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Lombalgia

e raccomandazioni
terapeutiche principali 1
Antonella Daugenti, Gloria Giglioni

La lombalgia vive con lombalgia aumenterà notevolmente nei pros-


simi decenni. Inoltre, nelle regioni con maggiore aspet-
Epidemiologia tativa di vita, l’onere della lombalgia è stato posizionato
più in alto. L’incidenza di un primo episodio di lombalgia
La lombalgia è una delle patologie più comuni che col- a un anno è tra il 6,3 e il 15,3%, mentre le stime a un
pisce l’80% della popolazione (1); le stime di prevalen- anno di ogni episodio di lombalgia sono comprese tra
za e incidenza per la lombalgia variano ampiamente a l’1,5 e il 36% (4). Le persone che hanno sperimentato
seconda delle definizioni utilizzate e delle popolazioni una riduzione delle attività quotidiane a causa del mal
studiate. Nei paesi sviluppati, la percentuale delle per- di schiena, spesso manifestano episodi ricorrenti con
sone che vivrà l’esperienza di almeno un episodio di stime comprese tra il 24 e il 33% (4). La media e la de-
lombalgia nel corso della propria vita è compresa tra il viazione standard della prevalenza della lombalgia che
49 e il 90% (2); per tal motivo, la lombalgia rappresenta limita le attività della vita quotidiana oltre un giorno è
la principale causa di disabilità globale (3) e di assenza stata stimata essere 11,2%±2%, mentre la prevalenza
lavorativa tra i giovani e gli adulti di mezza età, provo- a un mese rientra nel range 23,2% ± 2,9% (5). La lom-
cando un enorme onere economico su individui, famiglie, balgia è influenzata da una serie di fattori ambientali e
comunità, industria e governi. In una minoranza di casi – personali, dei quali solo alcuni sono modificabili (4). Tra
circa il 5-15% – la lombalgia può essere attribuita a una i fattori di rischio troviamo:
causa specifica come frattura osteoporotica, neoplasia o »» Fattori individuali (genetica, sesso, età): alcuni studi
infezione; per il rimanente 85-95% dei casi, la causa spe- evidenziano come l’incidenza sia più alta nella terza
cifica della lombalgia non è definita (4). Il mal di schiena è decade, e la prevalenza generale aumenti con l’età
di solito auto-limitante e si risolve entro 2-6 settimane, fino a 60 o 65 anni, poi diminuisce gradualmente.
ma i sintomi possono persistere fino a 2 mesi. Almeno il »» Istruzione: un basso livello di istruzione è associato
25% dei pazienti sperimenterà ulteriori episodi entro un a un aumento della prevalenza del mal di schiena, e
anno e oltre tre quarti avrà una ricorrenza a un certo ciò rappresenta un fattore predittivo ancora più for-
punto della propria vita. Una esigua minoranza di pa- te sia per quanto riguarda la durata degli episodi, sia
zienti (dal 2 al 7%) svilupperà una lombalgia cronica. per quanto concerne gli outcome non ottimali.
Nel 2012, Hoy e colleghi hanno condotto una revisione »» Fattori psicosociali associati alla lombalgia, tra cui
sistematica sulla prevalenza della lombalgia nella popo- stress, ansia, depressione e alcuni tipi di compor-
lazione generale, evidenziando come questa rappresenti tamento del dolore, i quali spesso sono associati al
un problema in tutto il mondo, con la più alta prevalen- passaggio della lombalgia da acuta a cronica.
za tra le donne e tra i soggetti di età compresa tra i 40 e »» Fattori di stress psicosociali sul luogo di lavoro e cre-
gli 80 anni, e con una prevalenza maggiore nei paesi con denze avverse sulla prognosi dei disturbi della schiena.
reddito più alto rispetto a quelli a basso reddito. Dai dati
dello stesso studio si evince che, con l’invecchiamento Negli adolescenti, il rischio complessivo di lombalgia è
della popolazione in tutto il mondo, ma soprattutto nei simile a quello degli adulti, con tassi di prevalenza ele-
paesi a basso e medio reddito, il numero di persone che vati che variano dal 70 all’80% entro i 20 anni (2). Le

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LA LOMBALGIA: APPROCCIO MULTIPROFESSIONALE PER IL FISIOTERAPISTA

caratteristiche antropometriche (ad es. altezza, peso, lombalgia. Le due principali categorie di fattori di rischio
indice di massa corporea, forza muscolare, postura e legate al lavoro sono i fattori fisici e quelli psicosociali.
flessibilità) non sembrano essere fortemente associati Per quanto riguarda le attività lavorative di tipo ma-
con la lombalgia negli adolescenti, mentre i fattori psi- nuale, un recente studio, che ha esaminato un campio-
cosociali sono comunemente aumentati nei bambini ne di popolazione lavorativa in Nord Europa, ha mostra-
con lombalgia. Si pensa che tali fattori possano predire to un’associazione positiva tra il livello di attività fisica
l’insorgenza futura della lombalgia. svolta al lavoro e il rischio di LBP cronico nelle donne,
Concludendo, si evidenzia come la lombalgia abbia anche quando non sono presenti altri fattori di rischio.
un profondo effetto su ogni aspetto della vita umana In particolare, le donne impegnate in attività che pre-
e sociale. I costi complessivi per il management di un vedevano deambulazione e attività di movimentazio-
paziente lombalgico sono elevati e i fattori di rischio in- ne di carichi pesanti (ad es. professioni di assistenza,
dividuali, sociali e anche lavorativi influenzano la preva- operai, lavoro in fabbrica), sembravano presentare un
lenza complessiva del mal di schiena, ormai in aumento rischio maggiore. Negli uomini, un rischio più elevato è
in tutta la popolazione globale. stato riscontrato in coloro che praticavano lavori fisi-
ci particolarmente faticosi (ad es. lavori agricoli, lavori
nell’ambito della costruzione edile) (11).
La lombalgia nel lavoro
Nonostante ciò, le evidenze che dimostrino l’asso-
La lombalgia è una delle maggiori cause di disabilità ciazione positiva tra fattori di rischio fisici nelle attività
nella popolazione lavorativa, ed è responsabile dell’11- lavorative manuali e sedentarie, e l’insorgenza del LBP
13,5% dei giorni di assenza dal lavoro nei paesi occi- sono ad oggi contrastanti (12).
dentali (6); da ciò deriva una perdita di produttività con
conseguenze economiche di vasta portata. Fattori di rischio fisici
Il Low Back Pain (LBP) ha un profondo impatto sia Numerosi studi che hanno indagato il ruolo di attività
diretto sia indiretto sui lavoratori e sulle famiglie, ma fisiche specifiche di alcune professioni, tra cui quelle
anche su industrie e governi (7). L’alta prevalenza del che prevedono movimenti di torsione, flessione, spin-
LBP infatti, genera un’importante richiesta di assisten- ta/trazione, hanno dimostrato che non vi sono prove di
za sanitaria tra la popolazione in età lavorativa, e ciò si causalità che giustifichino l’insorgenza di LBP, e non vi
traduce in un considerevole onere economico per i si- sono evidenze che queste rappresentino un fattore di
stemi sanitari di molti paesi nel mondo (8). Studi epide- rischio (6, 12).
miologici riportano che il tasso di prevalenza generale Per quanto concerne l’attività di sollevamento (li-
della lombalgia tra i lavoratori statunitensi nel 2010 era fting) non rappresenta in sé un fattore di rischio, ma
di circa il 25%, percentuale che non si discosta di molto una recente metanalisi 1 afferma che l’intensità e la
da quella di Canada (circa 28%) e Regno Unito (18%). frequenza del sollevamento possono essere significati-
Vi sono differenze demografiche riguardo la prevalenza: vamente associate all’incidenza annuale di LBP. In par-
la lombalgia colpisce il 23,8% dei lavoratori più giovani ticolare, l’esposizione a sollevamento di carichi pesanti
(18-40 anni), il 27,7% dei lavoratori di età più avanza- (più di 25 kg) per più di 25 volte al giorno, può poten-
ta (41-64 anni) e interessa prevalentemente il genere zialmente portare a un aumento dell’incidenza annuale
femminile con una prevalenza del 27,1% delle donne della LBP del 4,3% (13). Le attività lavorative svolte in
lavoratrici contro il 24,5% degli uomini (dati USA) (9). una posizione di flessione anteriore senza supporto non
Per quanto concerne il tipo di occupazione, la preva- sono un fattore di rischio statisticamente significativo
lenza del LBP è del 39% nei soggetti che svolgono atti- per l’insorgenza di LBP (6, 12).
vità manuali e del 18% nei lavoratori con responsabilità Una revisione sistematica con metanalisi rileva che vi
lavorative, o classificati come sedentari. Nonostante vi è evidenza di associazione positiva fra la stazione eretta
siano differenze tra i vari gruppi occupazionali, simili li- prolungata (occupational standing > 4 ore), e l’insor-
velli di prevalenza del LBP sono stati rilevati anche nel- genza di sintomi lombari, ulteriori ricerche sono però
la popolazione non lavorativa (gruppo eterogeneo per necessarie per confermarne la correlazione, vista l’ete-
caratteristiche demografiche e sociali che comprende rogeneità degli studi inclusi (14).
casalinghe, disoccupati, studenti e soggetti in pensio-
namento per anzianità o disabilità) (10).
1 La metanalisi è una tecnica statistica quantitativa che permette di com-
Gli studi sul mal di schiena, negli ultimi tre decen- binare i dati di più studi condotti su di uno stesso argomento, generando
ni, si sono occupati della ricerca dei fattori di rischio, e un unico dato conclusivo per rispondere a uno specifico quesito clinico.
hanno identificato una serie di componenti demogra- Permette di ottenere un’informazione complessiva a partire dall’analisi
di singoli studi clinici, utilizzando un protocollo basato su criteri di inclu-
fiche, comportamentali e occupazionali associate alla sione e di esclusione degli studi.

