Psicologia clinica Scienze della formazione 2006-07

La valutazione diagnostica, i meccanismi di difesa e le implicazioni terapeutiche

Una psicoanalisi, molte psicoanalisi o molte psicoterapie psicoanalitiche

pluralismo nella nostra professione aumentato, diventato sempre pi difficile indicare esattamente che cosa una psicoanalisi, quali siano gli obiettivi appropriati e che cosa sia chiaramente psicoanalitico nel corso del trattamento psicoanalitico
(Weinshel, 1992)

Man mano che il grado di diversit e di

La diagnostica psicodinamica del paziente:

- che cosa significa, - quali fattori vengono presi in considerazione - come viene organizzato trattamento in funzione di una valutazione psicodinamica del conflitto inconscio e del cambiamento terapeutico.

La diagnosi psicodinamica vuole andare oltre una diagnosi descrittiva e arrivare a conoscere il paziente come essere umano

La teoria lo strumento che ci consente di mettere ordine nel mondo apparentemente caotico del paziente, che ci guida nella comprensione diagnostica e nella scelta del tipo di trattamento adatto ad ogni singolo paziente
Come un navigatore senza sestante, un clinico che si avventurasse a veleggiare nelle acque scure dellinconscio senza una teoria di riferimento, si troverebbe presto perduto in alto mare

Gabbard, 2000

La teoria psicoanalitica il fondamento della psichiatria dinamica; ci che consente di integrare e trascendere il livello descrittivo della catalogazione dei sintomi e dellapplicazione di etichette diagnostiche
Possiamo considerare tre ampie aree teoriche di matrice psicoanalitica:

1.La psicologia dellIo, derivata dalla teoria psicoanalitica

classica di Freud

2.La teoria delle relazioni oggettuali, derivata dalla teoria

di Melanie Klein e dei membri della cosiddetta scuola britannica (Fairbairn, Winnicott e Balint) di Sullivan e rielaborata da Heinz Kohut

3.La psicologia del S, derivata dalla teoria interpersonale

Concetti chiave:
Funzionamento mentale inconscio Una prospettiva evolutiva Transfert Controtransfert

Resistenza
Determinismo psichico

La soggettivit unica del paziente

La valutazione psicodinamica, secondo Gabbard, dovrebbe prendere in considerazione i seguenti aspetti:

Meccanismi di difesa Funzione riflessiva e mentalizzazione Livello di organizzazione della personalit

Meccanismi di difesa
I meccanismi di difesa sono meccanismi diretti a preservare un senso di autostima di fronte a vergogna e vulnerabilit, a garantire un senso di sicurezza quando lindividuo si sente gravamente minacciato da abbandono o alti rischi e a proteggerlo nei confronti dei pericoli esterni
Gabbard, 2005

I meccanismi di difesa non difendono semplicemente da un affetto o da unidea inaccettabile; cambiano anche la relazione fra il S e loggetto.
Vaillant e Vaillant, 1998

La valutazione dei meccanismi di difesa fondamentale nella valutazione della personalit. Quando si valuta la personalit di un paziente le difese sono quasi sempre inscritte nei suoi modi di porsi in relazione personalit o, in alcuni casi, a disturbi di personalit specifici. I meccanismi di difesa possono essere considerati secondo unorganizzazione gerarchica, dai pi primitivi ai pi maturi.

Difese specifiche sono legate a tipi di

Meccanismi di difesa primitivi Meccanismi di difesa di alto livello (nevrotiche) Meccanismi di difesa maturi Esempi:

Organizzazione borderline e psicotica Organizzazione nevrotica Organizzazione sana

Difese primitive: Scissione, Identificazione Proiettiva, Proiezione, Diniego, Dissociazione, Acting Out Difese di alto livello (nevrotiche): Rimozione, Intellettualizzazione, Isolamento, Formazione Reattiva Difese Mature: Repressione, Umorismo, Sublimazione

Depressivo-masochistico Organizzazione di personalit Ossessivo-compulsivo nevrotica Dipendente

