Modelli Di Psicoterapia Riassunto

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Modelli di psicoterapia riassunto
Psicologia clinica (Università degli Studi Gabriele d'Annunzio - Chieti e Pescara)
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L. Cionini- Modelli di psicoterapia
Capitolo 1
La psicoterapia
La principale peculiarità della psicologia, rispetto alle altre discipline scientifiche, è la
mancanza di una teoria come nucleo fondamentale unitamente condiviso.
Ci sono diverse tradizioni di ricerca che focalizzano l’attenzione su diversi aspetti del
funzionamento psicologico  Tutto ciò a causa della complessità dell’oggetto di studio.
Ogni teoria ha sviluppato un proprio lessico, nessuna ha “vinto” sulle altre (vale anche per la
psicoterapia); nelle diverse parti del mondo ha preso diverse inclinazioni culturali e sociali –
psicanalisi nella cultura europea, cognitiva e comportamentista in quella anglosassone…
L’attuale varietà dei modelli d’intervento psicoterapeutici comporta una difficoltà nel trovare
una definizione comune di psicoterapia.
Nonostante le differenze epistemologiche, tutti gli approcci possiedono 4 caratteristiche
comuni (Frank):
1. Si basa su una relazione particolare tra terapeuta e paziente, basata sull’alleanza e che ha
come scopo il benessere del paziente.
2. Si attua in un luogo specifico: setting sicuro e ambiente confidenziale (privacy).
3. Il terapeuta con le sue nuove prospettive darà un senso nuovo a idee confuse e indefinite
del paziente, al fine di superare le problematiche presenti.
4. È un insieme di procedure e tecniche esplicitate, che definiscono il modo di operare del
terapeuta.
La psicoterapia è una modalità d’intervento che utilizza mezzi psicologici che differiscono
tra loro in base all’inquadramento teorico di riferimento, è finalizzata ad aiutare le persone
per la soluzione di problemi emotivi, affettivi, familiari e sociali di vario genere, mira al
miglioramento della qualità della vita; essa porta il paziente a cambiamenti personali che
implicano lo sviluppo del modo di pensare, di vedere, di sentire e agire.
Inoltre qualcosa nella vita del paziente lo limita e gli impedisce di vivere nel pieno delle sue
capacita.
Allo stesso tempo però ogni approccio terapeutico si differisce dagli altri sotto molti punti di
vista quali:
─ Definizione degli obiettivi d’intervento: superamento blocchi emotivi, fragilità del sé,
incremento delle risorse intellettuali/emotive, intervento nell’uso delle difese, riduzione
dei sintomi, definizione del sé, comprensione e accettazione limiti...
─ Articolazione del setting: diversa durata e frequenza degli incontri e coinvolgimento o
meno di altre persone (terapia familiare, individuale, di coppia, di gruppo etc.).
─ Impostazione del contratto terapeutico: diversa gestione delle assenze e uso di strumenti
audio e video.
─ Valutazione clinica: diversa concezione del disagio psicologico, riferimento più o meno
rigido alle categorie nosografiche di riferimento.
Effettuare la valutazione clinica delle problematiche presentar in base a diverse
concettualizzazioni e criteri.
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─ Diversità di tecniche e procedure per perseguire gli obiettivi clinici. Utilizzare tecniche e
procedure per il trattamento basate su interpretazione, prescrizioni, persuasione, ascolto,
comprensione.
Un altro problema da analizzare nell’ambito psicoterapeutico è il problema della coerenza tra
il pensare e l’agire: l’esperienza della psicoterapia è infatti qualcosa di diverso dalla teoria
della psicoterapia e questo contrato costituisce una difficoltà ma anche un’opportunità.
Quando l’agire di un buon terapeuta si allontana dalla teoria questo avviene perché sta
cercando di risolvere problemi non ben definiti dalla teoria stessa e solo riflettendo sul
proprio agire può portare ad uno sviluppo e ad una revisione critica di essa e questo tipo di
riflessione può portare, nel tempo, ad un graduale processo d’integrazione fra i modelli
differenti.
Non solo psicoterapia

Differenziazione tra:
Intervento di sostegno psicologico: rivolto al miglioramento del benessere globale della
persona, che viene aiutata ad affrontare una situazione problematica, basato sull’ascolto e sul
supporto emotivo, finalizzato a mobilitare le risorse per il raggiungimento di obiettivi
concreti.
Counseling psicologico: processo relazionale caratterizzato da una maggiore direttività e
attività dello psicologo nei confronti del cliente, caratterizzato dal “fare con”.
Non necessita di un intervento pervasivo come quello della psicoterapia, ed è finalizzato a
riorganizzare le proprie risorse personali per rendere possibili scelte e cambiamenti.
Il problema definito, circoscrivibile e vissuto come momentaneo, deve portare il cliente
mediante l’aiuto dello psicologo a focalizzare la sua attenzione solo su quello per far si che
l’intervento sia attivo e di breve durata.
Quindi è finalizzato ad aiutare la persona a risolvere un problema o a prendere una decisone
mediante la riorganizzazione delle risorse personali; il ruolo del counselor è quello di guidare
attivamente il paziente e stimolarlo nell’esplorazione di tutte le soluzioni possibili.
Psicoterapia: è un processo di cambiamento che implica il fatto che il paziente abbia una
motivazione intrinseca per iniziare la terapia e che percepisca gli aspetti di sè, portatori di
sofferenza, come modificabili in modo tale che esso si possa mettere in gioco all’interno di
un percorso emotivamente impegnativo.
Relazione e alleanza terapeutica
La RELAZIONE TERAPEUTICA, nonostante sia utilizzata in modo differente in base a
ciascun approccio, rappresenta l’elemento sul quale si registra il maggiore accordo rispetto
alla sua rilevanza nel processo terapeutico.
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È dissimile da ogni altro tipo di relazione poiché è una combinazione di intensità emozionale
e distacco, coinvolgimento e distanza.
Gli aspetti che rendono possibile la sua efficacia sono la fiducia e lo stabilirsi di un’alleanza
cooperativa.
Lo psicoterapeuta però non può offrire una cura immediata al paziente ma solo donare gli
strumenti attraverso i quali il soggetto potrà riuscire a trovare la propria strada verso il
cambiamento.
Ortodossia, Ecletticismo, Integrazionismo
Il problema dell’ORTODOSSIA ha diviso e continua a dividere gli psicoterapeuti:
 C’è chi dice che ogni approccio faccia esclusivo riferimento ad una cornice teorica
definita.
 C’è chi vuole utilizzare tecniche provenienti da psicoterapie diverse in modo nuovo ed
originale.
 Chi pensa sia opportuno varcare i confini dei singoli approcci facendone una sintesi dei
modelli terapeutici.
La modalità più “morbida” di ortodossia parte dall’assunto che sia necessario offrire una
griglia di riferimento sufficientemente precisa e coerente con i fondamenti teorico-
epistemologici di uno specifico approccio clinico e che permetta di assimilare e guidare
l’agire terapeutico coerentemente con essi.
D’altra parte però il richiamo all’ortodossia ha rappresentato da sempre un modello troppo
rigido e conformista nella sua chiusura intellettuale.
Per quanto riguarda invece l’ECLETTISMO TECNICO parte dalla convinzione che sia utile
servirsi di tecniche provenienti da orientamenti diversi combinandole poi sulla base
dell’efficacia clinica.
L’INTEGRAZIONISMO, infine, si basa sulla convinzione che nessuno degli attuali
approcci terapeutici sia in grado di spiegare in modo del tutto esaustivo la complessità
dell’essere umano.
Parlando di integrazione è necessario distinguerne 2 forme con obiettivi del tutto diversi:
1. L’integrazione metateoretica: si propone di superare il relativismo dell’ecletticismo
tecnico per costruire una teoria della psicoterapia di ordine superiore, attraverso la
combinazione di differenti sistemi teoretici.
2. L’integrazione assimilativa: condivide sia la prospettiva contestualista che quella
pluralista e si propone di incorporare concetti derivanti da altri approcci all’interno di uno
specifico orientamento mantenuto come riferimento base.
FIAP (federazione italiana delle associazioni di psicoterapia)  Nata grazie all’unione di
ortodossia e integrazionismo mediante un processo di allentamento e restringimento ciclico
delle teorie esistenti (attuabile solo se si accentano le differenze ma si uniscono i punti in
comune.)
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QUINDI: Ortodossia, il termine descrive un tipo di approccio basato sul riferimento rigido
ad un unico quadro epistemologico/teorico di riferimento VS ecletticismo tecnico 
integrazionismo: oggi, a differenza del passato, è possibile e diffusa l’integrazione tra
modelli differenti per colmare gli ipotetici vuoti o per adattare meglio un intervento. La
FIAP stessa propone lo scambio di idee ed il pluralismo.
La ricerca sull’efficacia della psicoterapia
Oggi esistono 3 diversi tipi di ricerca, i cui obiettivi sono diversificati:
─ Un primo filone si è occupato della verifica dell’outcome, cioè esiti della psicoterapia
mediante studi prima\dopo. Si concentrano sull’efficacia clinica (quindi efficacia secondo
paziente, terapeuta e società) e su quella sperimentale (in laboratorio).
─ Verifica del processo: analisi dei trascritti e delle registrazioni delle sedute (ad esempio
il PQS o AR o l’analisi del transfert).
─ Verifica dell’outcome e ricerche del processo: studiano la relazione tra ciò che avviene
in terapia ed il risultato della stessa.
Il problema della verifica dei risultati si presenta per ragioni scientifiche, economiche e
sociali; le prime furono condotte da Eysenck già negli anni ’50.
Eyesenck non provò però altro che l’inefficacia della psicoterapia stessa, così negli anni
successivi inizio quella che viene considerata la prima fase della ricerca sull’efficacia
sperimentale della psicoterapia facendo uno studio tra i pazienti che ricevono un aiuto
terapeutico con gruppi lasciati in lista di attesta o che subivano interventi placebo.
Per identificare le relazioni causali tra variabili indipendente (trattamento) e dipendenti
(risultato), i ricercatori definiscono i fattori terapeutici (variabile indipendente), stabiliscono
le condizioni nelle quali agire, i parametri rispetto ai quali valutare i risultati e i criteri
misurabili attraverso essi.
A tale scopo a fine degli anni ‘60 furono messi a punto i cosiddetti manuali di psicoterapia,
guide pratiche che definiscono una chiara definizione dei principi e hanno scale per valutare
la coerenza tra il manuale e i fatti stessi.
La metodologia considerata ottimale in questo ambito è la RCT (Trial Clinici Controllati e
Randomizzati).
Risultati più significativi vengono però raggiunti negli anni ‘80 con una nuova metodologia
statistica (meta-analisi), attraverso la quale il risultato cumulativo viene valutato utilizzando
un indice di misura comune chiamato effect size.
Molti sono i limiti di queste ricerche quali:
 I risultati RCT non sono generalizzabili.
 Non è adeguato definire il cambiamento solo in termini sintomatici.
 I pazienti sono più solitamente poli sintomatici e richiedono quindi terapie più lunghe.
 I manuali di psicoterapia portano ad una diminuzione dell’efficacia del trattamento.
 Alcuni studi evidenziano una correlazione positiva tra risultati e durata della terapia.
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Gli studi sull’efficacia clinica invece sono costruiti per verificare ce cosa avviene realmente
nella pratica clinica e per definire i criteri di valutazione ci serviremo di Strupp e Hadley,
1977, che sostengono che l’unico modo per superare le differenzi definizioni di psicoterapia
bisogna valutare prospettive multiple:
─ Quella della società che definisce la salute mentale, la stabilità e la conformità alle norme
del paziente.
─ Quella del professionista che definisce la salute mentale in base al proprio modello
teorico di funzionamento.
─ Quella del paziente che considera il proprio benessere sotto un punto di vista soggettivo.
Critica:
Mancanza di rigore metodologico.
Gli studi naturalistici non permettono di effettuare inferenze su relazioni causali tra
psicoterapia ed effetti.
Mancanza di gruppi di controllo.
Risultati di difficile interpretazione.
Difficile stabilire l’accuratezza di valutazioni soggettive.
I pazienti talvolta non sono in grado di riferire l’orientamento teorico del loro
psicoterapeuta e ciò rende impossibile trarre conclusioni valide.
I principali limiti sono costituiti dalle ricadute, inoltre più la terapia è lunga più il risultato
può essere considerato duraturo. Per quanto riguarda l’analisi del processo e dei risultati è
più attendibile quella naturalistica (clinica) tuttavia ci sono palesi limiti metodologici che
impediscono la generalizzazione dei risultati.
Metodologie di analisi che indagano variabili diverse relative al paziente, al terapeuta e alla
relazione tra essi:
 PSQ (Psychoterapy process q-short) di Jones, utilizzato per valutare intere sedute di
psicoterapia.
 Il CCRT (Cor conflictual relationship theme) di Luborsky e Crits-Christoph che è
finalizzato a monitorizzare l’andamento del transfert nel corso di una seduta o di un’intera
psicoterapia.
 L’AR (Referential activity) di Bucci e Miller che valuta l’attività referenziale, ovvero il
grado in cui il linguaggio del parlante si collega alla sua esperienza non verbale.
Limiti della psicoterapia e rischi iatrogeni
La psicoterapia non è per tutti e non può fare tutto, esistono limiti che attengono alle
caratteristiche personali dei pazienti, limiti relativi al tipo di problema, al tipo di
orientamento, o la situazione può rilevarsi più grave di quanto si pensava.
Un altro aspetto rilevante è quello di potenziali rischi iatrogeni della psicoterapia. Con questo
termine ci si riferisce alla possibilità che gli effetti della terapia siano dannosi anziché
positivi, e che il trattamento si concluda con un peggioramento rispetto alla situazione
iniziale.
I possibili errori del terapeuta sono stati classificati in varo modo e da diversi autori come: un
eccessivo attivismo o passività, la cattiva valutazione, sottovalutazione del rischio di
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scompenso psicotico, eccessivo narcisismo, errori tecnici e inadeguatezza dei presupposti

teorici.
Bergin e Lambert stimano che il 5,10% dei pazienti peggiori durante la terapia e per questo
pensano a due spiegazioni: ci sono pazienti che peggiorerebbero con qualunque terapeuta e
terapeuti disturbati che non riescono ad evitare che i loro problemi interferiscano con il
processo clinico.
Fruggeri, dopo aver analizzato tutti questi possibili errori, ipotizza che la possibilità dei
fallimenti sia relazionale ovvero il prodotto di una cattiva interazione tra i sistemi di
riferimento epistemologici del terapeuta e quelli del paziente (non vero e proprio errore ma
più una mancata lettura).
Per Bianciardi e Telfner due sono i rischi iatrogeni principali: cecità rispetto a ciò che il
paziente porta in terapia e la confusione che il terapeuta possa fare tra la realtà delle cose e le
proprie teorie.
È solo attraverso un’adeguata gestione del processo formativo che i rischi iatrogeni possono
essere minimizzati.
È essenziale essere disposti ad una continua autoverifica oltre ad essere costantemente consci
della relatività del proprio punto di vista.

Capitolo 2
La psicoanalisi e le teorie psicodinamiche
Il modello di uomo: presupposti di base e teoria del funzionamento psicologico
Per terapie psicodinamiche si intende una serie di tecniche terapeutiche derivate dalla
psicoanalisi fondata da Sigmund Freud più di un secolo fa.
È un insieme variegato di tecniche e teorie e quindi oggi si parla di molte psicoanalisi e non
più una sola.
Il panorama della psicoanalisi è caratterizzato da orientamenti diversi, e quindi non c’è un
unico modello di uomo, ma concezione dell’uomo e del funzionamento della mente più o
meno differenziate.
È possibile però descrivere il modello di uomo concepito da Freud, cioè quello appartenente
al nucleo classico di idee caratteristiche di Freud stesso.
Freud era un neurologo che aderiva allo Zeitgeist (spirito del tempo) positivista della sua
epoca, per cui il suo modello d’uomo si basava in origine su una visione materialista, in cui
la biologia doveva costituire l’indagine scientifica.
La teoria del trauma o “teoria della seduzione”
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La concezione di modello d’uomo per Freud andava di pari passo con il suo pensiero
diventando così sempre più complessa.
Inizialmente si era accorto che i disturbi che lui cercava di curare scomparivano se la
paziente ricordava un trauma subito nell’infanzia.
Questo ricordo veniva sotto ipnosi, allora molto praticata, e fu un’osservazione casuale che
gli fece notare che la causa dell’isteria potesse risiedere in un trauma infantile e che si
potesse effettivamente guarire se il trauma (rimosso perché doloroso) tornava alla coscienza
e veniva reintegrato.
Elaborò in seguito concetti come l’inconscio, la rimozione e la difesa e quindi il modello di
uomo che emerge da queste prime ipotesi è rappresentato da un organismo che reagisce
agli stimoli esterni e ambientali TEORIA DEL TRAUMA O DELLA SEDUZIONE.
Tutto ciò entusiasmò molto Freud perché pensava di aver curato l’isteria ma presto dovette
ricredersi poiché si accorse che non tutte le pazienti soggette da isteria avevano realmente
subito un trauma.
Si aprirono quindi due strade legate al modello d’uomo: la teoria psicoanalitica classica che
assegna grande importanza al mondo interno e non solo all’ambiente e le teorie che invece
insistono nell’assegnare molta importanza al mondo esterno, alle esperienze di vita.
SINTESI: L’essere umano è essenzialmente qualcosa che reagisce a stimoli ambientali,

Freud arriva a queste conclusioni indagando sull’isteria – teoria del trauma - notava infatti
che rivivendo il trauma rimosso sotto ipnosi i sintomi isterici delle pazienti scomparivano
progressivamente; cambiò punto di vista solo quando si accorse che non tutti i traumi riferiti
erano accaduti realmente, alcune l’inventavano. Concluse che gli stimoli vengono anche
prodotti dall’interno, l’essere umano produce quindi stimoli che interagiscono con quelli
ambientali, essi vengono però elaborati attraverso un’interpretazione cognitiva, perciò
STIMOLO MENTE RISPOSTA.
La teoria del trauma risulto per Freud troppo semplice, non rendeva conto della complessità
della malattia mentale e del funzionamento psicologico.
Freud aggiunse quindi una variabile, quella interna, per costruire un modello di uomo che
includesse tutte le variabili possibili riconoscendo così l’importanza delle fantasie e della vita
psichica inconscia del soggetto.
Ed è in questo momento che Freud sottolinea l’importanza del conflitto intrapsichico
poiché se soggiornano dentro di noi delle fantasie non accettate da noi stessi, ci ritroviamo in
conflitto.
La prima e la seconda teoria freudiana delle pulsioni

Ma come concettualizzare questa vita intrapsichica, dopo aver sottolineato l’importanza del
mondo esterno?
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Si trattava di costruire una teoria della motivazione per capire quali fossero le forze che
spingono l’essere umano e fu allora che Freud fondò la TEORIA DELLE PULSIONI e
ipotizzò un’energia psichica, che lui chiamò libido, che preme internamente e richiede di
scaricarsi.
Inizialmente Freud pensava che esistessero due tipi di pulsioni: quelle sessuali che mirano
alla conservazione della specie e quelle dell’Io che mirano alla preservazione dell’individuo
(nota poi come prima teoria freudiana delle pulsioni).
Riguardo alla pulsione sessuale o libido, all’inizio Freud pensò fosse autoerotica cioè senza
oggetto, per poi diventare alloerotica cioè con scelta oggettuale.
Postulò poi una fase intermedia tra le due detta narcisista il cui il soggetto univa le due
pulsioni e prende come sé stesso oggetto d’amore (ridefinendo il tutto con un narcisismo
secondario e primario).
Gli stati libidici si avrebbero quindi in quattro fasi: autoerotismo, narcisismo primario,
amore oggettuale e narcisismo secondario, ricordando anche i quattro aspetti della pulsione e
cioè la spina, la meta, l’oggetto e la fonte.
Problema: se nel narcisismo primario il soggetto ama sé stesso, diventa difficile distinguere
le pulsioni dell’Io e quelle sessuali rivolte entrambe a sé.
Risolvendo questo problema, Freud decise di mantenere una dualità delle pulsioni
riferendole non alla fonte ma alla direzione: questa è la SECONDA TEORIA FREUDIANA
DELLE PULSIONI.
SINTESI: Teoria delle pulsioni: ipotizzò a questo punto l’esistenza di un’energia psichica,
la libido, che preme internamente e richiede di scaricarsi; nel bambino si presenta come
autoerotica, successivamente passa da uno stadio narcisistico in cui egli prende sé stesso
come primo oggetto d’amore, tale fase viene chiamata narcisismo primario. La fase
successiva è quella dell’amore oggettuale. Una quarta fase potrebbe essere quella del
successivo ritiro in sé stesso, chiamata narcisismo secondario.
Le fasi dello sviluppo psicosessuale e il complesso edipico

