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Parte I: I paradigmi
PARADIGMI ATTUALI IN PSICOLOGIA CLINICA
Con paradigma si intende un insieme di assunti generali che riguardano la scelta delloggetto di
studio, la modalit di raccolta dati, la concezione del funzionamento della mente e del
comportamento normale e patologico e luso conseguente di determinate tecniche terapeutiche. Il
termine include dunque tutti gli assunti e le teorie accettate come vere dagli psicologi clinici.
Attualmente la maggior parte degli psicologi clinici fa riferimento a 5 diversi paradigmi:
Apprendimento, Biologico, Cognitivo, Psicoanalitico e Umanistico.
Come giustamente sottolineano Davison e Neale (2000) limplicazione pi importante dei
paradigmi che determinano dove e come gli psicologi clinici cercano le risposte ai diversi
problemi posti dai disturbi psicologici e dal loro trattamento terapeutico. Lassunzione di un
paradigma pu pertanto distorcere la percezione dei dati clinici poich, spesso, i ricercatori
interpretano a priori i dati in modo diverso secondo i rispettivi punti di vista, tuttavia bisogna avere
presente che senza un paradigma di riferimento non sarebbe possibile dare un significato alle
osservazioni cliniche.
Il fatto che i ricercatori non operino tutti nellambito dello stesso paradigma non deve stupire, e anzi
pu essere visto con favore, perch attualmente si conosce ancora troppo poco dei fenomeni
psicopatologici e, se si evitano contrapposizioni aprioristiche, la diversit di approcci potr
incrementare le nostre conoscenze a tutto beneficio dei pazienti.
Ogni paradigma implica delle ipotesi sui concetti di normalit e patologia, senza per definirli in
modo esplicito. In linea generale sono state proposte alcune definizioni di normalit e patologia
(infrequenza statistica, sofferenza personale, violazione delle norme sociali, evidenti disfunzioni in
qualche importante area dellesistenza, imprevedibilit rispetto al fattore ambientale stressante), ma
nessuna soddisfacente, perch al pi colgono solo un segmento di quella che potrebbe essere una
definizione esauriente. Riprenderemo questo tema quando parleremo della diagnosi nosograficodescrittiva.
PARADIGMA PSICOANALITICO
Lassunto di base del paradigma psicoanalitico che il pensare e lagire umano siano determinati
dallinterazione di tre sistemi psichici, Es, Io e Super-io, concettualizzati come astrazioni che
categorizzano e descrivono funzioni organizzative e motivazionali della mente, il cui operare
prevalentemente inconscio.
I disturbi psicologici sono concettualizzati come conseguenze di carenze o traumi ambientali e di
conflitti intrapsichici dellet evolutiva (riattivati da circostanze attuali nel caso di disturbi comparsi
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successivamente), tali da produrre deficit strutturali dellIo o del Super-io, risposte emozionali (per
es.angoscia, sentimento di colpa, vergogna) e/o operazioni mentali difensive (meccanismi di difesa)
adattive o compensatorie che possono portare a distorsioni del funzionamento dellIo e del Super-io
e della personalit nel suo complesso, e alla comparsa di sintomi.
Una breve illustrazione ci aiuter a comprendere meglio questi concetti.
Es: comprende tutte le rappresentazioni mentali delle spinte istintuali che luomo eredita
geneticamente e che sono finalizzate fondamentalmente allautoconservazione e alla riproduzione
della specie. Gli psicoanalisti preferiscono il termine pulsione a quello di istinto per sottolineare la
maggiore plasticit dellistinto nelluomo, rispetto ad altri animali,
Il suo funzionamento inconscio. Nella coscienza avvertito dallIo sotto forma di desideri e di
fantasie dappagamento.
Io: insieme di funzioni psichiche che mettono lindividuo in grado di percepire, pensare e agire
sullambiente (attenzione, percezione, pensiero, memoria, affetti ed emozioni, linguaggio, controllo
motorio). Il suo funzionamento in parte inconscio e in parte conscio.
Le funzioni dellIo, precostituite su base genetica, per maturare e svilupparsi pienamente
necessitano di stimolazioni e di risorse ambientali adeguate alle varie fasi dello sviluppo. Importanti
compiti dellIo sono il mantenimento dellintegrit psicofisica, la conoscenza e il controllo
dellambiente, la discriminazione fra gli stimoli che provengono dallinterno da quelli esterni
(esame di realt), la soddisfazione delle spinte pulsionali e delle esigenze del Super-io, la
valutazione in anticipo di eventi traumatici e lattuazione di meccanismi di difesa.
Super-io: comprende le funzioni di divieto, di ideale e di autosservazione. Alcuni autori distinguono
le funzioni di divieto (Super-io in senso stretto, che indica quello che proibito fare, pena il senso
di colpa) da quelle di ideale (Ideale dellIo, che indica come si deve essere e comportarsi, pena la
vergogna). Le sue funzioni sono in parte consce e in parte inconsce. Si costituisce stabilmente in
conseguenza dellinteriorizzazione (fare proprie) delle esigenze, delle aspettative e dei divieti dei
genitori, concomitanti allabbandono degli investimenti edipici e allo stabilizzarsi delle
identificazioni e controidentificazioni con i genitori. Alcuni autori individuano i precursori del
Super-io nelle fasi dello sviluppo pre-edipiche.
Le caratteristiche del Super-io sono determinate dai valori morali e ideali della societ filtrati dalle
parole e dagli atteggiamento dei genitori e dalle fantasie e caratteristiche del pensiero infantile.
Esperienze pi tardive, in particolare adolescenziali, possono ulteriormente plasmare il Super-io in
modo conforme ai canoni morali e agli ideali del gruppo sociale di appartenenza.
Inconscio: sulla base dellosservazione e dellesperienza clinica la teoria psicoanalitica ipotizza
unattivit mentale inconscia, che in parte pu essere resa cosciente, che sottende e in buona parte
dirige il pensare e lagire cosciente. E inoltre ipotizzata la possibilit che contenuti mentali
coscienti possano essere resi inconsci mediante rimozione. Lattivit mentale inconscia caratterizza
le funzioni dellEs, in parte le funzioni dellIo e del Super-io, e gli affetti e le fantasie connesse a
situazioni traumatiche e conflitti oggetto di rimozione.
Fasi dello sviluppo: nella teoria psicoanalitica la maturazione del bambino descritta attraverso un
susseguirsi di fasi che sfumano luna nellaltra: fase orale, sadico-anale, fallico-edipica e latenza.
Ogni fase caratterizzata dalla prevalente erotizzazione di parti e funzioni del corpo, dallevolversi
della relazione oggettuale (oggetto: persona significativa per la vita fisica e psichica del bambino) e
delle funzioni dellIo, e da bisogni, fantasie e caratteristiche del pensiero che determinano il modo
con cui si esperiscono e sinterpretano la relazione con laltro e gli eventi di vita.
Trauma: per trauma sintende qualsivoglia evento che, per la sua valenza emotiva ed intensit, sia
in grado di forzare lIo oltre le sue capacit dadattamento, e di conseguenza provocare una
disorganizzazione pi o meno temporanea delle sue funzioni, la comparsa di angoscia e di
successive risposte pi o meno adattive mediate da operazioni mentali difensive.
Tipiche situazioni traumatiche sono la perdita o la minaccia della perdita delloggetto o dellamore
delloggetto, il danno o la minaccia di danno (reale o simbolica) alla propria integrit fisica, e la
frustrazione di bisogni istintuali con conseguente loro intensificazione oltre la possibilit di
padroneggiamento da parte dellIo.
Le situazioni traumatiche, comunque, non sono tali in senso assoluto e non sempre producono un
disturbo psicologico, perch il loro effetto dipende in gran parte dalle risorse della persona e
dalleventualit che attivino un conflitto intrapsichico.
Carenze ambientali in et evolutiva possono essere considerate a tutti gli effetti potenziali situazioni
traumatiche ad effetto cumulativo. Si tratta di carenze per difetto o per eccesso di intervento da
parte delle figure di riferimento del bambino, ad esempio mancanza di empatia e di reverie,
incapacit a rispondere ai bisogni narcisistici, frustrazione o gratificazione eccessiva di bisogni
istintuali.
Ai traumi dellet evolutiva, siano essi eventi accidentali o carenze ambientali ad effetto
cumulativo, la teoria psicoanalitica attribuisce particolare importanza per la possibilit che
producano distorsioni nelle relazioni oggettuali e difetti o arresti evolutivi quali deficit strutturali
dellIo (per es. bassa tolleranza alle frustrazioni, minore capacit di gestire adeguatamente i propri
bisogni ed emozioni, persistenza di caratteristiche di pensiero concreto e magico ecc.) e del Superio (per es. eccessiva rigidit morale o incapacit a adeguarsi alle norme sociali ecc.).
La fase dello sviluppo nel corso della quale i traumi acuti o cumulativi esercitano il loro impatto
determina la comparsa di fantasie specifiche collegate al modo con cui si esperisce e sinterpreta il
significato di un evento, con importanti implicazioni sugli effetti e sulle modalit di gestione di
eventi analoghi in et adulta. In altre parole si pu creare una vulnerabilit per determinati eventi
simili e una predisposizione allattivazione di conflitti intrapsichici e alluso di meccanismi di
difesa disadattivi.
Conflitto intrapsichico: contrapposizione di esigenze contrastanti che provengono dallEs, dallIo e
dal Super-io, attivate da eventi interni o esterni e dalle fantasie specifiche, consce o inconsce, loro
collegate. Se il conflitto forza lIo oltre i limiti delle sue capacit di adattamento, levento assume la
connotazione del trauma. Ad esempio la nascita di un fratello richiede al bambino un adattamento
alla nuova situazione e ci pu avvenire senza conseguenze patologiche o anche con effetti
maturativi; tuttavia, se levento attiva fantasie e desideri carichi di forte aggressivit e un
contemporaneo forte senso di colpa, il conflitto che singenera pu dare allevento la connotazione
del trauma, con comparsa di angoscia e attivazione di meccanismi di difesa.
Angoscia: il termine utilizzato come sinonimo di ansia. Corrisponde allemozione (stato di
attivazione psicofisiologica) che concomita e segue allesposizione ad un pericolo, prima che sia
stata operata una valutazione e una scelta adeguata a fronteggiare la situazione. Si tratta di una
risposta automatica, geneticamente determinata, con funzione di predisporre biologicamente
lorganismo ad attivare un comportamento demergenza.
Quando lIo in grado di effettuare una valutazione realistica del pericolo, e di dare una risposta
adeguata non basata su elaborazioni fantastiche inconsce, si parla di angoscia realistica. Si parla,
invece, di angoscia traumatica quando lemozione concomita e segue ad eventi interni o esterni che
suscitano conflitti intrapsichici che forzano lIo oltre le sue capacit di adattamento (traumi),
spingendolo verso risposte basate su operazioni mentali difensive inconsce (meccanismi di difesa)
che possono dare luogo alla comparsa di sintomi. Con la maturazione lIo apprende a prevedere in
anticipo gli eventi potenzialmente traumatici, e in tali casi si attiva una forma di angoscia attenuata,
langoscia segnale, che allerta lIo in modo che possa evitare o fronteggiare la situazione.
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PARADIGMA UMANISTICO
Per gli psicologi clinici che hanno come riferimento il paradigma umanistico lagire umano
intenzionale e diretto allautorealizzazione e allautonomia, e non condizionato passivamente da
stimoli ambientali o da spinte pulsionali.
Lapproccio conoscitivo al funzionamento della mente di tipo fenomenologico. Ogni persona
considerata dotata di una struttura interna di riferimento, o concetto di s, che il prodotto di tutte le
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percezioni ed esperienze avute durante lo sviluppo; questa struttura filtra la percezione degli eventi
interni ed esterni condizionando il vissuto (per esempio, se una persona si considera debole e
indifesa, tender a vivere gli eventi del mondo come potenzialmente minacciosi) e le scelte.
Il disagio e i disturbi psicologici sono concettualizzati come la conseguenza di stili educativi e
relazionali che non hanno favorito la spinta innata al sano sviluppo delle proprie caratteristiche, ma
piuttosto laccettazione acritica dei desideri e delle aspettative altrui, e di modelli di genitori
contrapposti e non comunicanti. La conseguenza la creazione di una struttura interna di
riferimento poco flessibile, eccessivamente sensibile ai giudizi degli altri, poco consapevole delle
proprie motivazioni e incapace di esprimere e di ricercare attivamente lappagamento dei propri
bisogni. Da qui lassunto che il malessere psicologico pu essere modificato incrementando la
consapevolezza che la persona ha delle sue motivazioni e bisogni.
Il paradigma umanistico oggetto di critiche: 1) per lapproccio fondamentalmente filosofico e
talvolta utopistico alla natura umana e alle sue motivazioni; 2) per la poca attenzione verso la
definizione delle cause dei singoli disturbi psicologici.
Di rilievo il contributo che i clinici ad orientamento umanistico hanno dato sullimportanza nei
trattamenti psicologici delle caratteristiche del terapeuta e dellalleanza terapeutica.
Scopo delle terapie che adottano il paradigma umanistico quello di aiutare le persone ad
incrementare la consapevolezza (insight) e lespressione delle proprie motivazioni, bisogni e
desideri. Le terapie umanistiche pi diffuse e pi compiutamente elaborate sono: La terapia
centrata sul cliente di Carl Rogers, e la terapia della Gestalt di Fritz Perls.
PARADIGMA DELLAPPRENDIMENTO
Esperimento di Pavlov
Quando il cibo (stimolo incondizionato) posto nella bocca del cane, si produce in modo riflesso un
flusso di saliva (risposta incondizionata). Se prima di ogni presentazione del cibo viene presentato
uno stimolo neutro come il suono di un diapason (stimolo condizionato), dopo ripetuti
accoppiamenti si ottiene la salivazione (risposta condizionata) con la sola vibrazione del diapason.
Nellesperimento di Pavlov lo stimolo incondizionato di valenza positiva. Altri ricercatori hanno
dimostrato che possibile ottenere un condizionamento anche con stimoli incondizionati a valenza
negativa, come per esempio lo shock elettrico che provoca una risposta incondizionata
devitamento.
Concetti e fenomeni fondamentali del condizionamento classico sono:
1) Stimolo: qualsiasi evento, interno o esterno allorganismo, in grado di produrre un
comportamento interno o esterno detto risposta, osservabile e quantificabile. Possono essere
semplici o complessi. Sono chiamati incondizionati tutti gli stimoli (es. cibo) che sono in grado
di produrre naturalmente una determinata risposta dellorganismo (es. salivazione), mentre si
parla di stimoli condizionati (es. vibrazione del diapason) quando producono quella determinata
risposta solo dopo essere stati associati allo stimolo incondizionato.
2) Risposta: sono tutti i comportamenti dellorganismo sia interni sia esterni, che se prodotti da
uno stimolo incondizionato assumono il nome di risposte incondizionate, mentre se prodotti da
uno stimolo condizionato assumono il nome di risposte condizionate.
3) Principio di contiguit: per ottenere un condizionamento necessaria una contiguit temporale
ottimale fra lo stimolo incondizionato e condizionato. Il tempo ottimale di mezzo secondo.
Aumentando il tempo si ha un condizionamento meno stabile. Se facciamo precedere lo stimolo
incondizionato allo stimolo condizionato il condizionamento risulta molto debole.
4) Fenomeno dellestinzione: una volta ottenuto un condizionamento, se si prosegue con ripetute
presentazioni dello stimolo condizionato non seguite dallo stimolo incondizionato, la risposta
condizionata si indebolisce progressivamente fino ad estinguersi. Una volta ottenuta
lestinzione, se si lascia passare un certo lasso di tempo senza pi presentare lo stimolo
condizionato, ad una nuova presentazione avremo un recupero spontaneo della risposta
condizionata. Proseguendo con unalternanza di estinzioni e recuperi spontanei si arriva ad
unestinzione definitiva, se per riprendiamo ad associare di nuovo lo stimolo condizionato con
lo stimolo incondizionato la risposta condizionata ricompare. Lestinzione pu essere ottenuta
anche associando allo stimolo condizionato una nuova risposta incompatibile con la precedente.
5) Fenomeno dellinterferenza: la forza di un condizionamento pu risentire dellapprendimento
contemporaneo di unaltra associazione stimolo-risposta. Se varia solo stimolo linterferenza
di solito positiva, in particolare quanto pi i due stimoli si somigliano; se varia solo la risposta
linterferenza negativa; se variano sia lo stimolo sia la risposta, si pu prevedere nella maggior
parte dei casi uninterferenza negativa.
6) Fenomeno della generalizzazione: la risposta condizionata, una volta ottenuta, pu essere
elicitata anche da stimoli simili a quello utilizzato per il condizionamento. Per esempio se come
stimolo condizionato usiamo un metronomo che batte al ritmo di 100 battute al minuto, si
ottiene la risposta condizionata, seppure di forza inferiore, anche con altri ritmi. Sono chiamate
primarie le generalizzazioni basate su una somiglianza fisica misurabile, e secondarie quelle
basate su una somiglianza appresa (es. sinonimo di una parola).
7) Fenomeno della discriminazione: possibile ottenere la risposta condizionata solo per un
determinato stimolo, e non per quelli simili associando lo stimolo incondizionato solo allo
stimolo prescelto e presentando da soli quelli simili.
PARADIGMA COGNITIVO
Gli psicologi che hanno come riferimento il paradigma cognitivo ritengono che le persone
strutturino e diano senso attivamente agli stimoli ambientali, interpretando ogni nuovo stimolo alla
luce delle acquisizioni del passato, organizzate in una rete di schemi cognitivi gerarchicamente
organizzati e riorganizzabili alla luce di nuove acquisizioni. Lassunto di base per la psicologia
clinica che i disturbi psicologici siano conseguenza di schemi cognitivi irrazionali o comunque
rigidi e incoerenti rispetto alle esigenze e agli scopi della persona.
In psicologia clinica sono attualmente presenti due prospettive teorico-cliniche: una prospettiva
cognitivo razionalista e una prospettiva cognitivo strutturalista.
convinzioni irrazionali sul dover essere in determinati modi (es. non dover commettere mai errori o
dover essere amato e stimato da tutti), e di convinzioni negative su se stessi, il mondo e il futuro,
che sono mantenute grazie ad errori di logica quali linferenza arbitraria (giungere ad una
conclusione in assenza di prove), lestrapolazione selettiva (trarre una conclusione sulla base di un
solo elemento fra i molti che determinano una situazione), lipergeneralizzazione (conclusione di
carattere assoluto tratta in base ad un unico evento), amplificazione degli eventi e prestazioni
negative e minimizzazione di quelle positive.
Scopo delle terapie che adottano il paradigma cognitivo razionalista quello di aiutare il paziente
ad identificare le cognizioni errate, e a sostituirle con schemi cognitivi basati su asserzioni e
convinzioni pi razionali e adattive. La relazione terapeutica sostanzialmente di tipo pedagogico.
Le terapie ad orientamento cognitivo razionalista pi diffuse e compiutamente elaborate sono la
terapia cognitiva di Beck, la terapia razionale-emotiva di Ellis e il problem-solving sociale.
Il paradigma cognitivo razionalista oggetto di critiche principalmente per il fatto di attribuire ad
alcuni schemi di pensiero irrazionali, non sempre ben definiti, lo stato di causa dei disturbi
psicologici, trascurando la domanda sullorigine degli schemi, e assecondando talvolta
insoddisfacenti tautologie che fanno coincidere la causa di un disturbo con i sintomi del disturbo (ad
esempio affermare che pensieri negativi e tristi su se stessi sono la causa della depressione equivale
a dire che un sintomo su cui si basa la diagnosi di depressione ne la causa). Inoltre gli schemi
irrazionali devono essere inferiti dal clinico, perch le persone non ne hanno consapevolezza, e resta
aperto il problema di definire un pensiero come razionale o irrazionale e il fatto che lirrazionalit
spesso una caratteristica delle persone sane. Merito del paradigma quello di avere introdotto a
pieno titolo nella psicologia clinica la teoria e la ricerca sui processi cognitivi.
Lassunto di base per la psicologia clinica e che i disturbi psicologici sarebbero la conseguenza di
sistemi conoscitivi rigidi e incoerenti, di cui le persone hanno poca consapevolezza.
Scopo della terapia cognitiva ad indirizzo costruttivista quello di aiutare il paziente ad acquisire
consapevolezza degli schemi prevalenti del proprio sistema conoscitivo e delle esperienze precoci
di attaccamento, e della loro influenza sul comportamento, e sulla sofferenza psicologica.
Contemporaneamente si pone lobiettivo di aiutare il paziente a riorganizzare, secondo scelte
autonome, un sistema conoscitivo dotato di maggiore coerenza interna e flessibilit. Nel processo
terapeutico sono spesso utilizzate tecniche terapeutiche mutuate dal paradigma dellapprendimento
e dallapproccio cognitivo razionalista.
Le critiche alla prospettiva cognitivo costruttivista riguardano principalmente il fatto che, al di l
della terminologia mutuata dalla psicologia cognitiva e dei riferimenti alla psicologia sperimentale,
lapproccio teorico e la prassi clinica contengono molti aspetti del paradigma umanistico (approccio
di tipo fenomenologico e rilievo terapeutico dellinsight), e che il metodo di ricerca si basa sullo
studio di casi clinici e sulla spiegazione retrospettiva e inferenziale di processi in atto al di fuori
della consapevolezza.
PARADIGMA BIOLOGICO
Ha come riferimento il modello medico della malattia somatica di cui mutua anche la terminologia.
Lassunto di base che i disturbi psicologici siano paragonabili a malattie, e pertanto diagnosticabili
sulla base di un insieme di segni e di sintomi, e che le cause (eziologia nella terminologia medica)
debbano essere cercate in disfunzioni del sistema nervoso sottese da alterazioni anatomofisiologiche o biochimiche, provocate da agenti esterni o da alterazioni genetiche che mettono in
moto processi biologici che portano alla manifestazione dei sintomi (patogenesi nella terminologia
medica).
Scopo delle ricerche che si basano su questo modello di stabilire criteri diagnostici precisi per i
diversi disturbi psicologici, di trovare correlati organici o fisiologici sottostanti alle varie patologie e
la messa a punto di farmaci od interventi in grado di modificare le disfunzioni che generano la
patologia.
Attualmente le ricerche pi promettenti si concentrano:
1) Sul ruolo dellereditariet genetica, intesa come predisposizione (diatesi) a determinati disturbi
psicologici (es. disturbi dansia, dellumore, schizofrenia). Sono ricerche che valutano la
prevalenza di alcuni disturbi in determinate famiglie rispetto alla popolazione generale, o in
coppie di gemelli monozigoti rispetto a coppie di gemelli dizigoti, o in bambini adottati con
genitori naturali portatori di disturbi mentali.
2) Sul possibile ruolo nella comparsa di alcuni disturbi psicologici delleccesso o della carenza di
alcuni neurotrasmettitori (serotonina, noradrenalina, dopamina, acido -amminobutirrico),
causata da errori metabolici nella sintesi, da alterazioni nei processi di inattivazione o da
disfunzioni a livello dei recettori post-sinaptici.
Il paradigma biologico oggetto di critiche:
1) per lapproccio sostanzialmente riduzionistico che equipara la mente al suo substrato
biologico;
2) per il non riscontro di alterazioni fisiologiche nella maggior parte dei disturbi psicologici;
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3) per il fatto che la classificazione dei disturbi secondo il modello medico (come per esempio nel
DSM) attualmente carente, perch per lo pi non si basa su specifiche eziologie, ma piuttosto
su insiemi di sintomi, spesso aspecifici, dietro i quali pu nascondersi una multiformit di
situazioni, con il rischio di assecondare tautologie del tipo che una persona ha un disturbo
dansia perch ansiosa, ed ansiosa perch ha un disturbo dansia.
Non bisogna tuttavia dimenticare che un modello di classificazione di tipo medico ha permesso di
creare un linguaggio condiviso che fa comunicare clinici che aderiscono a diversi paradigmi, e che
il modello aperto ai contributi provenienti dai diversi approcci teorici. Inoltre gli importanti
progressi della ricerca biologica degli ultimi anni, anche a livello di metodiche di indagine sempre
pi sofisticate, apre le porte ad un paradigma che integri la predisposizione biologica con i fattori
psicologici e ambientali indagati da altri paradigmi.
Lapproccio biologico alla terapia si basa attualmente sulla ricerca farmacologica di sostanze che
ripristinino la funzione fisiologica alterata. Ricordiamo al proposito che i cosiddetti psicofarmaci
(ansiolitici, antidepressivi, antipsicotici) non ripristinano una funzione alterata, perch non derivano
dalla conoscenza delle cause del disturbo, ma da un comprovato effetto di tipo sintomatologico; in
altre parole lansia non causata da una carenza di benzodiazepine, ma le benzodiazepine riducono
lansia, cos come gli antipiretici riducono la febbre qualsiasi ne sia la causa.
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Psicoterapie psicoanalitiche
Le psicoterapie psicoanalitiche hanno fondamento comune negli assunti sulle cause dei disturbi
psicologici. Sul piano operativo le tecniche terapeutiche possono essere descritte lungo un
continuum che va dal trattamento noto come psicoanalisi, alle psicoterapie espressive ad
orientamento psicoanalitico, fino alle psicoterapie di sostegno o supportive. I trattamenti possono
essere di durata non predeterminata, o avere un limite temporale prefissato (le cosiddette
psicoterapie brevi).
In linea di massima le tecniche che enfatizzano maggiormente il versante espressivo sono indicate
per i pazienti con disturbi e sofferenze psicologiche collegate alla presenza di conflitti intrapsichici,
e funzioni dellIo sufficientemente integre, con capacit di insight e motivazione a comprendere se
stessi al di l della richiesta di un sollievo sintomatico.
Le tecniche pi orientate sul versante supportivo sono indicate di solito per i pazienti con cronici
deficit dellIo (per es. bassa tolleranza allangoscia e alla frustrazione, inadeguato senso di realt,
relazioni oggettuali gravemente difettose, scarso controllo degli impulsi, scarsa capacit di autoosservazione, tenue capacit di formare unalleanza terapeutica).
Le tecniche di psicoterapia breve (6-25 sedute) sono indicate per i pazienti con caratteristiche simili
a quelle dei pazienti con indicazione per un trattamento espressivo, se in sede di consultazione
possibile individuare un nucleo problematico centrale su cui focalizzare il lavoro terapeutico, o per i
pazienti, in precedenza ben adattati, che sono andati in crisi a seguito di eventi di vita traumatici (es.
catastrofi naturali, divorzio, perdita del lavoro o dello status sociale, morte di familiari).
Obiettivi delle terapie psicoanalitiche sono: alleviare e curare la sofferenza psicologica, e la
costruzione di unorganizzazione psichica pi solida, come ad esempio un incremento del senso di
padronanza sulla propria vita, un miglioramento della capacit di riconoscere e gestire i propri
sentimenti, emozioni e comportamenti, un incremento dellautostima realisticamente fondata, e
della capacit di fare fronte alle difficolt della vita in modo adattabile e realistico.
Tali obiettivi sono perseguiti nei trattamenti espressivi principalmente cercando di promuovere nei
pazienti insight, cio una comprensione cognitiva ed emotiva dei moventi inconsci e delle origini
del proprio disagio psicologico e del proprio sentire ed agire presente e passato, e unintegrazione di
questa comprensione e dellesperienza relazionale con il terapeuta (che ha una funzione terapeutica
indipendentemente) nel contesto globale della personalit.
Nelle terapie maggiormente orientate verso il versante supportivo, gli interventi del terapeuta sono
finalizzati nei pazienti gravi a sopperire alle debolezze dellIo, e a rafforzare le difese e la capacit
di gestire le difficolt della vita quotidiana e le relazioni affettive e sociali, o nei pazienti in
precedenza ben adattati, il cui funzionamento mentale stato compromesso da una crisi, al
ripristino di un buon assetto difensivo. Questi obiettivi sono perseguiti senza promuovere, almeno
inizialmente, insight sui moventi inconsci della sofferenza.
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Elementi di tecnica sono: lascolto, filtrato dalle conoscenze teoriche e dallesperienza, delle
comunicazioni verbali e non verbali del paziente; il monitoraggio del transfert, cio del tipo di
relazione che il paziente instaura con il terapeuta e dei bisogni desideri ed emozioni, consci e
inconsci, che esso veicola; il monitoraggio del controtransfert, cio delle emozioni, sentimenti,
pensieri, ricordi ed impulsi ad agire prodotti nella mente del terapeuta dalla sofferenza e dal
transfert del paziente; gli interventi verbali del terapeuta finalizzati alla costruzione di una solida
alleanza terapeutica, allo sviluppo della funzione riflessiva, e alla promozione di insight nel
paziente. Qualche breve chiarimento aiuter a comprendere meglio questi concetti:
-
Lascolto psicoanalitico si basa sullassunto che le associazioni del paziente (pensieri affetti,
fantasie, sogni, racconti del presente e ricordi del passato), che si susseguono durante una o pi
sedute, abbiano un legame fra loro, che origina dal problema che il paziente sta affrontando nel
suo quotidiano o nella relazione terapeutica. Lascolto si organizza nella mente del terapeuta
attorno ad ipotesi che comprendono il problema centrale nella vita attuale del paziente e le
fantasie e i conflitti ad esso collegati, la relazione in atto tra paziente e terapeuta, e le possibili
origini storiche dei sintomi e dei conflitti attuali.
