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Psicologia clinica Prof. Egidio Bove (orientamento cognitivo - costruttivista) Ricevimento: marted 10-11, Magistero, aula docenti a contratto.

Posta elettronica: egidiobove@gmail.com Modalit di esame: Orale. Corso Estivo: Ultima settimana di Agosto. Lez.I del 22 febbraio 2010 Testi di riferimento: 1. Castigliani, Faccio ->(2010) Costruttivismi in psicologia clinica. UTET -questo un testo che introduce al costruttivismo, allepistemologia costruttivista. Ci dice che cos' questa epistemologia, le basi filosofiche, da dove nasce e come ha influenzato la psicologia clinica nei vari approcci della psicologia clinica. Poi ci sono anche delle descrizioni su dei metodi utilizzati psicologia clinica e dalle ricerche fatte in psicologia clinica basata sullepistemologia costruttivista. L'epistemologia costruttivista poi, la spiegheremo bene unepistemologia che alla base di diversi approcci del cognitivismo, della psicoanalisi. La psicoanalisi relazionale fa ampio uso dellepistemologia costruttivista. E questo esame orientato appunto, sulla prospettiva costruttivista. Vedremo che ci sono vari modi di intendere il costruttivismo e comunque tutti questi modi hanno in comune una cosa cio, il fatto di non credere che vi sia una realt oggettiva quantificabile in s, ma che la realt sia una costruzione della persona, non che non vi una realt fisica, ma il senso che noi diamo alla realt insito nella realt stessa ma costruita dal soggetto nel momento in cui si relaziona con la realt. una prospettiva che capovolge e ribalta a totalmente l'epistemologia della scienza e naturali che tutti noi conosciamo che unepistemologia in vista e ci dice: c' una realt esterna oggettiva che non dipende da noi, noi possiamo osservarla, possiamo studiarla, possiamo carpire le informazioni che sono presenti nella realt stessa. La prospettiva costruttivista ribalta questa visione e ci dice: no le informazioni non sono presenti nella realt stessa, siamo noi che le costruiamo nell'interagire con la realt. 2. Cesare Albasi ( uno psicoanalista chiusa parentesi (2009) Psicopatologia e ragionamento clinico. Cortina questo un po' il manuale di questa materia s'e che ha una particolarit cio basato non sul DSM come in genere succede con il manuale che parlano di clinica, di pazienti, disturbi etc. ma sulla PDM che il manuale diagnostico psicodinamico che era una risposta americana al DSM in quale si basa su un'ottica descrittiva. Il PDM invece prende una posizione che non di tipo descrittivo (differenza tra il piano descrittivo e quello esplicativo) ma esplicativo, ci aiuta capire come funziona quella persona, come fatta con la persona, quali sono le sue caratteristiche, sua personalit, la sua struttura nel suo modo di entrare relazione. 3. Bara ( un cognitivista italiano) (2007) Dinamica del cambiamento e del noncambiamento Bollati Boringhieri Bara nasce nell'ambito cognitivismo costruttivista ma che cerca di coniugare questa prospettiva con l'ambito delle scienze cognitive pi in generale quindi con la ricerca di base, quindi non solo con qualcosa che che fare con l'ambito clinico ma con la ricerca di base che ci dice come funziona la persona normale, quali sono le aree cerebrali coinvolte nella comunicazione, nella relazionalit etc. quindi troverete un libro che da una visione dinsieme della prospettiva cognitiva costruttivista che cerca di coniugare in qualche modo anche con delle conoscenze abbastanza acquisite oggi, che riguardano la ricerca di base. 4. Stern ( uno psicoanalista) (2004) Il momento presente. Cortina. un autore conosciutissimo il suo libro fondamentale Il Mondo interpersonale del bambino. Suo concetto fondamentale-> quello di Sintonizzazione Esterna e uno di quegli autori che nell'ambito Pagina 1 di 123

dell'Infant research della psicanalisi, ha iniziato a osservare i bambini e vedere che cosa fanno con le loro madri a differenza invece, della psicoanalisi classica che non osservare bambini ma deduceva il funzionamento relazionale o meglio del bambino intrapsichico, sulla base dei resoconti dei pazienti adulti. uno psicoanalista sui generis che si propone in questo libro almeno nella prima parte, ci che ci serve per capire dov' oggi lo studio clinico, dove siamo oggi in generale. Si chiama il momento presente perch nella seconda parte descrive una sua metodologia dindagine influenzata dalla fenomenologia. La fenomenologia la seconda prospettiva su cui si basa questo esame, la prima quella costruttivista la seconda quella fenomenologica. Quindi, la tecnica utilizzata da Stern per indagare ci che accade in quegli attimi magari anche molto brevi ma secondo lui molto significativi della vita del soggetto attuale: quali sono i pensieri che arrivano la coscienza, l'individuo che atteggiamento assume verso questi pensieri quali sono gli stati d'animo, le immagini, i ricordi. Stern spiega bene come attimo dopo attimo il nostro mondo interno sia costituito da bei contenuti di cui ci rendiamo conto che restano a livello implicito, non utilizzer la parola inconscio perch di chiara matrice psicoanalitica che si porta dietro una serie di pregiudizi teorici che meglio non mettere; in re oggi si tende in questa prospettiva, utilizzare pi la parola implicito che la parola inconscio. Quando si parla dinconscio si pensa a un luogo psichico, a una qualcosa tipo un contenitore in cui ci sono dei pensieri, dei desideri, un qualcosa dentro, un luogo. Beh, noi non funzioniamo tanto cos, non ci sono luoghi psichici ma ci sono processi psichici inconsci, impliciti, procedurali che possono arrivare alla coscienza se ci poniamo che un certo tipo di atteggiamento. 5. Gozzetti, Capperllari, Ballerini (1999) Psicopatologia fenomenologica delle psicosi. Cortina - delle psicosi perch innanzitutto volevo dare una prospettiva anche fenomenologica a questa materia e la fenomenologia ha trattato nell'ambito clinico soprattutto, il tema delle psicosi in questo testo si d un quadro generale di ci che la fenomenologia ha detto rispetto alla psicosi. La fenomenologia nasce con Edmund Husserl siamo nell'ambito della filosofia, poi viene portata da Gaspers nel 1913 con la sua opera Psicopatologia generale nell'ambito della clinica. Diventa il fondamento epistemologico della psicopatologia della prospettiva fenomenologica. NB. I frequentanti (18 lezioni su 25) portano solo la Parte Prima del libro Costruttivismi in psicologia clinica (fino a pag.126) -consiglia di studiarli nellordine in cui sono elencati Nel panorama odierno, la psicologia clinica molto distante dalle idee di Freud che il padre della clinica in generale, ma occorre osservare quello che oggi c nel panorama della psicologia clinica che molto distante dalle idee di Freud perch ci sono stati svariati cambiamenti a livello epistemologico soprattutto in questi ultimi decenni che hanno spostato l'attenzione su altri piani. Per esempio, hanno spostato l'attenzione sul piano della coscienza quando, Freud invece, cercava di esplorare soprattutto il piano dell'inconscio. Hanno spostato l'attenzione sul momento presente sul qui e ora, su ci che accade nell'attualit, nelle redazioni attuali, su come la persona costruisce ora le relazioni, su come funziona adesso. Senza negare per questo, che vi un passato che in qualche modo costruisce il presente per, mentre prima a livello appunto di esplorazione dell'individuo si aveva questatteggiamento di ricercare nel passato, oggi si ha un cambio di prospettiva, si cerca di esplorare cosa succede nel presente, questo non solo in ambito cognitivista, ma anche in ambito psicanalista. Ci sono diversi approcci in ambito della psicoanalisi che ormai essi stessi si basano su dei presupposti diversi dalla psicoanalisi classica. In pi, un altro cambiamento c' stato a livello dell'esplorazione dellintersoggettivit, del peso che si da, alla relazione. Un po' tutti gli approcci negli ultimi decenni si sono spostati dalla visione individualistica a una relazionale, questo soprattutto grazie quelle ricerche che nascono con l'infant Pagina 2 di 123

research nell'ambito della psicoanalisi grazie all'attaccamento che fa parte di questo tipo di ricerche, quindi la teoria dell'attaccamento. Freud stato il nostro faro ma da considerare datato, va contestualizzato nel suo periodo, nel momento in cui lui faceva le su ipotesi, ma dopo di lui ci sono stati tutta un'altra serie di autori di prospettive, approcci, orientamenti che oggi sembrano sempre di pi convergere. Nel senso che, fino a qualche decennio fa vi era un'aspra lotta tra i vari approcci: cognitivo, comportamentista etc. ognuno dei quali cercava di dettare le regole, ed era racchiuso nel suo panorama scientifico e c'erano dei fraintendimenti tra i vari approcci e non c'era dialogo. Dopo, piano-piano, fino ai giorni nostri, ci si resi conto che al di l della prospettiva ci sono dei fattori comuni che agiscono nella clinica, come la capacit di instaurare la relazione attraverso la fiducia con il PZ e in virt di questo rinnovato dialogo, stanno sempre pi sviluppandosi delle prospettive interdisciplinari che non fanno capo a un particolare approccio o a un altro, ma che possono essere utilizzate in contesti diversi sia con la psicoanalisi sia con la cognitivista etc. Per esempio in l concetto di mentalizzazione di Peter Fonagy -> un qsa dinterdisciplinare che va bene sia agli psicoanalisti sia al cognitivista di, che congrua la teoria dell'attaccamento, psicoanalisi etc. Tentativi dintegrazione e di sviluppo, concetti, modi di fare che si adeguano a diversi approcci. Tutto questo per fare un cappello dal punto di vista teorico. CHI E LO PSICOLOGO CLINICO Esistono tante psicologie (c' chi critica questo frazionamento) classicamente quelle pi importanti: psicologia clinica, psicologia della personalit, psicologia sociale. Se si guarda nelle varie sezioni dellAIP che l'associazione italiana psicologi, c' la sezione clinicodinamica, la sezione sperimentale o generale, la sezione sociale poi anche la psicologia evolutiva, questi sono gli ambiti fondamentali della psicologia. Ogni psicologia possiamo definirla come una scienza a se stante. Anche se poi quando noi studiamo qualcosa, abbiamo qst esigenza di dividere perch il nostro cervello non ha la capacit di contemplare la complessit senza dividerla, senza spezzettarla, analizzare in modo da studiare questi sotto componenti della complessit, quindi il fatto di dividere, di avere diverse discipline, di avere diversi ambiti di ricerca etc. un'esigenza umana ovviamente non che esiste l'uomo sociale, l'uomo cognitivo, ma esiste l'individuo. L'uomo lo si pu studiare da tanti punti di vista e anche la psicologia quando si approccia all'uomo, lo fa prendendo in considerazione diversi punti di vista, analizzando, spezzettando. Molte volte capita che io clinico, non posso mica fare a meno della psicologia della personalit, di una psicologia che mi studia quali sono le strutture attraverso le quali io interagisco con il mondo. una struttura, un sistema l'uomo che interagisce con il mondo e lo fa in un particolare modo, che un modo riconoscibile che si ripete (la famosa coazione a ripetere di Freud). Noi abbiamo degli schemi nel modo di fare, di agire, di pensare, di tenaci che fanno parte un po' di ciascuno di noi che ci portiamo dietro, in cui ci conosciamo; beh senza le quali cose saremmo? Chi saremmo? Cadremmo nella psicosi, che la schizofrenia-> che una destrutturazione della persona, in cui non vi pi un S, che tiene insieme i vari pezzi della persona, non vi pi una personalit - si parla anche di dissociazione della personalit. Perci, importante anche per la clinica conoscere le teorie della personalit, importante per esempio, conoscere il contesto sociale, come si entra in relazione, quali sono le dinamiche di gruppo. Non c' l'individuo isolato nel mondo, si dice che l'uomo un animale sociale, l'uomo non pu esistere senza un altro uomo, non pu esistere proprio fisicamente esempio il bambino senza la cura

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di altri uomini e donne more. Noi stessi isolati dal mondo non vivremmo. Isolati dal mondo ci mettiamo pochissimo a svalvolare. Luomo unanimale sociale, non pu esistere senza gli altri. Isolati dal mondo-> ci allucineremo . La mente non una mente individuale ma una mente relazionale. Ci dobbiamo abituare a questo concetto, noi veniamo da una cultura individualista, prende il soggetto lo isola e lo studia, questo gi un modo di non conoscere come vanno le cose perch il soggetto se lo si vuole conoscere, bisogna conoscerlo nel suo contesto. La teoria dellattaccamento ha portato un grande contributo, studiando il bambino nel suo ambiente, come si comporta il bambino quando sta con la madre, con gli altri. Tutto ha un valore relazionale e tutto deve essere contestualizzato. Anche i sintomi hanno a che fare con le relazioni, si legano direttamente a ci che accade nella relazione, si legano con le persone (significative) con cui ho a che fare, non un qualcosa slegato dal contesto, che arriva da chiss da dove. NON POSSIAMO PRESCINDERE DA UN OTTICA RELAZIONALE. Intuire che determinate esperienze ci strutturano in un determinato modo . ma non solo una questione di trauma, che ad es. specifiche esperienze traumatiche come l'abuso in et infantile poi fa sviluppare un disturbo, la cosa non cos semplicistica. il clima emotivo in cui si cresce che ci struttura in un determinato modo non il singolo evento. Il singolo evento per quanto traumatico possa essere, potrebbe essere assimilato in un contesto di clima emotivo che ne permette una assimilazione, certo ci far male, ci provocher sofferenza ma una cosa dire farci male e un'altra sviluppare un disturbo. Al di l dei singoli effetti traumatici, proprio il clima affettivo in cui viviamo, lo stile affettivo con i genitori che ci struttura in un certo modo, ci dar poi la struttura per agire in un certo modo. Noi, infatti, fin da quando nasciamo siamo soggetti attivi, non siamo in balia delle cure materne, non siamo tabula rasa che apprende, la psicologia evoluzionista ci dice che noi fin da quando nasciamo siamo attivi nel porci in un determinato modo, nel ricercare pi o meno le cure, abbiamo gi un temperamento che ci dispone ad essere in un certo modo. Unaltra questione quella della genetica esiste il gene di ...! - questo soggetto cos perch ha questo gene? <- qst una stupidaggine. assurdo credere che un gene abbia ristrutturato quel tipo di atteggiamento ravvisabile fino all'et adulta <--qst una delle pi grosse castronerie che si possono sentire, neanche i genetisti lo dicono i quali dicono, infatti, che gi fin da quando nasciamo l'individuo entra in interazione con l'ambiente. Non il gene in se che fa lindividuo ma la sua interazione con lambiente. Epigenetica-> dice che noi potremmo avere qualsiasi tipo di patrimonio genetico ma che ci sono tutta una serie di regolazioni, di espressione genica basata sull'interazione con l'ambiente che permettono di far esprimere quei geni oppure no. Cio, se io ho un patrimonio genetico X, non detto che lo svilupper, dipende dalle condizioni mentali che trovo. Posso avere tutti i geni dellaggressivit di questo mondo, ma se trovo un ambiente in cui questi geni no si esprimono, stanno l silenti e restano li, anche se fanno parte del mio patrimonio genetico. qst caratteristiche sono poligeniche non c mai un solo gene. Ci sono ad esempio degli studi sulla schizofrenia che come tutti gli altri disturbi psichici un qsa di complicato, non dipende da una micro disfunzione ricerche quali la -> Meta analisi-> analisi di dati che prendono in considerazione tanti altri dati prodotti nella ricerca scientifica di quel settore, es. di studi che hanno indagato segretamente un certo tipo di geni, tot di geni presenti nella schizofrenia li prende tutti insieme e vede cosa stato ricavato da questi studi, quali sono le conclusioni a cui si pu arrivare permette di vedere le cose attraverso una sintesi di quello che stato riscontrato. Ci sono delle meta analisi che dicono che ci sono oltre 50% dei geni Pagina 4 di 123

umani che sarebbero coinvolti nella strutturazione della schizofrenia, capite bene, che questo oltre 50% significa che non ci sono geni per la schizofrenia cio, che non c' il gene per la schizofrenia. Perci, diciamo che queste sono questioni molto complicate, che generalmente sono trattate in maniera riduttiva e noi che ci studiamo, dobbiamo fare uno sforzo per andare al di l dei proclami, di ci che si dice in tv e di ci che pensa la gente in generale, a la gente comune al riguardo. Le cose sono sempre molto pi complicate quando si vanno a studiare da vicino. Studiare la psicologia clinica significa avere un occhio a tutte queste cose qua, avere delle domande su come si struttura la personalit, su come le esperienze infantili hanno il loro peso, quale rapporto c' con il temperamento di base nelle famiglie, nelle relazioni, quindi sul contesto sociale, questo, per avere una visione pi reale di ci che stiamo studiando PSICOLOGIA psicologo clinico psicoanalista psicoterapeuta neuropsicologo clinico neurologo MEDICINA neuropsichiatra infantile psichiatra

La psicoanalisi una psicoterapia, ci sono delle psicoterapie pi superficiali (questo lo vedrete bene nel libro di Bara) che cercano in qualche modo di cambiare tra virgolette, le strutture superficiali magari pi razionali cognitive, cio le credenze pi superficiali che sono la base del disturbo e le psicoterapie pi profonde tra queste alcune psicoterapie psicoanalitiche, quindi parliamo sempre di psicoterapia. Anche la psicoterapia cognitivo-costruttivista una psicoterapia che in certe fasi del suo operare, cerca di agire sulle strutture profonde, quindi non c' differenza da questo punto di vista con la psicoanalisi in senso classico. Ci sono centinaia di scuole di psicoterapia e tante volte dicono le stesse cose con parole diverse. Anche in psichiatria ci sono varie tendenze, tipi di approcci oggi per la maggiore vana la psichiatria biologica con il suo DSM. Noi psicologi pi che al disturbo parliamo alla persona. La neuropsichiatria infantile si occupa dell'infanzia da zero 18 anni dopo di che, non pu pi essere seguito dallo stesso neuropsichiatra ma, passa magari, nelle mani di un altro psichiatra (questa la cosa assurda). I medici possono prescrivere i farmaci (altra cazzata) perch gli psicofarmaci da utilizzare in psichiatria sono pochissimi, basterebbe fare un corso e simpara a gestire anche farmaci ma qui ovviamente c' tutta la storia della casta etc. IL SENSO DELLA VITA Lo psicologo clinico studia il senso personale di alcune esperienze umane disturbanti apparentemente inspiegabili, qst. una definizione che ho dato io, oggi non si sa tanto bene cos' la psicologia clinica siamo ancora in alto mare, ci sono varie impostazioni, varie teorie etc. io ho cercato di dare una definizione generale alla quale penso tutti possano aderire. A volte non si hanno delle spiegazioni PZ dice non so perch mi accade qst, ma qst cose inspiegabili in realt hanno un senso, compito dello psicologo insieme al PZ trovare un senso qst. cose. Lo psicologo si domanda che cosa vorr significare questo? Come possiamo spiegarci questa cosa? Cos' successo che ha reso possibile questa cosa? Perch ripeto, lo psicologo

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clinico crede che vi sia un senso psicologico nel disturbo e questa la cosa che ci differenzia in maniera pi profonda dallo psichiatra. Molti psichiatri cercano di capire il senso dell'esperienza ma credono che vi sia una disfunzione organica che genera un disturbo. Anche quando si parla di schizofrenia, c la possibilit di avere un atteggiamento del genere un cercare di capire il senso significa avvicinarsi alla persona se non abbiamo questa vicinanza il senso, non lo cogliamo, e avvicinarsi a un'esperienza cos forte come quella dello schizofrenico piuttosto difficile. Il ns. mestiere un po particolare, perch noi siamo in prima persona, attraverso la ns. soggettivit che si lavora. Noi dobbiamo sapere chi siamo e come siamo e sfruttare il ns. modo di essere in prima persona con il soggetto che abbiamo davanti, se non si fa, se non si fa psicoterapia, non si fa clinica. Ci sono tanti modi dell'arte per non fare questo, ad esempio con una diagnostica strutturata, tu hai un disturbo ossessivo-compulsivo - io no, tu sei quello pazzo io no, io sono normale! Nellimpostazione costruttivista ci sono due persone.. Il clinico non un esperto dei contenuti del soggetto ma il soggetto stesso che un esperto dei suoi contenuti. Ma come si fa? Come si cerca di arrivare al senso delle cose? ..mettendo tra parentesi il normale modo di confrontarsi con tali esperienze, al fine di favorire lesplorazione dei significati personali. Noi siamo focalizzati sullesperienza dellaltro - esplorare la soggettivit dellaltro, lesperienza dellaltro. Non farsi ingannare dalle etichette verbali, tenere in considerazione le parole che si utilizzano e anche poi sapersi non fare ingannare cio, andare oltre, esplorare che cosa significa per la persona quella determinata cosa. Esplorazione dei significati personali cio, per te che senso ha stare l? Perch fai questo? Che sensazione hai nel momento in cui succede questa cosa? qst la base che si attua dal primo colloquio in poi. Esplorare tutto ci che avviene a livello della soggettivit della persona. La diagnosi non ci dice tutto della persona, d pochissime informazioni allo psicologo per conoscere e aiutare la persona. La diagnosi stata inventata dall'uomo, pu esserci utile a livello di ricerca, per capire che con certe categorie di persone che hanno un disturbo di personalit, un po' pi difficile la cosa, perch siamo coinvolti ancora di pi. CHI INCONTRA LO PSICOLOGO CLINICO Condizioni di disagio: a scuola, sul lavoro, in famiglia, nei rapporti di coppia o sociali in genere, etc. Problemi evolutivi: infanzia, adolescenza, ingresso nel mondo degli adulti, nascita di un figlio, crisi dellet di mezzo, etc. Disturbi mentali: disturbi dansia, disturbi dellumore, disturbi di personalit, disturbi psichici. Gli interventi sono destinati agli individui singoli a coppie, famiglie quindi in un vasto panorama in cui lo psicologo clinico a che fare. DOVE LAVORA LO PSICLOGO CLINICO Opera principalmente nelle strutture sanitarie pubbliche o private ma ance come libero professionista. Servizi di salute mentale, ospedali, consultori, servizi materno - infantile, centri per tossicodipendenti. STRUMENTI DELLO PSICOLOGO CLINICO Pagina 6 di 123

RELAZIONE Valutazione Colloquio clinico Colloquio parenti Test diagnostici Osservazione RELAZIONE -il colloquio clinico quello principale, che quello che ci permette di entrare in pi stretto contatto con la persona. Il colloquio clinico con la persona e alcune volte con i parenti, quando si tratta di et evolutiva sempre con i genitori poi, si pu seguire il bambino, ragazzo da solo per all'inizio sempre l'incontro con i genitori. Con gli adulti c' la psicoterapia individuale o la psicoterapia di coppia. Ci sono anche diverse scuole ad esempio la sistemico relazionale, che tengono in considerazione l'intera famiglia nella valutazione del disagio. Poi, ci sono tutta una serie di test diagnostici, ce ne sono talmente tanti spuntano fuori come funghi, la maggior parte di questi test non ha un grosso valore a livello di ricerca, ma se utilizzati in un certo modo nelle relazioni con le persone, ci possono aiutare a rilevare qualche cosa che magari non venuto fuori con il colloquio ci consente di puntualizzare su determinati argomenti. Po, i vi l'osservazione di ci che accade in quel momento l con quel paziente, momento di cui bisogna tenerne conto perch il paziente l che parla di lui, e che parlando di se stesso, si attivano certe emozioni, vediamo come la persona reagisce all'attivarsi di certi argomenti, di certe emozioni. Valutazione del trattamento-> momenti che coesistono nella valutazione del PZ Fare sostegno-> non si fa psicoterapia. Con il sostegno l'obiettivo non quello di incidere in maniera pi o meno profonda per cambiare qualcosa che va cambiato, ma significa sostenere una persona che in quel momento non riesce a camminare da sola, magari sostenerla in un processo di riabilitazione, sostenerla perch sta uscendo da una crisi psicotica. non si gioca tanto sul piano di mettere in crisi un sistema per indurlo al cambiamento ma si gioca sulla: ci sono io qua vediamo come contenere questa cosa qua.. Psicoterapia-> si aiuta il PZ ad attuare una fase di cambiamento. Non c' una fase di valutazione prima di una fase di trattamento, queste fasi sono un po' mischiate una con laltra. Io nel momento in cui interagiscono con qualcuno c' sempre una valutazione in itinere, tant che si pu partire all'inizio con una certa idea e ritrovarsi alla 30 seduta con idee diverse perch nel frattempo ho valutato cose diverse. Trattamento Psicoterapia Sostegno ntervento sui gruppi

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Lez.II del 23/2/2010 Ieri abbiamo introdotto un po' il discorso su chi lo psicologo clinico, abbiamo anche fatto dei discorsi pi in generale sulla psicologia clinica, sul rapporto della psicologia clinica con altre discipline, con altre branche della psicologia, a come si pone e l'atteggiamento che ha lo psicologo clinico, le differenze con es., con la psichiatria, abbiamo visto un po' gli strumenti che adotta, abbiamo dato un quadro generale dentro cui poi bisogna muoversi. Abbiamo accennato ad esempio anche ruolo della genetica, abbiamo detto che impensabile credere che vi sia un unico gene che determina degli atteggiamenti complessi, il valore dei geni importantissimo, non per sminuire il ruolo della genetica della biologia anzi le neuroscienze ci stanno dicendo molto su come funziona il cervello. Quello che voglio dire che inquadrare questo tipo di conoscenza in un paradigma cos semplicistico come quello che ancora va un po' per la maggiore per cui il disturbo psichico sarebbe la risultante diretta di un danno cerebrale localizzabile, qualcosa di veramente stupido, si pu dare un parere forte su questo perch queste cose, sono cose da ottocento, nel 1800 si pensava cos. Questo pensiero nasce dal modello anatomo-patologica, che stato utilissimo per la medicina, in cui si studiato come certe malattie corrispondevano al danno di certi organi interni da l nasce la medicina moderna. Questo discorso funziona molto bene per la medicina in generale, anche se, ci sono delle malattie anche medicina cui questo modello sta stretto, pensiamo i tumori per esempio che hanno un'origine multifattoriale. Perci, ci sono malattie in generale, malattie mediche cui pi o meno questo modello pu stare bene, altri tipi di disturbi che sono quelli di cui ci occupiamo noi, cui questo modello inutilizzabile, fuorviante e serve soprattutto a chi lo fa questo modello. Serve soprattutto agli specialisti perch come dicevamo ieri, avvicinarsi a certe esperienze come possono essere ad esempio, anche quelle pi gravi come la schizofrenia, disturbi della personalit o disturbi ossessivi compulsivi, insomma, ci toglie delle certezze siamo, dal punto di vista personale, coinvolti in quest'esperienza e una delle nostre difensive e proprio, quella di prendere le distanze da quest'esperienza con cui stiamo avendo a che fare, prendere le distanze per esempio eticchettando, cercando quindi di racchiudere in categorie o pensando bene che si tratta di un disturbo che non dipende tanto da lui, ma che dipende da qualcosa al di l della persona, dipende da un danno a cui la persona non pu farci granch danno cerebrale. un po' il pensiero che si fa con gli altri disturbi, con altre malattie quando ci viene un'influenza, quando prendiamo un virus, qualsiasi altra cosa non siamo implicati noi in prima persona in quella malattia non che, ci viene da dire che dipende da come sono fatto io il fatto che ho sviluppato quella malattia, no, un virus, entrato e mi ha infettato, perci la persona non implicata, viene messa da parte. Quando io vado dal medico io, servo perch sono un portatore di sintomi, quindi una volta che descrivo i miei sintomi al medico, una volta che il medico fa dei controlli e poi facciamo delle analisi etc. e sindividua dov' il male e si agisce direttamente sul male al di l della persona, la persona non implicata, ma serve solo perch deve prendere la pillola. Sappiamo anche in realt che in tutti i tipi di malattie vi implicata la persona, le cose sono un po' pi complicate per pensando in questi termini, cio in termini semplicistici, ci pu anche stare la medicina. Perci prima di tutto devo capire queste differenze, e perch dobbiamo capirle? Perch oggi la psichiatria si basa su questo tipo di modello, il modello classico, la psichiatria che va per la maggiore. Noi abbiamo un modo totalmente diverso di ragionare. DISTURBI MENTALI E MODELLI Il modello serve agli specialisti perch avvicinarsi a certe esperienze (come quelle pi gravi: schizofrenia etc.) ci toglie sicurezza, ci ci fa prendere le distanze, racchiudendo la malattia in una categoria es. riconducendo la malattia a un danno mentale --- cos come linfluenza o altro, la persona non implicata ma il virus che entrato. Cos come i sintomi, attraverso le analisi Pagina 8 di 123

sindividua il problema, dove il male, si prende il farmaco la persona non implicata. Le cose sono un po pi complicate. MODELLO MEDICO della malattia: Eziologia -> alterazione somatica -> sintomatologia Malattia: processo fisiopatologico distinto da uneziologia nota, conosciuta, da una patogenesi accertata, (i meccanismi di fatto genetici sono quei meccanismi che instaurano il processo della malattia) da un quadro anatomico definito qualunque sia il quadro sintomatico. I sintomi hanno un valore all'inizio ma poi bisogna andare a vedere cosa succede nel corpo qnd la persona arriva dal medico riferisce al dottore dei vari disturbi il come, mal di stomaco o altro il medico chieder da quando ha iniziato sentire il disturbo, quando gli capita, se pi la mattina, la sera, prima di mangiare o dopo etc., etc. far un'anamnesi e se sar un dottore di vecchio stampo ci toccher un po' per vedere se ci sono degli organi ingrossati oppure, sentir un po' il cuore, i polmoni, il respiro . dopodich decider se approfondire la questione, se fare delle analisi di laboratorio o altro. Il sintomo mi serve per orientarmi verso l'individuazione di un danno organico la persona la metto da parte la bypasso, a me interessano i tuoi organi disturbati. Perci, il PZ pu essere border-line, ossessivo etc. etc., ma a me non interessa solo se tu hai la milza ingrossata, o altro, e una volta individuato il problema si agisce sull'organo stesso con i farmaci o con intervento chirurgico e si cerca di agire sulle cause si utilizza un farmaco che agisce sulla causa, un virus io so che la causa. Sapete che poi, uno prova i sintomi in modi diversi rispetto ad altre persone; s, ci sono dei sintomi pi caratteristici, ma non sono tanto questi a essere caratteristici, questi possono variare un po' il problema questo tipo di percorso che vi dietro ai sintomi, questo s che caratteristico, questo s che dipende da quel determinato virus che intacca quel determinato organo il discorso si fa pi omogeneo tra paziente, paziente. Difatti la malattia riferita pi che altro a: eziologia e alterazione somatica. Quando do il farmaco al PZ, lo bypasso, bypasso la persona perch curo lorgano malato. Diagnosi: anamnesi, esame obiettivo, test strumentali e di laboratorio. Sindrome: quando non sono conosciute le cause, non sono conosciuti processi patologici, non conosciuta l'alterazione somatica ma si conoscono solo i sintomi succede che siamo di fronte ad una sindrome che un -> complesso di sintomi rintracciabile con una frequenza e una costanza tali, da far presupporre una patogenesi ed uneziologia comune. Sintomi che si presentano pi o meno sempre allo stesso modo soggetto sente lobbligo di fare degli atti ossessivi - compulsivi = perch il soggetto non li vorrebbe fare, ma li deve fare, (es. del soggetto che continua a lavarsi le mani - non ne pu fare a meno). Quindi, c' un'etichetta diagnostica che si basa su un insieme di sintomi qui nasce la sindrome. ATTENZIONE: quando parliamo di psiche, parliamo di disturbi psichici, di sindromi non di malattia. Se sentite qualcuno dire: la depressione una malattia, dovete obiettare che non una malattia ma una sindrome. Si utilizza il termine malattia quando si conosce tutto questo ambaradan che c' dietro ai sintomi. Anche il DSM utilizza il termine malattia. Il fatto che non si possa parlare di malattia, e riconosciuto anche dalla psichiatria biologica cio dal DSM, poi che vi siano credenze di fondo per cui, i sintomi sono legati appunto come nel modello medico classico, a un'alterazione a livello cerebrale e con un'eziologia che in genere genetica- allora cadiamo nei discorsi stupidi che dicevamo prima. Perch stupidi? Perch impensabile che vi sia unalterazione genetica cos deterministica, badate bene che io credo che vi siano implicati dei geni sicuramente qualsiasi tipo di disturbo, come qualsiasi tipo di personalit, ci mancherebbe ma non cos deterministica la questione. Come dicevamo ieri, non che se ho il gene X svilupper quel determinato problema, ma dipende dall'interazione che c' con l'ambiente in cui cresco etc., etc. e, anche rispetto alle alterazioni Pagina 9 di 123

cerebrali, certo che vi sono le alterazioni cerebrali ma pi che alterazioni-> caratteristiche cerebrali che come dire: che quando tincazzi hai il circuito che si attiva per cui vi un rilascio di certe sostanze quindi, la tua incazzatura dipende dal rilascio di quelle sostanze. Ma stiamo scherzando?! La mia incazzatura dipende da quel cristiano che mi ha fatto incazzare. Cio ridurre lesperienza soggettiva, ci che io provo, alla materia a ci che succede dentro di me, ma non cos. Io non sono il mio cervello ma io sono io. Riduzionista perch tende a ridurre l'esperienza alla materia - non sei altro che. Noi psicologi clinici partiamo dal presupposto che la persona ad essere implicata. Quando il paziente arriva dal terapeuta e dice: guardi io ho avuto una attacco di panico, non capivo pi niente . Il cuore ha iniziato a battere velocemente ho pensato di morire, vedevo la realt un po' deformata etc.,etc. sono andato in farmacia, poi al pronto soccorso, mi hanno detto che non c'era niente e di andare da un psicologo; quando la persona ci dice questo noi dobbiamo pensare: ok hai sentito questi sintomi dobbiamo interpretarli, conoscerli, dobbiamo farci spiegare bene cos' successo a livello di sintomi proprio come farebbe un medico, non dobbiamo bypassare questa cosa, dobbiamo conoscerli bene per ci dobbiamo fermare l, questo il problema, ed in genere quello che succede cio, che gli psichiatri di orientamento biologico si fermano l, fanno la diagnosi e rassicurano il paziente dicendo loro che si ha un disturbo di attacchi di panico; non si preoccupi molto diffuso oggigiorno, basta prendere queste pillo letta, mi raccomando poi, mi descrive bene come si sente cos regoliamo la dose o cambiamo il farmaco (in genere si cambiano 3000 farmaci ad ogni PZ), e in genere il paziente comincia a chiedersi ma come mai mi cambia sempre il farmaco? E siamo d'accordo il farmaco ci pu entrare a togliere quello stato d'ansia insostenibile e va bene, ci aiuta controllare i sintomi a far stare il paziente tranquillo, ma questo aiutare a stare pi tranquillo il primo passo per poi cercare di capire che cosa sta succedendo se no si riv al punto di partenza, io controllo attraverso la sostanza chimica un meccanismo che avviene dentro di me, la persona anche in questo caso, viene totalmente bypassata. Vado contro l'attacco di panico, il PZ non centra nulla, lattacco di panico una cosa che va eliminata, agisco solo con i farmaci, il paziente sta meglio e dopo due anni, un altro attacco di panico oppure, una depressione. Si resta su un piano non esplorativo, non si tocca la soggettivit, non si tocca l'esperienza della persona, quello che sta vivendo, come lo sta vivendo, i significati che costruisce intorno a certe esperienze che quello che interessa a noi la sua personalit. Quindi, tutto questo, per ribadire che noi facciamo un discorso diverso, ci tengo che questa differenza la capiate bene. Nel libro di al basi Psicopatologia e ragionamento clinico spiega bene questo tipo di ragionamento - capirete bene queste differenze e la peculiarit dello psicologo clinico, anche lui parte dal vertice costruttivista uno psicanalista Costruttivista = un'epistemologia, un modo di pensare di fondo che poi ha influenzato la psicanalisi, il cognitivismo l'approccio relazionale etc., quindi sto parlando di un approccio specifico ma sto parlando di un modo di pensare che poi spiegheremo bene, che fonda la pratica clinica. Tutto quello che diciamo si pu pensare come parte di un modo di pensare costruttivista. Quindi quando la persona viene con un attacco di panico, a me interessa la persona non l'attacco di panico e questo l'hanno capito bene fin da subito gli psicanalisti mentre, gli psichiatri fin dalla nascita della psichiatria moderna con Emil Kraepelin subito si sono dati alla classificazione, che anche giusto perch una scienza appena nasce cosa fa?-> osserva un fenomeno e lo classifica, la primissima cosa che fa, quindi siccome la psichiatria nel ramo delle scienze naturali si cominciato a fare cos si osserva un fenomeno e lo si classifica. Se voi leggete alcuni passi degli scritti di Kraepelin sono molto divertenti perch ci sono dei pazienti che inveiscono contro di lui magari in un modo bizzarro, magari in un modo dissociato, magari non utilizzando una comunicazione normale, lui che prende nota es. dicendo: il paziente mostra questi sintomi .. ma il paziente si sta incazzando contro di lui. Gi sapete, che una volta c'era l'abitudine di portare i pazienti a lezione che Pagina 10 di 123

c'erano proprio delle semplificazioni a lezione anche Jan Martin Charcot era uno dei maestri di Freud e che studiava l'isteria faceva questo. Gli psichiatri partono da questo tipo di orientamento infatti si chiamano neokraepeliniani -cio questi ci dicono che esistono delle malattie psichiche e che queste malattie dipendono da un'alterazione organica compito della psichiatria classificare le malattie psichiche, ricercare le cause organiche del disturbo psichico che la terapia si fa attraverso l'utilizzo di farmaci, che le cause generalmente vanno ricercate a livello genetico. Ad oggi non si conoscono e lo dicono anche loro, le basi certe dei disturbi psichici e il problema secondo loro che noi non conosciamo le cause, non conosciamo che cosa succede qui, ma nel momento in cui la ricerca ci permetter di fare dei progressi in questo campo, nel momento in cui noi rintracceremo le cause organiche precise, specifiche, allora li saremo in grado di agire su quella malattia psichica in maniera pi precisa questo il loro manifesto - manifesto dei neokraepeliniani. A noi invece come dicevo, interessa la persona quindi, interessano si tutti sintomi che ha avuto, dobbiamo anche noi orientarci in quel senso, capire pi o meno con che tipo di manifestazione abbiamo a che fare, per poi dobbiamo in qualche modo tirare dentro la persona, la persona che non vuole sempre essere tirata dentro in genere il problema questo. come se arrivasse un paziente da noi e ci dicesse: soffro di attacchi di panico, questo il mio attacco di panico, ce lo mette sulla scrivania dicendoci: veda lei cosa pu fare cio prende le distanze da ci che ha vissuto. I problemi che il paziente non riuscito ad assimilare, delle cose accadute nell'arco della sua esistenza, le quali cose restano come degli oggetti, un qualcosa di separato dal suo S e come tale l'ho tratta il paziente, io di queste cose non so che farmene, me ne voglio liberare di questa cosa ma in realt questa cosa non c'entra niente con me, non dipende da me questa cosa. Da che cosa dipender? Allora, quando c' uno psichiatra che gli dice: ah guardi lei ha un attacco di panico a una . cerebrale le do questo farmaco il paziente tira un sospiro di sollievo, bene non c'entro niente io; quindi io posso continuare a fare i fatti miei, ad avere le mie belle difese, ad avere le mie belle strutture, le mie belle cose che non vedo e che continuo a non voler vedere tanto ci pensa il dottore a darmi la pillola tutto va avanti cos. Quindi questo tipo di discorso collude con quello che ci riporta il paziente. In genere ovviamente per, i pazienti non che sono tutti cos, all'inizio in genere, non si sentono implicati in prima persona, all'inizio succede che il paziente arriva con una spiegazione sempre esternalizzante: non riguarda me, riguarda il lavoro, riguarda lo stress, riguarda il fatto che sar una cosa genetica anche mia madre ne soffriva, etc., etc. tutte cose esternalizzanti. Allora, il problema all'inizio come motivare la persona a pensare che continua a raccontarsela, che le cose non stanno cos, che continua a non voler aver a che fare con certe cose, forse se hai avuto questo disturbo, forse se ha questa crisi evidentemente qua occorre rimboccarsi le maniche e vedere che cosa succede, se fino ad oggi non ce n'era motivo, funzionavi bene, non avevi questi sintomi, ma oggi che il problema si manifesta il caso di vedere cosa c'. Jung diceva: il sintomo qualcosa che ha delle valenze positive - cio il sintomo ci dice qualcosa, e come qualcuno che bussa alla porta del nostro S e ci dice: oh guarda che ci sono queste cose qui che dovremo sistemare. Quindi un occasione per crescere, uno occasione per sviluppare il proprio s, non solo un qualcosa da attaccare, da annientare, di negativo. Si c' qualcosa che fa star male, per prendiamo anche quest'occasione per fare un lavoro che ci permette di integrare quelle cose che fino a quel momento magari, non stato possibile integrare. Questo discorso riduzionista pu capitare ovunque, in qualsiasi esperienza dell'uomo, come se volessimo dire che il sorriso non nient'altro che una contrazione dei muscoli della faccia di un certo tipo, trattare ad esempio il sorriso come una contrazione dei muscoli della faccia, ma cosa sto vivendo io nel momento in cui questi muscoli si contraggono? Dipende dall'atteggiamento di partenza che io ho nell'osservare un oggetto, che in questo caso la persona. Pagina 11 di 123

