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ELEMENTI DI PSICOLOGIA CLINICA

LA STORIA E I METODI
Levoluzione della psicologia clinica
1. Le origini
Chi, dove e quando: Lightner Witmer, direttore del laboratorio di psicologia dellUniversit
di Pennsylvania e fondatore della prima psychological clinic per bambini con problemi di
adattamento(1896).
Che cosa pu essere considerato come punto di partenza: il mutamento radicale della
disciplina accademica della psicologia, essa stessa da poco emancipata dalla filosofia, e
limpulso dato agli psicologi perch entrassero nel mondo dei problemi segn linizio della
psicologia clinica.
1876: Willian James stabilisce ad Harvard una sede della demostration experiments,
che precede addirittura la fondazione del primo laboratorio ufficiale per la ricerca
sperimentale in psicologia, da parte di Wilhelm, a Lipsia nel 1879.
1883: Stanley Hall apre un secondo laboratorio di psicologia alla Johns Hopkins
University.
Nel 1869 hanno inizio in Inghilterra gli studi di Francis Galton ai quali,
indipendentemente dai loro risultati, pu essere ascritto un quadruplice merito: aver
focalizzato lattenzione sullindividuo e sulle differenze fra gli individui; aver introdotto il
concetto di misura quantitativa di queste differenze; aver accreditato limportanza
dellanalisi statistica dei dati psicologici; aver impiegato le misure psicologiche per lo
studio e la classificazione degli individui.
Nel 1890, James McKeen Cattel introduce il termine mental test e nel 1894 sviluppa
una batteria di reattivi che viene utilizzata per valutare le abilit mentali delle matricole
della Columbia University (consulenza ingloriosa).
Pinel: inizia a fare le prime distinzioni tra le varie patologie. Fu il primo a dire che non
tutte le patologie hanno cause organiche. Nascita della relazione con il paziente, scioglie
i pazzi dalle catene. Suggerisce di concentrare lattenzione su la distinzione fra i vari
tipi di alterazione mentale, la storia esatta dei sintomi precursori, il decorso e lesito
dellattacco, se intermittente,laccurata definizione di quelle circostanze che rendono
necessari certi rimedi e di quelle che li rendono invece superflui.
Benjamin Rush: il Pinel americano, pubblica nel 1812 il suo trattato, medical inquiries
and diseases of the mind, che il primo testo americano di psichiatria e che rimane
lunico per i successivi settantanni.
Stati Uniti: continuano ad essere aperti ospedali psichiatrici e nel 1844 nascono
lAmerican Psychiatric Association(APA) e lAmerican Journal of Insanity (attuale
Psychiatry).
In Europa Kraepelin propone un sistema di classificazione delle malattie mentali che
viene utilizzato anche in America.
Fino alla fine del diciottesimo secolo negli asylums la visita del medico era compiuta
una volta allanno e, nelle istituzioni private, addirittura una volta ogni dieci anni veniva
effettuata la visita e veniva prescritto il trattamento.
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Nello stesso anno di Pinet (1792), in Inghilterra, Tuke crea un proprio ricovero nel
quale incomincia ad accogliere pazienti in alternativa agli istituti pubblici. Ricovero che
in alcuni anni si trasforma in un vero e proprio stabilimento per la cura dei malati di
mente famoso con il nome di York Retreat. Qui vengono banditi glinterventi psichiatrici
tradizionali e viene praticata un trattamento(moral treatment) affine a quello di Pinet
Periodo di grande speranza e ottimismo circa i recenti successo nel trattamento dei
pazienti psichiatrici ma questo clima favorevole dura poco pi di 50 anni. Infatti a
partire dalla met del 1800 gli ospedali psichiatrici ritornano ad essere stabilimenti
costruiti in aree remote, spesso sovraffollati, sporchi, inadatti a qualsiasi trattamento
che non sia la semplice repressione delle manifestazioni pi disturbanti della malattia.
Dorothea Dix: per risolvere questa nuova situazione di disagio si pone a capo di un vero
e proprio movimento per lumanizzazione del trattamento ai criminali, ai malati psichici
e ai deboli mentali. Alla fine della sua attivit, che si sviluppa lungo quarantanni fino
allinizio del ventesimo secolo, risultato ricostruiti o rimodernati, su suo suggerimenti,
molti ospedali psichiatrici.
2. Levoluzione della psicologia clinica
a. Dal 1896 agli anni 40
Witmer, il suo lavoro ha per oggetto i problemi educativi e in primo luogo quelli
relativi al ritardo mentale. Healy, antagonista di Witmer entra in rapporto con un
grande numero di agencies e di istituzioni, ci gli permette di inglobare alcuni
importanti contributi che arrivano dallEuropa; mentre Witmer e i suoi collaboratori
continuano a muoversi esclusivamente nellambito scolastico.
1916: Terman pubblica la Stanford Revision della scala Binet Simon e introduce il
concetto di Quoziente di Intelligenza. Il suo lavoro ha successo tanto che per molti
anni, negli Stati Uniti, il compito pi importante assegnato agli psicologi clinici fu la
somministrazione del test Stanford-Binet. Lincremento delluso dei test psicologici
favorito anche dal fatto che, in quegli anni, vengono aperte diverse cliniche nelle
quali unequipe composta da psichiatri, psicologi clinici e assistenti sociali si occupa
della valutazione e del trattamento di bambini adolescenti con anomali del
comportamento, soprattutto di tipo delinquenziale. Labilit nella somministrazione
e nellinterpretazione delle varie versioni delle scale Binet fu considerata per molti
anni come sinonimo di psicologia clinica
Accanto a questo movimento si sviluppa anche il movimento per ligiene mentale
con lo scopo di incrementare la quantit e la qualit dei trattamenti per i pazienti
ospedalizzati, ma soprattutto di stimolare la societ a compiere ogni sforzo per
prevenire lo sviluppo dei disturbi di carattere psichiatrico (Beers 1908).
Allo scoppio della prima guerra mondiale, la psicologia clinica, tra le discipline alle
quali si pu far ricorso per rispondere ai bisogni che questo eccezionale evento
socio-politico sta determinando. Nel 1917, le autorit militari degli Stati Uniti
chiedono quindi aiuto agli psicologi. Il compito che essi devono svolgere mettere a
punto alcuni strumenti efficienti per la valutazione e la classificazione dei soldati.
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Nel 1921 nasce la Psychological Corporation che raccoglie circa duecento psicologi
con lo scopo primario di offrire consulenza al mondo degli affari e allindustria.
1921: Hermann Rorschach ha messo a punto il test proiettivo che porta il suo nome.
1924: viene fondata la American Orthopsychiatric Association, due anni dopo viene
cambiato lo statuto per permettere lammissione anche agli psicologi.
1935: lAPA dichiara la psicologia una scienza applicata.
Anni 40: immigrazione di psicoanalisti europei in America, in seguito al progressivo
espandersi del Nazifascismo nel vecchio continente.
Molti psicologi clinici si preparano a esercitare professionalmente la psicoanalisi,
anche se coloro che non sono laureati in medicina devono scontrarsi per la prima
volta con un problema che rester irrisolto per molti anni: la preferenza accordata
alla formazione medica come prerequisito per effettuare il training psicoanalitico.
b. Il secondo conflitto mondiale e il dopoguerra
Gli psicologi furono spinti dalle necessit dalle necessit di guerra a familiarizzare con
tutte quelle attivit di valutazione, di intervento terapeutico, di consultazione, di
administration che, ancora oggi, costituiscono, a grandi linee, le partizioni della
psicologia clinica. La Veterans Administration apre dei corsi per formare psicologi clinici
e nel 1946 nasce la National Mental Health Act. per supportare la ricerca e
laddestramento in psicologia clinica.
c. Gli anni 50 e 60
Negli anni 50 la psicologia clinica continua nel proprio consolidamento e iniziano una
serie di problematiche, in parte risolte, relative allo stato giuridico del ruolo
professionale dello psicologo.
Gli anni 60 sono caratterizzati dalla nascita e dalla proliferazione, in tutto il mondo
occidentale, dei movimenti per la salute mentale e per la psichiatri di comunit
(alternativa allospedalizzazione).
d. Gli anni 70 e i primi anni 80
Gli anni 70 rappresentano, per la psicologia clinica, il declino del favore accordato alle
tecniche di valutazione e un grande sviluppo di interesse per lattivit psicoterapeutica.
Questa imprevedibile proliferazione dei professionisti della psicoterapia pone il
problema di un pi efficace controllo sulla professione (soprattutto da parte di dai i
rimborsi per i trattamenti). Negli USA il governo, quindi, riduce progressivamente le
sovvenzioni ai programmi per la salute mentale e vengono avvantaggiati i trattamenti
che si ritengono pi rapidi e risolutivi; vivace ritorno di interesse per le terapie
farmacologiche e aumento del potere degli psichiatri di orientamento biologico.
1973: lAmerican Psychiatric Association relega i professionisti della mente non medici
in ruoli subordinati alla supervisione e al controllo di uno psichiatra.
1975: lAmerican Psychiatric Association definisce il trattamento delle malattie mentali
come psicoterapia medica, che deve essere esercitata da un terapeuta con
formazione in medicina psichiatrica.
e. Dalla met degli anni 80 a oggi
A partire da met degli anni 80 si inizia a parlare delle differenze, tra i diversi stati,
della formazione in psicologia. In Italia la legge 18 febbraio 1989 n.56 regolamenta la
professione e istituisce lOrdine degli psicologi. La legge inoltre regolamenta lesercizio
dellattivit psicoterapeutica. Con lavvento delle lauree triennali, nel 2001, nasce,

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allinterno dellordine, la sezione B, sezione dedicata a chi consegue la cosiddetta laurea


breve.
f. Gli psicologi clinici del futuro
I problemi economici che affliggono la societ hanno portato ad una diminuzione degli
investimenti nella cura, nella prevenzione e nella riabilitazione di tutte le malattie,
comprese quelle di interesse psicologico. Bisogna sempre rispondere al motto di pi
con meno e cercare di compiere uno sforzo di creativit e unattenta analisi della
domanda per individuare compiti professionali diversificati.

Il problema del metodo in psicologia clinica


1. Significato e interpretazione
Possiamo dire che il metodo clinico un metodo indiziario cio: un modello di spiegazione che
si basa sulla ricerca sistemica di tracce significative, su cui fondare la ricostruzione storica di
un evento e lidentificazione di un autore o di una fonte motivazionale.Lattribuzione di
significato al sintomo consiste nellinterpretare, il leggere dietro le notizie. Ma nel far ci ci
troviamo su un terreno scivoloso poich possibile interpretare i fatti in modi radicalmente
diversi e quando ci si accordi sul tentativo di saperne di pi non ci si accorda su che cosa sia
questo di pi. Il concetto di interpretazione non , allora, il punto di arrivo di una riflessione
sul metodo della psicologia clinica, perch esiste un metodo anche dellinterpretazione.
2. Metodi dellinterpretazione
Linterpretazione non ad appannaggio della sola psicoanalisi ma bens a tutte le teorie, quello
che cambia nelle varie teorie loggetto al quale si applica linterpretazione e, quindi, il
metodo con il quale essa viene costruita ed ovvio che per indagare oggetti diversi si
utilizzano metodi altrettanto diversi.
3. Identit delle teorie psicologiche
noto che in psicologia esiste purtroppo un gran numero di spiegazioni possibili, pi ancora
che in biologia e molto pi che nelle scienze esatte, quali la fisica o la chimica teorica (J.
Piaget).
Per esemplificare, possiamo dire che dal comportamento umano (cosa) comune, ciascuna
teoria psicogenetica ritaglia un oggetto peculiare attraverso limpiego di certi predicati (che
costituiscono il linguaggio della teoria) che, contemporaneamente, individuano i dati, cio gli
elementi osservativi dai quali partire. La diversit degli oggetti giustifica il fatto che non siamo
in presenza semplicemente di diverse ipotesi esplicative, che possono coesistere allinterno di
una stessa scienza, bens di scienze diverse.
4. Il problema della scelta
Senza saperlo, talvolta senza poterlo riconoscere, il cliente ha optato, fin dallinizio del disagio
che lo ha portato alla consultazione per una teoria specifica. Cio ha reagito in modo elettivo a
taluni stimoli interni e/o esterni e ha costruito intorno ad essi una sofferenza, o pi
semplicemente un malessere, per intervenire sul quale lo psicologo non pu seguire a tutti i
costi la propria concezione del mondo.
5. Diagnosi funzionale e metodo clinico in psicologia
Una buona diagnosi ha capo del successo di un trattamento. Le metodiche diagnostiche sulle
quali ci stiamo soffermando, in qualche modo, capovolgono la prospettiva. Non pi il
paziente che deve dimostrare la propria identit, bens il clinico che deve pianificare un
trattamento su misura per il paziente, del quale stato in grado di comprendere a fondo
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problemi, preoccupazioni, punti di forza e di debolezza, struttura difensiva, stile di relazione: in


una parola il funzionamento. Questo vuol dire che lo psicologo clinico, nel momento in cui
costruisce la diagnosi, non faccia lo psicoanalista n il terapeuta in generale bens usi una
teoria e una tecnica specifiche, che sono quelle del lavoro diagnostico. Le maggiori probabilit
di successo terapeuticosono legate alla capacit di capire: quale trattamento, fatto da chi, pi
efficace per questo individuo con questo specifico problema, in questo set di circostanze.

