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 LE DISFUNZIONI SESSUALI MASCHILI E IL MODELLO


INTEGRATO NEL CONTESTO PUBBLICO

 Dimensioni psicologiche e relazionali della funzione e della disfunzione sessuale


maschile
La disfunzione sessuale è tipicamente influenzata da una varietà di fattori che in relazione al loro ruolo
nell’insorgenza della stessa possono essere definiti predisponenti, precipitanti, di mantenimento e
contestuali.
 Fattori predisponenti: presenti prima che l’individuo si trovi nella condizione di sperimentare una
difficoltà sessuale e possono essere ad esempio i fattori costituzionali o esperienze di vita. La
presenza di questi fattori espone il soggetto a una maggiore vulnerabilità alle difficoltà e agli eventi
stressanti della vita adulta.
 Fattori precipitanti: eventi che di per sé, o sommati a fattori predisponenti, sono in grado di
innescare problemi e difficoltà sessuali, che potranno evolvere in vere e proprie disfunzioni sessuali
o venire meno alla scomparsa o all’alleggerimento della situazione che li ha innescati. La
vulnerabilità individuale a una certa configurazione di eventi inciderà molto sul decorso della
difficoltà/disfunzione.
 Fattori di mantenimento: fattori che possono prolungare ed esacerbare i problemi,
indipendentemente dalle condizioni predisponenti o precipitanti; questi fattori di per sé non sono in
grado di innescare la difficoltà/disfunzione, sono in grado di mantenerla e cronicizzarla a seguito
della sua insorgenza.
 Fattori contestuali: fattori di mantenimento che possono interferire o interrompere l’attività
sessuale. Hanno carattere temporaneo e riguardano questioni pratiche della vita di tutti i giorni.
Nella maggior parte dei casa, quando la situazione contingente è superata, le relative difficoltà
vengono meno, ma può anche verificarsi che un periodo prolungato di esposizione alla situazione
stressante agisca sulle dinamiche intrapsichiche e relazionali dell’individuo e del partner, generando
una difficoltà/disfunzione che si protrae anche oltre la situazione contingente.

L’ansia e la funzione sessuale: le prime formulazioni psicodinamiche delle disfunzioni sessuali consideravano
l’ansia come un aspetto centrale nell’insorgenza e nel mantenimento delle disfunzioni sessuali -> la terapia
sessuale di Masters e Johnson e Kaplan ruotava intorno a questo costrutto. Letteratura recente: il ruolo
dell’ansia nella funzione e disfunzione sessuale non ha ancora una posizione chiara. Correlazione tra ansia e

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diverse disfunzioni sessuali maschili, ma nella popolazione sessualmente funzionale facilita o non influenza
l’eccitazione. Barlow: modello teorico per spiegare perché l’ansia può operare in modo differenziale negli
uomini con e senza DE -> ruolo dei disturbi cognitivi nell’eccitazione dei maschi -> quello che sembra
distinguere una risposta funzionale da una disfunzionale è la differenza nell’attenzione selettiva e nella
distraibilità.
L’ansia non è universalmente dannosa per il funzionamento sessuale. -> Valutazione qualitativa e
quantitativa dell’ansia. L’ansia può essere intesa come risposta fobica, come risultato del conflitto di istanze
contraddittorie nella realtà dell’individuo o come anticipatoria (ansia da prestazione). -> il livello e la natura
dell’ansia, come la sua storia, sono determinanti.
-> ruolo dell’ansia nello sviluppo della disfunzione sessuale può non essere fondamentale come si credeva
negli anni ’70.
Depressione e funzione sessuale: rapporto tra umore depresso e disfunzioni sessuali è bidirezionale. ->
importante ruolo della depressione nella disfunzione sessuale. Nell’ipotalamo e nelle strutture limbiche la
dopamina e la serotonina possono modulare la funzione del testosterone; la diminuzione dei livelli di
testosterone può far calare la libido. Correlazione stretta tra depressione e disturbi sessuali.

Dimensioni interpersonali e disfunzioni sessuali: la risposta sessuale maschile risulta dall’integrazione del
funzionamento fisico, psicologico e relazionale. -> Importanza della sfera relazionale: i problemi sessuali
possono essere fonte o risultato di relazioni disfunzionali o insoddisfacenti. Significativa relazione tra
funzionamento sessuale e relazionale.

Amore e funzione sessuale: Heiman e collaboratori ritengono che comportamenti caratterizzati da intimità
fisica sono dei predittori affidabili della soddisfazione sessuale negli uomini. Studio di Pascoal et al.: anche
l’intimità emotiva è positivamente correlata alla soddisfazione sessuale negli uomini. L’amore è, per molti
individui, un ingrediente vitale nella promozione e nel mantenimento di una forte e soddisfacente intimità
interpersonale e sessuale.

Il ciclo della risposta sessuale maschile è suddiviso in fasi: il desiderio, l’eccitazione e l’orgasmo; alcuni autori
ritengono che anche la fase di risoluzione debba essere inclusa nel ciclo di risposta sessuale.
 Fase del desiderio: desiderio -> stato di attivazione emotiva che porta a cercare di raggiungere
l’oggetto del proprio interesse. In questa fase non compaiono manifestazioni fisiologiche -> natura
essenzialmente psicologica. Le disfunzioni sessuali che si possono manifestare sono il disturbo del
desiderio sessuale ipoattivo e il disturbo da avversione sessuale.
 Fase dell’eccitazione: può essere attivata da alcune stimolazioni fisiche come baci, carezze ecc.,
oppure stimoli psicologici come ricordi di incontri sessuali o fantasie erotiche. Il sangue si concentra
in alcune zone del corpo, producendo l’erezione del pene e dei capezzoli, l’elevazione del sacco

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scrotale e il rigonfiamento dei testicoli. Aumento del battito cardiaco, della pressione sanguigna e
della tensione muscolare. La disfunzione che può manifestarsi è la disfunzione erettile (DE).
 Fase dell’orgasmo: l’uomo raggiunge il culmine del piacere sessuale -> sia i fattori fisici che quelli
psicologici giocano un ruolo importante. L’eiaculazione si accompagna solitamente a un vissuto di
piacere particolarmente intenso (orgasmo). L’orgasmo consiste nella liberazione di tutta la tensione
sessuale accumulata durante le fasi precedenti e provoca molte modificazioni fisiologiche.
Diversamente dalle donne gli uomini percepiscono una fase di inevitabilità eiaculatoria: pochi
secondi prima dell’orgasmo l’uomo ne percepisce l’imminenza e sa che qualunque cosa accada non
riuscirà a fermarlo. Le disfunzioni possono avere diverse forme cliniche caratterizzate dalla presenza
di un’alterazione nel tempo, nella presenza o l’assenza, nella direzione eiaculatoria, nel volume,
nella forza, nelle sensazioni associate all’eiaculazione, nelle problematicità intrapsichiche e/o
relazionali connesse con il processo eiaculatorio. Ogni disfunzione dipenderà dalla severità, qualità
e origine del disordine sottostante e darà vita a diverse forme cliniche come: eiaculazione precoce,
eiaculazione ritardata e anorgasmia, orgasmo aneiaculatorio, eiaculazione retrograda, eiaculazione
anestetica e aneiaculazione senza orgasmo.
 Fase di risoluzione: il corpo dell’uomo ritorna ad uno stato rilassato e privo di eccitazione. Il sangue
che riempiva gli organi genitali drena rapidamente e il corpo torna allo stato precedente
all’eccitazione, diminuisce anche la tensione muscolare e l’eventuale rossore della pelle inizia a
scomparire. Anche la pressione sanguigna, la respirazione e il battito cardiaco tornano ai livelli
normali.

Disturbo da desiderio sessuale ipoattivo (DDSI):


A. Insufficienza o assenza di fantasie sessuali e del desiderio di attività sessuale
B. L’anomalia deve causare notevole disagio o difficoltà interpersonale
C. La disfunzione non è meglio attribuibile ad un altro disturbo in Asse I e non è dovuta
esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale.

