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CONCETTI CHIAVE DELLEPIDEMIOLOGIA

Scopi dell epidemiologia: descrivere (studi descrittivi), verificare associazioni causa-effetto


(studi osservazionali), valutare interventi (studi sperimentali).

Misure di occorrenza: prevalenza (proporzione di eventi in un determinato istante; in studi


descrittivi), rischio o incidenza cumulativa (nuovi eventi in individui a rischio in un
periodo di tempo; in studi di coorte), tasso di incidenza (al denominatore il tempopersona)
Misure di associazione: Rate Ratio, Rischio Relativo[RR], Odds Ratio[OR] (misura della
forza di associazione; in studi analitici e sperimentali)
Misure di impatto: Rischio Differenziale[RD] (differenza) e Frazione Attribuibile[AF] (%
sul Rischio Assoluto[RA] degli esposti)

Studi descrittivi:
case-reports/series: segnalazione e descrizione di casi atipici
 trasversali (survey): prevalenza; standardizzazione (per rendere paragonabili pi gruppi);
medie (verifica delle differenze con p value <=>0.05)
Studi costruttivi/analitici:
 eziologici: OR di prevalenza; istantanei; bias ecologico, no sequenza temporale
esposizione-effetto, frequente errore random
 caso-controllo: OR; retrospettivi; bias di selezione (errori in inclusione in gruppi) e di
informazione (recall), presenza di confondimento (variabili non uniformente
distribuite, associate a effetto, non intermedie tra causa e effetto)
 coorte: RR, incidenza; prospettici; confondimento e persi al follow-up (<5%)
Studi sperimentali:
 fasi cliniche: I (sani), II (pochi malati), III (1000-3000 malati)
 criticit: end-point (per errori random, i secondari andrebbero considerati solo
come suggerimenti per futuri studi), numerosit campionaria (stabilita a priori),
randomizzazione (per ottenere uniforme distribuzione dei confondenti), blinding
(placebo, sperimentatore, analizzatore; laddove possibile) e allocation concealment
(mascheramento dellassegnazione ai gruppi), intention to treat (considerare
nellanalisi anche i lost to follow-up)
Studi Secondari:
 revisioni sistematiche: ricerca e inclusione degli articoli standardizzate; qualitative
 meta-analisi: sia osservazionali (verificare criteri di inclusione, valutazione di qualit
degli studi inclusi, controllo delleterogeneit) che trial (massimo di affidabilit);
quantitative, offrono sintesi dei risultati (obiettivi primari di studi) e studio di
eterogeneit (sottogruppi).

Precisione: intervalli di confidenza al 95% [CI 95%] (dipendenti da grandezza e eterogeneit


del campione; interpretazione: CI 95% comprende 1?) e p value (>0.05?) per RR o OR
Validit: selezione, informazione, confondimento; rimedi: restrizione, appaiamento,
randomizzazione; stratificazione, analisi multivariata (aggiustamento: risultato con
eliminazione delleffetto dei confondenti)

Prevenzione: caratteristiche di uno screening (fattibilit, economicit, accuratezza,


possibilit di intervento); sensibilit e specificit (concetti)

INTRODUZIONE ALL EPIDEMIOLOGIA

Funzioni dellepidemiologia
Valutare, documentandole, le conoscenze
disponibili
Descrivere nella popolazione la distribuzione dei
gradi dello stato di salute e dei loro determinanti
noti
Studiare le associazioni tra possibili determinanti
e gradi dello stato di salute
Informare la collettivit sulle evidenze prodotte
Formulare proposte per/di programmi di
intervento in base alle evidenze prodotte
Insegnare i contenuti della epidemiologia

Tipi di Studi

Studi descrittivi
Descrivono le caratteristiche
dell'occorrenza di malattie in relazione a
variabili personali, geografiche e
temporali
Studi analitici
Analizzano il ruolo di determinanti di
malattie testando delle ipotesi di
associazione causa - effetto

A4.
7

Cambiamenti nel contributo di condizioni croniche e


infettive alla mortalit totale negli Stati Uniti, 1900-1973

P e rce n tu a le d e lla m o rta lit


to ta le

100

80

Tutte le altre
condizioni

Incidenti

60

Tre principali
condizioni
croniche
(coronaropatia,
cancro, ictus)

