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Morbo
Malattie di Crohn
infiammatorie croniche
intestinali
Colite linfocitica
Colite collagenica
MORBO DI CROHN (MC)
DEFINIZIONE:
•E' una malattia infiammatoria cronica.
•Può colpire qualsiasi tratto del canale alimentare dalla bocca
all'ano.
•Le lesioni sono segmentarie.
•La flogosi e’ transmurale e ha carattere granulomatoso e
ulceronecrotico con larga componente fibrosclerotica e con
tendenza fistolizzante e stenosante.
Continua
MORBO DI CROHN (MC)
epidemiologia
incidenza, prevalenza e distribuzione.
•La malattia è più comune nei paesi industrializzati
Rara nei paesi in via di sviluppo.
•In Italia si stima un' incidenza di: 3,7-4,2/100.000/anno
e una prevalenza di 50-54/100.000/anno
•Nei 2/3 dei casi la diagnosi prima dei 36 anni di età
25%prima dei 20 anni.
•Incidenza uguale in entrambi sessi
MORBO DI CROHN (MC)
Estensione Anatomica
•Cavo orale: 8 - 9%
•Esofago: raro
•Stomaco/Duodeno: raro
•Perianale: 3 - 36%
•Piccolo intestino: 30 - 40%
•Piccolo e grande intestino: 40 – 55%
•Colon: 15 - 25%
MORBO DI CROHN (MC)
EZIOLOGIA
Le cause della malattia di
Crohn sono sconosciute,
ma ci sono diverse teorie:
Infettiva
Genetica
Autoimmune
MORBO DI CROHN (MC)
Infezione persistente:
Es.: Mycobacterium Paratubercolosis, causa un disturbo simile
nei Gatti .
•Paramixovirus Citrobacter
•Listeria monocytogenes C.colinum
•Helicobacter Jejuni Brucella
•Rotavirus Y.enterocolitica
•Escherichia coli Pseudomonas
•M.avium complex Chlamydia psittaci
non esiste ancora l'evidenza che questi agenti causino
effettivamente la malattia.
i
MORBO DI CROHN (MC)
Genetica
HLA - A2
HLA - B18
Istocompatibilità HLA – A11
HLA – Dr2
-Il Braccio corto di Cromosoma 16 Locus
- I Cromosomi 11, 5 ,1 ,3 ,4 ,7 , 12
i
MORBO DI CROHN (MC)
Autoimmune
Una risposta immunitaria anomala diretta verso
antigeni-self che inducono la produzione di auto-anticorpi.
In alternativa,le persone con MICI potrebbero aver perso la
normale tolleranza per la microflora intestinale
i Continua
Citochine (interleuchine, linfochine, INFs, fattori di crescita,
chemochine)
Gutierrez:”Induction of NOD2 in myelomonocytic and intestinal epithelial cells via nf-kB activation.”
J Biol Chem 2002
Ipotesi del NOD2
Il NOD2 è un gene che codifica per una proteina di
1044 aminoacidi costituita da tre domini:
Un dominio contenente 10 “leucine-rich-repeat”
(LRR) nella porzione C-terminale che interagisce
con il lipopolisaccaride (LPS), altri componenti
batterici e citochine
Un dominio centrale in grado di legare nucleotidi
(NBD) quali ATP o GTP dalla funzione ancora poco
chiara
Un dominio N-terminale doppio (CARD) con un
duplice ruolo:
A- attiva l’NF-kB, induttore di citochine,
enterite regionale
enterite segmentaria
Ipotesi del NOD2
Il dominio LRR è comune a tutte le proteine
recettoriali di membrana deputate al
riconoscimento di componenti batterici come
le proteine Toll. I recettori Toll-like
riconoscendo tali componenti innescano e
regolano la cascata infiammatoria,
mantenendo la tolleranza nei confronti dei
batteri commensali. La CARD15 è considerata
la controparte intracellulare dei recettori Toll-
like.
fattori di rischio
-Familiarità:I familiari di pazienti con MICI hanno un rischio di
circa dieci volte superiore a quella della popolazione generale. .