Ha un’elevata prevalenza nella popolazione e rappresenta una causa importante di consultazione nella
medicina sessuale. La percentuale di uomini affetti varia dall’1% al 20%; sembra che il sottotipo più comune
sia quello acquisito e situazionale rispetto a quello primario e generalizzato. Il DDSI negli uomini può essere
causato da diversi fattori: psicologici, endocrinologici, psichiatrici e relazionali. Aurioles et al.: cause di
insorgenza possono essere ormonali (basso testosterone, elevato livello di prolattina), endocrinologiche
(ipotiroidismo, ipertiroidismo), secondarie ad una malattia depressiva o ad un disturbo ansioso o derivante
da un conflitto relazionale. I fattori psicologici organici e relazionali maggiormente associati al basso
desiderio sessuale sono: carenze androgeniche, iperprolattinemia, rabbia e ansia, depressione, conflitti
relazionali, ictus, terapia con antidepressivi, epilessia, disturbo post traumatico da stress, insufficienza
renale, malattie coronariche e infarti, invecchiamento, HIV, bodybuilding e disordini alimentari.

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Disturbo da avversione sessuale (DAS):


A. Persistente o ricorrente estrema avversione ed evitamento di tutti o quasi i contatti sessuali genitali
con un partner sessuale
B. L’anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali
C. La disfunzione sessuale non è meglio attribuibile ad un altro disturbo in Asse I.

Il paziente con avversione sessuale non è né attivo né recettivo e prova avversione, disgusto o paura per
tutto ciò che ha a che fare con l’attività sessuale. Risposta fobica rispetto al sesso per cui egli prova panico e
repulsione in conseguenza di sensazioni, pensieri, sentimenti o situazioni di natura sessuale o erotica; la
risposta fobica può anche essere più limitata e riguarda elementi specifici. Janata e Kingsberg: il DAS è
meglio concettualizzato come un’avversione condizionata, in accordo con la teoria dei due fattori di Mowrer
-> secondo il primo fattore è possibile che gli stimoli sessuali siano stati associati a stimoli sessuali dolorosi o
traumatici producendo una risposta condizionata di avversione. Il secondo fattore è costituito dal
comportamento evitante che rinforza gli effetti del primo. Kaplan: i processi di rinforzo sono responsabili
solo del mantenimento dell’avversione sessuale -> l’avversione sessuale è mantenuta a causa di un circolo
vizioso di fuga e di rinforzo del comportamento di evitamento. Teorie psicoanalitiche: ansia fobica si attiva
tra soggetti con conflitti edipici irrisolti.
Comportamentisti vs psicoanalisti -> terapia sessuale integrata.

Disfunzione erettile (DE):


A. Persistente o ricorrente incapacità di raggiungere, o di mantenere fino al completamento
dell’attività sessuale, un’adeguata erezione
B. L’anomalia deve causare notevole disagio o difficoltà interpersonali
C. La disfunzione non è meglio attribuibile ad un altro disturbo in Asse I e non è dovuta
esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale.

La Consensus Conference la definisce come l’incapacità persistente a raggiungere e/o mantenere


un’erezione sufficiente per avere un rapporto sessuale soddisfacente.
È una disfunzione molto comune e riguarda più di 150 milioni di persone, ma meno del 30% chiede un aiuto
specialistico, probabilmente a causa dei vissuti di disagio e di vergogna. Può essere primaria o secondaria,
generalizzata o situazionale. Le cause possono essere organiche, intrapsichiche e/o relazionali. Le cause
organiche più frequenti sono deformità congenite, cause meccaniche, postchirurgiche, malattie metaboliche
o neurologiche. I fattori psicologici che possono causare l’insorgenza e/o il mantenimento della DE possono
essere immediati e situazionali (ansia da prestazione) o fattori che hanno riguardato lo sviluppo del soggetto
nell’infanzia o nell’adolescenza. Può anche derivare da fattori combinati. Alcuni soggetti possono
sperimentare una DE a seguito di temporanee situazioni di vita stressanti, al termine delle quali
riacquisiscono la precedente funzione erettile.

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Eiaculazione precoce (EP): varie definizioni (tab. 1 pag. 33/34), DSM IV-TR: “persistente o ricorrente
insorgenza di orgasmo ed eiaculazione a seguito di minima stimolazione sessuale prima, durante o subito
dopo la penetrazione, e prima che il soggetto lo desideri. Il clinico deve tenere conto dei fattori che
influenzano la durata della fase di eccitazione, come l’età, la novità del partner sessuale o della situazione, e
la recente frequenza dell’attività sessuale. DSM V: definizione che affianca quella dell’ISSM. L’EP può essere
primario o secondario, generalizzato o situazionale. La percentuale di casi varia tra il 3 e il 30%. L’EP è stata
considerata come un problema psicologico, un comportamento appreso, una risposta ad un evento
significativo o ad ansia sessuale, come conflitto relazionale. Nell’eziologia si osservano anche difficoltà di
comprensione e gestione delle proprie emozioni. Il trattamento primario ha riguardato la terapia
psicosessuale.

Eiaculazione ritardata e aneiaculazione:


A. Persistente o ricorrente ritardo, o assenza, dell’orgasmo dopo una fase di normale eccitazione
sessuale. Nel valutare se l’orgasmo è ritardato il clinico dovrebbe considerare l’età del soggetto e
l’adeguatezza alla stimolazione per quanto concerne la localizzazione, l’intensità e la durata
B. L’anomalia deve causare notevole disagio o difficoltà interpersonali
C. La disfunzione dell’orgasmo non è meglio attribuibile ad un altro disturbo in Asse I e non è dovuta
esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale.

Nell’eiaculazione ritardata (ER) come pure nell’anorgasmia (An) i disturbi presuppongono un’eziologia
maggiormente psicogena, anche se non sono escluse le compromissioni organiche. Le basi del disturbo si
costituiscono durante lo sviluppo psicosessuale e si manifestano in sintomi primari e generalizzati come
fobia per lo sperma, ostilità verso il femminile, paura della gravidanza, angoscia relazionale ecc. Cause
relazionali: paura di abbandonarsi all’altro, di perdere il controllo, richieste eiaculatorie da parte della
compagna, ansia da prestazione, bassa eccitazione.

 Modello integrato in sessuologia

2002, World Association for Sexual Health (WAS), salute sessuale: “uno stato di benessere fisico, emotivo,
mentale e sociale legato alla sessualità; non è semplicemente l’assenza di malattia, disfunzione o infermità.
La salute sessuale richiede un approccio positivo e rispettoso alla sessualità e alle relazioni sessuali, così
come la possibilità di avere esperienze sessuali piacevoli e sicure, libere da coercizioni, discriminazioni e
violenza. Perché la salute sessuale venga raggiunta e mantenuta i diritti sessuali di tutte le persone devono
essere rispettati, protetti e soddisfatti”.
Nascita della terapia sessuale: 1970, pubblicazione di “Human Sexual Inadequacy” di Masters e Johnson. Il
volume era diretto al sintomo e prevedeva la prescrizione di mansioni comportamentali da fare in separata

