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La Diagnosi Psicoanalitic a

di Nancy McWilliams

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Prima Parte Questioni concettuali


Rappresentazione delle possibilit diagnostiche lungo una GRIGLIA BIASSIALE TIPO DI CARATTERE/LIVELLO DI GRAVITA

Cap. 1

Perch la diagnosi?

Molte persone, inclusi alcuni terapeuti, pensano che la diagnosi sia una brutta parola, perch la persona viene semplificata. Effettivamente c un abuso del linguaggio psicodiagnostico ma questo non ne legittima labbandono. Infatti lapplicazione corretta del concetti psicodiagnostici aumenta le possibilit del cliente di essere aiutato. Processo diagnostico nelle sedute iniziali si devono raccogliere quelle informazioni che sono tradizionali nella formazione psichiatrica e che sarebbe pi difficile reperire successivamente Si dedica solitamente la prima seduta ai dettagli del problema. Alla fine della seduta si verifica la reazione globale nei confronti del terapeuta e alla prospettiva di lavorare insieme. Nella seconda seduta si ripete che verranno fatte molte domande, si chiede il permesso di prendere appunti e si avverte il cliente che se non si sente di rispondere a qualche domanda, sar libero di differire la risposta. Rispetto e pariteticit SCHEDA DEL COLLOQUIO DIAGNOSTICO Dati demografici Nome, et, sesso, retroterra etnico e razziale, orientamento religioso, condizione relazionale e genitoriale, livello istruzione, condizione lavorativa, esperienze di precedenti psicoterapie, forme dellinvio, informatori diversi dal cliente Problemi attuali e loro insorgenza Principali disagi e idee del paziente circa lorigine, storia di questi problemi, farmaci, perch si richiede la terapia proprio ora. Storia personale Dove nato, dove cresciuto, numero di fratelli, collocazione tra di essi, trasferimenti importanti, problemi psicologici in famiglia. Ottenimento dati oggettivi da genitori e fratelli. Prima infanzia e fanciullezza Paziente un figlio desiderato, condizioni della famiglia dopo la nascita, cose insolite nelle tappe evolutive fondamentali, ricordi precoci. Latenza Problemi di separazione, sociali, scolastici, comportamentali, crudelt verso animali, malattie, perdite, trasferimenti o tensioni familiari, violenza sessuale o fisica. Adolescenza Problemi fisici con la maturazione sessuale, prime esperienze sessuali, preferenze sessuali, fantasie masturbatorie, esperienza scolastica, modelli autodistruttivi. Et adulta Storia professionale, storia relazionale, adeguatezza della attuale relazione sentimentale, rapporto con i bambini, passatempi, attitudini, aree di orgoglio e soddisfazione.

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Presentazione attuale e stato mentale Aspetto generale, stato affettivo, umore, qualit del linguaggio, adeguatezza dellesame di realt, valutazione dellintelligenza, adeguatezza memoria, valutazione dellattendibilit delle informazioni. Sogni ricorrenti (se ricordati) Uso di sostanze anche prescritte Argomenti conclusivi Chiedere al paziente se gli viene in mente qualche altra informazione importante e se si trova a proprio agio Deduzioni Principali temi ricorrenti, aree di fissazione e conflitto, difese preferite, fantasie, desideri, paure inconsce, identificazioni e contro identificazioni, perdite non elaborate, coesione del S, autostima. VANTAGGI DELLA DIAGNOSI: PRIMARI
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Pianificazione del trattamento tipo di carattere Implicazioni prognostiche livello di gravit Protezione del consumatore. Comunicazione dellempatia. Abbandono prematuro del trattamento.

SECONDARI 1. Riduzione dellansia. 2. Processo di stabilizzazione. 3. Mantenimento autostima del terapeuta.

VANTAGGI PRIMARI DELLA DIAGNOSI: 1. Pianificazione del trattamento tipo di carattere Per pianificare il trattamento bisogna tenere conto della personalit individuale del paziente. Lanalista porr maggiore attenzione ai limiti con un paziente isterico, sar pi sintonizzato sullaffettivit con la persona ossessiva e pi tollerante del silenzio con uno schizoide. I progressi nella comprensione psicoanalitica dei disturbi psicotici e delle condizioni borderline, hanno condotto ad approcci terapeutici che non rientrano nellanalisi classica pur essendo psicodinamici. Per applicare tali metodi occorre prima riconoscere il tipo di personalit del cliente. Una buona formulazione diagnostica guider le scelte del terapeuta nelle aree cruciali dello stile della relazione, nel tono degli interventi e degli argomenti cui prestare attenzione nelle fasi iniziali. 2. Implicazioni prognostiche livello di gravit Il terapeuta che si aspetti da un paziente con carattere ossessivo la stessa percentuale di progresso ottenibile con una persona che abbia sviluppato una improvvisa ossessione, destinato alla delusione. Una fobia di una persona con personalit depressa o narcisistica un fenomeno molto diverso dalla fobia di una persona caratteriologicamente fobica. E inutile una diagnosi basata solo sul problema manifesto. 3. Protezione del consumatore. La pratica diagnostica scrupolosa, favorisce una comunicazione etica tra terapeuta e potenziale cliente, su cosa deve aspettarsi, evitando di promettere troppo e dare indicazioni sbagliate. Per i clienti che chiedono una cura miracolosa e non hanno la capacit di assumersi limpegno per ottenere un cambiamento autentico, una

