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Cap.

1 La relazione tra formulazione di un caso e psicoterapia


Affinchè una terapia sia efficace, la capacità del clinico di capire le persone è più importante della sua conoscenza di specifiche
tecniche terapeutiche.

Nonostante la Mc Williams sia di orientamento psicoanalitico, essa ritiene utili anche altre forme di trattamento come ad esempio la
terapia psicodinamica per progettare un trattamento cognitivo comportamentale, una terapia sistemico-familiare...
Implicazioni di una buona formulazione di un caso su un trattamento psicologico: alcune idee centrali della psicanalisi per la
formulazione di un caso.

Premesse di base
Nell’elaborare la formazione psicodinamica di un caso, lo scopo di chi conduce il colloquio è che la psicoterapia sia utile per una data
persona. Per mezzo della comprensione del modo idiosincratico in cui un individuo organizza la conoscenza, le emozioni, le
sensazioni e il comportamento, un terapeuta ha più scelta rispetto a come influenzarlo e a come contribuire al miglioramento della
sua vita per il quale ha richiesto un aiuto professionale. Se l’obiettivo sostanziale della formulazione dinamica è lo sviluppo di
interventi che raggiungano alcuni obiettivi terapeutici, nel caso della psicanalisi tra gli obiettivi della psicoterapia è incluso lo sparire
o il mitigarsi dei sintomi psicopatologici, lo sviluppo dell’insight, un incremento del proprio senso di agency, il rafforzarsi o il
consolidarsi del senso di identità, un incremento dell’autostima grazie alla capacità di riconoscere e gestire i propri sentimenti,
l’aumento della forza dell’Io e della coesione del Sé, un’espansione della capacità di amare, lavorare e dipendere appropriatamente
dagli altri e un incremento delle proprie esperienze di piacere e serenità. Vi sono prove empiriche che mostrano che quando queste
cose cambiano si verificano anche altri miglioramenti specifici, incluse una migliore salute fisica e una maggiore resistenza allo
stress.

Obiettivi della terapia psicoanalitica tradizionale

1) Attenuazione dei sintomi


Chiaramente il primo obiettivo di una psicoterapia è l’attenuazione dei problemi per i quali il cliente ha richiesto il
trattamento. Spesso il problema manifesto del paziente che talvolta, quando diventa insopportabile nella psicoterapia e
spinge il paziente a rinunciare alla terapia, migliora o decresce in gravità quando la relazione terapeutica diventa sicura.
Generalmente infatti i pazienti nascondono per anni ai loro terapeuti informazioni di rilievo, fino a quando non sviluppano
fiducia tale da tollerare l’angoscia connessa alla rivelazione di informazioni molto personali. Le terapie psicanalitiche hanno
durata più lunga in quanto il terapeuta persegue l’obiettivo di una salute mentale più generale, che va oltre la rimozione
rapida di qualche disturbo.
Perché le persone intraprendono una terapia di tipo psicanalitico? Da un lato per scoprire atteggiamenti e sentimenti che
sono alla base della loro vulnerabilità a particolari sintomi e inoltre non solo per assumere il controllo su una tendenza che
causa loro dei problemi, ma anche per superare tali tendenze.

2) Insight
Fin dall’inizio del suo sviluppo, l’orientamento psicanalitico ha idealizzato la comprensione come via per raggiungere una
salute emotiva. Tale pensiero si rende manifesto nell’idea di Freud di rendere conscio l’inconscio come operazione chiave del
processo di guarigione, ciò deriva dall’osservazione del fatto che i sintomi dei pazienti migliorano quando questi riescono a
ricordare,a riportare nel conscio quello che avevano allontanato nell’inconscio. tuttora non si dà più solo importanza al
cosiddetto insight emotivo ma anche a numerosi fattori non specifici (es. la funzione di modello svolta dagli atteggiamenti
realistici e rispettosi di sé del terapeuta, o ancora il fatto che il cliente faccia esperienza di accettazione da parte del
terapeuta e la interiorizzi…). Negli ultimi decenni, di fatto per quanto riguarda ciò che è curativo in una psicoterapia
psicanalitica si sottolineano gli aspetti relazionali dell’esperienza di trattamento e non più solo la nozione tradizionale di
insight. Il significato stesso di “insight” nel corso degli anni è andato a modificarsi passando da concetto piuttosto statico a un
processo radicato nella relazione. All’inizio, infatti l’insight implicava il raggiungimento nella terapia di una comprensione
accurata della propria storia personale, delle proprie motivazioni tramite l’aiuto del terapeuta distaccato e obiettivo, mentre
oggi il termine implica che il paziente e il terapeuta creino insieme, tenendo conto delle diverse soggettività e della qualità
della relazione che si è creata tra i due, una narrazione che dia senso al passato del paziente. Comunque, nonostante i diversi
cambiamenti, la comprensione rimane un obiettivo centrale per i terapeuti ad orientamento psicanalitico.

3) Agency
È fondamentale che il terapeuta rispetti il senso di autonomia del paziente e che attraverso la terapia si sforzi ad accrescerlo.
Un aspetto fondamentale infatti dell’uomo è il senso interno di libertà; il paziente si rivolge per la maggior parte delle volte al
terapeuta perché qualcosa sta compromettendo il loro senso di agency (sono controllati dalla loro depressione, angoscia,
ossessioni..)
 “Bene, lei cosa pensa al riguardo? Come si sente?”
 Spesso inoltre la scelta dell’argomento iniziale di una seduta è lasciata al paziente
 Anche in terapia di sostegno, in cui spesso si danno suggerimenti, i terapeuti chiariscono che il paziente è libero di
rifiutare i consigli del terapeuta.

4) Identità
Problemi degli anni 50 e 60 riguardavano la preoccupazione di trovare se stessi e la sofferenza dovuta alla crisi d’identità. Il
lavoro di Erik Erikson che parlava proprio della lotta per la definizione del Sé ha catturato presto quindi l’attenzione. Egli che
ebbe la fortuna di crescere in una cultura americana indigena e isolata poteva vedere, per contrasto, come l’esistenza di una
società di massa mobile e tecnologicamente sofisticata crei sfide psicologicamente uniche. È chiaro che se sono cresciuto in
un gruppo con potere stabile e non alfabetizzato il problema del “chi sono io” non esiste, ma se sono figlio di genitori
conosciuti in tutta la comunità il mio ruolo nella società è già chiaro (se sono uomo dovrò fare il lavoro di mio padre,
altrimenti diventerò come mia madre) e dunque la mia sicurezza psicologica sarà salda in quanto non dovrò preoccuparmi
del significato della mia esistenza. Ma se invece cresco in un grande paese in cui ho continuamente a che fare on estranei e
non ho accesso diretto con le persone che hanno potere il compito di immaginare chi sono e quale è il mi ruolo diventa
critico.

Spesso alcuni pazienti entrano in terapia perché hanno bisogno di formulare il loro senso di identità consapevole. Carl Rogers
e Kohut spiegarono in odo dettagliato alcune implicazioni tecniche e terapeutiche della lotta per raggiungere un senso di
identità:

 Hanno bisogno di sentirsi capite, rispecchiate e accettate nelle loro esperienze soggettive
 Attraverso la terapia il soggetto tenta di fare esperienza e verbalizzare chi osno, cosa credono, come si sentono e
cosa vogliono.

5) Autostima
Anche nelle persone che hanno più fiducia in se stesse, l’autostima può essere fragile.

 Un mezzo attraverso cui l’autostima può essere accresciuta in psicoterapia è la disponibilità del terapeuta a essere
visto come imperfetto. Sia perché è la verità, sia perché funge da modello per un adeguato rispetto di sé in un
contesto di imperfezione, il terapeuta trasmette la convinzione di avere la capacità di aiutare il paziente nonostante
conosca i propri errori e limiti. (il paziente può sentirsi bene nonostante le imperfezioni).
 Un altro modo riguarda il fatto che il paziente fa esperienza di onestà che insiste affinchè nessuna esperienza sia
nascosta a sé o al terapeuta, quando il terapeuta accetta senza giudizio le confessioni più angosciate e profonde
confessioni di un paziente, quest’ultimo inizia a ricategorizzare le proprie aree personali negative come ordinarie
anziché terribili.

