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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE

FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA


Corso integrato di malattie infettive

MENINGITI
Prof. F. Paradisi
DEFINIZIONE
 Le meningiti sono processi infiammatori
dell’aracnoide e della pia madre
(leptomeningi) provocate dalla localizzazione
diretta di un agente infettivo

 Quando anche il tessuto nervoso è


interessato dal processo morboso si parla di
meningo-encefaliti o meningo-nevrassiti.
ETIOLOGIA

 Batteri
 Virus
 Micoplasmi, rickettsie e clamidie
 Funghi
 Protozoi
 Elminti
EPIDEMIOLOGIA

 Meningiti batteriche
- Incidenza 5-10 casi /100000 persone/anno
- Più colpite le età estreme della vita

 Meningiti virali
- Incidenza 5-35 casi /100000 persone/anno
- Più colpiti bambini e giovani adulti
ETIOLOGIA

 In base all’aspetto del liquor le meningiti si


dividono in due grandi gruppi:
1) MENINGITI A LIQUOR TORBIDO
2) MENINGITI A LIQUOR LIMPIDO

 Ai due diversi aspetti liquorali corrispondono


gruppi eziologici precisi
AGENTI DI MENINGITE A LIQUOR
TORBIDO
N. meningitidis
H. influenzae
S. pneumoniae
BATTERI S. aureus
S. epidermidis
E. coli
P. aeruginosa

MICETI Candida albicans


Mucorales

Naegleria fowleri
PROTOZOI
Acanthamoeba
Etiologia delle meningiti batteriche in relazione
all’età ed ai fattori di rischio
S.agalactiae Complicanze neonatali
0-4 E. coli Complicanze neonatali
settim S. pneumoniae Liquorrea
L. monocytogenes Infezione materna
E. coli Colonizzazione nosocomiale
1-3 H. influenzae Liquorrea, sinusite, otite
mesi L.monocytogenes Immunodeficit

3 mesi H. influenzae Liquorrea, sinusite, otite


18 anni N. meningitidis Epidemie, deficit del complemento
S. pneumoniae Liquorrea, sinusite, otite, asplenia
Etiologia delle meningiti batteriche in
relazione all’età ed ai fattori di rischio
N. meningitidis Deficit C5-C8
18-50
anni Otite media, sinusite, liquorrea,
S. pneumoniae
asplenia, alcoolismo
L. monocytogenes Immunodeficit, diabete mellito
>50
anni Otite media, sinusite, asplenia, liquorrea,
S. pneumoniae
alcoolismo

Enterobacteriacee Interventi neurochirurgici


non età
correlati Interventi neurochirurgici, derivazioni
S. aureus
ventricolo-peritoneali, endocarditi,
ascessi
AGENTI DI MENINGITI A LIQUOR
LIMPIDO
VIRUS BATTERI
 Echovirus  M. tuberculosis
 Coxsackievirus  Brucelle spp.
 Poliovirus  Tr. pallidum
 Virus della parotite epidemica  L. monocytogenes
 Virus herpes simplex tipo 1 e
2  Leptospire
 Virus della coriomeningite  Rickettsie, Clamidie
linfocitaria MICETI
 Cytomegalovirus  H. capsulatum
 Virus della varicella-zoster  Cr. neoformans
 Virus di Epstein-Barr
 HIV PARASSITI
 Toxoplasma
 Parvovirus
 Tripanosoma
Colonizzazione naso-faringea
PATOGENESI Batteriemia
DELLA MENINGITE
Invasione meningea

Replicazione batterica nello spazio sub-aracnoideo

Rilascio di componenti batterici, richiamo di macrofagi, neutrofili, cellule gliali

