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MANUALE DI PSICOPATOLOGIA DELL’INFANZIA

Introduzione alla psicopatologia dell'infanzia

In campo infantile, durante i primi 3 anni di vita, la definizione dei disturbi psichici è
molto problematica: in primo luogo, si può parlare nell'infanzia di psicopatologia
individuale sufficientemente strutturata, chiaramente identificabile in un
comportamento anomalo del bambino, oppure è più opportuno inquadrare tale
patologia come un disturbo della relazione con i genitori o le figure di attaccamento?
In secondo luogo, come si può cercare di definire la psicopatologia nel periodo
preverbale, quando il bambino non è ancora in grado di esprimere e comunicare le
proprie difficoltà e le proprie ansie personali? Ancora, mentre nell'adulto si può
osservare un'organizzazione relativamente stabile nel funzionamento personale, nel
caso del bambino possono comparire comportamenti tipici che in determinate fasi
hanno significato evolutivo, mentre la loro persistenza, o la loro comparsa in altre fasi,
può avere un significato psicopatologico.

Contributi psicoanalitici - Freud

La psicoanalisi ha fornito un contributo di grande interesse alla comprensione della


psicopatologia infantile.
Nel pensiero di Freud, le spinte pulsionali costituirebbero la motivazione centrale del
comportamento del bambino. Secondo questa prospettiva, la psicopatologia sarebbe
provocata da 2 processi che comporterebbero l'arresto dello sviluppo psicosessuale:
1) la fissazione: provocherebbe un blocco nello sviluppo pulsionale, per cui la libido
non raggiungerebbe il primato genitale, ossia il livello pulsionale più maturo, e
rimarrebbe legata a modalità immature e parziali di soddisfazione; 2) la regressione:
comporta un ritorno a stadi libidici precedenti, caratterizzati da relazioni oggettuali e
identificazioni specifiche.
Per quel che riguarda la classificazione psicopatologica, Freud utilizza il criterio della
trattabilità psicoanalitica per distinguere le nevrosi dalle psiconevrosi: mentre le
nevrosi sarebbero legate a disfunzioni nell'abituale vita sessuale, con un blocco ed una
conseguente trasformazione di sostanze chimiche sessuali, le psiconevrosi sono
trattabili psicoanaliticamente, e causate da un conflitto legato ad un'incompatibilità di
idee ed al conseguente fallimento della scarica dell'affetto.
Freud introduce anche il concetto di meccanismi di difesa, in particolare egli considera
la rimozione, la sublimazione e la formazione reattiva, che attiverebbero forze
psichiche che reprimerebbero le pulsioni. 
Freud suggerisce anche che la differenza fra nevrosi e psicosi si possa trovare nella
relazione fra Es, Io e realtà: nella nevrosi, l'Io risponderebbe alle richieste dell'Es
rinnegandole attraverso il meccanismo della rimozione, mentre nella psicosi l'Io
ripudierebbe la realtà che pone richieste inaccettabili, tramite il meccanismo della
negazione.
Ruolo particolarmente importante, nel pensiero psicoanalitico, è svolto dall'angoscia,
considerata sintomo quasi universale dei disturbi nevrotici. Nella sua prima visione,
Freud considera l'angoscia il prodotto di un ingorgo libidico dovuto ad un'impossibilità
di scarica. più avanti, egli rivede questa sua prima teoria, capovolgendo il rapporto fra
angoscia e rimozione: le situazioni sono pericolose perchè preannunciano il possibile
verificarsi di un trauma che comporterebbe uno stato di impotenza di fronte ad un
incremento soverchiante delle spinte pulsionali.

Contributi psicoanalitici - Klein

Per quel che riguarda il contributo di Klein, si possono distinguere due diverse fasi. Nei
suoi primi scritti, ella descrive bambini in analisi che presentano nevrosi ossessive e
fobiche: mentre Freud ritiene che il punto di fissazione della nevrosi di collochi nel
periodo fallico, secondo la Klein si formerebbe più precocemente, nei primi anni di
vita, nel periodo pregenitale. I sintomi fobici e ossessivi costituirebbero delle difese
rispetto alle angosce dei bambini che avrebbero un carattere psicotico, ossia
sarebbero relative all'integrità di sé.
Il periodo successivo nel suo pensiero, è caratterizzato fondamentalmente dal
superamento del concetto di fase in favore di quello di posizione: ogni posizione
costituisce un assetto ed un'organizzazione mentale caratterizzata da diverse modalità
di relazione d'oggetto (parziali e totali) a livello di fantasia e di realtà, dalla qualità
delle angosce (paranoidi e depressive) e da specifici meccanismi di difesa. Questa
nuova prospettiva introdotta dalla Klein tende a considerare la nevrosi come
secondaria ai nuclei psicotici sottostanti, una sorta di difesa nei loro confronti. Su
questa base quindi, lo sviluppo infantile è ricondotto ad un'esperienza fortemente
contrassegnata da dinamiche ed angosce psicotiche.

Contributi psicoanalitici - Mahler

Le prime fasi dello sviluppo infantile sarebbero caratterizzate da una prima fase
autistica, corrispondente ai primi 3-4 mesi di vita del bambino, e da una successiva
fase simbiotica che si collocherebbe fra i 3-6 mesi; in queste fasi si creerebbero i punti
di fissazione che darebbero luogo alle psicosi infantili.
Il contributo di maggior interesse della Mahler è, tuttavia, lo studio del processo di
separazione-individuazione: questa inizia dal quinto mese con la sottofase della
differenziazione, quando cioè il lattante comincia ad emergere dall'orbita simbiotica
che lo unisce alla madre; a questa fase segue la sottofase della sperimentazione, nella
quale il bambino mette alla prova le nuove acquisizioni psicomotorie, come ad
esempio la stazione eretta e la deambulazione. Questa fase sarebbe decisiva per
l'instaurarsi di una patologia borderline. Nelle successive fasi del riavvicinamento e del
consolidamento dell'individualità, le capacità relazionali del bambino si ampliano, ed
egli affronta il distacco dalla figura materna verso cui manifesta forti ambitendenze,
ossia ne ricerca la rassicurazione, ma allo stesso tempo ne rifiuta la dipendenza. In
queste dinamiche, particolarmente importante diventa la figura paterna che sostiene
l'autonomia e le capacità di esplorazione del bambino, aiutandolo in tal modo a
superare le sue ambitendenze nei confronti della madre.
Va detto comunque che alcune delle sue concettualizzazioni, come l'esistenza delle
fasi autistica e simbiotica, sono state fortemente criticate da alcuni esponenti della
Infant research, come Stern: la teoria della fase autistica e simbiotica nello sviluppo
normale del bambino appaiono concettualizzazioni arbitrarie che mostrano limiti della
psicoanalisi quali il carattere speculativo delle sue teorie, non sostenute da nessuna
evidenza empirica, e la ricostruzione dello sviluppo infantile partendo dagli esiti
psicopatologici.
Infant research e developmental psychopatology

E' la ricerca nel campo dello sviluppo infantile orientata da quesiti clinici. Essa ha
messo in evidenza che la spinta a creare e mantenere relazioni è centrale per l'uomo,
e come tale organizza l'esperienza psicologica. La tendenza innata a ricercare relazioni
diadiche ed a raggiungere una reciprocità relazionale costituisce indubbiamente una
motivazione al pari della ricerca di cibo, della gratificazione libidica o della riduzione
della tensione.
Evidenze consistenti confermano l'ipotesi che gli infanti siano in grado di costruire
modelli mentali relativamente a se stessi ed al mondo con cui sono in rapporto, ed allo
stesso tempo siano in grado di sperimentare uno stato personale di disagio quando si
verifichi una discordanza fra la realtà ed i propri modelli mentali.
Altro risultato di questo filone di ricerche, riguarda il fatto che nello sviluppo normale
l'esperienza di efficacia personale e di coerenza esperienziale è strettamente correlata
con gli scambi relazionali, in quanto gli infanti apprendono, non solo a segnalare il
proprio disagio, ma anche a suscitare risposte sintomatiche nell'adulto che si occupa
di loro: una risposta appropriata dell'adulto trasforma uno stato interno di tensione e
di impotenza del bambino in soddisfazione, coerenza ed efficacia personale. Sequenze
transazionali del genere intervengono anche nella costruzione di rappresentazioni
mentali che contribuiscono allo stabilizzarsi delle rappresentazioni delle interazioni
generalizzate (IRG): queste ultime costituiscono la matrice della personalità, ossia
un'organizzazione psicologica sottostante ai pattern specifici individuali di percezione,
sperimentazione, adattamento e stile relazionale.
Conseguenza diretta di ciò è che bambini con attaccamento sicuro possono sviluppare
capacità di mentalizzazione in base alle quali leggere meglio la mente delle altre
persone, comprendere i sentimenti degli altri, comportandosi più adeguatamente.
Data la strutturazione precoce del mondo psichico, si può senz'altro ipotizzare che
possano svilupparsi, fin dai primi anni di vita, disturbi di personalità caratterizzati da
pattern distorti nell'organizzazione dell'esperienza personale, nei meccanismi
adattativi e nell'area della relazionalità. Caratteristiche comuni dei disturbi di
personalità sarebbero: l'estrema rigidità dei modelli rappresentazionali interni;
l'eliminazione attraverso drastici meccanismi di difesa delle esperienze che mettono
alla prova i modelli intrapsichici; la persistente tendenza ad evocare negli altri risposte
che corrispondono al proprio script, ossia ai propri modelli, invece di un mutuo
adattamento flessibile.
È in questo ambito che si inserisce il contributo della Developmental psychopatology
(psicopatologia evolutiva), che sottolinea l'importanza di studiare la psicopatologia in
relazione ai cambiamenti più significativi che avvengono nel corso del ciclo vitale.
I contributi psicoanalitici più significativi in questa prospettiva sono stati quelli di
Bowlby, che ha evidenziato l'importanza della deprivazione materna durante l'infanzia
nell'insorgere della psicopatologia. 
Importanti contributi per concettualizzare l'approccio evolutivo sono i principi di
equifinalità (possibilità che diversi percorsi conducano allo stesso risultato in termini
evolutivi) e quello di multifinalità (un evento traumatico non conduce necessariamente
sempre allo stesso esito psicopatologico).
Anders sottolinea la limitata autonomia psicologica dei bambini prima dei 3 anni, per
cui una psicopatologia focalizzata sul bambino sarebbe quanto mai problematica,
come ugualmente improbabile sarebbe concettualizzare il disturbo del bambino come
unicamente il riflesso del disturbo dell'adulto: la conclusione non può che essere
quella di inserire le sindromi comportamentali e psicologiche dell'infanzia nell'ambito
delle dinamiche delle relazioni familiari. I disturbi relazionali possono essere classificati
come: 1) turbe relazionali: provocano preoccupazioni quotidiane all'interno della
famiglia ma sono di durata limitata e si verificano di solito nei momenti di passaggio in
cui avvengono nuove acquisizioni evolutive, oppure in risposta a difficoltà
dell'ambiente. Hanno un'evoluzione spesso favorevole e possono rappresentare anche
uno stimolo allo sviluppo; 2) perturbazioni relazionali: indicano una condizione
evolutiva a rischio, in cui si verificano in modo ripetitivo interazioni incoerenti che, nel
caso perdurassero, potrebbero evolvere verso una psicopatologia individuale o
relazionale; 3) disturbi relazionali: caratterizzati da modelli interattivi rigidi che
comportano un fallimento evolutivo. In questo caso il disturbo dura più di 3 mesi e i
sintomi riguardano diversi contesti.

La diagnosi in età infantile -  Evoluzione dei sistemi diagnostici

Solo a partire dagli anni '50 si è cercato di costruire un sistema diagnostico condiviso,
basato sull'esperienza e sulle osservazioni cliniche in modo sistematico.
In questo campo, si parla di “sindromi psicopatologiche”: raggruppamento di segni e
sintomi, basato sulla frequente co-occorrenza, che può far supporre una patogenesi
sottostante, un decorso, un quadro familiare ed una scelta del trattamento comuni.
Segni: manifestazioni oggettive, osservabili e riconoscibili da un osservatore esterno.
Sintomi: manifestazioni soggettive, avvertite e vissute direttamente dalla persona
interessata.
Il DSM I e II presentavano limiti evidenti: ogni quadro clinico veniva definito in termini
piuttosto generali, senza specificare, in termini operazionali, quali siano i criteri da
utilizzare per giungere ad una diagnosi. Presentavano una bassa attendibilità, e quindi
bassi livelli di concordanza fra clinici diversi rispetto allo stesso quadro clinico. Inoltre
il decorso clinico non può essere previsto in maniera puntuale.
Gli studi di attendibilità diagnostica del DSM III hanno invece dimostrato un notevole
miglioramento dell'attendibilità rispetto ai sistemi precedenti. Tuttavia anch'esso
presentava dei limiti: molti disturbi di personalità, pur essendo clinicamente rilevanti,
non soddisfano i criteri del DSM, per cui ci si trova di fronte al fenomeno della falsa
negatività: le maglie del sistema diagnostico sono troppo larghe.
Il DSM IV costituisce la classificazione più recente basata su un sistema diagnostico
multiassiale: per la valutazione tiene conto di vari assi, ciascuno rivolto ad uno
specifico campo di informazione. (asse I: disturbi e sindromi cliniche; asse II: disturbi
di personalità e ritardo mentale; asse III: condizioni mediche generali; asse IV:
problemi psicosociali e ambientali; asse V: valutazione globale del funzionamento). Le
diagnosi sono di tipo categoriale.
Una critica importante al DSM IV riguarda la diagnosi di disturbo di personalità prima
dei 18 anni: esso mantiene una concezione tradizionale, ignorando quanto è emerso
negli ultimi anni nel campo della Infant research e della Developmental
psychopatology, e cioè che, fin dai primi anni di vita dell'individuo, vi è una complessa
strutturazione del funzionamento mentale e l'attivazione e modulazione dei sistemi
motivazionali di base. Già al termine del primo anno di vita, il bambino raggiunge
alcune capacità di regolare le proprie emozioni secondo una specifica e personale
configurazione emotiva, e di stabilire legami di attaccamento stabili con le figure
significative che rimarranno fondamentalmente stabili nel corso dell'infanzia e
dell'adolescenza. Pertanto il DSM IV appare particolarmente inadeguato durante il
periodo dello sviluppo infantile e adolescenziale.
Critiche ai DSM

Le critiche al sistema DSM sono state particolarmente intense dal mondo


psicoanalitico.
In primo luogo si critica l'eccessiva attenzione al piano dei segni e dei sintomi: lo
stesso sintomo può avere funzioni e significati multipli, per cui basarsi sui sintomi
manifesti può comportare diagnosi falsamente positive o falsamente negative; lo
stesso insieme di criteri comportamentali possono essere presenti in disturbi diversi. 
Altra critica è al tentativo di eliminare i pregiudizi teorici: la teoria non è soltanto
inevitabile, ma è essenziale per lo sviluppo di una tassonomia; senza di essa è
impossibile valutare la validità di costrutto, centrale in ogni sistema diagnostico.
Ancora, vi è un'eccessiva attenzione all'attendibilità, a spese della validità, cosa che
ha prodotto un sistema tassonomico altamente frammentato.
L'uso di distinzioni categoriali invece di quelle dimensionali sembra invece rispondere
più al bisogno di creare un senso di apparente semplicità, che a riconoscere la
complessità dei fenomeni clinici.

Un'ulteriore problema è quello della comorbilità: essa non è una caratteristica della
psicopatologia o della sua organizzazione, bensì una conseguenza dei rigidi confini dati
alle categorie diagnostiche.Per quanto riguarda i sistemi diagnostici relativi all'infanzia
ed all'adolescenza, previsti sia nel DSM IV che nell'ICD10, ci si può chiedere se un
sistema diagnostico relativo alla psicopatologia dell'adulto possa essere applicabile ai
bambini ed agli adolescenti. Già A. Freud riteneva che i criteri relativi agli adulti non
potessero essere applicati ai bambini in quanto i livelli funzionali spesso vanno
incontro a fluttuazioni. Per lei, solo l'arresto dei processi evolutivi costituirebbero un
disturbo.
Un paradigma teorico di grande utilità in tal senso potrebbe essere quello
evoluzionistico: l'utilità di tale approccio risiederebbe nella possibilità di integrare gli
sviluppi delle neuroscienze e di organizzare un'interazione fra fattori biologici,
psicologici e sociali ai fini dei processi di adattamento all'ambiente. Alcuni postulati di
tale approccio sono: 1) gli strumenti mentali, emotivi e cognitivi di cui siamo dotati
servono all'adattamento ed alla sopravvivenza; 2) l'ambiente di adattamento
evoluzionistico dei nostri antenati è completamento diverso da quello degli ultimi
10000 anni, ed un breve lasso di tempo come quest'ultimo è insufficiente a
determinare importanti cambiamenti genetici e adattamenti che consentano di
adattarsi a questi cambiamenti della vita sociale, per cui la maggior parte delle
funzioni mentali sono state costruite per garantire la sopravvivenza nelle antiche
società dei cacciatori e raccoglitori; 3) alcune forme di psicopatologia possono derivare
da esperienze precoci durante i periodi di neuroplasticità che garantivano la sintonia
fra individuo ed ambiente precoce, ma sono disadattivi in altri contesti, in fasi
successive dello sviluppo.
In tale prospettiva, Emde ha ipotizzato che schemi diagnostici alternativi possano
includere “disturbi della relazione”, specie nei primi anni di vita: il disturbo può essere
concettualizzato come una difficoltà che riguarda fondamentalmente la transazioni fra
l'individuo e l'ambiente.