6) Riconoscere e padroneggiare sentimenti


Attraverso la psicoterapia si spera di sviluppare quello che Goleman chiamava intelligenza emotiva. I terapeuti vogliono che i
pazienti sappiano quello che provano, capiscano perché lo provano e abbiano la libertà interiore (agency) di padroneggiare le
proprie emozioni in odi positivi per sé e per gli altri. Nella psicanalisi si utilizza la tecnica delle libere associazioni in quanto
tutto ciò che viene verbalizzato diventa il materiale del lavoro di comprensione. Secondo la ricerca di Pennebaker l’apertura
ai propri sentimenti è associata al benessere fisico e mentale.

7) Forza dell’Io e coesione del Sé


Un’area a questa connessa è la capacità del soggetto di far fronte alle difficoltà della vita in modo adattabile e realistico 
forza dell’Io. Il termine deriva dal modello freudiano Es, Io e Super-Io. Bellak e Small descrissero 3 aspetti sovrapposti della
forza dell’Io:

 Adattamento alla realtà


 Esame di realtà
 Senso di realtà

Le ricerche hanno escogitato diversi modi per rendere operativo e studiare la forza dell’Io, e per valutarla tramite test
proiettivi.

Ora però non si parla più di forza dell’Io ma di mancanza di coesione del Sé che portano alla completa disorganizzazione e
frammentazione del senso di identità legato ad uno stato di stress.
8) Amore, lavoro e dipendenza matura
Già Freud disse che lo scopo ultimo della psicoterapia è inoltre il raggiungimento della capacità di lavorare e amare.

9) Piacere e serenità

Cap. 2 Orientamento al colloquio


L’autrice si sofferma su questo argomento in quanto sostiene che la letteratura a riguardo si soffermi troppo sulla definizione del
problema di una persona , ma non del rapporto tra questa definizione e lo stabilirsi di una buona relazione terapeutica. Il primo
colloquio è l’inizio della relazione terapeutica tra il terapeuta e il paziente, molto spesso invece esso rappresenta un processo di
ammissione separato dall’invio psicoterapeutico. Il primo contatto avviene di solito per telefono in cui il futuro paziente rende note
al terapeuta le ragioni che l’hanno spinta a considerare l’idea di iniziare una psicoterapia. Dopo la telefonata si cerca di fissare un
appuntamento che possa andare bene ad entrambi e si rivelano le info necessarie per raggiungere lo studio, dopodiché si chiede alla
persona il numero di telefono per contattarlo nel caso si verifichino imprevisti.
Al momento dell’appuntamento, stringe la mano al paziente, lo si fa entrare e lo si invita a sedersi dovunque gli sembri più comodo
(il terapeuta si siede sulla scrivania in quanto è più semplice prendere appunti). Si prendono appunti sia per registrare le info
importanti sia per essere impegnati in un compito che distragga anche il terapeuta nell’angoscia di una situazione nuova.

 “Come la posso aiutare?” Fin quando il paziente parla in modo comunicativo dico molto poco, se mi trovo invece in
presenza di una persona timida, inibita che ha difficoltà si fanno molte domande per riempire quelli che possono
essere silenzi dolorosi che possono produrre angoscia nella persona.

Dopo circa 45 minuti - “come si sente a parlare con me?” “Pensa che si sentirà a suo a agio a lavorare con me?” Negli
ultimi minuti si cercano di realizzare diversi obiettivi:

1) Invitare il cliente a chiarire qual è la sua reazione al terapeuta


Tale domanda posta al cliente è intesa a far trasparire il messaggio che noi siamo interessati a come egli farà esperienza della nostra
relazione e dunque apre la porta ad ogni preoccupazione trans ferale. Tale domanda palesa al cliente la natura collaborativa della
terapia. (una relazione terapeutica è reciproca per cui io mi prendo cura del paziente cercando di aiutarlo e lui si interessa di me
pagando l’onorario), è una relazione ovviamente diversa dall’amicizia perché in essa vi è una reciprocità legata al fatto che entrambe
le parti parlano di sé e si prendono emotivamente cura l’uno dell’altro, mentre la reciprocità in psicoterapia è il dare supporto
economico in cambio di supporto emotivo (expertise), un’organizzazione caratterizzata da uguaglianza umana ma non da
equivalenza strutturale.

2) Comunicare comprensione
Quando le persone si rivolgono a un terapeuta, di solito hanno pura di essere giudicate o fraintese. La prima cosa da
comunicare è che i loro problemi non sono incomprensibili. Nella prima seduta non si danno interpretazioni scure ed elaborate, ma
spesso il paziente è molto aiutato da affermazioni tipo
- “posso capire perché, dato che…”
In questo modo si applica l’esperienza (expertise) del terapeuta in modo esplorativo per invitare il paziente a farci sapere se siamo
sulla strada giusta. Più disturbata è la persona e più difficile sarà questo aspetto.

3) Valutare le reazioni del paziente alle proprie formulazioni ipotetiche


Il modo in cui la persona risponde allo sforzo di comunicare una comprensione preliminare dei problemi dà molte info sul come il
paziente lavorerà nel corso della terapia. Alcune persone sono infatti immediatamente arrendevoli,altre oppositive, altre ancora si
sentono criticate mentre altre sentono che il terapeuta ha mostrato grande empatia. In una seduta iniziale il terapeuta vuole capire
almeno in parte come saranno ricevute le sue interpretazioni, in modo da adattare il proprio stile di interazione clinica ai bisogni
particolari del paziente.

4) Dare speranza
Gli individui che si aspettano con fiducia che il terapeuta li aiuti sono in minoranza. La maggior parte delle persone iniziano un
trattamento psicologico come ultima spiaggia dopo aver provato molti altri approcci e dunque vi appordano con cinismo e
scetticismo. Una volta che incontrano dunque un terapeuta e lo trovano apparentemente sano e competente possono provare un
certo ottimismo
- “penso di poterla aiutare”
5) Affrontare i problemi pratici del contratto terapeutico
- Tempo e durata degli incontri
- Pagamento
- Politica delle cancellazioni
6) Diagnosi da cartella clinica
Alcuni sostengono che il paziente non debba sapere qual è la sua diagnosi con la giustificazione che tale conoscenza possa talvolta
causare dolore e rafforzare la difesa dell’intellettualizzazione. L’autrice non è d’accordo con questa concezione in quanto lo
considera funzionale a preservare un potere superiore al terapeuta basato su una conoscenza privata e inaccessibile. Inoltre
nascondere la diagnosi al paziente può anche rinforzare l’idea che i problemi emotivi siano qualcosa di cui vergognarsi.
7) Invitare a fare domande
8) Preparare il nuovo paziente a fornire resoconto della sua storia
9) Condividere con il paziente una formulazione dinamica
10) Educare il paziente al processo terapeutico

Cap. 3 Valutare quello che non può essere cambiato


Un aspetto altrettanto importante è focalizzarsi su ciò che non può essere cambiato. La maggior parte della letteratura si focalizza
sull’obiettivo della terapia quale il cambiamento: modificare il comportamento, le abitudini difensive, gli umori, le preoccupazioni
ecc.. Ma un aspetto poco considerato è proprio quello riguardante l’adattamento alle caratteristiche della vita che non possono
essere cambiate, incluso sviluppo di strategia atte a compensare realtà immodificabili cercando di superare il diniego.

Cosa è che non può essere cambiato?

Temperamento
Molti ricercatori dello sviluppo hanno dimostrato che gli esseri umani quando nascono non sono una tabula rasa, ma piuttosto gli
attributi delle persone sono influenzati dalla genetica e non possono essere visti solo come il risultato dell’educazione che hanno
ricevuto. Il fatto che i terapeuti tendenzialmente tendano a rivolgere l’attenzione all’educazione che le persone hanno ricevuto non
significa che minimizzino l’importanza della dotazione genetica. Un tipo di terapia che tiene conto del temperamento è quello che si
fa quando si lavora con una persona che è stata adottata in quanto può capitare che nella famiglia adottiva nessuno comprenda in
modo viscerale il suo temperamento di base. È naturale che i genitori minimizzino la differenza del bimbo adottato sperando che
egli accetti il loro amore. Per tale speranza spesso al bimbo è proibito esprimere sentimenti di dolore e isolamento o articolare i
modi in cui si sente temperamentalmente non sintonizzato con la nuova famiglia adottiva. In terapia quindi, focalizzandosi sul
temperamento un clinico può aiutare il soggetto adottato a comprendere che le sue differenze non derivano dal fatto che hanno
qualcosa di sbagliato (“ed è per questo che i miei genitori naturali non mi hanno voluto”  credenza patogena ). Ma i bambini
adottati non sono gli unici che possono sentirsi temperamentalmente isolati nelle proprie famiglie di origine in quanto talvolta gli
individui possono ereditare un temperamento che nessuno dei due genitori riconoscono come familiare. Sebbene il temperamento
non possa essere modificato, le sue espressioni comportamentali sono suscettibili ad influenza.