- Il transfert consiste nella riattivazione inconsapevole da parte del paziente, allinterno della
relazione terapeutica, di fantasie, desideri, bisogni, conflitti, e schemi di comportamento che
hanno caratterizzato nel passato le relazioni infantili, in particolare quelle traumatiche, con le
persone significative. Dibattiti aperti riguardano il ruolo delle caratteristiche personali del
terapeuta nel promuovere un determinato tipo di transfert, e il valore terapeutico, rispetto alla
rievocazione della memoria, della ripetizione vissuta, mossa dalla ricerca di risposte riparative e
correttive diverse da quelle traumatiche del passato. Il transfert non deve essere confuso con le
legittime risposte del paziente a comportamenti, attitudini, ed errori del terapeuta.
- Il controtransfert consiste nellattivazione nella mente del terapeuta di fantasie, pensieri,
emozioni, ricordi, e impulsi ad agire, in risposta alle caratteristiche del paziente, ed in
particolare al suo transfert. Il suo monitoraggio consapevole attualmente ritenuto un
importante mezzo di comprensione dei vissuti e delle difficolt del paziente, e delle
identificazioni proiettive veicolate dalle sue comunicazioni verbali e comportamenti. Il
controtransfert non deve essere confuso con eventuali fenomeni transferali inconsci sul paziente
da parte di un terapeuta poco preparato e poco consapevole del proprio mondo interno.
- Lalleanza terapeutica riguarda la capacit del paziente di collaborare in maniera produttiva al
processo terapeutico. un buon indicatore dellesito del trattamento.
- Gli interventi del terapeuta: consistono in domande, riformulazioni, confrontazioni,
ricostruzioni, interpretazioni e interventi dappoggio. fondamentale che dopo ogni intervento
il terapeuta ascolti con attenzione le successive parole del paziente, perch la correttezza di un
intervento convalidata sostanzialmente dallo sviluppo di nuove associazioni o ricordi
significativi.
Le domande hanno lo scopo di chiarire ambiguit o punti oscuri delle comunicazioni del paziente,
di indagare su omissioni significative, e di fare sviluppare associazioni, e non devono, pertanto,
essere fatte a caso, n con troppa frequenza; possono essere utili con i pazienti che tendono alla
messa in atto per indurli a riflettere, e con i pazienti poco portati allintrospezione per proporre un
modello di autoindagine.
Le riformulazioni sono interventi del terapeuta che consistono nella ripetizione ad eco, o con
minime modificazioni, di una frase, o di un concetto, o delle ultime parole pronunciate dal paziente,
o nel riassunto sintetico delle ultime cose dette. Servono per dare particolare risalto a certi aspetti
della comunicazione per favorire la consapevolezza, o introdurre un modo diverso di valutare la
comunicazione. Segnalano ascolto e invitano al feedback.
Le confrontazioni sono interventi che richiamano lattenzione del paziente su specifici aspetti del
suo comportamento (modi poco realistici di affrontare situazioni e conflitti reali, messe in atto e
comportamenti ripetitivi, meccanismi di difesa, situazioni di stallo della terapia e rotture
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tempo considerevole, e per la difficolt a mantenere sotto controllo variabili collegate ai vari eventi
di vita che possono sopravvenire nel corso degli anni.
Psicoterapie cognitivo-comportamentali
Negli ultimi decenni le differenze nelloperativit dei clinici di orientamento comportamentale e di
orientamento cognitivo si sono sempre pi stemperate, sia perch i processi di pensiero e le reazioni
emotive possono essere studiati con i metodi della psicologia sperimentale, sia per levidenza di
implicazioni cognitive nei trattamenti comportamentali, e di implicazioni comportamentali nelle
terapie di orientamento cognitivo. Attualmente la prassi comune quella di applicare una o pi
tecniche variamente associate a seconda dei problemi presentati dal singolo paziente. Si tratta di
tecniche che storicamente hanno come riferimento il paradigma dellapprendimento o il paradigma
cognitivo razionalista, accomunate dalla focalizzazione dellattenzione sulle variabili attuali che
mantengono una determinata sintomatologia piuttosto che sulleziologia del disturbo, e da una certa
enfatizzazione della tecnica rispetto alla relazione. Negli ultimi anni la nuova prospettiva cognitivocostruttivista, ha spostato lattenzione dei clinici oltre che sul sintomo manifesto, anche sulle cause
della sofferenza psicologica, integrando nellapproccio terapeutico modi di operare che ricordano
quelli degli psicologi di orientamento umanistico e psicodinamico.
Tecniche mutuate dal condizionamento classico
Controcondizionamento
Si basa sullestinzione di una risposta ad un determinato stimolo per mezzo di un nuovo
condizionamento che associa lo stimolo con una risposta incompatibile con la precedente (es.
lansia incompatibile con il rilassamento, per cui associando ad uno stimolo fobico che produce
ansia una risposta di rilassamento si ottiene lestinzione della risposta di paura). Fra le tecniche pi
utilizzate: la desensibilizzazione sistematica e la terapia aversiva.
Desensibilizzazione sistematica: una tecnica terapeutica per i disturbi fobici ideata da J. Wolpe.
Dopo un training di rilassamento secondo la metodica di Jacobson si chiede al paziente,
profondamente rilassato, di immaginare una serie progressiva di situazioni che provocano ansia,
messe a punto in precedenza. In questo modo il rilassamento tende ad inibire lansia che altrimenti
sarebbe elicitata dalle scene immaginate. Le scene sono proposte in ordine crescente dintensit, e
se durante limmaginazione di una scena subentra lansia, il paziente la segnala al terapeuta, che
chiede al paziente di ristabilire il rilassamento e di tornare ad immaginare la scena precedente a
quella che ha prodotto lansia.
La capacit di tollerare limmagine stressante in genere seguita da una riduzione dellansia anche
in situazioni di vita reali. Comunque tra una seduta e laltra i pazienti sono di solito incoraggiati ad
affrontare situazioni reali progressivamente pi ansiogene.
La corretta applicazione della tecnica prevede una valutazione esauriente delle situazioni che
abitualmente generano ansia. Come per altre tecniche la procedura di solito non utilizzata da sola,
per esempio in caso di ansia sociale si pu accompagnare ad un addestramento volto a migliorare le
capacit sociali.
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Le ricerche sugli esiti mostrano lefficacia della desensibilizzazione nel ridurre levitamento di
oggetti e situazioni fobiche.
Terapia avversiva: si basa sullassociazione di sensazioni negative a stimoli che in precedenza
producono attrattiva. Lo scopo quello di sostituire una precedente risposta positiva allo stimolo
con una risposta dansia o una reazione daversione elicitata per esempio da uno shock elettrico o da
sostanze chimiche di tipo emetico. Una variante della tecnica utilizza solo limmaginazione dello
stimolo negativo. Tra i problemi trattati con questa tecnica c lalcolismo, il tabagismo, la bulimia,
lenuresi, e i comportamenti devianti.
La terapia aversiva pone comunque dei problemi etici e scientifici: quelli etici sono relativi alla
liceit di infliggere sensazioni sgradevoli e ai motivi che inducono il paziente ad accettarli; quelli
scientifici sono relativi alla stabilit dei risultati e alla non superiorit del trattamento rispetto ai
controlli.
Flooding
Si basa su ricerche sperimentali sugli animali che evidenziano la possibilit di unestinzione rapida
della risposta di evitamento se lanimale messo in condizione di non potere evitare uno stimolo
che in precedenza era stato associato ad uno shock elettrico.
La tecnica consiste nellesposizione del paziente ad una situazione massimamente ansiogena senza
che si possa sottrarre. Di solito viene utilizzata una tecnica immaginativa in cui il terapeuta chiede
al paziente di immaginare la situazione ansiogena per lunghi periodi di tempo.
una forma rapida di estinzione ma rischiosa perch pu portare ad un incremento dellansia, e di
solito utilizzata solo quando altri tentativi falliscono.
per facilitare lapprendimento. Una ricerca sui risultati dellapplicazione delleconomia a premi
simbolici, con follow-up a scadenze regolari, ha evidenziato risultati molto buoni sul piano della
riduzione dellutilizzo dei farmaci, della risocializzazione e dellautonomia. Comunque, come ha
sottolineato anche lautore del progetto, questi risultati non vanno considerati come un effetto
specifico del condizionamento del comportamento, ma dipendono da pi fattori, non ultimo la
diversa attenzione prestata ai pazienti da parte del personale ospedaliero.
Tecniche mutuate dallapprendimento per imitazione di modelli
Consistono in modificazioni del comportamento attuate facendo osservare al paziente qualcun altro
che compie il comportamento da apprendere. Possono essere utilizzate varie procedure:
osservazione dal vivo di un modello, osservazione di filmati, esemplificazioni da parte
del terapeuta con richiesta successiva di imitazione da parte del paziente, modeling
immaginativo. La verbalizzazione da parte del modello dei propri pensieri mentre
affronta una determinata situazione, migliora lapprendimento. Attualmente si ritiene che
nellapprendimento del comportamento per imitazione siano coinvolti processi cognitivi.
Con queste tecniche sono stati affrontati con successo vari problemi: fobie, inibizioni, paura del
dentista o di interventi chirurgici, risocializzazione ecc...
modo didattico e direttivo, nellindividuare i pensieri irrazionali ( vedi resoconto di seduta a pag.
544 del Davison e Neale), per poi proporre modi pi razionali di considerare la realt. (alcuni
terapeuti preferiscono coinvolgere attivamente il paziente nel processo di individuazione e di
modificazione delle convinzioni irrazionali). Passo successivo lassegnazione di esercizi a casa,
ideati per fornire lopportunit di mettere alla prova il nuovo sistema di convinzioni e di
sperimentarne le conseguenze positive.
La terapia razionale emotiva pone e non risolve il problema della definizione dellirrazionalit,
perch se si afferma che irrazionale ci che genera patologia si genera un circolo vizioso, e se si
afferma che non razionale un pensiero non obiettivo e rigoroso si dovrebbe concludere che buona
parte dei pensieri delle persone normali sono irrazionali, per cui, di fatto, sono le convinzioni del
terapeuta a guidare le modificazioni delle convinzioni del paziente. La consapevolezza di questo
problema ha portato recentemente Ellis ad incoraggiare i pazienti, in modo non dissimile agli
psicologi umanistici, a scegliere e sperimentare in modo autonomo un proprio percorso di
autorealizzazione.
Le ricerche sugli esiti mostrano lefficacia della terapia razionale emotiva nel ridurre lo stato
dansia generalizzato, lansia di parlare in pubblico e lansia da esame. Pu inoltre essere utile nel
trattamento della depressione e del comportamento antisociale, e alle persone sane per affrontare
meglio gli stress della vita quotidiana.
Non vi sono evidenze conclusive sul fatto che lefficacia si esplichi attraverso una riduzione del
pensiero irrazionale. Altri fattori terapeutici sono collegati allincoraggiamento e sostegno dato dal
terapeuta alla messa in pratica da parte del paziente di comportamenti nuovi e pi adattivi, e al
messaggio che il terapeuta trasmette al paziente sulla possibilit di cambiare, modificando il proprio
modo di pensare e di definire se stessi e il mondo.
Terapia cognitiva di Beck
Si basa sullassunto che i disturbi psicologici, ed in particolare la depressione, siano causati da
convinzioni negative che riguardano se stessi, il mondo e il futuro, convinzioni che si presentano
nella mente sotto forma di pensieri automatici (es. sono un incapace), e di assunti disfunzionali (es.
ritenersi responsabile della felicit e del benessere di tutta la famiglia) che hanno la caratteristica di
imperativi, seguono la legge del tutto o nulla, e guidano la persona nel valutare se stesso, la realt,
le azioni degli altri e lidea di come gli altri giudicano le nostre azioni.
Queste convinzioni o schemi cognitivi negativi deriverebbero da apprendimenti sbagliati durante
linfanzia (deduzioni errate causate da informazioni errate o inadeguate, e non corrette distinzioni
fra fantasia e realt), che in seguito sarebbero mantenuti grazie ad errori di logica quali linferenza
arbitraria (giungere ad una conclusione in assenza di prove), lestrapolazione selettiva (giungere ad
una conclusione sulla base di un solo elemento fra i molti che determinano una situazione),
lipergeneralizzazione (conclusioni di carattere assoluto sulla base di un unico evento),
amplificazione delle prestazioni negative, e minimizzazione di quelle positive. Beck, cos come
Ellis, ritiene comunque che lattenzione del terapeuta debba essere rivolta a queste convinzioni e al
comportamento manifesto, e non alle cause.
Obiettivi della terapia sono quelli di rendere il paziente consapevole dei pensieri negativi, dare al
paziente lopportunit di fare esperienze, sia durante le sedute, sia nella vita quotidiana, che possano
smentire le conclusioni pessimistiche derivate dagli errori di logica, ed infine modificare gli schemi
negativi in modo pi realistico e positivo. Terapeuta e cliente esaminano insieme ogni
interpretazione errata della realt che possa aggravare la sintomatologia, cercando di evidenziare i
pensieri automatici e gli assunti disfunzionali sottesi. In alcuni casi, per mettere in discussione le
convinzioni del paziente, il terapeuta pu assegnare dei compiti, come per esempio chiedere ad un
paziente depresso di tenere un diario su cui registrare il tono dellumore ad intervalli regolari, con il
fine di confutare la certezza della stabilit dellumore negativo. La modificazione dei pensieri
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negativi viene attuata cognitivamente, analizzando logicamente i pensieri automatici e gli assunti, e
a livello comportamentale incoraggiando i clienti a comportarsi in modo contrario ad essi.
Varie ricerche hanno evidenziato lefficacia della terapia cognitiva nel trattamento della depressione
e del disturbo di panico, e lutilit nel trattamento della bulimia. Uno studio controllato (vedi scheda
a pag. 548 del Davison e Neale) che ha confrontato gli effetti sul disturbo depressivo maggiore della
terapia cognitiva, di una terapia psicodinamica breve e della terapia farmacologica con imipramina
(un antidepressivo di vecchia generazione) ha evidenziato un effetto significativo, e in sostanza non
diverso, di ciascuno dei tre trattamenti rispetto ai pazienti a cui veniva somministrato un placebo o
placebo e sostegno psicologico.
Vi sono evidenze sul fatto che lefficacia della terapia cognitiva si esplichi attraverso un
cambiamento delle cognizioni, tuttavia queste si modificano anche inseguito ad una terapia
farmacologica.
Soluzione dei problemi sociali
Il Social Problem Solving una tecnica terapeutica per il trattamento del disagio psicologico
conseguente a problemi di vita per i quali non si trova una soluzione immediata.
La tecnica prevede che il terapeuta aiuti il paziente a mettere a fuoco il problema, e lo guidi
nellindividuare il maggior numero di soluzioni, indipendentemente dalla loro attuabilit o efficacia.
A questo punto si valutano le possibili conseguenze di ogni soluzione, si mette in atto la decisione
presa e si valuta la sua efficacia rispetto al raggiungimento dello specifico obiettivo. Se la soluzione
non efficace si ricomincia con una nuova valutazione e messa in atto.
Questa tecnica si dimostrata utile con gli anziani in casa di riposo, con bambini in et scolare, e
nel rafforzamento delle abilit sociali di pazienti psichiatrici.
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Psicoterapie umanistiche
Fondamenti comuni delle psicoterapie ad orientamento umanistico sono: ladozione di un punto di
vista fenomenologico (modo personale con cui si percepiscono e categorizzano gli eventi della
propria vita) alla comprensione delle persone, e lassunto di una tendenza innata
allautorealizzazione, allautonomia, e al sano sviluppo, obiettivi che si raggiungono attraverso
la consapevolezza dei propri bisogni, motivazioni e obiettivi.
Allorigine del disagio psicologico sono ipotizzati in modo generico stili educativi e relazionali che
non favoriscono lo sviluppo delle proprie caratteristiche, ma laccettazione acritica dei
desideri e delle aspettative dei genitori. Pertanto obiettivo comune delle terapie umanistiche
quello di aiutare lindividuo a ripristinare la tendenza allautorealizzazione e al sano
sviluppo, incrementando la consapevolezza e lespressione delle proprie motivazioni e
bisogni.
Lazione terapeutica si concentra sulla situazione attuale piuttosto che sul passato della persona, e
viene dato particolare rilievo alla relazione terapeutica come esperienza di crescita.
Le terapie umanistiche pi note e diffuse sono la terapia centrata sul cliente di Rogers, la terapia
della Gestalt di Fritz Perls e la terapia esistenziale basata sulle idee della filosofia esistenzialista
europea e di alcuni psichiatri di orientamento fenomenologico.
La terapia centrata sul cliente di Carl Rogers
Rogers ritiene che le persone, partendo da innate potenzialit biologiche, si sviluppino, attraverso
un processo di maturazione, verso la differenziazione, lautonomia e lautorealizzazione. In questo
percorso sarebbe fondamentale laccettazione incondizionata e positiva delle caratteristiche del
bambino da parte dei genitori. Laccettazione condizionata (ti amo se sei cos come ti voglio)
porterebbe invece alla formazione di un concetto di s su basi eteronome e rigide. Una volta
formato, il concetto di s determinerebbe una percezione degli eventi in modo da mantenere il pi
possibile coerente il proprio mondo fenomenologico (concetto di coerenza della personalit). In
altre parole per mantenere la coerenza i dati esperenziali (emozioni, desideri ecc...) verrebbero
vagliati, e se compatibili con il concetto di s vengono percepiti. Quando non sono compatibili il
concetto di s pu modificarsi se c plasticit, oppure, nel caso di un concetto di s rigido ed
eteronomo, i dati o non arrivano alla percezione o arrivano in modo distorto. In questultimo caso il
concetto di s rimane integro, ma alienato.
Per quanto riguarda la prassi terapeutica, Rogers ritiene che i terapeuti debbano evitare di imporre
obiettivi, ma limitarsi a creare le condizioni per cui il cliente possa prendere contatto con se stesso e
valutare da solo quale stile di vita sia per lui il migliore. Secondo Rogers, infatti, le persone devono
prendersi la responsabilit della propria vita, e il terapeuta deve astenersi dal dare consigli per non
ostacolare il processo di crescita.
Latteggiamento e lo stile relazionale del terapeuta sono considerati un fattore terapeutico
fondamentale.
Il terapueta dovrebbe avere tre fondamentali qualit: lautenticit o congruenza, che comprende la
spontaneit, lapertura e la genuinit (il terapeuta non deve nascondersi dietro una facciata
professionale, ma esprimere in modo sincero i suoi sentimenti e pensieri, presentandosi per quello
che veramente , fornendo cos al cliente un modello di come anche lui potrebbe essere), una
considerazione positiva incondizionata (accettazione e apprezzamento di quello che il cliente e
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comunica, anche quando non lo approva), ed una profonda comprensione empatica (capacit di
vedere il mondo con gli occhi del cliente).
Vengono considerati due tipi di intervento verbale empatico:
- empatia primaria: si riaffermano al cliente i suoi pensieri, sentimenti ed esperienze dal suo
punto di vista, comunicando comprensione ed accettazione dal punto di vista del cliente.
- empatia avanzata: viene espressa una opinione che tiene in considerazione il mondo del
cliente ma che concettualizza le cose in modo diverso e pi costruttivo; questo intervento
viene costruito sulle informazioni raccolte in un certo numero di sedute. Lo scopo quello
di un passaggio dallattuale mondo fenomenologico del cliente ad un altro.
Gli interventi di empatia primaria si propongono di rimuovere gradualmente gli impedimenti
allautorealizzazione e allautenticit. A tale scopo i sentimenti e i pensieri del cliente vengono
rispecchiati senza giudizi e disapprovazioni, permettendo al cliente di osservarli, chiarirli,
riconoscerli e accettarli. Pensieri e emozioni prima troppo minacciosi per la coerenza del s possono
cos avere accesso alla coscienza e diventare parte del concetto di s, promuovendo la possibilit
per il cliente di comunicare con se stesso e con gli altri in modo pi sincero ed emotivamente
pregnante. Rogers ritiene che poter comunicare in tale modo sia uno dei motori principali del
cambiamento.
Gli interventi di empatia avanzata hanno, invece, una qualit intrinsecamente pi direttiva e
interpretativa perch, di fatto, il terapeuta presta una attenzione selettiva alle comunicazioni e guida
il cliente verso gli aspetti da esaminare. Con lempatia avanzata il terapeuta fa inoltre inferenze
sulle cause del disagio del cliente e propone un modo di vedere le cose diverso da quello prospettato
dal cliente, una prospettiva nuova tesa a modificare il mondo fenomenologico.
Le ricerche sullefficacia della terapia centrata sul cliente evidenziano un significativo
miglioramento del disagio psicologico dei pazienti rispetto a persone che non ricevono alcun
trattamento, ma non diverso da quello ottenibile con altri tipi di terapia breve di orientamento
psicodinamico applicati a persone lievemente disturbate, come sono quelle che di solito sono
trattate dai terapeuti rogersiani. Le ricerche relative ai fattori terapeutici non permettono di
confermare lassunto di Rogers che le qualit del terapeuta, pur importanti, siano da sole sufficienti
a produrre cambiamento nei pazienti.
Terapia esistenziale
Lapproccio di tipo fenomenologico e viene ipotizzata una tendenza al sano sviluppo, se questo
non viene ostacolato da paure infondate e da restrizioni sociali. Il comportamento viene considerato
come intenzionale e viene posto laccento sul concetto di responsabilit e di ansia esistenziale.
Questultima viene messa in relazione con la consapevolezza della morte e dellimpotenza di fronte
alle circostanze casuali della vita, con la consapevolezza che comunque dobbiamo prendere delle
decisioni, agire e vivere con tutte le conseguenze che questo implica, e che dobbiamo costruire noi
il significato della nostra vita e che in questo siamo soli. Lansia sarebbe inevitabile nelle scelte
importanti, evitare tali scelte e fingere che non debbano essere fatte pu proteggere lindividuo
dallansia ma fa vivere una vita senza significato.
Il terapeuta esistenziale opera dando sostegno ed empatia e, adottando il sistema di riferimento
fenomenologico dellindividuo, lo aiuta ad esaminare il suo comportamento, i sentimenti, le
relazioni con gli altri e ci che la vita significa per lui. Viene data inoltre molta importanza
allautenticit nella relazione terapeutica e nella relazione con gli altri. Lo scopo principale quello
di rendere pi consapevole il paziente delle sue potenziali capacit di scelta e di crescita, favorire
lassunzione di responsabilit e la possibilit di ridefinire se stessi in modo diverso in ogni
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momento. Nella terapia esistenziale vi sono aspetti di tipo comportamentistico, nel senso che
durante la terapia viene richiesto al paziente un comportamento diverso sia verso il terapeuta sia
verso il mondo esterno. Piuttosto che una serie di tecniche terapeutiche, lapproccio esistenziale
un atteggiamento generale assunto dal terapeuta verso lindividuo.
La valutazione dellefficacia della terapia esistenziale si basa unicamente su resoconti di casi clinici.
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METODO SPERIMENTALE
Permette di determinare relazioni di causa-effetto fra eventi. Implica la manipolazione di variabili
indipendenti (sperimentali) e la misura dei loro effetti sulle variabili dipendenti, e lassegnazione a
caso dei soggetti alle condizioni oggetto di studio. Lo scopo quello di verificare lipotesi che la
manipolazione di una variabile determiner un cambiamento specifico dellaltra variabile (es. effetti
di stimoli emotigeni di diversa intensit e qualit sullassetto ormonale). Un esperimento ben
condotto deve ottemperare ad alcuni criteri di validit
Validit interna
Un esperimento ha validit interna se leffetto ottenuto pu essere attribuito con sicurezza alla
manipolazione della variabile indipendente.
Linclusione di un gruppo o di una condizione di controllo, lassegnazione casuale dei soggetti al
gruppo sperimentale o a quello di controllo, e il doppio cieco sono accorgimenti metodologici che
garantiscono la validit interna negli esperimenti.
Se due gruppi di soggetti contengono una variabile interveniente (per es. et e sesso), cio in grado
di influire sulla variabile dipendente, bene bilanciare il numero dei soggetti appartenenti ai diversi
gruppi per bilanciare leffetto della variabile interveniente.
Nel caso lesperimento preveda una successione seriale delle diverse variabili indipendenti, lordine
di presentazione deve essere randomizzato in pi sequenze ed ogni soggetto deve incontrare una
sola sequenza, in modo da evitare effetti dovuti allapprendimento di materiale seriale.
Validit di costrutto
Concerne la questione della conformit fra i risultati ottenuti e la teoria che sta alla base della
ricerca. E necessario avere una teoria, una buona definizione operativa dei concetti teorici, degli
strumenti di misura adeguati e bisogna potere escludere altre possibili spiegazioni teoriche.
Validit statistica
Riguarda laccidentalit della relazione causa-effetto. Per convenzione la probabilit che il risultato
dellesperimento sia dovuta al caso deve essere inferiore al 5%
Validit esterna
Riguarda il grado di generalizzabilit dei risultati ad altri soggetti, altri luoghi e altri tempi
(problema delluso come soggetti degli studenti universitari; esperimenti con animali). Non ci sono
modi univoci e adeguati per affrontare questo problema, e il meglio che si pu fare replicare gli
studi in nuovi setting e con nuovi soggetti.
Il metodo sperimentale poco usato nella ricerca clinica per problemi pratici ed etici spesso
insormontabili (per esempio non possiamo creare e sottoporre i soggetti a situazioni che producono
un vero disturbo psicologico). Di solito si ricorre allesperimento quando si vogliono valutare gli
effetti di un trattamento farmacologico o di una psicoterapia (es. effetti di una terapia sullansia
valutata con questionari di autovalutazione o con misure psicofisiologiche), o si studiano fenomeni
attinenti o analoghi a quello da indagare come ad esempio linduzione di stati dansia transitori in
laboratorio sottoponendo i soggetti a stimoli cosiddetti stressanti. Pi frequentemente si ricorre a
protocolli misti combinando il metodo sperimentale con quello correlazionale, suddividendo i
soggetti sulla base di variabili classificatorie (soggetti con un determinato disturbo vs soggetti
normali).
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LA RICERCA EPIDEMIOLOGICA
Studia la frequenza, la distribuzione e landamento nel tempo dei disturbi psicologici allinterno
della popolazione generale o di una determinata popolazione oggetto dindagine e i fattori che
aumentano la probabilit di sviluppare un disturbo psicologico.
I dati sono raccolti su campioni numerosi di persone rappresentative della popolazione generale o
bersaglio, utilizzando allo scopo questionari, interviste strutturate e dati tratti dallanagrafe sanitaria
e dalle cartelle cliniche.
La ricerca epidemiologica interessata principalmente ad indagare:
La prevalenza: la percentuale della popolazione affetta da un determinato disturbo psicologico al
momento preso in considerazione dallindagine o nellarco di vita. Questo dato permette di
delineare un quadro complessivo della salute mentale della popolazione, e di meglio distribuire le
risorse dei servizi addetti alla salute mentale.
Lincidenza: valutazione del numero di nuovi casi rilevato in determinato intervallo, di solito un
anno. Questo dato valutato periodicamente pu fornire informazioni sugli effetti di una campagna di
prevenzione, o suggerire che qualche nuovo importante fattore causale comparso o si modificato
nella popolazione studiata, per esempio un cambiamento nella cultura o nella situazione
socioeconomica.
I fattori di rischio: si studiano le variabili che aumentano la probabilit di comparsa di un
determinato disturbo, come la familiarit o una diversa distribuzione di frequenza a seconda del
sesso, dellet, delle condizioni socioeconomiche, degli eventi di vita presenti e passati ecc..
Questi dati empirici possono fornire importanti informazioni che suggeriscono ipotesi sulle cause
dei disturbi psicologici.
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- polo di centratura: si riferisce alla prevalenza dello psicologo o dellintervistato nella gestione dei
tempi, dei contenuti, e degli sviluppi del colloquio. Si pone lungo un continuo che va dal polo di
centratura sullintervistato al polo di centratura sullo psicologo.
- direttivit: definita dal modo di porsi o non porsi dello psicologo in modo valutativo e giudicante
verso lintervistato. La non direttivit va intesa come una tendenza perseguita con accorgimenti
quali luso di domande in termini di ripresa di parole e concetti dellintervistato, e unadeguata
calibratura del polo di centratura e dello stile di conduzione.
-stile di conduzione: sono modi di porsi dello psicologo verso lintervistato a volte predeterminati, a
volte condizionati dalle caratteristiche personali dello psicologo o del suo interlocutore. Sono
riconducibili a quattro modalit: a) Stile duro, b) Stile amichevole, c) Stile consultivo, d) Stile
partecipativo.
