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L’approccio integrato in sessuologia clinica


Chiara Simonelli

Prefazione
Nel 1975 l’OMS
salute sessuale: l’integrazione degli aspetti somatici, affettivi, intellettivi e sociali
dell’essere sessuato che consentono la valorizzazione della personalità, della
comunicazione e dell’amore
.
Nel 2002 l’OMS in collaborazione con la WAS (Società Mondiale per la Salute Sessuale)
produce una nuova definizione:
salute sessuale: stato di benessere fisico, emotivo, mentale e sociale legato alla
sessualità; non è assenza di malattia, disfunzione o infermità. La salute sessuale
richiede un approccio positivo e rispettoso alla sessualità e alle relazioni sessuali, la
possibilità di avere esperienze sessuali piacevoli e sicure, libere da coercizioni,
discriminazioni e violenza. Affinché la salute sessuale venga raggiunta e mantenuta, i
diritti sessuali di tutti devono essere rispettati, protetti e soddisfatti.

In passato:
separazione di linguaggi e competenze tra gli specialisti della sessualità che utilizzavano
un approccio sequenziale per ogni disfunzione. La diagnosi si basava sulla ricerca di
parametri biologici per la presenza di un’eziologia organica. I casi di assenza di
patologie organiche venivano affidati alle competenze dello specialista della psiche che
ricercava le ipotesi eziologiche nell’ambito intrapsichico, relazionale o situazionale. I
difetti di questo approccio: la presenza di un disturbo organico non informa sulla
presenza o meno di un disagio psicologico individuale o relazionale; l’esclusione di un
fattore biologico essere dovuta all’inadeguatezza delle conoscenze attuali; la difficoltà
del paziente ad affrontare e ridiscutere la propria vita sessuale ed affettiva; il rischio per
i casi psicogeni di concentrarsi eccessivamente su ansia da prestazione ed altre amenità
lasciate alla fantasia del singolo psicosessuologo.

Da queste carenze nasce il modello integrato dei diversi approcci teorici psicoterapici in
sessuologia clinica introdotto circa trent’anni fa da Helen Singer Kaplan in cui i diversi
specialisti lavorano parallelamente ed in modo congiunto al fine di formulare una diagnosi ed il
relativo intervento. Approccio ostacolato dalla scissione culturalmente radicata tra corpo e
mente, un contesto che spesso ostacola lo sviluppo armonico dell’identità. Da anni le fasi della
risposta sessuale (desiderio, eccitazione ed orgasmo) vengono considerati come componenti di
una sequenza lineare. La nuova proposta di uno schema circolare di questa risposta è nata in
seguito all’ipotesi che la memoria degli eventi vissuti incoraggi o inibisca il desiderio di
intraprendere nuovamente una condotta sessuale.
Una carenza diagnostica riguarda l’area degli eccessi: occorre capire se questa va inserita tra
le disfunzioni sessuali o se è un aspetto secondario di un altro disturbo con tratti ossessivo-
compulsivi.
Un altro aspetto da chiarire è la coppia: anche se le disfunzioni maschili e femminili vengono
esaminate separatamente, i due mondi sono però interconnessi e si influenzano a vicenda.

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Capitolo 1
Le disfunzioni sessuali e l'approccio integrato

Categorie diagnostiche
1948 nascita della sessuologia moderna con la pubblicazione del primo Rapporto Kinsey sul
comportamento sessuale dell'uomo. Questa inchiesta e le successive (1953 sul comportamento
sessuale della donna) hanno aperto la strada a dei cambiamenti dell'opinione pubblica e della
medicina, la quale comincia a considerare la sessuologia come un fatto naturale, degno di
studio, occupandosi anche del piacere oltre che della psicopatologia.
La ricerca scientifica è maturata nell'ambito dell’osservazione anatomica, della fisiologia della
risposta sessuale maschile e femminile e delle patologie correlate. Ciò nonostante i dati
epidemiologici sono ancora scarsi sia perché risulta difficile interrogare la popolazione su tali
temi sia per la difficoltà a trovare definizioni condivise dei disturbi sessuali.
Il contributo più recente è il Global Study of Sexual Attitudes and Behavior (GSSAB), studio
pubblicato nel 2005, condotto in 29 paesi riguardante le attitudini, le credenze e le
problematiche relative alle relazioni sessuali, su un vasto campione di uomini e donne di età
compresa tra i 40 gli 80 anni. Risultati: i principali problemi sessuali per le donne sono la
mancanza di interesse sessuale e l'incapacità di raggiungere l'orgasmo, per gli uomini sono
l'eiaculazione precoce e le disfunzioni erettili.
I modelli di classificazione delle disfunzioni sessuali più riconosciuti sono l’ICD-10 dell’OMS
(Classificazione Internazionale delle Malattie), il DSM dell’APA (Manuale Diagnostico e Statistico
dei Disturbi Mentali), le nuove Consensus Conference che hanno rielaborato la classificazione
delle disfunzioni sessuali femminili proponendo un modo diverso di intendere la risposta
sessuale della donna rispetto a quella dell'uomo.
L’ICD-10 le disfunzioni sessuali riguardano le diverse forme per cui un individuo è incapace di
avere una relazione sessuale soddisfacente. Si discosta poco dal DSM:
i criteri diagnostici sono uguali per quasi tutti i disturbi tranne che per l'avversione
sessuale, in cui si include anche una sintomatologia caratterizzata da un'attività
sessuale che causa forti sensazioni negative e incapacità di provare qualsiasi piacere, e
per i disturbi dell’orgasmo che comprendono in un’unica categoria maschi e femmine.
Il DSM IV-TR per ogni disfunzione è necessario:
• Specificare il tipo: permanente o acquisito;
• Specificare il tipo: generalizzato o situazionale;
• Specificare se: dovuto a fattori psicologici o dovuto a fattori combinati.
Nell'ultima edizione le disfunzioni sessuali sono state definite come turbe del desiderio e
trasformazioni psicologiche che caratterizzano il ciclo sessuale e causano forte disagio e
difficoltà nel gestire i rapporti interpersonali.

1998 a Boston la Prima Consensus Development Conference on Female Sexual Dysfunction


promossa dal Sexual Function Health Council of the American Foundation for Urologic Disease.
Uno degli obiettivi: valutazione e revisione delle classificazioni esistenti sulle disfunzioni
sessuali femminili che ha portato alla proposta di una nuova classificazione di tali disfunzioni.
Essa conserva la struttura generale delle precedenti, ma modifica la definizione di alcuni
disturbi e aggiunge la nuova categoria del “dolore sessuale non coitale”, eliminata nell’ultima
versione.

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Elemento essenziale del nuovo sistema di diagnosi è il criterio del Personal Distress inserito in
tutte le categorie patologiche: si può procedere ad una diagnosi di disfunzione sessuale
femminile solo se il vissuto personale relativo al disturbo è di sofferenza.

Il dibattito più recente vede la Tiefer sostenere che una eccessiva classificazione dei problemi
sessuali femminili può condurre alla patologizzazione delle variazioni della risposta sessuale e
alla creazione di un modello stereotipato che elimina le differenze individuali. Anche altri autori
hanno messo in discussione un uso troppo rigido delle classificazioni diagnostiche: per Gagey è
necessario che la psicologia clinica tenda a ripudiare la fastidiosa interpretazione esplicativa a
vantaggio di quella comprensiva che mira a cogliere l'unità di un progetto esistenziale e non
solo un sintomo. La comprensione intesa in questo senso fenomenologico consiste in un
atteggiamento empatico che permetta di cogliere la persona nel suo insieme e non di vedere
solo la malattia.

Nella nostra società si dà per scontato che tra uomini e donne vi sia una parità in ogni campo,
in realtà sul versante sentimentale ed affettivo maschi e femmine attribuiscono alla coppia un
diverso coinvolgimento e significato:
- nella fase dell'innamoramento lo scambio è vivace, la sessualità ha ruolo preponderante
e condiviso, garantisce la funzionalità della coppia;
- dall'innamoramento all'amore si ha una diversificazione dei ruoli: la donna mantiene
l’attenzione sulla condivisione, l’uomo ritorna al proprio modo di vivere. Il difficile
equilibrio di questo passaggio evidenzia un differente investimento emotivo rispetto alla
coppia e l'insorgere di specifiche aree di insoddisfazione maschile e femminile.
Il ruolo maschile resta ancorato ad alcuni stereotipi ed è difficile per la donna proporsi in
maniera differente. Negli ultimi decenni accanto alla donna tradizionale (matrimonio e figli) vi
sono figure femminili intermedie fino ad arrivare alla donna che gestisce la propria vita sia
nella coppia che nel sociale.

L’approccio integrato nelle terapie sessuali


Le origini storiche della psicoterapia integrata coincidono con il cambiamento degli ultimi
trent'anni nel campo della psicoterapia. Si è assistito alla nascita dei metodi di trattamento,
alla focalizzazione sui problemi psicosociali, all'aumento degli orientamenti terapeutici.
L'elemento più significativo delle psicoterapie di tipo integrato è l'abbandono progressivo
dell'attaccamento ai maggiori orientamenti esistenti e l'apertura verso altri approcci teorici
(psicocorporeo).
Il lavoro di Wachtel “Psicanalisi e terapia comportamentale” (1977) rappresenta un modello di
integrazione degli aspetti centrali dell'impostazione dinamica e comportamentale.
Queste modificazioni nell'ambito della psicoterapia vengono sostenute da fattori storico-
culturali quali l'emergere di differenti tipi di psicoterapia e l'impossibilità di dimostrare
empiricamente la maggiore efficacia di un trattamento rispetto ad un altro.
Nella sessuologia clinica Kaplan si fa promotrice della necessità della terapia sessuale integrata
coniugando i protocolli mansionali di Masters e Johnson con la terapia sistemica e
psicodinamica: viene valorizzata l'esperienza del piacere e la possibilità di rielaborare il proprio
vissuto corporeo e del partner senza trascurare il più tradizionale approccio medico e
farmacologico al corpo.

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Attualmente si pensa che l'intervento clinico sulla sessualità deve rispettare un'impostazione
psicosomatica e somatopsichica. Il concetto di somatopsichico amplia le impostazioni
precedenti prendendo in considerazione anche tutte le ripercussioni psicologiche che possono
associarsi ad un sintomo sessuale con eziologia organica.
I sintomi hanno un'eziologia multicausale per cui una visione psicosomatica e somatopsichica
sembra l'unica possibilità di comprendere una manifestazione così complessa, l'unica in grado
di restituire alla persona sofferente un'identità completa. La clinica in sessuologia deve perciò
prendere in considerazione il rapporto corpo-mente, l’individuo e la coppia nello specifico
contesto socioculturale.
Il presupposto che guida la modalità di intervento integrato è l'adozione da parte del terapeuta
di una propria teoria di valori, tuttavia tale terapia non può coincidere con i principi di una sola
teoria. L'approccio integrato si delinea difatti come una risposta efficace e completa ad una
domanda di tipo sessuologico: il sintomo sessuale sfugge agli schemi terapeutici convenzionali
richiedendo diversi approcci contemporanei.
La terapia sessuologica integrata si avvale di una terapia di coppia che focalizza la sua
attenzione sul binomio individuo-sistema, utilizzando tecniche psicoterapeutiche e
farmacologiche che coinvolgono la coppia disfunzionale in esperienze intime sistematicamente
strutturate.
Tuttavia questa terapia è attuabile con successo anche con i single o quando il partner non è
disponibile.
Si considerano 4 livelli di integrazione:
1. nella mente del terapeuta;
2. tra strumenti;
3. tra modelli;
4. tra diversi specialisti.
Il livello 1 è indispensabile, i livelli 2, 3, 4 richiedono un'articolazione eclettica e consapevole.
Questo modello integrato prevede la costruzione di un tipo di setting in cui si possono
introdurre elementi provenienti da discipline diverse e si può condurre un lavoro di équipe
multidisciplinari che condividono un linguaggio comune.
Negli ultimi anni le terapie sessuali sono state influenzate dalla scoperta di farmaci che hanno
consentito di creare una stretta relazione tra le modalità di intervento medico e psicologico,
sottolineando la necessità di un approccio multidisciplinare al trattamento di questi disturbi.
L'approccio proposto dall'ISC si rifà al modello integrato e l'integrazione si riferisce a due
livelli:
• la co-presenza dell'intervento medico e psicologico;
• l'integrazione delle diverse tecniche psicoterapeutiche.
L'intervento dell'ISC prevede diversi momenti:
a. l'analisi della domanda;
b. l'analisi di eventuali interventi precedenti;
c. la progettazione diagnostica in collaborazione con altri specialisti.
Una buona conduzione di questa prima fase porta alla ristrutturazione della domanda e alla
conseguente
- conclusione dell’intervento di I livello
oppure
- consulenza di II livello più strutturata

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oppure
- psicoterapia sessuale.
La conduzione della consulenza sessuologica prevede particolari abilità e conoscenze:
• conoscere la sessualità in tutte le sue componenti;
• saper usare un linguaggio non troppo tecnico;
• non esprimere giudizi, ma avere un atteggiamento empatico;
• avere un rapporto consapevole con la propria sessualità.
Nel primo momento del percorso si indaga sulla natura specifica del problema. La terapia che
si fa carico anche dei problemi relazionali avrà maggiori probabilità di efficacia. Alla prima fase
della consulenza sono dedicati dai 2 ai 4 incontri con l’obiettivo di raccogliere il maggior
numero di info sulla storia del sintomo sessuale, sulla relazione e sugli aspetti psichici ed
emotivi.
Contemporaneamente il medico indagherà sugli aspetti biologici del problema.
È utile approfondire le motivazioni ad un’eventuale terapia e le aspettative sia del paziente che
del partner. Durante primi colloqui è necessario fare un breve resoconto per trasmettere al
paziente la sensazione di essere capito e per dargli la possibilità di correggere o aggiungere
particolari al suo racconto. Dalla diagnosi saremo in grado poi di valutare il trattamento più
adatto.
Occorre tener conto anche dei fattori che causano l’insorgenza delle disfunzioni:
generale stato di salute dell'individuo,
presenza di diabete mellito,
presenza di disturbi cardiovascolari,
concorrenza di altri disturbi uro-genitali,
disturbi psichiatrici-psicologici,
altri disturbi cronici,
condizioni socio-demografiche di disagio.
Alla fine del percorso diagnostico si propone al paziente il trattamento, illustrando le varie
possibilità terapeutiche e spiegando i motivi della scelta. È il momento della negoziazione del
percorso da compiere, influenzato dalla qualità della conduzione della fase precedente.
In alcuni casi dopo i colloqui di consulenza diagnostica si propone un breve intervento di
consulenza sessuologica, intervento di sostegno mirato a sviluppare e rendere più consapevoli
le risorse per il miglioramento della qualità di vita e per la messa in atto di comportamenti
responsabili e soddisfacenti, nel rispetto delle differenze religiose, sociali, etiche e culturali.

Elementi generali della terapia sessuale:


• anamnesi e diagnosi accurate
• buona relazione terapeuta-paziente, quale principale veicolo del cambiamento
• valutazione del sintomo nel significato corporeo e intrapsichico
• costruzione di ipotesi terapeutiche congruenti con gli elementi raccolti
• prescrizione di mansioni sessuali, di un protocollo di attività sessuali non ansiogene che
la coppia svolgerà a casa
• sostegno nella comprensione dei nessi tra risposta sessuale e stati emotivi
• analisi della dinamica della coppia
• ricostruzione della storia della coppia
• creazione di un clima di collaborazione

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• eventuale uso di farmaci


• identificazione e gestione del transfer e del controtransfert
• verifica dell'intervento e follow-up.

La terapia individuale è più flessibile, con particolare attenzione all'introspezione; il focus è


centrato sul sintomo sessuale. In essa è importante il modello di “coppia interna”.

I fattori predittivi di una prognosi favorevole (Althof e Leiblum, 2004):


motivazione della coppia nel percorso
buona qualità della relazione di coppia
attrazione fisica
motivazione dell’uomo ad ottenere risultati positivi.
Le variabili che possono incidere sull’abbandono del trattamento:
relazione conflittuale
basso livello socio-culturale
scarsa motivazione del partner non disfunzionale al trattamento
limitati progressi dopo il terzo incontro.
La grande flessibilità dell'approccio integrato permette un intervento mirato e personalizzato,
ma essa costituisce anche il suo punto debole: quando si esce dai paradigmi generali si corre
maggiormente il rischio di commettere errori. Ma questo rischio può essere contenuto da
un'adeguata e approfondita formazione personale e professionale del clinico.

