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PSICHIATRIA
A CURA DI MAUGERI ANTONINO
''In un'epoca di pazzia, credersi immuni dalla pazzia una forma di pazzia.''
Universit dell'Insubria
A Salah
1. Introduzione
Questa dispensa vuole essere una scrematura, una semplificazione, una riorganizzazione esaustiva
del supporto sul quale normalmente si studia psichiatria all'Insubria. Studia da qui e saprai tutto ci
che il prof. vuole sentirsi dire, studia da qui e saprai un po' di sana psichiatria senza fronzoli.
La psichiatria una disciplina medica che cura persone malate e sofferenti, tuttavia diversa dalle
altre discipline perch:
-Vede al centro l'individuo nella sua soggettivit
-Richiede abilit comunicative e relazionali
-Ha a che fare con individui emarginati e stigmatizzati (vedi stigma), e con pregiudizi individuali e
sociali
- Deve far fronte a possibili comportamenti auto ed etero aggressivi dei pazienti
-Tratta l'irrazionalit
Dopo la caduta dell'impero romano si ha un ritorno alla concezione magica della psichiatria, un
esempio quello delle donne che facilmente a quei tempi potevano essere considerate streghe e
venivano bruciate vive.
Positivismo e psichiatria scientifica
Nasce a fine 1700 con gli psichiatri illuminati. Pinel (francese) fonda la psichiatria morale, che vede
il malato psichiatrico come una persona sofferente che non deve essere allontanata ed emarginata
ma assistita. Ma anche Tuke (inglese) e Chiarugi (italiano). In questi anni si strutturano ambienti
specifici per l'assistenza e il trattamento delle malattie mentali.
Nell'800 progrediscono gli studi anatomici e fisiologici e la psichiatria assume caratteri organicistici
( organicismo= ogni malattia ha una causa organica documentabile). Le teorie organicistiche erano
sostenute da alcune scoperte. Per esempio Bayle scopr che alcune forme di psicosi e di demenza
erano dovute all'encefalite luetica e si pensava che tutte le forme in realt avevano una causa
organica che non era per ancora stata documentata.
In quel periodo Kraepelin fece la prima classificazione nosologica delle malattie psichiatriche.
Nel 1900 il modello organicistico viene messo in crisi da Freud e dalla psicanalisi, perch dimostra
che la malattia mentale pu non avere cause organiche. In italia la psicanalisi non ha successo se
non dopo la seconda guerra mondiale, a causa del contesto socio-culturale, della chiesa, del
fascismo e della rigidit degli ambienti universitari.
Il periodo dei manicomi e la sua fine
La prima legge sui manicomi in Italia quella del 1838 di Luigi Filippo (non esisteva ancora la
repubblica italiana, che nata nel 1861), che sta alla base di quella della repubblica italiana del
1904. La legge del 1904 la legge che istituisce i manicomi, si basa sul principio che i malati
psichiatrici sono potenzialmente pericolosi per loro stessi e per gli altri e quindi vanno reclusi in una
struttura specifica. Il malato quindi stigmatizzato, cio porta con se ''un marchio visibile di
discredito e di vergogna'' legato alla malattia e in grado di compromettere la vita personale e
sociale.
Negli anni tuttavia si sono dimostrati vari problemi in questo sistema:
1)Incremento del numero di ricoverati (270.000 negli anni 70) e instaurarsi di cronicit che
portavano i malati a permanere per lunghissimi periodi nelle strutture.
2)Comparsa di sindromi da istituzionalizzazione (depressione e scarsa prospettiva futura e
comunque peggioramento dei sintomi di base) e social breakdown-sindrome (il malato etichettato
come incompetente e pericoloso dalla societ e progressivamente tende a etichettarsi anche da solo
a causa del discredito sociale, in questo modo si ha un'atrofia delle capacit che comporta ulteriore
discredito sociale e cos via).
Inoltre ci sono stati dei cambiamenti, quali:
1)Cambiamenti sociali e politici, sensibilizzazione della popolazione sulle questioni sociali,
diminuzione dello stigma.
2)Sviluppo di nuove terapie farmacologiche che permettevano di controllare i sintomi e diffusione
della psicoanalisi.
Per queste ragioni nel 1978 viene promulgata una nuova legge che:
-Annulla la legge del 1904, impedisce la costruzione di nuovi manicomi e impedisce nuovi ricoveri
in quelli esistenti.
-Inserisce la malattia psichiatrica nell'ambito della medicina generale e istituisce i reparti di
psichiatria negli ospedali.
-Prevede che i trattamenti sanitari siano volontari e non obbligatori.
In circa 20 anni sono stati chiusi tutti i manicomi.
3. La psichiatria di consultazione-liaison
(Argomento al limite tra l'inutile e l'incomprensibile, ma non si sa mai...)
Liaison, dal francese significa ponte, collegamento. La psichiatria di consultazione-liaison
appunto quella branca della psichiatria che sta al confine tra psichiatria e medicina e collega come
un ponte queste due discipline.
E' nata in America negli anni 20, si sviluppata in Canada con Lipowsky negli anni 30, in Europa
negli anni 50, in Italia negli anni 70. Dopo una fase organizzativa nei primi anni ha avuto una fase
di sviluppo concettuale e infine di crescita rapida e diffusione negli anni 70. Oggi si applica
principalmente nei reparti di medicina generale degli ospedali, nei medici di base e nelle relazioni
con gli anziani.
Le sue finalit sono:
-Assistenza: informazione e aggiornamento ai medici non psichiatri riguardo tematiche
psichiatriche e psicologiche.
-Didattica: insegnamento nel corso di laurea di medicina.
-Ricerca: in tutti i campi attinenti, come disturbi psichiatrici legati a malattie somatiche.