Un consistente gruppo di psichiatri infantili e psicoanalisti francesi ha proposto un


sistema di classificazione diverso. Tale classificazione, che ripropone la distinzione
psicoanalitica classica fra psicosi, nevrosi e disturbi della personalità, non ha trovato
grande diffusione al di fuori della Francia, tuttavia, presenta aspetti di indubbio
interesse in quanto non si limita a fornire criteri di tipo sintomatico ma considera
anche la struttura evolutiva del bambino in cui possono manifestarsi segni di
malessere più sfumati. Gli autori mettono in luce che, quando si devono affrontare
scelte terapeutiche, non è sufficiente il criterio sintomatologico, ma occorre tenere
presente gli aspetti patogenetici e la struttura della personalità.

Recentemente, vari ricercatori si sono mossi cercando di costruire una classificazione


basata su evidenze empiriche della psicopatologia dell'infanzia e dell'adolescenza.
Detto che l'identificazione empirica delle sindromi non implica alcun assunto sulle
cause o sul decorso clinico delle sindromi, tale classificazione è di tipo multiassiale:
nell'asse I vengono considerati i resoconti dei genitori, nell'asse II quelli degli
insegnanti, nell'asse III la valutazione cognitiva, nel IV la valutazione fisica, e infine
nel V la valutazione diretta del bambino. Dall'incrocio delle varie informazioni vengono
valutate scale diverse delle sindromi internalizzanti (isolamento, manifestazioni
ansioso-depressive, lamentele somatiche), esternalizzanti (comportamento
delinquenziale, aggressivo), e in posizione intermedia fra le prime due (problemi
sociali, del pensiero, dell'attenzione).

La classificazione diagnostica: 0-3

All'unità operativa che ha costruito tale classificazione hanno partecipato psicoanalisti


e ricercatori che in questi ultimi anni hanno dato un contributo decisivo allo sviluppo
della Infant research.
Essa propone un sistema di classificazione multiassiale: asse I, classificazione
primaria, dovrebbe riflettere la caratteristica più saliente del disturbo; asse II,
classificazione della relazione; asse III, condizioni o disturbi fisici, neurologici,
evolutivi e mentali; asse IV, agenti stressanti di natura psicosociale; asse V, livello di
sviluppo del funzionamento emotivo. 
La vera novità è rappresentata dall'asse II che si focalizza specificamente sulla qualità
della relazione genitore-bambino. In tale ambito vengono distinti i seguenti quadri: 1)
ipercoinvolgimento: il genitore tende a interferire con le finalità e le intenzioni del
bambino controllandolo eccessivamente, facendo richieste inappropriate. Il bambino
può apparire confuso, sottomesso, manifestare un livello di sviluppo inadeguato. Il
genitore può essere ansioso, oppure depresso o arrabbiato e il bambino può
rispondere passivamente oppure con rabbia ed ostinazione. Il genitore percepisce il
bambino come parte di sé oppure come un proprio compagno; 2) ipocoinvolgimento: il
genitore manifesta un coinvolgimento ed una comunicazione sporadica, in quanto è
insensibile o non in sintonia coi segnali del bambino. Egli ignora, rifiuta o è incapace di
soddisfare le richieste di conforto del bambino. Il bambino può apparire trascurato sul
piano fisico o psicologico. La storia personale del genitore può essere caratterizzata da
carenze affettive oppure da trascuratezza; 3) relazione ansiosa/tesa: le interazioni
sono tese, povere e non garantiscono un livello di reciproco soddisfacimento. Il
genitore appare molto sensibile ai segnali del bambino, ma interagisce con lui in modo
goffo, presentando sul piano affettivo uno stato ansioso e teso, per cui facilmente
sbaglia nell'interpretare il comportamento o lo stato emotivo del bambino; 4)
relazione arrabbiata/ostile: le interazioni sono negative e brusche, la rabbia e l'ostilità
in primo piano. Il genitore appare teso, manipola con tensione il bambino e lo può
addirittura schernire o ridicolizzare; 5) disturbo relazionale misto: si sovrappongono le
modalità interazionali descritte; 6) matrattamento: può essere in forma verbale, fisica
e/o sessuale.

L'osservazione del bambino nel contesto di sviluppo

Tramite questa si possono ottenere due tipi di dati: quelli oggettivi, i comportamenti,
che sono indicatori dello sviluppo e dello stato mentale del bambino; e quelli
soggettivi, le motivazioni, i significati, le attribuzioni sul bambino, emergenti dalle
testimonianze dei genitori. 
Negli ultimi 15 anni, l'Infant research ha messo in luce come l'esperienza soggettiva
del caregiver e i suoi schemi internalizzati delle relazioni di accudimento, studiati in
modo sistematico nei pattern narrativi, hanno un valore predittivo sulle relazioni
future, sullo sviluppo e sull'adattamento del bambino.

Osservazione nella prima infanzia

Freud utilizza l'osservazione, durante il gioco del rocchetto del nipotino Ernst, per
indagare i processi inconsci finalizzati a controllare l'angoscia di separazione dalla
madre.
Mahler e collaboratori conducono una serie di rigorose ricerche longitudinali basate
sull'osservazione della relazione madre-bambino, che portano l'autrice a
concettualizzare lo svolgersi del processo di separazione-individuazione.
Klein considera l'osservazione come mezzo per accedere alla comprensione delle
primitive fantasie inconsce e del loro impatto sulla vita emotiva.
Winnicott sottolinea invece una maggiore aderenza al contesto reale, affettivo e
sociale, entro cui si svolgono le cure di accudimento, sviluppando il concetto di madre
sufficientemente buona, cioè capace di rifornire emotivamente e supportare
concretamente lo sviluppo del bambino. Winnicott rileva inoltre che il bambino piccolo
non può essere considerato separatamente dalla madre.
Bowlby propone una visione del bambino come individuo attivo e biologicamente
preadattato che ricerca precocemente scambi sociali, che organizza le sue esperienze
in rappresentazioni di Sé e degli altri (modelli operativi interni), e che necessita, per il
suo positivo sviluppo, non già di gratificazioni orali, come postulato dal modello della
psicoanalisi classica, ma di cure adeguate e di risposte al bisogno primario di
attaccamento.
In tempi relativamente recenti si è registrata una proficua convergenza fra l'approccio
psicoanalitico e le teorie psicologiche evolutive. Entro questo schema di riferimento
teorico, la ricerca ha fornito numerose evidenze che il Sé di un individuo dispone di
un'organizzazione interna che lo rende fin dall'inizio attivo, competente, capace di
autoregolarsi, di avere intenzioni e formare aspettative entro un contesto organizzato,
continuo e prevedibile, di cure e di scambi con i genitori. I modelli relazionali che
prendono forma nel corso di interazioni ed esperienze di reciprocità hanno un valore
predittivo rispetto all'adattamento e al funzionamento del bambino in epoche
successive, tanto che su può dire che come va la relazione, così va l'individuo.
Il processo di valutazione dello sviluppo in ambito clinico parte da queste premesse,
focalizzando l'attenzione sulla relazione genitore-bambino: si considera ogni
comportamento come parte di un sistema comportamentale transazionale. La
valutazione del bambino è pertanto necessariamente accompagnata da una
valutazione della qualità degli scambi e delle caratteristiche del contesto di
accudimento. Entro questo schema concettuale, una corretta valutazione deve
includere anche l'esperienza soggettiva di ciascun partner, comprendendo anche le
rappresentazioni ed i ricordi della storia delle interazioni della diade; è quindi
importante che il clinico possa integrare le informazioni rilevabili da fonti multiple
includendo le interviste ai genitori, l'osservazione e la valutazione diretta dello
sviluppo del bambino e della sua relazione con i caregiver.

Narrazioni come strumento di rilevazione delle rappresentazioni

Bowlby propone l'espressione “modello operativo interno” (MOI) per descrivere la


rappresentazione interna nei suoi aspetti strutturali e dinamici. La struttura dei MOI
del Sé, e delle figure di attaccamento, è una struttura relazionale che emerge da
ripetute e precoci esperienze interpersonali; un individuo che ha sviluppato un MOI
delle sue figure di attaccamento come amorevoli e pronte a sostenerlo, può costruire
un modello complementare del Sé come segno di sostegno e amore.
Stern definisce “rappresentazioni di interazioni generalizzate” (RIG) le esperienze
infantili di interazioni ripetute che costituiscono unità mnestiche di base su cui si
organizzano dinamicamente “isole di coerenza”, ossia elementi costanti dell'esperienza
del Sé e dell'altro che formano aspettative e previsioni di interscambi futuri.
In linea con tali concettualizzazioni, la ricerca e la clinica si sono sempre più orientate
a considerare gli aspetti rappresentazionali delle esperienze reali che svolgono un
ruolo decisivo nell'organizzazione del mondo intrapsichico ed interpersonale di ciascun
individuo.
In particolare, molti studi sono stati rivolti a studiare le rappresentazioni di sé e degli
altri significativi relative all'attaccamento: i comportamenti di attaccamento, che
inizialmente sono predeterminati biologicamente allo scopo di ottenere vicinanza e
sicurezza, vengono in seguito organizzati ad un livello cognitivo rappresentazionale
attraverso i MOI.
Mary Main e coll. hanno esaminato le connessioni tra le rappresentazioni mentali
dell'adulto delle proprie esperienze infantili e la sicurezza dell'attaccamento del proprio
bambino, utilizzando un'intervista semistrutturata, l'Adult Attachment Interview (AAI):
è stato messo in luce, grazie anche al contributo di ulteriori studi, che i modelli di
attaccamento rilevati dalle interviste dei genitori, sono efficaci predittori dello stile di
attaccamento dei propri figli nei primi anni di vita, e possono trasmettersi tra le
generazioni

Il processo di valutazione diagnostica dello sviluppo della prima infanzia

Il processo di valutazione diagnostica nella prima infanzia ha l'obiettivo di monitorare


lo sviluppo del bambino negli aspetti maturativi e nel livello di funzionamento
adattivo, e di esaminare la specificità dei problemi relazionali ed individuali all'interno
del contesto di vita. Tale valutazione deve tenere conto del bambino, del caregiver,
della relazione fra loro, e deve cogliere l'interdipendenza fra disturbo individuale e
fattori interattivi. 
Per valutare se la relazione promuove lo sviluppo o, al contrario, lo intralcia è
necessario valutare quanto il caregiver sia in grado di decodificare i segnali del
bambino e di regolare cicli e ritmi di comportamento, modalità ed intensità degli
stimoli per accordarsi ai livelli di attività ed agli stati di aurosal del bambino. La
valutazione della qualità della relazione prende in esame anche la funzione riflessiva
del caregiver, ossia la capacità di riconoscere gli stati mentali del bambino con i suoi
bisogni, intenzioni, aspettative e desideri.
Esistono fattori che possono impedire lo sviluppo della responsività, sia da parte del
caregiver che da parte del bambino, e vanno considerati: parliamo di fattori genetici,
difficoltà nella vita fetale e perinatale, condizioni di prematurità e malattie fisiche. I
comportamenti responsivi dei genitori possono controbilanciare una vulnerabilità di
questo tipo. È opportuno inoltre indagare su eventuali condizioni sfavorevoli, come
separazioni precoci, psicopatologia del genitore, svantaggio socioeconomico, che
possono determinare condizioni di rischio ambientale e incidere in modo negativo sullo
sviluppo del bambino e sul legame bambino-caregiver.
Durante l'osservazione della relazione bambino-caregiver, devono essere valutati sia
gli aspetti qualitativi che quelli quantitativi: il tono affettivo della risposta del bambino
al compito di sviluppo richiesto è importante quanto l'appropriatezza della sua risposta
all'età di sviluppo. È importane osservare quanto il bambino è capace di segnalare alla
madre l'efficacia dell'interazione in atto, o la necessità di una correzione.
All'interno della “matrice clinica relazionale” (clinico-bambino-caregiver) emergono
narrazioni ricche di molteplici significati. Il clinico deve riuscire ad accogliere ed
elaborare contemporaneamente due livelli di informazione: i dati “oggettivi”, ovvero
tutto ciò che è osservabile, disturbi evolutivi, precocità, temperamento, stili
interpersonali di comportamento del bambino e del caregiver, disturbi psikiatrici del
caregiver; e i dati “soggettivi”, che comprendono gli stati emotivi ed affettivi dei
genitori, le rappresentazioni mentali del Sé, del partner e del figlio.
La capacità del clinico di coinvolgere i genitori per ottenere la loro collaborazione è
fondamentale. Per ottenere una buona alleanza occorre far perno sulle competenze e
sui punti di forza sia del bambino sia dei genitori. Il processo valutativo si rivela
particolarmente utile se viene impostato come opportunità di riflettere sul bambino e
come stimolo a confrontare le proprie ansie e aspettative e a rielaborarle.
La valutazione clinica comprende anche l'indagine sulle caratteristiche personali e sulle
risposte di cui dispongono i genitori, sul sostegno che ricevono dalla famiglia allargata
e dal contesto socioeconomico in cui vivono. È necessario anche avere informazioni sul
funzionamento del sistema familiare, sui suoi valori culturali e sul sistema di credenze.

Strumenti - Adult Attachment Interview

All'interno della prospettiva teorica dell'attaccamento, Mary Main e coll. hanno


costruito un'intervista semistrutturata, la AAI, x valutare e classificare le
rappresentazioni mentali degli adulti relative alle relazioni di attaccamento. 
Essa ha la durata di circa un'ora, ed è composta da 18 domande che indagano sui
ricordi e sulle esperienze dell'infanzia. Ciò che assume importanza rilevante ai fini
della classificazione è il grado di organizzazione della propria storia sul piano cognitivo
e affettivo, piuttosto che i contenuti o la veridicità dei ricordi.
La valutazione finale prevede l'inclusione del soggetto in una delle tre principali
categorie che permettono di distinguere differenti modelli di attaccamento: 1) modello
sicuro/libero-autonomo (F), caratterizzato dalla capacità dell'individuo di presentare
un quadro coerente e ben integrato delle relazioni d'attaccamento, nonchè dal
riconoscimento dell'influenza delle prime relazioni sullo sviluppo della personalità; 2)
modello distanziante (Ds), caratterizzato dal distanziamento e svalutazione delle
relazioni d'attaccamento oppure da idealizzazione dei genitori e mancanza di ricordi
specifici relativi alle esperienze infantili con i caregiver; 3) modello
preoccupato/invischiato (E), indica un attuale coinvolgimento nelle passate relazioni
d'attaccamento di tipo passivo o conflittuale. Ai tre modelli di attaccamento principali,
sono state aggiunte successivamente altre 2 categorie di classificazione: 4) mancata
elaborazione del lutto/trauma (U), evidenzia la presenza di processi mentali non risolti
relativamente ad un evento traumatico o ad un lutto; 5) denominata non classificabile
(CC), quando emergono stati mentali contraddittori ed incompatibili, o una
combinazione di stati mentali scissi e non integrati rispetto all'attaccamento.