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Capitolo 2
I disturbi del desiderio maschile e femminile

Definizione del desiderio sessuale


Dimensione più sfuggente della sessualità e per questo difficilmente definibile oggettivamente.
Fenomeno dinamico e mutevole, correlato con gli eventi di vita, varia dalla passione, al
bisogno, all’interesse, all’indifferenza, alla riluttanza, all’avversione.
Composto da 3 forze:
• Biologica;
• Psicologica;
• Culturale.
Due dimensioni cardinali del termine:
- Il bisogno sessuale, come sensazione fisica istintuale, ha una valenza omeostatica ed
indica la necessità di appagamento;
- Il desiderio sessuale, come significato relazionale, ha invece una valenza
antiomeostatica volta alla rottura, degli equilibri esistenziali precedenti.
Il desiderio come espressione di una funzione attivata da stimoli esterni (segnali che vengono
veicolati dagli organi di senso ed attivano la corteccia cerebrale ed i centri del comportamento
sessuale) ed interni (immaginario erotico, bisogni pulsionali, affetti) che induce a comportarsi
sessualmente.

Dalle ricerche emerge che:


nell’uomo il desiderio si presenta relativamente costante e continuo; più intenso per l’azione
dei maggiori livelli di testosterone
nella donna discontinuo, in relazione alle variazioni endocrine; meno intenso e più vulnerabile
ai fattori relazionali e contestuali.
In passato era considerato una componente del sistema lineare trifasico (desiderio,
eccitazione, orgasmo) del comportamento sessuale; oggi rientra in un modello circolare
(desiderio, eccitazione, orgasmo, risoluzione/soddisfazione) che introduce l’associazione della
fase fisiologica di risoluzione dell’eccitazione con la valutazione soggettiva dell’esperienza
vissuta come soddisfacente - insoddisfacente.
Questa circolarità si ha anche nel paradigma di Schnarch: il desiderio non può essere spiegato
solo attraverso un modello ormonale. L’intimità è possibile grazie a funzioni psicologiche (al
linguaggio, al concetto di sé e all’autocoscienza) che rappresentano una caratteristica della
specie umana. Il sesso intimo infatti non è solo una funzione biologica, ma un potenziale
posseduto da tutti e che richiede sviluppo.

Criteri diagnostici del disturbo del desiderio


Il DSM IV-TR del 2000 distingue:

Il disturbo da desiderio sessuale ipoattivo

Definizione:
Nel 1979 “Disorders of sexual Destre” di Kaplan aggiunge la fase del desiderio alle altre fasi

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(eccitazione, orgasmo, risoluzione) individuate da Masters a Johnson individuando anche le


relative patologie.
I criteri del DSM IV-TR:
a. Fantasie sessuali e desiderio di attività sessuale carenti o assenti.
b. Disagio/ difficoltà interpersonali causate dall’anomalia.
c. La DS non è attribuibile ad un altro disturbo in Asse I e non è dovuta solo agli effetti
fisiologici di una sostanza o di una condizione medica generale.
I criteri dell’ICD-10 sono uguali fatta eccezione per a.: diminuzione o perdita del desiderio
sessuale.

Diagnosi differenziale:
il soggetto non è sessualmente attivo, non prende iniziative sessuali, alle volte può essere
recettivo a stimolazioni adeguate.
Comorbilità possibile con altre DS: in tal caso occorre individuare quale disturbo è insorto
prima. È importante in tal senso la valutazione dei disturbi dell’umore (depressione associata a
mancanza di libido), di patologie neuroendocrine; di inibizioni causate dall’assunzione di
sostanze.

Epidemiologia:
più frequente nelle donne: prevalenza del 32% nelle donne tra i 18 e i 59 anni; 16% degli
uomini.
Ricerche dell’ISC: associazione tra disturbi del desiderio e problemi relazionali col partner e con
i disturbi d’ansia, dell’umore e di inadeguatezza corporea.

Valutazione clinica del DSI:


il trattamento integrato pone l’accento sulla fase diagnostica. ¾ incontri di consulenza
diagnostica e visita medica. Le aree da indagare nei colloqui sono:
descrizione del problema e della vita sessuale della coppia, eventi di vita, sessualità
individuale, caratteristiche intrapsichiche, situazione logistica, situazione relazionale.

Trattamento del DSI


Kaplan propone un intervento centrato sui compiti mirati a far riprendere l’attività sessuale in
modo graduale.
Schnarch rilegge il disturbo in termini di mancanza o perdita della differenziazione individuale
nel rapporto e pone come obiettivo la massimizzazione del livello di differenziazione individuale
e la conseguente creazione di nuovi modelli per la coppia che favoriscano maggiore intimità
con il raggiungimento dell’auto-differenziazione. Il merito di questo approccio di seconda
generazione consiste nell’aver spostato il paradigma rispetto ai lavori di Kaplan, Masters,
Johnson. L’accento viene posto su:
considerare il desiderio durante i rapporti sessuali e non solo in relazione ai problemi
dell’innesco;
il desiderio del partner piuttosto che sul desiderio del comportamento sessuale;
un desiderio scelto coscientemente piuttosto che un istinto biologico.
Il modello dell’ISC integra approccio sistemico di Snarch, psicoterapia mansionale
personalizzata per la coppia, attenzione psicodinamica agli aspetti intrapsichici e contributo

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farmacologico. Il primo obiettivo: ristrutturare il problema in 3 direzioni:


1 dir – vedere il disturbo come un problema di coppia al fine di coinvolgere entrambi
2 dir – far notare alla persona con disturbo di aver perso un aspetto fondamentale della
natura umana e che la risoluzione dei sintomi produce un guadagno di benessere
3 dir – modificare la convinzione secondo cui il partner con maggior desiderio si sente
offeso, facendo presente che in realtà è l’altro partner a sperimentare una perdita grave
e un’assenza di piacere nella relazione.
È utile la compilazione da parte della coppia di liste sui benefici/svantaggi dell’attuale
situazione e di un eventuale cambiamento.
In una fase avanzata del trattamento gli esercizi di focalizzazione sensoriale incrementano il
comportamento affettivo in modo graduale e non ansiogeno.

Il disturbo da avversione sessuale

Definizione:
I criteri diagnostici del DSM:
a. Persistente/ricorrente estrema avversione ed evitamento di tutti i contatti sessuali genitali
b. Disagio o difficoltà interpersonali causate dall’anomalia
c. La disfunzione sessuale non è attribuibile ad un altro disturbo in Asse I
Il DSM circoscrive la condizione dell’avversione o del comportamento evitante del contatto
sessuale genitale.
L’ICD-10 include anche una sintomatologia caratterizzata da attività sessuale che causa forti
sensazioni negative ed incapacità a provare piacere; una durata minima della sintomatologia di
almeno 6 mesi; esclude i casi in cui l’avversione è dovuta all’ansia da prestazione.

Diagnosi differenziale:
il soggetto non è né attivo né recettivo, atteggiamento fobico rispetto al sesso che può essere
limitata a specifici elementi (parti del corpo, pratiche sessuali). L’evitamento consegue a
questo atteggiamento fobico e, se non funziona, possono verificarsi anche attacchi di panico.
Spesso si aggiunge anche il desiderio ipoattivo.
Anche se l’avversione potrebbe soddisfare i criteri per una fobia specifica, però il DSM non fa
questa diagnosi addizionale. Se invece i sintomi sono spiegati da un’altra condizione dell’Asse
I (disturbo depressivo, ossessivo-compulsivo, post-traumatico da stress), allora la diagnosi di
avversione sessuale non si fa.

Epidemiologia:
non si hanno dati epidemiologici perché nelle ricerche si usa un’unica voce “disturbi del
desiderio”.
Ricerche dell’ISC: associazione tra disturbi del desiderio e problemi relazionali col partner e con
i disturbi d’ansia, dell’umore e di inadeguatezza corporea.

Valutazione clinica del DAS:


pochi studi su questo disturbo poiché esso è spesso considerato come un disturbo fobico. I
primi studi individuarono 3 fattori di personalità caratteristici: fobie, personalità dipendente,

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paura di perdere il controllo durante l’atto sessuale.


Masters individua le cause primarie su un campione di 164 soggetti: atteggiamenti genitoriali
negativi rispetto al sesso, traumi sessuali pregressi, confusione sulla propria identità sessuale.
Kaplan aggiunge un altro fattore costituzionale: bassa soglia di reazione all’allarme e allo
stress che aumenta i disturbi di panico e le fobie.
La psicoanalisi riconduce le fobie sulla sessualità alla mancata risoluzione di antichi conflitti
infantili.
Le fobie sessuali rilevate di solito nella pratica clinica:
genitali, penetrazione, attività omo- ed eterosessuale, fantasie sessuali, fallimento, orgasmo,
bacio, sesso orale, sesso anale, nudità, intimità, essere amati.

Trattamento del DAS:


difficile a causa delle diverse ipotesi eziologiche e dell’ambigua collocazione nosologica del
disturbo. La terapia integrata è indicata perché permette di affrontare il sintomo attraverso
una desensibilizzazione sistematica, un approfondimento psicodinamico, un trattamento
farmacologico dei sintomi fobici.

Nuove definizioni dei disturbi del desiderio sessuale nella donna


La prima Consensus Panel on Definition and Classification of Female Sexual Dysfunctions li
definisce come nella seguente tabella.
Tradizionalmente i successi terapeutici di tali disturbi hanno scarseggiato a causa:
dell’ignoranza delle basi biologiche e della modulazione neuroendocrina del comportamento
sessuale
di un orientamento empirico della ricerca sessuologica incentrato per anni sul modello di
risposta sessuale maschile.

DESIDERIO SESSUALE IPOATTIVO


Persistente o ricorrente carenza o assenza di
fantasie sessuali e/o desiderio, o recettività
per l’attività sessuale, che provoca sofferenza
e disagio personale (personal distress).
AVVERSIONE SESSUALE
DISTURBO DEL DESIDERIO SESSUALE Persistente o ricorrente avversione fobica con
comportamento evitante del contatto con il
partner sessuale che provoca sofferenza e
disagio personale (personal distress).
Per entrambi occorre definire:
- Insorgenza
- Caratteristiche
- Eziologia
Le successive Consensus hanno dato nuove definizioni dei disturbi del desiderio della donna.
DISTURBO DEL DESIDERIO E
DELL’INTERESSE SESSUALE NELLE DONNE
Assenza o diminuzione di sensazioni di
interesse o di desiderio sessuale; assenza di

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DISTURBO DEL DESIDERIO E pensieri o fantasie sessuali; mancanza di


DELL’INTERESSE SESSUALE desiderio responsivo. Tale mancanza di
interesse sessuale deve essere ritenuta
eccessiva rispetto a riduzioni fisiologiche per
la fase del ciclo vitale e in rapporto alla durata
della relazione.
DISTURBO DA AVVERSIONE SESSUALE
Ansia estrema e/o disgusto al pensiero o
tentativo di avere qualsiasi forma di attività
sessuale.

Occorre definire:
- Se il disturbo è primario o acquisito;
- Generalizzato o situazionabile;
- Se comporta un grado di distress e quale,
- Eziologia;
- Fattori educativi negativi pregressi, relazioni passate, eventuali restrizioni religiose e
culturali;
- Difficoltà attuali, disfunzioni sessuali del partner, inadeguata stimolazione;
- Malattie, effetti collaterali di farmaci assunti, abuso di sostanze.

La tassonomia non parla di assenza di desiderio, ma di riduzione, ipoattività: ciò lo assimila


alle altre funzioni vegetative.
Il desiderio è la parte meno nota della risposta sessuale umana. L’uomo si differenza dagli
animali inferiori per la corteccia cerebrale e per l’assenza di fasi estrali/ormonali, egli è quindi
libero di scegliere i tempi e i modi di accoppiamento e di riproduzione. La libido riguarda
l’individualità ma è comunque facilitata dal tono ormonale. Il comportamento sessuale
dell’adulto è quindi steroido-dipendente. Lo studio delle basi biologiche del desiderio lo ha
definito quale funzione paleo-archiencefalica, mentre la sua decodifica è neoencefalica.

Aspetti somatici e fisiopatologici


Gli steroidi sessuali
sostanze che entrano in gioco nei meccanismi della libido e generano l’imprinting sessuale, la
predisposizione e l’indirizzo sessuale, la stessa pulsione erotica. Infatti carenti livelli di
androgeni (ipogonadismo) inibiscono la libido del maschio; mentre nella donna
l’iperandrogenismo si accompagna ad aumento del desiderio sessuale.
Il testosterone è dunque il principale propulsore del desiderio. A livello anatomico l’androgeno
coincide con le aree frontale e prefrontale, amigdala, aree temporale e preottica, mesencefalo,
giro cingolato, corteccia limbica, tutte aree in cui viene ideato il comportamento sessuale.
Insieme agli androgeni, gli estrogeni sono elementi essenziali nella registrazione del
comportamento sessuale della donna.
Studi recenti hanno dimostrato che l’attività sessuale stessa stimola la produzione androgenica
con la riattivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi: è un meccanismo adattivo in cui il
testosterone prodotto durante l’atto sessuale mantiene alto il desiderio per il successivo atto
sessuale.

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Neuroendocrinologia del desiderio


Il desiderio sessuale è dopamino-dipendente. La dopamina attiva una cascata di eventi
biochimici nella fase di innamoramento, del desiderio, dell’eccitazione. Alterazioni della
dopamina sono responsabili di una patologia del desiderio (iperprolattinemia, Parkinson).
Tra i neuropeptidi il gonadotropin releasing hormone (GnRH) è uno stimolante dell’asse
ipotalamo-ipofisi-gonadi.
Un secondo meccanismo a bilancia si ha nel sistema ipofisario: la proopiomelanocortina, nei sui
prodotti di clivaggio ACTH e B-enforfina. I derivati oppioidi inibiscono l’attività sessuale, mentre
gli antagonisti naloxone e naltrexone la stimolano.
Lo stress è un agente esogeno che rallenta il desiderio sessuale con una relativa risposta
psiconeuroendocrina complessa.
La proteina dell’appetito sessuale DARPP-32 innesca sinergie tra gli ormoni sessuali e la
dopamina: la mediazione da parte di questa proteina dell’incontro dopamina-ormoni aumenta
lo stimolo del desiderio.

Caratteristiche cliniche del desiderio sessuale ipoattivo


individuate per la diagnosi. Tra i sintomi del DSI si riscontrano:
• Abusare del telefono e della tv nelle ore più adatte a fare sesso
• Discutere nelle ore più adatte per fare sesso
• Malesseri soggettivi
• Coricarsi in orari diversi da quelli del coniuge
• Lasciare la porta della camera aperta
• Lasciare dormire i figli nel letto coniugale
• Trascurare l’aspetto e l’igiene
• Stordirsi di alcol e sedativi
• Avere rapporti sbrigativi e monotoni.
Il DSI può essere conseguenza di disfunzione o sintomo sessuale maggiore (DE, eiaculazione
precoce, dolori coitali); in tal caso esso si risolve con il trattamento del sintomo scatenante.

Diagnosi di DSI
si basa su
- accurata anamnesi sessuologica per la diagnosi differenziale;
- intervista strutturata per i sintomi di malattie sistemiche o ormonali che possono
alterare la percezione del desiderio;
- esclusione di cause organiche dei difetti della libido:
Cause endocrine (ipogonadismi, iperprolattinemia, ipertiroidismi)
Cause neurologiche (lesioni prefrontali, epilessie, Parkinson, traumi cranici)
Cause farmaco-tossicologiche (droghe, psicofarmaci, antistaminici,
anticoligergici)
A questo vanno aggiunte le malattie croniche sistemiche (epatopatie croniche,
insufficienze renali, patologie ematiche gravi);
- valutazione sierologica dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi e della funzione tiroidea.

Terapia

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non esiste ancora un farmaco che agisce specificatamente sul DSI perché è molto difficile agire
sull’appetito sessuale. Essa è semplice se le cause individuate sono ormonali. Nelle rarissime
forme primitive del disturbo, non causato da fattori organici o dall’esaurimento del rapporto di
coppia, si effettua un couselling che indica il paziente a riprendere l’attività sessuale sfruttando
la spinta ormonale fisiologica che si ottiene riprendendo l’attività sessuale.
Il testosterone resta il presidio terapeutico fondamentale negli ipogonadismi.