5. Esame clinico
Si compone dell'anamnesi psicopatologica, che ricerca malattie psichiatriche in corso o passate e
indaga sulla qualit delle relazioni sociali (l'ideale raccogliere informazioni sia dal paziente che
dai familiari, perch possono essere differenti) e dell'esame obbiettivo psichico. I dati si raccolgono
attraverso l'ispezione e il colloquio con il paziente, inoltre si possono utilizzare anche dei test o dei
questionari. Nell'esame obbiettivo si valutano le seguenti caratteristiche:
1) Aspetto generale del paziente:
Il comportamento deriva in parte dagli istinti innati e in parte dal carattere e dalla personalit
dell'individuo. Si valutano i diversi ambiti di comportamento:
-Alimentare: anoressia, bulimia, iperfagia, picacismo (ingestione di sostanze non nutritive,
es. terra)
-Sessuale: ninfomania, perversioni, dongiovannismo
-Sociale: aggressivit, furto, scasso, piromania, rifiuto delle regole, bugie patologiche
-Droghe, gioco d'azzardo, tentativi di suicidio
4) Linguaggio
Il pensiero composto da una forma e dal contenuto ( il contenuto cosa pensi, la forma come e
quanto lo pensi).
Forma: le anomalie della forma possono essere qualitative o quantitative, appunto.
1)Anomalie qualitative:
-Blocco o barrage: non riesci a portare a termine il pensiero
-Circostanzialit: incapacit di dirigere il pensiero verso uno scopo ( inizio a pensare una
cosa ma aggiungo dettagli fino a perdermi)
-Tangenzialit: produzione di pensieri solo marginalmente connessi a quanto appena detto,
che mi allontanano quindi dal significato di partenza. Una serie di connessioni tangenziali
portano a deragliamento del pensiero (si perde totalmente il significato di partenza)
2)Anomalie quantitative:
-Tachipsicismo (tanti pensieri che si susseguono, nella mania ad esempio)
-Bradipsicismo e inibizione del pensiero (nella depressione)
Si valuta il tono dell'umore, il paziente pu essere normale, depresso (diminuzione) oppure maniaco
(aumento)
Per la sfera affettiva si ricercano ansia, paura, angoscia, euforia e altro.
Di particolare interesse la condizione di ambivalenza affettiva, tipica della schizofrenia, nella
quale il paziente prova 2 sentimenti contrapposti nello stesso momento (gioia-dolore, calmainquietudine) e magari ride mentre piange. Un'altra situazione particolare l'anaffettivit, tipica
della depressione, dove il paziente nega di provare qualsiasi sentimento, non prova nulla.
8) Critica
La critica la capacit del paziente di giudicare i suoi pensieri e il suo comportamento (vedi
ossessioni e deliri), ma anche la capacit di valutare il suo stato di salute o di malattia (si parla in
questo caso di ''insight'')
9) Coscienza
-Memoria: amnesia (anterograda se da qui in avanti non fisso pi ricordi, retrograda se dimentico
cose gi successe, pu essere anche retroanterograda), ipermnesia (eccessiva rievocazione di
ricordi)
-Intelligenza: capacit cognitive di vario tipo, lettura, scrittura, visivospaziali. Il deficit pu essere
dovuto a un disturbo dell'apprendimento (ritardo mentale) o ad una demenza progressiva.
La motricit linsieme di tutte le espressioni motorie del corpo (movimenti, gesti, postura,
atteggiamenti).
Il movimento il risultato dellinterazione di diverse componenti che lo determinano, queste sono:
-Informazioni sensoriali superficiali e profonde
-Afferenze vestibolari e dei fusi neuromuscolari per il controllo dellequilibrio
-Afferenze visive e uditive
-Aspetti cognitivi e psicologici
La psicomotricit studia le componenti psicologiche della motricit, quindi non soltanto latto
motorio ma tutto ci che lo ha determinato e il suo significato per lindividuo. Queste componenti
sono:
-La
mot
E importante perch esistono sintomi psicomotori (es. agitazione) ma anche terapie psicomotorie.
Schema corporeo
Azione
Informazioni sensoriali
esperienza emotiva
La nosografia la disciplina che si occupa di classificare le malattie. Uno dei primi tentativi in
psichiatria stato fatto da Kraepelin nel 1883. Storicamente la nosografia ha avuto criteri
anatomopatologici o clinici. Il problema che qualunque approccio si usi si rischia di cadere nel
fissismo, cio la negazione di possibili quadri intermedi (o una malattia c o no, nessuna via di
mezzo) e nella costrizione troppo schematica delle malattie.
Ad esempio nell800 Pinel e Bayle discutevano su come classificare il vaiolo, Pinel dal punto di
vista clinico separava due forme (confluente e discreto) poich una portava a morte e laltra no,
Bayle invece non le separava perch dal punto di vista anatomopatologico le alterazioni erano le
8. Psicosi
Definizione e caratteristiche
Una psicosi una qualsiasi malattia mentale nella quale si ha un alterato rapporto con la realt, il
paziente non pi in grado di comprendere il significato della realt e questo comporta gravi deficit
personali (benessere e autonomia) e sociali. Alcuni sintomi tipicamente psicotici sono allucinazioni
e deliri (in entrambi i sintomi infatti c' un alterato rapporto con la realt)
Una nevrosi invece una qualsiasi malattia mentale che pu causare sofferenza psichica, personale
e sociale ma non compromette mai il rapporto con la realt.
La psicosi una malattia dell'IO (EGO nell'immagine), che la struttura psichica sia conscia che
inconscia che regola il rapporto con la realt conciliando le pulsioni generate dall'ES (ID
nell'immagine) con la realt stessa. Per fare un esempio: ho fame e vedo una scatola di biscotti
sopra una mensola, l'ES ( che inconscio) mi genera la pulsione di prenderla, ma non mi dice
come, se non avessi l'io continuerei a saltare piangendo sotto la mensola perch la voglio ma non
riesco a prenderla. L'IO quella struttura psichica che invece mi permette di razionalizzare il
problema, quindi prendo una sedia e raggiungo la scatola. L'ultima struttura cio il SUPERIO la
struttura psichica morale che mi dice di non mangiare perch se no ingrasso. Per una spiegazione
pi dettagliata su questa teoria vedi psicologia.
Eziopatogenesi
Abbiamo detto che le psicosi sono disturbi dell'IO e dell'identit. Il bambino nei primi mesi di vita
non ha ancora sviluppato la sua identit (non sa distinguere se stesso dal resto del mondo), crede
infatti che il seno della madre, per esempio, parte di lui e non qualcosa di esterno. Il seno per non
sempre disponibile quando e come vuole, a volte c', a volte no. Quindi il bambino continua ad
illudersi (quando il seno c') e a disilludersi (quando non c') fino a quando capisce che lui e il seno
sono due cose diverse. Si pu dire quindi che il bimbo in una certa fase dello sviluppo psicotico
((annullamento delle differenze tra interno e esterno (seno) e angoscia (quando il seno non c')). La
psicosi pu essere quindi intesa e interpretata in certi aspetti come una regressione della mente del
paziente alle modalit di funzionamento di quando era un bambino.
