sono pi sensibili allazione degli anestetici locali rispetto alle fibre di calibro
maggiore. Le fibre piccole vengono bloccate in modo preferenziale perch la lunghezza critica di
propagazione passiva di un impulso pi breve. Per quanto concerne le fibre mieliche, a conduzione di tipo
saltatoria, perch si abbia un blocco completo necessario che lanestetico bagni almeno tre nodi di Ranvier
(privi di mielina) consecutivi (Fig. 2). Poich la distanza tra due nodi di Ranvier aumenta con laumentare
del diametro della fibra, sar necessario un volume di anestetico maggiore per bloccare le fibre di calibro pi
grande (ad esempio le fibre motorie).

Fanno eccezione a questa regola le fibre B, appartenenti al sistema nervoso autonomo, le quali, nonostante
siano mielinizzate, sono bloccate da piccole quantit di anestetico locale. Pertanto lordine di comparsa del
blocco sar: neurovegetativo, sensitivo e motorio (Fig. 3). Le fibre nervose localizzate alla periferia del
nervo, inoltre, sono pi esposte e quindi pi facilmente bloccate dallanestetico locale rispetto a quelle pi
interne del nervo determinando la progressione del blocco.

Propriet Fisico-Chimiche e implicazioni Cliniche:


Alcune caratteristiche fisico-chimiche influenzano lattivit clinica degli anestetici locali:
Il peso molecolare, determinato principalmente dalla lunghezza della catena intermedia, aumenta la
potenza dellanestetico.
La liposolubilit di un anestetico locale determinata dal suo gruppo aromatico (anello benzenico).
Per agire lanestetico locale deve attraversare strutture lipidiche (mielina e membrana
assoplasmatica), pertanto pi un anestetico locale liposolubile maggiore sar la sua potenza. In
realt, la potenza cresce con laumentare della liposolubilit solo fino ad un certo punto, oltre il quale
si ha captazione dellanestetico locale da parte del grasso e dei vasi perineurali, che fungono
rispettivamente da serbatoio e da via di fuga per lanestetico. Unaltra caratteristica che influenza la
potenza lazione vasodilatatoria intrinseca dellanestetico locale. Gli anestetici locali con azione
vasodilatatoria (es. lidocaina) vengono rapidamente rimossi dai tessuti e possono esprimere una
potenza inferiore anche a fronte di una liposolubilit maggiore. Nella pratica clinica la potenza
inoltre influenzata dalla dose somministrata, dal pH tissutale, dal grado di vascolarizzazione e dalla
quantit di tessuto adiposo presente nel tessuto.
Il pKa (costante di dissociazione) rappresenta il valore del pH al quale la molecola presente per il
50% in forma ionizzata e per il 50% in forma indissociata. Se il valore di pKa uguale al pH
fisiologico dei tessuti il 50% del farmaco ionizzato e il restante 50% in forma neutra; quando il pKa
maggiore del pH, la maggior parte del farmaco si trova in forma ionizzata (idrosolubile). Tutti gli
anestetici locali (pKa compreso tra 7,7 e 9,1) sono basi deboli che posti in un mezzo acquoso
interagiscono con gli ioni H+ formando cationi protonati. Nellimpiego clinico lanestetico si trova in
soluzione acida sottoforma di sale di idrocloruro (pH<5). In questa forma il gruppo amminico
ionizzato e quindi solubile in acqua e iniettabile. Una volta iniettato lanestetico incontra tessuti a pH
maggiore dove una percentuale di farmaco, in relazione al suo pKa, si trasforma in forma
indissociata (neutra). Questultima pi lipofila, al contrario quella ionizzata pi idrofila.
Considerando che lanestetico deve attraversare strutture lipidiche, tanto pi basso sar il pKa
maggiore sar il numero di molecole in grado di attraversare la membrana assonica e di conseguenza
lonset time (tempo di latenza o tempo di inizio delleffetto anestetico) del blocco sar pi breve. Il
riscaldamento delle soluzioni di anestetico locale, riducendo il pKa della sostanza, riduce lonset
time. Altri fattori in grado di ridurre lonset time sono: laggiunta di bicarbonato che innalza il pH
della soluzione e aumenta la percentuale di forma indissociata; laumento delle concentrazioni di
progesterone in gravidanza pare sia responsabile della riduzione del fabbisogno dellanestetico locale
e della riduzione dellonset time nel blocco spinale o epidurale. Infine, appare ovvio che laumento
della dose e della concentrazione sono in grado, in vivo, di ridurre lonset time.
Lentit del legame proteico influenza la durata dazione di un anestetico locale; maggiore la
quantit legata alle proteine maggiore laffinit per le proteine recettoriali. Lanestetico locale
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legato alle proteine plasmatiche non attivo, da ci deriva che il legame proteico influenza, inoltre,
la sua tossicit ed il metabolismo. La capacit di legame delle proteine dipende dalla concentrazione
dellanestetico locale e dal pH plasmatico. La percentuale di anestetico legato alle proteine
diminuisce (in maniera non lineare) con laumentare della concentrazione plasmatica di questo ed al
diminuire del pH. Lacidosi predispone, quindi, a reazioni tossiche. Il legame con le proteine
plasmatiche condiziona infine il passaggio della barriera ematoencefalica e di quella placentare.
Nella pratica clinica la durata dazione di un anestetico locale, oltre che dal legame proteico, dipende
dalla dose somministrata e dagli effetti che lanestetico presenta a livello vascolare e dalla presenza
di vasocostrittori nella soluzione. Ladrenalina, la noradrenalina e la fenilefrina aggiunte alla
soluzione anestetica determinano vasocostrizione riducendo lassorbimento plasmatico degli
anestetici locali; di conseguenza riducono lonset, aumentano la durata del blocco nervoso e ne
migliorano la qualit. Tra i vasocostrittori, ladrenalina, alla concentrazione di 1/200.000, la pi
efficace e la meno nociva. Una concentrazione superiore (1/80.000) non procura alcun vantaggio
supplementare ed espone ad effetti sistemici e locali di ischemia.
Tab. 1. Caratteristiche fisico chimiche degli anestetici locali pi utilizzati
Peso molecolare PKa
(kDa)
Procaina
Lidocaina
Prilocaina
Mepivacaina
Bupivacaina
Etidocaina
Ropivacaina

