PSICOLOGIA CLINICA

Il termine clinica indica le attività che il medico svolge al letto del malato. Lo psicologo clinico fornisce aiuto
in molteplici condizioni di sofferenza e malattia mediante ricorso a conoscenze e procedure che derivano
dalle varie branche della psicologia.
Focalizza la propria attenzione sul particolare, sullo studio intensivo e sull’approfondimento del singolo caso
e delle sue specificità (approccio idiografico).

DEFINIZIONE ITALIANA : La psicologia clinica è un settore della psicologia i cui obbiettivi sono la spiegazione,
la comprensione, l’interpretazione e la riorganizzazione dei processi mentali disfunzionali o patologici
individuali e interpersonali, unitamente ai loro correlati comportamentali e psicologici. La psicologia clinica è
identificabile con le metodiche psicologiche volte alla consulenza, alla diagnosi, terapia o comunque di
intervento sulla struttura e organizzazione psicologica individuale e di gruppo, nei sui aspetti problematici, di
sofferenza e di disadattamento e nei suoi riflessi interpersonali, sociali e psicosomatici. La psicologia clinica è
altresì finalizzata agli interventi atti promuovere le condizioni di benessere socio-psico-biologico e ii relativi
comportamenti, anche preventivi , nelle diverse situazioni cliniche e ambientali. La psicoterapia nelle sue
differenti strategie e metodiche costituisce l’ambito applicativo che più caratterizza la psicologia clinica,
come punto di massima convergenza tra domanda, conoscenze psicologiche disponibili, fenomeni indagati e
metodi utilizzabili.

PSICOLOGIA CLINICA

Psicodiagnostica, psicopatologia, neuropsicologia clinica, psicofisiologia clinica, psicosomatica e psicoterapia

sono le componenti nelle quali si sottoarticola tradizionalmente la psicologia cinica, a esse si devono
aggiungere prospettive emergenti come la psicologia della salute e antihe pratiche venute in auge, come la
riabilitazione e la consulenza, oggi chiamta counselling.
La parola adattamento ricorre raramente nelle relazioni degli psicologi clinici ma molto frequentemente nel
linguaggio comune. Un bambino sano viene definito come “ben adattato”, uno problematico come “poco
adattato”, uno molto problematico come “disadattato”. Lo psicologo clinico è dalla parte del suo cliente e
l’obiettivo è quello di aiutarlo a esprimere se stesso aiutandolo a trovare il suo equilibrio personale, non
necessariamente con quello che si aspettano le istituzioni.

La psicologia clinica trae origine dalla confluenza di 2 diverse tradizioni e professioni:

• La pratica dei reattivi mentali: per la valutazione dei bambini intellettivamente deficitari.
• La pratica dell’ipnosi nel trattamento dell’isteria.

CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI MENTALI PROCESSO DIAGNOSTICO

Una diagnosi è un processo decisionale complesso che è inevitabilmente legato al funzionamento mentale di
chi la effettua: Esempi di bias (errori) del valutatore:

• ANCHORING BIAS: Propensione ad ancorare l’intero processo valutativo a specifiche informazioni •

CONFIRMATION BIAS: tendenza a cercare conferme per l’ipotesi formulata, piuttosto che vedere se essa può
essere disconfermata.
• DIAGNOSIS MOMENTUM: tendenza a farsi influenzare da fattori contestuali
• ORDER EFFECy: eccessivo uso delle informazioni raccolte per prime
• OVER CONFIDENCE BIAS: eccessiva sicurezza
• PREMATURE CLOSURE: la decisione prematura di considerare acquisiti gli elementi necessari per la
diagnosi.
CLASSIFICAZIONI DIAGNOSTICHE : ICD e DSM

Entrambi i sistemi offrono classificazioni categoriali e suddivisono i disturbi mentali sulla base di set di criteri
con caratteristiche descrittive.
Un sistema di classificazione sia quanto più semplice possibile e assicuri la massima concordanza tra i diversi
utilizzatori (inter-rater reliability).

Entrambi i sistemi si avvalgono di numerosi comitati e gruppi di consenso, entrambi sono a teoretici, cioè
non hanno preteso di fare scelte teoriche di campo, ma si limitano a identificare le tipologie più frequenti di
disturbo mentale e descriverne i quadri sintomatologici. Oggi tra DSM-5 e ICD-11 esistono differenze di
dettaglio e l’uno rimanda all’altro.

Il DSM-5 è molto più accurato ed è il riferimento principale nella ricerca scientifica.

L’ICD-11 è d’obbligo q livello mondiale in base a precisi accordi tra i governi, è la classificazione utilizzata nel
Sistema Sanitario Nazionale.

Psicodiagnostica
L’esame psicodiagnostico può essere descritto come un complesso processo di raccolta, analisi ed
elaborazione di informazioni; è un processo attivo sostanzialmente simile a un processo di problem-solving e
decision-making.
Non operano nell’ottica della classificazione nosografica e l’obiettivo non è quello di collocare il paziente
all’interno di un gruppo diagnostico, ma riguarda l’approfondimento di alcune delle molteplici dimensioni
psicologicamente rilevanti di un soggetto.
I test psicodiagnostici hanno a che fare con l’immagine che il soggetto ha di se e da di se.
I test proiettivi riguardano l’investigazione dinamica e globale della personalità e si caratterizzano per:
• Ambiguità degli stimoli proposti
• Dissimulazione del vero scopo del test
• Libertà del soggetto di rispondere come meglio crede

Test proiettivi à test di Rorschac

à thematic apperception test

I primo t.dP utilizzano un criterio empirico: selezione degli item sulla base delle risposte di un gruppo di
persone, indipendentemente da considerazioni teoriche generali.
Nella somministrazione di un questionario si fanno implicitamente alcune assunzioni:
- La persona è consapevole del proprio stato e delle proprie emozioni
- Il significato delle parole è lo stesso per gli autori del test e per chi lo compila
- Il soggetto vuole collaborare

Colloquio psicologico

Il colloquio clinico va al di la del semplice ascolto empatico e rappresenta un’attività tecnica che si avvale di
una competenza professionale specialistica. Il colloquio clinico utilizza inizialmente il sistema cognitivo-
verbale: ciò che il paziente pensa e ciò che il paziente dice di sé. Inoltre si osserva il comportamento del
soggetto in una situazione data e costituisce una funzione di connessione tra psicologo e pazienze.

È composto da diverse fasi:

1. Fase dei preliminari

2. Apertura (tipo di problemi)
3. Specificazione del problema
 4. Analisi delle variabili funzionalmente correlate
5. Allargamento (fase dei problemi attuali)
6. Storia dei problemi (fase delle ipotesi eziopatogenetiche)
7. Storia personale (fase del profilo complessivo)
8. Analisi delle aspettative (cosa si aspetta il paziente)
9. Restituzione e chiusura (restituzione di informazioni).

Il colloquio psicologico si suddivide a sua volta in tre sottoinsiemi per quanto riguarda il momento della
raccolta dati: aspetto, storia personale e storia familiare. L’età apparente del pz fornisce una prima
indicazione delle sue condizioni fisiche e del suo stile di vita includendo il fatto dell’abbigliamento, della cura
della persona, il movimento ecc.

La storia personale si focalizza sui periodi significati nella vita dal punto di vista evolutivo; alcuni di questi
possono produrre cambiamenti: eventi critici – eventi stressanti. Bisogna individuare le cause predisponenti
e scatenanti del disturbo, contestualizzare i dati osservanti in un’ottica storica ed evolutiva per poi trarre
delle esperienze del pz dati utili per la consultazione e per l’indicazione al trattamento.

La storia familiare è importante perché chiarisce il contesto del disturbo e del suo sviluppo e permette sia la
valutazione di dinamiche familiari e della loro replicabilità e di rilevare dati che potrebbero riguardare
l’origine del disturbo.

Fattori che influenzano l’andamento del colloquio

Troviamo aspetti sia legati al terapeuta e sia legati al paziente.

• LEGATI AL TERAPEUTA: convinzioni, pregiudizi, motivazioni, “risonanza” nel terapeuta di aspetti della
storia del paziente.
• LEGATI AL PAZIENTE: teoria della mente, teoria della malattia, motivazioni, aspettative.

“Assessment” psicofisiologico

È deputato alla valutazione delle specifiche modalità del sistema di risposte psicofisiologiche della persona in
esame. Indaga l’attività elettrica cerebrale, l’attività oculomotoria, gastrointestinale o utilizza le tecniche di
neuroimaging. Una volta analizzata la linea di base, in molti casi interessa valutare una reazione di
attivazione; lo psicologo intende confrontare il livello di attivazione in presenza di condizioni-stimolo che
inducono stress. Si parlerà di un profilo psicofisiologico.
(à Alessitimia: mancato riconoscimento cognitivo della presenza di lievi tensioni che interferiscono con vari
aspetti della quotidianità)

Psicologia clinica dello sviluppo

È importante conoscere le tipiche problematiche che possono comparire nei bambini alle varie età e che poi,
con la crescita, si dissolvono per evitare di preoccuparsi eccessivamente di un comportamento.

L’apparente analogia con i disturbi fisici può indurre in errore nella considerazione della gravità di un
disturbo. Una fonte di errore è legata all’idea che esista una soluzione di continuità fra normalità e disturbo.
Se non esiste soluzione di continuità fra normalità e disturbo, la definizione del grado particolare (cut-off)
oltre il quale si può parlare di disturbo è arbitraria.
C’è chi stabilisce il cut-off non tanto in base a un dato percentuale, ma in base alla probabilità che il disturbo
ha di permanere nel tempo con la stessa intensità e di comportare problemi più gravi per lo sviluppo della
personalità.

Si parla di sindromi per far riferimento al fatto che un singolo elemento, anche se poco frequente, non deve
costituire fonte di preoccupazione, mentre una serie di elementi possono giustificare una diagnosi clinica.

Molti disturbi non sono cosi distinguibili come un sistema classificatorio poiché a volte i bambini presentano
un problema associato ad un altro (comorbidità).

Vi sono numero approcci al campo che possono influenzare largamente la maniera in cui il bambino viene
preso in considerazione nella valutazione e nel trattamento. Di fronte a un disturbo psicologico presentato
da un bambino, dobbiamo chiederci in che misura sia il risultato delle caratteristiche con cui è nato, e da che
misura dipenda da esperienze successive alla sua procreazione. L’impostazione biologica trova una conferma
più evidente in quelle malattie psicologiche il cui riscontro genetico non solo è chiaro, ma è anche
determinante per produrre un vero disturbo.

L’approccio psicobiologico non si limita alla ricerca genetica e alla valutazione del peso delle componenti
genetiche, ma si muove in numerose altre direzioni interessate a studiare diversi aspetti psicofisiologici
sottostanti ai disturbi psicologici.
In ambito psicobiologico, si possono individuare die fondamentali settori di ricerca che si occupano
rispettivamente del funzionamento del sistema nervoso centrale e del funzionamento degli altri organi del
corpo (psicofisiologia).
In particolare la neuropsicologia si è dimostrata in grado di stabilire connessioni tra funzionamento
psicologico, soprattutto per il suo versante cognitivo e funzionamento del sistema nervoso.
In ambito psicobiologico, la ricerca eziologica vuole capire quali fattori hanno prodotto un certo effetto, la
ricerca funzionale vuole descrivere come agisce e si configura questo effetto.

Psicologia della relatività

Percezione
Visione: riguarda l’esperienza diretta del mondo esterno, ottenuta grazie al funzionamento del sistema
visivo, in quale non è altro che un insieme di processi che rendono disponibile all’osservatore un mondo
percepito, che tuttavia è ben diverso da una rappresentazione completa, oggettiva e «vera» del mondo fisico

Realismo ingenuo à la percezione non farebbe altro che catturare e riflettere la struttura del mondo reale,
mettendo a disposizione dell’osservatore la rete di somiglianza/differenze presente negli stimoli esterni. Non
c’è differenza tra mondo fisico e percepito.

Realismo critico à si ha una distinzione fra tre entità fondamentali: mondo fisico, informazione ottica,
mondo percepito in quale a sua volta è un modello vincolato con due requisiti fondamentali (adeguatezza
della rappresentazione e aderenza all’informazione ottica).

Le cose appaiono cosi come sono grazie al sistema mente-cervello; sulla base delle informazioni raccolte
dagli occhi e rimanendo a esse aderente, genera un modello del mondo che risulta -il più delle volte-
adeguato agli scopi linguistici e/o comportamentali, momento per momento.

Attenzione
Riguarda l’insieme dei diversi processi di selezione che il cervello mette in atto nei confronti degli stimoli che
giungono dal mondo esterno attraverso gli organi di senso. I sistemi sensoriali e cognitivi dell’uomo hanno
una capacità di elaborazione limitata. Questo sistema consente di concentrare le proprie risorse mentali su
alcune informazioni piuttosto che su altre, determinando ciò di cui siamo coscienti in ogni dato istante.

Orientamento automatico
-succede spesso che degli elementi possano attirare la nostra attenzione mentre stiamo cercando
volontariamente qualcos’altro. In questo caso i fattori automatici e quelli volontari competono per il
controllo dell’attenzione.
-è indipendente dal carico cognitivo, cioè ha un luogo anche se il soggetto sta svolgendo un’altra attività
mentale. Si comporta come un riflesso, dirigendo la nostra attenzione verso elementi nuovi/inaspettati
all’interno del nostro campo visivo.

Limiti del sistema attentivo

Attentional blink: consiste nell’impossibilità di discriminare correttamente un evento quando la nostra

attenzione è temporaneamente concentrata su qualcos’altro. Cecità al cambiamento: consiste
nell’incapacità di notare consapevolmente cambiamenti rilevanti nella scena quando questi hanno luogo
assieme ad altri eventi visivi di disturbo

Attenzione e coscienza
Ascolto dicotico: consiste nella presentazione simultanea di 2 messaggi diversi (uno per orecchio), chiedendo
ai soggetti di prestare attenzione solo ad uno di essi.
I soggetti generalmente non riescono a riportare il messaggio cui non prestano attenzione consapevolmente,
a meno che non contenga un elemento saliente (ex. proprio nome).
I soggetti producono risposte fisiologiche (precedentemente condizionate) anche ad elementi cui non
prestano attenzione consapevolmente

Priming:

-Facilitazione prodotta da uno stimolo (prime) su uno stimolo successivo (target)

-Soggetti categorizzano più rapidamente ed efficacemente uno stimolo, se preceduto da un altro che sia
irrilevante per il compito, ma appartenente alla stessa categoria
- Questi effetti si hanno anche se il prime viene mascherato
- Funziona anche nei soggetti con neglect unilaterale, presentando il prime nell’emicampo danneggiato

Durante l’effetto priming si attiva un ricordo nella memoria implicita che influenza la risposta a uno stimolo
successivo, aumentando l’accessibilità di informazioni presenti in memoria.

Il più delle volte pensiamo semplicemente di aver cambiato idea: tuttavia nella maggior parte dei casi non
siamo consapevoli che ha avuto luogo un effetto priming. In realtà molti comportamenti e atteggiamenti
sono assolutamente influenzati dall’effetto priming e sono determinati da stimoli non del tutto consapevoli.