Intervista sulle rappresentazioni materne in gravidanza e dopo la nascita

IRMAG, nasce dal presupposto teorico che le rappresentazioni mentali materne


possono essere fortemente predittive delle future strategie interattive col nascituro,
influenzando, fin dalla gravidanza, le successive modalità di attaccamento fra
caregiver e bambino.
L'obiettivo dell'IRMAG è, pertanto, l'esplorazione delle rappresentazioni mentali della
donna concernenti se stessa come donna, se stessa come madre, il partner, e la
propria famiglia d'origine. Essa è un'intervista semistrutturata, composta da 41
domande principali ed ha la durata media di 1 ora. Viene somministrata al 7imo mese
di gravidanza, in quanto si ritiene che il figlio abbia ormai avuto la possibilità di
definirsi all'interno dello spazio psichico materno, non ancora invaso dalle ansie
connesse all'imminenza del parto. 
Nella valutazione viene analizzata l'organizzazione narrativa delle risposte in modo
relativamente indipendente dai contenuti. In base ai punteggi ottenuti, si attribuisce
una delle seguenti 3 categorie rappresentazionali generali: 1) rappresentazioni
materne integrate/equilibrate: l'esperienza della gravidanza appare dal punto di vista
affettivo, percettivo e cognitivo relativamente ricca; il modello narrativo fornito di sé,
così come del bambino, è coerente, flessibile e autonomo; 2) rappresentazioni
ristrette/disinvestite: la donna tende a razionalizzare l'esperienza della gravidanza,
trasmettendo scarso coinvolgimento emotivo, attraverso la piattezza del racconto. Le
fantasie sono poco presenti e, quando emergono, sono dominate da timori di perdita e
di morte del bambino; 3) rappresentazioni non integrate/ambivalenti: la donna mostra
tendenze opposte nei confronti della gravidanza come pure del nascituro, fornendo un
modello narrativo oscillante, confuso e incoerente, denso di contenuti fantasmatici di
inadeguatezza, malattia, perdita, morte e colpa, relativi a sé ed al bambino.
Una variante dell'IRMAG è l'intervista somministrata alla madre dopo la nascita del
bambino (IRMAN) che ricalca in gran parte la struttura, la codifica e le finalità
dell'IRMAG, ma viene somministrata alla donna al 4° mese di vita del bambino. Suo
obiettivo è esplorare i cambiamenti nelle rappresentazioni materne che la nascita del
figlio e le interazioni con il bambino reale possono suscitare, relativamente alla
percezione di sé come caregiver, ed alla rappresentazione mentale del proprio
bambino.

Working model of the Child Interview

La WMCI è un'intervista semistrutturata videoregistrata, utilizzabile in ambito clinico e


di ricerca per esplorare le rappresentazioni genitoriali del bambino, valutando il modo
in cui il caregiver vive l'esperienza soggettiva con il figlio e le percezioni che ha della
relazione con lui. Richiede circa un'ora per la sua somministrazione: l'intervistatore
lascia fluire la descrizione del caregiver mentre racconta la storia del bambino ed
esprime pensieri e sentimenti su di lui. L'intervista videoregistrata viene poi rivista con
il genitore ed in questa occasione si possono riprendere alcuni aspetti della sua
narrazione per chiedere delucidazioni. L'intervista inizia chiedendo notizie sulla storia
del bambino e sulla relazione con lui: a differenza di un'anamnesi tradizionale, in cui si
focalizza l'attenzione sullo sviluppo del bambino, qui l'enfasi è posta sull'esperienza
soggettiva del caregiver nella sua relazione col figlio; l'esplorazione verte anche sui
pensieri del caregiver nel periodo immediatamente precedente la gravidanza. Si
chiede inoltre ai genitori se, a loro avviso, il bambino possiede caratteristiche che essi
si attribuiscono e se abbia somiglianze con loro. I genitori sono invitati a descrivere gli
aspetti più positivi e quelli meno piacevoli della relazione con il figlio, e ciò che
desidererebbero cambiare se lo potessero. La valutazione genitore-bambino viene
formulata considerando soprattutto l'organizzazione narrativa e la tonalità affettiva
delle rappresentazioni genitoriali rispetto a ciò che viene comunicato sul bambino.
Le organizzazioni narrative identificate consentono di classificare 3 tipi di
rappresentazioni: 1) rappresentazioni equilibrate: narrazioni che si presentano chiare,
ricche di dettagli, in cui si è coinvolti positivamente nella relazione con il bambino, che
è rispettato come individuo. Il tono emotivo prevalente è di gioia o di orgoglio; 2)
rappresentazioni disinvestite: descrizioni distaccate e fredde in cui il bambino è
descritto in termini vaghi e i genitori non sembrano molto coinvolti da lui. Il tono
emotivo prevalente è di indifferenza. I genitori mostrano una certa rigidità nel
rispondere ai cambiamenti; 3) rappresentazioni distorte: descrizioni confuse,
incoerenti, irrealistiche. Il coinvolgimento eccessivamente preoccupato con il bambino
impedisce una serena focalizzazione su di lui come individuo.

Parent Development Interview

PDI è un'intervista finalizzata a valutare la relazione del caregiver con il proprio


bambino. È composta da 45 domande, dura circa un'ora e mezza. La prima parte
indaga la descrizione che i genitori danno del loro bambino: ad essi viene chiesto di
fornire 5 aggettivi che descrivano la loro relazione con il figlio; quindi, viene chiesto
loro ciò che piace e non piace del loro bambino; inoltre si chiede una descrizione della
relazione con il figlio in termini di momenti piacevoli e di difficoltà, di armonia e
contrasto. In seguito, i genitori descrivono se stessi come caregiver, includendo ciò
che considerano i propri punti di forza e di debolezza. Infine, riferiscono le reazioni del
bambino alle normali separazioni, ai momenti di crisi e di non disponibilità del
genitore.
I trascritti vengono analizzati lungo 3 dimensioni: 1) la rappresentazione genitoriale
della propria esperienza affettiva; 2) la rappresentazione genitoriale dell'esperienza
affettiva del bambino; 3) lo stato della mente genitoriale rispetto al bambino.

Brazelton Neonatal Behavioral Assessment Scale

La scala Brazelton di valutazione del comportamento neonatale (NBAS) è stata


costruita per essere applicata a bambini nati dopo una gravidanza di 36-44 settimane
fino al compimento di un mese di età e richiede circa 20-30 minuti per la sua
somministrazione. Brazelton raccomanda di somministrare la scala più di una volta al
fine di ottenere un profilo del cambiamento dei pattern comportamentali del neonato
durante le prime settimane di vita.
Tale scala è stata ideata per valutare la disponibilità delle risposte del bambino al suo
ambiente, e quindi, indirettamente, l'influenza del bambino sull'ambiente. La scala è
infatti concepita come un assessment interattivo, in cui l'adulto, stimolando i
comportamenti e le abilità auto-organizzative del bambino, permette la valutazione
dell'emergente capacità di socializzazione in via di sviluppo. In particolare, la NBAS
registra il modello dinamico dei cambiamenti dello stato di coscienza del neonato
durante tutto lo svolgimento dell'esame e valuta pertanto la capacità del bambino
piccolo di modulare gli stati di attivazione, cioè di restare vigile nelle situazioni di
interazione o di tranquillizzarsi in stati di intensa attivazione. La NBAS si propone
quindi di fornire un profilo adattivo del bambino molto piccolo agli stimoli interni ed
esterni, valutando anche le caratteristiche interattive individuali in risposta all'adulto,
essenziali per iniziare e facilitare una relazione significativa con il caregiver.

Bayley Scales of Infant Development

Le BSID e le BSID II sono uno strumento di valutazione dello sviluppo cognitivo e


psicomotorio nella prima infanzia ampiamente usato in ambito clinico e di ricerca.
Sono applicabili a bambini da 1 a 42 mesi di età, la somministrazione richiede da 25 a
35 minuti per i bambini di età inferiore a 15 mesi e circa 60 minuti per i bambini più
grandi.
Le BSID includono 3 componenti principali: l'indice di sviluppo mentale, l'indice di
sviluppo psicomotorio e la registrazione del comportamento. Il manuale suggerisce
che i genitori siano presenti durante la somministrazione del test, e gli item possono
essere proposti dal genitore stesso, quando l'esaminatore lo ritenga opportuno.

Feeding Scale

E' una scala di valutazione delle dinamiche interattive madre-bambino nel contesto
dell'alimentazione. La scala ha l'obiettivo di identificare, nella fascia d'età tra 1 mese e
3 anni, i comportamenti adattivi o disfunzionali esibiti dal bambino e dalla madre
durante l'interazione reciproca nel corso del pasto ed è formata da 46 item
comportamentali, di cui 26 osservati nella madre e 20 osservati nel bambino. La scala
originale è in grado di discriminare 3 tipi fondamentali di patologie alimentari precoci
con esordio nella prima infanzia: disturbo alimentare dell'omeostasi, disturbo
alimentare dell'attaccamento, disturbo alimentare di separazione (anoressia infantile).
La Feeding Scale viene applicata a osservazioni videoregistrate, della durata di 20
minuti, dell'interazione madre-bambino durante l'alimentazione.
Dal momento che, nei primi anni di vita, la relazione tra il caregiver e il bambino si
sviluppa soprattutto nel corso delle cure di accudimento, l'osservazione delle
dinamiche interattive alimentari mediante l'uso di un sistema di codifica dei
comportamenti può rivelarsi estremamente utile nel processo di valutazione
diagnostica per ampliare i dati ottenuti dall'anamnesi e dai resoconti dei genitori sulla
relazione con i loro bambini, e contribuire ad identificare precocemente specifici
pattern disfunzionali nei modelli diadici della relazione.

Still Face Paradigm

E' una procedura strutturata di osservazione dell'interazione bambino-caregiver


durante i primi 6 mesi di vita del bambino, ideata come situazione sperimentale di
ricerca clinica per lo studio della depressione materna. La procedura prevede la
videoregistrazione, per alcuni minuti, della madre con il proprio bambino, posizionato
in un infant-seat, mentre la madre esegue la consegna di rimanere con il volto
immobile ed inespressivo. La diade viene poi osservata insieme con l'utilizzo di
tecniche di ripresa che dividono lo schermo a metà, permettendo quindi di poter
vedere contemporaneamente le espressioni facciali e i movimenti corporei sia della
madre che del bambino nel corso dell'interazione.
I ricercatori hanno potuto osservare, attraverso un'analisi microanalitica dei filmati, le
strategie difensive attuate dal bambino in risposta a questa situazione sperimentale di
stress, rappresentata dall'incomunicabilità espressiva del caregiver: all'inizio, il
bambino cerca di comunicare con la madre in ogni modo, accentuando il sorriso, le
vocalizzazioni e gli sguardi diretti al suo volto; in seguito, non riuscendo ad ottenere
alcuna risposta, il bambino mette in atto dei comportamenti di regolazione autodiretti
per modificare da solo il proprio stato emotivo di disagio. Così il bambino evita il
contatto visivo con il caregiver, rivolgendo lo sguardo altrove; può ricercare il contatto
con parti del proprio corpo (dito in bocca), manipolare i propri vestiti o toccare parti
dell'infant-seat con un significato autoconsolatorio e di ricerca di altre fonti di
stimolazione.
Tale paradigma è stato applicato a coppie di madri depresse e ai loro bambini:
confrontando i comportamenti interattivi dei bambini nelle coppie di madri depresse e
non depresse, sono emerse differenze statisticamente significative che hanno
dimostrato come di fronte allo stress proposto dalla procedura osservativa, i bambini
di madri non depresse adottavano, in misura maggiore, strategie comportamentali
dirette a ristabilire una normale interazione con il caregiver. Diversamente da loro, i
bambini delle coppie di madri realmente depresse manifestavano una bassa reattività
allo stress presentato con una minore frequenza di segnali di protesta e di ricerca di
stabilire il contatto interpersonale (frequenti episodi di evitamento dello sguardo),
suggerendo come nella loro esperienza con il caregiver essi avessero attivamente
adottato delle strategie emotive di adattamento passivo che rispecchiavano lo stile
interattivo della madre depressa.

Strange Situation

E' la procedura attualmente più utilizzata per valutare la qualità delle relazioni di
attaccamento bambino-caregiver. Questo metodo osservativo si basa sul presupposto
che i bambini tra i 12 e i 18 mesi dovrebbero usare le figure di attaccamento come
una base sicura per l'esplorazione di un nuovo ambiente e per cercare conforto e
rassicurazione in una situazione di stress. 
Le circostanze stressanti della Strange Situation comprendono la non familiarità della
stanza di laboratorio, l'introduzione di una persona estranea e 2 separazioni dal
caregiver di 3 minuti ciascuna. La situazione è creata per destare l'interesse del
bambino senza risultare tanto nuova da spaventarlo.
Osservando il modo in cui il bambino reagisce a tale situazione, è stato possibile
classificare l'attaccamento del bambino secondo 3 modelli: 1) i bambini che ricercano
attivamente la vicinanza del genitore e che comunicano apertamente i loro sentimenti
di disagio durante la separazione, per poi tornare a esplorare l'ambiente al ristabilito
contatto con il caregiver, sono classificati sicuri (B); 2) alcuni bambini non sembrano
mostrare alcun disagio nel corso della separazione e ignorano ed evitano il genitore,
indirizzando l'attenzione sull'ambiente circostante. Questi bambini sono classificati
come insicuri-evitanti (A); 3) in un altro modello di attaccamento, i bambini
protestano energicamente nel corso della separazione ma mostrano una combinazione
di ricerca della vicinanza e resistenza al contatto durante la riunione, risultando
inconsolabili ed incapaci di giocare ed esplorare l'ambiente per tutta la durata della
procedura. Tale modello di relazione viene definito insicuro-ambivalente (C). Main e
Solomon hanno identificato un 4° modello che emergerebbe dalla Strange Situation: il
modello disorganizzato/disorientato (D). Esso è caratterizzato da un gruppo
eterogeneo di comportamenti che può comprendere le caratteristiche di qualunque
altro modello, ma con un maggior grado di distorsione a causa del sovrapporsi di uno
o più episodi, caratterizzati da comportamenti contraddittori e inesplicabili da parte dei
bambini che possono mostrare anche sottili indici di apprensione riguardanti il
genitore e una mancanza di orientamento rispetto all'ambiente circostante.
La ricerca ha evidenziato che i bambini con attaccamento D hanno una maggiore
probabilità di sviluppare una problematica clinica giacchè non hanno potuto sviluppare
una strategia appropriata e coerente per affrontare lo stress. È stato inoltre messo in
evidenza che lo stile di attaccamento del bambino osservato con la Strange Situation è
correlato allo stile di attaccamento del genitore, valutato tramite la AAI (bambino
sicuro-genitore sicuro/libero autonomo; bambino insicuro/evitante-genitore
distanziante; bambino insicuro/ambivalente-genitore preoccupato/invischiato;
bambino disorganizzato/disorientato-genitore irrisolto per lutto o trauma).

Infant and Toddler Mental Status Exam

ITMSE è un sistema di osservazione clinica del bambino dalla nascita a 5 anni.


Focalizza l'attenzione sui comportamenti individuali e interattivi in varie aree del
funzionamento adattivo ed emozionale in un contesto naturale o clinico. Questa
metodologia comprende situazioni osservative del bambino a casa e/o a scuola
quando interagisce con i genitori, i fratelli e i pari e con altre figure significative.
L'ITMSE è uno schema di registrazione di dati e di osservazioni che provengono da
molti contatti con il bambino, in tempi e contesti diversi, per rilevare le caratteristiche
costanti e quelle che variano, ma, poichè non è un test standardizzato, non prevede
né scale di punteggi, né un sistema di codifica dei comportamenti.
L'osservazione del bambino converge su 4 aspetti del suo funzionamento: sviluppo,
emozioni, comportamento, relazioni. Nell'ambito di questi aspetti, vengono valutate le
capacità che ci si aspetta il bambino possieda in una data fascia d'età, eventuali
precocità, deficit o deviazioni dalla norma.

Child Behavior Check List

E' uno strumento per valutare comportamenti ed emozioni dei bambini piccoli in varie
aree del loro funzionamento. I dati di valutazione sono forniti dai genitori e da altre
persone significative, che sono chiamati a esprimere una loro valutazione,
separatamente gli uni dagli altri, sulle affermazioni della Check List. L'utilizzazione di
più fonti informative ed il numero di aree indagate garantisce maggiormente dal
rischio di inferenze nella valutazione e nella diagnosi. Inoltre, la Check List, tramite i
dati che provengono da valutazioni multiple, può fornire un ampio e rappresentativo
campione dei comportamenti del bambino, altrimenti non rilevabile, nei diversi
contesti di vita. Per la compilazione della Check List sono sufficienti circa 10 minuti per
gli item e non meno tempo per le descrizioni richieste. I comportamenti
contrassegnati da chi compila la Check List devono riferirsi ad osservazioni avvenute
non oltre i 2 mesi precedenti, poichè i bambini piccoli sono soggetti a rapidi
mutamenti insiti nel processo evolutivo. Si raccomanda molta prudenza nella
formulazione di una diagnosi perchè una valutazione complessiva deve tener conto
anche della famiglia del bambino, e deve derivare dall'integrazione dei dati multipli a
disposizione sui diversi assi esplorati.

