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IGIENE E SANIT PUBBLICA

TERRIBILE, BEN 300 CAVALLI

STEFANO BOTTOSSO - SERGIO GHIRARDO - GIORDANO PERIN

Appuntimed

Indice
I.

EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA

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1. EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA
1.1. GESTIONE DI DATI E VARIABILI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1.1. VALUTAZIONE E DESCRIZIONE DELLE VARIABILI QUANTITATIVE
1.1.2. VALUTAZIONE DELLE VARIABILI QUALITATIVE . . . . . . . . . .
1.2. MISURE IN EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.1. MISURE DI FREQUENZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.2. MISURE DI IMPATTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3. MISURE IN EPIDEMIOLOGIA ANALITICA . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3.1. RISCHIO RELATIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3.2. RISCHIO ATTRIBUIBILE E FRAZIONE ATTRIBUIBILE . . . . . . . . .
1.3.3. ODDS RATIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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2. DISEGNO DI UNO STUDIO


2.1. DIVERSI TIPI DI STUDIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2. STUDI OSSERVAZIONALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.1. STUDI DESCRITTIVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.2. STUDI ANALITICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.3. APPLICAZIONE DELLE METODICHE DI STUDIO A PROBLEMATICHE CLINICHE E DI COMUNIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3. EPIDEMIOLOGIA SPERIMENTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.1. IL TRIAL CLINICO RANDOMIZZATO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.2. VALUTAZIONE DELLE RELAZIONI CAUSALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.3. BIAS CARATTERISTICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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3. MEDICINA BASATA SULLE EVIDENZE


3.1. GLI STUDI IN EVIDENCE BASED MEDICINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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II. IGIENE

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4. INTRODUZIONE
4.1. OBIETTIVI DELLIGIENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2. METOLOGIE DELLIGIENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3. MEDICINA PREVENTIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4. CONCETTO DI SALUTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5. MODIFICAZIONE DELLA FREQUENZA DELLE PATOLOGIE . . . . .
4.6. STORIA NATURALE DELLE MALATTIE INFETTIVE . . . . . . . . . . .
4.7. STORIA NATURALE DELLE MALATTIE CRONICO-DEGENERATIVE

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5. EPIDEMIOLOGIA GENERALE DELLE MALATTIE INFETTIVE


5.1. EZIOLOGIA DELLE MALATTIE INFETTIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1.1. ECOLOGIA MICROBICA E TERMINOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2. RAPPORTI OSPITE-AGENTE PATOGENO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Indice
5.3. CATENA EPIDEMIOLOGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3.1. FONTI DI INFEZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3.2. TRASMISSIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3.3. CATENE DI CONTAGIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3.4. VIE DI PENETRAZIONE NELLORGANISMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3.5. PROFILASSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.4. DINAMICHE DI MANIFESTAZIONE IN UNA POPOLAZIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE
5.4.1. EPIDEMIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.4.2. ENDEMIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.4.3. MALATTIA SPORADICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. PROFILASSI GENERALE DELLE MALATTIE INFETTIVE
6.1. PREVENZIONE PRIMARIA . . . . . . . . . . . . . .
6.1.1. SEGNALAZIONE . . . . . . . . . . . . . . .
6.1.2. STERILIZZAZIONE . . . . . . . . . . . . . . .
6.2. PREVENZIONE SECONDARIA . . . . . . . . . . .
6.3. CONTROLLO, ELIMINAZIONE ED ERADICAZIONE
6.3.1. CONTROLLO DELLE INFEZIONI . . . . . . .
6.3.2. ELIMINAZIONE DELLE INFEZIONI . . . . . .
6.3.3. ERADICAZIONE DELLE INFEZIONI . . . . .

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7. PROFILASSI SPECIALE DI MALATTIE INFETTIVE


7.1. VACCINOPROFILASSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.1.1. STORIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.1.2. TIPOLOGIE DI VACCINI . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.1.3. TECNICA DI PRODUZIONE DEI VACCINI . . . . . . .
7.1.4. VACCINI COMBINATI E VACCINAZIONI ASSOCIATE
7.1.5. VIE DI SOMMINISTRAZIONE . . . . . . . . . . . . . .
7.1.6. INNOCUIT E EFFICACIA . . . . . . . . . . . . . . . .
7.1.7. REAZIONI INDESIDERATE E AVVERSE . . . . . . . . .
7.1.8. CONTROINDICAZIONI . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.1.9. STRATEGIE DI IMPIEGO . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.1.10. VACCINAZIONI OBBLIGATORIE E CONSIGLIATE . .
7.2. SIEROPROFILASSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.2.1. IMMUNOGLOBULINE . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.2.2. SIERI IMMUNI ETEROLOGI . . . . . . . . . . . . . . .
7.3. CHEMIOPROFILASSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.3.1. CHEMIOPROFILASSI PRIMARIA . . . . . . . . . . . .
7.3.2. CHEMIOPROFILASSI SECONDARIA . . . . . . . . . .

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8. INFEZIONI CORRELATE ALLE PRATICHE ASSISTENZIALI


8.1. DEFINIZIONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.2. CRITERI DIAGNOSTICI . . . . . . . . . . . . . . . .
8.3. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.3.1. IN ITALIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.3.2. TREND . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.4. SEDE DI INFEZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.4.1. FERITE CHIRURGICHE . . . . . . . . . . . .
8.5. FATTORI DI RISCHIO . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.6. CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE . .
8.6.1. PRECAUZIONI STANDARD . . . . . . . . .
8.7. ISOLAMENTO FUNZIONALE . . . . . . . . . . . . .
8.8. CONTROLLI DI PROCESSO . . . . . . . . . . . . .
8.9. SORVEGLIANZA E CONTROLLO DI ESITO . . . . .

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Indice
9. MALATTIE CRONICO-DEGENERATIVE
9.1. MALATTIE CARDIOVASCOLARI . . . . . . . . . . . . . . . .
9.1.1. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.1.2. CARDIOPATIA ISCHEMICA . . . . . . . . . . . . . .
9.1.3. IPERTENSIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.1.4. ICTUS CEREBRALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.2. DIABETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.2.1. COMPLICANZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.2.2. CLASSIFICAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.2.3. ELEMENTI DIAGNOSTICI . . . . . . . . . . . . . . . .
9.2.4. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.2.5. FATTORI DI RISCHIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.2.6. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.3. BPCO O BRONCOPNEUMOPATIE CRONICHE OSTRUTTIVE
9.3.1. BRONCHITE CRONICA . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.3.2. ENFISEMA POLMONARE . . . . . . . . . . . . . . . .
9.3.3. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.3.4. MORTALIT E MORBOSIT . . . . . . . . . . . . . . .
9.3.5. FATTORI DI RISCHIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.3.6. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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10. NEOPLASIE
10.1.EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.1.1. REGISTRI TUMORI DI POPOLAZIONE . . . .
10.1.2. EVOLUZIONE STORICA . . . . . . . . . . . .
10.2.FATTORI DI RISCHIO, PATOGENETICI E PROTETTIVI .
10.2.1. AGENTI CANCEROGENI . . . . . . . . . . .
10.2.2. AGENTI INIBITORI DELLA CANCEROGENESI
10.2.3. ABITUDINI DI VITA . . . . . . . . . . . . . . .
10.3.PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.3.1. PREVENZIONE PRIMARIA . . . . . . . . . . .
10.3.2. PREVENZIONE SECONDARIA . . . . . . . .
10.4.CODICE EUROPEO CONTRO IL CANCRO . . . . .
10.5.NEOPLASIE SPECIFICHE . . . . . . . . . . . . . . . .
10.5.1. CANCRO DEL POLMONE . . . . . . . . . .
10.5.2. CANCRO DELLO STOMACO . . . . . . . .
10.5.3. CANCRO DEL COLON-RETTO . . . . . . . .
10.5.4. CANCRO DELLA MAMMELLA . . . . . . . .
10.5.5. CANCRO DELLA CERVICE . . . . . . . . . .

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104

11. INFEZIONI A CARICO DEL TRATTO GASTROENTERICO E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI


11.1.GASTROENTERITI BATTERICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.1.1. SALMONELLOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.1.2. FEBBRE TIFOIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.1.3. SHIGELLOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.1.4. ENTERITI DA ESCHERICHIA COLI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.1.5. ENTERITI DA YERSINIA ENTEROCOLICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.1.6. ENTERITI DA CAMPYLOBACTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.2.ENTERITI VIRALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.2.1. DIARREA DA ROTAVIRUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.2.2. GASTROENTERITI DA NOROVIRUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.2.3. GASTROENTERITI DA ADENOVIRUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.3.GASTROENTERITI PARASSITARIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.3.1. GIARDIASI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Indice
11.4.INTOSSICAZIONI E TOSSIFICAZIONI ALIMENTARI . . . . . . . . . . . . . . .
11.4.1. INTOSSICAZIONE DA STAFFILOCOCCUS AUREUS . . . . . . . . . .
11.4.2. INTOSSICAZIONE ALIMENTARE DA CLOSTRIDIUM BOTULINUM . .
11.4.3. TOSSIFICAZIONI DA BACILLI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.4.4. TOSSINFEZIONE DA VIBRIO PARAHEMOLITICUS . . . . . . . . . . .
11.5.MISURE DI PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.5.1. MISURE COMPORTAMENTALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.5.2. MISURE RELATIVE ALLA CONSERVAZIONE E ALLUSO DI ALIMENTI
12. INFEZIONI A CARICO DELLAPPARATO RESPIRATORIO
12.1.INFLUENZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.1.1. PANDEMIE . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.1.2. DIAGNOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.1.3. VACCINAZIONE . . . . . . . . . . . . . . .
12.1.4. CHEMIOPROFILASSI E TERAPIA . . . . . .
12.2.SARS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.3.TUBERCOLOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.3.1. DIAGNOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.3.2. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . .
12.3.3. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . .

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13. EPATITI VIRALI


13.1.HAV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.1.1. RESISTENZA NELLAMBIENTE . . . . . . . . . . . . . .
13.1.2. PROFILO SIEROLOGICO . . . . . . . . . . . . . . . .
13.1.3. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.1.4. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.2.HBV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.2.1. GENOMA VIRALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.2.2. PROFILO SIEROLOGICO . . . . . . . . . . . . . . . .
13.2.3. VARIABILIT GENETICA DEL VIRUS . . . . . . . . . .
13.2.4. TRASMISSIONE DEL VIRUS E CATEGORIE A RISCHIO
13.2.5. VACCINAZIONE E PROFILASSI . . . . . . . . . . . . .
13.3.HCV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.3.1. RESISTENZA NELLAMBIENTE . . . . . . . . . . . . . .
13.3.2. GENOMA VIRALE E VARIABILIT GENETICA . . . . .
13.3.3. TRASMISSIONE DEL VIRUS E CATEGORIE A RISCHIO
13.3.4. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.4.HDV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.5.HEV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. ZOONOSI
14.1.BRUCELLOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.1.1. TRASMISSIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.1.2. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.1.3. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.2.RABBIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.2.1. PROFILASSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.2.2. CONTROLLO DELLA POPOLAZIONE ANIMALE
14.3.LEPTOSPIROSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.3.1. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.3.2. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.4.TOXOPLASMOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.4.1. CICLO VITALE DEL PARASSITA . . . . . . . . . .

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Indice
14.4.2. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
14.4.3. DIAGNOSI E PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
15. PATOLOGIE INFETTIVE CONTROLLABILI PRIMARIAMENTE TRAMITE VACCINAZIONE
15.1.MORBILLO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.1.1. PERSISTENZA NELLAMBIENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.1.2. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.1.3. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.2.PAROTITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.2.1. IMMUNIZZAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.2.2. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.3.ROSOLIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.3.1. PERSISTENZA NELLAMBIENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.3.2. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.3.3. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.4.TETANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.4.1. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.4.2. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.5.POLIOMIELITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.5.1. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.5.2. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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16. SCARLATTINA E ALTRE STREPTOCOCCIE


16.1.INFEZIONI DA STREPTOCOCCO BETA EMOLITICO DI GRUPPO A (PYOGENES)
16.1.1. PORTATORI DEL PATOGENO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.1.2. SCARLATTINA E ALTRE PATOLOGIE NON INVASIVE . . . . . . . . . . . .
16.1.3. INFEZIONI DA STREPTOCOCCO BETA EMOLITICO DI TIPO A INVASIVE
16.1.4. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.2.INFEZIONI DA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.2.1. PORTATORI DEL PATOGENO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.2.2. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.2.3. PREVENZIONE VACCINALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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17. MENINGITI BATTERICHE


17.1.MANINGITI DA MENINGOCOCCO . . . . .
17.1.1. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . .
17.1.2. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . .
17.2.MENINGITI PNEUMOCOCCICHE . . . . . .
17.2.1. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . .
17.2.2. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . .
17.3.MENINGITI DA HAEMOPHILUS INFLUENZAE
17.3.1. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . .
17.3.2. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . .

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18. HIV E AIDS


18.1.CENNI STORICI . . . . .
18.2.AGENTE EZIOLOGICO
18.3.EPIDEMIOLOGIA . . . .
18.4.PREVENZIONE . . . . .

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19. MALATTIE TRASMESSE DA VETTORI


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19.1.MORBO DI LYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
19.1.1. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
19.1.2. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

Indice
19.2.ARTHRPODE BORNE VIRUS . . . . . . . . . . . . .
19.2.1. CICLO DI TRASMISSIONE . . . . . . . . . .
19.2.2. WEST NILE VIRUS . . . . . . . . . . . . . . .
19.2.3. USUTU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.2.4. CHIKUNGUNYA . . . . . . . . . . . . . . .
19.2.5. DENGUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.2.6. TICK BORNE ENCEPHALITIS VIRUS (TBEV) .
19.3.MALARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.3.1. CICLO VITALE . . . . . . . . . . . . . . . .
19.3.2. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . .
19.3.3. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . .

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III. IGIENE AMBIENTALE

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20. RAPPORTI TRA AMBIENTE E SALUTE UMANA


196
20.1.SOSTANZE POTENZIALMENTE DANNOSE E DATABASE RELATIVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
21. INQUINAMENTO ATMOSFERICO
21.1.GLI INQUINANTI PRIMARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.1.1. EFFETTO SERRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.2.INQUINANTI SECONDARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.2.1. OZONO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.3.EFFETTI DEI PRINCIPALI INQUINANTI ATMOSFERICI SULLA SALUTE
21.3.1. MONOSSIDO DI CARBONIO . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.3.2. BIOSSIDO DI ZOLFO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.3.3. OSSIDI DI AZOTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.3.4. OZONO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.3.5. LE POLVERI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.3.6. BENZENE E IPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.3.7. PIOMBO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.4.INVERSIONE TERMICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.5.PROVVEDIMENTI ANTI INQUINAMENTO E LORO EFFICACIA . . .
21.5.1. NORMATIVE SPECIFICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22. INQUINAMENTO INDOOR
22.1.RADON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22.1.1. EMERSIONE DEL PROBLEMA . . . . . .
22.1.2. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . .
22.2.SICK BUILDING SYNDROME E MICROCLIMA
22.2.1. MICROCLIMA E VENTILAZIONE . . . .

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23. INQUINAMENTO IDRICO


23.1.LEGISLAZIONE RECENTE E VIGENTE . . . . . . . . . . . . . . .
23.1.1. LEGISLAZIONE ITALIANA . . . . . . . . . . . . . . . . .
23.2.GIUDIZIO DI POTABILIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23.2.1. FECALIZZAZIONE DELLE ACQUE E SUA VALUTAZIONE
23.2.2. REGOLAMENTAZIONE ITALIANA . . . . . . . . . . . .
23.3.SISTEMI DI POTABILIZZAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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24. RIFIUTI
24.1.RIFIUTI LIQUIDI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24.1.1. EFFETTO DELLA TROFIZZAZIONE DELLE ACQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24.1.2. ACQUE DI BALNEAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Indice
24.2.RIFIUTI SOLIDI . . . . .
24.2.1. DISCARICHE .
24.2.2. INCENERITORI
24.2.3. RICICLO . . .

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IV. SISTEMA SANITARIO NAZIONALE

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25. MODELLI DI ORGANIZZAZIONE SANITARIA


25.1.COSTI E CAUSE DEGLI STESSI . . . . . . . .
25.1.1. DEBOLEZZE DEL SISTEMA ITALIANO
25.2.IL SISTEMA SANITARIO ITALIANO . . . . . .
25.2.1. AZIENDE SANITARIE . . . . . . . . .

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26. VALUTAZIONE DELLA QUALIT IN AMBITO SANITARIO


26.1.VALUTAZIONE DELLA QUALIT . . . . . . . . . . .
26.1.1. VALUTAZIONI STRUTTURALI . . . . . . . . .
26.1.2. VALUTAZIONI DI EFFICIENZA . . . . . . . .
26.1.3. VALUTAZIONE DI PROCESSO . . . . . . .
26.1.4. VALUTAZIONE DI ESITO . . . . . . . . . . .
26.2.ERRORI E LORO VALUTAZIONE . . . . . . . . . . .
26.2.1. CONTROLLO DEL RISCHIO . . . . . . . . .

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27. ECONOMIA SANITARIA


27.1.RAPPORTO DI AGENZIA E RIGIDIT DI OFFERTA E DOMANDA
27.2.VALUTAZIONE DEL RAPPORTO COSTO BENEFICIO . . . . . . .
27.2.1. QUALY O QUALITY ADJUSTED LIFE YEARS . . . . . . . .
27.2.2. COSTO MARGINALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27.2.3. EQUIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Indice
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fatelo a vostro rischio e pericolo.

Parte I.

EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA

10

1. EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA
Con il termine epidemiologia si indica una materia che si occupa di:
1. Studio delle popolazioni da un punto di vista sanitario.
2. Studio della frequenza, della distribuzione di salute/malattia nella popolazione e dei suoi determinanti.
La seconda definizione riportata certamente maggiormente completa, in generale infatti si tratta di
una scienza che consente:
Di descrivere la distribuzione della malattia nella popolazione.
Di stabilire relazioni causali e associazioni.
Lepidemiologia si divide nettamente in tre categorie:
1. P REVENTIVA, lo scopo quello di valutare la distribuzione di una malattia nella popolazione e di
definirne le cause, si suddivide in:
a) Descrittiva, che descrive il fenomeno.
b) Analitica, che ricerca delle relazioni causali.
c) Sperimentale, che valuta interventi preventivi eventualmente attuabili, si estrinseca nel trial.
2. C LINICA, che prevede lapplicazione di metodi epidemiologici e biometrici per lo studio di processi
diagnostici e terapeutici allo scpo di ottenere un miglioramento della salute della popolazione.
In termini pratici si suddivide in:
a) Epidemiologa sperimentale trial clinici randomizzanti
b) Evidence based medicine.
c) Valutazione dei test diagnostici.
3. D EI SERVIZI SANITARI, consente la valutazione delladeguatezza dellefficacia e dellefficienza dellassistenza medica, si applica a:
a) Organizzazione sanitaria.
b) Economia sanitaria.
I compiti quindi dellepidemiologia sono quelli di:
1. Raccogliere informazioni relative a:
a) Frequenza.
b) Distribuzione.
Di salute e malattia.
2. Identificare i fattori che influenzano tali parametri.
3. Quantificare le interrelazioni tra salute e malattia.
In pratica quindi lepidemiologia deve:
1. Determinare la fonte di una malattia la cui causa nota.
2. Studiare e controllare una malattia la cui causa ignota: tipico esempio relativo agli studi
epidemiologici sullHIV-AIDS.
3. Pianificare e monitorare i piani di prevenzione controllo ed eradicazione della malattia.
4. Valutare limpatto economico di una malattia e analizzare i rapporti costo/beneficio relativi ad
interventi specificamente diretti a tale malattia.
Le banche dati sono nel contesto epidemiologico essenziali come base di studio e di valutazione
complessiva, senza di esse moltissimi studi epidemiologici non sarebbero possibili:
Epidemiologicamente le principali banche dati sono:
Istituto superiore di sanit.
Organizzazione mondiale della sanit.
CDC, center of disease control and prevention, da poco presente anche in Europa.
Clinicamente una raccolta di evidenze epidemiologiche importanti si ritrova su:
Cochrane library
Linee guida evidence based.

11

1. EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA

1.1. GESTIONE DI DATI E VARIABILI


I dati relativi a campioni e popolazioni possono esprimere essenzialmente due aspetti:
Entit.
Frequenza.
Di un determinato tipo di evento. Le variabili che si possono usare sono quindi canonicamente suddivise in:
Q UALITATIVE, suddivisibili in:
Nominali, come per esempio il gruppo sanguigno.
Ordinali, tipicamente utilizzate per definire la scala di gravit di una malattia.
Dicotomiche, che definiscono in modo netto due gruppi: malati e sani per esempio.
Q UANTITATIVE, che derivano da operazioni misura o conteggio, possono essere definite come:
Continue, come peso o altezza.
Discrete come per esempio le giornate di degenza.

1.1.1. VALUTAZIONE E DESCRIZIONE DELLE VARIABILI QUANTITATIVE


Le variabili quantitative possono essere riassunte e valutate tramite una serie di indici molto utili, questi
possono essere suddivisi in:
1. Statistiche di centralit, che identificano la frequenza di un dato allinterno dei dati raccolti.
2. Statistiche di dispersione, che identificano invece landamento dei dati raccolti.
STATISTICHE DI CENTRALIT
Si suddividono in:
M EDIA, generalmente matematica, calcolata dai dati raccolti: si tratta di un indice estremamente
utile ma che presenta i suoi limiti, infatti molto sensibile alla presenza di dati cosiddetti outlayer,
distanti dalla centralit. Si calcola secondo la formula:
osservazioni
n osservazioni
M EDIANA, il valore che si trova nel centro di una distribuzione ordinata per valori crescenti. Pu
essere calcolato con la seguente formula:
N +1
2
Il vantaggio della mediana che, non tenendo conto di valori matematici ma solo della posizione
di un dato nella distribuzione:
molto meno influenzabile da parte di valori aberranti.
una statistica di distribuzione.
Se sono presenti due valori centrali si fa la media dei due.
M ODA, in alcuni casi media o mediana non sono descrittive, questo nel momento in cui una
variabile abbia una distribuzione con due picchi o bimodale. La moda, utilizzata raramente,
identifica il valore che presenti il maggior picco di frequenza.
STATISTICHE DI DISPERSIONE
Aiutano a definire come sono distribuiti i dati allinterno di una popolazione. Gli indici di dispersione
sono essenzialmente:
VARIANZA: somma delle differenze tra ciascun dato e la media dei dati elevato al quadrato divisa
per il numero di casi presi in considerazione. Pu essere valutata su:
Popolazione.
Campione, e in questo caso il denominatore va diminuito di ununit.

12

1. EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA

scarti2
n casi -1
D EVIAZIONE STANDARD O SCARTO QUADRATICO MEDIO, definita come , semplicemente la radice
quadrata della varianza. Una volta calcolata ogni dato viene definito come X .
Q UARTILI, percentili e range, definiamo:
Range: differenza tra dato massimo e dato minimo.
Quartili, convenzionalmente vengono considerati:
2 Primo quartile, numero che si colloca a met della parte della serie numerica inferiore
alla mediana.
2 Secondo quartile, numero che si colloca a met della parte della serie numerica superiore alla mediana.
possibile valutare la differenza interquartile sottraendo al secondo quartile il primo.
Quantili, ottenuti applicando alla serie numerica lo stesso concetto dei quartili, ma per qualsiasi frazione. Molto utilizzati sono i percentili.
Si tratta di valori estremamente utili nel momento in cui la distribuzione non sia paragonabile,
come vedremo, alla normale standard, ma presentano certamente dei limiti in quanto sono
molto meno descrittivi rispetto alla variazione standard per esempio.
C OEFFICIENTE DI VARIAZIONE, rende paragonabili due grandezze espresse su scale molto diverse tra
loro rapportando per ciascuna grandezza la media e la deviazione standard. Si calcola in questo
modo:
CV =

LA DISTRIBUZIONE NORMALE STANDARD


Nel contesto della valutazione dei dati di distribuzione di una popolazione possiamo voler calcolare
determinati tipi di dati, per esempio possiamo voler sapere entro quali limiti si colloca la maggior parte
della popolazione o, per un dato valore, conoscere quanta parte della popolazione si collochi al di
sopra dello stesso o al di sotto dello stesso (tipico esempio la rilevazione della glicemia).
Per poter quantificare in modo semplice dati di questo tipo indispensabile prendere come riferimento una distribuzione NORMALE , si tratta di una distribuzione che presenta due caratteristiche essenziali:
1. Media, mediana e moda devono essere uguali: la curva di distribuzione simmetrica.
2. La forma della curva a campana.
Nella maggior parte dei casi per una variabile valutata sulla popolazione, questo effettivamente vero
e la distribuzione risponde ad una gaussiana. Se quanto ipotizzato vero, tre sono le conseguenze
fondamentali:
1. Nellintervallo tra si colloca il 68,26% della popolazione.
2. Nellintervallo tra (2 ) si colloca il 95,44% della popolazione.
3. Nellintervallo tra (3 ) si colloca il 99,72% della popolazione.
chiaro che una distribuzione normale potr presentare essenzialmente diverse media e deviazione
standard, ma permarr simile dal punto di vista grafico:

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1. EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA

Figura 1.1.: Confronto tra diverse distribuzioni normali: la distribuzione in nero e la distribuzione in azzurro presentano la stessa
media, ma diversa deviazione standard, la distribuzione in rosso tratteggiato e quella in azzurro la medesima
deviazione standard ma diversa media.

Qualsiasi distribuzione normale descritta dalla formula:


1
2
y = (e)(x) /2
2
Dove tutto di fatto le uniche due variabili significative per cui la curva risulta differente sono:
Media .
Deviazione standard .
Infatti ed e (base dei logaritmi naturali) sono costanti. Per ottenere il numero di valori al di sotto della
curva sarebbe quindi sufficiente calcolare lintegrale della curva stessa. Per semplificare ulteriormente
tutti i calcoli, possibile ricondurre qualsiasi distribuzione standard alla distribuzione NORMALE STANDARD
che presenta come valori di riferimento:
Media di 0.
Deviazione standard di 1.
Semplicemente il punto corrispondente alla x reale che intendiamo valutare diventa z, calcolabile
secondo la formula:
z=

In questo modo posso trasformare il valore reale X nel valore corrispondente della distribuzione normale standard che z. A questo punto sufficiente avere a disposizione una tabella detta tabella
delle z, che riporta i valori delle integrali per la curva normale standard per ciascuna z possibile: il valore ottenuto sar corrispondente allarea sotto la curva della distribuzione standard e, di conseguenza,
della distribuzione normalizzata. Come emerge dalla tabella 1.1, il numero che rappresenta il valore
dellintegrale si ricava in questo modo:
Sulla prima colonna si ricerca il valore di z calcolato fino al primo decimale.
Sulla prima riga si ricerca il valore di z per il suo secondo decimale.
Il numero corrispondente allincrocio delle due posizioni sulla tabella identifica il valore dellintegrale.

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1. EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA

Tabella 1.1.: Tabella delle z della normale standard.

APPLICAZIONI FONDAMENTALI della valutazione della normale standard sono molto comuni in medicina, per esempio da un grafico come quello in immagine 1.2 pu essere necessario ricavare che percentuale di malati si colloca al di sotto del valore segnato con la riga verticale, valore che pu essere
per esempio un valore di cut off in fase di valutazione per un test per la malattia in esame.

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1. EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA

Figura 1.2.: Esempio di confronto tra due gaussiane.


In questo caso sar sufficiente conoscere il valore X risultato del test e i valori e per le due curve
di malati e sani per definire la validit del cut off scelto. Poniamo il caso che:
Per la distribuzione sani i valori siano:
= 90
=8
Per la distribuzione malati i valori siano:
= 120
= 12
Per un valore di cut off di 100, i valori che otterr saranno:
(100-120)/12 = 1,67
(100-90)/8 = 1,25
I valori che trovo sullasse delle z corrispondenti a tali parametri sono:
0,952 nella popolazione dei malati, tale valore corrisponde al 95% circa della popolazione screenata come positiva al test.
0,894 nella popolazione dei sani, tale valore corrisponde al 90% circa della popolazione screenata
come negativa al test.
Il test quindi identifica per quel dato cut off il 10% della popolazione sana come malata.

1.1.2. VALUTAZIONE DELLE VARIABILI QUALITATIVE


Essenziali per descrivere aspetti epidemiologici non valutabili in termini quantitativi.
R APPORTO: indica la relazione che intercorre tra due grandezze non necessariamente correlate
tra loro, per esempio maschi e femmine, si esprime secondo la formula:
a
100
b
Tale valore pu essere espresso in percentuale, come avviene molto spesso, o come rapporto.
P ROPORZIONE, rapporto particolare dove il numeratore sempre compreso nel denominatore, si
valuta con la seguente formula:
a
100
a+b
Indica una relazione quantitativa tra la parte ed il tutto, tra gli eventi che si sono verificati e quelli
possibili. Viene generalmente espressa in termini percentuali.

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1. EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA
O DD, modalit che esprime informazioni di una proporzione, rapporta cio la probabilit che un
evento si verifichi con quella che levento non si verifichi, si calcola con la seguente formula:
p
1p
Definisce le probabilit di successo su quelle di insuccesso.
TASSO, molto importante in epidemiologia, indica la probabilit del verificarsi di un evento in una
popolazione, vanno specificate tre variabili:
Tempo.
Spazio.
Popolazione.
a
k
b
Dove:
a: numero di eventi nellunit di tempo.
b: popolazione media a rischio.
k: fattore di correzione che in questi casi 10n dove n sempre 3.

1.2. MISURE IN EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA


Le variabili utilizzate in epidemiologia possono essere valutate sotto tre punti di vista:
Misure di frequenza, ricavate da studi che valutano il numero di eventi in una popolazione.
Misurare di impatto: derivate da uno studio che valuti il numero di deceduti per una malattia o si
esplorino attivit e funzioni di soggetti affetti da una malattia cronica.
Misure di associazione, utilizzare in uno studio che metta in relazione un determinato evento ad
una malattia.

1.2.1. MISURE DI FREQUENZA


Misurano levento malattia, il suo verificarsi e la sua insorgenza in una popolazione. Si parla in generale
di tassi di morbidit o morbosit. Levento malattia si misura in tre modi nella popolazione:
1. Incidenza.
2. Prevalenza.
Luso delluna o dellaltra misura dipende da cosa voglio sapere.
TASSI DI INCIDENZA
Quantificano il rischio di ammalarsi di una popolazione, possono essere suddivisi in:
1. TASSO DI INCIDENZA CUMULATIVA: se abbiamo una popolazione che viene seguita per un tempo
determinato, il numero di nuovi casi che si verificano in quella popolazione in quel determinato
tempo rappresenta lincidenza cumulativa. Si definisce come il numero totale di casi di malattia
che si verificano nella popolazione o nella coorte durante il periodo informativo.
Il numero viene rapportato generalmente alla popolazione allinizio dello studio, aspetto che
rende tale misura a volte non attendibile, un fenomeno di drop out, soprattutto in uno studio
molto lungo nel tempo sempre atteso:
a) Lo studio comincia con 1000 persone che devono essere seguite per 5 anni.
b) Al termine dei 5 anni il campione risulta ridotto a 800 persone.
Per esprimere nel contesto di un tasso di incidenza cumulativo tale fattore confondente lunica
possibilit calcolare una popolazione media di 900 persone,
Lincidenza cumulativa viene anche considerata come rischio cumulativo o semplicemente come
rischio assoluto di contrarre una malattia: in una popolazione ben precisa determino quante
persone si ammalano in un periodo di tempo, definisco quindi un rischio percentuale.

17

1. EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA
2. TASSO DI INCIDENZA, consente di esprimere in misura molto pi affidabile lincidenza in presenza di
drop out. Dal punto di vista dellattendibilit di uno studio molto diverso se il drop out avviene
allinizio del periodo di osservazione o in prossimit della fine dello stesso: i pazienti usciti nelle fasi
finali dello studio sono certamente maggiormente informativi rispetto a quelli usciti nelle prime
fasi. Per ovviare ai limiti imposti dalla media valutata nel tasso di incidenza cumulativa, si esprime
quindi una grandezza detta ANNI - PERSONA : IN GENERALE CIASCUN SOGGETTO CHE VIENE SEGUITO PER
UN UNIT DI TEMPO RAPPRESENTA UN UNIT - TEMPO se si segue una persona per un anno si valutato
un anno persona, se si seguono due persone per un anno, si sono valutati due anni persona, se
si segue una persona per due anni, si sono valutati due anni persona. In uno studio di 5 anni che
valuti 5 persone si sono valutati quindi 25 anni persona. Il valore del tasso di incidenza sar quindi:
nnuovi casi nel periodo di follow up
K
n anni persona seguito nel corso del follow up
Questa misura viene generalmente espressa moltiplicando per K e ottenendo un numero espresso
su 1000 anni persona: se si segue quindi un numero di 1000 persone per 1 anno,
3. TASSO DI ATTACCO, utilizzato per particolari popolazioni e per limitati periodi di tempo come per
unepidemia, definisce il numero totale di nuovi casi di malattia nel periodo di tempo dellepidemia rispetto alla popolazione a rischio.
ntotale di nuovi casi di malattia nel periodo di tempo dellepidemia
K
ndella popolazione a rischio
Lapplicazione di tale tasso prevede lidentificazione di una sottopopolazione, la popolazione
effettivamente a rischio: se si sospetta che linfezione sia dovuta per esempio allassunzione di
dati tipi di alimenti, solo quelli che li hanno assunti vanno valutati in questo studio.
TASSI DI PREVALENZA
Determinano quanto della popolazione in un dato momento colpita da una malattia. Si tratta di
una misura della diffusione di una malattia o di una caratteristica. Si suddivide in:
P REVALENZA ISTANTANEA O PUNTUALE, viene misurata in un istante: tipico esempio relativo alle
infezioni nosocomiali, tutti i centri coinvolti in uno studio raccolgono i dati relativi alla presenza di
infezione nosocomiale in un dato momento e tutti i dati vengono trasmessi assieme. Nonostante
si tratti di una misura estremamente indicativa raramente viene utilizzata in quanto richiede livelli
di organizzazione estremamente elevati.
P REVALENZA DI PERIODO, misurata in un dato intervallo di tempo, generalmente anamnestica a
livello ambulatoriale.
Il tasso di prevalenza definisce quindi:
n di soggetti affetti da una data malattia in un dato momento
K
ndella popolazione a rischio
Tutti i malati in un dato momento entrano nella definizione, anche chi ha contratto la malattia prima
dello studio. Questa grandezza presenta chiaramente dei limiti:
Risulta molto differente la valutazione della prevalenza di una malattia cronica rispetto a quella
di una malattia acuta.
Un grosso fattore confondente legato alla possibilit che una malattia si presenti in due forme:
acuta e cronica. In tal caso i portatori cronici della malattia pesano molto di pi dei portatori
acuti.
RAPPORTO INCIDENZA PREVALENZA
Rapporto molto importante per la valutazione dellimpatto complessivo della malattia, si calcola in
questo modo:

18

1. EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA

prevalenza
= incidenza durata
1 prevalenza
La formula classica :
prevalenza = incidenza durata
Ma valida solo per le malattie rare dove il rapporto tra prevalenza e 1-prevalenza praticamente
uguale a 1.

1.2.2. MISURE DI IMPATTO


Sono fondamentalmente:
TASSO GREZZO DI MORTALIT: numero di morti in un dato periodo sulla popolazione media.
TASSO DI MORTALIT SPECIFICO PER CAUSA, et sesso o altre variabili.
TASSO DI MORTALIT STANDARDIZZATO.
TASSO DI MORTALIT CUMULATIVO.
TASSO DI MORTALIT PROPORZIONALE .
TASSO DI LETALIT .
TASSO GREZZO DI MORTALIT
definisce la probabilit generale di morire di una popolazione, si calcola come:
nmorti in un anno
K
npopolazione media a rischio
Si definisce tasso grezzo, da una valutazione molto grossolana della probabilit generica di morire.
Questi tassi non possono essere utilizzati per la valutazione complessiva di una popolazione in quanto risentono sicuramente di un parametro essenziale, let: una popolazione anziana avr sempre e
comunque una maggior probabilit di morire rispetto ad una popolazione giovane.
TASSO DI MORTALIT SPECIFICO
Il tasso grezzo non pu essere utilizzato come mezzo di confronto, quindi utilizziamo tassi di mortalit
specifici, che definiscono la probabilit di una data popolazione rispondente ad un dato carattere di
morire.
nmorti con una data variabile
npopolazione a rischio
Vengono ad essere segregate le variabili confondenti eventualmente presenti, si utilizzano spesso:
Et,
Causa: in questo caso morti per una causa, diviso la popolazione media.
Sesso.
Et e sesso.
Causa et e sesso.
TASSO DI MORTALIT STANDARDIZZATO
Si tratta di tassi di mortalit NON REALI IN QUANTO CALCOLATI SU UNA POPOLAZIONE DI RIFERIMENTO, si tratta
di tecniche molto importanti in quanto rendono confrontabili o eliminano fattori di confondimento tra
popolazioni differenti. Le tecniche di standardizzazione possibili sono due, diretta e indiretta.
1. D IRETTA, calcolata a partire dai tassi grezzi. Per esempio partiamo da due tassi grezzi:

19

1. EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA
a) Tasso grezzo della popolazione A: 9,9
b) Tasso grezzo della popolazione B: 15,8
Questo riflette elementi differenti presenti nella popolazione: per ottenere una valutazione pi
specifica possiamo decidere di valutare come si comportano i tassi per A e B specifici per et.
Dal confronto possono emergere importanti differenze pi specifiche. Volendo considerare tutte
le differenze rilevate in un solo tasso, usiamo la standardizzazione diretta: si passa dai tassi reali
delle popolazioni per applicarli ad una popolazione di riferimento omogenea. Il procedimento
il seguente:
a) Rilevo i casi di mortalit specifici di una popolazione.
b) Li applico ad una popolazione riferimento e ottengo dei casi attesi. La popolazione di
riferimento pu essere:
i. La somma delle popolazioni a confronto.
ii. Una popolazione fittizia rettangolare, non esistente, creata per semplificare i calcoli.
c) Calcolo quindi la somma dei casi attesi e li divido per la popolazione di riferimento totale
ottenendo un tasso standardizzato.
d) La stessa cosa viene fatta per i tassi delle singole sottopopolazioni prese in esame, ottenendo
per ciascun dato rilevato sulle popolazioni un tasso standardizzato.
I tassi standardizzati possono essere quindi paragonati tra loro tranquillamente in quanto standardizzati.
2. I NDIRETTA, applicata nel momento in cui non sia applicabile una misura di standardizzazione
diretta per la presenza per esempio di:
a) Popolazioni piccole: su una popolazione di 1000 persone si possono registrare 10 malati di
leucemia, se eseguo una stratificazione per et e calcolo i singoli tassi, otterr probabilmente
delle celle con incidenza 0 e delle celle con incidenza particolarmente alta.
b) Popolazioni non facilmente definibili: se necessario valutare uno studio relativo ad una
sottopopolazione specifica non facilmente segregabile (operatori agricoli per esempio), i
fattori confondenti relativi alla raccolta dei tassi e i tassi raccolti risultano poco attendibili.
Quello che si esegue in questo caso un CONFRONTO TRA IL DATO REGISTRATO E IL DATO DEFINITO
NORMALE SU UNA POPOLAZIONE PI AMPIA IL POSSIBILE con caratteristiche simili, se ho 10 casi su 1000
persone di leucemia, lincidenza complessiva pu essere superiore, inferiore o uguale a quella
attesa sulla base di dati di popolazione registrati in altri campioni.
Si parla spesso di rapporto di mortalit standardizzato o SMR O SIR, dato dal rapporto tra casi
osservati e casi attesi.
Lutilit di tale parametro molto alta, consente infatti di eseguire operazioni di:
a) Sorveglianza sanitaria.
b) Valutazione della esposizione professionale.
c) Valutazione della esposizione di popolazioni a rischio.
LSMR, calcolato in modo molto veloce, consente di dare una valutazione immediata di confronto
tra diverse popolazioni.
poi possibile calcolare il COMPARATIVE MORTALITY FIGURE , il rapporto tra due tassi standardizzati di due
popolazioni differenti.
I LIMITI DELLA STANDARDIZZAZIONE sono molto importanti:
Si tratta di misure fittizie: uso una popolazione che non reale, pi la popolazione di riferimento
fittizia, meno attendibile il risultato.
C un forte grado di instabilit delle stime su numeri piccoli: pi piccoli sono i numeri, pi possono
essere modificati i valori.
Possono nascondere importanti effetti limitati a determinate fasce det.
Let deve essere un confondente e non un modificatore di effetto: nel caso della mortalit let
un fattore confondente, non un modificatore di effetto. Alcuni fattori possono comportarsi
come modificatori di effetto per esempio in relazione alla patogenesi di una malattia: nella patogenesi del carcinoma laringeo rispetto al fumo, lalchool un modificatore di effetto, non un
confondente.

20

1. EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA
Lanalisi dei tassi standardizzati deve essere accompagnata dal confronto dei tassi specifici per
et.
TASSI CUMULATIVI
Si ottengono sommando i tassi specifici per et moltiplicati per lampiezza della corrispondente fascia
det,
consente di stimare un rischio nel corso del tempo, si definisce come incidenza cumulativa in pratica:
1 e( incidenzaampiezza f ascia et`a)
Definisce per esempio la probabilit di una donna di 50 anni di sviluppare un cancro alla mammella
negli anni successivi.
TASSO DI MORTALIT PROPORZIONALE
Quantifica limportanza relativa di una causa di morte sul totale dei decessi, si valuta come:
n totale morti con una causa
K
T otale dei morti
Dove K 100.
TASSO DI LETALIT
Quantifica la gravit di una malattia in termini di probabilit di morire a causa della stessa una volta
contratta.
n totale morti per una causa
K
T otale dei malati incidenti
Dove K 100.
La valutazione della mortalit deve essere espressa in forma di incidenza: lintento quello di valutare limpatto della malattia nei nuovi malati. Naturalmente lincidenza e la prevalenza della malattia
possono essere molto diverse dalla letalit: una malattia estremamente rara pu avere una letalit
molto alta.
ALTRI TASSI DI MORTALIT

Mortalit infantile: rapporto tra morti di et inferiore ad 1 anno e nati vivi.


Mortalit neonatale precoce: rapporto tra morti di et inferiore ad 1 settimana e nati vivi.
Moralit neonatale tardiva: rapporto tra morti di et tra 1 e 4 settimane e nati vivi.
Mortalit post-natale: rapporto tra morti di et tra 4 e 52 settimane e nati vivi.
Mortalit perinatale: rapporto tra somma tra nati morti e neonati morti precocemente e tutti i nati
(vivi e morti).
Numeratore e denominatore devono riferirsi alla stessa popolazione e allo stesso periodo.

1.3. MISURE IN EPIDEMIOLOGIA ANALITICA


Lepidemiologia analitica ha la funzione di analizzare il rapporto statistico tra un determinante e un
outcome, in linea generale tale relazione espressa dallequazione:
y = f (x)
Dove il determinante x definisce la frequenza o f di eventi morbosi y. Si definiscono quindi:

21

1. EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA
OUTCOME evento di cui si studia loccorrenza.
DETERMINANTE fattore di cui si vuole studiare la relazione con loutcome, a seconda dei casi pu
assumere nome differente:
Fattore di rischio.
Fattore protettivo.
Fattore causale.
Gli outcome di interesse sanitario sono essenzialmente:
1. Morte.
2. Malattia.
3. Disabilit.
4. Disagio.
5. Insoddisfazione.
Morte malattia e disabilit sono ovviamente gli otucome di maggiore interesse, certamente disagio e
insoddisfazione possono essere indagati a fine psichiatrico. Le misure utili a definire elementi di questo
tipo, dette MISURE DI ASSOCIAZIONE , sono tre essenzialmente:
1. Rischio relativo.
2. Rischio attribuibile.
3. Odds Ratio.
Quando si parla di rischio si parla di incidenza, di conseguenza nella maggior parte dei casi in questi
studi andremo ad analizzare un rapporto di incidenze.

1.3.1. RISCHIO RELATIVO


Il rischio relativo il rapporto tra incidenza dei soggetti esposti e lincidenza dei soggetti non esposti.
Si confronta essenzialmente il rischio di ammalare di due gruppi: uno esposto o portatore di un dato fattore, laltro non esposto allo stesso o scevro dello stesso: il risultato sar un numero assoluto
che definisce quanto pi grande la probabilit di un gruppo di andare incontro a malattia rispetto
allaltro.
RR =

incidenza esposti
incidenza non esposti

Si tratta della pi importante misura di relazione in assoluto, utilizzatissimo, consente infatti di definire
un dato determinate come:
Un fattore di rischio, se RR maggiore di uno.
Un fattore protettivo, se RR minore di uno.
Un fattore indifferente se RR simile o uguale a 1.

1.3.2. RISCHIO ATTRIBUIBILE E FRAZIONE ATTRIBUIBILE


Il rischio attribuibile aiuta a definire quanta parte di un evento dovuta ad un determinato fattore di
rischio, per esempio quanta parte dei cancri del polmone dovuta al fumo. Lincidenza di carcinoma
polmonare dovuta al fumo sar quindi lincidenza lorda meno lincidenza tara, definite in questo
modo:
Incidenza tara, incidenza nel paziente non fumatore.
Incidenza lorda, incidenza nel paziente fumatore.
Si toglie quindi allincidenza nel fumatore lincidenza del non fumatore, definiamo quindi:
I L RISCHIO ATTRIBUIBILE che la quota di rischio attribuibile al determinante o fattore di rischio. Si
definisce matematicamente come:
incidenza degli esposti incidenza non esposti
Per lesempio del cancro al polmone il rischio attribuibile 8.

22

1. EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA
L A FRAZIONE ATTRIBUIBILE definisce invece quanta parte degli outcome registrati dovuta al determinato fattore preso in considerazione, nel caso precedente identifica quindi la quota di tumori
del polmone dovuta al fumo. Si calcola come rischio attribuibile rapportato allincidenza della
popolazione esposta moltiplicato per 100. Si tratta chiaramente di un numero molto pi efficace
ed esplicativo: prendendo lesempio del fumo e del cancro del polmone la frazione attribuibile
ci dice che l80% dei tumori del polmone nel fumatore dovuto al fumo.
f razione attribuibile =

incidenza esposti incidenza non esposti


100
incidenza esposti

Aiuta in modo sostanziale a definire quale possa essere su una malattia limpatto di una campagna di prevenzione: aiutando a far smettere di fumare buona parte dei fumatori si potrebbe
ridurre in modo significativo il rischio di cancro al polmone.
RISCHIO ATTRIBUIBILE E FRAZIONE ATTRIBUIBILE DELLA POPOLAZIONE
Si tratta di misure analoghe per certi versi a quelle viste in precedenza, ma rapportate alla popolazione
intera, divengono molto utili per determinare se sia efficace fare una campagna di sensibilizzazione su
unintera popolazione piuttosto che su una specifica fetta della stessa. Tornando allesempio precedente definisce quanta parte di tumori del polmone nella popolazione dovuta al fumo. Definisco
quindi:
Rischio attribuibile della popolazione, definito come:
incidenza nella popolazione incidenza dei non esposti
Il risultato rappresenter la quota della popolazione nella quale il rischio significativo e che
risponderebbe ad una campagna specifica.
Frazione attribuibile della popolazione, analogamente al caso precedente possibile esprimere
il concetto ricavato in modo pi comprensibile tramite la frazione attribuibile:
incidenza nella popolazione incidenza non esposti
100
incidenza popolazione
La frazione attribuibile, valutando sempre il caso del fumo e del tumore al polmone, ci dice come
potremmo eliminare il 60% delle neoplasie polmonari semplicemente eliminando il fumo.
Nel concetto di rischio attribuibile della popolazione e di frazione attribuibile della popolazione rientrano quindi due aspetti fondamentali:
r il rischio relativo.
b la frequenza del fattore di rischio nella popolazione.
Il tutto pu essere espresso quindi in questo modo:
b(r 1)
100
b(r 1) + 1
Dal punto di vista pratico quindi un determinante dotato di un RR relativamente basso, prossimo ad
1, pu pesare molto nella popolazione se molto diffuso, viceversa un fattore dotato di un RR altissimo
pu non pesare sulla popolazione se diffuso ad una frazione bassissima della stessa.

1.3.3. ODDS RATIO


Strumento essenziale in assenza di rilevazioni precedenti di incidenza, si tratta, come accennato, di
un rapporto tra odds, cio probabilit di successo e probabilit di insuccesso paragonate tra loro, in
termini pratici si parla di probabilit di essere esposti contro probabilit di non essere esposti rispetto
alla probabilit di malattia e non malattia. Lodds ratio quindi il rapporto tra odds di esposizione e
odds di malattia, quindi nel momento in cui:
a rappresenti gli esposti malati.

23

1. EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA
b rappresenti i malati non esposti.
c rappresenti gli esposti sani.
d rappresenti i non malati non esposti.

malato
non malato
totale

caso
a
c
a+c

controllo
b
d
b+d

totale
a+b
c+d
a+b+c+d

Definiamo:
Odds dei casi cio a/c.
Odds dei controlli cio b/d.
Lodds ratio dovrebbe quindi essere:
ad
a/c
=
b/d
bc
Lodds ratio pu essere considerato come stima del rischio relativo, si tratta di una misura che risulta
pi o meno indicativa a seconda delle condizioni di partenza, nello specifico risulta attendibile se sono
rispettate le seguenti condizioni:
I casi devono essere rappresentativi della popolazione malata.
I controlli devono essere rappresentativi della popolazione sana.
La malattia relativamente rara nella popolazione: se si fa uno studio analitico la valutazione di
una malattia rara pu essere molto difficoltosa, uno studio di tipo caso-controllo invece, potendo
essere multicentrico e svolto quindi in diverse parti del mondo, risulta molto pi agevole.
Quindi la stima degli odds ratio tanto pi attendibile come stima del rischio relativo in funzione di:
Prevalenza degli esposti: pi alta, pi aumenta la differenza tra odds ratio ed RR.
Prevalenza degli esposti e dei casi: pi alta, pi aumenta la differenza tra odds ratio ed RR.
Q UINDI TANTO PI DIFFUSA UNA MALATTIA NELLA POPOLAZIONE , TANTO MENO ATTENDIBILE L ODDS RATIO.
LA DISTRIBUZIONE DEGLI ODDS RATIO
Analogamente a quanto detto per le medie rilevate in diverse popolazioni estratte da un universo
campionario, possibile valutare anche la distribuzione degli odds ratio rilevati da diversi studi su popolazioni simili, estratte da un solo universo. La distribuzione degli odds ratio e delle medie tuttavia molto
differente:
La distribuzione delle medie una distribuzione normale, centrata sulla media delle medie e
dotata di una deviazione standard equivalente al rapporto tra e la radice del numero dei
campioni utilizzati per valutare la media. La distribuzione delle medie un metodo per valutare
anche distribuzioni su popolazioni anomale.
La distribuzione degli odds ratio chiaramente molto differente, non infatti una distribuzione
normale:
Gli odds ratio possono andare da 0 a pi infinito.
Un valore di odds ratio pari a 1 indica un fattore indifferente per il parametro considerato.
Non sarebbe quindi possibile normalizzare una curva di distribuzione degli odds ratio e calcolare
quindi un intervallo di confidenza, per poter quindi valutare la distribuzione degli odds ratio, valuto il
loro valore logaritmico che risulta di fatto distribuito in modo del tutto normale. Valutando tale curva
scopro quindi che:
La varianza della curva logaritmica semplicemente la somma del reciproco dei quattro numeri
che si utilizzano per costruire gli odds.
varianza del logaritmo OR =

1 1 1 1
+ + +
a b
c d

La deviazione standard sar semplicemente la radice quadrata di questo valore: questo valore
definisce lerrore standard degli odds.

24

1. EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA

r
intervallo di conf idenza = lg(OR) errore standard = lg(OR) Z/2

1 1 1 1
+ + +
a b
c d

Quindi lintervallo di confidenza sar equivalente a:


ln(OR) 1, 96 errore standard(lnOR)
Dove 1,96 il valore di Z che corrisponde ad un intervallo di confidenza del 95%.
Limportanza di questo valore essenziale in quanto CONSENTE DI DEFINIRE LA VALIDIT DI UNO STUDIO
CASO CONTROLLO : se lintervallo di confidenza degli OR molto ampio, lo studio non significativo in
quanto non definisce quale sia la relazione tra determinante e outcome.

25

2. DISEGNO DI UNO STUDIO


Quando si affronta uno studio di tipo epidemiologico fondamentale definire:
Cosa intendiamo dimostrare.
Come intendiamo dimostrarlo.
fondamentale definire il come, a parit di obiettivi possiamo infatti utilizzare una quantit di strumenti
molto differenti, nello specifico possiamo sfruttare studi di tipo:
Descrittivo, come varia lincidenza di cancro del polmone in popolazioni diverse per abitudine al
fumo.
Analitico, posso eseguire uno studio caso controllo anamnestico definendo qual la prevalenza
della patologia nel contesto del fattore di rischio sia nei casi che nei controlli.
Studio di coorte: prendo dei soggetti sani che vengono suddivisi sulla base dellesposizione a
fattori di rischio, li seguo nel tempo, e valuto cosa succeda.
Buona parte della scelta dipende anche dalle risorse economiche a disposizione.

2.1. DIVERSI TIPI DI STUDIO


Gli studi epidemiologici possono essere suddivisi:
1. Sulla base del tempo che prendono in considerazione in:
a) Prospettici, guardano a quello che succeder.
b) Retrospettivi, valutano invece cosa successo in precedenza.
c) Trasversali, valutano in un determinato momento la presenza di eventi di tipo sanitario o di
fattori di rischio.
2. Sulla base della finalit, distinguiamo quindi studi:
a) Descrittivi, non si propongono di definire relazioni causali, descrivono un evento di tipo sanitario secondo criteri ben precisi e strutturati.
b) Analitici, hanno come obiettivo la definizione di relazioni di causalit tra determinanti e outcome.
c) Sperimentali che modificano direttamente le condizioni per testarne lefficacia, modificano
per esempio luso di un farmaco per definirne la bont.
Dal punto di vista pratico una classificazione generale degli studi pu essere la seguente:
Studi osservazionali, che possono essere:
Descrittivi.
Analitici.
2 Ecologici.
2 Trasversali.
2 Caso controllo.
2 Coorte.
Studi sperimentali che possono essere:
Trial controllati randomizzati.
Trial sul campo.
Trial di comunit.

26

2. DISEGNO DI UNO STUDIO

2.2. STUDI OSSERVAZIONALI


2.2.1. STUDI DESCRITTIVI
Studiano la frequenza e la distribuzione temporo-spaziale di eventi sanitari in popolazioni o gruppi di
individui. essenziale strutturare lo studio in modo adeguato e prendere in considerazione le tre variabili
essenziali di ciascun evento sanitario:
1. T EMPO.
2. S PAZIO.
3. P ERSONA .
Questi studi sono essenziali in quanto:
Individuano le caratteristiche dei soggetti a maggior rischio di contrarre una malattia in termini di
tempo, spazio e comportamento.
Forniscono indicazioni essenziali per la programmazione sanitaria: valutano le necessit della
popolazione e la fattibilit di interventi sulla stessa.
Formula ipotesi eziologiche che dovranno essere verificate con strumenti caratteristici dellepidemiologia analitica.
I dati possono essere:
Disponibili grazie a raccolte eseguite in precedenza, sia a livello generale, in tutta italia, sia a livello
locale, per specifici centri.
Raccolti ad hoc, anche se generalmente non necessario.
Le variabili che prendiamo in considerazione, come accennato, sono:
T EMPO, significa:
Verificare se esiste unepidemia, se presente un eccesso di casi rispetto ad un tempo normale. Una curva epidemica riporta in un asse temporale i nuovi casi di malattia, si tratta di una curva di incidenza, essenziale per la valutazione della variabile tempo. Le informazioni che ci da una curva epidemiologica sono tantissime, definisce per esempio che tipo
di epidemia ci troviamo ad affrontare:
2 Se da un singolo evento scaturisce una malattia, tutti i pazienti si infettano nello stesso
momento.
2 Se la malattia trasmissibile in modo diretto da persona a persona, le infezioni saranno
distribuite nel tempo in modo differente.
Questi dati sono rilevabili valutando il rapporto tra la durata dellepidemia e la durata della
malattia nota:
2 Se la malattia contratta in un tempo x e non trasmessa alla popolazione, la curva epidemiologica presenter una durata paragonabile a quella dello sviluppo della
malattia:
3 La patologia emerger dopo un periodo di incubazione.
3 La patologia verr alla luce in un determinato periodo.
3 La patologia si risolver entro i limiti normalmente previsti.
Tipico caso lepatite contratta per contaminazione alimentare.
2 Se la malattia viene contratta in un tempo x e viene a propagarsi nella popolazione,
chiaro che la curva presenter una lunghezza completamente differente da quello che
il normale periodo di malattia atteso: diversi pazienti contraggono infatti la malattia in
tempi differenti.
Con la sola curva epidemiologica possiamo quindi definire i caratteri dellepidemia. Per
eseguire una valutazione significativa naturalmente essenziale scegliere un adeguato asse
temporale: lepatite virale ha unincubazione di giorni, una tossinfezione di ore, ESSENZIALE
QUINDI UTILIZZARE UN SOTTOMULTIPLO O UNA STESSA UNIT RISPETTO ALLA MISURA TEMPORALE UTILIZZATA
PER IL DECORSO DELLA MALATTIA .

Definire delle variazioni stagionali, tipico esempio legato alla presenza di infezioni di tipo stagionale: malattie estive sono tipicamente antropozoonosi, malattie primaverili tipicamente
malattie da pollini, malattie invernali tipicamente a carico dellapparato respiratorio.
Definire trend annuali e secolari, si tratta di valori che consentono di definire fenomeni quali:

27

2. DISEGNO DI UNO STUDIO


2 Immunit di branco.
2 Efficacia di strategie a lungo termine.
S PAZIO, generalmente viene valutato come confronto tra macroaree per verificare se sussista una
differenza di prevalenza o incidenza della malattia. Si valutano tipicamente:
Confronto tra paesi, molte patologie possono avere incidenza diversa in diversi paesi, tale
valutazione pu aiutare a definire il peso di fattori:
2 Ambientali.
2 Genetici.
Confronti tra regioni.
Confronti tra province e citt.
Confronti tra quartieri.
Confronti tra microambienti: in un contesto ospedaliero pu essere utile definire la presenza
di una maggiore o minore incidenza di un evento in relazione alla posizione del paziente nel
reparto per esempio o nellospedale di modo da definire quale sia il cluster maggiormente
colpito e quale sia il caso che meglio rappresenta levento valutato.
Tipico esempio quello della valutazione dellepidemia di SARS: noto che la SARS emersa in
particolare a livello di albergo, solo uno studio con attenta valutazione spaziale stato in grado
di definire le modalit di trasmissione della patologia. La SARS presenta infatti due metodi di
trasmissione:
Aereo, caratteristico delle infezioni respiratorie.
Orofecale: il coronavirus della SARS produce una affezione gastrointestinale con sviluppo di
gas contenenti il virus stesso. Nel contesto dellhotel essendo gli impianti di areazione delle
camere collegati tra loro, la diffusione della malattia avveniva in verticale tra diversi bagni.
Solo unattenta valutazione della variabile spazio poteva arrivare ad una tale conclusione.
P ERSONA, vanno valutate tutte le variabili che possono influire sulle modalit di trasmissione o il
rischio di ammalarsi di una data malattia. Vanno presi in considerazione:
Et, fattore di confondimento per molte malattie.
Sesso, certamente rilevante.
Razza.
Luogo di nascita.
Religione.
Stato di nutrizione.
Livello socioeconomico.
Abitudini.

2.2.2. STUDI ANALITICI


STUDI TRASVERSALI
Si tratta di indagini osservazionali che hanno lobiettivo di misurare in una popolazione la presenza
di una pi condizioni nellistante T. Gli studi trasversali sono quindi concettualmente molto semplici,
vengono detti anche studi di prevalenza in quanto identificano in definitiva la prevalenza della data
condizione nella popolazione. Gli obiettivi sono essenzialmente due:
1. Valutare la prevalenza di una malattia o di un determinante nella popolazione.
2. Stabilire una relazione di occorrenza tra il determinate e la malattia.
Questi studi NON IDENTIFICANO UNA RELAZIONE CAUSALE MA UNA RELAZIONE DI OCCORRENZA , questa potr
poi essere pi o meno probabilmente causale, ma la definizione di tale causalit relegata a studi di
altro tipo. Il processo di elaborazione di uno studio di questo tipo si basa su:
1. Disegno, definisce gli obiettivi:
a) Valutare il modello di studio.
b) Eseguire una rassegna bibliografica, essenziale per definire le basi di partenza.
c) Definire delle variabili da rilevare.
2. Scelta e definizione di una popolazione da analizzare, step essenziale.
3. Definire dei metodi rilevazione e analisi statistica.

28

2. DISEGNO DI UNO STUDIO


A rigor di logica quindi uno studio di questo tipo finalizzato ad un dato obiettivo, tale obiettivo deve
essere la priorit assoluta e qualsiasi altro ritrovamento sar essenzialmente occasionale.
SCELTA E DEFINIZIONE DELLA POPOLAZIONE sono essenziali in questo tipo di studio, quindi:
Dobbiamo definire la popolazione che andremo ad indagare.
Dobbiamo definire il tipo di indagine che via applicheremo, possono essere:
Indagine censuale estesa a tutta la popolazione.
Indagini su un campione casuale della popolazione.
Indagine mirata su gruppi specifici di popolazione.
Dobbiamo definire la dimensione del campione, le possibilit sono:
Tutto luniverso campionario.
Un determinato livello della popolazione, in tal caso devo definire quale sar la consistenza
(numerosit) del campione necessaria per ottenere un buon risultato. La stima dellentit del
campione pu essere fatta a spanne, ma pu essere valutata grazie alla seguente formula:
n=

Z2 p q
d2

Dove;
2 Z2 la z che risponde ad un certo livello di probabilit di correttezza del risultato: se
intendo avere un livello di confidenza del 95%, allora il numero scelto sar, come noto,
1,96, se intendo avere una misurazione pi precisa, allora dovr utilizzare z differenti.
2 p e q rappresentano la frequenza del fenomeno, p la stima della prevalenza dello
stesso, q il suo complementare (q=1-p).
2 d rappresenta una misura di precisione della stima, dipende dalla precisione dello strumento di misura e rappresenta IL GRADO DI SCOSTAMENTO CHE POSSO ACCETTARE TRA IL
VALORE CHE RILEVO E QUELLO NOTO.
Il risultato, n, rappresenta la numerosit del campione che devo utilizzare.
Tecniche di campionamento, la cui scelta determinante per il risultato di uno studio:
Campionamento casuale semplice: prendo una popolazione e a ciascun elemento della
popolazione attribuiscono un numero, estraggo casualmente elementi della popolazione
fino a raggiungere ln calcolato in precedenza. Senzaltro si tratta del metodo pi corretto
dal punto di vista metodologico, ma presenta due grossi limiti:
2 Il primo la difficolt oggettiva di arruolamento, una volta estratti i partecipanti questi
vanno trovati e vanno sottoposti alla ricerca.
2 Il secondo la distribuzione del campione estratto casualmente, per numeri non eccessivamente elevati si possono avere variazioni significative per esempio della variabile et
tra la popolazione e il campione studiato.
Campionamento casuale stratificato: nel momento in cui sia essenziale avere un campione
rappresentativo, si suddivide luniverso campionario in categorie e per ciascuna categoria
si estrae un numero di partecipanti la cui distribuzione rappresenti quella della popolazione
generale. Tipico esempio una stratificazione per et.
Campionamento sistematico, pu essere considerata una semplificazione del campionamento casuale semplice: si prende un riferimento casuale e tutte le estrazioni successive si
basano su quello. Per esempio se necessario fare unindagine su 2000 cartelle estratte a
caso da un archivio, possibile estrarre dei numeri e andare poi a cercare le cartelle corrispondenti oppure estrarre un numero, per esempio il 6, ed estrarre una serie di cartelle ad
esse correlate, per esempio la numero 6, la 16, la 26 e cos via, fino ad arrivare al numero
necessario. Chiaramente un campionamento che ha senso nel momento in cui non ci
siano ciclicit nella distribuzione.
Campionamento a grappolo, semplifica molto il processo di campionamento:
2 Si suddivide la popolazione in clusters.
2 Si estrae un cluster casuale allinterno delluniverso dei clusters.
2 Si seleziona un campione di soggetti dal cluster selezionato.

29

2. DISEGNO DI UNO STUDIO


Per esempio se necessario eseguire unanalisi tra i bambini delle elementari, possibile
selezionare una scuola tra le tante a caso e prelevare tutti i campioni da quella scuola.
Questo possibile nel momento in cui:
2 La distribuzione sia normale.
2 linsieme da cui si va a prelevare il campione sia sufficiente.
Campionamento multistrato: allinterno di un universo campionario si selezionano elementi
sempre pi ristretti fino ad arrivare ad un campione rappresentativo. Nellesempio precedente seleziono una tra le scuole, quindi una tra le sezioni, quindi una tra le classi e cos via
fino ad ottenere il campione che mi serve.
Campionamento non casuale.
LESECUZIONE DELLINDAGINE diviene fondamentale in questo tipo di studio, essenziale prendere
delle precauzioni di modo che lesecuzione della fase operativa sia pi standardizzata il possibile.
essenziale quindi:
Una scelta ed addestramento dei rilevatori che sia adeguata:
Manuali di istruzioni per lintervistatore.
Definire dei metodi di addestramento.
Controlli di qualit tra e intra intervistatori: ad un soggetto viene chiesto di subire un intervista
da tutti gli intervistatori di modo da valutare i risultati ottenuti nei diversi casi.
essenziale limitare al massimo la variabilit in questo contesto,
Scelta e metodi di rilevazione:
Indagini dirette sui partecipanti tramite esame clinico e laboratoristico o strumentale.
Interviste e questionari, soprattutto se intendiamo identificare fattori di rischio non documentabili dal punto di vista strumentale. I vantaggi e svantaggi delle due scelte sono importanti:
2 Lintervista diretta: in questo contesto valuto di dati che mi interessano, dovrebbe essere affidabile e riproducibile, ma sempre dispendiosa in termini di lavoro. Il bias della
variet personale massimo in questo contesto.
2 Questionario, massimamente standardizzato.
Il metodo pi utilizzato quello dellintervista strutturata, una via di mezzo tra le due tecniche.
Esame di documenti sanitari.
VALUTAZIONE DELLA ATTENDIBILIT DEI RISULTATI essenziale valutare diverse cose, si possono valutare:
Validit interna, dipende da:
Distorsioni che possono essere o meno presenti ed evidenziate.
Inaccuratezza della raccolta dei dati legata anche a quanto valutato in precedenza.
Imprecisione degli strumenti di misura.
Inadeguata dimensione del campione.
Validit esterna, vanno valutati:
Coerenza dei risultati rispetto a quanto visto in precedenza.
Rappresentativit del campione.
A questa valutazione vanno aggiunte naturalmente tutte le variabili relative alla malattia stessa: a
seconda della sua durata la malattia pu essere infatti sovradimensionata o sottodimensionata, soprattutto per quanto riguarda valutazioni di incidenza.
STUDI ECOLOGICI
Negli studi ecologici vengono confrontati i dati aggregati relativi ai determinanti e agli eventi sanitari
di aree diverse.
Uno studio trasversale di prevalenza ha dei vantaggi in quanto consente di stabilire la prevalenza del
fenomeno in un dato punto, ma consente anche di definire nei due gruppi, i malati e sani, quale sia
la prevalenza del determinante, non ottengo quindi informazioni relative al rischio (incidenza), ma in

30

2. DISEGNO DI UNO STUDIO


funzione del rischio, quello che posso calcolare eventualmente una prevalence ratio, un rapporto
tra le prevalenze dei gruppi esposto e non esposto, ma non presente alcuna dimensione temporale.
Uno studio ecologico uno studio che si sviluppa contemporaneamente in due aree e ne confronta
i livelli di prevalenza di determinante e outcome.
STUDI CASO CONTROLLO
In questo tipo di studio una serie di casi viene confrontata con una opportuna serie di controlli e in
ciascuno dei due casi vengono controllati determinanti e outcome. Il disegno dello studio di per s
stesso semplice:
Arruolo dei soggetti che hanno una malattia.
Arruolo dei soggetti in modo casuale.
E confronto lassociazione con un dato tipo di variabile nei due gruppi. Lo schema che ottengo
simile al seguente:
determinante
presente
assente
totale

casi
a
c
a+c

controlli
b
d
b+d

totale
a+b
c+d
a+b+c+d

I CASI sono quella parte del campione analizzato che deve essere rappresentativa della popolazione
ammalata. Un grosso problema quindi relativo allarruolamento di tali soggetti.
LARRUOLAMENTO non affatto semplice quindi, ricordiamo alcune problematiche di base:
Molto spesso vengono semplicemente presi in un reparto di malati, dove per chiaramente sono
presenti solo i casi pi gravi a seconda del tipo di malattia: se viene fatto uno studio sullinfluenza,
non sar in nessun modo attendibile un campione prelevato in reparto, se viene fatto uno studio
sullictus, molto probabilmente i casi saranno pi simili alla realt.
Se vengono considerati semplicemente tutti i casi prevalenti, si va incontro al bias di prevalenza
tipico legato alla possibile presenza di due forme, una benigna e una maligna, della malattia. Il
discorso in questo caso si complica molto di pi, supponiamo infatti che nella patologia in questione siano presenti due forme, una acute fulminante e una cronica benigna e che la prima sia
dovuta alla presenza di due fattori di rischio, mentre laltra solo ad uno dei due: uno studio sui
casi prevalenti metterebbe in evidenza solo il fattore di rischio comune.
sempre preferibile arruolare i nuovi casi di malattia, vanno scelti quindi i casi incidenti: da un
dato momento in poi tutti i casi incidenti vengono integrati nello studio.
Arruolamento storico, possibile eseguirlo solo se sono disponibili dati attendibili e raccolti tutti
allo stesso modo.
I CONTROLLI devono essere rappresentativi della popolazione sana, nonostante possa sembrare facile
non lo affatto: nella maggior parte dei casi larruolamento di pazienti sani ambulatoriali presenta diversi bias legati al fatto che il paziente in ogni caso se va in ambulatorio a farsi visitare presenta una
qualche patologia o un fattore di rischio che pu influire sullanalisi, tipico esempio legato al fumo:
per tutte le malattie che si ritrovano in ospedale la prevalenza del fattore di rischio fumo pi alta
rispetto a quella della popolazione sana.
LARRUOLAMENTO deve quindi produrre una serie di controlli confrontabili in qualche misura con i casi,
i due gruppi devono essere necessariamente omogenei: la struttura del campione dei casi deve essere
simile alla struttura del campione dei controlli per variabili demografiche principali. Il campionamento
pu essere quindi fatto:
In ambito ospedaliero:

31

2. DISEGNO DI UNO STUDIO


Indipendente dalla diagnosi: lapproccio probabilmente migliore per semplicit larruolamento di soggetti ospedalizzati in modo casuale: i fattori di rischio presenti nella popolazione
campionaria saranno molti, ma tenderanno ad annullarsi tra loro.
Escludendo particolari malattie, a seconda dalla finalit dello studio possono essere esclusi
dati fattori ritenuti confondenti e molta attenzione deve essere posta alla scelta dellambiente in cui effettuare la selezione: se si studia lassociazione tra cirrosi epatica e alcolismo,
scegliere un gruppo di controlli in un reparto di ortopedia pu essere confondente viste le
maggiori probabilit che un paziente alcolista ha di provocarsi dei traumi.
Includendo malattie non associate ai fattori causali studiati: si sceglie una malattia che
si svincolata dal fattore studiato, si tratta di un metodo di campionamento non ritenuto
attendibile.
Selezionando soggetti sani alla visita medica, metodo che, come accennato, pu presentare dei bias di fondo.
Nella popolazione generale, obiettivo migliore in assoluto ma difficile da realizzare, si possono
sfruttare:
Amici e conoscenti del paziente: a seconda delle affinit ambientali tuttavia, i fattori di rischio
possono essere gli stessi.
Colleghi di lavoro, che anche in questo caso presentano in comune con il malato dei fattori
di rischio.
Vicini di casa.
Familiari che oltre alla convivenza molto stretta condividono con il paziente parte del patrimonio genetico.
Altri particolari accorgimenti che possono essere utilizzati sono:
Selezione di un numero di controlli superiore ai casi.
Selezioni di due gruppi di controlli, aiuta a definire meglio eventuali alterazioni del campionamento, si possono scegliere campioni di controlli selezionati con metodi diversi, alcuni con metodo
casuale in ospedale e altri sulla popolazione generale.
Uso di controlli appaiati, metodo che consente di definire due gruppi dotati di caratteristiche
estremamente simili tra loro: si arruolano contestualmente casi e controlli con caratteristiche simili.
Per ogni caso che viene arruolato, si arruola un controllo paragonabile. In questo caso viene
eseguito un controllo tra coppie, non tra gruppi.
LATTENDIBILIT DI UNO STUDIO CASO CONTROLLO E LA SUA VALUTAZIONE sono essenziali chiaramente,
fondamentale prestare attenzione quindi a fattori quali:
La numerosit del campione necessaria a definire lo studio come attendibile. Dipende da:
Frequenza dellevento nella popolazione.
Frequenza dellesposizione nella popolazione.
Grado di significativit statistica, valutabile tramite errore ed errore .
La valutazione della relazione tra risultati e di uno studio e realt, definibile grazie agli errori e
stessi.
Unadeguata raccolta di dati che deve essere condotta con:
Metodi omogenei tra casi e controlli.
Possibilmente con questionari strutturati.
Possibilmente in cieco.
Possibilmente con dati di laboratorio in cieco.
Di fatto la definizione di questi errori prevede lelaborazione di unipotesi di relazione statistica tra
determinante e outcome, a questo punto si imposta una tavola di questo tipo:
RELAZIONE CAUSALE REALE

S
NO

ASSOCIAZIONE STATISTICA
ASSOCIAZIONE STATISTICA

a
errore

RELAZIONE CAUSALE REALE

NO

errore
d

Lerrore definisce la possibilit di sbagliare valutando come esistente una relazione che non
esiste.