Attenzione e coscienza sono certamente sistemi diversià

Siamo in grado di cogliere dall’ambiente molte più informazioni rispetto a quelle di cui abbiamo
consapevolezza, in modo anche piuttosto dettagliato/profondo; le informazioni cui prestiamo attenzione
sono elaborate in modo molto più rapido ed efficace

Sistemi attentivi:
• Attenzione selettiva à capacità di modificare il focus attentivo, in modo da ridurre la salienza di
stimoli non rilevanti.
• Attenzione divisa à capacità di controllare e dislocare le risorse attentive tra più compiti
contemporaneamente.
• Attenzione sostenuta à capacità di mantenere per un tempo prolungato l’attenzione su uno
stimolo/compito
Memoria
È la capacità di acquisire, immagazzinare e rievocare le informazioni

Processi di memoria: codifica, ritenzione, recupero.

Sistemi di memoria: MBT e MLT: la prestazione dei soggetti nei compiti di MBT e MLT è influenzata dal tipo
di materiale presentato à -MBT risente negativamente degli effetti di somiglianza acustica -MLT risente
negativamente degli effetti di somiglianza semantica.
-l’oblio delle informazioni a breve termine è stato spiegato inizialmente in termini di decadimento temporale

Teoria della profondità di codifica

Tre livelli di elaborazione: - strutturale, -fonemico, -semantico

Processi di categorizzazione
Le categorie rivestono un ruolo importante sia come principio di organizzazione che struttura il sistema di
rappresentazione, sia come chiave di recupero delle informazioni e come fonte di inferenze.

-Permettono l’esecuzione di risposte comportamentali riferite a una classe di oggetti cognitivamente

equivalenti, piuttosto che considerare singolarmente ciascun oggetto (ex. Rispondere alla richiesta di un
compagno che vi chiede una penna in prestito)
-Consente di rilevare analogie e differenze fra oggetti a diversi livelli di astrazione (ex. Una penna a sfera blu
e un evidenziatore blu sono simili per colore, diversi per funzione)
-Semplificare l’analisi dell’input ambientale (ex. Cercate «una» penna vs. «la» penna che vi è stata prestata)

Il livello di astrazione delle relazioni fra gli elementi aumenta, quando si passa dai livelli bassi a quelli alti della
gerarchia; ai diversi livelli cognitivi, corrisponde una diversa salienza.

Apprendimento

Apprendimento e cambiamento:
modificazione comportamentale che consegue o viene indotta dall’interazione con l’ambiente.
Implica un cambiamento nell’interazione tra individuo e ambiente, però non tutti i cambiamenti di
comportamento sono conseguenza della relazione dell’individuo con l’ambiente esterno.

Il condizionamento classico non è semplicemente un processo “meccanico” in cui l’elicitazione di una

risposta passa da uno stimolo ad un altro. È l’apprendimento prodotto dall’esposizione a relazioni tra eventi
in un determinato contesto.

Ogni azione che ha un effetto sull’ambiente, ha anche un effetto retroattivo sull’organismo. Le conseguenze
di un comportamento possono modificare – aumentandola o diminuendola- la probabilità che quel
comportamento venga messo in atto nuovamente.

Conseguenze, rinforzi e punizioni

Rinforzo: à positivo: produce una conseguenza gradita

à negativo: produce la cessazione/allontanamento di uno stimolo spiacevole

Un rinforzo può essere primario o secondario, quando è determinato dalla storia individuale.

La punizione può produrre risposte di fuga e di evitamento, e inoltre produce sensazioni spiacevoli e non
estingue un comportamento, ma riduce temporaneamente intensità e/o frequenza.
Quando un comportamento non produce più conseguenze rilevanti per l’organismo la risposta si estingue
Estinzione à processo naturale che seleziona i comportamenti che smettono di essere in qualche modo
funzionali.

Apprendimento e fattori cognitivi

Alcune specie, tra cui gli esseri umani, sono in grado di apprendere anche attraverso esperienze indirette
-Modellamento: comportamento dell’osservatore si modifica in funzione del comportamento di un altro
organismo, che funge da modello
Anche le aspettative, proprie e altrui, possono esercitare una forte influenza sui comportamenti, sulla
valutazione dei loro effetti e, di conseguenza, sui processi di apprendimento

• Locus of control e locus of causation

- Rispettivamente indicano la convinzione che la stabilità e controllabilità degli eventi, così
come i loro legami di causa-effetto, dipendano da fattori esterni (fortuna, azioni degli
altri, difficoltà del compito, ecc.) o interni (impegno e capacità personali, ecc.)
-
• Senso di auto-efficacia percepita
- Le reazioni affettive e cognitive a successo e fallimento variano a seconda che
attribuiamo gli esiti degli eventi a cause interne o esterne, stabili o instabili, controllabili
o incontrollabili
-
Autoregolazione: capacità di porsi in modo autonomo degli obiettivi, di stabilire delle strategie per
raggiungerli, di metterle in atto valutandone progressivamente l’efficacia e la funzionalità, essendo pronti a
introdurre delle modifiche se i risultati non sono soddisfacenti

Ragionamento e processi decisionali

Problem solving: atto decisionale sempre vincolato all’obiettivo desiderato; implica l’applicazione di regole e
procedure.

Decision making: rappresentato da un ragionamento di scelta dell’alternativa più adeguata, tra una serie di
opzioni; a ciascuna strategia attribuiamo una certa probabilità di successo.

Teorie normative
In condizioni di incertezza e di rischio, ci rappresentiamo le alternative in termini di utilità attesa. Ad ogni
possibile alternativa consegue un diverso stato del mondo, cui associamo la probabilità che esso possa
concentrarsi.
I modelli delle teorie normative descrivono condizioni di scelta ideale, che non rendono conto del reale
funzionamento dei processi cognitivi alla base della presa decisione. L’uomo non riesce a ragionare in modo
assolutamente perfetto, per via dei limiti sia delle funzioni e strutture mentali che presiedono alla raccolta,
selezione, elaborazione e memorizzazione delle informazioni, sia dei vincoli esterni.

Strategie di scelta: il tipo di strategia decisionale utilizzata dipende dalle caratteristiche del compito e del
contesto. In situazioni di rischio, le decisioni sono fortemente condizionate dalle rappresentazioni e credenze
personali. Nel momento di valutazione del rischio, spesso dati e informazioni sono limitate e/o insufficienti.
Ricorriamo pertanto a informazioni e conoscenze che derivano dall’esperienza personale.

Teoria dell’utilità attesa: le persone dovrebbero tendere a massimizzare il risultato atteso. Nelle scelte, si
dovrebbe optare per l’alternativa che comporta la maggiore utilità.
Euristiche
Scorciatoie cognitive che semplificano la complessità del valutare la probabilità di un evento e consentono di
prendere una decisione più rapidamente.
L’uomo compie valutazione sbagliate perché fa affidamento su un numero limitato di principi euristici, che
però consentono di semplificare i problemi, le operazioni di valutazione delle probabilità e di previsione.
Gli individui sono molto fiduciosi rispetto alla correttezza dei propri giudizi e non sono consapevoli né della
fragilità delle assunzioni su cui basano le proprie decisioni, né di quante informazioni aggiuntive siano
necessarie per valutare eventi incerti o rischiosi
Tendenza a cercare l’evidenza a favore dell’idea iniziale, escludendo o sottostimando l’evidenza contraria

• DISPONIBILITÀ: Probabilità valutata in base alla facilità con cui una persona si ricorda i casi in cui un
evento si sia verificato
• RAPPRESENTATIVITÀ: Grado di somiglianza con le proprietà essenziali della popolazione cui il
soggetto appartiene (ex. I disoccupati sovrastimano il tasso di disoccupazione nella propria città)
• ANCORAGGIO E AGGIUSTAMENTO: Viene scelto un punto di riferimento come prima
approssimazione di un giudizio, e la stima finale di probabilità tende a rimanere ancorata ad esso

Regolazione delle emozioni

Esperienza emotiva
Gli individui differiscono in modo considerevole non modo in cui sentono le emozioni: stati discreti
altamente differenziati, chiaramente distinguibili in una varietà di condizioni differenti o sfumature fini della
stessa condizione.
Questa variabilità nell’esperienza emozionale è stata descritta come differenziazione emozionale o
granularità emozionale.

Principali modelli teorici

Appraisal:
le emozioni non sono semplicemente innescate da eventi o oggetti esterni in modo automatico ma sono
stati intenzionali che nascono da interpretazioni significative da parte del soggetto;
È il significato che il soggetto attribuisce alla situazione che rende un’emozione proprio quella emozione

Emozioni di base
Emozioni biologicamente determinate e innescate in modo automatico; a ciascuna corrisponde un correlato
neurale e specifiche espressioni facciali; son innate e la variabilità che caratterizza la vita emotiva è il
risultato di influenze sociali o culturali sull’espressione delle emozioni che inibiscono/mascherano le risposte
stereotipiche innate

Approccio Costruzionista
Em. categorie di senso comune che corrispondono a una variabilità di eventi mentali che derivano
dall’interazione di ingredienti psicologici più basici ed elementari (manifestazione comportamentale,
espressione facciale, attivazione neuro-fisiologica) che sono essi stessi il risultato dell’evoluzione; le
categorie emotive che conosciamo (rabbia, paura, tristezza, disgusto etc.) non esistono come categorie
naturali innate
Perspective on psychological science à

• I modelli di costruzionismo psicologico consentono di prendere dagli approcci delle emozioni di base
gli aspetti evoluzionistici come fattori basilari per la nascita dell’esperienza emotiva e dagli approcci
dell’appraisal il ruolo dell’attribuzione di significato attribuendola al soggetto e non alle situazioni
stimolo
• I modelli costruzionisti sono simili alle teorie dell’appraisal in quanto considerano l’emozione come
un atto di attribuzione di significato ma mentre nelle seconde è la situazione stimolo che è oggetto
di tale attribuzione, nei modelli costruzionisti è lo stato interno ad esserlo.

conceptual act model: 3 elementi fondamentali à

• un sistema innato ancestrale che rappresenta gli stati fisici come piacevoli o spiacevoli (il core
affect), alta/bassa attivazione
• sistema concettuale per le emozioni legato alla memoria (le conoscenze che una persona ha in
merito alle emozioni)
• Attenzione controllata (non necessariamente intenzionale)
• non si tratta di elementi separati che lavorano insieme come gli ingranaggi di una macchina ma di
elementi continuamente amalgamati tra di loro

Regolazione emotiva
Riguarda il fatto che non è la natura dell’evento in sé a suscitare l’emozione, ma il significato che l’individuo
costruisce in relazione al proprio stato.
La teoria classica delle valutazioni cognitive non definisce chiaramente cosa succeda tra la
percezione di un certo stimolo ambientale e la risposta emotiva costruita

Linea temporale:
In terapia, una delle strategie più efficaci è far cambiare al paziente la risposta cognitiva (cambiamento
cognitivo) che ha di norma verso un qualcosa che reputa un problema per lui

Situazione: selezione e modifica

1. Selezione della situazione

Riguardano azioni che massimizzano/minimizzano la possibilità di trovarci in una situazione che ci
aspettiamo eliciterà una certa emozione e si suddivide a sua volta in

-CONFRONTO DIRETTO: affrontare una certa situazione indipendentemente dalla possibilità che produca
emozioni negative. Questa strategia si rivela efficace soprattutto se può produrre effetti positivi a lungo
termine

-PROCRASTINAZIONE: riguarda il differimento nell’affrontare una situazione, in modo da evitarne l’ansia

associata; può produrre minori livelli di stress nel breve periodo, ma maggiore uso di sostanze, maggiori
livelli di stress e minori livelli di salute generale nel lungo periodo

-EVITAMENT: con questa strategia l’individuo si sottrae completamente alla situazione.

In genere, se una certa situazione difficilmente potrebbe portare a benefici futuri, oppure se questa può
produrre più svantaggi che vantaggi, allora l’evitamento è spesso la strategia migliore. In tutti gli altri casi è
più facile che questa strategia si riveli disfunzionale
 2. Modifica della situazione
Non è detto che situazioni che potenzialmente possono elicitare una certa emozione poi conducano
inevitabilmente ad una certa risposta emotiva. Anzi, compiamo spesso degli sforzi (anche molto gravosi) per
modificare direttamente la situazione stessa.
- Modifica diretta (problem-focused coping; Lazarus)
- Modifica indiretta: aiuto dell’altro, ecc.

• MODIFICA DIRETTA (problem-focused coping; Lazarus)

-Individuando possibili soluzioni al problema
-Confrontandosi con le persone responsabili o comunque collegate al fattore di stress

• MODIFICA INDIRETTA: Cercando l’aiuto di altre persone

Attenzione:

3. Preparazione e organizzazione dell’attenzione

dei molteplici aspetti di una certa situazione, scegliamo attivamente (anche se spesso non consapevolmente)
su quali focalizzarci maggiormente
-DISTRAZIONE: riguarda il reindirizzamento dell’attenzione dalla situazione complessiva o dagli aspetti
emotivi a essa associati.
Può essere interna (ad esempio, rievocare un ricordo dai toni emotivi positivi) oppure esterna (ad esempio,
ascoltare la musica).
Rimuginio/Ruminazione à con questa strategia l’individuo pensa continuamente alla situazione, spesso
focalizzando l’attenzione sui suoi aspetti negativi e sulle emozioni che attiva

Appraisal:

4. Cambiamento cognitivo (appraisal)

una volta scelta e modificata la situazione, e focalizzata la nostra attenzione su particolari aspetti di questa,
non possiamo – come esseri umani – evitare di darle un senso (dei molteplici possibili).
L’appraisal vero e proprio avviene a questo livello, e il significato personale che assegniamo alla situazione è
cruciale nel determinare quale risposta esperienziale, comportamentale e fisiologica verrà generata.

• Reappraisal positivo:
Cambiare punto di vista
o Cercare un lato/significato positivo
o Cercare e modificare le distorsioni cognitive
• Accettazione
o consiste nel prendere atto della situazione o dell’incapacità dell’individuo di affrontarla
• Accusa dell’altro
o è un riversamento sugli altri delle proprie responsabilità per l’occorrenza di un problema o
per l’incapacità di risolverlo

Risposta:

5. Modulazione della risposta

Tentativi di influenzare direttamente l’attivazione fisiologica, l’esperienza o il comportamento, una volta che
la risposta è stata elicitata. Una risposta non è adattiva di per sé, ma lo è nel suo immediato contesto, ragion
per cui questo nodo del processo risente, più degli altri, probabilmente, di variabili culturali e situazionali.

RILASSAMENTO: include un insieme di tecniche (soprattutto di respirazione e movimento) volte a indurre

direttamente una distensione della muscolatura.
SOPPRESSIONE DELL’ESPRESSIONE: mascheramento delle risposte comportamentali (espressione facciale,
comportamento non-verbale) legate all’emozione elicitata dalla situazione.

USO DI SOSTANZE: modificazione percettiva della situazione e del vissuto emotivo che questa produce
nell’individuo; può essere anche utilizzata per indurre un rilassamento muscolare, diminuzione del battito
cardiaco e/o della pressione sanguigna (in particolare quando la sostanza è un farmaco)

AGGRESSIONE FISCIA/VERBALE: solitamente utilizzata per riversare all’esterno la tensione corporea prodotta
dalla situazione

Sistemi motivazionali interpersonali

Costituiscono un modello in grado di spiegare le attivazioni emozionali che riguardano ogni interazione
umana.Sono stati selezionati, mantenuti e tramandati geneticamente nel corso dell’evoluzione in quanto
vantaggiosi per la sopravvivenza dell’individuo e della specie a cui appartiene

BIOLOGICI à che presiedono all’organizzazione di comportamenti di esplorazione dell’ambiente, di difesa

del territorio e della specie, di predazione e di fuga, e di procacciamento del cibo o alimentare. Necessitano
dell’attivazione di circuiti neuronali presenti nel cosiddetto cervello “rettiliano” o complesso R (dal tronco
dell’encefalo ai nuclei della base

SOCIALI à che regolano i rapporti interpersonali e quindi anche la relazione terapeutica: si tratta
dei sm agonistico rituale (cervello rettiliano) , sessuale (cervello rettiliano), dell’attaccamento/
accudimento (sistema limbico), cooperativo paritetico (neocortex).