Genitorialità: situazioni a rischio e psicopatologiche

La genitorialità è connessa ad un lungo processo di elaborazione delle proprie relazioni


affettive primarie: l'arrivo di un figlio può aiutare a visualizzare ed a riorganizzare
meglio le passate esperienze, ma può anche determinare un crollo psicologico proprio
per il riattivarsi di sottostanti conflitti non elaborati.
Occorre anche tenere presente che la nascita di un figlio determina un'alterazione
dell'equilibrio della coppia, che si trova ad affrontare il delicato passaggio da una
relazione a 2 ad una relazione a 3, passaggio che comporta una serie di profonde
modificazioni strutturali e d'investimento: occorre adesso confrontarsi con la realtà del
bambino e con le nuove funzioni genitoriali, all'interno di una configurazione che ormai
ha assunto una nuove struttura di tipo familiare. È all'interno di questa struttura che
potrà costituirsi una condizione di nuovo equilibrio in cui si determinerà una relazione
armoniosa bambino-genitore, oppure potrà manifestarsi una situazione di disagio
psichico che troverà espressione in disturbate interazioni, causa di profonda
sofferenza per il bambino.

Fattori di rischio connessi alla genitorialità

Fanno riferimento a tutte quelle condizioni in cui la funzione genitoriale, nelle sue
componenti fondamentali di cura e protezione dei figli, è fortemente disturbata e
influisce profondamente sulla qualità della relazione genitore-bambino. Quest'ultima
rappresenta un'esperienza importante che influenza la personalità del bambino, la
struttura delle sue difese e anche le rappresentazioni che il bambino si costruisce
riguardo a ciò che è possibile aspettarsi dalle relazioni con gli altri. 
Condizioni di rischio provenienti da ambiti diversi possono verificarsi
contemporaneamente ed essere esacerbate o mitigate dal sistema familiare. In questa
prospettiva, la famiglia rappresenta il contesto all'interno del quale i fattori protettivi e
di rischio interagiscono tra loro e influenzano lo sviluppo successivo del bambino.
A questo riguardo, può essere utile effettuare un confronto fra i 3 sistemi di
classificazione attualmente più accreditati: l'ICD-10, il DSM IV, la Classificazione
diagnostica: 0-3. La Classificazione diagnostica 0-3 colloca sull'Asse II i disturbi della
relazione bambino-genitore. Per ogni categoria vengono prese in considerazione
l'intensità, la frequenza e la durata del disturbo, nonchè i seguenti aspetti: 1) le
caratteristiche dell'interazione; 2) il tono affettivo; 3) il coinvolgimento psicologico
(viene considerato il significato che il genitore attribuisce al comportamento del
bambino). Il focus è la relazione in sé, e non vengono considerati altri fattori a
carattere psicosociale.
Il DSM-IV colloca nell'Asse IV i “problemi col gruppo di supporto primario”. Questi
comprendono: morte di un membro; problemi di salute; rottura della famiglia a causa
di separazione, divorzio o allontanamento; trasferimento da casa; secondo
matrimonio di un genitore; abuso sessuale o fisico; iper protezione genitoriale;
trascuratezza verso il bambino; disciplina inadeguata; disaccordo coi fratelli; nascita
di un fratellino.
L'ICD-10 colloca tali problemi nell'Asse V, relativo alle situazioni psicosociali anomale
associate. Le varie categorie considerate vengono presentate come possibili fattori di
rischio di disturbo psichiatrico, ma solo in quanto fattori eziologici aggiuntivi.
Dobbiamo inoltre constatare che le situazioni psicosociali anomale elencate, pur
essendo abbastanza rappresentative delle possibili situazioni di rischio, sembrano
rispondere a criteri essenzialmente descrittivi. In relazione a questo punto di vista,
sembra quindi maggiormente utile lo sforzo effettuato dalla Classificazione diagnostica
0-3 nella direzione di analizzare la qualità della relazione genitore-bambino tenendo
presenti contemporaneamente le 2 componenti della diade.
Comunque sono numerose le variabili di cui tener conto per valutare l'entità del rischio
connesso alla genitorialità.

Gravidanza e maternità in età adolescenziale - Comprensione psicodinamica

L'esperienza della gravidanza comporta per ogni donna una complessa revisione dei
sistemi rappresentativi riguardanti le fasi precedenti della propria vita e, in particolar
modo, le relazioni instaurate con le figure genitoriali. Se tale esperienze viene a
collocarsi in adolescenza, periodo di intense trasformazioni sia a livello fisico che
mentale, risulta indubbiamente più difficile, per la giovane donna, prepararsi ad
affrontare i nuovi compiti della maternità congiuntamente all'elaborazione delle
proprie problematiche adolescenziali.
La letteratura psicoanalitica ha messo in luce come il compito più impegnativo in
adolescenza sia quello di integrare nell'immagine di sé le trasformazioni somatiche e
sessuali determinate dalla pubertà: tali trasformazioni sono fonte di ansia, per cui
l'adolescente può cercare di esorcizzarle attraverso varie forme di rassicurazione. La
gravidanza può, in tal senso, rispondere al desiderio di dimostrare che il proprio corpo
è in grado di funzionare come quello materno: è qui in primo piano il desiderio di
gravidanza, non quello di maternità.
Altra dinamica può essere quella relativa ai processi di separazione individuazione: è
frequente che alcuni comportamenti adolescenziali abbiano un carattere ambivalente;
se la gravidanza risponde al desiderio inconscio di potersi liberare dalla dipendenza
dalla propria madre, comporta in realtà proprio un riavvicinamento a questa.
Va infine rilevato che la gravidanza in adolescenza interferisce in misura considerevole
con il processo di costituzione della propria identità femminile, in quanto la ragazza si
può sentire profondamente confusa, essendo ancora invischiata nei suoi conflitti di
figlia ed allo stesso tempo costretta ad assumere compiti genitoriali, quando ancora
non ha completato il suo processo di identificazione con la figura materna: solo al
termine dell'adolescenza la ragazza sarà in grado di acquisire un'identità femminile
pura.

Fattori in gioco e la relazione madre-bambino

Occorre tener conto di una molteplicità di fattori. FATTORE ETA': le ricerche finora
effettuate non hanno dato risultati omogenei, alcuni dati associano la più giovane età
con una minore competenza genitoriale, altri non lo confermano. POVERTA': vi è
sufficiente concordanza nell'affermare che rappresenta in sé un fattore di rischio.
FAMIGLIA D'ORIGINE DELL'ADOLESCENTE: i nuclei familiari delle adolescenti non
sempre sono in grado di offrire quel sostegno di natura sia pratica sia affettiva di cui
le adolescenti avrebbero bisogno in questo momento delicato della loro vita. Quando
comunque questo avviene, è stato riscontrato che, se il sostegno viene fornito dalla
propria madre in una situazione di convivenza, ciò provoca spesso un clima di
tensione e conflitto che non aiuta lo sviluppo della competenza genitoriale. Il sostegno
della propria madre favorisce una genitorialità più adeguata solo se l'adolescente e la
propria madre vivono in contesti abitativi diversi. RISORSE PERSONALI: un fattore
sembra soprattutto costituire una variabile determinante per lo sviluppo di
un'adeguata competenza genitoriale: la self individuation, intesa come la capacità di
potersi differenziare dalla propria madre, sviluppando ambiti di funzionamento
autonomo sia dal punto di vista psicologico, sia pratico. L'assenza di tale capacità può
comportare l'utilizzazione di modalità adesive e confusive nell'ambito della relazione
con la figura materna, modalità che tenderanno ad essere utilizzate anche
nell'interazione con il proprio figlio. Tra i fattori di possibile rischio che riguardano le
risorse personali, si collocano anche l'assenza di adeguate capacità intellettive
materne, che può comportare una mancanza di conoscenze e di aspettative realistiche
per il figlio, e bassi livelli di autostima e di orientamento verso la maternità. SALUTE
MENTALE: molti studi hanno evidenziato le serie conseguenze della depressione
materna, comportando questa un ritiro ed una non rispondenza ai segnali ed alle
richieste infantili, tali da determinare nei bambini consistenti problemi nell'ambito
della regolazione degli affetti e, nei casi più gravi, esponendoli anche a consistenti
manifestazioni d'aggressività e di maltrattamento da parte delle loro giovani madri.
QUALITA' DELLA RELAZIONE: sono state spesso descritte relazioni più povere rispetto
alle madri in età adulta, caratterizzate da un'estrema limitazione delle comunicazioni
verbali, da tendenze punitive e da una frequente svalutazione delle competenze
cognitive e comunicative, come anche del temperamento del bambino, considerato
difficile. Tali interazioni comporterebbero un attaccamento per lo più di tipo evitante e
disorganizzato.

Conflittualità, separazione e divorzio

Il conflitto aperto, in modo specifico la rabbia espressa dai genitori, sembra essere
particolarmente distruttivo per la qualità dell'adattamento infantile. Anche il contenuto
del conflitto sembra essere importante: i disaccordi riguardanti l'accudimento del
bambino risultano essere maggiormente correlati alla presenza di problemi di
comportamento nei bambini di 3 anni.

Conflittualità genitoriale e sviluppo del bambino

Soprattutto per un bambino molto piccolo, l'allontanamento di un genitore può essere


vissuto come irreversibile e dare origine a sentimenti di perdita e di abbandono. L'età
in cui si verifica la disgregazione familiare influenza il modo in cui un bambino la
affronta e come vi si adatta. I bambini più piccoli sono più vulnerabili: è difficile per un
bambino al di sotto dei 3 anni comprendere pienamente quello che sta succedendo.
Occorre inoltre considerare che solo in rari casi il bambino è mantenuto al di fuori
della discordia, in realtà molto spesso vi partecipa, attivamente o in maniera passiva.
Altre volte invece la reazioni dei figlio vengono ad essere utilizzate ed interpretate solo
nell'ambito degli interessi o dei bisogni contestuali dei genitori.
Spesso il bambino può reagire ad un conflitto parentale lamentando dolori
“inesistenti”, manifestando enuresi o producendo un vero e proprio disturbo
psicosomatico, nel tentativo di richiamare l'attenzione su di sé. Bisogna anche tener
presente che quanto più il conflitto fra i genitori è acuto, tanto meno essi saranno
disposti ad aiutare il bambino ad affrontare il dolore della separazione, alleviando la
sua ansia ed angoscia.
Comunque, la discordia parentale ed il divorzio rappresentano dei fattori di rischio e di
vulnerabilità generali, piuttosto che dei fattori eziologici precisi. La comparsa dei
disturbi del comportamento sembra, d'altra parte, più strettamente correlata con
l'esistenza di una discordia parentale, che con l'evento specifico della separazione,
tanto che il divorzio può, a volte, rappresentare il male minore.

Tossicodipendenza e maternità

La tossicodipendenza espone le future madri a condizioni di vita difficili, a problemi


fisici che mettono in pericolo la vita ed a una quantità di problemi psicologici e
comportamentali. Tale situazione è aggravata dal fatto che spesso queste donne
appartengono alle classi sociali più svantaggiate; il loro stile di vita inoltre, è
frequentemente associato con una malnutrizione che può incidere sulla crescita fetale.
Se messe a confronto con madri non tossicomani, le donne che assumono droghe
sembrano aver sperimentato in modo significativamente più frequente storie di
trauma o abuso; inoltre, l'ambiente di accudimento dei bambini di donne
tossicodipendenti appare frequentemente caratterizzato dalla confusione e dalla
presenza di caregiver multipli: l'interazione fra questi fattori permette di spiegare
l'elevata frequenza di attaccamento insicuri e disorganizzati riscontrati nei bambini
colpiti dall'esposizione a droghe.

Effetti delle droghe sullo sviluppo del bambino

L'assunzione di droghe nel corso della gravidanza può avere effetti diretti sullo
sviluppo del feto, tuttavia un danno specifico a carico del S.N.C. non è stato
documentato. L'abuso di sostanze sembra essere correlato con uno scarso
accrescimento fetale: questo ritardo di crescita è considerato un fattore di rischio
associato a conseguenze di tipo neuromotorio e socioemotivo. Questi bambini
presentano alcune disfunzioni neurocomportamentali come tremori e sobbalzi,
diminuzione dei comportamenti interattivi, un'aumentata irritabilità, una difficile
consolabilità, minore responsività agli stimoli visivi. Tali disfunzioni, tuttavia, sono
tipicamente non severe, e gli effetti di molte droghe spesso transitori: l'ambiente
sociale di appartenenza sembra assumere un ruolo centrale nel predire gli esiti a
lungo termine, al punto che questi appaiono notevolmente ridotti in condizioni
ambientali favorevoli. All'opposto, interazioni disfunzionali possono interferire con la
capacità di recupero del bambino da una situazione di vulnerabilità biologica ed
esporlo ad un rischio multiplo.
Da considerare anche che il comportamento di ricerca della droga, gli effetti delle
droghe e l'astinenza conducono spesso la madre ad essere meno sensibile ai segnali
del bambino riguardanti il suo bisogno di essere stimolato e nutrito.

Psicopatologia genitoriale 

In generale si è riscontrato che i bambini che vivono accanto a genitori che


presentano quadri psicopatologici lievi o severi presentano numerosi problemi: i
bambini di genitori con marcati disturbi affettivi presentano disregolazione emotiva,
disturbi somatici, difficoltà di apprendimento e sintomi depressivi in misura
significativamente maggiore rispetto a bambini cresciuti in famiglie dove non sono
presenti disturbi mentali.
Va detto comunque che, più che la diagnosi specifica riguardante il genitore, sono la
severità e la cronicità di un disturbo ad avere l'impatto maggiore sul bambino; inoltre,
la psicopatologia genitoriale deve essere considerata nella sua relazione con altri
fattori di vulnerabilità quali, ad esempio, la povertà e la presenza di livelli di
conflittualità familiare elevata.
Sono 2 i quadri psicopatologici più approfonditamente studiati: la depressione
materna e la psicosi.

Depressione materna ed esiti sul bambino

Gli esiti evolutivi avversi nel bambino includono: disturbi del comportamento,
attaccamenti insicuri e sintomi e disturbi depressivi.
Circa il 50-80% delle nuove mamme sperimenta disforia in seguito alla nascita del
bambino; di queste, quasi il 15% presenterà una depressione post partum; tale
periodo può dunque essere considerato come particolarmente a rischio per la
formazione della relazione madre-bambino. 
Tale periodo coincide con quella condizione che Winnicott ha definito “preoccupazione
materna primaria”, riferendosi a quello stato psicologico caratterizzato dalla profonda,
assorbente partecipazione della madre alle fantasie ed alle esperienze del figlio negli
ultimi 3 mesi di gravidanza e nei primi 3 mesi di vita del bambino. 
Va inoltre preso in considerazione che questa nuova condizione implica una
riorganizzazione di ruoli e di compiti all'interno della coppia; inoltre ciascun genitore
deve confrontarsi con la necessità di comprendere lo stile unico di quel particolare
bambino, con i suoi bisogni, le sue vulnerabilità e risorse: la depressione si inserisce
pertanto in un periodo di per sé difficile, e può rendere la transizione alla genitorialità
un'esperienza sopraffacente.