Il processo diagnostico
1. Analisi del bisogno: il paziente ha davvero bisogno di uno psicologo o deve andare da
qualche altra figura professionale? Perch i trattamenti precedenti non hanno
funzionato? il giusto tipo di trattamento per quel tipo di disturbo?
2. Funzionamento del paziente: diagnosi funzionale
3. Indicazione: in base al funzionamento del paziente si deve indicare il tipo di
trattamento(psicologico/farmaceutico).
Il processo diagnostico un procedimento a pi step:
Invio o autoinvio
Incontri diagnostici:
Colloqui: colloquio psicologico
Visita psichiatrica: colloquio psichiatrico
Anamnesi: colloquio anamnestico
Psicodiagnosi testistica: colloquio pretest test
Osservazione: osservazione del paziente e della famiglia
Sintesi dei dati: fatta del clinico unendo tutti i dati raccolti
Restituzione della diagnosi e indicazioni/controindicazioni al trattamento e/o
intervento: colloquio di restituzione
Trattamento e/o intervento
Attuazione del trattamento e/o intervento
Conclusione del trattamento e/o intervento
Follow-up
Il modello di raccolta dinformazioni secondo A. S. Horner
1. Attaccamento
2. Coesione del s
3. Relazioni oggettuali: capacit di relazionarsi con gli oggetti (ORT per verificarlo)
4. Differenzazione: capacit del paziente di distinguersi dallaltro e dagli oggetti;
riconoscere con chiarezza la propria identit
5. Falso s: costruzione di unidentit che non corrisponde a quella del paziente, ma
che viene costruita per comodit nelle relazioni
6. S grandioso: narcisista in versione megalomane; il soggetto non tiene conto dei
propri limiti
7. Oggetto idealizzato: facilit ad idealizzare gli oggetti esterni, usano meccanismi
primitivi come la scissione
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8. Super io
9. Complesso di Edipo: capacit del paziente di elaborare la corretta distanza dal
caregiver (colui che da cura) primario, includendo anche il secondario. Essere, poi,
capaci di integrare anche gli oggetti progressivamente pi lontani
10. Funzioni sintetiche
11. Meccanismi di difesa: si dividono in primitivi (negazione, proiezione, diniego,
idealizzazione, svalutazione, scissione, identificazione proiettiva) e maturi; rigidi e
flessibili; pervasivi e adattivi
12. Funzioni autonome
13. Regolazione e controllo delle pulsioni istintuali
14. Rapporto con la realt: capacit di vedere le cose esterno in modo condiviso dagli
altri
15. Processi
di
pensiero:
logico,
consequenziale,
rapporto
causa-effetto,
memoria,eccverificare che non ci siano disturbi del pensiero.
La diagnosi funzionale del paziente
Diagnosi dei punti di forza e debolezza del paziente. importante concentrarsi sui
punti di forza.
Diagnosi del funzionamento del paziente nelle situazioni x. Si deve fare la diagnosi di
tutte le situazioni in cui il paziente diventa persona malata.
Diagnosi del funzionamento del paziente nelle situazioni di aiuto. Verificare come si
presenta il paziente nel momento in cui chiede aiuto, non sempre c alleanza.
Diagnosi degli elementi difensivi che sono di ostacolo allalleanza terapeutica. I pazienti
che hanno avuto una pessima alleanza terapeutica vengono rassicurati con lalleanze
diagnostica perch in questultima non vengono richiesti cambiamenti.
Il modello cognitivo Beutler
Modello di diagnosi funzionale, in quali circostanze succede cosa?: IF/WHEN X THEN
Sistemi diagnostici nosografici-descrittivi
1. Evoluzione storica dei sistemi nosografici-descrittivi
a. Da E. Kraepelin alla fine della prima guerra mondiale
La fine del XIX secolo e linizio del XX sono caratterizzati dalla comparsa del sistema
classificatorio kraepeliano. La classificazione di Kraepelin assume unimportanza
particolare in quanto, da questo momento in poi la malattia mentale entra nella
medicina: Kraepelin crede in una eziologia organica del disturbo, pur sostenendo la
necessit di unattenta analisi del comportamento del paziente in modo da capirne il
quadro clinico. solo attraverso lidentificazione di alcuni sintomi che si perviene alla
diagnosi dei disturbi del soggetto. Questa tipologia di classificazione risulta, per, poco
flessibile e solo parzialmente adeguato alla realt clinica dei pazienti, si avverte,
quindi, la necessit di individuare nuovi approcci. In linea generale i clinici, in questo
periodo, hanno opinioni diametralmente opposte riguardo alla classificazione in
generale e quella di Kraepelin nello specifico. Questo dovuto allevoluzione di scuole
di pensiero diverse, che definiscono in modo differente il disturbo psichico.
b. Dalla prima alla seconda guerra mondiale
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Con la prima guerra mondiale, il lavoro degli psicologi clinici non pi circoscritto
allarea evolutiva e al ritardo mentale, ma si rivolge soprattutto ai pazienti adulti, in
prevalenza reduci. Inizia un lento e progressivo processo di demedicalizzazione del
disturbo psichico che durer fino alla comparsa del movimento dei neo-kraepeliniani
negli anni 70. La messa in discussione del modello organogenetico di disturbo psichico
indice di un importante cambiamento nella concezione dei disturbi, che da
monocausale diventa pluricausale. Quando si ritiene che un disturbo sia multicausato,
ladeguatezza della classificazione e la scelta del modello classificatorio assumono
grande rilevanza, in quanto permettono di ricercare spiegazioni causali e di fare
predizioni in relazione alla prognosi. In questo periodo linteresse per la classificazione
ad appannaggio soprattutto degli psichiatri, che vedono la classificazione come uno
strumento per legittimare lingresso della psichiatria nella medicina ufficiale.
Negli Usa, nel 1933, nasce lo standard classified nomenclature of disease nella
speranza di ovviare allesistenza di troppi sistemi di classificazione ma non riscontra
molti consensi.
In Europa viene presa in considerazione la proposta di ununica nomenclatura delle
cause di decesso applicabile in tutte le nazioni; questa costituir la base per
lICD(International Classification of Diseases).
c. La seconda guerra mondiale e la ricerca di una classificazione
internazionale
Nel 11948 il WHO (Organizzazione Mondiale della Sanit) pubblica lICD-6 che per la
prima volta include la classificazione dei disturbi psichici, anche se lassenza di malattie
quali la demenza, i disturbi delladattamento e i molti disturbi di personalit sar
oggetto di diverse critiche. Il sistema di classificazione dell APA del 1932, costituito
soprattutto per classificare pazienti cronici, risulta inadeguato per molti veterani della
seconda guerra mondiale, affetti da diverse forme di disturbi non contemplati. La
mancanza di una denominazione adeguata diventa il principale ostacolo alla
classificazione, per cui gli organismi pi direttamente impegnati con le nuove patologie
sviluppano nomenclature alternative. Questa impossibilit di classificare i disturbi di
personalit e le reazioni transitorie allo stress, uniti alla mancanza di uniformit
favorisce la creazione, da parte dellAPA, di un nuovo sistema di classificazione che
andr a revisionare lo standard classified nomenclature of disease e ad affiancare
lICD-6: il DSM-I. Il DSM-I nasce nel 1952 e si propone di essere di facile applicazione e
di rispecchiare il pensiero psichiatrico americano contemporaneo. Anche a livello
internazionale si avverte questa necessit e nel 1968, come risultato di un lavoro
commissionato dal WHO, nasce lICD-8. Lo stesso anno, e cercando un criterio di
uniformit con lICD-8, nasce il DSM-II; attraverso questo strumento gli psichiatri
americani fruiscono, per la prima volta nella loro storia, di categorie diagnostiche che
appartengono a una classificazione internazionale delle malattie.
d. La necessit di un paradigma scientifico
Tra il 1950 e il 1970 si registrano cambiamenti importanti: la scoperta di nuovi farmaci,
il rinnovo della legislazione per il trattamento basilare, la nascita di strutture intermedie
e la comparsa di nuove forme di psicoterapia. Questi mutamenti incidono sulla
fisionomia dei sistemi diagnostici e di conseguenza in base al singolo progetto di ricerca
si ricorrer ad un determinato sistema diagnostico. Nel far ci, infine, viene data
unenfasi sempre maggiore alla validit e allattendibilit dei sistemi stessi.
e. I criteri di Feighner e i Research Diagnostic Criteria
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La comparsa di un numero crescente di psicoterapie, i problemi sorti in seguito al


cambiamento della legislazione manicomiale, gli attacchi da parte degli antipsichiatri
alla concezione medica del disturbo psichico, unitamente ad una sempre maggiore
presenza di psicologi clinici di formazione non medica mettono in crisi lidentit dello
psichiatra e il suo ruolo. La risposta a questo stato di cose la nascita del movimento
neokraepeliniano,movimento caratterizzato da un orientamento biologico e dalla ricerca
di una scientificit oggettiva:
1. La psichiatria una branca della medicina
2. La psichiatria dovrebbe avvalersi di tutte le metodologie scientifiche
moderne e basare la propria pratica sulla conoscenza scientifica. Un
sistema classificatorio indispensabile per la comprensione della
psicopatologia e deve poter essere valutato empiricamente
3. La psichiatria si occupa di persone malate, che richiedono un
trattamento per disturbi psichici. Viene quindi assunto il modello
medico con tutte le implicazioni scientifiche, filosofiche e politiche
connesse
4. Esiste un confine netto tra normalit e patologia. I neo-kraepeliniani
contestano che i disturbi mentali riconosciuti, tipo la schizofrenia,
lanoressia, ecc non siano che forme esasperate di problemi sociali e
comportamentali, che, in modo pi attenuato, possono essere
rinvenute nella vita di tutti noi
5. Le malattie mentali non sono miti. Non esiste ununica malattia
mentali bens molte: compito della psichiatria scientifica, come di
altre specialit mediche, occuparsi delle cause, della diagnosi e del
trattamento
6. Lattenzione degli psichiatri deve essere rivolta soprattutto agli aspetti
biologici della malattia mentale
7. Bisogna avere una precisa e mirata preoccupazione per la diagnosi e
la classificazione. Ci rappresenta una svolta rispetto allandamento
degli anni 60, in cui si verificata una caduta di interesse rispetto
alla diagnosi e alle istanze classificatorie
8. I criteri diagnostici devono essere codificati e deve esistere unarea di
ricerca che permetta lo loro validazione con tecniche differenti.
Inoltre, i dipartimenti di psichiatria delle universit dovranno
insegnare tali criteri e non svalutarli, come stato fatto per molti
anni
9. Gli sforzi della ricerca, mirati ad aumentare la validit e lattendibilit
della diagnosi e della classificazione, devono avvalersi di tecniche
statistiche.
un momento storico molto significativo, perch linizio del periodo che prelude alla
classificazione basata sulle similitudini e sulle differenze del maggior numero possibile
di caratteristiche osservabili(fenetica). In questo contesto la diagnosi assume
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unimportanza particolare: solo se si ha a disposizione un sistema tassonomico


adeguato possibile identificare la malattia. Il sistema diagnostico proposto un
sistema nosografico-descrittivo categoriale e basato su criteri diagnostici (Feighner
criteria), che permettono di rilevare i sintomi ricorrendo ad un livello di inferenza
minimo. I criteri diagnostici di Feighner, successivamente, diventeranno 25 e
prenderanno il nome di Research Diagnostic Criteria. In un primo momento essi
vennero usati solo a scopo di ricerca ma, nel momento in cui furono utilizzati nella
pratica clinica quotidiana, si evidenziarono alcuni suoi limiti: quanto pi i criteri di
inclusione/esclusione diventavano specifici, tanto maggiore il rischio di esclusione
dalla classe diagnostica.
2. Dal DSM-III al DSM-IV
a. Caratteristiche
Nonostante ognuno dei DSM, successivi al II, abbia caratteristiche proprie e distintive,
possibile rilevare alcuni elementi comuni alle diverse edizioni:
1. Lapproccio ateorico: i DSM pubblicati recentemente si basano, per
quanto non sia realisticamente possibile, su un approccio ateorico
rispetto alleziologia e al processo fisiopatologico, in quanto
lintroduzione di teorie eziologiche costituirebbe un ostacolo alluso del
Manuale da parte di operatori con diverso indirizzo.
2. Lapproccio aeziologico: non si occupa delle cause del disturbo; fa
una fotografia dei sintomi e dei comportamenti presenti nel paziente.
Viene, inoltre, considerato il numero dei sintomi ma non si vedono le
differenze tra uno e laltro (delirio diverso dallallucinazione).
3. Il sistema multiassiale: i DSM si articolano su cinque assi, i primi 3
sono categoriali e gli altri 2 dimensionali:
a. Asse I
Disturbi clinici. Altre condizioni che possono
essere oggetto di attenzione clinica.
b. Asse IIDisturbi di personalit. Ritardo mentale.
c. Asse III
Condizioni mediche generali.
d. Asse IV
Problemi psicosociali e ambientali.
e. Asse V Valutazione globale del funzionamento.
Un sistema multiassiale fornisce un conveniente schema per
organizzare e comunicare linformazione clinica, per cogliere la
complessit delle situazioni cliniche e per descrivere leterogeneit
degli individui che si presentano con la stessa diagnosi.
4. I disturbi psichici come entit discrete: questo assunto di chiara
derivazione neokraepeliniana non affermato in modo esplicito nei
DSM, per cui poco chiara la natura della discontinuit su cui si basa
la classificazione.
5. I criteri di inclusione e di esclusione: dato che questi criteri servono
per la diagnosi ogni criterio dovrebbe riflettere una caratteristica
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specifica del disturbo e avere, al tempo stesso, un potere