SCELTA METODOLOGICA
E conseguente al tipo di approccio epistemologico alla conoscenza. Influenza le scelte tecniche
relative al grado di strutturazione del colloquio e alle modalit di conduzione. E influenzata dallo
scopo del colloquio e dalla teoria di riferimento.
- Prospettiva psicometrica: improntata ad un approccio quantitativo verso il fenomeno da studiare.
Presuppone che il colloquio abbia qualit metriche di validit e attendibilit e che produca risultati
quantificabili. Privilegia pertanto un alto grado di strutturazione del colloquio, una tecnica di
conduzione che tenda ad evitare qualsiasi influenza dellintervistatore sulle comunicazioni
dellintervistato, una focalizzazione sul contenuto manifesto delle risposte, e una predeterminazione
della messa a verbale del materiale raccolto.
- Prospettiva clinica: deriva dalla prassi medica del colloquio anamnestico e dellesame obiettivo.
Presuppone che il colloquio produca risultati valutabili sulla base delle conoscenze teoriche e
dellesperienza clinica del conduttore e/o di altri esperti. Privilegia un basso grado di strutturazione
del colloquio, un polo di centratura sullintervistato, e una focalizzazione su ci che il soggetto dice,
sul come lo dice, e sulle modalit relazionali Considera il conduttore un elemento attivo che
modifica il campo relazionale, e che utilizza questa specificit con consapevolezza e in modo
appropriato.
PARADIGMA DI RIFERIMENTO
Si riferisce allinsieme di assunti generali che riguardano la scelta delloggetto di studio, la modalit
di raccolta dei dati e la concezione del funzionamento della mente e del comportamento. Include
tutti gli assunti e le teorie accettate come vere dallo psicologo.
Determina il tipo di informazione che si cerca e quella che si ottiene. Influenza le scelte
metodologiche le tecniche di conduzione, il grado di strutturazione del colloquio e linterpretazione
dei dati.
Uno psicologo clinico di formazione psicoanalitca, ad esempio, rivolger la sua attenzione
prevalentemente alle problematiche evolutive, agli aspetti emotivi, ai conflitti psicologici e al tipo
di relazione che si instaura con il cliente, uno psicologo di orientamento umanistico privileger
losservazione del mondo fenomenologico del suo interlocutore e lascolto empatico, ed entrambi
saranno orientati verso lapproccio tipico del colloquio clinico. Uno psicologo clinico di
orientamento comportamentista, al contrario, sar orientato a rilevare le manifestazioni esplicite del
comportamento e le condizioni ambientali che lo favoriscono, al fine di individuare le strategie
terapeutiche pi opportune per modificare il comportamento indesiderato, e pertanto privileger le
tecniche dellintervista.
SCOPO DEL COLLOQUIO
Si riferisce al tipo di richiesta esplicita che fatta allo psicologo da colui che lo consulta o da terzi,
o al tipo di scopo che lo psicologo intende perseguire.
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Sono elementi espressivi della voce pi o meno connessi alla componente verbale. Possono indicare
stati danimo e intenzioni, aspetti della personalit, coinvolgimento relazionale, e possono essere
usati per regolare lo scambio verbale e definire i ruoli.
Tono (alto, basso, grave, solenne, dolce, affettuoso ecc.), timbro (maschile, femminile), e melodia
(la successione dei suoni verbali pu essere animata da un ritmo che pu produrre attenzione, noia,
assopimento, ecc.).
Elementi paralinguistici: sono relativi al modo in cui si parla. a) qualit delleloquio (velocit,
pause, esitazioni); b) fluenza (scorrevole, ecc..); c) pronuncia; d) inflessione (dialettale, straniera);
e) manifestazioni organiche (Tossire, schiarirsi la voce, sbadigliare).
Elementi metalinguistici: sono relativi a variazioni del modo di esprimersi e riguardano a) lo stile
(retorico, teatrale, affabulatorio, ecc..); b) il grado distruzione (linguaggio elementare, ricco,
forbito, ecc..); c) lesclusivit linguistica (linguaggio specialistico, burocratico, gergale, ecc..); d)
luso dimprecazioni e despressioni volgari; e) lintercalare (cio, praticamente, no, vero, ecc..).
- Caratteristiche fisiche
Riguardano laspetto generale del corpo, altezza, peso, attrazione, colore della pelle, sudore,
rossore, odore, ecc.. Possono in alcuni casi influenzare linterazione fra i partecipanti al colloquio.
- Artefatti
Comprendono abbigliamento, acconciatura dei capelli, trucco, profumi, occhiali, ecc.. Solitamente
forniscono informazioni sullimmagine che la persona vuole dare di s. Un insieme eccessivamente
trasandato o eccentrico pu fornire informazioni sulla capacit di prendersi cura di s, e su aspetti
della personalit. Fra gli artefatti, luso degli occhiali scuri crea problemi nellinterazione fra i
partecipanti.
- Ambiente
Include larredamento, il colore delle pareti, gli odori, lilluminazione, la temperatura, il telefono, la
separazione da altri ambienti ecc.. E parte integrante della cornice del colloquio e pu avere
importanti effetti sulla dinamica relazionale.
FUNZIONI GENERALI DELLA COMUNICAZIONE
- Trasmissione delle informazioni: la funzione informativa assolta prevalentemente dalla
comunicazione verbale di tipo digitale. La funzione informativa di base della comunicazione
analogica relativa allo stato emotivo.
- Definizione della relazione: questa funzione assolta prevalentemente dalla comunicazione
analogica (es. presentarsi col proprio ruolo o grado; uso del tu, del lei, o del voi; sfumature del tono
della voce; gesti; ecc..).
- Induzione di comportamenti o di emozioni: questa funzione assolta sia dalla comunicazione
digitale sia da quella analogica (es. uso dellimperativo; instillare un dubbio o una preoccupazione;
mettere zizzania; sguardo; tono della voce; gesti ecc..). Pu essere esplicita o implicita, intenzionale
o inconsapevole.
- Definizione delle modalit dello scambio comunicativo: questa funzione svolta in prevalenza
dalla comunicazione analogica. Pu riguardare la gestione del tempo (durata del colloquio) e dello
spazio (distanza e orientamento degli interlocutori); la libert di determinare il contenuto della
comunicazione e di fare domande; la disponibilit a iniziare, mantenere o concludere la
comunicazione; la regolazione del flusso comunicativo.
- Metacomunicare: questa funzione pu essere assolta sia dalla comunicazione digitale sia da
quella analogica. Consiste nel comunicare sulla comunicazione in atto. Pu riguardare il senso della
trasmissione delle informazioni, la definizione della relazione, linduzione pragmatica e la
definizione delle modalit dello scambio comunicativo. Si attua quando si teme lincomprensione o
si vuole mettere in discussione ci che laltro sta proponendo implicitamente (es. sto scherzando;
stiamo divagando; guarda che parlo seriamente; non mi stai capendo; non sei mio padre ecc..). Sul
piano analogico si pu metacomunicare enfatizzando gli elementi formali della comunicazione per
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che delle richiesta esplicita o implicita contenuta nel messaggio anche del contesto del colloquio e
del ruolo asimmetrico intervistato/intervistatore. La richiesta pi semplice contenuta in qualsiasi
messaggio quella di ricevere ascolto, altre possono essere ricevere comprensione, e via via
reazioni che implicano un maggiore coinvolgimento. importante tenere presente che un colloquio
comporta un coinvolgimento di tutti i partecipanti, perci lintervistatore, prima, durante, e dopo il
colloquio deve porsi alcune domande sulla sua comunicazione e su quella dellintervistato quali ad
esempio: dove chiedo o chiede che vada lattenzione; quali risposte mi attendo o si attende; che
reazione emotiva voglio o vuole suscitare; che tipo di relazione stabilisco o stabilisce e con quali
ruoli.
-Incongruenza comunicativa: consiste nella trasmissione contemporanea di due messaggi
contraddittori. Vi possono concorre sia la comunicazione verbale sia non verbale, e sia la modalit
digitale sia analogica. Quando c incongruenza la comunicazione non verbale prevale su quella
verbale e si tende a dare maggiore credito agli aspetti analogici rispetto a quelli digitali, a meno che
non ci sia una posizione di dipendenza. Quando c incongruenza fra gli indici non verbali gli
elementi espressivi della voce sono pi influenti dei segnali visivi. Lindice non verbale a cui si
presta maggiore attenzione la violazione della distanza interpersonale. La comunicazione
incongruente fa perdere di credibilit al messaggio se linterlocutore rileva la contraddizione; se
linterlocutore in posizione di dipendenza e non pu permettersi di accorgersi dellincongruenza si
pu creare un disagio psichico perch il messaggio incongruente tende a veicolare una richiesta
pragmatica contraddittoria. Lincongruenza pu essere il risultato di un conflitto psichico o di un
tentativo consapevole o inconsapevole di ingannare gli altri o se stessi.
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promuovono una determinata dinamica relazionale, del loro fondamento in fattori contingenti come
ad es. un particolare stile di conduzione e/o in esperienze del passato che possono per es. avere
inciso sulla fiducia di base verso laltro, e del loro possibile collegamento con le varie forme del
disagio psicologico. Primo passo nel processo di valutazione della dinamica relazionale dunque
quello di osservarla e descriverla tenendo conto dellintensit e della qualit della relazione. I quadri
che ne possono emergere sono molti e complessi, diversi da colloquio e colloquio e allinterno dello
stesso colloquio. Per averne unidea proviamo a pensare alle quattro combinazioni delle dimensioni
cooperazione/competizione e dominanza/sottomissione tenendo conto di tre possibili gradi
dintensit (alta, media e bassa). Una visualizzazione grafica mediante gli assi cartesiani ci pu
aiutare allo scopo. Mettiamo dunque sullasse delle ordinate la dimensione
cooperazione/competizione e sullasse delle ascisse la dimensione dominanza/sottomissione e
creiamo lungo gli assi una graduazione da uno a tre. A questo punto possiamo collocare allinterno
di uno dei quadranti o lungo uno degli assi il modo di proporsi nella relazione dellintervistatore
scegliendo fra 61 possibilit e successivamente aggiungere il modo di porsi dellintervistatore che
potr essere complementare o dare luogo ad una nuova proposta e ad una dinamica che pu essere
osservata e descritta secondo un andamento temporale. Successivo passo nel processo di
valutazione quello di giudicare la congruit della dinamica relazionale rispetto al tipo di colloquio
o intervista che si sta conducendo. Questo per decidere se la proposta dellintervistatore permetta un
sufficiente scambio comunicativo e quindi di portare a termine in modo soddisfacente il colloquio,
o se sia necessario intervenire per cercare di modificarla. Questo livello di valutazione comporta
unintegrazione dellosservazione partecipe con i dati dellesperienza e della teoria. Lo psicologo,
infatti, nel momento in cui valuta la congruit, opera un confronto fra ci che avviene e le sue
aspettative, e se c incongruit formula ipotesi sulle caratteristiche psicologiche dellintervistatore
e su come queste interagiscano con la cornice e lambiente psicologico del colloquio.
Quando il tipo di colloquio lo preveda si passer poi ad un terzo livello di valutazione che consiste
nellintegrare i contenuti della comunicazione verbale con landamento della dinamica relazionale,
congrua o incongrua che sia. Si potr cos giungere ad una valutazione globale del colloquio in
relazione al suo scopo.
- Dinamiche relazionali di interesse generale
Come abbiamo visto parlando dellintensit e qualit della relazione, le dinamiche che si possono
creare nel corso di un colloquio psicologico sono molteplici e dipendono da vari fattori che
interagiscono fra loro: tipo di colloquio, caratteristiche dellintervistatore e dellintervistato, e
risposte che questultimo riceve dallintervistatore rispetto alle sue attese e ai suoi bisogni. Per
esempio persone diverse intervistate dalla stessa persona sullo stesso argomento possono
relazionarsi in modi diversi a seconda delle loro caratteristiche psicologiche, e una persona,
intervistata sullo stesso argomento da persone diverse, pu relazionarsi in modo diverso sulla base
di caratteristiche fisiche dellinterlocutore (sesso, et, modo di vestire), o anche dimpercettibili
comunicazioni di tipo non verbale (uso dello spazio, distanza interpersonale, postura, tono della
voce, ecc..), che segnalano accoglimento o distanza emotiva. Entrare nel dettaglio anche solo delle
pi frequenti dinamiche relazionali che si possono creare, e del loro significato, un compito che
esula dagli scopi di questo corso, anche perch ogni descrizione risulterebbe statica se non inserita
in uno specifico contesto, e ancorata ad un determinato paradigma teorico di riferimento.
Laffinamento di queste conoscenze sar compito dei training di formazione e dellesperienza.
In questa sede ci limiteremo a delineare alcune dinamiche dinteresse generale, che possono
improntare in particolare i momenti iniziali di un colloquio psicologico e che possono porre
problemi di conduzione o di analisi della domanda. Si tratta di alcune dinamiche relazionali
collegate alle cosiddette misure di sicurezza, cio strategie difensive messe in atto dallintervistato a
fronte dei timori mossi dallasimmetria relazionale, o collegate a determinati ruoli che lintervistato
tende ad assegnare allo psicologo sulla base delle proprie aspettative e bisogni.
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- Le misure di sicurezza
Con questo termine sintendono alcune strategie psicologiche di natura pi o meno cosciente che le
persone adottano per fare fronte a pericoli o minacce reali o presunte provenienti dallinterazione
con altre persone. Nella situazione di colloquio psicologico, in particolare quando la motivazione
estrinseca, possono attivarsi in varia misura per il timore dellintervistato di essere sondato e
valutato al di l della propria volont o di un giudizio negativo, per il timore che le informazioni che
fornisce possano comunque danneggiarlo (Es. sfiducia nella riservatezza dello psicologo), o per il
rifiuto di un ruolo e di una situazione non liberamente scelta. Le misure di sicurezza influiscono
sulla dinamica relazionale e sul contenuto della comunicazione, e in alcuni casi non permettono di
portare a termine il colloquio in modo soddisfacente. Possono innescare nel conduttore risposte
complementari o simmetriche di tipo collusivo, e porre problemi nella conduzione del colloquio, ma
anche fornire importanti informazioni. La qualit delle misure di sicurezza dipende infatti dalla
personalit dellintervistato e in particolare dal tipo di rapporto con lautorit che ha caratterizzato
la sua storia (Es. dipendenza, paura, ammirazione, ribellione, ecc..). Lintensit influenzata
dallambito di applicazione (Es. scolastico, giudiziario), dallo scopo del colloquio (Es. diagnosi,
perizia), dalle modalit di conduzione (Es. direttivit), dalloggetto di conoscenza (Es. opinioni
generali o aspetti della vita privata), e dalle caratteristiche personali dellintervistatore (Es. et,
sesso, ecc..). Scopo delle misure di sicurezza quello di sottrarsi al ruolo imposto dal colloquio e
alla richiesta di fornire informazioni su di s. Fra le pi frequenti modalit con cui si esprimono le
misure di sicurezza ricordiamo: lelusivit, la seduzione compiacente, e la ribellione.
Lelusione: consiste nellapparente accettazione delle regole e delle richieste del colloquio e nel
loro evitamento nei fatti mediante lomissione di informazioni importanti, e lofferta di
informazioni generiche, banali, o altre rispetto alla domanda, evitando di esprimere ci che
realmente si sa, si pensa e si sente (Es. adolescente con motivazione estrinseca al colloquio che
instaura con lo psicologo una modalit comunicativa e relazionale che mantiene il rapporto senza
contrapporsi direttamente, ma senza tuttavia sottomettersi, cos come fa con i genitori e con
lautorit). Modalit comunicative e relazionali elusive possono essere attuate per esempio
rispondendo ad una domanda con un'altra domanda, con il parlare per allusioni o di terze persone,
con luso del soggetto impersonale (Es. giusto dire che, molte persone dicono che),
dichiarando la propria ignoranza o incompetenza su un determinato argomento (Es. non saprei
proprio cosa dire, non ho mai pensato a questo in modo approfondito), facendo precedere la risposta
da un preambolo che attenua o inficia le affermazioni successive (Es. solo unimpressione, non so
se vero, ecc..), depotenziando unaffermazione con una serie di ma e di se, dando pi informazioni
di quelle richieste in modo di avere lo spunto per cambiare argomento, sostituendo lespressione di
un sentimento con un altro pi adeguato (Es. sono stanco invece di non voglio pi parlare). La
modalit elusiva pu produrre nello psicologo un senso di insoddisfazione e di irritazione e indurre
risposte collusive di tipo simmetrico (Es. imbarazzo nel porre domande) o complementare (Es.
aumentare la frequenza delle domande, dare segni di insofferenza).
La seduzione compiacente: si caratterizza per una modalit comunicativa e relazionale che tende
ad ottenere la benevolenza e lindulgenza dellintervistatore. Pu essere attuata mediante
dichiarazioni di interesse e lusinghe (Es. commenti sullimportanza della psicologia o
dellargomento, o sulle capacit dello psicologo con frasi del tipo: come lei avr gi capito), e con
risposte compiacenti rispetto alle presunte aspettative dellintervistatore. Comporta un
atteggiamento elusivo verso la presentazione di aspetti di s positivi o negativi che si teme non
accettati dallaltro (Es. evidenziare le paure e le debolezze e non i propri successi e capacit per
evitare una dinamica competitiva). Pu indurre nello psicologo risposte collusive di tipo simmetrico
(Es. interventi di tipo rassicurativo), o complementare (Es. distanziamento emotivo, sospettosit).
La ribellione: si caratterizza per un manifesto atteggiamento di non collaborazione. Nei casi pi
eclatanti si pu manifestare con il silenzio, con la menzogna ostentata o con atteggiamenti
provocatori di scherno e svalutazione dello psicologo o della sua professione. Con modalit meno
evidenti si manifesta con la trasgressione delle regole implicite del colloquio psicologico, e la
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IL COLLOQUIO CLINICO
Il colloquio clinico uno strumento di indagine e di valutazione finalizzato a raccogliere
informazioni allo scopo di comprendere e aiutare una persona che si affida alla competenza e
professionalit di uno psicologo clinico.
Peculiarit del colloquio clinico quella di considerare tutte le modalit dello scambio
comunicativo come una forma di conoscenza dellaltro. Presuppone che il colloquio produca
risultati valutabili sulla base delle conoscenze teoriche e dellesperienza clinica dello psicologo.
Privilegia un basso grado di strutturazione del colloquio, un polo di centratura sullintervistato, una
modalit di conduzione non direttiva, uno stile di conduzione consultivo o partecipativo, e una
focalizzazione su ci che il soggetto dice, sul come lo dice, e sulle modalit relazionali Considera lo
psicologo un elemento attivo che modifica il campo relazionale, e che utilizza questa specificit con
consapevolezza e in modo appropriato. Questa tecnica di indagine usata prevalentemente, ma non
esclusivamente, dai clinici di orientamento psicodinamico o umanistico, e la valutazione dei dati
fortemente influenzata dal paradigma di riferimento.
In un colloquio clinico ben condotto lo psicologo deve permettere e facilitare il fatto che i contenuti
della comunicazione e il campo della relazione interpersonale siano stabiliti e delineati
prevalentemente dal paziente. Del tutto particolare anche il modo con cui il clinico raccoglie i
dati. Egli, infatti, oltre a partecipare alla relazione, dovrebbe essere consapevole di cosa sta
avvenendo, raccogliendo gli elementi che provengono dalle parole del paziente, dallosservazione
del comportamento non verbale e dal proprio vissuto emotivo. Deve ascoltare e ascoltarsi, osservare
e osservarsi. Il colloquio clinico non dunque uno strumento di facile gestione, ed necessaria una
grande capacit ed esperienza per condurre un buon colloquio.
LA CORNICE O SETTING
Con setting (sfondo, messa in scena) si intende linsieme dellambiente sia fisico sia psicologico,
allinterno del quale avviene il colloquio clinico. Il setting un fattore situazionale che pu avere
importanti effetti sulla dinamica relazionale e di conseguenza anche sui contenuti del colloquio e sul
processo di valutazione. Per quanto possibile il setting deve restare pertanto una variabile costante
tra gli elementi stimolo dellincontro e se modificato, il cambiamento deve essere tenuto in
considerazione. Compito dello psicologo sar quello di avere particolare cura nel predisporre
lambiente pi adatto a fare sentire linterlocutore a proprio agio.
Lambiente fisico del setting, vale a dire la stanza entro cui si svolge il colloquio, deve permettere la
possibilit di parlare senza essere disturbati e di potersi ascoltare reciprocamente senza interferenze.
Questa stanza deve dunque avere una porta che non deve essere aperta da altre persone durante lo
svolgimento del colloquio, e un sufficiente isolamento acustico. Sembrano suggerimenti ovvi, ma
chi lavorer nelle istituzioni pubbliche imparer ben presto come sia difficile difendere la stanza dai
colleghi e dal personale infermieristico e amministrativo che avr bisogno di comunicare qualcosa
di urgente, o che busseranno o entreranno alla ricerca di una stanza libera o per prendere qualche
oggetto precedentemente dimenticato, e chi giovane psicologo affitter una stanza in un
appartamento moderno, insieme con altri colleghi, non dovr stupirsi, se non prende adeguati
provvedimenti, di fare colloqui in stereofonia con le voci che provengono dalla stanza accanto.
Anche il telefono un elemento di intrusione importante, e la sua presenza nella stanza non
consigliabile. Un telefono che squilla, oltre che creare nella mente di entrambi i partecipanti fastidio
e curiosit, pu interrompere una sequenza comunicativa importante; tanto pi rispondere alla
telefonata di un familiare o peggio di un altro paziente pu distrarre la mente dello psicologo anche
per lungo tempo, e creare nella mente del cliente dubbi sulla piena disponibilit dello psicologo
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allascolto e dubbi sulla sua riservatezza. In un colloquio senza queste interferenze il paziente
apprezzer molto il constatare che siamo disponibili solo per lui e che rispettiamo la sua intimit.
Dellaspetto fisico della stanza fanno parte anche il colore delle pareti, la luce e larredamento. Un
colore neutro o gradevole delle pareti e una luce non troppo intensa contribuir a creare un ambiente
confortevole e accogliente. Per quanto riguarda larredamento, bene ricordare, come segnalato in
precedenza, che un canale di comunicazione non verbale, e che sar recepito come tale dal cliente,
che su tale base pu formarsi un pregiudizio, che assimila le caratteristiche dell'arredamento alla
competenza e alla personalit del clinico. Detto questo, un utile suggerimento per il proprio studio
privato, quello di arredare lambiente secondo il proprio gusto, evitando sia un eccessivo
anonimato, sia un eccessiva pretenziosit. Due poltroncine comode, poste alla stessa altezza, n
troppo vicine alla distanza intima n troppo lontane rispetto alla distanza personale, senza
linterposizione di una scrivania, che tuttavia difficilmente mancher negli studi pubblici, oltre a
permettere un buono scambio comunicativo, eviteranno una definizione non verbale di dominanza
dello psicologo nella relazione.
Lambiente fisico contribuisce, dunque, anche alla creazione dellambiente psicologico del setting,
ma ancora pi determinante per questultimo sar la presenza dello psicologo che con la sua gestalt
( buona regola evitare di presentarsi con aspetto trasandato, abiti troppo eccentrici o pose
stravaganti) e la sua mente pu segnalare accoglimento o distanza emotiva. In un setting ottimale la
mente dello psicologo deve essere libera da preoccupazioni e pregiudizi, disponibile ad un ascolto
attento e ad un interesse genuino, consapevole del proprio stile comunicativo verbale e non verbale,
e del fatto che linterlocutore non ci racconter una storia che abbiamo gi ascoltato, ma una nuova
storia, che forse ci ricorder altre storie.
Qualche ultima notazione, infine, su due altri aspetti del setting: la durata dellincontro e il prendere
appunti durante il colloquio.
Un tempo di 45-50 minuti di solito sufficiente per acquisire informazioni, senza stancare n chi
parla n chi ascolta. Nel caso che sia necessario un ulteriore approfondimento, o che lo psicologo
ritenga opportuna una pausa di riflessione prima della restituzione, buona regola dare un secondo
appuntamento, o anche un terzo.
Per quanto riguarda il prendere appunti durante il colloquio, largomento fonte di controversia fra
chi sostiene che tale pratica permette la stesura di un resoconto cartaceo pi fedele, e chi ne
sottolinea gli aspetti di interferenza sullascolto dello psicologo e di possibile fonte di disagio per il
paziente e di interferenza nei contenuti della sua comunicazione, se lo scrivere dello psicologo
viene interpretato come segno dellimportanza o meno di ci che viene detto in quel momento.
Un buon compromesso pu essere quello di prendere il minimo di annotazioni durante il colloquio e
il massimo dopo, monitorando le reazioni del paziente.
Ancora pi controverso luso della videoregistrazione del colloquio, perch alleventuale
vantaggio della fedelt del resoconto si contrappone lo svantaggio dellineludibile comparsa della
fantasia di un terzo osservatore, e ci pu alterare la relazione e la comunicazione di entrambi i
partecipanti. Tale tecnica dovrebbe essere pertanto limitata, previo consenso del interlocutore, ai
soli colloqui con fini di ricerca.
I PRELIMINARI
Riguardano il momento che va dal momento in cui per la prima volta lo psicologo sente parlare o
comunica direttamente con la persona con cui effettuer il colloquio, al momento in cui i due
interlocutori si siedono uno di fronte allaltro.
Il paziente pu arrivare al clinico tramite consiglio di un medico o di un collega, su pressione dei
famigliari, oppure di sua libera iniziativa. Pu capitare, quindi, che sia il cosiddetto inviante a
parlare per primo allo psicologo dei problemi del paziente, fornendo a volte una propria diagnosi o
indicazioni su cosa si aspetta dal nostro intervento. Queste situazioni vanno attentamente valutate in
quanto possono ingenerare nello psicologo delle aspettative e dei pregiudizi che potranno interferire
con il futuro ascolto del diretto interessato; nel caso poi che linviante sia un genitore o il coniuge
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del paziente bene accertare, prima di prendere un appuntamento, se linteressato stato informato
della telefonata e se motivato allincontro.
Quando il cliente ha telefonare per chiedere lappuntamento la situazione pi semplice, ma non
priva di potenziali insidie. Di norma la richiesta effettuata con poche parole, e lappuntamento pu
essere fissato senza problemi, ma pu capitare che la persona inizi per telefono un racconto delle
sue vicende, che costringe lo psicologo ad un gentile, ma fermo invito a rimandare ci al momento
del colloquio. Inoltre, anche il prendere lappuntamento pu dare luogo in alcuni casi ad una
complessa trattativa, per esempio con quei pazienti per i quali qualsiasi ora o giorno troppo tardi,
e con quelli che hanno gi un impegno per ogni giorno od ora proposta. Nel primo caso bene
aderire nei limiti del possibile allurgenza se si ha limpressione di un paziente gravemente
depresso, consigliare il nome di uno psichiatra se percepiamo un rischio di scompenso psicotico, e
restare fermi sullora libera pi vicina per le altre situazioni. Nel secondo caso sar inevitabile che
nella mente dello psicologo si formi, una sensazione di fastidio e un pregiudizio sulle reali
motivazione del suo interlocutore.
Ulteriore momento di questa fase preliminare quello dellarrivo del paziente nella stanza del
colloquio e lincontro con lo psicologo. Come in ogni appuntamento ci sar la persona che arriver
allora stabilita spaccando il secondo, chi arriver in anticipo e chi con variabile ritardo, e la
possibilit che ci corrisponda ad un tratto caratteriale si affaccer nella mente dello psicologo. A
ci seguir lincontro fisico, leventuale proposta di stretta di mano o qualche segnale non verbale
di non desiderarla, la visione del volto, dellaspetto fisico e del modo di vestire ecc. che potranno
veicolare messaggi sullo stato danimo, sulla capacit di prendersi cura di s, sul piacere o sulla
vergogna dellesibirsi, e quantaltro. Tutto questo di nuovo fonte di pregiudizi che uno psicologo
clinico esperto dovr trasformare come quelli considerati in precedenza come ipotesi al momento
senza conferma.
LA FASE INIZIALE
Una volta che il paziente si seduto di fronte allo psicologo inizia il colloquio clinico vero e
proprio. Se abbiamo ricevuto delle informazioni sul paziente da altre persone sempre meglio
comunicarle al paziente allinizio del colloquio, cos come consigliabile chiarire i limiti temporali
e le modalit con cui si svolger il colloquio.
La fase iniziale del colloquio (che pu durare pochi minuti, o occupare quasi tutto il tempo di un
primo incontro) deve essere dedicata prevalentemente allascolto di ci che il cliente desidera
spontaneamente dire sui motivi che lo hanno indotto a consultare uno psicologo, e allosservazione
della dinamica relazionale che propone, ed eventuali richieste di chiarimenti devono essere
rimandate ad un momento successivo. Compito dello psicologo sar quello di facilitare la
comunicazione e una adeguata dinamica relazionale, dimostrando attenzione ed interesse, e
contemporaneamente raccogliere gli elementi che provengono dalle parole del paziente,
dallosservazione del comportamento non verbale e dal proprio vissuto emotivo.