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1 • Lombalgia e raccomandazioni terapeutiche principali

Soggetti che svolgono mansioni lavorative che pre-


La lombalgia nelle diverse fasce di età
vedano l’esposizione a vibrazioni di elevata intensità tra-
smesse a tutto il corpo sono più a rischio di sviluppare mal La lombalgia viene considerata, come è stato già ripor-
di schiena e radicolopatia rispetto ad altre categorie di la- tato, una condizione clinica che colpisce un numero di
voratori; tuttavia, il ruolo delle vibrazioni come fattore individui in continuo aumento in termini di prevalenza
causale il LBP è ancora dibattuto in letteratura (15). e disabilità.
Benché vi sia un’alta percentuale di sviluppo di LBP Nel 2015 il “Global Burden of Disease Study” ha ana-
nei soggetti che svolgono un lavoro sedentario, nume- lizzato 249 cause di morte, 315 patologie e infortuni, 79
rosi studi rilevano che anche in questo caso, non esiste fattori di rischio in 195 paesi e territori tra il 1995 e il 2015.
una relazione causale tra il mantenimento prolungato Il risultato di tanto lavoro si è concluso nella pubbli-
della posizione seduta durante l’orario lavorativo e l’in- cazione di diversi articoli che riassumono i dati ottenuti
sorgenza del mal di schiena (16). per le patologie più importanti.
Le cause del LBP occupazionale, perciò, non sono da È utile sottolineare anche qui quanto il ranking glo-
attribuire puramente a fattori fisici o correlati all’attività bale della prevalenza della lombalgia che dura più di 3
svolta, ma sono piuttosto da ricercare nelle componenti mesi sia aumentato del 17,3% tra il 2005 e il 2015. La
psicosociali ed educazionali. lombalgia rimane una delle cause principali degli anni di
vita con disabilità a livello globale.
Fattori di rischio psicosociali I parametri globali della lombalgia riferiti ai ranking
I fattori psicosociali rappresentano alcuni dei fattori di degli Anni Vissuti con Disabilità (AVD) e l’Adeguamento
rischio nell’insorgenza del LPB occupazionale. Negli ul- alla Disabilità in Anni di Vita (ADAV) determinano diversi
timi anni è stata dimostrata una correlazione tra stress livelli di importanza a seconda della fascia di età di rife-
sul lavoro, scarsa soddisfazione lavorativa e insorgenza rimento.
di LBP. La lombalgia, infatti, ricopre la posizione principale
Vi sono evidenze inconclusive invece, per quanto ri- per la fascia di età tra 25 e 64 anni, la seconda causa
guarda l’associazione positiva di altri fattori legati al con- di AVD nelle fasce di età tra i 20-24 e i 65-79 anni, la
tenuto e all’organizzazione, come sostenuti ritmi di lavoro, terza causa di AVD in coloro che hanno più di 80 anni e
elevate esigenze qualitative, scarsa qualificazione del la quarta tra coloro che hanno 15-19 anni (18).
lavoro, basso controllo del lavoro (scarsa autonomia
decisionale) e insorgenza del mal di schiena (17). Adolescenti
In uno studio recente, che ha analizzato fattori di Partendo dalla fascia di età tra i 15 e i 19 anni si deve
rischio psicosociali “emergenti” lavoro correlati, in un sottolineare come una recente revisione (19) evidenzi
gruppo di circa 14.000 lavoratori americani, è stato rile- come la prevalenza della lombalgia a una settimana ne-
vato che squilibrio o conflitto tra lavoro-famiglia, espo- gli adolescenti sia del 17,7% e del 33,6% a 12 mesi. La
sizione a un ambiente di lavoro ostile e insicurezza del lombalgia ha un impatto importante sugli adolescenti.
posto di lavoro sono associati a lombalgia; futuri studi Nove su dieci riferiscono disabilità che può includere ri-
dovranno ulteriormente indagare il ruolo di questi fat- duzione dell’attività fisica, assenteismo scolastico e ri-
tori per verificarne la correlazione con il LBP (9). dotta capacità di compiere le attività di vita quotidiana.
I fattori psicosociali sono presenti trasversalmente in Ma qual è il percorso clinico nel tempo? Qual è la na-
tutti i lavoratori a prescindere dalla professione o man- tura dell’interazione tra partecipazione allo sport, atti-
sione svolta, ed è compito dei professionisti sanitari sa- vità fisica e dolori muscolo-scheletrici?
perli rilevare, durante il processo valutativo del pazien- L’associazione tra dolore lombare e attività fisica è
te, mediante un’accurata raccolta anamnestica e grazie positiva, negativa e non esistente. Decisamente con-
all’utilizzo di strumenti validati come le scale di misura. troversa.
L’individuazione dei fattori di rischio della lombalgia Una recente revisione non ha trovato associazione
da parte dei professionisti della salute (medici del la- tra i dolori spinali e l’attività fisica. Un sondaggio con-
voro, fisioterapisti, psicologi) e dei datori di lavoro, è dotto su 400.000 ragazzi tra gli 11 e i 15 anni identifica
un processo necessario per poter attuare programmi la presenza della lombalgia in associazione a una ri-
di intervento volti a ridurre e prevenire la lombalgia dotta attività fisica, anche se l’entità della correlazione
occupazionale. L’educazione dei lavoratori, la corre- è esigua (20).
zione dei fattori di rischio modificabili e il superamento I fattori di rischio e prognostici legati a questo distur-
delle false credenze sul mal di schiena lavoro-correlato bo sono stati indagati da Kamper e colleghi. La relazione
sono alla base degli interventi necessari per poter ridur- tra dolore, carico meccanico (ad es., il peso dello zaino,
re il LBP occupazionale. l’alto indice di massa corporea) non sono chiari.