Le cause di questo fenomeno spesso non sono note. Esistono delle droghe come la mescalina, la
psilobicina e l'LSD che possono determinare psicosi temporanee (con allucinazioni), queste
interferiscono con la neurotrasmissione dopaminergica e serotoninergica soprattutto. Anche alcuni
esperimenti di deprivazione sensoriale (isolamento percettivo e assenza di gravit) possono portare
a sintomi psicotici temporanei, cos come sofferenze organiche del snc (infezioni, tumori ecc)
Il modello eziologico della psicosi quindi complesso. Si pu dire che in ogni soggetto esiste un
sottofondo psicotico che pu emergere in condizioni particolari di predisposizione genetica,
condizioni sociali e relazionali sfavorevoli e fattori ambientali (quali droghe o patologie organiche)
determinando la psicosi.
Classificazione
Per disturbi mentali legati a condizioni mediche generali si intendono una serie di manifestazioni
psichiatriche legate a situazioni mediche presenti e documentabili.
Eziologia
Gli insulti al snc possono dare manifestazioni psichiatriche oltre che neurologiche. In genere
tuttavia quelle psichiatriche sono aspecifiche e non dipendono dalla causa che ha determinato il
danno. Le cause possono essere malattie infettive (virali batteriche o micotiche), autoimmunitarie,
sostanze tossiche (droghe), alterazioni metaboliche, carenze nutrizionali, malattie neoplastiche,
patologie vascolari e traumi.
Classificazione
10.
Definizione e classificazione
Per tossicomania si intende uno stato di intossicazione periodica o cronica provocato dall'uso di una
sostanza stupefacente che pu portare gravi problemi a livello personale e sociale perch l'abuso
della sostanza si sostituisce ad ogni altra attivit piacevole.
Le sostanze stupefacenti sono delle sostanze in grado di avere degli effetti a livello del snc utilizzate
perch provocano piacere. Si dividono in sostanze eccitanti (cocaina, anfetamine) e deprimenti
(oppioidi, cannabinoidi, barbiturici), ma anche in droghe ''leggere'' (sigaretta, alcool, marijuana e
hashish) e droghe ''pesanti'' (eroina, cocaina, allucinogeni).
Epidemiologia
L'abuso di sostanze era tipico un tempo degli operai e del sesso maschile, oggi in aumento nelle
donne, negli immigrati o comunque in soggetti che si trovano in condizioni di isolamento sociale.
Eziologia
Sono diversi i fattori che possono condurre all'abuso di sostanze, tra questi:
-Isolamento sociale (casalinghe e immigrati)
-Bassi strati socioeconomici con condizioni lavorative/ambientali disagevoli (operai)
-Voglia di essere inclusi e accettati da un gruppo o voglia di trasgredire alle regole della
societ (giovani)
Clinica
11.
Alcolismo cronico
L'alcolismo uno dei principali abusi, riguarda il 15% degli uomini in occidente, poco meno le
donne.
Le sindromi associate all'alcolismo cronico sono numerose:
Delirium tremens
E' una poliencefalite emorragica che interessa soprattutto il tronco encefalo. E' legata al deficit di
vitamine del gruppo B che si osserva nell'alcolista. A livello clinico determina:
-Oftalmoplegia
-Ipertono
-Decerebrazione e morte
Pseudo-paralisi alcolica
E' una demenza che si accompagna per a disartria e rigidit dei riflessi pupillari (e va in diagnosi
differenziale con la paralisi luetica).
Sindrome di Korsakoff
12.
Agitazione
Definizione
13.
Schizofrenia
Definizione
La schizofrenia una malattia psichiatrica a carattere psicotico (cio con gravi problemi di rapporto
con la realt) caratterizzata da una frammentazione della vita psichica e da importanti alterazioni
della personalit. Il termine schizofrenia stato inventato da Bleuler nel 1911 e deriva dall'unione
delle due parole greche Sxizo (divido) e frein (mente), proprio perch in questa malattia si possono
osservare specifici meccanismi di divisione, frammentazione, delle varie funzioni mentali,
soprattutto del pensiero e della sfera affettiva.
La frammentazione delle funzioni mentali porta il paziente a ripiegarsi su se stesso e a vivere le
esperienze mentali (che sono spesso fantasiose e contraddittorie) interamente nel suo mondo
interiore (una specie di autismo).
Per questo quando ci si relaziona con uno schizofrenico si prova spesso una caratteristica
sensazione di disagio e imbarazzo (che pu essere addirittura di valore diagnostico) proprio dovuta
al suo comportamento relazionale bizzarro e contraddittorio. Si pu dire quindi che la schizofrenia
una malattia del singolo individuo ma in grado di influenzare anche la vita del gruppo di
appartenenza, in particolar modo della famiglia del malato.
Epidemiologia
E' una patologia che inizia di solito in et giovanile (seconda decade), non ha prevalenza in uno dei
due sessi ma di solito esordisce pi precocemente nei maschi e in et pi avanzata nelle donne. Ha
una prevalenza dell'1% sulla popolazione generale. Sembra che sia prevalente nelle classi sociali
pi basse, ma questo dovuto in realt alle conseguenze della malattia (la malattia porta a deriva
sociale, cio se diventi pazzo facile che poi perdi il lavoro e ti emargini).
Eziopatogenesi
La patogenesi della schizofrenia complessa e ancora poco conosciuta, esistono tuttavia dei fattori
di rischio che aumentano le possibilit di sviluppare la malattia:
-Avere un familiare di primo grado malato di schizofrenia (c' una componente ereditaria, i
gemelli omozigoti hanno infatti una concordanza del 50% per questa malattia).
-Essere nati nei mesi invernali.
-Stress materno durante la gravidanza, complicanze ostetriche e separazione materna
precoce.
Al di l dei fattori di rischio nella patogenesi della malattia sono sicuramente coinvolti fattori
biologici e psicosociali. Tra le alterazioni biologiche:
-Si osservano spesso una dilatazione dei ventricoli cerebrali e alterazioni della densit
parenchimale.