236
234
220
246
288
276
274

8,9
7,7
8,0
7,6
8,1
7,7
8,1

Liposolubilit
(coefficiente di ripartizione
etanolo /H2O)
0,1
2,9
0,9
0,8
27,5
141
13,1

Legame
proteico
(%)
5
65
55
75
95
95
90-95

Dal punto di vista clinico, un altro fattore importante il sito di applicazione:


il rivestimento mielinico e il diametro delle fibre influenza la velocit di diffusione
dellanestetico,
la vascolarizzazione della zona interessata influenza la durata del contatto anestetico-fibra,
la presenza di tessuto adiposo determina una minor disponibilit di anestetico locale,
linfiammazione del tessuto si accompagna a riduzione del pH locale, a maggior accumulo di
sangue e proteine plasmatiche con riduzione della sensibilit di tale tessuto agli effetti
dellanestetico locale; lalcalinizzazione della soluzione anestetica, con laggiunta di bicarbonato,
in grado di ridurre lonset ed aumentare la potenza e la durata delleffetto anestetico
aumentandone la diffusibilit.
Unaltra caratteristica clinica importante degli anestetici locale infine il blocco differenziale. Una fibra
nervosa di piccolo diametro pi sensibile allanestetico locale rispetto ad una fibra di calibro maggiore. Le
fibre di piccolo calibro hanno bisogno di una concentrazione inferiore rispetto alle grosse fibre per essere
bloccate. In poche parole a basse concentrazioni di anestetico locale le molecole disponibili (in numero
inferiore rispetto ad anestetico locale ad alte concentrazioni) sono in grado di bloccare solo le fibre pi
sottili, garantendo un blocco sensitivo ma non motorio.
Le caratteristiche fisico chimiche degli anestetici locali pi comuni sono riassunte in tabella 1.
Tossicit:
Come gi detto precedentemete le reazioni allergiche si manifestano principalmente con anestetici locali di
tipo aminoesteri ed in particolar modo con la prilocaina. Le reazioni dovute a somministrazioni di anestetici
locali di tipo aminoamidi sono molto rare ed in genere dovute non alla molecola di anestetico locale ma ad
un conservante: il metilparabene.
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A livello locale si possono riscontrare lesioni qualora sinietti lanestetico a livello intraneurale, in tal caso il
danno dipende da diversi fattori: il trauma dellago nella fibra nervosa, la presenza di conservanti, il volume
di anestetico e la conseguente ischemia intraneurale ed uneventuale ipotensione sistemica.
Le reazioni tossiche sistemiche sono in genere causate da somministrazione accidentale intravascolare e
somministrazione in dose eccessiva. La gravit degli effetti sistemici direttamente proporzionale alla
concentrazione plasmatica, alla potenza e ad alcune caratteristiche intrinseche dellanestetico locale.
Gli anestetici locali possono determinare fenomeni irritativi e depressivi sul sistema nervoso centrale e sul
miocardio.(Tab. 2)
I primi segni di tossicit sistemica sono: sonnolenza o senso di ebbrezza, parestesie nella regione periorale,
sensazione di lingua addormentata, tinniti, disturbi visivi ed agitazione. In caso di intossicazione severa si
manifestano convulsioni, coma e depressione cardiorespiratoria. La tossicit neurologica fortemente
influenzata dalla liposolubilit della molecola: pi il farmaco liposolubile meglio attraversa la barriera
ematoencefalica. La tossicit potenziale di una sostanza viene quantificata dalla sua soglia plasmatica, che