32

2. DISEGNO DI UNO STUDIO


Lerrore definisce la possibilit di sbagliare valutando come non esistente una relazione che in
realt sussiste.
La valutazione dellerrore viene condotta con la valutazione del p-value generalmente, cio la
valutazione dellassociazione tra due gruppi di dati tramite il test T di student.
LANALISI DEI DATI determina il risultato dello studio, possiamo analizzare:
Dati qualitativi, confronto quindi di proporzioni.
Dati quantitativi, confronto in questo caso di statistiche di centralit e dispersione.
Misure di rischio, come gli odds ratio.
La domanda essenziale che ci si pone una volta raccolti i dati quella di definire se effettivamente
leventuale differenza riscontrata tra i gruppi caso e controllo sia dovuta al fattore determinante in fase
di studio o al fatto che il gruppo caso presenta caratteristiche proprie (malattia) che lo contraddistinguono. Lobiettivo valutare quindi se la differenza che sussiste tra il rapporto a/(a+b) e c/(c+d) sia
legato alle caratteristiche di a e b.
LA VALUTAZIONE DELLA DISTRIBUZIONE TEORICA lunico modo per determinare il peso delle caratteristiche dei casi confrontare i dati rilevati con quelli che mi aspetterei per il complesso di dati raccolti
nei due gruppi. Posso cio partendo dai dati dei casi e dei controlli sommati assieme, calcolare i
dati che ci si attenderebbe fossero rilevati se i due gruppi fossero rispondenti al loro totale in termini di
rapporti. Per comprendere meglio nello specifico se ho una matrice di questo tipo:
determinante
esposti
non esposti
totale

casi
a
c
50

controlli
b
d
100

totale
70
80
150

Posso definire quanti casi mi aspetterei di trovare nella casella a, posso valutare una relazione di
questo tipo:
70 : 150 = a : 50
Il valore rispondente 23,3.
A questo punto possiedo dati sufficienti per elaborare lintera matrice: b sar equivalente a 70-23,3
cio 46,71 e cos via: nel momento in cui un solo dato sia sufficiente ad elaborare lintera serie, si parla
di grado di libert 1, dove il grado di libert indica il numero di dati necessario ad ottenere tutto il resto.
Quanto ottenuto attraverso questi calcoli la DISTRIBUZIONE TEORICA .
LA DIFFERENZA TRA DISTRIBUZIONE TEORICA E REALE viene a questo punto valutata tramite il test 2 ,
che consente di definire la differenza effettiva tra i risultati osservati e quelli attesi e quindi la possibili
casualit dellevento, definisce insomma, tramite un p value, se la differenza sia significativa. La formula
di calcolo la seguente:
2 =

(|O E| 0, 5)2
E

Dove O sono i casi osservati ed E quelli attesi, questa operazione andrebbe valutata per ciascun
valore presente nella matrice, tuttavia trattandosi di valori assoluti, i calcoli sono molto semplificati.
Per valutare il 2 per tutti i dati raccolti devo fare la somma dei calcoli eseguiti per ciascuna casella,
il valore ottenuto viene ad inserirsi in una distribuzione, grazie a tale distribuzione posso calcolare in
che punto della distribuzione stessa si colloca il valore ritrovato e definire se la relazione sia o meno
statisticamente significativa, per questo si utilizza la tabella di distribuzione 2 , sufficiente cercare il
valore ottenuto tramite la formula per ricavare un numero corrispondente ed equivalente al p value.

33

2. DISEGNO DI UNO STUDIO

34

2. DISEGNO DI UNO STUDIO

Naturalmente sui dati raccolti posso calcolare anche gli odds e lodds ratio.
ERRORI DI CAMPIONAMENTO sono molto pericolosi nellesecuzione di questi studi, oltre alle raccomandazioni espresse in precedenza, ricordiamo il BIAS B ERKSONIANO: si tratta di un bias che si pu
osservare in studi condotti in popolazioni ospedalizzate quando i casi e i controlli hanno tassi di ospedalizzazione diversi anche in relazione al fattore causale.
Berkson ipotizz che, agendo limmunit cellulo-mediata come protettore nei confronti dei tumori
ed essendo la stessa unimportante risposta nellinfezione tubercolare, potesse esserci una prevalenza
di tumori minore nei pazienti con TBC. In realt scopr poi, che avendo condotto lo studio in pazienti
ospedalizzati per TBC, essi morivano per la TBC stessa e non avrebbero avuto il tempo di sviluppare un
cancro del polmone: la ragione del bias da ricercarsi nel fatto che i pazienti ricoverati in ospedale
per la TBC hanno sicuramente dei tassi di ospedalizzazione diversi rispetto a quelli della popolazione
generale.
Il tasso di ospedalizzazione modifica e altera lo studio. Poniamo che un certo fattore X abbia la
stessa percentuale di presenta in due tipi di malati A e B. Se per questi malati presentano tassi di
ospedalizzazione differenti, effettuando uno studio in ambito ospedaliero si registrer un certo grado
di distorsione che potr portare alla rilevazione di una differenza significativa rispetto alla presenza del
fattore X tra i due tipi di malati, quando in realt questo non vero.
RISCHIO RELATIVO (ODDS RATIO) O CONFRONTO DI PROPORZIONI Esempio:
Prendiamo in considerazione una popolazione A:

Camionisti
Guidatori domenica
TOTALE

Numero di persone
Con ernia Senza ernia
75
2.425
75
7.425
150
9.850

TOTALE

INCIDENZA

2.500
7.500
10.000

3
1

TOTALE

INCIDENZA

9.000
1.000
10.000

270
10

E una popolazione B:

Camionisti
Guidatori domenica
TOTALE

Numero di persone
Con ernia Senza ernia
270
8.730
10
990
280
9.720

Il rischio relativo quindi 3 in entrambe le popolazioni.


Supponiamo di effettuare uno studio caso-controllo su queste due popolazione utilizzando come
casi tutti gli individui con ernia e come controllo il 10% della popolazione sana. Calcoliamo lodds ratio
per valutare se veramente una buona approssimazione del rischio relativo.
I nostro campione sar quindi per la popolazione A:

Camionisti
Guidatori domenica
TOTALE

Numero di persone
Con ernia Senza ernia
75
243
75
743
150
986

E per la popolazione B:

35

TOTALE
318
818
1.136

2. DISEGNO DI UNO STUDIO

Camionisti
Guidatori domenica
TOTALE

Numero di persone
Con ernia Senza ernia
270
873
10
99
280
9.72

TOTALE
1.143
109
1.252

Analizziamo quindi i dati:


Popolazione A:
Proporzione dei casi con determinante del 50% (75/150)
Proporzione dei controlli con determinante del 25% (75/986)
Odds ratio = 3,06
Popolazione B:
Proporzione dei casi con determinante del 96% (270/280)
Proporzione dei controlli con determinante del 90% (873/972)
Odds ratio = 3,06.
Lodds ratio in entrambi i casi paragonabile al rischio relativo calcolato su tutta la popolazione. Si
tratta quindi di un buon indicatore e pulisce la prevalenza del fattore del rischio (nei due gruppi infatti
la prevalenza del fattore di rischio molto diversa ma il rischio rimane lo stesso).
STUDI DI COORTE
Si tratta dello studio di riferimento in ambito epidemiologico: in questo tipo di studio si confronta lincidenza di una malattia in due gruppi di soggetti, dei quali uno esposto e laltro non esposto al fattore di
rischio, seguiti nel tempo.
Lo studio in questione rileva essenziale unincidenza per ciascuno dei due gruppi, tramite misure
statistiche apposite sar possibile poi confrontare i dati ottenuti. Lo svantaggio principale legato a
questo tipo di studio sono le risorse che richiede: si tratta di uno studio infatti che necessita di tempi
molto lunghi per essere eseguito (dipendenti dalla malattia), per ovviare a questo tipo di studio si
cerca di effettuare almeno in parte lo studio nel passato valutando gruppi di pazienti gi controllati in
precedenza.
La selezione della coorte pu quindi essere condotta in modo diverso:
C OORTE PROSPETTICA: lesposizione al fattore di rischio viene accertata allinizio dello studio e le
coorti vengono seguite nel tempo per individuare i nuovi casi di malattia.
C OORTE RETROSPETTIVA: lesposizione e lincidenza delle malattie vengono valutate retrospettivamente, si tratta di un approccio possibile solo nel momento in cui si possiedano informazioni
adeguate riguardo al gruppo in esame. Tipici esempi di studi con coorte retrospettiva sono:
Incidenza di leucemia nei bambini ed esposizione a radiografie in gravidanza nelle madri: le
gravide sono un campione di studio adeguato, ricevono infatti visite periodiche e documentate in un arco di tempo controllato, lesposizione al fattore inoltre quantificabile in modo
ottimale.
Incidenza di sarcoma alla mandibola e lavori con vernici fluorescenti: si visto che nellindustria degli orologi in Svizzera cera un aumento dellincidenza di sarcoma della mandibola.
Per verificare lassociazione tra questi due eventi i lavoratori sono stati suddivisi in 2 gruppi:
esposti alla vernice e non esposti.

2.2.3. APPLICAZIONE DELLE METODICHE DI STUDIO A PROBLEMATICHE CLINICHE E DI COMUNIT


Nella maggior parte dei casi lobiettivo del ricercatore identificare unassociazione tra un fattore e
una malattia, nella maggior parte dei casi si procede attraverso tre step:
1. Studi epidemiologici descrittivi, che consentono di ipotizzare uno o pi fattori causali.
2. Studi epidemiologici analitici, che verificano le ipotesi causali emerse in precedenza con metodi
matematici.
3. Studi sperimentali, che verificano la presenza di unassociazione causale o meno.

36

2. DISEGNO DI UNO STUDIO


Lapproccio leggermente differente a seconda del tipo di problematica che ci troviamo ad affrontare, nello specifico distinguiamo, come emerge dallimmagine, studi eseguiti in medicina di comunit e studi eseguiti in ambito clinico.

Figura 2.2.: Flowchart operativo per lesecuzione di studi di tipo comunitario o di tipo clinico.

2.3. EPIDEMIOLOGIA SPERIMENTALE


Come accennato in ambito sperimentale si riconoscono tre tipi di studio:
1. Clinico, controllato e randomizzato, sono utilizzati per:
a) Studio sullefficacia dei farmaci.
b) Studi sullefficacia di vaccini.
2. Studi sul campo: studi sullefficacia di un nuovo vaccino generalmente.
3. Studi di comunit, utilizzati per valutare la modifica epidemiologica di determinati outcome a
seguito di interventi sulla comunit. Un esempio tipico lo studio della riduzione dei livelli di
carie nella popolazione a seguito di interventi di fluorurazione delle acque: stato in questo caso condotto uno studio molto attento finalizzato a valutare limpatto della fluorurazione rispetto
allimpatto dellaumento e del miglioramento delle cure odontoiatriche.

2.3.1. IL TRIAL CLINICO RANDOMIZZATO


La randomizzazione lunico metodo che consente di ottenere la certezza dellomogeneit delle
popolazioni studiate, aspetto che risulta fondamentale nel momento cui si studi un nuovo farmaco,
risulta vitale infatti ridurre al minimo le possibilit di errore e distorsione. La randomizzazione un metodo
che risulta:
Molto utile nel momento in cui si hanno a disposizione grandi quantit di pazienti, in questo modo randomizzando la distribuzione possibile essere ragionevolmente certi dellomogeneit dei
gruppi.
In presenza di un campione piccolo, non sempre la randomizzazione lo strumento ideale al
fine di generare due gruppi omogenei: in questi casi pu essere utile rinunciare alla randomizzazione creando per esempio dei gruppi stratificati di modo da omogeneizzare artificialmente i
due gruppi, di casi e controlli.
Lobiettivo complessivo della randomizzazione eliminare tre effetti confondenti:

37

2. DISEGNO DI UNO STUDIO


1. Paziente, che risulta particolarmente influenzato dalleffetto placebo ovviamente, si tratta del
primo livello di cecit ed fondamentale per garantire unadeguata qualit dello studio.
2. Osservatore, secondo livello di cecit essenziale per garantire la randomizzazione dello studio.
chiaro che questo tipo di cecit estremamente utile per lattendibilit dello studio, ma pu
risultare pericolosa per la salute del paziente: chiaro che il protocollo dello studio deve sempre
essere accessibile, in qualsiasi momento, se necessario per salvaguardare la salute del paziente
e nel momento in cui sia necessario comprendere cosa abbia assunto un paziente in particolare.
3. Analista, terzo livello di cecit, non ha implicazioni sui risultati, ma pu essere importante per
standardizzare le valutazioni dei dati raccolti: lanalista deve sfruttare protocolli decisi inizialmente
e non pu modificarli sulla base di quanto raccolto clinicamente,
GRUPPI DI ANALISI
Analogamente a quanto detto per quanto riguarda i casi di tipo caso controllo di tipo osservativo
anche in questo caso si utilizzano due gruppi:
Gruppo sottoposto a trattamento sperimentale.
Gruppo controllo.
In entrambi i gruppi registriamo dei fenomeni abbandono, cio non tutti completano lo studio dallinizio
alla fine. Le possibilit sono a questo punto:
Confronto i dati dei gruppi che hanno completato lo studio, sia nel contesto del trattamento che
nel controllo. I dati sono parziali in ogni caso.
Confronto tutti i dati di cui sono in possesso, anche quelli incompleti, ottenendo un risultato
maggiormente completo.
La sicurezza massima del risultato effettivo determinata in questo caso DALL INTENZIONE A TRATTARE:
un trattamento normale viene somministrato con un determinato regime che presenta i suoi limiti, limiti che sono di fatto parte dello studio e che rientreranno nelle fasi post sperimentali tra
gli effettivi limiti del trattamento. I dati da considerare sono quindi tutti a prescindere dalla loro
completezza: se il trattamento viene condotto per autosomministrazione, certamente dei pazienti non assumeranno il farmaco nel modo corretto o con i tempi corretti, ma questi sono fattori
che influenzeranno lefficacia del farmaco anche al di fuori dellambito sperimentale, per questo
motivo L INTENZIONE A TRATTARE che rappresenta il punto di riferimento.
DISEGNO SEQUENZIALE
Nellesecuzione di uno studio normale a doppio cieco randomizzato ha senso proseguire solo nel momento in cui le condizioni siano adeguate alla prosecuzione dello studio: se i risultati ottenuti sono
sufficienti ad ottenere una dimostrazione statistica dellefficacia o della dannosit del farmaco, non
ha senso procedere oltre. Per definire dei limiti statisticamente significativi si applica quindi un DISEGNO
SEQUENZIALE, poniamo cio dei limiti positivi e negativi statisticamente definiti per la nostra tesi:
Per ogni risultato positivo attribuisco uno score positivo, per ogni risultato negativo uno score
negativo.
Se viene superato uno dei due confini, positivo o negativo, lo studio viene semplicemente fermato.
La significativit statistica pu quindi modificare sensibilmente la durata dello studio.

2.3.2. VALUTAZIONE DELLE RELAZIONI CAUSALI


In uno studio troviamo un associazione statistica e stimiamo che tale relazione statistica sia causale.
La relazione statistica registrata dovrebbe quindi coincidere con una associazione nelluniverso popolazione, tuttavia quando affermiamo che una relazione statisticamente significativa, diciamo che
le caratteristiche delle due popolazioni non sarebbero attribuibili probabilmente ad un effetto casuale, definiamo delle probabilit: come accennato in precedenza, lerrore alfa in questo caso
sufficientemente piccolo da definire che lassociazione probabilmente presente.

38

2. DISEGNO DI UNO STUDIO


chiaro che il risultato di uno studio di questo tipo pu essere gravato da due tipologie di errore:
Errore casuale, dovuto al caso, strettamente correlato alla precisione dello studio, cio dal suo
grado di riproducibilit. Tale grado pu essere incrementato:
Aumentando la dimensione del campione e riducendo quindi la variabilit campionaria.
Aumentando lefficienza della raccolta delle informazioni.
Errore sistematico che pu verificarsi in caso di:
Bias di selezione.
Bias di informazione.
Bias di confondimento.
Quindi nel momento in cui si registri unassociazione statistica questa pu essere definita come:
1. CAUSALE, cio una relazione veritiera anche nella popolazione, tale causalit tuttavia pu essere
rappresentata a diversi livelli:
a) Determinismo, cio la causa necessaria e sufficiente a determinare loutcome: si tratta
di relazioni correlate a fatti meccanici essenzialmente, la rottura di un osso avviene solo nel
momento in cui viene superata la sua resistenza da parte di una forza esterna.
b) Causa necessaria ma non sufficiente: lagente eziologico necessario ma non sufficiente a
determinare la malattia, si tratta di quadri caratteristici delle malattie infettive, in questo caso
lagente infettivo pu causare la malattia, ma pu semplicemente colonizzare un tessuto
senza provocarla, o essere eradicato.
c) Causa non necessaria e non sufficiente: lagente studiato in questo caso solo uno dei
fattori causali coinvolti e la sua presenza non necessaria allo sviluppo della malattia, ma vi
contribuisce. Si tratta del caso caratteristico delle malattie croniche. Si parla spesso di RETE
CAUSALE O DI CAUSAZIONE .
2. I NDIRETTA, in questo caso c una associazione ma il determinante che abbiamo studiato uno
step intermedio o associato in modo insolito alloutcome valutato. Lassociazione c ma non
diretta, tipico esempio relativo allo studio dellassociazione tra:
a) Professione della madre, per esempio maestra dasilo.
b) Malformazioni congenite.
La causa dellelevato riscontro di malformazioni non il fatto che la madre sia maestra di asilo,
ma una condizione associata a questo fatto, per esempio lelevato livello di esposizione a virus
della rosolia o al citomegalovirus.
3. A SSOCIAZIONE SPURIA: in questo caso stato commesso un errore metodologico o un errore
casuale che ha determinato unassociazione statistica che non risponde alla realt.
Per valutare il tipo di associazione che si regista statisticamente come reale o meno ci si affida ai criteri
guida di Hill:
1. F ORZA DELL ASSOCIAZIONE STATISTICA , tanto pi forte lassociazione statistica quantificata in termini
di:
a) Rischio relativo.
b) Odds Ratio.
c) Evidenza statistica in termini di intervallo di confidenza.
Lampante il caso dellassociazione tra HPV e carcinoma della cervice uterina, in questo caso si
registrano livelli di rischio relativo di 500.
2. C ONSISTENZA, coerenza dei risultati in diversi casi, la riproducibilit del risultato in diverse popolazioni fondamentale.
3. S PECIFICIT, concetto minore dal punto di vista pratico: rappresenta il livello di preditivit del determinante nei confronti delleffetto. un parametro abbastanza valido per malattie infettive per
esempio, ma meno per altre.
4. C ONGRUENZA TEMPORALE: fattore molto importante che rafforza lassociazione in modo determinante a volte. Tipico esempio di nuovo la valutazione dellassociazione tra HPV e carcinoma
cervicale: si dimostra che la prevalenza di CIN 2-3 in una data et si associa ad un incremento del livello di rischio nelle et successive per esempio. Valutiamo in generale che le lesioni
precancerose precedono di molto la lesione cancerosa.

39

2. DISEGNO DI UNO STUDIO


5. P LAUSIBLIT BIOLOGICA, concetto meno rigoroso, in quanto dipende dalle conoscenze del momento.

2.3.3. BIAS CARATTERISTICI


Come in parte gi accennato si distinguono tipi di bias diversi:
B IAS DI SELEZIONE legati come accennato a problemi di campionamento. Un problema di campionamento caratteristico in questo tipo di studi legato per esempio al CAMPIONAMENTO VOLON TARIO : se un gruppo si propone come volontario, generalmente presenta dei comportamenti
protettivi e attenzioni maggiori rispetto al gruppo non volontario.
C ONFOUNDING, si tratta di fattori che creano confusione allinterno dello studio, leffetto del determinante viene confuso dal fattore esterno che non viene preso in considerazione in modo
adeguato. Tipici esempi sono:
Associazione tra fluorazione delle acque e incidenza di carie, come accennato bisogna
prendere in considerazione il livello di diffusione delle cure odontoiatriche e della loro qualit.
Associazione tra consumo di caff, consumo di sigarette e malattia coronarica, se eseguo
uno studio generico sui due fattori possono determinare che:
2 Tutti e due i fattori sono associati ad un aumento del rischio di IMA.
2 Tutti e due i fattori presentano un effetto dose correlato.
Per verificare lassociazione tra i tre eventi fondamentale stratificare le popolazioni valutando separatamente i due fattori e il rischio correlato di IMA: osservando i dati in questo modo
possiamo definire come per diversi livelli di fumo inteso come sigarette al giorno, il rischio di
andare incontro ad IMA non aumenta in modo correlato al numero di caff assunti nel corso
della giornata.
Il fattore confondente il fumo in questo caso che dimostra unassociazione tra caff ed IMA
probabilmente dovuta allabitudine di fumare dopo aver bevuto il caff.
Il confounder quindi un fattore di rischio per la malattia o marcatore della stessa e non deve
essere influenzato dallesposizione o dalla malattia, in particolar deve rappresentare uno step
intermedio nella catena patogenetica tra esposizione e malattia. La presenza di confounding
pu essere valutata tramite metodi:
Strutturali, posso infatti:
2 Restringere i livelli di valutazione, valutare per strati la patologia analizzata e il determinante.
2 Appaiamento, tecnica che riduce effetti di confondimento.
Analitici, possiamo valutare:
2 Stratificazione.
2 Modelli.
2 Analisi multivariata.

40

3. MEDICINA BASATA SULLE EVIDENZE


Levidence based medicine una disciplina che trasferisce i dati pi rilevanti provenienti dalla ricerca
clinica direttamente a tutti gli operatori sanitari. Consiste in un processo di apprendimento continuo
che parte dal caso clinico per svilupparsi attraverso lo studio clinico e la sua rivalutazione. Esistono
diversi livelli di approfondimento e di studio, ma in linea generale lobiettivo della medicina basata
sulle evidenze quello di DEFINIRE QUALE SIA IL MIGLIOR TRATTAMENTO PER UN DATO TIPO DI PAZIENTE .
In termini pratici gli step necessari allo sviluppo di una pratica clinica basata su evidence based
medicine sono i seguenti:
1. Tradurre il problema clinico in una domanda strutturata in termini di paziente, intervento, confronto ed esito (PICO).
2. Ricerca della migliore evidenza, si tratta di dati presenti in letteratura consultabili su pubblicazioni:
a) Primarie, pubblicazioni direttamente eseguite.
b) Secondarie, derivate da pubblicazioni primarie valutate da esperti e rielaborate, presenti in
archivi come Cochrane o Journal di evidence based medicine.
3. Valutazione critica dellevidenza.
4. Integrazione di questa evidenza con il caso clinico e valutazione.
5. Valutazione dei risultati.
I due punti essenziali sono la ricerca della migliore evidenza e la valutazione critica della stessa chiaramente. Definire unevidenza come migliore pu risultare problematico e complesso, in linea generale
esiste una gerarchia di validit:
1. Revisioni sistematiche e meta analisi.
2. Studi clinici controllati e randomizzati.
3. Studi di coorte.
4. Studi caso controllo.
5. Studi trasversali.
6. Casi clinici in forma di case report e case series.
In linea generale la produzione di evidenze procede per steps: si parte da una ricerca epidemiologica,
si producono delle evidenze e quindi su di esse si costruisce la medicina basata sulle evidenze.

3.1. GLI STUDI IN EVIDENCE BASED MEDICINE


Gli studi che caratterizzano la medicina basata sullevidenza sono studi di tipo prevalentemente secondario, rivisitazioni della letteratura presente, sono di tre tipi:
1. R EVIEW, hanno carattere pi narrativo che analitico, si tratta di un articolo scientifico in cui uno o
pi autori riassumono linsieme delle conoscenze disponibili su un particolare argomento. Si tratta
di:
a) Uno strumento sintetico di aggiornamento su un determinato argomento.
b) Unelaborazione soggettiva.
Presentano quindi dei limiti.
a) Presentano i medesimi biases degli studi originali.
b) I criteri di inclusione degli studi sono soggettivi.
c) I dati primari possono essere disomogenei.
d) La valutazione dei dati pu essere distorta.
2. R EVIEW SISTEMATICHE, che, in virt di criteri ben precisi, sono maggiormente oggettive, si tratta di
lavori veri e propri caratterizzati dalla presenza di:
a) Stesura di un protocollo di ricerca che definisce determinati tipi di criteri.

41

3. MEDICINA BASATA SULLE EVIDENZE


b) Definizione di criteri di inclusione ed esclusione, massimamente precisi, anche in termini di
ricerca bibliografica.
c) Ricerca bibliografica, molto importante, va fatta in archivi adeguati.
d) Valutazione della qualit degli studi: indispensabile leggere i singoli studi, soprattutto per
quanto concerne materiali e metodi e misure di follow up e non solo.
e) Riassunto critico dei risultati, condotto attraverso tabelle o simili: si tratta di un riassunto discorsivo, non statistico, ma certamente avvalorato e accreditato dai criteri di inclusione degli
studi analizzati.
3. M ETANALISI, si tratta di review sistemiche basate su metodi di analisi statistica che combini i risultati
dei diversi studi riassumendoli in un risultato unico. Si tratta di una valutazione statistica sommativa
di tutti gli studi analizzati. Dal punto di vista pratico si procede a:
a) Stesura di un protocollo di ricerca esplicito e riproducibile:
i. Definizione chiara del quesito che deve essere preciso e specifico.
ii. Il protocollo di ricerca della metanalisi deve contenere la descrizione dettagliata delle
metodologie che si intendono utilizzare.
b) Definizione di criteri di inclusione ed esclusione degli studi analizzati, i criteri possono essere
molto differenti:
i. Limitazioni linguistiche.
ii. Esclusione di studi condotti con date metodologie, si possono includere solo randomized
clinical trial per esempio.
I criteri di inclusione vanno sempre definiti prima della selezione ovviamente.
c) Ricerca bibliografica ed identificazione di tutti gli studi pubblicati sullargomento. Pu essere
svolta:
i. In maniera computerizzata definendo in modo molto preciso i criteri utilizzati. Dal punto
di vista pratico spesso sono necessarie due o tre ricerche per ottenere risultati adeguati,
dipende dal motore di ricerca.
ii. Ricerca manuale basata sullanalisi delle bibliografie, possibilit da non sottovalutare.
d) Valutazione della qualit degli studi: la qualit degli studi condiziona in modo molto pesante
il risultato della metanalisi, chiaro che se i dati utilizzati per lanalisi statistica sono raccolti
con metodi discutibili, la qualit dellanalisi ne risentir in modo estremamente pesante. Le
possibilit sono due:
i. Si utilizzano criteri di esclusione per eliminare studi condotti con metodiche non ritenute
adeguate.
ii. Si eseguono analisi stratificate dove si raggruppano singoli studi tra loro valutandoli sulla
base della loro qualit.
VALUTAZIONE DEI METODI , in questo caso i criteri di valutazione possono essere suddivisi in:
i. Primari:
A. Randomizzazione dei gruppi in fase di studio e validit della randomizzazione: una
randomizzazione eseguita su gruppi troppo piccoli perde, come sottolineato in precedenza, di attendibilit.
B. Follow up, pi pazienti arruolati partecipano alla valutazione finale, migliore laffidabilit dello studio. Il drop out molto importante dal punto di vista statistico: si
dice che studi che presentino un drop out superiore al 20% non debbano essere considerati, studi con drop out tra 5 e 19% vadano valutati con il criterio della analisi
dello scenario peggiore cio la valutazione di tutti i trattati non inclusi nella valutazione come se avessero sviluppato loutcome peggiore e tutti i non trattati come se
avessero registrato loutcome migliore, di modo da ridurre al minimo linfluenza degli
stessi.
C. Valutazione del rispetto del criterio di intention to treat, accennato in precedenza,
lanalisi dei pazienti non complianti essenziale.
ii. Secondari:
A. Cecit dello studio, la massima affidabilit si attribuisce allo studio in doppio cieco.
B. Somiglianza dei gruppi presi in considerazione allinizio dello studio.

42

3. MEDICINA BASATA SULLE EVIDENZE


C. Il trattamento dei due gruppi deve essere identico eccetto che per la componente
in analisi: soprattutto oggi in presenza di protocolli di trattamento polifarmacologici,
essenziale valutare con attenzione lattendibilit degli studi.
VALUTAZIONE DEI RISULTATI, La qualit dello studio pu essere definita anche sulla base dei
risultati, non solo dei metodi utilizzati, quindi vanno valutati:
i. Forza dellassociazione tra esposizione ed esito.
ii. Importanza registrata delleffetto del trattamento.
iii. Precisione della stima del rischio e delleffetto del trattamento.
Si utilizzano in questo contesto:
i. Criteri primitivi come:
A. RR rischio relativo.
B. OR odds ratio.
C. IC intervallo di confidenza.
ii. Criteri secondari come:
A. Relazione temporale corretta.
B. Gradiente dose-risposta.
e) Estrazione dei dati dai singoli studi: devo determinare quali dati estrarre e come estrarli in
dipendenza dal tipo di studio che intendo condurre. Si estraggono generalmente:
i. Autori e anno di pubblicazione, per definire lo studio e collocarlo temporalmente.
ii. Outcome, generalmente in forma di tabella.
Si tratta di una fase estremamente delicata.
f) Combinazione statistica dei dati dei singoli studi e presentazione dei risultati. Si devono
definire:
i. Combinabilit dei risultati.
ii. Sintesi dei dati inclusi eseguendo una MEDIA PONDERATA dei risultati dei singoli studi, valutando cio la forza di ciascuno studio generalmente in termini di campionamento incluso
negli stessi.
iii. Intervallo di confidenza che viene valutato sulla somma di tutti i soggetti studiati in tutti gli
studi.
g) Analisi di sensibilit, analisi stratificate e interpretazione dei risultati.
i. La stratificazione molto importante in questo contesto, spesso in assenza di stratificazione non possibile definire la confrontabilit di studi differenti. Le stratificazioni vengono condotte generalmente sulla base di:
A. Qualit degli studi, valutata con i criteri sopra descritti.
B. Tipologia di pazienti arruolati.
C. Tipologia di intervento terapeutico, per posologia e metodo per esempio.
ii. Si conducono generalmente delle analisi cumulative, cio si rivalutano i dati raccolti dai
diversi studi sommandoli tra loro e definendo alcune grandezze utili alla loro valutazione
complessiva.
Le misure che si utilizzano in questo caso sono:
i. Rischio assoluto, definisce il rischio del paziente, si suddivide in:
A. CER control event rate o incidenza nel gruppo di controllo, cio la probabilit che si
sviluppi loutcome in assenza di intervento.
B. EER experimental event rate o incidenza nel gruppo caso, cio la probabilit che si
sviluppi loutcome di interesse in presenza dellintervento.
C. ARR absolute risk reduction, il miglioramento si misura come la differenza tra CER e
EER. Si tratta di una misura molto importante in quanto rende conto dellefficacia dellintervento: se devo definire se un intervento farmacologico per 10 anni sia efficace
sulla base di questi dati si tratta della misura ideale, definisce quanto ridotta sar la
mortalit se lintervento verr attuato sulla base di un dato rischio predeterminato.
Se cio abbiamo una patologia dotata di un rischio del 40% di mortalit in 10 anni
e unARR di del 30%, ci aspettiamo che quel 40% diminuisca del 30%, se il rischio
piuttosto basso chiaramente lintervento non sufficiente.

43

3. MEDICINA BASATA SULLE EVIDENZE


ii. Riduzione relativa del rischio si definisce come il rapporto tra riduzione assoluta del rischio
e outcome senza intervento, cio:
CER EER
CER
Si tratta di una misura molto utile in quanto indipendente dalla prevalenza della malattia,
spesso simile in et diverse in quanto considera diversi parametri ed la misura in assoluto
pi riportata negli studi.
iii. NNT o numero necessario da trattare, si tratta del numero di pazienti che necessario
trattare per evitare un singolo outcome negativo. Si definisce naturalmente solo per
specifici interventi e specifici outcome e altro non se non linverso dell aboslute risk
reduction:
NNT =

44

1
ARR

Parte II.

IGIENE

45

4. INTRODUZIONE
4.1. OBIETTIVI DELLIGIENE
P ROMOZIONE della salute: potenziamento dei fattori di benessere
P ROTEZIONE della salute: rimozione delle cause di malattia.

4.2. METOLOGIE DELLIGIENE


E PIDEMIOLOGIA: metodologia di studio
P REVENZIONE: metodologia di intervento
M ANAGEMENT SANITARIO: valutazione dellefficacia degli interventi sanitari.

4.3. MEDICINA PREVENTIVA


Lo scopo della medicina preventiva la promozione e protezione della salute conseguita esclusivamente con metodi medici:
Prevenzione delle infezioni mediante immunoprofilassi e chemioprofilassi
Prevenzione primaria delle malattie non infettive mediante la rimozione dei fattori di rischio individuali
Prevenzione secondarie delle malattie infettive e non attraverso la diagnosi precoce
Promozione della salute mediante il protenziomento dei fattori di benessere individuali.
Gli interventi di medicina preventiva si dividono in:
I NTEVENTI DI TIPO INDIVIDUALE: ruolo del medico. Principio di unicit e globalit dellazione medica
nei campi della promozione, mentenimento e del recupero della salute
I NTERVENTI SULLA POPOLAZIONE: sanit pubblica. Organizzazione che mobilita risorse scientifiche,
tecniche, professionali ed economiche per risolvere i problemi sanitari della popolazione a livello
locale, regionale e nazionale.

4.4. CONCETTO DI SALUTE


Cstato di completo benessere fisico, psichico e sociale. riduttivo parlare solo di assenza di malattia.
Molte variabili:
Personali:
Aspetti fisici
Aspetti psichici
Aspetti culturali
Comportamentali:
Abitudini di vita
Lavoro
Ambientali:
Ambiente fisico
Ambiente biologico
Ambiente sociale.

46

4. INTRODUZIONE
I diversi fattori sono in un rapporto dinamico. Interagiscono tra loro.
ESEMPIO: epidemia di Chikungunya in Italia nel 2007. Infezione virale trasmessa da una zanzara (di
solito africana). Porta febbre, dolori muscolari, alterazioni del SNC. Non ha grossa mortalit ma pu
portare a conseguenze a lungo termine. Ci sono stati circa 300 casi in Emilia Romagna.
Virus con ciclo selvatico e ciclo urbano. Nel 2005-2006 si scoperto una mutazione di un gene che ha
portato a modificazione delle caratteristiche del virus. Acquisisce maggior affinit per Ae. Albopictus,
cio la zanzara tigre. Pu quindi essere trasmessa da questa zanzara efficacemente.
In Europa lA. Albopictus compare la prima volta in Albania nel 1988. In Italia fa la sua prima comaprsa
a Genova nel 1990 in un deposito di pneumatici usati, importati dallestero. Allinterno c sempre
acqua e le larve della zanzara arrivata allinterno dellacqua. Da quel momento hanno avuto una
velocissima diffusione in tutta Italia.
In Italia quindi nel 2006 si trovava nelle condizioni ottimali per essere colpita dal virus. arrivato un
soggetto con la malattia dallIndia (un lavoratore agricolo).

4.5. MODIFICAZIONE DELLA FREQUENZA DELLE PATOLOGIE


Si modificato molto dallinizio del secolo scorso. Una causa importante della diversa patomorfosi
dovuta allaumento abnorme dellet media di vita. Aumentano quindi le fasce in cui le patologie
degenerative, cardiovascolari, tumorali sono pi frequenti.
Questo solo in parte, perch il fenomeno molto pi grande, altri fattori:
Contaminazione ambientali
Abitudini personali: cibo, fumo, alcol droga, sedentariet.
Il tipo di malattia e la sua trasmissione incide molto sulla variazione di frequenza che le patologie hanno
avuto. Per esempio la tubercolosi ha avuto una drammatica riduzione, ma non linfluenza. Nellinfluenza importante la trasmissione diretta, mentre nella TBC quella indiretta in cui ligiene ambientale e
sanitaria hanno avuto un ruolo importante. Nella trasmissione aerea ci sono infatti molti fattori che
intervengono difficile da modificare.
Ci sono inoltre nuovi problemi che si sono verificati negli ultimi anni:
Intensificaizone degli scambi/comunicazioni (sempre pi veloci)
Modificazioni economiche
Modificazioni climatiche
Urbanizzazione e abbandono delle aree rurali/montagna
Modificazioni delle abitudini alimentari.
Un nuovo rischio importante sono inoltre la disinformazione data soprattutto dal facile accesso ad
internet.

4.6. STORIA NATURALE DELLE MALATTIE INFETTIVE


Fase libera
Arriva lagente eziologico e si replica nel soggetto
Pu non ammalarsi
Dopo un periodo di incubazione, fase preclinica si ha una fase clinica.
2 Guarigione
2 Morte
2 Guarigione con sequele
P REVENZIONE PRIMARIA: si agisce prima che lagente eziologico intervenga, impedendo larrivo dellagente eziologico al soggetto o si aumentano le resistenze del soggetto sano.

47

4. INTRODUZIONE

4.7. STORIA NATURALE DELLE MALATTIE CRONICO-DEGENERATIVE


Fase libera
Fattori di rischio porta a fase di latenza
Fase subclinica (a questo livello si pu fare diagnosi precoce)
Malattia clinica (a questo punto si fa la diagnosi consueta).
Morte.
In questo caso si pu agire con:
P REVENZIONE PRIMARIA: interviene nelle fasi libere con leliminazione dei fattori di rischio
P REVENZIONE SECONDARIA: interviene nella fase subclinica. Molto importante, rispetto alle malattie
infettive
R IABILITAZIONE: interviene nel momento della malattia clinica.

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5. EPIDEMIOLOGIA GENERALE DELLE MALATTIE


INFETTIVE
Costituisce una disciplina antichissima, gi nellantichit si suppose il contagio interumano e dallanimale alluomo e si ipotizzo entit invisibili come causa di malattie.

5.1. EZIOLOGIA DELLE MALATTIE INFETTIVE


Le malattie infettive sono dovute a microrganismi specifici che spesso prendono il nome dalla malattia
che causano. Questo specificit microrganismo-malattia le distingue dalle infezioni opportunistiche.

5.1.1. ECOLOGIA MICROBICA E TERMINOLOGIA


I microrganismi in base al rapporto che hanno con lospite si possono classificare in:
Ambientali.
Commensali.
Parassiti.
Sono definiti PATOGENI quei microrganismi parassiti capaci di causare un danno allospite che si esprime
con uno stato di malattia.
La patogenicit di un microrganismo determinata da:
Invasivit.
Tossigenicit.
La VIRULENZA il diverso grado con cui si manifesta la patogenicit a seconda dello stipite biologico in
causa.
La CARICA INFETTANTE il numero minimo di microrganismi necessario a scatenare la patologia. Quantificabile sperimentalmente con lID50, cio il numero minimo di agenti necessario a provocare linfezione nel 50% di ospiti recettivi.
L INFETTIVIT la capacit di attecchire e moltiplicarsi nellospite. Parlando di infettivit ci sono altri
due concetti importanti:
Tempo di generazione: tempo che intercorre tra lentrata nellospite suscettibile e il momento di
massima eliminazione dello stesso.
Tempo di incubazione: intervallo tra lentrata nellospite dellagente infettivo e la comparsa di
sintomi.
La CONTAGIOSIT la capacit di passare da un soggetto recettivo a un altro.
Le MALATTIE INFETTIVE CONTAGIOSE : sono causate da agenti patogeni che vengono eliminati per varie
vie e che in modo diretto o indiretto giungono a altri soggetti recettivi.
Le MALATTIE INFETTIVE NON CONTAGIOSE : sono causate da microrganismi che necessitano di un vettore
o particolari evenienze per infettare un contagio.

5.2. RAPPORTI OSPITE-AGENTE PATOGENO


Non sempre alla penetrazione seguita dallimpianto e dalla sua moltiplicazione infatti i sistemi di
difesa possono eliminare rapidamente il parassita senza che ve ne sia segno.
I meccanismi di difesa dellospite sono:
1. Difesa di barriera offerta da cute o mucose
a) Strutturale.

49

5. EPIDEMIOLOGIA GENERALE DELLE MALATTIE INFETTIVE


b) Secrezioni per azione meccanica, chimico-fisica e imputabile a sostanze particolari (IgA,
lisozima, lattoferrina e acidi grassi).
c) Microrganismi commensali sia per azione competitiva che per la creazione di un ambiente
sfavorevole che per la produzione di sostanze antibiotiche.
2. Difesa fagocitaria.
3. Anticorpi e immunit cellulomediata negli individui gi immunizzati.
La REFRATTARIET un altra cosa: dovuta a fattori genetici dellospite che impediscono penetrazione,
attechimento o moltiplicazione del parassita. Esiste una refrattariet di specie (barriera di specie per i
virus) e anche una di razza che per non assoluta.
Inoltre distinguiamo una diversa SUSCETTIBILIT individuale alle patologie legata a fattori fortemente
aspecifici.
Le difese solitamente riescono ad evitare la moltiplicazione dellorganismo, in caso contrario, (dopo
un periodo di incubazione che varia a seconda delle varie malattie e del rapporto che si instaura con
lospite, ma comunque un intervallo definito per ogni malattia) si pu generare un infezione, che
in base alla virulenza e ai meccanismi di difesa pu essere:
Infezione asintomatica documentabile solo grazie alla risposta immunitaria.
Infezione sintomatica o malattia infettiva.
La frequenza del passaggio da infezione a malattia infettiva varia a seconda:
Del patogeno.
Dellet sia in un senso che nellaltro.
Dalle condizioni dellospite.
NellINFEZIONE LATENTE si arriva ad uno stato di equilibrio per cui un microrganismo pu persistere nei
tessuti dellospite moltiplicandosi dando solo occasionalmente segno della sua presenza (herpesvirus
1).
Nel portatore cronico la malattia infettiva si conclusa con la guarigione ma il patogeno ha potuto
localizzarsi in una sede inaccessibile al sistema immunitario (santuario delle salmonelle), costituiscono
una sorgente di infezione non sospetta e per questo molto attivi nella catena epidemiologica.

5.3. CATENA EPIDEMIOLOGICA


La catena epidemiologica linsieme delle modalit di trasmissione delle malattie infettive.
Gli elementi che compongono la catena epidemiologica sono:

5.3.1. FONTI DI INFEZIONE


Le fonti di infezione si dividono in:
S ORGENTI DI INFEZIONI: le sorgenti pi significative sono rappresentate dalluomo e dagli animali che
eliminano nellambiente il microrganismo o quando questo pu essere trasmesso da un vettore.
Possono essere differenziate in:
Portatore precoce: il soggetto nel periodo che va dal momento in cui venuto in contatto
con il microrganismo al momento in cui si conclama la malattia (non tutti i patogeni vengono
eliminati nellambiente in questo periodo).
Portatore malato: il soggetto nel periodo della malattia.
Portatore convalescente: il soggetto che non pi malato ma che non ha concluso
leliminazione dei microrganismi.
Portatore cronico o permanente: il soggetto che si ristabilito dalla malattia ma che
continua ad espellere i microrganismi, sono difficili da riconoscere.
Portatore sano: il soggetto che ospita stabilmente o temporaneamente il microrganismo
pur non avendo mai sviluppato la malattia, sono ancor pi difficili da riconoscere.

50

5. EPIDEMIOLOGIA GENERALE DELLE MALATTIE INFETTIVE


STATO
PRECOCE
TARDIVO
SANO

VIRULENZA
+++
+
+

DURATA
breve
spesso prolungata
indefinita

RICOSCIMENTO
no
si
no

S ERBATOI DI INFEZIONE: specie animale o vegetale o substrato inanimato in cui il patogeno ha il suo
habitat naturale. Luomo pu costituire lhabitat e in quel caso serbatoio e sorgente coincidono
o essere ospite occasionale. In base al rapporto tra serbatoio e infezione umana distinguiamo:
Zoonosi: microrganismi primariamente patogeni per gli animali
2 Antropozoonosi: se gli animali infettano luomo (brucellosi).
2 Zooantroposi: se luomo a infettare gli animali (TBC).
Microrganismi ambientali (Legionella, Yersinia)

5.3.2. TRASMISSIONE
La trasmissione dei microrganismi pu avvenire in pi maniere:
D IRETTA: quando il contatto si verifica tra la fonte e lorganismo ricettivo (obbligatoria per microrganismi poco resistenti nellambiente). Le modalit di trasmissione diretta sono:
Venerea.
Inoculazione diretta.
Trasmissione aerogena, i meccanismi sono tre:
2 Goccioline di flugge o via droplets, si tratta di goccioline che derivano dal cavo orale
tramite:
3 Starnuto.
3 Colpi di tosse.
3 Fonazione.
Non hanno un raggio di azione molto importante, generalmente due o tre metri. Possono
trasmettere per via diretta linfezione se acquisite direttamente.
2 Drops nuclei: le droplets esposte allaria si depositano al suolo e si asciugano, permangono residui secchi e leggeri che:
3 Tendono a restare sospesi a lungo, anche diverse ore a seconda del contenuto.
3 Possono essere trasportati a distanza ben al di la dei due metri delle goccioline di
saliva.
2 Polvere microbica, si tratta di polveri che possono sedimentarsi e mescolarsi con elementi
presenti nellambiente, condensarsi e conglomerarsi a far parte della polvere normale.
Sono una sorgente di infezione vera e propria.
Molto importante ricordare il fatto che uno starnuto produce una lunga serie di elementi
potenzialmente infettivi, libera in media due milioni di flugge moltissime delle quali di dimensione sotto i 2 micron.
Distinguiamo di fatto:
2 La salivazione e la fonazione (provengono dalla bocca): producono particelle dai 25 ai
2000m, che arrivano fino a 30 cm di distanza circa.
2 Uno starnuto produce particelle che:
3 Sono di circa 100m massimo.
3 Con una media di 1-10 m.
3 Sono circa 20.000.000 in uno starnuto.
3 Si portano fino a 2-3 metri di distanza.
2 La tosse produce particelle (provengono dai bronchi) piccole, da 1 a 10 m in quantit
minore e con una gittata pi bassa.
La conservazione della particella nellaria si verifica in modo variabile a seconda della dimensione:
2 Possono fluttuare in aria da pochi secondi a 17: pi grande la goccia, minore il tempo
di permanenza in aria.

51

5. EPIDEMIOLOGIA GENERALE DELLE MALATTIE INFETTIVE


2 Il tempo di completa evaporazione al contrario maggiore per gocce grosse e minore
per le piccole gocce.
In base alle dimensioni varia anche la penetrazione delle goccie:
2 >10 m: si fermano nella via aerea superiore (rinofaringe e trachea)
2 Intorno a 1m: si fermano a livello dei bronchioli e degli alveoli
2 Intorno a 0,25 m: rimangono sospette e vengono espirate.
I NDIRETTA: quando necessita di veicoli o vettori:
I vettori sono esseri viventi che attuano il trasporto dei microrganismi con movimento proprio,
solitamente vi moltiplicazione nel vettore stesso. Sono detti VETTORI OBBLIGATI (anopheles
nella malaria e aedes nella febbre gialla)quei vettori senza i quali la malattia non si trasmetterebbe connotano le infezioni chiuse (in cui il patogeno non viene eliminato spontaneamente dallorganismo infetto). La trasmissione allospite pu avvenire tramite:
2 Puntura.
2 Deposizione di feci su lesioni da grattamento.
2 Trasporto di materiale contaminato (si parla di VETTORE MECCANICO).
I veicoli sono dei mezzi inanimati, i pi importanti sono:
2 Aria oltre a veicolare le droplets pu fungere da veicolo a distanza per le goccioline
essicate in sospensione. vedi tabella.
2 Acqua: fondamentale per il circuito feco-orale o per patologie a ingresso per via congiuntivale, faringea, nasale, mucoso-genitale, condotto uditivo o lesioni cutanee).
2 Suolo.
2 Alimenti possono anche favorirne la moltiplicazione.
2 Le mani.
2 Oggetti:
3 Di uso comune la cui importanza come veicoli solitamente sopravvalutata.
3 Di uso medico.

5.3.3. CATENE DI CONTAGIO


Le catene di contagio sono le modalit con cui linfezione si trasmette nella popolazione.
Sono dette:
Omogenee e omonime se contagia individui di una sola specie (morbillo).
Omogenee e eteronime se coinvolgono solo vertebrati ma di specie diverse (rabbia, brucellosi).
Eterogenee omonime se il contagio avviene, attraverso un vettore obbligato, tra appartenenti a
una sola specie (malaria).
Eterogenee eteronime se il contagio avviene, attraverso un vettore obbligato, tra appartenenti a
pi specie (peste).

5.3.4. VIE DI PENETRAZIONE NELLORGANISMO


Le vie di penetrazione nellorganismo: sono le vie attraverso le quali gli agenti capaci di provocare
malattia entrano in contatto con lospite. Sono diverse per le diverse tipologie di microrganismi:
Via ematica.
Via cutanea.
Via congiuntivale.
Via respiratoria.
Via digerente.
Via intestinale.
Via urinaria.
Via genitale.

52

5. EPIDEMIOLOGIA GENERALE DELLE MALATTIE INFETTIVE

5.3.5. PROFILASSI
La profilassi delle malattie infettive ha lo scopo di impedire o quantomeno limitare la diffusione delle
malattie. Pu essere:
Profilassi diretta: comprende tutte le misure adottate per agire direttamente sulla catena epidemiologica. Queste misure comprendono:
La denuncia o notifica della malattia.
Lisolamento.
La disinfezione.
La disinfestazione.
Profilassi indiretta: ha per scopo quello di intervenire, per migliorarla, sulla situazione igienicosanitaria dellambiente.
Profilassi specifica: lobiettivo quello di creare le condizioni che permettono allindividuo di
tutelarsi in maniera pi o meno duratura dai microrganismi capaci di provocare malattia. Comprende:
Limmunoprofilassi attiva.
Limmunoprofilassi passiva.
La chemioprofilassi.

5.4. DINAMICHE DI MANIFESTAZIONE IN UNA POPOLAZIONE DELLE MALATTIE


INFETTIVE
La manifestazione di una malattia infettiva in una popolazione dipende da tutti i fattori che agiscono
stabilmente su questa.

5.4.1. EPIDEMIE
Pi casi di malattia con la stessa origine nella stessa popolazione in un breve periodo di tempo. Nella
sua espressione pi tipica un epidemia colpisce una popolazione precedentemente indenne a seguito
dellimportazione del patogeno e per un breve periodo di tempo con lestinguersi dei fattori che ne
hanno causato linsorgenza. In realt le epidemie spesso presentano entit molto variabile a seconda
di:
Contagiosit.
Fattori ambientali.
Quando un epidemia dilaga attraverso i continenti si usa il termine di PANDEMIA.
Si parla di RECRUDESCENZA EPIDEMICA se il patogeno era gi presente sul territorio ma dava luogo a
pochi casi.
Il primo caso a manifestarsi detto CASO INDICE mentre tutti gli altri sono detti CASI SECONDARI.
L INTERVALLO SERIALE lintervallo di tempo tra il caso indice e il primo dei secondari.
Il QUOZIENTE DI ATTACCO SECONDARIO pari al numero dei soggetti recettivi che ammalano diviso i
soggetti recettivi esposti al contagio con il caso indice.
La MAPPA TEMPORALE lo studio nel tempo della sequenza dei casi, come si presentano in grossi
gruppi comunitari, pu fornire informazioni su:
Origine della malattia.
Modalit di trasmissione:
Se la crescita lenta e progressiva nel corso di mesi legata a contagio interumano per
contatto (malattie veneree).
Se rapidamente progressiva con estinzione dellepidemia in poche settimane o mesi
probabilmente una trasmissione diretta per via aerea.
Se ha una presentazione brusca esplosiva indicativa di una simultanea esposizione al contagio (acqua o alimenti contaminati).
Infettivit.

53

5. EPIDEMIOLOGIA GENERALE DELLE MALATTIE INFETTIVE


La MAPPA DEI PUNTI consente di collocare i casi sulla mappa in modo da vedere se si concentrano
intorno a alcune strutture come gli acquedotti.

5.4.2. ENDEMIE
Si considera endemica una malattia quando lagente eziologico stabilmente presente e circola nella
popolazione manifestandosi con un numero di casi pi o meno elevato ma uniforme nel tempo. Vi
un equilibrio tra:
Capacit diffusiva del microrganismo (se prevale questa si avranno molti casi se no il contrario).
Ricettivit della popolazione determinata dai fattori ambientali che favoriscono o ostacolano la
trasmissione della patologia.
Tipicamente le endemie vanno incontro a cicli stagionali, poich con le stagioni variano:
Fattori meteorologici.
Biologici.
Sociali (affollamento).
Condizionamento.
Abitudini.
Molte epidemie a grande diffusione hanno invece cicli poliennali che si sono dovute allaumento dei
nati recettivi oltre una soglia specifica (morbillo 2-4 anni).

5.4.3. MALATTIA SPORADICA


Sono casi apparentemente isolati di malattie in realt endemiche. Spesso sono legati a portatori sani
o a comuni sorgenti.
Il vero CASO SPORADICO invece quello che si manifesta in una popolazione ove quella malattia
assente da tempo e che non si trasmette a altri individui rimanendo isolato. Bisogna ricordare che
alcune malattie infettive non contagiose possono manifestarsi in modo usualmente sporadico anche
se i microrganismi sono stabilmente presenti sul territorio (tetano, gangrena gassosa).

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6. PROFILASSI GENERALE DELLE MALATTIE INFETTIVE


La profilassi delle malattie ha come obbiettivi:
C ONTROLLO DELLE INFEZIONI: la TBC era sotto controllo o quasi scomparse e risanamento ambientale.
E LIMINAZIONE DELLE INFEZIONI: quando da una determinata area si elimina la malattia indipendentemente dalla presenza o meno del patogeno.
E RADICAZIONE : quando viene eliminato lagente patogeno.

6.1. PREVENZIONE PRIMARIA


Mira ad evitare il contagio o, quando ci non possibile, ad evitare linfezione.
Evitare il contagio: impedire che il microrganismo venga a contatto con lospite recettivo, agendo sulle sorgenti e sui serbatoi dinfezione, nonch sullambiente
Impedire linfezione: far s che il patogeno venuto a contatto con lospite recettivo non possa
moltiplicarsi nel suo organismo, grazie al fatto che questo stato reso non recettivo.
Le strategie della prevenzione primaria sono:
1. S COPRIRE E RENDERE INATTIVE SORGENTI E SERBATOI DI MICRORGANISMI PATOGENI :
a) Obbligatoriet della notifica o denuncia dei casi di malattie infettive diffuse (vedi dopo)
b) Accertamento diagnostico: pu avvenire in varie metodiche:
i. Diretta:
Microscopio.
Tecniche immunoenzimatiche.
Molecolare.
ii. Colturale.
iii. Sierologico.
Sieroconversione.
IgM.
Avidit. IgG nella gravida per il TORCH (alta avidit implica risposta anticorpale
matura di vecchia data).
c) Interruzione della catena epiedemiologica, attuata tramite:
i. Controllo della SORGENTE dinfezione:
A. Isolamento:
Stanze di isolamento a pressione negativa.
Stanze singole
Domiciliare
B. Contumacia: forma molto blanda di isolamento: al paziente imposto di restare a
casa, non andare a lavoro, a scuola. Si applica per la maggior parte delle infettive.
C. Sorveglianza sanitaria dei contatti.
D. Scoperta e inattivazione dei portatori. Meno importante, ha senso se la prevenzione
rilevante (donatori di sangue).
ii. Disinfestazione. Elimina i VETTORI. Si pu ottenere mediante bonifica ambientale.
iii. Eradicazione dei SERBATOI naturali (Brucellosi). A volte una rarefazione della popolazione
animale pu costituire un rimedio ma si pu anche vaccinare la popolazione animale
stessa o utilizzare delle esche vaccinali.
2. I NTERROMPERE LE CATENE DI TRASMISSIONE , MODIFICANDO I FATTORI AMBIENTALI E I COMPORTAMENTI CHE FA VORISCONO LA DIFFUSIONE DEI MICRORGANISMI PATOGENI DAL LORO SERBATOIO O SORGENTE : tali strategie
servono ad evitare il contagio.

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6. PROFILASSI GENERALE DELLE MALATTIE INFETTIVE


a) Bonifica dellambiente (soprattutto per la malaria)
b) Educazione sanitaria, contro i comportamenti a rischio. Un esempio eclatante la campagna di educazione sessuale per rapporti protetti per evitare le infezione veneree, oppurre
la correte igiene della mani, cottura adeugata dei cibi contaminati per le infezioni enteriche.
3. AUMENTO DELLA RESISTENZA ALLE INFEZIONI : una volta che il contagio avvenuto, queste misure
servono ad impedire che dia vita ad uninfezione. Ci pu essere ottenuto facendo si che i microrganismi penetrati nellospiti vengano distrutti prima di moltiplicarsi e diffondersi nellorganismo,
senza dare luogo al processo infettivo:
a) Aumentando le difese proprie dellorganismo:
i. Aspecifiche:
A. Cute e mucose
B. Meccanismi umorali e celluari aspecifici
C. Barriere fisiologiche
ii. Specifiche (immunoprofilassi)
A. Attiva: vaccini
B. Passiva: con Ig.
b) Somministrazione di sostanze antimicrobiche: chemioprofilassi

6.1.1. SEGNALAZIONE
importante per:
Fini statistico epidemiologi.
Intervento dellautorit specifica.
Avvio di uninchiesta.
Sorveglianza epidemiologica.
Secondo la normativa del 1998 esistono 5 classi di segnalazione della malattia (riportate in dettaglio
nella tabella 6.1):
1. C LASSE 1: denuncia immediata. Vanno segnalate entro 12h. Sono malattie considerate scomparse o molto pericolose, sottoposte a regolamentazione internazionale. Tra queste ricordiamo
colera, febbre gialla, febbri emorragiche, peste, poliomielite, tifo, difterite, tetano, rabbia, botulismo.
2. C LASSE 2: vanno segnalate entro 24h. Possono avere rilevanza epidemica ed possibile un intervento di controllo. Sono la gran parte delle veneree e altre patologie infettive tra cui epatite,
meningite, morbillo, pertosse, parotite, tifo, leptospirosi.
3. C LASSE 3: infezioni che necessitano documentazioni particolari (segnalate sempre entro 24 ore),
sono poche:
AIDS.
Lebbra (presente in Liguria).
Malaria.
TBC.
Micobatteriosi non tubercolari.
4. C LASSE 4: sono patologie che richiedono un doppio momento di segnalazione, quello del singolo
medico e quello dellASL. Sono patologie che possono determinare focolai epidemici:
Dermatofitosi.
Scabbia.
Pediculosi.
Infezioni, tossinfezioni e infestazioni di origine alimentare.
5. C LASSE 5: tutte le altre.

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6. PROFILASSI GENERALE DELLE MALATTIE INFETTIVE

Tabella 6.1.: Tabella riportante gli obblighi di notifica come stabiliti per legge (dal sito del ministero della sanit).

6.1.2. STERILIZZAZIONE
Consta nelleliminazione dalloggetto di tutti i microrganismi patogeni e non patogeni e delle spore.
Le fasi in cui si articola sono tre:
1. Preparazione del materiale (sostanzialmente una pulizia accurata).
2. Utilizzo di mezzi sterilizzanti.
3. Conservazione in ambiente a sua volta sterile.
MEZZI DI STERILIZZAZIONE
FISICI Sono sicuramente i pi usati perch garantiscono leliminazione delle spore e non alterano il
materiale.
CALORE Particolarmente sensibili allazione del calore sono le proteine con azione enzimatica.
Sono molto sensibili al calore:
Virus tranne quelli delle epatiti.
Protozoi.
Batteri in forma vegetativa.
Miceti.
Sono pi resistenti le spore che non sono eliminabili con VAPORE FLUENTE o ACQUA BOLLENTE ma necessitano di VAPORE SATURO.
CALORE SECCO: pu essere applicato come fiamma o per lincenerimento o tramite le STUFE A
SECCO . Si considera sterile ci che stato esposto a 160 gradi per almeno 2 ore.
CALORE UMIDO: il calore umido pi efficace in quanto gli enzimi sono pi sensibili e vi una
maggior conduzione di calore.
Il vapore deve essere saturo.

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6. PROFILASSI GENERALE DELLE MALATTIE INFETTIVE


A una temperatura di 121 gradi.
Per 30 minuti. I tempi variano a seconda della quantit e della penetrabilit del materiale al
calore (vanno calcolati dal raggiungimento degli altri tre parametri).
A un atmosfera.
Lutensile che rende possibili tali condizioni lAUTOCLAVE .
TINDALIZZAZIONE Consta nellesposizione di substrati nutritivi per le spore a temperature di 60-100 gradi
per 30-60 minuti in tre giorni consecutivi
RAGGI UV I raggi UV da 2.500 Angstrom di lunghezza donda sono i pi efficaci. Agiscono molto rapidamente danneggiando il DNA ma hanno scarsissimo potere penetrante. Vengono usati per sterilizzare
laria e alcune superfici. Non possono essere attive le lampade UV in presenza di personale.
RAGGI GAMMA Sono le sole radiazioni ionizzanti che trovano applicazione in sterilizzazione. Vengono
prodotti dal COBALTO 60 e vengono usati per la sterilizzazione di materiale usa e getta gi confezionato.
CHIMICI
OSSIDO DI ETILENE Viene usato per i materiali che si altererebbero con gli altri metodi e ha formula
C2 H4 O e evapora a 11 gradi (il gas fortemente irritante). La sua azione deriva dallinstabilit del
ponte O che consente al radicale CH2 -CH2 di fissarsi ai gruppi attivi COOH, NH2 , SH2 , OH alterando
cos i processi di ionizzazione delle proteine e bloccando le attivit enzimatiche.
Si usano concentrazioni di 500-1.000 mg/l per 3-6 ore a temperature di 50-60 gradi.
DISINFEZIONE E DISINFETTANTI
Ha come scopo la distruzione dei microbi patogeni presenti o supposti tali a livello di un ambiente o
substrato. Dunque si cerca di eliminare solo i microbi che si ha motivo di temere in quelle condizioni.
Alcuni batteri (meningococco e gonococco) sono talmente poco resistenti da essere inattivati dal
semplice ambiente in poco tempo mentre altri come il BK sono molto resistenti. Solitamente i virus
presentano una resistenza molto superiore rispetto ai batteri.
I disinfettanti possono agire in vari modi:
Coagulando le proteine (calore, alcoli, fenolo).
Legando i gruppi S-H della cisteina degli enzimi (ioni metallici di Hg, Ar, Cu).
Ossidano i gruppi S-H creando legami disolforici S-S (cloro, iodio).
Alchilano i gruppi amminici e sulfidrici e legando lazoto delle basi puriniche (formaldeide, gluteraldeide).
Attaccano la membrana cellulare o la parete causando la lisi osmotica (leffetto sul capside virale
minore).
CLASSIFICAZIONE I disinfettanti possono essere suddivisi in:
Battericidi.
Batteriostatici.
Oppure pi dettagliatamente in base alla propria natura in:
Disinfezione con agenti fisici.
Disinfettanti chimici.
Alogeni.
Alcoli.
Aldeidi.
Fenoli.
Saponi.

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6. PROFILASSI GENERALE DELLE MALATTIE INFETTIVE


Detergenti sintetici.
Clorexina.
Essenze vegetali.
I disinfettanti chimici si possono dividere in base al livello di attivit in disinfettanti di:
Alto livello: determinano sterilizzazione chimica sono sterilizzanti chimici che per vengono
usati da disinfettanti. Eliminano le spore.
Medio livello.
Basso livello.
DISINFEZIONE CON AGENTI FISICI Utilizza le stesse metodiche della sterilizzazione ma a temperature
minori e per tempi pi brevi. Limmersione in acqua bollente per 5 minuti determina la distruzione di
batteri e virus (tranne HBV 10 minuti) in forma vegetativa.
DISINFETTANTI CHIMICI Oltre alla capacit microbicida devono:
Non deteriorare il substrato.
Non essere particolarmente tossici o irritanti (acidi e alcali forti non si usano pi per questo).
Agire rapidamente.
Essere ad ampio spettro.
Costi.
ALOGENI Vengono usati diffusamente Cloro e Iodio, raramente il Bromo e invece il Fluoro non usato.
Il cloro pu essere usato in vari modi:
Cloro gassoso (uso: clorazione delle acque). Il cloro giallo verdastro, molto tossico se
inalato. Ha effetti microbicidi gi a 0,3 mg/l. Si scioglie in acqua formando:
2 Acido ipocloroso.
2 Acido cloridrico.
Agisce alogenando e ossidando i gruppi sulfidrici di alcune proteine enzimatiche
Ipoclorito di Ca (uso: cloruro di calce o sciolta in acqua al 5% per disinfezione di gabinetti).
Ipoclorito di Na (uso: clorazione delle acque, disinfezione domestica nella forma di candeggina).
Ipoclorito di K.
Biossido di cloro (uso: clorazione delle acque).
Cloramine hanno un azione pi lenta.
Lo iodio esercita un azione microbicida di tipo ossidante direttamente allo stato molecolare.
Le sue formulazioni sono:
2 Soluzione alcolica (tintura di iodio).
2 Soluzione acquosa di iodio e ioduro di potassio (liquido di Lougol).
2 Composti iodofori ottenuti coniugandolo con detergenti sintetici non ionici (polivinilpirrolidone o poliossietanao) che ne riducono gli svantaggi.
Presenta degli svantaggi quali:
2 Irritazione delle ferite.
2 Azione corrosiva.
2 Propriet coloranti.
Viene usato per:
2 Disinfezione di strumenti, oggetti e superfici.
2 Disinfezione di ambienti mediante atomizzatori (anche in presenza di persone).
ALCOLI Hanno un attivit battericida, legata alla denaturazione delle proteine, intensa e rapida sulle
cellule in fase vegetativa, meno efficaci sui virus (se mescolati a composti quaternari dellammonio
risultano pi efficaci). Correntemente si utilizzano in soluzione alcolica al 70%:
Etanolo.
Isopropanolo.

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6. PROFILASSI GENERALE DELLE MALATTIE INFETTIVE


ALDEIDI La sostanza di questa famiglia pi usata laldeide formica (soluzione acquosa di formalina
al 40%) che ha una rapida azione su tutti i microbi e inattiva alcune spore a temperature superiori ai 40
gradi.
Agisce per alchilazione dei gruppi:
Aminici.
Carbossilici.
Idrossilici.
Sulfidrilici.
Formando:
Prodotti di condensazione.
Legami metilenici.
Pu essere usata sotto forma di aereosol o gas per disinfettare ambienti in 6-12 ore, oppure in soluzione
saponosa detta lisoformio.
Risulta essere molto irritante.
Lunica altra aldeide microbicida la gluteraldeide (da 2 a 8 volte pi attiva contro le spore), meno
irritante, meno volatile e viene usata per la disinfezione di strumentario medico. Risulta sterilizzante se
la si lascia agire per 6-10 ore.
FENOLI Fu il primo disinfettante e costituisce il termine di paragone mediante il COEFFICIENTE FENOLICO
per tutti gli altri.
Agisce a livello della membrana ma a alte concentrazioni determina coagulazione.
Sono stati usati:
Acido fenolico (non pi usato per costi e scarsa attivit).
Acido fenico solubilizzato con aggiunta di saponi (creoline).
Cresolo grezzo in soluzioni saponose (lisolo).
Acidi cresilici in soluzione saponosa (sudolo).
Fenilfenoli (molto potenti).
Fenoli alogenati come lesaclorofene che viene usato nei saponi (molto potenti).
SAPONI Sono mescolanze di sali degli acidi oleico, palmitico e stearico. Sono prodotti trattando grassi
con:
Idrato sodico per ottenere saponi duri.
Idrato di potassio per ottenere saponi molli.
Abbassano la tensione superficiale e quindi hanno azione detersiva e sgrassante che consente lallontanamento meccanico dei microbi. Lazione antibatterica leggera e dovuta agli acidi grassi che si
liberano in soluzione.
Se sono combinati con sostanze disinfettanti si dicono SAPONI MEDICATI e si usano per la decontaminazione preoperatoria della pelle.
DETERGENTI SINTETICI Sono composti che hanno un gruppo idrofilo e uno idrofobo, vengono suddivisi
in:
Composti non ionici (scarso potere disinfettante, molto schiumogeni e detersivi).
Anionici (scarso potere disinfettante, molto schiumogeni e detersivi) costituiscono i comuni detersivi e hanno la catena idrofilica negativa.
Cationici hanno la catena idrofilica positiva che viene captata dai batteri, mentre lestremit
idrofoba si lega alle pareti (molto disinfettanti sui Gram+ poco sui Gram- e quindi possono essere
colonizzati da Pseudomonas, poco detergenti, inefficaci contro le spore).
Anfoteri sono costituiti da amminoacidi, hanno sia azione detergente che disinfettante contro
Gram+ e Gram- ma non sulle spore, miceti e virus.

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6. PROFILASSI GENERALE DELLE MALATTIE INFETTIVE


CLOREXIDINA Ottimo disinfettante per i Gram+ e Gram- inattivo contro le spore. Agisce sulla membrana inattivandola. Viene usata per la disinfezione e decontaminazione delle mani, della pelle e delle
superfici a varie soluzioni.
ARTICOLI DA DISINFETTARE Essi si suddividono in:
Critici: sono tutti quegli articoli che vanno a contatto con una porzione interna del corpo, per
questi articoli necessaria la sterilizzazione (ferri chirurgici).
Semicritici: sono tutti quegli articoli che vanno a contatto con le mucose, richiesta una disinfezione di alto livello.
Non critici: quegli articoli che entrano al pi in contatto con la cute integra, richiesta una
disinfezione di medio o basso livello.
DECONTAMINAZIONE DELLA CUTE O ANTISEPSI La decontaminazione ha lo scopo di eliminare i microrganismi transitori e di ridurre i microrganismi residenti, con metodiche opportune si avr una riduzione
del 99,99% ma mai del 100%. Solitamente si procede con luso di saponi medicati per la disinfezione
delle mani del chirurgo con una sequenza che :
1. Prelavaggio fino ai gomiti.
2. Spazzolatura delle unghie.
3. Lavaggio fino ai gomiti.
4. Asciugatura con teli sterili.
5. Applicazione di una soluzione antisettica.
Per la cute del paziente bisogna ricordare che lo strofinamento della cute non comporta un antisepsi
immediata ma bisogna attendere i tempi di azione del disinfettante.
DISINFESTAZIONE
DISINFESTANTI INTEGRALI Sono gas tossici anche per luomo che vengono usati solo in condizioni molto
particolari. Uccidono sia gli insetti che i roditori:
Anidride solforosa.
Acido cianidrico.
Cloropicrina.
Bromuro di metile.
INSETTICIDI Sono disponibili in varie formulazioni:
Per applicazioni murali mediante pompe irroratrici (devono avere una forte azione residua):
Concentrati emulsionabili.
Polveri bagnabili.
Trattamenti dello spazio (preferibilmente privi di azione residua):
Soluzioni di insetticida.
Dispersione aerea.
Trattamenti sulluomo o su animali:
Polveri mescolate a talco.
PIRETRINE Possono essere sia naturali (dai crisantemi) che di sintesi, sono insolubili in acqua ma solubili
in composti organici. Hanno un azione rapida (sono prive di tossicit per luomo) e sono privi di azioni
residue. Agiscono sul potenziale dazione nervoso. Si dividono in:
Piretrine I.
Piretrine II.
Cinerine I.
Cinerine II.

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6. PROFILASSI GENERALE DELLE MALATTIE INFETTIVE


COMPOSTI CLORURATI ORGANICI
Il capostipite il DDT o dicloro-difenil-tricloroetano, esso agisce sia per contatto che per ingestione
e ha una forte azione residua.
Agisce inibendo la succinossidasi. Alle concentrazioni di impiego scarsamente tossico per luomo ma si accumula nel tessuto adiposo e nellambiente concentrandosi nella catena alimentare.
Proibito in agricoltura e in ambito domestico consentito in ambito sanitario (pediculosi).
Il DDD diclorodifenil-dicloroetano simile ma ancora meno tossico.
metossi DDT ha pi resistenze ma non si accumula.
Lindano o esaclorocicloesano pi efficace.
Ciclodiene e derivati sono usati in agricoltura.
COMPOSTI FOSFONATI ORGANICI Agiscono sia per contatto che per ingestione ma per tempi brevi
inibendo la colinesterasi. Sono molto tossici e quindi strettamente regolamentati. Solo alcuni possono
essere usati in ambito sanitario:
Malathion
Fenthion.
Diazinone.
CARBAMMATI Solo alcuni sono utilizzabili:
Propoxur contro gli scarafaggi.
Sevin contro le zanzare e pidocchi.
ALTRE MODALITA DI LOTTA AGLI INSETTI Gli insetticidi hanno i seguenti problemi:
Uccidono gli insetti indiscriminatamente.
Inquinano.
Uccidono i piccoli animali
Alterando cos lecosistema.
Pertanto si pu:
Allevare un consistente numero dellinsetto da eliminare sterilizzarli e poi liberarli.
Lotta biologica (inserire il predatore o il competitore naturale).
RODENTICIDI I topi si uccidono perch portano malattie e mangiano i nostri prodotti alimentari.
Si procede a vari livelli:
1. Prevenzione:
a) Costruendo edifici inaccessibili ai ratti.
b) Corretto smaltimento dei rifiuti.
2. Utilizzo di rodenticidi chimici:
Deve essere targhettato in base alla specie: (Rattus norvegicus o ratto grigio, Rattus rattus o
topo nero che il pi resistente, Mus musculus o topo domestico).
Le sostanze sono letali con ingestione singola sia per il topo che per luomo.
Leffetto sul primo topo avverte gli altri.
Esempi di rodenticidi chimici:
Letali anche per luomo.
2 Fosfuro di zinco.
2 Ossido di arsenioso.
2 Solfato di stricnina.
2 Fluoroacetato di sodio.
2 Solfato di tallio.
Specifici per i topi:
2 ANTU.
2 Scilla che uccide i topi perch non vomitano ma comunque poco efficace.
2 Norbormide agisce solo sul ratto.

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6. PROFILASSI GENERALE DELLE MALATTIE INFETTIVE


Ad azione cumulativa agiscono per via digestiva, sono probabilmente i migliori:
2 Derivati cumarinici (warfarin, cumarolo).

6.2. PREVENZIONE SECONDARIA


Non ha grossa rilevanza. Pu essere riconducibile alla chemioprofilassi secondaria nei soggetti esposti
in cui stata individuata la malattia in fase precoce.

6.3. CONTROLLO, ELIMINAZIONE ED ERADICAZIONE


6.3.1. CONTROLLO DELLE INFEZIONI
Malattia infettiva sotto controllo quando grazie agli interventi di prevenzione, la sua incidenza si
riduce progressivamente in modo significativo, mentre non si hanno pi manifestazioni epidemiche.
Esempi in Italia:
TBC
Tetano
Brucellosi

6.3.2. ELIMINAZIONE DELLE INFEZIONI


Fase successiva al controllo. Non si verificano pi casi clinici in tutto il territorio pur essendo ancora
presenti serbatoi di infezione.
Il classico esempio la difterite.

