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DISPENSA DI

PSICHIATRIA
A CURA DI MAUGERI ANTONINO

''In un'epoca di pazzia, credersi immuni dalla pazzia una forma di pazzia.''

Dispensa di psichiatria a cura di Maugeri Antonino

Universit dell'Insubria

A Salah

1. Introduzione
Questa dispensa vuole essere una scrematura, una semplificazione, una riorganizzazione esaustiva
del supporto sul quale normalmente si studia psichiatria all'Insubria. Studia da qui e saprai tutto ci
che il prof. vuole sentirsi dire, studia da qui e saprai un po' di sana psichiatria senza fronzoli.
La psichiatria una disciplina medica che cura persone malate e sofferenti, tuttavia diversa dalle
altre discipline perch:
-Vede al centro l'individuo nella sua soggettivit
-Richiede abilit comunicative e relazionali
-Ha a che fare con individui emarginati e stigmatizzati (vedi stigma), e con pregiudizi individuali e
sociali
- Deve far fronte a possibili comportamenti auto ed etero aggressivi dei pazienti
-Tratta l'irrazionalit

2. Storia della psichiatria


L'approccio alla psichiatria non pu essere solo biologico-clinico ma deve essere anche storico,
anche questo la differenzia da tutte le altre discipline mediche.
Antichit

Anticamente la disciplina psichiatrica ha spesso compreso elementi magici e sacerdotali. Le


malattie mentali come le varie psicosi e l'epilessia erano gi conosciute prima dei greci ed erano
anche previsti dei trattamenti basati su un ragionamento di tipo causa-effetto. Qui di seguito una
serie delle presunte cause del disturbo psichiatrico e terapie correlate.
-Intrusione di uno spirito nel corpo: la terapia consiste nel rimuoverlo (esorcismo, trasferimento
dello spirito su un altro essere vivente oppure rimozione meccanica)
-Infrazione di un tab: la terapia consiste nella confessione e nell'espiazione del peccato
-Stregoneria: la terapia la magia riparatrice
-Assenza dell'anima: la terapia cercarla, ritrovarla
Non mancano per approcci pi scientifici anche nell'antichit, per esempio Ippocrate gi
descriveva malattie psichiatriche come epilessia, depressione e psicosi con un approccio pi clinico
e galeno (medico romano) studiava la neuroanatomia e la neurofisiologia.
Medioevo

Dopo la caduta dell'impero romano si ha un ritorno alla concezione magica della psichiatria, un
esempio quello delle donne che facilmente a quei tempi potevano essere considerate streghe e
venivano bruciate vive.
Positivismo e psichiatria scientifica

Nasce a fine 1700 con gli psichiatri illuminati. Pinel (francese) fonda la psichiatria morale, che vede
il malato psichiatrico come una persona sofferente che non deve essere allontanata ed emarginata
ma assistita. Ma anche Tuke (inglese) e Chiarugi (italiano). In questi anni si strutturano ambienti
specifici per l'assistenza e il trattamento delle malattie mentali.

Nell'800 progrediscono gli studi anatomici e fisiologici e la psichiatria assume caratteri organicistici
( organicismo= ogni malattia ha una causa organica documentabile). Le teorie organicistiche erano
sostenute da alcune scoperte. Per esempio Bayle scopr che alcune forme di psicosi e di demenza
erano dovute all'encefalite luetica e si pensava che tutte le forme in realt avevano una causa
organica che non era per ancora stata documentata.
In quel periodo Kraepelin fece la prima classificazione nosologica delle malattie psichiatriche.
Nel 1900 il modello organicistico viene messo in crisi da Freud e dalla psicanalisi, perch dimostra
che la malattia mentale pu non avere cause organiche. In italia la psicanalisi non ha successo se
non dopo la seconda guerra mondiale, a causa del contesto socio-culturale, della chiesa, del
fascismo e della rigidit degli ambienti universitari.
Il periodo dei manicomi e la sua fine

La prima legge sui manicomi in Italia quella del 1838 di Luigi Filippo (non esisteva ancora la
repubblica italiana, che nata nel 1861), che sta alla base di quella della repubblica italiana del
1904. La legge del 1904 la legge che istituisce i manicomi, si basa sul principio che i malati
psichiatrici sono potenzialmente pericolosi per loro stessi e per gli altri e quindi vanno reclusi in una
struttura specifica. Il malato quindi stigmatizzato, cio porta con se ''un marchio visibile di
discredito e di vergogna'' legato alla malattia e in grado di compromettere la vita personale e
sociale.
Negli anni tuttavia si sono dimostrati vari problemi in questo sistema:
1)Incremento del numero di ricoverati (270.000 negli anni 70) e instaurarsi di cronicit che
portavano i malati a permanere per lunghissimi periodi nelle strutture.
2)Comparsa di sindromi da istituzionalizzazione (depressione e scarsa prospettiva futura e
comunque peggioramento dei sintomi di base) e social breakdown-sindrome (il malato etichettato
come incompetente e pericoloso dalla societ e progressivamente tende a etichettarsi anche da solo
a causa del discredito sociale, in questo modo si ha un'atrofia delle capacit che comporta ulteriore
discredito sociale e cos via).
Inoltre ci sono stati dei cambiamenti, quali:
1)Cambiamenti sociali e politici, sensibilizzazione della popolazione sulle questioni sociali,
diminuzione dello stigma.
2)Sviluppo di nuove terapie farmacologiche che permettevano di controllare i sintomi e diffusione
della psicoanalisi.
Per queste ragioni nel 1978 viene promulgata una nuova legge che:
-Annulla la legge del 1904, impedisce la costruzione di nuovi manicomi e impedisce nuovi ricoveri
in quelli esistenti.
-Inserisce la malattia psichiatrica nell'ambito della medicina generale e istituisce i reparti di
psichiatria negli ospedali.
-Prevede che i trattamenti sanitari siano volontari e non obbligatori.
In circa 20 anni sono stati chiusi tutti i manicomi.

3. La psichiatria di consultazione-liaison
(Argomento al limite tra l'inutile e l'incomprensibile, ma non si sa mai...)
Liaison, dal francese significa ponte, collegamento. La psichiatria di consultazione-liaison
appunto quella branca della psichiatria che sta al confine tra psichiatria e medicina e collega come
un ponte queste due discipline.
E' nata in America negli anni 20, si sviluppata in Canada con Lipowsky negli anni 30, in Europa
negli anni 50, in Italia negli anni 70. Dopo una fase organizzativa nei primi anni ha avuto una fase
di sviluppo concettuale e infine di crescita rapida e diffusione negli anni 70. Oggi si applica
principalmente nei reparti di medicina generale degli ospedali, nei medici di base e nelle relazioni
con gli anziani.
Le sue finalit sono:
-Assistenza: informazione e aggiornamento ai medici non psichiatri riguardo tematiche
psichiatriche e psicologiche.
-Didattica: insegnamento nel corso di laurea di medicina.
-Ricerca: in tutti i campi attinenti, come disturbi psichiatrici legati a malattie somatiche.

4. La relazione terapeutica e il colloquio clinico


Vedi le slide di psicologia della Trotti, l'argomento lo stesso.

5. Esame clinico
Si compone dell'anamnesi psicopatologica, che ricerca malattie psichiatriche in corso o passate e
indaga sulla qualit delle relazioni sociali (l'ideale raccogliere informazioni sia dal paziente che
dai familiari, perch possono essere differenti) e dell'esame obbiettivo psichico. I dati si raccolgono
attraverso l'ispezione e il colloquio con il paziente, inoltre si possono utilizzare anche dei test o dei
questionari. Nell'esame obbiettivo si valutano le seguenti caratteristiche:
1) Aspetto generale del paziente:

-Benessere fisico, cura e igiene personale ( pu essere normale, accurata, trascurata)


-Abbigliamento, pu essere normale, oppure per esempio appariscente in un maniaco, dimesso in un
depresso, sovrapposizione inappropriata di abiti (es. camicia sopra il maglione) nello schizofrenico,
abiti indossati al contrario o in maniera scorretta nel demente.
-Mimica: l'espressione del volto pu mostrare allegria, tristezza, ansia, paura, ci possono essere
smorfie, rigidit e tic facciali.
-Motricit: ci pu essere un rallentamento (fino alla paralisi e alla catatonia) o un accentuazione
come in questi casi:
Manierismi: movimenti innaturali, non spontanei.
Stereotipie: ripetizione continua di un movimento.
Agitazione psicomotoria (vedi capitolo sull'agitazione): stato di tensione interiore che si
rende note con movimenti del corpo (giocare con i capelli, mordersi le unghie).

Iperattivit: verbale o fisica, differisce dall'agitazione perch pi finalizzata alla gestualit


(parlare, fare, non mordersi le unghie).
Acatisia: incapacit di stare fermi dovuta a tremori e scosse miocloniche soprattutto alle
gambe, spesso effetto collaterale dei neurolettici.
Aggressivit e aggressione: verbale o fisica.
2) Atteggiamento relazionale:

In base alla possibilit di comunicare la relazione pu essere in sintono o in dissintono.


Il paziente pu essere collaborante o avere un atteggiamento evasivo, passivo, scherzoso o reattivo.
3) Comportamento

Il comportamento deriva in parte dagli istinti innati e in parte dal carattere e dalla personalit
dell'individuo. Si valutano i diversi ambiti di comportamento:
-Alimentare: anoressia, bulimia, iperfagia, picacismo (ingestione di sostanze non nutritive,
es. terra)
-Sessuale: ninfomania, perversioni, dongiovannismo
-Sociale: aggressivit, furto, scasso, piromania, rifiuto delle regole, bugie patologiche
-Droghe, gioco d'azzardo, tentativi di suicidio
4) Linguaggio

Del linguaggio si valuta innanzitutto se spontaneo o se necessita di stimolazione.


Si valuta poi la quantit: mutismo (non parla per causa organica), mutacismo (causa
psicopatologica) e logorrea (eloquio veloce ed eccessivo) e la qualit, cio se c' disfonia, disartria,
ma anche se rallentato, accellerato, interotto (balbuzie), ci possono essere stereotipie verbali,
neologismi, verbigerazioni e insalate di parole.
5)Pensiero

Il pensiero composto da una forma e dal contenuto ( il contenuto cosa pensi, la forma come e
quanto lo pensi).
Forma: le anomalie della forma possono essere qualitative o quantitative, appunto.
1)Anomalie qualitative:
-Blocco o barrage: non riesci a portare a termine il pensiero
-Circostanzialit: incapacit di dirigere il pensiero verso uno scopo ( inizio a pensare una
cosa ma aggiungo dettagli fino a perdermi)
-Tangenzialit: produzione di pensieri solo marginalmente connessi a quanto appena detto,
che mi allontanano quindi dal significato di partenza. Una serie di connessioni tangenziali
portano a deragliamento del pensiero (si perde totalmente il significato di partenza)
2)Anomalie quantitative:
-Tachipsicismo (tanti pensieri che si susseguono, nella mania ad esempio)
-Bradipsicismo e inibizione del pensiero (nella depressione)

Contenuto: cio cosa penso, le anomalie del contenuto possono essere:


1)Idee fobiche (paure ingiustificate, ad esempio continua paura dei germi)
2)Ossessioni (pensiero ricorrente, che continua a stuzzicare la mente, il paziente riesce a criticarlo,
cio capisce che quel pensiero non vero o illogico, ma non riesce a smettere di pensarci. Se lo
ignora si inquieta e cresce l'ansia, se lo asseconda sta meglio. Il gesto dell'assecondazione la
compulsione. Esempio: il paziente a letto, comincia a pensare che non ha spento la luce della
cucina, va e controlla, spenta, torna a letto, ma continua a pensare che forse spenta (ossessione),
sa che lo ha fatto, cio che l'ha spenta (capacit di critica) ma il pensiero cos continuo e ossessivo
che alla fine torna pi volte a controllare (compulsione).
3)Delirio: simile all'ossessione, ma viene persa la capacit di critica, non c' critica! Quindi il
paziente non si rende conto che c' un pensiero sbagliato. Alcuni tipi di delirio:
-Persecuzione ( convinto che lo stanno perseguitando, per ucciderlo o fargli del male)
-influenzamento ( convinto che qualcuno o qualcosa lo costringa a fare delle cose)
-Ipocondriaco ( convinto di avere malattie)
-Di gelosia
-Di grandezza, di colpa e di rovina (sono deliri OLOTIMICI, cio riguardano i disturbi
dell'umore, rispettivamente mania e depressione)
N.B. Nel delirio viene persa la capacit di critica, ma il paziente cosciente, se lo chiami risponde,
parla, eccetera, si tratta invece di DELIRIUM se viene persa anche la coscienza.
6) Percezione