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LA LOMBALGIA: APPROCCIO MULTIPROFESSIONALE PER IL FISIOTERAPISTA

Infatti, 1046 soggetti tra gli 11 e i 14 anni che hanno


riportato elevati livelli di difficoltà psicosociali alla va- NOTA CLINICA
lutazione di base, hanno più probabilità di sviluppare
La valutazione e il trattamento a lungo termine del
una lombalgia un anno dopo, ma senza associazione tra dolore lombare negli adolescenti devono conside-
patologia e peso dello zaino, indice di massa corporea o rare che la sua presentazione è complessa e multi-
sedentarietà. dimensionale. I provider della salute hanno un’im-
È stata riscontrata un’associazione tra dolore e fat- portante responsabilità nel non rinforzare credenze
tori comportamentali (pattern di sonno, disturbi di at- e comportamenti associati con la lombalgia. Inter-
tenzione), sociali e fisici (mal di testa, altre patologie, venti che rinforzano positive credenze rispetto al
iper-mobilità, rigidità muscolare). I disturbi del sonno in dolore, il recupero funzionale e un sano stile di vita
qualità e quantità sono considerati predittivi (Odd Ra- promettono di ridurre il carico di disabilità di questa
tio: range 2.2-4.4) di dolori anche lombari nei due anni patologia.
successivi in uno studio longitudinale che ha coinvolto
1773 ragazzi dai 15 ai 19 anni.
Purtroppo, molti studi non effettuano un controllo Per concludere, identifichiamo la presenza del low back
sulla precedente storia di dolore, rendendo difficile di- pain in ragazzi che soffrono di scoliosi idiopatica. The-
stinguere tra fattori di rischio e fattori prognostici. roux e colleghi nel 2017 hanno pubblicato una revisio-
Molti di questi utilizzano il termine “episodio” di do- ne sistematica che mostra la prevalenza che varia tra il
lore, senza distinzione tra un episodio transitorio e uno 34,7 e il 42%. Anche se bisogna ammettere che i suoi
a lungo periodo o consequenziale. risultati sono basati su un numero limitato di studi e con
In tal modo è poco chiaro come i fattori individuali un sostanziale rischio di bias.
predispongano al dolore e come un basso outcome Sembra comunque che un terzo degli adolescenti
di un episodio possa generare una condizione conse- con scoliosi idiopatica patisca una lombalgia. In contra-
guente. sto a ciò, una recente revisione identifica una prevalen-
La relazione di altri diversi fattori di rischio suggerisce za più bassa nella relazione tra lombalgia e adolescenti
che i dolori muscolo-scheletrici possono avere un ruolo in generale. Questo dato potrebbe indicare che gli ado-
importante nel modellare la salute nella vita adulta. lescenti con scoliosi hanno il doppio della possibilità di
Molti studi hanno evidenziato una correlazione lon- soffrire di mal di schiena rispetto agli adolescenti senza
gitudinale predittiva tra il dolore lombare negli adole- scoliosi.
scenti e fattori come il fumo, la ridotta salute mentale, È anche vero che in molti studi epidemiologici non è
il sovrappeso, l’inattività e la scarsa qualità del sonno. È chiara la definizione di “low back pain” e si sospetta che
stata identificata una forte associazione tra dolore lom- esso si estenda oltre la parte anatomica tra la dodice-
bare e obesità e successiva inattività, con l’inattività sima costa e le pieghe glutee, includendo dolori spinali
che facilita un ulteriore aumento di peso e successivo più diffusi e di diversa localizzazione.
dolore. Inoltre, data la mancanza di dati sul monitoraggio
Altri studi hanno riscontrato che il dolore lombare longitudinale, non si può stabilire se il low back pain sia
a 14 anni è predittivo per il fumo a 17. La probabilità acuto, breve o transitorio o se ci siano casi ricorrenti o
della combinazione della lombalgia con altri fattori di cronici (21).
rischio della salute contribuisce a una serie di even-
ti a catena che identificano un alto rischio di dolore, Anziani
un’elevata probabilità di comportamenti a rischio e di Gli studi indicano che le persone di 65 anni o più anziane
una scarsa salute generale. Delle povere abitudini di hanno una prevalenza compresa tra il 36 e 70% di low
stile di vita sviluppate in adolescenza possono pas- back pain. In Italia, il campione studiato da Francesca
sare alla vita adulta e se il dolore è correlato allo svi- Cecchi e colleghi (22) hanno identificato una prevalenza
luppo di avversi fattori di rischio per salute, il dolore del 32% nei soggetti adulti di età di 65 anni o superio-
può contribuire all’instaurarsi di patologie croniche e re. Il gruppo della popolazione degli anziani è al secondo
mortalità. posto per richiesta di visita medica a causa di una lom-
Sintetizzando, sappiamo che i dolori muscolo-sche- balgia (23).
letrici sono associati a sofferenza psicologica. Sicuramente, sia la prevalenza che l’incidenza di un
Gli adolescenti con dolori hanno maggiore probabi- LBP severo e cronico aumentano nei soggetti di età su-
lità di presentare anche avversi fattori di rischio per la periore a 65 anni. Di contro, data l’alta prevalenza del
salute come fumo, sovrappeso, ridotta salute mentale e LBP tra gli anziani, esso viene normalmente non tratta-
disturbi del sonno (20). to. Le recenti linee guida geriatriche consigliano come

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1 • Lombalgia e raccomandazioni terapeutiche principali

