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Università

Università degli
degli Studi
Studi di
di Foggia
Foggia
C.di
C.di L.
L. specialistica
specialistica in
in
MEDICINA
MEDICINA E E CHIRURGIA
CHIRURGIA

LA
LA PATOGENESI
PATOGENESI DELLA
DELLA PLACCA
PLACCA
ATEROSCLEROTICA
ATEROSCLEROTICA EE IL
IL
RISCHIO
RISCHIO CARDIOVASCOLARE
CARDIOVASCOLARE

Dott. Cristiano Capurso


ATEROSCLEROSI: LA PLACCA
NEJM 1999; 340(2): 115-126
Elevati livelli Aumentata
di omocisteina permeabilità

Fattori genetici Aumentata


adesività di
leucociti e
Diabete mellito piastrine

Ipertensione
arteriosa
Disfunzione Aumentata
sintesi di:
endoteliale - molecole
Radicali liberi vasoattive
del fumo - citochine
- fattori di
crescita
LDL ossidate
Aumentata
Agenti infettivi attività
(herpes
(herpes v.,
v., clamidia)
clamidia) procoagulante
NEJM 1999; 340(2): 115-126
Molecole di adesione Matrice extracellulare

Cellule Cellule
endoteliali muscolari
lisce

T-Linfociti Macrofagi

Citochine Metalloproteinasi
pro-infiammatorie Tissue factor
LDL
OSSIDATE
CD40L
T-LINFOCITA CD40

CD40L

ENDOTELIO SMC MACROFAGI

Molecole Citochine Metalloproteinasi Tissue factor


di adesione
SINTESI E CATABOLISMO DELLA MATRICE
EXTRACELLULARE DEL CAPPUCCIO FIBROSO
C
CAATTA
SIIN
NTTE
ESSII ABBO
OLLIIS
S SMMO
O
Collageno
Collageno
Cellula
Cellula
muscolare
muscolare
aTGF-? liscia
liscia
aTGF-?

Elastina
Elastina +
Aminoacidi
Aminoacidi Aminoacidi
Aminoacidi

Collagenasi
Collagenasi
IFN?
IFN? - Gelatinasi
Gelatinasi
Stromelisina
Stromelisina
CD40L
CD40L
Citochine
Citochine
+ infiammatorie
infiammatorie
+ (TNF?
(TNF? ,, IL-1)
IL-1)

Linfocita
Linfocita T
T Macrofago
Macrofago
NEJM 1999; 340(2): 115-126
Dislipidemie

PROGRESSIONE
ATEROSCLEROSI

Disfunzione Attivazione
endoteliale cell. musc. lisce

Adesione Risposta
leucociti Attivazione infiammatoria
macrofagi
NEJM 1999; 340(2): 115-126
The “Active” Plaque
Endothelial Dysfunction
(? vasoreactivity
Platelet Deposition ? endothelial-dep vasodilation)
(? platelet thrombus
formation)

Lipid Accumulation
(oxidized LDL)

Increased Matrix Degradation Neovascularization


(adventitial layer)
(Macrophages and T cells accumulation,
? metalloproteinases and ? SMC collagen synthesis)
(ag/2002)
NEJM 1999; 340(2): 115-126
Fibrous cap
Media
Lipid
Lumen core

area of
detail

“Vulnerable” plaque

Lumen – T lymphocyte
Lipid – Macrophage
core
foam cell (tissue factor+)
– “Activated” intimal SMC (HLA-DR+)
– Normal medial SMC
“Stable” plaque

Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.


ANGIOGRAFIA CORONARICA VS IVUS CORONARICA

Nissen et al – Circulation 2001; 103: 604-616


ANGIOGRAFIA CORONARICA VS IVUS CORONARICA

Nissen et al – Circulation 2001; 103: 604-616


ATEROSCLEROSI AORTICA
Rottura della placca aterosclerotica
e della lamina elastica interna

Moreno P – Circulation 2002; 105: 2504


LA PLACCA ATEROSCLEROTICA

SEDI CRITICHE

Coronarie (eventi cardio-ischemici)


Carotidi (eventi cerebro-ischemici
LA PLACCA ATEROSCLEROTICA

SEDI CRITICHE

Coronarie (eventi cardio-ischemici)


Carotidi (eventi cerebro-ischemici)
SVILUPPO DELL’ATEROSCLEROSI

PLACCA ATEROMASICA
L’aterosclerosi è un processo patologico nel quale il colesterolo, i detriti cellulari ed altre sostanze si
accumulano all’interno della parete cellulare di arterie di grosso o medio calibro formando la cosiddetta
placca ateromasica.

