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LE PSICOTERAPIE TEORIE E MODELLI DINTERVENTO (Gabbard)

Luborsky stato il primo che, per parlare dellefficacia della psicoterapia, ha fatto riferimento al verdetto di
Dodo (uccello di Alice nel Paese delle Meraviglie) che diceva Tutti hanno vinto e ognuno deve ricevere un
premio; Luborsky sosteneva che, confrontando diversi approcci terapeutici, nessuno risulta significativamente
pi efficace di altri. Secondo i sostenitori del verdetto di Dodo infatti le differenze tra le psicoterapie sono
nulle, poich lefficacia della psicoterapia per lo pi attribuibile a fattori comuni condivisi da tutte le
psicoterapie piuttosto che a tecniche specifiche. Al contrario, molti altri autori sostengono che il verdetto di Dodo
sia falso o quantomeno azzardato in quanto, sebbene i fattori comuni siano importanti, interventi specifici
spiegano la maggior efficacia dei trattamenti validati empiricamente per disturbi specifici.

Introduzione alledizione italiana. Nel campo della psicoterapia, importante chiedersi quale trattamento e fatto
da chi sia pi efficace per un certo individuo-con un certo specifico problema-in certe circostanze; questa
posizione relativista implica che non sia assunta lindividuazione assolutistica del trattamento migliore, dunque
che non avvenga una competizione tra le diverse scuole psicoterapeutiche. Attualmente, la psicoterapia si avvale
anche del contributo delle neuroscienze sia per individuare i correlati neurobiologici dei processi psicoterapeutici
sia considerando le basi genetiche dei disturbi (biological informed psychoterapies). Sono ormai diffusi
trattamenti combinati di tipo psicofarmacologico e psicoterapeutico. Si afferma sempre pi la ricerca
sullefficacia e lefficienza dei trattamenti psicoterapeutici, per fornire dati utili alla pratica clinica oltre che per
rispondere alle critiche alla psicoterapia. La teoria e il metodo delle varie scuole sono molto diversificate e spesso
contrastanti a seconda degli approcci: per lo stesso disturbo vengono realizzati interventi molto differenti, che
spesso sono ugualmente efficaci. Si tratta di opzioni diverse, in molti casi sostenute da conferme empiriche di
paragonabile validit. importante distinguere il disturbo dalla persona per indicare un trattamento piuttosto che
un altro in funzione delle specificit individuali (sociali, culturali, economiche, psicologiche, relazionali); si
possono progettare anche interventi combinati o sequenziali, per trattare i diversi momenti (o i vari aspetti) della
persona e del suo problema; serve un modello biopsicosociale, che consideri anche il contesto, la variabile
psicoterapeuta e la loro relazione con le caratteristiche del paziente. Lobiettivo primario sempre e comunque
aiutare il paziente a gestire o trasformare la sua sofferenza.

Premessa. I progressi nelle neuroscienze, nella genetica e nella psicofarmacologia hanno portato ad un
allontanamento tra psichiatria e psicologia, ad una ri-medicalizzazione e ad unenfasi sui farmaci come
strumento terapeutico perch la farmacoterapia vista come una soluzione rapida. Tale riduzionismo ha
portato sempre pi ad una psichiatria biologica, che favorisce un dualismo mente-cervello: la psicoterapia per
trattare i disturbi su base psicologica e i farmaci per i disturbi a base cerebrale. Tale semplicismo trascura il
fatto che la mente lattivit del cervello e che la psicoterapia stessa deve modificare il cervello per avere effetto.
Kandel ha mostrato che nel corso dellapprendimento avvengono modificazioni sinaptiche; anche la psicoterapia
pu essere considerata una forma di apprendimento che, in quanto tale, produce cambiamenti nel funzionamento
cerebrale. Per alcuni pazienti pu essere pi indicato il solo trattamento psicoterapeutico, mentre per altri sembra
pi conveniente lassunzione di farmaci; tuttavia molti studi hanno dimostrato che il trattamento combinato pi
efficace dellesclusiva terapia farmacologica o della sola psicoterapia (daltro canto, la maggior parte dei pazienti
riceve sia i farmaci sia la psicoterapia). Questultima stata riconosciuta come parte fondamentale della
formazione in psichiatria: compito dello psichiatra non solo prescrivere farmaci, ma instaurare unalleanza
terapeutica che favorisca una migliore comprensione del paziente ed una compliance rispetto allassunzione del
farmaco (il quale rivestito da dinamiche transferali e controtransferali come ogni altro elemento della
relazione). Ad esempio la qualit dellAT si rivelata il miglior predittore dellefficacia nella cura della
depressione rispetto a qualsiasi altra tecnica che venga utilizzata.

PARTE I Psicoterapia psicodinamica individuale

Introduzione. Lapproccio psicodinamico rappresenta la forma di psicoterapia pi conosciuta e diffusa, non
definibile in modo univoco ma si fonda su alcuni assunti fondamentali: funzionamento mentale inconscio,
causalit psichica, prospettiva evolutiva, centralit della relazione terapeutica, ecc. Gabbard definisce la
psicoterapia psicodinamica a lungo termine una terapia che rivolge una profonda attenzione allinterazione
terapeuta-paziente, con interpretazioni del transfert e della resistenza inquadrate in unelaborata valutazione del
contributo del terapeuta al campo bipersonale. Gli sviluppi pi recenti di questo approccio sono derivati dal
contributo dellinfant research (es. attaccamento) e della ricerca processo-outcome in psicoterapia
(loperazionalizzazione dei concetti psicodinamici fondamentale per la verifica empirica e per gli studi
sullefficacia). Si affermata sempre pi una prospettiva relazionale che concepisce la soggettivit come radicata
in una matrice intersoggettiva (Mitchell). Lattenzione dei clinici si spostata vero la cosiddetta conoscenza
relazionale implicita (Stern) che crea e regola il rapporto paziente-terapeuta. Un concetto fondamentale che
orienta la terapia psicodinamica anche quello di mentalizzazione, capacit che risulta fortemente compromessa
nel disturbo borderline di personalit. La strategia di intervento elettiva dellapproccio psicodinamico
linterpretazione. La terapia psicodinamica risulta particolarmente efficace per il trattamento della depressione
maggiore, dei disturbi dansia, dei disturbi somatoformi, i disturbi alimentari e correlati a sostanze, i disturbi di
personalit; i follow-up mostrano che i benefici non solo durano, ma aumentano col tempo, questo molto
probabilmente perch la psicoterapia psicodinamica a lungo termine attiva processi psicologici che portano ad un
progressivo cambiamento - dato che non si focalizza esclusivamente sui sintomi, ma mira a valorizzare le
capacit e le risorse di funzionamento del paziente, favorendone lo sviluppo.

CAPITOLO 1. La psicoterapia psicodinamica: modelli teorici. Lapproccio psicodinamico comprende strategie
terapeutiche basate su modelli teorici molto vari, accomunati da alcuni fattori ma con importanti differenze;
tipico dei modelli successivi evidenziare e cercare di colmare le lacune dei precedenti, ma nessuna teoria da
accettare come del tutto vera in quanto ognuna coglie diverse sfaccettature della persona e del processo clinico.
In generale, si concepisce la soggettivit umana come risultante dal rapporto tra lindividuo e il suo ambiente
interno ed esterno; un obiettivo fondamentale quello di promuovere nel paziente la consapevolezza dei
significati inconsci che egli attribuisce alla propria esperienza e che ne influenzano i rapporti interpersonali, il
comportamento proprio e altrui. La terapia psicodinamica si basa su otto assunti fondamentali:
1. Causalit psichica i problemi dei pazienti rappresentano particolari organizzazioni di credenze, pensieri
e sentimenti consci ed inconsci.
2. Influenza degli stati mentali inconsci al comportamento sono sottese delle aspettative inconsce;
lassenza di consapevolezza spesso un modo per il paziente di sentirsi il pi possibile al sicuro, ma
diventare consapevoli della dimensione inconscia un modo per governarla.
3. Rappresentazioni interne delle relazioni interpersonali a partire dalle relazioni di attaccamento, si
consolidano schemi mentali che influenzano la rappresentazione di S, degli altri e delle relazioni.
4. Onnipresenza del conflitto psichico desideri, affetti, idee possono entrare in conflitto tra loro e produrre
sofferenza psichica.
5. Difese psichiche alcuni processi mentali distorcono lelaborazione conscia delle informazioni per
ridurre il loro potenziale di generare angoscia.
6. Complessit dei significati alla base dei problemi psicologici ci sono particolari e varie costruzioni di
significato.
7. Importanza della relazione terapeutica leffetto terapeutico dipende, oltre che dal contenuto
dellinterazione, dal fatto stesso che si instauri un rapporto con un adulto comprensivo.
8. Validit della prospettiva evolutiva lattenzione rivolta a quando e come il problema ha avuto origine
per poterne comprendere il perch.

Secondo Freud
in una prospettiva evolutiva, ogni individuo fin dalla prima infanzia deve affrontare le pressioni dovute ad una
sequenza di sviluppo predeterminata di stati pulsionali; la psicopatologia deriverebbe da conflitti infantili irrisolti
riguardo alla sessualit, sarebbe il risultato di uno sviluppo disadattivo o di un modo di funzionamento mentale
primitivo. Freud ha proposto un modello strutturale tripartito della psiche (costituito da Es, Io e Super-Io), per
cui i conflitti della mente umana riguardano desideri e imposizioni morali, desideri e realt, realt interna e realt
esterna. Nonostante il modello freudiano presentasse molti limiti, ha posto le basi per sviluppi successivi vari e
consistenti. Le teorie relazionali intersoggettiviste, la teoria degli schemi e la teoria dellattaccamento hanno
avvalorato la tesi che le prime esperienze creino un modello di comunicazione sociale. Numerosi studi hanno
mostrato una correlazione tra i problemi incontrati nelle prime fasi dello sviluppo e i disturbi nellet adulta,
tuttavia ci non sufficiente per concludere che ogni sintomo rappresenti una conseguenza o la ripetizione di
esperienze infantili; si tende ad adultomorfizzare linfanzia, cio a descriverla alla luce di stati successivi e
qualitativamente differenti. Lintuizione freudiana pi notevole e supportata da migliaia di studi che la vita
mentale inconscia pi complessa di quella conscia, dunque il comportamento disadattivo non pu essere
interamente ricondotto alla coscienza umana.

Lapproccio strutturale (Psicologia dellIo - americana)
si rif al modello tripartito freudiano e ritrova allorigine della psicopatologia uno sviluppo deficitario ed una
regressione dellIo, cio un fallimento dellIo nel garantire uninterazione equilibrata tra le istanze psichiche a
livelli adeguati allet; i sintomi sarebbero soluzioni di compromesso per ripristinare lequilibrio psichico.
- Per Hartmann Io, Es e Super-Io evolvono da una matrice indifferenziata; secondo il concetto del cambiamento
di funzione da lui introdotto un comportamento che origina in un certo punto dello sviluppo pu in seguito
assolvere una funzione completamente diversa perci la sua persistenza non una semplice ripetizione; la sua
teoria psicosociale in quanto concepisce lo sviluppo come basato su un ambiente mediamente prevedibile.
- Erikson ha elaborato un modello di sviluppo esteso a tutto il ciclo di vita, costituito da otto stadi evolutivi e che
porta alla formazione dellidentit attraverso linterazione tra socialit e pulsioni biologiche. Erikson ha descritto
la sindrome della diffusione dellidentit, cio lassenza di continuit temporale dellesperienza dei S nei
contesti sociali.
- Secondo Spitz linterazione madre-bambino fondamentale per lo sviluppo psicologico, contraddistinto dalla
comparsa di nuovi organizzatori comportamentali e affettivi e dalla trasformazione delle loro funzioni.
- Jacobson ha introdotto il concetto di stato di fusione primario fra le rappresentazioni del S e delloggetto, a
cui si devono le continue oscillazioni degli stati pulsionali primitivi fra il S e loggetto.
- Per Loewald lattivit mentale per natura relazionale, per cui lo sviluppo si basa sul processo di
interiorizzazione o apprendimento; Loewald ha spostato laccento dalla struttura al processo.
Limiti. 1) Gli studi empirici non hanno dimostrato uno stato di confusione primitivo normale tra S e oggetto,
smentendo lidea per cui i sintomi psicotici siano una regressione a tale stato. 2) Le modalit cognitivo-affettive
infantili possono essere riattivate da problemi successivi, non necessariamente da traumi precoci. 3) Il concetto di
Es troppo fisiologico e riferito alla sessualit. Tuttavia gli studi pi recenti in ambito neuropsicologico hanno
mostrato che la funzione di alcune strutture neurali pu richiamare i concetti di istinto, pulsione, energia psichica
(ad es. larea tegmentale ventrale attiva sia per i sogni che per i desideri).

Teoria strutturale moderna verso la teoria delle relazioni oggettuali
- Anna Freud rimasta legata al concetto di pulsione come principale fattore motivazionale e di costruzione
della psiche, ma ha evidenziato il contributo delle pratiche educative. La sua teoria si basa sulle linee evolutive
(dalla dipendenza allautonomia emotiva e alle relazioni adulte, dallegocentrismo ai rapporti sociali,
dallirresponsabilit al senso di colpa, ecc.), un modello dello sviluppo continuo e cumulativo e fondato sulla
categoria normale/anormale; la psicopatologia deriverebbe da ampie discrepanze fra il progresso nelle linee, da
ritardi rispetto al progresso normale, da arresti o da regressioni. Anna Freud ha distinto tra la paura del mondo
esterno (come se fosse pi obiettiva) e quella del mondo interno. Lautrice ha integrato lo studio della
psicopatologia con quello dello sviluppo normale.
- Per Margaret Mahler il S e le relazioni oggettuali sarebbero elaborazioni istintuali. Il suo modello dello
sviluppo infantile, basato sullosservazione di bambini dai 6 mesi ai 3 anni, prevede 3 fasi successive: autismo
normale, simbiosi (unit di Io e non-Io), separazione-individuazione. Questa terza fase un processo che si
compone di 4 sotto-fasi: differenziazione, sperimentazione, riavvicinamento (alla madre), consolidamento
dellindividualit. La teoria che gli individui borderline continuino a sperimentare il conflitto desiderio-di-
(ri)unione/paura-di-fusione con loggetto, legato alla sotto-fase di riavvicinamento, ha avuto molta rilevanza sul
piano teorico e clinico. Al contrario, se per la Mahler i soggetti narcisistici non abbandonano mai lonnipotenza
caratteristica della fase di sperimentazione perch la madre non ha ben gestito il distacco simbiotico, gli studi
hanno mostrato che il prolungamento della simbiosi madre-bambino non compromette la capacit dellindividuo
di diventare autonomo. Altri dubbi riguardano i concetti di autismo normale e fusione S-oggetto (che potrebbe
esistere al massimo per la sfera psicologica, ma non fisica); inoltre non confermato che la schizofrenia infantile
dipenda da una fissazione alla fase simbiotica.
- > Secondo Joseph Sandler le pulsioni avrebbero influenza sul mondo rappresentazionale affettivo e questo a sua
volta sul comportamento; il ruolo motivazionale degli stati affettivi e non dellenergia psichica. Il paziente
ricercherebbe la relazione con il terapeuta e con gli altri per realizzare le proprie fantasie inconsce, con lo scopo
di massimizzare la sicurezza affidandosi a stili di funzionamento esperiti come piacevoli (anche quelli
psicopatologici). Secondo Sandler un inconscio presente adatta nel qui ed ora i conflitti e le angosce attivati da
un inconscio passato. Attraverso lidentificazione proiettiva il paziente cerca di modificare e controllare il
comportamento dellaltro in modo che si conformi alla sua rappresentazione cio che metta in atto le sue
fantasie; laltro ospita aspetti indesiderati del S attraverso la proiezione.

La teoria delle relazioni oggettuali
ragiona in termini di rappresentazioni delle relazioni con oggetti esterni ed interni, a partire dalle esperienze
precoci. Le prime relazioni oggettuali darebbero origine a pattern che si ripetono e si consolidano nel tempo. Le
teorie hard concepiscono le pulsioni come derivate dalle relazioni (Klein, Fairbairn e Kernberg), le teorie
soft ritengono che le relazioni derivino dalle pulsioni (Balint, Winnicott e Kohut). [continua da pag. 25]

CAPITOLO 2. La psicoterapia psicodinamica: aspetti tecnici. La psicoterapia psicodinamica opera lungo un
continuum interpretativo-supportivo; quella a lungo termine (LTPP) ha durata superiore alle 24 sedute o ai 6
mesi.

