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Gabbard- Le psicoterapie- 1

CAP.1: LA PSICOTERAPIA PSICODINAMICA: MODELLI TEORICI


La psicoterapia psicodinamica comprende una serie di strategie terapeutiche accomunate dal fatto
di focalizzarsi sulla capacità della mente cosciente di modificare radicalmente la propria posizione
rispetto ad alcune funzioni. Le affermazioni di Freud “rendere conscio l’inconscio” (modello
topografico) e “dove era l’Es, dovrà essere l’Io” (modello strutturale) sono aforismi che sottolineano
il ruolo della coscienza nel mitigare l’influenza distruttive di idee e sentimenti che se lasciati fuori
dalla consapevolezza possono destabilizzare la personalità. L’obbiettivo della terapia è appunto
estendere la consapevolezza del paziente su questi meccanismi inconsci.

8 assunti fondamentali dell’approccio psicodinamico:


1. causalità psichica: pensieri, sentimenti, desideri inconsci e consci sono responsabili dei disturbi
mentali
2. limiti della coscienza e influenza degli stati mentali inconsci: per comprendere alcuni
comportamenti, emozioni, sintomi del paziente bisogna estendere la comprensione al di là
della consapevolezza, ai vissuti inconsci
3. rappresentazioni interne delle relazioni interpersonali: secondo i clinici psicodinamici le precoci
relazioni di attaccamento hanno un ruolo fondamentale nell’organizzazione della personalità.
Le rappresentazioni mentali delle relazioni interpersonali si aggregano nel tempo formando
degli schemi, che a loro volta modellano aspettative interpersonali e rappresentazioni del Sè.
precoci relazioni di attaccamento—>rappresentazioni mentali delle relazioni interpersonali—
>schemi—>modellano aspettative interpersonali e rappresentazioni del Sè
4. onnipresente del conflitto psichico: desideri, affetti e idee possono entrare in conflitto fra loro e
tale conflitto può generare sofferenza psichica.
5. difese psichiche: processi mentali che distorcono gli stati mentali consci per ridurre la loro
potenzialità di causare angoscia.
6. complessità dei significati: il comportamento può essere compreso alla luce di stati mentali che
non si manifestano esplicitamente nel comportamento e non raggiungono la consapevolezza
della persona. Le teorie psicodinamiche hanno individuato particolari costruzioni
dell’esperienza alla base dei problemi psichici (ad es. il senso di grandiosità e di autostima
vulnerabile alla base del disturbo narcisistico di personalità). Teorie diverse hanno individuato
strutture di significato diverse. Le teorie più recente cercano di individuare i significati all’interno
del sistema di senso e di significato della persona piuttosto che condurre all’insight riguardo a
una particolare struttura di significato precostituita.
7. importanza della relazione terapeutica: vi è accordo fra le diverse scuole terapeutiche
sull’importanza della relazione di attaccamento con il clinico. Il rapporto con un adulto
significativo ha un effetto terapeutico indipendentemente dal suo contenuto anche se diverse
ricerche hanno dimostrato che l’alleanza terapeutica non basta se non è supportata dalla
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teoria. L’effetto terapeutico sembra infatti dipendere dalla presenza nel paziente e nel
terapeuta che il terapeuta sia guidato da spiegazioni elaborate in grado di dare un significato
all’esperienza del paziente.
8. prospettiva evolutiva: gli psicoterapeuti psicodinamici sono interessati all’origine evolutiva dei
problemi riportati dai pazienti. I disturbi mentali vengono visti come residui disadattati di
esperienze infantili o la “fissazione” a modi di funzionamento primitivo da un punto di vista
evolutivo. Ad es. secondo gli Psicologi dell’Io (Hartmann, Spitz, Erickson, Lolewald, Jacobson)
le nevrosi e le psicosi sono dovute al fallimento dell’Io nel mantenere in equilibrio istanze
contrapposte (la realtà esterna, il Super-Io e le pulsioni inaccettabili). Di fronte a tale fallimento
l’Io inizia a funzionare secondo modalità di funzionamento tipiche della prima infanzia (ad es.
nelle psicosi usa pensiero magico, irrazionale tipico dell’infanzia). Winnicott e Fairbairn (Scuola
degli indipendenti britannici) ritengono che la schizofrenia derivi dall’assenza di una “ madre
sufficientemente buona” e ciò fa sì che il bambino percepisca il suo amore come cattivo e
distruttivo e quindi si ritiri dal contato emotivo con il mondo esterno, adottando quindi una
percezione disturbata della realtà. Secondo gli Autori i disturbi di personalità gravi sarebbero
determinati dalla presenza di una “madre sufficientemente buona” che in seguito scompare.

Limiti della psicoterapia psicodinamica:


- l’approccio evolutivo (che cerca di spiegare il disturbo mentale come determinato da esperienze
infantili disadattive) da un lato trova riscontro in numerose ricerche che hanno individuato che
nella maggior parte dei casi la psicopatologia adulta è preceduta da un disturbo infantile
diagnosticatile, ma dall’altro non tiene conto di come strutture precoci possono essere
modificate -sia in senso disadattivo che in senso adattivo- nel corso dello sviluppo.
- non tiene conto dell’interazione geni-ambiente: la psicoterapia psicodinamca non tiene conto
della complessa interazione geni-ambiente: “complessa” perchè il modo con cui fattori
ambientali attivano o no l’espressione di un gene dipende anche dal modo strettamente
soggettivo con cui il bambino filtra questi fattori, dal modo con cui il bambino attribuisce
significati a queste esperienze
- difficoltà a misurare l’efficacia della psicoterapia psicodinamica sia perchè obbiettivo della
psicoterapia pscodinamica non è eliminare il sintomo per cui l’efficacia della psicoterapia non
può essere misurata tramite il riscontro dell’eliminazione o meno del sintomo sia perchè dato
che le terapie psicodinamiche sono a lungo termine possono subentrare una serie di fattori
indipendenti dalla terapia a determinare il cambiamento.

Teoria della mentalizzazione: per mentalizzazione si intende il "tenere a mente la mente propria
e altrui". In altre parole, il "rappresentarsi internamente gli stati mentali", riferiti a se stessi e altri. La
mentalizzazione è la capacità (o incapacità) della persona di concepire gli stati mentali propri e
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altrui come spiegazione del comportamento, capacità di comprendere cosa avviene nella mente
dell’altro e di rispondere di conseguenza. La teoria della mentalizzazione è profondamente
radicata nella teoria dell’attaccamento: il bambino impara a riconoscere i propri stati mentali
attraverso interazioni di rispecchiamento con il caregiver (biofeedback sociale)—>attraverso
ripetute esperienze di rispecchiamento con il caregiver il bambino individua (o scopre) il suo Sè
psicologico nel mondo sociale. Affinché il bambino scopra il proprio Sè psicologico (cioè si scopra
come dotato di una mente), il rispecchiamento da parte del caregiver deve essere:
- coerente, cioè adeguato con lo stato mentale del bambino
- marcato e accentuato.
Se il rispecchiamento non è coerente, la rappresentazione del bambino del proprio stato interno
non corrisponderà allo stato del Sè costitutivo (cioè non corrisponderà a nulla di reale) e ciò
potrebbe predisporre allo sviluppo di un Falso Sè (struttura narcisistica di personalità)
Se il rispecchiamento non è marcato e accentuato, l’espressione del caregiver potrebbe essere
vista come un’esteriorizzazione dell’esperienza del bambino, alimentando la tendenza a vivere le
emozioni attraverso gli altri (struttura borderline di personalità).
Lo sviluppo della capacità di mentalizzazione segue una linea evolutiva in cui possono essere
individuati punti di fissazione.

CAP.2: LA PSICOTERAPIA PSICODINAMICA: ASPETTI TECNICI


La psicoterapia psicodinamica nel corso degli anni è stata definita in vari modi: psicoterapia
psicoanalitica, psicoterapia intensiva, psicoterapia orientata all’insight, psicoterapia espressivo-
supportiva, psicoterapia esplorativa. Psicoterapia psicodinamica: “terapia che rivolge una profonda
attenzione a interazione terapeuta-paziente, con interpretazione delle resistenze e del transfert,
condotte con tempi accuratamente definiti e inquadrate in un’elaborata valutazione del contributo
del terapeuta al campo bipersonale” (Gunderson e Gabbard).
La psicoterapia psicodinamica a seconda della sua durata si distingue in:
- psicoterapia psicodinamica a lungo termine: >24 sedute o > 6 mesi
- psicoterapia psicodinamica a breve termine: <24 sedute o < 6 mesi

Valutazione: Quali pazienti sono adatti per la psicoterapia psicodinamica? Occorre valutare:
- diagnosi secondo DSM4 (non sufficiente)
- psicological mindedness: il pz. è in grado di rendersi conto dell’origine interna dei suoi
problemi , anziché sentirsi semplicemente senza controllo come una foglia spazzata dal vento.
- meccanismi di difesa (MdD): secondo la Psicologia dell’Io, i MdD servono a evitare che la
persona diventi consapevole di desideri sex. o aggressivi e dell’angoscia ad essi connessa. I
MdD si distinguono in primitivi (o immaturi), di livello superiore (o nevrotici). Esistono anche
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difese mature come la sublimazione, l’umorismo, l’altruismo generalmente considerate non
patologiche. La valutazione dei MdD del paziente da parte del trp serve per capire la quantità di
insight che il pz. è capace di sopportare e quindi se orientare il trattamento più in una direzione
supportiva o espressiva (o interpretativa —>interpretazione).

MECCANISMI DI DIFESA PRIMITIVI E DI LIVELLO SUPERIORE

MdD PRIMITIVI Scissione: le rappresentazioni di sé e degli altri vengono separate per evitare il
conflitto, impedendone la loro integrazione

Proiezione: impulsi interni inaccettabili vengono proiettati all’esterno e quindi


attribuiti a qualcun altro

Diniego: ignorare aspetti della realtà difficili da affrontare

Fantasia schizoide: ritiro nel mondo interno per evitare l’ansia provata dalle
relazioni interpersonali

Identificazione proiettiva: l’h. bersaglio della proiezione incomincia ad avere


pensieri, sentimenti e comportamenti che sono in accordo con quanto è stato
su di lui proiettato

MdD DI LIVELLO Spostamento: trasferimento di sentimenti a un oggetto che presenta qualche


SUPERIORE somiglianza con l’originale

Isolamento dell’affetto: separazione dell’idea dall'affetto

Formazione reattiva: trasformazione di un desiderio o impulso inaccettabile nel


suo opposto

rimozione: idee o impulsi inaccettabili vengono espulsi e resi inaccessibili alla


coscienza
n.b.rimozione diverso da diniego—>rimozione=allontanamento dalla coscienza
di stati interiori inaccettabili , diniego==allontanamento dalla coscienza di dati
sensoriali inaccettabili

- capacità di mentalizzazione: il trp psicodinamico deve valutare la capacità del paziente di


percepire cosa avviene nella mente dell’altro e di rispondere di conseguenza. Se un pz. è
sensibile a cosa provano gli altri ed è in grado di rendersi conto che il proprio stato interno
contribuisce al proprio comportamento, allora è più adatti a una approccio interpretativo (o
esplorativo).
- relazioni oggettuali: dato che il principio fondamentale della psicoterapia psicodinamica è
rappresentato dall’osservazione di come i pattern relazionali che il pz. ha acquisito nel corso
della vita si ripresentano nella relazione con il trp, il trattamento psicodinamico può essere
difficoltoso con pz. con relazioni carenti o disturbate. Tuttavia alcune ricerche dimostrano che
l’interpretazione della ripetizione di questi pattern può produrre un miglioramento significativo
anche con pz. che hanno e hanno avuto relazioni interpersonali disturbate.
- punti di forza e di debolezza dell’Io: pazienti con Io debole hanno meno probabilità di resistere
alle sollecitazioni della psicoterapia e quindi possono abbandonarla dopo poche sedute.
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Io forte Io debole

buon controllo degli impulsi impulsività

tolleranza emozioni forti come rabbia, dolore, ansia scarsa tolleranza degli stati affettivi

capacità di anticipare le conseguenze delle proprie deficit nelle capacità di giudizio e nell’esame di
azioni (giudizio) realtà

capacità di tollerare la frustrazione

- conflitto intrapsichico e deficit evolutivi: il trp deve valutare anche:


• conflitto intrapsichico: ad es. nella Psicologia dell’Io, conflitti fra Es che cerca il piacere vs
Super-Io che proibisce all’impulso di trovare gratificazione. Conflitto sempre fonte di
sofferenza e si può manifestare con un sintomo (es. blocco sentimentale o lavorativo).
• deficit evolutivi: dovuti ad abusi infantili, incuria, incapacità genitoriale di rispondere ai bisogni
del b.
Pz. che hanno avuto deficit evolutivi possono richiedere un maggior sostegno per tollerare
l’insight, mentre pz. con problematiche più orientate verso il conflitto intrapsichico possono
rispondere più facilmente all’interpretazione e all’insight.

Quali pazienti sono adatti per la psicoterapia psicodinamica?


Per valutare quali pazienti sono adatti alla psicoterapia
psicodinamica occorre valutare:
diagnosi secondo DSM-V (non sufficiente)

psychological mindedness

MdD

capacità di mentalizzazione

relazioni oggettuali

forza/debolezza dell’Io

conflitto intrapsichico

deficit evolutivi

Formulazione bipsicosociale: la terapia psicodinamica non può occuparsi solo


dell’intrapsichico ma deve tenere in considerazione fattori genetici, psicologici, background
religioso, influenze socioculturali, ecc.

Obbiettivi della psicoterapia psicodinamica: fin dall’inizio della terapia pz. e trp devono
concordare obbiettivi realistici della psicoterapia. “realistici” perchè ad es. un pz. può avere
come obbiettivo quello di sposarsi e avere dei figli e un trp non può promettere che la
psicoterapia raggiungere questo scopo. Un obbiettivo realistico può essere invece quello di
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permettere al pz. di comprendere i conflitti intrapsichici e interpersonali che interferiscono
nell’istaurazione di relazioni mature da parte del pz. In alcuni casi gli obbiettivi possono poi
essere rivisti nel corso della psicoterapia. L’obbiettivo generale della psicoterapia psicodinamica
non è l’eliminazione dei sintomi (qual’è l’obbiettivo della psicoterapia cognitivo-
comportamentale) ma piuttosto un cambiamento profondo della personalità.

Obbiettivo generale della psicoterapia psicodinamica: cambiamento profondo della personalità

Alleanza terapeutica: la ricerca ha dimostrato che l’alleanza terapeutica è più importante di


ogni altra tecnica specifica nel produrre un outcome terapeutico favorevole. Quando l’alleanza
terapeutica è “buona”? Dalle ricerche è emerso che per esserci una “buona alleanza
terapeutica”:
1. il pz. deve sviluppare un legame di attaccamento con il trp
2. il pz. deve sentire che il trp gli è di aiuto
3. entrambi devono sentire una mutua collaborazione nel raggiungimento di obbiettivi
terapeutici
Le recenti ricerche hanno mostrato che l’alleanza terapeutica si forma nelle prime fasi del
trattamento, già a partire dalla prima seduta, ed è predittiva dell’andamento del trattamento. Un
atteggiamento di comprensione empatica, non giudicante, di fiducia, che unisce contenuti
emotivi e cognitivi promuove l’alleanza terapeutica già nelle prime sedute. Nel corso della
terapia, il trp deve prestare attenzione alle rotture dell’alleanza cioè a quei dei momenti di
interruzione del processo di collaborazione e di deterioramento generale della relazione
terapeutica. Le rotture possono manifestarsi con un ritiro da parte del pz. dal dialogo terapeutico
o con riposte di irritazione/accusa nei confronti della terapia o del trp. I terapeuti che riconosco il
loro contributo nella rottura e non danno solo la colpa al pz, hanno maggiori probabilità di
riparare il danno dell’alleanza. Le rotture dell’alleanza offrono un’opportunità per riflettere su
alcune questioni inespresse verbalmente dal pz.