Citochine e agenti proflogistici

Aumento di permeabilità della BEE Infiammazione dello spazio subaracnoideo

Aumento di resistenza al flusso


del LCR

Idrocefalo Vasculite cerebrale

Edema vasogenico Edema citotossico Edema interstiziale Infarto cerebrale

Incremento pressione intracranica

Riduzione del flusso cerebrale e perdita dell’autoregolazione cerebrale


ESSUDATO INFIAMMATORIO NELLO SPAZIO SUBARACNOIDEO

The subarachnoid space is expanded by Microscopic examination of the inflammatory


inflammatory exudate with extension of the exudate demonstrates large numbers of
exudate into the perivascular space and into polymorphonuclear leukocytes.
the wall of the artery. There is edema of the
 
underlying cerebral cortex.
Flow of cerebrospinal fluid (CSF). The
CSF is formed by the choroid plexus in
the lateral and third ventricles and flows
through the cerebral aqueduct into the
fourth ventricle. The CSF leaves the
fourth ventricle through the foramina of
Luschka and Magendie and flows into the
subarachnoid space at the base of the
brain. From there, CSF flows up over the
convexity of the hemispheres to be
resorbed by the arachnoid villi in the
venous sinuses. The accumulation of a
purulent exudate in the subarachnoid
space at the base of the brain (A) blocks
the outflow of CSF through the foramina
of Luschka and Magendie, resulting in
obstructive hydrocephalus. The
accumulation of purulent exudate in other
areas of the subarachnoid space (B)
obstructs the resorption of CSF by the
arachnoid villi, resulting in a
communicating hydrocephalus. The end
result of obstruction to the flow and
resorption of CSF through the normal
pathways is interstitial edema.
CLINICA DELLE MENINGITI

FEBBRE

SINDROME MENINGEA
CLINICA
La sindrome meningea è caratterizzata da
segni e sintomi diversi che, in base al
meccanismo fisiopatologico che li determina,
si distinguono in:
1.segni di ipertensione endocranica
2.segni di irritazione delle radici spinali
3.segni di iperestesia diffusa della sfera
sensitivo-sensoriale, vegetativa e psichica
1. Segni di ipertensione
endocranica

 Cefalea
 Vomito (indipendente dall’ingestione del
cibo, non preceduto da nausea, a getto)
 Tensione della fontanella bregmatica
(neonati)
 Alterazioni del fondo oculare
2. Segni di irritazione delle radici
spinali
 Rigidità della nuca e del rachide (fino
all’opistotono)
 Segno di Kernig
 Segno di Brudzinski
 Segno di Lasègue
 Segno di Binda
 Manovra di Lésage
Classic signs of meningeal
irritation. The classic signs of
meningeal irritation are nuchal
rigidity, Kernig’s sign, and
Brudzinski’s sign. A, Nuchal
rigidity is present as resistance
to passive flexion of the neck. B,
Kernig’s sign is elicited by
flexing the thigh and knee while
the patient is in the supine
position; in the presence of
meningeal inflammation, there is
resistance to passive extension
of the leg at the knee. C,
Brudzinski’s sign is positive
when passive flexion of the neck
causes flexion of the hips and
knees.
3. Segni di iperestesia diffusa della sfera
sensitivo-sensoriale, vegetativa e psichica

 Fotofobia
 Ipersensibilità ai rumori
 Iperalgesia
 Bradicardia
 Turbe del respiro
 Agitazione psico-motoria
 Torpore, stato stuporoso, delirio, coma
Grado di compromissione neurologica
secondo il Medical Research Council
 Stadio I: paziente completamente cosciente
senza segni di compromissione del sistema
nervoso centrale
 Stadio II: paziente non appartenente allo
stadio I e III
 Stadio III: paziente in coma profondo o
delirante o con emiplegia o paraplegia
completa
DIAGNOSI

 Segni clinici patognomonici


 Esame chimico-fisico e microbiologico del
liquido cerebro-spinale
 Eventuali segni e sintomi extrameningei
 Epidemiologia
 Esami sierologici
 Imaging
DIAGNOSI: SEGNI CLINICI

 Diagnosi semplice quando il quadro clinico è


conclamato
 La sintomatologia può non essere specifica:
- nei bambini febbre, vomito, convulsioni
- negli anziani quadro clinico sfumato con
febbricola e turbe comportamentali
- nei soggetti immunocompromessi
Parametri clinici indicativi di eziologia
specifica
-ESORDIO:
 Brusco Batteri
 Subacuto Virus
-CUTE:
 Petecchie N. meningitidis
 Esantema Enterovirus, S. typhi,
H. influenzae, T. pallidum

-HERPES GENITALIS O LABIALIS HSV tipo 2


-INFEZIONI ASSOCIATE:
 vie aeree superiori Virus, H. influenzae, N. meningitidis
 polmoniti S. pneumoniae
 sinusiti, otiti S. pneumoniae, batteri anaerobi

 celluliti Stafilococchi, streptococchi


ESAME DEL LIQUOR
 L’esame del liquido-cerebro spinale (CSF) è di
fondamentale importanza in tutte le forme di meningite