Le fasi dello sviluppo libidico sono caratterizzate da zone erogene che si attivano una dopo
l’altra, esse sono:
─ Fase orale: il piacere di succhiare.
─ Fase anale: il controllo della defecazione.
─ Fase fallica: la scoperta del pene come organo che può dare piacere a cui segue, dopo una
fase di latenza, quella propriamente genitale alla pubertà.
La fase fallica secondo Freud è caratterizzata dal complesso edipico (cruciale per l’intero
sviluppo psichico) per il quale il bambino vive un conflitto con il padre poiché vorrebbe la
madre tutta per sé e questo desiderio suscita nel bambino fantasie di castrazione ad opera del
padre.
Deve a tutti i costi risolvere questo conflitto e se lo fa in modo ottimale scompare l’angoscia
della castrazione poiché rimuove per sempre un polo del conflitto (il desiderio della madre) e
interiorizza l’altro polo (la legge del padre cioè le regole morali  Super Io).
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L’intera psicoanalisi pone molte delle sue basi nell’analisi di questa fase in particolare, che
rappresenta il prototipo del conflitto.
Inoltre ci possono essere numerose fissazioni e regressioni nelle diverse fasi: questo porta
inevitabilmente a problemi psicologici di varia natura.
La prima e la seconda topica

Le principali teorie freudiane vengono chiamate prima e seconda topica.
La prima, detta anche “TEORIA TOPOGRAFICA”, in quanto concepiva la mente suddivisa
in luoghi diversi, prevedeva che essa fosse divisa in tre parti: conscio, preconscio, inconscio.
Conscio: pensieri di cui siamo consapevoli in un dato momento.
Preconscio: pensieri che conosciamo ma non immediatamente cioè dobbiamo prestarci
attenzione prima che diventino consci.
Inconscio: pensieri, fantasie, desideri che non possiamo conoscere nemmeno con uno
sforzo di volontà (questo materiale può tornare alla coscienza grazie ad un sogno).
La seconda topica, detta anche “TEORIA STRUTTURALE O TRIPARTITA” prevede tre
strutture: Es, Io, Super-Io.
Questo modello postula che la mente sia divisa in strutture in conflitto tra loro o alla ricerca
di un equilibrio ottimale, indipendentemente dal fatto che siano consce o inconsce.
Freud decise di integrare la prima topica perché aveva visto che i conflitti non erano
rappresentati adeguatamente dalla dicotomia conscio-inconscio.
Es: depositario delle pulsioni, parte biologica o animale che è in noi, motore e spinta
inconscio.
L’Io rappresenta la nostra persona o il centro decisionale che media tra le varie richieste
che provengono dall’esterno\interno, non è del tutto conscio perché una parte del suo
funzionamento è inconscia.
Super-Io: una specializzazione dell’Io, rappresenta i nostri valori, ideali, la guida del
nostro comportamento.
Questo si forma con l’interiorizzazione delle regole morali (con il superamento del
complesso edipico una parte di Es si trasforma in Super-Io). È un’importante fonte di
motivazione, come lo era l’Es, ma con diversi contenuti.
Quindi la seconda topica ha modificato notevolmente la teoria psicanalitica.
La metapsicologia
I concetti psicoanalitici visti fino ad ora appartengono alla teoria generale della psicoanalisi,
quella che Freud chiamò metapsicologia (al di là della psicologia).
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Freud espose per la prima volta la sua metapsicologia in modo compiuto nel settimo capitolo
dell’”Interpretazione dei sogni” e Rapaport ne ridefinì i modelli della metapsicologia come
punti di vista, e oltre a quello topico strutturale descrisse il punto di vista:
 Genetico: comportamento presente influenzato dal passato.
 Dinamico: i fenomeni psicologici sono la risultante di un’interazione di forze in conflitto.
 Economico: l’energia psichica è distribuita secondo una certa quantità e può essere
trasformata.
 Adattivo: il comportamento è in parte determinato dalla realtà esterna in cui si adatta.
In totale sono quindi sei i punti di vista della metapsicologia freudiana: topico, strutturale,
genetico, dinamico, economico, adattivo.
Il funzionamento del pensiero secondo il processo primario e secondario
Il processo primario di funzionamento del pensiero è chiamato così perché si forma per
primo nello sviluppo del bambino: in esso prevale il principio di piacere, i sintomi nevrotici,
i sogni, l’arte, il gioco, la fantasia…
Il processo secondario invece si forma successivamente ed è tipico dell’adulto guidato dal
principio di realtà.
Mentre il percorso primario è caratterizzato da energia mobile, quello secondario è basato
sulla logica del principio di non contraddizione, dal senso del tempo e la capacità di
dilazionare.
Il bambino procedendo gradualmente nello sviluppo, abbandona il principio di piacere e
accetta quello della realtà.
È soprattutto il sogno che ha permesso a Freud di approfondire lo studio del processo
primario.
I sogni
Freud scrisse L’interpretazione dei sogni nel 1899.
Esso fu l’unico suo vero libro nel senso che aveva un carattere compiuto, con un inizio, una
fine e una struttura ben elaborata interna, tutti gli altri furono principalmente saggi.
In questo libro aveva ipotizzato che, tranne alcune eccezioni, i sogni fossero sostanzialmente
motivati dalla soddisfazione di un desiderio.
Nel sogno il desiderio veniva censurato dal lavoro onirico con la produzione di un contenuto
manifesto che tramite simboli nascondeva un significato sottostante, cioè il contenuto
latente.
Freud definì i sogni come la via regia dell’inconscio, nel senso che permettono un accesso
diretto e privilegiato ad esso.
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Ma quali sono le funzioni del sogno? Esse sono essenzialmente funzioni di crescita,
problem-solving, mantenimento e regolazione e se necessario riparazione dei processi
psichici allo scopo di favorire un migliore adattamento e funzionamento mentale.
Sogni: hanno lo scopo di gratificare il sognatore senza disturbarlo, liberano un po’ di energia
psichica con la soddisfazione di desideri/impulsi attraverso simboli che celano i significati
(contenuto latente) rendendoli accettabili e tollerabili alla coscienza (contenuto manifesto).
Sviluppi storici e principali orientamenti all’interno del modello
Il modo corretto di intendere la psicoanalisi dovrebbe essere quello di un unico movimento
allargato con idee nate in un settore e a volte subito assorbite in altri.
♥ LA PSICOLOGIA ANALITICA DI JUNG:
Jung, fedele inizialmente ai pensieri di Freud, se ne distacca per quanto riguarda il concetto
di libido. Inoltre, non riconosce l’importanza del trauma sessuale infantile.
Secondo lui infatti, la libido ha una concezione più ampia definendola come non
esclusivamente sessuale, cioè non come motivazione primaria ma come energia psichica che
si manifesta nel processo vitale ed è percepita dall’individuo come aspirazione e desiderio.
Jung ribattezzò psicologia analitica la propria costruzione teorica.
 LA PSICOLOGIA INDIVIDUALE DI ADLER:
Anche Adler inizialmente appoggiò Freud ma se ne distaccò non accettando l’importanza
della sessualità e la teoria della libido alla quale contrapponeva quella della protesta virile e
dell’aggressività a scopo di affermazione sociale.
La psicologia individuale da lui fondata si basa su un modello d’uomo a orientamento
olistico, teologico e fenomenologico, teoria pragmatica e applicabile in diversi campi.
Per Adler ci sono due motivazioni principali nell’uomo: La volontà di potenza (una spinta a
superare l’inferiorità) e il sentimento sociale (un bisogno di comunità ed appartenenza).
 L’ANALISI DEL CARATTERE DI REICH E LE TERAPIE CORPOREE:
Wilhelm Reich fu il primo psicanalista ad intuire l’importanza del carattere.
Prese alla lettera certi concetti freudiani come quello dell’energia libidica ed era convinto
che una società repressiva impediva il sano e libero sfogo della sessualità.
Cercò di coniugare psicoanalisi e marxismo convinto del fatto che il capitalismo avesse un
ruolo importante nel generare alienazione.
 LA PSICOLOGIA DELL’IO:
Negli USA la popolarità della psicoanalisi raggiunse il suo apice a metà ‘900.
Heinz Hartmann scrisse il “Manifesto della psicologia dell’Io” e un suo importante
contributo fu quello di concepire nell’uomo fin dalla nascita un’area autonoma e libera da
conflitti, cioè un apparato cognitivo che si sviluppa indipendentemente dalle pulsioni.
L’Io per Hartmann, grazie alle sue funzioni, diviene l’organo specifico dell’adattamento in
presenza di un ambiente medio prevedibile.
A. Freud, Erikson e Hartmann, psicologia dell’io: prosecuzione ideale della psicoanalisi
classica, si concentra sull’io e quindi sulle risorse, cercando di attivare le parti sane
dell’individuo.
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 LA TEORIA KLEINIANA E GLI SVILUPPI DELLA SCUOLA INGLESE:

Presto avvenne lo scontro nella psicoanalisi infantile tra Anna Freud che riteneva che la
tecnica dovesse tenere in considerazione il giusto livello di maturazione del bambino, e
Melanie Klein che privilegiava le precoci interpretazioni di transfert in particolare delle
pulsioni aggressive.
Le Klein riteneva che nel bambino ci fossero già molto presto fantasie sessuali e aggressive
elaborate, e per giustificarle dovette retrodatare la formazione del Super-Io.
 LA PSICOANALISI INTERPERSONALE E RELAZIONALE:
Quasi contemporaneamente nella scuola inglese e negli Stati Uniti, Sullivan e altri
percorsero vie simili fondando il movimento di psicoanalisi interpersonale.
La differenza tra le due scuole è questa: mentre gli inglesi continuavano ad intendere le
relazioni oggettuali come rappresentazioni intrapsichiche, gli interpersonalisti americani
vedevano le cose in termini più concretamente interpersonali e meno intrapsichici.
D. Winnicott, le relazioni oggettuali assegna importanza ai rapporti interpersonali e non
soltanto alle pulsioni, l’oggetto prende quindi importanza e non è più soltanto la meta della
scarica pulsionale.
 LA PSICOLOGIA DEL SÈ DI KOHUT
La psicologia del sé di Heinz Kohut assegna molta importanza al mondo esterno per lo
sviluppo della personalità.
Kohut propose numerose trasformazioni teoriche e cliniche rilanciando il concetto di empatia
e ribadendo l’importanza delle figure paternali e dell’interazione con esse a scapito delle
pulsioni freudiane.
Egli descrisse nuove configurazioni transferiali parlando della madre come oggetto del sé.
 LA TEORIA DELL’ATTACCAMENTO DI BOWLBY
Parallelamente negli anni ‘60 in Inghilterra si sviluppò la teoria dell’attaccamento di Bowlby
(con M. Ainsworth).
Studiò gli stili di attaccamento del bambino da una prospettiva naturalistica e sperimentale,
infatti privilegiava l’analisi delle fantasie all’interno della situazione clinica.
Il punto di rottura con Freud avvenne con la tesi secondo la quale il sistema motivazionale
dell’attaccamento è autonome e indipendente dalla sessualità.
 LACAN E LA SCUOLA FRANCESE
In netto antagonismo con la psicologia dell’Io, Lacan propose un ritorno a Freud e
dichiarò che l’inconscio è strutturato come il linguaggio.
Tra le sue principali concettualizzazioni ci sono: la fase dello specchio, la riorganizzazione
della psiche nei tre ordini del reale, dell’immaginario e del simbolico, l’insistenza sulla
funzione del padre.
Altre scuole…
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Esistono infiniti autori minori quali Ferenczi che fece coraggiosi esperimenti con pazienti
difficili dando molta importanza al rapporto affettivo, Rank che sosteneva questo
movimento, altri più recenti e una miriade di declinazioni cliniche situate in setting
differenti.
IL MODELLO CLINICO
La spiegazione di un disagio psicologico
Perché una persona si ammala secondo la psicoanalisi?
Freud offrì una spiegazione psicologica del disturbo mentale non sottovalutando cause
biologiche ed ereditarie.
Volendo includere tutte le variabili parlò delle SERIE COMPLEMENTARI per la scienza
che studia le cause della malattia: la predisposizione ha quindi un ruolo complementare con
fattori psicologici e traumi.
Esempio: se rappresentiamo il manifestarsi della malattia con il numero 100 essa può essere
causata da una predisposizione minima 10%, sommata ad un grave fattore scatenante.
Questo schema delle serie complementari rappresenta un modello della vulnerabilità e il
rapporto tra i fattori interni ed esterni.
Freud mirava a costruire una teoria completa dell’insorgenza della psicopatologia, ma
limitandosi alla teoria delle pulsioni per la componente genetica.
Il ruolo del trauma risulta sempre basilare per Freud che ne capisce l’importanza e lo
sviluppo soprattutto quando il paziente, mediante l’aiuto dello psicologo, riusciva a superarlo
non esternando più il disagio con il corpo, ma mediante il linguaggio e la mente.
L’efficacia della psicoanalisi qui è indiscussa!
Criteri per la valutazione clinica
La diagnosi o la valutazione clinica non si basa solo su criteri meramente descrittivi, ma su
quelli strutturali, cioè basati su un’ipotesi di funzionamento mentale che a sua volta è legata
ad un certo modello o ad una teoria della mente.
Un noto modello della diagnosi strutturale è quello di Kernberg (1981) secondo cui esistono
tre principali strutture intrapsichiche (nevrotica, borderline, psicotica) e tre criteri diagnostici
(esame di realtà presente o assente, difese mature o primitive, identità integrata o diffusa) e a
queste strutture corrispondono quadri clinici diversi.
Questo modello è stato seguito da un sistema recente chiamato PDM, il manuale diagnostico
psicodinamico, prodotto dalle principali associazioni psicoanalitiche internazionali, il quale
elenca quattro diversi livelli strutturali: normalità, nevrosi, borderline, psicosi.
Qui il border viene considerato come un aggravamento della sindrome nevrotica più che
come una vera e propria categoria.
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Ma cosa si intende esattamente per psicoanalisi? Per Freud la psicoanalisi significa

contemporaneamente tre cose diverse: un metodo di ricerca, una tecnica terapeutica e una
psicologica e che quindi si può intendere ogni psicoterapia che si basa su concetti di transfert
e resistenza.
Valutazione clinica: si esamina in primo luogo la risposta positiva o negativa del paziente al
trattamento, se ha o meno una tendenza antidiagnostica. In questo approccio non c’è una vera
e propria diagnosi classica, si basa su aspetti più strutturali che descrittivi.
Caratteristiche del contratto e del setting, durata del trattamento
Chiaramente sia il contratto, che il setting e la durata del trattamento possono variare e di
molto in base alle diverse terapie seguite.
La frequenza nella psicoanalisi classica, il contratto prevede quattro sedute minime
settimanali, si riteneva che essa dovesse durare svariati anni ma anche questo è una cliché
poiché esistono anche terapie brevi e altre che per svariati motivi possono essere interrotte in
ogni momento.
Solitamente il setting è lo studio dello psicologo e il dialogo è vis a vis, l’uso del lettino è
comune oppure l’uso di due sedie con una scrivania tra esse.
L’analista deve essere anonimo e neutrale, cosicché il paziente possa proiettare al meglio
aspetti del passato, anche se in un certo modo è impossibile non influenzare il paziente.
Nella psicoterapia non psicoanalitica invece si aggiungono cose al paziente fornendogli
nuove esperienze e influenzandolo mentre nella psicoanalisi si fa emergere la verità che è già
in lui rimuovendo gli ostacoli.
Abbiamo detto quindi che è impossibile non influenzare il paziente, ma come possiamo fare
in modo che esso si senta a suo agio e si riveli nella sua autenticità subendo il minor
condizionamento possibile?
Freud suggerì una regola chiamata REGOLA FONDAMENTALE O AUREA della
psicoanalisi, e consisteva nelle associazioni libere, cioè nel chiedere al paziente di dire tutto
quello che gli passava nella testa senza nascondere, decidere, cancellare, giudicare nulla.
Mediante un dialogo collaborativo Freud si rese conto che non serviva interpretare
direttamente l’inconscio per renderlo conscio, perché se è stato rimosso c’è un motivo e va
indagato quello, ed è ingenuo pensare che basta rivelarlo.
Per cui la psicoanalisi presto divenne ANALISI DELLE DIFESE partendo dalla superficie
arrivando alla profondità: tentativo di renderle più mature e adattive.
Inizialmente le associazioni libere sembravano quindi utili all’inizio dell’analisi, ora si può
dire il contrario, e cioè che quando il paziente riesce a fare ciò ha cambiato il suo
funzionamento psicologico, e quindi l’analisi è terminata.
Il modello dell’intervento terapeutico
Freud paragona la psicoanalisi al gioco degli scacchi perché anche nella psicoanalisi tutto ciò
che si può prevedere sono le mosse di apertura e di chiusura e mai quelle intermedie.
Problematico è il concetto di programmazione perché in termini analitici la pianificazione
in anticipo di un progetto potrebbe essere considerata difensiva rispetto al corso della terapia
e quindi vengono privilegiate parole come scoperta e sorpresa.
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Bisogna però adattare la tecnica al paziente seguendo una teoria generale e comprensiva che
riesce a rendere conto in modo coerente della causa e della terapia di tutti i disturbi mentali, e
questa è la sfida di ogni scuola psicoterapeutica.
Blagys e Hilsenroth propongono le 7 caratteristiche della terapia psicodinamica:
1. Focalizzazione sugli affetti ed emozioni.
2. Esplorazione dei tentativi tesi ad evitare pensieri e sentimenti disturbanti.
3. Identificazioni di temi e modalità ricorrenti (transfert).
4. Discussione di esperienze passate.
5. Focalizzazione rapporti interpersonali.
6. Esplorazioni di desideri e fantasie.
7. Analisi della relazione terapeutica.
La relazione terapeutica: inquadramento e sua funzione nel processo terapeutico
La relazione terapeutica gioca un ruolo centrale nella terapia psicodinamica e il concetto
chiave qui è quello di transfert.
Per transfert si intende ogni tipo di reazione sia positiva, che negativa.
TRANSFERT allude alla possibilità che il paziente “trasferisca” nel presente
comportamenti che derivano dal passato, c’è una distorsione nel presente di tali vissuti e
motivazioni e questi comportamenti sono in qualche modo disfunzionali.
Un momento cruciale della terapia è quando il terapeuta fa riflettere il paziente sul fatto che
le sue modalità dipendono da esperienze passate ed aspettative più che dal suo
comportamento.
Il transfert è un esempio della “coazione a ripetere” tipica degli organismi viventi e un
esempio di costruttivismo: il passato influenza anche la percezione del presente
deformandolo sulla base delle aspettative frutto d’esperienze passate.
Si può intendere anche il trasporto verso il terapeuta, in generale ogni emozione negativa o
positiva che suscita nel paziente; il CONTROTRANSFERT fornisce ulteriori informazioni
sul paziente e ci permettono di conoscerlo meglio.
Quello che caratterizza la terapia dinamica è l’analisi di queste reazioni transferiali.
La teoria della cura