discriminante rispetto ai disturbi simili. In realt, spesso, questo non
avviene poich i sintomi che costituiscono le caratteristiche essenziali
di un disturbo possono avere una bassa capacit discriminante per la
diagnosi differenziale, oppure alcune caratteristiche altamente
discriminanti per un disturbo pu non essere un elemento centrale per
la sindrome.
6. La validit e lattendibilit diagnostica: il DSM nasce anche con lo
scopo di ottenere una validit e una attendibilit diagnostica superiore
a quella dei sistemi precedenti.
b. Il DSM-IV
Sulla nascita del DSM-IV ci furono parecchi dubbi, alcuni autori affermarono che il DSMIV fu prodotto in un arco di tempo troppo breve e nel momento sbagliato. Questa presa
di posizione fu preceduta da differenti argomentazioni addotte contro la pubblicazione
del DSM-IV: lunico esito di una revisione sarebbe quello di sconvolgere le ricerche,
confondere i clinici e dare limpressione che la diagnosi psichiatrica sia imprevedibile;
una revisione potrebbe creare inutili diatribe su diagnosi specifiche; lattenzione spesa
per formulare definizioni e gruppi di criteri diagnostici potrebbe determinare
cambiamenti eccessivi e insignificanti; il DSM-III e il DSM-II-R hanno gi introdotto
importante cambiamenti, non c alcuna necessit di correzioni fondamentali.
Tutto ci non ebbe risultati e 4 mesi dopo la pubblicazione del DSM-III-R lAPA inizia a
progettare il DSM-IV giustificandola con la necessit di aumentare la compatibilit con il
neo comparso ICD-10.
Nel DSM-IV sono proposti 3 altri Assi per ulteriori studi relativi al funzionamento
difensivo, relazionale e a quello sociale e lavorativo.
La Scala del Funzionamento Difensivo prevede che il clinico indichi fino a sette stili
difensivi specifici, partendo da quello pi rilevante e identificando poi il livello difensivo
predominante, osservabile nel paziente al momento della valutazione.
La Scala di Valutazione Globale del Funzionamento Relazionale, analogamente a quanto
gi accade con lAsse V, permette al clinico di stimare il grado in cui una famiglia o
unaltra unit sociale soddisfano i bisogni affettivi o strumentali dei suoi membri, nelle
aree relative alla risoluzione di problemi, allorganizzazione e allatmosfera emozionale.
La Scala di Valutazione Globale del Funzionamento Sociale e Lavorativo si differenzia
dalla Scala di Valutazione Globale del Funzionamento per il fatto di essere focalizzata
sul livello di funzionamento sociale e occupazionale e di non tenere direttamente conto
della gravit della sintomatologia psichica del soggetto. Valuta anche se una
compromissione del funzionamento sociale e lavorativo sia imputabile a una condizione
medica. La valutazione avviene su un continuum da 1 a 100 con la possibilit di
indicare linsufficienza delle informazioni raccolte.
Il vantaggio del DSM quello di ridurre il numero di comportamenti da osservare, nel
far questo, per, si perdono osservazioni che clinicamente potrebbero essere utili, cio
le caratteristiche adattive del paziente.
c. Verso il DSM-V
Nel 2000 stato pubblicato il DSM-IV-TR ma il dibatti attorno al sistema diagnostico
DSM non ha conosciuto sosta e in attesa della pubblicazione del DSM-V, previsto per il
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2010, numerosi clinici e ricercatori propongono varie riflessioni su come migliorare


questo sistema diagnostico. Alcune di queste sono: nascita di una categoria disturbi
dello spettro ossessivo-compulsivo che potrebbe raccogliere le diverse manifestazioni
della matrice ossessiva sparse allinterno del DSM; valutazione dellutilit del
neuroimaging e delle neuroscienze per la comprensione diagnostica e alla pratica clinica
di numerosi disturbi: in particolare viene proposta una concettualizzazione alternativa
alla schizofrenia sulla base del concetto di schizotassia; specifica attenzione ai disturbi
mentali sottosoglia e si afferma che i disturbi relazionali sono disturbi psichiatrici; viene
discussa lutilit di continuare a classificare i disturbi di personalit in un asse separato.
Si parla di un ripensamento anche dellattuale sistema a cinque assi e potrebbero poi
esser inclusi alcuni assi addizionali: asse neuro evolutivo, asse genetico; asse
farmacologico; asse culturale.
d. LAsse V di J.A. Kennedy
LAsse V di J.A. Kennedy, o Asse K, il risultato di anni di studio alla ricerca di uno
strumento alternativo alla scala per la valutazione globale del funzionamento contenuta
nel DSM-IV. Le critiche alla valutazione globale del funzionamento hanno riguardato
soprattutto linsufficiente chiarezza delloggetto di assessment, conseguente al fatto che
modalit di funzionamento del soggetto e sintomi non sono tenuti adeguatamente
distinti. Come la valutazione globale del funzionamento, lasse K propone una
valutazione rapida del funzionamento globale di un soggetto. Lasse K composto da
sette sottoscale:
1. Deficit psicologico
2. Abilit sociali
3. Manifestazioni di aggressivit
4. Attivit di vita quotidiana e abilit professionali
5. Abuso di sostanze
6. Deficit medico-sanitari
7. Disturbi aggiuntivi
Ogni scala presenta punteggi tra 5 e 100 (da una maggiore ad una minore disabilit);
a ogni multiplo di 5 corrisponde un determinato livello di funzionamento del soggetto
nellambito misurato dalla singola scala.
Sistemi diagnostici interpretativo-esplicativi
Ogni sistema diagnostico interpretativo costituisce lapplicazione di una specifica teoria
del comportamento che viene poi successivamente applicata anche in una particolare
tecnica terapeutica. Il valore e il significato dei sistemi diagnostici interpretativoesplicativi consistono nel fatto di intendere la cause e levoluzione di un fenomeno
patologico come elementi necessari per definire, e eventualmente catalogare, il
fenomeno stesso. Nella prospettiva interpretativo-esplicativa, indispensabile, per
conseguire una conoscenza adeguata formulare una teoria causale. La teoria causale
permette di gerarchizzare i sintomi e di individuare le cause. Possiamo dire che,
ciascun sistema interpretativo-esplicativo descrive, di quella cosa comune che il
comportamento umano normale e patologico, aspetti particolari che costituiscono il
proprio oggetto di indagine peculiare. Di conseguenza il salto di qualit si ha quando
il clinico accetta il fatto che la spiegazione del fenomeno nel fenomeno stesso prima
che nella propria testa e, quindi, la fatica non quella di forzare i fatti (sintomi,
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comportamenti, vissuti e relazioni del paziente) entro gli schemi della/e teoria/e, bens
quella di creare le condizioni perch dai fatti emerga la teoria che li spiega nel modo
pi chiaro e utile pragmaticamente.
1. Segni e sintomi
Nellottica di un sistema interpretativo-esplicativo, lattenzione ai sintomi o ai
comportamenti sintomatici necessaria, ma non sufficiente. Come abbiamo detto, la
caratteristica dei sistemi nosografici-descrittivi di essere orientato al sintomo
comportamentale; in un sistema interpretativo-esplicativo questo solo il punto di
partenza, perch la potenza del sistema si esprime proprio nel leggere dietro il
materiale osservativo per costruire uninterpretazione eziologica. Di conseguenza, ci
implica la lettura anche di quei comportamenti del paziente e del suo intorno che
possono non avere valore di sintomo e/o persino non essere presenti, bens
richiedere un processo di inferenza a partire da dati osservativi e relazionale, che
rimandano ad altri dati non pi, o non ancora, evidenti. Possiamo dare a questi dati
che provengono da unosservazione allargata e che non hanno importanza sintomatica
il nome di segni.
2. possibile unintegrazione fra i modelli nosografico-descrittivo e interpretativo-esplicativo?
Per molti anni il DSM stato criticato per la mancanza di assi relativi ai meccanismi di
difesa, al contesto familiare e alle indicazioni al trattamento. Oggi, dopo la
pubblicazione del DSM-IV, che include, come abbiamo visto, la Scala del
Funzionamento Difensivo, la Scala di Valutazione Globale del Funzionamento
Relazionale e la Scala di Valutazione del Funzionamento Sociale e Lavorativo, la
situazione parzialmente cambiata, in quanto, al di l del loro effettivo valore
diagnostico, questi strumenti rappresentano il tentativo i espandere il sistema
multiassiale in direzioni tradizionalmente estranee alla psicopatologia descrittiva. Allo
stato attuale possiamo solo stare a vede se le future edizioni del DSM accoglieranno la
proposta di questi nuovi assi.
3. Verso un sistema interpretativo-esplicativo clinicamente fondato
La costruzione di un sistema interpretativo-esplicativo integrato del comportamento
umano normale e patologico presuppone la possibilit che le teorie biologiche,
psicologiche e sociali del disturbo mentale riconoscano ciascuna la parzialit del proprio
punto di vista e, al tempo stesso, lutilit dei punti di vista diversi dal proprio, in uno
sforzo di collaborazione anzich di concorrenza. Di fronte al disturbo di un paziente,
opportuno che confliggano nella mente del clinico la spiegazione biologica e quella
psicologica, linterpretazione sistemica e quella cognitiva e cos via. Ciascuna di esse
vince o perde o si completa con gli apporti delle altre, man mano che gli elementi
clinici raccolti nel lavoro diagnostico danno sostanza a una diagnosi funzionale del
disturbo del paziente. Nella realt del lavoro quotidiano, il problema che si pone al
clinico, talvolta con drammatica evidenza, la scelta della chiave interpretativa, e
terapeutica, pi utile al paziente. Se diamo per scontata la concorrenza di molti fattori
etiologici, comprendiamo che la maggiori garanzie di intervento corretto si hanno
quando possibile stabilire una gerarchia fra i fattori che inducono il disturbo e
affrontare ciascuno di essi nel modo adeguato. Il conflitto, nella mente del clinico,
durante il lavoro diagnostico, fra le diverse spiegazioni possibili allora il motore del
ragionamento che porta a stabilire una diagnosi e a instaurare una o pi terapie.
PDM
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Il PDM il manuale psicodiagnostico dinamico (=psicoanalitico). uno strumento che


unisce la struttura multi assiale del DSM con alcune preoccupazioni sul funzionamento
mentale tipiche degli altri approcci. suddiviso in 3 sezioni: adulti, adolescenti, prima
infanzia. Assi per gli adulti:
ASSE P: disturbi di personalit (simile allAsse II del DSM)
ASSE M: funzionamento mentale
ASSE S: sintomi (simile allAsse I de DSM)
ASSE M: tenta di cogliere lindividualit del paziente raccogliendo tutta una serie di
informazioni utili per lindicazione al trattamento.
ASSSE S: asse dei sintomi e della soggettivit. Sintomo: qualsiasi sensazione in base
alla quale il paziente decide di avere qualcosa che non funziona.
I TRATTAMENTI PSICOTERAPEUTICI
Le psicoterapie si distinguono in base alla fascia det del paziente: bambino, adolescente,
adulto e anziano. Inoltre si distinguono in base al format: individuale, di coppia, famiglia,
gruppo.
Per le psicoterapie si valutano diversi aspetti:
EFFICACIA SPERIMENTALE - efficacy: possibilit della psicoterapia di ridurre i sintomi e i
comportamenti disfunzionali; provata da studi sperimentali.
EFFICACIENZA efficency: la capacit di ridurre i sintomi e i comportamenti disfunzionali
con il minimo impiego di risorse.
EFFICACIA NELLA PRATICA: non coincide con quella sperimentale.
Le psicoterapie lavorano in base ai fattori terapeutici che sono:
FATTORI TERPEUTIC SPECIFICI: fattori curativi e di cambiamento positivi peculiari di una
determinata tecnica, scuola o indirizzo terapeutico.
FATTORI TERAPEUTICI ASPECIFICI O COMUNI: fattori curativi e di cambiamento positivi
trasversali alle tecniche, scuole o indirizzi terapeutici.
I fattori terapeutici comuni sono stati analizzati da diversi autori:
Karasu dice che sono 3:
1. Esperienza affettiva: beneficio alla salute tutto ci che agita a fondo lo spirito
2. Padronanza cognitiva: lanima curata da alcuni incanti e tali incanti sono splendide
ragioni. Se pensiamo pi a noi stessi stiamo meglio.
3. Regolazione comportamentale: per far si che qualcosa diventi unabitudine falla; per
non renderla un abitudine non farla; per liberarti da unabitudine; dedicati a
qualcosaltro
Unaltra teorizzazione sui fattori comuni quella di Lambert e Bergin:
1. Supporto: identificazione con il terapeuta, rassicurazione, calore, accettazione,
diminuzione dellisolamento, sono presenti in tutte le psicoterapie e sono aspetti che
ogni psicoterapeuta deve tenere presente
2. Apprendimento: il fatto di parlare e riceve un feedback produce la possibilit di imparare
delle cose (es.: vai alla festa); si sperimenta un movimento affettivo
3. Cambiamento: fare un esame di realt, possibilit di sperimentare esperienze di
successo.
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Leffetto terapeutico negativo:condizione di malessere, di malfunzionamento, di disagio,