I disturbi della percezione possono essere illusioni, allucinazioni, depersonalizzazione e


derealizzazione.
L'illusione una percezione errata di uno stimolo, ad esempio, vedo una giacca appesa e per un
attimo credo che sia una persona, poi mi accorgo (illusione visiva), oppure sento un rumore e lo
scambio per una voce (illusione uditiva). Non sono patologiche. Si dicono Pareidolie quando
compaiono in soggetti con disturbi emotivi particolarmente suggestionabili.
L'allucinazione la percezione SENZA lo stimolo, ad esempio vedo una persona che per non c'
(visiva) oppure sento delle voci che non ci sono (uditiva), sento degli odori che non ci sono
(olfattiva, la pi frequente), sento che qualcuno mi tocca ma non c' nessuno (tattile)... eccetera.
Sono patologiche, se avvengono prima di addormentarsi (ipnagogiche) o al risveglio
(ipnopompiche) sono meno gravi e possono essere dovute allo stress. Si dicono pseudoallucinazioni
se non hanno una componente sensitiva ma sono dentro la mente, ad esempio voci interne.
La depersonalizzazione, tipica della schizofrenia, consiste nel non sentire il proprio corpo come
proprio, come se lo stai guardando dall'esterno.
La derealizzazione, tipica anche questa della schizofrenia consiste nella visione distorta della
realt, del mondo esterno e delle altre persone.
7) Umore e affettivit

Si valuta il tono dell'umore, il paziente pu essere normale, depresso (diminuzione) oppure maniaco
(aumento)
Per la sfera affettiva si ricercano ansia, paura, angoscia, euforia e altro.
Di particolare interesse la condizione di ambivalenza affettiva, tipica della schizofrenia, nella

quale il paziente prova 2 sentimenti contrapposti nello stesso momento (gioia-dolore, calmainquietudine) e magari ride mentre piange. Un'altra situazione particolare l'anaffettivit, tipica
della depressione, dove il paziente nega di provare qualsiasi sentimento, non prova nulla.
8) Critica

La critica la capacit del paziente di giudicare i suoi pensieri e il suo comportamento (vedi
ossessioni e deliri), ma anche la capacit di valutare il suo stato di salute o di malattia (si parla in
questo caso di ''insight'')
9) Coscienza

la coscienza comprende 2 componenti, una quantitativa, detta vigilanza, determinata dalla


formazione reticolare e determinata anche dal ritmo sonno/veglia (quanto sei cosciente? Dormi, sei
sonnolento o sei sveglio?) e una qualitativa, che prende il nome di coscienza propriamente detta
(per cosa sei cosciente? La realt, il tuo corpo?)
Le alterazioni della vigilanza sono: in senso di riduzione crescente la sonnolenza, l'obnubilamento,
la letargia, lo stupor e il coma; in senso di aumento l'ipervigilanza.
La coscienza propriamente detta ha a sua volta due componenti:
-Una quantitativa: che comprende il campo (cio l'ambito che contiene tutti gli elementi,
definisce quindi l'ampiezza della coscienza) e l'intensit (la messa a fuoco su ciascun
elemento, definisce la lucidit)
-Una qualitativa che comprende la consapevolezza di se e l'orientamento spaziotemporale.
10) Funzioni superiori

-Memoria: amnesia (anterograda se da qui in avanti non fisso pi ricordi, retrograda se dimentico
cose gi successe, pu essere anche retroanterograda), ipermnesia (eccessiva rievocazione di
ricordi)
-Intelligenza: capacit cognitive di vario tipo, lettura, scrittura, visivospaziali. Il deficit pu essere
dovuto a un disturbo dell'apprendimento (ritardo mentale) o ad una demenza progressiva.

6. Psicomotricit e schema corporeo


Psicomotricit

La motricit linsieme di tutte le espressioni motorie del corpo (movimenti, gesti, postura,
atteggiamenti).
Il movimento il risultato dellinterazione di diverse componenti che lo determinano, queste sono:
-Informazioni sensoriali superficiali e profonde
-Afferenze vestibolari e dei fusi neuromuscolari per il controllo dellequilibrio
-Afferenze visive e uditive
-Aspetti cognitivi e psicologici
La psicomotricit studia le componenti psicologiche della motricit, quindi non soltanto latto
motorio ma tutto ci che lo ha determinato e il suo significato per lindividuo. Queste componenti
sono:

-La
mot

ivazione e la progettazione dellatto motorio (voglio tirare per fare goal e mi


preparo)
-Laspettativa e piacere del gesto (goal fatto)
-Il suo valore relazionale (il goal serve per far vincere la partita alla squadra)

E importante perch esistono sintomi psicomotori (es. agitazione) ma anche terapie psicomotorie.
Schema corporeo

Lo schema corporeo la rappresentazione mentale della struttura del corpo e della


interiorizzazione delle caratteristiche affettive e emozionali ( lidea che tu hai di quello che sei,
non solo morfologicamente ma anche emotivamente e affettivamente). E un concetto dinamico e
complesso, perch ogni azione viene normalmente impostata sulla base della conoscenza dello
schema corporeo, ma ogni azione pu anche modificare lo schema corporeo stesso.
Schema corporeo

Azione
Informazioni sensoriali

esperienza emotiva

Lo schema corporeo si caratterizza per: (PADRE)


-Plasticit: capacit di percepire stimoli anche se non sono ricevuti direttamente dal corpo
(sentire il foglio di carta con la penna, sentire le gocce di pioggia con lombrello)
-Adattabilit: capacit di adattare facilmente lo schema corporeo in varie situazioni (i vestiti
indossati vengono percepiti come parte di s e non come qualcosa di estraneo)
-Dinamicit: capacit di modificarsi nel tempo in base alle emozioni ed al contesto (un
contesto elegante pu influenzare il nostro modo di atteggiarci)
-Relazionalit: si pu modificare anche in base al contesto (come ti comporti a casa tua
diverso che a casa di altri)
-Estensibilit: capacit di estendersi, di allargarsi (se guidi la macchina quella diventa parte
del tuo schema corporeo, se ti investono dirai infatti: mi venuto addosso! Non dirai:
andato addosso alla mia macchina)
Carino lesempio della pallacanestro: il giocatore sente la palla come se fosse parte di se stesso
(estensibilit), sente il parquet sotto il rimbalzo della palla e limpulso di lancio quando gliela
passano (plasticit), modifica i movimenti in base agli stimoli emotivi (dinamicit) e sensitivi
(adattabilit) e al contesto relazionale, cio pubblico, avversari e compagni (relazionalit).

7. Psicopatologia e nosografia psichiatrica


Psicopatologia

La psicopatologia studia le manifestazioni patologiche della malattia mentale, studia quindi le


alterazioni della normalit. Non studia per soltanto ci che c di patologico nella psiche ma anche
cosa c di psicologico nella malattia, esulando quindi dal campo medico.
Linterpretazione delle manifestazioni patologiche della malattia mentale non semplice e pu
essere influenzata dal contesto (ad esempio: A l3 C D E F , l2 l3 l4 l5, lo stesso simbolo l3 pu
essere interpretato come B o come 13 a seconda del contesto):
-Contesto clinico: in un reparto di psichiatria tenderemo pi a pensare che un sintomo sia di
origine psichiatrica, viceversa in un altro reparto faremo fatica a pensarlo (effetto alone)
-Contesto culturale
-Conoscenze personali
Oggi esistono vari modelli di interpretazione psicopatologica dei sintomi:
-Psicobiologico: il modello pi scientifico, secondo il quale la patologi un alterazione
biologica rilevabile dal punto di vista neuroanatomico, neurofisiologico o biochimico, gode
di ottimi consensi ma limitato (poche sono le malattie mentali con una base biologica
nota).
-Psicologico: la malattia causata dalla storia del paziente e dalle sue caratteristiche
individuali ed individuabile con il colloquio clinico e la psicanalisi.
-Sociologico: la follia considerata come frutto della repressione sociale su soggetti pi
deboli, un disturbo degli insiemi (famiglia, organizzazione sociale)
-Epidemiologico: studia incidenza prevalenza e distribuzione delle malattie psichiatriche e
permette di valutare possibili correlazioni di queste con particolari condizioni socioeconomiche.
Negli anni 80 si arrivati al concetto di dimensione psicopatologica, cio unalterata funzione che
espressa da un insieme di sintomi che sono specifici per la funzione alterata. Il concetto di
dimensione psicopatologica permette di correlare pi semplicemente la sintomatologia con
lalterazione biologica e di studiare farmaci pi mirati alle dimensioni psicopatologiche specifiche.
Nella schizofrenia ad esempio abbiamo 3 dimensioni psicopatologiche:
-Distorsione della realt
-Impoverimento ideoaffettivo
-Disorganizzazione logica e comunicativa
Nosografia

La nosografia la disciplina che si occupa di classificare le malattie. Uno dei primi tentativi in
psichiatria stato fatto da Kraepelin nel 1883. Storicamente la nosografia ha avuto criteri
anatomopatologici o clinici. Il problema che qualunque approccio si usi si rischia di cadere nel
fissismo, cio la negazione di possibili quadri intermedi (o una malattia c o no, nessuna via di
mezzo) e nella costrizione troppo schematica delle malattie.
Ad esempio nell800 Pinel e Bayle discutevano su come classificare il vaiolo, Pinel dal punto di
vista clinico separava due forme (confluente e discreto) poich una portava a morte e laltra no,
Bayle invece non le separava perch dal punto di vista anatomopatologico le alterazioni erano le

stesse. Oggi la classificazione in continua evoluzione e si affida principalmente all ICD


(International classification of desease) e al DSM (Disgnostic an Statistical Manual of mental
disorder).
LICD esiste dal 1948 ed scritto dallOMS, negli anni sono stati fatti vari aggiornamenti (oggi
siamo allICD10) ma non ha mai cambiato la sua forma.
Il DSM esiste dal 1952, scritto dallAPA (American Psichiatric Association), sono stati fatti anche
per il DSM numerosi aggiornamenti (oggi siamo al DSM-IV-TR) sconvolgendo per spesso i criteri
di classificazione. Si tratta di un manuale ateoretico e statistico. Dal DSM III il sistema di
classificazione stato cambiato e si passati dalle sole categorie diagnostiche allinnovativo
sistema multiassiale di classificazione (sistema che valuta i disturbi secondo 5 assi). Questi sono:
ASSE I: Disturbi clinici (temporanei e non strutturali) (es. schizofrenia e nevrosi)
ASSE II: Disturbi di personalit e ritardo mentale (es. personalit borderline e paranoide)
ASSE III: Condizioni mediche acute e disturbi fisici associati alla malattia
ASSE IV: Condizioni psicosociali e ambientali che favoriscono il disordine
ASSE V: Valutazione globale del funzionamento
I primi 3 assi si avvalgono di criteri diagnostici CATEGORIALI (c o non c una condizione) gli
altri 2 sono definiti DIMENSIONALI (quanto c).
In sostanza prima di fare una diagnosi definitiva secondo il DSM devo valutare il paziente dal punto
di vista dei 5 assi, dopodich potr formulare la diagnosi pi probabile.

8. Psicosi
Definizione e caratteristiche

Una psicosi una qualsiasi malattia mentale nella quale si ha un alterato rapporto con la realt, il
paziente non pi in grado di comprendere il significato della realt e questo comporta gravi deficit
personali (benessere e autonomia) e sociali. Alcuni sintomi tipicamente psicotici sono allucinazioni
e deliri (in entrambi i sintomi infatti c' un alterato rapporto con la realt)
Una nevrosi invece una qualsiasi malattia mentale che pu causare sofferenza psichica, personale
e sociale ma non compromette mai il rapporto con la realt.
La psicosi una malattia dell'IO (EGO nell'immagine), che la struttura psichica sia conscia che
inconscia che regola il rapporto con la realt conciliando le pulsioni generate dall'ES (ID
nell'immagine) con la realt stessa. Per fare un esempio: ho fame e vedo una scatola di biscotti
sopra una mensola, l'ES ( che inconscio) mi genera la pulsione di prenderla, ma non mi dice
come, se non avessi l'io continuerei a saltare piangendo sotto la mensola perch la voglio ma non
riesco a prenderla. L'IO quella struttura psichica che invece mi permette di razionalizzare il
problema, quindi prendo una sedia e raggiungo la scatola. L'ultima struttura cio il SUPERIO la
struttura psichica morale che mi dice di non mangiare perch se no ingrasso. Per una spiegazione
pi dettagliata su questa teoria vedi psicologia.