 La puntura lombare (o rachicentesi) deve essere


eseguita in tutti i pazienti con sospetta meningite

 Deve essere procrastinata solo in presenza di sintomi o


segni indicativi di una lesione endocranica (rischio di
incuneamento del bulbo, in particolare per lesioni della fossa
cranica posteriore)
PRELIEVO DEL LIQUOR
Colonna Vertebrale La rachicentesi

L3-L4 / L4-L5
ESAME DEL LIQUOR
 Normalmente alla rachicentesi il liquor fuoriesce ad
una pressione di 35-40 cm H2O (in decubuto assiso)
o di 15-20 cm H2O (decubito laterale)
 L’aspetto è limpido, incolore, trasparente
 Il contenuto di proteine varia da 20 a 40 mg/dl
 La glicorrachia corrisponde al 60-70% dei valori
glicemici ( pari a circa 40-70 mg/dl)
 Gli elementi cellulari, in gran parte linfociti, non sono
più di 5/µL
ALTERAZIONI LIQUORALI
 In caso di meningite il liquor può fuoriuscire
ad una pressione aumentata (fino a 250-300
cm H2O)

 Aspetto
1) meningiti a liquor torbido
2) meningiti a liquor limpido
LIQUOR TORBIDO

Proteinorrachia
glicorrachia
cellule (PMN++, linfociti +/-)

• Batteri gram -/+


eccetto: M. tuberculosis, Brucella spp., Leptospire,
Tr. Pallidum, L. monocytogenes, Salmonella spp.
• Micoplasmi (alcuni)
• Miceti del genere Candida e Mucor
• Alcuni protozoi:Naegleria e Acanthamoeba
LIQUOR LIMPIDO

Glicorrachia Glicorrachia =/
cellule (linfociti++) cellule (linfociti++)
protidorrachia protidorrachia

•M. tubercolosis •Virus


•Brucelle, leptospire, salmonelle, •Rickettsie, clamidie
•T. pallidum, L. monocytogenes •Parassiti: Toxoplasma,
•Miceti: H. capsulatum, Tripanosoma
Cr. Neoformans, C. immitis
DIAGNOSI: ESAME DEL LIQUOR
LIQUOR TORBIDO
 esame diretto dopo colorazione Gram
- 60-90% sensibilità
- 100% specificità
 test al latex per evidenziare antigeni
- N. meningitidis 75%
- H. influenzae 95%
- S. pneumoniae 67%
 esame colturale sensibilità 100%
 Identificazione di funghi o protozoi all’esame diretto o con
prove di isolamento
Colorazione Gram: N. meningitidis
DIAGNOSI: ESAME DEL LIQUOR
LIQUOR LIMPIDO
 Esame diretto e colturale per BK
 Amplificazione del genoma mediante PCR per BK
 Ricerca anticorpi specifici anti-virus
 Isolamento del virus dal liquor
 PCR per virus
 Identificazione di funghi o protozoi all’esame diretto o
con prove di isolamento
DATI DI LABORATORIO

 Esame emocromocitometrico: una leucocitosi


suggerisce un’eziologia batterica
 Devono essere effettuate ripetute emocolture (2-3)
prima di instaurare un’eventuale terapia antibiotica
 Indagini sierologiche possono indirizzare verso
un’eziologia virale
RADIOLOGIA
 La radiografia del torace può mettere in
evidenza un focolaio pneumonico

 La TC-cranio può evidenziare


- accentuazione del contrasto in sede meningea
- edema cerebrale
- aree focali di cerebrite
- lesioni focali
PROGNOSI

 Quasi sempre benigna nelle forme virali

 Quasi sempre infausta nelle forme batteriche e


nelle meningo-nevrassiti in assenza di
adeguato trattamento. Anche quando si instauri
una terapia, non sempre l’evoluzione è
favorevole. Possibilità di sequele neurologiche
SEQUELE
 Alterazioni dell’udito ………………………..15-30%
 Difficoltà di apprendimento ………………….. 5-20%
 Deficit neurologici focali ……………………… 5-10%
 Ernie cerebrali ………………………………… 3-20%
 Idrocefalo ………………………………………….. 3%
 Alterazioni della vista …………………………... < 5%
 Convulsioni ……………………………………… < 5%
MENINGITI BATTERICHE
EZIOLOGIA (%) DELLA MENINGITE
BATTERICA
Comunitaria Nosocomiale K. Pneumoniae 1 9