Tradizionalmente 2 sono i FATTORI CURATIVI in psicoanalisi:
1. Comprensione intellettuale o cognitiva. Fattore cognitivo.
2. Fa riferimento alla relazione emozionale con l’analista ed è stato chiamato transfert
positivo. Fattore emotivo\di comprensione o attaccamento.
Comprensione Freud ripete più volte in questo caso l’importanza dei fattori cognitivi come
l’interpretazione, la spiegazione, l’educazione... Si può dire che il fattore curativo per
eccellenza della psicoanalisi sia l’interpretazione che appartiene a questo primo gruppo di
fattori.
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Questa tendenza a sottolineare l’importanza della comprensione emerge ancora di più

quando si parla di relazione emozionale, poiché mai Freud minimizzò l’importanza
dell’attaccamento del legame affettivo tra paziente e analista sottolineando l’importanza
della nascita di una nuova fonte di forza che deriverebbe dal rapporto stesso.
I 2 principali fattori curativi sono l’INTERPRETAZIONE e l’ATTACCAMENTO, due fattori
terapeutici principalmente responsabili dell’esito della terapia, uno cognitivo ed uno
affettivo.
La psicoterapia in pratica: sintetica illustrazione di un caso clinico
Una paziente richiede la terapia perché è angosciata e depressa a causa di una dolorosa
separazione da un uomo alla quale lei era molto legata e il tacito accordo era che lei parlasse
di questa relazione e del modo in cui era finita, per poterla elaborare terapeuticamente.
A causa della relativa facilità di questo caso clinico, l’analisi non durò a lungo ma solo due
anni e mezzo di sedute settimanali e volendo descrivere questo caso in termini psicoanalitici
a causa di un rapporto difficile con il padre la paziente aveva sviluppato un particolare
transfert che aveva ripetuto più volte nella vita come una coazione a ripetere perché si può
dire che dal padre aveva imparato che lei fosse una persona che non meritava amore.
Questa idea, che i terapeuti cognitivi chiamano CREDENZA PATOGENA e che gli
psicoanalisti chiamano TRANSFERT, l’aveva accompagnata per tutta la vita e mentre
consciamente cercava di essere felice e di trovare la persona giusta, le fantasie che guidavano
la sua vita facevano in modo che capitasse sempre con uomini sbagliati.
“Chi non ricorda il proprio passato è condannato a ripeterlo”, grazie alla terapia è diventata
più consapevole di queste dinamiche grazie al rapporto di fiducia con il terapeuta.
La formazione dello psicoterapeuta: il modello formativo
Infiniti dibattiti sul modello ideale di training, 3 sono i pilastri:
 Supervisione: tutti concordano sulla sua utilità, importante non avere un unico
supervisore ed essere esposti a diversi modelli di lavoro, cercando di sentirci ogni volta a
nostro agio.
 Apprendimento teorico: è ovviamente importante conoscere la teoria ma si è notato che ci
possono essere molti terapeuti poco preparati a livello teorico ma molto bravi con i casi
clinici e viceversa.
 Analisi personale: è complessa poiché ha molte contraddizioni, si ritiene utile che lo
studente faccia un’esperienza personale, studi la teoria ma è altrettanto importante sapere
che chi crede che un diploma scolastico possa rappresentare il traguardo finale della sua
formazione non ha assolutamente capito nulla della psicoanalisi.
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
Capitolo 3
La psicoterapia cognitivo-comportamentale
La terapia cognitivo comportamentale nasce dalla fusione di due modelli teorici e clinici:
o Il comportamentismo e la terapia comportamentale: questi hanno come modelli
filosofici antecedenti l’empirismo, il positivismo, l’evoluzionismo, il materialismo e il
pragmatismo.
o Il cognitivismo e la terapia cognitivista: questi hanno modelli filosofici molto antichi
nello stoico Epitteto “Gli uomini non sono disturbati dalle cose, ma dalla visione che
hanno di essi”.
Kant fece la distinzione fondamentale per il cognitivismo tra noumeno (cosa in sé
inconoscibile agli uomini) e fenomeno (ciò che noi possiamo conoscere del noumeno).
Si basa sul presupposto che la cosa fondamentale è l’interpretazione (appraisal) che ciascuno
di noi dà alle cose, le strutture concettuali filtrano le informazioni della realtà.
Dunque: modello di uomo che basa il suo essere sull’interazione fra le proprie esperienze di
vita tramite l’apprendimento e la conoscenza e l’interpretazione che viene loro data mediante
le strutture conoscitive che ha elaborato nel corso dell’esistenza, e quindi l’uomo è sempre
visto in una posizione attiva e costruttiva rispetto al proprio ambiente.
Storicamente la TCC può essere suddivisa in 3 GENERAZIONI:
─ La prima quella della vera e propria teoria comportamentale era una ribellione delle
concezioni cliniche prevalenti, poiché i primi terapeuti erano fissati nello sviluppo di
trattamenti su principi scientifici chiari mentre i concetti del comportamentismo si
focalizzano su comportamenti problematici manifestati, al fine di ridurre la gravità
applicando tecniche derivate dalla teoria dell’apprendimento.
Comportamento disturbato = risultato di un apprendimento disadattivo.
─ Negli anni ‘60 ci fu un cambiamento dei metodi cognitivi e con esso ebbe vita la seconda
generazione TCC per la quale la persona è prima di tutto un essere pensante in grado di
organizzare il proprio comportamento e di modificarlo a seconda delle circostanze, ma a
causa di lacune e di qualche errore cognitivo, si decise poi di integrare le due teorie e così
nacque l’etichetta della terapia cognitivo-comportamentale.
Beck e lo studio dei pensieri cognitivi patogeni, avvento dei metodi cognitivi e gli studi
basati su “stimolo-risposta”.
─ Hayes ha descritto l’emergere di una terza generazione all’interno delle psicoterapie
cognitivo comportamentali che comprende la terapia dell’accettazione e dell’impegno,
quella dialettica comportamentale analitica funzionale, la terapia comportamentale
integrata di coppia e la cognitiva.
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Si basa sui principi classici della TCC ma differisce per alcuni aspetti, propongono enfasi
sulle strategie di cambiamento e mettono il focus sulla riduzione della sintomatologia -
empowerment del repertorio comportamentale.
Anche se la terza generazione non è condivisa da tutti, queste forme di psicoterapia potranno
apportare contributi innovativi sia nella teoria che nella pratica della TCC.
Nella realtà italiana la TCC si caratterizza in due associazioni scientifiche: la SITCC (nasce
nel 1972 basata più sul versante cognitivo) e L’AIAMC (nasce nel 1977 e si basa sullo stile
cognitivo-comportamentale in senso classico).
Il modello clinico
Lo scopo è quello di individuare la radice dell’apprendimento e delle credenze negative al
fine di modificare le distorsioni e le emozioni legate; l’intervento è mirato sia a cambiamenti
cognitivi che affettivi.
Il modello clinico della TCC unisce in sé i presupposti della tradizione comportamentista e
quella cognitiva e quindi vengono presi in considerazione tre grandi ambiti su cui si basano
la valutazione ed il trattamento:
─ Comportamentale: i comportamenti possono essere la conseguenza di apprendimenti
disadattivi o di mancati apprendimenti, che vanno ricercati nelle esperienze di vita.
─ Affettivo-emotivo: le emozioni che caratterizzano il quadro clinico sono considerate il
risultato di due processi:
 Apprendimenti associativi, legati al condizionamento classico o pavloviano- risposte
automatiche a certi stimoli.
 Interpretazioni cognitive, mediante cui determinati stimoli-situazioni vengono interpretati
dal soggetto in base alla struttura cognitiva e quindi originano specifiche emozioni in base
a tale interpretazione.
─ Cognitivo: la TCC si concentra su tre livelli di pensiero del paziente
 I pensieri automatici negativi: si riferiscono allo svolgersi di un comportamento in
senso catastrofizzante e svalutativo (finirà male. “Che cosa farò?” “Non sarò in
grado…”).
 Le credenze o assunzioni che rappresentano regole tacite che si ipotizza facciano
sorgere i pensieri automatici (se fallisco = mi puniranno).
 Gli schemi cognitivi, interpretati come credenze latenti del nucleo centrale e in questo
caso definite in base al contenuto.
Gli schemi sono quindi le regole base che una persona usa per organizzare le proprie
percezioni del mondo, del sé e del futuro e per adattarsi alle sfide della vita.
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Sono considerati materiali del nucleo centrale perché sono assoluti e non condizionali, danno
origine ad altre convinzione di livello superiore ed è difficile avere accesso a esse durante il
trattamento e valutarle, in quanto sono inconsce e poco verbalizzabili.
Per la psicoterapia cognitiva sono particolarmente rilevanti due categorie di schemi: gli
schemi sul sé o SS, che determinano gli atteggiamenti verso di noi e il nostro ambiente, e gli
SI o schemi interpersonali, che consistono in una schematizzazione mentale delle
caratteristiche relative a sé e agli altri in una specie di scenario immaginativo.
Gli schemi possono essere modificati dall’informazione in entrate e quindi rinnovati, quelli
che si sono consolidati precocemente nell’infanzia tendono ad essere più persistenti ed
influenzare le nuove costruzioni mentali.
Alcuni SS possono ignorare selettivamente tutte le informazioni non congruenti con
l’immagine di sé mantenendosi mediante una selezione dell’informazione e questo
costituisce il BIAS COGNITIVO.
= Gli schemi sono responsabili dei Bias e delle distorsioni cognitive in quanto possono
distorcere le informazioni in entrata agendo come un vero e proprio filtro percettivo
(astrazione selettiva, iper generalizzazione, pensiero dicotomico).
Un bias cognitivo è la tendenza esagerata dell’apparato psichico di elaborare a preferenza
certi tipi di informazione rispetto ad altri, essi in genere sono:
 Connaturati al funzionamento dello psichismo normale.
 Non specifici di una patologia.
 Più facilmente attivati nelle situazioni di tensione.
Le principali distorsioni cognitive sono:
─ Personalizzazione: tendenza ad attribuire tutto a sé.
─ Pensiero polarizzato o dicotomico: tutto bianco o nero.
─ Astrazione selettiva: astrarre un dettaglio dal contesto senza porlo in relazione con tutto.
─ Inferenza arbitraria: giungere ad una conclusione da dati insufficienti.
─ Ipergeneralizzazione: da un singolo elemento estrarre una regola generale.
Scopo della TCC è quindi individuare e definire la sequenza di eventi in modo di
modificare i pensieri negativi, le distorsioni cognitive e gli schemi.
L’intervento non è mirato solo ai cambiamenti cognitivi ma anche a quelli comportamentali
e affettivi, con procedure specifiche per ciascuno di questi livelli.
La spiegazione dello scompenso patologico

Una persona in base alle esperienze di vita precoci e successive, elabora tutta una serie di
schemi di sé interpersonali positivi e negativi, più o meno attivabili, e apprende a emettere in
determinate circostanze dei comportamenti che sono stati utili ad affrontarle oppure sono
serviti a ridurre emozioni negative.
QUINDI: In base alle esperienze di vita precoci e successive le persone costruiscono schemi,
che sono più o meno latenti e possono essere attivati in determinate situazioni, si rinforzano
nel corso del tempo tramite l’attenzione selettiva e la propensione a determinate situazioni;
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inconsapevolmente lo scopo di tali azioni è quello di confermare sempre questi schemi ed

aspettative.
Esistono fattori predisponenti, innescanti e di mantenimento  sia l’attenzione che la
rievocazione mnestica sono selettivi (soprattutto in alcuni disturbi come il borderline), per
questo s’instaura una sorta di circolo vizioso che fa permanere le stesse sensazioni e
comportamenti disadattivi.
Criteri della valutazione clinica
L’assessment o valutazione cognitiva-comportamentale è mirata ai tre ambiti descritti in
precedenza e cioè avviene tramite l’ABC e ABC comportamentale.
ABC comportamentale:
─ A sta per antecedenti, cioè le situazioni in cui viene attivato un certo comportamento
problematico.
─ B sta per behaviour, comportamenti, ovvero l’insieme delle azioni che creano il
problema.
─ C sta per conseguenze, cioè tutto ciò che segue al comportamento e che lo rinforza,
mantenendolo nel tempo.
ABC cognitivo (valuta):
 A sta per antecedenti, cioè le situazioni in cui si manifesta una certa convinzione.
 B sta per belif, cioè convinzione, ovvero l’insieme di regole più o meno consapevoli che
impostano il mio comportamento in tale situazione.
 C sta per conseguenze, cioè tutto ciò che segue ai pensieri di B (ansia…).
I due ABC permettono di individuare alcuni degli elementi fondamentali per programmare
l’intervento: da un lato l’analisi funzionale, dall’altro alcuni dei contenuti cognitivi alla base
del disturbo.
Questa analisi funzionale permette d’individuare gli schemi disadattivi ed intervenire sui
comportamenti, può essere affiancata da test psicologici volti a confermare le diagnosi e
valutare l’efficacia del trattamento.
Le prime sedute sono di assessment, cioè valutazione approfondita del caso a scopo
d’inquadramento diagnostico e analisi funzionale con individuazione delle strutture
cognitive.
Si fa poi una seduta di concettualizzazione in cui viene presentata al paziente la diagnosi,

vengono illustrate le possibili cause scatenanti, un modello eziopatologico del disturbo, ciò
che contribuisce al mantenimento dei comportamenti disfunzionali, e infine il progetto
d’intervento.
Si può fare una previsione della durata del trattamento e si specifica che l’intervento
richiederà una seduta alla settimana di un’ora, dove il setting è lo studio del terapeuta.
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.. La frequenza e la durata non sono mai rigidamente pre- impostate, vengono adattate al caso
durante la terapia, vi sono anche esercizi da svolgere a casa che vengono discussi nelle
sedute successive.
Il modello d’intervento terapeutico

L’intervento terapeutico segue il progetto d’intervento proposto, anche se costantemente
monitorato e si possono eseguire modifiche in qualsiasi momento.
Modalità di programmazione e conduzione del processo terapeutico: dopo la seduta di
concettualizzazione si possono individuare le seguenti fasi:
─ Inchiesta sullo stato attuale.
─ Riassunto da parte del paziente sulla seduta precedente.
─ Rassegna compiti a casa.
─ Accorso sull’agenda della seduta attuale.
─ Aderenza al tema stipulato.
─ Riassunto seduta attuale.
─ Assegnazione compiti a casa.
─ Inchiesta su come il paziente ha vissuto la seduta.
Prima della fine del trattamento ci sono due booster-session (sedute d controllo) a distanza di
qualche settimana, servono per verificare l’andamento ed evitare separazioni troppo brusche.
Principali aspetti procedurali e tecnici del trattamento: la TCC comporta varie procedure che
vengono utilizzate in base alla situazione specifica del paziente.
Le principali tecniche comportamentali sono: attività graduate (concordare con il paziente
di impegnarsi giornalmente), programmazione attività (associata alla precedente si organizza
per ogni giorno della settimana una serie di attività che il soggetto accetterà di compiere),
training di rilassamento e respirazione (utile per i disturbi d’ansia), controllo dello stimolo
(organizzare il proprio ambiente in modo da eliminare stimoli, oggetti che facilitano nascita
di comportamenti problematici), esposizione graduata (far affrontare ai soggetti in modo
graduale le situazioni temute), training di abilità specifiche (es: competenza sociale).
Interventi terapeutici/tecniche cognitive:
o Esplicitare pensieri automatici: domande dirette (si interroga il paziente per capire i
pensieri negativi che si presentano nelle situazioni problematiche), accettare il significato
degli eventi (comprendere il significato che da il paziente e l’interpretazione), impegnarsi
in compiti comportamentali e registrare pensieri che li accompagnano, tenere un diario di
cambiamenti d’umore, pensieri automatici impiegando delle schede di registrazione.
o Modificare pensieri automatici: esaminare prove a favore e contro ciascun pensiero
negativo, sostituire con le interpretazioni i pensieri negativi, stabilire le probabilità
realistiche di ogni interpretazione, raccogliere informazioni con esperimenti
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comportamentali, decentrarsi o distanziarsi dalle interpretazioni, ridefinire i termini

impiegati, riattribuzione - cioè individuare eventuali distorsioni sistematiche di
attribuzione.
o Identificare gli schemi di base o assunzioni tacite: estrapolare regole generali da
esempi specifici, identificare le regole personali espresse nei “devo” o “dovrei” espressi
dal paziente, ottenere le implicazioni logiche dei pensieri automatici con la tecnica della
freccia discendente (si parte immaginando ciò che il paziente teme sia vero, gli si chiede
cosa possa significare per lui fino ad arrivare ad individuare lo schema che c’è alla base
delle interpretazioni).
o Modificare gli schemi e le convinzioni di base: soppesare i vantaggi e svantaggi di
mantenere la convinzione, esaminare le prove a favore e contro la convinzione,
confrontarsi con ogni argomentazione, valutare l’utilità a breve e a lungo termine della
regola personale, prova di realtà (valutare le conseguenze del disubbidire alla regola),
tecniche di accettazione e mindfulness (consapevolezza e accettazione delle proprie
esperienze interne).

Una prima concettualizzazione della relazione terapeutica prende in considerazione il
concetto di empirismo collaborativo di Beck che sostiene che il terapeuta e paziente
somigliano a due ricercatori che tendono alla soluzione dello stesso problema.
L’altro concetto è quello della base sicura di Bowlby: egli ha sottolineato che il ruolo di un
terapeuta deve consistere nel sapere creare una condizione di sicurezza per il paziente in
modo tale che esso possa esplorare quali siano i modelli operativi che ha costruito con le sue
relazioni nell’ambiente.
Quindi Permettere al paziente di esplorare tutti gli aspetti dolorosi e problematici della sua
vita psicologica sapendo di poter contare sulla vicinanza non critica del terapeuta.
Ma come si fa a creare una base sicura? Accettare il paziente come unico e così com’è,
facilitando l’apprendimento per portare ad un più elevato livello di autonomia.
La teoria della cura: il cambiamento, sua natura e come lo si ottiene
La TCC mira a rendere il paziente meno vulnerabile all’impatto di avvenimenti stressogeni e
quindi in grado di poter vivere la propria vita con minore rischio di future reazioni
psicopatologiche.
Importante è quindi il concetto di competenza nella sua accezione più vasta che può essere
definita nelle sue componenti:
─ Modificazione degli schemi cognitivi disfunzionali.
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─ Acquisizione di abilità per aumentare l’autonomia incrementando il patrimonio

comportamentale.
─ Ampiamento e consolidamento di una concezione funzionale delle proprie emozioni così
da permettere al paziente non solo di riconoscerle, ma accettarle e controllarle.
─ Apprendimento di abilità di prevenzione della ricaduta, mirate a permettere al soggetto di
riconoscere eventuali primi segnali di ricomparsa sintomatica.
─ Promozione di una realistica visione del futuro.
QUINDI La TCC mira a rendere il paziente meno vulnerabile e si orienta il futuro, oltre
alla modifica degli schemi ed alla gestione delle emozioni tende infatti allo sviluppo ed alla
acquisizione di abilità specifiche e sociali (danza).
La psicoterapia in pratica: illustrazioni di un caso clinico
Presentiamo ora un caso complesso di abuso sessuale in età evolutiva. Laura al momento del
trattamento terapeutico aveva 12 anni, ma l’abuso ad opera del padre, era avvenuto per circa
un anno a partire dai 10.
La vittimizzazione sessuale di Laura e della sorella maggiore quattordicenne avveniva in
casa durante le assenze lavorative della madre, ma anche nel letto matrimoniale mentre lei
dormiva. La madre non si era mai accorta di nulla, le sorelle raccontarono gli abusi a varie
persone, educatori e assistenti sociali che seguivano la famiglia e questo portò alla denuncia
e al processo di condanna per il padre.
Divideremo il caso nei suoi aspetti e componenti fondamentali:
IL TERAPEUTA COME BASE SICURA E CREAZIONE DEL RAPPORTO DI
FIDUCIA: il terapeuta deve mostrarsi affidabile, disponibile e capace di comprensione e
deve essere in grado di gestire possibili acting out sessuali o aggressivi nei propri confronti
astenendosi dal concedere privilegi. All’ inizio Laura si mostrava diffidente ma dopo cinque
sedute il terapeuta è riuscito ad ottenere collaborazione attiva.
In questo caso risulta basilare fare attenzione al contatto fisico riducendolo all’essenziale.
COME AFFRONTARE LE TEMATICHE DELL’ABUSO: è utile esporre chiaramente
quali sono i benefici che il minore può trarre parlando dell’abuso.
Lo scopo della terapia non è dimenticare ma imparare a dominare i sentimenti associati
ad esso e pensare in modo diverso a quanto è accaduto.
Mentre il minore riferisce le sue esperienze, il terapeuta dovrebbe ascoltare senza intervenire
almeno all’inizio e in un secondo momento può aiutare il bambino a ricordare maggiori
particolari tramite l’uso di domande stando attento che il minore le comprenda.
In alcuni casi l’abuso induce nel minore la comparsa di fantasie a sfondo sessuale che
possono spaventarlo e fargli credere di essere un deviante e in questi casi si opera una
ristrutturazione cognitiva di tipo informativo\educativo cioè si forniscono al paziente
informazioni nuove che gli permettano di correggersi e di vedere le cose in modo più
adeguato.
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Fa parte del copione l’imposizione del segreto al bambino dopo l’abuso mediante minacce o
seduzione e in base alle pressioni di questo “segreto” il bambino comincia a poco a poco a
comprendere che quello che sta accadendo è qualcosa di negativo che non si dovrebbe fare.
A questo punto entra in gioco il dilemma cognitivo: com’è possibile che una persona che mi
ama mi faccia queste cose cattive? Piuttosto che optare per l’alternativa insopportabile del
non amore.
L’abusato quindi diviene responsabile di tutto, è lui il seduttore dell’adulto, il corrotto e tale
rimarrà sempre. Da ciò consegue l’autoemarginazione dal gruppo dei compagni di scuola, la
tristezza, il rancore e l’ostilità verso gli adulti.
Con tutti questi aspetti si deve confrontare la psicoterapia affrontando in primo luogo il più
difficile dei processi: i meccanismi difensivi che il bambino mette in atto per la
sopravvivenza psicologica che sono l’auto colpevolizzazione oppure l’ipervigilanza e
l’ipercontrollo e la cancellazione del ricordo con la segregazione delle emozioni.
Anche il modello Social Sharing di Penne Baker offre elementi efficaci per il superamento
di eventi traumatici, comprendendo: disambiguazione stati interni (riconoscimento ed
espressione emozioni), articolazione ed elaborazione cognitiva dell’evento, ricostruzione
concetto del sé e della stabilità delle credenze, ricerca ed accettazione del sostegno sociale e
la ripresa del contatto con l’ambiente sociale.
LA GESTIONE DELL’ANSIA E DEGLI ELEMENTI POST-TRAUMATICI (PTSD):
il trauma interrompe le credenze positive e la vittima cerca con ogni sforzo di assimilare
l’esperienza traumatica alle precedenti assunzioni e di cambiarle perché esse si possano
adattare al trauma.
Edna Foa e Barbara Olasov Rothbaum (1998) hanno formulato la teoria del processo
emotivo secondo cui la vittima di abuso sessuale sarebbe portata a sperimentare di nuovo i
sentimenti di terrore e d’impotenza che all’origine ha provato durante l’abuso.
L’intensità diminuisce nel tempo e quando questo processo della riesperienza non si verifica
adeguatamente l’indice del mancato superamento del trauma è la persistenza o il ritorno di
segni intrusivi di attività emotive come le ossessioni e tali sintomi indicano la presenza di
PTSD.
L’ansia patologica può essere spiegata mediante la teoria bioinformazionale di Lang in cui la
paura è considerata come una struttura cognitiva che serve da programma per fuggire al
pericolo e ciò implica che nella percezione del soggetto stimoli e risposte siano pericolosi.
La paura diventa patologica quando è intensa oltre ogni misura e coinvolge numerosi
elementi di risposta che resistono al cambiamento. Il PTSD costituisce così il rinnovarsi
della memoria della paura con associazioni e valutazione errate per cui il mondo risulta
costantemente pericoloso per il soggetto.
Secondo Foe e Kozak, la tecnica terapeutica dell’esposizione graduata interrompe le
associazioni con stimoli non pertinenti ed elabora una ristrutturazione cognitiva.
Il trauma deve essere metabolizzato per essere percepito meno dolorosamente.
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Essi quindi individuano i processi per ridurre i sintomi: trovarsi in una situazione sicura nel
ricordare il trauma, riconoscere che il richiamare il trauma non vuol dire riviverlo,
circoscrivere l’ansia attraverso il ricordo dei particolari del trauma, sperimentare che non si
perde il controllo, rendersi conto che con una figura di sostegno si può gradualmente vedere
il mondo in modo nuovo.
La tecnica cognitivo-comportamentale specifica per affrontare ciò è l’esposizione graduata.
Foa e Olasov Rothbaum definiscono questo modello prima sulla base degli stimoli
condizionati e dopo aver terminato questa fase si passa all’esposizione agli stimoli
incondizionati dell’abuso sessuale.
L’esposizione graduata consiste nel presentare situazioni via via più ansiogene al soggetto
fino ad arrivare a quella massimizzante in grado di attivarne le paure più forti e ciò produce
l’estinzione della reazione di ansia associata a stimoli post-traumatici permettendo al
soggetto di superare le paure.
Un altro metodo per facilitare la gestione d’ansia è il training auto-istruzionale elaborato da
Meichenbaum e Goodman e questo è suddiviso in cinque fasi specifiche: un modello adulto
esegue il compito problematico parlando ad alta voce definendo così i passi istruzionali, il
bambino esegue il compito diretto dalle istruzioni del modello che sempre ad alta voce gli
suggerisce i passi, il bambino esegue il compito dandosi le istruzioni da solo, sussurrandole,
ed infine ripetendole mentalmente.
Nel caso di laura uno dei problemi erano i flashback, così poi gestiti: devo stare calma questo
è solo un flashback, questo è solo un ricordo non vengo nuovamente abusata, sono capace di
controllare la mia mente, Laura si concentra su un pensiero distraente, ci sono riuscita sono
stata proprio brava!
I COMPORTAMENTI ESTERNALIZZANTI: questi comportamenti possono
manifestarsi in due direzioni: comportamenti aggressivi sia come conseguenza
dell’imitazione e del modellamento e sia per l’identificazione con l’aggressore e i
comportamenti sessualizzati o ipersessuali anche in questo caso si può trattare di
identificazione con l’aggressore ma più spesso si tratta di apprendimenti di modalità
disadattive mirata ad attrarre l’attenzione e ottenere affetto, e tali giovani confondono spesso
perciò le relazioni affettive da quelle sessuali.
Non è certamente facile modificare tali condotte poiché i minori devono prima acquisire le
abilità di auto-monitoraggio che innescano e accompagnano la manifestazione
comportamentale ed è molto difficoltoso però affrontare con bambini il discorso di temi
sessuali.
Per quanto riguarda i comportamenti esternalizzanti Laura non mostrava condotte aggressive
ma quando era in gruppo con coetanei maschi ed era eccitata per i giochi tendeva a buttarsi
addosso ad essi mimando un coito o cercando di toccare loro i genitali.
Fu subito stabilito un training auto-istruzionale e quindi attuato nelle situazioni reali con
successo crescente mediante: inibizione della risposta impulsiva iniziale, definizione del
problema, scelta di una meta, pensiero alternativo, pensiero consequenziale e auto-rinforzo
finale.
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Altri interventi relativi ai CE consistono nell’incrementare le abilità sociali e personali

