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UNIVERSITA DEGLI STUDI DI GENOVA

DINOGMI
Dipartimento di Neuroscienze, Riabilitazione,Oftalmologia, Genetica e Scienze
Materno-Infantili

Sezione di Psichiatria

APPUNTI DI PSICHIATRIA
(Prof. Maurizio Marcenaro)

Appunti di psichiatria di primo orientamento nello studio della materia che richiede
comunque luso dei manuali specialistici. Pertanto non sono sufficienti per
lapprendimento di tutti gli ambiti teorici e descrittivi delle teorie sul funzionamento
psichico e le sue alterazioni,della nosologia e della nosografia psichiatriche, dei metodi
psicodiagnostici, della parte speciale psicopatologica di cui sono state accennate soltanto
alcune categorie diagnostiche. Infine in questa breve sintesi non viene trattato il capitolo
delle terapie psichiatriche.
Non si tratta di dispense, non esauriscono il programma di studio. Hanno lobbiettivo
propedeutico minimo di dare un primo aiuto allo studente che si avvicina alla disciplina e
deve iniziarne lo studio sui manuali.
Pertanto vengono qui di seguito dati riferimenti bibliografici relativi ad alcuni manuali
reperibili, tra gli altri, in commercio.

GIBERTI , ROSSI MANUALE DI PSCHIATRIA, PICCIN ED. PADOVA


CASSANO MANUALE DI PSICHIATRIA, UTET ED. FIRENZE
BALESTRIERI, BELLANTUONO, SIRACUSANO ET AL. MANUALE DI PSICHIATRIA
IL PENSIERO SCIENTIFICO, ROMA (aggiornato DSM 5)
GUARALDI, PSICOLOGIA, PSICOPATOLOGIA, PSICHIATRIA, EDIZIONI LIBRERIA
CORTINA MILANO
FRANCES A. , LA DIAGNOSI IN PSICHIATRIA, Ripensare il DSM-5, Raffaello Cortina
Ed., Milano
REICHENBERG L.W., DSM-5 L'essenziale, Raffaello Cortina Ed., Milano
Cenni di storia della psichiatria
Le culture antiche consideravano i disturbi mentali come prodotti dagli spiriti degli antenati o da demoni,
da streghe o da forze sovraumane, da eventi soprannaturali da cui i malati, isolati dalla comunit,
dovevano essere liberati. La malattia mentale si riteneva originata dallira degli Dei, una punizione
divina che nasceva da passioni aggressive delluomo.
Ippocrate (460-377 A.C.) sostitu i concetti magici e mistici della malattia mentale con losservazione del
malato e la ricerca delle cause (posizione laica rispetto al mito e alla superstizione). Riteneva che la
malattia mentale fosse un disturbo del cervello destabilizzato dalla prevalenza di uno dei 4 umori
viscerali (sangue, bile nera, bile gialla, flegma) sugli altri.
Platone (427-347 A.C.) distingue tra disturbi a genesi umorale e disturbi che originano da passioni che
turbano lanima( distinzione che ancora oggi attuale tra disturbi mentali dovuti a sofferenza cerebrale
accertabile e disturbi mentali cosiddetti funzionali cio in cui la sofferenza cerebrale ipotetica e
comunque non evidenziabile con le indagini diagnostiche disponibili).
Linfluenza mistica comunque permane sottoforma di oscuro, di irrazionale, nella cultura cristiana di
influenza del demonio (possessione diabolica 1500/1700)
Dal 1700 in poi la ricerca di conoscenza dominata dal paradigma illuministico, sancir la nascita della
Psichiatria come disciplina medica e la definitiva interpretazione delle alterazioni del comportamento
dellindividuo come malattie del cervello, interpretazione confermata dalle scoperte di Bayle (1822) sulla
aracnoidite sifilitica nei pazienti con deliri cronici ricoverati in manicomio.
Nel 1800 la psichiatria diventa a pieno titolo una disciplina delle scienze naturali e proprio per queste
scoperte entra definitivamente a fare parte della Medicina distaccandosi dal dominio della filosofia
(senza per mai poter del tutto evitarne gli influssi soprattutto relativamente alle componenti soggettive,
tipiche di ciascun individuo, della sofferenza psichica).
Philippe Pinel (1745-1826) sostiene che la malattie mentale ha cause morali e cause cerebrali e libera i
malati mentali dalle catene (Bicetre, 1795) per poterli osservare e studiare da vicino in luoghi opportuni
per la ricerca empirica ( da qui la nascita del manicomio come luogo opportuno di osservazione e di
ricerca per lidentificazione delle forme della patologia mentale applicando il metodo empirico della
medicina). La persona con disturbi mentali (lalienato, il folle) assume dignit di malato. Questa
conquista entrer spesso in crisi nel corso del 1800 e del 1900. Lassunzione del ruolo di malato genera
soprattutto in psichiatria un atteggiamento sociale e terapeutico riduzionionistico, alienante ed
emarginante, rispetto al riconoscimento dellindividualit della persona e del significato estremamente
singolare e privato della sofferenza mentale.
La psichiatria accademica del 1800 una psichiatria cd. biologica (anatomica) che considera le malattie
mentali tout court malattie del cervello, anche se poi gli psichiatri del tempo saranno costretti a
riconoscere, a descrivere, classificare e curare i disturbi mentali senza averne scoperto nella maggior
parte lipotetica causa biologica.
Morel (1809-1873) postula lesistenza di un processo di degenerazione che determina le malattie
mentali. La psiche malata custode di unumanit degradata e socialmente al limite delle condizioni di
vita. Documenta attraverso losservazione come questi ammalati appartengano a gruppi familiari dove
alcolismo, oligofrenia, epilessia, criminalit e disturbi psichici sono presenti oltre la norma, e infine
giunge a considerare lipotesi che la societ moderna rappresenti un fattore degenerativo che altera le
strutture dellorganismo e tale deviazione verrebbe trasmessa ai discendenti: la maggior parte dei malati
mentali rappresenta una variet degenerata della specie umana.
Emil Kraepelin (1856-1926) conferma definitivamente limportanza del modello della psichiatria clinica
con le sue conoscenze e classificazioni della malattia mentale, attraverso losservazione dei fenomeni
patologici e le loro caratteristiche nosodromiche (insorgenza, evoluzione, esito). Pur nella convinzione
dellorigine biologica dei disturbi mentali ritiene che i vari disturbi possano essere riconosciuti, descritti,
differenziati gli uni dagli altri e classificati affidandosi allosservazione clinica puntuale senza dover
ricorrere alla scoperta della causa prima che li determina per confermarne la validit diagnostica.
Distingue la Demenza Precoce (in seguito chiamata Schizofrenia) dalle psicosi affettive Maniaco-
Depressive (in seguito chiamate Disturbi Bipolari).
Eugene Bleuler (1857-1939) conia il termine Schizofrenia nel 1911. Pur rimanendo nellambito della
psichiatria descrittiva e senza negare le ipotesi biologiche sulla natura della schizofrenia, Bleuler mette
in luce lesistenza anche di una causalit psicologica di questo disturbo nel nucleo autistico, inteso come
disturbo psicologico fondamentale che trascina il soggetto a privilegiare la propria vita interiore a
scapito della relazione con il mondo esterno. Molti sintomi della schizofrenia sarebbero il risultato della
reazione della restante psiche sana a questo orientamento patologico della psiche.

La psichiatria fenomenologica e antropofenomenologica


Nasce dalla critica da parte delle correnti filosofiche fenomenologico-esistenzialiste (Husserl, Heidegger)
e marxiste alla psichiatria biologica. Per la comprensione della psicopatologia viene data importanza a
immedesimazione, esperienza del vissuto soggettivo della persona , importanza della relazione medico-
paziente. Ricordiamo tra i capostipiti di questo orientamento umanistico della psichiatrica Jaspers,
Binswanger, Minkowsky. Uno dei meriti della psichiatria e psicopatologia fenomenologiche quello di
aver saputo mettere in evidenza , in contrapposizione allapproccio positivista, medico-biologico,
descrittivo, oggettivo della psichiatria scientifica, limportanza delle variabili soggettive, dellesperienza
vissuta dal singolo individuo del proprio disturbo mentale, e della dimensione relazionale psichiatra-
paziente come fonti insostituibili di conoscenza della sofferenza psichica.

Sigmund Freud e la psicoanalisi


Nella genesi dei disturbi mentali il cervello ha soltanto valore di condizione necessaria e il sintomo il
risultato della declinazione della storia psichica e personale dellindividuo con le sue componenti
costituzionali. In base alla legge del determinismo psichico, ogni comportamento patologico umano ha
una sua causa psicologica non cosciente, per cui necessario far riemergere i contenuti inconsci legati
alla vita passata per identificare le relazioni tra sintomo e trauma nel passato evolutivo. La psicoanalisi
pone laccento sui seguenti temi per la psicogenesi dei disturbi psichici:
Importanza di fattori emotivo-affettivi ed istintuali
Importanza della vita psichica inconscia
Importanza dei traumi psichici, conflitti e in generale vicissitudini emotivo-affettive dellinfanzia
e del restante periodo evolutivo psicologico.
Natura energetico-dinamica della vita psichica con interazioni significative tra Io consapevole,
forze contro istintive e meccanismi psichici di difesa.
Suddivisione della sfera psichica in conscio, preconscio, inconscio
Individuazione nel processo di maturazione psichica di fasi o stadi evolutivi sulla base della
localizzazione anatomo-funzionale della libido ( fase orale, anale, fallica e genitale).
La componente psicogena del sintomo psicopatologico relativa ad un compromesso tra tre
diverse componenti psichiche: lEs che persegue il soddisfacimento del principio del piacere, il
SuperIo che rappresenta la coscienza morale che non approva, e lIo che con i propri meccanismi
di difesa fa emergere lenergia psichica mascherandone il contenuto rappresentazionale
inconscio.
I disturbi mentali sono anche il risultato della fissazione a determinate fasi dello sviluppo mentale
e alla utilizzazione preponderante di determinati meccanismi di difesa rispetto ad altri, alluso di
meccanismi di difesa pi arcaici ( cio p.e. caratteristici del funzionamento della mente infantile-
scissione, identificazione proiettiva, diniego, etc.) rispetto a meccanismi di difesa pi maturi
( rimozione, isolamento, proiezione, etc.)
Possibilit di curare i disturbi psichici mediante lintervento psicologico con la tecnica
dellanalisi dei sogni, luso delle associazioni libere e della interpretazione (intervento di aiuto a
rendere la persona consapevole di un contenuto di pensiero inconscio con i relativi stati emotivi e
affettivi ad esso collegati)

Psichiatria sociale
E lo studio dei fattori di rischio psicopatogeni presenti nelle strutture sociali (a partire dalla famiglia),
nellambiente e nella cultura. Utilizza diverse discipline e modelli teorici e metodologici:
Spostamento dello studio dallindividuo al gruppo sociale di appartenenza, alla relazione e
comunicazione come matrici sociali della vita umana
Studio della relazione e della comunicazione allinterno del sistema vivente
Epidemiologia psichiatrica
Psichiatria transculturale e etnopsichiatria
Sociologia, antropologia culturale
Ecologia psichiatrica (psicopatologia e fenomeni migratori, caratteristiche abitative alloggi e aree
urbane)
Distribuzione della psicopatologia secondo stratificazione socio-economica ( Classi sociali e
disturbi mentali- famoso trattato di Hollingshead e Redlich)
Variazioni della psicopatologia nei diversi periodi storici
Studio su la relazioni tra disturbi psichici e stratificazione sociale, mobilit sociale, eventi
stressanti

Igiene mentale

Disciplina di studio che comprende linsieme di consigli, suggerimenti, norme di vita sia a livello
individuale che collettivo, che servono a mantenere la sanit psichica degli individui, a prevenire 1
disturbi mentali, e ad attenuarne i danni.
Sotto il nome di Igiene Mentale va anche un movimento, nato negli Stati Uniti, di opinione pubblica a
favore del miglioramento delle condizioni di ricovero e di trattamento dei pazienti psichiatrici (Comitato
nazionale per ligiene mentale, 1908; Lega italiana di igiene mentale,1924). Nellambito di questo
movimento nacquero equipe multi professionali con finalit preventive e di trattamento dei pazienti
psichiatrici al di fuori dei manicomi.
La salute mentale non soltanto assenza di malattia, ma piuttosto la capacit di realizzare le personali
potenzialit di autonomia creativa in relativo equilibrio con il proprio contesto sociale (risulta quindi
dallintegrazione tra percezione soggettivi di sanit mentale e rappresentazione collettiva di essa). Per la
difficolt di determinare i confini di salute e malattia mentale si preferisce definire ligiene mentale come
quella disciplina che si occupa dei rapporti tra individuo e societ laddove la sofferenza e langoscia, il
disagio emozionale dei singoli individui maggiormente indicano le linee di frattura proprie di quella
collettivit.
AllIgiene Mentale competono la ricerca e le soluzioni relative alluomo nella sua problematica di
rapporto con laltro e con le istituzioni. Interessa quindi in senso lato praticamente tutti i settori della
vita degli individui.
Gli ambiti operativi possono essere individuati secondo un criterio di tipo cronologico:
Aree problematiche dellinfanzia
Aree problematiche delladolescenza
Aree problematiche della maturit
Aree problematiche della vecchiaia
Aree problematiche dellepoca storia attuale
oppure secondo una prospettiva ecologica riguardante lo studio del rapporto uomo ambiente (sia in
senso spaziale che socio culturale) in relazione al rischio psicopatologico in diverse aree della vita
(scuola, lavoro, famiglia, comunicazione, classi socio-economiche, conflitti di ruolo):
Prospettiva sociologica
Prospettiva psicologica
Prospettiva antropologica culturale
Prospettiva psichiatrica
Gli approcci metodologici possono essere di tipo individuali o generale (indirizzarsi cio a piccoli o
grandi gruppi di individui).
Le finalit operative degli interventi sono di tipo:
umanitaria
educativa-preventiva
terapeutica-riabilitativa

Piano dazione per la salute mentale 2013-2020


Mental Health Plan- WHO-2013

Il benessere mentale una componente essenziale della definizione di salute data


dallOMS.
Una buona salute mentale consente agli individui di realizzarsi, di superare le tensioni della vita di
tutti i giorni, di lavorare in maniera produttiva e di contribuire alla vita della comunit.
La salute mentale importante ma, a livello mondiale, dobbiamo lavorare ancora molto per
garantirleil giusto spazio. Bisogner invertire molte tendenze sconvenienti i servizi e le cure
nellambito della salute mentale troppo spesso dimenticati, le violazioni dei diritti umani o la
discriminazione di cui sono vittime le persone con disturbo mentale o con disabilit psicosociali.
Questo piano dazione globale riconosce il ruolo essenziale della salute mentale ai fini
della realizzazione dellobiettivo della salute per tutti. Si basa infatti su un approccio che
dura tutta la vita, che punta a raggiungere luguaglianza attraverso la
coperturasanitaria universale e che sottolinea limportanza della prevenzione.