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sede ed un training di comunicazione per la coppia allo scopo di ridurre l’ansia da prestazione e ripristinare
una naturale risposta sessuale. ≠ psicoterapie tradizionali: disfunzioni sessuali come manifestazioni di
conflitti profondi.
Helen Singer Kaplan: per prima si è fatta promotrice di una terapia sessuale integrata -> l’esperienza del
piacere e la possibilità di rielaborazione del proprio vissuto corporeo possono avere uno spazio di
discussione, non trascurando l’inquadramento medico e l’utilizzo di farmaci.
Rivoluzione concettuale con l’avvento degli inibitori della fosfodiesterasi-5 -> 1998: sildenafil (Viagra) viene
accettato come farmaco per il trattamento della DE -> ripensamento delle disfunzioni sessuali come
problemi medici che, come tali, presuppongono una soluzione medicalizzata. 2003: tadalafil (Cialis) e
vardenafil (Levitra). 2011: Levitra 10 mg orodispersibile (ODT) -> non ha bisogno di acqua per l’assunzione,
agisce entro 15 minuti e ha un emivita di 8-10 ore -> farmaco discreto e maneggevole in linea con le
richieste degli uomini.
Considerando la relazione come punto di contatto tra il disagio individuale e quello relazionale, la terapia
sessuale integrata prevede, quando possibile, un lavoro con la coppia centrato sul binomio individuo-
sistema; un trattamento che consideri anche gli aspetti relazionali ha più possibilità di rivelarsi efficace
anche a lungo termine rispetto ad un trattamento medico o psicologico basato solo sulla risoluzione del
sintomo. Le terapie sessuali integrate possono essere portate avanti con successo anche con un singolo
paziente lavorando sul suo stile relazionale e non solo sul miglioramento della sua performance sessuale.
Nell’approccio sessuologico integrato si possono considerare tre livelli di integrazione: l’integrazione
all’interno della mente del terapeuta, l’integrazione tra modelli e strumenti e quella tra i diversi specialisti.
International Consultation in Sexual Medicine (ICSM) ha proposto l’ICM-5, un algoritmo passo a passo per la
diagnosi e il trattamento delle disfunzioni sessuali maschili e femminili (tab. 1 pag. 49). Obiettivo principale:
smascherare l’eziologia sottostante e/o indicare opportune opzioni di trattamento in accordo con i bisogni
individuali degli uomini e delle donne (medicina centrata sul paziente).
1. Valutazione di base del paziente all’interno della quale devono essere indagate la storia medica,
psicologica e sessuale. In questa fase esami specifici e test di laboratorio, anche se raccomandati,
non sono sempre necessari.
2. Interpretazione dei risultati con l’identificazione dell’eventuale bisogno di ulteriori accertamenti o il
passaggio alla scelta del trattamento più idoneo.
3. Educare i pazienti ed i partner a prendere decisioni condivise sul trattamento.
4. Applicazione terapia (integrata).
5. Valutazione dei risultati.

L’Istituto di Sessuologia Clinica di Roma dal 1988 organizza un corso quadriennale di formazione in
sessuologia clinica, suddiviso in due bienni di training. I primi due anni sono finalizzati a formare la figura del
consulente sessuale e sono rivolti a medici, psicologi, operatori di consultori familiari, insegnanti e in
generale a tutti coloro che si trovano a dover rispondere in maniera professionale alle tematiche che

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riguardano la salute sessuale. Nel primo biennio gli allievi sviluppano la capacità di accogliere e
comprendere la domanda clinica e di rispondere ad essa in maniera appropriata; inoltre, vengono forniti gli
elementi pratici e teorici per poter organizzare di corsi di educazione sessuale. Il biennio successivo è rivolto
solo a medici e psicologi e la formazione è indirizzata ad acquisire la competenza clinica per trattare
terapeuticamente le disfunzioni sessuali, i disturbi dell’identità di genere, i casi di abuso sessuale, le parafilie
e le sexual addiction. Infine agli allievi viene richiesto di seguire un training di psicoterapia individuale con
l’obiettivo di acquisire una profonda consapevolezza di sé stessi e dei propri limiti e di prevenire transfert e
controtrasnfert + supervisione con un collega esperto su casi clinici presi in carico.
La FISS (Federazione Italiana di Sessuologia Scientifica) ha redatto un codice etico che guida i diversi
operatori della sessuologia clinica.
Informazioni che il clinico deve ottenere nei primi incontri:
 Storia psicosessuale e medica di base
 Qualità delle fasi della risposta sessuale in quanto interdipendenti e reciprocamente condizionanti
 Frequenza dell’attività sessuale
 Background culturale
 Storia del disturbo
 Fattori predisponenti, precipitanti, di mantenimento e contestuali del sintomo
 Assessment della funzionalità/disfunzionalità sessuale del partner

Altre aree di indagine sono: storia di vita personale con particolare attenzione agli eventi critici, relazioni
sessuo-affettive precedenti, rapporto con la sessualità ed il piacere (educazione sessuale, masturbazione,
pregiudizi, credenze e valori), analisi dei fattori di personalità (ansia, controllo, difficoltà ad esprimere
emozioni ecc). Il clinico deve accertare se il sintomo è situazionale o generalizzato e l’eventuale
compresenza di altri disturbi della sessualità in entrambi i componenti della coppia. -> riferirsi al sintomo
come ad un problema di coppia e includere, dove possibile, il partner nel processo terapeutico.
La terapia individuale è più flessibile e, quando il paziente possiede adeguate risorse personali,
l’introspezione può essere incoraggiata. Oggetto di indagine sono i sexual scripts rigidi (copioni mentali),
l’ansia e il senso di inadeguatezza, che possono essere generali o specifici sull’identità di genere, i modelli
maschili e femminili nella storia di vita, le aspettative irrealistiche riguardo l’amore e la sessualità.
Rowland e Cooper -> elementi di processo che il clinico deve tenere in considerazione per sviluppare la
qualità della relazione terapeutica:
 Comprendere come le esperienze e le prospettive personali dei pazienti condizionano la loro vita,
compresa quella sessuale;
 Esprimere empatia, genuinità e considerazione positiva;
 Sviluppare la motivazione al cambiamento, che solitamente comporta un lavoro sulle resistenze;
 Identificare sentimenti, convinzioni e comportamenti correlati al sintomo, compresi i pattern
relazionali con il partner;
 Supportare il senso di autoefficacia.

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 L’esperienza clinica nel servizio pubblico


Nel 2007, in collaborazione con L’Istituto di Sessuologia Clinica, è stato attivato presso l’ambulatorio del
Dipartimento di Urologia del Policlinico Umberto I di Roma un servizio di consulenza sessuologica nel
settore pubblico per quanto concerne gli utenti richiedenti una visita andrologica. La consulenza si pone
l’obiettivo di un inquadramento diagnostico, si articola in un massimo di 3/4 incontri della durata di 30
minuti ciascuno, dove il primo colloquio è fissato a discrezione dell’andrologo qualora identifichi l’etiologia
mista o esclusivamente psicogena di un disturbo o quando la disfunzione, pur presentando una chiara causa
organica, provochi notevole disagio o difficoltà interpersonali.
Tra il 2007 e il 2012 388 uomini tra i 18 e i 71 anni si sono rivolti a questo servizio; l’età media è di 39.39
anni e il 69.6% ha una relazione di coppia stabile. Il livello di istruzione registrato è medio-alto.
La raccolta dei dati è stata effettuata attraverso la compilazione di un questionario costruito ad hoc che
raccoglie info su: dati socio-anagrafici, motivo della consultazione, eventuali patologie mediche, intervento
chirurgici pregressi, assunzione di farmaci, problematiche riguardanti la sfera sessuale (presenza di
disfunzioni, frequenza dei rapporti sessuali, interventi chirurgici urologici, eventuali farmaci assunti),
richieste di precedenti consultazioni effettuate dal paziente, tipologia del trattamento verso cui il paziente
viene indirizzato e all’eventuale struttura di invio.
Nella quasi totalità dei casi i soggetti sembrano inclini a ricercare una causa organica e/o un trattamento
medico veloce ed efficace; la maggior parte dei soggetti è impegnata in una relazione di coppia -> ruolo
della partner femminile nel rilevare precocemente una DS maschile, nel sollecitare la ricerca d’aiuto e nel
promuovere la compliance al trattamento.
Disturbo del desiderio sessuale: difficoltà legata all’individuazione di dati puntuali e attendibili nella
popolazione maschile, forse per la scarsa omogeneità di ricercatori e clinici nell’applicazione dei criteri
diagnostici differenziali e nella tendenza degli uomini a lamentare con più facilità la presenza di una DE
piuttosto che un DD, anche nei casi in cui quest’ultimo risulti essere primario. La maggiore enfasi posta sulle
difficoltà erettili può essere attribuita, da un lato, all’importanza che il rapporto penetrativo riveste nella
popolazione maschile, dall’altro all’idea che la qualità dell’erezione contribuisca a definire nella maggior
parte degli uomini la mascolinità ed un’immagine corporea positiva. Dai risultati emerge come la
percentuale di richiesta per DD sia pari al 7.2% e come questa percentuale aumenti fino al 11.2% se ad
essere presa in considerazione è la variabile “diagnosi”, effettuata dallo psicosessuologo a seguito dei tre
incontri di consulenza. -> Questo dato dimostra quanto difficilmente gli uomini siano in grado di
differenziare la fase del desiderio della risposta sessuale da quella propriamente erettiva, tendendo quindi a
non tenere in adeguata considerazione il ruolo giocato dall’assenza di un reale ed autentico desiderio verso
la sessualità.
Tra coloro che lamentano un DD i disturbi neurologici presentano un’alta frequenza.