-Studi con PET dimostrano una riduzione dell'attivit corticale del lobo frontale e della
corteccia prefrontale. Sembra che i pazienti abbiano un aumentata sensibilit agli stimoli
sensitivi che viene compensata da una riduzione dell'attivit corticale.
-Sembra ci sia un eccesso dell'attivit dopaminergica, confermato dal fatto che gli
antipsicotici che inibiscono i recettori D2 hanno effetto mentre farmaci che aumentano la
trasmissione dopaminergica aumentano la psicosi (levodopa, allucinogeni).
Un tempo si riteneva che tutte le schizofrenie evolvessero verso la demenza (kraepelin), in realt
solo alcune forme portano a demenza, altre non lo fanno e possono rimettere spontaneamente e altre
possono essere controllate con la terapia. Le possibili evoluzioni sono quindi:
-Guarigione completa
-Guarigione con remissione dei sintomi ma possibili ricadute nel tempo
-Guarigione sociale ma con residui sintomi, il paziente potr avere una vita sociale quasi
''normale'', ma avr comunque sempre problemini che richiederanno assistenza oltre che
possibili ricadute.
-Cronicizzazione dei sintomi
Antipsicotici, quelli di nuova generazione hanno migliori effetti sui sintomi negativi. Spesso si
ricorre a somministrazioni intramuscolari a rilascio prolungato (esempio aloperidolo decanoato) per
evitare che il paziente non rispetti la terapia.
14.
Disturbo delirante
Definizione
Il disturbo delirante una malattia psichiatrica caratterizzata dalla presenza di deliri (pensieri
continui irrazionali che non vengono criticati dal paziente) che possono essere di vario tipo
(persecuzione, grandezza, colpa, gelosia, erotici, ipocondriaci ecc) e che compaiono cronicamente
in pazienti lucidi e intellettualmente sani, addirittura spesso i pazienti mostrano ipervigilanza (sono
troppo attivati). Sono pazienti che possono avere delle relazioni interpersonali normali, anche se a
volte possono essere pi litigiosi o sospettosi di altri.
Epidemiologia
Sono pi frequenti nelle donne e l'et di esordio in genere 40 anni, la prevalenza dello 0,03%.
Eziopatogenesi
Alcuni studi rivelano delle componenti genetiche, a livello psicologico il delirio pu essere inteso
come un meccanismo di difesa, perch un sintomo che permette di mantenere seppur in maniera
patologica un rapporto con la realt, infatti quando il delirio si spegne il paziente si sente vuoto e
pu anche arrivare al suicidio. Il delirio pu essere considerato come una soluzione patologica ad un
problema di vario tipo.*
In ogni caso questi disturbi si manifestano tipicamente in soggetti insicuri, che necessitano di
autostima e tendono spesso a essere molto rigidi e accusatori verso gli altri.
Clinica
In persone predisposte, con i tratti di personalit sopra descritti i deliri si manifestano spesso dopo
*eventi negativi, traumatici o flustrazioni. Spesso questi eventi (che prendono il nome di intuizioni
deliranti) si pongono come nucleo centrale del tema del delirio (per esempio mio nonno muore di
cancro e mi inizia un delirio ipocondriaco che mi convince di averlo).
Il delirio iniziale si elabora nel tempo e ciascun evento e ciascuna persona assume mano mano un
ruolo all'interno del delirio, costituendo la cosiddetta ''societ della paranoia'' (ad esempio mi
convinco che la polizia mi sta cercando e penso che i miei amici sono dei collaboratori della polizia
infiltrati). Alcune persone o eventi possono essere considerati come alleati e non come nemici, e
possono costituire, sempre all'interno della mente del paziente un ''delirio protettivo'' che si
contrappone a quello di partenza.
Il delirio un disturbo del pensiero, che per influenza il comportamento, che pu diventare
paranoico, il paziente pu diventare sospettoso e aggressivo verso oggetti o persone.
La diagnosi differenziale si fa con la schizofrenia (che pi frequente), con la demenza e con il
delirium (dove per si ha un alterazione della coscienza).
Terapia
15.
Depressione
Definizione
congelato nel presente e nel passato, non pensa e non vede vie d'uscita e possibilit future.
Epidemiologia
Nello sviluppo della depressione sono coinvolti fattori biologici, genetici, psicologici e sociali.
-Genetici: Il disturbo bipolare ha una componente ereditaria, i parenti di primo grado hanno
maggiore probabilit di ammalarsi.
-Biologici: sembra che nella depressione ci siano delle componenti neuroendocrine, questo fatto
stato dimostrato da diverse constatazioni:
a) La menopausa associata ad un aumento di incidenza di depressione
b) Farmaci come la reserpina sono in grado di provocare una sindrome simile alla
depressione, questo ha porta a pensare che nella depressione ci sia una sensibilit ridotta alle
ammine biogene (noradrenalina, serotonina e dopamina) o un deficit di ammine biogene. La
ridotta sensibilit o il deficit potrebbero essere congeniti o acquisiti (legati per esempio ad
un sovraccarico emozionale). Conferma data dal fatto che i farmaci che agiscono sulle
monoammine curano la depressione.
c) Nel 50% dei depressi ci sono anomalie nel test di soppressione con desametasone, cio
l'asse ipotalamo ipofisi in questi pazienti non viene soppresso.
d) Nei depressi si ha ridotta secrezione notturna di melatonina, ridotta concentrazione di
FSH, LH e testosterone basali.