Ogni SM, oltre a declinarsi in un insieme di comportamenti, ha associate delle specifiche emozioni che
fungono da elemento segnalatore dell’attivazione di uno specifico SM.
Inoltre i SM producono un “accoppiamento strutturale”, per il quale solitamente i SM di due soggetti
tendono a sincronizzarsi
In clinica, l’emozione esperita e colta dal terapeuta in un processo di auto-osservazione e di osservazione del
paziente diventa uno strumento prezioso nella relazione terapeutica e permette, inoltre, il monitoraggio
della stessa.

S.M. ATTACCAMENTO
Il sistema dell’ATTACCAMENTO è finalizzato ad ottenere la vicinanza, il conforto e la protezione della figura
di attaccamento [FdA] (di un conspecifico).

-Viene ATTIVATO da condizioni di difficoltà, sensazioni di vulnerabilità, debolezza, stanchezza, pericolo,

sofferenza.
-Un ostacolo nel raggiungimento della meta genera emozioni quali la rabbia, collera (come protesta verso la
FdA), paura per la separazione o mancanza di protezione, tristezza per la mancanza di cure o per la perdita
delle stesse, distacco emozionale, ecc.
-Si DISATTIVA con l’avvicinamento della figura di attaccamento, che genera emozioni di gioia, sicurezza,
fiducia, ecc.

S.M. ACCUDIMENTO
Complementare al sistema dell’Attaccamento, quello dell’ACCUDIMENTO ha come obiettivo la salvaguardia
di un membro del gruppo sociale vissuto come più indifeso e debole.
-Viene ATTIVATO attraverso segnali di richiesta d’aiuto
-Un ostacolo nel raggiungimento della meta può generare preoccupazione, ansia per l’incolumità dell’altro,
compassione, tristezza, fino anche a disperazione, colpa, ecc.
-Il raggiungimento della meta genera emozioni di gioia, tenerezza, ecc.

S.M. AGONISTICO
Il sistema AGONISTICO è finalizzato a stabilire i ranghi sociali così da regolare l’accesso alle risorse (cibo,
partner sessuali, territorio).

-E’ ATTIVATO dalla percezione di una competizione per accedere alle risorse disponibili, non solo
“biologiche”, ma anche sociali e culturali.
-Un ostacolo nel raggiungimento della meta genera rabbia, umiliazione, vergogna, tristezza, invidia, ecc.
-Il raggiungimento della meta da luogo a emozioni di gioia, trionfo, orgoglio, ecc.

S.M. COOPERATIVO-PARITETICO
Il sistema COOPERATIVO-PARITETICO è finalizzato al raggiungimento di uno scopo che non potrebbe essere
altrimenti raggiunto dallo sforzo di un singolo individuo.

-Si ATTIVA quando il soggetto si percepisce come parte di un gruppo che lavora in modo vantaggioso per il
perseguimento di una meta comune (ritenuta vantaggiosa a sua volta)
-Un ostacolo nel raggiungimento della meta genera sfiducia, colpa, rabbia, isolamento, ecc.
-Il raggiungimento della meta da luogo a emozioni di gioia, solidarietà, fiducia, serenità, ecc.

S.M. SESSUALE
Il sistema SESSUALE è finalizzato alla ricerca del partner sessuale con il fine dell’accoppiamento e della
conseguente conservazione della specie.

-E’ ATTIVATO principalmente da segnali ormonali interni e da segnali esterni di disponibilità

all’accoppiamento.
-Un ostacolo nel raggiungimento della meta genera rabbia, frustrazione, umiliazione, pudore, paura del
rifiuto, ecc.
-Il raggiungimento della meta da luogo a emozioni di piacere erotico, gioia, ecc.

S.M. nella PRATICA CLINICA

Nella relazione terapeutica è auspicabile l’attivazione del SM COOPERATIVO-PARITETICO, che determina lo
svolgimento della relazione su di un piano paritetico tra paziente e terapeuta, che cercano la condivisione di
un senso comune e di un obiettivo specifico, lavorando co-responsabilmente per il raggiungimento dello
stesso.

Anche i SM dell’attaccamento e dell’accudimento possono essere funzionali, in certi momenti della terapia,
in quanto il paziente si sente accolto nelle sue richieste e necessità.
Possono porre il paziente in un ruolo dipendente e subordinato che rischia di ostacolare il raggiungimento
dell’obiettivo terapeutico.

Importante per il terapeuta riconoscerla in se stesso, monitorarla al fine di operare un certo distacco e
favorire la più proficua attivazione di altri SM.
Nel paziente può palesarsi attraverso atteggiamenti seduttivi ritenuti più o meno consapevolmente necessari
al mantenimento della relazione e/o all’accettazione di sé e/o all’ottenere aiuto da parte del terapeuta
ATTACCAMENTO
Sviluppo dell’idea di sé e degli altri

Il sistema dell’ATTACCAMENTO è finalizzato ad ottenere la vicinanza, il conforto e la protezione della figura

di attaccamento [FdA] (di un conspecifico).

Il comportamento di ATTACCAMENTO
È quella forma di comportamento che si manifesta in una persona che consegue o mantiene una prossimità
nei confronti di un altro individuo differenziato o preferito, ritenuto in genere più forte e più esperto, in
grado di affrontare il mondo in modo adeguato. Questo comportamento diventa molto evidente ogni volta
che la persona è spaventata, affaticata o malata, e si attenua quando si ricevono conforto e cure» (Bowlby,
psicanalista1988).

Una base sicura à

la caratteristica più importante dell’essere genitori: fornire una base sicura da cui un bambino o un
adolescente possa partire per affacciarsi nel mondo esterno e a cui possa ritornare sapendo per certo che
sarà il benvenuto, nutrito sul piano fisico ed emotivo, confortato se triste, rassicurato se spaventato»

Modelli Operativi Interni (MOI)

È una struttura che include componenti affettive, percettive, motorie e cognitive, ed è concepito come una
rappresentazione interna di Sé e di ciascuna figura di attaccamento ed è costituito da strutture di memoria
implicita delle interazioni con la FdA, e delle risposte date da questa nei confronti delle richieste di cura e
conforto del bambino

Le relazioni con le persone significative vengono generalizzate in modelli operativi (di Sé, dell’Altro e di Sé-
con-l’Altro) che danno significato alle prime esperienze interpersonali, funzionano come base per
l'assimilazione e l’elaborazione delle successive esperienze con l’Altro e costituiscono la matrice delle future
interazioni.

Con l’aiuto di queste rappresentazioni il bambino (e l’adulto) regolano il proprio comportamento sulla base
delle aspettative formatesi nella comune storia di relazione, attivando piani e strategie già immagazzinati.
Sono quindi delle scorciatoie che servono per orientarne il comportamento verso la FdA e prevederne i
comportamenti più probabili in successivi episodi di attivazione del sistema di attaccamento.
Contribuiscono a formulare aspettative e previsioni senza dover riconsiderare tutta la situazione
Le esperienze che ciascuno ha determinano in misura rilevante le sue aspettative di trovare una base sicura
ed anche la misura in cui sarà capace di stabilire e mantenere, quando c’è l’opportunità, un rapporto
reciprocamente gratificante
La natura delle aspettative che ciascuno formula determina in modo significativo il tipo di persone a cui si
accosterà e con cui costruirà delle relazioni ma anche il modo in cui queste persone si comporteranno con
noi

I MOI hanno la funzione di «ridurre la complessità del mondo» e tendono a persistere relativamente
immutati fino all’età adulta e durante quest’ultima.
Tuttavia sono aperti ad informazioni nuove e discrepanti rispetto ad essi e questo permette che i MOI
vengano rivisti e accomodati in base alle nuove esperienze relazionali incrementando la capacità di
adattamento
Lo studio dell’Attaccamento
Avviene attraverso la Strange Situation la quale non è altro che una situazione sperimentale costruita per
l’osservazione e lo studio del comportamento di attaccamento nei bambini tra i 12 e i 18 mesi (studi
successivi anche con fasce di età superiori, fino ai 3 anni) realizzata in tre fasi.
Secondo la teoria la separazione attiva il sistema dell’attaccamento mentre il ricongiungimento con FdA lo
disattiva.
Dalle osservazioni rilevate attraverso tale metodologia di studio sono stati individuati degli stili di relazione
che i bambini mostrano alla separazione e al ricongiungimento con la FdA che definiscono altrettanti pattern
di attaccamento.

Gli stili di attaccamento

• Sicuro (b)
• Insicuro/evitante (a)
• Insicuro/ambivalente o resistente (c)
• Insicuro disorganizzato/disorientato (d)

Circa il 40% degli adulti presenta uno stile di attaccamento classificato come insicuro.
Avere uno stile di attaccamento adulto non costituisce di per sé una patologia o un problema ma può
rappresentare una maggiore vulnerabilità nella gestione efficace delle situazioni difficili.

Il bambino SICURO
Si tratta di bambini che hanno fatto esperienza di caregiver stabilmente disponibili, pronti a rispondere
quando chiamati in causa, per incoraggiare e dare assistenza, ma intervenendo attivamente solo quando
necessario.
Il bambino ha una rappresentazione di Sé come degno amore e attenzione, autorizzato a esprimere il disagio
nei momenti di difficoltà.
Vi è una rappresentazione dell’Altro come affidabile, benevolo, disponibile e accogliente.
Tale modello operativo si è formato a partire da memorie e aspettative in cui le proprie richieste di
attaccamento hanno incontrato una coerente risposta positiva da parte della figura di accudimento.

Il bambino INSICURO EVITANTE

È tipico dei bambini che si sono trovati, nel corso del primo anno di vita, ad interagire con una madre
evitante e poco accogliente rispetto alle richieste di contatto fisico del figlio.
I bambini con attaccamento evitante hanno prevalentemente figure genitoriali che non rispondono alle loro
richieste, che si rifiutano di aiutarli o che esprimono rabbia quando i figli si avvicinano loro.

Il bambino ha una rappresentazione di Sé come indegno di protezione e cura da parte dell’Altro significativo;
Si crea un’immagine di Sé come poco amabile, non meritevole di fiducia e incapace di suscitare nell’Altro
risposte positive e affettuose, e rappresentazioni dell’altro come rifiutante, “lontano” e inaffidabile.

Il bambino INSICURO RESISTENTE

Il bambino si è trovato ad interagire con una madre incostante e poco coerente nel far fronte alle sue
richieste di cura.
I bambini con attaccamento resistente hanno figure genitoriali che reagiscono in modo discordante alle
esigenze di attaccamento: a volte rispondono positivamente, altre volte si mostrano improvvisamente e
imprevedibilmente indisponibili.
Da un lato, vi è un’immagine di Sé e dell’Altro come amabile e degno di attenzione e fiducia, mentre
dall’altro come inaffidabile e indegno di risposte benevoli nei momenti di difficoltà.
Il bambino INSICURO DISORGANIZZATO
Il comportamento del bambino non ha nessun obiettivo, nessuna intenzione e nessuna spiegazione
apparenti.
Può mostrare sequenze di comportamenti o comportamenti simultanei contraddittori; movimenti
incompleti, interrotti; stereotipie; immobilità, comportamenti che mostrano paura o preoccupazione nei
confronti del genitore; confusione, disorientamento.
La principale caratteristica è la mancanza di una strategia di attaccamento coerente, nonostante il fatto che
il bambino possa mostrare tipi sottostanti di attaccamento organizzato (tipo A, B o C).

Lo sviluppo degli stili di attaccamento

Con la maturazione, tali pattern divengono man mano più complessi, in relazione con lo sviluppo degli altri
sistemi motivazionali, delle funzioni mentali e delle esperienze relazionali.
Inoltre il tipo di attaccamento che si instaura tra una FdA e il bambino è specifico di quella relazione; in altre
parole esso è indipendente per entrambi i genitori: un bambino può presentare un attaccamento sicuro alla
Strange Situation con il padre e un diverso pattern con l’altro genitore.

-Pattern A. Insieme di aspettative e di rifiuto rispetto alle proprie esigenze di attaccamento.

- Rappresentazione di sé come indegno dell’attenzione protettiva dell’altro e
simultaneamente una rappresentazione dell’altro come rifiutante. Scarsa amabilità e
affidabilità di sé e degli altri.

-Pattern B. Memorie e aspettative che le proprie richieste di attaccamento incontrano una risposta coerente
e positiva da parte del genitore.
- Immagine di sé: “autorizzato” ad esprimere disagio quando lo sperimenta, in generale
degno d’amore. Rappresentazione dell’altro: affidabile, benevolo e disponibile.

-Pattern C. Informazioni poco coerenti: alcune volte la FdA ha risposto positivamente alle sue richieste di
attaccamento e altre volte in modo negativo (imprevedibilità della risposta).
- Il SM dell’attaccamento è iperattivato a causa dell’imprevedibilità della presenza della
FdA che ne consente la disattivazione.

-Pattern D. Interazione con genitore in cui prevalgono emozioni di quest’ultimo mentre risponde alle
richieste di attaccamento (espressioni di dolore, paura, collera improvvisa).
- Circolarità paradossale nell’attivazione del SM dell’attaccamento. Rappresentazione
multipla di sé e dell’altro: rappresentazione di sé come vittima, persecutore o salvatore.

Teoria polivagale
LIMITI DELLA TEORIA DELL’AROUSALTradizionalmente sono state alcune variabili legate al SNA (ex. battito
cardiaco) i principali indicatori dello stato emotivo di risposta allo stress percepito. La teoria dell’arousal
assume che queste misure siano indicatori accurati di come il cervello stia processando gli stimoli emotivi

• Sistema simpatico-adrenergico -> comportamenti di attacco fuga

• Livelli di cortisolo -> arousal stress-correlato che coinvolge la ghiandola surrenale
• Minimizzata l’importanza dei processi neurofisiologici (ex. feedback) e del cervello nella regolazione
delle funzioni autonome
EVOLUZIONE DEL SNA
Uno dei principali compiti è quello di regolare la gittata cardiaca, da cui dipende la disponibilità delle risorse
necessarie alla mobilizzazione per comportamenti di attacco-fuga, ma anche perché́ l’individuo possa
calmarsi in assenza di pericolo o immobilizzarsi per comportamenti di morte simulata o di evitamento.