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Disfunzione erettile ed eiaculazione precoce: DE rappresenta la DS maggiormente presente tra le richieste in


ambito pubblico. Le percentuali minori di EP rispetto a quelle della popolazione in letteratura possono
riflettere una certa riluttanza da parte del paziente a chiedere aiuto per questo problema. Tale dato rileva
come spesso l’EP sia un disturbo che viene sofferto in silenzio; questo potrebbe essere dovuto anche alla
necessità di adempiere al mandato sociale, tipico della nostra cultura, che vede la sessualità maschile
fortemente ancorata alla performance, alle dimensioni peniene e all’erezione piuttosto che al controllo
eiaculatorio. La diffusione non ancora massiccia tra il grande pubblico di trattamenti medici specifici per l’EP
alimenta probabilmente il silenzio da parte del paziente. Inoltre, i ragazzi più giovani (che soffrono
maggiormente di tale disagio) sono più inclini ad utilizzare servizi anonimi anziché contesti ambulatoriali
pubblici.
L’assessment psicosessuologico offerto dal servizio di consulenza del Policlinico Umberto I si concentra sia
sul singolo che sulla coppia, fornendo un aiuto nel determinare ciò che è giusto e normale per il singolo
individuo. -> Obiettivo: da una parte cercare di operare una modificazione di comportamenti sessuali
stereotipici, spesso associati alla strutturazione dell’ansia da prestazione e del sintomo stesso; dall’altra
fornire al paziente un aiuto nella comprensione degli aspetti psicoeducativi legati alla sfera sessuo-affettiva.

 La donna e la disfunzione erettile

La DE è una disfunzione sessuale molto diffusa che influenza in vari modi la vita degli uomini che ne sono
affetti; agisce negativamente sulle relazioni sociali e sulla qualità della vita provocando spesso depressione,
ansia, perdita di autostima e influenza pesantemente le relazioni intime. Pur coinvolgendo l’uomo in toto
non può definirsi un problema esclusivamente maschile e lo stesso impatto psicologico può essere
riscontrato nelle partner femminili delle persone interessate.
C’è una forte associazione tra funzionalità sessuale e sensazione di soddisfazione con il partner. Un partner
sessualmente disfunzionale può portare la donna a sviluppare un disturbo da desiderio sessuale ipoattivo.
Anche la durata della relazione può avere un impatto negativo sulla sessualità, la quale può essere diventata
una routine, in particolar modo se tra i partner è carente la comunicazione riguardo cosa piace e non piace
nell’attività sessuale.
La partner gioca un ruolo chiave nella salute sessuale del compagno: molto spesso sono le donne ad
identificare la disfunzione e ad indirizzare il maschio verso un consulto specialistico; durante il trattamento
assumono un ruolo di sostegno e di motivazione. La scala FAME (Female Assessment of Male Erectile
Dysfunction Detection Scale) è un questionario attraverso il quale le donne sono in grado di rilevare la DE
nel partner: contribuiscono a fornire importanti info sulla storia del sintomo sessuale e descrivono i
cambiamenti nel partner nell’ambito della funzionalità erettile.
Le donne sono più informate sulla definizione corretta e sui benefici del trattamento della DE, sono meno
influenzate dagli stereotipi e dai miti sull’erezione e sono convinte che sia l’insufficiente rigidità, sia la
mancanza di fiducia in sé stessi, sia la bassa autostima degli uomini rappresentino un problema. Non

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supportano, invece, la convinzione maschile che la sola rigidità possa assicurare la qualità della vita
sessuale.
Opinione degli uomini sulla sexual confidence -> la maggioranza ritiene che sia strettamente legata alla
capacità di soddisfare la propria partner, mentre una più bassa percentuale la associa al raggiungimento di
una “strong and hard erection” e alla capacità di attrarre sessualmente la partner. -> Il benessere ed il
riscontro della propria compagna sono centrali nel determinare un senso di sicurezza sessuale nell’uomo.
La comunicazione sulla DE non risulta facile neanche all’interno dei rapporti di coppia: i soggetti con DE
raramente vogliono affrontare l’argomento e le partner generalmente attendono un loro segnale per iniziare
il dialogo. Gli uomini hanno difficoltà ad ammettere che il problema esiste e che non sia solo transitorio.
Dimostrano timore anche nell’affrontare paure e inibizioni personali dovute anche a una certa ignoranza sul
trattamento medico. Fattori facilitanti: sapere che esiste un trattamento efficace, la conoscenza delle cause
del problema, l’essere consapevoli che la DE è un problema per la partner e soprattutto sentire che la
partner può fornire un sostegno senza essere giudicante.
Il motivo che maggiormente spinge il soggetto con DE ad affrontare l’argomento è il desiderio di soddisfare
sessualmente la propria partner. -> Focus iniziale di entrambi centrato sull’altro e non sulla propria
frustrazione sessuale.
Gli uomini con DE si rivolgono al medico quando percepiscono che la loro relazione è in pericolo, quando
pensano che ci sia un problema di salute, quando pensano che il medico possa risolvere il problema e
quando è la loro partner che li spinge alla consultazione.
Donne di partner con DE lamentano più frequentemente disfunzioni sessuali o la cessazione totale
dell’attività sessuale. Le donne avvertono un cambiamento positivo quando i loro partner sono di nuovo in
grado di interagire sessualmente con successo con loro, aumentando il loro senso di sé, la motivazione per
l’impegno sessuale ed il livello di intimità nella coppia.
Studio FEMALES ha dimostrato una diminuzione nei livelli di desiderio, eccitazione, quantità di orgasmi,
soddisfazione sessuale e della qualità della vita in generale nelle donne con partner con DE rispetto al
periodo senza DE. Le reazioni più frequentemente riportate dalle donne sono: rabbia, delusione, tristezza,
preoccupazione, desiderio di aiutare, paura del fallimento, timore di iniziare comportamenti intimi. La
partner può contemporaneamente sentirsi colpevole, rifiutata, svalutata come donna e sentir messo in
discussione il suo potere di seduzione. Alcune donne assumono un ruolo di supporto, di conforto e di
comprensione verso il compagno per aiutarlo a superare meglio la situazione, altre esprimono
ambiguamente una disponibilità a collaborare attraverso un linguaggio aggressivo e/o accusatorio. Un
ulteriore fattore di allontanamento è rappresentato dalle modalità del trattamento della DE ->
importantissimo il coinvolgimento della partner sia in fase di diagnosi che di trattamento; coinvolgerla
aumenta la motivazione del paziente al trattamento.
La coesione e l’affetto tra i partner sono i più importanti predittori di desiderio sessuale. Trattare
meccanicisticamente i problemi sessuali senza considerare gli aspetti di relazione e di intimità tra i partner è
spesso causa di insuccesso dell’intervento stesso.

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Non sempre il coinvolgimento della partner è facilmente accettato e a volte si presentano alcuni problemi
che non lo consentono. Altre influenze negative: una donna può essere meno disponibile ad aiutare il
proprio partner se non è realmente interessata all’attività sessuale; alcune donne possono avvertire un
senso di estraneità rispetto alla reazione di eccitazione del partner e interpretare tutto ciò che accade
durante il rapporto sessuale come qualcosa di finto o non naturale.
Focus su cui centrare l’attenzione per il ripristino di una sessualità soddisfacente è la coppia, attraverso un
processo terapeutico olistico e multidimensionale.