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risposta onesta da parte del terapeuta consente loro di ritirarsi con garbo e di non sprecare il proprio tempo e quello del terapeuta . I terapeuti che operano in istituzioni costrette ad offrire soltanto terapie a breve termine non devono fare di necessit virt. Una buona valutazione informer loperatore delle probabilit di successo della terapia a breve termine per una determinata persona. Lo stesso vale per la terapia a lungo termine. 4. Comunicazione dellempatia. Lempatia la capacit di percepire emotivamente ci che il cliente prova. Tali reazioni sono potenzialmente di enorme valore in quanto contribuiscono in modo essenziale alla formulazione della diagnosi sulla base della quale possibile scegliere un modo di accostarsi allinfelicit del cliente che verr sentito sinceramente empatico. Sia isterico che sociopatico manipolatori Con il cliente isterico utile mostrare di comprendere il livello di paura e il senso di impotenza che pervadono la sua esperienza emotiva. Con il cliente sociopatico si potrebbe comunicare un ambiguo apprezzamento per le sue capacit di subdolo persuasore, ma con limplicazione che non si stati ingannati. Se il terapeuta non andato oltre letichetta di manipolativo, l isterica pu sentirsi devastata se le viene attribuito un gioco cinico di potere quando invece prova solo un disperato bisogno di conforto, mentre il sociopatico sentir solo disprezzo per il terapeuta che non coglie la centralit del suo bisogno di successo con gli altri. 5. Abbandono prematuro del trattamento. Il terapeuta che esprima commenti sulla difficolt del cliente di trovare il coraggio di restare in trattamento, data lempatia contenuta nelle sue parole, aumenta la probabilit che il paziente resista alla tentazione di andarsene. Questa tentazione molto forte per lindividuo ipomaniacale che tende ad allontanarsi dalle relazioni non appena esse stimolano desideri di dipendenza, poich le sue esperienze precoci di dipendenza hanno avuto esiti disastrosi. VANTAGGI SECONDARI DELLA DIAGNOSI: 1. Riduzione dellansia. Il disagio di alcuni terapeuti con la diagnosi la paura di sbagliarla, ma la prima formulazione non deve essere necessariamente giusta ma deve solo dare alloperatore la possibilit di procedere ad una attivit finalizzata e a basso livello di ansia. 2. Processo di stabilizzazione. Lattivit diagnostica da alle parti un lavoro da svolgere prima che il paziente conosca il terapeuta abbastanza da aprirsi spontaneamente senza la condizione rassicurante di ricevere domande. Questo processo concede spesso di ottenere informazioni che pi avanti nel corso del trattamento il cliente avr difficolt a comunicare per lo sviluppo di forti relazioni transferali (es: pratiche sessuali). 3. Mantenimento autostima del terapeuta. Perch vengono perseguite mete realistiche. Se si sa che un paziente depresso a livello borderline e non nevrotico, non si rester sorpresi se durante il secondo anno di trattamento compir un gesto suicida, in quanto questa tipologia di persone non appena cominciano ad avere una speranza reale di cambiamento, spesso provano panico e tentano il suicidio per proteggersi dalla devastazione che subirebbero se si consentissero di sperare e venissero poi delusi da unaltra persona per loro importante. LIMITI DELLUTILITA DELLA DIAGNOSI

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I clinici che fanno in prevalenza terapia psicoanalitica a lungo termine, sanno che una valutazione attenta della massima importanza in due casi: allinizio del trattamento nei periodi di crisi e di stallo, quando riconsiderare il tipo di struttura della personalit pu suggerire la modificazione della tecnica. La valutazione della struttura del carattere sempre provvisoria. La costante disponibilit a rivedere la diagnosi iniziale alla luce di nuove informazioni fa parte dellessere un buon terapeuta.

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Cap. 2

La diagnosi psicoanalitica del carattere

La concettualizzazione psicoanalitica classica ha affrontato lo studio del carattere o della personalit in due modi diversi derivati da un precedente modello teorico di sviluppo individuale: Teoria pulsionale che comprende la personalit sulla base della fissazione Psicologia dellIo che concepisce il carattere come espressione di particolari stili difensivi LA TEORIA FREUDIANA CLASSICA DELLE PULSIONI Sviluppo della personalit ordinata progressione degli interessi corporei a partire dalla dimensione orale, anale, fallica, genitale. Carattere espressione degli effetti a lungo termine di tale fissazione Il tentativo di comprendere il carattere basandosi esclusivamente sulla fissazione istintuale si rivel deludente anche se il modello di fissazione istintuale non mai stato rifiutato dalla maggior parte degli psicoanalisti come del tutto insostenibile, ma stato completato da altri modi di comprendere il carattere dotati di maggior potere esplicativo. Negli anni 60 e 70 stata accolta con molta attenzione la riformulazione di Erik Erikson degli stati psicosessuali in base ai compiti interpersonali e intrapsichici propri di ciascuna fase. Negli anni 50 Harry Stack Sullivan, propose unaltra teoria basata sugli stadi che dava maggiore risalto alle acquisizioni sul piano della comunicazione. Negli anni 70 Margaret Mahler suddivise i primi due stadi orale e anale in sottofasi. La sua teoria si colloca nellarea delle relazioni oggettuali, ma i suoi presupposti impliciti di fissazione derivano dal modello evolutivo di Freud. LA PSICOLOGIA DELLIO Con la pubblicazione de LIo e LEs, Freud introdusse il suo modello strutturale e diede inizio a una nuova epoca teorica. I ricercatori analitici spostarono i loro interessi dai contenuti dellinconscio ai processi attraverso i quali i contenuti vengono sottratti alla coscienza. La psicologia dellIo si focalizzata sulla descrizione dei processi di difesa che hanno un ruolo centrale nella diagnosi del carattere. LA TRADIZIONE DELLE RELAZIONI OGGETTUALI Carattere Allinterno di questa formulazione il carattere pu esser concepito come una serie ragionevolmente prevedibile di modelli interiori che spincono la persona stessa a comportarsi come gli oggetti percepiti nella prima infanzia Il contributo pi significativo della teoria delle relazioni oggettuali la trasformazione del controtransfert da ostacolo a vantaggio. Racker individua due categori di controtransfert: controtransfert concordante percezione empatica del terapeuta di ci che il paziente aveva sentito da bambino in relazione ad un oggetto precoce controtransfert complementare

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percezione del terapeuta di ci che loggetto aveva sentito verso il bambino LA PSICOLOGIA DEL SE Le difese vennero riconcettualizzate nel senso che non servivano solo a proteggere lindividuo dallangoscia relativa ai pericoli dellES, dellIO e del SUPER-IO, ma anche per sostenere un senso di s coerente e positivo. ALTRI CONTRIBUTI PERSONALITA PSICOANALITICI ALLA VALUTAZIONE DELLA

Esistono diverse altre teorie che hanno influenzato le nostre concettualizzazioni del carattere: Personologia di Murray Psicoanalisi moderna di Spotniz Analisi transazionale di Berne Teoria del copione di Tomkins Le teorie psicoanalitiche mettono laccento sulle dinamiche non sui tratti ed proprio lattenzione a modelli oscillanti che le rende pi ricche e clinicamente pi pertinenti rispetto agli elenchi di attributi statici che si trovano in molti strumenti di valutazione come il DSM.

