CAPITOLO
1
Il fisioterapista (PT, Physical Therapist) ha la respon-
sabilità di assicurarsi che ciascun paziente/cliente sia
un candidato idoneo alla fisioterapia. Il fisioterapista
stabilisce quali problemi biomeccanici o neuromu-
scolari siano presenti, effettua una diagnosi del mo-
vimento e, quindi, tratta il problema nel modo più
appropriato. L’assistente fisioterapista (PTA, Physical
Therapist Assistant) prosegue mettendo in atto il pia-
no di cura e fornendo una valutazione costante della
risposta del paziente/cliente al trattamento.
Il processo diagnostico condotto dal fisioterapi-
sta prevede che ciascun paziente sia sottoposto a
uno screening per evidenziare eventuali malattie di
competenza medica. Il fisioterapista valuta i segni e
i sintomi di malattie sistemiche che possono celarsi
dietro una disfunzione neuromuscolare o muscolo-
scheletrica (d’ora in poi indicata come neuromusco-
loscheletrica). Le ulcere peptiche, le patologie della
colecisti, le affezioni epatiche e l’ischemia miocar-
dica sono solo alcuni esempi di malattie sistemiche
che possono causare dolore alla spalla o al rachide.
Altre malattie possono presentarsi con sintomi e/o
dolore primario a collo, rachide superiore, anca,
area sacroiliaca o lombare.
Lo screening tumorale è una parte importante del
processo di indagine diagnostica condotto dal fisio-
terapista. Il tumore può presentarsi con dolore/sin-
tomi primari a collo, spalla, torace, rachide superiore,
anca, inguine, pelvi, area sacroiliaca o lombare.
In presenza di un tumore primario o una reci-
diva di tumore o metastasi, le manifestazioni clini-
che possono somigliare a una disfunzione neuro-
muscoloscheletrica. Per esaminare il paziente, il
fisioterapista deve sapere come e cosa cercare.
L’assistente fisioterapista svolge un ruolo impor-
tante nel momento in cui effettua continue valutazioni
e fornisce informazioni al fisioterapista in merito a
ogni bandiera rossa (segnale di allarme) o segno e/o
sintomo nuovo o in via di sviluppo. Questo testo si
propone di aiutare gli assistenti fisioterapisti a ricono-
scere aree che esulano dalla loro pratica o competenza.
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Introduzione
L’obiettivo è di fornire agli assistenti fisioterapisti un
metodo passo-passo per identificare pazienti che ne-
cessitano di ulteriori accertamenti da parte del fisiote-
rapista o, a seconda dei casi, il ricorso a uno specialista
o il consulto di altri professionisti sanitari.
Ogni paziente o cliente può presentare in qual-
siasi momento bandiere rosse che richiedano una
nuova valutazione, anche quelli che hanno un pro-
blema neuromuscoloscheletrico chiaramente
identificato e che rientra negli scopi e nella pratica
del fisioterapista e dell’assistente; questo perché
spesso le persone hanno più di un’affezione e anche
molte comorbilità aggiuntive. I metodi e il modello
decisionale clinico per riconoscere bandiere rosse
presentati in questo testo trovano applicazione in
tutti gli ambiti della pratica.
Nella medicina basata su prove di efficacia (evidence-
based), l’uso di un piano di controllo di bandiere
rosse imperniato sull’anamnesi si è dimostrato un
approccio molto valido per non rischiare di trascu-
rare patologie gravi. Si stanno compiendo sforzi per
convalidare le bandiere rosse attualmente in uso.
Se sfuggono problematiche cliniche serie, non è per
carenza di indagini appropriate, ma per mancanza
di un’attenzione adeguata e completa agli indizi
presenti nell’anamnesi.1,2
Anche quando il fisioterapista esegue ricerche ade-
guate, alcune malattie non vengono individuate, per-
ché il disturbo è in una fase iniziale della sua manife-
stazione e non è ancora progredito a sufficienza da
essere riconoscibile. In alcuni casi, un’identificazione
precoce non cambia l’esito ultimo, perché non vi è
nulla che possa essere fatto per impedire la progres-
sione della malattia, oppure perché non è disponibile
alcun trattamento adeguato.1 Nella maggior parte dei
casi, tuttavia, l’identificazione tempestiva da parte
dell’assistente fisioterapista, la comunicazione e la suc-
cessiva valutazione da parte del fisioterapista e/o il
coinvolgimento di un professionista sanitario specia-
lizzato possono produrre un esito favorevole per il
paziente/cliente.
1
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 2 CAPITOLO 1  Introduzione
CARATTERISTICHE DEL VOLUME
In tutto il testo abbiamo cercato di offrire stru-
menti utili a fornire indicazioni all’assistente fi-
sioterapista e al suo insegnante. Per esempio,
all’interno di ciascun capitolo sono proposti
casi che permettono all’assistente fisioterapista
di comprendere, da un punto di vista operativo,
come riconoscere l’esigenza di indagini ulteriori.
Inoltre, sono fornite istruzioni sul tipo di doman-
de da porre e le circostanze in cui è opportuno
informare e consultare il fisioterapista. Ciascun
caso è basato su esperienze cliniche reali, nell’in-
tento di fornire esempi validi di cosa un assistente
fisioterapista può aspettarsi nei diversi ambiti cli-
nici con pazienti degenti e ambulatoriali.
“Inquadrare il paziente” è un elemento del li-
bro che aiuta lo studente a visualizzare e com-
prendere meglio cosa cercare nel corso della va-
BOX 1-1 BANDIERE ROSSE
La presenza di uno di questi sintomi in genere non
è motivo di estrema preoccupazione, ma dovrebbe
sollevare una bandiera rossa di allerta per l’assi-
stente fisioterapista. Il fisioterapista cercherà un
quadro che suggerisca un’origine viscerale o siste-
mica del dolore e/o dei sintomi. Il fisioterapista
procederà con i test di screening a seconda dei rag-
gruppamenti dei sintomi. Spesso il passo succes-
sivo consiste nell’effettuare una valutazione dei fat-
tori di rischio e cercare segni e sintomi associati.
L’assistente fisioterapista può aiutare in questo pro-
cesso, riportando tutte le informazioni non prece-
dentemente rivelate al fisioterapista e/o non docu-
mentate nella cartella medica.
Anamnesi remota (personale o familiare)
• Anamnesi personale o familiare di tumore.
• Infezioni (ad es. mononucleosi, infezione delle
vie aeree superiori, del tratto urinario, da batteri
come streptococchi o stafilococchi, da virus come
morbillo o epatite) recenti (ultime 6 settimane),
specie se seguite da sintomi neurologici 1-3 setti-
mane più tardi (sindrome di Guillain-Barré), do-
lori articolari o dolore al rachide.
• Raffreddore o influenza ricorrente con anda-
mento ciclico (per es. il paziente riferisce di non
riuscire a liberarsi dall’influenza, dal raffreddore,
o che questo continua a tornare).
• Storia recente di trauma, per esempio da incidente
automobilistico o caduta (frattura, indipendente-
mente dall’età), violenza domestica o traumi minori
negli anziani con osteopenia/osteoporosi.
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lutazione e del lavoro con i pazienti. Sono inclusi
la presentazione clinica, in particolare i tipici se-
gni da bandiera rossa, e i sintomi di problemi
emergenti.
“Piano d’azione dell’assistente fisioterapista” offre
allo studente l’opportunità di vedere l’applicazione
clinica del materiale discusso nel testo. Questo ele-
mento comprende indicazioni su “come fare” a
proposito dell’osservazione, la documentazione e la
comunicazione di bandiere rosse (o gialle) al fisio-
terapista (o, quando è opportuno, a un altro profes-
sionista sanitario). “Domande di controllo”, “Punti
su cui riflettere”, “A cosa prestare attenzione” e “Co-
municazione con il fisioterapista” sono solo alcuni
esempi di argomenti inclusi all’interno di questi
paragrafi nel corso di tutto il volume.
“Caso clinico” e “Attività di pensiero critico”
sono elementi che offrono a studenti e insegnanti
spunti per dialogare e discutere sul ruolo dell’as-
• Storia di immunosoppressione [ad es. steroidi,
trapianto d’organo, virus dell’immunodeficienza
umana (HIV)].
• Storia di uso di droghe da iniezione (infezione).
Fattori di rischio
I fattori di rischio variano a seconda dell’anamnesi
familiare o personale e della malattia, disturbo o affe-
zione presente. Per esempio, i fattori di rischio di
malattia cardiaca sono diversi dai fattori di rischio di
osteoporosi o di problemi vestibolari o di equilibrio.
Così come con tutte le variabili che incidono su una
decisione, un singolo fattore di rischio può essere si-
gnificativo o non significativo e deve essere valutato
nel contesto dell’intera presentazione del paziente.
Quella riportata di seguito è solo una lista parziale di
tutti i possibili fattori di rischio per la salute.
Uso/Abuso di sostanze Uso/Abuso di alcol
Uso di tabacco Stile di vita sedentario
Età Origine etnica
Genere Violenza domestica
Indice di massa corporea Isterectomia/
(BMI) Ooforectomia
Esposizione a radiazioni Occupazione
Presentazione clinica
• Nessuna causa nota, eziologia ignota, insorgenza
insidiosa.
• Sintomi che non sono migliorati o attenuati dalla
fisioterapia.
