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DEPRESSIONE

I disturbi del tono dell’umore sono condizioni frequenti in età geriatrica, ma tra questi la depressione
costituisce il disturbo psichiatrico più comune.

La perdita del coniuge, i figli sempre di corsa che ormai hanno la loro famiglia e vivono altrove, i problemi
fisici che impediscono di muoversi, i problemi visivi o uditivi, la mancanza di occupazione, i problemi
economici dovuti a una pensione minima, sono tutti motivi che tendono a isolare le persone che hanno
superato l’età della giovinezza. È così che gli anziani diventano vulnerabili fisicamente e psicologicamente.

Capita spesso che gli anziani soffrano di depressione a causa dell’isolamento sociale, tanto che, nel “Piano
d’azione sulla salute mentale per il 2013-2020”, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) descrive la
popolazione anziana come un gruppo vulnerabile a elevato rischio di disturbi mentali.

La solitudine è un fardello pesante da portare, per tutti e a ogni età, che può sfociare gradualmente nella
depressione. Nei soggetti anziani essa aumenta addirittura del 14% la probabilità di morire
prematuramente, così come sostiene lo psicologo John Cacioppo al meeting dell’American Association for
the Advancement of Science.

Per depressione si intende una forma di sofferenza psichica caratterizzata da un abbassamento del tono
dell’umore.

La Depressione viene definita come una diseases of modernity, in quanto è causa principale sia di morbilità
e mortalità.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce che la Depressione nel 2020 sarà la seconda causa
di disabilità nel mondo e ad oggi si contano 350 milioni di persone affette dal bambino al pensionato. In
Italia la prevalenza dei disturbi depressivi è dell’11,2% (14,9% nelle donne e 7,2% negli uomini), nelle
persone ultra 65enni tali disturbi coinvolgono il 4,5% della popolazione.

La depressione senile è la patologia depressiva che colpisce soggetti con un’età superiore ai 65 anni e le
principali forme di depressione nell’anziano sono rappresentate dal: disturbo depressivo maggiore,
depressione minore, distimia, depressione associata a patologie mediche generali o associata all’uso di
farmaci.

La caratteristica comune di tutti questi disturbi è la presenza di umore triste,

vuoto od irritabile, accompagnato da modificazioni somatiche e cognitive che

incidono sulla capacità funzionale dell’individuo, nonché sociale, lavorativa o

in altre aree importanti.

Le differenze tra essi si evidenziano nella durata, nella distribuzione temporale

e nell’eziologia del disturbo.

1. Il Disturbo Depressivo Maggiore:

è caratterizzato dalla presenza per almeno due settimane, per la gran

parte del dì, di cinque o più dei vari sintomi, ricordati tramite l’acronimo

SIGECAPS*** or SIG + Energy + CAPS, cui uno dei sintomi deve essere

definito o da umore depresso o da perdita di interesse/ piacere.

I sintomi non sono meglio spiegabili da altre condizioni mediche e non


sono correlati agli effetti fisiologici di una sostanza.

2. Il Disturbo Depressivo Minore:

è caratterizzato da uno o più periodi di depressione che si differenziano

da quello Maggiore per minor numero di sintomi e ridotto disadattamento,

mentre sono sovrapponibili ad esso per il tipo e la durata della

sintomatologia.

3. Il Disturbo Depressivo Persistente, definito Distimia:

è caratterizzato dalla presenza per almeno due anni di umore depresso

per la maggior parte del tempo, quasi tutti i giorni e dalla presenza di due

o più dei sintomi definiti dal SIGECAPS or SIG + Energy + CAPS.

L’individuo durante i due anni non è stato mai privo dei sintomi sopra

indicati.

I sintomi non sono attribuibili né agli effetti fisiologici di una sostanza o

ad una condizione medica né conseguenti ad altre patologie.

***

Il primo S in SIGECAPS sta per disturbi del sonno.

I disturbi del sonno spesso accompagnano la depressione.

Una persona depressa può avere problemi ad addormentarsi: questo è

chiamato insonnia.

Al contrario, una persona depressa può cominciare a dormire molto di più

rispetto al passato: questo è noto come ipersonnia.

I sta per interesse ridotto.

Questo può significare non godono più uscire con gli amici, non vogliono fare

attività hanno usato per godere o meno ottenere piacere dalla realizzazione poi

che una volta avrebbe fatto.