6.3.3. ERADICAZIONE DELLE INFEZIONI


Non solo non si presentano pi casi di malattia, ma anche lagente eziologico scomparso. Le vaccinazioni di massa sono il mezzo pi rapido ed economico per leradicazione delle infezioni contro
cui esistono vaccini con elevata efficacia protettiva, tuttavia anche altri mezzi di prevenzioni possono
essere efficaci.
Si introduce un concetto che Herd Immunity (protezione passiva da vaccinazione): il grado di
protezione passiva che viene conferita ad una comunit da parte dei soggetti vaccinati. Un vaccinato
protegge non solo se stesso ma anche i soggetti vicini a lui.
Quantitativa: la frazione di soggetti vaccinata protegge pi o meno la quota di soggetti suscettibili.
Pi grande la quota di soggetti vaccinati maggiore il grado di protezione dei soggetti suscettibili.
Effetto di rarefazione dellincidenza della malattia.
Qualitativa: effetto tutto o niente. Livello di immunit che deve essere raggiunto nella popolazione affinch non si abbia pi circolazione dellagente.
Quanti soggetti bisogna vaccinare? dipende dalla caratteristica della malattia. Se ha infettivit molto
alta, molto alto deve essere cprtura immunitaria della popolazione. Anche se questa correlazione non
direttamente proporzionale.
Un concetto importante il tasso di riproduzione basale (R0 ): numero medio di casi secondari
generati con un singolo caso infetto in una popolazione completamente suscettibile. Dipende dal
tasso di contatto efficace () e dalla durata del periodo infettante (D).
Il tasso di contatto efficace () dipenda da tasso di contatti nella popolazione e da probabilit di
trasmissione dellinfezione in seguito ad un contatto.
Per capire quanta gente vaccinare: (R0 -1)/R0 . Se R0 = 4 devo vaccinare i 3/4 della popolazione.
Rapporto tra R0 e herd immunity non lineare. Bastano aumenti minimi di R0 allinizio per determinare grosse varaizioni di Herd immunity. Sopra al 10 per non ci sono grosse variazioni in termini di
copertura immunitaria. Gran parte delle malattie infettive hanno valori che sono inferiori al 90%, per

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6. PROFILASSI GENERALE DELLE MALATTIE INFETTIVE


quelle pi infettive si arriva anche al 95%. Anche se R0 molto alto difficile garantire una copertura
superiore all85%.
Tutti i calcoli eseguiti risultano ovviamente validi e attendibili nel momento in cui la distribuzione dei
soggetti suscettibili sia casuale, questo spesso non vero in quanto i soggetti non vaccinati si raccolgono in clusters. Un esempio lepidemia di poliomielite in Olanda nella met degli anni 90: la
propagazione avvenne perch i soggetti non vaccinati erano distribuiti in modo non randomico. Le
sacche di sieronegativit rappresentano una sede elettiva per il propagarsi di casi sporadici.
INFEZIONI ERADICATE

Vaiolo: eradicato dalla terra. Alla fine degli anni 70: ultimo caso in Somalia nel 1977.
Malaria eradicata in molti paesi: da noi solo casi di importazione
Rabbia: andamento ciclico.
Poliomelite: ottenuta in molte regioni. Ma negli ultimi anni ricomparsa in alcuni paesi.

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7. PROFILASSI SPECIALE DI MALATTIE INFETTIVE


La profilassi speciale di malattie infettive caratterizzata da tre distinte strategie:
I MMUNOPROFILASSI che agisce sullimmunizzazione del soggetto, mediante:
Vaccinoprofilassi (somministrazione di antigeni). Stimola una risposta immunitaria da parte
del soggetto, quindi unimmunizzazione attiva, e bench abbia tempi di risposta lunghi la
sua efficacia dura nel tempo (permanente o rinnovabile) ed origina la memoria immunitaria.
Sieroprofilassi (inoculazione di anticorpi). Ha un effetto immediato in quanto si inoculano
anticorpi gi formati (immunoprofilassi passiva) per la sua efficacia temporanea.
C HEMIOPROFILASSI che sfrutta lazione diretta ad opera di farmaci su un determinato microorganismo per prevenirne una possibile infezione.
primaria quando si somministrano farmaci (di solito in bassa dose e per brevi periodi) a
soggetti sani o probabilmente infetti.
secondaria (con dosaggi a volte massicci e duraturi nel tempo) quando il soggetto stato
sicuramente infettato, ma ancora clinicamente sano (periodo di incubazione).

7.1. VACCINOPROFILASSI
La vaccinoprofilassi costituita dalluso corretto delle vaccinazioni a scopo profilattico.
I vaccini sono preparati a elevato potere antigenico che vengono somministrati per indurre uno
stato di immunit attiva nei riguardi dello specifico microrganismo col fine di proteggere dallinfezione
o dalle manifestazioni della malattia.
La profilassi delle malattie ha come obbiettivi:
Controllo delle infezioni: la TBC era sotto controllo o quasi scomparse e risanamento ambientale.
Eliminazione delle infezioni: quando da una determinata area si elimina la malattia indipendentemente dalla presenza o meno del patogeno.
Eradicazione quando viene eliminato lagente patogeno.
Il mezzo pi economico la vaccinazione con elevata efficacia protettiva. La vaccinazione consente
di sviluppare lheard immunity. Il livello di copertura immunitaria dipende da:
Infettivit della patologia in modo non lineare.
Tasso di riproduzione basale=R0 (per la SARS era poco pi di 0)
Tasso di contatto efficace.
Bastano piccoli incrementi di R0 per determinare grandi aumenti della copertura immunitaria richiesta. La vaccinazione del 95% consente solitamente leliminazione della patologia ( lobbiettivo delle
campagne vaccinali attuali).
Bisogna considerare che se chi non si vaccina lo fa per motivi religiosi non distribuito a random
nella popolazione e in chiesa si trovano e si infettano dando luogo a epidemia.

7.1.1. STORIA
Il primo vaccino stato quello del vaiolo alla fine del 700 a opera di Edward Jenner che inocul a
livello del derma il vaiolo vaccino per immunizzare contro il vaiolo umano. Nel 1979 grazie al controllo
vaccinale la patologia stata definitivamente debellata.
Nel 1880 Louis Pasteur avvia lera scientifica della vaccinazione attiva contro le malattie infettive. Egli
dimostr la possibilit di ottenere in laboratorio microrganismi attenuati.

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7. PROFILASSI SPECIALE DI MALATTIE INFETTIVE

7.1.2. TIPOLOGIE DI VACCINI


I vaccini si distinguono in base allagente immunizzante sfruttato in:
Microrganismi vivi attenuati.
Microrganismi uccisi.
Frazioni di microrganismi.
Antigeni microbici purificati.
Anatossine.
Vaccini antiidiotipo.
Vaccini da manipolazioni genetiche.
VACCINI VIVI ATTENUATI
Sono costituiti da microrganismi che continuano a moltiplicarsi nellospite ma incapaci di produrre le
manifestazioni cliniche della malattia. Si basano sulla selezione di mutanti avirulenti tramite:
Continui passaggi in terreni di cultura.
Condizioni di moltiplicazione non ideali.
Attualmente vengono usati per:
Virus:
Poliomenite (Sabin).
Morbillo.
Rosolia.
Parotite.
Varicella.
Batteri:
BCG o bacillo di Calmette Guerin attenuato capace di moltiplicarsi solo nella sede di iniezione
( selezionato da culture successive).
Ty 21a, per la salmonella tyhpi, ottenuto mediante tecniche di ingegneria genetica e privo della galattosio epimerasi che lo porta a morte nel tratto digerente per accumulo di
galattosio.
VACCINI UCCISI
Vengono detti anche inattivati e sono caratterizzati dalluccisione CON MEZZI FISICI O CHIMICI dei microrganismi che ne rispettano lintegrit antigenica. Quelli in uso sono:
Antirabbico.
Antinfluenzale.
Antipolio (Salk).
Pertosse.
VACCINI DI FRAZIONE DI MICRORGANISMI
Sono caratterizzati da frammentazione degli antigeni ma non dalla loro purificazione.
Presentano il vantaggio di essere MENO REATTOGENI dei vaccini interi uccisi ma comunque sufficientemente immunogeni.
Influenza.
Pertosse.
ANTIGENI PURIFICATI
Se sono stati isolati gli antigeni di superficie che svolgono il ruolo essenziale nello stimolare le difese immunitarie (solitamente sono anche responsabili della virulenza) si pu procedere alla somministrazione
di queste componenti e purificare le altre componenti del patogeno.
Quelli attualmente usati sono:

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7. PROFILASSI SPECIALE DI MALATTIE INFETTIVE

Antinfluenzali a subunit costituiti dagli antigeni di superficie purificati (emoagglutinina, neuroaminidasi).


Antimeningococco (polisaccaridi capsulari dei sierogruppi A, C, W135, Y).
Antipneumococco (polisaccaridi capsulari).
Antipertosse (tossina pertussica detossificata associati a uno o pi antigeni di superficie della
Bordetella pertussis).
Antiepatite B (HBsAg ottenuto mediante DNA ricombinante).
Antihaemofilus influenzae di tipo b (polisaccaride capsulare coniugato con lanatossina tetanica
o difterica).
Antitifico (antigene VI di superficie).
ANATOSSINE O TOSSOIDI
Le tossine tetaniche e difteriche vengono trattate con una soluzione di formolo allo 0,4% per un mese
a 38-40 gradi, perdendo la tossicit ma mantenendo il potere antigenico.
VACCINI ANTIDIOTIPO
I determinanti idiotipici della porzione variabile degli anticorpi sono in grado di stimolare la formazione
di ulteriori anticorpi che li legano. Parte degli anticorpi antidiotipo sono in grado di mimare lantigene
originale e sostituirlo cos nei processi di immunizzazione.

7.1.3. TECNICA DI PRODUZIONE DEI VACCINI


MANIPOLAZIONE GENETICA
La manipolazione genetica stata usata per individuare i determinanti genetici degli antigeni protettivi, clonarli e produrli in un sistema ospite (il primo stato quello per lHBV).
Si manipolano geneticamente patogeni attenuati per fargli esprimere degli antigeni non propri in
modo da causare limmunizzazione contro gli antigeni grazie ad un vettore vivo che ne aumenta sensibilmente limmunogenicit (HBV, HAV, influenza, morbillo, rotavirus, colera, tetano, pertosse, carbonchio).
ADIUVANTI
Sono sostanze non di per se immunogene ma che potenziano limmunogenicit degli antigeni cui vengono associati. Vengono aggiunti alle preparazioni dei vaccini che hanno scarso potere antigenico.
Agiscono nel seguente modo:
Favoriscono il deposito nel punto di inoculazione e un rilascio in circolo lento.
Rendono pi efficace la processazione e il processamento dellantigene vaccinale.
Inducono maggior produzione di fattori che potenziano la risposta immunitaria (citochine 1 o 2).
I primi adiuvanti ad essere usati sono stati:
Sali di alluminio (fosfato dalluminio e idrossido di alluminio): vengono usati per le anatossine
difterica e tetanica e per il vaccino per lHBV.
Emulsioni di olio in acqua (MF59 costituito da squalene): viene usato per il vaccino antinfluenzale
a antigeni purificati.
Virosomi (vescicole di 150 nm di fosfolipidi su cui si fanno aderire gli antigeni vaccinali): vengono
usati per i vaccini antinfluenzale, ad antigeni purificati e per lHAV a virus uccisi.

7.1.4. VACCINI COMBINATI E VACCINAZIONI ASSOCIATE


Uno dei primi stato il vaccino trivalente, contro la difterite, il tetano e la pertosse (DTP). Attualmente
al DTP sono stati aggiunti morbillo, parotite e rosolia costituendo lesavalente.
Il vaccino pneumococcico sempre di associazione:

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7. PROFILASSI SPECIALE DI MALATTIE INFETTIVE


Tetravalente per i sierotipi A, C, W135 e Y.
Polivalente per 23 sierotipi.

7.1.5. VIE DI SOMMINISTRAZIONE


VIA ORALE
Viene usata per i vaccini vivi attenuati (Sabin, antitifico Ty21a), inducono un efficace immunit di
barriera grazie alle IgA.
VIA PARENTERALE
INTRAMUSCOLARE Preferibilmente vanno iniettati nel deltoide (nel lattante nella coscia). Solitamente
per i vaccini vivi attenuati basta un inoculazione, mentre per gli altri si deve procedere a inoculazioni
DELLE DOSI BOOSTER distribuite nel tempo per raggiungere una solida immunit. Viene usata questa via
per:
Difterite.
Tetano.
Pertosse.
DTPa.
DTPa-HB-IPV-Hib.
HBV.
HAV.
Rabbico.
Pneumococcico.
Haemofilus influenzae.
Tifoideo.
SOTTOCUTANEA Preferibilmente vanno iniettati nella cute del deltoide (nel lattante nella cute della
coscia). Solitamente per i vaccini vivi attenuati basta un inoculazione, mentre per gli altri si deve
procedere a inoculazioni DELLE DOSI BOOSTER distribuite nel tempo per raggiungere una solida immunit.
Viene usato per:
Morbillo.
Rosolia.
Varicella.
Rabbia.
Parotite.
Febbre gialla.
Tifoideo Ty 21a
Meningococcico.
Colera.
INTRADERMICA Questa opzione viene usata per il BCG e lantirabbico.

7.1.6. INNOCUIT E EFFICACIA


INNOCUIT
Prima dellutilizzo dei vaccini si deve appurare che non producano:
Fenomeni di sensibilizzazione.
Effetti tossici.
Reazioni indesiderate.

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7. PROFILASSI SPECIALE DI MALATTIE INFETTIVE


Nei vaccini vivi attenuati non basta il fatto che non producano la malattia ma devono anche
offrire la garanzia che non possano prodursi mutazioni inverse e che non possano trasmettersi da
uomo a uomo.
EFFICACIA
EFFICACIA IMMUNIZZANTE Viene valutata in base alla risposta anticorpale stimolata negli animali da
esperimento e nelluomo, pertanto limmunit determinata dalle IgA e dalla difesa cellulo-mediata
non cos ben valutabile.
EFFICACIA PROTETTIVA Tale valore ottenuto vaccinando solo una parte della popolazione esposta
e poi effettuando un indagine epidemiologica. Il BCG presenta un efficacia protettiva inferiore al 50%,
mentre le anatossine e i vaccini antipolio presentano una protezione maggiore al 98%.

7.1.7. REAZIONI INDESIDERATE E AVVERSE


Le reazioni ai vaccini si dividono in:
R EAZIONI LOCALI DOVUTE A COMPONENTI IRRITANTI :
Lievi: colpiscono da meno del 10% (DTP) al 50% (nei vaccini con batteri uccisi) della popolazione vaccinata a seconda dei vaccini. Compaiono dopo 12-24 ore e sono autorisolutive
in poco tempo.
2 Dolore.
2 Gonfiore.
2 Arrossamento.
2 Indurimento.
2 Limitazioni funzionali.
Gravi: sono rare e possono presentarsi a distanza di tempo variabile.
2 Edema esteso.
2 Indurimento esteso.
2 Contrattura muscolare.
2 Emorragie intramuscolari.
2 Ulcerazioni.
2 Necrosi tissutale.
2 Ascessi sterili.
2 Ascessi batterici.
2 Lesioni del tronco nervoso.
R EAZIONI SISTEMICHE:
Minori: lievi e di breve durata, colpiscono dall1 al 20% dei vaccinati a seconda del vaccino,
possono insorgere entro poche ore o pochi giorni.
2 Febbre tra 38 e 39 gradi.
2 Cefalea.
2 Anoressia.
2 Vomito.
2 Nausea.
2 Diarrea.
2 Stipsi.
2 Tumefazione linfonodale.
2 Pallore.
2 Irritabilit.
Maggiori: sono rare e si presentano solo con certi vaccini (DT e DTP).
2 Febbre oltre 39 gradi.
2 Pianto persistente per pi di 3 ore.
2 Convulsioni.

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7. PROFILASSI SPECIALE DI MALATTIE INFETTIVE


Gravi: eccezzionali, le reazioni neurologiche colpiscono da 1/100.000 a 1/10.000.000 di vaccinati
2 Paralisi facciale.
2 Collasso.
2 Meningite.
2 Encefalite.
2 Mielite.
R EAZIONI ALLERGICHE : possono essere causate da proteine estranee, antibiotici o sostanze stabilizzanti come nel vaccino influenzale e le allergie alluovo.
Gli eventuali danni generati dai vaccini obbligatori sono indennizzati dallo stato in quanto la vaccinazione di massa va a vantaggio della collettivit sia in termini di salute che di spesa.

7.1.8. CONTROINDICAZIONI
I vaccini sono molto sicuri ma:
Non vanno somministrati a pazienti con terapie immunosoppressive in particolare i vaccini vivi.
I vaccini vivi vanno somministrati solo in caso di necessit assoluta in gravidanza o a persone con
deficienze immunitarie.
La vaccinazione va rimandata se in corso una malattia febbrile acuta.
Non vanno somministrati vaccini antinfluenzali agli allergici alle uova.
Non vanno somministrati vaccini con neomicina (MPR) a allergici alla neomicina.
NON SONO CONTROINDICAZIONI

Reazioni lievi locali ad una dose precedente di DPT.


Diarrea moderata, raffreddore e febbre inferiore a 38.
Convalescenza.
Terapia antibiotica o con corticosteroidi a basso dosaggio.
Nati pretermine o con basso peso.
Ittero neonatale pregresso.
Vaccinazione del lattante o dellallattante.
Gravidanza in famiglia.
Esposizione recente al contagio.
Affezioni cardiache, polmonari, epatiche o renali.
Dermatosi, eczema e infezioni cutanee localizzate.
Asma e altre allergie che non riguardino il contenuto del vaccino.
Sindrome di Down.
Malattie neurologiche non evolutive.
Anamnesi familiare per reazioni gravi alla somministrazione di DTP.
Infezione da HIV.
Familiari immunodeficienti.
Tubercolosi.

7.1.9. STRATEGIE DI IMPIEGO


Quando si riesce a vaccinare pi dell80% della popolazione esposta si determina un IMMUNIT DI MAS SA O IMMUNIT DEL GREGGE (herd immunity) che protegge in una certa misura anche gli individui non
immunizzati infatti per infezioni che si contraggono per contagio diretto o semidiretto la catena di
trasmissione sar continuamente spezzata dagli individui immuni.
Limmunit del gregge ovviamente si realizza solo nei casi in cui gli immuni sia non si ammalino sia
non divengano portatori sani.
Pertanto i vaccini presentano il massimo dellefficacia ove siano utilizzati al fine del CONTROLLO o
dellERADICAZIONE delle infezioni.

70

7. PROFILASSI SPECIALE DI MALATTIE INFETTIVE


A tal fine essenziale non tanto lestensione della vaccinazione a tutta la popolazione quanto alla vaccinazione delle fasce suscettibili (bambini), questa metodica in alcuni casi pu determinare
per lo spostamento della RECETTIVIT per tale infezione a altre fasce rendendo necessaria un ulteriore
vaccinazione (adulti).
Si parla di VACCINAZIONE SELETTIVA se lo scopo non il controllo o leradicazione ma la protezione di un
gruppo a rischio particolarmente elevato (rosolia nella bambine poco prima della pubert per evitare
malattie negli eventuali nascituri).

7.1.10. VACCINAZIONI OBBLIGATORIE E CONSIGLIATE


Per tutti i bambini a partire dai 3 mesi le vaccinazioni obbligatorie sono:
IPV trivalente di Salk.
Anatossina difterica.
Anatossina tetanica.
Antigene HBsAg.
La formulazione esavalente con i vaccini consigliati:
Pertosse.
Haemofilus influenzae di tipo B.
Si effettuano 3 somministrazioni: a 3 mesi, a 4-5 mesi e a 11-12 mesi.
A 3 anni si deve effettuare una somministrazione di IPV trivalente e a 5-6 anni si deve effettuare una
somministrazione dei vaccini per la difterite e tetano.
Vaccinazioni consigliate sono:
Pertosse.
Haemofilus influenziae di tipo B.
A 15 mesi e 12 anni (per richiamare e prolungare limmunit) varicella e il trivalente MPR:
Morbillo.
Parotite.
Rosolia.
A 13-14 anni si pu procedere con una somministrazione di antitetanico a dosaggio pieno, antidifterico e antipertosse a dosaggio ridotto per richiamare limmunit.
Lintervallo tra le somministrazioni finalizzato a garantire il minimo di reazioni e il massimo di efficacia ma anche per favorire la gestione delloperazione consentendo la fine delle vaccinazioni prima del termine della scuola dellobbligo. Anche se lintervallo aumentato per lintensit della
risposta immunitaria non diminuisce quindi non sono necessarie ulteriori dosi o ricominciare la serie di
somministrazioni.
Per alcune categorie di persone sono obbligatorie ulteriori vaccinazioni:
Antitifica.
Antitetanica.
Antimeningococcica per i militari di leva.
Antitifoparatifica.
Antitubercolare con BCG.

Tabella 7.1.: Calendarizzazione delle vaccinazioni obbligatorie e consigliate dal ministero della sanit.
L EGENDA:
DTaP: vaccinazione antidifterico-tetanico-pertossica
Tdap: vaccino difto-tetanico-pertossico acellulare per adulti

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7. PROFILASSI SPECIALE DI MALATTIE INFETTIVE

IPV: vaccino antipoliomielitico iniettabile - inattivato


HB: vaccino antiepatite B
Hib: vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae b
MPR: vaccino antimorbillo-parotite-rosolia
PCV: vaccino pneumococcico coniugato eptavalente
Men C: vaccino meningococcico C coniugato

N OTE:
Per terzo mese di vita si intende il periodo che intercorre dal compimento del 61 giorno di vita fino al 90 giorno di vita,
ovvero dal compimento della 8a settimana di vita fino alla 12a settimana di vita Nei nati da madre HBsAg positiva si somministrano contemporaneamente, entro 12-24 ore dalla nascita ed in siti separati, la prima dose di vaccino (HB) e una dose di
immunoglobuline specifiche anti-epatite B (HBIG). Il ciclo va completato da una seconda dose a 4 settimane dalla prima, da
una terza dose dopo il compimento dellottava settimana (pu coincidere con la prima somministrazione del ciclo normale)
e da una quarta dose all11 mese (pu coincidere con la 3a dose del ciclo normale) Vaccino pneumococcico coniugato
eptavalente: programmi di ricerca attiva e vaccinazione dei soggetti a rischio elevato; per gli altri soggetti vaccinazione in
base a specifici programmi regionali E possibile la co-somministrazione al 13 mese della prima dose del vaccino MPR e della
terza dose dei vaccini DTaP, IPV, HB e Hib MPR2: seconda dose ovvero dose di recupero (Piano nazionale di eliminazione del
morbillo e della rosolia congenita - G. U. s. g. n. 297 suppl. ord. N. 195 del 23/12/03) Vaccino meningococcico C coniugato:
programmi di ricerca attiva e vaccinazione dei soggetti a rischio elevato; per gli altri soggetti vaccinazione in base a specifici
programmi regionali Varicella: limitatamente alle Regioni con programmi vaccinali specifici in grado di garantire coperture
superiori all80% Varicella: programmi di ricerca attiva e vaccinazione degli adolescenti con anamnesi negativa per varicella

7.2. SIEROPROFILASSI
7.2.1. IMMUNOGLOBULINE
Le immunoglobuline sono preparati biologici ottenuti dal plasma umano mediante frazionamento a
freddo con etanolo, metodica che determina linattivazione degli eventuali virus presenti nel sangue.
Agiscono mediante la formazione di immunocomplessi con successiva rimozione da parte dei macrofagi pertanto sono efficaci subito dopo il contagio e inutili se:
Il microrganismo intracellulare.
La tossina legata ai recettori.
Fase di incubazione avanzata.
Malattia conclamata.
Ig NORMALI
Sono ottenute dal frazionamento di mescolanze di plasma provenienti da pi di mille donatori in modo
da garantire la presenza di anticorpi contro i microrganismi che danno infezioni frequenti. Si usano
per limmunizzazione passiva di soggetti con documentata immunodeficienza (agammaglobulinemici
o ipogammaglobulinemici) contro:
Morbillo.
HAV.
Ig IPERIMMUNI
Sono ricavati da donatori con elevato tasso di anticorpi verso un determinato microrganismo (o secondariamente a pregresse infezioni o vaccinazioni).
Sono usate per:
Morbillo.
Rosolia.
Parotite.
Varicella-zoster.
HBV.
Rabbia.
Tetano.

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7. PROFILASSI SPECIALE DI MALATTIE INFETTIVE


REAZIONI INDESIDERATE
Le reazioni sono rare (1/500-1000) e possono essere:
Locali: nel caso in cui si iniettino intramuscolo grossi volumi
Generali: reazioni anafilattiche a seguito di somministrazioni endovenose in soggetti ipogammaglobulinemici a seguito di inoculazioni ripetute. Altre manifestazioni possono essere:
Febbre.
Artralgia.
Diarrea.
MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE E DURATA DELLA PROTEZIONE
La somministrazione intramuscolare (solo per ipogammaglobulinemie si iniettano endovena al 5%
con riduzione del potere anticomplementare).
La massima concentrazione ematica si ha a 2-4 giorni dalla somministrazione.
Hanno un emivita di 25 giorni.
Lefficacia dura 4-6 settimane.

7.2.2. SIERI IMMUNI ETEROLOGI


Vengono realizzati immunizzando animali di grossa taglia (cavallo). Vengono usati i sieri ANTIBOTULINO e
ANTIOFIDICI , vengono inoculati intramuscolarmente.
Massima concentrazione a 2-3 giorni.
Decrescono lentamente per eliminazione metabolica nella prima settimana e pi velocemente
nella seconda per eliminazione immunitaria.
Lefficacia dura 2 settimane al pi.
MALATTIA DA SIERO E SHOCK ANAFILATTICO
M ALATTIA DA SIERO: dovuta alla formazione di immunocomplessi e si manifesta 7-12 giorni dallinoculazione in un individuo che non ha ricevuto precedenti dosi e si presenta con:
Orticaria.
Edemi.
Dolori articolari.
Adenopatie.
Febbre.
S HOCK ANAFILATTICO: si presenta solo in individui che hanno gi subito inoculazioni di siero e si
manifesta dopo pochi minuti o al pi due ore con:
Dispnea.
Broncocostrizione.
Collasso cardiocircolatorio.
Morte se non si somministra adrenalina.

7.3. CHEMIOPROFILASSI
7.3.1. CHEMIOPROFILASSI PRIMARIA
Consiste nella somministrazione di chemioterapici o antibiotici a persone che sono state di recente
esposte al rischio di contagio e ha lo scopo di impedire lo sviluppo del processo infettivo.
Alcuni esempi sono:
Isoniazide a persone tubercolina-negative che hanno convissuto recentemente con ammalati di
TBC.
Ciprofloxacina o rifampicina a persone che sono state a contatto con affetti da meningococco.

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7. PROFILASSI SPECIALE DI MALATTIE INFETTIVE


Pennicillina in bambini venuti a contatto con un ammalato di scarlattina.
Clorochina prima durante e dopo un viaggio in un aree a endemia di malaria.

7.3.2. CHEMIOPROFILASSI SECONDARIA


Si differenzia dalla primaria perch si danno i farmaci a persone con gi un fenomeno infettivo in atto.
Differisce dalla chemioterapia perch la malattia non ancora manifesta. Esempi sono:
Isoniazide bambini positivi alla tubercolina.
Profilassi delle recidive del traumatismo articolare acuto con iniezioni periodiche di pennicillina.
Trattamento precoce dellHIV.

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8. INFEZIONI CORRELATE ALLE PRATICHE ASSISTENZIALI


8.1. DEFINIZIONI
Vengono definite ospedaliere le infezioni insorte nel corso del ricovero ospedaliero che non erano
manifeste clinicamente o in incubazione allammissione.
Per le infezioni di cui noto il tempo di incubazione, ci si baser su di esso per far diagnosi di
infezione ospedaliera.
Per le altre vengono riportati i criteri specifici a cui fare riferimento per le diverse localizzazioni di
infezione.
Anche le infezioni insorte dopo la dimissione sono considerate ospedaliere se i microrganismi
responsabili si ritengono acquisiti nel corso del ricovero.
Si definiscono come infezioni comunitarie quelle infezioni gi clinicamente manifeste o in incubazione
al momento del ricovero.

8.2. CRITERI DIAGNOSTICI


Combinazione di tre criteri clinico-diagnostici:
Evidenza clinica.
Evidenza diagnostica (es. rx toracica).
Evidenza microbiologica
Congruit temporale:
Insorgenza oltre il periodo di incubazione (minimo 48 ore).
Insorgenza dopo la dimissione entro il periodo di incubazione.

8.3. EPIDEMIOLOGIA
Il 5% dei pazienti ricoverati in ospedale sviluppa una infezione ospedaliera.
L1% dei pazienti infetti muore per linfezione.
Nelle UTI colpiscono circa il 30% dei pazienti.

8.3.1. IN ITALIA
Ogni anno si verificano in Italia 450.000-700.000 (incidenza 5%-8%), che sono direttamente responsabili
di 4500-7000 decessi.
Per cui il rischio di acquisire una infezione in Italia , in media, della stessa entit o maggiore di quanto
riportato in letteratura.

8.3.2. TREND
Il numero globale di infezioni ospedaliere diminuito del 16% dal 1975 al 1995.
Sono per sempre pi frequenti:
Le localizzazioni pi gravi (batteriemia, polmonite).
Batteri resistenti.
Va aumentando il rischio di acquisire una infezione in servizi sanitari diversi dallospedale (RSA, ADI,
lungodegenza)

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8. INFEZIONI CORRELATE ALLE PRATICHE ASSISTENZIALI

8.4. SEDE DI INFEZIONE


L80% delle infezioni ospedaliere sono localizzate a:
T RATTO URINARIO (34%): le cui cause principali sono:
Cateterismo (75-80%): caratterizzate dalla produzione di biofilm. Fattori fondamentali sono:
2 Tipo e durata della cateterizzazione.
2 Qualit della gestione del catetere e del sistema di drenaggio.
2 Suscettibilit dellospite.
Procedure invasive.
F ERITE CHIRURGICHE (17%): le cui cause principali sono:
Inadeguata profilassi antibiotica.
Preparazione della cute inadeguata.
Cura della ferita inadeguata.
I NFEZIONI SISTEMICHE (sepsi, batteriemie - 14%): le cui cause principali sono:
Catetere vascolare.
Et neonatale.
Terapia intensiva.
B ASSE VIE RESPIRATORIE (13%): le cui cause principali sono:
Ventilazione meccanica.
Aspirazione.
Sondino nasogastrico.

8.4.1. FERITE CHIRURGICHE


Per gli interventi chirurgici importante ricordare la seguente classificazione:
P ULITI O ELETTIVI: non conseguenti a trauma, senza infiammazioni in atto e non interessanti gli
apparati respiratorio, gastroenterico o genitourinario, chiusi in prima istanza.
P ULITI - CONTAMINATI: interessanti gli apparati respiratorio, gastroenterico o genitourinario, in assenza
di infezioni in atto e senza difetto grave di tecnica chirurgica.
C ONTAMINATI: secondari a ferite aperte recenti, o con spandimento gastrointestinale o processi
infiammatori acuti in sede di incisione, o in caso di interruzione delle tecniche di asepsi.
S PORCHI O INFETTI: in presenza di processi infiammatori acuti o purulenti, traumi di vecchia data
con tessuti devitalizzati o visceri perforati.
Le cause di contaminazione di una ferita chirurgica sono:
Microrganismi della cute circostante.
Microrganismi presenti nella sede dellintervento.
Strumenti chirurgici non sterili.
Antisettici contaminati.
Superficie esterna del camice.
Guanti contaminati o perforati.
Personale (es. mascherina difettosa o male indossata).
Sedimentazione di microrganismi aerodispersi.
Contaminazione microbica dellaria.
Emissioni del cavo orale.
Sistemi di ventilazione inefficaci.

8.5. FATTORI DI RISCHIO


Si possono dividere in questo modo:
R ISCHIO INTRINSECO: dipendono dal paziente e si dividono in:
Modificabili:
2 Et
2 Sesso

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8. INFEZIONI CORRELATE ALLE PRATICHE ASSISTENZIALI


2 Malattie di base
2 Patologie associate
Non modificabili:
2 Catetere
2 Respirazione assistita
2 Durata della degenza
FATTORI ASSISTENZIALI
FATTORI ORGANIZZATIVI:
Durata dellospedalizzazione
Carenza di personale
Affollamento
FATTORI STRUTTURALI:
Infezioni da legionella
Infezioni da TBC: legata non allambiente di per se, ma per la loro resistenza nellambiente.
La corretta gestione di un soggetto con infezione polmonare aperta prima della terapia
importante.
Infezioni da Aspegillus: muffa presente un po dapperttutto. Importante in oggetti immunodepressi.
Infezioni da Clostridium difficile: germe sporigeno che sopravvive bene nellambiente. non
sensibile allazione dei comuni disinfettanti. Pu portare ad epidemie.

8.6. CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE


Un programma di controllo efficace pu prevenire sicuramente una quota molto importante di infezioni
di questo tipo.
Il concetto di controllo di processo si contrappone al controllo di esito, cio tende a mettere in
sicurezza quello che avviene prima che il paziente acquisisca linfezione.
1. S ORVEGLIANZA, conoscere la situazione essenziale.
2. C ONTROLLI DI PROCESSI DI:
a) Sterilizzazione e disinfezione, che vanno sempre eseguiti, molto importate per i ferri chirurgici
e isolamento dei pazienti con infezione nota.
b) Isolamento.
c) Antisepsi.
d) Asepsi.
Le misure di isolamento sono essenziali nel controllo delle infezioni ospedaliere:
Isolamento fisico
Isolamento funzionale: oggi si parla di isolamento funzionale, non sempre infatti necessario
isolare il paziente fisicamente, ma si adottano precauzioni mirate al tipo di rischio e infezione.
Oltre alle precauzioni standard da usare sempre, si devono attuare anche delle misure speciali.
Le precauzioni standard sono:
Pulizia delle mani.
Misure di barriera.
Corretta gestione degli aghi e dei taglienti.
Corretta gestione di materiali biologici.
Le misure spaciali vanno aggiunte alle precedenti in caso di isolamento inseguito a patologie
caratterizzate da:
Trasmissione aerogena.
Droplets.
Trasmissione da contatto.

8.6.1. PRECAUZIONI STANDARD


Sulla cute sappiamo che sono presenti dei germi:

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8. INFEZIONI CORRELATE ALLE PRATICHE ASSISTENZIALI


Flora residente, sempre presente (il 20% del totale) si colloca sia negli strati superficiali che nei
profondi.
Flora transitoria, che acquisiamo durante lattivit (ospedaliera per esempio) e resta l per un poco
tempo.
Poche persone sono infette, ma la quota di colonizzati sulla cute enorme, bisogna impedire che la
colonizzazione si trasmetta a altri.
PULIZIA DELLE MANI
Per evitare di colonizzare altre persone fondamentale ligiene delle mani. La campagna sulla pulizia
delle mani dellOMS individua cinque momenti fondamentali in cui bisogna lavarsi le mani;
1. Prima del contatto con il paziente.
2. Prima di una manovra asettiche.
3. Dopo rischio esposizione ad un liquido biologico.
4. Dopo il contatto con il paziente.
5. Dopo il contatto con ci che sta intorno al paziente.
molto facile che uno si lavi le mani dopo una manovra sporca, pi difficile da capire che
importante anche prima per evitare di portare al paziente altri microrganismi.
Anche se non c stato un contatto sporco comunque importante il lavaggio delle mani, non
dobbiamo portare altrove i microrganismi.
La tecnica di lavaggio essenziale e la cura delle mani disidratate e screpolate.
Un corretto lavaggio delle mani dura dai 40 ai 60 secondi con acqua e sapone mentre il tempo
usualmente impiegato dagli operatori di circa 10 secondi.
Il frizionamento con HANDRUB consente in 20-30 secondi di avere un risultato migliore e risulta spesso
pi pratico.
MISURE DI BARRIERA ADEGUATE
Le misure di barriera sono molto importanti e vanno usate in maniera appropriata allattivit:
Guanti
Non sostituiscono ligiene delle mani.
Indossare guanti puliti, non sterili per toccare sangue, liquidi organici, secrezioni, escrezioni
ed oggetti contaminati.
Indossare guanti puliti immediatamente prima di toccare membrane mucose e cute non
integra.
Cambiare i guanti tra procedure e manovre sullo stesso paziente dopo il contatto con materiale che pu contenere unalta concentrazione di microrganismi.
Rimuovere prontamente i guanti dopo luso, prima di toccare oggetti non contaminati e
superfici ambientali e prima di avvicinarsi ad un altro paziente e lavare le mani immediatamente per impedire il trasporto di microrganismi su di un altro paziente o nellambiente.
Camici:
Indossare un camice pulito, non sterile per proteggere la cute ed i vestiti durante procedure e pratiche assistenziali che possono generare spruzzi o schizzi di sangue, liquidi organici,
secrezioni o escrezioni.
Scegliere il camice appropriato in funzione del tipo di attivit e della quantit di liquidi
biologici con cui si ha probabilit di venire a contatto.
Cambiare i camici sporchi quanto prima possibile e lavare le mani.
In caso di rischio bisogna proteggersi con visiere e simili.
AGHI E TAGLIENTI
Aghi e taglienti sono molto pericolosi, punture e simili possono portare ad acquisire infezioni altrettanto
vale per i rifiuti. Pertanto bisogna ricordare le seguenti norme:

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8. INFEZIONI CORRELATE ALLE PRATICHE ASSISTENZIALI

Non rincappucciare.
Non togliere gli aghi con le mani.
Usare i contenitori specifici per il loro smaltimento.
Denunciare prontamente gli incidenti (tagli, punture o esposizione di mucose a liquidi organici).

8.7. ISOLAMENTO FUNZIONALE


Molto importante dipende dai casi ovviamente:
Precauzioni aggiuntive come:
Degenza in stanza singola o al limite in coorte con separazione spaziale di almeno 1 metro.
Particolare attenzione.
Precauzioni per patologie a trasmissione aerea:
La maggior parte delle infezioni che si trasmettono per via respiratoria si trasmettono anche
tramite droplets. Si calcola che queste si portino fino a un metro da chi le mette, quindi la
mascherina si usa per manovre assistenziali sotto il metro di distanza dal paziente.
Limitare il trasporto del paziente e fargli mettere la mascherina.
Degenza in stanza singola o al limite in coorte con separazione spaziale di almeno 1 metro.
Vale anche per altre patologie che si trasmettono tramite secrezioni respiratorie.
La dispersione a distanza maggiore rara, ma interessa sopratutto:
2 TBC.
2 Varicella
2 Morbillo
Per tali patologie si adotta lISOLAMENTO STRETTO :
2 Stanza singola.
2 Pressione negativa.
2 Porta doppia.
2 6-12 ricambi daria allora con scarico dellaria allesterno dopo filtrazione ad alta efficienza.
2 Maschere con filtro apposito quando si entra nella stanza.

8.8. CONTROLLI DI PROCESSO


Dipende dal tipo di substrato con cui entrano in contatto:
1. Oggetti critici meglio sempre sterilizzarli, per superfici non sterili dicono basti la disinfezione.
2. Oggetti non critici basta disinfettarli.
Lattenzione al problema estremamente importante, lintervento varia anche a seconda del tipo di
intervento che andiamo a fare.

8.9. SORVEGLIANZA E CONTROLLO DI ESITO


Le modalit sono importanti, alcune sono obbligatorie con studi di sorveglianza ad hoc, altre no:
PATOGENI SENTINELLA O MICROORGANISMI ALERT: sono importanti perch comprendono germi che
di per s fanno scattare un campanello di allarme per la possibilit che vi sia una trasmissione
di infezioni correlate allassistenza. Possono essere ben definiti, non c un elenco standard, ogni
ospedale deve definire una serie di germi che possono avere questa funzione, ma soprattutto ci
devono essere modalit di intervento che si attivano dopo la segnalazione.
MRSA.
VRE.
Klebsiella pneumonie resistente alle cefalosporine di terza generazione.
Acintobacter baumannii resistente ai carbapenemi.
Pseudomonas aeruginosa.

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8. INFEZIONI CORRELATE ALLE PRATICHE ASSISTENZIALI


Clostridium difficile.
S ORVEGLIANZA DELLE EPIDEMIE: si sa che in un ospedale per un certo numero di posti letto si pu
prevedere il numero di epidemie che si manifesteranno, non vengono evidenziate subito se non
c un sistema di sorveglianza attivo, si evidenziano quando il numero di casi abbastanza
elevato.
S ORVEGLIANZA DI LABORATORIO: si identificano microrganismi insoliti, infrequenti, il che mette in
allarme.
Microorganismi con meccanismi di antibotico-resistenza particolari possono essere studiati.
Le possibilit in ambito di sorveglianza di esito sono:
Revisione casistica.
Studi caso controllo.
Studi di prevalenza, molto usati, hanno limiti, ma sono facilmente eseguibili ed economici.
Studi di sorveglianza e protocolli orientati per problemi, dove ci sono neurochirurgie o cardiochirurgie,
una delle indicazioni pu essere di andare a sorvegliare questi tipi di interventi, a seconda di
queste realt si fanno scelte differenti.
Il personale sanitario stesso pu essere fonte di infezione frequente come:
Influenza.
Faringite da streptococco.

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9. MALATTIE CRONICO-DEGENERATIVE
9.1. MALATTIE CARDIOVASCOLARI
Rappresentano la principale causa di morte nei paesi sviluppati e sono causa importante di morbosit
e invalidit permanente.
Fatta eccezione per la cardiopatia reumatica, la quale ha perso la sua importanza dal punto di vista
epidemiologico, le malattie cardiovascolari di maggiore interesse sono:
Cardiopatia ischemica.
Ipertensione arteriosa.
Malattie circolatorie dellencefalo.

9.1.1. EPIDEMIOLOGIA
Notevole importanza nellambito di queste patologie riveste la prevenzione, la quale si basa su alcune
evidenze epidemiologiche ormai certe:
Nei diversi paesi sviluppati esistono delle differenze nei tassi di mortalit che si basano sui diversi
stili di vita.
Sono stati notati aumenti e diminuzioni della frequenza, in concomitanza di mutazioni degli stili di
vita.
Sono stati identificati fattori di rischio modificabili, la modificazione dei quali ha permesso una
riduzione dellincidenza delle malattie sopra citate.
I tassi di mortalit in Italia:
GREZZI : dal 1980 al 2002, si sono ridotti da 44 a 37,8/10.000 maschi e da 47,3 a 44,3/10.000 femmine.
STANDARDIZZATI PER ET : dal 1963 al 2000, riduzione del 51,9% nei maschi e del 67,9% nelle femmine.

9.1.2. CARDIOPATIA ISCHEMICA


Definizione dellOMS: insufficienza cardiaca, acuta o cronica, derivante dalla riduzione o dallarresto
dellapporto di sangue al miocardio in associazione con processi patologici nel sistema delle arterie
coronarie.
Le manifestazioni cliniche principali sono:
Angina pectoris.
Infarto miocardico.
Morte improvvisa: morte inattesa che avviene entro unora dallinsorgenza dei sintomi che sopra i 40 anni generalmente dovuta ad una fibrillazione ventricolare o ad arresto cardiaco per
occlusione di una coronaria
Scompenso cardiaco.
Aritmie non mortali.
STORIA NATURALE E LETALIT
Le manifestazioni cliniche della cardiopatia ischemica si presentano come conclusione di una lunga
sequela di eventi. Esse possono avere diverse evoluzioni:
Remissione dei sintomi con lunga sopravvivenza (pi della met dei sopravvissuti presenta episodi
di angina).
Exitus: si verifica entro 28 giorni nel 35-40% dei casi; la maggior parte dei decessi si verifica entro
pochi minuti.

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9. MALATTIE CRONICO-DEGENERATIVE
FREQUENZA E DISTRIBUZIONE DELLA MORTALIT
Esistono notevoli differenze di mortalit per cardiopatia ischemica nei diversi paesi industrializzati, in
ordine decrescente troviamo i seguenti paesi:
Nuova Zelanda.
Stati Uniti.
Regno Unito.
Germania.
Svezia.
Australia.
Italia: 110 casi su 100.000 tra uomini; 50/100.000 tra le donne.
Spagna.
Francia.
Giappone.
Due dati risultano essere molto importanti:
1. In tutti i paesi, i tassi di mortalit sono maggiori negli uomini
2. C una spiccata tendenza alla riduzione della mortalit a partire dagli anni 70 in tutti i paesi
tranne alcuni dellEuropa Orientale.
In Italia, nonostante la cardiopatia ischemica continui ad essere la principale causa di morte (28% dei
decessi), c stata una riduzione della mortalit soprattutto nelle classi det 35-74 anni:
Dal 1980 al 2005: -51,9% negli uomini e -43,4% nelle donne.
E possibile che queste differenze nella mortalit siano dovute a diversit di accuratezza e di indicazioni
diagnostiche; tuttavia, in larga parte dipendono sicuramente dallo stile di vita.
La morte per cardiopatia ischemica rara prima dei 30 anni, e cresce in maniera esponenziale dopo
una certa et:
Negli uomini dopo i 45 anni.
Nelle donne dai 55 anni.
La differenza tra i due sessi tende ad annullarsi dopo i 75 anni.
Inoltre, mentre intorno al 1950 era una malattia pi frequente nelle classi dirigenziali, oggi via via
pi frequente nelle classi pi povere.
INCIDENZA E PREVALENZA DELLA MORBOSIT
Nel 2000 in Italia ci sono stati 78808 eventi coronarici maggiori nella fascia tra 25 e 84 anni:
51874 negli uomini, tasso standardizzato dincidenza 221,5/100000
26934 nelle donne, tasso standardizzato dincidenza 97,9/100.000.
I tassi dincidenza risultano diversi tra nord, centro e sud:
Sud: 238,9/100.000 negli uomini, 104,2/100.000 nelle donne
Centro: 228/100.000 negli uomini, 100,2/100.000 nelle donne
Nord: 221,5/100.000 negli uomini, 93/100.000 nelle donne
EVOLUZIONE STORICA Lincidenza di eventi coronarici si comunque dimezzata dal 1975 al 2005,
passando:
Da 380 a 220/100.000 negli uomini.
Da 200 a 100/100.000 nelle donne.
Anche la prevalenza si ridotta nel tempo passando, dal 1990 al 2000:
Da 155 a 141,9/10.000 negli uomini
Da 38,5 a 36,9/10.000 nelle donne.
In linea generale, comunque, la prevalenza dell 1,5% negli uomini e dello 0,4% nelle donne tra 35 e
74 anni.

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9. MALATTIE CRONICO-DEGENERATIVE
INFLUENZA DI FATTORI AMBIENTALI Lintervento di fattori ambientali nella storia naturale della cardiopatia ischemica suggerito soprattutto dalle variazioni di frequenza nel tempo e nei diversi paesi.
Linfluenza dei fattori genetici minore, poich stato osservato che tra gli immigrati la mortalit e
lincidenza della malattia tende ad uniformarsi a quella del nuovo paese di residenza (es: giapponesi
migrati in California).
FATTORI DI RISCHIO
Quando si parla di fattori di rischio per eventi cardiovascolari si preferisce parlare di una rete di cause,
poich molti di essi sono interdipendenti tra loro come nelle interazioni tra la componente genetica e
ambientale allinterno di uno stesso individuo e non avrebbe quindi senso considerarli singolarmente.
Grazie alle conoscenze epidemiologiche si sono messi a punto due diversi strumenti di valutazione
del rischio:
La carta del rischio cardiovascolare, viene usata per uomini e donne tra 40 e 69 anni e si basa su
sei fattori di rischio:
Sesso.
Diabete.
Fumo.
Et.
P.A. sistolica (tra 90 e 200 mm Hg).
Colesterolemia (fra 130 e 320 mg/dl).
Grazie a questi parametri si assegna la persona ad una delle sei classi di rischio.
Il punteggio individuale che uno strumento pi sensibile che considera anche il valore del colesterolo HDL e delleventuale terapia anti-ipertensiva. Inoltre si basa su valori continui e non su
intervalli di valori come il precedente.
FATTORI DI RISCHIO MAGGIORI I fattori maggiori o causali sono chiamati cosi perch:
Hanno un ruolo eziologico prominente.
Hanno valore sia predittivo (individuano classi di rischio) che sia preventivo (poich sono modificabili).
I fattori di rischio maggiori sono:
F UMO: gli effetti avversi dipendono non solo dal numero di sigarette ma anche dalla durata del
vizio (pacchetto-anno).
Aumenta la contrattilit del miocardio aumentandone anche la richiesta di O2 .
Favorisce aritmie.
Aumenta la pressione.
Pu determinare spasmi coronarici.
Aumenta la carbossiemoglobina e quindi fa diminuire trasporto ossigeno.
Fa aumentare le LDL e diminuire le HDL.
Aumenta laggregabilit piastrinica e del fibrinogeno.
I PERTENSIONE: fortemente correlate alla cardiopatia ischemica sono sia lipertensione sistolica che
diastolica. In Italia si e visto che a partire dal 78, con lavvento di controlli pi diffusi ed adeguata
terapia medica, vi e stata uninversione di tendenza nei quozienti di mortalit legata ad essa.
C OLESTEROLO TOTALE (HDL ed LDL): nota da tempo la sua correlazione con laterogenesi e con la
cardiopatia ischemica, importante sottolineare come un valore di colesterolo al di sotto della
soglia convenzionale fissata a 200 mg/dl riduca il rischio ma non protegga del tutto.
Un aumento delle LDL e associato ad una dieta ricca di colesterolo, calorie e poche fibre.
Un aumento delle HDL ad un valore superiore ai 35mg/dl pare eserciti un effetto protettivo
grazie alla loro funzione di accettori di colesterolo libero dalle cellule.
D IABETE: si accompagna a:
Disregolazioni insulino-dipendenti del metabolismo delle lipoproteine.
Aterosclerosi.
Ipercoagulabilita.

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9. MALATTIE CRONICO-DEGENERATIVE
Ipertensione.
S INDROME METABOLICA: si viene a creare un quadro ancora peggiore con:
Iperinsulinemia.
Trigliceridi alti.
Basse HDL.
ALTRI FATTORI E CONDIZIONI DI RISCHIO Gli altri fattori di rischio presentano un valore esclusivamente
predittivo perch non hanno un diretto rapporto causa-effetto con la malattia o non sono modificabili.
T RIGLICERIDI : hanno scarso valore predittivo e preventivo per la cardiopatia, tuttavia il loro aumento associato a calo delle HDL pu essere pericoloso. Questo avviene perch le HDL derivano in
parte dal catabolismo dei trigliceridi e questultimo diminuisce nellipertrigliceridemia.
N UOVI FENOTIPI LIPOPROTEICI come la lipoproteina(a) che un complesso formato tra LDL e lapolipoproteina(a) plasmatica con concentrazione tre volte pi elevata negli eterozigoti per lipercolesterolemia familiare. Questa riconosciuta come il principale fattore di rischio genetico per la
cardiopatia ischemica prematura.
L IPOPROTEINE OSSIDATE: attenzione va posta alle modificazioni ossidative delle VLDL, LDL e Lp(a)
che assumono propriet aterogene.
A LIMENTAZIONE: questa ha una grossa influenza sui livelli delle diverse lipoproteine nellambito delle
varie popolazioni mondiali.
Pericolosi sono i grassi di origine animale e quelli saturi, carboidrati raffinati e colesterolo.
Protettivi i grassi monoinsaturi come lacido oleico e quelli polinsaturi come il lacido linolenico
e linoleico, la verdura, la frutta e lamido.
A SSUNZIONE DI SALE: la richiesta fisiologica di sale di 1-2 g/die. Quantit eccessive di sali (glutammato di sodio) possono provocare stati ipertensivi in individui predisposti. Importante e valutare il
profilo Na/K, poich il potassio efficace nel ridurre gli effetti ipertensivi del sodio.
A LCOL: un consumo di etanolo tra i 10-30 g/die ha mostrato effetti positivi sulla salute individuale
poich:
Riduce i livelli dei trigliceridi, fibrinogeno e aggregabilita piastrinica.
Aumenta le HDL.
Nel vino rosso in particolare si trovano preziosi antiossidanti come il RESVERATROLO in grado di
contrastare in parte lazione dei grassi saturi (paradosso francese).
O BESIT E SOVRAPPESO: nonostante persone obese senza ipertensione o con alte HDL non abbiano
un profilo di rischio superiore a persone normopeso. Particolarmente esposte sono le persone con
circonferenza vita superiore a 102 cm negli uomini e 88 cm nelle donne.
O MOCISTEINA: i valori normali sono compresi tra 7 e 14mmol/l. La pi frequente causa di valori
abnormi di omocisteina la DEFICIENZA EREDITARIA DI CISTEINA -SINTETASI associata a deficit di B6,B12
o folati con rischio di:
Anomalie scheletriche.
Ritardo mentale.
Trombosi arteriose e venose.
ATTIVIT FISICA:
Svolta con regolarit sia essa lieve o moderata ha comunque un effetto positivo.
Sforzi eccessivi eseguiti discontinuamente sono sconsigliati.
Se effettuata sin da giovani migliora lassetto lipoproteico, abbassa la pressione, favorisce
circoli collaterali ed ha effetti positivi sulla resistenza allinsulina e sulla riabilitazione postinfartuale.
FATTORI EMOSTATICI: circa il 90% delle persone decedute per IMA mostra allautopsia unocclusione
trombotica coronarica. Studi prospettici in persone sane hanno stabilito unassociazione tra alterazioni dellassetto emostatico e cardiopatia ischemica. La formazione del trombo il risultato tra
alterazioni croniche delle pareti arteriose e propriet coagulative del sangue. I principali fattori
favorenti sono:
Disfunzioni delle cellule dellendotelio.

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9. MALATTIE CRONICO-DEGENERATIVE
2 Diminuita attivit fibrinolitica (colpisce fumatori diabetici e obesi): Le cellule endoteliali
producono metaboliti il cui alterato equilibrio pu favorire la trombogenesi:
3 Bassi livelli di t-PA.
3 Alti livelli di fattore di von Willebrand.
3 Alti livelli di PAI-1.
Iperattivit delle piastrine.
2 Le piastrine sono le componenti maggiori del trombo e le principali caratteristiche associate a maggior rischi di cardiopatia sono:
3 Elevato numero.
3 Dimensioni maggiori.
3 Aumentata sensibilit allADP.
3 Modificazioni in acidi grassi dei fosfolipidi piastrinici. Altri fattori di rischi sono rappresentati da:
Ipercoagulabilit.
2 Elevati livelli di fibrinogeno.
2 Fattore VII e VIII.
E STROGENI : prima della menopausa le donne presentano un rischio di cardiopatia ischemica inferire a quello maschile e presentano livelli di HDL superiori. Dopo la menopausa il rischio tende
ad avvicinarsi tra i due sessi e aumentano nelle donne i livelli di LDL diminuendo le HDL. Tali
osservazioni hanno portato allipotesi che gli estrogeni svolgano un ruolo protettivo mediante
lincremento di HDL. Tale ipotesi, per, non esaustiva poich:
Lassunzione di contraccettivi orali estroprogestinici aumenta il rischio di tromboembolia, di
infarto miocardico e di ictus cerebrale.
Donne che assumono contraccettivi presentano livelli pi elevati di colesterolo, pi elevati
valori pressori e ridotta tolleranza al glucosio.
Somministrazione di estrogeni dopo la menopausa aumenta i livelli di HDL e diminuisce le LDL
(aumentando per il rischi di cancro endometriale e alla mammella).
FATTORI PSICOSOCIALI: fattori di rischio presi in considerazione sono:
Stress.
Elevata competitivit.
Isolamento sociale.
FATTORI GENETICI: attualmente sono noti diversi marker implicati nella regolazione e nella funzione
di fattori di rischio geneticamente determinanti. Le conoscenze al riguardo suggeriscono la possibilit di applicazioni nella prevenzione a livello individuale. Ad esempio, in base allanamnesi
familiare ed alla determinazione delle apoliproteine, della Lp a e dell omocisteina si possono
identificare persone con elevato rischio genetico di cardiopatia ischemica.
PREVENZIONE
PRIMARIA Obbiettivi:
Ridurre il livello medio della colesterolemia sotto i 200 mg/dl.
Introdurre meno di 5 g di NaCl al giorno.
Eliminare il fumo.
Aumentare attivit fisica.
Recupero delle abitudini alimentari della dieta mediterranea.
SECONDARIA Consiste nella rimozione o nella riduzione dei fattori di rischio gi instaurati. Secondo le
linee guida dellAmerican Heart Association e dellAmerican Collega of Cardiology gli obiettivi che il
medico curante deve prefiggersi sono:
Far smettere di fumare.
Ridurre i valori pressori sotto 140/90 e 130/80 nei diabetici e nefropatici.
Ridurre colesterolo LDL sotto 100mg/dl ed non-HDL sotto i 130 mg/dl con dieta equilibrata, omega3,
farmaci ipocolesterolizzanti.

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9. MALATTIE CRONICO-DEGENERATIVE

Almeno 30 minuti di attivit fisica al giorno.


BMI tra 18,5 e 24,9 e circonferenza vita sotto i 102cm M e 88cm F.
Ridurre HbA sotto 7% nei diabetici.
Ottenere una buona fluidit del sangue con aspirina o altri farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti.
Immunizzare contro influenza con vaccinazione.

9.1.3. IPERTENSIONE
Nel 2002 risultano deceduti 7.709 maschi e 14.091 femmine a causa dellipertensione, a cui si devono aggiungere i decessi attribuibili allipertensione come fattore di rischio per ictus e cardiopatia
ischemica.
Lipertensione secondaria conseguente a malattie del rene o rare patologie come il feocromocitoma ha perso limportanza epidemiologica che aveva in passato, mentre ha acquistato sempre pi
importanza lipertensione primitiva o essenziale.
Non esiste concettualmente un valore limite tra normotensione e ipertensione, giacch i valori pressori sistolici e diastolici rilevabili in una popolazione si distribuiscono secondo una GAUSSIANA CON LA
BRANCA DISCENDENTE SPOSTATA A DESTRA . Nel 1993 dallOMS sono stati indicati i seguenti valori soglia per
individuare gli adulti ipertesi: 140 di sistolica e 90 di diastolica.
Il rischio di manifestazione di malattie cardiovascolari un rischio continuo, che cresce proporzionalmente allaumentare dei valori pressori.
EPIDEMIOLOGIA
Difficolt nello studio dellepidemiologia sono dovute al fatto che nella stessa persona i valori pressori
variano considerevolmente. In condizioni standard i valori pressori variano in rapporto allet e al sesso.
La percentuale di soggetti con ipertensione grave relativamente piccola mentre alta quella di
ipertesi di grado lieve e moderato.
In Italia si stima:
La presenza di 15 milioni di soggetti con valori superiori a quelli che richiedono interventi correttivi.
Solo 9 milioni sanno di esserlo.
Lipertensione in Italia responsabile del 9,2% della mortalit per malattie cardiovascolari.
FATTORI DI RISCHIO
FATTORI GENETICI Losservazione che i valori pressori tendono ad essere simili allinterno della stessa famiglia ha suggerito linfluenza di fattori genetici anche se difficile distinguere quanto dipende
dallesposizione a fattori ambientali e comportamentali condivisi.
Studi sui gemelli adottati da diverse famiglie ha dimostrato che la determinazione polifattoriale.
SODIO E POTASSIO Il sodio introdotto con alimenti e bevande il fattore ambientale con maggiore
influenza. Ha importanza anche il rapporto tra sodio e potassio introdotti per via alimentare; il potassio
infatti ha azione protettiva e neutralizza in parte leffetto ipertensivo del sodio.
ALCOL Induce un aumento della pressione arteriosa tanto maggiore quanto sono le dosi ingerite.
ALTRI
Sovrappeso
Condizioni socio-economiche Valori medi pi bassi nella fascia con livello di istruzione superiore.

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9. MALATTIE CRONICO-DEGENERATIVE
PREVENZIONE
PRIMARIA Consiste nel:
Limitare il consumo di sale sotto 5g
Mantenere peso ottimale
Limitare il consumo di alcol.
SECONDARIA La prevenzione secondaria si basa, invece, sulla somministrazione di farmaci ipotensivi
a tutti coloro che presentano valori pressori che implicano un rischio di complicanze cardiovascolari.
Facile da attuare in soggetti con grave ipertensione che essendo per la maggior parte sintomatici accettano di seguire le prescrizioni terapeutiche. Ma essendo i gravi ipertesi una piccola fetta
del problema leffetto epidemiologico sullincidenza delle malattie correlate relativamente piccolo.
Quindi per ottenere risultati in senso epidemiologico occorre sottoporre a terapia anche gli ipertesi lievi
e moderati.

9.1.4. ICTUS CEREBRALE


Il paziente colpito da ictus presenta, secondo una definizione data dallOMS:
Segni clinici a rapido sviluppo di turbe delle funzioni cerebrali di tipo focale.
Durata di oltre 24 h o che portano a morte.
Senza cause apparenti se non di origine vascolare.
EPIDEMIOLOGIA
tra le principali cause di morte nella maggior parte dei paesi.
In Italia nel 2002 sono stati registrati 65.519 morti per questa causa, che stata responsabile di oltre il
12% di tutti i decessi e nel 27% dei decessi per malattie cardiovascolari.
FATTORI DI RISCHIO
Il principale fattore di rischio lipertensione mentre altri fattori di una certa importanza sono:
Fumo.
Diabete.
Alcol.
PREVENZIONE
In molti paesi compresa lItalia la mortalit per ictus in diminuzione come la prevalenza dellipertensione e questo incoraggia a intensificare gli interventi preventivi alla riduzione dei valori pressori.
Come per le altre malattie cardiovascolari lobiettivo acquisire uno stile di vita adeguato.

9.2. DIABETE
Il diabete una sindrome dismetabolica ad andamento cronico.
Caratterizzata dalla incapacit dellorganismo di usare normalmente il glucosio. Pu essere dovuto
ad una o pi delle seguenti cause:
Insufficiente produzione di insulina
Produzione di insulina anormale
Resistenza alla sua azione.

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9. MALATTIE CRONICO-DEGENERATIVE

9.2.1. COMPLICANZE
Complicanze tardive frequenti sono:
Cardiovascolari.
Neurologiche.
Parenchimali.
Retiniche.

9.2.2. CLASSIFICAZIONE
Si distinguono 4 tipi di diabete mellito:
D IABETE DI TIPO 1: corrisponde al diabete giovanile o insulino-dipendente e riguarda il 5-10% di tutti
i tipi di diabete. La predisposizione genetica suggerita dalla stretta associazione con il genotipo
HLA. Se ne distinguono 2 forme:
Su base autoimmune che la conseguenza della distruzione delle cellule del pancreas
per un processo autoimmune cellulo-mediato, con carenza insulinica pi o meno grave in
rapporto al numero di cellule danneggiate. La malattia pi frequente nei bambini e negli
adolescenti. Negli adulti molto pi rara e laggressione autoimmune di solito pi lenta,
tanto che per diversi anni pu restare una produzione di insulina sufficiente ad impedire la
chetoacidosi.
Idiopatica.
D IABETE DI TIPO 2: riguarda il 90-95% dei casi. Non vi distruzione autoimmune di cellule , tanto
che i livelli di insulina nel sangue possono essere normali, o addirittura, aumentati. In questo tipo
di diabete, laumento dei livelli glicemici causato essenzialmente da resistenza allinsulina, che
determina un deficit relativo e non assoluto dellormone. Molti pazienti sono obesi e lobesit
contribuisce alla resistenza allinsulina. Si presenta di norma dopo i 40 anni, ad insorgenza lenta,
ha scarsa tendenza alla chetoacidosi e pu essere compensato inizialmente con la sola dieta e
con gli ipoglicemizzanti orali. Nella sua eziopatogenesi importante un componente genetica,
dimostrata dalla familiarit molto frequente.
A LTRI TIPI SPECIFICI DI DIABETE: sono delle sindromi caratterizzate da iperglicemia:
Difetti genetici delle cellule .
Anomalie dellazione dellinsulina determinate da specifiche mutazioni genetiche.
Malattie pancreatiche e pancreasectomie.
Malattie endocrine che comportino una iperincrezione di ormoni ad azione centroinsulare.
Assunzione di farmaci che facilitano linsorgenza di iperglicemia.
Infezioni virali che determinano la distruzione delle cellule (es. rosolia connatale, parotite,
CMV, ecc)
D IABETE GESTAZIONALE: forma a s stante propria delle donne, con insorgenza del diabete o della
ridotta tolleranza al glucosio limitatamente al periodo della gravidanza (si fa prevenzione secondaria)
A LTERATA TOLLERANZA AL GLUCOSIO E ALTERATO LIVELLO DI GLUCOSIO A DIGIUNO: indicano delle condizioni intermedie e si riferiscono a persone la cui glicemia non cos alta da farli considerare
diabetici, ma cos alta da non poter essere considerata normale.

9.2.3. ELEMENTI DIAGNOSTICI


Glicemia a digiuno:
Normale: inferiore a 120 mg/dl.
Alterato livello di glucosio: compresa tra 120 e 125 mg/dl.
Diagnosi presuntiva di diabete: maggiore di 126 mg/dl.
Glicemia dopo carico orale:
Normale tolleranza al glucosio: inferiore a 140 mg/dl.
Alterata tolleranza al glucosio: compresa tra 140 e 199 mg/dl.
Diagnosi presuntiva di diabete: maggiore di 200 mg/dl.

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9. MALATTIE CRONICO-DEGENERATIVE

9.2.4. EPIDEMIOLOGIA
Il diabete largamente diffuso in tutti i paesi del mondo, ha fatto registrare negli ultimi decenni un
netto e progressivo incremento. In Italia gi da tempo stato riconosciuto come malattia sociale.
I dati rilevati nei vari paesi, pur risultando spesso assai diversi tra loro, indicano quasi ovunque un
incremento di tipo epidemico della malattia diabetica negli ultimi decenni sia come prevalenza, sia
come incidenza.
Fattori responsabili dello straordinario aumento della prevalenza e dellincidenza sono:
Aumento globale della popolazione.
Invecchiamento della popolazione.
Malnutrizione per eccesso.
Obesit.
Sedentariet.
Prolungamento della vita media dei malati.
La mortalit appare in aumento, in diversi paesi.
Le complicanze menzionate nei certificati di decesso sono per oltre l80% quelle cardiovascolari.

9.2.5. FATTORI DI RISCHIO


FATTORI DI RISCHIO PER IL DIABETE DI TIPO 1
Sicuramente esistono fattori ambientali ma non sono sufficientemente definiti.
FATTORI DI RISCHIO PER IL DIABETE DI TIPO 2
Sono noti diversi fattori di rischio:
Et: in tutti i paesi la frequenza della malattia aumenta col progredire dellet.
Sesso: la frequenza nei due sessi varia da una popolazione allaltra.
Aborti ripetuti.
Aver partorito un feto macrosomico.
Obesit: il fattore di rischio ambientale pi importante, si ipotizza che negli obesi sia pi facile
linsorgenza di iperglicemia giacch nel tessuto adiposo la densit di siti recettori per linsulina
minore rispetto al tessuto muscolare.
Laccumulo viscerale (tipo androide) predittivo di maggior rischio di diabete (e di malattie cardiovascolari), rispetto allaccumulo sottocutaneo (tipo ginoide). Nel primo il tessuto
adiposo situato nella met superiore del corpo, nel seconda nella met inferiore.
Malnutrizione per eccesso.
Sedentariet.
Carenza di fibre vegetali nellalimentazione.
Genotipo: lintervento di fattori genetici nel diabete di tipo 2 stata intuita da molto tempo ed
stata confermata anche da studi epidemiologici.

9.2.6. PREVENZIONE
Pu essere effettuata efficacemente nei confronti del diabete di tipo 2, dal momento che il fattore
ereditario non viene attivato alla nascita, ma solo dopo lintervento di altri fattori di rischio: la prevenzione primaria deve mirare a prevenire lobesit oppure a correggerla, quando gi presente. Bisogna
intervenire fin dai primi anni di vita per far adottare un alimentazione varia ed equilibrata, con un
contenuto calorico adeguato allet, al peso ideale e allattivit fisica svolta.
La prevenzione del tipo 1 invece , allo stato attuale, fuori dalle nostre possibilit.

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9. MALATTIE CRONICO-DEGENERATIVE

9.3. BPCO O BRONCOPNEUMOPATIE CRONICHE OSTRUTTIVE


Le BPCO costituiscono un gruppo di affezioni delladulto e dellanziano, a lenta evoluzione:
Bronchite cronica.
Enfisema.
Sono caratterizzate:
Dal decorso cronico.
Dallostruzione delle vie bronchiali.
Dallipersecrezione di muco.
Dalla mancanza di specificit, nel senso che la loro eziologia non pu essere riportata a cause
specifiche.
Progressiva riduzione dei flussi espiratori massimali.
Allungamento del tempo di svuotamento forzato del polmone.
Infiammazione cronica a carico delle vie aeree di grosso, medio e piccolo calibro nella bronchite
cronica.
Distruzione del parenchima polmonare nellenfisema.
Il progredire delle alterazioni funzionali determina una progressiva limitazione dellattivit fisica ed il
peggioramento della qualit della vita, fino allinsufficienza respiratoria, allinvalidit ed alla morte.

9.3.1. BRONCHITE CRONICA


Affezione respiratoria caratterizzata da persistente aumento delle secrezioni bronchiali, con tosse ed
espettorazione per pi giorni al mese, per almeno 3 mesi lanno, che durano da almeno 2 anni.
Il processo infiammatorio cronico che sta alla base delleccessiva produzione di muco e della tosse
irritativa porta anche al restringimento delle vie aeree con conseguente difficolt respiratoria. La mucosa bronchiale irritata anche terreno propizio per infezioni microbiche intercorrenti che aggravano
il processo infiammatorio cronico.

9.3.2. ENFISEMA POLMONARE


Lenfisema polmonare pu essere definito come uno stato patologico caratterizzato da un aumento
permanente degli spazi aerei posti distalmente al bronchiolo terminale, conseguente alla distruzione
di setti alveolari, in assenza di fibrosi.

9.3.3. EPIDEMIOLOGIA
Le BPCO hanno fatto registrare negli ultimi decenni un continuo incremento, modificando profondamente gli aspetti epidemiologici della patologia respiratoria. Le cause di questa maggiore frequenza
sono da ricercarsi soprattutto nel:
Diffondersi dellabitudine al fumo.
Aumento delle sostanze tossiche ed irritanti negli ambienti di vita e di lavoro.
Esse presentano tutte le caratteristiche di malattie di grande rilevanza sociale per i seguenti motivi:
Elevata frequenza, per cui oggi sono le malattie respiratorie pi diffuse.
Evoluzione verso linsufficienza respiratoria ed il cuore polmonare cronico, che compromettono
lefficienza fisica e psichica del soggetto colpito.
Danno economico, inteso sotto il duplice aspetto del minor rendimento lavorativo e del maggior
onere assistenziale.
Possibilit di prevenzione primaria e secondaria in base alla conoscenza dei fattori causali.

9.3.4. MORTALIT E MORBOSIT


Le BPCO sono pi frequenti, in termini di mortalit e di morbosit, negli uomini rispetto alle donne.
La frequenza aumenta con let.

90

9. MALATTIE CRONICO-DEGENERATIVE
La morbosit pi bassa nelle campagne rispetto alle citt ed in queste tanto pi elevata
quanto maggiore il numero di abitanti, pi elevata nelle aree industriali, in relazione inversa
con la classe sociale.
La mortalit pi elevata nei mesi invernali, nei climi pi freddi e nelle aree con maggiore
inquinamento atmosferico.
In base ai dati delle SDO, le BPCO si pongono al settimo posto come frequenza di ricovero e costo
ospedaliero ed al quarto posto se si escludono le malattie chirurgiche.

9.3.5. FATTORI DI RISCHIO


Sono riportati di seguito in ordine di importanza:
F UMO DI TABACCO: nel 75% dei casi lunico fattore responsabile dellinsorgenza e dellevoluzione
della malattia.
Il fumo contiene una serie di sostanze irritanti provenienti dalla combustione del tabacco:
2 Ossidi di azoto.
2 Aldeidi.
2 Fenoli.
2 Chetoni.
2 Acroleina.
2 Polveri sottili.
Provocando gravi alterazioni a carico delle vie respiratorie:
2 Paralisi delle ciglia vibratili dellepitelio della mucosa.
2 Ipersecrezione di muco.
2 Interferenza con i meccanismi di protezione antielastasi ed antiproteasi del polmone.
Limportanza del fumo ampiamente documentata da numerose osservazioni di ordine
epidemiologico:
2 La prevalenza della bronchite cronica pi elevata nei fumatori ed proporzionale al
numero di sigarette fumate.
2 La prevalenza maggiore anche tra coloro che sono esposti a lungo al fumo passivo in
ambienti in cui convivono con fumatori.
2 Levoluzione verso forme pi gravi pi frequente nei fumatori ed in rapporto con il
numero di sigarette fumato e con let di inizio del fumo.
2 La mortalit pi elevata tra i fumatori, proporzionalmente al numero di sigarette fumate.
2 La cessazione dal fumo arresta levoluzione delle alterazioni di tipo ostruttivo e riduce
lipersecrezione di muco.
I NQUINAMENTO ATMOSFERICO:
Livelli particolarmente elevati di inquinamento atmosferico sono chiaramente causa di BPCO, questo dimostrato in occasione di eventi eccezionali (come nel caso di episodio di
smog persistente a Londra nel 1952).
Meno chiaro il ruolo dellesposizione per lungo tempo a bassi livelli di inquinamento. Diverse
indagini epidemiologiche, per, hanno rilevato che il tasso di prevalenza di bronchite cronica
fra i non fumatori significativamente pi elevato in popolazioni residenti in aree inquinate
rispetto a popolazioni non esposte ad inquinamento atmosferico.
Lesposizione allinquinamento potenzia leffetto del fumo di sigaretta, che comunque mantiene
il ruolo principale.
C ONDIZIONI SOCIO - ECONOMICHE: la possibile maggiore esposizione a fattori nocivi presenti sul luogo di lavoro non pu spiegare da sola la frequenza notevolmente pi elevata trovata fra gli
appartenenti alla classe sociale pi bassa rispetto alla pi alta.
FATTORI OCCUPAZIONALI: lavoratori esposti allinalazione di polveri, come i minatori e gli operai delle
fonderie.
FATTORI PRESENTI NELL ET INFANTILE: rischio maggiore per i bambini esposti al fumo passivo. Le affezioni respiratorie della prima infanzia, a loro volta, risultano essere fattori di rischio per la bronchite cronica delladulto. Tra laltro stato accertato che i bambini che hanno avuto molte

91

9. MALATTIE CRONICO-DEGENERATIVE
affezioni respiratorie presentano una compromissione della funzionalit respiratoria anche negli
anni successivi allapparente guarigione.

9.3.6. PREVENZIONE
PREVENZIONE PRIMARIA
Consiste nella rimozione dei fattori causali e di rischio.
Il fumo di tabacco il pi importante ed chiaro che i risultati pi rilevanti si possono ottenere
convincendo i ragazzi e i giovani a non cominciare a fumare ed i fumatori a smettere. Con la
lotta al fumo la prevenzione delle BPCO viene a coincidere con la prevenzione del cancro del
polmone e della cardiopatia ischemica.
Linquinamento atmosferico non si pu rimuovere del tutto con luso degli attuali combustibili. Il
principale responsabile dellinquinamento atmosferico nellambito cittadino il traffico automobilistico privato, che pu essere limitato solo se si offrono comodi ed efficienti mezzi pubblici di
trasporto.
Un terzo indirizzo nella prevenzione primaria la protezione dei bambini dal fumo passivo e la
terapia tempestiva ed efficace delle loro affezioni respiratorie.
PREVENZIONE SECONDARIA
Arrestare e, se possibile, far regredire le alterazioni gi insorte. A tal fine bisogna scoprire quanto
pi precocemente possibile le alterazioni ventilatorie insorte nei pazienti con tosse produttiva e nei
fumatori.
Questo va fatto prima dei 50 anni di et, quando pi probabile il recupero funzionale con idonei
interventi.