Luso del lei di cortesia prassi abituale nei colloqui con gli adulti, e la richiesta delluso del tu
da parte di giovani adulti, va sempre valutata per il possibile significato di attuazione di una misura
di sicurezza.
Di solito sufficiente un cenno della mano per dare inizio alla conversazione, ma se lo psicologo
nota qualche difficolt pu incoraggiare il proprio interlocutore con frasi del tipo: Qual il motivo
che la spinta a chiedere questincontro, o, Mi racconti cosa la preoccupa, ecc.. Un silenzio
prolungato allinizio del colloquio unevenienza rara, se accade, di solito un segno di uno stato
di angoscia, la cui origine bene esplorare subito, o di una motivazione estrinseca.
I contenuti della comunicazione del paziente saranno, ovviamente, i pi vari, tuttavia vi sono alcune
aperture del discorso che ricorrono con frequenza (Semi, 1985). Una prima apertura tipica quella
del comunicare subito i sintomi o il problema, proseguendo poi con qualche racconto che li
contestualizza; in alcuni casi alla descrizione dei sintomi segue il silenzio e lattesa di un intervento
dello psicologo, che dia un senso a qualcosa che viene vissuto come incomprensibile (per es. un
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attacco di panico), ed estraneo a se stessi e alla propria storia. Una seconda apertura tipica quella
di chi inizia con un preambolo che pu riguardare la propria storia passata o qualche evento del
contesto di vita presente. Questo preambolo quasi sempre indicativo di una connessione causale,
proposta pi o meno consapevolmente dal cliente, fra il contesto storico o levento di vita presente e
il motivo della consultazione. In qualche caso il preambolo consiste nel comunicare il nome del
collega o del medico inviante, o dellamico che ha suggerito il nome dello psicologo, forse anche
nella speranza di ottenere una maggiore attenzione.
Per quanto riguarda le caratteristiche delle dinamiche relazionali che si possono attivare nel corso di
questa prima parte del colloquio, molto gi stato detto nella parte generale di questo scritto, ed
sufficiente ribadire lattenzione particolare a non instaurare atteggiamenti collusivi di fronte
allattivazione di misure di sicurezza, o di atteggiamenti transferali che veicolano la richiesta allo
psicologo di assumere il ruolo del genitore che conforta e solleva da ogni preoccupazione, o del
medico che con una ricetta risolve ogni male, o del giudice che pu decretare la colpa della persona
o rendere giustizia per i torti subiti.
LA FASE CENTRALE.
Inizia nel momento in cui nella mente dello psicologo cominciano ad apparire in modo
sufficientemente chiaro delle idee sotto forma di ipotesi e fantasie; idee che nascono da una prima
valutazione delle comunicazioni del paziente e dalle sensazioni prodotte dalla dinamica relazionale;
idee che sono filtrate dalla propria esperienza di vita, dalla pratica clinica e dalla propria teoria di
riferimento, e che produrranno il desiderio di approfondire qualcosa che il paziente ha detto, o di
avere qualche informazione in pi sulla vita del paziente.
La fase centrale, dunque, concerne soprattutto la richiesta e la raccolta di informazioni su queste
aree che lo psicologo vuole approfondire, o che non sono emerse durante il resoconto spontaneo del
paziente, e che sono ritenute utili alla comprensione del problema che ha condotto il cliente ad
interpellarlo. Il colloquio in questa fase tender di conseguenza ad assumere le caratteristiche del
colloquio orientato, perch la comunicazione sar guidata dalle ipotesi e dalle opinioni che lo
psicologo si costruito nella fase iniziale, e alcune delle aree esplorate potranno in parte coincidere
con quelle dellesplorazione biografica di unintervista anamnestica (per es. eventi di vita rilevanti
dellinfanzia e del presente e risorse del paziente nel farvi fronte, composizione e clima affettivo
della famiglia di origine, vita affettiva e lavorativa attuale, relazioni sociali ecc.). Assume inoltre
rilievo lo scopo del colloquio.
Il porre domande apparentemente una cosa semplice, ma nei fatti non lo . Innanzitutto lo
psicologo deve avere ben chiaro cosa vuole chiedere e a che scopo, e fare attenzione che a che le
domande non suonino inquisitorie per il paziente o inutilmente intrusive. Una buona conoscenza
della funzioni delle domande e del corretto modo di formularle sicuramente di aiuto. Giovannini
(1998) cos le sintetizza:
Funzione delle domande nel colloquio clinico
La funzione principale delle domande in un colloquio clinico quella di ottenere informazioni da
parte dellintervistato. Indipendentemente dalla volont dellintervistatore le domande possono
assolvere anche altre funzioni:
- Focalizzano lattenzione dellintervistato sulloggetto della domanda. Viene cio indicato
indirettamente che riteniamo importante largomento.
- Possono mettere in rilievo nessi fra aree tematiche o fra vari aspetti di una situazione.
- Possono creare un ordine nella successione degli avvenimenti.
- Possono orientare sulla causa, sullo scopo, sul modo.
- Possono spostare losservazione dal generale al particolare e viceversa.
- Possono avere una funzione di punteggiature allinterno della relazione, introducendo un
cambiamento dargomento o di clima emotivo.
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- Il motivo della consultazione, la storia della persona e la situazione di vita del momento pu
orientare la ricostruzione nel senso di una restituzione di tipo ricostruttivo globale, tendente cio a
fornire una lettura del problema attuale in relazione con le vicende affettive e relazionali della storia
dellintervistato, o mirata su un aspetto specifico ripetitivo nella vita della persona, o dominante
nella situazione attuale.
Il feedback del paziente allintervento di restituzione pu fornire nuove ed importanti informazioni
che possono integrare le ipotesi dello psicologo. Al di l di questo, bene stimolare il paziente ad
esprimere la propria opinione su quanto detto, per avere un riscontro di quanto stato compreso e di
quanto stato frainteso o non recepito.
Gli ultimi minuti sono inoltre unoccasione importante per valutare il modo in cui un paziente si
confronta con lansia di separazione. Indizi della presenza di difficolt sono per esempio anticipare
lo psicologo nel decretare la fine del colloquio, o il protrarre la conversazione sulla soglia dello
studio.
Il colloquio non finisce con luscita del paziente dalla stanza, in quanto sia il paziente sia il
terapeuta possono continuare a pensare a quanto successo: nuove connessioni possono venire in
mente, dubbi o perplessit posso sorgere. Se il colloquio stato proficuo, lo psicologo avvertir la
sensazione di avere fatto bene il suo lavoro, e il paziente se ne andr con la consapevolezza di una
visione differente della sua situazione e della possibilit di ricevere aiuto per le sue difficolt.
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I TEST PSICOLOGICI
INTRODUZIONE
DEFINIZIONE DI TEST
Un test psicologico una tecnica standardizzata di valutazione, che permette di posizionare un
individuo, relativamente ad una data caratteristica psicologica, allinterno dello spettro di variabilit
che quella caratteristica possiede nella popolazione.
USO DEI TEST IN PSICOLOGIA CLINICA
I test in psicologia clinica possono essere utilizzati per: valutare il funzionamento psichico, normale
o patologico, o singole funzioni di esso; rilevare tratti di personalit che si presume siano predittivi
di comportamenti futuri, normali o patologici. I test, dunque, forniscono dati per:
- formulare una diagnosi.
- individuare il trattamento pi adeguato per quel determinato paziente od il punto focale del
trattamento.
- valutare landamento del trattamento od il suo esito finale in termini di miglioramento della
funzione esaminata.
- effettuare uno screening1, ad esempio allinterno del metodo epidemiologico.
SCELTA DEL TEST
Le scelta dellutilizzo di un test o di una batteria di test non deve seguire le simpatie dello
psicologo clinico, ma deve essere effettuata in base al tipo di informazione che si vuole ottenere ed
in base allobiettivo per il quale stato richiesto luso del test. Prima di utilizzare qualsiasi test lo
psicologo clinico dovrebbe conoscerne lorientamento teorico, le caratteristiche pratiche, la
validit, lattendibilit e la standardizzazione.
Orientamento teorico
Ogni test ha come suo fondamento la definizione del costrutto teorico allinterno del quale inserita
la variabile che si vuole misurare2, ed costruito, per esempio, sulla base di specifici modelli
descrittivi o esplicativi della personalit e del disturbo psichico. Pertanto ciascun test pu dare solo
un predeterminato tipo dinformazione, che a sua volta assume senso solo se inserita allinterno di
un paradigma compatibile con quello che alla base della costruzione del test.
Caratteristiche pratiche
Quando si sceglie di applicare un test necessario domandarsi prima se il paziente in grado di
comprendere ed eseguire quel determinato test, e se la preparazione di chi lo somministra
adeguata.
La validit di un test
Per validit si intende il fatto che un test misuri effettivamente la caratteristica presa in
considerazione: se intendo valutare la presenza o meno di sintomi dansia, lo strumento che ho a
disposizione deve essere adeguato a tale scopo. Esistono diversi tipi di validit:
Validit di contenuto
determinata valutando se un test prende in esame tutti i possibili aspetti del fenomeno che vuole
misurare. Nel caso dellansia, per esempio, il questionario dovrebbe prevedere domande che spazino
dagli aspetti pi strettamente biologici e fisiologici a quelli che riguardano le disfunzioni affettive e
comportamentali.
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Validit predittiva
Corrisponde alla capacit di un test di prevedere qualcosa che riguarda il futuro dei soggetti in esame
sulla base dei risultati ottenuti dal soggetto al test (per es. la capacit di predire landamento di un
disturbo o lesito di una terapia).
Validit concorrente\discriminante.
Per valutare la validit concorrente (o concomitante)/discriminante ci si basa su un confronto
contemporaneo con altri strumenti che misurano la stessa variabile (ad es. punteggi ad un test
dansia confrontati con i valori della misura della conduttanza cutanea) o una variabile opposta (ad
es. uno strumento che misura lestroversione deve dare risultati diversi da quelli di uno strumento
che misura lintroversione; se i risultati fossero parzialmente sovrapponibili dedurremmo che
entrambi gli strumenti o uno di essi non riesce a cogliere in maniera esclusiva la variabile indagata).
Validit di costrutto.
Prevede un esame attento del costrutto teorico che sta alla base del test, per esempio, nel caso di un
test che valuta la depressione, una disamina di una serie di variabili previste dal costrutto, come ad
esempio eventi stressanti recenti, esperienze di perdita o di separazione nellinfanzia, tendenza ad
assumersi la responsabilit per gli eventi negativi, ideali di comportamento poco realistici ecc.; il
passo successivo prevede delle ricerche atte a confermare la relazione fra i risultati al test e le
variabili dedotte dal costrutto. Questa procedura comporta una approfondita conoscenza della
dimensione psicologica che il test intende valutare ed sicuramente di non facile applicazione, ma
consente sia unefficace validazione del test, sia una verifica importante di una teoria.
Attendibilit di un test
Questa propriet che deve possedere un test indicata anche con i termini di affidabilit, fedelt,
replicabilit. Un reattivo viene considerato attendibile quando, applicato in tempi diversi alla stessa
persona (anche da parte di persone diverse e in luoghi differenti) d risultati simili. Un certo grado
di variabilit nei punteggi comunque ineliminabile (per es. a causa di errori di somministrazione,
caduta di attenzione del testando, condizioni ambientali diverse, intrinseca poca stabilit nel tempo
della condizione psicologica esaminata, come nel caso dellansia), per cui la valutazione
dellattendibilit si basa su una stima del grado di stabilit dei risultati, saggiata seguendo quattro
possibili metodi.
1) Metodo del test-retest: consiste nellapplicare, a distanza di tempo, due volte lo stesso test ad un
gruppo di soggetti e nel calcolare il coefficiente di correlazione per determinare il grado di
concordanza dei risultati ottenuti nelle due applicazioni. Pi alta la correlazione e tanto
maggiore lattendibilit del test. Questo metodo influenzato dal tempo che intercorre fra le
due somministrazioni a causa delle vicende di vita che possono accadere o dellevolvere di una
psicopatologia.
2) Metodo delle forme parallele: richiede la costruzione di due versioni comparabili del test, che
sono somministrate ad uno stesso gruppo una di seguito allaltra, o comunque senza frapporre
un ampio intervallo di tempo. Il coefficiente di correlazione fra i due test dar una stima
dellattendibilit. Si applica per motivi di praticit, o quando si vogliono evitare le distorsioni
del metodo del test-retest, evitando parimenti che i soggetti rispondano ricordando le risposte
alla prima prova.
3) Metodo della divisione a met (split half): linsieme delle varie prove o degli item che formano
un test viene diviso in due parti in modo tale che si possano considerare come due forme
parallele, anche se ridotte, del test originale. Il coefficiente di correlazione fra i punteggi delle
due met del test dar una stima dellattendibilit, o per meglio dire in questo caso della
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coerenza interna del test. Il metodo della coerenza interna pu anche essere applicato alle
risposte date ai singoli item attraverso il calcolo dellalfa di Cronbach.
4) Metodo della concordanza dei giudizi: si applica quando il risultato di un test si basa sul
giudizio del clinico o comunque implica un certo grado di soggettivit nellassegnazione dei
punteggi. Il metodo si basa sulla valutazione del grado di concordanza tra i giudizi espressi da
operatori diversi sulle prove di uno stesso gruppo di soggetti.
Standardizzazione
La standardizzazione implica la predeterminazione delle norme e delle procedure che riguardano la
somministrazione, la siglatura, la valutazione e linterpretazione del test, regole che devono restare
costanti per evitare il bias3 dato da chi somministra, sigla e interpreta il test. La standardizzazione di
un test comporta dunque:
1) Che le istruzioni siano uguali per tutti i soggetti.
2) Che tutti i soggetti vengano sottoposti con modalit costanti alle stesse domande, alle stesse
prove, o alle stesse situazioni stimolo.
3) Che lattribuzione dei punteggi o la siglatura del test sia definita in anticipo e in modo chiaro.
4) Che siano disponibili i dati normativi relativi alla popolazione generale a cui il soggetto
sottoposto al test appartiene. Senza questi dati non sarebbe possibile dare significato alla
siglatura del test.
deviazione sistematica rispetto ad un andamento generale, in questo caso lintervento della variabile sperimentatore.
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soggetto libero di dare pi risposte, anche se questo non viene precisato se non su precisa
domanda (Exner ha proposto un elenco delle domande pi frequenti e delle risposte pi opportune).
Durante la somministrazione delle tavole lo psicologo annota, nella prima di tre colonne di un
foglio di registrazione, tutte le risposte, la posizione della tavola al momento della risposta, il tempo
totale del test (alcuni autori registrano anche il tempo che intercorre fra la presentazione di ogni
tavola e la prima risposta alla stessa), ed eventuali commenti ed espressioni del viso
dellesaminando. In caso di non risposta ad una o pi tavole, Exner propone di incoraggiare il
soggetto a rispondere, mentre altri autori sono dellopinione di accettare il rifiuto senza commenti.
Al termine della presentazione delle 10 tavole, prevista uninchiesta finalizzata a chiarire
eventuali dubbi relativi a quale parte della tavola si riferisca una determinata risposta, e a quali
siano state le caratteristiche della macchia che hanno determinato la risposta. Le risposte
dellesaminando sono annotate sulla seconda colonna del foglio di registrazione. Infine, una volta
congedato lesaminando, lo psicologo procede alla siglatura delle risposte, che viene annotata nella
terza colonna del foglio di registrazione.
Siglatura
Tutti gli autori concordano su una classificazione di ogni risposta secondo tre dimensioni di base
(localizzazione, determinanti e contenuto), a cui si aggiunge una quarta dimensione relativa alla
frequenza statistica della risposta. Vi sono peraltro divergenze, a seconda delle varie scuole di
pensiero, sul numero di categorie che fanno parte delle tre dimensioni principali, sulle sigle
utilizzate per indicare le singole categorie, e su eventuali dimensioni aggiuntive. In Italia la maggior
parte dei clinici ha come riferimento il metodo di siglatura della scuola svizzera di Passi Tognazzo,
negli ultimi anni si sta peraltro diffondendo il metodo di siglatura di Exner, mentre alcuni clinici di
orientamento psicoanalitico preferiscono utilizzare la siglatura di Lerner .
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D: quando riguarda un dettaglio grande che per la sua forma e posizione costituisce una unit a s
(es. farfalla Tav. III rosso centrale), o quando un dettaglio piccolo interpretato molto di frequente.
Dd: quando riguarda un dettaglio piccolo interpretato poco frequentemente.
DdD: se la risposta dettaglio costruita a partire da un dettaglio piccolo (es. Tav. VI testa di gatto, a
partire dai baffi).
Dbi: quando riguarda uno spazio bianco (es. trottola Tav. II bianco centrale). DbiD o DbiDd se lo
spazio bianco contribuisce ad una risposta di dettaglio grande o piccolo.
Do: parte di una figura umana che di solito viene vista completa (es. Tav. III teste di uomini).
Determinanti: la siglatura si riferisce alla caratteristica della tavola che ha determinato la risposta (la
forma , il colore, il movimento, o il chiaroscuro).
F: quando la forma della macchia o della parte della macchia a determinare la risposta. la
determinante pi frequente; laggiunta dei segni + e indica inoltre la qualit della percezione, a
seconda che la risposta corrisponda sufficientemente o meno alla forma della macchia.
M: quando la risposta si riferisce ad una figura umana vista in movimento (es. Tav. due uomini che
sollevano qualcosa). Se la figura un animale la siglatura FM, se un oggetto inanimato la
siglatura m ( es. vulcano in eruzione).
C: quando il colore a determinare in modo esclusivo la risposta (es. sangue, erba); la siglatura FC
utilizzata quando la risposta stata determinata primariamente dalla forma e secondariamente dal
colore, mentre si sigla CF quando il colore predomina sulla forma, e Cn se il colore solo
nominato.
Cho: quando solo limpressione del chiaroscuro diffuso a determinare la risposta (nebbia, fumo);
quando la forma concorre nel determinare la risposta si utilizzano le siglature FCho e ChoF, se
sono le diverse sfumature di grigio a determinare la risposta si sigla F(C)).
Contentuti: la siglatura consiste nellindicazione della classe di appartenenza di ci che
lesaminando ha visto nella tavola. Le categorie pi comuni sono siglate per mezzo di
abbreviazioni:
A: contenuto animale (es. un pipistrello), Ad se la risposta si riferisce solo ad una parte di un
animale (es. la testa di)
U: contenuto umano, Ud se si riferisce solo ad una parte del corpo, (U) se si riferisce a esseri
fantastici.
Anat: parti interne del corpo (per es. colonna vertebrale).
Sex: indica una risposta a contenuto sessuale.
Ogg: oggetti o cose inanimate.
Pt: sta per pianta e si riferisce a risposte a contenuto vegetale.
Nat: sta per natura e si riferisce a risposte tipo montagna, lago ecc.
Arch: sta per architettura e si riferisce a risposte tipo chiesa, monumento ecc.
Geo: indica una risposta geografica tipo isola ecc.
Altre risposte si segnano senza abbreviazioni (es. sangue, nuvole ecc.).
Frequenza statistica: alcune risposte possono essere classificate in base alla loro frequenza in una
data popolazione in banali (Ban), che sono risposte date da almeno un soggetto su sei ( disponibile
un elenco), e originali (Orig), cio risposte che compaiono raramente e che sono siglate con un + o
con un a seconda della qualit della forma.
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Metodo di Exner
Il sistema comprensivo di Exner prevede una siglatura di ogni risposta secondo cinque dimensioni:
localizzazione, qualit evolutiva, determinanti, qualit formale, contenuto.
Localizzazione: si riferisce alla parte della macchia che corrisponde alla risposta.
W: risposta globale.
D: risposta di dettaglio comune (area della macchia identificata di frequente).
Dd: risposta di dettaglio inconsueto.
S: risposta di spazio bianco
Qualit evolutiva: si riferisce alla qualit dellorganizzazione della risposta.
DQ+: risposta sintetizzata (due o pi parti della macchia sono descritte con forme specifiche e in
relazione fra loro, ad es. due uomini che ballano attorno ad un palo).
DQv/+: risposta sintetizzata di tipo vago (due o pi parti della macchia sono descritte senza forma
specifica e in relazione fra loro, ad es. nuvole che si muovono).
DQo: risposta ordinaria (la risposta relativa ad unarea specifica della tavola che ha una forma che
ben si adatta al contenuto espresso, ad es. farfalla).
DQv: risposta vaga (ci che viene visto non ha una forma specifica).
Determinanti: caratteristica della tavola che ha determinato la risposta (la forma , il colore, il
movimento, o il chiaroscuro).
F: risposta basata esclusivamente sulla forma della macchia.
M: risposta di movimento umano, FM se di movimento animale, m se di movimento inanimato. Il
movimento viene specificato in attivo o passivo.
C: risposta di colore cromatico puro (es. sangue), CF se il colore associato alla forma (verde come
una foglia), FC se la forma associata al colore (es. farfalla rossa), Cn se il colore solo nominato.
C: risposta di colore acromatico puro (il grigio, il bianco, o il nero sono intesi come colori, es.
fango nero), CF se il colore acromatico associato alla forma (es. pezzo di carbone nero), FC se
la forma associata al colore acromatico (es. pipistrello nero).
Y: risposta di chiaroscuro puro (es. il crepuscolo), YF se il chiaroscuro puro associato alla forma
(es. radiografia con diverse sfumature), FY se la forma associata al chiaroscuro puro (nuvole
chiare e scure).
T: risposta chiaroscuro tattile pura (qualcosa di appiccicoso), TF se si associa alla forma (es. pelle
liscia), FT se la forma si associa al chiaroscuro tattile (es. mantello di pelliccia).
V: risposta che interpreta il chiaroscuro come effetto di profondit o dimensionalit (questa parte
pi in basso o sporgente), VF o FV se associata alla forma.
FD: risposta di dimensionalit basata sulla forma pura (es. uomo inclinato allindietro).
Fr: risposta di forma vista come immagine riflessa o speculare.
Qualit formale: codifica la bont o la povert della forma quando nella risposta, qualsiasi sia la
determinante presente una forma pi o meno specificata.
FQ+: qualit formale superiore superelaborata.
FQo: qualit formale ordinaria.
FQu: qualit formale singolare o insolita.
FQ-: qualit formale negativa.
Contenuti: codifica sulla base della classe di appartenenza delloggetto della risposta. Sono previste
sigle per 27 classi di contenuti.
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Alcune risposte sono valutate in base ad ulteriori categorie, quali: risposte Pari (risposte che
basandosi sulla simmetria delle macchie descrivono oggetti identici che non sono visti come figure
riflesse), risposte Popolari (risposte che compaiono in almeno un protocollo su tre), Attivit
organizzativa (riguarda le risposte che includono la forma e che soddisfano alcuni specifici criteri),
siglature speciali che includono verbalizzazioni devianti, combinazioni inappropiate, logica
inappropiata ecc..
Metodo di Lerner
Comporta la siglatura delle risposte in base alla localizzazione, alle determinanti, al livello formale
ai contenuti, e alle verbalizzazioni devianti.
Localizzazione: siglatura della risposta secondo larea della tavola a cui si riferisce (lintera figura o
dettagli pi o meno grandi).
W: quando la risposta relativa alla macchia nella sua totalit.
D: quando riguarda un dettaglio grande identificato di frequente.
Dd: quando riguarda un dettaglio piccolo.
Dr: dettaglio raro.
De: dettaglio esterno (non si riferisce ad unarea vera e propria, ma a una parte del contorno).
S: quando riguarda uno spazio bianco.
Do: dettaglio oligofrenico (area della macchia che di solito vista come parte di una risposta
globale o di dettaglio grande).
Determinanti: la siglatura si riferisce alla caratteristica della tavola che ha determinato la risposta.
F: quando la forma della macchia o della parte della macchia a determinare la risposta.
M: quando la risposta si riferisce ad una figura umana vista in movimento. Se la figura un animale
la siglatura FM.
C: quando il colore a determinare in modo esclusivo la risposta; la siglatura FC utilizzata
quando la risposta stata determinata primariamente dalla forma e secondariamente dal colore,
mentre si sigla CF quando il colore predomina sulla forma.
Cc: colore sfumato. Si usa quando la tessitura o la gradazione contribuisce alla risposta colore (es.
sangue annacquato). Le siglature FCc e CFc segnalano il contributo della forma alla risposta.
Ch: quando solo limpressione del chiaroscuro diffuso a determinare la risposta (es. nebbia, tutto
e confuso con questo chiaroscuro); quando la forma concorre nel determinare la risposta si
utilizzano le siglature FCh (es. pelle di animale, per il contorno e perch sembra peloso) e ChF (es.
nuvole, sembrano morbide e hanno il contorno delle nuvole).
Fcarb: forma colore arbitrario, si usa quando il colore incompatibile con la forma (es. orsi rossi).
C: risposta di colore acromatico (es. colore nero), CF se il colore acromatico associato alla
forma (es. nuvole tempestose, sono nere e hanno il contorno delle nuvole), FC se la forma
associata al colore acromatico (es. pipistrello nero).
Fc: quando il chiaroscuro usato per articolare una risposta forma (es. una faccia, la parte pi scura
la bocca e queste macchie pi chiare sono gli occhi).
Livello formale: si riferisce al grado di pertinenza percettiva fra la risposta e la sua localizzazione,
indica cio la buona definizione o la vaghezza della risposta fornita.
F+: risposta convincente, accuratamente percepita e ben articolata.
Fo: risposta accurata, ma che viene vista comunemente.
Fw+: risposte vaghe, ma accettabili. Lesaminatore deve sforzarsi un po per vedere la risposta.
Fw-: risposte deboli, poco congruenti con la localizzazione, difficili da vedere per lesaminatore.
F-: risposte che non mostrano alcuna congruenza con larea considerata.
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C ref, C ref, Ch ref: la determinante riferita, ma non integrata nella risposta ( es. le parti rosse
sono dei cavallucci marini).
C avoid, C avoid, Ch avoid: nel giudizio dellesaminatore la determinante implicita nella
risposta, ma non esplicitamente espressa durante linchiesta (due donne africane. Inchiesta: perch
hanno i colli lunghi).
C impot, C impot, Ch impot: il soggetto commenta lincapacit ad usare una determinante (vedo i
colori, ma non posso costruirci niente).
C sym: il colore usato in modo simbolico o intellettuale (es. per i colori penso al bene e al male).
m: movimento ascritto ad un oggetto inanimato (es. vulcano in eruzione).
IL TAT
Il Thematic Apperception Test di Murray (1943) rappresenta il prototipo di test proiettivo tematico,
che si basa sullassunto che gli stimoli ambientali vengano percepiti e interpretati, in modo
inconsapevole, sulla base dei propri bisogni, stati danimo attuali, e memorie di esperienze passate.
Il test si propone di valutare la personalit in unaccezione globale (anche se non sempre ben
definita), avendo come riferimento teorie orientate in senso psicodinamico. Attualmente sono in atto
ricerche volte ad integrare la lettura psicodinamica del test con una prospettiva di tipo cognitivo
Il test composto da 31 tavole, in trenta delle quali sono riprodotte delle immagini che raffigurano
personaggi umani da soli o in situazioni sociali, mentre una bianca.
Alcune tavole sono applicabili a tutti i tipi di soggetti, altre solo ai maschi o alle femmine, altre
ancora agli adolescenti o agli adulti. La batteria differenziata per ogni tipo di soggetto composta di
20 tavole, somministrate in due sedute di 10 immagini ciascuna. Le immagini della seconda serie
sono volutamente poco usuali, pi drammatiche di quelle del primo gruppo.
Sebbene Murray (1943) sostenesse che tutti i soggetti dovessero essere sottoposti a tutte le venti
tavole del test nel corso delle due sedute successive, nella pratica i clinici spesso scelgono un
numero di tavole che va da 6 a 10, selezionando per ciascun paziente le tavole che elicitano temi
che si pensa siano pertinenti ai conflitti ed alle preoccupazioni del soggetto.
Il TAT nasce originariamente come espressione della teoria dei bisogni-pressioni di Murray, una
teoria dialettica della personalit che considera come determinanti del comportamento umano sia le
componenti psicobiologiche sia quelle ambientali.
I due costrutti centrali della sua teoria sono i bisogni e le pressioni. I bisogni sono intesi come forze
interne (bisogni primari: fame, sete, sesso; secondari: dominanza, autonomia, ecc..) che organizzano
la scelta degli aspetti del mondo che sono percepiti e il significato che viene dato ad essi, e che
forniscono energia al comportamento nella direzione della loro soddisfazione. Le pressioni fanno
riferimento alle forze ambientali (obiettive e reali o soggettive) che contrastano che la persona si
proposta di conseguire.
