Valutazione del dolore

nell’anziano con demenza

Il dolore è un fenomeno complesso e soggettivo.

Viene percepito da ogni persona in modo diverso
in termini di intensità, qualità e andamento nel
tempo. L’Associazione internazionale per lo studio
del dolore (IASP) definisce il dolore come
“un’esperienza spiacevole, sensoriale ed emotiva,
associate a un danno dell’organismo attuale o
potenziale”. La semeiotica classica definisce il
dolore come un sintomo, il più soggettivo tra i
sintomi, il più influenzato, mediato, ingigantito o
ridotto da infinite
variabili psichiche, personali, culturali, sociali e
mbientali. Per valutare la presenza e l’intensità
del
dolore bisogna fare riferimento a quanto viene
riferito dal paziente.
Il dolore è una condizione comune soprattutto tra
gli anziani: prova dolore dal 25 al 50% degli
anziani che vivono a casa e dal 40 all’80% di
quelli ricoverati in casa di riposo. Il 50-60% degli
anziani ricoverati in casa di riposo è affetto da
demenza. La valutazione della presenza e
dell’intensità del dolore in questi casi è
complicata per le difficoltà di comunicazione di
questi
pazienti. Gli studi hanno dimostrato che nei
soggetti con disturbi cognitivi il dolore è spesso
sottotrattato. Gli anziani con demenza e dolore
residenti in casa di riposo hanno 1,5 probabilità in
più di non ricevere un rattamento rispetto agli
anziani non dementi, così per esempio in uno
studio i soggetti con demenza sottoposti a
intervento chirurgico per frattura di femore hanno
ricevuto un terzo della dose di analgesici oppioidi
rispetto a coloro che non avevano deficit cognitivi.
Nei soggetti con dolore cronico e deficit cognitivi
la valutazione del dolore è particolarmente
complessa perché in questi casi, a differenza degli
episodi di dolore acuto, non si verificano
modificazioni fisiologiche come pallore,
sudorazione profusa, aumento della frequenza
respiratoria e cardiaca e aumento della pressione
arteriosa. L’operatore anitario deve quindi
imparare a individuare e a cogliere i segni del
paziente. Alcuni studi hanno valutato se le diverse
forme di demenza (malattia di Alzheimer,
demenza
vascolare e demenza fronto-temporale) fossero
responsabili di una modificazione nella percezione
del dolore. Nella malattia di Alzheimer le aree
somatico sensitive corticali sono preservate e
questo indica la sostanziale integrità della
capacità di percepire gli stimoli dolorosi acuti. E’
stata osservata invece una compromissione
dell’amigdala, dei nuclei intralaminari
dell’ippocampo e delle regioni setto-ippocampali.
Questo potrebbe essere il meccanismo che sta
alla base dell’incapacità di integrare il dolore
nell’esperienza soggettiva rendendo meno
percepibile lo stimolo doloroso cronico, forma di
dolore più ricca di componenti emotive. Diversi
studi hanno dimostrato che anche nella
demenza vascolare la soglia dolorosa aumenta; le
fasi di questo meccanismo sono differenti e
sembra siano in relazione alla sede e
all’estensione delle lesioni. Nella demenza fronto-
temporale è stata trovata una netta riduzione
della capacità di percezione del dolore.