G è sinonimo di colpa (GUILT) e biasimo.

Le persone depresse spesso si sentono una grande quantità di colpa.

Essi possono anche incolpare se stessi per una miriade di circostanze.

E sta per perdita di energia e la fatica.

Una persona depressa si sente spesso che i compiti quotidiani assumono una

quantità enorme di sforzo.

C sta per problemi di concentrazione.


La depressione rende difficile per una persona di concentrarsi.

A sta per cambiare l'appetito.

Molti di coloro che soffrono di depressione non hanno più l'energia per

mangiare e possono perdere peso.

Altri possono far fronte con il consumo e si ritrovano guadagnando un sacco di

peso.

P sta per modifiche psicomotorie.

Le alterazioni psicomotorie significa che il movimento e il discorso di una

persona può cambiare.

S sta per pensieri di suicidio.

***

La depressione senile è:

Comune e trattabile

Sotto-diagnosticata e sotto-trattata

Ad elevato tasso di ricadute

Ad elevato tasso di cronicizzazione

Ad elevato rischio suicidario

Peggiora la prognosi delle malattie somatiche

Non è una risposta normale alla vecchiaia.

Sintomi di depressione in età geriatrica (età ≥ 65 anni)

Nel paziente geriatrico molto spesso è assente un sentimento di tristezza, ma

sono più frequenti sintomi di tipo:

-vegetativo (disturbi del sonno, perdita dell’appetito, stipsi, stanchezza

cronica, perdita della libido);

-cognitivo (diminuzione dell’attenzione e della motivazione, insicurezza,

rallentamento, ridotta concentrazione);

-psicosomatico (stanchezza, dolori osteoarticolari migranti, palpitazioni,

cefalea ricorrente, dolori addominali, sensazione di testa vuota o confusa,

sensazione di soffocamento, disturbi gastro-intestinali).

La depressione senile interessa principalmente individui con altre patologie

mediche o psichiatriche e particolari fattori di rischio psicosociali.

Fattori di rischio per depressione in età geriatrica (età ≥ 65 anni)


I principali fattori di rischio per depressione nel paziente anziano sono:

-storia di depressione pregressa in epoca giovane-adulta;

-comorbidità

(malattie cardiovascolari, malattie cerebro-vascolari, artrosi, infezioni virali,

tumori, malattie endocrino metaboliche, malattia di Parkinson);

-poli-farmaco-terapia

(farmaci antiparkinsoniani, benzodiazepine, beta-bloccanti, antiepilettici,

estrogeni, tamoxifene, antiblastici, etc.)

-perdita dell’autonomia funzionale;

-isolamento sociale;

-riduzione delle risorse economiche;

-pensionamento o perdita del ruolo sociale;

-perdita del coniuge e degli affetti;

-istituzionalizzazione o cambiamento di residenza.

Isolamento sociale = uno stato di prolungata solitudine rischia di alimentare

senza controllo il nascere di una insidiosa e maligna condizione psicologica: la

depressione.

Ci sono vari modi per ovviare al problema della solitudine degli anziani:

coinvolgerli nelle attività e nelle uscite famigliari;

condividere con loro esperienze, tempo libero e viaggi insieme;

promuovere la loro indipendenza, non significa soltanto lasciarli soli a svolgere

le loro attività quotidiane, ma vuol dire anche incentivare i loro contatti con gli

ex colleghi di lavoro o aiutarli nel formare nuove amicizie e nuove passioni alle

quali dedicare le inevitabili ore da trascorrere durante la giornata.

Un anziano attivo, partecipe, mentalmente occupato e costantemente

sollecitato nei rapporti umani, sarà una persona più protetta e tutelata.

Perdita del coniuge o degli affetti = dopo i 60-70 anni le energie psicofisiche

progressivamente si riducono e ciò rende più vulnerabili agli eventi dolorosi.

In aggiunta, l'interruzione dell'attività lavorativa e la vita sociale

tendenzialmente meno vivace sottraggono potenziali stimoli positivi esterni, in

grado di supportare l'elaborazione del lutto e la definizione di un nuovo

equilibrio psicologico e di vita.