Il desiderio sessuale iperattivo


Eccesso del desiderio (satirismo negli uomini, ninfomania nelle donne) che non ha un’eziologia
funzionale come il DSI. L’aumento della libido è patologico quando compromette la dignità
dell’individuo o costituisce pericolo per terzi.
Le cause organiche di questo eccesso sono:
endocrine: acromegalia, ipertiroidismo
farmaco-tossicologiche: testosterone, L-dopa, bromocriptina, lisuride,
paraclorofenilalanina, stricnina.
Trattamento del disturbo con base organica è eziologico: somministrazioni di antiandrogeni,
inibitori del GnRH e del reuptake della serotonina. Questi trattamenti farmacologici sono
utilizzati anche nei casi di parafilie e di crimini sessuali.

Aspetti psicosessuologici
Desiderio sessuale e identità di genere
La contrapposizione continuo-discontinuo è alla base della differenza del desiderio maschile-
femminile. La psicoanalisi spiega che questo fenomeno è dovuto al fatto che la donna, a
differenza dell’uomo, non si deve differenziare completamente dal suo oggetto primario di
amore e che quindi la donna vive un’esperienza di continuità e di ricerca di fusione. Tale
continuità dell’erotismo femminile crea nel maschio una forte attrazione ed inquietudine. La
sessualità del maschio, caratterizzata da crescendo e termini, influenza la scansione di quella
femminile.
Queste differenze di genere possono contribuire a creare il disturbo del desiderio in entrambi i
sessi.

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Capitolo 3
Disfunzione erettile
Definizione
Disagio comune che agisce negativamente sulle relazioni sociali, sulla qualità della vita,
provocando depressione ansia e perdita di autostima. Una tale disfunzione assume notevole
importanza anche nella gestione delle relazioni coniugali sia sul piano emotivo che su quello
giuridico. Oggi si parla di “disturbo dell'erezione”, per sottolineare la parzialità del disturbo e
sostituire un termine totalizzante come “impotenza”.
Nel ciclo della risposta sessuale, questo disturbo si manifesta nella fase dell'eccitazione: nel
maschio incapacità di raggiungere o mantenere un'adeguata erezione necessaria al
compimento dell'atto sessuale.

Il DM IV-TR:
“individua nella persistente o ricorrente incapacità di raggiungere o mantenere fino al
completamento dell'attività sessuale un'adeguata erezione la caratteristica fondamentale del
Disturbo Maschile dell'Erezione (criterio A).
L'anomalia deve causare notevole disagio o difficoltà interpersonali (criterio B).
La disfunzione non è meglio attribuibile ad un altro Disturbo in Asse I ad eccezione di un’altra
disfunzione sessuale) e non è esclusivamente dovuta agli effetti fisiologici diretti di una
sostanza o di una condizione medica generale (criterio C)”.

Epidemiologia
Gli studi hanno evidenziato la presenza di vari fattori psicosociali coinvolti nei disturbi erettivi
come gli stati depressivi, bassa autostima, ansia e stress.

Diagnosi
La De può essere classificata secondo la causa:
da ipertono adrenergico, di natura neurovegetativa, quando non vi è modo di dimostrare né
una causa organica né psicologica, ma il soggetto mostra ipertono adrenergico diagnosticabile
con l'osservazione di un abito neurovegetativo disreattivo (pressione arteriosa, frequenza
cardiaca, sudorazione);
psicogena quando fattori psicologici hanno un ruolo determinante nell'insorgenza del disturbo;
può essere determinata da nevrosi o da situazioni socio-ambientali;
anatomica riconosce come causa principale le condizioni anatomiche che non consentono la
penetrazione. Si distinguono in
Congenite: incurvamenti penieni, microfallie.
Acquisite: fimosi serrate, traumi, priapismo.
neurologica è secondaria a lesioni neurologiche centrali o periferiche (encefalica-ictus,
midollare-sclerosi, post traumatica-lesioni del bacino);
iatrogena dovuta a cause: farmacologiche
post chirurgiche;
artriogenica prossimale a livello aorto-iliaco o distale a livello delle arterie pudende e
cavernose;
venocclusiva suddivisa in 4 sottogruppi:
Fibrosi a livello lacunare del tessuto cavernoso di origine post traumatica;

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Degenerazione della muscolatura liscia da fenomeni ischemici vasculogenici;


Alterazioni endoteliali da ischemie croniche o diabete con conseguente alterato rilascio
di neurotrasmettitori;
Diminuzione della comunicazione intercellulare da riduzione delle giunzioni intercellulari
del tessuto lacunare;
disendocrina comprende la gonadica e l'extragonadica;
secondaria a patologie organiche generali diabete mellito, insufficienza epatica e renale,
ipertensione arteriosa, sclerosi multipla;
causata da sostanze tossiche abuso di alcol, droghe, nicotina o da assunzione involontaria di
veleni.

La diagnosi della DE si basa su due livelli.


LIV 1 VALUTAZIONE DI BASE
ANAMNESI MEDICA
valutare pressione arteriosa, eventuali cardiopatie, presenza o meno di angina stabile o
instabile, diabete, problemi urologici. Le cause organiche di DE: congenite, meccaniche,
metaboliche, post chirurgiche, neurologiche, alterazioni della funzione ipotalamo-ipofisaria.
QUESTIONARI
consigliati e riportati sulle linee guida dell’European Association of Urology (EAU). Il loro
utilizzo permette di stabilire il grado di DE, l'andamento e la valutazione dell’impatto della
terapia. Dal 1991 ad oggi sono molti i questionari proposti ma solo alcuni sono stati validati e
tradotti in tutte le lingue.
I Self Admistered Questionnaires (SAQ) forniscono dati quantificabili utilizzati durante la fase di
sperimentazione dei farmaci per la DE. Tra questi i più utilizzati sono l’IIEF (appendice) e il
BMFSI (indaga percorso sessuale, erezione, eiaculazione, percezione di problemi in ogni area,
soddisfazione globale).
ESAME OBIETTIVO APPROFONDITO
fondamentale per il corretto inquadramento del paziente: ispezione dei caratteri sessuali
secondari, dei genitali esterni, dei polsi periferici, neurologica, ispezione digitale del retto.

LIV 2 Indagini di laboratorio


di primaria importanza per diagnosticare patologie misconosciute causa di DE. Attraverso
l'anamnesi, le indagini possono essere meglio richieste a seconda del quadro clinico. La prima
consultazione internazionale sulle DE ha diviso gli esami in 3 categorie:
raccomandati: emocromo con formula, glicemia, dosaggio dell'emoglobina, profilo
lipidico;
opzionali: prolattina, ormone leutinizzante, TSH, urine;
specialistici, di secondo livello.
INDAGINI DI SECONDO LIVELLO
specialistiche, da richiedere in casi selezionati. Si dividono in:
TEST DELLA TUMESCENZA PENIENA NOTTURNA
Importante per la valutazione e l'impostazione di una terapia adeguata. La sua importanza è
dovuta all'obiettività del test, alla non invasività, alle potenzialità nel differenziare una DE
organica da una DE psicogena.
La prima NPT fu descritta nel 1940 da Halverson; nel 1970 Karacan intuì che il suo

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monitoraggio potesse distinguere la DE organica da DE psicogena.


La valutazione della NPT richiede misurazioni continue della circonferenza del pene e della
rigidità assiale alla massima tumescenza. All’inizio il test veniva eseguito in un laboratorio del
sonno. Il parametro ritenuto fondamentale per determinare l'adeguatezza di un'erezione era la
variazione della circonferenza (una variazione di 20mm rappresentava un'erezione completa,
una variazione di 16mm era sufficiente per la penetrazione).
Successivamente è stato ideato un monitor portatile domiciliare: il RigiScan, composto da
un'unità di registrazione che viene assicurata tramite 2 cinghie alla coscia del paziente e 2
anelli posti rispettivamente alla base all'apice dell'asta peniena. Gli anelli controllano ogni 15’’
la circonferenza del pene, la rigidità è misurata ogni 3’. Quando la misurazione della
circonferenza è >10mm rispetto a quella di base, le misurazioni della rigidità vengono
effettuati ogni 30’’. L'apparecchiatura raccoglie dati per 3 sessioni di registrazione di 10h
ciascuna.
In seguito è stato sviluppato un nuovo software che permette di commutare i dati dei grafici in
analisi quantitativa più semplificata. Nel nuovo software vengono utilizzati due nuovi termini:
TAU, rappresenta la durata di un evento erettile moltiplicato per la percentuale di
incremento della circonferenza rispetto alla tumescenza basale;
RAU, rappresenta i minuti trascorsi ad un determinato livello di rigidità moltiplicati per il
livello di rigidità.
Entrambi vengono calcolati separatamente per la base e per l'apice.
Nel tentativo di rendere l’analisi del RigiScan più obiettiva è stato sviluppato un approccio
quantitativo di questo strumento in 47 uomini potenti normali, concludendo che l'area sotto la
curva come misura integrata dell'ampiezza erettile e della durata era un metodo altamente
riproducibile per quantificare la tumescenza e la rigidità.
Il presupposto basilare della valutazione della NPT è che la presenza delle erezioni notturne
indica la capacità di avere un'erezione durante la veglia con una rigidità sufficiente per la
penetrazione vaginale è che i meccanismi fisiologici alla base dell'erezione notturna e
dell'erezione stimolata sessualmente sono simili.
Ma questi presupposti non sono stati dimostrati, mettendo in discussione la validità dell’NPT: le
apparecchiature notturne non sono in grado di valutare infatti l’adeguatezza del sonno.
I pazienti che possono beneficiare della valutazione dell’NPTR: coloro che non presentano rischi
cardiovascolari, coloro affetti dal morbo di Peyronie.
TEST FARMACOLOGICI
differenziare fra le diverse cause di DE è difficile anche quando si è in possesso di un'accurata
anamnesi, un attento esame obiettivo ed una valutazione endocrinologica completa. L'iniezione
intracavernosa di papaverina introdotta nel 1984 da Virag si è rivelata utile nella diagnostica
vascolare. Il test farmacologico ambulatoriale consiste in una iniezione intracavernosa ed in
una valutazione visiva dell'erezione raggiunta. È semplice, mini-invasiva, non richiede
monitoraggi. Il farmaco attualmente usato per l'esecuzione di questi test è l'alprostadil,
vasodilatatore potente iniettato con aghi sottilissimi nel corpo cavernoso.
La risposta erettile va valutata sia per rigidità che per durata. Secondo Lue e Tanagho
un'erezione piena si raggiunge entro i primi 15’ e dura più di ¼h. Il risultato di questo test
fornisce info sullo stato vascolare penieno: una risposta positiva al test implica un'impotenza di
origine psicogena.
COLOR DOPPLER DINAMICO PENIENO: a lungo considerato l'esame diagnostico più affidabile,

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prima della comparsa degli inibitori della 5 fosfodiesterasi. Per una corretta esecuzione di tale
esame è necessaria una perfetta conoscenza dell'anatomia peniena e della fisiologia delle
erezioni. Anatomicamente i corpi cavernosi sono irrorati da una singola arteria terminale
(arteria cavernosa) che, a sua volta, dirama delle arterie elicine che terminano nei sinusoidi
cavernosi circondati da tessuto muscolare liscio. Il sinusoide si espande e genera
l’ingrossamento e la rigidità. I sinusoidi drenano nelle vene sottotunicali che, a loro volta,
drenano nelle emissarie che confluiscono, perforando la tunica albuginea, nella vena dorsale
del pene. Distendendosi i sinusoidi, le altre vene vengono compresse contro la tunica albuginea
(meccanismo veno-corporo occlusivo).
Nella fase di flaccidità il tono muscolare liscio delle arteriole è elevato restringendo il flusso
arterioso. Nella fase erettiva si ha un rilassamento della muscolatura liscia dei sinusoidi e delle
arteriole, indotto da un impulso nervoso centrale; aumentando il flusso si dilatano i sinusoidi
che comprimono il sistema delle vene subtunicali. Il rilassamento della muscolatura liscia,
l’aumento del flusso arterioso e l’occlusione venosa sono gli elementi del modello
emodinamico.
La Dopplersonografia peniena si basa sulla variazione di frequenza che si verifica quando
un'onda acustica è riflessa da un'interfaccia in movimento. La metodica standard dell'esame
prevede una misura del pene in flaccidità, la successiva iniezione con PGE1 e la valutazione
doppler ad intervalli di 2 e 5’. Attraverso questa metodica si possono tenere info
sull'ecogenicità dei corpi cavernosi, valutare eventuali placche di calcifiche ( malattia di La
Peyronie) e il diametro delle arterie. Dopo 10’ dall'iniezione il paziente è invitato a stimolarsi il
pene durante la visione di un filmato erotico in totale privacy. Dopo 5’ di stimolazione il
paziente dovrebbe aver raggiunto una valida erezione e, dopo una misurazione antropometrica
del pene, viene eseguita l'ultima misurazione del flusso vascolare.
Tale metodica permette di valutare la funzione arteriosa.
Le linee guida considerano normali i pazienti con flusso arterioso >35cm/sec.

Terapia
Secondo la Seconda Consultazione Internazionale sulle Disfunzioni Sessuali (2003) la terapia
della DE deve mirare a restituire al paziente una vita sessuale soddisfacente, non solo
un'erezione rigida. Le principali opzioni terapeutiche maggiormente utilizzate:

Terapia medica
Lo studio della causa della malattia rimane la cura migliore. Per la maggior parte dei pazienti si
ricorre alla terapia orale vasoattiva, di prima linea. Come terapia di prima linea si considerano
anche quella sessuologica, il vacuum device (per il basso costo, per gli scarsi effetti collaterali).
Come cura di seconda linea si può ricorrere all'iniezione intracavernosa di sostanze vasoattive.
La soluzione chirurgica viene considerata come terza linea di terapia.

Terapia ormonale
Per l'erezione umana, che è un fenomeno neuroendocrino vascolare, va sempre tenuta nel
giusto conto la componente fisiopatologica, che si manifesta attraverso una serie di
neuromodulatori e di neurormoni che possono influenzare negativamente o positivamente
l'azione del testosterone.
Per il controllo del comportamento sessuale e per la funzione erettile è importante la

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correlazione tra ormoni gonadici, extragonadici e neurormoni.


Occorre dunque un’esplorazione endocrina prima di procedere ad una cura ormonale.
Quest’ultima risulta molto efficace anche se il numero di casi a cui si può applicare è molto
basso ed ottiene risultati solo quando si è in presenza di una funzione endocrina compromessa.

Terapia orale vasoattiva


Per il trattamento medico orale della DE è stato introdotto un nuovo farmaco che ha
rivoluzionato l'approccio diagnostico terapeutico. Poco tempo fa venivano usati solo due
farmaci: la yohimbina e il trazodone. Nel 1998 è stato introdotto il sildenafil, inibitore della
fosfodiesterasi di tipo V.
Gli inibitori delle 5-fosfodiesterasi sono molecole inibitori fosfodiesterasi di tipo V, enzima che
si trova all'interno delle cellule muscolari lisce del corpo cavernoso.
Il processo di liberazione dell’ossido nitrico, principale neurotrasmettitore dell’erezione,
permette di comprendere l’azione del sildenafil: esso viene liberato dalle terminazioni nervose
non adrenergiche –non colinergiche e dall’endotelio localizzati nei corpi cavernosi. La molecola
si diffonde nelle cellule muscolari liscie attivando l’enzima guanilato ciclasi, che catalizza la
reazione chimica di trasformazione del guanosin-trifosfato in guanosin-monofosfatociclico
(cAMP), che è il secondo messaggero per il rilasciamento della cellula muscolare liscia con
conseguente effetto vasodilatatore. Il cAMP viene degradato dall’enzima fosfodiesterasi di tipo
V, che assume ruolo importante nella regolazione dello stato contrazione della cellula
muscolare liscia e di regolazione dell’erezione.
Gli inibitori bloccano il processo della fosfodiesterasi tipo V con il conseguente aumento della
concentrazione di cAMP, il rilasciamento cellulare e la vasodilatazione. La liberazione di NO
attiva questa sequenza,ed a sua volta si attiva solo dopo adeguata stimolazione erotica.
Posologia: gli inibitori delle fosfodiesterasidi di tipo V (tadalafin, sildenafil, vardenafil) devono
essere assunti circa un'ora prima dell'attività sessuale. I principali effetti indesiderati: cefalea,
arrossamento del volto, congestione nasale, anomalie visive, tutti di lieve entità e breve
durata. La sicurezza della validità di questi farmaci è confermata da studi di clinici
internazionali. La controindicazione assoluta per l’uso di questi farmaci è l’assunzione
concomitante di nitrati (indice di una cardiopatia coronarica instabile e della relativa incapacità
ad affrontare sforzi aerobici).