mediante un training di assertività e il miglioramento delle capacità d’empatia: il soggetto
produce pensieri positivi riguardo sé stesso in relazione a quelle situazioni, deve essere privo
di paure e inibizioni sociali e sviluppare pian piano le abilità sociali che gli consentano di
esprimersi in modo adeguato.
Il training è attuabile in tre procedure: role-playing, il modeling (si mostra al soggetto come
una persona più assertiva si comporterebbe in quella situazione) e il rinforzo sociale con
feedback sulla prestazione del soggetto.
L’AUTO-PROTEZIONE: purtroppo si è dimostrato che chi ha subito abusi non sempre è
in grado di dare ai bambini capacità per riconoscere una possibile situazione di abuso, il 25%
infatti non vedeva la situazione come abusiva.
Occorre dunque, nel corso della terapia, fornire un intervento educativo sulle abilità di auto-
protezione. Tutti i programmi però hanno punti in comune definiti le quattro R: riconoscere,
resistere, riferire e rassicurare. Con Laura tutti questi punti vennero ripresi ed affrontati
esplicitamente con lei.
TRAUMA E LUTTO: la vittima quando il fatto è acquisito può subire una varietà di lutti:
perdita del genitore allontanato o incarcerato, quella della figura paterna, della propria casa,
dell’immagine di se che si deteriora.
L’elaborazione di tutto ciò non è facile ci sono tre specifiche circostanze che rendono
particolarmente difficile l’elaborazione del lutto: il carattere inaspettato della perdita,
l’ambivalenza nei confronti della persona perduta e la dipendenza eccessiva da essa che
suggerisce un sottostante attaccamento insicuro.
In base a tali considerazioni ci sono due componenti da affrontare terapeuticamente prima di
poter accostare il processo dell’elaborazione delle perdite nell’incesto gli elementi di lutto
interagiscono con importanti elementi del trauma e la combinazione tra essi può portare a:
intensificare i sintomi, i pensieri relativi alle persone coinvolte possono indurre ricordi
traumatici, gli aspetti traumatici possono ostacolare il processo di lutto e la sensazione di
estraneità o solitudine post-traumatica può interferire con le interazioni terapeutiche.
In secondo luogo la difficoltà deriva dal fatto che in questo caso una delle mete prerequisite
per l’elaborazione del lutto consiste nel riconoscere l’incapacità dei genitori di fornire amore
in modo adeguato.
Laura presentava una forte alternanza di schemi operativi nei confronti del padre abusatore:
da un lato rabbia, dall’altro orgoglio avendo dichiarato più volte di essere la sua preferita.
Si comincia quindi ad analizzare una situazione in cui Laura aveva provato un’alternanza di
sentimenti opposti verso la medesima persona (amica, insegnante) mostrando come questo
possa essere normale.
Si iniziò a spostare così l’analisi dai sentimenti negativi di Laura a quello che lei pensava e
provava in modo tale di cominciare a cercare di muovere il suo locus of control.
INTERVENTI TERAPEUTICI RELATIVI AL SIGNIFICATO DELL’ABUSO: Molto
spesso l’attribuzione di responsabilità al minore viene operata anche dall’abusatore che
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accusa di averlo sedotto o provocato, il problema è che tutte queste colpevolizzazioni

vengono fatte proprie dalla vittima che comincia a biasimare sé stessa.
La depressione e la stigmatizzazione vengono aumentate da quella che Sgroi chiama “la
sindrome dei beni danneggiati” per cui le vittime credono di essere permanentemente
rovinate dall’attività sessuale tanto da non potersi più sposare o avere figli.
Davanti a tali situazioni occorre che il terapeuta intervenga in modo efficace: il tema della
responsabilità deve essere affrontato in modo precoce, Lamb sostiene infatti che i terapeuti
non devono però ridefinire il concetto di vittima del soggetto abusato evidenziando il grado
di colpa dell’abusatore.
Un altro tema difficoltoso è spiegare ai bambini perché l’abusatore abusa. Anche in
questo caso non è utile spiegarlo in termini di malattia poiché indebolisce il concetto di
responsabilità ma si potrebbe dire: “tuo padre ha grossi problemi di controllo, quando
desidera qualcosa non riesce a pensare alle conseguenze.”
Un’altra paura per i bambini è il tema della sessualità poiché i soggetti abusati hanno spesso
timori circa l’integrità dei propri genitali o il loro funzionamento sessuale e anche in questo
caso sta al terapeuta dare delle informazioni relative a ciò.
Nel caso di Laura fu molto importante condurre le ristrutturazioni cognitive per quanto
riguarda il concetto di responsabilità. In particolare Laura non riusciva a spiegarsi come il
padre, seppur volendole bene, avesse potuto fare cose così brutte in particolare ricordandosi
l’episodio dello specchietto rispetto a ciò è stato necessario un intervento delicato ripreso
in diverse sedute spiegando come tanto più si è legati affettivamente a qualcuno, tanto si è
più inclini ad arrabbiarsi.
INTERVENTI TERAPEUTICI MIRATI ALL’AUTOSTIMA: tutte le procedure
descritte fino ad ora aiutano a migliorare l’autostima del minore abusato, indebolita dalla
stigmatizzazione, da sentimenti di inadeguatezza e depressione.
Il terapeuta solo incoraggiando il bambino ad affrontare la vita giorno per giorno con nuovi
interessi e attività e ribadendo frasi come “oggi ti sei proprio impegnato” oppure “oggi sei
stato proprio bravo” può far si che esso incrementi pian piano la propria autostima.
Nel caso di Laura, che ha sempre avuto gravi problemi scolastici, ci siamo concentrati nel
suo inserimento in una scuola di danza, sport che lei ama molto.
TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI TIPO DISSOCIATIVO: i sintomi di tipo
dissociativo più frequenti sono i cambiamenti estremi di umore e comportamento, stati simili
a trance, persistenza di compagni immaginari. Se tali sintomi si presentano essi vanno trattati
e quindi il terapeuta deve valutare il grado di consapevolezza del minore.
Laura presentava occasionalmente stati di trance, in cui si assentava dall’ambiente
circostante e questo viene spiegato come un atteggiamento difensivo da emozioni negative
che la sopraffanno.
Fu deciso di chiamare di comun accordo questi episodi con il termine: staccare la spina, in
modo tale da sottolinearne l’atteggiamento di chiusura e protezione. Furono poi studiate
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strategie per contrastare ciò e con l’aumento della percezione dell’autoefficacia da parte di
Laura, a poco a poco essi diminuirono.
IL TERMINE DELLA TERAPIA: i minori possono provare affetti ambivalenti circa il
termine della terapia innescando emozioni presenti fin dall’inizio (abbandono...).
In ogni caso è quindi utile sottolineare che la terapia viene terminata a causa dei progressi del
bambino e non per qualche sua cattiva disposizione nei confronti del terapeuta.
Per Laura l’intervento durò circa un anno con sedute settimanali per otto mesi e quindicinali
per altri tre e infine un’ultima seduta dopo un mese dalla precedente.
I risultati furono buoni: scomparsa PSTD, miglioramento immagine di sé, superamento
autocolpevolizzazioni, riduzione stati dissociativi, ampliamento relazioni sociali e attività.
IL TRATTAMENTO DI CASI DI ABUSO IN ETA ADULTA: Con soggetti adulti la
terapia è in gran parte simile con alcune differenze: la complessità per esempio, il problema
centrale è sicuramente la questione del ricordo che può essere completo oppure qualcosa di
ricomparso e nebuloso.
In Italia gli psicoterapeuti di formazione cognitivo-comportamentale sono psicologi o medici
che hanno frequentato scuole di specializzazione in psicoterapia riconosciute dal ministero
dell’istruzione dell’università della ricerca.
Il modello formativo segue nelle linee generali quelle dettate dalle norme ministeriali:
quattro anni di studio, ogni anno costituito da cinquecento ore didattiche.
Nei primi due anni trecento ore di docenza divise in una parte generale e una specifica con
duecento ore di tirocinio.
Negli ultimi due anni duecentocinquanta ore di docenza e centocinquanta di tirocinio.
Al termine dei quattro anni avviene l’esame di specializzazione: tesi di otto casi di
psicoterapia seguiti in supervisione di cui almeno sei portati a termine.
SINTESI DEL CASO APPENA AFFRONTATO

È importante creare un’atmosfera di sicurezza e prevedibilità (particolare attenzione al
contatto fisico), lo scopo in questi casi è quello di far convivere il meglio possibile il
paziente con quanto accaduto e dominare i sentimenti ad esso associati; l’atteggiamento del
terapeuta deve rimanere tranquillo anche durante i racconti peggiori ed è utile che il bambino
sia impegnato in qualche attività/gioco manuale mentre racconta.
Il comportamento dell’abusante risponde solitamente ad un copione, vi è un avvicinamento
seduttivo e progressivo e dopo il fatto segue l’imposizione del segreto che rende le altre
figure di riferimento aliene e lontane. Il fatto che sia una figura di riferimento attiva un
dilemma cognitivo: piuttosto che concludere che l’abusatore non gli voglia bene, si
attribuisce la colpa del tutto come causa al suo essere cattivo/inadeguato, si costituisce uno
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schema di sé profondamente negativo che porta a sensi di colpa ed emarginazione del gruppo
dei pari e famiglia.
Lo scopo dell’intervento è quello di disambiguare gli stati interni e rivivere il fatto
elaborandolo guidati dal terapeuta che fornisce nuove prospettive d’interpretazione di quanto
successo e delle emozioni legate; per controllare l’ansia e l’ipervigilanza conseguenti si
rivela utile l’esposizione graduale guidata  modificare le strutture patologiche della
memoria del trauma – ristrutturazione cognitiva!
Comportamenti esternalizzati a sfondo sessuale/ aggressivo: seguono solitamente l’abuso e
derivano dall’identificazione con l’aggressore ed i sentimenti d’inadeguatezza e confusione
affetto-sesso.
A causa dell’abuso il bambino deve affrontare diversi lutti, quello verso il genitore abusatore
che viene allontanato, verso l’idea del genitore che rimane che in qualche modo non ha
saputo proteggerlo e verso l’immagine di sé precedente che viene inevitabilmente
modificata; si lavora inizialmente sul trauma per poi passare al lutto.
Tipici sono gli episodi di trance e dissociazione, anche i sentimenti di AMBIVALENZA che
la psicologia del bambino non è in grado di gestire (tendenza simultanea di sentimenti
opposti verso la medesima situazione/persona).
Infine è essenziale deresponsabilizzare il bambino da quanto accaduto poiché

frequentemente si sente la causa, tuttavia non è il caso di esagerare per non trasmettere
un’idea di sé troppo passiva; eventuali sentimenti di stigmatizzazione e inadeguatezza vanno
identificati e rassicurati mediante spiegazioni e visite mediche.
Centrale è l’intervento sull’autostima in tutte queste fasi, bisogna invogliare il bambino ad
intraprendere nuove attività particolarmente adatte a lui in cui potrà realizzarsi, distrarsi e
alzare la propria stima di sé.
Il termine della terapia deve essere graduale e conseguente al miglioramento del bambino
che si evidenzia quando inizia a perdere interesse ed a volersi dedicare ad altre attività sane e
sociali, è utile ripetere più volte che la causa della fine è il suo miglioramento e che potrà
sempre tornare.
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
Capitolo 4
La psicoterapia cognitivo-costruttivista
Il modello di persona nell’ottica cognitivo-costruttivista: presupposti teorici di base
Conoscenza e realtà
In psicologia l’opzione “realista” è stata tipicamente assunta dal comportamentismo.
Nell’ottica costruttivista non è possibile considerare la conoscenza come un rispecchiamento
del mondo esterno ma essa è vista come una produzione dell’essere vivente connessa al
processo stesso del vivere.
Ogni conoscenza è una costruzione generata da un osservatore in relazione alla struttura e
all’esperienza.
L’osservatore sa che il significato dell’informazione ricevuta non ha un’esistenza oggettiva,
ma dipende dalla struttura del sistema osservante.
Glasersfeld afferma che: non possiamo mai dire se questa conoscenza sia vera, perché per
affermare tale verità avremmo bisogno di un confronto che non possiamo fare.
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Non viene esclusa l’idea che nel mondo esistano però oggetti reali ma il giudizio sulla realtà
viene messo tra parentesi e tale processo viene definito epochè: fare epochè non significa
negare la realtà del mondo, ma semplicemente considerare irrilevante la questione
sottolineando l’essenza dell’esperienza.
In psicologia il primo a porre una prospettiva di questo tipo fu Piaget che parlando di
adattamento dei sistemi viventi ne sottolinea la chiusura organizzativa e definisce
l’autonomia del sistema nei termini della capacità di gestire i cambiamenti strutturali.
La relazione tra ambiente e soggetto è definita da Piaget perturbazione.
Conoscenza personale come esperienza
Domini di conoscenza: nel vivere nel mondo la persona interpreta gli eventi e costruisce i
propri significati mediante i diversi domini di conoscenza.
Tra questi è utile distinguere: la conoscenza dichiarativa (esprimibile direttamente in forma
verbale), procedurale (acquisita mediante esercizio e pratica), emotivo-affettiva (conoscenza
incarnata che emerge dalle percezioni dello stato corporeo), immaginativa (organizzata
tramite immagini mentali), episodica (costituita da informazioni ordinata temporalmente
relative ad eventi autobiografici).
La conoscenza esplicita è definita come tutto ciò che appartiene alla nostra conoscenza
consapevole, tutto ciò che siamo in grado di dirci, e di sapere di sapere. La conoscenza
implicita è tutto ciò che avviene nel nostro organismo senza che si sia in grado di costruire
una rappresentazione diretta a livello della consapevolezza, è ciò che sappiamo senza sapere
di sapere.
Intersoggettività e sintonizzazione affettiva alla base del processo di acquisizione della
coscienza implicita sta il fenomeno dell’intersoggettività.
La conoscenza implicita si costruisce dai primissimi momenti di vita in particolare
all’interno dei legami di attaccamento e mediante il linguaggio, va sottolineato che
nell’intersoggettività stanno soprattutto i fenomeni della sintonizzazione affettiva e
condivisione e questa chiama in causa un sapere non traducibile in quanto basato sulle
emozioni.
Il senso comune il costrutto di senso comune è assimilabile a quanto appena illustrato e
può essere considerato, afferma Stanghellini, come una sorta di senso pre-concettuale che
diversamente dagli altri cinque sensi, è focalizzato sul mondo sociale che governa le nostre
relazioni con le persone, sintonizzandoci con ciò che è comune e condiviso in modo
implicito da tutti quelli che appartengono ad uno specifico gruppo culturale. Ogni persona si
può distinguere da diversi tipi di senso comune come il sociale o il familiare.
Tipi di esperienza
Distinzione:
─ Esperienza immediata o fenomenica: è una conoscenza in prima persona implicita, pre-
riflessiva, incarnata ed immediata.
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È l’esperienza di cui siamo consapevoli mentre accade e che spesso, subito dopo svanisce,
ma che rappresenta quel materiale grezzo a cui attingere in seguito.
─ Esperienza riflessa: appartiene ad un momento successivo a quella precedente, in questo
caso proviamo ad assumere una posizione in terza persona di quello che è appena
accaduto.
Tra le due esperienze è presente un processo di ricorsività mediante il quale la coscienza di
sé viene trasformata, riordinata e rimodellata.
─ Esperienza storica, individuale: è il risultato dell’insieme dei processi che hanno
permesso a ciascun’esperienza immediata e riflessa, di costruirsi.
Questa si costruisce nella nostra memoria in base a schemi di regole definite e individuali
perlopiù implicite.
Sviluppo del sé e identità personale
Non è facile dare una definizione esaustiva del sé, ma può essere definito come quella forma
di organizzazione soggettiva che consente di mantenere il senso della propria individualità e
unicità che permane nel tempo, nonostante le continue variazioni a cui si va incontro.
Damasio sviluppa le proprie ipotesi a partire dalla coscienza, che definisce come uno stato
della mente in cui vi è coscienza della propria esistenza e di quella dell’ambiente circostante.
Due generi di esseri umani: il primo, più semplice definito dalla coscienza nucleare e il
secondo, più complesso, della coscienza estesa.
A ciascuno di questi tue tipi di coscienza corrispondono diversi livelli del sé: nucleare e
autobiografico e il proto-sé (esistente dalla nascita).
Stern Concorda sull’esistenza di uno stato precoce del sé, il sé emergente, al quale farebbe
seguito quello nucleare, il soggettivo e infine il verbale (dai 2 ai 6 mesi, dai 9 ai 18 mesi e
dai 18 mesi in poi).
Ma in che rapporto possiamo mettere l’identità con il sè, dato che è un costrutto più ristretto
rispetto a questi?
L’identità corrisponde all’organizzazione di quell’insieme di proprietà attraverso le quali
possiamo definire noi stessi e che caratterizza il nostro essere\sentirsi sé stessi in ogni
specifico momento e si può distinguere tra: identità sentita (componenti implicite) e identità
narrata (esplicitamente sia a sé sia agli altri).
Cambiamento dei sistemi viventi
Il nostro corpo va incontro in ogni momento a processi di trasformazione.
Il processo di sviluppo individuale mostra un’evitabile continuità dal momento che ogni
cambiamento strutturale prende forma dalle caratteristiche della struttura precedente.
Ma l’accettabilità del cambiamento, per il mantenimento dell’equilibrio sistemico, dipende
dall’entità della minaccia percepita.
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È possibile definire due diversi processi di cambiamento: quello omeostatico (nei confronti
di un evento perturbante cui la minaccia è eccessiva il sistema può reagire mediante un
irrigidimento, in altri casi quando ciò non è possibile si attiva un processo di cambiamento
omeostatico il cui obiettivo è quello di mantenere un equilibrio), o quello dinamico (avviene
un vero e proprio cambiamento ovvero un movimento del sistema in cui lo stato finale è
diverso da quello iniziale poiché l’equilibrio si riconfigura con tutt’altra configurazione).
Sviluppi storici e principali orientamenti all’interno del modello cognitivista
Le origini della terapia costruttivista sono databili alla metà degli anni ‘50 quando George
Kelly pubblicò “The psychology of personal construct”, proponendo una teoria della
personalità da cui sviluppò l’approccio psicoterapeutico che va sotto il nome di psicoterapia
dei costrutti personali (troppo innovativo).
Ellis, mise a punto un altro modello psicoterapeutico, la terapia razionale emotiva.
Fu nel 1967 che Beck utilizzò per la prima volta il termine psicoterapia cognitiva, ma solo
negli anni ‘80 iniziò a svilupparsi, grazie ad a Mahoney, la reale terapia cognitivo-
costruttivista.
Le terapie cognitivo-razionalista
Nella prassi psicoterapeutica, lo schema di analisi e di lavoro comunemente adottato è A-B-
C in cui A sta per evento attivante interno o esterno all’organismo, B per sistema di
convinzioni e C per gli effetti dell’elaborazione cognitiva sul piano emotivo e
comportamentale.
All’analisi della logica A-B-C, segue una fase D di discussione sui contenuti cognitivi e i
processi messi in atto e al termine di questa una fase E di verifica degli effetti.
Le psicoterapie cognitivo-razionaliste rientrano nell’ambito delle cosiddette terapie brevi
intorno alle 30\50 sedute.
Le terapie cognitivo-costruttiviste nel panorama italiano
La prima svolta costruttivista si ebbe nel 1983 con Guidano e Liotti: il modello è definito
strutturalista e l'essere umano viene visto come attivo costruttore della propria esperienza e
della teoria personale di sé e del mondo.
Il costrutto di organizzazione cognitiva: fobica, depressiva, ossessivo-compulsiva, disturbi
alimentari, dimostrano che ciascuna organizzazione è una modalità di adattamento evolutivo
all'ambiente mediante l'attivazione di processi di conoscenza.
Guidano e Liotti si sono differenziati sul ruolo e valore dell'attaccamento: Liotti
evoluzionista mentre Guidano costruttivista radicale sottolineando sì la centralità
dell'attaccamento ma soprattutto la dimensione esperienziale delle dinamiche all'interno del
sistema chiuso.
La conoscenza di sé emerge dalla circolarità tra esperire e spiegare: l'Io agisce dando luogo
all'esperienza immediata, mentre il Me osservante valuta e rifletta sull'esperienza immediata
rendendola coerente con la propria storia.
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Il costruttivismo ermeneutico considera quindi la persona come un interprete e la conoscenza