primo approccio la somministrazione di analgesici in Inoltre, pazienti con oltre 70 anni di età che richiedono
una dose fissa che possa permettere una adeguata una visita per lombalgia hanno il 70% di probabilità in più
concentrazione di analgesico per una riduzione conti- di ricevere una prescrizione di un analgesico e solo il 50%
nua del dolore (24). La dose fissa di analgesico è parti- riceve il consiglio di rivolgersi a un fisioterapista.
colarmente importante per le persone che hanno me- Ma quale trattamento è più efficace?
nomazione cognitiva e non possono richiedere in modo In realtà una recente revisione che ha analizzato i di-
appropriato una cura farmacologica. versi approcci fisioterapici efficaci per i soggetti anziani
Questo alto rischio di non trattamento può essere affetti da lombalgia ha trovato degli studi eterogenei, di
associato ad altri segni e sintomi come disturbi del son- difficile comparazione, che hanno identificato tra bassa
no, rinuncia di attività sociali e ricreative, malnutrizio- e moderata la riduzione del dolore e un minimo miglio-
ne, rapido deterioramento delle abilità funzionali e ca- ramento del dolore dopo il trattamento.
dute. Questo può portare a una compromissione della Normalmente gli studi che valutano l’efficacia di un
loro qualità di vita e un aumento delle spese sanitarie a trattamento fisioterapico escludono nella popolazione
lungo termine. di studio proprio i soggetti con età superiore a 65 anni.
Dopo aver escluso red flags o yellow flags riferite, Questa variabile riduce in modo significativo gli studi
nella valutazione di questi pazienti occorre considerare disponibili all’analisi. In realtà, il grande limite di questi
fattori di rischio non modificabili, come l’età in relazione studi è il bassissimo livello metodologico che impone
ai processi centrali di dolore, alla presenza di demenza una grande cautela nell’interpretazione dei risultati.
in cui non si ha la possibilità di manifestare dolore, il Kuss e colleghi sono giunti comunque alla conclu-
genere, l’aspetto genetico, la precedente esposizione sione come non sia possibile raccomandare una tipo-
lavorativa, il basso salario, il basso livello di istruzio- logia specifica di esercizi o programma, ma la prescri-
ne, lo stato civile. zione dovrebbe seguire le preferenze del paziente e le
I fattori di rischio modificabili sono invece considera- condizioni locali (26).
ti: il disagio psicologico (ansia, depressione), la mode-
rata o vigorosa attività fisica, l’inattività, il tabagismo, Raccomandazioni fisioterapiche
l’ambiente sociale, la propria percezione della salute, la
delle linee guida internazionali
comorbilità e le cadute.
I soggetti anziani tendono ad avere un livello di dolore
Valutazione metodologica
maggiore rispetto alla fascia di età più giovane e questa
intensità interferisce con la partecipazione sociale e la
delle linee guida secondo l’AGREE II
qualità della vita di tali pazienti. Le linee guida sono definite dall’Institute of Medicine
La valutazione generale comporterà il fatto che il pa- “raccomandazioni di comportamento clinico prodotte
ziente tende a sminuire il dolore, la valutazione sogget- con metodi sistematici per assistere medici e pazienti
tiva e oggettiva (attraverso scale di misura validate che in specifiche situazioni cliniche”.
saranno affrontate oltre). Nella valutazione del dolore Considerare le raccomandazioni delle linee guida
sarà corretto utilizzare delle scale di misura di analisi come riferimento sia scientifico che normativo per la
del comportamento legato al dolore di tipo figurativo buona pratica clinica è ormai una realtà. Proprio per
e non verbali e la considerazione che a volte potrebbe questo motivo, fin dall’inizio degli anni 2000 si è cer-
mancare la valutazione post-trattamento. cato di migliorare la qualità metodologica delle linee
I soggetti con segni di dolore non verbale e con me- guida per poterne produrre di maggiore qualità e per-
nomazione cognitiva possono essere coperti da una mettere di estrapolare raccomandazioni trasparenti ed
bassa dose farmacologica o seguiti da prescrizioni “al efficaci.
bisogno”. Non consideriamo poco importante il fatto Un gruppo di ricercatori e sviluppatori di linee guida
che i soggetti con demenza hanno una ridotta reazione ha reputato essenziale disporre di uno strumento che
autonoma al dolore. valutasse la qualità metodologica della linea guida per
Lo studio Musician (25) ha considerato 15.272 perso- permettere che “eventuali distorsioni nella produzione
ne in una regione inglese e con uno studio trasversale delle Linee guida fossero state adeguatamente gestite e
ha analizzato la prevalenza della lombalgia, la frequenza che le raccomandazioni prodotte fossero valide e appli-
di consultazione del medico di medicina generale e le cabili in pratica” (27).
differenze tra le varie fasce di età. Nel 2003 è nato l’Appraisal of Guidelines for Research &
I risultati di questo studio suggeriscono che le perso- Evaluation (AGREE) creato dall’AGREE Collaboration.
ne anziane con lombalgia hanno maggiore probabilità di Negli ultimi anni l’AGREE è stato ampiamente utiliz-
avere un recupero peggiore rispetto ai soggetti più giovani. zato. Nel 2013 erano presenti 33 traduzioni dell’origi-

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LA LOMBALGIA: APPROCCIO MULTIPROFESSIONALE PER IL FISIOTERAPISTA

nale e 10 dell’AGREE II, e più di 600 articoli hanno citato Le linee guida devono essere chiare anche nella pre-
lo strumento. sentazione, senza ambiguità, e le raccomandazioni e le
L’Istituto Canadese della Salute e delle Ricerca ha diverse opzioni di gestione della patologia presa in con-
sponsorizzato la progettazione e lo sviluppo del sito siderazione devono essere facilmente identificabili.
AGREE Enterprise, che ha identificato un’ulteriore im- L’applicabilità include sia una analisi dei costi, sia le
plementazione dello strumento attraverso una piatta- implicazioni organizzative della applicazione della li-
forma online che incontra le necessità degli operatori nea guida. Questa deve avere anche degli strumenti di
e offre la possibilità di creare il gruppo di valutazione monitoraggio per verificare quanto le raccomandazioni
AGREE II di una linea guida. Per facilitare l’uso della piat- siano nel tempo implementate nella pratica clinica dei
taforma sono disponibili semplici e accessibili tutorial sanitari coinvolti.
esplicativi (28). L’indipendenza editoriale è effettivamente ottenuta
Il Canadian Institutes of Health Research ha finanzia- quando i conflitti di interesse, l’indipendenza o i vari
to anche la traduzione italiana dell’AGREE II, che è stata contributi sono chiaramente dichiarati.
completata nell’aprile del 2011. Il coordinamento è stato Ogni punteggio del dominio viene calcolato som-
del dott. Cartabellotta, con la partecipazione di dottori mando il punteggio di ogni item, espresso in percen-
di Bologna, Milano e Roma. tuale. Il punteggio del dominio maggiore del 60% è
L’AGREE è composto de 23 item raggruppati in 6 di- considerato “affrontato efficacemente” ed è il valore
mensioni, spiegati in modo esaustivo nel manuale d’uso soglia usato nello strumento AGREE per la valutazione
che fornisce informazioni chiare e dirette all’operatore. complessiva.
Rispetto all’AGREE originale, l’AGREE II ha subito la mo- La linea guida è “fortemente raccomandata” se tre
difica di alcuni item. o quattro di quattro nella maggioranza degli item e
L’applicazione dell’AGREE II è orientata a tutte le linee del punteggio dei domini è oltre il 60%, è “racco-
guida locali, regionali, nazionali e internazionali sia nella mandata” se il punteggio di due o tre di quattro o si-
versione cartacea che elettronica. mili numeri di item e il punteggio del dominio è tra il
Vuole essere uno strumento metodologico che può 30 e il 60%, “non è raccomandata” se il punteggio è
essere applicato in tutte le linee guida che identifichino uno o due di quattro o la maggioranza degli item e il
un intervento sanitario in ambito diagnostico, progno- punteggio di più domini è inferiore al 30% (the AGREE
stico, terapeutico, chirurgico o conservativo, palliativo, Collaboration, 2003).
organizzativo ecc. L’AGREE originale pubblicato nel 2003 è stato negli
Non è uno strumento adeguato per la valutazione anni modificato e migliorato per arrivare all’ultima ver-
dei contenuti esclusivamente organizzativi delle linee sione del manuale d’uso aggiornata a settembre 2013.
guida. Identifichiamo, per chiarezza storica, le modifiche ap-
portate nel corso di questo decennio.
Domini dell’AGREE
I domini considerati includono: Dimensione 1. Scopo e ambiti di applicazione
»» lo scopo e il purpose; 1. G li obiettivi generali della linea guida sono descritti
»» il coinvolgimento dei “portatori di interesse” in modo specifico.
(stakeholders); Non è stato modificato.
»» il rigore dello sviluppo; 2. I quesiti clinici trattati dalla linea guida sono descritti
»» la chiarezza della presentazione; in modo specifico.
»» l’applicabilità e l’indipendenza editoriale. Si specifica che “i quesiti sanitari trattati dalle linee
guida sono descritti in modo specifico”.
Le linee guida devono avere un chiaro scopo e descri- 3. I pazienti ai quali applicare la linea guida sono de-
vere in modo specifico obiettivi e la sua applicabilità per scritti in modo specifico.
i pazienti. Già nella versione italiana del 2009 si sottolineava “La
Il coinvolgimento dei portatori di interesse (stakehol- popolazione target (pazienti, cittadini ecc.) a cui appli-
ders) è raggiunto con successo quando tutti i gruppi ri- care la linea guida è descritta in modo specifico”.
levanti, inclusi i pazienti, sono inseriti nel processo di
sviluppo della linea guida, con gli utilizzatori definiti e Dimensione 2. Coinvolgimento dei soggetti
che pilotano la linea guida stessa. portatori di interesse (stakeholders)
Le linee guida devono usare dei metodi sistematici di ri- 4. I l gruppo che ha elaborato la linea guida include tut-
cerca e di evidenza selettiva, con un esplicito collegamen- te le categorie professionali rilevanti
to tra evidenza e formulazione delle raccomandazioni. Non è stato modificato.