Valutazione del dolore

La valutazione del dolore si basa su 2 attori
principali: il paziente che riferisce i sintomi e il
medico o l’infermiere che ascolta e interviene. Nel
paziente con demenza l’unico elemento di
comunicazione del dolore sono le manifestazioni e
i sintomi che devono essere individuati e
compresi dagli operatori sanitari. Il dolore
dovrebbe essere valutato in tutti i pazienti affetti
da demenza ricoverati in ospedale per un
problema medico o per un intervento chirurgico.
La valutazione dovrebbe considerare:
• possibili cause di dolore in relazione all’evento
acuto e alla situazione (sospettare la presenza
 di dolore è il presupposto che induce alla sua
valutazione e al trattamento);
• modalità abituali con le quali il paziente
esprime dolore e reagisce (se non è possible
avere informazioni dal paziente è fondamentale
avere informazioni dai familiari, dai medici o
dagli infermieri se il soggetto proviene da una
struttura residenziale);
• interventi utilizzati da chi assisteva l’anziano
per riconoscere e gestire il dolore.
E’ possibile valutare la presenza e l’intensità del
dolore nei soggetti affetti da demenza con
l’ausilio di scale di valutazione validate.
La gravità della demenza è determinante per la
scelta della strategia e degli strumenti di
valutazione. Nella Tabella 1 è proposta la Clinical
Dementia Rating Scale (CDR), uno degli strumenti
più utilizzati per la stadiazione della demenza in
ambito sia clinico sia di ricerca.
Permette di stabilire la gravità della demenza in
base alla compromissione cognitiva (soprattutto
mnesica) e funzionale. E’ stata dimostrata una
buona relazione fra il grado stabilito dalla Clinical
Dementia Rating Scale e il punteggio di test
neurospicologici come la Mini Mental State
Examination, almeno nei soggetti con 1, 2 o 3
punti sulla Clinical Dementia Rating Scale.

Valutazione del dolore nei soggetti

con demenza lieve o moderata
E’ documentato che molti soggetti con demenza
lieve o moderata (CDR 1-2) sono in grado di
riferire se hanno dolore. In questi casi è
importante dare loro la possibilità di esprimersi e
occorre fare riferimento a quanto viene descritto
dal paziente. Se il soggetto è in grado di
rispondere a domande semplici e dirette si può
tentare un approccio verbale rivolgendogli
domande semplici che indaghino i seguenti
aspetti:
• localizzazione del dolore;
• severità e intensità del dolore;
• condizioni che aggravano il dolore;
• condizioni che alleviano il dolore.
La valutazione può essere integrata dall’utilizzo di
strumenti di valutazione di self report (vedi
tabella 2) che misurano ciò che il soggetto
riferisce (con particolare riferimento all’intensità)
e consentono sia il controllo nel tempo, sia la
valutazione dell’efficacia degli interventi
terapeutici e assistenziali. La somministrazione di
questi strumenti nel soggetto con decadimento
cognitivo da
lieve a moderato e con limitazione dell’attenzione,
richiede l’osservanza di alcune regole:
• evitare eccessive stimolazioni prima di
cominciare la valutazione;
• eliminare i possibili disturbi ambientali;
• assicurare una buona illuminazione;
• utilizzare pennarelli grossi e/o immagini;
• ripetere le istruzioni;
• esprimersi con termini semplici;
• lasciare un tempo adeguato per rispondere;
• se necessario ripetere le domande utilizzando le
stesse parole.

Valutazione del dolore nei soggetti

con demenza grave
La valutazione della presenza e delle cause di
dolore nei pazienti con demenza grave (CDR 3-4),
per i quali gli strumenti di autovalutazione non
possono essere applicati, è affidata
all’osservazione degli operatori.L’agitazione
improvvisa o comportamenti insoliti sono le
modalità con cui il soggetto in genere cerca di
comunicare la propria sofferenza. Rimane
estremamente difficile in questi casi misurare
l’intensità del dolore. Secondo le indicazioni
dell’American Geriatric Society (AGS)
l’osservazione dovrebbe concentrarsi su:

• espressioni facciali che esprimono disagio,

sofferenza, paura;
• verbalizzazione (lamenti, pianto, urla);
• movimenti corporei finalizzati all’assunzione di
posizioni antalgiche o alla protezione di parti del
corpo;
• modificazioni delle relazioni interpersonali;
• cambiamenti nelle attività abituali;
• alterazioni dello stato mentale.
Nei soggetti affetti da demenza i cambiamenti
delle relazioni interpersonali, delle abituali attività
e dello stato mentale che si verificano nel breve
periodo (ore o qualche giorno) potrebbero essere
indotte dalla presenza di dolore.
Gli indicatori comportamentali proposti
dall’American Geriatric Society sono alla base di
molti strumenti di valutazione osservazionali
sviluppati allo scopo di identificare la presenza di
dolore e stimarne, seppure indirettamente, la
gravità e l’intensità.
Una revisione del 2006 ha analizzato la
letteratura dal 1988 al 2005 confrontando 12
scale osservazionali che sono state valutate in
base a una serie di qualità psicometriche e a
criteri riguardanti la sensibilità e l’utilità clinica
(tipo di variabile e punteggio, origine delle
variabili, numero di soggetti valutati per la
validazione, validità, omogeneità, affidabilità,
applicabilità). Gli strumenti che rispondono meglio
alle qualità e ai criteri considerati sono la Doloplus
2, la Echelle Comportementale pour Personne
Agées (ECPA), la Pain Assessment Checklist for
Seniors with Limited Ability to Comunicate
(PACSLAC), e la Pain Assessment In Advaced
Dementia (PAINAD).
Secondo un’altra revisione del 2006 le scale di
valutazione con maggiori qualità psicometriche
sono
la Discomfort in Dementia of the Alzheimer’s Tipe
(DS-DAT) e la Non comunicative Patient’s Pain
Assessment Instrument (NOPPAIN). Tutte le scale
citate sono descritte nella Tabella 3.
Confrontando i risultati delle 2 revisioni lo
strumento più appropriato per la valutazione del
dolore nei soggetti con decadimento cognitivo
grave è la Doloplus 2, pur presentando il rischio di
falsi positivi. Questa scala è stata sperimentata su
diverse popolazioni di anziani con demenza
ricoverati in casa di riposo, centri di riabilitazione
e hospice in Francia e in Svizzera. Gli studi
presi in esame consideravano da 100 a 500
soggetti che avevano in media 80 anni.
Due studi hanno dimostrato la validità e
l’affidabilità di intervalutazione e di consistenza
interna della scala.
La Doloplus 2 deriva da una scala di valutazione
del dolore utilizzata nei bambini ed è composta da
10 punti suddivisi in 3 aree che valutano
rispettivamente:
• le reazioni somatiche: lamento, protezione di
parti del corpo, assunzione di posture
antalgiche, espressioni di dolore, disturbi del
sonno;
• le reazioni psicomotorie: comportamento del
soggetto quando si lava o viene lavato, mentre
indossa o toglie gli indumenti, ridotta mobilità;
• le reazioni psicosociali: inusuale richiesta di
attenzione o rifiuto di comunicare, ridotta
socializzazione e partecipazione ad attività,
anomala reattività a stimoli esterni.
I punteggi variano da zero (assenza del
comportamento che esprime dolore) a 3
(massima espressione del comportamento che
può associarsi a dolore) e la loro somma può
essere compresa tra zero e 30. Un punteggio
totale uguale o maggiore di 5, indica la presenza
di dolore. Le istruzioni per l’assegnazione del
punteggio sono descritte per ogni punto. L’utilizzo
della scala richiede una buona conoscenza del
paziente: ciò la rende più adatta in contesti
residenziali e di lungodegenza. Inoltre la Doloplus
2 non descrive il singolo episodio doloroso in uno
specifico momento, ma riflette il decorso del
dolore in un periodo prolungato. Altri punti di
forza sono una buona sensibilità (minimo numero