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La concettualizzazione psicoanalitica classica ha affrontato lo studio del carattere o della personalit in due modi diversi derivati da un precedente modello teorico di sviluppo individuale: Teoria pulsionale che comprende la personalit sulla base della fissazione Psicologia dellIo che concepisce il carattere come espressione di particolari stili difensivi Applicare al compito diagnostico teorie e modelli diversi pu essere efficace, anzich fondare la propria identit professionale sulla difesa di un unico modo di pensare e operare. LA TEORIA FREUDIANA CLASSICA DELLE PULSIONI E un modello di derivazione biologica che sottolinea la centralit dei processi istintuali. Lo sviluppo della personalit concepita come una ordinata progressione degli interessi corporei a partire dalla dimensione orale, anale, fallica, genitale. I bambini ricercano senza inibizione la gratificazione istintuale, con alcune differenze individuali nellintensit delle pulsioni. La funzione genitoriale ha un carattere di equilibrio, in quanto deve dare un livello di gratificazione sufficiente a creare sicurezza emotiva e piacere da un lato e dallaltro, un grado di frustrazione appropriato al livello evolutivo tale che il bambino impari a sostituire il principio del piacere con il principio di realt. Il bambino eccessivamente frustrato o gratificato in uno stadio psicosessuale precoce rimane fissato ai problemi relativi a quello stadio. Carattere espressione degli effetti a lungo termine di tale fissazione Personalit depressiva: trascurato o eccessivamente gratificato da 0 a 1 e anno di vita (carattere orale) Personalit ossessiva: problemi da 1 e e 3 tre anni (carattere anale) Personalit isterica: esperienze di rifiuto e/o sovrastimolazione seduttiva tra i 3 e i 6 anni di et (carattere fallico) In seguito con laffinarsi della teoria gli analisti hanno specificato se si trattava di carattere orale dipendente o orale aggressivo a seconda che nella dimensione delloralit siano preponderanti gli aspetti di suzione o del mordere. Il tentativo di comprendere il carattere basandosi esclusivamente sulla fissazione istintuale si rivel deludente anche se il modello di fissazione istintuale non mai stato rifiutato dalla maggior parte degli psicoanalisti come del tutto insostenibile, ma stato completato da altri modi di comprendere il carattere dotati di maggior potere esplicativo. Negli anni 60 e 70 stata accolta con molta attenzione la riformulazione di Erik Erikson degli stati psicosessuali in base ai compiti interpersonali e intrapsichici propri di ciascuna fase. La fase orale viene intesa nella sua condizione di totale dipendenza, in cui lo stabilirsi di una fiducia di base (o la sua mancanza) rappresenta lesito specifico della gratificazione o deprivazione della pulsione orale. La fase anale implica lacquisizione della autonomia (o il sentimento di vergogna e dubbio), il compito tipico di questa fase il controllo della funzione escretoria. La fase edipica viene vista come il periodo critico per sviluppare un senso di efficienza (o colpa) e un piacere nellidentificazione con i propri soggetti damore. Negli anni 50 Harry Stack Sullivan, propose unaltra teoria basata sugli stadi che dava maggiore risalto alle acquisizioni sul piano della comunicazione.

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Negli anni 70 Margaret Mahler suddivise i primi due stadi orale e anale in sottofasi. La sua teoria si colloca nellarea delle relazioni oggettuali, ma i suoi presupposti impliciti di fissazione derivano dal modello evolutivo di Freud. Per i terapeuti questi modelli alternativi offrivano modi di aiutare le persone ad avere comprensione e compassione per s stesse. LA PSICOLOGIA DELLIO Con la pubblicazione de LIo e LEs, Freud introdusse il suo modello strutturale e diede inizio a una nuova epoca teorica. I ricercatori analitici spostarono i loro interessi dai contenuti dellinconscio ai processi attraverso i quali i contenuti vengono sottratti alla coscienza. ES: parte della psiche che contiene le pulsioni. Cerca la gratificazione immediata ed egoista. Opera secondo il principio del piacere. Dal punto di vista cognitivo preverbale e si esprime con immagini e simboli. E prelogico e non possiede il concetto del tempo, moralit e limite processo di pensiero primario. E completamente inconscio ma ne possiamo cogliere lesistenza e la forza dai derivati (pensieri, azioni , emozioni). IO: serie di funzioni che consentono allindividuo di adattarsi alle esigenze della via, trovando modalit accettabili per gestire gli impulsi dellES. Agisce secondo il principio di realt e il processo di pensiero secondario. Svolge una sorta di mediazione tra le spinte dellES e le limitazioni imposte dalla realt e dalletica. Possiede aspetti coscienti (S e Io) e inconsci (processi difensivi come la rimozione, lo spostamento, la razionalizzazione) Scissione terapeutica dellIo Io osservante parte del S cosciente e razionale che in grado di riflettere sulle esperienze e stringe lalleanza con il clinico per comprendere insieme il S totale. Si dice sintomo o problema egodistonico quello alieno allIo osservante Io esperenziale ha una percezione pi viscerale di ci che accade nella relazione terapeutica La forza dellIo la capacit della persona di riconoscere la realt, anche quando spiacevole. Le difese si possono suddividere in arcaiche (caratterizzate dallevitamento psicologico o dalla distorsione radicale dei fatti disturabanti della vita) e mature (implicano adattamenti alla realt) SUPER-IO: quella parte di s che sovraintende alle cose, che si congratula con noi quando facciamo del nostro meglio e ci critica quando deviamo dai nostri standard. E una parte dellIo che viene recepito come una parte separata che si forma nel periodo edipico dalla identificazione con i valori genitoriali. E in parte cosciente e in parte inconscio. La psicologia dellIo si focalizzata sulla descrizione dei processi di difesa che hanno un ruolo centrale nella diagnosi del carattere. LA TRADIZIONE DELLE RELAZIONI OGGETTUALI Questo orientamento pone laccento non tanto sulla pulsione trattata in modo non corretto nellinfanzia dellindividuo, sulla fase dello sviluppo che non sia stata interamente superata, o su difese egoiche predominanti, quanto su quelli che sono stati gli oggetti pi importanti nel mondo del bambino, sul modo in cui sono stati percepiti, o come tali oggetti e alcuni loro aspetti sono stati interiorizzati e come le loro immagini e rappresentazioni interne agiscono nella vita inconscia delladulto.

