Lombalgia
e raccomandazioni
terapeutiche principali
Antonella Daugenti, Gloria Giglioni
La lombalgia
Epidemiologia
La lombalgia è una delle patologie più comuni che col-
pisce l’80% della popolazione (1); le stime di prevalen-
za e incidenza per la lombalgia variano ampiamente a
seconda delle definizioni utilizzate e delle popolazioni
studiate. Nei paesi sviluppati, la percentuale delle per-
sone che vivrà l’esperienza di almeno un episodio di
lombalgia nel corso della propria vita è compresa tra il
49 e il 90% (2); per tal motivo, la lombalgia rappresenta
la principale causa di disabilità globale (3) e di assenza
lavorativa tra i giovani e gli adulti di mezza età, provo-
cando un enorme onere economico su individui, famiglie,
comunità, industria e governi. In una minoranza di casi –
circa il 5-15% – la lombalgia può essere attribuita a una
causa specifica come frattura osteoporotica, neoplasia o
infezione; per il rimanente 85-95% dei casi, la causa spe-
cifica della lombalgia non è definita (4). Il mal di schiena è
di solito auto-limitante e si risolve entro 2-6 settimane,
ma i sintomi possono persistere fino a 2 mesi. Almeno il
25% dei pazienti sperimenterà ulteriori episodi entro un
anno e oltre tre quarti avrà una ricorrenza a un certo
punto della propria vita. Una esigua minoranza di pa-
zienti (dal 2 al 7%) svilupperà una lombalgia cronica.
Nel 2012, Hoy e colleghi hanno condotto una revisione
sistematica sulla prevalenza della lombalgia nella popo-
lazione generale, evidenziando come questa rappresenti
un problema in tutto il mondo, con la più alta prevalen-
za tra le donne e tra i soggetti di età compresa tra i 40 e
gli 80 anni, e con una prevalenza maggiore nei paesi con
reddito più alto rispetto a quelli a basso reddito. Dai dati
dello stesso studio si evince che, con l’invecchiamento
della popolazione in tutto il mondo, ma soprattutto nei
paesi a basso e medio reddito, il numero di persone che
Libro_Lombalgia_Bonetti.indb 1
1
vive con lombalgia aumenterà notevolmente nei pros-
simi decenni. Inoltre, nelle regioni con maggiore aspet-
tativa di vita, l’onere della lombalgia è stato posizionato
più in alto. L’incidenza di un primo episodio di lombalgia
a un anno è tra il 6,3 e il 15,3%, mentre le stime a un
anno di ogni episodio di lombalgia sono comprese tra
l’1,5 e il 36% (4). Le persone che hanno sperimentato
una riduzione delle attività quotidiane a causa del mal
di schiena, spesso manifestano episodi ricorrenti con
stime comprese tra il 24 e il 33% (4). La media e la de-
viazione standard della prevalenza della lombalgia che
limita le attività della vita quotidiana oltre un giorno è
stata stimata essere 11,2%±2%, mentre la prevalenza
a un mese rientra nel range 23,2% ± 2,9% (5). La lom-
balgia è influenzata da una serie di fattori ambientali e
personali, dei quali solo alcuni sono modificabili (4). Tra
i fattori di rischio troviamo:
»» Fattori individuali (genetica, sesso, età): alcuni studi
evidenziano come l’incidenza sia più alta nella terza
decade, e la prevalenza generale aumenti con l’età
fino a 60 o 65 anni, poi diminuisce gradualmente.
»» Istruzione: un basso livello di istruzione è associato
a un aumento della prevalenza del mal di schiena, e
ciò rappresenta un fattore predittivo ancora più for-
te sia per quanto riguarda la durata degli episodi, sia
per quanto concerne gli outcome non ottimali.
»» Fattori psicosociali associati alla lombalgia, tra cui
stress, ansia, depressione e alcuni tipi di compor-
tamento del dolore, i quali spesso sono associati al
passaggio della lombalgia da acuta a cronica.
»» Fattori di stress psicosociali sul luogo di lavoro e cre-
denze avverse sulla prognosi dei disturbi della schiena.
Negli adolescenti, il rischio complessivo di lombalgia è
simile a quello degli adulti, con tassi di prevalenza ele-
vati che variano dal 70 all’80% entro i 20 anni (2). Le
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 LA LOMBALGIA: APPROCCIO MULTIPROFESSIONALE PER IL FISIOTERAPISTA
caratteristiche antropometriche (ad es. altezza, peso,
indice di massa corporea, forza muscolare, postura e
flessibilità) non sembrano essere fortemente associati
con la lombalgia negli adolescenti, mentre i fattori psi-
cosociali sono comunemente aumentati nei bambini
con lombalgia. Si pensa che tali fattori possano predire
l’insorgenza futura della lombalgia.
Concludendo, si evidenzia come la lombalgia abbia
un profondo effetto su ogni aspetto della vita umana
e sociale. I costi complessivi per il management di un
paziente lombalgico sono elevati e i fattori di rischio in-
dividuali, sociali e anche lavorativi influenzano la preva-
lenza complessiva del mal di schiena, ormai in aumento
in tutta la popolazione globale.
La lombalgia nel lavoro
La lombalgia è una delle maggiori cause di disabilità
nella popolazione lavorativa, ed è responsabile dell’11-
13,5% dei giorni di assenza dal lavoro nei paesi occi-
dentali (6); da ciò deriva una perdita di produttività con
conseguenze economiche di vasta portata.
Il Low Back Pain (LBP) ha un profondo impatto sia
diretto sia indiretto sui lavoratori e sulle famiglie, ma
anche su industrie e governi (7). L’alta prevalenza del
LBP infatti, genera un’importante richiesta di assisten-
za sanitaria tra la popolazione in età lavorativa, e ciò si
traduce in un considerevole onere economico per i si-
stemi sanitari di molti paesi nel mondo (8). Studi epide-
miologici riportano che il tasso di prevalenza generale
della lombalgia tra i lavoratori statunitensi nel 2010 era
di circa il 25%, percentuale che non si discosta di molto
da quella di Canada (circa 28%) e Regno Unito (18%).
Vi sono differenze demografiche riguardo la prevalenza:
la lombalgia colpisce il 23,8% dei lavoratori più giovani
(18-40 anni), il 27,7% dei lavoratori di età più avanza-
ta (41-64 anni) e interessa prevalentemente il genere
femminile con una prevalenza del 27,1% delle donne
lavoratrici contro il 24,5% degli uomini (dati USA) (9).
Per quanto concerne il tipo di occupazione, la preva-
lenza del LBP è del 39% nei soggetti che svolgono atti-
vità manuali e del 18% nei lavoratori con responsabilità
lavorative, o classificati come sedentari. Nonostante vi
siano differenze tra i vari gruppi occupazionali, simili li-
velli di prevalenza del LBP sono stati rilevati anche nel-
la popolazione non lavorativa (gruppo eterogeneo per
caratteristiche demografiche e sociali che comprende
casalinghe, disoccupati, studenti e soggetti in pensio-
namento per anzianità o disabilità) (10).
Gli studi sul mal di schiena, negli ultimi tre decen-
ni, si sono occupati della ricerca dei fattori di rischio, e
hanno identificato una serie di componenti demogra-
fiche, comportamentali e occupazionali associate alla
Libro_Lombalgia_Bonetti.indb 2
lombalgia. Le due principali categorie di fattori di rischio
legate al lavoro sono i fattori fisici e quelli psicosociali.
Per quanto riguarda le attività lavorative di tipo ma-
nuale, un recente studio, che ha esaminato un campio-
ne di popolazione lavorativa in Nord Europa, ha mostra-
to un’associazione positiva tra il livello di attività fisica
svolta al lavoro e il rischio di LBP cronico nelle donne,
anche quando non sono presenti altri fattori di rischio.
In particolare, le donne impegnate in attività che pre-
vedevano deambulazione e attività di movimentazio-
ne di carichi pesanti (ad es. professioni di assistenza,
operai, lavoro in fabbrica), sembravano presentare un
rischio maggiore. Negli uomini, un rischio più elevato è
stato riscontrato in coloro che praticavano lavori fisi-
ci particolarmente faticosi (ad es. lavori agricoli, lavori
nell’ambito della costruzione edile) (11).