Nei mammiferi la morfologia del vago cambia: ci sono due rami:

-complesso DORSALE per la regolazione degli organi sottodiaframmatici
-complesso VENTRALE, da cui partono gli assoni mielinizzati che hanno potenti effetti inibitori sul nodo
senoatriale

Diverse strutture efferenti si sono evolute per la regolazione della gittata cardiaca. C’è un progressivo
passaggio nella regolazione cardiaca da comunicazione endocrina a nervi non mielinizzati a nervi mielinizzati.
Si sviluppano meccanismi neurali di eccitazione e inibizione antagonisti, per consentire una rapida
regolazione metabolica

Attraverso l’inibizione del tono vagale sul cuore (cioè rimuovendo il freno vagale) il mammifero è capace di
rapidi aumenti della gittata cardiaca e di una transitoria mobilizzazione senza necessariamente richiedere
un’attivazione simpatico-adrenergica (con i costi ad essa associati)

In caso di sfide ambientali prolungate si ingaggia il sistema simpatico-adrenergico. Con una rapida
riattivazione del sistema vagale i mammiferi hanno la capacità di inibire l’input simpatico al cuore riducendo
rapidamente l’attivazione metabolica per rilassarsi e calmarsi.

In generale, lo sviluppo filogenetico risulta in una maggiore complessità e possibilità di controllo sul cuore
attraverso il sistema vagale dei mammiferi

Parallelamente, c’è un progressivo sviluppo del controllo neurale della faccia, della laringe e della faringe che
consente espressioni facciali e vocalizzazioni sempre più complesse. Maggiore capacità di regolazione dei
comportamenti, in particolare quelli necessari a ingaggiarsi e disingaggiarsi dalle sfide ambientali

Le risposte autonome e comportamentali associate con la regolazione emotiva e il comportamento sociale

riflettono strategie adattive emergenti dalla filogenesi del sistema nervoso dei mammiferi.

L’evoluzione ha modificato le strutture del SNA. Il SNA include le strutture anatomiche e le relazioni
funzionali dei sistemi filogeneticamente più antichi. La regolazione emotiva e comportamento sociale
riflettono i cambiamenti strutturali del SNA dovuti a processi evolutivi

Nei mammiferi, le strategie di risposta del SNA alle sfide ambientali seguono un ordine gerarchico partendo
dalle strutture più recenti e, quando queste non possono funzionare, si attivano le strutture più antiche

-Lo stadio filogenetico del SNA determina gli stati affettivi e la gamma di comportamenti sociali utilizzabili

SPECIFICITÀ DEI MAMMIFERI

I mammiferi sono gli unici vertebrati con un vero e proprio diaframma:

-Sopra: cuore e polmoni

-Sotto: fegato, stomaco, reni, intestino

Comunicazione sociale e attenuazione sistemi difensivi Vago sottodiaframmatico (amielinizzato)

 • + -> sostegno alle viscere
• - -> difesa/collassamento

Le ossa dell’orecchio medio separate sono una specificità dei mammiferi. Le ossa dell’orecchio medio
separate consentono ai mammiferi di comunicare a frequenze difficili da sentire per i rettili
Un funzionamento non ottimale dei muscoli dell’orecchio medio produce un’ipersensibilità alle frequenze
basse (associate ai predatori) e riduce la capacità di estrarre le frequenze della voce umana dal rumore di
fondo (Meccanismi Uditivi Anti- Mascheramento)

VALUTARE LA SICUREZZA

NEUROCEZIONE: È Inconsapevole rilevazione del rischio (nell’ambiente e nella relazione) da parte del
sistema nervoso. Può sia smorzare i sistemi di difesa e favorire il comportamento sociale e può favorire
strategie difensive di mobilitazione (attacco/fuga) o di immobilizzazione (collasso, dissociazione)

Neurocezione difettosa:

• Situazioni impegnative possono

• Alterare lo stato fisiologico e comportamentale
• Distorcere la consapevolezza sociale
• Sostituire un comportamento sociale spontaneo con uno asociale o con reazioni di difesa
• Mantenere comportamenti sociali in un ambiente nel quale strategie difensive sarebbero più utili

SISTEMA DI COINVOLGIMENTO SOCIALE

PARESI DI BELL: Paralisi lateralizzata del nervo facciale

• Muscoli facciali cadenti

• Incapacità̀ di chiudere le palpebre e di sbatterle • Difficoltà di masticazione
• Iperacusia

COINVOLGIMENTO SOCIALE
I mammiferi per sopravvivere hanno la necessità di distinguere amici da nemici, di effettuare una valutazione
del livello di sicurezza/pericolosità di un ambiente e di comunicare tra loro

SISTEMA DI COINVOLGIMENTO SOCIALE

L’organizzazione delle funzioni neurali si è evoluta per i mammiferi (soprattutto i primati) in modo tale da
supportare il comportamento sociale attraverso la regolazione degli stati viscerali. Con il Sistema di
Coinvolgimento Sociale ci si riferisce in particolare a:
- regolazione dei muscoli striati del viso e della testa e delle specifiche funzioni autonome mediate dal vago
mielinizzato

Componente di controllo corticale (motoneuroni superiori) : Nuclei del tronco encefalico da cui passano le
vie efferenti per controllare

• Apertura delle palpebre (sguardo)

• Muscoli facciali (espressione emozioni)
• Muscoli dell’orecchio medio (sensibilità alla voce umana)
• Muscoli della masticazione (ingestione)
• Muscoli faringei e laringei (vocalizzazione e linguaggio)
• Muscoli responsabili della rotazione del capo (gesti sociali)
Gli stessi nuclei del tronco encefalico comunicano con la porzione visceromotoria del nucleo ambiguo, da cui
partono le componenti inibitorie del sistema nervoso autonomo attraverso le fibre efferenti del vago
mielinizzato dirette agli organi periferici (compreso il nodo senoatriale)
Questo sistema inibitorio promuove uno stato di calma e favorisce il funzionamento metabolico abbassando
la pressione sanguigna e il battito cardiaco, inibendo l’attivazione simpatica a livello del cuore.

Le strutture anatomiche coinvolte includono l’asse ipotalamico-pituitario-adrenergico (HPA), i neuropeptidi

ossitocina e vasopressina e il sistema immunitario
Il modello spiega le funzioni interattive e stress- correlate di diversi sistemi fisiologici che hanno un sistema
di controllo centrale ma che si manifestano a livello periferico
Funziona dalla nascita e si sviluppa rapidamente per supportare la comunicazione con l’ambiente
Connessione Volto-Cuore

• Fornisce un accesso alla neuroregolazione dello stato fisiologico tramite interazioni sociali faccia a
faccia
• Nei mammiferi, alla nascita, la comunicazione neurale bidirezionale tra volto e cuore costituisce il
nucleo del Sistema di Coinvolgimento Sociale

Difficoltà nella regolazione dello stato sono una caratteristica fondamentale di molti disturbi psichiatrici e
comportamentali. Le sollecitazioni metaboliche, la percezione di un pericolo, le minacce alla vita e le malattie
provocano un’inibizione del SCS e producono espressioni facciali e uno stato fisiologico non “sociali”
(rimozione del freno vagale) che favoriscono comportamenti difensivi

VALUTAZIONE DEL GRADO DI SICUREZZA

La massima percezione di sicurezza relazionale consente il CONTATTO FISICO CON IMMOBILIZZAZIONE

SENZA PAURA. Corrisponde ad uno stato fisiologico che sostiene il benessere, la crescita e il ripristino
dell’equilibrio fisiologico

MATTONI DELLE RELAZIONI “SANE”

Immobilizzazione:
• Fattore facilitante del benessere • SENZA PAURA
• Strategia difensiva (freezing, collasso) • CON PAURA

Sincope vasovagale
• Causa comune di svenimento
• Iperstimolazione del nervo vago che provoca la dilatazione dei vasi e il rallentamento della frequenza
cardiaca, riducendo la capacità del cuore di pompare sangue in alto, contrastando la gravità. Senza afflusso
di sangue il cervello si “spegne”.

>Ricerche ed esperimenti

-MORTE VOODOO (Cannon, 1957)

• Morte dovuta a stress emotivo estremo, che secondo Cannon si poteva spiegare in termini di eccitazione
simpatico-adrenergica
• Shock prodotto da continua secrezione di epinefrina
• Ci si aspetta che la vittima, prima di spirare, abbia un elevato battito cardiaco e ritmo respiratorio

-ESPERIMENTO DI RICHTER (1957)

• Dei topi sono stati messi in cisterne piene d’acqua agitata, misurando il tempo trascorso prima
dell’annegamento e il battito cardiaco.
Molti topi da laboratorio sono sopravvissuti per alcune ore, mentre tutti i topi selvatici sono morti entro 15
minuti.
Contrariamente all’ipotesi di Cannon la frequenza cardiaca rallentava fino a fermarsi e alla morte il cuore era
pieno di sangue (e quindi in diastole). Richter interpretò il fenomeno come legato ad un’iperattivazione
parasimpatica

-DISSOLUZIONE (Jackson, 1884)

Le formazioni nervose superiori inibiscono (o controllano) quelle inferiori pertanto, quando quelle superiori
sono improvvisamente disabilitate, l’attività di quelle inferiori aumenta
In ottica polivagale:
• Rimozione del tono del VVC • Aumento del tono del SNC
• Impennata del tono del DVC

-ESPERIMENTO DI RICHTER (1957)

topi da laboratorio, essendo abituati all’ambiente e ad essere sottoposti ad esperimenti, erano passati dalla
rimozione del freno vagale, all’attivazione del simpatico, all’aumento del tono del DVC
Mentre i topi selvatici, non abituati a quelle condizioni, avevano attivato subito strategie difensive simpatico-
adrenergiche, passando rapidamente all’aumento del tono del DVC per riuscire a conservare risorse
metaboliche (strategia efficace per i rettili, ma potenzialmente letale per i mammiferi)

-CANI DI PAVLOV
Una vasta inondazione a Pietrogrado (1924) interruppe le ricerche di Pavlov e molti dei suoi cani
“condizionati” quasi annegarono. Dopo l’esperienza dell’inondazione alcuni dei suoi cani si ripresero bene.
Altri invece persero tutti i loro riflessi condizionati e il deficit si mantenne per alcune settimane• I cani
traumatizzati.
Quando stavano con lo sperimentatore ripristinavano immediatamente i loro riflessi condizionati
Quando venivano lasciati soli dallo sperimentatore ripresentavano immediatamente il deficit

IMPLICAZIONI CLINICHE INTERVENTI

RIATTIVAZIONE DEL SISTEMA DI COINVOLGIMENTO SOCIALE

• Interazione faccia a faccia

• Postura e mimica facciale STIMOLAZIONE VAGO MIELINIZZATO
• Muscoli dell’orecchio medio
• Respirazione
• focalizzazione dell’attenzione sui segnali di sicurezza

NEUROFENOMENOLOGIA DELTRAUMA E DELLA DISSOCIAZIONE Coscienza e dissociazione

NEUROFENOMENOLOGIA: Cerca di analizzare e comprendere l’attività cerebrale in termini compatibili con

l’esperienza soggettiva

STRUTTURE NEURALI COSCIENZA E DISSOCIAZIONE: La complessa organizzazione cerebrale degli esseri

umani consente di processare in modo rapido ed economico un’enorme quantità̀ di informazioni:

• Sensoriali
• Motorie
• SNA
• Affettive
• Cognitive
È fondamentale discriminare il livello di salienza dei diversi stimoli, per selezionare ed immagazzinare quelli
utili al mantenimento del benessere dell’individuo. Le esperienze traumatiche possono ostacolare
l’integrazione nel senso di sé di alcune informazioni, a livello affettivo ed autonomico

Pazienti con sintomi dissociativi e PTSD presentano stati dell’Io relativamente discreti, discontinui e resistenti
all’integrazione

Variazioni neurochimiche legate al trauma

-DISSOCIAZIONE PERITRAUMATICA (PD)

• - Rilascio di oppioidi endogeni ed altri anestetici che alterano la comunicazione tra strutture
• inferiori e superiori
• - Inibizione del talamo, con conseguente disconnessione della corteccia limbica e della
• neocorteccia dal tronco dell’encefalo
• - Senza il coinvolgimento delle strutture corticali, anche l’integrazione orizzontale tra i due
emisferi, attraverso il corpo calloso, è compromessa

Architettura cerebrale

-CERVELLO RETTILIANO: è responsabile del controllo delle funzioni vitali e della raccolta delle informazioni
sensomotorie. Nelle aree superiori ci sono le strutture in cui vengono generate le emozioni basiche.

-SOSTANZA GRIGIA PERIACQUEDUTTALE (PAG): è importante nella regolazione autonomica e delle risposte
difensive ed è coinvolta in tutti i sistemi emotivi.

-SISTEMA LIMBICO: funziona come una vasta asta interconnessione con la neocorteccia e costituisce il
substrato per l’immagazzinamento dell’esperienza emotiva, fornendo le basi per l’apprendimento

-NEOCORTECCIA: svolge funzioni cognitive superiori (linguaggio, immaginazione, pensiero astratto, ecc)

-ORGANIZZAZIONE VERTICALE A COLONNE:

• Plasticità cerebrale
• Anche nel mesencefalo (PAG)
• A livello corticale, tipicamente riflette specifiche funzioni sensoriali
• Nella PAG è legata a specifiche risposte difensive
• Circuiti
• - Ex. Corteccia-gangli della base-talamo-corteccia
• - Il ridotto funzionamento di una delle stazioni di un circuito compromette la selezione di azioni
orientate ad uno scopo.
• Maggiore densità di connessioni, rispetto a quelle orizzontali

È possibile che, in assenza di integrazione verticale, quella orizzontale non possa avvenire a livelli più alti.
Secondo questa ipotesi, la mancanza di integrazione verticale sarebbe alla base dello sviluppo di stati dell’io
separati, come nella dissociazione strutturale

Integrazioni delle informazioni sensoriali

A livello superiore, le informazioni sensoriali sono mediate dal talamo. Evidenzia particolari input sensoriali,
aumentando la recettività di alcune aree corticali e diminuendo quella di altre. Le informazioni possono
essere quindi trasferite ai due emisferi attraverso il corpo calloso A livello del mesencefalo, l’integrazione
sensoriale avviene a livello dei collicoli
 TALAMO COME SWITCHBOARD

• Raccoglie e distribuisce le informazioni al livello superiore

• Solo quello che viene trasmesso dal talamo può essere distribuito ad entrambi gli emisferi
• Ruolo importante nei processi attentivi, compresi vigilanza ed arousal

Alti livelli di arousal durante le esperienze traumatiche potrebbero alterare il processamento sensoriale nel
talamo, compromettendo la trasmissione delle informazioni alla corteccia frontale, giro del cingolo, amigdala
e ippocampo

• Le connessioni corteccia-talamo (top-down) sono 9 volte più di quelle talamo-corteccia (bottom-

up)
• I nuclei del talamo hanno forti connessioni con le reciproche aree della corteccia
• Si ritiene pertanto che i circuiti talamo-corteccia-talamo siano implicate con la coscienza e la
consapevolezza di sé
• Differenziazione a livello di specifici nuclei del talamo potrebbero spiegare lo sviluppo di parti del
sé traumatizzate (EP)
• Specifici nuclei del talamo potrebbero essere coinvolti con i cambiamenti di stato, in risposta ai
• cambiamenti delle stimolazioni interne ed esterne

Le informazioni sensoriali vengono probabilmente integrate a livello dei collicoli (SC e IC). La funzione di
SC e IC è il coordinamento dei comportamenti verso specifici punti nello spazio, rispetto al corpo. Il SC
integra informazioni sensoriali con altre informazioni dal corpo, in congiunzione con le risposte affettive di
base della PAG, per promuovere la sopravvivenza dell’organismo.

