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L’ascolto e la valutazione del

disagio come primo


intervento nelle pratiche del
sostegno psicologico e
counselling

VI° Convegno AURAC


27/28 febbraio 2008
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università degli Studi di Milano Bicocca

Prof. Carlo Pruneti


Università degli Studi di
Parma
 La diagnosi in psicologia clinica: aspetti
teorici e metodologici
 La valutazione “funzionale” del caso: un
possibile modello operativo
 Il primo colloquio: ascolto libero ed analisi
del problema
 L’organizzazione delle informazioni
raccolte per la stesura di una relazione sul
caso e per l’eventuale impostazione di un
intervento
La diagnosi in psicologia
clinica: aspetti teorici
 Dal greco dia- gnosis: conoscere
attraverso

 Processo volto alla rilevazione e descrizione di


fenomeni riconosciuti come patologici

sommario
La diagnosi “categoriale”
 Descrizioni che tentano di
caratterizzare l’individuo in rapporto
a criteri noti e condivisi (DSM)
 “logica della classificazione”: in quale
categoria psicopatologica possiamo
far rientrare il caso in esame?

sommario
La classificazione dei Disturbi
Mentali
 qualsiasi tassonomia (dal greco taxis, ordine e
nomos, norma) richiede necessariamente una
semplificazione della realtà, indispensabile
per dare ordine a fenomeni ed eventi differenti
ma in qualche modo “simili” e organizzabili in un
“sistema”, inteso come insieme di elementi che
hanno caratteristiche affini

sommario
La diagnosi come
“processo”/1
La diagnosi in psicologia clinica può essere
definito come un processo attivo di:
 RACCOLTA

 ANALISI

 INTEGRAZIONE di informazioni

Successione sistematica e organizzata di


approfondimenti successivi
sommario
La diagnosi come
“processo”/2
 Obiettivo:
CONOSCENZA APPROFONDITA DELL’INDIVIDUO
LUNGO MOLTEPLICI DIMENSIONI

La collocazione del soggetto all’interno di una


specifica categoria diagnostica diviene il risultato
di un processo “ragionato” di conoscenza del
singolo
sommario
Il modello
multidimensionale/1
MODELLO
MULTIDIMENSIONALE

Dimensione Dimensione Dimensione


cognitivo- verbale comportamentale psicofisiologica

sommario
Il modello
multidimensionale/2
Gli indici provenienti dai diversi “canali” non
sono interscambiabili tra loro, sono
misurazioni tra loro connesse ma anche
relativamente indipendenti
La diagnosi si configura quindi come
l’integrazione dei vari indici in un quadro
unitario
SCOPO: rendere il processo di conoscenza
funzionale per l’impostazione del
trattamento
sommario
La diagnosi in psicologia
clinica: aspetti metodologici
 Difficoltà nell’elaborazione di ipotesi
“causali” verificabili (vs diagnosi
medica)
 Indagine centrata sul “come” (come
i vari processi fisiologici, cognitivi,
comportamentali concorrono alla
genesi e mantenimento del disturbo)
sommario
La “valutazione funzionale”:
definizione

Ampia valutazione iniziale del caso che


il consulente effettua al fine di
cogliere il modello di funzionamento
del soggetto tramite l’elaborazione e
la selezione di informazioni

sommario
Un “buona” valutazione deve
fornire:

 Ipotesi

 Misurazioni

sommario
Ipotesi
 Circa relazioni tra variabili esterne
e/o interne e i disturbi presentati
dalla persona
 Di ordine eziopatogenetico
 Circa un modello di funzionamento
della persona

sommario
Misurazioni
 Relative alla frequenza ed
all’intensità dei vari problemi
presentati per definirne delle
baseline

 Che permettano una valutazione di


fine trattamento e di follow up

sommario
Gli strumenti
 Colloquio clinico
 Test psicologici
 Osservazione diretta ed indiretta
 Ricerca di fonti di informazioni
attendibili
 Schede di auto osservazione

sommario
Fasi della valutazione del
caso
 Primo colloquio
 Raccolta dei dati
 Colloqui clinici
 Somministrazione di test psicologici e schede di
auto osservazione
 eventuale contatto con altre fonti di
informazione
 eventuale ricorso a profili psicofisiologici
 Formulazione delle ipotesi funzionali e
diagnostiche
 Restituzione e condivisione
sommario
Formulazione di un modello
esplicativo e di una diagnosi
 Ricerca di convergenza o meno dei dati raccolti
 Formulazione di una diagnosi (secondo un
modello descrittivo, ad es. DSM-IV)
 Utilizzazione di un modello esplicativo secondo le
proprie teorie di riferimento
 Attenzione che il problema sia prettamente di
natura psicologica