Organizzazione di personalit borderline alta

Meno grave

Isterico

Ciclotimico Sado-masochistico

Istrionico Narcisistico Narcisismo maligno

Organizzazione di Paranoide personalit borderline Ipocondriaco bassa

Ipomaniacale

SCHIZOIDE

Schizotipico
Organizzazione di personalit psicotica

BORDERLINE

Antisociale

Psicosi atipiche

Pi grave

Introversione

Estroversione

Funzione riflessiva e mentalizzazione

Teoria dellattaccamento

mentalizzazione costituiscono unaltra dimensione che aiuta a definire il livello di organizzazione. In particolare la funzione riflessiva dipende dalla capacit di mentalizzare Esiste una forte correlazione tra organizzazione primitiva della personlit e attaccamento insicuro.
(Alexander et al., 1998)

I concetti di funzione riflessiva e

Funzione riflessiva
Lacquisizione evolutiva che permette al bambino di rispondere non solo al comportamento degli altri, ma anche alla sua concezione dei loro sentimenti, credenze, speranze, aspettative, progetti ecc.
(Fonagy et al., 1996)

Mentalizzazione
Capacit che permette al bambino di percepire il mondo interno da cui derivano le motivazioni dei comportamenti propri e altrui; gli consente inoltre di riconoscere la differenza tra una percezione degli altri associata a una rappresentazione della loro figura e ci che le altre persone sono realmente

Livello di organizzazione della personalit

Per valutare il livello di organizzazione della personalit bisogna prendere in esame un insieme di componenti:

Meccanismi di difesa Relazioni oggettuali interne Forze e debolezze dellIo Funzione riflessiva

Questo approccio si differenzia significativamente dallapproccio basato sul DSM in quanto comporta una comprensione diagnostica della persona , piuttosto che una classificazione diagnostica, e il suo valore risiede principalmente nel modo in cui indirizza la successiva psicoterapia
TRE LIVELLI DI ORGANIZZAZIONE: Livello nevrotico Livello borderline Livello psicotico

Depressivo-masochistico Organizzazione di personalit Ossessivo-compulsivo nevrotica Dipendente

Organizzazione di personalit borderline alta

Meno grave

Isterico

Ciclotimico Sado-masochistico

Istrionico Narcisistico Narcisismo maligno

Organizzazione di Paranoide personalit borderline Ipocondriaco bassa

Ipomaniacale

SCHIZOIDE

Schizotipico
Organizzazione di personalit psicotica

BORDERLINE

Antisociale

Psicosi atipiche

Pi grave

Introversione

Estroversione

Livello nevrotico
Super-Io ben integrato ma punitivo

Livello borderline
Integrazione del Super-Io minima; capacit di preoccupazione e di percepire la colpa soggetta a fluttuazioni
Difese primitive Diffusione di identit; relazioni oggettuali di natura parziale piuttosto che intera, scisse in aspetti completamente buoni o completamente cattivi

Difese di alto livello Identit ragionevolmente stabile; relazioni oggettuali interne caratterizzate da oggetti interni considerati in modo ambivalente e conflitto triangolare

Forze dellIo notevoli, con buon Debolezze non specifiche dellIo, con controllo degli impulsi, giudizio integro, impulsivit, deterioramento dl giudizio, esame di realt mantenuto, capacit di transitorie alterazioni dellesame di lavoro a lungo termine realt, difficolt a compiere lavori a lungo termine Patologia basata sul conflitto
Funzione riflessiva integra

Contemporanea presenza sia di conflitti che di deficit significativi

Funzione riflessiva compromessa

AD OGNUNO DI QUESTI LIVELLI CORRISPONDONO DIVERSI MECCANISMI DI DIFESA ASSOCIABILI PER LIVELLO DI MATURIT E ADATTIVIT Ma quali sono i meccanismi di difesa frequentemente riscontrati nella pratica clinica quotidiana? Alcune esemplificazioni cliniche

Francesca, una donna di 38 anni sposata da sette, cerca da tempo di avere un figlio, che sia lei che il marito desiderano molto. Subito dopo il matrimonio ha avuto un aborto spontaneo e ora, in seguito ad una biopsia che ha mostrato lesistenza di un tumore in fase iniziale, deve sottoporsi ad un intervento di isterectomia. La donna ha sempre provato sentimenti di inferiorit nei confronti della sorella pi giovane, che ha gi quattro figli ed considerata da tutti i parenti una madre modello

Un mese dopo loperazione, organizza un gruppo di auto-aiuto per donne che hanno subito interventi per tumori al seno o allutero. Questo gruppo cerca di informarsi, di dare ascolto e conforto e, utilizzando lesperienza personale, di aiutare e sostenere altre pazienti in attesa di affrontare interventi simili.