Psicosi genitoriale e bambino

E' evidente che l'impatto del disturbo sul bambino sarà diverso a seconda del tipo di
psicosi da cui è affetto il genitore. I disturbi psicotici possono manifestarsi in forme
cliniche di diversa durata ed intensità, dalla cronicità della schizofrenia al carattere
acuto delle psicosi più reattive, quali le forme schizoaffettive e schizofraniformi. Le
perturbazioni sui bambini appaiono maggiori in quei bambini che risultano inglobati
nelle preoccupazioni patologiche del genitore, come avviene nel caso dei deliri, delle
allucinazioni e delle aggressioni. Altra condizione che pone fortemente il problema
dell'influsso della psicosi del genitore sul bambino, è quella in cui la patologia è stata
diagnosticata prima della gravidanza e presenta caratteristiche di cronicità.
Per quanto riguarda le manifestazioni cliniche, è stata evidenziata una iper-
rappresentazione di patologie di tipo “esternalizzante” nel bambino, nella forma di
disturbi comportamentali, labilità dell'attenzione, instabilità, rispetto ai disturbi
cosiddetti “internalizzanti”, quali inibizioni e fobie. In alcuni casi, i bambini possono
presentare delle condotte simili a quelle del genitore: si osservano così brevi episodi
micropsicotici della durata di alcuni giorni o settimane. Ricerche su bambini più grandi
hanno evidenziato che i figli di genitori schizofrenici mostrano di avere maggiore
difficoltà nel mantenere l'attenzione, oltre a manifestare un funzionamento autonomo
iperlabile ed ipersensibile.
Altre indagini hanno messo l'accento sulle caratteristiche dell'interazione e sulle
relazioni di attaccamento dei bambini di madri schizofreniche, utilizzando la procedura
della Strange Situation: questi studi hanno evidenziato che tali bambini mantengono
uno stile di attaccamento insicuro; essi non mostrano alcuna paura dell'estraneo,
reazione normalmente presente nei bambini di età compresa fra gli 8 e i 12 mesi.
Per la madre psicotica, che è immersa in una relazione narcisistica, il riconoscimento
dell'esistenza del bambino come individuo separato può essere vissuto come molto
pericoloso e sarà possibile solo rinunciando all'illusione della fusione. Clinicamente tale
difficoltà si evidenzia nelle madri proprio nei periodi particolarmente critici della
relazione madre-bambino, ossia in quei momenti che rappresentano le grandi tappe
del processo di individuazione e di separazione del bambino: si notano, ad es.,
comportamenti di ipostimolazione e di contenimento che ostacolano la motricità del
bambino. 
Osservando le interazioni fra madri psicotiche e i loro bambini, emerge una tendenza
significativa da parte di queste madri a rispondere lentamente ed in modo inadeguato
ai segnali dei loro bambini, stimolandoli meno sul piano sociale ed interattivo di
quanto non facciano le madri prive di patologia psichiatrica; le madri psicotiche
inoltre, appaiono più tese ed incerte nel rapporto con i loro bambini, con i quali
interagiscono poco sia a livello vocale che del sorriso. L'ambiente quotidiano del
bambino appare spesso caotico e non prevedibile, caratterizzato da momenti di
avvicinamento intenso da parte della madre, alternati a lunghi momenti di presa di
distanza e di abbandono: in questa situazione, il bambino sperimenta difficoltà di
anticipazione che disturbano lo stabilirsi dei ritmi dei pasti e del sonno.
La relazione madre-bambino appare come invertita: non è la madre che si adatta al
bambino, bensì il bambino che si adatta alla madre, nell'ambito di interazioni
organizzate in funzione dei bisogni materni e non di quelli del bambino. In condizioni
del genere, un ruolo di mediazione importante può essere svolto dal padre che, se
privo di psicopatologia grave, può dare un importante contributo allo sviluppo della
relazione.

Maltrattamento e abuso

Il maltrattamento può essere espresso sotto forma di trascuratezza, abuso psicologico


e sessuale. Spesso l'abuso viene perpetrato all'interno della famiglia e coinvolge
entrambi i membri della coppia genitoriale: è raro che le sevizie siano ignorate da uno
dei genitori, di solito uno di essi è abusante e l'altro accetta tacitamente. La maggior
parte delle ricerche indicano che i bambini maltrattati provengono da ambienti sociali
svantaggiati. Altri fattori correlati riguardano la numerosità della famiglia e lo scarso
distanziamento delle nascite, nonchè un atteggiamento negativo da parte della madre
nei confronti della gravidanza, spesso non pianificata e non desiderata.

Forme di maltrattamento e sviluppo del bambino

La grave trascuratezza da parte dei genitori fa si che il bambino sia spesso oggetto di
omissioni e carenze rispetto ai suoi bisogni fisici e psichici. La 
trascuratezza può riguardare la sfera igienico-sanitaria o alimentare, fino ai casi di
denutrizione che comportano, in situazioni estreme, difficoltà di accrescimento del
bambino. Una forma di maltrattamento psicologico è rappresentata anche dalla
presenza di reiterate violenze verbali. 
Per quel che riguarda l'abuso, la forma che sembra presentare maggiormente livelli di
gravità è l'abuso fisico, ossia quella condizione in cui il minore è oggetto di aggressioni
con conseguenze fisiche a volte letali.
Circa un terzo dei casi di abuso riguardano invece l'abuso sessuale, che coinvolge
prevalentemente bambini di età inferiore ai 6 anni.
L'età del bambino sembra essere una variabile di grande importanza in quanto
connessa ai diversi compiti maturativi ed evolutivi di ciascuna fase di sviluppo. Tanto
più il bambino è piccolo, tanto maggiore sarà l'impatto di una grave trascuratezza o di
aggressioni fisiche.
Per quanto riguarda gli effetti a lungo termine, è stato ipotizzato che il
maltrattamento, determinando la diminuzione di concentrazione di serotonina nel
cervello, contribuirebbe ad aumentare la secrezione di sostanze che aumentano
l'aggressività, quali la dopamina ed il testosterone. 
Nei bambini più vulnerabili, l'impatto biologico del maltrattamento può dar luogo non
solo ad un'apparente mancanza di empatia, comunemente osservata in questi
bambini, ma anche a irritabilità ed impulsività. È stata riscontrata una buona
frequenza di attaccamenti insicuri da parte di questi bambini, in risposta al paradigma
della Strange Situation.

Disturbi della regolazione

Regolazione: capacità che il bambino possiede fin dalla nascita nel regolare i propri
stati emotivi ed organizzare l'esperienza e le risposte comportamentali adeguate. Si
ritiene che il processo di regolazione si sviluppi a partire dall'intreccio continuo tra
capacità innate del bambino e le ripetute interazioni della diade bambino-caregiver. 
Le strategie per la regolazione di stato sono inizialmente fornite dal caregiver e
successivamente interiorizzate dal bambino e si generalizzano nel tempo per includere
la regolazione degli stati affettivi, l'arousal, l'attenzione e l'organizzazione di
comportamenti complessi che comprendono le interazioni sociali.
I bambini che presentano disturbi della regolazione possono avere difficoltà nel
raggiungere uno stato di veglia calma o uno stato affettivo positivo, nel sostenere
l'attenzione ai livelli appropriati allo sviluppo e possono essere stimolati in maniera
eccessiva alle stimolazioni ambientali quotidiane. Spesso sono descritti come irritabili
ed inclini ad un pianto eccessivo. 
Si ritiene che queste caratteristiche siano di natura costituzionale o maturativa, ma la
qualità delle cure è in grado, in buona parte, di accentuare o al contrario di diminuire
e armonizzare tali difficoltà. All'interno di un quadro generale di disturbo della
regolazione possono essere individuati 3 tipi specifici.

Tipo 1-Ipersensibile

Sono iper-reattivi o ipersensibili a diversi stimoli secondo 2 modalità caratteristiche:


pauroso e cauto, negativo e provocatore.
Pauroso e cauto
I pattern comportamentali comprendono un'eccessiva cautela, inibizione e/o paura.
Nella prima infanzia possono essere osservati una gamma ristretta di comportamenti
esplorativi ed assertivi, un'avversione per i cambiamenti nella routine e una tendenza
ad essere spaventati ed a piangere nelle situazioni nuove. Il comportamento è
caratterizzato da paure eccessive e/o ansie e da timidezza di fronte alle esperienze
nuove.
Occasionalmente il bambino si comporta in modo impulsivo quanto è sovraccaricato
e/o impaurito. Tende a diventare triste facilmente, non è in grado di autoconsolarsi
prontamente e non è in grado di superare prontamente la frustrazione ed il
disappunto. 
I pattern sensoriali e motori sono caratterizzati da un'ipersensibilità al tatto, ai rumori
forti ed alle luci abbaglianti. Il bambino presenta spesso un'adeguata abilità di
elaborazione acustico-verbale, ma un'abilità di elaborazione visuospaziale
compromessa.
Negativo e provocatore
I pattern comportamentali sono negativi, ostinati, diretti a controllare il
comportamento altrui, provocatori. Il bambino ha difficoltà nelle situazioni di
transizione, preferisce la ripetitività e l'assenza di cambiamento.
I pattern sensoriali e motori includono una tendenza verso una iper-reattività al tatto.
Sono anche ipersensibili al suono. Spesso mostrano capacità visuospaziali integre o
addirittura precoci, ma la loro capacità di elaborazione acustica può risultare
compromessa.

Tipo II: iporeattivo

Sono iporeattivi agli stimoli esterni secondo 2 modalità caratteristiche: sono distratti
ed hanno difficoltà nel coinvolgimento oppure sono autocentrati.
Distratto e difficile da coinvolgere
I pattern comportamentali includono un apparente disinteresse ad esplorare oggetti,
giochi stimolanti o contesti interattivi nuovi. Possono apparire apatici, facilmente
affaticati e distratti, ritardati o depressi, carenti nell'esplorazione motoria e nella
capacità di rispondere alle stimolazioni, ed eccessivamente chiusi alle relazioni sociali.
Nei bambini più grandi si può osservare una diminuzione del dialogo verbale.
I pattern sensoriali e motori sono caratterizzati da un'iporeattività ai suoni e ai
movimenti nello spazio, e da una ipo o iper reattività al tatto. Spesso lamentano
difficoltà nell'elaborazione di informazioni verbali-uditive.
Autocentrato
I pattern comportamentali includono creatività ed immaginazione, unite alla tendenza
a sintonizzarsi con sensazioni, pensieri, emozioni propri piuttosto che a prestare
attenzione e ad essere sintonizzato con le comunicazioni provenienti da altre persone.
Possono apparire disattenti, facilmente distratti, specialmente quando non sono
impegnati in un compito o in una interazione. I bambini più grandi tendono a rifugiarsi
nella fantasia in presenza di problemi esterni.
I pattern sensoriali e motori comprendono la tendenza verso una scarsa capacità di
elaborazione verbale-uditiva associata alla capacità di produrre una vasta gamma di
idee.

Tipo III: disorganizzato sul piano motorio, impulsivo

Possiedono un basso controllo del comportamento, associato a un grande desiderio di


input sensoriali. Alcuni bambini appaiono aggressivi ed impavidi, altri semplicemente
impulsivi e disorganizzati. 
I pattern comportamentali prevedono alti livelli di attività in cui i bambini cercano il
contatto e la stimolazione attraverso una pressione continua. Non di rado, il tentativo
di cercare il contatto con persone oppure oggetti porta tali bambini a rompere gli
oggetti, ad invadere lo spazio fisico degli altri, ad urtare inavvertitamente le persone.
I più grandi mostrano spesso comportamenti di eccitazione, aggressivi e intrusivi ed
uno stile di gioco spericolato e rischioso. Se il bambino diventa  ansioso o insicuro di
sé, può mettere in atto comportamenti controfobici, ad esempio colpendo prima di
essere colpito o ripetendo comportamenti indesiderati dopo che gli è stato chiesto di
smetterla.
I pattern sensoriali e motori sono caratterizzati da iporeattività sensoriale, desiderio
intenso di input sensoriali e di scarike motorie. Sono associati l'iporeattività al tatto ed
al suono. Questi bambini possono presentare disturbi nell'elaborazione delle
informazioni sia uditive, sia visuospaziali.

Tipo IV: altro

Presentano difficoltà di elaborazione dell'informazione sensoriale o nella coordinazione


motoria, ma presentano pattern comportamentali diversi da quelli previsti da ciascuno
dei 3 sottotipi.
C'è da dire che, mentre la categoria generale dei disturbi della regolazione ha ricevuto
conferme sia in ambito clinico, sia in ambito di ricerca, i diversi sottotipi non sembrano
trovare sempre conferme empiriche.
Per formulare diagnosi di disturbo della regolazione non è sufficiente che il bambino
presenti specifiche difficoltà nella sfera comportamentale. Associata ad esse, la
presenza di una specifica difficoltà nell'elaborazione e nell'organizzazione sensoriale e
sensomotoria è un criterio fondamentale in mancanza del quale si dovrebbe ipotizzare
una diagnosi diversa.

Psicodinamica e psicopatologia

Tutte le attuali concettualizzazioni del temperamento hanno in comune l'assunto


secondo cui i bambini hanno predisposizioni biologiche a reagire agli eventi ambientali
ed all'esperienza affettiva in maniera unica, e che queste differenze intrinseche
influenzano lo sviluppo di pattern relativamente stabili di comportamento
interpersonale. Le variazioni temperamentali si ritiene siano influenzate e alterate
dalla matrice di caregiving, e l'esperienza interattiva si presume influenzi la biologia
dello sviluppo. Lo stabilirsi precoce di tali pattern influenza infatti lo sviluppo dei
percorsi neurali nel cervello, sostenendo l'elaborazione di quei circuiti che sono attivati
ripetutamente nell'infanzia. I disturbi della regolazione possono rappresentare
l'estremo atipico delle normali variazioni nel temperamento o nella reattività del
S.N.C.
Si presume, comunque, che pattern di irritabilità e reattività elevata siano modificabili,
almeno in parte, da una relazione di caregiving sensibile e che esperienze positive di
regolazione reciproca influenzino lo sviluppo del cervello e la personalità. La
psicodinamica dei disturbi della regolazione deve essere inquadrata mettendo in luce
la presenza diffusa, fin dalla nascita, delle predisposizioni del neonato
all'autoregolazione ed ai processi di regolazione reciproca con il caregiver. Nel sistema
neonato-caregiver sano, un'organizzazione è già consolidata dal 4°-6° giorno, il che
significa che il neonato apprende dalla notte al giorno. La predisposizione
all'autoregolazione si può osservare nella strutturazione relativamente rapida dei cicli
sonno-veglia e nel raggiungimento dell'omeostasi fisiologica fin dai primi mesi. Lo
sviluppo di una coerenza sempre più complessa sarà in seguito il risultato di un
sistema di cure contingente allo stato, che crea il contesto perchè il neonato sia
un'agente della propria autoregolazione.
L'interazione madre-bambino può essere equiparata, in questo senso, ad un sistema
biologico, che si struttura in accordo con il principio dell'organizzazione e della
regolazione, secondo il quale un sistema vivente è una struttura organizzata e
finalizzata a che tende a mantenersi attraverso meccanismi di autoregolazione
contemporaneamente orientati alla conservazione di un equilibrio dinamico ed alla
progressione verso un'organizzazione di complessità crescente. A partire da tali
presupposti, l'elasticità della regolazione si caratterizza come il parametro
fondamentale su cui valutare sia lo sviluppo normale che la patologia. 
Seguendo questa prospettiva, alcuni autori hanno proposto di valutare i disturbi
relazionali della prima infanzia facendo riferimento ai modelli di regolazione osservabili
nella diade madre-bambino. Si può parlare così di iper-regolazione, quando risposte
intrusive ed insensibili non permettono al bambino di segnalare il suo stato, di dare
inizio all'interazione o di esservi attivamente partecipe; di iporegolazione, quando si
osserva una mancanza di risposte adeguate e sincroniche che non permettono al
bambino di modulare i suoi stati affettivi basandosi sulla regolazione reciproca; di
regolazione inappropriata o irregolare, quando i tempi della risposta non sono in
sincronia con i segnali del bambino o si osserva un'oscillazione dall'iporegolazione
all'iper regolazione, e questo produce interazioni negative ed esiti disforici per il
bambino.
Va detto che il bambino possiede, fin dai primi mesi, una serie di comportamenti
precoci che hanno una funzione difensiva rispetto all'eccesso o alla carenza di
un'adeguata regolazione reciproca: tali comportamenti hanno in comune la funzione di
mascherare e regolare gli affetti negativi e di evitare le esperienze dolorose che sono
state prodotte dal fallimento del ruolo protettivo del caregiver primario. Essi sono:
l'evitamento, il freezing, il fighting, la trasformazione dell'affetto, il reversal.
Una delle formulazioni più esaustive sui comportamenti auto ed eteroregolativi tra
madre e bambino è quella formulata da Tronick. Secondo il “modello della regolazione
reciproca”, il bambino ha il doppio compito di regolare il suo stato emozionale ed il suo
impegno nell'interazione diadica con il caregiver in tutti quei momenti che
rappresentano delle rotture o dei cambiamenti dello stato interno, come, ad es.,
l'emergere della fame o l'eccessiva stimolazione esterna. Per affrontare queste
difficoltà il bambino può usufruire di una serie di comportamenti che hanno la funzione
di regolare lo stato emozionale riducendo il suo impegno con l'ambiente esterno, cioè
diminuendo la sua recettività percettiva come, ad es., con il ritiro o l'evitamento, e
sostituendolo con comportamenti di autostimolazione ed autoconsolazione, come
succhiare il pollice, toccarsi il viso o dondolarsi. Tali capacità all'inizio sono immature e
limitate, e il bambino ha bisogno di capacità regolative aggiuntive che gli vengono
fornite dalla madre. Contemporaneamente, il bambino è in grado di utilizzare
comportamenti di regolazione diretti all'altro, come il sorriso per segnalare alla madre
di continuare un'interazione o il pianto per interrompere un comportamento
inappropriato, che hanno lo scopo ultimo di raggiungere uno stato emozionale positivo
condiviso. Quando la madre risponde appropriatamente a queste espressioni
regolative del bambino, il bambino è in grado di mantenere una regolazione di sé e
dell'interazione e vengono così generate emozioni positive. Il sistema di regolazione
del bambino è quindi un sistema diadico che dipende sia dal bambino che dalla madre.

