Modulo C – parte I

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Farmacologia degli antibiotici

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L’uso appropriato degli antibiotici richiede un approccio sistematico e ragionato. In questo
modulo rivedremo alcuni concetti chiave di farmacologia che il medico deve conoscere per
impiegare in maniera ottimale gli antibiotici.

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Le proprietà di un farmaco sono generalmente definite in due aspetti: la farmacocinetica e
la farmacodinamica.

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La farmacocinetica descrive l’assorbimento, la distribuzione, il metabolismo e l’escrezione
dei farmaci. In altre parole, e ai nostri fini, la farmacocinetica è ciò che l’organismo umano
fa dell’antibiotico dopo la sua somministrazione.

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La farmacodinamica descrive invece gli effetti del farmaco sull’ospite, in altre parole, in
caso di malattia infettiva, che cosa il farmaco fa all’uomo e al microrganismo che causa
l’infezione.

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Sia la farmacocinetica sia la farmacodinamica influenzano la scelta, il dosaggio, i tempi e la
via di somministrazione di una terapia antibiotica. Una revisione completa di questi
concetti per ogni scenario clinico va oltre lo scopo di questo corso. Piuttosto, illustreremo
due concetti farmacologici chiave e mostreremo come possono essere usati nella pratica
clinica quotidiana.

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Il primo di questi concetti è la biodisponibilità.
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La biodisponibilità, cioè la quantità di farmaco attivo che raggiunge il flusso sanguigno
dopo la somministrazione, è una proprietà farmacocinetica importante di ogni antibiotico.
Gli antibiotici per bocca ad alta biodisponibilità raggiungono concentrazioni sieriche
paragonabili a quelle degli antibiotici somministrati per via endovenosa. Sebbene molti
pazienti ospedalizzati ricevano inizialmente una terapia antibiotica empirica per via
endovenosa a causa dell’instabilità del quadro clinico, la successiva terapia per molte
infezioni comuni può essere completata con farmaci somministrati per bocca. Il passaggio
alla somministrazione orale, quando appropriato, può ridurre i costi, accelerare la
dimissione ed evitare complicazioni associate ai cateteri endovenosi a permanenza,
comprese infezioni e trombi.

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Al fine di determinare quando c’è l’indicazione alla terapia antibiotica per bocca, il medico
deve porsi alcune domande:

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Il paziente è emodinamicamente stabile? Se la risposta è no, allora occorre prescrivere una
terapia antibiotica per via endovenosa. Nei pazienti ospedalizzati che hanno ricevuto
dall’inizio un antibiotico per via endovenosa, bisognerebbe valutare il decorso della
malattia e se c’è un miglioramento può essere appropriato il cambiamento, passando alla
via orale.

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Il paziente si alimenta o può tollerare un’alimentazione enterale? I pazienti con nausea e
vomito persistenti non possono essere candidati a una terapia antibiotica per bocca.

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Il paziente è in grado di assorbire adeguatamente il farmaco somministrato per bocca? I
pazienti con un’emorragia gastrointestinale in atto o quelli con una sindrome ileale da
malassorbimento o con una storia di resezione del piccolo intestino non possono essere
candidati a una terapia antibiotica per bocca.
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È disponibile una formulazione per bocca dell’antibiotico scelto che potrebbe essere usata
per trattare questa infezione?

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Gli antibiotici per bocca biodisponibili comunemente prescritti nella pratica clinica
comprendono fluorochinoloni, doxiciclina, azitromicina, trimetoprim-sulfametossazolo,
metronidazolo, linezolid e fluconazolo. Alcuni beta-lattamici hanno una buona o almeno
adeguata biodisponibilità per bocca, se dosati in modo appropriato. Alcune infezioni
potenzialmente letali come la meningite o l’endocardite non devono essere trattate con
antibiotici per bocca. Invece, molte infezioni comuni, tra cui la polmonite acquisita in
comunità, infezioni della pelle e dei tessuti molli e le infezioni delle vie urinarie, sono
buone candidate sia per una terapia empirica iniziale per bocca sia per una successiva
conversione dalla via endovenosa per completare il ciclo terapeutico. Il microbiologo,
l’infettivologo e il farmacista clinico possono essere di supporto nel prendere le giuste
decisioni sull’uso e sulla transizione agli antibiotici per bocca.