Definisce quattro obiettivi principali: ottenere una leadership e una governance pi efficaci
nellambito della salute mentale; riusciread offrire servizi di salute mentale e servizi sociali
completi, integrati e capaci di rispondere ai bisogni della comunit;mettere in campo delle
strategie di promozione e prevenzione;rafforzare i sistemi informativi, raccogliere sempre pi
evidenze scientifiche ed implementare la ricerca. Gli obiettivi di questo piano dazione sono
certamente ambiziosi, ma lOMS ed i suoi Stati membri si sono impegnati a raggiungerli

STRUTTURA DEL PIANO DAZIONE GLOBALE 2013-2020

-Lideale perseguito dal piano dazione un mondo in cui la salute mentale sia
valorizzata, promossa e protetta, nel quale i disturbi mentali siano prevenuti e le
persone affette da questi disturbi siano in grado di esercitare appieno tutti i diritti
umani e di accedere in tempo utile a servizi di cura sanitari e sociali di alta qualit e
culturalmente appropriati che promuovano la recovery, affinch possano ottenere il pi
alto livello possibile di salute e di partecipare pienamente alla vita sociale e lavorativa,
libere da stigma e discriminazione.

-Il suo scopo generale consiste nel promuovere il benessere mentale, prevenire i disturbi
mentali,offrire cure, aumentare le opportunit di recovery, promuovere i diritti umani e
ridurre la mortalit, la morbilit e la disabilit nelle persone con disturbo mentale.

5WHO-AIMS versione 2.2 World Health Organization assessment instrument for mental health systems, Ginevra,
Organizzazione Mondiale della Sanit 2005
(documento WHO/MSD/MER/05.2).
6 http://www.who.int/mental_health/policy/essentialpackage1/en/index.html (consultato il 24 maggio 2013).
7 WHO Quality Rights tool kit and improving quality and human rights in mental health and social care facilities, Ginevra,
Organizzazione mondiale della sanit 2012.
8 Inter-Agency Standing Committee. Direttive del CPI in materia di salute mentale e di supporto psicosociale in situazioni di

emergenza. Ginevra, Comitato Permanente


Interorganizzativo, 2007.
Piano dazione per la salute mentale 2013 - 2020
-Il piano dazione si pone i seguenti obiettivi:

1. rafforzare la leadership e la governance in salute mentale;

2. fornire servizi di salute mentale e di supporto sociale comprensivi, integrati e capaci di risposta a
livello
territoriale;

3. implementare strategie di promozione e prevenzione in salute mentale;

4. rafforzare i sistemi informativi, le evidenze scientifiche e la ricerca per la salute mentale.

I target generali definiti per ciascun obiettivo rappresentano una base di riferimento per misurare
lazione collettiva e i risultati ottenuti dagli Stati Membri rispetto agli obiettivi globali e non devono
impedire di fissare dei target pi ambiziosi a livello nazionale, in particolar modo nei paesi che
hanno gi raggiunto gli obiettivi generali. Gli indicatori di misurazione dei progressi compiuti rispetto
agli obiettivi globali sono riportati nellappendice 1.

- Il piano dazione si poggia su sei approcci e principi trasversali :

1. Accesso e copertura sanitaria universale: indipendentemente da et, sesso, situazione socio


economica, razza, etnia di appartenenza oppure orientamento sessuale, e secondo il principio di
uguaglianza, le persone con disturbo mentale dovrebbero poter accedere, senza correre il rischio di
impoverirsi, ai servizi sanitari e sociali essenziali che consentano loro di ottenere la recovery e
raggiungere la migliore condizione di salute possibile.

2. Diritti umani: le strategie, le azioni e gli interventi riguardanti il trattamento, la prevenzione e la


promozione in salute mentale devono essere aderenti alla Convenzione sui Diritti delle Persone con
Disabilit e agli altri strumenti internazionali e regionali in materia di diritti umani.

3. Interventi basati su evidenze scientifiche: le strategie, le azioni e gli interventi riguardanti il


trattamento, la prevenzione e la promozione in salute mentale devono basarsi sulle evidenze
scientifiche e/o sulle pratiche migliori, tenendo conto delle considerazioni culturali.

4. Approccio orientato a tutte le fasi della vita: le politiche, la pianificazione ed i servizi di


salute mentale devono tener conto dei bisogni sanitari e sociali relativi a tutte le fasi della vita
prima e seconda infanzia, adolescenza, et adulta e vecchiaia.

5. Approccio multisettoriale: un approccio globale e coordinato in materia di salute mentale


presuppone il coinvolgimento divari settori pubblici quali quello della sanit, dellistruzione, del
lavoro, della giustizia, dellabitazione, dellassistenza sociale e di altri settori rilevanti, nonch del
settore privato, secondo modalit appropriate alla situazione del paese.

6. Empowerment delle persone con disturbo mentale e disabilit psicosociali: le persone


con disturbo mentale e disabilit psicosociale dovrebbero essere rafforzate (empowered) e coinvolte
nelladvocacy, nelle politiche, nella pianificazione, nella legislazione, nella prestazione di servizi, nel
monitoraggio, nella ricerca e nella valutazione in materia di salute mentale.

Il quadro proposto nel presente piano dazione deve essere adattato alle specifiche
situazioni delle singole aree. Le azioni proposte agli Stati Membri devono essere
adeguate, ove necessario, alle priorit ed alla situazione nazionale contingente per poter
raggiungere gli obiettivi prefissati. Non esiste un unico modello di piano dazione valido
per tutti i paesi, dal momento cheessi si situano a diversi gradi di sviluppo e
implementazione di unazione globale nellarea della salute mentale.

Obiettivo 1: rafforzare la leadership e la governance in salute mentale

- Pianificare, organizzare e finanziare i sistemi sanitari un complesso unitario di azioni che


coinvolgono molteplici portatori di interesse (stakeholders) e diversi livelli amministrativi. Nella loro
qualit di custodi finali della salute mentale della popolazione,i governi hanno la responsabilit di
condurre la messa in atto di misure appropriate a livello istituzionale, legale, finanziario e dei servizi
in grado di rispondere ai bisogni di tutta la popolazione e di promuovere la salute mentale.

- La governance non riguarda solo il governo in s, ma anche i suoi legami con le organizzazioni non
governative e la societ civile. Una societ civile forte, e soprattutto delle organizzazioni di persone
con
disturbo mentale e disabilit psicosociali, di familiari e caregivers, pu aiutare a delineare delle
politiche, delle leggi e dei servizi pi efficienti e pi responsabili nel campo della salute mentale,
conformi agli strumenti internazionali e regionali in materia di diritti umani.

- Tra i principali requisiti per lelaborazione di politiche e di piani efficaci di salute mentale, vi sono
una leadership forte e un impegno concreto da parte dei poteri pubblici, la partecipazione dei
portatori dinteresse pi rilevanti, una formulazione di azioni basate su evidenze e che tengano
conto del loro impatto finanziario, unattenzione esplicita allequit, al rispetto della dignit e dei
diritti fondamentali delle persone con disturbo mentale e disabilit psicosociali, e la protezione dei
gruppi vulnerabili ed emarginati. Piano dazione per la salute mentale 2013 2020
- Le risposte saranno pi forti ed efficaci se gli interventi di salute mentale si integreranno
totalmente con le politiche ed i piani sanitari nazionali. Inoltre, spesso necessario elaborare una
politica ed un piano specifici per la salute mentale, al fine di poter dare degli orientamenti pi
precisi.

- Le leggi in materia di salute mentale, siano esse testi legislativi distinti o disposizioni incluse in
altre leggi sulla salute o la capacit giuridica, dovrebbero codificare i principi, i valori e gli obiettivi
chiave della politica di salute mentale, creando per esempio dei meccanismi giuridici e dei sistemi di
controllo per promuovere i diritti umani e lo sviluppo di servizi sanitari e sociali accessibili allinterno
della comunit.

- Le politiche, i piani e le leggi sulla salute mentale dovrebbero rispettare gli obblighi stabiliti dalla
Convenzione sui Diritti delle Persone con disabilit e da altre Convenzioni internazionali e regionali
sui diritti umani.

- Linclusione e lintegrazione esplicita delle questioni inerenti la salute mentale allinterno di altri
programmi sanitari e partenariati prioritari (relativi per esempio allAIDS, alla salute della madre e
del bambino, alle malattie non trasmissibili, o allalleanza mondiale del personale sanitario), oltre
che allinterno delle leggi e delle politiche di altri settori coinvolti, quali quelli inerenti listruzione, il
lavoro, la disabilit, il sistema giudiziario, la protezione dei diritti umani, la protezione sociale, la
riduzione della povert e lo sviluppo, rappresentano uno strumento importante di risposta alle
esigenze multidimensionali dei sistemi di salute
mentale e dovrebbero essere sempre al centro della leadership esercitata dai poteri pubblici per
migliorare i servizi preposti alla cura, prevenire i disturbi mentali e promuovere la salute mentale.

Target globale 1.1: l80% dei paesi avr sviluppato o aggiornato le politiche o i piani di
salute mentale in linea con gli strumenti
internazionali e regionali in materia di diritti umani (entro il 2020).
Target globale 1.2: il 50% dei paesi avr sviluppato o aggiornato la legislazione vigente in
materia di salute mentale in lineacon gli strumenti internazionali e regionali in materia
di diritti umani (entro il 2020).

Obiettivo 2: Fornire servizi di salute mentale e di supporto sociale


comprensivi, integrati e capaci di risposta a livello territoriale
- Per poter migliorare laccesso alle cure e la qualit dei servizi, lOMS raccomanda la creazione di
servizi completi di salute mentale e di supporto sociale inseriti nella comunit locale; lintegrazione
delle cure e dei trattamenti per la salute mentale negli ospedali generali e nelle cure primarie; la
continuit di cura tra le diverse agenzie e livelli del sistema sanitario; unefficace collaborazione tra
gli operatori formali ed informali; la promozione della cura personale, per esempio grazie allutilizzo
di tecnologie elettroniche e mobili.

- Lo sviluppo di servizi di salute mentale di buona qualit richiede luso di protocolli e pratiche
basati su evidenze, che comprendono lintervento precoce, linclusione dei principi riguardanti i
diritti umani, il rispetto dellautonomia dellindividuo e la salvaguardia della sua dignit. Inoltre gli
operatori sanitari non devono limitare il loro intervento al miglioramento della salute mentale, ma
devono anche preoccuparsi della salute fisica dei bambini, degli adolescenti e degli adulti con
disturbi mentali e
viceversa, considerati gli alti tassi di comorbidit tra problemi di salute fisica e mentale e i fattori di
rischio associati (lelevato consumo di tabacco, per esempio, di cui spesso non si tiene conto).

- Lofferta dei servizi territoriali di salute mentale deve comprendere un approccio basato sulla
recovery che pone lenfasi sul sostegno alle persone con disturbo mentale e disabilit psicosociali
per realizzare le proprie aspirazioni ed i propri obiettivi. I requisiti fondamentali dei servizi
comprendono: ascoltare e dare risposte a partire dalla comprensione che i soggetti hanno della loro
condizione e da ci che li aiuta a riprendersi; lavorare con le persone come partner paritari nelle loro
cure; offrire possibilit di scelta del trattamento e delle terapie, anche per quanto riguarda chi
provvede alle cure; e luso di pari come operatori e in funzione di sostegno, in modo offrire reciproco
incoraggiamento e senso di appartenenza, in aggiunta alla loro diretta esperienza. Inoltre, un
approccio multisettoriale necessario laddove i servizi sostengono le persone nelle diverse fasi
della vita e, se necessario, facilitano il loro accesso a diritti fondamentali, quali limpiego lavorativo
(inclusi programmi di reinserimento), le opportunit abitative e formative, la partecipazione ad
attivit nella comunit ed a programmi e attivit dotate di senso.

- necessario un pi attivo coinvolgimento e sostegno degli utenti nella riorganizzazione, nellofferta,


nella valutazione e nel monitoraggio dei servizi, affinch le cure ed i trattamenti rispondano meglio
ai loro bisogni. altrettanto necessaria una maggiore collaborazione con gli operatori informali della
salute mentale, inclusi i familiari ed i leader religiosi e confessionali, i guaritori tradizionali, gli
insegnanti, i funzionari di polizia e le organizzazioni non governative locali.

- Un altro requisito fondamentale che i servizi siano in grado di rispondere alle necessit dei
gruppi vulnerabili e socialmente emarginati, incluse le famiglie socialmente ed economicamente
svantaggiate, le persone portatrici di HIV/AIDS, le donne ed i bambini vittime di violenza domestica,
le persone sopravvissute ad episodi di violenza, lesbiche, gay, bisessuali e transgender, le
popolazioni indigene, gli immigrati, i richiedenti asilo, le persone private della loro libert e le
minoranze, tenendo sempre conto del contesto

- Nella pianificazione degli interventi umanitari di emergenza e recupero, cruciale assicurare il


maggior numero di servizi di salute mentale e di supporto psicosociale a livello territoriale.

- Lesposizione ad eventi sfavorevoli o a fattori di stress estremo, quali catastrofi naturali, conflitti o
disordini civili isolati, ripetuti o continui, o ancora a violenze familiari e domestiche persistenti, pu
avere conseguenze gravi sulla salute fisica e mentale, che richiedono un esame attento e cure
particolari, soprattutto per le questioni sollevate dalla caratterizzazione diagnostica (bisogna evitare
in particolare un eccesso di diagnosi o di medicalizzazione) ed approcci di sostegno, cura e
riabilitazione.

- La disponibilit di un numero sufficiente di professionisti e di operatori sanitari competenti,


ricettivi, sufficientemente formati ed equamente distribuiti, centrale per lespansione dei servizi di
salute mentale e per il raggiungimento di migliori esiti. Integrare la salute mentale nei servizi di
salute generale, nei servizi e programmi specialistici e di assistenza sociale rivolti ad alcune
malattie (come quelli dedicati alla salute delle donne e allHIV/AIDS) offre unimportante occasione
di miglioramento nella gestione dei problemi di salute mentale, nella promozione della salute
mentale e nella prevenzione dei disturbi mentali. Per esempio, gli operatori sanitari formati
nellambito specifico della salute mentale dovrebbero essere attrezzati non solo ad occuparsi dei
disturbi mentali delle persone che seguono, ma anche a dare informazioni generali sul benessere e
ad individuare altri problemi di salute correlati, incluse malattie non trasmissibili e uso di sostanze
psicoattive. Questa integrazione di servizi richiede non solo lacquisizione di nuove conoscenze e
competenze per poter identificare, gestire ed inviare le persone con disturbo mentale in modo
appropriato, ma anche di ridefinire i ruoli degli operatori sanitari e di cambiare la cultura dei
servizi esistenti e latteggiamento degli operatori sanitari, degli assistenti sociali, dei terapisti
occupazionali e di altri gruppi professionali. Inoltre, in questo contesto, il ruolo degli operatori
specializzati nella salute mentale necessita di essere allargato fino a comprendere la supervisione
ed il supporto ad operatori della sanit generale nellerogare interventi di salute mentale.

Target globale 2: la copertura dei servizi per i disturbi mentali gravi aumenter del 20%
(entro il 2020).