Cambiamento di residenza = le persone anziane sono molto restie al

cambiamento, cambiare le proprie abitudini di vita, cambiare abitazione e

quindi allontanarsi dai propri affetti materiali e non costituisce un fattore di

rischio importante.

Il processo di riconoscimento e di presa in carico della persona depressa

prevede vari step.

Inizialmente vengono analizzati i vari fattori di rischio correlati alla dubbia

insorgenza della patologia valutando il disturbo depressivo tramite l’utilizzo di

strumenti validati quali:

la Geriatric Depression Scale (GDS),

la Hamilton Depression Rating Scale (HRSD),

la Cornel Scale for Depression in Dementia (CDS),

la “Centro per gli Studi Epidemiologici” scala per la depressione (CES-D);

la Self Rating Depression Scale (SDS),

e la Beck Depression Inventory (BDI).

La GDS è una fra le più diffuse scale di valutazione dei sintomi depressivi

nell’anziano.

È costituita da 30 items.

Le risposte sono di tipo binario (SI/NO) ed è stata validata anche una short

form a 15 items.

Il punteggio può variare da zero (non depresso) a 30 (massima gravità della

depressione) con un cut-off di 11.

Il punteggio che va da zero a 10 indica assenza di depressione,

quello che va da 11 a 16 è suggestivo di depressione lieve-moderata,

mentre punteggi che vanno da 17 in su indicano una depressione grave.

Successivamente in base ai risultati ottenuti viene approfondito il disturbo

presente, programmando un piano assistenziale personalizzato.

I trattamenti per la cura della Depressione devono essere basati sul patient

center care.

La persona considerata dovrebbe essere educata circa i trattamenti ed il

decorso del suo disturbo

e anche i familiari, dopo il consenso dell’interessato, dovrebbero essere istruiti


e coinvolti nel processo di presa in carico.

Come precedentemente esposto il paziente è preso in carico e gestito da

un’equipe multidisciplinare, gruppo formato ed informato, che assiste

basandosi sul management della patologia.

Il case manager è il core role del modello ed è figurato dall’infermiere, che

sulla base di un training specifico ed in collaborazione con i diversi

professionisti assiste con competenze, tra le quali emergono:

- Coordinating care tra il Dipartimento di Salute Mentale e la Medicina

Generale, di modo tale da garantire continuità nell’assistenza volta ad

aumentare la precisione dello screening, della diagnosi e del trattamento dei

disturbi depressivi;

-Programmare un piano assistenziale di follow up basato su visite personali ed

interazioni telefoniche, utili anche per la sicurezza del paziente in caso di

disagio;

- Fornire interventi a basso livello psicologico e garantire la terapia

farmacologica, sulla base della diagnosi e della prescrizione del farmaco;

- Educare, coinvolgendo e supportando il paziente depresso all’aderenza al

trattamento farmacologico, fornendo informazioni sulla terapia, sulle

interazioni con cibi o altri farmaci e sui loro effetti collaterali, monitorando ed

attivandosi per altri trattamenti in caso di non aderenza o mancanza di

miglioramento alla cura;

- Garantire il corretto riconoscimento dei sintomi depressivi e della persona

depressa, nonché valutando la risposta, la remissione e la recidiva dei sintomi

depressivi;

- Prevenire ricadute tramite strategie di autogestione farmacologica,

attivazione comportamentale, adeguato life style self care basato anche

sull’attività fisica, di modo tale che la persona stessa diventi parte attiva del

proprio processo di cura;

- Coinvolgere ed educare la famiglia nella gestione della patologia, sempre nel

rispetto e dopo consenso della persona depressa;

- Pianificare interventi assistenziali personalizzati, basati sulla relazione

terapeutica, sul concetto di patient center care e sul miglior utilizzo delle
risorse presenti nel territorio, tenendo presente la cultura e gli aspetti etnici

della persona depressa;

- Identificare il rischio di suicidio tramite strumenti validati e contatti

personali.

La scala più precisa al riguardo è la Nurses’ Global Assessment of Suicide Risk

(NGASR)

che comprende 15 item

il cui score viene raccolto dagli infermieri al momento del ricovero,

ottenendo così una valutazione accurata dell’intenzionalità di suicidio.

Ciascun item ha un valore compreso tra 1 e 3 a seconda della sua maggiore

predittività.