S. Pneumoniae 38 5 Altri gram - 1 10

N. Meningitidis 14 1 Non fermentanti 0 8

L. Monocytogenes 11 3 Enterococchi 0 3

Streptococchi 7 9 SCN 0 9

S. Aureus 5 9 Altri 2 2

H.influenzae 4 4 Polimicrobica 2 7

E. Coli 2 11 Coltura negativa 13 11

Durand et al, NEJM 1993, 328: 21-8


PRINCIPALI AGENTI DI MENINGITE
BATTERICA IN RELAZIONE ALL’ETA’
Streptococchi di gruppo B
NEONATI E. Coli
L. monocytogenes

H. Influenzae tipo b
BAMBINI N. Meningitidis
S. pneumoniae

S. Pneumoniae
ADULTI
N. Meningitidis

S. Pneumoniae
Enterobacteriaceae
ANZIANI (> 50 AA)
H. Influenzae
L. monocytogenes
 Neisseria meningitidis

Gram stain of CSF


demonstrating gram-
negative diplococci which
are N. meningitidis. This
organism, in addition to
Streptococcus
pneumoniae, is the most
common causative
organism of bacterial
meningitis in adults.
Neisseria meningitidis
 Diplococco gram-negativo, spesso a sede intracelullare
 Agente di meningite a liquor torbido
 Seconda causa di meningite batterica nell’adulto
 Patogenesi: ruolo endotossina
 13 sierotipi di antigene polisaccaridico capsulare
13 sierogruppi
 A, B, C: sierogruppi più diffusi e virulenti
 Antigene membrana 12 classi
 Epidemie ogni 3-6 anni
 Contagio interumano (via respiratoria)
 Principale riserva: portatori sani
in caso di prevalenza >25% epidemia
Neisseria meningitidis
 Colpisce prevalentemente bambini e giovani
adulti (più frequente nel sesso maschile)
 Sierogruppo B 51% dei casi sporadici
il più frequente in Italia
 Sierogruppi A e C più frequenti nelle
epidemie
 Fattori di rischio deficit C5 - C8
Passage through the mucosa

Nasopharingeal mucosa
Colonization of
Neisseria meningitidis
in nasopharynx and
entry in the
bloodstream and
Attachment to and interation
cerebrospinal fluid with nasopharyngeal epithelium

Suvival in the bloodstream


Factors affecting intravascular survival
•capsule
Blood •acquisition of iron from transferrin

Endotoxin and other


cell components

Alternative
cytokine complement
pathway

Inflammatory cytokines AntiInflammatory cytokines


(TNF α, I-1β,6,8) ( I-10)
Crossing of the blood-brain barrier
Cerebrospinal fluid

Multiplication in
Blood vessel Blood-brain barrier subarachnoid space
endothelium

N. meningitidis Cerebrospinal fluid N. meningitidis


Incidenza meningite meningococcica in Italia
(1915-1986)
Incidenza meningite meningococcica in Italia
(1995-2004)

300
250
200
Nº di casi

150
100
50
0
95

96

97

98

99

00

01

02

03

04
19

19

19

19

19

20

20

20

20

20
www.iss.it
Meningite meningococcica Italia

300
250
Meningococco
200
150 Sierogruppo B
100 Sierogruppo C
50
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004

www.iss.it
Neisseria meningitidis

 Esantema petecchiale
 Herpes labialis
 Forma fulminante
sindrome di Waterhouse-Friderichsen
Caratteristica porpora con petecchie ed ecchimosi in
paziente con sepsi fulminante e meningite da N. meningitidis

Meningococcemial rash. The initial rash of meningococcemia is often characterized by


discrete, round, erythematous macules. Petechiae can be found in the skin, mucous
membranes, and conjunctivae, but the nailbeds are spared. As the rash evolves, petechial
and/or purpuric lesions are most pronounced on the trunk and lower extremities
ipotensione
Sepsi da
N. meningitidis