Obiettivo 3: Implementare strategie di promozione e prevenzione in


salute mentale

- Negli sforzi compiuti a livello nazionale per elaborare e attuare politiche e programmi sanitari
necessario non solo rispondere ai bisogni delle persone con specifici disturbi mentali, ma pi in
generale salvaguardare e promuovere il benessere psicologico di tutti i cittadini. La salute mentale
evolve nel corso dellintero ciclo di vita. Per questo i governi hanno il compito importante di
utilizzare le informazioni sui rischi e sui fattori protettivi, al fine di realizzare azioni di prevenzione
dei disturbi mentali e di salvaguardia e promozione della salute mentale in ogni fase della vita. Le
prime fasi di vita rappresentano un momento particolarmente importante in cui promuovere la
salute mentale e prevenire linsorgenza di disturbi mentali, poich il 50% dei disturbi mentali
delladulto si manifestano prima dei 14 anni di et. I bambini e gli adolescenti con disturbo mentale
dovrebbero ricevere interventi precoci, attraverso terapie psicosociali evidence-based ed altri
interventi non farmacologici territoriali evitando la medicalizzazione del disturbo e la sua
istituzionalizzazione. Inoltre, questi interventi dovrebbero salvaguardare i diritti del bambino ai sensi
della Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti del fanciullo e di altri documenti internazionali e
regionali sui diritti umani.
Piano dazione per la salute mentale 2013 - 2020
- La responsabilit di promuovere la salute mentale e di prevenire i disturbi mentali compete a tutti i
settori e a tutti i servizi pubblici. Infatti, una salute mentale carente fortemente influenzata da una
serie di determinanti sociali ed economici, tra cui il reddito, la situazione lavorativa, il grado di
istruzione, il tenore di vita, la salute fisica, la coesione familiare, la discriminazione, le violazioni dei
diritti umani e lesposizione ad eventi di vita sfavorevoli, quali violenze sessuali, abuso e abbandono
dei bambini. I
bisogni in materia di salute mentale sono considerevoli e richiedono unattenzione particolare nel
caso di bambini e adolescenti vittime di catastrofi naturali, guerre civili o altri disordini, inclusi tutti
quelli che vengono reclutati dallesercito o da gruppi armati.

- Le strategie ad ampio raggio di promozione e prevenzione dei disturbi mentali per lintero ciclo di
vita possono concentrarsi su: leggi antidiscriminatorie e campagne di informazione contro lo stigma
e le violazioni dei diritti umani che troppo spesso accompagnano il disturbo mentale; promozione
dei diritti, delle opportunit e delle cure per le persone con disturbo mentale; sviluppo delle qualit
intrinseche di ciascun individuo nellet evolutiva (programmi per la prima infanzia, acquisizione di
competenze
di vita - life skills - , educazione sessuale o altri programmi volti a favorire la creazione di relazioni
sicure e rassicuranti, stabili e stimolanti tra i bambini, i loro genitori e i carer); unazione precoce
attraverso lidentificazione , la prevenzione ed il trattamento di problemi emozionali o
comportamentali, soprattutto nei bambini e negli adolescenti; condizioni di vita e di lavoro
sane (una migliore organizzazione del lavoro oppure sistemi di gestione dello stress evidence-based
sia nel settore pubblico che in quello privato); programmi di protezione o reti di protezione
territoriali per combattere gli abusi sui minori ed altre violenze domestiche o nella comunit e
protezione sociale per i poveri.
- La prevenzione del suicidio una tra le maggiori priorit. Molte persone che tentano il suicidio
appartengono a gruppi vulnerabili ed emarginati. I giovani e gli anziani fanno parte delle fasce det
con la maggiore propensione verso lideazione suicidaria e gli atti autolesivi. I tassi di suicidio
tendono ad essere
sottostimati a causa della carenza di sistemi di sorveglianza, della loro attribuzione erronea alle
morti accidentali, come pure della loro criminalizzazione in alcuni paesi. In ogni caso nella maggior
parte dei paesi i tassi di suicidio sono stabili o tendono ad aumentare, mentre in altri sono in calo da
tempo. Posto che esistono diversi fattori di rischio associati al suicidio oltre ai disturbi mentali, come
per esempio un dolore fisico cronico o un grave stress emotivo, le azioni di prevenzione del suicidio
devono essere promosse non solo dal settore sanitario ma contemporaneamente anche da altri
settori. In questo senso pu dimostrarsi efficace ridurre laccesso agli strumenti di autolesione o di
suicidio come
le armi da fuoco, i pesticidi e i medicinali tossici che possono essere assunti in sovradosaggio,
promuovere uninformazione responsabile da parte dei media, proteggere le categorie di persone ad
alto rischio, identificare precocemente e affrontare i disturbi mentali e i comportamenti suicidari.

Target globale 3.1: l80% dei paesi avr almeno due programmi nazionali multisettoriali di
promozione e prevenzione in salute
mentale (entro il 2020).
Target globale 3.2: il tasso di suicidio nei paesi sar ridotto del 10% (entro il 2020).

Obiettivo 4: rafforzare i sistemi informativi, le evidenze scientifiche e


la ricerca nel campo della salute mentale

- Linformazione, levidenza scientifica e la ricerca sono tutti elementi essenziali di una politica,
pianificazione e valutazione appropriate nel campo della salute mentale. Lacquisizione di nuove
conoscenze attraverso la ricerca permette di basare le politiche e le azioni su evidenze scientifiche e
sulle migliori pratiche, mentre la disponibilit di informazioni o di programmi di sorveglianza
sanitaria puntuali e pertinenti consente di monitorare lattuazione delle misure ed i progressi
compiuti nella
erogazione di servizi. Attualmente la maggior parte delle ricerche vengono svolte dai (e nei) paesi
ad alto reddito. Occorre correggere tale squilibrio, per assicurare che i paesi a basso o medio reddito
si dotino di strategie culturalmente appropriate e costo-efficaci, capaci di rispondere ai bisogni ed
alle priorit in materia di salute mentale.

- Sebbene si disponga di quadri riassuntivi sulla salute mentale grazie a valutazioni periodiche
svolte per esempio nellambito del progetto Atlas dellOMS, i metodi di raccolta sistematica di
informazioni sulla salute mentale sono ancora rudimentali o addirittura inesistenti nella maggior
parte dei paesi a medio o basso reddito. Ci rende difficile comprendere i bisogni delle popolazioni
locali ed elaborare piani dazione adeguati.

- Le informazioni e gli indicatori necessari al sistema di salute mentale comprendono: la portata del
problema (prevalenza dei disturbi mentali, individuazione dei principali fattori di rischio e di
protezione per la salute e il benessere mentale); lestensione di politiche e legislazioni, di interventi
e di servizi (segnatamente il divario tra il numero di persone che soffrono di un disturbo mentale e
quelle che ricevono cure e una serie di servizi adeguati, tra cui i servizi di protezione sociale); i dati
sullesito sanitario (tassi di suicidio e di mortalit prematura nella popolazione, nonch il
miglioramento dei sintomi clinici a livello individuale o di gruppo particolare, i livelli di disabilit, il
funzionamento globale e la qualit della vita) e sui risultati socio-economici (livello di istruzione,
percentuale di persone con un alloggio e un lavoro, livello di reddito tra le persone con disturbo
mentale). Questi dati devono essere disaggregati per sesso ed et e devono rispecchiare i differenti
bisogni di alcuni sottogruppi della popolazione, definiti per esempio in base a un criterio geografico
(urbano o rurale) o di vulnerabilit. I dati dovranno essere raccolti tramite indagini periodiche ad hoc
che integreranno le informazioni ottenute tramite i sistemi consueti di informazione sanitaria.
Potrebbe essere interessante attingere anche ai dati gi esistenti, come ad esempio i rapporti
periodici che vengono presentati dai governi, dagli organismi non governativi e da altri agli organi
che vigilano sullapplicazione dei trattati.

Target globale 4: l80% dei paesi raccoglier sistematicamente e comunicher ogni due
anni i dati relativi ad un set di indicatori
principali sulla salute mentale attraverso i rispettivi sistemi nazionali di informazione
sanitaria e sociale (entro il 2020).
La prevenzione dei disturbi psichici e la psichiatria nella comunit e
nellospedale generale

Prevenzione primaria: Si attua attraverso la ricerca sui fattori somatogeni (biologici) coinvolti
nelletiopapatogenesi dei disturbi mentali ( studi sui correlati neuro fisiopatologici della vulnerabilit alla
schizofrenia, studi genetici, biochimici neuro recettoriali, neurotrasmettitoriali e neuroendocrini nella
schizofrenia, nei disturbi dell umore, nei disturbi dansia) e sulle condizioni che possono determinare
sofferenza cerebrale nelle diverse et della vita ( cerebropatie e ritardi mentali per malattie genetiche p.e.
trisomia 21, X fragile), infettive ( p.e. embriopatia rubeolica, encefalopatia da toxoplasmosi,
encefalopatie da agenti infettivi nel periodo evolutivo ), disendocrinie (p.e. cretinismo da
ipotiroidismo),degenerative ( p.e. demenza), per incompatibilit materno-fetale da fattore Rh, etc.] tutte
le cause mediche ( tossiche, infettive, vascolari, traumatiche, tumorali; etc.) che possono provocare
sofferenza cerebrale in via primitiva o secondaria: sui fattori psicogeni riguardanti lo studio dei modelli
psicologici disfunzionali della psiche e dei meccanismi che li sottendono e infine dei fattori sociogeni
riguardanti lo studio della causalit dei disturbi mentali relativa ai meccanismi comunicativo relazionali
della vita dal microcosmo familiare.( p.e. disturbi nella relazione precoce madre-bambino (p.e. relazione
di accudimento disturbata e inadeguata con mancato riconoscimento dellindividualit emotiva
dellinfante madre-bambino, p.e. modalit di comunicazione paradossali che impediscono la certezza
dellesperienza vedi il c.d. doppio messaggio) alle dimensioni sociali pi ampie della societ, della
cultura, della storia, del progresso, etc, lambiente e il tipo di lavoro (p.e. valutazione dello stress lavoro-
correlato e del benessere organizzativo di unazienda), della struttura sociale. E la pi complessa e
costosa. Non coinvolge solo psichiatri, ma sociologi, antropologi, pedagogisti, amministratori e politici.
Si rivolge non soltanto alla prevenzione dei disturbi mentali diagnosticabili attraverso lo studio dei fattori
di rischio e la promozione della salute mentale attraverso lidentificazione e lo sviluppo continuo dei
fattori di protezione , ma anche alldentificazione di tutte le forme di malessere psicologico,
insoddisfazione, disagio esistenziale, che vengono a configurare condizioni di crisi emozionale,
condizioni in cui persone esposte a esperienze traumatiche acute ( catastrofi, eventi violenti, etc) o
croniche ( eventi stressanti nei diversi ambiti della vita) che rappresentano un fattore di rischio rottura
del proprio equilibrio che non hanno ancora manifestato un disturbo psichiatrico ma hanno ugualmente
bisogno di essere aiutate per evitare linsorgenza di psicopatologia. Quindi gli studi riguardano indagini
sulle caratteristiche ambientali, sociali, storico-culturali, economiche e la loro correlazione con i dati
epidemiologici sulla distribuzione delle psicopatologie sia relativamente allappartenenza ad una
determinata popolazione che ad una determinata fascia di et.
Le ricerche si rivolgono agli ambiti di maggiore rischio psicopatologico, ovvero richiedono
lidentificazione dei gruppi di individui che vivono in particolari condizioni di vita (lavoro, alloggio,
malattia organica) o appartengono a determinate fasce det (adolescenza o vecchiaia) che si presume
siano maggiormente esposti al rischio di insorgenza di disturbi psichici. Ad esempio si prendono in
considerazione situazioni della vita particolarmente critiche per lequilibrio emotivo dei soggetti, come
linizio dellattivit scolastica, la maternit, limmigrazione, ladolescenza e infine tutte le situazioni
sociali in cui vi un repentino passaggio di ruolo e di status (vedovanza, pensionamento, cambiamento
di attivit). I risultati delle ricerche hanno come obbiettivo lidentificazione e lo sviluppo di interventi
idonei sia a ridurre o a eliminare i fattori di rischio psicopatogeno messi in evidenza, sia a sviluppare
condizioni favorevoli, di protezione.
La lotta allo stigma sociale dei disturbi mentali fa parte degli interventi di prevenzione primaria.

Prevenzione secondaria: si riferisce alla diagnosi precoce finalizzata alla riduzione dei danni causati
dalla malattia. La diagnosi precoce richiede la ricerca di capacit di riconoscere i segni prodromici di un
disturbo mentale, di prevedere linsorgenza di un disturbo quando ancora non sono presenti tutti i
sintomi tipici di esso ( sindromi sottosoglia). Assumono importanza in questo ambito le ricerche sui
fattori di rischio di ricaduta e di riacutizzazione di un disturbo (p.e. la durata del trattamento
psicofarmacologico di un episodio depressivo dopo il raggiungimento del miglioramento; il periodo
massimo consigliato di ore di convivenza settimanale in una famiglia con elevato livello di emotivit
espressa per un paziente con disturbo schizofrenico in miglioramento al fine di evitare una nuova
riacutizzazione). Si riferisce pertanto al miglioramento della prognosi per cui rivolta alla ricerca
di trattamenti psicofarmacologici, psicoterapeutici per pazienti e famiglie, socio-assistenziali per
pazienti e famiglie, sempre pi efficaci. La valutazione dellorganizzazione dei servizi di salute
mentale e il monitoraggio continuo delle loro prestazioni per il miglioramento della qualit degli
stessi rientra negli obbiettivi di tutti e tre i livelli di prevenzione.

Prevenzione terziaria: comprende tutte le iniziative sanitarie atte a impedire o a ridurre la


cronicizzazione e le complicanze dei disturbi psichiatrici. Si attua attraverso programmi di riabilitazione,
di recupero, di inserimento lavorativo e sociale, utilizzando iniziative rivolte alla riduzione della
eccessiva ospedalizzazione, dellisolamento sociale dei pazienti, della loro eccessiva dipendenza dagli
altri e della loro limitata o nulla capacit di trovare lavoro, mantenerlo o recuperalo. Il coinvolgimento di
tutti i cittadini nelle opere di prevenzione terziaria utile per fornire condizioni di sicurezza emotiva e di
serenit per i pazienti, senza timore di rimproveri o discriminazione. Tra gli interventi pi comuni vi
listituzione di Centri Diurni dove avviene la programmazione e la messa in atto di interventi riabilitativi.

Community Psychiatry (Psichiatria di Comunit)

Un particolare tipo di intervento preventivo quello della cosiddetta Community Psychiatry che ha come
bersaglio e come strumento di intervento non il singolo soggetto, ma un gruppo sociale. Per quanto
riguarda la prevenzione primaria, si parla di Community As Patient: interventi preventivi su strutture
sociali gravemente disfunzionali (sotto culture devianti, gruppi con tensioni e conflitti ideologici e
istituzionali, situazioni di crisi che si ripercuotono gravemente su tutti i membri). La prevenzione
secondaria prende il nome di Community As Doctor: collaborazione tra psichiatria e tutti le figure
rappresentative e socialmente impegnate nella comunit per procedure di sperimentazione volte a
identificare ambiti di crisi emozionale.

