Diagnosi in Psicologia Clinica - Pdffare Bene Disturbi D'ansia

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CAPITOLO 6- PROBLEMI SPECIFICI DELLA DIAGNOSI PSICOLOGICA

Modelli diagnostici in psichiatria: aspetti storici e attuali
Limpostazione diagnostica del DSM cambiata a partire dalla versione del DSM-III, in cui
convergono due orientamenti:
a) Le impostazioni della psichiatria descrittiva classica: il concetto di unit morbosa indica
una corrispondenza univoca tra le manifestazioni cliniche di un disturbo e processi
eziopatogenetici sottostanti.
b) Orientamento empirico derivato dallapplicazione di metodologie statistiche
allepidemiologia psichiatrica.
La psichiatria del 900 ha progressivamente il concetto di unit morbosa per utilizzare come
costrutto di riferimento il concetto di sindrome, intesa come il raggruppamento di sintomi dal
significato psicopatologico omogeneo, organizzati in modo gerarchico e distinguibili in sintomi
primari e secondari. I primi sono necessari alla formulazione della diagnosi, in quanto sono la
diretta espressione del processo patogenetico; i secondi riguardano la reazione dellorganismo
alla presenza dello specifico processo eziopatogenetico.
Questo passaggio si deve principalmente alla psicopatologia fenomenologica di Jaspers, che
considera il sintomo e suo ruolo nella vita soggettiva del paziente. necessario, secondo
Jasper esplorare il vissuto del paziente.
La necessit di formulare delle diagnosi cliniche mantenendo lassunto della corrispondenza tra
manifestazioni cliniche ed eziopatogenetiche, impone tre vincoli:
1. Omogeneit di segni e sintomi: il quadro di segni e sintomi deve essere riconducibile a
in modo omogeneo al significato psicopatologico della sindrome
2. Stabillit temporale: la coerenza e lomogeneit dei sintomi deve mantenersi nel tempo
3. Esclusivit : il quadro sindromico deve essere distinguibile da altri quadri.
Presupposti concettuali e metodologici dellapproccio diagnostico del DSM
Approccio ateorico: si attiene a criteri diagnostici neutrali rispetto a ipotesi teoriche
sullorigine e lo sviluppo di malattie. Questo serve ad aumentare lattendibilit della
diagnosi, in quanto riduce il margine di interpretazione soggettiva;
Scelta di criteri comportamentali: per raggiungere lateoricit si deve fare
affidamento su criteri descrittivi che siano il pi possibile operazionalizzati, ossia lontani
dallesperienza interiore del paziente e del clinico. Le descrizioni dei diversi quadri
diagnostici privilegiano dunque le descrizioni comportamentali.
Approccio statistico: il DSM caratterizzato dall introduzione di metodologie
statistiche per lindagine dei disturbi psichiatrici, con le quali si cercato di verificare se
le singole categorie diagnostiche godessero delle propriet di omogeneit, esclusivit e
stabilit temporale della sindrome. Per questo si fa riferimento al concetto di validit e
attendibilit.
Il DSM deve soddisfare i seguenti criteri:
- coerenza interna: i sintomi di una sindrome devono avere il numero pi elevato di
intercorrelazioni statisticamente significative.
- validit: si divide in:
a) validit concorrente- discriminante i sintomi di una sindrome devono presentare il
numero minore di intercorrelazione con sintomi di quadri diagnostici diversi
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b) validit predittiva sono validi quei sintomi che mostrano una correlazione
statisticamente significativa con quadri diagnostici omogenei a quello di cui fanno parte
- attendibilit:
a) inter-rater reliability i sintomi/criterio delle diverse sindromi devono essere
diagnosticati in modo affidabile da valutatori indipendenti;
b) stabilit temporale linsieme dei sintomi di una stessa sindrome possono essere
diagnosticati nelle stesse persone in modo stabile nel corso del tempo.
Il passaggio al DSM-IV-TR ha sacrificato in parte gli aspetti della validit a favore
dellattendibilit.
QUINDI:
Passaggio dalla sindrome al disturbo: non esiste un criterio psicopatologico unico che
accomuna i diversi sintomi inseriti nelle varie categorie diagnostiche;
Significativit clinica: definisce una soglia diagnostica oltre la quale possibile fare
diagnosi. necessario che venga soddisfatto un certo numero di sintomi;
Criteri politetici: non esiste unipotesi eziopatogenetica che definisca il disturbo. Non
possibile stabilire una gerarchia di sintomi o un sintomo fondamentale di che definisce il
quadro clinico. Ogni sintomo ha lo stesso peso nel determinare la diagnosi finale;
Molti quadri clinici che in passato venivano considerati in maniera unitaria, sono stati
scorporati in diversi disturbi. Si cos assistito alla proliferazione di nuove categorie
diagnostiche.
Studi epidemiologici e principali problematiche legate alle diagnosi di asse I del DSM
Problemi legati allattendibilit delle valutazioni: lattendibilit, per alcune
categorie diagnostiche limitata; questo pu derivare dallarbitrariet del concetto di
soglia diagnostica. Infatti molto spesso spetta al clinico giudicare la presenza o assenza
del disturbo solo sulla base della valutazione personale del funzionamento complessivo.
Il problema anche ricollegabile ai disturbi sottosoglia che ha portato alletichetta di
disturbi non altrimenti specificati. Questa opzione ha frammentato ulteriormente i
quadri diagnostici, senza dare indicazione sul rapporto tra disturbi tipici e NAS.
Problema della comorbilit: un fenomeno comune a tutti i disturbi diagnosticati
con i vari sistemi diagnostici, sia in et adulta che in et evolutiva.
La ricerca epidemiologica ha evidenziato che chi riceve diagnosi di disturbo di asse I, ha
il 5% di probabilit di ricevere la diagnosi per un altro disturbo dello stesso asse. La
presenza di questa elevata comorbilit pu derivare da una serie di condizioni:
a) Errore di valutazione, dovuto alla non facile distinguibilit di alcuni disturbi;
b) Artefatto diagnostico, legato alla sovrapposizioni tra categorie;
c) Fattori di rischio comuni;
d) Presenza di due forme diverse per una stessa patologia, dovuta alla tendenza del
processo psicopatologico ad esprimersi lungo un continuum. Questa spiegazione
vale soprattutto per la comorbilit omotipica, che riguarda linterazione tra i due
disturbi, che potenzia la loro eziopatogenesi.
I dati relativi alla comorbilit vanno interpretati in modo disgiunto, disturbo per disturbo, in
quanto ognuno dei fattori citati potrebbe determinare la ricorrenza dellassociazione tra i vari
disturbi. Quindi la comorbilit deve essere uno stimolo alla ricerca delle cause delle
interrelazioni causali.
Lapproccio volto a incrementare lomogeneit interna, caratteristico del DSM ha portato ad
una maggiore frammentazione e con i criteri oggettivanti, si rischia di attribuire etichette ai
disturbi.
Il problema della doppia diagnosi: ci sono tre ragioni che hanno spinto alla
creazione dellasse dei disturbi di personalit:
La distinzione tra quadri nosografici normali e gli aspetti del funzionamento globale
che pregiudicano ladattamento globale;
Limportanza che tali percorsi globali hanno per linsorgenza e il decorso di quadri
psicopatologici e organici;
Il riconoscimento dellimpatto dei disturbi di personalit sia sugli equilibri individuai
e di relazione, sia sul massiccio impegno che questo tipo di pazienti richiede ai
professionisti.
Queste condizioni comprendono modalit di comportamento stabili e rappresentano deviazioni
estreme o significative da comportamenti, pensieri, modalit di relazione socialmente accettati
da una determinata cultura.
Questa patologia si manifesta nellarea affettiva, cognitiva, del funzionamento personale e del
controllo degli impulsi. Queste modalit comportamentali tendono ad estendersi a molteplici
sfere del comportamento, e del funzionamento psicologico; sono spesso associate a diversi
livelli di sofferenza soggettiva e a problemi riguardanti il funzionamento globale.
L organizzazione dellasse II prevede la suddivisione in tre cluster:
Cluster A: paranoide, schizoide, schizotipico;
Cluster B: antisociale, borderline, istrionico e narcisistico;
Cluster C: ossessivo- compulsivo, dipendente, evitante.
stato riscontrato un elevato tasso di comorbilit fra i diversi disturbi di asse II, dovuta
probabilmente alla ricerca di omogeneit interna, alla ricerca di operazionalizzazione, che
potrebbe aver messo in ombra alcuni aspetti comuni ai vari disturbi. Il DSM non permette di
individuare la gerarchia dei processi che sono responsabili sia delle somiglianze che delle
differenze essenziali tra i vari aspetti della patologia di personalit.
Inoltre stata riscontrata la prevalenza della doppia diagnosi tra disturbi dellasse I e
dellasse II es: borderline e depressione maggiore. Alcuni per questo motivo sostengono
linutilit della distinzione tra questi due assi, e che quindi i disturbi di personalit dovrebbero
essere riassorbiti tra le manifestazioni cliniche dei disturbi di Asse I.
Alcuni sostengono che la doppia diagnosi derivi dal fatto che individui con un determinato
disturbo di personalit abbiano anche familiarit per altri disturbi.
Secondo un ottica psicodinamica sono i processi di regolazione interna e relazionale che
costituiscono una diagnosi personologica allo sviluppo dei disturbi mentali. Ciascuna
configurazione di personalit pu dare luogo a diverse strategie di regolazione affettiva e di
difesa che possono alternarsi o anche presentarsi in sovrapposizione; questo spiega la
presenza di doppia diagnosi.
Un terzo problema di tipo pragmatico: i disturbi di personalit vengono identificati attraverso
endofenotipi ( manifestazioni osservabili attraverso il comportamento dei meccanismi di
adattamento individuale; es: borderline: discontrollo degli impulsi), ma non ci viene spiegato
come interagiscono tra di loro o come si compongono.
Il problema della stabilit temporale: contrariamente allassunto principale del
DSM, le diagnosi categoriali risultano piuttosto instabili; infatti non risultano capaci di
cogliere il cambiamento nel tempo a cui vanno incontro le manifestazioni cliniche e la
loro struttura e le differenze individuali. Linstabilit potrebbe essere ridotta utilizzando
un approccio dimensionale e considerando il problema della comorbilit. Anche i
disturbi di Asse II sono instabili nel tempo.
Alcuni studi hanno dimostrato che lInstabilit delle diagnosi deriva allevoluzione clinica
positiva di alcuni criteri; altri criteri invece rimangono stabili. Quindi lo studio della
patologia pu essere reimpostato distinguendo tra:
Dimensioni fondamentali, che non sono modificabili, in quanto legati ad aspetti
biologico- costituzionali;
Sintomi secondari, si manifestano in associazione alle dimensioni fondamentali e
possono essere transitori.
Questa nuova impostazione recupera le nozioni di organizzazione interna e gerarchia dei
sintomi, propria del concetto di Sindrome.
CAP.7- RITORNO AL FUTURO

LA STRUTTURA DI PERSONALITA COME CONTESTO PER LA PSICOPATOLOGIA
Tutte le sindromi non psicotiche presentano fattori comuni a differenti quadri di diversa
gravit; questi fattori sono gli aspetti di personalit. La comorbilit sembra essere la norma
piuttosto che leccezione.
Secondo Freud impossibile comprendere i sintomi del paziente se non li si considera
indipendenti dal carattere o struttura di personalit. La struttura di personalit fa riferimento a
processi definiti funzionalmente e attivati ripetutamente, come i processi psicologici coinvolti
nella motivazione e nella regolazione dellumore e degli impulsi. I teorici psicanalitici, oggi
parlano meno di Es, Super-Io e Io quando si riferiscono alla struttura di personalit; per
intendono questa struttura come linterazione dinamica di processi che si attivano in modo
ripetitivo e che in condizioni normali sono al servizio di funzioni adattive, ma che possono
diventare disfunzionali, sia di per s sia quando interagiscono tra loro in modo anomalo. La
psicopatologia pu anche riflettere linterazione di strutture e funzioni della personalit stabili.
Il concetto psicometrico di struttura di personalit fondamentalmente diverso dal concetto
psicometrico corrispondente. La teoria dei tratti ritiene la struttura di personalit una struttura
fattoriale pensata per adattarsi bene ai dati. Il concetto psicometrico di struttura nomotetico
e non idiografico.
Evoluzione dal sintomo al carattere nella teoria psicoanalitica

La psicologia dellIo
Anna Freud ha descritto vari meccanismi di difesa, organizzati su un continuum gerarchico che
va da quelli relativamente immaturi a quelli maturi e adattivi. Il pi immaturo la proiezione, i
pi adattivi sono la sublimazione e lo humour.
In generale gli psicologi dellIo sostengono che il modo in cui le persone si difendono
abitualmente influenza il modo in cui probabile che si ammalino dal punto di vista
psicologico.
Es: persona che si trova ad affrontare le difficolt colpevolizzandosi, sar pi vulnerabile alla
depressione.
Gli individui sviluppano delle modalit di regolazione delle emozioni che diventano automatiche
e inconsce. Questi meccanismi li rendono meno abili nellaffrontare situazioni e nellelaborare le
informazioni per mezzo di processi di pensiero pi lunghi la soluzione diventa il problema.
Secondo questa teoria non possiamo comprendere un sintomo se non lo inseriamo nella sua
impalcatura caratteriale.
Teoria delle relazioni oggettuali
Cercano di spiegare il comportamento di persone con gravi disturbi di personalit, le cui origini
sembrano pi radicate. Le relazioni oggettuali si riferiscono al comportamento interpersonale
che caratterizza le relazioni intime e ai processi cognitivi, affettivi, motivazionali che mediano
tale comportamento. Le relazioni oggettuali interne o pattern interiorizzati di pensieri,
sentimenti e comportamenti del s in relazione agli altri, sono implicati in molte forme
psicopatologiche.
La sindrome pu essere il risultato di molti tipi diversi di dinamiche relazionali e un trattamento
appropriato richiede di prestare attenzione a queste particolari dinamiche. Le interiorizzazioni
problematiche degli atteggiamenti o dei comportamenti di altri significativi possono portare alla
depressione in modi differenti, e spesso complementari, dal momento che il paziente crea delle
situazioni, inconsapevolmente, che renderebbero chiunque depresso.
Secondo questa teoria i pazienti con gravi disturbi di personalit tendono ad avere difficolt
nella formazione di rappresentazioni mature, stabili e sfaccettate di se stessi e degli altri.
Questo pu renderli vulnerabili a forti oscillazioni affettive, soprattutto quando gli altri
significativi li deludono, improvvisamente e data la difficolt a comprendere e immaginare
quello che potrebbe passare per la mente delle persone con le quali interagiscono. Alcuni
hanno collegato questa difficolt di mentalizzazione con precoci episodi di maltrattamento , ma
le cause in realt sembrano multiple.
La teoria dell attaccamento ha collegato difficolt nella creazione di aspettative coerenti sul
comportamento altrui con relazioni dattaccamento con caregiver con lutti irrisolti.
I clinici spesso evidenziano difficolt di pazienti con forti disturbi di personalit, a creare una
visione di s realistica ed equilibrata.
Fonagy e Bateman hanno concepito una terapia per pazienti borderline basata sulla
mentalizzazione, per riuscire a creare rappresentazioni di s e degli altri.
Concettualizzazioni cliniche della struttura di personalit

I modelli dinamico-clinici della struttura di personalit approfondiscono tre aspetti distinti, ma
congiunti dellorganizzazione di personalit : domini funzionali, livelli di patologia, le
configurazioni della personalit.
Domini funzionali: una valutazione funzionale( come funziona lindividuo da un punto
di vista cognitivo, affettivo e comportamentale) presuppone un modello di domini
funzionali e disfunzionali.
Oggi non esiste un modello della personalit predominante. Gabbard propone una prospettiva
analitica sul carattere che comprende un insieme di relazioni oggettuali interne, una specifica
costellazione di meccanismi di difesa, un temperamento su base biologica e un senso stabile di
s. Un modello dei domini designato a integrare i concetti dinamici della struttura della
personalit e le ricerche empiriche in ambito clinico, della psicologia evolutiva e sociale,
sembra fornire una mappa completa della personalit. Questo modello si basa su tre
interrogativi:
Quali sono i desideri, le paure, le cose a cui il soggetto d valore, e in quale misura
queste motivazioni sono consce e compatibili tra loro?
Quali sono le risorse psicologiche di cui la persona dispone per adattarsi alle
richieste dal mondo interno ed esterno?
Qual la capacit dellindividuo di instaurare relazioni intime, e come fa esperienza
di s, degli altri e delle relazioni interpersonali?
Questa concezione dinamica perch considera la personalit come linterazione di processi
psicologici attivati da specifiche condizioni e non come un insieme di tratti presenti in gradi
diversi. Inoltre questo modello prende in considerazione i temi della teoria psicoanalitica
classica, della psicologia dellIo , della teoria delle relazioni oggettuali, della psicologia del S.
Quali sono i desideri, le paure, le cose a cui il soggetto d valore, e in quale misura queste
motivazioni sono consce e compatibili tra loro?
Le prospettive motivazionali mettono in evidenza che i sistemi di avvicinamento e di
evitamento sono motivati da affetti positivi e negativi. Ribadiscono il principio secondo cui la
qualit e lintensit delle emozioni, legate a differenti rappresentazioni, costituisce ci che
tende a muovere ogni sforzo verso la sanit oppure attivare moti e conflitti problematici.
Queste rappresentazioni possono essere consce, inconsce, o presenti a livello intermedio.
I desideri, le paure e i valori, compresi gli standard morali investiti cognitivamente possono
essere in conflitto tra loro. Le risoluzioni di questi conflitti possono essere adattive o
disadattive.
Per conoscere una persona bisogna comprendere la struttura delle sue motivazioni. Persone
con costellazioni motivazionali diverse possono mostrare comportamenti manifesti simili o
presentare le stesse caratteristiche di personalit.
Quali sono le risorse psicologiche di cui la persona dispone per adattarsi alle richieste dal
mondo interno ed esterno?
Questa domanda riguarda il funzionamento adattivo, e riguarda quattro sottodimensioni:

-risorse cognitive di cui lindividuo dispone; riguarda ad esempio il funzionamento
intellettuale in domini multipli, il grado in cui i processi di pensieri sono intatti. Riguarda
anche lo stile cognitivo.
-esperienza emotiva individuale: riguarda la labilit affettiva, lintensit degli affetti, la
cronicit degli affetti positivi e negativi, lintensit di affetti specifici come la vergogna,
la capacit di conoscere e provare contemporaneamente stati affettivi e valutazioni
conflittuali.
-regolazione emotiva, riguarda le procedure consce e inconsce usate per massimizzare
le emozioni piacevoli e minimizzare quelle spiacevoli. Quelle implicite di solito fanno
riferimento alle difese, messe in atto per eliminare situazioni avverse. I legami tra le
varie strategie sono arbitrari.
-regolazione degli impulsi: limpulsivit un costrutto multidimensionale implicato in
molte psicopatologie.
Qual la capacit dellindividuo di instaurare relazioni intime, e come fa esperienza di s, degli
altri e delle relazioni interpersonali?
Questa domanda riguarda il funzionamento interpersonale. Deriva dalla teoria delle relazioni
oggettuali , dalla psicologia del S, dalle teorie relazionali.
Le persone si differenziano per :
-contenuto e struttura cognitiva delle loro rappresentazioni degli altri e delle relazioni.
Quelle degli altri sono diverse per complessit e integrazione i pazienti con disturbi di
personalit hanno rappresentazioni molto semplicistiche degli altri;
- capacit di investire nelle relazioni e sui valori emotivamente, senza pensare di
ricevere qualcosa in cambio;
- Comprensione della causalit sociale ( perch le persone fanno quello che fanno);
- identificazioni e disidentificazioni ( paura di diventare come propria madre);
- preoccupazioni interpersonali dominanti, che emergono nelle relazioni e negli incontri;
- abilit sociali, spesso mancanti in persone con disturbi dell asse II;
- il S: coerenza del s; rappresentazioni implicite ed esplicite; autostima;
rappresentazioni di s temute, desiderabili e ideali, che servono come guida; identit:
comprende il senso del s, le rappresentazioni del s, il riconoscimento della propria
identit da parte degli altri e la valutazione del diverso peso dei vari elementi del S.
Questi elementi permettono di formulare il caso, capire ci che una persona in grado di fare
o no, comprendere in che modo le persone sviluppano i sintomi.
Livello di patologia
Rispetto al carattere i pazienti possono essere collocati lungo un continuum, da quelli
relativamente funzionali a quelli relativamente disfunzionali.
Secondo Menninger, Mayman e Pruyser, i pazienti possono essere collocati ungo un continuum
di funzionamento in base alle loro capacit di coping e adattamento.
Poi per valutare il Funzionamento stata creata la GAP, una scala di valutazione globale del
funzionamento ( Asse V). Fu Kernberg a sistematizzare il concetto di funzionamento
distinguendo tre livelli di organizzazione caratteriale: nevrotico, borderline, psicotico. La
patologia della personalit si colloca lungo un continuum che riflette la misura in cui un
individuo, riesce ad amare, lavorare, essere felice. I nevrotici ad un livello normale possono
avere un buon funzionamento lavorativo, sociale, ma possono essere insoddisfatti per la
propria vita. Ad un livello pi basso il funzionamento pu essere compromesso.
Nel range nevrotico ricade la maggior parte dei pazienti con sintomi sottosoglia.
Kernberg sostiene che i pazienti con disturbi di personalit sono capaci di distinguere i propri
pensieri dalla realt, ma la loro capacit di amare e lavorare compromessa seriamente.
Da un punto di vista dinamico utilizzano difese immature e disadattive e hanno difficolt nella
creazione di rappresentazioni complesse.
I disturbi di personalit descritti dal DSM presentano molte variabilit rispetto ai livelli di
patologia descritti da Kernberg.
Forme di organizzazione della personalit
Kernberg ha proposto un asse di gravit ortogonale allAsse II: un paziente con stile
narcisistico organizzato a livello nevrotico.
McWilliams, cos , ha proposto una griglia diagnostica in cui le colonne rappresentano gli stili di
personalit, che si distinguono per lamentele affetti, relazioni, e le righe i livelli di gravit.
Gli stili di personalit ripresi da Kernberg e McWilliam implicano conflitti caratteriali, strategie
difensive e stili cognitivi.
Es. disturbo istrionico stile cognitivo impressionistico, superficiale e generico, alla tendenza a
ricorrere a difese come la rimozione, possono sembrare vivaci, aperti, ottimisti. A livello
nevrotico questo individuo estroverso, ha molti amici, nega gli affetti negativi; a livello
borderline ( disturbo istrionico) caratterizzato da maggior egocentrismo, emotivit labile.
Questo modello degli stili nevrotici non si fatto strada nella nomenclatura diagnostica
ufficiale.
Integrare le tre componenti del modello clinico della struttura di personalit
I pazienti con stili di personalit simili possono essere organizzati in differenti livelli di patologia
in base alla misura in cui la loro patologia grave, rigida, pervasiva rispetto ai ruoli e alle
relazioni, distruttiva rispetto alla capacit di amare.
Kernberg mette in rilievo la maturit delle difese e lintegrazione delle rappresentazioni mentali
del S e degli altri. Distingue cos i pazienti in base ai diversi livelli di patologia. Per valutare
questi livelli da un punto di vista del modello dei domini funzionali, possiamo utilizzare i
disturbi motivazionali, i deficit di risorse adattive, le difficolt nella comprensione e
nellinterazione con gli altri.
Il legame tra domini e stili di personalit potrebbe risiedere nella diagnosi descrittiva, che
deriva da una valutazione funzionale. Bisogna congiungere diagnosi funzionale e descrittiva se
si vuole raggiungere lobiettivo clinico: trasformare i domini disfunzionali in funzionali.
Es: illustrazione di un caso, in cui stata utilizzata la SWAP -200. Riguarda una signora che
nonostante abbia finito le scuole superiori lavora come operaia semispecializzata. Lo psichiatra
le assegna diagnosi per disturbo depressivo ricorrente. La pz ha raccontato una grave storia di
abusi fisici allet di 7 anni e di aver subito violenza da un vicino di casa a 13. Il clinico riporta
anche una storia familiare di abuso di sostanze e depressione nei parenti biologici di primo
grado.
1. Descrizione narrativa idiografica ( il clinico ha utilizzato ha usato i 30 item della swap200, e li ha collocati nelle categorie pi alte): la signora Z ha scarse capacit sociali, ha
paura che quello che dice possa essere usato contro di lei; ha relazioni omossessuali e
tende a scegliere partner inappropriati per et o status sociale. Rimane coinvolta in
relazioni in cui subisce abusi emotivi e fisici. Usa i suoi problemi per non affrontare le
proprie responsabilit, anche lavorative. Sviluppa sintomi somatici in relazione a stress
o conflitti psichici. ipocondriaca e ha pensieri magici, ha difficolt ad esperire emozioni
positive.
2. Formulazione clinica: la signora ha difficolt a stabilire relazioni significative e tende
inconsapevolmente a ricreare lambiente abusante. Ha perversioni sessuali con elementi
sadomasochistici. indifferente alle sue emozioni, che tende ad esprimere attraverso
somatizzazioni; i pensieri e il linguaggio sono disorganizzati e vuoti; la sua tendenza a
somatizzare e a lasciare il lavoro non le permette di trovare un lavoro adeguato alla sua
intelligenza. Ha problemi con i suoi capi, che considera abusanti.
3. Profilo dei disturbi di personalit (PD) e profili dei fattori emersi dalla SWAP-200 (
tratti): PD disturbo schizotipico; tratti dissociativo, con tendenza a dimenticare
sentimenti, pensieri, ricordi sconnessi e tendenza ad entrare in stati di coscienza
dissociati. Presenta disturbi del pensiero e sessualizzazione istrionica.
Questo caso dimostra come un modello di struttura di personalit, emerso nella pratica clinica,
possa essere operazionalizzato attraverso un metodo quantitativo.
Integrare le prospettive cliniche e psicometriche nella struttura di personalit
Tratti derivati da self-report e da clinician- report
Possiamo utilizzare la SWAP per costruire un modello dei tratti di base della personalit,
applicando lanalisi fattoriale convenzionale alle descrizioni SWAP di campioni rappresentativi di
soggetti (Shedler e Westen). I tratti identificati con la swap e i Big Four si sovrappongono
sostanzialmente.
Per alcuni tratti non risultano comprensibili secondi i Big Four o Big Five, come la
disregolazione emotiva, che si riferisce alla tendenza a cadere in spirali emotive senza
controllo. distinta dal nevroticismo e dallaffettivit negativa. Questa distinzione risultata in
vari campioni. Probabilmente la disregolazione stata poco valutata.
Westen, Walsh e Bradley hanno utilizzato lanalisi fattoriale per scomporre i disturbi di
personalit del DSM nei tratti che li compongono. Hanno estratti 3-6 fattori per ogni disturbo,
che aiutano a spiegare la sovrapposizione con altri disturbi. Es : disturbo schizotipico:
evitamento, schizotipia e impoverimento dei pensieri e degli affetti. Poi i ricercatori hanno
effettuato una seconda analisi fattoriale in cui sono emersi sei fattori: affettivit negativa,
schizotipia, ostilit, coartazione, disregolazione emotiva e patologia dellattaccamento. La
convergenza con i Big Four evidente.
Applicazione del modello dei tratti alla pratica clinica
Da un punto di vista clinico n la diagnosi tradizionale del DSM, n la descrizione dei tratti sono
utili alla pratica clinica. Secondo Mischel necessario prendere in considerazione le condizioni
che favoriscono i processi di personalit. Oltre a non cogliere i contesti e i fattori attivanti, i
modelli dei tratti non delineano in maniera adeguata i processi psicologici interni. Molti processi
psichici colti dalla SWAP, risultano di difficile interpretazione attraverso le pi comuni scale di
tratto self- report. Es: capacit autoriflessiva, stile cognitivo, regolazione affettiva, complessit
delle rappresentazioni degli altri, sessualit. Inoltre i tratti descritti dal Big Four sono poco
rilevanti da un punto di vista clinico. Bisognerebbe integrare i 200 item della SWAP con le
misure dei tratti. Ci che difficile dimostrare l utilit clinica dei tratti individuati. Anche il
DSM risulta poco rilevante per la pratica clinica.
Una teoria della personalit e della psicopatologia utile dovrebbe fornire sia previsioni accurate,
che una buona comprensione dei pazienti. Anche se losservazione clinica meno utile dei
metodi empirici, ma anche vero che questi ultimi, nonostante ci permettano di testare
ipotesi, non ci dicono se stiamo formulando ipotesi giuste.
CAP.8- DIAGNOSI PSICHIATRICA E DIAGNOSI PSICOLOGICA

Le prime dispute iniziarono con la fine della Seconda guerra Mondiale, quando le due
professioni iniziarono a sovrapporsi sempre di pi e da qui nacquero rivalit e incomprensioni.
Diagnosi psicologica e diagnosi psichiatrica: le origini e il razionale
Diagnosi psichiatrica: inizialmente la psichiatria ha adottato il concetto di sindrome,
tipico della medicina, per descrivere la malattia mentale. Poi la diagnosi ha passato a
considerare anche le caratteristiche dei singoli soggetti, segnando il passaggio da un
modello nosografico-descrittivo ad un modello interpretativo-esplicativo. Nonostante
questo, la psichiatria ha sempre ricercato spiegazioni organiche e biologiche al disturbo
mentale. Da qui nascono strumenti oggettivi per rilevare la presenza-assenza dei
sintomi. Inoltre sottovalutata la relazione terapeuta-paziente.
In questa prospettiva la diagnosi esclusivamente una rilevazione di sintomi, il cui
valore significante pu essere trascurato. Via via questo tipo di diagnosi diventata
meno symptom-behaviour oriented.
Diagnosi clinica: agli inizi cera un disinteresse per la diagnosi; infatti non fu il modello
medico a ispirare i primi psicologi clinici, ma i movimenti umanitari per la salute
mentale e la tradizione anticustodialistica. Si trattava di un modello di impronta
spontaneistica e abbastanza confuso.
La trascuratezza del momento diagnostico nellapproccio alla malattia mentale deriva
dallinfluenza che per molti anni la psicoanalisi ha esercitato sulla psicologia clinica. Nella
psicoanalisi si parte dal presupposto che le trasformazioni si verificano nell hic et nunc della
seduta. Cos i dati oggettivi perdono importanza, e anche quelli anamnestici ( tecnica
associazioni libere disorganizzazione temporale). Poi negli anni 80, con la nascita del DSMIII, c un inversione di tendenza, per cui nella pratica clinica diventa importante comprendere
le caratteristiche peculiari del disturbo e come intervengono nel suo funzionamento globale e
nellorganizzazione della sua personalit. Da qui viene messo a punto il concetto di diagnosi
del funzionamento, che costituisce la risposta della psicologia clinica alla diagnosi descrittiva
del DSM, giudicata scarsamente utile nella pratica terapeutica.
La diagnosi del funzionamento

Se la diagnosi non si traduce in azione diventa un esercizio sterile e non permette raggiungere
lobiettivo del cambiamento.
Westen sottolinea che la diagnosi del funzionamento deve rispondere alla domanda:
In quali circostanze i pattern cognitivi, affettivi, motivazionali e comportamentali del paziente e
le loro interazioni si attivano in modo da peodurre stress per lui e per le persone che gli sono
vicine?
La risposta corrisponde al processo diagnostico, che ha lo scopo di:
a) Mettere a punto la diagnosi del funzionamento
b) Condividerla e discuterla
c) Fornire una o pi indicazioni di trattamento.
La diagnosi degli psicologi clinici
Oggi gli psicologi clinici hanno rivalutato la diagnosi, necessaria per giungere alla soluzione del
problema del paziente, tuttavia ci sono ancora posizioni contrastanti. Inoltre una fonte di
confusione sta nelle differenze teoriche e tecniche fra i vari orientamenti psicoterapeutici,
ognuno dei quali delimita delle aree di funzionamento dl paziente. tuttora difficile rendere
clinicamente operativo un modello di funzionamento del paziente che sia fondato sul
riconoscimento dellinterdipendenza dei pattern cognitivi, affettivi, motivazionali e
comportamentali. Ogni orientamento ancora orientato allarea di funzionamento attorno alla
quale si fondata la sua storia. Questa situazione si riflette sulla scelta degli strumenti
testistici; ancora oggi c la contrapposizione tra test oggettivi e proiettivi. Questo pu portare
ad unerrata indicazione terapeutica. necessario che i clinici sviluppino una visione integrata
delle diverse aree del funzionamento e come quest ultimo si esprime nella vita quotidiana.
La diagnosi del funzionamento
Anche la psichiatria si resa conto dei limiti della diagnosi nosografica-descrittiva. La quarta
edizione del DSM ha introdotto elementi dellapproccio interpretativo- esplicativo, aggiungendo
tre assi che riguardano il funzionamento difensivo, quello relazionale e quello sociale e
lavorativo. Laspetto innovativo nella scomposizione del punteggio complessivo della GAF nei
punteggi attribuiti a sette sottoscale, che compongono un quadro articolato della condizione
del soggetto e, soprattutto, consentono di distinguere tra il funzionamento di quest ultimo e i
sintomi che manifesta.
Verso un modello bio-psico-sociale
Lattenzione ai sintomi e ai comportamenti parte essenziale di una diagnosi del
funzionamento. indispensabile anche che quest ultima possa essere formulata attraverso un
lessico esplicito e condiviso, con una definizione il pi possibile univoca dei termini e dei
concetti. La diagnosi psichiatrica contemporanea si sta aprendo sempre pi a quella che
possiamo chiamare dimensione psicologica del disturbo psichiatrico. Le attuali ricerche
dimostrano che la comprensione di molti disturbi psichiatrici pu essere incrementata se si
considerano unitamente i fattori biologici e sociali che influenzano il loro sviluppo.
Tra gli psicoterapeuti, si sta un modello biologically informed per il trattamento di alcuni
disturbi.
Si sta diffondendo quindi un modello bio-psico-sociale, nel quale la tradizione biologica e

psicologica della cura possano interagire e contribuire ciascuna al risultato di un quadro
diagnostico completo.
necessario che gli psicologi e gli psichiatri evitino le inutili contrapposizioni, dando spazio a
conflittualit che favoriscano il ragionamento diagnostico e che ognuno utilizzi il contributo
degli altri per poter giungere ad una diagnosi pi adeguata.
CAP.9 LA DIAGNOSI STRUTTURALE SECONDO KEMBERG
Lapproccio strutturale di Kernberg nasca dallapplicazione clinica di un modello integrate che
comprende la psicanalisi freudiana e kleiniana, la psicologia dellIo, la teoria delle relazioni
oggettuali, le ricerche sullinfanzia e sulla biologia delle emozioni. Lobiettivo della valutazione
strutturale lelaborazione di un profilo delle diverse organizzazioni della personalit che faciliti
la diagnosi differenziale e che permetta di elaborare indicazioni prognostiche e terapeutiche
affidabili, soprattutto in presenza di un funzionamento psichico non riconducibile alle due
categorie nosologiche classiche di nevrosi e psicosi.
Pone lattenzione alle configurazioni di processi interrelati, a lento tasso di cambiamento che
costituiscono la struttura o organizzazione di personalit.
Secondo Kernberg la struttura di personalit media tra i fattori eziologici e le manifestazioni
cliniche dei diversi disturbi.
Criteri diagnostici strutturali e le organizzazioni della personalit
Ipotizza tre organizzazioni: psicotica, borderline e nevrotica. Identificate e differenziate
attraverso tre criteri:
1. diffusione vs integrazione dellidentit
2. prevalenza di meccanismi di difesa maturi vs immaturi
3. tenuta dellesame di realt.
Ci sono altri tre criteri aggiuntivi( utili soprattutto per individuare lorganizzazione borderline):
Il livello di integrazione del Super-Io
Presenza di manifestazioni di aggressivit primitiva
Presenza di manifestazioni aspecifiche di forza vs debolezza dell Io.
1. diffusione vs integrazione dellidentit:
Riguarda il livello di integrazione delle rappresentazioni polarizzate del s, degli affetti e
degli oggetti ad esse connessi.
La diffusione dellidentit caratterizzata dalla presenza di rappresentazioni povere,
bidimensionali, mutevoli. Si associa ad un senso di vuoto interiore, di discontinuit del
senso del s, a una forte aggressivit e a volte a una perdita della differenziazione tra le
rappresentazioni del s e degli altri.
Le relazioni con gli altri sono superficiali e instabili, caotiche e prive di empatia.
Un identit integrata caratterizzata da rappresentazioni tridimensionali, in cui
convivono aspetti positivi e negativi della realt e anche affetti. Prevede una
differenziazione delle rappresentazioni di s e degli altri ed alla base dello stabilire
relazioni intime, stabili e profonde. In questo caso il clinico riesce a costruirsi un
immagine del paziente, e del suo mondo interpersonale, viva, tridimensionale. Cosa
che non succede con unidentit diffusa.
2. prevalenza di meccanismi di difesa maturi vs immaturi:
I meccanismi primitivi sono quelli che si organizzano intorno alla scissione delle
rappresentazioni del s e degli altri in buono/ cattivo, allidentificazione proiettiva, al
diniego, allidealizzazione, alla svalutazione, allonnipotenza e allacting out.
Impediscono la formazione di rappresentazioni differenziate e complesse, nel tentativo
di evitare i conflitti legati alla propria ambivalenza, dipendenza e alla possibilit di
perdere gli altri significativi.
I meccanismi maturi sono caratterizzati dalla capacit di promuovere soluzioni di
compromesso attraverso la rimozione, lo spostamento, la formazione reattiva,
lintellettualizzazione, la razionalizzazione, lisolamento e lannullamento retroattivo.
Non distorcono la realt, si limitano ad allontanare dalla consapevolezza desideri,
rappresentazioni e affetti dolorosi.
3. Esame di realt :
la capacit di differenziare se stessi e la propria vita interiore da quella delle altre
persone e di differenziare e mettere in relazione ci che si pensa, percepisce e crede da
ci che viene consensualmente definito reale. Un aspetto importante la capacit di
valutare realisticamente i propri pensieri, comportamenti e sentimenti secondo le norme
sociali condivise; quindi in sede clinica di comprendere il punto di vista del terapeuta.
Inoltre si riferisce allassenza di allucinazioni, deliri e disorganizzazione del pensiero e
dei comportamenti.
INTEGRAZIONE
IDENTITA
PSICOSI
BORDERLINE
NEVROSI
Identit diffusa con

perdita della
differenziazione di s
e degli altri
Identit
relativamente diffusa,
ma mantiene
sostanzialmente
inalterata la
differenziazione tra s
e gli altri. Lidentit
pu essere di alto
livello( pi vicina a
nevrosi)o di basso
livello( pi vicina a
psicosi)
Identit integrata: le
immagini
contraddittorie del s
e degli altri sono
integrate in
concezioni
complessive.
Le rappresentazioni
del s e delloggetto
sono altamente
delimitate
-Scissione
DIFESE PREVALENTI
-identificazione
proiettiva
( usate per
mantenere
differenziate le
rappresentazioni di s
e degli altri)
Lesame di realt
perduto e molto
fragile
ESAME DI REALTA
Sono primitivi, ma
identificazione e
scissione sono usati
prevalentemente per
allontanare la paura
di perdere le relazioni
positive e lenire il
senso di colpa legato
al prevalere di una
forte aggressivit e
alla rappresentazioni
degli altri buonicattivi
Meccanismi pi
maturi: formazione
reattiva, isolamento,
annullamento
retroattivo,
razionalizzazione e
intellettualizzazione.
Le difese proteggono
il soggetto dal
conflitto intrapsichico.
Linterpretazione
migliora il
funzionamento.
Sostanzialmente
intatto, tranne in
presenza di situazioni
potenzialmente
stressanti.
Lesame di realt
integro: capacit di
valutare s e gli altri
realisticamente, e in
profondit. Capacit
di differenziare il S
dal non-S, delle
origini intrapsichice
da quelle esterne di
percezioni e stimoli.
Principi guida e fasi principali dellintervista strutturale
Il colloquio strutturale una procedura di valutazione dellorganizzazione della personalit

centrata sullesplorazione della relazione clinico-paziente e su sintomi, tratti caratteriali
patologici, difficolt e conflitti del paziente.
una procedura che vuole creare una certa tensione nel paziente per poi chiarirla e risolverla
per mezzo di chiarificazioni( con il paziente elementi vaghi), interpretazioni(intervento mirato a
facilitare il collegamento tra il materiale conscio e preconscio e le funzioni o motivazioni
inconsce) e confrontazioni( far rilevare al paziente aree contraddittorie o incongruenti,
indicative di conflitti, di difese, rappresentazioni del S o degli altri scisse).
Il modo in cui i pazienti rispondono danno informazioni diagnostiche e prognostiche. Bisogna
indagare anche la vita sociale, le relazioni significative, gli amici, i familiari, gli interessi
culturali, politici, le credenze religiose, i meccanismi di difesa, le rappresentazioni di s e degli
altri.
Ha un andamento ciclico, che inizia con lesplorazione per poi passare allesame dei sintomi
chiave e quindi concentrarsi sui sintomi e sui tratti caratteriali che emergono nellinterazione
clinico-paziente.
Fasi:
a) Fase iniziale: domanda sui motivi che hanno portato il paziente ad intraprendere la
terapia e le sue aspettative. La risposta del paziente a chiarificazioni, confrontazioni e
interpretazioni, d molte informazioni per la differenziazioni di diagnosi tra
organizzazione borderline e psicotica. Le domande successive si basano sulla risposta
alla prima domanda e possono mirare ad approfondire aspetti particolari dei sintomi
descritti. Se non ci sono condizioni organiche si passa allesame delle caratteristiche
patologiche; in questo ambito importante valutare le difficolt che il paziente ha nel
descrivere se stesso, e lesame di realt.
b) Fase centrale: si apre con lindagine delle rappresentazioni di s e degli altri. Le
domande al riguardo permettono anche di capire i meccanismi di difesa prevalenti, e
bisogna tenere conto del fatto che raramente le difese mature si presentano in modo
esplicito nel racconto o si mostrano nella relazione con il terapeuta. La valutazione di
organizzazione nevrotica della personalit facilitata dal fatto che questi pazienti
presentano narrazioni abbastanza chiare, negli altri due tipi di organizzazione, invece,
sono confuse. Bisogna valutare il livello di integrazione delle rappresentazioni
oggettuali. La diagnosi differenziale permessa dal modo in cui i pazienti rispondono a
confrontazioni e interpretazioni. Per valutare nel miglior modo lintegrazione dellidentit
bisogna partire dalle relazioni extratransferali e poi su quelle transferali. Bisogna
valutare il modo in cui gli standard morali e ideali della persona riflettano precursori
arcaici idealizzati e precursori del Super-Io o una coscienza morale integrata.
c) Fase conclusiva: rispondere a eventuali domande del paziente e intervenire con
chiarificazioni.
Secondo Kernberg il tempo adeguato un ora e mezzo. La valutazione strutturale permette di
differenziare sindrome collocabili su un continuum dellisteria, del masochismo, del narcisismo-
antisocialit ( isterico struttura nevrotica; disturbo istrionico struttura borderline). Negli

ultimi anni Kernberg e collaboratori hanno elaborato l IPO Inventory of Personality
Organization: questionario autosomministrato di 155 item. Poi stata creata la Structured
Interview of Personality Organization: serve per valutare lorganizzazione di personalit
finalizzata a operazionalizzare il colloquio strutturale di Kernberg, ma la prima versione era
troppo lunga e valutava in maniera indiretta lesame di realt. La STIPO non indaga la
presenza e la natura di sintomi di asse I eventuali, e lo scoring affidato allintervistatore,
guidato da descrizioni di riferimento. Deve affidare un punteggio da 1 a 5 in base al
funzionamento. Sembra avere una buona coerenza interna; inoltre permette di valutare in
modo attendibile la struttura di personalit e permette di disporre di uno strumento dinamico
empiricamente affidabile.
CAP.10- COME USA LA DIAGNOSI UNO PSICOLOGO DINAMICO