Classificazione diagnostica: 0-3

Secondo questa classificazione comprendono: disturbi d'ansia, dell'umore, il disturbo


nella componente espressiva dell'emotività, il disturbo dell'identità sessuale, il
disturbo di attaccamento.
La diagnosi di disturbo affettivo va posta sull'Asse I, vale a dire che i pattern
interattivi e relazionali specifici di ogni disturbo risultano dominanti nel caratterizzare
la relazione con i genitori, ma è necessario che non siano osservati in un solo contesto
o nell'ambito di una singola relazione, al contrario devono rappresentare difficoltà
emotive e comportamentali più stabili.

DSM IV e ICD-10

DSM IV
Disturbi affettivi tipici dell'infanzia e dell'adolescenza sono: disturbo d'ansia di
separazione, mutismo selettivo, disturbo reattivo dell'attaccamento dell'infanzia o
della prima fanciullezza.
ICD-10
Disturbi della sfera emozionale con esordio caratteristico per l'infanzia, comprendono:
sindrome ansiosa da separazione dell'infanzia, sindrome fobica dell'infanzia, sindrome
di ansia sociale dell'infanzia, disturbo da rivalità fra fratelli, sindrome o disturbo
emozionale di altro tipo (disturbo d'identità, disturbo iperansioso, rivalità con coetanei
non fratelli), sindrome o disturbo emozionale non altrimenti specificato.
Analogamente al DSM IV, l'ICD-10 non considera i disturbi dell'umore come disturbi
ad esordio infantile. Caratteristica distintiva essenziale nella classificazione dell'ICD-10
rispetto al DSM IV è invece la distinzione fra disturbi episodici (episodio maniacale,
depressivo) e disturbi sindromici (sindrome affettiva bipolare, depressiva ricorrente,
sindromi affettive persistenti, quali la ciclotimia e la distimia).

Disturbi d'ansia

Per essere qualificati come disturbi i sintomi del bambino piccolo devono perdurare
per più di 2 settimane.
La diagnosi differenziale deve essere effettuata con: 1) il disturbo post-traumatico da
stress che si delinea quando la sintomatologia ansiosa insorge in seguito ad un trauma
noto; 2) il disturbo multisistemico dello sviluppo; 3) il disturbo di regolazione quando
esistono difficoltà importanti nel processamento sensoriale e acustico, nella
comprensione del linguaggio e nel controllo e nella programmazione motoria; 4) un
disturbo di relazione, se l'ansia caratterizza esclusivamente una relazione particolare.

Disturbo d'ansia di separazione

Nel bambino fino ad un anno di età l'angoscia di fronte all'estraneo in assenza della
madre è riconosciuta una tappa importante del normale sviluppo sociale, come pure
normale è considerata la reazione d'ansia in coincidenza del primo inserimento
scolastico.
Si considera possibile la diagnosi di disturbo d'ansia di separazione quando l'ansia è
inappropriata rispetto all'età e incongrua rispetto ai tempi e ai modi in cui avviene la
separazione dalla figura di maggiore attaccamento.
Secondo il DSM IV, tale diagnosi richiede la presenza di almeno 3 sintomi correlati
all'eccessiva preoccupazione per la separazione dalle figure principali di riferimento. La
preoccupazione può assumere la forma di rifiuto di andare a scuola, paura e angoscia
per la separazione, ripetute lamentele di sintomi fisici come cefalea e mal di stomaco
in prossimità di una separazione, disturbi del sonno con incubi correlati alla
separazione. 
La durata dei sintomi deve essere maggiore di 4 settimane e l'esordio deve avvenire
prima dei 18 anni.
Eziopatogenesi: 1) interazione fra fattori genetici e psicosociali
Alcuni autori considerano determinanti, fattori psicosociali quali l'immaturità e lo
scarso sviluppo che rendono il bambino dipendente dalla madre, e quindi
particolarmente soggetto all'ansia di separazione. Aspetti temperamentali del
bambino, come una reattività generale alle emozioni, sono stati considerati fattori di
rischio importanti.
Esperienze precoci avverse come l'indifferenza genitoriale e l'abuso o la perdita
precoce della madre predisporrebbero ai disturbi ansiosi soprattutto se altre
circostanze avverse accompagnano la perdita.
Il quadro caratteriale del bambino con ansia di separazione è la condiscendenza verso
l'adulto, l'ansia di piacere, il conformismo. I bambini sembrano spesso viziati e
oggetto di iperprotezione familiare.
2) psicodinamica
L'origine dell'ansia, secondo la teoria psicodinamica classica, deriva da situazioni
traumatiche precoci, intese come situazioni di stimolo frustranti contro cui il bambino
non riesce a opporsi e dalle quali viene sopraffatto. Con lo sviluppo dell'Io, di fronte
alla minaccia di situazioni traumatiche, il bambino è in grado di mobilitare in anticipo
reazioni emotive appropriate a un trauma reale, che gli consentono di rinunciare ai
suoi impulsi pericolosi ed evitare così la situazione traumatica. Quando il bambino può
rappresentarsi la madre come fonte di soddisfazione alle sue necessità affettive oltre
che fisiche, la presenza di lei diventa necessaria per evitare situazioni traumatiche. La
sua ansia, definita da Freud ansia da allarme, si trasforma in ansia di separazione e si
verifica ogni volta in cui il bambino non si sente rassicurato dalla presenza della
madre.
Successivamente, il bambino apprende che gli è necessaria non solo la presenza della
madre, ma anche la sua benevolenza; in questo caso, l'ansia inizia a manifestarsi
come paura di perdere il suo affetto. 
Ancora più tardi si sviluppano le diverse forme di ansia legate ai rapporti sociali ed alla
necessità di mantenere il giusto equilibrio con la parte di sé che si identifica con gli
aspetti autoritari dei genitori (Super-Io): quest'ultima forma d'ansia connessa ai
conflitti con i genitori interiorizzati, e quindi con la coscienza, prende la forma di senso
di colpa.
3) fattori psicobiologici
La disfunzione cerebrale è attualmente considerata un fattore significativo nello
sviluppo psicopatologico. 
L'approccio psicobiologico attuale considera l'importanza dei processi di regolazione
precoci come precursori dell'attaccamento psicologico e degli stati emozionali
associati.

Diagnosi e quadro clinico d'ansia infantile

La caratteristica essenziale è l'ansia molto intensa che si scatena alla separazione dai
genitori, dall'abitazione o da altri ambienti familiari, ansia che assume le
caratteristiche del terrore e del panico. In tutti i casi il disturbo è superiore a quello
atteso in base al livello di sviluppo.
Quando il bambino è piccolo prevalgono comportamenti di pianto disperato con
componenti di panico, inseguimento delle figure di attaccamento, agitazione
psicomotoria, sintomi somatici come vomito o enuresi, comportamento catatonico
quando prevale una componente depressiva. I bambini con sufficiente capacità
linguistica esprimono preoccupazioni morbose e rimuginamenti.
Nei ragazzi più grandi ci può essere inibizione ad esprimere direttamente la
preoccupazione ansiosa sulla separazione dalle figure genitoriali, ma i comportamenti
sono condizionati dalla preoccupazione ansiosa: hanno difficoltà ad uscire di casa, a
impegnarsi in attività individuali esterne, continuano a coinvolgere la madre come
mediatore in tutti i contatti con l'esterno. Sono frequenti i disturbi del sonno, con
notevoli difficoltà ad addormentarsi da soli ed a restare nel proprio letto durante la
notte, difficoltà espresse con incubi e paure morbose. I sogni ricorrenti con contenuti
che riguardano la problematica della separazione sono un sintomo frequente e utile
per la diagnosi.
Diagnosi differenziale dell'ansia infantile

Il disturbo d'ansia di separazione va soprattutto differenziato dall'ansia normale che


caratterizza fasi dello sviluppo specifiche. Tra i disturbi dell'infanzia, il disturbo d'ansia
di separazione va differenziato: 1) dal disturbo d'ansia generalizzato, dove l'ansia non
sia focalizzata sulla separazione; 2) dal disturbo multisistemico o dal disturbo
generalizzato dello sviluppo, dove l'angoscia non sia primitiva ma secondaria; 3) dai
disturbi depressivi, con cui ci può essere nel bambino anche comorbidità; 4) dalle
fobie specifiche, per la prevalenza di altre paure focalizzate  rispetto all'ansia di
separazione e per l'esordio più frequente nella fanciullezza; 5) dalla fobia sociale, per
la difficoltà dei rapporti con i coetanei che nell'ansia di separazione sono buoni quando
non vi sono separazioni.
Decorso e prognosi
Sono correlati all'età d'esordio, alla durata dei sintomi ed alla comorbidità con altri
disturbi ansiosi, con disturbi depressivi, con disturbi dello sviluppo. L'insorgenza
precoce, che non compromette troppo l'inserimento sociale, ha una prognosi migliore
del disturbo ad insorgenza tardiva con rifiuto della scuola e di altri contesti sociali. La
comorbidità con la depressione rende la prognosi più negativa.

Terapia dell'ansia infantile

Si considera elettivo un trattamento multimodale con supporto terapeutico sia del


bambino che dei genitori. L'aiuto alla famiglia deve essere centrato sulla migliore
comprensione delle angosce del bambino, sull'importanza di strategie mirate che
rassicurino il bambino, ma gli consentano anche un graduale distacco. Il bambino può
essere aiutato attraverso una psicoterapia integrata che gli consenta di elaborare le
proprie angosce in proporzione ai propri strumenti e di attivare procedure cognitive
che gli permettano di maturare la capacità di autonomia.
I farmaci antidepressivi a basso dosaggio sono a volte un valido supporto agli
interventi psicoterapeutici.

Disturbi dell'umore in età infantile

Nella Classificazione diagnostica: 0-3 vengono trattati la reazione a scomparsa o lutto


prolungato e la depressione infantile.
Reazione a scomparsa o lutto prolungato
Viene dato per scontato che il bambino molto piccolo non abbia strumenti cognitivi ed
affettivi sufficienti ad affrontare la perdita di uno dei genitori, pertanto la reazione
spontanea viene considerata comunque maladattativa. 
Le modalità di risposta alla perdita possono variare in base alle modalità ed ai tempi
con cui è avvenuta quest'ultima: una malattia prolungata antecedente al lutto può
aver determinato nell'ambiente reazioni angosciose proprio in chi dovrebbe supportare
maggiormente il bambino; al contrario, un evento acuto può creare importanti
reazioni di shock che possono rendere le persone vicine al bambino meno sensibili al
suo dolore.
La sequenza tipica della risposta all'assenza improvvisa è: iniziale reazione di
protesta, manifestazioni di disperazione di fronte al perdurare dell'assenza, ed infine
congelamento affettivo che si esprime con distacco. 
La diagnosi differenziale va fatta con il disturbo post-traumatico da stress, dove c'è
una maggiore tendenza alla compulsività ed alla riproduzione ansiosa dell'evento,
mentre nella reazione al lutto sono più forti l'apatia ed i sentimenti depressivi.

Depressione infantile

La depressione può essere un segno, un sintomo, una sindrome o un disturbo.


Quando è sintomo, è più duratura di un semplice stato emozionale, ed interferisce con
il funzionamento dell'individuo. Se il termine si riferisce invece ad una sindrome o ad
un disturbo, comprende non solo la presenza duratura di umore triste ma anche di
altri sintomi come la perdita di piacere e interesse per la vita quotidiana, l'aumento
del bisogno di sonno o l'insonnia, l'aumento o la riduzione dell'appetito, l'affaticabilità,
la disistimia.
La depressione intesa come caratteristica affettiva primaria esiste, con funzione
adattativa in risposta alla frustrazione del contatto interpersonale, già nei primi mesi
di vita. 
L'esistenza della depressione in quanto disturbo vero e proprio attribuibile all'infanzia
ed all'adolescenza è stata a lungo dibattuta nel passato. Secondo la teoria
psicoanalitica classica i bambini non potrebbero sviluppare la nevrosi depressiva non
avendo ancora interiorizzato il Super-Io e il sentimento di colpa considerati requisiti
fondamentali per lo sviluppo del disturbo depressivo; l'attenta osservazione dei
bambini nel primo anno di vita ha invece documentato la presenza di una depressione
grave (anaclitica) indotta dalla privazione della figura materna.
Le difficoltà diagnostiche attuali per la depressione infantile nascono dalle
incongruenze degli strumenti a disposizione, in rapporto alla variabilità del disturbo
nelle diverse fasce d'età: i criteri diagnostici utilizzati sono uguali a quelli per l'adulto e
riguardano quindi comportamenti con caratteristiche di eccessiva stabilità; gli
strumenti diagnostici sono tutti applicabili dall'età scolare in avanti; non esiste ancora
nessuna formulazione codificata per l'età prescolare.

Sottotipi clinici della depressione infantile

I disturbi dell'umore si dividono in depressivi e bipolari.


Depressione maggiore: episodi isolati o ricorrenti di depressione di almeno 2
settimane, senza elevazione del tono dell'umore, euforia o mania.
Distimia (nevrosi depressiva): tono dell'umore cronicamente depresso, gravità minore
rispetto a depressione maggiore, durata minima di 2 anni per adulti e di 1 anno per
bambini ed adolescenti.
Disturbo depressivo NAS: non sono soddisfatti i criteri diagnostici di nessuno dei 2
disturbi precedenti.
Disturbo bipolare: episodi maniacali in cui sono presenti prevalentemente umore
euforico, espansività, iperattività, irritabilità, aumento dell'eloquio, fuga delle idee,
stima ipertrofica di sé. In seguito ci possono essere episodi depressivi. Si determinano
difficoltà importanti nelle relazioni interpersonali e nel funzionamento scolastico e
lavorativo.
Ciclotimia: disturbo cronico dell'umore con alternanza di episodi ipomaniacali alternati
a periodi di umore depresso, di gravità inferiore al disturbo bipolare. Durata di 2 anni
per gli adulti e 1 per i bambini.
Disturbo bipolare NAS: sintomi maniacali alternati ad umore depresso senza
soddisfare del tutto i criteri diagnostici dei 2 disturbi precedenti.
Eziopatogenesi:1) interazione fra fattori genetici e psicosociali
Una maggiore incidenza di disturbi dell'umore si trova nei figli di genitori depressi o
con parenti depressi. Tra i fattori psicosociali considerati nei diversi studi, un fattore
certo di rischio è la perdita precoce di uno dei 2 genitori.
2) fattori psicobiologici
Fattori di rischio sono l'abbandono, il trauma, l'abuso, aspetti temperamentali
connessi ad una intensa reattività agli stress, danni cerebrali, difficoltà di
attaccamento, forte sensibilità all'espressione delle emozioni e/o ai conflitti familiari.
3) psicodinamica
Secondo la Klein, il neonato è esposto fin dall'inizio al suo istinto di morte e, per un
processo di proiezione, il pericolo è appreso come se provenisse da un mondo esterno
persecutore. Inizialmente il bambino classifica come separati gli oggetti che collega
alle situazioni di soddisfacimento da quelli che collega alla frustrazione, ed in questo
modo tiene lontani i suoi istinti aggressivi da quelli positivi. Successivamente
sopraggiunge la capacità di sintesi, che consente di percepire l'oggetto come unitario:
il bambino inizia a comprendere il pericolo di poter distruggere ciò che ama, con la sua
stessa aggressività. In questa fase, il bambino percepisce il distacco dalla madre come
dolore e afflizione perchè corrisponde alla perdita di un mondo intero: la percezione
più dolorosa consiste nel sentire di essere responsabile della perdita a causa del
proprio desiderio di distruzione. 
Le caratteristiche della fase depressiva sono considerate il terreno su cui può crescere
un disturbo depressivo, perchè il bambino continua a considerare la perdita come
collegata alla sua distruttività. Le stesse condizioni di perdita collegate alla crescita
possono così indurre risposte depressive: esse vengono considerate sempre una
perdita d'amore e quindi una ferita narcisistica grave con perdita della stima di sé
associata alla colpa per le fantasie aggressive.