• SC sono il centro primario di integrazione dei movimenti oculari

• SC integra info visive con altre info sensoriali
• IC implicate nell’integrazione degli input uditivi e somatosensoriali
• SC unica zona non corticale in cui occorrono rapide oscillazioni delle onde gamma
• Oscillazioni gamma potrebbero avere un ruolo nell’integrazione cortico- collicolare, permettendo di
percepire elementi disparati come un’esperienza cosciente unitaria

-CORPO CALLOSO:

• Principale via di connessione interemisferica

• Bambini maltrattati, che presentano sintomi di PTSD, hanno un CC (corpo calloso) di minore volume

L’esposizione a minacce per la sopravvivenza riduce l’integrazione sensoriale a livelli essenziali. In queste
situazioni non possono essere coinvolte le strutture superiori e l’integrazione avviene per lo più a livello dei
collicoli.
La risposta allo stress comprende il rilascio di numerosi neurotrasmettitori analgesici; effetto sulla
percezione del dolore, coscienza, controllo motorio, umore e memoria

Ridotto funzionamento corticale; eccessivo rilascio di oppioidi endogeni e altri anestetici secondari allo
stress può alterare lo stato di coscienza
o Ruolo centrale nei sintomi dissociativi

-DIFFERENZIAZIONE: riguarda i fenomeni associati a parziale o completa perdita di input sensoriali da una
porzione del corpo, a seguito di una lesione di una via somato sensoriale.

Avviene comunemente a livello del talamo, con concomitante alterazione della corteccia sensomotoria
L’attivazione oppioidi come possibile responsabile della disattivazione del talamo

Eccessiva attivazione di oppioidi endogeni compromette il processamento delle informazioni

o Informazionisensorialilimitateraggiungonoleareedellacortecciaincuiavvienel’integrazione di
sensi, emozioni e pensieri
o Potrebbeessereilmeccanismofunzionalecherendelamemoriasensorialediunevento traumatico
come un frammento, anziché un’esperienza integrata come avviene normalmente per gli altri
ricordi
o Tale frammento non integrato è associato all’attivazione di uno specifico circuito emotivo o Si
costituisce così una frammentata parte del sé (EP) legata al trauma, con una distinta

Esperienza sensoriale

In momenti di estrema minaccia, il cervello necessita di una gamma di risposte analgesiche per facilitare la
sopravvivenza. Parti di sé discrete sono la conseguenza di attivazione di analgesici endogeni (risposta dorso-
vagale), per prevenire un sovraccarico durante stati di alto arousal:

Alcune parti sono caratterizzate da stati emotivi o somatici (EP), altre hanno attivazioni affettive e difensive
minime (ANP). Tipicamente, integriamo inconsapevolmente sensazioni di movimento, tocco, temperatura,
gusto, odore e vista in un’unica percezione di ordine superiore (van der Hart et al., 2006)

I sopravvissuti hanno spesso difficoltà di sintesi, anche ai livelli più basici. È necessario un meccanismo innato
che consenta di legare i diversi elementi di un’esperienza con il loro contesto. Il cervello utilizza le
oscillazioni di frequenza per integrare i diversi aspetti di una percezione (40 Hz GBA)

Ilcollegamentointemporealedellestruttureneuralicheraccolgonoquesteinformazioni (ciascuna con la propria

frequenza di oscillazione) dipende dal funzionamento del talamo e dalle oscillazioni a bassa frequenza Info
multimodali provenienti da diverse aree corticali sono assimilate nel lobo temporale mediale
La rievocazione consente la riattivazione della maggior parte delle componenti che sono state codificate in
un ricordo

STATI DELL’IO E DISSOCIAZIONE STRUTTURALE

Secondo il modello della dissociazione strutturale le EP riflettono diversi sistemi difensivi. La stimolazione
delle regioni dorsali e laterali del PAG induce risposte di attacco-fuga o stimolazione caudale ventro laterale
del PAG induce quiescenza o freezing.

SINTOMI NEGATIVI)

• Amnesia, perdita di controllo motorio e sensoriale

• Possibile legame con attivazione oppioidi

SINTOMI POSITIVI)

• Ricordi intrusivi, flashbacks, voci, reenactments

• Ridotta down-regulation corticale sulla PAG

La dissociazione può essere somatoforme:

• Distorsione sensoriale, debolezza, freezing, ottundimento, paralisi, tremori

• Comuni anche convulsioni, sonnolenza, deficit attentivi, mal di testa, dolore
I sintomi negativi verosimilmente associati ad attivazione dorso-vagale, legata a risposte difensive passive; I
sintomi positivi legati a risposte difensive attive, con predominante attivazione simpatico-adrenergica.

Organizzazione stratificata dei meccanismi difensivi

• Componenti di livello superiore consentono soluzioni ai problemi progressivamente più sofisticate

• La «decisione» su quali componenti dell’input multisensoriale dirige la risposta motoria, autonomica
ed endocrina avviene a livello dei gangli della base

COSCIENZA E TRAUMA DIMENSIONI DELLA COSCIENZA

Coscienza del tempo

• RICORDO (memoria episodica e autobiografica)

• - Attenzione spostata intenzionalmente dal Sé presente al Sé passato

• - Mantenuta la consapevolezza del Sé presente
• - Parte della coscienza normale in stato di veglia

• FLASHBACK/RIESPERIENZA

• - Non intenzionale, ma attivato da evento/stimolo che attiva un Sé passato

• - Sé presente viene «mascherato» dal Sé passato
• - Esperienza di essere nel passato

Coscienza del tempo correlati neurali

-RICORDO
• Caudato sx
• Giro frontale superiore sx • Lobo parietale inferiore sx • Cingolato anteriore sx

-FLASHBACK
• Caudato dx
• Cingolato posteriore dx
• Cuneo dx
• Lobo parietale inferiore dx

• ATTIVITÀ DEL TALAMO

- Nei soggetti con PTSD è ridotta, sia durante flashback sia durante la rievocazione di stati emotivi
(ALTI LIVELLI DI AROUSAL RIDUCONO L’ATTIVAZIONE DEL TALAMO)
- Durante un’esperienza traumatica potrebbe essere alterato il processamento delle info sensoriali da parte
del talamo, impedendo la normale connessione con corteccia frontale, giro del cingolo, amigdala e
ippocampo.

Queste alterazioni nel funzionamento e nelle connessioni cerebrali potrebbero spiegare la natura
frammentata della memoria nel PTSD e l’impossibilità di esperire un senso unitario di sé e della propria storia
COSCIENZA DEL TEMPO

-DISRITMIA TALAMOCORTICALE (LLINAS & RIBARY, 2001)

• Il disfunzionamento dei circuiti talamocorticali implicati nei collegamenti (binding) temporali

sarebbe alla base di numerosi disturbi neurologici e psichiatrici
• Ipotesi supportata dai dati di magnetoencefalografia
• Alcuni studi TCD
• Dolore cronico (Cauda et L, 2009)
• Sindrome tourette (Sukhodolky et al, 2007) • Adhd (Sukhodolky et al, 2007)
• Emicrania (Coppola et al, 2007)
• Acufene (De Ridder et al, 2007)
• Epilessia (Vitko ea al, 2007)
• Schizofrenia (Uhlhaas & Singer, 2010)
• Parkinson e depressione (llinas & Ribary, 1994)

Nei disturbi neuropsichiatrici di origine striata (Parkinson, ecc.) la disritmia è attivata bottom up (dal talamo
alla corteccia).
In epilessia e altre condizioni di origine corticale, il meccanismo è top down, attivato da una riduzione
dell’input corticotalamico. Entrambi i casi risultano in iperpolarizzazione delle cellule talamiche,
diminuendone il funzionamento, e in oscillazioni a bassa frequenza

COSCIENZA DEL PENSIERO

PROSPETTIV A IN PRIMA PERSONA: Pensieri (mi odio) / Non dissociativa

PROSPETTIV A IN SECONDA PERSONA: Voci (ti odio) / Dissociativa

La persona non è più l’unico narratore dell’esperienza

Il racconto dell’esperienza è condiviso tra più oratori, con notevoli differenze di interpretazione, di enfasi, di
emotività, di obiettivi e di senso del tempo

• - Evento positivo vs negativo

• - Degno di nota
• - Piacevole vs spiacevole
• - Scelte da compiere
• - Presente vs passato

UDIRE VOCI

• - Alta correlazione con dissociazione

• - Prevalenza simile nei disturbi trauma-correlati e nella schizofrenia
• - Probabile associazione con corteccia temporale

Spesso compaiono sintomi di epilessia del lobo temporale DIFFERENZIALE CON SINTOMI PSICOTICI

- n/dissociazione voci compaiono prima dell’età adulta, sono almeno tre e sono sia bambini che adulti.
Attivazione dorso-mediale prefrontale

- n/schizofrenia quasi esclusivamente voci di adulti. Contenuti solitamente bizzarri. Legata ad attivazione
delle aree di produzione e comprensione del linguaggio
 COSCIENZA DEL CORPO

Sensazioni, azioni e pensieri originano dal corpo

-RADICAMENTO:

• - Totale
• - Parziale; una parte del corpo è dissociata
• - Assente; sentirsi al di fuori del proprio corpo

-GIUNZIONE TEMPORO-PARIETALE LEGATA ALLE ESPERIENZE EXTRACORPOREE:

• - Se stimolata a dx il soggetto si percepisce sopra al proprio corpo

• - Se stimolata a sx il soggetto si percepisce di fianco al proprio corpo

-DEPERSONALIZZAZIONE:

Consente di prendere le distanze dall’esperienza traumatica e di provare empatia per chi la sta subendo.
Mancato o parziale radicamento è spesso alla base di gesti autolesivi, che assumono la funzione di recupero
della coscienza corporea

COSCIENZA DELLE EMOZIONI

I sistemi emotivi di base e schemi emotivi primitivi non coinvolgono le strutture corticali Pericolo imminente
comporta rapide reazioni difensive innate, mediate dal mesencefalo:

-PAG:

• - Regione dorsolaterale legata a risposte di iperarousal/ipervigilanza

• - Regione ventro-laterale legata a risposte di depersonalizzazione/derealizzazione

-Nei soggetti PTSD:

• - maggiore connettività della PAG, amigdala, cingolato anteriore, insula, cervelletto

• - Connessioni con il giro fusiforme, cruciale nella valutazione del grado di sicurezza ambientale

SOTTOMODULAZIONE EMOTIVA: Riesperienza, iperarousal

SOVRAMODULAZIONE EMOTIVA: Depersonalizzazione, derealizzazione, analgesia

FINESTRA DI TOLLERANZA EMOTIVA: Range di intensità emotiva che un individuo sente di poter gestire

-IPERAROUSAL

• Compromette la capacità di pensare e reagire in modo razionale

• Impossibile fermarsi e riflettere IPOAROUSAL
• Scarso coinvolgimento sociale o Freezing/ottundimento
-ESPERIENZE TRAUMATICHE POSSONO PORTARE A o compartimentare emozioni : distacco emotivo
(sensazioni di vuoto, sentirsi privi di emozioni) TRIGGER SUBCONSCI

• - Le risposte difensive rapide dimostrano che non sia necessaria (e spesso nemmeno utile!) una
valutazione conscia dello stimolo
• - CS raccoglie l’informazione dalla retina, seleziona i target ambientali per orientare le risposte
comportamentali rapide (Merker, 2007)

-ALESSITIMIA: riguarda la difficoltà nell’identificare ed etichettare gli stati emotivi

-SCARSA TOLLERANZA DELLE EMOZIONI PIACEVOLI NEI PZ PTSD

• Nessuna o scarsa occasione di gioco da bambini

• Associazione tra manifestazione di em+ e abusi
• Em+ considerate come preludio di «qualcosa di brutto»
• Compromissione dell’attaccamento

Tolleranza emozioni positive

• CALMA
• - È l’emozione con cui trascorriamo la maggior parte del tempo
• - La tolleranza della calma favorisce la tolleranza di tutte le altre emozioni
• - Importante, per i pz traumatizzati, distinguerla dallo «spegnimento» dorsovagale

Importante per i pz non uscire troppo o troppo rapidamente dalla finestra di tolleranza di un’emozione
positiva. Potrebbe innescare reazioni di spegnimento o attivare schemi emotivi negativi più «familiari», e
quindi paradossalmente più confortevoli

Default mode network

Si riferisce allo stato di attività del cervello a riposo. Si attiva quando le persone non concentrate
sull’ambiente esterno o sono impegnate in compiti orientati all’interno, come recupero ricordi
autobiografici, immaginare il futuro e considerare il punto di vista dell’altro.

È tipicamente autoreferenzial.
Può servire a consolidare, stabilizzare e fissare il contesto per l’elaborazione di informazioni in futuro
Fondamentale nella cognizione delle interazioni sociali

-CORTECCIA CINGOLATA POSTERIORE

• - Valutazione oggetti ed eventi passati, in termini di rilevanza per il Sé

• - Differenziazione oggetti/eventi con valenza emotiva potenzialmente positiva da quelli privi di
tale valenza

-CORTECCIA PREFRONTALE VENTROMEDIALE

• - Consapevolezza riflessiva autoreferenziale

• - Monitoraggio e modulazione delle emozioni
• - Meccanismi inibitori sul sistema limbico
È compromessa nei soggetti con trauma in età evolutiva, mentre si sviluppa a partire dalle aree posteriori,
attivando le aree frontali solo a partire dall’adolescenza

STATI DELL’IO E DISSOCIAZIONE STRUTTURALE

-SISTEMI DI AZIONE

• Sistemi psicobiologici (motivazionali, comportamentali, emotivi) che formano la personalità

• - Riflettono la tendenza ad agire verso un obiettivo
• - Riflettono ciò che abbiamo appreso essere interessante, sicuro, utile, pericoloso, avverso...
• Tendenza alla prossimità o all’evitamento di specifici «oggetti» • Legati ai sistemi di memoria

SISTEMI DI AZIONE

1. Vita quotidiana
2. Difensivi

• Sopravvivenza/difesa dell’individuo o, in alcune situazioni, di conspecifici

1. VITA QUOTIDIANA

• Lavoro, studio, esplorazione

• Gioco
• Gestione risorse (sonno, alimentazione, ecc) • Attaccamento • Socializzazione
• Riproduzione
• Accudimento

2. DIFENSIVI (risposte a minaccia, esclusione sociale, perdita attaccamento)

• Ipervigilanza • Flight
• Fight
• Freezing
• Sottomissione
• Recupero dall’attacco (isolamento, cura delle ferite e ritorno alle attività quotidiane)

STATI DELL’IO

Personalità e Sé sono rappresentazioni mentali di come siamo organizzati, di come percepiamo e

veniamo percepiti
Schemi relativamente rigidi di pensiero, sentimenti, percezioni e comportamenti organizzati in un senso di Sé
multiplo e spesso contraddittorio

• STATI DELL’IO «SANI»

• Intercambiabili, intenzionali, adattabili e «socialmente coinvolti»

• Ruoli (professione, famiglia, ecc.) Stati dell’Io

Originano da emozioni/sensazioni percepite come ingestibili • Abuso

• Non responsività del caregiver (per lutto, depressione, sostanze, ecc.)