 Regolazione affettiva e sessualitaà

Il forte collegamento tra emozioni ed espressione della sessualità è ampliamente documentato in


letteratura, sia nel senso di un’associazione tra emozioni positive e buon adattamento sessuale sia nella
correlazione tra emozioni negative e un vissuto di sessualità non soddisfacente. Ansia, depressione e rabbia
sono inoltre predittori di scarsa motivazione sessuale e disfunzioni sessuali.
Alcuni autori hanno proposto di considerare il sesso stesso come un’emozione e diversi studi sulla sessualità
hanno previsto l’applicazione di modelli esplicativi analoghi a quelli utilizzati nella ricerca sulle emozioni.
Il modello multidimensionale della regolazione delle emozioni vede coinvolti tre sistemi interconnessi:
 Neurofisiologico (attivazione del sistema autonomo nervoso e del sistema neuroendocrino);
 Motorio-espressivo;
 Cognitivo-esperienziale (consapevolezza soggettiva e comunicazione verbale di stati emotivi).

Secondo questo modello la regolazione delle emozioni può essere associata ad una modificazione in uno o
più di questi domini di risposta; in aggiunta, e come ulteriore riscontro, le interazioni sociali forniscono la
regolazione delle emozioni interpersonali.
Un modello simile è stato proposto per la risposta sessuale, concettualizzata come una complessa
interazione di elementi fisiologici, psicologici (cognitiva e affettiva) e comportamentali.
Disregolazione affettiva: incapacità o difficoltà dell’individuo nel riconoscere, verbalizzare e modulare
autonomamente le proprie emozioni, senza dover ricorrere necessariamente a relazioni di dipendenza con
oggetti esterni. Una buona capacità di regolazione affettiva implica uno sviluppo adeguato delle emozioni
come risultato dell’integrazione dei sistemi di risposta emotiva neurofisiologico, motorio-espressivo e
cognitivo-esperienziale; integrazione che permette al soggetto di tradurre le emozioni in unità dotate di
significato (sentimenti) che possono essere modulate e comunicate verbalmente all’esterno. Nella
disregolazione affettiva un deficit delle competenze cognitive e metacognitive di elaborazione dei vissuti
emotivi provoca una disconnessione dei livelli fisiologici e comportamentali con la conseguente incapacità
del soggetto ad utilizzare le emozioni come sistemi motivazionali e di organizzazione di comportamenti
adeguati alla situazione ambientale di riferimento.

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Taylor et al. -> Alessitimia: disturbo della regolazione affettiva e deficit del dominio cognitivo-esperienziale
dei sistemi di risposta emotiva e della regolazione interpersonale delle emozioni. Il costrutto descrive una
serie di deficit nell’elaborazione cognitiva delle emozioni e la difficoltà nel riconoscere e comunicare ad altri
le proprie emozioni, la presenza di processi immaginativi coartati con carente vita fantasmatica e la
prevalenza di uno stile cognitivo pragmatico e orientato all’esterno.
Ricerca su disfunzione erettile e alessitimia -> n=240, 120 soggetti con DE e 120 con EP tra i 20 e i 50 anni.
Età media 35.7 anni, 36.7 per i DE e 35.9 per gli EP. HP: individuare la presenza di caratteristiche
alessitimiche nei soggetti con disfunzioni sessuali e riscontrare differenze nei livelli di alessitimia sia nel
confronto tra i soggetti clinici e il gruppo di controllo che tra i due sottogruppi clinici considerati; si ipotizza
relazione tra il livello di alessitimia e il grado di severità dei sintomi sessuali. Risultati: 27% DE e 25% EP
risultano alessitimici. Confronto tra le medie ha evidenziato differenze significative tra il gruppo di controllo
e il gruppo clinico -> l’alessitimia è risultata più elevata nei soggetti con DS rispetto ai gruppi di controllo.
Punteggi più alti nell’alessitimia in DE e EP rispetto al gruppo di controllo sia per quanto riguarda
l’alessitimia totale che i tre subfattori: difficoltà nell’identificare le emozioni (F1), difficoltà nel descrivere ad
altri le proprie emozioni (F2) e pensiero prevalentemente pragmatico e orientato all’esterno (F3). Nel
confronto tra i livelli di alessitimia dei soggetti con DE e quelli con EP non sono state riscontrate differenze
significative nel livello globale di alessitimia e in F1 si sono evidenziate differenze per F2 e F3. Il punteggio di
F2 è risultato più elevato in DE mentre EP hanno punteggi maggiori in F3. -> Le caratteristiche alessitimiche
si organizzano in modo specifico e differente nei due disturbi: la disregolazione affettiva in De sarebbe più
legata alle componenti primarie caratterizzanti l’alessitimia e rappresentate dalla difficoltà nel riconoscere e
verbalizzare le emozioni, mentre nei soggetti EP sembrerebbe prevalere lo stile cognitivo orientato
all’esterno. -> Alessitimia potrebbe contribuire a vari livelli all’origine, al mantenimento e al grado di severità
della DE. Influenza alessitimia nell’EP: ruolo di maggior rilievo delle dimensioni corrispondenti al concetto di
pensiero operatorio, in cui prevale uno stile di pensiero principalmente focalizzato sui dettagli degli eventi
esterni piuttosto che sull’introspezione. Un pensiero orientato all’esterno sembrerebbe rimandare al
fenomeno di spectatoring, nel quale il soggetto con EP pone la sua attenzione all’esterno piuttosto che
all’interno del proprio corpo, focalizzandosi su dettagli esterni fino a divenire una sorta di osservatore
esterno del rapporto sessuale e perdendo il contatto con le proprie percezioni erotiche, comprese le
sensazioni premonitorie dell’eiaculazione.
Eiaculazione ritardata e alessitimia: questo disturbo si situa lungo un continuum che va da un’eiaculazione
possibile solo dopo una lunga ed intensa stimolazione ad una assoluta incapacità eiaculatoria. Lo studio è
ancora in corso ma sono stati elaborati i primi dati di 54 pazienti. Range di età 27-45 anni, età media 36.31
anni. L’81.4% del campione è risultato essere non alessitimico -> mancata correlazione tra ER ed alessitimia.

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 Induratio penis plastica (IPP): aspetti clinici e di trattamento

L’induratio penis plastica o malattia di La Peyronie è una condizione in cui una o più alterazioni della
morfologia peniena risultano di ostacolo ad una normale e soddisfacente vita sessuale. È una patologia
acquisita che colpisce il tessuto connettivo della tunica albuginea, la guaina scarsamente vascolarizzata che
riveste i corpi cavernosi del pene. Su questa viene a formarsi una fibrosi, definita placca, che causa una
limitazione dell’elasticità del pene durante l’erezione nella porzione dove è localizzata e determina una
curvatura nello stesso versante, dolore ed in alcuni casi DE. Ha una bassa prevalenza nella popolazione
maschile mondiale (3-9%) e sembra essere diffusa soprattutto tra gli uomini bianchi.
L’IPP può colpire tutte le età ma solitamente si presenta in soggetti di mezza età o più anziani; in realtà il
tasso di prevalenza nella popolazione giocane sia sottostimato, da una parte per la difficoltà del paziente di
recarsi dal medico per imbarazzo e per l’assenza di controlli ai genitali durante i normali check-up, dall’altra
per l’accettazione acritica della malattia come se fosse una produzione inevitabile dell’età che avanza; infine
per la falsa credenza che si tratti di una patologia per la quale non esistono trattamenti.
L’IPP è caratterizzata tipicamente da tre sintomi: presenza di placche, dolore e recurvatum del pene. Il caso
grave si verifica quando si aggiunge anche DE importante. Le placche costituiscono una zona di indurimento
a carico della tunica albuginea di dimensioni variabili che finiscono per calcificarsi; possono presentarsi in
piccole o grandi dimensioni. La placca diventa una limitazione alla normale elasticità del pene e crea una
modificazione della morfologia peniena solo al momento dell’erezione e non nello stato di flaccidità. Le
alterazioni che possono verificarsi sono o una riduzione della lunghezza del pene o un incurvamento. Il
dolore è invece causato dall’afflusso di sangue sulle fibrosi. L’incurvamento del pene spesso tende nel
tempo a divenire sempre più importante, nel tempo crea una severa deformazione del pene ad anche un
accorciamento dell’asta.
Tre fasi nell’evoluzione naturale dell’IPP:
1. Fase iniziale: infiammazione acuta associata a dolore durante l’erezione e manifestazioni di piccole
placche, nonché esordio dell’incurvamento del pene;
2. Fase mediana, fibrotico-calcifica: placche dure, deformità e recurvatum del pene rilevanti che
possono modificarsi e variare nel corso del tempo;
3. Fase finale: nessun cambiamento negli ultimi 12 mesi; le placche si sono ormai calcificate
definitivamente, il dolore è scomparso, l’incurvamento del pene è severo e il pene si è di
conseguenza accorciato.