Istruzioni
La richiesta che viene fatta allesaminando quella di raccontare per ciascuna tavola una storia che
contenga le motivazioni che hanno determinato la situazione mostrata nella figura, la descrizione di
cosa avviene in quel momento e di ci che i personaggi sentono e pensano, ed infine di come si
concluder la vicenda.
Linterpretazione
Nella pratica clinica vengono formulati due tipi di lettura del TAT, una di tipo formale e una di
contenuto.
La lettura formale riguarda il modo con cui il soggetto costruisce o presenta il racconto e la sua
leggibilit, lettura che fornisce importanti informazioni sul funzionamento cognitivo e affettivo
della mente dellesaminando e sulla presenza di uneventuale psicopatologia; la consegna data
allesaminando richiede infatti una complessa articolazione di capacit quali: identificare i
protagonisti e il problema del racconto, collocare gli eventi lungo una dimensione temporale,
attribuire pensieri desideri ed emozioni ai personaggi, porre i personaggi in relazione, ed infine
identificare una soluzione o comunque un finale.
La lettura riferita al contenuto riguarda i conflitti, le emozioni e le caratteristiche delle relazioni dei
personaggi del racconto, visti in unottica psicodinamica.
Il metodo originale di analisi delle storie proposto da Murray era basato sullanalisi dei bisogni del
protagonista (indipendenza, sottomissione, successo, protezione, ecc..), delle pressioni
dellambiente (coercizione, seduzione, aggressivit, ecc..), e degli eventuali conflitti che potevano
insorgere.
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Bellak ha proposto un sistema di valutazione del test basato su 10 variabili: tema principale, eroe
principale, bisogni e pulsioni delleroe, concezione dellambiente, modalit di rappresentazione
delle figure, conflitti significativi, natura dellangoscia, principali difese contro i conflitti e le paure,
adeguatezza del Super-Io, livello dintegrazione dellIo. un sistema di valutazione di orientamento
psicodinamico, che prende in considerazione sia gli aspetti formali del racconto, intesi come
indicatori dellintegrit delle funzioni dellIo, sia i contenuti delle storie, intesi come indicatori
dellorganizzazione strutturale della personalit, della presenza di conflitti, e delle difese messe in
atto.
Una lettura del test in chiave psicodinamica stata proposta anche da autori americani afferenti
allindirizzo della psicologia dellIo, che focalizzano lattenzione sulle caratteristiche formali del
racconto (conformit alla consegna, e dei personaggi alla storia), e sul contenuto (caratterizzazione
dei personaggi, sentimenti espressi ecc..).
Recentemente Westen ha messo a punto uno strumento di interpretazione del test basato su una
valutazione multidimensionale delle relazioni oggettuali e della cognizione sociale (SCORS: Social
Cognition and Object Relations Scales). Lo strumento articolato in quattro scale, che misurano la
complessit delle rappresentazioni degli altri (grado di differenziazione fra s e laltro), il tono
affettivo della relazione (qualit affettiva delle rappresentazioni delle persone e della relazione), la
comprensione della causalit sociale (capacit di comprendere le motivazioni, intenzioni, e pensieri
di chi compie lazione), e la capacit dinvestimento emotivo nelle relazioni e negli standard morali.
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I QUESTIONARI DI PERSONALIT
I questionari di personalit fanno parte dei cosiddetti strumenti oggettivi di misura delle
caratteristiche psicologiche. Richiedono unautodescrizione delle proprie caratteristiche, sulla base
di risposte ad asserzioni che possono applicarsi o meno al soggetto, e forniscono una
rappresentazione quantitativa delle caratteristiche studiate. Possono essere costruiti sulla base di una
specifica teoria della personalit o empiricamente. I questionari di personalit presentano, come tutti
i test, problemi di validit e attendibilit, e pertanto lo psicologo prima di utilizzare lo strumento
deve conoscerne le caratteristiche psicometriche. Sono spesso usati con finalit diagnostiche, ma i
dati devono sempre essere integrati dal giudizio clinico.
Il pi noto e utilizzato questionario di personalit il MMPI-2.
MMPI-2
Il Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2) un questionario di autovalutazione
costruito per individuare caratteristiche strutturali della personalit e la presenza di disturbi
psicologici. costituito da 567 item che comportano risposte dicotomiche (vero/falso).
Pu essere facilmente somministrato sia a singoli individui, sia a gruppi di persone. Per la sua
leggibilit e comprensione richiesto un grado di istruzione conseguibile con il completamento
della scuola dellobbligo. Un minimo di cooperazione e di impegno necessario per rispondere in
modo adeguato al questionario. Il test possiede meccanismi di controllo interni (scale di validit),
che permettono di rilevare se i criteri sopra indicati vengono soddisfatti.
la versione aggiornata del MMPI, questionario elaborato verso la fine degli anni 30, da
Hathaway e McKinley. Il MMPI nella sua forma originaria stato costruito su base empirica,
sottoponendo a vari gruppi di pazienti con diagnosi di uno specifico disturbo mentale (ipocondria,
depressione, isteria, psicopatia, paranoia, psicoastenia, schizofrenia, ipomania), e a soggetti normali,
rappresentativi della popolazione del Minnesota, un numeroso gruppo di asserzioni indicative di
problemi psicologici. Per ogni gruppo di pazienti furono individuati gli item che lo discriminavano
sia dai normali, sia dagli altri gruppi clinici, e gli item cos ottenuti furono raggruppati in otto scale
cliniche (Hs, D, Hy, Pd, Pa, Pt, Sc, Ma), a cui furono aggiunte due scale addizionali (mascolinitfemminilit e introversione sociale) e quattro scale dette di validit o di controllo, atte a valutare i
possibili atteggiamenti nei confronti del test (Non so, Menzogna, Frequenza, e Correzione), per un
totale di 550 item.
Rispetto alla versione MMPI originaria, il MMPI-2 stato modificato con la modernizzazione del
contenuto e della forma linguistica di alcuni item, leliminazione di item considerati intrusivi,
ambigui o obsoleti, e laggiunta di nuovi item. Il test nella sua forma definitiva ha mantenuto le 10
scale cliniche e le scale di validit tradizionali, a cui sono state aggiunte 3 scale di controllo (VRIN,
TRIN, F-Back), 15 scale di contenuto, e alcune scale supplementari. Dal 1992 disponibile anche
la forma per adolescenti (MMPI-A), composta da 478 item, riducibili a 350.
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Scale cliniche
Scala 1 Hs: Ipocondria. Questa misura fu sviluppata con un gruppo di pazienti nevrotici che
mostravano una preoccupazione eccessiva per la loro salute, presentavano una variet di disturbi
somatici con origine organica scarsa o assente, e non accettavano le ripetute assicurazioni di non
avere niente dal punto di vista fisico. Alcuni item di questa scala riguardano particolari sintomi o
specifici disturbi, ma molti altri concernono una preoccupazione pi generale per il corpo o verso se
stessi (Hataway e McKinley, 1995)1.
Scala 2 D: Depressione. Questa scala fu sviluppata con pazienti psichiatrici che presentavano
varie forme sintomatiche di depressione, principalmente pazienti con reazioni depressive o in fase
depressiva della psicosi maniaco-depressiva. Gli item che formano questa scala non si riferiscono
solo a sensazioni di scoraggiamento, pessimismo e disperazione, che caratterizzano il quadro clinico
delle persone depresse, ma anche ad aspetti della personalit di base riguardanti eccessivo senso del
dovere, standard personali elevati e intrapunitivit (Hataway e McKinley, 1995).
Scala 3 Hy: Isteria. Questa scala fu costruita con pazienti che manifestavano forme di disturbi
sensoriali o motori, per i quali non era stata riscontrata nessuna base organica. Alcuni dei 60 item
componenti la scala concernono specifici disturbi fisici o stati dagitazione, ma molti altri item
implicano negazione di problemi nella propria vita, o mancanza dansia sociale, spesso osservata in
persone che utilizzano questo tipo di difese (Hataway e McKinley, 1995).
Scala 4 Pd: Deviazione Psicopatica. Questa scala fu sviluppata con soggetti indirizzati al
servizio psichiatrico per chiarire il motivo dei loro continui problemi con la legge, sebbene non
fossero culturalmente deprivati, possedessero unintelligenza normale e non avessero seri disturbi di
tipo nevrotico o psicotico. Alcuni item presenti in questa scala riguardano la disponibilit ad
ammettere questo tipo di problemi, altri item riflettono il disinteresse per la maggior parte delle
norme sociali e morali di condotta (Hataway e McKinley, 1995).
Scala 5 Mf: Mascolinit-Femminilit. Gli item di questa scala riguardano vari tipi di reazioni
emotive, interessi, atteggiamenti e sentimenti verso il lavoro, i rapporti sociali e gli hobby, che di
solito differenziano uomini e donne (Hataway e McKinley, 1995).
Scala 6 Pa: Paranoia. Questa scala fu sviluppata inizialmente con un gruppo di pazienti che
presentavano condizioni di tipo paranoideo, o stati paranoidi. Il contenuto degli item riflette sia
ipersensibilit nei rapporti interpersonali, sia la tendenza a fraintendere le motivazioni e le
intenzioni degli altri. Alcuni item riguardano linsicurezza e la tendenza a centrarsi sulla propria
persona (Hataway e McKinley, 1995).
Scala 7 Pt: Psicastenia. Questa scala fu sviluppata, inizialmente, con pazienti che manifestavano
problemi di tipo ossessivo, rituali compulsivi o paure esagerate, scelti tra i soggetti nevrotici che
venivano indicati, a quellepoca, come sofferenti di psicastenia (una debolezza nel controllo
mentale delle azioni e dei pensieri), corrispondente allattuale designazione di disturbo ossessivocompulsivo. Mentre alcuni contenuti degli item riguardano queste varie sintomatologie, la scala nel
suo insieme riflette stati generalizzati dansia e preoccupazione, ma anche esplicita adesione ad alti
standard di moralit, atteggiamento autocritico in caso di insuccesso, controllo dei propri impulsi
(Hataway e McKinley, 1995).
Scala 8 Sc: Schizofrenia. Questa scala fu derivata da un gruppo di pazienti psichiatrici con
manifestazioni del disturbo schizofrenico. Il contenuto degli item riguarda unampia variet di
bizzarre convinzioni, esperienze insolite e percezioni particolari, che sono caratteristiche di tali
pazienti (Hataway e McKinley, 1995).
Scala 9 Ma: Ipomania. Questa scala fu sviluppata con pazienti nei primi stadi di un episodio
maniacale del disturbo maniaco-depressivo. Il contenuto degli item prende in considerazione alcuni
aspetti comportamentali di questa condizione e caratteristiche ad essa associate (ambizione
eccessiva, estroversione ed elevati livelli di aspirazione) (Hataway e McKinley, 1995).
Scala 0 Si: Introversione sociale. Questa scala fu sviluppata da Drake (1946) con campioni di
studenti di college che ottenevano punteggi estremi alla scala introversione-estroversione sociale
1
Hataway e McKinley (1995). Manuale MMPI-2. O.S. Firenze (Adattamento italiano di P. Pancheri e S. Sirigatti).
62
63
Scale supplementari
Sono disponibili varie scale addizionali costruite, sulla base dellanalisi fattoriale o su base
empirica, per facilitare linterpretazione delle scale di base, ed aumentare la variet dei problemi
clinici esaminati. Nellinterpretazione delle scale non sono specificati i valori di soglia assoluti per
punteggi alti e bassi. In generale, punti T superiori a 65 dovrebbero essere considerati come elevati,
e punti T inferiori a 40 dovrebbero essere considerati bassi.
Scala A (Ansiet -Anxiety). Punteggi elevati indicano ansia, disagio e turbamento emozionale
generalizzato, mentre punteggi bassi indicano lassenza di disagio e tensione emotiva, o la tendenza
a preferire lazione alla riflessione.
Scala R (Repressione -Repression). Alti punteggi indicano la tendenza ad essere convenzionali,
sottomessi e far di tutto per evitare situazioni spiacevoli o contrasti. Le persone che ottengono bassi
punteggi tendono ad essere disinvolte, energiche, disinibite, informali, piene di entusiasmo per la
vita, aggressive e dominanti.
Scala Es (Forza dellIo -Ego Strength) Fu costruita per valutare la capacit di trarre beneficio da
una psicoterapia. Si pu considerare una misura di adattabilit, di capacit di recupero, di
intraprendenza e di efficienza. E un buon indicatore generale di salute psicologica.
Scala MAC-R (Scala MacAndrew di Alcolismo Rivista). Punteggi elevati possono essere associati
ad una propensione generale alla tossicodipendenza, e alla tendenza a correre rischi. Le persone che
ottengono bassi punteggi tendono ad essere introverse, timide, e con poca fiducia in se stesse.
Scala O H (Ostilit ipercontrollata -Overcontrolled hostility). Misura la capacit di tollerare le
frustrazioni senza reagire. Fu costruita confrontando le risposte di detenuti violenti e non violenti.
Alti punteggi indicano una tendenza a rispondere di solito adeguatamente alle provocazioni.
Punteggi bassi possono indicare aggressivit.
Scala Do (Dominanza -Dominance). Fu costruita confrontando le risposte di studenti molto o poco
dominanti nelle relazioni interpersonali. Alti punteggi sono associati a intraprendenza, sicurezza,
perseveranza, capacit di leadership, bassi punteggi a sottomissione, influenzabilit, senso di
inadeguatezza.
Scala Re (Responsabilit sociale Social responsability). Fu costruita confrontando le risposte al
test di studenti classificati dai compagni o dagli insegnanti sulla base del loro grado di
responsabilit. Alti punteggi indicano la tendenza a percepirsi e essere percepiti come affidabili,
onesti e responsabili nei confronti del gruppo.
Scala Mt (Disadattamento universitario- College maladjustment). Fu costruita per distinguere gli
studenti universitari in base al loro adattamento emotivo. utile per identificare la presenza di
problemi emozionali, ma non predittiva di future difficolt di adattamento.
Scale GM e GF (Ruolo del genere maschile e femminile Masculine and feminine gender role).
Furono costruite sulla base degli item scelti dalla maggioranza degli uomini e da meno del 10%
delle donne, e dalla maggioranza delle donne e da meno del 10% degli uomini.
Scale PK e PS (Scale di Disturbo Post-traumatico da Stress Post Traumatic Stress Disorder
scales). La scala PK fu costruita confrontando veterani della guerra del Vietnam con disturbi
psichiatrici e disturbo Post- Traumatico da Stress o senza questa ulteriore complicazione. La scala
PS fu costruita confrontando reduci dal Vietnam con buon adattamento emotivo con reduci con
Disturbo Post- Traumatico da Stress, senza altri disturbi psichiatrici. Le due scale non sono correlate
e possono essere usate contemporaneamente.
Scala MDS (Scala di disagio coniugale Marital Distress Scale). stata costruita per identificare la
presenza di disagio e contrasti nellambito delle relazioni di coppia.
Scala APS (Scala di Tossicodipendenza Potenziale Addiction Potential Scale). Punteggi elevati
suggeriscono unelevata probabilit di problemi legati allabuso di sostanze in assenza di altri
significativi disturbi psicologici. Gli item riguardano dimensioni della personalit o situazioni di
vita associate con labuso di sostanze, e non contengono riferimenti espliciti allassunzione di alcool
o droghe.
64
Scale di contenuto
A differenza delle altre scale del MMPI-2, gli item che compongono queste scale non sono stati
selezionati su base empirica, ma sono stati raggruppati sulla base dellomogeneit del loro
contenuto. Sono utilizzate per sviluppare e integrare le ipotesi interpretative delineate
dallinterpretazione delle scale cliniche.
ANX (Ansia - Anxiety). Le persone con alti punteggi in questa scala riferiscono sintomi generali di
ansia (es., tensione, disturbi del sonno, preoccupazioni, scarsa concentrazione, ecc.).
FRS (Paure Fears). Un punteggio elevato in questa scala indica una persona con molte paure
specifiche.
OBS (Ossessivit Obsessiveness). Le persone con alti punteggi sono eccessivamente preoccupate,
hanno grande difficolt nel prendere decisioni, sono portate a rimuginare eccessivamente su
argomenti e problemi.
DEP (Depressione Depression). Punteggi elevati in questa scala caratterizzano le persone con
pensieri significativamente depressivi.
HEA (Preoccupazione per la Salute Health Concerns). Le persone con alti punteggi riferiscono
molteplici sintomi fisici, riguardanti apparati diversi. Si preoccupano della loro salute e si sentono
pi malati della media delle persone.
BIZ (Ideazione Bizzarra Bizzarre Mentation). Processi di pensiero di tipo psicotico caratterizzano
le persone con punteggio elevato in questa scala.
ANG (Rabbia Anger). Alti punteggi denotano problemi di controllo della rabbia.
CYN (Cinismo Cynism). Tendenze alla misantropia caratterizzano coloro che ottengono alti
punteggi.
ASP (Comportamenti Antisociali Antisocial Practices). Gli individui con un alto punteggio
riferiscono problemi di comportamento durante gli anni di scuola e abitudini antisociali che li hanno
portati ad avere guai con la legge, come furti o taccheggi.
TPA (Tipo A Type A). Le persone con alto punteggio sono ipermotivate, si muovono rapidamente
e sono centrate sul lavoro, diventano spesso impazienti, irritabili e infastidite.
LSE (Bassa Autostima Low Self-Esteem). Punteggi elevati sono caratteristici di persone con
bassa stima di s, che non credono di piacere agli altri e hanno numerosi atteggiamenti negativi
verso se stesse.
SOD (Disagio Sociale Social Discomfort). Le persone con alto punteggio, quando sono in mezzo
alla gente, si sentono inadeguate ed imbarazzate, si percepiscono come timide e preferiscono stare
per conto proprio.
FAM (Problemi Familiari Family Problems). Le persone con alti punteggi dichiarano notevoli
contrasti in famiglia.
WRK (Difficolt sul Lavoro Work Interference). Un alto punteggio indicativo di comportamenti
o atteggiamenti che, probabilmente, contribuiscono a prestazioni lavorative scadenti.
TRT (Indicatori di Difficolt di Trattamento Negative Treatment Indicators). Punteggi elevati
indicano persone con atteggiamenti negativi verso i medici e i trattamenti riguardanti la salute.
Somministrazione
65
Il test in Italia disponibile in forma di libretti di 12 pagine che contengono i 567 item sotto forma
di frasi (es. Mi sveglio fresco e riposato tutte le mattine; Mai sono felice a meno che non sia in giro
o in viaggio; Ho pensieri strani d insoliti ecc..), ad ognuna delle quali il soggetto deve rispondere
barrando con una crocetta la lettera V (vero) o F (falso) posta accanto alla frase, a seconda che
ritenga la frase dellitem vera (o prevalentemente vera) o falsa (o prevalentemente falsa) con
riferimento alla propria persona.
Costruzione del profilo
I libretti sono predisposti per lapplicazione di griglie per il calcolo dei punteggi grezzi ottenuti
nelle singole scale. I punteggi cos calcolati vengono registrati su un foglio di profilo, appropriato al
sesso del soggetto, predisposto per la trasformazione in punti T dei punteggi grezzi ottenuti nelle 10
scale cliniche e nelle scale di validit L, F e K. Tutte le omissioni e gli item con doppia risposta
sono considerati come risposte Non so (?). Il foglio di profilo permette anche una visione grafica
del profilo del soggetto.
Sono disponibili anche le griglie per le scale supplementari e di contenuto, i cui punteggi non
vengono riportati sul foglio di profilo. Nel manuale sono reperibili le tabelle per la trasformazione
dei punteggi grezzi in punti T.
Interpretazione
Una volta determinata la validit del protocollo (punteggi nelle scale di validit), si procede
allinterpretazione del test sulla base dei punteggi nelle scale cliniche.
Interpretazione per punte delle scale cliniche: Valori dei punti T compresi tra 60 e 65 costituiscono
tendenze di personalit, mentre elevazioni che superano 65 possono essere indicative di uno stato
patologico.
Interpretazione per codici-tipo: Quando le punte sono pi di una preferibile una valutazione che
tenga conto della configurazione del profilo. Codici tipo basati su due e, talvolta, su tre elevazioni
sono reperibili in atlanti e manuali interpretativi.
I punteggi nelle scale di contenuto possono essere utilizzati per sviluppare e integrare le ipotesi
interpretative delineate dallinterpretazione delle scale cliniche. Specifici quesiti possono essere
esaminati per mezzo delle scale supplementari.
Sono stati inoltre definiti vari indici del test, utilizzati nelle versioni di interpretazione
computerizzata del protocollo.
a) Percentuale di risposte Vero
Questo indice pu essere utilizzato per identificare soggetti che non collaborano e rispondono
Vero a tutte, o quasi, le domande del test.
b) Percentuale di risposte Falso
E un indice che individua protocolli con tutte, o quasi tutte, risposte Falso agli item. Una
percentuale elevata di risposte Falso suggerisce che il soggetto abbia risposto agli item negando i
problemi in maniera indiscriminata.
c) Elevazione media del profilo
I valori dei punti T in otto delle scale cliniche (Hs, D, Hy, Pd, Pa, Pt, Sc e Ma) forniscono
unindicazione approssimativa del grado complessivo di disadattamento espresso attraverso il
MMPI-2. Punti T medi superiori a 65 suggeriscono, di solito, la presenza di problemi psicologici di
notevole entit.
d) Indice F K
Lindice di Dissimulazione sviluppato da Gough (1947) si calcola sottraendo K da F. Costituisce
unutile misura dellatteggiamento volto a dissimulare, o ad indicare, un numero eccessivo di
problemi nella compilazione del test. Punteggi superiori a +15 vengono di solito interpretati come
66
67
I QUESTIONARI SINTOMATOLOGI
punteggi: uno per lansia di tratto ed uno per lansia di stato. Esempi di domande di tale strumento
sono mi sento turbato o mi sento indeciso. La STAI, oltre ad essere stata ampiamente validata,
una scala largamente utilizzata ed uno strumento assai agile ed economico nella somministrazione
e nella quantificazione dei risultati.
IL SYMPTON QUESTIONNAIRE
Il Symptom Questionnaire (SQ) di R. Kellner (1987) un questionario di autovalutazione della
personalit che deriva dallelenco originale dei sintomi da cui stato costruito il Symptom Rating
Test (Kellner, Scheffield, 1973). Il Symptom Questionnaire si differenzia dalle ultime versioni del
Symptom Rating Test per il fatto di essere costituito da item anzich da domande e per la estrema
semplicit e brevit del suo testo. Rispetto al Symptom Rating Test il numero di item del Symptom
Questionnaire stato aumentato dallautore per incrementare la sensibilit delle scale. Inoltre
composto da item s/no e vero-falso invece che da scale che si basano sulla gravit o frequenza dei
sintomi. Il Symptom Questionnaire, infine, presenta non solo item che indicano sintomi ma anche
item che indicano stati di benessere, introdotti dallautore per aumentare la consistenza interna dei
risultati.
Descrizione del Symptom Questionnaire
Il Symptom Questionnaire (versione italiana a cura di Fava G. A. e Kellner R., 1982) costituito da
92 item di cui 68 indicano sintomi (che costituiscono le sottoscale dei sintomi) e 24 indicano
situazioni di benessere (che costituiscono le sottoscale del benessere) contrarie ad alcuni sintomi.
Il Symptom Questionnaire composto da 4 scale e da 8 sottoscale. Le 4 scale principali sono:
1. depressione
2. ansia
3. rabbia-ostilit
4. somatizzazione.
Le 8 sottoscale si suddividono in 4 sottoscale relative agli stati di benessere e 4 sottoscale
sintomatologiche.
Le sottoscale relative agli stati di benessere sono:
a) contentezza
b) rilassatezza
c) socievolezza
d) benessere fisico.
Le sottoscale sintomatologiche sono:
a) sintomi depressivi
b) sintomi ansiosi
c) sintomi di rabbia e ostilit
d) sintomi somatici.
Somministrazione
Esistono tre versioni del questionario: quella oraria, quella giornaliera e quella settimanale, che si
riferiscono allo stato psicologico rispettivamente dellora, del giorno, della settimana precedente la
somministrazione del test. Il questionario pu essere utilizzato sia in ambito di ricerca che in ambito
clinico e pu essere somministrato e conteggiato anche da non esperti dopo un breve training.
I test dintelligenza
I test di intelligenza sono strumenti standardizzati, costituiti da domande e compiti, usati per la
valutazione delle capacit mentali superiori. Prima di entrare nel merito qualche nota sul concetto
dintelligenza. Molti psicologi si sono occupati di questo problema, proponendo differenti
definizioni e diverse modalit di misura. Spearman [1971] ritiene che esista una intelligenza
generale (definita fattore G di Spearman], che comprende varie prestazioni di pensiero,
ragionamento, abilit verbali e numeriche, e una serie pi o meno numerosa di fattori specifici,
legati allesecuzione di compiti particolari. Cattell [1963] sostiene, invece, lesistenza di una
intelligenza fluida e di una intelligenza cristallizzata. La prima fa riferimento alle capacit di
elaborazione, di soluzione dei problemi e di memoria; la seconda riguarda lintelligenza come
sapere culturale (linguaggio e abilit sociali). Lintelligenza varia con il passare del tempo perch
legata allapprendimento e alla stimolazione che lambiente offre allindividuo, ma hanno un
ruolo rilevante anche le componenti genetiche, che ne stabiliscono i limiti. Una delle descrizioni pi
esaurienti rimane la definizione di Piaget [1947, 1970], secondo il quale una delle funzioni chiave
dellintelligenza generare la previsione, cio produrre lanticipazione del cambiamento e quindi
lazione costruttiva per realizzarlo o annullarlo. Piaget ha offerto forse la sistematizzazione pi
completa di un modello interno al soggetto che si sviluppa dall'agire in senso motorio all'agire
logico astratto.
Se molti studiosi individuano diversi fattori che compongono il costrutto di intelligenza, altri,
invece, parlano di diverse intelligenze. Esisterebbe a loro avviso un certo numero di abilit separate,
che contribuiscono a determinare un positivo rapporto dellindividuo con lambiente circostante.
Alle abilit di tipo cognitivo (per esempio abilit di ragionamento, abilit nellimparare, abilit nel
risolvere problemi ecc.) si aggiungerebbero lintelligenza verbale che renderebbe conto dellabilit
lessicale, di esposizione orale e di comprensione dei messaggi vocali, lintelligenza sociale che
implica complesse capacit di riconoscimento di segnali sociali e quindi di adattamento della propria
condotta ad una determinata situazione, lintelligenza emotiva che si riferisce alla capacit di
riconoscere le emozioni altrui e al controllo delle proprie. Lintelligenza, comunque la si voglia
intendere, dunque un costrutto che comprende molti aspetti: abilita o processi di tipo cognitivo,
ma anche fattori che sono pi propri dei tratti della personalit che delle capacit cognitive.
Tali fattori comprendono tratti quali la perseveranza, la concentrazione, lansia, lentusiasmo, il
controllo degli impulsi e la consapevolezza dei fini che influiscono sulle prestazioni, tutti tratti che
sono in gran parte indipendenti da qualsiasi abilit intellettiva specifica quali capacit logiche, di
ragionamento, memoria. Per questa ragione essi sono pi propriamente indicati come fattori nonintellettivi dellintelligenza. Tali fattori operano a tutti i livelli di intelligenza ed incidono sulle
capacit del soggetto dintelligenza superiore come su quelle del soggetto poco dotato. Essi possono
rendere attento un soggetto lento e meno ricettivo un soggetto brillante, e ci pu avere il suo peso
sullampia variabilit inter-test osservata nelle prestazioni di alcuni soggetti.
E tuttavia da evitare la tentazione di ascrivere tutte le differenze osservate allintervento di questi
fattori. I fattori non-intellettivi sono componenti necessari del comportamento intelligente, ma non
possono per sostituire le abilit cognitive fondamentali.
Il primo test dintelligenza, la Scala Stanford-Binet, successivamente revisionata e standardizzata da
Terman e Merril, fu ideato allinizio del secolo scorso, e applicato ai bambini con lo scopo di
arrivare ad una misura predittiva del successo scolastico. Il concetto dintelligenza era collegato ad
abilit e conoscenze in gran parte di tipo verbale, e i criteri per la validazione concorrente e
predittiva erano le votazioni scolastiche. Lunit di misura era inizialmente lEt Mentale (et
corrispondente al superamento di tutte le prove di livello che la maggioranza dei bambini di
quellet superava, pi un dato numero di mesi per ogni test risolto fino al livello in cui nessuna
prova era superata). Successivamente fu aggiunto il QI, ottenuto dividendo let mentale per let
reale e moltiplicando per 100.