La psicosi quindi risultato di una destrutturazione dell'IO e dell'identit, ed di solito


caratterizzata da:
-Disturbo dell'intersoggettivit: il paziente psicotico tende ad andare in contrasto con le
credenze e i valori del gruppo sociale di appartenenza. Questo contrasto non per
costruttivo o creativo e il paziente tende a vivere privatamente le proprie idee
(privatizzazione dell'esperienza) e questo pu portare all'emarginazione sociale.
-Radicale negazione dei bisogni: manca l'insight, cio la capacit di capire che si sta male,
quindi il paziente non chieder aiuto.
-Angoscia terebrante: il paziente inquieto, ha paura e panico, questa sensazione definita
come 'terrore senza nome', probabilmente dovuta alla percezione del rischio di una
catastrofe psichica nella mente del paziente.
-Percezione di un clima minaccioso: il paziente delirante e vede all'esterno continui
pericoli per la propria vita. Questa percezione frutto di una proiezione all'esterno di un
disagio interno. Questo meccanismo detto proiezione delirante ed un sistema che pur
essendo patologico permette al paziente di alleviare l'angoscia della catastrofe psichica,
perch pi facile fronteggiare un pericolo esterno di uno interno. Il delirio pu essere di
vario tipo (persecuzione, influenzamento ecc.).
-Annullamento delle differenze tra interno ed esterno: c' un' indifferenziazione tra il
soggetto e gli altri e tra il soggetto e la realt. Elementi interni vengono trasposti all'esterno
(la proiezione delirante ne un esempio) ed elementi esterni vengono considerati interni.
-Aggressivit: il paziente mette in atto comportamenti aggressivi per difendersi dalle
minacce del mondo esterno.

Eziopatogenesi

Abbiamo detto che le psicosi sono disturbi dell'IO e dell'identit. Il bambino nei primi mesi di vita
non ha ancora sviluppato la sua identit (non sa distinguere se stesso dal resto del mondo), crede
infatti che il seno della madre, per esempio, parte di lui e non qualcosa di esterno. Il seno per non
sempre disponibile quando e come vuole, a volte c', a volte no. Quindi il bambino continua ad
illudersi (quando il seno c') e a disilludersi (quando non c') fino a quando capisce che lui e il seno
sono due cose diverse. Si pu dire quindi che il bimbo in una certa fase dello sviluppo psicotico
((annullamento delle differenze tra interno e esterno (seno) e angoscia (quando il seno non c')). La
psicosi pu essere quindi intesa e interpretata in certi aspetti come una regressione della mente del
paziente alle modalit di funzionamento di quando era un bambino.
Le cause di questo fenomeno spesso non sono note. Esistono delle droghe come la mescalina, la
psilobicina e l'LSD che possono determinare psicosi temporanee (con allucinazioni), queste
interferiscono con la neurotrasmissione dopaminergica e serotoninergica soprattutto. Anche alcuni
esperimenti di deprivazione sensoriale (isolamento percettivo e assenza di gravit) possono portare
a sintomi psicotici temporanei, cos come sofferenze organiche del snc (infezioni, tumori ecc)
Il modello eziologico della psicosi quindi complesso. Si pu dire che in ogni soggetto esiste un
sottofondo psicotico che pu emergere in condizioni particolari di predisposizione genetica,
condizioni sociali e relazionali sfavorevoli e fattori ambientali (quali droghe o patologie organiche)
determinando la psicosi.
Classificazione

Le psicosi sono tradizionalmente classificate in:


1) Psicosi legate a sofferenza del tessuto nervoso (traumi, patologie vascolari, infezioni
sifilitiche o di altri tipo, tumori), sono spesso associate a ritardo mentale e demenza.
2) Psicosi esogene: sono dovute a una condizione sistemica che pu determinare sofferenza
del snc, possono essere infiammatorie (delirio febbrile), tossiche (alcolismo) e discrasiche
(disturbi endocrini, iperazotemia). Sono in genere associate a confusione mentale.
3) Psicosi endogene: non associate a patologie o alterazioni organiche. Queste ultime sono
divise grossolanamente in psicosi maniaco-depressive (che hanno di solito andamento
accessuale con periodi di remissione) e psicosi schizofreniche (che possono progredire fino
alla demenza).

9. Disturbi mentali dovuti a condizioni mediche generali


Definizione

Per disturbi mentali legati a condizioni mediche generali si intendono una serie di manifestazioni
psichiatriche legate a situazioni mediche presenti e documentabili.
Eziologia

Gli insulti al snc possono dare manifestazioni psichiatriche oltre che neurologiche. In genere
tuttavia quelle psichiatriche sono aspecifiche e non dipendono dalla causa che ha determinato il
danno. Le cause possono essere malattie infettive (virali batteriche o micotiche), autoimmunitarie,
sostanze tossiche (droghe), alterazioni metaboliche, carenze nutrizionali, malattie neoplastiche,
patologie vascolari e traumi.

Classificazione

A livello clinico si distinguono in:


-Delirium
-Demenza
-Disturbo amnestico o cognitivo
-Altri disturbi
Clinica

Distinguiamo sintomi psichiatrici, quali:


-Sintomi psicotici: deliri e allucinazioni
-Alterazioni della sfera emotiva: ansia
-Alterazioni dell'umore: depressione e mania
-Alterazioni della coscienza: stati onirici o crepuscolari
-Alterazioni della memoria e dell'operativit mentale (attenzione, concentrazione)
-Alterazioni della personalit
E alterazioni del comportamento, quali:
-Agitazione
-Aggressivit/violenza
-Affaccendamento
-Disinibizione

10.

Abuso di sostanze stupefacenti e tossicomania

Definizione e classificazione

Per tossicomania si intende uno stato di intossicazione periodica o cronica provocato dall'uso di una
sostanza stupefacente che pu portare gravi problemi a livello personale e sociale perch l'abuso
della sostanza si sostituisce ad ogni altra attivit piacevole.
Le sostanze stupefacenti sono delle sostanze in grado di avere degli effetti a livello del snc utilizzate
perch provocano piacere. Si dividono in sostanze eccitanti (cocaina, anfetamine) e deprimenti
(oppioidi, cannabinoidi, barbiturici), ma anche in droghe ''leggere'' (sigaretta, alcool, marijuana e
hashish) e droghe ''pesanti'' (eroina, cocaina, allucinogeni).
Epidemiologia

L'abuso di sostanze era tipico un tempo degli operai e del sesso maschile, oggi in aumento nelle
donne, negli immigrati o comunque in soggetti che si trovano in condizioni di isolamento sociale.

Eziologia

Sono diversi i fattori che possono condurre all'abuso di sostanze, tra questi:
-Isolamento sociale (casalinghe e immigrati)
-Bassi strati socioeconomici con condizioni lavorative/ambientali disagevoli (operai)
-Voglia di essere inclusi e accettati da un gruppo o voglia di trasgredire alle regole della
societ (giovani)
Clinica

Queste sostanze possono provocare:


-Intossicazione acuta e cronica
-Dipendenza (fisica e psicologica), con relative sindromi da astinenza
-Disturbi psichiatrici di vario tipo

11.

Alcolismo cronico

L'alcolismo uno dei principali abusi, riguarda il 15% degli uomini in occidente, poco meno le
donne.
Le sindromi associate all'alcolismo cronico sono numerose:
Delirium tremens

Non una sindrome da astinenza, ma una manifestazione parossistica dell'alcolismo cronico.


Spesso la condizione scatenata da stress, traumi o shok emozionali, a volte ma non sempre pu
essere preceduta da un breve periodo di astinenza spontanea.
Si caratterizza per sintomi:
-Fisici: Febbre, sudorazione con squilibrio elettrolitico (k e mg), polipnea e rifiuto del cibo
(sitofobia)
-Neurologici: atassia, disartria, tremori
-Psichici: Insonnia, eccitamento psicomotorio e onirismo terrifico con allucinazioni visive
(spesso di tipo zooptico, soprattutto insetti)
Pu essere mortale, se trattato con acido gammaidrossibutirrico (GHB) pu risolvere con un sonno
restauratore. Va in diagnosi differenziale con l'encefalopatia epatica del cirrotico.
Encefalopatia di Wernike

E' una poliencefalite emorragica che interessa soprattutto il tronco encefalo. E' legata al deficit di
vitamine del gruppo B che si osserva nell'alcolista. A livello clinico determina:
-Oftalmoplegia
-Ipertono
-Decerebrazione e morte

Pseudo-paralisi alcolica

E' una demenza che si accompagna per a disartria e rigidit dei riflessi pupillari (e va in diagnosi
differenziale con la paralisi luetica).
Sindrome di Korsakoff

Disturbo amnestico legato a carenza di vitamine B.


Delirio di gelosia, alcool allucinosi e altro

12.

Agitazione

Definizione

L'agitazione uno stato di nervosismo spesso presente in pazienti psichiatrici ma possibile


osservarlo in vari ambiti. E' caratterizzato da una tensione emotiva interiore (paura, angoscia) che si
traduce spesso in irrequietezza dei movimenti, che spesso sono afinalistici ed insensati (toccarsi i
capelli, mordersi le unghie, sfregare le mani o i vestiti, sbattere i piedi ecc).
I pazienti agitati possono anche essere non collaboranti e aggressivi.
Eziologia

A livello eziologico le agitazioni si classificano in:


-Incomprensibili o incontrollabili: quelle che si verificano in pazienti con mania, disturbo
depressivo maggiore, demenza ed epilessia)
-Comprensibili e controllabili: quelle che si osservano nei disturbi di personalit borderline
o antisociale, negli attacchi di panico e nelle crisi di nervi (nella crisi di nervi si ha anche
iperespressivit e disorganizzazione psicomotoria)
Gestione del paziente agitato (DDDD)

Quando c' un paziente agitato bisogna:


-Determinare la causa che porta all'agitazione
-Delineare il contesto biopsicosociale dell'individuo
-Documentare l'entit dell'agitazione: esistono diverse scale per valutarlo, per esempio la
CMAI (Cohen-Mansfield Agitation Inventory) e la BARS (Brief Agitation Rating Scale). La
prima ha 29 parametri, la seconda ne ha 10, pi rapida.
-Delineare una terapia: prima di procedere con la terapia bisogna cercare di gestire
l'agitazione in altro modo. E' opportuno prima di tutto un ambiente confortevole, non
promiscuo e silenzioso, possibilmente illuminato dalla luce del giorno. Il paziente se
possibile non deve restare da solo ma in compagnia di un familiare o di personale. Se il
paziente aggressivo o non si calma si possono usare farmaci (Benzodiazepine, antipsicotici
nei casi gravi) e il contenimento fisico (lo leghi al letto).

13.

Schizofrenia

Definizione

La schizofrenia una malattia psichiatrica a carattere psicotico (cio con gravi problemi di rapporto
con la realt) caratterizzata da una frammentazione della vita psichica e da importanti alterazioni
della personalit. Il termine schizofrenia stato inventato da Bleuler nel 1911 e deriva dall'unione
delle due parole greche Sxizo (divido) e frein (mente), proprio perch in questa malattia si possono
osservare specifici meccanismi di divisione, frammentazione, delle varie funzioni mentali,
soprattutto del pensiero e della sfera affettiva.
La frammentazione delle funzioni mentali porta il paziente a ripiegarsi su se stesso e a vivere le
esperienze mentali (che sono spesso fantasiose e contraddittorie) interamente nel suo mondo
interiore (una specie di autismo).
Per questo quando ci si relaziona con uno schizofrenico si prova spesso una caratteristica
sensazione di disagio e imbarazzo (che pu essere addirittura di valore diagnostico) proprio dovuta
al suo comportamento relazionale bizzarro e contraddittorio. Si pu dire quindi che la schizofrenia
una malattia del singolo individuo ma in grado di influenzare anche la vita del gruppo di
appartenenza, in particolar modo della famiglia del malato.
Epidemiologia

E' una patologia che inizia di solito in et giovanile (seconda decade), non ha prevalenza in uno dei
due sessi ma di solito esordisce pi precocemente nei maschi e in et pi avanzata nelle donne. Ha
una prevalenza dell'1% sulla popolazione generale. Sembra che sia prevalente nelle classi sociali
pi basse, ma questo dovuto in realt alle conseguenze della malattia (la malattia porta a deriva
sociale, cio se diventi pazzo facile che poi perdi il lavoro e ti emargini).
Eziopatogenesi

La patogenesi della schizofrenia complessa e ancora poco conosciuta, esistono tuttavia dei fattori
di rischio che aumentano le possibilit di sviluppare la malattia:
-Avere un familiare di primo grado malato di schizofrenia (c' una componente ereditaria, i
gemelli omozigoti hanno infatti una concordanza del 50% per questa malattia).
-Essere nati nei mesi invernali.
-Stress materno durante la gravidanza, complicanze ostetriche e separazione materna
precoce.
Al di l dei fattori di rischio nella patogenesi della malattia sono sicuramente coinvolti fattori
biologici e psicosociali. Tra le alterazioni biologiche:
-Si osservano spesso una dilatazione dei ventricoli cerebrali e alterazioni della densit
parenchimale.
-Studi con PET dimostrano una riduzione dell'attivit corticale del lobo frontale e della
corteccia prefrontale. Sembra che i pazienti abbiano un aumentata sensibilit agli stimoli
sensitivi che viene compensata da una riduzione dell'attivit corticale.
-Sembra ci sia un eccesso dell'attivit dopaminergica, confermato dal fatto che gli
antipsicotici che inibiscono i recettori D2 hanno effetto mentre farmaci che aumentano la
trasmissione dopaminergica aumentano la psicosi (levodopa, allucinogeni).