CAPITOLO 3. La psicoterapia psicodinamica breve (BPP): aspetti tecnici. Nella psicoterapia psicodinamica a
lungo termine: la durata variabile ma solitamente lunga, la formazione dellAT graduale, vengono affrontate
diverse problematiche, lattivit del terapeuta moderata, la capacit del paziente di tollerare le separazioni pu
essere variabile, le relazioni oggettuali variano da insufficienti ad adeguate, vengono trattati disturbi piuttosto
gravi, il focus sul rapporto fra presente e passato. La BPP si fonda sulla discrepanza (sviluppo nel paziente di
nuove capacit, conoscenze ed esperienze che mettano in discussione gli schemi passati e facilitino una nuova
consapevolezza e condotta) e sul consolidamento (sperimentazione dei nuovi schemi, accompagnata da feedback,
per favorirne linteriorizzazione e prevenire ricadute). Gli elementi strutturali della BPP sono:
- La durata limitata del trattamento: la data di conclusione viene fissata gi dalla prima seduta; solitamente la
BPP dura meno di 6 mesi o comprende meno di 24 sedute.
- Criteri di inclusione pi restrittivi: attraverso una valutazione iniziale si selezionano i pazienti con
caratteristiche quali atteggiamento disponibile, motivazione al trattamento, capacit di identificare problemi
circoscritti, capacit di formare rapidamente lalleanza, difese flessibili, capacit di tollerare le separazioni,
relazioni oggettuali di buon livello sia presenti che passate.
- Un focus terapeutico circoscritto: i problemi esposti dal paziente vengono tradotti dal terapeuta nella seduta
iniziale in pochi obiettivi psicoanalitici bersaglio (in riferimento a pulsioni, difese, pattern relazionali, desideri,
conflitti, ecc.) e presentati al paziente stesso per poterli eventualmente riformulare congiuntamente; le sedute
successive si focalizzano solo su quel problema e sulla sua elaborazione. Vengono trattati disturbi meno gravi
rispetto a quelli della psicoterapia psicodinamica a lungo termine. Il focus sul qui ed ora.
- Un ruolo pi attivo del terapeuta: dato che la terapia di durata breve, il terapeuta deve cercare di promuovere
la produzione di materiale nel corso della seduta, per giungere nel poco tempo disponibile alla risoluzione del
problema bersaglio e allinteriorizzazione delle nuove capacit psicologiche apprese.
- Utilizzo di tecniche specifiche: elaborazione del transfert; uso e comunicazione del controtransfert (che pu
evidenziare significativi temi interpersonali); chiarificazione (affermazione del terapeuta che costituisce una
riformulazione o riflessione descrittiva su quanto detto dal paziente); interpretazione (ipotesi sul significato di un
certo evento, pu sollecitare una resistenza nel paziente perch un intervento pi difficile da accettare);
suggerimenti o consigli (tentativo di produrre determinati pensieri, sentimenti o comportamenti nel paziente,
tecnica controversa perch evidenzia la posizione di potere del terapeuta e la dipendenza del paziente).

Esistono tre principali scuole di psicoterapia dinamica breve, che differiscono per le concezioni della natura dei
problemi psicologici e di conseguenza per il focus del trattamento:
- Il modello pulsionale-strutturale:
focus su pulsioni e conflitti, inclusi quelli edipici, intervento sulle difese, tecnica del confronto diretto, provoca
ansia, le esperienze del paziente sono ricondotte a conflitti suscitati da impulsi legati al passato, affronta i
conflitti intrapsichici, il terapeuta concepito come osservatore obiettivo. Malan fonda il trattamento su due
triangoli psicoanalitici di insight, il triangolo dei conflitti (ansia, difese, impulso o sentimento) e il triangolo delle
persone (persona di una relazione passata, persona di una relazione presente, terapeuta); lobiettivo
lelaborazione del conflitto (sentimenti o impulsi inaccettabili verso una persona significativa che generano
angoscia mitigata dalle difese) attraverso una connessione tra i pattern del primo triangolo e le persone del
secondo triangolo. Sifneos, con la sua STAPP (psicoterapia breve ansia-provocante), cerca di fornire
unesperienza emotiva correttiva focalizzando lintervento su conflitti edipici o problematiche legate alla
separazione e alla perdita. Davanloo stabilisce se il paziente adatto alla terapia in una terapia di prova iniziale
di qualche ora, fonda lintervento su una rapida e salda AT attraverso sostegno ed empatia per far reggere al
paziente la confrontazione, mette in discussione le difese per portare alla luce rapidamente le resistenze e rendere
il disturbo egodistonico; per favorire lattivazione dellinconscio, Davanloo pratica la terapia a blocchi (sedute
di 5-7 ore al giorno, in blocchi di tre giorni consecutivi ripetuti a 1-3 mesi di distanza).
- Il modello relazionale:
focus sulle relazioni, intervento sui modelli di interazione, non usa il confronto diretto e non provoca ansia,
affronta deficit e conflitti attuali, il terapeuta partecipativo, particolare rilievo al presente e alla relazione
terapeutica come strumento per comprendere le difficolt relazionali del paziente, minore utilizzo di insight,
confrontazione ed interpretazione. Il presupposto che la spinta motivazionale del comportamento umano il
bisogno fondamentale di entrare in relazione con loggetto; compito evolutivo del bambino la separazione dalla
madre e lindividuazione. I modelli relazionali precoci influenzano le relazioni future, lo sviluppo della
personalit, il rischio di una psicopatologia. Si tratta di un modello del deficit; lattenzione sul conflitto rimane
riferita a quello tra rappresentazioni del S e delloggetto. Strupp concentra il trattamento (TLDP) sui modelli
disadattivi ciclici (profezia che si auto-avvera) che si manifestano nella relazione terapeutica - cio
comportamenti disfunzionali generati nel passato che il paziente ripete (transfert) e che inducono comportamenti
negativi negli altri (il controtransfert, che il terapeuta dovr comprendere e usare per gli scopi della terapia); il
processo interpersonale nel corso delle sedute sia il focus sia lo strumento della terapia; il terapeuta cerca di
offrire una nuova esperienza relazionale al paziente e di incoraggiarlo a mettere in pratica nuovi atteggiamenti e
comportamenti relazionali dentro e fuori la terapia, in quanto un diverso modello relazionale modificher la
risposta degli altri verso il paziente e ci influenzer il senso del S di questultimo. La teorizzazione di Horowitz
simile, ma egli parla di schemi disadattivi e relazioni di ruolo. Il modello CCRT di Luborsky considera come
oggetto del trattamento un nucleo relazionale conflittuale centrale, composto di componenti (desiderio, risposta
degli altri e risposta del S) e che si manifesta nel mondo interpersonale del paziente e nel transfert.
- Il modello eclettico-integrato:
focus su conflitti, relazioni e perdite, intervento su problemi di autostima, non usa il confronto diretto, cerca di
placare lansia, affronta deficit e conflitti attuali, il terapeuta partecipante. Si fa riferimento sia alla teoria
psicoanalitica classica di Freud sia alla teoria delle relazioni oggettuali. Il modello di Mann incentrato sulla
gestione della perdita attraverso quattro conflitti universali: dipendenza/indipendenza, attivit/passivit,
sviluppo/perdita dellautostima, lutto differito/irrisolto; la terapia dura solo 12 sedute ed indicata per pazienti
con disturbi delladattamento, ansia reattiva, problemi lavorativi, difficolt ad affrontare le transizioni evolutive,
carattere isterico o depressivo o ossessivo, pattern relazionali problematici. Il terapeuta deve svolgere funzioni di
oggetto-S (attraverso lascolto, lempatia e interventi supportivi) volti a rinforzare lautostima, il senso di
controllo sul conflitto e la capacit di affrontare la separazione.

CAPITOLO 4. La psicoterapia psicodinamica applicata al trattamento di specifici disturbi: dati sullefficacia e
indicazioni. Nella medicina evidence-based gli RCT (trial controllati randomizzati - studi di efficacia
sperimentale o efficacy, es. confronto di trattamenti alternativi controllando i fattori terapeutici specifici e
aspecifici, confronto tra trattamento e placebo psicologico) sono considerati lo standard di riferimento per
dimostrare lefficacia di un trattamento: la randomizzazione permette di assicurare che le differenze esistenti a
priori tra i soggetti siano equamente distribuite, cos si possono attribuire gli effetti osservati esclusivamente alla
terapia applicata e si garantisce la validit interna dello studio. Tuttavia stata criticata lapplicazione allo studio
della psicoterapia di una metodologia derivata dalla ricerca farmacologica: la randomizzazione, il focus su uno
specifico disturbo mentale o sintomo piuttosto che sullindividuo, lesclusione di pazienti con prognosi
sfavorevole non sembrano rappresentativi della realt clinica e sono criteri difficilmente applicabili alla
psicoterapia a lungo termine. Loutcome della psicoterapia pu essere influenzato da fattori difficilmente
quantificabili, relativi al rapporto terapeuta-paziente. Gli studi naturalistici (studi di efficacia clinica o
effectiveness), condotti nella pratica professionale, sembrano pi adatti e rappresentativi (validit esterna); il
problema della loro validit interna, cio il controllo di fattori estranei alla terapia che ne influenzano loutcome
per escludere spiegazioni alternative dei risultati, pu essere ridotto ricorrendo a disegni quasi-sperimentali. Gli
RCT e gli studi naturalistici dovrebbero essere considerati complementari. I risultati di una terapia per uno
specifico disturbo sono influenzati da una serie di dinamiche che nella prospettiva psicodinamica comprendono
ad es. conflitti, difese, organizzazione di personalit.
Lefficacia sperimentale (RCT) della psicoterapia psicodinamica.
Studi randomizzati controllati hanno dimostrato lutilit della BPP in un ampio numero di disturbi mentali, con
progressi mantenuti fino a 4 anni; andrebbe approfondita la possibilit di integrare questa terapia con altre forme
di terapie brevi e con il trattamento farmacologico. La BPP indicata per disturbi quali: depressione da lieve a
moderata, ansia (PTSD, ansia sociale, attacchi di panico), disturbi somatoformi, disturbi del comportamento
alimentare, dipendenza da oppiacei; non indicata per depressione grave, disturbo bipolare, psicosi, tendenze
suicide, OCD, gravi disturbi di somatizzazione. Anche se non sono ancora stati condotti RCT in merito,
lesperienza clinica insegna che la psicoterapia psicodinamica: 1. utile nel trattamento del disturbo
isterico/istrionico di personalit e del disturbo narcisistico di personalit; 2. controindicata per il disturbo
antisociale di personalit (anche se la presenza di depressione aumenta la probabilit che questi pazienti
rispondano positivamente alla terapia dinamica). I disturbi di personalit hanno un impatto prognostico negativo
sui disturbi depressivi, cio trattare un paziente con entrambi i disturbi focalizzandosi su quello depressivo riduce
la possibilit di remissione di questultimo; al contrario focalizzandosi sul disturbo di personalit, si pu riuscire
ad attenuare sia questo sia il disturbo depressivo concomitante. Comunque, occorrono ulteriori studi per
esaminare lefficacia sperimentale e clinica della LTPP nel trattamento di diversi disturbi mentali presenti
contemporaneamente.
- Per quanto riguarda la depressione maggiore, STPP (psicoterapia psicodinamica a breve termine o BPP) e CBT
(terapia cognitivo-comportamentale) sono risultate ugualmente efficaci nella riduzione dei sintomi e nel
miglioramento del funzionamento sociale. I risultati della STPP si sono mantenuti stabili negli studi di follow-up,
nei quali essa risultata superiore alla terapia supportiva breve.
- Per il trattamento del lutto patologico, la STPP di gruppo si rivelata efficace; i sintomi legati al lutto
migliorano con la terapia interpretativa in pazienti con relazioni oggettuali di buon livello, con la terapia
supportiva in pazienti con relazioni oggettuali deficitarie. I risultati non differiscono in concomitanza ad una
farmacoterapia.
- La STPP risultata efficace per il trattamento del disturbo di panico. La STPP di gruppo si dimostrata
efficace, altrettanto della CBT, nel trattamento della fobia sociale. La STPP risulta efficace come la terapia
supportiva per la riduzione del livello dansia nel disturbo dansia generalizzato, ma superiore in termini di
remissione sintomatica; la CBT sembra superiore per il trattamento di questo disturbo. Il disturbo post-traumatico
da stress (PTSD) migliora con la terapia comportamentale e con lipnoterapia, ma da un RCT risulta efficace
anche la STPP con risultati stabili e che migliorano nel tempo, ma servono ulteriori studi sulla terapia
psicodinamica del PTSD.
- La STPP raccomandata per il trattamento dei disturbi somatoformi (es. sindrome del colon irritabile che non
risponde al trattamento medico) - superiore alla terapia supportiva, al trattamento di routine e alle cure
farmacologiche nella riduzione del dolore e dei sintomi psichiatrici.
- Nel trattamento della bulimia nervosa, la STPP produce miglioramenti significativi e stabili; gli studi non hanno
dimostrato chiaramente se la STPP sia efficace esattamente quanto la CBT, in modo inferiore o superiore perch
i risultati degli RCT condotti sono controversi; la STPP d risultati superiori rispetto al trattamento di routine
(counseling nutrizionale).
- Nel trattamento dellanoressia nervosa, la STPP produce miglioramenti nella sintomatologia; sia la STPP sia la
terapia familiare promuovono un aumento di peso che tuttavia di portata modesta. Il trattamento dellanoressia
nervosa resta dunque difficoltoso e necessita di modelli terapeutici pi efficaci.
- La STPP e la CBT associate al counseling hanno prodotto entrambe miglioramenti significativi e stabili dei
sintomi correlati allabuso di oppiacei; entrambe si sono dimostrate superiori al solo counseling nel trattamento
della dipendenza da oppiacei. Nel trattamento della dipendenza da cocaina, sia la STPP sia la CBT associate al
counseling si sono rivelate efficaci nelle variabili psicologiche e sociali, ma il solo counseling d risultati
superiori nelle misure relative allassunzione della sostanza. La STPP sembra superiore alla CBT per il
trattamento dellalcolismo.
- STPP e LTPP risultano efficaci nel trattamento del disturbo borderline di personalit, tanto quanto la terapia
interpersonale di gruppo e pi della CBT. Tra le varianti di LTPP risulta efficace la terapia focalizzata sugli
schemi (SFT), ma in particolare la psicoterapia centrata sul transfert (TFP) - che si dimostrata superiore alla
terapia dialettico comportamentale (DBT) ed alla terapia supportiva (SPT) - con un miglioramento della qualit
dellattaccamento, della capacit di mentalizzazione, della coerenza narrativa, delle tendenze suicide, del livello
di impulsivit, irritabilit e aggressivit verbale e fisica.
- Sia la LTPP sia la CBT promuovono progressi significativi nei pazienti con disturbi di personalit del gruppo C
del DSM-IV (disturbo di personalit evitante, compulsivo e dipendente), in termini di riduzione dei sintomi, dei
problemi interpersonali e del nucleo di personalit patologico.
Lefficacia clinica della psicoterapia psicodinamica a lungo termine.
Negli studi quasi-sperimentali pi rigorosi, la LTPP ha mostrato di essere superiore a condizioni di controllo
(placebo o assenza di trattamento) e pi efficace delle forme pi brevi di psicoterapia psicodinamica per il
cambiamento strutturale di personalit.
In sintesi, gli RCT dimostrano che STPP e LTPP sono efficaci per il trattamento di disturbi: depressivi, dansia,
somatoformi, alimentari, correlati a sostanze, disturbi di personalit del gruppo C e per il disturbo borderline di
personalit. La LTPP indicata per pazienti con disturbi pi gravi. La maggioranza dei pazienti con
sintomatologia acuta ricava significativo beneficio dalla STPP, mentre i pazienti con problemi cronici e disturbi
di personalit necessitano di una psicoterapia a lungo termine, della durata di pi di due anni se si tratta di un
disturbo della personalit grave.
In generale la psicoterapia psicodinamica risulta pi efficace della terapia supportiva, dellassenza di trattamento
e del trattamento di routine ed altrettanto efficace della CBT, con risultati stabili nei follow-up. Si dovranno
indagare i fattori specifici e comuni che caratterizzano la psicoterapia psicodinamica ed altre terapie risultate
ugualmente efficaci (es. la CBT); inoltre, si dovranno condurre studi di efficacia clinica per supportare lefficacia
dimostrata nelle condizioni sperimentali dellRCT.
Gli studi di efficacia della psicoterapia psicodinamica dovrebbero includere non solo variabili di outcome ma
indagare anche i meccanismi di cambiamento (variabili di processo) attivati da tale trattamento. Alcuni studi
indicano che loutcome della psicoterapia psicodinamica associato alle tecniche utilizzate (accuratezza delle
interpretazioni, aderenza degli interventi al programma) e alla competenza del terapeuta (in particolare nelluso
di tecniche espressive). Nella STPP sembra che la frequenza delle interpretazioni di transfert sia associata ad un
outcome negativo e a una debole alleanza quando le relazioni oggettuali del paziente sono di basso livello
(sembra che alti livelli di interpretazioni del transfert non portino beneficio neanche a pazienti con buone
relazioni oggettuali); al contrario, nella LTPP i risultati migliorano interpretando il transfert anche di pazienti con
relazioni oggettuali deficitarie. Alcuni studi indicano come predittore delloutcome lAT, che viene promossa da
interpretazioni accurate. Loutcome della STPP (ma non quello della LTPP) positivamente influenzato dalle
seguenti caratteristiche del paziente: alta motivazione, attese realistiche, focus circoscritto, relazioni oggettuali di
buon livello, assenza di un disturbo di personalit.