-Psicologici: ci sono diversi modelli psicologici di interpretazione della depressione. Secondo Freud
la depressione nell'adulto rimanda ad un episodio analogo (triste e spiacevole) nell'infanzia, ad una
flustrazione orale, come lo per esempio lo svezzamento. Sappiamo gi che il bambino crede che le
tette della mamma siano parte di lui, quando le tette non ci sono pi il bambino si rende conto che le
ha perse e inconsciamente le odia. Per questo, dato che erano parte di lui, nascono il senso di colpa
e la sensazione di lutto e di abbandono, che sono caratteristiche della depressione. Uno sviluppo
della teoria di Freud dato da Klein. Klein definisce che durante lo sviluppo della mente il bambino
passa attraverso una fase depressiva (che successiva alla fase psicotica dove crede che tutto ci
che vede parte di lui). Proprio quando si accorge che il piacere (presenza del seno, presenza
buona, che soddisfa) e il dispiacere (assenza del seno, presenza cattiva, che non soddisfa) sono in
realt legate ad un unica entit (la madre) il bambino entra in conflitto perch prova amore e odio
per la stessa persona. Qui inizia la cosiddetta fase depressiva, che secondo Klein si risolve con lo
sviluppo della comprensione e del senso di colpa che permettono di riparare il rapporto. Klein
sostiene quindi che la depressione nasce come un mancato superamento di questa fase, che si
accompagna quindi ad un cattivo rapporto (non restaurato) con la madre. Tutto ci avviene nel
bambino piccolo, ma si riattiva nell'adulto (regressione) nel momento in cui si verificano esperienze
di lutto, di perdita, o comunque spiacevoli. Il depresso non ha quindi sviluppato la necessaria
tolleranza/indulgenza che lo permette di stare in pace con se stesso. L'ossessivazione, la mania, la
tossicomania (che viene vista come un recupero affettivo orale), che spesso si associano alla
depressione, assumono nel depresso, secondo queste teorie, un significato di ''difese antidepressive'',
che servono a riempire il sentimento di vuoto che ha il paziente.
-Sociali: la depressione si manifesta spesso dopo eventi stressanti, come la perdita di un genitore o
la perdita del coniuge. Pu essere pi frequente in ambienti rurali dove pi tipico il modello della
famiglia rigida e conservatrice.
Clinica
I pazienti depressi hanno una mimica rigida, scarsa attenzione e linguaggio, documentabili al
colloquio. Sono individui ordinati, con una tendenza al voler essere perfetti e un grande senso del
dovere. I principali sintomi che accomunano le varie forme sono i seguenti (sono spesso pi gravi al
mattino e meno gravi alla sera):
-Tristezza, disperazione
-Rallentamento psico-motorio
-Calo delle motivazioni, degli interessi, del sonno, dell'appetito e della libido. (SMAIL)
-Senso di colpa patologico, che pu diventare a volte delirio di colpa ( definito delirio
olotimico, perch legato all'umore) anche con allucinazioni associate, soprattutto olfattive
(odore di spazzatura) e uditive (fischi e insulti). Un esempio di delirio di colpa pu essere la
falsa convinzione di essere la causa della morte di qualcuno.
-Stipsi
-Possibile agitazione, aggressivit (anche omicidio) e tentativi di suicidio.
Classificazione
Episodio depressivo grave con sintomi psicotici: uguale a quello che pu verificarsi nella fase
depressiva del disturbo bipolare, con allucinazioni e deliri.
6) Depressioni reattive: forme depressive associate a eventi particolari, come lutti, separazioni,
emigrazione, pensionamento o altro.
7) Equivalenti depressivi e depressioni mascherate: forme con sintomi atipici, come potomania,
tossicomania o disturbi sessuali. A volte i pazienti si possono presentare per sintomi somatici come
turbe gastroenteriche, disturbi muscoloscheletrici, respiratori, cefalea, vertigini, astenia. Il sintomo
ci pu essere ma l'attenzione che il paziente rivolge al sintomo eccessiva. Spesso ci sono disturbi
del sonno e accentuazione della sintomatologia al mattino che possono aiutare nella diagnosi di
sepressione.
8)
A volte pu essere indicato il ricovero per evitare il rischio di suicidio. Si usano poi gli
antidepressivi SSRI, SNRI, e misti (duloxetina). Antipsicotici per le forme con deliri e
allucinazioni.
16. Mania
Definizione
La mania abbastanza diffusa poich pu essere isolata ma spesso associata al disturbo bipolare
(che ha una prevalenza del 3%) o alla ciclotimia.
Eziopoatogenesi
Non nota, ma alcuni studi suggeriscono una aumentata attivit dei recettori dopaminergici D2,
della via dell'inositolo trifosfato e della proteina kinasi C. E' stato dimostrato che l'amigdala dei
pazienti maniaci pi attiva, mentre meno attiva la corteccia fronto-orbitaria.
A livello psicologico si pu interpretare la mania come un tentativo di negare il senso di colpa,
infatti spesso i maniaci sono spesso angosciati e, in fondo in fondo, depressi.
Clinica
Terapia
I disturbi d'ansia nel loro insieme hanno una prevalenza del 5% sulla popolazione e sono pi
frequenti nel sesso femminile. La probabilit di avere un disturbo d'ansia nel corso della vita
maggiore del 10%.
Eziopatogenesi
mente del paziente regredisce e rivive il conflitto che era stato rimosso nel passato. La terapia
psicanalitica si basa proprio su questa teoria patogenetica. Lo scopo quello di scoprire qual'
questo conflitto tramite l'analisi dei sogni e altri metodi che possono rendere studiabile l'inconscio,
per portarlo al conscio, farlo rivivere al paziente e farglielo superare.
-Modello Sociogenetico: la cosiddetta corrente Neofreudiana sostiene che alla base di questi
disturbi non ci sia soltanto un conflitto intrapsichico tra ES e SUPERIO, ma anche un conflitto tra
l'individuo e le grandi contraddizioni del mondo esterno (capitalismo, disumanit, arrivismo,
problemi sociali, guerre).
Clinica
A livello clinico le nevrosi in generale si manifestano con vari sintomi, ma l'ansia quello
sicuramente predominante.
L'ansia si manifesta con sintomi fisici e psichici
1)Sintomi fisici:
-Muscolari: ipertono, tremori, iperreflessia
-Cardiorespiratori: tachicardia, polipnea e dispnea, precordialgia, costrizione toracica.
-Viscerali: diarrea, stipsi, nausea, vomito, polliachiuria
-Centrali: vertigini, cefalea, lipotimia
-Sessuali: impotenza, eiaculazione precoce, frigidit, vaginismo, dispareunia
-Cute e mucose: pallore o rossore, secchezza delle fauci
2)Sintomi psichici
-Stato di allarme e paura
-Irritabilit
-Disagio
-Insonnia
Altri sintomi delle nevrosi possono essere:
-Tic, balbuzie, movimenti impacciati
-Insoddisfazione (i pazienti non si sentono realizzati)
-Labilit dell'umore
-Immaturit affettiva (incapacit di costruire e mantenere relazioni mature)
-Alterazioni dell'appetito e del comportamento alimentare
-Comportamento polemico e oppositivo
Classificazione
2)Nevrosi fobica: una fobia una paura irrazionale e invincibile verso un oggetto o una situazione.
