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PSICHIATRIA

ICD-10: Classificazione statistica internazionale delle malattie. Ha una discreta concordanza col
DSM, ma anche differenze.
Criteri di morbilit:
Sofferenza soggettiva Non tutti I disturbi mentali comportano sofferenza soggettiva, cos
come vero il contrario.
Devianza statistica E' sbagliato non considerare patologica un disturbo estremamente raro.
Disfunzione
Approccio categoriale: Postula che non esistano sindromi ( o comunque sono rarissime) intermedie
tra due disturbi. Ci sfocia dunque in un'elevata comorbilit tra le varie patologie.
Semeiotica psichiatrica: Tratta la combinazione di segni e sintomi, in cui non si definisce una sola ed
unica eziologia. La distinzione dipende da criteri quantitativi (frequenza, intensit) e qualitativi (tipo
di reazione e congruit dello stimolo), oltre che dall'impatto che il disturbo ha sul funzionamento
sociale e comportamentale dell'individuo.
Umore (come percepiamo il mondo?) Stato emotivo unitario e globale con cui il mondo
viene percepito. Distinguiamo tra umore normale (il soggetto risponde in modo flessibile,
equilibrato e congruo agli stimoli ambientali), umore patologico (l'individuo risponde in
maniera rigida agli stimoli ambientali) a sua volta distinto in olotimia (effetto globale sul
pensiero e sui deliri di una condizione affettiva) e catatimia (modificazione a causa di
un'aspetto, di una esperienza psichica senza che per ne venga pervasa tutta la coscienza).
L'umore viene ulteriormente distinto tra umore depresso, umore maniacale (esaltazione,
euforia, iperattivit), umore espanso (incapacit di trattenersi dall'esprimere I propri
sentimenti), umore disforico (insoddisfazione, irritabilit, aggressivit, ansia, malumore),
umore irritabile e tristezza vitale (peculiare dolore somatico rilevate a livello del cuore e del
torace)
Affettivit (quali emozioni proviamo in una data situazione?) Distinta dall'umore da un
fattore quantitativo, la capacit di provare emozioni-sentimenti in condizioni ambientali e
relazionali. Gli effetti hanno durata ed intensit diversa e devono essere congrui con lo stimolo
ambientale. In tale senso, l'emozione un'esperienza psicofisica piuttosto che un semplice
evento ambientale. E' composta da sensazioni-sentimenti (spinta all'azione e percezione degli
stimoli interni ed esterni) e pensiero (I cui sentimenti sono fortemente determinati dall'umore
esperito). Citiamo inoltre l'ansia, distinta tra ansia di tratto, generalizzata, situazionale,
anticipatoria, di stato e libera. Inoltre, l'angoscia viene definita come una sensazione somatica
di soffocamento degli organi vitali. Continuando, la fobia viene distinta in fobia specifica e
sociale; l'attacco di panico in situazionale o predisposto dalla situazione. L'ambivalenza
affettiva uno stato emozionale in cui vengono esperiti sentimenti a polarit opposta.
L'alessitemia l'incapacit di tramutare in parole o gesti le emozioni-sentimenti provate,
l'anedonia mancanza di piacere, l'apatia mancanza di energia nell'agire, la dissociazione
affettiva uno scollegamento tra l'avventimento-stimolo e la risonanza emotiva-affettiva, la
labilit affettiva una notevole ed anomala variabilit degli affetti che comporta instabilit
dell'umore, la perplessit un'incapacit nell'esprimere giudizi sul significato di quanto accade
nel mondo interno ed esterno.
Memoria Distinguiamo tra memoria e breve termine (primaria), memoria a lungo termine
(secondaria), memoria dichiarativa (episodica ovvero ricordare fatti ed esperienze; semantica
fortemente influenzata da processi educativi), memoria procedurale. Tra I disturbi della
memoria distinguiamo tra disturbi quantitativi, quali ipermnesia (eccessivo sviluppo
permanente o temporaneo della memoria), amnesia (anterograda, retrograda, rentroantrograda,
lacunare, elettiva, sistematizzata, dissociativa), e disturbi qualitativi, quali allomnesie (illusioni
della memoria) e pseudomnesie (allucinazioni della memoria) a loro volta suddivise in falsi
riconoscimenti e falsi ricordi.

Volont e psicomotricit E' l'espressione a livello motorio, mimico-gestuale, del mondo


affettivo-pulsionale-motivazionale dell'individuo. Entrambe le aree permettono un
collegamento relazionale con il mondo.
Elenchiamo, tra le altre: Abulia (ridotto impulso ad agire o pensare); Impulso ed impulsivit;
Eccitamento psicomotorio; Rallentamento psicomotorio; Arresto psicomotorio; Catalessia (il paziente
si lascia modellare come fosse cera); Catatonia (rigidit muscolare); Sitofobia (rifiuto di alimentarsi);
Negativismo (ribellione); Automatismo al comando; Stereotipia (ripetizione irrefrenabile di un dato
movimeto); Manierismo e bizzarrie (Azioni mimiche e gestuali esageratamente artificiose);
Paracinesie (movimenti anormali che sostiuiscono quelli funzionali, quali oscillazione); Acatisia
(bisogno di muoversi); Distonia (contrazioni lente ed involontarie dei muscoli del tronco e degli arti);
Atasia, abasia (incapacit di camminare normalmente); Aprassia (incapacit di muoversi); Cataplessia
(improvvisa perdita del tono muscolare con conseguente caduta a terra); Tic; Acting out ( Azione
impulsiva non mediata dal pensiero); Raptus; Balbuzie
Attenzione Capacit psichica di mantenere la mente focalizzata sull'obiettivo, nonch
capacit di non distrarsi inibendo stimoli esterni ed interni. Distinguiamo tra attenzione
concentrata, distinta a sua volta in attenzione volontaria e spontanea, attenzione dispersa o di
base (cio uno stato normale di cosciente veglia) ed attenzione aspettante (stati di allerta).
Inoltre, citiamo l'ipopressia (disattenzione) Iperpressia (aumento dell'attenzione) e distraibilit.
Disturbi Disturbi dello stato di coscienza, quali alterazione ipnoide (quantitativa),
alterazione crepuscolare, alterazione onirica (quantiativo e qualitativo), alterazione oniroide
(qualitativo). Disturbi della percezione, quali distorsioni sensoriali, false percezioni (illusioni,
allucinazioni verbali, cenestetiche/somatiche, che coinvolgano I 5 sensi, funzionali, riflesse,
dissociative, negative, ipanogogiche). Infine, citiamo le pseudoallucinazioni (il soggetto
cosciente di vivere un'esperienza interna) e le allucinosi, simili alle pseudoallucinazioni. I
disturbi del contenuto di pensiero concernono le idee prevalenti, I deliri (interpretativi,
immaginativi, passionali, allucinatori, caratterogeno/timido, deliroidi secondari a particolari
eventi, deliroidi indotti; tra le tematiche annoveriamo I deliri di riferimento, di grandezza, di
errata identificazione, genealogico, gelosia, erotomanico, di colpa, di rovina, di negazione o
nichilistico, ipocondriaco, dismorfico, di trasformazione corporea, deliranti o deliri fantastici,
dermatozoico, querulomane le intuizioni deliranti, percezioni deliranti. Tra I disturbi
dell'esperienza dell'io, quali diffusione del pensiero, eco del pensiero, furto del pensiero,
inserzione del pensiero, delirio di influenzamento somatico, delirio di influenzamento della
volont. I disturbi dell'intelligenza sono il ritardo mentale, demenza, pseudodemenze e
schizofrenia ad innesto. I disturbi della forma di pensiero si distinguono tra disturbi intrinseci
del pensiero, quali pensiero concreto, iperinclusione ed illogicit, e disturbi del linguaggio e
del discorso, quali disturbi del volume e della modulazione della voce, disturbi quantitativi
(logorrea), disturbi qualitativi (ruminazione).
Ossessioni e compulsioni
*Cambiamenti dal DSM-IV-TR al DSM-5

Manicomi psichiatrici: imputabilit e pericolosit sociale


Distinguiamo innanzitutto tra deliquente occasionale Facilmente reinseribile nella societ,
sufficiente eliminare le cause (sociali o meno) che hanno propiziato l'evento fortuito e non cronico.
Deliquente abituale non pu essere recuperato, le sue passioni ed istinti sono quelle proprie
dell'uomo selvaggio.
Secondo Cesare Lombroso, alla base della delinquenza vi sono delle caratteristiche biologiche,
fisiologiche ed ataviche. Inoltre, la donna viene considerata come essere inferiore, ed in quanto tale
pi socialmente latrice di pericoli intrinseci alla sua condizione d'essere.

Secondo la scuola positiva, di contro, il reato considerato come fenomeno naturale determinato da
fattori criminogenetici e non da una scelta individuale.
La valutazione psichiatrica si svolge su due livelli:
1. Cognizione Fase di accertamento della responsabilit del fatto oggetto di reato.
2. Esecuzione Fase in cui la persona divenuta condannato, e deve scontare la pena.
Dall'imputabilit di reato discende la punibilit del condannato.
Dalla pericolosit sociale, discende l'applicazione della misura di sicurezza.
Imputabilit:
1. Diagnosi di infermit
2. Valutazione di quanto e come questa infermit abbia inciso o meno sulla capacit di intendere e
di volere al momento del fatto oggetto di reato.

Infermit: concetto pi ampio di malattia, pu essere definita come una forma patologica tale da
rendere impossibile al soggetto qualsiasi vita di relazione; una disfunzione conseguente ad una
disfunzione mentale tale da poter pregiudicare in maniera consistente la capacit di autogestione di un
soggetto, andando ad influire gravemente e gravemente sulla sua autonomia funzionale. Tuttavia,
perch possa avere valore da un punto di vista forense, deve esistere una relazione di tipo causale tra
l'infermit e l'azione che poi ha portato a commettere il reato. In altre parole, il comportamento
criminale una manifestazione della data infermit mentale? Al momento del reato, il soggetto era
capace di intendere (capacit di essere cosciente del mondo circostante) e di volere (capacit di
autodeterminare il proprio agire)?
Vizio totale di mente = Completa infermit mentale.
Vizio parziale di mente = Parziale infermit mentale
Intossicazione da alcool e stupefacenti: Esclude l'imputabilit solo se piena e se dovuta a caso
fortuito o forza maggiore. Se l'ubriachezza era preordinata al fine di commettere un reato, o di
prepararsi una scusa, la pena aumentata. Se abituale comporta un aumento di pena.

Cause di esclusione dell'imputabilit:


1) la minore et (art. 97)
2) il vizio totale di mente (art. 88)
3) l'intossicazione cronica da alcool (art. 95)
4) l'intossicazione cronica da stupefacenti (art. 95)
5) il sordomutismo (solo in alcuni casi, art. 96)
Cause di diminuzione della pena:
1) seminfermit mentale (art. 89)
2) minore et (art. 98)
3) non piena ubriachezza accidentale (art. 93)
4) non piena intossicazione da stupefacenti accidentale (art. 93)
5) cronica intossicazione da alcool o stupefacenti da cui derivi seminfermit mentale (art. 95)
6) sordomutismo da cui derivi seminfermit mentale (art.96)
N.B: Per il minore di et compresa tra I 14 ed I 18 anni non vi pu essere alcuna presunzione, ma la
capacit di intendere e volere va valutata caso per caso.

L'impulso antisociale fa parte della natura umana. Mettere in atto questi impulsi corrisponde ad una
psicopatia. Frenare gli stessi impulsi ad una cosiddetta normalit. Non tutti I criminali sono psicopatici,
cos come vero il contrario.
I fattori di rischio per il comportamento violento riguardano tutti I disturbi di asse I, di personalit e di
abuso di sostanze.
Il ritardo mentale di entit lieve-moderato non viene considerato ai fini di un vizio parziale di mente.
Fattori associati a rischio di violenza: Vulnerabilit genetica, il giovane maschio, storia di
comportamento violento, fattori sociali (povert, esposizione precoce alla violenza), doppia diagnosi,
uso precedente di armi, precedenti penali, vita da strada, fattori scatenanti personali noti (et del primo
arresto), abuso di alcool, il basso livello di scolarit il QI, le evasioni e i tentativi di evasione, la
diagnosi di disturbo antisociale di personalit.
Il delinquente pu essere definito come primario, recidivo, abituale, professionale, per tendenza.
Nel trattamento degli psicopatici non possibile stabilire alleanze terapeutiche (impossibilit della
psicoterapia); i farmaci sono dannosi poich tendono ad abusarne; in carcere reagiscono con la
depressione o la scissione psicotica. Nessuna terapia risulta efficace, solo con l'et l'antisocialit si
attenua.
PCL (psychopathy checklist): Misura pi accettabile e ritenuta valida per valutare la psicopatia.
Di particolare rilevanza la pericolosit sociale che l'individuo pu manifestare intrinsecamente. Al di
l dell'effettivo reato, il soggetto socialmente pericoloso? Come valutare in quale misura egli lo sia,
ed in quale misura questo pericolosit sociale cronica?
Sistemi attuariali
Sistemi clinici
Sistemi misti
Metodo attuariale: Si avvale di un'equazione, una formula, un grafico o una tabella attuariale per
stimare una probabilit, o un valore atteso, o un qualche tipo di esito. Lo scopo classificare/predire e
ridurre il rischio.
Chi compie atti violenti: 10 % schizofrenici (omicidio pi alto tra le donne), 25 % alcolisti, 35 %
tossicomani e 80 % disturbo antisociale di personalit. Circa il 50 % dei pazienti con disturbo borderline
di personalit ha in anamnesi un comportamento violento; circa il 5 % degli omicidi ristretti nel sistema
penitenziario italiano sono malati di mente in misura di sicurezza.
Fattori di rischio:
Statici Et, livello culturale.
Dinamici Contingenze situazionali (essere ubriachi).
Non modificabili Precedenti reati, uso di stupefacenti da parte del padre, condizione giuridica,
perdita di coscienza, abuso infantile, et, violenza al momento del ricovero.
Modificabili Rabbia, schizofrenia, abuso di sostanze, lavoro, alcolismo, fantasie violente,
tentativi di suicidio.
Un trattamento psicologico dinamico per una certa fase, poi diventa statico.
Valutazione della presenza e persistenza della pericolosit sociale:
Indicatori interni Presenza e persistenza di una sintomatologia psicotica florida, assente
consapevolezza di malattia, non accettazione delle terapie prescritte, mancata o inadeguata
risposta a quelle praticate, presenza di segni di disorganizzazione cognitiva e di impoverimento
ideo-affettivo e psico-motorio che impediscono un compenso in tempi ragionevoli.
Indicatori esterni Caratteristiche dell'ambiente sociale e familiare di appartenenza, esistenza

ed adeguatezza dei servizi psichiatrici di zona, disponibilit e capacit di formulare progetti


terapeutici, possibilit di (re)inserimento lavorativo o di soluzioni alternative, tipo, livello e
grado di accettazione del rientro del soggetto nell'ambiente in cui viveva prima del fatto-reato,
opportunit alternative di sistemazione logistica.
Criteri di esclusione della pericolosit sociale psichiatrica
Assenza o attenuazione della sintomatologica psicotica florida.
Ripristino di una sufficiente consapevolezza di malattia.
Recupero di capacit di analisi, di critica e di giudizio.
Possibilit di ottenere da parte del paziente interventi terapeutici, compresi quelli Farmacologici
e buona compliance alle terapie.
Disponibilit degli operatori dei servizi psichiatrici o di altri specialisti, presso case di cura o nel
settore privato, a prendersi in carico questi soggetti .
Soluzione di semplici problemi concorrenti alla genesi e alla dinamica dell'atto.
Prospettiva di rientro in famiglia o di assegnazione a strutte comunitarie.
Reperimento o ripresa di un'attivit lavorativa e di altre socialmente utili per una positiva
(re)integrazione.
Psicofarmacologia

Farmaci influenzanti l'SNC ed il comportamento:


Antipsicotici
Antidepressivi
Stabilizzatori dell'umore
Ansiolitici
Trattamenti non farmacologici
Principali siti di azione:
Recettori
Trasportatori
Canali ionici
Enzimi
Tossicit: Livello del farmaco che causa effetti negativi.
Indice terapeutico: Rapporto tra il massimo livello tollerabile ed il minimo efficace.
Alto indice terapeutico Ampio range tra la minima dose efficace e quella tossica.
Basso indice terapeutico Range ristretto.
Antidepressivi
Spettro d'azione:
Depressione
Area ansioso-depressiva Attacco di panico; Ansia generalizzata; Ossessivo- compulsivo.
Categorie:
SSRI Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina. Vi un aumento dell'attivit
serotinergica centrale e periferica.
Antidepressivi triciclici Tendenzialmente pi efficaci degli SSRI. Hanno un'elevata efficacia
e possono risolvere problemi che altri farmaci non risolvono.
NSRI Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e noradrenalina.
Alfa 2 antagonisti Inibitori della ricaptazione di serotonina ed noradrenalina.

IMAO Inibiscono il catabolismo di serotonina e noradrenalina.

Fasi del trattamento:


Inizio Due settimane.
Remissione Due mesi.
Stabilizzazione Quattro mesi.
Sospensione graduale Un mese.
Effetti collaterali:
Cardiaci Ipotensione ortostatica, Ipertensione, Aritmie,Tachicardia
Sistema Nervoso Centrale Sedazione, Compromissione cognitiva, Sonnolenza,
Nervosismo, Insonnia, Cefalea, Tremore,Aumento/Diminuzione appetito
Sistema Nervoso Autonomo Secchezza fauci, Ritenzione urinaria,Disturbi visione,
Sudorazione
Gastrointestinali Nausea, Stitichezza, Vomito, Dispepsia, Diarrea.
Urogenitali Forse gli effetti collaterali pi debilitanti, comprendono disfunzione erettile,
disturbi dell'eiaculazione, anaorgasmia, priapismo.
Per quanto concerne gli antidepressivi triciclici, dei quali gli effetti collaterali sono del tutto simili a
quelli riscontrati per le altre classi di antidepressivi, studi di tossicologia clinica hanno documentato un
elevato indice di tossicit per gli AD Triciclici, rispetto ad altre classi di antidepressivi quali grave
aritmia con arresto cardiaco, convulsioni, coma.
Tuttavia questi farmaci continuano ad essere considerati farmaci d'elezione poich:
Efficacia pari ai TCA a livello ambulatoriale.
Ampio spettro d'azione.
Sicurezza in overdose.
Tossicit comportamentale trascurabile.
Monosomministrazione.
In linea di massima, I farmaci appartenenti alla classe degli SSRI presentano differenze lievi, seppur
enfatizzate a livelle di marketing. Dunque, sceglierne uno piuttosto che un altro del tutto ininfluente
ai fini della terapia.
Sindrome da sospensione degli antidepressivi:
Nausea, diarrea, gastralgie, mialgie, irrequietezza, cefalea, insonnia, sintomi extrapiramidali.
Comune a tutti i farmaci antidepressivi, ma piu comune in quelli a breve emivita ed elevata.
attivita anticolinergica (Paroxetina e Venlafaxina).
Regredisce con la reintroduzione dellantidepressivo.
Non associata a tolleranza, escalatio, craving.
Non si presenta diminuendo gradualmente l'assuzione.
Come appare evidente, l'effetto di un farmaco pu essere alterato dall'interazione farmacologica con
un altro farmaco. L'effetto dello stesso pu risultare aumentato o diminuito, e vi pu essere la
comparsa di effetti collaterali. Le interazioni possono avvenire a livello farmacocinetico,
idiosincrasico, farmacodinamico.
Affinch possa essere minimizzato il rischio di interazione tra due farmaci, opportuno:
Iniziare con basse dosi.
Controllare I livelli plasmatici.
Ridurre la dose del farmaco corrente.
Monitorare gli effetti terapeutici e quelli collaterali.
Scegliere farmaci con profilo di interazione favorevole.

Benzodiazepine
Appartengono a questa categoria I farmaci utili nel curare tutti I disturbi d'ansia. Di solito, hanno
effetto nel breve termine ma assai meno nel lungo. Si pu verificare infatti il cosiddetto effetto
rebound, nonch un peggioramento della sintomatologia. Ergo, opportuno prescrivere questa
categoria di farmaci solamente in situazioni gravi e mai per un lungo termine. Di fatto, I farmaci
antidepressivi curano anche tutta quella gamma di sitinomi inerenti ai disturbi d'ansia, nonch
l'insonnia. Inoltre, un'associazione tra AD e BNZP non ha alcun valore, se non nei primi giorni di
trattamento. Infine, una somministrazione a lungo termine di tale categoria di farmaci pu avere effetti
particolarmente dannosi; utile per cui evitare una prescrizione a lungo termine.
Per quanto concerne gli anziani, gli effetti collaterali sono rappresentati da atassia, disartria,
incoordinazione motoria.
Effetti collaterali:
Sedazione
Confusione mentale
Astenia
Atarassia, vertigini
Diminuzione della performance psicomotoria e cognitiva
Effetti residui (hangover)
Amnesia anterograda
Stati di eccitamento
Amenorrea, gonorrea
Reazioni cutanee
Effetto rebound: Ricomparsa in modo pi accentuato dei sintomi ansiosi, in seguito alla brusca
sospensione del farmaco. Leffetto rebound pi frequente ed intenso con le benzodiazepine ad
emivita breve o quando esse vengono utilizzate a dosi elevate e per lungo tempo.
Depressione resistente: A molti pazienti vengono prescritte dosi di farmaci non adeguate, per periodi
di tempo non congrui al trattamento, determinando una risposta assente o ridotta.

ECT (Terapia Elettroconvulsivante):


In caso di depressione resistente.
Da effettuarsi in ambiente specialistico.
Notevole efficacia.
Scarsi effetti collaterali.
Problemi di accettazione.
Convulsioni generate al passaggio di corrente elettrica (circa 100 volts) nel cervello.
Sotto anestesia (barbiturico, miorilassante).
2-3 volte la settimana per max 12 volte.
Massimo effetto antidepressivo.
Effetti collaterali legati allanestesia e transitoria amnesia anterograda (perdita della
memoria degli avvenimenti successivi al momento del trauma che l'ha causata).
Preparazioni a base di iperico:
Efficacia documentata solo nella forme lievi.
Concentrazioni di principio attivo (iperfoprina e ipericina) variabili nei diversi prodotti
presenti sul mercato.

Dosaggi terapeutici non ben definiti.


Effetti indesiderati: nausea, rash cutanei, irrequietezza, fotosensibilita.
Rischio di interazioni farmacologiche: induzione enzimatica con riduzione dei livelli
plasmatici dei farmaci impiegati in associazione: warfarina, digossina, teofillina, antiepilettici,
contraccettivi, HIV inibitori, ecc.
Altri trattamenti biologici:
Light Therapy (approx 10.000 lux), che ristabilisce ritmi circadiani; molto usata per la
depressione stagionale (SAD)
Deprivazione di Sonno
Terapie nutrizionali (omega 3)

Antipsicotici
Tipici o di prima generazione:
Fenotiazine -clorpromazina (alifatica) ha il maggior effetto calmante, mentre la
trifluoperaziona ha il minor effetto sedativo; tioridazina (piperidina)
Butirrofenoni -aloperidolo; droperidolo
Tioxanteni -flupentixolo; clopentixolo
Benzamidi -sulpiride
Agiscono bloccando I recettori dopaminergici nel sistema mesolimbico. Gli effetti collaterali sono
mediati dal blocco dei recettori nigrostriatali, seppur presenti in maniera acuta e cronica. Infine,
possiedono delle propriet anti-emetiche dovute all'antagonismo DA.
Atipici o di seconda generazione: Maggiormente usati in quanto pi efficaci e tolleranti in certi
aspetti (es. Sintomi negativi).
Clozapina (Leponex)
Risperidone (Risperdal)
Olanzapina (Zyprexa)
Quetiapina (Seroquel)
Aripiprazolo (Abilify)
Ziprasidone (Geodon)
Spettro d'azione:
Schizofrenia
Depressione con manifestazioni psicotiche
Psicosi
Mania
Alcuni disturbi di personalit (es. Borderline)
Demenza
Risposta al trattamento: Gli antipsicotici hanno generalmente effetto calmante e sono utili nel ridurre
l'eccitabilit nei primi giorni di trattamento. La risposta al farmaco variabile bench sia frequente
vedere una prima risposta al trattamento entro la prima settimana, ed una risposta completa entro 6
settimane. Un terzo dei pazienti trae notevoli benefici dal trattamento, un altro terzo lievi o moderati,
mentre il numero restanti dei pazienti nessuno o di scarsa entit.
Potenza antipsicotica: I farmaci pi sedativi hanno meno potenza psicotica, al contrario dei meno
sedativi. I composti ad alta potenza sono primariamente usati per curare gli adulti con disturbi
psicotici acuti, mentre quelli a basse potenza sono principalmente usati nel caso in cui si voglia indurre

uno stato sedativo o quando l'agitazione prominente.