CAPITOLO 5. La psicoterapia psicodinamica associata ai farmaci.

PARTE II Terapia cognitivo-comportamentale individuale

Introduzione. La CBT stata sviluppata negli anni 70 in seguito allinsoddisfazione nei confronti della terapia
comportamentista e di quella psicodinamica. I presupposti fondanti sono che lattivit cognitiva incide sul
comportamento e sulle emozioni, pu essere monitorata e modificata e produrre cambiamenti emotivi e
comportamentali. Ladattamento o il disadattamento di un individuo indirettamente determinato dai suoi
processi di pensiero.

CAPITOLO 6. Fondamenti teorici della terapia cognitiva. La natura assolutistica e richiedente degli schemi
conduce ad un eccesso di stress, al fallimento delle aspettative, a una bassa autostima e ad altri risultati deleteri.

CAPITOLO 7. Tecniche della terapia cognitivo-comportamentale. La terapia cognitivo-comportamentale (CBT)
deriva direttamente dai costrutti teorici fondamentali (che dunque sono ben operazionalizzati) e la sua validit
sostenuta da una grande quantit di dati empirici. Per un efficace esercizio di tale terapia fondamentale non
perdere di vista che prima di lanciarsi nellutilizzo delle tecniche necessario sviluppare una formulazione del
caso clinico, cio una sorta di mappa della terapia costituita da: una presentazione della storia e dello stato
mentale del paziente; illustrazione del modello cognitivo del paziente (almeno tre esempi dettagliati della vita del
paziente della relazione tra eventi-pensieri automatici-emozioni-comportamenti); identificazione degli schemi
pi importanti; un elenco dei punti di forza; unipotesi di lavoro, cio la scelta del modello adatto alla diagnosi e
ai sintomi del paziente; un piano di trattamento basato sullipotesi.
La CBT si fonda su una relazione terapeutica definita come empirismo collaborativo: si lavora insieme
(paziente e terapeuta sviluppano congiuntamente ipotesi circa gli schemi, i pensieri, il comportamento del
paziente; attraverso esercizi ed esperimenti si vagliano tali ipotesi), il terapeuta incoraggia lautomonitoraggio e
lautoaiuto, si promuovono strategie di coping, si personalizza lintervento terapeutico, vengono forniti e richiesti
feedback sul contenuto e sullo sviluppo della terapia.
I terapeuti cognitivo-comportamentali usano la ricapitolazione per far comprendere appieno i diversi aspetti della
seduta al paziente, cio il paziente invitato a riepilogare gli elementi chiave della seduta e, se mostra difficolt,
il terapeuta lo aiuta a chiarire il significato degli interventi. Per promuovere una solida alleanza terapeutica il
terapeuta empatico (per percepire il modo in cui il paziente pensa e sente) e attento anche ai feedback non
verbali del paziente (alla sua implicazione, al suo tono dellumore, ecc.). La CBT viene strutturata attraverso una
precisa pianificazione: si fissa un calendario delle sedute; allinizio di ogni seduta, terapeuta e paziente delineano
insieme una breve lista di argomenti salienti da affrontare (ci contrasta il senso di impotenza del paziente
rispetto ai problemi che non sa governare, segmentandoli in frazioni pi gestibili); si assegnano compiti a casa,
che saranno controllati nella seduta successiva, per creare un filo conduttore tra le sedute; il paziente tiene un
diario per registrare la modificazione dei pensieri.
La CBT caratterizzata da un intervento psicoeducativo, cio si insegnano ai pazienti competenze e concetti di
base della CBT del tipo evento attivante-pensieri automatici-emozioni provate-comportamento agito; se svolto in
relazione a situazioni emotive rilevanti il paziente tender a ricordare linsegnamento e a metterlo in pratica. La
CBT molto manualizzata e, tenendo conto delle capacit cognitive del paziente, fornisce suggerimenti in modo
piuttosto direttivo, ad es. vengono assegnati al paziente dei capitoli o dei libri da leggere; vengono utilizzati
anche programmi per computer con materiale da apprendere ed esercizi interattivi di autoaiuto (CBT computer-
assistita, con ridotto contatto con il terapeuta, risultata efficace per la riduzione dei sintomi depressivi).

Tutti i piani di trattamento della CBT mirano a modificare i pensieri automatici disadattivi e gli schemi del
paziente. Di conseguenza, gli interventi cognitivi usati nella CBT sono usati per:
Lidentificazione dei pensieri automatici
- la scoperta guidata, cio una cauta evocazione, esplorazione e interrogazione dei pensieri del paziente per
incoraggiarlo ad espandere la sua prospettiva;
- il riconoscimento dei cambiamenti dumore durante la seduta, come occasione per chiedere al paziente di
descrivere i pensieri che hanno attraversato la sua mente giusto poco prima del cambiamento emotivo;
- esercizi di imagery e role-playing, per far emergere il contenuto del pensiero quando le domande dirette non
hanno successo nel rivelare il pensiero automatico sottostante; limagery consiste nel chiedere al paziente di
immaginarsi in una situazione passata particolarmente problematica o emotivamente intensa (attraverso domande
facilitanti per facilitare il recupero, oppure no) e di descrivere i pensieri che ha avuto; con il role playing si cerca
di comprendere situazioni disturbanti in contesti relazionali, il terapeuta perci interpreta il ruolo di un altro e
recita congiuntamente al paziente (i ruoli possono anche essere invertiti);
- checklist dei pensieri automatici (liste personalizzate o standard come lAutomatic Thoughts Questionnaire);
- registrazione dei pensieri, a due colonne (situazioni associate allumore depresso e pensieri formulati in quelle
occasioni) o a tre colonne (situazione, pensieri ed emozioni associate);
La modificazione dei pensieri automatici (anche se gi il riconoscimento della natura disfunzionale dei
pensieri automatici porta i pazienti a rivederli, sono necessarie tecniche addizionali per il cambiamento)
- lesame delle prove, nel quale paziente e terapeuta esplorano insieme le prove pro e contro uno specifico
pensiero o una convinzione distorta; le prove contrarie aiutano a favorire un pensiero pi razionale;
- applicazione delle tecniche di riattribuzione (domande in stile socratico, intervento psicoeducativo, scale e
grafici, assegnazione di compiti a casa per testare laccuratezza delle attribuzioni), sulla base degli studi che
hanno dimostrato che i depressi spesso attribuiscono significato negativo agli eventi, in modo: interno
autocolpevolizzazione; globale ipergeneralizzazione; fisso assenza di speranza in un cambiamento futuro;
- identificazione degli errori cognitivi, istruendo il paziente a riconoscere i tipici errori logici del proprio modo di
pensare (che possono essere: astrazione selettiva arrivare alle conclusioni basandosi solo su una piccola parte
dei dati disponibili; inferenza arbitraria arrivare alle conclusioni senza prove a sostegno o nonostante la
presenza di controprove; pensiero assolutistico categorizzare se stessi o gli eventi secondo rigide dicotomie;
esagerare o minimizzare ipervalutazione o sottovalutazione di S o degli eventi; personalizzazione collegare
gli eventi a se stessi senza fondamento; pensiero catastrofico predire il peggior risultato possibile ignorando
altre possibilit pi probabili);
- registrazione del cambiamento dei pensieri, cio un automonitoraggio che permette di riconoscere i risultati
positivi emotivi e comportamentali ottenuti grazie al cambiamento del modo di pensare; si registrano su
cinque colonne: situazione, pensieri (e grado di convinzione rispetto ad essi), emozione connessa a ciascun
pensiero, alternative razionali ai pensieri distorti, esito dellidentificazione e modifica dei pensieri automatici.
Lidentificazione degli schemi (pi difficili da riconoscere e modificare perch gli schemi sono convinzioni
radicate, rinforzate negli anni e spesso distanti dalla consapevolezza del paziente)
- la tecnica della freccia discendente uno dei metodi interrogativi; aiuta il paziente a scoprire le sue convinzioni
nucleari negative; il terapeuta pone domande mirate a esporre livelli sempre pi profondi di riflessione,
spingendo il paziente a procedere con una serie di ipotesi progressive attraverso la supposizione che le
convinzioni distorte possano essere vere;
- identificazione dei pattern ricorrenti di pensieri automatici, o in seduta o come compito a casa, in modo da
individuare il tema riguardante i pensieri e dunque la convinzione nucleare sottostante;
- la checklist per gli schemi, che viene consultata dai pazienti per riconoscere i propri schemi adattivi e
disadattivi tra quelli pi comuni elencati.
La modificazione degli schemi
- esame delle prove;
- generazione di alternative, da opzioni minori a revisioni pi ampie dello schema; le alternative vengono
discusse e si esaminano le potenziali conseguenze che seguono al cambiamento delle convinzioni nucleari;
- uso della ripetizione cognitiva, cio il paziente deve mettere in pratica ripetutamente lo schema rivisto in modo
che le nuove credenze nucleari siano completamente incorporate e attuate;
- lista costi-benefici, per valutare lintera gamma degli effetti dei vari schemi possibili e indirizzarsi verso le
modificazioni pi adattive.

I metodi comportamentali possono essere impiegati per trattare varie problematiche legate alla depressione,
allansia e ad altre condizioni psichiatriche: poca energia, difficolt nel completare i compiti, evitamento,
mancanza di interesse nellattivit, scarsa capacit di problem solving, ecc.
- Lattivazione del comportamento usata nei casi di inattivit, anedonia, procrastinazione e ritiro sociale e
prevede che paziente e terapeuta si accordino su un piano verso la riattivazione; si scelgono delle attivit che il
paziente ha evitato, che richiedono sforzo ma per le quali le probabilit di successo sono elevate, minime
allinizio della terapia o per pazienti pi sintomatici ma anche pi richiedenti in fasi pi avanzate della terapia o
per pazienti con meno sintomi; il terapeuta pu aumentare la possibilit di un buon risultato aiutando il paziente
ad identificare i possibili ostacoli al completamento del compito e a sviluppare delle soluzioni.
- La pianificazione delle attivit usata per pazienti con basso livello di energia, anedonia, depressione, problemi
ad organizzare il tempo comprende una valutazione delle attivit del paziente e la programmazione di attivit
produttive (giornaliere o settimanali); ad ogni attivit vengono assegnati due punteggi, uno riferito al grado di
completamento (padronanza) e uno al gradimento; lo scopo della pianificazione di aumentare la padronanza e il
piacere percepito. La revisione di un programma di attivit pu servire ad identificare pensieri negativi,
distorsioni o schemi alla base di depressione o ansia (aspetti cognitivi e comportamentali interagiscono, elemento
importante della CBT).
- Lassegnazione di attivit graduali, per cui un compito che al paziente non appare gestibile viene analizzato e
scomposto in parti con livello di sforzo ridotto e graduale.
- Laddestramento al rilassamento, utilizzato per trattare i sintomi dellansia; ci sono vari metodi, come la
meditazione, le tecniche di respirazione, il rilassamento progressivo (con il quale si istruisce il paziente a
rilassare sistematicamente dei gruppi muscolari in tutto il corpo, uno alla volta); le tecniche possono essere
insegnate durante le sedute e utilizzate dal paziente tra una seduta e laltra.
- ERP. Lesposizione viene usata per trattare i disturbi dansia, caratterizzati dallevitamento; si mette il paziente
in condizione di fronteggiare gli stimoli ansiogeni, gradualmente da quello meno intenso a quello pi intenso;
lesposizione si pu attuare in vivo, in imagery o attraverso programmi di realt virtuale per la simulazione di
situazioni ansiogene nello studio del terapeuta. La prevenzione della risposta fa parte della terapia da
esposizione; consiste in unanalisi dettagliata di tutti i comportamenti da evitamento (e dei tentativi di soluzioni
fuorvianti, che in realt rafforzano levitamento) e in un accordo collaborativo sullinterruzione di questi
comportamenti disadattivi.

I metodi della CBT sono stati sviluppati per unampia variet di disturbi, per interventi su gruppi e famiglie, su
coppie, su bambini e adolescenti, su adulti ed anche sulla popolazione geriatrica.
La schizofrenia risulta trattabile con la CBT. Molti sforzi sono rivolti innanzitutto alla costruzione di una
relazione terapeutica collaborativa. Elementi chiave per gli stadi iniziali della CBT per la schizofrenia sono:
lintervento psicoeducativo, per cui si chiede al paziente quale spiegazione si dia dei sintomi e si procede con
la rieducazione a convinzioni pi funzionali; la logica della normalizzazione, che aiuta il paziente a
comprendere ed accettare una concettualizzazione razionale della propria malattia (secondo la quale i sintomi
psicotici possono verificarsi in unampia gamma di persona e dunque essere parte di unesperienza normale,
lo stress pu interagire con una vulnerabilit biologica e produrre o peggiorare i sintomi, i problemi possono
essere ridotti o risolti imparando a padroneggiare i sintomi e a gestire lo stress) questo aiuta a ridurre i deliri,
le allucinazioni e i sintomi negativi. I deliri sono trattati con il dialogo socratico, la scoperta guidata, lesame
delle prove per investigare in modo collaborativo la validit delle convinzioni deliranti; le prove a favore di
queste convinzioni contengono diversi errori cognitivi che possono essere discussi nella seduta. La CBT tratta
le allucinazioni con processi educativi che aiutano il paziente ad elaborare spiegazioni adattive dei sintomi (es.
non il diavolo che mi parla, ma ho una malattia che mi fa sentire delle voci) e con la produzione di una
lista di comportamenti che possono aggravare o ridurre lintensit del sintomo, in modo da fronteggiare le
influenze negative e sviluppare dei metodi di coping. Gli interventi per i sintomi negativi sono meno diretti:
gli schemi comportamentali di isolamento sociale o apatia possono essere modificati in modo molto cauto,
facendo affidamento su una salda relazione terapeutica.
I disturbi alimentari (es. bulimia e binge-eating) vengono trattati efficacemente dalla CBT focalizzandosi sulle
convinzioni disadattive riguardo al cibo, al peso, allimmagine corporea e al valore di s e sui comportamenti
disfunzionali associati. Nella prima fase del trattamento, i pazienti creano una scheda di automonitoraggio per
registrare tutto ci che mangiano, quando, in che quantit, se si tratta di un pasto pianificato o no, se
associato a vomito o uso di lassativi o esercizio fisico, i pensieri e le emozioni associate; si inizia con
interventi comportamentali di normalizzazione dei pasti: in modo collaborativo si definisce una prescrizione
del comportamento alimentare che dice quando, cosa, dove, quanto e per quanto tempo mangiare e che
viene ridefinita man mano che il paziente padroneggia la pianificazione dei pasti. Successivamente si passa ad
interventi cognitivi, di ristrutturazione delle convinzioni disadattive. I pazienti con disturbi alimentari spesso
hanno una scarsa autostima e sono perfezionisti; la tecnica del decentramento permette di rivedere lapproccio
verso la valutazione di S e del proprio valore, domandando al paziente se considera gli altri meno degni di
stima qualora commettano degli errori. La terapia si conclude con una strategia di prevenzione delle ricadute.
I pazienti con disturbo bipolare spesso minimizzano il significato dei sintomi maniacali o possono negare
completamente di avere un problema; per questo, la CBT utilizza la relazione e lintervento psicoeducativo
per migliorare la comprensione e laccettazione della malattia e del trattamento; successivamente si cerca di
far apprendere delle competenze per gestire il disturbo (monitorando i sintomi, identificando gli eventi che
possono causare ricadute). Si utilizzano grafici riferiti alloscillazione dellumore per incrementare la
consapevolezza del paziente oppure si identificano i segnali precoci dei cambiamenti dumore (questo foglio
di lavoro viene usato come piano dintervento per diminuire il rischio di unescalation dei sintomi verso la
depressione o la mania). La CBT per il trattamento del disturbo bipolare si focalizza anche sui disturbi del
sonno, la scarsa adesione alla cura farmacologica, le distorsioni cognitive (eccessiva positivit, sottostima del
rischio, esternalizzazione delle proprie responsabilit) e i pensieri automatici nella mania, lo stress (es. ridurre
la tensione attraverso la pianificazione di eventi piacevoli) e lassenza di una routine quotidiana.

