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IL CASO CLINICO Dal Colloquio alla Diagnosi Nancy McWilliams

I - LA RELAZIONE TRA FORMULAZIONE DI UN CASO E PSICOTERAPIA Partendo dalla

considerazione che è necessario comprendere ogni paziente il più possibile al fine di fornire
raccomandazioni terapeutiche adatte ed informate (e non solo stereotipate in base alla
diagnosi), bisogna analizzare gli Obiettivi della Terapia Psicoanalitica Tradizionale:
1. Attenuazione dei Sintomi: benché spesso i soggetti si rechino in analisi lamentando un
singolo disturbo, è loro desiderio (già conosciuto a priori o che verrà fuori nel corso del
trattamento, arrivare al punto di poter padroneggiare le difficoltà e le tendenze che li rendono
vulnerabili in quella data area. In questo senso la psicoanalisi ha come obiettivo una salute più
generale e non solo la rimozione di qualche sintomo;
2. Insight: se questo termine era una volta considerato come comprensione accurata della
propria storia personale ottenuta con l'aiuto di un professionista distaccato ed obiettivo
(Fenichel, 1945), ora è un concetto più dinamico, che deriva da una relazione adeguata tra
paziente e terapeuta che permetta una narrazione che dia senso al passato del cliente e alla
sua sofferenza (Shafer, 1992);
3. Agency: comprensione ed aiuto nello sviluppo del senso di libertà personale del paziente. Si
tende ad imporre la propria volontà solo nei casi di grave rischio per la vita dei soggetti;
4. Identità: in assenza di ruoli sociali rassicuranti, il senso di chi si è deve essere derivato dalla
propria integrità e autenticità interiore, rimanendo onesti rispetto i propri sentimenti,
atteggiamenti e motivazioni. Questo può essere un obiettivo primario o secondario dei soggetti
in terapia;
5. Autostima: un mezzo attraverso cui l'autostima del paziente può essere accresciuta è
l'ammissione di responsabilità del terapeuta rispetto alla sua imperfezione e ai suoi fallimenti
empatici. Inoltre è importante un'accettazione non giudicante degli aspetti del paziente,
sopratutto di quelli che considera più terribili ed angoscianti, cercando sempre di evitare un
ipocrita rafforzamento delle qualità positive;
6. Riconoscere e Padroneggiare i Sentimenti: quello che si cerca di ottenere con una terapia
psicoanalitica non è l'essere "disinibiti", ma una Maturità Emotiva (Saul, 1971) per cui il paziente
sappia quello che prova, capisca perché lo prova e abbia la libertà interiore di padroneggiare le
proprie emozioni in modi positivi per sé e per gli altri. Questo si ottiene aiutando i soggetti a
tradurre in parole tutto ciò che provano come elementi strettamente emotivi;
7. Forza dell'io e Coesione del Sé: la Forza dell'io (si basa sulla tripartizione di Freud tra Io,
Super-Io ed Es) si riferisce alla capacità di far fronte alle avversità della vita. Attribuire un Io
forte a una persona significa dire che quella persona non nega né distorce realtà dolorose ma
trova il modo per prevalere su di esse tenendone conto. La Mancanza di Coesione del Sé si
manifesta invece quando una persona reagisce allo stress con un senso di completa
disorganizzazione e frammentazione del suo senso di identità. L'obiettivo è quindi far si che una
persona sia in grado di confrontarsi con sfide difficili senza incorrere nell'esperienza interna di
frammentazione e annichilimento;
8. Amore, Lavoro e Dipendenza Matura: quando la psicoterapia funziona, il cliente impara ad
accettare non solo la propria complessa vita interiore e il suo Sé reale, ma anche la complessità
e i difetti degli altri. Avendo confidato i propri segreti più intimi a un terapeuta che non ne è
rimasto scioccato, si ha meno paura dell intimità, e avendo esplorato il proprio lato ostile e
aggressivo, si ha meno paura del fatto che esso possa danneggiare le persone amate.
L'interiorizzazione della compassione del terapeuta, rende possibile la sua estensione anche ad
altre persone, ed inoltre migliora la capacità di lavorare, di trovare la propria creatività, e di
risolvere i problemi. Per quanto riguarda la dipendenza, un altro obiettivo importante è la
trasformazione della dipendenza infantile in una dipendenza adulta matura rendendo i pazienti
non indipendenti ma capaci di usare la loro dipendenza naturale al servizio dei propri interessi
migliori. Infine la differenza principale tra gli attaccamenti infantili e quelli adulti è la possibilità di
scelta;
9. Piacere e Serenità: le credenze patogene e i modi in cui una persona pensa che la felicità
possa essere raggiunta e i modi di sostenere la propria autostima, sono spesso in conflitto con
la ricerca di un piacere e una serenità genuini. Una buona psicoterapia farà sì che l
elaborazione del lutto per ciò che non è possibile lasci il posto al godimento di ciò che lo è. E'
quindi necessaria una buona Formulazione Dinamica di alcune aree della psicologia di una
persona:
- Temperamento e Attributi Fissi;
- Temi della Maturazione;
- Pattern Difensivi;
- Affetti Centrali;
- Identificazioni;
- Schemi Relazionali;
- Regolazione dell'autostima;
- Credenze Patogene.

II - ORIENTAMENTO AL COLLOQUIO Partendo dalla considerazione che ogni terapeuta

sviluppa uno stile di conduzione che è appropriato alla sua personalità, al suo temperamento,
alle sue convinzioni, al suo training e alla sua situazione professionale, entro la fine della prima
seduta il terapeuta deve realizzare una serie di Obiettivi:
- ascoltare la persona e dimostrare che si ci è fatti un'idea della sua sofferenza;
- valutare le reazioni a qualsiasi interpretazione rispetto ai suoi problemi;
- trasmettere speranza;
- fare un contratto (scritto o no) su elementi pratici.
- stabilire con il paziente la necessità di fornire al terapeuta una storia dettagliata della sua vita,
in modo da chiarire il contesto in cui sono emersi i problemi.
Le Ragioni delle Pratiche Adottate sono:
- Invitare il Cliente a Chiarire qual'è la sua Reazione al Terapeuta: in modo da far emergere gli
elementi trasferali più nascosti e di creare una relazione reciproca basata su scambio tra
supporto economico in cambio di supporto emotivo ed expertise;
- Comunicare Comprensione: chiarire al paziente che il proprio problema è comprensibile e
trattabile, iniziando a fare affermazioni ipotetiche per esplorare il problema;
- Valutare le Reazioni del Paziente alle Formulazioni Ipotetiche: capire il tipo di atteggiamento
del paziente e come questo può essere usato nel corso della terapia;
- Dare Speranza: vista la sfiducia del pazienti nei confronti dell'analista, bisogna comunicare
speranza rispetto alle possibilità di cura, speranza da fornire però in modo realistico e, se
necessario, anche con l'invio ad altri specialisti (ad es. psichiatra per cure farmacologiche);
- Affrontare i Problemi Pratici del Contratto Terapeutico: bisogna chiarire tutti gli aspetti pratici
tra cui:
- Durata degli Incontri: stabilire incontri regolari di durata stabilita (ad es. 45 minuti);
- Pagamento: da stabilire in modo schietto e ragionevole, senza sentirsi in colpa. Aumenti o
riduzioni della tariffa base devono essere presi in considerazione se possono avere un
significato terapeutico;
- Politica delle Cancellazioni: si può decidere di far pagare al paziente le ore che non ha usato
(Freud) oppure no (Fromm-Reichmann) in quanto non ha usufruito del servizio. Bisogna
comunque essere sempre chiari e dare anche a questo un significato terapeutico (ad es. fare
pagare le cancellazioni agli psicopatici per dare un senso di responsabilità);
- Diagnosi da Cartella Clinica: una questione di rispetto di base è il fatto che il terapeuta
condivida la diagnosi con il paziente e gli chiarisca in che modo il trattamento sia appropriato al
suo caso. Nascondere la diagnosi potrebbe rinforzare nel paziente l idea che i problemi emotivi
siano qualcosa di cui vergognarsi. La diagnosi va condivisa con il paziente arrivando addirittura
a mettere in mano il DSM al paziente e far decidere a lui dove si ritrova, in quanto il terapeuta
può avere expertise ma non può avere una conoscenza specifica di quella persona maggiore
della persona stessa;
- Invitare a Fare Domande: verso la fine del primo colloquio si può invitare il paziente a fare
domande al terapeuta, domande alle quali bisogna dare risposta ammesso che non siano
troppo personali. Necessario è però far riflettere il paziente anche sul perché questi argomenti
sono così importanti per lui;
- Preparare il Paziente a Fornire un Resoconto della sua Storia: utile sia per ridurre l'angoscia
dovuta al dover iniziare una procedura sconosciuta ed intimidatoria, sia per dare al paziente la
possibilità di riflettere sulla sua storia personale e sul contributo che essa ha dato ai suoi
problemi;
- Condividere con il Paziente una Formulazione Dinamica: comunicata con tatto e con speranza
ma necessaria per stabilire un'alleanza terapeutica;
- Educare il Paziente al Processo Terapeutico: spiegargli quali sono i fondamenti logici di tutte
le procedure che raccomanda, in un linguaggio non tecnico, e invitarlo a dire tutto quello che
prova, soprattutto le sue reazioni al terapeuta. Queste comunicazioni sono importanti per lo
sviluppo di un alleanza di lavoro.
Ovviamente bisogna considerare che tutti questi elementi, ed anche quelli che verranno
proposti più avanti, emergono da vari colloqui e dal processo terapeutico, e non ci si può
aspettare di coglierli in sede di primo colloquio.