40

20

Undici principali
condizioni infettive
0
1900

1920

Fonte: McKinlay et al.,


1989

1930

1940

Anno

1950

1960

1970

Tassi di mortalit per cancro polmonare (per 1000) e


numero di sigarette fumate: indagine condotta sui medici
inglesi dal 1951 al 1961
Tassi annuali di mortalit per cancro
polmonare per 1000

4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
0

10

15

20

25

30

Numero medio di sigarette fumate al giorno


Fonte: Doll e Hill, 1964. Riprodotta per gentile concessione delleditore

35

40

Tassi di mortalit per cancro polmonare standardizzati per et


in relazione al fumo di sigaretta e allesposizione
occupazionale alla polvere di asbesto

Esposizione
allasbesto

Fumo di sigaretta

Tasso di mortalit per


cancro al polmone per
100, 000

No

No

11

No

58

No

123

602

Fonte: Hammond et , 1979

Perch uno studio epidemiologico ?

-Un problema di public health

-Una nuova ipotesi etiologica

-Opportunit di risorse di ricerca

Studio epidemiologico

- Obiettivo dello studio/ ipotesi di ricerca..


-Disegno dello studio
-Identificare il disegno di studio che valuta con maggiore
validit ed efficienza lipotesi di ricerca

Studio epidemiologico

Obiettivo generale:
-Massimizzare VALIDIT (capacit di misurare quello che
veramente accade nella popolazione)
-Al costo (dello studio) pi basso possibile

Studio epidemiologico

-SEMPLIFICAZIONE DELLA REALTA (nessuno studio potr mai


specificare tutti i possibili confondenti e modificatori di effetto)

-IMPOSSIBILE RAPPRESENTARE LA COMPLESSITA DELLA


NATURA

Elementi per studio epidemiologico

- Outcome o esito (stato di salute/malattia/morte)


-variabile dipendente

- Determinante (fattore di esposizione)


-variabile indipendente

- Confondenti
- Modificatori di effetto

Misurare la salute e la malattia

1. Definizione
2. Misurazione
4. Misure di
esposizione

frequenza

di

malattia

4. Misure delleffetto (tramite confronti)

(evento)

ed

Misurare
Ogni studio epidemiologico pu
essere considerato un esercizio di
misura
Kenneth J. Rothman

Elementi centrali degli studi

- MISURARE LA FREQUENZA (OCCORRENZA) ovvero:


- MISURARE LESITO (MALATTIA/MORTE/STATO DI
SALUTE, ecc)
- MISURARE LESPOSIZIONE / DETERMINANTE

Elementi centrali degli studi

PROBLEMI DI VALIDITA (BIAS)

CONTROLLARE LEFFETTO DI ALTRI FATTORI


estranei alla associazione allo studio

Problemi legati alla misurazione

Bias di informazione (misclassificazione)


- dellesposizione
- dellesito
Pu essere:
- differenziale (diversa nei due gruppi
a confronto)
- non differenziale (bias toward the
null- risultato diluizione della misura
di associazione)

Popolazione di maschi bianchi degli Stati Uniti di et


compresa tra i 65-74 anni con pressione sanguigna elevata
secondo diversi criteri di diagnosi di ipertensione
Percentuale di popolazione

140/90

53

160/95

24

170/95

17

a: Pressione sistolica e/o diastolica

Epidemiologia
per studiare la frequenza delle malattie
occorrono tre misure fondamentali:

Proporzioni (da 0-1)


Tasso (da 0-infinito)

Prevalenza
Rischio o incidenza cumulativa
Tasso dincidenza (densit dincidenza)

Lopalco/Tozzi - EPIDEMIOLOGIA FACILE

Prevalenza
Proporzione di persone in una popolazione affette da una
malattia in un certo momento (prevalenza di punto, t2)