Tra quelle psicosociali:


-Alcuni autori ritengono che ci sia un problema nella formazione dell'identit (vedi psicosi)
per cui il paziente non riuscito a differenziare se stesso dal mondo che lo circonda, non ha
quindi sviluppato la ''stabilit degli oggetti'' (cio la cognizione della propria identit e del
resto delle cose). Sembra che questi problemi di sviluppo dell'identit siano legati a rapporti
con madri eccessivamente ansiose che impediscono un positivo attaccamento materno da
parte del bimbo durante queste fasi di sviluppo. L'identit quindi instabile e stimoli
successivi ambientali possono far regredire la mente del paziente allo stadio psicotico di
sviluppo.
-Il mondo occidentale con i suoi valori e la sua cultura (competizione, arrivismo) facilita
l'insorgenza di esperienze schizofreniche.
Clinica

I sintomi principali sono i seguenti:


-Depersonalizzazione: sensazione di estraneit da se stesso, il paziente dice di essere
separato da se stesso, sente il suo corpo come estraneo, non lo sente suo.
-Derealizzazione: visione alterata della realt che viene vista come ignota, estranea e
inaccessibile, il paziente non fa parte della realt, non si sente parte di questa.
-Ambivalenza affettiva (il paziente prova sentimenti contrapposti insieme) o addirittura
anaffettivit (negazione dei sentimenti, il paziente non prova pi nulla).
-Perdita della capacit di critica, il pensiero diventa onnipotente e non viene criticato, non
quindi logico e pu assumere caratteristiche magiche, illogiche.
I successivi sono uguali a quelli descritti nel capitolo Psicosi, e sono:
-Disturbo dell'intersoggettivit
-Negazione dei bisogni
-Angoscia
-Percezione di un ambiente minaccioso (proiezione delirante), questo vale anche per le
relazioni, che vengono viste pericolose e minacciose (il paziente oscilla tra il bisogno di una
relazione e la paura di averla)
-Confusione tra il mondo interno e quello esterno
-Aggressivit
Evoluzione

Un tempo si riteneva che tutte le schizofrenie evolvessero verso la demenza (kraepelin), in realt
solo alcune forme portano a demenza, altre non lo fanno e possono rimettere spontaneamente e altre
possono essere controllate con la terapia. Le possibili evoluzioni sono quindi:
-Guarigione completa
-Guarigione con remissione dei sintomi ma possibili ricadute nel tempo
-Guarigione sociale ma con residui sintomi, il paziente potr avere una vita sociale quasi
''normale'', ma avr comunque sempre problemini che richiederanno assistenza oltre che
possibili ricadute.
-Cronicizzazione dei sintomi

-Progressione fino ad un quadro particolare di demenza


Le forme con esordio acuto, anche con sintomi gravi e le forme con esordio in et avanzata tendono
ad avere una prognosi migliore. Le forme progressive mostrano principalmente sintomi progressivi
di impoverimento ideo-affettivo, con riduzione delle capacit intellettive e disturbi dell'affettivit
(anaffettivit e ambivalenza) associati a delirio, allucinazioni (soprattutto cenestesiche) e
comportamenti ossessivi.
Classificazione

A livello clinico si possono distinguere 5 tipi di schizofrenia:


1)Schizofrenia paranoide: prevalgono i sintomi positivi come allucinazioni (uditive, tattili,
cenestesiche) e deliri (di persecuzione, di furto e pseudoscientifici o mistico-religiosi). Se ben
trattata la prognosi buona.
2)Schizofrenia residua: esordio giovanile e subacuto, prevalgono i sintomi negativi (impoverimento
ideo-affettivo ed emotivo). Risposta alle terapie limitata.
3)Schizofrenia ebefrenica (o disorganizzata): quella pi legata a familiarit che esordisce pi
precocemente, i primi sintomi possono essere lo scarso rendimento a scuola e il ritiro sociale, poi
prevalgono disturbi del pensiero, affettivi e comportamenti bizzarri. La prognosi sfavorevole,
spesso progredisce e molti pazienti si suicidano.
4)Schizofrenia catatonica: caratterizzata da alternarsi di fasi di arresto psico-motorio (detto stupor
catatonico) con episodi di agitazione e aggressivit. Pi che un sottotipo una possibile evoluzione
delle altre forme di schizofrenia.
5) Schizofrenia indifferenziata
Terapia

Antipsicotici, quelli di nuova generazione hanno migliori effetti sui sintomi negativi. Spesso si
ricorre a somministrazioni intramuscolari a rilascio prolungato (esempio aloperidolo decanoato) per
evitare che il paziente non rispetti la terapia.

14.

Disturbo delirante

Definizione

Il disturbo delirante una malattia psichiatrica caratterizzata dalla presenza di deliri (pensieri
continui irrazionali che non vengono criticati dal paziente) che possono essere di vario tipo
(persecuzione, grandezza, colpa, gelosia, erotici, ipocondriaci ecc) e che compaiono cronicamente
in pazienti lucidi e intellettualmente sani, addirittura spesso i pazienti mostrano ipervigilanza (sono
troppo attivati). Sono pazienti che possono avere delle relazioni interpersonali normali, anche se a
volte possono essere pi litigiosi o sospettosi di altri.
Epidemiologia

Sono pi frequenti nelle donne e l'et di esordio in genere 40 anni, la prevalenza dello 0,03%.

Eziopatogenesi

Alcuni studi rivelano delle componenti genetiche, a livello psicologico il delirio pu essere inteso
come un meccanismo di difesa, perch un sintomo che permette di mantenere seppur in maniera
patologica un rapporto con la realt, infatti quando il delirio si spegne il paziente si sente vuoto e
pu anche arrivare al suicidio. Il delirio pu essere considerato come una soluzione patologica ad un
problema di vario tipo.*
In ogni caso questi disturbi si manifestano tipicamente in soggetti insicuri, che necessitano di
autostima e tendono spesso a essere molto rigidi e accusatori verso gli altri.
Clinica

In persone predisposte, con i tratti di personalit sopra descritti i deliri si manifestano spesso dopo
*eventi negativi, traumatici o flustrazioni. Spesso questi eventi (che prendono il nome di intuizioni
deliranti) si pongono come nucleo centrale del tema del delirio (per esempio mio nonno muore di
cancro e mi inizia un delirio ipocondriaco che mi convince di averlo).
Il delirio iniziale si elabora nel tempo e ciascun evento e ciascuna persona assume mano mano un
ruolo all'interno del delirio, costituendo la cosiddetta ''societ della paranoia'' (ad esempio mi
convinco che la polizia mi sta cercando e penso che i miei amici sono dei collaboratori della polizia
infiltrati). Alcune persone o eventi possono essere considerati come alleati e non come nemici, e
possono costituire, sempre all'interno della mente del paziente un ''delirio protettivo'' che si
contrappone a quello di partenza.
Il delirio un disturbo del pensiero, che per influenza il comportamento, che pu diventare
paranoico, il paziente pu diventare sospettoso e aggressivo verso oggetti o persone.
La diagnosi differenziale si fa con la schizofrenia (che pi frequente), con la demenza e con il
delirium (dove per si ha un alterazione della coscienza).
Terapia

Antipsicotici, a volte anche in regime di trattamento sanitario obbligatorio se i pazienti diventano


aggressivi.

15.

Depressione

Definizione

La depressione un disturbo dell'umore caratterizzato dalla riduzione patologica del tono


dell'umore associata o meno ad ansia. Se si alternano periodi di depressione a periodi di mania si
parla di disturbo bipolare. Il termine depressione in realt oggi viene utilizzato per definire varie
cose:
-Una semplice alterazione non patologica del tono dell'umore equivalente alla tristezza
-Un sintomo di una qualsiasi condizione psichiatrica o non
-Una malattia (in psichiatria)
La depressione intesa come malattia una tristezza patologica, ben differente dalla tristezza
normale, perch indipendente dal contesto (il paziente triste senza motivo, non morto il gatto,
non l'ha lasciato la ragazza ecc.) o se dipende dal contesto comunque estremamente
sproporzionata. Inoltre spesso associata ad un grande senso di colpa e a una grave svalorizzazione
di se, degli altri, del mondo e di qualsiasi possibilit di aiuto per fuoriuscirne. Il depresso vive

congelato nel presente e nel passato, non pensa e non vede vie d'uscita e possibilit future.
Epidemiologia

La depressione la quarta causa di disabilit nel mondo ed un fenomeno in crescita. Attualmente


ogni individuo ha una probabilit del 30% di sviluppare un disturbo depressivo nell'arco della vita.
La depressione ha una prevalenza nella popolazione adulta del 15% (un po' meno nei giovani), ed
pi frequente nelle donne (2:1).
Eziopatogenesi

Nello sviluppo della depressione sono coinvolti fattori biologici, genetici, psicologici e sociali.
-Genetici: Il disturbo bipolare ha una componente ereditaria, i parenti di primo grado hanno
maggiore probabilit di ammalarsi.
-Biologici: sembra che nella depressione ci siano delle componenti neuroendocrine, questo fatto
stato dimostrato da diverse constatazioni:
a) La menopausa associata ad un aumento di incidenza di depressione
b) Farmaci come la reserpina sono in grado di provocare una sindrome simile alla
depressione, questo ha porta a pensare che nella depressione ci sia una sensibilit ridotta alle
ammine biogene (noradrenalina, serotonina e dopamina) o un deficit di ammine biogene. La
ridotta sensibilit o il deficit potrebbero essere congeniti o acquisiti (legati per esempio ad
un sovraccarico emozionale). Conferma data dal fatto che i farmaci che agiscono sulle
monoammine curano la depressione.
c) Nel 50% dei depressi ci sono anomalie nel test di soppressione con desametasone, cio
l'asse ipotalamo ipofisi in questi pazienti non viene soppresso.
d) Nei depressi si ha ridotta secrezione notturna di melatonina, ridotta concentrazione di
FSH, LH e testosterone basali.
-Psicologici: ci sono diversi modelli psicologici di interpretazione della depressione. Secondo Freud
la depressione nell'adulto rimanda ad un episodio analogo (triste e spiacevole) nell'infanzia, ad una
flustrazione orale, come lo per esempio lo svezzamento. Sappiamo gi che il bambino crede che le
tette della mamma siano parte di lui, quando le tette non ci sono pi il bambino si rende conto che le
ha perse e inconsciamente le odia. Per questo, dato che erano parte di lui, nascono il senso di colpa
e la sensazione di lutto e di abbandono, che sono caratteristiche della depressione. Uno sviluppo
della teoria di Freud dato da Klein. Klein definisce che durante lo sviluppo della mente il bambino
passa attraverso una fase depressiva (che successiva alla fase psicotica dove crede che tutto ci
che vede parte di lui). Proprio quando si accorge che il piacere (presenza del seno, presenza
buona, che soddisfa) e il dispiacere (assenza del seno, presenza cattiva, che non soddisfa) sono in
realt legate ad un unica entit (la madre) il bambino entra in conflitto perch prova amore e odio
per la stessa persona. Qui inizia la cosiddetta fase depressiva, che secondo Klein si risolve con lo
sviluppo della comprensione e del senso di colpa che permettono di riparare il rapporto. Klein
sostiene quindi che la depressione nasce come un mancato superamento di questa fase, che si
accompagna quindi ad un cattivo rapporto (non restaurato) con la madre. Tutto ci avviene nel
bambino piccolo, ma si riattiva nell'adulto (regressione) nel momento in cui si verificano esperienze
di lutto, di perdita, o comunque spiacevoli. Il depresso non ha quindi sviluppato la necessaria
tolleranza/indulgenza che lo permette di stare in pace con se stesso. L'ossessivazione, la mania, la
tossicomania (che viene vista come un recupero affettivo orale), che spesso si associano alla
depressione, assumono nel depresso, secondo queste teorie, un significato di ''difese antidepressive'',
che servono a riempire il sentimento di vuoto che ha il paziente.