Sembra sia dovuta alla proiezione di un disagio inconscio all'esterno (il problema interno ma
viene proiettato all'esterno, in un oggetto). Le fobie possono essere distinte in:
-Fobie specifiche: centrate su un oggetto (di solito animale: topo, serpente, ragno) o una
situazione (guidare, trovarsi in luoghi chiusi, prendere l'aereo) particolare.
-Agorafobia: paura dei grandi spazi e della folla. La paura scaturisce dal fatto che il soggetto
in situazioni di affollamento (concerti, metropolitana, cinema) ha paura di non poter essere
aiutato in caso di malessere o incidenti. Questo pu influire notevolmente sulla qualit della
vita e sull'autonomia dell'individuo.
-Fobia sociale: paura del giudizio degli altri, che comporta di conseguenza isolamento
sociale. E' grave e si manifesta spesso con attacchi di panico.
3)Disturbo ossessivo-compulsivo: in questo disturbo il paziente ha un pensiero ossessivo che
continuamente lo stuzzica, continua a presentarsi. Il soggetto si pu opporre, lo pu criticare, ma
alla fine cede all'ossessione e agisce di conseguenza (compulsione). I temi ossessivi pi frequenti
sono i dubbi (luce accesa, gas aperto in cucina), il contagio (ossessione di essere sporchi e infetti),
l'ordine (ossessione che tutto sia precisamente in ordine), il sesso e altro. Se il paziente non
asseconda l'ossessione sale l'ansia e sta male.
4)Sindromi dissociative: sono disturbi caratterizzati da perdita dell'integrazione di varie funzioni
mentali, come la memoria, l'identit, le sensazioni o i movimenti corporei. Si distinguono in:
-Amnesia dissociativa: perdita temporanea di memoria relativa ad alcuni
recenti (quasi mai si tratta di un amnesia generalizzata)
avvenimenti
accompagnare ad allucinazioni percettive (sente sintomi e vede alterazioni che non ci sono).
Terapia
Farmaci antidepressivi SSRI e SNRI per disturbo ossessivo compulsivo e attacchi di panico.
Benzodiazepine per controllare l'ansia.
Sono poi disponibili diversi tipi di Psicoterapia che possono rivelarsi utili (per dettagli vedi
psicologia):
-ipnosi (per le forme acute e reattive)
-psicoanalisi e psicoterapia psicanalitica
-Psicoterapia breve (si focalizza sul problema principale del paziente)
-Psicoterapia di gruppo e della famiglia
-Terapia comportamentale (per disturbi fobici, sessuali, alimentari)
-Terapia cognitivo-comportamentale
compulsivi)
(disturbi
di
panico,
somatoformi,
ossessivo-
-Terapie di rilassamento
18.Disturbi di personalit
Definizioni
Epidemiologia
Nel loro insieme i disturbi di personalit hanno una prevalenza che sfiora il 10% nella popolazione.
I pi frequenti sono il NAS (non altrimenti specificati), il distubo paranoide e la personalit
borderline.
Eziopatogenesi
A livello biologico per molti di questi disturbi ci sono sicuramente delle componenti genetiche.
Inoltre le lesioni cerebrali minime dellinfanzia aumentano il rischio di sviluppo di disturbo di
personalit, soprattutto il tipo antisociale.
A livello psicologico Freud ritiene che il disturbo di personalit sia dovuto ad una fissazione del
paziente ad uno degli stadi dello sviluppo psicosessuale. Freud identifica 5 fasi dello sviluppo
psicosessuale, denominate in base alla sede di maggior investimento libidico (maggior interesse) di
quel momento della vita (nellordine sono: fase orale, anale, fallica, fase di latenza e fase genitale).
Il bambino non supera una di queste fasi e ci rimane quindi fissato. In questo modo vengono
definiti da Freud vari tipi di disturbi di personalit, come il carattere orale (passivo e dipendente,
perch fissato alla fase nella quale dominante la dipendenza dal cibo), il carattere anale (ostinato e
parsimonioso, perch fissato alla fase di controllo degli sfinteri), eccetera.
Unaltra visione vede i disturbi di personalit come il risultato di una anormale risposta al conflitto
creativit-realt (che quel conflitto nella mente del bambino tra le forze pulsionali dellES e la
realt). Alcuni esempi di possibile conflitto sono le cosiddette frustrazioni precoci (fame, sete,
sonno, accudimento, quindi ad esempio pulsione di nutrirsi contro la realt, cio lassenza
temporanea di cibo). Ad ogni modo, questo conflitto pu:
-Risolversi attraverso ladattamento e definire uno sviluppo normale della personalit.
-Non risolversi ed essere rimosso a livello inconscio, costituendo la base delle nevrosi.
-Risolversi attraverso la formazione reattiva, cio invece che una mediazione del
conflitto il bambino sceglie di orientarsi rigidamente verso uno dei due termini conflittuali
(non tanto la fame o lassenza di cibo, ma in generale la pulsione o la realt, la creativit o le
forze la contrastano), integrandolo nella propria personalit in maniera ego-sintonica e
definendo quindi un potenziale disturbo di personalit.
Classificazione
19.
Definizione
Il disturbi reattivi hanno una prevalenza del 5% ma possono arrivare al 50% se consideriamo
sottogruppi di popolazione esposti a traumi emotivi gravi.
Eziopatogenesi
Il legame con un evento stressante ben noto, questo pu essere di vario tipo:
1)Evento catastrofico (catastrofe naturale, militare, incidenti o altro) che ha messo in serio
pericolo la vita del paziente o di persone care (che a volte possono essere anche morte)
2)Disagio affettivo legato a fasi di cambiamento della vita come la scolarizzazione, la
pubert, ladolescenza, il matrimonio, avere dei figli, la morte di un parente.
3)Eventi che limitano le capacit operative dellindividuo come la disabilit, una malattia,
ma anche per esempio lanzianit o limmigrazione.
Clinica
-Reazioni con alterazioni dello stato di coscienza: sono quelle tipiche dei deficit di operativit.
C uno stato confusionale, un obnubilamento che progredisce e pu arrivare fino a un quadro
simil-demenziale. A volte risolve, a volte invece pu portare a breakdown somato-psichico e morte
del paziente.