Nonostante ciò, le evidenze che dimostrino l’asso-
ciazione positiva tra fattori di rischio fisici nelle attività
lavorative manuali e sedentarie, e l’insorgenza del LBP
sono ad oggi contrastanti (12).
Fattori di rischio fisici
Numerosi studi che hanno indagato il ruolo di attività
fisiche specifiche di alcune professioni, tra cui quelle
che prevedono movimenti di torsione, flessione, spin-
ta/trazione, hanno dimostrato che non vi sono prove di
causalità che giustifichino l’insorgenza di LBP, e non vi
sono evidenze che queste rappresentino un fattore di
rischio (6, 12).
Per quanto concerne l’attività di sollevamento (li-
fting) non rappresenta in sé un fattore di rischio, ma
una recente metanalisi 1 afferma che l’intensità e la
frequenza del sollevamento possono essere significati-
vamente associate all’incidenza annuale di LBP. In par-
ticolare, l’esposizione a sollevamento di carichi pesanti
(più di 25 kg) per più di 25 volte al giorno, può poten-
zialmente portare a un aumento dell’incidenza annuale
della LBP del 4,3% (13). Le attività lavorative svolte in
una posizione di flessione anteriore senza supporto non
sono un fattore di rischio statisticamente significativo
per l’insorgenza di LBP (6, 12).
Una revisione sistematica con metanalisi rileva che vi
è evidenza di associazione positiva fra la stazione eretta
prolungata (occupational standing > 4 ore), e l’insor-
genza di sintomi lombari, ulteriori ricerche sono però
necessarie per confermarne la correlazione, vista l’ete-
rogeneità degli studi inclusi (14).
1 La metanalisi è una tecnica statistica quantitativa che permette di com-
binare i dati di più studi condotti su di uno stesso argomento, generando
un unico dato conclusivo per rispondere a uno specifico quesito clinico.
Permette di ottenere un’informazione complessiva a partire dall’analisi
di singoli studi clinici, utilizzando un protocollo basato su criteri di inclu-
sione e di esclusione degli studi.
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 1 • Lombalgia e raccomandazioni terapeutiche principali
Soggetti che svolgono mansioni lavorative che pre-
vedano l’esposizione a vibrazioni di elevata intensità tra-
smesse a tutto il corpo sono più a rischio di sviluppare mal
di schiena e radicolopatia rispetto ad altre categorie di la-
voratori; tuttavia, il ruolo delle vibrazioni come fattore
causale il LBP è ancora dibattuto in letteratura (15).
Benché vi sia un’alta percentuale di sviluppo di LBP
nei soggetti che svolgono un lavoro sedentario, nume-
rosi studi rilevano che anche in questo caso, non esiste
una relazione causale tra il mantenimento prolungato
della posizione seduta durante l’orario lavorativo e l’in-
sorgenza del mal di schiena (16).
Le cause del LBP occupazionale, perciò, non sono da
attribuire puramente a fattori fisici o correlati all’attività
svolta, ma sono piuttosto da ricercare nelle componenti
psicosociali ed educazionali.
Fattori di rischio psicosociali
I fattori psicosociali rappresentano alcuni dei fattori di
rischio nell’insorgenza del LPB occupazionale. Negli ul-
timi anni è stata dimostrata una correlazione tra stress
sul lavoro, scarsa soddisfazione lavorativa e insorgenza
di LBP.
Vi sono evidenze inconclusive invece, per quanto ri-
guarda l’associazione positiva di altri fattori legati al con-
tenuto e all’organizzazione, come sostenuti ritmi di lavoro,
elevate esigenze qualitative, scarsa qualificazione del
lavoro, basso controllo del lavoro (scarsa autonomia
decisionale) e insorgenza del mal di schiena (17).
In uno studio recente, che ha analizzato fattori di
rischio psicosociali “emergenti” lavoro correlati, in un
gruppo di circa 14.000 lavoratori americani, è stato rile-
vato che squilibrio o conflitto tra lavoro-famiglia, espo-
sizione a un ambiente di lavoro ostile e insicurezza del
posto di lavoro sono associati a lombalgia; futuri studi
dovranno ulteriormente indagare il ruolo di questi fat-
tori per verificarne la correlazione con il LBP (9).
I fattori psicosociali sono presenti trasversalmente in
tutti i lavoratori a prescindere dalla professione o man-
sione svolta, ed è compito dei professionisti sanitari sa-
perli rilevare, durante il processo valutativo del pazien-
te, mediante un’accurata raccolta anamnestica e grazie
all’utilizzo di strumenti validati come le scale di misura.
L’individuazione dei fattori di rischio della lombalgia
da parte dei professionisti della salute (medici del la-
voro, fisioterapisti, psicologi) e dei datori di lavoro, è
un processo necessario per poter attuare programmi
di intervento volti a ridurre e prevenire la lombalgia
occupazionale. L’educazione dei lavoratori, la corre-
zione dei fattori di rischio modificabili e il superamento
delle false credenze sul mal di schiena lavoro-correlato
sono alla base degli interventi necessari per poter ridur-
re il LBP occupazionale.
Libro_Lombalgia_Bonetti.indb 3
La lombalgia nelle diverse fasce di età
La lombalgia viene considerata, come è stato già ripor-
tato, una condizione clinica che colpisce un numero di
individui in continuo aumento in termini di prevalenza
e disabilità.
Nel 2015 il “Global Burden of Disease Study” ha ana-
lizzato 249 cause di morte, 315 patologie e infortuni, 79
fattori di rischio in 195 paesi e territori tra il 1995 e il 2015.
Il risultato di tanto lavoro si è concluso nella pubbli-
cazione di diversi articoli che riassumono i dati ottenuti
per le patologie più importanti.
È utile sottolineare anche qui quanto il ranking glo-
bale della prevalenza della lombalgia che dura più di 3
mesi sia aumentato del 17,3% tra il 2005 e il 2015. La
lombalgia rimane una delle cause principali degli anni di
vita con disabilità a livello globale.
I parametri globali della lombalgia riferiti ai ranking
degli Anni Vissuti con Disabilità (AVD) e l’Adeguamento
alla Disabilità in Anni di Vita (ADAV) determinano diversi
livelli di importanza a seconda della fascia di età di rife-
rimento.
La lombalgia, infatti, ricopre la posizione principale
per la fascia di età tra 25 e 64 anni, la seconda causa
di AVD nelle fasce di età tra i 20-24 e i 65-79 anni, la
terza causa di AVD in coloro che hanno più di 80 anni e
la quarta tra coloro che hanno 15-19 anni (18).
Adolescenti
Partendo dalla fascia di età tra i 15 e i 19 anni si deve
sottolineare come una recente revisione (19) evidenzi
come la prevalenza della lombalgia a una settimana ne-
gli adolescenti sia del 17,7% e del 33,6% a 12 mesi. La
lombalgia ha un impatto importante sugli adolescenti.
Nove su dieci riferiscono disabilità che può includere ri-
duzione dell’attività fisica, assenteismo scolastico e ri-
dotta capacità di compiere le attività di vita quotidiana.
Ma qual è il percorso clinico nel tempo? Qual è la na-
tura dell’interazione tra partecipazione allo sport, atti-
vità fisica e dolori muscolo-scheletrici?
L’associazione tra dolore lombare e attività fisica è
positiva, negativa e non esistente. Decisamente con-
troversa.
Una recente revisione non ha trovato associazione
tra i dolori spinali e l’attività fisica. Un sondaggio con-
dotto su 400.000 ragazzi tra gli 11 e i 15 anni identifica
la presenza della lombalgia in associazione a una ri-
dotta attività fisica, anche se l’entità della correlazione
è esigua (20).
I fattori di rischio e prognostici legati a questo distur-
bo sono stati indagati da Kamper e colleghi. La relazione
tra dolore, carico meccanico (ad es., il peso dello zaino,
l’alto indice di massa corporea) non sono chiari.