Il decorso è del tutto imprevedibile e singolare e non è possibile prevederne l’evoluzione temporale.
Le vere cause della malattia non sono ancora del tutto conosciute ma esistono diverse ipotesi in merito.
Letteratura recente: eziologia multifattoriale con l’implicazione di tre principali cause: microtraumi, fattori
genetici e fattori di crescita. Sembra che ripetuti microtraumi, in soggetti geneticamente predisposti,
comportino un locale aumento del fattore di crescita TGF-β. Questo aumento può portare alla

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trasformazione biologica delle cellule della tunica albuginea e ad una disregolazione del ciclo cellulare. La
risposta infiammatoria causa una concentrazione irregolare nella matrice extracellulare che include
fibronectina e collagene e che ha come risultato finale la formazione della placca. È stato indagato anche il
ruolo di un basso livello di testosterone nel predisporre i soggetti all’IPP: il testosterone è molto utile nel
rimodellamento dei tessuti danneggiati per le sue proprietà antinfiammatorie e, data l’età dei soggetti con
IPP, potrebbe esserci un livello più basso che potrebbe contribuire alla non corretta guarigione della ferita e
alla formazione della placca. Inoltre durante il rapporto sessuale il basso livello di testosterone potrebbe
portare ad una minore rigidità peniena durante l’erezione e questo potrebbe predisporre a microtraumi.
Spesso i pazienti con IPP si presentano ad una consultazione specialistica quando la patologia si è già
stabilizzata o durante la fase fibrotico-calcifica, perché la conoscenza anatomica del pene è spesso meno
approfondita di quanto si pensi e la vergogna di una visita medica ai genitali gioca un ruolo importante. Il
ritardo nella diagnosi porta spesso a conseguenze: se la diagnosi è tempestiva e viene fatta durante la prima
fase infiammatoria ci sono maggiori possibilità che si riesca ad intervenire con una terapia conservativa
senza dover arrivare alla chirurgia.
Non esiste ancora uno strumento diagnostico specifico e con una semplice visita andrologica non è possibile
effettuare una vera e propria diagnosi di IPP, ma la palpazione del pene può fornire un’utile indicazione circa
la presenza di eventuali placche di cui spesso il paziente è ignaro.
Stadi della patologia:
 Stadio 0: sintomatologia vaga;
 Stadio I: presenza soltanto di algie peniene dorsali ed alcune parestesie (differenze di percezione e
sensibilità);
 Stadio II: intenso dolore all’erezione che porta anche a disfunzioni erettili;
 Stadio III: le placche sono ben distinte e calcificate ma il dolore tende ad essere diminuito e
stabilizzato.

In base allo stadio in cui si trova il soggetto ci sono diverse alternative terapeutiche: di fronte a diagnosi
precoci (<12 mesi) si mostrano utili gli interventi conservativi (non chirurgici) come la terapia farmacologica
o con i mezzi fisici; in caso di diagnosi fortemente tardive e nei casi in cui il recurvatum impedisca una
soddisfacente vita sessuale l’unica soluzione è rappresentata dalle tecniche chirurgiche. A fronte di molte
terapie farmacologiche sperimentate, ancora nessuna di esse si è rilevata davvero efficace e sicura per
migliorare o arrestare l’evoluzione dell’IPP. Obiettivo principale: prevenzione della progressione della
malattia. Per scegliere la terapia più appropriata bisogna considerare la funzionalità erettile riportata dal
paziente, la presenza di sintomi fisici della malattia (come il dolore), la motivazione al trattamento e lo stato
psicologico del paziente.
Terapie orali: vitamina E, colchicina, potassio amminobenzoato, carnitina, tamoxifene e pentoxifilina; per i
pazienti con IPP e DE gli inibitori della forsfodesterasi-5 rappresentano il trattamento di prima linea: oltre

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alla loro efficacia sulla DE possiedono delle proprietà antinfiammatorie e anti-fibrotiche che potrebbero
ridurre lo sviluppo del tessuto fibrotico.
Terapie infiltrative: verapamile, farmaci ad azione bloccante dei canali del calcio (nicardipina), interferone,
collagenase, corticosteroidi e orgotein.
Terapie extracorporee: ionoforesi e elettroforesi.
Terapie con mezzi fisici: utilizzano ultrasuoni o laser; sono attuabili solo qualora la malattia sia in fase attiva
ed infiammatoria e senza presenza di calcificazioni. La più importante è la terapia extracorporea con onde
d’urto (ESWT), una terapia conservativa dai buoni risultati soprattutto per la riduzione del dolore.
Le indicazioni per l’intervento chirurgico in uomini con IPP includono le seguenti variabili:
 Malattia stabile, insorta da almeno un anno e con minimo 6 mesi senza miglioramento nel
recurvatum penieno;
 Nessun dolore penieno;
 Incapacità o forte compromissione ad intraprendere un rapporto coitale a causa della deformità o
dell’inadeguata rigidità;
 Fallimento di tutte le precedenti terapie;
 Presenza di placche estese e calcificate;
 Motivazione a risolvere nel tempo più rapido possibile la malattia ormai stabile.

Il tipo di intervento chirurgico varia in base alla funzionalità erettile del paziente e alla severità della
curvatura. Nel caso più estremo l’unica possibilità è l’impianto protesico; in caso di mantenute capacità
erettili vengono utilizzate le tecniche di chirurgia conservativa.
Tra le diverse protesi peniene (idrauliche, malleabili e soffici) nel caso dell’IPP sono da preferirsi le
malleabili: eliminano il recurvatum e ristabiliscono totalmente la lunghezza del pene. La corporoplastica di
raddrizzamento agisce sulla tunica albuginea, effettuando l’asportazione di una o più ellissi di essa sul lato
sano durante un’erezione artificiale -> si accorcia il lato lungo fino ad uniformare la lunghezza della tunica
albuginea affinché si raggiunga la stessa lunghezza da ogni lato -> difetto principale: diminuzione della
lunghezza dell’asta. La chirurgia di placca consente un buon raddrizzamento del pene senza determinare un
rilevante accorciamento dell’asta: si agisce sul lato malato incidendo o asportando la placca,
accompagnando però un innesto di copertura della albuginea.
Il quadro clinico del paziente IPP è aggravato dalle conseguenze che la patologia ha sul piano psicologico.
Gelbart et al.: studio del 1990, 77% dei soggetti riportano problemi psicologici derivati dalla patologia.
Clinicamente i soggetti descrivono la patologia come una mostruosa condizione di cui non avevano mai
immaginato l’esistenza. Questo distress è esacerbato dal fatto che a questi uomini vengono presentata delle
opzioni di trattamento che possono risultare scioccanti, sicuramente invasive e che possono avere come
risultato una minore lunghezza del pene o un aspetto anatomico comunque alterato.
Smith et al.: tra i pazienti con IPP c’è una prevalenza molto alta di problemi emotivi e relazionali (81% e
54%).

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Studio di Nelson et al.: metà dei pazienti presi in considerazione sono classificati come depressi. -> non
sottovalutare i problemi psicologici correlati con IPP.
Rosen e colleghi: modello concettuale sull’impatto psicosociale della malattia (fig. 1 pag.113). Lo studio
individuo 5 aree di influenza della malattia che incidono sul vissuto del singolo:
 Immagine corporea
 Immagine di sé
 Funzione sessuale e performance
 Dolore legato a IPP e distress
 Stigmatizzazione sociale e isolamento.