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1 • Lombalgia e raccomandazioni terapeutiche principali

5. S ono stati presi in considerazione i punti di vista e le La linea guida fornisce suggerimenti e/o strumenti
preferenze dei pazienti. per facilitare l’applicazione delle raccomandazioni.
Sono stati presi in considerazione i punti di vista e le prefe- Item spostato dalla dimensione 4 alla dimensione 5.
renze della popolazione target (pazienti, cittadini ecc.). Item rinumerato (19).
6. La linea guida identifica con chiarezza gli utenti target. 19. Sono stati analizzati i potenziali ostacoli organizzati-
Non è stato modificato. vi per l’applicazione delle raccomandazioni.
7. I potenziali utenti hanno effettuato una sperimenta- La linea guida descrive i fattori facilitanti e gli ostacoli
zione pilota della linea guida. per l’applicazione delle raccomandazioni. Item rinume-
Questo item è stato eliminato e integrato nella descri- rato (18).
zione dell’item 19. 20. Sono state considerate le potenziali implicazioni in
termini di costi conseguenti all’applicazione delle
Dimensione 3. Rigore metodologico raccomandazioni.
8. S ono stati utilizzati metodi sistematici per ricercare Sono state considerate le potenziali implicazioni sulle
le evidenze scientifiche. risorse conseguenti all’applicazione delle raccoman-
Non è stato modificato. Item rinumerato (7). dazioni.
9. La linea guida descrive con chiarezza i criteri utiliz- 21. La linea guida definisce i principali indicatori per il
zati per selezionare le evidenze scientifiche. monitoraggio e/o audit.
Non è stato modificato. Item rinumerato (8). La linea guida fornisce gli indicatori per il suo monito-
9. La linea guida descrive con chiarezza i punti di forza raggio (audit).
e i limiti delle evidenze scientifiche.
Nuovo item inserito. Dimensione 6. Indipendenza editoriale
10. La linea guida descrive con chiarezza i metodi utiliz- 22. Dal punto di vista editoriale la linea guida è indipen-
zati per formulare le raccomandazioni. dente dalle fonti di finanziamento.
Non è stato modificato. La linea guida non ha avuto influenze dai finanziatori
11. Nella formulazione delle raccomandazioni sono stati sul suo contenuto.
presi in considerazione benefici e rischi conseguenti 23. Componenti del gruppo che ha elaborato la linea guida
alla loro applicazione. hanno dichiarato gli eventuali conflitti d’interesse.
Non è stato modificato. Gli eventuali conflitti di interesse dei componenti del
12. Esiste un legame esplicito tra le raccomandazioni e gruppo che ha elaborato la linea guida sono stati espli-
le evidenze scientifiche che le supportano. citamente dichiarati e adeguatamente governati.
Non è stato modificato.
13. Prima della pubblicazione la linea guida è stata valu- Le valutazioni AGREE
tata da esperti esterni. nelle linee guida per la lombalgia
Non è stato modificato. L’utilizzo della check-list identifica quindi la qualità delle
14. È descritta la procedura per l’aggiornamento della linee guida presenti in letteratura sull’argomento e per-
linea guida. mette lo sviluppo della medicina basata sull’evidenza
Non è stato modificato. nella clinica. Secondo altri è discutibile autorizzare la
qualità delle linee guida.
Dimensione 4. Chiarezza espositiva Con la valutazione di Chetty e colleghi, 2017 è pos-
15. Le raccomandazioni sono specifiche e non ambigue sibile verificare che in ambito di dolore lombare le li-
Non è stato modificato. nee guida presenti in letteratura soddisfino i criteri della
16. La linea guida descrive con chiarezza le diverse op- Dimensione “Rigore nello sviluppo e chiarezza e pre-
zioni per gestire la condizione clinica. sentazione”. La dimensione meno rappresentativa è
La linea guida descrive con chiarezza le diverse opzioni l’applicabilità. Nessuna linea guida presa in conside-
per gestire la condizione clinica o la problematica sa- razione dagli autori ha sviluppato e affrontato questo
nitaria. punto.
17. Le raccomandazioni principali sono facilmente Potrebbe essere difficile per gli sviluppatori della li-
identificabili. nea guida definire come questa venga sviluppata con
Non è stato modificato. rigore, a causa del fatto che loro dovrebbero identificare
le barriere finanziarie e organizzative per poter facilitare
Dimensione 5. Applicabilità gli utilizzatori del servizio.
18. La linea guida è corredata da strumenti per la sua Il processo deve confrontarsi con le resistenze orga-
applicazione pratica. nizzative e i costi, che possono diventare rilevanti.

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LA LOMBALGIA: APPROCCIO MULTIPROFESSIONALE PER IL FISIOTERAPISTA

L’indipendenza editoriale è effettivamente indirizzata delines for Physical Therapy in Patients with Low Back
solo in 5 linee guida. Un altro fattore che non è stato Pain (KNGF; Bekkering et al., 2003) e National Institute
menzionato in 4 linee guida è il collegamento editoriale, for Health and Care Excellence (NICE; 2009) Guideline.
quindi non è chiaro se sia un errore di omissione o se Le conclusioni metodologiche non sono molto di-
effettivamente sia presente un conflitto di interesse. È stanti dal precedente articolo di Pillastrini e colleghi (29)
consigliabile, per rassicurare i professionisti sanitari che del 2011 dove si sottolineava il processo di miglioramen-
utilizzano le raccomandazioni per il low back pain, che to della strutturazione delle linee guida che oramai è
le linee guida dichiarino i loro collegamenti editoriali o confermato dalla presenza delle check-list. Perman-
esplicitino la propria assenza di conflitto di interesse e gono gli ostacoli economici organizzativi essenziali per
che non contengano distorsioni dettate dagli interessi l’uso delle linee guida nella pratica clinica.
di terze parti (ad es. finanziatori).
Per quanto riguarda la partecipazione dei portatori di Linee guida aggiornate
interesse, solo quattro linee guida su nove considerate
o di recente pubblicazione
nella revisione considerano questa dimensione.
Forse gli sviluppatori della linea guida non compren- Lavorare supportati da un buon ausilio nel processo de-
dono il valore della consultazione dei portatori di inte- cisionale, ovvero operare secondo le linee guida (LG) in-
resse, in particolar modo i pazienti. ternazionali, significa stimolare il sanitario a motivare le
È stato suggerito che coinvolgendo i portatori di in- scelte e i comportamenti di cura e assistenza. Se consi-
teresse migliori l’applicabilità delle raccomandazioni e il deriamo l’importanza che le linee guida hanno assunto
grado di aderenza al trattamento terapeutico ne risulti negli anni, è facile intuire che oggi non sia più possibi-
facilitato. le prescindere da esse. Ogni LG dovrebbe basarsi sulle
L’assenza dei portatori di interesse potrebbe essere migliori prove scientifiche disponibili, essere sviluppa-
dovuta al fatto che le raccomandazioni non sono state ta da gruppi di esperti multidisciplinari e includere una
create per migliorare la cura del paziente, ma per pro- dichiarazione esplicita sulla qualità delle informazioni
muovere indirettamente una tipologia di intervento te- utilizzate (“levels of evidence”) e rilevanza/importanza
rapeutico. delle loro implementazioni (“strength of recommen-
Lo scopo e l’ambito di applicazione delle linee guida dation”); quelle relative alla valutazione e trattamento
sono solo effettivamente presenti in 5 linee guida. della lombalgia aspecifica sono molteplici e sviluppa-
È suggerito che le linee guida esplicitino i propri te con un rigore metodologico differente, per cui, per
obiettivi e la popolazione specifica a cui sono indiriz- estrapolare le principali raccomandazioni fisioterapiche
zati che possono beneficiare delle raccomandazioni per nella gestione del paziente lombalgico, sono stati indi-
assicurare le loro specifiche richieste cliniche, e riduce viduati due criteri di selezione:
l’ambiguità della selezione delle linee guida. 1. Il criterio temporale: una LG dovrebbe essere aggior-
Alla fine della valutazione AGREE di Chetty e colleghi nata con regolarità per evitare che le raccomanda-
2017, solo 4 linee guida sono fortemente raccomandate: zioni divengano obsolete. Poiché non esiste un cut-
The Australian Guideline (Australian Acute Musculoske- off temporale riguardante la validità di una LG, in
letal Pain Guidelines Group, 2004), The European Gui- questo testo sono state analizzate quelle aggiornate
deline (Van Tulder et al., 2006), National Practice Gui- dal 2015 fino al 2018, individuando quindi, in tre anni
il periodo medio di validità di una LG.
2. ll criterio relativo alla qualità metodologica: dalla
NOTA CLINICA letteratura, sono state considerate le LG citate in
varie revisioni sistematiche (30, 31) con un punteg-
Nel sito www.agreetrust.com è possibile scarica- gio “buono” alla valutazione Agree.
re la versione più aggiornata della check-list che
è consigliabile utilizzare per la valutazione clinica In base a questi criteri, le linee guida internazionali in-
o scientifica di una qualsiasi linea guida. L’AGREE
dividuate sono tre:
Collaboration e il loro team di esperti hanno an-
1. Toward Optimization Practice (TOP);
che identificato una sezione individuale “my agree
2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE);
PLUS” che permette di creare dei gruppi di valuta-
zione di una linea guida che possono rimanere pri- 3. American College of Physicians (ACP).
vati. Questo nuova sezione consente una semplifi-
cazione dell’utilizzo dello strumento e una sua più Non sono state incluse le LG prive di full-text; quelle che
ampia implementazione nella clinica quotidiana. trattavano esclusivamente la diagnostica per immagini
o il trattamento chirurgico; le LG i cui soggetti fossero