indotta dallimpiego di uno strumento terapeutico e che dura per un tempo
apprezzabilmente lungo. Questo accade proprio perch visto che la psicoterapie hanno
unefficacia, se sono fatte male posso provocare danni. Si sta facendo un trattamento non
adatto a lui.
Side-effects:non confondere con leffetto terapeutico negativo. Sono effetti collaterali
indesiderati, che sono una quota modesta di sintomi prodotti dallimpiego di uno strumento
terapeutico, sostanzialmente efficace nei confronti del sintomo-bersaglio.
Ci sono diversi indicatori da considerare nella scelta della terapia:
Sintomatologia cronica/acuta
Motivazione e alleanza diagnostica
Contesto della consultazione e della possibile cura
Risorse ambientali
Livello intellettivo e funzionamento del pensiero
Difese
Relazioni oggettuali
Evidence-based practices: interventi per i quali disponibile una consistente prova
scientifica che ne dimostra lefficacia nel promuovere positivi risultati in coloro che vi
sottopongono. Il requisito della prova scientifica lhighest standard: numerosi studi
clinici sperimentali randomizzati che confrontino lintervento con interventi alternativi o
con lassenza di qualunque intervento.
Metanalisi: insieme di tecniche statistiche con le quali si combinano i risultati di due o
pi studi indipendenti, per ottenere una risposta unica ad uno specifico quesito.
Il trattamento psicoanalitico
1. Psicoanalisi, metodo di indagine e terapia. Le origini
Nellopera freudiana, il termine psicoanalisicompare per la prima volta nel 1896
quando esso lo attribuisce al metodo esplorativo usato da Breuer e da lui stesso per
risalire allorigine dei sintomi isterici. Per Freud lo scopo dellanalisi la ricerca del
trauma infantile originario e dei relativi legami con la difesa che ne era conseguita e
con i sintomi. Scoprendo ci Freud affermava anche tre punti fondamentali:
1. I fenomeni psichici vanno considerati in correlazione nel tempo
2. Vi un ferreo determinismo, sostanzialmente economico, alla base di tutte le
formazioni psichiche
3. Ciascun aspetto o fenomeno psichico caratterizzato da una estrema
complessit, quindi non vi sono derivati o resti che non vadano considerati
con la massima attenzione
Ai fini terapeutici questa visione implicava:
1. Che ci svincolasse dal presente psichico come riferimento prevalente
2. Che i sintomi e le altra formazioni psichiche indotte dalla malattia andassero
visti non come esito di uno deficit stabilitosi una tantum, ma come prodotti
complessi e maturi di uno sviluppo psichico condizionato dai traumi subiti, a
loro volta rispecchiati nel sintomo
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3.

Che nella psiche si poteva sempre rinvenire una tendenza alla riorganizzazione
delle carenze in chiave di maggior economia per il soggetto, essendo scopo
essenziale della terapia ritrovare e stimolare tale tendenza
Nasce qui lidea di setting, inteso non tanto come insieme di condizioni materiali idonee
alla terapia, quanto come struttura di prerequisiti mentali e metodologici presenti al
terapeuta per poter svolgere la sua attivit in modo controllabile e per poter instaurare
una relazione con il paziente.
2. Interpretazione dei sogni e libere associazioni
Il sogno , per Freud, la via regia verso linconscio; ma la via per arrivare
allinterpretazione del sogno furono le libere associazioni. Esse costituirono la svolta
verso la psicoanalisi in quanto pratica consolidata. Durante il sonno la censura messa
in atto dalla coscienza si affievolisce e cos l'inconscio, coi suoi desideri rimossi, preme
con pi intensit e genera tensioni; il sogno, presentando all'immaginazione come
realizzati i desideri inconsci, rende possibile la liberazione di queste tensioni: in questo
senso, il sogno viene concepito da Freud come l' ' appagamento di un desiderio '. Ma
questa realizzazione si attua in forma allucinatoria, tramite mascheramenti e
deformazioni, effettuate dalla censura della coscienza stessa, che, sebbene affievolita,
pu ancora dire la sua: il fine di queste deformazioni di rendere accettabili alla
coscienza i contenuti rimossi e di permettere quindi il sonno. In ci consiste il lavoro
onirico . Il sogno ha un contenuto manifesto , quale appare al sognatore che racconta il
proprio sogno: esso pu risultare incoerente o anche prendere la forma di una storia
dotata di una certa coerenza, ma il racconto dei propri sogni fatto dai sognatori
sempre un'elaborazione secondaria, ovvero un rimaneggiamento che porta a renderli,
in linea di massima, comprensibili. Il vero significato del sogno non quindi in questo
livello, ma sta nel contenuto latente che stato trasformato dal lavoro del sogno,
dando luogo al contenuto manifesto. Il contenuto latente va allora ricostruito
ripercorrendo all'indietro il lavoro svolto dal sogno: e proprio in questo consiste l'
interpretazione dei sogni, che risale dal sogno come risultato finito agli elementi per i
quali stato composto secondo regole e meccanismi specifici. Il sogno infatti non un
fenomeno arbitrario e casuale, che esula totalmente dalla logica, bens il risultato di
un lavoro dell'inconscio, che lavora secondo una propria logica, diversa da quella della
vita conscia che noi conosciamo. Dobbiamo per dire che il paziente che interpreta,
il terapeuta lo mette solo in condizione di farlo aiutandolo. Il sogno: 1. Resti diurni
provenienti dal giorno stesso o da giorni precedenti 2. Tracce mnestiche arcaiche: i
resti diurni richiamano vecchi ricordi e memorie (belli o brtutti) che si trovano
nellinconscio 3. La censura che provoca la trasformazione 4. Libere associazioni.
Va sottolineata loriginalit freudiana nel saper collegale la teoria dellisteria e la teoria
del sogno. Il ponte tra questi due ambiti dato dalla visione che Freud ha della
memoria e dei processi-decorsi associativi. Freud vedeva la memoria come un
complesso di sistemi mnestici, paragonabili ad archivi ordinati secondo criteri diversi,
cronologici, associativi, di accessibilit alla coscienza. Uno stesso elemento psichico
pu comparire in diversi sistemi e variamente associarsi ad altri; ma il legame
associativo che cos si crea di carattere emotivo/affettivo ed questa novit della
teoria associazionista freudiana.
Di conseguenza si pu pensare che nella terapia i decorsi associativi, se lasciati liberi,
conducano automaticamente ai complessi inconsci che tormentano il paziente. Freud le
chiama libere associazioni a motivo della prescrizione, data al paziente, di lasciare
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libero il pensiero di seguire il suo corso che, in realt, rigorosamente determinato


dalleconomia emotiva del momento. Le leggi di associazione hanno validit generale,
ma vengono di volta in volta influenzate dalla dinamica emotiva. Oggetto
dellosservazione da parte del terapeuta proprio leccezione che il paziente produce
nella sua particolare situazione, in quanto investe emotivamente legami associativi al
di fuori delle modalit pi frequenti. Questo fenomeno di conflitto, e compromesso, tra
le leggi associative generali e le situazioni psichiche particolari appare evidente nel
sogno, la cui lettura possibile perch nel sogno il conflitto si manifesta nella
creazione di un linguaggio, un linguaggio particolare, che Freud evitata di considerare
universale.
Il metodo delle libere associazioni ha un valore basilare per la psicoanalisi in quanto:
1. fondato in parte sperimentalmente
2. Ha conferma in altre tradizioni scientifiche
3. Nella situazione clinica offre la possibilit di focalizzare il lavoro del
paziente, sottraendo il terapeuta allincertezza del suo racconto
4. Permette di maneggiare i decorsi del sogno
5. Fonda lo strumento interpretativo, destinato a divenire il cuore
della cura stessa.
Il processo psicoanalitico trova la sua definizione nella sequenza sogno-libere
associazioni-interpretazione, che pu considerarsi in un certo senso parallela a quella
sintomo-difesa-conflitto.
3. Resistenze, suggestione, transfert
Per resistenza intendiamo la difficolt che il paziente oppone a chiunque voglia
modificare il suo funzionamento, le sue relazioni, eccquesto avviene in tutte le
relazioni e nella relazione psicodinamica diventa una zona dintervento. I meccanismi di
difesa sono a servizio della resistenza e facilitano, cio, il non cambiamento.
Freud riconosce la presenza di aspetti transferali anche in altre relazioni che non siano
quella analitica, ma resta convinto che di transfert vero e proprio si pu parlare solo a
proposito della psicoanalisi.
Per transfert intendiamo un insieme di sentimenti che il paziente sviluppa nei confronti
del terapeuta. una normale proiezione che pu essere positiva (transfert positivo),
con connotazioni di stima, affetto per il terapeuta, oppure avere una valenza negativa
(transfert negativo) quando le emozioni che vengono messe in gioco dal transfert sono
per lo pi di competitivit, invidia, gelosia, aggressivit. Punto di svolta, nella
concezione freudiana del transfert, il riconoscimento dellEdipo. La dinamica
transferale pu allora essere ricollegata a quella evolutiva, di cui la fase edipica il
culmine, mentre in precedenza Freud era rimasto piuttosto legato a una definizione
energetica del transfert: definito, ad esempio, il calore che favorisce la relazione. Ma
il passaggio ancor pi complesso. Per Freud, il transfert, visto come motore della
relazione dopo esserne stato lostacolo, diviene sia loggetto del processo analitico sia
lo strumento per orientarlo: in altre parole, il transfert si stratifica. La psicoanalisi ha il
suo inizio effettivo con linstaurarsi di una nevrosi di, o da, transfert, la cui risoluzione
tra gli scopi della cura in quanto essa una sorta di riedizione della nevrosi infantile
effettivamente verificatasi. Il pensiero di Freud si pu cos sintetizzare: il transfert,
ripetizione di relazioni arcaiche, si instaura proprio perch al paziente viene chiesto di
ricordare, e proprio perch si ripete si pu elaborare.
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4. Interpretazione, setting, controtransfert.


Tra i fattori specifici del processo analitico vi linterpretazione di transfert quale
fattore di evoluzione nellambito del trattamento. Allinizio, per Freud, linterpretazione
era ancora una sorta di lettura dei dinamismi inconsci nel paziente, che, colti per
tempo dallanalista, dovevano essere comunicati al paziente stesso non appena fosse
stato emotivamente in grado si comprenderli. A poco a poco, il momento e il modo di
comunicare linterpretazione divengono sempre pi importanti, tanto che si crea una
vasta gamma di interventi interpretativi che riguardano i diversi momenti del processo
analitico, delle resistenze alle difese, al conflitto, alle varie fasi del transfert. In tal
modo linterpretazione veniva a connettersi con altre regole di tecnica del
trattamento, fino a subordinarle, in certi casi, a s. Quel complesso di procedure e
norme che prende il nome di setting viene applicato proprio per consentire il
dispiegarsi del transfert e la somministrazione dellinterpretazione. Va notato che gli
aspetti esteriori del setting (lettino,ecc) sono solo una manifestazione e una
condizione perch si stabilisca un setting interno da parte dellanalista, che per deve
coinvolgere in qualche misura il paziente stesso perch il lavoro analitico proceda. In
quanto strumento clinico, il setting, ha il fine di strutturare la relazione comunicativa
che si stabilisce tra gli attori del processo analitico, fungendo anche da elemento di
sicurezza perch in tale ambito si possano produrre le dinamiche emotive inconsce e,
come tali, temute.
Per Freud il controtransfert un fenomeno di interferenza delle componenti inconsce
non ancora elaborate dallanalista, una sorta di reazione al transfert del paziente, e
come tale va controllata. Pi tardi, a mano a mano che la conoscenza della relazione
analitica andr facendosi pi approfondita, il controtransfert verr concepito come
strumento per cogliere aspetti nascosti della continua interazione e integrazione
profonda che caratterizza la coppia analitica.
5. Evoluzione dei modelli e delle tecniche
a. La prima topica: il modello topografico: inconscio, preconscio e coscienza
La teoria dei sogni port Freud a distinguere tre stati o sistemi della mente.
Lo stato pi profondo, l'inconscio, era considerato sede di desideri e impulsi di natura
sessuale e, a volte, distruttiva. Secondo questa iniziale teorizzazione l'inconscio
"spinge" per la realizzazione di tali desideri/impulsi (direttamente inaccessibili alla
coscienza), secondo quello che detto "principio di piacere" (un principio di azione e
ideazione basato sul soddisfacimento, anche tramite forme indirette, del desiderio
sessuale). Inoltre, la logica che determina l'inconscio detta "processo primario", cio
un pensiero "impulsivo, disorganizzato, incomprensibile al pensiero razionale, dominato
da immagini visive bizzarre e noncurante del tempo, dell'ordine o della coerenza
logica".
Il preconscio era lo stato di mezzo, funge da moralizzatore dei desideri e impulsi
dell'inconscio, a cui permette un accesso distorto alla coscienza. I contenuti preconsci
sarebbero quindi non-immediatamente accessibili alla coscienza, ma neanche del tutto
inaccessibili come quelli inconsci.
L'ultimo stato della mente, il pi elevato, la coscienza (o sistema conscio), i cui
contenuti sono immediatamente accessibili. Essa si basa sul "principio di realt" (le cui
azioni e ideazioni sono date confronto con la realt esterna e con i suoi principi e
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ii.