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sistente fisioterapista – come membro di un
équipe e nell’ambito del rapporto col fisioterapi-
sta supervisore – per quanto concerne osserva-
zione, documentazione e comunicazione di po-
tenziali bandiere rosse (o gialle) di allarme/
avvertimento.
BANDIERE GIALLE O ROSSE
Il ruolo dell’assistente fisioterapista nell’indivi-
duare storie, segni e sintomi di bandiere gialle
(cautela) o rosse (allarme) è importante (Box 1-1).
Una bandiera gialla è un sintomo di ammonimen-
to o preavviso che segnala all’operatore di “ral-
lentare” e riflettere sull’opportunità di condurre
un’osservazione/valutazione più approfondita. Le
bandiere rosse sono caratteristiche dell’anamne-
si remota e dell’esame clinico di un individuo e
si ritiene siano associate a un elevato rischio di
BOX 1-1 BANDIERE ROSSE (Seguito)
• L’intervento di fisioterapia non cambia il quadro
clinico (il cliente può anche peggiorare!).
• Sintomi che migliorano dopo la fisioterapia, ma
poi peggiorano nuovamente: questo costituisce
una bandiera rossa che identifica la necessità di
una rivalutazione da parte del fisioterapista.
• Significativa perdita o acquisizione di peso senza
sforzo (ad es. più del 10% del peso del paziente in
10-21 giorni).
• Presentazione dei sintomi graduale, progressiva o
ciclica (peggio/meglio/peggio).
• Sintomo non alleviato da riposo o cambio di posi-
zione; nessuna posizione è comoda per il paziente.
• Riposo, cambio di posizione o applicazione di
calore inizialmente attenuano i sintomi, ma nel
corso del tempo perdono il loro effetto.
• Sintomi apparentemente sproporzionati rispetto
al danno.
• Sintomi che persistono oltre al tempo atteso per
quel disturbo.
• Non c’è corrispondenza con il quadro meccanico
o neuromuscoloscheletrico atteso.
• Nessun quadro di sintomi distinguibile.
• Una massa crescente (indolore o dolente) è da
considerarsi tumore fino a prova contraria; un
ematoma dovrebbe diminuire (non aumentare)
di dimensioni col tempo.
• Sanguinamento vaginale postmenopausa [san-
guinamento che si manifesta dopo un anno o più
dall’ultimo ciclo (il significato varia a seconda che
la donna sia o non sia in terapia ormonale sosti-
tutiva e dal regime seguito)].
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CAPITOLO 1  Introduzione 3
patologie gravi come infezione, infiammazione,
tumore o frattura.3,4 Un sintomo da bandiera ros-
sa richiede attenzione immediata, che implica sia
porre alcune domande aggiuntive al paziente sia
portare all’attenzione del fisioterapista le infor-
mazioni così ricavate.
Prestare attenzione durante l’ascolto e l’osser-
vazione dei possibili sintomi e dei segni da ban-
diera gialla o rossa sono attività che possono fa-
cilmente essere integrate nella pratica di tutti i
giorni. Si tratta di ascoltare e osservare. La pre-
senza di una singola bandiera gialla o rossa in
genere non è motivo di preoccupazione imme-
diata. Tutte le bandiere di avvertimento o allerta
devono essere analizzate nel contesto del paziente
nel suo complesso, tenendo conto di età, genere,
anamnesi remota, fattori di rischio noti, farmaci
utilizzati e ultima presentazione clinica del pa-
ziente.
• Sintomi bilaterali:
Edema Dita ippocratiche
o “a bacchetta
di tamburo”
Intorpidimento, Cambiamenti
formicolio del letto ungueale
Alterazioni Eruzione cutanea
nella pigmentazione
cutanea
• Cambiamento del tono muscolare o dell’escur-
sione articolare in individui con malattie neuro-
logiche (ad es. paralisi cerebrale, danno al mi-
dollo spinale, lesioni traumatiche del cervello,
sclerosi multipla).
Tipologia di dolore
• Dolore al rachide o alle spalle (è la localizzazione
più comune del dolore riferito; anche altre aree
possono essere interessate, ma queste due indicano
l’impellenza dell’attenzione del fisioterapista).
• Dolore accompagnato da escursione articolare
(ROM) completa e indolore.
• Dolore notturno (costante e intenso; per una de-
scrizione completa si veda il Capitolo 3).
• Sintomi (specialmente dolore) costanti e intensi
(ricordate di chiedere a qualsiasi paziente con do-
lore costante: “Avverte questo dolore adesso?”).
• Dolore peggiorato dall’attività e alleviato dal riposo
(ad es. claudicatio intermittens; cardiaco: dolore al
quadrante superiore con l’uso degli arti inferiori
mentre quelli superiori sono inattivi).
(Segue)
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 4 CAPITOLO 1  Introduzione
BOX 1-1 BANDIERE ROSSE (Seguito)
• Dolore descritto come pulsante (vascolare), tra-
figgente, continuo o profondo.
• Dolore poco localizzato.
• Tipologia di dolore che va e viene come spasmi,
di tipo colico.
• Dolore accompagnato da segni e sintomi asso-
ciati con visceri o apparati specifici (ad es. ga-
strointestinale, genitourinario, ginecologico, car-
diaco, polmonare, endocrino).
• Cambiamento nei sintomi muscoloscheletrici as-
sociato all’ingestione di cibo o all’uso di farmaci
(immediatamente o fino a diverse ore dopo).
Segni e sintomi associati
• Comunicazione recente di stato confusionale (o
aumentata confusione); questo potrebbe essere un
segno neurologico; potrebbe essere indotto da far-
maci (ad es. farmaci antinfiammatori non steroi-
dei) o un segno di infezione; in genere è un mem-
bro della famiglia che prende da parte l’assistente
fisioterapista e comunica questa preoccupazione.
  Piano d’azione dell’assistente fisioterapista
Documentare e riferire
in merito a bandiere gialle o rosse
Ogni qualvolta una bandiera gialla o rossa venga
osservata o riportata dal paziente, l’assistente fisio-
terapista deve documentarla nella cartella e comu-
nicarla al fisioterapista. Ciò è vero anche nel caso
di singole bandiere che sul momento potrebbero
sembrare irrilevanti (si veda il Caso clinico 1-1: ciò
che sembra benigno ora, potrebbe svilupparsi in
qualcosa di significativo più avanti; la registrazio-
ne della sua prima comparsa può essere di grande
aiuto).
Nel testo saranno descritti casi di sintomi
isolati così come si presentano nella pratica cli-
nica.
Sintomi di qualsiasi tipo che si presentano mu-
tualmente sono sempre bandiere rosse e motivo di
preoccupazione e ulteriore indagine.
Gruppi di due o tre o più bandiere gialle o
rosse possono non costituire un’emergenza, ma
devono essere documentati e comunicati. Cia-
scun caso è valutato a sé. Un nuovo esame da
parte del fisioterapista è giustificato quando sono
presenti fattori di rischio per malattie specifiche
precedentemente ignoti o quando sono presenti
contemporaneamente sia fattori di rischio che
bandiere rosse.
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• Presenza di sintomi costituzionali (si veda il Box 1-3)
o parametri vitali insoliti (si veda il Capitolo 3);
una temperatura corporea di 37,8 °C generalmente
indica una malattia seria.
• Debolezza dei muscoli prossimali, specialmente
se accompagnata da cambiamenti nei riflessi ten-
dinei profondi.
• Dolore articolare con eruzioni cutanee, noduli
(si veda il Box 3-13).
• L’insieme di segni e sintomi osservati durante
l’analisi degli apparati che sono caratteristici di
un particolare apparato (si veda il Box 4-1).
• Ciclo/Sintomi mestruali insoliti; associazione tra
ciclo e sintomi.
• Si suggerisce all’assistente fisioterapista di porre
una domanda di questo tipo a ciascun paziente
prima di ogni seduta di trattamento: “Ha un qua-
lunque sintomo o problema in qualsiasi altra
parte del corpo che si sia sviluppato nelle ultime
ventiquattro ore (o dall’ultima volta che ci siamo
visti)?”
Anche ora mentre scriviamo questo testo, l’impor-
tanza di concentrare l’attenzione sulle bandiere
rosse nel corso della valutazione è motivo di dibat-
tito; pertanto si tratta di una pratica in evoluzione.5,6
È stato riportato che nell’assistenza (medica) prima-
ria, alcune bandiere rosse hanno un tasso elevato di
falsi-positivi e un valore diagnostico molto basso
quando usate da sole.7,8 Si stanno compiendo sforzi
per identificare bandiere rosse affidabili, che siano
convincenti sulla base della ricerca clinica centrata
sul paziente. Quando possibile, queste bandiere
gialle/rosse sono state riportate nel testo.7,9,10
Bandiere gialle e rosse sono solo uno degli stru-
menti impiegati dall’assistente fisioterapista. Oltre a
ciò, il fisioterapista rivedrà l’anamnesi del paziente,
la tipologia di dolore presentato e possibili segni e
sintomi associati, unitamente ai risultati dei tratta-
menti somministrati dall’assistente fisioterapista, e
stabilirà se modificare il trattamento o consultarsi
con professionisti di altre discipline.
  Piano d’azione dell’assistente fisioterapista
Fattori chiave da considerare
L’assistente fisioterapista dovrebbe sempre tenere in
considerazione tre fattori (perché generano segni e
sintomi da bandiera rossa):
• effetti secondari dei farmaci;
• comorbilità;
• meccanismi di dolore viscerale.