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 LA LOMBALGIA: APPROCCIO MULTIPROFESSIONALE PER IL FISIOTERAPISTA
Infatti, 1046 soggetti tra gli 11 e i 14 anni che hanno
riportato elevati livelli di difficoltà psicosociali alla va-
lutazione di base, hanno più probabilità di sviluppare
una lombalgia un anno dopo, ma senza associazione tra
patologia e peso dello zaino, indice di massa corporea o
sedentarietà.
È stata riscontrata un’associazione tra dolore e fat-
tori comportamentali (pattern di sonno, disturbi di at-
tenzione), sociali e fisici (mal di testa, altre patologie,
iper-mobilità, rigidità muscolare). I disturbi del sonno in
qualità e quantità sono considerati predittivi (Odd Ra-
tio: range 2.2-4.4) di dolori anche lombari nei due anni
successivi in uno studio longitudinale che ha coinvolto
1773 ragazzi dai 15 ai 19 anni.
Purtroppo, molti studi non effettuano un controllo
sulla precedente storia di dolore, rendendo difficile di-
stinguere tra fattori di rischio e fattori prognostici.
Molti di questi utilizzano il termine “episodio” di do-
lore, senza distinzione tra un episodio transitorio e uno
a lungo periodo o consequenziale.
In tal modo è poco chiaro come i fattori individuali
predispongano al dolore e come un basso outcome
di un episodio possa generare una condizione conse-
guente.
La relazione di altri diversi fattori di rischio suggerisce
che i dolori muscolo-scheletrici possono avere un ruolo
importante nel modellare la salute nella vita adulta.
Molti studi hanno evidenziato una correlazione lon-
gitudinale predittiva tra il dolore lombare negli adole-
scenti e fattori come il fumo, la ridotta salute mentale,
il sovrappeso, l’inattività e la scarsa qualità del sonno. È
stata identificata una forte associazione tra dolore lom-
bare e obesità e successiva inattività, con l’inattività
che facilita un ulteriore aumento di peso e successivo
dolore.
Altri studi hanno riscontrato che il dolore lombare
a 14 anni è predittivo per il fumo a 17. La probabilità
della combinazione della lombalgia con altri fattori di
rischio della salute contribuisce a una serie di even-
ti a catena che identificano un alto rischio di dolore,
un’elevata probabilità di comportamenti a rischio e di
una scarsa salute generale. Delle povere abitudini di
stile di vita sviluppate in adolescenza possono pas-
sare alla vita adulta e se il dolore è correlato allo svi-
luppo di avversi fattori di rischio per salute, il dolore
può contribuire all’instaurarsi di patologie croniche e
mortalità.
Sintetizzando, sappiamo che i dolori muscolo-sche-
letrici sono associati a sofferenza psicologica.
Gli adolescenti con dolori hanno maggiore probabi-
lità di presentare anche avversi fattori di rischio per la
salute come fumo, sovrappeso, ridotta salute mentale e
disturbi del sonno (20).
Libro_Lombalgia_Bonetti.indb 4
NOTA CLINICA
La valutazione e il trattamento a lungo termine del
dolore lombare negli adolescenti devono conside-
rare che la sua presentazione è complessa e multi-
dimensionale. I provider della salute hanno un’im-
portante responsabilità nel non rinforzare credenze
e comportamenti associati con la lombalgia. Inter-
venti che rinforzano positive credenze rispetto al
dolore, il recupero funzionale e un sano stile di vita
promettono di ridurre il carico di disabilità di questa
patologia.
Per concludere, identifichiamo la presenza del low back
pain in ragazzi che soffrono di scoliosi idiopatica. The-
roux e colleghi nel 2017 hanno pubblicato una revisio-
ne sistematica che mostra la prevalenza che varia tra il
34,7 e il 42%. Anche se bisogna ammettere che i suoi
risultati sono basati su un numero limitato di studi e con
un sostanziale rischio di bias.
Sembra comunque che un terzo degli adolescenti
con scoliosi idiopatica patisca una lombalgia. In contra-
sto a ciò, una recente revisione identifica una prevalen-
za più bassa nella relazione tra lombalgia e adolescenti
in generale. Questo dato potrebbe indicare che gli ado-
lescenti con scoliosi hanno il doppio della possibilità di
soffrire di mal di schiena rispetto agli adolescenti senza
scoliosi.
È anche vero che in molti studi epidemiologici non è
chiara la definizione di “low back pain” e si sospetta che
esso si estenda oltre la parte anatomica tra la dodice-
sima costa e le pieghe glutee, includendo dolori spinali
più diffusi e di diversa localizzazione.
Inoltre, data la mancanza di dati sul monitoraggio
longitudinale, non si può stabilire se il low back pain sia
acuto, breve o transitorio o se ci siano casi ricorrenti o
cronici (21).
Anziani
Gli studi indicano che le persone di 65 anni o più anziane
hanno una prevalenza compresa tra il 36 e 70% di low
back pain. In Italia, il campione studiato da Francesca
Cecchi e colleghi (22) hanno identificato una prevalenza
del 32% nei soggetti adulti di età di 65 anni o superio-
re. Il gruppo della popolazione degli anziani è al secondo
posto per richiesta di visita medica a causa di una lom-
balgia (23).
Sicuramente, sia la prevalenza che l’incidenza di un
LBP severo e cronico aumentano nei soggetti di età su-
periore a 65 anni. Di contro, data l’alta prevalenza del
LBP tra gli anziani, esso viene normalmente non tratta-
to. Le recenti linee guida geriatriche consigliano come
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 1 • Lombalgia e raccomandazioni terapeutiche principali
primo approccio la somministrazione di analgesici in
una dose fissa che possa permettere una adeguata
concentrazione di analgesico per una riduzione conti-
nua del dolore (24). La dose fissa di analgesico è parti-
colarmente importante per le persone che hanno me-
nomazione cognitiva e non possono richiedere in modo
appropriato una cura farmacologica.
Questo alto rischio di non trattamento può essere
associato ad altri segni e sintomi come disturbi del son-
no, rinuncia di attività sociali e ricreative, malnutrizio-
ne, rapido deterioramento delle abilità funzionali e ca-
dute. Questo può portare a una compromissione della
loro qualità di vita e un aumento delle spese sanitarie a
lungo termine.
Dopo aver escluso red flags o yellow flags riferite,
nella valutazione di questi pazienti occorre considerare
fattori di rischio non modificabili, come l’età in relazione
ai processi centrali di dolore, alla presenza di demenza
in cui non si ha la possibilità di manifestare dolore, il
genere, l’aspetto genetico, la precedente esposizione
lavorativa, il basso salario, il basso livello di istruzio-
ne, lo stato civile.
I fattori di rischio modificabili sono invece considera-
ti: il disagio psicologico (ansia, depressione), la mode-
rata o vigorosa attività fisica, l’inattività, il tabagismo,
l’ambiente sociale, la propria percezione della salute, la
comorbilità e le cadute.
I soggetti anziani tendono ad avere un livello di dolore
maggiore rispetto alla fascia di età più giovane e questa
intensità interferisce con la partecipazione sociale e la
qualità della vita di tali pazienti.
La valutazione generale comporterà il fatto che il pa-
ziente tende a sminuire il dolore, la valutazione sogget-
tiva e oggettiva (attraverso scale di misura validate che
saranno affrontate oltre). Nella valutazione del dolore
sarà corretto utilizzare delle scale di misura di analisi
del comportamento legato al dolore di tipo figurativo
e non verbali e la considerazione che a volte potrebbe
mancare la valutazione post-trattamento.
I soggetti con segni di dolore non verbale e con me-
nomazione cognitiva possono essere coperti da una
bassa dose farmacologica o seguiti da prescrizioni “al
bisogno”. Non consideriamo poco importante il fatto
che i soggetti con demenza hanno una ridotta reazione
autonoma al dolore.
Lo studio Musician (25) ha considerato 15.272 perso-
ne in una regione inglese e con uno studio trasversale
ha analizzato la prevalenza della lombalgia, la frequenza
di consultazione del medico di medicina generale e le
differenze tra le varie fasce di età.
