Professore Stefano Bonassi

Argomento I trials preventivi

 Stefano Bonassi

OBIETTIVI DEGLI STUDI EPIDEMIOLOGICI

STUDI DESCRITTIVI
Descrivere un fenomeno morboso o una condizione di interesse in
una comunità
STUDI ANALITICI (studi eziologici)
Analizzare associazioni tra fattori di rischio (determinanti) o fattori
protettivi e la patologia in studio
STUDI SPERIMENTALI
Valutare gli effetti di un nuovo trattamento su di un gruppo di
soggetti o in una comunità
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OBIETTIVI DEGLI STUDI SPERIMENTALI

• Paragonare l'efficacia di due o più trattamenti terapeutici
(Sperimentazione clinica).
• Valutare l'efficacia di un intervento di prevenzione o di rimozione
di fattori di rischio su un gruppo di persone (Sperimentazioni sul
campo).
• Valutare l'efficacia di un intervento di prevenzione o di rimozione
di fattori di rischio su intere popolazioni (Sperimentazioni di
intervento comunitario).

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Studi
epidemiologici
sperimentali

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Trials preventivi
Sono condotti su persone in cui la malattia è assente
al momento dell’arruolamento nello studio e si
valuta la capacità del farmaco o dell’intervento di
prevenire la malattia.
Prevedono:
ü Sperimentazioni sul campo (Individuo)
ü Sperimentazioni comunitarie (Gruppi)

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Esempi di interventi preventivi con studi sul campo

§ studi sull'efficacia dei vaccini;

§ interventi nutrizionali (integrazione di micronutrienti nei bambini e nelle donne in gravidanza);
§ interventi sulla salute materna e neonatale (pianificazione familiare, trattamento delle infezioni
trasmesse sessualmente, buon controllo prenatale);
§ istruzione (campagne contro il tabacco o in favore dell'allattamento al seno; somministrazione di
farmaci per la prevenzione di malattie (profilassi con isoniazide contro la tubercolosi, uso di
antielmintici, uso di fluoro per prevenire la carie);
§ misure per prevenire lesioni come incidenti stradali, violenze familiari, eytc.
§ interventi terapeutici: nel trattamento e nella diagnosi precoce di malattie infettive
(implementazione di test rapidi per l'individuazione della malaria);
§ e altri tipi di interventi come sussidi statali (dimostrazione dell'efficacia dei sussidi governativi
nelle popolazioni a basso reddito, miglioramento della qualità della salute, nutrizione e istruzione);
e altri.

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1) Sperimentazioni sul campo (Field studies)

Coinvolgono individui sani potenzialmente a rischio di contrarre una malattia
che vengono sottoposti a trattamenti preventivi
La ricerca sul campo è definita come un metodo qualitativo di raccolta dei dati
che mira a osservare, interagire e capire le persone mentre si trovano in un
ambiente naturale.
Usiamo il termine “Sperimentazione sul campo" per prove condotte al di fuori
di contesti clinici, in contrasto con "sperimentazione clinica" che viene utilizzata
per studi effettuati in strutture sanitarie. Pertanto, le prove sul campo
coinvolgono generalmente i partecipanti che vivono a casa nel loro ambiente
normale, piuttosto che essere "prigioniero" negli ospedali o nelle cliniche
ambulatoriali.
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Di conseguenza, le prove sul campo di solito richiedono un numero maggiore

di soggetti rispetto alle sperimentazioni cliniche e quindi sono di solito molto
più costosi. Inoltre, poiché i soggetti non sono pazienti, di solito devono
recarsi in una posizione centrale per il trattamento, oppure e’ necessario
visitare i soggetti sul campo (al lavoro, a casa o a scuola) o stabilendo centri
da cui lo studio può essere condotto.

La spesa delle sperimentazioni sul campo limita il loro uso alla prevenzione di
malattie estremamente comuni o estremamente gravi

Defining Field Epidemiology Richard A. Goodman, James W. Buehler, and Joshua A. Mott

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La poliomielite, una malattia rara ma grave, e’ stata una

preoccupazione sufficiente per la salute pubblica per giustificare ciò
che e’ stato uno dei più grandi esperimenti mai tentato, lo studio sul
vaccino Salk, in cui il vaccino o un placebo è stato somministrato a
centinaia di migliaia di scolari (Francis et al., 1955).

Quando la malattia e’ rara, è più efficiente studiare soggetti ritenuti

ad alto rischio. Quindi, la sperimentazione del vaccino contro l'epatite
B si e’ svolta in una popolazione di omosessuali maschi di New York
City, tra i quali l'infezione da epatite B si verifica con molto maggiore
frequenza di quanto non lo sia di solito tra i newyorkesi (Szmuness,
1980).

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2) La Sperimentazione comunitaria (Community Trial) è un'estensione della

sperimentazione sul campo che prevede l'intervento su base comunitaria.
Concettualmente, la distinzione dipende o meno dal fatto se l'intervento è
implementato separatamente per ogni individuo.

Un vaccino è di solito somministrato singolarmente a persone singole, la

fluorizzazione dell'acqua per prevenire la carie dentale avviene di solito tramite
la fornitura a singole forniture idriche. Di conseguenza, gli effetti della
fluorizzazione dell'acqua e’ generalmente valutata da community trials in cui
sono state selezionate intere comunità e l’esposizione (trattamento delle acque)
è stato assegnata su base comunitaria.