Meningococchi
da sangue,
liquor e/o gola

Porpora diffusa,
shock,
collasso,
cianosi

Caratteristica curva termica

Necrosi emorragica del surrene


PROGNOSI
 Sequele:
- deficit del nervo oculomotore
- deficit del nervo ottico e/o acustico (più
frequentemente nei bambini)

 Mortalità: 5-15%
Mortalità in Italia
N. meningitidis: chemioprofilassi

 Raccomandata per i contatti stretti


entro 24 ore dall’esposizione
 Rifampicina 600 mg/os ogni 12 h per 2 giorni
 In alternativa: – ciprofloxacina 500 mg/os
unica somministrazione
– ceftriaxone 250 mg/i.m.
unica somministrazione
VACCINO ANTI-MENINGOCOCCICO
 Costituiti da polisaccaridi capsulari
 Precedente (tetravalente):
-attivo contro i sierotipi A, C, Y, W-135
-indicato in soggetti di età > 2 anni
 Nuovo (monovalente):
-attivo contro il sierotipo C
-indicato in soggetti di età
< 2 anni (efficacia 73%)
2 -17anni (efficacia 77%)
 Streptococcus pneumoniae

Principale agente di meningite batterica


acuta nell’adulto
Fattori predisponenti
 Otite, mastoidite, sinusite
 Agammaglobulinemia, anemia falciforme
 Leucemie/linfomi/mieloma multiplo
 Alcoolismo
 Diabete mellito
 IRC
 Intervento neurochirurgico
 La meningite pneumococcica è una patologia
tipica dell’età medio-avanzata

 Decorso impegnativo

 La letalità è elevata (30-50%) ed è probabilmente


correlata con lo stato neurologico riscontrabile
all’atto della prima osservazione
Sequele
DEFICIT FREQUENZA (%)
 Sordità 15-30
 Danno parenchimale 5-30
 Paralisi 5-10
 Epilessia <5
 Cecità <5
 Idrocefalo 2-3
 Incuneamento 3-20
Streptococcus pneumoniae:
Vaccinazione / profilassi
 Vaccino multivalente contenente 23 tipi di
polisaccaride capsulare
 Protegge verso la maggioranza dei ceppi
responsabili di meningite
 Vaccinazione consigliata in soggetti a rischio
aumentato di infezione (es.: splenectomizzati,
anemia falciforme)
 Listeria monocytogenes
Epidemiologia della meningite da Listeria
 80% sierotipi Ia, IIa e IVb
 mortalità 29%
 fattori favorenti l’infezione:
- età estreme
- alcoolismo
- cirrosi
- terapia corticosteroidea
- insufficienza renale cronica
- patologie del collagene
- gravidanza 3°trimestre (25% dei casi)
 Colpisce soprattutto: -neonati (trasmissione materno-fetale)
-gravide
-anziani
-soggetti compromessi
Clinica della meningite da Listeria
Convulsioni
Atassia
SINTOMI
Alterazione della personalità
Tremori

Cerebrite
Ascessi
COMPLICANZE Paresi
Nistagmo
MENINGITI VIRALI
Giorn It Mal Inf 1996; 3: 152-155

Distribuzione geografica de casi di meningite da virus


toscana 1994-1995. Nuovo Ospedale San Giovanni di Dio,
Distribuzione temporale dei casi di
meningite da Virus toscana osservati
nel periodo 1994-1995 presso il Nuovo
Ospedale San Giovanni di Dio, Firenze