LE SCALE WECHSLER
La pubblicazione nel 1939 della Scala dIntelligenza Wechsler-Bellevue segn una data cruciale
nella storia della valutazione dellintelligenza delladulto. Per la prima volta, infatti, veniva
costruita una batteria di prove individuali, eterogenee, ben accette dai soggetti adulti e, soprattutto,
tarate in funzione dellet cronologica. Abbandonando il concetto di et mentale, Wechsler
riprendeva invece quello di Quoziente Intellettivo (QI) concependolo, per, come una scala
standardizzata con media 100 e deviazione standard 15. In tale modo venivano eliminati i limiti del
metodo precedente e forniti degli indici statistici funzionali a cogliere correttamente il potenziale
intellettivo individuale. Bench tale scala fosse stata concepita inizialmente per valutare il livello
dintelligenza globale del soggetto, lo strumento fu rapidamente applicato con diversi altri scopi:
quello di misurare leventuale deterioramento mentale, di differenziare la tipologia di intelligenza,
pratica o verbale, della persona e di individuare le eventuali carenze in particolari funzioni
cognitive. Proprio per tali requisiti, lo strumento divenne, molto rapidamente, il pi usato
nellambito della valutazione e della diagnosi dellintelligenza. Successivamente si giunse ad una
prima revisione globale del materiale (WAIS; Wechsler Adult Intelligence Scale; dai 16 anni in poi)
e alla creazione di altre scale simili destinate a soggetti di differenti fasce det: bambini in et
prescolare (WPPSI; Pre-school and Primary Scale of Intelligence; 3-7 anni) e bambini in et scolare
(WISC; Wechsler Intelligence Scale for Children; 7-16 anni).
La scala dintelligenza WAIS un test di intelligenza generale, intendendo come tale la capacita
globale dellindividuo ad agire con uno scopo, a pensare ragionevolmente, e a gestire effettivamente
il proprio ambiente(Wechsler, 1939). Wechsler considerava la sua definizione una risposta non
definitiva allannoso problema di che cosa sia quella che viene chiamata intelligenza. Lautore cerc
di ideare una sufficiente ampia variet di questioni che riflettessero la sua definizione di
intelligenza, ma riconosceva che tutto non poteva essere incluso. Wechsler concluse comunque che
la scala potesse essere usata come un indice fedele della capacit globale dellindividuo. La
somministrazione della WAIS, lunga e complessa, ma proprio per questa sua articolazione
possibile trarre informazioni dettagliate sul funzionamento cognitivo del paziente, come la
personale modalit che il paziente ha di organizzare le proprie strategie di risoluzione di problemi in
base alle nozioni acquisite e la capacit di accedere al proprio bagaglio mnemonico in cui tali
informazioni sono contenute, organizzandole secondo pattern di funzionamento legati alla
comprensione del problema.
La scala WAIS costituita da 11 sub-test differenti: sei misurano le abilit cognitive di natura
prevalentemente verbale e gli altri cinque le abilit cognitive di natura principalmente visiva,
spaziale e manipolativa. I risultati delle prime sei scale danno origine al Quoziente Intellettivo
Verbale, i punteggi delle ultime cinque confluiscono nel Quoziente Intellettivo di Performance. La
media di questi due indici il Quoziente Intellettivo Totale. Le differenze individuali nel Quoziente
Intellettivo (QI) possono dipendere sia da differenze genetiche sia da variabili ambientali-culturali.
Sicuramente il patrimonio genetico individuale ha unimportanza fondamentale nel determinare le
basi e i meccanismi dello sviluppo, ma anche vero che necessaria una societ ed un ambiente
adatto perch si possa sviluppare unintelligenza normale. Il modo pi semplice per studiare quanto
i geni determinino il QI lo studio dei gemelli monozigoti (quindi con lo stesso DNA) che siano
stati separati dalla nascita (cresciuti quindi in ambienti differenti). Linterpretazione dei risultati di
queste ricerche controversa. Tendenzialmente possibile affermare che il corredo genetico
influisce per il 50% nel determinare le basi dellintelligenza. Sembra quindi che i geni e lambiente
contribuiscano in uguale misura alla formazione del QI. Particolarmente interessanti sono gli studi
per individuare eventuali differenze legate al sesso, alla classe sociale ed alla razza. Per quanto
riguarda le eventuali differenze tra i due sessi, nel livello di intelligenza media la risposta certa e
definitiva: non esistono differenze significate tra uomini e donne. Vi sono invece differenze grandi e
nette nel QI medio di membri di classi sociali e professionali diverse. Chi svolge lavori intellettuali
riporta valori pi elevati nei test di intelligenza, anche se ci potrebbe essere dovuto a una maggiore
familiarit di questi lavoratori con i compiti richiesti nei test. Il fattore fondamentale sembra essere
listruzione ricevuta. Il contesto sociale di riferimento comunque essenziale: differenze legate alla
classe sociale compaiono gi prima dei 5 anni di et. Ci implica che i fattori ambientali rilevanti
operino gi prima che il bambino vada a scuola. Anche da questo punto di vista viene sottolineato il
fondamentale ruolo della famiglia nellinfluenzare tutto lo sviluppo intellettivo del soggetto. Il
dibattito pi acceso nato intorno al ruolo della razza nel determinare minori e maggiori punteggi
nei test di intelligenza. Gli studi condotti negli Stati Uniti rilevano infatti che la popolazione di
colore riporta punteggi significativamente inferiori rispetto alla popolazione bianca. Questo un
dato certo, ma linterpretazione da ricercare sovrapposizione tra razza e contesto sociale disagiato.
Successive revisioni della scala WAIS e WISC, (WAIS-R, WISC-R), sono state tradotte e tarate per
la popolazione italiana, mentre non sono ancora disponibili le versioni WAIS-III e IV e WISC-IV,
gi pubblicate negli Stati Uniti.
LA SCALA WAIS-R
Attualmente in Italia il pi utilizzato test di intelligenza la WAIS-R (Wechsler Adult Intelligence
Scale Revised; 1981). La scala WAIS-R amplia la linea di sviluppo sulla valutazione
dellintelligenza negli adulti, iniziata con la Wechsler-Bellevue e continuata con la sua revisione, la
scala WAIS. Proprio in funzione delle numerose ricerche condotte utilizzando la scala WAIS e delle
critiche e obiezioni avanzate rispetto alla sua applicazione, lobiettivo principale della WAIS-R
stato laggiornamento dei contenuti della WAIS e la considerazione di nuove norme di riferimento,
derivate dalle risposte e dai punteggi di campioni attuali della popolazione. Circa l80% degli item
della WAIS sono stati mantenuti o lievemente modificati, mentre sono stati rivisti o eliminati quegli
item che sembravano obsoleti e ridondanti, e sono stati aggiunti dei nuovi quesiti. stato
modificato anche lordine di somministrazione delle prove a causa dei cambiamenti di difficolt
degli item, ed anche lassegnazione dei punteggi per alcune prove avviene in maniera diversa, in
accordo con i risultati dellanalisi dei nuovi dati. Mentre nella WAIS le prove di performance
seguivano quelle verbali, nellordine di presentazione dei subtest della WAIS-R quelli verbali si
alternano a quelli di performance. Lesperienza ha infatti dimostrato che variare i compiti in questo
modo aiuta a mantenere vivo linteresse dei soggetti che si sottopongono alla prova.
Come la scala originaria, la WAIS-R consta di 11 subtest, di cui 6 compongono la Scala Verbale
(Informazione, Comprensione, Ragionamento aritmetico, Analogie, Memoria di cifre e Vocabolario)
e 5 la Scala di Performance (Associazione simboli a numeri, Completamento di figure, Disegno con
i cubi, Riordinamento di storie figurate e Ricostruzione di oggetti); insieme, gli 11 subtest
costituiscono la Scala Totale.
Scala Verbale (si definisce tale, perch formata da subtest principalmente basati, per la loro
soluzione, sul linguaggio verbale e sul ragionamento verbale e numerico)
INFORMAZIONE (il subtest costituito da semplici domande di cultura generale che riguardano
informazioni che ladulto normale dovrebbe avere acquisito nella sua esperienza, ad esempio, a
quale temperatura bolle lacqua..)
COMPRENSIONE (il subtest propone delle situazioni problematiche implicanti principi morali,
sociali, legali e di relazione interpersonale, a cui il soggetto deve rispondere utilizzando giudizio
sociale, senso comune, capacit di cogliere convenzioni sociali ed abilit ad usare appropriatamente
le conoscenze)
RAGIONAMENTO ARITMETICO (viene presentata oralmente una serie di problemi che il
soggetto deve risolvere. una prova a tempo)
ANALOGIE (viene presentata una serie di coppie di parole e al soggetto viene chiesto di spiegare
in che cosa si assomiglino)
MEMORIE DI CIFRE (al soggetto viene chiesto di ascoltare e successivamente di ripetere gruppi
di cifre o nellordine in cui vengono lette o nellordine inverso)
VOCABOLARIO (al soggetto viene presentata una serie di parole e gli viene chiesto di spiegarne il
significato)
Scala di Performance (si definisce tale perch basata sulla manipolazione di oggetti e di figure)
ASSOCIAZIONE SIMBOLI A NUMERI (a partire da una serie prefissata di simboli associata a dei
numeri, il soggetto deve associare in appropriati spazi gli stessi simboli sotto tutta una serie di
numeri proposti. una prova a tempo).
COMPLETAMENTO DI FIGURE (viene chiesto di ricostruire delle figure significative a partire da
pezzi predisposti. una prova a tempo
DISEGNO CON CUBETTI (viene chiesto al soggetto di utilizzare dei blocchi colorati per
riprodurre dei disegni. una prova a tempo).
RIORDINAMENTO DI STORIE FIGURATE (vengono presentate alcune serie di figure. Ciascuna
serie disposta in un ordine prefissato e, se riordinate, acquista una sua logica. Compito del
soggetto individuare lordine logico della storia e riordinare la serie in tale ordine. una prova a
tempo).
RICOSTRUZIONE DI FIGURE (vengono presentate delle immagini di oggetti o scene comuni in
cui manca una parte importante e al soggetto chiesto di identificarla. una prova a tempo).
I due gruppi, verbale e di performance, possono essere somministrati insieme o da soli permettendo,
ad esempio, di somministrare la prima a persone con deficit del linguaggio, oppure solo la seconda
a soggetti che hanno handicap visuomotori. preferibile, comunque, somministrare entrambe le
sezioni per fornire ai soggetti esaminati un maggior numero di prove per dimostrare le loro capacit
e per consentire agli esaminatori maggiori opportunit di valutazione delle abilit cognitive
complessive. Il QI, calcolato dai dati della Scala Verbale, di Performance o Totale, ricavato dal
confronto diretto dei risultati ottenuti al test dal soggetto con quelli ottenuti dai soggetti appartenenti
alla stessa classe det; esso costituisce forse il pi significativo elemento dinformazione circa le
capacit mentali del soggetto, in quanto proprio il confronto con i coetanei che pu essere assunto
come la relazione pi significativa.
La diagnosi nosografica
La diagnosi nosografica ha come riferimento il modello medico della diagnosi delle malattie
somatiche, e si basa sullassunto che i disturbi psicologici, al di l della loro origine organica,
psichica o socio ambientale, possano essere descritti come entit distinte luna dallaltra sulla base
di specifici insiemi di segni e sintomi.
Questassunto, anche se non accettato in modo unanime e acritico 4 da coloro che si occupano della
salute mentale, ha comunque il merito di favorire la ricerca di criteri condivisi che permettono ai
clinici di comunicare fra loro i risultati delle loro osservazioni e trattamenti. Per una corretta
comunicazione fra clinici , infatti, necessario che essi sintendano sul quadro psicologico dei loro
pazienti, e per rendere valida e affidabile questintesa indispensabile possedere un sistema
condiviso di categorizzazione delle varie situazioni cliniche.
Attualmente sono in uso due sistemi di classificazione dei disturbi psicologici, lInternational
Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death, che include la classificazione dei disturbi
psichici, giunto alla decima edizione (ICD-10), e il Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, giunto alla quarta edizione (DSM-IV).
Ai fini del nostro corso prenderemo in considerazione in modo dettagliato il sistema diagnostico del
DSM-IV.
Prima di entrare nel merito, un breve cenno su un tema complesso: la discriminazione fra normalit
e patologia. Su questo tema i sistemi diagnostici nosografici sono costretti di fatto ad una presa di
posizione. Come accennato in precedenza sono state proposte alcune definizioni di normalit e
patologia, nessuna delle quali da sola soddisfacente, per cui i disturbi psicologici sono di solito
definiti sulla base della presenza contemporanea di pi criteri:
- Criterio statistico: considera anormale un comportamento (o una caratteristica della persona)
che si discosta molto da quello medio della popolazione. Questo criterio si applica bene alla
diagnosi di ritardo mentale, ma non offre alcuna guida certa per stabilire quale comportamento
infrequente debba essere considerato patologico.
- Criterio della sofferenza personale: certamente una caratteristica di molti dei cosiddetti
disturbi psicologici, ma vi sono disturbi (es. il disturbo antisociale di personalit) in cui la
sofferenza non presente, e situazioni normali caratterizzate dalla sofferenza personale (es. il
lutto).
- Criterio della conformit alle norme sociali: propone di considerare anormale qualunque
comportamento che violi le regole sociali e minacci o renda ansiosi coloro che lo osservano.
Pu adattarsi ad alcuni disturbi come la schizofrenia, il disturbo antisociale di personalit o ad
alcuni dei disturbi correlati a sostanze, ma non si adatta a molti altri; inoltre non tiene conto
delle differenze culturali, e dellimpropria sovrapposizione di ruoli fra psicologo e giudice
penale.
- Criterio della compromissione di importanti aree dellesistenza (es. lavoro, relazioni sociali): si
adatta alla diagnosi di molti disturbi ( es. disturbi dansia, disturbi somatoformi ecc.), ma non a
4
Le critiche (alle quali possono essere fatte delle contro obiezioni) ai sistemi diagnostici
nosografici vertono principalmente: sulla pretesa di poter individuare una linea netta di separazione
fra normalit e patologia, sulla possibile perdita dinformazioni rispetto allunicit delle persone, e
sulla validit delle singole categorie diagnostiche (es. in una categoria potrebbero essere inseriti,
sulla base di sintomi comuni, persone il cui disagio ha origini diverse).
tutti. Questo criterio inoltre necessiterebbe di una definizione pi precisa del concetto di
compromissione.
Criterio dellimprevedibilit: propone di considerare patologiche le reazioni (es. la sofferenza o
la compromissione) sproporzionate ed imprevedibili a fattori ambientali stressanti.
IL DSM IV
Quarta edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, pubblicato dalla
American Psychiatric Association, il DSM-IV il sistema di classificazione nosografica dei
disturbi mentali, attualmente utilizzato dagli psichiatri e dagli psicologi clinici degli Stati Uniti
e di molti altri paesi compresa lItalia. Caratteristiche del DSM-IV sono lateoricit, e la
diagnosi multiassiale. La scelta dellateoricit, cio il non prendere posizione sulle cause dei
vari disturbi psicologici, limitandosi ad una prospettiva puramente descrittiva, conseguenza
della necessit di rendere fruibile il manuale a clinici di diverso orientamento teorico. tuttavia
esplicito linvito ai fruitori di dare impulso a ricerche finalizzate alla comprensione delle cause
dei disturbi e allapprofondimento della reale omogeneit eziologica delle singole categorie
diagnostiche.
La diagnosi multiassiale prevede la valutazione di ogni soggetto rispetto a cinque diversi assi,
obbligando il clinico a prendere in considerazione altre importanti informazioni oltre la raccolta dei
sintomi. I primi due assi identificano i diversi disturbi mentali concepiti come entit discrete,
differenziate attraverso criteri di inclusione ed esclusione: ciascun disturbo rappresentato da una
serie di sintomi e la presenza o assenza di alcuni di questi sintomi il punto di discrimine tra un
disturbo e laltro. I disturbi clinici dellasse I vengono mantenuti separati da quelli di personalit e
dal ritardo mentale (asse II) per garantire che lattenzione rivolta verso il disturbo attuale della
persona non trascuri lesistenza di un disturbo a lunga durata. SullAsse III si annota qualsiasi
condizione medica ritenuta rilevante ai fini del disturbo mentale in esame. LAsse IV codifica i
problemi di natura psicosociale e ambientali, come problemi lavorativi e/o economici, che
potrebbero contribuire al disturbo. SullAsse V viene indicato il funzionamento adattivo attuale
dellindividuo in varie aree dellesistenza.
Inoltre, nellultima versione sono state aggiunte tre scale opzionali:
- la Scala del Funzionamento Difensivo prevede che il clinico indichi lo stile difensivo, o
meccanismo di difesa, specifico al momento della valutazione
- la Scala di Valutazione Globale del Funzionamento Relazionale che permette di stimare il grado
in cui una societ o una famiglia soddisfano i bisogni strumentali e affettivi dellindividuo
- la Scala di Valutazione del Funzionamento Sociale e Lavorativo si focalizza sul livello di
funzionamento sociale ed occupazionale al di l della gravit della sintomatologia psichica.
Laffidabilit interrater del DSM-IV (grado di concordanza di giudizio di diversi osservatori sullo
stesso eventi) buona per la maggior parte delle categorie diagnostiche; ancora aperta la
questione della validit eziologica (stessi fattori causali in tutti i soggetti appartenenti ad una
categoria diagnostica), concomitante (scoperta che altri sintomi, non contemplati dal manuale,
caratterizzano le persone appartenenti ad una categoria diagnostica), e predittiva (capacit di
prevedere landamento futuro e la prognosi e la risposta ad una determinata terapia delle persone
appartenenti alla medesima categoria diagnostica).
ASSE I
DISTURBI CLINICI: sono codificate 15 classi di disturbi ( Disturbi solitamente diagnosticati per
la prima volta nellinfanzia, nella fanciullezza, o nelladolescenza; Delirium, demenza,
disturbi amnestici e altri disturbi cognitivi; Disturbi mentali dovuti ad una condizione medica
generale non classificati altrove; Disturbi correlati a sostanze; Schizofrenia e altri disturbi
psicotici; Disturbi dellumore; Disturbi dansia; Disturbi somatoformi; Disturbi fittizzi;
Disturbi dissociativi; Disturbi sessuali e della identit di genere; Disturbi dellalimentazione;
Disturbi del sonno; Disturbi del controlli degli impulsi non classificati altrove; Disturbi
delladattamento), ognuna delle quali contiene la descrizione dei criteri diagnostici dei singoli
disturbi psicologici compresi nella categoria.
ALTRE CODIZIONI CHE POSSONO ESSERE OGGETTO DI ATTENZIONE CLINICA: sono
codificati in 6 categorie (Fattori psicologici che influenzano una condizione medica; Disturbi
del movimento indotti da farmaci; Altro disturbo indotto da farmaci; Problemi relazionali;
Problemi correlati a maltrattamento o abbandono; Ulteriori condizioni che possono essere
oggetto di attenzione clinica), ognuna delle quali contiene la descrizione dei criteri diagnostici
dei singoli disturbi psicologici compresi nella categoria.
ASSE II
DISTURBI DELLA PERSONALITA: sono presi in considerazione i criteri diagnostici di 10 disturbi
di personalit (Gruppo A: Disturbo paranoide di personalit; Disturbo schizoide di personalit;
Disturbo Schizotipico di personalit. Gruppo B: Disturbo antisociale di personalit; Disturbo
borderline di personalit; Disturbo istrionico di personalit; Disturbo narcisistico di personalit.
Gruppo C: Disturbo evitante di personalit; Disturbo dipendente di personalit; Disturbo ossessivocompulsivo di personalit. Disturbo di personalit non altrimenti specificato).
RITARDO MENTALE: classificato secondo la gravit (lieve, moderato, grave, gravissimo).
ASSE III
CONDIZIONI MEDICHE GENERALI: utilizzato per registrare tutte le condizioni mediche
generali potenzialmente rilevanti per la comprensione o la gestione del caso. La condizione medica
pu: 1) essere la causa di un disturbo classificato sullasse I; 2) essere considerata come un fattore
stressante precipitante; 3) essere importante per la gestione del caso; 3) essere un reperto
accidentale.
ASSE IV
PROBLEMI PSICOSOCIALI E AMBIENTALI: sono elencate 9 categorie di problemi di cui la
persona pu avere avuto esperienza ( di solito relativi allultimo anno) e che possono avere un
impatto sulla comprensione o gestione del caso: 1) problemi con il gruppo di supporto primario (es.
morte o problemi di salute fra i familiari, divorzio, abuso fisico o sessuale, iperprotettivit dei
genitori, nascita di un fratello ecc.); 2) problemi correlati allambiente sociale (es. perdita del
supporto sociale, pensionamento, difficolt di acculturazione ecc.); 3) problemi educazionali (es.
analfabetismo, problemi con gli insegnanti o con i compagni ecc.); 4) problemi lavorativi (es.
disoccupazione, insoddisfazione ecc.); 5) problemi abitativi (casa inadeguata, problemi con i vicini
ecc.); 6) problemi economici (es. povert estrema ecc.); 7) problemi riguardanti laccesso ai servizi
sanitari (es. servizi sanitari inadeguati, mancanza di mezzi di trasporto ecc.); 8) problemi collegati
col sistema legale o penale (es. cause in corso, arresto, essere state vittime di qualche crimine ecc. );
8) altri problemi psicosociali o ambientali (es. esposizione a disastri naturali, guerra ecc.).
ASSE V
VALUTAZIONE GLOBALE DEL FUNZIONAMENTO: codifica lattuale funzionamento adattivo
della persona su una scala da 100 (funzionamento superiore alla norma in un ampio spettro di
attivit ecc.) ad 1 (persistente pericolo di far del male a se stesso o agli altri ecc.). Pu essere
utilizzata per documentare gli esiti del trattamento, il tipo di trattamento (es. ospedaliero o
ambulatoriale), il diritto allassistenza o alla pensione dinvalidit.
ASSI OPZIONALI
SCALA DEL FUNZIONAMENTO DIFENSIVO: utilizzata in particolare dai clinici di
orientamento psicodinamico. Consta di 27 meccanismi di difesa raggruppati in 7 livelli difensivi: 1)
alto livello adattivo (es. sublimazione, affiliazione ecc.); 2) livello delle inibizioni mentali (es.
rimozione, spostamento dissociazione ecc.); 3) livello lieve di distorsione dellimmagine
(svalutazione, idealizzazione, onnipotenza); 4) livello del disconoscimento (negazione, proiezione,
razionalizzazione); 5) livello grave di distorsione dellimmagine (fantasie autistiche, identificazione
proiettiva, scissione); 6) livello dellazione (messa in atto, ritiro apatico ecc.); 7) livello della
sregolazione difensiva (proiezione delirante, negazione psicotica, distorsione psicotica).
SCALA DI VALUTAZIONE GLOBALE DEL FUNZIONAMENTO RELAZIONALE: utilizzata, in
particolare dai clinici interessati allapproccio familiare sistemico, per valutare il funzionamento di
una famiglia o di unaltra entit relazionale su una scala da 100 (entit relazionale funzionante in
modo soddisfacente) a 1 (entit relazionale troppo mal funzionante per consentire una continuit di
contatto e di attaccamento), rispetto a tre aree (soluzione dei problemi, organizzazione, atmosfera
emozionale.
SCALA DI VALUTAZIONE DEL FUNZIONAMENTO SOCIALE E LAVORATIVO: simile alla scala
di valutazione globale del funzionamento dellasse V, se ne differenzia perch valuta il
funzionamento tenendo conto anche dei problemi che derivano da malattie fisiche e non della
gravit dei sintomi.
LE DIAGNOSI DSM IV
-
Comprendono dieci categorie di disturbi, diagnosticati di solito, ma non sempre, prima del raggiungimento dellet
adulta: Ritardo mentale; Disturbi dellapprendimento (disturbo della lettura, del calcolo, o dellespressione scritta);
Disturbo delle capacit motorie; Disturbi della comunicazione (disturbo dellespressione del linguaggio, misto
dellespressione e della ricezione, della fonazione, balbuzie); Disturbi generalizzati dello sviluppo (disturbo autistico, di
Rett, di Asperger, disintegrativo della fanciullezza); Disturbi da deficit dellattenzione e da comportamento dirompente
(disturbo da deficit dellattenzione/iperattivit, disturbo della condotta, disturbo oppositivo provocatorio); Disturbi della
nutrizione e dellalimentazione (Pica, di ruminazione, della nutrizione dellinfanzia o della prima fanciullezza); Disturbi
da tic (disturbo di Tourette, cronico da tic motori o vocali, transitorio da tic); Disturbi dellevacuazione (enuresi,
encopresi); Altri disturbi dellinfanzia, della fanciullezza o delladolescenza (disturbo dansia di separazione, mutismo
selettivo, reattivo dellattaccamento, da movimenti stereotipati). Molti di questi disturbi non devono essere considerati
come disturbi mentali.
Disturbi caratterizzati da un deficit cognitivo (Delirium: alterazione della coscienza accompagnata da modificazioni
cognitive, per es. allucinazioni, disorientamento, perdita della memoria ecc.; Demenza: deficit della memoria
accompagnato da afasia, aprassia, agnosia o disturbi delle funzioni operative; Amnesia: menomazione della memoria)
dovuto agli effetti diretti di una condizione medica generale (es. disturbi metabolici, alzheimer, trauma cranico ecc.) o
dalluso di qualche sostanza.
Sono forniti i criteri generali e specifici per la diagnosi dei disturbi collegati alluso di sostanze (dipendenza e abuso) e
di quelli indotti dalleffetto diretto delle sostanze sul sistema nervoso centrale (intossicazione, astinenza, delirium,
demenza, disturbo dellumore, disturbo dansia ecc..) Il termine sostanza si riferisce alle droghe dabuso, ma anche ai
farmaci e alle tossine. Sono prese in considerazione 12 classi di sostanze (alcool; amfetamine; caffeina; cannabis;
cocaina; allucinogeni; inalanti; nicotina; oppiacei; fenciclidina; sedativi, ipnotici e ansiolitici; sostanze diverse).
Comprende nove disturbi (Schizofrenia, Disturbo schizofreniforme, Disturbo schizoaffettivo, Disturbo delirante,
Disturbo psicotico breve, Disturbo psicotico condiviso, Disturbo psicotico dovuto a condizione medica generale,
Disturbo psicotico indotto da sostanze, Disturbo psicotico non altrimenti specificato) caratterizzati dalla presenza di
sintomi psicotici (deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato o catatonico, sintomi
negativi) che variano da disturbo a disturbo.
Non sono compresi in questa sezione i disturbi psicotici correlati ai disturbi dellumore, al delirium, alla demenza, e il
disturbo catatonico dovuto ad una condizione medica generale.
DISTURBI DELLUMORE
Comprendono sette disturbi (Disturbo depressivo maggiore, Disturbo distimico, Disturbo bipolare I, Disturbo bipolare
II, Disturbo ciclotimico, Disturbo dellumore dovuto a una condizione medica generale, Disturbo dellumore indotto da
sostanze) caratterizzati principalmente dalla presenza di umore (stato affettivo pervasivo e prolungato) prevalentemente
depresso, esaltato o irritabile.
DISTURBI DANSIA
Comprendono dodici disturbi (Fobia specifica, Fobia sociale, Disturbo dansia generalizzato, Disturbo ossessivocompulsivo, Disturbo di panico con e senza agorafobia, Agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico, Disturbo
post-traumatico da stress, Disturbo acuto da stress, Disturbo dansia dovuto a condizione medica generale, Disturbo
dansia indotto da sostanze, Disturbo dansia non altrimenti specificato), caratterizzati dallansia o dallevitamento
fobico come sintomi dominanti.
DISTURBI SOMATOFORMI
Includono sette disturbi (Disturbo di somatizzazione, disturbo somatoforme indifferenziato, Disturbo di conversione,
Disturbo algico, Ipocondria, Disturbo di dimorfismo corporeo, Disturbo somatoforme non altrimenti specificato) la cui
caratteristica determinante una lamentela fisica o una preoccupazione somatica che non meglio attribuibile ad una
condizione medica generale o ad un altro disturbo mentale.
Comprende situazioni in cui il paziente simula o produce intenzionalmente sintomi per ingannare il clinico.
DISTURBI DISSOCIATIVI
Comprendono cinque disturbi (Amnesia dissociativa; Fuga dissociativa; Disturbo dissociativo dellidentit; Disturbo di
depersonalizzazione; Disturbo dissociativo non altrimenti specificato) caratterizzati da unalterazione delle funzioni
integrate di coscienza, memoria, identit e percezione.
Comprendono tre categorie di disturbi: Le disfunzioni sessuali (Disturbi del desiderio sessuale, delleccitazione
sessuale, dellorgasmo, da dolore sessuale) che fanno riferimento ad anomalie del desiderio o del funzionamento
sessuale, le parafilie (esibizionismo, feticismo, frotteurismo, pedofilia, masochismo sessuale, sadismo sesuale, feticismo
di travestimento, voyeurismo) che fanno riferimento a preferenze sessuali insolite, e il disturbo dellidentit di genere.
DISTURBI DELLALIMENTAZIONE
Comprendono tre categorie di disturbi (Anoressia nervosa, Bulimia nervosa e Disturbi dellalimentazione non altrimenti
specificati) caratterizzati da alterazione del comportamento alimentare e della percezione dellimmagine corporea.