III - VALUTARE QUELLO CHE NON PUO' ESSERE CAMBIATO

 L'idea che qualcosa non si possa cambiare può essere vissuta come una profondissima ferita
narcisistica. Obiettivo terapeutico è però non solo il cambiamento, ma anche l Adattamento su
Aspetti che non si possono Cambiare, il che aiuta ad elaborare il lutto per poi godere di ciò che
invece c è, aiuta a mantenere obiettivi terapeutici reali e la rinuncia cosciente a desideri
irrealizzabili consente alle persone di impiegare una quota maggiore di energia psicologica nel
perseguire obiettivi che possono essere realisticamente raggiunti e che sono realmente
gratificanti. Il processo di adattamento implica il superamento del diniego, la trasformazione di
idee magiche nell elaborazione di un processo di lutto e strategie di coping più efficaci, e la
sostituzione delle credenze patogene con spiegazioni realistiche. Tutto ciò apre le porte a
relazioni migliori e più autentiche basate sull accettazione dei propri attributi immutabili.
Naturalmente questo di per sé è un cambiamento profondo. Avere obiettivi ragionevoli è un
fattore critico per il successo di qualsiasi terapia. Una formulazione dinamica dovrebbe tra le
altre cose fare una certa chiarezza nella mente del clinico rispetto a ciò che è attuabile e ciò che
non lo è. Tra gli Elementi Immodificabili troviamo: - Temperamento: grazie agli studi di Escalona
e Thomas (1968), Chess e Birch (1968) e Kagan (1994) si è venuto a determinare che
l'elemento riguardante il temperamento è geneticamente influenzato. Questo lo rende un
elemento immodificabile dell'essere umano che va accettato per com'è, mentre si può sempre
lavorare sul cambiamento delle Espressioni Comportamentali;
- Condizioni Genetiche, Congenite e Mediche con Effetti Psicologici Diretti: bisogna
determinare, in fase diagnostica o di primo colloquio, se la patologia del paziente può essere
determinata da malattie o cause fisiche. Come aiuto vi è il libro di Morrison "When
Psychological Problems Mask Medical Disorders" (1997);
- Conseguenze Irreversibili di Traumi Cranici, Patologie e Agenti Tossici: solo un'attenta analisi
ed anamnesi può rivelare questi elementi, i quali risultano fondamentali per un trattamento
corretto;
- Realtà Fisiche Immodificabili: è necessario per i pazienti abbandonare il diniego rispetto alle
proprie menomazioni e malattie fisiche, arrivando al punto di poterne parlare liberamente
(esprimendo anche rabbia e frustrazione rispetto a queste) così da gestirle nel modo ottimale;
- Circostanze di Vita Immodificabili: importante che il paziente (ma l'analista stesso in sede di
supervisione) sia aiutato a prendere coscienza dei propri desideri potenti ed irrazionali, e a
scendere a patti con l'impossibilità di realizzarli. Rispetto a questi argomenti è utile considerare i
pazienti facenti parte di minoranze etniche o sociali (ad es. afro-americani, gay o lesbiche) con
cui deve essere cura del terapeuta far emergere come essi vivono la cosa, sia nella propria vita
che nel contatto con l'analista;
- Storia Personale: è importante che il clinico, anche nel contesto di interventi brevi, colga quali
sono le conseguenze del passato del paziente che questi non vuole affrontare e lo aiuti ad
elaborare il lutto, attraverso un percorso che permetta il soggetto di esporre il proprio dolore e di
comprenderlo, in assenza di fantasie magiche-manipolative sulla possibilità di cambiare il
passato. Bisogna rendere cosciente il paziente che gli elementi con i quali si deve confrontare
sono quelli interni e non quelli reali.