I risultati di questo studio suggeriscono che le perso-
ne anziane con lombalgia hanno maggiore probabilità di
avere un recupero peggiore rispetto ai soggetti più giovani.
Libro_Lombalgia_Bonetti.indb 5
Inoltre, pazienti con oltre 70 anni di età che richiedono
una visita per lombalgia hanno il 70% di probabilità in più
di ricevere una prescrizione di un analgesico e solo il 50%
riceve il consiglio di rivolgersi a un fisioterapista.
Ma quale trattamento è più efficace?
In realtà una recente revisione che ha analizzato i di-
versi approcci fisioterapici efficaci per i soggetti anziani
affetti da lombalgia ha trovato degli studi eterogenei, di
difficile comparazione, che hanno identificato tra bassa
e moderata la riduzione del dolore e un minimo miglio-
ramento del dolore dopo il trattamento.
Normalmente gli studi che valutano l’efficacia di un
trattamento fisioterapico escludono nella popolazione
di studio proprio i soggetti con età superiore a 65 anni.
Questa variabile riduce in modo significativo gli studi
disponibili all’analisi. In realtà, il grande limite di questi
studi è il bassissimo livello metodologico che impone
una grande cautela nell’interpretazione dei risultati.
Kuss e colleghi sono giunti comunque alla conclu-
sione come non sia possibile raccomandare una tipo-
logia specifica di esercizi o programma, ma la prescri-
zione dovrebbe seguire le preferenze del paziente e le
condizioni locali (26).
Raccomandazioni fisioterapiche
delle linee guida internazionali
Valutazione metodologica
delle linee guida secondo l’AGREE II
Le linee guida sono definite dall’Institute of Medicine
“raccomandazioni di comportamento clinico prodotte
con metodi sistematici per assistere medici e pazienti
in specifiche situazioni cliniche”.
Considerare le raccomandazioni delle linee guida
come riferimento sia scientifico che normativo per la
buona pratica clinica è ormai una realtà. Proprio per
questo motivo, fin dall’inizio degli anni 2000 si è cer-
cato di migliorare la qualità metodologica delle linee
guida per poterne produrre di maggiore qualità e per-
mettere di estrapolare raccomandazioni trasparenti ed
efficaci.
Un gruppo di ricercatori e sviluppatori di linee guida
ha reputato essenziale disporre di uno strumento che
valutasse la qualità metodologica della linea guida per
permettere che “eventuali distorsioni nella produzione
delle Linee guida fossero state adeguatamente gestite e
che le raccomandazioni prodotte fossero valide e appli-
cabili in pratica” (27).
Nel 2003 è nato l’Appraisal of Guidelines for Research &
Evaluation (AGREE) creato dall’AGREE Collaboration.
Negli ultimi anni l’AGREE è stato ampiamente utiliz-
zato. Nel 2013 erano presenti 33 traduzioni dell’origi-
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 LA LOMBALGIA: APPROCCIO MULTIPROFESSIONALE PER IL FISIOTERAPISTA
nale e 10 dell’AGREE II, e più di 600 articoli hanno citato
lo strumento.
L’Istituto Canadese della Salute e delle Ricerca ha
sponsorizzato la progettazione e lo sviluppo del sito
AGREE Enterprise, che ha identificato un’ulteriore im-
plementazione dello strumento attraverso una piatta-
forma online che incontra le necessità degli operatori
e offre la possibilità di creare il gruppo di valutazione
AGREE II di una linea guida. Per facilitare l’uso della piat-
taforma sono disponibili semplici e accessibili tutorial
esplicativi (28).
Il Canadian Institutes of Health Research ha finanzia-
to anche la traduzione italiana dell’AGREE II, che è stata
completata nell’aprile del 2011. Il coordinamento è stato
del dott. Cartabellotta, con la partecipazione di dottori
di Bologna, Milano e Roma.
L’AGREE è composto de 23 item raggruppati in 6 di-
mensioni, spiegati in modo esaustivo nel manuale d’uso
che fornisce informazioni chiare e dirette all’operatore.
Rispetto all’AGREE originale, l’AGREE II ha subito la mo-
difica di alcuni item.
L’applicazione dell’AGREE II è orientata a tutte le linee
guida locali, regionali, nazionali e internazionali sia nella
versione cartacea che elettronica.
Vuole essere uno strumento metodologico che può
essere applicato in tutte le linee guida che identifichino
un intervento sanitario in ambito diagnostico, progno-
stico, terapeutico, chirurgico o conservativo, palliativo,
organizzativo ecc.
Non è uno strumento adeguato per la valutazione
dei contenuti esclusivamente organizzativi delle linee
guida.
Domini dell’AGREE
I domini considerati includono:
»» lo scopo e il purpose;
»» il coinvolgimento dei “portatori di interesse”
(stakeholders);
»» il rigore dello sviluppo;
»» la chiarezza della presentazione;
»» l’applicabilità e l’indipendenza editoriale.
Le linee guida devono avere un chiaro scopo e descri-
vere in modo specifico obiettivi e la sua applicabilità per
i pazienti.
Il coinvolgimento dei portatori di interesse (stakehol-
ders) è raggiunto con successo quando tutti i gruppi ri-
levanti, inclusi i pazienti, sono inseriti nel processo di
sviluppo della linea guida, con gli utilizzatori definiti e
che pilotano la linea guida stessa.
Le linee guida devono usare dei metodi sistematici di ri-
cerca e di evidenza selettiva, con un esplicito collegamen-
to tra evidenza e formulazione delle raccomandazioni.
Libro_Lombalgia_Bonetti.indb 6
Le linee guida devono essere chiare anche nella pre-
sentazione, senza ambiguità, e le raccomandazioni e le
diverse opzioni di gestione della patologia presa in con-
siderazione devono essere facilmente identificabili.
L’applicabilità include sia una analisi dei costi, sia le
implicazioni organizzative della applicazione della li-
nea guida. Questa deve avere anche degli strumenti di
monitoraggio per verificare quanto le raccomandazioni
siano nel tempo implementate nella pratica clinica dei
sanitari coinvolti.
L’indipendenza editoriale è effettivamente ottenuta
quando i conflitti di interesse, l’indipendenza o i vari
contributi sono chiaramente dichiarati.
Ogni punteggio del dominio viene calcolato som-
mando il punteggio di ogni item, espresso in percen-
tuale. Il punteggio del dominio maggiore del 60% è
considerato “affrontato efficacemente” ed è il valore
soglia usato nello strumento AGREE per la valutazione
complessiva.
La linea guida è “fortemente raccomandata” se tre
o quattro di quattro nella maggioranza degli item e
del punteggio dei domini è oltre il 60%, è “racco-
mandata” se il punteggio di due o tre di quattro o si-
mili numeri di item e il punteggio del dominio è tra il
30 e il 60%, “non è raccomandata” se il punteggio è
uno o due di quattro o la maggioranza degli item e il
punteggio di più domini è inferiore al 30% (the AGREE
Collaboration, 2003).
L’AGREE originale pubblicato nel 2003 è stato negli
anni modificato e migliorato per arrivare all’ultima ver-
sione del manuale d’uso aggiornata a settembre 2013.
Identifichiamo, per chiarezza storica, le modifiche ap-
portate nel corso di questo decennio.
Dimensione 1. Scopo e ambiti di applicazione
1. G li obiettivi generali della linea guida sono descritti
in modo specifico.
Non è stato modificato.
2. I quesiti clinici trattati dalla linea guida sono descritti
in modo specifico.
Si specifica che “i quesiti sanitari trattati dalle linee
guida sono descritti in modo specifico”.
3. I pazienti ai quali applicare la linea guida sono de-
scritti in modo specifico.
Già nella versione italiana del 2009 si sottolineava “La
popolazione target (pazienti, cittadini ecc.) a cui appli-
care la linea guida è descritta in modo specifico”.
Dimensione 2. Coinvolgimento dei soggetti
portatori di interesse (stakeholders)
4. I l gruppo che ha elaborato la linea guida include tut-
te le categorie professionali rilevanti
Non è stato modificato.
25/03/19 09:34
 1 • Lombalgia e raccomandazioni terapeutiche principali
5. S ono stati presi in considerazione i punti di vista e le
preferenze dei pazienti.