Apomorfina
Agonista dei recettori D2 dopaminergici, esplica la sua azione erettogena a livello centrale.
Prima usato solo per via parenterale, ora è possibile la sua somministrazione sublinguale.

Terapia intracavernosa
Ha permesso di realizzare un'efficace cura della DE. Due aspetti fondamentali: farmaco-
protesico e riabilitativo del corpo cavernoso, per entrambe le casistiche si usano farmaci
vasoattivi diversi per finalità. Le molecole di farmaci vasoattivi intracavernosi usati per
ottenere erezioni peniene:
- Prostaglandina: farmaco intracavernoso più diffuso. Il risultato è raggiunto quando con
la minima quantità di PGE1 si ottiene un’erezione idonea per un rapporto entro i 15-20’
e per una durata non superiore ad 1h. essa ha dato risposte positive nel 60-70% dei
pazienti trattati. L’effetto indesiderato principale: iniziale sensazione di tensione e

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dolore, in decrescita con le successive iniezioni; la sensazione dolorosa è frequente nei


pazienti con lesioni neurologiche, in particolare i diabetici.
- Papaverina: inibizione aspecifica delle fosfodiesterasi con attività rilassante la
muscolatura delle trabecole peniene. La dose massima utilizzabile è di 100 mg. Il
maggiore effetto collaterale è il dolore post iniezione ed il maggior tasso di priapismo
rispetto agli altri farmaci.
- Fentolamina: azione alfa bloccante con blocco dell'attività adrenergica. L'abbassamento
del tono adrenergico determina il rilassamento della muscolatura liscia del pene
agevolando l'erezione. L’associazione di fentolamina con PGE e/o papaverina è positiva
nei casi di mancata risposta alla somministrazione del singolo farmaco.
- Associazione di più farmaci: dato che alcuni farmaci vasoattivi esercitano meccanismi
diversi, si possono utilizzare in associazione tendendo ad aumentare l'efficacia e
riducendo gli effetti collaterali causati da ogni singolo componente.

Terapia intrauretrale
Terapia topica e orale che considera la mucosa uretrale come veicolo di assorbimento. La
VIVUS Inc. ha studiato un sistema detto MUSE per trasportare il farmaco: si tratta di una
piccola capsula semisolida di alprostadil racchiusa in uno speciale applicatore plastico. La parte
sottile dell'applicatore va inserita nell’uretra per 3cm, premendo sulla parte opposta si ottiene
la fuoriuscita del farmaco. Ottimi i risultati, ma rilevanti anche gli effetti collaterali: dolore del
pene, dell’uretra, del testicolo e del perineo; irritazioni vaginali nella partner dovuti a residui di
prostaglandina nel liquido seminale.

Vacuum constriction device


Tecnica di successo negli USA perché le uniche terapie efficaci per la cura della DE erano
l'impianto di protesi e la farmaco-infusione endocavernosa. Si ottiene un'erezione in modo
diverso da quella ottenuta normalmente: non vi è l’iniziale rilasciamento dei sinusoidi dei corpi
cavernosi. Il VCD fa aumentare il volume del pene anche oltre la norma perché, con l’anello di
gomma posto alla base del pene, il sangue viene richiamato dalla pressione negativa ed
intrappolato nel pene stesso. Si può creare una strana mobilità del pene poiché i corpi
cavernosi in prossimità dell'anello non hanno un aumento di volume. La lamentela più comune
è la mancanza di spontaneità nel rapporto, i problemi della pressione negativa e dell’anello di
gomma, poi fastidi del pene, eiaculazione bloccata, pene freddo. Poiché il VCD è efficace tutti i
pazienti con DE potrebbero usarlo, ma la sua non praticità pone grossi limiti. Anche se negli
USA viene proposto come primo trattamento, in Italia non viene preso in considerazione.

Terapia chirurgica arteriosa


Si ricorre ad essa per correggere la DE in due casi: insufficienza arteriosa che causa erezioni
non sufficienti, patologia veno-occlusiva che non permette di mantenere l'erezione. Dal 1981
l’uso degli shunt intracavernosi ha ceduto il posto ai by-pass arteriosi. Oggi solo i pazienti con
età <40 anni con traumi del bacino e privi di malattie cardiovascolari vengono sottoposti alla
rivascolarizzazione peniena.

Terapia chirurgica venosa


L'integrità e la durata dell'erezione dipendono dal perfetto bilanciamento del flusso sanguigno

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arterioso e venoso all'interno dei corpi cavernosi. Con una disfunzione veno-occlusiva DVO non
avviene il meccanismo di occlusione che sfocia nell’incapacità di trattenere il sangue nei corpi
cavernosi e di diminuire la fuga del sangue durante l’erezione. La sua causa è l’alterazione
della componente muscolare liscia delle strutture trabecolari del corpo cavernoso. I primi
esperimenti risalgono al 1908 (Lidston). In caso di DVO si deve impedire il deflusso venoso
anomalo del pene. Tra le tecniche: dispositivi costrittivi esterni, occlusione venosa
translunimale, intervento chirurgico a cielo aperto di legatura delle vene peniene.

Terapia chirurgica protesica


Capitolo IV

Valutazione clinica
vari contesti in cui si può manifestare il DE:
- Giovani alle prime esperienze sessuali
- Coppie collaudate che hanno sempre convissuto con questa difficoltà
- Coppie che si trovano per la prima volta di fronte a questo disturbo
- Coppie anziane in cui il disturbo è indice di decadimento fisiologico
- Uomini che vivono una relazione dopo un divorzio, il disturbo è indice di riadattamento
relazionale.
Seguendo il modello biopsicosociale si formulano diagnosi a prevalenza organica o a
prevalenza psicologica; occorre indagare se il disturbo è una copertura di un disturbo di
eiaculazione precoce o dovuto ad un calo generale di libido o ad un partner specifico o a fattori
di stress.
Disturbo erettile primario: appurare se sono presenti episodi traumatici associati ad un sistema
psicologico immaturo o orientato negativamente (credenze sull’atto sessuale che causano la
disfunzione); tener conto delle differenze individuali.
Disturbo erettile secondario: verificare le situazioni stressanti.
Kaplan prevede che in questi diaturbi ci siano fattori specifici legati alla situazione del
momento ed altri legati alle esperienze pregresse (paura dell’insuccesso, di essere
abbandonati, di non essere amati, sensi di colpa)
Stief e Hartmann ampliano il modello di Kaplan proponendo un sistema di fattori che
influiscono sulla difficoltà erettile: fattori predisponenti (sistema reattivo sessuale), fattori
eziologici (intrapsichici e relazionali), fattori patogenetici (cognitivo-affettivi, dell’eccitazione
simpaticotonica), fattori cronicizzanti (ansia da prestazione, depressione).
Bonierbale individua fattori di vulnerabilità (credenze che si trasformano in paure, negative
sull’autostima, sulla sessualità, sul partner).
L’ISC propone un modello efficace nel valutare la DE: la progettazione diagnostica (nella
consulenza di primo livello) prevede la consulenza di altri specialisti. Se la richiesta di aiuto è
tempestiva, aumenta la possibilità di utilizzare le risorse della coppia.

Trattamento
Non esiste un’unica modalità di intervento. Il successo terapeutico consiste nel raggiungimento
di una vita sessuale soddisfacente.
Il colloquio permette la comprensione del significato del disturbo che può creare crisi in più
aree (identità, autostima, coppia, famiglia di origine, contesto sociale). La valutazione clinica

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integrata permette la formulazione di una diagnosi di DE a prevalenza organica o psicologica,


la quale permetterà di scegliere il percorso terapeutico più idoneo.
Nei casi ad eziologia organica la terapia farmacologica verrà affiancata da un intervento
psicosessuologico di sostegno.
Nei casi a prevalenza psicogena è necessario permettere al paziente un confronto costruttivo
con il disturbo individuandone il significato e i vantaggi secondari.
Nei casi di coppie che riescono a trovare strategie alternative per conservare una vita sessuale
nonostante la disfunzione risultano fondamentali:
la risorsa “coppia”;
l’area del piacere corporeo inteso in senso generale: dedicare un tempo terapeutico alla
sperimentazione e agli aspetti ludici della sessualità (mansioni sessuali).
Alla coppia si propone una sensibilizzazione corporea: astensione dai rapporti sessuali per
potenziare il pensiero erotico non genitale al fine di ottenere erezioni spontanee non ricercate.
La variante dello stop-start consiste nel coinvolgere la donna a stimolare il pene fino al
raggiungimento dell’erezione per poi interrompere il contatto: l’uomo percepisce che la perdita
dell’erezione non è uno stato definitivo. Occorre migliorare anche la comunicazione sessuale.
Nei casi difficili l’uso di farmaci consente di lavorare sulle resistenze al cambiamento.
Nei casi di giovani uomini single occorre lavorare sull’idea reale o fantasmatica di coppia:
terapia psicosessuologica individuale sui modelli familiari disfunzionali, assunzione temporanea
del farmaco a sostegno del primo rapporto sessuale.

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Capitolo 4
Le protesi peniene
Introduzione
L'impianto protesico rappresenta da oltre trent'anni la soluzione definitiva per i casi di DE più
severa. Il prototipo delle moderne protesi risale al 1936 quando Bogoraz, chirurgo russo, riferì
di aver utilizzato la cartilagine costale di un uomo per ricostruirne il pene gravemente
lesionato. Negli anni successivi questi applicò tale tecnica per risolvere problemi di impotenza.
Negli anni ’40 Goodwin riportò un caso di impianto unico penieno sottocutaneo di materiale
acrilico. Negli anni ’60 Loeffler e Pearman utilizzarono bacchette acriliche a contatto con
l’albuginea cavernosa.
L'introduzione sul mercato negli anni ‘70 dei prototipi degli attuali impianti idraulici o semirigidi
assicura un trattamento chirurgico efficace per i problemi di erezione.

Aspetti somatici, fisiopatologici e chirurgici


Tipi di protesi
Le protesi peniene vengono distinte in idrauliche o gonfiabili e non idrauliche. In commercio
esistono 3 classi di protesi:
• idrauliche;
• malleabili;
• soffici.
Ognuna con specifiche indicazioni cliniche anche se nella scelta giocano un ruolo determinante
anche fattori quali il costo dell'impianto, la preferenza del paziente, la familiarità del chirurgo
con il modello.

Impianti idraulici
composti da cilindri cavi e gonfiabili posti nei corpi cavernosi che, ad impianto disattivato,
consentono al pene di mantenere un aspetto naturale.
Ad impianto attivato, i cilindri vengono riempiti di liquido proveniente da un serbatoio,
attraverso un circuito chiuso, comportando inturgidimento e rigidità peniene fisiologiche. Il
meccanismo di attivazione consiste in una piccola pompa posta nello scroto, tra i due testicoli,
in modo da poter essere facilmente gestita dal paziente.
Ad impianto disattivato il liquido ritorna nel serbatoio (collocato nello scroto con impianti bi-
componenti, nella cavità peritoneale o in sede pre-vescicale con impianti tri-componenti).
Il risultato estetico e funzionale è eccellente e la loro affidabilità è oggi migliorata tanto avere
garanzia a vita.
Indicati per pazienti con DE severa, non complicata da comorbilità come diabete mellito
scompensato, malattia di La Peyronie, morbo di Parkinson.

Protesi malleabili
Evoluzione dei precedenti modelli non idraulici che presentavano il limite di un'eccessiva
rigidità ed una tendenza al ritorno elastico. Formate da un'unica componente: i cilindri
intracavernosi pieni, costituiti da materiale plastico biocompatibile (spugna di silicone rivestita
da plastica di silicone). I cilindri di silicone morbido contengono un'anima in acciaio a forma di
doppia elica in grado di flettersi e di mantenere indefinitamente la posizione raggiunta senza
alcun ritorno elastico. Il paziente dovrà così limitarsi a elevare o flettere manualmente il pene,

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conservando una maggiore spontaneità nel rapporto sessuale.


Limite: comportano un aspetto innaturale del pene a riposo.
Pro: minor costo, facilità di impianto, estrema affidabilità e semplicità d'uso.
Indicati per pazienti anziani o dotati di scarsa manualità, paaienti diabetici,ad alto rischio di
infezione post-operatoria.

Protesi soffici
proposte da Subrini alla fine degli anni ’80, detti anche “riduttori volumetrici o tutori assiali
endocavernosi”, si propongono di affiancare e sostenere la residua capacità rettile del pene.
Costituite da cilindri di gomma siliconica morbida che risultano ben tollerati dal paziente in
condizioni di riposo. I cilindri di silicone, una volta costretti all'interno dei corpi cavernosi,
conferiscono al pene una resistenza assiale sufficiente ad assicurare la penetrazione anche in
assenza di una soddisfacente erezione complementare.
Indicati per pazienti con residua capacità erettile spontanea, che desiderino una soluzione
definitiva che li svincoli dalla terapia medica ma che risulti al contempo tollerabile in condizioni
di riposo e che non richiede alcun tipo di manovra meccanica preliminare al rapporto. Una
specifica indicazione all'impianto di questi tutori viene posta nel’ISC ai pazienti affetti da
induratio penis plastica: malattia caratterizzata da semplice incurvamento o deformazioni più
complesse del pene che evolve verso perdita di elasticità e conseguente accorciamento. La
patogenesi: sostituzione del tessuto elastico con quello fibroso.
Limite: inevitabile perdita di elasticità subita dall'innesto nel periodo post-operatorio con
conseguente vanificazione dei risultati ottenuti al termine dell'intervento e accorciamento del
pene, tipico di tutte le tecniche che comportano l'utilizzo di innesti liberi nella chirurgia dei
corpi cavernosi.

Indicazioni all’impianto
L’impianto protesico penieno è consigliato a soggetti con DE severa, ai non tolleranti la terapia
medica orale o intracavernosa, a coloro che scelgono di risolvere il problema con un unico atto
chirurgico.

Controindicazioni all’impianto
Le controindicazioni all’impianto riguardano diabete mellito mal compensato, patologie uretrali
o vescicali, ostruzioni cervico-uretrali, incapacità di gestione dell’impianto.

Fasi chirurgiche
L'accesso e la preparazione dei corpi cavernosi per il posizionamento dei cilindri, rappresentano
una fase chirurgica comune a tutti tipi di protesi peniene.
1. Preparazione del malato indispensabili la valutazione del compenso glicemico e
l'urinocoltura. La sospensione di eventuali terapie a base di cortisonici favorirà i processi
di cicatrizzazione. La profilassi antibiotica va iniziata la sera precedente l'intervento. La
tricotomia della zona genitale e addominale del paziente deve essere molto accurata.
2. Anestesia generale, preferibile a quella epidurale.
3. Vie di accesso sono tre: sottocoronale, molto rapido, limite: difficile calibrazione delle
crura cavernose; non è indicata negli impianti idraulici multi-componente; infrapubica,
richiede particolare attenzione al rispetto del fascio vascolo nervoso dorsale ma

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consente una via diretta al posizionamento del serbatoio in serie prevescicale mediana,
sconsigliata con pazienti obesi; in caso di impianto idraulico multicomponente richiede 2
incisioni dello scroto; penoscrotale, attualmente più utilizzata, consente con un'unica
incisione a livello del rafe mediano, il contemporaneo accesso allo scroto, ai corpi
cavernosi e allo spazio prevescicale.
4. Preparazione dei corpi cavernosi la creazione dello spazio per i cilindri interessa tutta la
lunghezza dei corpi cavernosi (dalle crura agli apici) e avviene con l’uso di dilatatori di
Hegar o di Brooks.

Complicanze della chirurgia protesica


L'impianto di protesi peniene non presenta più alti rischi di complicanze grazie a materiali più
affidabili e a tecniche standardizzate.
Le complicanze possono verificarsi nel corso dell'intervento (perforazione apicale di un corpo
cavernoso, lesione parziale o completa dell'uretra), nel periodo post-operatorio (infezioni
dell'impianto), a distanza di tempo (erosione da decubito, guasti meccanici, migrazione dei
componenti, anche infezione).
L’erosione è l'espressione di un'usura cronica da decubito subita dalle strutture che contengono
le diverse parti proteiche.
I guasti meccanici hanno oggi un'incidenza minore che in passato: i modelli malleabili o soffici
non si guastano mai.