IV - VALUTARE LE PROBLEMATICHE EVOLUTIVE

Partendo dal presupposto che la psicopatologia abbia basi evolutive, molte delle domande che i
terapeuti ritengono utile rivolgere ai loro probabili pazienti riguardano la maturazione. Una
buona comprensione dello sviluppo normale è essenziale poiché la terapia è uno sforzo teso a
rimettere in moto processi evolutivi precedentemente bloccati. Sotto stress, le persone tendono
a ritornare a metodi di coping caratteristici di una sfida evolutiva precedente, che hanno sentito
simile alla situazione attuale. Secondo la terminologia di Freud essi Regrediscono a un Punto di
Fissazione. Esso però è un elemento dinamico inguanto prevede una distinzione, che ha
importanti implicazioni pratiche:
- Conflitto Inconscio: regressione basata su uno sviluppo normale e dovuta ad elementi
stressanti successivi;
- Arresto Evolutivo: mancanze di sviluppo delle fasi precedenti che hanno creato problematiche
mai risolte. Freud ha creato una Teoria Evolutiva Stadiale basata sulla spinta relativa al
soddisfacimento delle pulsioni:
- Fase Orale (0-18 mesi): bocca come organo di godimento ed rapporto con la madre
rappresentato da indifferenziazione;
- Fase Anale (18 mesi-3 anni): riguarda il problema dell'agency e si sviluppa con un conflitto tra
desideri del bambino e controllo sociale e genitoriale; -
Fase Edipica (3-6 anni): problematiche relative al potere, alle relazioni e all'identità. Nello
sviluppo il bambino attua prima un'idealizzazione e successivamente una deidealizzazione dei
genitori, realizzando un Super-Io maturo attraverso l'interiorizzazione delle autorità infantili;
- Fase di Latenza (6-12 anni): si ci concentra sulla socializzazione e sull'apprendimento,
essendo riusciti a sopire (momentaneamente) le spinte pulsionali primarie;
- Adolescenza: consolidarsi definitivo di tutte le sfide e soluzioni precedenti.
Dai tempi di Freud le Teorie Psicoanalitiche dello Sviluppo hanno seguito due correnti:
- hanno scomposto gli stadi preedipici nelle loro sottofasi componenti;
- hanno esteso il concetto di stadi ai periodi successivi del ciclo vitale.
Molti psicoterapisti moderni seguono invece le considerazioni teoriche di Erikson (1950) che ha
voluto integrare le teorie freudiane spostando l'attenzione dalle pulsioni alla relazionalità che
contraddistingue ogni fase. Queste distinzioni hanno rilevanze terapeutiche importanti.
E importante Valutare il livello Evolutivo in cui la Persona è Organizzata Caratterialmente. I tre
livelli principali sono: - Simbiotico-Psicotico; - Borderline; - Nevrotico. Se le problematiche con
cui lotta sono quelle della Fase Orale ( insicurezza ontologica, me versus non me ), il cliente
sembrerà confuso circa quali pensieri e sentimenti siano dentro di lui e quali vengano dall
esterno. La capacità di esame di realtà sarà problematica e la regolazione degli affetti difficile. Il
paziente può esprimere incertezza anche sulla propria natura di base (ad es. se è maschio o
femmina, buono o cattivo). Se la persona è preoccupata da Temi Anali (lotta diadica tra
autonomia versus vergogna e dubbio, me buono versus me cattivo), l esistenza del Sé non
sembrerà fragile, ma la lotta fra l impotenza infantile e un aggressiva conquista di potere sarà
intensa. Le immagini delle persone significative per il cliente saranno rigide e prive di sfumature
(o tutte buone o tutte cattive). L esame di realtà sarà adeguato, ma l identità sembrerà tenue, e
le difese primitive (ad es. scissione e identificazione proiettiva) predomineranno per risolvere i
problemi. Se la persona vede il mondo attraverso le lenti della Fase Edipica è possibile notare
la suscettibilità della persona ai conflitti relativi al sesso, all aggressività. La complessità del sé e
degli altri è compresa, il cliente è capace di assumere una posizione di osservatore verso la
propria vita affettiva, e di provare rimorso o senso di colpa. L esame di realtà è sicuro e le
persone significative per il paziente sono rappresentate come esseri umani vivi e
tridimensionali. L individuo si presenta come una persona separata con un forte senso di Sè-ità
e la sua sofferenza è limitata a un area particolare. A seconda di questi elementi si possono
usare diverse Tecniche: - Terapia Supportiva; - Terapia Espressiva; - Terapia tesa alla
Scoperta.
Una buona comprensione dei diversi aspetti maturativi della struttura di personalità è utile nel
valutare la natura delle Esperienze di Angoscia e Depressione fatte da una persona. Vi sono
diversi Tipi di Angoscia: - Angoscia di Annichilimento (fase simbiotica): rappresentata dal terrore
che il Sé sia sopraffatto da un altro e cessi di esistere. Quando le difese non riescono a
contenere questo sentimento si può entrare nella schizofrenia; - Angoscia di Separazione (fase
di separazione-individuazione): minaccia il Sé con il fantasma della dissoluzione e in assenza
della persona cui si è attaccati, ci si sente vuoti o privi di sostanza. E' propria dell'esperienza
borderline; - Angoscia Superegoica o Edipica (fase edipica): implica la paura di essere puniti
per desideri sessuali, aggressivi o di dipendenza inaccettabili. L identità del Sé non è messa in
discussione ma può essere compromesso il proprio senso di essere sufficientemente buoni.
Anna Freud chiama questi tipi Angoscia dell Es, dell Io e del Super-Io. Importante è considerare
quanto questi elementi siano soggettivamente variabili e non stabili. Allo stesso modo quando
qualcuno è depresso, il senso di miseria può essere soverchiante tanto da rendere
pericolosamente cattivi (Depressione Psicotica), oppure un senso di vuoto, disperazione,
abbandono traumatico (Livello Borderline), oppure una convinzione per cui perseguire la felicità
può essere pericoloso (Depressione Nevrotica). Alcuni Fattori Scatenanti della Ricerca della
Psicoterapia sono: - Reazione Inconscia da Anniversario (è passato un certo lasso di tempo
dall'evento stressante); - Anno in cui il Figlio Raggiunge l'eta in cui loro stessi sono stati Vittime
di Esperienze Traumatiche: queste reazione ha alcune componenti fondamentali tra cui: - rifare
esperienza del trauma attraverso l'identificazione con il figlio; - paura superstiziosa e desiderio
di allontanare il dolore; - invidia nei confronti del figlio. E' importante analizzare insieme al
paziente perché la persona ha cercato aiuto proprio in quel momento. Inoltre alcuni fattori
stressanti hanno una tendenza naturale ad Attivare le Problematiche di una Particolare Fase
Evolutiva: - l esperienza di essere arbitrariamente oppressi, o mentalmente manipolati e confusi
è probabile che sollevi problematiche relative alla fase simbiotico-psicotica; - l esperienza di
perdere una persona amata o di essere rifiutati stimolerà le problematiche della fase di
separazione-individuazione; - l esperienza della tentazione sessuale o di relazioni triangolari
competitive tenderà a riattivare tematiche edipiche.

E importante capire questo processo così da non ipopatologizzare né iperpatologizzare un

paziente sulla base dei temi evolutivi catalizzati in lui da un particolare fattore di stress. E' infine
fondamentale Valutare lo Stile di Attaccamento in quanto esso influenza fortemente lo sviluppo
ed è importante che i clinici non assimilino uno stile di attaccamento individuale e stabile a un
arresto evolutivo. Bisogna quindi fornire il modello relazionale di cui il soggetto è stato
deficitario. Mary Ainsworth (1978), sulla scia delle ricerche di Bowlby, ha delineato tre diversi
Stili di Attaccamento: - Sicuro; - Evitante; - Ambivalente-Resistente. Tutti appartengono al range
normale delle differenze individuali, eccetto i margini estremi del continuum evitante e di quello
ambivalente. Ricerche successive (Main e Solomon, 1986) hanno stabilito l esistenza di un
quarto gruppo, caratterizzato da uno stile disadattivo, l Attaccamento
Disorganizzato-Disorientato, caratteristico dei bambini maltrattati, con madri depresse e/o
alcolizzate. Questi bambini prima cercano e poi evitano l attaccamento, si mostrano impauriti,
tristi, confusi, aggressivi, in preda al panico e apatici e hanno problemi di concentrazione e
spesso espressioni facciali inebetite. V - VALUTARE LE DIFESE Nella formulazione di un caso
è importante Valutare le Difese. Di queste bisogna determinare la Tipologia e la Natura
(caratteriali/reattive), e questo permette di decidere la modalità di trattamento del paziente e
delle difese stesse (andando a fondo delle stesse/andando al di sotto di esse). La valutazione
delle tendenze di un persona contribuisce a rendere il più efficace possibile una psicoterapia. La
maggior parte delle osservazioni del terapeuta sulle difese, derivano dal comportamento
complessivo della persona nella situazione del colloquio. Alcune domande per evidenziare il
funzionamento difensivo di una persona sono: - cosa fa di solito quando è angosciato? - come
si consola quando sta male? - vi è qualche storia su di lei che ha sentito raccontare dai suoi
familiari e che pensa catturi la sua personalità di base? - che tipo di osservazioni o critiche gli
altri sono portati a fare sul suo conto? - che tipo di reazioni suscita in lei la mia presenza? Le
Difese possono Alterare la Percezione di uno o tutti i seguenti punti: - il Sé; - gli Altri; - le Idee; -
i Sentimenti. Inoltre le Difese possono Operare nell ambito di: - cognizione; - emozione; -
comportamenti; - qualche combinazione tra le tre. I pattern difensivi delle persone sono loro
peculiari, per aiutare una persona abbiamo bisogno di comprendere il modo particolare in cui
usa i sentimenti, i pensieri, le azioni, per alleviare stati interiori spiacevoli. Una delle prime
distinzioni è: - Risposta Difensiva Dettata dalla Struttura Caratteriale (ad es. un paranoico usa la
proiezione in ogni situazione); - Risposta Difensiva Situazionale (uso di difese in certe situazioni
o condizioni). Considerando che tutte le reazioni difensive costituiscono una miscela di
inclinazioni personali e situazionali, per operare una Distinzione bisogna considerare:

- Risposta Soggettiva Interna del Terapeuta: - se caratteriologica è usata in modo istantaneo e