Fra i clinici di orientamento psicodinamico si riscontra spesso una diffidenza verso la diagnosi,
che implica lassunzione di un atteggiamento distaccato e oggettivante. Per gli psicologi
dinamici invece importante entrare nellesperienza dellaltro, immedesimarsi nella sua
soggettivit, cos si pu costruire un punto di vista condiviso.
I sintomi, i comportamenti osservabili, i disturbi accessibili alla rappresentazione costituiscono
solo la fenomenologia di una vicenda le cui radici si trovano nei significati personali e nella
dinamica inconscia. A differenza dellindagine nomotetica che cerca di individuare la regolarit
e le caratteristiche che permettono di associare il paziente ad una classe di individui; la
diagnosi psicodinamica cerca lunicit dellindividuo. Tuttavia non si pu disinteressare al
processo diagnostico per motivi pratici e clinici: la diagnosi fondamentale per indagare e
comprendere la dinamica psichica e per poter parlare con terzi del paziente.
Cos si pu intendere la diagnosi in maniera pi estesa, come processo di interpretazione dei
dati raccolti e di organizzazione delle inferenze sui meccanismi di funzionamento mentale. Il
clinico non deve necessariamente classificare e utilizzare una procedura strutturata per
indagare, identificare e in qualche modo catalogare le caratteristiche salienti di un individuo.
Questi criteri esistono, ma sono spesso personali e contingenti, cosa che rende pi
problematica la condivisione dei dati. Si pu dire che quella dinamica un0attivit diagnostica
incompleta. I motivi per cui gli psicologi dinamici sono restii nei confronti della diagnosi sono:
La diagnosi inutile rispetto al obiettivo che la psicoanalisi persegue;
Il pluralismo dei modelli teorici rende pi problematico il consenso su come valutare gli
stati e i meccanismi psicopatologici;
La direzione anti-nosografica in linea con le caratteristiche di una disciplina che si
propone da una parte come una pratica terapeutica, dallaltra come unattivit
conoscitiva;
Idea che la diagnosi crei un distaccamento tra terapeuta e paziente; la diagnosi
psichiatrica infatti pu risultare come un atteggiamento difensivo nei confronti di un
paziente difficile. La diagnosi psicoanalitica invece dovrebbe risultare da una cocostruzione tra paziente e terapeuta.
Le caratteristiche principali di un trattamento analitico sono:
Lanalisi si svolge in un arco di tempo piuttosto lungo;

I sintomi e i problemi possono cambiare mano a mano che il paziente affronta
tematiche nuove
Lanalisi persegue una visione a pi ampio raggio del benessere della persona
Dal punto di vista teorico non propone una distinzione netta tra ci che sano e ci che
patologico.
Cenni storici sulla diagnostica psicodinamica
stato il modello psicoanalitico di Freud a porre lattenzione sulla centralit della personalit e
dei suoi disturbi nella comprensione del funzionamento psichico, e sulla rilevanza diagnostica
delle dinamiche controtransferali. Freud utilizzava da una parte le categorie psichiatriche per
definire la psicopatologia del paziente; dallaltra ridescrive le categorie diagnostiche classiche e
propone categorie nuove basate su ipotesi teoriche ed eziopatogenetiche che elabora con i suoi
pazienti. Per descrivere una sindrome ricorre cos ai punti di vista genetico, dinamico,
economico e topico-strutturale. Limportanza dei processi eziologico e patogenetici rimane
centrale nella diagnosi dinamica, anche se con il tempo stata la patogenesi ad assumere
maggior rilievo.
Secondo questa prospettiva, Freud e i primi analisti differenziarono tre grandi categorie:
Nevrosi, in cui rientravano listeria di conversione, listeria di angoscia e la nevrosi
ossessiva;
Nevrosi narcisistiche, in cui rientrano le forme melanconiche non psicotiche;
Psicosi , in cui rientrano schizofrenia, paranoia, psicosi maniaco-depressiva,
disturbi bipolari.
Queste categorie sono classificate in base alla struttura e al funzionamento del paziente e si
differenziano poi per i loro punti di fissazione, ai meccanismi di difesa e alle angosce
prevalenti.
Le ipotesi dei primi analisti influenzano ancora la prassi diagnostica( attenzione alle
motivazioni, ai conflitti inconsci, obiettivi, ideali e valori morali).
Dalla scuola Kleiniana gli attuali psicologi dinamici, riprendono la centralit nella valutazione di
s, degli altri, dellesperienza della relazione, con se stessi e con gli altri e delle dimensioni
relazionali. Questa scuola si sviluppata prevalentemente ne Regno Unito, in Italia e in
America del Sud e si concentra sullanalisi delle patologie gravi, del trattamento dei bambini,
delle studio delle vicissitudini del mondo interno e delle fantasie inconsce, dando particolare
importanza allaggressivit, allamore, alla dipendenza e alle loro declinazioni relazionali. Bion
ha sottolineato la presenza di aree di funzionamento nevrotiche e psicotiche in tutti gli esseri
umani. Molti hanno cercato di contribuire con delle classificazioni: Rosenfeld disturbi
narcisistici a pelle spessa( prevalere di dinamiche aggressive e invidiose) e a pelle sottile (
difensivo rispetto a vicissitudini evolutive traumatiche).
Winnicott propose il principale sistema di classificazione, suddividendo i pazienti in tre gruppi:
Nevrosi o nevrosi di carattere
Quelli con falle nella personalit e nei processi di integrazione dei sentimenti di odio e
amore disturbi di personalit di matrice depressiva, o con problematiche depressive
non psicotiche.
Quelli la cui organizzazione psicopatologica rimanda a disturbi emersi nelle fasi precoci
dello sviluppo emotivo e della formazione della personalit borderline e schizoide.
Altri psicologi hanno lavorato su pazienti i cui problemi principali erano connessi a un modo di
essere privo di autenticit, caratterizzato da un contatto emotivo poco profondo con le altre
persone e la realt. Anche in questo caso la diagnosi si basa sul vissuto del soggetto. Ci che
viene portato al centro della riflessione la possibilit o l impossibilit di vivere le relazioni con
gli altri in modo adeguato alla realt, di vivere in modo creativo senza rinunciare alle proprie
peculiarit.
La psicologia dellIo ha proposto criteri di valutazione che permettono di costruire un profilo del
funzionamento psicodinamico servendosi di test come il Rorschach o il TAT. centrale la
valutazione delle funzioni dellIo e della loro libert dai conflitti, dei meccanismi di difesa e
delle capacit adattive e difensive.
Gli psicoanalisti di orientamento relazionale intendono la psicopatologia come lesito di
modalit di relazione rigide e disadattive. Le difficolt di vita vengono valutate in base alla loro
matrice relazionale precoce e al grado relativo di libert e apertura a nuove esperienze.
Kohut , con la psicologia del S, delinea una caratteriologia psicoanalitica basata sulle funzioni
e sui bisogni del s. La diagnosi si basa pi sulle condizioni della struttura psichica e sulle
ipotesi eziologiche derivanti dallanalisi del transfert, che non sulla sintomatologia. Sottolinea
inoltre limportanza della valutazione delle capacit di regolare gli affetti e lautostima e i
bisogni di sostegno del S dei pazienti.
Gli psicologi dinamici sottolineano anche limportanza dei disturbi psicosomatici e del ruolo
dellattaccamento disorganizzato nelle difese dissociative e nel disturbo di personalit
borderline in et adulta. Un attaccamento sano considerato un fattore di protezione.
Quindi la valutazione psicodinamica si concentra su variabili strutturali pi inferenziali e
comprensive, cos il sistema di classificazione spesso si configura come una forma di nosografia
sommaria. Il primo a creare una classificazione sistematica fu Kemberg.
La diagnostica psicodinamica contemporanea
La diagnosi oggi assume pi importanza ed accompagnata dalluso di strumenti empirici.
Nella diagnosi i clinici usano la propria interpretazione e rivalutano il principio per cui il sintomo
ha significato solo se lo si considera allinterno del contesto caratteriologico. Tra gli strumenti
di valutazione usati ci sono: SWAP, PDM, OPD, la cui utilit sta nel fatto che permettono di
dimostrare che la diagnosi pu essere di aiuto sia nel comprendere i paziente, sia per
impostare il trattamento. La diagnosi diventa quindi la tappa finale di un percorso di
valutazione, che non deve seguire uno schema fisso, ma il colloquio si svolge liberamente.
solo in un secondo momento che i pensieri assumono una forma concettualmente strutturata.
Il clinico deve passare da un contesto di indagine individualizzato, ad un livello di elaborazione
del caso espresso in un linguaggio condiviso dalla comunit scientifica. Lobiettivo la
formulazione psicodinamica.
McWilliams sostiene che la formulazione del caso un processo soggettivo, speculativo,
individualizzato, e comprensivo, che colga il senso della vita interiore.
Gabbard sostiene che per arrivare ad una buona diagnosi:
Non si deve cercare di spiegare tutto, ma concentrarsi su pochi temi
Concentrarsi sul racconto del paziente, che pu dire molto su chi sia
Individuare i fattori stressanti
Porre attenzione al comportamento non verbale
Basarsi sulle informazioni derivanti dal transfert e dal controtransfert
Osservare come emergono le resistenze durante il colloquio ci permette di capire quali

sono i meccanismi di difesa
Prevedere come possono essere riprodotti i pattern relazionali durante la terapia,
influenzandone il percorso
Tenere conto che la formulazione unipotesi e che quindi va rivista.
CAP. 11- COME USA LA DIAGNOSI LO PSICOLOGO COGNITIVISTA

Il problema della diagnosi categoriale
Lutilit della diagnosi per uno psicologo cognitivista sta nella sua capacit di orientare il
trattamento. Un sistema di classificazione nosografica categoriale risponde solo in parte a tale
esigenza, anche se qualche volta potrebbe essere utile. La diagnosi categoriale, come quella
del DSM stata spesso criticata:
Eccessiva comorbilit
Pazienti con la stessa diagnosi possono avere quadri sintomatologici diversi
eterogeneit interna
Il DSM-IV-TR e lICD-10 identificano la presenza o meno del disturbo, non collocando la
persona su una dimensione
Alcuni dei problemi dei pazienti, molto invalidanti e fonti di sofferenza, non rientrano
necessariamente in classificazioni diagnostiche categoriali, n sono sempre disponibili le
linee guida per il loro trattamento.
Secondo Rovetto non esiste classificazione diagnostica esaustiva, ecco perch tutte risultano
essere una forzatura.
Page e Stritzke individuano i vantaggi che derivano da una diagnosi come quella del DSM e
dellICD:
Senza di essa per i pazienti non sarebbe possibile per i pazienti accedere al trattamento
sanitario.
Lattivit di ricerca sarebbe ostacolata.
La comunicazione tra professionisti difficile.
Tra gli aspetti che vengono trascurati della diagnosi, c leffetto normalizzante se ben
gestita pu costituire uno strumento di normalizzazione della patologia nella fase di
restituzione, per quei pazienti che giungono al colloquio molto spaventati da ci che sta
accadendo. Quindi la restituzione pu costituire in alcuni casi un sollievo. La diagnosi pu
fornirci delle indicazioni dei sintomi che potranno manifestarsi nel tempo. Per il clinico cognitivo
un primo passo verso un cammino pi complesso. Utilizza di solito solo la formulazione
idiografica del caso clinico, tenendo conto di tutti i problemi presentati e cerca di capire che
relazione lega questi problemi. Cos cerca di adattare i moduli di trattamento alle necessit del
singolo.
La formulazione del caso clinico: dalla valutazione al trattamento
La formulazione del caso fondamentale per la comprensione e limpostazione del
trattamento. Permette di formulare ipotesi sui meccanismi di scompenso e mantenimento e
adotta una prospettiva empirica, caratterizzata dalla raccolta dei dati, e dalla verifica delle
ipotesi. I clinici non utilizzano protocolli rigidi, ma li adattano alle esigenze del paziente.
Nellapproccio fondato sulla formulazione del caso il terapeuta cognitivista mette a punto una
concettualizzazione individualizzata, e la utilizza per selezionare e adattare gli interventi
desunti dai protocolli di trattamento fondati su prove di efficacia.
Nel corso del trattamento il terapeuta verifica le ipotesi, concorda con i pazienti alcuni
obiettivi, monitorizza landamento della terapia, opera gli eventuali aggiustamenti necessari.
Inoltre osserva attentamente il paziente nella relazione terapeutica.
Diversi autori sottolineano limportanza di concettualizzare formulazioni idiografiche anche
quando si utilizzano protocolli nomotetici. In questo modo possibile ovviare ad alcuni
problemi presentati nel mondo reale dellattivit clinica. Pearson ha proposto protocolli che
includono istruzioni per la messa a punto di una formulazione idiografica del caso e lutilizzo di
questultima per scegliere quali moduli del protocollo implementare con quel particolare
paziente.
I problemi presentati dal paziente: il primo passo in una formulazione clinica
consiste nellanalizzare i problemi descritti dal paziente e valutare se da questi
scaturiscono problematiche o temi da trattare. Bisogna cercare di focalizzarci su come i
problemi presentati si strutturino, indagando le problematiche difficolt che il paziente
sta sperimentando. Bisogna cercare di capire come siano fatti i problemi, la loro
intensit, frequenza e le loro conseguenze. Quindi per questo scopo si possono fare
domande, anche banali, al paziente, chiedendo chiarificazioni. Anche se retoriche le
domande ci permettono di capire ci che problematico, infatti gli eventi non sono
interpretati da tutti allo stesso modo. La descrizione di un fatto, lenunciazione di un
evento, il racconto di una circostanza, per quanto negativi, non costituiscono ipso facto
un problema.
Per verificare intensit e frequenza si pu chiedere al paziente di compilare un diario in
cui descrive i sintomi; questo permette di verificare insieme al paziente lentit del
disturbo. Permette inoltre di monitorare sia la psicoterapia senza trattamento, sia con il
trattamento e vedere se ci sono dei miglioramenti dei sintomi.
Se il paziente riferisce di avere problemi, ma non ha mai affrontato un trattamento,
sar opportuno chiedergli perch ha deciso di farlo proprio a questo punto della sua
vita. Si potr cos indagare se nellultimo periodo di vita ci sono stati cambiamenti ,
avvenimenti, che lo hanno spinto a fare questo passo. Se ci non emerge ci si deve
chiedere lutilit del trattamento, in quanto se il paziente ha convissuto tutto questo
tempo con i sintomi, potrebbe aver trovato una sua stabilit e non essere motivato al
cambiamento.
La raccolta delle informazioni sui sintomi: necessario valutare le loro componenti
emotive, comportamentali, somatiche, cognitive. Va indagato quando si manifestano e
in quali circostante. Questo serve per vedere se ci sono meccanismi di mantenimento,
che sono spesso inconsapevoli, ma che permettono al paziente di gestire, almeno nel
breve termine, le proprie difficolt; a lungo termine diventano essi stessi il problema.
Ci si pu avvalere di una scheda da far compilare a casa, subito dopo che si sono
presentati i sintomi. Una tecnica quella dello schema A-B-C, una tecnica di autoosservazione strutturata.
A: evento attivante( activating event); B: sistema di credenze( belief); C: conseguenze

emotive e comportamentali, alle quali la nostra interpretazione dei fatti d luogo (
consequences).
Quindi gli eventi non hanno effetti causali sulle emozioni, ma mediati dalle credenze,
significati, ed esperienze.
Infatti nella prospettiva cognitiva la sofferenza non causata direttamente dagli eventi
avversi, ma da come essi vengono interpretati e vissuti. Quindi in A il paziente pone la
descrizione degli eventi, in B la valutazione e il giudizio su questi, e in C le emozioni e i
comportamenti conseguenti. Questo permette di raccogliere informazioni su come i sintomi si
distribuiscono nellarco della giornata-settimana. Questa tecnica fornisce una schematizzazione
sufficientemente chiara per la valutazione e poi per il trattamento.
Le rappresentazioni mentali dellindividuo spiegano la psicopatologia e il suo mantenimento.
Infatti le rappresentazioni tendono ad essere molto radicate e richiedono un lavoro pi
complesso durante il colloquio. Gli schemi guidano la condotta dellindividuo e tendono ad
essere radicati e stabili perch supportano le credenze di base. Significati personali, valutazioni
rapide e intuitive, interpretazioni, sono tutte modalit di gestione del rapporto con ci che
accade. Non sempre vengono individuate da subito, c quindi bisogno di un automonitoraggio
da parte del paziente e dellaiuto del terapeuta.
I meccanismi di scompenso: per raccogliere informazioni su questi meccanismi
bisogna sapere cosa successo, nella vita del paziente, prima della comparsa dei
sintomi. comunque impossibile analizzare definitivamente cosa stesse succedendo
prima nella vita del paziente e restituirgli un senso: possiamo capire come sia accaduto
che il paziente abbia iniziato a stare male. Restituire senso a ci che accaduto al
paziente, pu avere sul paziente un effetto normalizzante, che rende meno spaventato
il paziente, in quanto rilegge il disturbo alla luce di circostanze pregresse.
ovvio che eventi pi macroscopici, come licenziamenti, sono pi facilmente
identificabili; possono avere significato anche circostanze positive, come lavvicinarsi di
un matrimonio.
Poi possono avere importanza anche eventi apparentemente insignificanti, ma che
hanno prodotto un cambiamento importante nella collocazione e nellidentificazione
sociale del soggetto, come una discussione con qualcuno.
Infine importante ricostruire il primo episodio sintomatico, indagare ci che
accaduto dopo, le reazioni dellambiente circostante, come ha reagito il paziente.
Questo il primo passo per capire come un sintomo, che sarebbe potuto risolversi
spontaneamente, ha invece portato al disturbo.
I meccanismi di mantenimento: senza questa fase non possibile passare dalla
valutazione al trattamento, che si fonda sul riconoscimento di quali fattori favoriscano il
disturbo del paziente e sul successivo tentativo di modificarli.
Alcuni fattori sono riconducibili alla patologia presentata e in questo caso si pu usare la
diagnosi categoriale; altri fattori sono strettamente personali e specifici del paziente.
Ricostruire questi meccanismi permette di capire quali modalit intrapsichiche hanno
permesso ad un episodio che poteva essere passeggero, si stabilizza e si generalizza ad
altre aree.
Molto spesso alla sofferenza del paziente si aggiungono problemi secondari, ossia ci
che il paziente ci dice sui sintomi; ci sono spesso autocritica, autosvalutazione, che
sono una conseguenza del problema primario.
Quindi per identificare i meccanismi di mantenimento, necessaria lenucleazione di
quali tentativi di soluzione la persona metta in atto per risolvere il suo problema. Nella
maggior parte dei casi sono soluzioni ad effetto boomerang, che servono solo a nutrire
il disturbo e non a risolverlo. Sono meccanismi rinforzanti, che sul momento sembrano
alleviare la sofferenza del paziente. necessario quindi valutare anche le reazioni dei
familiari e degli amici di fronte alle manifestazioni del sintomo, in quanto spesso, in
queste persone si possono trovare condotte che rinforzano i comportamenti del
paziente, anche non volendo.
Quindi C (conseguenze emotive e comportamentali) pu produrre effetti nella realt che
confermano le credenze che ha prodotto C. Un esempio sta nei meccanismi di
evitamento.
A livello esistenziale ogni disturbo ha un significato nella vita del paziente, quindi
osservando le conseguenze prodotte dai sintomi possiamo capite quale sia questo
significato. Questo ci permette di effettuare una terapia adeguata.
La ricostruzione della storia: importante per capire come il paziente abbia
acquisito certe sensibilit, prospettive sul mondo, idee di s. Questo permette di capire
che succede oggi ed un filo conduttore. La ricostruzione viene guidata dal terapeuta e
si pu procedere con una ricostruzione longitudinale, chiedendo al paziente di
raccontare la sua storia dallinfanzia. utile conoscere eventi significativi della vita
familiare, perch possono costituire fattori di vulnerabilit. Pu proseguire con
levoluzione dei rapporti con gli altri significativi, la storia scolastica, levoluzione delle
relazioni amicali, la storia affettiva. importante rintracciare la costruzione delle regole
e delle credenze che guidano ancora oggi il paziente, dei suoi scopi, in quanto la loro
compromissione rende ragione allo scompenso attuale del paziente. Restituirgli una
chiave di lettura gli permette di contenere la preoccupazione per quegli aspetti
secondari al problema; i sintomi acquistano significato.
In questa fase ragionevole formulare i fattori predisponenti alla comparsa di un
particolare disturbo, sulla costruzione di una certa vulnerabilit a determinate aree.
Bisogna ridurre al minimo interpretazioni e manipolazioni delle informazioni raccolte.
Una volta identificati i problemi presentati, valutato se c dellaltro di cui farsi carico in
una psicoterapia, esplorati i fattori di scompenso e i meccanismi di mantenimento della
patologia, in accordo con il paziente si possono stabilire gli scopi del trattamento e
riformulate le richieste del paziente in termini concreti, operativi, descrittivi, verificabili.
CAP.12- COME USA LA DIAGNOSI LO PSICOLOGO SISTEMICO