Prevenzione dei disturbi psichici nellospedale generale

La prevenzione dei disturbi mentali nei reparti di medicina generale e specialistica riguarda sia il
personale sanitario che i pazienti: le vicende della malattia e della relazione terapeutica possono
provocare sofferenze psichiche anche gravi sia in chi sta male sia in coloro che se ne prendono cura.
Larea della psichiatria clinica che comprende attivit clinica e di ricerca condotte da psichiatri in
divisioni ospedaliere o nella medicina generale di base sul territorio con finalit preventive oltre che di
trattamento prende il nome di Psichiatria di consultazione e collegamento (consultation-liason
psychiatry). Il termine utilizzato per definirla vuol comprendere accanto allattivit di consultazione,
cio la consulenza specialistica rivolta al paziente ai fini dellorientamento diagnostico e dellindirizzo
terapeutico, quella altrettanto importante di intervento sui curanti allo scopo di affrontare situazioni di
conflittualit e di impasse relazionale che si verificano nel rapporto medico-paziente e che incidono nella
valutazione e nel trattamento dei disturbi e della malattia fisica e di sviluppare un contesto relazionale tra
psichiatra e medico utile per processi di formazione sia nella pratica clinica quotidiana di consulenza,
cos allargata a comprendere altri versanti della complessa relazione di cura, sia in percorsi strutturati di
formazione psicologica alla comprensione e al trattamento delle componenti emotive e comunicativo-
relazionali del lavoro quotidiano del medico.
Assistenza psichiatrica

Psichiatria asilare e custodialistica (prima della riforma psichiatrica italiana del


13/05/1978)
Improntata in prima istanza alla difesa della societ di fronte al malato di mente considerato
pregiudizialmente pericoloso.
Dal 1930 inizia il periodo della cura con lintroduzione di terapie quali piretoterapia, shock insulinico,
shock cardiazolico,coma insulinico, elettroshock.
Nel 1950 viene sintetizzato il primo antidepressivo la imipramina (n.comm. Tofranil) e nel 1952 inizia
lera psicofarmacologica antipsicotica con la sintesi della clorpromazina (n. comm. Largactil, Prozin) e
della reserpina che determinano con i miglioramenti raggiunti, la possibilit di dimissione dei pazienti
dagli ospedali psichiatrici mettendo cos in crisi il sistema custodialistico; queste scoperte concorrono a
porre le basi per il trattamento extramanicomiale e territoriale della persona con disturbi mentali; nel
1956 viene sintetizzato uno degli antipsicotici che sar maggiormente usato negli anni a seguire:
laloperidolo ancora oggi in commercio con il nome di Serenase, Haldol..
Dal punto della storia legislativa in tema di salute mentale va ricordato il Lunacy Act (1890) che impone
in Gran Bretagna alle autorit locali di provvedere alla costruzione di ospedali per malati mentali. La
Legge Italiana sui Manicomi e gli Alienati (1904) istituisce tra laltro il ricovero obbligatorio per i malati
mentali dichiarati pericolosi a se o agli altri (intervengono magistratura e pubblica sicurezza e il malato
perde i propri diritti).
In Italia lassistenza medica stata separata dallassistenza psichiatrica fino al 1978 (legge n180 del
13/05/1978). Nel 1966 stata abolita lannotazione del ricovero sul certificato penale e dal 1968
vengono resi possibili i ricoveri volontari in ospedale psichiatrico.

Indicazioni generali della riforma per la salute mentale della legge 180 del
13/05/1978

La psichiatria viene inclusa nel Servizio Sanitario Nazionale e viene esercitata negli ospedali
generali e sul territorio di residenza.
Lassistenza psichiatrica svolta su base territoriale in relazione con le strutture dei servizi sociali
e socio-psichiatrici del territorio.
Organizzazione del lavoro in equipe per la continuit terapeutica interna ed esterna allospedale.
Nuove norme per il trattamento sanitario obbligatorio (TSO) per motivi psichiatrici (che viene
esteso anche alle malattie mediche e chirurgiche):

Le norme per effettuare un trattamento sanitario obbligatorio per motivi psichiatrici in regime
di ricovero ospedaliero nel Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura di competenza territoriale
sono le seguenti:

1) Proposta da parte del medico che deve essere motivata da tutte le seguenti condizioni:

o Presenza di grave psicopatologia in atto per cui sono necessari interventi psichiatrici
urgenti
o Rifiuto degli stessi da parte del paziente
o Mancanza di condizioni e circostanze per trattamento extraospedaliero
2) Convalida da parte di un secondo medico ( pubblico ufficiale medico condotto, medico
operante nel servizio pubblico ospedaliero) dopo che ha nuovamente effettuato la valutazione
clinica del paziente

3) Autorit di riferimento a cui debbono essere indirizzate sia la proposta che la convalida
il Sindaco del comune di residenza e il Giudice tutelare

Strutturazione attuale dellassistenza psichiatrica

Il Dipartimento di Salute Mentale (DSM) che ha sede presso la ASL comprende:


Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC) presso gli ospedali generali
Servizi di Salute Mentale (SSM) o Centri di Igiene Mentale (CIM) o Centri Psico Sociali (CPS):
o attivit ambulatoriale, psichiatrica, psicoterapeutica individuale e di gruppo
o attivit psicosociale e riabilitativa (Centri Diurni)
o interventi domiciliari e interventi durgenza
Strutture Residenziali (anche private, accreditate)
Centri residenziali di terapia e risocializzazione (C.R.T )
Centri diurni, Day Hospital, Comunit protette
Strutture semi protette: Case famiglia e Case alloggio
( le ultime quattro strutture su nominate sono tutte definite strutture intermedie)

Semeiotica psichiatrica
Disciplina che si occupa, a prescindere da spiegazioni teoretiche, di valutare in modo descrittivo segni e
sintomi indicativi di alterazioni delle funzioni e attivit psihe di un individuo.
Le funzioni psichiche studiate sono le seguenti:
Coscienza
Attenzione
Senso-percezione
Memoria
Intelligenza
Affettivit
Pensiero
Comportamento motorio
Coscienza

Funzione psichica complessa che integra, coordina e finalizza processi psichici elementari
(attenzione e concentrazione) e complessi (memoria, affettivit, pensiero) al fine di rendere ottimali
i comportamenti adattativi e di riconoscere la propria individualit e quella degli oggetti esterni.
Lo stato di coscienza comprende diversi ambiti funzionali che debbono essere tenuti in considerazione
per la valutazione di base:
Vigilanza ( attenzione conservata,ridotta)
Lucidit ( livello di chiarezza dei contenuti mentali)
Campo della Coscienza ( quantit dei pensieri di cui il soggetto dispone)
Orientamento nel tempo,nello spazio e nelle persone (propria e altrui)

Lalterazione di uno o pi di questi elementi si osserva nei disturbi della coscienza che possono essere
cos classificati:

Disturbi dello stato di coscienza

o sopore o letargia: generale intorpidimento dellattivit psichica con facilit


alladdormentamento anche in presenza di stimoli
o ottundimento: condizione di difficoltoso risveglio, comunque possibile con normali
stimoli
o alterazione ipnoide: vigilanza ridotta, difficoltosa risposta agli stimoli, funzioni
intellettive rallentate; controllo della coscienza e distinzione tra mondo interno ed esterno
mantenuta
o alterazione oniroide: presenza di produzione ideativa fantastica e alterazione
psicosensoriale, perdita di capacit di distinguere tra mondo interno ed esterno,tra realt e
fantasia
o alterazione crepuscolare: restringimento del campo della coscienza che circoscritto
soltanto ad alcuni eventi, idee o temi affettivi
o ampliamento dello stato di coscienza: sentimento soggettivo di percezioni pi ricche , di
maggiori capacit intellettive e mnesiche

Le condizioni cliniche in cui si possono verificare alterazioni dello stato di coscienza vengono definite
genericamente stati confusionali possono avere una diversa etiopatogenesi per sofferenza cerebrale
primitiva o secondaria: intossicazioni acute o croniche e relativi stati astinenziali, condizioni
dismetaboliche, traumi cranici, disturbi vascolari cerebrali, tumori cerebrali primitivi o secondari,
malattie sistemiche, disendocrinie,etc, o al contrario per stati psicotici diagnosticabili come schizofrenia
o disturbi psicotici acuti.

Disturbi della coscienza dellIo ( la coscienza dellIo o esperienza dellIo la funzione psichica per cui
lindividuo riconosce se stesso, le proprie azioni e i propri pensieri e sentimenti, e le sperimenta con
senso di continuit, unit e distinzione dal mondo esterno che a sua volta viene riconosciuto come tale;
vengono distinte le seguenti articolazioni funzionali: coscienza dellattivit, coscienza dellunit,
coscienza dellidentit, coscienza del corpo, coscienza della diversit e della limitazione).
Possono essere descritte le seguenti alterazioni:

o Depersonalizzazione: esperienza di estraneit del proprio mondo interiore, del proprio


corpo e del mondo esterno; ridotto o perduto il fisiologico sentimento di familiarit che
lindividuo possiede sia nei confronti di se stesso che verso il modo esterno. Si
distinguono una depersonalizzazione autopsichica quando il sentimento di estraneit
riguarda il mondo interiore, depersonalizzazione somatopsichica quando questo
sentimento riguarda il proprio corpo o parti di esso, depersonalizzazione allopsichica
quando riguarda il mondo circostante ( in corso di disturbi psicorganici, epilessia
temporale, disturbi dansia e depressivi, schizofrenia)
o Transitivismo: esperienze personali vengono negate ed attribuite ad unaltra persona
(schizofrenia)
o Disturbo dissociativo dellidentit: si configura come la coesistenza nello stesso
individuo di identit multiple con caratteristiche diverse.

Di fronte a stati di confusione mentale di fondamentale importanza la diagnosi differenziale tra quadri
organici (stati tossici iatrogeni, metabolici, abuso di sostanze, astinenza da sostanze, eventi tumorali,
patologie traumatiche, patologie infettive, malattie sistemiche) e psicogeni (disturbi psichici come
schizofrenia, disturbi dissociativi, disturbi depressivi gravi) per le ovvie implicazioni terapeutiche.

Attenzione

Funzione psichica di ordine generale che permette la messa a fuoco volontaria (attiva) o
involontaria (passiva) della coscienza verso un determinato stimolo o contesto. Si distinguono
unattenzione spontanea e unattenzione volontaria conativa o indotta

Le alterazioni dellattenzione possono essere classificate in:

Quantitative:
o Iperprosessia: aumento dellattenzione ( intossicazioni, epilessia, stati maniacali)

o Ipoprosessia: riduzione dellattenzione (schizofrenia, stati confusionali, demenza, stati


depressivi, stati dansia)

Qualitative:
o Distraibilit: diminuita capacit di concentrare lattenzione in maniera stabile con
deviazione verso stimoli esterni irrilevanti ( fisiologica nei bambini, si riscontra in forma
transitoria in stati di noia, di affaticamento, mentre pu assumere caratteristiche pi
consistenti in sindromi psicorganiche, nella schizofrenia, negli stati dansia, depressivi e
maniacali, nei ritardi mentali)

o Astrazione: tendenza a concentrare lattenzione su stimoli interni, idee o affetti

Sensopercezione

Funzione psichica integrativa che organizza i dati forniti dalle informazioni provenienti dagli
organi di senso e ne rende possibile il riconoscimento consapevole.
Le alterazioni della senso percezione si possono classificare nel modo seguente:
Alterazioni quantitative:
o Iperestesia: percezione amplificata di uno stimolo sensoriale ( sindromi psicorganiche,
psicosi, stati dansia, intossicazioni,)
o Ipoestesia: percezione ridotta di uno stimolo sensoriale per alterazioni degli organi di
senso o delle vie sensoriali afferenti o viceversa in assenza di tali alterazioni (stati
depressivi)
o Eritropsia,Xantopsia, Micropsia e Macropsia

Alterazioni qualitative:
o Illusione: percezione distorta delloggetto ( possibile la correzione dellerrore
percettivo); si descrivono illusioni affettive, illusioni da disattenzione, illusioni
paraeidoliche
o Allucinazione: percezione senza oggetto (sindromi psicorganiche, intossicazioni,
schizofrenia, psicosi affettive)

Le allucinazioni possono a loro volta essere classificate sulla base della strutturazione del loro contenuto
in elementari e complesse
Sulla base dellapparato sensoriale coinvolto possibile fare unulteriore classificazione delle
allucinazioni in:

Uditive: suoni o voci (commento degli atti, eco del pensiero, imperative, colloquio di voci)
( schizofrenia (pi frequenti), disturbi psicotici dellumore, patologie cerebrali
organiche)
Visive: immagini pi o meno organizzate
(Delirium , patologie cerebrali organiche, schizofrenia (meno frequenti))
Olfattive: odori, spesso sgradevoli e associate ad allucinazioni gustative
( epilessia, neoplasie cerebrali, disturbi depressivi)
Gustative: gusti, spesso associati ad allucinazioni olfattive
( epilessia, neoplasie cerebrali, disturbi depressivi)
Somatiche: percezioni allucinatorie di qualcosa che accade nel corpo; si distinguono in
allucinazioni somatiche superficiali (idriche, termiche, tattili,etc.), allucinazioni somatiche
cinestesiche (percezione falsa di movimento), allucinazioni viscerali o della cenestesi complessa
(percezione allucinatoria di organi deformati, mancanti, alterati nella loro composizione)
Vengono descritte con il termine di cenestopatie le sensazioni soggettive (senza causa organica)
di sofferenza corporea riferite a particolari distretti corporei (pesantezza agli arti, dolore al capo,
nodo allo stomaco, dolori viscerali), riscontrabili frequentemente in disturbi somatoformi, dansia
e depressivi

Si definiscono inoltre allucinazioni extracampali quelle in cui il percepito allucinatorio fuori dal campo
sensoriale interessato, allucinazioni negative in cui uno stimolo reale non viene percepito (a organo di
senso integro), allucinazioni autoscopiche (vedere se stesso al di fuori), allucinazioni ipnagogiche e
ipnopompiche (che possono anche non avere significato patologico e chesi verificano rispettivamente
alladdormentamento e al risveglio), allucinazioni psichiche o pseudoallucinazioni (avvertite nello
spazio soggettivo interno e come provenienti dalla mente; sono considerate fenomeni psicosensoriali
abnormi intermedi tra le rappresentazioni mentali normali e le allucinazioni vere e proprie).

Memoria

Funzione psichica cui devoluto il compito di registrazione dei contenuti di coscienza in tracce
durevoli ( memoria di fissazione e memoria a breve termine), di conservazione di tali engrammi (
memoria di ritenzione o memoria a lungo termine) e di riportarli alla coscienza, spontaneamente o
volontariamente, differenziandoli dagli altri contenuti di coscienza e localizzandoli nello spazio e
nel tempo nei quali i fatti corrispondenti sono avvenuti (memoria di rievocazione).
La memoria a lungo termine la funzione dotata di maggiore complessit e viene ulteriormente
suddivisa in:

Procedurale: memoria costituita da sequenze di informazioni necessarie a portare a termine un


determinato compito (ad es. allacciarsi le scarpe o guidare unauto)

Dichiarativa: memoria di fatti oggettivi


o Episodica: dati collocati nel tempo (ad es. questestate sono andato al mare)
o Semantica: dati indipendenti dal tempo (ad es. a Genova c il mare)

I disturbi della memoria che possono essere cos classificati:

Disturbi quantitativi:

o Ipermnesia: aumento della capacit mnesica costante in persone dotate e indipendente


dal livello globale di intelligenza (intossicazioni da sostanze, stati dansia, epilessia)
o Ipomnesia: riduzione diffusa delle capacit mnesiche (sindromi psicorganiche, stati
dansia)
o Amnesia: compromissione pi marcata della memoria che pu essere diffusa o riguardare
un particolare evento (amnesia lacunare), compromettendo in questo caso i ricordi
precedenti (amnesia retrograda), successivi (amnesia anterograda) o entrambi (amnesia
retroanterograda) (traumi cranici, demenze)
o Sindrome di Korsakoff: amnesia retrograda, con grave deficit della memoria di
fissazione, disorientamento temporale e confabulazione

Disturbi qualitativi:

o retrospezione dolorosa: deformazione dei ricordi condizionata da uno stato depressivo e


caratterizzata da una coloritura in termini depressivi della maggior parte dei contenuti
mnesici
o falsificazione retrospettiva: alterazione di avvenimenti trascorsi in relazione ad una
elaborazione delirante
o pseudologia fantastica: presentazione immaginifico-fantastica di eventi e vicende attuali
e passate in funzione di bisogni di autoaffermazione
o falsi riconoscimenti: attribuzione ad una situazione nuova di alcune caratteristiche di un
ricordo, talora con connotazioni spiacevoli (dej vu, dej vecu, jamais vu, jamais vecu)

Vengono definite con il termine di confabulazioni falsi ricordi presentati come rievocazione di
avvenimenti precedenti in realt mai accaduti con caratteristiche cangianti, pi o meno accurate e
fantastiche con cui vengono colmate lacune mnesiche.