ALTRUISMO

ALTRUISMO
Lindividuo affronta conflitti emotivi e fonti di stress esterne od interne occupandosi degli altri al fine in parte di soddisfare i propri. Il soggetto di solito consapevole che le proprie azioni altruistiche sono sostenute dai propri bisogni e sentimenti. Per giudicare presente laltruismo ci deve essere un chiaro e dimostrabile rapporto funzionale tra i sentimenti dellindividuo e la risposta altruistica. LALTRUISMO FA PARTE DELLE DIFESE MATURE.

Dopo una lieve infezione post-operatoria scrive una lunga lettera ai giornali attaccando lospedale per le cattive condizioni igieniche. Accusa il suo medico di non averle proposto un pap-test in tempi utili per evitare lintervento e pensa di procedere contro di lui legalmente per incapacit professionale.

PROIEZIONE

PROIEZIONE
Lindividuo affronta conflitti emotivi e fonti di stress attribuendo erroneamente ad altri i propri sentimenti, impulsi o pensieri non riconosciuti. Il soggetto rinnega i propri sentimenti, le proprie intenzioni, la propria esperienza attribuendoli ad altri, di solito a coloro dai quali si sente minacciato o che sente in qualche misura affini. LA PROIEZIONE FA PARTE DELLE DIFESE DI DINIEGO

Riscopre un antico interesse per lo studio della pianificazione familiare, di cui si era occupata quando frequentava luniversit, e discute appassionatamente con i suoi conoscenti pi giovani della necessit di non ingrandire troppo le loro famiglie. Improvvisamente ricorda di come sia sempre stata terrorizzata allidea del dolore del parto e fa notare al marito quanto siano stati fortunati ad aver evitato quellesperienza

FORMAZIONE REATTIVA

FORMAZIONE REATTIVA
Lindividuo affronta conflitti emotivi e fonti di stress interne o esterne sostituendo i propri pensieri o sentimenti inaccettabili con comportamenti, pensieri o sentimenti diametralmente opposti. LA FORMAZIONE REATTIVA FA PARTE DELLE DIFESE NEVROTICHE

Legge varie pubblicazioni sui tumori allutero e pone al medico molte domande sulla natura dellintervento che dovr subire. Si preoccupa nei minimi dettagli su come prevenire infezioni post-operatorie e prendersi cura della ferita. In ospedale il suo passatempo quello di apprendere sempre nuovi termini medici

ISOLAMENTO

ISOLAMENTO
Lindividuo affronta conflitti emotivi mostrandosi incapace di sperimentare contemporaneamente le componenti cognitive e quelle affettive di unesperienza, in quanto laffetto escluso dalla coscienza. Solo laffetto perso, lidea conscia. Eil contrario della rimozione. LISOLAMENTO FA PARTE DELLE DIFESE OSSESSIVE

Al risveglio dallanestesia non prova dispiacere, ma si dichiara felice per quella che considera una nuova esperienza religiosa. Poi racconta a tutti gli amici che il dolore provato le ha dato un senso di gioiosa comunione con tutte le creature che soffrono. Il giorno dopo, camminando per lospedale, si ritrova nel reparto delle cucine senza sapere perch e come ci sia arrivata.

DISSOCIAZIONE

DISSOCIAZIONE
Lindividuo affronta conflitti emotivi attraverso lalterazione momentanea delle funzioni integrative della coscienza e dellidentit. Nella dissociazione un particolare affetto o impulso di cui il soggetto non consapevole agisce nella vita del soggetto al di fuori della coscienza. Il soggetto ignaro che i propri affetti siano espressi. LA DISSOCIAZIONE FA PARTE DELLE DIFESE NEVROTICHE

Cerca di non lamentarsi troppo quando le rimuovono i punti dalla ferita, anche se il piccolo intervento doloroso. Sapendo di essere turbata dalle immagini di neonati e notando che sulla copertina del suo settimanale preferito c la foto di un neonato ed il titolo sullinfanzia, decide per il momento di leggere un altro giornale.

REPRESSIONE

REPRESSIONE
Lindividuo affronta conflitti emotivi evitando volontariamente e temporaneamente di pensare a problemi, desideri, sentimenti o esperienze disturbanti. Questo pu comportare lesclusione dalla propria mente dei problemi fino al momento giusto per affrontarli: si rimanda ad un momento pi opportuno e non genericamente in l nel tempo. LA REPRESSIONE FA PARTE DELLE DIFESE MATURE.