92

10. NEOPLASIE
10.1. EPIDEMIOLOGIA
I tumori sono la seconda causa di morte, nei paesi sviluppati, dopo le malattie cardiovascolari.
In Italia rappresentano il 29,2% della mortalit generale del 2002, colpendo di pi i maschi rispetto
alle femmine (93mila decessi contro 69mila).
I dati di mortalit, anche se non totalmente attendibili, danno indicazioni al fine della prevenzione.
Essi offrono informazioni su:
Diverse frequenze in diverse popolazioni e nelle diverse regioni.
Variazioni della mortalit nel tempo.
Diversa frequenza nei due sessi.
Differenze a seconda dellet.
Frequenza proporzionale nelle diverse sedi anatomiche.
Graduatorie di frequenza che esprimono limportanza percentuale dei diversi tumori.
La mortalit per linsieme delle neoplasie e per la maggior parte dei tumori comuni ai 2 sessi e maggiore nei maschi a causa della maggior esposizione a fattori cancerogeni, piuttosto che per differenze
genetiche con le femmine.

10.1.1. REGISTRI TUMORI DI POPOLAZIONE


Sono degli strumenti fondamentali per ricavare la morbosit e informazioni quali:
Valutazione di incidenza ed evoluzione delle diverse neoplasie.
Identificazione di gruppi ad alto rischio.
Suggerimento di ipotesi eziologiche.
Valutazione dellefficacia della prevenzione primaria/secondaria.
Calcolo della sopravvivenza.

10.1.2. EVOLUZIONE STORICA


In Italia, ma non solo, la mortalit per linsieme dei tumori aumentata costantemente in entrambi i
sessi fino agli anni 80, con una riduzione dal 1990.
Dal 1995 al 2000 si passati da 25.6 a 24.1/10mila abitanti, con netto calo fino ai 79 anni e aumento
della mortalit sopra gli 80 anni.
Analizzando i tassi standardizzati dal 1987 al 2000:
Per i maschi c stata una riduzione del 18.3% (da 19,6 a 16/10.000).
Per le femmine c stata una riduzione del 12.9% (da 10 a 8.7/10.000).
Dal 1950 al 2002 il tumore dello stomaco stato sostituito al primo posto della frequenza dal:
Tumore del polmone nel maschio.
Da quello della mammella nella femmina.
Secondo stime pi recenti, il numero di nuovi casi di tutti i tumori passato da 149mila nel 1970 a
234mila nel 2000 (136mila nei maschi e 98mila nelle femmine), un aumento dovuto soprattutto allinvecchiamento della popolazione.
Dal 1990 c stata, invece, una netta riduzione dei tassi di mortalit standardizzati per let, grazie
soprattutto alle cura pi efficaci.

93

10. NEOPLASIE
SOPRAVVIVENZA
La sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi passata dal 33% del 1970 al 40% del 1990 con aumento
ulteriore negli anni successivi.
Laumento di incidenza e sopravvivenza ha comportato un netto aumento della prevalenza (da
820mila nel 1970 a 1milione e 300mila casi nel 2000).
La letalit nei paesi sviluppati:
Per cancro del polmone maggiore al 90%.
Per cancro dello stomaco sopra all80%.
Per il cancro del colon-retto maggiore del 60%.
Alta sopravvivenza si ha invece per cancro della mammella, testicolo, utero, linfoma di Hodgkin
e leucemie infantili
IN ITALIA Le percentuali di sopravvivenza sono aumentate dal 1980 grazie alle diagnosi precoci e alla
maggior efficacia delle cure.
Tassi di sopravvivenza a 5 anni superiore all80% si hanno per:
Tumore della mammella.
Testicolo.
Tiroide.
Melanomi.
Leucemie linfatiche acute.
Linfoma di Hodgkin (che arriva al 93%).
Pi bassi sono i tassi per:
Linfomi non Hodgkin (74%).
Cancro della prostata (67%).
Colon retto (50%).
Stomaco (23%).
Polmone (11%).

10.2. FATTORI DI RISCHIO, PATOGENETICI E PROTETTIVI


Stile di vita di una popolazione, piuttosto che a fattori razziali. Una conferma arriva:
Dai dati dei registri tumori che hanno mostrato come lincidenza di un tumore tra gli emigrati
si avvicina a quella del paese di residenza, man mano che se ne acquisisce lo stile di vita.
Dallevoluzione nel tempo.
I tassi di mortalit aumentano in modo esponenziale con let.

10.2.1. AGENTI CANCEROGENI


Gli agenti cancerogeni ambientali possono comportarsi da cancro-iniziatori o cancro-promotori inducendo mutazioni:
Negli oncogeni.
Nei geni che codificano per i soppressori.
Nei geni dei meccanismi regolatori.
Gli agenti cancerogeni sono di varia tipologia:
Agenti fisici.
Agenti chimici.
Agenti biologici.
Fattori genetici.

94

10. NEOPLASIE
AGENTI FISICI
RADIAZIONI IONIZZANTI Le radiazioni ionizzanti producono lesioni precancerose e tumori. La loro
attivit cancerogena testimoniata da:
Patologia professionale dei medici radiologi e personale della radiologia.
Maggior incidenza di leucemie e altri tumori in bambini nati da madri sottoposte a esami radiologici in gravidanza.
Alta frequenza di leucemie tra i sopravvissuti agli scoppi atomici dopo la seconda Guerra Mondiale, anche a 20 anni di distanza.
Carcinoma polmonare da inalazione di radon (gas radioattivo) nei lavoratori delle miniere.
Comparsa di leucemie in topi trattati sperimentalmente.
RADON Il radon un gas radioattivo che, liberandosi naturalmente da sottosuolo e pareti si accumula
nellaria degli edifici. I livelli variano da meno di 50 Bq/m cubo a oltre 400, a seconda di:
Natura del suolo (maggiore se vulcanico o carsico).
Materiali da costruzione
Sopra 200 Bq/m cubo il rischio di tumori polmonari aumenta del 30%. Poich molto volatile, per
allontanare il radon basta tenere aperte le imposte anche per pochi minuti al giorno.
RADIAZIONI ULTRAVIOLETTE Le radiazioni ultraviolette (non ionizzanti) sono cancerogene solo sui tessuti
superficiali per la loro bassa capacit di penetrazione e provocano:
Carcinomi basocellulari cutanei.
Carcinomi squamocellulari cutanei.
Lazione cancerogena dimostrata dalla maggior frequenza di questi tumori nelle parti scoperte:
Di persone esposte a lungo alla luce solare.
Della razza bianca.
Di persone in paesi a pi lungo periodo dinsolazione.
La correlazione raggi solari-melanoma meno evidente, ma per lo IARC (International Agency for
Research on Cancer) la luce solare appartiene al gruppo 1 dei cancerogeni, con rischio maggiore
per esposizione intensa e discontinua (es. durante la vacanze per abbronzarsi).
AGENTI CHIMICI
Il primo caso accertato di rapporto causa-effetto tra sostanze chimiche e tumori risale alla fine del
1700, per un aumento dellincidenza di cancro allo scroto negli spazzacamini inglesi.
In seguito si scopr che la causa risiede nellaccumulo di fuliggine tra le pliche scrotali. La fuliggine infatti una miscela complessa di sostanze, tra cui gli idrocarburi policiclici aromatici che sono
cancerogeni.
Attualmente sono circa 400 le sostanze con correlazione diretta o indiretta con i tumori, ma solo per
50 di queste esistono dati epidemiologici e sperimentali soddisfacenti.
I cancerogeni chimici si dividono in:
Diretti come gli agenti alchilanti.
Indiretti o sostanze precancerose come dimetilnitrosamina e benzopirene.
AGENTI BIOLOGICI
Il primo caso di ipotesi eziologica virale risale al 1911, quando Rous studia il sarcoma dei polli. Nel 1933
anche Shope studia il papilloma del coniglio.
I fattori eziologici si dividono in base alle loro caratteristiche microbiologiche:
V IRUS A DNA:
Virus di Epstein-Barr:

95

10. NEOPLASIE
2 Causa il linfoma di Burkitt soprattutto in bambini in alcune zone dellAfrica; il virus tuttavia
diffuso in tutto il mondo e provoca di solito infezioni asintomatiche o mononucleosi
infettiva. Quindi si pensa che possa essere determinato solo dallinfezione neonatale cui
si sovrapponga lo stress immunitario causato dallinfezione malarica cronica.
2 Si ritiene responsabile anche del carcinoma nasofaringeo, che un tumore raro presente
anche in Europa e America.
Papillomavirus umani (16 e 18): dati epidemiologici lo collegano al cancro alla cervice uterina e si sospetta sia responsabile anche del carcinoma epidermoide e dei cancri della vulva
e dellano.
Il cancro alla cervice uterina praticamente assente nelle donne che non hanno avuto
rapporti sessuali e la sua frequenza aumenta in relazione allet di inizio dellattivit sessuale
e al numero di partner.
Virus dellepatite B e C: sono responsabili dellepatocarcinoma primitivo; in questo caso
hanno un ruolo fondamentale anche altre sostanze come alcol e aflatossine.
V IRUS A RNA:
HTLV 1 (virus della leucemia-linfoma a cellule T): rari tipi di leucemia-linfoma a cellule T mature.
HTLV 2: associato a un altro tipo raro di leucemia.
B ATTERIO:
Helicobacter pylori: connesso oltre che a gastrite atrofica e ulcera duodenale, anche a
carcinomi gastrici e linfomi gastrici.
FATTORI GENETICI
RISCHIO GENETICAMENTE DETERMINATO Cio i dati epidemiologici indicano lintervento di un fattore
familiare, come ad esempio per il tumore alla mammella o allovaio.
LESIONI PRECANCEROSE GENETICAMENTE DETERMINATE Esse frequentemente degenerano. Rari casi
in cui in fattore genetico chiaramente individuato sono:
Retinoblastoma: nel 30% dei casi determinato da un gene autosomico dominante.
Neuroblastoma: si sospetta che alcuni casi siano malattie ereditarie causate da un gene autosomico dominante a penetranza incompleta.

10.2.2. AGENTI INIBITORI DELLA CANCEROGENESI


Vengono suddivisi in base al livello a cui agiscono:
Inibitori della mutagenesi ad azione extracellulare: possono agire in diversi modi:
Inibendo lassorbimento delle sostanze mutagene.
Favorendo lallontanamento delle sostanze mutagene.
Inibendo la formazione di sostanze mutagene endogene.
Favorendo linattivazione delle sostanze mutagene.
Inibitori della mutagenesi ad azione intracellulare, come possono agire:
Bloccano le molecole reattive.
Attivano processi metabolici che favoriscono lomeostasi cellulare e la riparazione delle alterazioni del DNA.
Inibitori attivi sulle cellule iniziate o su quelle neoplastiche, come possono agire:
Favoriscono la differenziazione delle cellule trasformate.
Inibiscono la proliferazione.
Tipici esempi di sostanze anticancerogene presenti negli alimenti sono:
Fibre vegetali che consentono leliminazione dei cancerogeni attraverso le feci.
Acido ascorbico o vitamina C, presente soprattutto negli agrumi, inibisce la formazione ad esempio delle nitrosammine.
Flavoni, fenoli, indoli: nelle brassicacee (cavoli, cavolfiori, broccoli), inibiscono lattivazione metabolica di alcuni cancerogeni.

96

10. NEOPLASIE
Carotenoidi (beta carotene, vitamina A) contenuti nella frutta e ortaggi pigmentati in giallo e
rosso, crostacei, proteggono il DNA dagli iniziatori e favoriscono la differenziazione e inibiscono la
proliferazione di cellule gi trasformate.

10.2.3. ABITUDINI DI VITA


FATTORI COMPORTAMENTALI
I pi importanti sono:
F UMO DI TABACCO (30% delle morti per tumori) che presenta un rischio:
Elevatissimo per:
2 Polmone.
2 Laringe.
2 Faringe.
2 Cavo orale.
Significativamente elevato per:
2 Esofago.
2 Pancreas.
2 Vescica.
C ONSUMO DI BEVANDE ALCOLICHE (3% delle morti per tumore, spesso in sinergia col fumo):
Cavo orale.
Faringe.
Esofago.
Laringe.
Epatocarcinoma.
A LIMENTAZIONE ECCESSIVA O SQUILIBRATA (35% delle morti per tumori), non rientrano gli additivi e i
contaminanti che invece fanno parte degli inquinanti ambientali. Colpisce:
Grosso intestino (90% dovuti a cause alimentari).
Colecisti.
Pancreas.
Mammella.
Endometrio (50% correlati allalimentazione)
Le cause facenti parte di una scorretta alimentazione sono in realt numerose:
Eccesso di alimenti che porta a maggiore produzione di estrogeni e menarca precoce che
aumentano lincidenza di tumori a:
2 Endometrio.
2 Mammella.
Eccesso di alcune sostanze:
2 Precursori di cancerogeni (nitrati e nitriti).
2 Sostanze che aumentano la produzione di cataboliti cancerogeni nellintestino (alcuni
grassi che fanno aumentare i metaboliti degli acidi biliari e del colesterolo nelle feci).
2 Sostanze che alterano la flora batterica con maggior produzione di metaboliti cancerogeni.
Difetto di alcune sostanze:
2 Fibre vegetali.
2 -carotene.
2 Vitamina A.
Presenza di cancerogeni nella dieta:
2 Contenuti normalmente in certi alimenti (quercetina nelle cipolle).
2 Prodotti con la cottura (idrocarburi policiclici aromatici, in carne e pesce alla griglia).
2 Prodotti da microrganismi per cattiva conservazione (aflatossine prodotte dallAspergillus
in arachidi, cereali e foraggi immagazzinati in ambiente caldo e umido).
C OMPORTAMENTO SESSUALE per il cancro alla cervice uterina.
N UMERO DI PARTI E GRAVIDANZE incide sulla frequenza di tumori:

97

10. NEOPLASIE
Dellendometrio.
Dellovaio.
Della mammella.
P ROLUNGATA ESPOSIZIONE AL SOLE
FATTORI DELLAMBIENTE DI LAVORO
Lo IARC ha classificato:
Come cancerogeni pi di 50 sostanze e processi industriali.
Pi di 200 come possibilmente cancerogeni.
Bench attualmente la vigilanza sugli ambienti di lavoro sia pi attenta non si pu escludere che
sostanze ancora usate siano cancerogene e la loro nocivit non sia riconosciuta perch:
Il rischio basso.
Riguarda gruppi molto piccoli di lavoro.
FATTORI DELLAMBIENTE DI VITA
Sono fattori spesso indipendenti dalla volont dei singoli individui e connessi con linquinamento:
Atmosferico responsabile del 2% dei tumori:
Idrocarburi policiclici da processi di combustione industriale o degli autoveicoli.
Arsenico.
Asbesto.
Radionuclidi.
Idrico:
Asbesto.
Arsenico.
Cloruro di vinile: il rischio cancerogeno legato al processo di clorazione dellacqua enormemente inferiore ai vantaggi. Il problema dellinquinamento dellacqua con sostanze alogenate per pi ampio e derivato da scarichi industriali e urbani.
Radionuclidi.
Degli alimenti: il rischio derivato dalla presenza di additivi e residui di pesticidi negli alimenti
stato esagerato e allo stato attuale chiaro che i vantaggi superano ampiamente i rischi nel loro
uso.
In questo contesto inseriamo anche i fattori iatrogeni come:
Le radiazioni ionizzanti a scopo diagnostico e terapeutico.
Farmaci cancerogeni ma i cui benefici sono superiori ai danni a lunga scadenza.

10.3. PREVENZIONE
La prevenzione risulta essere lo strumento di gran lunga pi efficace nel controllo della mortalit per
neoplasie, infatti:
La razionalizzazione delle terapie ridurrebbe la mortalit per cancro dell 1% (circa 1600 persone
in Italia).
Lapplicazione sistematica della diagnosi precoce ridurrebbe di un ulteriore 2% (circa 3200 persone)
Lapplicazione di tutte le possibili misure di prevenzione primaria ridurrebbe la mortalit del 40%
(64.000 persone).

10.3.1. PREVENZIONE PRIMARIA


Leliminazione degli agenti cancerogeni utile in ogni momento,anche dopo un lungo periodo di
esposizione.
Le diverse linee dazione per la prevenzione primaria possono essere cos sintetizzate:

98

10. NEOPLASIE
Modificazioni delle abitudini di vita (tabacco, alcol, alimentazione, esposizione al sole).
Labolizione del fumo porterebbe una riduzione del 25-30% della mortalit per cancro.
La riduzione delluso di alcol deve rientrare nei programmi di prevenzione primaria, sia per i
tumori alcol-correlati sia per le altre patologie legate allalcol.
Adottando unalimentazione ricca di vegetali con antiossidanti e fibre e povera di grassi
animali e carne produca sostanziali vantaggi nella prevenzione.
Evitare labitudine di esporsi eccessivamente al sole.
Rimozione o riduzione dellinquinamento nellambiente di vita:
Sebbene la quota di tumori attribuibili allinquinamento ambientale sia piccola la protezione
dellambiente un obbiettivo da perseguire perch migliora la qualit della vita.
Anche il controllo sulla salubrit degli alimenti e sulla innocuit dei farmaci deve essere
costantemente attuato.
Rimozione degli agenti cancerogeni dagli ambienti di lavoro: fondamentale il continuo aggiornamento sulle propriet delle sostanze sul luogo di lavoro e a ogni fondato sospetto di cancerogenit la sostanza deve essere elusa o adoperate barriere per impedirne il contatto.
Vaccinoprofilassi:
Virus dellepatite B la cui vaccinazione obbligatoria ridurr il carcinoma epatocellulare.
Papillomavirus umani sono stati messi a punto due diversi vaccini per proteggere dallinfezione da parte dei tipi oncogeni HPV 16 e 18 e dal conseguente cancro alla cervice.
Si stanno sperimentando anche vaccini contro Helicobacter pylori e antigeni di cellule neoplastiche.
Chemioprofilassi: la conoscenza sulle sostanze inibitrici della cancerogenesi non sufficiente da
raccomandare lassunzione di preparati farmacologici ma si consiglia il largo consumo di alimenti
ricchi di tali sostanze: agrumi, pomodori, brassinacee, frutta e verdura in genere ricchi di sostanze
ritenute protettive.

10.3.2. PREVENZIONE SECONDARIA


basata su diagnosi e terapia precoce ed provata per:
Cancro della cervice.
Cancro della mammella.
Meno certa lefficacia dello screening per:
Colon.
Prostata.

10.4. CODICE EUROPEO CONTRO IL CANCRO


Costituisce un decalogo di raccomandazioni per la prevenzione primaria e secondaria:
Adotta uno stile di vita sano per non ammalarti di alcuni tipi di tumore e migliorare la tua salute:
1. Non fumare. Se non riesci a smettere, non fumare in presenza di altre persone.
2. Evita lobesit.
3. Fai tutti i giorni attivit fisica.
4. Mangia 5 porzioni al giorno di frutta e verdura ed limita il consumo di grassi animali.
5. Modera il consumo di alcolici a due bicchieri al giorno, uno per le donne.
6. Non esporti eccessivamente al sole, specialmente proteggi bambini, adolescenti e persone
che tendono ad ustionarsi.
7. Osserva le raccomandazioni per evitare lesposizione ambientale e lavorativa ad agenti
cancerogeni
Programmi di salute pubblica che prevengono lo sviluppo di tumori e aumentano le probabilit
che possa essere curato efficacemente
1. Per le donne sopra i 25 anni aderire a programmi di screening per il carcinoma alla cervice
uterina.

99

10. NEOPLASIE
2. Per le donne sopra i 50 anni aderire allo screening per il carcinoma mammario tramite mammografia.
3. Per le presone sopra i 50 aderire a programmi per lo screening per cancro colon-rettale.

10.5. NEOPLASIE SPECIFICHE


10.5.1. CANCRO DEL POLMONE
Sono i tumori pi frequenti dellapparato respiratorio e per il 99% di origine bronchiale.
EPIDEMIOLOGIA
La mortalit per cancro del polmone ha un tasso grezzo di 51,5/100.000 abitanti.
La mortalit proporzionale rispetto agli altri tumori del 19,9%, e riguarda prevalentemente:
Sesso maschile.
In et superiore a 64 anni.
PROGNOSI
Lesito letale dopo un decorso clinico rapido:
Nei casi non trattati, la sopravvivenza :
Del 15% a 1 anno
Dello 0,3% a 5 anni.
Con la terapia la sopravvivenza dell8% dopo 5 anni.
FATTORI EZIOLOGICI
F UMO DI TABACCO:
Contiene numerose sostanze cancerogene: idrocarburi aromatici policiclici, nitrosa mine,
idrazina, cloruro di vinile, uretan.
Il principale studio prospettivo a riguardo stato condotto in Gran Bretagna ed ha dimostrato
una riduzione dei tassi di mortalit da cancro polmonare dopo la sospensione dal fumo, che
si parificava con quelli della popolazione generale dopo 10 anni dalla sospensione.
Il rischio attribuibile al fumo di sigaretta oltre 95%, mentre minore per fumo di pipa e sigaro.
Il RR aumenta in proporzione al numero di sigarette fumate: 8 volte maggiore in uomini
che fumano 10 sigarette al giorno; 40 volte maggiore se fumano 40 sigarette. Le donne
sembrano avere, a parit di sigarette fumate, un RR minore.
I NQUINAMENTO ATMOSFERICO la cui correlazione al cancro polmonare non certa:
La mortalit maggiore nelle aree urbane rispetto alle rurali.
La frequenza non aumenta in soggetti particolarmente esposti cos come non aumenta in
tutte le zone urbane rispetto alle rurali.
CANCEROGENI DELL AMBIENTE DI LAVORO: le principali sostanze coinvolte sono asbesto, cromo, nichel
e arsenico.
In seguito allesposizione allasbesto, il RR di cancro polmonare 6-10 volte superiore ed
comunque proporzionale alla durata dellesposizione.
2 Se oltre allasbesto, c esposizione anche a fumo di sigaretta, il rischio sale a 90 volte.
Il cromo determina un RR di 3-40 volte.
Il nichel un RR di 10 volte.
PREVENZIONE SOLO PRIMARIA
La prevenzione primaria del cancro polmonare coincide con la lotta al fumo.

100

10. NEOPLASIE
Leventuale eliminazione dellabitudine al fumo determinerebbe una riduzione dellincidenza di cancro dell80% (5.000 morti allanno anzich 30.000).
Aspetto di minor rilevanza epidemiologica evitare il contatto con cancerogeni lavorativi.

10.5.2. CANCRO DELLO STOMACO


Ladenocarcinoma lunico tumore epidemiologicamente importante in sede gastrica e nel 30% dei
casi insorge in sede metaplasica.
EPIDEMIOLOGIA
Attualmente al secondo posto in ordine di frequenza tra i tumori, sia a causa di un aumento di
incidenza di cancro polmonare e della mammella, sia per riduzione di carcinoma gastrico soprattutto
nei giovani. Tuttavia, la frequenza di cancro allo stomaco varia da paese a paese, mantenendo elevati
livelli soprattutto in Giappone.
In Italia la mortalit di 10.973 individui, soprattutto uomini, anziani e soprattutto nelle regioni del
nord.
FATTORI DI RISCHIO E PROTETTIVI
A LIMENTI: il rischio aumenta per il consumo:
Di cibi affumicati (Islanda).
Pesci salati e ortaggi in salamoia (Giappone).
Alimenti contenenti nitrati.
Fattori protettivi sono invece gli alimenti ricchi di vitamina C, perch inibiscono la produzione di
nitrosa mine.
H. P YLORI: responsabile di:
Gastrite acuta.
Gastrite cronica: pu favorire la comparsa di linfomi.
Ulcera gastrica, che pu evolvere in cancro, soprattutto ad opera degli Ag VacA e CagA,
che favoriscono la comparsa di gastrite atrofica. Levoluzione tanto pi probabile quanto
pi precoce linfezione.
PREVENZIONE
PREVENZIONE PRIMARIA Si basa sulleradicazione dellH. Pylori, mediante luso di antibiotici (metronidazolo, claritromicina o amoxicillina), tuttavia, la comparsa di resistenze e la ricomparsa successiva
dellinfezione determinano spesso la necessit di altri interventi.
Per questo si valuta la possibilit di attuare una vaccinazione contro lhelicobacter, unita allattuazione di unalimentazione pi equilibrata.
PREVENZIONE SECONDARIA La prevenzione secondaria potrebbe fondarsi con la diagnosi precoce,
tuttavia, la necessit di metodiche invasive di diagnosi, quali gastroscopia, impedisce la possibilit di
applicare queste indagini in programmi di screening.

10.5.3. CANCRO DEL COLON-RETTO


Sono considerati del retto quelli che si localizzano entro 8 cm dallano.
Si classificano come tumori del colon quelli dei tratti superiori.
Circa il 70% dei tumori presenta localizzazioni ed estensioni tali da rendere difficile o impossibile lattribuzione alluno o allaltro gruppo.
Pertanto vengono trattati insieme.
I tumori maligni colorettali sono:

101

10. NEOPLASIE

Adenocarcinomi (95% dei casi)


Linfomi.
Sarcomi.
Carcinoidi.
Melanomi.

EPIDEMIOLOGIA
La mortalit per tumori del grosso intestino aumenta in modo esponenziale con let a partire dai 40
anni in entrambi i sessi.
La tendenza temporale in Italia verso laumento dei tassi di mortalit, specialmente nel sesso
maschile.
Esistono notevoli differenze nellincidenza dei cancri colorettali da un paese allaltro, soprattutto per
fattori alimentari.
FATTORI DI RISCHIO
I principali sono:
Malattie predisponenti.
Eccesso di proteine e grassi animali nellalimentazione.
Eccesso totale di calorie.
Sovrappeso ed obesit.
Difetto di fibre vegetali.
Preponderanza di batteri Gram negativi e anaerobi nella flora batterica intestinale.
Aumento del contenuto di steroidi ed acidi biliari nel grosso intestino.
FATTORI PROTETTIVI
Il consumo abbondante di frutta ed ortaggi, probabilmente per labbondanza di fibre e vitamine.
PREVENZIONE
PREVENZIONE PRIMARIA Consiste nel:
Ridurre il consumo eccessivo di calorie.
Proteine e grassi.
Mantenere lindice di massa corporea tra 18,5 e 24,9.
Aumentare il consumo di ortaggi e frutta.
Svolgere una moderata ma continua attivit fisica.
PREVENZIONE SECONDARIA La ricerca del sangue occulto nelle feci un buon test di screening, ha
un accettabile grado di specificit e di sensibilit.
Lo screening dovrebbe interessare tutte le persone di et superiore ai 50 anni.

10.5.4. CANCRO DELLA MAMMELLA


Linteresse notevole rivolto a tale patologia legato alla sua grande incidenza e alla terapia che risulta
spesso mutilante.
EPIDEMIOLOGIA
la prima causa di mortalit per causa neoplastica nel sesso femminile.
La mortalit di tale tumore in costante aumento negli ultimi decenni:
Nel 1950 era la terza causa di morte neoplastica per le donne mentre oggi al primo posto.

102

10. NEOPLASIE
Nel 2002 si attestata a 11.251 contro i 10.581 nel 1988.
un tumore raro prima dei 35 anni con poco pi di 100 morti allanno in Italia tra i 15 e i 34 anni.
La sua frequenza aumenta notevolmente dopo i 50 anni.
GEOGRAFICAMENTE
La frequenza tra i vari paesi significativamente differente, essendo un tumore di gran lunga pi
frequente nei paesi europei e nel Nord America, meno nei paesi asiatici.
Le differenze sono particolarmente evidenti a partire dallet della menopausa, dopo la quale nei
paesi occidentali lincidenza del carcinoma alla mammella aumenta, mentre resta immodificata negli
altri paesi.
Si pu cogliere da questa considerazione limportanza dei fattori sociali e comportamentali nella
sfera riproduttiva femminile.
IN ITALIA
Anche in Italia vi sono notevoli differenze tra le diverse regioni. I tassi dincidenza variano:
52/100.000 donne di Latina
99/100.000 donne a Varese.
Pi di 35.000 donne allanno si ammalano di cancro alla mammella in Italia.
PROGNOSI
Attualmente la sopravvivenza superiore al 75% grazie alla diagnosi precoce ed alle possibilit terapeutiche.
FATTORI DI RISCHIO
N ULLIPARIT: il rischio inversamente proporzionale al numero di parti.
Primo parto dopo i 30 anni determina un aumento del rischio che diviene superiore rispetto
a quello delle donne nullipare.
M ENARCA PRECOCE E MENOPAUSA TARDIVA .
P RECEDENTI CARCINOMi ad una mammella aumentano il RR nella mammella controlaterale.
CARCINOMI DELL OVAIO O DELL ENDOMETRIO aumentano il RR (possibile correlazione con la produzione ormonale).
S TORIA FAMILIARE DI CARCINOMA MAMMARIO: in alcune famiglie esiste una predisposizione allo sviluppo del carcinoma mammario prima della menopausa.
M UTAZIONE DEI GENI BRCA1 BRCA2: sono ritenute responsabili del 50% circa dei cancri della
mammella ed ovaie di tipo ereditario.
O BESIT : protettiva prima della menopausa e un fattore di rischio dopo.
M ANCATO ALLATTAMENTO AL SENO dopo uno o pi parti non aumenta il rischio di cancro al seno.
Aspetti ormonali:
Lutilizzo di estro-progestinici a scopo anticoncezionale non aumentano il rischio di cancro ed
AL CONTRARIO hanno un effetto protettivo nei confronti delle affezioni benigne.
Inoltre importante ricordare che alcuni studi hanno definito limportanza dellassociazione
tra la frequenza del carcinoma della mammella e ruolo eziologico dellequilibrio endocrino.
Unipotesi eziologia accreditata da importanza al rapporto di produzione tra:
2 Lestriolo: uno dei vari estrogeni coniugati che vengono utilizzati contro i sintomi della
menopausa. Lestriolo considerato un estrogeno debole rispetto allestradiolo e letinilestradiolo. Costituisce un metabolita terminale dellestradiolo ed uno dei 3 estrogeni
naturali prodotti dallorganismo.
2 Lestrone (estrogeno secreto da ovaie e tessuto adiposo).
2 Lestradiolo dopo il menarca.

103

10. NEOPLASIE
Nelle donne in cui il rapporto favorevole al estriolo, questo esplicherebbe unazione protettiva entrando in competizione con lestrone che cancerogeno negli animali.
Anche il progesterone esplicherebbe unazione protettiva (che viene meno infatti nei cicli
anovulatori in cui lazione degli estrogeni non viene pi bilanciata dal progesterone).
In questo delicato equilibrio poi si pongono anche i metaboliti degli androgeni prodotti dai
surreni e della prolattina prodotta dallipofisi. Una bassa produzione di androgeni ed un
aumento di produzione notturna di prolattina determina un aumento del rischio.
Il problema dellobesit ha suggerito che vi sia inoltre un legame tra alimentazione, obesit e
produzione di steroidi endocrini.
stato ipotizzato che unalimentazione eccessiva stimoli un aumento di produzione notturna
di prolattina e che lobesit favorisca la conversione dellandrostenedione in estrone, la cui
sorgente principale dopo la menopausa il tessuto adiposo.
Secondo unaltra ipotesi un eccesso di alimenti stimolerebbe una produzione eccessiva di
acidi biliari che verrebbero convertiti in composti estrogeno-simili ad opera di batteri aerobi
nellintestino crasso.
PREVENZIONE
Sicuramente dimostrato che unalimentazione pi equilibrata diminuisce il rischio.
Suggestiva, anche se necessiterebbe di alcune conferme, la possibilit di chemioprofilassi con
tamoxifen.
PREVENZIONE SECONDARIA Si basa sulla precocit di diagnosi e terapia. Per carcinomi della mammella con diametro inferiore a 2cm e senza interessamento linfonodale la sopravvivenza a 20 anni
infatti pari all80%.
Inoltre dimostrata lefficacia dello screening effettuato con mammografia per la fascia di et tra i
50-69 anni che ha permesso di ridurre notevolmente la mortalit.
Per le donne con storia familiare o personale di carcinoma mammario raccomandato un inizio pi
precoce dei controlli di screening. Il controllo mammografico va ripetuto annualmente.
La mammografia solitamente si accompagna ad una palpazione, che per da sola non sufficiente.

10.5.5. CANCRO DELLA CERVICE


EPIDEMIOLOGIA
Il cancro cervicale il secondo tumore pi comune tra le donne in tutto il mondo:
493.000 nuovi casi allanno.
274.000 decessi.
Circa l83% dei casi si verifica in paesi in via di sviluppo, dove i tassi di mortalit stimati sono 11,2 morti
per 100,000.
STORIA EPIDEMIOLOGICA Dal 1975-2003:
Il tasso di incidenza annuale di cancro del collo dellutero tra le donne americane diminuito da
14,8 a 7,1 casi per milione.
Il tasso di mortalit diminuito da 5,6 a 2,5 decessi per 100.000 donne.
FATTORI DI RISCHIO
Studi epidemiologici hanno costantemente mostrato un RR del cancro della cervice nei fumatori di 2,
influenzata da dose e durata del fumo. Dopo la cessazione del fumo il rischio cala sensibilmente entro
un anno. Componenti del fumo quali NNK e nicotina sono state rilevate nel muco della cervice che
risulta cos mutageno.

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10. NEOPLASIE
LHPV fattore causale e sembra necessario allo sviluppo di questo tumore. Attualmente dimostrata la presenza di HPV DNA nel 90,7% dei pazienti con cancro cervicale, e solo nel 13,4% nella
popolazione di controllo.
I tipi 16 e 18 rappresentano circa il 50% e il 15-20% dei casi di cancro cervicale, rispettivamente.
Quindi linfezione da HPV persistente con tipi ad alto rischio il pi importante fattore di rischio per
lesioni preneoplastiche del cancro del collo dellutero (la persistenza definita come il rilevamento di
HPV a alto rischio a due o pi visite, svolte a 4-6 mesi luna dallaltra).
Meno del 5% degli infetti da HPV sviluppano lesioni precancerose.
Lagenzia internazionale per la ricerca sul cancro (IARC) ha scoperto che luso prolungato di contraccettivi orali aumenta il rischio di cancro cervicale fino a tre o quattro volte a seconda della durata
della contraccezione.
PREVENZIONE PRIMARIA
LItalia il primo Paese europeo a pianificare una strategia di vaccinazione pubblica contro il Papilloma
virus (HPV).
Secondo le informazioni scientifiche oggi disponibili, la vaccinazione contro lHPV sicura, ben tollerata e in grado di prevenire nella quasi totalit dei casi linsorgenza di uninfezione persistente dei tipi
16 e 18 responsabili attualmente del 70% dei casi di tumore alla cervice uterina.
La campagna vaccinale rivolta alle ragazze dagli 11 ai 12 anni (a partire da quelle nate nel 1997),
e negli anni produrr una progressiva immunizzazione della popolazione giovane adulta esposta al
rischio di infezione.
PREVENZIONE SECONDARIA
Il calo sostanziale di incidenza e la mortalit nei paesi occidentali il risultato delluso dello striscio di
Papanicolaou o Pap-test in programmi di screening.
Il cancro cervicale infatti in genere a lungo pre-invasivo con una progressione da lesioni precancerose alla malattia invasiva che richiede circa 9-15 anni. Circa il 60% dei tumori invasivi del collo
dellutero si verifica in donne che non sono mai state sottoposte a screening mai o non lo sono state
negli ultimi cinque anni.
Combinando i dati provenienti da 10 programmi di screening in otto paesi, stato dimostrato che:
Due strisci citologici negativi sono risultati pi efficaci di uno nel ridurre la mortalit per cancro
della cervicale (presumibilmente a causa di una riduzione dei falsi negativi).
Leffetto protettivo non diminuito fino a 3 anni dopo un secondo striscio negativo.
Sulla base di questi risultati, Si ritiene che lo screening per il cancro del collo dellutero ogni 3 anni sia
sufficiente dopo che una donna ha avuto due strisci normali.
Lutilizzo del vaccino affianca ma non sostituisce lo screening periodico attraverso il PAP test, attualmente raccomandato per le donne di et compresa tra i 25 e i 64 anni.
Alcune donne, tuttavia, possono sviluppare la malattia invasiva subito dopo uno striscio apparentemente normale, tali casi sono in via di approfondimento.

105

11. INFEZIONI A CARICO DEL TRATTO


GASTROENTERICO E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI
Le patologie di origine microbica a carico del tratto gastroenterico possono essere suddivise essenzialmente nelle seguenti categorie:
1. G ASTROENTERITI BATTERICHE, determinate da:
a) Campylobacter.
b) Salmonelle.
c) Shigelle.
d) E. Coli.
e) Yersinie.
f) Vibrioni.
g) Bacilli Gram positivi.
2. G ASTROENTERITI VIRALI , potenzialmente determinate da patogeni quali:
a) Rotavirus.
b) Norovirus.
c) Adenovirus.
d) Astrovirus.
e) Coronavirus.
f) Torovirus.
g) Picobirnavirus.
3. G ASTROENTERITI PARASSITARIE, dovute ad infezioni da:
a) Giardia Lambia.
b) Enteroamoeba histolytica.
4. TOSSINFEZIONI ALIMENTARI: si tratta di patologie che si verificano solo nel momento in cui il patogeno
si sia adeguatamente moltiplicato in un alimento.

11.1. GASTROENTERITI BATTERICHE


11.1.1. SALMONELLOSI
SALMONELLA ENTERICA E BONGORI
Da non confondere con le salmonelle paratiphy e tiphy trattate a parte.
CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE:
Sono batteri:
Gram negativi.
Mobili.
Non sporigeni.
Metabolicamente versatili, sono aerobi-anerobi facoltativi.
Possono essere classificati in:
Salmonelle maggiori, cio Tiphy e Paratiphy.
Salmonelle minori, cio enterica e brongori.
Le salmonelle minori sono classificate in serovar sulla base di tre antigeni:
O o somatico, utilizzato nello schema di Kauffmann White per classificare tali patogeni.
Ciascun Gruppo contraddistinto da una variante di tale antigene designata con un numero
arabo. Un gruppo quindi viene definito in questo come 0:n.
Alcuni antigeni sono comuni a diversi serovar, per esempio il numero 12 comune ai gruppi O:2,
O:4 e O:9 cio salmonelle paratiphy A e B e tiphy. Sono possibili reazioni crociate.

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11. INFEZIONI A CARICO DEL TRATTO GASTROENTERICO E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI

Vi o superficiale.
H o flagellare, utilizzato per riconoscere specifici tipi di serovar.
La sottospecie I di salmonella enterica la pi comune nelluomo.
CARATTERISTICHE CLINICHE:
La trasmissione orofecale, vengono introdotte generalmente per bocca e devono attraversare la
barriera gastrica cui sono poco resistenti, la loro capacit di produrre infezione varia quindi sulla base di:
Numero.
Condizioni di acidit.
Velocit di attraversamento.
Presenza di flora batterica attiva.
Aderiscono allintestino e penetrano nella mucosa fino alla lamina propria dove si moltiplicano. Le salmonelle
minor raramente raggiungono il sangue (si tratta di unaffezione pi tipica del bambino, produce in tali casi
una setticemia con localizzazioni variabili) provocando una risposta flogistica con conseguenti:
1. Produzione di fluidi.
2. Aumento della peristalsi.
Clinicamente la malattia presenta:
Incubazione: 12-48 ore.
Sintomi: diarrea, vomito, febbre, dolori addominali, malessere generale variabili.
Durata da 24 ore a 10 giorni.

RESISTENZA NELLAMBIENTE
Agenti fisici:
Temperatura:
2 Non resistono a temperature superiori ai 60 gradi per pi di qualche minuto: la cottura
le elimina cos come la pastorizzazione. Molta attenzione va posta alla ricontaminazione
dellalimento se entrato in contatto con contenitori in cui si collocava prima della cottura
(guscio duovo per esempio). Possono sopravvivere se la cottura non sufficientemente
prolungata.
2 Resistono a temperature superiori ai -5C, per eliminare la salmonella necessario quindi
congelare a temperature inferiori o abbattere la temperatura sotto il livello di 5.
Sono sensibili a radiazioni e altri agenti fisici.
Agenti chimici: non tollerano ambienti acidi e sono sensibili ad ipoclorito di sodio.
INFEZIONE E CARATTERISTICHE DELLOSPITE
Linfezione avviene per via oro-fecale. Le caratteristiche dellospite nei diversi serovar sono variabili:
Serovar con ospite unico umano, salmonella tiphy, paratiphy a e c sono caratteristiche e tipiche
solo delluomo.
Serovar con ospite unico animale, sono diversi.
Serovar privi di ospite unico.
Le salmonelle enterica e bongori sono ospitate prevalentemente da rettili che rappresentano il reservoire principale, si parla infatti di zoonosi. In generale ricordiamo che:
Le tartarughe domestiche rappresentano il rettile che pi comunemente infetta luomo.
La fonte di infezione animale pi comune la farina infetta prodotta in paesi esteri.
EPIDEMIOLOGIA
LA TRASMISSIONE avviene tramite:
Assunzione di alimenti contaminati in forma primaria o secondaria, generalmente causato da
carni o uova crude.
Trasmissione indiretta tramite altri veicoli.
Trasmissione diretta da uomo a uomo.
Trasmissione diretta da animale a uomo.
Come accennato sono essenziali diversi fattori, ricordiamo:

107

11. INFEZIONI A CARICO DEL TRATTO GASTROENTERICO E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI


Il numero dei patogeni presenti, generalmente scarso.
La ricettivit dellospite: mentre rapidit di attraversamento dello stomaco e acidit sono spesso
normali, molto importante la flora batterica concorrente. Le infezioni saranno pi tipiche quindi del bambino e nel neonato soprattutto dove anche piccole quantit di salmonella possono
moltiplicarsi rapidamente senza contrasto.
LELIMINAZIONE nellambiente essenziale per il propagarsi della malattia e avviene:
Per pochi giorni nel portatore sano.
Per settimane o mesi nei convalescenti.
Per lunghissimo tempo nel portatore cronico: fortunatamente per le salmonelle enterica e bongori
i portatori cronici sono rari.
Gli animali portatori sani, come accennato numerosissimi, sono quindi molto importanti per la trasmissione della malattia e per il suo mantenimento nellambiente.
LINCIDENZA arriva ai 15.000 casi allanno in Italia e la patologia rappresenta il 10-20% dei casi di
enterite acuta ospedalizzati. Laumento dellincidenza favorito (trend degli ultimi 100 anni) da:
Importazione di carni e bestiame.
Passaggio dagli allevamenti bradi ad allevamenti intensivi.
Largo impiego di mangimi a base di farine animali, importati da paesi a scarse condizioni igieniche.
Preparazione e distribuzione di alimenti come prodotti di massa.
Aumento del consumo di carne e prodotti animali.
Consumo dei pasti fuori dallambito familiare.
LE RESISTENZE sono sfortunatamente numerose (ampicillina, streptomicina, tetracicline, cloramfenicolo, sulfamidici, trimetoprim e altri) e dovute al fatto che il trattamento antibiotico precoce per le
infezioni diarroiche spesso di scarsa o nulla efficacia, inoltre tali patogeni, in quanto enterobatteri,
entrano in contatto con unenorme quantit di antibiotici.
PREVENZIONE
La strategia attuata ad oggi quella di confinare il patogeno nel suo serbatoio naturale, escludendo
quindi dalla catena epidemiologica animali domestici e uomo. Le misure impiegate sono quindi:
Controllo dei mangimi che devono essere esenti da salmonelle sin dallorigine o devono essere
bonificati con trattamenti termici.
Direttive di igiene e profilassi veterinarie per evitare la diffusione ad altri allevamenti quando si
verifica un caso.
La sorveglianza sanitaria deve essere continua a livello di:
Mattatoi.
Celle frigorifere.
Mezzi di trasporto.
Punti di vendita delle carni.
Massima attenzione va inoltre posta al fatto che animali selvatici non vengano in contatto con
mangimi ed alimenti che potrebbero contaminare con le loro deiezioni.

11.1.2. FEBBRE TIFOIDE


SALMONELLA TIPHY E PARATIPHY

La salmonella tiphy un patogeno convenzionale appartenente alla famiglia delle salmonelle.


CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE:
Sono batteri:

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11. INFEZIONI A CARICO DEL TRATTO GASTROENTERICO E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI

Gram negativi.
Mobili.
Non sporigeni.
Metabolicamente versatili, sono aerobi-anerobi facoltativi.
Le salmonelle in grado di produrre una febbre tifoide sono le salmonelle maggiori, cio Tiphy e Paratiphy a,
b e c.
CARATTERISTICHE CLINICHE:
La salmonella penetra tramite il cavo orale per ingestione di cibo infetto, in particolare possiamo dire che:
Provoca uninfezione locale intestinale di breve durata.
A seguito della penetrazione attraverso la mucosa intestinale, la salmonella viene attaccata dai
macrofagi locali, ma assume la capacit di sopravvivere dentro di essi per muoversi in circolo. Le
salmonelle minori non sono in grado, se non in casi eccezionali, di lasciare lambiente enterico.
Raggiunge i linfonodi locali veicolata dai macrofagi stessi.
Raggiunge il sangue dove da vita ad una batteriemia transitoria, infatti il microorganismo tramite il
circolo si porta:
Nel fegato.
Nella milza.
Nel midollo.
Nei linfonodi.
Dove si MOLTIPLICA. Una volta moltiplicatasi la salmonella pu fondamentalmente prendere due vie:
Ritorna nel sangue dove genera una batteriemia persistente molto pericolosa.
Pu portarsi alle vie biliari e tramite esse tornare nellintestino dove pu causare:
2 Una seconda colonizzazione intestinale.
2 Uneventuale aggressione delle placche di Payer.
Producendo quindi:
2 Emorragie intestinali.
2 Perforazioni intestinali che possono anche portare ad un riversarsi di materiale fecale nel
peritoneo e quindi peritonite.
Nella colecisti pu provocare, con la sua azione patogena, una flogosi consistente che, generando aree cicatriziali non raggiungibili dal sistema immunitario, da vita a santuari di persistenza. Il
paziente diviene un portatore cronico.

La manifestazione clinica pi caratteristica permane per questo patogeno la febbre tifoide, patologia ad evoluzione in quattro stadi, si tratta di una febbre lenta progressiva accompagnata da
diarrea, gastroenterite e sudorazione massiccia. Se non trattata tale patologia si sviluppa in quattro
stadi della durata di una settimana ciascuno circa.
PRIMO STADIO, la patologia si manifesta per la prima settimana con una febbre lenta
accompagnata da:
Malessere generale.
Bradicardia.
Tosse.
Epistassi in un quarto dei casi.
Calo dei neutrofili circolanti.
S ECONDO STADIO che presenta dei sintomi pi specifici:
Febbre costante a 40C che porta a volte a delirio.
Bradicardia.
Suoni caratteristici intestinali alla ascultazione.
Epatosplenomegalia.
Feci a purea di piselli.
T ERZO STADIO durante il quale si possono sviluppare complicazioni anche serie:
Emorragia a livello delle placche di payer.
Eventuale perforazione intestinale con conseguente peritonite.
Complicazioni sistemiche.
QUARTO STADIO durante il quale la febbre scende e il paziente diviene convalescente.
Tale patologia se non trattata porta alla morte nel 30% dei casi, tuttavia con un trattamento
antibiotico adeguato la mortalit cala all1%.

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11. INFEZIONI A CARICO DEL TRATTO GASTROENTERICO E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI


PORTATORI
In linea generale ricordiamo che:
Sia a seguito di trattamento che a seguito di remissione spontanea, le salmonelle permangono
nelle feci del portatore per 1-2 mesi.
Lo stato di portatore cronico pi probabile:
Et, si registra una significativa differenza tra pazienti che contraggono la malattia prima dei
20 anni e dopo i 40.
Sesso, le donne sono pi prone a divenire portatori cronici.
La terapia antibiotica non influisce sul breve periodo sulla presenza di salmonella nelle feci.
Una volta identificato un portatore cronico, leradicazione antibiotica consigliata sia per ragioni igieniche (ridurre il rischio di infezione) sia per ragioni specifiche legate al portatore che ha un rischio di
carcinoma della colecisti incrementato. La secrezione urinaria si verifica tipicamente nel primo mese
dopo la malattia. Uno schema che riporta la distribuzione della malattia nei diversi fluidi corporei si pu
ritrovare in figura 11.1.

Figura 11.1.: Presenza rilevabile di salmonella in diversi fluidi e materiali biologici.


Il trattamento con fluorochinolonici per 2-4 settimane dovrebbe essere sufficiente ad eradicare la
salmonella nel portatore cronico.
TRASMISSIONE
La salmonella maggiore presenta come unico ospite luomo, di conseguenza qualsiasi manifestazione
deve in qualche misura derivare da un portatore asintomatico o da un malato. Quasi tutti i casi di
infezione possono essere ricondotti allassunzione di alimenti o di bevande raccolti in ambienti non
adeguati e consumati crudi o poco cotti (molluschi). Un certo grado di attenzione va condotto nella
valutazione di chi manipola alimenti.
EPIDEMIOLOGIA
La febbre tifoide si verifica in tutto il mondo, ma sono molto significative variazioni relative a:
L OCALIZZAZIONE GEOGRAFICA: ci sono dei paesi dove endemica. Si registrano circa 21 milioni di
casi nel mondo (200.000 morti), nelle zone ad alta endemia come il sud est asiatico si verificano
pi di 100 casi su 100.000 persone. di nuovo fondamentale il grado di fecalizzazione delle acque.
P ERIODO DELL ANNO: lumidit incrementa le probabilit di infezione per esempio.
V EICOLO DI INFEZIONE.

110

11. INFEZIONI A CARICO DEL TRATTO GASTROENTERICO E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI


PREVENZIONE
disponibile gi da 40 anni la vaccinazione, tuttavia questa:
protettiva in circa il 65-70% dei casi.
protettiva solo per dosi relativamente normali o basse di agente infettante, che solitamente
un contaminante molto presente quando presente.
Sono disponibili due vaccini:
1. Orale vivo attenuato.
2. Parenterale composto di antigene Vi purificato.
Lefficacia paragonabile in questo caso. Tale vaccino consigliato per pazienti a rischio (operatori
di laboratorio) e per viaggiatori in aree endemiche. Ricordiamo che:
Il controllo dellinfezione si ottiene con una scarsa fecalizzazione dellambiente e una buona
clorazione delle acque.
La maggior parte dei casi di importazione pu esser evitata grazie a vaccinazione e misure
comportamentali quali evitare lassunzione di alimenti a rischio.

11.1.3. SHIGELLOSI
SHIGELLE
CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE:
Sono batteri:
Gram negativi.
Mobili.
Non sporigeni.
Metabolicamente versatili, sono aerobi-anerobi facoltativi.
Si suddividono in quattro specie:
1. S. dysenteriae. A questo gruppo appartiene la shigella dyssenteriae di tipo 1 che produce la tossina shiga, un insieme di elementi proteici ad attivit neurotossica, citotossica e
enterotossica.
2. S. flexneri.
3. S. body.
4. S. sonnei, la pi frequente nei paesi occidentali.
Sono patogene solo per luomo e per le scimmie: colonizzano lintestino e si isolano solamente nel
muco intestinale e dalle feci dei malati o dei soggetti con infezioni silenti. Clinicamente quindi:
Lemocoltura abitualmente negativa.
La coprocoltura richiede la semina in opportuni terreni selettivi solidi e deve essere eseguita
entro poche ore dallemissione delle feci in quanto la shigella resiste poco in ambiente acido
a temperature ambientali.
CARATTERISTICHE CLINICHE:
Le shigelle agiscono tramite un meccanismo di tipo ENTEROINVASIVO, possono cio penetrare le
cellule epiteliali e riprodursi al loro interno. Il processo infiammatorio conseguente:
Nei casi gravi (S. dysenteriae e flexneri) porta a necrosi interessando aree ristrette della
mucosa producendo ulcere irregolari o estendendosi a larga parte dellintestino.
Le infezioni da S. sonnei producono reazioni infiammatorie modeste.
In linea generale:
Il periodo di incubazione in media di 3 giorni (1-7).
I sintomi sono:
Nei casi gravi: dissenteria bacillare con febbre, vomito, dolori addominali e diarrea acquosa. Le scariche sono frequenti, accompagnate da crampi e tenesmo, feci inizialmente
liquide diventano muco-sanguinolente.
2 Il quadro generale si aggrava nei primi 2 giorni con squilibrio idroelettrolitico ed
acidosi.
2 Superata questa fase la sintomatologia si attenua nel giro di una settimana.

111

11. INFEZIONI A CARICO DEL TRATTO GASTROENTERICO E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI

Nelle infezioni da S. sonnei la sintomatologia spesso assente o il paziente accusa vaghi


e transitori disturbi addominali. Nei casi clinicamente manifesti spesso il solo sintomo la
diarrea con scariche pi o meno frequenti nelle prime 24 ore e rapida successiva ripresa
della normale funzionalit intestinale.
RESISTENZA NELLAMBIENTE
Agenti fisici: la sua sopravvivenza favorita da ambienti umidi e freddi. Nellambiente non sopravvivono (in condizioni ottimali) pi di 3 settimane. La shigella Somnei la pi resistente in questo
contesto e sopravvive soprattutto in bagni poco puliti. Il calore le uccide facilmente.
Agenti chimici: sono sensibili ai comuni disinfettanti.
EPIDEMIOLOGIA
Lincidenza di tali patologie nei paesi sviluppati piuttosto bassa, fa eccezione tra le shigelle la shigella
somnei che sopravvive ancora in modo significativo in quanto:
un patogeno molto pi resistente nellambiente.
un patogeno che produce forme di malattia lieve o subclinica, quindi viene trattato in modo
molto meno aggressivo.
in grado di produrre infezioni anche a dosi relativamente basse.
LINFEZIONE avviene per via orofecale, il contagio avviene:
Direttamente dalle mani del portatore sano o del malato.
Indirettamente soprattutto nei gabinetti, sia a livello di asciugamani, sia a livello dei rubinetti che
maniglie delle porte che wc.
Maggiori occasioni di trasmissione si hanno negli asili nido, nelle scuole materne ed elementari, la
propagazione avviene a partire da portatori o da malati con disturbi talmente lievi da non obbligarli a
casa. I portatori convalescenti sembra siano pi frequenti fra i bambini, il periodo di eliminazione pu
durare da pochi giorni ad alcune settimane.
LE RESISTENZE sono state storicamente problematiche nel trattamento delle infezioni da shigella, inizialmente luso dei sulfamidici ha ridotto la mortalit per questo tipo di patogeno, con lo sviluppo
di resistenze stato per necessario introdurre nuovi farmaci quali streptomicina, cloramfenicolo e
tetracicline soprattutto. Molti ceppi divennero, grazie a meccanismi di coniugazione e trasferimento di
plasmidi, resistenti in massa e in blocco a tutti e tre questi presidi.

11.1.4. ENTERITI DA ESCHERICHIA COLI


ESCHERICHIA COLI
CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE:
Sono batteri:
Gram negativi.
Mobili.
Non sporigeni.
Metabolicamente versatili, sono aerobi-anerobi facoltativi.
Si tratta di batteri assolutamente comuni nel nostro organismo, nella maggior parte dei casi non
sono patogeni ma commensali, possono divenire tuttavia patogeni in alcuni particolari casi, sia a
carico del tratto gastroenterico sia a carico del tratto urinario. Analogamente alle shigelle anche i
coli presentano alcuni antigeni che consentono di classificarli in diverse categorie:
1. O o somatico.
2. H o flagellare.

112

11. INFEZIONI A CARICO DEL TRATTO GASTROENTERICO E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI

3. K o capsulare.
I coli vengono classificati in diversi sierotipi a seconda della struttura degli antigeni O e H.
CARATTERISTICHE CLINICHE:
Gli escherichia coli di tipo patogeno sono suddivisi e classificati sulla base del meccanismo
tramite il quale sono in grado di provocare danno mucosale. I sottotipi sono:
1. E SCHERICHIA COLI ENTEROTOSSICI (ETEC) che producono tossine di tipo:
a) ST o termostabile, agisce sul cGMP.
b) LT o termolabile, agisce sul cAMP.
Una volta aderito alla superficie il batterio si moltiplica e produce tale tossina che blocca i
meccanismi di riassorbimento di acqua o li inverte inducendo una forte diarrea acquosa.
2. E SCHERICHIA COLI ENTEROINVASIVI (EIEC) che penetrano la mucosa e producono la necrosi delle
cellule. Si formano ulcere.
3. E SCHERICHIA COLI ENTEROEMORRAGICI (EHEC), possono causare colite emorragica o sindromi di maggiore gravit, agiscono tramite tossine shiga-like o verotossine. A questo gruppo
appartiene il sierotipo O157:H7 responsabile della sindrome uremico emolitica.
4. E SCHERICHIA COLI DI TIPO ATTACHING - AFFECTING , un tempo detti enteropatogeni o EPEC,
aderiscono alla mucosa e producono una tossina che uccide le cellule superficiali
provocando appiattimento delle cripte.

Figura 11.2.: Rappresentazione schematica dellattivit di escherichia coli patogeni a livello intestinale.
ASPETTI EPIDEMIOLOGICO IGIENICI SPECIFICI
Dal punto di vista igienico ricordiamo che:
Tutti i coli si trasmettono per via orofecale.
Le infezioni sono comuni nei paesi in via di sviluppo soprattutto.
Trattandosi di batteri estremamente comuni, sfortunatamente sono esposti a numerosissimi antibiotici
utilizzati per altra ragione e possono sviluppare importanti resistenze.
COLI ENTEROTOSSICI (ETEC) necessitano di un abbondante carica infettante per produrre una gastroenterite, per questo motivo la trasmissione prevalentemente tramite alimenti contaminati (non
diretta).

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11. INFEZIONI A CARICO DEL TRATTO GASTROENTERICO E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI


endemico nei paesi in via di sviluppo e colpisce soprattutto bambini dopo lo svezzamento e
prima dei due anni.
responsabile di buona parte dei casi di diarrea del viaggiatore, soprattutto in aree africane,
asiatiche, dellAmerica centrale e meridionale.
COLI ENTEROINVASIVI (EIEC) sono:
Endemici nei paesi tropicali e subtropicali a basso livello igienico.
Sporadici con rari episodi epidemici in USA ed Europa la reale frequenza di queste infezioni non si
conosce data la difficolt di identificare i ceppi specificamente coinvolti.
COLI ENTEROEMORRAGICI (EHEC) rappresentano certamente il serovar pi pericoloso. Forte rilevanza
clinica, visti i recenti avvenimenti soprattutto, presenta il sottotipo O157:H7 responsabile della sindrome
uremico emolitica, sindrome molto grave. Dal punto di vista igienico ricordiamo che questo patogeno:
Colonizza e si riproduce nellintestino di bovini.
Contamina la carne durante il processo di eviscerazione.
Sopravvive soprattutto nella carne poco cotta macinata di hamburger.
Pu contagiare luomo anche attraverso lacqua o per passaggio diretto da uomo a uomo.
COLI ATTACHING-AFFECTING (ex EPEC)
basso livello di igiene.

permangono endemici in alcuni paesi in via di sviluppo a

11.1.5. ENTERITI DA YERSINIA ENTEROCOLICA


YERSINIA ENTEROCOLICA
CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE:
Sono batteri:
Gram negativi.
Mobili.
Non sporigeni.
Metabolicamente versatili, sono aerobi-anerobi facoltativi.
Le Yersinie sono patogeni appartenenti al gruppo delle enterobacteriacee, tra queste ricordiamo:
Y. Pestis.
Y. Pseudotubercolosis.
Y. Enterocolitica.
Le forme patogene di Yersinia enterocolica, presa in esame in questo paragrafo, appartengono
ad un numero ristretto di sierogruppi (O3, O8, O9) e la loro patogenicit deriva sia dalla produzione
di unenterotossina termostabile sia dalla capacit invasiva.
CARATTERISTICHE CLINICHE:
Linfezione risulta molto differente in termini di gravit a seconda del paziente colpito:
Nel paziente pediatrico sotto i 5 anni produce uninfezione intestinale con diarrea acquosa,
febbre e dolori addominali.
Nel paziente pediatrico di et maggiore a 5 anni produce una sindrome con dolore addominale al quadrante inferiore destro accompagnato da febbre e leucocitosi: di fatto la patologia simula unappendicite e allintervento chirurgico si osserva spesso unadenite mesenterica
con linfonodi ricchi del patogeno.
Nel paziente adulto pu presentarsi con un eritema nodoso o una monoartrite al ginocchio,
spesso (non sempre) in seguito ad un episodio diarroico.
RESISTENZA NELLAMBIENTE
Y. Enterocolitica diffusa nellambiente, si trova:
Nel suolo.

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11. INFEZIONI A CARICO DEL TRATTO GASTROENTERICO E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI


Nelle acque.
In alimenti vegetali e di origine animale.
Animali malati e sani.
Nella maggior parte dei casi le yersine presenti nellambiente non sono patogene per luomo, gli
animali, sia dallevamento che selvatici, sono considerati i pi importanti serbatoi di infezione.
EPIDEMIOLOGIA
Il germe presenta una distribuzione essenzialmente ubiqitaria nel mondo, anche se rappresenta comunque una fetta relativamente limitata, 2-3%, delle enteriti nellinfanzia.
pi frequente nei mesi invernali.
Il gruppo prevalente in italia lO3.

11.1.6. ENTERITI DA CAMPYLOBACTER


CAMPYLOBACTER
CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE:
Si tratta di batteri dalle seguenti caratteristiche:
Piccoli bastoncini curvi elicoidali.
Gram negativi.
Mobili per la presenza di flagelli polari.
Asporigeni.
Microaerofili: sopravvivono unicamente in atmosfere al 5% di O2.
Non fermentanti.
Possiamo ricordare tre tipi di campylobacter:
Jejuni che pu causare enteriti.
Coli che pu causare enteriti.
Fetus sottospecie fetus che nel paziente immunodepresso pu provocare sepsi.
Il tipo pi comune e patogeno per luomo sicuramente il Jejuni, comune commensale che pu
divenire in alcune condizioni patogeno.
CARATTERISTICHE CLINICHE:
Lenterite acuta da C. jejuni conseguente a due meccanismi patogenetici:
Invasione e flogosi della mucosa dellintestino tenue e del grosso intestino.
Azione di unenterotossina di tipo shiga-like.
La malattia presenta:
Un periodo di incubazione di 3-5 giorni.
Un esordio improvviso con diarrea acquosa della durata di 2-3giorni, che pu accompagnarsi
a:
Tenesmo.
Incontinenza delle feci.
Feci mucosanguinolente soprattutto se presenta la forma tossigena.
Dolore addominale.
Febbre elevata che precede anche di 12-24 ore la diarrea.
La gravit molto variabile, si possono avere casi di tetania e confusione mentale o casi di
infezione asintomatica.
Il batterio permane per pi di una settimana nelle feci dopo la guarigione.
EPIDEMIOLOGIA
Il batterio spesso presente come innocuo commensale dellintestino di molte specie di mammiferi e
di uccelli, compresi:
Bovini.

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11. INFEZIONI A CARICO DEL TRATTO GASTROENTERICO E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI


Ovini.
Suini.
Pollame dallevamento.
Questi animali sono il principale reservoire da cui luomo si infetta.
LA TRASMISSIONE avviene per via orofecale, nella maggior parte dei casi per passaggio da uomo
a uomo o da animale alluomo. Come accennato durante tutto il periodo di malattia e per una
settimana dopo di esso il paziente continua ad espellere campylobacter tramite le feci.
LA FREQUENZA della malattia relativamente alta: si attribuiscono al campylobacter percentuali variabili dal 5 al 15% dei casi totali di diarrea in Europa e negli Stati Uniti. La malattia si presenta soprattutto
nei mesi freddi.

11.2. ENTERITI VIRALI


I virus sono tra le cause pi frequenti di patologie diarroiche, i virus coinvolti sono:
R OTAVIRUS nel bambino.
V IRUS DI N ORWALK nelladulto.
Contribuiscono anche altri tipi virali come ADENOVIRUS , VIRUS NORWALK - LIKE , CALICIVIRUS E ASTROVIRUS. La
trasmissione avviene per via OROFECALE per tutti questi virus, sembra che il virus di Norwalk sia in grado
di trasmettersi anche per via aerea ma questo non stato accertato.

11.2.1. DIARREA DA ROTAVIRUS


ROTAVIRUS
CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE:
Si tratta di un virus:
Ad RNA doppio strand.
Dotato di doppio capside.
Caratterizzato da forma rotondeggiante e simile ad una ruota.
Si distinguono cinque specie denominate con le lettere dellalfabeto A, B, C, D ed E. Il rotavirus A
il pi comune in assoluto come patogeno per luomo.
CARATTERISTICHE CLINICHE:
Lenterite acuta da rotavirus si caratterizza per:
Vomito.
Diarrea acquosa.
Febbricola.
La patologia si sviluppa in questo modo:
Periodo di incubazione di circa 2 giorni.
I sintomi cominciano generalmente con vomito, seguito da quattro a otto giorni di diarrea
acquosa.
I gruppi suscettibili di infezione sono essenzialmente due:
Il bambino, in particolare il virus colpisce:
Bambini appena nati che subiscono nella maggior parte dei casi uninfezione lieve o
praticamente asintomatica.
Bambini di et superiore ai 6 mesi e fino a due anni che presentano generalmente i quadri
pi gravi in assoluto.
Il paziente anziano e defedato che perde la sua immunit acquisita.
Nella maggior parte dei casi ladulto immune allo sviluppo di tale patologia per immunit
acquisita nellinfanzia.

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11. INFEZIONI A CARICO DEL TRATTO GASTROENTERICO E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI


RESISTENZA NELLAMBIENTE
Il patogeno virale in questione abbastanza comune nellambiente:
stabile nellambiente soprattutto in acqua.
Le misure igieniche utili ad eliminare batteri e parassiti sono inutili contro questo patogeno.
Lincidenza di infezione da rotavirus simile in paesi in via di sviluppo e paesi sviluppati.
Le acque fluviali sono spesso contaminate.
EPIDEMIOLOGIA
LA TRASMISSIONE del virus avviene per via orofecale, in alcuni casi stata ipotizzata una via respiratoria. La via fecale risulta preponderante in ogni caso, basti pensare che:
Le feci di una persona affetta possono contenere fino a 10 trillioni di particelle infettanti per
grammo.
Meno di 100 particelle infettanti sono sufficienti a provocare la malattia.
LA DIFFUSIONE del virus estremamente ampia, il rotavirus A, che causa il 90% delle infezioni umane
da rotavirus, endemico nel mondo. Il problema dal punto di vista epidemiologico molto importante:
Nei paesi in via di sviluppo circa 2 milioni di ospedalizzazioni sono dovute ad infezioni da rotavirus.
Circa 500.000 bambini allanno sotto i 5 anni muoiono per uninfezione da rotavirus.
Nel bambino rappresenta la principale causa di diarrea infettiva, rappresentando circa il 20% dei
casi totali.
Circa il 37% delle morti totali per diarrea sono attribuibili a rotavirus e circa il 5% delle morti di tutte
le morti nei bambini sotto i 5 anni.
"Rotavirus is estimated to cause about 40 per cent of all hospital admissions due to diarrhoea
among children under five years of age worldwideleading to some 100 million episodes
of acute diarrhoea each year that result in 350,000 to 600,000 child deaths."
UNICEF and World Health Organization
La patologia quindi estremamente diffusa e pericolosa.
GRUPPI E PERIODI A RISCHIO sono molto importanti a fine preventivo, ricordiamo che:
Linfezione da rotavirus si verifica prevalentemente durante stagioni secche e calde.
Linfezione epidemica da rotavirus tipica in contesti quali:
Reparti di pediatria e neonatologia.
Asili nido.
Case di riposo per anziani.
Storicamente ricordiamo che:
Unepidemia dovuta a contaminazione di acque potabili si registrata in Colorado nel 1981.
Due enormi epidemie si sono sviluppate in Nicaragua e in Brasile rispettivamente nel 2005 e nel
1977.
Molto probabilmente le grandi epidemie si sviluppano a seguito di mutazioni del genoma del rotavirus
A che riesce quindi a sfuggire allimmunit acquisita dalla popolazione generale.
ALTRE SPECIE DI ROTAVIRUS possono essere pericolose seppur molto meno diffuse:
La specie B diffusa praticamente solo in Cina e India e negli Stati Uniti sembra mancare in modo
praticamente completo una copertura immunologica.
La specie C stata associata a rari episodi di diarrea nel bambino o ad alcuni casi familiari.

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11. INFEZIONI A CARICO DEL TRATTO GASTROENTERICO E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI


PREVENZIONE
La prevenzione ha giocato un ruolo essenziale nel ridurre nei paesi sviluppati: come accennato il livello
di non contaminazione delle acque non molto efficace e non riduce significativamente lospedalizzazione, lunica misura efficace il vaccino. Sono disponibili ad oggi due tipi di vaccino per il
rotavirus:
1. Rotarix (prodotto da GlaxoSmithKline).
2. RotaTeq (prodotto da Merck).
Sono vaccini contenenti virus vivo attenuato somministrati per via orale. A partire dal 2009 la WHO
consiglia di inserire in tutti i programmi vaccinali dellinfanzia anche il vaccino per il rotavirus, si visto
che:
In Messico si ridotta in un anno la percentuale di ricoveri per diarrea da rotavirus del 70% circa.
In Nicaragua si osservata una riduzione intorno al 60%.
Negli Stati Uniti la riduzione dei ricoveri stata quasi del 90%.
Ad oggi circa 30 paesi nel mondo hanno adottato tale misura di salute pubblica.

11.2.2. GASTROENTERITI DA NOROVIRUS


Con la denominazione norovirus si indicano:
1. Norwlak virus.
2. Virus norwalk simili.
VIRUS NORWALK E NORWALK SIMILI
CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE:
Si tratta di virus:
Ad RNA monocatenario.
Dotati di simmetria cubica.
Privi di capside.
Appartenenti alla famiglia delle caliciviridae.
Sulla base delle indicazioni fornite dallinternational commettee of taxonomy il genere noroviridae
comprende la sola specie del virus Norwalk, i diversi sierotipi identificano poi numerose sottospecie:
Norwalk virus.
Hawaii virus.
Snow Mountain virus.
Mexico virus.
Desert Shield virus.
Southampton virus.
Lordsdale virus.
I norovirus sono classificati in 5 genogruppi (GI, GII, GIII, GIV, GV) che possono a loro volta essere
classificati in genotipi specifici. Ricordiamo che i gruppi patogeni per luomo sono GI e GII.
CARATTERISTICHE CLINICHE:
La gastroenterite da Noroviridae si caratterizza per:
Incubazione della durata di 24-48 ore.
Manifestazioni cliniche evidenti: nausea, vomito (prevalente nei bambini), diarrea acquosa
(prevalente negli adulti), crampi addominali e occasionalmente febbricola. Cefalea e dolori
muscolari sono possibili.
La patologia presenta una durata da 12 a 60 ore, generalmente circa 24.

RESISTENZA NELLAMBIENTE
Sono molto resistenti al calore, agli acidi e alletere. Ricordiamo che il norovirus:
Resiste 12 ore su superfici solide.

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11. INFEZIONI A CARICO DEL TRATTO GASTROENTERICO E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI


Resiste anche 12 giorni su tessuti contaminati.
Resiste mesi o anni in campioni dacqua contaminata.
Lidentificazione a campione con metodi di PCR viene eseguita per il controllo della qualit degli
alimenti.
EPIDEMIOLOGIA
Il virus Norwalk e altre noroviridae sono relativamente importanti come incidenza, si parla di circa il 10%
delle diarree nel bambino sotto i 5 anni, solo nel 15% dei casi inoltre richiede una terapia reidratante
significativa (endovenosa).
Linfezione molto frequente anche nei paesi sviluppati spesso in forma epidemica:
Nelle comunit scolastiche.
Specialmente nei mesi invernali.
PREVENZIONE
Il lavaggio delle mani con acqua e sapone sicuramente il mezzo pi efficace, le soluzioni
alcoliche, mancando il virus di envelope lipidico, non sono molto efficaci.
La pulizia delle superfici essenziale.
In ambiente ospedaliero la prevenzione delle infezioni nosocomiali viene condotta con una pulizia
sistematica della stanza eseguita con adeguati metodi di eliminazione del virus, si usano:
Areosol di cloro o altri composti caustici.
Vapori di alcohol in anidride carbonica ove i presidi prima descritti non possano essere usati
(presenza di materiale elettrico).
Un vaccino in fase di sperimentazione, al momento si trova allo stadio II.

11.2.3. GASTROENTERITI DA ADENOVIRUS


I sierotipi 31, 40 e 41 infettano principalmente od opzionalmente lintestino, nella maggior parte dei
casi gli adenovirus sono virus respiratori.
Le infezioni si presentano in forma endemica durante tutto lanno, sono assenti variazioni stagionali.
I soggetti pi colpiti sono i bambini sotto i 2 anni.
Rappresentano la causa del 5-20% delle ospedalizzazioni per gastroenterite nei paesi sviluppati.
La patologia si sviluppa in questo modo:
Incubazione della durata di circa 3-10 gg.
Manifestazioni quali diarrea eventualmente accompagnata da vomito o febbre, frequentemente
associati sintomi respiratori.
La trasmissione diretta, anche a partire da portatori asintomatici.

11.3. GASTROENTERITI PARASSITARIE


Le gastroenteriti parassitarie sono determinate essenzialmente da:
1. Giardia Lambia.
2. Ameba hystolitica.
In linea generale la trasmissione avviene per via fecale-orale:
Contagio interumano
Suolo o alimento contaminato.
Sono le due forme pi comuni in assoluto e si verificano in presenza di scarse condizioni igieniche.
Nonostante la maggiore gravit del quadro clinico dellamebiasi, potenzialmente pericolosa per la
possibilit che linfezione si allarghi al fegato a allencefalo, questo patogeno estremamente raro nel
nostro paese. Molto pi comune la Giardia Lambia.