come un'interpretazione storicamente fondata, contestualmente verificata, linguisticamente
generata e socialmente negoziata piuttosto che individualmente prodotta.
Il modello clinico
Il modello teorico-clinico è derivante da un integrazionismo assimilativo, definito
dall’assimilazione di elementi teorici e pratici per ricontestualizzarli nella nuova cornice
teoretica.
La spiegazione dello scompenso psicopatologico
L'equilibrio del sistema dipende quindi da:
 Costruire modelli percorribili: anziché usare l’adattamento di Piaget, Von Glasersfeld
propone il termine percorribilità.
 Formulare anticipazioni: il sistema di conoscenza deve creare anticipazioni di ciò che può
accadere nel mondo interno ed esterno, questo ci permette di muoverci.
 Accogliere le invalidazioni: se le anticipazioni vengono invalidate possiamo riorganizzare
il sistema).
L'uso di anticipazioni più volte invalidate senza che vengano modificate (magari perché
supera la capacità del sistema) produce uno scompenso.
È preferibile il termine scompenso perché:
o Esclude il taglio medico-psichiatrico di sano/malato e di malattia come una cosa da
estirpare.
o Rimette al centro la persona dato che solo lei può definire la propria condizione di
scompenso.
La sintomatologia ha uno specifico valore informativo, manifesta la rottura di un equilibrio.
I criteri di valutazione clinica
Gli obiettivi della valutazione clinica sono molteplici:
 Analisi della domanda: ci sono gli elementi per dare inizio al percorso terapeutico?
 Comprensione del disagio: mettersi nei panni dell'altro e costruire una prima ipotesi.
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 Spiegazione del disagio: la spiegazione non può spiegarsi da sola come la comprensione
non può comprendersi da sola; l'una e l'altra possono aiutare a conoscersi.
Primo colloquio (anche in più sedute): analisi della domanda e definizione del contratto
terapeutico.
Oltre alle tre fasi qui sopra, si devono definire anche le regole del contratto.
La relazione terapeutica si inizia a costruire da subito; si ricostruisce la storia del disagio e
si definiscono le aspettative rispetto alla terapia (si specifica ad esempio che il percorso con
modello cognitivo-costruttivista è lungo, e si chiede se il paziente riesce a farsene carico).
A partire dal primo colloquio gli obiettivi solitamente sono:
─ Comprendere la richiesta del paziente.
─ Costruire una prima ipotesi della genesi del problema.
─ Valutare l’effettiva utilità di una psicoterapia.
─ Definire le regole esplicite del contratto.
Nel contratto si definisce la frequenza, la durata delle sedute, le regole di pagamento, gli
obiettivi e le autorizzazioni per l'uso di dati personali.
Questo approccio di spiegazione-comprensione non si concilia con l'uso di categorie
descrittive o con metodo deduttivo che vada alla ricerca di cause.
Il punto di partenza è lo sguardo da dentro e la verità storica delle memorie costruite e
ricostruite: la storia di vita viene registrata per identificare i marcatori del discorso che
possono anticipare quale sarà lo stile relazionale del paziente nei confronti del terapeuta e, di
conseguenza, delle altre figure di attaccamento.
A partire dall’analisi di questa gli elementi, vengono presi in considerazione per comporre
questo quadro:
 Il problema del paziente.
 Le modalità di funzionamento del sistema-paziente e le sue caratteristiche.
 I processi intersoggettivi che hanno caratterizzato le tappe e i momenti critici dello
sviluppo.
 La configurazione attuale di attaccamento e la sua evoluzione nel tempo.
 Eventuali altri momenti di scompenso che si sono verificati in periodi diversi di vita.
La storia di vita è analizzata nella costruzione professionale che è un resoconto ad uso
esclusivo del terapeuta.
Il setting
Il setting ha caratteristiche ben definite che rendono possibili la terapia.
Può essere metaforicamente definito un teatro di improvvisazione: architettura flessibile ma
sicura che coniuga elementi fissi, chiamati così poiché devono rimanere stabili ed invariati a
garanzia e protezione del guadagno terapeutico del paziente (luogo, disposizione, durata,
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pagamento, etica professionale) e gli elementi mobili che rappresentano invece quelle
componenti del setting che pur abitualmente stabili, possono essere utilizzati in maniera
flessibile dal terapeuta (possono venir modificate per ragioni terapeutiche ad es. il contatto
corporeo, "lei", contatti extra-setting, posizioni spaziali, incontro di famigliari).
Per quanto riguarda le posizioni che paziente e terapeuta possono assumere all’interno del
setting, quella più comune è vis à vis.
Il modello di intervento terapeutico
Premessa: sistemi organizzativamente chiusi e autoreferenziali; l’informazione non possiede
significato a priori ma lo acquisisce all'interno del sistema che lo interpreta, quindi il
cambiamento non può essere provocato dall'esterno.
Il terapeuta per questo usa un metodo collaborativo e non direttivo che generi una
perturbazione strategicamente orientata e quindi la riorganizzazione dovrebbe favorire una
maggior coerenza tra identità sentita e identità narrata.
Obiettivi del processo terapeutico:
 Acquisire consapevolezza metacognitiva.
 Cogliere la funzionalità adattiva dei sintomi e non considerarli soltanto come portatori di
sofferenza.
 Entrare in contatto con le situazioni affettive ed emotive.
 Integrare i diversi domini di conoscenza considerando che ciascun dominio costruisce i
significati in parallelo.
 Promuovere articolazione definizione e flessibilità del sistema di conoscenza.
 Ricostruire la propria storia.
 Favorire una maggiore accettazione complessiva di sé.
 La conduzione del processo terapeutico: dopo il racconto della storia di vita (passato) si
lavora sul presente.
La conduzione del processo terapeutico dopo il racconto della storia di vita (passato) si
lavora sul presente.
Abbiamo tre ambiti procedurali:
 Procedure conversazionali. Ciò che produce cambiamento è sovraordinato rispetto alla
tecnica, l'effetto va ben oltre lo specifico contenuto del discorso, es c'è la prosodia, il
linguaggio del corpo, le parole usate precedentemente e le intenzioni dei due attori
conversazionali.
Nella conversazione maieutica al paziente vengono fatte domande con lo scopo di acquisire
consapevolezza e creare spiegazioni relative ai propri processi di attribuzione di significato,
gli viene chiesto di osservarsi in terza persona. Lo scopo è quindi di aumentare la
consapevolezza meta cognitiva.
Nella conversazione fenomenologica c'è comprensione del terapeuta rispetto al paziente e del
paziente rispetto a sé, si cerca di farsi attraversare dal discorso dell'altro.
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Nella conversazione ermeneutica il terapeuta propone le sue narrazioni allo scopo di

facilitare la costruzione di alternative narrative utilizzando la teoria del mondo del paziente.
 Modalità di lavoro con le emozioni: spesso il setting cambia, come la voce del terapeuta,
la prosodia ecc. Si cerca di dare risalto ai nessi analogici e associativi delle immagini
spontanee senza cercare concettualizzazioni logiche.
Si può usare anche l'immaginazione guidata o il sogno da svegli guidato con una lieve
induzione ipnotica. L'interpretazione successiva è simile a quella usata per i sogni, quindi
senza chiedere che significato potrebbe avere ma stando con la sensazione che sentiamo.
 Uso della relazione terapeutica: la relazione è lo strumento principale del cambiamento e
in quest'ottica l'interpretazione non fa parte della tecnica, quindi anche transfert e
controtransfert non vengono interpretati; sono però importanti perché permettono la
comprensione dell'altro e la reciproca regolazione.
Ha significato il Noi = spazio tra Io e Tu che appartiene solo alla relazione.
I principi organizzativi della relazione terapeutica sono:
Principio di regolazione attesa (costruzione delle aspettative).
Principio di rottura e riparazione (violazione delle aspettative e sforzo di risolverle).
Momenti affettivi intensi (stati di attivazione fisiologica, affettiva, cognitiva).
La relazione terapeutica come strumento di cambiamento
Nell’ottica costruttivista della relazione terapeutica, essa è l’elemento terapeutico con
maggiori potenzialità trasformative, lo strumento principale per il cambiamento.
Per parlare di relazione si deve parlare però anche di transfert e controtransfert: i costrutti di
questi non sono infatti in contrapposizione rispetto alla relazione reale, poiché i fenomeni
che trasferiamo appartengono al presente sia del paziente che del terapeuta e devono essere
letti all’interno del sistema dinamico che coinvolge entrambi.
Beebe e Lachmann a partire da microanalisi empiriche di interazione genitore-bambino,
hanno enunciato tre principi organizzativi applicabili all’interazione paziente-terapeuta:
principio di regolazione-attesa (i pazienti costruiscono implicitamente e interiorizzano le
aspettative), il principio di rottura e riparazione (il modo nel quale il paziente e terapeuta
organizzano congiuntamente le violazioni delle aspettative) e i momenti affettivi intensi
(interazione produce stati di attivazione corporea, affettiva e cognitiva).
Le sensazioni e le emozioni del terapeuta risultano quindi essere componenti essenziali
all’interno del trattamento.
La teoria della cura: il cambiamento, la sua natura e come lo si ottiene
Il cambiamento può essere dinamico se per tendere nuovamente all'equilibrio va a toccare
elementi della propria sfera identitaria (cambiamento nucleare), oppure può esserci un
cambiamento tramite l'acquisizione di nuove competenze, abilità comportamentali,
ristrutturazione di modalità di pensiero ed emozioni (cambiamenti periferici).
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Nell'ottica cognitivo-costruttivista si tende al cambiamento degli aspetti nucleari (in quella

comportamentale a quelli periferici).
Molto importante risulta l’affermazione: “tenete presente che il terapeuta non guarisce
nessuno" poiché questo serve a salvaguardare da un'impostazione di tipo medico da un lato e
dall'altro di aver ben presente che tutto dipende dal noi e non dallo psicoterapeuta.
Il cambiamento esplicito verbale è importante solo se produce cambiamento implicito; si
modifica il modello della regolazione attesa favorendo nuove aspettative.
Il cambiamento produce un vuoto esplicativo, necessario per passare da un'identità sentita a
un'identità narrata: il paziente arriva pieno di spiegazioni non percorribili perché
ripetutamente invalidate ma soggettivamente certe, esplorando il vuoto diventa possibile co-
creare nuovi significati.
La psicoterapia in pratica
Esposizione di tre esempi clinici da pag 187 a 208 (dialoghi).
Primo caso—> Valentina, giovane donna di 30 anni che si presenta descrivendo i propri
problemi con una sensazione generale di caos interno, mancanza di obiettivi e di punti di
riferimento inesistenti.
Secondo caso—> una paziente, rimasta orfana di madre alla nascita e del padre a tre anni,
tende a controllare e a iper-razionalizzare tutte le proprie sensazioni emotivo\affettive.
Terzo caso —> esemplificativo per una modalità utilizzata nell’interpretazione dei sogni, la
paziente riteneva che il sogno fosse insignificante ma persistente e in seduta si è cercato di
analizzarlo.
Lei è Antonella, ha 50 anni e non si è mai permessa di coinvolgersi in una relazione affettiva.
Il processo formativo degli psicoterapeuti nell’ottica cognitivo-costruttivista parte dal
presupposto che la relazione terapeutica rappresenti lo strumento più rilevante del
cambiamento e che vada considerata come un atto relazionale la cui maggiore o minore
efficacia va ben oltre la corretta esecuzione.
L’azione formativa è quindi incentrata su un saper fare che consegue al saper essere del
terapeuta nella relazione e non viceversa.
Gli obiettivi formativi possono essere sintetizzati in:
─ La capacità di stabilire un dialogo autentico con il paziente, comprensione.
─ La capacità di riflettere mentre si agisce nel contatto con l’altro.
─ La capacità di integrare un insieme di informazioni provenienti da fonti diverse.
L’attenzione inoltre deve essere sempre focalizzata sul paziente comprendendo i propri errori
in relazione al proprio essere e sentire.
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La formazione prevede 5 anni di studio dove ogni allievo nel corso del terzo o quattro anno
faccia un minimo di 20 ore con uno psicoterapeuta esperto, in modo tale da fornire al
soggetto un’occasione di analisi delle problematiche gestionali all’interno della relazione di
cura.

Capitolo 5
La terapia centrata sul cliente di Carl Rogers
Il modello di essere umano: presupposti teorici di base
La psicologia umanistica
La vita della scienza può anche essere una vita di passione, bellezza, di speranza
dell’umanità e rivelazione dei valori parole di Maslow, uno dei fondatori della psicologia
umanistica, la caratterizzano molto bene e ne sottolineano il tono rivoluzionario.
Negli anni ‘40, situata tra psicoanalisi e comportamentismo la PU fu un movimento
composto da terapeuti e studiosi di varia provenienza clinica.
La PU deriva dall’incontro della cultura americana, caratterizzata dal pragmatismo e
l’apporto intellettuale degli ebrei e antirazzisti fuggiti dall’Europa negli anni della seconda
guerra mondiale.
Il nucleo della psicologia umanistica è che l’essere umano è un soggetto agente di scelte,
libero e responsabile.
Esso tende a realizzarsi se le condizioni lo consentono, in una personalità sana, matura e
capace di relazionarsi e perciò la tersa forza (PU) è contraria a qualunque visione
meccanicistica e riduzionistica umana.
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La prospettiva umanistica è basata su: il principio olistico (individuo costituisce un

insieme psicofisico inscindibile e la personalità è vista come un insieme coerente ed
armonico), e il principio dinamico (la vita non consiste in mera sopravvivenza ma in un
continuo processo verso l’affermazione).
La terapia centrata sul cliente
La terapia centrata sul cliente è un approccio teorico clinico sviluppato da Carl Rogers
perché egli metteva l’accento sull’incontro, sulla parità esistenziale e conferendo al paziente
uguale dignità e responsabilità all’interno della relazione si ridimensiona anche il potere
dell’esperto.
La personalità e il suo funzionamento
La terapia centrata sul cliente viene considerata un indirizzo fenomenologico e si occupa
dunque del vissuto soggettivo della persona.
Individual Behaviour di Snygg e Combs, propone un assunto interessante: la realtà e di per
sé inconoscibile e quella che consideriamo tale è invece ciò che appare, una nostra
percezione ed è a quest’ultima che il comportamento risponde.
Gli autori partivano da una critica al comportamentismo poiché la “scatola nera” influisce
non poco con i risultati sperimentali e quindi come si può pensare di essere scientifici
eliminandola?
Se il legame tra causa-effetto si riduce ai termini stimolo-risposta, si elude la complessità
della psiche.
Il modello Snygg e Combs ipotizzano una struttura unica della personalità, cioè il
campo fenomenico o percettivo formato in ogni momento dall’insieme della vita psichica. In
questo sistema non esiste nulla di inconscio, esistono invece vari gradi di consapevolezza:
ciò che viene attribuito al mondo esterno, il non sé, e ciò che risulta sia a livello fisico che
psichico, il sè e fulcro di quest’ultimo è il concetto di sé.
Secondo S e C, un cambiamento che riguarda il concetto di sé, reso possibile da una terapia,
determinerà il cambiamento dell’intero campo fenomenico che a sua volta cambierà il
comportamento. Ma questo modello presenta un punto debole poiché intende il cambiamento
del campo fenomenico come un ampliamento.
Il modello di Rogers, differentemente da quello precedente, è bifocale. Divide la personalità
in due grandi strutture e cioè l’esperienza e il concetto di sé. Il termine esperienza compresa
in un campo esperienziale sostituisce quella di campo fenomenico. Il meccanismo per cui
l’esperienza si traspone nella conoscenza viene definito simbolizzazione e il simbolo indica
un qualcosa che sta per qualcos’altro a cui si riferisce. L’insieme della simbolizzazione
costituisce la coscienza.
Il concetto di sé
Possiamo definire il concetto di sé come una configurazione gestaltica formata da elementi
sia esperienziali che simbolizzati e per Rogers il concetto di sé risponde sia al principio
olistico che dinamico e cioè tende a mantenersi omogeneo, coerente e constante nel tempo
per andando incontro a costanti rimodellamenti.
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Lo sviluppo della personalità