Condizioni genetiche, congenite e mediche con effetti psicologici diretti


Spesso terapeuti anche di un certo livello minimizzano se non ignorano condizioni fisicamente limitanti che possono limitare o
ritardare il funzionamento o meno della terapia. Un problema inoltre connesso e spesso trascurato in un primo colloquio riguarda la
possibilità che i problemi psicologici del cliente siano espressione di una patologia fisica (non solo la depressione diminuisce le difese
immunitarie ma spesso la condizione di malati rende depresse le persone). Il progresso della psicofarmacologia ha favorito il
benessere emotivo di persone che prima non avrebbero potuto ricevere aiuto.

Conseguenze irreversibili di traumi cranici, patologie e agenti tossici


L’autrice riporta l’esempio di un suo paziente che le era stato assegnato in quanto aveva delle crisi di rabbia spaventose. Era anche
già stato inviato al centro di salute mentale ma invano. Conoscendo tale ragazzo si era resa conto che lui stesso era spaventato dalla
sua rabbia e che dunque vi era qualcosa di più di un atteggiamento antisociale. Dopo una visita neurologica si scoprì che tale ragazzo
possedeva una lesione al lobo temporale e che dunque le sue crisi di rabbia erano legate a quello e potevano essere placate
attraverso l’uso di farmaci antiepilettici. È importante dunque andare anche a raccogliere il tipo di anamnesi che può illuminare la
presenza di una possibile patologia cerebrale. E non solo, è inoltre importante indagare le implicazioni delle prove di una storia
significativa di abuso di sostanze che possono ridurre il QI o ancora provocare alcune malattie come ad es. la malattia di
Marchiafava-Bignami che può presentarsi con cambiamenti di personalità a lungo termine nei pazienti alcolisti, la sindrome di
Korsakoff e problemi di memoria.

Realtà fisiche immodificabili


Il senso di integrità corporea è una delle basi naturali dell’autostima e della salute emotiva. Già nell’Io e l’Es Freud ha detto che il
primissimo senso dell’Io è quello di “Io corporeo”. Quando l’integrità corporea di una persona è compromessa da un incidente, dalla
vittimizzazione o dalla patologia è necessario elaborare un lutto se si vuole evitare la depressione. Quando un terapeuta lavora con
un paziente affetto da disabilità o da una malattia cronica è importante che riconosca il significato di questo fattore per lo sviluppo
della relazione terapeutica. questo non significa che il terapeuta deve provare compassione anche perché spesso le persone disabili
si sentono offese quando ricevono pietà umiliante, ma il terapeuta deve trovare il modo per comunicare che comprende le
conseguenze di vasta portata delle condizioni del paziente. Spesso i terapeuti hanno il compito di aiutare i pazienti ad abbandonare
il diniego con cui tante persone affrontano le proprie limitazioni fisiche.
- “C’è qualcosa che non le ho chiesto o di cui lei non mi ha parlato spontaneamente che sarebbe importante che io sapessi?”
- “Ho la sclerosi multipla ma non è molto importante”  nascondere la realtà per conservare il falso ottimismo è senza dubbio
negativo. Il diniego è disadattivo. È dunque di nuovo fondamentale che il terapeuta conduca un’anamnesi completa che tenga
conto anche di questi aspetti e soprattutto è importante che faccia capire al paziente che far fronte alla malattia è compito
centrale della vita attuale.

Circostanze di vita immodificabili


Chiaramente non ci esistono solo limitazioni fisiche, ma anche persone perfettamente “normali” devono elaborare il lutto e
rinunciare agli obiettivi che non possono essere realizzati (tutti noi vorremmo essere contemporaneamente adulti e bambini, maschi
e femmine, omosessuali e eterosessuali. Questa ipotesi era già stata fatta da Freud). La psicoterapia ha il compito di far prendere
coscienza al paziente di tali desideri e di elaborare il lutto legato al fatto di non poterli realizzare. Il riconoscimento e il graduale
abbandono di tali desideri irrealizzabili deve essere un processo non traumatico di lutto che consente alle persone di impiegare
maggiore energia psicologica per perseguire obiettivi realizzabili e realmente gratificanti. Per fare ciò è necessario che attraverso il
training analitico il terapeuta stesso prenda coscienza dei propri desideri più profondi e scenda a patti con essi (rendere coscio
l’inconscio) altrimenti non sono in grado di ascoltare i loro pazienti in modo non difensivo.

Storia personale
Sembra scontato ma ciò che rientra nella categoria dell’immodificabile è anche la propria storia personale. Spesso molti problemi in
psicoterapia nascono proprio dal fatto che molti pazienti non accettano il fatto che il passato non può essere modificato.

Cap. 4 Valutare le problematiche evolutive


L’idea di base è che la psicopatologia abbia origini evolutive e di conseguenza i terapeuti tendono a fare molte domande riguardo la
maturazione. La maggior parte degli analisti inoltre concepisce la terapia essenzialmente come uno sforzo teso a rimettere in moto
processi evolutivi precedentemente bloccati.

Sin dall’inizio, a causa dell’influenza della teoria di Darwin su Freud, la teoria psicanalitica è stata epigenetica (presumeva che vi
fosse una sequenza di cambiamenti maturativi che si manifestano in modo naturale in ogni organismo e ne determinano il modo di
riceve, interpretare e dare forma alle influenze esterne). In accordo poi con i concetti piagetiani di assimilazione e accomodamento
la teoria psicanalitica evolutiva parte dal presupposto che lo stadio di maturazione dell’individuo determina il modo in cui tale
persona fa esperienza e reagisce ad un dato agente stressante e di conseguenza anche agli agenti stressanti futuri. Sotto stress
infatti le persone tendono a ritornare a metodi di coping precedentemente usati in situazioni simili e dunque regrediscono ad un
punto di fissazione. Si è dunque giunti alla conclusione che le patologie più invalidanti (disturbo bipolare e schizofrenia) riflettono
una fissazione psicologica a livello orale, mentre le patologie meno gravi hanno origine da problemi che derivano dalla fase edipica o
comunque fasi successive. L’autrice comunque sostiene l’osservazione di Tomkins per cui stress subiti in età adulta possono attivare
problematiche precoci anche quando queste ultime sono state ben padroneggiate nel corso dell’infanzia.

- Valutare se un problema rappresenti un conflitto o un arresto evolutivo

- Valutare il livello evolutivo in cui la persona è organizzata caratterialmente (la persona è organizzata a livello
psicotico, borderline o nevrotico? Generalmente una persona ha aspetti di tutti i livelli ma solo uno di essi predomina)

- Comprensione dei diversi aspetti maturativi della struttura di personalità (utile per valutare la natura delle
esperienze di angoscia e depressione fatte da una persona). Ma i tipi di angoscia differiscono a seconda del fatto che la loro
origine si trovi nella fase simbiotica (angoscia di annichilimento  terrore che il Sé sia sopraffatto da un altro e cessi di esistere.
Tipo di angoscia di persone che si trovano in uno stato schizofrenico acuto. Tale tipo di angoscia permane nella psicologia di
persone adulte sotto forma di paure residue dell’intimità), in quella di separazione-individuazione ( angoscia di separazione 
in una certa misura riguarda tutti noi poiché separazioni attuali stimolano tracce di ricordi inconsci relativi a separazioni
infantili. Tale tipo di agoscia però è particolarmente intensa per persone organizzate a un livello di sviluppo borderline. Anche
tale tipo di angoscia minaccia il Sé ma ad un livello meno radicale rispetto all’angoscia di annichilimento) in quella edipica (
angoscia superegoica  implica la paura di essere puniti per desideri sessuali, aggressivi o di dipendenza. Qui l’esame di realtà
e l’identità del Sé non sono compromesse ma può esserlo il proprio senso di essere sufficientemente buoni e implica
tipicamente idee di morte e punizione).