In generale i disturbi della memoria possono derivare da stati di sofferenza cerebrale per patologie
primariamente cerebrali o secondarie a patologie sistemiche o intossicazioni metaboliche o da sostanze
di abuso o da farmaci; possibile altres che un disturbo mnesico derivi da stati emotivi particolari o da
disturbi psichici ( vedi amnesie isteriche, retrospezione dolorosa del depresso, la falsificazione
retrospettiva del delirante).
Intelligenza

Funzione psichica che implica la capacit di riconoscere, impostare e risolvere in modo adeguato i
problemi posti dalla vita attraverso la corretta e funzionale utilizzazione di tutte le attitudini
psichiche, delle doti fisiche e delle risorse socioambientali disponibili. connessa al patrimonio
delle conoscenze e necessit dellintegrit della altre funzioni psichiche.
Le alterazioni dellintelligenza possono essere classificate come segue:

Ritardo mentale ( disabilit intellettiva,DSM 5) (frenastenia): deficit intellettivo conseguente a


sviluppo inadeguato delle capacit intellettive ( p.e. cerebropatie infantili dovute a malattie
genetiche ( Trisomia 21, sindrome X Fragile, meningiti, incompatibilit Rh, altre malattie
infettive, etc.)
Demenza: perdita di capacit intellettive acquisite
o Demenze primarie: Malattia di Alzheimer e Demenza
o Demenze secondarie: per cause tossiche (alcool, metalli pesanti, monossido di carbonio,
composti organici, insetticidi organofosforici, nitrobenzene), dismetaboliche
(ipertiroidismo, deficit acido folico-vit B12,iperazotemia) da cause meccaniche
(postraumatiche, idrocefalo normoteso), infettive (HIV, malattia di Creutzfeld-Jakob),
neoplastiche

Affettivit

il colorito soggettivo della vita psichica, cio lesperienza emotiva (piacevole o spiacevole) che gli
avvenimenti esterni, le modificazioni biologiche o i pensieri suscitano nellanimo. Esistono una
affettivit conscia e unaffettivit inconscia. Nellaffettivit si possono distinguere:

Emozioni: stati affettivi intesi e transitori, solitamente reattivi ad eventi esterni e accompagnati
da manifestazioni somatiche
Sentimenti: stati affettivi relativamente stabili e duraturi, variamente diretti e influenzanti scelte
e comportamenti
Umore: stato affettivo di fondo che caratterizza il temperamento di un soggetto condizionando
qualit e intensit dei vissuti emotivo-affettivi

Le principali alterazioni dellaffettivit sono le seguenti:

Depressione: abbassamento del tono dellumore con tristezza, rammarico, nostalgia,


generico pessimismo, con importanti risonanze su tutta lattivit psichica. Solitamente
accompagnato da sintomatologia somatica come inibizione motoria e delleloquio, astenia,
faticabilit, inappetenza, anoressia, difficolt digestive
Stato ipertimico: innalzamento del tono dellumore con sentimenti di gaiezza e di estremo
benessere. Si distinguono gradi di intensit crescente che vengono cos definiti: sub
euforia,euforia,ipomania,mania
o Mania: condizione caratterizzata da estrema esaltazione del tono dellumore, iperattivit,
accelerazione ideatoria fino a giungere alla cd. fuga delle idee, logorrea, ipersessualit,
insonnia, aggressivit di fronte alle critiche, ipervalutazione personale fino alla
manifestazione di veri e propri deliri megalomanici
Ansia: stato emotivo - affettivo spiacevole di penosa aspettativa, vissuta con sentimento di
pericolo e di minaccia senza che tali situazioni esistano o siano corrispondenti o adeguate

o Ansia generalizzata: quadro persistente non specificamente correlato ad eventi o attivit


o Attacco di panico: stato di ansia acuto e intenso con sensazione di malessere generale e
di morte imminente
o Angoscia: condizione ansiosa caratterizzata da prevalente espressivit somatica viscerale
o Ansia anticipatoria: stato di allarme e di apprensione eccessivo prima di un evento ben
definito
o Vanno ricordati i correlati somatici dellansia intesi come somatizzazioni mediate dal
sistema nervoso autonomo (sudorazione, tachicardia, epigastralgie, aumentato transito
intestinale, aumento della diuresi, tachipnea e sensazione di fame daria) e dal sistema
motorio (tensione muscolare, irrequietezza, agitazione motoria)
Fobia: persistente, eccessiva e immotivata paura per oggetti, situazioni, animali, etc.( agorafobia,
rupofobia, ereutofobia, fobia sociale, etc.)
Disforia: tendenza al malumore, allirritabilit, al pessimismo, a reazioni emotive eccessive
Apatia: condizione di indifferenza e freddezza, imperturbabilit e distacco affettivo.
Labilit emotiva: rapida mutabilit del tono dellumore con passaggio tra stati danimo
contrastanti.
Ambivalenza affettiva: compresenza di stati danimo opposti e contrastanti
Inadeguatezza affettiva: disarmonia della risonanza affettiva agli eventi, tra tono emozionale e
idee che laccompagnano
Dissociazione affettiva: il grado estremo di inadeguatezza affettiva; le risposte emotive
risultano opposte alla natura dello stimolo
Alexitimia: incapacit a riconoscere, descrivere ed esprimere i propri stati affettivi

Pensiero

Attivit psichica caratteristica delluomo mediante la quale vengono derivate dal riconoscimento
della realt idee e concetti, nonch valutazioni, confronti, conclusioni e previsioni di ordine logico.
un comportamento operativo interiore atto a formulare nozioni o astrazioni, a comprendere la
realt, a giudicare la validit e la verit, a prevenire ed intuire situazioni ed esemplificazioni della
stessa.

Le alterazioni del pensiero si distinguono come segue:

Alterazioni formali:
o Accelerazione ideatoria: accelerazione del flusso ideico che si manifesta dalla
concitazione delleloquio fino ad estremi di logorrea
o Rallentamento o inibizione ideatoria: flusso delle idee rallentato che si manifesta in
stati di riduzione delleloquio ( soggetto taciturno, latenza nelle risposte alle domande,
risposte a monosillabi, riduzione delleloquio spontaneo, sub mutacismo, mutacismo,
lattivit di pensiero e quindi leloquio sono impoveriti; nelle situazioni di estrema gravit
si giunge al blocco completo del pensiero e delleloquio)
o Dissociazione del pensiero: perdita dei nessi logico-associativi tra le idee per cui il
discorso appare bizzarro e incomprensibile. Espressioni della dissociazione del pensiero
sono: deragliamento del pensiero (passaggio improvviso da un contenuto ad un altro),
intoppo o blocco del pensiero ( breve o prolungata interruzione del flusso del pensiero),
condensazione (pi idee o loro frammenti si fondono in nuove idee bizzarre),
tangenzialit ( le associazioni tra le idee mancano di finalit, il discorso vago impreciso,
deviante), iperinclusione ( nel flusso del pensiero si inseriscono idede non pertinenti).
Tutte queste alterazioni rappresentano il cd. pensiero autistico o dereistico
o Perseverazione: persistenza di idee o parole che sono ripetute in modo stereotipato
o Pensiero anancastico (ossessivo): pensiero non pertinente che si inserisce in modo
incoercibile nel flusso normale delle idee
o Pensiero circostanziato o particolaristico: pensiero prolisso, ricco di dettagli inutili, che
tende ad allontanarsi dallobbiettivo cui il discorso dovrebbe tendere
o

Alterazioni del contentuto:

o Idea prevalente: idea (o gruppo di idee) che per la sua carica affettiva si impone e
predomina sugli altri contenuti di pensiero costituendo un aspetto caratteristico
temporaneo della personalit che ne pervasa
o Delirio: idea o sistema di idee erronee e morbose perch non corrispondenti alla realt
obiettiva, vissute dal soggetto con estrema partecipazione emotiva e con estremo
convincimento, e che non possono essere modificate dalla dimostrazione fondata della
loro erroneit

I deliri possono essere variamente classificati a seconda di diverse loro caratteristiche:

Stato di coscienza:

o Lucidi: stato di coscienza integro


o Confusi: stato di coscienza alterato

Coerenza interna:

o Elementari: costituito da poche esperienze scarsamente connesse tra loro


o Complessi: costituito da diverse esperienze ben strutturate e collegate tra loro

Modalit di insorgenza:

o Primari: indipendenti da altre esperienze psichiche ed estraneo al contesto esperienziale e


affettivo del soggetto (schizofrenia)
o Secondari: connesso ad altri contenuti psichici preesistenti e comprensibile in rapporto ad
essi (disturbi dellumore)

Contenuto:

o Persecutorio: convincimento di essere oggetto di manovre potenzialmente lesive da parte


di terzi (deliri di riferimento, di rivendicazione, di veneficio, di influenzamento, di
gelosia)
o Di grandezza: convincimento di possedere qualit o poteri eccezionali (deliri genealogici,
erotomanici, di riforma, di invenzione, di potenza, mistico)
o Di trasformazione: convinzione di imminente e globale trasformazione interna o esterna
a s (deliri di trasformazione cosmica, palignostico, metempsicosico, di trasformazione
corporea)
o Depressivo: convincimenti dominati dal pessimismo e dalla autosvalutazione (deliri di
colpa e autoaccusa, di rovina,miseria e povert, nichilistici e di negazione, di in
guaribilit, ipocondriaci)

Comportamento psicomotorio

Espressione degli stati emotivo-affettivi.a livello corporeo attraverso motricit, mimica e postura.

Le principali alterazioni del comportamento psicomotorio possono essere cos classificate:

Accelerazione psicomotoria:
o Irrequietudine
o Iperattivit
o Agitazione psicomotoria
o Eccitamento psicomotorio: aumento dellattivit psicomotoria, spesso poco produttiva e
associata a tensione interna

Rallentamento psicomotorio:

o Rallentamento psicomotorio: riduzione complessiva dellattivit motoria


o Arresto psicomotorio (stupore, blocco psicogeno): quadro estremo di rallentamento con
conservazione dello stato di coscienza integro
Impulsivit: alterazione comportamentale che si esprime nella messa in atto di azioni in
maniera improvvisa, imprevedibile e senza apparente capacit di controllo da parte del soggetto

Stereotipie: monotone e persistenti ripetizioni di movimenti


Manierismi: modalit bizzarra di esecuzione di movimenti
Negativismo: resistenza, mancata risposta o risposta opposta a stimoli esterni
Automatismo al comando: esecuzione automatica, passiva e acritica di ordini esterni
Catalessia: mantenimento di una posizione (anche scomoda) passivamente assunta
Catatonia: mantenimento di una posizione attivamente assunta
Impulsivit: alterazione comportamentale che si esprime nella messa in atto di azioni in maniera
improvvisa, imprevedibile e senza apparente capacit di controllo da parte del soggetto
Elementi di nosologia e nosografia psichiatrica

La classificazione dei disturbi mentali rappresenta il metodo di conoscenza e di riconoscimento della


psicopatologia secondo principi teorici e criteri interpretativi operativi del modello scientifico-
naturalistico o medico-biologico. La diagnosi in questo ambito deriva dallidentificazione dei segni e
sintomi correlati allalterazione delle funzioni psichiche, dai dati dellanamnesi fisiologica e patologica
remota e prossima (medica e psichiatrica), dalle informazioni tratte da famigliari e conoscenti, da mezzi
collaterali di indagine diagnostica (test psicometrici, esami laboratoristici, neuro radiologici, etc).
Nonostante la somiglianza di questo procedimento diagnostico con quello della medicina, esistono
sostanziali differenze soprattutto per il fatto che la diagnosi psichiatrica rimanda nel migliore dei casi a
supposte condizioni e cause etiologiche. Ne deriva che i trattamenti (soprattutto psicofarmacologici), pur
essendo state identificate alterazioni neurotrasmettitoriali e neurorecettoriali specifiche per diverse forme
di disturbi mentali, sono sintomatici. Nonostante questa limitazione il trattamento farmacologico risulta
efficace sia per la guarigione della patologia in atto, che la prevenzione delle ricadute. Va ricordato che
esistono tanti modelli diagnostici quanti sono gli indirizzi teorico-interpretativi della psichiatria. Oltre a
quello citato prima dobbiamo ricordare:
La diagnosi secondo il modello ermeneutico, che ricerca il senso personale e irripetibile per
ciascun individuo del modo di essere e di manifestarsi della sofferenza mentale piuttosto che
riconoscerne lappartenenza ad una determinata categoria predeterminata di malattia
La diagnosi secondo il modello sociale che si orienta a riconoscere i moventi sociogenetici,
ambientali e culturali del disturbo mentale
Ciascun indirizzo utilizza diverse prospettive di osservazione del fenomeno psicopatologico ed
indispensabile dei diversi modelli unintegrazione nella valutazione diagnostica complessiva.
Nellambito dellindirizzo diagnostico descrittivo, medico-biologico ricordare il sistema di
classificazione DSM-IV TR ( sostituito dal DSM 5 pubblicato nel Giugno 2013 e gi disponibile in
lingua italiana ) dellAssociazione Psichiatrica Americana (APA) secondo cinque assi:
ASSE I: disturbi clinici in atto
ASSE II: disturbi della personalit, ritardo mentale
ASSE III: condizioni mediche generali concomitanti (rilevanti per la diagnosi in asse I)
ASSE IV: problemi psicosociali e ambientali che possono influenzare la diagnosi
ASSE V: valutazione globale del funzionamento secondo la scala VGF (valutazione del
funzionamento globale) nellultimo anno