Giorn It Mal Inf 1996; 3: 152-155


MENINGITI VIRALI
 La sintomatologia delle meningiti virali, qualunque sia il virus
causale, non ha elementi patognomonici
 Sono sempre meningiti a liquor limpido
 Il quadro dell’encefalite può essere preminente: confusione,
coma, comizialità, emiparesi
 Possono orientare verso una diagnosi eziologica il criterio
epidemiologico o l’evidenza di un’infezione preesistente o
concomitante con caratteristica sintomatologia extrameningea
 Diagnosi: -isolamento del virus su liquor
-sierologia
-ricerca del genoma virale su liquor (PCR)
Agenti eziologici di meningite virale acuta
Enterovirus (Coxsackie virus, Poliovirus, Echovirus)
Virus della parotite epidemica
Virus della coriomeningite linfocitaria
Herpes simplex virus tipo 1 e tipo 2
Toscana virus
Citomegalovirus
Adenovirus
Rhinovirus
Virus dell’ influenza Ricercare l’ Ag p24 in ogni
RARI paziente affetto da meningite a
Epstein-Barr virus
liquor limpido: possibile
Varicella-Zoster virus manifestazione di infezione
HIV acuta da HIV
MENINGITI VIRALI
ENTEROVIRUS
VIRUS COXSACKIE
(tutti i tipi del gruppo B ed alcuni tipi del gruppo A)
 Prevalente: estivo-autunnale
 Più frequente in: agammaglobulinemia, trapiantati,
neonato
 La meningite può associarsi ad altre manifestazioni
cliniche: esantema, faringite, congiuntivite, dolori
addominali, pericardite, miocardite
 Letalità: 10%
MENINGITI VIRALI
ENTEROVIRUS

VIRUS ECHO
 prevalente: estivo-autunnale
 ECHO 6-9 : si accompagna a manifestazioni
esantematiche di tipo roseoliforme, morbilliforme o
scarlattiniforme
 evoluzione benigna
MENINGITI VIRALI
VIRUS DELLA PAROTITE
~ 7% di tutte le forme di meningoencefalite
Molto più frequenti le alterazioni liquorali asintomatiche (65%)
In genere contemporanea alla tumefazione ghiandolare, ma può precederla o
verificarsi in assenza di parotite (raro). Può accompagnarsi a orchite nel maschio
giovane
La malattia appare grave, specie se evolve verso quadro di encefalite: febbre
elevata, cefalea, vomito, rigor nucale, confusione mentale, delirio, coma
Evoluzione benigna: dopo 4-5 gg cessazione brusca dei sintomi. Rare le
sequele (sordità unilaterale)
Liquor: limpido, con pleiocitosi linfocitaria, protidorrachia elevata, glicorrachia
normale
Diagnosi: sierologia
Terapia: sintomatica
MENINGITI VIRALI
VIRUS DELLA CORIOMENINGITE LINFOCITARIA
Appartenente alla famiglia degli Arenaviridae
Ospite definitivo: topo elimina il virus con urine, feci, secrezioni nasali, sperma
Colpisce occasionalmente l’uomo, che si infetta nei campi, stabulari, talora nei
laboratori (cavie)
Incidenza più elevata in inverno-primavera e nel giovane adulto
Clinica: esordio progressivo, con febbre elevata, rigor nucale, fotofobia, cefalea;
spesso preceduta da malattia respiratoria della durata di parecchi giorni
Liquor: limpido, con pleiocitosi linfocitaria e iperprotidorrachia; talora lieve
ipoglicorrachia
Evoluzione abitualmente benigna con risoluzione in 4-6 gg (alcuni sintomi possono
persistere per 3-6 settimane). Rari reliquati

Diagnosi -sierologia
-PCR su sangue (in periodo iniziale) e su liquor
MENINGITI VIRALI
VIRUS HERPES SIMPLEX TIPO 1 E TIPO 2
-riattivazione di infezione latente
Conseguente a -infezione primaria
-reinfezione esogena

Non si differenzia clinicamente da altre forme virali; talora si associa a herpes labiale
(tipo 1) o genitale (tipo 2)
Liquor: limpido, con pleiocitosi linfocitaria e modesta iperprotidorrachia
Pressochè nella totalità dei casi da HSV tipo 1
Evoluzione in ENCEFALITE
Limitata a soggetti immunocompromessi e
neonati per forme da HSV tipo 2
 -HSV tipo 1 responsabile di 90% di encefaliti infettive
 -HSV tipo 2 responsabile di 75% di encefaliti neonatali (contamina canale del parto)

focale
Processo encefalitico tipicamente necrotico-emorragico
interessante il lobo temporale
VIRUS HERPES SIMPLEX TIPO 1 E TIPO 2:
ENCEFALITE

Route of infection in herpes simplex encephalitis. Anatomical


pathways may explain the orbital-frontal and temporal
localization of HSV encephalitis. Direct invasion of the olfactory
bulb (right) could produce orbital-frontal infection, with spread to
adjacent temporal lobes. Small sensory fibers from the trigeminal
ganglia (left) project to the basilar dura of the anterior and middle
ENCEFALITE ERPETICA: neuroimaging