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11. INFEZIONI A CARICO DEL TRATTO GASTROENTERICO E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI

11.3.1. GIARDIASI
GIARDIA LAMBIA
CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE:
la giardia lambia un protozoo flagellato, un parassita quindi, che risiede normalmente nellintestino tenue delluomo e di altri mammiferi. Il suo ciclo vitale comprende due fasi, la giardia infatti
viene ingerita in forma di cisti dalluomo, le cisti:
Si aprono nellintestino tenue.
Liberano trofozoiti flagellati, questi:
Se incontrano condizioni favorevoli si replicano dando uninfezione localizzato, non si
portano mai nel sangue.
Se incontrano condizioni sfavorevoli danno vita a cisti che vengono rilasciate con le feci.
I trofozoiti mediante un disco adesivo aderiscono allepitelio della mucosa intestinale, la
colonizzazione del duodeno e del digiuno pu essere intensa.
CARATTERISTICHE CLINICHE:
I processi fisiopatologici a causa dei quali in alcuni pazienti la infestazione si traduce in una totale asintomaticit mentre in altri da vita ad una sintomatologia significativa, non sono chiari. Nel
paziente sintomatico in ogni caso si registrano:
Diarrea.
Dolore addominale.
Gonfiore ed eruttazione.
Flatulenza.
Nausea e vomito.
Molto raramente si riscontra una dissenteria con febbre.
Dal punto di vista epidemiologico e igienico ricordiamo che:
In molti paesi tropicali in via di sviluppo rappresenta una delle pi frequenti cause di infezioni
diarroiche.
Il veicolo abituale rappresentato dallacqua e dagli alimenti contaminati, con questi mezzi
che i turisti contraggono linfezione nei paesi ad elevata endemia. Anche in paesi a clima
temperato sporadici episodi di contaminazione alimentare o idrica possono provocare episodi
significativi.
La resistenza ambientale di tale patogeno notevole:
Le forme cistiche espulse con le feci resistono nellambiente anche oltre i 2 mesi.
Non risente della clorazione molto spesso.

11.4. INTOSSICAZIONI E TOSSIFICAZIONI ALIMENTARI


Rispetto alle infezioni, precedentemente trattate, queste patologie si caratterizzano in modo stretto per la presenza di una tossina, non sufficiente cio la presenza del patogeno in nessun caso a
determinare malattia. Distinguiamo quindi:
I NTOSSICAZIONE DA ASSUNZIONE DI NEUROTOSSINE tra cui le pi comuni sono:
Staffilococco aureo che produce una neurotossina, presente sopratutto in prodotti di pasticceria e nel prosciutto mal conservati.
Clostridium botulinum.
La diarrea non a carattere infettivo, ma a carattere tossico: il patogeno non presente o
quantomeno non in quantit significativa, ma ha prodotto in un tempo precedente una tossina
che viene assunta dal paziente con il cibo.
TOSSIFICAZIONE ALIMENTARE, le cause principali sono sicuramente:
Bacillus cereus.
Virio Parahemoliticus.
In questo caso lazione del patogeno diretta: si annida nella mucosa intestinale e produce la
tossina.

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11. INFEZIONI A CARICO DEL TRATTO GASTROENTERICO E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI

11.4.1. INTOSSICAZIONE DA STAFFILOCOCCUS AUREUS


STAFFILOCOCCUS AUREUS
CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE:
Gli staffilococchi sono:
Cocchi gram positivi.
Generalmente si presentano riuniti in ammassi irregolari.
Immobili.
Asporigeni.
Privi di capsula evidente: essa risulta non visibile, ma sono capaci di sintetizzare i polisaccaridi
capsulari.
Alofili: questa caratteristica risulta estremamente utile nella formazione di terreni di coltura
adatti a questo tipo di batteri.
Aerobi anaerobi facoltativi.
Catalasi positivi.
Gli staffilococchi sono un gruppo molto eteogeneo di patogeni suddivisibili essenzialmente in aureus, capace di produrre coagulasi, e altri staffilococchi coagulasi negativi. Lo staffilococco in
grado di produrre diverse forme di infezione e intossicazione, tra queste ultime la forma pi comune
permane quella alimentare.
CARATTERISTICHE CLINICHE:
Lintossicazione da tossina staffilococcica enteroattiva generalmente deriva da alimentari contaminati e risulta veicolata da operatori portatori sani di staffilococcus aureus a livello della mucosa
nasale soprattutto. Dal punto di vista alimentare sono un veicolo tipico:
Prosciutto.
Creme.
Fondamentalmente nel cibo infetto gli staffilococchi:
Producono la tossina.
Spesso muoiono.
Anche a seguito della morte del batterio, la tossina permane sullalimento e presenta una
forte azione enteropatica.
I sintomi causati da questo tipo di antigene tossinico sono:
Nausea.
Vomito.
Diarrea crampiforme.
si tratta di una diarrea dolorosa. tali sintomi si estrinsecano nellarco di qualche ora, 34 ore.
strutturalmente la tossina:
Si tratta di una neurotossina e questo si estrinseca nelle particolari azioni che presenta:
Diarrea crampiforme determinata da una stimolazione sulle terminazioni nervose enteriche che aumenta la peristalsi in modo molto importante e la disregola. Il dolore
molto forte e deriva dalla contrazione spastica della muscolatura.
Vomito deriva dalla attivit neurogena della tossina: questa attraversa la barriera ematoencefalica e si porta a livello dellarea postrema dove provoca una forte stimolazione
al vomito.
un peptide di 2835kd che presenta molte varianti antigeniche quasi tutte:
Termoresistenti.
Resistenti ad enzimi proteolitici.
Non ha attivit pirogena.
SOPRAVVIVENZA IN CONDIZIONI AMBIENTALI
Ricordiamo che:
Il batterio :
Tollerante ad ambienti salini fino a 10-20% di NaCl.

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11. INFEZIONI A CARICO DEL TRATTO GASTROENTERICO E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI


Tollerante ai nitrati: sopravvive quindi ai trattamenti imposti a carni conservate.
La tossina :
Termoresistente, non si denatura n in caso di cottura n in caso di pastorizzazione.
Resistente ad enzimi proteolitici.
Le condizioni che favoriscono la crescita del batterio favoriscono lo sviluppo di tossina:
Alimenti ricchi di proteine e carboidrati.
Assenza di competitori: una cottura incompleta che elimini batteri che competono, seppur poco,
con laureus, favorisce lo sviluppo di tossina.
Le sedi in cui il batterio sopravvive generalmente nelluomo sono:
Coane nasali.
Cute.
Ferite.
PREVENZIONE
La prevenzione si basa su tre presidi:
Controllo della contaminazione degli alimenti.
Controllo con tamponi nasali della presenza di staffilococcus aureus.
Misure comportamentali quali igiene delle mani e non solo e mancato contatto diretto del cibo
con le mani.
LA GESTIONE DEGLI ALIMENTI molto importante, ricordiamo che:
La refrigerazione sotto i 5C previene la moltiplicazione del batterio.
Riscaldare al di sopra dei 60C uccide il batterio ma non elimina la tossina.
Lisolamento e lidentificazione di S. aureus da alimenti o superfici dellindustria alimentare non richiede
particolari attrezzature e risulta piuttosto semplice (grazie anche allesistenza di protocolli operativi
standardizzati). Di norma si impiegano terreni solidi per lisolamento e prove biochimiche per lidentificazione del batterio. Il passaggio successivo consiste nel verificare la capacit enterotossica del ceppo isolato; a tal fine possono essere utilizzate tecniche immunologiche (ELISA, Agglutinazione Inversa al
Lattice, Immunodiffusione, ecc.) o tecniche di biologia molecolare.
LE MISURE DI PREVENZIONE attuate si basano essenzialmente sulla stretta osservanza delle norme
igieniche da applicare durante le fasi di produzione (macellazione, mungitura, preparazione di prodotti alimentari manipolati, ecc.), commercializzazione (rispetto delle temperature) e somministrazione
(ristorazione collettiva) degli alimenti. Fondamentale il ruolo del controllo delloperatore:
Gli addetti alla preparazione e somministrazione dei cibi devono essere muniti di guanti (quando
possibile), mascherina e copricapo.
Deve essere escluso temporaneamente dal ciclo di lavorazione degli alimenti il personale con
tosse o affetto da sindromi da raffreddamento o con ferite cutanee alle mani o con altre patologie cutanee di natura infettiva (foruncolosi, ecc.)
Per ridurre la contaminazione primaria del latte, necessario che vengano implementate tutte
le misure di controllo delle infezioni inapparenti della mammella degli animali produttori (mastiti
subcliniche) e le igieniche durante la fase di mungitura.
Per ridurre il rischio di replicazione del microrganismo nelle derrate alimentari, necessario mantenere il range di temperatura sempre entro tra 7 e 45C.
Per evitare che il microrganismo eventualmente presente nella derrata replichi e produca la tossina, bisogna conservare gli alimenti ininterrottamente a temperatura di refrigerazione (carne, insaccati, carni salate, latte, formaggi, creme, prodotti ittici manipolati, ecc.) o a temperature
superiori ai 45C, per gli alimenti che vanno somministrati caldi (es., cornetto alla crema).
Il range di attivit del batterio stesso quindi tra 5 e 40C. I problemi principali si hanno con alimenti
quali:
Preparati in casa.
Preparati in ambienti dove la temperatura poco controllata.

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11. INFEZIONI A CARICO DEL TRATTO GASTROENTERICO E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI


Preparati con temperature adeguate ma potenzialmente soggetti a ricontaminazione per conservazione male eseguita.

11.4.2. INTOSSICAZIONE ALIMENTARE DA CLOSTRIDIUM BOTULINUM


CLOSTRIDIUM BOTULINUM
CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE:
I clostridi sono:
Bastoncini generalmente gram positivi, a volte a colorazione di gram incerta.
Sporigeni, analogamente ai bacilli.
Sono in alcuni casi mobili.
Sono presenti nel suolo e nellintestino di molti animali che li liberano attraverso le feci.
Sono anaerobi stretti.
I clostridi sono classificati in quattro categorie:
1. Clostridium tetani.
2. Clostridium botulinum.
3. Clostridium perfringens.
4. Clostridium difficile.
CARATTERISTICHE CLINICHE:
Lintossicazione si sviluppa generalmente PER L ASSUNZIONE DI TOSSINA DEPOSITATA IN ALIMENTI MAL
CONSERVATI DOPO LA MORTE DEL BATTERIO in questo modo:
Si manifesta a livello dei muscoli innervati dai nervi cranici, soprattutto:
Muscoli legati a masticazione, oculomozione, deglutizione.
Muscoli facciali.
Si allarga alla muscolatura delle spalle prima e quindi delle braccia.
La paralisi si propaga alle regioni delle gambe a partire dalla coscia verso i piedi.
Nello stadio finale la paralisi comincia ad interessare i muscoli della gabbia toracica e in
particolare provoca:
Iniziale dispnea.
Ipercapnia con tutte le conseguenze legate alla stessa:
2 Acidosi metabolica: lincremento della anidride carbonica porta ad un aumento
delle concentrazioni di acido carbonico circolante e quindi una diminuzione del pH.
2 Ipoossigenazione tissutale che colpisce soprattutto lencefalo.
inoltre dimostrato che alcune tossine prodotte dal clostridium hanno la capacit di agire a
livello del sistema nervoso autonomo provocando sintomi quali:
Bocca e gola secca.
Ipotensione posturale.
Problemi peristaltici.
Nausea e vomito.
I casi letali portano a morte nellarco di qualche giorno, se il paziente viene trattato
adeguatamente e lintossicazione non gravissima, pu sopravvivere per mesi.
I casi di intossicazione nel bambino sotto lanno di et sono associati alla ASSUNZIONE DIRETTA DI
SPORE E DALLA COLONIZZAZIONE ATTIVA DA PARTE DEL BATTERIO DELL INTESTINO DEL PAZIENTE : questo possibile proprio per il fatto che la flora intestinale del bambino molto limitata, soprattutto nei primi
sei mesi di vita durante i quali si riscontra il 90% dei casi. I sintomi dellintossicazione sono in questo
caso:
Costipazione: segno tipicamente sottostimato di questa patologia.
Debolezza.
Difficolt nutrizionali.
Pianto alterato.
Paralisi flaccida della muscolatura che pu portare anche alla morte.
quindi buona abitudine non dare del miele ai bambini al di sotto dellanno di et.

123

11. INFEZIONI A CARICO DEL TRATTO GASTROENTERICO E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI


SOPRAVVIVENZA IN CONDIZIONI AMBIENTALI
Si distinguono dal punto di vista della contaminazione dei cibi due tipologie di clostridium botulinum:
1. Proteolitici, che producono spesso odore e gas.
2. Non proteolitici: crescono a temperatura di refrigerazione e non danno segni evidenti di contaminazione nellalimento.
I cibi coinvolti sono tipicamente:
Cibi confezionati in modo inappropriato in casa, conserve sottolio generalmente.
Vegetali poco acidi: mais, fagioli, piselli e simili.
Carni conservate.
Pesce conservato.
Cipolle cotte.
Patate arrosto mal conservate.
Le condizioni ambientali non consone alla proliferazione del batterio sono:
pH inferiore a 4,6.
Temperature superiori ai 120C per 3 minuti.

11.4.3. TOSSIFICAZIONI DA BACILLI


BACILLUS CEREUS
CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE:
I bacilli sono:
Microorganismi ambientali: sono estremamente diffusi nellambiente; non creano praticamente mai problemi.
Bastoncini gram positivi.
Sporigeni.
Catalasi positivi.
Immobili.
Aerobi, formano spore in anaerobiosi.
CARATTERISTICHE CLINICHE:
Il bacillus cereus un microorganismo abbastanza diffuso, pu contaminare cibo e produrre due
patologie dellapparato gastroenterico fondamentalmente, questo dovuto alla presenza di due
possibili tossine:
E METICA che provoca vomito, nausea e crampi addominali; tale tossina risulta:
Veicolata dal riso.
Presenta unincubazione minore di 6 ore (in media di due ore).
Presenta un effetto di durata da 8 a 10 ore (in media di 9 ore).
Termostabile.
DIARROICA che provoca diarrea nausea e crampi addominali; tale tossina risulta:
Veicolata da carne e verdura.
Presenta un periodo di incubazione di pi di 6 ore (in media di 9).
Ha un effetto della durata di circa 2036 ore (in media 24).
Labile al calore.
la patologia generata da questo tipo di tossine non grave in soggetti sani, diviene pericolosa nel
momento in cui colpisca individui con forti fattori predisponenti come anziani soprattutto.
PREVENZIONE
Il batterio produce, come accennato, spore, di conseguenza lunico mezzo efficace di controllo la
temperatura:
Il cibo cotto dovrebbe essere tenuto sempre a temperature superiori ai 65C.
Il cibo riscaldato dovrebbe essere portato ad un minimo di 72C.
Il cibo congelato dovrebbe essere rapidamente portato a temperature inferiori ai 10C.

124

11. INFEZIONI A CARICO DEL TRATTO GASTROENTERICO E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI

11.4.4. TOSSINFEZIONE DA VIBRIO PARAHEMOLITICUS


VIBRIO PARAHEMOLITICUS
CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE:
I vibrioni sono:
Bastoncini ricurvi.
Gram negativi.
Che vivono spesso in acque ad alto contenuto di sali.
Aerobi facoltativi.
Non sporigeni.
Mobili, dotati di un singolo flagello.
Si caratterizzano, soprattutto dal punto di vista della patogenicit, per la presenza di unisola
patogenetica che pu essere trasmessa per via orizzontale.
CARATTERISTICHE CLINICHE:
I sintomi si presentano 12-24 ore dopo lingestione e sono dati da diarrea abbondante, crampi
addominali, vomito, cefalea e febbre. Tendono a scomparire spontaneamente nel giro di tre giorni.
EPIDEMIOLOGIA
LA TRASMISSIONE avviene per via orofecale, questa pu essere:
Frequentemente associata allassunzione di molluschi crudi o pesce di mare non cotto.
Pi raramente per contaminazione di una ferita.
Molto raramente per trasmissione diretta.
PERIODI E ZONE A RISCHIO sono rappresentati da:
Zone costiere ovviamente, soprattutto in paesi in cui gli alimenti crudi, soprattutto le ostriche, sono
mal conservati.
Periodi estivi quando lelevata temperatura dellacqua favorisce la proliferazione batterica.
Gli alimenti maggiormente pericolosi sono calamari, sgombri, tonno, sardine, granchi, gamberi e
bivalvi, come le ostriche e vongole.

11.5. MISURE DI PREVENZIONE


La conoscenza delle sorgenti di infezione e delle vie e modalit di diffusione delle diarree di origine
virale, batterica e protozoaria consente di approntare una strategia mirata per la loro prevenzione. Le
misure di prevenzione comprendono:
Educazione comportamentale.
Cura degli alimenti.
Prevenzione diretta sul paziente a rischio.
Terapia antibiotica.

11.5.1. MISURE COMPORTAMENTALI


E essenziale che fin dai primi anni di vita ogni cittadino sia educato ad assumere dei comportamenti
che riducano la contaminazione ambientale:
Lavaggio delle mani:
Dopo luso del WC.
Prima di toccare alimenti.
Prima di mangiare.
Nei gabinetti pubblici e di comunit essenziale luso di:
Asciugamani di carta.
Sapone a spruzzo.

125

11. INFEZIONI A CARICO DEL TRATTO GASTROENTERICO E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI


Comandi a pedale per lapertura delle porte e dellacqua.
Qualsiasi mezzo, anche il sapone, pu essere contaminato se non viene trattato adeguatamente.
Dal punto di vista sociale solo unintensa opera di educazione igienica attuata in ambito scolastico pu ridurre significativamente manifestazioni epidemiche in ambiti comunitari.
Gli episodi epidemici nei reparti di maternit, pediatrici e per immaturi possono essere prevenuti solo con la pi scrupolosa e costante attuazione di tutte le norme di igiene ospedaliera a
cominciare dalle pi elementari come lattenta pulizia e disinfezione delle mani del personale
e laccurata asepsi nelluso di oggetti e materiali comuni.

11.5.2. MISURE RELATIVE ALLA CONSERVAZIONE E ALLUSO DI ALIMENTI


Per ridurre al minimo il ruolo di veicolo svolto dagli alimenti, occorre rispettare scrupolosamente alcune
norme particolarmente valide nei luoghi pubblici:
Le pietanze vanno consumate subito dopo la preparazione.
Se necessario conservarle, esse vanno:
O mantenute a temperature superiori a 63C.
O raffreddate rapidamente e mantenute a temperature di 2-4C.
Le verdure da consumare crude devono essere accuratamente lavate, eventualmente con acqua clorata.
Nelle cucine delle mense collettive, lambiente per la preparazione dei cibi deve essere funzionalmente separato da quello dove si attua la cottura e da quello dove avviene il porzionamento.
Il personale addetto alla manipolazione degli alimenti deve essere reso cosciente dei rischi di
trasmissione di infezioni e deve essere educato alla loro prevenzione con lo scrupoloso rispetto
delle procedure HACCP (analisi dei rischi e controllo dei punti critici).
Per la prevenzione delle infezioni nel lattante, lallattamento al seno di grande importanza, infatti:
Evita i rischi di contaminazione connessi con la preparazione del latte da somministrare con
poppatoio.
Fornisce lattoferrina ed anticorpi che sinergicamente interagiscono contro i patogeni dellintestino del bambino.
Abbassando il pH dellintestino del lattante, favorisce lo sviluppo dei lattobacilli, mentre reprime
la moltiplicazione dei batteri patogeni.

126

12. INFEZIONI A CARICO DELLAPPARATO


RESPIRATORIO
12.1. INFLUENZA
VIRUS INFLUNZALE
CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE:
Linfluenza causata da virus appartenenti alla famiglia degli Orthomyxovirus. Si tratta di tre tipi
di virus: A, B e C.
Caratteristiche principali:
100nm: medie dimensioni (non grande)
Forma pleomorfa con mantello microproteico in cui ci sono le microproteine di superficie. Le
due principali sono:
Emoagglutinina (H)
Neuroaminidasi (N)
Consentono la liberazione del virus e il riconoscimento del target cellulare. Importanti anche
nellinduzione della risposta immunitaria.
Genoma ad RNA a polarit negativa, formato da 8 frammenti nellA e B, 7 frammenti nel C.
Come detto, esistono tre tipi di Orthomyxovirus che possono causare linfluenza, che sono:
A:
Infetta gli animali (soprattutto uccelli) e luomo. Gli animali sono gli ospiti principali.
Presenta una patogenicit variabile da moderata a severa.
Colpisce tutte le et.
B:
Infetta praticamente solo luomo (qualcuno dice di averlo trovato anche nelle foche!!!).
Epidemie di minore entit con modificazioni antigeniche meno importanti.
Colpisce soprattutto i bambini.
C:
Responsabile di forme respiratorie minori.
Non provoca epidemie.
CICLO REPLICATIVO
Il virus riconosce la cellula target: questo avviene grazie allHA che si lega a specifici recettori
sulla cellula ospite.
Penetra per endocitosi.
Determina un abbassamento del pH favorendo la sua fusione con lendosoma della cellule
ospite.
Liberazione dellRNA che penetra nel nucleo.
Dal RNA(-) virale si forma:
cRNA(+) che serve per formare altro RNA(-) virale che andr a formare i nuovi virus. Ci
possono essere molti errori che portano ad un tasso di mutazione di 1, 33, 7103 allanno
per HA.
mRNA(+) che uscir dal nucleo ed andr a formare le proteine virali.
Le proteine virali prodotte andranno a porsi nella membrana plasmatica della cellula che
former il virus per gemmazione incorporando allinterno il genoma.

127

12. INFEZIONI A CARICO DELLAPPARATO RESPIRATORIO

Distacco del nuovo virus dalla cellula ospite. In questa fase importante la proteina NA che
scinde i legami di HA, che altrimenti tenderebbe a rimanere legata alla membrana della
cellula ospite.
MODIFICAZIONI ANTIGENICHE
Le modificazioni antigeniche che determinano modificare deglle proteine HA e NA sono:
S HIFT: si tratta di una modificazione maggiore, radicale, che genera un nuovo sottotipo virale.
Ricombinazione di segmenti genomici.
Pu risultare in pandemie.
D RIFT: si tratta di modificazioni minori, che generano un virus dello stesso sottotipo.
Mutazioni puntiformi
Pu causare epidemie.
Si ha sia nei virus A che B.
Il tasso di mutazione di A e B diverso:
A muta molto, in particolare H3N1
B e H1N1 muta pi lentamente.
Questi diversi tassi di mutazione portano a diverse ramificazioni nellevoluzione del virus. Un virus
che muta velocemente avr un albero filogenetico caratterizzato da rami corti che durano poco
e ravvicinati. Si sviluppa quindi in ununica direzione. Un virus che muta lentamente avr invece
delle ramificazioni lunghe e distanti tra loro. Questo effetto si nota soprattutto nel virus B in cui, a
met degli anni 80, ha portato alla formazione di due linee evolutive diverse, originate dallo stesso
ceppo ma con evoluzioni differenti:
Vittoria
Yagamata.

12.1.1. PANDEMIE
Le pandemie sono esiti di riassortimento genetico. Conosciamo con precisione la storia delle pandemie dal 1933 in poi. In realt siamo risaliti alle pandemie precedenti grazie agli esami di laboratorio
studiando il siero degli individui nati in determinati anni andando a valutare il tipo di anticorpi che
presentano.
Siamo quindi stati in grado di avere il quadro completo degli shift antigenici del virus dellinfluenza A,
rappresentato nella tabella sottostante.
ANNO
1889
1918
1957
1968
1977
2009

SOTTOTIPO
H3N2
H1N1
H2N2
H3N2
H1N1
H1N1v

GRAVIT PANDEMIA
Moderata
Severa
Severa
Moderata
Lieve
Lieve
Tabella 12.1.: Shift antigenici dellinfluenza A

Una delle principali pandemia stata la Spagnola del 1918 causata dallH1N1. Si tratta di un virus
aviario che, a causa di mutazione della polimerasi ha iniziato a circolare nelluomo. Con varie mutazioni ha circolato fino al 1957 quando ha subito uno shift antigenico. Lo shift pu essere derivato
da:
Adattamento di un virus animale alluomo
Processi di riassortimento in un ospite intermedio, infettato da entrambi i virus. Per esempio riassortimento tra H2N2 aviario e H1N1 umano pu formare un H1N2.

128

12. INFEZIONI A CARICO DELLAPPARATO RESPIRATORIO


LH2N2, detta Asiatica, ha circolato dal 1957 al 1968 dove c stato un antigenic shift in cui si mantenuta la struttura genetica del virus circolante, con sostituzione di HA e PB1, acquisite da un virus
aviario. Si formato in questo modo H3N2 ad Hong Kong che continua a circolare ancora ora.
Da quel momento in poi ci sono state solo altre due pandemie. Quella del 1977 presenta lo stesso
virus H1N1 della pandemia del 1957. Si pensa perci che si tratti di un virus scappato da un laboratorio
di ricerca. Il virus ha continuato a circolare fino alla formazione dellultima pandemia del 2009.
Una delle ultime pandemie quella di H5N1. Originata ad Hong Kong passata attraverso il sud-est
asiatico fino ad arrivare in Egitto. I casi non sono tanti ma hanno una mortalit elevata.
SOTTOTIPI DI HA E NA
Esistono 16 tipi di emoagglutinine. H1, H2 e H3 sono tipicamente le emoagglutinine dei virus che colpiscono luomo. Tutte colpiscono gli uccelli. H1 e H3 sono quelle tipiche del suino, H3 e H7 tipiche del
cavallo.
Le neuroaminidasi sono 9. Luomo colpito da N1, N2 e N7 (microfocolai legati ad allevamenti).
Anche in questo caso gli uccelli possono presentarle tutte, mentre N1 e N2 sono quelle suine, N8 ed N9
quelle del cavallo.
Linfluenza umana il risultato di scambi di materiale genetico, soprattutto con linfluenza aviaria,
che non si verificano in maniera casuale ma grazie ad un mescolatore.
I virus H5 e H7 sono virus frequenti nel mondo aviario e causano infezioni respiratorie lievi o gravi nel
pollame.
PATOGENICIT
La differente patogenicit sta nel sito di clivaggio: mentre nei virus non patogeni il clivaggio viene effettuato solo da proteasi a livello intestinale, nei virus patogeni si ha laggiunta di uno stretch nel sito
di clivaggio che permette poi lattivazione virale da parte di proteasi presenti diffusamente nellorganismo. Quindi mentre nei non patogeni lattivazione si ha solo nellintestino, nei patogeni si ha in tutto
lorganismo.
PANDEMIA DEL 2009/2010 DI H1N1 VARIATA
Nel maggio del 2009 si registra il primo caso in California, ma il primo centro epidemico si ha in Argentina. Si tratta del secondo cluster di casi perch prima si chiamava Suina o Messicana (poi il nome stato
cambiato). Compaiono poi casi a New York, Philadelphia, Hawaii. Arriva infine in Europa (Inghilterra,
Spagna, Francia) dove si formato il terzo epicentro.

12.1.2. DIAGNOSI
M ETODI RAPIDI
M ETODI TRADIZIONALI
Isolamento in colture cellulari/uova embrionale: usato nei laboratori di sorveglianza biologica. Si utilizza la linea MDCK-SIAT. Ha elevata sensibilit ma tempi relativamente lunghi (3-15
giorni). Permette di caratterizzare il virus tramite il sequenziamento e permette la valutazione
delleventuale resistenza per gli inibitori di NA.
Sierologia
M ETODI MOLECOLARI:
RT-PCR
PCR real-time
Micro-array
VALUTAZIONE DELLA RESISTENZA AGLI INIBITORI DELLA NA: prima del 2008 tutti i ceppi di H1N1 erano
resistenti allOseltamivir, per la presenza di mutazioni specifiche. Si pu valutare la presenza di
queste mutazioni con:

129

12. INFEZIONI A CARICO DELLAPPARATO RESPIRATORIO


Sequenziamento del gene NA per la ricerca delle mutazioni
Fenotipizzazione: valutazione in vitro della capacit inibente dellattivit enzimatica (valutata con test di chemioluminescenza) da parte degli NI.

12.1.3. VACCINAZIONE
EFFICACIA
Previene la malattia nel 70-90% dei soggetti con et inferiore di 65 anni
Previene la malattia nel 30-40% dei soggetti con et maggiore di 65 anni
Previene lospedalizzazione per complicanze respiratorie nel 30-70% dei soggetti con et maggiore di 65 anni
Previene la morte nel 80% degli anziani in casa di riposo.
INDICAZIONI PER LA VACCINAZIONE
La vaccinazione indicata per:
Persone a rischio:
Persone con et superiore a 65 anni
Persone di tutte le et residenti in strutture per lungodegenti o cronici
Adulti e bambini affetti da:
2 Patologie respiratorie, cardiovascolari, renali croniche.
2 Patologie degli organi ematopoietici
2 Diabete e patologie dismetaboliche
2 Sindromi da malassorbimento intestinale
2 Fibrosi cistica
2 Immunodeficienze congenite ed acquisite
2 Previsioni di importanti interventi chirurgici.
Bambini ed adulti in trattamento cronico con aspirina: linfluenza pu infatti causare sindrome
di Reye.
Potenziali sorgenti dinfezione per le persone a rischio:
Medici, infermieri ed altro personale appartenente a strutture ospedaliere e strutture territoriali
Personale di case di riposo e strutture per malati lungodegenti e cronici a contatto con i
pazienti
Personale addetto allassistenza domiciliare di soggetti a rischio
Familiari e/o conviventi di soggetti a rischio.
Bambini: fonte di infezione importantissima
Potenziali sorgenti dinfezione di nuovi ceppi: persone che sono a contatto con animali che
potrebbero costituire una fonte dinfezione da virus influenzali (polli, maiali, ecc...).
TIPI DI VACCINI
VACCINO INTERO ATTIVO: virus uccisi con formolo o betapropriolattone e purificati con mezzi fisici
(centrifugazione zonale, cromatografia, ecc...)
VACCINO SPLIT: virioni disintegrati con detergenti o solventi organici che allontanano i lipidi.
VACCINO SUBUNIT: costituito da antigeni purificati HA e NA. Sono meno reattogeni ma anche
meno immunogeni e quindi dovrebbero essere associati a adiuvanti per garantire una valida
risposta antivirale.
CARATTERISTICHE DEL VACCINO ANTI-INFLUENZALE
Via di somministrazione: intramuscolo
Et: qualsiasi a partire dai 6 anni

130

12. INFEZIONI A CARICO DELLAPPARATO RESPIRATORIO


Durata immunit: inferiore a 1 anno
Rivaccinazione: ogni anno, preferibilmente prima della stazione epidemica.
CONTROINDICAZIONI
Malattia febbrile con temperatura maggiore di 38C: si deve dilazionare la vaccinazione
Ipersensibilit accertata alle proteine delluovo: si deve effettuare vaccinazione frazionata e
chemioprofilassi
Ipersensibilit immediata o reazioni di tipo neurologico a una precedenti somministrazione di
vaccino.
REAZIONI E COMPLICANZE
R EAZIONI LOCALI: indurimento, eritema, dolorabilit nel 20% dei casi dei vaccinati con virus intero.
R EAZIONI GENERALI: malessere, cefalea, mialgie, febbre nel 5-10% dei casi degli adulti vaccinati
con virus intero. Percentuale maggiore nei bambini.
R EAZIONI ALLERGICHE: rare.
I vaccino a subunit produce reazioni molto pi ridotte, anche nel bambino.
SOLUZIONI FUTURE

Vaccino monovalente: controllo di pandemia


Vaccino attenuato
Vaccini ottenuti con tecniche molecolari
Adiuvanti/immunomodulatori.

12.1.4. CHEMIOPROFILASSI E TERAPIA


A MANTADINA ( MANTADAN ) O RIMANTADINA ( FLUMADINE ): agiscono su un canale ionico. Determinano
sviluppo di resistenze.
I NIBITORI DELLA NEUROAMINIDASI ( ZANAMIVIR , OLSELTAMIVIR ): il trattamento deve iniziare entro 2 giorni
dalla comparsa dei sintomi. Riducono di 1/3 la durata della malattia.
Zanamivir: si usa in soggetti con et maggiore ai 12 anni con influenza in periodo epidemico
(predittivit della diagnosi clinica elevata)
Oseltamivir: si usa in soggetti con et maggiore ad 1 anno con influenza in periodo epidemico. Si pu usare anche come:
2 Profilassi nei contatti di soggetti con influenza
2 Profilassi dellinfluenza aviaria nei soggetti professionalmente esposti
2 Terapia/profilassi nella fase di mantenimento e mitigazione della pandemia.
Importante ricordare che la terapia non sostituisce il vaccino.
Indicazioni alla chemioprofilassi:
Soggetti a rischio elevato vaccinati dopo linizio dellepidemia.
Personale di assistenza di soggetti a rischio elevato durante lepidemia influenzale.
Persone con immunodeficienza.

12.2. SARS
La SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) stata la prima epidemia globale del 21 secolo. Ha
colpito circa 8500 persone in 30 stati diversi, con una mortalit del 9%.
Fu causata da un coronavirus che passato dagli animali alluomo. Lepidemia inizio nel 2002 e fu
correlata allindustria del cibo esotico nella Cina meridionale. Inizialmente colp gli animali e gli chef e
le persone che lavoravano con il cibo. Successivamente la trasmissione divenne interumana per:

131

12. INFEZIONI A CARICO DELLAPPARATO RESPIRATORIO


Contatto diretto
Corto raggio: droplet grandi (meno di 1 metro)
Lungo raggio droplet piccoli (pi di 1 metro).
Il virus si presenta in questo modo:
Grosse dimensioni
Capsula lipidica
Genoma ad RNA
La malattia si presenta con unincubazione di 2-10 giorni. Si presenta con:
Febbre alta
Brividi
Rigidit
Malessere
Mialgia
Cefalea
Tosse secca
Dispnea (non sempre presente)
Diarrea (20% dei casi)
Epatite reattiva: complicanza comune con aumento degli indici di danno epatico.
Si possono dividere i sintomi in 2 fase:
P RIMA FASE: sintomi generali
S ECONDA FASE: sintomi respiratori con anche insufficienza polmonare.
Per combattere lepidemia si stati costretti ad utilizzare la ventilazione a pressione positiva e farmaci inibitori di proteasi (farmaci contro HIV). Non c ancora un trattamento ben efficace e quindi il
riconoscimento precoce e lisolamento del soggetto sono i meccanismi di prevenzione pi efficaci.

12.3. TUBERCOLOSI
La tubercolosi una malattia infettiva, contagiosa, a decorso cronico determinata da un micobatterio
a localizzazione prevalentemente polmonare, ma capace di aggredire qualsiasi organo ed apparato.
Differisce dalle altre malattie infettive per:
Complessa patogenesi
Quadri clinici variabili
Meccanismi immunitari particolari e differenziati.
MICOBATTERIO TUBERCOLARE
CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE:
Lagente eziologico il Mycobacterium Tuberculosis (genere Mycobacterium; famiglia
Mycobacteriacee), ma forme particolari possono essere causate da:
M. Bovis
M. Africanum
M. Canetti.
I micobatteri sono caratterizzati da acido-alcol resistenza, propriet su cui si basa la colorazione di
Ziehl-Neelsen, che il metodo elettivo per la ricerca di questi bacilli.
M. tubercolosis la specie pi rappresentativa del suo genere:
un bacillo sottile, diritto o incurvato, non sporigeno, immobile, privo di capsula
Nei materiali organici isolato o a coppie o in piccoli ammassi
Ha una struttura complessa costituita da:
Proteine: tra cui le frazioni eso-proteiche responsabili delle reazioni di ipersensibilit
immediata
Lipidi: che comprendono fosfolipidi responsabili della reazione granulomatosa
Complessi polisaccaridici: che fungono da antigeni e inducono la comparsa di anticorpi
circolanti.

132

12. INFEZIONI A CARICO DELLAPPARATO RESPIRATORIO

assai resistente agli agenti fisici e chimici naturali e artificiali; sopravvive a lungo nellambiente esterno e allessicamento, ma inattivato in poche ore dalla luce solare diretta, dal
calore umido e dalla formalina al 3%
M. Bovis, specie tassonomica separata, si differenzia per diversi caratteri colturali, biochimici e
di patogenicit. lagente eziologico della tubercolosi bovina; nelluomo provoca linfezione
soprattutto per via alimentare con latte e derivati.
CARATTERISTICHE CLINICHE:
Linfezione primaria avviene per via aerea e i bacilli si localizzano nei lobi polmonari di solito nella
zona basale sottopleurica del lobo polmonare superiore o nella zona superiore del lobo inferiore o
medio.
Qui provocano un focolaio polmonare iniziale, in cui i bacilli sono fagocitati dai macrofagi
alveolari e distrutti se sono pochi; se i batteri riescono a moltiplicarsi sono i macrofagi a soccombere.
Si ha quindi larrivo linfociti e monociti che si differenziano in macrofagi e fagocitano i bacilli liberati
dalle cellule precedentemente degenerate. I macrofagi carichi di bacilli raggiungono i linfonodi
regionali coinvolgendoli nel processo infettivo ed anche possibile una diffusione ematogena con
larrivo in varie parti dellorganismo e anche alle aree apicali posteriori dei polmoni in cui si pu
avere la progressione in tubercolosi polmonare o extrapolmonare in tempi pi o meno brevi a
seconda delle condizioni dellospite.
Pi spesso per la reazione immunitaria, che si sviluppa in 2-12 settimane dallinfezione, estingue
il processo infettivo.
Negli adolescenti e negli adulti, linfezione primaria decorre abitualmente in modo asintomatico, tuttavia il 5% delle persone normali e nel 50% dei sieropositivi per HIV si pu avere la progressione verso la tubercolosi polmonare cronica, con infiltrato pneumonico ed evoluzione
verso la caseosi, la fluidificazione e la diffusione broncogena o verso forme extrapolmonari
come la miliare ematogena, la meningite tubercolare, la pleurite, ecc.
Nei bambini, linfezione primaria evolve in forma sintomatica tanto pi spesso quanto minore
let:
Sotto i 4 anni: frequente un esteso coinvolgimento dei linfonodi regionali con compressione dei bronchi principali. Un linfonodo infettato pu aprirsi in un bronco e determinare massiccio interessamento polmonare. frequente anche la disseminazione
linfoematogena dei bacilli con meningite miliare
Tra i 4 e i 15 anni: linfezione primaria meno frequentemente progressiva nel breve periodo, ma pu evolvere in forme extrapolmonari e in tubercolosi polmonare allepoca della
pubert.
La tubercolosi postprimaria si manifesta nei giovani e negli adulti come conseguenza di:
Riattivazione del focolaio primitivo (reinfezione endogena, molto frequente nei sieropositivi)
Superinfezione per via inalatoria (reinfezione esogena).
La localizzazione abituale del processo infiammatorio nei polmoni (pi spesso in zona sub apicale
posteriore) in cui si ha la produzione di essudato alveolare ricco di fibrina e di cellule infiammatorie.
Il focolaio va poi incontro a necrosi caseosa circondata da cellule epitelioidi e tessuto di granulazione, con successiva colliquazione e svuotamento in un bronco del materiale caseoso ricco di
bacilli. A questo punto il malato diventa contagioso, espellendo i bacilli con la tosse.
Forme extrapolmonari postprimarie sono conseguenza della riattivazione di focolai localizzatisi
nei vari organi durante una diffusione linfoematogena.
Linfezione primaria provoca la comparsa di meccanismi immunitari cellulo-mediati (da
macrofagi e linfociti T):
1. Stato di resistenza periferica che pu persistere per tutta la vita;
2. Stato di ipersensibilit ritardato (tipo IV) verso il bacillo e i suoi prodotti.
Tali fenomeni si svolgono e persistono in maniera distinta e autonoma. Lo stato di ipersensibilit, che
si sviluppa da 2 a 12 settimane dopo linfezione, viene rivelato con il test alla tubercolina. Questo
eseguito con il PPD (Purified Protein Derivative), una frazione proteica dei bacilli a basso peso
molecolare.

133

12. INFEZIONI A CARICO DELLAPPARATO RESPIRATORIO

12.3.1. DIAGNOSI
TEST ALLA TUBERCOLINA
Serve ad accertare se una persona ha subito linfezione, anche in forma asintomatica. finalizzato a
individuare persone in cui linfezione latente pu evolvere in malattia tubercolare e che devono essere
sottoposte a un trattamento terapeutico.
Per lesecuzione del test raccomandata lintradermoreazione alla Mantoux (il tine-test non pi
raccomandato per il suo scarso valore predittivo e per il suo costo).
Il test deve essere eseguito:
Immediatamente, nei bambini che hanno avuti contatti con persone ammalate di TBC;
Ogni anno nei bambini sieropositivi o conviventi con persone sieropositive;
Ogni 2-3 anni, in bambini che vengano frequentemente a contatto con persone sieropositive;
tossicodipendenti o istituzionalizzati;
Allet di 4-6 anni ed allet di 11-16 anni, nei bambini immigrati da aree endemiche o che
vengano frequentemente a contatto con persone provenienti da tali aree;
Prima dellinizio di una terapia immunosoppressiva.
Lintradermoreazione viene effettuata inoculando per via intradermica, sulla faccia volare dellavambraccio 0,1 mL di soluzione salina isotonica contenente 5 UT di PPD. La lettura di effettua dopo 48-72 ore
rilevando la comparsa di una zona di indurimento, il cui diametro va misurato trasversalmente allasse
maggiore dellavambraccio.
Il test va considerato positivo se il diametro :
Uguale o superiore a 5 mm, in un bambino che stato a stretto contatto con persone con
infezione, o in un bambino con segni radiologici o clinici di TBC
Uguale o superiore a 10 mm, in un bambino esposto ai fattori di rischio o con immunodeficienza
o con fattori debilitanti;
Uguale o superiore a 15 mm in qualsiasi soggetto di et superiore ai 4 anni.
RICERCA DEL M. TUBERCULOSIS
La ricerca microscopica e colturale va effettuata in ogni caso di sospetto di infezione. Il materiale da
esaminare pu essere variamente rappresentato:
Espettorato
Urine
Liquor
Essudato pleurico
Materiali purulenti vari.
Lesame viene eseguito su preparati colorati con Ziehl-Neelsen, elettivo per bacilli acido-alcol-resistenti.
Losservazione di elementi bastoncellari colorati in rosso non consente una identificazione di certezza,
ma deve far porre la diagnosi generica di bacilli acido-alcol-resistenti riferibili a micobatteri, soprattutto
se si tratta di urina, che pu contenere micobatteri non patogeni.
La ricerca pu essere effettuata anche dopo colorazione con auramina-rodamina ed esame con
microscopio a fluorescenza.
La RICERCA COLTURALE, rappresenta lindagine di scelta in quanto consente lidentificazione dello
stipite e la determinazione della sensibilit ai chemio-antibiotici. Si esegue su terreni di coltura specifici
solidi sui quali, in caso di positivit, le colonie compaiono verso il 20-30 giorno. In caso contrario le
colture devono essere mantenute a 37C almeno fino a 60 gg, prima di dare un definitivo risultato
negativo.
Accanto a queste metodiche, ne sono state allestite altre allo scopo di ridurre i tempi necessari per
lisolamento e lidentificazione:
Metodo in radiometria, che si basa sul rilevamento di CO2 radiomarcata liberata dallattivit
metabolica di micobatteri in terreni di coltura selettivi e permette di abbreviare del 30% circa
i tempi di positivizzazione
Impiego di sonde di DNA che consente di ottenere in 2 ore circa lidentificazione

134

12. INFEZIONI A CARICO DELLAPPARATO RESPIRATORIO


PCR che ha una sensibilit pari allesame colturale ma pu dare risultati falsamente negativi o
positivi

12.3.2. EPIDEMIOLOGIA
una malattia diffusa in tutto il mondo, seppur con incidenze fortemente variabili nelle diverse aree.
Negli ultimi decenni, comunque, sia la mortalit che la morbosit hanno fatto registrare ovunque
riduzioni anche notevoli, in rapporto al pi idoneo trattamento chemio-antibiotico ed al generale
miglioramento delle condizioni di vita.
Secondo lOMS almeno 8 milioni di persone ogni anno si ammalano (2 milioni sono bambini sotto
i 5 anni) e circa 3 milioni muoiono di tubercolosi in tutto il mondo; oltre l80% dei casi e dei decessi
si verificano nei paesi in via di sviluppo. Lincidenza rimasta costantemente maggiore, quasi del
doppio, nel sesso maschile rispetto a quello femminile.
Le sorgenti dinfezione abituali sono costituite da persone affette da TBC polmonare cavitaria che
espellono bacilli con la tosse. La contagiosit cessa dopo alcune settimane dallinizio del trattamento
antibiotico, ma pu durare a lungo se la diagnosi ritardata o se il bacillo farmaco resistente. La
trasmissione avviene abitualmente per via aerea per mezzo di goccioline cariche di bacilli, espulse
con la tosse dal malato ed inalate da soggetti recettivi.
Linfezione con bacilli bovini poteva avvenire in passato anche per via alimentare ma i trattamenti a
cui sono sottoposti il latte e i latticini, hanno completamente escluso questo modalit; anche la via di
penetrazione tramite la cute oggi irrilevante.
Fattori di rischio sono la povert e il sovraffollamento dellabitazione.
La malattia pi frequente nei lattanti e negli adolescenti. Maggiori probabilit si hanno anche nei
primi 2 anni dallinfezione in soggetti con immunodeficienza da HIV o altro, nelle persone sottoposte a
trattamenti immunosoppressori, nei tossicodipendenti, nei malati di linfomi, diabete, IRC, morbillo e nei
denutriti.

12.3.3. PREVENZIONE
In Italia vi lobbligo di notifica di tutti i casi di tubercolosi polmonare in fase contagiosa e di tubercolosi
extrapolmonare in forma contagiosa al fine di individuare e inattivare le sorgenti dinfezione. Tutte
le volte che si diagnostica un caso contagiante necessario controllare i familiari e i contatti per
accertare se vi stata trasmissione.
Quando si osserva una positivit alla tubercolina in un bambino o in un giovane, occorre condurre
unaccurata inchiesta epidemiologica, mediante leffettuazione del test tubercolinico nei componenti
della famiglia e nei contatti abituali per scoprire la sorgente dinfezione.
Particolare attenzione va rivolta ai sieropositivi per HIV e non appena si accerta la loro condizione
occorre effettuare il test alla Mantoux.
Le persone contagiose devono essere isolate in ambiente ospedaliero fino a negativizzazione dellesame dellespettorato, che si ottiene dopo 4-8 settimane dallinizio del trattamento chemioterapico. I tubercolino-positivi di qualsiasi et che non hanno lesioni polmonari aperte possono frequentare
liberamente qualsiasi ambiente comunitario. Data la resistenza di M. Tuberculosis, la disinfezione dellespettorato e degli effetti personali del malato, con particolare riguardo per i fazzoletti, deve essere
continua. Per la biancheria bastano le comuni lavatrici e per le mani sono sufficienti acqua e sapone;
i vestiti, le stoviglie e gli oggetti personali non necessitano di disinfezione.
Gli interventi di prevenzione migliori sono quelli sociali:
Incremento del reddito
Salubrit del luogo di lavoro e riduzione dellorario
Divieto di lavoro minorile
Normativa per lassistenza ai malati di TBC.
In Italia la maggiore riduzione della morbosit e mortalit si avuta nella prima met del secolo scorso
grazie a:
Miglioramento delle condizioni di vita e di lavoro;

135

12. INFEZIONI A CARICO DELLAPPARATO RESPIRATORIO


Specifica legislazione (assicurazione obbligatoria contro la TBC)
Rete di strutture sanitarie assistenziali (consorzi, dispensari, sanatori)
Chemioterapia antitubercolare.
CHEMIOPROFILASSI ANTITUBERCOLARE
Pu essere effettuata con isoniazide (INH) per i seguenti scopi:
Ridurre il rischio di infezione e di malattia nei contatti
Impedire levoluzione dellinfezione primaria in malattia
Impedire che una TBC polmonare in forma quiescente evolva in forma attiva.
La somministrazione quotidiana di INH ai contatti ancora negativi al test indicata per 3 mesi nei
bambini; se dopo questo periodo il risultato positivo si continua per altri 9 mesi. Lo stesso regime pu
essere adottati per i contatti giovani e adulti tubercolino-positivi.
Se i bacilli del malato sono resistenti allINH si somministra rifampicina quotidianamente per 6 mesi.
Nei bambini in cui il test da poco virato verso la positivit, il trattamento quotidiano con INH efficace
al 100%. La somministrazione quotidiana di INH per 9 mesi consigliata per tutte le persone tubercolinopositive ed tanto pi efficace nellevitare levoluzione in malattia quanto pi linfezione recente e
quanto minore let del soggetto.
La chemioprofilassi non consigliata nei tubercolino-positivi di et superiore a 50 anni perch:
Si presume che linfezione sia di vecchia data
I rischi di epatotossicit da INH sarebbero superiori ai rischi di evoluzione in malattia.
La chemioprofilassi stata dimostrata utile per evitare la ripresa dellinfezione quiescente nelle persone
tubercolino-positive con lesioni fibrotiche al lobo polmonare superiore.
VACCINAZIONE
obbligatoria o raccomandata in vari paesi, non mai stata utilizzata su vasta scala, ma solo eccezionalmente ed impropriamente in Italia.
I provvedimenti di ordine sociale e sanitario si sono dimostrati molto efficaci ed hanno ridotto frequenza, morbosit e mortalit a livelli non superiori a quelli dei paesi che hanno adottato la vaccinazione
di massa.
La vaccinazione obbligatoria nel nostro paese solo per:
Neonati e bambini di et inferiore a 5 anni con test tubercolinico negativo, conviventi o aventi
contatti stretti con affetti da TBC in fase contagiosa, qualora persista il rischio di contagio
Personale sanitario, studenti di medicina, allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con
test negativo, operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa, in caso di cuticonversione, essere sottoposto a terapia preventiva, perch presenta controindicazioni cliniche alluso di farmaci
specifici.
Si comprende che queste indicazione siano di nessuna utilit, stante che il modo pi efficace per
evitate linfezione nei bambini quello di sottrarli ai contatti stretti; per quel che riguarda il personale
sanitario, esso non esposto ad un rischio maggiore dinfezione rispetto al resto della popolazione, a
meno che non svolga la sua attivit in una unit operativa di ricovero per tubercolotici.
Lunico vaccino disponibile il BCG (bacillo di Calmette e Gurin) costituito da un ceppo di M.
bovis vivo e attenuato. Esso non protegge dallinfezione ma dalla malattia ed ha una buona efficacia
protettiva (80%) nei riguardi dei casi di TBC disseminata e di forme gravi di TBC nei bambini, mentre
meno efficace per la protezione dalla TBC polmonare (50%) nelladulto. La sua utilizzazione indicata
per la vaccinazione di massa dei lattanti in quei paesi con elevata endemia, in cui difficile attuare gli
interventi preventivi di ordine sociale.

136

13. EPATITI VIRALI


Le epatiti virali sono patologie causate da virus molto diversi tra loro e dotati di caratteristiche patologiche molto diverse. I principali virus epatiti sono cinque: i virus dellepatite A, B, C, D ed E. Le
caratteristiche principali dal punto di vista clinico e microbiologico si possono ritrovare nella tabella
13.1.

137

13. EPATITI VIRALI

138
Tabella 13.1.: Riassunto schematico delle caratteristiche microbiologiche e cliniche dei virus epatitici.

13. EPATITI VIRALI

13.1. HAV
Patogeno che, come accennato, da uninfezione acuta nella stragrandissima parte dei casi risolutiva
in modo completo.

13.1.1. RESISTENZA NELLAMBIENTE


Il virus dellepatite A un virus piuttosto resistente:
Stabile a pH 3 per 3 ore.
Resiste a 56 per 30 minuti.
Risulta inattivato in condizioni quali:
Temperatura di 70C per quattro minuti.
Soluzione di ipoclorito di sodio a 1,5-2,5 mg/L per almeno 15 minuti.
Soluzione di glutaraldeide al 2%.
resistente ai solventi organici.

13.1.2. PROFILO SIEROLOGICO


Il profilo sierologico del paziente risulta essenziale nel valutare lo stadio della patologia e linfettivit del
paziente. riportato in figura 13.1.

Figura 13.1.: Profilo sierologico di uninfezione da HAV.


Quanto appare evidente che la fase viremica e la fase di eliminazione del virus tramite le feci
di conseguenza per un periodo di 10 giorni circa il
paziente elimina nellambiente HAV senza sapere di essere infetto.
PRECEDENTE RISPETTO ALLA FASE DI MALATTIA MANIFESTA ,

13.1.3. EPIDEMIOLOGIA
La distribuzione della malattia riportata nella mappa in figura 13.2.

139

13. EPATITI VIRALI

Figura 13.2.: Distribuzione dellHIV nel mondo (prevalenza).


La distribuzione, trattandosi di una malattia a trasmissione fecale orale diffusa dove la fecalizzazione
dellambiente pi alta, quindi, nei paesi del terzo mondo come:
Africa.
America latina.
Asia.
Inoltre si registra unalta prevalenza anche in Groenlandia e in diversi paesi baltici.
SIEROPREVALENZA NELLA POPOLAZIONE
I livelli di sieroprevalenza nelle popolazioni sono importanti e variano a seconda dellet. La valutazione
della sieropositivit non riflette sempre un reale rischio di infezione, diciamo che:
In alcuni casi, paesi dove lesposizione precoce e la fecalizzazione alta, il rischio reale.
In alcuni casi, soprattutto nei paesi sviluppati, riflette un andamento storico: nella maggior parte
dei casi elevati livelli di sieropositivit nel paziente sopra i 40-50 anni accompagnata da una ridotta sieropositivit nel paziente sotto i 30 riflette generalmente lefficacia dei meccanismi di
prevenzione messi in atto nel corso degli ultimi decenni.
Assistiamo nei paesi sviluppati ad uno shift verso et sempre pi avanzate degli elevati livelli di sieropositivit che si determinavano in presenza della malattia nella popolazione. Andando a valutare anno dopo anno quindi la sieropositivit totale della popolazione tende a scendere, mentre per una
determinata classe, che va incontro ad invecchiamento, permane sempre uguale.
Appare quindi evidente che una volta che il virus viene importato in un paese a bassa endemia,
trova una popolazione che, soprattutto nelle fasce giovanili, priva di difese (anticorpi) e diviene
quindi in grado di scatenare delle epidemie abbastanza consistenti.
ASPETTI ANAMNESTICI IMPORTANTI
Ricordiamo che nella ricerca anamnestica della valutazione dellinfezione da HAV bisogna tener presente che:
La patogenicit una variabile derivata dallet: tanto pi precoce linfezione, tanto minore
la patogenicit, quindi tanto pi precoce la malattia, tanto pi probabilmente asintomatica.
Linfezione avviene spesso per assunzione di elementi contaminati dal virus come molluschi crudi
soprattutto. Da non trascurare la tossicodipendenza come possibile forma di trasmissione.

140

13. EPATITI VIRALI

13.1.4. PREVENZIONE
Sono molto importanti interventi legati a:
Igiene ambientale:
Smaltimento adeguato dei liquami.
Adeguato approvvigionamento idrico.
In questo modo si elimina completamente il problema dei reservoire.
Vaccino con virus inattivato, si somministrano:
Due dosi, una a T0 e una dopo 6-12 mesi.
efficace nel 100% dei casi.
Il tempo di protezione sopra i 10 anni, raggiunti i quali si esegue un richiamo.
Il vaccino sicuramente molto utile.
La vaccinazione ha giocato in Italia un ruolo secondario nelleliminazione dellepatite A, ma certamente contribuisce a ridurre fortemente tutti i problemi di mobilit legati a viaggi allestero. Non
mai stata eseguita una vaccinazione massiva sulla popolazione, il vaccino consigliato per turisti e
lavoratori che si recano in aree endemiche.

13.2. HBV
Virus dotato di propriet patogenetiche completamente differenti rispetto al precedente, produce
purtroppo molto spesso uninfezione di tipo cronico come accennato inizialmente.

13.2.1. GENOMA VIRALE


Il genoma del virus si compone di quattro geni principali sovrapposti, differenti tra loro:
S che codifica per lantigene di superficie o HBsAg, si tratta di un antigene complesso costituito
di:
Una parte fissa detta antigene reattivo di gruppo a.
Due parti variabili che possono contenere rispettivamente:
2 Una o lantigene d o lantigene y.
2 Laltra o lantigene w o lantigene r.
Nel complesso questo antigene consente di individuare almeno 8 distinti sottotipi virali: sembra in
ogni caso che la presenza delluno piuttosto che dellaltro genotipo non influenzi in modo particolarmente importante la prognosi, anche se, ovviamente, delle differenze ci sono. Nel complesso
la regione del gene S accompagnata dalla presenza di due zone dette preS1 e preS2, solo lattivazione di tutti questi geni contemporaneamente ha la capacit di indurre la produzione della
large protein necessaria a costituire la superficie del virione.
C che codifica per due antigeni:
HBcAg antigene essenziale detto antigene del core, costituisce la maggior parte del virione
nella sua parte interna, racchiusa dal complesso degli antigeni di superficie.
HbeAg che costituisce invece un antigene solubile prodotto e secreto tramite il reticolo endoplasmatico e le normali vie di secrezione cellulare. La natura dellantigene prodotto dal
gene dipende dal punto in cui inizia la trascrizione, nello specifico:
2 Se la trascrizione comincia della regione precore del gene C si forma lantigene HBeAg,
che rilasciato nel citoplasma raggiunge il reticolo endoplasmatico liscio e viene secreto.
2 Se la trascrizione comincia dalla regione core del gene C, si forma lantigene HBcAg che:
3 Non viene secreto.
3 Si assembla assieme ad altre proteine virali.
3 Accoglie al suo interno un filamento di RNA e la trascrittasi inversa che producono il
materiale genetico definitivo del virus.
LHBcAg non quindi presente nel plasma, si trova solo allinterno dellepatocita e pu
essere identificato tramite test di immunoistochimica.

141

13. EPATITI VIRALI


A causa quindi del suo stretto legame con la proliferazione virale, LHBeAg rappresenta il pi
importante indice di replicazione virale in assoluto:
2 La sua presenza correla con la proliferazione del virus.
2 Inizialmente ha un andamento altalenante e la sua scomparsa nella forma acuta della
malattia pu essere indicativa di risoluzione.
2 La sua comparsa nella malattia cronica, indica una riattivazione proliferativa del virus.
P: il gene pi grande in assoluto, codifica per la polimerasi virale. Lattivit di questo enzima :
Sia di DNA polimerasi DNA dipendente.
Sia di trascrittasi inversa.
X che codifica per un antigene di piccole dimensioni detto HbxAg che ha la capacit di attivare
la trascrizione di geni virali e di geni cellulari. Leffetto complessivo di questo antigene pu essere pericoloso in caso di sovrainfezione con HIV e pu indurre anche una apoptosi diretta della
cellula.

13.2.2. PROFILO SIEROLOGICO


Il paziente affetto da epatite B pu andare incontro, come accennato, a due eventi: lepatite acuta
e lepatite cronica.
EPATITE ACUTA

Figura 13.3.: Profilo sierologico del paziente con epatite B acuta.


essenziale, come accennato inizialmente, che compaia lantigene anti HBs per definire la guarigione della malattia. Se questo non compare il quadro sistematicamente cronico.

142

13. EPATITI VIRALI


EPATITE CRONICA

Figura 13.4.: Profilo sierologico del paziente con epatite B cronica.


In questo caso, come si nota molto bene dal grafico, lanticorpo anti HBs non compare e linfettivit
permane elevata per tutta la vita.

13.2.3. VARIABILIT GENETICA DEL VIRUS


La variabilit genetica del virus rappresenta uno degli aspetti epidemiologici e clinici pi importanti in
assoluto, ricordiamo anzitutto che:
Il tasso di mutazione di 2.1*10-5 allanno per i virus HBeAg+, cio non mutanti precore.
Sono descritti classicamente 8 genotipi indicati con lettera maiuscola da A ad H.
La distanza nucleotidica tra i genotipi del 10% circa.
La distribuzione geografica la seguente:
A e D: distribuzione globale.
B e C: Estremo oriente e Sud Est asiatico.
E: Africa Occidentale.
F e H: popolazioni indigene dellAmerica Centrale e del Sud-America.
G: USA e Francia (in associazione al genotipo A).
Tra tutti, F il genotipo pi divergente.
La distribuzione dei genotipi rappresentata nella mappa in figura 13.5.

Figura 13.5.: Distribuzione dellepatite B (prevalenza) nel mondo e sierotipi virali. (High > 8%; Intermediate 8-2%; low < 2%).
La variabilit genetica molto importante anche a fini clinici, ricordiamo che:

143

13. EPATITI VIRALI


Le mutazioni nelle regioni promoter di core/precore sono le pi comuni, queste possono determinare:
Le mutazioni nel precore una maggiore gravit del quadro e una maggiore difficolt diagnostico valutativa in quanto mancano di HBeAg.
Mutazioni nel core promoter sono associate a rapida progressione della malattia e ad aumentato rischio di epatocarcinoma.
I virus mutanti nella regione RT della polimerasi vanno sempre valutati in quanto risulta inefficace
contro di essi il trattamento con analoghi nucleosidici/nucleotidici.
Mutazioni nella regione X sono associate ad epatocarcinoma.
Mutazioni nel determinante a dellAgS sono associate a vaccine escape mutants: si tratta di
virus estremamente pericolosi in quanto sfuggono sia al vaccino sia alle possibilit della risposta
immunitaria normale (non si sviluppa lanti HBsAb in quanto manca il suo antigene di riferimento).
INFEZIONE OCCULTA DA HBV
Si parla di infezioni occulte da HBV o OBI quando si registra la presenza nel fegato di un paziente di
HBV DNA in assenza di HBsAg nel siero (con i test correntemente in uso). La presenza di HBV DNA nel
siero non modifica la diagnosi. Ricordiamo che generalmente:
Quando dimostrabile, il livello sierico di HBV DNA molto basso , sotto le 200 IU/mL.
Gli anticorpi possono essere presenti, soprattutto anti-HBc e/o anti- HBs, ma nel 20% dei casi non
si riscontrano.
Se il livello di HBV DNA nel siero simile a quello registrato in uninfezione non occulta, molto
probabilmente non si tratta di unOBI ma di negativit per i markers determinata da mutazioni nel
gene S non riconosciute dai test commerciali.
Queste infezioni, seppur nella vita normale non molto pericolose, possono divenire fonte di forte preoccupazione in caso di:
1. Dopo uninfezione acuta da epatite B, in quanto non consente di riconoscere e trattare il quadro
cronico.
2. Donazioni di sangue.
3. Trapianti dorgano.
4. Immunosoppressione di tipo terapeutico soprattutto.
5. Identificazione di malattie epatiche criptogenetiche.
6. Sviluppo di carcinoma epatocellulare.

13.2.4. TRASMISSIONE DEL VIRUS E CATEGORIE A RISCHIO


La probabilit che il virus venga trasmesso per un contatto con un fluido corporeo correlata alla
concentrazione batterica in esso presente:
1. Alta nel sangue e nel siero.
2. Media in saliva, sperma e secrezioni vaginali.
3. Bassa in urina, feci, sudore, lacrime, latte materno.
Le vie di trasmissione del virus sono tre:
1. Parenterale, derivante da sangue infetto, emoderivati infetti, bisturi, rasoi, forbici. Distinguiamo in
questo contesto due vie:
a) Parenterale propriamente detta, per:
i. Inoculazione di sangue infetto: a partire dagli anni 80 fondamentalmente il controllo
delle sacche di sangue e dei materiali sanitari il rischio nullo.
ii. Uso di strumenti chirurgici, aghi, siringhe e simili contaminati.
iii. Trapianto di organi infetti: non necessariamente portatori attivi, ma soggetti che hanno
avuto lepatite e hanno superato la malattia, possono donare un organo nel quale il virus
ancora latente, a causa della netta riduzione della risposta immunitaria da terapia post
trapianto, il virus pu riemergere e infettare il paziente. Se il donatore HBsAg positivo,
vanno eseguiti dei controlli molto molto stretti.

144

13. EPATITI VIRALI


b) Parenterale inapparente:
i. Penetrazione del virus tramite materiali biologici infetti e soluzioni di continuo non rilevabili.
ii. Penetrazione del virus attraverso lesioni della mucosa oro faringea.
iii. Uso di articoli da toilette.
iv. Contatto sessuale o intimo personale.
v. Graffi e morsi.
vi. Via materno fetale perinatale soprattutto in paesi ad alta endemia dove la vaccinazione
non efficace.
vii. Tramite insetti.
2. Sessuale.
3. Perinatale:
a) Per infezione intrauterina.
b) Durante il parto.
Le probabilit di trasmissione correlano con i livelli ematici di HBeAg.
CATEGORIE A RISCHIO
Le categorie a maggior rischio sono quindi:
Familiari e partners di infetti da HBV.
Pazienti che hanno o hanno avuto malattie sessualmente trasmesse.
Omosessuali maschi.
Tossicodipendenti per droghe per via endovenosa.
Personale sanitario: stato valutato che il rischio di trasmissione nel dentista di 3-10 volte
superiore rispetto alla popolazione generale.
Pazienti in emodialisi.
Pazienti che ricevono emoderivati.
Personale di strutture per disabili.
Immigrati e rifugiati da zone ad elevata endemia.
Bambini nati in USA da immigrati da aree ad alta endemia di HBV.
Nativi di Alaska e isole delloceano pacifico.

13.2.5. VACCINAZIONE E PROFILASSI


VACCINAZIONE
Storicamente si riconoscono tre tipologie di vaccino:
Prima generazione (1980): si utilizzava HBsAg derivato da plasma di portatori, purificato e inattivato.
Seconda generazione (1984): si utilizzava HBsAg prodotto con tecnologia DNA ricombinante
grazie a lieviti..
Terza generazione (1990), si basa su:
Particelle PreS2/S prodotte in lievito.
Particelle PreS2/S prodotte in cellule di mammifero CHO.
Particelle PreS1/PreS2/S prodotte in cellule di mammifero CHO.
Questultima serie di vaccini, prodotta in cellule di mammifero, soprattutto, presenta tassi di sieroconversione molto alti, tra 88 e 98% dopo prima e seconda dose.
IL PROGRAMMA VACCINALE IN ITALIA stato condotto in due momenti differenti:
1. Inizialmente, nel 1983, la vaccinazione con vaccino di prima generazione veniva proposta ai
pazienti a rischio:
a) Personale sanitario.
b) Conviventi di sieropositivi.
c) Nati da madre HBsAg positiva.

145

13. EPATITI VIRALI


2. A partire dal 1991 cominciata una campagna vaccinale estesa che ha interessato:
a) Tutti i nuovi nati.
b) Tutti gli adolescenti di 12 anni, tale coorte ha effettuato ogni anno la vaccinazione fino al
2003, momento in cui i nuovi nati del 1991 hanno raggiunto i 12 anni.
Ottenendo una copertura complessiva intorno al 95% della popolazione (seppur con significative
differenze tra nord e sud).
ATTUALMENTE IL VACCINO si compone di tre dosi ai tempi 0, 1 e 6 mesi. Il titolo protettivo viene definito
sulla base delle mIU/ml registrate nel siero, genericamente protettivo per una risposta superiore alle
10 mUI/ml
Tra 2.1 e 10 mIU/ml si parla di risposta insufficiente.
Tra 10 e 100 mIU/ml si parla di scarsa risposta.
Sopra a 100 mIU/ml si parla di buona risposta.
Una diminuzione del titolo al di sotto di 10 mIU/ml dopo una iniziale buona risposta non pregiudica la
copertura.
IL VACCINO CONSIGLIATO ove non sia gi stato eseguito per:
Conviventi di soggetti HBsAg positivi.
Pazienti emofilici, politrasfusi, emodializzati.
Persone che operano nellambito sanitario: operatori sanitari, studenti, volontari, religiosi.
Soggetti con esposizione parenterale accidentale.
Soggetti che si recano in aree ad elevata endemia.
Detenuti.
Soggetti con comportamenti a rischio (tossicodipendenti, omossessuali, prostitute/i).
Personale della Polizia di Stato e delle forze dellordine.
Addetti ai servizi di raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti.
Personale addetto alla lavorazione di emoderivati.
Personale ed ospiti di Istituti per ritardati mentali.
PROFILASSI POST ESPOSIZIONE
Si avvale di due presidi:
Immunoglobuline specifiche (HBIG) da somministrare entro le 24 ore.
Vaccinazione.

13.3. HCV
LHCV un virus di scoperta relativamente recente (1989) in grado di produrre soprattutto quadri di
infezione cronica.

13.3.1. RESISTENZA NELLAMBIENTE


Linattivazione del virus estremamente difficoltosa:
A 37C sopravvive per due giorni e a temperatura ambiente (25 2C) per 16 giorni.
relativamente stabile a 4C senza perdita di infettivit dopo 6 settimane.
Viene inattivato a 60C in 8 minuti e a 65C in 4 minuti, ma a 56C sono necessari 40 minuti.
I raggi UV inattivano HCV in 2 minuti.
Formaldeide, glutaraldeide e detergenti ionici inattivano rapidamente il virus.

146

13. EPATITI VIRALI

13.3.2. GENOMA VIRALE E VARIABILIT GENETICA


Come accennato lHCV fa parte della famiglia delle Flaviviridae che comprende:
1. Pestiviruses (animali).
2. Flaviviruses (dengue, febbre gialla).
3. Hepaciviruses (HCV).
LHCV presenta 6 clade principali che a loro volta si distinguono in un numero di genotipi superiore a
100. La caratteristica principale del genoma virale dellHCV che presenta una variabilit estremamente importante, tanto che si definisce in uno stesso paziente la presenza di diverse quasispecie.
La variabilit genetica del virus importante in due contesti:
Tra i 6 genotipi principali, la risposta alla terapia variabile: pazienti con genotipi 2 e 3 rispondono
alla terapia 3 volte di pi rispetto a quelli con genotipo 1. Ricordiamo che la diffusione di tali
genotipi variabile:
Le isoforme1-2-3 hanno una diffusione mondiale.
La 4 prevalente in Africa.
La 5 prevalente in Sudafrica.
La 6 prevalente in Asia.
Fondamentale nel determinare la evoluzione della malattia a quadro cronico il numero delle
quasispecie, nello specifico:
Se viene indotta una risposta Th1 potente ed immediata, registriamo:
2 Poco viral escape: si formano poche quasispecie che possono essere combattute dal
sistema immunitario senza problemi.
2 Linfezione viene controllata rapidamente.
Si forma quindi una epatite C autolimitante.
Se si innesca una risposta Th2 e la risposta Th1 non abbastanza attiva, avremo:
2 Un alto viral escape e di conseguenza la formazione di diverse quasispecie.
2 Elusione da parte del virus del sistema immunitario che non in grado di combatterlo.
2 Non c un efficace controllo virale e la patologia tende a divenire cronica nonostante
la presenza di un danno epatico importante.

13.3.3. TRASMISSIONE DEL VIRUS E CATEGORIE A RISCHIO


La trasmissione avviene in modo analogo a quanto detto per lHBV:
Per via parenterale, tramite il sangue essenzialmente. Sicuramente le principali vie di trasmissione
sono:
Tossicodipendenza per endovena: importante ricordare che tra la popolazione dei tossicodipendenti il virus dellepatite C 4 volte pi diffuso e trasmissibile del virus dellHIV.
2 30% dopo 3 anni di tossicodipendenza.
2 50% dopo 4-5 anni di tossicodipendenza.
Contagio per trasfusione infetta, oggi molto raro, 1 caso su 100.000 trasfusioni: tutti i donatori
dalla scoperta del virus sono controllati.
Esposizione occupazionale: esposizione ad aghi infetti o sangue in diretto contatto con la
congiuntiva. Lincidenza di infezione in personale esposto del 1.8% (range 0-7%).
Emodialisi: oggi lincidenza grazie allincremento dei controlli decisamente calata.
Per via verticale, in modo abbastanza frequente, avviene unicamente se la donna risulta hcv
positiva al momento del parto, si esegue generalmente la ricerca dellRNA virale. Nel complesso:
Il tasso medio di infezione il 4-6%, molto basso.
Il tasso sale molto se la patologia accompagnata da HIV, arriva anche al 17-36%.
Per via sessuale, il rischio molto basso in questo caso per la scarsa carica virale del liquido
seminale:
0-0,6% per pazienti con partner fisso e monogami.
0,4-1,8% per pazienti con numerosi partners sessuali.
Se eseguiamo un esame sierologico sulla popolazione noteremo una spiccata prevalenza sui soggetti
anziani: questo legato al fatto che fino ai primi anni 70 era di uso comunque la siringa di vetro, tali

147

13. EPATITI VIRALI


siringhe venivano fatte bollire sommariamente e venivano riutilizzate. stato il mezzo di diffusione pi
frequente per la trasmissione dellHCV fino allintroduzione di siringhe usa e getta.

Figura 13.6.: Causa di infezione da HCV negli stati uniti, dati del CDC.

13.3.4. EPIDEMIOLOGIA
Anche il virus dellepatite C risulta, come emerge dallimmagine, estremamente diffuso.

Figura 13.7.: Distribuzione mondiale dellepatite C (prevalenza). Very high > 5%; High 2.5-5%; Intermediate 1-2.5%; low < 1%.
La diffusione geografica evidenzia come ancora una volta le aree ad elevata incidenza sono:
Sud America.
Africa.
Estremo Oriente.
LEgitto rappresenta un caso particolare: negli anni 90 venne eseguita una campagna vaccinale contro la schistosomiasi durante la quale vennero utilizzate siringhe di vetro mal sterilizzate ha prodotto una
diffusione enorme della malattia. In Romania e in Libia venivano invece fatte delle trasfusioni di sangue
ai bambini malati in forma di ricostituente, di conseguenza la malattia si diffusa in modo importante.

148

13. EPATITI VIRALI

13.4. HDV
Oltre a quanto sottolineato in precedenza ricordiamo che il virus stato scoperto nel 1977 da Mario
Rizzetti che individu un nuovo antigene allinterno di cellule infette da HBV. Il virus dellepatite D:
Presenta due modelli di infezione:
Coinfezione, cio infezione contemporanea da HBV e HDV: non influenza in modo tanto
significativo la prognosi.
Sovrainfezione o superinfezione, infezione cio da HDV che si sovrappone ad uninfezione da
HBV precedentemente presente: questa infezione pu produrre un significativo aumento del
rischio di epatite fulminante che si verifica nel 7-10% dei casi.
Linfezione da HDV comune negli immigrati da zone in cui questa patologia endemica: Africa
centrale, Turchia dellest, Asia centrale, Europa dellest e regione amazzonica del Brasile.
Solo la terapia con interferone alfa si dimostrata efficace nel trattamento di tale coinfezione.
La distribuzione dellHDV destinata a cambiare in quanto sta radicalmente mutando, grazie alla
diffusione della vaccinazione, la diffusione dellHBV.

13.5. HEV
Patologia epatita a trasmissione orofecale, ricordiamo dal punto di vista epidemiologico e igienico
che:
Esistono quatto genotipi suddivisi in due gruppi:
l genotipi 1 e 2 diffondono attraverso fonte idrica.
I genotipi 3 e 4 possono infettare anche il maiale. Anche se sono virus diversi. Un aspetto
importante dellepatite E la gravit dellinfezione nelle gravide. Linfezione infatti nelle gravide porta a una elevata mortalit. Questo legato molto probabilmente alla situazione di
immunodepressione fisiologica legate alla condizione di gravidanza.
Si pensa che i genotipi 3 e 4 analogamente allinfluenza possono passare alluomo.
Peculiarit importante legata alla letalit del virus HEV nelle gravide: nella donna in gravidanza
in circa il 20% dei casi si sviluppa unepatite fulminante.