Gli interventi terapeutici: gli interventi volti a promuovere il cambiamento terapeutico possono
collocarsi lungo un continuum espressivo1 -supportivo.

1 espressivo= interpretativo= esplorativo


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A sx. del continuum, sul versante espressivo troviamo l’interpretazione, l’osservazione, la
chiarificazione. Nel mezzo del continuum troviamo l’incoraggiamento a elaborare. Mentre
all’estrema destra troviamo interventi quali i consigli, gli elogi e gli interventi psicoeducativi.
Interpretazione: rendere consapevole il pz. riguardo aspetti che sono fuori dalla sua
consapevolezza, rendere conscio l’inconscio Il trp crea connessioni fra qualcosa di manifesto e
motivazioni/spiegazioni inconsce “Sembra che Lei contrasti tutti i suoi progressi perchè teme
che sua madre possa essere invidiosa e possa rivalersi su di Lei”
Osservazione: non crea connessioni, non dà una spiegazione come invece fa l’interpretazione
ma si limita a focalizzare l’attenzione del pz. su qualcosa che è al di fuori della sua
consapevolezza. Spesso l’osservazione è relativa a qualcosa di non verbale o ad agiti inconsci
che il trp fa notare al pz. “Ho notato che tutte le volte che entra nel mio studio, sbadiglia”.
Confrontazione: a differenza dell’osservazione che si riferisce a qualcosa che è al di fuori della
consapevolezza cosciente del paziente, la confrontazione generalmente evidenzia qualcosa che
viene evitato ma di cui il paziente è consapevole. Ad es. una paziente arrivò in seduta l’11
settembre senza far riferimento all’accatto al World Trade Center verificatosi qualche ora prima.
Dopo aver parlato a lungo del suo rapporto con il ragazzo, il terapeuta gli disse: “Noto che non
ha nemmeno accennato agli attacchi terroristici di oggi”.
Chiarificazione: consiste nel chiarire che cosa sta cercando di dire il paziente. Il paziente ad
es. può riformulare le parole un pò vaghe e incerte di un paziente in modo da chiarirle a
entrambi dicendo: “Se ho ben capito Lei non riesce a decidere se vuole davvero restare in
questo rapporto o tirarsene fuori”.
Incoraggiamento a elaborare: consiste nel stimolare ulteriori commenti da parte del paziente.
E’ il principio alla base delle libere associazioni. Un es. di incoraggiamento a elaborare potrebbe
essere :”Potrebbe dirmi qualcosa di più…”.
Validazione empatia: consiste nell’avvalorare i sentimenti del paziente. Ad es. un intervento di
validazione empatica potrebbe essere “Capisco che Lei sia arrabbiato con suo padre dopo che
le ha detto queste cose”.
Interventi psicoeducativi: consistono in interventi attraverso cui il terapeuta spiega al paziente
gli obbiettivi, le regole, i limiti della terapia o da info sulla natura dei loro disturbi. Ad es. il
terapeuta può spiegare a un paziente l’origine del disturbo d’ansia dicendo: “La maggior parte
delle ricerche sull’ansia dimostra la simultanea presenza di una componente genetica e di
esperienze ambientali avverse”.
Consigli ed elogi: consiste nel fornire al paziente consigli specifici ed elogi. Ad es. nei confronti
di una paziente maltrattata ripetutamente dal marito un terapeuta potrebbe dare il seguente
consiglio “Dovrebbe chiedere aiuto a un associazione di difesa delle donne anziché rischiare la
vita rimanendo con suo marito”.
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Transfert: trasferimento inconscio da parte del pz. sul terapeuta di pensieri e sentimenti
associati a una figura del passato del pz. Mentre in passato si riteneva che il paziente
inconsciamente trasferisse sul trp come con uno stampo pensieri e sentimenti associati a una
persona del suo passato, oggi è più diffusa l’idea che il terapeuta influenzi l’esperienza che il pz.
fa di lui. Quindi oggi si ritiene che il transfert sia il risultato della combinazione della relazione
presente e reale con il terapeuta e delle passate esperienze con figure significative. Molti
terapeuti si concentrano troppo presto sull’interpretazione del transfert. in linea generale
possiamo dire che si può rimandare l’interpretazione del transfert finché non diventa di ostacolo
alla terapia. Cioè ad es. nel momento in cui il pz. manifesta sentimenti erotizzati o negativi nei
confronti del trp, allora è venuto il momento di interpretare il transfert. Con interpretazione del
transfert si intende spiegare al pz. che ciò che sta accadendo nella relazione terapeutica è
simile a ciò che accade o è accaduto fuori della terapia con delle figure significative. “Per Lei è
molto difficile accettare ciò che dico perchè Lei pensa che io sia come sua madre sua madre
che insiste sempre perchè vuole farla
pensare come lei”. Il transfert può
manifestarsi in molti modi ad es. nei
sogni o ad es. il pz. può proiettare su un
altro medico o su una persona che
ricorda il trp sentimenti nei confronti del
trp. Oggi l’opinione prevalente è che il
transfert non sia riferito a una sola
persona ma che ci siano transfert
multipli legati a fratelli, genitori e altre
figure significative.

Controtransfert: Freud definiva il controtransfert come il transfert dell’analista nei confronti del
pz. In altre parole il pz. può ricordare al trp una persona significativa del suo passato e di
conseguenza il trp inizia a trattare il pz. come se fosse quella persona. Con il tempo il concetto
di controtransfert ha subito una notevole evoluzione fino a includere la risposta emotiva
complessiva del trp nei confronti del pz.; “complessiva” in quanto è il risultato sia delle relazioni
passate del terapeuta sia dei sentimenti suscitati dal pz. nel trp. Winnicott fu il primo a estendere
il concetto di controtransfert. Infatti lui, lavorando con pz. psicotici o con gravi disturbi di
personalità, vide che il controtransfert dei trp era più un sentimento di “odio obbiettivo2”
determinato dai comportamenti irritanti dei pz. che semplicemente dovuto a conflitti irrisolti dei
trp. La parte di controtransfert indotta dal pz. è solitamente indicata come identificazione
proiettiva. L’identificazione proiettiva è un processo inconscio costituito da 3 fasi:

2 obbiettivo perchè chiunque reagirebbe in maniera analoga al comportamento irritante del pz.
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- il pz. nega una rappresentazione di Sè o
dell’oggetto cattiva e la proietta sul trp
- il trp, in risposta della pressione
interpersonale esercitata dal pz., inizia a
comportarsi conformemente alla
rappresentazione di Sè o l’oggetto cattivo
proiettato su di lui
- il trp contiene, processa psicologicamente e
modifica il materiale proiettato e poi lo
restituisce al pz. che lo reintroietta.
Il controtransfert in quest’ultima accezione può
quindi essere un’utile strumento diagnostico
terapeutico che aiuta il trp a comprendere il
mondo interno del pz.

Resistenza: i pz. si oppongono inconsciamente al cambiamento realizzato dalla terapia. Le


resistenze mostrate dal pz. in terapia sono espressione dei MdD del pz. La resistenza al
cambiamento può esprimersi ad es. attraverso ritardi nelle sedute o attraverso la persistenza di
argomenti durante le sedute che sono irrilevanti ai fini terapeutici o acting out (agiti non verbali). Un
tipo particolare di resistenze sono le resistenze transferali cioè il pz. può opporsi ai tentativi del trp
di condurlo all’insight e al cambiamento a causa di sentimenti o pensieri inconsci nei suoi confronti
basati su figure del suo passato. Ad es. il pz. può esse essere restio a rivelare i suoi sentimenti o
certi aspetti di sé al trp per paura di essere da lui deriso come faceva il genitore nella sua infanzia.
Il bravo trp non deve svelare le resistenze ma deve invece cercare di capirne le ragioni che lo
portano a difendersi ad es. dicendo al pz. “Ha idea di cosa la preoccupa a tal punto da impedirle di
parlare di questo?”. La Psicologia del Se ha una concezione più positiva delle resistenze, che
assumono un significato di difesa del Sè. Quindi occorre che il trp rispetti il bisogno del pz. di
difendersi anziché metterlo in discussione.

Elaborazione: il trp aiuta il pz. a osservare e a individuare i pattern ripetitivi legati ai MdD e alle
relazioni oggettuali che si manifestano nel transfert e nelle relazioni quotidiane. Il pz. acquisisce
consapevolezza del suo contributo nelle situazioni che si creano nella sua vita, di come lui è primo
protagonista della sua vita e che quindi dipende da lui cambiarla.

Conclusione della terapia: la terapia può finire per una serie di motivi spesso condizionati da
considerazioni pratiche come ad es. trasferimento del pz. o del trp, problemi finanziari del pz. Uno
dei principali obbiettivi della terapia è quello di permettere al pz. di interiorizzare il processo di
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ELEMENTI FONDAMENTI DELLA PSICOTERAPIA PSICODINAMICA

alleanza terapeutica

transfert

controtransfert

resistenze

elaborazione

interventi terapeutici lungo il continuum esprissivo-supportivo

indagine così da poter continuare questo lavoro anche una volta conclusa la terapia. Diversi studi
hanno rilevato che, se la relazione con il trp è stata interiorizzata, il lavoro che il pz. fa su di sé
prosegue anche una volta che la terapia è terminata. Idealmente la terapia dovrebbe concludersi
quando trp e pz. concordano sul fatto che gli obbiettivi fissati all’inizio sono stati raggiunti. La realtà
clinica è però diversa: alcuni pz. interrompono la terapia contro la volontà del trp. In tal caso è
inutile che il trp insista per una sua continuazione, mentre è più utile lasciare andare il paziente
dicendogli che se vuole “la sua porta è sempre aperta”. Alcuni pz. ritornano periodicamente per
qualche seduta o si rivolgono al trp in momenti di crisi. Con alcuni pz. il tentativo del trp di
interrompere la terapia fallisce, per cui essi possono rimanere “pz. a vita”. Con alcuni pz. stabilire
un termine della terapia può essere una strategia terapeutica. Non dobbiamo dimenticare che la
fine della terapia fa sperimentare non solo al pz. ma anche il trp un senso di perdita, perdita oltre
che di un pz. anche di una relazione umana.

Modalità di conclusione della terapia

mutuo accordo fra trp e pz. riguardo a raggiungimento degli obbiettivi

conclusione programmata in anticipo dopo un certo n° di sedute

conclusione obbligata per trasferimento del pz. o feltro o per problemi economici del pz.

conclusione decisa unilateralmente perchè o il pz. o il trp ritengono inutile continuare la terapia

fallimento del tentativo di porre termine alla terapia che porta a uno stato di “paziente a vita”

definizione di un termine come strategia terapeutica


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CAP.2: LA PSICOTERAPIA PSICODINAMICA APPLICATA AL TRATTAMEMENTO DI
SPECIFICI DISTURBI: DATA SULL’EFFICACIA E INDICAZIONI

VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA IN PSICOTERAPIA

Efficacy (efficacia sperimentale) Effectiveness (efficacia clinica)

tipo di studi RCT (gold standard della ricerca in studi naturalistici (con disegno quasi
psicoterapia) sperimentale)

tipo di validità validità interna: garantiscono l’esistenza di validità esterna: i risultati ottenuti dalla
una relazione causa-effetto fra variabile ricerca possono essere generalizzati
indipendente e variabile dipendente ad ambiti più ampi rispetto a quello in
cui la ricerca è stata compiuta

Studi di efficacia sperimentale (efficacy): gli RCT (studi clinici randomizzati controllati,
randomized controlled trial) sono considerati lo standard di riferimento (gold standard) per la
valutazione dell’efficacia della psicoterapia. Gli RCT sono gli studi che possono offrire il livello
maggiore di evidenza (livello 1) perchè vengono condotti in condizioni sperimentali controllate che
consentono al ricercatore di controllare in maniera sistematica le variabili estranee al trattamento
che possono influenzare l’outcome. Gli RCT sono considerati dall’APA (American Psycological
Association) gli studi elettivi per la valutazione dell’efficacia della psicoterapia. Inoltre l’APA
aggiunge che per valutare l’efficacia della psicoterapia occorrono almeno 2 studi condotti da 2
gruppi di ricerca diversi. Gli RCT sono definiti da 4 caratteristiche:
- presenza di un gruppo di controllo (“controlled”)
- randomizzazione (“randomized”) cioè le persone vengono assegnate in modo casuale alle
diverse condizioni del trattamento (es. di condizioni: trattamento sperimentale e trattamento di
controllo)
- controllo della variabilità individuale cioè tutti i pazienti devono avere una stessa diagnosi
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- controllo della variabilità del trattamento cioè all’interno dello stesso gruppo tutti i pazienti
devono essere sottoposti allo stesso trattamento (si ottiene attraverso la manualizzazione dei
trattamenti).
Gli RCT garantiscono validità interna cioè che c’è una relazione causa-effetto fra variabile
indipendente e variabile dipendente, che le modifiche apportate alla variabile indipendente
causano quelle rilevate nella variabile dipendente: es. causa=psicoterapia psicodinamica (variabile
indipendente)—>effetto=diminuzione sintomi depressivi (variabile dipendente).
La validità interna di una ricerca risponde al quesito “i risultati trovati rispecchiano effettivamente il
fenomeno studiato o dipendono da altre variabili non considerate?”
Limiti dei RCT:
• difficilmente applicabili a trattamenti che durano diversi anni
• focus sui disturbi più che sulla persona
• possono essere validi in medicina per verificare l’efficacia di un farmaco ma non lo altrettanto per
valutare l’efficacia della psicoterapia poiché la psicoterapia non è un farmaco che funziona allo
stesso modo in diverse condizioni (ad es. nella psicoterapia entrano in gioco fattori difficilmente
quantificabili come il rapporto paziente-terapeuta)
• non sono in grado di prevedere l’efficacia di un trattamento nella pratica clinica (effectiveness)

Studi di efficacia clinica (effectiveness): studi naturalistici. Gli studi naturalistici sono studi
condotti in modo tale che il comportamento del soggetto viene disturbato il meno possibile dal
processo di osservazione. L’osservazione è condotta nel setting clinico della pratica professionale.
Gli studi naturalistici non hanno validità interna in quanto non controllano i fattori che influenzano
l’outcome ma hanno validità esterna cioè i risultati ottenuti dalla ricerca possono essere
generalizzati ad ambiti più ampi rispetto a quello in cui la ricerca è stata compiuta. Limiti degli studi
naturalistici: non sono in grado di dimostrare il rapporto causale fra variabile indipendente e
variabile dipendente (validità interna) perchè non controllano le variabili che possono influenzare
l’outcome del trattamento.
La validità interna degli studi di efficacia clinica può essere aumentata ricorrendo a disegni quasi-
sperimentali.
Studi quasi-sperimentali: sono definito “studi quasi-sperimentali” quegli studi in cui non è
rispettata una delle seguenti condizioni tipiche degli studi sperimentali cioè:
- non c’è assegnazione casuale dei soggetti al gruppo sperimentale e al gruppo di controllo
- si dispone di un solo gruppo sperimentale (manca il gruppo di controllo).
Negli studi quasi-sperimentali si valuta se un trattamento è stato efficace facendo rilevazioni prima
e dopo il trattamento: se il trattamento è stato efficace si riscontra un cambiamento fra pre e post.
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Studi di efficacia sperimentale (efficacy): RCT Studi di efficacia clinica (effectiveness): studi
naturalistici

esaminano l’efficacia di un trattamento in condizioni esaminano l’efficacia di un trattamento in condizioni


sperimentali controllate cliniche

sono considerati dall’APA (American Psycological s o n o s t u d i c o n d o t t i i n m o d o t a l e c h e i l


Association) gli studi elettivi per la valutazione comportamento del soggetto viene disturbato il
dell’efficacia della psicoterapia meno possibile dal processo di osservazione

sono definiti da 4 caratteristiche:


- presenza di un gruppo di controllo
- randomizzazione (
- controllo della variabilità individuale cioè tutti i
pazienti devono avere una stessa diagnosi
- controllo della variabilità del trattamento cioè
all’interno dello stesso gruppo tutti i pazienti
devono essere sottoposti allo stesso trattamento
(manualizzazione dei trattamenti).

garantiscono validità interna cioè che c’è una garantiscono validità esterna cioè i risultati ottenuti
relazione causa-effetto fra variabile indipendente e dalla ricerca possono essere generalizzati ad ambiti
variabile dipendente più ampi rispetto a quello in cui la ricerca è stata
compiuta

limiti: limiti: non sono in grado di dimostrare il rapporto


- difficilmente applicabili a trattamenti che durano causale fra variabile indipendente e variabile
diversi anni dipendente (validità interna) perchè non controllano
- focus sui disturbi più che sulla persona le variabili che possono influenzare l’outcome del
- la psicoterapia non è un farmaco che funziona trattamento. Per aumentare la validità interna di
allo stesso modo in diverse condizioni (ad es. studi naturalistici si può far riocorso a disegni quasi
nella psicoterapia entrano in gioco fattori sperimentali (vedi tab. seguente).
difficilmente quantificabili come il rapporto
paziente-terapeuta)
- non sono in grado di prevedere l’efficacia di un
trattamento nella pratica clinica (effectiveness)

Disegni (studi) quasi-sperimentali

sono definiti “studi quasi-sperimentali” quegli studi in cui non è rispettata una delle seguenti condizioni
tipiche degli studi sperimentali cioè:
- non c’è assegnazione casuale dei soggetti al gruppo sperimentale e al gruppo di controllo
- si dispone di un solo gruppo sperimentale (manca il gruppo di controllo).
negli studi quasi-sperimentali si valuta se un trattamento è stato efficace facendo rilevazioni prima e dopo il
trattamento: se il trattamento è stato efficace si riscontra un cambiamento fra pre e post.