Il meccanismo dello sviluppo ruota attorno al bisogno psicologico fondamentale del bambino
quello di accettazione positiva incondizionata che comprende l’adeguata soddisfazione dei
bisogni da parte dei genitori, della piramide di Maslow.
Congruenza integrazione tra esperienza e simbolizzazione.
I meccanismi di difesa
Una volta formato, il concetto di sé va salvaguardato in ogni caso e perciò le varie esperienze
che si affacciano nel campo passano al vaglio della coerenza e della consonanza con esso.
Questo confronto avviene a livelli più bassi e indistinti di quelli percettivi, secondo un
meccanismo descritto da McCleary e Lazarus col nome di subcezione: se l’elemento risulta
compatibile con il sé viene percepito e simbolizzato se non lo è può essere simbolizzato solo
tramite una modificazione del concetto di sé.
Prefigurazioni ed equivalenza
Equivalenze concettuali tra sistemi diversi che approdano a conclusioni simili:
─ La prima riguarda il meccanismo interpersonale patogeno descritto nell’esempio della
madre ambiziosa: da genitore incongruente che non comprende le esigenze del bambino,
risulterà un figlio altrettanto incongruente ma con un disagio psichico più conclamato.
─ Simbolizzazione e mentalizzazione: in entrambi i casi si tratta del processo attraverso il
quale elementi spontanei ed immediati che sorgono nella nostra psiche divengono
coscienti, il concetto di mentalizzazione prevede però che lo stesso meccanismo venga
applicato alla comprensione dei contenuti altrui.
Sviluppi teorici: oltre Rogers
La terapia centrata sul cliente ha continuato, prima e dopo la morte di Rogers, ad arricchirsi
di nuovi contributi.
Gendlin ha sviluppato l’approccio in senso fenomenologico.
Rice ha applicato una lettura cognitivista.
In ambito Italiano Zucconi e Silani hanno messo in luce le conferme ai principi clinici
proveniente dalle neuroscienze.
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Il modello clinico
La spiegazione del disagio psicologico
Tornando al modello della personalità, il disfunzionamento può assumere due forme:
concetto di sé alienato ma integro o i meccanismi di difesa non reggono l’irruzione di
elementi esperienziali incoerenti e si disintegra (nevrosi\psicosi).
Per questo modello si può identificare però la tipologia del cliente: devono essere in grado di
entrare in contatto psicologico con il terapeuta, di percepire correttamente le attitudini di
accettazione, congruenza ed empatia del terapeuta e deve trovarsi in uno stato di
vulnerabilità e ansia dovuti alle incongruenze che lo induca a cercare aiuto da un terapeuta.
Rogers è fortemente avverso alla classificazione diagnostica nell’ambito clinico considerata
un’etichetta che mortifica le persone.
Diversa è la posizione rispetto alla ricerca, in cui la diagnosi costruisce un indispensabile
strumento di indagine.
Il terapeuta deve seguire il cliente e il suo discorso senza schemi precostruiti, mantenendo il
clima facilitante interpersonale senza il quale la terapia non funziona.
Caratteristiche del contratto e setting
Il setting della terapia sul cliente non ha particolari caratteristiche se non quella di marcare la
parità tra i due interlocutori e la posizione sarà dunque vis à vis e la frequenza è in linea di
massima settimanale.
La relazione terapeutica
In nessun approccio quanto in quello client-centered, il processo terapeutico è così
strettamente legato alla relazione. Abbiamo già sottolineato che deve realizzarsi quel clima
facilitante, accogliente e sicuro.
Roger definisce in particolare tre attitudini: la congruenza, l’accettazione positiva e
incondizionata e l’empatia. Queste sono tradizionalmente definite condizioni necessarie e
sufficienti a promuovere la terapia del client-centered.
Il modello dell’intervento terapeutico: le condizioni necessarie e sufficienti
La congruenza: applicata alla figura di terapeuta essa comporta che i sentimenti provati nei
confronti del cliente siano pienamente disponibili alla sua coscienza.
Rogers insiste su questo punto come prerequisito alle altre due condizioni: l’apertura
all’esperienza propria e come essa renda possibile l’apertura agli altri.
La congruenza costituisce un modello anche per il cliente che impara a famigliarizzare con i
propri sentimenti così come vede fare al terapeuta.
L’accettazione positiva incondizionata: è un modo di accostarsi alla persona rispettandone
l’alterità.
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L’accettazione viene definita come l’opposto dell’atteggiamento di valutazione selettiva e

perciò devono essere accolti tutti i sentimenti espressi dal cliente. Accettare significa anche
che ci interessa il cliente ma non in modo possessivo per soddisfare i bisogni personali.
Rispettare l’alterità può non essere facile e per questo si deve far ricorso alla pietas in modo
tale di avere uno sguardo meno legato alle vicende del trattamento terapeutico, ma
consapevole delle asperità della condizione umana.
L’empatia: il termine compare alla fine dell’ottocento per indicare l’immedesimarsi nelle
bellezze naturali e nelle opere d’arte.
Stein definiva l’empatia come un atto in cui si coglie l’esperienza vissuta dall’altro e le
attribuiva le seguenti proprietà: è possibile solo quando la personalità di chi la mette in atto è
ben distinta dall’altra, si basa sulla comune condizione esistenziale degli esseri umani
definita intersoggettività, non consiste solo nel capire ma anche nel sentire, è rivolta alla
persona nel suo insieme, si distingue dal condividere con l’altro un sentimento ad esempio
perché si è entrambi contenti per qualcosa.
Per Rogers la differenza tra empatia ed identificazione è basilare: al cliente serve un Tu,
un interlocutore capace di comprendere l’angoscia o la depressione e perciò l’empatia si
fonda sulla congruenza con il terapeuta.
Dobbiamo però distinguere due tipi di empatia: quella che ci pone nei panni dell’altro e
quella che è definita come la capacità del terapeuta di rimandare ciò che ha colto in modo
utile per il cliente:
 Empatia uno: caratteristiche principali sono il contagio emotivo, il fattore basilare
dell’altruismo, l’attenzione alla persona, e come e in che misura riusciamo a capire gli
altri in termini puramente cognitivi.
 Empatia due: è la capacità terapeutica di trasmettere in modo efficace per il cliente la
propria comprensione.
Il cosiddetto rispecchiamento qui è di estrema importanza perché costituisce un’attività
conoscitiva dell’altro e della sua interiorità, una forma di riconoscimento che lo aiuta a
definirsi.
Empatia e linguaggio non soltanto esprime, ma contribuisce nella dialettica con il mondo
interno a creare ciò che esprime.
Le risposte-riflesso o rimandi empatici le parole del terapeuta hanno la forma di risposte-
riflesso o rimando empatico, verbalizzati in tre contenuti: le emozioni desideri e affetti, i
punti di vista strettamente connessi all’aspetto emotivo e i costrutti e i valori che li
sottendono.
Secondo Rogers, il rimando empatico non deve cogliere ciò che sta sepolto nella profondità
della psiche perché potrebbe essere incoerente con il concetto di sé, ma riflettere ciò che è ad
un passo dalla coscienza.
Il processo terapeutico è stato analizzato in base ad una serie di parametri e diviso in sette
stadi.
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Secondo Rogers l’aspetto più significativo è il passaggio dalla fissità alla modificabilità della
struttura rigida alla fluidità dalla stasi al processo.
Nei primi stadi il soggetto è in situazione incongruente, negli stadi intermedi il cliente inizia
a mostrare qualche miglioramento e negli ultimi la raggiunta congruenza fa sì che
l’individuo sperimenti un senso di pienezza.
Irene, ragazza di 29 anni, lavora come impiegata in una ditta di spedizioni. La madre è morta
qualche anno fa, il padre e il fratello con problemi di tossicodipendenza abitano lontano. Il
suo problema sono le ossessioni.
La relazione terapeutica che si instaura è buona e la ragazza si rivelerà molto acuta
nell’autocomprensione.
(Dialogo da pp 242 a pp. 246).
La qualità della relazione è determinante nell’ambito formativo e da qui nasce l’importanza
della costruzione di una comunità di apprendimento.
Il percorso formativo è quindi diviso in tre grandi aree: teorica (lezioni frontali),
esperienziale (laboratori ed esercitazioni), crescita personale (gruppi di incontro).
La finalità del modello formativo è di offrire un processo di sviluppo emotivo, intellettuale e
relazionale all’allievo.

Capitolo 6
La psicoterapia della Gestalt
Gestalt dal tedesco: “Struttura unitaria”, colgono quell’insieme che dà senso e che supera la
semplice somma degli elementi.
Figlia della Psicoanalisi, anche se spesso le differenze sono sottolineate:
 Disconoscimento della libido come entità pulsionale primaria.
 Privilegio del presente rispetto al passato.
 Superamento della dicotomia es super-io.
 Privilegio per lo sviluppo della consapevolezza rispetto all’importanza dell’insight tipico
della psicoanalisi.
 Sottovalutazione dell’inconscio.
 Valorizzazione della relazione intersoggettiva paziente/analista.
Psicologia della forma e il processo figura sfondo
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Perls, Hefferline e Goodman (1951) esportano il principio della Gestalt incompiuta (figura
dei tre cerchi tagliati, l’uomo ci vede dentro un triangolo) applicandolo ad una dimensione
esistenziale ed evolutiva dell’individuo, una situazione inconclusa porta dell’energia che è
però indisponibile per altri tipi di esperienze che non siano legate alla conclusione della
stessa.
Quindi analizzando la struttura interna del modo attuale di relazionarsi all’ambiente
emergeranno le autolimitazioni e le fantasie che li sostengono.
Ciò è collegato alla teoria di Edgar Rubin, la figura/sfondo che fa emergere l’attitudine a
cogliere la realtà emergente, l’elemento più carico di energia e di significato.
L’interazione organismo/ambiente
Kurt Lewin “Teoria del campo”  Ogni soggetto non può non intendersi in relazione al
contesto totale nel quale è incluso. L’individuo si muove in campo di forze originate da
interazioni di repulsione o attrazione.
La teoria dei sistemi inoltre ci dice che un sistema chiuso tenderà ad equilibrare, mentre un
sistema aperto sarà soggetto ad una redistribuzione continua delle forze.
Autoregolazione organismica
Concetto introdotto da Goldstein (1939), è la continua negoziazione tra individuo e
ambiente tendente ad un equilibrio energetico. Perls “ognuno tende ad attualizzarsi per
quello che è”.
Dalla psicologia della forma al concetto di “Gestalt in sé”
Perls definisce inesprimibile il concetto di Gestalt, la vede come “fenomeno irriducibile.
È un’essenza che c’è e che sparisce se si frammenta il tutto nelle sue componenti.
Kaffka (1935) invece la definisce “entità concreta e individuale, che esiste come qualcosa
di staccato e che ha come uno dei suoi attributi la forma o la configurazione”: una Gestalt è
perciò il prodotto dell’organizzazione e l’organizzazione è il processo che produce la gestalt.
Il pensiero orientale e lo Zen

Perls quando si riferisce alla tradizione sapienziale, fa riferimento allo Zen. Quest’ultimo
infatti si fonda sulla trasmissione di un qualcosa che rimane indefinibile. La “trasmissione
silenziosa dell’insegnamento” richiama lo “stile insegnamento contagio” di Perls. Elementi
in comune sono l’importanza del presente, l’adesione alla concezione del fluire energetico
come indice di salute (blocco =malattia), valorizzazione dei vissuti corporei, valorizzazione
della comunicazione non verbale, la tensione verso la realizzazione di sé.
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Fritz Perls nasce a Berlino nel 1893 da una famiglia ebrea, studia medicina ma nel 1926 si
avvicina alla psicoanalisi.
Diventa assistente di Kurt Goldstein dove conosce Laura Polsner sua futura moglie. Col
nazismo è costretto a rifugiarsi in Sud Africa, nelle sue pubblicazioni di quel periodo già
troviamo elementi lontani dalla concezione classica della psicoanalisi.
L’incontro con Smuts (1961) inoltre lo avvicina ad una visione olistica dell’individuo
all’interno del proprio ambiente.
Terminata la guerra si trasferisce a New York dove lavora con il “gruppo dei sette” (Fromm,
Weisz, Shapiro, Eastman, Goodman, Hefferline) con i quali pubblica “La psicoterapia della
Gestalt: eccitamento e accrescimento nella personalità umana” nel 1951. Un anno dopo
nacque il primo istituto di psicoterapia della Gestalt (New York Institute for Gestalt
Therapy) dalla quale però Perls si allontanò col passare del tempo per il suo temperamento
anticonformista e il suo disinteresse per la creazione di schemi teorici stabili.
Negli anni 60 si stabilisce ad Esalen, in un centro di sperimentazione e propulsione culturale,
le riprese delle sue sessioni sono raccolte in “Gestalt Therapy Verbatim”1.
Nel 1969 si trasferisce in Canada con alcuni collaboratori per sperimentare un’esperienza
comunitaria sui principi della Gestalt, ma muore un anno dopo.
Gli sviluppi della Gestalt sono diversificate in diverse scuole di pensiero raggruppabili in tre
indirizzi:
1. Scuola di New York, o East Coast: vicina alla matrice psicoanalitica.
2. Movimento della West Coast: che segue lo stile di Perls negli ultimi anni di vita,
drammatizzazione nel setting terapeutico, pratiche di consapevolezza.
3. Scuola di Cleveland: orientamento più eclettico, crea un linguaggio comune ad altri
approcci terapeutici, applica la psicoterapia della Gestalt in diversi campi di interazione
(famiglia, gruppi, consulenza aziendale.
Il modello clinico
La “Teoria del Sé”, Perls con il termine self (sé) identifica una sintesi di Es Io e Personalità.
Per la Gestalt il sé è una funzione di adattamento creativo, cioè il risultato
dell’interazione tra organismo e ambiente. Questa interazione viene detta anche contatto per
rimarcare il suo essere molto concreta, il sé infatti non può considerarsi in astratto ma solo in
relazione al campo, all’ambiente, al sistema.
Gli elementi costitutivi del sé sono Es Io e Personalità.
 L’Es è l’insieme indifferenziato ed irrazionale di pulsioni, strettamente legato alla
dimensione corporea, è il mondo interno.
 La Personalità è sistema degli atteggiamenti nei rapporti interpersonali, le personalità
nevrotiche si fissano su un passato, usano vecchi schemi che non rispondono alle
esigenze del contesto riproducendo un automatismo rigido.
 L’Io è la funzione decisionale, di scelta. Ha una funzione mediativa.
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Perls però vede queste tre funzioni come inseparabili da un’originaria dimensione
organistica: l’Io è un’interfaccia tra mondo esterno e mondo interno, “la sua posizione al
confine tra l’esterno e l’interno gli permette di ricevere le eccitazioni dai due lati” (Freud).
L’Io si muove all’interno di una polarità collegata con i due opposti confini di interazione,
quindi possiamo parlare di “duplice contatto” come chiave per l’adattamento creativo. È
dentro questa funzione che troviamo la Gestaltung, cioè l’inventare sempre nuove forme
adattive.
Freud identifica l’Io come derivante dalle sensazioni corporee, come proiezione mentale
della superficie del corpo; quindi l’Io cosciente è Io-corpo. Ciò trova una conferma
embriogenetica in quanto il sistema nervoso è una derivazione del primitivo foglietto
germinativo dell’ectoderma1, tutti gli organi di senso sono differenziazioni dello stesso
foglietto germinativo specializzate nel cogliere determinati input diversi.
La “Teoria del sé” fa riferimento alle modalità che contraddistinguono il modo di essere nel
mondo, in particolare si concentra sui fenomeni di confine tra il soggetto e il mondo con cui
interagisce. Queste modalità interattive sono state variamente denominate dai diversi autori
(vedi pag. 266) che noi descriveremo come “(dis)funzioni del Sé” (Zerbetto).
La Gestalt le ha raggruppate in un numero limitato:
 Proflessione: manovra in cui qualcuno fa ad un’altra persona qualcosa che vorrebbe le
fosse fatto” (Crocker Fleming, 1981). Nell’aspetto disfunzionale è patologia di
discontrollo degli impulsi.
 Deflessione: manovra per distogliersi dal contatto diretto, evitamento della
comunicazione diretta Io-Tu attraverso circonlocuzioni come parlare troppo, non
guardare direttamente l’interlocutore, essere astratti.
Il Sé è la funzione di adattamento creativo (Perls), è l’interazione di un individuo con il
contesto con luogo e tempo definiti. Questa interazione è detta contatto. È possibile prendere
in considerazione più livelli del sé:
 sè organismo: livelli elementari di relazione.
 Sé persona: irripetibile modalità di essere nel mondo.
 Sé trans personale: persona in relazione con l’altro.
 Sé trascendente: l’elemento immateriale.
Questo fa sì che strumenti teorico-metodologici per studiare questi diversi livelli siano
lontani perché metodi Galileiani sono adatti ai primi livelli ma non agli ultimi.
La spiegazione del disagio psicologico
Abbiamo visto che è ricondotto ad una disfunzione nella relazione organismo/ambiente,
tuttavia è opportuno riportare altre griglie di lettura.
1
Foglietti embrionali, o foglietti germinativi, indicano nella biologia evolutiva degli organismi pluricellulari la prima differenziazione di un
embrione in diversi strati cellulari, dai quali successivamente si sviluppano strutture, tessuti e organi differenti. Si distinguono: endoderma;
mesoderma; ectoderma. La trasformazione di cellule di un foglietto embrionale in cellule di un altro, viene chiamata trans differenziazione. Il
primo foglietto embrionale che si forma è l'ectoderma, la cellula primordiale ha già i suoi segmenti definiti. Dorsalmente si verrà a delineare la
futura zona ectoblastica, ventralmente la futura zona endoblastica, e in ultimo fra le due un abbozzo della futura zona mesoblastica. Ciascuna
darà origine rispettivamente: foglietto ectoblastico - tessuti nervosi ed epiteliali; foglietto endoblastico - tessuti apparato digerente e
ghiandole; foglietto mesoblastico - strutture connettive, vascolari e muscolari.
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Le interruzioni nel ciclo di contatto o della soddisfazione dei bisogni; l’individuo è esposto
ad un susseguirsi di esigenze e desideri, quando questi desideri non sono in un’osmosi
funzionale con le risorse ambientali nascono i disturbi (es. tossicodipendenze).
Le diverse fasi sono:
 Sensazione: preallarme rispetto alla necessità.
 Consapevolezza: metto adeguatamente a fuoco il bisogno, ne prendo coscienza.
 Mobilizzazione/Energizzazione: mobilitazione delle energie.
 Azione: comportamenti tesi al soddisfacimento del bisogno.
 Contatto: conseguimento dell’obbiettivo, bisogno soffi sfatto.
 Distacco: disinteresse per l’elemento precedentemente ricercato.
Un’altra griglia di lettura è nelle strutture enneatipiche di personalità.
La riflessione nasce da Naranjo (1994) che si interroga sull’inceppo evolutivo che non ci
permette di apprendere dall’esperienza e che ci vede causa dei nostri stessi mali.
L’enneagramma rimanda a nove fondamentali fissazioni caratteriali, secondo Naranjo è il
carattere l’elemento di difesa fondamentale, infatti la vita è guidata dalla strategia adattiva
che lotta contro l’istinto interferendo con la saggezza.
Infine è interessante notare che le nove strutture di personalità (“ennea” dal greco, 9) si
ritrovano nelle classificazioni dei disturbi di personalità in ambito psicoanalitico
(psicopatica, narcisistica, schizoide, paranoide, depressiva, masochista, ossessiva e
compulsiva, isterica, dissociativa) da McWilliams.
La Gestalt ha un orientamento idiografico, tuttavia c’è il bisogno di un inquadramento
diagnostico che faccia riferimento a schemi sufficientemente coerenti, quindi senza
penalizzare la fenomenica multiforme dei diversi modi di essere nel mondo.
Uno studio del processo di formazione del significato della relazione figura/sfondo fornisce
la comprensione dell’organizzazione della personalità. “Quando la situazione nel campo
organismo-ambiente è pienamente riconosciuta, sia che la comprensione del problema che
la soluzione diventano più chiari” (Wertheimer, 1945).
Le diverse disfunzioni del Sé in relazione con le interruzioni del ciclo di contatto e delle
strutture enne atipiche permettono di sviluppare un apparato di valutazione integrato ed
efficace.
Inoltre ciascun terapeuta integra con strumenti di valutazione presi da altri modelli di
riferimento.
Il setting è molto importante per la Gestalt, proprio perché osserva l’interazione con
l’ambiente, l’adattamento creativo dell’individuo.
Sebbene la situazione più consueta e utilizzata sia quella di interazione duale, vengono prese
in considerazione altre configurazioni.
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Privilegiata per un lavoro di Gestalt è il setting gruppale perché offre molte situazioni
attivatrici delle funzioni del Sé. Si parla quindi di messa in azione, dove l’agire riacquista
centralità.
Altri setting importanti sono quello di coppia, della famiglia, delle comunità terapeutiche o
delle imprese.
La Gestalt anziché interpretare i contenuti scissi, propone un percorso esperienziale di
graduale appropriazione ed integrazione delle parti scisse. In ciò sono importanti le emozioni
in quanto trasformano l’eccitazione in azioni sensoriali e motorie (Perls, 1973).
Anche se le cause sono nel passato, le difficoltà dell’agire nel presente sono connesse con
l’agire oggi.
Bisogna favorire il ripristino di un flusso vitale ed evolutivo, per questo serve acquisire
consapevolezza, appropriarci responsabilmente di chi siamo, per poi poter scegliere di
cambiare.
Il lavoro terapeutico è l’identificare i blocchi, aprire i circoli viziosi, riappropriarsi di parti
amputate di noi stessi, fornire strumenti di comprensione, è passare dalla condizione di
scissione all’integrazione di elementi, è lo sblocco, la rottura del meccanismo paralizzante.
La Gestalt incompiuta, la capacità di cogliere lo scarto evolutivo inceppato avrà bisogno di
un’ampia gamma di modalità di intervento, ricondurre il conflitto attuale al trauma
originario, sbloccare un vissuto paralizzante, mobilitare ingorghi energetici.
L’impostazione della terapia nella Gestalt è esperienziale, quindi il metodo galileiano che
punta all’oggettivazione dei processi conoscitivi non è adatto; si predilige un procedimento
conoscitivo fondato sui dati dell’esperienza soggettiva condivisibile, abbiamo quindi una
gamma infinita di percorsi esperienziali.
Affinchè il risveglio della coscienza sia reale, il terapeuta deve facilitare il paziente a
fare delle scoperte su di sé, non insegnare.
L’approccio gestaltico non enfatizza gli aspetti contrattuali. Ogni seduta vede indirizzare
l’attenzione di terapeuta e paziente verso una Gestalt primaria emersa, il paradigma del ciclo
di contatto può evidenziare le possibili fasi di impasse nello sviluppo terapeutico
(sensazione, consapevolezza, mobilizzazione, azione, contatto finale, soddisfazione, ritiro).
L’importanza nella terapia dell’uso del “qui ed ora” è data dal fatto che permette di verificare
in concreto la qualità delle interazioni con l’ambiente, lavorare sulla consapevolezza di
quanto esse siano soddisfacenti o meno, il presente favorisce il contatto diretto con le
emozioni, mentre la dimensione del passato o del futuro le localizza lontano da me; il
presente è inoltre occasione per la messa in azione. Ciò però non è negazione del passato e
del futuro in quanto essi conservano un autentico significato nel presente.
Questa enfasi sul presente non deve farci sottovalutare l’importanza della storia personale,
del potenziale aiuto conoscitivo e curativo implicito nella possibilità stessa di raccontarsi,
nell’istanza dialogica, al di là dai contenuti emersi, c’è l’alchimia che permette la
trasformazione.
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Nella relazione transferiale vengono valorizzati gli aspetti di realtà (terapeuta presente in toto
nella relazione, con i suoi vissuti ed i suoi limiti), si privilegia l’attenzione sul come le
disfunzioni si esprimano nel concreto.
I bisogni della persona emergono come figure su uno sfondo, una buona esperienza è data
dalla percezione di una buona figura dopo l’altra e una buona figura è una figura chiara.
L’alternanza figura-sfondo costituisce il ciclo dell’esperienza (formazione e distruzione di
una Gestalt). Quando ci sono bisogno insoddisfatti si formano Gestalt incompiute che
impediscono la formazione di altre Gestalt.
L’approccio gestaltico, in linea con l’impostazione fenomenologica, non privilegia ciò che si
nasconde (noumeno) ma ciò che si manifesta, si rivela (fenomeno). Si dà credito a ciò che si
mostra favorendo il fatto che verità sottostanti appaiano gradualmente (“sbucciare la
cipolla”). Ci avviciniamo alla visione del mondo della persona attraverso le sue diverse
manifestazioni.
Elemento importante e condiviso con altri approcci è l’identificazione di incongruenze fra
linguaggio verbale e gestuale/mimico. Ciò riflette i diversi livelli dell’essere. Un buon lavoro
gestaltico punta alla tridimensionalità del vissuto emergente, quindi se partiamo da un
pensiero/ricordo, lo colleghiamo poi ad un’emozione e alla sensazione somatica che la
accompagna.
“La Gestalt è una terapia per sani” (Perls). Con questa affermazione il padre della Gestalt
compie una politica di responsabilizzazione del cliente, cioè considerarlo come se fosse
sano. Quindi una privazione dei privilegi legati alla malattia, cioè considerarlo responsabile
delle proprie scelte, porsi in una relazione di accompagnamento, non di tutela. L’interazione
è fra adulti, c’è il diritto di scegliere liberamente, e quindi anche di errare.
La responsabilità vede ognuno artefice della propria sorte, secondo Perls il principio della
responsabilità è fondamentale per la guarigione. Serve rinunciare alle operazioni inconsce di
comodo per porsi come soggetto dei propri accadimenti. Il terapeuta infatti favorisce il
processo di consapevolezza, di assunzione responsabile delle componenti operanti e di
conoscenza nel progetto di vita.
Questa assunzione di responsabilità riguarda anche i terapeuti, “un buon psichiatra deve
rischiare la sua vita e la sua reputazione se vuole arrivare a qualcosa. Deve prendere
posizione.” (Perls, 1969).
La fiducia nella potenziale auto guarigione del paziente si fonda sulla concezione
dell’autoregolazione organistica che ha una solida base clinica.
Il neurologo Goldstein (1939) ha evidenziato la capacità dell’organismo di riorganizzarsi,
ciò implica la continua negoziazione tra individuo e ambiente tendente all’attualizzazione
delle risorse, al raggiungimento di una situazione ottimale di equilibrio. L’Occidente vive
sotto un eccesso di razionalismo, un mondo di idee e pensieri che ci portano lontani dai
vissuti e dalle sensazioni autentiche. Questa dislocazione ci porta alla dissociazione da noi
stessi.
Da qui nasce l’urgenza di interrompere l’involucro razionalistico, l’approccio gestaltico
insiste infatti nel chiedere “cosa senti” piuttosto che “cosa pensi”. In questa prospettiva
lavorare sulla consapevolezza è la caratteristica più peculiare dell’approccio gestaltico.
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Per l’autorealizzazione occorre avere piena consapevolezza di sé, assumere tutte le