Sono stati presi in considerazione i punti di vista e le prefe-
renze della popolazione target (pazienti, cittadini ecc.).
6. La linea guida identifica con chiarezza gli utenti target.
Non è stato modificato.
7. I potenziali utenti hanno effettuato una sperimenta-
zione pilota della linea guida.
Questo item è stato eliminato e integrato nella descri-
zione dell’item 19.
Dimensione 3. Rigore metodologico
8. S ono stati utilizzati metodi sistematici per ricercare
le evidenze scientifiche.
Non è stato modificato. Item rinumerato (7).
9. La linea guida descrive con chiarezza i criteri utiliz-
zati per selezionare le evidenze scientifiche.
Non è stato modificato. Item rinumerato (8).
9. La linea guida descrive con chiarezza i punti di forza
e i limiti delle evidenze scientifiche.
Nuovo item inserito.
10. La linea guida descrive con chiarezza i metodi utiliz-
zati per formulare le raccomandazioni.
Non è stato modificato.
11. Nella formulazione delle raccomandazioni sono stati
presi in considerazione benefici e rischi conseguenti
alla loro applicazione.
Non è stato modificato.
12. Esiste un legame esplicito tra le raccomandazioni e
le evidenze scientifiche che le supportano.
Non è stato modificato.
13. Prima della pubblicazione la linea guida è stata valu-
tata da esperti esterni.
Non è stato modificato.
14. È descritta la procedura per l’aggiornamento della
linea guida.
Non è stato modificato.
Dimensione 4. Chiarezza espositiva
15. Le raccomandazioni sono specifiche e non ambigue
Non è stato modificato.
16. La linea guida descrive con chiarezza le diverse op-
zioni per gestire la condizione clinica.
La linea guida descrive con chiarezza le diverse opzioni
per gestire la condizione clinica o la problematica sa-
nitaria.
17. Le raccomandazioni principali sono facilmente
identificabili.
Non è stato modificato.
Dimensione 5. Applicabilità
18. La linea guida è corredata da strumenti per la sua
applicazione pratica.
Libro_Lombalgia_Bonetti.indb 7
La linea guida fornisce suggerimenti e/o strumenti
per facilitare l’applicazione delle raccomandazioni.
Item spostato dalla dimensione 4 alla dimensione 5.
Item rinumerato (19).
19. Sono stati analizzati i potenziali ostacoli organizzati-
vi per l’applicazione delle raccomandazioni.
La linea guida descrive i fattori facilitanti e gli ostacoli
per l’applicazione delle raccomandazioni. Item rinume-
rato (18).
20. Sono state considerate le potenziali implicazioni in
termini di costi conseguenti all’applicazione delle
raccomandazioni.
Sono state considerate le potenziali implicazioni sulle
risorse conseguenti all’applicazione delle raccoman-
dazioni.
21. La linea guida definisce i principali indicatori per il
monitoraggio e/o audit.
La linea guida fornisce gli indicatori per il suo monito-
raggio (audit).
Dimensione 6. Indipendenza editoriale
22. Dal punto di vista editoriale la linea guida è indipen-
dente dalle fonti di finanziamento.
La linea guida non ha avuto influenze dai finanziatori
sul suo contenuto.
23. Componenti del gruppo che ha elaborato la linea guida
hanno dichiarato gli eventuali conflitti d’interesse.
Gli eventuali conflitti di interesse dei componenti del
gruppo che ha elaborato la linea guida sono stati espli-
citamente dichiarati e adeguatamente governati.
Le valutazioni AGREE
nelle linee guida per la lombalgia
L’utilizzo della check-list identifica quindi la qualità delle
linee guida presenti in letteratura sull’argomento e per-
mette lo sviluppo della medicina basata sull’evidenza
nella clinica. Secondo altri è discutibile autorizzare la
qualità delle linee guida.
Con la valutazione di Chetty e colleghi, 2017 è pos-
sibile verificare che in ambito di dolore lombare le li-
nee guida presenti in letteratura soddisfino i criteri della
Dimensione “Rigore nello sviluppo e chiarezza e pre-
sentazione”. La dimensione meno rappresentativa è
l’applicabilità. Nessuna linea guida presa in conside-
razione dagli autori ha sviluppato e affrontato questo
punto.
Potrebbe essere difficile per gli sviluppatori della li-
nea guida definire come questa venga sviluppata con
rigore, a causa del fatto che loro dovrebbero identificare
le barriere finanziarie e organizzative per poter facilitare
gli utilizzatori del servizio.
Il processo deve confrontarsi con le resistenze orga-
nizzative e i costi, che possono diventare rilevanti.
25/03/19 09:34
 LA LOMBALGIA: APPROCCIO MULTIPROFESSIONALE PER IL FISIOTERAPISTA
L’indipendenza editoriale è effettivamente indirizzata
solo in 5 linee guida. Un altro fattore che non è stato
menzionato in 4 linee guida è il collegamento editoriale,
quindi non è chiaro se sia un errore di omissione o se
effettivamente sia presente un conflitto di interesse. È
consigliabile, per rassicurare i professionisti sanitari che
utilizzano le raccomandazioni per il low back pain, che
le linee guida dichiarino i loro collegamenti editoriali o
esplicitino la propria assenza di conflitto di interesse e
che non contengano distorsioni dettate dagli interessi
di terze parti (ad es. finanziatori).
Per quanto riguarda la partecipazione dei portatori di
interesse, solo quattro linee guida su nove considerate
nella revisione considerano questa dimensione.
Forse gli sviluppatori della linea guida non compren-
dono il valore della consultazione dei portatori di inte-
resse, in particolar modo i pazienti.
È stato suggerito che coinvolgendo i portatori di in-
teresse migliori l’applicabilità delle raccomandazioni e il
grado di aderenza al trattamento terapeutico ne risulti
facilitato.
L’assenza dei portatori di interesse potrebbe essere
dovuta al fatto che le raccomandazioni non sono state
create per migliorare la cura del paziente, ma per pro-
muovere indirettamente una tipologia di intervento te-
rapeutico.
Lo scopo e l’ambito di applicazione delle linee guida
sono solo effettivamente presenti in 5 linee guida.
È suggerito che le linee guida esplicitino i propri
obiettivi e la popolazione specifica a cui sono indiriz-
zati che possono beneficiare delle raccomandazioni per
assicurare le loro specifiche richieste cliniche, e riduce
l’ambiguità della selezione delle linee guida.
Alla fine della valutazione AGREE di Chetty e colleghi
2017, solo 4 linee guida sono fortemente raccomandate:
The Australian Guideline (Australian Acute Musculoske-
letal Pain Guidelines Group, 2004), The European Gui-
deline (Van Tulder et al., 2006), National Practice Gui-
NOTA CLINICA
Nel sito www.agreetrust.com è possibile scarica-
re la versione più aggiornata della check-list che
è consigliabile utilizzare per la valutazione clinica
o scientifica di una qualsiasi linea guida. L’AGREE
Collaboration e il loro team di esperti hanno an-
che identificato una sezione individuale “my agree
PLUS” che permette di creare dei gruppi di valuta-
zione di una linea guida che possono rimanere pri-
vati. Questo nuova sezione consente una semplifi-
cazione dell’utilizzo dello strumento e una sua più
ampia implementazione nella clinica quotidiana.
Libro_Lombalgia_Bonetti.indb 8
delines for Physical Therapy in Patients with Low Back
Pain (KNGF; Bekkering et al., 2003) e National Institute
for Health and Care Excellence (NICE; 2009) Guideline.
Le conclusioni metodologiche non sono molto di-
stanti dal precedente articolo di Pillastrini e colleghi (29)
del 2011 dove si sottolineava il processo di miglioramen-
to della strutturazione delle linee guida che oramai è
confermato dalla presenza delle check-list. Perman-
gono gli ostacoli economici organizzativi essenziali per
l’uso delle linee guida nella pratica clinica.