L'impianto di protesi peniene rappresenta una soluzione garantita per i pazienti affetti da
disturbi erettili di origine organica.

Aspetti sessuologici
Consulenza psicosessuologica
Agli inizi degli anni ‘90 alcuni autori evidenziano che il cattivo funzionamento di una protesi
peniena è in parte attribuibile all'assenza di una preparazione adeguata del paziente relativa ad
info tecniche e ad una relazione collaborativa ed empatica medico-paziente. L’ISC ritiene che
un counselling psicosessuologico del singolo e della coppia debba affiancare la valutazione
medica e diventare parte integrante del processo di screening dei candidati all'impianto
chirurgico, consentendo di evitare situazioni in cui il ricorso alla protesi non si configuri come
l'opzione più adeguata.
Prima dell'intervento il clinico dovrà raccogliere info su:
 caratteristica di personalità del paziente: evidenziare l'impatto che l’intervento
potrebbe avere sull’equilibrio psichico.
 attitudini di vita generali;
 vita sessuale;
 motivazione all'intervento;
 aspettative riguardo l'impianto protesico: alcune ricerche hanno evidenziato
come gli uomini con DE attribuiscono alla protesi capacità magiche che si
traducono in aspettative irrealistiche con successive reazioni depressive.
 timori e dubbi sulle modifiche successive all'intervento.
Successivamente occorre preparare la coppia all'adattamento post-chirurgico fornendo
spiegazioni dell'intervento, dei rischi, delle eventuali complicanze. Attenzione alla scelta del

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tipo di protesi in relazione alle esigenze del paziente.


Questa importante fase preliminare consente di affrontare i momenti successivi con maggiore
decisione.
Dalla fase di consulenza pre-operatoria scaturiscono indicazioni per una consulenza post-
operatoria che monitorizzi il grado di adattamento, accettabilità, soddisfazione derivante
dall'impianto protesico.

Valutazione dei risultati


Ricerche sul grado di soddisfazione del paziente sono state condotte negli ultimi anni, alcune
delle quali non hanno però considerato i livelli di soddisfazione della partner ed hanno utilizzato
periodi di follow-up brevi rendendo difficile una valutazione efficace.
Il trattamento chirurgico richiede una gestione a lungo termine.

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Capitolo 5
I disturbi dell’orgasmo maschile

Introduzione
Nel corso della storia il tempo ed il controllo eiaculatorio hanno assunto un'importanza diversa.
La rapidità del riflesso orgasmico ha rappresentato un vantaggio per la riproduzione della
specie in quanto riduceva il tempo di colpula e di vulnerabilità all'attacco da altri animali.
L’esigenza di allungare i tempi del rapporto è sorta nella seconda metà del secolo scorso con
l'avvento del contraccettivo orale e di una maggiore consapevolezza femminile del diritto al
piacere sessuale. Da questo momento la durata del rapporto assume un valore nella salute
sessuale della coppia. Il controllo dell'eiaculazione diviene un fattore più culturale che naturale:
nella cultura occidentale un'eiaculazione veloce è espressione di virilità, la cultura orientale ha
dato invece risalto alla capacità di trattenerla. In considerazione della grande influenza
dell'aspetto culturale sul controllo eiaculatorio, le disfunzioni dell'orgasmo e del’eiaculazione
hanno spesso un'origine psicologica e possono quindi rispondere ad interventi psicosessuali.

La fisiologia dell’eiaculazione non è riconducibile al solo automatismo espulsivo, essa


solitamente si accompagna ad un vissuto di piacere, orgasmo. Occorre dunque riferirsi al
piacere e non alla latenza o all’automatismo espulsivo per la decodifica e la comprensione dei
sintomi. L’eiaculazione e l’orgasmo sono due fenomeni distinti che di solito si manifestano nella
fase finale del ciclo di risposta sessuale. Si possono distinguere cinque forme di disfunzione:
a. eiaculazione precoce
b. eiaculazione ritardata
c. eiaculazione anestetica
d. eiaculazione retrograda
e. orgasmo senza eiaculazione

a. Eiaculazione precoce
Uno dei disturbi sessuali maschili più frequenti che non ha una definizione unanime.
Per il DSM IV-TR è
“persistente o ricorrente eiaculazione a seguito di minima stimolazione sessuale prima,
durante o poco dopo la penetrazione e prima che il soggetto lo desideri. Il clinico deve tener
conto dei fattori che influenzano la durata della fase di eccitazione (età, novità del partner e
della situazione, frequenza del’attività sessuale”.
Ciò che la caratterizza è l'assenza di controllo da parte del soggetto sul processo eiaculatorio
che spesso interviene cogliendo l'uomo quasi di sorpresa. La sua incidenza e prevalenza sono
elevate.

b. Eiaculazione ritardata
Per il DSM IV-TR consiste nel
“persistente o ricorrente ritardo o assenza di orgasmo dopo una normale fase di eccitazione
sessuale nell'ambito di attività sessuale che il clinico giudica adeguata per localizzazione, intensità,
durata”.
La sintomatologia varia dall'assoluta incapacità eiaculatoria ad una eiaculazione possibile solo

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dopo una lunga ed intensa stimolazione. La sua forma più severa, detta “Aneiaculazione senza
orgasmo”, costituisce la varietà più frequente ed indica la mancanza di possibilità di emettere
ed espellere lo sperma e di raggiungere l’orgasmo.
L’incidenza varia dall’1 al 4% degli uomini; il Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors
indica una prevalenza dello 0,14% della popolazione.

c. Altri disturbi dell'eiaculazione


Tra le turbe dell'eiaculazione vi è:
l'eiaculazione anestetica, detta anche anorgasmia o anedonia sessuale, casi in cui il soggetto
non riesce a vivere l'esperienza dell'orgasmo senza che questo implichi l'assenza
dell'eiaculazione.
L’eiaculazione retrograda e l’orgasmo aneiaculatorio, entrambe di natura organica. Nel primo
caso il liquido seminale non viene espulso dall'uretra ma si riversa nella vescica; nel secondo
caso, pur rimanendo intatta la fase dell'espulsione, manca quella dell'emissione.

Aspetti somatici e fisiopatologici


Il processo eiaculatorio si compone di due momenti:
l'emissione, contrazione delle cellule muscolari presenti a livello dei tubuli seminiferi, dei
condotti efferenti, degli epididimi, dei vasi deferenti, associata alla ritmica contrazione della
prostata e delle vescichette seminali con conseguente accumulo del liquido seminale nell’uretra
prostatica.
l'espulsione o eiaculazione propriamente detta, inevitabile quando al pressione raggiunta dal
seme nello spazio suddetto supera le resistenze offerte a valle.

Eiaculazione precoce
Le cause di EP possono essere distinte in organiche e psicologiche, spesso co-presenti.
L’approccio del medico consiste nell'operare una diagnosi differenziale tra tali due possibilità
attraverso un'attenta valutazione anamnestica, un accurato esame obiettivo e indagini del
caso.
- cause organiche: la brevità del frenulo, possibilità di determinare una aumentata
sensibilità peniena predisponendo al disturbo eiaculatorio; le flogosi genitali o
prostatovescicoliti per i fenomeni di iperemia ed edema locali, responsabili di un
abbassamento della soglia riflessogena; l’ipertiroidismo.
- cause neurologiche: di origine centrale (tumori spinali, sclerosi) o periferica (neuropatia
diabetica).

Il trattamento dell’EP risulta articolato date le molteplici possibilità di presentazione del


problema e non può prescindere da un'adeguata rassicurazione sul piano sessuologico che può
diventare una vera e propria terapia.

La terapia dell’EP su base organica dovrebbe essere una terapia eziologica, volta a risolvere
una causa evidenziata grazie agli accertamenti eseguiti.
La terapia farmacologica prevede l’assunzione di farmaci inibitori selettivi del re-upkate della
serotonina (fluoxetina, sertralina, paroxetina). I pareri sull’uso degli inibitori della
fosfodiesterasi di tipo 5 nel trattamento di EP sono divergenti.

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Eiaculazione ritardata
I meccanismi fisiopatologici possono essere psicogeni, organici, iatrogeni (farmacologici o
chirurgici).
cause organiche: neurologiche (tumori del midollo, sclerosi multipla, neuropatie, lesioni
chirurgiche delle vie nervose). Ogni causa può essere responsabile dell'annullamento
completo sia della fase di espulsione che della sensazione orgasmica.
cause iatrogene: l’assunzione di farmaci serotoninergici, antidopaminergici a dosaggi
sostenuti per periodi prolungati si associa a disturbi eiaculatori e ad assenza di
orgasmo.
Per impostare una corretta strategia terapeutica, escluse le cause conseguenti all'interferenza
farmacologica, le forme psicogene devono essere affrontate in modo personalizzato
interessando il paziente e la partner.
Per le forme organiche la frequente partecipazione di patologie neurologiche degenerative o
secondarie a lesioni lascia scarsi risultati ad ogni tentativo terapeutico.

La sessualità dell’anziano:
nella donna la riduzione dei livelli di estrogeni e progesterone riduce la lubrificazione vaginale
con conseguente atrofizzazione dei tessuti; il tempo di latenza per il raggiungimento
dell’orgasmo si allunga ed esso diventa più breve e meno intenso.
nel’uomo si assiste all’allungamento della fase di eccitazione con ritardato raggiungimento di
una adeguata risposta erettile; segue un allungamento della fase plateau (tempo che
intercorre tra l’erezione e l’eiaculazione) in un quadro di eiaculazione ritardata caratterizzata
da una riduzione della forza propulsiva al momento dell’espulsione. La fase dell’orgasmo e il
desiderio si riducono, la fase refrattaria si allunga.
Nonostante le modificazioni a cui l’attività sessuale dell’anziano va incontro, una eventuale
attività sessuale è conservata per ampie fasce di soggetti, specie da coloro che hanno ancora
una partner. Questo dato diventa indice di una salute psicofisica.

Aneiaculazione ed eiaculazione retrograda


Forma che risponde appieno alla classificazione del DSM IV-TR, detta anche “impotentia
ejaculationis”, si caratterizza per la totale assenza di eiaculazione ed orgasmo in qualsiasi
situazione, è conseguente a cause organiche di natura neurologica.
Se l'orgasmo è presente ma non vi è fuoriuscita di liquido seminale si parla di “orgasmo
secco”.
L’eiaculazione in vescica, definita retrograda, è il disturbo dell'eiaculazione più frequente nel
paziente diabetico (ma anche in pazienti con alterazioni del midollo e o dei nervi pudendi) ed è
un esempio di alterazioni su base neurogena del riflesso di chiusura dello sfintere interno
durante la sequenza emissione-espulsione. La sede del danno neurogeno responsabile è al
livello del centro midollare sacrale.
L’aneiaculazione comprende tutte le situazioni che comportano lesioni anatomofunzionali delle
strutture del simpatico toracolombare.
Le terapie alla base dell'eiaculazione retrograda e dell'aneiaculazione sono le stesse anche se
in quest'ultima l'efficacia è molto scarsa. Si utilizzano farmaci simpaticomimetici atti a
stimolare le peristalsi a livello dei vasi deferenti e ad aumentare il tono dello sfintere uretrale

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interno (collo vescicale). L'obiettivo è far comparire il liquido seminale all'esterno specialmente
per quei pazienti che sono interessati alla fertilità. Per tali casi, in assenza di risultati con la
terapia medica, si può ricorrere al recupero degli spermatozoi dal sedimento urinario o a
tecniche alternative di stimolo dell'eiaculazione, vibrostimolazione, elettroeiaculazione.

Aspetti psicosessuologici
EP: valutazione clinica
Non è ancora stata definita una causa certa. Vari autori concordano nell'individuare una certa
difficoltà del paziente nelle relazioni interpersonali.
Polonsky individua degli elementi clinici ricorrenti: il sintomo esprime conflitti inconsci, l’EP
come manifestazione di ostilità nella coppia, differenze biologiche nel riflesso bulbo cavernoso,
nella sensibilità della cute, l’EP è la norma, considerando che gli animali hanno una latenza
eiaculatoria breve.
Secondo le teorie psicanalitiche il soggetto con EP vive un’ambivalenza verso le donne,
caratterizzata da intensi sentimenti inconsci ostili e punitivi e dal desiderio cosciente di un
rapporto di coppia. L'immaturità emozionale lo rende incapace di affrontare tale ambivalenza,
che trova espressione nel sintomo attraverso cui l'uomo impedisce alla partner di godere
pienamente del rapporto sessuale.
Le cause immediate possono generare ansia relazionale: aspettative irrealistiche, desideri e
bisogni divergenti, inesperienza sessuale, scarsa comunicazione, ansia.
L’EP può anche rappresentare un sintomo sessuale secondario ad un altro disturbo o essere la
risposta ad una disfunzione sessuale della partner.

EP: trattamento
La fenomenologia del sintomo è multiforme e si possono evidenziare varie tipologie di utenti.
Occorre:
- un'attenta valutazione iniziale relativa a tutte le aree ritenute condizionanti la
sessualità;
- nelle prime sedute capire se l’EP è il sintomo principale o se rappresenta una
disfunzione di copertura o l'espressione di una difficoltà più estesa;
- valutare la presenza di elementi di interesse psichiatrico (in tal caso la prima fase
dell'intervento non può prescindere dalla collaborazione con lo psichiatra);
- in presenza della coppia indagare la sessualità della partner ed eventuali disfunzioni;
- comprendere il valore del sintomo nella coppia;
- analizzare la dimensione soggettiva del piacere;
- chiarire che è la coppia ad essere disfunzionale e non il singolo;
- individuare il momento dell'insorgenza del disturbo.

Diversa è la situazione se la domanda clinica viene portata da un single. Occorre in questi casi:
- concentrare l'anamnesi sessuale sulle relazioni con la famiglia di origine, sullo sviluppo
sessuale, sulla pratica masturbatoria, sugli eventuali conflitti o disagi associati;
- valutare la capacità di intraprendere e mantenere relazioni intime;
- fornire informazioni adeguate sull'anatomia e la fisiologia del processo eiaculatorio e del
rapporto sessuale;
- discutere delle aspettative e dei falsi miti;

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La terapia deve prevedere due momenti di lavoro:


I. riconoscimento delle sensazioni pre-eiaculatorie che facilita la gestione del riflesso
eiaculatorio;
II. analisi dell'ansia nell'entrare in relazione, enfatizzando le risorse e la capacità di
mettersi in gioco.
Le mansioni sessuali promuovono la percezione delle sensazioni erotiche della fase di
eccitazione (autosservazione corporea, esercizi di Kegel) e la ricerca del punto di inevitabilità
eiaculatoria (approccio dello stop-start di Semans).

ER: valutazione clinica


La letteratura psicanalitica concorda su alcuni punti:
presenza di aggressività inespressa;
inconscia volontà di punire la donna non condividendo con lei il proprio piacere;
paura del concepimento e delle responsabilità che ne derivano.
Nell'esperienza clinica è frequente ritrovare la presenza di figure femminili invasive e
controllanti nel prestare le loro cure che ostacolano la libertà di espressione del bambino,
determinando la percezione che nella relazione intima ci sia un bassissimo livello di libertà
individuale.
Inoltre è frequente un’educazione con alte aspettative genitoriali che inibiscono la libera
espressione.
Le teorie più recenti individuano in questi soggetti distacco, ansia da prestazione, ostilità e
risentimento nei confronti della partner.

ER: trattamento
I primi colloqui clinici devono essere dedicati a:
analisi della domanda;
raccolta anamnestica;
indagine del sintomo e della sua espressione;
valutazione della domanda clinica: se nasce per esigenze di procreazione o no.
L'obiettivo della terapia sessuale è di indagare le paure che possono essere associate all'evento
eiaculatorio e all'atto sessuale e di aiutare a comprendere la sessualità come un momento di
piacere per se stessi al fine di ristabilire l’equilibrio tra il potenziale erotico e quello inibente.

EANESTETICA: valutazione clinica


I soggetti sperimentano la fase di espulsione senza l’esperienza del piacere. Cociglio individua
4 gradini dell’elaborazione della sensazione, i cui primi 2 costituiscono il disturbo:
1. nessuna percezione
2. percezione tattile priva di qualità erotiche piacevoli
3. percezione dolorosa
4. percezione piacevole.
Kaplan indica che la personalità dei soggetti con EA ricalca quella degli ER (controllo,
autosservazione, rimozione di sensazioni emotive).