CAPITOLO 8. Applicazione della terapia cognitivo-comportamentale individuale a disturbi specifici: efficacia e
indicazioni. La CBT stata oggetto di una grande mole di ricerche ed riconosciuta come terapia supportata
empiricamente per numerosi disturbi psichiatrici e condizioni mediche con implicazioni psicologiche. La
maggior parte della letteratura ha misurato e dimostrato lefficacia assoluta della CBT per il trattamento di
disturbi specifici in contrapposizione allassenza di trattamento; molti altri studi hanno verificato lefficacia
relativa della CBT, confrontando il suo outcome con quello di diverse psicoterapie.
Disturbi dellumore
- Depressione unipolare: la CBT un trattamento altamente efficace per depressioni leggere, moderate e gravi;
efficace se confrontata allassenza di trattamento, con risultati mantenuti anche post-trattamento; la sua efficacia
superiore a quella di altre psicoterapie; efficace al pari della farmacoterapia in fase acuta, ma la CBT conserva
gli effetti del trattamento ai follow-up (con minor rischio di ricadute) invece gli effetti della farmacoterapia si
attenuano alla successiva sospensione del farmaco.
- Disturbi bipolari: recenti studi suggeriscono che la CBT associata alla farmacoterapia pu ridurre il tasso di
recidive a breve termine e migliorare il funzionamento sociale e i sintomi nellimmediato e a lungo termine.
Disturbi dansia (sembra che la CBT rispetto al solo intervento comportamentale sia percepita come meno
avversiva per i partecipanti e che faccia registrare un tasso di drop-out inferiore; tuttavia, resta aperto il
dibattito sui vantaggi della combinazione di tecniche comportamentali e cognitive rispetto alla sola terapia
comportamentale; pochi hanno studiato lefficacia della sola terapia cognitiva e confrontato la CBT con altre
terapie diverse dalla comportamentale)
- Disturbi di panico con o senza agorafobia: la CBT (con ristrutturazione cognitiva ed esposizione) il
trattamento standard per i disturbi di panico; in fase acuta il trattamento pi efficace la combinazione di
antidepressivi ed esposizione in vivo; per ottenere effetti a lungo termine, come livello di efficacia abbiamo
prima la sola CBT, poi il trattamento combinato CBT-farmacoterapia e infine la farmacoterapia.
- Fobie specifiche: le ricerche sullefficacia della CBT sono scarse; la terapia cognitiva e quella comportamentale
sembrano ugualmente efficaci nel ridurre la fobia di serpenti o piccoli animali; la terapia cognitiva sembra pi
adatta per livelli pi intensi di fobia e risulta meno intrusiva e sgradevole per i partecipanti.
- Fobia sociale: la CBT, sia di gruppo sia individuale, risultata efficace rispetto allassenza di trattamento e al
placebo con miglioramenti modesti mantenuti nel follow-up; le terapie di esposizione sembrano essere pi
efficaci rispetto alla sola ristrutturazione cognitiva; CBT, farmacoterapia e trattamento combinato sono
ugualmente efficaci; la CBT sembra essere pi efficace della terapia supportiva.
- Disturbo ossessivo-compulsivo (OCD): lERP pi efficace del rilassamento ed equivalente a CBT, terapia
cognitiva e trattamento combinato di CBT e clomipramina; sia la terapia cognitiva sia la CBT sono risultate pi
efficaci del placebo.
- Disturbo post-traumatico da stress: sia la CBT centrata sul trauma sia la terapia supportiva sia quella cognitiva
hanno mostrato unefficacia sperimentale e clinica superiore rispetto allassenza di trattamento (lista dattesa); La
CBT centrata sul trauma risultata ugualmente efficace allEMDR (desensibilizzazione e rielaborazione
attraverso i movimenti oculari), ma superiore a terapie supportive; terapia cognitiva e terapia comportamentale
mostrano risultati equivalenti, nessun effetto aggiuntivo se combinate ed entrambe risultano superiori alla tecnica
di rilassamento.
- Disturbo dansia generalizzata (GAD): la CBT a breve termine si rivelata molto efficace per la riduzione dei
sintomi ansiosi e depressivi; lesposizione non indicata perch nel GAD non ci sono eventi attivanti ben
definiti; la CBT risulta pi efficace delle tecniche di rilassamento e del placebo; farmacoterapia e CBT
producono risultati simili nella riduzione dellansia, ma la CBT pi efficace nel migliorare i sintomi depressivi.
Schizofrenia: come trattamento aggiunto alla farmacoterapia e alla gestione del caso, la CBT si rivelata
superiore ad altre psicoterapie (es. quella supportiva) con un miglioramento del funzionamento adattivo, la
riduzione di sintomi negativi e positivi (allucinazioni e deliri) e unefficacia duratura nel tempo.
Bulimia nervosa: la CBT procura una remissione sintomatologica nella bulimia nervosa ed superiore rispetto
alla sola farmacoterapia; tuttavia, la combinazione tra CBT e farmaci pi efficace della sola CBT.
Disturbi di personalit: i disturbi di personalit del cluster C sono trattabili efficacemente sia dalla terapia
cognitiva che dalla terapia psicodinamica a breve termine, ma questultima d effetti pi significativi nel post-
trattamento; per quanto riguarda il disturbo borderline di personalit (BPD), la terapia dialettico-
comportamentale (DBT) una forma particolare di CBT specificamente orientata al trattamento del BPD si
rivelata efficace per il miglioramento dei sintomi e della psicopatologia in generale. La SFT (Schema
Focused Therapy) risultata pi efficace della psicoterapia psicodinamica orientata al transfert.

La CBT presenta tassi di drop-out inferiori: 1. rispetto alla farmacoterapia nel trattamento dei disturbi di panico e
della bulimia; 2. rispetto alla ERP nel trattamento dellOCD.
La ricerca sullefficacia della CBT si basa essenzialmente sugli RCT, che hanno alcuni limiti: 1. la
generalizzazione limitata dei risultati alla pratica clinica (ci pu essere meno rappresentativit per via dei criteri
di esclusione per eliminare le comorbilit e per il livello di controllo della situazione sperimentale); 2. la
possibile fedelt del ricercatore al modello (allegiance); 3. la valutazione a lungo termine comporta restrizioni
etiche nel mantenere i soggetti in una condizione di controllo. Le conclusioni riguardo lefficacia spesso derivano
dalle meta-analisi, che per stata criticata in quanto: 1. le misure di outcome dei vari studi, il numero e la durata
delle sedute spesso differiscono tra loro perci leffect size risultante potrebbe essere distorto; 2. vengono
unificati gli effetti del trattamento per campioni di pazienti spesso molto diversi tra loro, riducendo lattenzione
allinterazione tra i diversi trattamenti e le caratteristiche dei pazienti. Inoltre: esiste poca letteratura sul confronto
tra le altre psicoterapie e la CBT; mancano prove di efficacia a lungo termine per la maggior parte dei disturbi;
gli studi che usano come controllo la lista dattesa forniscono il trattamento dopo un certo periodo di tempo,
perci impossibile comparare poi gli outcome a lungo termine tra i gruppi in trattamento e quelli di controllo
(sarebbe opportuno condurre ricerche che confrontano lefficacia a lungo termine di diversi trattamenti attivi);
mescolare nelle condizioni di controllo soggetti in lista dattesa e altri trattati con placebo produce risultati
confusivi perch i primi hanno reazioni speranzose al trattamento e i secondi possono scoraggiarsi; c ambiguit
nelletichettare i trattamenti come comportamentali o cognitivo-comportamentali e ci produce confusione nella
valutazione dellefficacia; la ricerca empirica dovrebbe essere rivolta a tutti i tipi di popolazione (bambini,
adolescenti, adulti, anziani; categorie come individui, gruppi, famiglie); la ricerca sullefficacia di specifiche
forme di CBT per disturbi specifici ancora carente (ad eccezione dellERP).

CAPITOLO 9. Terapia cognitivo-comportamentale associata ai farmaci.

PARTE III Psicoterapia interpersonale individuale

Introduzione. La psicoterapia interpersonale (IPT) stata sviluppata negli anni 70 da Klerman, Weissman e
colleghi. nata come terapia individuale, ma stata adattata anche per le coppie, i gruppi e la terapia telefonica.
Tutte le varie rielaborazioni mantengono i principi fondamentali dellIPT: una definizione non colpevolizzante
del problema del paziente come malato, sollevare il paziente dalla responsabilit dei suoi sintomi, un focus
costante sulla relazione tra lumore del paziente e la sua situazione di vita, il focus sul contesto sociale degli
episodi sintomatici.

CAPITOLO 10. Teoria della psicoterapia interpersonale.

CAPITOLO 11. Tecniche della psicoterapia interpersonale individuale.

CAPITOLO 12. Applicazioni della psicoterapia interpersonale individuale a disturbi specifici: efficacia e
indicazioni. La ricerca sullIPT si focalizzata sulloutcome del trattamento piuttosto che sul processo. LIPT
nata come terapia applicata in ambito di ricerca e solo successivamente e piuttosto di recente si diffusa come
pratica clinica. LIPT risulta efficace per pazienti con disturbo depressivo maggiore, in fasce di et e contesti
diversi, e per pazienti con bulimia nervosa; efficace come trattamento supplementare per il disturbo bipolare.
Risultati meno consistenti suggeriscono i benefici dellIPT per i disturbi dansia, mentre per il disturbo distimico
e per labuso di sostanze lIPT non si dimostrata superiore alle terapie di controllo. I risultati iniziali sono
incoraggianti per quanto riguarda limpiego dellIPT per il trattamento della fobia sociale e del disturbo post-
traumatico da stress.
Disturbo depressivo maggiore:
LIPT risultata efficace per il trattamento nella fase acuta, al pari della farmacoterapia; come terapia di
mantenimento, la farmacoterapia aiuta a prevenire le ricadute e laggravamento dei sintomi, lIPT a migliorare il
funzionamento sociale, ma i risultati migliori si ottengono dallassociazione IPT-farmacoterapia. Per la
depressione grave sia i farmaci sia lIPT sia la CBT favoriscono la remissione sintomatologica e il mantenimento
nel follow-up, ma per una guarigione completa e stabile si dovrebbero superare le 16 settimane di terapia.
Per il trattamento della depressione geriatrica, lIPT (con maggiore flessibilit della durata delle sedute) stata
usata in associazione ai farmaci per aumentare la compliance, focalizzandosi su problemi pratici e sul
riconoscimento che alcuni non sono risolvibili come le questioni esistenziali della tarda et o la psicopatologia
cronica; la terapia combinata risultata superiore alla sola IPT e al solo farmaco (la sola IPT mensile di
mantenimento non efficace nella prevenzione delle ricadute e laumento della frequenza delle sedute non
aumenta lefficacia della terapia). LIPT per adolescenti per 12 settimane si dimostrata efficace per il
trattamento in fase acuta del disturbo depressivo maggiore, sia per ridurre i sintomi depressivi sia per migliorare
il funzionamento sociale e le abilit di problem-solving interpersonale. LIPT risultata efficace anche nel
trattamento della depressione di pazienti sieropositivi e di pazienti di medicina generale. Sembra che il disturbo
di panico in comorbilit con la depressione riduca la risposta al trattamento. Sia lIPT individuale sia la terapia
interpersonale congiunta per pazienti depressi con contrasti coniugali riducono i sintomi depressivi, ma la
seconda sembra produrre miglioramenti significativi nelladattamento di coppia, nel sentimento coniugale e nei
rapporti sessuali (mentre la prima pu portare ad una rottura). LIPT utile per affrontare le transizioni di ruolo
di donne in gravidanza o che hanno partorito soggette a depressione ante e post partum; come i pazienti
sieropositivi depressi, anche queste donne possono avere bisogno di sedute telefoniche o in ospedale.
Disturbo distimico:
LIPT-D aiuta i pazienti a effettuare una transizione da un ruolo iatrogeno, cio a riconoscere e trattare il
prolungato disturbo dellumore piuttosto che considerare deficitaria la propria personalit; tuttavia la sola IPT si
rivelata meno efficace della farmacoterapia, mentre il trattamento combinato risulta ugualmente efficace ai farmaci e
meno costoso. La sola IPT non particolarmente indicata per trattare la depressione cronica, ma pu apportare
benefici come complemento ai farmaci.
Disturbo bipolare:
Una variante dellIPT associata alla farmacoterapia aiuta a ritardare la ricomparsa di episodi depressivi e maniacali; la
componente comportamentale aiuta a preservare i pattern di sonno e limita la confusione che pu essere provocata
dagli episodi maniacali.
Bulimia:
LIPT uno dei trattamenti meglio validati per la bulimia ed almeno il trattamento di seconda scelta dopo la CBT.
Purtroppo n lIPT n la CBT si sono dimostrate efficaci come trattamenti per lanoressia.
Fobia sociale:
Studi preliminari riportano risultati promettenti per il trattamento della fobia sociale con lIPT, grazie ad elementi
come latteggiamento supportivo, lattribuzione del ruolo di malato e il modello medico.
Disturbo di panico:
I primi studi sembrano mostrare lefficacia dellIPT nella riduzione dei sintomi di panico.
Disturbo post-traumatico da stress:
I primi studi effettuati hanno riscontrato esiti eccellenti dellIPT nel trattare il PTSD (abbastanza prevedibile dato che
si tratta di un disturbo dansia a seguito di un evento di vita stressante).
Abuso di sostanze:
LIPT non si dimostrato efficace per pazienti tossicodipendenti in tre studi clinici, ma potrebbe essere utile per
trattare gli alcolisti che hanno appena cominciato lastinenza e dunque affrontano fattori di stress psicosociale
facilitanti per le ricadute.
Il counseling interpersonale (IPC), basato sulla IPT, serve per trattare la sofferenza dei pazienti di medicina
generale che non soddisfano i criteri sindromici per alcun disturbo psichiatrico; viene somministrato da
professionisti della salute mentale senza una formazione professionale psichiatrica (es. infermieri) per un
massimo di sei sedute, la prima della durata di 30 minuti e le altre pi brevi. Si valutano il funzionamento attuale
del paziente, i life events recenti, i fattori di stress lavorativi e familiari e i cambiamenti nelle relazioni
interpersonali in quanto questi aspetti sono considerati il contesto in cui si presentano i sintomi emotivi e
somatici. LIPC sembra dare sollievo dai sintomi fisici e produrre un miglioramento di quelli affettivi, oltre che
aumentare la consapevolezza degli aspetti psicologici del malessere. Un adattamento dellIPC di gruppo si
rivelato molto efficace in una regione dellUganda.
La terapia interpersonale telefonica pi efficace dellassenza di trattamento ed un intervento utile per le donne
con depressione minore post-aborto. stata messa a punto anche una guida allIPT per il paziente, con fogli di
lavoro da usare come ausilio alle sedute o come auto-monitoraggio post-trattamento, ma non stata ancora
valutata lutilit di questo strumento.
Dato che sia IPT sia CBT sono risultate efficaci per il trattamento della depressione, si sono studiati i fattori che
possono indicare una terapia piuttosto che laltra e predire un migliore outcome: un basso livello di disfunzione
sociale porta a rispondere bene allIPT, un alto livello disfunzionale trattabile con la CBT; lIPT indicata in
presenza di life events, la CBT se sono assenti; i pazienti con maggiore gravit dei sintomi rispondono meglio
allIPT piuttosto che alla CBT; lIPT pi efficace con pazienti con tratti di personalit ossessivi, la CBT
indicata per il disturbo evitante di personalit. Anche i fattori biologici possono predire la risposta al trattamento
(es. pattern di sonno anomali evidenziati dallEEG predicono una risposta peggiore allIPT). Studi futuri sullIPT
possono definire ulteriormente lambito di utilit di questo tipo di terapia; inoltre dovrebbero essere effettuate
ricerche di processo per comprendere le componenti attive di mediazione dellIPT (caratteristiche del paziente e
del terapeuta, focus sui life events, elaborazione delle transizioni di ruolo o dei contrasti di ruolo, ecc.) a tal
proposito, emerso che la risoluzione di un problema interpersonale correlata alloutcome del trattamento.

CAPITOLO 13. La psicoterapia interpersonale associata ai farmaci.

PARTE IV Psicoterapia supportiva individuale

Introduzione.