PROCESSO ENCEFALITICO FOCALE A


LOCALIZZAZIONE TEMPORALE
VIRUS HERPES SIMPLEX TIPO 1 E TIPO 2:
MENINGO-ENCEFALITE
CLINICA:
-febbre
-cefalea
-rigor nucale e rachideo
-alterazioni neuro-psichiche sovente indicative di lesione del lobo temporale:
convulsioni focali e generalizzate
paralisi
modificazioni di personalità e alterazioni psichiche
afasia
allucinazioni
stupor coma
PROGNOSI:

70% per le forme da HSV tipo 1


letalità elevata
60% per le forme da HSV tipo 2

NECESSITÀ DI UNA DIAGNOSI RAPIDA IL TRATTAMENTO


ANTIVIRALE RIDUCE LA MORTALITÀ AL 20%
VIRUS HERPES SIMPLEX TIPO 1 E TIPO 2
Clinical and neurological signs in herpes simplex encephalitis

SIGNS % A history of personality


Alterated consciousness 97 changes, bizarre behavior,
CSF pleocytosis 93 hallucinations, focal seizures,
Fever 85-87 or focal signs suggesting a
Headache 79 temporal lobe lesion are
Personality changes 70-80 common in HSV encephalitis,
Dysphasia 71 as this viral encephalitis
Autonomic dysfunction 58 usually is localized to the
Seizured (focal and generalized) 42-64 medial temporal and
Vomiting 51 orbitofrontal areas and is
Ataxia 40 often unilateral or
Hemiparesis 30-41 asymmetrical. Signs do not
Cranial nerve defects 33 differ significantly between
Memory loss 22 patients with positive or
Visual field loss 13 negative cultures of brain
Papilledema 13 biopsy material
VIRUS HERPES SIMPLEX TIPO 1 E TIPO 2:
ENCEFALITE

Prognostic factors in herpes simplex


encephalitis (HSE). The level of
consciousness and age are proven
major determinants of clinical outcome
in HSV encephalitis. Patients < 30
years of age and with a more normal
level of consciousness (lethargic vs
comatose) are more likely to return to
normal functioning after HSE than
older patients, especially those who
are semicomatose or comatose.
Mortality rates approach 70% in
patients > 30 years of age, whether
comatose or semicomatose, but are
25% in those < 30 years of age
MENINGO-ENCEFALITE DA VIRUS HERPES SIMPLEX
TIPO 1 E TIPO 2
DIAGNOSI
-esame chimico-fisico liquor: pleiocitosi linfocitaria con frequente commistione di
granulociti ed emazie (necrosi); iperprotidorrachia (produzione intratecale di Ab)
-dimostrazione DNA virale su liquor (PCR) elevata sensibilità/specificità
-determinazione di Ab anti-HSV su siero e liquor (dg retrospettiva)
-isolamento del virus dal tessuto cerebrale ottenuto mediante biopsia TC guidata
-TC / RM dimostrazione di un focolaio necrotico-emorragico in sede temporale
mono-bilaterale; d.d. con infarto cerebrale e glioma
-EEG: anormalità diffuse o focali del lobo temporale

TERAPIA ACICLOVIR (10mg/kg ev 3 volte al dì per 14-21 gg)


-riduce significativamente letalità e postumi dell’encefalite
-scarsa tossicità (transitoria IRA)
-ammesso l’uso anche quando manchi sicura conferma di eziologia erpetica
MENINGITI VIRALI
VIRUS TOSCANA
Virus appartenente alla famiglia Bunyaviridae, genere Phlebovirus
Trasmissione mediante la puntura di flebotomi (Phlebotomus perniciosus,
P. Perfiliewi)
Ampia diffusione nelle regioni centrali del nostro paese (Toscana, Marche);
presente anche in altre zone italiane e dell’ area mediterranea
Rappresenta il 30-80% dei casi estivi di meningite a liquor limpido in Toscana
Incidenza soggetta alle variazioni climatiche: il vettore predilige i mesi estivi
Infezioni inapparenti assai più comuni di quelle sintomatiche
Può coesistere sintomatologia encefalitica
Prognosi favorevole
Diagnosi: -sierologia (Ig M)
-PCR su liquor
MENINGITI MICOTICHE
MENINGITI MICOTICHE