Durante esperienza traumatiche alcune reti vengono temporaneamente inibite, in modo da ridurre la
percezione del dolore, compromettendo l’integrazione delle informazioni
 • Separazione precoce

• STATI DELL’IO DISSOCIATI

• Emergono durante il trauma

• Possono non essere consapevoli della presenza di altri stati • Reti organizzate in funzione di età, azioni
o situazioni

• SISTEMA VAGALE VENTRALE: MOBILIZZAZIONE • Rabbia

• Paura

• Distrazione
• SISTEMA VAGALE DORSALE: IMMOBILIZZAZIONE

• Resa
• Hopelessness • Passività

APPARENTLY NORMAL PARTà Risposta al trauma attraverso i Sistemi di Azione della vita quotidiana •
Evitare la consapevolezza del trauma mentre accade:
• Evitare i ricordi del trauma
• Sviluppo fobia degli stati interni e dei ricordi traumatici

SINTOMI NEGATIVI:
• Amnesia del trauma
• Ottundimento emotivo
• Derealizzazione ed evitamento relazioni

SPESSO RICORDI INTRUSIVI DIFENSIVI: Flashback, Incubi

SINTOMI POSITIVI SONO ESPRESSIONE DEI SISTEMI DI AZIONE: Emotional Part (EP)

EMOTIONAL PART

• Riattivazione sensomotoria e riattualizzazione di esperienze traumatiche

• Comprende risposte difensive al pericolo (percepito o effettivamente presente)
• Fissata nella memoria traumatica e di conseguenza incapace di valutare la situazione nel presente •
Iperarousal/ipoarousal
• Vivide memorie sensomotorie traumatiche
• Credenze catastrofiche («sto per morire», «è tutta colpa mia», «sono solo al mondo»)
• Riesperienza delle emozioni del trauma
• Tendenza a comportamenti difensivi

Schizofrenia e altri disturbi psicotici

La schizofrenia e altri disturbi psicotici in generale sono disturbi caratterizzati da contenuti di pensiero
percettivi deliranti, mentre a livello percettivo si parla di allucinazioni, ossia sensazioni o percezioni sensoriali
vissute come realtà dal soggetto ma che contrariamente si manifestano in assenza di una stimolazione
esterna. Allucinazioni e deliri sono i sintomi psicotici per antonomasia.
Allucinazione: percezione sensoriale che ha il senso impellente di realtà di una percezione oggettiva, ma si
manifesta in assenza di una stimolazione esterna del relativo organo di senso
Allucinazioni ≠ Illusioni

Delirio: falsa convinzione che comporta un’interpretazione non corretta di percezioni ed esperienze

Spesso può risultare difficile distinguere un delirio da idee e convinzioni; si tratta di distorsioni ed
esagerazioni del pensiero deduttivo, che si collocano lungo un continuum. I deliri vengono suddivisi sulla
base del loro contenuto:

- Controllo
- Erotomaniaci
- Gelosia
- Grandiosità
- Inserzione del pensiero
- Persecuzione
- Riferimento
- Somatico
- Trasmissione del pensiero

Inoltre si usa raggruppare in due ampie categorie i sintomi psicotici: sintomi positivi (positivi intendiamo
un’abbondanza, eccessività degli aspetti che si manifestano, percezioni in più e così via), sintomi negativi
(intendiamo un espressione ridotta di attività dal punto di vista affettivo, emotivo).

I sintomi positivi includono:

- -allucinazioni
- -deliri
- -distorsioni del linguaggio e della comunicazione nelle quali si riflette la disorganizzazione del
pensiero.
- -distorsioni del controllo del comportamento

I sintomi negativi includono:

- appiattimento dell’affettività
- alogia (povertà di linguaggio o dell'eloquio)
- abulia (Mancanza o insufficienza di volontà nel prendere una decisione o eseguire un'azione)

Molti studiosi parlano di spettro schizofrenico, cioè di un gruppo di disturbi collegati e in sovrapposizione tra
loro che possono avere basi eziologiche comuni. Vi sono diversi sottotipi che sono definiti dalla
sintomatologia predominante al momento della valutazione, sintomatologia che può variare nell’evoluzione
della malattia:

- paranoide
- disorganizzato
- catatonico
- indifferenziato
- residuo

La schizofrenia sembra più comune nel sesso maschile, dove tende anche a presentare un decorso più grave,
con maggiori sintomi negativi e minori probabilità di guarigione. L’esordio tende essere giovanile tanto da
denominarla “dementia praecox”.
È comune la prassi di distinguere il decorso in tre fasi:

- Prodromica, esordio, tipicamente nella tarda adolescenza

- Attiva, i sintomi deliranti o le allucinazioni sono particolarmente abbondanti
- Residuale, tipicamente comincia durante o durante il trattamento, dove rimangono in minore entità
o frequenza i sintomi caratteristici del disturbo

Altri disturbi psicotici

Alcuni disturbi psicotici possono essere dovuti a una condizione medica generale; esiste una varietà di
condizioni mediche che possono provocare sintomi psicotici, in particolare deliri e allucinazioni.

Disturbo delirante: uno o più deliri non bizzarri che persistano per almeno un mese
Disturbo psicotico breve: insorgere improvviso di uno o più sintomi psicotici positivi
Disturbo schizoaffettivo: sintomi psicotici combinati con caratteristiche del disturbo dell’umore
Disturbo schizofreniforme: sintomi positivi della schizofrenia ma di durata inferiore

La caratteristica essenziale del disturbo delirante è la presenza di uno o più deliri; il tipo di disturbo delirante
è specifico in base al tema delirante predominante. Il decorso è variabile; in alcuni casi il disturbo può guarire
entro pochi mesi senza successive ricadute, in altri casi può diventare cronico e presentare un’alternanza in
periodi di remissione e ricadute.

Il disturbo psicotico breve è un’alterazione che comporta l’insorgere improvviso di uno o più sintomi
seguenti: deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato e catatonico.

Nel disturbo schizoaffettivo si combinano sintomi psicotici con caratteristiche di un disturbo dell’umore:
durante il periodo di malattia, si manifesta un episodio depressivo maggiore, oppure un episodio maniacale
o misto.

Nel disturbo schizofreniforme l’episodio di malattia ha durata compresa tra 1 a 6 mesi e la sintomatologia
presente è costituita dai sintomi positivi della schizofrenia.

Eredità e ambiente
L’eziologia della schizofrenia esemplifica il principio di casualità multipla e offre l’opportunità di valutare
quanto possa pesare il fattore genetico nell’insorgenza di un disturbo mentale.
Gli studi sulle famiglie di pz schizofrenici mostrano che, nelle famiglie in cui un familiare soffre di
schizofrenia, gli altri membri hanno una probabilità più elevata di sviluppare la medesima malattia.

Le ricerche dicono che la vulnerabilità per la schizofrenia non è trasmessa da un solo gene e almeno sette
diverse regioni cromosomiche sono state identificate, negli studi sui legami genetici (linkages), come possibili
siti di geni di trasmissione della schizofrenia.

Eziologia
Sono state riscontrare numerose anomali strutturali in particolare la dilatazione dei ventricoli (riduzione
tessuto cerebrale e perdita di materia grigia nell’area prefrontale).
Ha un’elevata importanza ce l’ha anche il sistema dopaminergico. L’ipotesi dopaminergica sostiene che i
sintomi psicotici e la schizofrenia derivano da un’eccessiva trasmissione di dopamina in alcune aree
cerebrali.
L’eziologia della schizofrenia è inquadrabile nel modello denominato diatesi stress: I fattori genetici sono
predisponenti, ma è necessario l’intervento di fattori ambientali per l’insorgere della patologia.
Trattamento

• (si integra una terapia farmacologica e interventi psicoterapeutici, psicosociali)

• Ricovero in fase acuta (servizi di diagnosi e di cura)
• Famiglia: interventi mirati ad abbassare l’emotività espressa familiare

• Trattamento riabilitativo psicologico:

- social skills training

- addestramento a un lavoro retribuito
- recupero e potenziamento delle competenze cognitive di base

è molto importante:
Diagnosi precoce della schizofrenia (più probabilità nell’efficacia del percorso terapeutico
- Riconoscimento dell’esordio psicotico e assistenza precoce
- Valutazione e trattamento della crisi
- Sostegno nella fase di recupero
Esempio scale di valutazione diagnostica: SCID, Brief Psychiatric Rating Scale, PANSS
Terapia farmacologica: neurolettici (basse dosi)
Quando la famiglia nega o non riconosce la difficoltà questo allunga i tempi della presa in carico e l’efficacia
dell’intervento.

regola dei terzi

Dopo un episodio psicotico acuto:
• un terzo guarirà e tornerà a svolgere la vita precedente
• un terzo si riprenderà dalla fase acuta, ma dovrà continuare a prendere farmaci e avrà una
riduzione nel rendimento sociale e lavorativo
• un terzo evolverà verso una condizione cronica

Nel trattamento della schizofrenia storicamente sono state attuate metodiche di dubbia o nulla fondatezza
teorica (metodica elettroconvulsivante, lobotomia frontale)
Elementi che hanno favorito queste metodiche:
- assenza di risorse alternative nel trattamento degli psicotici
- sovrastima dei vantaggi rispetto ai rischi
- risultati molto rari ma presenti
- spregiudicatezza della classe medica nella difesa del proprio ruolo
- autoconvincimento di poter fare qualcosa di utile
- una medicina non ancora basata sulle evidenze

Disturbi dell’umore
I disturbi dell’umore sono molteplici, presentano differente gravità e diverse sono le modalità di intervento.
Ciò che caratterizza i disturbi dell’umore è la presenza di almeno la presenza di un episodio depressivo
Maggiore: costituisce un fatto “transitorio”, un periodo che si è convenuto debba durare almeno due
settimane, che presenta un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento dell’individuo. I
sintomi possono essere vari:

- umore depresso per la maggior parte del tempo

- marcata diminuzione di interesse
- significativa perdita o aumento di peso
 - insonnia o ipersonnia
- agitazione o rallentamento psicomotorio
- affaticabilità, mancanza di energia
- sentimenti di autosvalutazione, di colpa
- ridotta capacità di pensare o concentrarsi
- pensieri ricorrenti di morte

Un disturbo depressivo maggiore è caratterizzato dalla presenza di un episodio depressivo. Il decorso

successivo è variabile e spesso si presentano nuovi episodi: depressione ricorrente.
Un disturbo distimico si caratterizza per un umore cronicamente depresso, per un periodo di tempo lungo
almeno due anni.

Eziologia della depressione

Si propende oggi per una eziologia multifattoriale.
Nell’eziologia della depressione, attribuito a fattori genetici.
Gli studi di brain imaging riscontrano, nel corso della depressione, una forte iperattività dell’amigdala e una
minore attività della corteccia prefrontale, del giro del cingolo anteriore e dell’ippocampo; esso suggerisce
l’idea di una risposta emozionale estremamente intensa a determinati stimoli, risposta che viene
controbilanciata dai sistemi cerebrali coinvolti.

Vari dati collegano la depressione ad alterazioni endocrine ed elevati livello di cortisolo. Il cortisolo è il
principale ormone dello stress e viene secreto nei momenti di stress per preparare l’organismo ad affrontare
eventuali minacce, ma un eccesso di esso può causare sintomi simili a quelli della depressione. Le anomalie
neuro endocrine derivano dallo squilibrio dell’asse ipotalamo ipofisi surrene, ovvero del sistema che
controlla la reattività dell’organismo allo stress.

Ci sono varie ipotesi drammatiche le quali ipotizzano che nel corso dello sviluppo infantile, nei momenti
critici in cui gli eventi hanno maggior influenza verso le strutture del cervello in via di strutturazione, il
protrarsi di stressors importanti -come maltrattamenti, abbandoni, assenza di supporto genitoriale-
potrebbero aver compromesso il meccanismo o mio statico che regola l’andamento allo stress e aver portato
a una disfunzione permanente dell’asse ipotalamo ipofisi surrene.

Oltre alla diatesi biologica bisogna parlare di due fattori di rischio di natura psicologica: quello attinente alla
struttura di personalità e quello relativo alle modalità di elaborazione cognitiva.
Il costrutto prognostico più solidamente attestato è una dimensione di personalità che viene definita volte
“nevroticismo”, a volte “l’abilità emozionale” e che viene misurata dai test derivati dalla teoria della
personalità di Eysenck quanto da quella dei cosiddetti “Big Five”.

Un costrutto cruciale è quello degli schemi cognitivi e tali schemi all'origine infantile e adolescenziale a causa
di un'esperienza e reazioni negative dell'infanzia. In particolare genitori iper controllanti, madri depresse o
esperienze di frantumazione della relazione le quali favoriscono la tendenza a sviluppare uno stile
attribuzione interno stabile e globale. La transizione da stati affettivi normali a stati affettivi patologici è
mediata sia da strutture cognitive negative del sé sia da strutture affettive negative. Anche pattern
disfunzionali di attaccamento possono costituire un fattore di rischio di depressione e l’attaccamento può
entrare in gioco come fattore più distale nella genesi della vulnerabilità cognitiva.
I farmaci
Iproniazide à farmaco originariamente per la tubercolosi, rivoluzionò la terapia della depressione.
Capostipite di una classe di farmaci detti IMAO che rendono inattivi gli enzimi che ossidano le monoamine:
noradrenalina, serotonina, dopamina.

Imipramina à capostipite di una seconda classe di antidepressivi: antidepressivi triciclici, che agiscono
inibendo la ricaptazione di noradrenalina e serotonina.

Terza classe di antidepressivi à inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI).

Terapia
Gli antidepressivi hanno il vantaggio di poter dare un sollievo già dopo due settimane, mentre la psicoterapia
ha tempi più lunghi. È consigliato attendere la fine o un alleviamento sostanziale dell’episodio depressivo
prima di iniziare un trattamento psicoterapeutico. Nella psicoterapia della depressione l’obiettivo non è il
sollievo immediato; il vero problema clinico non è tanto la terapia dell’episodio depressivo, quanto la
prevenzione delle cadute.

Una variante di trattamento sperimentata è la terapia cognitiva orientata alla “mindfulness”. Il termine
mindfulness indica uno stato mentale nel quale si pone attenzione al momento presente in maniera non
giudicante.

Episodio maniacale e disturbo bipolare

L’ episodio maniacale è caratterizzato da una grave alterazione dell’umore, devono essere presenti almeno 3
dei seguenti sintomi per una settimana:
- autostima ipertrofica
- diminuito bisogno di sonno
- maggiore loquacità
- fuga delle idee
- distraibilità
- aumento dell’attività finalizzata
- eccessivo coinvolgimento in attività ludiche (ad esempio gioco d’azzardo) ® conseguenze dannose

L’ episodio ipomaniacale: manifestazione meno grave di un episodio maniacale (almeno 4 giorni, non
provoca marcata compromissione della vita sociale o lavorativa).
L’ episodio misto: costituito da rapide alternanze di umore (almeno una settimana), in cui giornalmente sono
presenti le caratteristiche dell’episodio depressivo maggiore alternate a quelle dell’episodio maniacale.

Il disturbo bipolare tra tutti i disturbi psichiatrici è quello che presenta la più alta componente genetica.
I familiari di primo grado hanno un rischio del 10% di sviluppare un disturbo bipolare, un disturbo depressivo
o disturbo schizoaffettivo.