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Se la diagnosi medica è tardiva, la diagnosi corretta
viene raggiunta quando:
1. Il paziente non migliora con l’intervento di
fisioterapia.
2. Il paziente dapprima migliora, poi peggiora.
3. Si sviluppano altri segni e sintomi associati.
Talvolta, un paziente con problemi neuromu-
scoloscheletrici in realtà sta subendo gli effetti se-
condari dei farmaci. Infatti, questa è probabil-
mente la causa più comune di segni e sintomi
associati osservati nella pratica clinica. Gli effetti
secondari dei farmaci come origine di segni e sin-
tomi, compresi il dolore articolare e muscolare,
saranno trattati in modo più esaustivo nel Capi-
tolo 2. I meccanismi di dolore viscerale saranno
anch’essi discussi nel Capitolo 2.
Per quanto riguarda le comorbilità, molti pa-
zienti presentano altre affezioni come, per citarne
alcune, depressione, diabete, incontinenza, obe-
sità, dipendenza da sostanze chimiche, iperten-
sione, osteoporosi e decondizionamento. Questi
disturbi possono determinare una significativa
morbilità (e mortalità) e devono essere documen-
tati nell’elenco dei problemi. Spesso è corretto che
l’intervento di fisioterapia tratti gli effetti di que-
ste comorbilità; ma se tali problemi non sono stati
ancora riconosciuti e affrontati, è necessario che
l’assistente fisioterapista li porti all’attenzione del
fisioterapista.
Infine, dobbiamo considerare che alcuni pazienti
con sintomi neuromuscoloscheletrici di origine si-
stemica o viscerale migliorano con la fisioterapia.
Ciò potrebbe essere dovuto a un effetto placebo,
oppure a un effetto fisiologico del movimento sullo
stato patologico. L’intervento di fisioterapia può
esercitare un’influenza benefica sul corpo mentre
questo cerca di riequilibrare salute e omeostasi. Voi
stessi potreste aver sperimentato questo fenomeno
quando avete avuto il raffreddore o sintomi virali e
vi siete sentiti molto meglio e addirittura senza sin-
tomi dopo l’esercizio fisico.
Il movimento, l’attività fisica e l’esercizio mode-
rato aiutano l’organismo e stimolano il sistema im-
munitario,11-16 ma talvolta non sono in grado di
prevalere sulla malattia, specialmente se sono pre-
senti altri fattori quali idratazione insufficiente,
scarsa alimentazione, fatica, depressione, immuno-
soppressione e stress. In tali casi, la malattia progre-
dirà a tal punto che segni e sintomi di avvertimento
diventeranno visibili o saranno comunicati dal pa-
ziente e le sue condizioni peggioreranno. Pertanto
la necessità di una consulenza del fisioterapista di-
venterà molto più evidente.
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CAPITOLO 1  Introduzione 5
INQUADRARE IL PAZIENTE
L’assistente fisioterapista deve sempre tenere a mente
che le patologie mediche possono causare dolore, di-
sfunzione e danni a:
• rachide/collo;
• spalla;
• torace/petto/coste;
• anca/inguine;
• area sacroiliaca/sacro/pelvi.
Nella maggioranza dei casi, rachide e spalle rappresen-
tano le aree principalmente interessate da tipologie di
dolore riferito di origine viscerale. In sostanza, ogni
volta che un paziente o cliente viene trattato per do-
lore alla spalla o al rachide, si alza una bandiera gialla.
Queste due aree sono quelle più frequentemente inte-
ressate, perché gli organi sono localizzati nella por-
zione centrale del corpo e producono sintomi sui
principali muscoli e articolazioni nelle vicinanze. Que-
sto concetto sarà spiegato in maggiore dettaglio nel
Capitolo 2.
  Piano d’azione dell’assistente fisioterapista
Monitoraggio dei parametri vitali
Il monitoraggio dei parametri vitali è un modo ra-
pido e facile per identificare condizioni mediche che
richiedono ulteriore valutazione da parte del fisiote-
rapista. I parametri vitali saranno discussi in modo
più completo nel Capitolo 4. È importante stabilire
se siano presenti sintomi costituzionali soprattutto
quando la causa è sconosciuta. La locuzione “sin-
tomi costituzionali” indica un insieme di segni e
sintomi che si presentano quando il paziente è af-
fetto da malattia sistemica. Indipendentemente dal
sistema coinvolto, questo gruppo di segni e sintomi
è spesso presente.
RAGIONI CHE HANNO DETERMINATO
LA NASCITA DEL CONCETTO
DI BANDIERA ROSSA
La pratica della fisioterapia è cambiata molte volte
da quando ebbe inizio con gli aiuti per la ricostru-
zione. La pratica clinica, così come venne delineata
dalla Prima e poi dalla Seconda Guerra Mondiale,
fu condizionata dall’epidemia di poliomielite negli
anni ‘40 e ‘50. Nel 1963, grazie all’uso diffuso del
vaccino orale vivo contro la poliomielite, la malattia
fu vinta negli Stati Uniti e la pratica clinica cambiò
nuovamente (Figura 1-1).
Oggi, la maggior parte dei pazienti incontrati dai
fisioterapisti hanno deficit e disabilità che sono
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 6 CAPITOLO 1  Introduzione
FIG. 1-1  Pazienti trattati nel polmone d’acciaio al Ran-
cho Los Amigos durante l’epidemia di poliomielite negli
anni ‘40 e ‘50 del secolo scorso. (Per gentile conces-
sione di Rancho Los Amigos.)
FIG. 1-2  ​(Per gentile concessione di Jim Baker, Mis-
soula, Montana, 2005.)
chiaramente correlati con l’apparato neuromuscolo-
scheletrico (Figura 1-2). Nella maggior parte dei
casi, l’anamnesi del paziente e il meccanismo di le-
sione indicano una causa nota di disfunzione del
movimento. Ma i cambiamenti tecnologici, l’enorme
quantità di informazioni relative ai problemi di sa-
lute disponibili oggi e l’invecchiamento della popo-
lazione americana (e le conseguenti necessità tipi-
che degli anziani) hanno cambiato il modo in cui è
fornita l’assistenza medica e anche la funzione dei
fisioterapisti. Questi fattori stanno rendendo più
che mai importante che tutti i professionisti sanitari
cooperino come una squadra, osservando e segna-
lando ogni segno e/o sintomo inatteso, nuovo o
sospetto.
Data la complessità e le crescenti esigenze dell’am-
biente dell’assistenza sanitaria di oggi, il team costitu-
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ito da fisioterapista e assistente fisioterapista deve
prestare attenzione in ogni momento a bandiere
rosse di malattie sistemiche. Bandiere di allerta pos-
sono presentarsi nella forma di sintomi riportati o
segni osservati. Può trattarsi di una presentazione
clinica che non corrisponde alla storia recente. Può
riguardare qualcuno che è stato dimesso precoce-
mente dall’ospedale o dall’unità operativa. Bandiere
rosse o gialle specifiche saranno discusse in maggiore
dettaglio più avanti in questo capitolo, ma può essere
utile comprendere perché dobbiamo prestare atten-
zione.
Più rapidi e più malati
“Più rapidi e più malati” è una formula utilizza-
ta per descrivere i pazienti nell’attuale sistema di
assistenza sanitaria (Figura 1-3).17,18 Più rapidi
si riferisce al modo in cui la somministrazione
dell’assistenza sanitaria è cambiata nel corso degli
ultimi 10 anni per contrastarne i costi crescenti.
Nell’ambiente delle malattie gravi, l’attenzione è
concentrata su protocolli per il recupero rapido.
Di conseguenza, sono possibili una mobilità pre-
FIG. 1-3  ​L’invecchiamento dell’America dai “tradizio-
nalisti” (nati prima del 1946) alla generazione Baby
Boom (nati tra il 1946 e il 1964) darà origine ad anziani
con comorbilità multiple fra i pazienti in cura presso il
team fisioterapista/assistente fisioterapista. Anche se
presentano un deficit ortopedico e/o neurologico noto,
questi pazienti richiederanno un’osservazione accurata
per la possibile presenza di altri problemi, compresi
effetti secondari dei farmaci. (Da Sorrentino SA: Mo-
sby’s textbook for nursing assistants, ed 7, St. Louis,
2008, Mosby.)
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coce e la mobilità di pazienti complessi.19-22 Un
miglior controllo farmacologico dell’ansia, ha
permesso una mobilità anticipata e più sicura. I
pazienti degenti sono dimessi più rapidamente
oggi di quanto non accadesse 10 anni fa. I pazien-
ti sono trasferiti dall’unità di terapia intensiva a
quella riabilitativa, a unità operative o addirittu-
ra a casa. La chirurgia ambulatoriale è molto più
diffusa, con pazienti dimessi il giorno stesso per
interventi che in passato avrebbero richiesto un
ricovero in ospedale più prolungato. I pazienti
che oggi si trovano nei reparti medico-chirurgici
della maggior parte degli ospedali, 20 anni fa sa-
rebbero stati nell’unità di terapia intensiva.