Periodo

t1

Punto

t2

t3

Lopalco/Tozzi - EPIDEMIOLOGIA FACILE

Prevalenza

Numero di persone con la malattia o


la condizione in un momento specificato

x k
Numero di persone in una popolazione
a rischio in un momento specificato

- Misura istantanea- es.prevalenza infezioni nosocomiali al


30/6/2006
- k una potenza con base 10
Lopalco/Tozzi - EPIDEMIOLOGIA FACILE

Rischio- Incidenza cumulativa

Numero di eventi osservati


in un periodo di tempo
* Popolazione (a rischio) presente
allinizio dello stesso periodo

x k

- Misura la probabilit di un evento


- Ha senso calcolarlo per periodi brevi perch il denominatore si
modifica nel tempo a causa di rischi competitori
* Presupponendo una coorte chiusa e senza rischi competitori
Lopalco/Tozzi - EPIDEMIOLOGIA FACILE

Esempio di calcolo:
Rischio

In uno studio di incidenza si seguono 200 soggetti


per un anno.
Allinizio dello studio risultano gi ammalati 12 soggetti.
Nel corso dellanno si verificano otto casi di malattia.

Rischio o Incidenza
cumulativa =

x 100 = 4,25 %

188

Lopalco/Tozzi - EPIDEMIOLOGIA FACILE

Tassi

possono cambiare nel tempo


sono misurati durante un certo periodo di tempo
misurano la velocit con la quale accade un certo
evento
misurano la probabilit di ammalarsi nellunit di
tempo
una misura istantanea di rischio di malattia
il tempo incluso nel denominatore

Lopalco/Tozzi - EPIDEMIOLOGIA FACILE

Tassi di incidenza
(densit di incidenza)
i tassi di incidenza devono tenere in
considerazione
il numero di persone che si ammalano
nella popolazione
i periodi di tempo durante i quali le
persone della popolazione vengono
osservate

Lopalco/Tozzi - EPIDEMIOLOGIA FACILE

Tassi di incidenza

(Unit misura: tempo -1 )

Numero nuovi eventi


x k
periodi di osservazione in cui
i soggetti sono a rischio

Lopalco/Tozzi - EPIDEMIOLOGIA FACILE

Tempo-persona
100 anni-persona:
1 persona per 100 anni
50 persone per 2 anni
200 persone per 6 mesi
Densit di incidenza:
casi/anni-persona
casi/mesi-persona
casi/giorni-persona

Lopalco/Tozzi - EPIDEMIOLOGIA FACILE

Esempio di calcolo:
densit dincidenza

T0

T1

1
2
3
4
5
6
7
8

gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic

1: 3 mesi
2: 6 mesi
3: 4 mesi
4: 1 mese

5: 3 mesi
6: 8 mesi
7: 3 mesi
8: 2 mesi

Totale: 30 mesi
ovvero 2,5 anni
Lopalco/Tozzi - EPIDEMIOLOGIA FACILE

Esempio di calcolo:
densit dincidenza

Incidenza cumulativa =

8
x 100 = 4,25 %
188

Denominatore corretto: 180 soggetti sani (180 anni/persona)


8 casi di malattia (2,5 anni/persona)

Densit dincidenza =

8 casi
182,5 anni-persona

= 0.043 casi/ anno-persona x 100= 4.3 casi per 100 persone seguite per un anno
Lopalco/Tozzi - EPIDEMIOLOGIA FACILE

Prevalenza, incidenza e durata


della malattia
T0

T1

casi prevalenti (T0)= due; (T1)= uno


casi incidenti nel periodo T0/T1= tre
Lopalco/Tozzi - EPIDEMIOLOGIA FACILE

Prevalenza, incidenza e durata


della malattia
T0

T1

casi prevalenti (T0)= tre; (T1)= tre


casi incidenti nel periodo T0/T1= tre

P=IxD

Lopalco/Tozzi - EPIDEMIOLOGIA FACILE

MISURE DI ASSOCIAZIONE
(= MISURE DI EFFETTO)

Misure di associazione e di impatto


Rapporti tra occorrenze
rischio relativo (risk ratio/ rate ratio)

Differenze tra occorrenze


differenze tra rischi e rischio attribuibile

Differenza tra effetto e impatto


I rapporti danno una misura della forza
dellassociazione tra un fattore di rischio e una malattia
NON dicono quanto della malattia presente nella
popolazione causato dal fattore di rischio
LIMPATTO di un fattore dipende da quanto
comune il fattore nella popolazione e da quanto forte
il suo effetto