Il trattamento fa ricorso a stabilizzatori dell’umore. Il farmaco è il carbonato di litio; il trattamento con il litio
richiede periodici esami ematici, rigorosa aderenza nella posologia, gradualità nella sospensione.
Si distingue tra disturbo bipolare I e II:

1. Disturbo bipolare I: decorso clinico con uno o più episodi maniacali o episodi misti
2. Disturbo bipolare II: decorso clinico con uno o più episodi depressivi e almeno un episodio
ipomaniacale
Vengono trattati con stabilizzatori dell’umore (il farmaco d’elezione è il carbonato di litio (va monitorato con
grande attenzione). Il trattamento farmacologico è d’obbligo
3. Disturbo ciclotimico: alterazione dell’umore cronica fluttuante tra episodi ipomaniacali e sintomi
depressivi
Suicidio
I disturbi dell’umore presentano un alto tasso di suicidi portati a termine (è importante distinguere l’idea del
suicidio e commetterlo)
La persona che ha sintomi dissociativi utilizza il gesto autolesivo per riuscire a rientrare e riappropriarsi della
percezione del proprio corpo, qualche volta però “può sfuggire di mano”, anche se l’intenzionalità di
suicidarsi non c’era o era bassa, questi gesti autolesivi possono avere conseguenze fatali.

- Suicidio: atto a esito fatale, in cui l’individuo provoca deliberatamente la propria morte (più
frequente tra gli uomini, 4:1)
- Suicidio mancato: atto suicidario fallito, ma potenzialmente mortale
- Parasuicidio: atto a esito non fatale, in cui l’individuo provoca danno a sé stesso (più frequente nelle
donne, 3:1)
- Il tasso di suicidi a causa della depressione maggiore è di circa il 7% negli uomini e l’1% nelle donne
- Il 95% dei suicidi è associati alla presenza di una patologia psichiatrica
- Valutare l’ideazione suicidaria: da quanto tempo il paziente ci pensa, quanto riesce a distrarsi da
questo pensiero, qual è il rischio che passi all’atto

Il progetto suicidario può avere diversi significati: riconquistare o ricongiungersi a un amore perduto, punire
e/o indurre senso di colpa negli altri, riparare a colpe reali o presunte, liberarsi di sentimenti ritenuti
inaccettabili o un impulso momentaneo e incontenibile (non c’è pianificazione, si valuta solo lo stato di quel
momento).

Elementi importanti nella valutazione del rischio di suicidio:

• Gravità dei tentativi precedenti
• Storia dei tentativi precedenti
• Acuta ideazione suicidaria
• Condizione psicologica di grave disperazione
• La forza di attrazione che la morte è venuta ad avere
• Storia familiare con presenza suicidi
• Abuso di alcol
• Presenza di episodi di perdita o separazione

Dopo un tentato suicidio il rischio aumenta di 40 VOLTE

Spunti utili per affrontare il tema del suicidio in sede di colloquio

• Elicitare le ragioni per morire e per vivere
• Rivalutare le une e le altre
• Suggerire il dubbio sulla stabilità delle proprie convinzioni
• Elencare e appuntare le ragioni per vivere
• Pianificare al minuto le prossime 24 ore almeno
• Programmare una serie di attività, avere un’agenda che consenta di mantenere un maggiore livello
di attività fisica, di ridurre il tempo e lo spazio che la persona passa a rimuginare, pianificare o
mettere in atto un gesto di questo tipo
• Identificare specifici pensieri legati all’ideazione suicidaria
Disturbi d’ansia
L’ansia, un meccanismo utile e fondamentale per l’adattamento, può diventare disadattiva o addirittura
patologica.

L’ansia non è una patologia ma una funzione adattiva, ovvero è un’anticipazione apprensiva di un pericolo o
di un evento negativo futuro, accompagnato da sentimenti di disforia o da sintomi fisici di tensione.
Viene considerato come un costrutto bidimensionale che implica aspetti cognitivi e aspetti psicofisiologici.
La funzione dell’ansia è paragonabile a quella del dolore! (serve per avvisarci che c’è un problema imminente

Il Problema è: ansia eccessiva fuori da un contesto realistico.

Preoccupazione: fenomeno adattivo che porta a focalizzare l’attenzione su un problema e richiama risorse
verso la sua soluzione. Può diventare eccessiva e disadattiva e rallentare il processo di soluzione del
problema (evitamento cognitivo)
Comorbidità: più di metà di coloro che soffrono di un disturbo d’ansia, o contemporaneamente o nel corso
della vita svilupperanno un altro disturbo d’ansia (coesistenza di più patologie diverse in uno stesso
individuo)

Dal punto di vista neuropsicologico si parla di amigdala, la quale ha un ruolo chiave tra le struttura cerebrali
nell’attivare paura o collera in risposta a uno stimolo esterno.
LeDoux: strada inferiore (valutazione rapida) e strada superiore (valutazione dettagliata)

Nei disturbi d’ansia l’amigdala è iperattivata e risponde in eccesso agli stimoli.

(Livelli più alti di noradrenalina - Ipoattività del sistema serotoninergico)

Disturbo d’ansia generalizzato

ansia e preoccupazione croniche ed eccessive che riguardano un numero eccessivo di eventi e di attività
(Indipendentemente da quello che succede la persona si sente in ansia).

Si parla di disturbo d’ansia generalizzato se:

- l’ansia, la preoccupazione o i sintomi fisici causano disagio clinicamente significativo;
- l’ansia e la preoccupazione si manifestano per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi;
è importante tener conto il tempo in cui il disturbo si manifesta così da distinguerlo da una condizione
transitoria assolutamente normale e fisiologica che tutti possiamo sperimentare.
- la persona ha difficoltà a controllare le preoccupazioni;
- sono presenti per la maggior parte dei giorni 3 dei sintomi seguenti: irrequietezza, affaticabilità, difficoltà a
concentrarsi, irritabilità, tensione muscolare, alterazione del sonno.

• Interventi psicologici per il disturbo d’ansia generalizzato: (trattamento a breve termine)

- Gestione immediata del disturbo: informazioni e sostegno, problem solving, benzodiazepine,

antistamine sedative, autoaiuto

• Interventi che hanno mostrato efficacia, in ordine decrescente: (trattamento di lungo periodo):
- terapia psicologica (cognitivo-comportamentale)
- terapia farmacologica
- Autoaiuto
Attacchi di panico:
ansia intensa, breve e transitoria, paura o terrore durante il quale sono avvertiti almeno 4 dei seguenti
sintomi:
- palpitazione o tachicardia
- sudorazione
- tremore
- dispnea, sensazione di soffocamento
- sensazione di asfissia
- dolore al petto
- nausea o disturbi addominali
- sensazione di sbandamento, svenimento
- derealizzazione o depersonalizzazione
- paura di perdere il controllo, di impazzire
- paura di morire
- parestesie
- brividi o vampate di calore

Nell’attacco di panico sono in evidenza la violenza delle manifestazioni fisiche, più che la preoccupazione e il
tratto d’ansia. È possibile distinguere tra attacchi di panico provocati e non provocati.

attacchi di panico provocati e non provocati

I primi si manifestano o durante l’esposizione o durante l’attesa di uno stimolo (situazione) temuto.
Diverso e meno intuitivo è il caso degli attacchi di panico non provocati. L’attacco sopravviene del tutto
inatteso e ha un inizio improvviso e raggiunge l’apice rapidamente.

Il più delle volte questi attacchi restano episodi isolati che non lasciano conseguenze; a volte si ripetono e
innescano gravi reazioni con disagio e sofferenza che possono raggiungere un disturbo clinicamente
significativo: il disturbo di panico.

Disturbo di panico: esperienze di attacchi di panico inaspettati e ricorrenti (per un periodo non inferiore a un
mese), persistenti preoccupazioni di poter avere nuovi attacchi.

In certi casi può essere riferito un desiderio di fuggire dal luogo in cui si sta manifestando l’attacco e/o di
raggiungere un posto “sicuro”.
È possibile che l’individuo tenda ad evitare quei luoghi o quelle situazioni e che provi ansia al pensiero di
doverle affrontare. Si parla di disturbo di panico con agorafobia.

Agorafobia: ansia di essere in luoghi o situazioni dove sia difficile o imbarazzante allontanarsi oppure dove
sia difficile o impossibile ricevere aiuto

Fobie specifiche
Una fobia specifica è rappresentata da una paura marcata persistente, irragionevole o sproporzionata per
stimoli precisi o situazioni circoscritte e chiaramente discernibili (es. paura di alcuni animali)
Ad esempio fobia del sangue/iniezione/ferite: elevata familiarità (75%); è caratterizzata da una risposta
lipotimica vasovagale (Svenimento) (in contrasto con la risposta fisiologica abituale delle altre fobie)

Interventi psicologici per le fobie specifiche:

- desensibilizzazione sistematica
- modellamento (modeling)
- esposizione graduale
- ristrutturazione cognitiva
IMPORTANTE: Nessun farmaco psicotropo viene raccomandato come trattamento d’elezione per le fobie
specifiche

Fobia sociale
È caratterizzata da una fobia marcata e persistente relativa a una o più situazioni sociali o prestazionali. La
persona teme di agire e comportarsi in modo inadeguato in presenza di persone non familiari e di essere
giudicata negativamente.
Oltre ansia nel corso dell’esposizione alla situazione temuta, può manifestarsi un’ansia anticipatoria la quale
consiste quandola persona comincia a preoccuparsi prima dell’evento (anche svariate settimane)
Può instaurarsi un circolo vizioso in cui l’ansia anticipatoria determina un atteggiamento di apprensione che
dà origine a una prestazione scadente che finisce con il confermare le idee di inadeguatezza
Si instaurano condotte di evitamento.

- Modello di Clark e Wells:

Modello in cui si evidenziano:

• distorsioni nella valutazione di probabilità e di gravità di eventi sociali negativi:

• criteri eccessivamente elevati nelle prestazioni sociali
• convinzioni autosvalutative su di sé e sulle proprie capacità
• convinzioni disfunzionali sugli altri ritenuti molto attenti, competenti, ecc.
Il paziente comincia a manifestare sintomi di attivazione neurovegetativa e dirotta la propria attenzione sui
propri sintomi, ignorando eventuali feedback di interesse e simpatia da parte dell’interlocutore

Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti

Eventi traumatici estremi possono provocare una fortissima reazione d’ansia ai quali un tempo si riferiva con
il termine di trauma, mentre oggi ci significa esce con l’espressione stress estremo.

- Disturbi da stress estremo (a causa di eventi traumatici)

- Eventi traumatici estremi, che causano morte o minaccia di morte o lesioni gravi o minacce
all'integrità fisica propria o di altri - ai quali la persona assiste con sentimenti di impotenza, di orrore,
di intensa paura - possono provocare una fortissima reazione d'ansia
- Sintomi dissociativi: rivivere l’evento traumatico, evitamento di stimoli associati al trauma, riduzione
della reattività (paralisi psichica o anestesia emozionale)

Un sintomo caratteristico che risulta dall’esposizione a un trauma estremo e continua rivivere l’evento
traumatico dove solitamente la persona sperimenta un disagio psicologico e reattività fisiologica
all’esposizione a eventi stimolo che assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico. La
sintomatologia può causare disagio clinicamente significativo e menomazione del funzionamento sociale,
lavorativo o di altre aree importanti; in questi casi si parla di disturbo acuto da stress e di disturbo
postraumatico da stress.

Disturbo acuto da stress (nelle quattro settimane successive l’evento)

Disturbo post traumatico da stress (se il disturbo persiste oltre un mese)

Disturbo ossessivo-compulsivo
Ossessioni ¹ preoccupazioni ¹ ideazioni depressive ¹ paure
Ossessioni: pensieri, impulsi, immagini mentali intrusive e persistenti che causano ansia o marcato disagio
La persona è consapevole che tali pensieri sono prodotti dalla propria mente; lotta attivamente per
allontanarli
Le ossessioni sono egodistoniche (il paziente non ne ha una chiara percezione)
Compulsioni: comportamenti ingiustificati, stereotipati e ripetuti, riducono l'ansia connessa a un'ossessione,
la persona si sforza senza successo di non emetterli
Il disturbo ossessivo compulsivo è caratterizzato dalla presenza di ossessioni e compulsioni che causano
marcato disagio, fanno consumare almeno un’ora al giorno, interferiscono significativamente con le normali
attività.
Paradosso nevrotico: una persona lucida e consapevole persevera in condotte che sa essere assurde,
controproducenti e dannose.
Si utilizza la terapia cognitiva per il trattamento dei casi più lievi, per i pazienti che presentano solo
ossessioni, per gestire le fasi di post trattamento e per prevenire ricadute oppure in abbinamento alle
procedure canoniche di esposizione e prevenzione della risposta

Farmaci ansiolitici
Fino agli anni 50: barbiturici (es. pentotal)
Attorno agli anni 60: gli studi che portarono alla creazione del diazepam (valium) aprirono la strada alle
benzodiazepine
Le benzodiazepine:
Agiscono sull’acido gamma-aminobutirrico (GABA), un neurotrasmettitore inibitorio
Sono farmaci sedativo ipnotici
Gli effetti collaterali sono sonnolenza, ritardo nei riflessi, vertigini e si possono sviluppare tolleranza e
dipendenza

Disturbi dell’alimentazione

Negli ultimi 10 anni si è registrato un incremento nei disturbi dell’alimentazione.

Relativismo culturale: i disturbi mentali riflettono la temperie culturale e le sue variazioni

Il disturbo più drammatico è rappresentato dall’anoressia nervosa: adolescenti angosciati dal loro aspetto
fisico, temendo di ingrassare, si privano di cibo fino a raggiungere uno stato fisico gravissimo
Rifiuto di mantenere il peso al di sopra di un peso minimo per età e statura
Body Mass Index (BMI): Kg/m^2

Caratteristiche dell’anoressia nervosa:

• condotte restrittive (drastica riduzione nell’assunzione di cibo)
• condotte di eliminazione (vomito autoindotto, lassativi, ecc.)
• intensa paura ad acquistare peso
• distorsioni relative alla percezione e al valore dell’aspetto fisico e del peso
• amenorrea

La quasi totalità delle persone interessate è rappresentata da ragazze adolescenti o tardo adolescenti
Decorso:
- remissione
- evoluzione cronica
- decesso

Componente da non sottovalutare la terapia familiare (anni 70)

I disturbi dell’alimentazione colpiscono le “famiglie invischiate”, cioè dove ogni componente è
estremamente coinvolto con gli altri membri della famiglia

Bulimia nervosa
Una crisi bulimica è l’ingestione in un certo lasso di tempo di una quantità di cibo esagerata. Sono indotte da
stati depressivi di umore, condizioni di stress interpersonale, sentimenti di insoddisfazione; a volte la
conseguenza della fame accumulata mediante i digiuni e le restrizioni che il soggetto si impone.
La bulimia nervosa consiste nella presenza di abbuffate e appropriati metodi compensatori per prevenire
l’aumento di peso.

Metodi compensatori:
- vomito
- digiuno nei giorni successivi l’abbuffata
- attività fisica

Disturbi correlati a sostanze

L’abuso è una modalità patologica d’uso di una sostanza che da luogo a rincorrenti e significative
conseguenze dannose, porta a menomazione e/o disagio clinicamente significativo.
L’uso ricorrente della sostanza da luogo a:

- ripetuta incapacità ad adempiere ai principali compiti connessi con il proprio ruolo

- ricorrente uso della sostanza in situazioni rischiose
- ricorrenti problemi legali
- persistenza nell’uso della sostanza nonostante ricorrenti problemi sociali o interpersonali causati
dalla sostanza

Una storia di abuso porta facilmente a una dipendenza da quella determinata sostanza. Per capire il
meccanismo della dipendenza è però necessario chiarire prima due fenomeni: la tolleranza e l’astinenza.
àTolleranza: corrisponde al bisogno di quantità notevolmente più elevate di quella sostanza per
raggiungere l’intossicazione.
àAstinenza: quando le concentrazioni ematiche o tissutali di una sostanza declinano rapidamente si
sviluppano spiacevoli sintomi.