Diagnosi e quadro clinico della depressione maggiore in età infantile

La depressione si manifesta nell'infanzia con forme particolari di regressione o arresto


dello sviluppo che caratterizzano in modo significativo il quadro clinico ma possono
essere confuse o con quadri di disturbi dello sviluppo o con crisi evolutive normali e
quindi possono non essere riconosciute come disturbo dell'umore.
Secondo la Classificazione diagnostica: 0-3, la diagnosi di depressione è possibile
quando i bambini piccoli manifestano un pattern di umore depresso o irritabile con
una importante diminuzione dell'interesse o del piacere espressi per attività tipiche del
loro livello di sviluppo. I bambini piccoli depressi hanno una diminuita capacità di
protestare e reagire di fronte alle frustrazioni, utilizzano in modo eccessivo il pianto e,
al contrario, hanno un repertorio ridotto di interazioni ed iniziative sociali. I sintomi
possono essere accompagnati da disturbi del sonno o dell'alimentazione e da perdita
di peso. Viene richiesto che i sintomi perdurino per almeno 2 settimane. Viene indicata
la diagnosi differenziale con il disturbo di attaccamento reattivo a maltrattamento-
carenza di cure affettive. Altra diagnosi differenziale in età precoce è il disturbo di
adattamento quando sintomi depressivi non gravi vengono osservati in un contesto di
adattamento ad un cambiamento ambientale.
Storici sono gli studi di Spitz: è stato osservato che condizioni di deprivazione affettiva
parziale nei primi 6 mesi di vita determinavano nel secondo semestre l'emergenza di
una sintomatologia caratterizzata da: tendenza al pianto con comportamento di ritiro
ed indifferenza verso l'ambiente della durata di 2 o 3 mesi; perdita di peso al posto
dell'aumento ponderale previsto; aumento della suscettibilità a contrarre infezioni
ricorrenti; rallentamento nello sviluppo psicologico ed intellettivo, seguito da una
effettiva regressione; progressiva assunzione di un'espressione distaccata al posto di
quella lamentosa, tendenza all'inattività con atteggiamento freddo e lontano ed
espressione del volto come congelata, come se i soggetti non si accorgano di quello
che avviene attorno a loro; contatto umano progressivamente più difficile.
Quando la carenza affettiva è totale e dura per più di 5 mesi, come nell'ospitalismo, il
quadro clinico della depressione anaclitica cambia verso un quadro molto più grave
caratterizzato da: significativo rallentamento motorio; inespressività completa del
volto; difetto di coordinazione dei movimenti dello sguardo; spasticità muscolare;
progressiva riduzione del quoziente di sviluppo con ritardo dal medio al grave;
altissima mortalità.
I bambini con depressione nel primo anno all'inizio piangono, in seguito il pianto si
trasforma in rabbia e irritazione; successivamente smettono del tutto di piangere, lo
sguardo da impaurito e triste si trasforma in apatico e vuoto, fino ad essere evitante.
Sul piano del linguaggio ha difficoltà a mantenere l'alternanza nello scambio
comunicativo con la madre, rallentando lo sviluppo della lallazione e dei primi suoni a
significato, e ci può addirittura essere una perdita di abilità linguistiche
precedentemente acquisite. Il sorriso sociale e di riconoscimento scompaiono. Si
evidenzia un rallentamento dello sviluppo motorio. Si presentano problemi alimentari
che vanno dal rifiuto del cibo al vomito a momenti di bulimia, che si accompagnano ad
arresto dell'accrescimento corporeo. Tende all'ipersonnia ma il sonno è interrotto da
frequenti risvegli con pianto. Il comportamento è privo di curiosità ed intraprendenza.
Tra 1 e 3 anni è significativa la perdita di tappe di sviluppo acquisite da poco. È inoltre
compromesso lo sviluppo del pensiero simbolico. Si evidenziano comportamenti di
autostimolazione, come la masturbazione, o di autoaggressività, come colpirsi il capo
o graffiarsi. Possono essere presenti enuresi o encopresi.
Tra i 3 e i 5 anni vi sono cambiamenti nell'appetito, disturbi del sonno, facile
affaticabilità, riduzione dell'attività spontanea, disperazione e ideazione suicidaria,
irritabilità e apatia. Il mondo del bambino è improntato all'assenza di allegria,
disperazione, paura di essere punito. Contenuti di fallimento, dolore, distruzione e
morte pervadono i giochi ed il mondo immaginario. Nelle forme più durature, il mondo
della fantasia si impoverisce e prevalgono solitudine e indifferenza, legate
all'impossibilità a condividere le proprie angosce di morte. Si riduce il gioco con i
coetanei, con attribuzione agli altri del rifiuto. Possono manifestarsi ansia di
separazione, fobia della scuola, sintomi psicosomatici

Decorso e prognosi della depressione in età infantile

Dipendono dall'età d'esordio, dalla gravità dell'episodio e dalla presenza di disturbi


concomitanti; l'età di esordio e la presenza di disturbi multipli sono prognosticamente
sfavorevoli.
I disturbi depressivi, se non trattati correttamente, possono recidivare e provocare
gravi difficoltà e complicazioni a breve e lungo termine, come arresto o ritardo dello
sviluppo, importanti difficoltà scolastiche, suicidio, abuso di sostanze, disturbi della
condotta.
Terapia
E' indispensabile un sostegno alla famiglia mirato alla migliore comprensione dei
disturbi e dei bisogni profondi del bambino depresso di essere sostenuto a lungo
durante la giornata. La psicoterapia al bambino deve includere un approccio cognitivo
e uno più strutturato e diretto all'espansione delle funzioni sociali.
Disturbi dell'attaccamento

Secondo la teoria dell'attaccamento, la propensione a stringere relazioni emotive


intime è una componente fondamentale della natura umana con importanti funzioni
biologiche. Al pari di altri sistemi comportamentali, il sistema dell'attaccamento è
organizzato per garantire la sopravvivenza e per assolvere una particolare funzione
biologica che Bowlby individuava nella protezione dai predatori: in sostanza, il sistema
dell'attaccamento ha come obiettivo esterno quello di permettere al bambino il
conseguimento o il mantenimento di un certo livello di vicinanza fisica con la figura di
attaccamento.
Alla fine del primo anno, l'organizzazione del comportamento di attaccamento verso
una figura preferita diventano evidenti. In questa fase, viene alla luce anche il tipico
comportamento dei bambini nei confronti delle persone estranee, che provocano
reazioni di paura ed un maggiore avvicinamento alla figura di attaccamento. Allo
stesso tempo diventa evidente il fenomeno della “base sicura”, che si esprime
attraverso il comportamento di esplorazione e di gioco basato sulla fiducia nella
disponibilità emotiva e fisica del caregiver.
In questo periodo il bambino inizia ad organizzare la sua esperienza interna in termini
di “modelli operativi interni”, cioè di rappresentazioni mentali in grado di raffigurare
con sufficiente coerenza l'esperienza vissuta nelle relazioni interpersonali con le
persone che si prendono cura di lui. I modelli operativi interni riflettono la storia delle
risposte affettive e della disponibilità del genitore nei confronti delle richieste del
bambino. Essi permettono al bambino di fare previsioni sull'esperienza affettiva nelle
relazioni significative.
Procedure di valutazione
Per prima cosa, la valutazione deve focalizzarsi sulla relazione che il bambino ha
stabilito con le figure di attaccamento e non solo sul comportamento sociale
manifestato in altri contesti. Questo presuppone che il bambino abbia raggiunto
innanzitutto l'età per sviluppare una preferenza verso una figura significativa e che il
contesto in cui si inscrive la relazione sia sufficientemente duraturo. In secondo luogo,
dovrebbe essere utilizzata in particolar modo l'osservazione diretta del
comportamento relazionale, oltre all'anamnesi. In terzo luogo, l'uso di tecniche di
ricerca standardizzate dovrebbe essere cauto e la valutazione dovrebbe includere una
serie di comportamenti significativi, la cui organizzazione è al servizio
dell'attaccamento.

Disturbi dell'attaccamento

Secondo la teoria dell'attaccamento, la propensione a stringere relazioni emotive


intime è una componente fondamentale della natura umana con importanti funzioni
biologiche. Al pari di altri sistemi comportamentali, il sistema dell'attaccamento è
organizzato per garantire la sopravvivenza e per assolvere una particolare funzione
biologica che Bowlby individuava nella protezione dai predatori: in sostanza, il sistema
dell'attaccamento ha come obiettivo esterno quello di permettere al bambino il
conseguimento o il mantenimento di un certo livello di vicinanza fisica con la figura di
attaccamento.
Alla fine del primo anno, l'organizzazione del comportamento di attaccamento verso
una figura preferita diventano evidenti. In questa fase, viene alla luce anche il tipico
comportamento dei bambini nei confronti delle persone estranee, che provocano
reazioni di paura ed un maggiore avvicinamento alla figura di attaccamento. Allo
stesso tempo diventa evidente il fenomeno della “base sicura”, che si esprime
attraverso il comportamento di esplorazione e di gioco basato sulla fiducia nella
disponibilità emotiva e fisica del caregiver.
In questo periodo il bambino inizia ad organizzare la sua esperienza interna in termini
di “modelli operativi interni”, cioè di rappresentazioni mentali in grado di raffigurare
con sufficiente coerenza l'esperienza vissuta nelle relazioni interpersonali con le
persone che si prendono cura di lui. I modelli operativi interni riflettono la storia delle
risposte affettive e della disponibilità del genitore nei confronti delle richieste del
bambino. Essi permettono al bambino di fare previsioni sull'esperienza affettiva nelle
relazioni significative.
Procedure di valutazione
Per prima cosa, la valutazione deve focalizzarsi sulla relazione che il bambino ha
stabilito con le figure di attaccamento e non solo sul comportamento sociale
manifestato in altri contesti. Questo presuppone che il bambino abbia raggiunto
innanzitutto l'età per sviluppare una preferenza verso una figura significativa e che il
contesto in cui si inscrive la relazione sia sufficientemente duraturo. In secondo luogo,
dovrebbe essere utilizzata in particolar modo l'osservazione diretta del
comportamento relazionale, oltre all'anamnesi. In terzo luogo, l'uso di tecniche di
ricerca standardizzate dovrebbe essere cauto e la valutazione dovrebbe includere una
serie di comportamenti significativi, la cui organizzazione è al servizio
dell'attaccamento.

La Strange Situation

E' una procedura osservativa standardizzata, ideata per valutare l'equilibrio tra il
sistema di attaccamento ed il sistema di esplorazione e per metter in luce le differenze
individuali nei modelli di attaccamento. È stata progettata in modo da determinare
l'attivazione graduale e d'intensità crescente dei pattern di attaccamento del bambino.
Comporta un livello di stress moderato della durata di circa 20 minuti. I bambini
vengono valutati sulla base della presenza e della frequenza di una serie di
comportamenti indicativi della qualità dell'attaccamento nei confronti della madre.
Principali modelli di attaccamento
La  Ainsworth e coll. attraverso la procedura della Strange Situation, hanno
identificato 3 modelli di attaccamento: sicuro (B), insicuro-evitante (A), e insicuro-
ambivalente (C). 
Queste classificazioni hanno rivelato una notevole validità predittiva: l'attaccamento
insicuro è associato in maniera significativa a successivi problemi comportamentali, a
problemi nel controllo degli impulsi, a scarsa autonomia, a scarsa regolazione
emozionale e a difficili relazioni con i pari; tuttavia, è importante considerare che i
modelli insicuri (evitante e ambivalente) rappresentano variazioni individuali
all'interno di un range di strategie normali e non costituiscono un indice di patologia.

Modelli di attaccamento atipici

Sono quell'insieme di comportamenti, messi in atto dai bambini in situazioni


stressanti, che non rientrano nei criteri tradizionali stabiliti per i modelli di
attaccamento individuati dalla Ainsworth.
I modelli di attaccamento atipici che più frequentemente si riscontrano in letteratura
sono il modello disorganizzato/disorientato (D), il modello evitante/ambivalente (A/C)
ed il modello instabile/evitante (U/A).
Tipo D: ha una prevalenza fra i bambini maltrattati. La sua presenza è correlata con la
gravità del rischio psicosociale a cui questi bambini sono esposti. Secondo alcuni
autori, si tratta di bambini privi di una coerente strategia capace di far fronte
all'attivazione del sistema di attaccamento, ma allo stesso tempo manifestano chiare
espressioni emotive quali la paura verso il caregiver. Il loro comportamento sembra
essere privo di uno scopo osservabile, di una motivazione intenzionale o di una
progettazione.
In campioni ad alto rischio, questo pattern è stato collegato direttamente al
maltrattamento infantile, mentre nei campioni a basso rischio, sembra essere in
relazione a lutti o traumi non risolti nella storia del genitore: si ipotizza che lo stato
mentale irrisolto del genitore si esprima nelle interazioni con il bambino attraverso
espressioni di paura, legate a ricordi parzialmente dissociati, che spaventano il
bambino. Questa situazioni creerebbe un conflitto irrisolvibile tra la tendenza a
rivolgersi al genitore come fonte di rassicurazione di fronte ad uno stimolo
spaventante, ed il fatto che è lo stesso genitore a suscitare paura: la tendenza ad
avvicinarsi e quella ad allontanarsi si inibiscono l'un l'altra, ed il bambino sperimenta
emozioni che travolgono la sua capacità di organizzare un comportamento coerente.
È importante sottolineare che la disorganizzazione del comportamento interviene a
interrompere una strategia per altri versi organizzata.
È stata ipotizzata una maggiore vulnerabilità dei bambini disorganizzati a sviluppare
nel corso della vita disturbi dissociativi.
Tipo A/C: Si caratterizza per una combinazione di comportamenti di resistenza,
accanto a comportamenti che oscillano da un'elevata ad una moderata ricerca di
prossimità e di mantenimento di contatto con il caregiver. Sono bambini molto vigili
verso i comportamenti della figura genitoriale e mantengono sotto continuo
monitoraggio i suoi spostamenti ed azioni, in modo tale da intervenire momento per
momento e correggere le loro strategie relazionali. Questi bambini avrebbero ricevuto
risposte altamente imprevedibili da parte di madri che tendono ad interagire con loro
attraverso percosse e comportamenti abusivi mantenendo un forte distanziamento
emotivo.
Tipo U/A: Si caratterizza per una diminuzione sostanziale del comportamento di
evitamento tra il primo ed il secondo episodio di riunione della Strange Situation. Nella
seconda riunione il comportamento di evitamento è minimo o non presente. La
rilevanza di questo pattern risiede nell'osservazione che la maggior parte dei bambini
classificati come U/A a 12 mesi, a 18 erano classificati D.

Classificazione diagnostica dei disturbi dell'attaccamento

Al contrario dei modelli principali e atipici descritti, i disturbi dell'attaccamento