Tale placca provoca vari gradi di ostruzione del flusso sanguigno (stenosi).

SEDE DI SVILUPPO
La placca ateromasica si sviluppa all’interno
dell’intima della parete arteriosa ed evolve portando Media
all’ispessimento e all’indurimento della parete Lamina elastica
stessa.
Lume
COMPONENTI
Endotelio
Ha tre componenti fondamentali:
Cappuccio fibroso

• cellule, tra cui VSMC e monociti/macrofagi/ Cellule schiumose


cellule schiumose di provenienza ematica, contenenti colesterolo e
• fibre, matrice di tessuto connettivo e detriti lipidi
cellulari,
•lipidi, incluso colesterolo. Tessuto fibroso
SVILUPPO DELL’ATEROSCLEROSI

FATTORI DI RISCHIO

FATTORI NON MODIFICABILI

Età Sesso Predisposizione


familiare

Processo aterogenetico
SVILUPPO DELL’ATEROSCLEROSI

FATTORI DI RISCHIO

FATTORI MODIFICABILI

Elevata assunzione di:


- colesterolo,
- grassi saturi,
- zucchero,
Dislipidemia Ipertensione Dieta - sali,
Diabete Abitudine al
arteriosa occidentale - alcool.
mellito fumo
Bassa assunzione di:
- potassio,
- fibre,
- altri nutrimenti vitali.

Processo aterogenetico
SVILUPPO DELL’ATEROSCLEROSI

GENESI DELLA PLACCA ATEROMASICA


DANNO ENDOTELIALE ADESIONE DI PIASTRINE E MONOCITI

Il processo di aterosclerosi nasce da un danno Successivamente al danno, le piastrine e i


alla parete vascolare arteriosa che può essere monociti aderiscono alla superficie
causato da numerosi fattori quali: dell’intima diventata viscosa.
- livelli elevati di colesterolo o di glucosio,
- ipertensione,
- fumo di sigaretta.
Questo danno fa sì che l’endotelio diventi
“permeabile” e “viscoso”.

Iperlipidemia Ipertensione Diabete Altri fattori Monociti Piastrine

Superficie endoteliale danneggiata


SVILUPPO DELL’ATEROSCLEROSI

GENESI DELLA PLACCA ATEROMASICA


MIGRAZIONE DELLE CELLULE INFILTRAZIONE E DIFFERENZIAZIONE DEI
MUSCOLARI LISCE MONOCITI
I monociti rilasciano fattori di crescita che Numerosi monociti migrano nell’endotelio danneggiato
causano proliferazione e migrazione delle e si differenziano in macrofagi.
VSMC verso lo spazio sottoendoteliale.

Cellule Macrofagi
Fattori di crescita muscolari lisce
SVILUPPO DELL’ATEROSCLEROSI

GENESI DELLA PLACCA ATEROMASICA


FORMAZIONE DELLE CELLULE FORMAZIONE DELLE STRIE LIPIDICHE
SCHIUMOSE
I macrofagi captano i lipidi, come il Le cellule schiumose si aggregano a formare
colesterolo, il colesterolo LDL (LDL-C) e il le strie lipidiche, la lesione più precoce riconoscibile
LDL-C ossidato. dell’aterosclerosi.

I macrofagi carichi di lipidi sono chiamati Le strie lipidiche sono comuni ed evidenziabili
cellule schiumose e rappresentano lo stadio già in età infantile. Possono aumentare di dimensioni,
iniziale nello sviluppo delle placche. rimanere tali per anni o ridursi.