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Ma ora torniamo al caso della paziente introdotto nel modulo sui Principi della terapia
antibiotica. Stiamo parlando di una donna di 38 anni, giunta in Pronto soccorso con una
storia di febbre da due giorni, brividi, dolore al fianco sinistro e disuria. All’esame obiettivo
era presente febbre, tachicardia, ipotensione e dolorabilità bilaterale alla pressione
dell’angolo costo-vertebrale. L’esame delle urine rivelava piuria, per cui è stata posta
diagnosi di sepsi, a probabile origine da una pielonefrite.

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Alla paziente è stata somministrata una terapia reidratante e prescritta una terapia
antibiotica empirica con una cefalosporina di terza generazione secondo quanto definito
nelle linee guida evidence based locali.

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Ora, a distanza di due giorni, la paziente è decisamente migliorata. Non ha più febbre, i
suoi parametri vitali sono tornati nella norma e riferisce una riduzione del dolore all’angolo
costo-vertebrale. Si alimenta normalmente e non ha nausea.

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La sua urinocoltura è positiva per Escherichia coli sensibile a tutti gli antibiotici testati.

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Si considera di cambiare la via di somministrazione dell’antibiotico, passando a un regime
per bocca invece di continuare per via endovenosa. Vediamo come va presa questa
decisione.

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La paziente è emodinamicamente stabile? Sì, i suoi parametri vitali sono normali.

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La paziente si alimenta o può tollerare un’alimentazione enterale? Sì, la paziente si
alimenta normalmente.

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La paziente è in grado di assorbire adeguatamente il farmaco somministrato per bocca? Sì.

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È disponibile una formulazione per bocca dell’antibiotico scelto che potrebbe essere usata
per trattare questa infezione? Sì, poiché dalle urine è stato isolato Escherichia coli e, sulla
base della presentazione clinica, si sospetta una pielonefrite, bisogna mirare a raggiungere
concentrazioni adeguate di farmaco sia nelle urine sia nel parenchima renale per ottenere
una buona efficacia clinica.

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Le linee guida internazionali raccomandano l’uso di alcuni antibiotici per via orale per
trattare la pielonefrite, inclusi i fluorochinoloni, il trimetoprim-sulfametossazolo e i beta-
lattamici. La biodisponibilità orale e le conseguenti concentrazioni raggiunte nel siero
variano comunque significativamente tra i diversi beta-lattamici. Le linee guida
internazionali suggeriscono inoltre una durata maggiore della terapia (10-14 giorni)
qualora vengano usati i beta-lattamici per bocca.

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Occorre sottolineare che i fluorochinoloni sono antibiotici ad ampio spettro spesso usati in
maniera inappropriata in tutto il mondo. Questi farmaci potenti si associano inoltre, pur
raramente, a eventi avversi gravi, inclusi tossicità sul sistema nervoso centrale,
tendinopatie e allungamento dell’intervallo QT con aritmie. Come per altri antibiotici a
largo spettro, si associano anche a un aumento del rischio di colite da Clostridium difficile.

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Ci sono molti casi in cui i rischi associati all’uso di chinoloni sono superati dai benefici della
terapia. In caso di una pielonefrite non complicata dovuta a un microrganismo resistente
ad altri antibiotici più mirati, la prescrizione di un fluorochinolone è una scelta appropriata.

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Grazie alla revisione dei dati e a una rivalutazione clinica siete arrivati alla conclusione che
si possa procedere tranquillamente al passaggio a un antibiotico per bocca e che quindi si
debba modificare la terapia di conseguenza.

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In questo modulo abbiamo rivisto i concetti base della farmacocinetica e della
farmacodinamica degli antibiotici, focalizzandoci sulla loro biodisponibilità per bocca. Nella
seconda parte di questo modulo, discuteremo, sfruttando le proprietà farmacocinetiche e
farmacodinamiche, su come ottimizzare l’uso di una classe comune di antibiotici, i beta-
lattamici.

Issued in English by the WHO Regional Office for Europe in 2017 under the title
“Antimicrobial Stewardship: A competency-based approach”.
© World Health Organization 2017
The translator of this publication is responsible for the accuracy of the translation.
© Pietro Dri, , 2019
Revisione della traduzione: Rosa Prato, Università di Foggia