CAPITOLO 14. Fondamenti teorici della psicoterapia supportiva. La psicoterapia supportiva si basa
sullapproccio psicoanalitico (psicologia dellIo, relazioni oggettuali e attaccamento, psicologia del S, approccio
interpersonale e relazionale), sulla teoria cognitivo-comportamentale e su quella dellapprendimento;
comunque una terapia coesa e ben strutturata, che analizza il quadro sintomatologico, le relazioni, il
funzionamento quotidiano, i pattern di risposta emozionali e comportamentali e cerca di migliorare lautostima,
le funzioni dellIo e le capacit di adattamento.
Il concetto di continuum psicopatologico, che si estende dalla malattia alla salute, abbinato a un continuum
psicoterapico, che va dalla psicoterapia supportiva a quella espressiva ed esplorativa, utile per identificare
lapproccio terapeutico pi adatto ai bisogni del paziente. Il funzionamento di ogni individuo descrivibile come
un continuum che va dalla malattia alla salute in funzione del livello di psicopatologia, della capacit di
adattamento, del concetto di s e delle capacit relazionali; la collocazione degli individui su questo continuum
associabile alla diagnosi (pazienti con schizofrenia, disturbo bipolare e borderline sono collocabili sul polo pi
grave; pazienti con disturbi di personalit del cluster C, distimia e disturbi delladattamento sono riferibili al polo
pi sano; comunque la posizione di ogni individuo dipende dal suo grado di compromissione e di
adattamento). Incrociare il continuum di gravit psicopatologica con quello degli approcci terapeutici
fondamentale per realizzare interventi indicati agli specifici casi: gli approcci supportivi sono finalizzati alla
costruzione di una struttura psicologica, di senso di S coeso e stabile e di migliori relazioni interpersonali in
pazienti pi gravi (problemi strutturali) lenfasi sulla realt attuale e quotidiana, non su fantasie ed eventi
passati; le terapie espressive, finalizzate al cambiamento attraverso lanalisi della relazione tra paziente e
terapeuta e attraverso lo sviluppo di insight relativi a pensieri ed emozioni in precedenza non riconosciuti, sono
pi indicate per stati psicopatologici meno gravi (problemi conflittuali). I pazienti che si collocano al centro del
continuum presentano problemi sia strutturali sia conflittuali e richiedono un trattamento supportivo-espressivo.
I modelli psicoanalitici che fanno meno riferimento ai conflitti e alle pulsioni (psicologia dellIo, teoria delle
relazioni oggettuali, psicologia del S e teoria dellattaccamento), utilizzati dalla psicoterapia supportiva, si
dimostrano pi utili per pazienti con pi gravi livelli di psicopatologia.
La terapia supportiva indicata per problemi considerati strutturali, che comprendono la compromissione di:
1. funzioni dellIo (pi sono compromesse, pi indicato un approccio supportivo);
2. rapporto con la realt (esame di realt capacit di valutare il reale; senso di realt capacit di distinguere s
dallaltro, sulla base di unimmagine di S stabile e coesa; adattamento alla realt funzionamento sociale);
3. relazioni oggettuali (capacit di relazioni intime stabili e significative, di tollerare la separazione e la perdita e
di mantenersi indipendenti e autonomi relazioni caotiche, isolamento sociale, bisogni narcisistici o altamente
dipendenti e compromissione nel senso di s di solito richiedono un approccio supportivo) i prototipi delle
relazioni passate, presenti nelle relazioni oggettuali interiorizzate, si manifestano nella relazione paziente-
terapeuta; sulla scia di Kohut, per lo sviluppo del S del paziente, nella psicoterapia supportiva il terapeuta offre
un nuovo tipo di esperienza (empatica, positiva, introspettiva) cio la sperimentazione di nuove modalit
relazionali, in un ambiente di holding che cio tiene conto dei bisogni del paziente, cerca di rispondere ad essi
e - se fallisce nel farlo - opera per ristabilire lAT (prevenendo il drop-out); le riparazioni alle rotture dellAT
conducono a un rafforzamento delle strutture del S e a uninteriorizzazione delle qualit positive del terapeuta;
la capacit di entrare in relazione con laltro produce il cambiamento nel paziente;
4. affetti (capacit di esperire unampia gamma di stati psicofisiologici in profondit e di differenziare questi stati
affettivi per una grave instabilit affettiva o unaffettivit appiattita necessario un trattamento supportivo);
5. difese (meccanismi che mediano tra desideri, bisogni e sentimenti e proibizioni interne ed esterne se sono
primitive indicato lapproccio supportivo, che cerca di rafforzarle per promuovere stabilit e adattamento);
6. controllo degli impulsi [per pazienti pi gravi lesplorazione in profondit di affetti, impulsi e difese tipica
della terapia espressiva ansiogena e intollerabile];
7. processi di pensiero lapproccio supportivo indicato per lincapacit di pensare in maniera chiara logica e
astratta, per pensieri automatici e schemi negativi di s; nella psicoterapia supportiva, le tecniche cognitivo-
comportamentali sono una componente indispensabile per gestire problemi - come lOCD, il panico, la
depressione - relativi ad una cognizione disfunzionale idiosincratica (la cognizione di riferisce al contenuto, ai
processi e alla struttura del pensiero); la psicoterapia supportiva, identifica i pensieri automatici, li sottopone a
verifica e sviluppa modalit di pensiero alternative (es. attraverso la riformulazione o reframing);
8. funzioni autonome (percezione, intenzionalit, intelligenza, linguaggio, sviluppo motorio);
9. funzioni di sintesi (capacit di organizzare se stesso e il mondo in modo produttivo in un tutto o una gestalt
coesi, che implica lintegrazione delle funzioni dellIo);
10. coscienza, valori morali e ideali (derivati dallinteriorizzazione delle figure parentali e delle consuetudini
sociali, funzioni superegoiche);
11. attaccamento (se quello del paziente insicuro, le rotture della relazione non sono seguite da una riparazione;
il terapeuta deve fornire una esperienza emotiva correttiva che consenta al paziente di affrontare pi e pi
volte, in circostanze stavolta favorevoli, situazioni emozionali che solitamente non stato in grado di gestire;
secondo Fairbairn mantenere una relazione di transfert positiva, che si concentri sulla situazione attuale,
cruciale per far acquisire al paziente il senso di sicurezza necessario per sostenere la terapia).

La relazione terapeutica pu costituire la variabile pi importante nel produrre un outcome positivo; pu essere
suddivisa in tre componenti: la configurazione di transfert/controtransfert, la relazione reale (che include le
speranze e aspettative di aiuto, cura e comprensione e le interazioni quotidiane del paziente - interne ed esterne al
setting) e lalleanza terapeutica. La psicoterapia supportiva e la CBT si focalizzano pi sulla relazione reale che
su quella transferale; il terapeuta attento al transfert, ma non lo esplora a meno che non sia negativo (per
prevenire rotture dellAT). La consapevolezza da parte del terapeuta delle reazioni controtransferali un potente
strumento per comprendere ed empatizzare con il paziente.
Nella psicoterapia supportiva, unAT positiva instaurata fin dalle fasi precoci della terapia un predittore di buon
esito; lAT comprende il legame affettivo tra paziente e terapeuta, il loro accordo sugli obiettivi e il ruolo della
terapia, il coinvolgimento empatico del terapeuta, la collaborazione tra paziente e terapeuta e la capacit del
paziente di compiere il lavoro terapeutico. Nella psicoterapia supportiva le rotture dellAT si verificano meno
frequentemente rispetto alla psicoterapia espressiva, plausibilmente perch - nella prima - lAT non minacciata
da confrontazioni ed interpretazioni ansiogene per il paziente.
La relazione terapeutica nella psicoterapia supportiva caratterizzata da uno stile conversazionale del terapeuta
(che dimostra coinvolgimento, empatia, accettazione non giudicante) e da self-disclosure usate con giudizio (ma
non sconsigliate). Lobiettivo quello di sostenere i punti di forza del paziente, ridurre le disfunzioni
comportamentali, massimizzare lautonomia nella gestione del disturbo, migliorare il funzionamento psicosociale
(dunque non solo stabilizzare il paziente, ma promuovere un cambiamento attraverso il riconoscimento, il
sostegno e il potenziamento delle sue risorse).

Lapproccio supportivo ha integrato la teoria dellapprendimento per incrementare la propria efficacia clinica,
dato che la psicoterapia supportiva pu essere considerata una forma controllata di apprendimento - in quanto il
paziente coinvolto in unelaborazione attiva che permette di acquisire nuove capacit e conoscenze in relazione
con quanto gi conosce. Le neuroscienze cognitive hanno mostrato come alterazioni del funzionamento
neuronale possano ostacolare la psicoterapia e come la crescita neuronale possa invece dare supporto alla
psicoterapia: pazienti schizofrenici, depressi, bipolari, borderline, con disturbo dellattenzione o iperattivit,
esposti a significativi traumi psicologici presentano deficit dellapprendimento e persino oscillazioni dellumore
o stress transitori possono influenzare la codifica e la capacit di processare le informazioni. Per questi motivi,
luso di tecniche ricavate dalla teoria dellapprendimento pu essere daiuto per far elaborare le informazioni a
pazienti compromessi anche cognitivamente. Ai fini della presa in carico terapeutica, potrebbe essere utile
valutare gli stili di apprendimento e considerare la presenza di eventuali deficit cognitivi nellassessment di
pazienti affetti da disturbi psichiatrici.
Una relazione supportiva positiva, caratterizzata da un terapeuta che rassicura il paziente e lo aiuta ad assumersi
il rischio dellincertezza e del cambiamento, facilita lapprendimento. I pazienti sono partecipanti attivi di un
processo educativo emotivamente difficile e strettamente legato al significato; dovrebbero essere incoraggiati ad
autovalutare i propri punti di forza e di debolezza, identificare e imparare ad usare le proprie risorse con
lobiettivo di raggiungere i propri scopi. Uno degli approcci pi significativi per promuovere lapprendimento
lelaborazione efficace: linformazione interpretata, non in senso psicoanalitico ma nel senso di connessa a
conoscenze pregresse, sar pi facile da apprendere; il processing elaborativo prevede che linformazione sia
pensata in molti modi differenti e messa in relazione con altre informazioni gi note. Altre componenti
importanti dellapprendimento, oltre allinterpretazione e allelaborazione, sono la generazione (produzione di
informazioni durante lapprendimento piuttosto che ricezione passiva) e linterleaving (metodo per apprendere
due o pi set di informazioni in modo che il focus si alterni tra i vari set pu essere usato nella psicoterapia
supportiva per far pensare al paziente i suoi problemi in molti modi differenti). La riflessione critica (o
reframing) invece il processo attraverso il quale il paziente mette in discussione, rimpiazza o corregge un
assunto cio a partire da ci che si dava per scontato si generano prospettive alternative ( una tecnica usata da
molti approcci psicoterapeutici). Usare queste tecniche di apprendimento pu essere utile ad esempio per gestire
la compliance alla terapia farmacologica.

CAPITOLO 15. Tecniche della psicoterapia supportiva individuale. La SPT (psicoterapia supportiva) usa la
chiarificazione, suggerimenti, lodi, rassicurazioni, ristrutturazione cognitiva, normalizzazione, prove,
anticipazioni, interventi educativi, reframing.

CAPITOLO 16. Applicazioni della psicoterapia supportiva individuale ai disturbi psichiatrici: efficacia e
indicazioni. Il fattore supportivo considerato un agente essenziale del cambiamento in ogni tipo di psicoterapia,
dunque variabile fondamentale per un trattamento efficace. Sostenere il transfert positivo, rafforzare lAT ed un
alto grado di empatia del terapeuta sono elementi chiave per il successo della psicoterapia supportiva pura.
Studi sullefficacia della psicoterapia supportiva (SPT) indicano che un trattamento efficace in unampia variet
di disturbi psichiatrici, ma devono ancora essere condotti studi pi sistematici. Un ampio studio naturalistico (il
Menninger Psychotherapy Research Project) ha confrontato loutcome della psicoterapia espressiva con quello
della supportiva, dimostrando lefficacia clinica di questultima (con cambiamenti pari o superiori a quelli
ottenuti con la modalit primariamente espressiva, stabili, duraturi e resistenti nel tempo).
Disturbi dansia (attacchi di panico e fobie): la SPT (non giudicante e non direttiva) risultata efficace al pari
della terapia comportamentale, con effetti benefici da moderati a marcati.
Schizofrenia: la SPT combinata ai farmaci risultata pi efficace della combinazione terapia
esplorativa/farmaci, soprattutto per i significativi benefici rispetto agli stili di coping dei pazienti. Il
trattamento combinato supportivo/farmacologico sembra essere il trattamento di scelta nella schizofrenia
cronica, mentre trattamenti espressivi possono essere controindicati. In uno studio la terapia supportiva
(supplementare ai farmaci) ha dimostrato di essere la pi efficace per laumento della compliance al
trattamento e per la riduzione del numero di episodi psicotici in pazienti che non vivevano in famiglia.
Disturbi depressivi: nei pochi studi effettuati la terapia supportiva risulta meno efficace di quella cognitiva,
comportamentale e dinamica breve nel mantenimento dei risultati anche post-trattamento; la SPT sembra
efficace al pari della farmacoterapia per le forme lievi e moderate di depressione, meno per quelle pi gravi; la
maggior parte dei pazienti risponde meglio ad una combinazione di farmaci e psicoterapia.
Disturbi di personalit: la psicoterapia supportiva breve si dimostrata efficace al pari della terapia dinamica
breve anche nel follow-up, mostrando un cambiamento positivo pi duraturo nel funzionamento
interpersonale. Il tasso di abbandoni risulta maggiore per la terapia interpretativa rispetto alla supportiva.
Sembra che il successo del trattamento possa essere associato alladozione di un approccio pi supportivo
nella prima met della terapia e di uno pi espressivo nella seconda parte (il supporto fornirebbe una struttura
di base per linteriorizzazione di uninterazione positiva paziente-terapeuta utile alla tolleranza dellinsight).
Bateman e Fonagy hanno osservato che i trattamenti efficaci erano caratterizzati da un fattore comune, cio il
fatto che il terapeuta avesse un ruolo attivo nel contesto di una relazione terapeutica solida, entrambi aspetti
centrali della psicoterapia supportiva. Dallanalisi dellefficacia clinica differenziale della terapia dialettico-
comportamentale, psicoterapia focalizzata sul transfert e psicoterapia dinamica supportiva nel trattamento del
disturbo borderline di personalit emerso che tutte e tre le terapie sono globalmente equivalenti nel
migliorare la sintomatologia, ma ci sono risultati differenziali specifici che suggeriscono che le tre terapie
rappresentino differenti percorsi di cambiamento.
Abuso di sostanze: il counseling individuale abbinato a quello di gruppo ha prodotto i migliori risultati in un
ampio studio rigorosamente controllato; tuttavia, Luborsky e colleghi hanno dimostrato che in generale un
outcome positivo con pazienti tossicodipendenti pi probabile se il trattamento fondato su unAT positiva
fin dallinizio e questa una conditio sine qua non della SPT, che suggerisce la sua efficaci in merito.
Disturbi organici: i pochi studi controllati effettuati hanno evidenziato lefficacia della terapia supportiva
come trattamento ancillare di quello medico in diversi tipi di disturbi organici, sia per laumento della
compliance e della velocit di guarigione sia per minori complicanze e giorni di ricovero in ospedale.

Riassumendo, i dati di ricerca attualmente disponibili suggeriscono che la SPT sia indicata per il trattamento di:
disturbi gravi della personalit (es. borderline), disturbi psicotici cronici (es. schizofrenia), disturbi dansia,
disturbi depressivi e da abuso di sostanze.

I pazienti con disturbi di personalit sono molto difficili da trattare per linstabilit affettiva e relazionale, i
disturbi dellidentit, la sensibilit al rifiuto, limpulsivit, i comportamenti autodistruttivi, la tendenza al
suicidio, ecc. La SPT ha una valenza terapeutica perch il terapeuta attivo ed empatico, fornisce un Io esterno,
promuove lesame di realt focalizzandosi sulla relazione reale piuttosto che sul transfert, non risponde con
rabbia nel controtransfert al comportamento spesso provocatorio e aggressivo di questi pazienti. Studiando il
trattamento dei pazienti narcisisti, Kohut ha postulato che il cambiamento terapeutico avviene attraverso
linteriorizzazione da parte del paziente degli aspetti positivi dellinterazione clinica, insieme al lavoro
interpretativo; il concetto di immersione empatico-introspettiva del clinico per trattare pazienti con deficit nello
sviluppo del S stato incorporato nella psicoterapia supportiva.

Dato che la CBT si dimostrata efficace per trattare i disturbi dansia, non sorprende che anche la terapia
supportiva possa esserlo dato che incorpora principi della CBT. Inoltre, latmosfera empatica fornisce un
contesto sicuro che permette ad es. al paziente fobico di affrontare i comportamenti da evitamento e al paziente
con PTSD di esplorare il trauma passato e il suo impatto senza esserne ri-traumatizzato (anche grazie alla visione
del paziente come persona e non come vittima).

La SPT con il paziente depresso incorpora tecniche della CBT (altamente efficace per il trattamento della
depressione) nel contesto di una relazione terapeutica empatica positiva, che permette di esplorare i pensieri
suicidari e le relazioni di dipendenza dagli altri (la rottura di tali relazioni un comune fattore precipitante della
sintomatologia depressiva).

I disturbi psicotici cronici possono essere trattati efficacemente con la combinazione di farmacoterapia e
psicoterapia supportiva; questa pu affrontare limpatto della schizofrenia sullautostima del paziente e sulle sue
capacit di adattamento, intervenire sui deficit nelle abilit sociali, rafforzare la compliance con interventi
psicoeducazionali sulla natura del disturbo e sul suo trattamento. Per pazienti con disturbo bipolare, la SPT pu
essere daiuto perch fornisce un Io osservante per il monitoraggio e lautomonitoraggio degli stati affettivi, dei
segnali che presagiscono episodi maniacali o depressivi e dei pensieri suicidari; sono utili anche interventi
psicoeducativi sul disturbo, il suo decorso episodico, il suo trattamento farmacologico per favorirne la
comprensione ed accettazione nel paziente.

Nel trattamento dei disturbi da uso di sostanze cruciale unAT positiva, astenendosi da un atteggiamento
giudicante e rispondendo appropriatamente ai bisogni di dipendenza che i pazienti esprimono nella relazione
terapeutica (approccio pi attivo di quello espressivo). Un utile strumento il colloquio motivazionale, intervento
direttivo che aiuta il paziente ad affrontare la sua ambivalenza rispetto allabbandonare il ricorso a sostanze e
dunque a renderlo responsabile del proprio percorso di cambiamento. Elevati livelli di confrontazione sono
associati ad outcome peggiori perch portano il paziente ad un allontanamento difensivo dal cambiamento: il
terapeuta supportivo pu fornire istruzioni o consigli, ma neutrale sulluso che il paziente ne pu fare e deve
accettare la sua prospettiva in merito appunto evitando aspri confronti. La SPT altamente indicata per pazienti
con abuso di sostanze e gravi disturbi mentali in comorbilit (situazioni con una considerevole incidenza).