poco riflessivo; - se reattiva è usata in modo funzionale alla situazione. - Domande sulla Storia
della Persona e sul suo Comportamento al di fuori dell Ambito Problematico (capire se usa
sempre la stessa difesa). Tradizionalmente in una Terapia Lunga si può fare una valutazione
attenta delle difese e un pattern di difese si può modificare liberamente così da liberare le
persone consentendo esperienze più ricche. I pazienti possono iniziare ad individuare il
momento in cui stanno per andare in automatico e fermarsi per riflettere e pensare se quella è
la risposta più efficace alla situazione in cui si trovano, sostituendo ad essa una azione
volontaria e pensata a una involontaria, priva di riflessione e dannosa. Bisogna ricordarsi che
nei casi di attacchi alle difese da parte del terapeuta, il paziente ha solo due possibilità: -
abbandonare la difesa e soccombere all'angoscia (oppure idealizzare il terapeuta spostando
solo il problema); - rifiutare e difendersi dall'attacco. Queste cose sono da considerare
sopratutto nei casi di Terapie Brevi, in cui la mappatura delle difese è comunque importante per
scegliere lo stile di intervento che sarà assimilato da quel paziente, ma risulta necessario anche
scoprirle proprio per muoversi entro di esse e usare la modalità del paziente a vantaggio della
terapia. Le difese di un altra persona vanno comprese e i propri commenti devono essere
formulati in modo che non si faccia violenza ai modi abituali di pensare, sentire e comportarsi di
quella persona. L'Approccio Psicoanalitico Classico alle Difese richiede che si vada dalla
superficie al profondo cioè che si visualizzi l organizzazione mentale del paziente come una
struttura stratificata dove ogni strato dipende dall altro. Il terapeuta si rivolge quindi con tatto alle
parti consce il cliente si sente sempre più conosciuto e sicuro, e gli strati sottostanti di difesa
emergono progressivamente e il terapeuta li affronta quando appaiono nella relazione del
trattamento. Se prova ad andare sotto le difese con interpretazioni dirette la maggior parte dei
pazienti troverebbe quella interpretazione tanto distante da sé o si sentirebbero
traumaticamente scoperti e in entrambi i casi potrebbero avere difficoltà a continuare a
cooperare con il terapeuta. Ci sono però Pattern Difensivi che Richiedono Altre Strategie,
maggiormente simili ad un attacco diretto al profondo: - pazienti ipomaniacali e ciclotimici, che
usano il diniego come difesa principale, necessitano di una tecnica che vada direttamente in
profondità, bypassando la superficie e ignorando lo stato di diniego; - pazienti paranoidi che
usano difese (diniego, proiezione e formazione reattiva) per paura di essere pericolosamente
potenti all'interno, hanno bisogno di un atteggiamento diretto per due motivi: - vedere il
terapeuta forte e lucido, in modo da non aver paura di danneggiarlo; - sentimento originario
trasformato così tante volte che è quasi irraggiungibile. VI - VALUTARE GLI AFFETTI Tomkins
(1991) e vari autori successivi hanno sviluppato una teorizzazione che mette al centro del
modello di sviluppo non le spinte pulsionali (come faceva Freud a causa della sua formazione
medica) ma gli Affetti, intesi come tutti gli stati della mente e le condizioni di arousal che
abbiamo appreso a descrivere come esperienze emotive discrete. Il pattern idiosincratico di
arousal affettivo è specifico per ogni individuo e viene trasmesso attraverso vari canali
(Kernberg, 1997): - comunicazione verbale; - linguaggio del corpo; - trasmissione affettiva
tramite espressioni del volto e tono della voce. Per capire un persona dobbiamo comprendere
non solo le sue difese, ma anche gli affetti che sono tenuti sotto controllo da quelle difese e
quali affetti fungono essi stessi da difesa. Spesso è lo psicoterapeuta dover identificare le
emozioni perché il paziente non è in grado di associare le rappresentazioni agli affetti perché
non ha consapevolezza di questi.

Non esistono domande specifiche per valutare il pattern affettivo di una persona ma è un area
facilmente valutabile perché assumiamo che gli affetti sono contagiosi per cui, attraverso
un'attenta analisi di Trasfert e Controtransfert, sarà importante notare le nostre Reazioni
Emotive alla persona che abbiamo di fronte, infatti spesso la valutazione del proprio affetto
consente al terapeuta importanti inferenze diagnostiche (ad es. utile anche per capire se la
persona sa di quei sentimenti che però tiene difensivamente lontani oppure se non è capace di
rappresentare le proprie esperienze interne, nel primo caso si avvertirà irritazione e impazienza,
nel secondo caso confusione, per cui nel primo caso il terapeuta prova un affetto che preme per
la scarica, nel secondo invece prova una sensazione diffusa che non ha nome) È più raro che l
affetto emerga dalle parole della persona e quindi fondamentali sono le comunicazioni non
verbali. Una distinzione importante in questo senso è tra (Racker, 1968): - Controtransfert
Concordante (provo quello che il paziente provava da bambino); - Controtransfert
Complementare (provo quello che provava il caregiver del paziente). Va però ricordato che,
anche se l universalità dei nostri affetti centrali ci permette di risuonare con una gran parte di
affetti, noi tutti abbiamo dei limiti, per cui c è sempre la possibilità di fraintendere qualcosa
semplicemente perché è fuori dalla nostra esperienza soggettiva. Vi sono alcune Psicopatologie
caratterizzate principalmente dall'anormalità degli Affetti e tra questo possiamo notare: -
depressioni e manie; - angoscia e disturbo di panico; - fobie; - disturbi schizofrenici ed
ossessivo-compulsivi. Nonostante la psicofarmacologia abbia fatto passi da gigante nel settore
del disturbo degli affetti, rimane fondamentale una psicoterapia che svolga alcune importanti
Funzioni: - motivazione dei pazienti a prendere le terapie; - padroneggiare in modo migliore la
propria vita; - parlare dei sentimenti relativi alla necessità di prendere pillole; - parlare della loro
sofferenza. Va infine ricordato che, se è stato dimostrato che la chimica del cervello influenza
l'esperienza emotiva, è vero anche il contrario. Vi sono alcune Domande Centrali per la
Valutazione degli Affetti: - Il Paziente Riesce a Distinguere gli Affetti dalle Azioni?: bisogna
lavorare diversamente con i pazienti che riescono a separare gli affetti dalle azioni e con quelli
che invece non ci riescono, in quanto quest'ultimi devono comprendere che l espressione
fantastica di sentimenti forti può essere un sostituto del comportamento (liberando l'affetto
senza conseguenze pratiche gravi); - Il Paziente può Rappresentare la Propria Esperienza
Emotiva in Parole?: i pazienti Alessitimici (non in grado di comunicare gli affetti) tendono ad
agire i propri sentimenti ammalandosi, in quanto privi di etichette simboliche interiori.
Inizialmente è quindi utile soffermarsi non sui sentimenti che generano quel malessere, in
quanto sono sconosciuti, e focalizzarsi sui sentimenti che invece genera quella specifica
malattia per far sentire il paziente legittimato nella sua sofferenza, ponendo comunque un focus
sul tema affettivo a cui magari il paziente può non essere abituato; - In che Modo il Paziente
Usa gli Affetti a Scopo Difensivo?: alcuni affetti possono difendere il paziente da altri elementi
affettivi inconsci e di cui non si ha la gestione. E' utile valutarli attentamente (non secondo il
proprio modello ma secondo quello del paziente) in quanto hanno molta rilevanza nel
trattamento (ad es. i soggetti abusanti non hanno problemi nella gestione della rabbia ma la loro
violenza è usata come difesa da sentimenti di abbandono, vergogna, umiliazione e colpa); - La
Sofferenza del Paziente è più Legata alla Colpa o alla Vergogna?: Tutti provano entrambi questi
sentimenti, ma differiscono per il prevalere dell uno o dell altro nella personalità. Per di più
qualsiasi problema particolare può essere un indicatore tanto di colpa che di vergogna. La
Colpa implica il senso di un potere malevolo, un sentimento di profonda distruttività e malvagità
personale. La Vergogna implica un senso di vulnerabilità