La psicoterapia sistemica andata incontro a un processo di importanti trasformazioni
epistemologiche, che ha permesso di riportare sulla scena sistemica gli individui e i loro vissuti
emotivi. Cos propone elementi specifici e caratterizzanti nellaffrontare il problema della
diagnosi, ma al tempo stesso, non sottovaluta la necessit di definire criteri condivisi che
consentano un confronto e un dialogo tra diversi indirizzi.
Un contesto per la diagnosi: le indicazioni di un caso clinico
Uno dei parametri fondamentali di riferimento quando il terapeuta sistemico fa una
valutazione, il contesto ,inteso come il luogo sociale e relazionale in cui il sintomo del
paziente si manifesta, in cui prende forma e assume significato ( Bateson). Attraverso la
ricostruzione del contesto il terapeuta ricerca le valenze relazionali del comportamento
sintomatico, ne esplora la funzione, ne recupera i significati.
La diagnosi deve essere caratterizzata da vari livelli che devono essere integrati tra loro.
Caso: donna con diagnosi di disturbo ossessivo-compulsivo. Maria da 5 anni ha paura del
contatto con la polvere dei detersivi, quindi deve lavarsi in continuazione le mani con saponi
personali. Il marito la sostiene e cerca di aiutarla.
Primo livello: i modelli di interazione: prima di tutto si deve valutare il tipo di
interazione che c tra il paziente e le persone che gli sono intorno ( es: relazione tra
coniugi rigidamente complementare, uno down e laltro up). Bisogna quindi
valutare la dimensione temporale, attraverso la ricostruzione della storia del sintomo,
prima, e poi della fase del ciclo vitale familiare in cui il sintomo ha iniziato a
manifestarsi.
Il livello della storia del sintomo: Maria fa risalire il sintomo a 5 anni prima, mentre
era in vacanza con la sua famiglia; ricorda un malinteso con le sorelle, da cui sarebbero
derivate angosce di perdita e senso di colpa che devono essere purificati. Bisogna
capire qual la fase del ciclo vitale in cui compare il sintomo nel sistema famiglia.
Il livello del ciclo vitale della famiglia: la sua famiglia sta attraversando la fase del
distacco dai figli, che comporta la trasformazione della relazione di coppia. Questultima
diventa complementare e non c spazio per aperture allaffettivit, normali per una
coppia. La loro coppia rigidamente strutturata, bisogna capire il perch valutando le
famiglie di origine di entrambi.
Il livello delle storie e dei miti personali: la storia di Maria caratterizzata da
sacrifici e riconoscimenti mancati, in quanto si doveva occupare dei fratelli pi piccoli;
cos Maria sviluppa un forte senso di appartenenza e attaccamento alla sua famiglia.
Paolo, il marito, invece ha vissuto in una famiglia in cui ha dovuto provvedere a se
stesso. Entrambi sviluppano un mito sacrificale, che si rivolge anche alla coppia.
Il livello del mito di coppia: il mito di coppia di sacrificio e protezione, ma che porta
ad una distanza emotiva. Il sintomo da una parte ribadisce la fedelt al mito di coppia e
dallaltro ne evidenzia linsostenibilit.
La prima diagnosi era oggettiva e si basava solo sullapparenza senza indagare a fondo. I due
tipi di diagnosi hanno quindi non solo differenze epistemologiche, ma anche pratiche.
Valutare gi intervenire: dalla diagnosi come dato e come limite alla diagnosi come
processo e progetto
La diagnosi psichiatrica oggettiva, non cerca di comprendere il significato che i sintomi hanno
per lindividuo. Lanamnesi una semplice ricerca di dati e segni passati che confermano quelli
attuali. La diagnosi contiene in s la prognosi e rende noti i possibili sviluppi della sindrome e
ci influenza le aspettative e gli interventi delloperatore e inoltre configura la diagnosi come
una profezia che si autoavvera. Rischia di diventare un limite.
La diagnosi sistemica va alla ricerca di informazioni e correlazioni tra informazioni, nel
tentativo di recuperare significati, di riorganizzare contesti, di ricostruire storie. Il suo obiettivo
quello di restituire senso alla vicenda della persona. Questo non tipico solo della diagnosi
sistemica, la differenza della prospettiva sistemica che lindividuo viene re-integrato nel suo
sistema di riferimento. A partire da qui, un livello orizzontale e di contesto, delle relazioni o
delle situazioni attuali, si intreccia e si interseca con un livello verticale, storico, delle vicende
personali e collettive precedenti, ed entrambi rinviano ed entrambi rinviano oltre il paziente e
il suo qui e ora di sofferenza. Nella diagnosi sistemica viene recuperata la dimensione del
tempo. La diagnosi diventa un processo di conoscenza che non pu mai ridursi alla valutazione
del momento singolo e, dallaltro e a tempo stesso, progetto di cambiamento.
La diagnosi medica ancora utile
Ogni classificazione per sua natura riduttiva e la diagnosi medico-psichiatrica mantiene la sua
utilit. Il problema diventa pi serio quando laccettazione di un lessico convenzionale si
trasforma in adesione ad un modello di malattia. In questo modo la diagnosi diventa pura
descrizione.
La diagnosi nel sistema terapeutico: dalla diagnosi come descrizione dei fatti alla
diagnosi come costruzione di ipotesi
Le valutazioni diagnostiche psichiatriche sono procedure oggettive, ma il problema che
losservatore interferisce con il campo dosservazione, cio lo influenza e lo modella nel
momento in cui losserva.
Il terapeuta deve formulare ipotesi, la cui validit viene verificata in base alla sua efficacia
terapeutica. Secondo Bateson un sistema patologico un sistema che ha perduto la capacit di
ricevere informazioni perch filtra e seleziona solo i messaggi che sono coerenti con la propria
organizzazione interna, quindi il processo di ipotesi ha la funzione di introdurre nel sistema
nuove informazioni. Le ipotesi devono essere di per s interventi, il terapeuta deve introdurre
nel sistema la possibilit di rimettere in discussione quelle certezze, che provocano il problema.
Egli propone una visione in parte simile a quella proposta dal sistema perch riprende gli
elementi forniti, in parte diversa perch organizza i dati in modo da creare una differenza.
Ovviamente la visione proposta dal terapeuta parziale, perch non rappresenter mai la
realt del sistema, ma sicuramente pi utile. lapertura alle alternative che attiva il
processo di cambiamento, perch riorganizza i dati del sistema.
Il terapeuta non introduce nulla di essenzialmente nuovo, quello che fa riorganizzare il
sistema, cercando di scoprirne le potenzialit finora rimaste bloccate. Il sistema il terapeuta
di se stesso.
QUINDI mentre la diagnosi di tipo medico precede cronologicamente latto terapeutico ed

separata da esso e dalloggetto della sua osservazione; la diagnosi sistemica
immediatamente atto terapeutico e intervento. Il terapeuta costantemente coinvolto nel
sistema con cui in rapporto, lo modifica, ma ne viene anche modificato. La soggettivit del
terapeuta ha quindi un particolare rilievo, perch dei vari percorsi e ipotesi il terapeuta sceglie
quello pi consono alla sua esperienza .
Dalla diagnosi come descrizione di fatti si passa ad una diagnosi come formulazione di ipotesi,
che una costruzione di realt terapeutiche, una costruzione a due. Cos non pi il paziente
loggetto da valutare, ma diventa lintero sistema terapeutico nel suo complesso e le modalit
con cui di volta in volta si definisce e si articola la relazione tra terapeuta e paziente o la sua
famiglia. Sia le premesse che gli esiti non sono programmabili.
Il principio ispiratore della diagnosi sistemica CONNETTERE e lobiettivo quello di introdurre
componenti relazionali e di costruire una cornice che permetta un approccio pi articolato e
complesso alla valutazione e alla terapia dei disturbi mentali.
CAP.13- I RISCHI DI UNA CATTIVA DIAGNOSI

Breve teoria dellerrore diagnostico
Lerrore non appartiene alla categoria degli enunciati, ma del giudizio; riguarda quindi la
correttezza del processo intellettivo che presiede alla formulazione del giudizio.
I motivi che possono indurre lerrore sono: volont e sensibilit. Secondo Locke la volont
porta allerrore perch non permette di vedere la mancanza di prove. La sensibilit la
possibilit di esercitare uninfluenza occulta sullintelletto e porta a scambiare loggettivo con il
soggettivo.
Riguardo allerrore gli approcci metodologici di Poli e Kanheman si sono soffermati sulla sede(
il momento clinico in cui si verifica, come la fonte dellinformazione o linterazione tra fonte,
strumento e osservatore) e sulla natura( ci che allontana il clinico dallo svolgimento corretto,
come osservazioni mancate o incomplete) dellerrore diagnostico.
Gli psicologi invece hanno prestato attenzione alla motivazione, imputando gli errori a due
caratteristiche distinte:
Caratteristiche intrinseche del funzionamento dellapparato cognitivo del clinico(
formazione, esperienza).
Interferenza di variabili emotive e affettive, spesso inconsapevoli.
Nella realt questi due aspetti, caldi e freddi, non si escludono a vicenda e sono spesso
compresenti.
Lo stesso paziente pu essere fonte di errore, potrebbe fornire informazioni distorte. Una
buona alleanza terapeutica pu proteggere da questi errori, ma non impedisce che un paziente
sia un cattivo informatore su se stesso.
Bisogna distinguere tra:
errori accidentali.
errori costanti e sistematici, che richiedono una riflessione specifica e la messa a punto
di misure adatte ad evitarli.
Si pu verificare un passaggio da accidentale a sistematico o viceversa.

Lerrore diagnostico in psicologia clinica
Ha luogo quando si ritiene che il paziente funziona in un modo e invece funziona in un altro. Il
fraintendimento pu permeare il giudizio in tutte le sue articolazioni, o condizionarne solo
alcuni aspetti.
La valutazione totalmente scorretta si ha quando ci che il clinico non capisce la dinamica del
rapporto del soggetto con se stesso e con gli altri e che sottesa a pi evidenti sintomi e
comportamenti .
Ci sono anche valutazioni parzialmente scorrette, che hanno a che fare con la difficolt di
cogliere tutti i livelli di funzionamento del paziente.
Possiamo considerare scorretta anche la valutazione che trascura elementi di funzionamento
del paziente che hanno a che fare con la sua capacit di alleanza terapeutica e di fruire di una
relazione di aiuto. Spesso la disattenzione ha a che fare con problemi di comorbilit.
Ovviamente una diagnosi sympom behaviour oriented come quella del DSM, incompleta;
come lo sono le diagnosi che si limitano a prendere in considerazione solo gli aspetti cognitivi,
oppure solo quelli affettivi e relazionali. In realt la possibilit di non incorrere in un errore
diagnostico incrementata da una valutazione che spazi, anche attraverso luso di strumenti
diversi di rilevazione, dal funzionamento cognitivo a quello emotivo, a quello interpersonale.
I rischi di una cattiva diagnosi
In genere corrette valutazioni diagnostiche sono utili per:
Tenere in debito conto le risorse del paziente: bisogna valutare i punti di forza e di
debolezza sul piano cognitivo, emotivo e relazionale. Una valutazione errata pu
condurre a aspettative di cambiamento eccessive e irrealistiche; pu condannare il
paziente a un lavoro terapeutico al di sotto delle sue effettive possibilit evolutive.
Una diagnosi ottimistica delle capacit del paziente porta alla continua ricerca di una
terapia che consegua esiti che nessuno si assunto la responsabilit di dichiarare
impossibili.
Una diagnosi pessimistica pu avere leffetto di consolidare la patologia, considerata
interminabile.
Scegliere il livello e la focalizzazione dellintervento terapeutico : prima si deve svolgere
una corretta valutazione delle risorse e delle possibili vie daccesso alla patologia del
paziente. Quest ultimo punto permette di non perdere tempo, ad esempio, agendo ad
un livello immodificabile.
Valutare lutilit dell impiego di pi strumenti di intervento: ad esempio
somministrazione di farmaci, sostegno ai genitori, ricovero ospedaliero. Il clinico deve
rendersi conto dellesistenza di questi bisogni non solo quando uno di essi irrompe nel
trattamento.
Debiasing : prevenzione e correzione degli errori sistematici e anche accidentali
Si presuppone che alla fine del primo colloquio possa formulare ipotesi sul funzionamento del
paziente, ma sono legittimi i dubbi. Si pu modificare lo stato della conoscenza clinica mano a
mano che arrivano nuovi dati. Contromisure:
Utilizzare dati che provengono da pi informatori, cos la diagnosi non mai formulata
una volta per tutte.
Compiere periodiche verifiche, che permettono di evitare diagnosi rigide.
Considerare diverse alternative.
Confronto con i colleghi: la supervisione pu anche essere usata da clinici esperti.
Linesperienza, esperienze di lavoro ripetitive, mancato confronto.
Anche clinici colti possono effettuare questo tipo di errori e la spiegazione va cercata nella
motivazione dellerrore, tentando di comprendere perch il sistema di controllo razionale sulla
risposta ha fallito. Motterlini e Crupi chiamano in causa l euristica degli affetti, ossia il fatto
che a volte, a guidare il giudizio e la conseguente decisione operativa la percezione di una
valenza emotiva pi o meno favorevole. Per evitare lerrore, il buon diagnosta va attivamente
alla ricerca di nuovi dati e perfeziona la diagnosi proprio quando qualcuno di questi
disconferma queste valutazioni. Linvalidazione il motore di un atteggiamento di esplorazione
attiva e di ricerca di nuove informazioni, ma pu indurre anche a rifugiarsi nello stato della
conoscenza esistente. In questultimo caso pu essere gestita in tre modi differenti:
Evitamento: comporta il non andare oltre, non cercare altre informazioni.
Immunizzazione: i dati discrepanti vengono ignorati, oppure svalutati e privati di ogni
potere invalidante.
Ostilit: i dati gi raccolti, anche se palesemente errati, vengono continuamente
riproposti e imposti nuovi possibili dati.
Ciascuna di queste modalit pu essere ricondotta a uno specifico funzionamento di
personalit, nel quale si intrecciano elementi affettivi, cognitivi e relazionali. per questo che,
lantidoto dellerrore pu essere solo una psicoterapia del diagnosta che prenda in
considerazione la sua risposta emotiva alla necessit di correggersi.
CAP.14- IL DSM: FUTURE DIREZIONI
un sistema di classificazione che si basa sulla descrizione di sindromi psicopatologiche intese
come un raggruppamento di segni e sintomi , basato sulla loro frequente concomitanza, che
pu suggerire una sottostante patogenesi, un decorso, una familiarit e una indicazione di
trattamento comuni.
caratterizzato da una diagnostica descrittiva e ateorica che cerca di identificare e
differenziare le diverse sindromi sulla base delle loro evidenze direttamente osservabili o
autoriferite dai pazienti.
Il DSM evidenzia un influenza di tipo medico, ed finalizzato a rendere pi semplice il
raggiungimento di un buon livello di accordo tra professionisti di provenienza, formazione ed
esperienza diverse.
diviso in 5 assi, pu essere quindi definito come sistema multiassiale, che consente di
tener conto contemporaneamente di varie prospettive:
Asse 1: disturbi clinici;
Asse 2: disturbi di personalit e ritardo mentale;
Asse 3: condizioni mediche generali;
Asse 4: problemi psicosociali e ambientali;
Asse 5: valutazione globale del funzionamento.
Ogni disturbo definito da un pool di criteri e pu essere diagnosticato seguendo un principio

politetico : per fare diagnosi non necessario che siano soddisfatti tutti i suoi criteri, ma solo
un certo numero-soglia.
Una breve storia delle varie edizioni del DSM
La prima edizione venne pubblicata nel 1952, nata dalla necessit di aggiornare un sistema
diagnostico precedente, lAPA. La successiva venne pubblicata nel 1968 ed entrambe erano
influenzate dal pensiero psicoanalitico, ma offrivano descrizioni parziali e poco generalizzabili
(DSM I, DSM II);
Nel 1980 e 1987 vennero elaborate edizioni ampliate con lassetto attuale( 5 assi) e vennero
diffuse in altri paesi (DSM III, DSM III-R). Queste due edizioni sono fondate sulla verifica
empirica dei criteri diagnostici delle diverse sindromi. Questi criteri sono raccolti in un formato
progettato per far s che tutti i clinici affrontassero la diagnosi di quella sindrome nello stesso
identico modo. Questa terza edizione inoltre accompagnata da interviste strutturate ad hoc,
che partono dalla rassegna delle problematiche del paziente e si appoggiano a un questionario
autosomministrato , composto da una lista di criteri dei vari disturbi. Alla fine il valutatore
conduce unintervista semi-strutturata e formula la diagnosi.
Il DSM IV (19994) e il DSM IV TR (2000) sono formulati ampliando i criteri anche ad elementi
ambientali (cultura, razza, stato sociale ecc). Le varie edizioni hanno cercato di raggiungere
lattendibilit, la validit e lutilit clinica delle diverse sindromi. A questo fine sono state
elaborate interviste aggiuntive, come la SCID (Structured Clinical Interview), che facilita la
valutazione dei sintomi dissociativi.
Pregi e Limiti dei DSM