CAPITOLO 17. Psicoterapia supportiva associata ai farmaci. Tra l82% e il 90% dei pazienti in trattamento
psichiatrico riceve un trattamento farmacologico (dallintroduzione negli anni 80 degli SSRI inibitori selettivi
della ricaptazione della serotonina un crescente numero di pazienti psichiatrici stato trattato
farmacologicamente); il 36 % dei pazienti psichiatrici riceve una terapia supportiva. Dopo che i sintomi
principali dei disturbi di Asse I hanno risposto al trattamento farmacologico, i pazienti possono continuare a
mostrare una significativa compromissione (perch molti pazienti presentano quadri di comorbilit e perch
circostanze di vita avverse o stili di coping pervasivi possono determinare problematiche continuative); da qui
lutilit di coniugare la farmacoterapia alla psicoterapia (in particolare per disturbi cronici, ricorrenti, gravi, in
comorbilit o resistenti al trattamento). Una risposta robusta al trattamento farmacologico pu permettere ai
pazienti di affrontare problematiche psicologiche e interpersonali non meno rilevanti dei sintomi pi eclatanti.
Tuttavia, sono poche le ricerche sullefficacia clinica della combinazione di SPT e farmacoterapia e quasi del
tutto assenti dati empirici su quali particolari approcci supportivi o specifiche tecniche siano pi (o meno
efficaci) quando combinate con la farmacoterapia; questo sia per i fondi troppo modesti per la ricerca in
psicoterapia sia per il basso riconoscimento della SPT - in quanto considerata aspecifica rispetto ad altre terapie.
Ciononostante, la letteratura suggerisce che la SPT sia un approccio terapeutico attivo ed efficace che spesso
permette di ottenere risultati duraturi e significativi; purtroppo la scarsit di ricerche non permette di trarre
conclusioni definitive. anche ambiguo cosa intendere per SPT: una specifica forma di trattamento oppure
approcci che usano una gamma di tecniche supportive o che combinano queste con altre non supportive.
Per farmacoterapia comunque non si intende solo la prescrizione di farmaci o integratori, ma anche trattamenti
somatici (come la terapia elettro-convulsivante e la stimolazione magnetica) e gestione clinica competente
attraverso una relazione supportiva entro un modello medico-paziente. Tuttavia il farmaco spesso il trattamento
primario del disturbo, spesso lunico trattamento attivo. Lobiettivo primario quello di alleviare la
sintomatologia, comunemente definita sulla base delle diagnosi DSM e della quale si valuta la gravit con
strumenti psicodiagnostici (es. scale psicometriche), producendo una riduzione, la remissione o la guarigione. La
relazione supportiva nella farmacoterapia (SR-PMT) condivide molti elementi con la SPT (tecniche come la
normalizzazione, razionalizzazione, educazione, anticipazione delle difficolt e riformulazione), ma ci sono
anche delle differenze cruciali: lanalisi delle risposte psicologiche agli stress, il monitoraggio e la gestione
dellAT, la consapevolezza di essere coinvolti in un processo terapeutico, gli incontri pi lunghi e la frequenza
settimanale piuttosto che mensile, gli obiettivi diversi sono tutte caratteristiche della SPT.
La SPT potrebbe essere il trattamento elettivo da combinare alla farmacoterapia in molti casi perch: un
approccio ad ampio spettro e flessibile, utilizzabile per varie popolazioni di pazienti e in vari setting; a differenza
di altri approcci (come la psicoterapia psicodinamica) non richiede alta motivazione o unattitudine psicologica
specifica; non richiede che vengano svolti compiti al di fuori dellorario di seduta (come la CBT); compatibile
con il case management e la gestione della crisi (anche perch caratterizzata da uno stile conversazionale); si
focalizza su un piano di realt pi immediato e concepibile per il paziente. Molti autori descrivono la SPT come
un modello di trattamento ateoretico e per questo pi variamente spendibile, anche se altri la includono nei
modelli psicodinamici.

Il trattamento combinato risulta pi efficace della sola farmacoterapia per la depressione maggiore grave e
ricorrente (non per quella lieve o moderata), per la schizofrenia, il disturbo ossessivo-compulsivo e il disturbo
bipolare. La SPT psicodinamica combinata con i farmaci pi efficace della sola farmacoterapia in particolare
per i pazienti depressi con disturbi di personalit in comorbilit, piuttosto che per quelli esclusivamente depressi
(ci conferma il dato per cui pazienti depressi e con disturbi di personalit mostrino un outcome peggiore di
quelli solo depressi, quando trattati solo con farmacoterapia).
Il trattamento combinato di SPT e farmacoterapia pu condurre a un miglior outcome per i disturbi di Asse I, di
Asse II, di Asse III e altri disturbi in comorbilit e a un miglioramento nel funzionamento psicosociale e
interpersonale. possibile che il trattamento combinato con SPT possa condurre ad una migliore AT (limitando
la crescente insoddisfazione dei pazienti per le visite di controllo troppo brevi) e ad una migliore compliance (o
aderenza al trattamento), soprattutto per pazienti con disturbi di personalit in comorbilit. Parallelamente, il
controllo dei sintomi attraverso la farmacoterapia (es. con gli stabilizzatori dellumore) pu permettere al
paziente di lavorare produttivamente in psicoterapia; da un punto di vista biologico, i farmaci possono modulare
liper-attivazione del sistema di risposta allo stress, rafforzare la plasticit cerebrale adattiva, ridurre la sensibilit
al rifiuto e stimolare lippocampo (consentendo lapprendimento con la riduzione di stili di pensiero rigidi). La
SPT pu aiutare a gestire farmacologicamente pazienti con disturbi di Asse II in comorbilit, riducendo
levitamento o isolamento sociale, limpulsivit, linstabilit affettiva, la dipendenza nelle relazioni, il pensiero
tutto o nulla e i deficit nelle abilit sociali che creano difficolt ad impegnarsi nel ruolo di paziente.
I trattamenti combinati possono per condurre ad una peggiore compliance in pazienti che desiderano un unico
approccio terapeutico, che hanno eccessive resistenze in psicoterapia, che vengono indirizzati ad una
farmacoterapia mentre sono in SPT e dunque avvertono un rifiuto o un fallimento della relazione paziente-
terapeuta (vissuto che pu compromettere la relazione e il processo terapeutico). Inoltre per alcuni disturbi pi
indicato il trattamento farmacologico combinato ad altri tipi di terapie pi specifiche, come la CBT. Infine alcuni
farmaci possono interferire con i benefici della SPT (es. le benzodiazepine ostacolano lincorporazione di nuovi
ricordi e dunque lespansione del repertorio interpersonale e comportamentale del paziente).
Il trattamento disgiunto (cio la gestione della farmacoterapia e della SPT da parte di persone diverse) sembra pi
indicato per pazienti paranoidi, pazienti di medicina arrabbiati, i pazienti borderline e quelli con problemi
verso lautorit; il trattamento disgiunto consente ai due approcci di essere utilizzati con la massima efficacia,
non alimenta resistenze e non mette il paziente nella difficile condizione di dover integrare esperienze biologiche
e psicologiche. Il trattamento unificato indicato per pazienti schizofrenici e con elevato grado di dipendenza.

Nelle fasi precoci del trattamento combinato, il focus sullo sviluppo della relazione terapeutica e sulla
definizione collaborativa degli obiettivi del trattamento. Gli obiettivi della fase iniziale sono: assessment,
diagnosi e formulazione del caso; gestione della crisi; prevenzione di comportamenti autolesivi e suicidari;
tolleranza e alleviamento dei sintomi; gestione degli effetti collaterali dei farmaci; definizione degli obiettivi
successivi. Nell fase centrale, ci si focalizza sul continuare ad alleviare i sintomi del disturbo e sullaffrontare i
problemi psicosociali e nella continuazione del trattamento gli obiettivi includono la remissione del disturbo e il
miglioramento nel funzionamento quotidiano. La fase di mantenimento mirata a: rafforzare la risposta alla
terapia medica; prevenire le ricadute e la cronicit; sviluppare abilit; aiutare il paziente a tollerare sintomi di
disturbi cronici, gravi o progressivi; ottimizzare realisticamente ladattamento al disturbo.

Esistono molti modi di combinare SPT e farmacoterapia: trattamenti simultanei (cio terapia farmacologica e
SPT somministrate simultaneamente fin dallinizio); trattamento sequenziale (si inizia con la farmacoterapia e se
il paziente continua a mostrare una significativa compromissione si aggiunge la SPT in una fase successiva o
viceversa alla SPT si aggiunge la farmacoterapia per controllare i sintomi); passaggio da una modalit allaltra (i
pazienti possono tentare un trattamento con la SPT e poi decidere di passare alla farmacoterapia o viceversa ma
il passaggio dalla terapia farmacologica alla terapia avviene raramente con la SPT, pi con trattamenti pi
specifici come la CBT); ricorso intermittente alluna o allaltra modalit. Il trattamento pu essere amplificato
incorporando in modo coerente tecniche e interventi derivati da altre psicoterapie (come la CBT, la terapia
psicodinamica o la IPT), dato che la SPT pu essere intesa come una matrice terapeutica sovraordinata.
Per alcuni pazienti la SPT pu non essere adatta, ad es. per chi non in grado di partecipare ad una terapia basata
sulla parola, per chi richiede ospedalizzazione urgente o un percorso di disintossicazione; la DBT pu essere ad
es. un trattamento pi specifico per pazienti a rischio di suicidio rispetto ad altre psicoterapie. Anche la
preferenza del paziente rispetto alla specifica modalit terapeutica pu svolgere un ruolo nella scelta (es. alcuni
possono ritenere che la SPT sia pi superficiale rispetto ad una terapia psicoanalitica/psicodinamica).

PARTE V Terapia di gruppo, familiare e di coppia

Introduzione.