rappresentano un disturbo più profondo e generalizzato del sentimento di protezione e
sicurezza del bambino.
Il DSM IV e l'ICD 10 delineano fondamentalmente 2 quadri principali: il DSM IV parla
di disturbo reattivo dell'attaccamento suddividendolo in 2 sottotipi, il tipi inibito,
caratterizzato da risposte inibite, ambivalenti o ipervigili verso uno o più adulti, e il
tipo disinibito, caratterizzato da un'eccessiva ed indiscriminata socievolezza e da
un'incapacità a sviluppare un attaccamento selettivo; l'ICD 10 invece parla di disturbo
reattivo dell'attaccamento, che corrisponde al tipo inibito del DSM, e il disturbo
disinibito dell'attaccamento (tipo disinibito DSM). Un quadro clinico analogo, ma senza
distinzioni in sottotipi, viene descritto nella Classificazione diagnostica: 0-3.
I quadri clinici descritti nei diversi manuali si riferiscono alla presenza di un disturbo
persistente nella vita relazionale del bambino con inizio prima dei 5 anni, riscontrabile
in diverse situazioni sociali e distinto dai disturbi generalizzati dello sviluppo. In tutte
le descrizioni viene inclusa la presenza di un accudimento gravemente patologico,
nella forma di una marcata trascuratezza o di un maltrattamento oppure nella forma
di ripetuti cambiamenti della figura di accudimento.
È importante distinguere questo quadro dai disturbi generalizzati dello sviluppo in cui i
legami selettivi non riescono a svilupparsi o sono altamente devianti.
Il decorso del disturbo sembra variare in funzione dei fattori individuali del bambino e
di chi se ne prende cura, della gravità e della durata della deprivazione che hanno
determinato il quadro clinico. Si ritiene che possa avvenire un notevole miglioramento
o la remissione, qualora venga fornito un ambiente capace di adeguato supporto,
altrimenti il disturbo segue un decorso continuativo.
Critike alla nosologia corrente e proposta di criteri alternativi
Alcuni autori propongono criteri alternativi per i disturbi dell'attaccamento, rilevando
che si possono distinguere 3 ampie categorie dei disturbi dell'attaccamento: 1) i
disturbi da assenza di attaccamento, simili ai quadri clinici descritti dal DSM IV e
dall'ICD-10; 2) le distorsioni della base sicura, in cui il bambino ha relazioni di
attaccamento gravemente patologiche; 3) i disturbi dell'attaccamento interrotto, in cui
il bambino reagisce alla perdita di una relazione di attaccamento.
In questa classificazione, tali disturbi sono visti in senso dimensionale, invece che
categoriale.
I “disturbi da assenza di attaccamento o da assenza di una figura di attaccamento
discriminata” vengono suddivisi in 2 sottotipi: 1) Assenza di attaccamento con ritiro
emozionale, in cui il bambino è emotivamente ritirato ed inibito nei comportamenti di
ricerca di conforto, manifestazione degli affetti, ricerca di aiuto, cooperazione,
esplorazione. Tale quadro clinico è stato spesso descritto in bambini istituzionalizzati e
trascurati. È necessario distinguere questo quadro dalla sintomatologia depressiva. 2)
Assenza di attaccamento con socievolezza indiscriminata, in cui il bambino cerca
conforto ed interazione sociale con persone relativamente estranee. Questo quadro
clinico è stato osservato in contesti in cui il bambino aveva sperimentato numerosi
affidamenti.
I “disturbi della base sicura” si differenziano dai primi perchè il bambino mostra di
avere una figura di attaccamento preferenziale, ma la relazione con questa figura è
gravemente disturbata. Vengono distinti 4 quadri: 1) Disturbo dell'attaccamento con
comportamenti che mettono in pericolo il bambino: l'esplorazione non è
controbilanciata da dalla ricerca di vicinanza della figura di attaccamento. Il bambino
può mostrare una serie di comportamenti pericolosi in presenza del caregiver, oppure
comportamenti aggressivi verso se stesso o verso la figura di attaccamento. Tale
quadro è stato riscontrato con più frequenza nelle famiglie in cui era presente una
manifesta violenza, abuso fisico o violenza fra i coniugi. 2) Disturbo dell'attaccamento
con esplorazione inibita ed eccessivo aggrapparsi: la funzione di base sicura del
caregiver non è in grado di permettere al bambino un'esplorazione adeguata all'età.
L'inibizione si manifesta in presenza della figura di attaccamento in contesti fisici o
relazionali non familiari. Questo quadro è piuttosto raro. 3) Disturbo dell'attaccamento
con vigilanza o compiacenza eccessive: inibizione dell'esplorazione, ma senza la
ricerca di vicinanza eccessiva del quadro precedente. Al contrario, il bambino è
estremamente vigile ed eccessivamente compiacente nei confronti della figura di
attaccamento, come se fosse spaventato dal caregiver o avesse paura di dispiacerlo.
Pattern frequentemente descritto nel pattern dell'abuso. 4) Disturbo dell'attaccamento
con inversione di ruolo: il bambino mostra una eccessiva preoccupazione per il
benessere emotivo del caregiver, per cui è osservabile un'inversione di ruolo nella
funzione dell'attaccamento. Possono essere associati comportamenti di controllo da
parte del bambino.
Infine, il “disturbo da attaccamento interrotto” individua la reazione del bambino alla
perdita improvvisa della figura di attaccamento, in cui il bambino ha un
comportamento che segue la sequenza individuata da Spitz, con protesta,
disperazione, distacco.

Disturbi da deficit di attenzione/iperattività e disturbi della condotta

Si tratta di una serie di disturbi altamente correlati fra loro e caratterizzati dalla
presenza di sintomi nella sfera dell'attenzione e dell'attaccamento. Il DSM IV e l'ICD-
10 raggruppano insieme questi quadri clinici sotto le diciture di “disturbi da deficit di
attenzione e da comportamento dirompente” e “disturbo da condotta ipertrofica”.

Disturbo da deficit di attenzione-iperattività

Possono essere osservati comportamenti iperattivi scarsamente modulati, associati ad


una marcata disattenzione e ad una mancanza di perseveranza nell'esecuzione di un
compito. Le caratteristiche principali sono la mancanza di perseveranza nelle attività
che richiedono un impegno cognitivo e la tendenza a passare da un compito all'altro
senza completarne alcuno, insieme ad un'attività disorganizzata, mal regolata ed
eccessiva. Tale modalità causa compromissione in almeno 2 contesti significativi per lo
sviluppo del bambino. È più presente fra i maschi che fra le femmine. 
Le manifestazioni del disturbo spesso persistono nell'adolescenza e nell'età adulta. I
bambini con tale disturbo sono ad alto rischio per esiti negativi come la delinquenza,
abbandoni scolastici precoci e difficoltà relazionali. Solo una minoranza di casi mostra
una remissione della sintomatologia.

Disturbo oppositivo provocatorio

Si caratterizza come una modalità di comportamento negativistico, ostile e


provocatorio nei confronti delle figure che si prendono cura del bambino e delle
autorità in genere. Tale modalità deve essere presente per almeno 6 mesi e deve
costituire una compromissione significativa del funzionamento sociale, scolastico o
familiare. Tra i comportamenti riscontrati vi sono perdita di controllo, litigi con adulti,
opposizione attiva o rifiuto di rispettare le richieste o le regole, azioni deliberate che
causano fastidio ad altri, essere collerici, dispettosi e vendicativi.
È osservato più frequentemente nei maschi. Spesso sono osservati scarsa autostima,
labilità dell'umore e scarsa tolleranza alla frustrazione. Nelle famiglie, è stata
riscontrata una maggiore frequenza di disturbi dell'umore, disturbi oppositivi
provocatori, disturbi della condotta, disturbi da deficit di attenzione, disturbi antisociali
di personalità o disturbi correlati a sostanze. Sembrerebbe inoltre che un disturbo
depressivo nella madre possa favorire lo sviluppo di un quadro clinico del genere.

Disturbo della condotta

Si caratterizza per una modalità ripetitiva e persistente di comportamento antisociale,


aggressivo e provocatorio. I comportamenti specifici possono essere: una condotta
aggressiva che causa o minaccia danni fisici ad altre persone o animali, una condotta
non aggressiva che causa perdita o danneggiamento della proprietà, frode o furto,
gravi violazioni di regole. Tali comportamenti devono rappresentare una modalità
persistente, osservata nei 12 mesi precedenti, e devono causare una compromissione
significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo. Il DSM IV stabilisce
l'esistenza di 2 sottogruppi in base al periodo d'esordio (nella fanciullezza,
nell'adolescenza) perchè l'esordio precoce si associa in genere ad una prognosi più
negativa.
L'ICD-10 introduce delle sottocategorie diagnostiche: 1) disturbo della condotta
limitato al contesto familiare: questo quadro sembrerebbe non avere una prognosi
estremamente negativa; 2) disturbo della condotta con ridotta socializzazione; 3)
disturbo della condotta con socializzazione normale; 4) disturbo oppositivo
provocatorio: viene distinto in base all'assenza di un comportamento che violi le leggi
e i diritti fondamentali degli altri.
Si riscontra con maggiore prevalenza nei maschi sotto i 18 anni. La frequenza del
disturbo è maggiore nelle famiglie con un genitore che presenta un disturbo
antisociale ed è più comune nei figli di genitori biologici con dipendenza da alcol,
disturbi dell'umore o schizofrenia, o di genitori con una storia di disturbo da deficit di
attenzione iperattività o di disturbo della condotta.

Psicodinamica e psicopatologia

Le ricerche indicano l'importanza di diagnosticare precocemente i comportamenti


aggressivi e i disturbi della condotta, in quanto questi disturbi si sono dimostrati
estremamente resistenti al trattamento in adolescenza.
La qualità della genitorialità sembra essere uno dei fattori più importanti, sia sul
versante dell'educazione, che risulta essere spesso caratterizzata da una disciplina
dura, a volte abusiva, e comunque inefficace, sia sul versante della qualità delle
interazioni che sono spesso caratterizzate da mancanza di responsività e scarsa
contingenza ai segnali del bambino e più in generale da relazioni di attaccamento
insicure o disorganizzate. Manca un ambiente che possa contenere l'impulsività del
bambino: si sviluppano in questo modo attaccamenti ansiosi o disorganizzati e
diventano più frequenti episodi di rabbia e reazioni negative. 
Dal secondo anno di vita la diade mostra uno stile coercitivo di interazione che
lentamente si estenderà ad altri contesti relazionali, come quello con i pari o con la
scuola.

Disturbo post-traumatico da stress in età infantile

Si caratterizza per un quadro sintomatologico che fa seguito ad un episodio traumatico


o ad una serie di eventi traumatici collegati. Dopo questo evento traumatico tendono a
comparire 3 raggruppamenti sintomatologici: la risperimentazione del trauma,
l'evitamento e l'appiattimento delle risposte e iperattivazione. Per definizione, l'evento
traumatico deve avere 2 caratteristiche: 1) deve comportare la minaccia di morte, o la
morte, o gravi lesioni, o una minaccia all'integrità di sé e degli altri; 2) deve essere
percepito dalla persona come minaccioso (il carattere soverchiante dell'evento è
legato a caratteristiche individuali ed al livello evolutivo).
Nella versione per l'infanzia e per l'adolescenza del DSM IV, la definizione sottolinea
“la reazione di paura nei bambini ad un'esperienza specifica di stress estremo ed al
trauma psicologico che comporta pericolo concreto o minaccia di morte o serie lesioni.
Inoltre i sintomi devono causare disagio clinicamente significativo o interferire con le
aree importanti del funzionamento”.
Per quanto riguarda l'ICD-10, la sindrome post-traumatica da stress viene definita
come “una risposta ritardata e/o protratta ad un evento stressante o a situazioni di
natura eccezionalmente minacciosa o catastrofica, in grado di provocare diffuso
malessere in quasi tutte le persone.”
Nel diagnosticare il PTSD nei primi anni di vita, occorre evidenziare in primo luogo
l'evento traumatico ed i seguenti sintomi definiti dalla Classificazione diagnostica: 0-3:
1) l'evento traumatico riemerge (gioco post-traumatico, racconto, incubi, angoscia
quando viene chiesto di ricordare il trauma, episodi dissociativi in cui è riprodotto il
trauma senza intenzionalità); 2) appiattimento della sensibilità del bambino o arresto
o distorsione del processo di sviluppo dopo un evento traumatico (ritiro sociale,
gamma limitata di affetti, perdita temporanea di competenze già acquisite, riduzione
delle capacità di gioco); 3) aumento dell'attivazione (terrori notturni con risvegli,
difficoltà di andare a letto, difficoltà del sonno, difficoltà di attenzione e
concentrazione, ipervigilanza); 4) sintomi quali paure e aggressività (aggressività
verso i pari gli adulti o gli animali, ansia di separazione, paura del buio o di andare al
bagno da solo, comportamenti dannosi per sé stessi, comportamenti sessuali o
aggressivi non adeguati all'età).

Psicodinamica e psicopatologia dei traumi infantili

Si riscontrano: 1) relazioni interpersonali difficili sia con i caregiver che con i coetanei.
Vari studi hanno messo in luce tassi di attaccamento insicuri significativamente più
alti. Con i coetanei e con i fratelli, i bambini traumatizzati sono più aggressivi; 2)
difficoltà nella regolazione affettiva, consistente in risposte meno flessibili e meno
adeguate agli eventi ambientali ed in crisi esplosive di rabbia; 3) difficoltà nello
sviluppo del Sé, in particolare nell'area della comprensione di sé, dell'autostima e
dell'efficacia personale. 
Sul versante psicobiologico sono state evidenziate alterazioni del sistema biologico di
risposta allo stress, e alterazioni dello sviluppo cerebrale.
Va detto comunque che nessun quadro clinico è caratteristico dei bambini
traumatizzati; inoltre, non tutti i bambini traumatizzati sviluppano difficoltà. 
Le risposte al trauma sono influenzate dall'età dei bambini al momento dell'evento, dal
temperamento, dall'eventuale psicopatologia preesistente, dal Q.I., dagli stili adattivi
e dal riconoscimento cognitivo delle esperienze traumatiche. Sono inoltre influenzate
da fattori familiari come la psicopatologia o la tossicodipendenza dei genitori, la
qualità delle relazioni di coppia e la relazione genitore-bambino, la coesione familiare
e il supporto ricevuto dopo il trauma. Ha il suo peso anche il contesto sociale dio
sviluppo, come lo status socioeconomico e le risorse della comunità. Infine, vi è
l'influenza dei fattori relativi alla situazione traumatica, come il livello di esposizione al
trauma, la quantità di stressor traumatici, la durata delle esperienze traumatiche,
l'intimità con l'eventuale aggressore, la risposte assistenziali, l'obbligo di deporre in
tribunale e le eventuali perdite in relazione al trauma.
Per quel che riguarda l'evoluzione clinica, lo studio dei pazienti adulti borderline
fornisce possibili evidenze a conferma che esperienze traumatiche nel corso
dell'infanzia possono essersi verificate e aver provocato disturbi di personalità.
È necessario comunque valutare la natura, l'intensità e la durata dello stressor e la
sua prevedibilità o imprevedibilità. La gravità di uno specifico stress deve essere
differenziata dal suo impatto ultimo, che può essere modificata dalla reazione
dell'ambiente. La maggior parte degli studiosi concordano sul fatto che la perdita del
genitore costituisce una significativa interferenza evolutiva. 
L'abuso fisico e sessuale è stato riconosciuto come un evento predisponente al
disturbo borderline di personalità.
Quando l'abuso è perpetrato dalle persone a cui il bambino si rivolge per chiedere
aiuto si verificano le situazioni potenzialmente più negative: emergono infatti
sentimenti confusi di eccitazione, piacere e uno speciale intreccio di terrore, dolore,
rabbia, vergogna e impotenza. Le memorie degli eventi terrificanti permangono i
archivi mentali non integrati, con la continua minaccia di intrudere nella coscienza e
provocare nuovi stati di impotenza, iperattivazione, dissociazione, solitudine, rabbia e
vergogna. Tale quadro, insieme al riconoscimento di alti tassi di abusi nella storia dei
pazienti borderline fornisce una conferma che il disturbo borderline di personalità
rappresenti una forma complessa di PTDS.

Abuso infantile

Si possono distinguere i seguenti quadri clinici: 1) Abuso fisico, consiste nell'infliggere


o nel minacciare lesioni fisiche. Le lesioni sono raramente intenzionali, in quanto
l'adulto può ricorrere a questi comportamenti per controllare il bambino. Anche sul
piano psicologico le conseguenze possono essere gravi, con un'ampia gamma di
problemi emotivi e cognitivi. 2) Trascuratezza, caratterizzata da un'incapacità a
provvedere ai bisogni basici del bambino, di tipo fisico (rifiuto o ritardo nel fornire cure
fisiche, abbandono, allontanamento da casa), educativo (non mandare il figlio a
scuola), emozionale (disattenzione per i bisogni affettivi del bambino, manipolazione).
I bambini trascurati possono soffrire di problemi di salute, crescita limitata, possono
comportarsi in modo indisciplinato o con estrema passività. 3) Abuso sessuale, include
toccamenti dei genitali, rapporti sessuali, incesto violenza, esibizionismo e
sfruttamento attraverso la prostituzione o la produzione di materiale pornografico. Il
comportamento e lo sviluppo dei bambini vittime di abuso può essere fortemente
ostacolato. 4) Abuso emozionale, include atti di omissione da parte dei genitori o degli
adulti che se ne prendono cura.
L'abuso fisico riguarda più i maschi che le femmine, l'abuso sessuale il contrario.

Psicodinamica e psicopatologia dell'abuso infantile

La struttura familiare ha un ruolo importante, infatti i bambini che vivono con un solo
genitore corrono maggiormente il rischio di essere vittime di abuso e di trascuratezza.
Wolfe propone un modello transizionale che può contribuire a spiegare le dinamiche
familiari che provocano comportamenti abusivi. In una prima fase vi è certamente una
ridotta tolleranza allo stress e una disinibizione dell'aggressività. Eventi stressanti
possono provocare risposte di abuso e di trascuratezza da parte dei genitori che sono
predisposti a tali comportamenti attraverso esperienze precedenti di apprendimento.
Nella seconda fase si verifica una transizione per cui le tattiche utilizzate per far fronte
allo stress si dimostrano inadeguate e si può andare incontro allo sviluppo di
comportamenti abusivi. Nella terza fase si verifica la ripetizione dello stimolo
provocatorio e questo può provocare una accentuazione delle risposte; si può anche
verificare un pattern cronico di rabbia e abuso.
Riguardo alle conseguenze evolutive nei bambini abusati è stato messo in luce che
essi sviluppano rappresentazioni mentali delle relazioni con gli altri piuttosto carenti.
Nell'ambito dell'attaccamento vi è un'elevata frequenza di pattern disorganizzati.
Ulteriori difficoltà sono legate alla sregolazione affettiva, alla difficoltà a provare
empatia e a comprendere gli stati d'animo degli altri. Con i coetanei possono
presentare difficoltà sociali.
Traumi acuti o cronici possono influire sulla memoria in modo molto diverso, ed è
fondamentale comprendere il significato personale attribuito al trauma.