-Fattori genetici:L' elevata frequenza di concordanza per la malattia
fra gemelli omozigoti
-Il fumo di sigarette.
-Le infezioni perinatali
-I contraccettivi orali
-Dieta ricca di grassi e zuccheri raffinati e povera di scorie
-condizione socioeconomica
MORBO DI CROHN (MC)
Rappresentazione
schematica dei caratteri
istopatologici nel morbo
di Crohn
Esordio Morbo di Crohn
Dolore Diarrea
Esordio subdolo
Sanguinamento Dimagramento
Acuto Astenia
Eterogeneità clinica
Variabili
anatomiche
Sede, estensione
Presentazione clinica
Decorso
Risposta terapeutica
Prognosi
Variabili
patofisiologiche
Digiuno
Ileale Ileo Colica
ileale
•Dolore
•Gonfiore
•Tensione dolorosa
•Nausea
•Vomito
•Diarrea
Variabili anatomiche
Sede ed estensione
•Sanguinamento
•Muco
•Tenesmo
•Urgenza
•Incontinenza
∀↓ Aut. Ampollare
Ano
Colica rettale
Variabili patofisiologiche
Diarrea
Flogosi mucosa-s. mucosa
Malassorbimento
Flogosi transmurale
Evoluzione fibrotica
Fistola
Ostacolo
Evoluzione produttiva al transito
Complicanze intestinali del Morbo di Crohn
Fistola
• Mesenterica
• Entero-enterica
• Entero-vescicale
• Retroperitoneale
• Entero-cutanea
Complicanze intestinali del Morbo di Crohn
Ascessi e fistole perianali
Complicanze perianali del Morbo di Crohn
Ascessi e fistole perianali
MORBO DI CROHN (MC)
Fistola perianale Ascesso perianale
Ulcere aftose della
Fistola perianale
mucosa orale
Complicanze intestinali del Morbo di Crohn
Sinus mesenterico
Complicanze intestinali del Morbo di Crohn
Fistola enterovescicale
Complicanze intestinali del Morbo di Crohn
Malattia retroperitoneale
Complicanze intestinali del Morbo di Crohn
Fistole enterocutanee
MORBO DI CROHN (MC)
Complicazioni Sistemiche
-Oculari (irite,uveite, episclerite) 2.8%--6.7%
-Cutanee (eritema nodoso, pioderma gangrenoso) 2.8%--
8.3%
-Articolari (artrite,spondilite anchilosante,sacro
ileite,ippocratismo digitale)17%-26%
-Epatobiliari(colangite sclerosante,carcinoma delle vie
biliari,calcolosi biliare colesterolica)
-Reno vescicali (calcolosi ossalica,infezione urinarie,
idronefrosi ostruttiva) 15%
-Sintomi neurologici.
-Vasculite.
-Ritardo della crescita.
Foto
MORBO DI CROHN (MC)
Episclerite Pioderma gangrenoso
Uveite Eritema nodoso
Complicanze sistemiche del Morbo di Crohn
Correlate alla patofisiologia del piccolo intestino
MORBO DI CROHN (MC)
DIAGNOSI:
Anamnesi(remota, personale, familiare)
Esame obiettivo
Indagini di laboratorio
Indagini radiologiche
Indagini endoscopiche
Indagini bioptiche
Morbo di Crohn
Esami di laboratorio
VES Albumina
Leucociti Ferro, zinco, magnesio
Emoglobina Vit. B12
Proteine totali Acidi folico
Orosomucoidi Elettroliti sierici alterati
Proteina C reattiva
Continua i
MORBO DI CROHN (MC)
Il clisma del tenue,clisma opaco a dc:
•Stenosi serrata, rigidità delle anse intestinali,alternanza zone sane e
malate
•Ispessimento delle pliche mucose
•Scomparsa del tipico disegno della mucosa
•Aspetto ad acciottolato romano
• Fissurazioni longitudinali e trasversali.
•Afte, fistole,psudopolipi,pseudodiverticoli.