Il DSM un sistema di classificazione diffuso a livello internazionale e viene utilizzato per condividere
un linguaggio diagnostico comune necessario per la diffusione e lo scambio di informazioni cliniche e
scientifiche indispensabili per il confronto attendibile dei dati nella clinica, nellorganizzazione delle
politiche sanitarie e per la ricerca. Anche lOMS produce manuali diagnostici ICD per tutte le patologie
comprese anche quelle relative alla mente; lultimo prodotto il manuale ICD 10 ( se non ci sono state
recenti modifiche la sanit italiana per i sistemi informatici utilizza ancora il manuale ICD 9 CM). E in
via di elaborazione una edizione nuova ICD 11.
Il Manuale Diagnostico Statistico dei Disturbi Mentali nato nel 1952 si diffuso dalla 3a edizione del
1980 (DSM III) con lo scopo di fornire una metodologia di classificazione e di riconoscimento dei
disturbi mentali universalmente condivisa per esigenze cliniche, statistiche ed epidemiologiche. Dopo le
edizioni e le revisioni che si sono succedute nel tempo ( DSM III R, DSM IV, DSM IV TR ) si giunti
alla edizione del DSM 5 che ha richiesto una elaborazione da parte di una task force internazionale
nominata dalla American Psychiatric Association (APA)- curatrice del manuale finelessi singolo in dalla
sua nascita-,circa dieci anni. L'impalcatura del DSM 5 nella sostanza, salvo l'abolizione del sistema
multiassiale, ancora quella delle precedenti edizioni, cio ateorica, basata su fenomeni osservabili, studi
sul campo, confronto con associazioni di pazienti e con altri operatori della salute. Presenta come tutti i
sistemi nosografici descrittivi della psicopatologia il limite di ridurre la conoscenza e il riconoscimento
della sofferenza del singolo individuo ad uno schema generale, ma nonostante ci risponde alla necessit
di avere a disposizione uno strumento diagnostico ampiamente condiviso utile per la clinica e la ricerca.
Va ricordato a questo proposito che esiste un altro importante sistema diagnostico per i disturbi mentali
che fa parte dei manualialit curati dalla OMS per tutte le forme di patologia: si tratta dell'International
Classification of Deseases (ICD)di cui vengono curati aggiornamenti continui ( p.e. ICD 9 CM,
attualmente in uso nelle aziende sanitarie in Italia, ICD 10, ICD 11 in corso di elaborazione per una
prossimai edizione). Il DSM 5 all'inizio stato sviluppato con l'obbiettivo di utilizzare un criterio
dimensionale per la classificazione dei disturbi al posto di quello categoriale utilizzato da APA ha
preferito mantenere ancora questa metodologia ritenendo ancora troppe le incertezze per un passaggio al
sistema dimensionale; ci avvenuto anche per i disturbi di personalit anche se l'opzione per un metodo
di classificazione dimensionale comunque stata sviluppata e pubblicataell in appendice del manuale
stesso. I cambiamenti rilevanti possono essere cos brevemente sintetizzati:
scomparsa della valutazione multiassiale
introduzione della WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS) 2.0 al posto della
Valutazione del Funzionamento Globale ( scala VGF-asse V delle precedenti versioni)
la sezione Disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta nell'infanzia, nella fanciullezza o
nell'adolescenza diventata Disturbi del Neurosviluppo; il Ritardo Mentale stato sostituito da
Disabilit Intellettiva e il criterio di valutazione si basa sul funzionamento adattivo piuttosto che
sul livello del Quoziente Intellettivo
il Disturbo di Asperger stato integrato nei Disturbi dello Spettro Autistico ( compresi nei
disturbi del neurosviluppo)
Il Disturbo Ossessivo-compulsivo stato eliminato dai Disturbi D'ansia per formare una sezione
a s stante Disturbo ossessivo-compulsivo e Disturbi Correlati ( oltre al D.O.C il D.di
dismorfismo corporeo, D. da accumulo, tricotillomania, D. da escoriazione, et al)
il Disturbo da Stress Post-traumatico esce anch'esso dai disturbi d'ansia per formare la sezione D.
collegati a eventi traumatici e stressanti ( in cui fanno anche parte D.reattivo dell'attaccamento D.
da impegno sociale disinibito e i D. dell'adattamento)
nei Disturbi correlati a sostanze e disturbi da addiction scomparsa la distinzione tra abuso e
dipendenza e viene preso in considerazione il concetto di 'dipendenza comportamentale' correlata
ai circuiti neurali del rinforzo e della gratificazione
la sezione Disturbi Somatoformi stata sostituita da quella D. da sintomi somatici e disturbi
correlati che comprende oltre al D. da Sintomi somatici, il D. da ansia di malattia (Ipocondria),
D.di conversione (D. da sintomi neurologici funzionali), D. fittizio ( provocato a s o ad altri)
Il Disturbo Bipolare e disturbi correlati (D.B.I, D.B.II, D.Ciclotimico.et al) costituisce una
sezione a s separata dai disturbi depressivi
i Disturbi Depressivi comprendono: D: da disregolazione dell'umore dirompente, D. Depressivo
Maggiore, Disturbo Depressivo Persistente (Distimia),D.Disforico Premestruale, et al)
compaiono i Disturbi dello Spettro della Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici comprendenti:
D.Schizotipico di Personalit, D.Delirante, D.Psicotico Breve, D.Schizofreniforme, Schizofrenia,
D. Psicotico indotto da sostanze/farmaci, et al)
tra i Disturbi della Nutrizione e dell'Alimentazione stato inserito anche il Disturbo da Binge
Eating oltre alla pica, al D. da Ruminazione, al D. Evitante/Restrittivo dell'assunzione di cibo,
alla Bulimia Nervosa e all'Anoressia Nervosa
il Disturbo di Identit di Genere stato ridefinito Disforia di Genere
Una raccomandazione che viene fatta dai curatori che il manuale diagnostico deve essere utilizzato
soltanto da clinici esperti insieme ad altre valutazioni anamnestiche, strumentali, presenza/assenza
marcata sofferenza soggettiva, significativa compromissione della funzionalit psicosociale e lavorativa.
Infine si riporta l'indice delle sezioni diagnostiche del manuale DSM V:
DISTURBI DEL NEUROSVILUPPO
DISTURBI DELLO SPETTRO DELLA SCHIZOFRENIA E ALTRI DISTURBI PSICOTICI
DISTURBO BIPOLARE E DISTURBI CORRELATI
DISTURBI DEPRESSIVI
DISTURBI D'ANSIA
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO E DISTURBI CORRELATI
DISTURBI CORRELATI A EVENTI TRAUMATICI E STRESSANTI
DISTURBI DISSOCIATIVI
DISTURBO DA SINTOMI SOMATICI E DISTURBI CORRELATI
DISTURBI DELLA NUTRIZIONE E DELL'ALIMENTAZIONE
DISTURBI DELL'EVACUAZIONE
DISTURBI DEL SONNO-VEGLIA
DISFUNZIONI SESSUALI
DISFORIA DI GENERE
DISTURBI DA COMPORTAMENTO DIROMPENTE, DEL CONTROLLO DEGLI IMPULSI
E DELLA CONDOTTA
DISTURBI CORRELATI A SOSTANZE E DISTURBI DA ADDICTION
DISTURBI NEUROCOGNITIVI
DISTURBI DI PERSONALITA'
DISTURBI PARAFILICI

Qui di seguito verranno prese in considerazione alcune forme di psicopatologia seguendo i criteri
nosografici della psichiatria classica sia del DSM IV che del DSM-5

Dal punto di vista etiopatogenetico si possono distinguere due grandi domini dei disturbi mentali:

Disturbi mentali organici (psicorganici) in cui evidenziabile una sofferenza cerebrale


primitiva o secondaria ( cause traumatiche, tumorali, vascolari, degenerative, tossiche-
metaboliche, da sostanze-, etc.)
Disturbi mentali funzionali: senza unevidente o rilevabile sofferenza del SNC, e per cui
vengono considerati rilevanti elementi biologici, psicologici e sociali Comunque anche per questi
disturbi viene sempre presa in considerazione nel processo di valutazione diagnostica
l'eventualit che il disturbo osservato possa essere dovuto agli effetti di tossici cerebrali di una
sostanza ( farmaci, sostanze di abuso) e/o ad una condizione medica generale, eventualit che
vanno escluse per le ovvie conseguenze sul piano clinico terapeutico. .

Nellambito della medicina generale sono pi frequentemente riscontrabili i seguenti disturbi mentali:
Organici: secondari alla malattia somatica
Reattivi: connessi alla condizione di malattia
Coesistenti: indipendenti dalla malattia
Esprimentisi con sintomi somatoformi in assenza di malattia fisica
Psicosomatici
Fittizi ad espressivit somatica
Disturbi mentali organici

Demenza

Sofferenza cerebrale diffusa di diversa origine (degenerativa, vasculopatica, tossica, infettiva, traumatica,
genetica).
E possibile distinguere, a seconda dellarea interessata, forme corticali, sottocorticali o cortico-
sottocorticali.
La sintomatologia principale comprende:
Sintomi cognitivi:
o Disturbi della memoria
o Disturbi dellattenzione
o Disturbi dello stato di coscienza
o Disturbi dellintelligenza
Sintomi non cognitivi:
o Depressione e ansia
o Apatia
o Sintomi psicotici
o Disturbi del comportamento
Le demenze vengono classificate in:
Primarie:
o Malattia di Alzheimer
o Demenza di Pick
o In corso di Corea di Huntington
o In corso di Malattia di Parkinson
o Demenza a Corpi di Lewy
o Paralisi sopranucleare progressiva
Secondarie:
o Vascolare
o Tossiche: alcol, metalli pesanti, monossido di carbonio, composti organici (insetticidi
organo fosforici)
o Metaboliche: ipotiroidismo, deficit acido folico e vit. B12, epatopatia cronica, sindromi
paraneoplatsiche, uremia
o Meccaniche: post trauma, idrocefalo normoteso
o Infettive: paralisi progressiva, HIV, Malattia di Creutzfeld-Jakob, panencefalite
sclerosante subacuta

Delirium

Stato confusionale acuto o subacuto, caratterizzato da alterazione dello stato di coscienza, deficit di
memoria, disorientamento, illusioni, allucinazioni, agitazione o rallentamento psicomotorio prevalenti o
alternanti, inversione del ritmo sonno veglia.
Le cause possono essere distinte in:
Neurologiche:
o Cerebrovascolari
o Traumi cranici
o Epilessia
o Carcinomi intracranici
o Infezioni
o Demenze degenerative
Sistemiche:
o Encefalopatie metaboliche da insufficienza epatica,renale, polmonare, ipossia,
ipoglicemici, deficit di vitamine
o Malattie endocrine
o Squilibri idroelettrolitici
Intossicazioni da:
o Neurolettici
o Antidepressivi
o Triciclici
o Benzodiazepine
o Levo-dopa
o Digitale
o Steroidi
o Ciclosporina
o Barbiturici
Astinenza da:
o Alcool
o Farmaci
o Psicofarmaci (barbiturici e benzodiazepine)
Fattori associati concorrenti da prendere in considerazione in caso di delirium sono:
Et adulta, senile
Danno cerebrale persistente
Stress psicopatologico legato allambiente
Deprivazione sensoriale
Eccessivo carico sensoriale
Una condizione di delirium pu spesso avere pi di una causa, come accade nel paziente geriatrico, nel
periodo post operatorio o nei casi di astinenza
Decorso ed esito del delirium possono essere diversi:
Guarigione e recupero dello status guarente
Coma e morte
Evoluzione in demenza
Evoluzione in psicosi funzionale

Il capitolo dei disturbi mentali organici non si esaurisce qui, vanno infatti ricordati i ritardi dello sviluppo
intellettivo dovuti a diverse cause (genetiche, infettive, dismetaboliche, etc.), i disturbi mentali dovuti a
una condizione medica generale, i disturbi correlati alluso di sostanze.
Disturbi mentali funzionali

Psicosi Nevrosi
Etiologia Prevalentemente somatica Prevalentemente Psicogena
Gravit Maggiore Minore
Conservato il contatto con la
Funzione del reale Maggiore frattura con la realt
realt
Consapevolezza critica e di
Ridotta o assente Presente
malattia
Mantenuto anche se pi o meno
Adattamento sociale Deficitario o ridotto problematico e talora
compromesso
Disturbi dansia
Schizofrenia
Fobie
Disturbi deliranti
Esempi clinici Disturbi ossessivi
Depressione maggiore
depressioni nevrotiche (o
disturbo bipolare
distimie)

Si ricorda che il termine nevrosi stato eliminato dalle classificazioni internazionali ma ancora
utile per indicare un gruppo di disturbi mentali molto diffusi nella popolazione generale
meno gravi come descritto sopra ma non per questo meno impegnativi per la sofferenza
dellindividuo singolo e per la comunit in generale. Possiamo considerare disturbi
nevrotici tutti i disturbi dansia, i disturbi ossessivo compulsivi, la maggior parte dei
disturbi da sintomi somatici, le distimie, e una parte dei disturbi dissociativi.

Nelle pagine seguenti vengono prese in considerazione soltanto alcune delle categorie
diagnostiche; pertanto lo studio della disciplina richiede l'uso dei manuali specialistici
Schizofrenia e altri disturbi psicotici

Schizofrenia
Disturbo caratterizzato da sintomi quali autismo, alterazioni dei nessi logico - associativi, deliri,
allucinazioni, inadeguatezza affettiva.
La sintomatologia viene solitamente distinta in:

Sintomi negativi:

o Appiattimento affettivo: riduzione dei movimenti spontanei, povert dei gesti espressivi,
contatto oculare ridotto, scarsa responsivit emotiva, aggressivit inappropriata
o Alogia: impoverimento del pensiero e della capacit cognitive, povert del linguaggio e
del suo contenuto, aumentata latenza delle risposte
o Abulia-Apatia: mancanza di energia, iniziativa e interesse, scarsa igiene personale,
incostanza al lavoro e a scuola, inerzia fisica
o Diminuzione dellattenzione
o Anedonia: difficolt nel provare interesse e piacere, assenza di coinvolgimento nelle
varie relazioni sociali, incapacit di sentire intimit e vicinanza

Sintomi positivi:
o Allucinazioni: eco del pensiero, commento sonoro degli atti, colloquio di voci
o Deliri: persecutori, megalomanici, mistici, somatici, di controllo, diffusione del pensiero,
furto del pensiero, lettura del pensiero
o Comportamento bizzarro
o Disturbi formali del pensiero: deragliamento, tangenzialit, circostanzialit, risonanza

Sintomi neuropsicologici: deficit della working memory (memoria di lavoro o operati-


va), del mantenimento dellattenzione, delle funzioni esecutive ( programma zione,
pianificazione delle strategie, ragionamento e sensibilit cognitiva).

Si riconoscono diverse forme di schizofrenia:


Paranoide: caratterizzato dalla prevalenza di uno o pi deliri e da allucinazioni uditive
Disorganizzata: eloquio e comportamento disorganizzati, affettivit appiattita o inadeguata
Catatonica: arresto motorio come evidenziato da catalessia (inclusa flessibilit cerea) o da
stupor, eccessiva attivit motoria, negativismo estremo o mutacismo.
Residuale: non sono presenti rilevanti deliri e allucinazioni, eloquio disorganizzato e
comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico ma vi manifestazione continua del
disturbo con prevalenza di sintomi negativi
Disturbi Schizoaffettivi
Si tratta di disturbi psicotici con sintomatologia sia schizofrenica che affettiva (bipolare o monopolare).

