GLI STUDI EPIDEMIOLOGICI ANALITICI GLI STUDI CASO-CONTROLLO

Igiene, Epidemiologia e Sanit Pubblica Dip. Medicina Sperimentale ed Applicata Universit degli Studi di Brescia

CLASSIFICAZIONE DEGLI STUDI EPIDEMIOLOGICI

DESCRITTIVI

STUDI OSSERVAZIONALI

TRASVERSALI CASO-CONTROLLO A COORTE SPERIMENTAZIONI CLINICHE

STUDI SPERIMENTALI

SPERIMENTAZIONI SUL CAMPO SPERIMENTAZIONI SU COMUNITA

LA QUALITA DELLEVIDENZA SCIENTIFICA NELLA RICERCA MEDICA

META ANALISI REVISIONI CRITICHE TRIAL (RCT)

STUDI EPID. COORTE

STUDI EPID.CASO-CONTROLLO STUDI EPID. DESCRITTIVI OSSERVAZIONI CLINICHE STUDI SPERIMENTALI SULLANIMALE

SCIENZE DI BASE

DISEGNO DI UNO STUDIO DI COORTE

TEMPO
DIREZIONE DELLINDAGINE Malattia

Popolazione

Persone senza la malattia

Esposte Non esposte

Senza malattia
Malattia Senza malattia

DISEGNO DI UNO STUDIO CASO-CONTROLLO

TEMPO DIREZIONE DELLINDAGINE

esposti
Casi persone con malattia

Non esposti Popolazione esposti

Controlli ( persone senza malattia)

Non esposti

TIPI DI STUDI EPIDEMIOLOGICI IN RELAZIONE ALLA CRONOLOGIA DELLOSSERVAZIONE

Inizio dello studio
Inizio esposizione

1
Inizio malattia

Inizio malattia

Inizio esposizione

2
Inizio esposizione Inizio malattia

1 e 2 = studi prospettici
3 = studi retrospettivi

OBIETTIVI DI UNO STUDIO CASOCONTROLLO

Valutare il ruolo di uno o pi fattori di rischio nella eziopatogenesi di una sola malattia, valutando la diversa esposizione al fattore di rischio di malati e non malati, stimando indirettamente il Rischio Relativo di sviluppare la malattia per gli esposti rispetto ai non esposti, mediante il computo dellodds ratio.

STUDI CASO-CONTROLLO
Hanno tipicamente un disegno retrospettivo:
1) Si definisce la base dello studio = la popolazione da cui vengono selezionati tutti i soggetti inclusi nella ricerca. 2) Si selezionano dalla base dello studio due gruppi di soggetti: un gruppo che ha la malattia in studio (casi) e un gruppo non lha (non casi = controlli). 3) Si valuta quindi la presenza del sospetto fattore di rischio (esposizione) nei due gruppi. 4) Si calcola una misura di associazione tra esposizione e malattia quale stima del rischio relativo (odds ratio).

DISEGNO DEGLI STUDI CASO-CONTROLLO

1. formulazione di ipotesi eziologiche: associazione tra esposizioni pregresse e la malattia in studio; 2. base dello studio: definizione della popolazione di origine sia dei casi che dei controlli (base di popolazione = residenti in una area definita; base ospedaliera = utenti di uno o pi ospedali della zona); 3. scelta dei casi: fonte dei casi, criteri di inclusione ed esclusione; 4. scelta dei controlli: fonte dei controlli, devono aver avuto la stessa possibilit dei casi di essere esposti, criteri di inclusione ed esclusione 5. misura delle esposizioni e di altre variabili di interesse 6. analisi dei dati: stima dellodds ratio quale misura di associazione, tenuto conto delle altre variabili associate alla malattia (confondenti)

Numero dei casi e dei controlli

Il numero dei casi inclusi nello studio limitato, poich i soggetti affetti dalla malattia in studio e che rispettano i criteri di inclusione sono relativamente pochi, mentre i non affetti dalla malattia sono per definizione pi dei malati: per questo motivo possibile aumentare il numero dei controlli da includere nello studio, rispetto ai casi. Per massimizzare la potenza dello studio spesso si aumenta il numero dei controlli, con un rapporto casi:controlli di 1:2 , 1:3 o 1:4. Oltre un rapporto 1:4 il guadagno, in termini di potenza statistica (= capacit di mettere in evidenza unassociazione quando esiste) modesto. Il numero dei controlli deve essere sufficientemente grande per fornire una stima precisa della proporzione di esposti che, nellipotesi di indagare un fattore di rischio della malattia in studio, inferiore alla proporzione di esposti tra i casi. Ad esempio, se si stima una proporzione di esposti nella popolazione generale di 1/1000, necessario includere diverse migliaia di controlli per ottenere una stima ragionevolmente precisa.