espressioni del nostro modo di essere nel mondo. Il lavoro è nel riappropriarsi
consapevolmente delle parti scisse si sé. Le ragioni per la scissione delle parti del Sé stanno
nel desiderio rimosso, nell’inconsapevolezza, in quegli atteggiamenti che ci estraniano da noi
stessi.
Perls conia 5 domande per favorire il processo di consapevolezza: Cosa fai? Cosa senti?
Cosa vuoi? Cosa ti aspetti? Che cosa eviti?
La personalità nevrotica è collegata all’auto-interruzione delle possibilità di espressione, di
difesa e di affermazione del proprio spazio vitale, possiamo parlare di un difetto della
funzione aggressiva (spesso accompagnata da gesti di violenza, perdita dell’autocontrollo
emozionale). Perls riconosce il primato alla funzione alimentare nel determinare i
comportamenti umani. Funzione alimentare intesa non solo come istinto primario alla
sopravvivenza ma anche come modello più generale, solo quando è possibile ad-gredire ciò
di cui ho bisogno posso sopravvivere, crescere ed affermarmi. Il processo nutritivo prevede
l’introiezione del cibo, l’assimilazione e la completa distruzione del materiale ingerito
(utilizzo o espulsione); mentre ciò è ovvio per il comportamento alimentare lo è meno sul
versante emozionale o cognitivo. L’incapacità di far emergere da un campo una figura su cui
concentrarsi è motivo di insuccesso a livello esistenziale.
Spesso i terapeuti si focalizzano sul capire cosa fare, l’approccio Gestalt si concentra invece
sul Da-sein (esser-ci) o meglio miteinander-Dasein (condivisione autentica in un definito
spazio-tempo). Il non sapere che fare è visto in positivo da Perls che lo definisce “vuoto
fertile”, permette di sperimentare fino in fondo la propria confusione. “La parte più difficile
dell’intero procedimento è quella di astenersi dall’intellettualizzare e del verbalizzare il
processo in atto” (Perls, 1951). La salute dell’organismo dipende dalla sua capacità di
interpretare gli stimoli del mondo esterno (fase recettiva) e saper evocare risposte efficaci
(fase attiva); lo stesso vale per la terapia, dopo aver preso piena consapevolezza delle
emozioni, devo saperle esprimere.
Il continuum di consapevolezza Il lavoro gestaltico si concentra nel lavorare sulla
consapevolezza che riguarda più livelli:
─ Componente corporea-cenestesica: privilegio il versante corporeo per accedere ai livelli
più intellettivi. Fenomenologia e Zen vedono infatti il corpo come non scisso dalle facoltà
mentali.
─ Componente senso-percettiva: indago le senso-percezioni che un individuo coglie con
un carattere di priorità.
La percezione secondo Perls infatti è un atteggiamento attivo e non passivo.
─ Componente emozionale: punto al risveglio emozionale. Impressionante la cecità
emozionale che ci vede incapaci di identificare le proprie emozioni e allo stesso tempo
bloccati nei pensieri che alle emozioni si riferiscono.
─ Componente cognitiva: è un lavoro impegnativo che punta a de-ipnotizzare le persone
che pensano che il loro modo di vedere le cose sia il loro modo di essere.
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Il lavoro sul sogno è un aspetto molto originale dell’approccio gestaltico. Freud si riferiva ai
sogni come via regia per arrivare all’auto-conoscimento, la Gestalt aggiunge la dimensione
del presente dando molto importanza alla narrazione del sogno che sviluppa la consapevole
assunzione delle parti scisse. L’approccio gestaltico non è quindi interpretativo ma
esperienziale. Secondo la Gestalt infatti il sogno ha già un valore auto curativo di per sé, la
narrazione facilita il contatto tra la parte cosciente e il materiale onirico. Il sogno serve a
mantenere la nostra integrità psichica, quindi secondo la Gestalt è una ruminazione psichica
dove si mettono insieme i vissuti, le tracce mnesiche e le rappresentazioni anticipative. Il
lavoro sul sogno è utile per esplorare il sé, serve l’ascolto partecipe per mettere insieme i
diversi elementi della personalità presenti nel sogno per lavorare su una personalità sana,
cioè unificata (Perls, 1947).
La relazione terapeutica
La capacità di instaurare una relazione autentica è nucleo centrale del processo di cura
(Clarkson, 1989) e questo vale soprattutto per la Gestalt dove la relazione terapeuta-
paziente è centrale. Questa relazione punta a vedere la persona reale e non al “come se...”,
ciò però non è possibile dove manca la possibilità di esercitare una scelta (crisi, psicosi,
debolezze emotive ecc.) in quanto la relazione, in quel caso, è asimmetrica. La relazione
terapeutica favorisce una relazione adultizzante, cioè portare il paziente ad assumere
maggiori abilità a rispondere (responsabilità). Lo spazio per la terapia viene pensato come
spazio “sacro” cioè separato dal flusso ordinario, dedicato alla consapevolezza e al di fuori di
condizionamenti esterni. Il terapeuta è presente come accompagnatore, con una posizione
maieutica (far emergere la verità interiore), non resta neutro e asettico.
La Gestalt rappresenta la terza via fra i due orientamenti più noti (comportamentismo e
psicoanalisi). Offre la possibilità di ricondurre a disturbi della funzione di contatto
Io/Ambiente le diverse psicopatologie, quindi la possibilità di legare momenti diversi
dell’intervento terapeutico. Ad ogni incontro si cerca di far emergere qualcosa, una Gestalt,
in modo che acquisti densità, energia; è quindi vicina alla maieutica. Il problema è nel come
teorizzare la complessità di questa arte (“La gestalt non rivendica lo status di scienza, ma si
onora di rimanere arte” Ginger, 1987). Naranjo infatti vede una tradizione orale nella gestalt
dove ragione ed intuizione devono convivere.
Racconto di sequenze di lavoro sul sogno con commenti.
Paola, 30 anni, laureata in cerca di professione. Ripete da tempo lo stesso sogno, in premessa
parla del suicidio dello zio, che nel sogno è presente, affogato nella piscina che è Paola. Il
terapeuta le chiede di immedesimarsi nel vissuto per recuperare la dimensione olistica, le
chiede di identificare il suo stato d’animo e di dar voce al vissuto paralizzante (“cosa diresti
allo zio?”), da qui si aggancia alla tecnica del “monodramma” dove P. è chiamata ad
assumere alternativamente i due ruoli presenti nel sogno (lei e lo zio). Alla fine arriva alla
conclusione che lo zio le sta dicendo di non fare come lui, di non stare legata ai vecchi
legami che le impediscono di fare la sua strada. Perls chiederebbe allora “perché questo
sogno adesso?”, facendo riferimento alla tridimensionalità del tempo (tripode delfico), cioè il
fatto che il sogno abbia una dimensione legata al passato, una al presente e una al futuro
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(proiezione di uno scenario possibile). P. infatti dice che deve fare delle scelte, che non è
soddisfatta del suo percorso accademico.
Mentre l’insegnamento accademico fa riferimento ad un passaggio di informazioni oggettive
(non implica una rilevanza della connessione tra individui), l’insegnamento peripatetico
(insegnamento di Socrate) vede come elemento portante dell’apprendimento l’andare
insieme: non vengono trasmesse solo informazioni verbali ma anche gestuali, modelli di
comportamento; si lavora sulla modalità di essere.
Questo secondo metodo è proprio della Gestalt. Il modello gestaltico dà comunque
importanza alla teorizzazione e all’approfondimento degli elementi costitutivi dell’impianto
epistemologico che è ricco e mirabilmente integrato.
Dicendo “La Gestalt sta sulle proprie gambe” Perls voleva affermare che le integrazioni
concettuali da altri approcci non sono indispensabili per un sistema che è incompleto, ma
auspicabili come arricchimento per un sistema stabile.
La formazione dei terapeuti parte quindi dal modello teorico, poi offre strumenti
metodologici per arrivare a studi di casi clinici concreti; infine c’è la supervisione clinica e la
valutazione conclusiva. Anche in questo caso il setting gruppale è funzionale in quanto
laboratorio privilegiato per le funzioni di adattamento creativo in situazioni interattive.

Capitolo 7
La terapia con la famiglia nel modello sistemico-relazionale

La psicologia sistemico-relazionale coglie i processi di crescita di una persona (bambini e
adulti), all’interno dei contesti relazionali. È attenta ai collegamenti significativi fra
individuo e mondo familiare/sociale, verifica l’impatto dei cambiamenti sociali nel gruppo
familiare descrivendone la resilienza.
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Grazie ad un’ottica sistemico-cibernetica si rinnova il modello di uomo che è essere sociale i

cui comportamenti sono comprensibili in relazione al contesto, non frutto di una dinamica
tutta interna.
La psicologia relazionale nasce da alcune idee condivise:
─ Famiglia come sistema, analogamente considerati gli altri contesti interattivi umani.
─ Ogni comportamento è letto come funzionale alla relazione.
─ Il contesto è la cornice che delimita e conferisce significato.
─ I diversi livelli di comunicazione si influenzano costantemente, non solo la relazione
stabilisce il contesto, ma anche il contenuto.
─ La famiglia è un contesto in costante evoluzione, un luogo di apprendimento
Il sintomo non è più solo espressione di malessere individuale, ma si collega ad
un’organizzazione disfunzionale del sistema nella sua totalità.
La psicologia relazionale (P.R.) vede le sue radici nella cultura americana degli anni ’50, che
puntava al superamento della settorializzazione degli studi a favore dell’approccio olistico.
Qui trovano terreno fertile le scienze che indagano i contesti socio-culturali in cui l’individuo
vive (antropologia, sociologia).
La psicologia in quest’ottica, sposta l’attenzione dai fattori intrapsichici ai fenomeni
interpersonali e ai contesti in cui avvengono.
Impalcatura teorica di questo cambiamento è la teoria generale dei sistemi, struttura che
connette i diversi settori, che vede impossibile considerare un fenomeno come somma di
parti scomponibili. La teoria generale dei sistemi elaborata da Von Bertalanffy (dagli anni
’30 alla versione definitiva del 1968) supera il modello meccanicistico di causalità lineare a
favore di un modello di causalità circolare, che tenga conto delle complesse interazioni;
l’interesse è sulle “totalità organizzate” secondo una concezione “organistica” (da
organismo, nel senso di complesso globale). Questa teoria guarda al mondo in funzione
dell’interdipendenza, punta ad estrarre le caratteristiche comuni, favorisce il processo
unificante della conoscenza (es. pensiero olistico di Gregory Bateson).
Questa prospettiva sistemico-cibernetica è stata introdotta nello studio delle famiglie dalla
Scuola di Palo Alto (Watzlawik, Jackson, Haley, Weakland). Essi vedono la famiglia come
“sistema auto-correttivo, stabilmente collegato e tendente all’omeostasi”, sono loro a
ipotizzare la famiglia come organizzazione più o meno rigida, tendente a mantenere lo status
quo.
Per l’osservazione si basano su aspetti osservabili (comportamenti e comunicazioni nel qui
ed ora).
A metà anni ’50 elaborano il concetto di doppio legame, cioè comunicazione disfunzionale
tipica delle relazioni diadiche, cercano di sviluppare una causalità circolare in una logica di
interazione tra le parti ma nella realtà rimangono ancorati al modello meccanicistico.
Nel 1959 Haley ha l’intuizione di considerare l’interazione come modello descrittivo di un
sistema familiare in cui interagiscono tre protagonisti, col tempo poi si allontanerà dalla
Scuola di Palo Alto aprendo a nuove influenze (es. teoria strutturale di Minuchin) fermo
restando nell’approccio sistemico.
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Le due anime del movimento familiare

In America si sviluppano due differenti anime sugli studi sulla famiglia: West Coast
nordamericana (Palo Alto) che studiano gli assiomi della comunicazione e sviluppano la
teoria del doppio legame, e l’East Coast che sviluppano una prospettiva evolutiva tenendo
conto degli aspetti soggettivi e storici.
Il primo porta gruppo è interessato alle interazioni/comunicazioni osservabili, quindi nel qui
ed ora (senza il processo evolutivo) e come conseguenza c’è una “messa fra parentesi”
dell’individuo (considerato come impenetrabile). L’osservazione è quindi su aspetti
pragmatici e non tiene presente del passato/futuro, del bagaglio emotivo.
Nonostante ciò è importante in quanto consente di scoprire l’esistenza di veicoli
comunicativi multipli. Inoltre consente a questo approccio di assumere un grado di
autonomia importante rispetto all’approccio psicoanalitico, attento invece alle dinamiche
intrapsichiche del soggetto isolato.
Questo gruppo però nella realtà non lavora con le famiglie ma compie solo brevi interventi,
individuali a livello strategico. Nonostante ciò il testo “Pragmatica della comunicazione
umana” (Watzlawik, 1967) sarà la Bibbia per gli operatori familiari, soprattutto in Europa.
In Italia importante il contributo di Mara Selvini Palazzoli che applica le teorie sistemiche
per la comprensione della famiglia (tutti i componenti presenti durante il colloquio). Altri
teorici relazionali dell’università di Washington e della Scuola di Filadelfia reintroducono il
tempo nel sistema, approfondiscono la psicoanalisi ma senza negarla (contrariamente alla
Scuola di Palo Alto). Nessuno di loro si definisce sistemico, hanno una matrice attaccata alla
dimensione psicodinamica e alle teorie evolutive. La stessa Palazzoli abbandonerà l’ottica
sistemico-comunicazionalista per avvicinarsi alle teorie evolutive.
Lavorare con le famiglie è quindi incontrare gruppi familiari in diverse configurazioni con
un’attenzione all’individuo, ai suoi processi di crescita, senza metterlo “tra parentesi” ma
sollecitandolo a differenziarsi dalle dipendenze intergenerazionali per vivere in modo più
autentico. C’è un’attenzione ai sintomi individuali, si storicizzano i comportamenti e si cerca
di riportare il senso di responsabilità sia generazionale che individuale della famiglia
(responsabilità quasi negata dall’approccio con l’enfasi sulla causalità circolare).
Questa prospettiva si concentra su interazione (comportamento osservabile nel qui ed ora) e
sulla relazione (aspetto sottostante all’interazione, non sempre osservabile).
Dalla nascente prospettiva si differenziano sul piano applicativo due filoni:
 “Puristi dei sistemi” come Haley, Hoffman e Palazzoli che studiano la famiglia come
sistema di interazioni, senza coinvolgimento personale.
 Operatori come Ackerman, Satir e Whitaker che usano la propria personalità come
strumento di valutazione e di intervento.
Quindi il modello sistemico conosce un’evoluzione importante, che lo vede fecondo di nuovi
contributi grazie all’incontro con altri paradigmi (cognitivo-costruttivisti, modelli evolutivi,
ottica della complessità).
La psicoterapia familiare in Italia
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Nei primi anni Settanta è forte il movimento dell’anti-psichiatria che pone l’accento sulle
determinanti socioeconomiche, quindi sistemiche della malattia mentale, il modello
pragmatico-comunicazionale vede quindi una forte discontinuità rispetto alla tradizione.
Questo modello riconsidera il rapporto famiglia-individuo.
A Milano si sviluppano i maggiori cambiamenti su due filoni: un gruppo si rifà alla seconda
cibernetica e si interroga sulla comunicazione prendendo in considerazione sia gli aspetti
pragmatici che semantici, qui la psicoterapia con la famiglia è co-costruzione di nuovi
significati; mentre il “Gruppo di Milano” (Palazzoli) recupera l’individuo, vede il terapeuta
posto a favorire la ricerca di nuove modalità di incontro, con un temperamento tecnocratico
(quindi risonanze affettive e movimenta transferiali del terapeuta sono lontani dalla terapia).
A Roma invece si sviluppano il pensiero trigenerazionale e i principi della teoria evolutiva.
Qui la comprensione dell’individuo e dei suoi processi di sviluppo avviene attraverso
l’osservazione trigenerazionale che guarda i comportamenti attuali come metafore
relazionali, come segnali indiretti di bisogni. Obiettivo del terapeuta è costruire una storia
con la famiglia nel contesto della terapia e sviluppare l’apprendimento di come ricercare
significati diversi negli eventi, quindi l’apprendimento di una metodologia di lavoro; il
terapeuta ha quindi un’impostazione “fenomenologica”, è attento all’essenza stessa della
famiglia e non solo alle sue funzioni/disfunzioni.
Modello clinico
Spiegazione dello scompenso psicopatologico
A lungo le teorie sistemiche hanno negato la componente strettamente individuale, infatti il
portatore di patologie era descritto come “paziente designato”. Questo è dovuto alle ricadute
negative della teoria del doppio legame (in particolare ne ha risentito la Scuola di Milano).
Dagli anni ’80 ci si è spostati sul versante relazionale: prendere in carico una famiglia è
essere disponibili a incontrare i principali attori della vicenda, cioè “squadra primaria”
(famiglia), le famiglie d’origine e gli attori sociali della vicenda (scuola, servizi ecc.).
La “patologia individuale” è una fase critica nell’evoluzione della famiglia che spesso non
riesce ad usare adeguatamente le proprie risorse per far fronte a questo problema, ciò può
causare blocchi dello sviluppo che sono il “materiale” su cui il terapeuta dovrà lavorare.
I sintomi sono presentati come negativi, sbagliati o indesiderati dalla famiglia, il terapeuta
deve però porsi rispettoso di questi sintomi in quanto sono il primo legame significativo con
la famiglia, non deve porsi come agente di controllo.
Il modello trigenerazionale permette di superare una crisi su una persona per affrontare una
crisi di sviluppo in un gruppo con storia, per questo è utile introdurre la generazione dei
nonni. Osservando l’interazione tra più generazioni è più facile entrare nel mondo interno
dell’individuo.
L’approccio relazionale-sistemico dà molta importanza al processo di differenziazione del Sé
dalla propria famiglia di origine, quindi l’individuo dovrebbe essere in grado di emanciparsi
dalla propria famiglia.
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Il modello trigenerazionale (Whitaker, 1989, in Italia Andolfi) osserva le relazioni familiari