Più malati si riferisce al fatto che i pazienti in
terapia intensiva, riabilitazione o i pazienti ambula-
toriali con un problema ortopedico o neurologico
possono avere un’anamnesi remota di tumore o
soffrire attualmente di diabete, malattia epatica,
malattia tiroidea, ulcera peptica e/o altri disturbi o
malattie. Una qualunque di queste patologie può
peggiorare o andare fuori controllo e il primo segno
del problema potrebbe essere una delle molte ban-
diere rosse discusse nel testo.
Il numero di persone con almeno una malattia
cronica o una disabilità sta raggiungendo propor-
zioni epidemiche. Secondo il National Institute on
Aging 23 il 79% degli adulti di età superiore ai 70
anni ha almeno una delle sette malattie croniche
potenzialmente disabilitanti (artrite, ipertensione,
malattia cardiaca, diabete, malattie respiratorie, ic-
tus e tumore).24 La presenza di comorbilità plurime
sottolinea la necessità di considerare il paziente nel
complesso e non solo relativamente alla parte del
corpo da curare.
Inoltre, le persone che non hanno un’assicura-
zione sanitaria e che attendono a lungo prima di
rivolgersi al medico sono in condizioni peggiori
quando accedono alle cure sanitarie. Questo fat-
tore, combinato con lo stile di vita americano che
conduce a malattie croniche come obesità, iper-
tensione e diabete, dà luogo a una popolazione
mediamente più malata.25
Storia naturale
I progressi nel trattamento di malattie neurologi-
che e di altro tipo che in precedenza erano con-
siderate letali (ad es. tumore, fibrosi cistica) oggi
stanno allungando la sopravvivenza e la speranza
di vita di molti individui. Interventi migliori por-
tano l’attenzione su nuove aree, come per esem-
pio i problemi dovuti allo stile di vita. In alcu-
ne malattie, (ad es. distrofia muscolare, paralisi
cerebrale), la dicotomia artificiosa tra assistenza
pediatrica e assistenza adulta è stata gradualmen-
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CAPITOLO 1  Introduzione 7
te sostituita da un approccio allo stile di vita che
tiene in considerazione ciò che è noto sulla storia
naturale della malattia.
Molte persone con malattie a insorgenza infantile
ora vivono normalmente fino all’età adulta. In questi
casi, la patologia o il processo patologico originale
hanno ceduto il passo a menomazioni secondarie che,
con l’invecchiamento, danno luogo a ulteriori limita-
zioni e problemi. Per esempio, un adulto di 30 anni
con paralisi cerebrale può soffrire di dolore cronico,
cambiamenti o restrizioni nella deambulazione, nella
resistenza e aumentato affaticamento.
Questi sintomi hanno origine dagli schemi mo-
tori anomali e dalle distorsioni muscoloscheletriche
prodotte dall’incremento cronico del tono e dallo
sbilanciamento muscolare originariamente causati
dalla paralisi cerebrale. La valutazione da parte
dell’assistente fisioterapista può mettere in evidenza
segni e sintomi che si siano sviluppati come conse-
guenza naturale della condizione primaria (ad es.
paralisi cerebrale) o come effetti a lungo termine del
trattamento di altri problemi (ad es. chemioterapia,
bioterapia o radioterapia per tumori).
Prescrizioni mediche
I pazienti che ottengono una prescrizione per la fi-
sioterapia dal medico di medicina generale o da altri
professionisti sanitari sulla base di sintomi musco-
loscheletrici simili ma lamentati in precedenza, sen-
za in realtà aver consultato il medico o essere stati
visitati, richiederanno un’osservazione più attenta
per la possibile presenza di bandiere rosse.
Specializzazione medica
Con l’accrescersi della specializzazione medica, i pa-
zienti possono trovarsi a essere esaminati da uno spe-
cialista che non riconosce immediatamente la malattia
sistemica sottostante, oppure lo specialista può presu-
mere che il medico di medicina generale, da cui il pa-
ziente è stato inviato, abbia escluso altre cause. Questo
tipo di situazioni costituisce una bandiera gialla (am-
monimento) e richiederà un’osservazione accurata del
paziente durante l’intervento di fisioterapia.
Progressione del tempo e della malattia
Talvolta nella presentazione iniziale non vi sono
bandiere rosse o segni e sintomi associati che
suggeriscano una causa sistemica o viscerale sot-
tostante ai sintomi neuromuscoloscheletrici o
alla disfunzione motoria del paziente. Ma con il
passare del tempo, un processo patologico non
trattato può progredire e peggiorare (Caso clini-
co 1-1). Non è necessario, tuttavia, che la malattia
progredisca perché il quadro clinico cambi a suffi-
cienza da suggerire una bandiera rossa. In alcuni
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 8 CAPITOLO 1  Introduzione
CASO CLINICO 1-1 Progressione della malattia
Una donna di 44 anni viene inviata al fisioterapista
perché lamenta un dolore al rachide in sede para-
spinale destra/toracica inferiore. La paziente non
riferisce alcuna storia di traumi o colpi subiti né di
movimenti eseguiti in modo ripetuto. Significativa
nell’anamnesi remota è un’infezione renale trattata
con antibiotici tre settimane prima. In base a quanto
affermato dalla paziente, le analisi delle urine effet-
tuate al termine del trattamento erano negative e
l’infezione risolta.
Valutazione iniziale. L’esame fisico condotto dal fi-
sioterapista rivela uno spasmo muscolare paraspi-
nale, con una presentazione acuta di movimento li-
mitato e dolore specifico nell’area posteriore destra
medio-bassa del rachide. I movimenti accessori del
rachide, analizzati dopo applicazione di un impacco
freddo, sono moderatamente ridotti nella flessione
laterale verso destra e nella rotazione a sinistra dei
segmenti T8-T12. Il fisioterapista conclude che que-
sto deficit motorio articolare è anch’esso il risultato
di spasmo e allerta muscolare, in assenza di un reale
coinvolgimento articolare. Prima della seduta suc-
cessiva, ha inizio uno scambio faccia a faccia tra fi-
sioterapista e assistente fisioterapista per discutere
i dettagli dello stato della paziente e le opzioni di in-
tervento.
Trattamento. Dopo tre sedute con l’assistente fi-
sioterapista nelle quali vengono somministrate te-
rapie fisiche per i sintomi acuti, la paziente non
presenta alcun progresso osservabile, riferibile o
misurabile. Il quarto appuntamento viene cancel-
lato a causa di un’influenza.
Data la storia recente di infezione renale, l’as-
senza del miglioramento atteso e l’insorgenza di
casi, l’esercizio accentua la fisiologia del paziente in
misura sufficiente da far cambiare opinione, ren-
dendo improvvisamente più evidenti sintomi pre-
cedentemente non osservati, riconosciuti o silenti.
I sintomi possono divenire improvvisamente
più evidenti o più facilmente raggruppati. In tali
casi, l’assistente fisioterapista attento può essere il
primo a porre domande pertinenti al paziente/
cliente per determinare se siano presenti sintomi
sottostanti che richiedano ulteriore valutazione
da parte del fisioterapista o del personale medico.
L’assistente fisioterapista deve conoscere le do-
mande di controllo da porre al paziente per identifi-
care la necessità di un nuovo esame da parte del fisio-
terapista. Conoscere quali condizioni mediche
possono causare segni o sintomi che suggeriscono un
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sintomi costituzionali (si veda il Box 1-3), l’assi-
stente fisioterapista riferisce al fisioterapista le
sue preoccupazioni. Il fisioterapista contatta tele-
fonicamente la paziente e le suggerisce di fissare
prima possibile una visita di controllo con il pro-
prio medico.
Si scopre così che la donna ha avuto una reci-
diva dell’infezione renale e, nell’arco di 24 ore
dall’inizio del secondo trattamento antibiotico, si
riprende dai disturbi al rachide conseguenti all’infe-
zione. Non si tratta di un quadro clinico tipico di
una persona compromessa dal punto di vista uro-
logico. In alcuni casi, la malattia sistemica (ma-
scherata come problema muscoloscheletrico) può
essere chiaramente distinta solo quando i sintomi
progrediscono.
Conclusioni. Talvolta i pazienti non comunicano al
loro medico tutte le informazioni cliniche necessarie
o pertinenti, ma si confidano con il fisioterapista o
l’assistente fisioterapista. Possono sentirsi intimi-
diti, dimenticarsi, essere riluttanti o imbarazzati o
non riuscire a riconoscere la rilevanza dei sintomi e
trascurare di menzionare dettagli clinici importanti
(si veda il Box 1-1).
Sapendo che malattie sistemiche possono
manifestarsi sotto la forma di una disfunzione
neuromuscolare, il fisioterapista è responsabile
dell’identificazione più accurata possibile delle
affezioni patologiche neuromuscolari presenti.
È difficile per un fisioterapista identificare una
patologia in assenza di comunicazione tempe-
stiva da parte dell’assistente fisioterapista com-
petente coinvolto nei trattamenti successivi al
primo esame.
coinvolgimento neuromuscoloscheletrico (in parti-
colare spalla, collo, o rachide) è di aiuto. La familia-
rità con i fattori di rischio delle diverse malattie, affe-
zioni o disturbi è uno strumento importante per il
riconoscimento precoce durante il processo di valu-
tazione. Nel testo sono riportati tutti i componenti
della valutazione e del controllo appropriati per l’as-
sistente fisioterapista.