sommario
Un possibile modello di
valutazione del caso

 Rivolto a pazienti di ASSE I (escluso pazienti


psicotici, DSM IV)
 Setting individuale
 Contesto ambulatoriale
 4 sedute di circa un’ora ciascuna

sommario
Prima seduta
 Solitamente comincia chiedendo al paziente
il motivo della sua presenza
 Abbastanza libera nella prima parte
l’esposizione del paziente
 Più direttiva in termini di domande di
approfondimento e di indagine la seconda
parte
 Spiegazione di un modello generale di
interazione pensiero/emozione
 Primi compiti osservativi
sommario
Seconda Seduta
 Consegna di materiale testistico
appropriato
 Raccolta dell’anamnesi
 Rassegna dei primi compiti
osservativi
 Consegna delle prime schede auto
osservative ABC

sommario
Schema Anamnesi/1
 Famiglia d’origine
 componenti, clima, situazioni speciali,
atteggiamenti in determinati contesti, infanzia,
informazioni sui pattern relazionali
 Storia scolastica
 successi, insuccessi, situazioni particolari
 Storia lavorativa (per i maschi anche il servizio militare)
 Eventuali hobby e pratiche sportive
 Storia sentimentale
 esordio, storie importanti, relazione attuale

sommario
Schema Anamnesi/2
 Informazioni sullo sviluppo fisico
 informazioni sul parto e sullo sviluppo
psicofisico
 informazioni sulle condizioni fisiche passate
ed attuali
 eventuali traumi fisici od operazioni
chirurgiche
 allergie
 per le donne: menarca e flusso mestruale

sommario
Schema Anamnesi/3
 Abitudini alimentari
 modalità alimentari, variazioni di peso
 Uso di farmaci
 Uso di sostanze stupefacenti
 Eventuali informazioni non chieste o
ritenute importanti dal paziente

sommario
Anamnesi familiare
 Componenti nucleo originale
 età
 grado di istruzione
 attività lavorativa
 stato di salute
 hobby
 breve descrizione di ciascun
componente
sommario
Anamnesi familiare
 Breve descrizione della storia della
famiglia
 luogo di residenza
 rapporti con le altre famiglie
 eventuali traslochi
 condizioni economiche
 eventi traumatici e luttuosi
 eventuale presenza di famigliari con disturbi
psicologici

sommario
Anamnesi familiare
 Descrizione del clima familiare
 come si trascorreva la giornata
 come erano i rapporti tra i genitori
 le feste
 regali
 gesti affettuosi
 motivo e tipologia dei rimproveri e delle lodi
 clima religioso
 sessualità
 regole espresse in famiglia
 come venivano prese le decisioni in famiglia

sommario
Anamnesi familiare
 Storia personale
 i primi ricordi e a chi sono legati
 descrizione della giornata tipo
 quali tipi di giochi e con chi
 che succedeva e a chi si rivolgeva
quando c’era un malore o si feriva
 motivi di lodi e di rimprovero

sommario
Anamnesi familiare
 Indagare (chiedendo aggettivi ed
episodi connessi) il tipo di rapporto con
i diversi componenti della famiglia
 episodi traumatici ricordati
 episodi felici ricordati
 informazioni non chieste ritenute
importanti

sommario
Terza Seduta
 Discussione sulle prime schede ABC
 Formulazione dei primi Assunti di Base
 Raccolta dei test
 Anamnesi patologica
 Esordio del disturbo, evoluzione, reazione del
paziente e dei famigliari, trattamenti seguiti o
tuttora in corso
 Situazioni scatenanti, schemi cognitivi coinvolti,
reazioni emotive e comportamentali
 Frequenza e intensità delle reazioni

sommario
Quarta Seduta
 Restituzione dei test somministrati
 Formulazione di una diagnosi
secondo il DSM-IV
 Condivisione di un modello
esplicativo

sommario
Il colloquio psicologico:
definizione
 COMUNICAZIONE: scambio di informazioni in
forma unilaterale
 CONVERSAZIONE: scambio reciproco
 DIALOGO: lo scopo della conversazione diviene
il rafforzamento della relazione stessa
 COLLOQUIO: il dialogo avviene attorno ad un
argomento convenuto di comune accordo
 COLLOQUIO PSICOLOGICO: un
interlocutore si pone come obiettivo
l’efficacia del colloquio

sommario
Obiettivi del colloquio
 Stabilire relazione empatica
 Stabilire modello di funzionamento
del soggetto
 Stabilire obiettivi operativi dopo una
riformulazione del problema
“costruita” con l’altro

sommario
Primo colloquio: descrizione
“libera” del problema
 Prestare attenzione allo stile di
richiesta
I SINTOMI SONO DESCRITTI IN MODO DRAMMATICO?
I CONFINI PERSONALI SONO POCO RISPETTATI?