Il mio modo di osservare influisce su ci che osservo. Se io ho in testa l'idea che un determinato disturbo dipende esclusivamente, da un danno a livello organico, quando sar in relazione con questa persona vedr certe cose che non ha, non sar interessato a capire come mai quel sintomo arrivato proprio in quel momento, non sar interessato capire come mai questo sintomo si inserisce nella vita del soggetto, nelle sue relazioni, non sono interessato a capire quando questo sintomo pi presente legandolo al contesto in cui si genera; voglio dire, se sono interessato a studiare la contrazione dei muscoli ovvio che quando vedo il sorriso, non vedo il sorriso ma una contrazione muscolare, quindi il punto di partenza, il vertice da cui osservo dipende da ci che vado ad osservare qst vale in qualsiasi campo, anche nelle esperienze che abbiamo quotidianamente. Se io sono una persona, quali sono i miei temi di vita? esempio: sono preoccupato che gli altri possono danneggiarmi. allora quando mi relaziono con una persona che cosa vado ad osservare? ma osservare non a livello cosciente ma qualcosa che si percepisce a pelle, qualcosa di procedurale, di implicito. che cos' che vedo io di una persona? quanto pu essere minacciante per me, il grado di minaccia, quanto mi posso fidare di questa persona, leggo i segnali legati per esempio a come questa persona dice le cose, se mi d dei segnali di affidabilit o meno, sta dicendo la verit oppure no, e sincera oppure no - questo il mio filtro in base a questo mi relaziono. Voglio dire che il punto di partenza che mi fa porre l'attenzione su certe cose e non su altre a qualsiasi livello succede questo. Anche a livello di ricerca: voglio studiare la relazione tra X e Y vado ad indagare questa cosa e vedo che c' una relazione, ma hai potuto vedere la relazione perch sei partito da un punto di osservazione per cui bisognava fare attenzione a quella cosa li e non ad un'altra. Quindi il punto da cui parto determina ci che osservo. Quindi non c' un osservare oggettivo, non possibile un'osservazione oggettiva perch io che osservo gi parto da dei presupposti soggettivi dichiarati o meno che siano. Poi rispetto questo discorso, sapete che la psichiatria costellata da, per es., dalle strutture manicomiali che ne hanno fatte di ogni, basta vedere dei film che hanno trattato l'argomento. E questo modo di agire nei manicomi ha fatto sviluppare la cosiddetta antipsichiatria qui in Italia con Basaglia. Per esempio, per dire un aneddoto, la cosiddetta logotomia: c'erano questi pazienti e un personaggio a un certo punto pens bene di recidere certe parti del cervello e il paziente in virt di quello che dicevamo prima, era guarito perch restava immobile, che secondo loro, questo era il modo di guarire le persone. Sapete che chi ha inventato la logotomia ha preso il premio Nobel, questo per dire come si possono fare degli errori, questi sono degli errori, non questione di punti di vista e ci pu essere tutta una comunit che pagha questi errori. E anche difficile in certi casi, io non dico che semplice. in certi casi si arriva all'esasperazione ad avere a che fare con certe persone tanto problematiche, in questi casi pu succedere che la famiglia colluda e con delle strutture per cui si contiene, si riempie di farmaci la persona e via, la persona si rincoglionisce e la famiglia contenta, la struttura pure perch cos la persona non disturba. Questo genere di pazienti di solito non trattato da uno psicologo singolo, ma sono trattate da un insieme di figure professionali infermieri, assistente sociale, medico, etc., etc. non pensabile avere a che fare con certe persone singolarmente, non siamo nemmeno degli eroi che dobbiamo pensare a questo. Dobbiamo capire dov' il nostro limite e con certi individui per esempio con disturbi della personalit, o antisociali, o border-line o psicotici, o depressi psichiatrici, o ossessivi gravi in questi casi la cosa diventa molto problematica -trattare questi pazienti da soli non il caso per cui in questi casi ci si ferisce alle strutture. LA CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE Che cosa succede nell'ambito della psichiatria -si cerca di s che ha dei disturbi psichici La classificazione unoperazione necessaria e fondamentale per ogni disciplina, poich rende comprensibili i dati e fenomeni che altrimenti sarebbero caotici ed incomprensibili. Pagina 12 di 123

CRITERIO:

->

EZIOLOGICO

->

ANATOMICO

->

SINTOMATICO

La classificazione dei disturbi mentali si basa sulla sintomatologia: convenzioni diagnostiche provvisorie continuamente mutevoli. Odierni sistemi nosografici: DSM-IV-TR - ICD-10 Psichiatra-> classifica in base ai sintomi attraverso consensi, in base a certi criteri: tipologia di sintomi, numero di volte in cui si presenta etc., viene classificata la malattia. Come si classifica in psichiatria? Si classifica con criterio sintomatico Come si classifica in medicina? Con il criterio Eziologico - generalmente la medicina almeno con le malattie che si possono definire tali, di cui si conosce l'eziologia, la patogenesi, classifica queste malattie non in tutti i sintomi che arrivano, ma in virt delle cause malattia virale che . La psichiatria non ha a disposizione, non sa, non conosce le cause, anche rispetto alla schizofrenia che possiamo dire che un disturbo di cui pi o meno tutti dicono che vi qualcosa a livello organico ma ad oggi non si conoscono quali sono le aree implicate. Ci sono delle ipotesi: area frontale, sistema limbico poi, siccome i farmaci agiscono sulla dopamina, allora c' l'ipotesi dopaminergica, ci sono varie ipotesi sul fatto che vi siano delle alterazioni a livello chimico, strutturale, quindi a livello delle strutture dei neurotrasmettitori per, nulla di certo; se voi prendete il manuale di psichiatria il pi autorevole che ci pu essere, andate al capitolo schizofrenia vi dir: non ci sono delle cause appurate in maniera precisa ma ipotesi, non conosciamo le strutture implicate, si pensa che ci siano dei fattori genetici ma, abbiamo detto ieri, che degli studi di meta analisi ci mettono dentro 50% dei geni dell'uomo impensabile allora parlare di un'implicazione diretta di geni individuabili, precisi. Ma ci che si conosce sono i sintomi allora, io psichiatra, classific in base ai sintomi e dico: quando c' delirio, quando c' un'allucinazione soprattutto un'allucinazione di tipo acustico dove paziente sente delle voci che gli dicono qualcosa e quando c' un decadimento delle funzioni dell'individuo anche della vita sociale e dei sintomi cosiddetti negativi (apatia, abulia, anedonia etc., etc.) allora abbiamo che fare con una schizofrenia, con un qualcosa che chiamiamo schizofrenia, ci mettiamo d'accordo e la definiamo schizofrenia. cos che funziona non che esiste un qualcosa di immateriale come pu essere un virus che mi permetterebbe di capire che c' un processo fisiologico sottostante per cui io posso classificare quella malattia partendo dalle cause, no, la classificazione psichiatrica funziona ad oggi, per consenso degli esperti. Ci sono quelli della task force per es. del DSM quella che si occupa della schizofrenia, ci sono un tot di esperti diretti da 1,2,3 capi che si incontrano e dicono: pi o meno il paziente schizofrenico dovrebbe presentare questi sintomi, pi o meno li dovrebbe presentare per un tot tempo es. sei mesi. E si li presenta per sette o per cinque? Beh se li presenta per cinque, lo chiamiamo disturbo schizofreniforme, ma non che esiste un disturbo schizofreniforme, siamo noi che in base a certi criteri dettati anche magari da ricerche scientifiche etc., ma che comunque non danno delle certezze al riguardo. Sulla base di questi criteri noi facciamo la classificazione dei disturbi, ma questo semplicissimo, sono cose che capirebbe chiunque, basta vedere la storia della classificazione dei disturbi psichici per esempio, la schizofrenia che era identificata da Eugen Bleuler dai sintomi fondamentali possono essere pi o meno equiparabili ai sintomi negativi di oggi - poi arriva Schneider, la classificazione della schizofrenia non si fa sulla base dei sintomi negativi di oggi dei sintomi fondamentali di Bleuler, ma si fa sulla base di tre ambiti specifici: deliri, percezione delirante e esperienza di passivit che pi o meno rientrano nei sintomi positivi di oggi, cio completamente differenti. Quindi se io fino agli anni 40 classificavo la schizofrenia in base a sintomi fondamentali di Bleuler, poi in base ai sintomi Schneideriani, poi arriva il DSM ci mette dentro un po' tutto anche se privilegia i sintomi psicotici a quelli positivi di Schneider, si capisce come queste sono delle Pagina 13 di 123

convenzioni, non sono dei disturbi reali non che si vuole dire che non esiste il disturbo assolutamente, questa sarebbe un'impostazione anti-psichiatrica demente quanto la psichiatria biologica, certo che esiste il disturbo, palese per che lo si definisca in un modo o in un altro, l si che le cose cambiano, perch dovete capire che quando diciamo uno schizofrenico, un ossessivo, un border-line non che poi la persona ha una malattia, ma diciamo che convenzionalmente una persona che siccome presenta certi sintomi che gli esperti dicono far parte di questa classificazione, allora diciamo che border-line. Le classificazioni poi cambiano -> prossima uscita del DSM V dove non ci saranno pi sottoforme di schizofrenia che c'erano fino ad oggi. E allora? Cos' successo sono sparite? Prima i gay erano considerati persone che avevano un disturbo psichico e la grande opera di guarigione stata quella di eliminarli dalla classificazione dei disturbi psichici e il giorno dopo i gay sono guariti. Cos anche il disturbo narcisistico non ci sar pi nel DSM V, i narcisisti sono guariti non devono pi prendere pillole. Capite come sia importante? Riuscite a capire queste cose? Perch queste sono le cose base, base sulle quali dobbiamo muoverci e ci dicono una cosa: attenzione, noi possiamo metterci d'accordo perch difficile avere che fare con una persona senza avere dei paletti che ci segnalano dove siamo, pi o meno abbiamo a che fare con una persona che ha questi sintomi, pi o meno cos, per poi, quando abbiamo a che fare con questa persona e la prendiamo in cura, i paletti vanno tolti perch non sono prima di tutto utili al processo clinico, alla guarigione di quella persona e poi perch se non li si toglie, si rischia di scambiarli per una realt di fatto, per una realt oggettiva come succede tante volte oggi, si rischia di credere che vi veramente una malattia che si chiama disturbo ossessivo-compulsivo come se ci fosse un virus che entra dentro il nostro cervello e che ci fa avere quel tipo di disturbo, non cos. Il criterio sintomatologico molto debole come criterio per classificare i disturbi psichici perch come dicevamo prima, questi variano da persona a persona, sia nel tempo sia da contesto a contesto, qst ci dice molto del fatto che non abbiamo a che fare con delle malattie ma con dellesperienze e le esperienze si sa, dipendono dal luogo in cui si sperimentano, dal tempo in cui si sperimentano, dalla persona che le esperisce. Inoltre, c' anche il discorso di come io vivo certi sintomi. Ok sento delle voci, ma queste possono farmi sbancare , possono indurmi al suicidio? Io le posso vedere anche come una cosa simpatica che mi accompagna. Es. ci sono degli schizofrenici che a un certo punto ci convivono con queste voci (film beautiful mind), non ci sono allucinazioni visive in genere nella schizofrenia, quella un'introduzione cinematografica, per questo film ci fa capire bene cosa succede dal punto di vista del soggetto e come si possono avere atteggiamenti diversi verso queste esperienze che ci capitano. Quindi la diversificazione dei disturbi mentali si basa sulla sintomatologia e si basa su convenzioni diagnostiche provvisorie continuamente mutevoli. Sapete che oggi c' il DSM IV TR e ICD 10 la prof. Di Ceglie aveva il mini DSM nel suo programma io non l'ho messo, bisogna conoscerlo non dico il contrario, bisogna conoscerlo per poi dimenticarlo nel momento in cui poi abbiamo che fare con una persona, dobbiamo conoscere quei sintomi a livello convenzionale a cosa corrispondono se no saremmo nell'anarchia, non si riesce ad essere in un contesto scientifico, per dobbiamo anche imparare a farne a meno. Il DSM i criteri diagnostici li farete poi in psicologia clinica nei servizi psichiatrici. VARIETA DEGLI APPROCCI TEORICI MODELLI che spiegano linsorgenza dei disturbi mentali:

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Organogenetico (immagine:spicchi) Sociogenetico Psichiatria biologica Antipsichiatria

Psicogenetico(immagine mela Psicoanalitico Comportamentale Cognitivista Strategico Sistemico

Costruttivista

Oggetti di studio diversi? Scienze diverse? Contrapposizione o reciprocit?

Parzialit della conoscenza + = Complessit dellesperienza

Paradigma Bio-Psico-Sociale

Se si ricorre ad ognuno di qst modelli singolarmente si incorre a un riduzionismo. Perch ricorro all'immagine della mela? Nell'arancio ci sono gi gli spicchi separati mentre con la mela siamo noi che dobbiamo fare dei solchi, metafora della distinzione tra un disturbo all'altro. Cio con le malattie noi troviamo degli enti esistenti in natura, con i disturbi psichici noi troviamo delle cose che dobbiamo dividere per convenzione, quindi siamo noi che a un certo punto ci mettiamo d'accordo e decidiamo dove tagliare la mela, non c' lo spicchio gi ben fatto. Allora, cosa succede? Succede che vi sono come dicevo prima, diversi vertici da cui vedere le cose succede che ci troviamo di fronte a delle cose che complesse come sono i disturbi psichici, allora ci fa cercare spiegazioni diverse e nel corso della storia possiamo identificare queste spiegazioni in tre modelli distinti: organogenetico, sociogenetico e psicogenetico. Quindi in ogni modello si mette in primo piano un aspetto piuttosto che un altro nel-> modello organogenetico - oggi la psicologia biologica quella che lo rappresenta - si mette in primo piano il processo organico di fondo somatico, e lo si prende come una causa dello sviluppo dei disturbi e anche questo un pregiudizio perch, chi mi dice che una causa e non un effetto di ci che sto vivendo. cio chi mi dice che quell'alterazione che magari viene riscontrata, l'alterazione di cui si parte non l'effetto invece di ci che sto vivendo? es. si riscontra che nello schizofrenico un ventricolo pi piccolo di quell'altro -ma ad esempio questo studio si riferisce ai pazienti di 25 anni, e prima cos' successo? Cio, dalla nascita che questo ventricolo e cos? quindi pensabile che sia la causa di..? Oppure man mano che si struttura la persona ovviamente si struttura in s il suo cervello. e come pu capitare che abbia certa abilit e non altre, pu capitare che il cervello si strutturi in un certo modo e non in un altro ma questo non vuol dire che dobbiamo prendere questo come la causa del disturbo. modello sociogenetico es. l'antipsichiatria che dice che la malattia non esiste un modo che la societ utilizza per confinare le persone devianti in un ghetto che il manicomio, in realt si tratta di persone che si esprimono in maniera diversa o comunque il disturbo indotto dalla societ - la societ ad essere malata. C' un nucleo di verit in questa prospettiva, cio queste prospettive sono utili nel momento in cui noi pensiamo che ci saranno dei temperamenti, predisposizioni anche a livello biologico, ci saranno delle societ che inducono pi di altre a certe patologie, perch no! Della societ di Freud vi erano delle manifestazioni magari un po' diverse da quelle che ci sono oggi - l'isteria come la si vedeva all'ora oggi non la si vede pi e quindi a . ruolo che la societ aveva nel strutturare certe manifestazioni. La schizofrenia nasce nell'epoca odierna, non ci sono descrizioni Pagina 15 di 123

di schizofrenia e nell'epoca antica mentre della depressione si parlava, della schizofrenia fino a 200 anni fa non se ne parlava; allora possiamo pensare che un disturbo legato a questo tipo di societ, perch no! C' un'influenza della societ che struttura, permette di esprimere il disturbo in un certo modo, e come-> modello psicogenetico e qui abbiamo a che fare con tutti gli approcci che poi hanno contraddistinto la storia della psicologia clinica, la psicologia della clinica in generale quindi l'approccio psicoanalitico, cognitivista, comportamentale, costruttivista, strategico, sistemico che dicono che il disturbo psichico dipende da-> variabili di natura psichica, dipende da un conflitto, da forze inconsce che cercano in qualche modo di far affiorare alla coscienza dei contenuti di cui il soggetto non ne vuole sapere modello cognitivista -> da dei rischi disfunzionali, dei pensieri disfunzionali che mi inducono a credere che le cose vanno in un certo modo e invece non che vanno in un certo modo, ma sono io che lo penso, sono io che penso che il mondo fa schifo, che non vale la pena vivere, sono pensieri miei, non sono pensieri che identificano una realt oggettiva e quindi in base a questi schemi e si pensieri sviluppo poi delle modalit disfunzionali di essere etc.etc.

modello sistemico -> che prende in considerazione l'ambito familiare, il sintomo di quell'individuo in realt il sintomo di quella famiglia che dipende appunto dalle dinamiche familiari, quindi io devo trattare l'intero sistema in cui quel sintomo si verifica, devo cambiare le cose in quel sistema l non in quella persona l etc.,etc. Ovviamente se ognuno di questi modelli non tiene conto dell'altro, si incorre in un riduzionismo di tipo organicistica, sociogenetico o psicogenetico: tutto dipende dagli organi, tutto dipende dalla societ, tutto dipende dalla psiche -probabilmente non cos, probabilmente la persona che noi diciamo per questioni di studio spezzettiamo in una persona che ha un corpo, in una persona che vive in una societ, e una persona che ha una mente, probabilmente no, una persona unica che ha tutto questo e quindi con tutto questo noi dobbiamo fare i conti se vogliamo capire cosa succede. PARADIGMA BIO-PSICO-SOCIALE Tiene conto di diversi livelli, diversi fattori che agiscono sulle persone -il contesto in cui certe cose nascono e si sviluppano. Oggi c bisogno di modelli che contemplano qst tre aspetti dellesistenza di; Linterazione tra qst variabili produce lesperienza umana e; In ogni persona qst fattori assumono un peso diverso nella genesi del disagio psichico e; Lo psicologo clinico dovrebbe occuparsi in maniera critica del piano psicologico - cio conservando un fatto che vi una complessit che a che fare con la persona che si pu osservare da diversi vertici e il mio modo di osservare determina in qualche modo ci che osservo (questo lo vedremo bene nel costruttivismo). Quindi le cose sono molto pi complicate di come vogliono farci credere tanti specialisti che sentiamo in tv quando parlano di disturbi psichici che dicono un sacco di idiozie. Ovviamente noi oggi diciamo che abbiamo a mente tutto questo siamo degli psicologi e quindi ci orientiamo alla comprensione dell'esperienza dell'altro - ci fermiamo a questo livello desperienza nella pratica, ma che possiamo tenere conto di una complessit del genere, e ci rendiamo conto che dietro c' tutto un complesso di fattori che non si riduce solo a punto variabili di tipo psicologico, solo a variabili di tipo sociale, solo a variabili di tipo biologico.

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Lez.III del 1/3/2011

DISTURBI MENTALI: LA FURIA CLASSIFICATORIA Cosa studia la psicologia clinica: il senso personale di esperienze apparentemente inspiegabili > ESPLORAZIONE DEI SIGNIFICATI PERSONALI (qst non scordatevela mai perch al centro del ns.studio) DSM come nasce quali sono gli obiettivi che si prefigge -> quali sono i punti critici. Faremo lezioni sulla descrizione dei sintomi - perch nel DSM non si trova una descrizione dei sintomi ma criteri diagnostici che danno per scontato la presenza dei sintomi, importante capire questo. Tante volte si presenta il DSM come manuale descrittivo, ma di descrittivo a ben poco dal punto di vista della psicopatologia cio dal punto di vista di che cos' un delirio, come si presenta, sotto quale forme, quale contenuto pu avere, come lo vive il soggetto, etc. etc. tutto questo non lo troviamo nel DSM. Il DSM d per scontato che noi conosciamo queste cose. La materia che si occupa di descrivere la sintomatologia la PSICOPATOLOGIA che nasce con Jaspers nel 1913 scrive la Psicopatologia Generale utilizza un approccio fenomenologico per descrivere ci che avviene allinterno del soggetto divideva i disturbi dell'esperienza dai disturbi del comportamento - diceva che abbiamo due modi per descrivere cosa succede nei pazienti uno osservare i comportamenti e di descrivere dei comportamenti disturbati, l'altro sentire le parole del paziente, dare voce al paziente e descrivere le esperienze soggettive disturbanti che lui ci riporta. Quando andiamo ad osservare i disturbi del comportamento noi ci poniamo in una prospettiva in terza persona -noi osserviamo da una prospettiva in terza persona e osserviamo qualcosa che pu essere ritenuto pi oggettivo, nel senso che osservabile, quindi osservabile da tutti Quando andiamo invece andiamo ad esplorare la soggettivit e quindi i disturbi dell'esperienza ci poniamo da un punto di vista in prima persona - come il soggetto vive quellesperienza e non come io osservo quell'esperienza per questo si dice in prima persona - come il soggetto sente in prima persona. Questa differenziazione che fa Jaspers importantissima Noi in quanto psicologi clinici, siamo interessati molto di pi a cosa il soggetto sente, a come vive certe cose dal suo punto di vista Difficile abbandonare la propria prospettiva per mettersi in quella del PZ Jaspers -> descrive nella sua Psicopatologia Generale tutta una serie di esperienze soggettive disturbanti e le descrive nei minimi dettagli tutti si riferiranno a lui nel momento in cui si parla di disturbi della soggettivit e di descrizione dei sintomi e lo fa tenendo in considerazione sia il contenuto di ci che ci riporta il soggetto ma soprattutto la forma che caratterizza le esperienze disturbanti soggettive che va ad indagare. Cosa voglio dire con forma (poi lo vedremo meglio quando accenner alla prospettiva fenomenologica e alle sue caratteristiche principali) per vi accenno gi da ora che nella prospettiva fenomenologica noi siamo interessati molto di pi alla forma della struttura dell'esperienza cio se arriva un'idea che sento intrusiva e che l'avevo come un disturbo, quest'idea mi pu arrivare attraverso varie vie, attraverso vari modi mi pu arrivare come un'idea ossessiva, per cui, io sono consapevole che una mia idea ma non riesco a liberarmene, cio un'idea che mi dice es. continuamente: devi uccidere tua madre, vedi uccidere tua madre quindi diventa un'ossessione di cui io sono consapevole che riguarda un pensiero ne prendo le distanze ma quest'idea pu arrivare anche ad esempio come un delirio o pu arrivare attraverso un'allucinazione acustica, attraverso una voce che mi dice devi uccidere tua madre -quindi sono caratteristiche formali, strutturali molto importante da cogliere e su questo noi dobbiamo fare molta attenzione perch studiare la forma di un'esperienza soggettiva - di disturbo soggettivo molte volte ci dice molto Pagina 17 di 123

su quel disturbo e su come puoi collocarlo, come fare diagnosi. Quindi non tanto contenuto quanto la forma. Questo per introdurre un po' la prospettiva descrittiva quella del DSM quella che in qualche modo cerca di assumere il DSM anche se non ci riesce appieno. Perch descrittiva? Perch il DSM cerca di rimanere neutrale alle eventuali teorie eziologiche del disturbo psichico, quindi non cerca di spiegare come mai si arrivati ad avere un determinato disturbo ma resta su un piano superficiale descrittivo questo paziente a questi sintomi quindi si pu fare questa diagnosi - da dove derivano questi sintomi, come mai quel soggetto X si trovato ad avere quel disturbo Y, qual il contesto in cui tutto questo si generato il DSM lo prende in considerazione per scelta. Per quando noi parliamo in questi termini, non parliamo di tutti e i DSM che ci sono stati nella storia parliamo dei DSM che ci sono stati dal 1980 in poi. Dal DSM terzo in poi questo manuale si strutturato in un certo modo, secondo certi principi che ritroviamo essere validi dal 1980 ad oggi. CENNI STORICI SUL DSM DSM.I DSM II DSM III DSM III-R DSM-IV DSM.IV-TR (1952) (1968) (1980) (1984) (1994) (2000) 108 Disturbi

357 Disturbi

Perch il titolo di questa lezione la furia classificatoria? Perch da un certo punto in poi gli psichiatri, il DSM uno strumento che nasce in psichiatria, hanno messo tra le loro priorit essenziali della loro disciplina quella di classificare e quindi la diagnosi. Un classificare, che poi vedremo, rischia di diventare fine se stesso. Noi non dobbiamo mai dimenticare che abbiamo a che fare con i nostri pazienti perch dobbiamo curare, abbiamo un beneficio quindi l'eventuale diagnosi che facciamo una diagnosi che eventualmente dobbiamo giocarci, sfruttare poi sul piano terapeutico. Molte volte invece succede che questa operazione di classificazione ci da un po' la sensazione che sia una classificazione fine a se stessa da cui non ci si recava un granch per la terapia, se non per una terapia di tipo farmacologico perch a certi disturbi corrisponde una certa terapia standard farmacologica che poi ovviamente si cerca di calare nell'ambito di quel disturbo con quel paziente, nel senso che essi controlla poi la dose, un nuovo tipo di farmaco etc. etc. a seconda del tipo di paziente che hanno una determinata diagnosi. Questa classificazione serve soprattutto come terapia farmacologica non tanto come terapia psicologica perch vedremo che le indicazioni che ci d il DSM rispetto ad una persona X che ha un disturbo non sono delle indicazioni che possiamo giocarci sul piano psicoterapeutico; sapere che una persona ha una diagnosi di disturbo della personalit border-line cosa ci dice di quella persona specifica? Se io ho 100 persone che hanno una diagnosi di disturbo della personalit border-line non che posso trattare tutti allo stesso modo, cio il fatto di trattarli da un punto di vista psicoterapeutico in un modo o in un altro, dipende da come quella persona e non dalla diagnosi che ha. Per questo vi dico che si ha la sensazione che questa classificazione sia una classificazione fino a se stessa o quanto meno nel migliore dei casi una classificazione che serve solo per indirizzare una terapia farmacologica non certo una psicoterapia.

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Cosa descrive il DSM? Descrive dei disturbi classifica dei disturbi il PDM (manuale psicodinamico) dir noi non classifichiamo i disturbi ma classifichiamo persone che un po' diverso. Il DSM classifica disturbi che in quello attuale come si vede sopra sono, si sono triplicati e questo ci dice perci che sembra che i disturbi che classifica il DSM siano convenzionali ci sono dei criteri convenzionali con cui si decide che un determinato disturbo debba avere certi criteri diagnostici per essere diagnosticato, si decide che ci sono un tot disturbi, si decide di imporre di differenziare ad esempio il disturbo schizofrenico dal disturbo schizofreniforme o dal disturbo schizotipico etc.etc. quindi a seconda di convenzioni che a volte nascono da disturbi psichici e in parte nascono dall'autorevolezza degli esperti che curano le varie aree del DSM.. Quali sono le caratteristiche e perch nasce il DSM? E perch nasce? Nasce per fare ricerca, non nasce clinica. Nasce perch vi era unesigenza, parecchio sentita e lecita, di avere un linguaggio comune tra specialisti diversi. CARATTERISTICHE DEL DSM Fare ricerca e comunicare tra specialisti. Descrizione a-teoretica dei sintomi. Consenso tra gli specialisti. Ci sono dei gruppi di lavoro per ogni quadro clinico, ogni gruppo di lavoro o ha suoi specialisti e si prende in considerazione soprattutto ci che c' in comune tra gli specialisti di quel settore Neutralit verso le diverse teorie eziologiche. Poi si iniziato a basarsi molto di pi sugli studi empirici. Ci sono aree dove ci sono molti studi empirici ad esempio il border-line. Ci sono aree dove gli studi sono pochissimi ad esempio, il disturbo ossessivo compulsivo di personalit. Quando ci sono pochi studi empirici c' il dubbio di come si arriva a delineare certi criteri diagnostici. Come si fa? Si arriva a mettere in dubbio la scientificit di certi studi clinici. Abolizione dei termini carichi di teoria. Per essere neutrali occorre stare attenti anche alle parole cio eliminare quei termini carichi di teorie. Nella prima lezione abbiamo detto che se io utilizzassi il termine inconscio questo talmente legato alla psicanalisi che praticamente impossibile utilizzarlo senza evocare delle teorie che rientrano nella psicoanalisi allora non lo utilizzo. Ci sono parecchie parole molto legate alla teoria in cui si sviluppano per esempio psicosi che non viene pi utilizzato tranne il DSM da un certo in poi, come la parola isteria legata al psicoanalisi. Quindi c' la tendenza a ridurre quei termini che rievocano in qualche modo certe teorie sempre con questa prospettiva di rimanere super partes, oggettivi, ma poi vedremo che non ci riesce. S's' Disturbo inteso in senso sindromico. Qui non parliamo di malattia, qui bisogna dare atto dell'onest intellettuale del DSM, perch non possiamo definire malattie certi quadri clinici per la questione che abbiamo visto nella scorsa lezione non conosciamo l'eziologia, la patogenesi eccetera, quindi parliamo di sindrome. Verso una nosografia orizzontale: la comorbilit. Non si ha una visione gerarchi dei disturbi come ad esempio poteva essere quella di Jaspers o di altri autori per cui nonna ci sono disturbi + gravi o disturbi meno gravi e se c' un disturbo pi grave si fa diagnosi di quel disturbo senza considerare tutti gli altri , no, non vi questa gerarchia. es. con la gerarchia di Jaspersiana se vi era un quadro di schizofrenia non si facevano altre diagnosi in quanto il quadro pi grave della sua teoria ovvio che si portava dietro poi tante manifestazioni che per esempio potevano rientrare nel disturbo d'ansia per si faceva diagnosi anche nel disturbo d'ansia, perch il quadro di schizofrenia che classifica quel disturbo. Il DSM invece no, anche qui cerca di rimanere oggettivo e dice: noi troviamo sintomi che identificano questo quadro, poi abbiamo sintomi che possono questo quadro e poi anche questo quadro, cosa si fa? Facciamo tra diagnosi. Allora Pagina 19 di 123

d'esempio l'il soggetto ha un disturbo schizofrenico, a un disturbo d'ansia generalizzato e a un disturbo di personalit schizofrenica, quindi come se avesse tre disturbi separati, che convivono nella stessa persona perch lottica che assume il DSM, anche se non lo dichiara, quella medica -e come se avesse un disturbo cardiaco e un tumore, un'influenza e una qualche altra cosa. Definizione operazionalizzata dei sintomi. Significa trovare quelle manifestazione che rendono possibile lindividuazione di una certa caratteristica es. da cosa mi accorgo che c una sintomatologia di ansia? Se io volessi operazionalizzare diversi segni, sintomi che mi dicono che vi ansia come: sudore, aumento del battito cardiaco, mangiarsi le unghie, etc. tutte queste cose le posso prendere in considerazione per operazionalizzazione il concetto di ansia, che detto cos resta vago quindi capire quali sono gli elementi che vi indicano che uno stato di ansia - comunque un oggetto che ci riporta allo oggettivit delle cose - io devo avere dei criteri dei criteri condivisi e condivisibili, oggettivi che permettono a me e a qualsiasi specialista di fare quella diagnosi - devo essere certo che 10 specialisti diversi fanno la stessa diagnosi quindi, non deve dipendere dalla peculiarit di uno specialista il tipo di osservazione che faccio ma deve dipendere dal fatto che c' una cosa obiettiva e io riesco a rilevarla. A questo serve l'operazionalizzazione., Sistema categoriale: modello politetico. Per cui vi sono tot categorie di disturbi in cui vi si rientra oppure no, non c' una via di mezzo, o hai un disturbo oppure no esempio se hai un disturbo di border-line occorrer soddisfare 4 o 5 su 9 dei criteri proposti (sensazione di vuoto, sensazione di abbandono, instabilit delle relazioni interpersonali etc.etc.), c' la possibilit che ci siano diversi soggetti non diagnosticabili, ma il DSM non si fa scappare l'occasione di diagnosticare e allora aumenta il numero dei disturbi per farsi ci siano sempre meno soggetti non diagnosticabili. Quindi aumentano il numero di disturbi si aumenta la possibilit di fare diagnosi, di rientrare in una di angeli. Per si aumenta anche la possibilit di avere una comorbilit cio di avere una doppia o tripla diagnosi. Gi potete capire che non stiamo tanto parlando di persone, ma stiamo parlando di problemi che sono lontani dai problemi reali delle persone, quelle che ci interessano noi, sta parlando di criteri, di convenzioni, di come facciamo per far s che questo soggetto sia diagnosticabile, che criteri ci mettiamo . Cosa significa modello politeticho? = Ho nove criteri ne devo soddisfare quattro, ma questi quattro criteri che soddisfo possono essere diversi da paziente a paziente, per tutti questi pazienti avranno la stessa diagnosi, cos mi ritrover di fronte a pazienti diversi diagnosticati con criteri diversi ma che tratto allo stesso modo, perch la diagnosi deve servire al trattamento se no cosa facciamo fare. La prospettiva sempre quella di aiutare viene per essere aiutato, la prospettiva non conoscere il paziente della nostra conoscenza non se ne fa nulla. La prospettiva conoscere per aiutare. Sistema multiassiale:. cinque assi.

LA STRUTTURA DEL DSM-IV-TR Asse I - Disturbi Clinici -sono disturbi di stato che una persona a un certo punto prova certe esperienze disturbanti - per cosa vuol dire? Ad esempio la schizofrenia non certo una condizione di stato una disturbo ritenuto cronico, Come si intacca una personalit dischi su di un o l'anoressia sono disturbi pervasivi, non l'attacco di panico che arriva e poi passa. Un altro modo di intendere questa distinzione : egosintonico o egodistonico Il mettere a posto, mettere sempre in ordine etc. etc. vissuto in Asse I come disturbante: io non vorrei perdere cinque ore al giorno a sistemare tutte le cose che mi capitano, oppure non vorrei dedicare tre ore al giorno a sistemare il mio armadio Pagina 20 di 123

perch non capisco che colore va prima che colora va dopo, oppure perdere un giorno per lavarsi, facendo tutti i rituali etc etc. --- quindi egodistonico - per in Asse I troviamo disturbi egosintonici, disturbi deliranti - gli psicotici sono per definizione egosintonici, non che l'individuo si rende conto di aver un delirio, se no, non un delirio. - Condizioni di Interesse Clinico (es. il lutto)

Quindi questa divisione tra asse uno asse due un po' problematica. A Asse II - Disturbi di Personali - sono condizioni pervasive - dipendono dalla struttura di personalit dell'individuo, dal suo modo di entrare relazione, dal suo modo di pensare, di sentire, di percepire e sono caratteristiche di tratto e non di stato, quindi per questo sono pi pervasive e di pi difficile trattamento. Oggi questa condizioni in aumento, non si sa se perch vi un vero aumento di questa manifestazione o perch vi una maggiore tendenza a diagnosticarla di pi. i disturbi di personalit in Asse II generalmente si dicono egosintonici - cio quelle esperienze soggettive che non sono vissute come disturbanti, ma sono vissute come una parte di s es. disturbo compulsivo ossessivo di personalit non ci sono delle idee vissute come compulsive o delle compulsioni. In Asse II il disturbo non viene vissuto come in Asse I, ma giustificato - per lui bisogna essere puliti ogni giorno perch ci sono tante malattie allora deve prendere le dovute precauzioni, deve pulirsi, lavarsi meglio, essere ordinato perch poi si riesce a trovare le cose che si cercano etc.etc., c' una giustificazione quindi il soggetto non vive queste cose come disturbanti perci egosintonico rispetto a queste cose. - Ritardo Mentale Assse III - Condizioni Mediche Generali Asse IV - Problemi Psicosociali ed Ambientali Asse V - Valutazione Globale del Funzionamento

Vi una notevole differenza tra Jaspers e il DSM perch Jaspers aveva interesse a descrivere i sintomi cos come riportati dai PZ qnd linteresse della psicopatologia quella di esplorare i sintomi alla descrizione dei sintomi, la psichiatria (DSM)invece, interessata a mettere insieme questi sintomi per fare diagnosi. Il DSM nasce dallesigenza di oggettivit in parte dovuta alla rinascita di un positivismo moderno fiducioso nel fatto che le cose nel mondo si possano conoscere in maniera oggettiva e tra le cose del mondo che si possono conoscere in maniera oggettiva, ci sono anche i disturbi psichici. Quindi il disturbo psichico nella prospettiva del DSM considerato unentit oggettiva, qualcosa che l fuori all'esterno rispetto a noi clinici ed solo questione di cercare di capire come conoscerlo come identificarlo, quindi affinare gli strumenti, che ci permettono avere criteri diagnostici che ci permettono di diagnosticare un disturbo oppure no qnd qst prospettiva diametralmente opposta al costruttivismo in cui non vi un qualcosa, soprattutto se si parla di fenomeni di questo genere, non c' una realt conoscibile oggettivamente e questo lo dicono i fisici che sono stati i primi a dirlo, perch la materia non cos come la vediamo, ma la vediamo in questo mondo perch siamo fatti in un certo modo siamo noi che la osserviamo con i nostri occhi -

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Considerare un disturbo come oggettivo significa reificarlo qualcosa che non esiste in natura lo si fa diventare un ente di natura. Disturbo psichico come qsa che c o non c Freud stato geniale nel delineare un continuum tra normalit e patologia - questi conflitti che sono alla base della nevrosi sono conflitti nostri n pi n meno - tutti dobbiamo passare attraverso certe fasi - il complesso di Edipo fa parte di tutti noi, non qualcosa che alla base della nevrosi ma alla base dell'esperienza dell'uomo ovviamente, secondo la sua prospettiva, per tanti versi superata per l'idea di base, resta molto utile per noi. Il neokraepeliniani riferendosi a Emil Kraepelin nella sua fiducia che la medicina possa conoscere oggettivamente il disturbo inquadrato nell'ambito della medicina, considerano il disturbo come un qualcosa di categoriale c' o non c', non vi un rapporto, vi sono basi diverse che sostengono questi disturbi - infatti, che rapporto ci sta tra influenza e problemi cardiaci, sono due cose diverse sono patogenesi, ma diverse sono disturbi che combinano dentro di me. Poi vi quest'ottica, questo credere nel progresso alla Emil Kraepelin, un progresso che ci porter a scoprire le basi organiche dei disturbi psichici. I disturbi psichici in quest'ottica non sono altro che disfunzioni del cervello. Il fatto che oggi non abbiamo la possibilit di dire quali siano le disfunzioni implicate dovuto al fatto che non ne abbiamo conoscenza secondo questa prospettiva, una prospettiva che non dichiarata dal DSM ma implicita dal discorso che fa. Ora, non vuol dire che se io non dichiaro qualcosa vuol dire che resto oggettivo, al di l che io dichiari o meno il mio punto di partenza epistemologico che assumo una certa prospettiva. Allora, non possibile non assumere una certa prospettiva, vedere le cose sotto un certo punto di vista - come si fa ad essere oggettivi? Se io parto avendo un paziente di fronte a me dalla prospettiva che questo paziente possa avere un disturbo gi un pregiudizio, che possa avere un certo tipo di disturbo e che questo disturbo c' o non c' unaottica categoriale un altro pregiudizio e che possa avere oltre al disturbo principale altri disturbi, e quindi possa avere una comorbilit un altro pregiudizio; insomma, sono tutte idee che rimettono in un'ottica di osservazione particolare come possono essere altre ottica di osservazione quindi la teoricit del DSM va a farsi benedire. Queste sono le categorie diagnostiche del DSM poi vi in ogni categoria si declinano i vari disturbi: disturbi d'ansia, disturbo d'ansia generalizzato, disturbo post traumatico da stress, disturbo di attacchi di panico etc., etc. inoltre, il mettere il disturbo in una categoria piuttosto che in un'altra, che categoria creo, come li classifico, sono tutte problematiche ad es. ora il disturbo ossessivocompulsivo non sar pi n disturbi d'ansia ma nei disturbi degli impulsi, questo per dirvi come al variare dei sistemi di classificazione vi una variazione anche piuttosto evidente dei disturbi e della loro collocazione. Nell'Asse I vi sono i disturbi di personalit e ve ne sono 10. DISTURBI CLINICI Mentali dovuti a un condizione medica Sessuali e dellidentit di genere Diagnosticati in infanzia, fanciullezza o adolescenza Correlati a sostanze Fittizi ASSE II. DISTURBI DI PERSONALITA E RM Classe A Paranoide Schizoide Schizotipico Classe B antisociale

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Vediamo il lato debole del DSM - abbiamo detto che il DSM nasce nella ricerca, abbiamo visto anche le esigenze legittime che hanno spinto a strutturare il DSM dal DSM III in poi in un certo modo la classificazione dei disturbi e il problema che questo strumento entrato nella clinica LALTRO LATO DELLA MEDAGLIA DEL DSM Utilizzato nella formazione e nella clinica. Il DSM entrato nella clinica e sembra essere l'unico strumento di formazione per gli psichiatri, parlo di psichiatria ma sono cose che ci toccano molto da vicino perch all'esame di Stato ad esempio il DSM lo dovete conoscere per inquadrare fare una diagnosi. utilizzato per la formazione, e anche qui il fatto che si parla tanto di DSM, ci sono tanti esami che si basano sul DSM, nella clinica, ma, nella clinica il nostro interesse non era la persona, con la sua soggettivit, contattare le sue emozioni per capire dove andare a parare, per capire cosa pu essere utile per quel paziente? Non erano questi i nostri obiettivi? quindi diventa un classificare per cosa? A parte gli psichiatri per i quali utile per fare la diagnosi stabilire il farmaco da somministrare, ma noi? Setaccio la diagnosi di Soho che quello un disturbo ossessivo-compulsivo cosa me ne viene? Una volta che ho fatto la diagnosi che utilit ne ho? A me interessa che pensieri a lui come individuo al di l che si ha un disturbo ossessivocompulsivo, un disturbo di personalit etc.,etc. - con questo, non che voglio dire che non dobbiamo conoscere lo strumento, lo strumento va conosciuto per non deve essere uno strumento su cui ci si basa per la clinica altrimenti, abbiamo finito qua. Questo pezzettino che ci serve anche molto piccolo, che ci deve essere ma veramente secondario nel nostro lavoro. Il nostro lavoro non lo facciamo con il DSM, ma entrando in relazione con la persona perci per noi una cosa che va conosciuta ma di secondaria importanza. Per gli psichiatri sembra la Bibbia e gli stessi autori che hanno lavorato al DSM criticano questa eccessiva importanza che si d al DSM, leggetelo veramente banale sembra davvero la lista della spesa, perch per rimanere oggettivi quando uno cerca di non prendere posizioni, che poi tra l'altro non ci riesce, si rischia di dire delle banalit si rischia di essere superficiali o si rischia di avere un linguaggio notarile e il DSM come potrete vedere a un linguaggio notarile (devono essere presenti tot sintomi., che si.., bisogna soddisfare i seguenti.) linguaggio che cerca di rimanere neutrale ma che alla fine diventa anche comico sotto un certo punto di vista. Perci ci da ben poco sotto sia rispetto ai concetti: non ci spiega che cos' un delirio, cos' l'ansia, cos' la depressione, cos vive il paziente quando fa queste esperienzetutto questo non descritto nel DSM ci d sono delle indicazioni per inquadrare in una casella piuttosto che in un'altra Definizione pi che descrizione dei quadri clinici. Come abbiamo detto, non affonda nelle descrizione la psicopatologia intesa come descrizione dei sintomi, assente nel DSM perci un manuale che definisce ma non descrive. Consenso a scapito della qualit dellosservazione. Il DSM ha sempre cercato di tenere in considerazione il consenso tra gli specialisti, ma questo toglie la profondit al discorso perch quando ci sono 10 persone da mettere d'accordo e probabilmente, queste persone saranno d'accordo su qualcosa di molto superficiale come le riunioni di condominio oppure come le grandi coalizioni formate da 20 partiti politici - su cosa si d'accordo? Su cose molto superficiali. Impossibilit di una posizione a-teorica. Dicevamo anche che impossibile essere a-teorici anche se prendiamo in considerazione i criteri diagnostici per es. della schizofrenia, da dove derivano? Derivano dalla prospettiva Shnayder, dalla prospettiva di Bleur o da quella di Krep.? Come si fa rimanere a-teorici? Certi criteri diagnostici non nascono dallosservazione, ma la maggior parte nascono da teorie precedenti. Perci inutile cercare di voler essere obiettivi a tutti i costi o meglio, sarebbe pi onesto da parte del DSM dichiarare un certo modo di pensare: dichiarare i punti di partenza. Se si cerca di dire io sono pi oggettivo questo quanto criticabile perch uno che parte dalla teoria psicoanalitica del oggettivo? Perch? Anche lui parte da una Pagina 23 di 123

teoria, da un punto di separazione. Anche io quando dico che vi sono dei disturbi che possono essere separati categorialmente uno dall'altro assumo una prospettiva so che la do per oggettiva, alla do per un dato di fatto. E vero che vi sono differenze tra i vari quadri per da qui a dire che vi sono dei contenitori e che in quei contenitori ci si finisce si oppure no, quindi si va in una un contenitore oppure in un altro---- un po' diversa la cosa Continuano ad esserci termini carichi di teoria. Schizofrenia = mente scissa dissociazione la teoria di fondo che vi una dissociazione sull'elemento cardine su cui si struttura secondo Eugen Bleuler l'eziologia della schizofrenia - e poi come dicevamo c' il rischio di reificarle, di pensare che vi sia veramente un disturbo ossessivo compulsivo che sia fatta in quel modo la, non cos, ci si mette d'accordo e diciamo che siccome bisogna fare ricerca in qualche modo (sappiamo che quando bisogna fare ricerca nel nostro campo molto difficile non fare del riduzionismo, perdere la realt delle cose purtroppo cos fino ad oggi) perci ci mettiamo d'accordo e diciamo che il disturbo ossessivo-compulsivo ha questi criteri poi andando avanti vedremo di regolare vedere bene come nella pratica clinica funziona, abbiamo feedback, facciamo ricerca, questo ci permette di avere un punto di partenza, se non abbiamo un punto di partenza cosa andiamo ad osservare? Nella clinica i disturbi si trasformano in malattie. Se non abbiamo delle idee su cosa osservare non osserviamo nulla per cui un punto di partenza ci vuole, ma questo punto di partenza non deve essere scambiato per un dato di fatto, il fatto che esiste un disturbo in natura con delle basi biologiche, con dei processi specifici, questi sono tutti pregiudizi. Se non esiste un disturbo che si pu identificare in senso categoriale preciso e cos perch lo abbiamo visto, il disturbo dipende da una convenzione pi o meno da metterci su ., ma allora come si pu trovare una base biologica di quel disturbo? Come si pu trovare una base biologica di una convenzione? Si trova una base biologica di qualcosa che esiste in natura ma non di una convenzione. Tant' che i risultati sono discrepanti, non ci sono dei risultati univoci che ci permettono di dire che: alla base di questo quadro clinico vi questo disturbo. E se domani, con il DSM V cambiano i criteri diagnostici rispetto al disturbo X come possiamo pensare che quel disturbo e etichettato allo stesso modo, che il giorno prima era classificato secondo certi criteri, il giorno dopo viene classificato secondo criteri diversi, Come possiamo pensare di trovare una base biologica di quell'etichetta diagnostica? Non cos che funziona nella scienza, quella vera. Ci sono persone che fanno ricerca e prendono in considerazione questi grossi abbagli che gli specialisti fanno. Ci sono specialisti, quelli seri, che non si basano certo sulla diagnosi per fare la ricerca sulle basi biologiche un - si stanno sempre pi basando sugli endofenotipi. Comorbilit: un concetto che appiattisce. Separare i disturbi e dire che ci sono pi disturbi insieme da tenere distinti assurdo una delle sciocchezze pi grandi che si potessero fare. Cosa vuol dire che io ho un disturbo schizofrenico e un disturbo d'ansia generalizzata? Col dire che ho due disturbi allora? Ho un mal di testa e mal di schiena? ovvio che sono due cose da tenere separate, ovvio che vi un disturbo pi grave che pu generarne uno meno grave. Se uno disturbo grave come una depressione grave, ne troverete 3000 di altre manifestazioni, ma questo dipende dalla manifestazione principale. Separare questi disturbi e dire che vi una comorbilit, cio presenza dei pi disturbi insieme veramente. Gi partiamo dal presupposto che osserviamo dei disturbi e non la persona e inoltre, che poi andiamo ad osservare disturbi da tenere distinti nella stessa persona un modo di pensare macchinoso che dipende molto pi dallesigenza di classificazione che dallesigenze cliniche reali. Io clinico reale non ho bisogno del concetto di comorbilit anzi, se mi basassi sul concetto di comorbilit tenderei a vedere una persona praticamente scissa, che vive in maniera passiva disturbi diversi tra loro, insomma, sarebbe veramente una tragedia. Ecco perch abituarsi a pensare in questi termini nella Pagina 24 di 123

formazione, perch lo si fa nella formazione, diventa veramente rischioso poi per i clinici che non hanno un occhio critico Operazionismo: oggettivit a scapito della soggettivit. Il comportamento a-specifico . che cos' che ci interessa la soggettivit, o vedere le cose dall'esterno? Forse un po' tutti e due ma di certo molto di pi la soggettivit piuttosto che rimanere oggettivi, vedere il comportamento. Sapete che nel primo criterio dell'episodio depressivo maggiore: l'il paziente si sente depresso per un arco di tempo significativo, descrizione riportata da lui, o dai suoi familiari cio da altri queste scritto nei criteri del DSM - come fa un altro a dire: depresso, si vede Il problema che il comportamento a-specifico (ricordate bene questa differenza) cio possono essere immobile su questa sedia per due giorni con un viso non espressivo e dentro di me provare 3000 cose diverse che possono voler comunicare, essere incazzato, fare una protesta per i ricercatori che non sono assunti all'universit, essere depresso e cos via. Quindi il comportamento a-specifico, se vedo un cristiano corre mica so dire perch sta correndo: pu scappare, pu aver rubato,, sta rincorrendo qualcuno che rubato qualcosa, pu fare jogging, pu essere ritardo, cosa ne sono io? Come posso dire che dall'osservazione del comportamento questa persona depressa? Non possibile. Posso tenerne conto? Si, per non ci posso fare un criterio diagnostico, non posso dargli tutto questo valore. la persona che deve dirmi come sta, perch sta in quel modo, cosa sente, cosa vive. Noi dobbiamo esplorare questo ambito e se non ci si riesce non colpa del paziente ma colpa del clinico. Modello politetico: elevata eterogeneit intracategoriale. - trovare cosa c in comune a tanti PZ a noi interessa il contrario trovare cosa c di specifico in quel paziente. Questi pazienti vengono poi trattati allo stesso modo perch il fine ultimo quello di avere trattamenti standardizzati da protocollo. Cinque assi: fuori dal contesto storico-evolutivo relazionale. Il contesto tagliato fuori nel DSM per noi invece fondamentale contestualizzare i sintomi con la persona, con il contesto ambientale, periodo di vita del PZ etc. come mai quella cosa si verificata in quel determinato momento?