corrisponde alla concentrazione venosa alla quale compaiono le prime manifestazioni neurologiche. La
soglia plasmatica di tossicit neurologica diminuisce nelle stesse proporzioni dellaumento della potenza
dazione.
Dal punto di vista cardiovascolare, tutti gli anestetici locali compromettono la contrattilit, leccitabilit,
lautomatismo, la conduzione miocardia e attenuano il tono vasale. Le cellule pi sensibili sono le cellule
pacemaker e il sistema His-Purkinje.
Si ha la comparsa di turbe del ritmo (extrasistoli ventricolari, tachicardia sopraventricolari e ventricolari,
disturbi di conduzione). Diversi fattori possono potenziare la tossicit cardiaca: lacidosi, lipossia,
liperkaliemia. La tossicit cardiaca correlata con la potenza dellattivit anestetica; tetracaina, bupivacaina
e etidocaina presentano una pi spiccata azione miocardio depressiva. Tuttavia, laumento della tossicit non
perfettamente correlato ad un aumento dellattivit anestetica. La bupivacaina stimata 17 volte pi
cardiotossica della lidocaina, mentre possiede attivit anestetica soltanto 4 volte maggiore di questultima.
La lidocaina antiaritmogena a dosi non tossiche, ci spiega la possibilit di trattare turbe delleccitabilit
miocardia ventricolare indotte dalla bupivacaina con la somministrazione di lidocaina.
La segnalazione di casi di tossicit cardiaca degli anestetici locali ha richiamato lattenzione dei ricercatori
tra stereo specificit ed effetti clinici. Stereoisomeri sono quelle molecole in cui gli atomi sono collegati
nello stesso ordine ma differiscono per la loro posizione nello spazio; coppie di molecole che esistono come
immagini speculari ma che non sono sovrapponibili sono definiti enantiomeri. Questi hanno la propriet di
deviare la luce polarizzata che attraversi la soluzione in cui sono contenuti. Se nella soluzione i due
enantiomeri si equivalgono come quantit non si avr rotazione della luce polarizzata ed il composto verr
definito racemico, altrimenti verr definito levo o destrogiro a seconda della forma presente in quantit
superiore. Sperimentalmente, per la bupivacaina, stata dimostrata una maggiore tossicit dellenantiomero
destrogiro, rispetto a quello levogiro. Da qui, la creazione di nuovi anestetici caratterizzati da una
formulazione enantiomerica unica (levogiri), quali la levobupivacaina e la ropivacaina.
Quando somministrati nella donna gravida gli anestetici locali possono essere responsabili di tossicit fetale.
Le manifestazioni cliniche nel neonato sono: convulsioni intermittenti, bradicardia o apnea. Tutti gli
anestetici locali, una volta raggiunto il torrente circolatorio, attraversano la barriera ematoplacentare; il
trasporto placentare dipende soprattutto dalla quota di anestetico locale legata alle proteine plasmatiche e dal
suo pKa. Solamente la quota libera, non legata alle proteine, e la quota non ionizzata in grado di
attraversare la barriera. Sono quindi da preferirsi in anestesia ostetrica gli anestetici locali con alta affinit di
legame con le proteine plasmatiche (bupivacaina e ropivacaina).
Il rischio di grave tossicit sistemica ha portato a cambiamenti nelle tecniche di somministrazione di questi
farmaci che, in particolare, prevedono la somministrazione di dosi test, il frazionamento delle dosi da
somministrare e limpiego di soluzioni meno concentrate.
Tab. 2 Tossicit degli anestetici locali