di falsi negativi) e il fatto che la scala sia
accompagnata da istruzioni per l’uso utili per
evitare errori di interpretazione di certi punti, in
particolare quelli riguardanti le reazioni
psicosociali. Si è visto inoltre che la scala copre le
6 categorie di “comportamenti dolorosi” previste
dalle linee guida dell’American Geriatrics Society.
Non esiste una forma validata in italiano, questo è
un limite importante per la sua applicazione nelle
nostre realtà assistenziali.
Un altro strumento che si è dimostrato molto
valido, anche se dovrebbe essere validato su un
campione più ampio è la Pain Assessment In
Advaced Dementia (PAINAD). Questa scala
(disponibile in lingua italiana anche se si è in
attesa della registrazione della traduzione) prende
in esame 5 punti:
• respiro (indipendente dalla vocalizzazione);
• vocalizzazione negativa (lamento, grida,
pianto);
• espressione facciale;
• linguaggio del corpo;
• consolabilità (reazione del soggetto
all’intervento dell’operatore o di chi assiste per
distrarlo o dargli rassicurazione con le parole e
il contatto).
Ogni punto è valutato con una scala di gravità che
va da zero a 2 (zero, comportamento che non
esprime dolore; 1, comportamento che esprime
dolore occasionale o di moderata entità, 2,
comportamento che esprime dolore continuo o
manifestazione importanti). Il range della scala va
da zero a 10, a punteggio maggiore corrisponde
dolore più grave (zero assenza di comportamenti
che esprimono dolore, 10 presenza continua di
comportamenti che esprimono dolore).
Uno dei limiti più importanti degli strumenti di
valutazione osservazionale è la misurazione
indiretta dell’intensità del dolore. In assenza di
autovalutazione la stima dell’intensità del dolore
si ottiene attraverso la rilevazione della gravità o
della frequenza del comportamento, assumendo
per vero che quel comportamento sia espressione
di dolore e non manifestazione del deficit
cognitivo associato alla gravità della demenza. Lo
stesso problema è stato affrontato dai
neonatologi, indotti a considerare negli strumenti
di valutazione l’età gestazionale. L’intensità della
risposta comportamentale (pianto, agitazione) al
dolore è infatti maggiore nei neonati più maturi
rispetto ai più giovani. Analogamente nei soggetti
affetti da demenza la gravità della malattia può
modificare, attenuandola o esacerbandola, la
manifestazione del comportamento che esprime
la
sensazione dolorosa provata dal soggetto: ciò
suggerisce l’importanza di tener conto di questo
possibile aspetto quando si utilizza uno strumento
di valutazione osservazionale.
Per distinguere un disturbo del comportamento
manifestato abitualmente dal paziente da un
disturbo con il quale il paziente comunica la
presenza di dolore è fondamentale la conoscenza
del paziente, o le informazioni fornite da chi lo
assiste. Per esempio un episodio di agitazione
psicomotoria può essere espressione della
demenza o, se compare in un soggetto
solitamente tranquillo, può essere una risposta a
uno stimolo doloroso.
Di contro le limitazioni funzionali causate dalla
malattia o da altre condizioni cliniche
concomitanti possono impedire alcune espressioni
comportamentali del dolore. Per esempio
strofinare o proteggere un parte del corpo,
comportamento ritenuto possibile espressione di
dolore
dalle 2 scale descritte, potrebbe non essere
possibile per la presenza di contratture o
immobilità.
L’applicazione corretta degli strumenti di
valutazione osservazionali richiede una
formazione specifica, che comprenda anche
esercitazioni pratiche. Gli operatori formati
riportano punteggi più alti e verosimilmente più
vicini al livello di dolore sperimentato dai loro
pazienti rispetto a operatori non formati.