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iv.

v.

valori) e segue le logiche del "processo secondario", che tramite processi logici e
razionali permette un corretto adattamento alla realt esterna.
b. La seconda topica: Il modello strutturale: Es, Io e Super-Io
Con "L'Io e l'Es" (1923) Freud present il cosiddetto modello strutturale della mente.
Quest'ultima venne divisa in tre istanze con funzionalit diverse: l'Es, l'Io e il Super-Io.
L'Es una struttura totalmente inconscia, sede delle pulsioni sessuali e aggressive, e
grossomodo prende il posto dell'inconscio nel modello topografico. Il suo scopo
principale quello di soddisfare i bisogni sessuali e aggressivi innati, cio le pulsioni.
Il Super-Io una struttura quasi del tutto inconscia, rappresentante psichica delle
figure genitoriali. Tale rappresentazione non corrisponde al genitore reale, ma ad una
sua immagine interiorizzata pi severa ed autoritaria. Il Super-Io avr quindi il compito
di impedire che l'Es soddisfi liberamente le proprie pulsioni, utilizzando allo scopo il
senso di colpa, un meccanismo generante angoscia.
L'Io, in larga parte inconscio, ci che pi si avvicina alla concezione di S. la
struttura organizzatrice della personalit e il suo compito principale quello di fare da
mediatore tra le richieste dell'Es e le esigenze della realt. Inizialmente dovr quindi
trovare un compromesso tra la necessit di scarica delle pulsioni e le restrizioni della
realt e della societ; successivamente, con lo sviluppo del Super-Io, la mediazione
avverr tra le pulsioni e le ingiunzioni di quest'ultimo. Per assolvere a questi compiti
l'Io ha a disposizione dei meccanismi di difesa e la capacit di gestire la realt
attraverso funzioni quali percezione, attenzione, memoria, problem solving e,
naturalmente, la coscienza. Le basi dell'Io vengono a crearsi tramite processi di
identificazione con gli oggetti del desiderio dell'Es: quando tale desiderio viene
frustrato, l'assimilazione dell'oggetto (per mezzo dell'identificazione) andr a costituire
la base l'Io.
Questo diverso modo di vedere porta con s una serie di conseguenze, prima fra tutte
il recupero e lampliamento del concetto di difesa (Anna Freud). Tuttavia nello stesso
periodo Freud aveva anche formulato la sua controversa teoria delle pulsioni di vita e
di morte, che fu tra i motivi della successiva differenzazione tra i modelli diversi
nellambito della psicoanalisi, che pure continuava a ispirarsi al suo impianto teoricoclinico.
Negli anni compresi tra il 40 e il 60 nacquero diversi problemi comuni a tutto il
movimento psicoanalitico quali il tema della creazione e del funzionamento dellIo e
lestensione della tecnica analitica, oltre le nevrosi classiche, ai disturbi narcisistici.
Queste e altre furono le cause di differenti contrapposizioni nella storia della
psicoanalisi.
Uno degli aspetti codificati dallintero panorama psicoanalitico la formazione
dellanalista: la psicoanalisi non trasmissibile n solo come una tecnica, n come un
sapere costituito, essendo suo nucleo centrale il contatto e la comprensione
dellinconscio personale, che pu avvenire in modo orientato solo nella situazione
analitica. Si conviene dunque che lo psicoanalista dovesse essere in precedenza
analizzato in proprio; a ci dovevano aggiungersi altre competenze, ma il momento
centrale restava proprio quello analitico; qui nacque la strutturazione di una modalit
formativa particolare, differente dal tradizionale rapporto maestro/allievo.
c. Sviluppi della psicoanalisi freudiana in Europa e negli stati Uniti
Alla fine degli anni 20 nel mondo psicoanalitico si stavano tentando nove vie di
applicazione della psicoanalisi: quella fu lepoca delle tecniche attive(Ferenczi), della
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clinica psicoanalitica di Berlino (Abraham) e dalla nascita della psicoanalisi infantile, di


cui si occupavano soprattutto Anna Freud e Melanie Klein. Assai noti gli scontri teorici
tra questultime infatti Melanie Klein sosteneva che si potessero analizzare
direttamente i bambini, con luso del gioco, in sostituzione delle libere associazioni,
quale momento di comunicazione tra lanalista e il piccolo paziente. Anna Freud,
invece, non riteneva potessero svolgersi trattamenti psicoanalitici di bambini in et
troppo precoce, a causa della loro presunta non analizzabilit per via della supposta
mancanza di un transfert. Tale conflitto determiner una frattura nellambito della
giovane disciplina psicoanalitica e porr le basi per la nascita di tre gruppi: quello di A.
Freud, quello kleniano e un terzo gruppo, intermedio, capitanato da Winnicot,
Fairbrain e Guntrip.
vi. Con la grande emigrazione dallEuropa per ragioni razziali, erano emerse figure come
F. Alexander e H. Hartmann, questultimo, seppur mantenendo lintenzione di
salvaguardare il quadro teorico freudiano, oper nella direzione di una psicologi
generale dei processi dellIo. Per Hartmann lIo assume un ruolo centrale nello sviluppo
dellindividuo. A differenza della visione freudiana, lIo non pi visto come una
struttura psichica dotata di una limitata autonomia, la cui funzione primaria quella
difensiva, ma diviene una struttura complessa, formata da pi sub-strutture e avente
differenti funzioni. Nasceva cos, anche per opera di psicoanalisti come Kris, A. Freud e
Rapaport, la scuola della Psicologia dellIo, scuola che si proponeva di affrontare
patologie pi complesse e stratificate di quelle nevrotiche. Rapaport, in particolare, fin
dagli anni 50 aveva promosso un vasto programma di verifica sperimentale delle
operazioni terapeutiche psicoanalitiche; le difficolt inerenti a questo programma
saranno allorigine di alcune revisioni del modello psicoanalitico iniziale. Inoltre, il clima
della Psicologia dellIo favoriva lo sviluppo di una corrente di ricerca destinata ad
assumere un grande rilievo per la psicoanalisi attuale: quella dellosservazione diretta
dello sviluppo infantile con lutilizzo di metodiche in parte oggettive e in parte
costituite ad hoc con criteri strettamente psicoanalitici. La strada di un rapporto stretto
e fecondo tra pediatra e psicoanalisi era stata aperta, in Inghilterra, da A. Freud e da
Winnicot ma con lopera di Spitz e di Malher veniva raggiunto su questo terreno un
assetto metodologico stabile e soprattutto alcuni risultati destinati a costituire per
parecchio tempo un punto di riferimento. Nello specifico la Malher vede la nascita
psicologica del bambino come un processo a stadi di separazione/individuazione, che
scandisce lintera futura organizzazione della personalit. Gli stadi secondo la Malher
sono 3:
1. autismo normale: avviene nelle prime 4-5 settimane e si caratterizza
x la mancanza relativa di investimento di stimoli esterni. In questo
periodo il bambino ha lunghi periodi di sonno, sonnolenza, semiveglia
maggiori rispetto alla veglia attiva.
2. Simbiotica: dura fino al quarto mese. Il bambino comincia ad avere
una vaga consapevolezza dell'agente di cure materne (oggetto che
soddisfa i bisogni). Il bambino si comporta e agisce come se lui e la
madre fossero una unit onnipotente, racchiusa dentro uno stesso
confine, uno stato di non differenziazione.
3. processo di individuazione-separazione, che avviene tra il quarto mese
e il terzo anno di vita. L'individuazione riguarda la maturazione e la
strutturazione del senso di identit; mentre la separazione ha una
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dimensione intrapsichica e riguarda la percezione di essere separati


dall'unit simbiotica, oggetto d'amore.
vii. Nel corso degli anni 70 e 90 si produce quella crisi trasformativa della psicoanalisi che
la porta ad un confronto sempre pi serrato, non solo con le psicoterapie
psicoanalitiche nate dal suo stesso ceppo, ma anche con le forme di psicoterapia di
diversa origine. Una di questi riguarda la teoria delle pulsioni e la teoria delle relazioni
oggettuali.
viii. Teoria delle relazioni oggettuali: (Melanie Klein) secondo la teoria delle relazioni
oggettuali, le pulsioni emergono allinterno di una relazione (ad esempio, il rapporto
madre-bambino) e non possono, quindi, essere mai distinte da questa. Di
conseguenza, le relazioni tra le persone si trasformano in rappresentazioni
interiorizzate. I bambini, sviluppandosi, non interiorizzano soltanto un oggetto o una
persona, ma unintera relazione. Il prototipo dellesperienza positiva damore
lallattamento. Questo prototipo contiene unesperienza positiva del S (il bambino
nutrito dal seno), unesperienza positiva delloggetto (la madre amorevole) e
unesperienza affettiva positiva (piacere, appagamento). Il prototipo dellesperienza
negativa si realizza quando la madre non subito disponibile per soddisfare la fame.
ix. Durante tutta la vita della psicoanalisi vennero proposte differenti teorie, per
quanto riguarda le patologie gravi, condite da forti controversie, come quelle tra Anna
Freud e Melanie Klein o quelle tra Kernberg e Kohut. Va per detto che alcune delle
innovazioni pi stimolanti provengono da quella che possiamo chiamare la generazione
dei post-kleiniani, in particolare da Rosenfeld, Meltzer e soprattutto Bion, che sar
considerato a sua volta liniziatore di una nuova scuola.
6. Questioni cliniche
x. Esiste una generale, ragionevole convergenza sul fatto che, perch vi sia trattamento
psicoanalitico, devono essere presenti tre elementi: la fantasia inconscia, il transfert e
linterpretazione. Com noto, a cambiare di volta in volta sono le relazioni reciproche
tra questi elementi (che ne trascinano molti altri, quali il setting, luso delle libere
associazioni e dei sogni, la neutralit analitica, il ruolo delle difese e della resistenza) in
base alla valutazione che ciascun approccio adotta a proposito dei fenomeni importanti.
Alle spalle di ogni modello di trattamento psicoanalitico troviamo un modello dello
sviluppo psichico e dei suoi momenti critici, che a sua volta si ripercuote sul processo
psicoanalitico atteso; n bisogna dimenticare il ruolo dellinsight (la conoscenza di s)
come evento trasformativo, che giustifica di per s la centralit attribuita
allinterpretazione di transfert come strumento principale del progresso del
trattamento. Ma, mentre il transfert resta in buona parte non toccato dalle
trasformazioni recenti dei modelli suddetti, il ruolo della fantasia inconscia e della
coppia interpretazione-insight vengono profondamente riveduti in alcuni approcci
relazionali.
7. Novit e continuit: dallinterno del processo psicoanalitico
xi. Le innovazioni riguardano soprattutto: a) ci che avviene nella relazione, qual
concretamente vissuta in seduta; b) i problemi posti da nuove forme della
psicopatologia o sa sue manifestazioni precedentemente non affrontate analiticamente.
xii. Per quanto riguarda il primo ambito la relazione viene vista e concepita nel suo
effettivo svolgersi, come un processo in continua evoluzione, e non soltanto attraverso
i suoi effetti a livello psichico individuale, cosa che avveniva nel modello classico. In
questottica la situazione analitica appare come campo bi-personale, o in altri termini
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come una situazione che , sempre e comunque, in ogni suo aspetto, di coppia.
Questo, unito ad altre situazioni conseguenti ad esso, permette di raggiungere con
qualsiasi paziente, nuclei o aree arcaiche dello psichismo.
Leowald anni 40-80: parla delle funzioni degli oggetti nel determinare le
funzioni e lo sviluppo. Esso teorizza che il bambino allinizio una cosa sola con
gli oggetti; poi progressivamente emergono gli oggetti e il s dal materiale di
unesperienza densa ed affettivamente carica. Le distinzioni sono un punto di
arrivo del percorso di crescita, non un punto di partenza.
Mitchell: intersoggetivista, la mente umana individuale un ossimoro.
Ossimoro: parole contrarie che vengono accostate, es.: ghiaccio bollente. La
mente umana e il concetto di individualit sono contraddittori, questo perch
non esiste una mente individuale. La nostra mente si costruisce quando siamo
in interazione reciproca con gli oggetti; non esiste il s se non in relazione con
un altro; bisogna sempre collegare la mente dellindividuo alle sue esperienze.
Intersoggetivismo: gli oggetti e il s hanno bisogno uno dellaltro; il s object
seeking.
Aron: noi siamo il prodotto di innumerevoli interazioni (da quelle fondamentali a
quelle pi superficiali), quindi il s differente in relazione ai vari oggetti con
cui viene a contatto: non esiste unidentit ma i s sono multipli. Se c
eccessiva distanza tra le nostre identit c malattia, ma anche se le nostre
identit sono troppo rigide e non sono funzionali alle diverse situazioni.
xiii. Questa visione comporta ricadute sulla pratica:
Meccanismi di difesa: lidentificazione proiettiva non una risposta alla perdita
o alla deprivazione, una cosa inevitabile e non una difesa. Questo proprio
perch il s e gli oggetti allinizio sono una cosa unica e quindi il soggetto si
identifica, per esempio, nella mamma, perch non posso fare altro, lunica
cosa che il bambino ha a disposizione. Lidentificazione una cosa naturale; il
s deve andare alla ricerca delloggetto, quindi il s del bambino va alla ricerca
delloggetto, per questo si identifica con i genitori, non per difendersi ma per
natura. Questo comporta difficolt nelloccuparsi dellidentificazione: essa non
viene vista come meccanismo di difesa ma come una possibile identificazione
con oggetti che non sono adeguati.
Transfert: anche lanalista ha un transfert nei confronti del paziente che non
solo dipendente dalle proiezioni del paziente (no controtransfert). Non si pi,
quindi, un rapporto asimmetrico, lincontro tra due soggettivit che cocostruiscono insieme,ognuno mette nella relazione le proprie capacit e
potenzialit, quindi cambia anche il concetto di neutralit analitica, lanalista
interagisce per forza. Si parla inoltre di enactment, termine che definisce
luso dellanalista da parte del paziente e delle reazioni che questo fenomeno
induce nellanalista stesso.
Interpretazione: il setting deve rispondere a ci che percepiamo che possa
essere utile al paziente; il setting diventa pi flessibile e variabile. Ci si chiede
allora che tipo di interpretazione si pu dare al paziente in base a lui e non
considerando la tipologia di terapia che stiamo facendo (espressiva o
supportiva)? Ogni tipo di setting va bene se adattato al paziente, non si
rinuncia allortodossia della tecnica, ma si evita al paziente di entrare in
relazioni che sono a lui sconosciute; il terapeuta la madre del paziente.
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Analizzabilit: secondo la teoria classica il trattamento regressivante ed