-Sindrome post-traumatica da stress: una risposta ritardata (pu presentarsi a distanza di
settimane o mesi, a volte come evoluzione di una reazione acuta da stress) a situazioni di stress
acuto o cronico. Clinicamente il paziente ha continui ricordi intrusivi dellevento (flashback), incubi
notturni e una sensazione continua di paura, a volte con crisi di panico. Generalmente ha un
andamento variegato ma regredisce spontaneamente, possibili complicanze sono la depressione e
labuso di sostanze.
-Sindrome da disadattamento: quella legata ai cambiamenti della vita (tipica degli adolescenti).
I pazienti hanno tratti depressivi, sono ansiosi e tendono a non avere prospettiva per il futuro. Di
solito risolve ma pu cronicizzare.
Terapia
20.
Anoressia
I disturbi del comportamento alimentare sono lanoressia nervosa, la bulimia nervosa e i disturbi
alimentari non altrimenti specificati (come liperfagia prandiale e lalimentazione selettiva).
Definizione
Lanoressia un disturbo del comportamento alimentare caratterizzato da rifiuto del cibo e dalla
paura ossessiva di ingrassare.
Epidemiologia
E un fenomeno in crescita, che ha una prevalenza dello 0,5%, pi frequente nel sesso femminile
con un rapporto 10:1, esordisce di solito tra i 13 e i 25 anni.
Eziopatogenesi
A livello psicologico sembra che lanoressia sia dovuta allincapacit di separarsi psicologicamente
dalla madre.
La figura materna viene vista dal paziente come introiettata e invadente (come se avesse invaso la
sua mente e il suo corpo) e la privazione del cibo ha un significato inconscio di distruzione, di
arresto dellinvasione materna. I desideri orali che il paziente si nega (non mangia pi) vengono
proiettati spesso su altri soggetti (i familiari), infatti gli anoressici di solito cucinano bene.
Al di la di questo spesso il disturbo anoressico si presenta in seguito a eventi stressanti come lutti o
frustrazioni.
Clinica
21.
Bulimia
Definizione
In Italia la bulimia colpisce circa l'1% delle giovani donne tra i 13 e i 25 anni.
Eziopatogenesi
I bulimici hanno spesso una storia di vissuti difficili nellinfanzia e nelladolescenza. Si pu notare
spesso una difficolt di separazione dalle figure che si occupavano di loro, spesso rilevabile
lassenza di un oggetto transizionale ( un oggetto che serve a distaccarsi dalle figure genitoriali, di
solito un peluche o una bambola, che sostituisce temporaneamente lassenza dei genitori e che
favorisce un distacco pi graduale e meno traumatico). Alcuni studi ritengono che loggetto
transizionale dei pazienti bulimici il paziente stesso e che la difficolt della separazione dai
genitori emerge proprio nel comportamento alimentare: mangiare rappresenta un desiderio di unirsi
ai genitori mentre vomitare esprime inconsciamente il desiderio di separazione.
Clinica
Per sindrome premestruale si intende un complesso di sintomi fisici e psichici correlati alle fasi del
ciclo mestruale che compare per almeno due cicli successivi nei giorni immediatamente precedenti
il mestruo (di solito circa 6 giorni).
Il disturbo disforico premestruale un disturbo invece pi grave che oltre ad avere sintomi fisici e
psichici che alterano la qualit della vita ha un impatto funzionale sulloperativit delle pazienti
(non escono di casa, non lavorano bene, hanno problemi relazionali, sociali, eccetera)
Epidemiologia
Disturbi premestruali di vario tipo (non problematici che non interferiscono con le attivit
quotidiane) si osservano nel80% delle donne fertili. La sindrome premestruale, che invece influisce
sulla qualit della vita e pu richiedere un trattamento farmacologico, si osserva nel 20% delle
donne fertili. Il disturbo disforico premestruale, infine, si osserva nel 5% delle donne.
Eziopatogenesi
2)Psichici:
-Labilit emotiva
-ansia e depressione
-sonnolenza e disturbi del sonno
3)Comportamentali:
-Deficit di performance sociale/lavorativa (assenze, calo concentrazione)
-Uso di analgesici
In base al prevalere di un sintomo rispetto ad un altro, distinguiamo 3 tipi di pazienti. In realt molte
donne hanno sintomi misti, comunque i tipi sono:
Tipo A: dove prevale lansia
Tipo B: prevalgono gonfiori e dolori
Tipo C: prevale laumento di appetito
Tipo D: prevale la depressione
Terapia
23.
Pseudociesi
Definizione
La pseudociesi (o gravidanza isterica) un disturbo caratterizzato dalla presenza dei sintomi e dei
segni della gravidanza senza che questa sia provabile clinicamente con esami strumentali.
Epidemiologia
E una condizione rara, in calo nei paesi occidentali, ma ancora frequente in alcune zone (in
Sudafrica si osserva 1 caso ogni 200 gravidanze vere).
Eziopatogenesi
progesterone e di estrogeni.
Clinica
Si cerca di dimostrare alla paziente che non incinta con le tecniche di imaging (a volte ci crede, a
volte crede di aver perso il bambino) ma fondamentale poi un supporto psicologico. Per la cura
dellamenorrea si possono usare estroprogestinici.
Il maternity blues una condizione transitoria (dura fino a 2 settimane) di disagio psichico che si
osserva nella maggior parte delle donne subito dopo il parto.
Epidemiologia
25.
Psicosi puerperale
Definizione
La psicosi puerperale un grave disturbo psichiatrico di tipo psicotico che insorge nelle donne
successivamente al parto.
Epidemiologia
Complica un parto su 1000, la percentuale di ricaduta per una seconda gravidanza del 50%.
Eziologia
Sembra essere dovuta allincapacit della madre di accettare limmagine del bambino reale, che
diversa da quella che si aspettava quando pensava al bambino durante la gravidanza.
Clinica
I sintomi insorgono da 2 a 6 settimane dopo il parto e iniziano come labilit emotiva e confusione
mentale (simile al maternity blues).
Successivamente si fanno strada sintomi pi gravi come:
-Ansia e paure sproporzionate per la salute del bambino
-Disinteresse, estraneit nei confronti del bambino
-Sensazione di inadeguatezza come madre
26.