Teoria dopaminergica della schizofrenia:
Stimolo iperdopaminergico Sintomi positivi.
Eccesso dopaminergico sottocorticale D2 iperstimolazione sintomi positivi.
1. Stimolo ipodopaminergico Sintomi negativi.
2. Deficit dopaminergico prefrontale D1 e D2 ipostimolazione sintomi negativi.
Recettori della dopamina:
Famiglia D1 (pu modulare gli effetti della famiglia D2) D1 e D5 recettori; Scarsa
correlazione con l'attivit antipsicotica.
Famiglia D2 D2, D3 e D4 (si trova perlopi nello strutture limbiche, assente nelle vie
extrapiramidali) recettori; Alta correlazione con l'attivit psicotica; Gli antipsitoci atipici hanno
un'alta affinit con il recettore D4.
Propriet farmacologiche:
Blocco D2 recettori riduzione sintomi positivi.
Blocco D4 e 5TH2 recettori riduzione sintomi negativi.
Dose dei farmaci antipsicotici: Non vi alcuna evidenza che affermi che un maggior dosaggio
corrisponda ad un migliore trattamento. Di contro, un alto dosaggio pu comportare effetti collaterali
rilevanti. La durata standard di un trattamento per schizofrenia consiste in uno o due anni, previa
completa remissione dei sintomi. Per episodi ripetuti di psicosi, consigliato continuare con il
trattamento per almeno 5 anni ed a volte per tutta la vita.
Preparazione DEPOT (deposito): Consiste nella formulazione di un farmaco in modo tale che si
accumuli nei tessuti e venga rilasciato gradualmente, spontaneamente. Il farmaco (flufenazina
decanoato, aloperidolo decanoato) quindi disciolto in particolari veicoli oleosi che ne consentono lo
stoccaggio nel tessuto muscolare (intramuscolare), o nelle mucose (mediante ovuli). Tuttavia, seppure
vi sia un'elevata compliance al trattamento, vi se ne fa un uso a volte eccessivo, ed il rischio di effetti
collaterali elevato. Tra questi elenchiamo:
Pigmentazione cutanea
Sedazione, Compromissione cognitiva, Sonnolenza, Nervosismo
Secchezza fauci, Ritenzione urinaria, Disturbi visione, Sudorazione
Ipotensione ortostatica, Disfunzione erettile, Disturbi Eiaculazione
Aumento Peso (maggiormente: clozapina, clorpromazina, tioridazina e molindone)
Galattorrea, Ginecomastia (crescita mammelle nell'uomo)
Disgregolazione temperatura corporea
Aritmie, Prolungamento tratto QT
Tra gli effetti collaterali extrapiramidali (EPSE), elenchiamo:
Acuti Parkinsonismo; Acatisia (impossibilit nello star fermi); Reazioni distoniche
(torcicollo). La terapia consiste in anticolinergici.
Cronici Discinesia tardiva (movimenti involontari della bocca, estremit e tronco).
Sindrome maligna da neurolettici: Si verifica anche dopo una singola dose, o nel corso del
trattamento.
Febbre, rigidit, confusione
Leucocitosi, incremento CPK
Il trattamento consiste innanzitutto nel sospendere il farmaco, in seconda analisi in una terapia di
supporto.

Stabilizzanti
Appartengono a questo gruppo I farmaci atti a trattare il disturbo bipolare. Farmaco d'elezione per
questo tipo di trattamento il Litio. Tuttavia, l'alta tossicit che I livelli del sangue possono
raggiungere a causa di questo farmaco ne determina una costante monitorazione della posologia.
Litio: Particolarmente utile, pu tuttavia rivelarsi estreamento tossico per l'organismo.
Vantaggi Riduce mortalit e suicidio, molto efficace come stabilizzante ed antimaniacale,
economico, prescrivibile secondo linee guida, 50 anni di esperienza clinica.
Svantaggi Ristretto indice terapeutico, Inizio efficacia lento, meno efficace in certi sottotipi
BP (es. A ciclo rapido).
Effetti collaterali Ipertiroidismo (3/5 % dei pazienti,ridurre la dose o aggiungere ormone
sostitutivo), Teratogenico (alterazioni sviluppo fetale), Tremore, Cognitivi, Poliuria (molta
pip), Polidiupsia (molta sete).
Effetti a livello del SN Disturbi normalmente transitori e collegati alla dose; importante
motivazione causante scarsa compliance; spesso collegati ad alti valori di litio erotricitario;
dimunizione della cordinazione motoria, debolezza muscolare, disturbi mnesici, variazioni non
specifiche dell'ECG.
Metabolismo Lieve decalcificazione, ma senza osteoporosi, aumento di peso, modificazione
del metabolismo glucidico.
Cute Moderata perdita di capelli, psoriasi, lesioni maculo-papulari ed acneiformi.
Apparato gastroenterico Pirosi gastrica, diarrea.
Cuori e vasi ECG, appiattimento od inversione dell'onda T
Clinica e trattamento del sovradosaggio da Litio:
Sintomi premonitori comparsa od intensificazione di precedenti effetti collaterali. Irratbilit,
nausea, difficolt di concetrazione.
Sintomi moderati o gravi Sonnolenza, apatia, rallentamento psicomotorio, disorientamento,
linguaggio impastato, visioneoffuscata, andatura instabile, tremore grossolano, scosse
muscolari, irrequietudine, vertigini,vomito, atassia, ottundimento del sensorio che progredisce
fino al coma.
Variazioni stagionali della concetrazione plasmatica del litio: In estate si osserva un significativo
aumento della litiemia dovuto allincremento della temperatura esterna e quindi della perspirazione;
perci consigliato un controllo della litiemia durante la stagione calda e una corretta idratazione prima
di una eventuale riduzione della posologia.

Predittori clinici, biologici e psicologici di risposta alla profilassi con litio


Indici predittivi di buona risposta:
Mania grandiosa, euforia o con sintomi psicotici congrui
Familirit positiva per disturbo bipolare
Assenza di disturbi di personalita
Completa normotimia nei periodi intercritici
Ruolo familiare e sociale conservato
Buona risposta nei primi 6-12 mesi
Altro rapporto intra-extraeritrocitario di litio
Non soppressori al test con desametazone
Indici predittivi di una cattiva risposta:
Rapid cycling (4 episodi o piu all'anno), esordio lento e depressione cronica
Alcolismo o abuso di farmaci

Depressione secondaria
Ipotiroidismo
Carenza di folati
Presenza di sintomi psicotici incongrui al tono dellumore
Stato misto
Marcati effetti collaterali soggettivi
Familiarit positiva per schizofrenia o alcolismo

Suicidio
[Suicidio come esito infausto di disturbi psichiatrici (es. Depressione).]

Suicidio
Parasucidio (atti autolesionistici che si avvicinano al suicidio)
Suicidio mancato
Ideazioni suicidarie

Epedemiologia:
Un milione di suicidi l'anno.
Dieci milioni di tentativi di suicidio l'anno.
Suicidio pi frequente tra gli uomini Fattori culturali, l'uomo visto come dominante senza
debolezze.
Parasucidio (tentativi di suicidio) pi frequente tra le donne.
Fattori protettivi:
Autonomia personale per far fronte ad eventi gravi.
Risorse mentali per far scelte costruttive.
Fattori di rischio:
No matrimonio, no figli.
Over 65.
Storia di tentativi di suicidio.
Razza caucasica.
Disoccupazione.
Disturbi psichiatrici.
Patologie fisiche.
Uso alcolici.
Depressione economica.
Uso combustibili fossili nel quotidiano.
Uso smodato e non congruo di farmaci.
Separazione/Divorzio.
Umiliazione e vergogna provocati da crisi economica, incarcerazione etc..
Emigrazione
Tra i disturbi psichiatrici, quelli che espongono maggiormente al rischio suicidiario :
1. Disturbo bipolare (sopratutto con stato MISTO)
2. Disturbo unipolare
3. Abuso di sostanze
4. Schizofrenia (10 % suicidi; molti parasuicidi. Sopratutto DOPO psicosi, ovvero nel periodo
immediatamente successivo al ricovero)
5. DOC

6. DAP
7. PTSD
8. Disturbi personalit (cluster B, sopratutto Dist. Antisociale di Personalit, e il Borderline)
Patologie fisiche correlate al rischio suicidario;
Epilessia
Sclerosi multipla
Corea di huntington
Aids
Ulcera peptica
Cancro

Fattori genetici e biologici:


Maggior concordanza tra monozigoti
Implicazione del gene per 5HTT
Implicazione del gene per Triptofano Idrolasi
Forse anche legato a minor livelli di noradrenalina e colesterolo ed a maggior livelli di prolattina e
interleuchina 8.
Effetto Werther (Kurt Cobain): Epidemia di suicidi tra I giovani.
Teorie psicologiche:
Teorie di personalit Aggressivit; Impulsivismo; Negativit.
Teorie psicoanalitiche Aggressivit; Melanconia; Suicidio visto come omicidio mancato:
l'Io rivolte vers di s la propria aggressivit. Menninger vedeva il sucidio come un desiderio
di uccidere, di essere uccisi o di morire. In questo contesto, il suicidio viene visto come una
fuga dalle richieste pressanti dell'Io, vi inoltre un'illusione narcisistica di sopravvivere alla
morte.
Valutazione del rischio di suicidio: Anamnesi medica, psichiatrica ed esame dello stato mentale
1. colloquio clinico
2. individuare eventuali disturbi psichiatrici
3. storia
4. comprendere situazione psicosociale
5. punti di forza di debolezza individuali
Trattamento:
Sali di litio
Clozapina Pazienti affetti da schizofrenia con rischio suicidario.

Ipnosi e neuroscienze
Teoria della vulnerabilit (modello diatesi-stress): Esprime il concetto secondo il quale, nei disturbi
psichiatrici e della personalit, alcune varianti di certi geni comportamentali (es. DRD4 VNTR)
aumentano la probabilit di soffrire di determinati disturbi psichiatrici, dell'umore e della personalit.
Modello della suscettibilit differenziali (Orchidee e soffioni): In questa prospettiva, gli allei di
rischio non costituscono solamente un richio, ma anche una potenzialit Il rischio diventa
potenzialit, la vulnerabilit plasticit e sensibilit.

La metafora delle orchidee e dei soffioni spiega chiaramente questo concetto: I soffioni, rappresentanti
quella parte stabile della popolazione, vanno ad interagire con le orchidee, cio quella parte di
popolazione che seppur presenta difficolt in alcune situazioni, possiede una maggiore reattivit nei
confronti delle stesse. Combinandosi, queste due varianti di popolazione assicurano una flessibilit
adattiva che nessuna delle due potrebbe garantire da sola.
In tal senso, nel Macacus Rhesus, il gene 5-HTTLPR rappresenta il cosidetto rischio. In conseguenza
di ci, le scimmie portatitrici di tale variabilit geneticai, parimenti in condizioni di stabilit emotiva
ed effettiva di quelle non portanti, sembrano avere maggior successo in determinati compiti evolutivi.
La maggiore vulnerabilit ad eventi stressanti sembra essere fortemente correlato con il polimorfismo
del gene regolatore della serotonina.
Epigenetica: Qualunque attivit che non modifica I geni a livelli del DNA, ma ha un forte impatto sul
fenotipo dell'individuo e della progenie. In altre parole, modificano l'espressione dei geni ma non la
loro struttura. In biologia, lepigenetica viene definita oggi come lo studio delle modifiche ereditabili
nella funzione del genoma che si verificano senza cambiamenti della sequenza di DNA.
Circuiti neuronali delle emozioni: Vi una correlazione tra cervello ed emozioni, secondo
l'approccio evoluzionistica.
Sono geneticamente innati e selezioni per il loro valore adattivo.
Sono organizzato per rispondere in modo automatico agli stimoli salienti.
Modificano I comportamenti, per esempio attivando o inibendo determinati pattern motori.
Influenzano anche I sistemi sensoriali.
Interagiscono con I sistemi cognitivi.
Sono implicati nei circuiti alla base dell'esperienza soggettiva cosciente.
Interazione mente Cervello Corpo.
Integrazione tra emozione e cognizione.
Emozione: atto valutativo automatico + cambiamenti somatici inconsapevoli (es. Arrossire), vi una
modificazione a livello dell'ambiente interno dell'organismo. Si dividono in primarie e secondarie
(apprese).
Sentimenti: Rappresentazione a livello cerebrale delle modificazione dell'ambientemilieyu interno
percezione soggettiva dei cambiamenti somatici.
Attivazione delle emozioni primarie:
Segnali diretti a muscoli del viso e degli arti.
Segnali del sistema nervoso autonomo.
Segnali diretti ai nuclei neurotrasmettitori.
Risposte endocrine e chimiche dirette al flusso sanguigno.
Teoria di Panksepp: Uno stimolo ambientale attiva dei sistemi motivazionali comportamentali, I
quali interagendo bidirezionalmente con le emozioni comportano sentimento quali anticipazione,
paura , panico e rabbia. Allo stesso modo, attivano sistemi motivazionali sociali, quali accudimento,
sessualit, gioco/affiliazione, cooperazione, attaccamento.
Infine, questi sistemi motivazionali comportamentali vanno a detemrinare il comportamento espresso.
Basi neurobiologiche dell'attaccamento e dei legami sociali:
Neuromodulatori Endorfine, ossitocina.
Aree cerebrali Sostanza grigia peri-acquedottale (PAG), giro anteriore del cingolo (CCA).
La varabilita degli stili di attaccamento non sempre patologica (suscettibilit genetica differenziale)!

Attacamento come presupposto della relazione terapeutica:


Marker dosabili Ossitocina, cortisolo.
Holding e sguardo.
Attaccamento ed esplorazione: la base sicura.
Linguaggio della relazione terapeutica:
Favola e spiegazione.
Astrazioni e metafore.
Explanans ed explanandum
Ipnosi e dissociazione:
Dolore e shock.
Abuso e neglect
Rilassamento e calore.
Intervento ericksoniano
Rapport: Molto pi complessa di una semplice relazione terapeutica, si configura come una
particolare interazione tra individui che ne modifica la strutturazione della coscienza soggettiva. Sono
centrali la trance ipnotica, nonch la riattivazione di modalit precoci di relazioni quali l'holding
genitoriale e l'attacamento, ma anche la cooperazione, sessualit e competizione. Si configura come
esperienza psichica e somatica complessa, nella quale la fisicit, espressa od immaginata, gioca un
ruolo fondamentale. E' una relazione umana calda, si fonda sull'ipnosi, e costituisce le fondamenta
dell'intervento terapeutico.
Personalizzazione: L'intervento si basa ed utilizza tutte le particolarit proposte dal soggetto/paziente,
si quelle proposte dal terapeuta. Attraverso griglie pi o meno rigide, il terapeuta ericksoniano
obbligato ad osservare e a rilevare nel racconto, nel comportamento, nella risonanza emozionale, nei
fenomeni ipnotici spontanei, tutti gli elementi caratteristici del soggetto per poterli mettere in gioco
nella terapia. Anche il terapeuta mette in gioco fino in fondo il proprio repertorio esperienziale:
immagini, ricordi e soprattutto emozioni, ai fini della co-costruzione di unesperienza senso-motoria
intensa e coinvolgente. In altre parole, il terapeuta parte veramente attiva di questa tipologia di
intervento: egli offre in prima persona ci che possiede da un punto di vista affettivo ed emotivo al
proprio paziente.
Esperienza trasformativa: La (relativa) brevit e intensit dellintervento terapeutico caratterizza
lapproccio ericksoniano. Brevit e intensit non sono per funzione degli artifici tecnici (suggestioni
dirette o indirette, post-ipnotiche, metafore, semine e disseminazioni varie), quanto della
concentrazione di eventi psico-fisici: holding intenso (e relativa riattivazione di modelli innati di
relazione) e modificazione dello stato di coscienza, che comportano processi ideodinamici propri della
trance, attivazione emozionale e mnesica, costruzione di un contesto affettivo ricco e favorevole
allespressione di modalit comportamentali ed esistenziali pi soddisfacenti ed appropriata. La trance
ipnotica costituisce il contesto indispensabile al cambiamento terapeutica. La trance infatti
lespressione di un meccanismo omeostatico innato e geneticamente determinato, frutto di un
adattamento evoluzionistico della nostra specie al proprio ambiente naturale e sociale. Tutti questi
elementi non sono esclusivi dellapproccio ericksoniano, perch in realt possiamo ritrovarli in ogni
altro intervento psicoterapeutico efficace, che il terapeuta ne sia consapevole o meno. la
concentrazione nel tempo e nello spazio ad essere eccezionale.
Co-narrazione biografica:La costruzione di unesperienza trasformativa non pu prescindere dal
vivere e ricordare insieme eventi, piccoli e grandi, della propria esistenza. Lattivit di raccontarsi e

riraccontare insieme viene comunemente svolta dai genitori con i loro figli ed alla base dello
sviluppo della memoria episodica e della costruzione di unidentit salda e coesa. La regressione det
in ipnosi, non rappresenta pi il serbatoio delle memorie a cui attingere per conoscere eventi nascosti,
ma lesperienza del ricordare e raccontare insieme che genera una biografia nuova. Dunque, il
terapeuta interagisce direttamente con la paziente dureante la trance, quasi vivendo anche lui uno stato
di trance nel quale torna indietro nel passato del soggetto e funge da figura genitorali, amicale o
affettiva in generale che mancata nell'infanzia del paziente. Ovviamente, il terapeuta rimane
pienamente cosciente del mondo esterno durante questo processo.
In conclusione, la costruzione del contesto di cambiamento affettivo/emozionale/ immaginativo
lelemento pi rilevante dellipnosi e della psicoterapia ericksoniana.
Lintero strumentario ipnotico (le suggestioni e le metafore), la trance stessa ed i fenomeni ad essa
correlati (e probabilmente tutte le psicoterapie), avrebbero soltanto la funzione di costruire uno spazio
psichico nel quale il soggetto, proprio in virt della modificazione dello stato di coscienza, pu fare
esperienza concreta di cambiamento.

Effetto placebo
Placebo: Una sostanza inerte introdotta nell'organismo pi per compiacere il malato che per produrre
un effetto reale. Tuttavia, questa definizione non tiene conto dell'uso sperimentale del placebo e del
placebo attivo. Una definizione pi accurata la seguente (Shapiro): un placebo una terapia o una
componente di una terapia deliberatamente somministrata per il suo effetto non specifico, psicologico,
fisiologico o psicofisiologico, oppure somministrata per il suo presunto effetto specifico, ma senza che
abbia unazione specifica sulla condizione trattata. Usato come controllo nelle ricerche sperimentali,
un placebo una sostanza o un trattamento privo di azione specifica nei confronti della condizione
trattata. Inoltre, lo stesso Shapiro ha definito l'effetto placebo come l'effetto psicologico, fisiologico o
psicofisiologico indotto dal placebo. Tuttavia, Shapiro non specifica assolutamente cosa intenda per
effetto psicologico, fisiologico o psicofisiologico. Inoltre, questa definizione non prende in
considerazione I cosidetti meccanismi aspecifici o incidentali, I quali possono proficuamente
collaborare con I meccanismi specifici o caratterestici per innescare un processo di guarigioone e che
senza I primi, I secondi non sono in grado di agire. Da questo punto di vista, l'effetto placebo
assmilabile alla magia.
Placebo (definizione dell'autore): Quid di catalizzazione tra medico, catalizzatore e vettore finale, i
delle forze ambientali, che comprendono la societ degli individui e le sue varie interazioni, il
paziente con un malessere che fa un richiesta di guarigione e l'ambiente inanimato con le sue strutture.
Questo quid comunicativo va ad agire sulle capacit di self-righting (ristabilimento) dell'organismo
del paziente incrementandole verso la guarigione. Il quid pu dunque essere unidirezionale (paziente
non consapevole) o bidirezionale, in cui il paziente media l'intervento di guarigione.
Effetto placebo (definizione dell'autore): effetto nel senso della guarigione indotto da questa
comunicazione che superi gli effetti del self-righting e che non ascrivibile alla normale fluttuazione
del funzionamento dell'organismo del paziente.
Fattori determinanti l'effetto placebo:
1) Fattori personali e sociali
2) Fede nel trattamento del medico e del paziente
3) Motivazione del medico e del paziente
4) Rapporto medico-paziente
5) Attitudini del medico

6) Contesto della somministrazione


7) Livello di ansia e depressione del paziente
8) Livello di stress iniziale
9) Effetti collaterali
Meccanismi degli effetti placebo e nocebo psicologici:

Locus of control interno


Attaccamento
Alta autoefficacia
Condizionamento operante
Suggestione
Dissonanza cognitiva
Insieme di istruzione
Influenze interpersonali
Resilience psicosociale

Meccanismi degli effetti placebo e nocebo biologici:


Oppiodi ed altri peptidi
Dopamina-acetilcolina ed altre bioamine
Attivazione dell'asse HPA e resilience biologica
Aree di attivazione ed inibizione corticali e sottocorticali
Plasticit neuronale
L'effetto placebo stato lungamente attribuito all'effetto di meccanismi psicologici non altrimenti
precisati, senza nessun apparente relazione biologica di base. Dopo numerose ricerche, stato
dimostrato come l'implicazione di meccanismi oppioidi sottostia a tale processo.
Sistemi cerebrali coinvolti nell'effetto del placebo sulla analgesia:
Insula controlaterale (attivazione neuronale)
Corteccia pre-frontale dorso-laterale (anticipazione del dolore)
Sistema limbico
Insula di Reil controcorticale (Studio di Wager, implica paura, disgusto ed percezione del
dolore)
Cingolato anteriore rostrale Nuclei amidaloidei, pontini e grigia periacqueduttale.
Modificazioni a livello dell'attivazione del giro del cingolo sono sempre presenti.
Placebo responder In grado di attivare l'area motoria supplementare.
Placebo non responder Non in grado di attivare l'area motoria supplementare.
Placebo come farmaco malattia-specifico: Ci si attenderebbe che il placebo esplichi le sue funzioni
in modi non-aspecifici generali che completino il processo di guarigione, ma che attivi quei processi di
guarigione che sono debilitati in alcune malattie. Per esempio, nella depressione, il placebo imita la
fluoxetina nell'induzione di una maggiore attivit a livello della corteccia prefrontale e cingolata
anteriore, nonch una diminuita attivit a livello della corteccia cingolata subgenuale. La stessa
fluoxetina produce nei pazienti che rispondono alla terapia le stesse modificazioni nel metabolismo del
glucosio che produce il placebo e inoltre produce anche delle riduzioni nell'insula di Reil a destra, nel
caudato sinistro, nell'ippocampo bilateralmente e nel ponte. La differenza fondamentale tra il farmaco
ed il placebo risiede nella prevenzione della caduta: noto infatti l'effetto solo transitorio del placebo.
Inoltre, va notato come tanto pi forte risulta essere l'effetto del placebo, tanto meno rilevante sar
l'effetto del farmaco. Tuttavia, l'azione di quest'ultima non sar mai del tutto ininfluente.