impotente, il rischio cronico di essere esposti alle critiche e al disprezzo altrui. Le loro differenze
qualitative implicano una diversità sostanziale tra gli interventi efficaci per i sensi di colpa e
quelli efficaci per la vergogna (ad es. perfezionismo patologico caratterizzato da colpa o da
vergogna). Nelle storie di vita di molti pazienti i Caregiver possono aver: - trascurato i loro
sentimenti; - nominato i sentimenti per sottolineare la loro negatività (stai male solo per te
stesso); - punito per i loro sentimenti (ora ti do un buon motivo per piangere); - fatto attribuzioni
non adeguate rispetto ai sentimenti (non se geloso ma la ami). L'Interesse del Terapeuta per
l'area Affettiva ha quindi alcune funzioni: - Trascuratezza compensata con la disponibilità ad
accogliere l'effettività; - Nominare gli affetti senza giudicarli limita la negatività; - Incoraggiare i
sentimenti in un logo protetto mitiga la punizione; - Nominare in modo adeguato gli affetti mitiga
le attribuzioni inadeguate (questo è il punto più difficile, non è facile essere accurati perché le
nostre esperienze individuali pongono limiti alla nostra empatia). Tutto questo è necessario
perché l accuratezza nell etichettamento delle emozioni favorisce la Maturazione Affettiva e
Sociale. Infatti i nostri pazienti spesso sono molto indietro in questo processo perché i cargiver
non li hanno aiutati in tal senso. Il terapeuta favorisce, nominando gli affetti, lo sviluppo nel
paziente di un senso di padronanza su certi arousal diversi e complessi. Bisogna ad ogni modo
saper distinguere quando nominando gli affetti si sta facendo una scoperta di sentimenti che già
esistevano e venivano tenuti lontani dalla coscienza o se la tale risposta emotiva manca
proprio. In questo secondo caso si può orientare la persona in modo diverso rispetto la propria
esperienza. Ecco perché, anche se si sono convinti di non influenzare pedagogicamente la vita
delle persone, gli analisti svolgono soprattutto attraverso gli affetti proprio questa funzione, che
permette agli affetti di divenire Fattori Motivanti. Esempio di queste considerazioni è il Lutto,
elemento che permea tutto l'esperienza di analisi basata sulla necessità che il paziente accetti
che i problemi non sono una sua colpa, ma che solo lui (e non l'oggetto buono onnipotente
rappresentato dal terapeuta) può farci qualcosa (Stark, 1994). VII - VALUTARE LE
IDENTIFICAZIONI Conoscere le Identificazione e le Controidentificazioni dei pazienti è
fondamentale per orientare il trattamento in quanto non esiste un comportamento ed un
atteggiamento che non sia influenzato da identificazioni o da controidentificazioni e la natura di
queste ultime può variare ampiamente, per cui per ottenere un effetto terapeutico ottimale i
clinici devono conoscere i significati identificatori degli atteggiamenti e dei comportamenti dei
loro pazienti. Per operare tale Valutazione è necessario: - in un primo colloquio si chiedere
informazioni sui genitori del paziente o sui cargiver primari (ad es. sono vivi?, se no da quando
sono morti?, se vivi quanti anni hanno?, che lavoro fanno?, che personalità hanno?, che genitori
sono?); - si può chiedere a chi il paziente somigli e da che punto di vista; - chiedere anche quali
influenze significative ha avuto durante lo sviluppo. Visto che a volte le persone sono del tutto
inconsapevoli della loro somiglianza con un oggetto d amore, in un colloquio clinico è utile
Valutare il Tono Globale del Transfert (a volte le sue manifestazioni sono sottili, altre volte più
sorprendenti e crude). Freud ha descritto due tipi di Processi Identificatori: - Identificazione
Anaclitica: coinvolge un oggetto d amore precoce e non conflittuale; - Identificazione con l
Aggressore: si verifica in situazioni dolorose o traumatiche e opera come difesa contro la paura
e il senso di impotenza. Essa è più automatica e meno volontaria. L identificazione con il
genitore dello stesso sesso per mezzo del quale si conclude la fase edipica è
fondamentalmente un identificazione con l aggressore, sebbene l aggressività non appartenga
al genitore ma sia la conseguenza delle proiezioni del bambino. Alcune identificazioni sembrano
un modo di inghiottire per intero la persona presa dentro di sé. In altri casi l identificazione
colpisce per il carattere più sfumato e soggettivamente più volontario in

quanto la persona assume alcune caratteristiche dell oggetto ma ne rifiuta altre. Shafer (1968)
ha descritto il progredire dei bambini da un tipo di assimilazione globale attraverso stadi di
riflessione e discriminazione via via maggiore, fino a un processo maturo di identificazione nel
quale l oggetto è concepito come altro complesso e differenziato, delle cui qualità il bambino si
appropria in modo selettivo e volontario. Il processo di identificazione sembra uniforme nelle
varie famiglie e diverse culture, il contenuto varia invece significativamente e può essere sia
benigno, sia profondamente problematico. Da un punto di vista intersoggettivo il Processo
Identificatorio è Bidirezionale: il bambino assume le caratteristiche di sua madre, questa cambia
il suo comportamento per adattarsi al suo particolare bambino, e quest ultimo reinteriorizza la
madre che ha modificato il suo comportamento e così via. Questa danza intersoggettiva ci fa
capire come non sia possibile pensare che un oggetto interiorizzato sia l equivalente di una
persona vivente. Quindi una parte importante di qualsiasi formulazione diagnostica è la
valutazione di quanto i processi identificatori del cliente siano primitivi o maturi. In linea
generale, descrizioni degli altri globali e olistiche che sottolineano la loro completa bontà o
irrimediabile cattiveria sono caratteristiche degli individui borderline o psicotici, mentre gli
individui nevrotici e quelli sani forniscono resoconti equilibrati e multidimensionali delle altre
persone. Informazioni di questo tipo sono importanti poiché consentono ai terapeuti di scegliere
se condurre una terapia di tipo espressivo, supportivo o teso alla conoscenza. Le Implicazioni
Cliniche della Comprensione delle Identificazioni sono: - i dati sulle interiorizzazioni segnalano
come si possa entrare in contatto con il paziente e come mostrare la propria differenza con gli
oggetti patogeni interni (ad es. al paziente con oggetti interni centrati su se stessi serve un
terapeuta con sensibilità altruistica); - i dati forniscono anticipazioni su quali manifestazioni di
transfert appariranno con ogni probabilità durante il trattamento; - comprendere ogni carattere
che vive nella mente di un paziente aiuta ad escogitare strategie utili di aiuto al paziente e per
avere una posizione di influenza; - capire le presenze primitive e unidimensionali nel paziente
perché l apprezzamento della complessità e delle contraddizioni presenti in se stessi e negli altri
è aspetti centrale della maturità psichica. Per questo bisogna aiutare il paziente a
complessificare queste descrizioni per giungere all accettazione della complessità (sottolineare
anche il positivo di oggetti odiati e viceversa il negativo di oggetti eccessivamente idealizzati).
Le Controidentificazioni (pazienti determinati a essere l esatto opposto di un genitore distruttivo)
sono fenomeni comuni nella pratica clinica. Uno dei problemi è però che esse tendono a essere
totali e intransigenti. Ci sono quindi pazienti che non possono prendere in considerazione l idea
di modificare il proprio comportamento in una direzione positiva perché l oggetto con cui sono
controidentificati agiva a volte in quel modo. In questi casi possono essere necessarie due
diverse strategie: - un osservazione relativamente gentile può liberare un paziente dall
atteggiamento automatico di una controidentificazione; - fare interpretazioni più penetranti per
rendere il paziente conscio della controidentificazione. Spesso,comunque, non è possibile fare
progressi fino a quando queste azioni non appaiono nel transfert. E' altresì possibile trarre
vantaggio da una controidentificazione per aiutare una persona a cambiare in una direzione
desiderata. Nel caso di pazienti appartenenti a Culture Razze ed Etnie Diverse è importante che
il terapeuta raccolga tutte le informazioni disponibili utili per poter lavorare insieme e che, se
non ha familiarità con le implicazioni psicologiche dell appartenenza a un particolare
background etnico, razziale, o culturale, deve semplicemente fare domande al paziente per
essere istruito sui valori e gli assunti del suo gruppo di appartenenza (questo tra l'altro è molto
gradito dai pazienti sia per il senso d'interesse che sentono da parte del terapeuta, sia perché li
posiziona in un ruolo di "esperti" rispetto ai curanti). Quindi quando tra un terapeuta e un
paziente che hanno un background differente ci sono dei