Esempio
Effetto: Raggi X in gravidanza e leucemia nellinfanzia
Impatto: I raggi X causano una frazione limitatissima
delle leucemie infantili

Misure di effetto

Misurare leffetto
dellesposizione ad un
fattore
sulloccorrenza di un evento

La tabella 2x2: calcolare lassociazione tra exp e esito

Esposizione

Malattia
SI

NO

SI

a+b

NO

c+d

a+c

b+d

a+b+c+d

Al denominatore il tempo-persona

Esposizione

Malattia
SI

NO

SI

AP1

NO

AP0

a+c

AP1+ APo

RISCHIO RELATIVO
Rapporto tra densit di incidenza =
RAPPORTO TRA TASSI (RATE RATIO)
Rapporto tra incidenze cumulative =
RAPPORTO TRA RISCHI (RISK RATIO)
- RAPPORTO TRA ODDS (ODDS RATIO)

KKM 4..2

RR e OR
-RISCHIO RELATIVO

(RISK RATIO)

- RATE RATIO
- ODDS RATIO

Rischio Relativo (rapporto tra incidenze cumulative)

Malattia

Esposizione
SI
NO
SI

a+b

NO

c+d

a+c

b+d

(= N1)

(= N0)

a+b+c+d
(= TOT)

RR = Ie /I0 = ICe /IC0 = a/(a+c) / b/(b+d)


Ie/o= Incidenza tra esposti/tra non esposti

Uso di contraccettivi orali e IMA

IAM

C.O.
SI

NO

SI

23

133

156

NO

304

2816

3120

327

2949

3276

RR = Ie /I0 = ICe /IC0 = (23/327) / (133/2949)=1.56

Rapporto fra tassi (rate ratio):


ratio rapporto tra densit
di incidenza (al denominatore il tempo-persona)

Esposizione

Malattia
SI

NO

SI

AP1

NO

AP0

a+c

AP1+ APo

RR = Ie /I0 = DIe /DI0 = (a/AP1) / (c/AP0)


AP= anni-persona; DI= densit (tasso) di incidenza

Terapia ormonale sostitutiva e CHD

HRT

CHD
SI

NO

SI

30

54308.7

NO

60

51477.5

a+c

105786.2

RR = Ie /I0 = DIe /DI0 = (30/54308.7) /(60/51477.5)=0.5

Odds Ratio
(rapporto tra gli odds di malattia)

Malati

Sani

SI

NO

ESP

OR di malattia ovvero se la malattia pi frequente negli


esposti rispetto ai non esposti
= Odd di malattia tra exp+/Odd di malattia tra exp[dove Odd = quota o probabilit]
ORm = (a/b) / (c/d) = (a*d)/(b*c)

Uso di contraccettivi orali e IMA


IMA

C.O.

SI

NO

SI

23

304

327

NO

133

2816

2949

156

3120

3276

ORm = (a/b) / (c/d) = (a*d)/(b*c)=


= (23*2816) / (304*133)=1.6

Odds Ratio
(rapporto tra gli odds di esposizione)
Malati

Sani

SI

NO

ESP

Anzich confrontare gli odds di malattia tra esposti e non


esposti, posso confrontare gli odds di esposizione tra malati
e non malati
OR di esposizione ovvero se lesposizione pi
frequente nei casi rispetto ai controlli
ORe = (a/c) / (b/d) = (a*d)/(b*c)
Si ottiene lo stesso risultato!

Uso di contraccettivi orali e IMA


IMA

C.O.

SI

NO

SI

23

304

327

NO

133

2816

2949

156

3120

3276

ORe = (a/c) / (b/d) = (a*d)/(b*c)=


= (23*2816) / (304*133)=1.6

RISCHIO RELATIVO, RAPPORTO FRA TASSI, ODDS RATIO

0
Effetto Protettivo
Associazione
negativa

1.0

+
Effetto Positivo
Associazione Positiva

Assenza di
effetto

Come si interpretano queste misure?