Valutazione dell’efficacia della STPP (Psicoterapia psicodinamica a breve termine= durata < a
24 sedute o < a 6 mesi): attraverso RCT.

Valutazione dell’efficacia della LTPP (Psicoterapia psicodinamica a lungo termine= durata > a
24 sedute o > a 6 mesi): attraverso studi naturalistici con disegno quasi-sperimentale. Perchè un
trattamento sia definito efficace deve rispettare i seguenti criteri APA:
- deve essere superiore a una condizione di controllo (placebo o assenza di trattamento)
Gabbard- Le psicoterapie- 14
- essere efficace almeno quanto un trattamento già noto.
In studi naturalistici quasi-sperimentali più rigorosi la LTPP, ha mostrato di soddisfare entrambi i
criteri. In questi studi la compatibilità dei gruppi di controllo era assicurata mediante appaiamento,
stratificazione o controllo statistico delle differenze iniziali. La LTPP :
- è risultata significativamente superiore alle condizioni di controllo (effect size3 significativamente
maggiore rispetto ai gruppi di controllo)
- è risultata significativamente più efficace della STPP, sopratutto per quanto riguarda il
miglioramento dei sintomi e cambiamenti strutturali della personalità
- è risultata più efficace di altre terapie e della STPP in pz. con più di una diagnosi
- ha evidenziato ampi effect-size pre-post in pz. con disturbi deprex., d’ansia e di personalità.

Valutazione dell’efficacia della STPP: attraverso RCT

Valutazione dell’efficacia della LTPP: attraverso studi naturalistici


con disegno quasi-sperimentale

Ricerche sul processo: studiano i meccanismi che innescano il cambiamento. Cerca di


rispondere alla domanda “Cosa ha prodotto il cambiamento?”. Dalle ricerche sul processo è
emerso che sono predittori dell’outcome del trattamento:
- tecniche specifiche della psicoterapia psicodinamica (es. accuratezza delle interpretazioni)
- alleanza terapeutica (n.b. è emerso che che l’accuratezza delle interpretazioni aumenta
l’alleanza terapeutica)

Risultati delle ricerche:


- dai risultati degli RCT è emerso che tanto la STPP quanto la LTPP sono trattamenti efficaci nel
trattamento di:
• depressione
• disturbi d’ansia
• disturbi somatoformi
• disturbi correlati a sostanze
• disturbi alimentari
• disturbi di personalità cluster C
• disturbo borderline di personalità

3 L’ effect size (o dimensione dell'effetto) è una misura della forza della relazione tra due variabili.
Gabbard- Le psicoterapie- 15
Su alcuni disturbi come i disturbi dissociativi, il disturbo narcisistico, istrionico e antisociale di
personalità non sono stati condotti studi sull’efficacia clinica della psicoterapia psicodinamica. La
pratica clinica suggerisce che la psicoterapia psicodinamica a lungo termine possa essere
efficace sui disturbo narcisistico e istrionico di personalità. Per quanto riguardo il disturbo
antisociale di personalità il buon senso suggerisce che psicoterapia psicodinamica è
controindicata anche se la compresenza di un disturbo depressivo aumenta la probabilità di una
buona risposta a una psicoterapia psicodinamica.
- con pazienti con gravi disturbi di personalità (sopratutto disturbo borderline di personalità)
psicoterapie psicodinamiche a lungo termine si sono dimostrate più efficaci di terapie più brevi.
Anche i disturbi depressivi sembrano necessitare di trattamenti più lunghi.
- dai risultati degli RCT è emerso che la psicoterapia psicodinamica è più efficace del placebo,
della terapia supportiva o del trattamento di routine (TAU: Treatment as usual) e che la
psicoterapia psicodinamica è altrettanto efficace della CBT.
- dato che la psicoterapia psicodinamica e la CBT sono risultate ugualmente efficaci le ricerche
sul processo future dovranno indagare da un lato quali sono i fattori comuni alle due terapie che
innescano il cambiamento e dall’altro lato se ci sono fattori specifici della psicoterapia
psicodinamica che producono il cambiamento.

Attenzione! Gunderson ha riscontrato che quando il disturbi depressivo è associato a un disturbo


di personalità borderline il tasso di remissione del disturbo depressivo erano minore e che
miglioramenti sul piano del disturbo di personalità producono miglioramenti anche sul disturbo
depressivo. In base a questi risultati Gunderson suggerisce ai clinici in caso di comorbilità disturbo
di personalità-deprex., di concentrarsi sul disturbo di personalità, in quanto un miglioramento sul
disturbo di personalità comporta conseguenti miglioramenti anche sul versante depressivo.

Gabbard- Le psicoterapie- 16
CAP.6: LA PSICOTERAPIA COGNITIVA: FONDAMENTI TEORICI
La terapia cognitiva nasce alla fine degli anni ’70-inizio anni ’80 come risposta (rivoluzione
cognitiva) a una profonda insoddisfazione nei confronti della rigidità della terapia comportamentale
e alla difficoltà a definire empiricamente e a sostenere empiricamente molte tematiche proprie
della psicanalisi. Autori: Beck, Ellis, Clark

Assunti di base della psicoterapia cognitiva


L’affermazione alla base della terapia cognitiva è
che l’elaborazione delle info è una caratteristica
distintiva dell’essere umano poiché gli consente di
costruire rappresentazioni cognitive di sé stesso e
del mondo. Gli esseri umani elaborano in
continuazioni le info provenienti dall’ambiente
interno ed esterno e questa elaborazione gioca un
ruolo centrale nell’adattamento e nella
sopravvvivenza dell’individuo. Quindi le persone
rispondono, sia dal punto di vista emotivo che da
quello comportamentale, alle rappresentazioni cognitive dell’ambiente piuttosto che direttamente
all’ambiente stesso. Per cui se le emozioni e i comportamenti delle persone sono il risultato delle
loro rappresentazioni cognitive, modificando le rappresentazioni cognitive si possono cambiare le
loro risposte emotive e comportamentali sopratutto quando queste sono disadattive.
Le persone sono impegnate continuamente nella costruzione personale della realtà. Le nostre
interpretazioni della realtà non sono solo il prodotto dell’info sensoriale (es. vediamo qualcuno
scagliarsi contro di noi) ma anche della memoria autobiografica a lungo termine e dei processi di
ordine superiore quali ragionamento e comprensione (es. ricordare una recente aggressione e le
sue implicazioni). Quali strutture contribuiscono maggiormente all’interpretazione della realtà
dipende dal grado di attivazione delle strutture di ordine superiore. Secondo la terapia cognitiva la
psicopatologia è dovuta a un bias nel sistema di elaborazione delle info e nello specifico a
un’attivazione eccessiva o deficitaria di alcuni schemi di significato (ad es. gli schemi di significato
relativa alla morte e alla malattia sono attivate facilmente da un gran n° di stimoli nelle persone
predisposte ad attacchi di panico e a disturbi d’ansia, mentre tali schemi hanno una soglia di
attivazione più alta nelle persone che non presentano questi disturbi). L’obbiettivo della terapia
cognitiva è quello di correggere questo bis nel sistema di elaborazione delle info riducendo
l’accesso a schemi di pensiero disfunzionali e rinforzando l’accesso a modelli di pensiero più
adattativi.
Gabbard- Le psicoterapie- 17

Concetti chiave della terapia cognitiva


Prospettiva diatesi-stress: una persona che ha subito esperienze negative infantili può sviluppare
schemi centrali disadattati che restano inattivi finchè non vengono riattivati da un evento di vita
corrispondente. Questi schemi disadattavi determinano i sintomi (comportamentali, somatici,
emotici) tipici di un determinato disturbo. Ad es. una persona che ha subito esperienze di
abbandono-separazione nell’infanzia può avere uno schema di sé fondato sull’abbandono e sul
rifiuto che rimane latente finché non viene riattivato da un evento come ad es. la perdita (o la
minaccia della perdita) di una relazione importante. Una volta che questi schemi vengono riattivati
tendono a produrre dei bias nel sistema di elaborazione delle info che conducono ai ben noti
sintomi della depressione.
Modello bio-psico-sociale: sebbene il deficit nel funzionamento cognitivo contribuisca
all’insorgenza dei disturbi psicologici esso non è condizione né necessaria né sufficiente a causare
un disturbo. Infatti diversi fattori psicologici, sociali, genetici, biologici, ecc. contribuiscono allo
sviluppo del disturbo e quindi anche alla sua guarigione.
Ipotesi del primato cognitivo: i pensieri e le credenze hanno un’influenza diretta sui sintomi
comportamentali, emotivi, somatici e motivazionali dei disturbi psicologici.
pensieri-credenze—>sintomi (emotivi, somatici, comportamentali) dei disturbi psicologici
Ipotesi della specificità del contenuto cognitivo: ciascun disturbo psicologico ha un suo
caratteristico profilo cognitivo di temi e contenuti all’interno dei pensieri, credenze, valutazioni
disfunzioonali ecc. che vanno a definire il disturbo.
Gabbard- Le psicoterapie- 18

Schemi disadattivi: rappresentazioni interne stabili di significato che orientano la selezione,


organizzazione, codifica, conservazione e recupero delle info. Gli schemi guidano l’interpretazione
delle nostre esperienze di vita e quindi determinano le nostre risposte emotive e comportamentali.
Gli schemi a seconda del contenuto si distinguono in:
• schemi semplici: le rappresentazioni degli oggetti e delle idee (es. “sedia”, “scarpa”)
• convinzioni intermedie: sono regole e assunzioni relative a noi stessi, gli altri e il mondo che ci
permettono di organizzare l’esperienza, prendere decisioni in tempi brevi e orientare le relazioni
con le altre persone. Es. “Devo lavorare più duramente degli altri per avere successo”, “Non ci si
può fidare della gente”, “Non ci si può presentare a un esame impreparato”. Un tipo particolare
di convinzioni intermedie sono quelle date dalla regola condizionale “se…allora”, ad es. “Se
lavoro duramente, allora merito di essere ricompensato”, “Se sarò accondiscendente con gli
altri, allora gli altri non mi abbandoneranno”.
• convinzioni nucleari (core belief): sono credenze assolute, globali, rigide, ipergeneralizzate,
riguardanti sé stessi (schema di sè), gli altri (schema degli altri) e della relazione fra sé e gli altri
(schema interpersonale) che a)sono considerate verità assolute, b)affondano le proprie origini
della prima infanzia, c)hanno un effetto importante su come percepiamo noi stessi e il mondo
che ci circonda. Es. “Non sono amabile”, “Sono un incompetente”.
Errori cognitivi: errore di giudizio, cioè giudizio non corrispondente all’evidenza in quanto risultato
dell’elaborazione distorta dell’informazione. Es. di errori di giudizio:
• sopravvalutazione: esagerare la portata di un evento: “Mi hanno licenziato e quindi la mia vita è
finita”.
Gabbard- Le psicoterapie- 19
• ipergeneralizzazione: giungere a una conclusione sulla base di uno o più incidenti isolati: “Dato
che il mio moroso mi ha tradito, tutti gli uomini mi tradiranno”
• pensiero dicotomico: tutto o nulla, tutto o bianco o nero senza le sfumature del grigio
• personalizzazione: tendenza a mettere in relazione eventi esterni con sé stessi: “Mia madre ha il
cancro perchè io sono un cattivo figlio”.
Pensieri automatici negativi: sono pensieri che affiorano in modo automatico, involontario nella
nostra mente nel corso della vita quotidiana, sono connessi alle preoccupazioni del momento e
determinano le reazioni emotive e comportamentali. Sono più accessibili alla consapevolezza
rispetto agli schemi disadattivi. Obbiettivo della terapia cognitiva è quello di aiutare il paziente a
individuare e correggere i pensieri automatici negativi e gli schemi disfunzionali ad esso
sottostanti. Un es. di pensiero automatico negativo di uno studente che va ad un esame può
essere “Non valgo niente, sicuramente fallirò”.
Secondo il modello cognitivo, i core belief influenzano le convinzioni intermedie che influenzano le
convinzioni intermedie che a loro volta influenzano i pensieri automatici, che determinano le
risposte emotive e comportamentali. Ad es. il core belief “Sono un incapace” porta alla convinzione
intermedia “Se non riesco a studiare vuol dire che sono un fallito”, che a sua volta porta al pensiero
automatici negativi “Sono proprio un fallito” che causa emozioni di tristezza.
Gabbard- Le psicoterapie- 20
Strategie compensatorie: risposte comportamentali messe in atto dal soggetto per fronteggiare le
proprie credenze nucleari disfunzioni. Ad es. una persona che pensa “Io non sono amabile”,
potrebbe comportarsi con gli altri in modo eccessivamente compiacente per assicurarsi il loro
favore. Una persona che pensa “Io non sono abbastanza intelligente”, potrebbe preparare
strenuamente un incarico di lavoro per compensare i deficit percepiti delle proprie abilità
intellettive.

CONCETTI CHIAVE DELLA TERAPIA COGNITIVA

Prospettiva diatesi- una persona che ha subito esperienze negative infantili può sviluppare schemi
stress centrali disadattati che restano inattivi finchè non vengono riattivati da un
evento di vita corrispondente. Questi schemi disadattavi determinano i sintomi
(comportamentali, somatici, emotivi) tipici di un determinato disturbo.

Modello bio-psico- oltre al deficit nel funzionamento cognitivo anche altri fattori (psicologici,
sociale sociali, genetici, biologici, ecc. )contribuiscono alla genesi del disturbo e quindi
anche alla sua guarigione.