Comprendono quattro categorie di disturbi (Disturbi primari del sonno, Disturbi del sonno correlati ad un altro disturbo
mentale, Disturbo del sonno dovuto ad una condizione medica generale, Disturbo del sonno indotto da sostanze)
organizzati in base alla presunta eziologia.
Comprendono sei categorie di disturbi (Disturbo esplosivo intermittente, Cleptomania, Piromania, Gioco dazzardo
patologico, Tricotillomania, Disturbo del controllo degli impulsi non altrimenti specificato) caratterizzati da un
comportamento impulsivo clinicamente significativo, non meglio attribuibile ad altro disturbo mentale.
DISTURBI DELLADATTAMENTO
Sono caratterizzati dalla presenza di sintomi emotivi o comportamentali, clinicamente significativi (umore depresso,
ansia, umore depresso e ansia misti, alterazioni della condotta, alterazione mista della condotta e dellemotivit), ma al
di sotto della soglia stabilita dai criteri stabiliti per i vari disturbi, che si sviluppano a seguito di uno o pi eventi
stressanti identificabili, e non persistono una volta che levento sia stato superato.
Prendono in considerazione i criteri diagnostici di 10 disturbi di personalit, suddivisi in tre gruppi (Gruppo A: Disturbo
paranoide di personalit; Disturbo schizoide di personalit; Disturbo Schizotipico di personalit. Gruppo B: Disturbo
antisociale di personalit; Disturbo borderline di personalit; Disturbo istrionico di personalit; Disturbo narcisistico di
personalit. Gruppo C: Disturbo evitante di personalit; Disturbo dipendente di personalit; Disturbo ossessivocompulsivo di personalit), definiti in generale come modalit pervasive e costanti di pensare, sentire ed agire in modo
rigido e non adattivo, che deviano marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dellindividuo, e che causano un
disagio clinicamente significativo e compromissione di importanti aree dellesistenza.
Sono considerate alcune condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica a livello di diagnosi e di
trattamento, ma che non sono di per s disturbi mentali: Fattori psicologici che influenzano una condizione medica;
Disturbi del movimento indotti da farmaci; Altro disturbo indotto da farmaci; Problemi relazionali (problema
relazionale genitore-bambino, problema relazionale tra partner, ecc.); Problemi correlati a maltrattamento o abbandono
(maltrattamento fisico del bambino o delladulto, abuso sessuale del bambino o delladulto, abbandono del bambino);
Ulteriori condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica (non collaborazione al trattamento, comportamento
antisociale del bambino, delladolescente o delladulto, declino cognitivo dovuto allet, lutto, problema scolastico o
lavorativo, problema di acculturazione, problema relativo ad una fase della vita ecc).
La diagnosi esplicativa
Lo scopo della diagnosi esplicativa quello di giungere alla comprensione delle cause del disagio
psicologico di un determinato individuo. Questa diagnosi non , comunque, alternativa a quella
nosografica, e pu essere, pertanto, applicata alla creazione di un sistema di classificazione basato
su nuove categorie unificate da una causa etiologica comune, o alla comprensione dei fattori
eziologici allinterno delle singole categorie diagnostiche di uno dei sistemi di classificazione
nosografica in uso. A differenza della diagnosi nosografica dove i sintomi rimandano solo a se
stessi, alla loro durata e alla frequenza con cui compaiono in combinazione con altri segni e sintomi,
la diagnosi esplicativa si sforza di dare significato ai sintomi, allinterno di un contesto dove anche
ci che non patologico assume importanza.
Limite della diagnosi esplicativa la necessit di avere come riferimento imprescindibile linsieme
di assunti generali sul funzionamento della mente e sulle cause dei disturbi psicologici, cos come
sono concettualizzati da un determinato paradigma. Pertanto, clinici di diverso orientamento
teorico, nel loro procedere diagnostico, esploreranno aree diverse del funzionamento psichico e
relazionale dei loro pazienti, o a volte le stesse aree, ma utilizzando una diversa terminologia ed
enfatizzandone in modo diverso limportanza. Brevi esemplificazioni sulla diagnosi esplicativa
relativa al paradigma psicoanalitico e cognitivo aiuteranno a meglio comprendere questi concetti:
- La diagnosi psicoanalitica: Il paradigma psicoanalitico concettualizza i disturbi psicologici
come conseguenze di carenze o traumi ambientali e di conflitti intrapsichici dellet evolutiva,
(riattivati da circostanze attuali nel caso di disturbi comparsi a distanza di tempo), tali da
produrre deficit strutturali dellIo o del Super-io, risposte emozionali (per es.angoscia,
sentimento di colpa, vergogna) e/o operazioni mentali difensive (meccanismi di difesa) adattive
o compensatorie che possono portare a distorsioni del funzionamento dellIo e del Super-io e
della personalit nel suo complesso, e alla comparsa di sintomi. La diagnosi psicoanalitica
esplicativa, pertanto focalizza lattenzione del clinico sullindividuazione dei traumi e dei
conflitti intrapsichici attuali e passati, sulla valutazione dei deficit strutturali dellIo (per es.
scarsa capacit introspettiva, bassa tolleranza alle frustrazioni, minore capacit di gestire
adeguatamente i propri bisogni ed emozioni, persistenza di caratteristiche di pensiero concreto e
magico, scarsa autostima e fragile senso didentit ecc.) e del Super-io (per es. eccessiva rigidit
morale o incapacit a adeguarsi alle norme sociali ecc.), sulla valutazione degli affetti (ansia,
depressione, vergogna, gelosia , rabbia ecc.) e dei meccanismi di difesa prevalenti, e delle
modalit relazionali con le persone significative e con il clinico.
Gli strumenti di valutazione di cui si avvale il clinico ad orientamento psicodinamico per
giungere alla diagnosi sono principalmente il colloquio clinico ed eventualmente test proiettivi di
personalit.
-
DISTURBI DANSIA
Comprendono dodici disturbi caratterizzati dallansia o dallevitamento fobico come sintomi
dominanti.
Fobia Specifica
Fobia sociale
Disturbo Ossessivo-Compulsivo
FOBIA SPECIFICA
Diagnosi DSM-IV
La fobia specifica si caratterizza per una marcata e persistente paura, eccessiva o irragionevole,
provocata dalla presenza o dallattesa di un oggetto o di una situazione specifici (per es. animali,
sangue, volare, altezze) [criterio A]. Lesposizione allo stimolo fobico provoca unimmediata
risposta ansiosa che pu sfociare in un attacco di panico situazionale (nei bambini lansia pu essere
espressa tramite pianti, scoppi dira, irrigidimenti, o aggrappandosi) [criterio B]. La persona, non
necessariamente i bambini, riconosce che le paure sono eccessive ed irragionevoli [criterio C]. Le
situazioni fobiche vengono evitate o sopportate con intenso disagio [criterio D], e levitamento o il
disagio collegato alle situazioni temute deve significativamente interferire con il funzionamento
lavorativo, sociale o deve essere presente marcato disagio per il fatto di soffrire di questo disturbo
[criterio E]. La durata del disturbo nei minori deve essere di almeno 6 mesi [criterio F]; infine, il
disturbo non deve essere meglio giustificato da altro disturbo mentale o da una condizione medica
generale o dallassunzione di sostanze [criterio G].
[Fonte: adattamento da Mini DSM-IV, Masson: Milano, 1997, pag. 226-228].
Le fobie specifiche sono dunque comportamenti di evitamento di cose o situazioni specifiche che
attivano unansia sproporzionata e irragionevole. Possono essere divise in sottotipi a seconda della
fonte della paura, e il loro contenuto pu variare nelle varie culture. Sono esperienze comuni e
ubiquitarie che spesso non creano un problema tale da richiedere un trattamento. Importante per il
discrimine fra normalit e patologia e quindi per considerare questi comportamenti come un
disturbo psicologico il criterio E.
La teoria psicoanalitica spiega la fobia specifica come conseguenza dello spostamento (meccanismo
di difesa) dellangoscia segnale su oggetti o situazioni che hanno una relazione simbolica con la
situazione traumatica rimossa, in questo modo il pericolo viene fronteggiato con levitamento, e
viene rafforzata la rimozione della situazione originaria fonte dellansia (vedi il caso del piccolo
Hans descritto da Freud).
Le teorie comportamentali considerano le fobie specifiche come comportamenti appresi mediante
condizionamento classico, operante e imitazione di modelli.
La teoria del condizionamento allevitamento ritiene che la fobia si sviluppi attraverso due processi
di apprendimento interconnessi, un iniziale condizionamento classico che porta ad associare un
evento che produce dolore o paura ad uno stimolo neutro e un successivo condizionamento operante
allevitamento con rinforzo positivo determinato dalla conseguente riduzione dellansia. Gli studi
clinici e sperimentali basati su questa teoria hanno prodotto dati molto contrastanti (vedi Davison e
Neale, pag. 129-132) che suggeriscono il coinvolgimento anche di processi di diverso tipo.
La teoria dellapprendimento vicario, considera allorigine delle fobie losservazione delle reazioni
di paura degli altri o la descrizione di ci che potrebbe accadere. Anche in questo caso non si tratta
di un modello esplicativo valido per tutte le fobie, perch non tutti i fobici riferiscono di avere
assistito ad esperienze spiacevoli di altre persone, e molte persone che vi hanno assistito non
sviluppano fobie.
Le teorie cognitive sullorigine delle fobie danno rilievo al fatto che le persone che sviluppano fobie
o altri disturbi dansia, a differenza di quelle che non le sviluppano avrebbero una spiccata tendenza
a prestare attenzione agli stimoli negativi e una pi alta aspettativa sul verificarsi di eventi negativi
nel futuro.
FOBIA SOCIALE
Diagnosi DSM-IV
La fobia sociale si contraddistingue per una paura marcata e persistente nei confronti di situazioni
sociali o prestazioni che comportano lesposizione a persone non familiari o il possibile giudizio di
altri. In tali situazioni la persona teme di mostrare ansia o di agire in modo umiliante ed
imbarazzante (nei bambini deve essere presente la capacit di stabilire rapporti appropriati allet
con persone familiari, e lansia deve manifestarsi nellinterazione con i coetanei e non solo con gli
adulti) [criterio A]. Lesposizione alla situazione temuta causa ansia che pu assumere le forme
dellattacco di panico causato o sensibile alla situazione (nei bambini lansia pu essere espressa
con pianti, scoppi dira o irrigidimento) [criterio B]. La persona adulta, non necessariamente i
bambini, riconosce che la paura eccessiva o irragionevole [criterio C]. Le situazioni temute sono
evitate o sopportate con intensa ansia o disagio [criterio D] e levitamento delle situazioni, lansia
anticipatoria o il disagio provato nelle situazioni sociali o prestazionali interferiscono
significativamente con il funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le attivit e le relazioni
sociali, oppure presente marcato disagio per il fatto di avere la fobia [criterio E]. Il disturbo, nei
minori, deve essere presente da almeno sei mesi [criterio F]. La fobia non deve essere giustificabile
dallassunzione di sostanze o da una condizione medica generale, o da una diverso disturbo mentale
[criterio G], e nel caso fossero presenti altri disturbi mentali (ad es. un disturbo della
comunicazione) o una condizione medica generale compromessa (ad es. il tremore nella malattia di
Parkinson) la paura non deve essere a loro correlata [criterio H].
[Fonte: adattamento da Mini DSM-IV, Masson: Milano, 1997, pag. 228-230].
Cos come per le fobie specifiche, anche un certo grado di ansia sociale pu considerarsi come
unesperienza comune, per esempio quando si deve parlare in pubblico o si affronta un esame, o si
partecipa a feste o riunioni senza conoscere nessuno. Il confine fra normalit e patologia lo
troviamo negli aggettivi marcata e persistente che accompagnano il termine paura nel criterio A, e
nel forte disagio e notevole compromissione della vita sociale e lavorativa che il disturbo produce
nelle persone che ne soffrono, come specificato dal criterio E. Si tratta di un disturbo con un tasso di
prevalenza superiore al 10%, con esordio spesso nelladolescenza e che presenta un alto tasso di
comorbilit con altri disturbi dansia e con il disturbo evitante di personalit. Pu presentarsi in
forma circoscritta a determinate situazioni o in forma generalizzata. Il criterio C stabilisce il confine
fra la fobia sociale e levitamento sociale della schizofrenia o del disturbo schizotipico di
personalit.
La teoria psicoanalitica spiega la fobia sociale come conseguenza dellinteriorizzazione nel Super Io
e nellIdeale dellIo di rappresentazioni di genitori o agenti di cura o fratelli, idealizzati nelle loro
capacit e prestazioni, e che inducono vergogna o imbarazzo, criticano, ridicolizzano, umiliano per
le ovvie goffaggini dei primi tentavi di esibizione delle proprie capacit. La proiezione di questi
introietti sugli estranei permette alla persona di gestire lansia con levitamento.
Le teorie comportamentali considerano la fobia sociale, similmente alle fobie specifiche, come un
comportamento appreso mediante condizionamento classico, operante e imitazione di modelli.
Le teorie cognitive danno rilievo alla tendenza a prestare attenzione agli stimolo negativi e
allimmagine di s presentata agli altri, ad una pi alta aspettativa sul verificarsi di eventi negativi
nel futuro, e ad un deficit nellapprendimento delle abilit sociali che faciliterebbe il non sentirsi a
proprio agio con gli altri, e lessere oggetto di critiche per gli errori commessi.
normali attivit. Ben diversa la situazione delle persone che soffrono del disturbo ossessivocompulsivo per le quali la quotidiana presenza dei sintomi ossessivi e/o compulsivi, persistenti e
incontrollabili, diventa fonte di notevole disagio e di significativa compromissione della vita
affettiva, sociale e lavorativa. Frequente inoltre lassociazione con altri disturbi dansia, con
disturbi dellumore e con vari disturbi di personalit.
La teoria psicoanalitica spiega il disturbo ossessivo-compulsivo come la conseguenza
dellattivazione di meccanismi di difesa quali, la formazione reattiva, lannullamento e
lisolamento per controllare langoscia segnale attivata da eventi di vita collegati
associativamente con conflitti psichici rimossi. Questi ultimi vengono ricondotti
fondamentalmente al timore di perdere il controllo su desideri e impulsi di natura
aggressiva e/o sessuale ritenuti come riprovevoli e vergognosi da un Super Io rigido,
frutto dellinteriorizzazione delle aspettative e dei divieti dei genitori durante il periodo
dellapprendimento del controllo comportamentale e degli sfinteri.
Le teorie cognitivo comportamentali considerano le compulsioni come comportamenti appresi
rinforzati dalla conseguente riduzione dellansia. Per le ossessioni viene ipotizzato che in questi
pazienti, a causa di esperienze infantili da cui hanno appreso che alcuni pensieri sono pericolosi o
riprovevoli, non tollerino pensieri spiacevoli che si affacciano casualmente alla mente per cui
cercano di sopprimerli creando un effetto paradosso di una forte concentrazione su di essi.
La prospettiva biologica ipotizza una possibile diatesi genetica e un ruolo della dopamina e
dellacetilcolina.
del disagio psicologico causata dalla paura del ripetersi di un attacco di panico. Questa paura
provoca, infatti, una focalizzazione dellattenzione della persona sul proprio corpo, con la tendenza
ad interpretare come prodromi dellattacco ogni segnale di attivazione fisiologica anche di lieve
entit, cosa che a sua volta tende a generare un nuovo attacco di panico. Unulteriore complicazione
del quadro clinico deriva dallattivarsi di comportamenti devitamento (agorafobia) di tutti quei
luoghi o situazioni che la persona teme possano attivare un attacco di panico, senza la possibilit di
allontanarsi o ricevere aiuto. Questi comportamenti di evitamento predispongono, infatti, alla
comparsa di attacchi di panico situazionali o sensibili alla situazione, e progressivamente riducono
gli spazi vitali della persona, fino a giungere nelle forme pi gravi a situazioni in cui la persona si
allontana da casa solo in perimetri limitati considerati sicuri e con un accompagnatore di fiducia, o
si rinchiude in casa con la richiesta della presenza continua di unaltra persona, pena la ricomparsa
del panico.
Il disturbo insorge tipicamente nelladolescenza, ma pu presentasi anche in et adulta, associato ad
eventi di vita stressanti, ed comune la comorbilit con il disturbo depressivo maggiore e con i
disturbi di personalit.
Nella concezione psicoanalitica lattacco di panico conseguente allattivazione dellangoscia
segnale a seguito di eventi di vita che implicano laspettativa di un qualche cambiamento di vita, a
causa della perdita o del timore della perdita di figure dattaccamento significative, e/o di spinte
verso lindipendenza e lautonomia. Si tratterebbe, di frequente, di persone che hanno difficolt a
modulare loscillazione fra i bisogni di autonomia e dipendenza, e che fino ad allora hanno condotto
la loro vita mostrando agli altri e a se stessi autonomia e indipendenza, ma in situazioni di fatto
protette. Questi eventi di vita riattiverebbero situazioni traumatiche infantili che avevano fatto
vivere con ansia la socializzazione primaria, la separazione come una minaccia, e lattaccamento
come una trappola senza uscita. Esempi di questi traumi sono una separazione prematura dai
genitori che anima un profondo senso di solitudine e angoscia depressiva a causa di una costanza
delloggetto non sufficientemente consolidata (immagine interna del genitore che protegge e
tranquillizza), o un conflitto intrapsichico che prende le mosse da una tendenza temperamentale,
innata o facilitata dallambiente, a vivere il nuovo e lestraneo alla famiglia come una minaccia, e
che porta il piccolo bambino a rivolgersi alla protezione di genitori vissuti per come critici,
controllanti ed esigenti, o comunque non supportivi per le fragilit psicologiche, ma solo per la
malattia fisica. Il conseguente animarsi di sentimenti di rabbia verso i genitori provocherebbe un
circolo vizioso di colpa e paura di abbandono, unaccentuazione della dipendenza e quindi
dellostilit (Gabbard, 2002). Lo spostamento del segnale dangoscia da una situazione psicologica,
vissuta senza via duscita e che mette in crisi il senso didentit, ai sintomi somatici, nellimmediato
accentua langoscia, ma subito dopo ne facilita lattenuazione perch per la malattia fisica o per ci
che incomprensibile si pu chiedere e ricevere aiuto senza avvertire lumiliazione della
dipendenza. Ulteriori difese a consolidamento della rimozione possono complicare il quadro
clinico. Si tratta di difese basate sullo spostamento dellansia sui fenomeni fisici, sulla proiezione
dei bisogni di dipendenza e delle difficolt di separazione su persone implicate nel conflitto attuale,
e sullevitamento fobico di luoghi o situazioni che la persona teme possano attivare il panico, specie
in presenza di estranei, cosa che lesporrebbe alla vergogna del mostrare la propria paura, senza la
possibilit di allontanarsi o di ricevere aiuto immediato (agorafobia).
I clinici di orientamento cognitivo enfatizzano il ruolo di schemi cognitivi che portano a vivere con
eccessiva preoccupazione le sensazioni fisiologiche anche lievi, che verrebbero, quando
inesplicabili, amplificate e considerate, segno di una malattia fisica grave e incombente. Si
generebbe cos una spirale dansia che scatena lattacco di panico. Lagorafobia viene ricondotta
alla paura della paura, cio alla paura di perdere il controllo di s, in caso di un attacco di panico
in un luogo pubblico (Davison e Neal, 2000). Per i clinici di orientamento cognitivo costruttivista
un fattore predisponente al disturbo di panico uno stile di attaccamento di tipo preoccupato.
La ricerca di tipo biologico ha richiamato lattenzione sulla familiarit del disturbo, e sul ruolo
scatenante lattacco di panico delliperventilazione e dellaccumulo di acido lattico prodotto dallo
sforzo muscolare. Per questi ultimi fattori le ricerche evidenziano, tuttavia, che non lo stimolo
biologico a scatenare lattacco, ma la reazione psicologica dei soggetti che gi soffrono del disturbo.
comportato una immediata reazione emotiva di paura ed orrore, e a cui segue, per un tempo
superiore al mese, un corredo sintomatologico caratterizzato dalloscillazione fra il rivivere con
persistenza levento tramite ricordi, incubi e flashback, il persistente mantenimento di uno stato
dallerta, e allopposto il tentativo di dimenticare levento o almeno attenuare la percezione delle
proprie emozioni.
Questa definizione d particolare rilievo alla gravit dello stress, ma tiene conto solo in parte dei
fattori soggettivi quando parla della reazione immediata di intensa paura e di orrore e senso
dimpotenza, non considerando a sufficienza altri fattori individuali, che dovrebbero spiegare il
fatto che non tutte le persone che hanno subito o assistito ad un evento traumatico del tipo
considerato dalla diagnosi sviluppano il disturbo. Si tratta di una scelta atta ad evitare che nelle
cause di risarcimento la responsabilit del disagio psicologico venisse attribuita a difetti di carattere
della persona e non al trauma subito. Varie ricerche hanno comunque indagato sui fattori individuali
predisponenti o facilitanti e sullimportanza del significato soggettivo con cui si vive levento,
fermo restando che al crescere della gravit dellevento traumatico, del tempo di esposizione, e
dellintensit della reazione psicologica immediata, aumenta la probabilit di comparsa del disturbo.
Fra i fattori individuali predisponenti e facilitanti stata richiamata lattenzione sullappartenenza al
sesso femminile, sulla familiarit o la presenza di qualche disturbo psicologico, su esperienze
negative o traumatiche nellinfanzia, sulla compromissione del sistema di supporto sociale, sulla
tendenza ad assumersi la responsabilit per gli eventi negativi, sulla tendenza a percepire il locus of
control come esterno e a adottare strategie di coping centrate sul controllo delle emozioni.
I clinici di orientamento psicoanalitico spiegano la sintomatologia del disturbo con loscillazione fra
il tentativo di rimuovere il trauma o attenuarne limpatto emotivo con i meccanismi di difesa della
dissociazione e dellevitamento, che per impediscono lelaborazione dellevento, e la coazione a
ripetere, intesa come tentativo di integrare levento e le emozioni da esso prodotte nelle preesistenti
convinzioni su di s e sul mondo.
La teoria dellapprendimento spiega il disturbo con un processo di condizionamento classico della
paura conseguente allassociazione fra levento traumatico e stimoli neutri e con un successivo
condizionamento operante allevitamento con rinforzo positivo determinato dalla riduzione
dellansia.
I clinici di orientamento cognitivista danno rilievo alle conseguenze del senso di perdita di controllo
e di ineluttabilit provocate dallevento traumatico.
sensazioni, conversazioni, attivit, luoghi, persone) [criterio D]; la presenza di sintomi di ansia o di
aumentata reattivit emozionale (difficolt a dormire, irritabilit, scarsa capacit di concentrazione,
ipervigilanza, risposte di allarme esagerate, irrequietezza motoria) [criterio E]. Il disturbo, inoltre,
deve causare disagio clinicamente significativo o disfunzione nel funzionamento sociale, lavorativo
o in altre aree importanti, oppure compromettere la capacit di svolgere compiti fondamentali e di
chiedere aiuto ai familiari [criterio F], deve durare almeno due giorni e fino ad un massimo di
quattro settimane, manifestarsi entro quattro settimane dal trauma, e deve concludersi nellarco di
sei mesi [criterio G], e, infine non deve essere causato dallassunzione di sostanze o da una
condizione medica generale, non deve essere meglio giustificabile da un Disturbo Psicotico Breve,
o rappresentare lesacerbazione di un altro disturbo preesistente [criterio H].
[Fonte: adattamento da Mini DSM-IV, Masson: Milano, 1997, pag. 237-238].
Si tratta di una nuova e controversa categoria diagnostica introdotta nel DSM-IV. I criteri
diagnostici sono simili a quelli del disturbo post-traumatico da stress, da cui si differenzia per
linclusione dei sintomi dissociativi e per la minore durata. Nel 40% dei casi il disturbo acuto
evolve nel disturbo post-traumatico. Il criterio F importante per differenziare questo disturbo dalle
reazioni sintomatologiche allo stress estremo considerate come prevedibili e normali.
[Da alcuni clinici stato proposto di includere questo disturbo fra i disturbi dissociativi, o di creare
una sezione separata basata sulleziologia correlata allo stress che comprendesse il disturbo acuto e
post-traumatico da stress e il disturbo delladattamento.]
DISTURBI DISSOCIATIVI
Comprendono cinque disturbi caratterizzati da unalterazione delle funzioni integrate di
coscienza, memoria, identit e percezione.
Amnesia Dissociativa
Fuga Dissociativa
Disturbo di Depersonalizzazione
Amnesia Dissociativa
Diagnosi DSM-IV
Lamnesia dissociativa si caratterizza per la presenza di almeno un episodio dincapacit a ricordare
dati personali importanti, di solito di natura traumatica o stressante, che risulta troppo estesa per
essere spiegata come banale tendenza a dimenticare [criterio A]. Lalterazione della memoria non
deve manifestarsi esclusivamente nel corso di un disturbo dissociativo didentit, fuga dissociativa,
disturbo post-traumatico da stress, disturbo Acuto da Stress o disturbo di Somatizzazione, e non
dovuta alleffetto fisiologico diretto di una sostanza, oppure a una condizione medica generale o
neurologica [criterio B]. Inoltre lamnesia deve causare disagio clinicamente significativo oppure
menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti [criterio C].
Fuga Dissociativa
Diagnosi DSM-IV
Si manifesta con un allontanamento inaspettato dai luoghi in cui la persona abitualmente risiede,
con incapacit di ricordare il proprio passato [criterio A], e confusione circa lidentit personale
oppure assunzione di una nuova identit [criterio B]. Lalterazione non si manifesta in corso di
Disturbo Dissociativo dellIdentit, e non dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza,
oppure a una condizione medica generale [criterio C], e causa disagio clinicamente significativo
oppure menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti [criterio D].
[Fonte: adattamento da Mini DSM-IV, Masson: Milano, 1997, pag. 256].
Questo disturbo, rispetto al precedente, si caratterizza per una perdita pi estesa della memoria a
seguito di un evento particolarmente stressante, un allontanamento da casa inaspettato, che di solito
si limita a spostamenti senza scopo apparente, senza contatti sociali e per breve tempo, e un certo
grado di confusione sulla propria identit personale, che in casi estremi comporta lassunzione di
una nuova identit. I modelli esplicativi psicoanalitico e cognitivo sono gli stessi dellamnesia
dissociativa.
Diagnosi DSM-IV
Si caratterizza per la presenza di due o pi identit o stati di personalit distinti, ciascuno con i suoi
modi relativamente costanti di percepire, di relazionarsi, e di pensare nei confronti di se stesso e
dellambiente [criterio A], che assumono in modo ricorrente il controllo del comportamento della
persona [criterio B]. Inoltre, lincapacit di ricordare importanti notizie personali deve essere
troppo estesa per essere spiegata con una banale tendenza alla dimenticanza [criterio C], e
lalterazione non deve essere conseguenza degli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una
condizione medica generale (nei bambini i sintomi non sono attribuibili allesistenza di un
compagno immaginario o ad altri giochi di fantasia) [criterio D].
[Fonte: adattamento da Mini DSM-IV, Masson: Milano, 1997, pag. 256-257].
Questo disturbo caratterizzato dalla presenza di identit distinte e parallele, senza memoria luna
dellaltra, sicuramente il pi suggestivo dei disturbi dissociativi, al punto di essere stato oggetto di
racconti di letteratura e cinematografici. un disturbo dalla diagnosi problematica perch la
maggior parte dei pazienti presenta poche finestre in cui possibile osservare le presenza delle
diverse identit. Esordisce di solito nellinfanzia, anche se la diagnosi avviene quasi sempre in
epoca successiva, ed stato messo in relazione con traumi dabuso, con successiva organizzazione
delle personalit intorno ad affetti e ricordi prevalenti. Fattori predisponenti favorirebbero la scelta
di questa modalit di reazione al trauma. Il meccanismo di difesa della dissociazione e il fenomeno
dellautoipnosi sono chiamati in causa dalla teoria psicoanalitica e rispettivamente dalla teoria
cognitiva.
Disturbo di Depersonalizzazione
Diagnosi DSM-IV
Con disturbo di depersonalizzazione sintende unesperienza persistente o ricorrente di sentirsi
distaccato o di sentirsi un osservatore esterno dei propri processi mentali o del proprio corpo
[criterio A], durante la quale lesame di realt rimane intatto [criterio B]. La depersonalizzazione
deve inoltre causare disagio clinicamente significativo, o menomazione nel funzionamento sociale,
lavorativo, o in altre aree importanti [criterio C], e non manifestarsi esclusivamente nel corso di un
altro disturbo mentale come Schizofrenia, Disturbo di Panico, Disturbo Acuto da Stress, oppure un
altro Disturbo Dissociativo, o essere dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza, oppure a
una condizione medica generale[criterio D].
[Fonte: adattamento da Mini DSM-IV, Masson: Milano, 1997, pag. 257].