A CARICO DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE


Fase eccitatoria
Sonnolenza o senso di ebbrezza, parestesie nella
regione periorale, sensazione di lingua
addormentata, tinniti, disturbi visivi ed
agitazione
Fase convulsivante
Convulsioni tonico-cloniche
Fase depressiva
Depressione del SNC con assopimento e perdita
di coscienza
Depressione respiratoria e apnea
A CARICO DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE
Fase eccitatoria
Ipertensione, tachicardia (con le convulsioni)
Fase depressiva
Ipotensione e riduzione della gittata cardiaca
Collasso cardiovascolare
Impiego clinico degli anestetici pi comunemente utilizzati (tab. 3):
Gli anestetici locali possono essere utilizzati per:
anestesia topica: contatto della soluzione anestetica con tessuti capaci di assorbirla;
infiltrazione: iniezione della soluzione anestetica a livello delle terminazioni nervose periferiche
(utilizzata per piccoli interventi o per analgesia);
blocco periferico (tronculare o plessico): la soluzione anestetica viene iniettata in prossimit di un
tronco o di un plesso nervoso;
anestesia epidurale: la soluzione anestetica viene iniettata nello spazio epidurale da cui diffonde e si
fissa sulle radici dei nervi spinali. E possibile lintroduzione di un catetere di plastica nello spazio
epidurale che permette la successiva somministrazione di anestetico locale;
anestesia spinale: piccole quantit di anestetico locale vengono iniettate nello spazio subaracnoideo,
nel liquor cefalorachidiano, cos che venga a contatto diretto con le radici nervose.
La procaina un aminoestere, uno dei primi prodotti di sintesi dellacido paraaminobenzoico. Il suo scarso
utilizzo dovuto al lungo onset, alla scarsa potenza, alla breve durata dazione, alle importanti reazioni
allergiche e, fondamentalmente alla scoperta degli aminoamidi.
La lidocaina uno degli anestetici locali pi utilizzati: usata per anestesia topica, per infiltrazione, nei
blocchi centrali e per i blocchi periferici. Per via endovenosa agisce come analgesico sistemico, per ridurre
lo stress dellintubazione. E caratterizzato da un onset rapido e la sua durata dazione varia da 1 a 3 ore in
base al sito di iniezione e alla presenza di un vasocostrittore. Questultimo riduce inoltre lonset time e la
tossicit, abbassandone la concentrazione plasmatica. La lidocaina esercita un importante effetto
vasodilatatore, perci viene di solito utilizzata in associazione con il vasocostrittore. Viene metabolizzata dal
fegato ed escreta dal rene per il 10% immodificata e per oltre l80% sottoforma di metaboliti. La massima
dose di lidocaina consigliata 4,4-6,6 mg/Kg.
La prilocaina un analogo della lidocaina, con potenza simile ma tossicit inferiore. Ha un onset breve, una
durata dazione moderata ed induce un blocco nervoso profondo; viene utilizzata per infiltrazione, per
blocchi periferici e per via epidurale. Il prodotto del suo metabolismo a livello di polmone, fegato e rene,
laminofenolo, responsabile della formazione di metaemoglobina e di conseguenza di cianosi. La dose
massima raccomandata di 600 mg.
La mepivacaina un metil derivato della piperidina. Sembra essere dotata di effetto vasocostrittore o
comunque di effetto vasodilatatore inferiore a quello della lidocaina, per cui la durata dazione
leggermente maggiore. In realt la vasodilatazione determinata dalla mepivacaina aumenta con laumentare
della concentrazione. Pu essere somministrata in associazione con vasocostrittori che ne influenzano
lonset, la durata dazione e ne riducono la tossicit. Viene utilizzata per infiltrazione, per blocchi periferici
e peridurali. Metabolizzata dal fegato, i metaboliti sono escreti dal rene, dalle ghiandole salivari e dalla
mucosa gastrica.
Il feto e il neonato presentano un ridotto metabolismo di questo anestetico e per tale ragione la mepivacaina
non viene utilizzata in ostetricia. La massima dose consigliata 6,6 mg/Kg (400 mg complessivi).
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La bupivacaina un derivato butilico dellaminocarbossipiperidina. A causa della sua elevata liposolubilit,