3 livelli di cognizione core belief: condizioni assolute, ipergeneralizzate, rigide riguardanti sé stessi
(schema di sè), gli latri (schema degli altri) e della relazione fra sé e gli altri
(schema interpersonale) che sono considerate verità assolute, affondano le
proprie radici nell’infanzia e hanno un effetto importante su come percepiamo
noi stessi e il mondo che ci circonda. Es. “Sono un incapace”

convinzioni intermedie: convinzioni intermedie: sono regole e assunzioni


relative a noi stessi, gli altri e il mondo che ci permettono di organizzare
l’esperienza, prendere decisioni in tempi brevi e orientare le relazioni con le
altre persone. Più malleabili dei core belief. Es. “Se non riesco a studiare, vuol
dire che sono un fallito”

pensieri automatico negativi: sono pensieri che affiorano in modo automatico,


involontario nella nostra mente nel corso della vita quotidiana, sono connessi
alle preoccupazioni del momento e determinano le reazioni emotive e
comportamentali. Sono più accessibili alla consapevolezza dei core belief e
delle convinzioni intermedie.

Bias errore di giudizio, cioè giudizio non corrispondente all’evidenza in quanto


risultato dell’elaborazione distorta dell’informazione.

Stategie compensatorie risposte comportamentali messe in atto dal soggetto per fronteggiare le proprie
credenze nucleari disfunzioni.

Profili cognitivi tipici di alcuni disturbi psichiatrici:


Depressione-distimia: Beck usa il termine triade cognitiva per riferirsi alla visione pervasiva
negativa di Sè, del mondo e del futuro tipica della depressione. La triade cognitiva è evidente nei
pensieri automatici, nelle condizioni e nei core belief delle persone depresse. Nella depressione i
pensieri negativi sono autoreferenziali, cioè riferiti a sé stessi. Secondo Beck ci sono 2
organizzazioni cognitive della personalità che potrebbero rendere una persona suscettibile alla
depressione: la sociotropia e l’autonomia. Una persona molto sociotropica ritiene che il proprio
valore personale dipenda dall’accettazione/amore da parte degli altri. Per cui una persona
altamente sociotropica può sviluppare depressione se incorre in eventi di vita di perdita/rottura di
relazioni sociali. Una persona molto autonoma ritiene che il proprio valore persona dipende dal
controllo e dal raggiungimento del successo. Per cui una persona altamente autonoma può
Gabbard- Le psicoterapie- 21
sviluppare depressione se sperimenta un fallimento in qualcosa di significativo per il valore
personale (es. bocciatura a un esame, perdita del lavoro). E’ stato riscontrato, a sostegno di
questo modello proposto da Beck, che nelle depressioni episodiche vi è la prevalenza di pensieri
automatici negativi di perdita e di fallimento.
Disturbo bipolare: nella fase maniacale, si assiste all’ utilizzo della difesa maniacale cioè il
soggetto fa ricorso inconsciamente a una distorsione cognitiva eccessivamente positiva per
contrastare i pensieri negativi intrusivi. Nella fase depressiva sono presenti i pensieri negativi e
autoreferenziale tipici della depressione unipolare.
Disturbi d’ansia: caratterizzati da bias selettivi nell’elaborazione delle info che conducono i soggetti
a esagerare il grado di minaccia proveniente da una situazione int. o ext. e a sottovalutare le
proprie capacità personali per fronteggiare la situazione minacciosa. Ne consegue l’utilizzo di
comportamenti di evitamento e di strategie compensatorie.
Schizofrenia e disturbi psicotici: il modello cognitivo dei deliri e delle allucinazioni insiste sulla
continuità con il funzionamento “normale”: molte persone “non cliniche” sperimentano questi
fenomeni. I sintomi psicotici (deliri e allucinazioni):
• possono avere la funzione di fornire gratificazioni soggettive. Ad es. il delirio di grandezza per
compensare bassa autostima: uomo che riteneva che lo spam erotico che riceveva nella sua
mail fosse diretto solo a lui per rafforzare la sensazione di essere desiderato da tutte le donne
del mondo.
• sono estremizzazione di distorsioni del pensiero tipiche delle persone ansiose e depresse (es.
personalizzazione, lettura del pensiero, pensiero catastrofico)
• errore di attribuzione interna-esterna: es. pazienti con deliri paranoici hanno una tendenza
all’attribuzione esterna (“Gli altri mi stanno facendo questo” piuttosto che “E’ colpa mia”); psicotici
con allucinazioni uditivi attribuiscono all’esterno i dialoghi interni (il dialogo interno diventa “Loro
stanno sparlando di me”).
• sono il risultato di una spiegazione che il soggetto cerca di dare a un’inusuale esperienza,
specialmente interna. Es. pensiero delirante come tentativo di spiegare insoliti stati psicologici.
Disturbi di personalità: sono caratterizzati da schemi disfunzionali persistenti, imperativi, resistenti,
stabili, inflessibili e ipergeneralizzati e specifici per ogni disturbo. Ad es. le persone con disturbo
dipendente di personalità vedono sé stessi come impotenti, incompetenti e deboli e gli altri come
accudenti, supportivi, competenti. Per cui mettono in atto strategie (ad es. soggiogano i propri
bisogni e desideri ai bisogni e desideri degli altri) per assicurarsi l’appoggio degli altri. Gli schemi di
personalità derivano da core belief (es. dipendente: “Se riesco a mantenere questa relazione,
sopravviverò”) e influenzano la selezione e rievocazione delle info (es. un dipendente presterà
maggiormente attenzione alle info di incompetenza, perdita, abbandono).
Gabbard- Le psicoterapie- 22

Profili cognitivi tipici di alcuni disturbi psichiatrici


Disturbo Profilo cognitivo

Depressione- pensieri negativi e autoreferenziali (riferiti a sé stessi)


distimia
triade cognitiva: visione pervasiva negativa di Sè, del mondo e del futuro

Disturbo bipolare nella fase maniacale, utilizzo della difesa maniacale (cioè utilizzo di una distorsione
cognitiva eccessivamente positiva per contrastare i pensieri negativi intrusivi)
nella fase depressiva, pensieri negativi e autoreferenziali

Disturbo d’ansia bias selettivi nell’elaborazione delle info: sopravvalutazione portata di un evento int.
o ext. minaccioso e sottovalutazione delle proprie capacità di fronteggiare l’evento;
uso conseguente di strategie di evitamento e strategie compensatore

Schizofrenia- continuità fra funzionamento normale e patologico;


disturbi psicotici delirio di grandezza è un tentativo della persona di aumentare la sua debole
autostima;
i deliri sono estremizzazione di distorsioni del pensiero tipiche delle persone
ansiose e depresse (es. personalizzazione, lettura del pensiero, pensiero
catastrofico)
i sintomi psicotici sono dovuti a un errore di attribuzione interna-esterna
i deliri sono un tentativo di spiegare insoliti stati psicologici

Disturbi di presenza di schemi disfunzionali:


personalità - persistenti, imperativi, resistenti, stabili, inflessibili e ipergeneralizzati
- specifici per ogni disturbo
- che derivano da core belief
- che influenzano la selezione e la rievocazione delle info
Gabbard- Le psicoterapie- 23
APPLICAZIONI DELLA CBT INDIVIDUALE A DISTURBI SPECIFICI: EFFICACIA E
INDICAZIONI
Terapia cognitivo-comportamentale (CBT): termine usato per indicare una varietà di approcci in cui
vengono utilizzate sia strategie comportamentali che strategie cognitive.
La CBT è stata estesamente studiata e ritenuta efficace per un’ampia gamma di disturbi e problemi
psichiatrici (disturbi dell’umore, disturbi d’ansia, disturbi psicotici, disturbi alimentari, disturbi di
personalità, disturbi somatoformi, disturbi del sonno, disfunzioni sessuali, problemi di coppi,
tendenze sucidiarie) e per condizioni mediche con implicazioni psicologiche (artrite, dolore cronico,
incontinenza urinaria, diabete, anemia falciforme, ansia per la salute in pazienti oncologici, ecc.)
Gli studi sull’efficacia della CBT si distinguono in:
studi sull’efficacia assoluta: valutano l’efficacia della CBT vs nessun trattamento o TAU. Gli studi di
efficacia assoluta della CBT hanno rilevato che la CBT è più efficace di nessun trattamento o della
TAU.
studi sull’efficacia relativa: valutano l’efficacia della CBT vs altre forme di psicoterapia. I sostenitori
del verdetto di Dodo4 affermano che la differenza tra le psicoterapie è pressoché nulla e quindi
l’efficacia della psicoterapia è da attribuire a fattori comuni condivisi da tutte le psicoterapie
piuttosto che da tecniche specifiche di un tipo di psicoterapia. Altri autori invece sostengono che il
verdetto di Dodo è falso perchè, sebbene i fattori comuni alle diverse psicoterapia siano importanti,
fattori specifici a un tipo di psicoterapia spiegano la maggior efficacia di un trattamento rispetto a
un atro su disturbi specifici.
Metaanalisi: letteralmente analisi di analisi: procedura che consiste nel mettere insieme i dati di
studi su uno stesso tema, mirante a trarre conclusioni più forti di quelle tratte sulla base di ogni
singolo studio. Pro della metanalisi: a)mettendo insieme i risultati di più studi condotti su uno
stesso tema, si ottengono campioni più grandi (n.b.uno dei limiti della ricerca in psicoterapia è la
limitata ampiezza campionaria perchè reperire soggetti dello studio e seguirli nel pre-post
trattamento è abbastanza difficile e dispendioso in psicoterapia); b)permettono di valutare l’effetto
size, cioè la forza del cambiamento, la portata degli effetti dell’intervento.

Efficacia della CBT su diversi disturbi psichiatrici


E’ stata ampiamente studiata l’efficacia della CBT sulla depressione unipolare, i disturbi d’ansia e
disturbi di personalità (sopratutto disturbo borderline di personalità).
Depressione unipolare: la CBT si è dimostrata altamente efficace nel trattamento delle depressioni
leggere, moderate e gravi. Sebbene la CBT e la farmacoterapia si siano dimostrate ugualmente
efficaci nel trattamento d’urto della depressione (fase acuta), la CBT a differenza della

4Il verdetto di Dodo è il verdetto dell’uccello in Alice nel paese delle meraviglie: “Tutti hanno vinto e
ognuno deve ricevere un premio”. Il verdetto di Dodo è stato usato per la 1° volta da Luborsky per
dire che confrontando differenti approcci psicoterapeuti, nessuno risulta significativamente più
efficace degli altri.
Gabbard- Le psicoterapie- 24
farmacoterapia produce effetti che perdurano di più nel tempo. Infatti dalle ricerche è emerso che
pazienti che avevano ricevuto CBT erano meno a rischio di ricadute di pazienti che avevano
ricevuto la terapia farmacologica una volta che smettevano di assumere il farmaco.
Disturbo bipolare: la CBT associata alla farmacoterapia riduce il tasso di recidive a breve termine
e migliora il funzionamento sociale e la sintomatologia a lungo termine.
Disturbi d’ansia: diverse ricerche hanno rilevato che la terapia cognitiva (risrutturazione cognitiva)
è efficace quanto la terapia comportamentale (esposizione in vivo) sui disturbi d’ansia. Alcuni studi
su pazienti con fobia specifica hanno rilevato che le terapie che integrano strategie cognitive e
comportamentali sono percepite come meno intrusive e avversive di terapia che si avvalgono della
sola esposizione (terapia comportamentale). Tuttavia bisogna notare che nelle ricerche viene fatta
una notevole confusione nella classificazione delle terapie: infatti la terapia comportamentale e in
particolare l’ERP (Exposure and Response Prevention, Esposizione e prevenzione della risposta)
a volte viene classificata come terapia cognitiva e a volte come terapia comportamentale,
rendendo difficile la distinzione e la comparazione fra le 2 (terapia cognitiva e terapia
comportamentale). CBT e farmacoterapia sono ugualmente efficaci nel trattamento dei disturbi
d’ansia anche se la CBT ha un minor tasso di recidive della farmacoterapia. Il PTSD viene
comunemente trattato con tecniche cognitive e comportamentali. Il NICE del Regno unito ha
sviluppato linee guida per il trattamento del PTSD. Per sviluppare queste linee guida, il NICE ha
condotto una metanalisi dei trattamenti psico e farmacologici del PTSD. Ai fini della rassegna le
psicoterapie sono state divise i 4 categorie:
- CBT centrata sul trauma
- EMDR (Desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari) e gestione dello
stress associata a rilassamento muscolare
- altre psicoterapie (psicoterapia supporti, couseling non direttivo, terapia psicodinamiche, ipnosi)
- gruppi di CBT
Dalla metanalisi è emerso che la CBT centrata sul trauma e l’EMDR sono ugualmente efficaci e
che la CBT è più efficace della terapia supportiva e di altre terapie direttive, dimostrando così che
l’efficacia della CBT non è dovuta a fattori aspecifici.
Schizofrenia: nel trattamento della schizofrenia la CBT è stata studiata solo come trattamento
aggiuntivo alla farmacoterapia. Da studi che hanno confrontato CBT+ farmacoterapia vs sola
farmacoterapia è emerso che CBT+ farmacoterapia è più efficace di sola farmacoterapia sui
sintomi + e - della schizofrenia. Studio che hanno confrontato CBT + farmacoterapia vs terapia
supportiva vs farmacoeterapia, hanno rilevato che CBT + farmacoterapia è più efficace di terapia
supportiva vs farmacoeterapia.
Bulimia nervosa: studi condotti per valutare l’efficacia della CBT sulla bulimia nervosa hanno
rilevato che la CBT è più efficace della farmacoterapia e che la CBT + farmacoterapia è più
efficace della sola CBT.
Gabbard- Le psicoterapie- 25
Disturbi di personalità: l’efficacia della di particolari forme di CBT (la DBT, Terapia dialettico
comportamentale e la SFT, Schema Focused Therapy) è stata ampiamente studiata. La DBT è
risultata efficace nel ridurre i sintomi (automutilazioni, depressione, ansia, sintomo dissociativi,
comportamenti suicidari) tipici del disturbo borderline. La SFT si è dimostrata più efficace della
psicoterapia psicodinamica orientata al transfert su pazienti affetti da disturbo borderline.