Dipendenza da sostanze (tre o più delle condizioni elencate):

- tolleranza
- astinenza
- assunzione in quantità maggiori alle previste
- molto tempo speso per procurarsi la sostanza
- riduzione o interruzione di importanti attività
- uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di un problema

Principali sostanze di abuso che hanno conseguenze fisiche, mentali, comportamentali:

- alcol
- anfetamine o simpaticomimetici ad azione simile
- caffeina
- cannabis
- cocaina
- allucinogeni
- inalanti
- nicotina
- oppiacei
- fenciclidina (Pcp) o arilcicloexilaminici ad azione simile
- sedativi, ipnotici o ansiolitici
Disturbi di personalità
Con il termine personalità, ci si riferisce ad una modalità relativamente stabile o «modello abituale» di
percepire, rapportarsi e pensare sé stessi e l’ambiente, che si manifesta in un ampio spettro di contesti
sociali e personali.

-è rigido, inflessibile, non soggetto a modifica

-è «pervasivo» (riguarda cioè una varietà di situazioni personali e sociali, caratterizzando gran parte della vita
della persona).

Sono proprio queste caratteristiche estremizzate di rigidità, immodificabilità, pervasività ecc. che possono
finire col determinare un disagio clinicamente significativo e una compromissione del funzionamento sociale,
lavorativo e di altre aree importanti: disturbo di personalità.
à si basa sul funzionamento a lungo termine della persona, al di là degli eventuali eventi stressanti specifici,
al di là dei vari sintomi, al di là dei periodi più o meno lunghi di difficoltà e crisi. Tali caratteristiche di solito
diventano riconoscibili durante l’adolescenza o la prima età adulta.

I disturbi di personalità sono pertanto vari e tra loro molto diversi; essirappresentano dei modelli abituali di
esperienza interiore e di comportamento che deviano marcatamente rispetto alle aspettative della cultura
dell’individuo e che possono coinvolgere più aree:
- Cognitività (le modalità di percepire e interpretare sé stessi, gli altri e gli avvenimenti)
- Affettività (la varietà, l’intensità, la labilità e l’adeguatezza della risposta emotiva)
- il funzionamento interpersonale (vi è un influenzamento della sfera sociale)
- il controllo degli impulsi

I DdP sono cioè stati tradizionalmente considerati classi diagnostiche ben distinte. In contrasto con elevata
comorbidità tra i diversi DdP e con altri disturbi. Un’alternativa a un approccio categoriale è un approccio
dimensionale: si ipotizza cioè un continuum tra un disturbo e l’altro, anzi una pluralità di dimensioni
continue.

Attualmente, è mantenuto l’approccio categoriale, che individua 10 disturbi di personalità raggruppati in tre
«cluster», cioè in gruppi con aspetti di somiglianza tra di loro.

- cluster A: il disturbo paranoide, il disturbo schizoide, il disturbo schizotipico;

- cluster B: il disturbo antisociale, il disturbo borderline, il disturbo istrionico, il disturbo narcisistico;
- cluster C: il disturbo evitante, il disturbo dipendente e il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità

Cluster A :
1. Disturbo PARANOIDE Di Personalità

Nel caso del disturbo paranoide di personalità le persone leggono, analizzano e interpretano la realtà in
senso sospettoso e diffidente.
Possono interpretare come malevole le intenzioni degli altri; presumono, senza base sufficiente, di essere
sfruttate, danneggiate o ingannate; dubitano senza giustificazione della lealtà e della affidabilità; possono
essere riluttanti a confidarsi ed entrare in intimità con gli altri per un timore ingiustificato che le informazioni
possano essere usate contro di loro; corgono significati nascosti umilianti o minacciosi nelle parole altrui e
interpretano negativamente complimenti o altre espressioni benevole; possono portare costantemente
rancore ed essere incapaci di dimenticare insulti o offese che pensano di aver ricevuto;
possono essere gelosi in modo patologico, sospettare in modo ricorrente che il partner sessuale sia infedele,
raccogliere:
 2. Disturbo SCHIZOIDE Di Personalità

Il disturbo schizoide di personalità è dato da una modalità pervasiva di distacco dalle relazioni sociali e una
gamma ristretta di esperienze e di espressioni emotive nei contesti interpersonali.
Le persone con tale disturbo presentano la maggior parte delle seguenti caratteristiche:

- sembrano non desiderare l’intimità o le relazioni strette, come far parte di una famiglia o di un
gruppo;
preferiscono passare il tempo da sole e avere lavori e passatempi che non implicano l’interazione
con altri;
- dimostrano poco o nessun interesse per le esperienze sessuali con altre persone;

• provano piacere in poche o nessuna attività;

• non hanno amici stretti, eccetto, in alcuni casi, un parente di primo grado;
• sembrano indifferenti all’approvazione o alle critiche degli altri e non sono preoccupate di ciò che gli altri
possono pensare di loro;
• spesso mostrano un’affettività ristretta e appaiono fredde e distaccate, provano raramente emozioni
intense come rabbia o gioia.

Avendo un tipo di vita molto asociale i pazienti quando iniziano una terapia è grazie ai familiari o amici, il
paziente infatti sembra non soffrire per questo disturbo, agli occhi di esterni però risulta come un
comportamento strano

(Riassunto: Preferenza a stare da soli, poco o nessun interesse nelle relazioni familiari, sociali e sessuali)

3. Disturbo SCHIZOTIPICO Di Personalità

Il disturbo schizotipico di personalità è rappresentato da un quadro pervasivo di deficit sociali e

interpersonali, accentuati da un acuto disagio e da una ridotta capacità riguardanti le relazioni strette, e da
distorsioni cognitive e percettive ed eccentricità del comportamento. Le persone con tale disturbo
presentano la maggior parte delle seguenti caratteristiche:

- idee di riferimento, cioè interpretazioni scorrette di avvenimenti casuali e di eventi esterni come se
avessero un significato particolare e insolito riferito specificamente all’interessato, ma non sono
sostenute da una convinzione delirante e non rappresentano un delirio di riferimento;
- possono presentare credenze «strane», che oltrepassano la subcultura di loro eventuale riferimento
(che vadano al di là, per esempio, di credenze superstiziose o nella metempsicosi o nella vita
extraterrestre), ed espressioni di «pensiero magico», cioè la convinzione di disporre di un «potere
speciale» nell’influenzare gli avvenimenti e determinare il comportamento altrui, oppure di disporre
di chiaroveggenza, poteri telepatici ecc.;

• sono presenti esperienze percettive insolite (come, per esempio, «sentire» la presenza di persone),
incluse illusioni corporee;
• stranezze nel pensiero e nell’eloquio, per esempio, eloquio vago, circostanziato, metaforico,
iperelaborato o stereotipato (può, per esempio, essere allentato, digressivo e vago, ma senza veri
deragliamenti e incoerenze);
• sospettosità o ideazione paranoide;
• affettività inappropriata o coartata, per esempio non utilizzano l’intera gamma di affetti e condotte
interpersonali implicate nelle relazioni sociali;
• comportamento o aspetto strani, eccentrici o peculiari a causa, per esempio, di insoliti manierismi,
disattenzione per le convenzioni sociali;
• nessun amico stretto e confidente al di fuori dei parenti di primo grado;
• eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con l’aumento della familiarità, e tende a essere associata
con preoccupazioni paranoidi piuttosto che con un giudizio negativo di sé.

(Riassunto: quadro pervasivo di deficit sociali e interpersonali, credenze “strane”)

Cluster B
Difficoltà di regolazione emotiva e controllo degli impulsi

1. Disturbo ANTISOCIALE Di Personalità

Il disturbo antisociale di personalità corrisponde a quanto, nel passato, si poteva trovare indicato con le
espressioni di «psicopatia» e di «sociopatia». È dato da un quadro di inosservanza e di violazione dei diritti
degli altri:

la persona non riesce a conformarsi alle norme sociali per ciò che concerne il comportamento legale,
- può mentire, truffare e usare condotte manipolative per ricavare profitto o piacere personale,
- prende decisioni sotto l’impulso del momento ed è incapace di pianificare,
- tende a essere irritabile e aggressiva e può commettere aggressioni fisiche,
- ha condotte spericolate e non si cura della sicurezza propria e altrui, può essere estremamente
irresponsabile,
- mostra scarso rimorso per le conseguenze delle proprie azioni

(Riassunto: si pensa ESCLUSIVAMENTE a sé stessi, violazione dei diritti degli altri)

2. Disturbo BORDERLINE Di Personalità

• Il disturbo borderline di personalità è caratterizzato da un quadro di instabilità delle relazioni

interpersonali, dell’immagine di sé e dell’umore, da una marcata impulsività e dalla presenza di almeno
una delle caratteristiche seguenti:

- sforzi disperati per evitare un abbandono reale o immaginario;

- relazioni interpersonali instabili e intense caratterizzate dall’alternanza fra gli estremi di
iperidealizzazione e svalutazione;
- marcata instabilità dell’immagine di sé e della percezione di sé;

• impulsività in aree come lo spendere soldi in modo irresponsabile, il gioco d’azzardo, rapporti sessuali
non sicuri, l’abuso di sostanze, la guida spericolata, le abbuffate alimentari;
• ricorrenti minacce o comportamenti suicidari, comportamenti automutilanti;
• instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell’umore (per esempio, episodi di poche ore di
intensa disforia, irritabilità o ansia);

• sentimenti cronici di vuoto (caratteristica comune con quella dei disturbi di narcisismo);
• rabbia intensa e immotivata, e difficoltà a controllarla;
• ideazione paranoide o gravi sintomi dissociativi transitori durante i periodi di stress

- Autoinvalidante: caratterizzato da scarso, nullo valore personale

- Ingiustizia subita: rabbia persecutoria e aggressività diretta all’altro
In relazione agli stati mentali: (alternanza di stati molto rapida, a volte anche tra stati contrastanti)
(Riassunto: instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’umore marcata impulsività)

3. Disturbo ISTRIONICO Di Personalità

A caratterizzare il disturbo istrionico di personalità sono un’emotività pervasiva ed eccessiva e un

comportamento di ricerca di attenzione. Le persone con questo disturbo si sentono a disagio quando non
sono al centro dell’attenzione e, qualora si sentano messe in disparte, possono «creare una scena», o
mettere in atto qualcosa di drammatico per attrarre l’attenzione su di sé.
- Per attrarre attenzione utilizzano costantemente l’aspetto fisico e spesso il loro aspetto o il loro
comportamento sono inappropriatamente provocanti o seduttivi dal punto di vista sessuale.
- Possono avere un eloquio eccessivamente impressionistico e privo di dettagli.
- Le loro espressioni emotive possono essere superficiali e mutevoli.

Spesso considerano le relazioni con le persone che conoscono marginalmente molto più intime di quanto
non siano. L’espressione delle emozioni è esagerata e teatrale (e spesso imbarazzano amici e conoscenti con
manifestazioni pubbliche eccessive delle emozioni, per esempio, piangere in maniera incontrollata per
ragioni minime).
Hanno spesso un elevato grado di suggestionabilità

Per il Disturbo Istrionico di Personalità non si conoscono al momento interventi mirati ed efficaci a differenza
degli altri Disturbi di Personalità.

(Riassunto: emotività pervasiva ed eccessiva e un comportamento di ricerca di attenzione)

4. Disturbo NARCISISTICO Di Personalità

Nel caso del disturbo narcisistico di personalità si incontra un quadro di grandiosità, necessità di essere
oggetto di ammirazione, mancanza di empatia. Tali soggetti hanno un senso grandioso di autostima e
sovrastimano le proprie capacità, sono assorbiti da fantasie di illimitati successi, si ritengono superiori,
speciali e unici, si aspettano ammirazione dagli altri, ritengono che a loro tutto sia dovuto, approfittano degli
altri per i propri scopi, mancano di empatia e sono incapaci di riconoscere i sentimenti e le necessità degli
altri

Molto difficili, tutto questo si manifesta anche nella relazione terapeutica, molto difficile saperli lasciare
guidare e contemporaneamente fare in modo che guidino perso la direzione più adattiva e funzionale ai fini
della risoluzione del problema. Deve sembrare un’idea loro altrimenti possono venire messo in atto questi
cicli interpersonali, noi terapeuti non dobbiamo avere meriti

(Riassunto: quadro di grandiosità, necessità di essere oggetto di ammirazione, mancanza di empatia)

Cluster C

1. Disturbo EVITANTE Di Personalità

Per disturbo evitante di personalità si intende una modalità pervasiva di inibizione sociale, sentimenti di
inadeguatezza e ipersensibilità al giudizio negativo.
- Nel timore di essere disapprovate o criticate, le persone con questo disturbo evitano quei lavori o
quelle attività scolastiche che comportano un contatto interpersonale;
- entrano in relazione con altri solo se sono certe di essere accettate;
- si vedono come inette, poco attraenti, inferiori;
- sono inibite nelle relazioni intime;
- possono sentirsi gravemente ferite e umiliate per critiche lievissime e finiscono con l’evitare i
contatti sociali pur desiderandoli.

A differenza del Disturbo Schizoide di Personalità dove c’è disinteresse della relazione in quello Evitante c’è
la paura della relazione.
- “Ho bisogno di qualcuno ma nessuno mi vorrà”
- “Quando qualcuno mi è vicino è perché mi vuole sfruttare/dominare, NON perché ci tiene a me”

(Riassunto: inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza e ipersensibilità al giudizio negativo)

2. Disturbo DIPENDENTE Di Personalità

La caratteristica principale del disturbo dipendente di personalità è un bisogno eccessivo di essere accuditi,
che determina un forte timore delle separazioni e un comportamento sottomesso e dipendente.
- Gli individui si reputano incapaci di badare a sé stessi e di «funzionare» adeguatamente senza l’aiuto
di altri,
- permettono ad altri di prendere le decisioni che li riguardano,
- hanno difficoltà a esprimere il proprio dissenso e non esprimono la propria rabbia,
- hanno difficoltà a prendere decisioni anche per cose di piccola importanza senza consiglio altrui,
- stentano a fare progetti e avviare attività in modo autonomo.

Overwhelming: sopraffatti dai propri stati emotivi: “Devono sempre far felice l’altro”

(Riassunto: Bisogno eccessivo di essere accuditi, comportamento sottomesso e dipendente, difficoltà nel
prendere autonomamente delle decisioni)

3. Disturbo OSSESSIVO - COMPULSIVO Di Personalità

Il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità è denominato, nella classificazione dell’ICD-10, disturbo

anancastico. È caratterizzato dalla preoccupazione per l’ordine, da un’attenzione ai dettagli che porta a
perdere o compromettere lo scopo stesso dell’attività in questione, da un perfezionismo che interferisce con
il completamento dei compiti e dei progetti intrapresi.
- Le persone possono, a volte, presentare una dedizione al lavoro che porta a ignorare ogni altro
aspetto di una vita felice,
- una coscienziosità eccessiva, inflessibile e piena di scrupoli morali,
- un attaccamento agli oggetti che rende difficile gettare via cose inutili.

(Riassunto: preoccupazione dell’ordine, forte attenzione ai dettagli, sistemare quest’ultimi diventa più
importante dell’attività in sé)