fraintendimenti, il primo non deve saltare immediatamente alle conclusioni, ma deve invitare il
paziente a parlare delle sue esperienze, delle sue aspettative e dei suoi assunti. Un area in cui
è necessario stare molto attenti è quella dei casi in cui i pazienti portano un regalino al
terapeuta (per regola esso deve essere sempre rifiutato) in quanto culture differiscono nelle
funzioni e i significati che attribuiscono ai regali e rispetto ai modi in cui è corretto riceverli.
Esistono casi specifici in cui rifiutare un regalo fatto da una persona che si identifica fortemente
con uno dei suoi caregiver, e appartiene a una subcultura in cui fare regali è una pratica attesa
(sia nei rapporti personali che professionali) significa favorire una crisi terapeutica. Quindi i
terapeuti che lavorano con persone di etnia, religione, razza, classe, cultura e orientamento
sessuale molto diverso dal loro hanno del lavoro extra da svolgere per capire tanto le
identificazioni quanto i loro pregiudizi e gli assunti silenziosi che guidano il loro comportamento.
VIII - VALUTARE I PATTERN RELAZIONALI Il concetto di Pattern Relazionali concerne il modo
in cui si esprimono i rapporti della persona con i suoi principali oggetti d amore. Spesso non è
necessario fare domande in merito perché i problemi interpersonali ricorrenti sono spesso tra le
principali ragioni per cui si richiede la terapia, ma se il problema è un disturbo non direttamente
connesso al tema interpersonale allora il terapeuta deve inferire i conflitti relazionali centrali dai
dati del transfert e dalle informazioni storiche che il paziente offre, e possono rivelarsi utili a
volte anche delle domande (ad es. come descriverebbe le sue relazioni importanti?). L'interesse
dei ricercatori per questo tema ha permesso di individuare dei Temi Relazionali (o relazioni
oggettuali interiorizzate) ripetitivi e costanti nei soggetti, siano essi adattivi o no. All'interno del
Transfert i Pattern Relazionali devono essere indagati seguendo due direzioni: - descrizione del
pattern che viene messo in atto; - origini, significati, motivazioni e rinforzi ricevuti dalla persona
per lo specifico pattern. La tendenza del paziente ad affrontare in un certo modo i rapporti è
visibile già nel primo colloquio e dovrà essere considerata come uno dei fattori della
formulazione completa di un caso. Anche qui, oltre le informazioni fornite dal cliente, bisogna
che il terapeuta utilizzi la propria soggettività per comprendere il probabile significato della
forma relazionale che il paziente sta mettendo in atto. Si da infatti molta importanza nel training
alla analisi personale del terapeuta proprio per rendere il terapeuta consapevole dei propri
pattern in modo da distinguere tra quello che il paziente sta inducendo (bisogna sempre
ricordarsi che il Transfert è co-costruito, come definito da Orange) e ciò che è proprio. Infatti il
fatto che in presenza di qualcuno di provi qualcosa non significa necessariamente che il
paziente sta mettendo in noi quei sentimenti (ad es. sessualizzazione nelle relazioni
terapeuta-paziente), ma non si può neanche pensare che tutto ciò che avviene in noi sia
esclusivamente frutto delle nostre spinte emotive. Sapere che il terapeuta con la sua
soggettività può dire molte cose del proprio paziente, non esclude che il terapeuta deve restare
aperto a molte possibilità esplicative. Nonostante nella psicoanalisi tutto il processo sia basato
sullo sviluppo di una Nevrosi di Transfert, la quale incoraggia l'emergere di pattern relazionali
problematici in tutta la loro intensità emotiva e con tutti i loro dettagli, vi sono pazienti che
necessitano di diversi trattamenti, in cui il problema dei pattern è più difficile da far emergere
(ammesso che non sia manifesto). Elemento fondamentale, messo in luce negli ultimi anni dalla
Psicologia del Sé e dagli Intersoggettivisti (Kohut, 1977; Ornstein, 1985; Wolf, 1988) con la loro
concezione di Deficit, è l'assenza di Alcuni Pattern nel Paziente. Bisogna in questo senso
ricordare che quello che è mancato nell infanzia spesso è importante tanto quanto quello che è
stato presente (ad es. non focalizzarsi solo sugli errori delle madri ma anche sulle mancanze
date dai padri assenti). Si richiede allora al terapeuta un salto empatico nelle aree di vuoto e di
mancanza che il paziente per definizione non può verbalizzare (in quanto non conosce) e, una
volta individuati, bisogna cercare di capire come poter reintrodurre ciò che è mancato nel
trattamento in modo emotivamente saliente così che il paziente possa elaborare il lutto relativo
a ciò che non ha avuto acquisendo inoltre capacità che prima non poteva nemmeno
immaginare.

È importante stabilirlo perché quest aspetto costituisce uno degli aspetti terapeutici della
relazione che si instaurerà successivamente. Non sempre tutto è discernibile nel transfert,
specialmente in un primo colloquio. La raccolta di una buona Anamnesi quindi, sulla storia della
famiglia, della vita sociale, sessuale e lavorativa, può illuminare i temi che diventeranno centrali
per il trattamento. Temi che suggeriranno quello che alla fine sarà terapeutico per un certo
paziente, e che hanno bisogno di essere compresi immediatamente per consolidare l'alleanza
terapeutica che farà tornare il paziente ad ogni nuova seduta. E' particolarmente importante
ottenere anche una descrizione di eventuali altre terapie che il paziente ha seguito, soprattutto
se non hanno avuto un esito positivo, per due motivi principali: - evitare alcuni degli errori fatti
dai professionisti precedenti e un - predire al cliente il fatto che lo stesso pattern può facilmente
presentarsi anche nella nuova terapia e premunirci contro esso. Questa comunicazione salva
sia il paziente che il terapeuta da pretese irrealistiche, e trasmette il messaggio per cui, quando
le persone sono deluse, possono tirare fuori da quella esperienza qualcosa di diverso dalla
disperazione. I Pattern Sessuali, in quanto contengono temi relazionari in forma condensata e
affettivamente molto carica, danno molte informazioni circa gli aspetti (problematici e non)
relazionali del paziente. Bisogna fare un'ultima distinzione rispetto alle Terapia a Breve o a
Lungo Termine: - Terapie a Lungo Termine: ci si può aspettare che i temi relazionali
emergeranno spontaneamente nel corso del tempo; - Terapie a Breve Termine: la capacità del
professionista di focalizzare la propria attenzione sul pattern relazionale conflittuale più
importante è cruciale per fare un buon uso del tempo limitato che si ha a disposizione. Una
delle motivazioni al cambiamento attiva nelle terapie a lungo termine è quindi il fatto che il
paziente alla fine diventa consapevole, dispiaciuto e anche un po annoiato dal sentire che
descrive sempre le stesse interazioni. Dopo un po diventa più facile provare qualcosa di nuovo
che tornare dal terapeuta e confessare di aver nuovamente messo in atto lo stesso vecchio
pattern. Nelle terapie a breve termine questo beneficio motivazionale può verificarsi solo se il
terapeuta ha identificato correttamente un pattern, lo ha nominato e ha creato un ambiente
sicuro in cui può essere discusso più e più volte. Così, prima si riesce a cogliere e mettere in
parole una dinamica relazionale, più velocemente si può aiutare una persona a sostituirla con
un modo più sano di relazionarsi con gli altri. IX - VALUTARE L'AUTOSTIMA L'Autostima (o
Narcisismo) è un elemento fondamentale nella psicoterapia in quanto permette di spiegare una
serie di comportamenti (positivi o negativi) che i soggetti hanno, relazionandoli con il loro
bisogno di autoriconoscimento e coerenza con le loro credenze. Essa può essere desunta con
domande che valutano il livello proiettivo (ad es. "cosa ammira nelle persona?) o direttamente
(ad es. quali sono le cose che la rendono soddisfatta/insoddisfatta di sé?). Importante è non
avere un atteggiamento che premia e loda azioni banali, in quanto questo è visto come un
inganno (evitare quindi da dare feedback solo positivi). Il punto in cui la Teoria Psicoanalitica
Classica incontra il problema dell Autostima è nel concetto di Super-Io, in cui essa è intesa
come rappresentazione che ciascuno ha di se, rappresentazione che viene connessa al
funzionamento dell ideale dell io che inizialmente sarà l unico a porsi di fronte all io e in seguito
si configurerà come super-io che contempla dentro di sé l ideale dell Io (l Io è la proiezione della
superficie corporea mentre l Ideale dell Io è l idealizzazione di questa rappresentazione). Alla
fine della fase della fase edipica il bambino risolve i suoi desideri sessuali e aggressivi
problematici identificandosi con il genitore con cui si sente maggiormente in competizione.
Questo significa interiorizzare il sistema di valori di quella persona e far dipendere la propria
autostima da un comportamento conforme agli standard stabiliti dai propri genitori. Ci sono
pazienti, ad esempio i borderline, che mancano di un senso morale integrato, e oscillano tra
sentimenti completamente buoni o completamente cattivi. Si presume che questi pazienti si