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Lez. IV del 2/3/2010 CRITICITA DEL DSM-IV-TR VERSO IL DSM-V Oggi continuiamo con il DSM vediamo le altre criticit del DSM e vediamo come chi si occupa di questo strumento sta cercando di ovviare ad alcune delle problematiche che erano proprie dei DSM precedenti perch sembra, che il DSM V sia una piccola rivoluzione rispetto ai DSM precedenti. Il DSM importante per quello che pi importante riconoscere il sintomo che quello che dicevamo ieri cio la psicopatologia che non il DSM perch il DSM riconoscere una sindrome cio un quadro clinico un insieme di sintomi d'un qualcosa che ci fa fare diagnosi, invece attraverso la psicopatologia conosciamo i sintomi quindi le esperienze che vide il paziente. La psicopatologia, attraverso la sua descrizione delle esperienze disturbanti, ci offre la possibilit di avere dei concetti cio, un quadro concettuale, che ci permette poi di riconoscere dellesperienze come ossessive, come deliranti, come le allucinazioni etc., etc. ma questo lo facciamo attraverso la psicopatologia, quindi ripeto, attraverso quella branca che studia ci che il soggetto vive come disturbante o ci che noi riteniamo essere disturbante, perch? Perch in alcune condizioni come le psicosi in cui vi sono dei sintomi come il delirio, le allucinazioni che per loro natura sono egosintonici il soggetto non si rende conto di avere dei disturbi, nonch dei sintomi, non viene da noi dicendo che a un delirio perch come dicevamo ieri non sarebbe un delirio, quindi in quei casi siamo noi che attribuiamo soggetti un sintomo. Perci se non conoscessimo cos' un delirio, cos' un'ossessione di cos' un'allucinazione, cosa sono i disturbi percettivi di tipo quantitativo noi non saremmo in grado di riconoscere questi sintomi, perci questo importantissimo. Lo studio della psicopatologia importantissimo ed il primo passo perch in realt il paziente in genere viene da noi non perch ha chiss quale problema, viene da noi perch ha dei sintomi che lo infastidiscono perch vive una condizione relazionale famigliare etc., etc. problematica- per cui di fronte per esempio a persone che non si rendono conto come uno psicotico o come chi ha un disturbo di personalit allora la famiglia che spinge o sono altri enti che spingono perch la persona sicuri, che entri a contatto con i servizi e noi in un modo o nell'altro il primo impatto che abbiamo con i sintomi, e da l che bisogna partire con l'esplorazione dei sintomi ( 09:00). Tenete bene a mente questa cosa: un cosa lo studio dei sintomi al di la della diagnosi, scordiamoci la diagnosi, per come li vive soggetto, per le esperienze soggettive, per come le riporta, per come le manifesta questa importantissimo perch entriamo in contatto con la sua esperienza il primo modo per entrare in contatto con l'esperienza del soggetto attraverso i sintomi; un altra cosa poi la diagnosi dove c' il DSM uno degli strumenti che abbiamo a disposizione nella clinica ma non lo strumento primario assolutamente. Le critiche che si fanno DSM anche molto aspre, non derivano tanto dallo strumento in se va dall'uso che se ne fa cio dal fatto che uno strumento che pu essere una guida, un orientamento, un modo di inquadrare, di comunicare uno strumento orientativo che invece diventato uno strumento che detta legge, terrifica disturbi. Il DSM uno strumento molto semplice da utilizzare, molto facile in una sola seduta si in grado di fare diagnosi con facilit, nell'arco di una seduta si fa diagnosi e questo ci permette ci permette di indirizzare la terapia in senso e da un punto di vista farmacologico e magari anche un po' dal punto di vista psicoterapeutico ci dice che magari siamo sul piano dei disturbi della personalit e quindi mi aspetto che il lavoro non sar tanto semplice, che ci saranno delle applicazioni a livello relazionale in pratica ci orienta -oppure il disturbo un disturbo di attacchi di panico per cui mi aspetto che il paziente debba fare un lavoro di progressiva contestualizzazione di questi attacchi di panico che sembra essere qualcosa che non c'entra niente con la sua vita e dobbiamo cercare piano-piano di reinserirlo nel contesto in cui nato. Pagina 26 di 123

Del resto sarebbe impensabile asserire che non esistono delle categorie di disturbo diverse, ovvio che ci sono, ovvio che c' una categoria in cui la persona sta messa peggio e siamo nell'ambito delle psicosi, altre in cui sta messa meglio siamo gli stati d'ansia, altri in cui i disturbi dipendono molto di pi in maniera pi evidente da ci che accade come disturbo post traumatico da stress, dove c' stato un elemento oggettivo traumatico nel senso che, individuabile un evento in cui il soggetto ha corso un serio rischio di morte, stato in pericolo. Per considerare questi disturbi come fa il DSM rigidamente diversi uno dall'altro, fa perdere quella capacit di pensare che un disturbo non esiste perch c' un disturbo in natura che fatto cos, ma perch in quel momento l'individuo ha reagito in quel modo. Se parliamo sempre in termini di disturbi, di deficit, di sintomi non riusciamo poi nemmeno a capire, come ad soggetto in quel momento, quella cosa li sia servita, sia stata per lui di vitale importanza - avere delle ossessioni, dei disturbi di attacchi di panico, a quel soggetto servito, guai se non ci fosse stato stato un valore aggiunto in quel momento, stata una cosa positiva che non solo un disturbo da diagnosticare rigidamente nella griglia del DSM, ma qualcosa di pi, una modalit di essere nel mondo come direbbe Ludwig Binswanger che in quel momento l'individuo riuscito a trovare. Attraverso la psicopatologia siamo in grado di riconoscere i sintomi che esperisce il PZ cio che il PZ vive come disturbanti Lo studio della psicopatologia importante perch ci consente di riconoscere la patologia del PZ attraverso i sintomi Il primo impatto che abbiamo con i sintomi che il PZ ci descrive come li vive lui. Perci occorre utilizzare il DSM con uno critico soprattutto perch come abbiamo gi detto in la DSM parte da un'impostazione medica, nasce con la psichiatria la quale oggi ha un'impostazione fortemente biologica non tutti gli psichiatri sono cos i quali non si fermano alla diagnosi, alla terapia farmacologica. Quindi il DSM uno strumento che si basa su presupposti diversi da quello su cui si basa l'impostazione pi clinico-psicologica e perci per noi psicologi pi facile criticarlo, guardarlo in maniera critica da sollevare delle problematiche inerenti l'utilit del DSM nella clinica. Dicevamo ieri che una delle problematiche del DSM quella che trattando il disturbo psichico implicitamente attraverso un modello medico di disturbo, prende in considerazione quei sintomi come se fossero delle cose che colpiscono il soggetto al di l del soggetto in questione la medicina quando studia i virus, i meccanismi con cui il virus attacca l'organismo lo fa al di la dell'individuo e tiene in considerazione quei sintomi e quello svilupp patogeno come qualcosa che avviene in natura al di l della persona che intacca il virus, questo il problema principale. questa interpretazione secondo l'ottica che io vi propongo potreste essere d'accordo oppure no, forviante perch il sintomo psichico diverso da quello somatico, perch il sintomo psichico qualcosa che riguarda quella persona specifica e quindi, quando noi lo studiamo non possiamo non prendere in considerazione tutta la persona che portatrice di quel sintomo questa la questione cardine, principale e dipende dal fatto che vi una diversa epistemologia di base tra il modello medico e il modello psicologico dei disturbi psichici il problema quale diventa? Noi possiamo dare l'attenzione ai sintomi, possiamo inquadrare il disturbo secondo i criteri del DSM, per subito dopo ci dobbiamo ricordare che queste operazioni non devono essere isolate e che dobbiamo prima o poi capire come quel sintomo si inserisce in quella persona e della contesto allinterno delle sue relazioni significative se non facciamo questo non facciamo gli psicologi. Ci sono approcci che si basano molto sulla testistica, sulle terapie standardizzate, sulle tecniche prof. Molto critico su qst tipo di impostazione anche se ritiene che ovviamente ci sono delle tecniche che possono essere utili ma che vadano usate come il DSM dando il giusto peso le cose che si fanno. Fare gli psicologi significa prima di tutto, secondo limpostazione che al prof. sta a cuore, fare dei ragionamenti clinici, perci non fermarsi al sintomo e attaccare il sintomo come qualcosa Pagina 27 di 123

da debellare senza capirne il significato per ragionamento clinico si intende interrogarsi su: perch il paziente ha quel tipo di sintomo, come mai questa persona a questo pensiero ossessivo, quando nasce, a cosa gli serve Posso utilizzare la tecnica, posso utilizzare qualsiasi strumento dia beneficio al paziente per questi strumenti devono essere inseriti o in un'attivit pi ampia di ragionamento clinico senza il quale non facciamo gli psicologi, ma facciamo i finti psicologi. Il costruire poi pian pianino insieme al PZ il senso a ci che successo perch se non si costruisce il senso, se non si d significato a ci che succede, quellesperienza resta non integrata, cos come non reintegrata prima quando il paziente arrivato comunicandoci che aveva dei problemi e non capiva cos'erano, magari utilizzando delle tecniche, facendo una terapia farmacologica senza utilizzare un ragionamento clinico, il paziente pu arrivare a stare meglio a controllare il sintomo ma non capisce perch a punto quella cosa quindi quell'esperienza resta non integrata, non digerita, non assimilata resta un qualcosa che per il paziente continua a non avere senso, a essere misteriosa. Quell'esperienza li ci dice che ci sono parti del soggetto non integrate nel suo S perci lavoro dello psicologo, quando fa lo psicologo, come minimo quello di cercare, anche se poi non sempre ci si riesce, con le dovute precauzioni, con i tempi necessari che cambiano da paziente a paziente, di integrare quell'esperienza nel S del soggetto, di modo che la terapia finisca non solo con una remissione dei sintomi, ma con un soggetto che ha un'idea diversa di s -quelle emozioni che prima non riconosceva e che sono la base dei suoi sintomi ora sono riconosciuti un po' di pi del paziente che non ha pi motivi di avere attacchi di panico. Se invece l'esperienza resta non integrata, posso controllare l'attacco di panico, ci sono tanti modi per controllarlo per, pu succedere che quest'esperienza si ripresenta attraverso altre forme e magari capitiamo da uno psichiatra che ci fa una diagnosi di comorbilit e ci dice che abbiamo un attacco di panico per abbiamo anche, un disturbo ossessivo-compulsivo senza rendersi conto, che queste due cose bisogna tenerle insieme non separarle, perch fanno parte di quell'esperienza unica del soggetto e dipendono evidentemente, da una stessa identica cosa. 32:27 CLASSIFICARE E CONOSCERE Se si consapevoli dei limiti di una psichiatria notarile, basata solo sulla registrazione di fenomeni clinici ai quali si assiste dallesterno, necessario, di fronte ad una persona che rientri (in determinati) criteri diagnostici [], chiedersi per lo meno quale sia la sua realt, come sia organizzato il suo mondo e poi anche che senso abbia per lui; cercando magari di costruirsi una rappresentazione del come si ci sia arrivato e del come sia possibile contribuire a un diverso orientamento del suo modo di essere nel mondo. Rossi Monti (2002) qui racchiuso proprio tutto ci che dicevamo rispetto alla problematica della contestualizzare, del cercare un senso a quello che accade al soggetto. Chiedersi del paziente, quali sono le sue realt, quali sono le sue esperienze, che significato da lui alle cose, com' organizzato, come strutturata la sua personalit, quali sono i temi della sua vita - se riescono rintracciare i temi principali di una persona si vede come tutta la vita del soggetto sia strutturata attorno questi temi es.: io devo essere sempre figo; io non posso stare da solo perch io esistono solo se c' qualcuno che mi da dei rimandi e se sto da solo come se non esistessi; -se noi il pian del noi e si era non cerchiamo di costruire ci questa rappresentazione, di come lui fatto allora, viene automatico capire come che in un momento della sua vita c' stato uno sbilanciamento di questa organizzazione per cui non poteva pi essere retta in quel modo gli e scatta il disturbo. Perci noi cosa facciamo? Contesto li diamo questi sintomi nell'arco dell'organizzazione, della storia e delle relazioni significative del soggetto e cos abbiamo un senso. Guardate che, se questo senso non ce l'abbiamo noi per primi non lo avr Pagina 28 di 123

nemmeno il paziente e questa una regola che si verifica sempre. Se noi siamo confusi rispetto come il paziente arrivato ad avere quello stato, sar confuso anche lui. Noi siamo una sorta di modello di funzionamento mentale, siamo una sorta di macchina di produzione di significati per il paziente, e se questo significato non usciamo produrlo non riuscir a farlo nemmeno al paziente. Se non abbiamo un'idea di come siano andate le cose, e ci non vuol dire che glielo dobbiamo dire altrimenti cadremmo nel problema delle interpretazioni che un problema della psicoanalisi classica, ma non un problema di comunicazione esplicita ma molto pi importante come vedrete nel libro di Stern, ci che passa a livello implicito senza che io te lo dico, senza che io ti dico direttamente: non ti puoi permettere di rimanere da sola perch se no ti senti inconsistente perch hai basato la tua vita su un rimando che gli altri ti fanno; questo non glielo devo dire, o per lo meno non subito, ma se io ho in mente questa idea di lei implicitamente, le cose che ci diciamo pian pianino mattone dopo mattone, questo significato lo costruisce anche il paziente senza che io debba dire niente. Se io ho in mente questa idea di lei allora mi verr di fare degli interventi dove dico: matte guarda, ogni volta che lei sta da sola si sente cos, ma cosa succede quando sta da sola? Stop. Basta un intervento del genere per insinuare un dubbio, una curiosit alla paziente di questa quando torna a casa si domander: ma che cosa avr voluto dire il terapeuta, quando sto da sola che sensazioni ho? Cio la induce a pensare. Per questo importante costruirsi questo modello di funzionamento della persona. Se noi ci basiamo solo sul DSM o su certi approcci centrati esclusivamente sull'utilizzo di tecniche, come l'approccio cognitivo comportamentale allora questo ragionamento non lo facciamo pi - e in questo caso siamo psicologi? Secondo me no, siamo educatori -io tiene conto a come controllare questa cosa spiegando che cosa fare quando queste si presentano -magari i sintomi diminuiscono ma non c' il ragionamento clinico che permette di fare un cambiamento pi profondo attraverso la psicoterapia e questo lo vedrete bene nel libro di Bara che spiega come il cambiamento terapeutico pu essere inteso su diversi livelli: su un livello pi superficiale in cui noi possiamo cambiare dei pensieri automatici e abbiamo rispetto noi stessi es. mi sento una merda, non ci sono uscito lui migliore di me, avrei dovuto fare cos, non sono capace di -questi pensieri automatici di sottofondo dei quali terapie paziente pu iniziare a rendersene conto e cominciare a gestire - in questa fase superficiale di cambiamento non c' l'integrazione di questi pensieri, del perch io ho una visione di me cos negativa. In questo livello agiamo su una sorta di educazione di come gestire il pensiero. Se invece, cogliamo fare gli psicologi allora faremo un ragionamento del genere (vedi sopra frase di Rossi Monti). DSM-IV-TR: ANCORA CRITICHE: Etichetta diagnostica e singolarit del PZ prende in considerazione ci che in comune a un gruppo di persone per fare dei criteri che li tengano insieme in un quadro clinico specifico perci .per noi importante capire cosa ha quel PZ di specifico. Sintomi analoghi meccanismi diversi di fronte a sintomi identici possono esserci meccanismi diametralmente opposti il sintomo non ci dice tutto sui meccanismi del PZ i sintomi possono variare anche rispetto ad una stessa patologia. Peso uguale a criteri diagnostici differenti - 90% anche di pi-> criteri diagnostici hanno stesso peso per fare la diagnosi (idee di riferimento = si stanno riferendo a me Idee paranoide = sento dei passi e penso che qualcuno mi sta seguendo) il DSM fa loperazione di livellamento dei criteri diagnostici (= sintomi) cos succede che ci sono persone cha hanno sintomi diversi ma la stessa diagnosi - quindi in una diagnosi non c' un qualcosa che ritenuto centrale rispetto a un qualcosa che invece ritenuto pi periferico. Questo un aspetto di criticit del DSM. Capite che, non si riesce ad avere ben in mente cosa sia un disturbo schizzotipico di personalit se vi sono due persone che hanno sintomi completamente diversi e che sono diagnosticati come disturbo Pagina 29 di 123

schizzotipico di personalit - quindi su questi nove criteri un paziente ha i primi quattro sintomi e l'altro ha gli ultimi quattro per sono tutti e due disturbi schizzotipico di personalit -e che cosa il disturbo schizzo tipico di personalit se ho due persone che hanno sintomi totalmente diversi? Questo perch si livellano i criteri di gnostici. Se ci fossero dei criteri diagnosi pi centrali per cui due sintomi ci devono essere per forza e gli altri possono anche non esserci riusciremmo a farci un quadro pi preciso di cos' un disturbo particolare. Invece siccome il DSM basato sulla statistica viene fuori in questo modo. Cutoff diagnostici arbitrari cutoff = es. occorre avere quattro sintomi per fare questa diagnosi, oppure questi sintomi devono essere presenti per sei mesi etc.,m etc. - questi cutoff, questi limiti che si mettono sono un po' arbitrari, non sono tanto giustificati empiricamente Il destino dei PZ non diagnosticabili - perch magari non rientrano in una precisa categoria. E cosa ci facciamo con questi pazienti? Come li tratto? Es. il disturbo di personalit non altrimenti specificato quello che si diagnostica di pi n disturbi di personalit. In pratica, per ogni categoria ci sono dei criteri e quando non si raggiunge quel criterio, per ci si accorge che quel paziente ha a qualcosa che fare con quel quadro clinico, lo si diagnostica come non altrimenti specificato; per es. a tre criteri, tre o due sintomi invece che quattro. I non altrimenti specificati ce ne sono tantissimi e questo ci dice molto della criticit di un sistema rigidamente categoriale per cui si dentro o fuori. E allora che cosa si dovrebbe fare per inserire questi pazienti? Bisognerebbe aumentare ancora le categorie? In questo caso la comorbilit arriverebbe al massimo, perch aumentando le categorie la probabilit di rientrare in pi quadri clinici aumenta. Capite bene che un cane che si morde la coda. Lo spettro dei disturbi di personalit non coprono tutto il range dei possibili disturbi, ce ne sono solo 10 come abbiamo visto. un po' limitato e il fatto che ci siano tanti disturbi di personalit non altrimenti specificati, il segno del fatto che vi una vasta gamma clinica che non viene presa in considerazione nella classificazione. Nella realt succede che un PZ abbia a che fare con pi disturbi magari non diagnosticabile nemmeno in un disturbo per ha a che fare con 1, 2 o 3 disturbi della personalit, perch questo ci dice che non ci sono in natura dei quadri rigidamente classificabili. Rapporto tra Asse I e Asse II che rapporto c tra loro? In realt ci sono alcune sindromi per cui il DSM prende in considerazione questo rapporto ad es. dice, che il disturbo schizzotipico di personalit generalmente pu essere considerata anche una condizione di vulnerabilit allo sviluppo della schizofrenia che in Asse I, per fa questi ragionamenti sporadici, sarebbe invece, molto pi sensato cercare di capire se vi un rapporto tra i vari disturbi in Asse I e gli altri disturbi in Asse II e se si, che tipo di rapporto, perch almeno questo aiuterebbe un po' di pi ad inquadrare perlomeno, certi disturbi in certe organizzazioni di personalit. Eccessiva comorbilit quando un PZ diagnosticabile generalmente in una percentuale elevatissima, lo per almeno due disturbi e abbiamo visto come questo concetto di comorbilit sia una delle cose peggiori che poteva inventare il DSM perch cerca di spezzettare la patologia del PZ solo in virt dell'esigenza del manuale e non dell'esigenza della pratica clinica. Del resto il manuale nasce nella ricerca e questo uno dei motivi per cui nella clinica si riscontrano questo tipo di limiti. uno strumento basato su ci che serve nella ricerca non su ci che serve nella clinica. Studio della psicopatologia inesistente nel DSM non c, cio la descrizione dei sintomi quella che a noi interessa di pi - e se non abbiamo qst concezione di cosa siano i disturbi e di come siano vissuti dalle persone rischiamo di prendere fischi per fiaschi, rischiamo di prendere un'ossessione per un delirio etc.,etc. il DSM non ci dice che cos' un disturbo della percezione, del pensiero, le date scontate, e nei casi in cui c' una descrizione questa molto timida. Pagina 30 di 123

Problemi di attendibilit e validit attendibilit si intende-> consenso del > numero di esperti, cio essere daccordo su un qualcosa. Il DSM a puntato tantissimo sull'attendibilit dimenticandosi per della validit che la cosa principale. - la validit invece-> che quel qualcosa sia realmente ci che intendiamo studiare. Quindi, quando io parlo dei criteri diagnostici di schizofrenia, sto identificando qualcosa che possa essere ritenuta una schizofrenia? E questo un problema grosso, aperto ed criticato anche da chi l'ha fatto il DSM. La ricerca dei correlati biologici e genetici se si vogliono trovare le basi biologiche di un disturbo e lo si fa partendo da un quadro che una convenzione, che un insieme di criteri che avranno si a che fare con un disturbo che ha le sue caratteristiche, ma che per tanti altri versi una convenzione: il disturbo deve essere presente per sei mesi e in questo caso schizofrenia altrimenti no. Se facciamo ricerca sulla base di questo quadro clinico che in parte una convenzione, io non trover le basi biologiche di quella cosa, perch quella cosa non esiste in natura, ma quella cosa esiste in base al fatto che ci siamo messi d'accordo noi la facciamo in quei termini. Allora, se vogliamo trovare la base biologica di un disturbo non dobbiamo vedere il quadro clinico cos come ce lo presenta il DSM ma alle variabili di fondo. Oggi ad esempio si parla di marker endofenotipici = caratteristiche che hanno a che fare con il disturbo, che rappresentano una sorta di marker di vulnerabilit per quel disturbo ma che si pensa siano molto pi direttamente legate al piano della genetica e della biologia, rispetto invece al quadro clinico che un'astrazione inutilizzabile per questo tipo di ricerca qui. Quindi il modello prevede che ci sia una predisposizione a livello genetico e biologico e fin qui ci siamo, ognuno di noi predisposto ad essere in un certo modo, che da qui si sviluppino dei marker direttamente legati a questa predisposizione genetica ma che poi si sviluppino dei percorsi talmente variegati in una persona che portano a uno sviluppo dei sintomi, siamo arrivati a un livello di astrazione in cui in questi sintomi c' dentro di tutto, ci sono i meccanismi di compenso dell'individuo, tutta una serie di elaborazioni secondarie di quelle cose primarie, che ormai si sono allontanate dal retroterra biologico e quindi non sono pi utilizzabili per fare questo tipo di connessione. Per questo anche i genetisti stanno iniziando a non prendere pi in considerazione la diagnosi del DSM per fare ricerca sulle basi biologiche ma stanno pensando di prendere in considerazioni le variabili pi vicine a l'entroterra biologico quindi i cosiddetti marker endofenotipi. Protocolli standardizzati: in cui si va ad incidere non tanto su quel paziente specifico come quello che dovrebbe fare uno psicologo, ma sul disturbo e quindi curo disturbo non tanto il paziente come gi detto. un problema che anche a livello dei farmaci potrebbe avere delle problematiche, perch anche l bisogna personalizzare per quel paziente specifico la cura. Limiti del modello categoriale diverse criticit tant' che chi sta pensando al DSM V, sta pensando di ristrutturarlo in una maniera diversa, cio sta pensando di fare un mix di categoriale e dimensionale -

VERSO IL DSM-V Dimensionale DSM-V <----- Categoriale ci sono sempre le categorie per all'interno di ciascuna categoria, es. ci sono cinque criteri diagnostici, questi cinque ritiri diagnostici, sono valutati in maniera dimensionale e quindi non che io ho le idee di riferimento o non le ho dentro o fuori, ma valutiamo in che grado io ho le idee di riferimento da zero a 100. Non che ho o non ho i disturbi percettivi ma valutiamo da zero a 100 quanto questi disturbi percettivi sono presenti e questa sembra molto pi interessante come prospettiva rispetto a quella tradizionale fino ad oggi adottata dal DSM e sembra risolvere diversi problemi di quelli di cui abbiamo fatto cenno, perch noi ci troveremmo in questo caso, ad avere una diagnosi che non pi di border-line ma sar border-line con queste caratteristiche: Pagina 31 di 123

maggior grado di ansia, con minor grado di paura dell'abbandono, con un maggior grado di non integrazione dell'io etc., etc. in questo caso, allora si che abbiamo delle configurazioni pi personalizzate - sempre border-line perch se togliamo proprio del tutto il livello categoriale si fa fatica poi ad usare questo strumento per comunicare, per le ricerche epidemiologiche etc., etc. per abbiamo un ventaglio personalizzato per ogni paziente. Perci anche a livello terapeutico io sapr muovermi meglio, perch se ho una diagnosi in cui vedo che il criterio dell'ansia mi spara a 3000, io ho un indirizzo pi su quel livello l della terapia. sempre un discorso limitante perch comunque, si prende sempre in considerazione solo l'ambito dei sintomi, quindi le critiche che riguardano la contestualizzazione del sintomo di cui parlavamo una prima parte della lezione, quelle ci sono per quanto meno, noi abbiamo a che fare non con un'etichetta di basta, ma con un insieme di dimensioni diverse tra di loro a seconda dei pazienti che abbiamo. Poi, in virt di questo tipo di diagnosi noi possiamo fare anche un discorso di seguire i sintomi nel corso del tempo e di vedere come queste dimensioni variano, e di vedere come ad esempio, il criterio dell'ansia sociale sia calato rispetto a quando abbiamo fatto la prima diagnosi. Quindi qualcosa che ci permette di discriminare in maniera pi fine i pazienti e perci non di dire 20 pazienti con diagnosi border-line e finiamo la storia, ma 20 pazienti con diagnosi borderline ognuno dei quali ha queste dimensioni sottostanti particolari e caratteristiche. Possiamo incentrare un trattamento personalizzato basato sui sintomi quindi anche se si prende in considerazione solo il sintomo andiamo a personalizzare sempre di pi il trattamento. Il problema invece rientra nella comunicazione tra gli esperti della diagnosi - resta sempre una diagnosi border-line per comunicare in maniera breve che una diagnosi border-line caratterizzata da una maggiore di impulsivit, piuttosto che una maggiore problematica a livello relazionale o sociale, diventa un po' pi complicato. Diventa complicato anche la ricerca su larga scala quindi le analisi epidemiologiche anche se comunque l'etichetta resta questo problema sarebbe maggiore se il hanno quale fosse totalmente dimensionale, e allora non avendo pi etichette non posso pi cavarmela nelle ricerche epidemiologiche; come posso dire quanto diffuso un disturbo se non c' un'etichetta che vi identifica quel disturbo? Il DSM V sembra debba fare quest'evoluzione sicuramente positiva rispetto a come era astuto ristrutturato fino ad oggi. DIAGNOSI DIMENSIONALE NEL DSM-V Discriminare in modo fine i PZ Fattori clinicamente significativi Numero limitato di dimensioni Trattamento personalizzato Possibili profili di personalit Comunicazione tra gli esperti Le indagini su larga scala -

[Domanda: cos' la diagnosi differenziale?: quel tipo di ragionamento che ci permette di escludere che quelle manifestazioni disturbanti rientrino in un'altra categoria diagnostica cio, ci sono delle categorie diagnostiche che hanno in comune dei criteri per es. i disturbi psicotici, in questi troviamo sempre un delirio e quando facciamo diagnosi differenziale ci serve di capire se questo sintomo delirio ci indirizza verso una diagnosi di schizofrenia o verso una diagnosi di disturbo psicotico breve, o verso una diagnosi di disturbo schizofreniforme e allora per ogni disturbo es. schizofrenia, troviamo criteri diagnostici, la descrizione vaga di cosa sono questi sintomi, un po' la rappresentazione del Pagina 32 di 123

disturbo, l'epidemiologia del disturbo-la diffusione e alla fine troviamo diagnosi differenziale cio il DSM ci dice: se ci sono per es. dei deliri accompagnati dal disturbo dell'umore non facciamo diagnosi di schizofrenia ma facciamo diagnosi dei disturbi dell'umore, poi se questi sintomi servono per fare diagnosi di schizofrenia sono presenti solo per un mese non facciamo diagnosi di schizofrenia, ma facciamo diagnosi di disturbo schizofreniforme. Perci, ci sono questi quadri che hanno qualcosa in comune e la diagnosi differenziale ci permette di indirizzarci verso una diagnosi piuttosto che verso un'altra.]

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Lez. V del 8/3/2011 L'ultima volta abbiamo parlato del DSM e abbiamo delineato soprattutto le criticit dello stesso, dicevamo comunque che un manuale da conoscere che ha una sua utilit nella clinica ma se ci fermiamo a questo, non facciamo il lavoro di ragionamento clinico che contraddistingue lo psicologo. Le criticit del DSM abbiamo visto che con il DSM V verranno ridimensionate perch vi una maggiore attenzione al dimensionale oltre che alle categoriale. Restano comunque anche nel DSM V dell etichette che delineano delle condizioni cliniche, resta la diagnosi etichetta. Noi ci siamo talmente abituati a questa modalit di conoscere cio assegnare etichette, che quasi non ci facciamo pi caso, per una delle tante modalit che abbiamo per fare diagnosi dare un'etichetta diagnostica. Abbiamo visto che questo ha una certa utilit nel senso che ci permette di comunicare in maniera veloce, ci permette di fare delle ricerche epidemiologiche -delineare in maniera categoriale un disturbo fondamentale per fare delle ricerche su ampie popolazioni, per vedere la prevalenza di quell'urlo, l'incidenza, i fattori di rischio etc. etc., ma stiamo su un piano di ricerca, sul piano clinico molte volte quest'etichetta diventa quasi un ostacolo prima di tutto per l'atteggiamento mentale che abbiamo nel momento in cui prendiamo in considerazione una diagnosi basata esclusivamente su un'etichetta diagnostica; l'atteggiamento mentale come dicevamo l'altra volta, quello di porre attenzione al disturbo, ai sintomi pi che alla persona e finisce che questi sintomi, disturbi diventino degli enti di natura, quando invece non cos. Il disturbo psichico esiste in quanto c' un uomo che cerca di concettualizzarlo - c' una cosa semplice che si pu fare per capire quando una cosa dipende dall'uomo e quando no: pensate a un virus, l'esistenza di un virus dipende al di l che ci siano gli uomini oppure no perch qualcosa che troviamo in natura, possiamo catalogare, possiamo studiare come funziona, come attacca le cellule etc.etc.. Il disturbo psichico non un ente di natura perch l'uomo che cerca di concettualizzarlo, se non ci fosse l'uomo non ci sarebbe nemmeno il disturbo psichico, l'uomo che cerca di categorizzarlo, capire I RISCHI DELLETICHETTA DIAGNOSTICA Porre attenzione ai sintomi, perdendo da vista la persona. Assegnare unetichetta che cristallizza lo stato del paziente, impedendo unevoluzione in senso adattivo. Indurre i comportamenti tipici che una persona con una determinata diagnosi dovrebbe avere. Focalizzarsi sulla patologia, perdendo di vista le parti funzionali. Dare al paziente la possibilit di giustificare i propri comportamenti in virt della presenza di una patologia. Isolamento e stigmatizzazione. Etichetta ci consente di fare una diagnosi in maniera veloce lincidenza, fattori di rischi, ma siamo su un piano di ricerca. Sul piano clinico questa etichetta diventa quasi un ostacolo rischio di porre attenzione ai sintomi e non alla persona e qst sintomi diventano degli enti di natura Lesistenza di un virus indipendente dalla presenza delluomo il disturbo psichico non un ente di natura perch luomo a concettualizzarlo non esiste al di l di qst operazioni che fa luomo - rischio di reificare qsa che non c in natura. Abbiamo detto che vi sono ovviamente, delle differenze tra varie condizioni cliniche, l'importante che non caschiamo nel tranello di considerare queste condizioni cliniche alla stessa stregua delle malattie somatiche. Letichetta che diamo al paziente, rischia di cristallizzare il pz che rischia di comunicare al paziente qualcosa che non utile per l'evoluzione del suo stato es. essere depresso, sei ossessivocompulsivo, come dare un marchio che potrebbe influenzare la capacit del soggetto di potersi pensare in maniera diversa potrebbe indurre quel in comportamenti tipici che fanno parte di Pagina 34 di 123

quell'ambito che copre alletichetta diagnostica assegnata se sono depresso, in qualche modo giustificato che io stia letto e non mi voglio alzare etc. etc. riconoscersi in un disturbo meglio che non riuscire a identificare che cosa succede se io ho l'certa dose di ansia derivata dal fatto che non so che cosa mi sta accadendo, non riesco pi a capire cosa mi stia cadendo, e c' un dottore che mi dice: stia tranquillo, lei ha questa cosa qui che si chiama depressione, quest'etichetta in qualche modo identifica quello che sto vivendo, io mi riconosco in qualche modo in quest'etichetta la cosa in qualche modo mi fa calmare, per mi produce anche magari anche dei comportamenti, giustificazione nei confronti di ci che sono, di ci che faccio sono cos perch sono depresso. Detta cos pu sembrare una stupidaggine, ma ci sono dei pazienti che magari hanno un disturbo da diversi anni e che sono talmente abituati a vedersi come depressi, a vedersi come ossessivi compulsivi, oppure vedersi come ansiosi etc. etc., che staccata di dosso quest'etichetta diventa un'impresa veramente difficile, perch questa etichetta molte volte serve al soggetto per identificarsi in qualcosa e perpetuare quello stato di sofferenza, ma che in qualche modo gli d un'identit anche a livello sociale poi diventa veramente difficile cercare con il paziente di andare oltre questa etichetta (12:09) estraniarsi da qst., anche i famigliari in qualche modo si abituano ad avere l'ossessivo in casa - dopo un po' ci si pone pi il problema, non ci si chiede pi: come mai succede questa cosa? Diventa una routine quotidiana, diventa un modo di essere e ci si identifica nel etichetta diagnostica che assegna al medico o lo psicologo. Dicevamo che questa etichetta diagnostica serve anche allo specialista per porre delle distanze rispetto alla persona. E poi, a livello sociale c' l'effetto stigmatizzazione . Nellambito della clinica diventano inutili qst etichette, meglio ragionare in termini psicologici (16:15). La classificazione dei disturbi psichici nasce dalla cultura medica, perch se io continuo a dire o qualcosa, continua ad avere una distanza, ma se invece comincio dire io sono qualcuno un linguaggio che aiuta di pi ad integrare quel qualcosa che vedo come distante da me, ma in realt facente parte di me. (19:00) Cosa ci faccio con le emozioni che emergono? Alcuni non riescono ad avere a che fare con le proprie emozioni es. ossessiovo-compulsivo. Quindi il DSM ci da una visione del disturbo psichico fuorviante. Quando parliamo del disturbo psichico non parliamo solo di un substrato biologico qualsiasi disturbo esso sia, ma dobbiamo considerare la persona in generale la sua personalit, le sue relazioni che il contesto in cui questo disturbo si presenta, questo significa fare gli psicologi cio considerare che quel disturbo non a se stante, non un qualcosa che vive di vita propria ma un qualcosa che calato nelle relazioni significative dell'individuo, nel suo modo di essere nella sua, nella esistenza sua personalit. Quando non c' una diagnosi dal DSM tutto questo come se lo considerassimo in ogni pessimo il giusto peso, ma questa la cosa principale e non il fatto che vi sia un certo disturbo X, la cosa principale la struttura di personalit, l'organizzazione su cui quel disturbo si sviluppa perch da l che riusciamo a capire come mai c' quella cosa li se no non gli diamo un senso, non gli diamo significato. Se io non mi pongo il problema di come questo cristiano tratta le sue emozioni e del fatto che per esempio non esce ad avere a che fare con certi suoi vissuti, vuol dire che mi o su un livello superficiale -vedo un disturbo lo descrivo per questo occorre farlo la cosa principale per, questo disturbo dov' inserito? E questo il problema, quello che interessa a noi.

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NORMALITA E PATOLOGIA IN PSICOLOGIA Concetti relativi che mutano in base alla cultura e allepoca storica. Normalit/Patologia: confine sfumato: Il disturbo mentale calato: 1. Nella struttura biologica. 2. Nella struttura di personalit. 3. Nella sfera delle relazioni. 4. Nellambiente generale di vita. Multifattorialit del disturbo mentale. La patologia mentale segue i principi di equifinalit e multifinalit. Il disturbo mentale una possibilit insita in ciascun essere umano.