EFFICACIA DELLA CBT SU DIVERSI DISTURBI PSICHIATRICI

Disturbi dell’umore Depressione - la CBT è altamente efficace nel trattamento delle depressioni
unipolare leggere, moderate e gravi
(molti studi) - CBT ugualmente efficace alla farmacoterapia ma effetti della
CBT perdurano di più nel tempo di quelli della
farmacoterapia

Disturbo CBT + farmacoterapia: < tasso di recidive a breve termine e >


bipolare funzionamento sociale e la sintomatologia a lungo termine
(pochi studi)

Disturbi d’ansia - la terapia cognitiva (risrutturazione cognitiva) è efficace quanto la terapia


comportamentale (esposizione in vivo)
- le terapie che integrano strategie cognitive e comportamentali sono percepite
come meno intrusive e avvertire di terapia che si avvalgono della sola
esposizione (terapia comportamentale)
- attenzione! nelle ricerche si fa notevole confusione fra terapie cognitive e terapia
comportamentali: per cui certe strategie (es. ERP) in alcune ricerche vengono
classificate come terapia cognitiva e in altre ricerche come strategia
comportamentale
- da una matanalisi condotta dal NICE è emerso che per il trattamento del PTSD,
CBT centrata sul trauma e EMDR sono ugualmente efficaci e che CBT è più
efficace di terapia supportiva e altre tecniche direttive

Schizofrenia - sono stati fatti studi solo su efficacia della CBT in aggiunta alla farmacoterapia
- CBT+ farmacoterapia è più efficace di sola farmac
- CBT + farmacoterapia è più efficace di terapia supportiva vs farmacoterapia
Bulimia nervosa - CBT è più efficace della farmacoterapia
- CBT + farmacoterapia è più efficace della sola CBT
Disturbi di - è stata studiata l’efficacia di tipi particolari di CBT: la DBT, Terapia dialettico
personalità comportamentale di M. Linehan e la SFT, Schema Focused Therapy
(molti studi) - DBT è efficace nel ridurre i sintomi (automutilazioni, depressione, ansia, sintomo
dissociativi, comportamenti suicidari) tipici del disturbo borderline
- SFT è più efficace della psicoterapia psicodinamica orientata al transfert

Limitazioni, lacune e direzioni future delle ricerche sull’efficaci della CBT:


Limiti RCT:
- scarsa generalizzazione degli RCT all’abituale pratica clinica perchè gli RCT sono condotti con
alto controllo esercitato sulla situazione sperimentale (scelta di un campione scarsamente
rappresentativo della popolazione per uso di rigidi criteri di esclusione; scelta di terapeuti molto
Gabbard- Le psicoterapie- 26
ben formati al trattamento che vanno a somministrare, cosa che nella pratica clinica non è
sempre così);
- fedeltà del ricercatore al modello (allegiance): gli autori di uno studio che va a comparare
l’efficacia di un tipo di psicoterapia possono introdurre pregiudizi a favore del trattamento da loro
prediletto;
- difficoltà nella valutazione di outcome a lungo termine per problemi etici legati al mantenere
soggetti in situazioni di controllo per lungo tempo.
Limiti metaanalisi:
- le misure di outcome possono variare nei diversi studi inclusi in una stessa metaanalisi
- il numero e la durata delle sedute può variare nei diversi studi inclusi in un stessa metanalisi
- la metanalisi tende a unificare gli effetti del trattamento a pazienti molto diversi fra loro per cui si
perde l’interazione fra i diversi trattamenti e le caratteristiche dei paziente.
Altri limiti degli studi sull’efficacia della CBT:
- pochi studi che confrontano l’efficacia della CBT con l’efficacia di altre psicoterapia,
specialmente per alcuni disturbi (es. disturbi d’ansia)
- mancanza di prove di efficacia a lungo termine
- gruppi di controllo costituiti sia da soggetti trattati con placebo sia da soggetti in lista d’attesa
possono produrre risultati confusivi perchè i soggetti trattati con placebo possono avere reazioni
speranzose circa l’efficacia del trattamento perchè pensano di essere curati, mentre i soggetti in
lista d’attesa possono essere scoraggiati dal fatto di non essere ancora stati presi in carico.
Quindi per le ricerche future si raccomanda di tenere distinte queste due condizioni (lista di

FATTORI TERAPEUTICI

speranza

appartenenza

feedback

altruismo

attesa e placebo) e si consiglia di usare la terapia non direttiva come placebo psicologico.
- in alcune ricerche alcune tecniche vengono etichettate come cognitive e in altre come
comportamenti (es. ERP)
- mancanza di ricerca empirica su diversi tipi di popolazioni
- l’esclusione della diagnosi in comorbilità rende i risultati degli RCT meno generalizzatili perchè
nella pratica clinica si incontrano spesso condizioni di comorbilità
- mancanza di studi sull’efficacia di specifiche forme di CBT per specifici disturbi

Gabbard- Le psicoterapie- 27
CAP.23: TERAPIA PSICODINAMICA DI GRUPPO
Fattori terapeutici:
- speranza: nelle fasi iniziali del gruppo e quando entrano nuovi membri il terapeuta deve
comunicare al gruppo la totale certezza circa l’efficacia del trattamento per infondere in loro la
speranza. Senza speranza non esiste alcun trattamento.

REGOLE DEL GRUPPO

onestà

rispetto

operosità

responsabilità

applicazione
- appartenenza: le persone che hanno disagi emotivi e psicologici molto spesso si sentono soli ed
estranei e questo aumenta la loro angoscia. La possibilità di stabilire rapporti con altri esseri
umani offerta dalla terapia di gruppo permette ai membri di fare esperienza di appartenenza a
una collettività e in tal modo di diminuire l’angoscia, di avere sollievo.
- feedback: all’interno del gruppo ogni membro: a) mette in atto le sue abituali modalità relazionali
e ricevendo feedback su queste da parte degli altri membri del gruppo, può acquisirne
consapevolezza e provare a modificarle; b) osserva come gli altri membri del gruppo affrontano
specifiche interazioni e può provare a sperimentare nuove modalità relazionali prendendo
esempio da quelle adottate dagli altri membri del gruppo. Es. Lui è un uomo attraente che non è
mai stato in grado di sostenere la relazione con una donna. Lei, un membro del gruppo, mostra
ammirazione nei confronti di Lui e flirta con Lui. Lui risponde in maniera ostile fino ad arrivare ad
attaccarla. Nessuna donna con cui era stato aveva mai resistito ai suoi attacchi. Attraverso i
feedback del gruppo Lui diviene consapevole di queste sue dinamiche relazionali e prova a
modificarle.
- altruismo: i membri del gruppo possono aiutarsi reciprocamente ed essere di aiuto agli altri
aumenta l’autostima.

Regole del gruppo:


- onestà: i membri del gruppo si assumono l’obbligo di rispondere l’uno all’altro con massima
sincerità ed spontaneità.
- rispetto: l’espressione onesta e sincera dei propri sentimenti non significa però che si può dire
qualsiasi cosa. Infatti vale comunque la regole del rispetto degli altri membri del gruppo e che gli
impulsi vanno espressi verbalmente mai agiti.
Gabbard- Le psicoterapie- 28
- operosità: questa regola fa riferimento al fatto che l’espressione dei pensieri e dei sentimenti da
parte dei membri del gruppo non è fine a sé stessa ma serve per esplorare e verificare i
significati propri e altrui.
- responsabilità: ogni membro deve fare la propria parte e quindi ha la responsabilità di venire alle
sedute e di parteciparvi in maniera adeguata.
- applicazione: i miglioramenti acquisiti nell’esperienza di gruppo devono essere utilizzati anche
nella vita quotidiana. Se il paziente sperimenta nuove abilità relazionali con altri membri del
gruppo, poi deve provare a utilizzare queste modalità relazionali al di fuori del setting gruppale.

La selezione dei pazienti: criteri di inclusione e criteri di esclusione

CRITERI DI 1° criterio: diagnosi vanno esclusi i pazienti con diagnosi:


ESCLUSIONE - di psicosi in fase acuta
- recenteTS
- disturbo antisociale di personalità
- scarso controllo degli impulsi
N.b.1: pazienti che hanno attraversato una crisi
psicotica o che hanno fatto TS, una volta stabilizzati
possono essere inseriti nei gruppi di terapia.
N.B. 2: pazienti antisociali possono essere inseriti
proficuamente in gruppi omogenei di pazienti che
condivido non la stessa patologia.

2° criterio: capacità di pazienti che non riescono a tollerare l’ansia di


tollerare l’ansia partecipare a un gruppo non vanno inseriti in un
gruppo di terapia finché questa ansia non si sarà
attenuata.

3° criterio: alcune Ad es. pazienti che viaggiano molto per lavoro e


situazioni particolari che quindi che non possono garantire una costante
caratterizzano la vita presenza alle sedute; pazienti che non si sentono in
delle persone e che non grado di discutere segreti personali in gruppo,
rendono possibile il anche dopo che sono entrati in confidenza con gli
rispetto delle regole del altri membri del gruppo.
gruppo

CRITERI DI conseguenti ai criteri di qualsiasi persona che può trarre beneficio dalla
INCLUSIONE esclusione psicoterapia è un buon candidato per la psicoterapia
psicodinamica di gruppo a lungo termine. In
particolare la psicoterapia psicodinamica di gruppo
è particolarmente indicata per:
- pazienti con difficoltà a istaurare relazioni
interpersonali
- pazienti che hanno relazioni interpersonali
disfunzionali
- pazienti socialmente poco competenti
- pazienti alessitimici

Eterogeneità del gruppo per categorie diagnostiche: un gruppo di psicoterapia psicodinamica


funziona meglio quando i suoi membri rappresentano una combinazione di diverse categorie
diagnostiche ma che hanno lo stesso livello di gravità della patologia.
Gabbard- Le psicoterapie- 29
Abbandoni: in una terapia di gruppo è normale che ci siano abbandoni. Se non ci sono abbandoni
significa che i criteri di esclusione sono stati applicati in maniera troppo rigorosa cioè che sono stati
esclusi pazienti con una > possibilità di abbandono ma anche avrebbero potuto beneficiare molto
della terapia psicodinamica di gruppo. Gli psicoterapeuti di gruppo di solito tendono a considerare
gli abbandoni come indicazione del fallimento di un paziente non dotato di molte risorse oppure
come indice del proprio fallimento professinoale. In realtà i terapeuti di gruppo dovrebbero mettere
in conto un certo numero di abbandoni perchè la terapia di gruppo è impegnativa e non tutti coloro
che possono trarre benefici dalla terapia di gruppo sono sempre in grado di portare anche a
termine la loro partecipazione. Di solito gli abbandoni avvengono nei primi mesi in cui si prende
parte a un gruppo.
Struttura (setting) del gruppo:
- frequenza: settimanale
- durata della seduta: 90 minuti
- n° di membri: circa 8. Gruppi più grandi tendono a produrre più comportamenti centrati sul
conduttore, gruppi più piccoli producono un maggior numero di svelamenti (self-disclosure) e
interazioni.
Principali approcci alla psicoterapia psicodinamica di gruppo:
- gruppo come setting di terapia: approccio di orientamento psicanalitico; anche se i pazienti sono
in gruppo il terapeuta lavora singolarmente su ogni membro del gruppo.
- gruppo come oggetto del trattamento: si basa sull’idea che l’inconscio condiviso di tutti i membri
del gruppo formi una nevrosi di transfert gruppale, la cui risoluzione sarà di aiuto a tutti i membri
del gruppo.
- gruppo come agente terapeutico (Rutan e Yalom): quello maggiormente utilizzato e qui descritto.

PRINCIPALI APPROCCI ALLA PSICOTERAPIA PSICODINAMICA DI GRUPPO

gruppo come setting di terapia


gruppo come oggetto del trattamento

gruppo come agente terapeutico

Transfert nella psicoterapia psicodinamica di gruppo: il transfert nelle sue diverse


manifestazioni è un elemento cardine nella psicoterapia psicodinamica di gruppo. Il transfert nella
psicoterapia di gruppo può essere rivolto verso i singoli membri, verso il terapeuta (conduttore del
gruppo), verso alcuni sottogruppi, verso il gruppo nel suo complesso. Spesso questi transfert sono
tutti attivi contemporaneamente.
Gabbard- Le psicoterapie- 30

DIVERSI TIPI DI TRANSFERT NELLA PSICOTERAPIA PSICODINAMICA DI GRUPPO

verso i singoli membri

verso il terapeuta (conduttore del gruppo)

verso alcuni sottogruppi

verso il gruppo nel suo complesso

N.b.: Spesso questi transfert sono tutti attivi contemporaneamente.

Preparazione del paziente alla terapia di gruppo: un aspetto essenziale della terapia
psicodinamica di gruppo è la preparazione dei pazienti alla terapia. Infatti un’inadeguata
preparazione dei pazienti è la principale causa di abbandoni. É il terapeuta che deve selezionare e
preparare i pazienti alla terapia di gruppo. La preparazione del paziente alla terapia di gruppo
comporta:
- la costituzione dell’alleanza terapeutica con il conduttore
- l’individuazione degli obiettivi della terapia
- fornire al paziente linee guida relative all’uso terapeutico del gruppo
- la stipulazione di un contratto terapeutico
Contratto terapeutico: ogni paziente si impegna a:
- essere presente regolarmente e con continuità ai gruppi
- esprimersi con sincerità e spontaneità, verbalmente non con agiti, sempre nel rispetto degli altri
membri del gruppo. Egli tuttavia non ha alcun obbligo di essere costante e coerente nelle
opinioni, nelle emozioni e nei pensieri che esprime al gruppo. Egli inoltre deve prendere in
considerazione quanto viene detto dagli altri membri del gruppo ma non ha nessun obbligo di
accettarlo in punto tale.
- non avere contatti con gli altri membri del gruppo
- non portare quanto viene detto all’interno del gruppo al di fuori di questo
- rimanere nel gruppo fino a quando il lavoro prestabilito non verrà portato a termine
- pagare l’onorario stabilito
CONTRATTO TERAPEUTICO: il paziente deve impegnarsi a:

essere presente regolarmente e con continuità ai gruppi

esprimersi con sincerità e spontaneità, verbalmente non con agiti, sempre nel rispetto degli altri membri
del gruppo. Non ha però l’obbligo né di essere costante e coerente nelle opinioni, nelle emozioni e nei
pensieri che esprime al gruppo né di accettare incondizionatamente quanto viene detto dagli altri membri
del gruppo.

non avere contatti con gli altri membri del gruppo

non portare quanto viene detto all’interno del gruppo al di fuori di questo

rimanere nel gruppo fino a quando il lavoro prestabilito non verrà portato a termine
Gabbard- Le psicoterapie- 31
Le tappe di sviluppo: le terapie psicodinamiche a lungo termine possono essere considerate alla
stregua di entità organiche che passano attraverso un processo di sviluppo. Possiamo identificare
4 fasi di sviluppo:
1. condivisione e formazione del gruppo
2. differenziazione e individuazione
3. gruppo di lavoro
4. conclusione e svincolo

FASI DI SVILUPPO DEL GRUPPO PSICODINAMICO A LUNGO TERMINE

1° fasi: coinvolgimento e - condivisione da parte dei pazienti dei loro problemi


formazione del gruppo - focus più sulle somiglianze
- l’aggressività viene taciuta
2° fasi: differenziazione e - i pazienti stabiliscono la propria identità individuale all’interno del
individuazione gruppo
- emergono le differenze e l’aggressività
3° fasi: gruppo di lavoro è caratterizzata da sentimenti di intimità e da massimo livello di coesione
e appartenenza per cui i membri che prima erano scettici circa la propria
capacità di parlare in gruppo ora si trovano a parlare con un gruppo di
sconosciuti e ad aspettare con grande attesa l’incontro successivo.
N.b. spesso la 2° e la 3° fase sono fuse insieme e quindi sono
indistinguibili.

4° fasi: conclusione e svincolo - il momento della conclusione del trattamento deve essere indicato fin
dai primi incontri
- quando si è vicini alla conclusione, il gruppo si deve focalizzare intorno
al tema intorno a cui il gruppo si è costituito (ad es. elaborazione/
superamento divorzio, lutto) e deve elaborare i vissuti di lutto
conseguenti all’imminente perdita del gruppo

N.b.: queste fasi possono ripresentarsi più volte nella vita del gruppo. Ad es. il periodo precedente a una
lunga vacanza è caratterizzati da modalità tipiche della fase di conclusione(4° fase) L’ingresso di nuovi
membri può portare il gruppo alla fase di formazione del gruppo (1° fase).

La tecnica di conduzione dei gruppi: secondo Yalom, compiti del terapeuta di gruppo sono:
- creare un clima di speranza (sopratutto nella fase di formazione del gruppo)
- aumentare il sentimento di appartenenza al gruppo—>costruire una coesione e una cultura di
gruppo (sopratutto nella fase di formazione del gruppo)
- garantire il rispetto del contratto terapeutico e delle regole del gruppo
- promuovere l’interazione fra i membri
- aiutare il gruppo a raggiungere gli obbiettivi che si è posto
- svolgere un ruolo passivo di ascolto quando il gruppo funziona bene e assumere invece un ruolo
più attivo, intervenendo più frequentemente quando il gruppo affronta un momento di stallo
- focalizzare il gruppo più sul processo che sui contenuti
- accettare i sottogruppi che inevitabilmente si formano intorno ad alcuni temi e valutarne la
natura: sono antiterapeutici o no? (n.b. i sottogruppi sono antiterapeutici quando sono rigisi, non
flessibili)
- intervenire se si verifica il fenomeno del capro espiatorio
Gabbard- Le psicoterapie- 32
- aiutare il gruppo ad affrontare il gruppo della perdita (nella fase finale del gruppo)
N.b. spesso i pazienti affiancano la terapia di gruppo a un trattamento individuale.