 L’agente eziologico più frequente è rappresentato da


CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS

 Può causare meningite a liquor limpido, encefalite o,


raramente, quadri focali dovuti ad ascessi o infezioni
granulomatose

 Si osserva in soggetti immunodepressi, in


particolare in corso di malattia da HIV
MENINGITI MICOTICHE
 Funghi del genere Mucor, Candida e
Aspergillus possono causare meningiti (a
liquor torbido)
 Sono quasi sempre conseguenza di infezioni
generalizzate
 Insorgono in soggetti immunocompromessi
TERAPIA DELLE
MENINGITI
Morton N. Swartz, M.D. N. Eng J Med Octo 28, 2004
Trattamento delle meningiti:
criteri generali
-Tempestiva
 Terapia antibiotica
-Per via e. v.
 Terapia con acyclovir nelle forme erpetiche

 Trattamento dell’ipertensione endocranica (diuretici


osmolari) e del processo infiammatorio (corticosteroidi)

 Terapia sintomatica
Meningite batterica: principi di terapia
antibiotica
Meningite: infezione in un’area di alterata reazione immunitaria
dell’ospite: anticorpi e complemento sono spesso assenti nel liquor

Fagocitosi inefficiente

Rapida moltiplicazione batterica

NECESSITA’ DI ANTIBIOTICI BATTERICIDI, CAPACI DI


SUPERARE AGEVOLMENTE LA BEE E DI RAGGIUNGERE
CONCENTRAZIONI LIQUORALI ALMENO >10-30 VOLTE LA MBC
Meningite batterica: principi di terapia
antibiotica
Terapia antibiotica iniziale necessariamente empirica

Una volta noti i risultati dell’esame batterioscopico, potrà


essere instaurata una terapia più mirata (cocchi gram + o
gram - ?, bacilli gram + o gram - ?)

La terapia sarà totalmente mirata avendo conosciuto l’identità


del microrganismo e la sua sensibilità agli antibiotici
Terapia antibiotica empirica iniziale
(o esame batterioscopico non diagnostico)
Paziente Eziologia probabile Antibiotici
<3 mesi S. agalactiae, E. coli, Ampicillina + cefalosporina III gen.
L. monocytogenes (ceftriaxone, cefotaxime)

3 mesi-18 anni N. meningitidis, S. pneumoniae, Cefalosporina III generazione


H. influenzae (ceftriaxone, cefotaxime)
18-50 anni S. pneumoniae, N. meningitidis Cefalosporina III generazione
(ceftriaxone, cefotaxime)
>50 anni S. pneumoniae, L. monocytogenes, Ampicillina + cefalosporina III gen.
bacilli gram - (ceftriaxone, cefotaxime)
Immunodepresso L. monocytogenes, bacilli gram - Ampicillina + ceftazidime

Trauma cranico, Stafilococchi, bacilli gram -, Vancomicina + ceftazidime


neurochirurgia, S. pneumoniae
shunt liquorale
Terapia antibiotica etiologica
S. pneumoniae PEN-S (MIC<0.1mg/l) Penicillina G o cloramfenicolo
S. pneumoniae PEN-I (MIC 0.1-1mg/l) Ceftriaxone o cefotaxime
S. pneumoniae PEN-R (MIC>1mg/l) Ceftriaxone (o cefotaxime) + vancomicina,
oppure vancomicina + rifampicina

N. meningitidis Penicillina G o ceftriaxone

H. influenzae Ceftriaxone o cefotaxime

S. agalactiae
Ampicillina + gentamicina
L. monocytogenes

S. Aureus MET-S Oxacillina


S. Aureus MET-R Vancomicina

Enterobacteriaceae Ceftriaxone (o cefotaxime) + amikacina

P. aeruginosa Ceftazidime + amikacina


Ruolo dei corticosteroidi
JAMA 1997, McIntyre et al. (meta-analisi)

• Efficacia confermata per le meningiti da H. influenzae b


• Efficace nelle meningiti pneumococciche dell’infanzia se
si instaura contemporaneamente o prima della terapia
antibiotica
• Desametazone 0.4 mg/kg/12h; durata ottimale della
terapia : 2 giorni
Infec Dis in Children, Vol 19 N 10 Oct