149

14. ZOONOSI
14.1. BRUCELLOSI
BRUCELLE

CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE
Le brucelle sono patogeni:
Coccobacilli, bastoncini molto corti.
Gram negativi.
Immobili.
Asporigeni.
Spesso privi di capsula.
Anaerobi.
Ureasi positivi.
Sono patogeni intracellulari facoltativi.
Si dividono a seconda del loro ospite principale in:

B RUCELLA MELITENSIS che infetta gli ovini.


BRUCELLA ABORTUS che infetta i bovini.
BRUCELLA SUIS che infetta i suini.
BRUCELLA CANIS che infetta i cani.
Le brucellosi sono zoonosi, trasmesse alluomo in modo diretto o indiretto.
CARATTERISTICHE CLINICHE:
Normalmente la burcella entra in contatto con il paziente per via orale, raggiunge quindi il tratto
gastroenterico
NON DA SINTOMI GASTROINTESTINALI: il microorganismo raggiunge RAPIDAMENTE LINFONODI LOCALI E SANGUE.
Dal sangue il batterio viene catturato da:
Fegato.
Milza.
Linfonodi.
Midollo osseo.
dove si moltiplica IN SEDE INTRACITOPLASMATICA dalla quale viene LIBERATO A FREQUENZA PERIODICA
generando una serie di sintomi altalenanti.
Nelle sedi di replicazione si possono riscontrare:
Granulomi.
Lesioni necrotico degenerative.
Che si estrinsecano in:
Epatosplenomegalia estremamente significativa.
Linfoadenopatia diffusa.
Coinvolgimento osteoarticolare anche significativo.
Con la liberazione del batterio nel sangue ad intervalli periodici, si verificano i sintomi. La brucellosi si sviluppa
generalmente in questo modo:
Incubazione della durata solitamente di 1 settimana, eventualmente fino a qualche mese.
Sintomi generali come perdita di appetito, affaticamento, mialgia aspecifica, mal di testa e simili.
Febbre accompagnata a profusa sudorazione soprattutto notturna.
La febbre se non trattata diviene ondulante e perdura per lunghissimo tempo, eventualmente
con il tempo il paziente pu diventare apiretico per poi presentare delle ricadute.
Molto spesso la febbre si accompagna a sintomi muscoloscheletrici.
Generalmente i sintomi di manifestano in tre grandi possibili quadri:
Patologia febbrile simile al tifo ma meno grave.
Febbre accompagnata da monoartrite acuta, generalmente dellanca o del ginocchio, soprattutto
nel giovane.

150

14. ZOONOSI

Febbre di lunga durata e dolori alla schiena, soprattutto nellanziano.


Dal punto di vista anamnestico sono molto utili:
Viaggi in aree endemiche.
Lavoro.
Consumo di alimenti derivati del latte non pastorizzati.
Contatto con animali.
Storia di malattie simili in famiglia.

14.1.1. TRASMISSIONE
Come accennato una zoonosi, trasmessa quindi dalluomo allanimale. Il patogeno produce generalmente uninfezione prolungata e cronica, che perduta per tutta la vita dellanimale, generalmente
localizzandosi nellapparato genitale o riproduttivo in generale (la placenta bovina per la brucella
abortus per esempio) e venendo espulsa con il latte. Luomo viene infettato per:
Ingestione di materiale infetto.
Contatto diretto di ferite.
Inalazione di aerosol.
Inoculazione di materiale nel sacco congiuntivale.
In misura estremamente rara sono possibili contagi interumani:
Tramite rapporto sessuale.
Per via transplacentare o durante il parto.
Allattamento.
Trasfusioni di sangue.
La forma di trasmissione pi comune resta lassunzione per via orale di prodotti latticini freschi, compreso il latte non pastorizzato e formaggi morbidi, la pastorizzazione uccide il batterio, cos come la fermentazione o linvecchiamento del formaggio che producono acidificazione dello stesso. Lassunzione
di carni, vista la scarsa concentrazione del patogeno e la cottura, non rappresenta praticamente mai
un pericolo. Ad oggi la brucellosi rappresenta la patologia pi comune nei laboratori, probabilmente
in virt di meccanismi di trasmissione per aerosol.

14.1.2. EPIDEMIOLOGIA
Ricordiamo che:
La malattia cosmopolita ma ha una maggiore prevalenza:
Nel bacino del Mediterraneo.
Nella penisola araba.
Nel subcontinente indiano.
In America Centrale.
una malattia professionale degli allevatori, dei veterinari, dei lavoratori dei mattatoi e del personale di laboratorio.
Nei Paesi dove era presente, leradicazione della brucellosi bovina ha abbattuto significativamente lincidenza di malattia nelluomo.

14.1.3. PREVENZIONE
La prevenzione della malattia si basa essenzialmente su:
Eliminazione della patologia dallanimale da allevamento, intervento ormai riuscito in Italia per
quanto concerne la brucella abortus grazie a:
Vaccinazione dellanimale.
Abbattimento dei capi infetti.
Pastorizzazione del latte.
Unimportante misura di prevenzione nei laboratori luso di adeguati metodi di protezione come
guanti e mascherine. Non sono ad oggi disponibili vaccini per luomo.

151

14. ZOONOSI
PROFILASSI POST ESPOSIZIONE
La profilassi antibiotica, eseguita con doxiciclina e rifampicina estremamente utile in caso di incidente laboratoristico con animali o campioni.
PROGRAMMI DI CONTROLLO DELLA MALATTIA
I programmi di controllo della malattia a livello nazionale sono estremamente importanti, come accennato si basano su controllo, vaccinazione ed eventuale abbattimento dei capi infetti. Le risorse da
mettere in campo per ottenere una risoluzione del problema sono numerose e importanti, ma sul lungo
periodo i vantaggi economici sono evidenti1 .

14.2. RABBIA
RABDOVIRUS

CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE
Virus dalla morfologia a proiettile e caratterizzato in linea generale da:
Simmetria elicoidale.
RNA monocatenario a polarit negativa.
Pericapside.
Dotato di una rna polimerasi rna dipendente direttamente nel capside, essenziale per i
processi di replicazione.
Replicazione in sede citoplasmatica senza interessare il nucleo.
CARATTERISTICHE CLINICHE:
Si tratta di una malattia che si acquisisce solo e unicamente tramite il morso di un animale infetto, non
ci sono altre forme di contagio. Il virus deve ESSERE INOCULATO ALL INTERNO DI UNA STRUTTURA MUSCOLARE e
linfezione procede in questo modo:
Il virus si replica a livello del muscolo dove stato iniettato.
Risale le fibre nervose fino al midollo.
Raggiunge lencefalo.
A livello encefalico si moltiplica fino a dare unencefalite.
Si porta alla periferia attraverso le strutture nervose e:
Raggiunge locchio.
Raggiunge le ghiandole salivari.
La rabbia una malattia oramai rarissima nel nostro paese e in tutto il mondo si contano circa 1000 morti
allanno per questa patologia. Per quanto riguarda gli aspetti clinici riconosciamo:
UNA FASE PRODROMICA caratterizzata da:
Febbre.
Cefalea.
Mialgia.
Nausea.
Vomito.
Si tratta della fase durante la quale il virus viaggia verso il sistema nervoso.
FASE ENCEFALICA che si caratterizza invece con i seguenti sintomi:
Agitazione.
Allucinazioni.
Aggressivit.
Iperestasia: si percepisce qualsiasi stimolo in forma amplificata al punto che questo diviene
difficilmente sopportabile se non intollerabile.
A livello sintomatologico si manifesta come qualsiasi altra forma di encefalite. importante sottolineare
per quanto riguarda le forme animali che la encefalite inibisce anche i fenomeni di paura e di conseguenza lanimale assume un atteggiamento passivo alla presenza delluomo; tale atteggiamento
cessa improvvisamente nel momento in cui ci si avvicini allanimale che diviene molto aggressivo.

I paesi che sono riusciti ad oggi efficacemente ad eliminare la brucellosi sono Svezia, Danimarca, Norvegia e Svizzera.

152

14. ZOONOSI

RABBIA VERA E PROPRIA che si manifesta con:


Ipersalivazione.
Idrofobia.
Spasmi dolorosi soprattutto a livello di diframma, faringe e laringe.
Porta infine a coma e morte del paziente.
La guarigione in assenza di terapia un evento rarissimo e che si verifica unicamente nel caso in cui
lattivit macrofagica sia sufficientemente elevata da eliminare il virus prima dellinizio della fase di
moltiplicazione.

14.2.1. PROFILASSI
Di fatto non esiste una terapia per la rabbia, esiste solo una profilassi. Davanti ad una ferita da animale
possibilmente infetto si deve:
1. Pulire la ferita in modo chirurgico o lavarla con acqua e sapone. Non vanno usati disinfettanti
che possono favorire la sopravvivenza del virus.
2. Immunizzazione passiva, tramite inoculazione di RIG, rabies immune globulin, da eseguire:
a) Intorno al morso.
b) Nel morso.
c) Sul muscolo gluteo.
La sieroprofilassi va eseguita entro 24 ore, il virus infatti circola in parte per via sistemica in parte si
posiziona nelle cellule di Schwann. Vanno eseguite 5-7 somministrazioni a seconda della sede del
morso, che riflette la gravit del quadro:
La gravit altissima per cingolo scapolo-omerale, collo, viso, mani, vista la maggior innervazione e la prossimit allencefalo.
La gravit minore per pancia e gambe.
3. Immunizzazione attiva, cio con vaccino. Ad oggi si utilizza lHDCV o human diploid cell vaccine
che viene somministrato in sette dosi:
a) Subito.
b) Al giorno 3.
c) Al giorno 7.
d) Al giorno 14.
e) Al giorno 21.
f) Al giorno 28.
g) Infine al giorno 90.
Si tratta di un vaccino dotato di non poche controindicazioni e potenziali complicanze.
Per il paziente ad alto rischio, dal veterinario al personale di laboratorio che lavora con animali affetti
al naturalista, si consiglia lesecuzione di un vaccino con tre dosi:
Giorno 0.
Giorno 7.
Giorno 21 o 28
La vaccinazione non elimina la necessit di eseguire la sieroprofilassi, ma riduce il carico di dose vaccinale necessario post esposizione. Una valutazione ogni 6 mesi o ogni due anni a seconda del rischio
va fatta per definire il titolo anticorpale, se questo scende sotto 1:5 va eseguito un richiamo.

153

14. ZOONOSI

Figura 14.1.: Diagramma operativo in caso di morso sospetto.

14.2.2. CONTROLLO DELLA POPOLAZIONE ANIMALE


Il controllo della popolazione animale domestica e selvatica essenziale.
In alcuni casi la popolazione domestica la sola popolazione significativamente coinvolta nel
problema, le misure possibili sono:
Quarantena dellanimale e suo abbattimento se necessario.
Vaccinazione del cane, principale ed efficacissima misura profilattica che ha abbattuto in
modo molto importante la diffusione della malattia.
Ove la popolazione animale selvatica sia significativamente coinvolta nella propagazione della
malattia si eseguono:
Vaccinazioni della popolazione animale sia canina che felina domestica.
Controllo della popolazione randagia felina e canina con misure dirette (accalappiacani e
canili) e con campagne di sensibilizzazione.
Vaccinazione della popolazione selvatica condotta con esche alimentari. Ricordiamo che:
2 Luccisione dellanimale selvatico, oltre che controversa, non rappresenta un vantaggio
economico, il problema si ripropone vista la scarsa sistematicit.
2 La vaccinazione dei pipistrelli o la limitazione della loro popolazione non ha alcun senso.

14.3. LEPTOSPIROSI
Si tratta di una zoonosi causata da batteri distribuita in tutto il mondo.
LEPTOSPIRA

CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE:
Spirocheta
Anaerobio obbligato
Crescita lenta
Molto mobile con movimento rotatorio
CARATTERISTICHE CLINICHE:
La clinica aspecifica.
Incubazione di 2-20 giorni
Fase acuta: dura di solito una settimana.
Itterica: rara e pi temibile. Spesso c insufficienza renale e sintomi polmonari.
Anitterica: la principale. Si caratterizza per febbre, dolore articolare, cefalea, malessere,
nausea, diarrea,

154

14. ZOONOSI

Fase immune: dura un mese in cui la leptospira si localizza nel rene e si ha leptospiuria. In
questa fare i sintomi diminuiscono e scompaiono. La localizzazione della leptospira in altri
organi pu per causare insufficienza di tali organi.
DIAGNOSI:
La diagnosi definitiva di leptospirosi si ha solo con lisolamento in coltura delle leptospire. Nella
prima settimana la leptospira si trova nel sangue e nel liquor, dopo si trova nelle urine.
Nella pratica per la sierologia il perso della diagnosi. Il test di agglutinazione microscopica
il metodo principale. Esistono anche altri test pi veloci come lELISA per la ricerca degli anticorpi
contro la leptospira.

14.3.1. EPIDEMIOLOGIA
I reservoir sono animali selvatici, domestici o peridomestici. Di solito acquisiscono la malattia da piccoli
e la leptospira si localizza cronicamente nei tubuli renali e viene rilasciata nellambiente. Gli ospiti
occasionali invece acquisiscono una forma di leptospirosi acuta e quando guariscono non sono pi
portatori.
Luomo acquisisce la leptospira dalle urine degli animali, ma pu avvenire anche tramite contatto di
fluidi o sangue di animali infetti.
Si tratta di uninfezione diffusa in tutto il mondo. Pi frequente negli ambienti caldi. Nelle regioni
tropicali lincidenza maggiore nella stagione delle piogge, mentre nei climi temperali verso la fine
dellestate. Nelle zone urbane il reservoir pi pericoloso sono i ratti.

14.3.2. PREVENZIONE
Le azioni si dividono in base ai bersagli:
R ESERVOIR: importante valutare lesposizione lavorativa o extralavorativa per individuare la fonte
dellinfezione e quindi poter intervenire. Se si individua un piccolo gruppo di animali, magari
domestici, questi possono essere trattati con antibiotici. Esiste un vaccino per gli animali, ma
richiede numerosi richiami. Se invece si individuano roditori o altri animali selvatici come fonte si
devono attuare misure di contenimento o eliminazione.
V IA DI TRASMISSIONE: non si deve entrare in contatto con acqua sospetta. Se il contatto inevitabile si devono coprire tutte le eventuali ferite.
O SPITE UMANO: campagne educazionali soprattutto nelle aree endemiche. I sanitari devono
saper sospettare la leptospirosi nelle zone endemiche.

14.4. TOXOPLASMOSI
TOXOPLASMA GONDII

CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE
Il toxoplasma gondii un protozoo, parassita endocellulare obbligato di forma arcuata. Si pu
presentare in tre forme:
Oocisti: da cui si liberano gli sporozoiti.
Cisti: che si formano nei tessuti e contengono i bradizoiti.
Tachizoiti: si osservano nellinfezione primaria e nelle riattivazioni come elementi in attiva
moltiplicazione intracellulare.
Queste forme si osservano nel corso dei due cicli riproduttivi:
Ciclo sessuato: si svolge nellospite definitivo, il gatto.
Ciclo asessuato: si svolge negli ospiti intermedi: una grande variet di mammiferi (anche
luomo) e di uccelli.

155

14. ZOONOSI

CARATTERISTICHE CLINICHE:

Dal punto di vista fisiopatologico il toxoplasma provoca una necrosi focale circondata da una
risposta flogistica acuta, gli organi colpiti sono tessuto linfatico, muscolo striato, miocardio, retina, placenta, sistema nervoso centrale. Generalmente laffezione del tutto asintomatica e la
risoluzione spontanea, il rischio quello di non individuare linfezione nella paziente gravida, dove
la toxoplasmosi rappresenta un serio rischio per il feto.
NEL PAZIENTE IMMUNOCOMPETENTE si sviluppa una linfoadenopatia cervicale generalmente.
Questa pu poi eventualmente presentarsi in sede suboccipitale, sopraclaveare, inguinale
o mediastinica. In una percentuale piuttosto bassa di pazienti, 20-40%, si registrano anche:
Cefalea.
Malessere.
Astenia.
Febbre.
Mialgia.
Mal di gola.
Dolore addominale.
Rash cutaneo.
Meningo encefalite.
Generalmente la condizione autorisolutiva nellarco di qualche settimana.
NEL PAZIENTE IMMUNOCOMPROMESSO la principale manifestazione lencefalite, tipica
manifestazione nel paziente malato di AIDS:
Si registrano lesioni intracerebrali dovute alla riattivazione di cisti.
Il paziente presenta:
2 Alterazioni dello stato mentale.
2 Febbre.
2 Crisi epilettica.
2 Cefalea.
2 Segni neurologici focali.
N EL NEONATO a seguito di infezione intauterina si possono registrare:
Idrocefalo.
Microcefalia.
Ritardo mentale.

14.4.1. CICLO VITALE DEL PARASSITA


Il ciclo vitale del parassita si divide nettamente dal punto di vista epidemiologico in due parti:
FASE FELINA: il gatto lospite principale del parassita, nel felino infatti il toxoplasma si sviluppa
nella sua forma infettante, in particolare si sviluppa nella sua forma CISTICA dando vita a OOCISTI.
FASE NON FELINA, tipica delluomo ma anche di altri mammiferi, complessivamente:
Il paziente entra in contatto per via orale con la cisti del toxoplasma, questo pu avvenire:
2 Per ingestione di materiale contaminato da feci del felino.
2 Per ingestione principalmente di carne cotta parzialmente (la cisti termolabile, a 60
muore).
Giunta nello stomaco la OOCISTI viene degradata dalla acidit gastrica.
Si liberano bradizoiti o sporozoiti.
Questi elementi penetrano nella mucosa intestinale del tenue e divengono tachizoiti.
I tachizoiti possono infettare qualsiasi cellula dellorganismo umano eccetto il globulo rosso,
leffetto della infezione la morte della cellula.
La forma cistica (pseudocistica) si forma dopo la fase iniziale di riproduzione del tachizoita e in
concomitanza con la risposta anticorpale, gli elementi parassitati in questo stadio non vanno incontro a lisi, anzi crescono e lentamente aumentano di volume modificandosi strutturalmente e
assumendo laspetto di cisti (100 m) che contengono centinaia di toxoplasmi denominati bradizoiti (sono di dimensioni ridotte rispetto ai tachizoiti). Le cisti sono proprie dellinfezione latente o

156

14. ZOONOSI
della malattia in fase cronica e restano localizzate nei tessuti (cervello, muscoli ed occhio) per
anni. In caso di immunosoppressione soprattutto, linfezione pu riacutizzarsi.
RESISTENZA NELLAMBIENTE
Le cisti:
Resistono allambiente esterno, dove si essiccano, fino ad 1 giorno.
Nelle carni vengono distrutte dai normali processi di conservazione e anche dalla cottura.
Resistono a 4C e al congelamento.

14.4.2. EPIDEMIOLOGIA
La malattia come accennato estremamente diffusa in virt soprattutto della sua frequentissima
asintomaticit. Tale patologia:
Rappresenta linfezione protozoaria pi diffusa al mondo.
ubiquitaria, non riconosce regioni preferenziali.
In Italia la toxoplasmosi ampiamente diffusa, con una frequenza di sieropositivit pari al 60-80%
nelle persone adulte.
Come accennato il problema principale quello della gravidanza: si pensa che circa il 50% delle
donne oggi arrivi alla gravidanza senza essere entrata in contatto con il toxoplasma. In questi casi
possibile ridurre del 40% il rischio di infezione semplicemente evitando salumi, carne cruda o poco
cotta (da cui si ritiene derivi circa il 30% delle infezioni, anche se il dato di difficile valutazione).

14.4.3. DIAGNOSI E PREVENZIONE


La diagnosi viene eseguita o con ricerche dirette o con esami sierologici:
L A DIMOSTRAZIONE DIRETTA DEL PARASSITA NEL MATERIALE D INDAGINE lesame di scelta, pu essere
attuata :
Con esame microscopico.
Con esame istologico di reperti bioptici in cui si ricercano le pseudocisti.
La PCR pu essere utilizzata per rilevare la presenza di toxoplasma nel liquido amniotico (ricerca
infezione intrauterina).
L A RICERCA SIEROLOGICA pi comune in quanto spesso linfezione asintomatica o latente. Si
avvale di numerose metodiche:
Dye test (reazione tintoriale di Sabin e Feldman) altamente sensibile, per eseguibile solo in
laboratori specializzati.
Test di immunofluorescenza indiretta per la valutazione separata di IgG ed IgM (test di Remington).
Test di agglutinazione diretta per IgG ed IgM (pu dare positivit non specifiche, anche se di
facile esecuzione molto sensibile.
Test ELISA per le IgM.
Vista labituale benignit della toxoplasmosi acquisita dopo la nascita, linteresse maggiore, ovviamente, legato alla prevenzione della toxoplasmosi connatale, che pu portare a gravi conseguenze
per il feto. Va quindi raccomandato a tutte le gestanti di evitare le occasioni di infezione, adottando
una serie di comportamenti, quali:
Evitare contatto diretto con gatti (nutrirlo con mangine in scatole, evitare di pulirne la lettiera
personalmente)
Evitare di fare lavori di giardinaggio.
Lavarsi a fondo le mani prima di mangiare o cuocere alimenti.
Lavare le verdure e cuocere a fondo la carne.
In linea generale nel caso venga eseguito un controllo sierologico si possono avere le seguenti evenienze:
Gestante sieronegativa.

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14. ZOONOSI
Gestante sieropositiva per IgG, in assenza di IgM: denota uninfezione avvenuta prima della gravidanza oppure dopo il concepimento, se lesame viene effettuato dopo il 3 mese.
Gestante sieropositiva per IgM ed IgG, in questi casi laumento del titolo di IgG di almeno 3
diluizioni in un secondo prelievo a distanza di 2-3 settimane d la certezza di infezione recente.
Se vi quasi certezza di infezione recente allora possono essere eseguiti controlli nel feto dopo la 20
settimana di gestazione attraverso la amnio-funicolocentesi e lesecuzione di esami specifici. Qualora
linfezione risulti accertata consigliabile la somministrazione di pirimetamina e sulfadiazina. La terapia
riduce il rischio notevolmente, ma purtoppo il 10% di bambini entrati in contatto in sede intrauterina
presenta sequele.

158

15. PATOLOGIE INFETTIVE CONTROLLABILI


PRIMARIAMENTE TRAMITE VACCINAZIONE
15.1. MORBILLO
MORBILLIVIRUS

CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE
Il virus del morbillo un virus appartenente ai myxovirus, in particolare un paramyxovirus. Tale
famiglia comprende:
Paramyxovirinae:
Virus parainfluenzali.
Virus della parotite epidemica.
Pneumovirinae:
Morbillivirus o virus del morbillo.
Pneumovirus virus respiratorio sinciziale.
Sono in generale caratterizzati da:
RNA singolo strand.
Membrana lipoproteica di rivestimento.
CARATTERISTICHE CLINICHE:
Il virus ha un comportamento biologico di questo tipo:
Penetra per via aerea e congiuntivale, si moltiplica nelle mucose e diffonde per via linfatica al
torrente circolatorio.
Si registra una prima fugace viremia che porta il virus ad organi e cellule del sistema reticolo
endoteliale.
Si registra quindi una seconda viremia maggiormente intensa, che termina allapparire
dellesantema o al massimo 48 h dopo.
Il virus viene eliminato per via respiratoria e congiuntivale e si ritrova nelle urine.
La patologia si sviluppa come segue:
Periodo di incubazione della durata di 8 14 giorni.
Periodo sintomatico che dura 3 4 giorni, fino a 10. I sintomi sono:
Febbre alta.
Rinite.
Faringite e congiuntivite.
Macchie di Koplik: macchie grigio biancastre circondate da eritema che si sviluppano
sulla mucosa orale, si parla di ENANTEMA ed lequivalente dellesantema maculo papuloso cutaneo ma sulla mucosa del cavo orale, generalmente delle guance. Si tratta di un
segno patognomonico della patologia.
Esantema maculo papuloso di colore rosso chiaro o vinoso:
2 Emerge dopo 24 ore.
2 Inizia dalle regioni retroauricolari per portarsi a faccia, collo, tronco, arti.
2 Solitamente preceduto da una parziale remissione della febbre e coincide con una
nuova elevazione.
2 La desquamazione avviene dopo 3-5 giorni.
Il decorso pu divenire problematico soprattutto nel bambino piccolo se:
Si sviluppa un grave interessamento delle vie respiratorie (polmonite a cellule giganti o
sovrainfezione batterica).

159

15. PATOLOGIE INFETTIVE CONTROLLABILI PRIMARIAMENTE TRAMITE VACCINAZIONE

Iperpiressia.
Otite media.
Encefalite acuta (pu essere molto grave, mortale nel 25% dei casi, con reliquati fino ad un
terzo).
Porpora trombocitopenica.
Panencefalite subacuta sclerosante (0,53 casi per milione; intorno ai 10 anni et pi colpita),
rara conseguenza letale della malattia caratterizzata da sostituzione del tessuto nervoso con
elementi fibrosi, procede inesorabilmente nel tempo fino allexitus.
Riscontri laboratoristici utili sono sicuramente la coltura del virus e la ricerca delle immunoglobuline,
ma esponendo emoagglutinine la ricerca pi conveniente permane lemoagglutinazione.

15.1.1. PERSISTENZA NELLAMBIENTE


Il morbillivirus un virus labile:
I distinfettanti chimici sono molto efficaci.
I metodi di disinfezione e sterilizzazione fisici sono efficaci, sia il calore che i raggi UV.
Dal punto di vista biologico ricordiamo che luomo ospite naturale, altri primati possono essere
infettati ma non fungono da serbatoio per il virus.

15.1.2. EPIDEMIOLOGIA
Le sorgenti di infezione, come accennato, sono esseri umani malati che eliminano il virus, la trasmissione
avviene per via aerea. Ricordiamo che:
La contagiosit del 90 99 % degli individui recettivi; nella maggior parte dei paesi dal 95 al 98%
dei soggetti contrae linfezione entro i 20 anni.
Il maggior numero di casi si ha tra i 3 e i 10 anni in rapporto allinizio della vita sociale del bambino.
Il periodo dellanno pi interessato tra fine inverno e inizio primavera.
In generale ricordiamo che la letalit molto diversa da regione a regione:
Tra 1 e 3 casi su 10.000 pazienti in occidente.
Tra 1 e 3 casi su 100 pazienti nei paesi del terzo mondo.
Le cause di morte pi frequenti sono le complicanze respiratorie e lencefalite (25 % dei decessi). In
Italia c stato un picco epidemico con 40.000 casi reali nel 2002.

15.1.3. PREVENZIONE
Anche in questo caso la vaccinazione lapproccio migliore al problema: raggiunto il 95 % dei nuovi
nati possibile eradicare la malattia in pochi anni. Il vaccino:
Conferisce unimmunit di lunga durata.
costituito da virus vivi e attenuati (in patricolari i ceppi Schwarz ed Edmonston Zagreb sono i
pi utilizzati).
combinato con vaccini contro la parotite e rosolia e zoster (MPR VZ), da somministrare per via
sottocutanea in due dosi:
Intorno al 15 mese: una somministrazione pi precoce pu annullarne lefficacia per interazione con le immunoglobuline materne (lefficacia del vaccino risente anche della somministrazione di immunoglobuline esogene).
A 5 6 anni det.
Gli effetti collaterali sono di lieve entit:
Febbre fino a 39,4 C per 1 2 giorni, si registra nel 5 15 % dei vaccinati.
Congiuntivite e rush, si registra nel 5% dei casi.
Controindicazioni alla vaccinazione sono:
1. Infezioni acute in atto.
2. Gravidanza.

160

15. PATOLOGIE INFETTIVE CONTROLLABILI PRIMARIAMENTE TRAMITE VACCINAZIONE


3. Deficit dellimmunit cellulo mediata.
4. Trattamenti con farmaci immunosoppressivi.
5. Leucemia in fase acuta.
PROFILASSI CON IMMUNOGLOBULINE
La profilassi con immunoglobuline possibile ed efficace se eseguita entro 5 giorni dal contatto con il
virus:
Si utilizzano immunoglobuline miste normali a dosi di 0,25 ml/kg di peso corporeo o specificamente
antimorbillo a dosi di 125 250 UI.
possibile attenuare il decorso clinico della malattia somministrando immunoglobuline a dosi di
0,04 ml/kg di peso corporeo.

15.2. PAROTITE
VIRUS DELLA PAROTITE EPIDEMICA

CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE
Il virus della parotite epidemica un virus appartenente ai myxovirus, in particolare un
paramyxovirus. Tale famiglia comprende:
Paramyxovirinae:
Virus parainfluenzali.
Virus della parotite epidemica.
Pneumovirinae:
Morbillivirus o virus del morbillo.
Pneumovirus virus respiratorio sinciziale.
Sono in generale caratterizzati da:
RNA singolo strand.
Membrana lipoproteica di rivestimento.
CARATTERISTICHE CLINICHE:
Il virus della parotite epidemica produce una malattia nota come parotite (o comunemente
detta orecchioni o marmottina). Si tratta di una infezione che interessa generalmente le PAROTIDI,
ghiandole salivari maggiori:
Il virus si annida nella zona dellorofaringe.
Presenta un periodo di incubazione di 1229 giorni.
A seguito del periodo di incubazione, molto variabile in durata, compare la sintomatologia
della malattia:
Tumefazione delle ghiandole salivari e della parotide soprattutto, tanto importante da
risultare visibile.
Febbre.
Dolore che genera difficolt di deglutizione e fonazione.
Tale quadro dura circa 710 giorni.
Possono insorgere complicanze significative, soprattutto:
Meningite virale a liquor limpido e poco aggressiva, spesso autolimitante.
Orchite ed ooforite: grave soprattutto nelluomo in quanto se contratta in et adulta genera
fenomeni di sterilit; colpisce circa il 20 30% dei casi di maschi affetti da parotite in et post
puberale. Il danno generato dalla capacit del virus di distruggere le cellule germinative.
Nella donna, per ragioni istologiche e anatomiche, tale infezione non ha nessun effetto.
Pancreatite, piuttosto grave e fortunatamente rara.
Generalmente tali complicazioni si manifestano 13 settimane dopo la comparsa dei sintomi della
parotite e, a volte, anche in assenza dei sintomi da parotite.

161

15. PATOLOGIE INFETTIVE CONTROLLABILI PRIMARIAMENTE TRAMITE VACCINAZIONE

15.2.1. IMMUNIZZAZIONE
Limmunizzazione attiva possibile ad oggi grazie ad un vaccino elaborato e distribuito negli Stati Uniti
a partire dal 1967 (dopo il ritiro del precedente vaccino, composto di virus inattivato). Il vaccino ad
oggi utilizzato composto di virus vivo attenuato e viene somministrato:
Nella maggior parte dei casi in associazione al vaccino contro il morbillo e la rosolia (vaccino
trivalente).
In circa 118 paesi del mondo.
Il vaccino elaborato da Jeryl Lynn garantisce la sieroconversione in pi del 90% dei casi, la malattia
pu essere prevenuta in percentuali variabili dal 70 al 90% delle volte. Un paziente viene considerato
immunizzato se:
1. Presenta unadeguata documentazione di vaccinazione.
2. Presenta evidenza laboratoristica di immunit.
3. nato dopo lintroduzione dellobbligo vaccinale.
4. Presenta in anamnesi un evento infettivo clinicamente diagnosticato.
INDICAZIONI CONTROINDICAZIONI ED EFFETTI COLLATERALI
Le controindicazioni alluso del vaccino trivalente sono:
1. Gravidanza, a causa della possibile teorica interazione del virus con il feto.
2. Somministrazione recente (3 mesi) di immunoglobuline: leffetto delle immunoglobuline notoriamente deprimente lefficacia del vaccino contro morbillo e rosolia, non noto il grado di
interazione con il vaccino della parotite.
3. Pazienti con alterata funzione immunitaria, patologie febbrili importanti, precedenti reazioni a
componenti vaccinali.
Non rappresentano controindicazione:
1. Infezione da HIV nel momento in cui il paziente non presenti immunosoppressioni particolarmente
importanti.
2. Allergia alluovo: una volta ritenuta elemento limitante per potenziali cross reazioni, ad oggi
noto non esserlo.
Sono a rischio pazienti con storia di trombocitopenia nei quali il vaccino pu riacutizzare la condizione.
La complicanza pi comune della vaccinazione permane una forma di parotite lieve con febbricola.

15.2.2. EPIDEMIOLOGIA
La parotite una patologia che si riscontra in tutto il mondo, nella maggior parte dei casi colpisce il
bambino.
Non sono presenti significative variazioni geografiche in termini di distribuzione.
I casi sono concentrati soprattutto in inverno e primavera.
Lintroduzione della vaccinazione ha ridotto fortemente il numero dei casi ma ha portato let di
massima incidenza 5-10 anni pi avanti (da 5-9 a 10-14 anni). Si sono registrate delle epidemie
anche in gruppi di pazienti teoricamente immunizzati.
Dal punto di vista pratico la rosolia scomparsa in modo praticamente completo solo dalla Finlandia,
il primo paese al mondo ad aver introdotto oltre alla vaccinazione obbligatoria per i nuovi nati anche una vaccinazione a due dosi elevate di vaccino trivalente MMR (mumps, measles, rubella). Tale
tecnica sembra la migliore in assoluto nel controllo della malattia.

15.3. ROSOLIA
VIRUS DELLA ROSOLIA

CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE

162

15. PATOLOGIE INFETTIVE CONTROLLABILI PRIMARIAMENTE TRAMITE VACCINAZIONE

Il virus della rosolia un togavirus, tra i togavirus rientra nella categoria ruby, cio virus non appartenenti alla categoria degli arbovirus (trasmessi da vettori). Si tratta di un virus strutturalmente
caratterizzato da:
Genoma ad RNA monocatenario a polarit positiva.
Pericapside.
Replicazione a livello citoplasmatico.
Attivit emoagglutinante.
CARATTERISTICHE CLINICHE:
La patologia si suddivide nettamente in due categorie:
Forma post natale.
Forma connatale, decisamente grave.
INFEZIONE POST NATALE
Il virus:
Penetra attraverso le vie respiratorie, estremamente contagioso.
Segue un periodo di INCUBAZIONE che supera per durata anche le tre settimane: in questo
periodo il virus si moltiplica nelle vie respiratorie.
Si sviluppa una VIREMIA PRIMARIA durante la quale il virus si porte a strutture reticolari o
endoteliali.
Si sviluppa una VIREMIA SECONDARIA: generalmente fino al raggiungimento di questa fase non
si hanno sintomi.
FASE PRODROMICA durante la quale si manifestano alcuni segni clinici:
Febbre che raramente sale sopra i 38gradi.
Sintomi a carico delle vie respiratorie alte; non sempre presenti.
Linfoadenopatia a disposizione retroauricolare e suboccipitale: soprattutto la disposizione suboccipitale della linfoadenopatia strettamente indicativa della patologia in
questione.
Rash cutaneo maculo papulare che:
2 Si sviluppa dalla faccia al tronco.
2 Si presenta non confluente.
Lesantema si manifesta unicamente nel 50% dei casi.
La risoluzione spontanea in 3-5 giorni.
INFEZIONE CONNATALE
Se linfezione occorre nella madre nei primi 3 4 mesi di gravidanza la viremia porta spesso
ad uninfezione placentare e trasmissione fetale. Oltre ad un significativo aumento del rischio di
aborto, si registrano spesso malformazioni fetali:
PROBLEMI OCULARI: cecit, microftalmia, glaucoma, cataratta.
P ROBLEMI DI ORDINE UDITIVO: sordit cocleare, sordit centale.
P ROBLEMI DI ORDINE NEUROLOGICO: microcefalia, ritardo mentale, eventualmente autismo.
P ROBLEMI DI NATURA SISTEMICA : eptosplenomegalia molto evidenti, porpora trombocitopenica,
polmonite interstiziale, malformazioni cardiache quali perviet del dotto arterioso o stenosi
della arteria polmonare.
Il neonato inoltre infettivo e fino a due anni dalla nascita e immette virus nellambiente. Le
probabilit che il feto sviluppi malformazioni sono importanti:
Per uninfezione contratta al primo mese del 50%.
Per uninfezione contratta al secondo mese del 22 25 %.
Per uninfezione contratta al terzo mese del 6 15 %.
Per uninfezione contratta al quarto mese dello 0,1 %.

15.3.1. PERSISTENZA NELLAMBIENTE


Analogamente al morbillivirus, anche il virus della rosolia poco resistente:
sensibili a praticamente tutti i disinfettanti chimici.
molto sensibile a calore e raggi UV.

163

15. PATOLOGIE INFETTIVE CONTROLLABILI PRIMARIAMENTE TRAMITE VACCINAZIONE

15.3.2. EPIDEMIOLOGIA
Luomo rappresenta lunico ospite naturale e serbatoio della malattia che si propaga tramite via aerea.
Il virus viene eliminato da 10 giorni prima a 2 settimane dopo la sintomatologia.
La massima contagiosit va da 2 3 giorni prima a 2 3 giorni dopo lo sviluppo dellesantema
quando presente.
Le et pi colpite sono quelle tra 5 e 9 anni, il periodo dellanno pi significativo invece tra marzo e
maggio. Lultimo picco epidemico registrato in Italia risale al 1997 con circa 35.000 casi.

15.3.3. PREVENZIONE
La prevenzione della malattia viene condotta su tre versanti:
1. Vaccinazione.
2. Profilassi immunitaria passiva: stato tentato in corso di gravidanza di limitare con liniezione di
immunoglobuline linfezione virale, bloccando la viremia. I risultati non sono incoraggianti.
3. Prevenzione dei contagi: previsto isolamento domiciliare per un anno per il bambino con rosolia
congenita in quanto rappresenta una fonte di contagio enormemente attiva. Negli altri casi non
prevista alcuna misura.
VACCINAZIONE
Unica pratica preventiva realmente efficace, prevede la somministrazione di virus vivo attenuato nel
sottocute (in particolare il ceppo RA 27/3) in occasione della vaccinazione con vaccino tetravalente
MRPVZ. La frequenza delle sieroconversioni del 95 100 % .
Reazioni al vaccino sono rare e sono rappresentate da:
Linfoadenopatia laterocervicale e occipitale.
Artralgie, soprattutto negli adulti compaiono da 2 a 10 settimane dopo la vaccinazione e durano
da un giorno ad una settimana.
Si consiglia inoltre di evitare il concepimento per 28 giorni successivi alla vaccinazione, tuttavia:
Nel caso si verifichi una gravidanza non c nessuna indicazione allaborto.
Non si registrano danni al feto associati alla vaccinazione.

15.4. TETANO
Patologia infettiva causata da Clostridium tetani, completamente prevenibile con la vaccinazione.
Nei Paesi Sviluppati grazie al vaccino diventata una patologia poco frequente.
CLOSTRIDIUM TETANI

CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE:
Gram positivo
Anaerobio
Sporigeno
Molto resistente agli agenti fisici e chimici.
Le spore si trovano in natura nelle feci umani e animali, nella polvere e nella pelle. In condizioni
povere di ossigeno germinano. Il batterio produce una neurotossina responsabile degli effetti clinici
della malattia. Diffonde in tutto lorganismo ma non passa la barriera ematoencefalica, ma raggiunge il SNC attraverso gli assoni dei neuroni per via retrograda. Siccome la quantit di tossina che
causa la morte non sufficiente per generare una risposta immunitaria, non si ha immunizzazione
dopo infezione da tetano.
CARATTERISTICHE CLINICHE:
Periodo di incubazione variabile, ma di solito di 6-8 giorni.

164

15. PATOLOGIE INFETTIVE CONTROLLABILI PRIMARIAMENTE TRAMITE VACCINAZIONE

Lesordio spesso uno spasso dellarticolazione temporo-mandibolare (trisma). Si ha poi spasmo


degli altri muscoli del collo, torace, addome e infine le estremit. Le stimolazioni esterne aggravano lo spasmo e devono quindi essere ridotte al minimo. Il recupero lento e pu portare a
malnutrizione, polmoniti e ulcere da pressione.
Pi raramente si ha il tetano localizzato, caratterizzato da rigidit e spasmo nella zona
corrispondente alla ferita.

15.4.1. EPIDEMIOLOGIA
Il tetano viene acquisito come complicanza di ferite acute o croniche. Anche se a volte pu presentarsi anche in ferite che appaiono non pericolose, di solito le ferite presentano tessuti devitalizzati,
spesso profonde, dove le spore possono germinare.
Lincidenza e la mortalit per tetano molto diminuita a causa dellimmunizzazione data dal vaccino.
Fattori di rischio sono:
Diabete
Utilizzo di droghe per via endovenosa.
Limmunizzazione data dal vaccino diminuisce con laumentare dellet. Probabilmente la bassa percentuale di immunizzazione negli anziani dovuta in parte ad una incompleta vaccinazione primaria
oppure alla dimenticazione di effettuare il richiamo decennale. Il tetano nei bambino raro ed
causato dal fallimento del vaccino.

15.4.2. PREVENZIONE
VACCINAZIONE PREESPOSIZIONE
Metodo di prevenzione migliore. La tossina pu essere preparata:
Da sola
In una preparazione con solfato di alluminio
Con la tossina difterica.
Vengono effettuate dosi a 2, 4 e 6 mesi. Devono essere effettuati dei richiami a 2 e a 5-6 anni. Dopo
limmunizzazione primaria i richiami sono consigliati ogni 10 anni.
TRATTAMENTO DELLA FERITA
Importante la pulizia e il debridment della ferita. A seconda della ferita e della storia delle vaccinazione
del paziente si pu decidere se effettuare o meno unimmunizzazione attiva con la tossina (con o senza
immunizzazione passiva). Se non si conosce con precisione la storia delle precedenti immunizzazioni
con vaccino si deve considerare il paziente non vaccinato.
Se la ferita sporca indicata anche limmunizzazione passiva con immunoglobuline contro la
tossina.

15.5. POLIOMIELITE
POLIOVIRUS

CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE
Il poliovirus un virus della famiglia dei picorna. Si tratta di microorganismi:
Dotati di genoma ad RNA monocatenario positivo.
Caratterizzati da dimensioni molto piccole.

165

15. PATOLOGIE INFETTIVE CONTROLLABILI PRIMARIAMENTE TRAMITE VACCINAZIONE

Privi di pericapside.
Presentano struttura eicosaedrica.
Si replicano nel citosol della cellula.
Si liberano nellambiente per lisi della cellula stessa.
La famiglia dei picornavirus una famiglia relativamente composita, riconosciamo infatti:
ENTEROVIRUS gruppo cui appartengono:
Poliovirus.
Coxsackie virus A 16.
Coxsackie virus B 122.
Echovirus.
Enterovirus umani 6871.
R HINOVIRUS.
E NTEROVIRUS 72, responsabile dellepatite di tipo A.
I virus poliomielitici, polio virus, sono enterovirus, divisi in 3 tipi sierologici:
1. Tipo 1.
2. Tipo 2.
3. Tipo 3.
Sono patogeni esclusivi delluomo, non esistono serbatoi animali di polio virus.
CARATTERISTICHE CLINICHE:
Il virus penetra per via orale e si moltiplica nelle formazioni linfatiche del faringe (anello di Waldeier,
tonsille e adenoidi) e dellintestino tenue (placche di Peyer), da cui raggiunge i linfonodi satelliti ed
invade il circolo.
Di norma linfezione si blocca a livello della mucosa o del sistema reticolo-endoteliale e nella
stragrande maggioranza dei casi si manifesta come una gastroenterite e da quindi i tipici sintomi:
nausea, vomito e diarrea. In alcuni casi, ove soprattutto il virus presenti uno spiccato neurotropismo
(prima dellavvento del vaccino e ancora oggi in alcuni casi), pu divenire:
Sistemica prima.
Nervosa poi.
In particolare il virus raggiunge le corna anteriori del midollo spinale dove provoca un danno grave
che si traduce in un deficit motorio, da qui il virus, risalendo il midollo, raggiunge il sistema nervoso
centrale dove si moltiplica e si insedia nelle regioni del tronco encefalico portando eventualmente
alla morte del paziente. Se non adeguatamente controllata dal sistema immunitario la malattia
quindi pu provocare gravi conseguenze croniche sul sistema motorio soprattutto.
Un tempo la manifestazione clinica tipica prevedeva paralisi flaccide asimmetriche, spesso ad
un arto inferiore. Per lungo tempo stata diffusa in tutto il mondo causando morte e invalidit,
ma grazie alla vaccinazione di massa nella prima infanzia, linfezione oggi eradicata eccetto in
alcune zone dellAsia e Africa dove resta ancora endemica. Nella fase acuta, la sintomatologia
paralitica determinata determinata da:
Effetto citopatico per moltiplicazione allinterno delle cellule nervose, che d luogo ad una
degenerazione dei motoneuroni con conseguente paralisi flaccida IRREVERSIBILE dei muscoli
innervati.
Edema infiammatorio, che determina sofferenza per compressione delle radici nervose.
reversibile.

15.5.1. EPIDEMIOLOGIA
Il virus, come accennato, oggi scomparso del nostro paese, permangono tuttavia nel mondo diversi
focolai. Vista la gravit della patologia si tratta di aspetti cui prestare molta attenzione.
CONTROLLO DELLE PARALISI FLACCIDE
Tutti i casi di paralisi flaccida devono essere segnalati al servizio di igiene ed epidemiologia della ASL locale, al fine di determinare se derivino da polio virus o altre cause. Importante inoltre la segnalazione

166

15. PATOLOGIE INFETTIVE CONTROLLABILI PRIMARIAMENTE TRAMITE VACCINAZIONE


ai fini della sorveglianza epidemiologica e per individuare eventuali virus importati da paesi con endemia residua. Gli accertamenti di laboratorio consistono nella ricerca dei 3 poliovirus nelle secrezioni
delle prime vie aeree e nelle feci. Vanno prelevati:
2 campioni di essudato faringeo..
2 campioni di feci.
Vanno inoltre effettuati prelievi di sangue in fase acuta e durante la convalescenza per la titolazione
degli anticorpi sierici.
TRASMISSIONE DEL VIRUS
I poliovirus sono patogeni esclusivi delluomo che si trasmettono solo da uomo a uomo per via orofecale (feci) o area (secrezione faringea). Sorgenti caratteristiche di infezione sono:
Malati.
Portatori del virus nel tratto gastroenterico.
Persone con infezione senza effetto paralitico.
Rispetto al periodo di malattia:
Lespulsione inizia durante il periodo di incubazione che di 3-6 giorni nelle forme non paralitiche
e di 7-21 gg nelle forme paralitiche.
Persiste per circa una settimana a livello di secrezioni faringee e diverse settimane a livello delle
feci.
DIFFUSIONE NELLA POPOLAZIONE
La diffusione molto variabile a secoQuestultimo vaccino, il primo elaborato:nda della popolazione
presa in esame:
In popolazioni a basso livello igienico sanitario e assenza di vaccinazione, linfezione avviene nei
primi anni di vita: in questi casi il rischio di paralisi permanente di 1 caso ogni 1000-2000 casi di
infezione.
Nei paesi con elevato standard di igiene, linfezione tende a manifestarsi in et successive della
vita e il rischio di paralisi molto inferiore.
Con lintroduzione nel 1964 della vaccinazione con il vaccino vivo attenuato di Sabin, il numero dei
casi si ridotto in modo molto importante e lultimo caso in Italia si registrato nel 1988. Nel 2006 solo
4 paesi presentavano il poliovirus come endemico:
Nigeria.
India.
Afghanistan.
Pakistan.
Nonostante il rischio di importazione quindi, i paesi liberi da malattia sono numerosi.

15.5.2. PREVENZIONE
La strategia vincente per controllare il poliovirus sicuramente la vaccinazione di massa. In Italia,
dichiarata esente da poliomielite nel 2002, la vaccinazione antipolio con il vaccino Sabin (vivo attenuato) fu iniziata nel 1964 e fu resa obbligatoria nel 1966. Nel 2002 il vaccino di Sabin stato sostituito col
vaccino a virus uccisi di Salk, visti i minori rischi che questo comporta nella somministazione.
IL VACCINO SABIN
Il vaccino di Sabin:
costituito da virus di tipo 1, 2 e 3 attenutati in modo da ottenere mutanti privi di neurotropismo
e quindi incapaci di determinare paralisi:
Inizialmente lo studioso isol su scimmie virus incapaci di produrre manifestazioni neurologiche.
Ad oggi il virus viene attenuato in laboratorio.

167

15. PATOLOGIE INFETTIVE CONTROLLABILI PRIMARIAMENTE TRAMITE VACCINAZIONE


somministrato per via orale, questo ha numerosi vantaggi:
I virus si riproducono nellanello del Waldeier e nelle placche di Peyer e nei linfonodi satelliti,
stimolando una immunit di lunga durata con produzione di Anticorpi circolanti.
Induce, al contrario del vaccino Salk, la produzione di IgA di barriera a livello intestinale.
di facilissima conservazione e somministrazione.
I bambini vaccinati sono protetti non solo dalla malattia ma anche dallinfezione costituendo
cosi una barriera alla diffusione del virus.
Ha portato ad una significativa variazione della popolazione virale aumentando la componente priva di tropismo nervoso e riducendo quella con tropismo nervoso.
La scheda di vaccinazione in Italia prevede 4 dosi di vaccino trivalente (virus tipo 1, 2 e 3):
Al terzo mese.
Al Quarto-quinto mese.
Al Decimo-dodicesimo mese.
Al Terzo anno.
In casi veramente eccezionali, tra cui lultimo caso registrato in Italia, il vaccino vivo attenuato pu
produrre paralisi flaccide a seguito del recupero del neurotropismo in vivo. Per questo motivo il vaccino
Sabin stato dal 2002 sostituito nuovamente con il vaccino Salk composto di virus 1, 2 e 3 inattivati
(uccisi) con formalina.
IL VACCINO SALK
Il primo vaccino elaborato, da qualche anno recuperato per sostituire il Sabin:
privo di effetti indesiderati.
Viene somministrato per via muscolare quindi certamente:
Meno immunogeno, soprattutto in quanto non produce IgA di membrana e non simula in
modo adeguato la malattia.
pi difficile da somministrare.
Questo vaccino viene somministrato secondo il calendario previsto per gli altri vaccini, ovvero:
Terzo mese.
Quarto-quinto mese.
Undicesimo-dodicesimo mese.
Una dose di richiamo viene somministrata al quinto-sesto anno di vita contemporaneamente al
richiamo contro tetano e pertosse.

168

16. SCARLATTINA E ALTRE STREPTOCOCCIE


STREPTOCOCCHI

CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE
Gli streptococchi sono:
Cocchi gram positivi.
Disposti a coppie o a catene.
Immobili e asporigeni.
Capsulati.
Aerobi anerobi facoltativi.
Catalasi negativi (a differenza degli staffilococchi).
Gli streptococchi possono essere classificati sulla base di due criteri essenziali:
1. Le capacit emolitiche che presentano:
a) emolitici: danno emolisi incompleta in vitro.
b) emolitici: danno emolisi completa in vitro.
c) emolitici: non hanno capacit emolitica.

Figura 16.1.: Classificazione degli streptococchi sulla base della loro capacit emolitica.
2. La classificazione di Lancefeld, che analizz lantigene C o carboidrato dello streptococco
identificando una serie di gruppi denominati poi con lettere maiuscole: 18 gruppi da A ad H
e da K a T. Ricordiamo che:
a) Al gruppo A appartiene il pyogenes.
b) Al gruppo B appartiene lagalatie.
c) Al gruppo D appartiene il complesso degli enterococchi.
Due specie in particolare, il mutans e lo pneumoniae, non fanno parte della classificazione in
quanto non identificati allepoca.
CARATTERISTICHE CLINICHE:
Oltre alle patologie pneumococco correlate, trattate in precedenza, i patogeni pi tipicamente
associati ad infezione nelluomo in questo gruppo sono:
1. Streptococcus pyogenes.
2. Streptococcus agalatie.

169

16. SCARLATTINA E ALTRE STREPTOCOCCIE

3. Streptococcus mutans.
4. Enterococchi.
In linea generale questi patogeni sono in grado di produrre diversi quadri clinicamente rilevanti di
malattia.
STREPTOCOCCUS PYOGENES:
Infezioni cutanee quali:
Impetigine, lesione cutanea multipla ad elementi convergenti. Poco grave.
Erisipela, lesione pericolosa tende ad allargarsi e approfondirsi. Grave va trattata subito.
Angina faringo tonsillare.
Scarlattina, discussa meglio in seguito.
Fascite necrotizzante infezione profonda che passa le fasce muscolari e distrugge il tessuto
muscolare.
Endocardite.
Importanti sono sicuramente anche le malattie post streptococciche:
Malattia reumatica.
Glomerulonefrite.
STREPTOCOCCUS AGALATIE:
Produce infezioni in bambini molto piccoli o nati pretermine, distinguiamo quindi:
Malattie ad insorgenza precoce (primi 7 giorni di vita, dovute ad infezione asintomatica del
canale del parto). Sono:
Polmonite.
Sepsi: la prima causa di sepsi nel mondo occidentale nel neonato.
Meningite.
Malattie ad insorgenza tardiva (tra prima e dodiciesima settimana di vita), si tratta
essenzialmente di una meningite purulenta con forte letalit (20%) e probabili reliquati.
STREPTOCOCCUS MUTANS
Responsabile della carie del dente.
ENTEROCOCCHI
Gruppo eterogeneo e pericoloso, vi appartengono:
Enterococcus fecalis, normalmente presente nellintestino umano.
Enterococcus faecium normalmente presente nellintestino umano.
Enterococcus durans.
Si tratta di streptococchi appartenenti al gruppo D della classificazione di Lancefeld. Questi
microorganismi sono coinvolti in patologie quali:
Infezioni urinarie.
Prostatiti.
Sepsi.
Endocarditi.
Sono spesso multiresistenti purtroppo.
STREPTOCOCCHI VIRIDANTI
Gruppo al quale appartengono:
Streptococcus mutans.
Streptococcus salivarius.
Streptococcus sanguis.
Streptococcus mitior che pu diventare aggressivo a seguito di condizioni particolari.
Streptococcus milleri.
Sono patogeni importanti in quanto possono produrre endocarditi soprattutto su valvole danneggiate a seguito di interventi odontoiatrici: sono normalmente presenti nel cavo orale. La profilassi
antibiotica prima di un intervento odontoiatrico in questo contesto essenziale.
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Produce quadri patologici abbastanza gravi:
Meningite batterica.

170

16. SCARLATTINA E ALTRE STREPTOCOCCIE

Sinusite.
Otite media.
Polmonite batterica in particolare si parla DI POLMONITE LOBARE O POLMONITE FRANCA.
Endocarditi a frequenza relativamente rara.
Peritoniti a frequenza relativamente rara.

16.1. INFEZIONI DA STREPTOCOCCO BETA EMOLITICO DI GRUPPO A


(PYOGENES)
Sono sicuramente le infezioni pi importanti in termini igienico sanitari vista la loro diffusione. Lo streptococco pyogenes ha rappresentato nel passato (e rappresenta tuttora) un problema molto importante
ma anche stato il primo patogeno contro il quale stato messo a punto un sistema di controllo
igienico: nel 1847 il Dr. Ignaz Semmelweis introdusse nella clinica ginecologica nella quale lavorava
(osservando un elevata incidenza di infezioni puerperali nelle donne assistite da medici che avevano
appena assistito ad unautopsia) lobbligo di lavarsi le mani con una soluzione clorata riducendo in
modo estremamente importante il numero delle infezioni stesse.
Dal punto di vista delle misure igieniche da prendere in considerazione dividiamo le patologie da
streptococco beta emolitico di tipo A in:
Non invasive.
Invasive. Le patologie definite da patogeno invasivo sono patologie caratterizzate dallisolamento del patogeno in questione in un sito normalmente definito sterile.

16.1.1. PORTATORI DEL PATOGENO


Lo streptococcus pyogenes un patogeno umano diffuso in tutto il mondo che raramente infetta altre
specie. In linea generale ricordiamo che:
La percentuale media di portatori di tale patogeno a livello faringeo nel bambino del 10-20%.
Nelladulto la percentuale di colonizzazione inferiore.
La colonizzazione della cute in termini significativi sembra sia meno importante e associata a patologie
cutanee di altra natura come eczemi, psoriasi o soluzioni di continuo in generale.

16.1.2. SCARLATTINA E ALTRE PATOLOGIE NON INVASIVE


La scarlattina una patologia esantematica tipica del bambino che oggi, grazie alluso di terapie
antibiotiche adeguate e alla riduzione del numero di infezioni registrate, risulta in netto calo.
Si tratta di una infezione che comincia generalmente con una manifestazione faringotonsillare, raramente con una infezione cutanea e si estrinseca con sintomi:
Febbre molto importante.
Nausea e vomito.
Cefalea.
Angina tonsillare streptococcica, le tonsille divengono:
Edematose.
Caratterizzate da placche bianche: si tratta di zone di necrosi dellepitelio tonsillare legate
allo stress infiammatorio.
La lingua diviene inizialmente bianca e quindi rosso lampone.
Esantema maculo papuloso che dura alcuni giorni per poi desquamare e guarire. Si tratta di
macule di piccola dimensione che tendono alla convergenza.

171

16. SCARLATTINA E ALTRE STREPTOCOCCIE


La cronologia dellinfezione riportata in immagine 16.2.

Figura 16.2.: Cronologia della sintomatologia della scarlattina.


Altre patologie di origine streptococcica sono state ampiamente discusse in altre sedi.

16.1.3. INFEZIONI DA STREPTOCOCCO BETA EMOLITICO DI TIPO A INVASIVE


Le patologie definite da patogeno invasivo sono patologie caratterizzate dallisolamento del patogeno
in questione in un sito normalmente definito sterile. In questa definizione sono comprese:
1. Fascite necrotizzante.
2. Streptococcal toxic shock syndrome.
3. Altre gravi patologie streptococciche.

16.1.4. PREVENZIONE
La prevenzione, in linea teorica, si basa essenzialmente su:
Metodi di immunizzazione.
Controllo delle infezioni invasive e prevenzione del contagio.
Segnalazione della malattia.
IMMUNIZZAZIONE
Nessun metodo di immunizzazione attualmente approvato dalla FDA per la prevenzione di patologie
streptococciche da streptococco beta emolitico di gruppo A nelluomo. Sono stati fatti numerosi
esperimenti:
Inizialmente la sperimentazione stata condotta su estratti di proteina M, prima somministrati
per via parenterale, ottenendo effetti collaterali importantissimi e scarsa efficacia, quindi per via
intranasale/mucosa, ottenendo alcuni risultati.
Nel 1990 circa sono stati fatti i primi esperimenti per il trattamento di queste infezioni con il residuo
N terminale della proteina M, ottenendo buoni risultati.
Due vaccini sono infine giunti agli stadi di sperimentazione I e II:
Un vaccino esavalente contenente frammenti delle regioni N terminali della proteina M di
diversi gruppi di streptococchi.
Un vaccino 26-valente contenente frammenti sempre di regioni N terminali della proteina M.
Allo stato attuale questi vaccini sembrano sicuri (non inducono la produzione di autoanticorpi
anti antigeni tissutali) ed efficaci in termini immunogenici.

172

16. SCARLATTINA E ALTRE STREPTOCOCCIE


CONTROLLO DELLE INFEZIONI INVASIVE
Linfezione per contatto interumano per patologie di tipo streptococcico invasivo un evento raro,
colpisce circa 0.5-3 pazienti su 1000 in caso di contatto in ambiente chiuso (casa), valore di circa 100
volte superiore rispetto a quello della popolazione generale. In generale la prevenzione del contagio
interumano in ambiente domestico:
Non si giova normalmente di chemioprofilassi: oltre agli effetti collaterali potenziali, linduzione di
resistenze un rischio importante in questo contesto. Una terapia chemioprofilattica riservata a
gruppi ad alto rischio:
Pazienti sopra i 65 anni.
Bambini che hanno avuto la varicella nei due mesi precedenti.
Tossicodipendenti.
Madre e bambino nel periodo neonatale.
Pazienti con comorbidit importanti: infezione da HIV, patologie cardiache, neoplasie, uso
di corticosteroidi e diabete.
Si giova soprattutto di educazione dei pazienti che vanno istruiti a mantenere misure igieniche
adeguate e a cercare aiuto medico ai primi sintomi della malattia.
OBBLIGO DI SEGNALAZIONE
Attualmente la scarlattina compresa nelle patologie del gruppo II in termini di obbligo di segnalazione.
Negli stati uniti alcune patologie streptococciche hanno obbligo di segnalazione, alcune no: a partire
dal 1995 sono ad obbligo di segnalazione tutte le forme invasive della malattia.

16.2. INFEZIONI DA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE


Patogeno convenzionale estremamente importante.

16.2.1. PORTATORI DEL PATOGENO


Lo pneumococco un patogeno estremamente comune, colonizza il nasofaringe della maggior parte
della popolazione. Una qualsiasi interruzione della funzione protettiva della mucosa, sia in termini di integrit della stessa sia in termini funzionali, pu portare allo sviluppo di uninfezione. Prima dellavvento
della vaccinazione la distribuzione della colonizzazione nasofaringea era estremamente ampia:
5-10% degli adulti sani.
20-40% dei bambini sani.
La colonizzazione sembra presentare andamento stagionale, con un incremento delle percentuali
registrato nel periodo invernale. La durata del periodo di colonizzazione molto variabile, ma generalmente di qualche mese per il singolo sottotipo di pneumococco. Le strategie per il controllo del
portatore sano sono state diverse nel corso del tempo:
Uso di antibiotici per via sistemica, si dimostrato incrementare semplicemente le resistenze.
Uso di antibiotici a livello locale, si dimostrato essenzialmente inefficace.
Uso di vaccini, tecnica che si dimostrata efficace e che ha modificato significativamente la
distribuzione dei ceppi del patogeno nei portatori sani.

16.2.2. EPIDEMIOLOGIA
Nonostante il miglioramento delle condizioni generali della vita e il significativo incremento della qualit
della terapia antibiotica, lo pneumococco permane ad oggi un patogeno tra i pi letali:
Rappresenta la causa pi comune di polmonite.
la principale causa di otite batterica.
Rappresenta unimportante causa di meningite batterica.

173

16. SCARLATTINA E ALTRE STREPTOCOCCIE


La frequenza delle infezioni e la loro gravit in parte diminuita con lintroduzione di vaccini adeguati,
ma il patogeno diviene sempre pi pericoloso in quanto portatore di importanti meccanismi di resistenza.
IDENTIFICAZIONE DI POPOLAZIONI A RISCHIO
I fattori di rischio per lo sviluppo di una patologia clinicamente rilevante da pneumococco sono diversi,
ricordiamo:
1. Patologie o condizioni che alterano la mucosa respiratoria:
a) Influenza o altre infezioni virali che predispongono allo sviluppo di una successiva patologia
batterica.
b) Uso di tabacco.
c) COPD.
2. Patologie che diminuiscono le difese dellospite:
a) Riduzione della funzione di produzione di immunoglobline: riduce lopsonizzazione e la fagocitosi.
b) Neutropenia.
c) Splenectomia che, come noto, incrementa il rischio di infezioni da patogeni capsulati tra cui
lo pneumococco.
3. Condizioni predisponenti quali:
a) Ospedalizzazione.
b) Malnutrizione.
c) Cirrosi.
d) Alcolismo.
e) Insufficienza renale.
f) Uso di glucocorticoidi.
g) Et estreme della vita.
h) HIV-AIDS, purtroppo si tratta di uninfezione che beneficia in modo piuttosto scarso della
terapia HAART.
RESISTENZE AGLI ANTIBIOTICI
Le multiresistenze negli pneumococchi rappresentano un problema crescente:
1. Nel 1943 venne identificata in vitro la prima resistenza alle penicilline.
2. Nel 1965 venne segnalata la prima patologia clinicamente rilevante e resistente alle penicilline.
3. A partire dagli anni 70 sono andate aumentando nel corso del tempo le resistenze antibiotiche
tanto che si parla ad oggi di pneumococchi multiresistenti capaci di resistere allazione di almeno
3 antibiotici.

16.2.3. PREVENZIONE VACCINALE


La prevenzione con luso di vaccino ad oggi la tecnica di scelta per diverse categorie di pazienti. Si
tratta di un vaccino polisaccardico che protegge contro diversi sottotipi di pneumococco.
Vaccino coniugato (composto del rivestimento capsulare del patogeno associato ad un altro
patogeno maggiormente immunogeno). Distribuito negli stati uniti a partire dal 2000 ideale per
i bambini e ha ridotto significativamente il numero di infezioni da pneumococco.
Vaccino polisaccaridico, ad oggi in uso la forma 23-valente. I 23 sierotipi selezionati coprono
circa l88% del totale delle infezioni da pneumococco sia nel bambino che nelladulto. Tra i 23
sierotipi scelti incluso circa il 95% dei sierotipi coinvolti in infezioni resistenti.
Ad oggi il vaccino polisaccaridico consigliato a popolazioni a rischio.

174

17. MENINGITI BATTERICHE


Sono meno frequenti rispetto a quelle virali, ma hanno un decorso pi grave, maggior numero di
decessi e sequele invalidanti.
Gli agenti eziologici pi frequenti sono:
N EISSERIA M ENINGITIDIS (Meningococco)
S TREPTOCOCCUS P ENUMONIAE (Pneumococco)
H AEMOPHILUS I NFLUENZAE TIPO B
Questi tre si trasmettono per via aerea e colonizzano le prime vie aeree, causando lo stato di portatore
asintomatico o banali infezioni al rinofaringe. Da qui si pu avere il passaggio in circolo e colonizzazione
delle meningi. S. Pneumoniae causa altre forme invasive, come sepsi, polmoniti e otite media.

17.1. MANINGITI DA MENINGOCOCCO


La meningite meningococcica una malattia infettiva, acuta e contagiosa, temuta soprattutto per la
gravit del decorso clinico e per gli esiti invalidanti.
Ruolo determinante lo stato di portatore sano, perch il meningococco ha unelevata labilit al di
fuori dellorganismo.
Luso di vaccini polisaccaridici e coniugati ha ridotto efficacemente la frequenza della malattia nei
Paesi in cui sono stati adottati estensivamente.
NEISSERIA MENINGITIDIS
CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE
Si tratta di patogeni:
Gram negativi
Rotondeggianti con disposizione a chicco di caff
Complesso polisaccaridico nella parete batterica, sede di antigeni gruppo-specifici, importante fattore di virulenza per la sua azione antifagocitaria. In base agli antigeni si divide in
diversi siero-gruppi:
A
B
C
Y
W-135
Scarsa resistenza agli agenti fisici e ai comuni disinfettanti.
CARATTERISTICHE CLINICHE:
La via dingresso la mucosa rino-faringea, dove pu restare anche per lungo tempo senza dare
segni clinici (STATO DI PORTATORE SANO).
Levoluzione verso la malattia legata alla recettivit del soggetto: in questo caso il batterio
raggiunge il circolo sanguigno (batteriemia) causando una sepsi fulminante oppure colonizzando
il SNC.
A questo livello invade gli spazi subaracnoidei, in particolare aracnoide e pia madre, con formazione di un essudato purulento, pi denso ed esteso alla base encefalica e al tronco (a
cuffia).
Il liquor torbido per la presenza di neutrofili, con alterazione dei parametri chimico fisici
(aumento delle proteine, diminuzione del glucosio, aumento della pressione).

175

17. MENINGITI BATTERICHE

La colonizzazione del rinofaringe porta alla formazione di anticorpi circolanti e la comparsa


di unimmunit gruppo-specifica di incerta durata, conferendo resistenza allinfezione, anche se
non pu determinare leradicazione del batterio dalla sua sede. Alla malattia segue uno stato di
immunit in genere di lunga durata.
Il periodo di incubazione va da 1 a 10 giorni.
La malattia insorge con:
Febbre elevata
Brividi
Cefalea violenta
Vomito incoercibile, insistente
Agitazione psicomotoria
Compaiono i segni meningei:
Rigor
Segno di Kernig
Segno di Brudzinski
Posizione a cane di fucile.
Possono anche esserci paresi e paralisi dei muscoli estrinseci dellocchio.
Nelle forme a decorso acutissimo si pu avere una porpora, sottoforma di petecchie diffuse
sulla cute, in particolare addome e interno coscia, da cui possibile isolare il meningococco. Sono dovute a danno vascolare da lesioni tromboemboliche ed emorragiche dallazione
dellendotossina.
Nei casi pi gravi compare la Sindrome di Waterhouse-Friderichsen, cio uninsufficienza surrenalica acuta. Il decorso mediamente ha una rapida guarigione senza postumi, ma la mortalit
sempre elevata (5-10%).
DIAGNOSI:
Si effettua mediante puntura lombare e prelievo del liquor, ma la ricerca del meningococco si
pu fare anche su di un campione di sangue o direttamente dalle petecchie. La ricerca deve
essere effettuata il prima possibile, perch il batterio va incontro rapidamente ad autolisi.
Allesame microscopico patognomonica la presenza di diplococchi gram negativi a sede intraed extra-cellulare. Spesso per ci sono anche casi negativi. Lesame colturale va eseguito sempre,
anche se lesame microscopico negativo, perch bisogna effettuare la tipizzazione sierologica e
lantibiogramma.
Si possono usare anche test per la ricerca degli antigeni nel liquor e un test siero gruppo-specifico
basato su PCR.

17.1.1. EPIDEMIOLOGIA
Si tratta di una patologia diffusa in tutto il mondo, in particolare nei Paesi a clima caldo e secco e nelle
zone di maggior densit, dove si manifesta con casi sporadici e periodicamente con episodi epidemici
che insorgono ad intervalli irregolari.
La zona con maggiore incidenza lAfrica sub sahariana (cintura della meningite), ma la malattia
endemica anche in Europa. In Italia ha una bassa endemicit, con una media di 300 casi lanno. La
distribuzione regionale costante e uniforme.
La distribuzione dei siero gruppi ubiquitaria:
Paesi in via di sviluppo: prevale A
Paesi sviluppati: prevale B, seguito da C
In Italia i C stanno aumentando, mentre i B stanno diminuendo.
Luomo lunico serbatoio naturale, il portatore sano lelemento determinante: la prevalenza
variabile in rapporto alle aree geografiche, condizioni socio-economiche, densit e et dei soggetti.
Questa pu oscillare tra il 2 e il 20 %, con punte del 60-70% in comunit come tra le reclute. Inoltre
le prevalenze sono basse nei periodi successivi a recrudescenze, per lapplicazione in massa della
chemioprofilassi.

176

17. MENINGITI BATTERICHE


In Italia la frequenza media dei portatori sani del 10-12%. Tramite il rapporto tra il numero di portatori e di malattia si sono stabiliti dei valori soglia quali indici di probabile aumento della malattia;
bisogna per sempre tenere conto della situazione immunitaria della popolazione sana alla base della
maggiore o minore diffusione della malattia.
La trasmissione diretta avviene per via aerea, ed favorita dallaffollamento. La malattia ha un
tipico andamento stagionale, con maggiore frequenza a fine inverno e inizio primavera. frequente
soprattutto nei primi 5 anni di et e negli adulti tra le collettivit militari, in particolare tra le reclute.

17.1.2. PREVENZIONE
Lisolamento ospedaliero utile per una buona assistenza. La contagiosit del malato cessa 24h dopo
linizio di una buon trattamento antibiotico. Per i conviventi ed i contatti prescritta la sorveglianza
sanitaria per 10 giorni a partire dallultimo contatto col malato.
La ricerca dei portatori non ha senso ai fini della profilassi. Non sono necessarie disinfezioni, sono
sufficienti una pulizia e unaerazione dellambiente.
CHEMIOPROFILASSI
E stata effettuata per lungo tempo con i sulfamidici. A partire dal 63 sono nati i primi ceppi resistenti.
Attualmente viene eseguita con:
Rifampicina
Ceftriaxone
Ciprofloxacina.
Deve essere limitata ai componenti delle collettivit in cui si verificato lepisodio di meningite (nuclei
familiari, classi scolastiche, caserme. . . ). La sua applicazione in massa sconsigliata per:
Impossibilit di bonificare tutti i portatori
Breve durata di protezione
Facile instaurarsi di farmaco-resistenza.
VACCINAZIONE
disponibile un vaccino tetravalente costituito dai polisaccaridi dei gruppi A, C, Y e W135: altamente immunogeno a partire dai 2 anni e da unefficacia protettiva del 90%. Si somministra per via
sottocutanea in ununica dose, ben tollerato;
controindicato in gravidanza e in stati febbrili acuti. Per i bambini al di sotto dei 2 anni poco
efficace, per cui si ovviato con un vaccino costituito da oligosaccaride del C coniugato con la
tossina difterica, che si somministra:
Per i bambini <1 anno per via intramuscolare con 3 dosi, contemporaneamente al vaccino esavalente
Per i bambini >1 anno in ununica dose.
Non c un vaccino contro il gruppo B.

17.2. MENINGITI PNEUMOCOCCICHE


Assieme al meningococco una frequente causa di meningite. Oltre alla meningite pu causare:
Otiti medie acute
Sinusiti
Polmoniti
Sepsi.

177

17. MENINGITI BATTERICHE

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE
Famiglia: streptococcaceae
Gram positivo
Immobile
Capsulato
Dimensioni di 1
Forma ovalare con estremit fusata (aspetto a candela)
Disposti a coppie con lato arrotondato vicino
Facilmente degradato da agenti fisici e dai comuni disinfettanti.
90 sierotipi diversi a seconda degli antigeni capsulari. I pi frequenti sono:
4
6B
9V
14
18C
19F
23F.
CARATTERISTICHE CLINICHE:
La malattia pneumococcica provoca una risposta immunitaria specifica, ma incompleta e di
incerta durata.
Solitamente lo S.pneumoniae penetra per via area e si localizza sulle mucose delle vie respiratorie
senza dare manifestazioni cliniche. Linsorgenza della malattia dipende da:
Virulenza
Condizioni del soggetto
Condizioni favorenti lo sviluppo della malattia:
Infezioni virali (soprattutto influenzali e parainfluenzali): provocano alterazioni delle cellule di
superficie.
Abnorme accumulo di muco (ad esempio per allergia): protegge i pneumococchi dalla
fagocitosi.
Presenza di soluzioni di continuo tra meningi e altre cavit: ad esempio in seguito a traumi
cranici o a intervento neurochirurgico.
Alcolismo, tabagismo ecc..: deprimono lattivit fagocitaria e inibiscono il riflesso della tosse.
Alterazioni cardiocircolatorie (ad esempio edema da scompenso cardiaco congestizio)
Deficit immunologici
Asplenismo
Sindrome nefrosica e drepanocitosi: soprattutto nei bambini sotto i 2 anni.
Principali malattie da S.pneumoniae:
Polmonite lobare franca: si presenta con un quadro clinico diverso rispetto al passato per il
precoce impiego di terapia antibiotica. I sintomi sono pi attenuati e la durata diminuita.
Meningite pneumococcica: la seconda pi frequente manifestazione dopo la polmonite.
Il pneumococco si localizza nelle vie aeree e raggiunge le meningi per via ematica o, pi
raramente, per continuit.
Broncopolmoniti, otiti, sepsi primitive o secondarie: i quadri settici possono essere correlati ad
procedure chirurgiche come splenectomie o interventi di cardiochirurgia.
DIAGNOSI:
La diagnosi laboratoristica si basa sulla ricerca del batterio:
Esame microscopico diretto
Ricerca coltura con isolamento dello stipite: consente la tipizzazione e leffettuazione
dellantibiogramma.
Emocoltura: in casi di sospetta batteriemia
Ricerca di antigeni capsulari nei materiali patologici.