Pregi:
Concepiti per la ricerca epidemiologica su prevalenza, diffusione e decorso delle
patologie;
Criteri diagnostici chiari ed operativi;
Criteri diagnostici condivisi utilizzabili per ricerca e formazione;
Possibilit di diagnosi multiple (comorbilit);
Comorbilit: intraepisodio, lifetime, familiare. Consapevolezza di patologie diverse
nello stesso episodio, nella vita e nella famiglia (si cerca la genealogia della malattia);
Lattendibilit elevata non corrisponde ad una pari validit clinica.
Limiti:
Valutazione solo di sintomi autoriferiti o osservabili questo non permette una buona
formulazione clinica, perch non permette di avere informazioni sufficienti a rendere
conto delleffettivo funzionamento del soggetto nelle diverse circostanze della sua vita.
Inoltre non rende conto del significato soggettivo dei diversi sintomi per il soggetto.
Fornisce solo un etichetta;
Validit clinica non molto alta, in quanto si preferito aumentare la coerenza interna e
hanno riducendo la validit esterna. Infatti le descrizioni delle sindromi e dei disturbi di
personalit finiscono per rendere conto di poche dimensioni psichiche;
Approccio categoriale riduttivo, sarebbe opportuno abbracciare un approccio
dimensionale;
I tratti patologici sono considerati indipendenti dal contesto e dalla storia e sono intesi
come entit stabili;
Non considera le risorse del soggetto importanti nel percorso terapeutico;
Disturbi in et evolutiva definiti per sovrapposizione dei disturbi delladulto;
Diagnosi di disturbo e non di funzionamento, infatti non considera le dimensioni
implicite del funzionamento di personalit;
Problema della coverage: non tutti i pazienti possono essere adeguatamente descritti
con queste categorie. Il difetto non va ricercato nel numero dei disturbi contemplati,
ma nellidea che un disturbo psichico sia unentit discreta, che pu essere presente o
assente e che caratterizzata da un certo numero di segni e sintomi direttamente
osservabili dal paziente stesso o da un osservatore esterno;
Eccessivo numero di categorie, che rischia di favorire fenomeni di etichettamento e
stigma;
Problema della comorbilit: si verifica soprattutto per i disturbi di asse 1 e 2. Bisogna
distinguere la comorbilit oggettiva ( effettiva presenza di due disturbi nella stessa
persona) da quella causata da una scarsa validit discriminante degli strumenti utilizzati
per fare diagnosi;
Attenzione ai disturbi pi gravi a scapito di quelli meno gravi ma pi diffusi;
Discutibile la suddivisione in Asse 1 e Asse 2 che separa elementi collegati.
Modelli dimensionali dei disturbi di personalit

Widiger, Simonsen, Sirovatka e Regier segnalano lutilit di integrare i 18 sistemi dimensionali
esistenti in uno solo diviso in quattro livelli:
1) Il primo livello dovrebbe tenere in considerazione i due fattori internalizzante ed
esternalizzante.
2) Potrebbe considerare 4 o 5 ampi domini del funzionamento di personalit, come
coartazione vs impulsivit, estroversione vs introversione.
3) Qui andrebbero collocati i sotto-fattori del secondo livello.
4) Qua andrebbero collocati i tratti pi vicini ai comportamenti manifesti.
Questo modello ancora in fase di completamento.
Per quanto riguarda i modelli categoriali, si d per scontato che debbano collocare le persone
in tipi discreti secondo una logica dentro-fuori, e che un sistema dimensionale dovrebbe
valutare lintensit di uno o pi tratti nelle diverse personalit.
Un altro argomento di rilievo riguarda il fatto che pochi fattori genetici comportamentali
spiegano i pattern di comportamento dei tratti di personalit osservati. Secondo Livesley
sarebbero sufficienti quattro tratti per descrivere i disturbi di Asse II secondo una logica
dimensionale:
Disregolazione emotiva
Coscienziosit
Antagonismo
Inibizione.
In questo campo sono stati effettuati vari studi, come quelli che hanno collegato il
nevroticismo al funzionamento di una variante del promoter del transporter per la serotonina.
Altri studi riguardano invece il collegamento tra temperamento e antecedenti infantili e
personalit adulta. stato individuato un modello temperamentale a quattro fattori: emotivit,
estroversione, attivit e socievolezza.
Rispetto al problema della variabilit interculturale della personalit, varie ricerche hanno
dimostrato la stabilit di tratti come : nevroticismo, psicoticismo e estroversione; e la stabilit
di 3 dei 5 fattori del Five Factors: estroversione, amichevolezza e coscienziosit.
Un punto critico nellelaborazione di un modello dimensionale, il criterio che serve per
differenziare i tratti sani da quelli patologici. La validit di questi criteri dovrebbe essere poi
validata attraverso ricerche empiriche. Una diagnostica della personalit dovrebbe anche
dimostrare la sua utilit clinica.
Processi relazionali e DSM-V
Nel nuovo DSM, le descrizioni delle dinamiche relazionali, devono essere elaborate in modo da
chiarire le relazioni tra ambiente sociale e disturbi particolari e devono fornire una guida che
permetta di discriminare i disturbi veri e propri delle variazioni normali del funzionamento
relazionale.
Le relazioni dovrebbero essere integrate con spiegazioni epidemiologiche, genetiche,
neurobiologiche, psicologiche e culturali. Bisogna creare quadri di riferimento esplicativi a
diversi livelli di analisi.
Per validare i processi relazionali :
Questi processi devono essere descritti in termini operazionalizzabili
Bisogna verificare la condivisibilit clinica ed empirica di queste definizioni operative
Differenziare i diversi disturbi relazionali tra loro e con le conseguenze relazionali
negative dei vari disturbi.
Indagare se le persone che hanno lo stesso disturbo relazionale tendano ad avere un
destino comune.
Verificare le conseguenze cliniche dei vari disturbi attraverso studi predittivi e su
previsione, prevenzione e trattamento.
Bisogna valutare lutilit clinica della diagnosi e verificare lefficacia dei trattamenti e
individuare costrutti di base da affiancare alle misure del funzionamento globale della famiglia.
Per quanto riguarda le emozioni espresse, si messo in luce il ruolo patogeno dei fattori critica
e ostilit, che sembrano avere un effetto inverso rispetto allattaccamento sicuro. Il fattore
conflitto relazionale invece sembra avere un ruolo protettivo, ma anche di rischio, a seconda
della capacit di risolvere i conflitti allinterno della famiglia.
I pattern relazionali vanno studiati con metodi diversi, in contesti e tempi differenti e
servendosi di osservatori multipli. necessario avviare studi retrospettivi che consentano di
individuare i diversi modi in cui il trauma relazionale viene metabolizzato dai diversi individui.
Il tipo di attaccamento e le caratteristiche delle rappresentazioni interiorizzate delle relazioni
del passato sembrano variabili intervenienti fondamentali.
La sfida quindi quella di identificare in modo efficace le esigenze della ricerca con quelle della
clinica. Quindi creare un sistema che si trasformi da un elenco di sintomi e disturbi a una
mappa che faciliti la comprensione delle persone che chiedono aiuto ai professionisti della
salute mentale.
CAP.15- LA SHEDLER-WESTEN ASSESSMENT PROCEDURE (SWAP)

una procedura di valutazione dei tratti e degli stili, sani e patologici, della personalit di
adulti ( SWAP) e adolescenti ( SWAP-A). Si fonda su alcuni presupposti:
Concezione condizionale: i tratti non vanno intesi come caratteristiche acontestuali che
definiscono la personalit, bens come tendenze a reagire in modi specifici e
relativamente stabili a situazioni intrapersonali o interpersonali, vissute in modo
analogo;
Concezione dimensionale: la pi adatta per valutare quanto il funzionamento di una
persona si avvicini a quello patologico, individuato come prototipico. Tuttavia non
trascura la diagnosi categoriale;
Una diagnosi di personalit deve fornire informazioni su quattro domini:
Le motivazioni, gli standard ideali, i valori le paure e i conflitti
Stili cognitivi, strategie, capacit di regolazione delle emozioni, meccanismi di
difesa e le capacit e risorse psicologiche
Le rappresentazioni di s, degli altri, delle relazioni tra s e gli altri
Il modo in cui questi domini si sono sviluppati nel corso della vita.
Diagnosi funzionale: deve fornire informazioni adeguate sui quattro domini e deve
essere in grado di assegnare un etichetta direttamente traducibile in una formulazione
del caso sufficientemente informativa e comprensibile;
Sanare il gap che ancora separa la clinica dalla ricerca: i clinici devono ascoltare,
osservare e trarre inferenze, la statistica deve aggregare i dati in modo affidabile.
Questo porta al ridimensionamento degli strumenti self-report, in quanto affidarsi a ci
che lindividuo conosce su s stesso, non ci permette di arrivare da subito ad avere
informazioni sulle rappresentazioni e i processi inconsci/impliciti. Inoltre utilizzare
strumenti self-report non ci permette di fare uso delle conoscenze specifiche dei clinici.
Queste conoscenze sono fondamentali e possono essere rese oggettive attraverso
strumenti statistici.
Matching prototype: una procedura diagnostica secondo la quale la presenza di un
certo stile/ disturbo di personalit non deriva dal conteggio di un numero di criteri
specifici, ma da quanto la presentazione clinica di un soggetto si avvicina al quadro
complessivo di un certo disturbo.
Come valutare la personalit con la SWAP-200
La SWAP limplementazione di una procedura Q-sort nella valutazione della personalit. Un
Q- sort un insieme di affermazioni descrittive di alcune caratteristiche del costrutto oggetto
di indagine, che il valutatore deve distribuire gerarchicamente in base a quello che ritiene
essere il loro grado di descrittivit. La sua logica di tipo ipsattivo, cio implica che la
descrittivit di un item sia valutata non in base a quanto quellitem sia descrittivo della persona
valutata rispetto alle altre persone, ma a quanto litem sia descrittivo di quella persona rispetto
a tutti gli item dello strumento. Il clinico deve valutare i 200 item su una scala che va da 0 a 7,
e in base al punteggio gli item vengono divisi in pile. La distribuzione stabilita per la SWAP si
approssima alla met destra di una curva normale.
Gli item usano un linguaggio semplice, privo di gergalit, e si collocano a un livello medio di
astrazione, nel senso che non basano la valutazione completamente sul comportamento
direttamente osservabile, ma neppure valutano costrutti a elevato livello di astrazione, come
lidentificazione proiettiva. Questo genere di costrutti vengono articolati nei loro correlati
fenomenici, dei quali il valutatore deve stabilire il grado di descrittivit.
Il pool di item deriva dai criteri dellasse 2 del DSM, da alcuni criteri dellasse 1, dalla
letteratura e dallesperienza clinica. La descrittivit viene valutata dopo 3-5 colloqui e poi il
clinico deve attribuire i punteggi secondo una distribuzione fissa. Infine un programma
informatico elabora la diagnosi.
Il risultato della valutazione: diagnosi e formulazione del caso con la SWAP
La diagnostica degli adulti: la SWAP permette di ottenere due tipi di diagnosi: in

fattori PD( personality disorders) e in fattori Q( stili di personalit derivati dalle
descrizioni swap dei pazienti reali).
La prima viene elaborata calcolando la correlazione tra il profilo del paziente e 10
prototipi SWAP dei disturbi di personalit dellasse 2. I prototipi sono costruiti
facendo la media dei pazienti ideali con un certo disturbo di personalit. Le
descrizioni dei diversi pazienti con uno stile di personalit sono state aggregate per
formare un prototipo diagnostico PD. La valutazione del singolo paziente e degli 11
prototipi viene standardizzata in punti T; se il punteggio supera T= 60, pu essere
fatta diagnosi di disturbo di personalit, se compreso tra 55 e 60 si pu parlare di
tratti di rilievo clinico. Il profilo diagnostico deve tenere conto dei punteggi su tutti
gli stili e se il funzionamento risulta maggiore a 60 ( alto), non possibile fare
diagnosi di disturbo di personalit, anche se il punteggio T superiore a 60 in uno o
pi stili. Questo avviene solo con i disturbi narcisistico e ossessivo. I prototipi PD:
Riprendono la tassonomia del DSM, ma la ridescrivono in modo pi ampio e
sofisticato
La validit concorrente e discriminante buona
Il profilo PD ad alto funzionamento correla positivamente con la scala di
funzionamento globale dellasse 5
affidabile.
I fattori- Q derivano da 500 descrizioni SWAP di pazienti reali con disturbi di
personalit a cui stata applicata la Q-factor analysis, che permette di mettere in
evidenza gruppi di soggetti che presentano caratteristiche simili e che si pu
supporre siano riconducibili alla stessa configurazione di personalit. Sono emersi
sette fattori-Q:
1) Disforico: tendenza a sentirsi inadeguato, fallito, inferiore, a provare vergogna,
imbarazzo sensi si colpa, debole, bisognoso e dipendente.
2) Antisociale-psicopatico: tendenza a essere disonesto, ad approfittarsi degli altri,

a essere arrabbiato, ostile, impulsivo.
3) Schizoide: tendenza a non avere relazioni di amicizia strette, ad avere una
gamma di emozioni limitata, scarse abilit sociali, comportamenti strani, ad
essere inibito.
4) Paranoide: tendenza a sentirsi incompreso, maltrattato, a pensare che gli altri
stiano tramando contro di lui, ad essere ostile e arrabbiato.
5) Ossessivo: caratterizzato da un misto di caratteristiche adattive e disadattive
coscienzioso, responsabile, standard morali ed etici, capace di usare talenti e
abilit, si dedica eccessivamente al lavoro, controllante.
6) Istrionico: tendenza ad essere bisognoso e dipendente, suggestionabile,
provocante, paura di essere rifiutato o abbandonato, ad avere attaccamenti
intensi e veloci.
7) Narcisistico: tendenza ad avere fantasie di illimitato successo, potere, bellezza,
talento, a sentirsi privilegiato, a vedere gli altri come un pubblico, a pensare che
gli altri siano invidiosi di lui; fantastica sullamore ideale.
Il 20 % dei pazienti rientrava nel disforico, cos sono stati creati 5 sotto-fattori:
1) Disforico- evitante
2) Depressivo- nevrotico, ad alto funzionamento: caratterizzato da punti di
forza psicologici, ha standard etici e morali, apprezza lumorismo, ma ha
tendenza ad autoaccusarsi, a sentirsi in colpa e infelice- depresso.
3) Emotivamente disregolato, caratterizzato dallavere emozioni cos intense da
perderne il controllo, desideri suicidari, incapacit di calmarsi ( borderline)
4) Dipendente-masochista: tendenza ad avere relazioni in cui subisce abusi
fisici ed emotivi; suggestionabile, influenzabile, si innamora spesso di
persone non disponibili.
5) Fattore con esteriorizzazione dellostilit: tendenza a partecipare a lotte di
potere, a essere arrabbiato e ostile, ad accusare gli altri per i propri
fallimenti.
Osservazioni:
Nel fattore schizoide ricadono pazienti caratterizzati da deficit della capacit
riflessiva e di metacognizione.
Non emerso alcun fattore schizotipico
assente un fattore borderline, che ricade nellistrionico. I borderline emergono
come fattori caratterizzanti da una notevole difficolt nella regolazione delle
emozioni. Ci sono quelli che vivono in modo egodistonico queste emozioni e cercano
di regolarle attraverso lautolesione; quelli che le vivono in modo egisintonico; quelli
che cercano di regolarle attraverso relazioni con altri abusanti.
I pazienti che rientrano nellossessivo sono meno gravi di quelli che ricevono
diagnosi di disturbo ossessivo- compulsivo di personalit
I fattori che correlano con un funzionamento pi alto sono: depressivo, ossessivo e
narcisistico.
Anche per questa diagnosi la SWAP calcola la correlazione tra il profilo del paziente e i
diversi fattori: T >60 stile di personalit che si configura come disturbo; 55< T < 60
forti tratti.
La nosografia dei fattori Q presenta un livello di comorbilit inferiore a quello dellasse

2, correlazioni incoraggianti.
Per la formulazione del caso bisogna unire in un resoconto coerente i 30 item pi
descrittivi di ogni paziente e integrarli con informazioni relative agli aspetti anamnestici
ed evolutivi.
stata elaborata una nuova nosografia, SWAP II, che riunisce i fattori in quattro
cluster:
Interiorizzante: ansioso, depressivo, dipendente e schizoide
Esteriorizzante: psicopatico, paranoide e schizoide
Borderline: emotivamente disregolato, istrionico/impulsivo
Stile di alto funzionamento.
Questa nuova nosografia mette in evidenza sia le caratteristiche comuni di pazienti con
un certo stile- disturbo, sia le caratteristiche che differenziano ogni stile da tutti gli
altri.
Sono state individuate le dimensioni essenziali dei vari profili:
Salute psicologica
Ostilit
Narcisismo
Psicopatia
Schizoidia
Disforia
Ossessivit
Disturbi del pensiero
Conflitti edipici
Dissociazione
Conflitti sessuali.
Diagnostica degli adolescenti: la versione per adolescenti si avvalsa
dellapplicazione della Q- factor analysis alle descrizioni di 300 pazienti. Sono
emersi:
due stili: a) indice di funzionamento sano; b) stile inibito/ autocratico
5 disturbi della personalit
1) Antisociale psicopatico
2) Da disregolazione emotiva
3) Evitante/ coartato
4) Narcisistico
5) Istrionico.
Ha una buona inter- rater reliability e una buona validit concorrente e discriminante.
Lapplicazione dellanalisi a questi dati ha messo in rilievo 11 tratti:
Psicopatia- narcisismo maligno
Disforia-inibizione
Salute psicologica
Sessualizzazione istrionica
Schizotipia
Ossessivit ansiosa
Comportamento delinquenziale
Conflitti sessuali
Disregolazione dellattenzione
Rifiuto dei pari.
Uso clinico della SWAP e caratteristiche psicometriche

Questa modalit dimpiego implica una valutazione su una scala a 5 punti del livello
di sovrapposizione tra la presentazione clinica di un paziente e i prototipi PD e Q. i
punteggi inter- rater reliability sono superiori a r= 0.80. le scale diagnostiche della
SWAP presentano correlazioni elevate con una vasta gamma di criteri esterni come
la storia familiare lo sviluppo ed eventi di vita.
Ricerche clinicamente rilevanti condotte con la SWAP

Alcuni studi hanno dimostrato la possibilit di prevedere un fattore di rischio composito relativo
a comportamenti di adulti di sesso maschile a partire dalle loro diagnosi di personalit. Il tratto
psicopatia correla positivamente con questo fattore di rischio, mentre quello narcisistico
sembra essere un fattore di resilienza.
Altri studi hanno permesso di individuare tre diversi sottotipi di personalit negli uomini che
picchiano le donne: psicopatici, controllanti, dipendenti-disregolati.
Unaltra ricerca ha applicato la SWAP a cento pazienti con disturbo narcisistico di personalit e
ha portato alla differenziazioni di tre sottotipi: ad alto funzionamento, grandioso/ maligno,
fragile/ timido.
Altri studi hanno dimostrato che la SWAP da sola o insieme ad altri strumenti in grado di
prevedere nel caso singolo, il processo e lesito di psicoterapie psicoanalitiche parzialmente
audioregistrate e trascritte.
CAP.16- IL MANUALE DIAGNOSTICO PSICODINAMICO (PDM)

Questo manuale la prima nosografia sistematica dei disturbi psichici esplicitamente fondata
su un modello psicodinamico e sostenuta da solidi dati di ricerca empirica. complementare al
DSM ed caratterizzato dalla classificazione di persone pi che di sintomi. D per scontata sia
comorbilit, che la possibilit che uno stesso disturbo si presenti con forme diverse.
Le sindromi sono intese come Gestalt o tipi ideali , cui i pazienti possono approssimarsi in
misura maggiore o minore.
Prende in considerazione vari aspetti:
Esperienza soggettiva dei sintomi
Struttura di personalit come contenitore di sintomi e sindromi
Livelli e componenti del funzionamento mentale
Dimensione evolutiva della diagnosi
Rilievo di dimensioni implicite e inferenziali del funzionamento
Possibilit di una lettura sia categoriale sia dimensionale.