- Valutare lo stile di attaccamento (lo sviluppo può procedere in modo diverso per le persone con differenti stili di
attaccamento. Già Bowlby e Mary Ainsworth hanno delineato 3 stili individuali di attaccamento: sicuro, evitante e ambivalente-
resistente. Tutti e tre appartengono al range normale delle differenze individuali, eccetto i margini stremi del continuum
evitante e di quello ambivalente. Ricerche successive ad opera di Main e Solomon hanno delineato un quarto stile di
attaccamento caratterizzato da uno stile disadattivo e che hanno chiamato attaccamento disorganizzato-disorientato che è
presente nel circa l’80% dei bambini maltrattati . questi bimbi prima cercano e poi evitano l’attaccamento, si mostrano
impauriti, tristi, confusi e aggressivi e hanno spesso problemi di concentrazione).

Cap. 5 Valutare le difese


Le difese
Secondo Vaillant le difese possono alterare la percezione del Sé, degli altri, le idee e i sentimenti. Esse possono operare nell’ambito
della cognizione (es. razionalizzazione  per mezzo della quale si cerca sollievo manipolando le idee), dell’emozione (es.
formazione reattiva  per mezzo della quale si affronta un sentimento doloroso trasformandolo nel suo opposto), del
comportamento (es. acting out). Le difese inoltre possono essere distinte tra difese primitive o primarie e difese secondarie o
mature. Le difese più arcaiche sono quelle che riguardano i confini tra il Sé e il mondo esterno, mentre quelle considerate di ordine
più elevato riguardano i confini interni come quelli tra Es, Io e Super-Io. I pattern difensivi sono tra loro peculiari per cui alcune
persone usano la tristezza come difesa contro la rabbia, mentre alcuni si arrabbiano per difendersi dalla tristezza. Un aspetto che i
questo capitolo verrà molto sottolineato è l’importanza della valutazione delle difese che ha diversi scopi:
 Vedere come il paziente reagisce di fronte allo stress
 Modificare il pattern di difese disadattive
 Valutare lo stile di intervento che sarà assimilato con maggiore probabilità
Ma come avviene la valutazione delle difese?
L’approccio psicanalitico classico all’analisi delle difese richiede che si vada dalla superficie al profondo e che quindi si visualizzi
l’organizzazione mentale del paziente come una struttura stratificata in cui ogni strato ha il compito di proteggere lo strato
sottostante. Il terapeuta si rivolge in modo sistematico ad ogni strato che progressivamente emerge e ciò fa sì che il paziente si
senta sempre più conosciuto o al sicuro.

La valutazione delle difese è un aspetto caratterizzante della psicoterapia analitica. È da sottolineare inoltre come di per sé già
l’intero processo del colloquio stimoli le difese, dando al clinico l’opportunità di vedere come il paziente reagisce allo stress di dover
fornire al terapeuta (quindi uno sconosciuto) informazioni private su di sé. Tendenzialmente le persone tengono a voler rivelare le
proprie problematiche minimizzandole così che il terapeuta non sia pessimista quanto loro. Essi lottano per essere non difensivi
anche se le loro angosce li spingono ad esserlo più del solito. Le osservazioni che quindi il terapeuta fa riguardo alle loro difese
derivano sia dal comportamento che il paziente tiene in colloquio sia da alcune domande specifiche:
- “Che cosa fa di solito quando è angosciato?”
- “Come si consola quando sta male?”
- “che tipo di osservazioni, critiche o lamentele le altre persone sono spinte a fare sul suo conto?”

Reazioni difensive caratteriali VS reazioni situazionali


Una specifica reazione difensiva può essere determinata prevalentemente dalla struttura caratteriale della persona o dalla
situazione nella quale si trova. Facendo l’esempio di un individuo con personalità paranoide il cui indicatore è la difesa dalla
proiezione (un uomo paranoide usa la proiezione in quasi tutte le circostanze, può essere molto abile nel percepire le emozioni
altrui ma la sua interpretazione è autoriferita). Può essere difficile differenziare una persona caratteriologicamente paranoide da
una persona che si trova in una situazione (es. trauma) che tende di natura a stimolare paranoia. tutte le reazioni difensive
costituiscono una miscela di inclinazioni personali e provocazioni situazionali. È importante valutare se una data reazione
rappresenti una reazione difensiva o situazionale. Come? Si guarda la risposta soggettiva interna del terapeuta al paziente. Se la
difesa proiettiva è prevalentemente caratteriologica il terapeuta sarà colpito dal modo istantaneo e poco riflessivo in cui il paziente
proietta su di lui, mentre invece se la difesa è situazionale si sentirà chiamato in causa come persona separata, interessata e
potenzialmente utile, nonostante il paziente sia preoccupato della situazione in cui si trova.

Implicazioni cliniche della valutazione delle difese : Implicazioni a lungo termine VS implicazioni a breve
termine
Come abbiamo detto prima fare una valutazione delle difese del paziente è un aspetto fondante della psicoterapia in quanto
attraverso ciò un pattern di difese (in una terapia a lungo termine) può essere modificato così da liberare la persona. Tale
operazione è altrettanto importante anche per valutare lo stile di intervento che sarà assimilato con maggiore probabilità da un
dato paziente. Una situazione clinica ideale è quella in cui il paziente è il committente di se stesso, è motivato al trattamento, è
capace di affrontarlo e disposto ad impegnarsi per tutto il tempo necessario per fare fronte non solo alle manifestazioni attuali ma
anche ai problemi ricorrenti. In queste circostanze se si determina che le difese del paziente sono disadattive e situazionali è
possibile indicargliele e incoraggiarlo a considerare modi diversi di affrontare il problema (si può usare una terapia a breve termine o
intervento sulla crisi), ma anche in condizioni ottimali se le difese del paziente sono disadattive ma caratteriologiche la sfida è
maggiore in quanto in questi casi la difesa è tanto radicata da essere invisibile per la persona che la utilizza e la pratica standard
prevede che i primi mesi o addirittura i primi anni vengano impiegati nel rendere ego-alieno ciò che era ego-sintonico. È un compito
arduo poiché in tale fase viene attaccato il modus vivendi della persona che non è attualmente in grado di rispondere agli eventi
stressogeni in modi diverso. In questi casi è chiaro che sarebbe necessaria una terapia a lungo termine ma nel caso essa non fosse
possibile è comunque utile comprendere la natura caratteriologica di una difesa, comprendere che questo è il modo con cui la
persona affronta gli eventi e lavorare all’interno di questa psicologia. Un intervento sconsigliato è l’assalto frontale alle sue difese in
quanto esso offre solo due possibilità:

1. Abbandonare la difesa e, non avendo sviluppato un alternativa strategia di coping, essere sopraffatti dall’angoscia, dalla
colpa e dalla vergogna quando si usa questa opzione si ricorre all’idealizzazione del terapeuta che compensa la perdita
della propria difesa. In questo modo tuttavia il problema non viene superato ma viene solo spostato.
2. Respingere il terapeuta  è in genere l’opzione più scelta

Cap. 6 Valutare gli affetti


Se inizialmente la tradizione psicanalitica con Freud aveva provato ad ancorare la sua teoria psicologica alle conseguenze delle
frustrazioni o delle soddisfazioni delle pulsioni istintuali, numerosi studi dopo Freud hanno criticato l’idea della psicanalisi radicata
nelle pulsioni biologiche. Ma che cosa se non una pulsione ci dà la sensazione di essere spinti a fare qualcosa? Gli affetti. Gli affetti
sostituiscono dunque l’ipotesi freudiana che dava importanza alle pulsioni istintuali e l’ipotesi post freudiana che dava importanza
alla cognizione e al comportamento ma non alle emozioni. Dunque è ora chiaro ai terapeuti che una grande parte della
comprensione della persona non consiste solo nella conoscenza e valutazione dei suoi pattern difensivi, ma anche nella conoscenza
dei suoi desideri più profondi. Tomkins, autore con cui la McWilliams studò ipotizzò l’esistenza di 9 affetti innati o “hard-wired”:

1. Interesse - eccitamento
2. Eccitamento - gioia
3. Sorpresa - trasalimento
4. Paura – terrore
5. Preoccupazione – angoscia
6. Rabbia – collera
7. Ribrezzo
8. Vergogna – umiliazione