applicabile a pazienti maturi, con transfert trattabile (no acting out), le difese
dovrebbero essere evolute e non troppo rigide, le relazioni oggettuali devono
essere almeno in parte soddisfacenti, lesame di realt il pi possibile integro,
tolleranza alla passivit e buon insight. La debolezza della teoria psicoanalitica
proprio questa. Se vogliamo soddisfare tutti questi criteri la psicoanalisi non
applicabile a nessuno, ma si pu rinunciare a qualche criterio per adattare il
setting ad alcune caratteristiche di altri pazienti. Un primo tentativo la
divisione in trattamenti espressivi e supportivi.

xiv.
xv. La psicoterapia psicoanalitica
1. Psicoterapia espressiva vs psicoterapia supportiva
xvi. Le psicoterapie psicodinamiche spaziano dalla psicoanalisi vera e propria alle
psicoterapie supportive, lungo un continuum in cui si collocano, se pur mantenendo la
stessa teorizzazione di funzionamento, molte altre modalit di terapia che sono meno
impegnative a livello di numero di sedute, quantitativo di associazioni libere e grado di
interpretazione.
a. Psicoterapia espressiva: presuppone notevoli risorse da parte del paziente ed
finalizzata alla comprensione di s attraverso le associazioni del paziente e le
interpretazioni del terapeuta.
b. Psicoterapia supportiva: finalizzata al mantenimento e al rafforzamento delle
difese e del livello di funzionamento esistenti. In questa terapia il processo
terapeutico consiste soprattutto nella costruzione della struttura e si cerca di non
attuare dei cambiamenti (es.: linterpretazione sar limitata a difese
disfunzionanti ma non per sostituirle completamente come nel caso delle
psicoterapie espressive). Non il supporto in se stesso a produrre un mutamento
ma lesperienza che esso provoca.
xvii. La scelta tra un tipo o laltro di psicoterapia si fa sulla base del funzionamento, pi o
meno primitivo, del paziente e non sulla gravit dei sintomi.
2. Concetti chiave
a. FUNZIONAMENTO MENTALE INCONSCIO: la teoria del funzionamento della
mente basata sulla differenza tra conscio e inconscio. Lavorando sul piano
terapeutico si deve dare importanza a questa parte inconscia. La vita mentale
perlopi inconscia.
b. PROSPETTIVA EVOLUTIVA: il funzionamento mentale si costruisce dalla nascita.
La psicoanalisi ripercorre la storia evolutiva del soggetto e le varie tappe di
questa. Le esperienze infantili, unitamente a fattori genetici, fanno di un
adulto quello che .
c. TRANSFERT: insieme di sentimenti che il paziente sviluppa nei confronti del
terapeuta. una normale proiezione che pu essere positiva (transfert positivo),
con connotazioni di stima, affetto per il terapeuta, oppure avere una valenza
negativa (transfert negativo) quando le emozioni che vengono messe in gioco dal
transfert sono per lo pi di competitivit, invidia, gelosia, aggressivit. Il
transfert del paziente verso il terapeuta una fonte primaria di
comprensione.
d. CONTROTRANSFERT: reazione del terapeuta alle proiezioni transferali del
paziente. molto importante non confonderlo con leffetto della psicopatologia
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del paziente sul clinico. Pu scattare anche al primo contatto, senza aver ancora
sviluppato nessun tipo di relazione. Gli effetti possono essere la paura e
laggressivit, ma possono anche portare dipendenza e idealizzazione. Il
controtransfert del terapeuta fornisce una valida comprensione di ci
che il paziente induce negli altri.
e. RESISTENZA: difficolt che il paziente oppone a chiunque voglia modificare il suo
funzionamento, le sue relazioni, eccquesto avviene in tutte le relazioni e nella
relazione psicodinamica diventa una zona dintervento. I meccanismi di difesa
sono a servizio della resistenza e facilitano, cio, il non cambiamento. La
resistenza del paziente al processo terapeutico il focus pi importante
della terapia.
f. DETERMINISMO PSICHICO: come nella natura che ci circonda anche nella mente
nulla avvenga per caso, ogni evento psichico determinato dagli eventi che lo
hanno preceduto. Sintomi e comportamenti assolvono a molteplici funzioni
e sono determinati da complessi e da forze spesso inconsce.
g. PECULIARIT DELLA SOGGETTIVIT INDIVIDUALE: approccio centrato pi sulle
differenze che sulluguaglianze. Ogni soggetto deve raggiungere le proprie mete
ed obbiettivi, non uniformarsi a modelli esterni. Il terapeuta psicodinamico
assiste il paziente nel suo sforzo di raggiungere un sentimento di
autenticit e di unicit.
3. I fattori terapeutici specifici
a. LINTERPRETAZIONE: elemento che connota tutti i trattamenti psicodinamici.
Linterpretazione ha la funzione di aiutare il paziente a vedere dei significati (per
lui inconsci) fondamentali, nascosti dietro al materiale che lui racconta.
Linterpretazione pu essere sui contenuti emotivi e cognitivi del paziente che lo
aiutano ad essere consapevole del proprio funzionamento.
b. LA RELAZIONE PAZIENTE-PSICOTERAPEUTA: i cambiamenti nella teoria
della clinica hanno portato a leggere le componenti della relazione pazienteterapeuta in modo sempre pi articolato e a ridurre limportanza
precedentemente attribuita alla relazione transferale, che diventa semplicemente
una delle relazioni possibili.
1. Il transfert: vedi sopra. Il transfert anche uno degli elementi
discriminanti tra psicoterapie e psicoanalisi e tra psicoterapia espressiva e
psicoterapia supportiva: in un trattamento psicoanalitico, il transfert
analizzato quanto pi possibili; in un trattamento psicoterapeutico, il
transfert , sia pure in misura diversa a seconda dei casi e delle situazioni,
deliberatamente non analizzato.
2. Il controtransfert: vedi sopra.
3. Lalleanza: il miglioramento del paziente, nelle diverse terapie, sembra
infatti molto facilitato da una relazione terapeutica caratterizzata da
fiducia, calore, accettazione. Esiste, tra gli autori, una sorta di accordo
generale nel riconoscere lindispensabilit del concetto di alleanza.
xviii. pi facile che ci sia alleanza diagnostica piuttosto che alleanza terapeutica. Con la
diagnosi noi informiamo il paziente del suo funzionamento, mentre con la terapia noi
gli chiediamo un cambiamento.
4. Tecniche terapeutiche per indurre il cambiamento
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a. Incremento dellinsight (introspezione): aumento della conoscenza di s.


Questo avviene tramite:
Associazione libera
Interpretazione
b. Relazione terapeuta-paziente
c. Strategie secondarie (fattori terapeutici aspecifici):
Self-disclosure (auto-apertura): prevede che il paziente si apra e
comunichi parte di s in modo indirettamente terapeutico.
Esposizione e affermazione: il paziente espone e propone al terapeuta le
sue visioni.
5. Elementi del trattamento psicoanalitico
Fantasia inconscia
Transfert
Interpretazione
xix. Da essi derivano:
Setting
Set up: elementi materiali della terapia (n. di sedute, posizione, ecc)
Neutralit analitica
Interpretazione dei sogni
Libere associazioni
Resistenza
6. Indicazioni e controindicazioni
xx. Sono diverse le opinioni a riguardo alle patologie indicate da trattare con la
psicoanalisi, e nessuna di queste completamente veritiera. Qualche certezza in pi si
ha invece per quanto riguardano le controindicazioni che sono sicuramente il livello
intellettivo del paziente e la sua volont di intraprendere il trattamento. Inoltre, alcuni
autori sostengono che troveranno delle difficolt i pazienti: che hanno subito
esperienze traumatiche di perdita e separazione, distanti e paranoici, con scarso
controllo aglimpulsi e i narcisistici.
xxi.
xxii. Comportamentismo e psicoterapia comportamentale
xxiii. La British Association for Behavioral Psychoterapy definisce la terapia del comportamento
lapplicazione delle scoperte della psicologia sperimentale e dei principi dellapprendimento in
ambito clinico. La terapia del comportamento una disciplina che accomuna le tecniche la
cui efficacia sia stata dimostrata da ricerche sperimentali, che siano chiaramente descrivibili
nelle loro caratteristiche e che quindi possano essere falsificate. Essa ha dei legami molto
stretti con il cognitivismo, oggi, infatti, si parla di psicoterapia cognitiva-comportamentale.
, invece, molto lontano dallapproccio psicoanalitico poich la terapia comportamentale
molto concentrata sul sintomo mentre nella psicoanalisi questo aspetto viene toccato solo
secondariamente. La teoria della mente del comportamentismo presuppone unimportanza
estrema dellapprendimento nella crescita: lindividuo adulto una stratificazione di cose
imparate in tutta la storia evolutiva del paziente a partire dalla storia familiare.
xxiv. Le tecniche terapeutiche pi diffuse
xxv. TECNICHE DI MATRICE OPERANTE
xxvi. Le tecniche di matrice operante possono essere usate per favorire lapprendimento di nuovi
comportamenti adattivi. Sono inoltre utili per il potenziamento di comportamenti gi presenti
ma deboli o poco frequenti o per eliminare o ridurre condotte disadattive. Esse facilitano
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xxvii.
xxviii.
xxix.
xxx.
xxxi.
xxxii.
xxxiii.

xxxiv.
xxxv.
xxxvi.
xxxvii.

xxxviii.
xxxix.

xl.
xli.
xlii.