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Lopera di Freud non era incompatibile con lo sviluppo e lelaborazione di questa teoria. La comparsa dei concetti espressi introdusse progressi significativi nel trattamento, dato che le psicologie di molti clienti, specialmente quelli che soffrono di psicopatologie gravi, non sono facilmente formulabili in termini di IO, ES e SUPER-IO. Sembra che persone di questo tipo abbiano, invece di un IO integrato con funzioni di autoosservazione, diversi stati dellIO, condizioni mentali in cui sentono e si comportano in un certo modo, spesso in contrasto con il modo in cui sentono e si comportano in altre occasioni. Afferrate da tali stati, queste persone non hanno la capacit di pensare oggettivamente a ci che accade dentro di loro e possono anche insistere che lesperienza emotiva del momento sia naturale e inevitabile. Carattere Allinterno di questa formulazione il carattere pu esser concepito come una serie ragionevolmente prevedibile di modelli interiori che spincono la persona stessa a comportarsi come gli oggetti percepiti nella prima infanzia Il contributo pi significativo della teoria delle relazioni oggettuali la trasformazione del controtransfert da ostacolo a vantaggio. Gli analisti che lavorano con clienti psicotici e borderline, sanno che uno dei loro migliori veicoli di comprensione e diagnosi lintensa risposta controtransferale che hanno nei confronti di queste persone sopraffatte, tormentate, disperate, disorganizzate. Racker individua due categori di controtransfert: controtransfert concordante percezione empatica del terapeuta di ci che il paziente aveva sentito da bambino in relazione ad un oggetto precoce controtransfert complementare percezione del terapeuta di ci che loggetto aveva sentito verso il bambino LA PSICOLOGIA DEL SE Non solo la teoria influenza la pratica ma anche il contrario. A partire dagli anni 60 i clinici hanno cominciato a riferire che i problemi dei loro pazienti non sempre erano descritti nel linguaggio dei modelli allora prevalenti. I pazienti riferivano sentimenti di vuoto erano mancanti di senso di direzione interiore e di sicuri valori di orientamento, si rivolgevano alla terapia per trovare qualche significato nella vita. Allapparenza potevano sembrare molto sicuri di s, ma internamente erano perennemente in ricerca di rassicurazioni. Coloro che avevano in trattamento clienti di questo tipo finivano per sentirsi insignificanti, sottovalutati o sopravvalutati. Sembrava venissero usati come fonte sostituibile di inflazione e deflazione emotiva. Spesso queste persone non apparivano malate da un punto di vista tradizionale, ma provavano scarso piacere nella vita e nella loro realt personale. Pertanto alcuni terapeuti si impegnarono nella ricerca di nuovi costrutti per meglio concettualizzare la sofferenza di questi pazienti. Carl Rogers sviluppa una teoria e una terapia per la conferma del S e dellautostima del cliente Heinz Kohut formula una nuova teoria del S ponendo laccento sui processi come il normale bisogno di idealizzare e sulle implicazione per la psicopatologia delladulto di una infanzia senza oggetti da poter idealizzare e deidealizzare gradualmente in modo non traumatico. Le difese vennero riconcettualizzate nel senso che non servivano solo a proteggere lindividuo dallangoscia relativa ai pericoli dellES, dellIO e del SUPER-IO, ma anche per sostenere un senso di s coerente e positivo. ALTRI CONTRIBUTI PERSONALITA PSICOANALITICI ALLA VALUTAZIONE DELLA

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Esistono diverse altre teorie che hanno influenzato le nostre concettualizzazioni del carattere: Personologia di Murray Psicoanalisi moderna di Spotniz Analisi transazionale di Berne Teoria del copione di Tomkins Le teorie psicoanalitiche mettono laccento sulle dinamiche non sui tratti ed proprio lattenzione a modelli oscillanti che le rende pi ricche e clinicamente pi pertinenti rispetto agli elenchi di attributi statici che si trovano in molti strumenti di valutazione come il DSM.

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Cap. 3 I livelli evolutivi della organizzazione della personalit


Dimensioni lungo cui si struttura il carattere: Il livello evolutivo dellorganizzazione di personalit descrive il grado di individuazione o di patologia (Psicotico, Borderline, Nevrotico, Normale) Lo stile difensivo allinterno di quel livello - identifica il tipo di carattere (Paranoide, Depressivo, Schizoide, ecc.) IL CONTESTO STORICO: DIAGNOSTICARE IL LIVELLO DI PATOLOGIA DEL CARATTERE Prima dellavvento della psichiatria descrittiva nel XIX secolo, venivano riconosciute alcune forme di disturbo mentale che si riscontravano con una certa frequenza nel mondo civile: Pazzia Follia Follia morale LA DIAGNOSI KRAEPELIANA: NEVROSI E PSICOSI livello nevrotico generale percezione di realt sofferenza dovuta a difese troppo automatiche livello psicotico perdita di contatto con la realt sofferenza dovuta a mancanza di difese

LE CATEGORIE DIAGNOSTICHE DELLA PSICOLOGIA DELLIO: LA NEVROSI SINTOMATICA, IL CARATTERE NEVROTICO E LA PSICOSI 1. Nevrosi sintomatica 2. Nevrosi del carattere DIAGNOSI IN BASE ALLA TEORIA PSICOPATOLOGIA BORDERLINE

DELLE

RELAZIONI

OGGETTUALI:

LA

Condizione psicotica: appare fissato a un livello fusionale, in cui non riesce a differenziare tra dentro e fuori; Condizione borderline: appare fissato su conflittualit diadiche tra fusione totale e totale; Condizione nevrotica: pur avendo portato a termine il compito di separazione individuazione, si dibatte in conflitti tra ci che desidera e ci che teme (prototipo il dramma edipico) SPECIFICHE DELLO SPETTRO NEVROTICO-BORDERLINE-

DIMENSIONI PSICOTICO

Caratteristiche della struttura di personalit a livello NEVROTICO Sono persone talmente sane sul piano emotivo da essere considerate clienti rari e insolitamente gratificanti. Difese prevalenti Utilizzano prevalentemente difese pi mature. Livello di integrazione dellidentit Possiedono un senso integrato della propria identit.