Il DSM ci dice vi una normalit, vi una patologia di queste due cose sono divise maniera categoriale per basta vedere le ossessioni il deficit met cognitivi, le esperienze simildeliranti, o similallucinatorie etc. etc. presenti in una popolazione generale - in realt, normalit e patologia pi facile pensarla come un continuum soprattutto perch mi sono delle sfumature ad es. un disturbo d'ansia non ce l'hanno tutti allo stesso modo per l'etichetta quella per il DSM per es. per qualsiasi altro sistema classificatoria ma anche li, mica un disturbo si declinano stesso modo nel senso che ha intensit diverse, solo sui sintomi gi ci rendiamo conto che vi una sfumatura che arriva fino alla normalit che ci induce credere che qui parliamo pi di un continuum che suddivisione categoriale tra ci che normale e ci che non lo . In pi il concetto di normalit in quanto concetto, dipende dal panorama socioculturale in cui inserito - quanto non entri in natura ma concetto, un qualcosa che noi utilizziamo per spiegare cosa accade variabile dipende dalla cultura in cui ci troviamo e questo molto semplice da vedere, basta osservare come nella storia ci sono state varie etichette che hanno cercato di acchiappare vari disturbi - c'erano tante manifestazioni che prima si notavano di pi nel senso che, la cultura di cui facciamo parte induce certe manifestazioni ad es. l'isteria che fine ha fatto? Quelle manifestazioni come l'arco isterico e si trovava la crisi isterica, che imitava la perdita di coscienza, la catatonia tutte quelle cose l che fine hanno fatto? Questo ci dice che, secondo la cultura noi abbiamo una diversa concezione della patologia, basti pensare all'esempio classico che si fa dell'omosessualit che da un giorno all'altro divenuto un fenomeno normale quando prima era riportato come un disturbo psichico. Quindi abbiamo una diversa concezione della patologia a seconda della cultura. La pedofilia nell'antica Grecia in alcuni ambiti era tollerata. Quindi la cultura influenze concetti di normalit e patologia ma influenza anche il modo con cui si manifesta un determinato disturbo, allora l'isteria, la catatonia di un tempo non li troviamo pi oggi perch sono cambiate le condizioni sociali in cui quel disturbo si manifestava. Avete sentito che adesso in Giappone ci sono persone che si rinchiudono in una stanza e non hanno contatti sociali ma hanno contatti solo attraverso il computer e questo un disturbo che prima non c'era; la dipendenza da Internet; il border-line che il disturbo del momento, tutte queste cose ci dicono che ci sono particolari modi di essere che si inseriscono in particolari culture che vanno condizionare in modo in cui noi ci relazioni hanno, il modo in cui noi viviamo che creano le basi per far si che si sviluppi un modo di manifestare disturbi diverso secondo delle culture in cui siamo. Questo cosa ci dice? Che un disturbo dipende da una disfunzione biologica? Certamente ci saranno delle basi biologiche, le troviamo in qualsiasi ambito - se la persona nasce con un certo temperamento sicuramente ci sar una base biologica per quel temperamento. Se una persona ha una maggiore curiosit, pi attiva ci sar sicuramente una base biologica ma questo non ci fa dire che la questione risolvibile solo attraverso lo studio della base biologica. Vi ricordate che nella prima lezione abbiamo parlato di genetica, dellepigenetica del problema di gene ambiente, del fatto Pagina 36 di 123

che si visto che ormai anche genetisti dicono che vero che ci portiamo un corredo genetico ma le condizioni ambientali in cui cresciamo fanno s che si sviluppi una certa proteina oppure un'altra a seconda della regolazione che si ha su determinati geni. Quindi le cose sono un po' pi complicate poi si pu partire da una base di vulnerabilit, predisposizione a sviluppare un certo tipo di disturbo. Non detto che chi abbia quel disturbo parta dalla stessa vulnerabilit, questi sono concetti un po' vecchi Bleuler li aveva definiti concetti equifinalit e multifinalit poi il disturbo mentale qualcosa che pu riguardare ciascuno di noi cio, nessuno immune. C' chi ha una predisposizione, c' chi ha maggiori risorse da spendere, allora meno probabile che per esempio di fronte ad un trauma, ad una violenza oppure di fronte ad una catastrofe come un terremoto etc. sviluppi un disturbo post traumatico da stress. ovvio, ci sono delle persone magari pi predisposte che sanno regolare di meno alcune emozioni e perci se vengono su alcune emozioni le regolano peggio in una condizione in generale e allora figuriamoci se si trovano in una condizione diciamo cos, traumatica. Oppure, momenti della vita pi difficili in cui magari non c' una sponda relazionale che mi permette di bilanciare, di regolare lo stato emotivo in cui mi trovo di allora succede qualcosa cui io mi metto nelle condizioni di, in virt di questa mancanza ci pu essere uno scompenso. Quindi ripeto, semplicistico pensare che vi sia un'alterazione biologica che determina poi lo sviluppo del disturbo perch ci sono tutte queste variabili da considerare. E poi, dicevamo che il lavoro dello psicologo un lavoro che parte da un presupposto ossia che un sintomo abbia un significato. tutto qui , cio il problema della psicologia di come avere a che fare da un punto di vista psicologico con le persone nasce tutto da questa cosa - il sintomo ha un significato perch se io penso che il sintomo non ha un significato pu dire che non ci faccio un lavoro psicologico sopra. Cio il sintomo rimanda a qualcos'altro. Ovviamente ci inchiniamo di fronte Freud si pu dire che stato uno dei primi che ha ribadito questa cosa al di la della cultura psichiatrica in cui era calato a suo tempo il contenimento delle malattie psichiche. Poich il sintomo significato si capisce quando si cominciano a fare certe domande al paziente perch se noi partiamo da questo pregiudizio, che il sintomo abbia un significato, ci viene da fare certe domande che altrimenti non ci verrebbe da fare perch siamo significato vuol dire che a seconda delle contesto in cui mi trovo, a seconda di quello che faccio, di quello che provo, di cosa penso delle persone con cui ho a che fare, dell'ambiente in cui sto, di ci che faccio in generale, prover certe cose etichettabili come i sintomi oppure no, questo il primissimo passo. IL SIGNIFICATO DEL SINTOMO Le Domande che ci Dobbiamo Porre: Qual la prima volta in cui si manifestato il disturbo? In quali occasioni si prova disagio? Il sintomo condizionato dalla presenza/assenza di qualcuno? Quali sono le reazioni che gli altri manifestano di fronte al sintomo? Quali dinamiche relazionali si strutturano attorno al sintomo? Come si inserisce il sintomo nella vita quotidiana del paziente? Quali sono i vantaggi che il paziente ottiene attraverso il suo disagio?

Primissimo passo -> contestualizzare il sintomo con ci che sta avvenendo al pz la persona ce lo porta come sintomo come se ci portasse un oggetto dicendoci: quello al mio sintomo veda lei cosa ci pu fare. Nel nostro lavoro dalla primissima seduta quello di ricontestualizzare sintomo nella vita del soggetto. E come lo facciamo? Iniziando a creare dei punti tra il sintomo e la realt in cui quel sintomo calato. Quando le viene questa cosa qua? es. attacchi di panico di una mia paziente che dice che gli succede stranamente alla domenica. Una persona che risponde cos vuole dire che non Pagina 37 di 123

a quella capacit di legare il sintomo a elementi relazionali che accadono nella sua esistenza, agli eventi che stanno cadendo intorno a lei, cio prende questa cosa, la stacca da tutto il resto e la vive come sintomo, la riporta come sintomo. In genere chi soffre di attacchi di panico quello che decontestualizza di pi. PS.E cosa succede la domenica? PZ. Sono sempre indaffarata a preparare il pranzo della domenica. PS. E come mai? Chi c' in questo pranzo la domenica che generalmente gli altri giorni non c'? PZ. C' sempre il mio suocero. Che palle quello li. ci sono tutti gli altri, ci sono i miei figli, mio genero. io li, che mi tocca fare tutte le cose per loro, le tocca perdere la mattina a fare le cose per loro. -Qui inizia a venire fuori questa emozione, sensazione di dover fare qualcosa per gli altri - e quando io una situazione la leggo in questi termini, perch non che noi oggettivamente siamo l a fare le cose per gli altri, lei che la vive cos magari un altro nella stessa situazione dalle vi darebbe come che bello fare qualcosa per gli altri quando la famiglia unita. questa paziente che la vive come una sensazione di dover fare, come un obbligo, qualcuno che mi impone qualcosa, questa la sua lettura di questo episodio. Quando si instaura questa lettura della realt io mi sento costretta a fare. E cos' l'attacco di panico? Quand' che si ha l'attacco di panico? Quando ci si sente costretti, quando ci si sente in una situazione dalla quale non si pu venire fuori; quando siamo in mezzo alla folla, se volessi andare via non posso perch c' la folla; quando siamo in ascensore se volesse uscire da ospitare che l'ascensore arrivi al piano; quando siamo in autostrada devo aspettare l'uscita; quando siamo dalla parrucchiera col casco e allora non posso pi andarci dalla parrucchiera proprio questo senso di costrizione, non posso pi andare in ascensore, non posso pi andare in aereo etc. etc. ovviamente di tutto questo non ci si rende conto soprattutto rispetto alla condizione da cui eravamo partiti, la persona che a quello stato di malessere, lei non lo legge perch se lo leggesse, se rendesse conto delle emozioni legate a quel modo di vedere la realt non avrebbe l'attacco di panico, magari si lamenterebbe ma non farebbe l'attacco di panico cio regolerebbe quel suo stato emotivo in maniera diversa, avrebbe la capacit di regolarlo - viene su un qualcosa e io lo regolo es. di sfogo, faccio una scenata per non faccio un attacco di panico. Quindi il problema diventa contestualizzare quel sintomo in ci che sta avvenendo. PS. Avviene tutte le domeniche? Ok, ma tutte le domeniche tutte le domeniche ci sono queste persone e tu quella situazione la vivi come senso di costrizione. in quale altre occasioni? PZ. Pensandoci bene, anche il sabato. PS. E quando che comincia? PZ. Pensandoci bene inizia il venerd sera. PS. Che cosa succede venerd sera? PZ. Niente di particolare come tutti gli altri giorni. PS. Suo marito dov' il venerd sera? PZ. A non mi parli di mio marito, lui fa un lavoro che lo tiene fuori tutta la settimana e arriva poi il venerd e riparte il luned mattina. -Allora, questa paziente sta male quando c' il marito a casa, per lei, questa cosa non se la dice, non riesce a fare queste cose che a noi sembrano banali, ma a quella paziente servono perch evidentemente lei non si vuole dire che sta male quando c' il marito a casa, preferisce dirsi che ha un disturbo, che soffre di un qualcosa e non dirsi che quando c' il marito gli viene su un qualcosa che neanche lei sa, che la fa star male. (47:51). Questa una problematica essenziale a livello epistemologico - cosa noi riconosciamo dell'altro, come lo facciamo solo tematiche epistemologiche. Il problema che il modello medico si basa su una epistemologia diversa da quella psicologica - e questo lo dobbiamo capire bene perch e su questo piano che si gioca poi la possibilit di capire di cosa che noi vogliamo andare a conoscere, Pagina 38 di 123

dove che ci indirizziamo. Quando siamo l di fronte a quell'altra persona da qua i presupposti teorici partiamo, noi dobbiamo avere ben chiari questi presupposti teorici cio, dentro di noi dobbiamo sapere bene in maniera chiara e limpida acqua nella prospettiva che scegliamo di avere nei confronti di quella persona, perch da quella poi dipende la cosa andiamo ad osservare. Quindi se mi pongo dal vertice del modello medico io vedr sintomi, se mi pongo dal vertice del modello psicologico io vedr persone. Non detto comunque che una cosa escluda l'altra, possiamo assumere in momenti diversi vertici diversi ossia, punti di osservazione diversi. Per, dobbiamo avere questa capacit mentale di sapere da dove stiamo osservando le cose, questa la cosa principale ecco perch io ci tengo tanto e faccio tante lezioni su questa cosa. E questo ce lo dice l'epistemologia come conosciamo le cose del mondo e da qui che si parte, sa vere da dove noi siamo posizionati nel momento in cui noi osserviamo qualcuno o qualcosa. Poi io ne parlo in termini di contrapposizione, un po' lo faccio perch quando si parla in termini di contrapposizione si capisce bene qual il limite di un qualcosa, dove comincia una cosa e dove finisce un'altra, dove finisce il modo di pensare della medicina e comincia invece quello della psicologia, quindi avendo il limite netto si capisce bene la differenza, ed anche una esigenza didattica fare questa cosa qui. Ovviamente, che il modello medico sia un demonio ma il problema lo ripeto, e nella clinica utilizzato in ambito psichiatrico come qualcosa di principale, a come qualcosa a cui vi si d un peso eccessivo, quindi considerare un disturbo il sintomo, l'etichetta diagnostica, la classificazione eccetera diventa in molti casi in ambito psichiatrico la cosa principale. L'uso che se ne fa pi che la cosa in s in qualche modo sbilanciato - per noi psicologi diverso - questo lo dobbiamo capire perch nella pratica clinica noi abbiamo sempre avuto una sorta di influenza, soggezione nei confronti della psichiatria, invece noi possiamo dire la nostra e quello che diciamo tante volte un po' diverso da quello che dicono gli psichiatri di orientamento biologico -> Cassano (quando vedete Cassano in giro se sentite parlare poi capirete a cosa mi riferisco quando parlo di psichiatria biologica, o quando parlo del predominio che un certo modo di trattare i disturbi psichici c' nella realt clinica) quello dellelettroshiock che ancora oggi lo ritiene uno strumento necessario; certo, non detto che in alcuni casi non si debba usare per ritenerlo uno strumento necessario un'altra cosa, un po' come il DSM non si detto che non si deve usare per, ritenerlo principale, necessario un'altra roba. auspicabile integrare questi diversi modi di pensare, di concettualizzare, di porsi nei confronti della persona sofferente avendo in testa sempre, questo lo ribadisco ancora una volta, che la nostra preoccupazione non conoscere e basta, la nostra preoccupazione conoscere per fare stare il meglio qualcuno - conoscere per curare, conoscere per sviluppare una relazione che permetta all'altro soggetto di stare meglio -questo l'obiettivo. Essere consapevoli del fatto che possiamo assumere posizioni diverse, possiamo in un momento essere pi interessati come fa uno psichiatra allorientamento biologico a fare diagnosi dal DSM, in altri momenti invece, possiamo assumere una posizione diversa - dobbiamo avere anche questa capacit di vedere le cose da punti di vista diversi. Con alcuni pazienti potrebbe anche essere utile per rimanere a un livello di diagnosi pura da trattare in senso medico, ma lo si fa perch si capisce che utile per quella persona all'inizio fare cos non perch si deve fare cos punto e basta, quindi se noi abbiamo questa diciamo, progettualit strategica, cio pensare a cosa dobbiamo fare per fare in modo che quella persona li stia meglio, allora possiamo fare di tutto, possiamo anche assumere un vertice dello psichiatra biologico, con certi pazienti che vediamo che tollerano molto poco il contatto con certi loro aspetti e che hanno un qualcosa di pi preoccupante rispetto alla propria organizzazione di personalit che per esempio sono nell'ambito schizo, dico ambito schizo per dire spettro della schizofrenia, che magari non sono schizofrenici ma hanno a che fare con una vulnerabilit; ad esempio posso parlare di un disturbo Pagina 39 di 123

schizzo tipico di personalit per cui vi diventa un po' pi rischioso contattare subito le emozioni dell'altro e subito instaurare una relazione di vicinanza, in questi casi bisogna stare un po' attenti, occorre andare piano pianino pi che con gli altri pazienti. Questi pazienti hanno bisogno di distanza, la loro bizzarrie a pu anche essere letta come un modo per essere distante dagli altri, per cercare diciamo, la distanza e noi non che arriviamo li e subito assumiamo questo atteggiamento di vicinanza emotiva ma bisogna andare con i piedi di piombo. Allora, trattare le cose come dei disturbi all'inizio pu aiutare il paziente ad iniziare a che vederci a che fare ma non in maniera cos intrusiva come potremmo fare magari con altri pazienti pi di livello nevrotico in cui subito dopo la diagnosi gi iniziamo a perturbare in maniera pi precoce l'organizzazione di quella persona. Quindi a seconda della persona noi assumiamo un atteggiamento diverso, vertici diversi, possibilit diverse in virt del fatto che questa persona tanto meno non debba peggiorare. Albasi nel libro che studierete fa un interessante metafora con la linguistica, sapete che la linguistica generalmente la si descrive come formata da tre ambiti di disturbo:

LA METAFORA LINGUISTICA Semantica = disturbi studia il significato osservare i disturbi catalogare piano della classificazione Sintattica = struttura studia queste etichette osservazione come qst fenomeni sono vissuti Pragmatica = contesto studia come queste etichette come sono utilizzate si considera il contesto ci c accade con quella persona qui e adesso (pragmatica cosa vuol dire? Uso e intenzione del linguaggio) differenz del significato del linguaggio fine a se stesso e nel contesto della realt.

semantica = studia le singole etichette sintattica = studia come queste singole etichette sono organizzate tra loro per formare delle frasi di senso compiuto pragmatica = studia come queste frasi, questi etichette sono utilizzate nella realt delle cose, negli scamb linguistici reali per veicolare certi significati

Albasi partendo da questa tripartizione ci dice in un certo senso, come se stessimo parlando di semantica, sintattica e pragmatica quando abbiamo a che fare con le prove cliniche. Se consideriamo la semantica noi assumiamo il vertice di osservazione che inteso ad osservare i disturbi e quindi a catalogare, a etichettare e quindi siamo sul piano della classificazione, della nosografia, sul piano nomotetico di ci che accomuna tante persone, di quello che comune a tante persone per esempio etichettabili come border-line che ci sia una paura per l'abbandono, un senso di vuoto, una scarsa integrazione del S. Sul piano della sintattica qual il vertice di osservazione? Quello pi psicologico, un vertice di osservazione che contestualizzare questi disturbi nell'ambiente di vita del soggetto, nella sua personalit quindi ci tiene in considerazione come questi fenomeni sono vissuti in maniera specifica da quella persona - quindi qui io assumo un vertice di osservazione che non tiene conto di ci che in comune tra tante persone ma di ci che unico in quella persona li che un vertice idiografico pi che nomotetico. Perci qui vedo in quella persona che cosa accade tra come si pone quella persona davanti ai disturbi, qual la sua organizzazione di personalit, qual il suo ambito di vita, le sue

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relazioni significative e vedo come queste cose si compongono a formare poi il tutto che quella persona li. Poi c' la pragmatica qui prendo in considerazione il contesto nel senso di ci che accade realmente nella seduta con quella persona li specifica - qui e adesso -. Non so se avete inteso bene il senso di pragmatica, di che cosa vuol dire. Se dico la mia coperta. Che cosa capite? Cosa posso aver voluto intendere? Boh .., Se inserisco questa frase in un contesto in cui c' un cane con una coperta in bocca che passa e che il tizio che dice la mia coperta allora io capisco cosa intende dire questa persona. Una cosa il linguaggio una cosa l'uso che se ne fa una cosa l'intenzione che se ne fa in un contesto specifico, questa una distinzione che fece Grais uno dei massimi esponenti della filosofia del linguaggio che differenziava il significato letterario dalle intenzioni di una certa sequenza di parole. Se ad esempio chiedo ad ognuno di voi: mica hai una sigaretta? Il significato letterario quale? -> Sul fatto Mi sto informandolo sul fatto che lui abbiate delle sigarette, per la mia intenzione probabilmente quella di chiedere una sigaretta che diverso del significato letterale. Quindi una cosa sono le parole, un altro a ci che succede nella realt e nella realt, ci si rende conto che avvengono un sacco di cose e nella realt clinica per esempio, avvengono sacco di cose di cui bisogna tener conto - che cosa sta succedendo tra di noi in quell'istante li? Ad esempio c' un mio paziente, (,io uso in prima seduta leggere il contratto che contiene un po' le regole del setting sul lavoro che faremo, cos se gli dici tutta prima si trasgredisce a una di queste regole gliel'abbiamo detto, quindi la possiamo prendere come una trasgressione di una regola e parlarne come una trasgressione, se non glielo dici prima non puoi pi fare questo tipo di ragionamento) nel leggere queste regole c' una parte in cui dico che ovviamente il percorso psicologico dipende un po' dalle personalit sia del paziente sia dal terapeuta, pu cadere che il paziente non si trovi bene che decide di andare via ma pu cadere anche il contrario che il terapeuta non se la senta di affrontare il lavoro con quel paziente e indichi un altro terapeuta, il che il paziente mi ferma dicendomi "quindi anche lei allora pu interrompere?" S anch'io posso interrompere. All'inizio non ci fece caso, ma poi conoscendola meglio capii il fatto che il paziente aveva questa paura dell'abbandono; che cosa sta accadendo quando lui mi dice quella cosa, sta accadendo che lui mi sta dicendo "allora tu mi potresti abbandonare, oh dio dio" - mi devo fare accertare da te, che un po' il suo modo di vivere, il suo modo di costruire le relazioni "io mi devo fare accettare dagli altri" - "devo continuamente rincorrere gli altri e mi devo dimostrare competente, bravo, a posto etc. etc., cos che l'altro mi faccia dei rimandi positivi che quello che mi serve per l'economia della mia organizzazione, per come sono fatto io mi serve che qualcuno mi dia continuamente dei rimandi positivi. Se questa cosa si sbilancia un po' troppo e le emozioni non vengono riconosciute, vengono fuori in modo diverso, vengono fuori attraverso fobia sociale perch se io c'ho questa roba in testa di dover sempre dimostrare, ovvio che se mi trovo in una situazione di esposizione per me quella una roba stressante parecchio perch da questa esposizione potrebbe dipendere un eventuale giudizio negativo degli altri e allora evito queste situazioni". Tutta questa roba qui il ragionamento clinico, cio dare una spiegazione di quello che succede al paziente ma non che la diamo noi, senn cadiamo nell'interpretazione vecchio stampo freudiana che ormai criticata. una narrazione che si costruisce con il paziente, che nasce quasi da s contestualizzando ci che avviene, diventa poi quasi un'esigenza del paziente rinarrarsi le cose in maniera diversa, iniziare a pensarla magari in maniera diversa e allora l magari c' il lampo del paziente che dice "a ma guarda non c'avevo pensato che quando mi trovo l in quella situazione dentro di me mi dico - devo fare bene perch se no chiss cosa pu pensare di me", una volta che si focalizzano questi aspetti si contestualizza e viene fuori un modo diverso di narrarsi e di vedere le cose questa la psicoterapia, nient'altro. Con alcune persone che ci siano rinarrarsi le cose perch c' una rigidit e una paura di fondo talmente forte che impedisce di esplorare i propri Pagina 41 di 123

significati e ci che potrebbe accadere a una persona quando si trova in certe situazioni, diventa proprio difficile esplorare queste cose qua. Questo, per dire di che noi abbiamo tutto nostro bagaglio di teorie, tutte le nostre aspettative per poi ce la dobbiamo giocare l dal vivo con il paziente e se c' un paziente che mi fa un intervento del tipo che ho descritto prima, devo iniziare a ragionare su quella roba l, sul fatto che l con me venuta fuori quella roba, non sarebbe venuto fuori con un terapeuta che non ha l'abitudine di elencare queste regole e magari di dire che c' la possibilit di interrompere il trattamento qualora etc. etc. Quindi una cosa sono le teorie, un'altra ci che avviene nella realt e ci che avviene nella realt dipende da chi siamo noi, da chi l'altro, dalla relazione che si crea. Perci il contesto reale ha un'importanza notevole. Domani finiamo questo discorso vi introduco il PDM per sommi capi per capire soprattutto la differenza con il DSM perch sempre di manuale diagnostico si tratta.

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Lez.VI del 9/3/2011 Risposta a una domanda: differenza tra principio di equifinalit e multifinalit Il problema sempre quello partendo dalle stesse condizioni non possiamo predire se si svilupper un disturbo oppure no e se quale disturbo che tipo di disturbo psichico, quindi partendo dalle stesse condizioni si potrebbe arrivare ad apprendere strade diverse che portano o alla normalit o a disturbi psichici diversi e questo il principio di multifinalit. Il principio di equifinalit dice che partendo da condizioni diverse si pu arrivare allo stesso disturbo, questo ci dice che i disturbi psichici non nascono dall'oggi al domani, si insinuano nella personalit di un individuo, sempre, anche quando facciamo una diagnosi di disturbo di personalit del DSM quindi non c' un disturbo di personalit diagnosticabile da DSM, anche quei casi l, il disturbo psichico bisogna considerarlo sempre nell'ambito della personalit in cui si struttura perch la personalit fatta in un certo modo che poi si presenta quel disturbo psichico. Finendo il discorso, questo ci dice che l'individuo che mette sempre qualcosa di suo nella costruzione di un disturbo, l'individuo non un elemento passivo parte attiva nella costruzione del suo disturbo, il suo modo di essere, il suo modo di porsi, i suoi atteggiamenti, le sue scelte sono tutta parte di quel percorso che potrebbe arrivare ad un disturbo psichico. Enfatizza do il ruolo attivo della persona, sia enfatizza anche la possibilit di cambiamento perch se il soggetto ha un ruolo attivo nello sviluppo di un disturbo, avr un ruolo attivo anche nella cura di quel disturbo; questo si cerca di dirlo subito al paziente quando arriva in terapia, gli si dice subito che le cose dipendono da lui che lui che fa la maggior parte del lavoro e che non si deve aspettare che c' uno psicologo che gli d la ricetta e che gli dice faccia cos, faccia col, lei ha questo, lei c'ha quest'altro, che d consigli, che gli dice cosa fare, a volte ci pu anche stare questo ma il paziente che fa la maggior parte del lavoro. Se il paziente non motivato e quindi non fa il suo lavoro non va da nessuna parte, il paziente che deve voler cambiare, lo psicologo non un mago che pu imporre la sua volont, il paziente che deve mettersi in gioco un qualche modo, la psicoterapia un mettersi un gioco, un dire mi sono stancato di essere come sono, che sono alcune cose di me che non mi piacciono, che mi fanno stare male, che non tollero pi, vorrei che non ci fossero ma non riesco da solo a mandarle via, a cambiare, a capire come fare da qui nasce la motivazione al cambiamento. Molte volte la sofferenza a motivare il cambiamento, se io non sto male o meno motivazione a cambiare tant' che quando vi disturbo egosintonico, come ad esempio nel caso dei disturbi di personalit, il pz non motivato a cambiare e neanche arriva dallo psicologo, i disturbi di personalit si trovano in giro per strada e non negli studi degli psicoterapeuti, oppure quando siamo a livelli gravi si trovano nei CSM poi quando si arriva l'ospedalizzazione nel SPDC, in genere di o unospedalizzazione coatta per questo tipo di paziente o solo i familiari esasperati che chiamano uno psicologo, un servizio etc e chiedono aiuto , chiedono cosa fare perch il paziente non motivato, non consapevole , non legge i suoi atteggiamenti come disturbi in quanto manifestazioni egosintoniche. Se non vi un ruolo attivo del pz non si va da nessuna parte e i principi di equifinalit e multifinalit che fanno capire che il paziente e l'ambiente in cui si cresce hanno un peso decisivo nel strutturare un disturbo oltre alla predisposizione genetica che si ha verso quel disturbo. Oggi invece parliamo del:

IL MANUALE DIAGNOSTICO PSICODINAMICO (PDM) Il libro di Albasi si basa sul PDM in realt ci sono poi dei capitoli dedicati al PDM in cui si descrive questo strumento, e poi vi una descrizione dei quadri psicopatologici dai disturbi d'ansia, dai disturbi psicotici e cos via, basata sul PDM per secondo il PDM nella descrizione di questi quadri si basa sul DSM allora pi o meno siamo l nel senso che troverete una descrizione dei quadri Pagina 43 di 123

psicopatologiche a che comunque in linea con quello che descritto nel DSM in pi ci sar una descrizione un po' pi particolareggiata dei sintomi, dei disturbi ad es. del processo di pensiero, i deliri differenziando la forma del delirio, i contenuti del delirio che non si trova nel DSM in cui vi questa lacuna nella descrizione della sintomatologia. Oggi facciamo una introduzione - per spiegare il PDM ci vorrebbe un intero corso di psicologia clinica uno strumento molto complicato articolato sono 850 pagine -oggi vediamo come strutturato, cerchiamo di capire quali sono le differenze con il DSM e vedere anche punti deboli. Strumento che nasce nel 2006 in America da diverse societ psicoanalitiche che si sono messi insieme per fare uno strumento diagnostico che fosse una risposta al DSM tradotto in Italia nel 2008 La psicoanalisi non si mai tanto interessata di diagnosi ha espresso attraverso i vari autori diversi concetti, teorie, anche troppe, molte volte in conflitto tra loro ma non si mai dedicata la diagnosi. Con qst strumento si cerca di riportare la psicoanalisi a parlare di un tema di cui non si pu non parlare facendo questo mestiere, quindi uno sforzo di confrontarsi con un tema che generalmente la psicoanalisi non ha tenuto tanto in considerazione, ed uno sforzo di sintesi tra una parte di diverse teorie pi importanti che ci sono state in psicoanalisi, dall'altra i diversi studi empirici che ormai oggi anche per la psicoanalisi sono presenti e ci dicono parecchio per es. sullevoluzione del soggetto - pensiamo agli studi di infant research -ci dicono parecchio sull'efficacia della terapia psicoanalitica. Ormai sembra che, e questa una notizia che circola da pochi anni, l'efficacia del trattamento psicoanalitico ormai sia accertata. Sapete che il cognitivismo sempre stata considerata la terapia che funzionava di pi negli ultimi decenni ma non perch funzionasse, il discorso un po' complicato, ma perch era quella che aveva cominciato a fare i primi studi empirici sull'efficacia del trattamento. Dopo un po' anche la psicoanalisi si decisa a scendere sul piano della ricerca empirica e i dati oggi disponibili dicono che l'efficacia della terapia psicoanalitica uguale se non maggiore a quella della terapia cognitiva, quando parlo di terapia cognitiva, parlo di terapia cognitiva standard quella cognitivo comportamentale - ci aggiriamo su unefficacia intorno ai 06 a 0.8 deviazioni standard dalla media che sono dei punteggi positivi. Pensate che l'efficacia della terapia farmacologica per la depressione si aggira intorno 0.15 pochissimo. Ci dice che il cambiamento in positivo dovuto all'azione dei farmaci antidepressivi bassissimo paragonato al cambiamento dovuto alla terapia cognitiva o altra che sia che invece si aggira tra i 06, 07, 08. Questo un dato che in genere non viene riportato perch in genere si pensa che se esiste il farmaco per la depressione dovrebbe funzionare - i farmaci per la depressione funzionano poco ci sono dati recentissimi che lo dicono. (17:08) Una delle critiche che si va alla vecchia psicoanalisi quella di utilizzare un linguaggio non di facile funzione: Super-Io, identificazione proiettiva et. etc., sono tutti termini che hanno un alto livello di astrazione e in clinica e pi fruibile utilizzare concetti che hanno un basso livello di astrazione, ad es. invece di parlare di Super-Io potremmo parlare della morale del soggetto, ci sono dei modi pi semplici per parlare delle stesse cose. Il PDM fa questo sforzo di semplificazione a livello linguistico, ci propone un linguaggio pi semplice. Poi, per la pace di chi crede che Freud sia ancora attuale come discorso il PDM non lo considera affatto, considera molto di pi la psicoanalisi relazionale. Teorie che sono la diretta eredit del pensiero freudiano nel PDM non ce ne sono. Questo ci dice ancora una volta che ci inchiniamo davanti a Freud ma che ormai storicamente datato e anche gli psicoanalisti lo dicono.

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Tassonomie di persone Diagnosi funzionale:psicoanalisi Multiassiale, dimensionale, prototipo Nato per la clinica Attenzione alle risorse dei pazienti

PDM manuale diagnostico psicodinamico

DSM-IV-TR manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali

Attenzione esclusiva ai disturbi Nato per la ricerca Multiassiale, categoriale, politetico Diagnosi descrittiva: ateorico Tassonomie di disturbi

PDM ricco di teorie al contrario non si ha un quadro che non serve per fare terapia PDM nasce come supporto guida per il clinico PDM descrive anche le sue risorse Il nucleo da cui nascono i suoi disturbi il nucleo da cui nascono le sue risorse. Abbiamo visto come il DSM pone la sua attenzione sui disturbi fa una classificazione dei disturbi il PDM fa una classificazione di persone perch non tratta solo di disturbi ma tratta il modo di funzionare delle persone, la loro struttura di personalit, secondo le teorie psicoanalitiche, normale o patologica che sia - non prendere in considerazione la personalit solo come un disturbo come fa il DSM ma prende in considerazione la personalit rispetto a come strutturata a come funziona al di l che abbia poi qualcosa di patologico o no. Quindi il PDM spesso che dice: noi facciamo una tassonomia di persone, una tassonomia che non intesa nel senso delle DSM cio come elementi categoricamente distinti uno dall'altro in maniera netta, il PDM dice noi portiamo delle esemplificazioni che si riscontrano nella clinica ma mai un singolo soggetto rientrer nella categoria che noi proponiamo. La diagnosi del PDM attraverso tipi ideali una diagnosi prototipica, cio c' la descrizione per esempio di un disturbo o di un assetto di personalit, prototipica significa che il PDM descrive il prototipo di una personalit ideale per esempio "schizoide", ma nella realt non troveremo mai un soggetto che totalmente identico alla descrizione che ne fa il PDM, troveremo soggetto che ci si avvicina pi o meno. Perci, ci un tipo ideale di personalit a cui ci si pu pi o meno avvicinare e non detto che io soggetto unico e irripetibile non abbia caratteristiche di altre personalit insieme a quella schizoide per esempio, questo lo dice il PDM. La diagnosi invece che fa il DSM una diagnosi che abbiamo detto si basa su dei criteri e allora se si soddisfano certi criteri si entra a far parte di quel quadro diagnostico se no - "dentro o fuori"; invece la diagnosi del PDM prototipica io mi avvicino di pi o di meno .

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(reg.2) STRUTTURA DEL PDM Classificazione dei disturbi Asse P Asse M Asse S mentali degli adulti -.. concettuale che ci aiuti ad indirizzarci verso la valutazione della personalit in generale Classificazione dei disturbi Asse MCA Asse SCA mentali dei bambini e degli Asse PCA adolescenti -stessa tripartizione quindi: sintomi, personalit, e funzionamento mentale - solo che il PDM dice che siccome in questo caso non vi ancora una personalit strutturata, allora partiamo dalla valutazione del funzionamento mentale che pi importante in questo caso. Classificazione dei disturbi Asse I Asse IV mentali e dello sviluppo in neonati e bambini piccoli Asse II Asse III -si prendono in considerazione altri punti di osservazione che sono ad esempio il rapporto del bambino con la madre o se vi sono dei disturbi a livello neurologico, ritardi, disturbi evolutivi come l'autismo etc. Basi concettuali ed empiriche Asse P l'asse che si riferisce alla personalit che pu essere sia normale che patologica Asse M asse del funzionamento mentale Asse S asse che si riferisce ai sintomi (maggiormente influenzata dal DSM) nella classificazione per gli adulti si parte proprio dall'analisi del sintomo del paziente (asse S). Per poi analizzare anche il tipo di personalit. Questo permette di analizzare oltre che dei semplici sintomi anche una personalit dalla quale iniziare un percorso avendo le idee molto pi chiare. Che personalit ha il soggetto, come funziona la sua mente poi colloco il sintomo nella persona Asse MCA-> mentale Asse SCA -> SINTOMI ASSE P: PERSONALITA La personalit il contesto in cui la psicopatologia si sviluppa e assume il suo senso, che pu essere diverso per le diverse persone e le diverse fasi della vita. LA PERSONALITA E CIO CHE SI E NON CIO CHE SI HA La personalit un insieme di pattern relativamente stabili di pensare, sentire, comportarsi e mettersi in relazione con gli altri (PDM Task Force, 2006) Quindi la stessa sintomatologia, come abbiamo detto, pu avere un senso diverso a seconda del tipo di personalit in cui si struttura. Come gli attacchi di panico potrebbe essere un modo per esprimere il mio senso di costrizione di fronte alla situazione X, ma potrebbe essere anche l'inizio di un processo che poi porta alla psicosi e quindi l'ansia l'ansia di frammentazione, di un'angoscia di frammentazione che c' alla base, allora in quel caso troveremo una personalit che non ben Pagina 46 di 123

integrata - un io non ben integrato e troveremo per es. dei meccanismi di difesa legati alla dissociazione, parti di s dissociate una dall'altra che non dialogano tra loro -troveremo qui, una personalit che a un basso livello di funzionamento che si avvicina al funzionamento psicotico -beh una cosa trovare attacchi di panico a in questa persona qui, una cosa trovare attacchi di panico in una persona che ha delle ottime difese mature, che ha un'integrazione dell'io, che ha delle relazioni stabili e che danno soddisfazione etc.etc. - sono cose ben diverse, quell'attacco di panico ci dice cose totalmente diverse in una persona e nell'altra e noi facciamo terapia su una persona o nell'altra in maniera totalmente diversa. In una persona che ha per es. una angoscia di frammentazione dell'Io, non possiamo stare tanto l a perturbare gli dobbiamo contenere perch c' un involucro che si sta rompendo. Se invece facciamo terapia a una persona che ha attacchi di panico ma che ha un buon adattamento, un funzionamento alto, ci possiamo permettere fin da subito di fare delle mosse terapeutiche anche molto pesanti che l'altra persona non uscirebbe tollerare. Capite perch noi la psicoterapia la facciamo sulla persona non sui disturbi. Il PDM dice che la personalit ci che si non ci che si ha - io sono in un certo modo non che io ho certe cose, come dicevamo ieri, non che ho quei disturbi, io sono quei disturbi, quei disturbi fanno parte di me, descrivono qualcosa di me, dicono qualcosa di me - inseriti in quella personalit poi abbiamo questa possibilit di leggere come quel disturbo sia stato funzionale e a cosa si servito quella persona li. Lo ripeto, bisogna avere questa capacit di vedere il disturbo come un qualcosa che servito a quella persona se no non si sarebbe manifestato - le cose che ci sono, sono le cose che servono altrimenti non ci sono. Se noi siamo fatti in un certo modo, serve che noi siamo fatti in quel modo l, serve a noi. I disturbi descrivono qualcosa della persona guardare il disturbo come funzionale per quella persona. Anche il delirio che uno dei sintomi pi gravi che troviamo nella psicopatologia, serve a credere a qualcosa di assurdo piuttosto che sperimentare langoscia di non avere significati della realt. Se noi ci mettiamo da questo punto di vista, ci mettiamo da un punto di vista in prima persona cio, noi sperimentiamo per quella persona l'utilit di essere in un certo modo, se noi invece prendiamo in considerazione il disturbo solo come .. (reg.2bis) Capite bene le differenze tra PDM e DSM perch allesame lo domander. Il DSM ci fa fare solo una diagnosi di tipo descrittivo-ci d la possibilit di descrivere che tipo di disturbo c'. Il PDM e ci fa fare anche una diagnosi di tipo esplicativo/funzionale-ci d la possibilit di spiegare come mai c' quel disturbo e come quel disturbo si inserisce in quella persona

ORGANIZZAZIONE DI PERSONALIA Asse P

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Sana Nevrotica

Borderline

C A P A C I T A

1. Vedere se stessi e gli atri in modi articolati, stabili e presici 2. Mantenere relazioni intime stabili e soddisfacenti 3. Sentire e percepire negli altri lintera gamma degli affetti 4. Regolare impulsi e affetti in modo articolato e flessibile 5. Senso morale coerente e maturo (Super-Io) 6. Comprendere ci che realistico 7. Rispondere allo stress senza difficolt eccessive

Valutando queste 7 caratteristiche sono in grado di capire se la personalit SANA, NOVROTICA O BORDERLINE, ( suddivisione dei profili di personalit derivata da Kernberg). Qui le cose cominciano complicarsi perch ci sono due modi di valutare la personalit integrabili tra loro - uno che deriva dalle concezioni di Kernberg il quale ipotizza l'esistenza di diverse organizzazioni di personalit: nevrotica, borderline, psicotica e che i singoli disturbi di personalit sono stati da lui inseriti in questa tripartizione di organizzazione di personalit. Il primo modo di valutare la personalit del PDM eredita questa concezione di K. solo che qui le organizzazioni di personalit sono: SANA, NEVROTICA, BORDERLINE vi sono tre livelli di organizzazione, vedete che c' contemplato anche il livello-> SANO. Quindi vi la possibilit di fare una valutazione della persona che contempla la possibilit di dire che quel cristiano strutturato in maniera sana. Ovviamente da verso il livello borderline - c' il -borderline di basso livello e il borderline di alto livello -nel borderline di basso livello ci avviciniamo all'area della psicosi - pi ci avviciniamo al basso livello e pi maggiore la gravit -maggiore la rigidit di quella persona, pi di evidenti sono i problemi di quella persona, meno evidenti sono le risorse. Per valutare il posto in cui mettere un individuo in questo continuum tra normalit e patologia si fa riferimento a queste sette capacit operativistiche, quindi io valutando queste sette caratteristiche sono in grado di collocare il soggetto a un livello di organizzazione di personalit sano, nevrotico o borderline. Descrizione delle caratteristiche: 1. Vedere se stessi e gli atri in modi articolati, stabili e presici: richiama all'identit di s e degli altri vedersi in un modo stabile e la concezione che ho di me non varia di continuo da un polo all'altro ma piuttosto stabile aldil delle circostanze in cui mi trovo. La visione che ho di me articolata nel senso che non rigida vincolata solo ad una prospettiva "io sono una merda" nel senso che non ci sono pochi temi rigidi e ripetitivi rispetto alla concezione che ho di me, alla mia identit. Ovviamente pi si va verso il borderline pi questo senso di identit poco integrato sapete che una delle caratteristiche del borderline quello di avere una personalit dissociata, di non avere un senso di s e stabile nel tempo ed allora ci sono degli shift dei cambiamenti anche molto repentini nel modo di descriversi, nel modo di riferirsi a s e agli altri. Per esempio nel corso di una seduta un paziente borderline potrebbe cominciare la frase dicendo parlando dello stesso episodio: "qui mi sono comportato malissimo, non dovevo assolutamente fare questa roba fatto" e magari un minuto dopo dire: "e magari questa cosa caspita la dovevo fare, andava proprio fatta" - cos anche rispetto agli altri, quando si parla del fatto che il borderline va ad una idealizzazione ad una svalutazione dell'altro, c' questo passaggio, vuol dire che vi sono diversi aspetti per esempio delle altre persone che non sono integrati tra loro e quindi si passa a vedere l'altro come uno totalmente inaffidabile cattivo etc. a come uno totalmente buono, che c', che non ci abbandoner, di cui ci si pu fidare c' questo shift e queste diverse immagini dell'altro non si integrano e cos anche rispetto a s. Quindi primo livello avere questa capacit di identit integrata di s e dell'altro e stabile nel tempo. Pagina 48 di 123

2. Mantenere relazioni intime stabili e soddisfacenti: la capacit di entrare in intimit con l'altro e il fatto di entrare in intimit non ci provoca disagio, non ci provoca senso di costrizione, non ci d l'idea di essere deboli, non ci d l'idea che "Oddio dio adesso che mi conosce potrebbe fregarmi", tutte queste emozioni tutti questi modi di vivere la relazione non ci sono, c questa possibilit di entrare in contatto con l'altro e realisticamente anche considerato affidabile a seconda delle persone e non dei propri schemi rigidi che magari ci dicono "non ti puoi avvicinare all'altro perch prima o poi ti fregher". Quindi capacit di essere in contatto intimo con gli altri e di essere soddisfatto delle relazioni che si hanno. Per es. n disturbi di personalit dal DSM questo aspetto viene sempre mancare perch il problema su quel livello si pone sempre come un problema di tipo relazionale, i disturbi di personalit si collocano non tanto a livello di problematica, di disagio per il soggetto ma a un livello di problematica, disagio per la relazione e questo il motivo per cui difficile trattarli in psicoterapia, perch chi ha un disturbo di personalit ci tira dentro nelle sue dinamiche relazionali e noi dobbiamo essere consapevoli del fatto che ci tira dentro e gestire la situazione nella relazione in seduta, per questo pi complicato perch siamo pi implicati perch ci sono degli schemi relazionali rigidi, ripetitivi - se io penso che tu primo o poi mi fregherai , prima o poi ci metter nelle condizioni di fregarmi - entro nel suo schema. Qui invece c' maggiore libert non vi sono schemi rigidi quando questa capacit funziona e vi la possibilit di entrare in contatto con l'altro in maniera soddisfacente, l'altro non fonte di malessere. N disturbi di personalit in genere, l'altro sempre fonte di malessere per un motivo o per l'altro. 3. Sentire e percepire negli altri lintera gamma degli affetti: se io ho questo schema rigido che mi dice che l'altro mi sfrutter, io vado a selezionare solo gli aspetti che rientrano nel mio schema, nelle mie modalit di vedere la cosa ma l'altro, probabilmente, ci d tante altre cose. Questa capacit di aprirsi all'altro, l'di percepire diversi ambiti emotivi, e diverse emozioni - l'altro mi pu voler bene e non per questo vi vuol fregare; l'altro mi pu odiare, pazienza me ne far una ragione - quindi questa possibilit proprio, di sentire, di percepire che l'altro prova per me diverse emozioni e sentire anche in prima persona, nelle lezioni precedenti diamo detto che alcune persone maggiori problemi del sentire certe emozioni per es. dicevamo che la rabbia per gli ossessivi un problema in genere, chi ha una struttura di personalit che regge un disturbo ossessivo in genere a delle problematiche legate alla rabbia, la rabbia una mozione che non si pu provare. Quando si prova rabbia ci si sente delle persone indegne - ed allora meglio che questa emozione non la sento - mi scattano dei meccanismi di difesa che mi sentono di non sentire questa rabbia e di tramutarla in qualcos'altro, di non riconoscerla a seconda dei vari meccanismi di difesa. Oppure di dissociarmi nei momenti in cui sento la rabbia avendo un meccanismo pi pesante. Invece qui si parla di sentire l'intera gamma delle emozioni. La societ di oggi, una societ in cui sembra che bisogna essere solo felici quando la persona dice oggi sono un po' triste "eh dai ma vai dai dai" - ma perch la tristezza non un'emozione degna di essere vissuta? L'ansia per carit! Dire ansia dire disturbo. Ma come dire ansia dire disturbo? L'ansia uno dei motori il sale della vita. Ci sono certe culture che ce l'hanno di pi con certe emozioni. Ma se noi non riconosciamo certe emozioni, se ad es. non siamo capaci di vivere nel necessario, la tristezza, allora s che possiamo arrivare alla depressione proprio perch non riconosciamo questa emozione. 4. Regolare impulsi e affetti in modo articolato e flessibile: nel momento in cui io sento queste emozioni sono capace sono capace di regolarle? E se s, come lo faccio? "Sono triste"- "no dai usciamo, usciamo andiamo a prendere una birra"; non tollero questo stato e allora come lo regolo? Facendo qualcosa fisicamente ma lo posso regolare in tanti altri modi per es. spiegandomi come mai mi trovo in quello stato l, dandomi una spiegazione, dicendomi "be dai mi andato male l'esame ci tenevo cos tanto, un anno che ci stanno sopra" se non sono triste in questo caso o incazzato quando lo dovrei essere? Oppure anche per cose pi gravi. In questo modo io lo regolo lo stato. Se me lo spiego o ne parlo con qualcuno io lo regolo e questa della regolazione emotiva negli Pagina 49 di 123

ultimi anni diventato un qualcosa di molto studiato. Quindi, io che cosa ci faccio con queste emozioni che vengono su. Pensate anche all'attaccamento e alla possibilit di regolare nella relazione gli stati emotivi, tanti disturbi io per es. ho una paziente ossessiva e il suo disturbo nasce proprio da una mancanza di regolazione di un vissuto di vulnerabilit all'epoca di sei anni c'era una madre che aveva una malattia grave e l'angoscia che derivava da questa malattia nella bambina, l'angoscia di perdere la madre non stata regolata, non stata presa in considerazione dalla madre che evitava di parlarne "non succede niente, va tutto bene" ma questa angoscia c' e come la regolo se non con te che a quell'et sei per me la figura significativa per fare questa operazione qui. Poi man mano che cresciamo impariamo a regolarle da soli queste emozioni e gli impulsi. Un altro modo di regolare le emozioni assumere psicofarmaci o droghe, sto male e faccio una sorta di automedicazione e questo un modo poco adattivo non tanto perch drogarsi fa male, ma perch non riesco a capire lo stato d'animo in cui mi trovo, passo all'azione senza metallizzate ci che mi sta accadendo.