178

17. MENINGITI BATTERICHE

17.2.1. EPIDEMIOLOGIA
Sorgenti dellinfezione:
Portatori sani
Persone con infezioni lievi alle vie aeree superiori.
Il contagio avviene attraverso starnuti o colpi di tosse. Il batterio muore rapidamente al di fuori dallorganismo umano.
Colpisce soprattutto dinverno in cui si vive spesso in luoghi chiusi ed affollati e le epidemia influenzali
favoriscono lattecchimento.
Sono pi colpiti:
Lattanti e bambini nella prima infanzia
Anziani, soprattutto se con comorbilit.

17.2.2. PREVENZIONE
Lospedalizzazione dei soggetti malati non necessaria perch dopo 24 dallinizio della terapia non
ci sono pi batteri nella rinofaringe. Le normali precauzioni sono sufficienti per evitare la trasmissione
interumana.
Esistono portatori sani e quindi lunico modo in quel caso la vaccinazione. Ne esistono di due tipi:
VACCINO EPTAVALENTE CONIUGATO CON TOSSINA DIFTERICA: costituito da polisaccaridi capsulari dei
7 sierotipi responsabili del 70% di casi di meningite. indicato per i bambini sotto i 2 anni anche
se non reagiscono agli antigeni polisaccaridici ma la risposta viene stimolata se sono legati alla
tossina difterica. Consigliabile eseguire le somministrazione in questo ordine:
Terzo mese di vita
Quarto-quinto mese di vita
Undicesimo-dodicesimo mese di vita.
Vaccino 23 valente: costituito dai polisaccaridi capsulari dei 23 i sierotipi responsabili del 80% di
casi di polmonite, sepsi e altre forme invasive di tutte le et. Raccomandato per:
Persone anziane
Bambini sopra ai 2 anni con fattori di rischio.
Si somministra in dose singola e si effettua il richiamo dopo 3-5 anni.

17.3. MENINGITI DA HAEMOPHILUS INFLUENZAE


Terza causa di meningite. La sua incidenza diminuita a causa della copertura vaccinale. La vaccinazione essenziale essendoci molti portatori sani (a livello della rinofaringe).
HEMOPHILUS INFLUENZAE
CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE
Gram negativi
Cocchi di piccoli dimensioni
Pleomorfi
Capsulati o meno
Sei sierotipi, ma i principali sono:
B: responsabile di meningite, epiglottite, batteriemia occulta, nei bambini da 3 mesi a 3
anni
F: responsabile di meningite e altre infezioni invasive, con minor frequenza.
CARATTERISTICHE CLINICHE:
Ceppi capsulati H. Influenzae si trova nella faringe del 60% dei bambini. La presenza di H. Influenzae di tipo B (capsulato) rara. Pu per raggiungere le meningi o le vie respiratorie causando
processi infiammatori.
Le malattie possibili sono:

179

17. MENINGITI BATTERICHE

Meningite purulenta: frequente nei bambini da 3 mesi a 3 anni


Epiglottite: frequente nei bambini da 2 a 4 anni
Sinusite
Otite media
Altre malattie come polmoniti, empiema pleurico, peritonite, pericardite, ecc...
DIAGNOSI:
Si basa sulla ricerca e individuazione del batterio:
Esame microscopico diretto
Ricorca coltura con isolamento dello stipite
Emocoltura
Ricerca di antigeni capsulari nel liquido cerebrospinale.

17.3.1. EPIDEMIOLOGIA
Le sorgenti dellinfezione sono:
Portatori sani
Soggetti con forme lievi di infezione alle alte vie respiratorie.
La trasmissione interumana avviene attraverso:
Tosse e starnuti
Mani contaminate da secrezioni delle vie aeree.
Condizioni che favoriscono linfezione:
Asplenia
Anemia falciforme
Leucemie
Neoplasie
HIV
Immunodeficienze.

17.3.2. PREVENZIONE
Si deve isolare lindividuo prima di somministrare lantibiotico e nelle 24 ore seguenti.
La chemioprofilassi viene fatta con rifampicina con somministrazione quotidiana per 4 giorni. Nelladulto si somminsitrano 600mg/die, nel bambino 20mg/Kg/die (massimo 600mg).
Si effettua la profilassi solo nei seguenti casi:
Familiari del malati se tra di essi c:
Bambino di meno 4 anni non vaccinato o incompletamente vaccinato
Bambino di meno di 12 mesi anse se vaccinato
Bambino immunocompromesso.
Contatti dellasilo nido e della scuola materna, se si sono verificati almeno 2 casi in 60 giorni
Malato, prima della dimissione, curato con antibiotici diversi da cefotaxime o ceftriaxone.
Il metodo pi sicuro ed efficace per la prevenzione il vaccino: costituito dal polisaccaride capsulare
PRP coniugato con proteina vettrice che pu essere:
Tossoide tetanico
Tossoide difterico
Proteina di membrana esterna del meningococco.
Esistono vaccini combinati esavalenti che contengono altri vaccini obbligatori per linfanzia. I vaccini
esavalenti vengono somministrati in 3 dosi in questo modo:
Terzo mese
Quarto-quinto mese
Dodicesimo mese.

180

18. HIV E AIDS


LAIDS uno dei principali problemi di sanit pubblica dal 1980 in poi ed al giorno doggi una delle
principali cause di mortalit e morbilit.

18.1. CENNI STORICI


Prima del 1980 non si conosceva lAIDS. Il primo studio americano fu del 1981 in cui venivano descritte
infezioni opportunistiche in giovani maschi omosessuali prima sani. Negli anni successivi stato identificata la patologia in Africa (sia negli uomini che nelle donne). Studiando il retrovirus umano e delle
scimmie si ipotizzata una trasmissione animale-uomo dalle scimpaz in Africa Centrale durante gli
anni 30.
Dopo che lHIV fu introdotto nella popolazione divenne epidemico nei paesi sviluppati grazie a:
Modificazioni delle pratiche sessuali: aumento del numero di partner sessuali, omosessualit
Aumento delluso di droghe per via endovenosa e scambio di aghi e siringhe
Utilizzo di plasma derivato da numerosi donatori.
Questi fattori, legati al lungo periodo di incubazione del virus, hanno portato ad una trasmissione
estensiva.

18.2. AGENTE EZIOLOGICO


Nel 1983-84 listituto Pasteur di Parigi ha isolato lHIV e lha correlato alla comparsa dellAIDS. Nel 1985
stata trovata una variante genetica dellHIV che venne chiamata HIV-2. Esistono 13 sottotipi di HIV-1
che sono stati divisi in:
Gruppo M: praticamente tutti i virus circolanti fanno parte di questo gruppo. Ci sono 9 sottotipi.
Sottotipo B: predomina in Nord America ed Europa Occidentale
Sottotipi B e F: predominano in Sud America
Sottotipo C: predomina in Africa del Sud
Sottotipi A e D: predominano in Africa dellEst
Sottotipo ricombinante A/G: predomina in Africa dellOvest
Sottotipi B e ricombinante A/E: predomina in Asia.
Molti sottotipi diversi sono presenti in Africa Centrale.
Gruppo O
Gruppo N.
Caratteristiche del virus:
Genoma ad RNA
Meccanismo a trascrittasi inversa: si forma DNA da cui poi viene prodotto RNA per formare le
proteine virali.
Presenta sulla superficie gp120, importante per il rilevamento delle cellule target (linfociti T).

18.3. EPIDEMIOLOGIA
Ci sono 3 principali vie di trasmissione:
S ESSUALE: tramite contatto rettale, vaginale o, pi raramente, orale
PARENTERALE: tramite iniezione, trasfusione o esposizione a sangue infetto o sue componenti. Importante quindi la prevenzione per i lavoratori sanitari che devono

181

18. HIV E AIDS


P ERINATALE: madre infetta trasmette linfezione ai figli prima, durante o dopo il parto.
Non c evidenza di trasmissione tramite aria, acqua, cibo, contatto casuale o vettori.
Dal 1996, con lintroduzione della terapia antiretrovirale si aumentato notevolmente il tempo di
latenza tra acquisizione del virus HIV e lo sviluppo dellAIDS. Questo ha reso pi difficile la valutazione
epidemiologica. Si iniziato a valutare le nuove diagnosi di HIV, lincidenza di HIV, i comportamenti a
rischio e la mortalit/morbilit dellHIV.
Si visto che c stato un aumento di casi di AIDS e morti dal 1985 al 1993. La curva poi diminuisce dal
1993 al 1997. Dallintroduzione della HAART lincidenza di AIDS e di morte ha continuato a diminuire. Dal
2000 al 2005 hanno raggiunto un plateau. Il trend per delle persone che vivino con HIV continuato
ad aumentare del 1985 fino ad ora.
Per quanto riguarda i casi nei bambini sono stati in aumento fino al 1995 quando si introdotto il
farmaco antiretrovirale zidovudina che pu essere utilizzo nella madre HIV e diminuisce la trasmissione
al feto. Al giorno doggi la terapia antiretrovirale, lutilizzo di procedure ostetriche come il cesareo,
lassenza di allattamento al seno e i controlli sulla donna gravida ha portato ad una netta riduzione
della trasmissione madre-figlio.
Secondo il WHO 39.5 milioni di persone vivono con HIV e la maggior parte (63%) si trova nellAfrica
Subsahariana.

18.4. PREVENZIONE
Ci sono state numerosi successi nella prevenzione dellinfezione da HIV:
Screening con test sierologici per i donatori di sangue
Utilizzo di antiretrovirali nella madre per diminuire la trasmissione madre-feto.
Programmi di incorraggiamento allutilizzo di siringhe sterili e programmi contro la droga.
Aumento dellutilizzo di preservativi e riduzione del numero di partner sessuali.
Aumento dellinformazione sullHIV e sui fattori di rischio.

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19. MALATTIE TRASMESSE DA VETTORI


19.1. MORBO DI LYME
Si tratta di una zoonosi trasmessa da zecche (del genere Ixodes) causata da una spirocheta, la Borrellia
burgdorferi.
BORRELIA BURGDORFERI
CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE:

Cellula flessibile ad elica


Flagello periplasmatico
Presenta 3 importanti proteine di membrana allesterno: Osp-A, Osp-B e Osp-C.
Esistono varie zecche in grado di fare da vettore per la Borrellia. In Nord America ed Europa la
principale lIxodes ricinus. Negli USA la principale lIxodes scapularis.
I reservoir sono tipicamente i roditori.
CARATTERISTICHE CLINICHE:
Linfezione pu manifestarsi in vari modi:
A SINTOMATICA
S UBCLINICA
M ORBO DI LYME: si pu dividere in vari stadi:
Precoce localizzato: dopo un periodo di incubazione (7-10 giorni) il 70-80% dei pazienti
sviluppa leritema cronico migrante. Si tratta di un eritema anulare che si espande. Si
accompagna a leggeri sintomi generali.
Precoce generalizzato: dopo settimane dallinfezione. Possono essere affetti cute, sistema
nervoso, sistema muscolo-scheletrico e cuore.
Tardivo generalizzato: settimane/mesi dopo linfezione. Le pi comuni manifestazioni solo
oligo-artriti migranti (soprattutto ginocchio), disturbi cognitivi, dolore spinale e parestesie
distali.
DIAGNOSI:
Paziente con ECM in area endemica con anamnesi positiva: non serve nessun test di
laboratorio
Paziente in stadio tardivo: si deve effettuare indagine sierologica (EIA o IFA)
Negativa: nessun altro test
Positiva: Western-blot:
2 IgM: compaiono dopo qualche settimana e rimangono elevati per mesi/anni.
2 IgG: compaiono dopo un mese e rimangono elevati anche anni dopo che i sintomi
si sono risolti.
Un altro metodo di diagnosi, meno utilizzato, la PCR.

19.1.1. EPIDEMIOLOGIA
La diffusione avviene unicamente tramite la saliva delle zecche. Non ci sono evidenze di passaggio
interumano (pochi case report di passaggio da madre a feto).
Le zone endemiche per il morbo di Lyme sono:
Nord America
Ovest Europa
Stati dellex Unione Sovietica.
Il fattore di rischio principale la residenza in ambiente ricco di zecche (foresta, boschi, ecc...).

183

19. MALATTIE TRASMESSE DA VETTORI

19.1.2. PREVENZIONE
Linfezione si pu prevenire grazie a:
M ISURE PERSONALI: si devono evitare le zone endemiche ricche di zecche soprattutto in estate
e primavera. Se si trova una zecca si deve rimuovere il prima possibile in modo adeguato per
diminuire il rischio di infezione. Lutilizzo di vestiti lunghi e repellenti sono importanti per evitare
lattacco della zecca.
I NTERVENTI CLINICI: importante linizio della terapia adeguata dopo ritrovamento dellECM. Non si
effettua di solito una terapia profilattica dopo morso di zecca.
M ODIFICAZIONI AMBIENTALI: rimuovere gli eventuali luoghi dopo possono nascondersi reservoir o
zecche vicino allabitazione ha portato in molte zone un miglioramento dellincidenza.
I NTERVENTI DI COMUNIT: leducazione della popolazione lo strumento pi importante.

19.2. ARTHRPODE BORNE VIRUS


Gli arbovirus sono:
F LAVIVIRUS:
West Nile virus
TBEV
Usutu
Dengue
Febbre gialla
TOGAVIRUS:
Alphavirus (Chikungunya)
EEE, WEE e VEE
B UNYAVIRUS:
CCHF
Toscana virus
Sicilia virus
R EOVIRUS:
Blutongue.
I vettori sono gli artropodi, che sono:
Zanzare
Flebotomi
Zecche.

19.2.1. CICLO DI TRASMISSIONE


Esistono due tipi di cicli di trasmissione:
C ICLO UOMO - ARTROPODE - UOMO:
Utilizzato da febbre gialla urbana, Dengue
Il serbatoio pu essere luomo o lartropode vettore
Nellartropode pu avvenire la trasmissione transovarica
C ICLO ANIMALE - ARTROPODE VETTORE - UOMO:
Utilizzato da encefalite giapponese, EEE, WEE, febbre gialla selvatica.
Il serbatoio un animale
Il virus viene mantenuto in natura da un ciclo che coinvolge lartropode vettore e lanimale.
Luomo si infetta accidentalmente.
Entrambi i clici sono presenti in alcuni arbovirus, come la Chikungunya e la febbre gialla.
In molti casi i serbatoi non sono noti. Sono implicati come serbatoi:
U CCELLI: encefalite giapponese, encefalite di St. Louis, EEE, WEE
M AIALI: encefalite giapponese,
S CIMMIE: febbre gialla, Chikungunya

184

19. MALATTIE TRASMESSE DA VETTORI


R ODITORI: VEE, Russian Spring-Summer encephalitis.
Gli arbovirus quindi presentano:
C ICLO SELVATICO: in cui il vettore passa il virus da un serbatoio allaltro
C ICLO URBANO: un vettore passa il virus dal serbatoio alluomo. Spesso luomo lospite ultimo e
non in grado di trasmettere linfezione.
Luomo viene colpito o perch entra nel ciclo selvatico andando nei boschi o nella giungla, o perch
il ciclo urbano viene innescato dalla trasposizione di vettori.
Variabili che condizionano il ciclo:
Modificazioni climatiche
Modificazioni socio-economiche
Trasporto di merci e animali
Velocit delle comunicazioni
Aumento dei viaggi per turismo o lavoro.
Queste variabili portano a:
Importazione ed adattamento di nuovi artropodi vettori
Ampliamento dellarea di distribuzione dei vettori indigeni
Importazione ed adattamento di nuovi patogeni
Allungamento della stagione favorevole alla trasmissione.

19.2.2. WEST NILE VIRUS


CARATTERISTICHE
Famiglia: Flaviviridae
Genere: Flavivirus - Complesso Antigenico della Encefalite giapponese
Il Complesso include: virus Alfuy, Cacipacore, Encefalite giapponese, Koutango, Kunjin, Encefalite
della Murray Valley, Encefalite di St. Louis, Rocio, Stratford, Usutu, West Nile, e Yaounde.
Flaviviruses:
Dimensioni simili (40-60nm)
Dotati di mantello
Nucleocapside a simmetria icosaedrica
Genoma a RNA+ a singola catena di circa 10,000-11,000 basi.
CICLO VITALE del West Nile Virus:
Reservoir: uccelli (ma anche roditori e rane)
Vettore: zanzare genere culex (ma anche altre zanzare e zecche)
Ospiti occasionali: uomo e cavallo (come luomo non pu trasmettere linfezione).
Arriva alluomo o perch gli uccelli si muovono in citt oppure perch sono le mosche a muoversi.
CLINICA
Periodo di incubazione: 2-14 giorni (fino a 21 giorni)
Patogenicit:
20% forme lievi: causano febbre, mal di testa, nausea, vomito, linfonodi ingrossati, rash cutanei. Questi sintomi possono durare pochi giorni.
1% forme gravi: febbre alta, forte cefalea, astenia, disorientamento, tremori, disturbi alla vista,
torpore, convulsioni fino alla paralisi e al coma.
1 per mille: encefalite letale.

185

19. MALATTIE TRASMESSE DA VETTORI


EPIDEMIOLOGIA
Negli ultimi anni si visto un grande aumento negli USA con unespansione della malattia dalle regione
della costa est (nord-est) fino al raggiungimento negli ultimi anni della costa ovest. Si visto come il
numero di specie di zanzare che erano WNV+ siano aumentate da 3 nel 1999 a 43 nel 2003.
In Italia:
1998: epidemia di 14 cavalli in Toscana. Non ci sono stati casi umani
2004: ordinanza del Ministero della Salute: piano di sorveglianza nazionale per la encefalomielite
di tipo West Nile
Esistono quindi 15 siti di sorveglianza per West Nile negli animali.
2008:
794 cavalli infetti in Emilia Romagna, Veneto e Lombardia
9 casi umani, 8 dei quali con forme neuroinvasive
Prevalenza di WNV negli uccelli: gazza ladra 9%, cornacchia 7%, piccione selvatico 12%.
2009:
16 casi di forme neuroinvasive (4 decessi)
Sieroprevalenza del 1.5% e del 3.1% negli agricoltori dellEmilia e del Veneto
Sieroprevalenza dello 0.7-0.8% nei donatori di sangue (FE)
Sieroprevalenza dello 1.2% nei donatori dorgano italiani.
2010:
3 casi confermati di malattia neuroinvasiva e 3 casi di West Nile fever in Italia
254 casi in Grecia, nella regione della Macedonia centrale, confermati in laboratorio; 31
persone decedute
DEFINIZIONE DI CASO DI MALATTIA NEUROINVASIVA DA WNV
CASO POSSIBILE: qualunque persona con febbre alta (>38.5C) e manifestazioni neurologiche di
tipo encefalite, meningite a liquor limpido o poliradiculoneurite (simil-sindrome di Guillan-Barr) o
paralisi flaccida acuta.
CASO PROBABILE: la sintomatologia sopra descritta e/o uno dei seguenti criteri di laboratorio:
Presenza di anticorpi IgM anti-WNV nel siero testato
Presenza di anticorpi IgG anti-WNV nel siero testato
Sieroconversione da negativo a positivo o aumento di 4 volte del titolo di anticorpi anti-WNV
su due prelievi consecutivi di siero.
CASO CONFERMATO: sintomatologia sopradescritta e/o uno dei seguenti criteri di laboratorio eseguito in un laboratorio di riferimento:
Isolamento del WNV nel sangue o nel liquor
Presenza di anticorpi IgM nel liquor
PCR positiva per WNV nel sangue o nel liquor
Identificazione di un titolo elevato di anticorpi IgM e IgG contro il WNV, confermati con test
di neutralizzazione.
Circolare del Ministero della Salute 21/07/2010 Sorveglienza della malattia di West Nile in Italia
Per area di sorveglianza si intende unarea identificata in base a presenza del vettore sul territorio
regionale e presenza di casi umani ed animali.
La sorveglianza si basa sulla segnalazione dei casi possibili, probabili e confermati da parte del
medico che deve considerare in diagnosi differenziale anche WNV.
Contestualmente alla segnalazione del medico un campione di sangue e/o liquor devono essere
inviati al Laboratorio di Riferimento Regionale, ove individuato.
Laddove si sospetti una circolazione di WNV opportuna lattivazione di una specifica sorveglianza entomologica che preveda la cattura di esemplari di zanzara da sottoporre ad analisi
per la ricerca del virus e una conseguente definizione dellambito di circolazione dello stesso nel
territorio interessato.

186

19. MALATTIE TRASMESSE DA VETTORI


DIAGNOSI
DIAGNOSI SIEROLOGICA
ELISA: viene eseguito in questo modo:
Pozzetto rivestito con anticorpi di capra anti-IgG umane.
Si inserisce il siero del paziente con diluizione 1:100 a 20-25 per unora
Si inserisce lantigene ricombinante West Nile Virus a 20-25 per 2 ore
Si inseriscono anticorpi monoclonali anti-flavivirus coniugati con HRP a 20-25 per 30 minuti
Si inserisce substrato TMP e H2 O2 a 20-25 per 10 minuti.
I risultati si esprimono come OD del siero del paziente/OD cut-off. Quindi se superiore a 1.1 il test
positivo, se inferiore a 0.9 il test negativo, se tra 0.9 e 1.1 il test dubbio.
Vantaggi:
Sensibile
Relativamente specifico
Tecnologia trasferibile
Svantaggi:
Cross-reattivit tra flavivirus
Limitata utilit nelle infezioni secondarie
Persistenza delle IgM (>500 giorni).
Poich le IgM non attraversano la barriera emato-encefalica, la presenza di IgM nel liquor
fortemente suggestiva di interessamento del SNC.
I MMUNOFLUORESCENZA :
Analisi quantitativa: titolo
Analisi qualitativa: IgM e IgG.
Richiede un lettore addestrato in grado di interpretare i vari pattern di fluorescenza. Consente di
riconoscere la corretta proporzione di cellule infette fluorescenti.
Anche in questo caso ci sono reazioni crociate.
N EUTRALIZZAZIONE: il test di neutralizzazione con riduzione delle placche (PRNT), il test pi specifico
per gli arbovirus e viene utilizzato per confermare le reattivit con gli altri test ELISA e IF. Un certo
grado di cross reattivit si osserva anche con questi test soprattutto in soggetti che si infettano
con un flavivirus non per la prima volta. Ci sono inoltre variazioni legate allo stock virale e alle
cellule utilizzate.
TEST PER LA DIMOSTRAZIONE DI VIRUS/ANTIGENE WEST NILE
NASBA & TaqMan
Isolamento del virus
ELISA antigen capture, RT-PCR.
In particolare si procede in questo modo:
1. Estrazione RNA
2. Amplificazione
3. Ricerca
VIREMIA UMANA DA WNV La viremia nelluomo bassa:
Studi su trasfusioni: 1-130 pfu/ml
Viremia media: 24 pfu/ml
Lisolamento virale raro (donatori asintomatici IgM neg)
La viremia nelluomo breve e raramente dimostrabile dopo un giorno dalla comparsa dei sintomi. La
viremia assente quando le IgM sono dimostrabili.

19.2.3. USUTU
Flavivirus appartenente al complesso dellencefalite giapponese (JEV) isolato per la prima volta nel
1959 in Sudafrica.

187

19. MALATTIE TRASMESSE DA VETTORI


Nel 2001 responsabile di unepidemia aviaria in Austria nella regione di Vienna. Attualmente diffuso
in Austria, Ungheria, Svizzera ed Italia.
Il vettore principale costituito, in Europa, da zanzare del genere Culex. In Italia vengono segnalati
nel 2009 due casi di infezioni neuroinvasive in pazienti immunodepressi.

19.2.4. CHIKUNGUNYA
Il virus Chikungunya (CHIKV) un membro del genere Alphavirus nella famiglia delle Togaviridae.
Ci sono 29 tipi differenti di alphavirus patogeni per luomo e altri mammiferi e sono classificati in 7
complessi antigenici. Gli Alphavirus possono essere divisi in virus del vecchio e del nuovo mondo e
presentano diverse linee evolutive, patogenicit e tropismo. Il virus Chikungunya virus fa parte del
gruppo del Semliki Forest (SF) degli Alphavirus del vecchio mondo. In generale i virus del nuovo mondo
sono associati ad encefaliti mentre quelli del vecchio mondo a poli-artriti e a rash.
Il virus Chikungunya associato a febbri emorragiche e a casi di meningoencefalite.
STORIA
C stata unepidemia in Italia (Emilia Romagna) di circa 300 casi nel 2007. Nel 2005-2006 si scoperto
una mutazione del gene che ha portato ad una modificazione delle caratteristiche del virus, che
inizia ad acquisire maggiore affinit per Aedes Albopictus, cio la zanzara tigre. Oltre alla maggiore
affinit c un aumento della sua disseminazione negli organi secondari e unaumentata fitness di
Chikungunya in Ae. Albopictus.
In Europa lA. Albopictus compare la prima volta in Albania nel 1988. In Italia fa la sua prima comparsa a Genova nel 1990 in un deposito di pneumatici usati, importati dallestero. Allinterno c sempre acqua e le larve della zanzara arrivata allinterno dellacqua. Da quel momento hanno avuto
una velocissima diffusione in tutta Italia.
In Italia quindi nel 2006 si trovava nelle condizioni ottimali per essere colpita dal virus. arrivato un
soggetto con la malattia dallIndia (un lavoratore agricolo).
LABORATORIO

Diagnosi sierologica (ELISA, IF)


Conferma con neutralizzazione
Diagnosi molecolare: real-time PCR
Isolamento virale
Sequenziamento gene E1
Ricerca del virus vettore.

19.2.5. DENGUE
Le aree endemiche sono:
America centrale e meridionale
Africa sub-sahariana
Asia meridionale.
Si tratta di aree che come latitudini sono distanti dallItalia e inoltre il virus ha affinit per lAe. Aegypti.
Nonostante possa avere una certa affinit anche per Ae. Albopictus, la distribuzione dallintestino
della zanzara agli altri tessuti (ghiandole salivari) molto pi bassa nellAlbopictus rispetto allAegypti.
Ci sono state per due segnalazioni in Francia e una in Croazia.
DIAGNOSI
La diagnosi di laboratorio per linfezione da Dengue si basa sulla:

188

19. MALATTIE TRASMESSE DA VETTORI


Dimostrazione del virus dei suoi acidi nucleici e/o antigeni: il virus pu essere dimostrato nei primi
giorni di malattia nel sangue o altri tessuti per 4-5 giorni. In questa fase lisolamento virale o le
tecniche di amplificazione molecolare possono essere utilizzate per la diagnosi di infezione.
Dimostrazione di anticorpi specifici: la sierologia il metodo di scelta nella fase post-acuta.
La risposta anticorpale diversa in funzione di precedenti infezioni con un Flavivirus:
Quando linfezione con il virus Dengue si verifica in un soggetto precedentemente non infettato o immunizzato con un flavivirus (e.g. FG, JE, TBE), il paziente sviluppa una risposta primaria
caratterizzata da:
IgM: si ha una crescita lenta di anticorpi, inizialmente di tipo IgM (dimostrabili nel 99% a 10
giorni dallesordio). Raggiungono il picco dopo due settimane e calano per scomparire
dopo 23 mesi.
IgG: sono dimostrabili a bassi titoli alla fine della prima settimana di malattia, crescono lentamente e persistono quindi probabilmente per tutta la vita.
Nella infezione secondaria (infezione da Dengue in un paziente precedentemente infettato con
unaltro sierotipo di Dengue o un altro flavivirus), gli anticorpi, soprattutto IgG, crescono rapidamente e sono dimostrabili anche nella fase acuta ad alti livelli; le IgM sono a bassi titoli.
Per distinguere linfezione primaria da quella secondaria si pu utilizzare il rapporto IgM/IgG. Le tecniche pi utilizzate sono quelle ELISA a cattura per le IgM e IgG. Viene definita primaria quando il
rapporto tra le densit ottiche delle IgM/IgG maggiore di 1.2 (alla diluizione del siero 1/100) o 1.4
(alla diluizione 1/20).

19.2.6. TICK BORNE ENCEPHALITIS VIRUS (TBEV)


CARATTERISTICHE

Gruppo: Arbovirus
Famiglia: Flaviviridae
Genere: Flavivirus
Dimensioni: 50nm
Presenta un pericapside, oltre al capside e al genoma
Genoma: ssRNA a polarit +
Tre sottotipi:
Europeo
Asiatico
Siberiano.
Il vettore lIxodes:
Persulcatus: trasmette il sottotipo asiatico e siberiano
Ricinus: trasmette il sottotipo europeo.
Si tratta di una zecca dura, ectoparassita, ematofaga.
La zecca ha una capacit di riproduzione molto bassa. La trasmissione verticale quindi praticamente nulla, mentre forte la trasmissione orizzontale tra le diverse zecche (che avviene nel pasto di
sangue di animali infetti).
C O - FEEDING: una zecca infetta si alimenta su un ospite non viremico su cui si alimentano altre zecche
non infette.
I grossi mammiferi e luomo hanno fase viremica molto limitata, nei topolini minima.
CLINICA
Ha un andamento bifasico.
Incubazione 7-14 giorni
Forme neurologiche (25%):
2/3 guarigione
1/3 sequele:
2 Neuropsichiatriche: 10-20%

189

19. MALATTIE TRASMESSE DA VETTORI


2 Paresi, atrofie: 3-11%
Mortalit 1-2%
EPIDEMIOLOGIA NEL TRIVENETO
Negli ultimi anni i casi sono in aumento, soprattutto nelle provincie di Belluno e Trento.
Su 50 casi 2 morti in FVG.
PREVENZIONE
Rimozione tempestiva della zecca
Vaccinazione con vaccino inattivato, tre dosi ai tempi: 0, 1-3 mesi, 612 mesi; richiami a cadenza
quinquennale. Il vaccino costituito da virus inattivati (ceppo Neudorfl)

19.3. MALARIA
La malaria una patologia infettiva causata da protozoi e trasmessa da vettori.
PLASMOIUM
CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE:

La malaria causata da Plasmodi, protozoi del del gruppo Apicomplexa, genere Plasmodium,
famiglia Plasmodiidae. La malaria umana causata da 4 specie di Plasmodium:
Plasmodium Falciparum: endemico in Africa subsahariana. Causa la febbre terzana maligna.
Plasmodium Vivax: endemico in America centrale e meridionale. Causa la febbre terzana
benigna o primaverile.
Plasmodium Ovale: causa la febbre terzana nei bambini sotto gli 8 anni.
Plasmodium Malariae: causa la febbre quartana.
CARATTERISTICHE CLINICHE:
Lazione patogena principale la rottura e distruzione del globuli rossi (anemia emolitica) che
pu avvenire per:
Azione diretta: crescita di merozoiti allinterno e rottura
Azione indiretta: adsorbimento di antigeni del plasmodio sulle membrane plasmatiche con
conseguente fagocitosi e richiamo di Ig e complemento.
Si ha inoltre la liberazione in circolo di istamina e prodotti pirogeni che aumentano la permeabilit
capillare, rallentano il flusso con conseguente formazione di trombi disseminati.
La febbre la caratteristica principale della malaria. Siccome gli accessi febbrili corrispondono
alla rottura dei globuli rossi e quindi alla fine del ciclo asessuato ha:
Intervalli regolari nel P vivax, malariae e ovale
Intervalli irregolare nel P. falciparum.
Laccesso febbrile si caratterizza per un brivido intenso da freddo con aumento graduale della
temperatura che pu raggiungere anche i 40 gradi. La temperatura rimane elevata per qualche
ora e poi cala rapidamente con profusa sudorazione.
Dopo alcuni accessi compaiono splenomegalia ed epatomegalia con anemia di tipo
normocitico.
La malaria da P. falciparum pi grave rispetto alle altre per un gran numero di emazie distrutte,
trombosi diffusa e compromissione di vari organi. Inoltre la febbre non d recidive ma ci possono
essere ricadute.
Varie forme di malaria:
Perniciosa: causa insufficienza cardiaca o renale
Tifoidea
Biliare
Cerebrale (pi grave).

190

19. MALATTIE TRASMESSE DA VETTORI

La letalit media dell1% circa ed praticamente sempre ascrivibile al P. falciparum. Nelle aree
tropicale la causa pi frequente di aborti e parti prematuri.
MALARIA DA IMPORTAZIONE
Nel nostro paese i casi di malaria sono tutti da importazione. Il problema principale che i
quadri di malaria da importazione non sempre presentano il caratteristico quadro della malaria
con laccesso febbrile recidivante. Spesso si manifesta solo con:
Nausea
Cefalea
Febbre anche modesta senza lintermittenza caratteristica
Splenomegalia modesta.
La diagnosi complessa e quindi si deve sempre considerare una febbre che compare durante
la permanenza in area endemica o dopo il rientro nel proprio paese come malaria fino a prova
contraria. Lanamnesi quindi il criterio principale.
DIAGNOSI
Lindagine principale che permette la diagnosi di malaria lo striscio di sangue periferico dopo
qualche ora dallaccesso febbrile colorato con Giemsa.
Per il P. falciparum si rilevano solo forme anulari e sono distinguibili dagli altri plasmodi perch
spesso a ferro di cavallo e presenti in pi di una nelleritrocita.
Se i parassiti sono in numero scarso si pu effettuare lesame a goccia spessa che permette di
concentrare i plasmodi su una piccola superficie.

19.3.1. CICLO VITALE


Il ciclo vitale del plasmodium si divide in:
C ICLO ASESSUATO (nelluomo): detto anche schizogonico si divide a sua volta in:
Fase pre-eritrocitaria: la puntura di zanzara causa liniezione di saliva contenente sporozoiti.
Per via ematica raggiungono le cellule del parenchima epatico dove diventano schizonti,
che sono di grosse dimensioni. Si dividono poi in piccoli merozoiti, che raggiungono il circolo
penetrando nelle emazie.
Fase eritrocitaria: i merozoiti si trasformano in trofozoiti giovani, caratterizzati dalla classica
forma ad anello. Crescendo e diventando trofozoiti adulti le forme che possono acquisire
sono varie. Ci sono poi altre divisioni che portano alla formazione di schizonti prima e poi
di nuovo merozoiti. Si ha quindi la rottura del globulo rosso con liberazione di merozoiti, che
possono invadere altre emazie.
La rottura dei globuli rossi simultanea e causa laccesso febbrile tipico della malaria. I cicli
schizogonici sono a cadenza regolare e in particolare:
Ogni 48 ore nel P. vivax e P. ovale
Ogni 72 ore del P. malariae
Irregolari nel P. falciparum.
C ICLO SESSUATO (nella zanzara femmina del genere Anopheles): dopo alcuni cicli asessuati (in
genere 1-2 settimane dallinizio della sintomatologia), alcuni merozoiti cominciano a crescere nel
globulo rosso senza divisioni diventando gametociti. Vengono aspirati assieme ai globuli rossi nel
pasto dellAnopheles e nel suo stomaco abbandonano lemazia iniziando il ciclo sessuato.
La forma sessuata maschile detta microgametocita mentre quella femminile macrogametocita. Tra di essi si ha la fecondazione con la formazione di un zigote. Lo zigote si pone tra lepitelio
della parete gastrica e lo strato elastico-muscolare, dove diventano oocisti. Gli sporozoiti che si
sviluppano rompono loocisti e per via transcelomatica raggiungono le ghiandole salivari della
zanzara (che poi verranno iniettati nelluomo).
Il ciclo sessuato dura circa 10 giorni per il P. falciparum. Le anofeli con gametociti sono infettanti
per un periodo variabile da 1 a 4 settimane (dipende da temperatura e umidit esterna).
Oltre alla trasmissione con zanzara, si pu trasmettere con:
Trasfusioni di sangue (Malaria indotta)

191

19. MALATTIE TRASMESSE DA VETTORI


Da madre a feto (Malaria congenita)
Trapianti dorgano.

19.3.2. EPIDEMIOLOGIA
Secondo lOMS la Malaria oggi, assieme a TBC e AIDS, una delle principali emergenze sanitarie del
pianeta.
Dati generali:
500 milioni di nuovi casi ogni anno
endemica in pi di 90 paesi
1 milione di morti allanno
Il 90% dei decessi in Africa sub-sahariana
Principale causa di mortalit<5 aa (20%).
Dopo la seconda guerra mondiale c stata la campagna di eradicazione globale dellOMS con lutilizzo del DDT. Purtroppo leradicazione stata rallentata a causa di fattori politico-economici, tecnici
e di resistenza della zanzara agli insetticidi. Gli indici di morbosit che nel 1946 oscillavano tra 30 e 40
per 1000 abitanti furono portati a 0 nel 1970, anno in cui lItalia entra nel registro dei paesi che hanno
realizzato leradicazione.
Le aree tradizionalmente endemiche oggi sono:
Africa sub-sahariana: 80% di casi di malaria e 90% dei portatori
America centrale e meridionale
Asia.
In Italia dal 1970 i casi sono quindi solo di importazione. Raggiungono un picco intorno al 1999 per poi
ridursi fino ad oggi. La maggior parte dei casi sono causati da:
P. falciparum dallAfrica
P. vivax dallAsia e America.
Le sorgenti dellinfezione sono:
Individui malati (principale)
Portatori cronici (soggetti guariti ma che hanno ancora gametociti in circolo)
Portatori sani (sono asintomatici).

19.3.3. PREVENZIONE
Importante effettuare:
Cura tempestiva con leliminazione dei gametociti e delle forme esoeritrocitarie
Individuazione degli individui portatori cronici e latenti.
Il malato deve essere tenuto in ambiente in cui non possa essere punto da zanzare (zanzariere nelle
porte e finestre dellabitazione, attenzione alluso di aghi in ospedale).
Si tratta di una patologia per la quale obbligatoria la denuncia dei casi (classe di notifica III, assieme
a tubercolosi, HIV-AIDS, lebbra e altre micobatteriosi), anche se solo sospetti, al Ministero della Salute.
opportuno:
Inviare il vetrino
Specificare se il paziente:
Ha residuato in aree endemiche
Ha eseguito chemioprofilassi regolarmente
Ha subito trasfusioni.
La disinfestazione deve essere effettuata su tutte le navi ed aerei che partono da aree endemiche.
Per chi si reca in aree endemiche:
P ROFILASSI COMPORTAMENTALE:
Dopo il tramonto importante indossare abiti lunghi, spessi e di colore scuro.
Utilizzare repellenti (non sotto i 2 anni)
Prima di coricarsi nebulizzare lambiente con insetticida e utilizzare zanzariere.

192

19. MALATTIE TRASMESSE DA VETTORI


C HEMIOPROFILASSI: deve essere iniziata una settimana prima della partenza e continuata per
almeno 4 settimane dopo il rientro, con la massima regolarit nelle somministrazioni.

I farmaci contro la malaria si dividono in base alla fase del Plasmodium che colpiscono:
FARMACI IMPIEGATI IN PROFILASSI: agiscono sulle forme tissutali iniziali del plasmodio localizzate
nel fegato
FARMACI UTILIZZATI PER PREVENIRE LE RICADUTE: agiscono sulle forme tissutali latenti del plasmodio,
dette ipnozoiti, che permangono nel fegato (tipiche di P. vivax e P. ovale)
S CHIZONTICIDI EMATICI: agiscono sugli stadi eritrocitari del plasmodio sopprimendo le
manifestazioni cliniche
Ad azione rapida: clorochina e chinino e derivati, atovaquone, endoperossidi
dellartemisinina
Ad azione lenta (meno efficaci): antifolati e antibiotici
G AMETOCITOCIDI: agiscono contro le forme eritrocitarie sessuate evitando la trasmissione alle
zanzare
Clorochina e chinino per P. vivax, P. ovale e P. malariae
Primachina per P. falciparum
S PORONTOCIDI: agiscono prevenendo o inibendo la formazione delle oocisti e degli sporozoiti
nelle zanzare (non vengono impiegati in clinica)

Si possono quindi dividere in:


P RINCIPI ATTIVI IMPIEGATI IN PROFILASSI:
Clorochina (Clorochina ; Aralene ; Avloclor ; Nivaquine ; Resochine ): blocca la sintesi del
DNA e lattivit di alcuni importanti enzimi per il parassita. Ormai trova un limitato impiego a
causa del crescente numero di ceppi resistenti. Effetti collaterali di lieve entit.
Meflochina (Lariam ; Mephaquine ): impiegata in tutto il mondo in zone a prevalenza di P.
falciparum. Somministrata 1 volta alla settimana. Effetti indesiderati:
2 Attacchi di panico
2 Convulsioni
2 Cefalea
2 Allucinazioni
2 Ansia.
Proguanile (Paludrine ; atovaquone + proguanile = Malarone ): inibisce lenzima diidrofolato
reduttasi del plasmodio. Somministrato in associazione allatovaquone
Doxiciclina (Bassado ; Vibrmycin ): antibiotico del gruppo delle tetracicline. Molto impiegato in profilassi. Effetti collaterali:
2 Fotosensibilizzazione
2 Vaginiti
2 Vertigini
2 Diarrea
2 Infiammazioni dellesofago.
Primachina (non in commercio in Italia, farmaco di uso ospedaliero): attiva contro le forme
intraepatiche di tutte le specie di parassiti. Impiegata anche in terapia come schizonticida
ematico contro P. falciparum.
P RINCIPI ATTIVI USATI IN TERAPIA: oltre a clorochina, meflochina, atovaquone e proguanile si pu
usare:
Chinino o chinina (Chinina Cloridrato ; Chinina Solfato ): schizonticida ematico efficace
contro le 4 specie. Impiegato fino alla scoperta della clorochina. Simile alla chinidina (pu
causare aritmie fatali). necessario monitorare costantemente i livelli glicemici. Trattamento
prolungato pu portare al Cinchonismo (vomito, diarrea, insufficienza renale acuta, disturbi
visivi e uditivi).

193

19. MALATTIE TRASMESSE DA VETTORI


Artemisinina e derivati: schizonticidi ematici molto potenti (da 5 a 10 volte pi potenti delle
molecole abituali). Breve persistenza nellorganismo e quindi minimo rischio di resistenza.
Attualmente lOMS raccomanda luso delle Terapie di Combinazione a basa di Artemisinina
(ACTs). Non conseguono una cura definitiva (trattamento associato ad altri farmaci).
Prospettive future:
Artemisinina e Flavonoidi: associazione che sembra reagire 10 volte pi rapidamente, moltiplicando le possibilit di successo
Zanzara antimalaria: metodo italiano per rendere i maschi delle zanzare geneticamente modificati e quindi sterili
Lievito OGM: un lievito che produce artemisinina a costi inferiori
Vaccino: lOMS prevede entro il 2025 di sviluppare e autorizzare un vaccino efficace al 50%.

194

Parte III.

IGIENE AMBIENTALE

195

20. RAPPORTI TRA AMBIENTE E SALUTE UMANA


Lambiente linsieme dei fattori fisici, chimici biologici e sociali che esercita un effetto significativo sulla
salute delluomo. La parola ambiente pu essere vista e commentata in tanti ambiti diversi. Numerose
e diverse sono le definizioni che sono state date nel corso del tempo, tuttavia ad oggi definiamo
essenzialmente come ambiente:
1. Acqua.
2. Aria.
3. Alimenti.
4. Suolo.
Alligiene ambientale competono soprattutto elementi quali acqua, aria e suolo. Il problema degli
alimenti certamente rilevante: molte volte, come avvenuto in passato per esempio per il mercurio, gli
alimenti possono rappresentare una via importante di trasmissione di sostanze tossiche. Limportanza
dellambiente riconosciuta dal punto di vista politico in termini di progetto soprattutto in ambito
europeo. Il programma attuale definito H EALTH 21 (dove 21 sta per ventunesimo secolo).

20.1. SOSTANZE POTENZIALMENTE DANNOSE E DATABASE RELATIVI


Le sostanze tossiche presenti nellambiente, in qualsiasi contesto, sono moltissime, ricordiamo alcuni
esempi rappresentativi:
ITX O ISOPROPIL TIOXANTONE, sostanza poco conosciuta dal punto di vista tossicologico, lITX una
sostanza chimica che funge da catalizzatore se irradiata con luce ultravioletta. Le problematiche
relative a questa sostanza nascono nel momento in cui viene registrata la presenza di tale elemento in alcuni campioni di latte confezionato. LITX veniva in qualche misura utilizzato nel processo di confezionamento del latte, in qualche modo nel processo di confezionamento, la superficie interna della confezione veniva contaminata: in questo contesto stato essenziale definire il
grado di tossicit di tale sostanza, che si dimostrato essenzialmente nullo.
PFOA ACIDO PERFLUOROETANOICO, utilizzato per produrre il teflon, tale composto stato registrato
in qualche misura in eccesso nel sangue della maggior parte della popolazione statunitense. Il
teflon un polimero molto pregiato insolubile non rilascia componenti tossiche e non si scioglie
nemmeno in presenza di acidi.
TCDD, diossine, un tempo utilizzatissimo come insetticida, dimostrato essere un inquinante ambientale molto importante nonch un tossico importante.
PCB, bifenili policloruati.
Distruttori endocrini, si tratta di elementi chimici che mimano il comportamento di certi componenti dei cicli biologici normalmente presenti nellorganismo umano.
POPs (persistent organic pollutants), si tratta di sostanze organiche persistenti come PCP e diossine. La peculiarit di tale classe di elementi che pu essere assunta anche a distanza di tempo
dalla loro produzione.
Hg, Pb, Cd, As: si tratta di metalli che, per definizione, non possono essere degradati, sono
elementi tossici che permangono nellambiente per un tempo estremamente lungo.
Le sostanze chimiche cui possiamo essere esposti nellambiente normalmente sono moltissime, per
definirne la qualit sono stati attivati alcuni servizi e archivi essenziali, si parla di CAS chemical abstacts
service, che sostiene e finanzia il cas registry, archivio che contiene una enorme quantit di sostanze
potenzialmente presenti nellambiente. Tale archivio contiene sostanze di qualsiasi tipo, anche non
prodotte materialmente nellindustria, ma anche presentano una citazione in un lavoro tecnico scientifico riconosciuto come tale. Oltre al cas registry esistono specifici programmi quali:

196

20. RAPPORTI TRA AMBIENTE E SALUTE UMANA


EINECS, archivio che contiene solo sostanze chimiche, si tratta di un sistema di monitoraggio e
inventario di sostanze chimiche di interesse commerciale. Cataloga solo sostanze prodotte e
commercializzate, contiene una quantit enorme di voci, pi di 100.000, di queste solo 3000 sono
considerate pericolose o tossiche e presentano una specifica scheda di rischio.
REACH un programma che, proprio per evitare che succeda qualcosa di simile a quanto descritto per lITX, in grado di rintracciare e definire tutta la filiera del prodotto, per qualsiasi oggetto
con cui entriamo in contatto, possibile definire il rischio potenzialmente correlato.
EEA, agenzia europea per lambiente, ha identificato, nellottica di valutare la possibilit di istituire e finanziare specifici progetti, gli elementi di maggiore rilevanza. Gli indicatori definiti come
prioritari per definire il grado di inquinamento ambientale prodotto sono:
Emissione di precursori dellozono.
Emissione di particelle particolare primarie e precursori delle stesse.
Limiti di valori di qualit dellaria nelle citt.
Distruzione dello strato di ozono stratosferico.
Temperatura globale ed Europea.
Progresso nel management dei siti contaminati.
Sostanze nutritive nelle acque dolci e costiere.
Qualit delle acque di balneazione.

197

21. INQUINAMENTO ATMOSFERICO


Latmosfera si compone, a partire dal suolo andando verso
lalto, di:
1. Troposfera, di interesse particolarmente elevato per
ligiene ambientale, compone i primi 10-16km
2. Stratosfera, che si porta fino ai 50Km.
3. Mesosfera, che arriva fino agli 85km.
4. Termosfera, che arriva fino ai 500km.
5. Esosfera, parte esterna che si continua con lo spazio
aperto.

Figura 21.1.:

Figura 21.2.: Stratificazione dellatmosfera e attivit umane correlate, composizione dellaria.


Molto importante ricordare come siano molto diversi i
parametri fisici nello sviluppo dellatmosfera dal suolo verso
lalto, nello specifico:
1. La pressione, diminuendo lo spessore di aria sovrastante, diminuisce andando verso lalto.
2. La temperatura presenta un profilo del tutto particolare:

198

21. INQUINAMENTO ATMOSFERICO


a) A livello del suolo la temperatura variabile ma
dai 20 gradi normalmente presenti al suolo, si pu
arrivare ai -50caratteristici del confine superiore
della troposfera.
b) A livello della stratosfera, appena soprastante, la
temperatura sale nuovamente fino a raggiungere
valori prossimi ai 20 gradi o simili.
c) Nella mesosfera la discesa della temperatura
veramente importante, si porta intorno ai -120 gradi.
d) Con la termosfera la temperatura sale moltissimo
fino a 500-1000 gradi.
importante ricordare in ogni caso che la rarefazione
dellaria cos importante raggiunte certe altitudini
che le temperature risultano estremamente alte, ma le
particelle si incontrano in modo molto meno frequente
rispetto a quanto non avverrebbe alle nostre altitudini.
Molto importane il concetto di inversione termica tra
tropo e stratosfera che alla base di fortissimi fenomeni
di ristagno di polveri e inquinanti come discusso in seguito.
Laria normalmente si compone:
Di azoto per il 78%.
Di ossigeno per il 21%.
Di argon per l1% circa.
Anidride carbonica, relativamente poco rappresentata ma sempre estremamente importante.
Neon.
Elio.
Molti elementi considerati inquinanti come il metano, lozono, il monossido di carbonio, il biossido
di azoto, il biossido di zolfo, lammonica: si tratta di sostanze che per qualche motivo si trovano
naturalmente nellatmosfera, lessere umano a produrre con linquinamento un aumento eccessivo di tali composti.

21.1. GLI INQUINANTI PRIMARI


Gli inquinanti primari sono inquinanti che si sviluppano direttamente a partire da processi produttivi, le sorgenti inquinanti sono molto diverse, semplificando possiamo dire che le principali fonti di
inquinamento sono:
1. Centrali termoelettriche.
2. Industrie e smaltimento dei rifiuti.
3. Trasporti su strada.
4. Fonti domestiche.
5. Agricoltura.
Gli inquinanti considerati come rilevanti sono quindi:
CO2 .
CO, prodotto di fenomeni di combustione in carenza di ossigeno, risulta molto importante nellautomobile, dove non c combustione ma vera e propria esplosione in ambiente chiuso.
NOx: sia NO che NO2 sono agenti inquinanti, lazoto e lossigeno sono, come accennato, normalmente presenti nellaria, queste in qualsiasi contesto ad alta temperatura, quindi di nuovo in
caso di combustione, reagiscono tra loro formando agenti inquinanti. Anche in questo caso le
pressioni e le temperature che si sviluppano nel motore a scoppio favoriscono lo sviluppo di tali
inquinanti.

199

21. INQUINAMENTO ATMOSFERICO


SO2 , gli ossidi di zolfo sono un prodotto della combustione di combustibili fossili poco raffinati, per
questo motivo vengono prodotti sopratutto da centrali termoelettriche che bruciano materiale
grezzo.
NMVOC composti organici volatili (o VOC) non metanici (NM), viene escluso il metano, considerato a parte.
CH4 il metano tra le sostanze organiche volatili quello maggiormente presente rispetto agli altri, la scelta di considerarlo separatamente legata al fatto che la sua considerazione come
elemento di un gruppo renderebbe considerevolmente confuse le voci relative agli altri elementi. Tale elemento deriva soprattutto dalla decomposizione della sostanza organica, quindi
dallagricoltura.
N2 O o protossido di azoto, non un prodotto di combustione, ma un prodotto della decomposizione della sostanza organica.
NH3, si produce sopratutto per la decomposizione dei residui di allevamento.
Ad accomunare in modo importante la maggior parte di questi inquinanti la combustione.

21.1.1. EFFETTO SERRA


La capacit di assorbimento di radiazione infrarossa di un dato gas una sua caratteristica molto importante, soprattutto per quanto concerne lequilibrio termico del nostro pianeta: dellirraggiamento
diurno da parte del sole e dellirraggiamento notturno della terra verso lo spazio, entra in gioco in
modo molto forte la presenza di CO2 , gas dotato di forte capacit di trattenere tale radiazione. La
concentrazione di CO2 nellatmosfera blocca o riduce fortemente lirraggiamento. maggiore la CO2
presente in atmosfera, maggiore il riscaldamento della stessa.

Figura 21.3.: Effetto serra.

21.2. INQUINANTI SECONDARI


Si tratta di inquinanti che si formano non direttamente ma secondariamente allespulsione di altri elementi o inquinanti e successivamente alla loro reazione con altri elementi presenti nellambiente.
Possono derivare da:
Reazioni tra inquinanti primari.
Reazioni tra inquinanti primari ed elementi ambientali.
Gli inquinanti secondari sono:

200

21. INQUINAMENTO ATMOSFERICO


Gas acidi e particelle alcaline che formano sali, gli inquinanti secondari.
Anidride solforosa che si ossida a solforica produce con lacqua atmosferica acido solforico,
inquinante secondario molto reattivo.
Ammoniaca che reagendo con lacido solforico forma il sale corrispondente, il solfato di ammonio, inquinante secondario particellare, e non gassoso come le sue componenti di base.
Ozono, inquinante atmosferico estremamente importante, discusso in seguito.

21.2.1. OZONO
Lozono ha due ruoli essenziali nellambiente in cui viviamo:
1. Costituisce un inquinante ambientale molto importate e diffuso, con effetti sullorganismo umano
molto importanti.
2. Costituisce uno schermo essenziale contro le radiazioni solari che, altrimenti, sarebbero estremamente tossiche per il nostro corpo.
OZONO TROPOSFERICO
Lozono che si trova nella troposfera, per gli effetti che ha sullorganismo umano, rappresenta un inquinante molto pericoloso, nello specifico ricordiamo che lozono si forma a livello del suolo attraverso
una serie di complessi processi di interazione chimica:
Il monossido di azoto in particolare, ma anche gli altri ossidi di azoto, sono inquinanti primari di
partenza, questi composti:
Il biossido di azoto assorbe radiazione solare e si attiva per reazione fotochimica scindendosi
in NO e ossigeno reattivo.
Lossigeno reattivo, incontrando ossigeno biatomico nellatmosfera, forma ozono.
Lozono, essendo di per s stesso reattivo, incontrando nuovamente azoto, lo ossida molto
facilmente.
Si forma in questo modo una reazione circolare allequilibrio, definibile in questo modo:
N O2 + O2
N O + O3
una reazione che in condizioni normali si trova allequilibrio, ma se nellambiente vengono introdotti degli idrocarburi, che possono essere ossidati molto facilmente, si formando aldeidi e
radicali idrocarburici liberi che reagiscono il monossido di azoto, sottraendolo alla reazione precedentemente descritta. La reazione si sposta quindi da sinistra verso destra producendo un netto
accumulo di ozono. Idrocarburi ossidati contenenti azoto derivante dallNO vengono detti PAN e
sono degli inquinanti: due inquinanti reattivi primari, combinati tra loro, producono tre inquinanti
reattivi, ossidanti e irritativi di tipo secondario, cio ozono, PAN e aldeidi.
Linquinamento da ozono rappresenta quindi un grosso problema:
Nelle zone ad alto irraggiamento, qualche ora dopo il massimo irraggiamento nel corso della
giornata si sviluppano le massime concentrazioni di tali inquinanti.
Nelle zone altamente trafficate, dove sono presenti numerosi idrocarburi liberi: non tanto importante il volume di traffico presente, ma il fatto che ci sia traffico.
OZONO STRATOSFERICO
Lozono stratosferico, che si trova a 15km di altezza dal suolo, ha una funzione completamente differente rispetto a quello troposferico: la sua presenza da sei-settecento milioni di anni filtra trattiene
e assorbe gran parte della radiazione ultravioletta, consentendo una notevole riduzione del danno
dovuto alla stessa.
A causa di diversi interventi umani sviluppatisi soprattutto negli ultimi anni, tale strato di ozono risulta
a rischio e si riduce progressivamente nel tempo, tanto che si parla di buco dellozono.
La causa del decremento di tale spessore non era inizialmente del tutto chiara. Il CFC, clorofluorocarburo, scoperto nel 900, un liquido che:

201

21. INQUINAMENTO ATMOSFERICO


Bolle a basse temperature e risulta facilmente liquefacibile.
ottimale per quanto concerne gli impianti di raffreddamento di qualsiasi dimensione, sostituisce
sostanze refrigeranti altrimenti tossiche.
Non tossico, anche se si disperde nellambiente non risulta tossico.
Questi elementi chimici, un tempo considerati utilissimi, sono stati identificati come i responsabili principali della formazione del buco dellozono: a Montreal, nel 1987, viene firmato un protocollo importantissimo che mette al bando i CFC. Ad oggi si utilizzano prodotti a basso contenuto di cloro ed maggiore
contenuto di idrogeno. Il meccanismo con cui i CFC producono un danno allozono il seguente:
Il triclorfluorometano, il pi tipico dei CFC, in presenza di irraggiamento ultravioletto viene scinto.
Il cloro libero attacca lozono.
Si formano ossido di cloro e ossigeno biatomico.
Lossido di cloro ancora reattivo e forma ossigeno biatomico e cloro, il cloro pu quindi reagire
con altro ozono provocando ulteriore degradazione dello stesso.
Dove poi maggiormente importante la rarefazione dellozono per ragioni fisiologiche, come avviene
ai poli, tale effetto risulta maggiormente manifesto.
La valutazione dei livelli di ozono stratosferico viene eseguitra valutando le unit Dorson: un valore medio di ozono corrisponde a circa 300 unit Dorson dove ununit Dorson si definisce come
lo spessore che ha lozono riportato dallalta atmosfera alla troposfera e a temperatura e pressione
ambientali, 100 unit dorson corrispondono a 1mm di spessore.

Figura 21.4.: Ciclo dellozono stratosferico.

21.3. EFFETTI DEI PRINCIPALI INQUINANTI ATMOSFERICI SULLA SALUTE


Gli inquinanti ambientali possono produrre, a seconda della loro natura e della loro concentrazione,
unenorme quantit di effetti negativi. Ricordiamo in questo contesto:
Gli effetti pi rilevanti si registrano a carico di pazienti affetti da patologie a carico dellapparato
respiratorio o cardiorespiratorio, dove linquinante va ad aggravare una condizione patologica
di per s stessa gi presente:
Anomalie congenite a carico di diversi organi e apparati, anche a livello genetico.
Gli effetti di un inquinante possono inoltre essere classificati in:
A breve termine, si tratta di tossicit generalmente aspecifiche che si manifestano in forma di
affezioni respiratorie acute.
A lungo termine, si tratta di conseguenze croniche soprattutto di nuovo a carico dellapparato
respiratorio, ricordiamo:
Bronchite cronica.
Neoplasie polmonari.
Tra le principali, in generale si registra un aumento della mortalit.

202

21. INQUINAMENTO ATMOSFERICO

21.3.1. MONOSSIDO DI CARBONIO


Il meccanismo attraverso il quale si manifesta la tossicit del monossido di carbonio del tutto particolare, si tratta infatti di un composto che non reagisce con lorganismo provocando un danno diretto
e irritativo a carico del polmone, ma semplicemente si associa allemoglobina con un legame circa
240 volte pi forte rispetto a quello che si instaura con lossigeno, impedendone quindi il trasporto. In
generale viene prodotto:
In corso di processi di combustione in carenza di ossigeno, tipicamente nelle automobili.
Fumo di sigaretta.
incolore e inodore, di conseguenza raramente viene identificato quando aumenta in concentrazione,
a seconda del grado di esposizione pu divenire mortale determinando uno stato di asfissia diffusa:
1. Ipertensione e infarto.
2. Obnubilamento e morte.
3. Ridotto accrescimento fetale.
Gli effetti sono dose correlati come emerge molto bene dalla tabella

21.3.2. BIOSSIDO DI ZOLFO


Deriva soprattutto dalla combustione di combustibili fossili, soprattutto se scarsamente raffinati, fortunatamente, grazie al miglioramento delle tecnologie di raffinamento, le sue concentrazioni sono molto
diminuite. Si tratta di un inquinante che produce:
Unazione dannosa dallapparato respiratorio, soprattutto sulla parte alta dello stesso in quanto
molto solubile in acqua, appena entra in contatto con le mucosa si scioglie.
Assieme a polveri e simili con cui viene assorbito raggiunge i polmoni dove pu provocare forti
crisi asmatiche.
In assenza di particelle che lo veicolino nelle regioni alveolari, il suo effetto si esercita essenzialmente a
livello delle vie aeree superiori.

21.3.3. OSSIDI DI AZOTO


Derivano da processi di combustione di autoveicoli soprattutto, in parte anche da altre sedi di combustione. La sua azione risulta tossica in quanto:
1. Riduce la funzionalit respiratoria in modo molto importante.
2. Riduce i meccanismi di difesa polmonare.
Gli effetti nocivi insorgono dopo diverse ore dalla cessazione dellesposizione.

21.3.4. OZONO
Lozono origina attraverso i meccanismi precedentemente descritti in diversi ambienti, la sua azione
risulta in:
Azione irritante sulle mucose respiratorie.
Danno alla mucosa oculare.
Lazione dellozono essenzialmente di tipo ossidante, ossida i tessuti polmonari alveolari producendo
una fortissima azione distruttiva e dannosa.

21.3.5. LE POLVERI
Con il termine polveri si indica qualsiasi componente di tipo particellare, in funzione della dimensione
della particella che si viene a produrre, questa pu viaggiare in atmosfera sotto forma di sospensione.
Il peso specifico della particella relativamente importante, quello che risulta essenziale il DIAMETRO
EQUIVALENTE . Le particelle:
Si formano in tutti i processi di combustione: il fumo nero o variamente e intensamente colorato composto di piccole particelle, componenti non combustibili o che non hanno bruciato
complessivamente.

203

21. INQUINAMENTO ATMOSFERICO


Si formano anche a seguito di eventi non combustivi, per esempio se tagliamo una lastra di
marmo produciamo polveri di marmo.
Le polveri possono essere caratterizzate da un comportamento aerodinamico del tutto particolare,
per una particella infatti si possono definire:
1. Diametro geometrico, diametro registrato allosservazione microscopica della particella.
2. Diametro aerodinamico, viene definito come quello di una particella sferica di densit unitaria
che ha lo stesso comportamento aerodinamico della particella originale, nel caso specifico la
stessa velocit di sedimentazione per esempio.
CLASSIFICAZIONE DELLE COMPONENTI
Non tutte le polveri presentano la medesima nocivit, esse possono essere suddivise in tre frazioni
principali:
1. F RAZIONE INALABILE, si tratta di particelle
che si depositano nella zona extratoracica e che se vengono riespulse attraverso il naso o la bocca con buona probabilit possono venire inghiottite e possono
causare un rischio per assorbimento nel
tratto gastrointestinale.
2. F RAZIONE TORACICA, si tratta di particelle che
si depositano nella zona tracheo bronchiale
e vengono allontanate dal meccanismo
di depurazione muco ciliare, possono anchesse essere deglutite, quindi lassorbimento gastrointestinale una possibile via
di assorbimento.
3. F RAZIONE RESPIRABILE , si depositano nella regione alveolare, possono essere allontanate
per questa via o tramite il sistema linfatico,
oppure possono causare una reazione nella
zona alveolare. Sono certamente le particelle che dal punto di vista medico sono pi
pericolose.
In linea generale ricordiamo che:
Figura 21.5.: Penetrazione del particolato nelle vie aeree.
Particelle di dimensione superiore ai 10 m
di diametro non sono in grado di produrre grossi danni.
Particelle pi piccole di 10 m possono penetrare nelle vie aeree pi facilmente, le particelle estremamente sottili, da 1,1m in gi,
possono arrivare agli alveoli.
Con il termine pm10 si indicano particelle di diametro inferiore ai 10m, tale dicitura dovuta al fatto
che:
Un tempo si utilizzava il termine generico di POLVERI SOSPESE TOTALI: tra tali particelle possono esserci delle masse anche di 300m o superiori che alterano significativamente in termini di peso la
valutazione del campione.
Misurare le polveri inferiori a 10m di diametro possibile in modo abbastanza semplice: tra di
esse sappiamo che l80% presenta un diametro inferiore ai 2m, pericolose per luomo.

204

21. INQUINAMENTO ATMOSFERICO

21.3.6. BENZENE E IPA


Il benzene e altri idrocarburi policiclici aromatici sono molecole che si formano a seguito di combustione non completa, non si tratta di gas, ma di vere e proprie particelle solide di dimensioni minime che
si liberano nellaria. Le particelle maggiormente pericolose in questa serie sono:
Naftalene, composto di due cicli aromatici.
Benzantracene e penzopirene, si formano continuamente nelle combustioni incomplete.
Dal punto di vista biologico possono agire da cancerogeni o co-cancerogeni.
Cancerogeni.
Co cancerogeni.
BENZENE
Classificato come cancerogeno di tipo IARC-1, certamente cancerogeno nelluomo, viene inalato ed
assorbito nel sangue in percentuali variabili tra 30 e 50%. un potente leucemogeno.
IPA O IDROCARBURI POLICICLICI AROMATICI
Veicolati nellalbero respiratorio da particelle sospese raggiungono direttamente gli alveoli polmonari.
Il contatto diretto e prolungato con gli alveoli facilita lazione cancerogena.
La presenza di piombo, che abbatte le difese organiche, pu facilitarne lazione.
nota la relazione con il cancro del polmone, meno chiara la relazione con neoplasie del tratto gastroenterico nonostante quotidianamente si ingeriscano grandi quantit di IPA con gli alimenti leggermente bruciati.

21.3.7. PIOMBO
Usato dagli anni 20 in poi come additivo per le benzine, migliorava enormemente le prestazioni impedendo combustioni precoci del carburante (usato come antidetonante, impedisce che il motore
batta in testa). Gi negli anni 20 si era evidenziato che il piombo tetraetile, composto chimico scoperto da pochissimo che si era rivelato tanto utile nel rendere la benzina meno detonante, produceva
intossicazioni negli operai addetti alla sua lavorazione. Una commissione governativa istituita per loccasione valut i rischi correlati alluso di tale sostanza, si decise fosse possibile continuare ad utilizzarlo.
Dopo circa 60 anni il Journal of American Public Health, in un editoriale di prima pagina si scus perch
60 anni prima aveva appoggiato la tesi sostenuta dalla commissione di valutazione che sosteneva il
piombo non facesse male (larticolo originale reperibile a questo indirizzo). La commissione messa in
piedi nel 1925, che lavor negli anni successivi per definire i rischi biologici correlati al piombo tetraetile,
defin lo stesso come non pericoloso. Le principali personalit scientifiche coinvolte nella ricerca erano
o in forte conflitto di interesse rispetto alle aziende automobilistiche e del carburante o in diretto contatto con esse. Il 20 maggio 1925 Alice Hamilton (prima donna a ricevere un incarico ufficiale alluniversit
di Harvard e massima esperta di salute occupazionale), durante un intervallo della conferenza indetta dal PHS americano per definire i rischi correlati al piombo tetraetile abbia detto a Charles Ketting
(assieme a Thomas Midgley, inventore dello stesso, massimo sostenitore del TEL):
"You are nothing but a murderer"
"There are thousands of things better than lead to put in gasoline."
Come alternativa al piombo erano disponibili diversi composti antidetonanti, dalletanolo, gi sperimentato, ad altri composti meno noti. Lo stesso Midgley prima di giungere a sperimentare il piombo
aveva sperimentato con successo coloranti a base di Iodio. Il piombo tetraetile tuttavia venne preferito
per questioni economiche e allopinione pubblica, tramite soprattutto la suddetta conferenza, venne
sottolineato come non esistessero alternative.

205

21. INQUINAMENTO ATMOSFERICO

21.4. INVERSIONE TERMICA


In meteorologia con il termine inversione termica si indica un particolare fenomeno o condizione del
profilo termico verticale dellatmosfera terrestre caratterizzata da un gradiente termico verticale invertito (ossia positivo) rispetto alla norma (negativo). In essa quindi la temperatura dello strato atmosferico coinvolto aumenta con la quota. Linversione termica un fenomeno che sia attualmente sia
storicamente rappresenta un grosso problema per le emissioni di inquinanti:
In condizioni normali per convezione i fumi prodotti dalla combustione per processi indistruali essendo caldi si portano verso lalto. Le ciminiere e i camini vengono per questo motivo posti in alto,
di modo da ridurre al massimo laccumulo al suolo di prodotti di combustione.
Linversione termica unanomalia temporanea abbastanza comune che si verifica circa a 300
metri di altezza dal suolo: mentre normalmente salendo verso lalto si trova una temperatura
sempre pi bassa, intorno ai 300 questa tendenza si inverte e la temperatura comincia a salire.
un fatto del tutto naturale, soprattutto dinverno. Le cause possono essere due e concorrenti:
Subsidenza atmosferica, cio il fatto che aria pi pesante presente superiormente si porti
verso il basso.
Irraggiamento terrestre notturno.
A seguito della formazione di uno strato di omotermia, generalmente lanomalia si risolve dura qualche
ora, eventualmente giorni. Il problema si verifica quando linversione termica si registra in una regione
particolarmente ricca di emissioni: DETERMINANDO UNO STRATO DI ARIA CALDA A MINOR DENSIT , IMPEDISCE
AI FUMI CALDI DI GALLEGGIARE SUPERIORMENTE E DISPERDERSI . Se questo fenomeno si ripercuote per qualche
giorno il rischio che grosse masse di inquinanti permangono in sede senza poter essere disperse e
producendo danni seri. In questi casi si formano delle fitte foschie di polveri nere, effetti storicamente
molto noti.

206

21. INQUINAMENTO ATMOSFERICO


EPISODI STORICI RILEVANTI DI INVERSIONE TERMICA:
In alcuni casi la combinazione di effetti relativi ad inversione termica e inquinamento possono divenire
molto importanti, ricordiamo:
1. Valle della Mosa (Belgio 1930), area molto industrializzata in una valle, a seguito di un fenomeno
di inversione termica si registrano 6000 malati e 60 morti, soprattutto tra gli anziani. Si trattava
soprattutto di ossidi di zolfo e fumi.
2. Donora (Pennsylvania 1948): si verific caso simile al precedente, anche in questo caso una cappa di ossidi di zolfo e fumi provoc un importante fenomeno di inquinamento ambientale e alcuni
morti.
3. Poza Rica (Messico 1950): in questo caso un incidente ad un impianto di recupero dello zolfo
succede concomitantemente ad uninversione termica.
4. Londra (1952): si tratt dellincidente in assoluto pi famoso. Il fenomeno provoc 20.000 malati
e 4000 morti (oltre la mortalit calcolata per quel periodo). Anche in questo caso fumi e ossidi di
zolfo si erano accumulati al suolo a seguito di un fenomeno di inversione termica.
5. Bhopal (India 1984): un grosso incidente industriale in un impianto di produzione di pesticidi
provoc diverse migliaia di morti. Concomitantemente allincidente si verific uninversione termica con accumulo dei prodotti tossici al suolo, il bilancio finale dellincidente fu quindi molto pi
importante:
a) 15.000 morti intossicati.
b) Un numero variabile tra 150 e 600 mila intossicati complessivamente.

Figura 21.6.: Episodio di Donora.

21.5. PROVVEDIMENTI ANTI INQUINAMENTO E LORO EFFICACIA


A seguito dellepisodio di Londra nel 1952 ha stimolato i governi di diversi paesi del mondo ad adottare
un provvedimento contro linquinamento atmosferico, si parla di CLEAN AIR ACT, nel 66 tale provvedimento venne adottato in Italia, nel 70 negli USA. I provvedimenti prodotti hanno avuto effetto sulla
persistenza nellambiente di diversi inquinanti:
1. A NIDRIDE SOLFOROSA il provvedimento principale stato eliminare lo zolfo dal combustibile. Desolforare una pioggia in controcorrente assorbe lanidride solforosa e risolve il problema. Togliere
gradualmente dai combustibi industriali, da quelli del riscaldamento lo zolfo, significa ridurre linquinamento da ossido di zolfo. Le concentrazioni da zolfo sono sotto i 10, siamo a 7-8, non
succede praticamente mai si superi il 10, a partire dai 6-700 del 1971.
2. M ETANO: il metano non stato ridotto significativamente, la metanizzazione del riscaldamento
domestico ha contribuito a ridurre le emissioni di zolfo da combustione, ma le fonti di metano
sono altre come accennato.

207

21. INQUINAMENTO ATMOSFERICO


3. M ONOSSIDO DI CARBONIO non diminuito significativamente: la sua presenza nellambiente legata ai trasporti stradali soprattutto, ha cominciato a diminuire da met degli anni 90 con ladozione
della marmitta catalitica.
4. A NIDRIDE CARBONICA: sfortunatamente stabile.
5. A MMONIACA, stabile anche in questo caso.
6. S OSTANZE VOLATILI NON METANICHE subiscono landamento del monossido di carbonio derivando
dalle medesime fonti.
Il piombo come inquinante persistente molto difficilmente verr eliminato rapidamente visti i decenni
in cui stato usato e disperso nellambiente.

21.5.1. NORMATIVE SPECIFICHE


In ordine di approvazione ricordiamo:
1966 Legge 13 luglio 1966, n. 615 Provvedimenti contro linquinamento atmosferico
1970 D.P.R. 22 dicembre 1970, n. 1391 Regolamento per lesecuzione della L. 13 luglio 1966, n, 615,
recante provvedimenti contro linquinamento atmosferico, limitatamente al settore degli impianti
termici
1971 Dpr 322 15 aprile 1971 Provvedimenti contro linquinamento atmosferico, limitatamente al
settore della industria
1983 Dpcm 28 marzo 1983 Limiti di concentrazione ed esposizione di alcuni inquinanti in ambiente
esterno
DPR 24 Maggio 1988 n. 203:
Attuazione delle direttive CEE numeri 80/779, 82/884, 84/360 e 85/203 concernenti norme in
materia di qualit dellaria, relativamente a specifici agenti inquinanti, e di inquinamento
prodotto da grandi impianti industriali.
Ha fissato i valori i limite ed i valori guida di qualit dellaria.
Forti problematiche si sono registrate relativamente allattuazione della legislazione: decreti attuativi sono stati attuati solo anni dopo lapprovazione della legge in quanto mal visti dagli industriali soprattutto.
Dal 1994 vengono fissate Norme tecniche in materia di livelli e di stati di attenzione e di allarme
per gli inquinanti atmosferici nelle aree urbane: a partire da met degli anni 90 quindi sono
stati innescati controlli, oggi attuati con centraline automatiche, in cittadine diverse, essenziali
per definire una serie di parametri standard ambientali. Nelle citt con pi di 150.000 abitanti
quindi necessario periodicamente verificare i livelli di inquinanti quali:
SO2
PTS oggi PM10
NO2
CO
O3
In generale si definiscono per ciascun inquinante livelli di attenzione e di allarme, dove i livelli di
attenzione sono la met di quelli di allarme. Raggiunti i livelli di attenzione devono per legge
essere presi provvedimenti per impedire che il trand porti a livelli di allarme.
Ogni citt presenta un numero di giorni massimo nei quali i livelli di inquinante registrato nellambiente
pu superare i valori soglia: il numero di giorni bonus attribuiti a ciascuna citt sono stati diminuiti
notevolmente nel 2008.