Apprendimento dell'effetto placebo:


Si ottiene, pi o meno, quel che si riceve.
Chi nulla aspetta, nulla riceve. E quasi nulla prova.
L'attesa della gratificazione induce attivit nelle aree dell'elaborazione delle informazioni
gratificanti incerte (nucleo accumbens e area 25 di Brodman).
L'esperienza modula le percezioni.
Funzioni della corteccia prefrontale dorsolaterale:
Attivazioni con stimoli motivanti collegati a ricompensa.
Cooperazione con altre divisioni prefrontali e con il cingolato anteriore Astrazione;
Funzioni esecutive (Pianificazione; Spostamento tra setting; Auto-ordinamento mnemonico).
Funzioni della corteccia prefrontale orbifrontale:
Integra le informazioni viscero-sensoriali e motorie, modulando il comportamento.
Attivazione relativa alla rappresentazione di stimoli rinforzanti indipendentemente dalla
motivazione.
Stimoli punitivi che esitano in modificazione comportamentale.
Attivazioni relative al monitoraggio del valore di ricompensa.
Posteriore valuta stimoli rinforzanti meno complessi.
Anteriore valuta stimoli rinforzanti astratti complessi.
Mediale monitora, apprende e memorizza il valore di ricompensa di stimoli rinforzanti.
Laterale valuta stimoli punitivi che possono modificare il comportamento.
N.B. Il paziente pu rispondere positivamente relativamente alle aspettative che il medico curante
possiede, nonostante egli non sappia di star assumendo una terapia.
In conclusione, le azioni decise dalle suddivisioni esecutive della corteccia fanno parte dei meccanismi
di self-righting dellorganismo. L'effetto placebo unazione facilitatoria di questi meccanismi basata
su uninterazione terapeutica con una figura di riferimento; pertanto, a parte la valutazione dei
correlati di attivazione/disattivazione cerebrale delle aspettative, vanno valutati anche quelli relativi al
rapporto medico-paziente e allo stile di attaccamento, allempatia e ai neuroni specchio nella loro
accezione allargata.

Schizofrenia
Cenni storici:
1845 MOREL demenza precoce diagnosticata per tredicenne brillante e vivace che
rapidamente si trasforma in soggetto letargico e bizzarro.
1910 EMIL KRAEPLIN demenza precoce per indicare psicosi con esordio nell'adolescenza,
con deliri, allucinazioni, disturbi emozionali e dei processi attentivi; decadimento progressivo.
1911 EUGEN BLEULER spaltung (scissione) come elemento fondamentale della
schizofrenia. La scissione di fondo si esprime attraverso 4 alterazioni:
1) disturbo delle associazioni (oggi disturbo formale del pensiero)
2) disturbo dell'affettivit
3) ambivalenza
3) autismo
deliri e allucinazioni come sintomi accessori.
1920 SCHNEIDER elencava sintomi salienti della schizofrenia. Sintomi di primo rango: ai
sintomi accessori bleuleriai (eco del pensiero, furto del pensiero etc); importanza del criterio di
gemacht, passivit. Scompaiono disturbi formali del pensiero.

1980 THOMAS SZAS schizofrenia come artefatto diagnostico (la fabbrica della follia).
Le neuroscienze hanno vinto!
Scheda clinica:
Aspetti clinici Disturbo psicotico eterogeneo caratterizzato dalla presenza di deliri,
allucinazioni, abulia, alogia, abulia, disorganizzazione.
Andamento Cronico, con esacerbazioni e remissioni.
Incidenza nei paesi industrializzati 0,5-1% (10/15.000).
Et d'esordio Lento ed insidioso, in genere 15-45 anni. Per i maschi, 23-28, per le donne 2832.
Personalit premorbosa Socialmente ed emotivamente distaccata.
Tempi diagnostici Settimane od anni, sintomi psicotici emergono dopo un evento
apparentemente precipitante.
E' una malattia mentale primitiva, non dipende cio da altri deficit del sistema nervoso
centrale.
Classificazione della schizofrenia e di altri disturbi psicotici (DSM-IV-TR):
Schizofrenia Disorganizzata; Paranoide; Catatonica; Indifferenziato; Residuo.
Disturbo schizofreniforme.
Disturbo schizoaffetivo Bipolare; Depressivo.
Disturbo delirante.
Disturbo psicotico breve Senza rilevanti fattori di stress; Con rilevanti fattori di stress
(possono essere anche uno solo).
Disturbo psicotico condiviso.
Disturbo psicotico derivante da altre condizioni mediche generali Con deliri; Con
allucinazioni.
Disturbo psicotivo NAS.
Schizofrenia nel DSM4TR:
Sintomi caratteristici almeno due dei seguenti per una significativa porzione di tempo
durante un periodo di 1 mese:
1. deliri
2. allucinazioni
3. eloquio disorganizzato (freq. Deragliamento o incoerenza)
4. comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico
5. sintomi negativi (appiattimento affettivo, alogia)
Nota: richiesto 1 solo sintomo del criterio A se i deliri sono bizzarri o se le allucinazioni si
presentano come voci che commentano pensiero/comportamento o se pi voci parlano tra loro. N.B:
La suddetta stata eliminata nel DSM-5, in cui sono necessari sempre due sintomi! Il DSM-5 inoltre
aggiunge che l'individuo deve avere almeno uno tra questi tre sintomi: deliri, allucinazioni, eloquio
disorganizzato.)
Disfunzione sociale/occupazionale una o pi aree principali di funzionamento son
marcatamente sotto il livello raggiunto prima dell'esordio.
Durata segni continui del disturbo per almeno 6 mesi, di cui almeno 1 mese di sintomi che
soddisfano il criterio A e pu includere sintomi prodromici o residui (durante i quali anche i
sintomi negativi o del criterio A risultano attenuati).
Esclusione del disturbo schizotipico affettivo o del disturbo d'umore
No episodi di Depressione Maggiore, Mania o Misti.
Esclusione sostanze o condizioni mediche generali
Relazione a un disturbo pervasivo dello sviluppo (autismo o altri, solo se preminenti
deliri/allucinazioni per almeno 1 mese)

Schizofrenia nell'ICD 10:


Almeno uno (1) dei seguenti per maggior parte dei giorni in almeno 1 mese:
a. eco del pensiero inserzione del pensiero furto del pensiero
b. deliri di controllo deliri di influenzamento deliri di passivit
c. deliri di altro tipo, culturalmente inappropriati
O almeno due (2) dei seguenti per maggior parte dei giorni in almeno 1 mese:
a. allucinazioni persistenti accompagnate da deliri o idee prevalenti
b. neologismi, eloquio incoerente
c. sintomi negativi: apatia, povert dell'eloquio
Se presenti nella storia Episodi Affettivi, i criteri di cui sopra erano soddisfatti prima dello
sviluppo del Disturbo d'Umore.
Non attribuibile a malattie organiche, o intossicazione, dipendenza, astinenza.
Per la schizofrenia, la definizione categoriale risulta insufficiente poich nessuno dei sintomi
specifico per essa; inoltre molti sintomi possono essere assenti in varie fasi.
E' preferibile la definizione dimensionale ( poich offre la possibilit di avere un modello validabile
sul piano clinico, che permette di correlare in modo specifico quadri psicopatologici con alterazioni
biologiche; permette di adattare la farmacoterapia in modo pi selettivo) considera gruppi di
sintomi .
Entrambi i sistemi nosografici subordinano la diagnosi di schizofrenia all'esclusione dei disturbi
d'umore:
ICD-10 privilegia criterio longitudinale (quale iniziato per prima?)
DSM4TR privilegia il criterio proporzionale (quale ha pi peso?)
Differenze tra DSM-IV-TR e ICD-10:
Durata minima Per il DSM, almeno 6 mesi; per l'ICD-10, almeno uno.
Disfunzione sociale/occupazionale Presente nel DSM, non nell'ICD-10.
Sintomi principali della schizofrenia secondo l'OSM:
Idee di riferimento (55%)
Delirio di riferimento (50%)
Delirio di persecuzione (48%)
Allucinazioni uditive (48%)
Appiattimento affettivo (51%)
Apatia (30%).
Sottotipi della schizofrenia DSM-IV-TR(eliminati nel DSM-5):
Tipo paranoideo 1) preoccupazione con uno o pi deliri o frequenti allucinazioni uditive
2) no preminenza di eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato e affettivit piatta
Tipo disorganizzato 1) con preminenza di eloquio disorganizzato, comportamento
disorganizzato e affettivit piatta o inappropriata. 2) non sono soddisfatti i criteri del tipo
catatonico.
Catatonico almeno 2 dei seguenti: immobilit motoria, eccessiva mobilit di motoria,
negativismo estremo e mutismo, posture bizzarre, movimenti stereotipati, ecolalia, ecoprassia
Indifferenziato Soddisfano i criteri per il punto A ma non quelli per le precedenti tipologie
elencate.
Residuo 1) assenza di preminenti deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato e
comportamento disorganizzato/catatonico; 2) presenza dei sintomi negativi o dei sintomi del
criterio A in forma attenuata.
Sintomi della schizofrenia ICD-10:
Schizofrenia paranoide 1) preminenza deliri/allucinazioni ; 2) appiattimento o

incongruenza affettiva, sintomi catatonici o eloquio incoerente (forma non preminente)


Schizofrenia ebefrenica a. presenza di 1) chiaro e prolungato appiattimento affettivo e/o 2)
chiara incoerenza o inadeguatezza dell'affettivit; b. comportamento privo di senso e/o disturbi
del pensiero; c. allucinazioni o deliri (debolmente presenti)
Schizofrenia catatonica almeno due settimane, almeno uno dei seguenti sintomi come
preminente: stupore, eccitamento, atteggiamenti bizzarri, negativismo, rigidit, flessibilit
cerea, automatismo su comando
Schizofrenia indifferenziata non sono soddisfatti i criteri.

Sintomi positivi (dimensione psicotica): eccesso o distorsione di una funzione.


Ordine dei sintomi (Schneider):
Sintomi di prim'ordine Eco del pensiero, udire voci sotto forma di discorsi e repliche;
Delirio di influenzamento somatico, degli impulsi, di volont; Furto del pensiero o altri
influenzamenti del pensiero; Diffusione del pensiero; Pensiero delirante.
Sintomi di second'ordine Altri disturbi psicosensoriali; Perplessit; Stato d'animo delirante;
Impoverimento dell'affettivit; Alterazioni dell'umore euforiche o depressive.
Delirio: Sintomo aspecifico, pu essere presente in altri disturbi mentali di origine organica, in
disturbi affettivi oltre che nei disturbi deliranti (paranoia, psicosi reattive brevi ecc). Falsa convinzione
basata su erronee deduzioni riguardanti la realt esterna, che viene fermamente sostenuta
contrariamente a quanto tutti gli altri credono e quanto costituisce prova ovvia e incontrovertibile della
verit del contrario. Le convinzioni deliranti si manifestano sulla base di un continuum e possono
essere dedotte dal comportamento di un individuo. Spesso difficile la distinzione tra idea prevalente
(il soggetto ha un idea o una convinzione irragionevole, ma non la sostiene cos fermamente come nel
caso del delirio) e delirio. Si caratterizza per:
Trasformazione fantastica della realt Il soggetto non riesce a distinguere ci che reale da
ci che e fittizio.
Inaccessibilit alla critica e negazione dell'evidenza.
Struttura autocentrica L'individuo allo stesso tempo soggetto ed oggetto del delirio.
E' distinguibile in e comporta:
Persecutorio
Influenzamento somatico
Influenzamento psichico
Di riferimento
Mistico
Veneficio
Trasformazione somatica
Allucinazione: Sintomo aspecifico, in seguito al quale il paziente riferisce esperienze percettive in
assenza di stimolo reale. Forme transitorie possono presentarsi in assenza di disturbi mentali
Percezione sensoriale che ha il senso impellente di realt di una oggettiva percezione, ma si manifesta
in assenza di una stimolazione esterna del relativo organo di senso. Le allucinazioni devono essere
distinte dalle illusioni nelle quali uno stimolo esterno viene erroneamente percepito o interpretato. Il
termine allucinazione non viene usato per le false percezioni che si manifestano in fase di
addormentamento (ipnagogiche) o di risveglio (ipnopompiche). Si caratterizza per:
Percezione senza oggetto
Caratteristiche fisiche Lallucinazione ha le caratteristiche fisiche della percezione normale.
le allucinazioni sono perfettamente spazializzate e sensorializzate e sono sempre chiaramente
esterne al paziente.
Caratteristiche deliranti Trasformazione fantastica della realt.

Si distinguono in uditive, visive, tattiche e cinestetiche (percezione di essere ferito, di avere insetti
intra-epidermide).
Sintomi negativi (dimensione negativa): perdita o diminuzione di una funzione.
Alogia diminuzione della quantit e dei contenuti del linguaggio; i pazienti tendo a dire
poco e a replicare in modo concreto
Appiattimento affettivo diminuzione dellintensit dellespressione e della risposta
emozionale. Il paziente tende alla ipomimia facciale, a ridurre i movimenti spontanei, ad uno
scarso contatto visivo
Anedonia Incapacit a provare piacere anche in attivit nelle quali prima provavano
interesse e piacere
Avolizione/Apatia incapacit nel programmare, progettare e portare a termine qualsiasi
attivit. Il paziente trova difficile impossibile a formulare e seguire piani a lungo termine
Disturbi d'attenzione difficolt di concentrazione, facile distraibilit.

Dimensione disorganizzazione:
Linguaggio disorganizzato allentamento dei nessi associativi, pensiero illogico, perdita
delle capacit di astrazione
Disturbi formali del pensiero presente deragliamento, tangenzialit, povert del contenuto
del discorso. Descrittori semiologici dei disturbi formali del pensiero: accelerazione,
rallentamento, concretismo, deragliamento, tangenzialit, illogicit, blocco, impoverimento,
perseverazione, distraibilit.
Comportamento disorganizzato pu andare dallo stupor catatonico allagitazione
psicomotoria. Il paziente pu mostrarsi immobile e muto mantenendo la piena coscienza
oppure manifestare uneccitazione motoria a-finalistica, incontrollata. Pu presentare
manierismi, stereotipie, ecoprassia.
Incongruit dell'affettivit le espressioni emotive risultano improprie rispetto ai contenuti
espressi dai discorsi. Il paziente pu essere fatuo, sorridere, ridacchiare senza motivo.
Strumenti di valutazione:
Wisconsin Card Sorting Test semplice astrazione, cambiamento del set di risposta
Continous Performance Test attenzione prolungata
Raven Progressive Matrices astrazione ad alto livello
Porteus Mazes pianificazione
Stroop Color-Word Interference Test inibizione interferenza
Trails B attenzione prolungata
Scale globali Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS); A Scale for the rapid Assessment
of Schizophrenic (3-Tre): sintomi positivi (alterazioni di funzioni), sintomi negativi (perdita
di funzioni), sintomi comportamentali; Positive and Negative Syndrome Scale for the
Assessmentof Schizophrenia (PANSS): scala positiva, scala negativa, scala di psicopatologia
generale
Scale settoriali Scale for the Assessment of Positive Symptom (SAPS): i deliri, le
allucinazioni, i disturbi del comportamento, il disturbo formale positivo del pensiero.
Scale for the Assessment of Negative Symptom (SANS), scala settoriale: appiattimento /
ottundimento affettivo, alogia, assenza di volizione / apatia, anedonia / asocialit, compromissione
dellattenzione
Scala per la Valutazione della Disorganizzazione del Pensiero (SCADIS); Scala per la
Valutazione dellApatia di Marin RS
Ipotesi eziopatogenetiche:

Alterazioni genetiche cromosoma 13 sembra essere maggiormente interessato; Familiarit


per lo stesso tipo di lieve deficit neurocognitivo; Familiarit per alterazioni morfofunzionali;
Dilatazione ventricolare; Segni neurologici sottili (soft neurological signs); Alterazioni nei
potenziali evocati (P300); Alterazioni dei movimenti oculari lenti.
Fattori di rischio ambientali Complicanze ostetriche (Ipoassia, Ischemia); Deficit
nutrizionali; Infezioni; Fattori tossici.
Alterazioni neurobiologiche Iperattivit del sistema dopaminergico D1-D2
Alterazioni morfofunzionali Alterazioni della citoarchitettura cerebrale.
Shared genetic susceptibility 13q 32 18p11 2 22q11 13 (geni in comune col disturbo
bipolare).
Sintomi positivi Iperattivit dopaminergica dei sistemi mesolimbici con alterazione del
rapporto di equilibrio funzionale interemisferico.
Sintomi negativi Ipoattivit dopaminergica della corteccia frontale.
Una iperattivita delle proiezioni dopaminergiche mesolimbiche puo causare unalterazione
della comunicazione del sincronismo interemisferico normale. La dissociazione funzionale dei
due emisferi puo essere alla base della distorzione della realt (deliri allucinazioni).
Nei soggetti con sottotipo schizotipico della personalit, la sostanza grigia corticale risulta
ridotta rispetto ai controlli senza tuttavia differenze statisticamente significativamente.

Modello interpretativo della patogenesi:


Basi genetiche
Alterazioni nel neurosviluppo (infezioni virali madre in gravidanza)
Primo periodo critico 0-3 anni, possibilit di intossicazione. Vi una latenza dai 4 agli 11
anni.
Modello della schizotassia (P. Meehl):
Schizotassia Deficit integrativo neuronale; Alterazioni del neurosviluppo; Alterazioni
molecolari su base genetica.
Endofenotipo Alterazioni morfologiche, biochimiche, neurologiche, neurofisiologiche.
Esofenotipo Alterazioni prestazionali, cognitive, emozionali.
Schizotipia Personalit schizotipica, schizoide, e schizofrenia.
Esordio:
Sintomi aspecifici post-puberali *Prodromi schizofrenia (schizofrenia); Prodromi altri
disturbi; Crisi dell'adolescenza (remissione). Tra i sintomi aspecifici post puberali e i prodromi
della schizofrenia: familiarit, complicanze ostetriche, segni neurologici softalterazioni
qualitative: cognitive / affettive / sociali .
*Prodromi: Sintomi che precedono con alta probabilit la comparsa del quadro clinico conclamato;
sono l'espressione sintomatica dell'inizio del processo morboso.
Sintomi podromici della schizofrenia:
Sintomi positivi attenuati idee di riferimento, pensiero magico, sospettosit
Sintomi cognitivi disturbi dell'attenzione, della concentrazione, della pianificazione
Sintomi affettivi ansia immotivata, disforia depressiva, irritabilit
Sintomi comportamentali impulsivit, aggressivit, assunzione di sostanze, comportamento
antisociale
Lo stato di sviluppo fisiologico post natale ha una funzione patoplastica sulle manifestazioni dei
disturbi psicotici:
La riduzione dei recettori D1 procede durante tutta la vita.
La riduzione dei recettori D2 raggiunge uno stadio quasi stazionario entro la prima decade di

vita.
Adolescenza:
Periodo della vita a pi alto stress esistenziale (trasformazione del corpo, separazione dai
genitori, attaccamento sessuale, spinta alla finalizzazione) .
Controllata dalla programmazione cerebrale che gestisce: la semplificazione delle connessioni
dendritiche; la semplificazione dell'assetto recettoriale; la riorganizzazione funzionale del
cervello; il nuovo assetto della secrezione ormonale.
La schizofrenia e una malattia che inizia nel periodo prepuberale (10-15) anni, ha un periodo
paucisintomatico variabile a cui segue il primo episodio psicotico.
Periodo iniziale (schizofrenia):
Tendenza allisolamento (27,1 %), deterioramento del rendimento (18.8 %), cambiamento nelle
relazioni interpersonali (18.0%), preoccupazioni somatiche immotivate (9.8%), interruzione
degli studi (9.0%), stranezze comportamentali (9.0%), abulia (9.0%), comportamenti
aggressivi immotivati (5.3%), comportamenti impulsivi (5.3%), cambiamento interessi (4.5%),
dubbi sullidentit sessuale (4.5%).
Periodo di stato:
Sintomatologia conclamata Fase attiva: Sintomi positivi, negativi, disorganizzati.
Sintomatologia attenuata Fase di stabilizzazione: Adattamento conservativo su livelli
funzionali inferiori.
Periodo degli esiti: Restitutio ad integrum? risoluzione parziale - deterioramento progressivo
I prodromi della schizofrenia (inizio della malattia) sono espressione dei primi deficit della DLPFC
con riduzione dellattivita tonica DA (corticofrontale, sintomi negativi!).
La ricerca dimensionale nella schizofrenia e sostenuta da:
Polimorfismo sintomatologico
Possibile eterogenita etiopatogenetica
Risposta variabile alla terapia
Per la procedura clinica di analisi dimensionale, si procede da:
Diagnosi di schizofrenia
Cluster sintomatologici
Sottotipizzazione
Terapie specifiche
Di fatto, nella clinica la terapia guidata dai cluster sintomatologici dominanti pi che dalla
diagnosi generica di schizofrenia.
Profili delle scale di base dell'MMPI-2:
Nei soggetti di sesso F prevale la dimensione affettiva (D) e somatica (Hy;Hs).
Nei soggetti di sesso M prevale laspetto nucleare del disturbo, con maggiori punteggi Pa
Profili delle scale di contenuto dell'MMPI-2 non emergono differenze significative eccetto
una maggiore tendenza nei maschi a dare risposte incoerenti VRIN.
Szymanski et al 1995: NEL TRATTAMENTO DEI PRIMI EPISODI, UN MAGGIOR NUMERO DI
DONNE (87%), RISPETTO AGLI UOMINI (55%), HA OTTENUTO UNA REMISSIONE COMPLETA
DELLA SINTOMATOLOGIA

Trattamenti:
Alopereidolo
Clozapina
Ritanserin
Risperidone
Olanzapina
Quetiapina

Disturbo da attacchi di panico (DAP)


Epidemiologia:
Prevalenza life-time Popolazione generale 1.5 3.5%
Incidenza 5 15% (ambulatori psichiatrici); 10 40% (ambulatori medici).
Caratteristiche demografiche Et d'esordio 25 +/- 6; Genere F>M (2:1)
Va notato come la prima lettura del panico prettamente ed usualmente medica. Inoltre, il primo
contatto medico avviene di norma dagli 8 mesi ai dieci anni successivamente al primo episodio. Il
disturbo di panico con agorafobia sicuramente il pi frequente, mentre meno frequenti sono, in
ordine, l'agorafobia senza disturbo di panico e il disturbo di panico senza agorafobia. Secondo il DSMIV-TR, poich una diagnosi di disturbo di panico sia tratta, necessario che questi attacchi si
verifichino ricorrentemente, e che per almeno un mese vi sia timore od evitamento di determinate
situazioni. Indi per cui, ai fini della diagnosi non rilevante il numero di attacchi. Tuttavia, l'attacco
deve essere seguito sia da un'ansia anticipatoria (timore di altri attacchi), sia da comportamenti
d'evitamento. Come detto, contrariamente al caso delle emergenze mediche, l'attacco di panico
costantemente seguito da un quadro di agorafobia. Inoltre, riguardo la storia personale del paziente
precedente all'attacco di panico, vi sono elementi riconducibili a fattori di attaccamento come di
perdita.
Definizione: Secondo il DSM-IV-TR, questo tipo di disturbo definito da un periodo limitato nel

tempo dove si verifica limprovvisa comparsa di unintensa paura o di terrore associata a vissuti di
minaccia imminente. Durante questi attacchi sono presenti sintomi come mancanza del respiro,
palpitazioni, dolore e fastidio toracico, sensazioni di soffocamento e timore di impazzire o di perdere il
controllo. Vi inoltre un quadro clinico caratterizzato dalla paura di rimanere solo, di allontanarsi
dalla propria abitazione o di trovarsi in situazioni in cui sia difficile ricevere aiuto o allontanarsi in
caso di necessit.
La marcia dei sintomi:
Paura (sintomi prodromici) Disagio; Malessere; Irritabilit; Irrequietezza; Distraibilit;
Vissuto aspecifico di timore.
Prevalenza (sintomi somatici) Palpitazioni; Dispnea; Tremore; Disturbi della visione;
Sudorazione flash caldo-freddo; Costrizione precordiale e addominale.
Prevalenza (sintomi psichici) Ansia intollerabile ed incontrollabile; Depersonalizzazione;
Derealizzazione.
Quadro misto (sintomi psichici) Vissuto di morte imminente; Paura di impazzire; Paura di
perdere il controllo.
Intervento Tentativi di controllo; Ricerca di aiuto; Assunzioni di Farmaci.
E' bene notare come questa marcia si sviluppi lungo un continuum temporale. I sintomi qui di
descritti si sviluppano cio lungo un arco di tempo, non superiore ai trenta minuti.
Attacco di panico come emergenza medica:
Insorgenza tipica delle emergenze mediche
Richiesta primaria di aiuto medico
Quadro clinico primario di tipo somatico
Analogia con crisi di attivazione acuta periferica dei sistemi noradrenergici
Fattori prognostici favorevoli:
Insorgenza pi precoce
Minore gravit dell'agorafobia
Minore durata del disturbo
Efficaci supporti di attaccamento
Rapida remissione terapeutica degli attacchi
Fattori prognostici sfavorevoli:
Insorgenza pi tardiva
Maggiore gravit dell'agorafobia
Durata del disturbo in assenza di terapia
Comorbilit con disturbi di personalit
Abuso-dipendenza da sostanze
Scarsa compliance terapeutica
Evoluzione dei criteri diagnostici: Nellarco di 20 anni i field trials dei DSM hanno dimostrato
che:
Il numero degli attacchi non rilevante ai fini della diagnosi