notevolmente lacquisizione e la ritenzione di comportamenti in precedenza assenti o


inadeguati. Molto utili nei pazienti con ritardo mentale e autistici anche se non insolito
trovare riscontri positivi in pazienti perfettamente adeguati:
shaping: si tende a sviluppare un nuovo comportamento attraverso il rinforzo selettivo di
risposte che si avvicinano sempre pi allobiettivo finale desiderato.
Prompting: si usa un aiuto(gesti, istruzioni, guida fisica, ecc) per favorire linizio di una
risposta.
Fading: gli aiuti forniti inizialmente del terapeuta sono progressivamente eliminati per
permettere la normale autonomia del comportamento
Chaining: si predispone una sequenza di comportamenti che avvengono in ordine fisso. Ogni
comportamento nella catena serve da stimolo discriminante per la risposta successiva,
nonch da stimolo.
Estinzione: utilizzato per favorire lindebolimento o anche leliminazione di un
comportamento disadattivo, interrompendo la serie di rinforzi che contribuivano a
mantenerlo attivo.
Il costo della risposta: implica la perdita dei vantaggi, consapevoli o inconsapevoli, per la
messa in atto di comportamenti disadattavi.
Le tecniche di controllo dello stimolo: prendono spunto dallidentificazione di determinati
stimoli che sono profondamente legati a risposte che possono essere adattive o disadattive.
Si agisce su questa condizioni stimolo per giungere, nel corso della terapia, a unadeguata
capacit di autocontrollo.
I contratti comportamentali: implicano la stipulazione di un vero e proprio contratto tra
terapeuta e il cliente. Questaccordo stabilisce esplicitamente i vantaggi per la modificazione
in senso adeguato del comportamento ed eventuali costi per il mancato progresso.
Indicazioni: riabilitazione (psicosi, ritardo mentale, autismo); fobia sociale; formazione.
TECNICHE COMPORTAMENTALI CHE PREVEDONO LESPOSIZIONE AGLI STIMOLI TEMUTI
La desensibilizzazione sistematica: un insieme di metodi usati per indebolire le risposte
ansiose abituali a certi stimoli, contrapponendo ad esse modalit di risposte opposte
allansia, come ad esempio il rilassamento. La desensibilizzazione sistematica pu essere
eseguita nelle forme immaginativa e in vivo. La prima stata proposta in associazione con
bio-feedback e si tratta generalmente di una tecnica che viene proposta nei casi in cui non si
possano usare tecniche di esposizione in vivo. Nella forma in vivo lesposizione agli stimoli
temuti avviene seguendo una progressione, per cui si affrontano dapprima le situazioni
meno impegnative e poi, gradualmente, si affrontano situazioni sempre pi difficili fino a
raggiungere unadeguata padronanza e una notevole riduzione della reazione ansiosa.
Il flooding: consente di ottenere lestinzione di una risposta dansia esponendo il soggetto in
modo massiccio e assai prolungato allo stimolo temuto e impedendo labituale
comportamento di evitamento.
Lesposizioni in vivo: le difficolt specifiche del paziente vengono affrontate in un primo
tempo accompagnandolo direttamente ad affrontare gli oggetti delle sue paure in modo da
poter esercitare le pratiche di autocontrollo attuando un processo di abituazione ai sintomi
ansiosi. In un secondo momento si fa ricorso a prescrizioni, pratiche graduate, homework tra
una seduta e laltra, in assenza di figure terapeutiche o di rassicurazione.
Indicazioni: DOC; disturbi dansia; attacco di panico (agorafobia).
TECNICHE UTILI PER MODIFICARE IL LIVELLO DI AROUSAL
Lipotesi comportamentista che ci sia un reciproco influenzamento tra la tensione emotiva
e la tensione muscolare. Rilassando, quindi, i muscoli, si rilassa la mente e viceversa.
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xliii. Le tecniche utilizzate sono: il rilassamento muscolare progressivo, lipnosi, lautoipnosi, il


training autogeno, la meditazione. Il principio di fondo il passaggio dalla passivit
allattivit; il soggetto deve imparare ad acquistare il controllo e non essere passivo subendo
le situazioni. Unaltra tecnica spesso insegnata quella della distrazione. Ai pazienti viene
insegnato a spostare la loro attenzione da un focus interno a uno esterno in modo tale da
porre attenzione alle persone e alle cose intorno a loro.
xliv. Indicazioni: Disturbi dansia; disturbi psicosomatici; fobie specifiche (odontofobia).
xlv. TECNICHE COMPLESSE VOLTE AD INEGNARE CAPACIT MANCANTI
xlvi. Il training alle abilit sociali (social skills training) un insieme di tecniche volte ad
aumentare il repertorio individuale di abilit e competenze in ambito interpersonale.
Generalmente implica lacquisizione di capacit espressive, di capacit di attenzione, di
comprensione e di conoscenza delle regole socio-culturali.
Il modellamento o modeling: il terapeuta o un soggetto adeguatamente scelto mostrano
come affrontare loggetto fobico o come superare i comportamenti fobici, mentre viene
osservato dal paziente.
Il role playing: una modalit di preparazione allesposizione. Il paziente e il terapeuta
diventano protagonisti di una situazione fittizia in cui il paziente si eserciter a mettere in
atto le abilit pi adatte ad affrontare quella situazione
La terapia assertiva o assertive training: un programma terapeutico con cui si insegna al
paziente a comportarsi in modo tale da evitare gli estremi dellaggressivit e della passivit.
Il paziente impara ad affermare se stesso, a difendere le proprie idee e la propria identit, il
tutto in modo socialmente condiviso.
Problem solving: si insegna al paziente a identificare e a definire i problemi, a formulare
delle alternative specifiche, a generare delle alternative realistiche e a scegliere quelle pi
efficaci.
Indicazioni: training di formazione; educazione degli adulti; personal growth(crescita
personale).
Cognitivismo clinico e pratica psicoterapeutica cognitivista
Caratteristiche del cognitivismo clinico
Secondo il pensiero cognitivista lemozione il prodotto dellelaborazione cognitiva; emozioni
disfunzionali, quindi, vengono considerate il risultato di pensieri disfunzionali. Possiamo
quindi dire che secondo i cognitivisti arrivano prima i pensieri e poi le emozioni, pensiero
completamente opposto alla teoria psicoanalitica.
In base a quanto detto, secondo la teoria cognitivista, ci troviamo di fronte a 3 livelli di
pensiero:
1.
Pensieri automatici e superficiali: sono idee, immagini e opinioni facili
da modificare
2.
Assunzioni di base: sono le nostre convinzioni trasversali a tutte le
situazioni. Pi difficili da modificare poich guidano i nostri comportamenti essendo ci
in cui crediamo
3.
Schemi: convinzioni inflessibili e incondizionate che fanno parte della
nostra identit. Non siamo disposti a modificarli poich ci riconosciamo in questi. Ogni
tentativo di modificarlo sar vissuto come un attacco alla personalit.
Luomo vive per prevedere se stesso nel mondo (Kelly), non raggiungiamo la tranquillit
quando siamo in grado di prevedere cosa ci succeda nel futuro breve. proprio una
necessit quella di poter effettuare previsioni realistiche, anche se probabilistiche.
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Lemozione serve ad aggiornare il sistema sullo stato di conoscenza di s e del mondo;


lemozione negativa segnale di un malfunzionamento cognitivo.
La mente una gerarchia di scopi, noi perseguiamo degli scopi, messi gerarchicamente,
sulla base della nostra struttura mentale. La nostra organizzazione cognitiva la nostra
struttura di personalit. Ci sono 5 organizzazioni cognitive, che non dipendono da sintomi
ma dalla modalit di relazione con se stessi e con il mondo:

Fobica

Depressiva: caratterizzata da poche energie

Disturbi alimentari psicogeni

Ossessiva: stile controllante

Psicotica: relazioni discontinue, caotiche


Secondo questa teoria non servono le manifestazioni sintomatiche ma va analizzato il modo
di stare al mondo.
Dopo questa teorizzazione stato messo a punto un modo pi raffinato, esso si basa sul
concetto di INVALIDAZIONE: contro la nostra organizzazione cognitiva arrivano informazioni
nettamente in contrasto, si invalidano, quindi, le nostre credenze (3 livello, schemi). Viene
messa in dubbio la nostra organizzazione cognitiva centrale, si costretti a ristrutturare,
almeno in parte, le nostre convinzioni profonde. Di fronte allinvalidazione si reagisce a
seconda dell organizzazione cognitiva e dello stile di attaccamento. Questultimi possono
essere:

Stile immunizzazione: il soggetto fa finta che non ci sia stata


invalidazione, tipico dei disturbi di personalit del cluster A - odd (schizoide, paranoide,
schizotipico)

Stile evitamento: il soggetto scappa dalle possibili invalidazioni (non


vede, non legge cose che non sono in accordo con le sue convinzioni), esse vengono
attivamente evitate; proprio del cluster C anxiety (evitante, ossessivo, dipendente)

Stile ostilit: tipico del cluster b dramatic (istrionico, borderline,


antisociale, narcisistico); questi soggetti aggrediscono direttamente la fonte della
possibile invalidazione.
Alla base di questi stili ci saranno attaccamenti insicuri, mente ci sar attaccamento sicuro
nello stile di ricerca attiva.

Stile di ricerca attiva: usano le invalidazioni per imparare mentre negli


altri casi i soggetti devono salvaguardarsi dalla invalidazione per mantenere il loro stile
di conoscenza.
Detto questo possiamo definire alcune caratteristiche comuni del cognitivismo clinico in tutte
le sue forme:
1.
Il tentativo di essere il pi possibile vicino e in contatto con la ricerca
riguardante i meccanismi di funzionamento mentale, in modo da formulare ipotesi,
relativamente ai meccanismi che innescano e mantengono la patologia, che tengano
conto dei dati provenienti dal laboratorio.
2.
Levoluzione del sistema-uomo e la sua patologia vengono interpretati
a partire dallanalisi del legame di attaccamento
3.
Lapproccio clinico solitamente di tipo attivo: al centro dellattenzione
la sofferenza sintomatica, il suo continuo ripetersi
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4.

Il lavoro comune tra terapeuta e paziente viene considerato come


unalleanza collaborativa volta a risolvere i problemi e la sofferenza: il terapeuta sta al
paziente come il supervisore scientifico sta al ricercatore giovane.
5.
Gli aspetti relazionali solo ultimamente hanno trovato attenzione da
parti di alcuni studiosi ma sempre in un quadro concernente linsieme dellintervento,
mirato alla soluzione dei problemi presentati dal paziente
6.
Lepistemologia di riferimento solitamente falsificazioni sta
7.
Il terapeuta cognitivo si pone come facilitatore di cambiamento di un
sistema in movimento.
Coerentemente con questi assunti, il setting di solito faccia a faccia, gli incontri
settimanali, raramente pi di uno, e il colloquiare durante la seduta intenso e discorsivo.
molto frequente luso di compiti a casacomportamentali e cognitivi che hanno lo scopo di
far pensare al paziente che ci sono dei pensieri meno disfunzionali di quelli che ha.
Passaggi ed elementi della procedura psicoterapeutica cognitivista:
1.
Valutazione dello stile di conoscenza: gli stili di conoscenza sarebbero
tratti di personalit piuttosto stabili e avrebbero una loro origine in particolari stili di
attaccamento. Lo stile di conoscenza rappresenta unimportante risorsa in terapia
perch stili conoscitivi disfunzionali possono rallenta la risoluzione dei problemi,
contribuire a mantenere la sofferenza psicologica, ecc quindi importante per capire il
funzionamento
2.
Valutazione delle risorse del sistema: costituita dagli spazi affettivi,
cognitivi e comportamentali lasciati fuori dalla sofferenza.
3.
Analisi dellesordio, intervento sul sintomo e sul suo mantenimento:
lesordio acquista, in terapia, un significato particolare, perch segna il passaggio del
sistema da uno stato normale ad uno stato di sofferenza.
4.
Messa a punto di alternative costruttive: Kelly sosteneva che un
sistema non pu abbandonare un insieme di procedure costruttive se non ha a
disposizione unalternativa da percorrere. Se il paziente non ha e non conosce le
alternative preferisce tenersi i propri sintomi, almeno li conosce.
5.
Teorie naves della sofferenza e della cura: il riconoscimento del tipo di
teorie naves della sofferenza e della cura rappresenta, specie in alcuni casi, un
momento essenziale dellinizio della terapia, senza il quale potrebbe essere molto
problematico procedere. Questa teoria rinforza la tendenza del paziente alla passivit e
allevitamento e costituisce un importante ostacolo al processo terapeutico, mentre pu
diventare unimportante risorsa per il cambiamento quando viene riconosciuta e
discussa.
6.
Stile relazionale: allinterno della relazione con il terapeuta riconoscere,
in un paziente, gli stili relazionale, eventuali chiusure o difficolt, oppure aspetti
promettenti che potrebbero essere utili nel corso della terapia indicano le risorse del
paziente.
7.
Autorevolezza del terapeuta: le caratteristiche personali che ci fanno
riconoscere una persona come autorevole sono in relazione di somiglianza o di
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opposizione ai modelli, anche disfunzionali, appresi nella propria storia di attaccamento.


assolutamente sbagliato e ingenuo pensare che il paziente attribuisca importanza e
autorevolezza al terapeuta. Non sempre cos e perch ci sia autorevolezza ci deve
essere alleanza.
8.
Chiusura della terapia ed eventuali ricadute: per quanto riguarda le
ricadute importante monitorare quali siano gli elementi, i segnali che preludono al
sentirsi peggio cos da poterne riconoscere le caratteristiche, eventualmente criticarli o
mettersi in grado, qualora non siano risolvibili, di affrontarli e conoscerli meglio, cos da
interromperne lautomatico esito di sofferenza.
Vedi slide ANORESSIA PSICOGENA.
Tecnica ABC:
AEvento Attivante: spesso coincide con lesordio
BBehavior: che cosa pensava in quel momento?. in questo step che
sta il fulcro del lavoro, va trovato e identificato
CConseguenze