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Adeguatezza dellesame di realt Hanno un solido contatto con la realt e un bisogno relativamente scarso di distorcere le cose per assimilarle. Capacit di osservare la propria patologia Anche quando le loro difficolt sono in qualche misura egosintoniche, non sembrano richiedere al clinico una implicita conferma dei loro modi nevrotici di percepire Natura del conflitto primario tra ci che desiderano e gli ostacoli che vi si oppongono Dimensioni del transfert e controtransfert Spesso sin dalla prima seduta il terapeuta sente che lui e il paziente stanno dalla stessa parte e il loro comune antagonista la parte problematica del paziente. Il controtransfert del terapeuta, sia asse positivo o negativo, non sar mai troppo intenso. Caratteristiche della struttura di personalit a livello PSICOTICO Queste persone sono interiormente molto pi disperate e disorganizzate. Difese prevalenti Utilizzano difese preverbali e prerazionali quali il diniego, chiusura, controllo onnipotente, idealizzazione e svalutazioni primitive, forme primitive di proiezione e introiezione, scissione e dissociazione. Livello di integrazione dellidentit Hanno difficolt di identit talmente gravi da non essere neppure sicuri di esistere e ancor meno se la loro esistenza soddisfacente. Adeguatezza dellesame di realt La personalit psicotica non ancorata alla realt. Capacit di osservare la propria patologia Incapacit di prendere le distanze dai propri problemi e oggettivarli. Natura del conflitto primario E letteralmente esistenziale: vita e morte; esistenza e annullamento Dimensioni del transfert e controtransfert Il controtranfert del terapeuta spesso stranamente positivo. Di solito si ha un atteggiamento di maggiore onnipotenza, protettivit genitoriale ed empatia con gli psicotici che con i nevrotici. Caratteristiche della struttura di personalit BORDERLINE Difese prevalenti Una delle caratteristiche pi evidenti limpiego di difese primitive. Infatti ricorrono a operazioni globali e arcaiche come il diniego, lidentificazione proiettiva, e la scissione. Livello di integrazione dellidentit Come gli psicotici probabile che abbiano una esperienza di s caratterizzata da incoerenza e discontinuit. Adeguatezza dellesame di realt In un colloquio condotto con sensibilit dimostrano di saper valutare la realt, per quanto bizzarra e florida possa essere la sua sintomatologia. Capacit di osservare la propria patologia La capacit di osservare la propria patologia abbastanza limitata. Natura del conflitto primario Inglobamento/abbandono Dimensioni del transfert e controtransfert Il terapeuta pu essere recepito come o totalmente buono o totalmente cattivo. Le reazioni di controtransfert sono generalmente intense e disturbanti.

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DIMENSIONI DEL CARATTERE Non possibile comprendere la struttura essenziale del carattere di un essere umano senza valutare due dimensioni distinte e tra loro interagenti: Il livello evolutivo dellorganizzazione di personalit descrive il grado di individuazione o di patologia (Psicotico, Borderline, Nevrotico, Normale) Lo stile difensivo allinterno di quel livello - identifica il tipo di carattere (Paranoide, Depressivo, Schizoide, ecc.) IL CONTESTO STORICO: DIAGNOSTICARE IL LIVELLO DI PATOLOGIA DEL CARATTERE Prima dellavvento della psichiatria descrittiva nel XIX secolo, venivano riconosciute alcune forme di disturbo mentale che si riscontravano con una certa frequenza nel mondo civile. A uomini e donne che presentavano condizioni isteriche, fobie, ossessioni e compulsioni di intensit minore di quella che oggi definiamo psicotica, venivano attribuite difficolt molto vicine alla vera e propria pazzia. Persone che soffrivano di allucinazioni, deliri e disturbi di pensiero, venivano considerate folli. Coloro che oggi riconosciamo come sociopatici venivano definiti come affetti da follia morale. Questa tassonomia alquanto grezza sopravvive ancora oggi nelle categorie del sistema legale. LA DIAGNOSI KRAEPELIANA: NEVROSI E PSICOSI Emil Kraepelin viene considerato il padre della classificazione diagnostica contemporanea, per il suo tentativo di osservare attentamente le persone che soffrivano di disturbi emotivi e mentali allo scopo di identificare sindromi generali dalle caratteristiche comuni. Svilupp anche alcune teorie sulla loro eziologia per distinguere le loro origini in esogene e quindi curabili o endogene e quindi incurabili. Freud accett molti termini kraepeliani che descrivono difficolt emotivi e mentali, ma and oltre la descrizione di semplici livelli di inferenza, spingendosi verso formulazioni teoriche pi speculative. Al termine della sua carriera, cominci a distinguere tra una condizione ossessiva in una persona per altri aspetti non ossessiva e unossessione che invece faceva parte di un carattere ossessivo compulsivo. Prima che emergesse la categoria borderline, a met del XX secolo, i terapeuti di orientamento analitico seguivano Freud nel differenziare solo tra livello nevrotico, caratterizzato da una generale percezione della realt, e il livello psicotico, caratterizzato da una perdita di contatto con la realt. Secondo Freud la sofferenza dei nevrotici era dovuta alle difese dellIo troppo automatiche e inflessibili, che impedivano il contatto con le energie dellEs utilizzabili per attivit creative: quella degli psicotici era invece dovuta alle difese dellIo troppo deboli per riuscire ad arginare il materiale primitivo proveniente dallEs. Le implicazioni terapeutiche che ne derivano sono che per il nevrotico bisogna attaccare le difese, mentre per lo psicotico sostenerle questa formulazione si presta alla diffusa tendenza a somministrare psicofarmaci. Questo modo di concettualizzare il livello di patologia elegante nella sua semplicit e ha aperto la strada allo sviluppo di metodi terapeutici alternativi per tipi diversi di difficolt, ma troppo grossolano per consentire alloperatore di trarvi idee specifiche su quale tipo di relazione umana risulter terapeutico e per quale tipo di essere umano. LE CATEGORIE DIAGNOSTICHE DELLA PSICOLOGIA DELLIO: LA NEVROSI SINTOMATICA, IL CARATTERE NEVROTICO E LA PSICOSI Oltre alla distinzione tra nevrosi e psicosi cominciarono ad apparire, allinterno della categoria della nevrosi, differenziazioni relative al livello di disadattamento.