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1 • Lombalgia e raccomandazioni terapeutiche principali

pazienti di età < 16 anni, donne in gravidanza o pazienti fiche, nonostante le possibili difficoltà che si possono
con diagnosi di lombalgia causata da patologie specifi- incontrare per effettuare un cambiamento. Infatti,
che (ad es. patologie infiammatorie, fratture vertebrali). vengono forniti suggerimenti per aiutare le organiz-
zazioni a mettere in pratica le linee guida NICE: in un
1. Toward Optimization Practice (TOP) ambiente ospedaliero, ad esempio, si suggerisce di
Le LG Toward Optimization Practice rappresentano il ri- identificare un individuo con interesse sull’argomen-
sultato di undici LG pubblicate tra il 2003 e il 2014 per to per sostenere le LG, motivare e supportare gli altri,
la prevenzione e il trattamento conservativo della lom- apportare modifiche al servizio e scoprire eventuali
balgia in fase acuta, subacuta e cronica nei soggetti di problemi significativi a livello locale.
età pari o maggiore a 18 anni (32). La linea guida è stata
sviluppata da un comitato direttivo e da un comitato 3. American College of Physicians (ACP)
di aggiornamento nel 2015 e revisionata nel 2017; il Nel 2017, l’American College of Physicians ha avviato il
comitato di aggiornamento comprendeva un gruppo terzo update iniziato nel 2007 fornendo raccomanda-
multidisciplinare di professionisti sanitari, molti dei zioni sia farmacologiche che fisioterapiche per la ge-
quali erano membri del gruppo che ha sviluppato la stione del LBP. Le raccomandazioni sono derivate da
prima edizione della linea guida nel 2009. Entrambi i studi RCT e revisioni sistematiche. In questa versione
comitati erano supportati da un gruppo di ricerca. La li- aggiornata, la popolazione di interesse comprende sog-
nea guida si occupa anche della diagnosi e il trattamen- getti di età > 18 anni con lombalgia in fase acuta (< 4
to del dolore radicolare e dei trattamenti mininvasivi e settimane), subacuta (da 4 a 12 settimane) e cronica
procedure di iniezione, ma esclude i trattamenti chirur- (> 12 settimane), e soggetti con radicolopatia. Il Clinical
gici. Le raccomandazioni derivano da disegni di studi Guidelines Comitee (CGC) ha sviluppato il documento, il
randomizzati, altre linee guida e revisioni sistemati- cui target di riferimento è costituito da medici e pazienti
che e sono state classificate in tre gruppi identificate con lombalgia (34). Un limite di questa LG è che, sebbe-
nella seguente dicitura: ne siano state considerate le preferenze del paziente,
»» do (raccomandata); nella stesura non vi era nessuna rappresentazione del
»» do not do (non raccomandata); paziente. L’ACP identifica le raccomandazioni in tre ca-
»» do not know (prove insufficienti o conflittuali). tegorie:
1. alta qualità;
La forza e la qualità delle prove potrebbero essere defi- 2. media qualità;
nite da termini come buono, giusto, scarso, insufficien- 3. bassa qualità.
te o conflittuale.
Raccomandazioni
2. National Institute for Health
and Care Excellence (NICE) Valutazione
Il National Institute for Health and Care Excellence Le linee guida TOP propongono per il processo valutativo
(33) nel 2016 ha aggiornato le linee guida per la va- del dolore lombare, un triage diagnostico che consiste
lutazione e il trattamento della lombalgia non spe- nell’individuazione di red flags se presenti, l’identifi-
cifica e sciatalgia nei soggetti di età superiore ai 16 cazione di eventuali yellow flags, e laddove è possibi-
anni, con l’obiettivo di migliorare la qualità di vita le, escludere patologie gravi, la gestione del problema
delle persone promuovendo le forme più efficaci di come lombalgia aspecifica o radicolopatia (approfondi-
cura per questa problematica. Le raccomandazioni mento al Capitolo 2).
del NICE sono state sviluppate dal Guidelines Deve- Le linee guida NICE consigliano di considerare dia-
lopment Group (GDG) basandosi su revisioni sistema- gnosi alternative in sede di valutazione o rivalutazione
tiche e, in assenza di queste, su LG derivate dall’e- dei pazienti con lombalgia, soprattutto in caso di mo-
sperienza clinica. Queste LG includono i trattamenti dificazione della sintomatologia o di insorgenza di nuovi
fisioterapici, psicologici, farmacologici e chirurgici. Le sintomi e raccomandano di escludere cause specifiche
NICE identificano le raccomandazioni con il termine di lombalgia (ad es. neoplasie, infezioni, traumi, malat-
di offer (raccomandazione forte) e consider (racco- tie infiammatorie quali spondiloartriti).
mandazione debole). Le NICE sono rivolte ai profes- Per un processo decisionale condiviso, le LG NICE
sionisti e ai servizi sanitari, ai pazienti e caregivers4. propongono, in occasione del primo consulto e di ogni
All’interno del documento è presente una sezione in nuovo episodio di lombalgia con o senza sciatalgia,
cui si esplicita l’importanza di mettere da subito in l’utilizzo dello STarT Back Screening Tool, uno stru-
pratica le raccomandazioni e implementare le modi- mento validato, che medici di base e fisioterapisti pos-