L'attacco deve essere seguito da 1) Ansia anticipatoria (timore di altri attacchi); 2)


Comportamenti d'evitamento

Comorbilit:
Depressione maggiore 5 48%
Distimia 13 24%

Fobia sociale 12 41%


Disturbo d'ansia generalizzato 10 40%
Fobia semplice 10 44%

L'efficacia dei trattamenti farmacologici del DAP attestata intorno al 70 80%. Tuttavia, la
psicoterapia rimane il trattamento d'elezione.
Principi generali del trattamento del DAP:
Diagnosi Valutazione accurata della sintomatologia e diagnosi differenziate.
Principi generali del trattamento Informazioni per il paziente ed i familiari; Monitoraggio
continuo della sintomatologia e degli effetti collaterali; Adeguamento o soluzione del piano di
trattamento se la risposta non soddisfacente; Considerazioni sul trattamento farmacologico;
Considerazioni generali sulla psicoterapia.
Fasi del trattamento 1) Fase iniziale 2) Fase di consolidamento 3) Fase di prevenzione.
Scelta del farmaco SSRI; Antidepressivi triciclici; Benzodiazepine; Inibitori della
monoamminossidasi (IMAO).
Gestione del trattamento Durata del trattamento.
Fasi del trattamento del DAP:
Fase iniziale Si accompagna di solito ad una graduale e progressiva riduzione dell'ansia
anticipatoria e delle condotte di evitamento. Le prime settimane di terapia sono dirette alla
risoluzione dei sintomi, in particolare glia attacchi di panico.
Fase di consolidamento durata di 6-8 mesi; proseguire la terapia a dosi piene. Il supporto
psicoterapeutico svolge un ruolo importante per superare gli evitamenti agorafobici.; il
miglioramento dellagorafobia in genere successivo alla riorganizzazione cognitiva derivante
dal blocco degli Attacchi di Panico, dellansia anticipatoria e della polarizzazione ipocondriaca
Fase di mantenimento finalizzata a prevenire le recidive nei pazienti che hanno presentato
altri episodi in periodi precedenti. La terapia di mantenimento, specialmente se combinata, si
dimostrata in grado di prevenire la riacutizzazione del disturbo
Fase di sospensione la fase di sospensione del trattamento va iniziata dopo almeno 8-12
mesi di sostanziale miglioramento clinico. Deve essere inoltre graduale e progressiva (2-6
mesi).
Nelle forme ad andamento cronico, va data importanza primaria ad interventi in grado di rimuovere la
disabilit sociale ed i cambiamenti dello stile di vita occorsi per lindividuo.
Farmaci efficaci nel DAP: Placebo, IMAO, SSRI, Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina, Citaloproman,
Escitalopram, Fluvoxamina, Venlafaxina, Clonazepam, Lorazepam.
Impiego degli SSRI nel trattamento di DP-II:

Iniziare la terapia con dosi di 1/3 - 1/2 di quella raccomandata (ad esempio: 5-10 mg/die per
paroxetina, citalopram o fluoxetina; 25 mg/die per sertralina o fluvoxamina)

Incrementare il dosaggio gradualmente aumentando la dose di 1/3 - 1/2 ogni 7-10 giorni. La
titolazione lenta e graduale evita la brusca stimolazione del sistema serotoninergico
responsabile di una elevata quota di drop-out allinizio del trattamento

Raggiunto il dosaggio ottimale continuare per almeno 12-16 settimane prima di fare una
valutazione sullefficacia

I pazienti che rispondono bene devono proseguire il trattamento per 6-12 mesi dopo la
comparsa della risposta positiva

Dopo 4-6 mesi di miglioramento stabile possibile procedere allo scalaggio che va effettuato

lentamente e gradualmente riducendo la dose di 1/3 - 1/2 ogni 10-14 giorni fino alla completa
sospensione

La durata della cura non dovrebbe mai essere inferiore a 18-24 mesi pena un elevato rischio di
ricadute

In alcuni casi gli effetti collaterali a carico della sfera sessuale (riduzione della libido,
anorgasmia, ecc.) e lincremento ponderale (paroxetina, citalopram, mirtazapina) possono
limitarne limpiego a lungo termine

Nellanno successivo alla sospensione programmare visite di controllo con frequenza almeno
bimestrale per verificare uneventuale ricomparsa dei sintomi

Effetti collaterali degli SSRI:

Gastrointestinali Nausea; Vomito; Diarrea (frequenti, 20-30%)

Psichici Ansia; Irritabilit (frequenti, 20-30%)

Sfera sessuale Diminuzione della libido (estremamente frequenti)

Vantaggi degli SSRI:

Efficacia sovrapponibile a quella dei TCA


Efficacia dosi inferiori a quelle impiegate nella depressione maggiore
Migliore tollerabilit rispetto ai TCA
Rischi minimi in caso di sovradosaggio
Minimo rischio di abuso
Nessuna dipendenza fisiologica n sintomi di astinenza
Singola assunzione giornaliera
Dimostrata efficacia antidepressiva

Svantaggi degli SSRI:


Inizio azione terapeutica ritardato a causa della lenta titolazione
Alcuni effetti collaterali, che nella maggior parte dei casi recedono comunque nella prima fase
del trattamento.
Caratteristiche farmacologiche delle benzodiazepine:
Si legano al complesso recettori BZA-GABA-canali del Cl
Interazioni farmacologiche delle benzodiazepine:
SSRI Diminuzione del metabolismo ed aumento dell'attivit emica e del livello plasmatico
dell'aprazolam
Sali di litio Aumento dell'incidenza di disfunzioni sessuali, in associazione con clonazepam
Clozapina Ipertensione, aumento salivazione, marcata sedazione, arresti respiratori
frequenti.
TCA Alto livello plasmatico delle BDZ
Vantaggi dell'alprazolam:

Rapidit dell'effetto
Ben tollerata
Rischi minimi in caso di sovradosaggio
Poche interazioni farmacologiche
Efficacia nel controllo della sintomatologia acuta e dell'ansia anticipatoria

Svantaggi dell'apralozam:
Sedazione
Rischi elevati di abuso
Potenziale dipendenza psicofisica
Marcata interazione con altri farmaci depressori del SNC
Non efficacia nei disturbi dell'umore in comorbilit con il DP
Possibile riduzione delle performance psicomotorie
Psicoterapie effficaci nel trattamento del DP:
Terapia comportamentale
Terapia cognitivo- comportamentale
Intervento psicoeducazionale
N.B. Una psicoterapia non esclude una terapia farmacologica, e viceversa. Possono essere usate
entrambe contemporaneamente, sopratutto nella prima fase di trattamento.

Disturbo da ansia generalizzato (GAD)


Criteri diagnostici del DSM:
Ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva), che si manifestano per la maggior parte
dei giorni per almeno 6 mesi, a riguardo di una quantit di eventi o di attivit (come prestazioni
lavorative o scolastiche).

La persona ha difficolt nel controllare la preoccupazione.

Lansia e la preoccupazione sono associate con tre (o pi) dei sei sintomi seguenti (con almeno
alcuni sintomi presenti per la maggior parte dei giorni negli ultimi 6 mesi). [N.B. Nei bambini
richiesto solo un item] Irrequietezza; Facile affaticabilit ; Difficolt a concentrarsi o vuoti
di memoria; Irritabilit; Tensione muscolare; Alterazioni del sonno.
Loggetto dellansia e della preoccupazione non limitato alle caratteristiche di un disturbo di
Asse I, per es., lansia o la preoccupazione non riguardano lavere un Attacco di Panico (come
nel Disturbo di Panico), rimanere imbarazzati in pubblico (come nella Fobia Sociale), essere
contaminati (come nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo), essere lontano da casa o dai parenti
stretti (come nel Disturbo dAnsia di Separazione), prendere peso (come nellAnoressia
Nervosa), avere molteplici fastidi fisici (come nel Disturbo di Somatizzazione), o avere una
grave malattia (come nellIpocondria), e lansia e la preoccupazione non si manifestano
esclusivamente durante un Disturbo Post-traumatico da Stress.

Lansia, la preoccupazione, o i sintomi fisici causano disagio clinicamente significativo o


menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. Lalterazione
non dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un
farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo), e non si manifesta
esclusivamente durante un Disturbo dellUmore, un Disturbo Psicotico, o un Disturbo
Pervasivo dello Sviluppo.

E' comunque in via di estinzione.

Nosografia: Disturbi da stress, Disturbi di panico, Fobia sociale, Disturbo ansioso-depressivo,


Disturbi da somatizzazione, Disturbi dello spettro depressivo, Disturbi dello spettro bipolare.
E' corretto ricorrere ad una terapia farmacologica per trattare il disturbo?
Terapia del disturbo d'ansia generalizzato:

Ansia acuta (lieve) Psicoterapia di supporto, tecniche di rilassamento

Ansia acuta (grave) Benzodiazepine + psicoterapia

Ansia cronica SSRI

Ansia cronica Pregabalin

Farmacologia:

Triciclici

Betabloccanti

SSRI L'azione ansiolitica di questa classe di farmaci ritardata.

Benzodiazepine (valutate pi positivamente) Agiscono in modo sistemico, oltre che sulla


componente emozionale ed affettiva del soggetto, anche sul sistema neuroendocrino,
neurovegetativo, immunitario. Le Benzodiazepine nei disturbi dansia agiscono rallentando la
neurotrasmissione nelle aree Mesolimbica e Mesocorticale. Tra gli effetti di questa classe di
farmaci, elenchiamo quelli ansiolitici, ipnotici, anticonvulsionante, mio-rilissante. L'azione
ansiolitica di questi farmaci rapida.

Ansiolitici non Benzodiazepine

Imao

Gabaergici

Tranquillanti maggiori

Sistema serotinergico: Svolge un ruolo centrale nellansia, in particolare negli attacchi di panico,
nellansia anticipatoria o condizionata, e nei disturbi dansia generalizzata. Terminali serotoninergici
sono presenti nelle aree cerebrali che controllano il comportamento emozionale ed affettivo del
soggetto. Stress cronici deprimono lattivit funzionale del sistema serotoninergico nelle aree cerebrali
deputate al controllo dellemozionalit e del tono dellumore.
Farmaci serotinergici impiegati nel trattamento:

Buspirone Effetti collaterali: nausea, vertigini, cefalee ed agitazione psicomotoria


paradossa.

SSRI Effetti collaterali: Nausea, diarrea, agitazione psicomotoria paradossa, insonnia,


disturbi della sfera sessuale ed alimentare. Inoltre, gli SSRI vengono utilizzati anche in caso di
correlazione con un disturbo depressivo.

Sia il Buspirone e gli SSRI esplicherebbero il loro effetto terapeutico desensibilizzando gli
autorecettori 5-HT1A inibitori presinaptici del nucleo del rafe, riequilibrando pertanto lattivit
funzionale del neurone serotonionergico.

Trattamento della crisi di eccitamento psicomotoria:

Tranquillanti maggiori fenotiazinici inducono un rapido ed intenso effetto sedativo in


seguito alla loro azione antagonista sui recettori istaminergici cerebrali H1 e dopaminergici
D2. L'azione ansiolitica di questa classe di farmaci rapida.

Fobia sociale (disturbo da ansia sociale)


Criteri diagnostici (DSM-IV-TR):

Paura marcata e persistente di una o pi situazioni sociali o prestazionali nelle quali la persona
esposta a persone non familiari o al possibile giudizio degli altri. Lindividuo teme di agire (o
di mostrare sintomi di ansia) in modo umiliante o imbarazzante. Nota: Nei bambini deve
essere evidente la capacit di stabilire rapporti sociali appropriati allet con persone familiari e
lansia deve manifestarsi con i coetanei, e non solo nellinterazione con gli adulti.

Lesposizione alla situazione temuta quasi invariabilmente provoca lansia, che pu assumere
le caratteristiche di un Attacco di Panico causato dalla situazione o sensibile alla situazione.

La persona riconosce che la paura immotivata e irragionevole.

Le temute situazionali sociali sono evitate sopportate con incommensurabile ansia o disagio.

Levitamento, lansia anticipatoria o il disagio nella/e situazione/i sociale o prestazionale


interferiscono significativamente con le abitudini normali della persona, con il funzionamento
lavorativo (scolastico) o con le attivit o relazioni sociali, oppure presente marcato disagio
per il fatto di avere la fobia.

Sintomi caratteristici:

Sintomi fisiologici Rossore del volto, Sudorazione, Tremore, Blocco mentale, Aumento
frequenza cardiaca, Palpitazioni.

Sintomi cognitivi Autosvalutazione, Perfezionismo, Attesa di essere valutati dagli altri,


Attesa di non avere successo o comportarsi inappropriatamente in situazioni sociali.

Sintomi comportamentali Evitamento di situazioni sociali critiche, Scarsa partecipazione


durante situazioni sociali, Aumento del consumo di alcool in situazioni sociali, Tendenza a
relazionarsi mediante lo sguardo mantenendo una distanza interpersonale, affidarsi solo a
famigliari o amici.

Principali situazioni in grado di creare disagio:

Situazioni prestazionali Parlare o esibirsi in pubblico, Usare il telefono in pubblico,


Mangiare o bere in locali pubblici ed in presenza di famigliari, Scrivere in pubblico, Essere
osservati durante lo svolgimento di una attivit, Utilizzare bagni pubblici, Entrare in una stanza
dove tutti sono seduti.

Situazioni di interazione sociale Essere presentati, Andare ad una festa, Ricevere ospiti,
Incontrare persone autorevoli, Parlare con sconosciuti, Avvicinare persone dell'altro sesso,
Dare un ricevimento.

Sottotipi di fobia sociale:


Fobia sociale generalizzata Il pz lamenta ansia nella maggior parte delle
situazioni, sia prestazionali sia di interazione sociale, in cui sia esposto agli altri. Inoltre, vi una
maggiore diminuzione della abilit sociali, una maggiore sofferenza soggettiva, nonch una frequente
comorbilit con altri disturbi psichiatrici.
Fobia sociale non-generalizzata Il pz lamenta ansia in 1 o 2 situazioni, pi frequentemente

prestazionali, in cui sia esposto agli altri: parlare in pubblico, scrivere in presenza di altri o
mangiare in presenza di altri.
Epidemiologia:
Prevalenza lifeitme 13%, il quarto disturbo per prevalenza tra tutti i disturbi psichiatrici,
di poco inferiore alla fobia specifica.
Sex ratio 2:1 (F vs.M)
Eta d'insorgenza 15-25 anni, tuttavia il 50% dei soggetti presenta un'et d'esordio che si
aggira intorno ai 13 anni.
Decorso: La fobia sociale un disturbo cronico difficilmente presenta una spontanea remissione dei
sintomi.

Nessun cambiamento (precipitano la sintomatologia) Problemi famigliari, Esordio in et


adolescenziale, Bassa autostima, Povert.

Progressivo peggioramento (peggiorano la sintomatologia) Evitamento, Esposizioni ed


attenzioni a giudizi negativi, Presenza di disturbi psichiatrici in comorbilit.

Progressivo miglioramento/remissione (migliorano la sintomatologia) Costruzione nel


tempo di autostima, Esposizione, Determinazione, Maturit, Ricorso al consueling.

Fattori di rischio:

Genetici

Cognitivi

Temperamentali

Deficit nei social skills

Interazioni genitori/figli

Esperienze sociali negative

Eventi di vita negativi

Obiettivi del trattamento:


Controllo dei sintomi d'ansia
Riduzione dell'evitamento fobico
Minimizzazione dell'invalidit
Trattamento delle condizioni presenti in comorbilit
Sistema serotinergico: Vi un comprovato coinvolgimento della 5-HT.
Challenge neuroendocrini
Risposta agli SSRI
Modelli animali di conflitto sociale
PET: trasporter della %-HT
Farmacologia:
Studi controllati SSRI, IMAO, RIMA, Benzodiazepine
Studi non controllati SRNI, DAA, SSRI (farmaci diversi), IMAO (farmaci diversi).

Farmaci non efficaci Antipsicotici, Antidepressivi triciclici, Benzodiazepine a lungo termine.

Durata del trattamento:


Dopo 6 mesi di trattamento Oltre il 60% di ricadute entro il primo anno di sospensione. Tra i preditto
di ricaduta, vi sono l'elevata durata della malattia, la gravit e l'estensione dell'evitamento ed un'assenza d

remissione completa.
Remissione Per una remissione completa, occorrono almeno 12 mesi di trattamento. Nelle prime
settimane (fase iniziale del trattamento), si stabilir l'efficacia e la risposta al trattamento. Dall'ottava all
cinquantaduesima settimana vi sar una fase di mantenimento, costituita da una fase di consolidament
della risposta e raggiungimento della remissione.

Disturbo post-traumatico da stress


Disturbi da stress:
PTSD
Disturbo acuto da stress
Disturbo psicotico breve con fattore rilevante di stress
Disturbo dell'adattamento
Disturbo da ansia di separazione

Criteri diagnostici (DSM-IV-TR):


A. Esposizione ad un evento traumatico nel quale erano presenti entrambe le seguenti:
1) La persona ha vissuto, ha assistito o si confrontata con un evento o con eventi che hanno implicato morte, o
minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia allintegrit fisica propria o di altri
2) La risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore.
Nota: nei bambini questo pu essere espresso con comportamento disorganizzato o agitato.
B. Levento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o pi) dei seguenti modi:
1) Ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dellevento, che comprendono immagini, pensieri, o percezioni
Nota: nei bambini piccoli si possono manifestare giochi ripetitivi in cui vengono espressi temi o aspetti
riguardanti il trauma.
2) Sogni spiacevoli ricorrenti dellevento.
Nota: nei bambini possono essere presenti sogni spaventosi senza un contenuto riconoscibile
3) Agire o sentire come se levento traumatico si stesse ripresentando (sensazioni di rivivere lesperienza,
illusioni, allucinazioni, ed episodi dissociativi di flashback).
Nota: nei bambini piccoli possono manifestarsi rappresentazioni ripetitive specifiche del trauma
4) Disagio psicologico intenso allesposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o
assomigliano a qualche aspetto dellevento traumatico.
5) Reattivit fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano
qualche aspetto dellevento traumatico.

C. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione della reattivit generale (3
pi dei seguenti):
1) Sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma
2) Sforzi per evitare attivit, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma
3) Incapacit di ricordare qualche aspetto importante del trauma
4) Riduzione marcata dellinteresse o della partecipazione ad attivit significative
5) Sentimenti di distacco o di estraneit verso gli altri
6) Affettivit ridotta
7) Sentimenti di diminuzione delle prospettive future
D. Sintomi persistenti di aumentato arousal (2 o pi dei seguenti):
1) Difficolt ad addormentarsi o a mantenere il sonno
2) Irritabilit o scoppi di collera

3) Difficolt a concentrarsi
4) Ipervigilanza
5) Esagerate risposte di allarme
E. La durata del disturbo superiore a 1 mese.
F. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento social
lavorativo, o di altre aree importanti.
Due tipologie di disturbo:
Acuto Durata dei sintomi inferiore ai tre mesi.
Cronico Durata dei sintomi superiore ai tre mesi o pi.

Decorso:
1. Evento traumatico
2. Dopo il primo mese vi una naturale insorgenza dei sintomi
3. Dopo nove mesi, molti recuperano senza trattamento entro pochi mesi dalla manifestazione (percentual
del 45-80% di naturale remissione dopo nove mesi).
4. In generale il 33% rimane sintomatico per 3 anni o pi, con maggior rischio di problemi secondari.
Trauma: E' un evento spartiacque, una sopraffazione dell'Io ad opera di uno stimolo eccessivo, che lo rende
privo di difese ed incapace di agire.
Trauma individuale Furto, Rapina, Violenza fisica o sessuale etc..
Trauma collettivo Catastrofi naturali, Catastrofi tecnologiche, Catastrofi sociali.

La durata dei sintomi varia e in circa la met dei casi la remissione completa si verifica in 3 mesi,
mentre molti altri hanno sintomi persistenti per pi di 12 mesi dopo il trauma.
Indipendentemente dalla gravit del trauma, la maggior parte dei soggetti non sviluppano sintomi
dolorosi; solo una minoranza sviluppano difficolt a lungo termine.
A seguito di un trauma la maggior parte dei soggetti si riprende. Il dato medio del 75%.
30% recuperano completamente
40% continuano solo con sintomi lievi
20% sintomi moderati
10% non cambiano o peggiorano
Inoltre, startle, irritabilit e depressione spesso peggiorano con l'et. Vi inoltre un'alta comorbilit
con Malattia di decompressione, DOC, Disturbo da attacchi di panico ed abuso di sostanze.

Quando i sintomi sono di lieve entit e, comunque presenti da meno di 4 settimane dal trauma,
sorvegliare con attenzione il paziente. In questo caso utile un follow-up entro un mese.
Il trattamento farmacologico non dovrebbe essere utilizzato come trattamento di prima scelta per
pazienti adulti rispetto a trattamenti psicologici.
Trattamento farmacologico:
PTSD acuto: 612 mesi
PTSD cronico con buona risposta: 1224 mesi
PTSD cronico con sintomi residui: solitamente almeno 24 mesi e eventualmente pi a
lungo, specialmente se le condizioni elencate sono presenti:
1) Stressor nella vita quotidiana
Scarso supporto sociale
2) Persistenza di alcuni sintomi
3) Alto rischio di suicidio in passato
4) Presenza di comorbilit coi disturbi d'Asse I
5) Lunga durata dei sintomi di PTSD
6) Funzionamento ridotto quando sintomatico
7) Storia di gravi sintomi di PTSD
Dal terzo al 6 mese le visite mediche avvengono mensilmente. Dal mese 6 al 12, le visite
avvengono ogni 1-2 mesi. Dopo 12 mesi avvengono invece ogni 3 mesi.
Per evitare sindromi da sospensione si riduce il dosaggio del farmaco dopo due settimane-1 mese,
ad eccezione delle benzodiazepine che vanno ridotte dopo un periodo di 1 mese o pi.
Per ridurre il rischio di recidiva in un paziente con fattori di rischio per recidiva: farmaci ridotti dopo
4-12 settimana, fatta eccezione delle benzodiazepine, ridotte dopo pi di 12 settimane.
Farmaci efficaci SSRI, Altri antidepressivi (venlafaxina), Stabilizzatori dell'umore,
Benzodiazepine, Antipsicotici, Ansiolitici

Trattamenti psicologici:
D.R.E.A.M.S detachment, re-experiencing the event, emotional effects, avoidance, months
in duration, sympathethic hyperactivity or hypervigilance.
Linee Guida di NICE:
Risposta iniziale al trauma per individui che hanno vissuto un evento traumatico, la
somministrazione sistematica di interventi di debriefing (sessioni singole di breve durata
incentrate sullevento traumatico) non dovrebbe rappresentare una pratica di routine.
Trattamento psicologico focalizzato sul trauma trauma-focused CBT dovrebbe essere proposto a
quei pazienti con sintomi severi o con un DPTS severo gi dopo un mese dallevento traumatico.
Questi trattamenti dovrebbero prevedere cicli di 8-12 sessioni ambulatoriali individuali. A tutti i
pazienti con diagnosi di DPTS dovrebbe essere proposto un trattamento focalizzato sul trauma
(CBT o EMDR).
EMDR Desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari.
Quando un individuo preoccupato o in distress, il cervello non in grado di elaborare le
informazioni come succede normalmente. Alcuni eventi traumatici provocano intense emozioni che
diventano frozen nel tempo and stuck in the information processing system.
LEMDR vede la patologia come informazione immagazzinata in modo non funzionale Questa
metodologia utilizza i movimenti oculari o altre forme di stimolazione alternata destro/sinistra per
ristabilire lequilibrio eccitatorio/inibitorio, provocando cos una migliore comunicazione tra gli
emisferi cerebrali.
Quando avviene un evento traumatico viene disturbato lequilibrio
eccitatorio/inibitorio necessario per lelaborazione dellinformazione. Si pu affermare che questo
provochi il congelamento dellinformazione nella sua forma ansiogena originale, nello stesso
modo in cui stato vissuto.
Questa informazione congelata e racchiusa nelle reti neurali non pu essere elaborata e quindi
continua a provocare patologie come il disturbo da stress post traumatico (PTSD).
I movimenti oculari saccadici e ritmici usati con limmagine traumatica, con le convinzioni
negative ad essa legate e con il disagio emotivo facilitano la rielaborazione dellinformazione fino
alla risoluzione dei condizionamenti emotivi.
Normalmente 3-6 sessioni per le vittime di traumi singoli. Sono necessarie 12 sessioni per le vittime
di traumi ripetuti come ad esempio i veterani.