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• I Community trials or Community intervention trials sono appropriati per le

malattie che hanno origine in condizioni sociali che possono essere influenzate
dall'intervento diretto sul comportamento del gruppo o degli individui

Questi studi di intervento comunitario possono essere caratterizzati come:

(1) esplicitamente nutrizionale
(a) programmi alimentari orientati all'alimentazione (b) programmi di
alimentazione (c) alimenti per lo svezzamento (d) fortificazione (e)
educazione alimentare;
(2) non- o implicitamente nutrizionale (a) correlati alla salute, ad es. immunizzazione,
servizi igienico-sanitari; (b) economico, ad es. generazione o sostituzione di
reddito; (c) risparmio di manodopera, ad es. mulini per cereali;
(3) integrato

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Alcuni interventi sono implementati più convenientemente

con gruppi di soggetti più piccolo di intere comunità.
L'intervento dietetico può essere reso più conveniente da
famiglia o abitazione; gli interventi ambientali possono
interessare un intero ufficio, impianto o Palazzo residenziale.
L'equipaggiamento sportivo protettivo potrebbe dover essere
assegnato a un intero squadra o campionato. I gruppi di
intervento possono essere unità dell'esercito, aule, occupanti
di veicoli, o qualsiasi altro gruppo i cui membri sono
contemporaneamente esposti all'intervento
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Punti critici del disegno di studio negli interventi nutrizionali (I):

Testare i nutrienti o il modello dietetico

Gli altri nutrienti vengono rimossi ? e questo confondera’ l’interpretazione dello studio?
La formulazione della dieta e’ accattivante e favorevole alla partecipazione dei sogetti ?
Background
Qual è lo stato dietetico di base della popolazione in studio ? Ciò influenzerà l'efficacia
del intervento ?
Somministrazione della dieta studiata o del supplemento
In quale misura il sapore, odore e gli altri componenti della dieta in studio o del
supplemento utilizzato influenza la conduzione della sperimentazione e la capacità dei
partecipanti di seguire il protocollo di studio?

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Punti critici del disegno di studio negli interventi nutrizionali (II):

Controlli
Esiste un comparatore etico e significativo?
Durata dello studio
L'intervento è sufficientemente lungo perché si possa osservare un effetto su un
biomarcatore o un endpoint sanitario?
In cieco
Come può un modello alimentare o alimentare essere blinded sia dai partecipanti
che dagli investigatori?
Popolazione in studio
È prioritario studiare la popolazione che può trarre maggior beneficio dall'intervento
o raggiungere una generalizzazione risultati?

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Disegno degli studi di comunita’

• Singola comunità: Prima-dopo:

• Serie temporali singole (interrotte):
• Un intervento e una comunità di controllo
• Un intervento e più comunità di controllo
• Cluster multipli di intervento e controllo

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Limitazioni degli studi Community Trials

L'allocazione casuale delle comunità non è pratica

Solo un piccolo numero di comunità può essere incluso

Sono necessari altri metodi per garantire che qualsiasi differenza

trovata possa essere attribuita all'intervento piuttosto che a
differenze intrinseche tra le comunità studiate

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CLUSTER: un numero di cose che crescono insieme o di cose o persone

raccolte o raggruppate insieme (Webster’s)

CLUSTER / CLUSTERING: Aggregazione di eventi relativamente poco

comuni .. Nello spazio e / o nel tempo ... maggiore della frequenza
casuale.

CLUSTER ANALYSIS: metodi statistici per raggruppare variabili o

osservazioni in sottogruppi fortemente correlati

CLUSTER SAMPLING: Ogni unità selezionata è un gruppo anziché

individuale

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Il campionamento a cluster (a grappolo) consiste in un

metodo in cui, invece di procedere alla selezione diretta delle
singole unità di interesse, si selezionano gruppi (grappoli o
cluster) di unità. Nella pratica, spesso i cluster sono già
preformati, e comprendono un numero limitato di unità (es.
classi, reparti, paesi, scuole, ecc.). In alternativa, i cluster
possono essere individuati artificialmente (es. cluster di
persone con certe abitudini alimentari o a rischio di certe
patologie).

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I trial con randomizzazione cluster, sono indicati quando

esiste una probabilità molto elevata di contamination
bias. In alcune situazioni, infatti, i partecipanti allocati al
gruppo di controllo, di propria iniziativa, assumono
l’intervento assegnato al gruppo sperimentale (es in
famiglie o fra i pazienti dello stesso reparto . Di
conseguenza, la contaminazione tende a rendere
omogenei i due gruppi rispetto all’assunzione del
trattamento, con possibile riduzione dell’efficacia
dell’intervento in studio.
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Il disegno degli studi con randomizzazione a cluster (I) :

-Studi Cross-Sectional vs follow-up di coorti

l'intervento è rivolto solo alla comunità dei “residenti“ o tiene conto dei nuovi arrivi ?
La ricerca degli effetti e’ a livello individuale o di comunità? Vi e’ perdita selettiva di
residenti (attrition bias) nelle comunità studiate ?

- Poiché il blinding dei soggetti non è possibile, vanno utilizzate misure di esito oggettivo
(ad es., Cotinina serica vs questionario sul fumo auto-riferito)

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Il disegno degli studi con randomizzazione a cluster (II) :

-Scelta di outcomes Community-level vs individuali

Es. Vendite di tabacco per valutare l’efficacia dell’intervento. Misure a livello di cluster
possono essere meno distorte di quelle a livello individuale.

- Scelta di modelli causali ( ipotesi sul perche’ l’intervento ha/non ha funzionato)

Serve a stabilire processi e outcomes

-Formazione
Feedback dei risultati per migliorare ulteriormentel’intervento

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Punti critici dell’analisi dei dati in study con randomizzazione a cluster :

La mancata considerazione del clustering in analisi è un errore comune negli interventi a

livello di gruppo

L'analisi che tiene conto del clustering produrrà un livello più conservativo di
significatività statistica

Problemi etici:
Il consenso individuale non e’ possibile prima
della randomizzazione (o di altri metodi di
allocazione al trattamento)

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