Il volume diviso in tre parti:
1. diagnostica degli adulti
2. diagnostica degli adolescenti
3. articoli teorici e di ricerca su cui si basa la nosografia.
La classificazione dei disturbi mentali degli adulti
Si divide in tre assi:
Asse P valutazione dei pattern e dei disturbi di personalit
Asse M funzionamento mentale
Asse S esperienza soggettiva dei pattern sintomatici
Asse P
Segue il modello di Kemberg e valuta il funzionamento su tre livelli:
Sano
Nevrotico
Borderline di livello basso e alto
Bisogna valutare sette funzioni della personalit:
Identit,
Regolazione degli impulsi e degli affetti e Tolleranza degli affetti
Relazioni oggettuali
Integrazione del Super-Io
Ideale dell Io e Io ideale
Esame di realt
Forza dell Io e resilienza.
L Asse P fornisce indicazioni psicoterapeutiche delle diverse organizzazioni di personalit e per
valutare pattern specifici della personalit del paziente. I tipi/ disturbi elencati sono:
Schizoidi
Paranoidi
Psicopatici
Narcisistici
Sadici e sadomasochistici
Masochistici
Depressivi
Somatizzanti
Dipendenti
Ansiosi
Ossessivo- compulsivi
Dissociativi
Misti/ altro.
Di ogni disturbo sono descritte le caratteristiche pi importanti, le principali implicazioni del
trattamento
E i principali pattern di transfert e controtransfert. Molti tipi o disturbi vengono articolati nella
manifestazioni miste o opposte, quindi reazioni opposte alla stessa tematica di fondo sono
considerate uguali da un punto di vista diagnostico.
Per facilitare la formulazione della diagnosi e la ricerca, di ogni disturbo vengono articolati:
Pattern costituzionali- maturativi
Tensione- preoccupazione principale
Affetti principali
Credenze patogene caratteristiche relative a se stessi e alle altre persone
Modi principali di difendersi
Eventuali sottotipi.
Tra le innovazioni dellasse P:
Non utilizza letichetta borderline per indicare un disturbo specifico, ma solo per indicare
uno spettro di organizzazione della personalit
La diagnosi di disturbo schizotipico non viene contemplata: assorbita in parte dal
pattern schizoide e in parte dallo spettro schizofrenico
Il disturbo antisociale viene ridefinito come psicopatico, quello evitante come fobico
I disturbi dansia generalizzata, di somatizzazione, e dissociativo vengono collocati dal
in asse P in base allidea che lintera esperienza di questi soggetti si organizzi intorno a
elementi personologici di ansia, dissociazione e somatizzazione
Contempla alcune diagnosi assenti nelle principali nosografie psichiatriche.
Asse M
Valuta il funzionamento mentale complessivo su una scala a 8 livelli che va dalle capacit
mentali ottimali, appropriate allet e alla fase, con un grado di flessibilit e integrit adeguato
all et a gravi lacune nel funzionamento mentale di base. A questa valutazione si arriva solo
dopo aver valutato nove funzioni specifiche:
1) Capacit di regolazione, attenzione, apprendimento
2) Capacit di relazione e intimit
3) Qualit dellesperienza interna
4) Esperienza, espressione e comunicazione degli affetti
5) Pattern e capacit difensive
6) Capacit di formare rappresentazioni interne
7) Capacit di integrazione e differenziazione
8) Capacit di auto-osservazione
9) Capacit di costruire e ricorrere a standard e ideali interni.
Il PDM fornisce una definizione sintetica di ognuna di esse.
Asse S
Riprende la nosografia dellasse 1 del DSM, ma riformula le diverse sindromi in termini
descrittivi e come Gestalt complessive, arricchendole delle caratteristiche pi tipiche
dellesperienza soggettiva. Quest ultima descritta in termini di:
Stati affettivi
Pattern cognitivi
Stati sintomatici
Pattern relazionali.
Quindi cerca di ridefinire in termini olistici la diagnostica oggettiva e ateorica del DSM. La
sezione dei pattern sintomatici la terza perch questi pattern possono essere compresi solo
nel contesto della struttura complessiva della personalit.
La classificazione dei disturbi mentali di bambini e adolescenti

Ci sono tre assi:
1. Asse MCA funzionamento mentale complessivo
2. Asse PCA livello di sanit e tipologia prevalente della sua personalit
3. Asse SCA pattern sintomatici e la loro esperienza soggettiva
4. Asse IEC valutazione per neonati e bambini molto piccoli.
Asse MCA
Vengono valutate varie categorie:
Regolazione, attenzione e apprendimento
Capacit di relazione e intimit, inclusa la profondit, il range e la frequenza
Qualit dellesperienza interna
Natura di base dellesperienza, dellespressione, della comunicazione degli affetti
Pattern e capacit difensive
Capacit di formare rappresentazioni interne
Capacit di differenziazione e integrazione
Capacit di auto- osservazione (insight, mentalit psicologica)
Capacit di costruire o ricorrere a standard e ideali interni.
Le funzioni mentali includono sia capacit realmente di base, che non dipendono da scambi
verbali, sia capacit pi mature ed elaborate, che in genere comunichiamo attraverso le
parole.
Alcune di queste categorie si sovrappongono ; ogni categoria per sottolinea una caratteristica
importante del funzionamento mentale. Il clinico deve sempre tenere conto, durante questa
analisi, che cosa ci si pu aspettare dalle diverse et. Inoltre deve considerare anche che le
capacit sono influenzate dalle prime interazioni con il caregiver.
Asse PCA
La struttura di personalit viene posta lungo un continuum, che va da pattern di personalit in
formazione normali, a pattern di personalit lievemente, moderatamente, gravemente
disfunzionali. La valutazione si basa sullesame di un insieme di funzioni:
1) Profondit, ampiezza e flessibilit delle relazioni
2) Esperienza, comprensione ed espressione delle emozioni
3) Range e struttura delle fantasie interne, dei pensieri e degli affetti
4) Flessibilit e appropriatezza delle strategie di coping e difesa
5) Profondit e stabilit dei livelli dellesame di realt
6) Capacit di regolare gli impulsi
7) Capacit di auto-osservazione, osservazione e comprensione della vita emotiva.
Le descrizioni dei tipi di personalit sono piuttosto sintetiche e non molto approfondite e sono:
Timorosi della vicinanza- intimit
Narcisistici
Impulsivi- esplosivi
Autopunitivi
Depressivi
Somatizzanti
Dipendenti
Evitanti-coartati
Ansiosi
Ossessivo- compulsivi
Istrionici
Su base disregolata
Misti.
La scelta di utilizzare pattern descrittivi rinunciando ai termini specifici, serve ad evitare
fenomeni di etichettamento precoce.
Asse SCA
Delinea i pattern cognitivi, affettivi, relazionali, somatici, che caratterizzano lesperienza
soggettiva dei sintomi. Le sindromi prese in considerazione sono quelle illustrate nel DSM- IVTR.
Asse IEC
I disturbi primari sono divisi in:
Disturbi interattivi ansia, depressione, comportamento dirompente. Sono connessi alle
difficolt di regolazione tra bambino e caregiver.
Disturbi regolatori dellelaborazione sensoriale deficit dellattenzione, iperattivit e
ricerca di sensazioni. Connessi alle variazioni costituzionali e maturative dei bambini in
termini di ipo o iper- responsivit sensoriale, elaborazione spaziale, uditiva e difficolt
nella pianificazione motoria.
Disturbi neuroevolutivi della relazione e della comunicazione assorbimento in se
stessi, preservazione e comunicazione disfunzionale. Qui sono compresi i disturbi dello
sviluppo, compresso quello autistico.
Prima di pervenire alla diagnosi bisogna:
Valutare le capacit evolutive e funzionali del piccolo
Le capacit di regolazione dellelaborazione sensoriale
Pattern relazionali bambino- caregiver e familiari
Presenza di eventuali condizioni mediche e neurologiche che possono influenzare le
condizioni psichiche del piccolo.
Pregi :
Coniuga clinica e ricerca
Supera un atteggiamento distruttivo verso la diagnosi
Presenza di una struttura multiassiale e politetica consente valutazioni articolate e
multidimensionali del funzionamento psichico
Centralit della valutazione dimensionale
Valorizzazione della soggettivit del paziente
Individuare e chiarire anche le risorse dei pazienti per la pianificazione degli interventi
Attenzione alla dimensione evolutiva.
Limiti:
Bisogno di ulteriori ricerche che sostengano lutilit, la validit e l affidabilit di alcuni
pattern/ disturbi
Gli assi M e MCA risentono troppo della psicologia dell Io

Gli assi S e SCA risentono dellinfluenza diagnostica del DSM
Sottovaluta alcuni aspetti clinicamente diffusi, come lipocondria e il panico,
problematiche psicotiche, dissociative, connesse ai sintomi psicosomatici e ai disturbi
alimentari.
CAP.17- LA DIAGNOSI PSICODINAMICA OPERAZIONALIZZATA (OPD)

Ha l obiettivo di fornire ai clinici e ai ricercatori un sistema diagnostico di orientamento
psicodinamico che permetta di coniugare:
Valutazione della personalit attraverso un approccio diretto
Ricorso ad uno strumento standardizzato con cui ottenere un analisi quantitativa.
Storia e fondamenti teorici
Venne elaborata a partire dal 1992; la sua nascita determinata dallinsoddisfazione dei clinici
di orientamento psicodinamico per i sistemi diagnostici accreditati a livello internazionale e
dallinsoddisfazione per luso delle formulazioni diagnostiche tramandate nella tradizione
psicoanalitica, legate agli schemi concettuali della metapsicologia. Gli autori dellOPD hanno
cercato di integrare i criteri diagnostici considerati fondamentali nei diversi modelli teorici e
lattenzione fu rivolta ai costrutti pi aderenti al livello dellosservazione clinica, che
costituivano un riferimento condiviso per la valutazione della gravit della patologia. Alla prima
edizione ne segu una seconda nel 2006 e nel 2003 un gruppo di lavoro ha lavorato allOPD per
bambini e adolescenti.
Il sistema multiassiale
Il sistema diagnostico richiede una valutazione della situazione clinica, che si basa su colloqui
di valutazione che devono essere condotti in maniera analoga allintervista strutturale di
Kernberg, organizzando i loro contenuti secondo tre direttrici:
Area dei sintomi o dei problemi che hanno motivato la richiesta di aiuto
Area delle rappresentazioni di s, degli altri, delle aspirazioni e della loro
realizzazione nel corso della vita
Area delle relazioni con gli altri significativi nel presente e nel passato.
Il clinico deve fare delle domande dirette al paziente per sollecitare il racconto di ricordi ed
episodi specifici. La valutazione dei colloqui pu essere effettuata al termine dei colloqui dal
clinico, oppure da valutazioni esterne, richiedendo una trascrizione delle registrazioni di
colloqui.
La valutazione organizzata in 5 assi:
1) Asse I: vissuto di malattia e presupposti per il trattamento
Valuta le esperienze soggettive che fa il paziente della propria malattia. Il vissuto di
malattia costituisce parte dei processi di elaborazione e di rappresentazione di s, come
malato e problematico. La sofferenza va anche valutata in funzione del livello di
discrepanza fra essa e loggettiva gravit del disturbo e delle effettive limitazioni per il
paziente.
Su questo asse si valutano anche le risorse personali e psicosociali del soggetto e delle
sue motivazioni, cercando di prevedere la futura compliance al trattamento. Infine si
esplorano le capacit di insight del paziente e il tipo di intervento ritenuto ottimale.
2) Asse II: relazioni
Dobbiamo scegliere, tra i vari racconti e nelle modalit di relazione attivate nei colloqui,
le rappresentazioni disfunzionali pi presenti. Il sistema permette di distinguere fra la
prospettiva del paziente e quella dellaltro e richiede di compilare un modulo di quattro
colonne:
Come il paziente sente di comportarsi con gli altri
Come sente che gli altri si comportano con lui
Come il clinico vede il comportamento del paziente
Come il clinico si sentito nella relazione con lui.
La valutazione complessiva si esprime in una sorta di formulazione psicodinamica che
riunisce le due o tre descrizioni pi frequenti per ogni colonna.
Il confronto tra quello che sente il paziente e quello che sente il clinico, permette di
individuare quali aspetti motivazionali del paziente tendano a prevalere al di fuori della
sua consapevolezza e quali attribuisca agli altri senza riuscire a percepire le effettive
risposte dellaltro alle proprie azioni.
3) Asse III : conflitti
Il clinico deve distinguere tra conflitti intrapsichici e conflitti derivati da situazioni
traumatiche recenti. I primi sono il prodotto di un contrasto interno tra motivazioni
contrapposte. La valutazione esprime anche un giudizio quantitativo, indicando quanto
ciascuno dei conflitti indicati sia presente in quel contesto. Un conflitto considerato
pervasivo quando colpisce pi aree del comportamento di una persona. Sono indicati
sette conflitti persistenti:
Dipendenza vs autonomia
Sottomissione vs controllo
Accudimento vs autarchia
Conflitti relativi allautostima
Conflitti di colpa super- egoici
Conflitti edipici e sessuali
Conflitti relativi allidentit.
4) Asse IV: struttura
Ha una maggiore validit di costrutto e una pi alta inter- rater reliability. Le strutture
sono configurazioni con bassa velocit di cambiamento. Questa struttura stata
operazionalizzata in sei dimensioni:
Percezione di s: include la costanza e lintegrazione delle rappresentazioni che la
persona ha di se stessa, nonch la capacit di riflettere introspettivamente
Autoregolazione: capacit di regolare e integrare le emozioni , riconquistando ogni
volta il proprio equilibrio
Difese: richiede una valutazione del livello organizzativo delle difese, della loro
flessibilit e del loro grado di adattamento
Percezione delloggetto: capacit di differenziare il mondo interno dalla realt delle
altre persone, e di percepire empaticamente le emozioni e le intenzioni dellaltro
Comunicazione: capacit di comunicare i propri affetti e quella di ascoltare
Legame: valuta la presenza di legami costanti e significativi nella vita del soggetto,
includendo la capacit di avere rappresentazioni articolate delle persone con cui
entra in relazione il soggetto.
La valutazione del livello di integrazione della struttura deve basarsi su come si sono
verificati i sintomi negli ultimi due anni; la valutazione complessiva data dal valore
medio dei punteggi attribuiti a ciascuna delle sei dimensioni ed espressa su una scala
da 1 a 4: 1 ( ben integrato), 2 ( moderatamente integrato), 3 ( scarsamente integrato)
e 4 ( non integrato). A livello intermedio tra le quattro categorie abbiamo altri quattro
livelli:
Funzionamento ottimale delle capacit percettive e regolative
Angoscia di perdere lamore dellaltro
Angoscia per la paura della perdita o della distruzione dellaltro
Angoscia persecutoria riguardo alla distruzione del s.
5) Asse V : disturbi mentali e psicosomatici
Prevede la possibilit di classificare sia in base ai sistemi psichiatrici o al sistema OPD,
attraverso la scelta di una diagnosi principale e di eventuali ulteriori diagnosi.
Le diagnosi vanno assegnate separatamente per i disturbi mentale e per i disturbi di
personalit.
-
Studi empirici sulla validit e sull attendibilit del metodo OPD

Asse I: sembra avere una buona validit clinica, che stata indagata attraverso analisi
fattoriali. Lattendibilit e linter-rater reliability sono accettabili.
Asse II: linter- rater reliability leggermente pi alta. La valutazione su questo asse dimostra
che la pervasivit degli atteggiamenti del soggetto positivamente correlata con la gravit
della patologia e corrisponderebbe al livello di rigidit del funzionamento dei modelli
interpersonali.
Asse III: i dati sulla validit non sono uniformi. I conflitti relativi alle modalit di interazione
primaria sono coerentemente associati con diverse strategie di attaccamento: conflitto di
dipendenza <-> evitamento nellattaccamento.
Asse IV: la validit di costrutti stata confermata da vari studi: esiste unassociazione tra
struttura psichica e disturbo mentale migliori livelli strutturali sono associati ad un
attaccamento sicuro.
Nel complesso il sistema dell OPD fornisce informazioni che non risultano associate
significativamente alle diagnosi cliniche necessario un sistema pi teoricamente fondato. Il
sistema dirige lattenzione del clinico su specifici aspetti problematici di un paziente,
sottolineandole al contempo le risorse personali e le tematiche dove la consapevolezza della
sofferenza pu migliorare con una psicoterapia basata sull insight.
CAP. 18- TESTING PSICOLOGICO E ASSESSMENT DIAGNOSTICO

La valutazione psicologica e luso dei test
Con il termine valutazione psicologica ci riferiamo ai metodi scientifici che gli psicologi
impiegano per comprendere la personalit umana. Fare i test diventato un momento di
valutazione clinica affidabile e attendibile e questo momento, psychological testing, va distinti

dallo psychological assessment.
Il primo un insieme di strategie e tecniche che va sotto letichetta di metodi psicologici e
sotto questo punto di vista rappresentano un mezzo per effettuare uno psychological
assessment.
Secondo Maloney e Ward lassessment un processo di problem solving, in cui spesso i test
sono usati come metodi per la raccolta di dati. un processo dinamico, indipendente da quesiti
posti, dalla persona coinvolta, dal tempo e da altri fattori.
Nel contesto clinico lassessment un processo fondamentale per rispondere a quesiti che
riguardano la diagnosi differenziale e la valutazione.
Nellassessment il valutatore non semplicemente un somministratore di test. Questo
favorisce il passaggio dallapproccio psicometrico (il test lo strumento, la misurazione
statistica dei tratti lo scopo) allapproccio clinico, in cui lelemento centrale la figura dello
psicologo (assessor) , che pu utilizzare test psicometrici, ma si focalizza sul carattere e la
descrizione di personalit abbracciando diverse aree e livelli di funzionamento. Il ruolo del
clinico cambia durante il processo:
Consulente: il clinico comincia definendo il quesito che gli viene posto;
Esperto di misurazioni: collega le esigenze del compito con quelle delle misurazioni e
sviluppa un progetto per fondare le condizioni di interesse;
Tecnico : somministra gli strumenti e ne effettua lo scoring; il suo comportamento
regolato da linee guida;
Esperto di misurazione: di questo ruolo fa parte il giudizio clinico, lesperienza,
lintuizione e il training professionale;
Consulente: ritorna consulente in quanto fa delle osservazioni, integra i loro significati
in un quadro complessivo e poi comunica le conclusioni.
In questo processo devono essere integrate le capacit clinico-professionali con gli aspetti
oggettivo-psicometrici.
Secondo Allport un buon valutatore deve avere: esperienza, capacit di entrare in contatto con
il soggetto, capacit di comprensione psicologica, intelligenza, conoscenza di s, complessit
conoscitiva, capacit di adattamento, distacco, atteggiamento estetico.
importante inoltre prestare attenzione alla relazione, che pu diventare strumento di
valutazione e comprensione.
Schafer e Schachtel credono che la personalit del valutatore abbia un ruolo centrale, perch
pu costituire sia elementi di interferenza che di comprensione. Individuano otto tipi di
esaminatori tra cui: incerti della propria personalit, dipendenti, socialmente inibiti e chiusi,
sadici, intellettualizzanti, con difese rigide contro lostilit.
Nozioni essenziali sui principali test psicologici
Il criterio per scegliere un test deve essere la sua capacit di rispondere al quesito dinvio.
Il concetto di tecniche proiettive risale al 1939, in questi test stimolo e consegna sono
relativamente poco strutturati, cos da indurre il soggetto a proiettare su un terreno malleabile
il proprio mondo privato.
A questi test sono stati contrapposti i test oggettivi, partendo dal presupposto che questi
fossero pi oggettivi e quindi affidabili. Ma non cos, perch nessuno di loro totalmente
oggettivo o soggettivo, e ci dipende dal fatto che hanno caratteristiche dimensionali.
Quindi lAPA ha concluso che i test devono essere distinti in due gruppi:
Self-report, che funzionano sulla base di ci che le persone sanno di s
Performance based, che si basano sullesame dell esecuzione di un compito.
Fisher propone di distinguerli in base al tipo di somministrazione, al formato, e al compito.
La psicologia invece propone due approcci alla valutazione:
Idiografico, che permette una concettualizzazione individualizzata dei casi specifici
Nomotetico, basata sulla comparazione dei valori ottenuti dal soggetto con dei dati
normativi.
Linee guida per la costruzione di una batteria di test
molto utile affiancare un insieme di test. Una batteria di test esaustiva deve affiancare un
questionario self-report con una misura performance based, come ad esempio MMPI-2 e
Rorscharch, a cui aggiungere un test di livello o test grafici in base al quesito.
Secondo alcuni il Rorscharch un test no solo di analisi percettiva, ma attraverso l analisi
contenutistica del materiale verbale, ci permette di entrare nel mondo idiografico del soggetto.
Per non un test psicometrico, quindi non andrebbe valutato psicometricamente. Questo non
vuol dire che non si possano usare metodi di confronto.
Weiner propone di rinominarlo Rorscharch inkblot Method (RIM) , in grado di generare dati che
possono essere interpretati da differenti prospettive. una misura di strutturazione cognitiva e
una misura di tematiche immaginative, che implicano un processo di associazione.
Luso congiunto di MMPI-2 e Rorschach trova molto consenso, in quanto in modi diversi
misurano entrambi le caratteristiche di personalit e consentono al soggetto esaminato di
esprimere aspetti di s differenti. Il primo, in quanto self-report, evidenzia meglio gli aspetti di
stato; il secondo , in quanto performance-based, pi sensibile a quelli di tratto e permette di
evidenziare motivazioni, atteggiamenti impliciti, di cui il soggetto non sempre pienamente
consapevole.
Conclusioni divergenti ottenute con i due test, non sono del tutto contraddittorie e i risultati
possono essere visti come in accordo, in conflitto o complementari. Se il R. suggerisce una
problematica psicologica, mentre il MMPI2 non riporta alcun disturbo, allora si pu pensare
che il soggetto sia in grado di muoversi meglio in situazioni strutturate e tenda invece a
disorganizzarsi in contesti pi liberi.
Fra gli strumenti performance- based abbiamo il Thematic Apperception Test, che tra i pi
usati.
L uso dei disegni nel contesto del testing molto diffuso, ma verificare lattendibilit e la
validit dei disegni difficile. I metodi usati per interpretare i disegni sono tre:
- usare le proprie impressioni globali per arrivare a conclusioni sulle caratteristiche di
personalit del soggetto e sul suo possibile livello di patologia
- collocare i singoli segni con aspetti specifici della personalit o diagnosi specifiche.
- si focalizza sulla frequenza degli indicatori di patologia. Comparando il numero di questi
indicatori presenti in un disegno con le informazioni normative riguardo alla frequenza attesa,
si possono trarre conclusioni circa la presenza di un aspetto disadattivo.
Ci sono anche test cognitivi, come quello di Wechsler, consentono una valutazione dellaffetto
cognitivo dallet prescolare a quella adulta.
Linterpretazione dei risultati e del report
Procede considerando le varie congetture suggerite dai test, ponderando e decidendo tra
interpretazioni concorrenti e integrando molte informazioni raccolte in una descrizione
significativa e coerente dei sintomi attuali del paziente, dei suoi problemi di adattamento
psicologico e del suo bisogno di cure.
Procedimento:
Raccolta dati
Scoring
Formulazione ipotesi preliminari
Decisione su quali ipotesi mantenere e quali no
Integrazione dei risultati in una formulazione completa per descrivere la personalit del
paziente, favorire la diagnosi differenziale, identificare modelli caratteristici di
funzionamento interpersonale, valutare la concezione di s e infine identificare problemi
per la pianificazione del trattamento.
L interpretazione il passo pi complesso, in cui si integrano i dati con quelli
dellanamnesi e dei colloqui.
Si sintetizza tutto in un report che descrive il funzionamento del soggetto e
lorganizzazione della personalit, le risorse psicologiche e i problemi maturativi.
Quindi lesaminatore deve integrare le sue conclusioni in modo che siano utili al soggetto.
importante che il clinico abbia uno schema mentale da uno seguire, perch senza un modello
strutturato, aree importanti potrebbero essere omesse. Deve cos avere una lista delle aree da
considerare .
Il report sar diverso in base al destinatario, che pu essere uno psicologo, uno psichiatra, un
giudice, il soggetto stesso. In ogni caso si deve considerare il livello di conoscenza,
limpostazione teorica e le richieste del destinatario, attorno alle quali si organizzano il report
stesso.
importante inserire anche informazioni sulle risorse e sulle parti sane, in modo da avere un
quadro complessivo generale e per ricavare i punti di alleanza.
Linee guida per il report:
Evitare un formato test per test in cui un test e linterpretazione sono seguiti da
un altro test;
Evitare un test unico, in quanto il report dovrebbe essere la sintesi di varie fonti
Non scrivere un report da una prospettiva cieca, in quanto le interpretazioni devono
provenire dallintera situazione di valutazione; non possono essere effettuate senza
un colloquio
Non escludere dati anamnestici dove sono utili, ma non si deve considerare il report
come la storia sociale del soggetto
Non usare formule statistiche che non sono comprensibili a chi lo legger, a meno
che non sia una persona che sia in grado di capirle
Va scritto in terza persona
La lunghezza non collegata alla qualit
importante che il clinico abbia esperienza e chi non ne ha deve essere monitorato
da una terza persona per evitare errori
I computer possono creare soluzioni straordinarie, ma possono anche creare dubbi e

soprattutto dare una falsa impressione di precisione scientifica
Obbligo etico e morale ottenere il consenso.
CAP. 19 - LA RESTITUZIONE DELLA DIAGNOSI TESTOLOGICA