Il primo aspetto da affrontare riguarda il cambiamento morfologico del pene. Il problema è lo script socio-
culturale che fa sì che l’immagine corporea si costruisca ancora molto intorno al fallo. A causa della
deformità del suo pene il soggetto tende a descriversi come anormale, disgustoso, un uomo a metà; inoltre
descrive sentimenti di vergogna e inadeguatezza che influenzano altre aree della propria vita. Il vissuto di
difettualità del pene si connota come idea prevalente e lo stato emotivo associato è rappresentato dalla
svalutazione; questa situazione può esitare nell’esordio di un quadro sindromico di tipo depressivo.
Un’altra conseguenza della malattia è la sensazione di totale incapacità sessuale rispetto alla possibilità di
attrarre un’altra persona, con un cambiamento nell’immagine e nella percezione di sé. Molto frequente è
anche la preoccupazione di non riuscire a soddisfare la propria partner come prima.
Forte impatto sul funzionamento psicosociale e sulla sfera relazionale connesso al timore del paziente nel
parlare con lo specialista o con l’eventuale partner all’esordio dei primi sintomi ed in presenza di quelli più
severi. L’IPP ha conseguenze emotive non solo sul singolo -> la svalutazione di se stesso, il ritiro dalla
sessualità e la conseguente sindrome ansioso-depressiva nell’uomo determinano ripercussioni anche sulla
compagna, che sviluppa di frequente sensi di colpa o rabbia. La partner ha spesso difficoltà nell’accettare la
patologia e il paziente ha spesso difficoltà e imbarazzo a parlare con lei delle sue preoccupazioni.
L’IPP presenta spesso un’associazione con la DE, con una prevalenza che varia dal 20% al 54%. Questo
rappresenta il quadro più complesso della patologia: quando c’è una DE grave l’impianto protesico
rappresenta l’unica soluzione. Tal et al.: l’associazione con la DE ha un sostanziale impatto psicologico -> i
soggetti del loro studio mostravano una marcata incidenza di alti livelli di distress e questo portava gli
uomini a vivere esperienze sessuali negative.
L’esatta eziologia rimane ancora controversa -> DE e IPP possono influenzarsi a vicenda: l’IPP può causare la
DE ma anche esserne una conseguenze. I deficit erettili sono responsabili della minore rigidità peniena e
questa può favorire, durante il rapporto sessuale, microtraumi che possono a loro volta far insorgere l’IPP.
L’uso di farmaco come quelli intralesionali vasoattivi (aprostadil) possono favorire lo sviluppo di cicatrici
sulla tunica albuginea e quindi la formazione delle placche. Dall’altra parte l’IPP può portare allo sviluppo di
una DE a causa del recurvatum, che di per sé può impossibilitare il coito, e della placca che può ostacolare il
meccanismo veno-occlusivo ed il funzionamento arterioso. La disfunzione erettile nei pazienti IPP non ha

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solo un’eziologia organica ma anche psicogena -> fattori psicosociali, stati depressivi, bassa autostima, ansia
e stress costituiscono la causa almeno del 40% della DE -> IPP è in grado di provocare questi disagi e
promuovere lo sviluppo di una DE secondaria.
Il dolore può avere un grande peso sullo sviluppo della DE: la sua intensità, soprattutto nella fase iniziale,
può portare i pazienti al rifiuto della sessualità per evitare di avere erezioni.
Nelson e Mulhall, 2013: modello di intervento diviso in tre step che prevede l’utilizzo di un piano di
trattamento interdisciplinare (fig. 2 pag. 118).
Durante il counseling lo psicosessuologo può lavorare su tre problematiche principali: la presenza del dolore
durante i rapporti, l’accorciamento del pene e la difficoltà a condurre una vita sessuale soddisfacente,
tenendo sotto controllo l’ansia connessa a questi diversi aspetti. Focus dell’intervento: passaggio dal
rimpianto del passato alla fiducia nel trattamento farmacologico o chirurgico e nella possibilità di tornare ad
avere una vita sessuale piacevole e condivisa. Il clinico deve essere informato con precisione sulle terapie
intraprese dal paziente e sul suo stato di salute -> collaborazione con il medico curante.
Un’esplorazione delle preoccupazioni relative all’aspetto fisico e alla funzionalità del pene è necessaria e
dovrebbe toccare le seguenti aree:
 Malformazioni del pene
 Distorsioni del pene
 Perdita di estensione e circonferenza
 Difficoltà nell’erezione e nell’eiaculazione
 Difficoltà o dolore durante il rapporto
 Mancanza di piacere
 Rapporto sessuale non spontaneo (rispetto al passato).

Rispetto alla sessualità più in generale andrà verificata la presenza e l’importanza di convinzioni negative
legate alla malattia:
 Non essere attraente
 Essere incapace di avere un rapporto sessuale
 Non avere più desiderio
 Non essere più un uomo
 Essere preoccupato di non funzionare a dovere
 Essere preoccupato di non soddisfare la partner
 Essere preoccupato di sentire dolore.

Lo psicosessuologo deve, inoltre, affrontare l’angoscia del paziente che l’IPP peggiori e che questa
evoluzione si traduca in perdita completa della capacità di avere rapporti sessuali. Il counseling dovrebbe
portare alla valutazione dei cambiamenti nella sessualità dell’uomo e della coppia che prevedono un
ampliamento delle possibilità di stimolazione ed eccitazione culturalmente considerate meno soddisfacenti
o comunque meno importanti.

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Terapia di coppia -> nei confronti della donna il clinico deve avere particolare attenzione nel creare un clima
di empatia, riconoscendole un ruolo importante nel miglioramento e nella ripresa psicologica e, di
conseguenza, anche sessuale del paziente. Andranno inoltre analizzati eventuali sentimenti di responsabilità
o di colpa rispetto alla condizione del partner, così come sentimenti di rabbia rispetto al problema. ->
Attivare risorse nella coppia che permettano di trovare delle soluzioni alla propria condizione.
Nel postoperatorio il lavoro deve essere impostato sulle aspettative del paziente rispetto ai risultati:
integrare l’aspetto estetico e funzionale dopo la correzione del recurvatum, ritrovare il piacere nella
sessualità senza dolore, superare la paura del fallimento nell’erezione.

 Induratio penis plastica e soddisfazione sessuale: studio pilota su un campione


di pazienti del territorio romani
Obiettivo principale dello studio: individuare i fattori che influenzano maggiormente la sessualità del
soggetto con IPP ed in particolare le variazioni sulla soddisfazione sessuale attribuite alla malattia.
N=85 pazienti eterosessuali sessualmente attivi a cui è stata posta diagnosi di IPP e che non sono stati
sottoposti a precedenti terapie farmacologiche, fisiche e/o chirurgiche. Del totale dei soggetti reclutati 80
hanno completato il protocollo, composto da:
 Un questionario self-report costruito ad hoc per rilevare le info più generali e info più
specificatamente legate alla patologia in esame;
 La VAS (Visual Analogue Scale) per la valutazione della presenza e dell’intensità del dolore che il
malato soggettivamente percepisce, in questo caso durante l’erezione ed il rapporto sessuale;
 L’IIEF-15 (International Index of Erectile Function) per valutare la funzione erettile, il desiderio
sessuale, l’orgasmo, la soddisfazione nel rapporto sessuale ed il benessere generale;
 Il GHQ-12 (General Health Questionnaire) per indagare il grado di disagio psicologico.

I partecipanti allo studio che presentano un’associazione con il diabete e con patologie vascolari sono pochi;
il morbo di Dupuytren è totalmente assente; per quanto riguarda i fattori di rischio associati all’IPP la
maggior parte dei soggetti è costituita da non fumatori ed ex-fumatori e non fa un consumo eccessivo di
alcool.
La durata del disturbo dichiarata dagli intervistati ha una media di 18 mesi; molti di essi non hanno subito
traumi in corso di rapporto sessuale prima della comparsa della placca e hanno sperimentato come primo
sintomo il recurvatum. Il dolore è presente in più della metà dei partecipanti e si manifesta principalmente
durante l’erezione con intensità moderata. Man mano che la patologia si stabilizza si ha una diminuzione del
dolore.
Rispetto alle ripercussioni psicologiche dell’IPP, non sono emersi dati rilevanti -> risultato non concordante
con la letteratura, in cui si evidenziano alti livelli di distress.