CAPITOLO 18. Teoria e pratica clinica negli approcci sistemico-familiari. Gli approcci sistemico-familiari
hanno una concezione evolutiva e multi-sistemica dei problemi umani e dei processi di cambiamento. I problemi
individuali sono valutati e trattati nel contesto familiare perch la famiglia vista come un sistema transazionale
aperto (in relazione con un contesto socioculturale pi ampio), nel quale i membri sono interdipendenti e si
influenzano reciprocamente; i problemi di un singolo membro influenzano lintera unit funzionale e tutti gli altri
membri, i ruoli e le loro relazioni; la risposta della famiglia contribuisce ad un adattamento positivo o
disfunzionale. Entro un orientamento biopsicosociale, il funzionamento individuale concepito come il prodotto
di molteplici influenze ecologiche e non di cause lineari e deterministiche. Per questo approccio la vita familiare
un ciclo multi-generazionale, cio si considerano i cambiamenti come diverse fasi di sviluppo (pi o meno
prevedibili, stressanti e disorganizzanti) che i singoli o lintero sistema possono attraversare e sono chiamati ad
affrontare. Non esiste un solo modello o una sola traiettoria di vita. La terapia familiare pu trattare i membri
congiuntamente oppure no, le combinazioni possono variare, ma lattenzione sempre rivolta ai sistemi
relazionali. Lintervento si basa sulla considerazione del contributo dei membri al problema (o dellinfluenza del
problema di uno sulle interazioni) e mira a modificare i modelli disfunzionali, stimolando le risorse familiari, per
rafforzare sia il funzionamento individuale sia quello della famiglia. Il focus del terapeuta sulle sequenze di
interazioni, per individuare modelli ripetitivi tipici della famiglia che innescano e alimentano circoli viziosi e
trasformarli in modalit pi funzionali. Spesso il terapeuta chiamato a non essere neutrale per non perpetrare lo
status quo costituito da modelli relazionali distruttivi. Tutto ci non vuol dire che il disturbo di un individuo sia
causato dalla famiglia, pu dipendere da altre influenze (sociali, genetiche, ambientali, socio-economiche), ma si
tratta di processi circolari: il disturbo del singolo pu produrre difficolt agli altri membri nel gestirlo e i
fallimenti nel gestire la situazione si ripercuotono a loro volta sullevolversi del disturbo stesso, sui sintomi e
sulle interazioni tra i membri. Il terapeuta dovrebbe saper riconoscere gli stress familiari e cercare di aiutare i
componenti ad affrontarli in modo pi efficace.
Non esiste un modello ideale di famiglia verso cui tendere, decenni di ricerche hanno confermato che si pu
crescere in modo sano in una variet di composizioni familiari perch ci che conta la qualit delle relazioni e
lefficacia dei processi familiari. fondamentale valutare le modalit relazionali dei membri della famiglia tra di
loro, con la rete parentale pi estesa e con altre persone significative (es. partner). Il modello clinico centrato
sulla resilienza fa riferimento alle potenzialit e alle risorse della famiglia per affrontare le difficolt (es. un
divorzio, una malattia, una perdita) piuttosto che focalizzarsi su aspetti deficitari. Il terapeuta deve indagare i
cambiamenti organizzativi della famiglia e le strategie di coping utilizzate per comprendere le modalit di
adattamento e identificare i punti di forza. Spesso i sintomi e le disfunzioni coincidono con transazioni evolutive
(es. nascita di un figlio, entrata nelladolescenza, autonomia di un giovane adulto, ecc.), con cambiamenti
relazionali o con il verificarsi di eventi stressanti (es. perdita del lavoro). Il genogramma e la linea del tempo
(timing degli eventi critici verificatisi nella famiglia) sono strumenti per mappare il sistema relazionale familiare
e identificarne gli schemi. I fattori di stress attuali spesso si esasperano perch si intersecano con questioni
critiche multigenerazionali, cio riattivano conflitti passati irrisolti sulla base di una similitudine (es. madre
incinta a 16 anni ansiosa perch ha paura che la figlia sedicenne possa fare la stessa esperienza). Focalizzandosi
sulla storia familiare, lintervento sistemico-familiare esplora queste connessioni tra eventi nodali, per superare le
esperienze negative passate e stabilire nel presente relazioni differenti.
Le componenti del funzionamento familiare sono:
I sistemi di credenze condivisi regole relazionali implicite ed esplicite; valori; aspettative riguardo i ruoli, le
azioni e le loro conseguenze; significati attribuiti agli eventi; rituali che forniscono stabilit, continuit ed
identit al sistema familiare.
I modelli organizzativi tipologia di struttura familiare e configurazione dei ruoli; schemi dinterazione (pi o
meno prevedibili e coerenti); leadership e distribuzione del potere; diritti ed obblighi; pattern quotidiani.
Requisiti centrali dellorganizzazione familiare sono: ladattabilit (le famiglie disfunzionali possono essere o
eccessivamente rigide e autoritarie o caoticamente disorganizzate), la connessione o coesione (bisogni di
vicinanza e sostegno reciproco bilanciati nel rispetto delle differenze individuali e della separatezza le
condizioni disfunzionali sono linvischiamento o il disimpegno); i confini familiari (quelli interpersonali
definiscono e separano i singoli membri, promuovendo la differenziazione e lautonomia, mentre quelli
generazionali mantengono lorganizzazione gerarchica la chiarezza, la stabilit e la permeabilit sono
condizioni funzionali; la violazione dei confini rappresentata da violenze e abusi sessuali, rinuncia alla
leadership da parte del genitore ad es. verso il figlio o i nonni, triangolazione cio uso di un capro espiatorio
per deviare la tensione); la parentela e le reti sociali (per la socializzazione e il sostegno nei momenti di crisi).
I processi comunicativi comportamenti verbali e non verbali, sia nellaspetto di contenuto sia in quello
relazionale, che veicolano significati; sono essenziali la chiarezza, la libera espressione emotiva (varia molto
culturalmente, ad es. in relazione alle aspettative di genere), risposte empatiche, il rispetto delle differenze, il
problem solving collaborativo cio la presa di decisioni negoziata e reciproca (espressioni eccessivamente
reattive, un clima di sfiducia o di colpevolizzazione, ritiro reciproco, disprezzo, comunicazione bloccata
favoriscono il conflitto e la disfunzionalit).
I pattern familiari vengono valutati come funzionali o meno sulla base del rapporto tra il paziente/famiglia e le
richieste psicosociali connesse alla situazione problematica. La valutazione del funzionamento familiare deve
essere fatta tenendo in considerazione le norme culturali, le preferenze personali, le esigenze situazionali e
contestuali, le risorse e le difficolt di quella specifica famiglia. utile evitare letichettamento o interpretazioni
patologizzanti, a favore di una relazione terapeutica collaborativa e di sostegno che rispetta le idiosincrasie della
famiglia; il focus su come risolvere i problemi, piuttosto che su cosa li ha causati, dunque ci si concentra sui
punti di forza esistenti e potenziali. La costruzione della resilienza anche una misura preventiva perch riduce il
rischio e la vulnerabilit familiare; lintervento orientato al futuro. La prospettiva post-moderna ha evidenziato
che le definizioni di normalit, salute e patologia sono socialmente costruite: i modelli familiari che il clinico
pensa di scoprire e gli obiettivi terapeutici rispetto a quello che dovrebbe essere un funzionamento sano sono
influenzati dalle credenze dei terapeuti e delle famiglie. importante che il terapeuta sia consapevole dei propri
assunti impliciti.
Sono stati elaborati diversi modelli di terapia familiare, tutti con gli stessi principi di base, ma che si
differenziano perch si focalizzano su aspetti diversi per spiegare il mal-funzionamento familiare: il modello
psicodinamico/transgenerazionale processi di proiezione familiare e conflitti irrisolti; lapproccio di Bowen
questioni irrisolte nella famiglia dorigine, problemi di differenziazione, di ansia, di triangolazione; il modello
esperienziale comunicazione non verbale disfunzionale; il modello strutturale malfunzionamento della
gerarchia, dei confini e delladattabilit al cambiamento; il modello strategico/sistemico insuccessi nel problem
solving familiare; il modello postmoderno idea socialmente costruita di normalit, narrative saturate dai
problemi; il modello cognitivo/comportamentale comportamenti sintomatici disadattivi rinforzati da
ricompense familiari, schemi e cicli di interazione negativa; il modello psicoeducativo fondamento biologico
dei disturbi, problemi nel fronteggiare stress e sfide adattive; il modello multi-sistemico influenza di sistemi
sociali pi grandi su adolescenti con disturbi e abuso di sostanze. La maggior parte dei clinici sistemico-familiari
integra sempre pi gli elementi dei diversi modelli (es. la terapia centrata sulle emozioni con le coppie unisce la
teoria dellattaccamento e le strategie comportamentali per favorire relazioni sicure).
La fase di valutazione considera il contesto sociale e temporale dei problemi, i modelli transgenerazionali
rilevanti, i processi dinterazione che contribuiscono ai problemi e le risorse relazionali che possono essere
sfruttate per il cambiamento. Per la costruzione delle risorse familiari indispensabile il contatto diretto con i
membri chiave della rete familiare, coinvolti per la promozione del cambiamento, ed anche il processo valutativo
pu essere migliorato dallosservazione diretta delle interazioni. La terapia familiare molto potente e intensa, in
essa si verificano reazioni transferali e controtransferali forti che il terapeuta deve saper riconoscere e gestire.
La domanda da farsi quale sia il contesto che mantiene il sintomo e come pu essere modificato nel modo pi
efficace: per valutare il contesto e definire il progetto terapeutico, la seduta di consultazione dovrebbe essere
congiunta (con i membri significativi presenti della coppia o famiglia); in essa si considerano tutte le relazioni
significative e si decidono gli obiettivi, il tipo di intervento e chi includere nelle sedute successive. Nelle
condizioni come la schizofrenia, la mania acuta, le sindromi organiche cerebrali e labuso di sostanze, i membri
della famiglia possono fornire informazioni pi precise relative ai sintomi e ai comportamenti. La consultazione
familiare: riduce le resistenze al trattamento (il fatto che vengano ascoltati porta i membri della famiglia a
interferire meno nei eventuali successivi trattamenti individuali - es. con gli adolescenti); promuove nella
famiglia un processo di condivisione, comprensione e sostegno; chiarisce la natura del disturbo e le esigenze
legate ad esso (intervento psicoeducativo) oltre che aiutare a cogliere i modelli disfunzionali di interazione, che
vengono riprodotti nel corso della seduta. La molteplicit dei punti di vista inoltre fornisce al clinico una visione
pi completa. La terapia pu rimanere individuale, con sedute congiunte alloccorrenza per fornire informazioni,
facilitare la comunicazione e il cambiamento, consolidare nuovi comportamenti. Anche il paziente che si rifiuta
di coinvolgere il partner o altri membri della famiglia fornisce informazioni utili al terapeuta. Quando si vedono
tutti i membri congiuntamente, dovrebbero essere considerati come sistema e non come un insieme di individui
singoli. Per i problemi dei bambini e degli adolescenti indispensabile una prima valutazione con e della
famiglia, anche perch il comportamento problematico in questi casi spesso connesso alle dinamiche familiari
(es. disturbi della condotta, disturbi alimentari, ansia di separazione). Il terapeuta dovrebbe ridurre leventuale
senso di colpa e il biasimo dei genitori per il problema del figlio ed evitare di assumere un atteggiamento da
esperto per non alimentare un senso di inadeguatezza e di vergogna nei genitori.
Una consultazione familiare (prevista il molti programmi ospedalieri) estremamente utile nella diagnosi o
valutazione del decorso di una malattia psichiatrica grave o di una disabilit, per: fornire alle famiglie le
informazioni e il sostegno necessari; affrontare le esigenze emotive e pratiche del paziente con i familiari; far
comprendere il disturbo e la sua evoluzione nel tempo; valutare la storia del paziente per decidere il trattamento;
aiutare la famiglia ad attribuire un significato allesperienza di malattia e ad adattarsi; favorire il benessere del
paziente e di chi gli sta vicino; prevenire lemarginazione dei membri della famiglia incoraggiandoli a mantenere
un rapporto costante con il personale sanitario; valutare se necessaria unassistenza pi intensiva e prolungata
(se le famiglie sono multiproblematiche o disfunzionali).
La terapia breve, familiare o di coppia, utile per problemi circoscritti come un comportamento problematico, un
conflitto, una transizione di vita; in casi complessi si pu continuare con una terapia a lungo termine.
La terapia familiare intensiva opportuna in caso di difficolt molteplici e croniche; il cambiamento viene
sollecitato cercando di modificare gli schemi relazionali che mantengono il sintomo. Il cambiamento
interpersonale si riflette su quello intrapsichico e viceversa, poich si tratta di dimensioni interrelate. indicato
coinvolgere i familiari nelle sedute quando essi sono parte del sistema che mantiene il problema e quando
possono rivelarsi utili per raggiungere gli obiettivi del trattamento. Nelle sedute congiunte si possono affrontare
difficolt relative a separazioni, divorzi, seconde nozze, malattie psichiatriche e mediche croniche, grandi eventi
di vita stressanti (come lutti, perdita del lavoro, situazioni di abuso di sostanze, di abuso sessuale o violenza).
Gli interventi multi-sistemici centrati sulla famiglia sono indicati nel trattamento di adolescenti con disturbi del
comportamento e abuso di droghe, per produrre miglioramenti anche nella coesione familiare, nella
comunicazione e nelle pratiche genitoriali, che sono aspetti legati a comportamenti positivi nei giovani. Possono
essere coinvolti anche consulenti scolastici, insegnanti, allenatori, gruppi di pari, assistenti sociali, funzionari di
polizia, giudici per aiutare il giovane ad avere sostegno sociale e ad accedere a servizi legali e a organizzazioni
per lo sviluppo giovanile. Questi approcci coinvolgono la famiglia in una rete collaborativa, che favorisce una
prospettiva ottimistica verso il cambiamento.
La terapia di coppia si focalizza sulla relazione diadica tra i partner ed esclude la presenza di altri nelle sedute
(es. figli); risulta utile per problemi sessuali e relazionali, quando un partner affetto da malattia o disabilit,
quando mancano sostegno e accudimento nel rapporto. In caso di problemi di coppia trattati con terapia
individuale: una relazione terapeutica empatica pu far apparire la relazione sentimentale ancora meno
soddisfacente; il terapeuta pu farsi una visione unilaterale dei problemi; il paziente pu migliorare magari per a
scapito del rapporto; il paziente pu triangolare il terapeuta per trasformare il partner in un capro espiatorio.
Nella terapia di coppia, il terapeuta assume una posizione imparziale, riducendo gli aspetti difensivi e accusatori
nei cicli di interazione e facilitando la comprensione reciproca, la comunicazione e il sostegno per sviluppare una
relazione positiva. La terapia di coppia pu facilitare la terapia individuale, aiutando a scindere i problemi relativi
al rapporto da quelli personali.
La terapia sistemica individuale ragiona comunque in modo sistemico e focalizzato sui modelli relazionali
cristallizzati; utile per favorire la differenziazione, attenuare conflitti, ampliare la comprensione dei limiti di
un genitore, elaborare problemi non risolti relativi a un genitore defunto. Il paziente invitato a chiedere ulteriori
prospettive ad altri familiari significativi per allargare la propria visione della situazione; gli schemi da
modificare sono quelli personali e ci responsabilizza il paziente.
Lintervento psicoeducativo familiare ha dimostrato empiricamente di essere una componente essenziale nel
trattamento della schizofrenia; anche ampiamente utilizzato per trattare condizioni croniche fisiche e mentali e
sfide stressanti della vita (es. la gravidanza in adolescenza, la separazione, il divorzio, la monogenitorialit, i
secondi matrimoni e lintegrazione nelle famiglie adottive). un approccio preventivo.
Gli interventi multifamiliari di gruppo sono utilizzati con pazienti ricoverati e ambulatoriali (quattro o pi
pazienti vengono accompagnati dal coniuge o dalle famiglie) e sono a breve termine (da un workshop di una
giornata a 8 incontri settimanali); gli obiettivi possono essere migliorare la comunicazione, i modelli strutturali,
lo stress, il coping e il problem solving. Il contesto del gruppo offre alle famiglie lopportunit di apprendere le
une dalle altre e di sentirsi meno stigmatizzate e isolate; i cambiamenti nelle relazioni familiari sono sentiti come
meno minacciosi grazie alla rete di reciproco sostegno del gruppo. I gruppi psicoeducativi hanno una natura
fortemente divulgativa circa il tipo di disturbo, il modo di affrontarlo e luso dei farmaci. I gruppi di terapia
multifamiliare o di coppia a lungo termine (incontri mensili) sono utili se coniugati ad altre modalit
terapeutiche, soprattutto nel caso di malattie croniche, e aiutano a fornire una rete di sostegno estesa anche oltre
le sedute di gruppo.
Per il trattamento della schizofrenia o nel caso di gravi compromissioni fisiche risultano efficaci gli intervento
combinati di farmacoterapia, psicoterapia individuale, familiare e di gruppo. Anche per labuso di sostanze, gli
abusi fisici e quelli sessuali indicato un approccio multimodale. La compliance rispetto al trattamento
farmacologico facilitata se il terapeuta ne discute con il paziente e la famiglia, per ridurre la resistenza alle cure.

CAPITOLO 19. Terapia di coppia. La terapia di coppia lunico trattamento evidence-based per le situazioni di
difficolt e crisi coniugali; nella societ odierna c molta richiesta di psicoterapia di coppia. Le persone con
problemi coniugali tendono ad avere un livello di difficolt lavorativo pi alto, maggiori problemi di salute,
bambini con maggiori difficolt; in modo circolare, la psicopatologia porta a pi alti tassi di difficolt coniugali e
le difficolt coniugali portano a tassi pi alti di psicopatologia (in particolare disturbi dansia, disturbi dellumore
come la depressione, problemi di abuso di alcol o di sostanze).
La terapia di coppia nata dal counseling coniugale (1929), che non era rivolto ad entrambi i coniugi; si
sviluppata inizialmente come applicazione dellapproccio psicoanalitico alla coppia (inizialmente i coniugi
partecipavano alla terapia individualmente, in seguito si sviluppata lattuale modalit congiunta), per poi
svilupparsi con un ampliamento della concettualizzazione teorica. In tempi pi recenti, i trattamenti di coppia
sono stati validati empiricamente e i modelli teorici sono stati estesi ed integrati. La terapia di coppia usata
anche come parte di un approccio multimodale per trattare i disturbi di Asse I e II.
Gottman ha distinto tra coppie soddisfatte e insoddisfatte per comprendere i processi relazionali nelle coppie:
sembra che negli scambi delle coppie soddisfatte ci siano molti pi comportamenti positivi e che le coppie
insoddisfatte siano caratterizzate da atteggiamento difensivo, critica, disprezzo e ostruzionismo. Gottman ha
indicato che molti dei problemi di coppia (anche delle coppie felici) tendono ad essere irrisolvibili e costanti
nel tempo solo che le coppie riuscite imparano a gestirli attraverso una comunicazione diretta, mentre quelle
fallimentari restano bloccate in uno schema conflittuale e spesso instaurano comportamenti violenti. Un
sentimento positivo dominante verso il proprio partner e verso la relazione sarebbe fondamentale per la
soddisfazione della coppia. Molte coppie infelici sembrano impegnate in sequenze di richiesta-ritiro per cui
quando un partner tenta di coinvolgere laltro nella comunicazione, nella risoluzione dei problemi o sul piano
affettivo, laltro si allontana. Non esiste un trattamento universalmente accettato per le difficolt coniugali, ma ci
sono una serie di obiettivi terapeutici condivisi: la costruzione di un ambiente tranquillo, il miglioramento della
comunicazione e della risoluzione dei problemi, la costruzione di un legame di attaccamento, il miglioramento
dellamicizia tra i partner e della sessualit.
La valutazione delle coppie si focalizza su: problem solving, comunicazione, rapporto affettivo, sessualit,
risoluzione dei conflitti, violenza, genitorialit, risorse finanziarie, rapporti con la famiglia estesa, funzionamento
sistemico (comportamentale, cognitivo, affettivo, intrapsichico). Questionari self-report compilati dalla coppia
monitorano il livello delle difficolt coniugali.
Sono stati sviluppati vari approcci terapeutici:
La terapia comportamentale di coppia (BCT) usa la tecnica dello scambio comportamentale (tenta di
aumentare la frequenza dei comportamenti positivi reciproci dei partner, sulla base dellidea che il
comportamento di ciascuno di essi influenzi quello dellaltro, creando una sequenza circolare di rinforzi) e
laddestramento alla comunicazione e risoluzione dei problemi (es. ascolto riflessivo di ci che dice laltro);
lefficacia della BCT stata dimostrata in pi di venti ricerche.
La terapia di coppia cognitivo-comportamentale (CBCT) da 8 a 25 sedute settimanali; i problemi della
coppia dipendono da valutazioni distorte della relazione e del partner secondo standard irragionevoli, la loro
trasformazione porta a scambi comportamentali ed emotivi positivi; ci sono difficolt primarie (risultanti dai
bisogni fondamentali insoddisfatti di un partner) e secondarie (risultanti dallimpiego di strategie disadattive
per affrontare il conflitto relativo alle difficolt primarie). Gli interventi comportamentali sono lo scambio
comportamentale e laddestramento alla comunicazione e risoluzione dei problemi; gli interventi cognitivi
sono il dialogo socratico e la scoperta guidata. La CBCT efficace quanto la BCT nel migliorare la
comunicazione e ladattamento di coppia ed efficace rispetto a gruppi di controllo in lista dattesa.
La terapia comportamentale di coppia integrata (IBCT) dato che Gottman ha evidenziato che alcuni
problemi sono irrisolvibili, la IBCT individua un tema centrale che la coppia sta affrontando e cerca di
dissolvere la trappola reciproca dei partner che cercano di cambiarsi reciprocamente, con la frustrazione che
ne deriva; aggiunge alla BCT il concetto di accettazione emotiva, per far superare le differenze e i conflitti
senza denigrazione e polarizzazione sulle proprie posizioni; le tecniche di cambiamento sono rivolte al partner
che attua un comportamento negativo, quelle di accettazione allaltro partner per ridurre il conflitto
oppositivo. L IBCT risultata efficace quanto la BCT e, per molti aspetti, anche in modo superiore.
La terapia di coppia centrata sulle emozioni (EFT) attraverso la ristrutturazione e lampliamento delle
reciproche risposte emotive, cerca di creare un legame di coppia sicuro che permetta ai partner di fronteggiare
meglio le crisi e le transizioni e di sperimentare una relazione pi soddisfacente; le coppie sono incoraggiate
ad esplorare le proprie vulnerabilit per incrementare il legame di attaccamento e tranquillizzarsi
reciprocamente; il terapeuta aiuta la coppia a focalizzarsi sul ciclo di interazioni negative e ad impegnarsi in
una esperienza emotiva costruttiva. La ricerca indica che dopo la conclusione della EFT il 70-75% delle
coppie non considera pi in difficolt la propria relazione.
La terapia di coppia basata sulle relazioni oggettuali estensione dei trattamenti individuali basati sulle
relazioni oggettuali, ritiene che i partner cerchino luno nellaltro parti perdute di se stessi ed esprimano nella
coppia le parti inaccettabili del S; il successo della relazione dipende dalla capacit dei partner di ricevere e
restituire queste reciproche proiezioni. Questa terapia agisce attraverso linterpretazione del transfert reciproco
nella coppia, per liberarla dagli schemi di proiezione ed identificazione che la limitano; solitamente dura circa
2 anni, con una o due sedute di circa 90 minuti a settimana.
La ricostruzione affettiva (ex terapia di coppia orientata allinsight) approccio evolutivo che considera le
difficolt di coppia come derivate da ferite ricevute in precedenti relazioni, a causa delle quali i partner
sviluppano strategie di difesa che interferiscono con lintimit; si instaurano pattern persistenti di rapporti
disadattivi, che vanno interpretati; questo trattamento utilizza interventi strutturali, comportamentali e
cognitivi e dura in media 25 sedute (di 50 minuti). una terapia efficace e con effetti duraturi.
La terapia coniugale integrata breve (BIMT) fondata su terapia comportamentale, teoria dei sistemi,
dellattaccamento e delle relazioni oggettuali; focus sul presente e sul problema, attenzione sia al mondo
interpersonale che a quello interno; i 3 obiettivi principali sono: insegnare le capacit relazionali, modificare
le regole del rapporto e insegnare un modo di pensare sistemico. Con gli interventi di blocco (es.
ristrutturazione cognitiva o affettiva, allenamento allautocontrollo, inchiesta anticollusiva) si interrompono i
processi collusivi, cio di identificazione proiettiva reciproca. una terapia di 12- 15 sedute.
La terapia narrativa di coppia basata su una prospettiva postmoderna, cerca di far creare ai partner nuove
storie su se stessi e sulle loro relazioni; i problemi sono considerati come trame narrative ed affrontati
sviluppando progetti che servono da contro-trama. La lunghezza del trattamento non definita.
La terapia integrata centrata sul problema (IPCT) integra terapia individuale, familiare e biologica;
specifiche tecniche psicoterapeutiche sono impiegate in sequenza, dalla pi semplice alla pi complessa; tutte
le persone coinvolte costituiscono il sistema del paziente e i fattori che impediscono la risoluzione del
problema sono la struttura di mantenimento del problema stesso (i fattori possono essere vincoli sociali,
biologici, di scopo, della famiglia di origine, delle relazioni oggettuali o del S).
La terapia di coppia a orientamento femminista focus sulle differenze di potere nella coppia, valutazione
della distribuzione del potere e lavoro per bilanciarlo; lintimit pu essere raggiunta solo con la parit.
Per problemi specifici, ci sono interventi specifici: la terapia sessuale per le coppie con difficolt sessuali,
interventi sulla fiducia e il perdono per coppie che soffrono per effetto traumatico dellinfedelt, pianificazione
della sicurezza per problemi di violenza coniugale, trattamenti evidence-based per coppie alle prese con problemi
psicopatologici o con disturbi di personalit dei singoli partner.
Questioni etiche. I terapeuti dovrebbero astenersi dal garantire segreti individuali importanti ai singoli partner.
Per la maggior parte dei terapeuti, un obiettivo della terapia preservare e sviluppare rapporti migliori, non
salvare il rapporto a tutti i costi. Delineare lobiettivo della terapia pu costituire un dilemma etico perch i
partner possono perseguire scopi molto diversi nella loro relazione.