Per molto tempo la restituzione dei dati stata considerata dannosa, ma oggi si ritiene
necessaria.
Fisher ha proposto il costrutto di collaborazione assessment dove il feedback riveste un ruolo
fondamentale.
Nellapproccio di Finn invece il momento della restituzione non una comunicazione
unidirezionale , ma deve essere un processo interattivo in cui il soggetto partecipa. Ogni
perplessit da parte del soggetto richiede una spiegazione. I soggetti in questo modo
presentano una soddisfazione maggiore rispetto a quelli che non ricevono un giusto feedback.
Inoltre presentano maggiore speranza.
Pi tardi Finn e Tonsanger hanno considerato lassessment come un modello di raccolta di
informazioni che facilita la comunicazione tra professionisti. In contrasto con questo modello
il Therapeutic model of Assessment, il cui scopo quello di utilizzare lassessment per fornire
al soggetto nuove informazioni su se stesso e nuove esperienze, che gli possano essere utili
per apportare cambiamenti nella propria vita.
Ci deve essere unalleanza di lavoro e il valutatore considerato come un osservatore
partecipe , che gioca un ruolo attivo e influenza il processo di assessment. La sua personalit,
la sua esperienza, il suo aspetto, possono essere sia un fattore facilitante che un ostacolo.
Il clinico deve essere sensibile, attento, comprensivo verso i bisogni del soggetto e favorire le
sue opportunit di auto comprensione e crescita attraverso il processo di assessment. Quindi il
clinico deve conoscere la sua personalit, la sua psicopatologia, i test da usare e deve avere
ottime capacit interpersonali.
Allinterno di questo modello Finn inserisce la valutazione terapeutica, cos che lassessment
stesso diventi un intervento terapeutico.
Laspetto centrale la condivisione dei risultati, che possono essere comunicati, sia in maniera
scritta che verbale; una combinazione delle due modalit migliore.
Il modello collaborativo e una giusta restituzione sono importanti soprattutto in et evolutiva.
Hadler ha messo in evidenza i vantaggi del Therapeutic Assessment:
Permette di stabilire una relazione con il bambino pi velocemente;
I problemi del soggetto diventano chiari pi rapidamente;
Usato periodicamente permette di seguire i progressi del soggetto;
Permette di risparmiare tempo e denaro, perch si stabilisce da subito un rapporto e
lassessor fornisce il feedback, cos pu passare al trattamento;
La procedura fornisce informazioni ai genitori, che cos possono sviluppare una nuova
comprensione del bambino.
In generale una restituzione attenta e costruttiva tende a incrementare le emozioni positive del
soggetto e a dare una maggiore fiducia al trattamento.
Graham definisce le linee guida generali per la restituzione:
Comunicare in modo comprensibile dal soggetto;
Usare un vocabolario che il soggetto possa capire;

Presentare sia gli aspetti positive, che negativi della personalit e del funzionamento del
soggetto, cercando di mantenere un equilibrio;
Evitare termini come deviante o anormale;
Non confondere il soggetto con una lista di aggettivi, limitando le comunicazioni alle
informazioni pi importanti, spiegandole in modo completo;
Incoraggiare il soggetto a fare commenti e a porre domande;
Non discutere con il soggetto e non provare a convincerlo che le vostre interpretazioni
sono corrette;
Quando la discussione dei risultati conclusa, chiedere al soggetto di riassumere i punti
di maggior interesse che sono stati trattati.
Questo genere di restituzioni avviene in contesti classici, dove sono stati usati test come
MMPI2 e il Rorschach. Ci sono per, anche situazioni di consulenza condotte senza ricorrere ai
test, ad esempio procedure come la SWAP. In ogni caso ci deve essere una restituzione, che
facilita il riconoscimento di competenze; per a volte ci sono remore nel fornirla perch non si
sicuri della diagnosi o perch si ritiene inutile o controproducente. La soluzione sarebbe
nellutilizzo di un approccio collaborativo, che incoraggia il paziente in una partecipazione
attiva, che favorisce lempatia e infine fornisce maggior benessere al paziente.
Therapeutic model of
assessment
Benefici generali
Benefici conseguenti al
feedback
-usare lassessment come un

intervento breve
- creazione alleanza
terapeutica e porre le basi per
il trattamento
- aumento autostima e
speranze
- considerare la relazione tra

soggetto e clinico , le
difficolt di chi valutato e le
risposte controtransferali di
chi valuta
- fissare gli scopi della

psicoterapia
-rifocalizzare e rivitalizzare
trattamenti in fase di impasse
- ricevere il consenso legale

prima di comunicare i risultati
- riduzione senso di
isolamento e della
sintomatologia
- aumento della
consapevolezza e della
comprensione di s
-aumento motivazioni a
chiedere aiuto e a partecipare
Caratteristiche del TA
Focus dellattenzione
Possibili fallimenti
- sviluppa e mantiene il
rapporto empatico
- esperienza soggettiva del

paziente rispetto
allassessment
- relazionale: il soggetto non

si sente coinvolto e capito
- collaborazione per definire

gli obiettivi della valutazione
- condividere e visionare con
il soggetto i risultati
- esperienza del valutatore

- dinamiche tra soggetto e
clinico
- nellintervento: il soggetto
non apprende e non fa
esperienza di nuove modalit
- intrapsichico: il soggetto
dopo lassessment si sente
meno capace demoralizzato e
maltrattato.
CAP. 20- LA COMPLESSITA DELLA DIAGNOSI: IL CASO DEI DISTURBI ALIMENTARI

Il contesto
Sono disturbi molto complessi ed eterogenei. Fin dallinizio si cercato di inquadrare questi
fenomeni in termini strutturali. Ci dono diverse descrizioni di questi disturbi sia strutturali che
sintomatologiche, ci fa capire la loro eterogeneit nel decorso e nella trattabilit questa
variabilit crea dei problemi, che mettono in discussione la distinzione tra le sindromi e la loro
diagnosi e la possibilit di collocare queste patologia in un unica struttura.
Limiti della classificazione DSM
Il DSm divide queste patologie in tre grandi aree:
- bulimia nervosa
- Anoressia nervosa
- disturbi alimentari NAS , tra cui il BED, il Night - eating disorder.
Limiti:
Alcuni criteri sono inattendibili, ad es lamenorrea e la fobia di ingrassare;
Scarse evidenze empiriche riguardo ai sottotipi;
Arbitraria suddivisione in sottotipi relativa alle categorie generali: molti pazienti si
spostano da una sindrome allaltra nel corso del tempo e inoltre c molta variabilit
allinterno di una stessa sindrome;
Alto grado di comorbilit, che pu delinearsi come predittore del decorso clinico. Forse
la comorbilit anche dovuta a diversi fattori di personalit rilevanti per comprendere
determinati disturbi.
Il ruolo della personalit
Concettualizzare la comorbilit in base agli stili di personalit, permette di piegare la variabilit
clinica e prognostica di questi disturbi.
Westen ha individuato attraverso la SWP-200 tre diversi cluster di personalit, che sono
risultati esplicativi sia sul piano del funzionamento adattivo, che rispetto al decorso clinico. La
Q-factor analysis ha permesso di individuare tre gruppi di soggetti:
1. Gruppo ad alto funzionamento/ perfezionista: il funzionamento caratterizzato da
coscienziosi, empatia, senso di colpa,autocritica, ansia. I disturbi alimentare sembrano
modalit per regolare ansia, senso di colpa, spinte competitive e problemi legati
allautostima.
I soggetti che rientrano in questo gruppo presentano minori disturbi di personalit, ad
eccezione del disturbo O-C, presentano minor numero di ospedalizzazioni. Possono
presentare per tutta la vita lo spettro di disturbo alimentare ( anoressia, bulimia o
entrambe). Hanno caratteristiche ossessive e depressive di alto funzionamento. In
adolescenza il rapporto con i pari buono, cos come il rapporto con la madre. Il rischio
suicidario basso.
2. Gruppo coartato/ipercontrollo: pazienti caratterizzati da coartazione emotiva ,
passivit, inibizione dell autoconsapevolezza e della riflessivit. Evitano le relazioni e
presentano punteggi elevati sui disturbi schizoide, schizotipico, evitante, ma anche
dipendente e ossessivo. Soffrono di disforia, senso di vuoto e impotenza, depressione,
inadeguatezza, ansia e vergogna. Presentano spesso una storia clinica passata o attuale
di anoressia, ma un 30% sono bulimici.
In adolescenza presentano caratteristiche di personalit depressive ed evitanti, che si
associano anche a uno scarso funzionamento nel rapporto con i pari. Qualit negativa
del rapporto con la madre.
3. Gruppo disregolato emotivamente/con mancanza di controllo: mancanza di
controllo emotivo, scoppi di rabbia, comportamenti impulsivi . Le relazione sono
caotiche e sono un rifugio dove cercare auto consolazione. I sintomi alimentari sono
prevalentemente bulimici , ci sono comportamenti impulsivi, abuso di sostanze,
promiscuit sessuale. In questo gruppo sono comprese persone che presentano disturbi
di Asse I ( depressione, DPTS), e disturbi di personalit paranoide, borderline,
dipendente. Il funzionamento globale scarso, i comportamenti bulimici sono peggiori.
Nella storia emergono spesso abusi sessuali, separazioni traumatiche, elevata
frequenza di tentativi suicidari e spesso sono presenti, in adolescenza. Disturbi
dellapprendimento.
Questi studi hanno dimostrato che il 60% dei pazienti presentano disturbi di personalit e che
le variabili di personalit hanno una maggiore capacit predittiva sia per la frequenza e la
gravit della patologia, sia per molte variabili cliniche importanti per la prognosi e il
trattamento. Alcuni studi hanno confermato questi profili, altri solo parzialmente.
comunque importante considerare la patologia alimentare come strettamente legata a profili
di funzionamento e personalit diversi.
La valutazione clinica e dinamica della sintomatologia alimentare
La funzione del sintomo nellanoressia e nella bulimia, pu assumere significati molto diversi,
ma spesso indicativa di una problematica sottostante legata allidentit.
Legosintonia che caratterizza molte pazienti, indica che la costruzione di una personalit
attorno al sintomo, sia uno stabilizzatore della personalit che, a seconda della gravit,
assume significati differenti. Gli elementi che portano alla costruzione di queste identit
possono essere rintracciate nei compiti dell adolescenza, che rappresentano fattori
determinanti nella forma che assume il disturbo e nella maggior parte dei casi ne segnano
lesordio sintomatico: lintegrazione sul piano fisico e psicologico delle trasformazioni legate
alladolescenza possono quindi influire molto e queste persone possono sentirsi incapaci di
affrontarle. Le modificazioni mentali e cognitive mettono in gioco nuove modalit difensive
come lintellettualizzazione e lascetismo. La sintomatologia alimentare mette in luce le
modalit relazionali di queste persone, caratterizzate dal desiderio di una relazione poco
differenziata, e le angosce che essa suscita, che portano a meccanismi di evitamento.
spesso evidente lintolleranza della solitudine, della distanza, ma anche della vicinanza
relazionale, in quanto entrambe minacciano lintegrit e lequilibrio narcisistico.
Jemmet sottolinea che i bisogni oggettuali sono sentiti come una minaccia per la salvaguardia
dellautonomia e dellequilibrio narcisistico a causa di processi di interiorizzazioni precoci
falliti. Cos il soggetto cerca di difendersi da questa contrapposizione con contro investimenti
della realt esterna e attraverso il comportamento patologico.
necessario articolare la valutazione in maniera differente in base ai livelli di organizzazione e
dei diversi stili di personalit. Il significato delle condotte di eliminazione, cos come del rifiuto
nellanoressica pu assumere funzioni diverse.
Lo stile di personalit si articola in base allorganizzazione strutturale della stessa. I sintomi per
alcune pazienti bulimiche o anoressiche possono essere una manovra relazionale potente, nel
caso di stile di personalit nevrotica.
Ad esempio stato evidenziato un tipo di anoressia infantile, che un comportamento di
rifiuto del cibo, usandolo come strumento per ottenere il controllo ed associata al compito
evolutivo di separazione psicologica e transizione verso lautonomia.
In altri casi di anoressia e bulimia si pu parlare di disturbi nella strutturazione del s,
caratterizzata da una scissione tra un falso-s esterno, adattivo e un s interno o segreto.
Oppure pu essere caratterizzata da un disturbo narcisistico in cui il S viene sentito in
costante pericolo e mobilita misure difensive di controllo per arginare i sentimenti di non
esistenza, falsit, inefficacia. La creazione del falso s deriva da difficolt di consapevolezza
enterocettiva, dovuta a relazioni precoci difficili. Il rifiuto del cibo diventa un tentativo di
comportamento assertivo e indipendente per stabilire un senso di competenza e controllo su di
s. Lassunzione sregolata di cibo, invece una sorta di automedicazione.
Le relazioni sono vissute in maniera ambigua, perch da una parte il bisogno di altri suscita un
senso di svuotamento dellidentit propria, dallaltro, langoscia di separazione evoca un senso
di svuotamento dia per s che per laltro.
In base alla gravit dellorganizzazione strutturale, possiamo individuare pazienti perfezioniste
o coartate.
Infine possiamo riscontrare tra pazienti con disturbi alimentari una grande percentuale di
soggetti con stile borderline, che usano difese primitive, sono vulnerabili a episodi temporanei
di depersonalizzazione e frammentazione del s. Presentano anche comportamenti impulsivi,
dispersione dellidentit, fluttuazioni dellumore rapide. La sintomatologia auto lesiva pu
rispecchiare il bisogno di punire un s svalutato.
La qualit delle relazioni oggettuali caratterizzata dalla paura di rimanere coinvolti in
situazioni invischiate e quindi controllanti, per questo utilizzano difese paranoidi, per cui il
focus simbolico dellattenzione, nellanoressica, il grasso, come tentativo di difendere un s
fragile.
Il trauma un altro aspetto centrale per la valutazione diagnostica. Sono molto presenti abusi,
maltrattamenti, trascuratezza, esperienze che sono pervasive e destrutturanti e portano il
ruolo del corpo in primo piano. Questultimo pu essere visto come un oggetto estraneo che
da punire per salvaguardare la relazione con laltro. Il corpo il contenitore del trauma.
Molte risperimentazioni traumatiche che implicano il corpo, come le crisi bulimiche, possono
riprodursi in stati dissociativi, simili a quelli sperimentati durante il trauma, nel passato.
Quindi la valutazione deve tenere conto di:
Stile e strutturazione della personalit;
Impatto del trauma;
Funzione psicodinamica dei sintomi.
La variabilit clinica riscontrata anche dovuta a diverse risposte del trattamento. Ad esempio
i pazienti con pattern coartato o emotivamente di sregolato, affrontano trattamenti pi lunghi.
Questo pu voler dire che con questo tipo di pazienti necessario creare un lavoro terapeutico
basato pi sulla personalit che sulla sintomatologia. Infatti un intervento mirato ad eliminare
il sintomo pu non solo essere inefficace, ma anche pericoloso.
CAP.21- LA COMPLESSITA DELLA DIAGNOSI: LA VALUTAZIONE DEI PROBLEMI

PSICOLOGICI IN PAZIENTI MEDICI
La pratica psicologica minima con il paziente psicosomatico difficile, in quanto il paziente
non si rivolge di sua spontanea volont allo psicologo. Inoltre lo psicologo si trova di fronte a
sintomi somatici non del tutto coerenti con la sua formazione professionale e deve basarsi
sullassunto che lorigine o lentit dei sintomi riferiti non derivi da una causa organica.
Concetti generali di base
Innanzi tutto, la presenza di sintomi fisici funzionali di per s non delinea una categoria di
soggetti. La percezione di sintomi fisici un meccanismo psicologico dimensionale, che sposta
la consapevolezza dagli stati fisici interni.
In secondo luogo, la consulenza richiesta allo psicologo in genere pi vaga rispetto a quella
richiesta allo psichiatra.
Infine, la diagnosi psicologica in ambito medico consiste nell individuare quali sono i fattori
psicologici rilevanti nella condizione clinica del disagio somatico, senza prendere in
considerazione alcuna opzione diagnostica preventiva sulla natura primaria o secondaria dei
fattori psicologici e di quelli medici.
Lo psicologo deve conoscere la patologia del paziente. I disturbi condividono un unico fattore
latente di somatizzazione, che spiega la variabilit tra i vari disturbi. Questo fattore detto
somatizer.
Lo psicologo si pu muovere in vari ambiti:
1. Fattori psicologici secondari alla malattia;
2. Presentazione psicosomatica di disfunzioni psicologiche;
3. Problemi con componenti psicofisiologiche;
4. Sintomi fisici con buona probabilit di risposta ad interventi comportamentali;
5. Complicazioni somatiche associate a fattori comportamentali( scarsa aderenza a
trattamenti medici);
6. Presentazione psicologica di malattie organiche;
7. Aspetti psicologici di procedure mediche stressanti;
8. Fattori di rischio comportamentali per la malattia medica;
9. Problemi connessi al sistema sanitario.
Categorie diagnostiche
La diagnosi viene focalizzata su sintomi espliciti e dimensioni latenti.
Sintomi espliciti: questo livello relativo alla diagnosi formale di disturbo
somatoforme secondo le classificazioni ufficiali del DSM e dellICD-10, e allentit dei
sintomi fisici presentati. La valutazione di questi ultimi pu essere effettuata attraverso

screening per una valutazione rapida del rischio di disturbo somatoforme, con scale
standardizzate, e la gravit invece con scale che prevedono una valutazione
dimensionale.
Lanalisi dei sintomi specifici limitata, ma utile perch permette di valutare la
percezione che il paziente ha del proprio stato di salute.
Dimensioni latenti: si tratta della valutazione degli schemi, impliciti nel funzionamento
e nel comportamento del paziente, organizzati e strutturanti lesperienza di malattia.
Sono stati individuati vari costrutti:
Amplificazione sensoriale( tendenza ad aumentare il livello fisiologico del sintomo
e a riferirlo come segno di malattia) connessa all ansia per la salute( presenza
di pensieri catastrofici, convinzione di malattia e preoccupazione somatica; va da
forme transitorie a stabili e a forme gravi che sfociano nel delirio somatico). un
filtro multimodale ( percettivo cognitivo -emotivo), che non crea sintomi dal
nulla, ma amplifica quelli esistenti.
Rappresentazione di malattia: valuta le convinzioni individuali basate sulla
cultura di appartenenza. uno schema complesso e multimodale, composto da:
- identit di malattia indica il modo in cui gli individui collegano i vari sintomi
percepiti in ununica cornice cognitiva, dalla quale deriva la capacit di
adattamento alla malattia. Questo costrutto predittivo delladerenza al
trattamento. Maggiore lidentit di malattia, maggiore sar la presenza di
sintomi, stili di coping disfunzionali e cronicizzazione dei sintomi.
- conseguenze
- linea cronologica ( durata della malattia)
- causa
- cura-controllo ( capacit di tenere sotto controllo la malattia).
Comportamento abnorme di malattia persistenza di un modo disadattivo di
percepire, avvertire, valutare e rispondere, al proprio stato di salute, nonostante
sia stata fornita una spiegazione lucida della natura del problema medico e dei
provvedimenti da prendere. legato allaffermazione e alla negazione di
malattia, che possono derivare da motivazioni consce e inconsce.
Ci sono differenti dimensioni di personalit rilevanti nei pazienti medici:
Alessitimia deficit di elaborazione cognitiva delle emozioni, caratterizzata dalla
difficolt di identificare sintomi, spiegarli e individuare le emozioni connesse ad essi.
Personalit di tipo D caratterizzata da una marcata tendenza a provare emozioni
negative e da inibizione dellespressione emozionale a livello interpersonale.
Da varie ricerche emerso come la diagnosi di questi disturbi non possa essere categoriale,
basta solo sulla presenza- assenza di un disturbo psicosomatico. importante inoltre
considerare linterazione dei fattori psicosociali e biologici e lattenzione deve essere focalizzata
sulle dimensioni latente dei fenomeni psicosomatici. Questa diagnosi non pu quindi basarsi
solo sull origine dei sintomi, ma deve anche valutare i fattori psicologici, che hanno un peso
relativo rispetto a quelli biomedici.
CAP.22- FARE DIAGNOSI NELLINFANZIA E NELLADOLESCENZA