Linee guida aggiornate
o di recente pubblicazione
Lavorare supportati da un buon ausilio nel processo de-
cisionale, ovvero operare secondo le linee guida (LG) in-
ternazionali, significa stimolare il sanitario a motivare le
scelte e i comportamenti di cura e assistenza. Se consi-
deriamo l’importanza che le linee guida hanno assunto
negli anni, è facile intuire che oggi non sia più possibi-
le prescindere da esse. Ogni LG dovrebbe basarsi sulle
migliori prove scientifiche disponibili, essere sviluppa-
ta da gruppi di esperti multidisciplinari e includere una
dichiarazione esplicita sulla qualità delle informazioni
utilizzate (“levels of evidence”) e rilevanza/importanza
delle loro implementazioni (“strength of recommen-
dation”); quelle relative alla valutazione e trattamento
della lombalgia aspecifica sono molteplici e sviluppa-
te con un rigore metodologico differente, per cui, per
estrapolare le principali raccomandazioni fisioterapiche
nella gestione del paziente lombalgico, sono stati indi-
viduati due criteri di selezione:
1. Il criterio temporale: una LG dovrebbe essere aggior-
nata con regolarità per evitare che le raccomanda-
zioni divengano obsolete. Poiché non esiste un cut-
off temporale riguardante la validità di una LG, in
questo testo sono state analizzate quelle aggiornate
dal 2015 fino al 2018, individuando quindi, in tre anni
il periodo medio di validità di una LG.
2. ll criterio relativo alla qualità metodologica: dalla
letteratura, sono state considerate le LG citate in
varie revisioni sistematiche (30, 31) con un punteg-
gio “buono” alla valutazione Agree.
In base a questi criteri, le linee guida internazionali in-
dividuate sono tre:
1. Toward Optimization Practice (TOP);
2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE);
3. American College of Physicians (ACP).
Non sono state incluse le LG prive di full-text; quelle che
trattavano esclusivamente la diagnostica per immagini
o il trattamento chirurgico; le LG i cui soggetti fossero
25/03/19 09:34
 1 • Lombalgia e raccomandazioni terapeutiche principali
pazienti di età < 16 anni, donne in gravidanza o pazienti
con diagnosi di lombalgia causata da patologie specifi-
che (ad es. patologie infiammatorie, fratture vertebrali).
1. Toward Optimization Practice (TOP)
Le LG Toward Optimization Practice rappresentano il ri-
sultato di undici LG pubblicate tra il 2003 e il 2014 per
la prevenzione e il trattamento conservativo della lom-
balgia in fase acuta, subacuta e cronica nei soggetti di
età pari o maggiore a 18 anni (32). La linea guida è stata
sviluppata da un comitato direttivo e da un comitato
di aggiornamento nel 2015 e revisionata nel 2017; il
comitato di aggiornamento comprendeva un gruppo
multidisciplinare di professionisti sanitari, molti dei
quali erano membri del gruppo che ha sviluppato la
prima edizione della linea guida nel 2009. Entrambi i
comitati erano supportati da un gruppo di ricerca. La li-
nea guida si occupa anche della diagnosi e il trattamen-
to del dolore radicolare e dei trattamenti mininvasivi e
procedure di iniezione, ma esclude i trattamenti chirur-
gici. Le raccomandazioni derivano da disegni di studi
randomizzati, altre linee guida e revisioni sistemati-
che e sono state classificate in tre gruppi identificate
nella seguente dicitura:
»» do (raccomandata);
»» do not do (non raccomandata);
»» do not know (prove insufficienti o conflittuali).
La forza e la qualità delle prove potrebbero essere defi-
nite da termini come buono, giusto, scarso, insufficien-
te o conflittuale.
2. National Institute for Health
and Care Excellence (NICE)
Il National Institute for Health and Care Excellence
(33) nel 2016 ha aggiornato le linee guida per la va-
lutazione e il trattamento della lombalgia non spe-
cifica e sciatalgia nei soggetti di età superiore ai 16
anni, con l’obiettivo di migliorare la qualità di vita
delle persone promuovendo le forme più efficaci di
cura per questa problematica. Le raccomandazioni
del NICE sono state sviluppate dal Guidelines Deve-
lopment Group (GDG) basandosi su revisioni sistema-
tiche e, in assenza di queste, su LG derivate dall’e-
sperienza clinica. Queste LG includono i trattamenti
fisioterapici, psicologici, farmacologici e chirurgici. Le
NICE identificano le raccomandazioni con il termine
di offer (raccomandazione forte) e consider (racco-
mandazione debole). Le NICE sono rivolte ai profes-
sionisti e ai servizi sanitari, ai pazienti e caregivers4.
All’interno del documento è presente una sezione in
cui si esplicita l’importanza di mettere da subito in
pratica le raccomandazioni e implementare le modi-
Libro_Lombalgia_Bonetti.indb 9
fiche, nonostante le possibili difficoltà che si possono
incontrare per effettuare un cambiamento. Infatti,
vengono forniti suggerimenti per aiutare le organiz-
zazioni a mettere in pratica le linee guida NICE: in un
ambiente ospedaliero, ad esempio, si suggerisce di
identificare un individuo con interesse sull’argomen-
to per sostenere le LG, motivare e supportare gli altri,
apportare modifiche al servizio e scoprire eventuali
problemi significativi a livello locale.
3. American College of Physicians (ACP)
Nel 2017, l’American College of Physicians ha avviato il
terzo update iniziato nel 2007 fornendo raccomanda-
zioni sia farmacologiche che fisioterapiche per la ge-
stione del LBP. Le raccomandazioni sono derivate da
studi RCT e revisioni sistematiche. In questa versione
aggiornata, la popolazione di interesse comprende sog-
getti di età > 18 anni con lombalgia in fase acuta (< 4
settimane), subacuta (da 4 a 12 settimane) e cronica
(> 12 settimane), e soggetti con radicolopatia. Il Clinical
Guidelines Comitee (CGC) ha sviluppato il documento, il
cui target di riferimento è costituito da medici e pazienti
con lombalgia (34). Un limite di questa LG è che, sebbe-
ne siano state considerate le preferenze del paziente,
nella stesura non vi era nessuna rappresentazione del
paziente. L’ACP identifica le raccomandazioni in tre ca-
tegorie:
1. alta qualità;
2. media qualità;
3. bassa qualità.
Raccomandazioni
Valutazione
Le linee guida TOP propongono per il processo valutativo
del dolore lombare, un triage diagnostico che consiste
nell’individuazione di red flags se presenti, l’identifi-
cazione di eventuali yellow flags, e laddove è possibi-
le, escludere patologie gravi, la gestione del problema
come lombalgia aspecifica o radicolopatia (approfondi-
mento al Capitolo 2).
Le linee guida NICE consigliano di considerare dia-
gnosi alternative in sede di valutazione o rivalutazione
dei pazienti con lombalgia, soprattutto in caso di mo-
dificazione della sintomatologia o di insorgenza di nuovi
sintomi e raccomandano di escludere cause specifiche
di lombalgia (ad es. neoplasie, infezioni, traumi, malat-
tie infiammatorie quali spondiloartriti).
Per un processo decisionale condiviso, le LG NICE
propongono, in occasione del primo consulto e di ogni
nuovo episodio di lombalgia con o senza sciatalgia,
l’utilizzo dello STarT Back Screening Tool, uno stru-
mento validato, che medici di base e fisioterapisti pos-
25/03/19 09:34
 LA LOMBALGIA: APPROCCIO MULTIPROFESSIONALE PER IL FISIOTERAPISTA
sono somministrare per effettuare una stratificazione
del rischio. Lo STarT Back permette di raggruppare i
pazienti in tre categorie di rischio di cronicità (basso,
medio e alto). Questo permetterà di indirizzare gli in-
terventi a ciascun sottogruppo di pazienti:
»» supporto semplice e meno intensivo per i pazienti
con lombalgia ± sciatalgia che potrebbero miglio-
rare rapidamente e avere un esito favorevole (ad
es. rassicurare, consigliare di mantenersi in atti-
vità, fornire indicazioni per il self management);
»» supporto complesso e intensivo per i pazienti con
lombalgia ± sciatalgia con un rischio più elevato di
esito sfavorevole (ad es. programmi di esercizio ±
terapia manuale o approccio psicologico).