5. Senso morale coerente e maturo (Super-Io): c' una morale interna che ne troppo assillante che mi dice continuamente "devi fare cos, non sei in grado di, potresti fare meglio etc." ma non nemmeno lassa da farvi fare festini bunga bunga e non farmi dimettere. 6. Comprendere ci che realistico: sarebbe l'esame di realt cio, c' qualcosa di realistico se no non esisterebbe il delirio che esprime proprio il massimo della non realisticit. C' qualcosa di realistico e condivisibile con gli altri nella comunit di cui faccio parte. Allora io sono in grado di non distorcere cos tanto le cose che accadono da perdere il senso della realt e ovviamente quando si perde il senso della realt vuol dire che il nucleo di fondo molto pi problematico perch io devo distorcere cos tanto la realt da renderla delirante e allora vuol dire che le problematiche di fondo sono molto pi pesanti. In genere me la posso cavare attraverso dei meccanismi di difesa che mi permettono di fare queste operazioni di distorsione della realt molto blande, che minimo mi tengono il livello di autostima sufficiente per andare avanti e allora l le problematiche sono minori. Pi si va sul borderline e pi vi una distorsione dell'esame di realt e allora se capita in dopo sei mesi di terapia che il terapeuta arriva cinque minuti di ritardo alla seduta diventa il peggiore terapeuta del mondo per il borderline, questo significa non avere un buon esame di realt perch non resti fare un bilancio, perch se in sei mesi capitato solo una volta che arrivo ritardo solo per cinque minuti questo non deve far arrivare a dire che sono l'peggior terapeuta del mondo. 7. Rispondere allo stress senza difficolt eccessive: rispondono stress di qualsiasi tipo, o a un lutto se mi muore una persona cara e ovvio che faccio un po' di lutto ma se ci sto 10 anni a fare sto lutto un'altra cosa, qui vuol dire che le difficolt che ho avuto ad elaborare questo lutto sono troppe. Quindi queste capacit ci permettono di valutare la personalit lungo l'asse sanit borderline. (reg.2bis 28:00) Poi vi un secondo modo di valutare la personalit che quello di descrivere come dicevamo prima dei PROTOTIPI DI PERSONALITA

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La personalit del PDM sono modelli prototipici sviluppati nella interazione con le figure di attaccamento, pi o meno funzionali per sostenere lo sviluppo dellindividuo nel suo contesto, per affrontare i suoi compiti evoluti e i suo ambiti significativi di esistenza. Schizoidi, paranoidi, psicopatici, narcisistici, sadici e sadomasochistici, masochistici, depressivi, somatizzanti, dipendenti, fobici, ansiosi, ossessivo-compulsivo, isterici, dissociativi, misti/altro. . questi tipi sono prototipi che nessun singolo paziente pu incarnare in modo esatto, [.] le varie personalit che si osservano nei setting clinici probabilmente non sono un campione rappresentativo delle personalit .

che sono fatti in un certo modo e quindi ci sono gli schizoidi, paranoidi, gli psicopatici un po' come da DSM ci sono queste etichette, per abbiamo detto che sono etichette che ci dicono che ci sono dei tipi ideali a cui ci si pu avvicinare di pi o di meno. Io mi posso avvicinare ad una personalit che ha delle caratteristiche schizoide pi o meno cos via. E ci sono 15 assetti di personalit descritti che si pensa si sviluppino nell'ambito delle relazioni di attaccamento che si hanno nell'infanzia da l nascono i MOI modelli operativi interni quindi la personalit si struttura sempre di pi su queste 15 possibilit diverse. Che cosa dice il PDM? Dice che queste personalit sono quelle maggiormente rintracciabili nella clinica, non detto che siano esaustive, non detto che poi in una popolazione generale non vi siano assetti diversi che magari non arrivano all'osservazione clinica, quindi queste personalit ci dicono qualcosa rispetto alle persone che arrivano all'osservazione clinica, ma ognuna di queste personalit caratterizzata da sei temi, dei suoi modi di fare, di entrare relazione eccetera pu collocarsi sul livello di organizzazione sano, nevrotico, o border-line quindi possiamo avere personalit schizoide che si colloca un livello sano, quindi presenta i temi della schizoidia per si pone a un livello di funzionamento normale e cos via. (30:27) (questi schemi si trovano anche sul libro) Come faccio a valutare se una persona entra in un tipo di personalit schizoidi, paranoide (uso del plurale "personalit schizoidi" per sottolineare il fatto che non c' un'etichetta come da DSM in cui si entra oppure no, ma vi un prototipo dove ci possono essere varie strutture di personalit che si avvicinano pi o meno allo schizoide, al paranoide e cos via) valuto i temi della sua esperienza, i contenuti e i processi cio quali meccanismi di mettere in atto in generale. Quali sono i temi? Sono le preoccupazioni principali, i temi di vita, gli affetti, le emozioni che maggiormente sono presenti e che quindi danno significativit all'esistenza di questo soggetto e al livello pi cognitivo con le idee che ho di me e degli altri. Questi tre ambiti riguardano i contenuti dell'esperienza di un soggetto in base a questi contenuti io mi posso indirizzare su una personalit pi schizoide, pi paranoide, pi fobica e cos via. Il primo ambito tematiche di vita, il PDM per ognuno di questi ambiti da degli esempi e dice che queste sono le aree che dovremmo considerare per capire la personalit e descrive degli esempi, fa una lista di aree tematiche CONTENUTI DELLEPERIENZA: TEMI Pattern tematici: preoccupazioni principali attaccare/essere attaccati, autostima, bont/cattiveria, controllo,dipendenza/autonomia, dolore-sofferenza, genere sessuale, intimit, manipolazione dellaltro, perdita delle relazioni, potere, realt del trauma, S corporeo, sessualit, sicurezza/pericolo, sottomissione, tollerare i maltrattamenti/vendetta, umiliazione.

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A cosa sono attento maggiormente? A controllare gli altri? Per me importante controllare gli altri perch degli altri non ci si pu fidare - per es. questo avviene in una persona con attaccamento "C" io ho una mamma inaffidabile non si sa dove vada, oggi c' e domani no, non mi dici nulla, non mi informa io di conseguenza imparo a controllarla quindi per me controllare l'altro diventa un'esigenza di vita. Quando dico che questa cosa funzionale, provate a dire il contrario, se un bambino cresce in quell'ambiente di ovvio che sia funzionale per lui fare queste cose. Il problema nasce nel momento in cui si esce da quell'ambiente e si va in un ambiente pi vasto dove ci sono relazioni diverse e dove non tutti sono inaffidabili, e se assumo una prospettiva rigida mi comporto per ho sempre allo stesso modo cercando di controllare sempre anche chi non c' bisogno di controllare e che dimostra tutta la sua affidabilit - capite dov' il problema? Manipolazione dell'altro - io devo fare in modo di ottenere dall'altro qualcosa manipolandolo cio, non glielo posso dire direttamente. Evidentemente non vi era questa possibilit di comunicare direttamente nella famiglia di origine, non vi era questa apertura in cui si poteva comunicare di tutto ma c'erano dei temi che era meglio non dire se no perdevo l'affetto dei miei genitori, la loro stima etc. etc. allora devo fare in modo di assumere certi comportamenti che mi fanno arrivare dove voglio cio devo manipolare gli altri. Sicurezza, pericolo - per me importante la sicurezza che il mondo un mondo pericoloso io quando mi relaziona gli altri sono attento a vedere quanto l'altro mi pu dare protezione - questa la mia chiave di lettura, questo il mio tema di vita di tutto il resto, potrei fregarmene. Ovviamente pi c' rigidit e pi i temi di vita sono quelli come per es. una persona che sviluppa un disturbo psichico legato alla fobia generalmente il suo tema di vita quello e stop. La preoccupazione di essere protetti e non saperselo dire, non saper regolare quello che dicevamo prima. Pi invece vi armonia e pi di temi di vita variano anche se ci possono essere quelli principali e quelli secondari. CONTENUTI DELLESPERIENZA: AFFETTI Pattern affettivi: affetti principali alessitimia, disagio generale, disprezzo, dolore, euforia, invidia, nostalgia, odio, paura, piacere, risentimento, senso di colpa, sicurezza, tristezza, vergogna.

Quali sono le emozioni che caratterizzano in se l'individuo? La tristezza e forse ci troviamo con una persona che ha avuto un attaccamento "A" e che ha imparato che nella vita bisogna cavarsela da soli, che l'altro non ci aiuter e che inutile cercare gli altri e che la vita cos che ci vuoi fare - e che poi se si strutturano in maniera rigida portano un disturbo depressivo ma che possono anche essere una risorsa se si pongono a un funzionamento alto di personalit. Capite come carino questo discorso del PDM? Cio gli stessi temi possono essere una risorsa o un disturbo. Quindi quali sono le emozioni di base che mi caratterizzano? Quali sono le emozioni che sento di pi che strutturano il S - le emozioni sono la prima cosa che strutturano il S non le idee pensieri, le emozioni quella roba che abbiamo dentro, che quando la proviamo, nell'immediatezza di provare un'emozione siamo a un livello implicito dell'esperire qualcosa e nemmeno ancora ce lo spieghiamo quella roba l l'immediatezza di provare quelle cose, di sentire certe emozioni a livello implicito quando ancora non ce lo spieghiamo, quando ancora arrivano le idee nella cognizione quella roba l che ci struttura in un certo modo che ci dice te sei fatto in un modo piuttosto che in un altro. Poi, questo lo vedremo quando parleremo dell'illuminismo costruttivista di Guidano dell'esperienza immediata del provare queste emozioni, si passa all'esperienza esplicita che lo spiegare cosa mi Pagina 52 di 123

sta avvenendo ma gi a un livello altro, e gi un livello che arriva dopo quello che ci struttura e diventa implicito dell'esperienza - ci che proviamo, le cose a cui siamo pi sensibili a livello emotivo. La terza area di interesse a livello di contenuti che ci permette di capire che tipo di prototipo, di personalit siamo quella che riguarda il pattern cognitivi, ossia credenze relative a se o agli altri

CONTENUTI DELLESPERIENZA: SE Pattern cognitivi: credenze patogene relative a se stessi Posso fare ci che voglio, devo controllare laggressivit, devo evitare il pericolo, devo sabotare le realizzazion altrui, ho bisogno di essere perfetto, ho il diritto di infliggere dolore e umiliazione, ho paura dellabbandono, laggressivit pericolosa, lamore pericoloso, la dipendenza pericolosa, mostrare la mia sofferenza dimostra la mia superiorit morale, mostrare la mia sofferenza serve a mantenere le relazioni, non ho bisogno di nessuno, non ho paura, sono bisognoso, sono cattivo, sono inadeguato, sono vulnerabile-debole.

Quali sono le mie credenze relative a me stesso? Dicevamo "sono una merda", "sono cattivo", "ho bisogno degli altri", "non posso fare a meno degli altri", oppure "devo essere autonomo ", "mai chiedere aiuto", "sono forte", "lasciarsi andare pericoloso", "bisogna sempre avere il controllo della situazione" ->andiamo a finire su temi fobici. "sono perfetto", "nessuno meglio di me", "gli altri mi ammirano" -> dove andiamo finire?-> Su dei temi narcisistici. "non bisogna chiedere aiuto", "bisogna cavarsela da soli" -> andiamo a finire su dei temi depressivi. Per mantenere la relazione con l'altro mi devo mostrare debole evidentemente la madre di questo individuo da attenzione al proprio figlio solo quando diceva mamma ho mal di pancia allora in quel caso aveva tutte le cure diversamente no, allora io per mantenere la relazione devo essere debole. Queste credenze sono le tipiche credenze che studia il cognitivismo clinico, sono quelle su cui si basa il cognitivismo standard, l'approccio cognitivo comportamentale che ha studiato molto questo tipo di credenze e li ha chiamati pensieri automatici, ci che penso in maniera automatica, implicita e di cui non sono consapevole un dialogo interno che accompagna tutti noi di cui non ci rendiamo conto nella momento in cui facciamo esperienza di qualsiasi cosa e che ci dice continuamente "tu sei fatto un certo modo". "Che figo sei stato fare quella roba l", "qui potevi fare in questo modo", "non ti fidare, mai fidarsi" - allora le credenze possono riguardare se stessi oppure gli altri CONTENUTI DELLEPERIENZA: ALTRI Pattern cognitivi: credenze patogene relative agli altri Mi sfruttano, sono oggetti del mio dominio, mi rifiutano, sono forti, sono sani, sono pericolosi, hanno potere, sono eccitanti, non hanno valore cercano di controllarmi, sono spregevoli, sono egoisti, mi manipolano, sono indifferenti, mi controllano, sono affascinanti, vogliono che mi conformi, si occupano delle persone in difff.

gli altri ti fregano - andiamo su temi paranoidi - "sta sicuro che appena ti giri l'altro ti frega", gli altri sono altri solo in quanto fonte della mia soddisfazione, gli altri sono delle cose utilizzabili e qui andiamo sui disturbi psicopatici -chiamati antisociali del DSM- "gli altri mi traumatizzano", "bisogna stare lontano dagli altri", "io non ho bisogno degli altri" pu essere anche un tema schizoide, quindi evita mento delle relazioni, isolamento. Gli altri mi rifiutano, sono pericolosi, sono migliori di me, l'altro migliore di me. Sono tutte credenze che ci possono far pensare ad un assetto di personalit piuttosto che un altro rispetto agli altri. Pagina 53 di 123

E fino ad ora siamo sul piano dei contenuti, temi di vita, affetti credenze cognitive su di me e sugli altri poi ci sono i processi definiti dall'PDM attraverso meccanismi di difesa e attraverso il temperamento di una persona I PROCESSI: MECCANISMI DI DIFESA Pattern difensivi: modi principali di difendersi Acting out, annullamento retroattivo, ansia difensiva, atteggiamento moralizzatore, reversal, controllo onnipotente, conversione, diniego, dissociazione, distacco, enactment, evitamento, esteriorizzazione, fallimento difensivo, formazione reattiva, idealizzazione, identificazione introiettiva o proiettiva, intellettualizzazione, introiezione, isolamento degli affetti, preoccupazioni proiezioni, idiosincratiche, razionalizzazione, regressione, rimozione I meccanismi di difesa sono stati ampiamente studiati dalla psicoanalisi e ampiamente non considerati dal cognitivismo. Sono modi che ognuno di noi ha per far fronte a certe emozioni, Freud parlava soprattutto di angoscia l'emozione che attiva i meccanismi di difesa perch vi una minaccia al S - quando ho un'esperienza che leggo come minacciante per il S e quindi c' angoscia io devo in qualche modo difendermi, e allora che cosa faccio? Mi dissocio, rimuovo, proietto, introietto etc. etc. faccio tante mosse, che sono dei processi, quest'ambito non ci delle informazioni su dei contenuti, sui dei temi, ci d delle informazioni sui processi, di come io faccio qualcosa e a seconda di come io faccio qualcosa, posso rientrare pi in personalit sadiche, schizoide e cos via. Se io proietto, la proiezione e tipica della personalit paranoide - l'altro che ce l'ha con me - io proietto qualcosa sull'altro. Lintellettualizzazione invece, tipica delle personalit ossessive-compulsive - mi tengo a distanza dagli affetti - gli affetti sono pericolosi e mi ci tengo a distanza - e intellettualizzo, cio mi spiego attraverso il ragionamento. -I vari meccanismi di difesa caratterizzano le varie poste personalit i vari prototipi di personalit cos come i vari temperamenti I PROCESSI: TEMPERAMENTO Pattern temperamentali: ipotetici contributi ai pattern costituzionali maturativi Aggressivit, alta soglia di stimolazione emotiva, alto livello di energia, attitudine alla calma, capacit di autoipnosi, disposizione ansiosa, elevata reattivit agli stimoli, elevata sensibilit, fragilit fisica, irritabilit, malattie infantili, meticolosit, predisposizione alla depressione, sociofilia, timidezza, traumi infantili

Sono delle ipotesi su come una persona fatta costituzionalmente o sulle evenienze evolutive, maturative che ci sono state nell'arco della vita come d'esempio dei traumi infantili, che lo hanno strutturato in un certo modo piuttosto che in un altro. Vi avevo detto che era abbastanza complicato il PDM e questo solo l'Asse P quindi ricordate: che vi un livello di organizzazione di personalit che va da SANO a NEVROTICO a BORDERLINE e vi sono i vari PROTOTIPI DI PERSONALIT e ogni Pagina 54 di 123

prototipo si pu inserire su questi tre livelli di funzionamento per capire il prototipo di riferimento si fa RIFERIMENTO AI CONTENUTI E AI PROCESSI - quindi, I CONTENUTI SONO I TEMI DI VITA, LE CREDENZE E GLI AFFETTI CHE CARATTERIZZANO CERTE PERSONALITA, I PROCESSI SONO I MECCANISMI DI DIFESA E QUINDI COME IO AGISCO, COME PROCESSO CI CHE MI CAPITA, i MECCANISMI DI DIFESA e IL TEMPERAMENTO. Ovviamente basta sapere come strutturato a cosa serve il PDM le differenze con il DSM, ricordare alcuni esempi sui temi di vita, su quali sono i temi di vita di alcune personalit le emozioni, meccanismi di difesa - basta ricordare alcuni esempi - diciamo per capire come funziona.

Lez. VII del 15/3/2011

Continuiamo a descrivere il PDM domani facciamo un ulteriore lezione sul PDM e poi cominciamo con una serie di lezioni in cui ci occuperemo della descrizione dei quadri clinici che ritroviamo nel PDM, per i quadri clinici dell'PDM sono quelli del DSM cio vedremo domani che l'Asse S che descrive i sintomi si basa sulle categorie del DSM, quindi una volta che descriviamo pi o meno quelle pi importanti - per esempio del PDM stiamo parlando anche di quelle presenti nel DSM. I DISTURBI DI PERSONALITA DEL PDM tutto chiaro sulla PDM? Riprendiamo un attimo discorso: abbiamo detto che il PDM si basa anche lui sono diversi assi, ci sono diversi assi che equivalgono a diversi punti di osservazione a cosa io vedo, qual il vertice di osservazione che pu essere la personalit in generale, il funzionamento mentale in particolare o i sintomi, quindi sono tre assi sia per gli adulti, sia per i bambini, sia per gli adolescenti, per mia ignorati invece c' una struttura leggermente diversa. La scorsa volta avevamo parlato dell'asse P del PDM della personalit, avevamo introdotto un po' che cos' la personalit per il PDM, come considerarla e il fatto che venga valutata per prima vuol dire che il PDM da un maggiore valore a come una persona, a come fatta una persona pi che ai sintomi che poi li presenta, quindi si valuta per prima la personalit e si tiene in considerazione non solo la personalit disturbata ma della personalit in generale a come organizzata. Ovviamente, chi che arriva alla clinica? Arrivano certi tipi di personalit magari non tutte e allora il PDM dice noi presentiamo dei prototipi di personalit che pi o meno sono quelli che osserviamo nella clinica, questi poi, non detto che nella popolazione in generale non siano diversi o comunque ci sia dell'altro. Quindi il PDM presenta questi prototipi di personalit che possono connotarsi su punti diversi nel continuum che va dalla normalit all'organizzazione nevrotica al borderline. Abbiamo visto che ci sono diversi prototipi di personalit, prototipi e non categorie di personalit. Prototipi significa, lo ripeto, che una persona pu o meno avvicinarsi ad un prototipo o a due, tre prototipi e quindi ci facciamo un idea di come organizzata questa persona - a questo servono i prototipi di personalit presentati dal PDM a farsi un'idea di - servono ad orientarci soprattutto all'inizio ad avere delle coordinate su come iniziare soprattutto nelle prime fasi, e a fare una diagnosi iniziale rispetto allorganizzazione di personalit, ma non ci aspettiamo che questi prototipi ritroviamo,

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cos come sono descritti, nella realt. Non troveremo mai nella realt una persona che rispecchia totalmente il prototipo che noi descriviamo nel PDM. Ci serve ad avere delle linee guida che in qualche modo sono importanti - per esempio ricordo paziente che aveva dei tratti paranoici visibili gi in prima e seconda seduta, io rispetto questo paziente che in prima e seconda seduta mi ricorda dei tratti paranoici, cosa faccio? Sto molto attento a ci che dico e come lo dico perch quello che dico potrebbe essere male interpretato dalla persona con questa tendenza ad interpretare in maniera malevola ci che dice o fa l'altro, e allora sto molto attento su questo piano. Se non avessi avuto una linea guida che mi dici che il tratto paranoico a questa caratteristica, all'inizio non avrei potuto fare questo lavoro di orientamento su un modo di dire e di fare calibrato su quel paziente. Domani vedremo anche i limiti di questo modo di intendere la clinica basata sulle categorie, sulle concettualizzazioni etc. etc. ma per oggi invece, descriviamo i prototipi di personalit che sono presenti nel PDM che in parte sono sovrapponibili per alcuni versi a quelli descritti dal DSM il quale ha un modo diverso di descriverli perch si basa su dei criteri e tende a prendere in considerazione pi i comportamenti del vissuto soggettivo, non tenendo tanto conto i meccanismi psicologici che sono la base del de per la assetto di personalit ed invece il PDM tiene conto di tutte queste cose. Anche se vedremo domani, non li descrive proprio in maniera meticolosa, per ogni assetto di personalit ci spende un paio di paginette, un po' pochino per capire bene di cosa stiamo parlando. Cominciamo a descrivere i vari prototipi di personalit presenti nel PDM che si possono collocare dicevamo, su un grado di organizzazione normale - nevrotico o borderline . Il pm d delle indicazioni al riguardo dicendo che questo assetto di personalit pi probabile trovarlo nell'area borderline, per non detto che lo si possa trovare anche a livelli di funzionamento pi elevato e viceversa. Allora partiamo dai disturbi schizoidi. Ricordate che per valutare l'organizzazione di personalit normale, nevrotica, borderline vi erano sette i criteri da verificare punti l'esame di realt, l'integrazione dell'io, l'ambito relazionale etc. etc. invece, riguardo agli assetti di personalit, ai prototipi di personalit vi erano sei i criteri da considerare quattro di contributo: i temi di vita, le preoccupazioni, gli affetti e le credenze rispettasse rispetto agli altri quindi i contenuti della vita mentale di una persona, e due di processo cio le difese e il modo di essere costituzionale della persona quindi il processo pi che il contenuto cio come io faccio certe cose pi che il cosa faccio. Quindi per ogni assetto di personalit il PDM presenta una descrizione e poi degli schemi e sono questi di seguito che sono pari pari a quelli riportati dal PDM in cui sono descritte queste sei dimensioni che caratterizzano ogni assetto di personalit. DISTURBI SCHIZOIDI Pattern costituzionali: molto sensibile, timido, molto reattivo agli stimoli. Preoccupazione principale: paura dellintimit/desiderio di intimit. Affetti principali: dolore emotivo generale quando iperstimolato, affetti cos potenti che sente di doverli reprimere. Credenza patogena su di s: la dipendenza e lamore sono pericolosi. Credenza patogena sugli altri: il mondo sociale esercita pressioni e mette pericolosamente a rischio di sentirsi invasi. Difese: ritiro, sia fisico sia nella fantasia, e preoccupazioni idiosincratiche.

Reagisce con il ritiro evita Non si presenta molto timoroso Non presenta manifestazioni dansia Pagina 56 di 123

Si presenta freddo Dice di non avere bisogno di avere amici Ha paura dellintimit Questi aspetti sono problematici e non li vede

Adesso li descrivo come disturbi di personalit, per possiamo intenderli anche come temi di vita di una persona normale, a seconda del livello di organizzazione siamo sul livello normale allora questo assetto non scompensato, se siamo a livello nevrotico o borderline troviamo un vero e proprio disturbo di personalit, troviamo un assetto scompensato. Quindi parliamo sempre di disturbi di personalit. Qual il problema dei disturbi schizoidi? il contatto con le altre persone, si ha una sensibilit spiccata, una timidezza, una problematicit ad essere a contatto le altre persone, a contattare certe emozioni di intimit e allora siccome questo il problema dello schizoide, come lo risolver? In genere lo risolve ritirandosi prendendo una distanza dalle altre persone "io non riesco a tollerare la troppa vicinanza, le persone mi devono stare a debita distanza, io sono troppo sensibile e mi sento in qualche modo invaso da una persona si avvicina troppo, la persona che si avvicina troppo mi da la sensazione di essere invaso, i sentimenti che vengono su un sono talmente forti che non si riescono non era tollerare e neanche riconoscere, io ne prendo talmente le distanze che non riconosco quella parte di me che in realt vorrebbe entrare in contatto con le persone" - in psicoanalisi questa cosa di vedere l'altra faccia della medaglia, gli opposti, cosa presente fin da Freud, e il PDM coglie quest'aspetto cio vi un tema che problematico per me pu essere come per esempio quello dello schizoide relativo la paura dell'intimit, pu avere l'altra faccia della medaglia cio il desiderio dell'intimit. Quindi questa persona, probabilmente per problematiche legate alla sua storia di attaccamento non riesce a stare a contatto intimo con l'altra persona e allora si ritira sia fisicamente, sia psicologicamente. Si ritira nelle sue fantasie. Evita di ogni avere amici intimi. E come si presenta? Non si presenta timoroso, non presenta contenuti di ansia, no questi sono disconosciuti; vediamo un individuo freddo, razionale impassibile; una persona che racconta a se stesso di non aver bisogno delle altre persone che dice "le amicizie intime non poi cos tanto importanti averle". Questi aspetti sono cos problematici che lui non li vede. "Io non devo alimentare quella parte di me che vorrebbe entrare in contatto con le altre persone, avere l'amore delle altre persone, perch nel momento in cui si attiva con la parte io sento dolore, io ho paura vado in crisi, non riesco gestirla questa intimit e allora me ne sto per i fatti miei, mi trovo un lavoro in cui non sono tanto contatto con le persone". E con queste persone qua a livello di terapia cosa facciamo? Dobbiamo rispettare questa loro esigenza di avere una certa distanza. Noi in genere ci immaginiamo lo psicoterapeuta come colui che accoglie, che d calore ma la storia non cos, un po' pi complicata un modo errato di pensare allo psicoterapeuta. Lo psicoterapeuta colui che si calibra sull'esigenza dell'altro. Quindi se l'esigenza dell'altro sono di avere una certa distanza noi gliela diamo non per altro perch, se questo non si rispetta, in seconda o terza seduta e il paziente non viene pi. Quindi questa la tematica del paziente schizoide nel DSM nell'Asse 2 dei disturbi di personalit, il disturbo schizoide e presentato per classe A? (20:00 di ) insieme al disturbo schizzotipico e paranoide. Il PDM prende un po' insieme siano schizoide sia schizzotipico e li mettere nel disturbo schizoide e le fette di queste persone secondo il PDM possono presentare anche degli elementi di bizzarria comportamentale, di pensiero magico e secondo gli autori del PDM questi elementi servono a tenere la distanza dall'altro. Immaginatevi rispetto un prototipo di questa personalit, una persona fredda che vi saluta malapena ad esempio nelle situazioni sociali, che se ne sta in disparte per i fatti suoi e che non presenta Pagina 57 di 123

visivamente ansia, che non a disagio per il fatto di essere solo anzi, dal suo punto di vista una scelta "a me piace stare da solo, io non ho bisogno degli altri" questo il suo modo di raccontarsi le cose.

DISTURBI PARANOIDI Pattern costituzionali: pu essere irritabile/aggressivo. Preoccupazione principale: attaccare/essere attaccato dagli altri con lintenzione di umiliare: Affetti principali:paura, rabbia, vergogna, disprezzo. Credenza patogena su di s: lodio laggressivit e la dipendenza sono pericolosi. Credenza patogena sugli altri: il mondo pieno di persone che sfruttano e attaccano. Difese: proiezione, identificazione proiettiva, diniego e formazione reattiva. In seduta: attribuzione al terapeuta delle sue credenze mettendo il terapeuta nella stessa posizione di tutti gli altri. Il terapeuta deve stare molto attento a ci che dice. Disturbi di personalitpersone che fanno soffrire Facciamo una carrellata veloce anche perch questi disturbi non sono riportati nel testo di Albasi, ma giusto per avere un'idea degli altri assetti di personalit magari in vi pu essere utile non per altro per iniziare tra di voi mi a identificare tra di voi . questo paranoide, questo no! Ovviamente ognuno di noi potrebbe ritrovarsi in certi assetti ma normale che sia cos. Qual la tematica del disturbo paranoide? che l'altro pu farmi del male, pu attaccarmi, pu umiliarmi, pu deridermi. Nel mondo ci sono persone che non aspettano altro di sfruttare il prossimo, di umiliarlo e quando io mi sento umiliato provo vergogna. La vergogna una delle emozioni pi presenti nell'assetto paranoide, io voglio evitare questo, se io ho quest'idea che l'altro prima o poi potrebbe fare carne in qualche modo, potrebbe essere l a complottare le mie spalle, parlare male di me, a mettere in giro informazioni non veritiere su di me, a cercare di fregarmi il posto di lavoro, la mia posizione, o qualcuno che cerca di circuire mia moglie c' sempre qualcun altro che cerca di farmi del male - se io sono convinto di questo, come mi strutturer? Mi strutturer in modo da evitare tutta questa roba qui, e come faccio ad evitarla? Essendo iper-vigile su ci che ., iper vigile sugli altri su ci che dicono, su ci che fanno e cercando di capire le loro intenzioni in e quindi di interpretare ci che loro dicono, ci che loro fanno "allora voleva intendere questa cosa qua, che cosa avr voluto dire?". Capite che ragionando in questi termini psicologici noi li riusciamo a farci meglio un'idea di come una persona vive, s relaziona e cosa prova. Quali sono i meccanismi? C' soprattutto la proiezione come dice il PDM - "io non riconosco in me certe cose e le proietto e le vedo negli altri - il mio odio di entit l'odio dell'altro" parlando dei meccanismi di difesa; oppure lidentificazione proiettiva non riconoscere certe cose, il diniego - ma qui non entriamo nei particolari tanto avete fatto di manica e quindi sapete gi tutto al riguardo. In sei tu da come ci sentiamo con questi pazienti? Perch il problema di personalit un problema che si sente molto sulla pelle del clinico, perch queste persone ci mettono in dei cicli interpersonali perch, la convenzione che l'altro per esempio in questo caso sia una persona malevola e che ce l'ha con me, e dice qualcosa per offendermi e per deridermi, talmente forte che prima o poi verr anche attribuita al terapeuta e quindi prima o poi anche noi finiremo per essere dei persecutori di questo paziente. Quindi entriamo in un ciclo interpersonale, relazionale che in qualche modo ci mette nella stessa posizione delle persone con cui questo individuo a che fare nella vita di tutti giorni, queste persone che questi individui esasperano; perch il problema di queste persone non nel sentire un loro disagio non tanto quello il problema, ma creare un disagio nella relazione. Pagina 58 di 123

In genere si parla dei disturbi nevrotici per utilizzare il vecchio termine, come persone che soffrono e dei disturbi di personalit come persone che fanno soffrire. Quindi ci sentiremo osservati, messi continuamente alla prova, ci sentiremo continuamente interpretati di ci che facciamo, di ci che diciamo. Perch interpreta? Perch deve capire cosa l'altro vuole intendere, e se vuole intendere veramente la cosa che lui tiene di pi. Le sedute con questi pazienti sono faticosissime perch immaginatevi di stare li con qualcuno che vi osserva secondo dopo secondo, attimo dopo attimo e non si pu sbagliare perch si dice una cosa che un attimino va al di fuori, che potrebbe essere interpretata come un possibile disconoscimento o attacco eccetera, la fine. Perci bisogna stare perennemente controllati, spiegare le cose. Avere a che fare con questi pazienti ci coglie molto da vicino da questo punto di vista cio difficile avere che fare con queste persone qua. (30:00) DISTURBI PSICOPATICI Pattern costituzionali: possibile aggressivit, alta soglia di stimolazione emotiva-. Preoccupazione principale: manipolare/essere manipolato. Affetti principali: Rabbia, invidia. Credenza patogena su di s: posso fare tutto ci che voglio. Credenza patogena sugli altri: tutti sono egoisti manipolatori e spregevoli. Difese: cercare di raggiungere un controllo onnipotente. Sottotipi: passivo/parassitario, aggressivo. (foto di Corona che pi laggressivo)

La vita interiore di queste persone avida Non c contatto con le emozioni (probabile esperienze traumatiche nellinfanzia: violenza o rapporto con il caregiver problematico) . Difficile la psicoterapia perch non si riescono a contattare le emozioni, difficile empatizzare con . Che cosa succede nei disturbi psicopatici? Ci sono degli individui (come Corona) che se ne fregano degli altri, che non hanno diciamo, una morale condivisa matura che vedono gli altri come oggetti da sfruttare per i loro bisogni, punto, non c' altro, c' un'attivit predatoria dell'altro. L'altro sta soffrendo perch gli morto il parente ma io devo fare il mio servizio fotografico, devo fare i miei calendari - che C me ne frega. C' questo uso manipolatori dell'altro perso disfare i propri bisogni. Qual la credenza di base? Che posso fare ci che voglio, non ho limiti, non ho regole sono olmi potente e il meccanismo di fondo il controllo ogni potente, appunto, cio il cercare di controllare qualsiasi cosa abbia a che fare con me, qualsiasi persona abbia a che fare con me piegandolo ai miei bisogni, la persona diventa un oggetto che io sfrutto per arrivare dove voglio. Nel pensiero di queste persone cio che anche gli altri sono cos, tanto una lotta tra chi pi egoista, tra chi pi manipolatori o, tra chi pi cattivo, tra chi pi spregevole. Sono persone che anche di fronte all'autorit non manifestano quel timore, quella riverenza, quell'ansia che dipende dal fatto di avere una morale interna, un rispetto, quel senso comune del pudore, quella cosa che in qualche modo di fronte a una persona che ha un valore riconosciuto a livello sociale, fare in qualche modo avere un timore reverenziale. Lo psicopatico non pu a tutto questo, anzi in lui c' una sfrontatezza, una lucidit. E come la vita di queste persone? avida. Queste persone riescono anche a riconoscere le emozioni dell'altro, ma lo fanno solo in funzione di sfruttarle ai propri bisogni. Rispetto alle proprie nozioni invece c' un'avidit mortale, le emozioni quasi non esistono, non c' proprio il contatto con le emozioni. Qualche volta queste persone hanno subito delle violenze, degli abusi. In diversi disturbi Pagina 59 di 123

di personalit troveremo questi aspetti qua, probabilmente vi sono da sempre, la psicoanalisi dice, delle esperienze traumatiche nell'infanzia o comunque il rapporto con il care ghiver in qualche modo strutturato in una maniera abbastanza particolare, in una maniera che non mi permette di essere a contatto con il mio mondo interiore, che non mi permette di mentalit dare ci che sto provando infatti, molte volte queste persone presentano delle somatizzazioni cio le emozioni passano attraverso il corpo non attraverso la mente , " non riesco a percepire, a riflettere, a mentalizzare ci che accade internamente, le emozioni che provo ". Con queste persone difficilissimo fare psicoterapia perch l non si riescono proprio contattare queste cose difficile, e lo vedremo anche con le personalit sadiche, in partenza con queste persone, nel senso di entrare nel loro punto di vista, perch creano nel terapeuta questo disagio, questa rabbia nei confronti dei loro comportamenti amorali. difficile anche proprio alessitimia che caratterizza queste persone, non avere le parole per descrivere le proprie emozioni. Diversi disturbi del PDM presentano anche dei sottotipi in questo caso abbiamo il passivo/parassitario, e l'aggressivo (Corona pi restio quello che si mette sempre in sfida con l'altro). Il passivo presenta a meno aggressivit e tende ad arrivare a soddisfare i propri bisogni sfruttando l'altro in una maniera pi subdola invece che in una maniera aggressiva. (36:37) DISTURBI NARCISISTICI Pattern costituzionali: non sono disponibili dati univoci. Preoccupazione principale: inflazione/deflazione dellautostima. Affetti principali: vergogna, disprezzo, invidia. Credenza patogena su di s: ho bisogno di essere perfetto per sentirmi bene: Credenza patogena sugli altri: gli altri apprezzano la ricchezza, la bellezza, il potere, la fama; pi ne ho meglio mi sento. Difese: idealizzazione, svalutazione. Sottotipi: arrogante (overt/covert), depresso/svuotato (foto: Costantino)

Terapia: difficile rischio di entrare nei cicli dei pz. pz. cerca di svalutare il terapeuta "come sono figo, come sono bello, ce l'ho solo io come direbbero i cronisti di Maria De Filippi" Qual il problema di queste persone? Il problema di queste persone, che hanno un S vuoto piccolo, un'identit vaga nonna, una autostima che deve essere continuamente alimentata - io non mi posso permettere di non cercare l'altro perch mi rimandi un'immagine del s come potente, uno che vale, figo, bello etc.; io devo continuamente alimentarmi attraverso le persone che in qualche modo mi devono dare dei rimandi positivi, perch lo devo fare? Perch ho questo S di fondo vuoto. L'altra faccia della medaglia del narcisista il vuoto - se io non resti questa problematica non starei l continuamente a cercare di apparire il pi figo del mondo - e all'ora come posso fare io per sentirmi pi figo del mondo? Per esempio posso prendere la via della svalutazione dell'altro e allora io mi confronto all'altro per svalutarlo, la mia autostima dipende dal fatto che riesco a svalutare l'altro, se riesco a svalutare l'altro vuol dire che l'altro meno di me, vuol dire che io sono pi figo. E come faccio a svalutare l'altro? Mi pongo con un atteggiamento da saccente, da colui che ha, da colui che sa, colui che etc. etc. Ad esempio ci sono molti docenti universitari che sviluppano questa via, che prendono una via pi matura evidentemente forse che prendono altri individui, ma il fine ultimo resta quello in qualche modo cio di dimostrare come io so, come io sono bravo ed alimentare attraverso il confronto con gli Pagina 60 di 123

studentelli sfigati che non sanno un C il mio ego, perch ho bisogno continuamente di confrontarmi con persone da cui io esco vittorioso de qualora il saccente, colui che crea questa distanza, colui che svaluta in generale. Immaginatevi questi personaggi in terapia fanno uguale. Abbiamo che fare in terapia con persone che arrivano e sono una sorta di pallone gonfiato, che probabilmente non dobbiamo sgonfiare perch di fronte a questi personaggi, quello che ci verrebbe da fare quello di gonfiarli, come quello che ci verrebbe da fare con i pazienti paranoidi che quello di dirgli "senti ma tu non mi puoi stressare ogni volta che io dico qualcosa e tu interpreti dicendo ". Ci verrebbe da entrare nei cicli interpersonali che ci propongono i nostri pazienti. Ed difficile non entrarci e per ce ne dobbiamo rendere conto. E allora ci arrivano pazienti narcisistici che potrebbero dirci "d'altronde questo metodo che utilizza lei non ha poi tutte queste basi scientifiche" oppure persone che ci mettono in difficolt dicendo "ma lei come pretende di cambiare una persona con le parole? E poi lei cos giovane.gi fa questa cosa, ma lo sa che io ho il doppio della sua et" e subito si crea attraverso queste mosse una relazione in cui noi ci sentiamo svalutati ma dobbiamo capire che un loro bisogno - e questo il versante arrogante. La arrogante e anche meglio conosciuto come overt, all'altro versante e meglio conosciuto come covert, cio un narcisista che non pare tale all'inizio, che cerca di ingraziarsi l'altro, quindi disponibile, carino etc. etc. eroe per avere il tornaconto finale cio che l'altro deve rimandarmi un'immagine positiva di me se no la fine. Io narcisista non posso avere a che fare con persone che hanno un'immagine negativa di me, le critiche non le tollero, le critiche mi fanno una rabbia, e se poi vedo altre persone che riescono ad andare avanti nel lavoro rispetto a me, mi viene su un'invidia verso queste persone. questo pi o meno il narcisista.