Rivelazioni da parte del paziente
Infine, talvolta i pazienti raccontano all’assisten-
te fisioterapista particolari relativi al loro stato
di salute attuale e alla loro storia sociale che non
hanno comunicato – e quindi sono ignoti – al fi-
sioterapista o al medico. Il contenuto di queste
conversazioni può rivelare bandiere rosse e con-
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tenere importanti indizi che il problema musco-
loscheletrico o neuromuscolare possa essere cau-
sato da una malattia sistemica o viscerale.
Potrebbe succedere che l’assistente fisioterapi-
sta ascolti mentre il paziente riferisce di nuovi
sintomi insorti che non erano presenti durante
l’esame iniziale. Tali informazioni nuove possono
emergere in qualsiasi momento nel corso del trat-
tamento. Se un paziente non progredisce durante
la fisioterapia o presenta nuovi sintomi non se-
gnalati in precedenza, può essere utile che il fisio-
terapista ripeta la procedura di screening.
PROCESSO DECISIONALE
Questo testo si propone di aiutare l’assistente fi-
sioterapista a riconoscere quando è appropriato
documentare e riportare segni e sintomi da ban-
diera rossa. La caratteristica che definisce la pro-
fessionalità nel personale sanitario è la capacità
di comprendere i limiti della propria competen-
za professionale. Quando l’assistente fisioterapi-
sta raggiunge i limiti della propria competenza o
quelli individuati dal disturbo del paziente, non
dovrebbe esitare a consultarsi con il fisioterapi-
sta. In tal modo l’assistente fisioterapista lavore-
rà nell’ambito della sua capacità, competenza ed
esperienza pratica.
Sapere quando consultarsi con il fisioterapista
è importante tanto quanto l’attuare il piano di
trattamento. Nel momento in cui l’assistente fi-
sioterapista riconosce storie, fattori di rischio,
segni e sintomi che costituiscono bandiere rosse
e/o una presentazione clinica non compatibile
con il quadro atteso per una disfunzione neuro-
muscoloscheletrica, deve comunicare in modo
preciso l’informazione al fisioterapista.
  Piano d’azione dell’assistente fisioterapista
Stile di comunicazione nel gruppo di lavoro
fisioterapista-assistente fisioterapista
Ciascun gruppo di lavoro costituito da fisioterapista
e assistente fisioterapista sviluppa il proprio modo
unico di comunicare. Col tempo e l’esperienza, l’as-
sistente impara cosa è appropriato in ciascuna si-
tuazione. Un modo per mantenere una relazione
positiva ed equilibrata con il fisioterapista è di pre-
sentare la situazione e poi chiedere:
• Come vuole trattare questa situazione?
oppure
• Come vuole che io tratti questa situazione?
L’assistente fisioterapista, a meno che sia stato istruito
diversamente dal fisioterapista supervisore, quando
fornisce la documentazione scritta può includere in
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CAPITOLO 1  Introduzione 9
una nota (oppure nel registro medico) un breve para-
grafo in cui riporta le osservazioni, seguito da un elen-
co dei punti non chiari che destano preoccupazione.
Documentazione e responsabilità
Per documentazione si intendono tutte le voci nella
cartella del paziente. La documentazione può com-
prendere le osservazioni e le valutazioni dell’assisten-
te fisioterapista, le note sui progressi, riassunti delle
conversazioni con il fisioterapista o altri professioni-
sti sanitari, diagrammi di flusso, liste di controllo, mi-
surazioni oggettive (ad es. range of motion), note di
dimissione, e così via.26 In tutti gli ambiti clinici sono
disponibili diversi moduli per aiutare a raccogliere i
dati in modo standardizzato. In ogni circostanza ri-
cordate che, in tribunale, se una cosa non è stata do-
cumentata, è come se non fosse stata fatta (uno slo-
gan comune è “Non documentato, non fatto”).
Nell’attività del fisioterapista sono sempre più
comuni i pazienti con storie cliniche complesse e
comorbilità multiple. La gestione del rischio è dive-
nuta un aspetto importante per molti pazienti. Do-
cumentazione e comunicazione devono riflettere
questa pratica.
Nei casi in cui la gravità della condizione può
influire sull’esito del paziente, può essere necessa-
rio che l’assistente fisioterapista contatti immedia-
tamente e direttamente il fisioterapista per descri-
vere il problema. Se il fisioterapista deciderà che il
paziente necessita di attenzioni mediche, indi-
cherà all’assistente cosa fare. Una buona gestione
del rischio è un processo proattivo che comprende
il prendere provvedimenti per ridurre al minimo
gli esiti negativi. Se a un paziente viene consigliato
di contattare il proprio medico e non lo fa, è il fi-
sioterapista ad avere la responsabilità di contattare
il dottore. 27
Una trascuratezza da parte dell’assistente fisiote-
rapista nel riportare correttamente lo stato del pa-
ziente o importanti cambiamenti nelle sue condi-
zioni riflette una mancanza di giudizio professionale
nella gestione del caso del paziente. Diverse dispo-
sizioni e standard stabiliti dal Consiglio Direttivo
dell’American Physical Therapy Association (APTA)
sottolineano l’importanza della comunicazione e
collaborazione tra il fisioterapista e gli altri assi-
stenti sanitari. L’APTA inoltre stabilisce standard
simili di comunicazione e collaborazione con il fi-
sioterapista anche per l’assistente fisioterapista,
come spiegato nell’APTA Guide for Conduct of the
Physical Therapist Assistant28. Ciò è cruciale per
fornire la migliore assistenza possibile ai pazienti
(Caso clinico 1-2).29
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 10 CAPITOLO 1  Introduzione
La trascuratezza nel condividere osservazioni e pre-
occupazioni con il fisioterapista o con l’appropriato
professionista sanitario è indice di incapacità di sta-
bilire un rapporto collaborativo di gruppo. Gli stan-
dard per una cura ottimale del paziente sostengono
e incoraggiano l’interazione.
Esperienze negative precedenti con personale
sanitario non collaborativo, non dispensano l’assi-
stente fisioterapista dalla pratica ottimale, vale a
dire dal compiere ogni sforzo per comunicare e
documentare le osservazioni cliniche e esporre i
motivi della propria preoccupazione.
L’assistente fisioterapista deve descrivere le pro-
prie preoccupazioni. Può essere necessario spiegare
che i sintomi non corrispondono al quadro atteso
per un problema muscoloscheletrico o neuromu-
scolare. Può essere corretto fare un’affermazione
riassuntiva in merito ai dati oggettivi seguita da una
domanda di controllo per il fisioterapista. Questa
può essere registrata nella cartella del paziente o nel
registro medico elettronico dell’ospedale o inviata
in una lettera al fisioterapista.
Per esempio, dopo aver trattato una persona senza
alcun risultato, una nota dell’assistente fisioterapista
rivolta al fisioterapista può comprendere informa-
zioni aggiuntive: “Miss Jones riferisce di un’eruzione
cutanea sulla parte posteriore delle ginocchia 2 setti-
mane prima dell’insorgere del dolore articolare e la-
menta ricorrenti attacchi di mal di gola e febbre
quando le ginocchia si infiammano. Queste caratteri-
stiche non sono coerenti con un danno atletico. Per
favore, potrebbe dare un’occhiata?”
Altre formule verbali utili possono comprendere
“Per favore, potrebbe consigliarmi?” oppure “Cosa
ne pensa?” In questo modo l’assistente fisioterapista
non suggerisce una causa medica, né tenta una
diagnosi. Riportare le osservazioni e affermare che
la presentazione clinica non segue un tipico quadro
neuromuscolare o muscoloscheletrico può essere
tutto ciò che occorre fare.
Modello di Goodman
per l’assistente fisioterapista
Il modello di screening di Goodman30 adottato dai
fisioterapisti per condurre una valutazione di un pa-
ziente può essere adattato all’assistente fisioterapista
con lo scopo di aiutarlo a riconoscere e riferire ban-
diere rosse (Box 1-2).
Usando questo strumento per prendere le deci-
sioni cliniche, l’assistente fisioterapista può indivi-
duare meglio l’insorgenza di problemi che è neces-
sario riferire, le osservazioni che non sono coerenti
con quanto lamentato dal paziente e le informazioni
irrilevanti e, quindi, capire quando è opportuno
consultare il fisioterapista.
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Il processo di riconoscimento è effettuato attra-
verso l’intervista al paziente e viene verificato du-
rante l’esame fisico. L’assistente fisioterapista
ascolta le informazioni soggettive (ciò che il pa-
ziente gli riferisce) e presta molta attenzione ai ri-
sultati oggettivi (ciò che rileva durante l’osserva-
zione) per identificare situazioni da bandiera rossa
o gialla.
Dati i limiti di tempo nella pratica clinica, è
essenziale disporre di un metodo rapido ed effi-
cace per riconoscere bandiere rosse. La cono-
scenza di bandiere rosse (si veda il Box 1-1), le
domande di controllo da porre (presentate in
tutto il testo come elementi del “Piano d’azione
dell’assistente fisioterapista”) e l’uso degli stru-
menti schematizzati nel Box 1-2 possono guidare
e snellire il processo.
  Piano d’azione dell’assistente fisioterapista
Strumenti aggiuntivi per cercare segni,
sintomi o situazioni da bandiera rossa
• Controllate i parametri vitali.
• Usate la parola “sintomo/i” piuttosto che “dolore”
nel corso delle conversazioni con il paziente.
• Cercate anamnesi, segni e sintomi da bandiera
rossa.