Riguardo alla diagnostica per immagini le LG NICE rac-
comandano di non prescrivere esami strumentali in
setting non specialistici per i pazienti con lombalgia o
sciatalgia, spiegando ai pazienti che, anche in caso di
consulto specialistico, le indagini strumentali potreb-
bero non essere necessarie.
Low back pain acuto e subacuto
Raccomandazioni riabilitative
Le linee guida TOP e NICE raccomandano, in prima
istanza, un intervento di educazione e rassicurazione.
È opportuno fornire ai pazienti consigli e informazioni
adeguati alle loro esigenze e capacità, per migliora-
re il self-management in tutte le fasi del percorso di
trattamento, includendo informazioni sulle cause e
sul decorso benigno della lombalgia. È possibile for-
nire materiali educativi coerenti con i consigli verbali,
come schede informative e opuscoli, per ridurre pau-
ra e ansia.
Il consiglio di rimanere attivi, tornare il prima possi-
bile alle attività abituali, entro i limiti consentiti dal do-
lore, e praticare attività fisica, è una raccomandazione
di base tra queste linee guida.
Le linee guida NICE e TOP, raccomandano un ritorno
anticipato all’attività lavorativa.
Le linee guida statunitensi e canadesi sconsiglia-
no specificatamente il riposo a letto come opzione di
trattamento. Le tre linee guida sono concordi nel rico-
noscere l’importanza dell’intervento educativo come
strumento attraverso il quale è possibile ridurre gli at-
teggiamenti di paura e catastrofismo, moderare le
aspettative, evitare il rischio di cronicizzazione.
Tra i trattamenti conservativi, il primo raccomandato
da NICE e TOP è l’esercizio terapeutico. Le due linee gui-
da considerano l’esercizio terapeutico un trattamento
d’elezione per la lombalgia. Entrambe non dichiarano
quale approccio fra le forme di esercizio sia superiore
alle altre. La tipologia di esercizio specifico può variare.
10
Libro_Lombalgia_Bonetti.indb 10
Può essere effettuato un programma di esercizi pro-
gressivi che contempli un graduale incremento dell’at-
tività fisica, e che miri all’ottimizzazione della funziona-
lità e alla riduzione del dolore.
Le linee guida NICE consigliano un programma di
esercizi di gruppo (biomeccanici, aerobici, mente-cor-
po, o una loro combinazione) per i pazienti con specifico
episodio o riacutizzazione di lombalgia. Il tipo di eser-
cizio viene scelto considerando le specifiche esigenze
del paziente, le sue preferenze e capacità. Le linee guida
ACP non esprimono invece una chiara raccomandazio-
ne riguardo l’utilizzo dell’esercizio terapeutico, dichia-
randone una posizione incerta riguardo l’efficacia nel
LBP acuto e subacuto (includono all’interno di questa
sottocategoria anche lo yoga, il pilates e il Tai Chi).
Tra gli interventi conservativi raccomandati all’una-
nimità, tra le tre linee guida vi è la terapia manuale (ma-
nipolazioni, mobilizzazioni o tecniche sui tessuti molli),
in particolare le manipolazioni spinali sembrano avere
un’efficacia maggiore sul miglioramento della funzio-
nalità rispetto alle altre tecniche di terapia manuale
(TOP e ACP). Tuttavia, la terapia manuale è raccoman-
data solo all’interno di un programma multimodale che
includa l’esercizio terapeutico, e non come trattamento
d’elezione (NICE).
Per la lombalgia subacuta (durata da 4 a 8 settima-
ne), le TOP raccomandano un programma di riabilitazio-
ne multidisciplinare intensiva (un intervento che inclu-
da una consulenza medica coordinata con una terapia
psicologica, fisica, sociale). Le LG NICE raccomandano
terapie psicologiche che utilizzino un approccio-cogni-
tivo comportamentale (preferibilmente in un contesto
di gruppo che tenga in considerazione le esigenze e le
capacità del singolo), in caso di rilevanti ostacoli psico-
sociali al recupero, e solo come parte di un pacchetto
di trattamento che includa esercizio fisico, con o senza
terapia manuale (manipolazione spinale, mobilizzazio-
ne o tecniche dei tessuti molli come il massaggio).
ACP e TOP consigliano il calore superficiale tra le op-
zioni terapeutiche per lombalgia acuta e subacuta.
Per quanto concerne l’agopuntura, le LG NICE e TOP
ne sconsigliano l’utilizzo per evidenze inconsistenti di
efficacia, in contrasto la posizione di ACP, che ne rac-
comandano l’utilizzo come opzione terapeutica nel LBP
acuto e subacuto.
Le linee guida sono concordi nello sconsigliare l’uso
delle trazioni spinali, in quanto associate a significati-
vi eventi avversi, ma anche la somministrazione di ul-
trasuono terapia e TENS, laserterapia a bassa intensità
(Low-Level Laser Therapy, LLLT) e onde d’urto per in-
sufficienza di prove d’efficacia.
Le linee guida NICE, inoltre, sconsigliano l’uso dei sup-
porti lombari come i corsetti e dei plantari ortopedici.
25/03/19 09:34
 1 • Lombalgia e raccomandazioni terapeutiche principali

Nella Tabella 1.1 sono illustrate le principali racco- ACP e TOP consigliano il trattamento con miorilas-
mandazioni riabilitative per il management del LBP acu- santi come trattamento di seconda scelta (ciclobenza-
to e subacuto. prina, farmaci antispastici), in particolare le linee guida
canadesi lo propongono da solo o aggiunto ai FANS, se
Tabella 1.1 • Raccomandazioni riabilitative il paracetamolo o i FANS non sono riusciti a ridurre il
LBP acuto e subacuto dolore. Le linee guida NICE invece, suggeriscono l’uti-
lizzo di oppiacei deboli (con o senza paracetamolo) per
Intervento riabilitativo TOP (LG) ACP (LG) NICE (LG) il trattamento della lombalgia acuta solo se i FANS sono
EDUCAZIONE R (S) R R (S) controindicati, non tollerati o sono risultati inefficaci
e sconsigliano l’uso dei miorilassanti come farmaco
ESERCIZIO TERAPEUTICO R (S) ? R (S)
di seconda scelta. Anche le TOP suggeriscono un uso
TERAPIA MANUALE R R (W) R (W) prudente e responsabile degli oppiacei, da prende-
(manipolazioni vertebrali)
re in considerazione solo per pazienti attentamente
TERAPIA MANUALE ? R R (W) selezionati con dolore acuto e non controllato con
(mobilizzazioni vertebrali)
paracetamolo e FANS, a una dose minima e solo per
TERAPIA MANUALE
(tessuti molli)
? R (M) R (W) un periodo limitato di tempo (in genere meno di 1 o
2 settimane). Le tre linee guida sono concordi nello
TRATTAMENTO COGNITIVO-
R NR R sconsigliare il trattamento del LBP acuto e subacuto
COMPORTAMENTALE
con corticosteroidi sia nella somministrazione orale, si-
CALORE SUPERFICIALE R R (M) - stemica (iniezioni intra-muscolari), sia attraverso inie-
TRAZIONI VERTEBRALI NR NR NR zioni epidurali. Concordanza fra NICE, ACP e TOP anche
nello sconsigliare il trattamento con antidepressivi, tra
SUPPORTI LOMBARI - - NR
cui amitriptilina, antidepressivi triciclici (TryClic Anti-
TENS NR NR NR depressants, TCAs), inibitori selettivi della ricaptazione
ULTRASUONI NR NR - della serotonina (Selective Serotonin Reuptake Inhibi-
tors, SSRIs) e della serotonina-noradrenalina (Sero-
LASERTERAPIA ? NR - tonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors, SNRIs), in
ONDE D’URTO ? NR - quanto non vi sono prove di efficacia sufficienti nella
diminuzione del dolore nel LBP acuto (con o senza sin-
BACKSCHOOL ? - -
tomi all’arto inferiore).
TAPING - ? - Nella Tabella 1.2 sono illustrate le principali racco-
AGOPUNTURA ? R NR mandazioni farmacologiche per il management del LBP
acuto e subacuto.