Si scopre incapace di ricordare il nome delloperazione subita, tranne che era qualcosa nella pancia. Dimentica di presentarsi al primo controllo medico dopo loperazione. A casa scoppia in lacrime quando rompe un vaso di poco valore a forma di anfora. Non ha idea del perch di questo pianto.

RIMOZIONE

RIMOZIONE
Lindividuo affronta conflitti emotivi tramite il non essere in grado di ricordare o il non essere cognitivamente consapevole di desideri, sentimenti, pensieri o esperienze disturbanti. LA RIMOZIONE FA PARTE DELLE DIFESE NEVROTICHE.

Chiede alle infermiere di essere trasferita al reparto maternit. Gira per lospedale cercando il suo bambino. Fa un ordinazione telefonica di una culla per neonato da recapitarle a casa. Non prova alcun dolore post-operatorio.

DINIEGO PSICOTICO

DINIEGO PSICOTICO
Lindividuo affronta conflitti emotivi o eventi esterni negando la loro esistenza. IL DINEIGO PSICOTICO FA PARTE DELLE DIFESE DI DINIEGO

Econtenta di ricevere cartoline di auguri dai figli della sorella, accetta linvito a partecipare alle iniziative domenicali dellasilo locale e scrive una poesie sulle gioie dolci-amare dellessere una zia senza figli.

SUBLIMAZIONE

SUBLIMAZIONE
Lindividuo affronta conflitti emotivi incanalando, pi che inibendo, sentimenti o impulsi potenzialmente maladattivi in comportamenti socialmente accettabili. Esempi classici delluso della sublimazione sono sport e giochi utilizzati per incanalare impulsi di collera o la creazione artistica che esprime sentimenti conflittuali. LA SUBLIMAZIONE FA PARTE DELLE DIFESE MATURE

E molto interessata alla crescita di tulipani e narcisi sul balconcino della sua camera di ospedale. Non chiede mai informazioni sul suo decorso ospedaliero, ma si preoccupa in modo eccessivo della comparsa di una strana muffa sui bulbi dei suoi fiori.

SPOSTAMENTO

SPOSTAMENTO
Lindividuo affronta conflitti emotivi generalizzando o indirizzando su di un oggetto, di solito meno minaccioso, un sentimento o una risposta primitivamente indirizzati ad un altro oggetto. LO SPOSTAMENTO FA PARTE DELLE DIFESE NEVROTICHE

Un giorno dopo loperazione, comunica ai medici di appartenere ad una setta cristiana e chiede di essere dimessa subito. Dice che deve andare subito a casa perch lei ed il marito hanno programmato un week-end ai Caraibi. Aggiunge, con una risata sinistra, che hanno bisogno di una vacanza per fare una piccola semina primaverile

DISTORSIONE PSICOTICA

DISTORSIONE PSICOTICA
Il soggetto affronta fonti di stress emotivo interne o esterne attraverso una percezione della realt che viene ampiamente alterata in funzione del proprio mondo interno. La realt esterna grossolanamente rimodellata per soddisfare le necessit interne - compresi convinzioni megalomaniche irrealistiche - e viene usata per sostenere sentimenti di superiorit o di pretesa deliranti.

Il medico colpito dalla calma e dal senso pratico con cui Francesca affronta il decorso post-operatorio e dalla franchezza con cui riesce ad esprimere il rimpianto di essere stata privata della possibilit di avere dei bambini. La sorpresa del medico dovuta al fatto che la paziente aveva trascorso il periodo delle visite pre-operatorie preoccupandosi ansiosamente di possibili complicazioni chirurgiche e piangendo perch non avrebbe pi potuto avere bambini.

ANTICIPAZIONE

ANTICIPAZIONE
Lindividuo mitiga i conflitti emotivi e le fonti di stress interne o esterne non soltanto pendendo in considerazione soluzioni alternative realistiche e prevedendo le reazioni emotive a problemi futuri, ma anche sperimentando realmente langoscia futura attraverso la rappresentazione mentale sia delle idee che degli affetti angoscianti. LANTICIPAZIONE FA PARTE DELLE DIFESE MATURE.