1 item: presenza di depressione;

2. recenti situazioni di vita stressanti tendono a consumare le risorse che un

individuo ha per affrontarle, suscitando un istinto suicidario come via di fuga;

3. allucinazioni uditive o credenze persecutorie;

4. Perdita d’interesse e piacere;

5. l’isolamento sociale e la chiusura in sé stessi;

6. Avviso di intento di suicidio;

7. L’evidenza di un piano specifico, soprattutto se tenuto segreto, il

commettere suicidio rappresenta un fattore di rischio maggiore;

8. La familiarità per disturbi psichici è rilevante;

9. Recente lutto o la fine di una relazione;

10. Storia di psicosi;

11. vedovo/a;

12. un precedente tentativo di suicidio;

13. deprivazioni socio-economiche;

14. l’abuso di alcol;

15. una patologia terminale.

Soprattutto nelle fasi iniziali dell’intervento assistenziale, l’infermiere dovrebbe

assicurare alla persona ampia disponibilità di tempo, non legato a particolari

attività assistenziali, nel quale poter parlare, favorendo così l’esplorazione

interiore.
Stimolare la persona ad esprimere i propri sentimenti con le persone in cui ha

fiducia, aiuta a superare il momento più acuto.

E’ necessario aiutare la persona ad identificare i propri punti di forza,

favorendo così il miglioramento dell’autostima e la costruzione di una

percezione realistica del sé.

TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO

Educare il paziente a non isolarsi ma a restare in contatto con i propri cari;

a non colpevolizzarsi e cercare di comprendere che questo atteggiamento è

parte della malattia di cui si soffre;

a non assumere droghe ed evitare bevande alcoliche;

a dormire un numero sufficiente di ore ed evitare di perdere il sonno;

a parlare con proprio il medico di famiglia o psichiatra del proprio disagio,

soprattutto in caso di pensieri di suicidio;

a seguire con regolarità la terapia prescritta, senza scoraggiarsi se non si

hanno subito gli effetti positivi.

Importanti per non isolarsi sono gli interventi di gruppo

Un importante ausilio all’intervento individuale sono gli interventi con gruppi di

persone.

La partecipazione ai gruppi permette di esprimere e confrontare con gli altri i

pensieri, le emozioni ed i comportamenti, aiutando la persona ad acquisire

sempre maggior responsabilità di sé.

Inoltre, solitamente, esistono strutture assistenziali come i centri diurni per

anziani che hanno come obiettivo lo svolgimento di attività di socializzazione

quotidiana. Tra i servizi offerti figurano:

• Centri Diurni Integrati (CDI), “offrono assistenza e servizi di tipo sociale e

sanitario alle persone anziane non autosufficienti, oppure autosufficienti

ma con problematiche di ordine sociale e psicologico, di età superiore ai

60 anni”.

I servizi offerti dai CDI sono:

• accompagnamento ai Centri;

• erogazione pasti;

• fisioterapia e psicomotricità;
• igiene e cura della persona;

• assistenza infermieristica e interventi sanitari di supporto;

• podologo;

• attività di socializzazione e animazione;

• spazi di riposo;

• consulenza geriatrica.

• Laboratori occupazionali, “Sono luoghi in cui l’anziano (ultrasessantenne

parzialmente autosufficiente) è accolto alcune ore al giorno, in fasce

orarie prevalentemente pomeridiane, per attività di socializzazione e di

sostegno nella vita quotidiana. Vengono svolte attività di psicomotricità e

laboratori tematici per valorizzare le capacità e le autonomie degli ospiti;

vengono garantiti servizi di igiene personale, comprese le prestazioni di

pedicure e parrucchiera. È possibile la consumazione di merende e

integrazioni dietetiche. È attivo il servizio di trasporto dal domicilio alla

sede e viceversa”.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

Gli obiettivi principali del trattamento della depressione nell’anziano

riguardano non solo la riduzione della sintomatologia depressiva, dell’incidenza

di ricaduta, recidiva e condotte suicidarie, ma anche il miglioramento del

funzionamento cognitivo e lo sviluppo di modalità di coping adeguate.

Il piano di trattamento dovrebbe basarsi su un’attenta valutazione dell’anziano,

identificando fattori che possano rappresentare una predisposizione

all’insorgenza di sintomi depressivi.