•Anse intestinali disepitelizzate.
•Anse dilatate a monte di stenosi.
•Triade di Bodrat(ansa terminale stenotica,ansa intermedia rigida, ansa a
i
MORBO DI CROHN (MC)
TC addome
•Aumento della vascolarizzazione di parete e del mesentere
•Ispessimento della parete intestinale
•Lesioni segmentarie
•Linfonodi aumentati di volume
•Stenosi
•Ascessi
•Fistole
i
MORBO DI CROHN (MC)
ENDOSCOPIA CON BIOPSIA DELLA MUCOSA
L’endoscopia determina l’esatta estensione della malattia attiva
Foto i
Colonscopia, Ulcere longitudinali del Colonscopia ulcere longitudinali dell’
colon ascendente ileo terminale
MORBO DI CROHN (MC)
Indice di valutazione dell’ attività infiammatoria del
MC; Crohn’s Disease Activity Index(CDAI)
MORBO DI CROHN (MC)
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
-Tubercolosi intestinale
-Appendicite acuta.
-Malattia diverticolare.
-Occlusione intestinale(di origine tumorale).
-Annessite.
-RCU
-Affezioni granulomatosa a genesi varia
-Tumori intestinali
- Linfoma intestinale
Storia naturale
Continua
MORBO DI CROHN (MC)
Terapia chirurgica
Chirurgia elettiva.
Programmata laddove
non vi e’ piu’risposta alla terapia medica
Chirurgia d’urgenza.
Nelle complicanze acute.
Foto
Resezione
segmentaria
del colon
discendente
Resezione
dell’ ileo
terminale
Rettocolite
ulcerosa
o
Idiopatica
Rettocolite ulcerosa (RCU)
DEFINIZIONE
continuo
Rettocolite ulcerosa (RCU)
Estensione anatomica.
•Retto + tutto il colon 30%
•Retto + sigma + discendente 15%
•Retto + sigma + discendente + trasverso 15%
•Retto 18%
•Retto + sigma 14%
Rettocolite ulcerosa (RCU)
Incidenza, prevalenza, distribuzione
• Presente in tutto il mondo
•Aree a piu elevata incidenza sono il nord Europa, il nord America e l’
Australia
•In europa l’ incidenza varia tra 3.5 e 15/100.000/anno
•Con una prevalenza fra 50 e 80/100.000
•In Italia 5-5,5/100.000/anno e 60-70/100.000
•La malattia generalmente colpisce i giovani adulti
•Picco di incidenza principale fra 25-40 anni
•Ma può insorgere a tutte le età con un secondo picco nella VII decade
Rettocolite ulcerosa (RCU)
EZIOLOGIA
•Le cause sono sconosciute ma vi sono diverse ipotesi:
•Allergie ad alimenti
• Reazioni autoimmuni
•Alterazioni della biologia dell’ epitelio
•Disturbi psicosomatici
•Infettiva
•Genetica
•Familiarità
Rettocolite ulcerosa (RCU)
Eziopatogenesi
Nessuna prova convincente è stata fornita in favore dell’ ipotesi che la
malattia derivi da una reazione allergica a uno o più componenti della dieta.
A favore della partecipazione di meccanismi immunitari vi sono:
•Associazione con patologie autoimmunitarie organospecifiche
•Elevata frequenza nella RCU di autoanticorpi non organospecifici
(Ab anti-citoplasma dei neutrofili p-ANCA)
•La presenza in circolo e nel colon di autoAb diretti verso la tropomiosina
presente nell’ epitelio del colon
•L’ organospecificità della malattia
•Il profilo di citochine prodotte dalle cellule dell’ infiltrato infiammatorio
è molto simile a quello delle reazioni autoimmunitarie
Rettocolite ulcerosa (RCU)
Fattori di rischio
- Familiarità
- Contraccettivi orali
- Genetici
- Dieta povera di fibre
- Fumo di sigaretta e appendicectomia nella RCU
vengono considerati fattori protettivi
Rettocolite ulcerosa (RCU)
ANATOMIA PATOLOGICA
La topografia delle lesioni condiziona il quadro
anatomoclinico.