Legenda: LBP = Low Back Pain; TOP = Toward Optimization Practice; ACP =
American College of Physicians; NICE = National Institute for Health and Care
Excellence; LG = linee guida; R = Raccomandato; NR = Non Raccomandato; Tabella 1.2 • Raccomandazioni farmacologiche
? = prove insufficienti; S (Strong) = forte raccomandazione; M (Moderate) =
moderata raccomandazione; W (Weak) = debole raccomandazione.
LBP acuto e subacuto
Intervento farmacologico TOP (LG) ACP (LG) NICE (LG)

Raccomandazioni farmacologiche FANS R R R

Per quanto riguarda gli interventi farmacologici, le li- PARACETAMOLO R NR NR
nee guida NICE e ACP raccomandano l’uso di FANS come
trattamento di prima scelta, pur considerando di tenere MIORILASSANTI R R (S) NR
conto delle potenziali differenze individuali nella tossi- OPPIODI R - R
cità gastrointestinale, epatica, cardiaca e renale e dei
STEROIDI NR NR -
fattori di rischio inclusa l’età (raccomandazione basata
su evidenze di qualità da moderata a molto bassa). ANTIDEPRESSIVI ? - NR
Le meno recenti TOP (come la versione preceden-
ANTIEPILETTICI ? - NR
te delle linee guida americane), consigliano il parace-
tamolo e pongono i FANS come alternativa di seconda MARIJUANA ? - -
scelta; negli ultimi anni però gli studi scientifici ne han- Legenda: LBP = Low Back Pain; TOP = Toward Optimization Practice; ACP =
no sconsigliato l’utilizzo, in quanto si è dimostrato es- American College of Physicians; NICE = National Institute for Health and Care
Excellence; LG = linee guida; R = Raccomandato; NR = Non Raccomandato;
sere scarsamente efficace nella riduzione del dolore e ? = prove insufficienti; S (Strong) = forte raccomandazione; M (Moderate) =
nel recupero della funzionalità (33, 35). moderata raccomandazione; W (Weak) = debole raccomandazione.

11

Libro_Lombalgia_Bonetti.indb 11 25/03/19 09:34

 LA LOMBALGIA: APPROCCIO MULTIPROFESSIONALE PER IL FISIOTERAPISTA
Low back pain cronico
Raccomandazioni riabilitative
Secondo le linee guide americane, i raggi X sono con-
sigliati in caso di segni clinici di lombalgia prima di
effettuare una RM. L’imaging diagnostico più specifi-
co e appropriato deve essere eseguito sulla base della
patologia ricercata (ad es. scansione DEXA per la den-
sità ossea e la scansione ossea per tumori e malattie
infiammatorie). In assenza di red flags, radicolopatia o
claudicatio neurogena, la RM è generalmente di valore
limitato.
Le linee guida TOP raccomandano, come primo in-
tervento per la gestione della lombalgia cronica, l’edu-
cazione (counseling) finalizzata a fornire al paziente una
formazione breve per ottimizzare la funzione. La forma-
zione breve consiste in una revisione dei risultati degli
esami clinici volta a fornire informazioni sulla lombalgia,
consigli per rimanere attivi e strategie per la riduzione
della paura e della catastrofizzazione.
Per quanto riguarda l’esercizio terapeutico, tutte le
linee guida (ACP, NICE, TOP) sono concordi nel ritenerlo
significativamente utile nella riduzione del dolore e nel
miglioramento della funzionalità, tanto da raccoman-
darlo con forza. Nello specifico, l’American College of
Physicians associa alla raccomandazione dell’esercizio
terapeutico, anche quella relativa al controllo motorio,
al Tai Chi e al pilates. Le TOP, in aggiunta, invitano a in-
coraggiare il paziente a iniziare un esercizio con espo-
sizione graduale al carico entro la tolleranza al dolore
senza l’utilizzo di attrezzature sofisticate. Altre opzioni
possono includere programmi di esercizio di gruppo e
di cammino senza supervisione, come quelli offerti dai
prospetti di gestione delle malattie croniche. È probabile
che il sostegno reciproco all’esercizio di gruppo porti a
risultati migliori, offrendo ai pazienti una maggiore si-
curezza e consentendo loro di gestire la lombalgia con
meno interventi medici.
Lo yoga è raccomandato in aggiunta all’esercizio te-
rapeutico (ACP), ma secondo le TOP alcune prove dimo-
strano che solo i tipi di yoga Viniyoga e Iyengar possono
essere utili nel trattamento della lombalgia cronica.
Le TOP raccomandano anche idrochinesiterapia e
programmi di self-management, ovvero programmi
di gruppo finalizzati all’apprendimento delle abilità di
coping del dolore. I programmi di self-management si
concentrano sull’insegnamento delle abilità fondamen-
tali, come l’auto-monitoraggio dei sintomi, per deter-
minare i probabili fattori causali nelle riacutizzazioni o
miglioramenti del dolore, tecniche di rilassamento, abilità
comunicative e modifica di coping negativi o catastrofi-
ci. Laddove non siano disponibili programmi di gruppo
strutturato, si raccomanda di fare riferimento a un pro-
fessionista qualificato per la consulenza individuale.
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Nell’ACP, prove di qualità moderata hanno dimostrato
che le tecniche di consapevolezza basate sulla riduzione
del dolore (mindfulness based stress reduction) rappre-
sentano un trattamento efficace per lombalgia cronica,
anche se le TOP sostengono che ci sono prove insuffi-
cienti per esprimersi a favore o contro.
Le linee guida concordano nel raccomandare la tera-
pia manuale, sia che si tratti di manipolazioni vertebrali,
sia che si tratti di mobilizzazioni articolari o del tratta-
mento dei tessuti molli in associazione con esercizio
terapeutico.
Parere unanime è emerso nella raccomandazione
in merito al trattamento cognitivo-comportamentale
(Cognitive-Behaviour Therapy, CBT) inserito all’interno
di un programma riabilitativo multidisciplinare (com-
preso il biofeedback elettromiografico e la terapia
psicologica) da parte delle linee guida in associazione
all’ET o TM.
L’agopuntura e il massaggio rappresentano solo per
l’ACP e le TOP una valida opzione terapeutica nella ridu-
zione del dolore, da sola o in associazione ad altri trat-
tamenti conservativi farmacologici. Sconsigliato dalle
TOP l’utilizzo della terapia cranio-sacrale per la gestione
della lombalgia cronica.
Controverse risultano, invece, le raccomandazioni
espresse in merito al trattamento mediante TENS e laser
a bassa intensità. Le recenti linee guida prodotte dall’A-
merican College of Physicians, le TOP e le NICE sconsi-
gliano le TENS per mancanza di evidenze scientifiche, il
LLLT e le onde d’urto; l’US è sconsigliato dalle NICE e TOP
sempre per insufficienza di prove.
Per quanto riguarda le trazioni vertebrali, non sono
ritenute efficaci (TOP e NICE), ma, anzi, potenzialmente
dannose, da parte dell’ACP.
Per quanto riguarda l’utilizzo dei supporti lombari,
tutte le linee guida non lo consigliano, in quanto prove
di bassa qualità non hanno mostrato alcuna differenza
tra un supporto lombare più esercizio (rinforzo musco-
lare) rispetto all’esercizio da solo per dolore o funzione a
8 settimane o 6 mesi. Sono inoltre insufficienti gli studi
per confrontare l’efficacia del supporto lombare contro
nessun supporto lombare; prove di bassa qualità non
hanno mostrato chiare differenze tra supporti lom-
bari e altri trattamenti attivi (trazione, manipolazione
spinale, esercizio fisico, fisioterapia o TENS) per do-
lore o funzione.
Per concludere, l’utilizzo del taping nel trattamento
del LBP cronico sembra essere non raccomandato da
parte dell’ACP in quanto prove di bassa qualità non han-
no mostrato differenze tra Kinesio taping e finto taping
per quanto riguarda la funzione dopo 5 o 12 settimane.
Nella Tabella 1.3 sono illustrate le principali raccoman-
dazioni riabilitative per il management del LBP cronico.
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