dotata di maggior potenza rispetto agli altri anestetici locali. Si lega intensamente alle proteine plasmatiche
(95%) e da ci deriva una lunga durata dazione, 2-3 volte maggiore della lidocaina. Daltro canto la
capacit di promuove reazioni tossiche di tipo cardiovascolare 17 volte maggiore rispetto alla lidocaina.
Viene utilizzata per infiltrazione, blocchi periferici e centrali con o senza laggiunta di adrenalina. Si trova in
commercio in forma isobarica, ipo e iperbarica. La baricit il rapporto tra la densit di una soluzione di un
anestetico locale ad una specifica temperatura e la densit del liquido cefalorachidiano alla stessa
temperatura. Gli anestetici iperbarici, una volta iniettati nello spazio subaracnoideo, diffondono, a seconda
della posizione del paziente nei metameri pi declivi; le soluzioni ipobariche, viceversa.
Infine, la bupivacaina presenta azione vasodilatatoria, aumentando il flusso locale di circa l85%.
Letidocaina, aminoamide con struttura simile alla lidocaina, ha un breve onset, determina un blocco
motorio profondo e ha una durata dazione e una tossicit circa 4 volte superiore a quella della lidocaina.
Determina un blocco motorio di maggiore intensit rispetto a quello sensitivo e pertanto pu essere utile in
quegli interventi chirurgici dove richiesta una notevole miorisoluzione.
La ropivacaina un propil derivato dellalchilaminopiperidina; appartiene alla stessa famiglia di anestetici
locali della bupivacaina e della mepivacaina. Questi anestetici sono molecole che possono presentarsi sia in
forma levogira che in forma destrogira. Mentre la bupivacaina e la mepivacaina sono miscele racemiche, la
ropivacaina contiene sono lenantiomero levogiro (vedi sopra). La ropivacaina ha un pKa simile a quello
della bupivacaina, ma una liposolubilit nettamente inferiore rispetto a questa. Da ci deriva che i due
farmaci hanno onset e durata dazione pressoch uguali ma il blocco motorio indotto dalla ropivacaina
inferiore (leffetto esercitato sulle fibre C lo stesso, quello della ropivacaina sulle fibre A inferiore). Per
tale motivo la ropivacaina il farmaco di scelta in ostetricia e nel trattamento del dolore postoperatorio. La
ropivacaina, anestetico in forma levogira pura, presenta minore tossicit cardiaca rispetto alla bupivacaina.
Infine, stato dimostrato un effetto vasocostrittore locale intrinseco della ropivacaina, tale da determinare
una riduzione dell flusso ematico locale dello 0,5%.
La levobupivacaina costituita dallenantiomero levogiro della bupivacaina. Le caratteristiche cliniche
sono molto simili alla bupivacaina, ma rispetto ad essa ha minore affinit per cuore e cervello, e come tale
determina minore tossicit cardiaca e ha una soglia convulsivante pi elevata.
Tab. 3 Caratteristiche cliniche degli anestetici locali
Uso clinico
Concentra Onset
zione (%)

Durata di
azione (h)

Dose singola max


raccomandata (mg)