Lipidi

Cellule schiumose
SVILUPPO DELL’ATEROSCLEROSI

GENESI DELLA PLACCA ATEROMASICA


FORMAZIONE DELLA PLACCA ATEROMASICA FIBROATEROMA

L’accumulo di lipidi continua nel tempo. In seguito, le cellule muscolari lisce migrate nell’intima
L’aggregazione di questi foci lipidici dà origine depongono fibre collagene, formando un cappuccio
ad una lesione più avanzata della parete fibroso denso. In questo stadio la placca prende il
vascolare nota come placca ateromatosa. nome di fibroateroma o placca ateromasica complessa.
In questo stadio la placca è debole e La stabilità di questa lesione dipende dall’ispessimento
suscettibile di rotture (placca “vulnerabile”). del cappuccio fibroso in relazione alle dimensioni del
Le cellule infiammatorie si concentrano tra il nucleo lipidico. Se la proliferazione delle cellule
nucleo lipidico e l’endotelio. muscolari lisce continua, unitamente alla formazione di
altro tessuto fibroso, può verificarsi un restringimento
significativo del lume vasale (stenosi).

Cellule Fibre
infiammatorie collagene
SVILUPPO DELL’ATEROSCLEROSI

SITI DI SVILUPPO DELLE PLACCHE ATEROMASICHE


Arterie cerebrali
Le placche ateromasiche tendono a
formarsi nei punti di ramificazione del Arterie carotidee
e vertebrali
sistema vascolare arterioso, dove il
flusso del sangue è più turbolento ed è Arco dell’aorta
Arterie
più probabile che si verifichi un danno coronarie
all’endotelio.
Arterie renali Arteria
Nella figura sono rappresentati i siti più addominale
frequenti di sviluppo delle placche
ateromasiche. Arteria iliaca
Arteria
femorale
OVERVIEW RIASSUNTIVA
PATOLOGIE CONSEGUENTI ALLA PROGRESSIONE DELL’ATEROSCLEROSI

FATTORI INFLUENZANTI
Le manifestazioni cliniche dell’aterosclerosi e la loro gravità dipendono:
- dalle arterie colpite,
- dal grado di stenosi.

TIPO DI PATOLOGIA
Le manifestazioni cliniche dell’aterosclerosi comprendono:
• la malattia cardiaca coronarica (CHD)
- angina pectoris,
- infarto del miocardio (IM),
• la malattia cerebrovascolare (CBVD)
- attacchi ischemici transitori (TIA),
- ictus,
• la malattia delle arterie periferiche (PAD)
- claudicatio intermittens,
- dolore ischemico a riposo,
- necrosi ischemica.

La malattia coronarica o cardiopatia ischemica (CHD) è la più importante manifestazione clinica


dell’aterosclerosi, sia in termini di incidenza che di mortalità.
OVERVIEW RIASSUNTIVA
PATOLOGIE CONSEGUENTI ALLA PROGRESSIONE DELL’ATEROSCLEROSI
TIPI DI MANIFESTAZIONE CLINICA IN RELAZIONE AL GRADO DI STENOSI
E ALL’ARTERIA COLPITA

GRADO DI STENOSI

Stenosi Stenosi occlusiva (o Distacco


trombosi) di embolo

Arterie cerebrali,
carotidee TIA Ictus TIA
Ictus
ARTERIE COLPITE

Arterie coronarie
Angina pectoris Infarto del Infarto del
miocardio miocardio

Arterie iliache e
femorali Claudicatio Dolore ischemico a Dolore ischemico a
intermittens riposo riposo
Necrosi ischemica Necrosi ischemica
CIRCULATION 2003; 108: 1664-1672
CIRCULATION 2003; 108: 1772-1778
Circulation
Circulation 2003;
2003; 108:
108: 1664-1672
1664-1672
Circulation
Circulation 2003;
2003; 108:
108: 1664-1672
1664-1672
Circulation
Circulation 2003;
2003; 108:
108: 1664-1672
1664-1672
Circulation
Circulation 2003;
2003; 108:
108: 1664-1672
1664-1672
Circulation
Circulation 2003;
2003; 108:
108: 1664-1672
1664-1672
Circulation
Circulation 2003;
2003; 108:
108: 1664-1672
1664-1672
Circulation
Circulation 2003;
2003; 108:
108: 1772-1778
1772-1778
Circulation
Circulation 2003;
2003; 108:
108: 1772-1778
1772-1778
Circulation
Circulation 2003;
2003; 108:
108: 1772-1778
1772-1778
Circulation
Circulation 2003;
2003; 108:
108: 1664-1672
1664-1672