nell’evoluzione del tempo, quindi tiene conto della dimensione strutturale (Minuchin, 1974)
e della dimensione storico-evolutiva.
Il modello strutturale di Minuchin può essere esemplificato con l’immagine di una casa a tre
piani, uno dei bambini, uno dei genitori e uno dei nonni. Questi piani sono collegati da un
ascensore che si sposta in base ai diversi bisogni, ma l’ascensore è solo il mezzo, non un
luogo dove si può vivere. Parlando con una famiglia ci si può immaginare questa casa, che
aiuta a comprendere i confini tra i piani, la loro rigidità o la loro inesistenza. Una casa solida
rappresenta una famiglia funzionante, ma solo in termini strutturali; serve aggiungere il
pensiero evolutivo.
Il ciclo di vita di una famiglia è un continuo ristrutturarsi della trama dei rapporti, il
passaggio da una fase all’altra è una necessità fisiologica (dovuta ad eventi naturali o
imprevisti).
Osservare i processi di sviluppo ci rivela le qualità affettive delle generazioni nel loro
divenire, indagare sul sistema emozionale di tre generazioni mette in risalto il potenziale
insito in ciascuna di esse.
Infine non bisogna dimenticare il ruolo della famiglia come mediatore tra individuo e
società: in quest’ottica la comprensione della famiglia deve osservare anche come le diverse
generazioni dialoghino con il mondo dei propri pari.
La terapia familiare è un genere terapeutico con un suo setting specifico?
Il termine terapia individuale ci parla di un rapporto duale terapeuta-paziente, diversamente
terapia di gruppo fa riferimento ad un piccolo gruppo di persone.
Diventa complesso invece stabilire una regola per la terapia con la famiglia in quanto
esistono diverse definizioni, inoltre c’è chi si definisce terapeuta sistemico quasi negando il
fatto che la terapia famiglia sia un vero e proprio genere. Parlare di sistema (riferimento alla
teoria dei sistemi) e di famiglia (gruppo sociale con storia, anche se diventa complicato
identificarlo in quanto è possibile trovare variegate forme di famiglia) non è antitetico ma
questi due termini non sono sinonimi.
 I terapeuti che si definiscono sistemici fanno riferimento al modello a cui si rifanno, non
identificando un target per il loro intervento.
 I terapeuti sistemico-relazionali si rifanno ad un modello misto (teorie sistemiche più
aspetti connessi alle relazioni umane).
 Coloro che si definiscono psicoterapeuti familiari si identificano con la terapia con la
famiglia, in un’ottica di collaborazione (sottolineata dal termine “con” e non più “terapia
della famiglia”).
Fin dall’inizio si sono presentate profonde differenze riguardo al ruolo del terapeuta e ai
modelli di intervento, c’è chi si riferisce agli studi di Palo Alto (teoria del doppio legame)
all’approccio della Palazzoli e vede il terapeuta come sistemico; e chi invece si riferisce agli
studi di Bateson, Ackerman e Minuchin (Andolfi in Italia) e ha approfondito gli studi della
famiglia partendo dal bambino e interessandosi alla teoria intergenerazionale.
La vera novità introdotta dalla terapia familiare è nel lavorare con l’intera famiglia e non
con il singolo, quindi i problemi-disturbi infantili sono trattati con la presenza attiva della
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famiglia. Questa teoria resta legata all’impalcatura trigenerazionale (quindi tengo presente
questo sistema quando incontro la famiglia).
Fare terapia sistemica significa immergersi con il cliente in una complessa rete di idee,
emozioni, perone significative.
Si segue un pensiero di complementarietà, di causalità lineari e circolari, si privilegia il porsi
domande rispetto al dare risposte trasmettendo così un nuovo modo di connettere gli eventi e
i significati.
Grazie al contributo della narrazione possiamo dire che il cliente si libera di una sua storia
diventata ingombrante e fonte di sofferenza per sviluppare una nuova storia con maggiore
libertà e autonomia.
Nelle terapie gruppali, specialmente in quelle familiari la dipendenza è fuori luogo, un
membro della famiglia può decidere in qualsiasi momento di andarsene in quanto mentre un
individuo sceglie di andare in terapia l’accordo di gruppo è soggetto a notevoli compromessi
e a una costante dialettica (poiché difficilmente condivisa da tutti i membri).
Per questo motivo la motivazione congiunta è il primo obiettivo, motivazioni e attese sono
elementi fondamentali per determinare il contratto e definire il setting più adeguato. Una
famiglia è motivata quando ogni elemento sente di poter ottenere qualcosa di buono per sé
stesso, quindi serve passare dalla problematica sulla sofferenza di un membro a una ricerca
motivazionale di gruppo, in questo modo si ottiene un cambiamento significativo
nell’organizzazione familiare che passerà da una posizione di attesa (delega nei confronti del
terapeuta) all’assunzione di responsabilità, percependosi come risorsa terapeutica. Grazie a
questo passaggio si avrà la possibilità di utilizzare un setting multiplo.
La durata del trattamento è molto eterogenea. Possono esistere tempi estremamente brevi
(una seduta)2come lunghi (difficilmente più di due anni, con sedute mensile o quindicinali).
La psicoterapia individuale è decisamente più lunga, due o tre mesi solo per scoprire i livelli
motivazionali.
Per un parametro generale possiamo dire che le prime tre sedute servono per capire come far
incontrare terapeuta e famiglia e quali mediazioni si possano utilizzare per il progetta
terapeutico. Qui è opportuno evitare il presupposto che la terapia incominci nel momento in
cui le persone si incontrano e quindi chiamare queste sedute come “incontri preliminari per
valutare insieme se cominciare una terapia”, quindi come una fase di consultazione anche se
ciò è valido solo a livello formale (il processo terapeutico nasce dal primo incontro).
Un’altra importante differenza rispetto alla terapia individuale (sedute due volte a settimana)
è nella struttura e nei tempi della terapia. La terapia familiare prevede incontri su base
quindicinale o mensile tenendo conto di una doppia dimensione, quella degli incontri
terapeutici (interventi attivi del terapeuta, palestra per apprendere) e quella invece degli
intervalli tra gli incontri, dove la famiglia si cimenta nel quotidiano in azioni e operazioni
concrete. La media è di 20/25 incontri nell’arco di due anni.
La terapia relazionale prevede alcuni passaggi fondamentali.
2
La terapia arrata dalle fa iglie di A dolfi, ricerca sulla valutazio e a dista za dei risultati della terapia fa iliare
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Inizialmente è importante l’accoglienza (Joining) e l’analisi della domanda, cioè conoscere il

contesto in cui si dovrà operare, indagare le motivazioni e le aspettative; già il sistema di
invio ci fornisce informazioni (spesso non è il paziente a formulare direttamente la domanda
ma è inviato da terzi). Successivamente si passa alla raccolta delle informazioni che va oltre
la descrizione degli avvenimenti per comprenderne il significato, percezioni interne,
emozioni e affetti. Per questo è necessario avere una posizione “meta” che permette di
vedere le cose senza rimanerne coinvolto. Il paziente spesso crea una “corazza protettiva”
che il terapeuta deve essere abile a mettere in crisi scoprendo i giusti elementi a favore di una
nuova alternativa, una rilettura degli eventi.
Utile la “metafora dell’imbuto” dove il paziente con la sua storia è nella parte larga e
risponde al naturale bisogno di dare un senso riduttivo alle cose, il terapeuta competente
coglie gli elementi salienti e li allarga, collega in modo adeguato e diverso (“capovolgimento
dell’imbuto”); ciò dà un senso di maggiore complessità all’individuo.
Numerosi autori hanno individuato il triangolo come unità di misura per osservare le
relazioni familiari nel loro divenire.
I triangoli relazionali sono le strutture elementari di tutte le relazioni (anche di coppia, si
individua una figura di riferimento, un terzo), i triangoli trigenerazionali sono triangoli
relazionali che comprendono tre piani generazionali distinti. Per famiglia trigenerazionale
intendiamo invece leggere la famiglia su un piano verticale attraversato da almeno tre piani
orizzontali (le tre generazioni, nonni-figli-nipoti) uniti fra loro da triangoli relazionali che
possiamo identificare come “coordinate familiari” che indicano le persone coinvolte e il loro
piano di appartenenza.
Ciò influenza molto l’osservazione. I comportamenti attuali sono metafore relazionali, quindi
l’informazione su come si esprime il rapporto padre-figlio contiene un aspetto implicito e
complementare su come il genitore percepisce il rapporto passato tra sé e il proprio padre.
Di conseguenza sono importanti i miti familiari (griglia di lettura della realtà composta da
elementi reali ereditati dalla famiglia d’origine ed elementi fantastici frutto della fantasia del
presente). Il mito può essere un fattore di coesione, matrice di conoscenza, ma se vi si
aderisce senza senso critico può ingabbiare le nuove generazioni in comportamenti ripetitivi
e prevedibili.
La storia della famiglia viene rappresentata graficamente nel genogramma (diagramma delle
relazioni della famiglia estesa, che include almeno tre generazioni), questo include tutti i
membri della famiglia, età, nomi e le date di eventi significativi. Permette di focalizzarsi
sulla storia affettiva degli individui, di riscoprire elementi rimossi e quindi ridefinire gli
eventi più significativi e i nessi che li collegano.
Accanto a questo strumento troviamo la scultura familiare, introdotta nella psicoterapia
sistemico-relazionale da Satir (1964). Questo è la costruzione di una rappresentazione visiva
e spaziale delle relazioni familiari, osservando la disposizione nello spazio, le posture e le
fisionomie si esploreranno le emozioni più profonde, intense e inconsapevoli, emergeranno
le “immagini mitiche”. Individuati i nodi problematici si potranno utilizzare meglio le risorse
e competenze di ciascun individuo.
Spesso il paziente sintomatico è un bambino, egli è “ponte tra le generazioni” ma spesso
viene caricato da eccessivi pesi e responsabilità, quindi serve ridistribuirli attraverso la
collaborazione attiva del bambino nella terapia. I bambini rappresentano l’elemento migliore
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per entrare nella storia di sviluppo di una famiglia, sono l’elemento di coesione di quella
storia.
Gli effetti positivi sono il risultato di un’esperienza vissuta in gruppo che ha come contenuto
speciale la rivisitazione al presente della storia passata.
Nel 1971 Jim Framo in Italia presenta il suo lavoro clinico, mostra profonda umanità,
partecipazione emotiva alla sofferenza della coppia riuscendo ad entrare nella profondità del
loro dolore in modo diretto ed autentico senza tecniche particolari.
Lo slogan era “Therapy i san experience”, inoltre il fatto di esporre tematiche coniugali così
delicate e personali di fronte ad un pubblico vasto senza tener conto della privacy suonò
come esibizionista (intervistò una coppia che non riusciva ad avere figli); solo qualche anno
dopo si scoprì il valore dell’esperienza condivisa in seduta con la famiglia come elemento
fondante.
Il lavoro di Whitaker ci ha permesso di riscoprire il valore dell’essere e non del fare il
terapeuta, tuttavia descriverne l’essenza è difficile, si corre il rischio di trasformarlo in un
dogma religioso perdendo il limite nell’operare.
Andolfi descrive come spesso i terapeuti sono concentrati sui cambiamenti perdendo il
valore dello stare nel dolore, nelle difficoltà, capacità che invece permette quel processo di
normalizzazione. Whitaker afferma di cercare nella terapia quei frammenti di esperienze
non ancora rivelate che, quando diventano consapevoli, gettano ombre su tutto ciò che è stato
detto prima (e ciò non lo fa solo il paziente ma anche il terapeuta con la sua esperienza
professionale).
Nello spazio terapeutico si sperimenta qualcosa di profondamente umano e creativo ma
“Cosa ci mette di suo il terapeuta?”. La risposta “la sua competenza professionale” è
banalizzante e lo priva della parte più autentica ed umana.
Il dilemma ruolo e persona è sempre esistito nelle professioni di aiuto. Quando il terapeuta
inizia una terapia familiare si prepara ad un incontro tra due mondi familiari: quello presente
nella seduta e quello della “famiglia interna”, cioè le esperienze precedenti e i vissuti della
propria famiglia.
Il terapeuta quindi da un lato crea un’alleanza con il paziente e dall’altro inizia un dialogo
interno volto a dar senso alle reazioni emotive, questo aiuta nella selezione dei frammenti
delle proprie esperienze da associare appropriatamente alle situazioni del momento.
Così inizia la costruzione del puzzle dove ciascuno mette parti di sé. Successivamente la
famiglia sceglierà quali parti tenere e svilupperà un proprio puzzle.
Chi opera nella sofferenza e il senso di impotenza delle famiglie deve stare molto attento a
non sovrapporre problematiche proprie, c’è il rischio di non essere consapevoli del contro
transfer (proiettare parti di sé nello scenario terapeutico).
A tale ragione è consigliata la co-terapia e il lavoro di equipe, cioè avere un vertice critico e
non autoreferenziale.
Basilari per la formazione del terapeuta sono gli scritti di Stern (pur non essendo un
terapeuta della famiglia), egli studia il conoscere implicito, si concentra sugli eventi che
costituiscono il mondo dell’esperienza, quei momenti condivisi che generano
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consapevolezza. Afferma che il presente e la coscienza sono i centri di gravità (non più il
passato e l’inconscio), il conoscere implicito è quando ci co-creano esperienze
intersoggettive, questa condivisione è colta da entrambi i soggetti e fa parte della conoscenza
implicita sulla loro relazione.
Con Stern l’intuizione della terapia familiare che è la storia a guarire trova un campo di
ricerca scientifico che permette di allargare le “strettoie” del modello sistemico-relazionale.
Il processo di unione tra famiglia e terapeuta inizia sin dalla prima telefonata,
contemporaneamente inizia anche il processo di separazione, in quanto il terapeuta non
accetta passivamente le richieste, introduce nuove variabili. Solo grazie al tempo si potrà
parlare di particolari intimi o problemi spinosi e questo grazie al processo di unione,
all’intimità raggiunta.
Alla fine dell’intero percorso di terapia c’è la conclusione del processo di separazione (che
non è un evento ma un processo che dura dall’inizio della terapia). Il terapeuta è quindi in un
continuo movimento tra unione e separazione, ad esempio durante il Joining si accosta il più
possibile alla famiglia (unione) per separarsene proponendo nuovi triangoli relazionali
(separazione).
Secondo Bateson (1979) apprendiamo i contesti in cui i fatti e gli oggetti si collocano,
l’apprendimento più difficile è quello del “contesto dei contesti” (che permette la
comprensione dei vari contesti appresi). L’esperienza dei diversi contesti appresi rappresenta
la nostra storia, ogni contesto è un insieme di più elementi (oggetti, persone, contenuti ecc.) e
la perdita di uno di questi è un’esperienza di separazione, la domanda è quindi: “Come
mantenere una continuità nonostante le differenze e le perdite?”. La risposta è quella di
cercare un contesto dove dare nuova forma e unificazione alle diverse esperienze di
separazione, trovare gli elementi di mediazione che supportino le situazioni contraddittorie,
in questo senso lo spazio terapeutico è spazio di costruzione del “contesto dei contesti”.
Il ritmo della relazione terapeutica è seguito dal tempo delle sedute, dai suoi intervalli.
Questi rappresentano lo spazio per la famiglia di elaborare gli stimoli e produrre elementi di
novità, gli intervalli riflettono anche le diversi fasi della terapia. Infatti nella formazione del
sistema terapeutico (primi incontri) ci saranno intervalli non troppo ampi, mentre quando la
famiglia sentirà il bisogno di sperimentare l’autonomia (bisogno che il terapeuta deve
cogliere, favorire e rassicurare) diminuirà la frequenza degli incontri.
Secondo Karen Horney (1964) la conquista del “Sè reale” passa attraverso un lungo
processo di oscillazione fra “l’immagine idealizzata del sé” è “Il disprezzo di sé”.
Williamson (vero caposaldo delle terapie sistemico-relazionali) vede la crescita come
differenziazione del proprio Sé dalle famiglie di origine, ciò è chiamato “svincolo familiare”.
La valutazione a distanza
Andolfi afferma che “la terapia finisce quando comincia” volendo esprimere il fatto che la
terapia può terminare quando la famiglia fa proprio un metodo di lavoro che le permetta di
sentirsi competente, di affrontare autonomamente nuove crisi evolutive. Per questo è
importante verificare il percorso della famiglia dopo il processo terapeutico; le sedute di
follow-up (dopo almeno sei mesi, a volte anche anni) somigliano più all’incontro di vecchi
amici. Queste sedute rappresentano il rito di chiusura della terapia, qui la famiglia
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condivide i passaggi trasformativi vissuti in autonomia estinguendo il debito di riconoscenza,

togliendosi l’etichetta di pazienti e chiudendo il cerchio.
Da tempo nell’Accademia di Psicoterapia della Famiglia vengono offerti servizi clinici. Si
operano prevalentemente dell’area di età evolutiva affrontando quindi un ampio spettro di
problemi infantili (disordini relazionali, autismo, disturbi dell’apprendimento e della
condotta). Recentemente si stanno movendo su un’area di frontiera, la psico-oncologia e
l’ampio e variegato territorio delle perdite traumatiche.
Di seguito verrà descritta una situazione clinica paradigmatica incontrata in terapia da
Andolfi a Toronto.
Thomas e la violenza paterna: Th. È un ragazzo di 11 anni, ha comportamenti aggressivi a
scuola e una forma esasperata di rabbia nei confronti del padre. Il padre alterna assenza a
presenza molte irascibili. Il fratello di Th., Alex, è risparmiato dal modello educativo
centrato sulle percosse del padre grazie al suo handicap psicomotorio. La mamma è
ipercoinvolta, non sa se aspettare l’aiuto del marito o la sua assenza, fa da mediatore tra Th. e
il padre cercando di evitare il peggio. [dialogo p. 342]
Il terapeuta entra nel tema dell’aggressività facendo un sondaggio che coinvolga tutti i
membri della famiglia, emerge la funzione protettiva della madre. Poi il terapeuta cercherà di
provocare, ampliare la rabbia del figlio. [dialogo p. 343-345].
Emerge la distanza esasperata tra padre e figlio e il terapeuta cerca di ridefinirla come
possibilità di vicinanza attraverso un confronto fra i due cambiando canale comunicativo (dal
parlare all’agire). [dialogo p. 345-346]
L’eredità dei padri, far entrare la storia del padre (scappato di casa perché maltrattato dal
padre, lontano dalla madre separata) permette un punto di viraggio. I figli vedono nel padre il
coraggio di abbandonare la famiglia a 12 anni quindi non più solo un padre violento e
depresso. [dialogo p. 347]
La forza percepita come pericolosa e distruttiva viene trasformata (forza di affrontare la
depressione) in un elemento che unisce padre e figlio, in questo Th. sostiene il padre e lo
conferma. [dialogo p. 347-348]
“Penso che lei abbia sofferto molto, che abbia dimostrato una forza incredibile a dodici
anni, ma è molto difficile trasmetterla ai suoi figli, se prima non la ritrova in sé stesso”
(terapeuta rivolto al padre).
La formazione dello psicoterapeuta
La formazione teorica e tecnica non è sufficiente, il terapeuta deve saper entrare in una
relazione intensa e personale per costruire un’esperienza trasformativa. Quindi deve
comprendere e saper utilizzare gli aspetti della propria personalità, fare pratica di una
comprensione sistemica della realtà terapeutica (ciò richiede tempi lunghi).
Whitaker vede il percorso (che può essere lungo un’intera vita professionale) come
passaggio dal fare il terapeuta all’essere terapeuta.
La formazione personale
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Questo primo livello di formazione si occupa dello studio dell’osservazione relazionale dello
sviluppo di famiglie normali, quindi attraverso role-playing si sperimentano domande
circolari e diagnosi relazionali. Si incrementa la capacità auto-riflessiva studiando in gruppo
in genogrammi familiari di ciascun allievo e poi la rappresentazione spaziale (scultura
familiare). Questo permette di osservare le diversità notevoli. In questo senso l’allievo
acquisisce sulla propria pelle.
Il training clinico
È il secondo livello formativo, l’obiettivo formativo sono le basi della psicoterapia familiare.
Si segue un modello integrato (teorie sistemico relazionali e aspetti psicodinamici) e consiste
nel cimentarsi in una terapia in solitaria o in co-terapia sotto la supervisione diretta di un
trainer. L’allievo è sollecitato a mettere in pratica quanto appreso dalla teoria e dai role-
playing, inoltre dovrà analizzare le proprie reazioni emotive per poterle usare a servizio della
terapia.
Dalle sedute con la famiglia emergeranno le potenzialità creative come gli handicap
personali che il trainer dovrà saper accogliere (così come il terapeuta accoglie quelli della
famiglia) per poi poterli trasformare in risorse attive al servizio della terapia.

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Modelli di psicoterapia riassunto

Psicologia clinica (Università degli Studi Gabriele d'Annunzio - Chieti e Pescara)

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