Disturbi dell'adattamento (criteri diagnostici):


Lo sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali in risposta ad uno o pi fattori stressanti
identificabili che si manifesta entro 3 mesi dallinsorgenza del fattore o dei fattori stressanti.
Questi sintomi o comportamenti sono clinicamente significativi come evidenziato da uno

dei seguenti:
1) Marcato disagio che va al di l di quanto prevedibile in base allesposizione al fattore stressante
2) Compromissione significativa del funzionamento sociale o lavorativo (scolastico)
Acuto (< 6 mesi)
Cronico (> 6 mesi)
Con umore depresso - con ansia - con ansia e umore depresso - con alterazione della condotta - con
alterazione mista dellemotivit e della condotta - on specificato
Mobbing:
Una forma di violenza psicologica e di molestia morale esercitata sul posto di lavoro nei
confronti di un sottoposto o di un collega allo scopo di estrometterlo dal gruppo e spingerlo
a dare le dimissioni (interesserebbe il 5% circa della popolazione lavorativa).
Una forma di molestia o violenza psicologica, che trova la sua estrinsecazione in azioni
ostili:
1) Attuate in modo iterativo, con modalit polimorfe e con caratteri di intenzionalit
2) Dirette in modo sistematico e strutturato da parte di un gruppo di individui verso un singolo
soggetto
3) Poste in atto in ambiente di lavoro
4) Che possono essere di tipologia differente e in cui la violenza morale esercitata mediante
attacchi contro la persona del lavoratore, il lavoro svolto, la funzione lavorativa ricoperta e, infine,
lo status di lavoratore
5) A progressione variabile
6) Avvenenti anche attraverso continui atti sanzionatori spesso pretestuosi
7) aventi lo scopo finale di far trovare a vittima in una situazione di isolamento, potenza ed esclusione

Depressione e mania
Depressione: Umore basso, triste, astenia, disinteresse, coercizione di attivit e contatti.
Mania: Umore elevato, euforico, loquacit, aumento dell'attivit, eccessivo coinvolgimento.
Disturbi dell'umore:
Depressione unipolare Comunque al 10% della popolazione, l'incidenza maggiore tra
le femmine (2:1). E' caratterizzata da soli episodi depressivi e vi una patologia ricorrente.
La prognosi buona, sopratutto in caso di forme non cronicizzate. Viene usualmente trattata
con farmaci antidepressivi.
Disturbi bipolari Molto rara, l'incidenza pari tra maschi e femmine. E' caratterizzata
dall'alternanza di fasi maniacali e depressive, a volte solo ipomaniacali. La prognosi non
eccellente, e di norma viene trattata con farmaci stabilizzatori dell'umore. Tuttavia,
l'assunzione di questi farmaci provoca delle limitazioni della vita quotidiana.
Eziologia della depressione: Fattori genetici Fattori evolutivi Tratti di carattere e stili di vita
Life moments Episodio depressivo. Inoltre, anche le malattie fisiche possono avere
un'incidenza in tal senso.
Eziopatogenesi della depressione: Condizioni predisponenti di base (fattori genetici)
Condizioni relative alle fasi pi importanti dello sviluppo Eventi di vita stressanti/ supporto
affettivo Diminuzione dei neurotrasmettitori in specifiche aree cortico-cerebrali.
Biologia della depressione:
Disregolazione di diversi sistemi trasmettitoriali dell'SNC, particolarmente noradrenalina e
serotonina (5HT)
Alterazioni delle funzioni ipotalamiche, con disfunzioni neuroendocrine.
Alterazioni del sonno Ridotta latenza REM, Aumentata densit REM, Anomala
distribuzione circadiana del sonno REM, riduzione del sonno ad onde lente.
Genetica:
Fattori genetici risultano importanti in numerosi casi di depressione 1)se un gemello
monovulare soffre di depressione, vi sono il 70% di probabilit che anche laltro gemello ne
soffra. 2) I parenti di primo grado di una persona che soffre di depressione hanno il 15% di
probabilit di ammalarsi. 3) I parenti di secondo grado hanno un rischio del 7% circa. 4) Il
rischio nella popolazione generale del 3-5% circa.

I figli di persone con problemi depressivi anche se adottati fin dalla prima infanzia
presentano un rischio di depressione 3 volte pi elevato rispetto ai figli della famiglia
adottante

Perdite precoci:

I bambini che perdono i genitori in fasi precoci dello sviluppo risultano maggiormente
predisposti alla depressione da adulti
La presenza di validi sostituti genitoriali riduce il rischio
Anche da adulti, la estrema solitudine pone le persone a maggior rischio di depressione

Eventi di vita:

Perdita di persone amate e significative


Assistenza ai malati
Perdita del lavoro, trasferimenti
Cambiamenti di ruolo e posizione (pensionamento o cambiamenti nel lavoro o in famiglia)
Conflitti cronici
Difficolt economiche, superlavoro
Mancanza di supporto

Criteri diagnostici (DSM-IV-TR) per il disturbo depressivo maggiore:


Cinque o pi dei seguenti sintomi sono stati presenti per 2 (due) settimane e sono stati
causa di un cambiamento delle precedenti funzioni (sociali, lavorative ecc..); almeno uno
dei sintomi costituito da umore depresso o perdita di interesse o piacere (N.B. Non
includere sintomi che sono chiaramente attribuibili ad un'altra condizione medica): 1)
Umore depresso per la maggior parte della giornata, quasi ogni giorno, come indicato da
resoconti soggettivi od osservazione fatta da altri. 2) Marcata diminuzione di interesse o
piacere verso ogni, o per la maggior parte, delle attivit quotidiane in, o quasi, tutti i giorni.
3) Significativa perdita di peso in assenza di una dieta prestabilita od aumento di peso, od
aumento o diminuzione dell'appetito quasi ogni giorno. 4) Insonnia o Iperattivit quasi
ogni giorno. 5) Agitazione psicomotoria o Rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno.
6) Sensazione di fatica o stanchezza quasi ogni giorno. 7) Sentimenti di inadeguatezza od
eccessiva ed inadeguata colpevolezza quasi ogni giorno. 8) Diminuzione nell'abilit di
pensiero o concentrazione, indecisione, quasi ogni giorno. 9) I sintomi non sono meglio
giustificati da lutto. Inoltre, vi sono ricorrenti pensieri di morte, ricorrenti idealizzazioni di
suicidio senza un piano specifico, o tentativi di suicidio o piani specifici per commettere
suicidio.
I sintomi causano un disagio clinicamente significativo o debilitazione nelle sfere sociali,
occupazionali od altre.
L'episodio non attribuibile agli effetti psicologici di una sostanza o di un'altra condizione
medica.
L'occorrenza del DDM non meglio spiegato da un disturbo di tipo schizoaffetivo,
schizofrenico, schizofreniforme, disturbo delirante od altri disturbi dello spettro
schizofrenico ed altri disturbi psicotici.
Non mai stato riscontrato un episodio maniacale od ipomaniacale.
Depressione in pazienti con patologie mediche:
Depressione ad eziologia medica
Depressione precipitate da patologie mediche Malattie della tiroide ed altre malattie
endocrine, Farmaci.
Depressione iatrogena
Depressione concomitante a patologie mediche
Lutto: Processo di elaborazione attiva di un evento traumatico di perdita che si conclude con una
posizione psicologica diversa da quella iniziale. E' uno stato transitorio che si estingue
spontaneamente. Le fasi del lutto sono distinte in:
Negazione
Reazione d'allarme
Ricerca dell'oggetto perduto
Rabbia (eventualmente colpa)
Sensazione di vuoto
Modificazione della propria identit

Episodio depressivo:

Esordio Brusco o graduale.


Fase di stato 1) Sintomatologia (piuttosto uniforme nei diversi episodi. Sono
individuabili alcune variet fenomeniche (con melanconia, sintomi psicotici etc..) 2)
Complicanze, come gesti autolesivi o complicanze di natura medica. 3) Durata, variabile
anche in rapporto all'intervento terapeutico.
Risoluzione 1) Brusca 2) Graduale 3) Esiti: possibilit di risoluzione incompleta a causa
del permanere di sintomi residui.

Classificazione dei disturbi dell'umore:


Disturbi depressivi Disturbo depressivo maggiore (episodio ricorrente o singolo);
Disturbo distimico.
Disturbi bipolari Disturbo bipolare I; Disturbo bipolare II; Disturbo ciclotimico.

Epidemiologia DDM:

Negli Usa, il 16,4% della popolazione soddisfa i criteri per la diagnosi almeno una volta
nella vita.
Circa due volte pi frequente tra le donne che tra gli uomini.
Fattori socioculturali, status economico e situazione familiare incidono sulla prevalenza del
disturbo.
Nel 2030, sar secondo solo all'HIV.
Prevalenza Variabile dal 5% al 25%: nella popolazione italiana tali valori sono del 5,2%
Familiarit Il risultato di studi sulla componente genetica indica che il rischio ad
ammalare 3-4 volte aumentato nei nuclei familiari in cui sono presenti soggetti con disturbi
dellumore rispetto al rischio presente nella popolazione generale.

Disturbo distimico:
Criteri diagnostici Stessi criteri della depressione, ma sono sufficienti 2 o + sintomi
persistenti per almeno una durata di 2 anni.
Prevalenza studi controllati indicano che il disturbo ha una prevalenza del 3% circa, con
stima del 2.3% nella popolazione italiana. Nella popolazione psichiatrica arriva anche al
36%.
Genere Rapporto tra i sessi di F:M=2:1.
Et di esordio Tende a essere precoce, et media tra i 18 e i 45 anni
Conseguenze a) Complicanze psichiatriche: si sviluppa frequentemente nel tempo un
disturbo dansia (pi spesso disturbo da attacchi di panico, fobia sociale, disturbo dansia
generalizzata) o un episodio depressivo maggiore, configurando in questi casi quadri
clinici complessi sia in termini sintomatologici che di intervento farmacologico) Condotte
di abuso: abuso dalcool e /o benzodiazepine come auto-terapia ma che spesso finisce per
indurre seri problemi di dipendenza.
Forme di depressione:
Depressione agitata
Depressione apatica
Depressione ipocondriaca, anziani
Depressione melanconica Presente se pi di 4 dei seguenti aspetti sono presenti:
Anedonia; Perdita di reattivit; Una qualit particolare di umore depresso, esperito come
nettamente diverso dal tipo di sentimento provato dopo la morte di una persona amata;
Depressione regolarmente peggiore al mattino; Risvegli precoci (>2 ore prima); Ritardo o
agitazione psicomotorio; Marcata perdita di appetito; Perdita di peso >5% del peso
corporeo in un mese; Sentimenti di colpa eccessivi.
Depressione atipica Reattivit dellumore (cio, lumore si risolleva in risposta ad

eventi positivi attuali o potenziali). Due (o pi) delle seguenti caratteristiche: Significativo
incremento ponderale o aumento dellappetito; ipersonnia; paralisi plumbea (cio,
sensazione di pesantezza o di avere le braccia e le gambe di piombo); un quadro duraturo
di ipersensibilit al rifiuto interpersonale (non limitato agli episodi di alterazione
dellumore) che determina una compromissione sociale o lavorativa significativa.
Depressione psicotica Caratterizzata dalla presenza di deliri o allucinazioni (tipicamente
uditive nellepisodio attuale). 1) Congrue allumore: il contenuto completamente
coerente con i tipici temi depressivi di inadeguatezza personale, colpa, malattia, morte,
nichilismo o punizione meritata: deliri di colpa; delirio di meritare punizione; deliri
nichilistici; deliri somatici; deliri di rovina; voci che rimproverano la persona per difetti o
peccati. 2) Incongrue allumore: il contenuto non coinvolge i tipici temi depressivi di
inadeguatezza personale, colpa, malattia, morte, nichilismo o punizione meritata: deliri
persecutori; deliri di inserzione del pensiero; deliri di trasmissione del pensiero; deliri di
influenzamento.

Quadri clinici particolari:


Depressione con manifestazioni ansiose:
Sindrome ansioso-depressiva
Comorbilit con disturbo di panico
Diagnosi differenziale:
Gravit sintomatologica
Disabilit
Comorbilit Mania (16,9%); Distimia (12,9%); Panico (12,8%); Panico, OCD.
Et particolari Nell'adolescente, si pu manifestare in forma atipica rendendo pi
difficile la diagnosi. Vi sono ricorrenti idee di morte, irritabilit, sintomi alimentari. Inoltre,
frequente la comorbilit con disturbi dansia 46%; distimia 36%; ADHD 35%; disturbi
della condotta 31%. Nell'anziano, a prevalenza della depressione paragonabile a quella
dei pazienti pi giovani. Mentre nei giovani i fattori di rischio sono prevalentemente di
ordine psicosociale, nellanziano le malattie fisiche giocano un ruolo importante. Le
malattie fisiche possono indurre depressione attraverso Meccanismi biologici (es.
ipotiroidismo, farmaci antipertensivi) Meccanismi psicologici (demoralizzazione) o
Disabilit e limitazioni. La depressione nellanziano pi disabilitante che nel giovane. Pi
spesso necessario protrarre la durata del trattamento.
Coping
Fattori stressanti
Supporto
Cronicit
Personalit
Depressione e demenza: Alcune forme depressive ad esordio tardivo possono rappresentare
manifestazioni precoci di demenza. La depressione nellanziano pu assumere aspetti di
pseudodemenza, quali alterazioni reversibili delle funzioni cognitive (memoria, concentrazione,
orientamento) e bradipsichismo. In caso di doppia diagnosi, la remissione dei sintomi depressivi
nella demenza migliora la qualit di vita e la compliance; un miglioramento della performance
cognitiva influisce sul tono dellumore.
Segni e sintomi sovrapponibili Impoverimento dell'affettivit; Povert di linguaggio;
Rallentamento, deficit di concentrazione; Diminuzione degli interessi e delle attivit;
Insonnia; Apatia.
Caratteristiche distintive tra demenza e pseudodemenza depressiva:
Demenza Insorgenza insidiosa; progressione lenta; Paziente non consapevole;
Confabulazioni; Il paziente sminuisce la disabilit; Comportamento congruo allentit del
deficit; Spesso mancanza di risposte; Peggioramenti notturni; Umore incongruo; Scarsi
sintomi vegetativi; Precedenti psichiatrici non frequenti; Rischio di suicidio basso.
Pseudodemenza Insorgenza improvvisa; Progressione rapida; Paziente consapevole;

Disturbi della memoria; Enfasi della disabilit; Comportamento spesso incongruo allentit
del deficit; Risposte globali (per es. non so); Non variazioni notturne; Umore depresso;
Frequenti sintomi vegetativi; Precedenti psichiatrici; Rischio di suicidio elevato.
Gestione della depressione (Trattamento):
Alleanza terapeutica La gestione della alleanza terapeutica dovrebbe comprendere la
consapevolezza dei fattori di transfert e contro transfert anche se non sono direttamente
affrontati nel trattamento. Inoltre, necessario attribuire un ruolo attivo del paziente ed
eventualmente della famiglia. Infine, necessaria una validazione delle esperienze del
paziente
Informazione e counselling La depressione una malattia con alterazioni biologiche
significative; La depressione non segno di debolezza o di pigrizia ; La depressione non
pu essere vinta con uno atto di volont (devo farcela da solo!); Sono oggi disponibili
trattamenti efficaci; Si attribuisce al paziente il ruolo del malato, con tutto ci che esso
comporta. Occorre prestare attenzione al rischio di suicidio! Inoltre, il paziente dovrebbe
creare un contesto di reciproca fiducia che possa aumentare la compliance al trattamento da
parte del paziente. Il terapeuta deve dunque informare il paziente sullo svolgimento della
terapia, sull'effetto dei farmaci prescritto e via dicendo.
Trattamento con farmaci antidepressivi Criteri di scelta dell'antidepressivo: 1)
Anamnesi psicofarmacologica: Quando un antidepressivo si dimostrato efficacia per il
trattamento di un primo episodio, va considerato come prima scelta anche per il secondo.
2) Anamnesi psicofarmacologica familiare: Se un farmaco ha avuto effetto positivo su un
consanguineo, valutare la possibilit di usarlo anche per il paziente in esame. 3) Patologie
organiche concordanti: I triciclici sono controindicati in caso di cardiopatie, ipertrofie
prostatiche e glaucoma ad angolo chiusa. Gli SSRI, invece, sono controindicati per ulcere
peptiche e gastriti ricorrenti non trattate.
Psicoterapia Va notato che dopo un primo ciclo di trattamento, costituito da una terapia
farmacologica oppure psicologica, probabile osservare una recidiva del 50%. Inoltre, agli
anziani consigliato di fare esercizio fisico.
La Psicoterapia interpersonale breve (IPT) incentrata sul concetto che la depressione sia
strettamente correlata a problemi nelle relazioni interpersonali ATTUALI del paziente. Il paziente
viene aiutato a sviluppare quelle abilit sociali al momento carenti, al fine di ottenere maggiori
benefici nella vita quotidiana.
Terapia cognitiva Sviluppata da Beck, incentrata sull'aiutare il paziente a modificare le
proprie opinioni riguardo s stesso e gli eventi che gli accadono. Particolare enfasi posta sulla
ristrutturazione cognitiva del paziente (ristrutturazione cio degli schemi negativi). L'approccio di
Beck include inoltre una tecnica denominata attivazione comportamentale, secondo la quale
vengono assegnate ai pazienti attivit da svolgere che li possano portare ad avere risultati positiva
ed una buona valutazione di s. Un'altra terapia, la Terapia Cognitiva basata sulla Mindulness
(attenzione consapevole), focalizzata sulla prevenzione delle recidiva. Lo scopo della MBCT
quello di aiutare il paziente a decentrare quei pensieri negativi, esperiti quando ci si sente depressi,
al fine di devalorizzarli.
Addestramento alle abilit sociali
Terapia dell'attivazione comportamentale Focalizzata sull'addestramento alle abilit sociali,
tenta di aumentare la partecipazione del paziente ad attivit che possano portargli rinforzi positivi.
Terapia comportamentale della coppia Si lavora con entrambi i membri della coppia per
migliorare la loro comunicazione reciproca e la loro soddisfazione nella relazione.
Terapia elettroconvulsionante Utilizzato ai casi che non rispondono ai farmaci. Risulta essere il
metodo pi affidabile nel trattare la depressione con manifestazioni psicotiche. Tuttavia,
rappresenta l'ultima spiaggia del trattamento. Solitamente la somministrazione di corrente elettrica
viene riservata solo ad uno dei due emisferi, quello non dominante (Elettroshock unilaterale).
Particolarmente indicato per casi di DDM con manifestazioni psicotiche.
Farmaci Inibitori della monoamminoossidasi (MAO); Antidepressivi tricicilici; Inibitori
selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI).
Supporto della famiglia

Decorso della depressione:

Nella maggior parte dei casi la depressione compare dopo i 30 anni


Un episodio depressivo spesso guarisce entro alcuni mesi, soprattutto se adeguatamente
curato
Non infrequente che ad un primo episodio depressivo ne seguano altri
In alcuni casi la depressione diviene cronica o sub-cronica
Il trattamento adeguato e precoce migliora la prognosi

Cronicit della depressione:

Un episodio singolo, di gravit moderata, in et adulta, reattivo a situazioni stressanti, si


risolve di solito favorevolmente

In alcuni pazienti lepisodio depressivo seguito da ulteriori episodi depressivi a distanza


di alcuni mesi, ma possono guarire completamente anche senza terapia di mantenimento

Altre volte la ricorrenza degli episodi depressivi richiede una terapia di mantenimento di
lunga durata

In alcuni casi, infine, la depressione assume andamento cronico

Fattori di rischio Abuso di sostanze; Predisposizione biologica; Temperamento; Et


avanzata; Persistenza di fattori stressanti; Non trattamento o trattamento inadeguato.

Disturbo bipolare
E' uno stato dell'essere che va dalla mania alla depressione.
Mania: Lalterazione dellumore in senso euforico o maniacale pu costituire un sintomo isolato
nel contesto di diverse situazioni cliniche, analogamente a quanto avviene per il sintomo
depressione, oppure rappresenta il parametro fondamentale della Sindrome Maniacale. Il soggetto
avverte e riferisce una condizione di completo benessere, assolutamente diversa da quella esperita
normalmente. La visione di s e del mondo improntata a eccessivo ottimismo e superficialit
nella valutazione dei rischi con una immotivata ed abnorme stima di se stessi e delle proprie
capacit. Anche la reattivit dello stato danimo allambiente alterata e il paziente fatica a
percepire il contesto in cui si muove, manca di empatia e tende a leggere le situazioni dal punto di
vista ridicolo e clownesco. Se contraddetto o ripreso per il suo comportamento, ed laltro
elemento peculiare, piuttosto che adeguarsi si arrabbia e tende a diventare irritabile e aggressivo.
Criteri diagnostici per l'episodio ipomaniacale (DSM-IV-TR):
Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o
irritabile, che dura ininterrottamente per almeno 4 giorni e che chiaramente diverso
dallumore non depresso abituale
Durante il periodo di alterazione dellumore, tre (o pi) dei seguenti sintomi sono stati
persistenti e presenti ad un livello significativo (quattro se lumore solo irritabile): (1
Autostima ipertrofica o grandiosit (2 Diminuito bisogno di sonno (per es. si sente riposato
dopo sole 3 ore di sonno) (3 Maggiore loquacit del solito, oppure spinta continua a
parlare (4 Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente.
(5 Distraibilit (cio lattenzione troppo facilmente deviata da stimoli esterni non
importanti o non pertinenti (6 . Aumento dellattivit finalizzata (sociale, lavorativa,
scolastica o sessuale) oppure agitazione psicomotoria (7 . Eccessivo coinvolgimento in
attivit ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es. eccessi nel
comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati.
Lepisodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo di agire, che non caratteristico

della persona quando asintomatica.


Lalterazione dellumore ed il cambiamento nel modo di agire sono osservabili da altri.
Lepisodio non abbastanza grave da provocare un marcata compromissione in ambito
lavorativo o sociale o da richiedere lospedalizzazione e non sono presenti manifestazioni
psicotiche.
I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga
di abuso, un farmaco o altro trattamento) o ad una condizione medica generale (per es. ,
ipertiroidismo).