Affetto
Con il termine si connotano tutti gli stati della mente e le condizioni di arousal che sono descritte come esperienze emotive discrete.
In questo termine dunque vengono così inclusi fenomeni anche diversi tra loro come amore, odio, invidia, gratitudine, noia,
dispetto, risentimento, colpa, orgoglio, rimorso, speranza… Col progresso del sapere psicanalitico anche la capacità di integrazione
affettiva è intesa come una conquista evolutiva (in circostanze ottimali, il soggetto gradualmente raggiunge il senso di essere una
persona sola che ha accesso a affetti diversi ciascuno dei quali non minacciano l’integrità del Sé. In questo stesso contesto Spezzano
elaborò la sua tesi secondo cui il carattere è come un contenitore e regolatore degli affetti di una persona ed è inoltre l’equilibrio
che una persona ha raggiunto tra ciò che è e ciò potrebbe essere nella vita affettiva. Per capire una persona dunque non dobbiamo
comprendere solo le difese ma anche gli affetti che sono tenuti sotto controllo proprio da quelle difese, e quelli che funzionano
come difese. Di solito operiamo questa valutazione in modo soggettivo, assumendo che i sentimenti sono contagiosi, e notando le
reazioni emotive che abbiamo quando siamo in presenza della persona che vogliamo comprendere.
Quando facciamo osservazioni sugli affetti ci chiediamo se essi siano appropriati o inappropriati, se il paziente sente le emozioni, se
le esprime in modo verbale o non verbale o ancora per mezzo di acting out. Le risposte a queste domande non solo ci aiutano a
descrivere accuratamente una persona, ma anche a formulare dei modi per aiutarla. Alcune domande centrali per la valutazione
degli affetti:
 Il paziente riesce a distinguere gli affetti dalle azioni?
Bisogna lavorare in modo diverso con i pazienti che riescono a separare gli affetti dalle emozioni e quelli che invece
non riescono. Alcune persone infatti riescono a trovare sollievo nell’esprimere verbalmente le proprie sensazioni e altri che invece
cercano sollievo dalla rabbia attraverso la violenza. Per questo secondo tipo di persone i sentimenti non sono ben differenziati
dalle azioni.
 Il paziente può rappresentare la propria esperienza affettiva in parole?
Alcune persone sono incapaci di esprimere ciò che provano verbalmente, attraverso delle etichette simboliche. Un
caso emblematico è quello del paziente alessitimico che non può chiaramente essere raggiunto da domande come “Che cosa
prova?”. Un terapeuta che cerca di aiutare un paziente di questo tipo, dunque deve prima di tutto comprendere alcune paure non
esprimibili di natura psicotica, come il pericolo di perdere la propria identità e di diventare mentalmente frammentati, di
impazzire. Generalmente il primo modo per comunicare questa comprensione al paziente è focalizzandosi non sugli affetti che si
presume abbiano dato luogo al problema psicosomatico, ma a quelli generati dal problema in questione. Il lavoro del terapeuta
dunque in questi casi non è quello di penetrare le loro difese nella ricerca dei sentimenti esclusi dalla coscienza (in effetti loro non
sanno ciò che provano), ma piuttosto quello di insegnare a queste persone come formulare verbalmente le esperienze.

È proprio la reazione controtransferale del terapeuta a indicare se una data persona sa quello che sente, ma lo esclude dalla
relazione terapeutica a causa di angoscia o vergogna o se la persona non è in grado di rappresentare la propria esperienza interna.
La prima situazione infatti evocherà nel terapeuta un controtransfert irritato e impaziente (evocherà un affetto  irritazione),
mentre la seconda stimola sentimenti di confusione e disarticolazione.

 In che modo il paziente usa gli affetti a scopo difensivo?

 La sofferenza del paziente è legata più alla colpa o alla vergogna?

Tutti noi proviamo sentimenti di colpa e vergogna ma tendiamo fare prevalere nella nostra personalità più uno o l’altro. La colpa
implica un sentimento di profonda distruttività e malvagità personale, mentre la vergogna implica un senso di vulnerabilità
impotente, il rischio cronico di essere esposti a critiche e disprezzo altrui.

Affetti nel campo del TRANSFERT/CONTROTRANSFERT


Per quando riguarda gli affetti un elemento di grande importanza per la letteratura psicanalitica fu sicuramente il tema del
controtransfert, mezzo principale attraverso il quale è possibile comprendere molti pazienti. Con il termine si identifica quel
processo attraverso il quale i pazienti iniettano i propri sentimenti nei loro terapeuti, creando nei loro terapeuti dei conflitti che
sono paralleli a quelli con cui loro stessi hanno combattuto tutta la vita, e poi cercano di vedere se il terapeuta riesce a dare forma a
un nuovo modo di risolverli. Racker distinse due forme di controtransfert:

- Controtransfert concordante  “provo quello che il paziente provava da bambino”


- Controtransfert complementare  “provo quello che provava il caregiver del paziente”

Stati affettivi come problema manifesto


Le psicopatologie possono essere definite prevalentemente da anormalità:

 Della cognizione (deliri, ossessioni)


 Del comportamento (compulsioni, parafilie)
 Della sensazione e della percezione (dolore psicogeno, anestesia, allucinazioni)
 Degli affetti (depressione e mania, angoscia, disturbi da panico, fobie)
Quando un affetto è disturbante è in sé il problema clinico manifesto e dunque il terapeuta deve capire la sua origine e i suoi
significati. Molti ricercatori oggi ritengono che alcune psicopatologie che implicano disturbi degli affetti siano causate da una
predisposizione genetica e di conseguenza essendo la causa di natura biologica, si tende a somministrargli dei farmaci.
Naturalmente è da tener conto che anche se la causa in parte di natura biologica, ciò non significa che la cura debba essere
necessariamente biologica, anzi, tali persone hanno la necessitò di integrare con delle cure psicoterapiche per:
- Aiutarli a sentirsi sufficientemente legati ad una persona che li aiuti a mantenere viva la motivazione a prendere i farmaci
- Padroneggiare più efficacemente la propria vita
- Parlare dei sentimenti suscitati dal credersi difettosi a causa della dipendenza dai farmaci
- Affrontare le problematiche che li hanno portati alla patologia

Si ritiene dunque che la metodologia migliore per prendersi cura di persone con psicopatologia causata da anormalità degli affetti
sia data dall’interdipendenza fra l’utilizzo di psicofarmaci e il processo terapeutico che si ritiene metta in moto una reazione
affettiva che fa ritornar ei neurotrasmettitori a livello premorboso. [La chimica del cervello influenza l’esperienza emotiva e
viceversa].

Cap. 7 Valutare le identificazioni


È risaputo che un aspetto centrale della psicologia è costituito dai suoi principali oggetti d’amore e dai suoi modelli. Nei primi
colloqui quasi sempre le persone tendono a parlare delle persone del loro passato alle quali credono di somigliare, di quelle che
hanno voluto emulare e di quelle a cui hanno cercato in tutti i modi di non assomigliare. Una delle limitazioni principali della
diagnosi descrittiva standard è che qualsiasi comportamento può avere significati psicologici molto diversi a seconda degli individui
con i quali il soggetto si identifica a livello conscio o inconscio. E’ probabile, infatti che non vi sia comportamento o atteggiamento
che non sia influenzato da identificazioni. Il clinico dunque deve riconoscere i significati identificatori degli atteggiamenti e dei
comportamenti dei loro pazienti. Di solito dunque nei primi colloqui si chiedono informazioni ai clienti circa i loro genitori e i loro
caregiver primari (“sono vivi?” “se sono morti, come?”, “quanti anni hanno?”, “che tipo di personalità hanno?”, “che tipo di genitori
sono?”) o ancora se sono stati influenzati in qualche modo da altre figure nel corso dello sviluppo. Per molti aspetti le persone sono
consapevoli delle loro identificazioni, ma un livello diverso di informazione sulle interiorizzazioni può essere compreso per mezzo di
strumenti meno consapevoli e non verbali. In un colloquio clinico, il modo più veloce per valutare le identificazioni primarie di una
persona è quello di cogliere il tono del suo transfert. Ad es.

- se un primo colloquio è permeato da un senso di benevolenza è possibile che il cliente sia stato allevato da genitori amorevoli
- se è le manifestazioni sono sottili come nel primo caso ma meno gratificanti e ad es il soggetto fa troppe domande sul lavoro del
terapeuta, è possibile che il cliente si siano identificato con un oggetto scettico e diffidente
- se il transfert iniziale è crudo è possibile che il cliente abbia interiorizzato una figura autoritaria, il cui atteggiamento principale era
stato intensamente critico.