Gabbard- Le psicoterapie- 33
CAP.10 PSICOTERAPIA INTERPERSONALE INDIVIDUALE
La teoria interpersonale trae origine dal contributo di 2 autori: Adolf Meyer e Harry Stack Sullivan.

La psicobiologia di Meyer: il pensiero di Meyer è stato ispirato da Kraepelin (approccio medico-


nosologico) e dal pragmatismo americano di Mead, James e Cooley.
La psicanalisi interpersonale di Sullivan: il pensiero di Sullivan è stato ispirato, oltre che dal
pensiero di Meyer, anche da White, uno psichiatra di orientamento interpersonale, e dalla scuola
di filosofia e scienze sociali di Chicago (Mead, Cooley, Satir). Sullivan considera l’essere umano
intrinsecamente e inevitabilmente interpersonale. “Il campo della psichiatria è quello delle relazioni
interpersonali; non si può mai isolare una personalità dal complesso di relazioni interpersonali in
cui la persona vive ed esiste”. Secondo Sullivan il bisogno di relazioni interpersonali è il bisogno
primario più importante. Per cui la salute mentale dipende da relazioni sane con altre persone.
Secondo l’Autore la psicopatologia non è scindibile dalla personalità e quindi la psicopatologia si
sviluppa quando si verifica uno problema nello sviluppo della personalità in seguito a relazioni
interpersonali negative nell’infanzia. Nello specifico, secondo Sullivan il bambino ha 2 ordini di
bisogni:
- bisogni biologici (es. fame)
- bisogni interpersonali, fra cui il bisogno di sicurezza a cui è legato lo sviluppo della
psicopatologia.
Quando la madre di fronte al bisogno di sicurezza del bambino risponde con ansia (ansia della
madre che può essere una risposta al comportamento del bambino ma può anche non essere
Gabbard- Le psicoterapie- 34
legata al bambino e ai suoi bisogni), questa ansia della madre contagia il bambino e produce nel
bambino emozioni negative che sono alla base causano disfunzioni della personalità e quindi della
psicopatologia. Quindi sono le relazioni disfunzionali a causare la psicopatologia. Sullivan sostiene
che il sé è costituito da valutazioni riflesse. Per cui non è sono solo le relazioni interpersonali a
essere rilevanti ma anche la posizione dell’h. all’interno della ambiente sociale, inteso da Sullivan
come la famiglia allargata, il gruppo dei pari e il contesto lavorativo.

Nella pratica clinica Sullivan si è occupato prevalentemente di schizofrenia. Ha per molti anni
diretto il reparto per pazienti schizofrenici dello Shepard and Enoch Pratt Hospital di Baltimora, nel
Maryland. Sullivan considera la schizofrenia essenzialmente come un disturbo della capacità di
relazionarsi con altre persone.Secondo Sullivan anche il contenuto psicotico più bizzarro acquista
un senso se considerato nel contesto interpersonale di vita del paziente. Se la schizofrenia è un
disturbo interpersonale ne consegue che le condizioni del paziente possono essere influenzate da
fattori sociali, compresi a quelli relativi al contesto ospedaliero contingente del paziente. Sullivan
pertanto ha posto molta attenzione alle condizioni dell’ambiente in cui il paziente è ospedalizzato
(comunità terapeutica). Lo scopo principale della terapia secondo Sullivan è quello di aiutare il
paziente a individuare e correggere i pattern negativi ed esplorare come essi hanno origine in
relazioni negative con persone significative del passato del paziente. Secondo Sullivan il
terapeuta:
- deve ricoprire il ruolo di esperto, in quanto questo suscita da parte del paziente senso di fiducia
e rispetto verso le competenze del terapeuta e questo facilita il proseguimento del trattamento
da parte del paziente;
- essere un osservatore partecipante nella relazione: a differenza della psicanalisi che ritiene che
il terapeuta deve essere neutro, uno “schermo bianco”, passivo, che deve impedire al suo
bagaglio psicologico personale di influenzare la terapia, secondo Sullivan il terapeuta è un
Gabbard- Le psicoterapie- 35
osservatore-partecipante che inevitabilmente entra nella relazione con il paziente con le sue
caratteristiche personali e anche con il suo materiale inconscio.

LA PSICANALISI INTERPERSONALE DI SULLIVAN

l’essere umano e intrinsecamente e inevitabilmente interpersonale

il campo della psichiatria è quello delle relazioni interpersonali. Infatti la psicopatologia origina da relazioni
negative durante l’infanzia che causano disfunzioni nella personalità psicologia

la schizofrenia è un disturbo della capacità di relazionarsi con altre persone. Per cui o scopo principale
della terapia è quello di aiutare il paziente a individuare e correggere i pattern negativi ed esplorare come
essi hanno origine in relazioni negative con persone significative del passato del paziente

il terapeuta deve da una parte ricoprire il ruolo di esperto e dall’altra è un osservatore-partecipante, in


quanto non può tenere fuori dalla relazione con il paziente le sue caratteristiche personali

il sé è costituito da valutazioni riflesse. Per cui non è sono solo le relazioni interpersonali a essere rilevanti
ma anche la posizione dell’h. all’interno della ambiente sociale, inteso da Sullivan come la famiglia
allargata, il gruppo dei pari e il contesto lavorativo.

Differenza fra scuola britannica delle relazioni oggettuali e teoria interpersonale: la scuola
britannica delle relazioni oggettuali (Klein, Fairbairn, Bowlby) e la psicanalisi interpersonale di
Sullivan ritengono che le relazioni interpersonali siano l’ambito più saliente dell’esperienza umana
e il focus di lavoro terapeutico. Tuttavia mentre la scuola britannica delle relazioni oggettuali si
focalizza sulla rappresentazione interna delle relazioni oggettuali, la psicanalisi interpersonale di
Sullivan pone maggiormente il focus sulle relazioni reali e l’interesse nei confronti delle
rappresentazioni interne delle relazioni oggettuali (esperienze interpersonali interiorizzate) è nella
misura in cui influenzano le relazioni reali.

Differenza fra scuola britannica delle relazioni oggettuali e teoria interpersonale

Scuola britannica delle relazioni oggettuali psicanalisi interpersonale di Sullivan


(Klein, Fairbairn, Bowlby)
focus su rappresentazioni interne (fantasticate) delle focus su relazioni reali
relazioni oggettuali

DALLA PSICANALISI INTERPERSONALE ALLA PSICOTERAPIA INTERPERSONALE (IPT):


La terapia interpersonale (IPT) della depressione: l’IPT è stata inizialmente sviluppata per il
trattamento della depressione. Secondo la psicanalisi interpersonale la depressione è il risultato di
un processo fluido di sviluppo disfunzionale della personalità. Il lavoro terapeutico dell’IPT è
organizzato intorno a una o al massimo due aree interpersonali problematiche centrali nella vita
del paziente. Le aree interpersonali problematiche possono essere:
- transazioni di ruolo (associate a life events stressanti)
- lutto
- contrasti di ruolo (per es. nel matrimonio)
- deficit interpersonali
Gabbard- Le psicoterapie- 36

AREE INTERPERSONALI PROBLEMATICHE NELL’IPT

transazioni di ruolo - un ampio corpus si studi indica che eventi di vita stressanti in età adulta
(associate a life events sono associati all’insorgenza della depressione. Non è quindi necessario
stressanti) rintracciare l’origine della sofferenza interiore in esperienze avverse
durante l’infanzia, come fa la psicanalisi interpersonale. La sofferenza del
paziente può essere dovuta a esperienze dolorose o difficili in età adulta.
- è stato osservato come alcuni eventi (lutto, seprazione/divorzio problemi
legati al lavoro, problemi sessuali, venivano riferiti dai pazienti con
maggiore frequenza prima dell’esordio della depressione.
- episodi di perdita e separazione sono maggiormente associati
all’insorgenza della depressione
- l’IPT si concentra sulle transazioni di ruolo conseguenti a eventi stressanti
(non necessariamente negativi, come ad es. la separazione/ il divorzio, il
pensionamento, la nascita di un figlio, una malattia) che possono collegati
con la depressione

lutto - il lutto è un potenziale precursore della depressione clinica sopratutto in


presenza di fattori specifici (es. minore età)
- lo sviluppo della depressione dopo una perdita è la prova che non è
avvenuta una normale elaborazione del lutto e che la persona ha avuto
una reazione abnorme(ovvero ritardata o prolungata) alla perdita.
- in tal caso il lavoro dell’IPT consiste nell’aiutare il soggetto a elaborare il
lutto
- a differenza del lavoro dell’ IPT in altre aree, nel caso del lutto il focus del
trattamento è prevalentemente interno, almeno delle prime fasi.L’obbiettivo
dell’IPT è risolvere una relazione reale ma dato che la relazione è con un
defunto la risoluzione del problema non può che passare attraverso
l’elaborazione del lutto, il distacco e l’imparare a passare oltre

contrasti di ruolo (per - le difficoltà di coppia sono risultate associate alla depressione
es.matrimonio) - un contrasto di ruolo può verificarsi in qualsiasi relazione importante.
Tuttavia l’IPT si focalizza principalmente sui contrasti di ruolo che si
realizzano con il coniuge o il compagno di vita
- le controversie con i compagni di vita forniscono un modello interessante e
clinicamente ubiquitario degli effetti potenzialmente devastanti e pervasivi
di un contrasto di ruolo

Deficit interpersonali - numerosi studi hanno documentato una relazione fra sostegno sociale
povero e depressione
- dato che le relazioni interpersonali supportano l’h. contro gli eventi
stressanti e sono essenziali per il benessere psichico, obbiettivo dell’IPT in
quest'area è l’aumento del livello di relazioni sociali tramite cambiamenti
positivi concreti nell’attività di relazione del paziente (ad es. iscriversi a un
club, seguire un corso, ecc.)
- l’aumento delle reti sociali è un obbiettivo dell’IPT anche in altre aree; ad
es. in una transizione di ruolo la persona può aver bisogno di istaurare
nuove relazioni in modo da ottenere il supporto necessario al nuovo ruolo.

Impatto della depressione sulle relazioni interpersonali: Coyne ha proposto una teoria
interattiva della depressione. Secondo questa teoria, l’h. depresso cerca rassicurazione e conforto
da persone intime ma non è in grado di accettarli. Questo fa sì che gli altri sperimentino un forte
senso di impotenza e frustrazione che li porta poco a poco ad allontanarsi dalla persona depressa.
Il depresso quindi sperimenta un crescente isolamento e una diminuzione dei legami sociali che
contribuiscono al mantenimento della depressione. Una teoria più comportamentale messa a
punto da Lewinsohn propone che al soggetto depresso manchino delle competenze sociali di base
necessarie per soddisfare i bisogni di calore e approvazione. La terapia consiste quindi
Gabbard- Le psicoterapie- 37
nell’insegnare al soggetto a sviluppare abilità sociali sufficienti per sodddisfare i propri bisogni
interpersonali.

Aspetti fondamentali della psicoterapia interpersonale (IPT) e differenze fra IPT e terapia
psicoanalitica interpersonale:
1. focus sul contesto interpersonale attuale: l’IPT parte dal presupposto che le vicende
interpersonali e le esperienze attuali/recenti siano significative di per sé e possano creare
sofferenza indipendentemente dalla storia precoce, dalla personalità e dalla vulnerabilità del
paziente. Per quanto l’IPT penda in considerazione i pattern interpersonali per giungere a una
comprensione più approfondita dei problemi attuali, il focus dell’IPT è aiutare il paziente a
risolvere il suo problema attuale e non di lavorare sull’inconscio e sulle rappresentazioni
oggettuali interiorizzate come invece farebbe uno psicanalista. E’ in ogni caso auspicabile
(anche se non è né l’obbiettivo esplicito dell’IPT né il criterio necessario al successo dell’IPT)
che per alcuni pazienti la risoluzione del problema interpersonale possa aiutare a modificare i
propri pattern relazionali stabili.
2. miglioramento dei sintomi della depressione come obbiettivo specifico della terapia:
nell’IPT il miglioramento dei problemi interpersonali è un obbiettivo ma anche un mezzo per
Gabbard- Le psicoterapie- 38
raggiungere un altro obbiettivo: la riduzione dei sintomi della depressione. Se il paziente risolve
il problema interpersonale ma non la depressione, la terapia non è considerata riuscita.
3. la depressione come disturbo clinico e l’assegnazione al paziente del ruolo di malato:
nell’IPT la depressione viene concettualizzata come disturbo clinico e ai pazienti viene
assegnato il ruolo di malato. Quindi se la depressione è un disturbo fuori dal controllo del
paziente che provoca effetti negativi sulle relazioni, allora va colpevolizzato il disturbo e non il
paziente per le sue difficoltà attuali. Questo approccio si contrappone con quelli psicanalitici
che cercano di identificare il ruolo del paziente nel generare le problematiche in atto.
4. connessione fra life events e depressione indipendentemente dalla relazione temporale
del nesso: i terapeuti interpersonali riconoscono la connessione fra life events e depressione a
prescindere dalla direzione temporale del collegamento: life events negativi possono far
insorgere la depressione in soggetti predisposti, ma anche eventi di vita negativi possono
verificarsi come conseguenza della depressione.
5. molteplici cause della depressione: nell’IPT si presuppone che la depressione derivi da
molteplici cause per cui obbiettivo non è quello di correggere il problema che ha inizialmente
causato il disturbo perchè la genesi del problema è multifattoriale.
6. importanza di spiegare la diagnosi e il trattamento: nell’IPT si sostiene che spiegare la
diagnosi e il trattamento al paziente gli forniscono rassicurazione e incoraggiamento e aiutano
a ottenere la sia collaborazione al programma teraeutico. Questo approccio è coerente con le
raccomandazioni di Sullivan rispetto al ruolo di esperto del terapeuta.
7. influenza della depressione sulla situazione interpersonale e sui pattern associati alla
personalità: una volta che accettiamo che la depressione è un disturbo clinico e non
semplicemente l’espressione di una personalità disfunzionale, diventa importante considerare
la relazione reciproca fra depressione e relazioni interpersonali. Uno dei motivi per cui il focus
dell’IPT non è la personalità è perchè durante un episodio depressivo è difficile capire quali
aspetti del funzionamento del paziente siano legati alla sua personalità e quali alla
depressione.
8. terapia a tempo limitato (es. 12 settimane)
9. limitazione degli obbiettivi della terapia: all’interno di una struttura temporale limitata è
necessario limitare gli obbiettivi della terapia. Mentre nella terapia psicanalitica interpersonale
classica, i sintomi sono considerati espressione di problemi più profondi e persistenti che
devono essere affrontati, nell’IPT non viene sminuito il valore di una terapia volta a modificare i
pattern disadattati più profondi (terapia che può essere intrapresa una volta che viene superata
la fase acuta del disturbo) ma l’obbiettivi più limitati e contingenti.
10. limitazione dei problemi interpersonali da affrontare nel lavoro terapeutico: nell’IPT il
focus della terapia è limitato ad alcune aree interpersonali più problematiche, nonostante i
problemi interpersonali del paziente spesso siano pervasivi e riguardino più aree.
Gabbard- Le psicoterapie- 39
11. astensione dall’interpretazione del transfert: la differenza più consistente fra IPT e
psicanalisi è che mentre quest’ultima ha come focus centrale della psicoterapia
l’interpretazione del transfer, nell’IPT l’interpretazione del transfert è secondaria. L’IPT, pur
attribuendo grande importanza al transfert, focalizza l’obbiettivo del trattamento sul problema
interpersonale attuale nella vita del paziente al di fuori della terapia.