Clinica del disturbo bipolare:


Tipo 1 Gli episodi di eccitamento sono sempre di tipo maniacale quindi di inensit tale
da determinare unimportante alterazione del funzionamento che frequentemente comporta
la necessit di cure in regime ospedaliero
Tipo 2 Le fasi espansive sono in ipomania cio di intensit lieve o moderata comunque
tale da non determinare la completa perdita del funzionamento sociale e lavorativo.
La durata dellepisodio maniacale, se lasciato al suo decorso naturale senza terapia
specifica, pu variare da pochi giorni a molti mesi. Oggi peraltro difficile che un episodio
maniacale non venga trattato ed in genere la sua durata attuale, in queste condizioni, di
circa due mesi o meno
Prevalenza 0,4 1,2 %
Distribuzione per sessi Contrariamente al disturbo unipolare, l'incidenza tra maschi e
femmine pari (1:1)
Eta d'esordio Let di esordio del Disturbo Bipolare precoce, valutata in media intorno
ai 30 anni. Esiste comunque una grande variabilit intersoggettiva e ad et di esordio pi
precoci vengono correlate generalmente una periodicit maggiore della malattia ed una
maggior frequenza di episodi maniacali.
Stadi della mania:
Umore Stadio 1: Labile, prevale leuforia; irritabilit se il soggetto viene contrariato.
Stadio 2: Aumento della disforia e della irritabilit, rabbia e ostilit manifeste. 3 Stadio:
chiaramente disforico; terrore, disperazione.
Ideazione Stadio 1: contenuti di grandezza; ideazione coerente con qualche
deragliamento; accelerazione del corso del pensiero. Stadio 2: fuga delle idee;
disorganizzazione ideativa; deliri. Stadio 3: incoerenza, lassit dei nessi associativi,
allucinazioni in un terzo dei pazienti; disorientamento spazio-temporale; occasionali idee
di riferimento.
Comportamento Stadio 1: aumento dellattivit psicomotoria e della spinta a parlare;
eccessivo spendere, fumare, telefonare. Stadio 2: agitazione psicomotoria, logorrea;
occasionali comportamenti aggressivi. Stadio 3: attivit psicomotoria frenetica e spesso
bizzarra.
Condizioni organiche possono determinare una sindrome maniacale secondaria:
Endocriopatie e disturbi metabolici Morbo di Addison; Morbo di Cushing;
Ipertiroidismo; Stati carenziali (per es. B12); Complicanze dellanestesia generale.
Malattie neurologiche Sindrome Lobo Temporale; Sclerosi Multipla; Corea di
Huntington; Epilessia; Vasculopatia cerebrale; Lesioni traumatiche emisfero destro;
Neoplasie.
Malattie infettive Influenza; Sifilide; Encefalite di St. Louis; Encefalite Herpetica;
AIDS da HIV
Farmaci o sostanze Corticosteroidi, ACTH, tiroxina, L-dopa; Alcool, allucinogeni,
cocaina, amfetamina.
Mania:
Esordio Brusco (pi frequente quando lepisodio precipitato da eventi stressanti o uso
di sostanze stimolanti). Graduale (Si hanno sintomi prodromici quali lieve iperattivit,
ridotto bisogno di sonno, sensazione di energia e benessere, loquacit, coinvolgimento in
vari interessi, umore improntato in senso euforico, a tratti irritabilit. Talora la critica
ridotta, ma sono mantenuti buoni livelli di adattamento socio-lavorativo)

Sintomatologia Sono descritte diverse variet fenomeniche in base al prevalere di alcuni


aspetti sintomatologici (mania euforica, disforica, con sintomi psicotici, con alterazioni
psicomotorie, ecc.)
Complicanze abuso di alcolici, benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura
medica (disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie fisiche intercorrenti). Vi sono
inoltre ovvie conseguenze legali.
Durata Variabile da alcuni giorni a 3-4 mesi nelle forme non trattate.

Fattori precipitanti:
Eventi di vita stressanti Una maggiore concentrazione di eventi stressanti, nel mese
precedente lepisodio; ma la mania stessa che pu generare le condizioni idonee al
verificarsi di alcuni eventi stressanti (Hunt 1992). Levento stressante pu condizionare
ladesione alla terapia, esacerbare la sintomatologia e anche ritardare la risposta al
trattamento
Fattori ormonali Ricorrenze post-partum in una percentuale considerevole (fino al
67 %) di pazienti affette dalla malattia (Freeman 2002). La mania post-partum si verifica
nel 50 % delle donne che hanno gi avuto episodi; pu essere ridotto al 7-10 % se si attua
subito terapia preventiva con il litio
Abuso di sostanze Forte associazione tra dipendenza da alcol e abuso di droghe e il
disturbo bipolare. Labuso di sostanze pu essere associato alla non compliance, a un
possibile esordio precoce dei sintomi affettivi e ad un peggioramento dei sintomi
maniacali.
Antidepressivi Lesordio di mania/ipomania nel DB pu avvenire, con una frequenza
del 50 % in coda ad un episodio depressivo e pu essere, in questo caso, indotto anche dal
trattamento antidepressivo.
Perdita di sonno
Altri fattori Familiarit con il BPordio in adolescenza o nella prima et adulta,
precedenti switch (durante privazione del sonno > in ipomania), polarit di esordio
depressivo, meno episodi maniacali precedenti, episodi deliranti.
Luce Nei BP lesposizione alla luce esercita effetti antidepressivi; stata individuata
una relazione tra umore, ore di luce solare e irradiazione. Luso eccessivo della luce
artificiale durante le ore notturne (o del buio artificiale durante il giorno) porta a disturbi
cronici nei pattern del sonno e ad una riduzione del tempo fisiologico di sonno
Livelli plasmatici di Litio Bassi livelli plasmatici di litio comportano un pi alto rischio
di ricorrenza. Fluttuazioni dei livelli plasmatici di litio sono stati osservati in alcuni BP in
concomitanza con grandi variazioni dello stato dell'umore.
Stagioni Nei BP, gli episodi depressivi son maggiori in autunno, quelli maniacali in
estate. Sembra che la ragione risieda nellalternanza luce-buio:in autunno il periodo di luce
ridotto, mentre gli episodi maniacali potrebbero verificarsi in estate a causa di un
prolungato periodo di luce. Inoltre, vi un comprovato diminuzione dei livelli plasmatici
di litio in concomitanza con le stagioni (fluttuazioni stagionali ): significativo aumento dei
livelli di litio plasmatico in estate (e un pi basso livello in autunno ) con un maggiore
incremento nei BP con esordio precoce e nelle donne.
Studi di Letteratura (Swartz and Frank 2001) suggeriscono che la combinazione di un intervento
psico-educazionale di gruppo al trattamento psicofarmacologico a lungo termine nei pazienti
affetti da Disturbo Bipolare efficace nella prevenzione delle ricorrenze mediante la formazione
del paziente nella conoscenza della natura e dellandamento della malattia, nellapprendimento di
come gestirne i sintomi precoci e residui, rinforzando lefficacia dellalleanza terapeutica e
farmacologica stabilita durante i colloqui individuali con il medico curante.
Decorso naturale del disturbi bipolare:
Malattia cronica
90% dei pazienti ha un andamento ricorrente di episodi di entrambe le polarit
Un episodio maniacale non trattato pu durare 4-13 mesi
Compromesso il contesto relazionale sociale lavorativo

Pu instaurarsi una rapida ciclicit

Disturbo bipolare II:


Presenza (anche in anamnesi) di uno o pi Episodi Depressivi Maggiori.
Presenza (anche in anamnesi) di almeno un Episodio Ipomaniacale.
Non vi mai stato un Episodio Maniacale o un Episodio Mist
Disturbo ciclotimico:
Presenza per almeno due anni di numerosi Episodi Ipomaniacali e di numerosi periodi con
sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore.
Durante questo periodo di due anni la persona non mai stata senza i sintomi del criterio
A per pi di due mesi alla volta.
Durante i primi due anni di malattia non stato presente un Episodio Depressivo
Maggiore, Maniacale o Misto.
Stati misti:
Si intendono quadri clinici caratterizzati dalla coesistenza di sintomi di polarit opposte,
maniacale e depressiva.
Criterio per lepisodio misto:
A) devono risultare soddisfatti i criteri sia per lEpisodio Maniacale che per lEpisodio Depressivo
Maggiore per quasi tutti i giorni di almeno una settimana.
Gestione del paziente maniacale:
Evitare contraddizioni dirette
Distrazione
Aiutare la consapevolezza di malattia
Evitare divisioni con lo staff nel piano terapeutico
Rimandare
Terapie (stabilizzanti, antipsicotici, benzodiazepine)
Sali di litio (uso clinico):
Prima scelta nel trattamento della fase acuta della mania
Prima scelta nella prevenzione della ricorrenza nel disturbo bipolare
Possibile lassociazione con TCA e SSRI come potenziamento antidepressivo
Possibile utilizzo nel disturbo di personalit borderline e nel discontrollo degli impulsi
Indici clinici, biologici e psicologici di risposta alla profilassi con litio(risposta positiva) :
Mania grandiosa, euforia o con sintomi di buona risposta
psicotici congrui
Familirit positiva per disturbo bipolare
Assenza di disturbi di personalit
Completa normotimia nei periodi intercritici
Ruolo familiare e sociale conservato
Buona risposta nei primi 6-12 mesi
Altro rapporto intra-extraeritrocitario di litio
Non soppressori al test con desametazone
Indici clinici, biologici e psicologici di risposta alla profilassi con litio(risposta negativa):

Rapid cycling, esordio lento e depressione di scarsa risposta cronica

Alcolismo o abuso di farmaci

Depressione secondaria

Ipotiroidismo

Carenza di folati

Presenza di sintomi psicotici incongrui al tono dellumore

Stato misto
Marcati effetti collaterali soggettivi
Familiarit positiva per schizofrenia ed alcolismo

Litio:
Follow up di 5 anni Il 60 - 70 % continua ad assumere il litio; di questi il 40 % non ha
avuto episodi; 45 % ha avuto almeno un episodio ma con una riduzione della morbidit
media annuale (numero medio di settimane di malattia/anno) pari almeno al 50 % rispetto
ai due anni precedenti la profilassi; 15 % ha avuto almeno un episodio ma senza la
riduzione del 50 % della morbilit media annuale.
Non responsivit tardiva il 12 % dei BP trattati con successo con litio per cinque anni,
ha ricorrenze multiple negli anni successivi , nonostante unadeguata compliance alla
terapia (Post 1993; Maj 1995). Questi BP hanno, nel periodo precedente alla profilassi, un
numero di episodi pi alto e una durata di malattia pi lunga (effetto dellet? La forza
trainante della malattia alla fine ha la meglio ?)
Compliance 30-45 % dei BP interrompe lassunzione del litio contro il parere dei
curanti. Solo il 60 %, dopo cinque anni, continua ad assumere la terapia e si presenta a
regolari controlli. Pi del 50 % dei BP presenta un nuovo episodio (in genere maniacale)
entro 22 settimane (5 mesi) dalla sospensione del litio (Goodwin 1990).
Refrattariet alla reintroduzione La sospensione si associa a un pi alto rischio di
ricorrenza. Le brevi interruzioni del trattamento possono ridurre considerevolmente
leffetto del litio. Inoltre, vi una refrattariet alla reintroduzione della profilassi con litio
in BP precedentemente responsivi.
Fino a 1 BP su 5 (20 %) trattati con successo per almeno due anni con il litio (nessun episodio), e
che dopo aver sospeso la terapia sono andati incontro ad almeno un episodio di ricorrenza. In
alcuni casi si tratterebbe di uno stato refrattario reversibile. Tra i fattori di rischio, elenchiamo la
lunga durata del periodo di trattamento prima dellinterruzione, l'et maggiore, una storia di
malattia pi lunga, un alto numero di episodi prima della profilassi. In aggiunta, vi un
accumularsi successivo degli effetti di uno o pi episodi come un carico eccessivo che andrebbe
ad alterare il substrato neurobiologico
Evoluzione finale Il rischio di sviluppare demenza incrementato nei BP/UP rispetto
alla popolazione generale. BP/UP hanno un rischio maggiore rispetto ai pazienti con
diabete (1.77) o con osteoartrosi (2.13). Il litio potrebbe avere degli effetti neuroprotettivi e
prevenire/rallentare i disturbi neurodegenerativi (Bauer 2003).
Farmacologia:
Anticonvulsionanti Valproato e carbamazepina sembrano essere vantaggiosi nel
trattamento degli stati misti e nei rapidi ciclatori. L'amotrigina utilizzata negli stati misti e
nei rapidi ciclatori, sembra essere efficace nel trattamento della depressione del paziente
bipolare tipo I (scarsi per i dati). Gabapentina non efficace nel trattamento della mania
acuta e nei bipolari refrattari agli altri trattamenti
Acido valproico Appartiene alla classe degli antiepilettici,utilizzato come antimaniacale
e come stabilizzante nel disturbo bipolare, utilizzato nelle fasi miste, da solo o associato a
neurolettico in presenza di sintomi psicotici, utilizzato nel discontrollo degli impulsi e nei
disturbi di personalit borderline e antisociale.
Carbamazepina Appartiene alla classe degli antiepilettici, utilizzata come antimaniacale
e come stabilizzante nel disturbo bipolare. Come prima scelta nelle fasi miste, da sola o
associata a neurolettico in presenza di sintomi psicotici. E' utilizzata nel discontrollo degli
impulsi e nei disturbi di personalit borderline e antisociale.
In genere, comunque preferibile una monoterapia.

Esempi di terapie da evitare:


SERENASE aloperidolo 4mg
SEROQUEL Quetiapina 400mg
AKINETON R Biperidene 4mg
DALMADORM Flurazepam 30mg
TAVOR Lorazepam 7,5 mg
CIPROXIN Ciprofloxacina 1000mg
DAKTARIN ORAL GEL Miconazolo
LAEVOLAC Lattulosio

Psicoeducazione in pazienti con disturbo bipolare


Il disturbo bipolare una patologia cronica caratterizzata dalla ricorrenza di sintomi maniacali,
depressivi e psicotici, alternati ad intervalli liberi ed asintomatici.
Disturbo bipolare II (): Episodi depressivi nel contesto di un temperamento ciclotimico.
Disturbo bipolare III: Depressione ed ipomania indotti da farmaci.
Disturbi bipolare III (): Ipomanie ricorrenti indotte da alcool e sostanze.
Disturbo bipolare IV: Episodi depressivi nel contesto di un temperamento ipertimico.
Criticit del decorso:
Vulnerabilit agli stressante
Stili di vita a rischio
Recidive
Durata degli intervalli liberi
Sintomi sub-sindromici interepisodici
Deterioramento del funzionamento (cognitivo e psicosociale)
Cicli rapidi
Mortalit
Obiettivi terapeutici primari:
Mantenimento Litio, antiepilettici, antipsicotici acuti
Mania acuta Litio, antipsicotici atipici, antiepilettici
Depressione acuta Lamatrogina o antidepressivo + stabilizzante TEC
Agitazione psicomotoria Sedazione e contenzione: antipsicotico + BDZ
Fallimenti terapeutici:
Scarsa aderenza
Ritmi biologici irregolari
Abuso di sostanze
Desiderabilit ipomania

E' evidente un notevole divario tra l'efficacia dei trattamenti in acuto e l'esito terapeutico a lungo
termine nei pazienti bipolari.
Psicoeducazione (trattamento): La farmacoterapia rappresenta la terapia d'elezione per il DB,
tuttavia l'APA raccomanda di integrare questa terapia con diverse tecniche psicoterapeutiche.
Terapia cognitivo-comportamentale

Terapia interpersonale
Interventi coniugali e famigliari
Psicoeducazione

Psicoeducazione:
La psicoeducazione unAttivit socio-sanitaria basata sul modello Medico Bio-Psico-Sociale
e consiste nellesporre in modo chiaro, semplice, didattico, talvolta interattivo, le informazioni
e le istruzioni per prevenire ed affrontare in modo appropriato disturbi mentali e disagi di
natura psicologica.
Criteri di inclusione M e F tra i 18 e i 55 aa; Diagnosi di disturbo bipolare di tipo I o II o
Disturbo schizoaffettivo o Disturbo Ciclotimico; Eutimia da almeno 6 mesi. Possibile
comorbilit con disturbi di personalit (Asse II).
Criteri di esclusione Diagnosi di schizofrenia; Ritardo mentale; Attuale episodio
ipo/maniacale, depressivo o misto.
Struttura del programma 1) 21 sessioni divise in 5 blocchi di intervento (6 mesi). 2)
Frequenza settimanale. 3) *Durata sessioni: 90 minuti. 4) N. partecipanti 7-8. 5) 2-3 terapeuti
esperti. E' utile, inoltre, equilibrare il gruppo di pazienti per et anagrafica. E' opportuna la
collaborazione con gli psichiatri curanti.
* Ogni singola sessione consta di 15/20 min di Riscaldamento, Conversazione informale
in cui ogni pz invitato, a rotazione, a riferire eventuali accadimenti rilevanti o oscillazioni
significative del tono dellumore. Poi vi sono 40 min dedicati al Tema della Sessione (durante i
quali i pz possono intervenire liberamente). Infine, gli ultimi 30 minuti sono dedicati alla
discussione Aperta sul Tema con Distribuzione del materiale informativo relativo alla sessione.
Inconvenienti del programma a 6 mesi Maggior dispendio economico; Maggior numero di
perdite.
Vantaggi del programma a 6 mesi Informazione completa; Partecipazione e coesione;
Modellamento tra i pazienti; Garanzie di eutimia.

Contenuti del programma di Psicoeducazione di Barcellona:


Coscienza di malattia
Aderenza farmacologica
Evitamento dell'abuso di sostanze
Identificazione precoce di nuovi episodi
Regolarizzazione dello stile di vita
Conclusioni (intervento psicoeducativo):
Secondo il nostro studio, condotto in un centro di riferimento per disturbi dellumore, si sono
evidenziati risultati tali da permetterci di affermare che la psicoeducazione rappresenti uno
strumento fondamentale di cui ogni paziente dovrebbe poter disporre.
Levidenza di un maggior numero di drop out tra coloro che presentavano in anamnesi un pi
alto numero di ricoveri e una maggiore gravit del disturbo ci suggeriscono come il metodo
psicoeducativo trovi un minor riscontro in coloro in cui gi in atto un deterioramento di tipo
cognitivo.
Dunque, riteniamo che il percorso psicoeducativo dovrebbe essere intrapreso il pi
precocemente possibile rispetto alla diagnosi; se tempestivo un intervento di questo tipo
potrebbe modificare radicalmente il decorso di questo disturbo

Disturbi del comportamento alimentare

Nelle adolescenti che presentano un disturbo del comportamento alimentare sembra essere venuta
meno proprio la capacit di sviluppare un proprio pensiero e una propria individualit; il corpo cos
torna a rappresentare,come nelle prime fasi dello sviluppo infantile,lunico mezzo che permette loro di
esprimersi in modo autonomo. Il altre parole, riusciamo ad esprimere il nostro IO eslcusivamente
attraverso l'immagine che diamo di noi stessi agli altri.
Criteri diagnostici (DSM-IV-TR):
Il termine anoressia si riferisce alla perdita di appetito, mentre nervosa indica le motivazione
emozionali del disturbo. Tuttavia, il termine anoressia improprio: molti individui non perdono
appetito od interesse del cibo. Nella maggior parte dei casi si costringono a patire la fame, nonostante
manifestino un'ossessione per il cibo. L'Eating Disoroder Inventory stato utilizzato per valutare la
distorsione dell'immagine corporea. Numerose modificazioni corporee fanno seguito all'anoressia
nervosa: ipotensione, bradicardia, problemi renali e gastrointestinali, aridit della cute, fragilit delle
unghie, alterazione dei livelli ormonali ed un leggera anemia. Va notato che circa il 70% dei pazienti
guarisce, anche se spesso occorrono dai 6 ai 7 anni e le ricadute sono frequenti.

Diminuzione nell'azione atta ad ingerire cibo, con conseguente significativa perdita di peso in
un contesto correlato all'et, il sesso, la traiettoria di sviluppo e la salute fisica. Perdita
significativa di peso definita come un peso che minore di quello richiesto normalmente
od, per bambini ed adolescenti, minore di quello aspettato.
Intensa paura di aumentare di peso o diventare obesi, od comportamenti persistenti che
interferiscono con l'aumentare di peso, anche in caso di eccessivo sottopeso.
Deformazione cognitiva nel modo in cui il corpo viene visto, valutazione inadatta o non
realistica riguardo il peso o la forma del proprio corpo, o persistente mancanza di cognizione
riguardo la seriet della condizione di essere sottopeso.
Nelle donne, amenorrea.
Specificare se vi un sottotipo con restrizioni Durante gli ultimi tre mesi, l'individuo non
incappato in episodi di assunzione di cibo maniacale o di vomito autoindotto. Questo sottotipo
prende forma quando la perdita di peso accompagna primariamente da diete, digiuni, e/o
eccessivo esercizio fisico.
Specificare se vi un sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione Durante gli ultimi tre
mesi, l'individuo incappato in ricorrenti episodi di abbuffamento/condotte di eliminazione.
Inoltre, bisogna specificare se i sintomi sono in parziale remissione (Criterio A non rispettato,
rispettati criterio B o C), od in totale remissione (nessuno dei criteri rispettato per un periodo
di tempo prolungato).

Espressione sintomatica dell'anoressia:


Pensieri ossessivi sul cibo che occupano gran parte della giornata .

Rituali nel mangiare

1) Mangiare lentamente, sminuzzare il cibo


2) Estrema difficolt di mangiare in presenza di altri
3) Conteggio frenetico delle calorie ingerite
4) Dopo il pasto intraprendere attivit fisiche
5) Assunzione di bevande in quantit tra un pasto e laltro.

Attuazione di una alimentazione vicaria : sviluppo del desiderio di vedere mangiare gli altri.

Presenza di abbuffate virtuali: immaginare di mangiare grandi quantit di cibo.

Controllo costante e ossessivo delle forme e del peso del proprio corpo (specchio, bilancia).

Fobia sociale paura del giudizio degli altri in situazioni sociali

1) Incremento dellansia in situazioni sociali specifiche


2) Evitamento delle situazioni sociali che creano ansia

Rifiuto come trionfo sul bisogno di essere amati: Fenomenicamente, il rifiuto si manifesta come
rifiuto di alimentarsi, di essere nutriti. Rifiuto di sottomettere il corpo allegemonia dei bisogni nella
prospettiva onnipotente di governare lingovernabile con il potere della volont.
Diagnosi differenziale: La riduzione del peso corporea non persegue gli obiettivi pensati:
Depressione Nella depressione maggiore presente una riduzione dellappetito non
autoimposta ma associata ad alterazioni della sfera neurovegetativa: mancano la ricerca della
magrezza e il disturbo dellimmagine corporea.
DOC Nel disturbo ossessivo-compulsivo pu esserci una riduzione dellalimentazione
soprattutto quando i rituali sono presenti da molto tempo, occupando tutta lideazione: con i

del cibo.

temi ossessivi si pu ridurre il tempo dedicato allalimentazione e la ricerca


Alcune tematiche ossessive possono poi direttamente riguardare il cibo e la riduzione delle
calorie.
DAP Negli attacchi di panico le condotte di evitamento possono ricadere sullalimentazione
con conseguente calo ponderale. Diversamente dallanoressia non presente dismorfofobia e
le condotte di eliminazione, invece sono presenti i timori tipici del panico: paura di morire, di
non riuscire a respirare.
Disturbi organici Nelle patologie organiche possono presentarsi gravi deperimenti (tumori
cerebrali, carcinomi occulti, sindrome da immunodeficienza acquisita) come pure in alcuni
disturbi endocrini (ipertiroidismi, panipopitituarismo, morbo di Addison, diabete mellito) e nei
disturbi gastrointestinali (ulcera peptica, enterocoliti, colite ulcerosa, tumori dellapparato
digerente, sindrome dellarteria mesenterica superiore). In queste situazioni manca la ricerca
della magrezza, il disturbo dellimmagine corporea e la fobia del peso.