Identificazione, incorporazione, introiezione e influenza intersoggettiva

Identificazione
Freud individuò due tipi di processi identificatori:

 Identificazione analitica  implica una dipendenza diretta, è un tipo di identificazione precoce e relativamente
non conflittuale. È un fenomeno benigno nel quale il soggetto (generalmente un bambino) ama il caregiver e vuole
assomigliare in tutto e per tutto a quella figura.
Fino al XX secolo l’identificazione con l’aggressore era il solo modo di vedere l’identificazione così alcuni psicologi si
dedicarono alla ricerca di identificazioni non conflittuali che chiamarono “modellamento” ed è piuttosto simile
all’identificazione anaclitica evidenziata da Freud.

 Identificazione con l’aggressore  si verifica in situazioni dolorose o traumatiche e opera come difesa contro
la paura e il senso di impotenza. In questo caso il soggetto “recita” una nuova scena in cui attribuisce a se stesso il ruolo di
persecutore, rassicurandosi del fatto che lui non sarà più la vittima. Weiss, Sampson chiamarono questo processo
“trasformazione della passività in attività”. Freud si soffermò molto su questo tipo di identificazione in quanto per Freud
anche l’identificazione con il genitore dello stesso sesso, che si conclude con il periodo edipico, è fondamentalmente
un’identificazione con l’aggressore.

Incorporazione, introiezione, identificazione


In uno stadio più immaturo il bambino in età prescolare tende a mettere in scena tutti i gesti dei genitori e sembra incorporare il
genitore a 360°, tanto che il bambino sembra scomparire, trasformandosi in un clone della figura col quale si vuole identificare
andando ad imitare perfino il modo di ridere, camminare, parlare, gesticolare ecc dell’altro. Nel 1968 Shafer descrisse il progredire
dei bambini da un tipo di assimilazione globale (incorporazione) attraverso stadi di riflessione e discriminazione via via maggiore
(introiezione), fino ad un processo maturo di identificazione nel quale l’oggetto è concepito come altro complesso e differenziato e
in cui il soggetto assume alcune caratteristiche dell’oggetto ma ne rifiuta altre (identificazione).
Si sostiene che lo sviluppo delle rappresentazioni interiori dei caregiver procede simultaneamente allo sviluppo delle
rappresentazioni interiori del Sé.

Influenza intersoggettiva
La letteratura psicanalitica circa l’identificazione si concentra sulla capacità dei bambini di interiorizzare i genitori, come se il suo
sviluppo fosse dinamico mentre l’influenza del genitore fosse relativamente statica. Ricerche più recenti considerano invece i
processi identificatori da un punto di vista più intersoggettivo, sottolineando le influenze reciproche che il bimbo e il caregiver
esercitano l’uno sull’altro. Il processo identificatorio ci sembra a questo punto bidirezionale: il bimbo assume le caratteristiche di
sua madre ma questa cambia il suo comportamento per adattarsi al suo bambino.

Implicazioni cliniche della comprensione delle identificazioni


I dati sulle interiorizzazioni non solo forniscono informazioni circa quale tipo di trattamento effettuare, ma:

1. Segnalano all’intervistatore come può entrare in contatto col paziente. E’ importante trovare il modo di mostrare al
paziente la propria differenza dai suoi oggetti interni patogeni.
2. Offrono al professionista ulteriori informazioni sulla natura dei transfert principali che appariranno nel
trattamento. Essendo le identificazioni forze psicologiche potenti e pressanti, per quanto il terapueta possa essere gentile,
sarà inevitabile che un paziente che durante l’infanzia è stato vittima di abuso abbia paura di essere abusato anche dal
terapeuta. In questo caso è inutile che il terapeuta cerchi di mostrare al paziente la propria differenza dagli oggetti
interiorizzati. Essi hanno invece bisogno di proiettare sul terapeuta le figure interiorizzate che compromettono la loro vita
per poi imparare a mettersi in relazione con le persone in un modo diverso da quello che hanno adottato nell’infanzia.
3. È importante che i terapeuti comprendano le presenze interiori primitive dei loro pazienti in quanto in questo modo il
clinico può aiutare il paziente a modulare le loro immagini tutte-buone e tutte-cattive e prendere consapevolezza
della caratteristiche positive di un oggetto odiato e degli aspetti negativi di un oggetto riverito. Tale principio si applica
anche sulle persone che sono state maltrattate.

Possibilità cliniche quando predominano le contro identificazioni


Molto spesso i soggetti tendono ad essere l’esatto opposto di un genitore o di un caregiver distruttivo e dunque ad assumere una
posizione controidentificatoria. Ad esempio nelle ricerche sull’abuso infantile si è visto che anche se è comune che una persona
abusante sia stata ella stessa vittima di un genitore abusante, è anche vero che spesso persone maltrattate hanno cresciuto i loro
figli in modo amorevole spinte dal desiderio di non rimettere in atto ciò che hanno vissuto. Un problema comune delle contro
identificazioni sta tuttavia nel fatto che esse tendono ad essere totali, intransigenti e drastiche. [Es. mamma ipocondriaca  figlia
rifiuta qualsiasi trattamento medico anche se malata; padre alcolista  figlio astemio a livelli estremi  figli si sono ribellati
sperimentando droghe; madre maniaca dell’ordine e dell’organizzazione  figlia disordinata e confusionaria.]

Cap. 8 Valutare i pattern relazionali


Strettamente connesso al problema delle identificazioni che riguarda chi sono i modelli del paziente è il problema dei pattern
relazionali, ovvero il modo in cui si esprimono i rapporti della persona con i suoi principali oggetti d’amore. Gli stili interpersonali dei
caregiver sono interiorizzati nell’infanzia insieme ai tratti ovvero le qualità più statiche degli oggetti. Spesso non è necessario in un
primo colloquio fare domande circa i pattern relazionali poiché i problemi interpersonali sono tra le ragioni principali per cui una
persona chiede un supporto psicologico. I pazienti dunque spesso iniziano proprio loro la seduta descrivendo un loro pattern
relazionale persistente e disadattivo. Quando il pattern relazionale è la lamentela prevalente, la formulazione che lo riguarda può
essere piuttosto diretta, mentre quando il problema manifestato è un disturbo dell’umore o comunque un problema non
particolarmente incastrato in una relazione interpersonale sta al terapeuta fare inferenze circa i conflitti relazionali (facendo
domande [“come va il suo matrimonio?” “Ha qualche amico intimo?” “Come descriverebbe le sue relazioni?”..] anche se i dati più
importanti tendono ad apparire nelle risposte del paziente al terapeuta, oppure ricavando le informazioni dai dati del transfert. I
pattern relazionali del paziente infatti si manifestano nelle relazioni attuali del paziente e dunque anche nella relazione terapeutica.
È chiaro che un terapeuta debba acquisire familiarità con il mondo interno del paziente.

Temi relazionali nel transfert


Sebbene spesso frainteso, il fenomeno del transfert non è il puro e semplice spostamento degli atteggiamenti infantili
originariamente rivolti verso ai caregiver, bensì nella situazione clinica esso è il trasferimento dell’intera atmosfera, intensità e stili
difensivi. Il terapeuta non può limitarsi a fare domande “Chi sono io per lui?” ma deve anche cogliere i significati e le sfumature di
tutto ciò che è trasferito mediante due passaggi:

1. Come può essere descritto il pattern che viene messo in atto di continuo?
2. Quali sono le origini, i significati e i rinforzi ricevuti dal pattern di questa persona?

Un caso molto comune è quello della tendenza a sessualizzare le relazioni. Ciò tendenzialmente si manifesta già dalla prima seduta,
soprattutto se paziente e terapeuta sono di sesso opposto. In questo caso vi possono essere diverse possibilità alternative nella
comprensione dell’erotizzazione della relazione terapeutica. Es. l’attrazione sessuale che una paziente prova nei confronti del
terapeuta può indicare

 un’identificazione con una madre potente e seduttiva.