comportamenti così a causa della combinazione del loro temperamento con un insieme di
esperienze infantili fatte con caregiver che hanno reso la problematica la risoluzione della fase
edipica per mezzo dell identificazione (gli oggetti d amore devono essere infatti sufficientemente
idealizzabili). Le influenze della Psicoterapia Esistenziale, Umanistica, del Sé e
Intersoggettivista (Rogers, Maslow, Frankl e May), combinate con il lavoro di Kohut (1971) sul
Narcisismo e con le ricerche empiriche contemporanee sull infanzia, hanno dato vita a un
movimento teso a ridefinire la teoria evolutiva freudiana e la tecnica clinica in modo che
rispettino il ruolo centrale attribuito al Sé. Il senso della propria identità personale, i mezzi
utilizzati per confermarla, la capacità di acquisire un senso di coesione del sé, e le strategie
utilizzate per mantenere e ristabilire la propria autostima sono diventate le categorie analitiche
dominanti. I sintomi e le sindromi sono state ripensate cercando di chiarire non come facilitino il
padroneggiamento dell angoscia, ma come sostengano i sentimenti critici di continuità e valore
del Sé. In questo senso anche la tecnica psicoanalitica ha subito revisioni. Gli intersoggettivisti
e gli psicologi del Sé hanno dato più importanza alla soggettività e alla sintonizzazione empatica
che all oggettività interpretativa del terapeuta. Quindi se il terapeuta non è sensibile alle
richieste narcisistiche del paziente, o questo abbandonerà la terapia, o comunque l alleanza
terapeutica sarà continuamente compromessa. Di conseguenza attività del terapeuta come
accettare piccoli doni e offrire sostegno e lodi, grazie alle formulazioni di Kohut, sono diventate
non parametri o deviazioni dalla tecnica, ma espressioni importanti del rispetto e della
comprensione e preserva l autostima del paziente. Le Implicazioni Cliniche della Valutazione
dell'autostima riguardano principalmente alcuni settori: - capire se il sistema di valori è
abbastanza simile al nostro o se almeno è comprensibile; - preservare nel paziente un livello di
autostima sufficiente a proseguire il trattamento; - aiutare il paziente a cambiare le basi della
sua autostima. Questi elementi creano Problematiche Specifiche: - I requisiti dell autostima di
questa persona mi consentono di lavorare con lei in modo efficace?: è importante capire se il
sistema di valori di una persona è abbastanza simile al nostro, in quanto lavorare con una
persona il cui narcisismo è basato su assunti radicalmente diversi dai propri è molto
problematico. Il terapeuta rischia di non essere empatico con un paziente che sente troppo
diverso da sé e la stessa capacità del paziente di identificarsi e fare un uso terapeutico del
clinico è compromessa perché ci sono disparità significative tra le richieste dell autostima del
terapeuta e quella del paziente. Una regola di vecchia data (ancora attuale) è quella per cui un
buon terapeuta deve fare un analisi personale che gli consenta di entrare in contatto con gli
aspetti nascosti della propria personalità e della struttura della propria autostima, con il
vantaggio che il range di pazienti che è possibile aiutare aumenta ogni volta che raggiunge un
nuovo insight; - Come posso dare ai miei pazienti informazioni utili senza ferire la loro
autostima?: è necessario trovare il modo di intervenire preservando l autostima del paziente.
Ogni interpretazione psicoterapeutica è una Ferita Narcisistica e il lavoro del terapeuta è far sì
che questa ferita sia minima. La tecnica analitica classica implica che, ogni volta che sia
possibile, dovrebbe essere il paziente a raggiungere autonomamente gli insight, che derivano
dalle sue libere associazioni, dai suoi sogni e dalle sue reazioni di transfert, e l attività dell
analista dovrebbe essere limitata al superamento delle resistenze che tengono lontane dalla
coscienza alcune conoscenze relative a se stessi. Con questa tecnica l aumento del narcisismo
che si verifica ogni volta che il paziente raggiunge da solo una nuova comprensione che lo
riguarda compensa la ferita narcisistica connessa al riconoscimento del fatto che queste cose
prima non le sapeva. Gli psicologi del sé si spingono anche più avanti nella protezione dell
autostima del paziente, sottolineando la natura bi-personale di ogni interazione e affermano che
quando l analista riconosce di partecipare e contribuire a quello che succede tra lui e il paziente
e si sente responsabile per il contributo che egli stesso porta agli stati emotivi problematici che
si presentano in terapia, il paziente si vergogna di meno per quello che accade e la sua
autostima sarà preservata. Quindi un modo per comunicare idee potenzialmente dolorose a una
persona con vulnerabilità

narcisistica è fare interventi che non facciano sentire il paziente solo criticato, ma anche
accettato e ammirato nelle componenti importanti per la sua autostima (questi commenti
devono però essere genuini, altrimenti vengono presi come falsi e manipolatori); - Come si può
modificare il pattern disadattivo dell autostima di questa persona?: riguarda il difficile problema
di come aiutare il paziente a modificare il modo di valutare se stessi quando le basi della loro
autostima sono chiaramente irrealistiche e disadattive. Questo perché molto spesso i motivi che
spingono le persone verso la terapia è proprio che non si è riusciti ad abbandonare una certa
fonte di autostima anche se le circostanze della vita l abbiano ormai resa inaccessibile, spesso
infatti sono semplicemente gli accidenti della vita che distruggono le nostre strategie che ci
consentono di provare un positivo rispetto. Questo mostra come sia pericoloso far dipendere la
propria autostima solo da un fattore per questo un obiettivo del lavoro terapeutico è proprio
quello di espandere i criteri di autostima dei propri pazienti, soprattutto se sono rigidi. Non è
però un lavoro semplice, in quanto mettere in discussione gli standard interiori di una persona
significa criticare i suoi oggetti d amore interiori, quelli di cui ha assimilato le idee, la cui
separazione da questi significa un prezzo in senso di alienazione e pericolo. Quindi per
suggerire ad una persona modo diversi di orientarsi bisogna passare innanzitutto per una
comprensione profonda degli sforzi del paziente per orgoglio ed evitare la vergogna servendosi
di metodi ben consolidati (ad es. mi sembra che per lei sia molto importante tenere tutto sotto
controllo), comunicando la propria comprensione ma anche l implicito per cui è possibile stare
bene anche senza tenere tutto sottocontrollo. In questo modo il paziente viene incoraggiato
affinché cominci a considerare alieno rispetto al proprio superio quello che prima era in sintonia
con lo stesso; - Come è possibile aiutarlo a creare una base ragionevole per la sua autostima?:
se i pazienti sono cresciuti senza che si creasse un organizzatore interno che li orienti verso atti
che li rendano orgogliosi di sé legittimamente, dobbiamo aiutarli ad articolare e definire i loro
valori. Inoltre gli analisti hanno notato da decenni che è più facile ammorbidire un superio troppo
rigido che non rafforzarne uno troppo debole; - Come posso orientare l autostima di questa
persona per ridurne la sua eterodistruttività?: è il caso del paziente con patologia narcisistica
grave, del paziente psicopatico e di quello dipendente, che alimentano la loro autostima a
scapito della sofferenza altrui. In questo caso l obiettivo è non solo facilitare l acquisizione del
controllo sui comportamenti problematici, ma anche produrre un cambiamento delle strutture
interne di regolazione dell autostima nel tentativo di ri-orientare quell individuo verso sentimenti
prosociali. Il terapeuta però non deve sentimentalizzare il comportamento pro-sociale e deve
cercare di empatizzare con il cinismo del paziente, mantenendo il focus su questioni concrete,
come la capacità di controllarsi e il rischio di apparire deboli o stupidi. E, naturalmente, l
orgoglio provato dal terapeuta per un comportamento etico alla fine sarà recepito dal paziente,
specialmente se questo atteggiamento rimane imperturbabile al cospetto di comportamenti
opposti messi in atto dal paziente. L Autostima come argomento è importante anche perché
molti Disturbi di Personalità sono descrivibili in base alle fonti di autostima che la persona in
questione ha: - Psicopatico: diviene pieno di sé quando si eccita e sente di aver potere; -
Narcisista: aumenta la propria autostima grazie all ammirazione delle persone; - Schizoide:
aspira a una validità creativa; - Depresso: desidera di essere accettato e avere intimità con gli
altri; - Ossessivo-Compulsivo: cerca il controllo. X - VALUTARE LE CREDENZE PATOGENE
Partendo dalla Teoria di Freud (1911) che sosteneva l'esistenza di un Processo Primario di
Pensiero, quindi l'esistenza di una serie di idee prelogiche, egocentriche e pulsionali a livello
inconscio nell'individuo, le Credenze Patogene, successivamente studiate dall'orientamento
chiamato "Control-Master Theory" (Sampson e Weiss, 1993), sono inconsce e da intendersi
come profezie che si autoavverano (o, nella terminologia psicoanalitica, identificazioni
proiettive). Se una persona è stata

abbastanza fortunata da interiorizzare credenze benigne ed adattive, allora ha buone possibilità