- RR /OR = 1.5 = rischio aumentato di 1 volta e mezzo tra gli
esposti rispetto ai non esposti ovvero aumento del rischio del
50%
- RR /OR = 2.0 = rischio aumentato di 2 volte tra esposti
rispetto ai non esposti ovvero aumento del rischio del 100%
- RR/OR = 0.8 = fattore protettivo cio in sua presenza il
rischio diminuito del 20%
NB Un OR di 1.5 tra gli esposti equivale a un OR di 1/1.5 =
OR di 0.66 tra i non esposti

Calcolo della Precisione della stima di una


misura di associazione/effetto
a
c
N1

b
d
N0

- IC 95%= e ln OR/RR 1.96 ES


- Dove ES =
- per lOR (1/a + 1/b + 1/c + 1/d)
- per il Risk Ratio (1/a + 1/b - 1/N0 - 1/N1)
- per il Rate Ratio (1/a + 1/b)

La scala dellIC di una misura di effetto LOGARITMICA per cui se


OR = 2 il suo IC 95% sar (0.5-8)- NB: 8/2= 4 e 2/0.5=4!!!
Cio la scala simmetrica MA sui logaritmi!
NB: Queste sono le formule esatte o di Wald (le approssimate sono
diverse e si usano se numerosit campionaria MOLTO bassa)

Misure di impatto-Differenze
stimano leccesso di rischio causato
dallesposizione nel gruppo degli esposti
2 diverse misure: risk difference (RD),
attributable fraction % (AF%)

Differenze
Rischio attribuibile individuale
Differenze di incidenza: RD (o RA) = iCe Ico
Significato: la quantit di rischio
supplementare (rispetto ai non esposti)
attribuibile al fattore di rischio considerato

Frazione (rischio) attribuibile tra gli esposti


- AF = (iCe iCo)/iCe = RR-1/RR
Significato: la quota di casi tra gli esposti

attribuibili alla esposizione

Consumo di alcol e carcinoma gastrico


OR = 1.41 (95%CI: 0.89-2.21)

Carcinoma gastrico

SI (casi)
ALCOL

NO (controlli)

SI

27

455

482

NO

77

1831

1908

104

2286

4780

RD = ICe -IC0 = (27/482) - (77/1908)=0.01566 = 1.5/103


(Leccesso

bevitori)

di casi di cancro tra chi beve alcol quantificabile in 1,5 casi ogni 1000

Uso di contraccettivi orali e bacteriuria (donne 16-49 aa)


bacteriuria

C.O.

SI

NO

SI

27

455

482

NO

77

1831

1908

104

2286

4780
AF = (ICe -IC0)/ ICe = 1.5/103 / (27/482) = 0.2795 = 27.96%
Quindi se il consumo di alcol associato a carcinoma gastrico, il 28% di
casi di k gastrico tra i bevitori pu essere attribuito proprio allalcol (il
resto ad ese fumo/HP/familarit, ecc), e questa quota di casi potrebbe
essere eliminata se non bevessero

Rischio attribuibile nella popolazione


AF pop = (AF) * (f exp)
Per ottenere la AF per lintera popolazione (e non solo
per gli esposti) bisogna moltiplicare la AF (tra gli
esposti) per la quota di casi esposti nelle ns popolazione
(fexp)
Nellesempio di prima f exp (consumo di alcol tra i
casi) del 25% (27/104), da cui
AP pop.= 0.27 x 0.24 = 0.06 da cui 6%
Significato: il 6% dei casi di ca gastrico nella intera popolazione (sia
exp/non exp) sono attribuibili alla esposizione, ovvero potrebbero
essere evitati se si rimovesse lalcol

Interpretazione
RR is a measure of the strength of the
association between an exposure and disease
and provides information that can be used to
judge wheter a valid observed association is
likely to be causal
AR (AF/AF pop.) provides a measure of the
public health impact of an exposure, assuming
that the association is one of cause and effect

Attenzione

The magnitude of the


RR alone does not
predict the magnitude
of the AR

Concludendo
RR is the measure used most commonly by
those evaluating possible determinants of
disease because it represents the magnitude of
the association and provides information that
can be used in making a judgment of causality