E convinto che lospedale sia in mano a dei razzisti che la vogliono sterilizzare. Cerca di telefonare alla polizia per denunciare i medici. Rifiuta di prendere gli antidolorifici, dicendo che sono farmaci sperimentali per controllare il pensiero.

PROIEZIONE DELIRANTE

PROIEZIONE
Lindividuo affronta conflitti emotivi e fonti di stress interne o esterne attribuendo erroneamente agli altri i propri sentimenti, impulsi o pensieri non riconosciuti. Il soggetto rinnega i propri sentimenti, le proprie intenzioni, la propria esperienza attribuendoli agli altri, solitamente attraverso la creazione di idee deliranti. LA PROIEZIONE FA PARTE DELLE DIFESE DI DINIEGO.

Dice allinfermiera che non vuole ricevere visite perch la rendono triste. Getta via tutti i fiori ricevuti in regalo e legge e rilegge una copia del settimanale Genitori. Va al reparto neonatale e fantastica il nome che darebbe a ciascun bambino se fosse suo. Canta spesso a voce alta una ninna-nanna.

FANTASIA

FANTASIA AUTISTICA
Lindividuo affronta conflitti emotivi e fonti di tensione interne o esterne passando troppo tempo a sognare a occhi aperti, evitando cos le relazioni umane. La fantasia implica luso di sogni ad occhi aperti come mezzo per non affrontare o risolvere problemi esterni o come modo di esprimere e soddisfare i propri sentimenti o desideri. Pu rappresentare la o modalit pi consona per esprimere il bisogno di relazioni interpersonali soddisfacenti. LA FANTASIA FA PARTE DELLE DIFESE DI DINIEGO.

Epreoccupata della possibilit che il tumore possa essersi diffuso anche ai linfonodi ed assale chi la viene a trovare enumerando i piccoli gonfiori allinguine ed al collo. Quando la sorella viene a trovarla, la accusa di pensare solo ai suoi figli e di non accudire la sorella che sta morendo di cancro.

IPOCONDRIASI

IPOCONDRIASI
Lipocondriasi comporta luso ripetuto di una o pi lamentele nelle quali il soggetto chiede apertamente aiuto. Contemporaneamente poi il soggetto, rifiutando qualsiasi cosa gli altri gli offrano, esprime sentimenti nascosti di ostilit e risentimento. LIPOCONDRIASI FA PARTE DELLE DIFESE DI ACTING

Un tirocinante, mettendole la flebo, fatica a prenderle la vena: lei gli sorride, gli dice di non preoccuparsi ed aggiunge: Quando si solo studenti in medicina, deve essere difficile fare le cose bene. Non riuscendo a dormire rimane sveglia a fissare il tubicino della flebo che a poco a poco si ostruisce. Alle 4 di mattina, lausiliaria deve chiamare il medico per rimettere la flebo. Con aria spensierata dice al medico che non ha segnalato prima il problema per non disturbare, perch si sa che in ospedale sono sempre tutti molto indaffarati.

AGGRESSIONE PASSIVA

AGGRESSIONE PASSIVA
Lindividuo affronta conflitti emotivi e fonti di tensione interne o esterne esprimendo aggressivit verso gli altri in modo indiretto e passivo. Laggressione passiva caratterizzata dal modo indiretto, velato e passivo con il quale vengono espressi lostilit ed i sentimenti di rancore nei confronti degli altri. LAGGRESSIONE PASSIVA FA PARTE DELLE DIFESE DI ACTING-OUT.

Poco tempo dopo aver lasciato lospedale tenta il suicidio

ACTING OUT

ACTING-OUT
Lindividuo affronta conflitti emotivi e fonti di tensione interne o esterne agendo senza riflettere o senza preoccuparsi delle possibili conseguenze negative. Lacting out comporta lespressione di sentimenti, desideri o impulsi attraverso un comportamento incontrollato con noncuranza delle conseguenze sociali e personali. LACTING OUT FA PARTE DELLE DIFESE DI ACTING.

La valutazione del livello di maturit/ adattivit dello stile difensivo del paziente contribuisce a creare una visione accurata del suo livello di funzionamento egoico e interpersonale.

In funzione di queste informazioni consigliabile strutturare una modalit di intervento tagliata sulle specifiche esigenze di quel paziente.

Quale terapia per quale paziente?