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EANESTETICA: trattamento
Il trattamento segue il modello dell’ER.

ERETROGRADA E ORGASMO ANEIACULATORIO


Disturbi del processo eiaculatorio di natura organica o iatrogena, che scaturiscono da
complicanze di interventi chirurgici, da terapie farmacologiche.
Nell’eiculazione retrograda il liquido seminale non viene espulso dall’uretra ma si riversa nella
vescica.
Nell’orgasmo aneiaculatorio manca la fase dell’emissione, mentre quella dell’espusione rimane
intatta.
Necessitano entrambi di counselling psicosessuologico ad hoc, che affiancano la valutazione
medica.

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Capitolo 6
Disturbi dell’eccitazione femminile
Definizione
L'attenzione del mondo scientifico al problema dell'eccitazione sessuale femminile è recente,
negli anni passati infatti non era ritenuta una categoria diagnostica definita. Ciò perché
l'eccitazione sessuale delle donne è più complessa e difficile da valutare e misurare in modo
oggettivo rispetto quella degli uomini. Il modello di risposta sessuale femminile è caratterizzato
dalla soggettività dell'esperienza che deriva dalla valutazione conscia degli stimoli sessuali e
dal contesto emotivo-relazionale in presenza di un feedback cognitivo ed affettivo positivo.
Kaplan (1974) distingue le difficoltà nella fase di eccitazione detta “disfunzione sessuale
generale”, da quelle nella fase dell'orgasmo, “disfunzione orgasmica”. Più tardi la studiosa
sostenne che questa problematica doveva essere considerata come una mancanza di desiderio,
come un problema nella prima fase della risposta sessuale.

I criteri diagnostici dell'ICD-10 e del DSM IV-TR sono uguali, ma nel primo si parla di difetto
della risposta genitale.
I criteri diagnostici del DSM IV-TR
“Persistente o ricorrente incapacità di raggiungere o di mantenere fino al completamento
dell'attività sessuale un'adeguata risposta di eccitazione sessuale con lubrificazione-
tumescenza.L'anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali.
La disfunzione sessuale non è meglio attribuibile ad un altro disturbo in Asse I e non è dovuta
esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica
generale”.

Basson nella prima Consensus Conference definisce il DES come:


persistente o ricorrente incapacità di raggiungere o mantenere una sufficiente
eccitazione, con conseguente distress personale, per la mancanza di coinvolgimento
fisico.
Tuttavia il dibattito è continuato fino ad arrivare ad una nuova classificazione che sottolinea la
necessità di un'attenzione specifica sia al modo in cui la donna esprime il disturbo sia alla
frequente separazione che la donna riporta tra il DE soggettiva o mentale e il DE fisica
genitale. Un buon livello di percezione del coinvolgimento psichico e dell’intensità della risposta
fisica è direttamente proporzionale ad un buon vissuto della propria sessualità, del proprio
corpo e dell’autoerotismo.
La classificazione dei DE proposta da Basson:

Disturbo soggettivo Sensazioni mentali di Condizione che sottolinea la


dell’eccitazione sessuale eccitazione e piacere differenza esistente nella
diminuite o consapevolezza
assenti;lubrificazione vaginale dell’eccitazione sessuale
presente

Disturbo genitale Mancata o ridotta eccitazione Condizione che dipende da


dell’eccitazione sessuale sessuale genitale cause organiche

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Disturbo misto soggettivo- Assenza o marcata riduzione Condizione frequente


genitale dell’eccitazione di sensazioni di eccitazione caratterizzata da mancata
sessuale sessuale, di eccitazione risposta a qualsiasi
genitale stimolazione

Eccitazione sessuale genitale Condizione che comporta


Disturbo dell’eccitazione spontanea, intrusiva e non forte distress correlato
sessuale persistente desiderata in assenza di all’eccitazione persistente con
desiderio e di interesse sentimenti di vergogna e
sessuale imbarazzo
In generale per ogni disturbo sessuale femminile si specifica:
Nel DSM IV-TR Nella classificazione di Basson
tipo permanente/tipo acquisito Presente sin dall’inizio della vita sessuale/acquisito
tipo generalizzato/tipo situazionale Generalizzato/situazionale
dovuto a fattori psicologici/fattori Causa biologica/psicogena/mista
combinati Livello di distress emotivo associato:
assente/lieve/ medio/grave

Epidemiologia
Difficile a causa della sovrapposizione dei disturbi del desiderio. I dati dell’ISC riportano lo
0,7% del disturbo dell’eccitazione femminile.

Diagnosi differenziale
Per il DSM IV-TR il DES femminile deve essere distinto da una disfunzione sessuale dovuta ad
una condizione medica generale. Se sono presenti un DESF e una disfunzione sessuale dovuta
a condizione medica generale si fa diagnosi di DESF dovuto a fattori combinati. L’analisi
differenziale deve essere condotta anche per disfunzione sessuale indotta da sostanze.
Negli studi più recenti si distinguono tra i 4 tipi di DE, i disturbi del desiderio e dell'orgasmo.
Soprattutto si raccomanda di distinguere la risposta genitale fisica (lubrificazione) dall'effettiva
eccitazione soggettiva (arousal) che è la consapevolezza psichica del piacere.
Comorbilità con altre disfunzioni femminili (mancanza di desiderio, difficoltà a raggiungere
l’orgasmo) e con disturbi d’ansia.

Aspetti somatici e fisiopatologici


Il maggior ostacolo allo sviluppo della ricerca scientifica nell'area della sessualità umana è
dipeso da una certa confusione e frammentazione della procedura diagnostica e della
classificazione. I disordini dell'eccitazione possono essere associati a fattori fisici o psicologici,
ma l’evento più comune è l'assenza di eccitazione soggettiva pur con adeguata lubrificazione.
L'eccitazione sessuale è un processo neurofisiologico che comprende componenti centrali e
periferici, indotti o modulati da pattern comportamentali, finalizzati alla riproduzione.
La risposta periferica dell'eccitazione genitale è il risultato di meccanismi di riflesso del midollo
spinale: i segmenti spinali sono sotto il controllo eccitatorio ed inibitorio provenienti da siti
multipli sopra spinali; l’arco riflesso afferrante è costituito dal nervo pudendo; l'arco riflesso
efferente consiste in attività somatiche ed autonomiche tra loro coordinate. Un esempio di

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riflesso sessuale coinvolge la stimolazione autonomica vaginale e cavernosa clitoridea


producendo imbibizione clitoridea, labiale e vaginale.
Gli studi della fase di eccitazione femminile coinvolgono meccanismi locali di regolazione che
modulano il tono muscolare liscio nel tessuto erettile clitorideo e nella muscolatura vaginale.
Fisiologicamente la congestione genitale è mediata da una neurogenica vasodilatazione del
tessuto cavernoso clitorideo e delle arteriose vaginali costituenti il plesso vaginale
suttomucoso. La componente periferica è caratterizzata dall’aumento del flusso ematico
clitorideo e vaginale.
Tale dinamismo periferico può avvenire anche quando non vi sia eccitazione centrale. (p.185)
L'eccitazione è stata considerata sinonimo di lubrificazione, ma la lubrificazione è solo una delle
modificazioni fisiologiche e non una condizione necessaria. (p.188)
La definizione e la classificazione delle DSF sono state rivisitate tenendo in considerazione la
sindrome dell'eccitazione sessuale persistente che causa stress.

Priapismo clitorideo

Usualmente la tumescenza clitoridea dipende da meccanismi emodinamici. La clitoride non


raggiunge l’erezione poiché manca la subalbulginea nella struttura anatomica. Se la struttura
venosa dei corpi cavernosi subisce un danno ostruttivo può insorgere un danno ischemico con
conseguente priapismo. Ma i casi di priapismo più diffusi sono dovuti a fattori extravascolari,
secondari all’uso di farmaci. Lo stato di priapismo si presenta come una sindrome algica che
richiede un intervento medico, dal momento che l'aspetto patologico potrebbe essere
irreversibile con danno delle strutture clitoridee.

Sindrome dell’eccitazione sessuale persistente


Non interferisce in maniera notevole con la qualità della vita. Non produce sintomi algici,
poiché l'alterazione emovascolare è differente: nel priapismo il flusso vascolare basso provoca
la sindrome, invece questa sindrome è causata dall’iperperfusione arteriosa.
Tale sindrome è spesso dovuta ad alterazioni vascolari (fistole lacunari dei corpi cavernosi
clitoridei), o ad alterazioni del letto veno-arterioso pelvico secondari a traumi perineali.
La fisiopatologia riconosce disturbi a carico del SNC secondari ad interventi chirurgici per
patologia vascolare o a traumi. Alcuni climi ormonali possono indurre uno stato di eccitazione
sessuale permanente, come nelle condizioni di iperandrogenismo o iperestrogenismo.
Il trattamento chirurgico, neurochirurgico e vascolare dipende dal target biologico sede della
genesi della sindrome. Si possono utilizzare farmaci che diminuiscono l’eccitazione dell’arco
riflesso genitale (fluoxetina, lorazepam, clonazepam). È importante la psicoterapia per
fronteggiare il senso di inadeguatezza sociale e per curare la relazione.

Aspetti psicosessuologici
Valutazione clinica
I DESF costituiscono un ampio spettro di difficoltà a partire dalla totale assenza di eccitazione
genitale e soggettiva, alla mancanza di eccitazione soggettiva con presenza di normale vaso
congestione genitale, fino alla sensazione di un'eccitazione genitale continua.
La valutazione psicosessuale va oltre la tradizionale valutazione psicologica e serve per

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conoscere la storia sessuale, le pratiche sessuali attuali, la storia e la qualità della relazione.
Nella pratica clinica dell’ISC
nei primi ¾ colloqui: anamnesi socio-anagrafica,
indagine sulla natura specifica del problema sessuale
visita medica specialistica.
Se le donne hanno difficoltà ed entrare nello specifico della tematica sessuale si chiede loro di
raccontare l'ultima esperienza sessuale “come se fosse un film”, sollecitando a riflettere su
tutto ciò che hanno fatto, pensato, provato. In questa fase la donna deve sentirsi compresa
globalmente nella sua difficoltà ma è anche necessario avere una seria competenza
dell'argomento che si presenta complesso e difficile da decifrare.
Data la varietà di manifestazioni del DESF occorre approfondire il quadro sintomatologico ai fini
della diagnosi. Le aree da indagare:
risposta sessuale chiedere se avverte aumento della lubrificazione all'inizio dell'attività
sessuale, secchezza nei genitali, se prova fastidio o piacere. Indagare anche sui preliminari e
sulle fantasie erotiche.
relazione affettiva importanza della relazione per una buona soddisfazione sessuale. Indagine
sul partner, sulla dinamica della relazione.

anamnesi sessuale importanti sono i primi ricordi, le prime sensazioni sessuali, le prime
esperienze, le informazioni ricevute dalla famiglia, eventuali ricordi dolorosi o traumatici.
L'abuso sessuale infantile è considerato una delle possibili cause delle DSF.
caratteristiche psicologiche le donne con un problema di mancanza di eccitazione soggettiva
non riescono a riconoscere le sensazioni di piacere che provengono dalla stimolazione dei
genitali, sembra che manchi loro la capacità di decifrare cognitivamente queste sensazioni. Si
può ipotizzare una forte rimozione psicologica del piacere. Tali donne presentano un profilo
psicologico caratterizzato da un atteggiamento rigido verso il piacere femminile, carattere
attivo ed emancipato, bassa autostima, depressione e introversione sociale, forte razionalità,
controllo, scarsa conoscenza del corpo.
anamnesi familiare composizione della famiglia di origine, rapporti con i genitori, eventuale
presenza di fratelli/sorelle, clima sessuale in famiglia, comunicazione diretta o meno
sull'argomento, vicinanza fisica tra i genitori.
contesto socio-culturale falsi valori e credenze sulla sessualità, idee stereotipate sui ruoli di
genere, possono influenzare negativamente la risposta sessuale. Indagine dell’ambiente
culturale di formazione.
disturbi psichiatrici indagine sulla eventuale presenza di disturbi psichiatrici.
livello di distress creato dal disturbo.

Trattamento
A causa della poca conoscenza delle risposte di eccitazione sessuale femminile, sia sul versante
fisiologico che su quello psicologico, l'eziopatogenesi e il trattamento hanno contorni incerti e
confusi. Occorre quindi trattare il disturbo in modo multidimensionale. Il trattamento integrato

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Capitolo 7
Disturbi dell'orgasmo femminile
Definizione
Secondo il DSM IV-TR l'anorgasmia o disturbo dell'orgasmo femminile è caratterizzato da:
“persistente o ricorrente inibizione dell'orgasmo che si manifesta con un ritardo o con l'assenza
dell'orgasmo dopo una fase normale di eccitazione sessuale durante un’attività sessuale giudicata
clinicamente adeguata per obiettivo, intensità, durata”.
Per Basson la risposta sessuale femminile si differenzia da quella maschile per 4 aspetti:
Soglia biologica più alta
Motivazione ad avere esperienze sessuali determinata da vantaggi non strettamente
sessuali
Eccitazione femminile è un fenomeno prettamente mentale soggettivo non accompagnato
da consapevolezza dei cambiamenti vaso congestivi
Il rilassamento orgasmico della tensione sessuale può subentrare o no.
Secondo il gruppo di lavoro multidisciplinare promosso dal “Sexual function health council of
the american foundation for urologic disease” il disturbo dell'orgasmo è
ritardo o assenza del raggiungimento dell'orgasmo, malgrado lo stimolo e l’eccitazione,
e deve essere fonte di distress personale.
Successivo a questa definizione è il seguente approfondimento:
“mancanza di orgasmo, intensità ridotta delle sensazioni orgasmiche o marcato ritardo
dell’orgasmo in risposta a qualsiasi tipo di eccitazione sessuale, nonostante un alto
livello di eccitazione sessuale soggettiva”.
È fondamentale una distinzione tra anorgasmia primaria e secondaria per la programmazione
degli interventi e per la prognosi. Le donne che soffrono di difficoltà nel raggiungimento
dell'orgasmo dovrebbero essere trattate in modo multidisciplinare, prestando attenzione agli
aspetti organici e psicorelazionali.

Epidemiologia
Mancano studi validi su questa disfunzione. In Italia l’ISC ha individuato il 28.6% di donne che
lamentano anorgasmia tra coloro che si sono rivolte al servizio. La prevalenza aumenta nei
setting di cure primarie rispetto alla popolazione generale. I problemi metodologici precludono
conclusioni decisive al riguardo.

Aspetti somatici
Diagnosi
In passato la risposta sessuale umana era considerata un singolo evento che passava dal
desiderio all'eccitazione ed aveva come suo punto culminante l'orgasmo. Tutte le DS erano
considerate come un'unica entità clinica con terapia indifferenziata.
Successivamente si è sviluppata la ricerca di terapie psicologiche e farmacologiche per le DSF:
i disordini sessuali colpiscono difatti un numero significativo di donne di tutte le età ed hanno
un forte impatto sullo stato d'animo, sulle relazioni, sulla fiducia in se stesse, sulla qualità di
vita.
Lo studio di Kinsey (1950) sui comportamenti sessuali femminili è considerato il riferimento
per l’approfondimento di tali ricerche. La risposta sessuale umana non rappresenta più
un'entità indivisibile, essa è articolata in più fasi.

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Masters e Johnson (1966) indicano 4 fasi della risposta sessuale: eccitazione – plateau –
orgasmo - rilassamento.
Kaplan (1974) ha introdotto il concetto di “desiderio sessuale” proponendo il modello trifasico,
alla base della classificazione delle DSF del DSM IV-TR.