SCELTA DEI CASI

Definizione di malattia: definire la malattia con criteri diagnostici oggettivi (istologia, esami strumentali, di laboratorio) o standardizzati (definizione di malattia di Alzheimer, psicosi, ecc.) Criteri di eleggibilit: i casi devono poter essere stati esposti (non si pu valutare il ruolo di esposizioni assenti nella base dello studio, come il consumo di alcuni alimenti o bevande). Fonte dei casi: popolazione, ospedale, altre; la scelta della fonte pu comportare alcune selezioni, ad es. i casi reclutati in ospedale potrebbero essere pi gravi, o affetti anche da altre malattie (comorbidit) rispetto a quelli non ricoverati in ospedale (bias di selezione dei casi).

CASI INCIDENTI O PREVALENTI

Casi incidenti: in genere si preferisce includere solo i nuovi casi, che saranno reclutati nellarco dello studio (= reclutamento prospettico) per evitare possibili selezioni tra i casi prevalenti (sopravvissuti) e per ridurre la distanza temporale dallesposizione di interesse (ad es. indagare le abitudini alimentari che aveva il soggetto prima di ammalarsi).
Casi prevalenti: in alcuni studi possibile reclutare casi prevalenti, eventualmente limitati ai casi diagnosticati entro 3-5 anni dallinizio dello studio, per aumentare il numero dei casi reclutati, quando si ritiene che la rilevazione dellesposizione non sia influenzata dal tempo trascorso dalla diagnosi clinica della malattia.

SCELTA DEI CASI: RAPPRESENTATIVITA

I casi devono essere un campione rappresentativo di tutti i soggetti con quella determinata malattia allinterno della popolazione in studio (base dello studio). I casi devono essere scelti senza conoscere lesposizione di interesse, ma possono essere selezionati a priori sulla base dellipotesi formulata (es., in uno studio sullassociazione tra esposizione a campi elettromagnetici e leucemie infantili verranno selezionati solo i casi di et < 12 anni).

SCELTA DEI CONTROLLI

Assenza di malattia: lassenza della malattia in studio deve essere definita nei controlli con criteri diagnostici oggettivi (istologia, esami strumentali, di laboratorio) o standardizzati (definizione di malattia di Alzheimer, psicosi, ecc.) Criteri di eleggibilit: i controlli devono poter essere stati esposti (non si pu valutare il ruolo di esposizioni assenti nella base dello studio, come il consumo di particolari alimenti o bevande). Fonte dei controlli: popolazione, ospedale, altre; la scelta della fonte pu comportare alcune selezioni: i controlli reclutati in ospedale sono, per definizione, affetti da altre malattie, alcune delle quali potrebbero essere associate allesposizione (bias di selezione dei controlli).

SCELTA DEI CONTROLLI: RAPPRESENTATIVITA

I controlli devono essere un campione rappresentativo della stessa popolazione che ha generato i casi (base dello studio) e devono avere avuto la stessa possibilit dei casi di essere stati esposti, pena la non confrontabilit dei due gruppi. I controlli devono essere scelti senza conoscere lesposizione di interesse. I controlli devono essere simili ai casi per le variabili che influenzano il rischio di acquisizione della malattia in studio e che sono note a priori, quali: et, sesso, residenza.

SCELTA DEI CONTROLLI: CONTROLLI DI POPOLAZIONE I controlli scelti a caso dalla popolazione (base dello studio)
costituiscono in teoria la scelta migliore sia per quanto riguarda la rappresentativit che per lassenza di bias di selezione. Anche se i casi sono intervistati in ospedale, in genere i controlli di popolazione vengono intervistati a casa e con modalit diverse rispetto ai casi (possibile bias di informazione). Se lintervista lunga e complessa o se richiesto un campione biologico (sangue, urine, ecc.), possibile avere un basso livello di partecipazione allindagine. La mancata partecipazione di una quota anche rilevante dei controlli campionati costituisce un serio limite del procedimento, con la possibilit di introdurre bias di selezione. In genere si considera accettabile una proporzione di partecipanti > 60%.