I SINTOMI SONO DESCRITTI IN FORMA FREDDA ED IMPERSONALE?


C’E’ BUONA CAPACITA’ AD ORDINARE I DATI SUL PIANO STRETTAMENTE
COGNITIVO CON ACCANTONAMENTO DEGLI ASPETTI AFFETTIVI?

sommario
Primo colloquio: prima analisi
del problema
 Definizione del problema attuale e
analisi funzionale del sintomo
 Analisi storica del sintomo

sommario
Analisi Funzionale
SITUAZIONI
Dove
Quando
Con chi
COMPORTAMENTI PROBLEMATICI
Che cosa ha fatto il soggetto
Che cosa ha detto

CONSEGUENZE
Come hanno reagito gli altri significativi

sommario
Analisi storica
 Dettagliata ricostruzione della fase di insorgenza,
eventuale connessione con eventi ambientali
specifici, evoluzione e modificazioni che ha subito
nel tempo
 CI SONO STATI EVENTI “PSICOSOCIALI
STRESSANTI”?
Prime analisi di:
 attribuzioni causali
 tentativi di soluzione messi in atto fino a quel
momento

sommario
Primo colloquio: teorie
esplicative sul problema
 Teorie ingenue sul problema

Come il soggetto lo
spiega?
 Convinzioni sul cambiamento

Come immagina che


possa cambiare?
Cosa dovrebbe
concretamente succedere
sommario
perché si possa dire che il
L’organizzazione delle
informazioni raccolte
Le informazioni raccolte durante la valutazione possono
essere organizzate in riferimento a 5 aree al fine di
stendere una relazione sul caso ed eventualmente
impostare un programma di intervento:

1. La gravità del problema


2. Il livello di motivazione
3. La complessità del problema
4. Il grado di collaborazione
5. Lo stile di coping
AREE COSA
VALUTARE?
GRAVITÀ DEL PROBLEMA Quanto e come
interferisce?

LIVELLO DI Il disagio percepito in che


SOFFERENZA E MOTIVAZIONE rapporto è col disturbo?

COMPLESSITÀ DEL PROBLEMA Come si è sviluppato? Su


quali e quante aree si
ripercuote?
GRADO DI Vi è resistenza? E a cosa?
COLLABORAZIONE/OPPOSIVIT
À
STILE DI COPING Internalizzante o
sommario esternalizzante?
Gravità del problema
 Indagine volta a collocare il problema
lungo un continuum che va dai lievi
impedimenti alla quasi totale incapacità di
stabilire un’adeguata vita di relazione

 IN CHE GRADO IL PROBLEMA


LAMENTATO INTERFERISCE CON LA
VITA RELAZIONALE/SOCIALE DEL
PAZIENTE?

sommario
Indicatori di gravità
 MMPI: punteggi alti nelle scale Pa, Sc, Ma
 SUPPORTO SOCIALE: il soggetto dispone di
un buon supporto, è in grado di utilizzarlo
(MMPI: Hy, asse del contatto sociale)?
 STAI: alto punteggio nell’ansia di tratto
(>55) denota problemi relativamente gravi
 Concetto correlato a questa area di
indagine: forza dell’Io (fattore C, 16-PF)

sommario
Motivazione al trattamento
 Il livello di motivazione è soprattutto indicativo
del grado di disagio soggettivo esperito dal
paziente; il grado di sofferenza soggettiva non
necessariamente coincide con il livello di gravità
del problema (NB: la sofferenza è più legata a
caratteristiche di stato ed è più variabile, anche
da seduta a seduta)

 LA SOFFERENZA E’ TROPPO ALTA, QUASI


ASSENTE, OPPURE HA RAGGIUNTO LIVELLI
“OTTIMALI”?

sommario
Indicatori del
disagio/motivazione
 “BUONI INDICI”:
 MMPI: scala Pt (>70, il soggetto si sente nervoso ed in
ansia) + scala F (>70, il soggetto sente che qualcosa
in lui “non funziona”) + L e K più bassi di almeno 10
punti rispetto ad F
 STAI: livelli di ansia di stato alti ma non eccessivi
 INDICI SFAVOREVOLI:
 MMPI: L, F, K elevati (il soggetto tende a non
riconoscere la sofferenza, ad essere resistente ed
ostile)

sommario
Indicatori del
disagio/motivazione
 NB: considerare anche livelli di
sofferenza eccessivi rilevabili
oggettivamente tramite esami
strumentali (intensa attivazione
emozionale, scarsa reattività…)
 Valutare concordanza tra gli indici
raccolti

sommario
Complessità del problema
 La complessità del problema, strettamente connessa con la sua
gravità, rappresenta un aspetto d’insieme della situazione del
paziente e costituisce il fattore più importante per stabilire gli
scopi e i mezzi dell’intervento.
 Implica un’indagine del “COME”: quali processi sono alla base
della genesi e del mantenimento del disturbo?