Aspetti fondamentali della psicoterapia interpersonale (IPT) e


differenze fra IPT e terapia psicoanalitica interpersonale
IPT Terapia psicanalitica interpersonale

focus del trattamento sul problema interpersonale focus del trattamento sull’inconscio e sulle
attuale modificazioni profonde della personalità

miglioramento dei sintomi della depressione come l’obbiettivo non è il miglioramento dei sintomi ma
obbiettivo specifico della terapia apportare cambiamenti durevoli alla personalità

l a d e p r e s s i o n e c o m e d i s t u r b o c l i n i c o e assegnazione al paziente di responsabilità, seppur


l’assegnazione al paziente del ruolo di malato inconsce, nel generare le problematiche in atto

connessione fra life events e depressione nesso causale fra esperienze negative infantili e
indipendentemente dalla relazione temporale del depressione: esperienze relazionali negative precoci
nesso (sopratutto di perdita e separazione dalle figure di
attaccamento) possono essere responsabili della
depressione in età adulta

importanza di spiegare la diagnosi e il trattamento

influenza della depressione sulla situazione


interpersonale e sui pattern associati alla
personalità

terapia a tempo limitato terapia a lungo termine

obbiettivo della terapia è risolvere i problemi obbiettivo della terapia è modificare i pattern
interpersonali contingenti disadattati più profondi

limitazione delle aree problematiche interpersonali


da affrontare nel corso della terapia

astensione dall’interpretazione del transfert l’interpretazione del transfert come nucleo centrale
della terapia

APPLICAZIONE DELL’IPT A DISTURBI SPECIFICI: EFFICACIA E INDICAZIONI


L’IPT è stata sviluppata negli anni ’70 da Klerman, Weismann e dai loro colleghi dell’Università di
Harvard e Yale. Mentre molte ricerche in psicoterapia prima dell’IPT si erano concentrate sul
processo terapeutico, la ricerca dell’IPT si è focalizzata sull’outcome del trattamento. Klerman
infatti diceva: “Che importa per quale motivo una terapia funziona, se non sappiamo se funziona?”:
Per quali disturbi è efficace e per quali disturbi non è efficace l’IPT?
- l’IPT si è dimostrata efficace nel trattamento in fase acuta e di mantenimento della depressione
maggiore, sia da sola che associata a farmaci antidepressivi;
- i ricercatori hanno adattato il manuale standard dell’IPT per il trattamento della depressione in
gruppi di popolazione specifici (es. adolescenti, pazienti geriatrici, pazienti con HIV, pazienti di
Gabbard- Le psicoterapie- 40
medicina generale, pazienti con contrasti coniugali, donne in gravidanza o nel post partum) in
modo da affrontare aree problematiche focali per quella popolazione bersaglio;
- non ci sono sufficienti studi per poter affermare l’efficacia dell’IPT sui disturbi d’ansia;
- l’IPT non si è dimostrata efficace nel trattamento dei disturbi da abuso di sostanze e come
trattamento unico (non associata alla psicoterapia) nel trattamento del disturbo distimico5;
-l’IPT è il trattamento di seconda scelta per la bulimia nervosa dopo la CBT

EFFICACIA DELL’IPT SU DISTURBI SPECIFICI

Disturbo L’IPT è efficace?

Depressione maggiore sì sia nel trattamento acuto che di mantenimento, sia da sola che
combinata con farmaci

Disturbi d’ansia non ci sono prove sufficienti

Disturbo distimico sì ma solo se combinata alla farmacoterapia

Dipendenza da sostanze no

Bulimia nervosa sì ma è più efficace la CBT

Dato che CBT e IPT hanno un’efficacia simile per il disturbo depressivo maggiore, quando
deve essere preferita la CBT e quando l’IPT?
Da diversi studi è emerso che:
- i pazienti con bassa disfunzione sociale (iniziale) rispondono meglio all’IPT che alla CBT;
pazienti con disfunzione sociale severa rispondono meglio alla CBT che all’IPT
- i pazienti con alta gravità dei sintomi (iniziale) rispondono meglio all’IPT che alla CBT; pazienti
con minore gravità dei sintomi rispondono meglio alla CBT che all’IPT
- pazienti con tratti di personalità ossessivi hanno risultati migliori con la IPT, mentre pazienti con
disturbo evitante di personalità hanno risultati migliori con la CBT
- pazienti con life events di vita stressanti rispondono meglio all’IPT di pazienti senza life events di
vita stressanti.

Indicazioni per l’IPT vs CBT

Prodittori IPT CBT

Life events presenti assenti

Disfunzione sociale (iniziale) bassa alta

Gravità dei sintomi alta bassa

Disturbo di personalità ossessivo evitante

Quindi, l’IPT è più adatta con pazienti depressi con life events di vita stressanti, gravità dei sintomi
severa, bassa disfunzione sociale e tratti di personalità ossessivi. La CBT è più adatta con

5 disturbo distico:presenza di sintomi depressivi cronici, pervasivi e costanti


Gabbard- Le psicoterapie- 41
paziente depressi senza life events stressanti, con lieve gravità dei sintomi, alto grado di
disfunzionamento sociale e disturbo evitante di personalità.
Il couseling interpersonale (IPC): il couseling interpersonale (IPC), basato sull’IPT, è stato ideato
per trattare pazienti che si rivolgono ad ambulatori di medicina generale (medico di base) e che
riferiscono sintomi psichiatrici, pur non soddisfacendo i criteri soglia per nessuna patologia
psichiatrica. L’IPC viene somministrato da professionisti della salute mentale che non hanno una
formazione professionale psichiatrica (di solito infermieri) e ha la durata di 6 sedute (la prima della
durata di 30 minuti, poi le successive sono più brevi). I couselor interpersonali valutano e
affrontano con il paziente i life events di vita recenti, i fattori di stress lavorativo, familiare o i
cambiamenti nelle relazioni interpersonali, che si presuppone siano il contesto in cui si presentano
i sintomi emotivi e somatici.
Prospettive future: ora che, attraverso studi sull’outcome, si è dimostrata l’efficacia dell’IPT nel
trattamento di numerose patologie, sono necessarie studi sul processo per individuare quali fattori
influenzano l’outcome.

Gabbard- Le psicoterapie- 42
CAP.14-PSICOTERAPIA SUPPORTIVA
La psicoterapia supportiva è un approccio
che fa ricorso a diverse strategie dirette a
produrre un miglioramento sintomatologico,
ad aumentare l’autostima, migliorare le
funzioni dell’Io e le capacità di adattamento.
I presupposti teorici della psicoterapia
supportiva si basano su 3 approcci: la teoria
psicanalitica, la CBT e la teoria
dell’apprendimento.
Un concetto importante per comprendere la
psicoterapia supportiva è il continuum
psicopatologia-psicoterapia. Il
funzionamento di ogni h. è collocabile
lungo un continuum salute-malattia
d e fi n i b i l e i n b a s e a l l i v e l l o d i
psicopatologia, alla capacità di
adattamento, al concetto di sé e della
capacità di relazionarsi con gli altri. Il
continuum si estende dagli h. più
compromessi agli h. più sani. Le persone
che si collocano sul lato sano (a dx.) del
continuum sono in grado di funzionare
adeguatamente nella vita quotidiana, avere buone relazioni interpersonali, avere vite produttive e
trarre piacere da un ampia gamma di attività in maniera relativamente libera da conflitti. Al versante
opposto del continuum (a sx.) si collocano soggetti con psicopatologia grave (schizofrenia, disturbo
bipolare, disturbo borderline) caratterizzati da deficit nelle capacità di adattamento e nel
funzionamento sociale, relazioni interpersonali disfunzionali o carenti (problemi strutturali). Pazienti
con disturbi di personalità del cluster C, distimia, disturbi dell’adattamento presentano migliore
capacità di adattamento e migliore funzionamento sociale per cui sono collocabili più a dx. nel
continuum. Collocare il paziente all’interno del continuum è utile per identificare l’approccio
terapeutico (supportivo o espressivo?) più adatto a rispondere ai bisogni del paziente. Per i
pazienti che si collocano più a sx. del continuum è più indicato un approccio supportivo, mentre per
i pazienti che si collocano più a dx. del continuum è più indicato un approccio espressivo. Bisogna
notare che in realtà molti pazienti non sono collocabili su nessuno dei due poli del continuum
perchè hanno sia problemi sia strutturali che conflittuali e quindi necessitano di un trattamento
supportivo-espressivo.
Gabbard- Le psicoterapie- 43

+ SUPPORTIVO + ESPRESSIVO

pazienti con deficit a livello soggetti con


strutturale
- compromissione del rapporto - buon funzionamento
con la realtà sociale e lavorativo
- compromissione delle - buone capacità di
relazioni interpersonali adattamento
- difese primitive - buone relazioni
interpersonali
- deficit nel controllo degli
impulsi e incapacità a tollerare
la frustrazione
- grave instabilità affettiva o
affettività appiattita
- d e fi c i t d e i p r o c e s s i d i
pensiero: incapacità di
pensare in maniera chiara,
logica, astratta
- deficit delle funzioni autonome
- deficit delle funzioni di sintesi
- deficit delle funzioni
superegoiche

schizofrenia, disturbo borderline, disturbi di personalità del cluster C


disturbo bipolare distimia
disturbi dell’adattamento
Gabbard- Le psicoterapie- 44

Per quali pazienti è indicato la terapia supportivo? L’approccio supporto è indicato per pazienti
con:
- compromissione del rapporto con la realtà: deficit dell’esame di realtà (ad es. pazienti
schizofrenici con deliri e allucinazioni), deficit nel senso di realtà (cioè pazienti con difficoltà a
distinguere sé dall’altro perchè hanno un’immagine corporea poco stabile e cosa);
- compromissione delle relazioni interpersonali: pazienti con relazioni caotiche, isolamento
sociale, bisogni narcisistici, ecc.
- difese primitive, scarso controllo degli impulsi, incapacità di tollerare la frustrazione, grave
instabilità affettiva, affettività appiattita;
- deficit dei processi di pensiero: incapacità di pensare in maniera chiara, logica, astratta
- deficit delle funzioni autonome (percezione, linguaggio, intelligenza, sviluppo motorio,
intenzionalità)
- deficit nelle funzioni di sintesi: incapacità di far funzionare in maniera integra le diverse funzioni
dell’Io
- deficit delle funzioni super-egoiche (coscienza, valori morali, ideali).
Per quali pazienti è più indicata la terapia supporto?

La terapia supportiva è indicata per pazienti con:

- compromissione del rapporto con la realtà: eficit dell’esame di realtà, deficit del senso di realtà
- compromissione delle relazioni interpersonali
- difese primitive, scarso controllo degli impulsi, incapacità a tollerare la frustrazione, grave instabilità
emotiva, affettività appiattita
- deficit dei processi di pensiero
- deficit delle funzioni autonome
- deficit delle funzioni di sintesi
- deficit delle funzioni super-egoiche

Ora vediamo cosa prende la terapia supportiva dai 3 modelli teorici: teoria psicanalitica, CBT e
teoria dell’apprendimento.
Teoria psicanalitica: la teoria delle relazioni oggettuali di Fairbairn, Winnicott e Bowlby sostiene
che i bambini interiorizzano le relazioni con le prococi figure di accudimento, creandosi dei pattern
relazionali stabili che guidano le relazioni successive. Bambini con attaccamento insicuro (che
hanno avuto esperienze infantili negative perchè i genitori non sono stati in grado di contenere le
emozioni spiacevoli del bambino quali ansia, paura, tristezza) diventano adulti che non sono in
grado di far seguire alla rottura della relazione una fase di riparazione e di ripristino del rapporto
con la persona coinvolta. Nella terapia supportiva il paziente può sperimentare un esperienza
emotiva correttiva all’interno della relazione terapeuta-paziente: mentre la madre in passato non
Gabbard- Le psicoterapie- 45
era stata in grado di contenere le emozioni negative del bambino, ora nel qui e ora della relazione
terapeutica il paziente può sperimentare emozioni un tempo vissute come intollerabili che ora
vengono però contenute dal terapeuta e quindi grazie all’aiuto del terapeuta può imparare a
gestirle in maniera diversa rispetto al passato. Dalla Psicologia del Sè di Kohut, la terapia supporti
va riprende l’importanza della comprensione empatica da parte del terapeuta dei bisogni del
paziente. Tuttavia nella psicoterapia supportiva il terapeuta è consapevole che potrà fallire nel
rispondere ai bisogni del paziente e quindi utilizza tecniche supportive per ristabilire l’alleanza. La
relazione terapeuta-paziente può costituire la variabile più importante nel produrre un outcome
terapeutico positivo. La relazione terapeutica è costituita da 3 componenti: 1.transfert-
controtransfert, 2.relazione reale, 3.alleanza terapeutica. Nella psicoterapia supportiva:
1. il transfert non viene analizzato a meno che non sia transfert negativo che viene esaminato per
prevenire significative rotture nell’alleanza; il controtransfert viene utilizzato dal terapeuta per
comprendere empaticamente ciò che il paziente prova: le reazioni conrotransferali di cui il
terapeuta è consapevole sono un’importante strumento terapeutico perchè aiutano il terapeuta
ad entrare nell’esperienza del paziente.
2. focus sulla relazione reale paziente-terapeuta nel qui e ora dell’interazione terapeutica: la
relazione reale consiste in una apprezzamento genuino dell’uno nell’altro senza le distorsioni
tipiche del transfert e include speranze, aspettative di aiuto, ricerca di comprensione e affetto
ecc. da parte del paziente.
3. nella psicoterapia supportiva un alleanza terapeutica positiva istaurata fin dalle fasi precoci
della terapia costituisce un predatore dell’esito. Le rotture dell’alleanza nella psicoterapia
supportiva sono meno frequenti che nella psicoterapia espressiva perchè l’alleanza non è
minacciata ada pericolose confrontazioni e interpretazioni tipiche della psicoterapia espressiva.
Comunque quando nella psicoterapia supporti l’alleanza è minacciata, il ricorso a misure
supporti ve dovrebbe essere considerato l’approccio di prima scelta per riparare l’alleanza.
CBT: secondo la CBT i comportamenti e le emozioni sono il risultato di come la persona elabora le
info provenienti dall’ambiente (processi di pensiero). Concetti quali schemi, distorsioni ed errori
cognitivi, atteggiamenti
disfunzionali, pensieri
automatici sono alla base di
molte tecniche supportive
(reframing6 tecnica usata per
correggerete le distorsioni

6 Il principio del reframing (letteralmente riformulazione) consiste nel cambiare il significato di una
situazione, di un modello comportamentale, o di un problema, attribuendogli una diversa
immagine. Ricerca di modalità alternative di pensare. Il cambiamento della percezione è seguito
da un cambiamento del significato della situazione, e la conseguenza è un cambiamento nelle
reazioni e nei modelli comportamentali.
Gabbard- Le psicoterapie- 46
cognitive).
Teoria dell’apprendimento: molti degli interventi della psicoterapia supportiva possono essere
concepiti come forme di apprendimento. Alcune tecniche di apprendimento usate nella terapia
supportiva sono l’elaborazione (cioè connettere le nuove info da apprendere con info già note), la
generazione (cioè produrre nuove info durante l’apprendimento piuttosto che ricevere
passivamente le info dal terapeuta), interleaving (cioè apprendere contemporaneamente 2 set di
info), riflessione critica (cioè messa in discussione di un assunto, di una convinzione da parte del
paziente attraverso il reframing, la ricerca di modalità alternative di pensare). Ad es. un terapeuta
cerca di aumentare la compliance farmacologica di una paziente che non assume i farmaci
chiedendole che cosa succederebbe se la sorella diabetica smettesse di assumere la terapia per il
diabete (elaborazione cioè il terapeuta cerca di trasmettere l’info di quanto è importante assumere
la terapia farmacologica, connettendo questa info con l’info già nota dell’importanza della terapia
per il diabete per la sorella).