L'interpretazione clinica spesso di difficile entit. A volte l'anoressia si presenta come sindrome, altre
come sintomo.
Differenti nature del disturbo nell'adolescenza:
Anoressia isterica a carattere imitativo che compare spesso sotto spinte di appartenenza al
gruppo

Un anoressia che ha la funzione di preservare il s delladolescente dal break down psicotico


(Laufer M. 1984)

La sindrome anoressica vera e propria.

Il disagio pu essere passeggero come nel primo caso o al contrario espressione di una
destrutturazione profonda.
Anoressia e bulimia: La dimensione del rifiuto distingue lanoressia dalla bulimia e dagli altri
disturbi del comportamento alimentare. In questideale di padronanza assoluta lanoressica non ha
bisogno di ricorrere alla droga, al cibo, allalcool, allo psicofarmaco, al computer perch sembra
essere in grado di separarsi da ogni oggetto imponendo la propria forza di volont.
Criteri diagnostici per la bulimia nervosa (DSM-IV-TR): Tale disturbo comporta episodi durante i
quali un rapido consumo di grandi quantit di cibo seguito da comportamenti compensatori, quali il
vomito, il digiuno o l'attivit fisica eccessiva. La differenza fondamentale tra anoressia nervosa e

bulimia nervosa risulta risiedere nel fatto che i pazienti affetti da quest'ultima non subiscono cali
ponderali di entit preoccupante. Le abbuffate avvengono solitamente in solitudine; esse possono
essere indotte da stress o dalle emozioni negative che esso suscita. Quando l'abbuffata si conclude, essi
provano una sensazione di disagio, e la paura di aumentare di peso porta alla seconda fase della
bulimia nervosa: la condotta di eliminazione. Va notato come i sintomi della bulimia e quelli della
depressione siano tra loro strettamente correlati. Possono verificarsi modificazioni fisiche quali
irregolarit mestruali, ipopotassiemia, diarrea,. Il 70% dei pazienti guarisce, mentre il 10% rimane
totalmente sintomatico.

Ricorrenti episodi di abbuffata. Un episodio di abbuffata caratterizzato da entrambi dei


seguenti: 1) Mangiare, in un determinato periodo di tempo, una quantit di cibo che
decisamente superiore a quella che un individuo pu effettivamente assimilare, in un periodo
simile e in similari circostanze. 2) Una sensazione di mancanza di controllo riguardo il
mangiare (risultante eccessivo) durante l'episodio.
Ricorrenti ed inappropriati comportamenti compensatori, quali vomito ecc.. atti a prevenire un
incremento di peso.
Le abbuffate e le condotte di eliminazione occorrono entrambe, in media, almeno una volta a
settimana per tre mesi.
La valutazione di s come persona fortemente influenzata dalla valutazione che si fa del
proprio corpo.
Il disturbo non occorre esclusivamente durante episodi di anoressia nervosa.
Specificare se vi una parziale remissione non tutti i criteri vengono rispettati.
Specificare se vi una totale remissione Nessuno dei criteri sono ancora soddisfatti dopo un
dato periodo di tempo.
Specificare se vi sono o non vi sono condotte di eliminazione; in quest'ultimo caso le condotte
di eliminazione sono l'eccessivo sforzo fisico e il digiuno.
Sono stati inoltre individuati due ulteriori sottotipi: 1) con restrizioni dietetiche 2) con
restrizioni dietetiche e depressione.

Espressione sintomatologica dell'abbuffata:

Labbuffata avviene in solitudine.

Lingestione degli alimenti vorace caotica, compulsiva

Il gusto e il sapore degli alimenti sono in secondo piano, scarsamente percepiti.

Accompagnata da una sensazione di perdita di controllo che ne rende difficile linterruzione;


labbuffata spesso viene interrotta dallarrivo di terzi o dallesaurimento del cibo.

Linterruzione della crisi bulimica fa precipitare lindividuo in vissuti di colpa ,vergogna,


disprezzo e disgusto di s.

In concomitanza viene ingerita una grande quantit di acqua o bevande allo scopo di facilitare
lemesi.

Spesso ,ma non sempre, la conclusione avviene infatti con il vomito autoindotto tramite
stimolazione della faringe.

Al vomito segue un senso di sollievo rispetto alla riduzione della distensione addominale e alla
paura di ingrassare.

Nella bulimia nervosa, la dieta a rappresentare la cura antidepressiva, spinta dall'idea che pi si
magri pi si belli.

Epidemiologia:

I DCA rappresentano un problema grave e diffuso tra le adolescenti e le giovani donne (0.5% 1% per lanoressia e 3-4% per la bulimia).

Nei paesi occidentali industrializzati, compresa lItalia, ogni 100 ragazze in et di rischio (tra i
12 e i 25 anni) 8/10 soffrono di qualche disturbo del comportamento alimentare.

La prognosi indica che la mortalit per complicanze somatiche o per suicidio nellanoressia e
nella bulimia elevata (10% nei primi anni di malattia) e la tendenza alle ricadute, alle
recidive e alla cronicizzazione altissima

Negli ultimi anni i disturbi del comportamento alimentare hanno avuto in Italia un incremento
tale da rappresentare un fenomeno di carattere sociale (in una percentuale pari all1.5% le
ragazze italiane di et compresa tra i 15 e i 24 anni sono affette da tale patologia)

Nella valutazione delle diverse fasce di et, un comportamento anoressico gi sicuramente


osservabile nel corso della prima infanzia (0-3 anni) mentre un comportamento a tipo binge eating
invece riscontrabile dalla terza infanzia (6-10 anni).
Teoria di H.Burch: H. Bruch ha individuato nella relazione disturbata madre-bambino le origini
evolutive dellanoressia. I bisogni della figlio sono subordinati a quelli della madre, questa riconosce
solo le sue necessit. I messaggi del figlio sono male interpretati determinando risposte inappropriate
da parte della madre, che, nel tempo, disturberanno un ottimale senso di s. Lanoressia, come
individua la Bruch, presenta tre caratteristiche fondamentali:

Un grave disturbo della immagine corporea: la paziente anoressica appare incapace di


riconoscere la propria magrezza e tende a sopravvalutare le proprie dimensioni corporee.
Una interpretazione errata di stimoli interni ed esterni: lo stimolo della fame e quello della
saziet sono mal riconosciuti e altrettanto mal interpretati.
Un senso di paralizzante inefficienza: costante il sentimento di inadeguatezza nei confronti della
realt esterna, per tale motivo queste pazienti si sentono sopraffatte dagli eventi e incapaci di
determinare la propria vita.
Quando infliggersi la fame pu essere risignificato come:
Un tentativo disperato di essere unica e speciale
Un attacco al falso senso di s promosso dalle aspettative genitoriale
Un affermazione di un nascente vero S
Un tentativo di far sentire gli altri, piuttosto che sentirsi la paziente stessa, avidi e impotenti.
Comprensione psicodinamica della bulimia nervosa:

Mintz ha individuato l'origine del bisogno di punizione della paziente bulimica in un'enorme
riserva di aggressivit inconscia diretta contro le figure genitoriali. Questa rabbia viene
spostata sul cibo che viene poi cannibalescemente distrutto.

Goodsitt evidenzia che un tema comune nella storia evolutiva delle pazienti bulimiche
l'assenza di un oggetto transizionale ,come un succhiotto o una copertina , per aiutare la
bambina a separarsi psicologicamente dalla madre.

Secondo Sugarman questa lotta evolutiva per separarsi pu essere inscenata anche usando il
corpo stesso come oggetto transizionale: l'ingestione del cibo rappresenta il desiderio di
fusione simbiotica con la madre e l'espulsione di cibo un tentativo di separarsi da lei.
Humphrey, Stern indicano che come la madri delle pazienti anoressiche , i genitori delle
bambine destinate a divenire bulimiche si rapportano spesso alle figlie come se queste fossero

estensione di se stessi.

I membri della famiglia bulimica apparentemente hanno un forte bisogno di chiunque li, veda
come "tutti buoni". Le qualit inaccettabili dei genitori vengono spesso proiettate nella
bambina bulimica che diviene la depositaria di tutta la "cattiveria ". Il risultante equilibrio
omeostatico mantiene l'attenzione sulla bambina "malata " piuttosto che nei conflitti nei o tra i
genitori.

L'anoressia e la bulimia apparentemente opposte sono probabilmente legate ad una stessa


problematica psicopatologica.

Le pazienti bulimiche generalmente usano le relazioni interpersonali come un modo per


ricevere danno o punizione da fonti esterne , mentre le pazienti anoressiche tendono a ritirarsi
dalle relazioni interpersonali.

Obesit: Mangiare a dismisura suscita lidea di abbondanza, leccesso fino alla saturazione, niente a
che vedere con il bisogno, la mancanza di qualcosa, anche se negata, che si legge nellanoressiabulimia. Il soggetto obeso fa il possibile per ostentare lappagamento, diventando lostaggio di se
stesso, preda di un gioco dimostrativo, che si ripete, dove il cibo lo sostienelo salva, lo cura.
Appagamento vs. mancanza di qualcosa
Obesit di sviluppo: Pazienti in cui l'obesit e legata a problemi psicologici, in questi pazienti
lobesit strettamente intrecciata con il loro sviluppo, accompagnato da varie caratteristiche di
distorsione della personalit (obesit di sviluppo).
Obesit reatttiva: Pazienti in cui l'obesit legata a problemi psicologici, diventano obesi in seguito
a gravi eventi occorsi loro in vita.
Corpo barriera: Liperfagia e lobesit sembrano fungere da riparo contro lansia e contro una
reazione depressiva. In questa forma di obesit, il corpo obeso diviene una protezione, una sorta di
difesa che il soggetto frappone tra s e gli eventi dolorosi occorsi in vita. E' strettamente correlato
all'obesit reattiva.
Obesit e sessualit: Nel 1994 Waller avanz lipotesi che il disturbo della personalit nei soggetti
con Crisi di alimentazione Incontrollata (B.E.D.) fosse associato a precedenti violenze sessuali
(confessate dopo molti mesi di trattamento) e potesse essere un fattore psicologico in grado di
spiegare, anche se in piccola parte, il comportamento bulimico delle abbuffate. Nella pratica clinica si
rivela, inoltre, una difficolt nellaccettazione della sessualit. In diversi casi, infatti, il corpo grande
costituisce per il soggetto unirrinunciabile barriera che invalida e respinge la possibilit di relazione
con laltro sesso.
Obesit e anoressia: Il soggetto obeso mette cinquanta chili fra s e laltro, ostenta una disponibilit
alla risata, sembra appagato dalla ruminazione continua; sempre pieno sembra possedere risorse,
autonomia, per poi ritrovarsi solo.

Il grasso filtra le emozioni, le attutisce, garantisce una tenuta.


Il niente di cui si riempie la donna anoressica evoca il troppo che nellobesit viene ostentato.
Il terrore dellaumento di peso nellanoressia ricorda lattaccamento al proprio grasso del
soggetto obeso.
La depressione che mostra lobeso quando si mette a dieta simile allangoscia dellanoressica
che viene costretta a mangiare.
Luna come laltra proteggono a costi altissimi, una posizione essenziale alla loro
sopravvivenza
Obesit e bulimia: Lobesit condivide con la bulimia questa funzione compensatoria delloggetto-

cibo. Il mangiare continuo dellobesit risponde anchesso alla logica della compensazione, alla
frustrazione della domanda damore. Ma lobesit non riducibile alla bulimia. Innanzitutto perch
mentre la divorazione bulimica si associa al rifiuto (la bulimia deve eliminare dal proprio corpo ci
che ha ingurgitato), la divorazione dellobesit appare piuttosto come una continuit senza fratture,
senza picchi, senza discontinuit. Cos mentre nella bulimia il vuoto e il pieno del corpo si
mantengono in tensione, nellobesit il vuoto sembra venire a mancare. Nellobesit non c
alternanza ciclica di vuoto e pieno (come nella bulimia), ma un pieno che deve essere mantenuto
costante.
Obesit e rassicurazione: Molte madri aspettano i figli davanti alla porta della scuola tenendo la
merendina o il succo di frutta pronto per luso. Non c spazio per una parola per una domanda per un
abbraccio. Il bambino obeso mantiene il contatto con la madre e lei con lui attraverso il cibo. Lobesit
non preoccupa laltro, ma rassicura. Il corpo della persona molto grassa, obesa, evoca sentimenti
opposti dellanoressia pur procurando la stessa angoscia nel soggetto.

Differenze nell'et di esordio:


Stonart e Bort in uno studio effettuato su pazienti diventati obesi
prima della pubert ma studiati dopo ladolescenza hanno evidenziato che presentavano:

Distorsioni dellimmagine corporea

Difficolt nei rapporti interpersonali

Difficolt nei rapporti eterosessuali

Al contrario nessuno dei pazienti diventati obesi in et adulta soffriva di disturbi simili. Dunque,
un'insorgenza precoce del disturbo, in et prepuberale, porter a diversi deficit psicosociali pi marcati
e debilitanti rispetto ad un'insorgenza pi tardiva.
Obesit e alessitimia (incapacit di tradurre le emozioni in parole): Il bambino obeso
caratterizzato da un assenza di attivit interna, questo crea un sentimento di noia e brama, che portano
a "spilucchiare". Altra caratteristica sono le intolleranze alle frustrazioni e rifiuto di uno stato di
interna tensione che viene elaborata mentalmente. Il corpo obeso avrebbe la funzione di protettore da
aggressioni interne ed esterne. Inoltre, vi un'inabilit ad esprimere le proprie emozioni, la presenza a
somatizzare i propri sentimenti e la presenza di un pensiero concreto. Tutte caratteristiche che si
ritrovano nell'alessitimia.
BED (binge eating disorder): Costituirebbe, secondo alcune teorie, il nodo di raccordo tra obesit e
DCA.
Criteri diagnostici B.E.D (DSM-IV-TR): Si definisce binge eating disorder un quadro clinico
caratterizzato da episodi di abbuffate (lintroduzione di consistenti quantit di cibo con perdita di
controllo sul proprio comportamento, generalmente senza metodi di compenso).Il soggetto vede solo
gli aspetti positivi del cibo introdotto a breve termine e non gli effetti negativi a lungo termine. Si
concentra solo sullIMMEDIATO e non sul DOPO.

Le manifestazioni essenziali sono episodi ricorrenti (in media almeno due giorni la settimana
per due mesi) di alimentazione impulsiva, associata con indicatori soggettivi e
comportamentali di riduzione del controllo e di disagio significativo concernenti.
Lalimentazione impulsiva, con lassenza delluso regolare dei comportamenti compensatori
inappropriati (come luso di lassativi, di vomito auto-indotto, digiuno, ecc.) che sono
caratteristici della bulimia nervosa.

Tra gli indicatori della diminuzione di controllo ci sono il mangiare troppo velocemente, il
mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni, il mangiare grosse quantit di cibo anche se non
si affamati, il mangiare di nascosto da altri per la consapevolezza di ingerire quantit di cibo
eccessive e il provare sensi di colpa, disgusto e/o depressione dopo questi episodi di abuso di

cibo. Per fare diagnosi necessario che il paziente riporti sentimenti spiacevoli durante e dopo
gli episodi di abbuffata, ed inoltre preoccupazione per linfluenza di questo comportamento
alimentare sul peso corporeo.
La prevalenza del disturbo da alimentazione incontrollata
varia dallo 0.7% al 4% ; le femmine sono di media una volta e mezzo di pi dei maschi.
Linsorgenza avviene solitamente nella tarda adolescenza o allinizio dellet adulta, spesso a
seguito di una significativa perdita di peso attraverso la dieta.
Manifestazioni e disturbi associati (B.E.D): Alcuni pazienti riferiscono che il comportamento di
alimentazione incontrollato viene scatenato da alterazioni disforiche dellumore, come depressione o
ansia. Altri soggetti invece non sono in grado di identificare precisi fattori scatenanti, ma riferiscono
sentimenti aspecifici di tensione che ricevono sollievo dal mangiare senza controllo. C anche una
parte di pazienti che descrive un senso di dissociazione durante le abbuffate, si
sente intorpidita, fuori di s. Molti soggetti infine, mangiano tutto il giorno, senza programmare i
pasti.
I soggetti con questo disturbo che giungono nelle strutture sanitarie spesso presentano gradi variabili
di obesit, hanno una storia alle spalle di ripetuti tentativi di perdere peso e si sentono disperati per la
loro incapacit di controllare lassunzione di cibo. Fra questi c ancora chi continua a fare tentativi di
limitare le calorie assunte, altri oramai hanno perso tutte le speranze di riuscirci.
Nelle cliniche per il controllo del peso, i soggetti con questo disturbo sono perlopi obesi ed hanno
generalmente una storia di fluttuazioni di peso pi marcata rispetto ai soggetti che non hanno il
problema dellalimentazione incontrollata.
Nella popolazione normale, la maggior parte dei soggetti con queste abitudini alimentari risulta
sovrappeso.
E comune tra questi soggetti la convinzione che il modo di magiare o il peso possano interferire nei
rapporti con gli altri, nel lavoro e nella possibilit di sentirsi soddisfatti. A confronto con individui
normali, essi descrivono pi frequentemente un senso di autodisprezzo, di disgusto per le dimensioni
corporee, di depressione, di ansia, di preoccupazioni somatiche e di vulnerabilit interpersonale.
Binge eating ed emozioni: I clinici che si occupano di eating disorder hanno da tempo riconosciuto i
potenziali effetti dei fattori emozionali come antecedenti dei comportamenti alimentari anomali (e.g.
Abrham e Beumont, 1982; Garner e Bemis, 1982; Lacey 1986; Arnow et al.1992). Se vogliamo
parlare di disturbi del comportamento alimentare come "emotional disorder" necessario definire
quali sono le emozioni che stanno alla base di questi comportamenti patologici.In alcuni filoni di
ricerca, studi sperimentali hanno dimostrato che l'esposizione a spunti emozionali negativi pu far
precipitare un "over-eating". Telch e Agras (1996) affermano che donne con "binge-eating disorder"
sono predisposte al binge (abbuffata) pi in risposta ad uno stato d'animo negativo (di tristezza, rabbia,
o paura), che in risposta ad una deprivazione calorica. Essi hanno studiato se e come lo stato
emozionale possa influenzare il "binge eating" in pazienti affette da disturbi del comportamento
alimentare, giungendo ad importanti risultati: gli stati emozionali negativi sono associati sia con
episodi di perdita di controllo sia con episodi di "eating" classificabili come abbuffate. Le conclusioni
di questo studio enfatizzano l'importanza dell'esperienza emozionale soggettiva nella definizione del
"binge eating": le abbuffate non possono essere identificate soltanto sulla base delle calorie
consumate.
B.E.D (ulteriori caratteristiche):

Hanno una visione di s che oscilla tra il massimo della stima nella propria efficienza alla
critica pi feroce.

Sono dominati dalla paura ossessiva di biasimo e di delusioni.

Posseggono unestrema vulnerabilit alla disconferma.

Sono sovrastati dal terrore di deludere gli altri e di essere delusi.

Presentano una personalit fragile, incapace di affrontare lansia e gestire le frustrazioni.


Hanno la tendenza ad evitare la realt rifugiandosi in progetti e fantasie meravigliose che non
verranno mai realizzati.

Laspetto fisico inconsciamente una difesa ed un rifugio :

Ingrassando si limita il giudizio degli altri al solo corpo senza esporre i propri sentimenti e valori
pi personali ;
Dimagrendo si felici dellapprovazione sociale, senza necessariamente essere scrutati dentro
B.E.D (ulteriori caratteristiche): E' spesso associato a:

Insorgenze precoce di obesit

Fluttuazioni frequenti di peso

Numerosi tentativi di dieta

Elevata familiarit per l'obesit

Obesit e psicopatologia: Stunkard 1959 descrive due forme patologiche di obesit:


Sindrome del mangiare di notte
Nelle donne
Anoressia mattutina Iperfagia serotina
Insonnia
Scatenata da situazioni stressanti
Sindrome dellorgia alimentare
Compulsiva ingestione di grandissime quantit di cibo in brevissimo spazio di tempo seguita da
agitazione e rimorsi
Obesit B.E.D: Pi elevata incidenza di disturbi psichiatrici associati

Disturbi borderline e istrionico di personalit(cluster B)

Evitante,dipendente (cluster C) passivo-Aggressivo (categoria NAS)

Disturbo depressivo maggiore

Disturbi Affettivi, il disturbo dansia con prevalenti attacchi di

Una generica maggiore suscettibilit ai Disturbi psichiatrici in Asse I e II del DSM-IV,


disagio sociale e interpersonale connesso ad impulsivit e ostilit personali, minori livelli di
autostima,meccanismi di evitamento

Scarsa cooperativit, alessitimia rispetto ai pazienti obesi non BED

Obesit e DCA: Recenti studi con lMMPI-2,tesi ad individuare eventuali Disturbi di personalit in
comorbilit con i Disturbi alimentari, hanno accertato che nella bulimia nervosa e nellobesit:

I disturbi borderline e istrionico di personalit appartenenti al cluster C, sono i pi frequenti

I disturbi evitante e dipendente del Cluster C, sono anchessi molto presenti

Con meccanismi di evitamento del danno e temperamento impulsivo

Obesit: Si misura calcolando l'indice di massa corporea (kg / (h*h).

Normale BMI= 20 - 25 kg/m2

Sovrappeso 25 < BMI < 30 kg/m2

Obeso BMI > 30 kg/m2

Obesit Patologica BMI > 40 kg/m2

Super Obesit BMI > 50 kg/m2

Si definisce un soggetto obeso quando il suo peso corporeo supera del 30% quello ideale, mentre
l'obesit considerata grave quando il peso corporeo supera del 60% oppure di circa 40 Kg quello
ideale.
Screening psichiatrico: Lindagine in pazienti con grave obesit candidati ad intervento di chirurgia
bariatrica viene effettuata in regime Ambulatoriale e consta di tre colloqui, che hanno lobiettivo di:
Valutare lo status psichiatrico
Formulare una diagnosi psichiatrica
Identificare la motivazione allintervento chirurgico
Individuare la presenza di eventuali controindicazioni psichiatriche allintervento di chirurgia
bariatrica
Obesit come malattia: Rappresenta un grave fattore di rischio per:

Diabete mellito tipo 2


1) Ipertensione arteriosa
2) Aumento dei livelli ematici dei trigliceridi, colesterolo ed

acido urico

Insufficienza coronarica e infarto del miocardio-Insufficienza respiratoria e/o apnea notturna


Insufficienza venosa degli arti inferiori ed elevata

1) Predisposizione alla malattia tromboembolica, causa di morte improvvisa per embolia


polmonare. 2) Malattie delle ossa e delle articolazioni (artrosi del ginocchio, ernia del disco,
etc.) da eccessivo carico sull'apparato scheletrico. 3) Ridotta funzionalit gonadica
(insufficienza testicolare ed ovarica). 4) Calcolosi della colecisti. 5) Aumento della incidenza
del cancro del colon retto, dell'utero e della mammella.

Disturbo da deficit dell'attenzione/iperattivit (ADHD)


Criteri diagnostici (DSM-IV-TR): E' un disturbo esternalizzante.

A oppure B:
A Sei (o pi) sintomi di disattenzione presenti per almeno 6 mesi con un'intensit che
provoca disadattamento e che contrasta col livello dello sviluppo, per esempio fa errori di
distrazione, non ascolta quando gli si parla, non segue le istruzioni, si distrae facilmente,
sbadato nello svolgere le attivit quotidiane.
B Sei (o pi) sintomi di iperattivit/impulsivit presenti per almeno 6 mesi con un'intensit
che provoca disadattamento e che contrasta col livello dello sviluppo, per esempio si dimena
sulla sedia, scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo (negli adulti pu trattarsi di semplici
sentimenti di irrequietezza), agisce come se avesse un motore, parla incessantemente.
Alcuni dei sintomi riportati erano presenti prima dei 7 anni.
I sintomi sono presenti in due o pi contesti, per esempio a casa e a scuola o al lavoro.
Compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.
I sintomi non risultano meglio attribuibili a un altro disturbo, come schizofrenia, disturbo

d'ansia, disturbo dell'umore.