Prima di impostare una terapia farmacologica antidepressiva è fondamentale

stabilire la terapia già in atto e gli eventuali effetti d’interazione tra i farmaci

prescritti e quelli già assunti.

Sono state formulate molte ipotesi sulla possibile eziologia della patologia

depressiva.

Una di queste è l'ipotesi monoaminergica.

Secondo questa ipotesi, la depressione è causata da un deficit di

neurotrasmettitori monoaminergici (quindi di monoamine), quali serotonina (5-

HT), noradrenalina (NA) e dopamina (DA).


Pertanto, la terapia antidepressiva dovrebbe riuscire a colmare questa

carenza.

Le monoamine vengono sintetizzate all'interno della terminazione nervosa

presinaptica, stoccate in vescicole e poi liberate nel vallo sinaptico (lo spazio

presente fra la terminazione nervosa presinaptica e quella postsinaptica) in

risposta a determinati stimoli.

Una volta rilasciate le monoamine interagiscono con i propri recettori - sia

presinaptici che postsinaptici - in modo da svolgere la loro attività biologica.

In questo modo è resa possibile la trasmissione dell'impulso nervoso da un

neurone all'altro.

Dopo aver esplicato la propria funzione, le monoamine si legano ai recettori

responsabili della loro ricaptazione (SERT per il reuptake della serotonina e

NET per il reuptake della noradrenalina) e tornano all'interno della

terminazione nervosa presinaptica.

Vengono degradate dalle monoammino-ossidasi (enzimi).

Per quanto riguarda la tipologia di antidepressivi, numerosi studi confermano

che i triciclici, farmaci molto efficaci nella terapia della depressione, sono

poco usati nel trattamento del soggetto anziano in quanto vi si associano

diversi effetti collaterali quali ad esempio la comparsa di ipotensione

ortostatica con conseguente incremento delle cadute e delle fratture.

Un altro problema connesso all’utilizzo di questa tipologia di farmaci è la loro

estrema letalità in caso di assunzione di grosse quantità con finalità suicidarie;

evento che nella depressione senile si verifica con moderata frequenza e che

deve essere, di conseguenza, valutato.

Una classe di farmaci che si è rivelata essere maggiormente adeguata per la

popolazione anziana è costituita dai serotoninergici selettivi (SSRI), i cui effetti

collaterali (nausea, gastralgia, insonnia e irritabilità) sono maggiormente

tollerati.

Gli SSRI inibiscono il trasportatore responsabile della ricaptazione di

serotonina (il SERT).

Grazie alla loro elevata affinità per il SERT, gli SSRI inibiscono il legame della

serotonina al suo trasportatore.


Questa inibizione comporta una permanenza maggiore della serotonina nel

vallo sinaptico.

In questo modo, la serotonina è in grado di interagire con i suoi recettori - sia

presinaptici che postsinaptici - per un tempo maggiore.

Gli antidepressivi serotoninergici (es. prozac, elopram, seroxat, sereupin,

eutimil, entact, ecc.) presentano un indice terapeutico (rapporto tra dose letale

e dose efficace) assai superiore ai triciclici (ADT) e una notevole riduzione,

rispetto agli stessi, degli effetti collaterali anticolinergici.

Di conseguenza offrono una maggiore maneggevolezza e hanno un indicazione

all’impiego anche per quelle categorie di pazienti, quali gli anziani e i

cardiopatici, per i quali gli ADT sono sconsigliati oppure del tutto

controindicati.

Per quanto riguarda le modalità di somministrazione è molto importante

iniziare da un dosaggio molto basso per poi incrementarlo lentamente.

Inoltre è fondamentale accertare la corretta comprensione delle indicazioni

terapeutiche da parte del paziente, soprattutto nei casi in cui non sia presente

un familiare che ne gestisca l’assunzione.

Il periodo di somministrazione è di circa 9-12 mesi.

Qualora l’approccio farmacologico sia necessario e improcrastinabile è

necessario tenere sotto controllo la compliance farmacologica, l’anziano infatti

può presentare deficit cognitivo o sensoriale, come ad es una riduzione del

visus che compromette di vedere bene il numero di gocce versate in un

bicchiere, pertanto anche la scelta della forma farmaceutica risulta

fondamentale.

Importante è anche adottare strumenti, presidi, metodi atti a favorire la

gestione corretta del regime terapeutico.

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