DISTURBI SADICI Pattern costituzionali: sconosciuti. Preoccupazione principale: patire umiliazioni/infliggere umiliazioni. Affetti principali: odio, disprezzo, piacere (godimento sadico). Credenza patogena su di s: ho il diritto di infliggere dolore e umiliare le altre persone. Credenza patogena sugli altri: gli altri esistono in quanto oggetti del mio dominio. Difese: distacco, controllo onnipotente, ribaltamento, agiti. Sottotipi: sadomasochistico. alternanza tra sadismo e masochismo ..

Anche in questo caso, possibili abusi nellinfanzia. Non ci sono terapie conosciute che riescono a trattare queste persone, generalmente li troviamo nelle carceri. (foto personaggio Arancia meccanica) Dobbiamo capire perch queste persone fanno quello che fanno, dobbiamo metterci dal loro punto di vista, capire come organizzata la sua personalit. Mentre gli altri disturbi li trovavamo pi o meno nel DSM, anche se descritti in maniera diversa, il narcisista si trova in asse B, il paranoide in asse A ., Il sadico non c' nel DSM, il sadico a che fare un po' con lo psicopatico per in pi c' questa cosa che lo caratterizza il piacere nell'infliggere dolore all'altro. Qui le cose sono un po' pi problematiche dal punto di vista terapeutico. Queste persone infliggono dolore all'altro in maniera gratuita, lo umiliano e e credono di avere il diritto di farlo. A chi infliggono dolore? Ai pi deboli un uomo a una donna oppure a un bambino a Pagina 61 di 123

un ragazzino, oppure a persone disabili, a chi evidentemente pi debole, svantaggiato, a chi non riesce a difendersi, che ha una personalit pi debole, quindi ci sono delle categorie prese di mira. Qui ancora pi evidente che l'altro esiste e non come persona ma in quanto oggetto del mio desiderio, del mio dominio, "io devo dominare l'altro". Anche in questo caso ci possono essere stati degli abusi in et infantile, anche qui c' l'elemento dell'controllo onnipotente "devo controllare l'altro devo dominare l'altro, io posso tutto ci di virgolette. Questa persona con cui ha a che fare il sadico di lenta a tutti gli effetti un oggetto il sadico quando dalle sue punizioni, lo fa con una lucidit, con una fermezza, con un'assenza evidente di emozioni che fa rabbrividire. Molte volte vi proprio uno studio sul come e meglio umiliare l'altro, sul come e meglio torturare l'altro, vi proprio una preparazione come se fosse un rito - si compra la benzina, oggetti per fare in modo di meglio umiliare o infliggere dolore in generale all'altro. C' questo movimento, questo piacere sadico (con sadico non pensate alla sfera sessuale perch non quello l'ambito ma pi in generale). C' un sottotipo sadomasochistico in cui vi un'alternanza tra asse al viso e masochismo in alcune situazioni la persona si sente lei stessa come vittima ma poi per il fatto di sentirsi come vittima si sente in dovere, o usa questa come una scusa per agire in maniera sadica sua volta. Con queste persone diventa molto difficile averci a che fare non ci sono terapie conosciute che riescono a trattare queste persone e in genere ci si ha a che fare nelle carceri ovviamente, non che una personalit del genere arriva da noi nello studio privato a dirci "ah guardi io sono sadico e vorrei guarire". -Capite perch noi ci serve fare questo discorso? Qual l'utilit di questo discorso? Di capire perch ad alcune persone serve fare, essere in un certo modo. quello che noi dobbiamo capire. Perch se non ci mettiamo dal loro punto di vista questi comportamenti restano comportamenti problematici senza una spiegazione magari dovuti a qualche disfunzione organica e finisce l. Se invece noi ci mettiamo dal loro punto di vista, cerchiamo di capire come organizzata la vita di questa persona, come organizzata la sua personalit e perch deve fare quello che fa. perch esse si fanno certe cose, non si fanno al caso o perch spinti chiss quale disfunzione, chiss quale deficit - si fanno perch c' un motivo perch c' un assetto di fondo di personalit che rende possibile che crea le condizioni di possibilit, direbbe un fenomenologo, per far si che si mostri un certo tipo di sintomo, tratto etc. etc. -Poi magari vi faccio una lezione su come il cognitivismo l'italiano di stampo costruttivista tratta i disturbi di personalit perch da l si capisce bene qual la differenza tra il disturbo di personalit e invece una condizione clinica che nel DSM di Classe 1. Al di l che vi sia un disturbo di personalit c' un'organizzazione con la quale dobbiamo avere a che fare e dobbiamo comprendere. Coltiviamo con questa carrellata che ci da un po' un'idea di che tipi che tipi di personaggi potremmo trovare noi nella clinica, con quali problematiche, e ci indirizza, che ci orienta. Poi man mano che conosciamo una persona il PDM stesso dice che conosciamo le sue particolarit e ci rendiamo conto che fatto in un modo tutto suo che trascende i vari tipi presentati come organizzazioni, prototipi, assetti di personalit. (53:30)

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DISTURBI MASOCHISTICI Pattern costituzionali: sconosciuti Preoccupazione principale: soffrire/perdere le relazioni o lautostima. Affetti principali: tristezza, rabbia, colpa. Credenza patogena su di s: la mia sofferenza dimostra la mia superiorit morale e/o serve a mantenere le relazioni. Credenza patogena sugli altri: le persone si occupano degli altri solo quando questi sono in difficolt. Difese: introiezione, identificazione introiettiva, rivolgimento contro il s, atteggiamento moralizzatore. Sottotipi: morale (viene attaccata lautostima alimentata dal fatto di stare male senso di superiorit perch resiste alle angherie sopportare nonostante tutto), relazionale. Il disturbo masochistico non nel DSM. Nel disturbo di personalit: prima o poi in noi scatta un meccanismo che ci fa diventare sadici, oppure queste persone possono infastidirci perch sappiamo che la persona stessa che se le cerca. Gli altri si occupano di me se io sto male. (il melanconico si colloca qui) Cicli interpersonali tirare dentro gli altri .. Nei disturbi masochisti ci troviamo persone che non si sa per quale motivo, ma si trovano sistematicamente in condizioni che gli procurano sofferenza "mi trovo ragazzo che mi picchia e guarda caso il secondo ragazzo oltre ad essere alcolizzato mi picchia anche lui e poi mi sposo con uno violento - ci sar qualcosa da rivedere sulle scelte che fa questa persona ci sar una sua responsabilit, avr un ruolo attivo forse nel cercare queste persone perch non che arrivano a caso ma in qualche modo questa persona se le sceglie - si sceglie delle persone che la fanno soffrire". Devo dire che le donne sono molto grave in questo, ci sono delle carte orienti donne che sistematicamente si scelgono i peggiori stronzi che possono esistere sulla faccia della terra. Ci si mette in una situazione di sofferenza. E come arriva questa persona? Facendoci la lista di tutte le situazioni che ha dovuto affrontare nella sua vita in cui stata male che noi abbiamo anche una sorta di compassione verso queste persone " poverino, che C," capitano tutte a lui queste cose" dopo un po' cosa succede? Ironia della sorte, diventiamo noi stessi in qualche modo sadici nei confronti di queste persone. Ricordatevi che quando si parla soprattutto di disturbo di personalit vero e proprio in cui ci sono meccanismi rigidi relazionale, allora la persona cos com' con l'altro prima o poi lo sar con voi. Questa proprio una regola di base del disturbo di personalit. Quindi se l'altro ha a che fare con persone che in qualche modo creano sofferenza prima o poi noi stessi diventeremo coloro che trattano male in qualche modo. E in che modo trattano male? Per esempio spostando un appuntamento ad un giorno che sappiamo essere scomodo per quella persona. Per il fatto che queste persone tollerano meglio di il disagio creato dagli altri in qualche modo si innesca un meccanismo noi stessi siamo i primi a metterli in una situazione di relativo disagio anche ad esempio chiedendo questa persona di fare delle cose che ad altre persone non chiediamo "guardi io dopo questa seduta devo andare dall'altra parte della citt quindi se finiamo cinque minuti prima ." (cosa che non ci sogneremmo mai di dire a un paranoide) queste persone si mostrano disponibili, ci aspettiamo che queste persone reagiscono pi in questo modo cio che in una situazione di disagio ci stiano anche abbastanza bene. E quindi cadiamo anche noi stessi in questi meccanismi in qualche modo sadici oppure, dopo un po' ci danno fastidio queste persone perch dopo un po' ci rendiamo conto che sono loro che se la cercano e allora dalla compassione che si prova all'inizio ci viene da incazzarci -ci viene da dire "ma sei tu che te li cerchi questi stronzi e svegliati", ci viene da trattarle male cos come fanno le altre persone. Queste cose sono potentissime e bisogna esserne consapevoli e proprio qui che si gioca la terapia con i disturbi di personalit. Le cose sono diverse Pagina 63 di 123

dai disturbi in Asse 1 e poi lo vedremo perch qui no si passa solo attraverso l'esplorazione dei significati come dicevamo, ma si passa attraverso a ci che accade nella relazione terapeutica soprattutto le cose passano attraverso la relazione e devi proprio che dobbiamo puntare la lente di ingrandimento per vedere che cosa succede. Ci sar un motivo per cui mi viene da trattare male questa persona e non mi viene per esempio con altre personalit ok dipende da me, ma come vedremo, come dice Kernberg quando c' un disturbo di personalit ci che accade nella relazione molto pi dovuto al tipo di disturbo piuttosto che alla personalit del clinico cio al tipo di assetto di personalit piuttosto che la personalit del clinico. Perch queste persone sono destinate soffrire? Per confermare il loro S, direbbe un cognitivo costruttivista, devono mettersi nel ruolo della persona che soffre che sta male, quindi in questo caso ci stanno male se lo stanno in questa condizione ci stanno male uguale. Perci o sto male perch soffro, o sto male perch non soffro. Qual l'idea di fondo rispetto agli altri? che gli altri si occupano di me solo se io sto male, perci se io sto male, se io non mi cerco quelle condizioni che mi fanno stare male gli altri non mi danno la loro attenzione ecco perch io faccio cos. In un itinerario di sviluppo ci immaginiamo un bambino a cui la madre non d attenzione o meglio, da attenzione solo nel momento in cui questo bambino sta male, quando il bambino sta bene la madre si comporta come se non ci fosse, allora per il bambino il tema implicito che gli altri mi danno retta solo se io sto male quindi, mi devo mettere nella condizione di stare male. (01:00) e vi uno stare male che in qualche modo incidere a livello relazionale quindi, che per far si che gli altri si occupino di me "sottotipo relazionale" oppure, "un sottotipo morale" la dimensione che viene attaccata l'autostima alimentata dal fatto di stare male, nel senso che se io soffro, sopporto le angherie nonostante tutto quello che mi fanno io sto zitto e sopporto, c' questo senso di superiorit, come il martire a cui noi attribuiamo valore per il fatto che ha resistito alle angherie delle altre persone. Quindi l'autostima viene alimentata dal fatto di sopportare non stante tutto. Se la mia autostima si alimenta in questo modo qua ovvio che io non posso uscire da questo circuito questo il problema, l'inghippo. DISTURBI DEPRESSIVI Pattern costituzionali: possibile predisposizione genetica alla depressione. Preoccupazione principale: bont/cattiveria o solitudine/relazionalit: Affetti principali: tristezza, colpa vergogna. Credenza patogena su di s: c qualcosa di intrinsecamente cattivo o inadeguato in me. Credenza patogena sugli altri: le persone che mi conosceranno davvero mi rifiuteranno. Difese: introiezione, capovolgimento, idealizzazione degli altri, svalutazione di s. Sottotipi: introiettivo, analitico, ipomaniacale. Bambino non si sentito amato dai genitori tendono ad idealizzare i genitori come risposta difensiva e credono di essere loro quelli sbagliati per paura del rifiuto perci, evito di entrare in intimit con gli altri. I disturbi depressivi di personalit nel DSM-IV sono posti in disturbi che hanno bisogno di ulteriori ricerche per essere poi confermati. Ci si sente intrinsecamente cattivi, inadeguati "io ho qualcosa che non va", questa la tematica principale che un po' diversa da quella masochistica in cui la tematica principale "io devo mettermi in una certa posizione di sofferenza per ottenere le cure ma non che penso che in me ci sia qualcosa che non vada" questo lo pensa il depresso qui proprio sull'ambito dei disturbi di personalit depressivi "in me c' qualcosa che non va, io sono fatto male", e perch sono fatto male? Per esempio ci sono tanti casi in cui poi si riscontra un itinerario di sviluppo in cui c' stato una sorta di o non attenzione alle esigenze del piccolo o addirittura anche qui di maltrattamenti. Per esempio Pagina 64 di 123

per il bambino, volendo prendendo in considerazione questa ipotesi, la cosa pi brutta che gli pu accadere credere che i genitori non gli vogliono bene, gli pu accadere di tutto ma se gli accade questo la cosa veramente pi brutta che gli possa accadere. Da un punto di vista evoluzionistico, gli psicologi evoluzionisti spiegherebbero la cosa dicendo: se il bambino per crescere ha bisogno delle cure dei genitori, da un punto di vista evoluzionistico se no more, credere che i propri genitori non siano capaci di dare cure, che non gli diano le cure equivale a suicidarsi psicologicamente, equivale a dire io sono senza speranza e senza futuro. Perci meglio credere che c' qualcosa in me che non va per cui il genitore non mi d attenzione, per cui mi maltratta, perch sono io cattivo che faccio qualcosa che non va. Meglio credere questo che non che il mio genitore non mi vuole bene o che non si prende cura di me ecc. ecc. questo lo si ritrova spessissimo per esempio nelle persone con attaccamento A "evitanti" dove c' proprio questa struttura -mia madre non mi d le elezioni vuol dire che probabilmente me c' qualcosa che non va io non mi merito le sue attenzioni si struttura a questo senso di incompetenza o lo psicologo dell'attaccamento direbbe: un senso di non essere amabili che si mantiene poi nell'arco della vita di questa persona. Questa persona quando diventa grande per esempio AAI (Adult A.Intervieu) quando chiediamo questa persona: come era il rapporto con sua madre? Dir splendido. E poi gli chiediamo ma ci dice che cosa gli fa ricordare il fatto che questo rapporto fosse splendido? Quali sono gli episodi che le fanno ricordare che questo rapporto era cos se le splendido? Vengono fuori delle cose che tanto splendide non sono. (es. paziente attaccamento evitante 01:14) queste persone siccome hanno questo background tendono a dializzare i genitori come risposta difensiva a livello psicoanalitico, e questo meccanismo gli permette di evitare di scontrarsi con una realt fatta invece di scarsa attenzione da parte dei genitori, scarso calore affettivo quindi difensivamente queste persone cominciano a credere che sono loro quelli sbagliati che le altre persone in qualche modo se mi conoscono davvero come sono fatto mi rifiutano. Quindi il problema di queste persone non farsi conoscere davvero, non entrare in intimit con gli altri tre, perch se entro in intimit con gli altri questi capiscono che emerga che sono e mi rifiutano. Vedremo che quando parleremo del tipo delle organizzazioni di personalit Guidano che anche in quel caso vi un assetto di personalit definito depressivo in cui le cose pi o meno vanno in questi termini. Versante contro depressiva o ipomaniacale -discolo scola tristezza e vi nessun rumore che pi elevato ma che non genuino ma una risposta difensiva. Capite qual la differenza? una risposta difensiva per cui quella persona li non sapr avere che fare con la tristezza, la eviter. Non si soffermer su quelle aree emotive che disconosce. DISTURBI SOMATIZANTI Pattern costituzionali: possibili fragilit fisica, malattie nella prima infanzia, abusi fisici o sessuali nellinfanzia. Preoccupazione principale: integrit/frammentazione del s corporeo: Affetti principali: disagio generale, rabbia inferita, alessitimia. Credenza patogena su di s: sono fragile, vulnerabile, rischio di morire. Credenza patogena sugli altri: gli altri sono forti, sani e indifferenti. Difese: somatizzazione, regressione.

Ne disturbi somatizzanti vi un'assenza di emozioni, anche qui vi una scarsa mentalizzazione. Le emozioni non sono vissute come esperienze interne del soggetto, di cui si pu parlare di, si possono condividere con gli altri, non arrivano ad essere mentalizzare restano in qualche modo nel corpo, si Pagina 65 di 123

esprimono attraverso il corpo per esempio attraverso le malattie psicosomatiche oppure, attraverso lamentele ipocondria che non raggiungono poi il livello del ipocondria, perci attraverso un'attenzione al corpo. L'emozione non si riconosce, anche qui abbiamo una persona molto povera a livello emotivo, il parlare di queste persone vuoto. Molto spesso si ha a questa sensazione di essere trattenuti e non arrivare al sodo della questione e io entro in relazione anche qui con l'altro se in qualche modo vi una sofferenza a livello corporeo che in questo caso, come abbiamo detto, pu essere anche reale a livello psicosomatico. Quindi io mi sento vulnerabile, a rischio, sono fragile, sono debole. Gli altri invece, sono forti, sono sani, sono pi forti di me a livello fisico, io ho sempre qualcosa che non va a livello corporeo.

DISTURBI DIPENDENTI Pattern costituzionali: possibile attitudine alla calma, sociofilia. Preoccupazione principale: mantenere/perdere le relazioni. Affetti principali: piacere nella sicurezza dellattaccamento; tristezza e paura nella solitudine, Credenza patogena su di s: sono inadeguato, bisognoso helpless. Credenza patogena sugli altri: gli altri sono forti e io ho bisogno delle loro cure. Difese: regressione, capovolgimento, evitamento. Sottotipi: passivo-aggressivo (sentono il fastidio di una relazione che a loro serve avere perci tendono a trattare male le persone di cui hanno bisogno), controdipendente (devo apparire autonomo, creano ribrezzo le persone dipendenti dagli altri eviter la tristezza). Tipo di attaccamento: C passivo personalit che si struttura nel gestire le relazioni sulla base dei propri bisogni). (Attaccamento A evitante si struttura nel modo di non chiedere aiuto) Nei disturbi dipendenti la credenza di fondo che io ho bisogno delle cure dell'altro perch non me la posso cavare da sugo. Io non posso permettermi di stare da solo sono debole e ho bisogno degli altri sono pi forte di me. Se non c' l'altro io vado in crisi che. Quindi cercher di non stare mai da solo, cercher di avere, sempre delle relazioni che mi danno rimando di sicurezza cercher persone che percepisco come stabili, forti, fisicamente prestanti che mi possono entrare nel momento del bisogno. Che mi danno questo senso di sicurezza perch io mi sento piccolo, bisognoso, vulnerabile, non me la posso cavare da solo io, ci deve essere sempre l qualcuno pronto ad aiutarmi. Quando questo qualcuno manca io vado in crisi quindi, questo non deve succedere. Il gioco di queste persone nel cercare di mantenere queste relazioni, e quando queste relazioni vengono meno di questa tristezza, questa paura di non uscire a cavarsela o di restare soli tutta la vita o di sopperire di fronte alle richieste che la vita quotidianamente ci fa e quindi io cerco di essere compiacente, di ingraziarmi le altre persone. Queste persone in terapia con le possono essere? Si crea subito un'alleanza con queste persone. Idea Liz li terapeuta. Il problema proprio qui in questo meccanismo. Il problema capire che non una tragedia si rimane da solo. Cercare di regolare le emozioni, la paura in maniera diversa, imparare a starci anche se non c' qualcuno. Poi c' il versante pi passivo aggressivo che invece deve in qualche modo di andare contro. In qualche modo sente che anche lui ha bisogno di avere delle relazioni, ma queste relazioni danno Pagina 66 di 123

fastidio queste persone. Queste persone sentono il fastidio di una relazione che a loro serve avere e quindi tendono a trattare male anche le persone da cui dipendono per il solo fatto di avere la sensazione di dipendere da quelle persone. Poi il versante contro dipendente si ha ci che un analista chiamerebbe: una formazione reattiva cio qual il mio problema essere dipendenti dagli altri, allora io faccio il contrario devo comparire autonomo, libero da qualsiasi relazione le persone che non sanno stare da soli mi fanno ribrezzo. Se una cosa mi da tanto fastidio vuol dire che dietro c' un problema -quando vi un grado di attivazione cos evidente vuol dire che c' un qualcosa di irrisolto. Se io mi sento pi libero di esplorare, di essere, di pensare ai tanti modi di vivere di una persona, alle tante emozioni che ci sono, che male c' se la persona fatta in un certo modo o in un altro, il fatto che mi attiva questa rabbia, probabilmente nasconde qualcosa.

Ovviamente lo scendiamo nei particolari, ci basta avere un'idea delle cose essenziali che strutturano quella personalit.

Lez. VIII del 16/3/2011 Ieri qualcuno di cui mi ha chiesto delle delucidazioni rispetto ad alcuni disturbi di personalit confrontandoli con quelli del DSM, ripeto, come di questi disturbi pi o meno sono equiparabili a quelli presenti nel DSM. Avrete notato che ci sono delle aree di sovrapposizione tra alcuni di questi disturbi, quindi non detto che si debba presentare un assetto di personalit che identifica appieno un particolare prototipo, possibile che vi siano pi prototipi di personalit, organizzazioni a cui il soggetto si avvicina. In genere ce n' sempre una pi o meno che prevale rispetto alle altre, che sembra principale come organizzazione e altre tematiche, altri tratti, altri assetti di personalit poi magari sono secondari. A noi non interessano tanto le categorie. Le categorie sono utili ma a un certo punto in rapporto con il paziente, diventano quasi un peso che ci portiamo dietro, perch un certo punto abbiamo bisogno di dimenticarci delle categorie e vedere cosa c' di unico con la persona con cui abbiamo che fare. Quindi questo discorso che facciamo, per inquadrare alcuni tipi, alcune personalit. da sempre che nella clinica si cerca di fare questa cosa la Kreschner per esempio che descrive le personalit vulnerabili a sviluppare poi dei disturbi come la schizofrenia, da sempre si fa quest'operazione di descrizione clinica, utilissima per carit, perch ci d la possibilit di capire cosa potremmo noi trovare nella clinica, a cosa possiamo andare incontro. Queste categorie ovviamente cambiano, cambiano secondo degli approcci, della cultura nella fase storica in cui siamo infatti, dicevamo che il borderline venuto fuori , Perci non vanno prese come oro colato ma come una sorta di esercizio mentale che facciamo rispetto a quello che potremmo trovarci nella clinica, e poi un esercizio mentale che ci aiuta capire come mai a secondo del tipo di organizzazione di personalit, del modo di entrare relazione ci sono diversi modi di fare di queste persone, diversi modi di agire, di pensare. Quindi un utile esercizio per entrare in una dimensione psicologica, cosa che invece non possibile fare sesto diamo il DSM, li non entriamo in una dimensione psicologica ma stiamo su una dimensione descrittiva. Avrete anche notato che ci sono alcuni tratti che potrebbero essere in comune tra diversi disturbi ma che partono da problematiche diverse, questo lo dice il PDM criticando in qualche modo chi tiene in considerazione lo studio dei tratti evidenti senza considerare le dinamiche che ci sono sotto, i processi che portano alla costituzione di questi tratti.

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Oggi finiamo i disturbi di personalit del PDM e poi spero di finire con la spiegazione degli altri assi del PDM, magari lo facciamo brevemente perch poi facciamo un discorso sul PDM un po' pi ampio cercando di trovare anche i punti deboli - finora abbiamo messo in evidenza soprattutto le caratteristiche positive le nove azioni come manuale diagnostico rispetto al DSM, poi in ovazioni non ce ne sono se prendiamo in considerazione il fatto che comunque, vi un approccio psicoanalitico di fondo. L'innovazione quello di aver costituito un proprio e vero manuale diagnostico ad orientamento psicodinamico, cosa che non era mai stata fatta.

DISTURBI DI PERSOBALITA DEL PDM (PARTE II) ASSE M ASSE S DISTURBI FOBICI Pattern costituzionali: possibile disposizione ansiosa o timida. Preoccupazione principale: sicurezza, pericolo relativo a oggetti specifici. Affetti principali: paura. Credenza patogena su di s: se evito alcuni pericoli specifici sono al sicuro. Non incorrere in cose che possono essere pericolose. Attento a controllare lambiente per paura che vi siano delle minacce. Sceglie il posto che gli consente il controllo e la fuga. Credenza patogena sugli altri: persone pi forti possono tenermi magicamente al sicuro. Difese: simbolizzazione, spostamento, proiezione, razionalizzazione, evitamento. Sottotipo: controfobico. In questo caco ->attaccamento di tipo C - genitori hanno un propensione a presentare al soggetto il mondo come qualcosa di minaccioso - bisogna stare sempre attenti, sempre all'erta - iperprotettivi - Avrete notato come dei vari disturbi che abbiamo elencato vi sempre in qualche modo, un'immagine di s a livello esplicito e a livello implicito in qualche modo negativa. Vi sempre un'immagine di s negativa a livello esplicito la persona pi o meno se ne rende conto, lei stessa che ce lo dice a livello implicito quando la persona non se ne rende tanto conto - come ad esempio nel narcisista in cui, a livello esplicito permane un'immagine positiva di s ma poi sotto, abbiamo visto che c' una bassa autostima - e appunto il fattore autostima, uno dei fattori essenziali per tener conto ovviamente, dell'immagine che si ha di se - vedremo che in effetti, questo fattore preso in considerazione dal cognitivismo costruttivista come un fattore che regola, potremmo dire con un linguaggio psicoanalitico: "le difese del soggetto" poi si utilizzer un linguaggio diverso nel cognitivismo costruttivista. E anche in questa personalit vi un'immagine di s non tanto positiva, si ha un'immagine di s come persona debole. Pagina 68 di 123

Questo disturbo e il disturbo successivo, hanno diverse cose in comune, le si percepisce come persone deboli che hanno bisogno degli altri, comunque che hanno bisogno di fare qualcosa per evitare dei pericoli, delle paure legate a degli arti di vita, a delle situazioni, a degli oggetti specifici Quindi vi una persona continuamente attenta a quello che pu essere pericoloso nel mondo. Il tema di questo individuo non incorre in cose che potrebbero essere pericolose. Se il tema di vita di questa persona questo qua allora la persona sar molto attenta ad esplorare l'ambiente per controllare che non vi siano delle minacce. Vedete come cambia il tema di vita proprio rispetto alle proprie paure, alle proprie conformazioni, ci che si crede di s e degli altri, vedete come cambia poi l'atteggiamento dell'individuo. Ieri dicevamo che il paranoide li iper-vigile sempre teso a capire cosa l'altro sta dicendo di me, fianco c' il fobico che se ne frega di cosa l'altro sta dicendo di se, ed attento ai pericoli che possono essere presenti nell'ambiente. Guardate che hanno proprio modo di percepire le cose totalmente diversi: se un paranoide entra in quest'aula, o un narcisista, dove si andr a sedere? Si andr sedere magari vicino a una persona che sembra una sfigata, cos che pu mettersi in risalto. Oppure di fianco una persona che pu confermarlo che pu dargli dei rimandi positivi, che pu gonfialo. Il narcisista star attento a questa cosa nel momento in cui dovr scegliere un posto in cui stare. Mentre l'ansia uso il fobico in generale, se ne fregher di questa cosa, ma sar molto pi attento a scegliere quel posto che gli permetter nel caso di pericolo di andare via il prima possibile come ad esempio nel caso del terremoto, occuper dei posti vicini alla via di fuga avere il controllo della situazione nel senso che i pericoli presenti nel proprio ambiente. Queste differenze si notano veramente nella quotidianit, nelle piccole cose, nelle piccolissime scelte che ognuno di noi fa attimo dopo attimo e alcuni terapeuti, tra cui anche Stern con il suo momento presente, ha capito questa cosa qui, e cerca di risalire all'organizzazione, modo di essere una persona analizzando questi piccoli attimi, questi piccoli momenti presenti in cui vengono fuori le scelte che fa un individuo, cosa pensa in determinate occasioni, quali sono i pensieri le emozioni in un determinato attimo, frangente che pu durare anche pochi minuti che sta vivendo, che si affacciano alla coscienza e da questi piccoli attimi in cui avvengono degli episodi di malessere "ero l con mio marito e a un certo punto, stavo facendo colazione, mio marito mi chiede di andarli a prendere la tazza e a me in quel momento mi viene un nervoso." un episodio di un minuto in cui s' analizzato, pu venire dire fuori molto di quella personalit. Oppure un episodio dove si fanno delle scelte "sono andato l perch, ho fatto questa cosa perch" analizzando quell'attimo in cui si fatta quella scelta, ci si rende conto di molte cose rispetto al come fatta quella persona e lo capiamo benissimo analizzando le differenze tra i vari disturbi. In questo caso, dicevamo, vi un pericolo da e di dare. In questa costellazione di personalit vi un'ansia fluttuante mentre nel fobico l'ansia viene concentrata su degli oggetti, su delle situazioni specifiche ed questo un meccanismo di difesa che permette di controllare l'ansia, perch se io l'ansia la sposto su un oggetto specifico, mi basta evitare quello oggetto e la storia finisce l, quindi un modo di controllare l'ansia attraverso un meccanismo di difesa dello spostamento nei fobici, negli ansiosi questo meccanismo non funziona. (14:00)

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DISTURBI DANSIA Pattern costituzionali: Temperamento ansioso o timido. Preoccupazione principale: sicurezza/pericolo. Affetti principali: paura. Credenza patogena su di s: sono in costante pericolo a causa di forze sconosciute. Credenza patogena sugli altri: gli altri sono fonte o di pericolo o di protezione. Difese: fallimento delle difese contro langoscia, unansia indefinita pu mascherare angosce specifiche pi disturbanti mantenute fuori della coscienza.

Pensieri automatici (non consapevoli e dati per scontati) di Back dialogo interno relativamente a ci che faranno/diranno gli altri Il pi delle volte queste persone (con disturbi di personalit) non sono consapevoli di questi meccanismi Nei disturbi d'ansia, l'ansia resta fluttuante, non vi stata qui, la possibilit di incanalare l'ansia su un oggetto specifico, per esempio sugli animali. Spesso c' questa fobia su animali. In questo caso vi una condizione pi problematica perch il soggetto sempre l sul chi va l, sempre molto attivato e non sa bene cosa pu essere per lui protettivo o cosa possa essere per lui per pericoloso. A questo atteggiamento, questa tensione la stessa del fobico al pericolo per lo identifica con migliore precisione rispetto al fobico. Infatti, il PDM scrive: sono in costante pericolo a causa di forze sconosciute. Comunque anche qui il tema della sicurezza e il pericolo prevale - qual lo scopo della mia vita? Lo scopo quello di cercare di essere al sicuro, quindi io andr cercarmi quelle situazioni, quelle persone che in qualche modo mi permettono di farmi sentire al sicuro. Ovviamente queste cose che noi diciamo per le persone non sono consapevoli, la descrizione dei processi che avvengono in una persona che il pi delle volte non consapevole di questi processi; non che viene da noi a dirci dottore il tema della mia vita quello della sicurezza, io cerco luoghi che mi facciano sentire al sicuro, persone che mi facciano sentire al sicuro Se fosse cos, si sarebbe gi fatto da solo la terapia o sarebbe gi un passo avanti. In genere sono cose che vengono fuori a secondo delle persone, con una certa fatica e anche in diverso tempo, altre volte pu accadere che possono venir fuori anche in prima seduta dipende dalle persone, dalla relazione che si crea con il terapeuta stesso. Il piano delle credenze patogene su di s e sugli altri un piano particolarmente indagato in profondit dal cognitivismo standard - i cosiddetti pensieri automatici di Baks sono questi qua, cio il dialogo interno continuamente presente dentro di noi che attimo dopo attimo ci dice "le sei fatto in un certo modo, lui adesso far cos, le aspettative di ci che faranno gli altri rispetto a chi sono gli altri, a chi sono io" le auto definizioni. A automatici perch vanno senza che noi siamo consapevoli di queste cose e in genere sono pensieri che sono dati per buoni, per scontati. Quando un paranoide interpreta una frase, un sorriso di una persona come una presa in giro, lui non si fa il problema, non pensa che quella che potrebbe essere una delle sue interpretazioni eclatanti che potevano essere messi in scena, da per scontato che quella sia la realt dei fatti, che quel sorriso indica una presa per il culo, un dato di fatto per lui. Molte volte vi sono questi pensieri automatici che in qualche modo veicolano le interpretazione di ci che accade nella realt, come direbbe un costruttivista, la costruzione dei significati della realt che ci circonda in maniera acritica.

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DISTURBI OSSESSIVO-COMPULSIVO Pattern costituzionali: possibile irritabilit, tendenza a essere meticolosi. Preoccupazione principale: sottomissione a/ribellione contro unautorit che controlla. Affetti principali: rabbia, senso di colpa, vergogna, paura. Credenza patogena su di s: la mia aggressivit pericolosa e va controllata. Credenza patogena sugli altri: gli altri cercano di controllarmi e io devo resistere. Difese: isolamento degli affetti, formazione reattiva, intellettualizzazione, atteggiamento moralizzatore, annullamento retroattivo. Sottotipi: ossessivo, compulsivo. (foto di Verdone) Confusione tra il volere e il dovere fare una cosa. Persone poco emotive non le esprimono. Le scelte sono fatte attraverso la decisione non per il desiderio. Volere che dipende dal dovere. Con queste persone ci si intrippa perch sono molto razionali - specificazione ci si perde nei dettagli. Eccessi: o non si fuma o si drogati. Sono persone aggressive non esplicitamente non si pu manifestare Persone cresciute con genitori autoritari. Il personaggio di Verdone veramente emblematico per la descrizione di questo disturbo cio se voi vedete questo personaggio quello il disturbo compulsivo-ossessivo di personalit non c' veramente, una descrizione migliore. Ricorda come si comporta esattamente una persona con un disturbo ossessivo-compulsivo di personalit non clinico, perch vedremo che il disturbo ossessivocompulsivo di Asse 1 nel DSM per intenderci, vengono descritte delle ossessioni vissute in maniera critica, del soggetto stesso che critica i suoi pensieri vedendole come assurdi irreali, e che critica le compulsioni portate avanti per tenere a bada le compulsioni come cose stupide, le cose razionali. Nel caso del disturbo ossessivo compulsivo di personalit, non vi sono delle compulsioni vi un carattere meticoloso, iper razionale che tiene a debita distanza le emozioni cercando di controllarle, e il controllo il tema di in qualche modo, principale di queste persone. preciso, squadrato, inquadrato. Quando appoggia la penna la deve appoggiare in modo che sia per esempio la simmetrica, ci devono essere tutta una serie di condizioni verificate, controllate. Vi anche qui l'elemento del dubbio "avr fatto questa cosa, controlliamo, l'avr fatta bene"-quindi precisione, meticolosit. Generalmente queste personalit si strutturano in virt di un'educazione molto rigida. Lo stesso Freud appunto, parlava di questo gioco tra le regole e ci che si pu fare e non si pu fare rispetto alla fase anale. Ovviamente il contenuto ormai arcaico, oggi nessuno credere che l'ossessivo si strutturi in quanto dinamiche di ci che accade nell'espulsione delle feci o roba del genere. Per Freud in qualche modo aveva accolto un elemento di verit o di plausibilit, nel senso che vi questa eccessiva peso dato alle regole, quindi alla morale. Quindi bisogna fare certe cose, bisogna farle nel modo corretto, bisogna stare attenti a non uscire fuori dalle regole, quello che si deve fare per dovere viene prima di tutto. Il piacere, cos' il piacere? Il dovere importante. Per esempio in una mia paziente, vi una confusione tra il volere fare qualcosa e il dover fare qualcosa ogni volta che affrontiamo questo tema non si riesce a capire se questa persona tende pi sul dovere o su volere, vi una confusione rispetto a questi ambiti. Da cosa noi capiamo che vogliamo fare una cosa? Lo capiamo dai nostri desideri, dalle emozioni che abbiamo. Per queste persone sono molto poco emotive nel senso, che tengono a bada le loro emozioni, non ci sanno fare tanto con le loro emozioni, non le esprimono. Quindi le scelte che fanno queste persone sono scelte ragionate, non Pagina 71 di 123

scelte sentite fatte in virt del desiderio, perch questo desiderio in realt non si sa nemmeno ho cosa se sia perch stato talmente inibito in fase evolutiva che non si sa nemmeno cos allora va a finire che il dovere si identifica col volere. Il vuole eletti dipende dal dovere, siccome si deve fare in un certo modo allora io dovrei volere quella cosa li. Un'altra peculiarit che con queste persone ci si in trippa, nel vero senso della parola perch sono persone analitiche di, molto razionali, attenti al dettaglio delle cose per cui disse come tutto diventa un ragionare, tutto a livello di razionalit, tutte a livello di specificazione dei dettagli, ci si perde nei meandri dei dettagli, del ragionamento, si rimane sempre a un livello molto astratto, a un livello lontano dagli episodi. Quando gli si chiede spontaneamente di parlare a una persona che ha questo disturbo, non ci parler di un episodio specifico, in genere no, ci parler sempre di una credenza astratta rispetto a un qualcosa. Quando noi restiamo a un livello di astrazione molto elevato anche difficile muoverci non semplice queste persone lo fanno bene, ma non tutti hanno queste capacit razionali, analitiche e allora ci si perde nei dettagli si aprono continuamente parente si e queste persone a lungo andare, come la moglie Magda (film Verdone) non ce la fanno pi, sono delle esasperate a un certo punto. Perch tutto deve essere fatto secondo certi parametri? C' la lista delle cose da fare, non ci si dimentica nulla, bisogna controllare tutto - il rischio di incorrere in qualcosa non deve esistere per queste persone, il rischio deve essere azzerato. Perch poi cosa succede? Vi l'altra faccia della medaglia, sensazione che se ci si d a qualche libert poi si arriva all'esagerazione - di questo passaggio che in genere c' in tutti gli ossessivi cio in tutto o nulla, di bianco o in nero non ci sono vie di mezzo per cui o non si fuma o sei una drogata e questo un po' per tutte le cose, o si sta l in casa tranquille o se si esce e si conosce una persona che rischio che si diventi la peggio puttana di questo mondo. La mia paziente, che ovviamente non usa questi termini, mi dice: e poi ho paura di diventare ci che non sono. Sono persone aggressive ma non ne esplicitamente, sono impositive perch siccome vi questa la autorit che incombe, sono cresciuti con questa autorit che ha detto loro di fare non fare ecc. ecc. e che quindi in qualche modo li ha privati della libert, ha fatto una sorta di terrorismo psicologico su queste persone, allora hanno questa tematica di qualcuno come un autorit che li controlla, e siccome non possono esprimere apertamente l'aggressivit, e questo uno dei temi a loro problematici, non bisogna esprimere l'aggressivit perch? Perch non moralmente accettabile essere aggressivi, bisogna sempre stare li calmi cauti eccetera. Siccome non lo possono fare apertamente, lo fanno in maniera subdola e in maniera subdola, anche questo si vede in terapia, sono oppositivi di a un persona rispetto a una persona che vivono come una autorit che gli dice cosa devono fare o non fare. Dove si vede questa oppositivit? Per esempio in questa paziente si vede che nel 50% delle volte in cui le rimando diciamo una sintesi, di quello che ho capito di ci che stavamo dicendo, lei comincia dicendo: "beh pi che altro" - pi che altro, come dire "no.. guarda non come dici tu", un'opposizione. Non te lo dico in maniera aperta per attraverso questi stratagemmi, io ti faccio capire che non sto a dire rendono a ci che mi stai dicendo tu autorit.

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DISTURBI ISTERICI muoversi non semplice. Pattern costituzionali: possibile sensibilit, sociofilia. Preoccupazione principale: potere e sessualit del proprio/altrui genere. Affetti principali: paura, vergogna, colpa. Credenza patogena su di s: il mio genere mi rende debole, castrato, vulnerabile. Credenza patogena sugli altri: le persone del mio genere hanno scarso valore; quelle dellaltro genere sono potenti, eccitanti, ma possono sfruttarmi e danneggiarmi. Difese: rimozione, regressione, conversione, sessualizzazione, acting out. Sottotipi: inibito, espansivo. (foto: Valeria Marini) Fanno le cose per compiacere gli altri assumono atteggiamenti diversi per adattarsi con le persone con cui hanno a che fare. Oggi il DSM usa termine istrionico. Qui siamo in presenza di persone molto appariscenti che amano farsi notare per dal punto di vista sessuale, sono molto seduttive. Amano attirare l'attenzione su di loro un po' come i narcisisti per il tema specifico quello della sessualit e generalmente, danno uno scarso valore alle persone del proprio genere e un alto valore alle persone del genere opposto che vedono come potenti, persone che contano, che eccitano. Questa sessualit espressa in maniera molto vistosa, poi nell'intimit non d i suoi frutti perch molto spesso poi, ci sono delle problematiche nell'intimit nel lasciarsi andare all'altro, perch l'altro in quanto potente potrebbe anche danneggiarmi. Sono persone molto appariscenti, molto spesso sono donne ma oggi molto di pi anche uomini. Hanno bisogno di questi rimandi rispetto alla loro seduttivit. Se a questa persona gli si dice "quanto sei bona" lo vive come il migliore apprezzamento che le si possa fare se lo dicessimo a un ossessiva direbbe "ma cosa mai mi sta dicendo questa persona". Sono persone che sono vaghe, hanno questa vaghezza, nel cognitivismo costruttivista sono identificabili pi o meno come le dappiche, si definiscono in base a ci che gli altri dicono, non sanno tanto bene cosa hanno in testa, cosa vogliono. Generalmente le cose che fanno solo per compiacere gli altri perch l'altro mi deve dire che io sono seducente via di seguito. Hanno anche questa capacit di shift, di cambiamento di personalit, a secondo delle persone con cui hanno assumono atteggiamenti anche abbastanza diverse, proprio perch si adattano alle persone con cui hanno a che fare. Per questo per esempio, molti attori hanno questa personalit, per questa capacit di assumere atteggiamenti diversi, personalit diverse a seconda delle situazioni.