 IL DISTURBO E’ ASSOCIATO A PROBLEMATICHE STABILI,


INTERNE, A DIFFICOLTA’ NEI RAPPORTI INTERPERSONALI,
AD UNA STORIA RICCA DI TRAUMI O RIFLETTE
PROBLEMATICHE TRANSITORIE (il problema è durato e
cronico o acuto e legato ad una situazione specifica)?

sommario
Indici di complessità
 Anamnesi, indagine delle relazioni interpersonali
 MMPI: Hs<D (entrambe>di 65): il soggetto probabilmente
sta sperimentando sintomi acuti
 Pt e Sc fra le scale più alte del profilo: il soggetto può avere
dubbi su se stesso, sentirsi inferiore, inadeguato. Il soggetto
può rischiare di avere scarse risorse per far fronte ai
problemi ed essere confuso anche nella richiesta di aiuto
posta al clinico.
 D>Hs o Sc>Pt : Il soggetto probabilmente sta sperimentando
sia sintomi acuti che complessi

sommario
Indici di complessità
 NB: per capire se esistono conflitti interni,
processi disfunzionali sottostanti ai sintomi
autoriferiti è importante:
 Anamnesi, “natura storica” del problema
 Buona integrazione degli dati raccolti
durante la fase di diagnosi (considerare
anche 16- PF)

sommario
Grado di
collaborazione/oppositività
 Questa area di indagine considera la possibile
“recettività” o “reattanza” del paziente nei confronti
del trattamento terapeutico.
 La reattività descrive una innata tendenza da parte
del soggetto a rispondere in modo più o meno
oppositivo alle richieste esterne.

 LA COLLABORAZIONE DEL SOGGETTO SARA’


SUFFICIENTE PER IMPOSTARE I TRATTAMENTI?

sommario
Indici di
collaborazione/oppositività
 Osservazione, manipolazione del
setting
 MMPI: L, F, K alti: soggetto poco incline
ad accettare la figura del terapeuta
 Scala Pd
 16- PF: punteggio elevato nel fattore E
(il soggetto è reattivo, dominante)

sommario
Stile di coping
 Questa dimensione valuta la capacità del
soggetto di sentirsi all’altezza delle
situazioni, la sua capacità di reagire alla
frustrazione e ai problemi.

 IL PAZIENTE E’ PREVALENTEMENTE UN
“INTERIORIZZANTE” (tende a reprimere e
trattenere piuttosto che reagire, ad “inscatolare” le
fonti di ansietà, ad essere autocritico, introverso,
controllato) O UN “ESTERIORIZZANTE”(tende a
proiettare le sue ansietà su ciò che lo circonda, ad
accusare gli altri dei propri problemi, ad essere
estroverso, manipolativo, ansiogeno)?

sommario
Stile di coping
 Esternalizzazione:
 Internalizzazione  Reattività
:  Tendenza a incolpare gli
 Disfattismo altri
 Autopunitività
 Bassa tolleranza alle
frustrazioni (16- PF:
 Intellettualizzazione fattore C)
 Isolamento affettivo  Conversione dei sintomi
 Ipercontrollo emotivo (MMPI: Hs, Hy)
 Introversione (MMPI:  Manipolazione degli altri
Si) (MMPI: Hy, Pd)

sommario
Indici dello stile di coping
 Manipolazione del setting
 MMPI:
 Pd+Pa+Ma>D+Pt+Si: il paziente tende
ad utilizzare uno stile di coping
esteriorizzante
 Pd+Pa+Ma<D+Pt+Si: il paziente tende
ad utilizzare uno stile di coping
interiorizzante
sommario
Valutazione quantitativa e
qualitativa: conflitto o
interazione?
La conoscenza globale ed approfondita
del soggetto in esame prevede
l’adeguata integrazione tra un
approccio nomotetico ed uno
idiografico, al fine di cogliere l’unicità
dell’individuo e di “vestire sul
caso” l’intero processo di
valutazione
sommario