-Sociali: la depressione si manifesta spesso dopo eventi stressanti, come la perdita di un genitore o
la perdita del coniuge. Pu essere pi frequente in ambienti rurali dove pi tipico il modello della
famiglia rigida e conservatrice.
Clinica

I pazienti depressi hanno una mimica rigida, scarsa attenzione e linguaggio, documentabili al
colloquio. Sono individui ordinati, con una tendenza al voler essere perfetti e un grande senso del
dovere. I principali sintomi che accomunano le varie forme sono i seguenti (sono spesso pi gravi al
mattino e meno gravi alla sera):
-Tristezza, disperazione
-Rallentamento psico-motorio
-Calo delle motivazioni, degli interessi, del sonno, dell'appetito e della libido. (SMAIL)
-Senso di colpa patologico, che pu diventare a volte delirio di colpa ( definito delirio
olotimico, perch legato all'umore) anche con allucinazioni associate, soprattutto olfattive
(odore di spazzatura) e uditive (fischi e insulti). Un esempio di delirio di colpa pu essere la
falsa convinzione di essere la causa della morte di qualcuno.
-Stipsi
-Possibile agitazione, aggressivit (anche omicidio) e tentativi di suicidio.
Classificazione

Le depressioni si possono classificare a livello clinico in 8 gruppi:


1) Sindrome affettiva bipolare: in questa sindrome si ha oscillazione eccessiva dell'umore che va
dalla depressione alla mania. L'oscillazione dovuta a fenomeni interni, psichici, non esterni.
Frequenti sono i deliri (di colpa, di peccato, di rovina) e le allucinazioni. Di solito le fasi depressive
durano circa 6 mesi, ma a volte si cronicizzano e possono portare alla sindrome di Cotard
(convinzione di essere morti).
2) Depressione dell'et involutiva: compare dopo i 40 anni, in genere associata ad ansia, tende ad
essere cronica e talvolta porta a decadimento psichico.
3) Episodio depressivo di gravit lieve o media: meno grave delle precedenti, ma pu
compromettere il funzionamento sociale e lavorativo.
4) Episodio depressivo grave senza sintomi psicotici: pi grave e spesso associato ad agitazione
e angoscia, ha un possibile rischio di suicidio.
5)

Episodio depressivo grave con sintomi psicotici: uguale a quello che pu verificarsi nella fase
depressiva del disturbo bipolare, con allucinazioni e deliri.

6) Depressioni reattive: forme depressive associate a eventi particolari, come lutti, separazioni,
emigrazione, pensionamento o altro.
7) Equivalenti depressivi e depressioni mascherate: forme con sintomi atipici, come potomania,
tossicomania o disturbi sessuali. A volte i pazienti si possono presentare per sintomi somatici come
turbe gastroenteriche, disturbi muscoloscheletrici, respiratori, cefalea, vertigini, astenia. Il sintomo
ci pu essere ma l'attenzione che il paziente rivolge al sintomo eccessiva. Spesso ci sono disturbi
del sonno e accentuazione della sintomatologia al mattino che possono aiutare nella diagnosi di
sepressione.
8)

Sindromi depressive persistenti: forme blande, croniche e fluttuanti, tra queste la


ciclotimia

(lievi alterazioni cicliche di esaltazione e depressione dell'umore) e la distimia (solo in senso


depressivo).
Terapia

A volte pu essere indicato il ricovero per evitare il rischio di suicidio. Si usano poi gli
antidepressivi SSRI, SNRI, e misti (duloxetina). Antipsicotici per le forme con deliri e
allucinazioni.

16. Mania
Definizione

La mania un disturbo dell'umore caratterizzato da un innalzamento patologico del tono dell'umore


(euforia) e dall'aumento dell'attivit fisica e mentale.
Epidemiologia

La mania abbastanza diffusa poich pu essere isolata ma spesso associata al disturbo bipolare
(che ha una prevalenza del 3%) o alla ciclotimia.
Eziopoatogenesi

Non nota, ma alcuni studi suggeriscono una aumentata attivit dei recettori dopaminergici D2,
della via dell'inositolo trifosfato e della proteina kinasi C. E' stato dimostrato che l'amigdala dei
pazienti maniaci pi attiva, mentre meno attiva la corteccia fronto-orbitaria.
A livello psicologico si pu interpretare la mania come un tentativo di negare il senso di colpa,
infatti spesso i maniaci sono spesso angosciati e, in fondo in fondo, depressi.
Clinica

La mania si pu presentare come:


-Ipomania: forma blanda difficilmente distinguibile dalla normalit
-Mania senza sintomi psicotici
-Mania con sintomi psicotici
La clinica delle varie forme si pu cos riassumere:
-Il pazienti maniaci sono euforici e disinibiti. Socialmente sono coinvolgenti e scherzosi.
-La loro comunicazione vivace, ma spesso superficiale e monotematica.
-Mostrano un aumento dell'appetito, della libido e insonnia.
-Quando la mania diventa importante il paziente pu diventare dapprima invadente e
prepotente (vuole parlare solo lui, essere al centro dell'attenzione e vuole avere sempre
ragione), poi litigioso e addirittura aggressivo. Poi perde il controllo, diventa talmente attivo
che la sua mente continua a pensare a tantissime cose (tachipsicismo), spesso poco concrete
e irrealizzabili che tra l'altro non vengono approfondite perch da un idea la mente del
paziente passa subito ad un altra (fuga delle idee).
-Nelle forme con sintomi psicotici si osservano deliri olotimici (di grandezza, di fama e di
successo soprattutto) e allucinazioni.

Terapia

Antipsicotici e stabilizzatori dell'umore (litio).

17. Disturbi d'ansia e nevrosi


Definizioni

L'ansia un senso spiacevole di apprensione, inquietudine e nervosismo che si accompagna spesso


a sintomi somatici e si pu osservare praticamente in qualsiasi patologia psichiatrica (schizofrenia,
depressione, demenza, tossicomanie) ma anche come componente di molti disturbi organici (infarto,
asma, ipertiroidismo, feocromocitoma, emicrania). Nelle nevrosi tuttavia l'ansia il sintomo
principale.
L'ansia pu essere fisiologica oltre che patologica. L'ansia fisiologica rappresenta infatti un ottimo
sistema di allarme che aiuta a individuare e prevenire i pericoli ( molto vicina per definizione
quindi alla paura) e insorge spesso in situazioni nuove (cambiamenti) o minacciose (pericoli).
Le nevrosi sono quindi una categoria di disturbi psichiatrici caratterizzatai da una sintomatologia di
tipo ansiogeno e a differenza delle psicosi non alterano il rapporto con la realt.
Il termine nevrosi fu inventato alla fine del 1700, per classificare una serie di sintomi psichici
causati da una non meglio precisata patologia del snc. Nel 1900 Freud attribu invece al concetto di
nevrosi una patogenesi di tipo psicologico.
Epidemiologia

I disturbi d'ansia nel loro insieme hanno una prevalenza del 5% sulla popolazione e sono pi
frequenti nel sesso femminile. La probabilit di avere un disturbo d'ansia nel corso della vita
maggiore del 10%.
Eziopatogenesi

Diversi sono i modelli che interpretano la patogenesi dell'ansia e delle nevrosi:


-Modello psicobiologico: sostiene che esista un particolare assetto, una predisposizione
neurobiologica che, stimolata da fattori ambientali pu dare origine alla nevrosi. Tre vie di
neurotrasmissione sono principalmente coinvolte: noradrenergica, serotoninergica e gabaergica. A
favore di questo modello gioca il fatto che le terapie dei disturbi d'ansia funzionano agendo proprio
su queste tre vie (benzodiazepine, SSRI, SNRI), inoltre stato dimostrato che esistono alcuni
individui maggiormente predisposti allo sviluppo di attacchi di panico, tanto che questi attacchi
possono essere indotti molto pi facilmente in questi soggetti con la somministrazione di lattato di
sodio o anidride carbonica rispetto alla popolazione generale. Il disturbo di panico mostra inoltre
anche delle caratteristiche di ereditariet, ed pi probabile svilupparlo se un parente di primo
grado lo ha. Altri studi rivelano come le nevrosi a volte si accompagnano a difetti del lobo
temporale e della regione dell'ippocampo e confermano quindi la possibile patogenesi anche
organica e biologica del disturbo.
-Modello psicogenetico: Freud sostiene che la nevrosi nasce come conseguenza di un conflitto tra
ES e SUPERIO (che si verifica durante le fasi dello sviluppo della mente). Questo conflitto viene
rimosso nell'inconscio (RIMOZIONE) perch fastidioso e inaccettabile.Dall'inconscio genera un
angoscia, un ansia inspiegabile e di conseguenza si verificano i sintomi nevrotici, che sono lo sfogo
di questa angoscia. Alcune circostanze sfavorevoli dolorose o traumatiche del presente possono far
precipitare i sintomi nevrotici tramite il meccanismo di REGRESSIONE, attraverso il quale la

mente del paziente regredisce e rivive il conflitto che era stato rimosso nel passato. La terapia
psicanalitica si basa proprio su questa teoria patogenetica. Lo scopo quello di scoprire qual'
questo conflitto tramite l'analisi dei sogni e altri metodi che possono rendere studiabile l'inconscio,
per portarlo al conscio, farlo rivivere al paziente e farglielo superare.
-Modello Sociogenetico: la cosiddetta corrente Neofreudiana sostiene che alla base di questi
disturbi non ci sia soltanto un conflitto intrapsichico tra ES e SUPERIO, ma anche un conflitto tra
l'individuo e le grandi contraddizioni del mondo esterno (capitalismo, disumanit, arrivismo,
problemi sociali, guerre).
Clinica

A livello clinico le nevrosi in generale si manifestano con vari sintomi, ma l'ansia quello
sicuramente predominante.
L'ansia si manifesta con sintomi fisici e psichici
1)Sintomi fisici:
-Muscolari: ipertono, tremori, iperreflessia
-Cardiorespiratori: tachicardia, polipnea e dispnea, precordialgia, costrizione toracica.
-Viscerali: diarrea, stipsi, nausea, vomito, polliachiuria
-Centrali: vertigini, cefalea, lipotimia
-Sessuali: impotenza, eiaculazione precoce, frigidit, vaginismo, dispareunia
-Cute e mucose: pallore o rossore, secchezza delle fauci
2)Sintomi psichici
-Stato di allarme e paura
-Irritabilit
-Disagio
-Insonnia
Altri sintomi delle nevrosi possono essere:
-Tic, balbuzie, movimenti impacciati
-Insoddisfazione (i pazienti non si sentono realizzati)
-Labilit dell'umore
-Immaturit affettiva (incapacit di costruire e mantenere relazioni mature)
-Alterazioni dell'appetito e del comportamento alimentare
-Comportamento polemico e oppositivo
Classificazione

Le nevrosi e i disturbi d'ansia si classificano come segue:


1)Sindrome da attacco di panico: si caratterizza per ricorrenti episodi di ansia intensa (attacchi di
panico) indipendenti dal contesto e imprevedibili. Possono avere esordio acuto nell'et adulta o
essere preceduti da un ansia crescente che si manifesta con sintomi gi nell'infanzia o
nell'adolescenza (sindrome ansiosa generalizzata).