• Analizzate i farmaci assunti dal paziente; prestate
attenzione a segni e sintomi che potrebbero deri-
vare da una combinazione di farmaci (politera-
pia) e dal doppio dosaggio di un farmaco (stesso
farmaco somministrato sotto nome diverso).
• Ponete al paziente una domanda finale aperta,
del tipo:
1. Ha un sintomo di qualunque tipo in qualche
altra parte del corpo che non ha ancora trat-
tato con il fisioterapista?
2. C’è qualcos’altro che ritiene importante in re-
lazione al suo stato di salute che non ha an-
cora discusso?
BOX 1-2 STRUMENTI UTILIZZATI
DALL’ASSISTENTE
FISIOTERAPISTA
PER RICONOSCERE
BANDIERE ROSSE
• Anamnesi remota (sia personale che familiare)
• Fattori di rischio di bandiere rosse
• Presentazione clinica (che comprende segni
di bandiere rosse o gialle e sintomi di malattie
sistemiche)
• Domande di controllo appropriate
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CASO CLINICO 1-2 Difetto di collaborazione e comunicazione
Una donna di 43 anni sta andando in bicicletta
quando viene tamponata e gettata a terra. Visitata
nell’ambulatorio clinico locale, viene dimessa con
una prescrizione di antidolorifici e miorilassanti.
L’analisi radiografica di testa e collo non rivela al-
cun danno evidente. Tre giorni dopo, la donna si
presenta alla clinica di fisioterapia lamentando do-
lore a spalla sinistra, coste e polso sinistro.
Valutazione iniziale. È presente un’ecchimosi evi-
dente lungo la parte toracica sinistra e l’addome
superiore. L’ecchimosi è piuttosto estesa e nera,
indicando un’ampia area di travaso ematico nel tes-
suto sottocutaneo.
La paziente non lamenta altri problemi o disturbi.
Il range of motion della spalla è completo in tutti i
piani, sebbene i movimenti siano dolenti e rigidi.
Le coste 9, 10 e 11 sono dolenti alla palpazione, ma
senza evidenti deformazioni o alterazioni.
Un test neurologico dà esiti negativi. Per la pa-
ziente sono programmate 3 visite nel corso dei 4
giorni successivi, e si inizia un programma di eser-
cizi di Codman con progressione verso una mobi-
lità attiva della spalla.
Trattamento. La paziente trattata dall’assistente
fisioterapista presenta qualche miglioramento ma,
nell’ultima seduta, riferisce spasmi severi dei mu-
scoli dorsali.
La paziente chiama la clinica e cancella l’appunta-
mento successivo (pianificato con l’assistente fisio-
terapista) per un’influenza con febbre e vomito. Fino
a questo momento non è avvenuta nessuna comu-
nicazione tra il fisioterapista e l’assistente fisiotera-
pista a causa di impegni in programmi diversi.
Quando la paziente ritorna alla clinica per la sua
quarta visita, l’assistente fisioterapista le sommini-
stra esercizi attivi progressivi per il rafforzamento
della resistenza secondo il piano di cura.
Il dolore alla spalla e i sintomi al rachide rimangono
uguali, ma la paziente riferisce di sentirsi “meno
rigida”.
Tre settimane dopo l’incidente iniziale, la pa-
ziente sviene sul lavoro ed è trasportata all’ospe-
dale per un intervento chirurgico d’urgenza. La sua
milza era stata danneggiata dal trauma iniziale,
dando luogo a un lento sanguinamento e, da ul-
timo, a rottura splenica.
La paziente intenta una causa nella quale sono
citati il fisioterapista e l’assistente fisioterapista.
Il fisioterapista è accusato di non avere valutato
correttamente la condizione della paziente e di
non averla inviata a un medico per un problema
estraneo agli scopi della fisioterapia.
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CAPITOLO 1  Introduzione 11
Conclusioni. In questa vicenda, alcuni segni e
sintomi da bandiera rossa non sono stati riportati
al medico né al fisioterapista. Non c’è stato con-
tatto con il medico in nessun momento nel corso
dell’intero periodo di fisioterapia della paziente.
Il medico di turno nell’ambulatorio clinico non ha
prescritto la fisioterapia alla paziente, è stata una
decisione della paziente stessa. Tuttavia, il fisiote-
rapista non ha informato il medico della decisione
autonoma della paziente, dell’esito della valuta-
zione fisioterapica e del trattamento pianificato.
Il travaso ematico sottocutaneo non è infre-
quente dopo un incidente importante o un impatto
traumatico come quello vissuto dalla paziente.
Il fatto che il medico non ne fosse a conoscenza e
che il fisioterapista non lo abbia comunicato, dimo-
strano una discutibile capacità di giudizio.
L’insorgenza di un nuovo spasmo muscolare e
i livelli di dolore immodificati dal trattamento
sono potenziali sintomi da bandiera rossa. I con-
comitanti sintomi costituzionali, rappresentati da
febbre e vomito, sono anch’essi bandiere rosse,
anche se la paziente pensa che si tratti di in-
fluenza.
In nessun momento il fisioterapista o l’assi-
stente fisioterapista suggeriscono alla paziente di
tornare alla clinica o di consultare il medico di me-
dicina generale. È chiaro che l’assistente fisiotera-
pista ha dimostrato scarsa comunicazione con il
fisioterapista, dal momento che ha scelto di non
chiamarlo telefonicamente né di lasciargli aggior-
namenti scritti relativi alle mutate condizioni della
paziente a cui il fisioterapista potesse dar seguito.
L’assistente fisioterapista ha mancato nel docu-
mentare e nel riferire correttamente al fisioterapi-
sta quanto necessario e non ha seguito le linee
guida dell’APTA che disciplinano l’interazione tra
assistente e fisioterapista.
Il fisioterapista ha mostrato una discutibile ca-
pacità di giudizio, in quanto ha mancato nel comu-
nicare e nel collaborare sia con il medico respon-
sabile sia con l’assistente con cui lavora. Non ha
sottoposto la paziente a un esame per escludere il
coinvolgimento sistemico, basandosi sull’assun-
zione erronea che questo fosse un evento trauma-
tico di eziologia chiara. Ha accettato un caso in cui
la paziente aveva deciso autonomamente di sotto-
porsi a fisioterapia. Ha mancato nel riferire corret-
tamente le condizioni della paziente, nel seguire le
regole dell’APTA che disciplinano l’interazione con
gli altri professionisti sanitari ed è legalmente re-
sponsabile dell’errata gestione.
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 12 CAPITOLO 1  Introduzione
Se un atleta giovane e sano si presenta con una ca-
viglia slogata e nessun altro segno o sintomo, è im-
probabile che l’assistente fisioterapista scorga un
problema da bandiera rossa. Tuttavia, se lo stesso
atleta ha un disturbo alimentare, usa illegalmente
steroidi anabolizzanti o è in cura con antidepressi-
vi, il quadro clinico (e possibilmente l’intervento)
cambia. Oppure, supponiamo che un anziano si
presenti con dolore all’anca di causa ignota. Due
bandiere rosse sono già presenti: età del paziente
e insorgenza insidiosa del problema. Con l’avan-
zare dell’età del paziente, l’anamnesi remota e la
valutazione dei fattori di rischio diventano più
importanti come strumento di giudizio. Infine, se
al termine del colloquio chiedete “Ha sintomi di
qualunque tipo in un’altra parte del corpo di cui
non mi ha ancora parlato?” e il paziente risponde
elencando ulteriori sintomi, può essere necessario
documentarli e passare le informazioni al fisiote-
rapista.
Anamnesi remota
La raccolta formale dell’anamnesi (sia quella fami-
liare sia quella personale) viene in genere effettuata
dal fisioterapista durante il colloquio con il pazien-
te. Il colloquio è molto importante, in quanto aiuta
il fisioterapista a distinguere tra problemi che è in
grado di trattare e problemi che dovrebbero esse-
re riferiti a un medico (o a un altro professionista
sanitario appropriato) per la diagnosi e l’intervento
di cura.
L’importanza dell’anamnesi non sarà mai sottoli-
neata a sufficienza. I medici indicano nella scarsità
di tempo la causa più comune per la mancata rac-
colta dell’anamnesi del paziente, ma in realtà
l’anamnesi è cruciale per una corretta diagnosi da
parte del medico (o del fisioterapista).31,32 Almeno
una fonte bibliografica raccomanda di effettuare
anamnesi e diagnosi differenziale seguite da un
esame appropriato.32
Il tipo di dati che si raccolgono dall’anamnesi del
paziente sono presentati nella Figura 2-1. Nella
maggior parte dei casi sono annotati: età, origine
etnica, genere e occupazione (dati demografici ge-
nerali). Le informazioni relative alla storia sociale,
all’ambiente in cui il paziente vive, lo stato di salute
e il livello di attività fisica, sono spesso importanti
per la presentazione clinica del paziente e per gli
esiti. Nel processo complessivo di valutazione sono
anche raccolti e considerati i dettagli relativi al di-
sturbo presente, gli interventi medici (o di altro
tipo) a cui il paziente è stato sottoposto in relazione
al disturbo e l’uso di farmaci.
La storia psicosociale può fornire indicazioni
sulla presentazione clinica del paziente e le neces-
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sità generali. Età, genere, origine etnica, educa-
zione, occupazione, ambiente familiare, abitudini
relative alla salute, ambiente di vita, uso di farmaci
e storia medico/chirurgica fanno tutti parte
dell’anamnesi del paziente.