Disturbi deliranti acuti


Sindromi psicotiche acute e transitorie caratterizzate da:
Esordio acuto
Destrutturazione dello stato di coscienza
Espressivit sintomatologica delirante e allucinatoria
Presenza di sintomi affettivi
Fattore stressante acuto associato
Esito in guarigione
Buon adattamento sociale premorboso
Si distinguono:
Psicosi schizofreniformi
Psicosi reattive
Bouffees deliranti acute

Disturbi deliranti cronici


Sono forme psicotiche in cui il delirio domina la sintomatologia, il decorso cronico, il deterioramento
della personalit assente o limitato. Le forme in cui si presenta sono:
Paranoia
Personalit Paranoicale o fanatica: caratterizzata da diffidenza, sospettosit, riservatezza,
impressione pervasivadi minaccia, interpretativit, rigidit
o Tipo stenico: presuntuoso, imperturbabile
o Tipo astenico: isolato, timido, suscettibile
Disturbi dellumore

Prospettiva trasversale ( a seconda delle caratteristiche sindromiche )

Sintomi caratteristici

Umore depresso Scarso appetito


Depressione maggiore Perdita interesse e piacere Idee di suicidio
Astenia Deliri depressivi
Insonnia
Distimia Quadro depressivo pi lieve, senza deliri e idee di suicidio
Mania Elevamento del tono dellumore Inadeguatezza comportamentale
Iperattivit Deliri di grandezza
Logorrea Comportamenti a rischio
Accelerazione del pensiero
Ipomania Quadro subeuforico con sintomatologia pi lieve della mania e
senza deliri o gravi anomalie del comportamento
Stato misto Presenza contemporanea dei sintomi della depressione maggiore e
della mania

Prospettiva longitudinale (a seconda delle caratteristiche di decorso )

Sintomi caratteristici

Disturbo depressivo Due o pi episodi di depressione maggiore con periodi di benessere


ricorrente intercorrenti
Disturbo distimico Periodo prolungato (almeno 2 anni) di distimia
Disturbo bipolare tipo I Alternanza di episodi depressivi maggiori e di almeno un episodio
maniacale o misto
Disturbo bipolare tipo II Alternanza di episodi depressivi maggiori e di episodi ipomaniacali
Disturbo ciclotimico Alternanza di episodi distimici e ipomaniacali

Ricordo che nel DSM-5 i DISTURBI BIPOLARI e i DISTURBI DEPRESSIVI


COSTITUISCONO DUE CATEGORIE SEPARATE
Disturbi dansia

I disturbi d'ansia del DSM-IV sono stati smembrati e ricollocati in tre capitoli consecutivi nel DSM-5 : i
Disturbi d'ansia, il Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi correlati, e i Disturbi correlati a eventi
traumatici e stressanti. Il capitolo sui disturbi d'ansia include i disturbi che condividono le stesse
caratteristiche di paura e ansia eccessive insieme ad alterazione comportamentale. L'approccio evolutivo
life-span ai disturbi mentali scelto come criterio operativo dal DSM-5 ha comportato l'inclusione nella
categoria dei disturbi d'ansia di alcuni disturbi che nel DSM-IV erano collocati nella sezione dedicata ai
bambini ( D. d'ansia di separazione, mutismo selettivo). Qui di seguito vengono elencati i disturbi d'ansia
che il DSM-5 attualmente ( rimandando alla descrizione dei criteri diagnostici identificati per la diagnosi
di ciascun disturbo ai manuali di psichiatria):

Disturbo d'ansia di separazione


E' caratterizzato da paura e/o ansia eccessive di fronte alla separazione dalle figure di attaccamento;
attualmente esso pu essere diagnosticato anche nell'adulto con le ovvie differenze che riguardano
l'oggetto di attaccamento e il comportamento ( non lasciare la casa dei genitori, non viaggiare, non
lavorare fuori casa, etc).

Mutismo selettivo

Descritto anche questo come il precedente nella sezione dei disturbi dedicata ai bambini del DSM-IV,
viene considerato un disturbo d'ansia che comunque si manifesta con maggior frequenza nei bambini che
negli adolescenti e negli adulti. Riguarda l'assenza della comunicazione verbale nelle situazioni di
relazione sociale talora anche con parenti stretti e/o amici. Per questa diagnosi debbono essere esclusi
altri disturbi mentali quali disturbo della fluenza dell'eloquio con esordio nell'infanzia, autismo,
schizofrenia e altri disturbi psicotici

Disturbo dansia generalizzata

Manifestazioni ansiose di moderata entit presenti per gran parte della giornata e non correlate a
specifiche situazioni.

Disturbo di panico e disturbi correlati

Manifestazione acuta di ansia con manifestazioni neurovegetative, spesso accompagnata da dispnea e


paura di morire
Agorafobia: timore di trovarsi in luoghi (aperti o chiusi) da cui sarebbe difficile o imbarazzante
allontanarsi.

Fobia specifica
Manifestazioni ansiose collegate specificamente ad una situazione o ad un oggetto (animali, sangue,
situazioni sociali)
Disturbo di ansia sociale

Era in precedenza indicato come fobia sociale ;la persona evita le situazioni sociali per paura di fare
brutta figura, qualcosa di inadeguato o di apparire ridicolo, timore di essere giudicati, severa autocritica
nei confronti della propria persona fisica e intellettuale. La DD si pone con la normale timidezza,
agorafobia, fobia specifica, d. d'ansia di separazione, d. ossessivo-compulsivo, autismo , d. psicotici.

Infine tra i disturbi d'ansia vengono anche inclusi i disturbi d'ansia dovuti ad una condizione medica ,
quelli indotti da alcol e da altre sostanze, e quelli che non soddisfanno i criteri indicati per i
disturbi compresi nella classe in esame. Pertanto questi disturbi vanno presi in considerazione nel
processo diagnostico differenziale.

Disturbo ossessivo compulsivo e disturbi correlati

La creazione di questa categoria a parte rispetto agli altri disturbi d'ansia del DSM-IV deriva da evidenze
empiriche di una vicinanza di disturbi come il disturbo ossessivo-compulsivo, il disturbo da accumulo, il
disturbo da dismorfismo corporeo, etc..

Disturbo ossessivo-compulsivo (DOC)

Il disturbo caratterizzato da ossessioni ( immagini e pensieri intrusivi accompagnati da ansia) e


compulsioni (azioni e pensieri ripetitivi rivolti a neutralizzare le ossessioni); per esempio si pu trattare
di fobie ossessive ( p.e. di contaminazione) che costringono il soggetto a escogitare dei rituali particolari
per neutralizzarle; si solito il comportamento compulsivo viene eseguito secondo uno schema fisso e
rigido ( tipo lavarsi un numero stabilito di volte le mani , se qualche parte del rituale non svolto in
maniera corretta si obbligati a ricominciare da capo e la procedura diventa talvolta tanto complicata da
assorbire un tempo notevole che influisce negativamente con la normale progettualit quotidiana
generando sofferenza sia nel paziente che nei famigliari che spesso possono rappresentare una fonte di
stimolo per il pensiero ossessivo ( per esempio in caso di ossessione rupofobica untuo famigliare facendo
ritorno a casa pu suscitare il pensiero che abbia toccato chiss che cosa e quindi debba essere '
monitorato' e sottoposto al rituale di pulizia; in altri casi questa stessa ossessione comporta evitamento di
situazioni ritenute 'pericolose' ). Prima di porre diagnosi di DOC bisogna ricordare che entro certi limiti
preoccupazioni e ritualit sono anche componenti della vita per cui necessario valutare se si tratta di
pratiche culturali, religiose e comunque siamo di fronte al disturbo se l'immagine e/o il pensiero ha
carattere di intrusivit, interferisce con il normale corso del pensiero, genera ansia, sofferenza e
determina disagio e impedimento nello svolgimento della propria vita normale. In presenza del disturbo
va considerato il livello di insight del paziente nei confronti del sintomo che pu essere presente ( il
sintomo percepito come egodistonico, buono o scarso) o anche assente ( il sintomo egosintonico in
questi casi la mancanza di insight tanto grave che il disturbo pu sconfinare in un disturbo delirante
Disturbo da dismorfismo corporeo
Si tratta della situazione in cui esiste una preoccupazione esagerata nei confronti di un difetto fisico reale
o immaginario; l'intensit del disturbo pu comportare interferenza nelle decisioni dell'esistenza,
inducendo crescenti limitazioni nella vita sociale e lavorativa

Disturbo da accumulo

La persona non tollera di separarsi dagli oggetti anche quelli totalmente privi di valore. Questol
comportamento considerato patologico quando l'accumulo eccessivo e determina e compromissione
significativa per la gestione della vita quotidiana e rischio per la salute. Il grande disordine interferisce
con l'uso degli spazi vitali, le relazioni sociali sono compromesse, a causa dell'accumulo la persona non
permette agli altri di entrare in casa. Si valuta inoltre il livello di insight ( cio il livello di
consapevolezza di malattia )

Tricotillomania (Disturbo da strappamento di peli)

La persona presenta l'impulso irresistibile di strapparsi peli e capelli, ciglia e sopracciglia. Dopo l'atto
avverta un senso di sollievo accompagnato dalla preoccupazione di nasconderne le conseguenze; l'azione
avviene di solito in solitudine ma pu anche essere compiuta pi o meno nascostamente in pubblico.

Disturbo da escoriazione (stuzzicamento della pelle)

Consiste nel ricorrente stuzzicamento della pelle con esito in lesioni, ripetuti tentativi di ridurre o
interrompere l'azione lesiva; deve essere presente disagio o compromissione nel funzionamento
interpersonale, sociale, lavorativo, comporta imbarazzo e vergogna .

DOC e disturbi correlati indotti da sostanze/farmaci o


dovuti a un'altra condizione medica

Questa diagnosi si pone quando risulta che il disturbo (DOC o correlati) si sviluppato durante o subito
dopo un'intossicazione ( anfetamine, cocaina, p.e.) o astinenza da sostanze oppure in seguito
all'esposizione a un farmaco. Nel caso di una condizione medica deve esistere una chiara relazione
temporale tra esordio, esacerbazione e o remissione della condizione medica e il DOC e correlati; la
presenza di caratteristiche atipiche per il DOC e correlati ( p.e. et di esordio, decorso atipici);
L'evidenza dimostrata empiricamente che lesioni striatali possono comportare una sintomatologia di
questo tipo.

Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti


Riguardano quei disturbi in cui l'esposizione a eventi traumatici e stressanti rappresenta il primo criterio
diagnostico in quanto elemento patogenetico per il successivo sviluppo di una sintomatologia
psicopatologica che ha una stretta relazione con i disturbi d'ansia, ossessivo-compulsivi e i disturbi
dissociativi. A differenza del DSM-IV il DSM-5 per la propria impostazione metodologica evolutiva
comprende in un unico capitolo sia i disturbi che possono verificarsi nell'infanzia in seguito a situazioni
traumatiche, di trascuratezza, pi o meno gravi, sia i disturbi post-traumatici da stress acuto e cronico e i
disturbi dell'adattamento. Pertanto questa categoria comprende i disturbi elencati qui di seguito:
Disturbo reattivo dell'attaccamento del bambino con manifestazioni di ritiro o inibizione nei
confronti della figura di accudimento, ridotta ricerca di conforto
Disturbo da impegno sociale disinibito del bambino che si esprime in comportamento socievole
indiscriminato nei confronti di adulti sconosciuti, eccessiva familiarit con estranei, mancanza di
interesse per il controllo a distanza da parte del caregiver, allontanamento senza supervisione; poich
l'impulsivit sociale anche un sintomo caratteristico del disturbo da deficit dell'attenzione con
iperattivit si pone la necessit di una diagnosi differenziale al riguardo.
Disturbo da stress post-traumatico. Si applica a chi ha subito un trauma eccezionalmente intenso
( minacce di morte, stupro, tortura, maltrattamento, catastrofi); Sintomi caratteristici sono ricordi
immagini, flashback diurni intrusivi di dettagli raccapriccianti dell'evento, incubi notturni paurosi, ansia,
agitazione, irritabilit, rabbia, sentimenti di hopelessness, insonnia deficit di concentrazione, stato
emotivo negativo persistente, ipervigilanza o aumento dell'arousal, sintomi dissociativi. L'insorgenza pu
essere acuta entro 3 giorni dall'evento ( Disturbo post-traumatico da stress acuto); se i sintomi
perdurano per un tempo superiore al mese si pone la diagnosi di D. post-traumatico da stress.

Disturbi dell'adattamento

In risposta agli stress della vita la persona pu sviluppare manifestazioni di disagio emotivo e di
compromissione del proprio modo normale di affrontare le situazioni dell'esistenza che si esprimono con
sintomi psicopatologici che nel caso di questa diagnosi non sono sufficientemente gravi da rientrare nelle
altre categorie diagnostiche psicopatologiche ( p.e. dovrebbero essere esclusi il disturbo depressivo
maggiore, i disturbi di personalit, il disturbo post-traumatico da stress) e comunque qualsiasi diagnosi
psicopatologica pi specifica ha la precedenza. Inoltre vanno considerati nella diagnosi differenziale le
normali reazioni allo stress, quando le manifestazioni rientrano nei limiti prevedibili e non causano
disagio e compromissione esistenziale clinicamente significativi, il lutto non complicato; e ancora va
ricordato che in presenza di una malattia fisica pu svilupparsi un disturbo dell'adattamento. Infine per
definizione si considera che l'evento stressante deve essere accaduto entro tre mesi dall'esordio dei
sintomi e che la durata di questi ultimi non deve superare sei mesi dal termine degli eventi stressanti
stessi.
Anche il DSM-5, come il DSM IV, distingue, in relazione alla diversa espressivit, le seguenti
sottocategorie:

Disturbo dell'adattamento con umore depresso


Disturbo dell'adattamento con ansia
Disturbo dell'adattamento con ansia e umore depresso misti
Disturbo dell'adattamento con alterazione della condotta
Disturbo dell'adattamento con alterazione mista dell'emotivit e della condotta

Disturbi dissociativi

Nel DSM-5 questi disturbi, caratterizzati in generale da una perdita della continuit dell'esperienza
cosciente, vengono collocati successivamente ai Disturbi post.traumatici da stress per indicare la
vicinanza tra le due categorie diagnostiche dal momento che spesso nella sintomatologia di questi ultimi
possono comparire sintomi di alterazione della coscienza dell'Io quali depersonalizzazione eavorite
derealizzazione, e amnesia psicogena. Appartengono a questa classe i seguenti disturbi :ni clinici

Disturbo dissociativo dell'identit

Definito precedentemente nel DSM III come Disturbo da personalit multipla riferito alla presenza
ricorrente di due o pi stati di personalit, ciascuno con tratti comportamentali e relazionali diversi,
associata ad alterazioni mnesiche consistenti nei riguardo a importanti notizie personali. L'esistenza di
questo disturbo viene messa in dubbio da alcuni clinici e ricondotta a manifestazioni psicopatologiche di
pazienti particolarmente suggestionabili, con tratti istrionici, manifestazioni favorite particolarmente
dall'inquadramento nosografico che ne stato fatto; ci infatti per un certo periodo di tempo, soprattutto
negli Stati Uniti, ha condotto ad un incremento notevole di questa diagnosi fino al momento in cui le
compagnie di assicurazione cessarono di pagare le diverse forme di trattamento diffusesi all'epoca con il
rapido decremento di quella che stata definita una moda diagnostica di questa presunta psicopatologia.
Nel DSM-5 stata mantenuta aggiungendo ai criteri diagnostici precedenti oltre alla verifica oggettiva
della transizione dell'identit anche la possibilit che l'esperienza di quest'ultima venga riportata dal
soggetto stesso.

Amnesia dissociativa

Il soggetto mostra lacune mnesiche ( psicogene) relative a ricordi personali, specialmente riferibili a
eventi dolorosi e stressanti; vengono distinte due forme patologiche : amnesia semplice e la fuga
dissociativa, caratterizzata dall'allontanamento inaspettato dal luogo abituale con la incapacit a
ricordareil proprio passato e con confusione riguardo la propria identit personale.

Disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione

Caratterizzano questo disturbo esperienze di irrealt, sentimenti di distacco dai propri pensieri e azioni,
esperienze di irrealt o distacco verso l'ambiente circostante.