 O può essere ancora basata sull’atteggiamento opposto, incarnando la convinzione inconscia per il cui il potere è una prerogativa
maschile e l’uomo deve essere perciò sedotto per poterlo condividere.
 O può essere il tentativo di superare traumi di abusi trasformandosi da soggetti passivi (che subivano) ad attivi  una sorta di
identificazione con l’aggressore
 Può essere l’unico modo che una donna ha imparato per soddisfare i bisogni di cure

Quando è presente erotizzazione della relazione terapeutica sono necessari chiarezza e tatto maggiore di quelli abitudinali. È
importante che il terapeuta rifletta sulle informazioni che gli sono fornite dalla storia del paziente, che potrebbero spiegare la
centralità di alcuni pattern relazionali e che inoltre usi il proprio controtransfert (ovvero le riposte emotive interne suscitate dal
paziente al terapeuta). A questo punto infatti diversi studiosi intersoggetivisti sottolineano l’importanza del carattere di co-
costruzione del transfert che vede le soggettività di entrambi i membri come elemento attivo nel processo terapeutico (ciò fa sì che l
capacità di ferire l’orgoglio del paziente sia notevolmente ridotta. Vd pag 12). È proprio per questo che il terapeuta deve
intraprendere un training psicanalitico con lo scopo dunque di renderlo capace di distinguere ciò che il paziente sta inducendo in lui
e ciò che il terapeuta è invece portato di sua natura a provare in determinate situazioni. Ma a questo punto la McWilliams evidenzia
come si dia troppa importanza al fatto che i terapeuti alle prime armi sappiano identificare ciò che è “roba loro” e non, ma in questo
caso si corre il rischio di perdersi nell’autoanalisi e concludere che la risoluzione di uno stato affettivo difficile presente nella diade
terapeutica sia legata alla risoluzione dei propri conflitti affettivi operata dal terapeuta. Questa è un’idea sbagliata sia perché non è
possibile avere una conoscenza e un controllo di sé perfetti, sia perché i pazienti vengono in terapia per risolvere i loro conflitti e
non quelli del terapeuta. Inoltre evidenzia come il fatto di provare qualcosa in presenza del cliente non significa automaticamente
che il cliente stia mettendo in noi quei sentimenti. È chiaro che più il terapeuta è emotivamente importante per il paziente, più
potere ha per contrastare gli effetti negativi.

- Implicazioni dei temi transferali rispettivamente nella psicanalisi e nella psicoterapia


Nel trattamento psicanalitico classico il ricrearsi della situazione originale conflittuale è stata chiamata nevrosi di transfert. La
situazione analitica incoraggia l’emergere degli arcaici pattern relazionali conflittuali grazie alle caratteristiche qualitative che
rendono la psicanalisi diversa da altri trattamenti (l’uso del lettino, le libere associazioni, l’elevata frequenza delle sedute, la
durata della terapia..). nella relazione terapeutica comunque questi pattern relazionali si manifestano in un contesto
controllato e dunque rende possibile comprendere in profondità perché sono così potenti e di risolvere i conflitti in esso
contenuti. La psicanalisi classica è considerato il trattamento di elezione per le persone che vogliono scavare nel profondo e
possiedono un Io forte e dunque meno consigliate per quelle persone con struttura di personalità borderline o psicotica o per
persone con alcune patologie anche nevrotiche. In questi casi sono consigliate terapie meno intensive in cui terapeuta e
paziente lavorano con delle reazioni di transfert anziché con delle nevrosi di transfert vera e proprie sebbene abbiano
comunque lo stesso obiettivo, ovvero rivelare i conflitti ricorrenti ed elaborare soluzioni diverse.
La terapia psicodinamica è invece più difficile da condurre della psicanalisi classica in quanto in questo caso i pattern relazionali non
emergono in modo graduale e possono in parte contaminate dalle pressioni del terapeuta. In questo caso dunque il clinico deve
essere più attivo negli interventi e più attenti a formulare le dinamiche relazionali prima che esse diventino dolorosamente evidenti.
È chiaro inoltre che un’ulteriore difficoltà sta nella breve durata della terapia psicodinamica rispetto alla psicanalisi classica che
dunque vede l’esigenza di focalizzare la propria attenzione sul pattern relazionale più importante per sfruttare al meglio il breve
tempo a disposizione.

Temi relazionali al di fuori della situazione terapeutica


Non tutto è discernibile dal transfert soprattutto in un primo colloquio, ma è importante che il clinico faccia domande sul passato
del paziente con lo scopo di conoscere i pattern relazionali del paziente ma anche di consolidare un’alleanza terapeutica,
fondamentale per la continuazione della terapia. In particolare è opportuno che il terapeuta ottenga una descrizione di altre
eventuali terapie precedentemente intraprese dal cliente che evidentemente non hanno avuto esito positivo, con lo scopo di evitare
alcuni degli errori fatti dai professionisti con cui il paziente ha lavorato in precedenza.

Cap. 9 Valutare l’autostima


L’autostima è un’altra componente della vita emotiva per la quale le persone differiscono fra loro. Essendo una componente
interiore, essa può essere discernibile solo dal comportamento e dai resoconti verbali del paziente. L’importanza della
comprensione delle problematiche dell’autostima non è da sottovalutare in quanto la preservazione e l’incremento dell’autostima
sono al centro di tutte le attività mature dell’uomo. Quando non abbiamo informazioni circa la struttura dell’autostima di una
persona tendiamo a dare per scontato che ciò che ci fa avere un’alta opinione di noi stessi alimenta anche l’orgoglio degli altri. È
chiaro che va distinto il concetto di autostima per la psicanalisi e per la cultura popolare. Lodare e premiare le persone per
realizzazioni banali non produce un incremento della loro autostima, anzi gli dà la sensazione di essere ingannati e presi in giro. Per
la psicanalisi l’autostima proviene da un senso di accettazione del paziente e di tutti i suoi aspetti anche più negativi e carichi di
vergogna da parte del terapeuta. Il senso di essere conosciuto e nonostante ciò accettato da un’altra persona (il terapeuta).
L’autostima è invece strettamente legata alle qualità che ammiriamo e idealizziamo ed è dunque profondamente soggettiva. Una
domanda perciò molto utile allo scopo di apprendere informazioni di rilievo circa l’autostima del paziente: “Cosa ammira nelle
persone?”. La risposta a questa domanda ci fornisce l’informazione circa la valutazione di sé del soggetto (può essere anche utile
chiedere direttamente “cosa la fa sentire soddisfatto di se stesso?”).

L’ attenzione psicanalitica per l'autostima


L’importanza dell’autostima è stata riconosciuta dalla psicanalisi solo negli anni 70 con la pubblicazione degli scritti sul narcisismo
psicologico, ovvero l’incapacità di regolare in modo ragionevole e coerente la propria autostima per mezzo di standard di valore
interni. In quegli anni infatti i terapeuti videro sempre più persone che non descrivevano più un conflitto che riguarda le dinamiche
interiori, tipici della tradizione freudiana, bensì descrivevano un senso di vuoto, di assenza di significato, di difficoltà nel definire se
stessi e nel piacersi e di un sentimento di invidia nei confronti di quelle persone che presumevano godessero di questo. Certamente
un ruolo non irrilevante in questo senso generale di incompletezza è stato svolto dal cambiamento culturale e dalla globalizzazione
che ha reso il singolo un elemento quasi invisibile nel contesto globale. Tra i primi analisti che si occuparono di autostima vi fu Adler,
Rank e Freud che ritiene che il punto in cui la psicanalisi classica incontra il problema dell’autostima è nel concetto del Super-Io, in
quanto Super-io eccessivamente esigenti rendono molto difficile il raggiungimento di una sufficiente accettazione di sé. Inizialmente
gli scritti analitici possedevano delle lacune circa l’importanza della comprensione del senso di sé e dell’importanza
dell’approvazione. A colmare queste lacune si sono inseriti alcuni psicologi quali Maslow, Frankl, May e Carl Rogers il quale pose le
basi per apprezzare il lavoro di Kohut che riprese lo stesso pensiero di Rogers ma con un linguaggio psicodinamico. Anche gli
psicanalisti che ebbero risentito molto dell’influenza della Seconda guerra mondiale e dell’Olocausto diedero molta importanza
all’autostima, notando come la capacità di sostenere la propria autostima anche in condizioni estreme fosse molto più importante
per la sopravvivenza psichica di quanto lo fosse il modo in cui le persone gestivano la loro sessualità o aggressività (ricordiamo che
gli psicanalisti davano maggiore importanza per la vita psichica alle pulsioni Eros e Thanatos).

Le implicazioni cliniche della valutazione dell’autostima


Lo psicoterapeuta si deve interessare in molti modi alle problematiche dell’autostima:
1. Capire se il sistema di valori di una persona è abbastanza simile al mio o comunque comprensibile, da poter
lavorare al meglio insieme
È una considerazione importante in quanto non solo il terapeuta può avere delle difficoltà nell’entrare in empatia con un
paziente che sente troppo diverso da sé, ma anche perché l’identificarsi del paziente con il terapeuta e dunque fare un uso
terapeutico del clinico è me compromessa anche dalle profonde disparità tra le richieste dell’autostima del terapeuta e del
paziente.