SCELTA DEI CONTROLLI: CONTROLLI OSPEDALIERI

I controlli reclutati tra i ricoverati in ospedale (=ospedalieri) rappresentano una soluzione comoda e spesso utilizzata, specie se i casi sono anchessi ospedalizzati. In questo caso in genere i controlli vengono selezionati negli stessi ospedali dei casi e intervistati in cieco nello stesso periodo. I controlli ospedalieri sono tutti affetti da patologie e, nellinsieme, mostrano una frequenza maggiore di fattori di rischio (fumo, alcol, obesit, diabete mellito, ipercolesterolemia, ecc.) rispetto alla popolazione generale I controlli ospedalieri potrebbero essere affetti da patologie associate allesposizione in studio: la loro inclusione porta a una sottostima dellassociazione (ad es. reclutare controlli con BPCO in uno studio sullassociazione tra cancro polmonare e abitudine fumatoria). Per evitare bias di selezione, quindi necessario selezionare i controlli tra coloro che sono affetti da patologie che non comportano una particolare selezione rispetto alla popolazione generale.

SCELTA DEI CONTROLLI CON APPAIAMENTO STRETTO (MATCHING)

Appaiamento: ogni caso viene appaiato ad uno o pi controlli simili per importanti caratteristiche (sesso, et, fumo, classe sociale) che potrebbero influire nello sviluppo della malattia.

Vantaggi
Buon controllo del confondimento (anche se in genere non superiore a quello ottenibile con altri metodi, es. restrizione, analisi multivariata) Unica possibilit di aumentare la potenza statistica negli studi piccoli (in cui non possibile formare sottogruppi di dimensioni adeguate per il controllo dei confondenti in sede di analisi)

Svantaggi
Difficile Costoso Poco fattibile in grossi studi Impossibilit di valutare il ruolo e linterazione delle variabili di appaiamento Impossibilit di controllare il confondimento per altri fattori Rischio di sovrappaiamento

DISEGNO DI UNO STUDIO CON MATCHING: SOVRAPPAIAMENTO

Si parla di sovrappaiamento quando i controlli sono troppo simili ai casi per una o pi caratteristiche; questo fatto maschera leventuale associazione tra il fattore in studio e la malattia (ad es. scegliendo controlli con lo stesso livello di istruzione dei casi si evitano differenze nella comprensione dei questionari per raccogliere le informazioni, ma viene preclusa la possibilit di studiare la relazione tra livello di istruzione e malattia)

RACCOLTA DELLE INFORMAZIONI

Sia nei casi che nei controlli si procede, con la stessa metodologia a raccogliere informazioni sulla pregressa esposizione. Spesso la quantificazione dellesposizione, linizio e la durata sono misurate in modo impreciso sia nei casi che nei controlli: ci porta in genere a una diluizione delleffetto, per un errore casuale, con possibile misclassificazione dei soggetti e quindi ad una sottostima dellassociazione. I casi possono ricordare meglio lesposizione dei controlli e/o lintervistatore pu indagare con pi attenzione i casi, sovrastimandone lesposizione, rispetto ai controlli (bias di informazione) E opportuno misurare anche altre variabili di interesse, che possono alterare la stima dellassociazione di interesse (confondimento).

ANALISI DEI DATI

Non si possono stimare tassi di incidenza o rischi della malattia di interesse mediante studi caso-controllo, in assenza di un denominatore dalla popolazione da cui provengono i casi. E possibile invece stimare indirettamente il rischio relativo mediante il rapporto degli odds di esposizione dei casi e dei controlli (Odds Ratio, OR) LOR una buona stima del rischio relativo a condizione che la prevalenza della malattia sia relativamente bassa nella popolazione (< 5%).