208

22. INQUINAMENTO INDOOR


Con il termine inquinamento indoor si indica linquinamento negli spazi condivisi. Un ambiente confinato pu essere estremamente inquinato, ci possono essere moltissimi elementi pericolosi:
1. Inquinanti gassosi, ossidi di zolfo, ossidi di azoto, anidride carbonica, monossido di carbonio,
ozono.
2. Sostanze organiche volatili, dalla formaldeide al toluene, allo xilene e altri idrocarburi aromatici
policiclici.
3. Polveri e fibre, soprattutto asbesto e fibre minerali sintetiche.
4. Agenti biologici come virus, batteri, protozoi, miceti, prodotti di origine animale e molto altro.
5. Radiazioni ionizzanti (radon) e non ionizzanti.
Lorigine degli inquinanti presenti indoor pu essere suddivisa in due grandi categorie:
1. O RIGINE ESTERNA, tutto quanto si trova allesterno, aperte le finestre, entra in casa.
2. O RIGINE INTERNA, origine estremamente comune soprattutto per:
a) Anidride carbonica, monossido di carbonio, mercaptani, metano e molto altro.
b) Fumo di tabacco.
c) Composti organici volatili (COV).
d) Amianto.
e) Fumo di legna.
f) Fibre di lana sintetiche (lana di roccia e lana di vetro).
g) Antiparassitari (usati per zanzare ed altri insetti).
h) Ossidi di zolfo e di azoto.
i) Ozono (emesso da alcuni tipi di ionizzatori, stampanti laser e fotocopiatrici).
j) Idrocarburi policiclici aromatici (IPA).
k) Detersivi.
l) Radon, discusso in seguito.
m) Lysoform, prodotto detergente e disinfettante per superfici, contiene sali di ammonio quaternari.
n) Mobili, soprattutto in compensato e truciolato sono tenuti assieme da componenti collose a
base di formaldeide che, sgretolandosi, producono la contaminazione dellambiente.
In diverse aree della casa le fonti di inquinamento principale sono differenti.

209

22. INQUINAMENTO INDOOR

22.1. RADON
Il radon un gas nobile, nonostante sia un elemento del
gruppo 0, rappresenta rispetto agli elementi di tale gruppo uneccezione, un elemento radioattivo infatti e per
questo motivo risulta pericoloso.
Appartiene e viene prodotto nelle serie radioattive
naturali, le tre presenti in natura:
Uranio 138 o delluranio.
Uranio 135 o dellattinio.
Torio 232 o del torio.
Nel corso del decadimento di questi elementi si forma anche il Radon: delle diverse serie radioattive, quella delluranio 138 quella pi coinvolta nella formazione di questo
gas. Quando il radio 226 si trasforma in Radon222 si verifica
un evento molto importante: lelemento diviene GASSOSO
E PU VIAGGIARE IN ATMOSFERA SE VI ENTRA IN CONTATTO . Se il
minerale in cui si trova lelemento radioattivo incorporato
in altro materiale terroso o roccioso, permane in sede, ma
se si trova sulla superficie della massa da cui deriva, il gas
si libera nellaria e se la struttura del terreno porosa, pu
migrare fino alla superficie, in particolare in prossimit delle
fondamenta. Il gas di per s stesso:
Presenta un tempo di dimezzamento di 4 giorni.
Figura 22.1.: Decadimento delluranio 238.
Emette particelle alfa.
Il principale problema legato al radon quindi non il suo specifico tempo di dimezzamento, quanto
piuttosto quello dei suoi derivati: il gas si accumula in ambienti chiusi e decade in elementi solidi ancora
radioattivi come il polonio o il bismunto o il piombo 214 (radioattivo) che producono ulteriori radiazioni
ionizzanti.

22.1.1. EMERSIONE DEL PROBLEMA


La presa di coscienza relativa al problema del radon di acquisizione relativamente recente:
Con linizio degli anni 70 si verifica la prima crisi petrolifera: con le limitate risorse di combustione
vennero approvate delle leggi per incrementare e favorire la tenuta termica delle abitazioni.
Questo ha certamente avuto forti ripercussioni sul risparmio energetico, ma ha portato anche ad
un ridotto ricambio di aria.
Nel 1984 si verific un caso del tutto particolare: in un impianto dove venivano trattati materiali
radioattivi, veniva controllato quotidianamente il livello di contaminazione degli operai. Uno di
essi faceva scattare lallarme radiazioni non alluscita ma allentrata della centrale. A seguito di
maggiori approfondimenti si scopr che la casa di tale operaio era costruita sopra una falda di
uranio 138 e che era fortemente contaminata dal radon. Le stime dicono la sua esposizione fosse
paragonabile a fumare 138 pacchetti di sigarette al giorno.
A seguito di tale scoperta si riscontrato che effettivamente DOPO IL FUMO DI SIGARETTA IL RADON
RAPPRESENTA LA PRIMA CAUSA DI CANCRO DEL POLMONE . A partire da tale caso sono cominciati diversi
approfondimenti e monitoraggi sia negli Stati Uniti che in Italia:
La misurazione del radon nellaria viene eseguita in Bq per m3 .
I dati epidemiologici suggeriscono che in Italia su 36.000 casi anno di tumore al polmone circa
4000 possano essere attribuiti allesposizione al radon.

22.1.2. PREVENZIONE
Le misure di prevenzione utili nel controllo dei livelli di Radon nelle case sono essenzialmente due:

210

22. INQUINAMENTO INDOOR


1. E VITARE AL MASSIMO LA PENETRAZIONE tramite tecniche di progettazione e costruzione che riguardano
essenzialmente lambito ingegneristico, creare delle guaine e isolamenti perfetti a livello delle
fondamenta essenziale cos come impermeabilizzare il sottofondo. Sono tecniche costose ma
essenziali.
2. FAVORIRE AL MASSIMO LA FUORIUSCITA, lideale sarebbe inserire delle tubazioni al di sotto dei sigilli
che consentano lo smaltimento di tale gas. Inoltre gli edifici sigillati si possono pressurizzare sufficientemente da creare un afflusso daria superiore al deflusso con sovrappressione di modo da
impedire che entri radon.
In linea generale diciamo che:
Le case nuove vengono costruite per garantire un limite di 200 Bq/m3 .
Le case vecchie dovrebbero essere sistemate e controllate per avere un limite di 400bq/m3 .
le zone montuose dove sono presenti in superficie rocce di origine vulcanica, che presentano elevati
livelli di uranio, sono quelle pi pericolose.
Il Carso soprattutto molto ricco di Radon, non tanto per le rocce che compongono il sottosuolo,
quanto piuttosto per lenorme facilit con cui si porta verso la superficie vista la struttura fortemente
ricca di fori del terreno.

22.2. SICK BUILDING SYNDROME E MICROCLIMA


Si tratta di una sindrome, detta anche SBS, che si presenta con un complesso di sintomi e riscontrata
tipicamente negli uffici. Oltre alle componenti organiche, molto studiate, possono essere presenti in
gioco anche sintomi psico sociali, ma indubbiamente presente una fortissima componente di tipo
ambientale, in particolare si tratta di:
1. Inadeguata ventilazione, come avviene almeno nel 50% dei casi.
2. Presenza di inquinanti chimici e fisici interni, come avviene nel 20% dei casi.
3. Presenza di inquinanti chimici e fisici esterni, come avviene nel 10% dei casi.
4. Presenza di inquinanti chimici e fisici derivanti da materiali delledilizia.
5. Componenti non identificate.
I motivi per cui si sviluppa sono quindi molteplici. Gli aspetti psicosociali possono essere molto importanti, attenzione, le due cose possono coesistere.
I primi studi relativi a questo tipo di problematiche si concentrarono sulla possibilit di definire dei
livelli di CO2 da non superare per evitare di andare incontro ad effetti spiacevoli non tanto sulla salute,
quanto sul benessere. Il riferimento oggi fissato per tale gas di 1per mille (normalmente siamo su
valori intorno a 0,37 per mille): come accennato tale incremento non denota la presenza di effetti sulla
salute, ma il segnale che in quella determinata stanza presente un numero eccessivo di persone
rispetto allaria disponibile.

22.2.1. MICROCLIMA E VENTILAZIONE


La SBS determinata quindi da problemi di ventilazione essenzialmente che modifica in modo molto
significativo FATTORI MICROCLIMATICI DI UNA STANZA. Il termine microclima un termine generico che indica fattori chimici, biologici, climatici e termici dellambiente, essenzialmente COMPRENDE TUTTI I FATTORI
AMBIENTALI CHE INFLUISCONO SUL BENESSERE DELLA PERSONA .
Il benessere termico pu essere definito come una sensazione soggettiva complessa legata allo
sforzo maggiore o minore imposto al sistema termoregolatore dellorganismo per la conservazione
dellequilibrio termico.
Tale sforzo condizionato dal bilancio termico dellindividuo le cui alterazioni possono dare vita a
patologie molto importanti a carico dellorganismo in caso di eccesso di caldo per esempio, anche
senza entrare nellambito della patologia tuttavia, il concetto di disagio molto importante.
Lo stato di benessere termico pu essere definito come bilancio termico, risultante dalla sommatoria
tra:
Calore metabolico prodotto dallorganismo.
Calore disperso o acquisito per conduzione e per convezione.

211

22. INQUINAMENTO INDOOR


Irradiazione.
Evaporazione, unico valore sempre e comunque negativo in quanto non possibile acquisire
calore tramite evaporazione.
Il tutto riassumibile in unequazione di questo tipo:
B =M C RE
Il bilancio termico B deve essere nullo nel corso del tempo, ci possono essere, chiaramente, momentanei disequilibri, ma sul lungo periodo non devono esserci differenze.
MODALIT DI PROPAGAZIONE DEL CALORE
Le modalit di propagazione del calore sono quattro:
1. Conduzione propagazione senza trasporto di materia.
2. Convezione propagazione mediante trasporto di materia.
3. Irraggiamento emissione di onde elettromagnetiche (radiazione termica).
4. Evaporazione.
Il nostro organismo un corpo fisico in un ambiente con caratteristiche proprie, le tre modalit di
scambio termico si sommano allevaporazione che non una modalit di scambio termico ma un
passaggio di stato, da liquido a vapore, ma che richiede energia che viene fornita in forma di calore.
si parla di calore latente di un liquido che evapora, per lacqua 600 calorie per grammo.
L A CONDUZIONE avviene normalmente, se siamo circondati da aria, scambiamo calore con laria
in modo spontaneo fintanto che questa ad una temperatura diversa dalla nostra.
Se la temperatura dellaria inferiore, cediamo calore.
Se la temperatura dellaria superiore, assorbiamo calore dallambiente circostante, in questo
caso devono necessariamente divenire pi efficienti gli altri meccanismi di dispersione.
L A CONVEZIONE strettamente correlata alla conduzione, la convezione prevede il trasporto di
calore assieme alla materia, in questo caso laria: laria si riscalda a contatto con il nostro corpo,
divenendo quindi meno densa si porta verso lalto lasciando spazio ad aria pi fredda che si
trova in prossimit. Se mettiamo in moto laria con un ventilatore laria calda si allontana pi
velocemente accentuando leliminazione di calore, si percepisce una sensazione di fresco, si
accentuano sia conduzione che convezione.
E VAPORAZIONE, meccanismo di scambio termico attraverso il quale cediamo calore per ogni
grammo di acqua che facciamo evaporare. Si parla in questo caso di persiratio insensibilis. La
quantit di vapore acqueo che pu essere presente nellaria ha un valore finito (di saturazione)
oltre il quale non possibile andare. Ricordiamo che:
Pi alta la temperatura, maggiori sono le quantit di vapore che possono essere presenti
nellaria.
Se viene superato il valore di saturazione il vapore condensa e torna allo stato liquido.
Giunti al 100% di saturazione dellaria non possibile per lorganismo sfruttare questo meccanismo, e pi ci allontaniamo in senso negativo da tale valore pi sar alta la velocit di evaporazione. A parit di altri parametri, in un ambiente in cui c il 100% di umidit si percepir un
certo grado di calore, lumidit molto importante quindi nel definire il grado di benessere.
I RRAGGIAMENTO, fenomeno molto importante, in generale noi acquisiamo calore che viene trasmesso da onde elettromagnetiche che si trasformano in calore una volta assorbite dal corpo umano.
Il sole una fortissima fonte di irraggiamento. Leffetto radiante relativo ad ogni corpo e lirraggiamento procede per onde elettromagnetiche dal corpo a temperatura maggiore a quello
a temperatura minore. Lentit del problema dipende essenzialmente da due fattori:
La differenza di temperatura, qualsiasi corpo in una stanza che sia pi caldo di un altro
trasmette ad esso calore in questo modo.
La distanza: i due oggetti si devono raggiungere in linea retta.
Un foglio di alluminio impedisce le perdite per irraggiamento di un corpo, ad oggi coperte in
alluminio sono sempre pi utilizzate per trattare i pazienti ipotermici, inoltre lallumino riduce la
traspirazione e accumula umidit.

212

22. INQUINAMENTO INDOOR


VALUTAZIONE DELLA QUALIT MICROCLIMATICA DELLAMBIENTE La sensazione di calore quindi dipende
essenzialmente da:
Temperatura dellaria, per conduzione.
Velocit dellaria, per convezione.
Umidit, per levaporazione.
Temperatura radiante, irraggiamento, si tratta della somma media degli effetti radianti in tutte le
direzioni dello spazio in cui ci troviamo. Si parla di temperatura radiante dellambiente, si misura
con un globotermometro.
Storicamente sono stati utilizzati numerosi strumenti utili nella valutazione dellambiente:
G LOBOTERMOMETRO: si tratta di un termometro che inserito con il bulbo in una sfera di rame
dipinta allesterno costituendo una superficie nera e opaca, in questo modo si riproduce quasi
alla perfezione il comportamento del corpo nero ideale, corpo dotato di massimo assorbimento
di radiazione senza incidenza e rifrazione. Se presente un effetto radiante attivo lo strumento
in grado di captarlo.
P SICROMETRO uno strumento composto di:
Un termometro a bulbo secco
Un termometro a bulbo umido, che deve sempre essere bagnato con acqua distillata.
Se laria secca e levaporazione rapida il termometro a bulbo umido presenter una temperatura significativamente pi bassa rispetto a quello a bulbo secco, se lumidit ambientale al
100% levaporazione nulla e i due termometri saranno allequilibrio.
La differenza tra i due termometri consente di definire il grado di umidit a date temperature
identificate dal bulbo secco.
Il delta di temperatura consente di definire il valore corrispondente di umidit dellaria.
K ATATERMOMETRO DI H ILL, termometro inventato nel tentativo di quantificare la sensazione termica,
uno strumento dotato di un solo grosso bulbo e due tacche, si utilizza in questo modo:
Si scalda il termometro al di sopra della tacca superiore.
Si misura il tempo che intercorre nel raffreddamento da 38 a 35.
Pi lambiente refrigerante in ogni senso, pi rapida la caduta della temperatura. Otteniamo
un tempo di raffreddamento che consente di definire lindice di Hill:
H=

K
t

Dove:
K che il fattore di fabbrica del katatermometro, un indice di correzione.
t il tempo che intercorre nel passaggio tra le due tacche.
Lindice di hill un indice utile per definire il tipo di lavoro tollerabile ad una data condizione
termica:
6: attivit sedentaria.
7: attivit leggera.
8: lavoro muscolare leggero.
10: lavoro muscolare pesante.
WBGT WET BULBE GLOBE TEMPERATURE, termometro che consente di definire dei limiti di soglia validi a
fine legislativo , il valore WBGT il risultato della seguente equazione: 0,7*valore del vuvlo baganto
e 0,3*valore bulbo asciutoo
(0.7 valore bulbo bagnato) + (0.3 valore bulbo asciutto)
un indice integrato che si calcola sulla base di logaritmi, non ha un significato specifico ma aiuta
a definire limiti di legge ben precisi, per esempio per un lavoro continuativo:
Leggero il WBGT non deve superare 30.
Moderato, non deve superare 26,7.
Pesante non deve superare i 25.
VALUTAZIONE DELLA TEMPERATURA EFFETTIVA E TEMPERATURA EFFETTIVA CORRETTA, si calcola a partire da
un nomogramma nel quale vengono inseriti i valori calcolati dal bulbo asciutto e dal bulbo bagnato del termometro: semplicemente tracciando una retta si trova la temperatura corretta sulla

213

22. INQUINAMENTO INDOOR


base dei valori rilevati. Non un valore reale ma definisce in modo significativo la tolleranza nei
confronti dellambiente.
I NDICE DI FANGER, (PMV o Predicted Mean Vote di Fanger) molto utilizzato, consente di valutare in
uno stesso tempo moltissime variabili:
Temperatura dellaria.
Temperatura radiante media.
Velocit dellaria.
Pressione di vapore dellaria ambiente.
Dispendio energetico misurato.
Resistenza termica dellabbigliamento (in Clo).
Lindice di Fanger predice la sensazione termica soggettiva valutata su una scala a 7 livelli (da
+3 molto caldo a -3 molto freddo) espressa da soggetti esposti alle stesse condizioni microclimatiche. I valori +3 e -3 producono uninsoddisfazione nel 100% degli esposti, giunti ad un valore
di 0 permane comunque, trattandosi di una sensazione soggettiva, circa il 5% di insoddisfazione.
La condizione normalmente garantita dai moderni impianti di condizionamento consente una
variazione tra +0.5 e -0.5, lasciando sempre e comunque circa il 10% di insoddisfatti.

214

23. INQUINAMENTO IDRICO


Sulla terra sono presenti 1,5 miliardi di km3 di acqua, di questi:
1. Il 97% acqua salata.
2. Il 3% acqua dolce:
a) il 75% vincolata a ghiacci.
b) il 25% circa (11.000 km3 ) fruibile.
In Italia la quantit di acqua che ogni anno arriva sulla nostra superficie relativamente limitata, circa
990 mm/anno o 300 km3 :
128 km3 vengono eliminati per evaporazione.
Nelle falde se ne deposita circa il 4%.
Il deflusso superficiale del 53%.
Risorse idriche potenziali di superficie (al netto dei flussi intangibili) pari al 50% delle risorse naturali
corrispondenti a circa 40 km3 .
Il fabbisogno idrico inoltre, con laumento dellantropizzazione e dello sviluppo, aumenta notevolmente nei paesi sviluppati e in attivo sviluppo lasciando numerosissime aree con oggettive difficolt
di approvvigionamento.

23.1. LEGISLAZIONE RECENTE E VIGENTE


La prima presa di coscienza del problema risale alla CARTA EUROPEA DELL ACQUA DEL 1968, ha definito
che:
Art 1. Non c vita senza acqua. Lacqua un bene prezioso indispensabile a tutte le attivit
umane [...].
Art 2. Le disponibilit di acqua dolce non sono inesauribili. indispensabile preservarle, controllarle e se possibile accrescerle.
Art 3. Alterare la qualit dellacqua significa nuocere alla vita delluomo e degli altri esseri viventi
che da essa dipendono.
Art 4. La qualit dellacqua deve essere mantenuta in modo da poter soddisfare le esigenze delle
utilizzazioni previste, specialmente per i bisogni della salute pubblica.
Art 5. Quando lacqua, dopo essere stata utilizzata, viene restituita allambiente naturale, deve
essere in condizioni da non compromettere i possibili usi dellambiente, sia pubblici che privati.
Art 6. La conservazione di una copertura vegetale appropriata, di preferenza forestale, essenziale per la conservazione delle risorse idriche.
Art 7. Le risorse idriche devono essere accuratamente inventariate.
Art 8. La buona gestione dellacqua deve essere materia di pianificazione da parte delle autorit
competenti.
Art 9. La salvaguardia dellacqua implica uno sforzo importante di ricerca scientifica, di formazione di specialisti e di informazione pubblica.

23.1.1. LEGISLAZIONE ITALIANA


La legislazione italiana passa attraverso diversi step:
Legge Galli 1994 relativa alla tutela e uso delle risorse idriche
1. Tutte le acque superficiali e sotterranee, ancorch non estratte dal sottosuolo, sono pubbliche e costituiscono una risorsa che salvaguardata ed utilizzata secondo criteri di solidariet.

215

23. INQUINAMENTO IDRICO


2. Qualsiasi uso delle acque effettuato salvaguardando le aspettative ed i diritti delle
generazioni future a fruire di un integro patrimonio ambientale.
3. Gli usi delle acque sono indirizzati al risparmio e al rinnovo delle risorse per non pregiudicare
il patrimonio idrico, la vivibilit dellambiente, lagricoltura, la fauna e la flora acquatiche, i
processi geomorfologici e gli equilibri idrologici.
4. Le acque termali, minerali e per uso geotermico sono disciplinate da leggi speciali.
Specifica inoltre gli usi che possibile fare delle acque: luso dellacqua per il consumo umano
prioritario rispetto agli altri usi del medesimo corpo idrico superficiale o sotterraneo. Gli altri usi
sono ammessi quando la risorsa sufficiente e a condizione che non ledano la qualit dellacqua
per il consumo umano.
Decreto Legislativo 11 maggio 1999, n. 152 definisce obiettivi specifici di qualit per alcune acque
che devono essere tutelate (acque a specifica destinazione funzionale):
Acque dolci superficiali destinate alla produzione di acqua potabile.
Acque destinate alla balneazione.
Acque dolci che richiedono protezione e miglioramento per essere idonee alla vita dei pesci.
Acque destinate alla vita dei molluschi.
Decreto Legge 2/2/2001, n. 31 definisce le acque destinate alluso umano:
1) le acque trattate o non trattate, destinate ad uso potabile, per la preparazione di cibi e
bevande, o per altri usi domestici, a prescindere dalla loro origine, siano esse fornite tramite
una rete di distribuzione, mediante cisterne, in bottiglie o in contenitori;
2) le acque utilizzate in unimpresa alimentare per la fabbricazione, il trattamento, la conservazione o limmissione sul mercato di prodotti o di sostanze destinate al consumo umano,
escluse quelle, individuate ai sensi dellarticolo 11, comma 1, lettera e), la cui qualit non
pu avere conseguenze sulla salubrit del prodotto alimentare finale.

23.2. GIUDIZIO DI POTABILIT


Il giudizio di potabilit un concetto fondamentale in termini pratici, si tratta di un giudizio che definisce
lacqua sulla base di tre criteri:
1. I NNOCUIT, priva di patogeni ed elementi tossici che possano creare problemi. inderogabile.
2. G RADEVOLEZZA, requisito auspicabile ma non vincolante. Non dobbiamo sentire odori o sapori
sgradevoli, un parametro importante, ma non essenziale. Spesso la gradevolezza correla con
la presenza di elementi tossici o patogeni, ma non sempre.
3. U SABILIT, altro requisito auspicabile ma non vincolante, molto importante. Con questo termine si
indicano caratteristiche dellacqua quali la presenza di sali di calcio e magnesio, normalmente
presenti ma che se eccessivamente concentrati creano problemi per esempio ad elettrodomestici e tubazioni.
Lacqua considerata come riferimento lacqua delle falde acquifere: si tratta di unacqua ottimale perch in assoluto maggiormente protetta dal punto di vista dellinquinamento. Il passaggio
dellacqua attraverso il terreno dipendente dalla natura dello stesso:
Ghiaioso, il passaggio facile.
Sabbioso, il passaggio pi difficoltoso.
Argilloso, risulta impermeabile.
Le falde acquifere si formano al di sopra di terreni argillosi impermeabili filtrando attraverso un terreno
sabbioso o ghiaioso. Se il terreno sabbioso soprattutto, lacqua filtra tra le sue componenti che
costituiscono un filtro naturale depurativo sia nei confronti di scarti macroscopici sia nei confronti di
microbi. I terreni di tipo ghiaioso, come quello carsico per esempio, non invece in grado di depurare
lacqua che filtra in quanto troppo grossolani come struttura, quindi:
La profondit dellacqua e della falda non sono sufficienti a definirne la purezza.
Un terreno ghiaioso lascia passare non solo lacqua, ma anche contaminanti di superficie.

216

23. INQUINAMENTO IDRICO

23.2.1. FECALIZZAZIONE DELLE ACQUE E SUA VALUTAZIONE


Le acque fino a qualche decennio fa rappresentavano un veicolo importante di patogeni potenzialmente aggressivi, ad oggi le infezioni legate alla contaminazione delle risorse idriche sono praticamente scese a 0. Tra le malattie maggiormente coinvolte ricordiamo:
Febbre tiroide.
Febbre paratiroide.
Dissenteria batterica.
Colera.
Gastro enteriti e acute e diarree.
Epatite A.
Epatiti non a non b.
Poliomielite.
Gastro enteriti acute e diarree.
Dissenteria amebica.
Tutti i patogeni responsabile delle patologie elencate derivano essenzialmente DALLE FECI UMANE ,
essenziale quindi valutare per definire linnocuit dellacqua il suo grado di fecalizzazione tramite un
indicatore, nel caso specifico un microorganismo, che:
Sia presente sempre e in tutte le feci.
Non sia collegato direttamente alla capacit di provocare patologia.
Il microorganismo di scelta ESCHERICHIA COLI, saprofita naturale colonizzatore del nostro apprato gastrointestinale. Lanalisi microbiologica in particolare prende in considerazione i cosiddetti COLI FECALI , si
eseguono:
C OLTURA GENERALE e si fa una valutazione del contenuto o tasso batterico totale al fine di definire
se sia presente un certo numero di microorganismi.
C OLTURE A 20 E 37 di modo da identificare una flora di tipo ambientale a 20C rispetto ad una
flora enterica che vive a 37C.
VALUTAZIONE DEI COLIFORMI TOTALI: i batteri coliformi totali sono un indice importante che ammette
anche riscontri positivi seppur in modo sporadico.
VALUTAZIONE DEI COLIFORMI FECALI: tale valutazione non ammette riscontri positivi, sufficiente un
batterio appartenente a tale categoria per definire le acque come contaminate.

23.2.2. REGOLAMENTAZIONE ITALIANA


Dal punto di vista pratico ci sono diverse norme, lultima varata e ad oggi in rigore il DL del 2001. Tale
decreto impone il rispetto di diversi parametri:
PARAMETRI MICROBIOLOGICI, il principale indicatore definito il coli fecale, ma al fine di garantire
la massima pulizia delle acque vanno valutati altri indicatori, ci sono dei patogeni infatti che
possono sopravvivere ai coli fecali nel materiale contaminante, tra questi per esempio i clostridi
solfito produttori (sporigeni). La valutazione della potabilit quindi richiede vengano ricercati:
Carica batterica totale.
Coliformi totali.
Coliformi fecali.
Enterococchi.
Clostridi solfito produttori.
PARAMETRI DI TIPO FISICO, come la temperatura dellacqua del sottosuolo: in questo caso importante non il valore singolo quanto piuttosto la sua variabilit nel tempo. La temperatura tanto
pi stabile nel tempo tanto pi profonda e isolata (e quindi non contaminata) la falda da cui
sgorga, si tratta di un valore abbastanza attendibile.
O DORE, utile a valutare per esempio la presenza di idrogeno solforato (odore da uova marce).
Esprime un giudizio che, se sono stati eseguite tutte le altre valutazioni definisce solo la gradevolezza.
PARAMETRI CHIMICI, molto importanti:
ACRILAMIDE , elemento utilizzato per purificare le acque, ma ne pu peggiorare la qualit.

217

23. INQUINAMENTO IDRICO


A NTIMONIO, prodotto da scarichi industriali.
A RSENICO, potenzialmente presente a causa di depositi naturali oltre che industriali, il valore
limite imposto dalle direttive europee presenta deroghe temporanee. Nonostante il valore
sia molto importante, le deroghe sono molto permissive e possono essere rinnovate diverse
volte.
D ICLOROETANO.
E PICLORIDRINA .
F LUORURI .
P IOMBO, TOSSICO.
M ERCURIO, TOSSICO.
N ICHEL .
A MMONIACA, NITRATI E NITRITI, non si tratta di elementi molto tossici, ma presentano un significato importante rispetto al ciclo naturale dellazoto. Lazoto organico vegetatale e quello
animale, eliminato attraverso feci e urine o con la morte dellorganismo, viene emesso per
decomposizione. Si tratta di un parametro chimico che assume un significato importante,
trovare ammoniaca significa definire la presenza di azoto organico animale, derivato da
materiale fecale o urine. I tre elementi valutati in questo contesto sono molto importanti in
termini pratici e vanno valutati sulla base del loro sviluppo nel tempo a partire dallazoto
organico:
2 Lazoto organico si decompone e forma AMMONIACA .
2 Lammoniaca viene degradata a nitriti.
2 I nitriti instabili si decompongono in nitrati che si formano solo tardivamente.
Quindi trovare nellacqua:
2 Ammoniaca e nitriti e scarse quantit di nitrati sintomo di inquinamento organico vicino
nel tempo.
2 Poca ammoniaca e nitriti e molti nitrati denota invece un inquinamento potenzialmente
organico distante nel tempo.
importante ricordare tuttavia che oggi nelle falde in tutte le aree agricole la presenza di
nitrati ricondubile a tale attivit, pu essere indicatore di presenza di pesticidi in questo
caso.
CADMIO.
C ROMO.
R AME .
C IANURO.
C LORURO DI VINILE .
C LORITO.
VANADIO.
T RIALOMETANI derivanti dalla disinfezione dellacqua.
VALUTAZIONE DEGLI INDICATORI DI CONTAMINAZIONE
Un indicatore di qualit dellacqua dovrebbe essere:
Rappresentativo:
Correlabile con un certo fenomeno.
Non mascherato da altri fattori.
Applicabile in ogni situazione.
Accessibile:
Facile da campionare e valutare.
Dotato di una soglia di rilevabilit analitica facilmente rilevabile.
Affidabile, soggetto al minor numero possibile di errori sistematici.
Operativo, cio facilmente applicabile.

218

23. INQUINAMENTO IDRICO


PARAMETRO

VALORE

U NIT DI MISURA

Alluminio
Ammonio
Cloruro
Clostridium perfringens (spore comprese)
Colore
Conduttivit
Concentrazione ioni idrogeno
Ferro
Manganese
Odore
Ossidabilit secondo Kubel
Solfato
Sodio
Sapore
Conteggio delle colonie a 22 C
Batteri coliformi a 37 C
Carbonio organico totale (TOC)
Torbidit
Durezza
Residuo fisso a 180 C
Disinfettante residuo (se impiegato)

200
0,5
250
0
Accettabile per i consumatori e senza variazioni anomale
2500
6,5 pH 9,5
200
50
Accettabile per i consumatori e senza variazioni anomale
5
250
200
Accettabile per i consumatori e senza variazioni anomale
Senza variazioni anomale
0
Senza variazioni anomale
Accettabile per i consumatori e senza variazioni anomale
15-50 (valori consigliati)
1.500 (limite massimo consigliato)
0,2

g/L
mg/L
mg/L
unit/100 ml
0
S/cm (20 C)
unit di pH
g/L
g/L
0
mg/L di O2 consumato
mg/L
mg/L
0
0
unit/100 ml
0
0
F
mg/L
mg/L

Tabella 23.1.: Tabella dei principali indicatori indicatori.


PARAMETRO

VALORE

U NIT DI MISURA

Acrilammide
Antimonio
Arsenico
Benzene
Benzo(a) pirene
Boro
Bromato
Cadmio
Cromo
Rame
Cianuro
1,2-dicloroetano
Epicloridrina
Fluoruro
Piombo
Mercurio
Nichel
Nitrato (NO3-)
Nitrito (NO2-)
Antiparassitari
Antiparassitari totali
Idrocarburi policiclici aromatici
Selenio
Tetracloroetilene + Tricloroetilene
Trialometani totali
Cloruro di vinile
Clorito
Vanadio

0,1
5
10
1
0,01
1
10
5
50
1
50
3
0,1
1,5
10
1
20
50
0,5
0,1
0,5
0,1
10
10
30
0,5
700[5]
50

g/L
g/L
g/L
g/L
g/L
mg/L
g/L
g/L
g/L
mg/L
g/L
g/L
g/L
mg/L
g/L
g/L
g/L
mg/L
mg/L
g/L
g/L
g/L
g/L
g/L
g/L
g/L
g/L
g/L

Tabella 23.2.: Tabella dei principali indicatori indicatori chimici.

219

23. INQUINAMENTO IDRICO


CONSEGUENZE DELLA VALUTAZIONE
Se non sono soddisfatti i parametri, lacqua va potabilizzata. Le acque valutate vengono inserite in tre
categorie che richiedono diversi interventi di depurazione:
A1, trattamento fisico semplice e disinfezione.
A2, trattamento fisico e chimico normale e disinfezione.
A3 trattamento fisico e chimico spinto affinazione e disinfezione.
Pi inquinata lacqua, pi importante il trattamento.

23.3. SISTEMI DI POTABILIZZAZIONE


Non esiste un metodo unico di potabilizzazione ma numerosi metodi: un impianto di potabilizzazione
in termini pratici altro non se non un filtro che consente la separazione di componenti dallacqua. I
processi messi in atto sono quindi:
G RIGLIATURA, sistema grossolano di pulizia per acqua di lago per esempio.
S EDIMENTAZIONE, lacqua viene veicolata in una vasca, rallenta il suo flusso, questo lento passaggio
consente ai materiali grossolani di precipitare sul fondo. Un sistema semplicissimo e poco costoso,
resteranno sospesi i materiali fini, batteri e virus e patogeni parassitari.
F ILTRAZIONE, sistema selettivo ben preciso che simula praticamente tutto quanto avviene in natura,
si usano filtri in sabbia, economici e molto usati. La filtrazione pu avere unefficacia pi o meno
importante:
Filtrazione lenta, in tre strati:
2 Sabbia che compone il filtro, pi o meno porosa e sottile a seconda dei casi, ricordiamo
che pi fine e selettivo il filtro:
3 Pi impedisce li passaggio di virus e batteri.
3 Pi lento il processo.
2 Ghiaia, posta poco sotto.
2 Flusso dacqua depurata.
Filtrazione rapida, che utilizza semplicemente sabbia pi grossolana, a questo sistema si abbina un processo di flocculazione e coagulazione per risolvere il problema della scarsa depurazione: aggiungiamo al filtro sali di alluminio o ferro, trivalenti, efficacissimi in quanto vanno a
neutralizzare le cariche elettrostatiche superficiali delle particelle colloidali presenti in natura,
ne consegue un processo di flocculazione, aggregazione e quindi ingrossamento delle stesse
che ne facilita la rimozione.
Lacqua potrebbe teoricamente essere utilizzabile, ma in termini pratici due punti devono essere
risolti:
Il sistema di filtrazione presenta certamente delle falle, delle zone non ben strutturalmente
compatte o, ai margini, delle condizioni tali da ridurne leffetto.
Lacqua deve essere portata nelle case, per farlo necessario farla passare attraverso tubazioni
e quindi in contatto, in qualche modo, con potenziali contaminanti anche fognari.
D ISINFEZIONE processo fondamentale che disinfetta lacqua immediatamente, ma la protegge da
ulteriori contaminazioni nel corso del suo percorso.
Se lacqua viene utilizzata in sede finale, si possono usare sistemi di radiazione UV per uccidere patogeni contaminati, ma in una rete di distribuzione normale questo non possibile.
I sistemi di distribuzione dellacqua sono essenzialmente di tipo chimico: si parla di CLORAZIONE
DELLE ACQUE .
Clorazione significa in questo caso mettere nellacqua del cloro che forma acido ipocloroso e acido cloridrico (in minima quantit). Lacido ipocloroso, acido debole, si dissocia e forma ipoclorito
di sodio, potente disinfettante. Di fatto sciogliere in acqua cloro o ipoclorito di sodio ha lo stesso
effetto, il cloro gassoso tuttavia un gas pericoloso da trasportare e maneggiare, al contrario
dellipoclorito, un sale che pu essere utilizzato senza problemi. Di fatto il processo di disinfezione
agisce in questo modo:
Lacido ipocloroso una molecola attiva di per s stessa.

220

23. INQUINAMENTO IDRICO


Lacido ipocloroso reagisce con lammoniaca e forma cloramine: le cloramine sono agenti
ad azione disinfettante.
Il cloro reagisce inoltre con sostanze organiche formando per esempio clorofenolo o diclorofenolo, si possono formare moltissimi clorocomposti organici. I clorocomposti organici sono
notoriamente cancerogeni e tossici, tra questi ricordiamo:
2 Trialometani, triclorometano (cloroformio), dibromoclorometano, broodilocrometano, tribromometano.
2 Tetracloruro di carbonio.
2 Tricloretilene.
2 Tetracloroetilene.
Il massimo sforzo diretto quindi ad utilizzare in partenza acqua di migliore qualit possibile di modo da rendere necessarie minime quantit di ipoclorito e ridurre la formazione di
componenti tossiche.
Tecniche alternative alla clorazione delle acque sono state sviluppate nel tempo; possibile
utilizzare:
Biossido di cloro che non forma nessun prodotto organoalogenato, ma forma cloriti e clorati,
altre sostanze tossiche di tipo inorganico.
Ozono: forma sottoprodotti con la sostanza organica e sostanze inorganiche potenzialmente
tossici, ma il problema principale legato al fatto che lozono per la sua estrema reattivit
dura poco nel tempo e non protegge adeguatamente contro contaminazioni successive.

Figura 23.1.: Schema generale relativo alla purificazione delle acque, solo i primi tre processi vengono utilizzati per la
purificazione delle acque potabili.

221

24. RIFIUTI
24.1. RIFIUTI LIQUIDI
Per rifiuto liquido si intende acqua che, essendo stata utilizzata in diversi processi e/o attivit industriali,
civili, agricole e non solo, ha perdute le caratteristiche qualitative originarie, divenendo non utilizzabile
direttamente. I danni che tali rifiuti possono provocare sono:
Tossici diretti.
Da deposito.
Da sostanza organica.
La differenza tra la composizione di un liquame e acqua potabile minima, si tratta dellaggiunta di
sostanza organica, la parte solida rappresnta circa lo 0,1% del rifiuto liquido, le altre componenti sono:
Inorganiche 30%.
Organiche 70%, composta di vari elementi spesso non particolarmente tossici, ma potenzialmente
dannosi.
Se rilasciamo la sostanza organica in un corso dacqua con un ottima ossigenazione:
Il decremento di ossigeno che si registra nel tempo estremamente importante ed tanto pi
spiccato quanto pi importante la quantit di sostanza organica, fino alla scomparsa dello stesso. Lossigeno nellacqua pu essere disciolto fino ad un certo limite, variabile in varie condizioni,
ma intorno 9-10mg/L.
Con il tempo tale valore risale per riossigenazione spontanea.
Se per il livello di sostanza organica molto importante e il livello di ossigenazione scende al di sotto
dei livelli compatibili con la vita acquatica, il microambiente va incontro a distruzione completa.
Per questo motivo necessario mettere in atto prima di sversare nellambiente i liquami una serie
di trattamenti di depurazione, (prescritti dalla legge Merli). Le fasi di trattamento sono paragonabili a
quelle delle acque potabili, eccetto la filtrazione che in questo caso non ha senso:
Grigliatura.
Sedimentazione e flottazione.
Uso di fanghi attivi e letti percolazione.
Denitrificazione.
Coagulazione e sedimentazione.
Ultrafiltrazione.
Disinfezione.
Uso di carboni attivi.
Il processo di trattamento si divide nettamente in tre fasi:
1. P RETRATTAMENTO.
2. T RATTAMENTO PRIMARIO, fisico, serve a separare fisicamente i componenti, si sfruttano quindi:
a) Grigliatura.
b) Sedimentazione primaria, essenziale.
Non segue la filtrazione, che essenziale per le acque potabili.
3. T RATTAMENTO SECONDARIO, si parla di ossidazione biologica della sostanza organica, sfruttiamo in
questo caso dei meccanismi naturali che vengono semplicemente accentuati. Tale trattamento
prevede la presenza di due o tre elementi contemporaneamente:
a) Ossidazione aerobia, prevede la presenza di:
i. Sostanza organica.
ii. Batteri.
iii. Ossigeno.

222

24. RIFIUTI
LOssigeno viene aggiunto al liquame per rendere possibile il processo organico, si parla di
ossigenazione. Vengono prodotti in questo caso:
i. Nuove cellule.
ii. Anidride carbonica, acqua e ammoniaca.
b) Ossidazione anerobia, in assenza di ossigeno, si producono:
i. Nuove cellule.
ii. Alcoli acidi che reagendo ulteriormente con batteri producono:
A. Nuove cellule.
B. Metano, acido solfidrico, ammoniaca, anidride carbonica e ossigeno.
La forma aerobia fortemente favorita in questo caso in quanto produce meno inquinanti. I
metodi utilizzati per rendere possibile tale processo sono:
a) Filtri percolatori o letti percolatori, non sono veri e propri filtri, sono sostanzialmente vasche
riempite di ciottoli, che lasciano ampi spazi finalizzati a garantire il passaggio di acqua e aria.
Il liquame cola, o meglio perocola, su questa superficie colonlizzata dai batteri che formano
film biologico ossigenato.
b) Fanghi attivi, occupano molto meno spazio, ma usano molta pi energia.
i. Si utilizza una vasca in cui viene veicolato il liquame.
ii. Si insuffla aria dal fondo.
iii. I batteri fluttuano nel fango attivo, entrando in contatto con il liquame e degradandolo.
La flora batterica, ottimizzata, lavora molto velocemente.
c) Biodischi, adatti a piccole comunit, il liquame in questo caso viene introdotto dal fondo
ed entra in contatto con un cilindro rotante per met immerso nella vasca che ossigena
continuamente la massa. Sono generalmente a contatto con laria ma isolati.
d) Diffusori a mare, sistema che negli anni 70 veniva molto utilizzato, diffonde e diluisce il liquame in ampie superfici come loceano dotato di grandi profondit e forti correnti. Negli
anni 80 tale sistema stato adottato a Trieste, ma il golfo cittadino ha una profondit di 25
metri ed privo di correnti: tale sistema oggi fuori legge rispetto alle norme provenienti
dallUE e sarebbe necessaria la creazione di un impianto a terra.
4. T RATTAMENTO TERZIARIO, sistema che prevede trattamenti avanzati quando necessari, la legge
prescrive per impianti di tipo ospedaliero una disinfezione terminale per esempio.

223

24. RIFIUTI

Figura 24.1.: Schema generale relativo alla purificazione delle acque, la filtrazione viene utilizzata solo per potabilizzazione
delle acque dolci.

24.1.1. EFFETTO DELLA TROFIZZAZIONE DELLE ACQUE


EUTROFIZZAZIONE
Con il termine eutrofizzazione si indica unabnorme proliferazione di biomassa vegetale, in particolare
microalghe che si nutrono di nitrati e fosfati. Il ciclo di eutrofizzazione si sviluppa in questo modo:
1. Aumenta lapporto di nutrienti in mare.
2. Si sviluppano le fioriture microalgali, che presentano un ciclo molto rapido, esplosivo.
3. Le alghe muoiono e si depositano sul fondo.
4. La decomposizione delle alche morte sottrae ossigeno alle acque del fondo, producendo ipossia
o eventualmente anossia.
5. Gli organismi bentonici muoiono non potendosi muovere dal fondo.
6. Si modifica la composizione della biocenosi di fondo, il danno si autoalimenta.
Leutrofizzazione produce quindi un grave danno al mare, alla pesca e al turismo. I primi comuni in Italia
che hanno adottato il costoso provvedimento di trattamento terziario sono stati propri i comuni che pi
avrebbero ricevuto danno dalleutrofizzazione e hanno quindi maggior vantaggio nellinvestire nella
depurazione delle acque. La situazione nel mare adriatico purtroppo molto problematica, si per gli
impianti di smaltimento a mare sia per la presenza del fiume Po che contribuisce in modo significativo
a questo processo.
LE FONTI DI INQUINAMENTO eutrofizzante (fosfati e azoto essenzialmente), sono:
Metabolismo umano, circa il 33%.
Detersivi, circa il 12-13 %, assieme a coadiuvanti e fosforo. La durezza dellacqua contrasta in
modo molto importante lazione tensioattiva, per questo motivo era in uso un tempo mettere nei
detersivi grandi quantit di fosforo che favorisce tale azione al contrario. Ad oggi la quantit di
fosforo nei detersivi limitata per legge.
Agricoltura, apporto non dominabile.

224

24. RIFIUTI
Zootecnia.
Suoli incolti e boschivi.
Industria.
Le possibilit sono quindi:
Precipitazione del fosforo, abbastanza semplice da ottenere.
Denitrificare le acque un processo molto difficoltoso: ad oggi possibile produrre ammoniaca
che si libera nellatmosfera a costi accettabili, nel futuro si spera di poter produrre (le tecniche
sono ad oggi molto costose) azoto biatomico.
MUCILLAGINI
Le mucillagini sono il prodotto alghe microscopiche rosso giallastre che riveste lacqua, si tratta di mucopolisaccaridi che si accumulano in superficie soprattutto allinizio della stagione primaverile estiva.
un fenomeno differente dalla eutrofizzazione. Le mucillagini si sviluppano in pi fasi:
1. Neve.
2. Filamenti.
3. Reticolo.
4. Nuvola.
5. Affioramento finale.
Il problema di natura ambientale ma anche turistica.
BIOTOSSINE ALGALI
Le alghe presenti nel mare possono produrre grossi problemi producendo biotossine, tali tossine vengono tipicamente assunte dai molluschi e accumulate producendo problemi molto grossi a livello di
sanit pubblica. Le biotossine potenzialmente coinvolte sono:
D IARRHETIC SHELLFISH POISONING o DSP, le molecole che la compongono sono tante, dallacido
okadico alle dinofisifitoossine.
PARALYTIC SHELLFISH POISONOING o PSP, tossina ad attivit paralitica.
A MNESIC SHELLFISH POISONING ASP.
Oltre alla contaminazione con tossine dei molluschi, nel 2005 si registrato a Genova un caso del
tutto particolare: portate dalla brezza marina numerose biotossine algali hanno intossicato centinaia
di bagnanti che si sono riversati nellospedale di Genova.

24.1.2. ACQUE DI BALNEAZIONE


La balneabilit delle acque rappresenta un problema estremamente importante in tutto il mondo:
anche se non vengono utilizzate per lalimentazione, le acque di balneazione entrano in contatto con
le mucose del corpo umano e per questo devono essere in qualche misura controllate. Si utilizza anche
in questo caso come indicatore principe quello dei colibatteri fecali: IN QUESTI CASI AMMETTIAMO COME
LIVELLO DI ACCETTABILIT 100 COLIBATTERI FECALI PER 100ml. Il grado di qualit richiesto stabilito anche in
questo caso da leggi europee, tale norma definisce le acque costiere di qualit:
Scarsa.
Sufficiente.
Buona.
Eccellente.
Il termine eccellente di fatto riflette parametri molto pi permissivi rispetto a quelli della norma nazionale
Italiana precedentemente in vigore. I controlli vengono eseguiti prima e durante la stagione balenare.

24.2. RIFIUTI SOLIDI


La produzione di rifiuti solidi in continuo aumento, questi possono essere suddivisi in:

225

24. RIFIUTI
1. Urbani.
2. Speciali, derivano da attivit produttive specifiche come lospedale per esempio o le industrie.
3. Inerti, terreno normale per esempio.
Allinterno di tale gruppo sono presenti sostanze molto importanti e pericolose, ricordiamo:
1. Plastica e gomma 14%.
2. Carta, 25%.
3. Ingombranti 9%.
4. Farmaci e pile 1%.
5. Altro 12%.
6. Organici, 30%.
7. Vetro 5%.
8. Lattine 4%.
Le discariche non sono affatto facili da costruire, sia in quanto non volute, sia in quanto costose,
lapproccio negli ultimi anni quindi quello di:
Minimizzare la massa dei rifiuti, soprattutto riducendo il rifiuto del prodotto commercializzato come
imballato.
Riciclare, che dovrebbe divenire prassi comune.

24.2.1. DISCARICHE
La discarica, purtroppo necessaria, un impianto che deve essere gestito in modo controllato, la
discarica deve essere:
1. Impermeabilizzata sul fondo: il principale problema infatti rappresentato dalla contaminazione
delle falde e delle acque superficiali, per questo motivo vanno sempre controllate le acque delle
falde prossime.
2. Capace di cooptare i biogas che si producono dalla decomposizione dei rifiuti, sopratutto metano
e simili, il metano pu essere addirittura utilizzato per la combustione e in alcuni casi, per evitare
di distribuirlo nellambiente, lo si fa bruciare direttamente in loco.
3. Coperta giornalmente di terra, essenziale per evitare danni da esposizione.
4. Opere di piantumazione devono essere effettuate una volta esaurita la discarica, si possono infatti
recuperare i territori ad uso utile.
5. Demuscazione e derattizzazione vanno sempre eseguite.
Una volta chiusa la discarica:
Il biogas continua ad essere prodotto e va controllato.
il Percolato deve sempre essere pompato, in caso contrario la discarica diventerebbe un acquitrinio di acque di percolazione.
la discarica controllata un impianto che deve essere gestito con costi molto alti e che richiede
importanti macchinari.

24.2.2. INCENERITORI
Sopratutto dove manca lo spazio, il sistema privilegiato di smaltimento dei rifiuti quello dellincenerimento, presenta vantaggi e svantaggi rispetto alla discarica. Gli inceneritori:
Riducono massa e volume del rifiuto, non lo annullano ovviamente, ma lo riducono molto.
Sterilizzano, in modo drastico, si arriva a 700 di combustione.
DIOSSINA
La diossina, potente tossico noto solamente a seguito di recenti ricerche che seguirono lo sfortunato incidente di Sebeso (Milano) viene prodotta dalla combustione a 6-700 gradi dalla distruzione e
ricombinazione di molecole organiche clorate. Per ridurre al minimo il livello di produzione di diossina

226

24. RIFIUTI
linceneritore deve soddisfare certi requisiti, dopo lincenerimento, quando si forma la diossina, i fumi devono passare in una camera dove, in maniera controllata, si raggiungono 1050-1200 gradi: tale
temperatura distrugge qualsiasi molecola. Fonti di diossine sono quindi:
1. Combustioni di rifiuti.
2. Produzione di metalli ferrosi e non ferrosi.
3. Produzione di energia e calore.
4. Trasporto.
5. Combustione incontrollata.
6. Produzione chimica.
7. Smaltimento in discarica.
Quando si eseguono controlli su elementi tossici si parla spesso di EQUIVALENTI DI TOSSICIT , il parametro
di riferimento proprio la diossina, un gramo di tale elemento dotato di tossicit 1, un grammo di
sostanza dotata di 100 volte meno tossicit, si definisce rappresneta 0,01 equivalenti tossici.

24.2.3. RICICLO
Il riciclo rappresenta ad oggi lunico metodo efficace per ridurre la massa di rifiuti ed ottimizzare i
processi di produzione. Il riciclo pu essere condotto:
A seguito di raccolta differenziata eseguita dallutente.
A seguito della differenziazione delle componenti da parte del servizio di raccolta, cosa praticamente sempre impossibile.
Il riciclo coinvolge anche consorzi, sopratutto correlati a settori produttivi, il riciclaggio rappresenta
infatti un punto essenziale nellottimizzazione delle risorse e consente un risparmio notevole nella produzione di prodotti elaborati a basso costo (soprattutto la carta ma anche molto altro). La legge fissa
degli obiettivi che tutti i comuni devono raggiungere: il 65% di raccolta differenziata dovrebbe essere
lobiettivo.

227

Parte IV.

SISTEMA SANITARIO NAZIONALE

228

25. MODELLI DI ORGANIZZAZIONE SANITARIA


La sanit pubblica pu essere organizzata essenzialmente in due modi:
1. Modello solidaristico, si caratterizza in quanto sostenuto dal contributo collettivo. Si tratta del
modello inglese che ha ispirato la riforma che nel 1978 ha trasformato il nostro sistema sanitario.
2. Modello individualistico, si caratterizza in quanto sostenuto da contributi a carattere personale.
il modello Statunitense, paragonabile al sistema sanitario italiano prima della riforma del 78.
Tra i due modelli sopra descritti si colloca il sistema sanitario Tedesco, un sistema che, seppur fruibile a
tutti, si basa su un sistema di assicurazione obbligatoria. Viene detto sistema su base mutualistica e fu
introdotto da Bismark.

25.1. COSTI E CAUSE DEGLI STESSI


A partire dagli anni 90 si registrato un fortissimo aumento della spesa sanitaria determinato da un
aumento di cosiddetti COST DRIVERS , cio determinanti della spesa sanitaria. Le due cause principali di
questo aumento sarebbero quindi:
1. Invecchiamento della popolazione.
2. Trasformazione delle patologie un tempo acute in patologie di tipo cronico degenerativo. Ad
oggi la maggior parte delle patologie non viene curata, ma trattata: le tre categorie nosologiche
pi importanti ad oggi sono sicuramente le patologie cardiovascolari (50%), le patologie tumorali
(20-30%), le patologie respiratorie, digestive e neurologiche (20-30%).
3. Aumento del costo delle cure e delle metodiche diagnostiche: macchinari sempre pi moderni
ed efficaci sono utilizzati in misura sempre maggiore aumentando naturalmente i costi.
4. Aumento della ricchezza dei paesi sviluppati: pi ricco un paese, pi investe generalmente nel
walfare e quindi nella sanit.
5. Aumento delle pratiche di medicina difensiva: con laumento dei contenziosi legali e dei premi assicurativi, aumenta chiaramente il numero degli esami e degli accertamenti richiesti per
garantire una copertura legale.
I due modelli sopra descritti presentano inevitabilmente in misura maggiore o minore ognuno di questi
biases:
Un sistema di tipo individualistico presenter, come successo negli Stati Uniti pi volte, forti
problematiche legate al sistema assicurativo sia legate al tentativo di ampliare il pi possibile la
copertura investendo in assicurazioni pagate dallo stato, sia legate al fatto che i medici vedono
aumentano in modo estremamente importante i loro premi assicurativi.
Un sistema di tipo solidaristico presenta tutte le debolezze legate al fatto che la gestione non
ottimizzata per rispettare standard aziendali.
Gli interventi dal punto di vista politico sono quindi mirati a cercare di risolvere questi punti deboli.

25.1.1. DEBOLEZZE DEL SISTEMA ITALIANO


Il sistema italiano si caratterizza per delle debolezze del tutto peculiari:
1. Presenta una gestione politica prevaricante.
2. Presenta una cultura familiaristica.
3. I modelli organizzativi sono gravati da una componente burocratica prevaricante.
4. le risorse sono molto limitate.
5. I meccanismi di finanziamento sono basati sulla spesa storica: una maggiore spesa nel passato
coincide con un maggiore finanziamento nel futuro e viceversa.

229

25. MODELLI DI ORGANIZZAZIONE SANITARIA

25.2. IL SISTEMA SANITARIO ITALIANO


Il sistema sanitario italiano, fondato come lo conosciamo dalla legge 833 del 1978, stato riformato
nel 1991/92. I principi guida di tale riforma sono:
1. Principio di protezione solidaristica, che permane invariato.
2. Principio di regionalismo sanitario: gli aspetti economico gestionali sono delegati alle regioni, aspetto che rende problematiche alcune scelte locali, per esempio campagne di vaccinazioni
non obbligatorie, che possono essere differenti in diverse regioni dItalia. Caso emblematico
di particolare organizzazione sanitaria con fortissima interazione privato-pubblico la regione
Lombardia.
3. Principio di creazione delle USLL, aziende sanitarie.
De facto a partire dal 91-92 il ministero della sanit da alle regioni degli obiettivi generali da raggiungere e un budget da gestire.

25.2.1. AZIENDE SANITARIE


Punto cruciale della riforma certamente lintroduzione delle aziende sanitarie, queste si suddividono
in tre grandi realt:
1. Aziende territoriali.
2. Aziende ospedaliere: si tratta di aziende costituite da grossi ospedali che ospitano anche scuole
di specialit generalmente. Una variante data dalle aziende ospedaliero-universitarie.
3. IRCS, istituti di ricovero a carattere scientifico, strutture cio che si occupano di ricerca e clinica contemporaneamente e presentano, di conseguenza, necessit economiche e gestionali
particolari.
Ospedali di piccole dimensioni vengono detti presidi ospedalieri e sono gestiti dalle aziende territoriali.
A questo complesso si aggiungono strutture private accreditate.
GESTIONE DELLAZIENDA SANITARIA
Lazienda sanitaria, sia ospedaliera sia semplice azienda, gestita da un DIRETTORE GENERALE , il direttore
generale viene nominato dalla regione tra una rosa di candidati scelta a livello nazionale sulla base di
un dato curriculum, non necessariamente si tratta di un medico. Il direttore generale designa quindi
due collaboratori:
Direttore sanitario.
Direttore amministrativo.
Le principali problematiche in questo contesto sono legate al fatto che la nomina del direttore generale politica e come tale cambia essenzialmente da ogni cambio della giunta: la continuit gestionale e la qualit divengono molto difficili da garantire, anche se in questo modo paradossalmente
favorito il ricambio (anche se non necessariamente in meglio).
STRUTTURA DELLAZIENDA SANITARIA
Oltre al sistema amministrativo tripartito sopra descritto, lazienda sanitaria si suddivide in:
Dipartimenti, finalizzati ad ottimizzare le risorse suddividendole per ambito.
I dipartimenti sono suddivisi a loro volta in strutture complesse, le strutture complesse sono gestite
grazie allaiuto di un dirigente di secondo livello o primario.
Le strutture complesse sono a loro volta suddivise in strutture semplici, cio unit funzionali con un
proprio responsabile.
Nel momento in cui una struttura semplice non sia coerente con la struttura complessa in cui contenuta e ha una funzionalit di ampio respiro, si parla di struttura semplice dipartimentale.
I dirigenti di primo e secondo livello non sono assunti per contratto ma per concorso e per potervi
accedere devono avere una specializzazione.

230

25. MODELLI DI ORGANIZZAZIONE SANITARIA


GESTIONE DELLE RISORSE ECONOMICHE
In linea generale la gestione delle risorse si basa su tre punti essenziali:
1. Finanziamento solidaristico, erogato dallo stato sulla base delle tasse.
2. Pareggio di bilancio, obiettivo fondamentale che se raggiunto garantisce la stabilit dei finanziamenti. In alcuni casi le aziende sanitarie possono arrivare ad avere degli utili la cui presenta viene
premiata con un premio monetario al direttore generale (e non allazienda sanitaria).
3. Finanziamento per prestazioni: singole prestazioni vengono pagate dallo stato.
Molto importante quindi definire IL COSTO DI UNA PRESTAZIONE, aspetto tuttaltro che semplice in questo
contesto. Per farlo si utilizza il cosiddetto DRG o disease related group. Il DRG un sistema utilizzato dalle
assicurazioni per definire lentit di rimborsi di persone assicurate e valuta di fatto il costo gestionale
della malattia. Ciascun paziente dimesso tramite la sua scheda di dimissione ospedaliera o SDO viene
inquadrato in un dato gruppo DRG utile a definire il costo dellintervento. Ricordiamo che:
Ci sono 23 principali categorie di malattie infettive.
La principale distinzione tra un intervento di tipo chirurgico e uno di tipo medico.
A prescindere dai giorni di ricovero e dalle risorse investite dallazienda sanitaria, se una patologia
rientra in un dato DRG viene rimborsata allazienda stessa dallo stato in un certo modo. chiaro che
pi virtuosa sar la gestione del malato, pi rapida la dimissione e meno costosa la pratica ospedaliera,
maggior guadagno potr avere lazienda dal trattamento. La finalit quella di creare un sistema di
mercato e concorrenziale mantenendo di base un sistema di tipo solidaristico.
I POTENZIALI PROBLEMI legati ad una gestione delle risorse di questo tipo sono due:
1. Il costo della prestazione medica, per qualsiasi ragione, superiore a quello previsto da DRG di
riferimento. Il direttore sanitario o direttore generale pu essere quindi spinto a tagliare su alcune
spese e a far cadere la qualit dellassistenza.
2. Per aumentare gli introiti si aumenta lofferta: maggiore il numero di pazienti trattati, maggiore il
rimborso ottenuto. Il rischio quello di aumentare il numero delle prestazioni non utili.
LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA
Per impedire che la federalizzazione delle risorse e della sanit produca delle differenze territoriali eccessive, sono stati introdotti i LEA o livelli essenziali di assistenza: codificano tutti i servizi che in maniera
omogenea devono essere erogati sul territorio in modo gratuito.
La sede di dibattito nella quale vengono decise le prestazioni inserite nei LEA la conferenza stato
regioni. naturalmente essenziale sia garantita, anche per venire incontro ad un adeguata risposta
ad esigenze territoriali specifiche, una certa libert di movimento.
essenziale che il servizio sanitario garantisca un adeguato minimo livello di assistenza in tutto il
territorio di sua competenza.

231

26. VALUTAZIONE DELLA QUALIT IN AMBITO


SANITARIO
Definire il concetto di qualit nel contesto del sistema sanitario e della sanit in generale tuttaltro
che semplice, sono state proposte diverse definizioni:
1. La qualit proporzionale agli interventi di cui si dimostrata lefficacia e con cui si evitano
interventi pi dannosi che utili. Lefficacia di un intervento la probabilit che questo raggiunga
lobiettivo per cui stato implementato. fondamentale in questo caso luso di randomized
clinical trials e di evidence based medicine.
2. la qualit dipende dalla capacit di un prodotto sanitario di rispondere completamente agli
scopi per i quali stato progettato e costruito al costo pi basso possibile. Tale definizione
introduce il concetto di costo pi basso possibile.
3. La qualit dellassistenza consiste nella sua capacit di migliorare lo stato di salute e di soddisfazione di una popolazione nei limiti concessi dalle tecnologie, dalle risorse disponibili e dalle
caratteristiche dellutenza. Viene inserito il concetto di risorsa disponibile, avvicinando il problema
in misura sempre maggiore alleconomia.
Gli attori coinvolti in maniera decisiva nella qualit del sistema sanitario sono tre:
1. Operatori.
2. Utenti.
3. Amministratori.

26.1. VALUTAZIONE DELLA QUALIT


I parametri da prendere in considerazione sono quattro:
1. Valutazioni strutturali.
2. Valutazioni di efficienza.
3. Valutazioni di processo.
4. Valutazioni di esito.

26.1.1. VALUTAZIONI STRUTTURALI


Le valutazioni strutturali sono essenziali a definire se UNA STRUTTURA CONGRUA RISPETTO A DETERMINATI
PARAMETRI, sia di tipo prettamente tecnico sia di tipo gestionale, come per esempio la congruit del
personale in termini numerici. Il tutto si traduce nelle PROCEDURE DI ACCREDITAMENTO. Laccreditamento
pu essere:
Di eccellenza, richieste da una struttura in modo indipendente.
Di tipo istituzionale, che il servizio regionale controlla sia ottenuta periodicamente. Essenzialmente
si richiedono alla regione i criteri di accreditamento, si adegua una struttura e si fa eseguire un
controllo, a seguito di tale controllo la struttura, se rispetta tutti i parametri, viene accreditata.
La presenza di ACCREDITAMENTO DI TIPO ISTITUZIONALE IL PREREQUISITO NECESSARIO AD OTTENERE IL RIMBORSO
PRIMA DESCRITTO PER QUANTO CONCERNE I DRG, ED UN OBIETTIVO VINCOLANTE SIA PER IL PUBBLICO CHE PER IL
PRIVATO.

26.1.2. VALUTAZIONI DI EFFICIENZA


Prevede una valutazione analitica tra risorse allocate e risultati conseguenti:
Valutazione di costi benefici.

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26. VALUTAZIONE DELLA QUALIT IN AMBITO SANITARIO


Valutazione di costi efficacia.
Valutazione di costi utilit.
Si valuta essenzialmente il profilo economico dellazienda.

26.1.3. VALUTAZIONE DI PROCESSO


Prevede la valutazione di quello che consegue alla prestazione sanitaria, cio lesito o outocome di
un processo messo in atto. Tipico esempio la valutazione del processo di screening per il carcinoma mammario: a 10 anni dallattuazione del programma possiamo valutare se gli outcome sostenuti
giustificano il processo messo in atto per raggiungerli. Si valutano:
A PPROPRIATEZZA: valuta se la procedura in atto conforme con gli standard. Si classifica in:
Diagnostica, definisce cio lappropriatezza di un percorso diagnostico che deve procedere
per gradi attraverso test adeguati. In caso di sospetto di carcinoma del polmone il primo
esame da prescrivere una RX torace seguito da una TC, la broncoscopia un esame che
si esegue solo successivamente.
Dei ricoveri, valuta se per una data patologia viene adottato il giusto regime. I possibili regimi
sono:
2 Regime ordinario.
2 Regime di day hospital.
2 Visita specialistica ambulatoriale.
2 Visita generale ambulatoriale.
Organizzativa, valuta per esempio il numero di day hospital eseguiti a finalit diagnostica
quando la finalit diagnostica raggiungibile a costi inferiori con un regime ambulatoriale.
L INEE GUIDA : le linee guida riproducono evidenze registrate in letteratura e definiscono il miglior
modo per erogare una data prestazione medica. Naturalmente previsto, essendo la variabilit
biologica predominante in contesto medico, che non tutte le procedure siano coerenti con le
linee guida, ma la maggior parte deve esserlo. Le linee guida presenta forza differente a seconda
delle evidenze da cui derivano, le raccomandazioni presentano quindi forza differente a seconda
dei casi, come riportato nella tabella
Molto importante in questo contesto la VERIFICA E REVISIONE DELLA QUALIT , si parla di audit o peer
review dove diversi professionisti si confrontano al fine di migliorare una procedura di tipo assistenziale.
Laudit cerca di definire un comportamento omogeneo e un approccio standardizzato al problema
riducendo al massimo le spese inutili.

26.1.4. VALUTAZIONE DI ESITO


Prevede un confronto tra un esito ideale, definito da statistiche e dati raccolti in condizioni ideali come
per esempio la sperimentazione di un vaccino, e lesito reale di un determinato tipo di processo. Tipico
esempio la vaccinazione, in condizioni ideali si registra una certa percentuale di protezione, ma nella
popolazione possiamo avere:
Responder.
Poor responder.
Non responder.
Il poor responder va identificato e trattato con eventuali dosi aumentate.
INDICATORI DI ESITO IN AZIENDA SANITARIA
Unazienda sanitaria pu essere valutata in termini di indicatori di esito, i tre principali sono:
1. Tasso di mortalit per evento cardiovascolare.
2. Tasso di mortalit per evento emorragico.
3. Tasso di dializzazione.

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26. VALUTAZIONE DELLA QUALIT IN AMBITO SANITARIO

26.2. ERRORI E LORO VALUTAZIONE


Gli errori in sanit possono essere suddivisi in:
E RRORI ATTIVI, rari, avvengono per diretto intervento di un sanitario sul paziente. Non sono modificabili, un esempio la lesione per errore di un uretere durante un intervento di isterectomia.
E RRORI LATENTI, frequenti, prevenibili con meccanismi di prevenzione. Sono errori che non sempre
esitano in un outcome negativo ma rendono la prestazione maggiormente costosa, il controllo
del rischio o risk management in questo contesto essenziale.

26.2.1. CONTROLLO DEL RISCHIO


Sono quattro i punti fondamentali utili al controllo dei rischi:
1. Analisi reattiva, cio analisi di un evento dopo che questo si verificato o quasi verificato, si parla
di:
a) Incident reporting: levento evidente e ha provocato un danno.
b) Near miss event: levento stato molto vicino a verificarsi, ma stato prevenuto da un
controllo ulteriore o simili.
2. Analisi pro-attiva, in ogni procedura o situazione vanno identificati i punti critici analizzati ed
eliminati se possibile.
3. Gestione del rischio clinico, per il quale viene generalmente istituito un gruppo interdisciplinare.
4. Gestione di specifici campi di interesse a rischio, vanno valutati con attenzione:
a) Infezioni ospedaliere.
b) Procedure relative alluso di sangue.
c) Uso di farmaci.
d) Rischio ambientale di tipo fisico (radiazione), chimico (sostanze tossiche), biologico.
e) Diagnostica.
f) Chirurgia.

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27. ECONOMIA SANITARIA


Sono due le regole essenziali che definiscono la gestione delleconomia sanitaria:
1. Costo opportunit: se si finanzia un dato progetto, altri non saranno finanziati.
2. Domanda offerta: gli investimenti dovrebbero essere indirizzati ad aumentare lofferta dove c
domanda di essa.
La domanda, movente essenziale delleconomia, si basa su diversi parametri, tra questi ricordiamo:
1. Prezzo, sia del bene in s che dei beni complementari ad esso che dei beni succedanei che
possono supplire al bene a costi differenti.
2. Reddito.
Diversi beni possono rispondere in modo differente ad aumento o diminuzione del prezzo: in alcuni
casi piccole variazioni di costo o di reddito producono su un bene una netta riduzione o aumento
della domanda, viceversa alcuni beni non risentono di tali parametri (alcuni beni sono acquistati a
qualsiasi prezzo).
la domanda in sanit viene definita BISOGNO SANITARIO, tale bisogno pu essere reale e reclamato in
termini di assistenza sanitaria, ma due variabili vanno sempre prese in considerazione:
1. Il fatto che il bisogno pu essere falso.
2. Il fatto che il bisogno pu non essere percepito.
Ove il bisogno sia sempre percepito, per esempio in urgenza, offrire una prestazione sanitaria adeguata
al bisogno sanitario non un problema, viceversa dove le problematiche siano di valutazione pi
difficile, offrire una soluzione pu essere molto problematico.

27.1. RAPPORTO DI AGENZIA E RIGIDIT DI OFFERTA E DOMANDA


Il rapporto di agenzia un intervento consulenziale condotto per valutare il rapporto tra domanda ed
offerta generalmente. In ambito sanitario ci sono certamente delle anomalie fondamentali:
A valutare il rapporto tra domanda ed offerta chi fornisce lofferta, cio il medico.
A guidare lofferta la domanda, non viceversa.
Il concetto di rigidit di domanda ed offerta per cui alcuni beni presentano sempre la medesima domanda a prescindere da offerta, costo e reddito mentre altri variano moltissimo in questo parametro,
si applica anche in ambito sanitario:
Le situazioni critiche sono estremamente rigide, non importa quanto costi un intervento di soccorso in un incidente stradale quasi mortale, verr condotto lo stesso.
Le situazioni croniche e degenerative rappresentano un problema parte: la quantit varia in
modo significativo con lofferta, si vedano per esempio alcuni programmi di vaccinazione specifici
per regione.
In sanit inoltre si inserisce il concetto del TERZO PAGANTE , CIO IL SISTEMA SANITARIO CHE FORNISCE LE
PRESTAZIONI GRATUITE E DEVE SCEGLIERE QUALI RENDERE COMPLETAMENTE GRATUITE E QUALI GRAVARE CON TICKET.
Di fatto la logica sarebbe quella di:
Fornire copertura totale su servizi che presentano un rapporto rigido con tra domanda ed offerta,
quindi che non risentono della gratuit: se sono gratis non aumentano a dismisura.
Fornire una copertura parziale su servizi che presentano un rapporto elastico tra domanda ed
offerta, di modo che il costo dissuada a richiedere tali interventi per nulla.

235

27. ECONOMIA SANITARIA

27.2. VALUTAZIONE DEL RAPPORTO COSTO BENEFICIO


essenziale definire il rapporto costo beneficio per definire se un programma sia adatto o meno ad
essere portato avanti, prendiamo per esempio le vaccinazioni, queste presentano:
1. Costi:
a) Diretti, come il vaccino, la siringa, linfermiere e la struttura.
b) Indiretti, come ore di lavoro perse per portare il bambino a fare il vaccino.
c) Intangibili, come la sofferenza del bambino.
2. Benefici:
a) Monetari.
b) Fisici, come il numero di anni risparmiati.
c) Fisici modulati come la qualit della vita.

27.2.1. QUALY O QUALITY ADJUSTED LIFE YEARS


Concetto essenziale in questo contesto: confronta la qualit della vita e la sua durata esprimendole in
un indice solo. Si moltiplicano tra loro due fattori:
Anni di vita, generalmente 75.
Qualit della vita, valutata numericamente con numeri da 1 a 0 dove 1 salute e 0 morte.
Si delineano quindi diversi profili:
Profilo teorico per cui il risultato 75: un individuo con perfetta qualit della vita vive sano fino
alla fine dei suoi giorni, il prodotto 75*1.
Profilo standard in cui il soggetto procede nel corso della sua vita attraverso inevitabilmente una
serie di riduzioni della qualit della vita, quindi il QUALY score sar inferiore, seppur di poco, a 75.
Un soggetto con una malattia cronica contratta in giovane et presenter un QUALY score basso,
inferiore a 50 per esempio.
La qualit di un provvedimento sanitario viene definito sulla base di QUALY che fa guadagnare in
media: se spendiamo 100.000 euro per ottenere 100 QUALY complessivamente, un QUALY costa 100
euro.
Valutando i qualy possiamo valutare in modo indiretto lefficacia di un programma di prevenzione e
confrontarlo con altri programmi di prevenzione dotati di medesima finalit per esempio.
Attraverso i QUALY quindi possibile fare:
Una valutazione dei rapporti costo beneficio.
Una valutazione dei rapporti costo efficacia: confronta programmi dotati di medesimo outcome
e ne definisce lefficacia relativa.
Una valutazione dei rapporti costo utilit: consente di definire cio se valga o meno la pena
economicamente parlando di procedere allattuazione di un dato programma. In linea generale
si dice che IL COSTO DI UN QUALY CONCERNENTE DIVERSI PROGRAMMI DI TIPO SANITARIO DOVREBBE STARE
AL DI SOTTO DEI 40.000 EURO. Se tale valore viene superato il programma attuabile comunque,
ma la sua attuazione deve essere valutata con estrema attenzione.

27.2.2. COSTO MARGINALE


Si registra fisiologicamente un rapporto inverso tra costi e benefici: pi si procede in un programma
di prevenzione per esempio, pi si prevengono nuove malattie, pi rara diviene la malattia, pi dispendioso diviene il programma in termini di malattie prevenute. Esiste un punto di equilibrio che va
identificato per un determinato tipo di programma al fine di evitare di spendere eccessive risorse per
migliorare di pochissimo la qualit della vita: tipico esempio lesecuzione del pap test ogni 3 anni,
spostando la frequenza ad un anno si aumenterebbero di pochissimo le diagnosi per aumentare in
modo esponenziale i costi.

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27. ECONOMIA SANITARIA

27.2.3. EQUIT
Si tratta di un problema estremamente importante, due programmi che abbiano entrambi buoni risultati con eguali costi possono coinvolgere diverse fetta della popolazione: in questi casi deve essere
sempre privilegiato il programma che garantisce una maggior diffusione del medesimo outcome e
quindi della salute. La collettivit viene in questo contesto privilegiata: non si possono curare pochi
pazienti a qualsiasi costo, trattare quei pochi infatti significa non poter trattarne molti altri che possono
eventualmente beneficiare di interventi a costo inferiore e pi diffusi nella popolazione.

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