MODELLI TEORICI A CUI SI ISPIRA LA TEORIA SUPPORTIVA E TECNICHE MUTUATE

Approccio teorico Tecniche mutuate dalla terapia supporti

Teoria psicanalitica - esperienza emotiva correttiva nella relazione paziente-terapeuta


- comprensione empatica dei bisogni del paziente e utilizzo di
tecniche supporti per ristabilire l’alleanza viene meno perchè il
terapeuta non è stato in grado di rispondere ai bisogni del paziente
- interpretazione del transfert solo quando negativo
- utilizzo delle reazioni controtransferali di cui il terapeuta deve avere
consapevolezza per entrare empiricamente nell’esperienza del
paziente
- importanza dell’alleanza terapeutica e della riparazione delle rotture
dell’alleanza con tecniche supportive

CBT utilizzo di strategie cognitive per correggere gli errori cognitivi,


distorsioni cognitive, pensieri automatici, schemi disfunzionali (es. di
tecnica reframing: riformulazione->ricerca di modalità alternative di
pensare).

Teoria dell’apprendimento utilizzo di tecniche di apprendimento quali:


- elaborazione: connettere le nuove info da apprendere con info già
note
- generalizzazione: produrre nuove info durante l’apprendimento
piuttosto che ricevere passivamente le info dal terapeuta
- interleaving: apprendere contemporaneamente 2 set di info
- riflessione critica: messa in discussione di un assunto, di una
convinzione da parte del paziente attraverso il reframing, la ricerca
di modalità alternative di pensare

Applicazione della terapia supportiva individuale ai disturbi psichiatrici:


- la terapia supportiva individuale, affiancata alla psicoterapia, è il trattamento di prima scelta per
il trattamento della schizofrenia;
- la terapia supportiva si è dimostrata efficace anche nel trattamento dei gravi disturbi di
personalità (disturbo borderline) e dell’abuso di sostanze sopratutto quando associato a
patologia psichiatrica (doppia diagnosi).

Gabbard- Le psicoterapie- 47
TERAPIA E PRATICA CLINICA DEGLI APPROCCI SISTEMICO-FAMILIARI

2 concetti chiave della Terapia sistemico-relazionale:


- sistema: il sistema è più somma delle sue parti ed è organizzato in modo tale che un
cambiamento in qualunque sua parte modifichi tutte le parti del sistema stesso;
- causalità circolare: esiste una causalità non di tipo lineare, ma circolare che può estendersi
all’infinito: un cambiamento di un membro del gruppo influenza tutti gli altri. 

Punti chiave dell’approccio sistemico-familiare:


- famiglia come sistema transazionale per cui gli eventi stressanti e i problemi di un membro
della famiglia influenzano l’intera famiglia come unità funzionale;
- orientamento bio-psico-sociale: tiene conto della complessa interazione fra individuo, famiglia
e processi sociale; la famiglia è un sistema aperto che si interfaccia con sistemi più ampi quali la
scuola, i sistemi di cura, il luogo del lavoro, la società e riceve da questi influenze che modellano
sia il funzionamento individuale che quello familiare;
- prospettiva multigenerazionale: tiene conto dello sviluppo della famiglia nel corso di vita e
attraverso le generazioni. La famiglia nel corso del suo sviluppo deve gestire eventi normativi
(quali la nascita di un figlio, l’adolescenza, lo svincolo dei giovani adulti) ma anche eventi
inaspettati (come la morte o la grave malattia di un suo membro) e deve riorganizzarsi in
funzione di questi eventi e ridefinire i ruoli;
- lente sistemica: l’approccio sistemico-familiare non è contraddistinto tanto dal fatto che
all’interno della stanza di terapia c’è la famiglia o una parte di essa invece che il singolo, quanto
piuttosto dall’attenzione che i clinici rivolgo ai sistemi relazionali nella valutazione e nella
progettazione del trattamento;
- processo osservativo circolare: ogni azione provoca una reazione una catena di influenze
reciproche per cui ad es. una risposta eccessivamente dura di una madre al baccano del proprio
bambino può esacerbare il comportamento fuori controllo di quest’ultimo. Altro es. la perdita del
lavoro del padre può creare delle tensioni familiari tali per cui un bambino viene portato in
terapia da noi perché ha dei problemi scolastici. Ma i problemi scolastici del bambino a loro
volta esacerbano il conflitto fra i genitori. La terapia sistemica mira a interrompere i circoli viziosi
in modo da promuovere i circoli virtuosi e la risoluzione dei problemi;
- non etichettare la famiglia sulla base della diagnosi del singolo: ad es. i clinici si devono
astenere dall’etichettare una famiglia come “famiglia anoressica” o “famiglia alcolista” onde
evitare errate attribuzioni di colpa e perchè non si deve presupporre che il disagio della famiglia
abbia un ruolo causale (disagio familiare: sintomo di un membro= causa: effetto) nel
determinare i sintomi del membro sintomatico che possono derivare anche da altri fattori
(sociali, genetici, personali). Ad es. il conflitto coniugale dei genitori di un giovane bipolare può
Gabbard- Le psicoterapie- 48
essere alimentato dai ripetuti fallimenti familiari nel tentativo di gestire le esplosioni emotive del
figlio.

Valutazione del funzionamento familiare: tramite:


- genogramma: visualizzazione grafica delle relazioni familiari di un soggetto. Include sia le
relazioni familiari strette ma anche rete estesa dei parenti, le relazioni significative non ufficiali
(partner conviventi) e i membri della famiglia ricostruita.
- linea del tempo: su una linea sono tracciati le transazioni evolutive, gli eventi critici, le situazioni
stressanti e le coincidenze. In tal modo si possono individuare relazioni fra i sintomi ed eventi
accorsi nella storia della famiglia, anche mutigenerazionale. Es. George è un ragazzo di 13 anni
che viene in terapia con i genitori dopo un TS. Attraverso il genogramma e la linea del tempo
emerge che George è nato poco dopo la morte del fratello. I genitori non hanno mai parlato con
George del fratello per evitargli il dolore ma lui è cresciuto vestendo i panni del fratello e ha
cercato di prenderne il posto per alleviare il dolore dei genitori. Ora che ha quasi 14 anni non
sapeva come fare per essere sé stesso e ha quindi deciso di riunirsi al fratello morto. Altro es.
un uomo rifiutava l’intimità con la moglie dopo che lei aveva espresso il desiderio di avere un
secondo figlio. Attraverso la linea del tempo emerge che madre dell’uomo era morta mettendo al
mondo il fratello minore.

Dimensioni centrali del funzionamento familiare:


- sistema di credenze familiari: il sistema di credenze
familiari cioè i valori e gli assunti condividi da tutti i
membri della famiglia guidano i ruoli, le azioni e i
comportamenti all’interno della famiglia. Essi sono
trasmessi da generazione a generazione attraverso i
rituali familiari comprese le celebrazioni dei giorni
festivi, i riti di passaggio, le tradizioni e le interazioni di
routine (ad es. il pranzo in famiglia). Le credenze
familiari vengono trasmesse da una generazione
all’altra e orientano i sogni, le speranze e le
aspettative future. I clinici hanno il compito di individuare le credenze familiari e di incrementare
quelle che facilitano un cambiamento positivo, quelle che sono costruttive.
- modelli organizzativi familiari: il funzionamento familiare richiede un’organizzazione efficace
per mantenere la sua unità e favorire uno sviluppo sano dei suo membri e fronteggiare le sfide
della vita. Quali sono i requisiti di un efficace funzionamento familiare?
1. adattabilità: giusto equilibrio fra flessibilità e stabilità cioè una famiglia deve essere
abbastanza stabile con ruoli, regole, schemi di interazione prevedibili e coerenti e
Gabbard- Le psicoterapie- 49
abbastanza flessibile da adattarsi ai cambiamenti evolutivi (es. nascita di un figlio) o
imprevisti (es. invalidità del padre di famiglia) e ridefinire i ruoli e le regole, ma anche
abbastanza stabile da riorganizzarsi per ristabilire i pattern quotidiani. Ad es. se un marito
diventa invalido la moglie deve assumere il ruolo di capo famiglia mentre lui si fa carico
della maggior parte delle responsabilità dei lavori domestici e delle responsabilità genitoriali
(adattabilità del sistema famiglia per ritornare all’equilibrio).
2. coesione: le famiglie ben funzionanti bilanciano bisogni di vicinanza e sostegno reciproco
con il rispetto delle differenze individuali e della separatezza. Le condizioni estreme di
invecchiamento e disimpegno tendono ad essere altamente disfunzionali.
3. confini: i confini devono essere chiari e stabili ma anche permeabili. I confini generazionali
sono confusi quando ad es. un genitore rinuncia alla leadership assumendo una posizione
infantile o usando il bambino come surrogato genitoriale. I confini sono violati nel modo più
devastante nel caso di violenza e abusi sessuali.
4. triangolo o triangolazione: si dice triangolo o processo di triangolazione quando due
membri del sistema familiare (ad es. una coppia) utilizzano una terza persona del sistema
(detta “capro espiatorio”) per deviare una tensione crescente. Ad es. una coppia altamente
conflittuale può evitare il conflitto concentrandosi sul bambino sintomatico che diventa
quindi il collante della coppia oppure nonno e nipote possono coalizzarsi contro un genitore
single oppure un genitore può coinvolgere un figlio in una coalizione contro l’altro genitore.
5. la parentela e le reti sociali: sono fonti di supporto in momenti di crisi del sistema familiare.
- processi comunicativi: la comunicazione ha sempre un aspetto di contenuto che un aspetto di
relazione. La comunicazione deve essere chiara e coerente. In terapia è importante
incoraggiare l’espressione dei sentimenti fra i membri della famiglia.

Valore degli approcci sistemici:


- gli approcci sistemici invece di focalizzarsi sulla patologia del portatore del sintomo individuale,
adottano un punto di vista sistemico- indipendentemente dal n° di persone sedute nella stanza
della terapia- e cercano di intervenire sul sintomo del singolo migliorando il funzionamento
familiare.
- gli sviluppi della terapia familiare: inizialmente gli approcci sistemico-relazionali miravano
prevalentemente a individuare i modelli familiari disfunzionali che sostenevano i sintomi o
addirittura li originavano. Negli ultimi decenni la terapia familiare si è focalizzata sempre meno
sui fattori che hanno determinato l’insorgenza del sintomo nel membro sintomatico e sempre di
più sulle risorse delle famiglie per superare la crisi. Focus sempre meno su dove le famiglie
hanno fallito e focus sempre più su come le famiglie possono avere successo.
Gabbard- Le psicoterapie- 50
Gli approcci sistemici nella pratica clinica: quando è indicata la terapia familiare e quale tipo di
intervento familiare?
Consultazione familiare: la consultazione e valutazione familiare è indicata -anche laddove la
terapia rimane essenzialmente individuale- in diversi casi:
• in caso di problemi di bambini e adolescenti (es. disturbi della condotta, disturbi alimentari): per
poter collocare il comportamento del “paziente designato” nel suo contesto. Spesso il problema
del figlio è connesso alle dinamiche familiari come quando un bambino è triangolato in un
conflitto tra genitori in lotta.
• nel caso di schizofrenia, mania acuta, abuso di sostanze, sindromi organiche cerebrali: la
famiglia dovrebbe essere sempre coinvolta nel processo terapeutico; infatti la famiglia può
fornire info precise riguardo ai comportamenti e ai sintomi del paziente; deve essere informata
sul ruolo e gli effetti collaterali dei farmaci, sui segni precoci di crisi, su come contattare in
urgenza un medico, ecc. insomma la famiglia è una risorsa importantissima e quindi costruire
attraverso incontri di consultazione un allenza con la famiglia diventa determinante per la
riuscita del progetto di cura.
• nel caso di diagnosi di malattia grave o disabilità: in questo caso la consultazione familiare è
orientata alla prevenzione e mira a: a)fornire info sulla malattia, il suo decorso e il trattamento,
b)esplorare i vissuti dei membri della famiglia riguardo alla malattia e come essa influenza i
loro piani e sogni; c)sostiene dinamiche familiari funzionali in reazione alla malattia e scoraggia
l’insorgenza di dinamiche disfunzionali; d) facilita la comunicazione fra i membri della famiglia e
la libera espressione delle emozioni.
Terapia familiare breve: è particolarmente utile quando la difficoltà è costituita da un problema
specifico come ad es. un comportamento problematico di un figlio, un conflitto fra coniugi o fra
genitori-figlio, una transazione di vita (ad es. uscita di casa di un figlio che scompensa l’equilibrio
fra i coniugi) o una sfida importante (ad es. grave malattia di un membro della famiglia). Un
intervento precoce di terapia familiare può evitare una grave crisi o una spirale di sofferenza. Ad
es. nel caso di un bambino con un improvviso calo del rendimento scolastico si può lavorare con i
genitori rispetto alla loro escalation di conflitti.
Terapia familiare intensiva: dato che i problemi intrapsichici sono sempre anche interpersonali,
laddove si presenta un membro sintomatico, l’intervento può essere diretto al tutti i membri del
sistema familiare o ai membri del sistema familiare che si ritiene mantengano il problema. In tal
modo il terapeuta sistemico lavorando a livello delle interazioni produce un effetto benefico non
solo sul portatore del sintomo ma anche sugli altri membri del sistema familiare.
Terapia di coppia: quando sono presenti problemi nella coppia i bambini sono esclusi dalla
terapia. Gli interventi per le coppie si sono dimostrati efficaci nel trattamento delle disfunzioni
sessuali associate a problemi relazionali, dei problemi relazionali e nelle situazioni in cui un partner
è affetto da una grave malattia o disabilità.
Gabbard- Le psicoterapie- 51
Terapia sistemica individuale: implica l’assunzione di un modo di pensare sistemico nel
trattamento individuale. Questa terapia è molto utile per comprendere e modificare relazioni
familiari intrise di sofferenza, conflitto o estraneità, per elaborare i propri vissuti con un figlio o un
genitore, vivo o deceduto.
Intervento psicoeducativo familiare: si è dimostrato una componente essenziale nel trattamento
della schizofrenia. Esso è inoltre ampiamente utilizzato nel trattamento di una vasta gamma di
condizioni cliniche fisiche e mentali e nelle sfide stressanti della vita. (gravidanza in adolescenza,
separazione, divorzio, integrazione nelle famiglie adottive). L’intervento psicoeducativo familiare
parte dal presupposto che le famiglie hanno bisogno di sostegno e info per la cura dei loro cari e
quindi fornisce info pratiche sulla malattia, la prognosi, le opzioni di trattamento, dà linee guida per
la risoluzione dei problemi che si possono presentare nel corso del disturbo (da periodi di stress a
periodi di crisi).
Terapia combinata: approccio multimodale con farmacoterapia+ psicoterapia individuale+ terapia
familiare e di gruppo. E’ utilizzato nel trattamento di malattie croniche come la schizofrenia,
compromissioni fisiche, abuso di sostanze, abusi fisici e sessuali.

Gabbard- Le psicoterapie- 52
Mentalizzazione: processo mentale preconscio che consiste nell’immaginarsi che cosa gli altri
pensano o provano; avere in mente la mente degli altri.
La mentalizzazione è strettamente connessa alle emozioni e all’impressione emotiva che gli altri ci
danno: se percepiamo un individuo come minaccioso, se abbiamo paura di qualcuno, saremo
portati a formulare teorie sulle sue intenzioni ostili.
La mentalizzazione ci serve anche a regolare le nostre emozioni cioè la mentalizzazione ci
permette di contestualizzare le emozioni (es. siamo felici perchè abbiamo baciato la persona che ci
piaceva) e quindi di dare un significato all’emozione.Se la mentalizzzazione fallisce, non riusciamo
a comprendere le emozioni, a inserirle all’interno di un contesto e quindi ci sentiamo sopraffatti
dalle emozioni, non riusciamo a inserirle all’interno di un contesto, a contestualizzarle.

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