Menopausa
Definizione
La menopausa linterruzione del ciclo mestruale dovuta alla cessazione dello sviluppo di ovuli
nellovaio (atresia ovarica).
La perimenopausa il periodo che intercorre tra i cicli irregolari che precedono la menopausa e
linterruzione definitiva dei cicli. Le alterazioni della menopausa sono sia fisiche che psichiche e
possono essere ben tollerate o richiedere intervento di un medico o di uno psicologo.
Eziopatogenesi
E fisiologica se compare tra i 44 e i 55 anni, detta precoce o tardiva se insorge prima o dopo. Le
cause di menopausa tardiva possono essere la sindrome metabolica e lobesit, quelle di menopausa
precoce sono invece in generale tutti gli ipogonadismi (sia ipogonadotropi che ipergonadotropi).
Le alterazioni fisiche sono dovute alla cessazione della produzione ciclica di ormoni, quelle
psichiche hanno eziologia complessa.
La perdita della fertilit viene vista spesso dalla donna come la perdita del suo ruolo sociale (il
ruolo riproduttivo e di potenziale madre) e si accompagna quindi ad una crisi della sua identit
femminile ed a una riduzione dellautostima. Il disturbo psichiatrico pi tipico la depressione,
questa pi frequente se:
-La perimenopausa lunga
-La paziente ha una storia di qualunque forma di depressione o di disturbo disforico
premestruale o di malattie croniche debilitanti.
-La paziente ha un basso livello di scolarizzazione
Clinica
La terapia della menopausa per ridurre i sintomi fisici pu essere la terapia ormonale sostitutiva, per
i sintomi psichici si usano gli antidepressivi SSRI, SNRI e misti.
26. Suicidio
Definizione
I comportamenti suicidari non sono considerati come una malattia psichiatrica, tuttavia spesso
possono essere un sintomo o una complicanza di una di queste. Il 90% di chi si suicida, infatti, ha
una malattia psichiatrica. Linterpretazione psicologica del suicidio complessa, ma in generale il
paziente vede nella morte la soluzione migliore per lui in quel momento.
I fattori di rischio per i suicidi sono numerosi e sono distinti in primari, secondari e terziari.
1)I primari sono quelli strettamente correlati al suicidio e sono quelli che possono essere
influenzati dalle terapie, tra questi:
a) Comunicazione di intenzione suicidaria
b)Le malattie psichiatriche, tra le quali:
-Depressione, soprattutto bipolare (aumenta il rischio di 20 volte).
-Abuso di sostanze (20 volte)
-Schizofrenia (10 volte)
-Alcolismo (5 volte)
-Disturbi post-traumatici
-Disturbi di personalit (soprattutto gruppo B)
2)I secondari non sono cos correlati e non sono influenzati dalle terapie ma aumentano molto il
rischio se c un fattore primario, tra questi si riconoscono lutti, isolamento sociale e difficolt
economiche.
3)I terziari hanno valore solo se sono presenti i primari o secondari e sono et e sesso.
Clinica
I servizi psichiatrici dipendono dalle aziende ospedaliere e dalle ASL (aziende sanitarie locali).
L'organizzazione dei servizi psichiatrici prevede una serie di presidi che fanno parte delle UOP
(unit operative di psichiatria) del territorio e che sono coordinati dal Dipartimento di Salute
Mentale. Questi presidi sono:
-Centri psicosociali (CPS), per l'esecuzione di interventi sul territorio;
-Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC), per l'assistenza ospedaliera;
-Centri Diurni e Day hospital per attivit riabilitative in regime semi-residenziale;
-Strutture per attivit riabilitative residenziali come il CRT (centro riabilitativo terapeutico) e
le CP (comunit protette)
La legge del 1978 ha modificato la concezione del trattamento psichiatrico e da quel momento il
trattamento stato volontario e non obbligatorio. Esistono tuttavia delle eccezioni che permettono
di trattare il paziente anche contro la sua volont, cio in regime di trattamento sanitario
obbligatorio (TSO). Questo possibile quando sono presenti tutte le seguenti condizioni
contemporaneamente:
-Esistono alterazioni psichiche che richiedono un trattamento urgente
-Il paziente si rifiuta di trattarle
-Non possibile trattarle in strutture extraospedaliere.
In questi casi la procedura complessa ed cos articolata per evitare un abuso del TSO:
1)Qualunque medico che ritiene necessario il TSO pu compilare un certificato medico
apposito (che si chiama proposta di TSO).
2) Un secondo certificato (che si chiama convalida TSO) deve essere fatto da un medico
dipendente nel settore pubblico per confermare la correttezza del primo.
3)Il sindaco del paese dove deve avvenire il ricovero, riceve la convalida ed emette
lordinanza di ricovero.
4)Il sindaco avvisa entro 48 il giudice tutelare che verifica la regolarit della procedura.
Sono in aumento le donne schizofreniche che hanno figli ma anche in generale i soggetti che
assumono psicofarmaci di vario tipo, quindi sempre pi spesso si pone questo problema.
I rischi per il bambino sono di vario tipo:
-Teratogenesi morfologica
-Tossicit neonatale
-Astinenza neonatale
-Conseguenze a lungo termine
Un breve riassunto delle principali conseguenze dell'uso degli psicofarmaci in gravidanza:
-Gli ansiolitici possono dare palatoschisi e labbro leporino, oltre che astinenza neonatale.
-I triciclici possono dare ostruzione intestinale, ma non sono teratogeni
-Gli SSRI e SNRI sembrano sicuri
-Tra gli antipsicotici le fenotiazine sono teratogene, clozapina e aloperidolo sembrano
invece sicuri.
-Gli stabilizzatori dell'umore sono sicuramente teratogeni: il litio provoca alterazioni
cardiache, la carbamazepina e il valproato causano difetti del tubo neurale e alterazioni
scheletriche
Allattamento
La possibilit di danno per il bambino dovuto ad un farmaco che la madre assume durante
l'allattamento dipende:
1)Dallo stato di salute del bambino
2)Dalla biodisponibilit orale del farmaco
3)Dalla concentrazione che questo raggiunge nel latte, che pi alta se:
-la dose alta
-l'emivita del farmaco lunga
-la molecola di piccole dimensioni
-il farmaco liposolubile
-il farmaco ha un basso legame con le proteine plasmatiche