Valutazione dei fattori di rischio
Recentemente è stata data maggiore enfasi alla va-
lutazione dei fattori di rischio nell’ambito dell’assi-
stenza sanitaria. La valutazione dei fattori di rischio
è una componente importante della prevenzione
delle malattie.33 Conoscere i vari fattori di rischio
dei diversi tipi di malattie, disturbi e affezioni è una
premessa imprescindibile per identificare bandiere
rosse (si veda il Box 1-1).
Fisioterapisti e assistenti fisioterapisti possono
svolgere un ruolo attivo nella prevenzione sia pri-
maria che secondaria attraverso l’educazione del
paziente. Secondo la guida dell’APTA,26 i fisioterapi-
sti, mediante misure specifiche come la promozione
della salute generale, sono coinvolti nella preven-
zione primaria attraverso l’adozione di una serie di
provvedimenti cautelativi nei confronti di una ma-
lattia tipica in una popolazione a rischio o poten-
zialmente a rischio.
Nell’assistenza primaria, il fisioterapista valuta i
fattori di rischio, effettua gli esami di screening e
stabilisce gli interventi per impedire danni, disfun-
zioni e invalidità. Per esempio: il paziente ha fattori
di rischio per osteoporosi, incontinenza urinaria,
tumore, problemi vestibolari o di equilibrio, obe-
sità, malattia cardiovascolare e così via? L’attività del
fisioterapista può comprendere lo screening di routine
di tutte queste malattie, così come di altre. Educare
i pazienti in merito ai propri fattori di rischio è un
elemento cruciale per la loro riduzione.
Convincere le persone a instaurare abitudini di
vita che prevedano esercizio e attività fisica conti-
nuerà a essere un obiettivo fondamentale dell’assi-
stenza sanitaria. Con un lavoro di squadra, il fisio-
terapista e l’assistente fisioterapista possono perorare
la causa della prevenzione delle malattie, del benes-
sere e della promozione di stili di vita corretti, for-
nendo assistenza sanitaria per evitare l’insorgere
problemi, il mantenimento della salute e servizi di
educazione alla profilassi delle malattie.
Presentazione clinica
Osservare, riconoscere e riferire bandiere rosse
rilevate nel quadro clinico dei pazienti, compre-
si schemi di dolore e tipi di dolore, sono aspetti
importanti della responsabilità dell’assistente fi-
sioterapista. Per aiutare l’assistente in questo com-
pito, nel Capitolo 2 sono descritti specifici schemi
di dolore corrispondenti a malattie sistemiche. In
04/12/15 14:42

ciascun capitolo sono presenti rappresentazioni
visive degli schemi di dolore primario e riferito
per favorire una rapida consultazione. Un riassun-
to dei dati cruciali associati con disturbi sistemici
è fornito nel Box 1-1.
La presenza di una di queste variabili non è mo-
tivo di estrema preoccupazione, ma dovrebbe costi-
tuire una bandiera gialla o rossa di allerta per l’assi-
stente fisioterapista. Questo tipo di schema potrebbe
non essere compatibile con quanto ci si aspette-
rebbe da affezioni dei sistemi neuromuscolare o
muscoloscheletrico.
L’assistente fisioterapista procederà con le do-
mande di controllo appropriate, spesso interro-
gando il paziente in merito a segni o sintomi asso-
ciati. Se possibile, è consigliabile che l’assistente
discuta le domande corrette con il fisioterapista
prima di porle al paziente. Nei paragrafi indicati
come “Piano d’azione dell’assistente fisioterapista”
sono riportate domande di controllo specifiche
per aiutare l’assistente a comprendere cosa chie-
dere quando raccoglie informazioni per il fisiote-
rapista.
Segni e sintomi
associati a malattie sistemiche
L’argomento centrale di questo testo è il riconosci-
mento di segni e sintomi da bandiera gialla o rossa
descritti soggettivamente dal paziente o osservati
oggettivamente dall’assistente. Segni e sintomi as-
sociati in realtà fanno parte della presentazione cli-
nica, ma in genere, non essendo tipici di problemi
muscoloscheletrici o neuromuscolari, non sono ri-
feriti dal paziente.
I segni sono dati osservabili che si possono indi-
viduare facilmente durante l’esame oggettivo [ad es.
colore inusuale della cute, dita a clava (rigonfia-
mento delle falangi terminali delle dita di mani o
piedi), ematoma (raccolta locale di sangue), versa-
menti (di fluidi)]. Un segno è qualcosa che può es-
sere visto, udito, percepito con l’olfatto, misurato,
fotografato, mostrato ad altri o documentato in
qualche altro modo.
I sintomi sono indicazioni di malattia che sono
percepite e riportate dal paziente, ma non possono
essere osservate da altri. Dolore, malessere o altri
disagi, come intorpidimento, formicolio o sensa-
zioni “striscianti”, sono sintomi difficili da quantifi-
care, ma sono quelli che più spesso sono riportati
come problema principale.
Intendiamo segni e sintomi associati come una
componente separata dalla presentazione clinica,
perché spesso sono atipici per il disturbo che è
oggetto di trattamento. Per esempio, conside-
riamo un individuo con dolore alla spalla o al
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CAPITOLO 1  Introduzione 13
rachide dovuto a sanguinamento intra-addomi-
nale causato da terapia prolungata con farmaci
antinfiammatori non steroidei (FANS) che pre-
senti dolore addominale o cambiamento del co-
lore delle feci. La persona potrebbe pensare che
queste manifestazioni non siano importanti per il
fisioterapista e, quindi, potrebbe non menzio-
narle durante il colloquio iniziale. Tuttavia, in
seguito, quando l’assistente tratta il paziente, po-
trebbero emergere commenti/domande in merito
a questi sintomi.
Dal momento che fisioterapisti e assistenti fi-
sioterapisti trascorrono molto tempo ascoltando i
pazienti che descrivono e discutono il loro do-
lore, è facile che la loro attenzione si concentri
solo sul quel sintomo, mentre altri problemi im-
portanti, seppure presenti, non siano menzionati.
Per questa ragione, l’assistente fisioterapista è in-
coraggiato a abituarsi a usare la parola “sintomi”
piuttosto che “dolore” quando si rivolge al pa-
ziente.
  Piano d’azione dell’assistente fisioterapista
Domande di controllo
Anziché chiedere al paziente “Come sta oggi?” pro-
vate a chiedere:
• Si sente meglio, uguale o peggio, oggi? [Questo
approccio all’indagine dei progressi (o della loro
assenza) può aiutare a individuare in anticipo
bandiere rosse].
• Cosa può fare oggi che non poteva fare ieri? (o la
settimana scorsa o il mese scorso?)
• Ha sintomi di qualsiasi tipo in un’altra parte del
corpo di cui non abbiamo ancora parlato?
• In alternativa: Ha sintomi o problemi di qualsiasi
tipo in un’altra parte del corpo che potrebbero
non essere associati al suo problema attuale?
INQUADRARE IL PAZIENTE
Il paziente potrebbe non vedere una connessione tra
il dolore alla spalla e il sangue nelle urine dovuto a
deficit renale o il sangue nelle feci dovuto a uso cro-
nico di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).
Analogamente, il paziente potrebbe non pensare che
la diarrea sia associata al dolore al rachide (disfun-
zione gastrointestinale).
Un paziente con dolore all’articolazione temporo-
mandibolare di origine cardiaca in genere ha anche
altri sintomi correlati e nella maggior parte dei casi
non ne vede l’associazione. Se interrogate il paziente
in modo diretto, potrebbe fornirvi importanti informa-
zioni aggiuntive.
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 14 CAPITOLO 1  Introduzione
BOX 1-3 SINTOMI COSTITUZIONALI
• Febbre
• Diaforesi (traspirazione inspiegabile)
• Sudorazione (può avvenire in ogni momento della
notte o del giorno)
• Nausea
• Vomito
• Diarrea
• Pallore
• Stordimento/Sincope (svenimento)
• Fatica
• Perdita di peso
Ogni apparato viscerale ha un tipico insieme di
segni e sintomi cruciali associati con il malfunzio-
namento del sistema (si veda il Box 4-1). I segni e
sintomi sistemici che sono elencati per ciascuna
malattia dovrebbero servire come avvertimento per
allertare l’assistente fisioterapista vigile della neces-
sità di porre ulteriori domande ed eventualmente
consultare il fisioterapista.
Per esempio, i sintomi più comunemente pre-
senti nella patologia polmonare sono tosse, fiato
corto, dolore pleurico. L’insufficienza epatica è con-
traddistinta da asciti addominali, dolenzia al qua-
drante superiore destro, itterizia e cambiamenti
della cute e del letto ungueale. Segni e sintomi asso-
ciati con patologie endocrine possono comprendere
variazioni della temperatura corporea o cutanea,
secchezza delle fauci, vertigini, cambiamenti di
peso e sudorazione eccessiva.
Osservando pelle secca, unghie friabili, intolle-
ranza al freddo o al caldo e perdita eccessiva di ca-
pelli, l’assistente fisioterapista può pensare che que-
sti segni potrebbero indicare un problema
endocrino. Come minimo, l’assistente deve ricono-
scere che la presentazione clinica non è associata
agli apparati muscoloscheletrico o neuromuscolare.