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LA LOMBALGIA: APPROCCIO MULTIPROFESSIONALE PER IL FISIOTERAPISTA

sono somministrare per effettuare una stratificazione Può essere effettuato un programma di esercizi pro-
del rischio. Lo STarT Back permette di raggruppare i gressivi che contempli un graduale incremento dell’at-
pazienti in tre categorie di rischio di cronicità (basso, tività fisica, e che miri all’ottimizzazione della funziona-
medio e alto). Questo permetterà di indirizzare gli in- lità e alla riduzione del dolore.
terventi a ciascun sottogruppo di pazienti: Le linee guida NICE consigliano un programma di
»» supporto semplice e meno intensivo per i pazienti esercizi di gruppo (biomeccanici, aerobici, mente-cor-
con lombalgia ± sciatalgia che potrebbero miglio- po, o una loro combinazione) per i pazienti con specifico
rare rapidamente e avere un esito favorevole (ad episodio o riacutizzazione di lombalgia. Il tipo di eser-
es. rassicurare, consigliare di mantenersi in atti- cizio viene scelto considerando le specifiche esigenze
vità, fornire indicazioni per il self management); del paziente, le sue preferenze e capacità. Le linee guida
»» supporto complesso e intensivo per i pazienti con ACP non esprimono invece una chiara raccomandazio-
lombalgia ± sciatalgia con un rischio più elevato di ne riguardo l’utilizzo dell’esercizio terapeutico, dichia-
esito sfavorevole (ad es. programmi di esercizio ± randone una posizione incerta riguardo l’efficacia nel
terapia manuale o approccio psicologico). LBP acuto e subacuto (includono all’interno di questa
sottocategoria anche lo yoga, il pilates e il Tai Chi).
Riguardo alla diagnostica per immagini le LG NICE rac- Tra gli interventi conservativi raccomandati all’una-
comandano di non prescrivere esami strumentali in nimità, tra le tre linee guida vi è la terapia manuale (ma-
setting non specialistici per i pazienti con lombalgia o nipolazioni, mobilizzazioni o tecniche sui tessuti molli),
sciatalgia, spiegando ai pazienti che, anche in caso di in particolare le manipolazioni spinali sembrano avere
consulto specialistico, le indagini strumentali potreb- un’efficacia maggiore sul miglioramento della funzio-
bero non essere necessarie. nalità rispetto alle altre tecniche di terapia manuale
(TOP e ACP). Tuttavia, la terapia manuale è raccoman-
Low back pain acuto e subacuto data solo all’interno di un programma multimodale che
Raccomandazioni riabilitative includa l’esercizio terapeutico, e non come trattamento
Le linee guida TOP e NICE raccomandano, in prima d’elezione (NICE).
istanza, un intervento di educazione e rassicurazione. Per la lombalgia subacuta (durata da 4 a 8 settima-
È opportuno fornire ai pazienti consigli e informazioni ne), le TOP raccomandano un programma di riabilitazio-
adeguati alle loro esigenze e capacità, per migliora- ne multidisciplinare intensiva (un intervento che inclu-
re il self-management in tutte le fasi del percorso di da una consulenza medica coordinata con una terapia
trattamento, includendo informazioni sulle cause e psicologica, fisica, sociale). Le LG NICE raccomandano
sul decorso benigno della lombalgia. È possibile for- terapie psicologiche che utilizzino un approccio-cogni-
nire materiali educativi coerenti con i consigli verbali, tivo comportamentale (preferibilmente in un contesto
come schede informative e opuscoli, per ridurre pau- di gruppo che tenga in considerazione le esigenze e le
ra e ansia. capacità del singolo), in caso di rilevanti ostacoli psico-
Il consiglio di rimanere attivi, tornare il prima possi- sociali al recupero, e solo come parte di un pacchetto
bile alle attività abituali, entro i limiti consentiti dal do- di trattamento che includa esercizio fisico, con o senza
lore, e praticare attività fisica, è una raccomandazione terapia manuale (manipolazione spinale, mobilizzazio-
di base tra queste linee guida. ne o tecniche dei tessuti molli come il massaggio).
Le linee guida NICE e TOP, raccomandano un ritorno ACP e TOP consigliano il calore superficiale tra le op-
anticipato all’attività lavorativa. zioni terapeutiche per lombalgia acuta e subacuta.
Le linee guida statunitensi e canadesi sconsiglia- Per quanto concerne l’agopuntura, le LG NICE e TOP
no specificatamente il riposo a letto come opzione di ne sconsigliano l’utilizzo per evidenze inconsistenti di
trattamento. Le tre linee guida sono concordi nel rico- efficacia, in contrasto la posizione di ACP, che ne rac-
noscere l’importanza dell’intervento educativo come comandano l’utilizzo come opzione terapeutica nel LBP
strumento attraverso il quale è possibile ridurre gli at- acuto e subacuto.
teggiamenti di paura e catastrofismo, moderare le Le linee guida sono concordi nello sconsigliare l’uso
aspettative, evitare il rischio di cronicizzazione. delle trazioni spinali, in quanto associate a significati-
Tra i trattamenti conservativi, il primo raccomandato vi eventi avversi, ma anche la somministrazione di ul-
da NICE e TOP è l’esercizio terapeutico. Le due linee gui- trasuono terapia e TENS, laserterapia a bassa intensità
da considerano l’esercizio terapeutico un trattamento (Low-Level Laser Therapy, LLLT) e onde d’urto per in-
d’elezione per la lombalgia. Entrambe non dichiarano sufficienza di prove d’efficacia.
quale approccio fra le forme di esercizio sia superiore Le linee guida NICE, inoltre, sconsigliano l’uso dei sup-
alle altre. La tipologia di esercizio specifico può variare. porti lombari come i corsetti e dei plantari ortopedici.

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1 • Lombalgia e raccomandazioni terapeutiche principali

Nella Tabella 1.1 sono illustrate le principali racco- ACP e TOP consigliano il trattamento con miorilas-
mandazioni riabilitative per il management del LBP acu- santi come trattamento di seconda scelta (ciclobenza-
to e subacuto. prina, farmaci antispastici), in particolare le linee guida
canadesi lo propongono da solo o aggiunto ai FANS, se
Tabella 1.1 • Raccomandazioni riabilitative il paracetamolo o i FANS non sono riusciti a ridurre il
LBP acuto e subacuto dolore. Le linee guida NICE invece, suggeriscono l’uti-
lizzo di oppiacei deboli (con o senza paracetamolo) per
Intervento riabilitativo TOP (LG) ACP (LG) NICE (LG) il trattamento della lombalgia acuta solo se i FANS sono
EDUCAZIONE R (S) R R (S) controindicati, non tollerati o sono risultati inefficaci
e sconsigliano l’uso dei miorilassanti come farmaco
ESERCIZIO TERAPEUTICO R (S) ? R (S)
di seconda scelta. Anche le TOP suggeriscono un uso
TERAPIA MANUALE R R (W) R (W) prudente e responsabile degli oppiacei, da prende-
(manipolazioni vertebrali)
re in considerazione solo per pazienti attentamente
TERAPIA MANUALE ? R R (W) selezionati con dolore acuto e non controllato con
(mobilizzazioni vertebrali)
paracetamolo e FANS, a una dose minima e solo per
TERAPIA MANUALE
(tessuti molli)
? R (M) R (W) un periodo limitato di tempo (in genere meno di 1 o
2 settimane). Le tre linee guida sono concordi nello
TRATTAMENTO COGNITIVO-
R NR R sconsigliare il trattamento del LBP acuto e subacuto
COMPORTAMENTALE
con corticosteroidi sia nella somministrazione orale, si-
CALORE SUPERFICIALE R R (M) - stemica (iniezioni intra-muscolari), sia attraverso inie-
TRAZIONI VERTEBRALI NR NR NR zioni epidurali. Concordanza fra NICE, ACP e TOP anche
nello sconsigliare il trattamento con antidepressivi, tra
SUPPORTI LOMBARI - - NR
cui amitriptilina, antidepressivi triciclici (TryClic Anti-
TENS NR NR NR depressants, TCAs), inibitori selettivi della ricaptazione
ULTRASUONI NR NR - della serotonina (Selective Serotonin Reuptake Inhibi-
tors, SSRIs) e della serotonina-noradrenalina (Sero-
LASERTERAPIA ? NR - tonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors, SNRIs), in
ONDE D’URTO ? NR - quanto non vi sono prove di efficacia sufficienti nella
diminuzione del dolore nel LBP acuto (con o senza sin-
BACKSCHOOL ? - -
tomi all’arto inferiore).
TAPING - ? - Nella Tabella 1.2 sono illustrate le principali racco-
AGOPUNTURA ? R NR mandazioni farmacologiche per il management del LBP
acuto e subacuto.
Legenda: LBP = Low Back Pain; TOP = Toward Optimization Practice; ACP =
American College of Physicians; NICE = National Institute for Health and Care
Excellence; LG = linee guida; R = Raccomandato; NR = Non Raccomandato; Tabella 1.2 • Raccomandazioni farmacologiche
? = prove insufficienti; S (Strong) = forte raccomandazione; M (Moderate) =
moderata raccomandazione; W (Weak) = debole raccomandazione.
LBP acuto e subacuto
Intervento farmacologico TOP (LG) ACP (LG) NICE (LG)