Disturbi da sintomi somatici e disturbi correlati

Precedentemente nel DSM IV erano denominati Disturbi Somatoformi; attualmente scomparso il


disturbo algico ed diventato uno specificatore del Disturbo con sintomi somatici; inoltre i Disturbi
Fittizzi, dapprima descritti in un capitolo a s, sono ora inclusi nei Disturbi da sintomi somatici e anche i
Disturbi diDisturbi correlati al DOC. Sono caratterizzati da sintomi di sofferenza fisica senza patologia
somatiche dimostrabili mediante lesame obbiettivo e le indagini diagnostiche strumentali. Qualora esista
una patologia fisica dimostrabile lintensit dei sintomi sproporzionata, incongrua e non giustificata
dalla patologia fisica in atto. Una caratteristica inoltre la tendenza a richiedere frequentemente
consultazioni mediche, visite specialistiche, indagini laboratoristiche; spesso la negativit delle
valutazioni diagnostiche per la presenza di patologia somatiche viene vissuta con sentimenti di delusione
e non ha un effetto rassicurante. I sintomi non sono prodotti intenzionalmente per ricevere cure come nei
Disturbi Fittizi e sfuggono al controllo della volont.
Appartengono a questa classe i seguenti disturbi:

Disturbo da sintomi somatici. I disturbi fisici soggettivi devono avere conseguenze significative nelle
normali attivit della vita quotidiana e pensieri, sentimenti , azioni relative ai sintomi risultano essere
eccessivi per quantit di tempo dedicato, sproporzionati per il grado di seriet e possono essere
accompagnati da una intensa componente d'ansia. Inoltre viene stabilito secondo un criterio statistico che
i sintomi abbiano una durata di almeno sei mesi. Vengono previsti come specificatori ' con dolore
predominante' e ' persistente' se i sintomi sono di lunga durata.

Disturbo da ansia di malattia. La caratteristica principale l'ipocondria che si riferisce sostanzialmente


al convincimento di essere affetti da una patologia fisica ( p.e. Cancro, malattie infettive, etc.) con gradi
diversi di gravit ( una volta venivano distinte tre forme di ipocondria nevrotica ( minor, minima ) e
delirante ( maior o psicotica, nel caso l'esistenza di questa forma proporr la presenza di un disturbo
psicotico diagnosticabile)

Disturbo di conversione ( Disturbo da sintomi neurologici funzionali)

Il termine conversione usato in questa e anche nelle precedenti edizioni del DSM stato mutuato dalla
psicpoanalisi che considerava i sintomi fisici sine materia, neurologici e non , come l'espressione
somatica di un conflitto mentale inconscio non rappresentabile alla coscienza.
Le persone con questo disturbo possono presentare vari sintomi neurologici funzionali sotto forma di
deficit delle funzioni motorie e/o sensitive che suggeriscono una condizione patologica neurologica o
medica generale sine materia ( sintomi motori, sensitivi, attacchi epilettiformi.

Disturbo fittizio

E' caratterizzato dalla produzione intenzionale di sintomi fisici o psichici con la motivazione di assumere
il ruolo di malato e ricevere trattamenti medici e chirurgici. Questo disturbo si differenzia dalla
simulazione in cui il comportamento rivolto a produrre i segni della malattia fisica ha come motivazione
vantaggi economici, l'evitamento di responsabilit legali, etc). Da non dimenticare il Disturbo fittizio
provocato da altri, 'per procura' ( by proxy ) che riguarda la produzione dei sintomi di malattia in un
famigliare ( p.e. prodotto dalla madre sul figlio).

Fattori psicologici che influenzano altre condizioni mediche

Riguarda l'azione dei fattori psicologici sulla malattia presente con diversi livelli di gravit: lieve
(aumento il rischio medico), moderato ( aggrava la condizione patologica medica in atto), grave ( ha
come conseguenza la necessit di ospedalizzazione ), estremo ( con minaccia per la vita ). La dd.
dovrebbe tenere presente ed escludere i disturbi psicologici che insorgono dopo la diagnosi di una
condizione medica che rientrano nei disturbi dell'adattamento; anche il disturbo da sintomi somatici e il
disturbo d'ansia dovrebbero essere esclusi.

Disturbi da comportamento dirompente, del controllo degli impulsi e della


condotta

Sono caratterizzati in generale dalla mancanza di autocontrollo emotivo e comportamentale.

Vi sono stati compresi i seguenti disturbi:

Disturbo oppositivo-provocatorio.
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Viene considerato per i bambini e gli adolescenti che presentano alti livelli di reattivit emotiva e di
intolleranza alla frustrazione; caratterizzato da : rabbia/umore irritabile, comportamento polemico/
provocatorio, vendicativit. Diverse variabili eziopatogenetiche concorrono al determinismo di questo
disturbo: fattori temperamentali (su accennati), genitorialit incoerente, rigida o trascurata. Nell'adulto
queste caratteristiche temperamentali e comportamentali appaiono nel disturbo antisociale di personalit.

Disturbi della condotta

Sono caratterizzati da: mancanza di rimorso a sentimenti di colpa per la azioni dannose compiute,
insensibilit e di empatia, mancanza di preoccupazione per i sentimenti degli altri, freddezza e
noncuranza nei cfr. degli altri,, anaffettivit o espressione di emozioni insincere e manipolatorie. Nei
maschi si manifesta con aggressivit fisica e relazionale, nelle femmine l'aggressivit viene
prevalentemente in forma relazionale e con la menzogna. Nella fanciullezza tali disturbi si possono
presentare in comorbidit con il disturbo da deficit dell'attenzione con iperattivit peggiorandone la
prognosi; d'altra parte viene sostenuto che quest'ultimo disturbo appartenga ad un continuum con il DOC,
il disturbo della condotta e il disturbo antisociale di personalit.

Disturbo esplosivo intermittente

E' caratterizzato da improvvisi e violenti comportamenti aggressivi ( verbali e/o fisici) sproporzionati
all'evento stressante psicosociale. Criteri diagnostici considerati sono : et cronologica o mentale)
minima 6 anni, 4 o pi sintomi negli ultimi 6 mesi, almeno tre incidenti di aggressione fisica o
distruzione della propriet nel periodo di un anno o aggressivit verbale. La natura impulsiva piuttosto
che premeditata degli episodi esplosivi lo distingue dal disturbo della condotta

Piromania

Appiccamento di incendi deliberato, con esperienza soggettiva di piacere, gratificazione, sollievo,


curiosit, fascinazione, interesse; esclusi vantaggi economici, ideologici, rivendicativi, etc., disturbi della
condotta, episodio maniacale.

Cleptomania

Ricorrente incapacit di resistere agli impulsi di rubare oggetti di cui non c' bisogno per l'uso personale
o per il valore, accopagnamento di piacere, gratificazione, sollievo; non per rabbia, vendetta, non in
conseguenza di deliri e/o allucinazioni; il furto non attribuibile ad un disturbo della condotta, a un
episodio maniacale, aun disturbo antisociale di personalit.

Il gioco d'azzardo patologico nel DSM-5 stato tolto da questa classe di disturbi ed stato inserito nella
classe dei Disturbi correlati a sostanze e disturbi da addiction.

Disturbi da uso di sostanze

Quadri clinici caratteristici delle diverse fasi delluso di sostanze

Intossicazione acuta Intossicazione cronica Astinenza


Alcol Euforia, oscillazioni Delirio di gelosia Tachicardia,
umore, disinibizione Sindrome di Korsakoff irritabilit, tremore,
Sonnolenza, perdita Encefalopatia di insonnia, nausea
coscienza Wernicke Delirium tremens
Cocaina Euforia, capogiri, Depressione, ansia, Depressione,
turbolenza, ansia, logorrea, deliri, allucinazioni, affaticamento,
inappetenza, aumento insonnia sonnolenza, iperfagia,
attenzione, insonnia ansia
Midriasi, epilessia, aritmie Craving
Eroina Sensazione di calore Dimagrimento, pallore, Irritabilit, nausea,
cutaneo e viscerale, stipsi, inappetenza, dolori muscolari,
serenit, indiferenza, appiattimento affettivo lacrimazione, midriasi,
rallentamento psicomotorio Craving e drug seeking rinorrea, diarrea,
Miosi puntiforme, perdita insonnia, febbre
di coscienza
Cannabis Euforia, logorrea, Abulia, passivit, Insonnia, ansia,
iperattivit, disinibizione astenia irritabilit
Amfetamine Aumento attenzione, Psicosi, disturbi
iperattivit, insonnia, dellumore
irritabilit
Allucinogeni Aumento attenzione, Apatia, abulia
iperattivit, insonnia,
irritabilit
Disturbi di personalit (ricordare quanto accennato circa le modificazioni criteriali dellappendice
del DSM 5 )

La tipica e stabile costellazione di comportamenti e tratti che caratterizza il funzionamento


interpersonale, affettivo e sociale, lavorativo di un individuo viene considerata come la sua
personalit.
Quando questi tratti o strategie di coping sono inadeguati e disadattativi, vale a dire quando
causano significative limitazioni nel funzionamento sociale o lavorativo o una qualche forma di
sofferenza esperita a livello soggettivo, essi configurano un disturbo di personalit.
Esiste una estesa produzione di studi sulla personalit normale e patologica che sono stati
sviluppati che risalgono gi allantichit ( vedi p.e. la teoria umorale dei temperamenti di
Ippocrate e Galeno). Al giorno doggi la ricerca mette a disposizione del clinico e del ricercatore
diverse teorie sullorganizzazione della personalit normale e patologica, teorie che isolano diverse
dimensioni psicologiche che concorrono a delineare le caratteristiche del funzionamento
psicologico dellindividuo e le eventuali aree disfunzionali .
In questa sede a titolo di esempio viene citato, tra le numerosissimi, uno schema operazionalizzato
(esiste uno strumento psicometrico che consente la valutazione- TEMPERAMENT AND
CHARACTER INVENTORY, Cloninger CR et Al., 1994,1998) di studio e inquadramento della
personalit:
IL MODELLO DELLE SETTE DIMENSIONI DELLA PERSONALITA di Cloninger
Divide la personalit in sue domini di base quello del TEMPERAMENTO ( formato da risposte
automatiche a stimoli, - RICERCA DI NOVITA, EVITAMENTO DEL DANNO, DIPENDENZA
DALLA RICOMPENSA, PERSISTENZA,) , e quello del CARATTERE ( composto da concezioni
consapevoli che influenzano volontariamente intenzioni e atteggiamenti
AUTODIREZIONALITA, COOPERATIVITA, AUTOTRASCENDENZA,).

Classificazione di disturbo della personalit secondo il DSM IV:

GRUPPO A: caratterizzato da stravaganza ed eccentricit


Paranoide
Schizoide
Schizotipico

GRUPPO B: caratterizzato da drammaticit,instabilit affettiva,difficolt alla regolazione dellumore
imprevedibilit
Antisociale
Borderline
Istrionico
Narcisistico

GRUPPO C: paura, anticipazione difensiva delle conseguenze negative, inibizione comportamentale


Evitante
Dipendente
Ossessivo-compulsivo

Durante la preparazione del DSM-5 era stata prospettato un nuovo orientamento metodologico rispetto a
quello delle precedenti edizioni; si prevedeva un minore uso della classificazione categoriale a favore
della valutazione dimensionale, certamente pi funzionale alla costruzione di un profilo della personalit
in cui fosse possibile porre pi chiaramente in evidenza i tratti adattativi e differenziarli da quelli
disfunzionali. Pur rimanendo ancor oggi la diagnosi basata sullo studio delle dimensioni psichiche la
forma metodologica che consente lo studio e la valutazione delle aree disturbate della personalit e la
formulazione diagnostica complessiva, l'edizione del DSM-5 ha ancora conservato la clasificazione
categoriale dei disturbi di personalit, collocando nell'appendice del manuale i criteri per la diagnosi
dimensionale.
In sintesi il modello alternativo per la diagnosi di disturbo di personalit proposto dal DSM-5 prevede la
valutazione dimensionale delle compromissioni del funzionamento della personalit accanto alla
valutazione dei tratti di personalit patologici. I criteri proposti da questa metodologia sono i seguenti:

Criteri generali:

Moderata o grave compromissione del funzionamento (del S e interpersonale ) della personalit


uno o pi tratti patologici
Le compromissioni del funzionamento della personalit e l'espressione dei tratti di personalit del
soggetto sono relativamente inflessibili e pervasive in una vasta gamma di situazioni personali e sociali
Queste stesse compromissioni del funzionamento e le espressioni dei tratti disadattativi sono
relativamente stabili nel tempo e il loro esordio si pu far risalire almeno all'adolescenza o alla prima et
adulta

Per il funzionamento della personalit vengono valutati: il S ( Identit, Autodirezionalit), il


funzionamento interpersonale ( Empatia, Intimit).
Per la valutazione dei tratti patologici vengono valutate 5 dimensioni: Affettivit negativa, Distacco,
Antagonismo, Disinibizione, Psicoticismo.

La valutazione della personalit viene comunque integrata anche co l'uso delle categorie del disturbo che
per in questa sezione sono state ridotte a sei e comprendono : D. antisociale di personalit, D. evitante
di personalit, D. borderline di personalit, D. narcisistico di personalit, D. ossessivo-compulsivo di
personalit, D. schizotipico di personalit.

Questa classificazione ha subito modifiche criteriali nellultima edizione del DSM 5 pubblicata nel 2013.
Infatti in questa sezione la diagnosi del disturbo di personalit viene effettuata integrando il metodo di
valutazione dimensionale (livello di funzionamento del S, Autoaffermazione, livello di funzionamento
interpersonale- empatia,intimit-, definizione dei tratti di personalit (emotivit negativa,
antagonismo, disinibizione, compulsivit, schizotipia) con la valutazione categoriale che comprende un
numero minore di disturbi rispetto alle precedenti edizioni (/schizotipico, antisociale/psicopatico,
borderline, ossessivo/compulsivo, evitante)

Psichiatria durgenza
Numerose situazioni cliniche possono manifestarsi con una sintomatologia psichiatrica che sia per le
caratteristiche di malessere soggettivo e/o di anomalie e abnormit comportamentali, sia per la
preoccupazione e lallarme che generano nellindividuo che le presenta e nelle persone che gli stanno
intorno; tutte queste condizioni, da quelle in cui la sofferenza psichica in gran parte limitata
allesperienza soggettiva a quelle in cui il coinvolgimento dellambiente circostante maggiormente
presente, vengono a rappresentare lambito dellurgenza in psichiatria. Di fronte a queste manifestazioni
il primo importante compito del medico e dello specialista psichiatra quello della diagnosi
differenziale: puo accadere infatti che una sintomatologia psichiatrica nasconda una condizione
somatica che deve essere riconosciuta per non ritardare il trattamento specifico non psichiatrico (cos
dette urgenze pseudo psichiatriche).

Pertanto vanno considerate le seguenti diverse condizioni cliniche:

Sindromi psicorganiche in cui la sintomatologia psichiatrica si impone per la gravit o per la sua
particolare caratteristica di stranezza e in usualit ( p.e. Delirium, epilessia psicomotoria,

Urgenze psichiatriche miste: disturbi psichiatrici in un paziente somatico


Urgenze psichiatriche pseudosomatiche: che si manifestano in situazioni con sintomi
somatici acuti (vedi somatizzazione dellansia,e della depressione, disturbi da attacco di
panico)

Urgenze psichiatriche propriamente dette:

-Stato ansioso acuto


-Stato di eccitamento (mania,schizofrenia, sindromi deliranti, disturbi di
personalit, tossicodipendenza, ubriachezza patologica)
- Stato confusionale acuto (tossicit voluta o accidentale, traumatica, iatrogena,
astinenza da alcol )
-Arresto psicomotorio
-Reazione depressiva
-Tentativo di suicidio e mancato suicidio
-Anomalie comportamentali
-Tossicodipendenza, overdose, astinenza

Pseudourgenze psichiatriche: in cui una psicopatologia psichiatrica funzionale ( p.e. schizofrenia,


anomalie del comportamento in adolescenza, in pazienti anziani con demenza anche grave)
genera nellambiente una condizione di intolleranza che comporta un temporaneo peggioramento
della condizione psicopatologica di base e una successiva richiesta di valutazione e di intervento.