Aspetti fisiopatologici
La fase dell'orgasmo è provocata da un riflesso genitale regolato da alcuni centri nervosi del
midollo spinale. Gli impulsi sensoriali che lo determinano arrivano al midollo spinale attraverso
il nervo pubico a livello sacrale. I centri spinali che comandano i riflessi dell'orgasmo sono in
prossimità anatomica con quelli che regolano la vescica ed il controllo anale. L'orgasmo
femminile è analogo alla seconda fase dell'orgasmo maschile. Un'adeguata stimolazione
provoca una contrazione ritmica dei muscoli che si contraggono anche nell'uomo (ischio e
bulbo-cavernosi), che nella donna sono situati attorno all'ingresso vaginale. Queste contrazioni
sono accompagnate dalle sensazioni piacevoli dell'orgasmo.
Il clitoride insieme ai bulbi vestibolari rappresenta il tessuto erettile femminile. Il primo è
localizzato posteriormente alla commissura labiale anteriore ed è coperto dalle formazioni
labiali di quando si trova in condizioni basali; si estende in profondità per 10cm; è suddiviso in
tre porzioni: parte esterna - glande;
parte intermedia - corpus;
parte più interna - crura.
Il glande è l'unico visibile fra le labbra minori. Il corpo del clitoride si estende sotto la cute e dà
origine alle due crura bilaterali (che risiedono posteriormente e lateralmente al corpo). Le
crura, o corpi cavernosi, sono di tessuto erettile. I segmenti distali delle due crura si attaccano
bilateralmente alla superficie inferiore del pube davanti ai rami ischio pubici.
Propriocettori della muscolatura perineale e vaginale con i recettori sensoriali viscerali
trasmettono sensazioni orgasmiche al cervello.
Il modello della piattaforma orgasmica, potenzialmente responsabile del piacere a livello
genitale, indica vari punti erogeni. Grafenberg sostiene che non esiste una parte del corpo
femminile che non sia in grado di generare sensazioni di piacere. Tra i punti erogeni non
localizzati direttamente a livello genitale vi sono seno, pelle, organi sensori. Le modificazioni
biologiche anatomico-funzionali di questi punti possono influire sulla fase orgasmica. La
distinzione netta fra orgasmo ad origine clitoridea e vaginale in realtà non esiste poiché la
stimolazione del clitoride è essenziale per il raggiungimento dell’orgasmo femminile. Masters e
Johnson hanno indicato la funzione del clitoride quale trasmettitore e conduttore di sensazioni
erotiche.

Terapie mediche
Esiste un trattamento efficace dei disturbi dell'orgasmo femminile, anche se più indicato per le
forme di disturbo primario rispetto ai disturbi orgasmici secondari. La distinzione della fase di
eccitazione da quella dell’orgasmo è utile ai fini di una terapia più specifica ed efficace. Le due
terapie che hanno superato la fase sperimentale sono:
- La terapia ormonale sostitutiva con estrogeni: trattamento indicato nelle donne in
menopausa: oltre a ridurre l'insorgenza delle vampate di calore, prevenire la
menopausa, mantenere basso il rischio di malattie coronariche, assicura un

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miglioramento nella sensibilità clitoridea, incrementa la libido, riduce i dolori durante i


rapporti sessuali.
- La terapia ormonale a base di deidroepiandrosterone (DHEA), ormone che aumenta il
grado del desiderio sessuale, dell’eccitazione, della capacità di raggiungere l'orgasmo.
Entrambe sono ben tollerate.

Aspetti psicosessuologici
L'eziologia del disturbo dell'orgasmo femminile può risalire a cause fisiologiche e psicologiche.
Entrambe le dimensioni si collocano in un modello biunivoco: esperienza, storia personale,
relazioni precedenti, cultura di appartenenza interagiscono con la neurofisiologia. Laumann
(1999) indica l’educazione, l’età e lo stato civile quali fattori significativi. Mah e Binik indicano
una correlazione del disturbo dell'orgasmo femminile con:
fattori demografici/fattori relazionali/fattori psicosessuali/prime esperienze
sessuali/attitudini/fattori di personalità.

Trattamento psicosessuologico
Il modello integrato: analisi della domanda; raccolta di dati socio-anagrafici; analisi della
difficoltà al fine di comprendere se si riferisce ad un disturbo dell'orgasmo o ad un calo del
desiderio; valutazione della presenza di ansia o di aspetti depressivi; lavoro con la coppia.
L’obiettivo non è la risoluzione del sintomo, ma l’assunzione di capacità integrative che
consentono una soddisfacente attuazione del comportamento compromesso.
Oltre alla presenza di disturbi organici, i fattori psicosociali, emozionali e relazionali
determinano il DSF.
Capitolo 8
Disturbi da dolore coitale e non coitale
Definizione e epidemiologia
I disturbi caratterizzati dal dolore durante il rapporto sessuale hanno una scarsa rilevanza nelle
indagini epidemiologiche più recenti. Il “vaginismo” fu coniato dal ginecologo Sims (1861) e
descritto per la prima volta nel 1834 da Huguier.
Secondo il DSM IV-TR il vaginismo è
“Ricorrente o persistente contrazione involontaria dei muscoli che circondano il terzo esterno
della vagina quando si tenta la penetrazione vaginale. Quest'anomalia causa notevole disagio
o difficoltà interpersonali e non è attribuibile ad un altro disturbo né dovuta a effetti fisiologici
diretti di una condizione medica generale”.

Secondo la classificazione di Basson

“Persistente o ricorrente difficoltà della donna di permettere la penetrazione vaginale


nonostante esprima il desiderio di farlo. Spesso l’evitamento fobico e
l’anticipazione/paura/esperienza del dolore sono associati a contrazioni muscolari involontarie
di grado variabile. Anomalie strutturali o fisiche devono essere escluse”.
La dispareunia può verificarsi negli uomini e nelle donne. Il dolore più associato alla
dispareunia si verifica durante il coito. Per Binik tale condizione non è una disfunzione sessuale
ma un “disturbo da dolore” che può associarsi al rapporto sessuale ma non lo caratterizza in

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maniera esclusiva.
La letteratura scientifica è eterogenea e i risultati delle ricerche sono ancora discordanti. I dati
dell’ISC indicano il 25% di soggetti con vaginismo, il 4.9% di soggetti con dispareunia; il 16%
donne in coppia, il 19.5% di singles.

Aspetti somatici e fisiopatologici


Valutazione clinica
La classificazione del vaginismo va fatta sulla base di due parametri fondamentali:
intensità dello spasmo muscolare e gravità della fobia.
Vi sono 4 gradi del disturbo:
1. spasmo muscolare che scompare con la rassicurazione
2. spasmo muscolare che persiste durante la visita ginecologica
3. spasmo muscolare e sollevamento delle natiche al solo tentativo di visita ginecologica
4. spasmo muscolare fino al rifiuto completo della visita ginecologica.
I gradi 1-2 rendono possibile la penetrazione anche se dolorosa: si parla di dispareunia che
può essere causata da fattori di natura organica capaci di indurre un vaginismo definito
secondario.
I gradi 3-4 sono correlati alla sfera psicologica ma possono anche presentare influenze
biologiche, sono in genere di tipo primario.
Le cause organiche
Tra le più comuni che possono indurre dispareunia superficiale e profonda fino al vaginismo
secondario vi sono:
• infezioni vaginali ricorrenti o croniche
• infezioni ricorrenti del tratto urinario
• stipsi prolungata
• endometriosi
• alterazioni del trofismo e dell’elasticità della mucosa vaginale
• episiotomie
• chirurgia pelvica
• traumi derivanti da fratture pelviche, interventi chirurgici, contusioni.
Altre condizioni patologiche e iatrogene
Si associano al dolore sessuale:
• aterosclerosi
• diabete
• incontinenza urinaria
• sclerosi multipla
• epilessia
• Parkinson
• Alcune malattie del sistema immunitario
• Tumore alla mammella
• Farmaci che interferiscono con la funzione sessuale.

Aspetti psicosessuologici
Vaginismo: valutazione clinica
Nel prendere in esame le cause è importante ricordare le forti interazioni tra le componenti

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psicosociali e biologiche.
La teoria psicoanalitica classica definisce il vaginismo come un disturbo di conversione causato
da un conflitto psicosessuale non risolto nella prima infanzia, fissazione alla fase pre-edipica o
edipica, rifiuto del ruolo femminile, mancato trasferimento dell’energia libidica dal padre al
marito. Attualmente si concorda nel ritenere il vaginismo un disturbo psicofisiologico, con
elementi fobici risultanti da attuali o immaginarie esperienze negative con la sessualità
epatologie organiche; paura ed ansia sono espresse con lo spasmo involontario dei muscoli.
L'eziologia del vaginismo primario può essere considerata psicosessuale: la sessualità e
l'intimità del coito possono essere associati a stimoli e pensieri negativi, la scarsa educazione
sessuale può essere associata con la paura della penetrazione fino ad arrivare alla
strutturazione di una fobia.
Il vaginismo primario esclude la possibilità di qualsiasi forma di penetrazione;
il vaginismo secondario si riferisce a quelle donne che hanno iniziato a manifestare il sintomo
dopo un periodo di tempo in assenza di difficoltà.
Le diverse ipotesi eziologiche del vaginismo formulate non hanno portato ad una valutazione
attendibile.

Vaginismo: trattamento
La natura psicosomatica/somatopsichica delle DS dovrebbe orientare gli esperti verso un
trattamento integrato ed una particolare attenzione alla coppia.
L’anamnesi ha come focus centrale l’identificazione delle cause mediche o ginecologiche del
dolore, la definizione della difficoltà sessuale, la raccolta di informazioni su fattori psicosociali,
l’indicazione della durata, dell’intensità del dolore.
La prima fase dell’intervento è informativa dell’anatomia. Le tecniche comportamentali aiutano
a sviluppare un controllo della muscolatura vaginale.
La decisione del momento per il consulto ginecologico è importante: sottoporre la donna ad
una visita ginecologica all'inizio dei colloqui può essere vissuto come costrizione, aumentando
resistenze e timori. D’altro canto la valutazione ginecologica ci permette di escludere eventuali
componenti organiche. È dunque importante preparare la paziente a tale consultazione.
Il trattamento del vaginismo è piuttosto semplice e la prognosi è positiva. Le difficoltà maggiori
si riscontrano nei casi in cui sono presenti panico, scarsa motivazione, conflitti relazionali e
partner poco collaborativi.

Dispareunia: valutazione
La definizione non è chiara soprattutto per ciò che riguarda i fattori eziologici.
La dispareunia superficiale può essere legata a condizioni variabili che nelle donne colpiscono
le labbra o il vestibolo e nell'uomo il glande.
La dispareunia profonda scarseggia di ricerche.
L'eziologia della dispareunia post-partum resta invece ancora da chiarire.
L'eziopatogenesi biologica unica o multipla della dispareunia sembrava essere l'unica
spiegazione accreditata; la collocazione precisa del dolore e il suo punto di partenza
sembravano essere forti predittori di una compromissione organica. Recentemente gli
specialisti hanno preso in considerazione la presenza di fattori psicosociali: ansia e depressione
sono correlate con le sindromi dolorose. L’assenza di un modello eziologico univoco rende
difficoltosa la diagnosi.

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Dispareunia: trattamento
Il trattamento non si discosta molto da quello per il vaginismo: anche in questo caso
l'esperienza del dolore è connessa con l'esperienza sessuale. L’allontanamento e il rifiuto nei
confronti del sesso si presenta successivamente ad un periodo di tentativi di rapporti, nella
speranza che la percezione del dolore sia limitata o scompaia. Quando questo non avviene la
donna sente diminuire il suo desiderio nei confronti dell'attività sessuale, a volte si verifica un
rifiuto nei confronti di altre attività sessuali. Tutto questo può comportare delle forti tensioni e
rotture nella coppia.
È importante valutare in che fase del decorso del sintomo ci si trova. Il focus iniziale è centrato
sulla comprensione della localizzazione, tipo e modalità del dolore. L’approccio clinico deve
essere multidisciplinare: neurologico, muscolare, affettivo, relazionale. Purtroppo non si ha
però un protocollo standardizzato per il trattamento.
Il trattamento per i disturbi da dolore genitale non coitale (anche se si tratta di una categoria
eliminata dai DSF) è diverso. Esso prevede vari steps che vanno dall’intervento medico-
farmacologico della sindrome vulvo-vaginale al trattamento vero e proprio di ripristino di una
vita sessuale soddisfacente:
1. Trattamento psicodinamico ed interpersonale
2. Terapia comportamentale
3. Uso di vibratori clitoridei
4. Trattamento farmacologico, se necessario.
Da queste indicazioni è possibile individuare 2 sottogruppi di pazienti:
I. Donne o coppie che hanno avuto sin dall’inizio una vita sessuale deludente: la cura della
SVV (sindrome vulvo-vaginale) è solo una parte di un intervento più complesso.
Approccio psicoterapeutico e sessuale.
II. Donne o coppie con una vita sessuale appagante ma che lamentavano dispareunia di
variabile intensità prima che venisse diagnosticata la SVV. La normalizzazione
dell’area VV porta al ripristino di una vita sessuale soddisfacente.

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Appendice I - Cenni sui disturbi dell'identità di genere


Introduzione
Il termine “identità sessuale” implica una relazione di sesso e di genere come componenti
dell'identità; comporta un'integrazione tra il sesso determinato biologicamente, l'identità e il
ruolo di genere e l'orientamento sessuale.
L'identità di genere indica la percezione sessuata di sé e del proprio comportamento in maniera
unitaria e persistente come maschio o femmina; rappresenta l'integrazione sociale di aspetti
biologici, psicologici e culturali.

Criteri diagnostici del DIG


I DIG rappresentano la condizione in cui c'è discordanza, parziale o completa, tra il sesso di
nascita assegnato in base ai genitali esterni ed il genere codificato dal cervello.
All'inizio degli anni ’80 compare la categoria clinica di “disturbo dell'identità di genere”.
Nel DSM IV-TR il DIG è inserito nell'asse I tra i “Disturbi sessuali e dell'identità di genere”, che
comprendono le disfunzioni sessuali, le parafilie ed il DIG. Esso è suddiviso in 3 sottotipi:
DIG nei bambini
DIG negli adolescenti e negli adulti
DIG non altrimenti specificato.
I soggetti con DIG non presentano alcuna problematica organica, né funzionale né strutturale,
hanno gli organi sessuali primari e secondari formati adeguatamente e un sistema endocrino
che funziona secondo le modalità tipiche del sesso genetico, sono in grado di intendere e di
volere, le percezioni e le scelte non sono il risultato di deliri e allucinazioni o di condizioni
psichiatriche.

DIG nell'infanzia e nella prima adolescenza


ASPETTI DIAGNOSTICI ED EPIDEMIOLOGICI
La presenza di interessi tipici del sesso opposto è un fenomeno che si manifesta sia nel corso
del normale sviluppo sia quando i normali processi evolutivi vengono perturbati. Quando nel
bambino le preoccupazioni relative al genere diventano intense ed invasive, la condizione viene
definita DIG nell'infanzia.
La diagnosi si basa sul grado in cui si manifestano i comportamenti e i desideri cross-gender e
sul ruolo che essi hanno nel funzionamento adattivo del bambino.
La differenza tra DIG nei bambini e di DIG negli adulti riguarda 2 aspetti:
- nei bambini sono coinvolti anche processi di sviluppo fisico, psicologico e sessuale
- c'è una maggiore variabilità nelle conseguenze.
La diagnosi di DIG nei bambini: il DSM riporta che nei campioni di pazienti pediatrici vi sono
almeno 5 maschi per 1 femmina giunta all'osservazione con questo disturbo.
In genere l'esordio delle manifestazioni sono collocabili tra i 2-4 anni, in età prescolare, prima
dello stabilirsi di un senso relativamente saldo del genere, che si stabilizza tra i 4-7 anni.
Zucker e Bradley danno indicazioni sulla diagnosi differenziale individuando 4 casi in cui non si
dovrebbe concludere per l'ipotesi di un DIG:
- con sintomi improvvisi, acuti, che recedono abbastanza in fretta una volta rimossa la
causa scatenante;
- quando bambini o ragazzi, al posto degli indumenti esterni, tendono occasionalmente
ad indossare biancheria intima del sesso opposto;

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- in presenza di un persistente e profondo senso di inadeguatezza maschile che porta ad


una negativa valutazione di sé;
- quando i comportamenti atipici vengono manifestati da bambini con condizioni mediche
specifiche.
Coates e Cook aggiungono
- quando il bambino presenta una certa flessibilità di genere non accompagnata da alcuna
avversione o rifiuto per il proprio sesso di appartenenza.