DISTURBI DISSOCIATIVI Pattern costituzionali: capacit costituzionale di autoipnosi, traumi infantili fisici e/o sessuali, gravi e ripetuti. Preoccupazione principale: riconoscere il trauma/negare il trauma. Affetti principali:paura, rabbia. Credenza patogena su di s: sono piccolo, debole e vulnerabile a traumi ricorrenti. Credenza patogena sugli altri: gli altri mi traumatizzano, mi sfruttano oppure mi salvano. Difese: dissociazione.

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Nella dissociazione si perde il senso della continuit del proprio s perdita di memoria si perde la lucidit si perde il ricordo soprattutto del periodo in cui sono avvenuti i traumi sensazioni di depersonalizzazione in cui si perde la genuinit dellesperienza, come se non fossi io che sto compiendo certe azioni o vivendo certe esperienze ci si identifica con lIo osservante. Qui siamo sull'ambito che forse si lega di pi a dei traumi infantili, a delle violenze subite. Sapete che la dissociazione un tipo di difesa che si mette in atto nel momento in cui ci si sente i nervi, non si pu sfuggire a un qualcosa molto pi forte di noi, che non possiamo controllare, rispetto a cui siamo inermi, e mettiamo in scena una difesa che la dissociazione, che una difesa estrema quando il corpo non pu scappare in qualche modo scappa la mente. Allora, per esempio ci pu essere una dissociazione in traumi da catastrofe ambientale oppure entra ogni in cui si coinvolti, vi un rischio di morte in un incidente stradale per esempio. Sono i cosiddetti traumi che sono alla base poi vi un possibile sviluppo del disturbo post traumatico da stress. Ma ci possono essere anche delle dissociazioni a seguito delle violenze subite in et infantile. Immaginatevi questo bimbetto con un genitore, che non pu fare un granch soggiogato in qualche modo e allora, la difesa che viene messa in atto se non si pu fare un granch a livello fisico, quello di mettere in atto la dissociazione che una sorta di staccarsi dal proprio corpo, una sorta di vivere una vita parallela come se mi dicessi li c' lui che sta subendo una violenza, io sono qui, un non sentire ci che sta accadendo, un collocarsi a una dimensione altra di coscienza, parallela. Succede che in storie evolutive di questo tipo, l'integrit del S che viene a mancare e allora, l'individuo ha poi questa propensione a dissociarsi, impara in qualche modo, a dissociarsi dalle situazioni traumatizzanti, di pericolo. Nella dissociazione si perde la continuit del proprio S. Si possono avere anche dei vuoti di memoria o non si sicuri di quello che successo, si considerano certe cose come fantasie ma in realt sono cose accadute veramente. Si perde la lucidit dei ricordi sopra detto ai periodi in cui sono stati presenti in traumi. Ovviamente vi questa sensibilit verso coloro che potrebbero traumatizzarmi, verso coloro che vorrebbero usarmi in qualche modo. Ci possono essere anche sensazioni di depersonalizzazione, sentirsi come se non fossi io colui che sta compiendo certe azioni, come se non fossi io colui che sta vivendo certe esperienze, come se fossi un automa che cammina e che non ha possibilit di regolare il movimento, e che non ha possibilit di controllare pensieri, come se pensieri andassero per i fatti loro come se vivessero di vita propria, sono tutti i sentimenti che rientrano nella depersonalizzazione dove si perde la genuinit dell'esperienza, vi una sorta di scissione tra un mio che vive, che compie le azioni che e strisce che nel mondo, e un io che ero osserva in qualche modo e ci si identifica con l'io osservante. Io mi vedo mentre faccio qualcosa non mi sento a livello implicito, ma mi vedo a livello riflessivo, io rifletto su di me che faccio qualcosa c' questa sorta di sdoppiamento queste appunto una difesa per allontanarsi dalla condizione traumatica. A lungo andare diventa un modo di essere della persona che mette in scena poi in diversi momenti della vita.

Abbiamo finito l'asse P quindi ricordate i livelli di organizzazione da una parte indagabili attraverso sette capacit di base che abbiamo visto, poi prototipi di personalit che possono andare da un livello di organizzazione normale a borderline passando per il livello nevrotico, quindi le varie organizzazioni di personalit caratterizzate da le sei aree di contenuto e di processo che abbiamo visto per ognuno di questi disturbi o prototipi di personalit. Quindi una volta fatta diagnosi su questo piano, abbiamo gi un quadro generale su come strutturata questa persona.

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Poi il PDM ci propone un altro Asse - l'Asse M (49:44) ASSE M: FUNZIONAMENTO MENTALE 1. 2. 3 4. 5. 6. 7. Regolazione, attenzione e apprendimento. Relazioni e intimit. Qualit dellesperienza interna. Esperienza, espressione e comunicazione degli affetti. Pattern e capacit difensive. Formare rappresentazioni interne. Differenziazione e integrazione. Capire che abbiamo a che fare con la dimensione del passato 8. Autosservazione (mentalit psicologica). Capacit di riflettere su di s esame di realt che funziona 9. Ricorrere a standard e ideali interni. Avere il senso dei propri limiti- ideali interni->senso morale

CAPACITA DI BASE

ASSE M: LIVELLI DI GRAVITA Ottimali e appropriate alla fase Adeguate, appropriate allet (vedere sul libro)

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ASSE S: PATTERN SINTOMATICI SINTOMATOLOGIA Categorie diagnostiche Gestalt complessive ESPERIENZE SOGGETTIVE Stati affettivi Pattern cognitivi Stati somatici Pattern relazionali

Nel libro di Albasi -> quadri diagnostici descrizione dei sintomi Disciplina che nasce con Jasper PDM: ALCUNE CRITICHE La moltiplicazione dei concetti Fruizione e applicazione del manuale Asse P: manca il piano evolutivo Asse M: concetti slegati Asse S: influenzato dal DSM Scarsa descrizione dei concetti Necessita di ulteriori ricerche Nuove su attaccamento .. Prossime lezioni inquadreremo i vari disturbi clinici poi parleremo del costruttivismo

Lez. IX del 22/3/2011

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EMOZIONI E SISTEMI MOTIVAZIONALI INTERPERSONALI Stato danimo alterati temporanei per ladattamento dal latino E-More, c un agitazione interna; alterazione fisiologica Per adattarsi alle situazioni I COMPORTAMENTI ISTINTIVI Dalla nascita possediamo delle abilit che ci permettono di interagire con lambiente circostante: S i sviluppano senza che ci sia stata unesperienza di apprendimento. Sono costruiti da una sequenza comportamentale con un risultato prevedibile. Rimangono pressoch invariati nellesperienza. Hanno delle conseguenze che contribuiscono alla sopravvivenza della specie. Si differenziano dai comportamenti a schema prestabilito. (foto di una bella tigre)

LIMPALCATURA BIOLOGICA Impalcatura biologica: sistemi motivazionali deputati a regolare importanti settori della nostra vita che non hanno bisogno di essere appresi, pur essendo sensibili allapprendimento Specie evolute: risultano ampiamente plasmabili dallapprendimento e consentono flessibilmente il raggiungimento del loro obiettivo biologico, attraverso unampia gamma di schemi comportamentali.

I SISTEMI MOTIVAZIONALI Sistemi motivazionali non-sociali (pesci, anfibi, rettili, uccelli, mammiferi) (complesso R del cervello) Regolazione delle funzioni fisiologiche (omeostatica), procacciamento di cibo, difesa da pericoli, esplorazione dellambiente, definizione e controllo di un proprio spazio fisico e vitale (territorialit), riproduzione sessuale. Sistemi motivazionali interpersonali (uccelli, mammiferi) (sistema limbico) Regola la comunicazione fra i membri del gruppo sociale in tutte le specie animali capaci di riconoscimento durevole fra conspecifici interagenti. Quelli che interessano a noi sono i sistemi motivazionali interpersonali. SISTEMA DELLATTACCAMENTO Quando ti trovi in difficolt (per stanchezza, paura, dolore vulnerabilit), avvicinati ad un membro conosciuto del tuo gruppo sociale che ti appaia pi forte o pi saggio di te (Liotti, 2005 La dimensione interpersonale della coscienza). (scimmia con in bracco un cucciolo che guarda teneramente) Programma interno che fin dalla nascita ci dice che abbiamo bisogno di qualcuno che si prende cura di noi -Pagina 77 di 123

Nasciamo non maturi, maturiamo dopo moltissimi anni Il sistema motivazionale dellattaccamento, non sempre attivo ma si attiva solo in determinate circostante sono al buio -> sento paura -> bisogno di richiamare laltro per tenerlo vicino, una volta raggiunto il mio obiettivo lattivazione si placa. Es.TOTE TEST OPERATE TEST -> EXITE Lo ritroviamo sempre attivo nei disturbi di personalit il borderline ha un continuo timore di essere abbandonato e questo sistema sempre attivo e non va bene perch il sistema dellattaccamento non deve essere sempre attivo. Oppure negli schizoidi il sistema di attaccamento non si attiva mai perch si imparoto che meglio non attivarlo conseguenze pericoloso paradossalmente succede che per tenere buona la mamma non lo atttivo cos non si arrabbia.. SISTEMA DELLATTACCAMENTO Se un membro conosciuto del tuo gruppo ti chiede aiuto, offrilo e offrilo con particolare sollecitudine se a chiederlo un tuo discendente genetico (Liotti, 2005).

Livello di ossitocina elevato nei genitori e soprattutto nella madre SISTEMA AGONISTICO Se ti trovi a competere con un membro del tuo gruppo per un bene o una risorsa qualsiasi, mostragli la tua forza; se nella contesa rischi di essere danneggiato perch lavversario si rivela pi forte di te, comunicagli che riconosci la sua superiorit attraverso un segnale di sottomissione; se invece laltro a darti segnali di sottomissione, smetti di attaccarlo e consentigli di restarti vicino (Liotti,2005) (foto: branco lupi che si ringhiano)

SISTEMA SESSUALE Cerca un partener dellaltro sesso che si dichiari disponibile allaccoppiamento, allaccertarsi reciproco di tale disponibilit attraverso i segnali di corteggiamento, a consumare il coito e a mantenere pi la vicinanza reciproca in vista sia di nuovi incontri sessuali sia dellaccudimento congiungo della prole (Liotti,2005) (foto: Scimmie che si accoppiano)

SISTEMA DI COOPERAZIONE PARITETICA Se un membro del gruppo e come te interessato a raggiungere un dato obiettivo pi facile da raggiungere attraverso uno sforzo congiunto, consideralo come un pari e non solo in base al rango di dominanza eventualmente definito attraverso precedenti competizioni agonistiche (Liotti, 2005) (foto: leone con leonessa)

In un rapporto terapeutico bisognerebbe rispettare questa regola dinamica cooperativa

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CENTRALITA DELLATTACCAMENTO ACCUDIMENTO ATTACCAMENTO AGONISTICO

SESSUALE

COOPERATIVO

LESPERIENZA DELLE EMOZIONI Ogni SMI opera sulla base di segnali comunicativi non verbali che gli individui interagenti si scambiano. Ad ogni segnale non-verbale della comunicazione mediata da ciascun SMI corrisponde, nella coscienza, una particolare esperienza emozionale. I segnali non-verbali e le esperienze emozionali di base aumentano nel loro numero e nella loro complessit man mano che si procede dalle specie pi semplici alluomo.

EMOZIONI E SMI ATTACCAMENTO. Paura e collera quando il caregiver si allontana; tristezza se la lontananza si protrae; gioia quando il caregiver ritorna; senso di sicurezza e gratitudine quando vicino e disponibile. ACCUDIMENTO. Tenerezza protettiva nellaccudimento; allarmata sollecitudine ai segnali di aiuto; senso di colpa per aver negato il proprio aiuto a chi lo chiedeva. AGONISTICO. Vergogna e umiliazione per la sconfitta; orgoglioso senso di trionfo per vittoria; collera agonistica nel corso della sfida. SESSUALE. Attrazione sessuale verso membri dellaltro sesso; senso di potenza soggettiva durante il corteggiamento; senso di pudore qualora non si sia disponibili al corteggiamento; piacere erotico condiviso. COOPERATIVO. Gioia per la condivisione; sentimento di lealt; senso di colpa per avere tradito lalleanza; reciproca gratitudine; stima fra chi ha cooperato al raggiungimento di un obiettivo. Le emozioni sono le cose con cui si strutturer il S Lez. X del 23/3/2011 DISTURBI CLINICI

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DISTURBI DANSIA: IL PTSD Ansia: un fenomeno normale Lansia uno stato di attivazione indotto da stimoli che richiedono una serie di modificazioni a fini dalladattamento. Lansia costituisce una reazione in risposta a stimoli che minacciano lintegrit e lequilibrio dellindividuo. ANSIA STRUTTURANTE + CAPACITA PSICHICHE CAPACITA FISICHE ANSIA DESTRUTTURANTE (grafico Arousal)

Ansia strutturante (aumenta le capacit psichiche e fisica, permette il superamento delle minacce presenti nellambiente). Ansia destrutturante (diminuisce la capacit)

ANSIA NORMALE E PATOLOGICA Lansia patologica quando produce risposte insufficienti o contrarie alla sua funzione fisiologica, generando una intensa, inutile e dannosa sofferenza soggettiva che persiste nel tempo. Distinguere ansia normale e patologica: Frequenza e durata dello stato ansioso Congruenza con lo stimolo ansiogeno Intensit dellattivazione Funzionalit dello stato Tipo di esperienza soggettiva Lansia patologica pu essere intesa come sintomo o come sindrome. (immagine Simpson spaventato)

Come sintomo perch presente .. SINTOMI FISICI Tremori ed ipertono muscolare, sensazione di instabilit, dolori toracici localizzati, fitte e disturbi vaganti irrequietezza motoria, respirazione alterata per ritmo o frequenza, palpitazioni o tachicardia, sudorazione o mani fredde e umide, secchezza delle fauci, vertigini e sensazione di svenimento, nausea, diarrea o altri disturbi intestinali, vampate di calore o brividi, bisogno impellente e frequente di urinare, difficolt a deglutire e senso di soffocamento, batticuore, senso di nodo in gola, ronzii e fischi nelle orecchie. SINTOMI PSICHICI Difficolt a concentrarsi, disturbi della memoria e dellapprendimento, incapacit di rilassarsi, sensazione di affaticamento, irritabilit, sensazione di impotenza, paura di perdere il controllo, di impazzire, di morire, insicurezza, dubbi, difficolt a prendere decisioni, preoccupazione diffuse sfiducia nelle proprie risorse. Pagina 80 di 123

I DISTURBI DANSIA NEL DSM E NE PDM Attacco di panico Agorafobia D. di panico Fobia specifica Fobia sociale D. ossessivo-compulsivo D. posto-traumatico da stress D. acuto da stress D. dansia generalizzato D. d ansia dovuto a una cond. med. gen. D. dansia indotto da sostanze D. Dansia NAS * * * * PDM

DSM

TRAUMI PSICHICI E PTSD Esperienza. Vivere o assistere a uno o pi eventi che hanno implicato morte o minaccia di morte, gravi lesioni o minaccia allintegrit fisica propria o altrui. Vissuto. Estrema paura di essere feriti o di morire, sensazione di essere sopraffatti (impotenti), perdita del senso di sicurezza, sentimenti di orrore.

COSA SI SENTE, COSA SI FA Rivivere il trauma: ricordi, pensieri, immagini intrusivi, incubi. Evitamento: esperienze interne o esterne associate al trauma. Arousal: disturbi del sonno , ipervigilanza, disattenzione, trasalimenti. Intorpidimento emotivo: affettivit ridotta, senso di distacco ed estraniazione, anedonia. Emozioni prevalenti: rabbia (con senso di colpa), vergogna per la propria impotenza senso di colpa per esser sopravissuti: Stati somatici: lamentele somatiche, sottostima del danno fisico. Meccanismi anestetizzanti: dissociazione, automedicazione. Riappropriarsi del trauma: pensiero e agire attivi, pensiero magico. Relazioni: ritiro sociale, modi sadomasochistici di interagire. Immagine di s: sfiducia in se stessi e nel futuro, compromissione dellautostima, insicurezza, percepirsi diver Deficit cognitivi: autoriflessivi, integrativi, di simbolizzazione, amnesie.

Esami 30 maggio e 13 giugno

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Lezione XI 29/3/2011 Per il 12 e 13 terranno lezione i suo assistenti

I DISTURBI DANSIA II DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO (non quello dellAsse I del PDM o di quello nellAsse II del DSM ci che lo differenzia dai disturbi di personalit che in questo caso rientra nel quadro dei disturbi egosintonici) la meta cognizione lessere consapevoli .. Stato di insicurezza che porta ad un attivazione

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO Ossessioni: pensieri, impulsi, immagini ricorrenti e assidui, visti come intrusivi e inappropriati, che causano ansia. Le ossessioni non sono solo eccessivi timori per i problemi della vita reale. La persona cerca di ignorare o eliminare le ossessioni con altri pensieri o azioni. La persona riconosce che le ossessioni sono frutto della sua mente.

Compulsioni: comportamenti o azioni mentali ripetitivi in risposta alle ossessioni, volti a prevenire/ridurre il disagio o prevenire situazioni temute. Ripetitivit, incoercibilit e rigidit. (Disturbi dansia)

La responsabilit un altro elemento che caratterizza questo disturbo Pagina 82 di 123

Queste ossessioni sono intrusive per la persona lei stessa che le riporta come disturbanti come se la persona non avesse il controllo dei pensieri, delle immagini e perci deve mettere in atto le compulsioni per liberarsene. Le compulsioni generalmente sono sempre legate ad unossessione e servono a ridurre limpatto di questi pensieri o immagini e si attuano attraverso --- per riportarlo allattenzione posso impegnare la persona con un esercizio cognitivo come contare La persona ha un esame di realt, si rende conto dei suoi pensieri assurdi Il problema del calo dellautostima sempre presente nei disturbi psichici tranne nella mania Ripetitivit perch si ripetono nel tempo: Incoercibilit: non posso fare a meno di mettere in atto le compulsioni. Rigidit: ritualizzazioni dei comportamenti

CATEGORIE DEL DOC 6 tipi diversi

CLEANING A. Stimolo che causa ansia o spinge alla compulsione. Cose che potrebbero contenere germi. Persone e cose che potrebbero essere contaminate. Cose che possono sembrare sporche. Qualsiasi cosa sia considerata un rischio per la salute. B. Pensieri, immagini, impulsi che provacono malessere. Sono contaminato. Contaminer le cose che toccher. Se le tocco, mi sporcher. Non sono certo di essermi lavato abbastanza. Potrebbe essere contaminato, anche se non so come e perch. C. Compulsioni. Lavarsi ripetutamente. Disinfettare cose. Cambiare, lavare, gettare i vestiti. Obbligare i familiari a evitare luoghi contaminati o a lavarsi. D. Conseguenze del resistere alla compulsione. Resteremo contaminati e contamineremo ogni cosa. Moriremo o ci ammaleremo e sar colpa mia. Perder il controllo e diventer pazzo. (Disturbi dansia)

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CHECKING A. Stimolo che causa ansia o spinge alla compulsione. Fare un errore. Situazioni lette come una minaccia Uscire di casa senza controllare tutto. Mangiare senza controllare la presenza di oggetti pericolosi. Guidare senza controllare di aver investito qualcuno. B. Pensieri, immagini, impulsi che provocano malessere. Ho chiuso tutto?. Ho dato le medicine giuste a mio figlio? . Ho inserito lantifurto? . Sono responsabile di aver provocato un danno? . Potrebbe esserci un pezzo di vetro nel cibo? C. Compulsioni: controlli ripetuti: porte, finestre, rubinetti. Controlli ripetuti: documenti, assegni lettere prima di essere spedite. Tornare a casa a controllare. Chiedere a qualcuno di controllare. D. Conseguenze del resistere alla compulsione. Succeder qualcosa di terribile. La mia casa andr a fuoc I miei cari si faranno male o moriranno. Verro umiliato e perder il lavoro. (Disturbi dansia)

Lez. 12 del 30/03/2011

ORDERING A. Stimolo che causa ansia o spinge alla compulsione. Oggetti non disposti secondo un ordine o sequenz ben precisa. Qualcun altro sposta certi oggetti e li lascia in disordine, Oggetti o cose asimmetriche o imperfette. B. Pensieri, immagini, impulsi che provocano malessere. Gli oggetti sono fuori posto. Gli oggetti sono disposti in un modo sbagliato. Il copriletto spiegazzato. C. Compulsioni. Rimettere a posto nel modo giusto, Ordinare gli oggetti secondo criteri definiti. Allineare al millimetro i libri in biblioteca. Disporre le scarpe perpendicolarmente alle piastrelle del pavimento. D. Conseguenze del resistere alla compulsione. Sar in tensione finch non rimetter tutto apposto. La sfortuna mi perseguiter fintanto che non rimetto in ordine. Non riuscir a dormire. (Disturbi dansia)

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HOARDING A. Stimolo che causa ansia o spinge alla compulsione. Gettare oggetti nellimmondizia. Qualcun altro met a posto la collezione, non raccogliere qualcosa che potrebbe servire in futuro. B. Pensieri, immagini, impulsi che provocano malessere. Cosa succede se un domani mi serve questa co e non riesco a trovarla? Cosa succederebbe se dovesse servirmi e io lavessi buttata via? troppo importante, non posso buttarlo, ci sono affezionato. Pu sempre servire. C. Compulsioni. Collezionare oggetti senza senso o inservibili. Ordinare la collezione secondo rigide regole. D. Conseguenze del resistere alla compulsione. Non sar in grado di trovare ci che mi serve. non sar in grado di recuperare ci che mi serve. mi mancher qualcosa di essenziale: (Disturbi dansia)

THINKING RITUALIZERS A. Stimolo che causa ansia o spinge alla compulsione. Situazione in cui qualcuno pu essere ferito o fars male. Situazioni in cui si potrebbe compiere un brutto errore. Luoghi che provocano pensieri disturbati. a posto la collezione, non raccogliere qualcosa che potrebbe servire in futuro. B. Pensieri, immagini, impulsi che provocano malessere. Severa autocritica o critica degli altri. Ho commesso un errore. Ho svolto male un compito. Pensiero di future esperienze spiacevoli. Pensare o immaginare di ferire qualcuno o di commettere azioni perverse. C. Compulsioni. Pregare. Contare. Fare liste mentali. Rivivere mentalmente certe situazioni. Ripetere mentalmente frasi. D. Conseguenze del resistere alla compulsione. Sar punito. Succeder qualcosa di terribile. Sar umiliat Perder il controllo e diventer pazzo. Verr accidentalmente ferito o ucciso da qualcuno. Langoscia non avr mai fine e io star sempre peggio. (Disturbi dansia

PURE OBSESSIONING A. Stimolo che causa ansia o spinge alla compulsione. Immagino discorsi osceni o blasfemi. Scene o discorsi con forte carica di violenza, armi o coltelli, sostanze altamente tossiche. Strade lungo argini o strapiombi. Piattaforme di metropolitana. Finestre ai piani alti senza parapetto. B. Pensieri, immagini, impulsi che provocano mal stimolo malessere. Potrei perdere il controllo. Potrei impazzire, potrei commettere azioni sconsiderate che non desidero. C. Conseguenze. Nascondere armi o coltelli. Evitare ponti sospesi, piattaforme, finestre ai piani alti, etc. evitare discorsi blasfemi immagini oscene, etc. (Disturbi dansia)

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O.C. COGNITIONS WORKING GROUP Eccessivo senso di responsabilit Colpe di commissione e di omissione. Ipervalutazione della minaccia Rispetto al rischio, al danno, alla gravit e alla probabilit di essa. Intolleranza di ambiguit e incertezza Essere certi di potere sempre fare fronte a ogni mutamento. Perfezionismo Eccessiva preoccupazione per eventuali errori, convinzione che esista una soluzione perfetta per qualsiasi problema. Controllo totale sui pensieri Regole rigide, ipervigilanza, morale. Eccessiva importanza attribuita al pensiero Fusione tra pensiero e azione, superstizione, pensiero magico.

(Steketee,1

DISTURBO DI PANICO Attacchi di panico inaspettati ricorrenti. Preoccupazione persistente di avere altri attacchi di panico (ansia anticipatoria). Preoccupazione rispetto alle implicazioni o alle conseguenze dellattacco di panico (es. salute fisica). Continua monitorizzazione dellattivit neurovegetativa; piccole modificazioni determinano un aumento dellarousal. Agorafobia: ansia di trovarsi in situazioni da cui sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi o chiedere aiuto nel caso di un attacco di panico. Queste situazioni sono evitate o sopportate con disagio. (Disturbi dansia) Ansia anticipatoria: paura di avere paura .. Inizia a monitorare tutto quello che succede a livello corporeo Autosuggestione con il rischio che torni lattacco di panico Agorafobia ->che in questo caso non la paura degli spazi aperti, ma lansia di non riuscire a scappare

FOBIA SOCIALE Paura marcata e persistente di situazioni sociali o prestazionali dove si esposti a persone non familiari o al loro giudizio. Lindividuo teme di agire in modo umiliante o imbarazzante, Lesposizione alla situazione temuta provoca quasi irrimediabilmente ansia. I timori si accompagnano a un ricco corteo sintomatologico neurovegetativo. La persona riconosce che la paura eccessiva o irragionevole. Le situazioni temute sono evitate o sopportate con intensa ansia o disagio. (Disturbi dan Pagina 86 di 123

pi facile aiutare queste persone perch sono disposte ad abbandonare queste

FOBIA SPECIFICA Paura marcata e persistente, eccessiva o irragionevole, provocata dalla presenza o dallattesa di un oggetto o situazione. Lesposizione allo stimolo fobico provoca quasi irrimediabilmente ansia. I timori si accompagnano a un ricco corteo sintomatologico neurovegetativo. La persona riconosce che la paura eccessiva o irragionevole. Le situazioni temute sono evitate o sopportate con intensa ansia o disagio. Lansia varia in funzione della vicinanza allo stimolo fobico e della possibilit di allontanarsi dallo stimolo fobico. (Disturbi dansia)

TIPI DI FOBIE SPECIFICHE ANIMALI AMBIENTE NATURALE Temporale, ALTRI TIPI SITUAZIONALE Ascensore, aereo SENGUE-INIEZIONI-FERITE pratiche mediche, dentista

Lez. XIII del 5/4/2011 INTRODURRE LA SCHIZOFRENIA (Libro La perdita dellevidenza mentale) La schizofrenia un disturbo psicotico I DISTURBI PSICOTICI: DSM E PDM Schizofrenia * PDM D.Schizofreniforme * Manuale diagnostico D.Schizoaffettivo * Psicodinamico D.Delirante * D.Psicotico Breve * D.Psicotico Condiviso D.Psicotico Dovuto a una Cond.Med.Gen. D.Psicotico Indotto da Sostanze D. Psicotico NAS Pagina 87 di 123

DSM-IV-TR Manuale Diagnostico e statistico dei disturbi mentali

IL DISTURBO MENTALE PIU STUDIATO --- SCHIZZOFRENICA perche? Ragione di ordine intellettuale questo disturbo pi di altri ci mete di fronte a delle domande che ci portiamo dietro fin da quando luomo esiste e la filosofia a cercato delle risposte, che sono in qualche modo incarnate dallo schizofrenico perch a suo modo pu essere considerato una sorta di filosofo, perch vedremo che lo schizofrenico cerca continuamente di avere a che fare. Ragioni di ordine clinico Ragione di ordine sociale Ragione di ordine economico utilizzo di molti soldi perch la si gestisce attraverso varie strutture distribuite sul territorio che costano, luso dei farmaci. Lo schizofrenico si pone questi dubbi fin dalladolescenza convinzione che qualcuno manipola i miei pensieri le mie azioni o mi ruba i pensieriCerchiamo di capire come nasce la schizofrenia, chi ha contribuito . I CRITERI DIAGNOSTI Schizofrenia criteri ristretti criteri allargati EMIL KRAEPELIN (1856-1926) Applicazione alla psichiatria del modello anatomo-clinico e del criterio nosodromico. Dementia praecox: ebefrenia (Hecker), catatonia (Kahlbaum) e demenza paranoide (Kraepelin). Evoluzione: esordio in et giovanile, decorso rapidamente regressivo ed esito in un quadro simildemenziale. Sintomi: allucinazioni (soprattutto uditive), disturbi dellattenzione, disturbi formali del pensiero, deliri pi o meno bizzarri, appiattimento affettivo, perdita della capacit critica, abulia, sintomi catatonici. Dementia praecox e psicosi maniaco-depressiva. la malattia che si presenta allo stesso modo al di l della persona ----La diagnosi si fa sulla base della prognosi (base negativa della diagnosi di Kraepelin) EUGEN BLEULER (1857-1939) Influenzato da Jung La diagnosi non si pu basare sulla prognosi. Il decorso e lesito della dementia praecox sono variabili. Dementia praecox: non vi vera demenza. Schizofrenia: la spaltung (scissione) il difetto basilare della schizofrenia [struttura]. Sintomi primari e secondari [patogenesi]. Come si sviluppa la schizofrenia. Sintomi fondamentali (disturbo delle associazioni, appiattimento affettivo, ambivalenza e autismo) e accessori (allucinazioni soprattutto uditive, altri fenomeni dispercettivi, deliri, disturbi del linguaggio e sintomi catatonici) [diagnosi]. La schizofrenia simplex. ---- che ha prodotto un allargamento della

Divide i sintomi fondamentali dai sintomi accessori diagnosi di schizofrenia soprattutto in Sud America.

KURT SCHNEIDER (1887-1967) Pagina 88 di 123

Disturbi psichici a base organica e varianti abnormi dellessere psichico (personalit abnormi, reazioni abnormi allavvenimento, disposizioni abnormi dellintelligenza). Schizofrenia: base organica (sintomi abnormi, slegati dal contesto di vita, che interrompono la continuit dellesperienza). Attenzione ai sintomi dellesperienza. Attenzione alla forma dellesperienza. Sintomi di primo rango: eco del pensiero, voci dialoganti, voci commentanti percezione delirante inserzione, furto e diffusione dei pensieri, influenzamento somatico, degli impulsi, della volont e dei sentimenti.

Se questi sono i criteri di diagnosticare la schizofrenia, rientrano casi ristretti ---

LE DUE SCHIZOFRENIE SCHIZOFRENIA TIPO I Sintomi positivi; esordio acuto; assenza di disturbi cognitivi e neurologici; assenza di anomalie della struttura cerebrale; buon adattamento premorboso; decorso remittente/intermittente; buona risposta al trattamento neurolettico; deterioramento assente; prognosi favorevole, legata a uniperattivit dopaminergica (alterazione funzionale e reversibile). SCHIZOFRENIA TIPO II (maligna perch ha una prognosi sfavorevole) Sintomi negativi: esordio insidioso; presenza di disturbi cognitivi e neurologici; presenza di anomalie della struttura cerebrale; cattivo adattamento premorboso; decorso continuo; scarsa risposta al trattamento neurolettico; deterioramento presente; prognosi negativa; legata ad una perdita neuronale (alterazione strutturale e irreversibile). Divisione che nasce in America ed riportata alla ribalta da Crow, 1980) -Questa valutazione stata abbandonata ma resta valida la distinzione tra sintomi positivi e negativi. SINTOMI POSITIVI E NEGATIVI Sintomi positivi: eccesso/distorsione di funzioni psichiche normali. Deliri allucinazioni Disturbi formali del pensiero Comportamento disorganizzato o catatonico Affettivit inadeguata Sintomi negativi: riduzione/perdita di funzioni psichiche normali. Alogia Appiattimento affettivo Anedonia-asocialit Abulia-apatia Disturbi dellattenzione Presenza per almeno sei mesi per diagnosticare la schizofrenia altrimenti ci troviamo in un disturbo schizofreniforme ---SINTOMI PSICOTICI: DELIRI Pagina 89 di 123

Convinzioni errate, impermeabili alla critica, sostenute con straordinaria certezza; assumono unimportanza vitale per il soggetto e hanno un carattere assoluto e conclusivo. Implicano una perdita dellesame di realt. Possono essere congrui o incongrui col tono dellumore, pi o meno sistematizzati, pi o meno bizzarri. Si distinguono in deliri primari e secondari. Origine del delirio: percezione delirante, intuizione delirante, atmosfera delirante e ricordo delirante. Temi del delirio: deliri di persecuzione, di riferimento,di controllo, di veneficio, di gelosia, mistico, di trasformazione corporea, di grandezza, genealogici, erotomanici, ipocondriaci, di rovina, di colpa, di negazione etc.

Limite in questo caso delluso dellempatia --Non vi disturbo della percezione vi prima una percezione e poi una intuizione allinterno che diventa delirante Delirio tentativo di dare senso a qualcosa che ha perso senso una difesa estrema Diamo per scontato la ns esistenza costruzione che nel corso della propria vita si mette insieme invee queste persone non riescono a costruire il proprio senso del S I temi di delirio possono variare.. Lez. XIV del 6/4/2011 SINTOMI PSICOTICI: ALLUCINAZIONI Percezioni senza oggetto, presentano le stesse caratteristiche di concretezza, obiettivit e spazialit sensoriale di una percezione normale; sono accompagnate da una certezza assoluta e indiscutibile dellesperienza. Implicano una perdita dellesame di realt. Possono investire i 5 sensi: uditive, visive, tattili, olfattive, gustative Possono essere congrue o incongrue con tono dellumore, semplici o complesse, vissute come esperienze pi o meno private. Forme particolari: allucinazioni autoscopiche (io mi vedo dallesterno), extrcampali (sento una voce che arriva dalla piazza va al di la del mio campo percettivo), funzionali ( si attivano solo nel momento in cui ci sono altri rumori), riflesse (vedo qualcosa che mi fa allucinare in senso uditivo), ipnagogiche, ipnopompiche (sono quelle normali che sono comuni del tutto normali che si verificano al risveglio o quando ci si addormenta). Schizofrenia: voci commentanti, dialoganti, denigratorie, minacciose, imperative. Distinzione tra allucinazioni e pseudoallucinazioni (non sono spazializzate allesterno ma un pensiero un immagine viva ma rimane nello spazio interno del soggetto).

(Libro: Il diario di una schizofrenica) SINTOMI DISORGANIZZATI Disturbi formali del pensiero: accelerazione, rallentamento, blocco, circostanzialit, tangenzialit, deragliamento, illogicit, condensazione, associazioni per assonanza, etc. Pagina 90 di 123

Comportamento disorganizzato: difficolt nellesecuzione di comportamenti finalizzati a una meta, aspetto bizzarro, aggressivit o agitazione, comportamento inappropriato, rituali ossessivi. Sintomi catatonici: rigidit catatonica, flessibilit cerea, obbedienza automatica, posture catatoniche, stupore catatonico (in certi case viene ancora utilizzato lelettroshoch es. Cassano), negativismo, eccitamento catatonico, manierismi, smorfie, stereotipie, ecolalia, eco prassia. Affettivit inadeguata: discordanza tra i contenuti del discorso e lespressivit emozionale che li accompagna.

SINTOMI NEGATIVI Appiattimento affettivo: riduzione dellintensit, della reattivit e dellespressivit emotiva. Abulia-apatia: incapacit a iniziare e continuare attivit finalizzate a una meta, mancanza di motivazione e di interesse. Anedonia-asocialit: incapacit di provare piacere. Anedonia fisica e sociale. Alogia: riduzione della produttivit ideativa, linguaggio povero di contenuto, poco fluido e conciso. Disturbi dellattenzione: deficit di attenzione sostenuta, facile distraibilit. (disturbi notati fin da Kraepelin)

I SOTTOTIPI DELLA SCHIZOFRENIA Paranoide Disorganizzato Catatonico Indifferenziato Residuo

(I primi tre sono ripresi pari, pari da Kraepelin)

DAL VISIBILE ALLINVISIBILE

Centralit del DELIRIO Psicopatologia Generale Jaspers K. (1913 Deliri Primari Vulnerabilit Psicopatologia Clinica Schneider K. (1946) Percezione delirante Delirio

LA VULNERABILITA DI FONDO Un complesso di manifestazioni di tratto che coinvolgono numerosi aspetti della persona e della relazione con il mondo sociale (Stanghellini e Ballerini, 2005). Pagina 91 di 123

Fattori genetici

Fattori

prenatali

Fattori

perinatali

Traumi infantili

Vulnerabilit Personale Disfunzioni cerebrali Alterazioni psicofisiologiche Neurological soft sign Deficit cognitivi Tratti di personalit Disturbi soggettivi sub-clinici

IL MODELLO DELLA VULNERABILITA Episodio Prodromi Stadi intermedi Interazione

Fattori socioRelazionali Stressanti Fattori bioPersonologici Stressanti

Fattori sociorelazionali di protezione Fattorio biopersonologici di protezione

Vulnerabilit personale

(Zubin e Spring, 1977) (Nuechterlein e Dawson, 1984) (questo ambito qua: parte alta Episodio, prodromi, stadi intermedi)

STRANE SENSAZIONI. Tutto immobilit attorno a me. Le cose si presentano isolatamente, ognuna per conto suo, senza evocare nulla, certe cose che dovrebbero formare un ricordo, rievocare unimmensit di pensieri, recare unimmagine, rimangono isolate. Sono pi capite che provate. Sono come pantomime, che si recitano attorno a me , me io non centro io resto al di fuori. Io ho il mio giudizio, ma mi manca listinto della vita. Non riesco pi a rendere la mia attivit sufficientemente viva. Non posso pi modulare il mio stato danimo, eppure non siamo fatti per vivere sulla stessa melodia. Ho perso il contatto con ogni Pagina 92 di 123

genere di cose. La nozione del valore, della difficolt delle cose scomparsa. Non c pi una corrente tra loro e me, non mi ci posso pi abbandonare, attorno a me c una fissit assoluta, ho ancora meno mobilit per lavvenire che per il presente e il passato. In me c come una specie di routine che non consente di configurare lavvenire. Il potere creatore in me abolito. (Minkowski, 1927) Libro.diario di una schizofrenica: mi ricordo chiaramente che LE QUALITA DELLA COSCIENZA DI SE Consapevolezza dellattivit: sentimento che lesperienza ha la qualit di essere mia. Consapevolezza di unit: sentimento di essere ununica persona. Consapevolezza di identit: sentimento di continuit del s nel tempo. Consapevolezza dei confini del s: sentimento che vi sia un limite tra lio e il non io. (Jaspers, 1913)

Ogni essere umano deve sapere come comportarsi La psicopatologia fenomenologica si interessata molto di questa patologia ed riuscita a descrivere molto bene queste esperienze --- caratterizzare la struttura su cui si fondano poi i deliri Atteggiamento che lindividuo ha delle proprie esperienze

Lez. XV del 12/5/2011 Il modello cognitivo comportamentale Dott. Andrea Epifani MODELLO COGNITIVO- COMPORTAMENTALE Nasce del desiderio della psicologia clinica di avvalersi dei dati sperimentali e quindi di potersi collocare allinterno delle scienze naturali TERAPIA COGNITIVA: Cambiamenti dei modi di pensare TERAPIA COMPORTAMENTALE: cambiamenti del comportamento Lapproccio cognitivo comportamentale si fonda sulla ricerca psicologica di base e rappresenta unintegrazione tra il cognitivismo clinico e il comportamentismo A differenza della psicoanalisi, gli approcci cognitivo-comportamentali considerano il soggetto come pienamente responsabile dei suo disturbi e del loro cambiamento. La TCC : Strutturata Direttiva Breve Orientata al presente - non si inizia dal passato -> rapporto con il padre lunico riferimento al passato nella ricostruzione della storia riferita al disturbo-> quando avvenuto il primo episodio della crisi di panico? Doveri? Cosa facevi? Centrata sul problema: tu mi porti il problema e io cerco di intervenire sul problema Psicoeducativa: si insegnano al paziente delle tecniche es. per rilassarsi Pagina 93 di 123

In realt non esiste un solo modello allinterno del cognitivismo clinico. Magone (991) ne identifica almeno venti. Una differenziazione ampia pu essere fatta tra approcci razionalisti e approcci costruttivisti (post-razionalisti). (filone post-razionalista - nato in Italia Guidano e Liotti) Costruttivista significa che io costruisco la realt esistono i significati personali Razionalista -> sta in un modo di ragionare relazione per-> tu pz. devi fidarti di me Post-razionalista-> relazione sottofondo senza il quale non si pu curare non si pu prescindere dalla relazione che ho con il pz.- importante per curare. Tutti gli approcci che si identificano nel cognitivismo . Lorigine del cognitivismo clinico rimanda ai lavori di Aron Beck e Albert Ellis. Ellis, A, 1962 Reason and emotion in psychotherapy. Lyke Stuart New York (trad. It R Beck, A.T. 1976 Cognitive therapy and emotional disorders. International University Press: New York (trad, it Principi di terapi cognitive, Astrolabio: Roma 1984) Entrambi venivano dalla psicoanalisi e svilupparono i loro concetti in risposta alla crisi della teoria clinica psicoanalitica. Iato tra teoria clinica psicoanalitica e metapsicologia. Ci che Ellis e Beck fecero fu di prestare attenzione ai pensieri consci o preconsci del paziente. come praticamente tutti gli psicoterapeuti dellepoca, avevo trascurato le precise, semplici frasi dichiarative ed esclamative che il paziente si era detto per creare i suoi disturbi e, cosa pi importante, continuava a ripetersi letteralmente ogni giorno della settimana per conservare quegli stessi disturbi (Ellis, 1962) Secondo gli autori lattenzione verso tali pensieri permetti di inferire le sottostanti ragioni delle sofferenze emotive del paziente. PENSIERI AUTOMATICI CONCETTI TEORICI 1. Lattivit cognitiva, ovvero le valutazioni cognitive relative agli eventi, influenzano il comportamento, la risposta agli eventi; 2. Il soggetto pu accedere alla sua attivit cognitiva, valutarla e modificarla; 3. Il comportamento pu cambiare a seguito della modificazione del relativo schema cognitivo associato; 4. Ogni disturbo emotivo ha uno specifico contenuto cognitivo ad esso correlato. Parliamo di questi schemi cognitivi: Luomo possiede strutture cognitive profonde (schemi cognitivi) che gli permettono di interpretare gli eventi. Lo schema cognitivo inferito da vari pensieri automatici. I sintomi psicopatologici emergono quando eventi stressanti attivano schemi cognitivi patologici.