2)Nevrosi fobica: una fobia una paura irrazionale e invincibile verso un oggetto o una situazione.
Sembra sia dovuta alla proiezione di un disagio inconscio all'esterno (il problema interno ma
viene proiettato all'esterno, in un oggetto). Le fobie possono essere distinte in:
-Fobie specifiche: centrate su un oggetto (di solito animale: topo, serpente, ragno) o una
situazione (guidare, trovarsi in luoghi chiusi, prendere l'aereo) particolare.
-Agorafobia: paura dei grandi spazi e della folla. La paura scaturisce dal fatto che il soggetto
in situazioni di affollamento (concerti, metropolitana, cinema) ha paura di non poter essere
aiutato in caso di malessere o incidenti. Questo pu influire notevolmente sulla qualit della
vita e sull'autonomia dell'individuo.
-Fobia sociale: paura del giudizio degli altri, che comporta di conseguenza isolamento
sociale. E' grave e si manifesta spesso con attacchi di panico.
3)Disturbo ossessivo-compulsivo: in questo disturbo il paziente ha un pensiero ossessivo che
continuamente lo stuzzica, continua a presentarsi. Il soggetto si pu opporre, lo pu criticare, ma
alla fine cede all'ossessione e agisce di conseguenza (compulsione). I temi ossessivi pi frequenti
sono i dubbi (luce accesa, gas aperto in cucina), il contagio (ossessione di essere sporchi e infetti),
l'ordine (ossessione che tutto sia precisamente in ordine), il sesso e altro. Se il paziente non
asseconda l'ossessione sale l'ansia e sta male.
4)Sindromi dissociative: sono disturbi caratterizzati da perdita dell'integrazione di varie funzioni
mentali, come la memoria, l'identit, le sensazioni o i movimenti corporei. Si distinguono in:
-Amnesia dissociativa: perdita temporanea di memoria relativa ad alcuni
recenti (quasi mai si tratta di un amnesia generalizzata)

avvenimenti

-Fuga dissociativa: un amnesia dissociativa associata ad un allontanamento da casa o dal


lavoro (a volte il soggetto si costruisce una nuova e temporanea identit)
-Stupore dissociativo: riduzione o assenza dei movimenti e delle risposte agli stimoli esterni.
-Sindromi dissociative dell'attivit motoria e della sensibilit: possono esserci sintomi
motori come atassia, afonia, paralisi e convulsioni; oppure sintomi sensitivi come parestesie,
sordit, anosmia. La disabilit pu essere un meccanismo di difesa che aiuta il paziente a
sfuggire a situazioni spiacevoli (vedi film ''il grande cocomero'')
-Sindrome di trance e di possessione: il paziente perde temporaneamente l'identit, a volte
riferisce di essere posseduto da un'altra persona, da uno spirito o una forza esterna.
-Sindrome di Ganser e di personalit multipla.
5)Disturbi somatoformi: il paziente lamenta sintomi somatici, e richiede numerosi consulti medici
ed esami diagnostici nonostante le ripetute rassicurazioni da parte dei medici e gli esiti negativi
degli esami che certificano un origine non organica dei sintomi. Si distinguono:
-Sindrome da somatizzazione: il paziente lamenta continui sintomi somatici che variano nel
tempo (sensazioni cutanee, disturbi gastro-intestinali, disturbi mestruali), spesso in questi
casi c' un disturbo misto ansioso-depressivo di sottofondo.
-Nevrosi d'organo: un disturbo psicosomatiche che riguardo un organo in particolare
(cuore, stomaco o intestino soprattutto). I sintomi possono essere vari, quali dolore, diarrea,
aritmie e cardiopalmo. In questi casi l'eccessiva tensione emozionale manda in cortocircuito
un organo lasciando invece indenne la mente.
-Sindrome ipocondriaca: il paziente crede di avere una malattia e richiede continue visite ed
esami, all'inizio solo una paura, che pu essere sfatata con gli esami, ma nelle forme pi
gravi il paziente pu diventare psicotico e arrivare al delirio ipocondriaco, che si pu

accompagnare ad allucinazioni percettive (sente sintomi e vede alterazioni che non ci sono).
Terapia

Farmaci antidepressivi SSRI e SNRI per disturbo ossessivo compulsivo e attacchi di panico.
Benzodiazepine per controllare l'ansia.
Sono poi disponibili diversi tipi di Psicoterapia che possono rivelarsi utili (per dettagli vedi
psicologia):
-ipnosi (per le forme acute e reattive)
-psicoanalisi e psicoterapia psicanalitica
-Psicoterapia breve (si focalizza sul problema principale del paziente)
-Psicoterapia di gruppo e della famiglia
-Terapia comportamentale (per disturbi fobici, sessuali, alimentari)
-Terapia cognitivo-comportamentale
compulsivi)

(disturbi

di

panico,

somatoformi,

ossessivo-

-Terapie di rilassamento

18.Disturbi di personalit
Definizioni

La personalit definibile come linsieme delle caratteristiche emozionali e comportamentali che


contraddistinguono un individuo. Questa determinata dal temperamento (che costituzionale,
genetico) e dal carattere (che invece si sviluppa in base alle esperienze della vita e alle
caratteristiche dellambiente).
I disturbi di personalit sono quindi definibili come delle varianti delle caratteristiche caratteriali e
temperamentali che vanno oltre i limiti di normalit. A differenza di tante malattie psichiatriche i
disturbi di personalit sono ego-sintonici (ben accettati dal paziente), non provocano generalmente
ansia e sono alloplastici (cio i pazienti tentano di adattare lambiente esterno in base alle proprie
esigenze e non a cambiare se stessi), quindi i pazienti con questi disturbi difficilmente si presentano
spontaneamente dallo psichiatra.

Epidemiologia

Nel loro insieme i disturbi di personalit hanno una prevalenza che sfiora il 10% nella popolazione.
I pi frequenti sono il NAS (non altrimenti specificati), il distubo paranoide e la personalit
borderline.
Eziopatogenesi

A livello biologico per molti di questi disturbi ci sono sicuramente delle componenti genetiche.
Inoltre le lesioni cerebrali minime dellinfanzia aumentano il rischio di sviluppo di disturbo di
personalit, soprattutto il tipo antisociale.

A livello psicologico Freud ritiene che il disturbo di personalit sia dovuto ad una fissazione del
paziente ad uno degli stadi dello sviluppo psicosessuale. Freud identifica 5 fasi dello sviluppo
psicosessuale, denominate in base alla sede di maggior investimento libidico (maggior interesse) di
quel momento della vita (nellordine sono: fase orale, anale, fallica, fase di latenza e fase genitale).
Il bambino non supera una di queste fasi e ci rimane quindi fissato. In questo modo vengono
definiti da Freud vari tipi di disturbi di personalit, come il carattere orale (passivo e dipendente,
perch fissato alla fase nella quale dominante la dipendenza dal cibo), il carattere anale (ostinato e
parsimonioso, perch fissato alla fase di controllo degli sfinteri), eccetera.
Unaltra visione vede i disturbi di personalit come il risultato di una anormale risposta al conflitto
creativit-realt (che quel conflitto nella mente del bambino tra le forze pulsionali dellES e la
realt). Alcuni esempi di possibile conflitto sono le cosiddette frustrazioni precoci (fame, sete,
sonno, accudimento, quindi ad esempio pulsione di nutrirsi contro la realt, cio lassenza
temporanea di cibo). Ad ogni modo, questo conflitto pu:
-Risolversi attraverso ladattamento e definire uno sviluppo normale della personalit.
-Non risolversi ed essere rimosso a livello inconscio, costituendo la base delle nevrosi.
-Risolversi attraverso la formazione reattiva, cio invece che una mediazione del
conflitto il bambino sceglie di orientarsi rigidamente verso uno dei due termini conflittuali
(non tanto la fame o lassenza di cibo, ma in generale la pulsione o la realt, la creativit o le
forze la contrastano), integrandolo nella propria personalit in maniera ego-sintonica e
definendo quindi un potenziale disturbo di personalit.
Classificazione

Nel DSM IV i disturbi di personalit sono nellasse II e vengono distinti in 3 gruppi:


-Gruppo A: comprende il disturbo paranoide, schizoide e schizotipico. I soggetti sono
tipicamente eccentrici e stravaganti.
-Gruppo B: comprende il disturbo antisociale, borderline, istrionico e narcisistico. I soggetti
sono emotivi e spesso hanno scompensi psicotici temporanei.
-gruppo C: comprende il disturbo evitante, dipendente, ossessivo-compulsivo e NAS. Sono
pazienti spesso molto timorosi.
Clinica

I pazienti con disturbo di personalit in generale hanno i seguenti sintomi:


-Labilit affettiva ed emotiva (le loro emozioni e i loro sentimenti sono instabili e facilmente
stravolgibili)
-Instabilit del comportamento (che spesso impulsivo e a volte distruttivo, auto ed etero
aggressivo, nei vari ambiti, alimentare, sessuale, relazionale, criminalit, eccetera)
-Problemi sociali ed emarginazione (i soggetti come gi detto sono ego-sintonici e
alloplastici quindi pensano che gli altri siano sbagliati e non loro stessi, quindi accusano gli
altri e vedono la causa dei loro problemi allesterno).
In particolare poi ogni disturbo di personalit ha le sue caratteristiche cliniche specifiche, qui di
seguito si spiega la personalit borderline, perch un fenomeno in crescita (le altre non le chiede).

I sintomi di questa, secondo il DSM, sono:


-Paura di abbandono
-Senso di vuoto
-Rabbia senza motivo e problemi di controllo della rabbia
-Paranoia e dissociazione legati allo stress
-Relazioni, identit e sfera affettiva altamente instabili
-Comportamento impulsivo in almeno due ambiti (soldi, sesso, droga, guida, cibo o altro)
-Comportamenti autolesivi e tentativi di suicidio
Terapia

Psicoterapia e farmaci ansiolitici, neurolettici e antidepressivi combinati a basso dosaggio.

19.

Reazioni psicogene e disturbi delladattamento

Definizione

Le reazioni psicogene sono un gruppo di manifestazioni patologiche psichiatriche


caratteristicamente acute e che insorgono in individui generalmente sani in seguito ad eventi
stressanti di vario tipo.
Epidemiologia

Il disturbi reattivi hanno una prevalenza del 5% ma possono arrivare al 50% se consideriamo
sottogruppi di popolazione esposti a traumi emotivi gravi.
Eziopatogenesi

Il legame con un evento stressante ben noto, questo pu essere di vario tipo:
1)Evento catastrofico (catastrofe naturale, militare, incidenti o altro) che ha messo in serio
pericolo la vita del paziente o di persone care (che a volte possono essere anche morte)
2)Disagio affettivo legato a fasi di cambiamento della vita come la scolarizzazione, la
pubert, ladolescenza, il matrimonio, avere dei figli, la morte di un parente.
3)Eventi che limitano le capacit operative dellindividuo come la disabilit, una malattia,
ma anche per esempio lanzianit o limmigrazione.
Clinica

Clinicamente queste condizioni si distinguono in questo modo:


-Reazione acuta da stress: quella caratteristica degli eventi catastrofici.
A livello clinico prevale la componente psicomotoria che pu essere un rallentamento, un blocco (il
paziente si paralizza fino a sembrare quasi morto) oppure pu esserci una fuga cieca e finalistica.
Tipica liperattivazione del sistema neurovegetativo con i sintomi ad essa associati (tachicardia,
tremore, sudorazione, vertigini, eccetera). In genere pu risolvere spontaneamente con
lallontanamento dal fattore stressante dopo 2/3 giorni.

-Reazioni con alterazioni dello stato di coscienza: sono quelle tipiche dei deficit di operativit.
C uno stato confusionale, un obnubilamento che progredisce e pu arrivare fino a un quadro
simil-demenziale. A volte risolve, a volte invece pu portare a breakdown somato-psichico e morte
del paziente.
-Sindrome post-traumatica da stress: una risposta ritardata (pu presentarsi a distanza di
settimane o mesi, a volte come evoluzione di una reazione acuta da stress) a situazioni di stress
acuto o cronico. Clinicamente il paziente ha continui ricordi intrusivi dellevento (flashback), incubi
notturni e una sensazione continua di paura, a volte con crisi di panico. Generalmente ha un
andamento variegato ma regredisce spontaneamente, possibili complicanze sono la depressione e
labuso di sostanze.
-Sindrome da disadattamento: quella legata ai cambiamenti della vita (tipica degli adolescenti).
I pazienti hanno tratti depressivi, sono ansiosi e tendono a non avere prospettiva per il futuro. Di
solito risolve ma pu cronicizzare.
Terapia

La terapia mirata a contenere lansia con ansiolitici ma fondamentale anche un supporto


psicologico per fornire un ascolto e per riattivare le interazioni sociali che si sono interrotte.

20.