FENOMENOLOGIA CLINICA E DIFFERENZE TRA I SESSI


La fenomenologia dell’IG atipica è rilevabile nell'infanzia e nell'adolescenza, secondo Caprara,
attraverso l'anomala definizione della persona di sé, il suo abbigliamento, la relazione con i
pari, i manierismi e l'intonazione vocale, la disforia anatomica, la scelta dei giochi. Rejes ritiene
che tale fenomenologia non sia equivalente ai comportamenti messi in atto dai soggetti
dell'altro sesso in quanto, ad un attento esame, il bambino maschio non si comporta
veramente come le femmine ma secondo una sua idea altamente stereotipata di cosa sia una
femmina.
I maschi: il desiderio di appartenere all'altro sesso viene espresso dalla predilizione per attività
femminili, dall'indossare abiti ed accessori attribuiti al sesso opposto. Possono insistere per
urinare seduti e, ad un livello più grave, provano disgusto per il proprio pene e i testicoli,
desiderano di non possederli.
Le femmine: preferiscono giochi maschili, già a 3 anni vengono accettate nel gruppo dei
maschi e rifiutate da quello delle femmine, amano gli abiti da maschio e i capelli corti, possono
chiedere di essere chiamate con i nomi maschili, mostrano una notevole identificazione col
sesso opposto nella scelta dei ruoli, nei sogni e nelle fantasie.
Zucker ha elaborato uno strumento che misura gli aspetti più caratteristici del DIG nei
bambini:
a. la confusione cognitiva di genere quando il bambino classifiche modellate proprio sesso
o ritiene erratala proprio in varianza nel tempo;
b. la confusione affettiva di genere quando il bambino pur conoscendo chiaramente il
proprio sesso desidera essere o si identifica maggiormente come membro del sesso
opposto.
La maggior parte degli autori individuano vari aspetti problematici nel funzionamento mentale
di bambini e adolescenti con DIG che non sono immediatamente sovrapponibili a disturbo
specifico ma che sono adesso connessi.
Le ricerche sulle psicopatologie associate al DIG si sono avvalse dei racconti dei genitori e degli
insegnanti raccolte tramite vari strumenti, i dati ricavati evidenziano un effetto di cronicità, in
quanto i bambini in età più avanzata appaiono più disturbati dei bambini più giovani
soprattutto rispetto alle competenze sociali.
In un altro lavoro Zucker riporta che i ragazzi e le ragazze con DIG mostrano problemi
comportamentali generali in misura maggiore rispetto ai loro fratelli e ai bambini normali.
I bambini con DIG possono manifestare in concomitanza disturbo d'ansia di separazione,
disturbo d'ansia generalizzato, sintomi depressivi. Per molti autori l'influenza dei genitori gioca
un ruolo determinante sia sull'insorgenza del DIG che sulla psicopatologia associata.

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DIG nell'adolescenza nell'età adulta


Il vero interesse per il transessualismo nasce nella cultura psichiatrica nordamericana negli
anni ‘70, periodo che vede incrementare le ricerche di intervento ormonale e chirurgico per il
cambiamento anatomico di sesso.
A livello nosografico il termine “transessualismo” viene introdotto nel DSM III. Un passaggio
fondamentale è stata la definizione di DIG nel DSM IV: la persona con DIG è inserita nel
quadro più ampio dell'identità e scompare il connubio tra questa condizione e la perversione
sessuale; il termine transessualismo continua ad essere utilizzato per definire le persone con
DIG che richiedono la riattribuzione chirurgica del sesso (RCS).
La persona con DIG sente la convinzione precoce, permanente ed irreversibile di appartenere
al sesso opposto, prova sentimenti di disagio e disgusto per i suoi organi genitali, vive nella
convinzione che il suo sesso biologico sia sbagliato.
Tre presentazioni comuni del DIG:
androginoide, uomini che sentono di avere un’identità di genere femminile
ginoandroide, donne che si identificano come uomini
androginoide di tipo autoginefilico, transessualismo secondario, uomini che provano piacere
sessuale con fantasie di se stessi come donne.
La diagnosi di DIG fatta solo in presenza dei criteri suggeriti dal DSM IV-TR.
La diagnosi differenziale deve essere fatta con un semplice comportamento anticonformistico
nei confronti dell'atteggiamento stereotipato del ruolo sessuale, con la categoria DIG non
altrimenti specificato, che può essere usata per le persone con difficoltà legate all'IG con
concomitante intersessuale congenita, con deliri schizofrenici; di grande rilievo è la necessità di
escludere una grande psicopatologia sottostante e/o scatenante il DIG.
È anche importante differenziare il DIG da:
- l’omosessualità, attrazione sessuale stabile verso persone del proprio sesso, IG
coerente con il sesso di nascita e un ruolo di genere variabile; la sua peculiarità sta
nell'orientamento sessuale;
- il travestitismo, legato al ruolo di genere, rientra nelle parafilie come sottocategoria del
feticismo (il feticismo da travestitismo consiste nel bisogno di indossare indumenti
dell'altro sesso al fine di ottenere un'eccitazione sessuale)
- la transomosessualità è ancora quasi assente in letteratura, riguarda le persone con
DIG che hanno un orientamento omosessuale; si riferisce alle transessuali M-F che
hanno consapevolezza di sé come donne lesbiche, e ai transessuali F-M che si
percepiscono come maschi gay.
Un termine molto in voga è il transgenderismo, tende a definire il continuum comportamentale
e lo spettro infinito di possibilità insite nei due poli eterosessualità-omosessualità. La
discriminazione economica nei confronti di queste persone e ancor oggi presente e spesso
associata con atti violenti, rafforzata dalla diffusione dell'AIDS.
Attualmente l'orientamento scientifico valorizza un’ipotesi multifattoriale che si pone come
anello di congiunzione tra aspetti fisiologici del problema e psicologico-relazionali e che
prevede una qualche predisposizione organica ancora non precisata che viene facilitata da un
determinato sistema familiare.

La legislazione
La persona con DIG chiede di poter adeguare il suo corpo alla sua psiche (ricorrere alla

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chirurgia per modificare gli organi sessuali primari e secondari al fine di riconoscersi in un
corpo coerente con la propria IG); altre volte richiede di essere socialmente riconosciuta come
appartenente al sesso opposto: in entrambi i casi è necessaria una legge che permette al
chirurgo di operare e alle istituzioni di modificare il nome sui documenti.
La legge più adeguata è quella tedesca del 1980: la Germania è l'unico paese a considerare i
bisogni e le tendenze soggettive; alla riconversione chirurgica completa si affianca l'alternativa
“piccola soluzione” che permette di ottenere la semplice modifica del prenome senza dover
ricorrere all'intervento chirurgico.
In Italia nel 1982 è stata approvata la legge 164 che sancisce la possibilità di attribuire un
sesso diverso da quello anagrafico in seguito a modificazione dei caratteri sessuali. Nell'art.2
viene sottolineata l'importanza di una consulenza tecnica al fine di valutare le condizioni
psicosessuali e l'idoneità del soggetto; l'art.3 dispone la modifica anagrafica, nota dolente della
legge poiché la modifica anagrafica viene attribuita solo una volta accertato l’effettivo
cambiamento di sesso. Nell'art.4 si evince che la sentenza non ha effetto retroattivo, ma
provoca lo scioglimento dell'eventuale matrimonio. L’art.5 riporta che le attestazioni di stato
civile sono rilasciate con la sola indicazione del nuovo sesso e nome, evitando ogni riferimento
alla precedente registrazione anagrafica. Gli art.6-7 davano la possibilità di mettersi in regola
entro un anno a chi si sottoponeva ad intervento prima dell’entrata in vigore della legge.

L'iter per la riattribuzione chirurgica del sesso (RCS)


In Italia il SSN regola la terapia dei DIG con la legge del 1982 e grazie ai successivi
provvedimenti che hanno individuato alcuni centri chirurgici di riferimento regionale. La legge
dispone che le procedure chirurgiche siano precedute da una sentenza del tribunale della città
di residenza, ma non regolamenta la terapia ormonale che precede e segue l'iter chirurgico.
I centri di riferimento italiani e internazionali si attengono allo “Standard of care” proposto
dalla Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association che prevede l'approccio al
paziente con DIG da parte di un team multidisciplinare (psichiatra, psicologo, psicoterapeuta,
endocrinologo, chirurgo).
Gli standard italiani per l'intervento nei DIG seguono alcuni criteri di intervento:
- analisi della domanda
- la valutazione dell'eleggibilità,
- iter di adeguamento
- follow-up.
Il percorso di adeguamento può essere intrapreso da persone maggiorenni, tranne diversa
disposizione del tribunale.
Dalla richiesta di riattribuzione, il percorso psicologico, parallelo ed integrato con quello di
adeguamento medico-chirurgico, si sviluppa secondo percorsi studiati per la singola persona,
mira alla verifica dell'assunzione di responsabilità, ha finalità di sostenere ed elaborare le
modificazioni ormonali somatiche, le esperienze relazionali e sociali. Nello specifico mira
all'elaborazione dei conflitti cognitivi ed emozionali che si presentano durante il percorso. Esso
prevede l’instaurarsi, secondo modalità concordate, di una relazione psicoterapeutica per
almeno sei mesi.
La somministrazione farmacologica deve essere subordinata alla valutazione degli specialisti.
La terapia ormonale per la riassegnazione dell'IG prevede due fasi correlate tra loro:
A: annullamento delle caratteristiche sessuali di origine;

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B: induzione di quelle del sasso di riferimento.


Il real life test è fondamentale nel percorso di preparazione alla RCS: consiste in un periodo di
prova in cui la persona con DIG vive a tempo pieno nel nuovo ruolo al fine di confermare o
meno la sua decisione, prima di cambiamenti irreversibili.

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Appendice II - La psicodiagnostica in sessuologia

Le novità sul trattamento delle DS, sviluppate negli ultimi anni, hanno stimolato la produzione
di strumenti diagnostici per verificare l'andamento delle varie fasi della risposta sessuale. Essi
riconoscono i cambiamenti indotti dagli interventi terapeutici e sono molto utilizzati in ambito
clinico per valutare l'efficacia dell'intervento, oltre che per la ricerca e la diagnosi.

La valutazione psicodiagnostica
Le metodiche diagnostiche riportate dalla letteratura scientifica prevedono l'uso integrato di
strumenti medici e psicologici. Il fine diagnostico: evidenziare la presenza di aree disfunzionali
nella vita sessuale del soggetto ed identificare secondo criteri condivisibili tipologia ed entità
dei disturbi. L'obiettivo della diagnosi differenziale: discriminare i sintomi a prevalente
compromissione organica da quelli a prevalente compromissione psicogena al fine di poter
stabilire una prognosi e progettare il trattamento più adeguato. È necessario un approccio
multidisciplinare al problema. Le metodiche per la valutazione delle funzioni sessuali si
dividono in tre categorie:
A: i questionari auto somministrati;
B: i diari di raccolta degli eventi quotidiani;
C: le interviste strutturate.
Il vantaggio di questi test è di essere facilmente utilizzabili dai professionisti di diversa
formazione: si tratta solitamente di questionari composti da item comprensibili, che il paziente
compila da solo. Ma tali strumenti si focalizzano solo sul funzionamento e sulla soddisfazione
sessuale, tralasciando info su altre aree importanti di relazioni e di vita del soggetto, non
forniscono correlazioni con tratti di personalità del soggetto e non evidenziano eventuali
difficoltà psicologiche concomitanti a quella sessuale. Per questo la valutazione psicologica si
orienta sulla somministrazione di una batteria di test che comprende un questionario sulla
funzione-soddisfazione sessuale e di un reattivo di personalità.

Gli strumenti psicodiagnostici


Il Derogatis Sexual Function Inventory, uno dei primi strumenti utilizzati nel campo delle DS,
valuta in modo completo la sessualità maschile e femminile attraverso 254 item che richiedono
anche più di un'ora per essere completati, esamina 10 ambiti del funzionamento sessuale
raggiungendo anche un punteggio globale di soddisfazione sessuale, i suoi limiti: eccessiva
lunghezza e complessità che lo rendono poco adatto alla verifica dell'intervento clinico.
Il Derogatis Interview for sexual functioning è una nuova versione del precedente, intervista
semistrutturata di 25 item, progettata per fornire una valutazione multidimensionale della
funzione sessuale nei maschi e nelle femmine. Gli item sono organizzati in cinque campi,
richiede 15’ per essere somministrato ed è stato tradotto in 8 lingue (italiano compreso).
Il Changes in Sexual Functioning Questionnaire è un'intervista strutturata di 35 item,
progettata per misurare i cambiamenti nella funzione sessuale connessi a malattie e cure
farmacologiche, è disponibile anche una versione genere-specifica, richiede 20’ per essere
somministrato. Si ottengono un punteggio totale e un punteggio di cinque campi: frequenza
del desiderio sessuale; desiderio-interesse sessuale; piacere sessuale; eccitazione sessuale;
orgasmo.
Ulteriori domande valutano eventuali cambiamenti della funzione sessuale nel corso del tempo

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e la loro intensità.
Questionario recente, il Male Sexual Health Questionnaire, valuta la funzione e soddisfazione
sessuale in uomini di oltre 50anni con problematiche urogenitali, composto da 25 item a
risposta chiusa, con 5-6 opzioni. L'attendibilità e la validità discriminante rispetto a un criterio
sono ottime. Può essere utilizzato da pazienti di diversa estrazione culturale ed etnica, è
disponibile nella versione in italiano.
Strumento proposto di recente è il Sexual Modes Questionnaire, che valuta l'interazione fra i
pensieri automatici, le emozioni connesse, le risposte sessuali. Il presupposto teorico è che i
soggetti presentano una DS quando, in situazioni erotiche, attivano schemi cognitivi negativi
che elicitano una risposta sincronizzata ed interattiva dei sistemi cognitivo, emozionale,
comportamentale. Il test ha tre sottoscale che indagano i sistemi cognitivo, emozionale e
sessuale: ciascuna di esse si compone di 30 item per i maschi e 33 item per le femmine. Il
campione normativo è composto da 456 soggetti.

Tra gli strumenti per la diagnosi sessuologica di coppia ne vengono segnalati tre: GRISS, SII,
SHF, che permettono il confronto delle risposte dei due partner su aree diverse del rapporto di
coppia.
In Italia è stato realizzato uno strumento somministrabile alle coppie, oltre che ai single, che
presentano un problema sessuale: SESAMO, che identifica l'esistenza di disagi e le loro
possibili cause nell'ambito sessuale o relazionale, fornendo un profilo psicosessuale e socio-
affettivo. Si basa su un campione normativo italiano per cui i risultati possono essere riferiti
alla nostra popolazione. 62 item per i maschi single, 81 per i maschi in coppia, 64 per le
femmine single e 85 per le femmine in coppia. Tre sezioni di aree da indagare: aspetti della
sessualità remota, della sessualità attuale, della sessualità della coppia. Somministrato in 15-
20’.

Per quanto riguarda i reattivi di personalità con i quali vengono studiati i profili delle persone
con DS vi sono: il MMPI e il EPQ. questionari autodescrittivi che necessitano di competenza del
clinico soprattutto per l'interpretazione del profilo di personalità del soggetto.
I test proiettivi di personalità sono impiegati più di rado poiché la somministrazione e la
siglatura sono legati alle capacità del professionista. mentre questi strumenti sono.

EIACULAZIONE PRECOCE
DS maschile più diffusa e più difficile da indagare a livello psicodiagnostico.
Tra i questionari sull'ansia frequentemente utilizzati in questo ambito:
- STAI, primo strumento in cui l'ansia-tratto e l'ansia-stato vengono valutate
separatamente attraverso due sottoscale.
- reattivi specifici per l'EP: Premature Ejaculation Severity Index, questionario
autosomministrato, 10 item di cui non è stata stabilita validità e attendibilità.
- altro questionario è il PEQuest, 36 item, misura latenza eiaculatoria, controllo volontario
e distress psicologico.
- CIPE: scala multidimensionale per la valutazione della latenza, del controllo, dei fattori
emozionali della soddisfazione sessuale di entrambi i partner, non validato.

DISFUNZIONE ERETTILE

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DS che ha stimolato la produzione di strumenti diagnostici:


IIEF - indice internazionale della funzione erettile, questionario rapido, attendibile per la
valutazione della DE, tradotto in 32 lingue, testo multidimensionale autosomministrato che
indaga 5 aree diverse della sessualità maschile.
SIEDY - di recente costruzione, utilizzato solo nelle ricerche italiane, è una breve intervista, 13
domande distribuite su tre scale che identificano tre momenti patogenetici diversi ma
coesistenti nel paziente affetto da DE: 1.identifica la presenza di una componente organica del
disturbo; 2.individua una componente relazionale; 3. componente intrapsichica.

DISTURBI SESSUALI FEMMINILI


Female Sexual Function Index, breve strumento autosomministrato e validato, 19 item,
punteggio totale e punteggi differenziati in 5 campi: desiderio, eccitazione, lubrificazione,
orgasmo, soddisfazione, dolore. Facile da somministrare, 15’ di tempo.

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