Procaina

infiltrazione
blocco periferico
epidurale
spinale

1.0
1.0-2.0
2.0
10.0

veloce
lento
lento
moderato

0.5-1.0
0.5-1.0
0.5-1.0
0.5-1.0

1000
1000
1000
200

Lidocaina

infiltrazione
ev regionale
blocco periferico
epidurale
topico
spinale

0.5-1.0
0.25-0.5
1.0-1.5
1.5-2.0
4
5

veloce

1.0-2.0

300, 500 + adrenalina

veloce
veloce
moderato
veloce

1.0-3.0
1.0-2.0
0.5-1.0
0.5-1.5

500 + adrenalina
500+ adrenalina
500+ adrenalina
100

infiltrazione
ev regionale
blocco periferico
epidurale

0.5-1.0
0.25-0.5
1.5-2.0
2.0-3.0

veloce

1.0-3.0

veloce
veloce

1.5-3.0
1.0-3.0

600
600
600

0.5-1.0
1.0-1.5
1.5-2.0
4

veloce
veloce
veloce
veloce

1.5-3.0
2.0-3.0
1.5-3.0
1.0-1.5

Prilocaina

Mepivacaina infiltrazione
blocco periferico
epidurale
spinale

400, 500 + adrenalina


100
8

Bupivacaina

infiltrazione
blocco periferico
epidurale
spinale

0.25
0.25-0.50
0.5-0.75
0.5-1

veloce
lento
moderato
veloce

2.0-4.0
4.0-12.0
2-0-5.0
2.0-4.0

175, 225 + adrenalina


225 + adrenalina
225 + adrenalina
20

Etidocaina

Infiltrazione
blocco periferico
epidurale

0.5
0.5-1.0
1.0-1.5

veloce
veloce
veloce

2.0-4.0
3.0-12.0
2.0-4.0

300, 400 + adrenalina


400 + adrenalina
400 + adrenalina

Ropivacaina

Infiltrazione
blocco periferico
epidurale

0.2
0.75
0.75-1.0

veloce
moderato
moderato

0.5-6.0
2.0-6.0
3.0-6.0

200
225
200

Impiego in analgesia ostetrica:


Il dolore da parto e lo stress materno associato svolgono potenzialmente un ruolo negativo sulla
progressione del parto e sul feto: laumentata secrezione endogena di catecolamine e lalcalosi respiratoria
indotta dalliperventilazione materna sono responsabili di una riduzione della perfusione uteroplacentare.
Per tali ragioni si sono sviluppate numerose tecniche volte a lenire il dolore del travaglio di parto.
Attualmente le tecniche di anestesia locoregionale, associando luso di anestetici locali a bassa
concentrazione ed oppiacei, offrono la migliore copertura analgesica senza effetti negatici sia sul feto che sul
travaglio di parto.
I meccanismi neurofisiologici responsabili del dolore durante il travaglio e il parto sono correlati a:
dilatazione della cervice uterina, contrazioni uterine, distensione del segmento
uterino inferiore, distensione del canale genitale e del perineo, e stimolo da
stiramento e compressione delle strutture anatomiche vicine. I dolori della prima fase
del travaglio, o fase dilatante, sono dovuti essenzialmente alla dilatazione e allo
stiramento del collo e del segmento uterino inferiore e alle contrazioni uterine. Gli impulsi nocicettivi dalla
cervice e dallutero raggiungono il midollo spinale a livello dei segmenti T 10, T 11, T 12, L 1.
Allinizio del travaglio (fig.1), il dolore localizzato a livello delle zone cutanee innervate dai segmenti T11
e T12, cio anteriormente, nella parte inferiore delladdome, tra lombelico e la sinfisi pubica, lateralmente,
a livello della cresta iliaca, e posteriormente, a livello della cute e dei tessuti molli delle ultime vertebre
lombari e delle prime vertebre sacrali. Con la progressione del travaglio (fig. 2), sono interessati altri
segmenti midollari (T10, T11 e anche T12) e il dolore sar proiettato verso la regione ombelicale (T10) , la
parte superiore delle cosce, le fosse inguinali (T12 e L1) e la regione lombare media.
I dolori della fase espulsiva sono legati alla distensione e allo stiramento del canale
genitale e del pavimento pelvico. (fig. 3 e 4)
Linnervazione delle strutture interessate mediata essenzialmente dai nervi pudendi
le cui radici traggono origine dai segmenti sacrali S2, S3, S4. Il dolore della fase
espulsiva di tipo somatico e a differenza di quello viscerale di notevole intensit
ed ben localizzato ai dermatomeri sacrali.
Lanalgesia epidurale ottenuta attraverso liniezione di anestetico locale nello spazio epidurale, spazio
virtuale che si estende dalla base cranica alla membrana sacrococcigea.
Il blocco analgesico si ottiene sia mediante iniezione diretta, sia tramite posizionamento di cateterino
(tecnica in continuo); questultima metodica, permettendo la somministrazione dei farmaci in continuo
consente il controllo del dolore per tutta la durata del travaglio. Le basse concentrazioni di anestetico locale
utilizzate da sole o in associazione a bassi dosaggi di oppiacei a breve emivita permettono un blocco
selettivo delle fibre nocicettive (mieliniche di piccolo calibro e amieliniche), mentre viene sostanzialmente
conservata la sensibilit tattile in assenza di un blocco motorio significativo. Luso di basse concentrazioni
di anestetico locale consente di evitare un significativo blocco motorio della muscolatura perineale, cos da
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non interferire con i fenomeni meccanici di rotazione interna della testa fetale durante la progressione. A tal
fine in partoanalgesia vengono preferiti gli anestetici locali in grado di bloccare in maniera pi selettiva le
fibre dolorifiche A e C senza inibire le fibre motorie A, quali bupivacaina, ropivacaina e levobupivacaina.
La presenza del cateterino permette di frazionare le somministrazioni ed adeguare le dosi alle necessit delle
fasi del travaglio.
Qualora, inoltre, si rendesse necessario procedere a parto vaginale operativo o a taglio cesareo, il cateterino
epidurale in situ consente unanestesia adeguata mediante la somministrazione di anestetici locali a pi alte
concentrazioni.
Tuttavia, esistono condizioni che controindicano in maniera assoluta o relativa il ricorso allanalgesia
epidurale: alterazioni dellassetto emocoagulativo, infezioni locali nel sito di iniezione, sepsi generalizzate,
malattie neurologiche in fase attiva, e la stenosi aortica di grado severo.
Nelle pazienti sottoposte ad analgesia epidurale si pu osservare un rallentamento nella progressione del
parto e pu essere necessario luso dellossitocina; laddove vengano utilizzate concentrazioni di anestetico
locale pi elevate sembrerebbe incrementata lincidenza di parti strumentali.
E importante eseguire la procedura in ambiente protetto dove sia possibile monitorizzare i parametri vitali
materni e fetali e dove sia possibile intraprendere prontamente un supporto ventilatorio e cardiocircolatorio.
In caso di mancata espansione volemica prima dellanalgesia epidurale, una ipotensione materna pu essere
responsabile di una riduzione della perfusione uteroplacentare. La somministrazione accidentale di dosaggi
elevati nello spazio subaracnoideo possono provocare un blocco esteso con ipotensione e compromissione
della ventilazione. Liniezione intravascolare pu provocare sintomi neurologici e complicanze
cardiocircolatorie. E buona norma, quindi, iniettare lanestetico locale in boli refratti di 3-5 ml; laggiunta di
adrenalina nella soluzione permette di evidenziare uneventuale iniezione intravascolare.
Una tra le complicanze pi frequenti una cefalea ortostatica successiva a puntura accidentale della dura
madre, che generalmente regredisce dopo trattamento medico; in alcuni casi pu richiedere lesecuzione di
un blood patch (iniezione peridurale di sangue della paziente).
Lematoma peridurale poco frequente, deve essere considerato quando il dolore alla schiena o il deficit
neurologico persistono dopo il blocco epidurale.
Lascesso epidurale raro ed associato in genere a batteriemia; in caso di sospetto sempre opportuno
effettuare una valutazione radiologica e chirurgica urgente.
Bibliografia:
Le Basi Farmacologiche della Terapia Goodman Gilman Ed. McGraw-Hill
Anestesia Loco-Regionale. Atlante di anatomia e delle Tecniche Marc B Hahn e coll. Ed. Astra
Anestesia in Odontostomatologia Giovanni Manani Ed. Idelson-Gnocchi
Anestesia nella pratica ostetrica Sol M. Shnider-Gershon Levinson Ed CIC
http://anestit.unipa.it/farmalib/anloc2000.htm

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