2. Capire come possiamo preservare nel paziente un livello di autostima sufficiente a consentire la prosecuzione
del trattamento.
Poiché molte delle affermazioni che fa il terapeuta possono ferire il paziente è importante trovare i modo di comunicarle
preservando l’autostima dello stesso. Ogni interpretazione terapeutica è infatti una ferita narcisistica e dunque il terapeuta
deve imparare come dare le informazioni al paziente in modo da ridurre al minimo le ferite narcisistiche. La tecnica analitica
classica infatti implica che, se possibile, sia il paziente a raggiungere autonomamente gli insight che derivano dalle sue libere
associazioni, dai suoi sogni e dalle sue relazioni di transfert. L’attività del terapeuta si limita dunque al superamento delle
resistenze di modo da portare il contenuto inconscio a livello conscio (rendere conscio l’inconscio). il fatto che sia il paziente
stesso a raggiungere autonomamente l’insight aumenta il suo narcisismo. Una delle ragioni per cui gli intersoggettivisti
sottolineavano il carattere co-costruito del transfert è che la capacità di ferire l’autostima del paziente è ridotta.
Come possiamo comunicare i nostri pensieri in modi che riducano al minimo le ferite inferte all’orgoglio della
persona?
Un modo per comunicare idee potenzialmente dolorose è fare interventi che non facciano sentire il paziente solo criticato,
ma anche accettato e ammirato. Questi commenti devono essere genuini e sono intesi a controbilanciare la vergogna o
evitare di ferire il cliente. Per fare commenti di questo tipo è fondamentale sapere su cosa si basa l’autostima del paziente e
dunque quali sono le caratteristiche di sé che egli apprezza maggiormente. Es. donna orgogliosa della propria intelligenza può
accettare che si presti attenzione ai suoi difetti se, allo stesso tempo, le viene riconosciuta questa qualità.

3. Aiutare i pazienti a modificare il modo in cui valutano se stessi quando le basi della loro autostima sono
chiaramente irrealistiche e disadattive
Modificare il modo in cui le persone valutano se stesse non è facile in quanto può essere vissuto dal paziente come un sorta
di attacco in quanto questo vuol dire criticare i suoi oggetti di amore precoci con cui si è identificato. Per suggerire al
paziente modi diversi per regolare la sua autostima il terapeuta deve prima di tutto comunicare una comprensione
profonda degli sforzi fatti dal paziente per provare orgoglio ed evitare la vergogna [-“Mi sembra che per lei sia molto
importante sentire di avere tutto sotto controllo” è una frase che oltre a comunicare la propria comprensione del
sistema dell’autostima di un paziente gli comunica implicitamente che è possibile stare bene anche se non si ha tutto sotto
controllo]. Ovviamente tutto ciò è possibile solo dopo aver stabilito una buona alleanza terapeutica.

4. Aiutare il paziente a creare una base ragionevole per la loro autostima


Gli analisti si sono resi conto che è più facile ammorbidire un Super-Io troppo esigente piuttosto che rafforzarne uno troppo
debole.

5. Trovare il modo di lavorare con persone che alimentano la loro autostima danneggiando gli altri
Alcune persone con patologia narcisistica grave e la maggior parte delle persone psicopatiche e dipendenti non solo
danneggiano se stessi ma anche gli altri. Parte del lavoro terapeutico sta proprio nell’aiutarli a trovare almeno qualche fonte di
autostima in aree socialmente positive. I terapeuti cognitivo comportamentali fanno ciò servendosi di training di gestione della
rabbia e dell’empatia che hanno l’obiettivo di facilitare l’acquisizione del controllo di comportamenti problematici, ma anche
creare un’atmosfera in cui i pazienti vogliono identificarsi con valori e standard di autostima nuovi. È su queste considerazioni
che si muove con successo il programma a Dodici-passi (degli alcolisti anonimi). Nelle terapie tradizionali invece il terapeuta non
può imporre i propri valori al paziente e proprio per questo lavorare individualmente con pazienti che commettono azioni
autodistruttive a scapito anche degli altri è un’impresa rischiosa che implica il tentativo di ri-orientare l’individuo verso
sentimenti pro-sociali.

Cap. 10 Valutare le credenze patogene


La teoria analitica ha sempre rivolto una considerevole attenzione alla dimensione cognitiva dell’esperienza soprattutto a livello
inconscio e infatti attribuì una notevole importanza al rendere coscienti le idee inconsce. Freud stabiliva che insieme alle pulsioni e
agli affetti primitivi esiste, nella parte inconscia della mente, un processo primario di pensiero, ovvero una modalità cognitiva
arcaica con cui interpretiamo in mondo. tale modalità cognitiva è prerazionale, prelogica, egocentrica e pulsionale e quindi
governata dal principio di piacere.

Natura e funzione delle credenze patogene


Fra gli psicoanalisti quelli che maggiormente hanno sottolineato l’importanza delle credenze patogene inconsce sono Weiss,
Sampson e il San Francisco Psychoterapy Group. questi sottolineano che ciascuno di noi ha delle credenze patogene organizzanti che
operano come profezie che si auto avverano e che, a seconda della loro natura possono essere adattive o distruttive per il soggetto
stesso. L’impegno analitico in questo senso è teso a confutare queste convinzioni e perciò è dunque fondamentale conoscere e
comprendere le funzioni nucleari del paziente. Nei pazienti meno danneggiati per comprendere le credenze patogene si possono
fare inferenze basate:

 sui loro commenti generali sulla vita,


 sulle descrizioni che forniscono delle loro storie, e in particolare è importante in questo senso tener conto di molti dati
demografici che seppur semplici possono dare maggiori informazioni sul paziente. Es status socioeconomico, composizione
etnica della famiglia, educazione religiosa e pensiero politico.
 sui loro comportamenti ripetitivi. In molte persone infatti le convinzioni interne problematiche devono essere dedotte dai
pattern comportamentali ricorrenti.
 sulle loro relazioni transferali. Nei trattamenti a lungo termine le idee patogene si rivelano lentamente nella relazione di
transfert e spesso quando emergono sorprendono sia il terapeuta sai il paziente. quando invece non si ha la possibilità di
iniziare un lavoro analitico a lungo termine, bisogna fare salti inferenziali che hanno lo scopo di fare un lavoro mirato (più
accuratamente si comprende l’ideologia di un paziente e più facile sarà influenzarlo).

Nei casi di pazienti più gravemente paranoidi, le credenze patogene sono annunciate e difese più o meno consapevolmente in
quanto esse si manifestano attraverso i deliri.
I modelli psicanalitici contemporanei che sottolineano l’importanza dei processi cognitivi suggeriscono un ravvicinamento tra
l’approccio psicanalitico e cognitivo-comportamentale. Alcuni autori cognitivo-comportamentali tra cui Ellis e Beck sottolineano
verosimilmente a come faceva Freud, il ruolo delle credenze patogene nel creare e mantenere la psicopatologia. Il punto in cui
questi si discostano da Freud e dagli psicanalisti è che per loro non è importanze supporre che tali credenze patogene risiedano
all’interno di una parte dinamica e inconscia dell’individuo, in quanto essi le ritengono evocabili e affrontabili. Talvolta però ciò che
rimane inconscio non è tanto la credenza in sé ma piuttosto lo scenario che lo ha creato e dunque molte persone scoprono le
proprie convinzioni patogene solo nel contesto della regressione controllata di un trattamento psicanalitico o nello shock di
un’esperienza trasformativa.

Implicazioni cliniche della comprensione delle credenze patogene


Vi sono almeno tre ragioni per le quali la conoscenza delle condizioni che determinano il sorgere di un particolare credenza
patogena facilita il processo del renderla cosciente e modificarla.
1. I pazienti che conoscono le origini infantili della credenze patogene a cui sono legati, ma che in ultima analisi hanno effetti
negativi sulla loro vita, possono differenziare la realtà dl passato da quella del presente e quindi valutare se le credenze
derivate dal prima sono ancora pertinenti oggi
2. I pazienti che sanno perché hanno sviluppato una particolare ideologia personale si sentono meno folli ad ammettere idee
irrazionali
3. I pazienti che comprendono quanto terrore infantile sia stato contenuto dalle loro credenze patogene riusciranno a tollerare di
più l’angoscia che dovranno affrontare quando cercheranno di agire sulla base di assunti diversi.