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3. Nevrosi sintomatica 4. Nevrosi del carattere Per valutare la tipologia di nevrosi, nel colloquio iniziale, i terapeuti venivano addestrati a cercare i seguenti tipi di informazioni: Fattore precipitante della difficolt o difficolt sempre esistita Incremento massiccio dellangoscia o solo peggioramento dello stato generale Decisione autonoma di iniziare la terapia o su indicazione di altri Sintomi Egoalieni (problemi considerati irrazionali) o Egosintonici (considerati lunico modo ovvio di comportarsi) E in grado di avere qualche prospettiva sui suoi problemi che consenta di sviluppare lalleanza terapeutica La prima alternativa era ritenuta prova della nevrosi sintomatica. Questa distinzione ha delle implicazioni per il trattamento e la prognosi. Nevrosi sintomatica: Si pu ritenere che qualcosa nella sua vita attuale abbia attivato un conflitto infantile inconscio e che il paziente stia ora utilizzando meccanismi disadattivi (ma che erano i migliori nel momento in cui insorto il problema) per fronteggiarlo. In questo caso la terapia ha lo scopo di aiutare il paziente ad elaborare le emozioni che vi sono connesse e a sviluppare nuove soluzioni. La prognosi favorevole e il trattamento richiesto non necessariamente lungo. Nevrosi del carattere: In questo caso il compito terapeutico pi complesso, difficile e prolungato e la prognosi pi cauta. La teoria psicoanalitica ha specificato in che modo il lavoro sul carattere di base differisce dal lavoro sul sintomo: 1. In circostanze nelle quali ci sia divergenza di obiettivi tra paziente e terapeuta, il ruolo educativo del terapeuta determinante per lesito della relazione terapeutica. Compito del terapeuta rendere egoalieno ci che prima era egosintonico. 2. Non si pu dare per scontata una rapida comparsa dellalleanza terapeutica, pertanto lapproccio terapeutico completamente diverso da quando si presume che tale alleanza sia gi presente. 3. Il contenuto del lavoro terapeutico meno eccitante, meno sorprendente e meno vivace. Non c lemergere di spettacolari ricordi rimossi o conflitti inconsci, ma bisogna accontentarsi di un processo pi prosaico. La distinzione tra sintomi nevrotici e personalit nevrotica ha tuttora una applicazione significativa. Per un lungo periodo le categorie di nevrosi sintomatica, nevrosi del carattere e psicosi hanno rappresentato i principali costrutti attraverso i quali i diagnosti comprendevano le differenze di personalit sul livello della gravit. La nevrosi era la condizione meno grave, la nevrosi del carattere era pi grave e la psicosi gravissima. Col tempo era evidente che tale tassonomia non era sufficiente. Un inconveniente di questa tassonomia che tutti i problemi di carattere siano pi patologici di qualunque nevrosi, infatti in questo sistema non c modo di distinguere tra disturbi del carattere moderatamente inabilitanti e quelli che comportano conseguenze pi serie. Un problema pu riguardare il carattere e collocarsi a qualsiasi livello di gravit. DIAGNOSI IN BASE ALLA TEORIA PSICOPATOLOGIA BORDERLINE DELLE RELAZIONI OGGETTUALI: LA

A met del XX secolo cominciarono ad emergere idee sullorganizzazione di personalit, che rimandavano a una zona intermedia tra nevrosi e psicosi, poich cerano persone che raramente o mai riferivano di allucinazioni e deliri e quindi non potevano essere considerati psicotici, ma erano anche privi della stabilit e

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prevedibilit dei pazienti nevrotici e sembravano sofferenti in modo pi globale e meno comprensibile di questi. Nel 1968 Grinker e i suoi colleghi condussero uno studio che forniva sostegno empirico allesistenza di una sindrome Borderline e svilupparono programmi di ricerca e controllo per sottoporre a verifica empirica il concetto. Alla fine tale concetto venne largamente accettato dalla comunit psicoanalitica. Nel 1980 il termine ha acquisito sufficiente legittimazione da apparire nella 3 edizione del DSM anche se come disturbo della personalit (Tipo di patologia e non Livello di gravit). Condizione psicotica: appare fissato a un livello fusionale, precedente alla separazione, in cui non riesce a differenziare ci che dentro di s e ci che fuori; Condizione borderline: appare fissato su conflittualit diadiche tra fusione totale, che teme possa cancellare la sua identit, e totale isolamento equiparato ad un abbandono traumatico; Condizione nevrotica: pur avendo portato a termine il compito di separazione individuazione, si dibatte in conflitti tra ci che desidera e ci che teme (prototipo il dramma edipico) I terapeuti di orientamento dinamico tendono a dare una valutazione se la struttura del carattere della persona sia nevrotica, borderline o psicotica. Una volta compiuta la distinzione primaria il clinico pu passare a determinare quale tipo di personalit ha il paziente. DIMENSIONI PSICOTICO SPECIFICHE DELLO SPETTRO NEVROTICO-BORDERLINE-