Teorie e pratiche della terapia familiare


Come approccio dotato di autonomia propria, la terapia della famiglia comincia ad affermarsi
nella seconda met degli anni 50, prima negli Stati Uniti e poi rapidamente anche in Europa.
Se esiste, nel campo psicologico e psichiatrico, una disciplina plurale, questa senzaltro la
terapia della famiglia, area intermedia fra culture (psicologica, assistenziale, psichiatrica,
sociale) fatta di scuole e persone diverse, tanto da generare il dubbio che convenga parlare
di terapie familiari anzich di terapia familiare.
terapie familiari psicoanalitiche
terapie sistemiche e strategiche
terapie esperienziali
terapie comportamentali
terapie di ispirazione femminista (M. Walters et al., 1988)
tentativi di integrazione (ad esempio, fra psicoanalisi e terapia sistemica; L.Cancrini, 1987)
Terapia della famiglia linsieme di tutti i modelli di intervento che in qualche modo si
pongono come obiettivo (sia pure seguendo teorie, prassi e tecniche diverse) la cura (nel
duplice senso di curare e di prendersi cura) di famiglie piuttosto che di individui,
lavorando sulle loro interazioni emotive e cognitive.
A livello storico una prima grande divisione tra terapie familiari avvenne negli anni 60 in cui
ci si trovava di fronte alla scuola di Filadelfia, che sosteneva la teoria psicoanalitica, e la
scuola di Palo Alto, che invece era sistemica. La scuola di Filadelfia ha tentato di integrare i
contributi provenienti dalla psicoanalisi con lantropoanalisi, senza peraltro ignorare la teoria
dei sistemi. Essi dicono che sia possibile proiettare su un familiare ferite o elementi vari
dellinconscio. Collegata con la scuola di Filadelfia, per linfluenza riconosciuta alla
psicoanalisi, c la scuola inglese. Per queste scuole linteresse principale resta rivolto al
paziente individuale, alla sua individuazione, alla sua maturazione e al suo svincolamento
dalle influenze del tessuto familiare.
La terapia sistemica
Lobiettivo la cura della famiglia: la matrice del problema non interna allindividuo ma
nelle relazioni con le persone pi prossime fin dalla nascita. La famiglia il contesto dove si
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sviluppa la patologia; dallintrapsichico al relazionale. Hoffmann distingue tra i modelli


sistemici quello ecologico, che allarga i programmi di intervento psichiatrici alle comunit
pubbliche, quello strutturale, che ha lintento di riprogettare lorganizzazione e di delimitare i
confini tra i sottoinsiemi (nonni, genitori, figli), e infine quello strategico che si fonda su
interventi specifici e mirati, atti a risolvere specifici problemi. Non mai stato facile per i
sistemici avere dati sullefficacia per 2 motivi:
1.
ci sono tecniche molto diverse e bisognerebbe verificare lefficacia di
ognuno di queste
2.
fin dallinizio, i sistemici, si sono voluto distaccare da tutto il resto e
hanno utilizzato un regolamento terapeutico estremamente rigido.
Nonostante ci lapproccio sistemico ha introdotto concetti molto innovativi. I sistemici
considerano fino a 3 generazioni precedenti poich sostengono che noi siamo il prodotto di
quello che ci ha preceduto.
1.
Tutto comunicazione. Non si pu non comunicare
2.
Il mondo psichico pu essere indagato a partire dal sistema della
comunicazione (linconscio esiste per i sistemici ma non c motivo di indagarlo):
a.
Legge della totalit: ciascun sistema funziona in modo superiore alla
semplice somma delle parti. Va, quindi, considerato il sistema nella sua totalit.
b.
Legge della retroazione/feedback/ circolarit: ogni azione
provoca per forza una retroazione; quando facciamo qualcosa ci torna indietro
qualcosaltro perch inevitabilmente modifichiamo lambiente. La causalit umana
non lineare!! Non esistendo una causa dorigine, bisogna agire sulla circolarit
delle azioni familiari per modificare le cose, tutto allinterno di dinamiche
continue.
c.
Legge dellequifinalit: condizioni di partenza uguali possono portare
a conclusioni diverse. Questo dovuto dai continui meccanismi di feedback. Non
possiamo, allora, prevedere lesito di una malattia solo analizzando la condizione
familiare.
La teoria generale dei sistemi, quindi, : lo studio delle regole morfologiche, strutturali e
funzionali che descrivono il sistema nella sua articolazione gerarchica e nella sua interazione
con altri sistemi, con cui avvengono scambi di materiali, energie, informazioni. Molta
importanza viene poi data alla distribuzione del potere allinterno della famiglia.
Avviene, inoltre, lo spostamento dal significato dei fenomeni psichici al contesto in cui
avvengono:

Superamento della interpretazione endopsichica

Introduzione del concetto di campo

Approccio relazionale
Nella pratica, in una terapia familiare sistemica, vengono convocate tutte le persone della
famiglia o comunque tutti quelli coinvolti nelle relazioni con il paziente designato. Le sedute
sono poco frequenti e lidea che nella seduta si diano informazioni e feedback che poi si
inseriscono come innovazioni nel contesto famigliare che si ristruttura. Ad assistere alla
seduta non c un solo terapeuta ma accanto alla famiglia generalmente sono due. Dietro
allo specchio unidirezionale ci sono altri componenti dellequipe che ogni tanto, durante la
seduta, restituiscono informazioni sulle relazioni tra terapeuti e famiglia, facendo, se ce ne
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sia il caso, cambiare comportamento ai terapeuti. Alla famiglie possono essere dati dei
compiti: delle prescrizioni che sono delle azioni che hanno a che fare con la modalit di
funzionamento disfunzionale. Alcuni esempi di terapia:
1.
Una figlia manifesta un disagio per dare voce a quello che percepisce
come un malessere della madre. In questo caso si pu dare la prescrizione ai genitori di
uscire la sera, cos si rompe il meccanismo per cui tutta la famiglia assorbita dalla figlia
e la coppia ritrova il suo spazio per risolvere le sue problematiche.
2.
Si possono dare prescrizioni paradossali, quindi valorizzare il sintomo
come sistema di allarme, cos si scardina il meccanismo. In questo caso il terapeuta dice
che va bene che la mamma beva e si ubriachi, in questo modo i figli non devono pi
occuparsi di lei e possono occuparsi delle loro problematiche.
La terapia sistemica ha diverse grosse lacune:
1.
Non sempre possibile avere lintera famiglia in terapia. Non tutti sono
disponibili.
2.
Poco supporto da paziente e famiglia.
3.
Molto dispendioso per via del numero di terapeuti.
4.
Spesso c intolleranza alla prescrizione che viene vissuta come
unintrusione eccessiva.
5.
I sistemici rifiutano la diagnosi sul singolo soggetto. La patologia del
sistema.
6.
I sistemici sono refrattari a fare ricerca sullefficacia.
7.
Uninclinazione a una sorta di moralismo antigenitori dei terapeuti
8.
La presunta brevit del modello che non tiene conto dei tempi di
cambiamento e riabilitazione dei pazienti lunghi.
9.
La rigidit di un modello di terapia congiunta rivolta sempre e
comunque a tutta la famiglia va a scapito della flessibilit della tecnica terapeutica e
dellofferta formulata al paziente. In alcuni casi opportuno o necessario trattare
separatamente i vari membri.
Rimane, comunque, il pregio di aver riconosciuto limportanza della cibernetica di secondo
ordine. In questo modo viene cancellata la rigidit dei ruoli, non esiste pi paziente e
terapeuta.
Cibernetica: letteralmente larte di guidare le navi, pi comunemente larte del governo ma
oggi ha anche dei significati allargati. Secondo queste regole in un sistema esistono
degleffettori che sono collegati ad organi di senso che guidano il loro funzionamento. Gli
effettori, per, influiscono a loro volta sugli organi di senso formando cos una relazione
circolare. Questo il funzionamento generale dei sistemi. Gli effettori possono agire
allinterno o allesterno del sistema (grattarsi o tirare un pugno).
Secondo una prima teorizzazione sistemica anche il sistema famigliare agisce sulla base
delle regole cibernetiche (cibernetica di primo ordine). Con una nuova teorizzazione si tiene
conto anche dei soggetti osservanti e intervenienti (i terapeuti) e si cerca di capire che
influenza ha il sistema sui soggetti e viceversa. Nasce quindi la cibernetica di secondo ordine
che comprende linterazione reciproca tra il sistema (famiglia) e losservatore (terapeuta).
Secondo questa teoria il sistema ha sempre uninfluenza sul terapeuta e viceversa, poich
per definizione non esiste possibilit di osservazione oggettiva per via deglinevitabili
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feedback che egli riceve. Anche solo osservare la famiglia la fa modificare; la conseguenza
che il terapeuta osserva un sistema modificato e peraltro modificato in modo non oggettivo.
Per risolvere questo problema viene messo una parte dellequipe dietro allo specchio
unidirezionale con lo scopo di dare aiutare i terapeuti, va per considerato che neanche
loro potranno essere oggettivi poich rientrano nellinfluenza e nella circolarit, un gioco che
pare infinito. Rimane comunque lobiettivo finale di trovare degli spazi per aggiustare tutti
su un livello di funzionamento migliore.
Il trattamento terapeutica con i pazienti difficili
Vengono definiti pazienti difficili tutti quei pazienti che presentano disturbi nellalleanza
oppure la cui diagnosi indica comorbidit tra disturbi di asse I con disturbi di asse II (disturbi
di personalit, sempre difficili da trattare).
Con questa tipologia di pazienti il primo passo da fare riuscire a coinvolgerli nel percorso
diagnostico. Generalmente il percorso diagnostico ben tollerato poich essendo solamente
un percorso conoscitivo non richiede un cambiamento nel paziente.
Il pensiero psicoanalitico nel trattamento dei pazienti difficili
Secondo questo pensiero per affrontare i pazienti difficili necessario partire
dallosservazione del s del paziente e cercare di capire come questo organizza le sue
relazioni oggettuali per confermare e sostenere la visione di s e per approcciarsi con il
mondo. Una volta ottenuto queste conoscenze il setting dellanalisi deve cambiare
adattandosi al paziente. Il riferimento teorico psicoanalitico, latteggiamento e la teoria della
mente della psicoanalisi permettono la conoscenza anche degli stati gravi ma questo pu
avvenire solo adattando la tecnica alle caratteristiche di questi pazienti. La tecnica deve
essere flessibile:

Si modifica il concetto di neutralit analitica: maggiore partecipazione


dellanalista poich questi pazienti tollerano male i lunghi silenzi;

il numero di sedute pu variare in base alla tollerabilit del paziente;

uso del lettino non obbligatorio;

linterpretazione non lunico fattore di cambiamento, anche le


confrontazioni e le chiarificazioni possono avere effetti mutativi. In alcuni casi
linterpretazione un vero e proprio obiettivo di una fase della terapia;

ridefinizione del concetto di transfert. Il transfert diventa la


ritualizzazione con il terapeuta dello stile relazionale del paziente (non solo relazioni
arcaiche). In questo modo il transfert permette al terapeuta di acquisire nuove
informazioni riguardanti lo stile relazionale del paziente;

possibilit di contatti extra seduta. Il momento terapeutico non


limitato rigorosamente ai 50 minuti di seduta, in alcuni casi necessario garantire al
paziente che possibile effettuare sedute straordinarie oppure tenersi in contatto
con sms, telefonate o e-mail. Spesso nel rispondere al bisogno si apre uno spiraglio
per poter poi capire perch questo di manifestato. Il momento terapeutico un
valore da tutelare per facilitare la comprensione. per necessario trovare un
compromesso tra le necessit del paziente e le necessit della tecnica.

Interazione con le dimensioni istituzionali della cura. fondamentale


continuare il trattamento anche se il paziente in ospedale o in S.P.D.C.
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Vanno infine fatte alcune considerazioni fatte per tutte le tipologie di trattamento per i
pazienti difficili:

queste tipologie di pazienti vanno sempre prese molto seriamente


poich la patologia lo sforzo che loro fanno per poter funzionare,

evitare di dire al paziente ci che si sentono dire da tutti gli altri.

La terapia breve strategica


Abbandono del concetto di normalit e anormalit; ognuno costruisce
un s che soggettivamente accettabile. Questo, per, non vuol dire che la malattia
mentale non esiste. Secondo la teoria che sta a capo di questa terapia bisogna
valorizzare il modo che ogni persona utilizza per sentirsi normale;
nessuna lamentela quindi nessun problema. Per poter aiutare un
paziente necessario che esso percepisca un qualche disagio, anche se il problema
pu essere avvertita da terzi. La consapevolezza alla base dellalleanza e se viene a
mancare difficile poter effettuare una terapia efficiente;
le soluzioni che il paziente trova e mette in atto per cercare di alleviare
il proprio disagio sono parte del problema. Di conseguenza necessario dare
importanza a quali sono stati i tentativi che il paziente si inventato e ha provato
poich in questo modo si capisce di pi del problema stesso. Le soluzioni che il
paziente trova mirano a eliminare il sintomo invece che sostituirlo, questo il
problema;
linterazione centrale. Secondo questo approccio il paziente si fida
completamente del terapeuta e far tutto ci che questo gli dir di fare a prescindere.
Non viene posta attenzione alle dinamiche di alleanza. GROSSO LIMITE;
descrizione anzich diagnosi. Ai terapeutici che utilizzano questa
tecnica non interessa la diagnosi nosografica-descrittiva. Essi sono interessati a
capire le motivazioni e in particolare si occupano della diagnosi funzionale (perch
non mangi? Che obiettivo hai?). Cercano di cogliere la peculiarit delle motivazioni
che sottendono il sintomo (la modalit di funzionamento del paziente);
alternative contro intuitive. necessario proporre alternative che non
siano gi state provate ed in particolare devono avere a che fare con il
maneggiamento del sintomo e non con la sua cancellazione (massacrati la faccia
solo di luned). Questo porter il paziente a controllare il proprio sintomo;
il sintomo una risorsa per il paziente, una risorsa che per viene mal
utilizzata.

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