Questo disturbo lunico fra i disturbi dissociativi a non presentare un problema di memoria. In
questo caso la difesa dissociativa dallevento traumatico provoca il fenomeno della
depersonalizzazione ( sentire la propria mente al di fuori del corpo o senso di distacco e di
estraneit a se stessi), intesa come tentativo estremo di prendere una distanza emotiva, di rendersi
estraneo allevento o al ricordo dellevento.
Diagnosi DSM-IV
Questa categoria comprende alcuni disturbi in cui la manifestazione predominante un sintomo
dissociativo che, tuttavia non soddisfa i criteri dei disturbi dissociativi specifici. Esempi sono: i
quadri clinici simili al disturbo dissociativo dellidentit in cui non vi sono due o pi distinti stati di
personalit, oppure non si verifica amnesia per le notizie personali importanti; la derealizzazione
non accompagnata da depersonalizzazione negli adulti; stati di dissociazione che si manifestano in
persone sottoposte a persuasione coercitiva, prolungata e intensa (per es., lavaggio del cervello, o
indottrinamento in corso di prigionia).; il disturbo dissociativo di trance, tipico di certe aree e
culture: alterazioni singole o episodiche dello stato di coscienza, dellidentit o della memoria che
sono abituali in certe aree e culture (la trance dissociativa comporta restringimento della coscienza
dellambiente circostante, oppure comportamenti o movimenti stereotipati che vengono vissuti
come al di fuori del proprio controllo; la trance di possessione il rimpiazzo dellabituale senso della
propria identit personale con una nuova identit, attribuita allinfluenza di uno spirito, divinit, o
altra persona, associata con movimenti stereotipati involontari o amnesia); perdita di coscienza, o
stupor, non attribuibile a una condizione medica generale.
[Fonte: adattamento da Mini DSM-IV, Masson: Milano, 1997, pag. 258-259].
I disturbi dissociativi possono essere diagnosticati solo uno per volta e non in comorbilit fra loro. Il
disturbo dissociativo dellidentit, quando presente, ha la precedenza sulle altre diagnosi, perch
amnesia, fuga e depersonalizzazione sono caratteristiche del quadro clinico globale, la fuga
dissociativa ha la precedenza sullamnesia, e lamnesia sulla depersonalizzazione.
DISTURBI SOMATOFORMI
Sono inclusi sette disturbi in cui la caratteristica determinante una lamentela fisica o una
preoccupazione somatica che non meglio attribuibile ad una condizione medica generale o ad un
altro disturbo mentale.
- Disturbo di Conversione
- Disturbo di Somatizzazione
- Disturbo Somatoforme Indifferenziato
- Disturbo Algico
- Ipocondria
- Disturbo di Dismorfismo Corporeo
- Disturbo Somatoforme Non Altrimenti Specificato
Sono disturbi al limite tra le condizioni mediche generali e i disturbi mentali, e i soggetti che
presentano questi quadri tendono a fare la spola tra ambienti medici e psichiatrici. Questo pu
portare a diagnosi errate da entrambe le parti (per es., un soggetto con disturbo di somatizzazione
pu subire molti interventi chirurgici non necessari, e ad un paziente con sclerosi multipla pu
essere diagnosticato un disturbo di conversione).
Importante la diagnosi differenziale con: 1) Sintomi fisici attribuibili ad una condizione medica
generale che non si ancora manifestata con reperti obiettivi chiaramente distinguibili; 2) Sintomi
fisici meglio attribuibili ad un altro disturbo psichico (per es., Disturbo di Panico, Disturbo
Depressivo Maggiore, Astinenza da Cocaina); 3) Sintomi fisici prodotti intenzionalmente dal
soggetto (Disturbo fittizio, Simulazione).
Disturbo di Conversione
Diagnosi DSM-IV
La diagnosi del disturbo di conversione prevede la presenza di uno o pi sintomi o deficit
riguardanti funzioni motorie volontarie o sensitive, che suggeriscono una condizione neurologica o
medica generale [criterio A]. Questi sintomi o deficit devono inoltre essere associati con qualche
fattore psicologico, nel senso che un conflitto o un altro tipo di fattore stressante deve precedere
lesordio o lesacerbazione del sintomo o del deficit [criterio B]. Il sintomo o deficit non deve
essere prodotto volontariamente o simulato [criterio C], e non deve essere meglio spiegato da una
condizione medica generale o dagli effetti di una sostanza o da unesperienza o da una esperienza o
comportamento culturalmente determinato [criterio D]. I sintomi, infine, devono causare disagio
clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o in altre aree
importanti, o richiedere assistenza medica [criterio E], e non devono limitarsi a disfunzioni
sessuali, o manifestarsi durante un disturbo di somatizzazione, o essere meglio spiegabile con
qualche altro disturbo mentale [criterio F].
A seconda della tipologia dei sintomi il disturbo viene codificato: 1) con sintomi di tipo motorio, 2)
con attacchi epilettiformi o convulsioni, 3) con deficit sensitivi, 4) con una sintomatologia mista.
[Fonte: adattamento da Mini DSM-IV, Masson: Milano, 1997, pag. 246-247].
Il disturbo di conversione ha un ruolo di grande importanza nella storia della psicologia clinica,
perch dallo studio di questo disturbo (allora conosciuto con il nome di isteria) ha preso le mosse la
psicoanalisi come teoria e come terapia. Rispetto ai quadri clinici descritti da Freud e alle ipotesi
eziologiche da lui formulate, la diagnosi proposta dal DSM-IV (che ha come detto un orientamento
ateorico) ha mantenuto lipotesi che la causa del disturbo sia di natura psicologica, senza comunque
riferimenti a motivazioni inconsce, mentre per quel che riguarda il quadro clinico si limita a
considerare i sintomi di tipo neurologico che interessano le funzioni motorie volontarie (per es.
paralisi, senso di debolezza, tremori, posture anomale, afonia) o sensitive (per es. anestesie,
ipoestesie, iperestesie, sensazioni di caldo e di freddo, cecit, campo visivo tubolare, anosmia).
Altri sintomi di tipo neurologico (es. perdita di coscienza), o mediati dal sistema nervoso autonomo
(es. vomito), o non neurologici (es. pseudociesi), che erano compresi nella descrizione classica
dellisteria, vengono inclusi dal DSM-IV in altre categorie diagnostiche (disturbo dissociativo non
altrimenti specificato, disturbo somatoforme non altrimenti specificato, disturbo somatoforme
indifferenziato).
Fondamentale per una corretta diagnosi lesclusione di una causa attribuibile ad una condizione
medica generale che non si ancora manifestata con reperti obiettivi chiaramente distinguibili.
Il disturbo di conversione di solito esordisce in adolescenza o allinizio dellet adulta, pu
terminare con una remissione spontanea improvvisa, cos come allimprovviso era comparso, anche
se tende poi a ripresentarsi, a volte con sintomi differenti.
Disturbo di Somatizzazione
Diagnosi DSM-IV
Nellanamnesi della persona deve essere presente una storia di molteplici lamentele fisiche, con
esordio precedente i 30 anni, che si sono manifestate lungo un periodo di numerosi anni e che hanno
condotto alla ricerca di una cura o hanno comportato menomazioni significative nel funzionamento
sociale, lavorativo, o in altre aree importanti [criterio A]. Tutti i sintomi elencati di seguito devono
essere stati presenti in qualche momento nel corso del disturbo: 1) almeno quattro sintomi dolorosi
(storia di dolore riferita ad almeno quattro localizzazioni o funzioni come testa, addome, schiena,
articolazioni, arti, torace, retto, dolori mestruali, dolore nel rapporto sessuale o durante la
minzione); 2) almeno due sintomi gastrointestinali (storia di almeno due sintomi gastrointestinali
come: nausea, meteorismo, vomito al di fuori della gravidanza, diarrea, intolleranza a numerosi cibi
diversi); 3) almeno un sintomo sessuale (storia di almeno un sintomo sessuale o riproduttivo come:
indifferenza sessuale, disfunzioni dellerezione o delleiaculazione, cicli mestruali irregolari,
eccessivo, sanguinamento mestruale, vomito durante la gravidanza); 4) almeno un sintomo
pseudoneurologico (storia di almeno un sintomo o deficit che fa pensare ad una condizione
neurologica non limitata al dolore, come: alterazioni della coordinazione o dellequilibrio, paralisi o
ipostenia localizzate, difficolt a deglutire o nodo alla gola, mancamenti, afonia, ritenzione urinaria,
allucinazioni, perdita della sensibilit tattile o dolorifica, diplopia, cecit, sordit, convulsioni,
sintomi dissociativi come amnesia, o perdita di coscienza con modalit diverse dai mancamenti)
[criterio B]. A seguito di indagini mediche appropriate deve emergere che ciascun sintomo non
meglio spiegabile con lassunzione di sostanze o con la presenza di una condizione medica generale
conosciuta, o nel caso questultima sia collegata, le lamentele fisiche o la menomazione in ambito
sociale o lavorativo sono sproporzionate rispetto a quanto ci si dovrebbe aspettare [criterio C].
Inoltre, i sintomi non devono essere stati riprodotti intenzionalmente o simulati [criterio D].
[Fonte: adattamento da Mini DSM-IV, Masson: Milano, 1997, pag. 243-244].
Si tratta, dunque, di un disturbo caratterizzato da una storia di lunga durata di molteplici lamentele
relative a sintomi che interessano vari organi ed apparati, sintomi che non sono spiegabili da una
condizione medica o, se questa presente, che comportano menomazioni sociali e lavorative, e
lamentele sproporzionate rispetto allobiettivit clinica. La diagnosi di solito viene posta dai medici
di famiglia che seguono nel tempo questi pazienti malati da sempre, e abituali frequentatori dei loro
ambulatori, spesso a causa di nuovi sintomi. Anche per questo disturbo fondamentale la diagnosi
differenziale, spesso difficile, rispetto alle eventuali cause mediche, evitando parimenti procedure
mediche o chirurgiche non necessarie e potenzialmente pericolose. Complessa anche la diagnosi
differenziale rispetto al disturbo dansia generalizzato e alle forme croniche di disturbo dellumore.
Frequente la comorbilit con i disturbi dansia e dellumore. Un rischio che corrono questi
pazienti quello di non essere ascoltati qualora compaia una lamentela legittimata da una causa
organica.
Nellapproccio psicoanalitico al disturbo di somatizzazione sono presenti due diverse concezioni,
non inconciliabili, sullorigine del disturbo. Una prima concezione fa riferimento ad un concetto
esteso di conversione, secondo il quale la trasposizione e la rappresentazione simbolica sul corpo
dei conflitti intrapsichici pu riguardare anche organi e apparati innervati dal sistema nervoso
autonomo, e riguardare desideri e bisogni collegati alle vicende pre-edipiche della relazioni
primaria (conversione pregenitale). Una seconda concezione non considera i sintomi da cui
originano le lamentele del paziente come espressione di significati simbolici, ma li considera come
lespressione a livello fisico di stati emotivi cronici, collegati ad eventi di vita e a conflitti specifici,
e che attivano le innervazioni motorie o sensitive o del simpatico o del parasimpatico, a seconda che
le emozioni siano finalizzate a comportamenti di lotta-fuga o di ricerca della dipendenza. Pi
recentemente stato ipotizzato in questi pazienti un deficit nel processamento delle emozioni
(alessitimia) che comporta una difficolt ad esprimere sentimenti ed emozioni, una difficolt a
distinguere le emozioni dalle sensazioni somatiche che le accompagnano, e uno stile di pensiero
utilitaristico e orientato allesterno.
Nella prospettiva cognitivo-comportamentale il disturbo di somatizzazione ricondotto ai correlati
fisiologici dellansia prodotta da eventi di vita stressanti, a una tendenza accentuata a prestare
attenzione alle sensazioni corporee e ad amplificarle (comportamento abnorme di malattia), e ai
successivi rinforzi ambientali che la persona riceve in quanto malato (es. attenzione, vantaggi ed
esenzioni di ordine sociale).
meglio spiegabile con un altro disturbo mentale [criterio E]. I sintomi, infine, non devono essere
intenzionalmente prodotti o simulati [criterio F].
[Fonte: adattamento da Mini DSM-IV, Masson: Milano, 1997, pag. 245-245].
Rispetto al disturbo di somatizzazione, questo disturbo si caratterizza per il minor numero di
lamentele fisiche, e per la minore durata richieste per la diagnosi. Secondo molti clinici dovrebbe
essere compreso nella categoria non altrimenti specificato.
Disturbo Algico
Diagnosi DSM-IV
caratterizzato da dolore in uno o pi distretti anatomici, di gravit sufficiente a giustificare
unattenzione clinica [criterio A]. Il dolore deve causare malessere clinicamente significativo
oppure menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o in altre aree importanti [criterio B].
Qualche fattore psicologico deve avere un ruolo importante nellesordio, gravit, esacerbazione o
mantenimento del dolore [criterio C]. Il dolore non deve essere intenzionalmente prodotto o
simulato [criterio D], e non deve essere meglio attribuibile ad un disturbo dellumore, dansia o
psicotico, o a dispareunia. [criterio E].
Il disturbo pu essere di tipo acuto se ha una durata inferiore a sei mesi, o cronico se ha una durata
maggiore, di tipo associato con fattori psicologici, o di tipo con fattori psicologici e con una
condizione medica se si valuta che anche questultima abbia un ruolo nellesordio, gravit,
esacerbazione o mantenimento del dolore.
[Fonte: adattamento da Mini DSM-IV, Masson: Milano, 1997, pag. 247-249].
Questa categoria diagnostica deve essere usata solo quando il dolore loggetto principale
dellattenzione clinica e quando si valuta che i fattori psicologici abbiano un ruolo importante.
Nella prospettiva psicoanalitica il disturbo algico viene ricondotto allespressione simbolica nel
corpo di conflitti, in cui sono implicati, nello specifico di questo disturbo. il dolore per la perdita o il
timore della perdita di persone significative o lappagamento di un senso di colpa inconscio o il
controllo di impulsi ostili rimossi.
Nella prospettiva cognitivo-comportamentale si ipotizza che un iniziale stimolo che provoca dolore
possa esacerbarsi o evolvere in dolore cronico a causa di rinforzi positivi provenienti dallambiente
e collegati al ruolo di malato. Viene data inoltre importanza a fattori cognitivi collegati al concetto
di comportamento abnorme di malattia, cio al modo con cui il sintomo viene percepito, valutato e
manifestato.
Ipocondria
Diagnosi DSM-IV
caratterizzata dalla preoccupazione o dalla convinzione di avere una grave malattia, basata sulla
interpretazione erronea dei sintomi somatici da parte del soggetto [criterio A]. Questa
preoccupazione, inoltre, persiste nonostante le valutazioni e le rassicurazioni mediche appropriate
[criterio B] e non deve assumere unintensit delirante (come nel disturbo delirante di tipo
somatico) o essere circoscritta allaspetto fisico (come nel disturbo di dismorfismo corporeo)
[criterio C]. La preoccupazione deve causare disagio clinicamente significativo o menomazione del
funzionamento sociale, lavorativo o in altre aree importanti. [criterio D]; deve durare almeno sei
mesi [criterio E], e non deve essere meglio attribuibile al disturbo dansia generalizzato, al disturbo
ossessivo-compulsivo, al disturbo di panico, al disturbo depressivo maggiore, al disturbo dansia di
separazione o ad altro disturbo somatoforme [criterio F].
[Fonte: adattamento da Mini DSM-IV, Masson: Milano, 1997, pag. 249-250].
Si tratta di un disturbo caratterizzato da unerronea interpretazione di segni e sintomi fisici reali che
d luogo alla preoccupazione o alla convinzione persistente di avere una malattia grave, e dalla
non responsivit alle appropriate rassicurazioni del medico. La persistenza dei pensieri
tormentosi nonostante le rassicurazioni mediche differenzia il disturbo dalle comuni
preoccupazioni per la salute fisica e paure di avere una malattia. Sono pazienti che si
sottopongono incessantemente a visite mediche alla ricerca di una conferma alle loro paure, e
che difficilmente si rivolgono agli operatori della salute mentale.
distrazione da emozioni e pensieri ancora pi negativi. Fattori sociali e culturali possono svolgere
un ruolo facilitante.
Da alcuni clinici stato avanzato il dubbio che questo disturbo non abbia una sua specificit, ma
che debba essere considerato un sintomo di altri disturbi psichici.
DISTURBI DELLALIMENTAZIONE
Anoressia Nervosa
Bulimia Nervosa
ANORESSIA NERVOSA
Diagnosi DSM-IV
Lanoressia nervosa si caratterizza per un marcato rifiuto a mantenere il proprio peso corporeo al di
sopra del limite minimo considerato normale rispetto allet ed alla statura (per es. perdita di peso
che porta a mantenere il peso al di sotto dell85% rispetto a quello previsto) [criterio A]. Devono
essere presenti anche unintensa paura di acquisire peso o di diventare grassi anche quando si
sottopeso [criterio B], unalterazione nel modo di vivere il proprio peso e la forma del corpo, o
uneccessiva influenza del peso e della forma corporea sui livelli di autostima, o rifiuto di
ammettere la gravit della condizione di sottopeso [criterio C]. Nel sesso femminile, dopo il
menarca, deve presentarsi anche amenorrea, cio lassenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi
[criterio D].
Lanoressia nervosa pu essere distinta in due sottotipi: 1) con restrizioni, quando il soggetto non
presenta regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (vomito autoindotto, uso inappropriato
di lassativi, diuretici ed enteroclismi); 2) con abbuffate e/o condotte di eliminazione, quando queste
condotte sono presenti regolarmente.
[Fonte: adattamento da Mini DSM-IV, Masson: Milano, 1997, pag. 281-282].
Lanoressia non dunque caratterizzata, come potrebbe fare intendere il nome del disturbo, dalla
mancanza di appetito, ma dal rifiuto a mantenere il peso corporeo al disopra del peso minimo
normale, a causa di una intensa paura di ingrassare e di una distorsione dellimmagine del proprio
corpo.
Il disturbo interessa in prevalenza il sesso femminile, e inizia di solito in maniera subdola con il
desiderio di intraprendere una dieta dimagrante, in una et compresa fra la prima adolescenza e
linizio dellet adulta. A differenza della maggior parte delle persone che intraprendono una dieta, i
futuri anoressici persistono nel regime ipocalorico anche quando il dimagrimento raggiunge
dimensioni allarmanti. Nelle fasi iniziali del disturbo le pazienti avvertono un incremento della
propria autostima collegata alla perdita di peso e alle reazioni positive dellambiente, e in alcuni
casi pu essere presente un vero e proprio stato di euforia con sensazione di una grande energia
mentale e fisica. Ben presto, tuttavia, la presenza della distorsione dellimmagine corporea
ripropone linsoddisfazione per il proprio aspetto fisico, continuamente monitorato con limmagine
riflessa da specchi che rimandano una immagine soggettivamente deformata. Il desiderio di
dimagrire ulteriormente e la paura dingrassare cominciano a dominare la mente, le restrizioni
alimentari si fanno sempre pi severe, ma ci si accompagna ad un aumento della pressione
biologica e psicologica ad assumere cibo, che in alcuni casi si concretizza in episodi di abbuffate
che muovono vergogna e senso di colpa, e attivano condotte di eliminazione. Si instaura cos un
circolo vizioso caratterizzato da restrizione alimentare pressione biologica ad assumere cibo
paura dingrassare restrizione alimentare pi severa con incremento dellattivit fisica per
bruciare calorie, o delle condotte di eliminazione a seguito di abbuffate o anche dellassunzione di
modiche quantit di cibo ulteriore incremento della pressione biologica e psicologica ad assumere
cibo e della paura dingrassare ecc.. Il tono dellumore vira verso la depressione (in alcuni casi la
depressione pu essere gi presente prima dellinizio del disturbo alimentare), compare
lamenorrea, e con il cronicizzarsi della malattia le pazienti riducono gradualmente le proprie
attivit ed interessi, che con landare del tempo si limitano al pensiero del cibo e del peso del corpo.
Particolarmente severe possono essere le conseguenze fisiche del digiuno e delle condotte di
eliminazione, al punto da mettere a repentaglio la vita delle pazienti. Elevato anche il rischio di
suicidio.
BULIMIA NERVOSA
Diagnosi DSM-IV
La bulimia nervosa caratterizzata da ricorrenti abbuffate [criterio A], definite come lingestione in
un intervallo di tempo relativamente breve (per es. 2 ore) di una quantit di cibo significativamente
maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso intervallo temporale,
e contemporanea sensazione di perdita di controllo (per es. sensazione di non potere smettere di
mangiare o di non potere controllare cosa e quanto si sta mangiando). Inoltre devono devono essere
presenti ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire laumento di peso, come
vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, eccessivo digiuno o esercizio fisico [criterio B]. Le
abbuffate e le condotte compensatorie devono verificarsi in media almeno due volte la settimana per
almeno tre mesi [criterio C]. I livelli di autostima devono essere fortemente influenzati dalla forma
e dal peso corporeo [criterio D], ed il disturbo non deve presentarsi esclusivamente nel corso di
episodi di anoressia nervosa. [criterio E].
La bulimia nervosa pu essere distinta in due sottotipi. Il sottotipo con condotte di eliminazione
prevede il regolare uso di vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi o diuretici. Il sottotipo
senza condotte di eliminazione il peso corporeo mantenuto tramite comportamenti quali il digiuno,
leccessivo esercizio fisico senza condotte di evacuazione autoindotte.
[Fonte: adattamento da Mini DSM-IV, Masson: Milano, 1997, pag. 282-283].
Si tratta di un disturbo caratterizzato da una ricorrente perdita di controllo sul comportamento
alimentare che si concretizza in episodi di abbuffate durante i quali in poco tempo vengono
letteralmente ingurgitate notevoli quantit di cibo. Alle abbuffate seguono delle condotte
compensatorie per tenere sotto controllo il peso, condotte caratterizzate dal digiuno e dallattivit
fisica, o dal vomito autoindotto e dalluso di lassativi e diuretici. Queste condotte compensatorie
sono motivate cos come nellanoressia, dalla paura di ingrassare e da una distorsione
dellimmagine corporea che influenza fortemente lautostima, ma non conducono ad una perdita di
peso, che pertanto rimane nei limiti della norma. Le abbuffate avvengono di solito di nascosto e in
solitudine, e spesso sono programmate in anticipo e sono precedute in modo confuso da stati
danimo di solitudine, tristezza, noia, ansia o collera. Lingestione del cibo avviene in modo vorace
e compulsivo, senza particolare attenzione al gusto alla consistenza e gradevolezza degli alimenti, e
si accompagna spesso ad uno stato danimo dissociato, con sensazioni di stordimento e benessere
simili a quelle dellassunzione di una sostanza dabuso. Dopo poco tempo dalla crisi lo stato
mentale vira verso la depressione, con caduta dellautostima e comparsa di sentimenti di colpa e di
vergogna. Negli intervalli di tempo fra una crisi bulimica e laltra le pazienti mantengono di solito
le normali occupazioni, ma la loro mente sempre pi occupata dal controllo dell'alimentazione,
dal disagio per laspetto del proprio corpo avvertito come grasso, dal pensiero del cibo e dalla paura
di perdere nuovamente il controllo e ingrassare, seguiti dal desiderio di una nuova abbuffata e dalla
spasmodica ricerca di cibo per attuarla, con comportamenti che ricordano la ricerca della sostanza
del tossicodipendente.
Il disturbo inizia di solito nella tarda adolescenza o nella prima et adulta, interessa con netta
prevalenza il sesso femminile, e i primi episodi di alimentazione incontrollata si manifestano di
solito durante una dieta restrittiva motivata dal sovrappeso. Pu essere presente comorbilit con la
depressione, disturbi dansia e di personalit, tendenza allabuso di sostanze e alla promiscuit.
Landamento del disturbo tendenzialmente intermittente con intervalli di remissione e ricadute in
occasione di eventi stressanti. Le condotte di eliminazione possono portare a complicazioni fisiche
collegate a squilibri elettrolitici provocati dal vomito e dalla diarrea, e alle lesioni provocate dagli
acidi gastrici durante la risalita del cibo nel vomito autoindotto.
La distinzione dellanoressia e della bulimia come entit diagnostiche separate stata messa in
discussione da alcuni clinici, a causa dei molti punti di contatto fra i due disturbi. Coloro che sono
favorevoli alla distinzione fanno presente che vi sono molti casi puri di anoressia senza abbuffate e
condotte di eliminazione, e casi puri di bulimia che non vanno mai sotto il peso normale e che non
presentano una marcata alterazione dellimmagine corporea; diverse sono inoltre le implicazioni
terapeutiche.
ricomparsa dellansia, e una rinnovata ricerca di controllo e di restrizione alimentare. Altri fattori
perpetuanti possono essere per lanoressia lo stato euforico e di apparente energia prodotto dal
rilascio di endorfine endogene durante il digiuno prolungato, e per le bulimiche la ricerca delle
sensazioni di momentaneo stordimento e benessere che si producono durante labbuffata. Da non
trascurare, infine, il fatto che la concentrazione del pensiero sul cibo e la dieta fa passare in
secondo piano tutte le altre possibili fonti di preoccupazione e infelicit.
Le ipotesi psicoanalitiche sullorigine dei disturbi dellalimentazione prendono le mosse dalle
osservazioni cliniche di H. Bruch sulle caratteristiche della famiglia e delle madri dei futuri
pazienti. Cresciute in un ambiente familiare che privilegia e impone ai bambini i bisogni e i desideri
dei genitori, e che sostanzialmente incapace di percepire adeguatamente le esigenze, i bisogni, i
desideri e gli stati emotivi dei figli, le giovani anoressiche e bulimiche svilupperebbero un senso di
poco valore di s, di incapacit a comprendere e discriminare le sensazioni del corpo e gli stati
emotivi, di soddisfare le proprie esigenze, e di impotenza ad incidere sullambiente. La tendenza
delle madri a tacitare nella prima infanzia ogni malessere o frustrazione dei figli con il cibo pu
inoltre favorire il sovrappeso (futura fonte di difficolt con i coetanei, e di visione negativa del
proprio corpo), e caricare il cibo di sensazioni ambivalenti, in quanto contemporaneamente capace
di placare lansia e il disagio emotivo, e di produrre insoddisfazione perch ripropone alla fine la
sensazione di non comprendersi e di non essere stati realmente compresi.
Lideale culturale della magrezza, e lapparente facilit di raggiungerlo con una dieta, offrirebbe in
adolescenza la possibilit di sentirsi capaci, desiderati e ammirati, aumentando cos la propria
autostima, e di fantasticare di poter padroneggiare, insieme al bisogno di nutrirsi, tutti quei bisogni
che in passato sono stati fonte di frustrazioni e tutte le sensazioni confuse che provengono dal
proprio corpo. Strutture caratteriali differenti indirizzerebbero il disturbo dellalimentazione verso
lanoressia o la bulimia.
Nella prospettiva cognitivo- comportamentale dato rilievo i fattori socioculturali e di personalit,
in quanto predisponenti allinsoddisfazione per limmagine del proprio corpo e alla paura
dingrassare. Il digiuno e il calo ponderale assumerebbero la valenza di potente elemento di rinforzo
per il fatto di ridurre lansia. La difficolt a perseguire con costanza una dieta restrittiva
faciliterebbe la comparsa di episodi di alimentazione incontrollata tipici dellanoressia con condotte
di eliminazione e della bulimia. In questi casi la condotta di eliminazione viene rinforzata dalla
paura dingrassare.
DISTURBI DI PERSONALIT
Comprendono 11 disturbi raggruppati in tre gruppi. Sono codificati sullasse II.
Gruppo A
- Disturbo Paranoie di Personalit
- Disturbo Schizoide di Personalit
- Disturbo Schizotipico di Personalit
Gruppo B
- Disturbo Antisociale di Personalit
- Disturbo Borderline di personalit
- Disturbo Istrionico di Personalit
- Disturbo Narcisistico di Personalit
Gruppo C
- Disturbo Evitante di Personalit
- Disturbo Dipendente di Personalit
- Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalit
- Disturbo di Personalit non altrimenti specificato
2) mostra un perfezionismo che interferisce con il comportamento dei compiti (per es.
incapace di completare un progetto perch non risultano soddisfatti i suoi standard
oltremodo rigidi)
3) eccesiva dedizione al lavoro e alla produttivit, fino allesclusione delle attivit di
svago e delle amcizie
4) esageratamente coscienzioso, scrupoloso, inflessibile, in tema di moralit, etica o
valori (non giustificato dallapparenza culturale o religiosa)
5) incapace di gettare via oggetti consumati o di nessun valore, anche quando non
hanno alcun significato affettivo.
6) riluttante a delegare compiti o a lavorare con altri, a meno che non si sottomettano
esattamente al suo modo di fare le cose
7) adotta una modalit di spesa improntata allavarizia, sia per s che per gli altri; il
denaro considerato come qualcosa da accomulare in vista di catastrofi future
8) manifesta rigidit e testardaggine.