Raccomandazioni farmacologiche FANS R R R


Per quanto riguarda gli interventi farmacologici, le li- PARACETAMOLO R NR NR
nee guida NICE e ACP raccomandano l’uso di FANS come
trattamento di prima scelta, pur considerando di tenere MIORILASSANTI R R (S) NR
conto delle potenziali differenze individuali nella tossi- OPPIODI R - R
cità gastrointestinale, epatica, cardiaca e renale e dei
STEROIDI NR NR -
fattori di rischio inclusa l’età (raccomandazione basata
su evidenze di qualità da moderata a molto bassa). ANTIDEPRESSIVI ? - NR
Le meno recenti TOP (come la versione preceden-
ANTIEPILETTICI ? - NR
te delle linee guida americane), consigliano il parace-
tamolo e pongono i FANS come alternativa di seconda MARIJUANA ? - -
scelta; negli ultimi anni però gli studi scientifici ne han- Legenda: LBP = Low Back Pain; TOP = Toward Optimization Practice; ACP =
no sconsigliato l’utilizzo, in quanto si è dimostrato es- American College of Physicians; NICE = National Institute for Health and Care
Excellence; LG = linee guida; R = Raccomandato; NR = Non Raccomandato;
sere scarsamente efficace nella riduzione del dolore e ? = prove insufficienti; S (Strong) = forte raccomandazione; M (Moderate) =
nel recupero della funzionalità (33, 35). moderata raccomandazione; W (Weak) = debole raccomandazione.

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LA LOMBALGIA: APPROCCIO MULTIPROFESSIONALE PER IL FISIOTERAPISTA

Low back pain cronico Nell’ACP, prove di qualità moderata hanno dimostrato
Raccomandazioni riabilitative che le tecniche di consapevolezza basate sulla riduzione
Secondo le linee guide americane, i raggi X sono con- del dolore (mindfulness based stress reduction) rappre-
sigliati in caso di segni clinici di lombalgia prima di sentano un trattamento efficace per lombalgia cronica,
effettuare una RM. L’imaging diagnostico più specifi- anche se le TOP sostengono che ci sono prove insuffi-
co e appropriato deve essere eseguito sulla base della cienti per esprimersi a favore o contro.
patologia ricercata (ad es. scansione DEXA per la den- Le linee guida concordano nel raccomandare la tera-
sità ossea e la scansione ossea per tumori e malattie pia manuale, sia che si tratti di manipolazioni vertebrali,
infiammatorie). In assenza di red flags, radicolopatia o sia che si tratti di mobilizzazioni articolari o del tratta-
claudicatio neurogena, la RM è generalmente di valore mento dei tessuti molli in associazione con esercizio
limitato. terapeutico.
Le linee guida TOP raccomandano, come primo in- Parere unanime è emerso nella raccomandazione
tervento per la gestione della lombalgia cronica, l’edu- in merito al trattamento cognitivo-comportamentale
cazione (counseling) finalizzata a fornire al paziente una (Cognitive-Behaviour Therapy, CBT) inserito all’interno
formazione breve per ottimizzare la funzione. La forma- di un programma riabilitativo multidisciplinare (com-
zione breve consiste in una revisione dei risultati degli preso il biofeedback elettromiografico e la terapia
esami clinici volta a fornire informazioni sulla lombalgia, psicologica) da parte delle linee guida in associazione
consigli per rimanere attivi e strategie per la riduzione all’ET o TM.
della paura e della catastrofizzazione. L’agopuntura e il massaggio rappresentano solo per
Per quanto riguarda l’esercizio terapeutico, tutte le l’ACP e le TOP una valida opzione terapeutica nella ridu-
linee guida (ACP, NICE, TOP) sono concordi nel ritenerlo zione del dolore, da sola o in associazione ad altri trat-
significativamente utile nella riduzione del dolore e nel tamenti conservativi farmacologici. Sconsigliato dalle
miglioramento della funzionalità, tanto da raccoman- TOP l’utilizzo della terapia cranio-sacrale per la gestione
darlo con forza. Nello specifico, l’American College of della lombalgia cronica.
Physicians associa alla raccomandazione dell’esercizio Controverse risultano, invece, le raccomandazioni
terapeutico, anche quella relativa al controllo motorio, espresse in merito al trattamento mediante TENS e laser
al Tai Chi e al pilates. Le TOP, in aggiunta, invitano a in- a bassa intensità. Le recenti linee guida prodotte dall’A-
coraggiare il paziente a iniziare un esercizio con espo- merican College of Physicians, le TOP e le NICE sconsi-
sizione graduale al carico entro la tolleranza al dolore gliano le TENS per mancanza di evidenze scientifiche, il
senza l’utilizzo di attrezzature sofisticate. Altre opzioni LLLT e le onde d’urto; l’US è sconsigliato dalle NICE e TOP
possono includere programmi di esercizio di gruppo e sempre per insufficienza di prove.
di cammino senza supervisione, come quelli offerti dai Per quanto riguarda le trazioni vertebrali, non sono
prospetti di gestione delle malattie croniche. È probabile ritenute efficaci (TOP e NICE), ma, anzi, potenzialmente
che il sostegno reciproco all’esercizio di gruppo porti a dannose, da parte dell’ACP.
risultati migliori, offrendo ai pazienti una maggiore si- Per quanto riguarda l’utilizzo dei supporti lombari,
curezza e consentendo loro di gestire la lombalgia con tutte le linee guida non lo consigliano, in quanto prove
meno interventi medici. di bassa qualità non hanno mostrato alcuna differenza
Lo yoga è raccomandato in aggiunta all’esercizio te- tra un supporto lombare più esercizio (rinforzo musco-
rapeutico (ACP), ma secondo le TOP alcune prove dimo- lare) rispetto all’esercizio da solo per dolore o funzione a
strano che solo i tipi di yoga Viniyoga e Iyengar possono 8 settimane o 6 mesi. Sono inoltre insufficienti gli studi
essere utili nel trattamento della lombalgia cronica. per confrontare l’efficacia del supporto lombare contro
Le TOP raccomandano anche idrochinesiterapia e nessun supporto lombare; prove di bassa qualità non
programmi di self-management, ovvero programmi hanno mostrato chiare differenze tra supporti lom-
di gruppo finalizzati all’apprendimento delle abilità di bari e altri trattamenti attivi (trazione, manipolazione
coping del dolore. I programmi di self-management si spinale, esercizio fisico, fisioterapia o TENS) per do-
concentrano sull’insegnamento delle abilità fondamen- lore o funzione.
tali, come l’auto-monitoraggio dei sintomi, per deter- Per concludere, l’utilizzo del taping nel trattamento
minare i probabili fattori causali nelle riacutizzazioni o del LBP cronico sembra essere non raccomandato da
miglioramenti del dolore, tecniche di rilassamento, abilità parte dell’ACP in quanto prove di bassa qualità non han-
comunicative e modifica di coping negativi o catastrofi- no mostrato differenze tra Kinesio taping e finto taping
ci. Laddove non siano disponibili programmi di gruppo per quanto riguarda la funzione dopo 5 o 12 settimane.
strutturato, si raccomanda di fare riferimento a un pro- Nella Tabella 1.3 sono illustrate le principali raccoman-
fessionista qualificato per la consulenza individuale. dazioni riabilitative per il management del LBP cronico.

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