La plasticit del funzionamento mentale nellinfanzia e nelladolescenza si riflette nella fluidit
delle diagnosi e del loro significato psicopatologico. difficile identificare il quadro
psicopatologico e le metodologie da usare nella valutazione clinica. Problematiche:
sul piano diagnostico non possibile trasferire i quadri nosografici e diagnostici validi
per gli adulti;
il significato patologico di alcuni segni clinici varia nel corso del tempo;
i quadri diagnostici possono avere una specificit legata al processo evolutivo;
ci sono aspetti delladattamento evolutivo che possono risultare come patologici, ma in
realt sono lespressione dellavvicinarsi di una fase evolutiva.
Queste problematiche sono affrontate dalla psicopatologia dello sviluppo, che si occupa di
studiare il percorso normativo dello sviluppo bio-psico-sociale e i fattori che ne determinano
una deviazione in senso normativo. La psicopatologia lesito di un percorso disadattivo
esteso nel tempo, da valutare in base ai cambiamenti temporali. Lo sviluppo e linfluenza dei
fattori concepita in base a due principi:
epigenetico i processi evolutivi sono il prodotto dellinterazione tra cause di varia
natura;
organizzativo in ciascuna fase, in base allinterazione tra i diversi fattori,
ladattamento assume una specifica forma che riflette sia la storia delle precedenti
forme di organizzazione, sia il compito evolutivo caratteristico per ogni fase.
Ladattamento risulta dalla capacit dellindividuo di affrontare il compito specifico per
ogni fase. Questa capacit permette di prevedere anche le modalit di organizzazione e
adattamento nelle fasi successive.
Losservazione di quello che si verifica durante queste fasi, delinea la traiettoria evolutiva. Una
condizione disadattava in una certa et pu essere preceduta da traiettorie diverse tra loro (
principio equifinalit), oppure una condizione di partenza pu dar luogo a traiettorie molto
diverse tra loro ( principio multi finalit). Quindi una manifestazione comportamentale
disadattava in una determinata fase, pu avere sia significato disadattivo, che adattivo nelle
fasi successive, o viceversa.
Ladattamento pu essere influenzato da fattori di rischio o di vulnerabilit, che possono essere
interni allindividuo o al contesto e predispongono allo sviluppo di psicopatologie; oppure da
fattori di protezione, che invece favoriscono ladattamento.
In questottica le psicopatologie dellet adulta, sono lette come lesito di processi iniziati
nellinfanzia o nelladolescenza.
Nel corso dello sviluppo le psicopatologie possono presentare una certa continuit continuit
omotipica (es: disturbo bipolare); oppure due variabili dissimili possono correlare, se misurate
in momenti diversi e distanti, portando alla patologia continuit eterotipica.
Bisogna utilizzare sia un approccio categoriale, che dimensionale, perch cos si pu valutare il
significato del disturbo in modo sincronico( valutare le manifestazioni in base al disagio e alle
difficolt attuali) e diacronico( valutare il significato diagnostico delle singole manifestazioni e
la loro continuit nello sviluppo della malattia).
QUINDI bisogna:
Identificare sintomi e sindromi specifiche dellet evolutiva;
Identificare fattori di rischio e protezione;
Definire i costrutti in grado di avvicendarsi nelle diverse forme organizzative;

Dare importanza alla valutazione delle dinamiche relazionali, ed estendere il setting di
valutazione ai contesti pi rilevanti in una determinata fase evolutiva.
La valutazione e la diagnosi clinica del bambino
Devono tenere conto che il bambino, fin dalla nascita, partecipa alle dinamiche relazionali e
che i bambini presentano una variabilit rispetto allo sviluppo delle loro capacit, motorie,
sensoriali, linguistiche.
La diagnosi deve porre attenzione al percorso evolutivo, al funzionamento del sistema
familiare, alle caratteristiche della relazione adulto- bambino, ai pattern di interazione.
Sistemi diagnostici dellet evolutiva: il sistema di classificazione utilizzato la
Classificazione diagnostica della salute mentale e dei disturbi di sviluppo nellinfanzia(
CD: 0-3). un sistema composto da 5 assi:
- Asse I: disturbi clinici
- Asse II: classificazione della relazione
- Asse III: disturbi e condizioni mediche dello sviluppo
- Asse IV: agenti psicosociali di stress
- Asse V: funzionamento emotivo e sociale.
Aspetti innovativi:
Individuazione di criteri soglia specifici per la fascia det
Importanza data al contesto relazionale, di cui si devono valutare il livello di
angoscia, di funzionamento, la flessibilit adattiva del bambino e delladulto, il
livello di conflitto e la capacit nella sua risoluzione e leffetto che la qualit
relazionale pu avere sullo sviluppo.
Si deve tenere conto dellesperienza soggettiva del bambino e del genitore.
Possono essere utilizzate due scale: PIR-GAS che valuta il funzionamento globale
della relazione , e la Checklist dei problemi della relazione ( RPCL).
Lasse V una novit perch considera una serie di capacit fondamentali, come
lattenzione la comunicazione, in base al processo evolutivo.
Limiti:
Relativo solo alla prima infanzia, 0-3.
Il PDM ha invece lobiettivo di includere una classificazione specifica in base alle diverse fasce
di et, classificando i disturbi mentali di neonati e bambini piccoli e di bambini e adolescenti.
Anche in questo sistema lattenzione alla relazione posta in primo piano. Questo sistema
importante perch usa una classificazione multi assiale che valuta sia lesperienza soggettiva
sia il funzionamento psichico del bambino.
Relativamente alla durata e alla pervasivit della sintomatologia, utile considerare i problemi
relazionali attraverso la classificazione di Anders:
Turbe relazionali il sintomo di breve durata e non compromette la relazione
Perturbazioni relazionali il sintomo ha una durata di 2-3 mesi e si inserisce

allinterno di un modello di regolazione inappropriato e insensibile, dove la
qualit disfunzionale dellinterazione limitata a una sola area di sviluppo
Disturbi relazionali ( disorders) il disturbo oltre ad avere una durata maggiore
di tre mesi, caratterizzato da modelli di interazione disfunzionali, rigidi e difficili
da modificare.
La valutazione e il processo diagnostico in et evolutiva
Il processo diagnostico deve essere basato su un numero molto ampio di informazioni e
deve integrare le osservazioni dirette e valutazioni cliniche del contesto relazionale. Una
valutazione completa comprende:
- intervista ai genitori sulla storia dello sviluppo del bambino
- osservazione diretta del funzionamento familiare
- acquisizione di informazioni sulle caratteristiche individuali del bambino
- valutazione della reattivit e dellelaborazione sensoriale, del tono motorio e della
capacit di pianificazione motoria.
Il clinico deve valutare difficolt specifiche, punti di forza e vulnerabilit del bambino e
della sua famiglia; inoltre deve definire il contributo specifico delle diverse aree valutate
alle difficolt e alle competenze del bambino.
necessario prendere in considerazione pi aree:
- capacit di regolazione, attenzione e apprendimento
- capacit di relazione e intimit
- qualit dellesperienza interna
- esperienza, espressione e comunicazione
- pattern e capacit difensive
- capacit di formare
- capacit di differenziazione e integrazione
- capacit di auto- osservazione
- capacit di costruire e ricorrere a standard e ideali interni.
Kernberg afferma che la valutazione deve basarsi su:
Osservazione del funzionamento del bambino
Osservazione delle caratteristiche interattive della relazione con i caregiver
Colloqui clinici e/o interviste con i genitori, in cui il clinico deve raccogliere:
- i dati oggettivi: anamnesi del bambino e della coppia, descrizione dei sintomi
- i dati soggettivi: stati emotivi e affettivi, basate sulla propria esperienza
relazionale passata.
La valutazione e la diagnosi clinica delladolescente
Ladolescenza un periodo caratterizzato da cambiamenti fisiologici e psicologici, che
comportano un nuovo adattamento dellindividuo e il problema sta nella riorganizzazione di
questi aspetti dello sviluppo.
La riorganizzazione cerebrale ha il compito di favorire lestensione del controllo
comportamentale, della pianificazione e del senso dellidentit; lesito ideale una maggiore
flessibilit nel controllo delle proprie reazioni emotive e nella gestione delle proprie
motivazioni, ma questo avviene solo se c una giusta interazione di modificazioni fisiologiche,

cognitive e motivazionali.
Se si verifica unasincronia, questa pu riguardare le componenti strettamente connesse alle
modificazioni della pubert, oppure le componenti legate allo sviluppo metacognitivo. Questa
divaricazione sarebbe alla base degli aspetti di forte intensit del vissuto emotivo, labilit
emotiva, disforia, ricerca di sensazioni e impulsivit.
Diagnosi e valutazione clinica nelladolescenza
Per molto tempo sono prevalsi due orientamenti opposti:
- uno considerava ladolescenza come il periodo di esordio delle patologie adulte, cos
privilegiava lapplicazione di quadri diagnostici adulti;
- laltro considerava ladolescenza come un periodo di crisi normativa e prestava
attenzione al funzionamento e alle dinamiche tipiche della fase, ma precludeva la
possibilit di individuare in tempo quadri patologici veri e propri.
Non tutti credono che si verifichino delle crisi, altri invece che queste crisi sono
alternate a fasi di recupero.
Quadri clinici delladolescenza
Le manifestazioni di disagio possono essere raggruppate nei seguenti tipi:
Forme di disagio che sembrano simili a quelle dellet adulta, ma che
rappresentano una variante para-fisiologica delladattamento fase-specifico
depressivit, goffaggine, contemplazione narcisistica.
Manifestazioni psicopatologiche legate in modo specifico al funzionamento
adolescenziale disregolazione, condotte antisociali che possono persistere, in
quanto emerse prima, o essere legate solo a quel periodo.
Manifestazioni psicopatologiche che corrispondono ai quadri diagnostici dellet
adulta schizofrenia, disturbo bipolare.
Aree di inibizione comportamentale e dellesperienza nella socializzazione,
ricerca di esperienze e sensazioni nuove.
Costrutti, metodi e contesti di valutazione
Flavell ha sottolineato limportanza del costrutto della meta cognizione, che
indica gli aspetti specifici legati alla possibilit di estendere il controllo ad una
serie di operazioni in diverse aree del funzionamento mentale, con implicazioni
nelle capacit di automonitoraggio e autoregolazione;
Funzione riflessiva ( Fonagy), ossia la capacit di concepire il comportamento
come lesito di stati mentali costituiti da intenzioni, desideri, credenze, emozioni.
La scala di valutazione di questa funzione la Reflective Function Scale( RFS).
Questa funzione si sviluppa nelle prime esperienze evolutive e la caduta di questi
processi a causa di traumi presenti o passati, potrebbe portare allo sviluppo della
patologia. In questo ambito importante il concetto di breakdown evolutivo, che
rappresenta il collasso dellorganizzazione cognitiva e affettiva dovuto
allimpossibilit di integrare nellimmagine di s le modificazioni somatiche e
funzionali connesse allo sviluppo. Al breakdown si possono collegare
manifestazioni psicologiche di vario genere, il cui significato cambia in base

allet dellesordio, e allorganizzazione della personalit.
Relazioni oggettuali( kernberg): guidano le aspettative e il tipo di esperienza che
lindividuo fa delle proprie relazioni significative nel corso della vita.
Westen propone di ridefinire il concetto in base a quattro linee di sviluppo:
1.
Tono affettivo
2.
Capacit di investimento nella relazione
3.
Complessit e articolazione della relazione s-altro
4.
Causalit psicologica.
In questo modo le relazione oggettuali vengono concepite secondo un percorso
evolutivo che modifica progressivamente alcuni aspetti delle rappresentazioni
sulla base delle operazioni che sono di volta in volta consentite dalla crescita
della complessit delle operazioni cognitive, affettive e di cognizione sociale.
Contesti di valutazione
I contesti sono molto importanti nella formazione di capacit adattive dello sviluppo e
quelli che vanno indagati sono:
Riorganizzazione delle relazioni familiari
Relazioni scolastiche
Relazione con il gruppo dei pari
Relazioni sentimentali e amicali
importante utilizzare un colloquio individuale per valutare il funzionamento le
capacit di relazione, la presenza di forme di disagio e lautonomia psicologica dai
genitori.
Una valutazione completa deve prendere in considerazione anche le modalit
dinterazione con il gruppo dei pari e con la famiglia. Per le prime necessario valutare
aspetti riguardanti la leadership, i ruoli, la posizione; per le seconde aspetti inerenti la
gestione dei conflitti riguardo a differenziazione e condivisione delle esperienze.
Un altro elemento importante valutare se il passaggio alla fase adolescenziale ha
comportato il mantenimento o meno delle relazioni amicali.
Sistemi diagnostici per ladolescenza
Il DSM e lICD non riescono a cogliere tutte le caratteristiche della patologia
delladolescenza.
Il PDM utilizza la stessa classificazione utilizzata per let adulta, anche se per
ladolescenza la valutazione multiassiale prevede prima la valutazione del
funzionamento e poi dei disturbi e dei pattern di personalit. Questi ultimi sono
pattern di personalit in formazione. Questo concetto permette di cogliere gi in
fasi relativamente precoci dello sviluppo i precursori della patologia. Inoltre
mette in risalto anche che i processi evolutivi possono portare al cambiamento
nellorganizzazione di personalit.
Per quanto riguarda le relazioni oggettuali si pu utilizzare lo SCORES, uno
strumento che cerca di monitorare come le componenti affettive delle prime
esperienze relazionali vengano riorganizzate a livello di rappresentazioni del Saltro grazie allevoluzione delle operazioni cognitive specifiche per ciascuna et.
Questo strumento fornisce indicazioni sul grado di sviluppo e mutua integrazione

delle quattro linee di funzionamento , descritte da Westen, che caratterizzano il
percorso di maturazione delle relazioni oggettuali e della personalit. Studi con
questo strumento hanno permesso di evidenziare che a ridosso delladolescenza
si verificano dei cambiamenti nellorganizzazione reciproca tra queste linee di
sviluppo.
Anche la SWAP-200 pu essere un valido strumento per valutare patologia in
adolescenza, che permette di identificare i criteri di funzionamento della
personalit caratteristici di questa fase evolutiva, limitando i bias diagnostici
prodotti dallapplicazione di categorie diagnostiche degli adulti ad adolescenti.
Per lanalisi dellattaccamento esistono strumenti che si basano sull analisi delle
narrative e griglie di osservazione. La loro integrazione favorisce lattendibilit e
la validit.

Diagnosi in Psicologia Clinica - Pdffare Bene Disturbi D'ansia

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CAPITOLO 6- PROBLEMI SPECIFICI DELLA DIAGNOSI PSICOLOGICA

CAP.7- RITORNO AL FUTURO

Evoluzione dal sintomo al carattere nella teoria psicoanalitica

Concettualizzazioni cliniche della struttura di personalit

Questa domanda riguarda il funzionamento adattivo, e riguarda quattro sottodimensioni:

CAP.8- DIAGNOSI PSICHIATRICA E DIAGNOSI PSICOLOGICA

La diagnosi del funzionamento

Si sta diffondendo quindi un modello bio-psico-sociale, nel quale la tradizione biologica e

Identit diffusa con

Principi guida e fasi principali dellintervista strutturale

Il colloquio strutturale una procedura di valutazione dellorganizzazione della personalit

antisocialit ( isterico struttura nevrotica; disturbo istrionico struttura borderline). Negli

CAP.10- COME USA LA DIAGNOSI UNO PSICOLOGO DINAMICO

Lanalisi si svolge in un arco di tempo piuttosto lungo;

Osservare come emergono le resistenze durante il colloquio ci permette di capire quali

CAP. 11- COME USA LA DIAGNOSI LO PSICOLOGO COGNITIVISTA

A: evento attivante( activating event); B: sistema di credenze( belief); C: conseguenze

CAP.12- COME USA LA DIAGNOSI LO PSICOLOGO SISTEMICO

QUINDI mentre la diagnosi di tipo medico precede cronologicamente latto terapeutico ed

CAP.13- I RISCHI DI UNA CATTIVA DIAGNOSI

Si pu verificare un passaggio da accidentale a sistematico o viceversa.

Ogni disturbo definito da un pool di criteri e pu essere diagnosticato seguendo un principio

Pregi e Limiti dei DSM

Modelli dimensionali dei disturbi di personalit

CAP.15- LA SHEDLER-WESTEN ASSESSMENT PROCEDURE (SWAP)

La diagnostica degli adulti: la SWAP permette di ottenere due tipi di diagnosi: in

2) Antisociale-psicopatico: tendenza a essere disonesto, ad approfittarsi degli altri,

La nosografia dei fattori Q presenta un livello di comorbilit inferiore a quello dellasse

Uso clinico della SWAP e caratteristiche psicometriche

Ricerche clinicamente rilevanti condotte con la SWAP

CAP.16- IL MANUALE DIAGNOSTICO PSICODINAMICO (PDM)

Possibilit di una lettura sia categoriale sia dimensionale.

La classificazione dei disturbi mentali di bambini e adolescenti

Gli assi M e MCA risentono troppo della psicologia dell Io

CAP.17- LA DIAGNOSI PSICODINAMICA OPERAZIONALIZZATA (OPD)

Studi empirici sulla validit e sull attendibilit del metodo OPD

CAP. 18- TESTING PSICOLOGICO E ASSESSMENT DIAGNOSTICO

valutazione clinica affidabile e attendibile e questo momento, psychological testing, va distinti

I computer possono creare soluzioni straordinarie, ma possono anche creare dubbi e

CAP. 19 - LA RESTITUZIONE DELLA DIAGNOSI TESTOLOGICA

Usare un vocabolario che il soggetto possa capire;

-usare lassessment come un

- considerare la relazione tra

- fissare gli scopi della

- ricevere il consenso legale

- esperienza soggettiva del

- relazionale: il soggetto non

- collaborazione per definire

- esperienza del valutatore

CAP. 20- LA COMPLESSITA DELLA DIAGNOSI: IL CASO DEI DISTURBI ALIMENTARI

CAP.21- LA COMPLESSITA DELLA DIAGNOSI: LA VALUTAZIONE DEI PROBLEMI

sintomi fisici presentati. La valutazione di questi ultimi pu essere effettuata attraverso

CAP.22- FARE DIAGNOSI NELLINFANZIA E NELLADOLESCENZA

Definire i costrutti in grado di avvicendarsi nelle diverse forme organizzative;

Perturbazioni relazionali il sintomo ha una durata di 2-3 mesi e si inserisce

motivazioni, ma questo avviene solo se c una giusta interazione di modificazioni fisiologiche,

manifestazioni psicologiche di vario genere, il cui significato cambia in base