Psicotarapia psicodinamica Psicoanalisi Orientamento espressivo Orientamento supportivo

Principi teorici e implicazioni terapeutiche.

Ampliamento degli scopi della Psicoanalisi Modificazioni dei quadri psicopatologici Conoscenza pi approfondita dei meccanismi eziopatogenetici sottesi a sintomi e comportamenti

Necessit di trattare pazienti di diversa gravit

Diventa sempre pi difficile tracciare una linea di demarcazione fra psicoanalisi e psicoterapia psicoanalitica

Le diverse forme di terapia a orientamento psicoanalitico vengono diversamente suddivise

Alcuni autori propongono di chiamare con il termine psicoanalisi la psicoterapia psicoanalitica o terapia psicoanalitica, e con psicoterapia tutti gli altri trattamenti (Weinshel, 1992) Altri propongono di differenziare psicoanalisi e psicoterapia in base a criteri estrinseci e intrinseci Altri ancora propongono di chiamare entrambi i trattamenti terapia psicoanalitica: bench con frequenza diversa, condividono infatti la medesima tecnica

2. Psicoterapia espressiva vs. supportiva

Psicoterapia espressiva Interpretativa, uncovering, rivolta allinsight, esplorativa, psicodinamica

Psicoterapia supportiva

Suppressive, riparativa, di replacement, di

sostegno, maternalizing

E possibile che oggi la psicoterapia psicoanalitica sia sostanzialmente una combinazione di tecniche interpretative e supportive? (Miller, 1969; Langs, 1973; Tarachow, 1963)

Componenti supportive sono presenti in ogni psicoterapia; cosa si intende con supporto?

I fattori di supporto vengono considerati in base a quadri psicopatologici specifici (es. borderline) La psicoterapia supportiva riconosciuta come un metodo psicoterapeutico specifico, che si rif ad uno schema teorico psicoanalitico Non supporto in senso generico, ma supporto mutativo: il supporto (es.:gratificazione del bisogno, rafforzamento difese) pu riattivare lo sviluppo che si arrestato in adulti con deficit strutturale e contribuire alla costruzione della struttura Non il supporto ad essere mutativo in s , ma mutativa lesperienza che esso provoca

Non ancora del tutto chiaro se si debba considerare il supporto mutativo una caratteristica esclusiva dei trattamenti analitici modificati (psicoterapie o se invece esso sia presente in tutti i tipi di trattamento a orientamento psicoanalitico Lequilibrio tra i due elementi differisce da caso a caso ed il livello evolutivo del paziente a determinare in quale misura sia possibile linsight (espressiva) e quale sia la consistenza del supporto necessario

I fattori terapeutici
La realt che non sappiamo, con precisione e

fondamento certo, quali siano i fattori curativi nelle psicoterapie psicodinamiche o in qualsiasi altro tipo di psicoterapia []
(Eagle, Wolitzky, 1982) Si ritiene che i fattori terapeutici possano essere sinteticamente raggruppati in tre aree: La comprensione di s La relazione terapeutica Lassimilazione dei risultati ottenuti con il trattamento e la loro permanenza nel tempo

Linterpretazione
Elemento specifico dei trattamenti psicodinamici

Per molti autori latto di interpretare discrimina tra psicoanalisi e altre forme di trattamento; tuttavia non abbiamo una definizione operatoria univoca del concetto per diversi motivi, tra i quali: Esistenza di diverse teorie dellapparato psichico
Generica riproposta di teorie dellinterpretazione (es. Strachey: interpretazione mutativa) che tuttavia trascurano la specificit dei diversi modelli interpretativi (es.: interpretazioni di transfert vs non transferali) Mancanza di una teoria del cambiamento terapeutico e progressiva evidenziazione dei limiti del processo interpretativo

Se prima linterpretazione non transferale era considerata una tecnica specifica di trattamenti psicodinamici diversi dalla psicoanalisi, si oggi abbastanza concordi sul fatto che le interpretazioni (transferali e non) vengono utilizzate in tutti i trattamenti psicodinamici

La relazione paziente-psicoterapeuta
Le interpretazioni avvengono sempre allinterno di una relazione, che ha una rilevanza specifica rispetto al corso del trattamento Le evoluzioni della teoria della tecnica danno sempre

maggiore risalto allimportanza della relazione pzterapeuta e riducono progressivamente la centralit della relazione transferale, solo una delle possibili relazioni