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L’analisi dei risultati sulla soddisfazione sessuale conferma che la vita sessuale sembra subire delle
modificazioni a causa di questa patologia: l’IPP comporta delle variazioni in negativo. Per quanto riguarda i
rapporti sessuali, più della metà dei partecipanti ha riportato una frequenza diminuita e una qualità
peggiorata dopo l’insorgenza della malattia e si ritengono attualmente non soddisfatti di entrambe ->
sembrano lamentare di più una scarsa soddisfazione per la frequenza che non per la qualità dei rapporti
sessuali.
Livello di soddisfazione sessuale della partner -> la maggior parte dei partecipanti lo percepisce peggiorato
dopo l’insorgenza della patologia e lo ritiene non soddisfacente. Il soggetto è preoccupato di non riuscire a
soddisfare più la partner come un tempo.
Il disagio psicologico, il dolore e la durata del disturbo non sono correlati in maniera significativa con la
soddisfazione sessuale dei partecipanti. L’età, invece, mostra una relazione con la percezione del livello di
soddisfazione sessuale della partner: i soggetti più anziani sembrano più inclini a percepire un
peggioramento da quando è insorta la patologia e lo ritengono attualmente insoddisfacente, mentre i
partecipanti più giovani tendono a percepirlo invariato e soddisfacente. È possibile che la vulnerabilità
individuale al tipo di stress che l’IPP comporta aumenti in funzione dell’età e della fase del ciclo di vita che il
soggetto sta attraversando.
Funzionamento sessuale dei pazienti -> più della metà presenta DE. La presenza di DE associato all’IPP
sembra essere il più importante fattore che influenza la frequenza e la qualità dei rapporti sessuali, così
come la soddisfazione percepita dalla partner. Oltre alla DE i soggetti presentano problemi anche nelle altre
aree del funzionamento sessuale: nel desiderio, nell’orgasmo, nella soddisfazione durante il rapporto
sessuale e nel benessere globale. -> l’IPP ha un impatto forte sul funzionamento sessuale dei pazienti.
Questi dati non rilevano nessuna correlazione significativa tra desiderio e orgasmo -> la presenza di una fase
della risposta sessuale non garantisce di per sé la presenza dell’altra: gli uomini che riportano difficoltà nel
desiderio sessuale possono anche raggiungere un orgasmo e viceversa.
-> L’IPP ha un impatto profondamente negativo sulla soddisfazione sessuale globale e probabilmente anche
su molte aree relazionali degli uomini che ne sono affetti.

 Farmaci e disfunzioni sessuali


La tumescenza del pene è il risultato di una complessa interazione del SNC e somatico, il sistema artero-
venoso e l’asse ipotalamo-gonadi. È comunque un fenomeno essenzialmente vascolare e in quanto tale
presuppone la completa integrità dell’afflusso arterioso e del ritorno venoso. Un’adeguata stimolazione,
fisica e/o psicogena, dà inizio al processo erettile tramite l’attivazione del parasimpatico sacrale ->
dilatazione delle arterie elicine e rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi.
La detumescenza è attivata dall’attività simpatica adrenergica che produce vasocostrizione della
muscolatura liscia del corpo cavernoso -> effetto decompressivo sul plesso venoso tunicale -> drenaggio
ematico dei corpi cavernosi.

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Terapie farmacologiche per la DE: il processo fisiologico responsabile dell’erezione del pene include il
rilascio di una certa quantità di ossido di azoto (NO) nel corpo cavernoso durante un qualsiasi stimolo
sessuale. Il NO attiva un enzima chiamato guanil-ciclasi che provoca un aumento dei livelli di guanosin-
monofosfato ciclico (cGMP), producendo il rilassamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso e
consentendo l’afflusso di sangue nel pene. Il sildenafil (Viagra) è un inibitore della fosfodiesterasi di tipo 5,
specifica per il cGMP ed è localizzata principalmente nella muscolatura liscia dei vasi dei corpi cavernosi del
pene; è l’enzima responsabile della degradazione del cGMP -> l’inibizione di tale enzima da parte del Viagra
porta ad una maggiore concentrazione del cGMP che si traduce in una più intensa vasodilatazione, quindi in
un’erezione più vigorosa grazie al maggior apporto di sangue al pene. Il Viagra, somministrato per via orale,
raggiunge una concentrazione plasmatica massima entro un’ora dall’assunzione a digiuno e ha un’emivita
media di 5 ore.
La struttura chimica del vardenafil si discosta poco da quella del sildenafil ed anche questo potenzia l’azione
della cGMP ma il suo funzionamento è subordinato all’integrità del desiderio sessuale -> se non c’è
desiderio il farmaco è privo di effetto. Ben assorbito dopo la somministrazione orale, indipendentemente
dai pasti, ha un profilo farmacocinetico sovrapponibile a quello del Viagra con concentrazioni di picco
plasmatico raggiunte dopo circa un’ora e con un’emivita di circa 4-5 ore.
Il meccanismo d’azione del tadalafil è simile a quello del sildenafil e del vardenafil ma risulta fino a 6 volte
superiore la specificità e la selettività verso la PDE5. La caratteristica principale è l’emivita che varia da 17 a
36 ore. Come il sildenafil, l’unica controindicazione riguarda i pazienti che usano i nitrati per la cura di
cardiopatie.
Effetti collaterali: dispepsia e cefalea. Tempo medio per ottenere un’erezione valida: 30 minuti.
Poiché spesso la DE si associa a ridotti livelli di testosterone, per ottenere risultati soddisfacenti è necessario
affiancare una terapia ormonale sostitutiva alla terapia tradizionale -> testosterone undecanoato iniettabile.
Terapia farmacoiniettiva intracavernosa di fentolamina, papaverina o PGE1 (sostanze che inducono
l’erezione).
Nelle forme di eziologia associata o a patologia associata, nella DE resistente a terapia farmacologica o nella
controindicazione all’assunzione di farmaci per l’erezione la chirurgia rappresenta l’unica alternativa
terapeutica. I dispositivi di protesi peniene si suddividono in non idraulici e idraulici. I primi comprendono le
protesi soffici e le malleabili. Hanno la funzione di fornire un sostegno centrale ai corpi cavernosi per
mantenerne la rigidità durante l’erezione. Svantaggi: mancata dissimulazione del pene che appare sempre
della massima lunghezza ed anche in mancanza di erezione è semi-orizzontale.
I vantaggi relativi alle protesi idrauliche sono: ottima capacità penetrativa, impossibilità di rendere visibile
l’esistenza dell’impianto, perfetta simulazione della flaccidità e sensazione propriocettiva della propria
erezione.
Terapie farmacologiche per l’EP: la terapia farmacologica consiste in due classi di farmaci che inducono
l’effetto di ritardare l’eiaculazione, i bloccanti alfra-adrenergici e gli antidepressivi serotoninergici. Questi
farmaci non sono specifici per tale disturbo ma si sfrutta l’effetto collaterale delle sostanze in essi contenute

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per desensibilizzare l’area genitale e rendere più difficile il raggiungimento dell’orgasmo. I farmaci più
utilizzati in commercio sono clomipramina, farmaci inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina
(SSRI) -fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram-, inibitori della PDE5, anestetici di contatto (EMLA,
lidocaina spray) ed alprostadil intracavernoso. La dapoxetina è il primo farmaco orale on demand specifico
per la terapia dell’EP, recentemente immesso sul mercato. La differenza rispetto agli altri SSRI è la minore
durata d’azione e la modalità di somministrazione che dovrebbe avvenire circa un’ora/un’ora e mezza prima
del rapporto. Terapia farmacologica attraverso l’uso di un anestetico locale -> lidocaina o
lidocaina/prilocaina in spray o crema. -> difficoltà di dosaggio: troppo può causare insensibilità del glande e
favorire difficoltà di erezione, troppo poco causa una mancata efficacia del trattamento. Inoltre se il farmaco
non viene rimosso prima del coito può verificarsi l’assorbimento transvaginale con insensibilità dell’organo
genitale femminile. La dapoxetina è un SSRI ad azione rapida, con un picco d’azione di un’ora e mezzo ed un
tempo di dimezzamento rapido; è l’unico farmaco approvato dalle autorità sanitarie per l’EP e rappresenta il
farmaco di prima linea per la terapia.

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