di vivere in modo soddisfacente, mentre se ha interiorizzato credenze relative alla cattiveria del
sé o alla futilità dei propri sforzi o ai pericoli dell intimità o all inevitabilità del tradimento allora è
destinata a soffrire molto. L'esistenza di queste credenze inconsce rappresenta un punto di
unione tra psicoanalisi a approcci cognitivo-comportamentali. È vero anche che le convinzioni
centrali di un ampio numero di persone sono non inconsce ma Egosintoniche per cui molti
pazienti le comunicano apertamente (ad es. tutto ciò che tocco diventa merda), ma quello che
resta inconscio spesso è lo scenario interpersonale che l ha creata. Spesso i pazienti non
possono modificare le proprie credenze patogene se non vengono a conoscenza della loro
origine e si rendono conto che servono a proteggere il sé da pericolo che non esistono più da
tempo. Questo perché le credenze che sono irrazionali per noi adulti non sono tali per i bambini
che messi davanti a situazioni che non capiscono perché non possono capirle non avendone
ancora i mezzi prendono i loro sentimenti netti e poco sfumati e ne traggono generalizzazioni
(Ad es. in caso di divorzio il bambino penserà: "papà non va via perché non va più d accordo
con mamma, ma perché io non sono buono, quindi io non sono buono e tutti andranno prima o
poi via da me), quindi mettono insieme la migliore spiegazione che riescono a dare delle
situazioni in base alle informazioni limitate che hanno e traggono le migliori conclusioni
disponibili su come far fronte alla vita ("per cui visto che tutti andranno via io non avvicinerò
nessuno in modo da non soffrire per il loro abbandono). Inoltre generano anche le spiegazioni
più parsimoniose possibili. Alcuni riescono ad arrivare alle proprie convinzioni illogiche solo
attraverso il contesto regressivo della terapia e restano meravigliate da quante credenze
illogiche le muovano. Le convinzioni più profonde ed irrazionali sono notoriamente molto
resistenti al cambiamento, centrale per il compito di modificare le credenze patogene è che il
terapeuta colga le principali cognizioni disadattive del paziente, perché come accade con gli
affetti è facile proiettare qualcosa di proprio nell altro, e a questo bisogna stare attenti. La
Valutazione delle Cognizioni Patogene (che di solito è casuale) necessita il porre attenzione agli
incisi del discorso del paziente che mostrano la sua visione generale della vita. In generale si
può considerare: - Commenti Generali sulla Vita (ad es. ogni volta che qualcosa va bene in
qualche modo la dovrò pagare); - Descrizioni delle Storie Individuali: oltre alla storia del
paziente è importante conoscere anche dati demografici semplici perché subculture diverse
hanno credenze diverse rispetto a vari settori (privacy, genere, intimità...). Oltre a questo è utile
conoscere anche la religione di appartenenza e le associazioni che frequenta, perché si tende a
scegliere di entrare in quei gruppi che incarnano le proprie idee preesistenti (anche gli
atteggiamenti politici ne sono un veicolo); - Pattern Relazionali e Comportamentali Ricorrenti
(ad es. infedeltà ricorrente nei confronti del partner); - Relazioni Transferali: nei trattamenti a
lungo termine queste idee si rivelano lentamente, ma nei lavori a breve termine bisogna fare
salti inferenziali utili per fare un lavoro mirato, perché più accuratamente si coglie l idea di base
del paziente più lo si può influenzare. Queste informazioni si possono rilevare anche da piccoli
informazioni di transfert anche nel primo colloquio (ad es. come il paziente pone le domande,
come evita il contatto visivo, lo spirito con cui discute le problematiche relative al contratto...). Le
Implicazioni Cliniche della Comprensione delle Credenze Patogene provengono dall'importanza
relativa al fatto che il terapeuta non rinforzi le credenze disadattive del paziente. Conoscere l
esatta natura delle credenze patogene sulle cose temute è utile a pianificare un buon
trattamento, in quanto esse sono maggiormente influenzabili se sono coscienti, il terapeuta non
solo deve agire in un modo diverso da come agivano gli oggetti problematici della storia, ma
deve anche aiutare la persona a vedere quali aspettative ha portato in terapia. Solo allora il
paziente può notare che siano state sconfermate. Conoscerne le origini è importante per tre
motivi: - i pazienti che conoscono le origini infantili delle proprie credenze patogene a cui sono
legati ma che

hanno influenza negativa sulla loro vita, possono differenziare la realtà del presente da quella
del passato e quindi vedere se quelle credenze sono ancora pertinenti; - se sanno perché
hanno quella credenza si sentono meno folli ad avere idee illogiche; - i pazienti che
comprendono quanto terrore infantile sia contenuto nelle proprie credenze patogene riusciranno
a tollerare maggiormente l angoscia che dovranno affrontare quando cercheranno di agire sulla
base di assunti diversi. In base alle credenze patogene vi sono alcuni Test per il Terapeuta da
parte del paziente, e che sono solitamente di due tipi (Sampson e Weiss): - Test di Transfert: il
paziente mette alla prova il terapeuta per vedere se si comporterà come l oggetto precoce che
ha gettato le basi delle sue credenze patogene; - Test Connessi alla Trasformazione di
Passività in Attività: il paziente tratta il terapeuta come si è sentito trattato da bambino e lo
osserva con attenzione per vedere come si comporta e se riesce a gestire la situazione senza
ricorrere alle proprie stesse convinzioni per far fronte a quel tipo di trattamento. Bisogna
superare i test ma questo non basta, perché dobbiamo aiutare a mostrare al paziente quali
sono le convinzioni per cui quei test si sono generati, come hanno avuto origine e come ora
operano nel senso opposto. Un terapeuta farà molto, anche in un lavoro a breve termine, se
non si limiterà a sconfermare le credenze del paziente ma commenterà anche il motivo per cui
esistono ed il loro probabile significato infantile. Se ciò non avviene esse rinizieranno ad
esistere dopo il trattamento. Esistono infine casi in cui qualsiasi azioni porterà a far fallire il test.
In questo caso è necessario interpretare verbalmente il problema al paziente che potrà
condividere con noi i dubbi, non subendo frustrazioni eccessive per il suo desiderio (ad es. un
abbraccio chiesto da una paziente borderline significa accettazione ma anche incapacità a
mantenere i limiti da parte del terapeuta. Unica via di uscita è verbalizzare alla paziente il
problema che si pone all'analista). COMMENTI CONCLUSIVI La formulazione di un caso è
molto diversa dalla nosologia. Essa implica che si colga il senso della vita interiore di una
persona e che si avanzi a tentoni nei diversi aspetti del suo mondo privato cercando di capire
cosa significhi vivere nella sua pelle. Bisogna evitare domande dirette proprio perché per
consentire alla psicologia del paziente di avere impatto sulla nostra è necessario tollerare un
certo grado di disorganizzazione ed ambiguità. A tale scopo è importante conservarsi un po di
tempo alla fine del primo colloquio per osservare le proprie reazioni emotive al tale paziente Per
raggiungere un certo grado di empatia è importante comprendere qualsiasi somiglianza
esistente tra noi e il paziente, perché è meglio una identificazione eccessiva (che può essere
corretta e non implica scostanza e umiliazione) che troppo debole. E poi bisogna tenere
presente sempre che due persone con diagnosi simili hanno comunque mondi interni
completamente diversi per cui diversi saranno i trattamenti. Sono infine utili alcuni Consigli: -
non si può conoscere la psicologia di una persona dopo un primo colloquio, anche se dopo un
ora con un paziente ho possibile farsene una idea generale sui punti prima menzionati; - se una
certa tecnica abbiamo appreso e capiamo che con quel paziente non funzionerà dobbiamo
scartarla, in quanto una pratica clinica generalmente utile se usata su una persona sbagliata per
essa genera più danni che benefici; - è importante far parte di gruppi di supervisione e
presentare in essi la formulazione dei casi perché in un setting gruppale è possibile che qualcun
altro noti elementi alla formulazione del caso che il professionista curante può non aver notato; -
bisogna far capire al paziente che la nostra curiosità è maggiormente volta alla sua persona per
intero piuttosto che al nostro bisogno di veder confermate le nostre formulazioni. La capacità di
dire verità anche spiacevoli, le quali diventano poi strumenti terapeutici, è una delle migliori
caratteristiche della psicoanalisi.