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La terapia cognitiva di Beck si basa sul cambiamento dei pensieri automatici, dei comportamenti e degli schemi che causano emozioni spiacevoli. SCHEMA COGNITIVO una struttura per valutare, codificare i vari stimoli che colpiscono lorganismo. Esso si sviluppa e si consolida a partire dallinfanzia nelle relazioni con gli altri significativi. Uno schema un sistema di memorie (consapevoli o inconsapevoli) che permette alle persone di eseguire attivit abituali in maniera efficiente e rapida. Esso permette inoltre di selezionare e codificare gli stimoli. Il limite dello schema che esso tende a stabilizzare luso di pattern comportamentali divenendo cos inflessibile.

Cerchiamo di capire come funziona: abbiamo degli eventi che possono essere interni (somatici) o esterni (la ragazza che mi ha lasciato)

S COGNIZIONI (pensieri automatici) EMOZIONI SCHEMI COMPORTAMENTI N T O M I I

EVENTI

DISTORSIONI COGNITIVE Pensiero dicotomico Ipergeneralizzazione Astrazione selettiva Svalutazione del positivo Lettura del pensiero Riferimento al destino Aspettative catastrofiche Esagerazione e minimizzazione Ragionamento emotivo Doverizzazione Personalizzazione Un assunto centrale della terapia cognitiva che cambiamenti nei comportamenti o nelle cognizioni provocano cambiamenti nelle emozioni.

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Se il soggetto sar capace di focalizzarsi sui suoi pensieri allora il terapeuta potr concentrarsi su di essi; in caso contrario lintervento potr incentrarsi pi sul comportamento del paziente. FEEDBACK: i comportamenti guidati dagli schemi tendono quasi inesorabilmente a produrre delle evidenze che confermano gli schemi. -Ciclo interpersonale tende a portare gli altri per confermare il proprio modello interno-applicato ai disturbi di pers. Es. Una professoressa possedeva lo schema io sono intelligente. Tale schema le generava comportamenti compensatori che consistevano

I sintomi psicopatologici sono rafforzati dalla TRIADE COGNITIVA Visione del S Visione del mondo Visione del futuro (inclusa la visione degli altri)

IL MODELLO ABC Antecedents Beliefs potrebbe stimoli esterni o interni, eventi fattuali sono in macchina in autostrada credenze se mi sentissi male proprio ora sarebbe un disastro nessuno soccorrermi Consequences ansia, palpitazioni sensazioni di essere in gabbia

Attraverso questo modello si fa quello che non fa il pz. si identificano le B. Inferenze (pensieri automatici): ipotesi espresse automaticamente e involontariamente dal soggetto che vanno oltre levidenza dei fatti, sono modi di interpretare quello specifico .. Nel modello ABC, B determinato dalla storia di vita del soggetto. Alcuni individui hanno sperimentato nella loro vita episodi significativi attinenti a determinati temi, e riguardo ad esse hanno costruito delle teorie (schemi) o spiegazioni personali secondo le quali esse credono di non essere capaci nella soluzione di alcuni problemi o di essere vulnerabili in alcuni aspetti o situazioni. Le esperienze --Tre livelli del pensiero Pensieri automatici: rappresentano il livello cognitivo pi superficiale. Sono improvvisi spesso inconsapevoli, telegrafici, si susseguono a catena

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Credenze intermedie: sono la causa dei pensieri automatici, Si dividono in: -Regole: -Opinioni: -Assunzioni: Schemi o credenze di base: sono il livello pi profondo e inconsapevole. Si tratta di regole di base, rigide, che servono al soggetto per codificale lesperienza, per organizzare le percezioni di s, del mondo, degli altri, del futuro. sono falso sono una nullit non merito amore

EMOZIONI PENSIERI AUTOMATICI COMPORTAMENTI

SITUAZIONE

CREDENZE INTERMEDIE SCHEMA DI BASE

Il bagaglio di tecniche a disposizione del terapeuta cognitivo-comportamentale pu essere ricondotto a tre categorie principali: o o o Tecniche di aut osservazione Tecniche di conversazione terapeutica e di modificazione delle credenze (es. dialogo socratico). Tecniche comportamentali

Tutto questo non ha senso se il terapeuta e il paziente non instaurano un clima positivo nella cornice del trattamento Empirismo collaborativo (Beck) Il disturbo di panico Circolo visioso: Stimolo scatenante (interno o esterno) Percezione di una minaccia incombente Pagina 97 di 123

Interpretazione catastrofica delle sensazioni Sensazioni somatiche e mentali

Ansia

Lez. XVI del 13/4/2011 Approccio analitico-transazionale Approccio cognitivo molto direttivo centrato sul problema del paziente permette di alleviare subito il disagio del pz. Disturbi di personalit sono complessi spesso la persona ha pi disturbi della personalit es. narcisistico insieme istrionico tratti di umore depressi o ansia troppo forti Lapproccio cognitivo aiuta ad inquadrare molto bene il caso dare una cornice al quadro un approccio Ogni pz. unico e quindi occorre fare un trattamento a doc individualizzare lintervento Approccio cognitivo si basa sul qui e ora Psicologia cognitiva fa riferimento a fenomenologica, psicodinamico, cognitivo Depressione caratterizzata da pensieri automatici centrati su alcune tematiche = rovina, colpa disperazione , Beck si accorge che si poteva lavorare con i pensieri Bandura Disturbo passivo-aggressivo 3 aspetti delleloborazione cognitiva: pensieri automatici = sono i pensieri che ci fanno agire/reagire in un certo modo convinzioni sul modo di comportarsi (strategia interpersonale) = pz. convinto che si deve comportare in un certo modo (a volte si associa il pensiero magico) condizione emotiva = comportamentisti - comportamento osservabile si sono rifatti al DSM 3 -Borderline pi difficile di tutti acting boicotta non si prende cura di se usa difese primarie il terapista allinizio non deve togliere le difese Individui -> selezionare esperienze compatibili con le loro . pescare ci che fa stare nel disagio Obiettivi terapia cognitiva = rompere il circolo vizioso Disturbo: dipendente = dipende dagli altri attaccamento insicuro-ambivalente terapia-> rendere la persona indipendente -per rompere il ciclo occorre disconfermare lo schema. Pagina 98 di 123

Scuole di specializzazione: Lorna Smith Bengjamin suola interpersonale Bern

Lez. XVII DEL 19/4/2011 IL VISIBILE E LINVISINBILE DELLA SCHIZOFRENIA Edos che caratterizza la schizofrenia nello sviluppo patologico Media durata di 20 anni patologia che invade tutta la vita e anche quando il pz. guarisce ne porta i segni. Pi sintomi che ricordano anche la sfera della depressione. Secondo gli autori W.,B. Utilizzo approccio fenomenologico --- Riduzione idetica --- guarda al pz. per quello che il pz. non per quello che ha (metafora: voler vedere i pilastri di un palazzo) CENTRALITA DEL DELIRIO Psicopatologia Generale psicopatologia clinica Jaspers K (1913) Schneider K 1946 Deliri Primari Percezione Delirante

Vulnerabilit

Delirio

Fattori socioRelazionali stressanti Fattori bioPersonologici Stressanti

MODELLO DELLA VULNERABILITA Episodio Prodromi Stadi intermedi Fattori sociorelazionali di protezione Interazioni Fattori biopersonologici di protezione Vulnerabilit personale

(Zubin e Pring, 1977) (Nuechterlein e Dawson, 1984) Pagina 99 di 123

GLI AMBITI DELLA VULNERABILITA I modelli della vulnerabilit Nucleo edetico della schizofrenica

I disturbi di personalit

Vulnerabilit Schizofrenica Paucisintomaticit schizofrenica

Il prima della schizofrenia

PERCHE ESPLORARE LINVISIBILE? Ragioni di ordine teorico: Maggiori possibilit di cogliere il processo patologico. Ragioni di ordine clinico: Maggiori possibilit di comprendere e curare. Ragioni di ordine economico: La prevenzione consente un minor carico economico. Ragioni di ordine pratico: abbiamo a che fare pi con linvisibile che con il visibile.

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IL MODELLO DEI SINTOMI DI BASE (BS)

SCHIZOFRENIA Processo BS di 2 livello Processo Fenomenico BS di 1 livello Processo Trans-fenomenico Deficit cognitivi Fattori genetici Fattori stressanti Tentativi di coping

Pre-fenomenico

Alterazione cerebrale

Fattori genetici

LA DEPERSONALIZZAZIONE Stato soggettivo di stranezza o irrealt. Senso di estraniamento o di distacco. Perdita del sentimento di familiarit. Esperienza sgradevole. Esperienza del come se. Coinvolge qualsiasi attivit mentale. Difficile da descrivere.

Il delirio ci libera dallangoscia della depersonalizzazione perch ci da delle coordinate

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DISTURBO DELLIPSEITA Ogni forma di consapevolezza fondata su una coscienza di s tacita e pre-riflessiva, che determina la dimensione della soggettivit (ipseit). Iprodromi sono caratterizzati da una trasformazione della funzione della ipseit, che porta ad una dissociazione tra lesperienza ed il suo aspetto di appartenenza a se stessi. I processi che normalmente restano ad un livello tacito, possono diventare oggetto di riflessione intensa (iper-riflessivit), che conduce ad una perdita degli automatismi, dellimmediatezza e della genuinit dellesperienza. (Parnas ed al; 2005)

Se penso a come faccio una cosa es. come

LAPPROCCIO DI PARNAS Diversi livelli di coscienza di s: Cosienza di s Pre- riflessiva riflessiva

cosicenza di s narrativa

coscienza di s

Destrutturazione schizofrenica della cosenza di s: coscienza di s pre-riflessiva iperprospettiva in terza persona

riflessivit

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Lez. XVIII del 20/4/2011 I DISTURBI DELLUMORE Ambito della depressione e della mania Ansia stato di attivazione dellorganismo che ci permette di affrontare certi pericoli che richiedono una maggiore attivazione dellorganismo. Umore lo si differenzia dallemozione e i sentimenti. COSE LUMORE EMOZIONE: reazione intensa e di breve durata, causata da stimoli esogeni e endogeni. Provoca modificazioni repentine a livello somatico, vegetativo e psichico. SENTIMENTI: sensazioni specifiche e differenziate, dirette verso degli oggetti. Sono meno intensi e pi duraturi delle emozioni. UMORE: disposizione affettiva abituale, stato affettivo di base, caratteristico di una persona nel corso del tempo, ma modificabile dallambiente. (disposizione verso gli altri, verso se stesso. Caratterizza la persona anche per lunghi periodo di tempo influenza il ns. modo di porci nei confronti degli altri, di ci che facciamo quando ci sono delle oscillazioni patologiche) Oscillazioni fisiologiche del tono dellumore sono esperienze comuni. Queste oscillazioni rivestono un ruolo di adattamento OSCILLAZINI NORMALI E PATOLOGICHE Criteri per distinguere le oscillazioni dellumore normali e patologiche: Intensit della modificazione del tono dellumore Fissit del tono dellumore Immutabilit del tono dellumore da parte di eventi esterni Frequenza e durata della modificazione del tono dellumore Qualit del vissuto esperito Sensazione di incontrollabilit del vissuto esperito Oscillazioni patologiche dellumore: SINTOMO e SINDROME. I disturbi dellumore si differenziano in base alla polarit dellumore: Elevazione del tono dellumore (mania o ipomania) Abbassamento del tono dellumore (depressione o distimia) (distimia=depressione meno accentuata ma tende alla cronicizzazione) Presenza delle due polarit nello stesso episodio (stati misti)

I DISTURBI DELLUMORE: DSM E PDM Pagina 103 di 123

DSM

D. Depressivo maggiore * D. Distimico * D. Depressiv NAS * D. Bipolare I * D. Bipolare II * D. Ciclotimico * D. Bipolare NAS * D. Dellumore Dovuto a una Cond. Med. Gen. D. dellUmore Indotto da Sostanze D. dellUmore NAS

PDM

DEPRESSIONE Tristezza, perdita di speranza, vuoto affettivo, disperazione, deaffettivit. Perdita di interessi e del piacere (anedonia). Indifferenza per le interazioni sociali. Temi di autosvalutazione e di colpa. Pensieri di morte, ideazione suicidaria. (spesso il depresso si suicida non nel momento di rallentamento motorio ma nella fase in cui il pz. assumendo dei farmaci antidepressivi recupera il tono motorio ma resta la tristezza di fondo) Agitazione o rallentamento ideativo e psicomotorio. Riduzione dellenergia, faticabilit. Disturbi della concentrazione. Insonnia o ipersonnia. Perdita o aumento di peso o appetito. Disturbi della sfera sessuale. Alcuni lamentano sintomi somatici. (depressione mascherata dai sintomi gastrici, intestinali, mal di testa) Rallentamento anche nel camminare - un rallentamento ideativo Deliri congrui con il tono dellumore (nella schizofrenia incongruo). VARI QUADRI DELLA DEPRESSIONE Manifestazioni catatoniche Depressione psicotica Disturbo affettivo stagionale Depressione post partum Disturbo distimico ( un abbassamento del tono dellumore caratterizzato dalle cose viste prima ma in forma attenuta pu precedere una depressione maggiore oppure si pu cronicizzare)

VALUTAZIONE DEL RISCHIO SUICIDARIO Presenza di ideazione, intenti o piani omicidi o suicidi. Facile accesso a mezzi con cui ci si pu suicidare e carattere letale di questi mezzi. Presenza di sintomi psicotici, specialmente allucinazioni ingiuntive. Pagina 104 di 123

Presenza di un grave abuso di alcol o di altre sostanze. Storia e gravit dei precedenti tentativi auto lesivi. Storia familiare di o recente esposizione a suicidi.

LE DUE DEPRESSIONI (vedi sul manuale) MANIA Il soggetto si sente allegro, euforico, ottimista, al massimo delle proprie capacit; o irritabile, ipersensibile. Autostima ipertrofica, grandiosit, senso di infinito potere. Funzioni neurovegetative alterate. Maggiore loquacit del solito Mancanza di censura/inibizione (impulsivit). Assenza di sovraffaticamento fisico. Accelerazione del pensiero. Deficit della concentrazione. Aumento delle attivit o agitazione. Attuazione di attivit dannose (es. droga, sperpero di denaro, promiscuit sessuale). (foto di Berlusconi che se la ride) So arriva a disinibizione sociale - si pu arrivare a deliri congrui con il tono dellumore agitazione psicomotoria il soggetto non riesce a stare senza fare niente la persona ha un estremo senso di benessere e di non essere mai stato bene cos generalmente segue lo stato depressivo).

Lez. XIX del 3.5.2011 IL COSTRUTTIVISMO Paradigma che sta alla base di diversi ambiti psicoterapici

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CONDIZIONAMENTO CLASSICO Pavlov (190 riflesso condizionato. Stimolo incondizionato Immagine esperimento di laboratorio (cane) Stimolo condizionato Riflesso incondizionato Riflesso condizionato Watson (1913) Il padre del Comportamentismo.

Sono nate diverse tecniche per gestire i comportamenti disfunzionali Associare allo stimolo uno stato di rilassamento in questo modo si fa la terapia CONDIZIONAMENTO OPERANTE Skinner (1938): condizionamento Operante Comportamento Immagine topolino nella scatola Rinforzo positivo Rinforzo negativo Rinforzo del comportamento Estinzione del comportamento

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LE SCIENZE COGNITIVE Per rivoluzione cognitiva si intende quel modi di percepire il mondo in termini di sistemi conoscitivi e di elaborazione di informazioni che si affermato in diverse scienze nella seconda met del900. SCIENZE COGNITIVE: intelligenza artificiale, psicologia cognitiva. Filosofia, linguistica, neuroscienze, antropologia. PSICOLOGIA COGNITIVA: com acquista la conoscenza, com rappresentata internamente, com integrata con le conoscenze precedenti e che rapporto detiene con le emozioni e il comportamento.

OLTRE LA PSICOANALISI Stati Uniti: crisi della psicoanalisi degli anni 60. La teoria delle pulsioni cominci ad essere considerata un insieme mal definito di concetti erronei, derivati da una metapsicologia ottocentesca ormai obsoleta, (Semerari 2008) Teoria e prassi clinica erano inficiate da assunti generali di tipo meta psicologico orma ritenuti inaccettabili. (semerari, 2008) RINNOVARE TEORIA e prassi clinica Partire da ci che concretamente pensa e prova il paziente

Beck ed Ellis: indagine sistematica delle rappresentazioni coscienti o preconscia che precedono accompagnano o seguono immediatamente uno stato emotivo problematico.

TERAPIA COGNITIVA STANDARD (TCS) Pensieri automatici (Beck): Attuati senza uno sforzo riflessivo Presenti in forma abbreviata e telegrafica Costituiti da contenuti di ovvia plausibilit Definiscono modalit di attribuzione di significato Schemi cognitivi disfunzionali Alterano la realt dei fatti Provocano sofferenza al soggetto Conducono a interpretazioni pervasive Convinzioni irrazionali (Ellis): regole assolute, pervasive e dogmatiche che strutturano il pensiero.

CARATTERISTICHE DELLA TCS Pagina 107 di 123

Assunti Fondamentali della TCS I disturbi mentali sono caratterizzati dalla presenza di schemi cogniti disadattavi, che regolano in modo patogeno lelaborazione dellinformazione Gli schemi disadattavi si esprimono attraverso i pensieri automatici e limmaginazione cosciente. Paziente e terapeuta collaborano insieme per individuare gli schemi e gli assunti disadattavi alla base di tali processi coscienti o preconsci. Lo studio dei pensieri automatici e degli schemi disadattavi si attua con compiti sistematici di aut osservazione, come la scheda ABC. Gli schemi individuati, espressi sotto forma di convinzioni e credenze, vengono sottoposti ad analisi logica e verifica empirica. Tale processo parte da una presa di distanza critica e punta a una modifica degli assunti disadattavi.

SVILUPPI COGNITIVISMO CLINICO Prima ondata: nascita del cognitivismo con Ellis e Beck. Seconda ondata: sviluppo dei protocolli di cura per i singoli disturbi. Terza ondata: ripensamento di una serie di fattori pi processuali e meno di contenuto cognitivo esplicito. Cognitivismo italiano Foto Guidano Terapia cognitiva post-razionalista Terapia cognitivoevoluzionista Foto Liotti

ha preso la linea pi costruttivista

ha preso la linea pi cognitivista (esportata sua terapia nei paesi SudAmericani)

IL PROBLEMA GNOSEOLOGICO REALISMO Pagina 108 di 123 COSTRUTTIVISMO

Esiste una realt oggettiva, che Non dipende da chi la osserva La realt esterna allindividuo La realt racchiude in s il senso delle cose Losservazione fotografa una realt oggettiva, ci dice qualcosa sulla realt Conoscenza: rappresentazione che corrisponde alla realt La realt pu essere conosciuta in maniera oggettiva Ruolo passivo del soggetto

La realt una costruzione che dipende dallatto conoscitivo Lindividuo parte della realt Il senso delle cose costruito attraverso latto conoscitivo Losservazione determina ci che si osserva, ci dice qualcosa sullosservatore Conoscenza: costruzione di una realt soggettiva Nessuna conoscenza pu considerarsi oggettiva Ruolo attivo del soggetto

Nel momento in cui voglio vedere la realt la costruisco . Lindividuo stesso non staccato dalla realt --- ognuno di noi ha una prospettiva Dobbiamo fare in modo che la ns soggettivit influenzi la conoscenza dobbiamo cercare di inglobarla nel processo di conoscenza quella determinata soggettivit che ha prodotto quella conoscenza. Assiomi di base che hanno caratterizzato la scienza ..

Lez. XX del 4.5.2011 IL COGNITIVISMO POST-

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LE DUE ANIME DEL COGNITIVISMO STANDARD Mente: processa informazioni Esiste un mondo corretto di interpretare la realt La mappa del mondo ci dice qualcosa sul mondo Gli schemi cognitivi sono allorigine delle emozioni Sintomi: schemi cognitivi disfunzionali Primato del pensiero logico Terapia: cambiando il mondo di pensare si eliminano i sintomi farlo da subito contestualizzando il sintomo) POST-RAZIONALISTA Mente: costruisce significati Ognuno costruisce la propria realt soggettiva La mappa del mondo ci dice qualcosa sulla persona Le emozioni sono allorigine degli schemi cognitivi Sintomi: disregolazione emotiva prodotta a livello relazionale Primato emozioni/relazioni Terapia: scoperta guidata della funzione del sintomo (si cerca di

(disregolazione = incapacit a regolare le proprie emozioni secondo il cognitivismo postrazionalista sempre prodotta dalle relazioni che sono state problematiche). Nel cognitivismo standard primato del pensiero logico LIMPALCATURA POST-RAZIONALISTA Livello strutturale: lorganismo un sistema che si auto-organizza al fine di mantenere una coerenza interna, stabile nel tempo. La dimensione evolutiva: la comprensione delluomo possibile solo attraverso la ricostruzione della continuit e coerenza dei suo processi di sviluppo. Centralit delle dinamiche relazionali: i sintomi possono ritrovare un senso preciso se ricollocati allinterno della qualit dei legami dattaccamento strutturati con le figure significative. Primato del dominio emotivo: i processi emotivi strutturano il senso di s, forniscono la sensazione tacita di essere chi si . (si lega al concetto di autoregolazione) Funzionalit del sintomo: mantenimento di un senso minimo di stabilit e di coerenza del sentimento di noi stessi. (Mia coerenza interna che deve essere confermata siamo sullambito strutturale qual lorganizzazione di quella persona in virt della quale si costruiscono significati e questo manca nella prospettiva del cognitivismo standard)

Lez. XXI del 10/5/2011 IL COGNITIVISMO POST-RAZIONALISTA II DUE LIVELLI DELLESPERIENZA UMANA Pagina 110 di 123

Esperienza spiegata Esperienza immediata Luomo ha bisogno di darsi sempre ragione del fatto che esiste Autostima: regolatore principale dellimmagine cosciente di s. Autocoscienza: determina unimmagine accettabile di s. Ogni processo di autocoscienza un processo di autoinganno. PSICOPATOLOGIA: eccessivo o scarso autoinganno. Nasce dalla discrepanza che c tra il fluire della esperienza immediata e limmagine cosciente che la persona ha di s. TERAPIA: riordino dinamica tra ci che si sente e come lo si spiega. La psicopatologia nasce in questa dinamica qui ( tra esperienza immediata e esp. spiegata) Soggetto non riesce a raccontarsi in modo diverso La terapia si gioca sulla dinamica esperienza immediata esperienza spiegata cio mettere in scena in terapia .. Come costruisci la tua esperienza spiegata? .autocoscienza si parla di ci che succede qui-> esperienza spiegata ORAGANIZZAZIONI COGNITIVE ORGANIZZAZIONI DI SIGNIFICATO PERSONALE (OSP): Depressiva (solitudine e autosufficienza emotiva) Fobica (vicinanza/protezione e autonomia/controllo) Dapica (adeguatezza e giudizio) Ossessiva (certezza e integrit) Ogni OSP parte da uno stile di attaccamento che influisce sulla costruzione di un particolare senso di s. Per ogni OSP, il senso di s si sviluppa in maniera specifica e si organizza per mantenere una sua coerenza interna. La coerenza del senso di s si sviluppa per tutto il ciclo di vita. Ogni OSP affronta squilibri emotivo-relazionali specifici, che potrebbero portare ad un quadro psicopatologico. Normale Nevrotico Psicotico

FASI DELLA TERAPIA Dimensione di vita attuale del presente: dallo scompenso ad oggi. Ricostruzione dello stile affettivo: scelta delle persone significative per confermare il senso di s. (qui non c pi il sintomo) Ricostruzione della storia di sviluppo: radici del proprio modo di costruire conoscenza nelle relazioni di attaccamento. Pagina 111 di 123

Lo sviluppo delle tre fasi avviene in modo flessibile: bisogna assecondare i bisogni emotivi del paziente. Tutto avviene nel presente: si pu vedere un passato diverso nella misura in cui il senso di s cambia nel presente. Laumento di autocoscienza porta una perdita dimmediatezza: aumentare lautocoscienza di per s non una buona cosa. .. solo vedendosi diversamente nel passato, ci si pu vedere diversamente nel futuro .

Lez. XXII del 11/5/2011

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DINAMICHE DEL CAMBIAMENTO Terapeuta: perturbatore strategicamente orientato che porta il PZ in punti di squilibrio che gli consentono un riorganizzazione. IL CAMBIAMENTO si produce attraverso: 1. Attivazione emotiva: si mette a fuoco il livello dellesperienza immediata (tramite la procedura della moviola) e si articola col livello esplicativo. Ulteriore articolazione tra la memoria semantica ed episodica. 2. Relazione terapeutica: la perturbazione resa significativa solo da un rapporto emotivo. La sintonizzazione con il PZ, essere per lui una base sicura di fondamentale importanza. AUTOSSERVAZIONE: registrare lesperienza soggettiva nel momento in cui si verifica (ABC e moviola).

LA TECNICA DELLA MOVIOLA Si attua quando si sviluppata una buona relazione tra TP e PZ. serve a elicitare il sentire dellesperienza immediata. Caratteristiche: Concretezza e specificit. Utilizzo del tempo presente. Panning (panoramica globale). Spostamento tra le scene. Zooming out e zooming in. Punto di vista interno ed esterno. .. far rivivere in seduta le stesse emozioni provate nellepisodio raccontato. Come? Bisogna portare la persona dentro lepisodio: descrivendo il contesto mi descriva la cucina . si utilizza il tempo presente: lei dov? Cosa sta facendo? invitare a chiudere gli occhi . Le immagini sono cariche emotivamente ed attivano le emozioni .. si porta il PZ a vedere la cosa da diversi punti di vista .. METODI: ALCUNI CAPISALDI (completata e spiegata nella prossim Il PZ lesperto di s, il TP lesperto del metodo. Il TP non detiene la verit, perci non d consigli utili lavoro di scoperta lo fa il PZ. Funzione del sintomo: contestualizzazione delle esperienze e oscillazione temporale del sintomo. Delloggettivo al soggettivo: i film interni non sono dati di fatto. Dal semantico allepisodico: la ricostruzione degli eventi. Articolazione tra esperienza immediata .. ..

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OSP DEPRESSIVA: SENSO DI SE Genitore. Rifiutante o indifferente (dismissing). Bambino. Perdita effettiva e/o reciprocit invertita (evitante). Disposizione allo sforzo: bisogna contare solo su di s. La perdita affettiva attiva le emozioni basiche: TRISTEZZA - RABBIA Polo negativo Immagine di s Polo positivo Buone capacit cognitive Scarsa amabilit

Sentirsi una persona che non pu essere amata ma, allo stesso tempo, una persona diversa, speciale.

DISPOSIZIONE ALLO SFORZO ATTRIBUZIONE: INTERNA: il soggetto attribuisce a se stesso la colpa di non essere amato. Permette di ripristinare la sensazione di essere un attore Programmazione della vita attraverso IMPRESE IMPOSSIBILI: il fine quello di guadagnare laccesso al mondo, ovvero essere riconosciuto e amato dagli altri. Impresa Impossibile Una volta raggiunta perde di valore Fiducia nelle proprie capacit di riuscita Determinazione nellattuazione del lavoro Capacit di affrontare sforzi enormi Progressione del lavoro per piccoli passi

DEP: RELAZIONI AFFETTIVE FORMAZIONE: Evitare la perdita cercando di non avvicinarsi. Negazione del coinvolgimento emotivo. Repressione dei sentimenti di affetto (evitamento). Prestazione di s come negativo. Bisogno di essere inseguito dallaltro. Quando c investimento affettivo assoluto. La minima discrepanza vissuta come perdita. Piccoli disappunti procurano violenti scatti dira. Continue messe alla prova dellaltro, laltro deve stare con me e non col resto del mondo. Produce il rifiuto nellaltro. Alta sensibilit alla perdita. Possibilit che ci sia un lutto bloccato.

MANTENIMENTO:

ROTTURA:

OSP FOBIUCA: SENSO DI SE MONDO PERICOLOSO: C bisogno della protezione dei genitori. Pagina 114 di 123

GENITORE. Ambivalente (preoccupied). Impedisce lesplorazione. BAMBINO. Controllo del genitore (resistente). Blocco della curiosit. Linterferenza dellesplorazione INDIRETTA: il bambino non riesce ad attribuire il malessere che sente alle intenzioni dei genitori. Disagio avvertito fisicamente Aumenta il bisogno di protezione

Le emozioni basiche sono: PAURA RABBIA DA COSTRIZIONE Polo attivo Immagine di s Polo passivo .. C il senso di amabilit . Ma TENERE IL CONTROLLO LETTURA SENSORIALE DELLE EMOZIONI: le emozioni non creano stati danimo, ma condizioni fisiche. Mondo pericoloso Protezione Mancanza di libert Disagio Senso di debolezza Senso di amabilit

Controllo delle relazioni Ottenere PROTEZIONE senza che questo implichi COSTRIZIONE. CONTROLLO DI SE: non si pu essere deboli in un mondo percepito come pericoloso (essere emotivi significherebbe essere deboli.) Maggiore perturbazione possibile Possibilit di diventare IPOCONDRIACO. FOB: RELAZIONI AFFETTIVE FORMAZIONE: Scegliere laltro per la capacit di protezione. Negazione del bisogno di protezione. Possibilit di controllare laltro. Presentazione di s come amabile. Modo di fare seduttivo. MANTENIMENTO: Possibilit di avvicinarsi ed allontanarsi. Equilibrio tra protezione e costrizione. Criticit degli eventi che limitano la libert. ROTTURA: Periodo critico prima del distacco. Paura di non avere pi il controllo della situazione. Paura di perdere la figura di protezione. Dopo la separazione si ha un recupero immediato. Perdere il controllo

OSP DAPICA: SENSO DI S GENITORE. Focalizzazione sul bisogno di essere una mamma perfetta piuttosto che sui bisogni del figlio. Costante ridefinizione delle sensazioni e delle emozioni del bambino. Pagina 115 di 123

BAMBINO. Accesso emotivo ai genitori se si corrisponde alle loro aspettative (evitante compiacente). Il senso di amabilit dipende dal corrispondere ai genitori. FAMIGLIA. Immagine di famiglia perfetta. Le opinioni e le emozioni concesse non sono quelle che si provano, ma quelle che si dovrebbero provare. Omologazione o identit collettiva. Esperienza immediata: percezione vaga e indefinita di s. IDENTITA. Si costruisce su criteri esterni: il S riconosciuto attraverso gli altri. Bisogno di approvazione e paura delle disconferme. Esclusione degli aspetti sensoriali: il dapico non sa mai cosa sente. LA MINIMA ESPOSIZIONE Si cerca di ottenere il massimo delle conferme con la minima esposizione: ridurre lesposizione per non rischiare una disconferma, o manipolare lesposizione trovando delle giustificazioni. Il massimo che si pu immaginare in un contesto la condizione minima per affrontarlo: se il senso di s dipende dal giudizio degli altri, bisogna essere perfetti per non rischiare di incorrere in un giudizio negativo. I dapici vivono nella paura che il mondo si accorga che sono un bluff, che fingono le loro capacit. Problemi maggiori: demarcazione dagli altri (soprattutto in adolescenza nei confronti della propria famiglia). Situazioni di esposizione (come nel caso di esami). Essere allaltezza delle aspettative degli altri (come nel caso di promozioni). . Questi soggetti vivono tutto come essere sotto esame .. DAP: RELAZIONI AFFETTIVE FORMAZIONE: Difficolt ad esporsi. Bisogno della definizione esterna. Basata sul compiacere laltro. Possibile seduttivit. MANTENIMENTO: Continue messe alla prova. Continue richieste di conferma di s. Controllo mentale del partner. Eventuale presenza di amanti. ROTTURA: Indefinitezza della situazione. Presenza di spiegazioni oscillanti. Ricerca di un nuovo partner. OSP OSSESSIVA: SENSO DI SE GENITORE. Da attenzione al figlio, ma non vi sono implicazioni emotive. Esigente, vuole che il figlio ragioni come un adulto. BAMBINO. Notevole competenza linguistica, argomentativa e di ragionamento analitico. FAMIGLIA. Ambiente chiaramente verbale e analitico, senza emozioni o fisicit. Non interessa limmagine, ma il rigore morale e lo sforzo. Il gioco non esiste, e quando c serve per imparare qualcosa, un gioco utile. Anche il castigo dato senza coinvolgimento emotivo. Esperienza immediata: senso di s dicotomico, ambivalenza emotiva. Polarit positiva polarit negativa DUBBIO

RISOLVERE IL DUBBIO Tuttavia la vita degli OSS uno sforzo per cercare di raggiungere la certezza di un senso di s continuo, unitario e stabile. Pagina 116 di 123

Bisogno di mettere insieme tutte le prove che confermino soltanto la polarit positiva. Si cerca di risolvere lambivalenza in termini cognitivi e logici, controllando le emozioni. Aree critiche per mantenere la certezza di corrispondere alla polarit positiva: rabbia, aggressivit e sessualit. Occorre prevedere tutto per avere la certezza di non incorrere nella polarit negativa. Difficolt nel prendere delle decisioni, poich questa deve essere quella giusta in assoluto Leggere del tutto o nulla Visione analitica: difficolt di avere una visione dinsieme delle cose

OSS: RELAZIONI AFFETTIVE FORMAZIONE: Difficolt a sentire ed esprimere le emozioni. Essere certi che sia la persona giusta. Esigente sul piano morale e intellettuale Sensibilit allambiguit, allincoerenza. MANTENIMENTO: Regolazione nella relazione lincertezza. Il partner non deve mai deludere. Il sesso va fatto con moderazione e controllo. ROTTURA: Messa in discussione della scelta precedente. Ruminazioni sullesito della storia. Ricerca di spiegazioni razionali.

Lez. XXIII del 17.5.2011 IL METODO DELLA TERAPIA POST-RAZIONALISTA

METODI: ALCUNI CAPISALDI (ripresa da scorsa lezione perch non completata) Il PZ lesperto di s, il TP lesperto del metodo. Pagina 117 di 123

Il TP non detiene la verit, perci non d consigli. Il lavoro di scoperta lo fa il PZ. Funzione del sintomo: contestualizzazione delle esperienze e oscillazione temporale del sintomo. Delloggettivo al soggettivo: i film interni non sono dati di fatto. Dal semantico allepisodico: la ricostruzione degli eventi. Articolazione tra esperienza immediata e spiegazione. Attenzione ai dati di osservazione diretta, oltre che ai resoconti del PZ (livello esplicativo). Contenuto e processi di organizzazione. Punto di vista interno ed esterno. Attenzione alla modalit di regolazione delle emozioni e della relazione.

Lez. 24 del 185/2011 TESTARE IL TERAPEUTA Fin dalle prime sedute il PZ valuta attivamente il TP al fine di testarne la disponibilit e la capacit. Se il TP supera il test, verr assunto dal PZ come una fonte autorevole di informazioni sul proprio S. PAZIENTI ALLEATI Alleanza terapeutica: concetto nato in ambito psicoanalitico (Zetzel, 1956; Greenson e Wexler, 1969) per designare la componente non trans ferale e non regressiva della relazione. Pagina 118 di 123

Componente comune a ogni approccio terapeutico, comprensivo di 3 elementi (Bordin, 1979): 1 2 3 Accordo rispetto agli scopi. Ambito cognitivo Accordo rispetto ai compiti specifici Clinica di fiducia reciproca. Ambito emotivo

Esiste una correlazione significativa tra gli indici dellalleanza e gli esiti delle psicoterapie (Howarth e Symonds, 1991). PAZIENTI RAPPRESENTATI Successivamente, il PZ costruisce una rappresentazione stabile della mente del TP che utilizzer per comprendere se stesso e per regolare il proprio stato (Semerari, 1991). SEDUTA REALE E SEDUTA RICORDATA Ci che cura non la seduta reale, ma luso che ne fa il PZ quando non col TP: Il PZ sviluppa tra le sedute un dialogo immaginario con il TP. Per il processo terapeutico conta il TP ricordato pi che quello reale.

CAPACITA METACOGNITIVE NECESSARIE Affinch tali processi possano svolgersi, al PZ richiesto in partenza un certo grado di funzionamento meta cognitivo: Accedere ai propri stati mentali. Riconoscere i propri pensieri, emozioni, stati somatici, etc. Rendersi conto della problematicit dei propri stati mentali. Valutare come questi sono legati alle relazioni e pi in generale al proprio ambiente la vita. Leggere la mente del TP. Formarsi una rappresentazione stabile del modo di pensare del TP.

I pazienti difficili incontrano maggiori difficolt a mettere in atto questi processi mentali. FATTORE DI MODULAZIONE Esempio di un tema di vita: diffidenza laltro inganna il S. Buona metacognizione Riconosce in se stesso una propensione alla diffidenza. Presenta una distanza critica dai propri sospetti. Cattiva metacognizione Non consapevole che tende ad essere diffidente. I propri sospetti rispecchiano lo stato del mondo. Pagina 119 di 123

in grado di padroneggiare la propria diffidenza. Si mette nei panni dellaltro per verificare il suo interesse ad ingannarlo.

agisce la propria diffidenza, Senza mentalizzarla. Scarsa capacit di leggere la mente dellaltro, destinato ad essere uno che inganna.

REGOLARE LE RELAZIONI Schemi interpersonali: Previsioni sugli atteggiamenti propri e altrui Previsione di come si sente il S Strategie interpersonali di regolazione

Esempio: Rappresentazione del S come umiliato Memoria sensoriale negativa Arroganza, superiorit nei confronti del prossimo

Cicli interpersonali (Safran, 1984): relazioni stereotipate perpetuate da aspettative e strategie interpersonali che elicitano nellaltro risposte prevedibili. Conducono le relazioni in direzioni prescritte, in cui i partecipanti provano affetti che rinforzano le credenze sulla relazione.

INFLUENZA RECIPROCA

Cicli interpersonali

Metacognizione

Una buona metacognizione pu modulare gli schemi interpersonalit ..

NATURA DEL CONTROTRANSFERT Con i pazienti difficili la costruzione di una buona alleanza terapeutica minata dalla presenza di cicli interpersonali disfunzionali. Il controtransfert determinato da 3 fattori (Clarkin et al, 1999): 1. Il carattere del PZ 2. Il carattere del TP 3. La natura del disturbo.

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Pi grave il disturbo meno rilevanza assumono le caratteristiche personali del TP e le caratteristiche del PZ non strettamente legate al disturbo. CICLI DISFUNZIONALI I cicli interpersonali disfunzionali sono un potente fattore di auto perpetuazione dei disturbi. Generalmente gli schemi interpersonali che alimentano i cicli disfunzionali presentano previsioni negative riguardo landamento della relazione. I PZ difficili, attraverso i cicli disfunzionali, ci fanno sentire cosa sentono (contro transfer speculare) o cosa temono di sentire /(controtransfert complementare), prima di riferircelo. Speculari Cicli disfunzionali Complementari

FATTORI CRITICI DEL TRATTAMENTO Problematicit del trattamento dei Disturbi di Personalit (DDP). 1. Cicli interpersonali problematici, ce spezzano il clima necessario di alleanza. 2. Minori capacit meta cognitive: ridotta capacit di aut osservazione e autoregolazione. 3. Estrema potenza degli stati emotivi nellorientare i processi cognitivi, che impedisce al paziente di riflettere adeguatamente nei momenti emotivamente caldi (mood congruity effect; Bower, 1981).

I DISTURBI DI PERSONALITA Il modo in ci il soggetto e tra in relazione con gli altri pu essere in s patologico. Ogni DDP caratterizzato da un set di stati mentali tipico, rigido al mutare dei contesti. Un DDP un oraganizzazione che struttura lambiente interpersonale in modo tale da stabilizzare e mantenere i suo aspetti pi disfunzionali (Dimaggio e Semerari, 20007). I DDP sono sistemi auto-organizzanti, capaci di dare forma alla realt in modo da garantire il mantenimento della loro struttura (Maffei,2001). A differenza delle personalit normale, in equilibrio tra stabilit e cambiamento, quella patologica si fissa su un assetto immodificabile.

LE FUNZIONI METACOGNITIVE La metacognizione unabilit eterogenea, costituita da sottofunzioni relativamente indipendenti luna dallaltra. Nei differenti DDP sono presenti profili distinti di disfunzioni meta cognitive. In genere i PZ nevrotici .. Pagina 121 di 123

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DIFFERENZIARE LA TETACOGNIZIONE (vedi sul libro Metacognizione nei disturbi di Personalit Andrea mi manda la pagina) Autoriflessivit Comprensione della Mnete Altrui Mastery (AR) (CMA) (M) Requisiti Basici: Requisiti Basici: Requisiti Basici: .. ..

FUNZIONE DI MONITORAGGIO Riconoscere, discriminare e definire le componenti cognitive ed emotive dei propri e altrui stati mentali (identificazione), e di cogliere i messi immediati tra diverse variabili mentali e/o tra esse ed il contesto eterno (relazione tra le variabili).

FUNZIONE DI DIFFERENZIAZIONE Permette di riconoscere i propri e altrui stati mentali come rappresentazioni della realt e quindi non coincidenti con essa. Capacit di differenziare rappresentazioni che hanno un vincolo di referenza con la realt da quelle che non ce lhanno: percezioni, ricordi, ipotesi, fantasie, sogni, etc.

FUNZIONE DI INTEGRAZIONE A un primo livello, consente di connettere i diversi aspetti di uno stato mentale (proprio e/o altrui) e di viverli come unesperienza unitaria e coesa. A un secondo livello, consente di costruire narrazioni coerenti e sovraordinate di s e degli altri, cogliendo tanto gli elementi comuni a diversi stati quanto gli elementi che li differenziano da altri.

FUNZIONE DI DECENTRAMENTO Capacit di cogliere la prospettiva da cui un altro guarda a se stesso e al mondo. Consente di riconoscere il carattere ipotetico e fallibile della propria rappresentazione, di costruire ipotesi alternative, di immaginare che quanto laltro pensa prescinda dalla relazione con il soggetto stesso.

FUNZIONE DI MASTERY Attivit mentali attivate per fronteggiare situazioni complesse, nel processo terapeutico si tratta della capacit di operare sui propri stati mentali per risolvere compiti o padroneggiare gli stati problematici. A seconda della complessit riflessiva: 1 Modificazione dello stato mentale intervenendo sullorganismo, evitando situazioni temute o richiedendo supporto relazionale. Pagina 122 di 123

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Autoimposizione o aut inibizione volontaria di una condotta. Modificazione attiva dellattenzione o dei pensieri. Critica a determinate credenze, uso delle conoscenze sugli stati mentali altrui per regolare problemi relazionali, accettazione matura dei limiti personali nel padroneggia mento di se stessi e degli eventi.

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