STUDI CASO-CONTROLLO: ODDS RATIO

popolazione base dello studio esposti a+b non malati esposti b non esposti c+d

malati esposti a

non malati non esposti d

malati non esposti c

M+ Esp + Esp a c

Mb d a+b c+d N
Odds Ratio (OR) =

aXd bXc

a+c b+d

STUDI CASO-CONTROLLO: COMPUTO DELLODDS RATIO (OR)

M+ Esp + Esp a c Mb d a+b c+d N

Odds = Prob. / (1-Prob)

[ a/(a+c) ] / [ 1 - a / (a+c) ]

a+c b+d

Odds(esposizione) tra i casi

OR = ------------------------------------------- = -------------------------------------- = Odds(esposizione) tra i controlli [ b/(b+d) ] / [ 1 - b/(b+d] [a/(a+c)] / [(a+c a) / (a+c)] [a/(a+c)] / [c/(a+c)] a/c a*d OR = -------------------------------------- = -------------------------- = -------- = -------[b/(b+d)] / [(b+d b)/(b+d] [b/(b+d)] / [d)/(b+d] b/d b*c

UN ESEMPIO DI STUDIO DI COORTE: LO STUDIO DI TAIWAN SULLASSOCIAZIONE TRA INFEZIONE HBV CRONICA E HCC (Beasley et al., 1988)

22707 soggetti

3454 HBsAg+

19253 HBsAg-

3302 non HCC

152 HCC
(94.4% dei tot)

9 HCC

19244 non HCC

152 / 3 454 = 44/ 1 000 Rischio relativo (RR) = --------------------------------------- = 93,6 9 / 19 253 = 0,47 / 1 000

UN ESEMPIO DI STUDIO DI COORTE LO STUDIO DI TAIWAN SULLASSOCIAZIONE TRA INFEZIONE HBV CRONICA E HCC (Beasley et al., 1988)

22707 soggetti

3454 HBsAg+

19253 HBsAg-

3302 non HCC

152 HCC
(94.4% dei tot)

9 HCC

19244 non HCC

152 / (30 738) = 494,5/ 100 000 Rischio relativo (RR) = -------------------------------------------------- = 98,4 9 / (169 811) = 5,3 / 100 000

DAGLI STUDI DI COORTE AGLI STUDI CASO-CONTROLLO

DALLO STUDIO DI COORTE DI TAIWAN SULLASSOCIAZIONE TRA INFEZIONE DA HBV E HCC AD UN POSSIBILE STUDIO CASO-CONTROLLO
22 707 soggetti 3 454 HBsAg+ 19 253 HBsAg-

3302 non HCC

(15 % dei 22 456 tot)

152 HCC
(94% dei 161 tot)

9 HCC

19 244 non HCC

161 HCC
22 546 non HCC

Immaginiamo ora di confrontare tutti i malati di HCC (N=161) con un campione casuale di non malati di HCC (N=161), reclutati alla fine dello studio...

DAGLI STUDI DI COORTE AGLI STUDI CASOCONTROLLO: LO STUDIO DI TAIWAN SULLASSOCIAZIONE TRA INFEZIONE DA HBV CRONICA E HCC
casi HBV + HBV 152 9 161 controlli 24 137 161 322

152 * 137 OR = --------------- = 96,4 9 * 24

Lodds ratio (96,4) simile al rischio relativo (93,6) dello studio di coorte originale

E possibile calcolare direttamente il rischio relativo in studi casocontrollo ? Di regola no. Esempio sullo studio di Taiwan, con una variazione nel numero dei controlli scelti per ogni caso (da 1:1 a 1:2)
casi HBV + HBV 152 9 161 controlli 24 137 161 176 146 322
HBV + HBV casi 152 9 161 controlli 48 274 322 200 283 483

152/176 rapporto = ---------- = 14 9/146

152/200 rapporto = ---------- = 24 9/283

Il rapporto tra i rischi varia al variare del rapporto casi:controlli ed in realt del tutto arbitrario dal momento che manca la reale popolazione che ha generato i casi tra gli esposti e non esposti ( = il denominatore)

IL PRIMO STUDIO CASO-CONTROLLO SUL FUMO E TUMORE AL POLMONE (Doll e Hill, 1952)
casi fumatori non fumatori 1350 7 1357 controlli 1296 61 1357 2646 68 2714

x d ) /(

b x c)

OR=(1350 x 61)/(1296 x 7) = 9.1

[(RR - 1) / RR] x 100

RAE% = [(9.1-1)/9.1] x 100 = 89%

casi controlli OR

0 7 61 1

Numero di sigarette fumate al giorno <5 5-14 15-24 25-49 55 489 475 293 129 570 431 154 3.7 7.5 9.6 16.6