Si inizia pertanto ad occuparsi di relazioni pi primitive o primarie, ormai specifiche di diversi trattamenti psicoanalitici, tra cui anche la psicoanalisi classica

Le caratteristiche della relazione sono correlate allarresto evolutivo:

Livello pre-edipico Livello edipico Livello post-edipico Relazione primaria Relazione transferale Relazioni di lavoro e realistiche

Il transfert
Caratteristica specifica della psicoanalisi e delle terapie a orientamento psicoanalitico

includere come elemento centrale lanalisi del transfert []. Reazioni transferali si verificano in tutti i pz che si sottopongono ad una psicoterapia e la psicoanalisi appunto si differenzia da tutte le altre forme di terapia per il modo in cui favorisce lo sviluppo delle reazioni transferali e tende sistematicamente ad analizzare i fenomeni di tansfert
(Greenson, 1967)

Qualsiasi definizione della tecnica psicoanalitica deve

Vediamo due versioni del concetto di transfert che si collocano ai poli opposti di un continuum

Accezione restrittiva:
Il transfert lintensa realzione tra pz e terapeuta, che si svilupa nel corso del trattamento e rapprsenta la riattivazione di rapporti passati (nevrosi transferale)

Accezione ampia:
Il transfert include aspetti delle relazioni del pz con persone diverse, fra le quali il terapeuta (character transfert)

In termini generali: Il transfert come un processo al quale contribuiscono pz e terapeuta e che riflette la vita psichica del pz In tutte le psicoterapie la relazione pz-terapeuta ha un ruolo fondamentale nel determinare il cambiamento

Il transfert tuttavia uno degli elementi discriminanti tra psicoanalisi e psicoterapia, tra psicoterapia espressiva e supportiva

Psicoanalisi: Il transfert analizzato quanto pi possibile

Psicoterapia: Il transfert, seppure in modo diverso a seconda dei casi, deliberatamente non analizzato

Se il contributo del terapeuta al transfert considerato inevitabile, la scelta di analizzare il transfert pi o meno a fondo deve essere compiuta in funzione della situazione clinica piuttosto che delladesione a una purezza tecnica che sostanzialmente illusoria

Lalleanza
La qualit della relazione terapeutica, nei suoi vari termini, un contributo centrale al progresso terapeutico
(Bergin e Garfield, 1994) La relazione terapeutica e, implicitamente, lalleanza, da costrutto specifico che caratterizza i trattamenti psicoanalitici diventato un fattore comune trasversale alle diverse forme di psicoterapia psicodinamica Il miglioramento del pz, nelle diverse terapie, sembra infatti molto facilitato da una relazione terapeutica caratterizzata da fiducia, calore, accettazone
Lalleanza, comunque definita (terapeutica, di lavoro o di trattamento) un elemento correlato con lesito positivo

3. Indicazioni e controindicazioni
Attualmente siamo in grado di individuare i criteri che ci permettano di scegliere, tra le diverse terapie esistenti, quella pi efficace per il pz? Purtroppo la capacit di effettuare una diagnosi funzionale
spesso modesta, anche fra gli operatori di formazione psicodinamica e fra gli stessi psicoterapeuti

I disturbi psicopatologici contemporanei sembrano avere forti legami con le primissime fasi della relazione madre-bambino: si passati dunque dal modello freudiano dello scarico pulsionale al modello relazionale (conflitto vs deficit) In realt nessuno dei tre paradigmi fondamentali (Freud e psicologia dellIo, relazioni oggettuali, S) articolato in maniera cos sistematica da permettere valutazioni significative ed empiricamente fondate della propria efficacia nella pratica clinica

Possiamo sintetizzare con Scano che la psicoterapia psicoanalitica espressiva indicata per:
Tutti quegli stati tradizionalmente considerati intermedi

(stati narcisistici, borderline), le patologie di tipo superegoico con o senza sintomi, i disturbi di personalit e consimili. Per le nevrosi classiche si fa preferire lindicazione per lanalisi, almeno quando non sia identificabile una sottopatologia narcisisrica, mentre lapplicazione a quadri dichiaratamente psicotici presenta difficolt e incerta prognosi. Vi chiara controindicazione per le tossicodipendenze in atto, per lintervento sulla crisi, per quadri gravi di perversione e psicopatia
(Scano, 1995)