Anoressia

I disturbi del comportamento alimentare sono lanoressia nervosa, la bulimia nervosa e i disturbi
alimentari non altrimenti specificati (come liperfagia prandiale e lalimentazione selettiva).
Definizione

Lanoressia un disturbo del comportamento alimentare caratterizzato da rifiuto del cibo e dalla
paura ossessiva di ingrassare.
Epidemiologia

E un fenomeno in crescita, che ha una prevalenza dello 0,5%, pi frequente nel sesso femminile
con un rapporto 10:1, esordisce di solito tra i 13 e i 25 anni.
Eziopatogenesi

A livello psicologico sembra che lanoressia sia dovuta allincapacit di separarsi psicologicamente
dalla madre.
La figura materna viene vista dal paziente come introiettata e invadente (come se avesse invaso la
sua mente e il suo corpo) e la privazione del cibo ha un significato inconscio di distruzione, di
arresto dellinvasione materna. I desideri orali che il paziente si nega (non mangia pi) vengono
proiettati spesso su altri soggetti (i familiari), infatti gli anoressici di solito cucinano bene.
Al di la di questo spesso il disturbo anoressico si presenta in seguito a eventi stressanti come lutti o
frustrazioni.

Clinica

A livello clinico si osservano:


-Comportamento anoressico: riduzione meticolosa dellapporto alimentare diretto (mangiare
meno) e indiretto (vomito indotto, uso di lassativi). Spesso i pazienti tendono a non rendere
evidente il rifiuto del cibo (lo nascondono, fanno finta di mangiarlo)
-Calo ponderale: di solito >10kg in 6 mesi. Nonostante il calo ponderale e il decadimento
fisico i pazienti sono fisicamente iperattivi e non sentono la fatica. Solo nelle fasi terminali
diventano deboli e stanchi. Nonostante il calo il paziente continua a vedersi grasso
(distorsione dellimmagine corporea).
-Amenorrea: pu essere il sintomo desordio, non dovuta alla malnutrizione ma a cause
psichiche non meglio specificate che alterano lasse ipotalamo-ipofisi. Con lamenorrea
compaiono tutti i disturbi secondari simili alla menopausa.
La morte pu sopraggiungere di solito per deperimento.
Terapia

Lallontanamento dalla famiglia e un viaggio con il padre possono essere daiuto.

21.

Bulimia

Definizione

La bulimia un disturbo del comportamento alimentare caratterizzato da unalimentazione


eccessiva e dalluso di una serie di metodi per non metabolizzarlo quali vomito indotto, lassativi ed
esercizio fisico intenso.
Epidemiologia

In Italia la bulimia colpisce circa l'1% delle giovani donne tra i 13 e i 25 anni.
Eziopatogenesi

I bulimici hanno spesso una storia di vissuti difficili nellinfanzia e nelladolescenza. Si pu notare
spesso una difficolt di separazione dalle figure che si occupavano di loro, spesso rilevabile
lassenza di un oggetto transizionale ( un oggetto che serve a distaccarsi dalle figure genitoriali, di
solito un peluche o una bambola, che sostituisce temporaneamente lassenza dei genitori e che
favorisce un distacco pi graduale e meno traumatico). Alcuni studi ritengono che loggetto
transizionale dei pazienti bulimici il paziente stesso e che la difficolt della separazione dai
genitori emerge proprio nel comportamento alimentare: mangiare rappresenta un desiderio di unirsi
ai genitori mentre vomitare esprime inconsciamente il desiderio di separazione.
Clinica

A differenza degli anoressici i pazienti bulimici tendono di pi a chiedere spontaneamente aiuto ad


un medico. Le caratteristiche cliniche sono:
-Comportamento impulsivo e collerico (anche per questo la famiglia del bulimico, a
differenza di quella dellanoressico poco unita e conflittuale).
-Mangiano moltissimo e poi vomitano.

-Possibile abuso di sostanze e tentativi di suicidio


La morte pu sopraggiungere per complicanze come rottura dellesofago (per esofagite cronica) o
suicidio.

22. Sindrome premestruale


Definizione

Per sindrome premestruale si intende un complesso di sintomi fisici e psichici correlati alle fasi del
ciclo mestruale che compare per almeno due cicli successivi nei giorni immediatamente precedenti
il mestruo (di solito circa 6 giorni).
Il disturbo disforico premestruale un disturbo invece pi grave che oltre ad avere sintomi fisici e
psichici che alterano la qualit della vita ha un impatto funzionale sulloperativit delle pazienti
(non escono di casa, non lavorano bene, hanno problemi relazionali, sociali, eccetera)
Epidemiologia

Disturbi premestruali di vario tipo (non problematici che non interferiscono con le attivit
quotidiane) si osservano nel80% delle donne fertili. La sindrome premestruale, che invece influisce
sulla qualit della vita e pu richiedere un trattamento farmacologico, si osserva nel 20% delle
donne fertili. Il disturbo disforico premestruale, infine, si osserva nel 5% delle donne.
Eziopatogenesi

E un disturbo multifattoriale, sicuramente ci sono dei fattori neuroendocrini legati al ciclo


mestruale, ma anche fattori psicologici, sociali e culturali.
Clinica

A livello clinico, in base alla gravit dei sintomi si distinguono:


-Sindrome premestruale di grado lieve
-Sindrome premestruale di grado moderato
-Sindrome premestruale franca
-Disturbo disforico premestruale (che come gi detto implica limitazioni sociali, lavorative)
I principali sintomi sono distinguibili in sintomi fisici, psichici e comportamentali:
1)Fisici:
-Gonfiore e dolore al seno, gonfiore e dolore addominale
-Aumento dellappetito, della sete e del peso corporeo
-Stipsi o diarrea
-Cefalea e vertigini

2)Psichici:
-Labilit emotiva
-ansia e depressione
-sonnolenza e disturbi del sonno
3)Comportamentali:
-Deficit di performance sociale/lavorativa (assenze, calo concentrazione)
-Uso di analgesici
In base al prevalere di un sintomo rispetto ad un altro, distinguiamo 3 tipi di pazienti. In realt molte
donne hanno sintomi misti, comunque i tipi sono:
Tipo A: dove prevale lansia
Tipo B: prevalgono gonfiori e dolori
Tipo C: prevale laumento di appetito
Tipo D: prevale la depressione
Terapia

Soppressori dellovulazione (contraccettivi orali, bromocriptina, danazolo, Gnrh agonisti) per


ridurre le problematiche del ciclo mestruale. Ansiolitici e antidepressivi per controllare i sintomi.

23.

Pseudociesi

Definizione

La pseudociesi (o gravidanza isterica) un disturbo caratterizzato dalla presenza dei sintomi e dei
segni della gravidanza senza che questa sia provabile clinicamente con esami strumentali.
Epidemiologia

E una condizione rara, in calo nei paesi occidentali, ma ancora frequente in alcune zone (in
Sudafrica si osserva 1 caso ogni 200 gravidanze vere).
Eziopatogenesi

Leziologia complessa, alcuni fattori sicuramente predisponenti sono:


-Il basso livello intellettivo e culturale
-Desiderio di avere un figlio o pressioni coniugali/familiari per averlo
-Desiderio di sentirsi giovane e fertile per rafforzare lidentit di donna
-Abusi sessuali
-Aborti spontanei multipli
-Premenopausa e fibromatosi uterina
A livello biologico sembra che ci sia un aumento (su base psichica) di liberazione di prolattina e una
riduzione del FSH, questo comporta una persistenza del corpo luteo e un aumento dei livelli di

progesterone e di estrogeni.
Clinica

Sono presenti quasi tutti i possibili sintomi e segni di gravidanza:


-Distensione addominale (rilascio dei uscoli addominali e accentuazione della lordosi
lombare) e aumento di peso
-Alterazioni mestruali o amenorrea
-Aumento del volume dellutero e della sua vascolarizzazione
-Ingrandimento mammario e galattorrea
-Alterazioni delle concentrazioni ematiche ormonali (vedi sopra)
-Nausea
-percezione soggettiva dei movimenti fetali
-Sintomi di travaglio
La diagnosi differenziale della pseudociesi si fa con:
-Delirio di gravidanza (c solo una convinzione mentale, senza sintomi e segni)
-Disturbi endocrinologici
-Tumori pelvici
Terapia

Si cerca di dimostrare alla paziente che non incinta con le tecniche di imaging (a volte ci crede, a
volte crede di aver perso il bambino) ma fondamentale poi un supporto psicologico. Per la cura
dellamenorrea si possono usare estroprogestinici.

24. Maternity blues


Definizione

Il maternity blues una condizione transitoria (dura fino a 2 settimane) di disagio psichico che si
osserva nella maggior parte delle donne subito dopo il parto.
Epidemiologia

Si osserva nell80% delle donne dopo il parto.


Eziopatogenesi

La gravidanza un momento di importanti cambiamenti psicologici e fisici. Nel primo trimestre la


donna deve accettare psicologicamente il feto, questo un processo complesso e conflittuale, infatti
spesso in questa fase si osservano sintomi come nausea e vomito (che hanno un chiaro significato
inconscio di espulsione). Nel secondo trimestre si ha una concretizzazione (attraverso lecografia e
la percezione dei movimenti fetali) dellidea del figlio e psicologicamente la madre vive uniniziale
separazione dellidea del figlio da se stessa. Quando la gravidanza volge al termine si manifestano
spesso nella madre la paura della morte per il parto, la paura di riportare danni genitali permanenti o

di perdere il controllo dellutero (paura di svuotamento indefinito) e la paura inconscia della


separazione con il figlio.
Dopo il parto la madre deve accettare limmagine del figlio (che pu essere diversa da quello che si
aspettava) e deve instaurarci una nuova simbiosi, basata sullaccudimento (non pi un cordone
ombelicale fisico, ma psichico e sociale, che richiede competenze materne che spesso la madre ha
paura di non avere). Questo processo pu essere traumatico e causa il maternity blues, che pu
essere pi accentuato e frequente in pazienti gi depresse o che hanno una storia di disturbo
disforico premestruale.
Clinica

I sintomi principali sono:


-Labilit emotiva e facilit al pianto
-Ansia e irritabilit
-Astenia, cefalea e leggero stato confusionale
Terapia

Tende a risolvere spontaneamente, ma opportuno fornire un supporto e rassicurazioni. Il


monitoraggio importante per valutare levoluzione, dato che possibile una progressione in
depressione puerperale (uguale ad altri tipi di depressione, ma insorge dopo il parto, di solito dopo
un mese).

25.

Psicosi puerperale

Definizione

La psicosi puerperale un grave disturbo psichiatrico di tipo psicotico che insorge nelle donne
successivamente al parto.
Epidemiologia

Complica un parto su 1000, la percentuale di ricaduta per una seconda gravidanza del 50%.
Eziologia

Sembra essere dovuta allincapacit della madre di accettare limmagine del bambino reale, che
diversa da quella che si aspettava quando pensava al bambino durante la gravidanza.
Clinica

I sintomi insorgono da 2 a 6 settimane dopo il parto e iniziano come labilit emotiva e confusione
mentale (simile al maternity blues).
Successivamente si fanno strada sintomi pi gravi come:
-Ansia e paure sproporzionate per la salute del bambino
-Disinteresse, estraneit nei confronti del bambino
-Sensazione di inadeguatezza come madre

-Deliri (di solito persecutori e di colpa) e allucinazioni (soprattutto uditive).


-Suicidio (5%) e infanticidio (5%)
Terapia

E un emergenza psichiatrica ed previsto il ricovero. Allinizio la terapia si basa sulluso di


antipsicotici e ansiolitici, poi finito lepisodio acuto si usano gli antidepressivi.

26.

Menopausa

Definizione

La menopausa linterruzione del ciclo mestruale dovuta alla cessazione dello sviluppo di ovuli
nellovaio (atresia ovarica).
La perimenopausa il periodo che intercorre tra i cicli irregolari che precedono la menopausa e
linterruzione definitiva dei cicli. Le alterazioni della menopausa sono sia fisiche che psichiche e
possono essere ben tollerate o richiedere intervento di un medico o di uno psicologo.
Eziopatogenesi

E fisiologica se compare tra i 44 e i 55 anni, detta precoce o tardiva se insorge prima o dopo. Le
cause di menopausa tardiva possono essere la sindrome metabolica e lobesit, quelle di menopausa
precoce sono invece in generale tutti gli ipogonadismi (sia ipogonadotropi che ipergonadotropi).
Le alterazioni fisiche sono dovute alla cessazione della produzione ciclica di ormoni, quelle
psichiche hanno eziologia complessa.
La perdita della fertilit viene vista spesso dalla donna come la perdita del suo ruolo sociale (il
ruolo riproduttivo e di potenziale madre) e si accompagna quindi ad una crisi della sua identit
femminile ed a una riduzione dellautostima. Il disturbo psichiatrico pi tipico la depressione,
questa pi frequente se:
-La perimenopausa lunga
-La paziente ha una storia di qualunque forma di depressione o di disturbo disforico
premestruale o di malattie croniche debilitanti.
-La paziente ha un basso livello di scolarizzazione

Clinica

Alla menopausa si accompagnano una serie di modificazioni fisiche e psichiche.