La presenza di sintomi costituzionali è sempre una
bandiera rossa che deve essere valutata con attenzione
(Box 1-3). Conoscere i segni e i sintomi correlati a
ciascun apparato può aiutare l’assistente fisioterapista
a fare un rapporto tempestivo al fisioterapista. Questi
può utilizzare le informazioni ricevute per classificare
gruppi di segni e sintomi, riuscendo con maggiore
probabilità a individuare un problema che sia esterno
alle competenze della fisioterapia e a mandare pronta-
mente il paziente a altri professionisti sanitari.
RIEPILOGO
Quello che segue è un riassunto del materiale presen-
tato in questo capitolo introduttivo e un’anteprima dei
contenuti che saranno trattati nei capitoli successivi.
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  Piano d’azione dell’assistente fisioterapista
Consultare il fisioterapista
Gli esperti concordano che le bandiere rosse sono
importanti e ignorarle può risultare in morbilità e,
in alcuni individui, anche in mortalità. D’altro
canto, accettarle acriticamente può causare inutili
invii a medici specialisti.34 Finché le prove a favore
o a sfavore delle bandiere rosse non sono com-
plete, si consiglia all’assistente fisioterapista di
considerare tutti i dati nel contesto del quadro
complessivo.
Si consiglia di consultare il fisioterapista quando si
presentano le seguenti situazioni:
• Un paziente con dolore anginoso non migliora
dopo 20 minuti di attività ridotta e/o sommini-
strazione di nitroglicerina; angina a riposo.
• Un paziente con angina ha nausea, vomito o su-
dorazione abbondante.
• Un paziente si presenta con incontinenza fe-
cale/urinaria e/o anestesia a sella dovuta a le-
sione della cauda equina o dolore spinale cervi-
cale concomitante con incontinenza urinaria.
• Un paziente con diabete sembra confuso o letar-
gico o mostra alterazioni delle funzioni mentali.
• Un paziente mostra un aggravamento improvviso
della claudicatio intermittens (che può essere do-
vuto a tromboembolia e deve essere comunicato
immediatamente).
• Un paziente ha palpitazioni toraciche, dolore dor-
sale o addominale che aumenta con lo sforzo ac-
compagnato da una sensazione di batticuore
quando è disteso e massa addominale palpabile
pulsante (che potrebbe indicare un aneurisma).
• Il miglioramento atteso in seguito a fisioterapia è
assente e si osserva peggioramento associato al
trattamento.5
• Sviluppo di sintomi costituzionali o segni e sin-
tomi associati in qualsiasi momento durante il
periodo di cura.
• Scoperta nella storia clinica precedente di parti-
colari rilevanti e ignoti al fisioterapista.
• Cambiamenti nello stato di salute del paziente
che persistono 7-10 giorni oltre l’atteso.
• Un paziente presenta itterizia non diagnosticata
o trattata.
• Sintomi nella zona lombare, pelvica, sacroiliaca,
inguinale o all’anca, senza causa nota, in pre-
senza di sintomi costituzionali.
• Sintomi correlati con il ciclo mestruale.
• Sanguinamento uterino dopo la menopausa.
• Nelle donne gravide:
• sanguinamento vaginale;
• pressione sanguigna elevata;
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• aumento delle contrazioni di Braxton-Hicks
(uterine) durante l’esercizio.
• Nuova insorgenza di dolore acuto al rachide in
un paziente con anamnesi remota di tumore.
• Dolore osseo, specialmente in occasione del sol-
levamento di pesi, che persiste per più di una
settimana e peggiora di notte.
• Un sanguinamento senza spiegazione in qual-
siasi area.
Riportate queste osservazioni: parametri vitali
• Incremento o crollo persistenti della pressione
sanguigna.
• Innalzamento della pressione sanguigna in una
donna che assuma la pillola contraccettiva.
• Aumento delle pulsazioni di più di 20 battiti al
minuto per più di 3 minuti dopo il riposo o cam-
biando posizione.
• Differenza di pressione del polso (differenza tra
pressione sistolica e diastolica) di più di 40
mmHg.
• Febbre persistente leggera (o alta), specialmente
se associata a sintomi costituzionali, più comu-
nemente sudorazione.
• Febbre priva di spiegazione in assenza di altri
sintomi sistemici, specie in pazienti che assu-
mono corticosteroidi.
Condizioni che richiedono una nuova
valutazione da parte del fisioterapista
Disturbi cardiaci
• Necessità di più di tre pastiglie di nitroglicerina
sublinguale per ottenere sollievo dal dolore da
angina.
• L’angina continua ad aumentare in intensità
dopo rimozione dello stimolo (ad es. freddo,
stress, sforzo).
• Cambiamenti nel quadro di angina.
• Dolore toracico di severità anomala.
• Dolore anginoso che irradia alla mascella/brac-
cio sinistro.
• Un paziente ha un dubbio sulla propria condi-
zione.
• Palpitazioni cardiache o toraciche sono da co-
municare.
• Un paziente che non riesca a salire una rampa
di scale senza sentirsi da moderatamente a gra-
vemente affaticato, o che si svegli nel corso della
notte o abbia episodi di affanno in posizione
supina dovrebbe essere riesaminato dal fisiote-
rapista.
• Ogni paziente con interessamento cardiaco noto
che sviluppi dispnea progressivamente più grave
dovrebbe essere riesaminato dal fisioterapista.
• Lo svenimento (sincope) senza avvertimento
sotto forma di capogiro, vertigini o nausea può
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CAPITOLO 1  Introduzione 15
essere un segno di problemi alle valvole cardiache
o aritmia; un paziente con sincope ingiustificata
in presenza di problemi cardiaci o circolatori (o
fattori di rischio di infarto miocardico o ictus)
dovrebbe essere riesaminato dal fisioterapista.
Disturbi polmonari
• Dolore alla spalla aggravato da movimenti respi-
ratori; cambiamenti nel dolore/sintomi alla
spalla con apnea o manovra di Valsalva possono
essere un segno che i sintomi hanno origine pol-
monare o cardiaca e richiedono riesame da parte
del fisioterapista.
• Un dolore alla spalla aggravato dalla posizione
supina; un dolore che peggiora quando il pa-
ziente è sdraiato o migliora quando sta seduto o
si flette in avanti può essere di origine pleurica (i
contenuti addominali spingono verso l’alto sul
diaframma che, a sua volta, spinge sulla pleura
parietale); richiede nuova valutazione da parte
del fisioterapista.
• Dolore alla spalla o al torace che si riduce con l’au-
toimmobilizzazione (giacendo sul lato dolente).
• Per i pazienti con asma: segni di asma o attività
bronchiale anomala durante l’esercizio.
• Pulsazioni deboli e rapide accompagnate da crollo
della pressione sanguigna (pneumotorace).
• Presenza di segni e sintomi associati, come tosse
persistente, dispnea (a riposo o sotto sforzo) o
sintomi costituzionali (si veda il Box 1-3).
Disturbi genitourinari
• Il paziente riporta (o l’assistente fisioterapista
osserva):
• costituenti urinari anomali (ad es. cambiamenti
di colore, odore, quantità, flusso dell’urina);
• presenza di un quantitativo di sangue nell’urina;
• dolore spinale cervicale accompagnato da in-
continenza urinaria (salvo nel caso in cui una
protrusione del disco cervicale sia già stata
diagnosticata dal medico).
Disturbi gastrointestinali
• Nuovo episodio (o sintomi precedentemente
non riportati) di dolore al rachide e all’addome
allo stesso livello, specialmente se accompagnato
da sintomi costituzionali.
• Nuovo episodio di dolore al rachide di causa
ignota in una persona che ha sofferto di tumore.
• Dolore al rachide o alla spalla in una persona che
assume FANS, specie quando accompagnato da
alterazioni gastrointestinali o sangue nelle feci.
• Dolore al rachide o alla spalla associato con i pasti o
dolore al rachide alleviato dal movimento intestinale.
Disturbi muscoloscheletrici
• Sintomi che sembrano sproporzionati rispetto al
danno o sintomi che persistono oltre il tempo
atteso data la natura del danno.
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 16 CAPITOLO 1  Introduzione
• Dolore al rachide severo o progressivo accom-
pagnato da sintomi costituzionali, specialmente
febbre.
• Nuovo esordio di dolore articolare in seguito a
intervento chirurgico con segni infiammatori
(calore, rossore, dolore, gonfiore).
Precauzioni/Controindicazioni alla terapia:
necessità di consultarsi con il fisioterapista
• Frequenza cardiaca a riposo di 120-130 battiti
al minuto.*
• Frequenza sistolica a riposo di 180-200 mmHg.*
• Frequenza diastolica a riposo di 105-110 mmHg.
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• Vertigini moderate, prossimità alla sincope.
• Dispnea marcata.
• Fatica insolita.
• Instabilità.
• Polso irregolare con sintomi di capogiro, nausea,
o affanno o perdita di polso apprezzabile.
• Dolore post-operatorio al polpaccio posteriore.
• Per i pazienti diabetici: livello di zucchero nel
sangue instabile (l’obiettivo accettabile di
intervallo di glucosio a digiuno: 60-110 mg/dL;
richiede precauzioni: <70 o > 250 mg/dL).
*Fenomeno inspiegabile o poco tollerato dal paziente.
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