I livelli psicotico, borderline, nevrotico di struttura del carattere sono distinguibili in diverse aree: Difese prevalenti Livello di integrazione dellidentit Adeguatezza dellesame di realt Capacit di osservare la propria patologia Natura del conflitto primario Possibili dimensioni del transfert e controtransfert Caratteristiche della struttura di personalit a livello NEVROTICO Sono persone talmente sane sul piano emotivo da essere considerate clienti rari e insolitamente gratificanti. Difese prevalenti Utilizzano prevalentemente difese pi mature. E se anche utilizzano difese primitive non hanno una grande rilevanza nel funzionamento globale. La presenza di difese primitive non esclude una diagnosi di struttura del carattere nevrotica, come invece fa la mancanza di difese mature. Livello di integrazione dellidentit Possiedono un senso integrato della propria identit. Il loro comportamento mostra una certa coerenza e hanno una esperienza interiore di continuit temporale del s. Adeguatezza dellesame di realt Hanno un solido contatto con la realt e un bisogno relativamente scarso di distorcere le cose per assimilarle. Capacit di osservare la propria patologia Anche quando le loro difficolt sono in qualche misura egosintoniche, non sembrano richiedere al clinico una implicita conferma dei loro modi nevrotici di percepire ma prender in considerazione il fatto che i suoi modi derivino da una disposizione interna. Es: gli ossessivi di tipo nevrotico ammettono che i loro rituali ripetitivi sono folli ma provano ansia se li trascurano; gli ossessivi di tipo borderline e psicotici sono invece convinti di essere protetti. A volte occorrono anni prima che una persona borderline o psicotica riesca solo a parlare di una compulsione.

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Natura del conflitto primario Si trovano in conflitto tra ci che desiderano e gli ostacoli che vi si oppongono, che sospettano essere una loro creazione. Dimensioni del transfert e controtransfert Spesso sin dalla prima seduta il terapeuta sente che lui e il paziente stanno dalla stessa parte e il loro comune antagonista la parte problematica del paziente. Il controtransfert del terapeuta, sia asse positivo o negativo, non sar mai troppo intenso. Caratteristiche della struttura di personalit a livello PSICOTICO Queste persone sono interiormente molto pi disperate e disorganizzate. In un colloquio con loro si pu avere una gamma di esperienze che vanno dal partecipare a una conversazione piacevole allessere destinatario di un attacco omicida. Non difficile diagnosticare queste persone perch manifestano allucinazioni, deliri, idee e pensiero illogico. Ci sono per molte persone con organizzazione del carattere a livello psicotico che non mostrano segni evidenti della loro confusione interiore a meno che non siano sottoposte a intensa tensione. Difese prevalenti Utilizzano difese preverbali e prerazionali quali il diniego, chiusura, controllo onnipotente, idealizzazione e svalutazioni primitive, forme primitive di proiezione e introiezione, scissione e dissociazione. Queste difese proteggono lo psicotico da un livello di disperato terrore. Livello di integrazione dellidentit Hanno difficolt di identit talmente gravi da non essere neppure sicuri di esistere e ancor meno se la loro esistenza soddisfacente. Adeguatezza dellesame di realt La personalit psicotica non ancorata alla realt. Sebbene molte persone conservino residui di credenze magiche, unindagine attenta riveler che negli psicotici atteggiamenti di questo tipo non sono egoalieni. Sebbene in certe situazioni riescano misteriosamente a cogliere laffettivit sottostante spesso non sanno come interpretarne il significato se non in senso autoreferenziale. Capacit di osservare la propria patologia C una netta incapacit di prendere le distanze dai propri problemi psicologici e considerarli oggettivamente. Sul piano cognitivo questa carenza pu essere collegata con la difficolt di astrazione. I modelli di psicologia dellIo hanno invece posto laccento sulla mancanza di una differenziazione interiore tra Es, Io e Super-Io e tra la parte dellIo che vive le esperienze e la parte osservante. La psicologia del S ha fatto riferimento alla incertezza dei confini tra esperienza interna ed esterna e a carenze nella fiducia di base che rendono soggettivamente pericoloso per lo psicotico entrare nello stesso mondo del terapeuta. La cosa pi importante che deve comprendere chi desidera aiutarli che, nello psicotico potenziale o conclamato, sempre possibile trovare vicino alla superficie una paura mortale e una terribile confusione. Natura del conflitto primario E letteralmente esistenziale: vita e morte; esistenza e annullamento; sicurezza e terrore. I loro sogni sono pieni di terribili immagini di morte. Dimensioni del transfert e controtransfert Il controtranfert del terapeuta spesso stranamente positivo. Di solito si ha un atteggiamento di maggiore onnipotenza soggettiva, protettivit genitoriale e sensibilit empatica con gli psicotici che con i nevrotici. Sono cos disperatamente privi di realzioni uname fondamentali e della spoeranza che qualcuno possa alleviare le loro sofferenza da essere deferenti e grati verso qualunque terapeuta faccia qualcosa di pi che classificarli e prescrivere farmaci. Laltra faccia di questa dipendenza il peso della responsabilit psicologica che lo psicotico impone. Il controtransfert molto simile ai normali sentimenti materni verso il bambino che ha meno di 1 e anni; meraviglioso nel suo attaccamento e terrificante nei suoi bisogni. Caratteristiche della struttura di personalit BORDERLINE