Dalle meta-analisi, la terapia di coppia risulta efficace al pari delle terapie individuali. Sembrano esserci risultati
promettenti nel trattamento di coppie in difficolt con una persona affetta da depressione e per coppie con
problemi di infedelt. Tuttavia, sembra che circa nel 50% delle coppie i problemi ricompaiano nel post-
trattamento, molto probabilmente perch lequilibrio diadico esposto a molte transizioni, ma i cambiamenti
ottenuti dovrebbero mantenersi stabili per poter parlare di unefficacia attendibile.

CAPITOLO 20. Terapia di coppia centrata sulle emozioni Un trattamento basato sullattaccamento.

CAPITOLO 21. Terapia psicodinamica di coppia Un approccio fondato sulle relazioni oggettuali.

CAPITOLO 22. Terapia comportamentale di coppia.

CAPITOLO 23. Terapia psicodinamica di gruppo.

CAPITOLO 24. Intervento familiare per disturbi psicotici e gravi disturbi dellumore.

CAPITOLO 25. Terapia cognitivo-comportamentale di gruppo per il trattamento del dolore cronico.

PARTE VI Modalit di integrazione in psicoterapia

Introduzione. Lintegrazione tra modelli psicoterapeutici e aspetti neurobiologici aiuta a superare la dicotomia
mente-cervello che ha per molto tempo influenzato teorie, diagnosi e trattamenti. Un intervento pu promuovere
cambiamenti a diversi livelli, distinti ma correlati. Allo stesso modo, utile integrare i diversi trattamenti
psicoterapeutici, evitando sia lesclusivit teorica e tecnica sia leclettismo inconsapevole.

CAPITOLO 26. Teoria e pratica dellintegrazione delle psicoterapie.

CAPITOLO 27. Teoria e pratica della terapia dialettico-comportamentale.

CAPITOLO 28. Teoria e pratica della terapia basata sulla mentalizzazione.

CAPITOLO 29. Processi cerebrali associati alla psicoterapia.

CAPITOLO 30. Confini professionali in psicoterapia. Lesercizio della psicoterapia si svolge entro dei confini
professionali, regolati dalletica e dallo scopo della terapia, flessibili e personalizzati ma fino a un certo punto (la
rigidit anti-terapeutica e pu ostacolare il coinvolgimento del paziente nella terapia portandolo ad
abbandonarla, un buon terapeuta adatta il trattamento e il proprio stile al paziente). Si tratta di parametri che
delimitano e definiscono una relazione di fiducia in cui una persona (il paziente) affida il proprio benessere ad
unaltra (lo psicoterapeuta), pagata per fornire il servizio. La pi evidente violazione dei confini che stata pi
volte oggetto di discussione il rapporto sessuale tra terapeuta e paziente, ma gli studi condotti finora hanno
mostrato che questa eventualit tipicamente preceduta da unescalation di violazioni dei confini non sessuali
(cio da una graduale degenerazione del rapporto terapeutico).
I confini professionali in psicoterapia riguardano: il ruolo professionale (luogo dove si svolgono le sedute, orario
e durata delle sedute, onorario, regali e servizi, segreto professionale) ed il rapporto terapeuta-paziente
(abbigliamento, linguaggio, self-disclosures eccessive, assenza di contatti sessuali, contenimento dei contatti
fisici, transazioni lavorative). I confini possono essere superati o violati: 1) i superamenti dei confini sono in
genere infrazioni benigne ed episodiche, che non implicano uno sfruttamento del paziente e possono essere
discusse fra terapeuta e paziente senza produrre conseguenze negative; alcuni eventi imprevisti possono
richiedere una risposta umana (ad esempio un abbraccio nel caso di una perdita del paziente), che favorisce il
lavoro terapeutico piuttosto che ostacolarlo; inoltre, agli enactment del terapeuta sono inevitabili e riflettono
relazioni oggettuali interne della diade terapeuta-paziente che possono avere un significato rilevante per la
terapia; 2) le violazioni dei confini sono fenomeni pi gravi e ripetitivi, hanno conseguenze negative per il
paziente e sfruttano la sua posizione di dipendenza e vulnerabilit (nella relazione psicoterapeutica, lequilibrio
dei poteri per definizione sbilanciato); il terapeuta pu ritenere che la propria condotta faccia parte della
relazione reale perci pu non essere disponibile a parlarne; il paziente pu accettare anche pesanti violazioni
credendo che tutto ci che dice o fa il terapeuta serva ad aiutarlo oppure riproducendo vissuti transferali di
incapacit di opporre un rifiuto.
Luogo in cui si svolge la seduta: solitamente uno studio, una clinica o un ospedale (in generale un ambiente
appartato che metta a proprio agio il paziente); il setting pu discostarsi dalle regole consuete a seconda dei
casi e dalla terapia indicata per un certo disturbo (es. esposizione in vivo nella terapia comportamentale). Le
ragioni e le possibili conseguenze della scelta di un setting che si discosta dalle regole comuni dovrebbero
essere valutate a monte (magari con laiuto di un collega o supervisore).
Segreto professionale: uno dei confini pi inviolabili, perch il fatto che il paziente si apra - dunque il
processo terapeutico stesso - reso possibile proprio dal principio per il quale ci che viene detto in seduta
non verr ripetuto altrove. Il terapeuta non deve usare o rivelare al di fuori del setting le informazioni
ricevute durante la seduta. Il segreto professionale tutelato da diverse leggi oltre che dal codice
deontologico, perci una violazione pu portare a cause legali o a sanzioni da parte dellordine
professionale. Solitamente lobbligo di riservatezza non vale nei seguenti casi: per riportare un abuso
minorile; se esiste la minaccia di unimminente violenza a danno di qualcuno; quando il paziente mostra una
chiara tendenza suicida; se si viene a conoscenza di un coinvolgimento sessuale di un collega con un
paziente. Il segreto professionale riguarda anche il fatto di non rivelare di avere in cura o no una certa
persona, tranne che in un consulto con un collega o durante la supervisione (ma anche in questi casi si pu
omettere il nome del paziente, se non strettamente necessario condividere questinformazione). Lidentit
del paziente va occultata quando si presenta un caso clinico per finalit didattiche o in una pubblicazione
scientifica, anche una volta ottenuto il consenso informato.
Self-disclosures eccessive da parte del terapeuta: uno dei principi classici della psicoterapia psicoanalitica
quello dellanonimato del terapeuta (schermo bianco, che per non pu mai essere totalmente mantenuto;
labbigliamento, larredamento, le espressioni del viso in reazione alle parole del paziente e gli argomenti
affrontati rivelano moltissimo sul terapeuta. Il terapeuta sveler parti di s al paziente, la questione in che
misura, quando e come e quali saranno le implicazioni tecniche e deontologiche delle self-disclosures. Lo
stato emotivo del terapeuta si trasmette comunque attraverso canali non verbali, perci preferibile ed
utile per il paziente che il terapeuta espliciti ci che linterazione gli suscita in un certo momento, rendendo
lo stato emotivo un argomento esplorabile proficuamente. Keisler definisce la rivelazione da parte del
terapeuta delle sue reazioni personali ai comportamenti ricorrenti del paziente come feedback
metacomunicativo ed ha sviluppato un apposito strumento self-report per misurare queste reazioni.
Ovviamente, non tutti gli stati emotivi possono essere rivelati al paziente perch alcuni di essi (es. impulsi
sessuali) o il modo in cui possono essere espressi (es. ti odio) potrebbero risultare inopportuni e sfavorire
il corso della terapia. Bisogna pesare le implicazioni di ogni genere di rivelazione. Le self-disclosures sulla
propria persona o famiglia andrebbero evitate, tranne che per aspetti superficiali (es. un interesse comune
con il paziente pu consolidare lAT); quelle sui propri problemi personali dovrebbero essere attentamente
ponderate, in quanto spesso rappresentano il primo passo verso una degenerazione del rapporto terapeutico.
Rispetto del ruolo professionale: lunico scopo del terapeuta affrontare i sintomi e i problemi riportati nel
corso del trattamento; il terapeuta non una madre, un padre, un fratello, un amico, un amante. Ci non vuol
dire negare cordialit, sensibilit e disponibilit emotiva che servono per aiutare il paziente n essere
troppo formali (es. si pu chiamare per nome il paziente se questo lo richiede per sentirsi a proprio agio), ma
chiarire il proprio ruolo e cosa una psicoterapia.
Durata e orario delle sedute: la durata delle sedute spesso di 45-50 minuti, ma pu variare molto tra 15 e
90 minuti; in ogni caso i parametri temporali ed il fatto che resteranno invariati devono essere indicati
chiaramente al paziente. Non necessario essere assolutamente inflessibili, si pu sforare di alcuni minuti in
circostanze particolari ed intense, anche perch il termine puntuale della seduta comunica di per s
aggressivit. importante pianificare con attenzione anche lora in cui viene visto il paziente (essere
lultima seduta programmata o la prima elicita significati differenti).
Onorario: il fatto di dover essere pagato comunica il ruolo e limpegno del terapeuta, il fatto che per lui sia
un lavoro e che il paziente dovrebbe usare proficuamente il tempo a sua disposizione. Il terapeuta dovrebbe
monitorare il modo in cui gestisce i pagamenti; le violazioni possono esprimere un desiderio
controtransferale di dare al paziente qualcosa senza chiedere nulla in cambio (spesso a causa della
sensazione da parte del terapeuta che la terapia sia inutile o di non essere allaltezza) e possono
consistere nel fare credito oltre misura, nellabbuonare alcune sedute, nella cessazione dei pagamenti.
Scambio di regali o servizi: spesso i pazienti possono esprimere gratitudine al terapeuta offrendogli regali,
ma se vengono accettati regali costosi o donazioni i pazienti possono poi avvertire consciamente o
inconsciamente di aver diritto a un trattamento di favore. Il dono potrebbe mascherare laggressivit del
paziente e altri sentimenti negativi o potrebbe essere un tentativo di corrompere il terapeuta spingendolo
ad indirizzare il trattamento nella direzione voluta. possibile accettare piccoli doni nel caso in cui un
rifiuto potrebbe produrre effetti negativi, discutendo per del significato che quelloggetto o quel gesto
potrebbero avere per il paziente. Nel corso del trattamento, non devono essere accettate donazioni a favore di
progetti personali o dellistituto per cui si lavora; non vanno accettati regali in denaro, n doni costosi;
spesso utile esprimere la propria perplessit e rimandare la decisione consultando un collega. Altrettanto
problematiche sono le proposte dei pazienti di rendere servizi al terapeuta, perch questi rientrano nellarea
delle relazioni lavorative e personali.
Abbigliamento e linguaggio: consigliabile scegliere un abbigliamento professionale perch comunica al
paziente che il terapeuta prende sul serio il proprio lavoro; un modo di vestire casual o seducente pu
compromettere la professionalit del terapeuta agli occhi del paziente, cos come un modo di parlare volgare
o informale. meglio impiegare termini tecnici, in particolare quando si parla di atti sessuali o parti
anatomiche. Il linguaggio del terapeuta potrebbe essere percepito come violento da alcuni pazienti,
soprattutto da quelli che hanno sperimentato aggressioni verbali in passato.
Contatti fisici: in genere, in psicoterapia c una stretta di mano al primo incontro; a volte anche a inizio e
fine di ogni seduta successiva e in tal caso il terapeuta pu ricambiare senza preoccuparsi delle conseguenze
a meno che il paziente non attribuisca valenza sessuale a quel gesto. Un abbraccio non inaccettabile per
principio, pu capitare se un paziente ha subito una perdita significativa, ma comunque le intenzioni del
terapeuta potrebbero essere fraintese e peraltro gli stessi terapeuti non sempre conoscono le proprie
intenzioni inconsce. Il terapeuta non dovrebbe abbracciare i pazienti di propria iniziativa, labbraccio di un
paziente andrebbe ricambiato solo in circostanze eccezionali, in presenza di un transfert erotico da parte del
paziente i contatti fisici dovrebbero essere evitati, il significato di ogni contatto fisico con il paziente
andrebbe esplorato come parte del processo terapeutico.
Ogni rapporto sessuale proibito sia durante il trattamento che dopo la sua conclusione, ritenuto contrario
alletica professionale perch resta la possibilit che ci si stia approfittando del senso di vulnerabilit e
dipendenza del o della paziente. Il transfert persiste a lungo dopo la conclusione del rapporto terapeuta-paziente
(cos come le rappresentazioni dei genitori si stabiliscono nelle reti neurali sin dalla prima infanzia e si riattivano
in base alle caratteristiche delle persone che entrano nella propria vita). Il fenomeno del transfert presente anche
nelle terapie in cui non viene direttamente elaborato; ogni relazione terapeutica si basa su un rapporto di fiducia e
comporta un notevole grado di dipendenza emotiva e disparit di potere che permane anche dopo la conclusione
della terapia. Se chiaro per terapeuta e paziente che una relazione romantica o sessuale fuori discussione in
ogni caso, si previene la degenerazione del processo terapeutico cio si evita che non vengano affrontati proprio i
temi pi rilevanti in virt di una mutua ammirazione. La relazione terapeutica non deve mai trasformarsi in
qualcosaltro, in modo che i pazienti si sentano liberi di dire ci che vogliono senza pensare alle ripercussioni in
un contesto futuro. Inoltre, i pazienti che hanno terminato una psicoterapia spesso ritornano, dunque il terapeuta
potrebbe essere richiamato a riprendere il suo ruolo professionale, che sarebbe incompatibile con il ruolo di
amico, socio o amante. Il terapeuta potrebbe incontrare casualmente un ex paziente in diverse situazioni sociali e
in tal caso libero di essere amichevole e cordiale ma mantenendo comunque una certa distanza.
Leducazione ai confini professionali dovrebbe rientrare nel training degli psicoterapeuti di ogni orientamento,
anche se improbabile che essa elimini completamente il problema. La migliore misura preventiva per evitare le
violazioni dei confini consiste nel consultare regolarmente un collega o un supervisore: introducendo un collega
o supervisore nella diade intima terapeuta-paziente, le dinamiche relazionali cambiano perch il terapeuta ha
qualcuno con cui discutere il caso, sa di essere osservato, pu confidarsi se succede qualcosa di imprevisto e il
rapporto non si chiude in se stesso. Lisolamento rappresenta un fattore di rischio e consultare i colleghi aiuta ad
attenuare questo isolamento. In ogni caso, la prevenzione dipende in larga misura dallautomonitoraggio delle
proprie azioni nella terapia.