Le lesioni iniziano di regola nella zona rettosigmoidea per
estendersi gradualmente o a tappe successive al resto del
colonForme diffuse
Rappresentazione
schematica dei caratteri
istopatologici nella
rettocolite ulcerosa
• Sangue
• Muco
• Feci normali
• Tenesmo
• Feci dure
• Urgenza
• Stipsi
• Incontinenza
∀ ↓ Aut. ampollare
Episodi acuti
ricorrenti
Attività della malattia
(più frequente)
Attività cronica
(10-15% dei casi)
Episodio severo
complicato;
colectomia
1 2 3 4
Anni
Rettocolite ulcerosa
Esami di laboratorio
VES Orosomucoidi
Leucociti Proteina C reattiva
Piastrine Albumina
Emoglobina Ferro
Proteine totali Elettroliti sierici alterati
Colonscopia: Edema Colonscopia: Ulcere
della mucosa confluenti
Rettocolite ulcerosa
Pseudopolipi in corso di
CU acuta emorragica
Rettocolite ulcerosa (RCU)
Lesioni macroscopiche:
•Parete iperemica, edematosa e granulare
•Facile sanguinamento
Lieve Severa
N° scariche <4 >8
Sangue e muco-pus scarso elevato
Febbre no >37.5 media, serale
Tachicardia no >90/min
Anemia lieve Hb<10.5
VES <30 >30
Condizioni generali buone compromesse
•Esame obiettivo
-Dolorabilità addominale alla palpazione
-Distensione addominale
-Febbre 39°-40°C
-Cute e mucose disidratate
Rettocolite ulcerosa (RCU)
Diagnosi
Indagini radiologiche:
RX DIRETTA ADDOME: nei casi in cui si sospetti una
perforazione, un’ occlusione intestinale o megacolon tossico
Rettocolite ulcerosa (RCU)
Megacolon tossico
Colon: pseudopolipi e
irregolarità della
mucosa
Rettocolite ulcerosa (RCU)
Storia naturale della malattia
3/4 dei casi ha un decorso intermittente fasi di
riaccensione alternate a fasi di remissione
Circa 20% decorso cronico continuo
Ogni riaccensione clinica può associarsi ad un’ estensione
caudo-craniale delle lesioni
La mortalità è molto bassa
La qualità di vita in genere è accettabile
Circa il 20% dei casi viene prima o poi sottoposto a
colectomia
Complicanze sistemiche delle MICI
Artrite periferica
• Asimmetrica
• Grandi - piccole
articolazioni
• Non distruzione
sinoviale
• Non noduli
sottocutanei
• Sieronegatività
Associazione con le MICI
Artrite centrale (assiale)
Episclerite Uveite
Complicanze sistemiche delle MICI
Cute
Colangite sclerosante
Rettocolite ulcerosa (RCU)
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
•Tubercolosi intestinale -Emorroidi
•Appendicite acuta -Colite ischemica
•Malattia diverticolare -Colon irritabile
•Occlusione intestinale (di origine tumorale)
•MC
•Tumori intestinali
•Colite amebica
•Dissenteria bacillare
•Endometriosi rettocolica
•Linfogranuloma venereo
Diagnosi differenziale della Colite Ulcerosa
Colite Ulcerosa
diarrea sanguinolenta
-Steroidi (solo nella fase acuta )
-Antibiotici: metronidazolo vancomicina
-Imunosoppressori specifici dell' attivazione linfocitaria:
ciclosporina A
-Agenti alchilanti: ciclofosfamide
-Inibitori delle citochine infiammatorie
Rettocolite ulcerosa (RCU)
Terapia chirurgica
Chirurgia elettiva
Resezione con ristabilimento della continuità digestiva
Chirurgia d’urgenza
Interventi per peritonite, occlusione, ascessi e megacolon
tossico
foto
Rettocolite ulcerosa (RCU)
Pezzo operatorio
RETTOCOLITE ULCEROSA (RCU)
PEZZI OPERATORI