Raccomandazioni
• Quando viene assistito un soggetto con deficit
cognitivi, si raccomanda a medici, infermieri e
operatori sanitari di fare innanzitutto una valutazione
del dolore, in quanto è la premessa alla terapia.
• Quando un soggetto affetto da demenza viene
ricoverato in ospedale per un problema medico (acuto
o riacutizzato) per un intervento chirurgico (d’urgenza
o d’elezione) bisognerebbe valutare la presenza e
l’intensità del dolore.
• In caso di patologie muscoloscheletriche,
osteoarticolari, vascolari, neoplastiche oppure se il
soggetto ha comportamenti anomali senza ragioni
apparenti (per esempio riduzione dell’appetito,
sindrome depressiva, problemi di insonnia,
modificazioni delle abilità funzionali, agitazione o rifiuto
verso le cure e le attività proposte) si deve sospettare
la presenza di dolore.
• Nei soggetti con decadimento cognitivo lieve o
moderato il gold standard per la valutazione del dolore
è quanto viene riferito dal paziente.
• Se nei soggetti con demenza lieve o moderata non
vengono usate scale di valutazione ma viene chiesto
• direttamente al soggetto se ha dolore e quali sono le
caratteristiche (localizzazione, intensità, durata,
impatto sulle attività di vita di base e strumentali) è
 necessario tenere in considerazione quanto viene
riferito dal soggetto.
• L’osservazione è lo strumento che può rilevare segni
riferibili a presenza di dolore nei soggetti con demenza
grave, condizione nella quale è sempre presente
anche la difficoltà di comunicare da parte del paziente.
• L’osservazione del paziente dovrebbe concentrarsi
sulle: espressioni facciali che esprimono disagio,
sofferenza o paura; verbalizzazione, in particolare
lamento, pianto, urlo; movimenti corporei finalizzati
all’assunzione di posizioni antalgiche o alla protezione
di parti del corpo; cambiamenti nelle relazioni
interpersonali; modificazioni nelle attività abituali;
modificazioni dello stato mentale.
• In caso di soggetti appena ricoverati bisogna sempre
confrontare le considerazioni derivate
dall’osservazione con chi assiste abitualmente
l’anziano per avere una interpretazione corretta.
• I risultati delle osservazioni devono essere registrati e
considerati per la pianificazione dell’assistenza e della
terapia.
L’osservazione deve essere pianificata e spetta a tutte le
figure professionali che erogano assistenza diretta. In
particolare in ospedale e al domicilo il soggetto è
assistito dagli infermieri mentre in casa di riposo
l’assistenza e quindi l’osservazione spetta
prevalentemente agli operatori di supporto che devono
essere formati e istruiti adeguatamente all’utilizzo di un
eventuale strumento di osservazione.
• Controllare il dolore in modo sistematico e a intervalli
regolari sia se si utilizza uno strumento di valutazione
sia se si chiede direttamente al paziente o ci si avvale
dell’osservazione (può essere utile un elenco di
 indicatori di comportamento associabili a dolore). I
comportamenti associati a dolore dovrebbero essere
osservati sia a riposo, sia durante attività, come i
trasferimenti, la mobilizzazione o i cambi di postura,
sia con la palpazione delle zone sospettate come
doloranti.
• L’adozione di uno strumento di valutazione (strumenti
di autovalutazione o scale osservazionali) consente di
standardizzare il processo di rilevazione, di oggettivare la
misurazione e di confrontare misure ripetute nel tempo
per valutare per esempio l’efficacia del trattamento.
• Per la valutazione del dolore la scelta dello strumento
più appropriato dipende dalla gravità della demenza:
nei soggetti con demenza lieve o moderata sono da
preferirsi gli strumenti di autovalutazione riportati in
tabella 2. Si raccomanda di utilizzare strumenti con un
linguaggio semplice e valutare il dolore presente al
momento della rilevazione e non retrospettivamente
sia a riposo sia durante, o subito dopo, il movimento.
• Nei soggetti con demenza grave sono necessari
strumenti di valutazione osservazionali. Gli strumenti di
valutazione oggi disponibili richiedono una buona
conoscenza del paziente per discriminare
comportamenti abituali da quelli anomali che possono
essere associati a dolore. Le scale Doloplus 2 e
PAINAD sono state studiate in ambito residenziale. In
ospedale è importante raccogliere informazioni da chi
ha assistito l’anziano e comunque occorre sempre
supporre la presenza di dolore.
• L’accuratezza della valutazione non si fonda
esclusivamente sulla scelta e l’utilizzo dello strumento
di valutazione. E’necessario un approccio
multidimensionale che integri le informazioni fornite
 dallo strumento di autovalutazione o dalle osservazioni
con le informazioni fornite da chi assiste abitualmente
il soggetto.
• Prima di poter utilizzare gli strumenti di valutazione
osservazionali occorre ricevere una formazione
specifica, che comprenda anche esercitazioni pratiche.