50+ 38 12 27.6

STUDI CASO-CONTROLLO INNESTATI SU STUDI DI COORTE (NESTED)

1. 2. I soggetti vengono reclutati in uno studio di coorte. Lesposizione viene rilevata in tutti i soggetti al reclutamento (ad es. si preleva un campione biologico per ciascun soggetto). La misura dellesposizione non viene effettuata subito, ma pu essere effettuata durante il follow-up (ad es. il campione biologico viene conservato a -80 C). Mediante un sistema di rilevazione della malattia, si individuano tutti i soggetti che sviluppano la malattia in studio. Dopo un certo tempo, si effettua uno studio caso-controllo allinterno della coorte, reclutando come casi i soggetti (tutti, o un campione casuale) che hanno sviluppato la malattia di interesse, e come controlli un campione dei soggetti che, alla stessa data dei casi, non hanno ancora sviluppato la malattia. In genere, i casi e i controlli vengono appaiati per una serie di variabili di confondimento: sesso, et, data di entrata nello studio, ora del prelievo, ecc.

3.
4.

5.

6.

STUDI CASO-CONTROLLO INNESTATI SU STUDI DI COORTE (NESTED)

Studio di coorte Prelievo di un campione biologico Soggetti con la malattia Casi Soggetti senza la malattia Controlli (appaiati ai casi)

Analisi dei campioni biologici solo sui casi e controlli campionati e appaiati e computo dellodds ratio

Troms

I.A.R.C W.H.O

Europe Against Cancer European Commission

Ume

European Prospective Investigation into Nutrition and Cancer (EPIC)

Aarhus Cambridge Utrecht Oxford Bilthoven Paris

Malm Copenhagen Potsdam

Heidelberg

Oviedo San sebastian Pamplona

Milan Lyon Turin (Iarc) Florence Barcelona Naples Athens

Murcia Granada

Ragusa

Premenopausal Serum Sex Steroids and Breast Cancer Risk

The EPIC Study; (416 cases, 815 controls)
OR Ptrend

Testosterone

1.00 1.33 1.36 1.58 1.00 1.05 0.97 1.02 1.00 1.34 1.15 1.37 1.11 1.14 1.64 1. 00 1.13 0.73 1.22 1.00 0.76 0.96 0.99 1.00 1.16 1.07 0.63

0.02

SHBG

0.98

DHEAS

0.17

Androstenedione 1.00

0.01

Estrone

0.76

Estradiol

0.75

Progesterone Kaaks, Berrino, Keys et al. JNCI 2005

0.07

0.5

STUDI CASO-CONTROLLO INNESTATI SU STUDI DI COORTE (NESTED): VANTAGGI

Base dello studio ben definita (coorte di reclutamento)
Reclutamento in modo casuale dei controlli dalla base dello studio (assenza di bias di selezione) Misura in cieco dellesposizione antecedente linsorgenza della malattia (assenza di bias di informazione) Appaiamento stretto dei casi e dei controlli per variabili di confondimento Analisi di pi malattie e di pi esposizioni

VANTAGGI E SVANTAGGI DEGLI STUDI CASOCONTROLLLO

Vantaggi

Svantaggi

Non adatti per studiare esposizioni rare Elevata efficienza (alto contenuto nella popolazione informativo in relazione ai costi) Difficolt di valutare e quantificare le esposizioni passate Possibilit di studiare pi Difficolt di ricostruire il rapporto esposizioni temporale tra esposizione e malattia Possibilit di studiare malattie rare Possibilit di studiare una sola malattia (lOR non una buona stima del RR per volta se le patologie non sono rare ) Possibilit di errore nella selezione dei casi e soprattutto dei controlli Tempi brevi Difficolt di definire la base dello Piccoli campioni studio Difficolt di definire il nesso di causalit esposizione-malattia

STUDI EPIDEMIOLOGICI CASO-CONTROLLO: POSSIBILI BIAS

Bias di selezione: selezione non corretta dei casi o dei controlli (i casi o i controlli non sono un campione casuale della base dello studio): bias di ospedalizzazione, di individuazione da procedure diagnostiche (detection o surveillance bias), di partecipazione (response bias), dei casi prevalenti, da perdita al follow-up Bias di informazione: recall bias (bias del ricordo), interviewer bias (bias dellintervistatore), ecc.