Il DSM prevede tre sottotipi di questo disturbo 1) Il tipo con disattenzione predominante, al quale
appartengono i bambini i cui problemi consistono principalmente nella scarsa capacit d'attenzione. 2)
Il tipo con iperattivit/impulsivit predominanti, al quale appartengono bambini le cui difficolt
derivano soprattutto dal comportamento iperattivo/impulsivo. 3) Il tipo combinato, a cui appartengono
i bambini che presentano entrambi i tipi di problematiche.
Il problema degli stimolanti usati nel trattamento:

Efficacia Spiccatamente sintomatica; Azione comportamentale pleiotropica.

Sicurezza Effetti sul neurosviluppo; Effetti cardiovascolari; Effetti comportamentali


indesiderati; Rischio addiction.

Zone cerebrali coinvolte:

Corteccia orbifrontale

Amigdala

Nucleo caudato

Putamen (nucleo striato)

Giro del cingolo inferiore

Giro medio e superiore del nucleo frontale

Corteccia sub-corticale Nucleo caudale, Nucleo Rostrale, Nucleo ventrale, Nucleo dorsale.

Conclusioni:

LADHD caratterizzato da unalterazione strutturale e funzionale dei network neurali deputati


al controllo degli impulsi ed alla regolazione dei meccanismi di gratificazione

Tale alterazione pu portare allo sviluppo di tratti personologici patologici e comorbilit


psichiatriche in genere

La vulnerabilit della dimensione regolazione dei processi gratificanti un punto di


contatto tra ADHD e disturbi da sostanze e rende queste due condizioni morbose
profondamente interconnesse

Disturbo ossessivo compulsivo (DOC):


Criteri diagnostici (DSM-IV-TR): caratterizzato da pensieri o impulsi (ossessioni) persistenti ed
incontrollabili, e dal bisogno di ripetere di continuo certi atti o azioni mentali (compulsioni). La
riduzione dell'ansia inoltrata dalla messa in atto dell'ossessione, funge da rinforzo negativo.

Presenza di ossessioni, compulsioni, od entrambe.


Le ossessioni e le compulsioni occupano gran parte della giornata dell'individuo, ed I sintomi
devono essere talmente intensi da causare disagio o interferire con le normali attivit sociali o
lavorative della persona.
Il disturbo non attribuibile all'effetto di una qualsivoglia sostanza stupefacente, o di un'altra
condizione medica preesistente.
La paura, l'ansia o l'evitamento non sono meglio spiegato dai sintomi di un altro disturbo

mentale.

Specificare se L'individuo riconosce che le credenze riguardo le ossessioni e le compulsioni


sono decisamente o probabilmente non vere, o che potrebbero essere o non vere; L'individuo
pensa che le credenze riguardo le ossessioni e le compulsioni siano probabilmente vere;
L'individuo ritiene che le credenze riguardo le ossessioni e le compulsioni siano assolutamente
vere. Specificare inoltre se l'individuo ha una storia passata, o corrente, di tic.

Medici non psichiatri che possono valutare il DOC:

Dermatologi Tricotillomania; Mani ulcerate; Eczemi.

Medico di famiglia

Oncologo Ipocondria che riguarda il cancro o l'AIDS

Pediatra

Neurologo DOC associato alla sindrome di Tourette.

Ginecologo DOC in gravidanza o post-partum.

Chirurgo plastico Dismorfismo corporeo

Dentista Lesioni gengivali

Ossessioni a vario contenuto:

Ossessioni sessuali

Ossessioni di aggressivit

Ossessioni di contaminazione

Altre Paura di non ricordare, di non dire la cosa giusta etc..

Trattamento:

Farmacoterapia Efficace, comporta un dosaggio maggiore rispetto alla depressione.


L'intervallo della risposta clinica varia dalle dieci alle dodici settimane; inoltre necessario un
trattamento a lungo termine e la recidiva frequente se si abbandona la terapia. Comunque,
coadiuvarla con un terapia comportamentale inoltra numerosi benefici. Tra i farmaci d'elezione
citiamo la fluoxetina, clomipramina, paroxetina, sertralina, escitalopram.

Cannabis e psicopatologia:
Per i criteri diagnostici, fare riferimento a quelli elencati nel DSM. Inoltre, quando problemi fisici o
psicologici sono associati alluso di cannabis in un contesto di compulsivit, dovrebbe essere
considerata una diagnosi di dipendenza da cannabis pi che da abuso di cannabis. Vi pu essere una
forte tolleranza, mentre i dati clinici relativi all'astinenza non sono chiari. Un terzo dei soggetti che ha
usato cannabis pi di una volta, diverr consumatore regolare. Infine, Let dinizio, il periodo di
tempo, la frequenza duso e le quantit assunte costituiscono fattori importanti nellinsorgenza di
reazioni negative alluso di cannabis.

Prevalenza lifetime:

15-64 anni 78 milioni

15-34 anni 42 milioni

15-24 anni 19 milioni

Disturbi indotti dalla cannabis:

Disturbo d'ansia

Tachicardia

Disturbo psicotico

Delirium da intossicazione

Disturbo non altrimenti specificato

N.B: Questi disturbi sono diagnosticati al posto di Intossicazione da Cannabis solo quando i sintomi
sono pi intensi di quelli generalmente associati a Intossicazione da Cannabis e quando i sintomi sono
sufficientemente gravi da giustificare unattenzione clinica indipendente.
Intossicazione acuta:

Ansia

Sospettosit

Ideazione paranoide

Perdit della capacit di critica

Ritiro sociale

Flashback

Bad trip

Attacchi di panico

Delirium

Psicosi tossica Deliri, allucinazione visive ed uditive, ansia, depressione, marcata


aggressivit, confusione mentale. La sintomatologia va incontro a rapida remissione, tuttavia si
ripresenta in caso di nuove assunzioni. Nei pazienti schizofrenici che assumono marijuana, la
prognosi nefasta.

Intossicazione cronica:

Effetti sulla memoria Vi un danno cellulare pari a quello dell'invecchiamento. Notiamo


perdita della capacit di memoria, nonch perdita della capacit di concentrazione e
dell'attenzione.

Sindrome demotivazionale Consiste nella perdita di energia,ridotti livelli di impulso e


determinazione,apatia, depressione e agitazione variabili, ritiro dai precedenti interessi. Questi
sintomi persistono durante lintervallo tra le intossicazioni di cannabis.
La cannabis d dipendenza? SI', vi la comparsa della sindrome di astinenza nei consumatori

cronici che interrompono l'assunzione per un determinato periodo di tempo. Tra i sintomi notiamo
quelli tipici dell'astinenza, quali umore irritabile, ansia, turbe del sonno, tremore, sudorazione, nausea.
Inoltre, alcuni studi confermano che l'uso di cannabis sia un valido predittore, in alcuni casi, della
comparsa del disturbo schizofrenico.
Sistema cannabinoide endogeno: Svolge funzioni di fine coordinamento cognitivo e sensopercettivo. La deregolazione del sistema stesso per massiccia attivazione od inibizione conduce ad
una disorganizzazione nelle funzioni suddette. Ci produce una sindrome cognitivo-affettiva del tutto
sovrapponibile a quelle osservabili nella schizofrenia ed inquina in senso schizofreniforme qualsiasi
sindrome psicopatologica preesistente o contemporanea allassunzione di cannabinoidi.
Sequenze di transizione verso le percezioni deliranti:
1. Deficit iniziali Complessi di lamentele; disturbi percettivi, Depersonalizzazione
allopsichica. (Trattamento)
2. Fenomeni intermedi Depersonalizzazione allopsichica, Umore predelirante (Astinenza).
3. Fenomeni finali Percezioni deliranti non ancora completamente realizzate, poi percezioni
deliranti realizzate. (Sostanze)
Zone cerebrali attivate dal THC:

Parietale-occipitale

Frontale dorsale

Frontale inferiore

Vertice

FBF: Questionario atto a valutare il paziente sotto effetto di cannabinoidi.

Disturbi di personalit
Temperamento: E' la base innata ancorata alla struttura biologica della persona; linsieme dei tratti
generali che caratterizzano la costituzione fisiologica individuale di un soggetto. Esso risulta poco
modificabile nel tempo. E la struttura pi stabile della nostra personalit.

Temperamenti di base Distimico/Depressivo; Ipertimico (tendenza all'intraprendenza, alla


socievolezza e allestroversione); Irritabile/Disforico; Ciclotimico.

Carattere: risultante dellinterazione tra temperamento e ambiente; e la componente pi dinamica


della personalit, in quanto si modifica nel tempo e con le esperienze della vita
Definizioni di Personalit:

Pattern complesso di caratteristiche psicologiche, ampiamente inconsce, che si esprimono in


tutti gli aspetti del comportamento. Tuttavia, bene notare che nessuna definizione di
personalit universalmente accettata: dipende ovviamente dalla teoria di riferimento.

Insieme di caratteristiche psichiche e modalit di comportamento che, nella loro integrazione,


costituiscono il nucleo irriducibile di un individuo che rimane tale nella molteplicit e diversit
di situazioni ambientali in cui si esprime e si trova a operare

Un insieme integrato di caratteristiche psicologiche nucleari di un individuo che si estrinsecano


in pattern comportamentali abtuali dello stesso individuo di fronte a deter-minati tipi di stimoli
e ne determinano lo stie; questo insieme, che si forma sulla base dellinterazione
dellesperienza che lindividuo fa nel corso del suo sviluppo psicologico con le sue strutture di
elaborazione dellesperienza stessa, poco suscettibile di modificazione spontanea una volta
consolidate le gerarchie allinterno dellinsieme

Disturbi di personalit (definizione WHO): Pattern di comportamento profondamente radicati e


durevoli, che si manifestano come risposte inflessibili ad una larga gamma di situazioni sociali e
personali.

Pattern I pazienti tendono ad esibire un limitato repertorio di risposte stereotipate in diversi


contesti sociali e personali, e i modi di pensare, percepire e di rispondere emotivamente
differiscono sostanzialmente da quelli generalmente accettate

Radicati e durevoli I pattern solitamente sono evidenti durante la tarda infanzia o


ladolescenza ma la necessit di verificarne la loro permanenza nel tempo, limita luso del
termine disturbo ai soli adulti

I disturbi di personalit sono associati con modi di pensare, percepire e rispondere emotivamente che
differiscono sostanzialmente da quelli generalmente accettati.. I pazienti tendono ad esibire un limitato
repertorio di risposte stereotipate in diversi contesti sociali e personali. Questi pattern solitamente sono
evidenti durante la tarda infanzia o ladolescenza ma la necessit di verificarne la loro permanenza nel
tempo, limita luso del termine disturbo ai soli adulti
Prerequisiti per la diagnosi di disturbi di personalit:

Pattern Comportamento; Risposta emotiva; Percezione di s, degli altri e del mondo.

Porta a distress e disfunzionamento

Non attribuibile ad altri disturbi psichiatrici o fisici

Epidemiologia: Prevalenza nella popolazione generale varia dal 2% al 13%, pi alta negli istituti
(ospedali, case di cura, e prigioni). Alcune diagnosi sono pi frequenti nei maschi (come il Disturbo
Dissociativo di Personalit), altre pi frequenti nelle donne (come il Disturbo Istrionico e quello
Borderline della Personalit). Alcune forme comuni di presentazione dovrebbero indirizzare ad una
immediata considerazione di un sottostante disturbo della personalit: lassociazione tra il disturbo
dissociativo della personalit e lalcool e abuso di sostanze particolarmente importante.
Eziologia: C una crescente evidenza a sostegno di una componente genetica alla base di alcuni
comportamenti (come letilismo ad esordio precoce nei maschi). La ricerca neurochimica ha trovato
una relazione tra il metabolismo cerebrale della serotonina ed un eccesso di impulsivit ed
aggressivit. Alcuni disturbi della personalit possono essere considerati come forme attenuate di
malattia mentale. Il legame pi forte quello tra cluster A e schizofrenia. Teorie psicologiche si sono
focalizzate sulla incapacit di progredire nei vari stadi dello sviluppo come risultato di condizioni
avverse, portando a problemi nel mantenere legami pi tardi nella vita.
Criteri diagnostici (DSM-IV-TR): Un modello abituale di esperienza interiore e di comportamento
che devia marcatamente rispetto alle aspettative di cultura dellindividuo. Questo modello si manifesta
in almeno pi di 2 aree delle seguenti:

Cognitivit

Affettivit

Funzionamento interpersonale

Controllo degli impulsi

Il modello abituale (il disturbo):

Risulta inflessibile e pervasivo in varie situazioni personali e sociali

Determina disagio clinicamente significativo e compromissione del funzionamento sociale,


lavorativo e di altre aree importanti

stabile e di lunga durata con esordio almeno in adolescenza nella prima et adulta

Non meglio spiegabile come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale

Non risulta collegato agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica
generale

Categorizzazione disturbi di personalit:

Disturbi del cluster A (comportamento bizzarro) Caratterizzato da stranezza e gravit,


comprende il Disturbo paranoide di personalit; Disturbo schizoide di personalit; Disturbo
schizotipico di personalit. Per questo tipo di pazienti, il rischio di sviluppare la schizofrenia
maggiore del 5-10%.

Disturbi del cluster B (alta emotivit) Disturbo antisociale di personalit; Disturbo


borderline di personalit; Disturbo istrionico di personalit; Disturbo narcisistico di
personalit.

Disturbi del cluster C (forte ansiet) Disturbo evitante di personalit; Disturbo dipendente di
personalit: Disturbo ossessivo-compulsivo di personalit; Disturbi di personalit Non
Altrimenti Specificati; Disturbo depressivo, disturbo passivo-aggressivo etc.

Bisogna tuttavia notare come spesso esista una comorbilit tra pi disturbi di personalit, dunque
racchiudere i disturbi in tre gruppi distinti non risulta essere una scelta ottimale. Inoltre, non bisogna
confondere I disturbi di personalit del cluster A dalle malattie psichiatriche psicotiche d i disturbi di
personalit del cluster C dallansia e la depressione.
Disturbo paranoide di personalit: Presenza di almeno quattro dei seguenti sintomi:
1. Sospetta, in maniera pervasiva, di essere danneggiato, ingannato o sfruttato.
2. Dubita, senza giustificazione, della lealt o affidabilit di amici o colleghi.
3. E' riluttante a confidarsi con gli altri a causa della sua sospettosit.
4. Tende a scorgere significati nascosti nelle azioni innocue degli altri.
5. Porta rancore per tori percepiti.
6. Reagisce con rabbia agli attacchi percepiti al proprio ruolo o alla propria reputazione.
7. Sospetta, senza giustificazione, della fedelt del partner.
Disturbo schizotipico di personalit: Presenza di cinque o pi dei seguenti elementi:
Idee di riferimento (l'idea che determinati eventi abbiano un significato particolare
appositamente per loro).
Credenze strane o pensiero magico, ad esempio credere nelle percezioni extrasensoriali.
Peculiari modalit di eloquio.

Sospettosit o paranoia.
Affettivit inappropriata o coartata.
Comportamento o aspetto strani.
Mancanza di amici intimi.
Ansia sociale che non diminuisce con l'aumentare della familiarit.

Disturbo schizoide di personalit: Presenza di quattro o pi dei seguenti sintomi


Non desidera relazioni strette n trae piacere da esse.
Manifesta una preferenza quasi esclusiva per la solitudine.
Dimostra scarso interesse per le esperienze sessuali con altre persone.
Prova piacere in poche o nessuna attivit.
Non ha amici.
E' indifferente alle lodi o alle critiche degli altri.
Mostra affettivit appiattita e distacco emozionale.
Disturbo antisociale di personalit: Un quadro pervasivo di inosservanza e violazione dei diritti
degli altri che si manifesta sin dall'et di 15 anni, e la presenza di almeno tre dei seguenti elementi:
Ripetute infrazioni della legge.
Disonest, Menzogne.
Impulsivit.
Irritabilit e aggressivit.
Inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli altri.
Irresponsabilit abituale, come indicato dalla ripetuta incapacit di sostenere un'attivit
lavorativa continuativa o di far fronte ad obblighi finanziari.
Mancanza di rimorso.
Presenza del disturbo della condotta con esordio prima dei 15 anni di et.
L'individuo ha almeno 18 anni.
Il comportamento antisociale non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia o
di un episodio maniacale.
Disturbo borderline di personalit: Presenza di cinque o pi dei seguenti elementi:
Sforzi disperati di evitare un abbandono reale o immaginario.
Instabilit ed estrema intensit nelle relazioni interpersonali, caratterizzate dalla scissione,
ossia da un'alternanza tra l'idealizzazione degli altri e, poco dopo, la loro completa
svalutazione.
Instabile senso del s.
Almeno due tipi di comportamento impulsivo e autolesivo, come spese insensate, abbuffate o
promiscuit sessuale.
Ricorrenti gesti, minacce, comportamenti suicidari o comportamento automutilante.
Estrema reattivit emozionale.
In condizioni di stress, i pazienti borderline possono andare incontro a brevi periodi di scompensi
psicotici , descritti dal DSM IV come psicosi reattive brevi. Si tratta di reazioni psicotiche acute della
durata di ore-giorni secondarie a eventi stressanti, in soggetti dalla personalit fragile con:
alterazioni dello stato di coscienza (sempre presente, a differenza che nella schizofrenia)
disorientamento spazio-temporale
deliri poco organizzati, frammentati
allucinazioni poco organizzate
Disturbo istrionico di personalit: L'individuo mette in atto comportamenti teatrali ed eccentrici,
atti ad attirare l'attenzione su di s. In caso contrario, l'individuo si sente a disagio. Presenza di cinque
o pi dei seguenti elementi:

Forte bisogno di essere al centro dell'attenzione.


Co portamento sessualmente seducente in situazione inappropriate.
Espressione delle emozioni rapidamente mutevole.
Utilizzo dell'aspetto fisico per attrarre l'attenzione su di s.
Eloquio eccessivamente impressionistico e superficiale.
Espressione esagerata e teatrale delle emozioni.
Eccessiva suggestionabilit.
Tendenza a considerare le relazioni pi intime di quanto in realt non siano.
Vedere anche disturbo ossessivo-compulsivo di personalit, evitante, depressivo, narcisistico,
passivo-aggressivo, non altrimenti specificato.

Presentazioni comuni del disturbo personalit:


Aggressione

Abuso di alcool e sostanze

Ansia e depressione

Considerevole autolesionismo

Abbuffate, vomito, purging, ed altri disturbi dellalimentazione

Alcuni comportamenti indicativi del disturbo di personalit possono essere franchi (come
laggressione estrema), ma altri possono essere subdoli (come una pronunciata difficolt nel
comportamento deciso o comportamento di evitamento). Reazioni temporanee a circostanze particolari
non giustificano una diagnosi di disturbo di personalit.
Trattamento:

Evitare divisioni nellequipe terapeutica

Comunicare apertamente col paziente e gli altri professionisti coinvolti

Mirare ad una relazione terapeutica stabile sul lungo termine: questo pu richiedere di
mettersi in sintonia con il paziente

Mirare al miglioramento del paziente

Trattare la malattia mentale e/o fisica coesistente

Considerare un trattamento farmacologico specifico Antipsicotici per lautolesionismo


impulsivo; SSRI per linstabilit emotiva di tipo borderline Carbamazepine per il
comportamento aggressivo

Considerare un trattamento psicologico specifico Psicoterapia individuale o di gruppo; Per i


casi pi gravi comunit terapeutica

Domande

Cosa si intende per salute mentale? Stato di benessere emotivo e psicologico

DSM Modello diagnostico dell' American Psychiatric Association (APA)

Caratteristiche anoressia? Comportamenti restrittivi e di eliminazione

Farmaco antipsicotico? Clozepina

Wahnstimmung Stato d'animo o atmosfera delirante che rappresenta l'esperienza tipica


dell'esordio della schizofrenia e sulla quale si strutturano i sintomi classici della psicosi

Cluster A Disturbo paranoide,schizoide

Disturbo borderline instabilit relazioni ecc

Concretismo Perdita delle capacit di astrazione e simbolizzazione

Allucinazioni uditive Tipiche schizofrenia?

Tempo necessario per diagnosi schizofrenia 6mesi

Disturbo di adattamento associato ad ansia e depressione 3mesi dall'ultimo episodio


stressante ?

Depressione post-partum Entro 4settimane dal parto

Disturbo di conversione Isteria

Ipersonnia Nella depressione atipica

Sintomi disturbi del sonno Parasonnia e dissonnia

Suicidio Frequente nei maschi

Metodo suicidio nelle donne Farmaci?

Criteri ADHD Deficit attenzione e iperattivit

Sintomi tipici depressione Abulia, anedonia

Ossessioni e compulsioni nel DOC Idee che il soggetto sente come estranee

Illusione Percezione distorta in presenza dell'oggetto

Deliri di gelosia il paziente ha la convinzione infondata e ossessiva di essere tradito dal


proprio partner. Tra i deliri esso il pi frequente;

Deliri di persecuzione Percezioni mentali

Delirium Falsa convinzione basata su erronee deduzioni riguardanti la realt esterna, che
viene fermamente sostenuta contrariamente a quanto tutti gli altri credono e quanto costituisce
prova ovvia e incontrovertibile della verit del contrario

Quali sono gli elementi necessari per porre diagnosi di ADHD? Prima dei 7 anni e
in due contesti diversi (scuola e famiglia).
Quale funzione svolta dal sistema cannabinoide endogeno? Funzioni di
coordinamento cognitivo e senso-percettivo.
Quali disturbi comprende il cluster A? Disturbo paranoide, schizoide, schizotipico.
Quali sono i sintomi positivi della schizofrenia? Deliri, allucinazioni,
comportamento disorganizzato,
Cosa caratterizza lanoressia nervosa? Alimentazione restrittiva e condotte di
eliminazione.
Quale tra questi un fattore di rischio pi elevato per il suicidio? Insonnia.
Nellepisodio depressivo attuale grave, possibile riscontrare sintomatologia
psicotica? E possibile riscontrare manifestazioni psicotiche pi o meno congrue
allumore.
Cosa si intende per concretismo nella schizofrenia? Perdita della capacit di
astrazione e simbolizzazione.
Cosa valuta la scala L (lie) del Minnesota? Sincerit del soggetto (se il soggetto sta

falsificando le risposte per dare una visione socialmente desiderabile di se)


Cosa deve fare il clinico per la valutazione del rischio di suicidio? Fornire
prospettive e speranza.
In quale dei seguenti disturbi pi probabile il rischio di suicidio? Disturbo Bipolare
(Schizofrenia, bipolare, depressione)
Cosa caratterizza il disturbo bipolare I? Uno o pi episodi maniacali.
Cosa caratterizza il disturbo ossessivo-compulsivo? Il paziente sperimenta idee estranee che
sente di dover combattere .
Secondo il DSM-IV-TR qual la caratteristica principale della dipendenza da
cannabis rispetto allabuso? compromissione del funzionamento socio-lavorativo
Quali sono i sintomi pi caratteristici della depressione? Abulia e anedonia.
Cosa sono le allucinazioni? Sperimentazione dello stimolo in mancanza delloggetto.
In quale classe di disturbi collocato lattacco di panico con agorafobia? Disturbi dansia.
Quale di queste condizioni descrive meglio lansia? Ipervigilanza e stato di spiacevole attesa
In cosa consiste il delirio genealogico? Convinzione di essere figlio di un personaggio
famoso.
Che cos il DSM? Manuale diagnostico e statistico dellAmerican Psychiatric Association
(APA).
Lepisodio francamente maniacale tipico di quale disturbo? Bipolare I
Quale di questi elementi non caratterizza la paranoia? Allucinazioni
Da cosa dipendono le allucinazioni uditive?
Cosa caratterizza il disturbo borderline? Instabilit delle relazioni interpersonali, umore
instabile, marcata impulsivit.
Cosa pu essere presente nella depressione? Inibizione psicomotoria.
Quanto tempo occorre secondo il DSM per diagnosticare la schizofrenia? Sei mesi
Il disturbo bipolare ..? Fasico.
Cos la derealizzazione? Sensazione di essere separati dal proprio corpo e dal mondo.
In cosa consiste lanedonia? Incapacit di provare piacere.