Tra quelle fisiche le principali sono:
-Atrofia della mucosa del tratto urogenitale e riduzione delle secrezioni, che pu comportare
prurito, aumentato rischi di infezioni e dispareunia.
-Incontinenza vescicale
-Vampate di calore e vertigini
-Osteoporosi, aterosclerosi.

Tra quelle psichiche invece si riscontrano:


-Riduzione della libido
-Insonnia
-Ansia, depressione
Terapia

La terapia della menopausa per ridurre i sintomi fisici pu essere la terapia ormonale sostitutiva, per
i sintomi psichici si usano gli antidepressivi SSRI, SNRI e misti.

26. Suicidio
Definizione

Il suicidio latto cosciente di autoindursi la morte.


E da distinguere dal tentativo di suicidio (il paziente ci ha provato ma non riuscito a compiere
latto, per esempio si messo sul cornicione ma non si buttato), dal mancato suicidio (il paziente
si buttato ma non morto) e dal parasuicidio (comportamenti particolari autolesivi, come non
seguire le terapie per malattie croniche o i follow-up)
Epidemiologia

E un fenomeno in crescita, attualmente lincidenza annuale di 15/100.000. L1% della


popolazione mondiale muore per suicidio ed tra le prime 10 cause di morte nel mondo, addirittura
tra le prime 3 nei giovani.
Eziopatogenesi

I comportamenti suicidari non sono considerati come una malattia psichiatrica, tuttavia spesso
possono essere un sintomo o una complicanza di una di queste. Il 90% di chi si suicida, infatti, ha
una malattia psichiatrica. Linterpretazione psicologica del suicidio complessa, ma in generale il
paziente vede nella morte la soluzione migliore per lui in quel momento.
I fattori di rischio per i suicidi sono numerosi e sono distinti in primari, secondari e terziari.
1)I primari sono quelli strettamente correlati al suicidio e sono quelli che possono essere
influenzati dalle terapie, tra questi:
a) Comunicazione di intenzione suicidaria
b)Le malattie psichiatriche, tra le quali:
-Depressione, soprattutto bipolare (aumenta il rischio di 20 volte).
-Abuso di sostanze (20 volte)
-Schizofrenia (10 volte)
-Alcolismo (5 volte)
-Disturbi post-traumatici
-Disturbi di personalit (soprattutto gruppo B)

2)I secondari non sono cos correlati e non sono influenzati dalle terapie ma aumentano molto il
rischio se c un fattore primario, tra questi si riconoscono lutti, isolamento sociale e difficolt
economiche.
3)I terziari hanno valore solo se sono presenti i primari o secondari e sono et e sesso.
Clinica

Il suicidio si sviluppa tipicamente in una serie di fasi:


1)Ideazione suicidaria: il paziente pensa al suicidio come possibile soluzione ai suoi
problemi, non necessariamente patologico, pu capitare a tutti in momenti difficili,
un'idea come un'altra e quasi sempre il suicidio poi non avviene.
2)Intenzionalit suicidaria: dallidea, dallimmaginazione, si passa alla concretizzazione del
pensiero. Il paziente pensa a quando (magari il giorno di un anniversario) e come si
suicider. Qui siamo nel patologico e si parla di ''sindrome presuicidaria''.
3)Atto suicidario: pu essere rapido e improvviso (il paziente per esempio si accoltella in un
momento di disperazione) come avviene negli schizofrenici o nei pazienti con disturbo di
personalit, oppure pu essere lento e meticolosamente preparato come avviene nei pazienti
depressi.
Terapia

Il ricovero in ospedale previsto se:


-C intenzione suicidaria
-C stato un suicidio mancato
-In casi particolari (ad esempio pazienti psicotici) dopo un tentato suicidio
La terapia per il suicidio per definizione non pu esistere, ma si parla invece di prevenzione.
Questa si pu fare:
1)Sulla popolazione generale
-Educando la popolazione, anche a scuola sui problemi legati alle malattie mentali
-Educando i medici a riconoscere i pazienti a rischio
-Sfruttando i mezzi di informazione per diffondere informazioni sul problema del suicidio
-Riducendo la disponibilit di mezzi per il suicidio (armi da fuoco, gas tossici ad uso civile)
-Organizzando centri di assistenza e di supporto psicosociale
2)Su popolazioni particolari (con tassi di suicidio superiori alla popolazione generale) quali:
-Pazienti psichiatrici
-Anziani
-Soggetti con precedenti tentativi di suicidio
-Carcerati
-Gruppi professionali ad alto rischio (medici, farmacisti, infermieri, dentisti, veterinari)

27. Il paziente HIV


Il problema del paziente HIV complesso, perch
-E a cavallo tra la psichiatria (che studia le malattie della mente) e la psicologia clinica (che
studia la mente del malato, in questo caso di HIV)
-E a cavallo tra la psichiatria e la neurologia dato che il paziente HIV pu avere
frequentemente sia lesioni organiche al snc, che manifestazioni di tipo psichiatricopsicologico. Ogni sintomo richiede quindi unaccurata diagnosi differenziale.
A livello organico le principali problematiche sono infezioni (meningiti, encefaliti), sia batteriche
(vari patogeni) che virali (virus CJ, CMV e anche lHIV stesso) e tumori (linfomi soprattutto)
A livello psicologico invece prevale una sorta di disturbo delladattamento, che comporta ansia,
depressione, disturbi della memoria e possibilit di tentativi di suicidio.
Il problema che il trattamento delle malattie mentali in un paziente HIV difficile, in quanto:
-I neurolettici aggravano i sintomi della demenza associata all AIDS ( che prende il nome di
Aids Dementia Complex) e hanno molti effetti collaterali
-Le benzodiazepine causano sedazione e deficit cognitivi
-I triciclici sono di solito mal tollerati e anche questi causano sedazione, gli unici farmaci
quindi utili e poco dannosi sono gli SSRI e SNRI.
Sembra che il modo migliore per trattare i disturbi psichici del paziente HIV non sia quindi la
terapia farmacologica, ma un adeguato supporto mediato da figure conosciute (familiari). La
psicoterapia, il counselling familiare e la terapia di gruppo possono rivelarsi altrettanto utili.

28. Lorganizzazione dei servizi psichiatrici


Lorganizzazione in Italia

I servizi psichiatrici dipendono dalle aziende ospedaliere e dalle ASL (aziende sanitarie locali).
L'organizzazione dei servizi psichiatrici prevede una serie di presidi che fanno parte delle UOP
(unit operative di psichiatria) del territorio e che sono coordinati dal Dipartimento di Salute
Mentale. Questi presidi sono:
-Centri psicosociali (CPS), per l'esecuzione di interventi sul territorio;
-Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC), per l'assistenza ospedaliera;
-Centri Diurni e Day hospital per attivit riabilitative in regime semi-residenziale;
-Strutture per attivit riabilitative residenziali come il CRT (centro riabilitativo terapeutico) e
le CP (comunit protette)

Il CPS il presidio che si occupa delle attivit ambulatoriali psichiatriche e psicoterapeutiche e


dellindirizzamento del paziente psichiatrico nelle altre varie strutture. Al CPS ci si pu presentare
spontaneamente o su richiesta del medico di base. Il CPS inoltre effettua:
-Visite domiciliari
-Sostegno individuale e familiare
-Attivit di gruppo
I SPDC sono servizi ospedalieri sfruttabili nei casi gravi che non possono essere trattati in altre sedi.
Il SPDC ha un posto letto ogni 10.000 abitanti e di norma il ricovero volontario (salvo casi
particolari). Vi si pu accedere tramite:
-Pronto soccorso
-Medico di base
-Invio da struttura private
-Invio da altra struttura territoriale pubblica
Il Day-Hospital una struttura ospedaliera di assistenza semi-residenziale per prestazioni
diagnostico/terapeutiche di breve-medio termine. Serve anche per evitare eccessivi ricoveri
psichiatrici.
I CRT e le CP sono strutture residenziali o semi-residenziali che offrono ai pazienti percorsi
riabilitativi per il reinserimento sociale dopo la malattia. Forniscono:
-Supporto socio-assistenziale
-Aiuto nel rapporto con le famiglie
-Terapie di gruppo
I Centri Diurni sono infine delle strutture intermedie con funzioni terapeutiche e riabilitative di tipo
semi-residenziale, le attivit si svolgono infatti di giorno e i pazienti tornano a casa la sera. Le
attivit svolte in questi centri sono numerose (laboratori, disegno, cucina, attivit motorie,
giardinaggio, eccetera) e sono mirate sempre alla riabilitazione psicosociale.
I trattamenti sanitari obbligatori

La legge del 1978 ha modificato la concezione del trattamento psichiatrico e da quel momento il
trattamento stato volontario e non obbligatorio. Esistono tuttavia delle eccezioni che permettono
di trattare il paziente anche contro la sua volont, cio in regime di trattamento sanitario
obbligatorio (TSO). Questo possibile quando sono presenti tutte le seguenti condizioni
contemporaneamente:
-Esistono alterazioni psichiche che richiedono un trattamento urgente
-Il paziente si rifiuta di trattarle
-Non possibile trattarle in strutture extraospedaliere.
In questi casi la procedura complessa ed cos articolata per evitare un abuso del TSO:
1)Qualunque medico che ritiene necessario il TSO pu compilare un certificato medico
apposito (che si chiama proposta di TSO).
2) Un secondo certificato (che si chiama convalida TSO) deve essere fatto da un medico
dipendente nel settore pubblico per confermare la correttezza del primo.
3)Il sindaco del paese dove deve avvenire il ricovero, riceve la convalida ed emette

lordinanza di ricovero.
4)Il sindaco avvisa entro 48 il giudice tutelare che verifica la regolarit della procedura.

29. Psicofarmaci e il loro uso in gravidanza e allattamento


Psicofarmaci

Rivedere farmacologia: antidepressivi, ansiolitici, antipsicotici e stabilizzatori dell'umore.


Gravidanza

Sono in aumento le donne schizofreniche che hanno figli ma anche in generale i soggetti che
assumono psicofarmaci di vario tipo, quindi sempre pi spesso si pone questo problema.
I rischi per il bambino sono di vario tipo:
-Teratogenesi morfologica
-Tossicit neonatale
-Astinenza neonatale
-Conseguenze a lungo termine
Un breve riassunto delle principali conseguenze dell'uso degli psicofarmaci in gravidanza:
-Gli ansiolitici possono dare palatoschisi e labbro leporino, oltre che astinenza neonatale.
-I triciclici possono dare ostruzione intestinale, ma non sono teratogeni
-Gli SSRI e SNRI sembrano sicuri
-Tra gli antipsicotici le fenotiazine sono teratogene, clozapina e aloperidolo sembrano
invece sicuri.
-Gli stabilizzatori dell'umore sono sicuramente teratogeni: il litio provoca alterazioni
cardiache, la carbamazepina e il valproato causano difetti del tubo neurale e alterazioni
scheletriche
Allattamento

La possibilit di danno per il bambino dovuto ad un farmaco che la madre assume durante
l'allattamento dipende:
1)Dallo stato di salute del bambino
2)Dalla biodisponibilit orale del farmaco
3)Dalla concentrazione che questo raggiunge nel latte, che pi alta se:
-la dose alta
-l'emivita del farmaco lunga
-la molecola di piccole dimensioni
-il farmaco liposolubile
-il farmaco ha un basso legame con le proteine plasmatiche

-il PH del farmaco basico


4)Dal tipo di farmaco: esiste una classificazione che definisce il grado di sicurezza dei vari farmaci
durante l'allattammento: la classificazione secondo Hale. Questa definisce 5 categorie:
L1 I pi Sicuri (fans)
L2 Sicuri (ansiolitici)
L3 Moderatamente sicuri
L4 Potenzialmente pericolosi (litio)
L5 Controindicati (antiblastici, farmaci radioattivi)
La scelta migliore quindi la monoterapia a basse dosi con farmaci sicuri (L1 L2), che riduce al
minimo la possibilit di tossicit e di effetti collaterali nel bambino allattato.