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Difese prevalenti Una delle caratteristiche pi evidenti limpiego di difese primitive. Infatti ricorrono a operazioni globali e arcaiche come il diniego, lidentificazione proiettiva, e la scissione. Inoltre quando si trovano in una condizione regressiva sono difficilmente distinguibili dagli psicotici. Una differenza importante tra borderline e psicotici si produce quando il terapeuta interpreta lazione di una modalit primitiva di esperienza: il borderline mostrer almeno una temporanea rispondenza, mentre lo psicotico diventer ancora pi agitato. Livello di integrazione dellidentit Come gli psicotici probabile che abbiano una esperienza di s caratterizzata da incoerenza e discontinuit; alla richiesta di descivere la propria pesonalit reagiscono con grande imbarazzo. Alla richiesta di descrivere persone importanti della loro vita non sanno fornire descrizioni tridimensionali ed evocative (descrizioni globali e minimizzanti. Sono inclini ad utilizzare una difesa ostile per minimizzare le proprie limitazioni nellarea dellintegrazione dellidentit. Differisce dagli psicotici per due aspetti: nel senso di incoerenza e discontinuit non si ritrova lo stesso livello di terrore esistenziale (sanno di esistere); meno probabile che gli psicotici reagiscano con ostilit. Adeguatezza dellesame di realt In un colloquio condotto con sensibilit dimostrano di saper valutare la realt, per quanto bizzarra e florida possa essere la sua sintomatologia. Il paziente borderline pu negare instancabilmente la propria psicopatologi e tuttavia mostrare ancora un livello di discriminazione di ci che reale o convenzionale che lo distingue dallo psicotico. Capacit di osservare la propria patologia La capacit di osservare la propria patologia abbastanza limitata. In genere si rivolgono alla psicoterapia lamentando problemi specifici come gli attacchi di panico, spinti da qualcuno, ma non vengono con lidea di cambiare la propria personalit. In condizioni non regressive, poich il loro esame della realt buono non appaiono particolarmente malati. Di solito il primo indizio che interventi che il terapeuta ritiene utili vengono recepiti come attacchi. Natura del conflitto primario Quando si sentono vicini ad unaltra persona provano panico per paura di un eccessivo coinvolgimento e di controllo totale; quando si sentono separati vivono un abbandono traumatico. Si esprime nel loro continuo entrare e uscire dalle relazioni Dimensioni del transfert e controtransfert I transfert sono intensi privi di ambivalenza e resistenti alle normali interpretazioni. Il terapeuta pu essere recepito come o totalmente buono o totalmente cattivo. Le reazioni di controtransfert sono generalmente intense e disturbanti. Anche quando non sono negativi possono avere qualit disturbanti e distruttive. Non raro che il terapeuta si senta come la madre esasperata di un bambino di due anni che non accetta di essere aiutato, ma senza aiuto cade in uno stato di frustrazione.

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Cap. 4 Implicazioni cliniche dei livelli evolutivi della organizzazione


LA TERAPIA PSICOANALITICA CON PAZIENTI DI LIVELLO NEVROTICO Terapie convenzionali con pazienti pi sani Analisi Intensiva Terapia psicoanalitica Altri approcci con pazienti pi sani Terapie a breve termine Trattamenti di gruppo Trattamenti familiari LA TERAPIA PSICOANALITICA CON PAZIENTI DI LIVELLO PSICOTICO La tecnica di sostegno Offrire sicurezza psicologica Dimostrare di meritare fiducia Comportarsi con ferma onest emotiva anche rivelandosi Offrire un aiuto specifico Educare il paziente Ruolo educativo del terapeuta normalizzazione mediante sollecitazione attiva di tutte le preoccupazione del cliente e la loro riformulazione come aspetti naturali dellemotivit umana (approccio verso lalto) Collegare il disturbo a tensioni specifiche Interpretazione dei sentimenti e delle tensioni esistenziali invece che delle difese LA TERAPIA PSICOANALITICA CON PAZIENTI BORDERLINE La tecnica espressiva Salvaguardare i confini Stabilire condizioni costanti della terapia Dare voce a stati affettivi contrastanti Interpretare le difese primitive Ricevere supervisione del paziente Favorire lindividuazione e scoraggiare la regressione Interpretare durante il silenzio Rispettare i dati controtransferali LINTERAZIONE CARATTERE DELLE DIMENSIONI MATURATIVE E TIPOLOGICHE DEL

Dimensione evolutiva: Livello sanit/nevrosi Integrazione dellidentit e costanza delloggetto Dimensione edipica freudiana Iniziativa/colpa Livello borderline Separazione-individuazione Dimensione anale freudiana

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Autonomia/vergogna e dubbio Livello psicotico Simbiosi Dimensione orale freudiana Fiducia di base/sfiducia Dimensione tipologica: Psicopatica Narcisistica Schizoide Paranoide Depressiva Masochistica Ossessivo/compulsiva Isterica Dissociativa Le categorie che rappresentano luso abituale di una difesa primaria satureranno di pi verso lestremo psicotico del continuum. Spesso pi importante cogliere il livello evolutivo globale del paziente per identificare la descrizione tipologica che pi gli si adatta.

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Il terapeuta deve avere diverse aspettative per persone con diversi livelli di sviluppo del carattere. Obiettivi realistici proteggono il paziente dalla demoralizzazione e il terapeuta del senso di fallimento. Se vero che pi difficile condurre una buona terapia analitica con le persone pi disturbate non altrettanto vero che la teoria psicoanalitica sia di scarsa utilit per comprenderle e aiutarle. Lobiettivo finale assistere ogni persona nel compito per lei evolutivamente necessario, che si tratti del pieno sviluppo della creativit personale o del conseguimento di una minima consapevolezza di esistere e di meritare di vivere. LA TERAPIA PSICOANALITICA CON PAZIENTI DI LIVELLO NEVROTICO E pi facile fare una terapia psicoanalitica con i pazienti pi sani perch si pu presupporre la presenza di una fiducia di base, un alto grado di autonomia, un soddisfacente senso di identit. Scopi del trattamento sono la rimozione degli ostacoli inconsci alla piena gratificazione nelle aree dellamore, del lavoro e del gioco. La ricerca di difficili verit con i nevrotici possibile per la loro autostima sufficientemente elastica per sopportare scoperte sgradevoli. Terapie convenzionali con pazienti pi sani Terapie a lungo termine con lavvertimento che il trattamento pu fondarsi su concetti pulsionali, relazionali. Il paziente nevrotico stabilisce rapidamente lalleanza di lavoro. Analisi Intensiva Il paziente alla ricerca di una comprensione completa della propria personalit, ponendosi come obiettivo il pi alto livello possibile di sviluppo e cambiamento. Presuppone 3 o 4 sedute settimanali. Anche se dura anni, i miglioramenti sul piano sintomatico e comportamentale si manifestano in tempi brevi come nelle altre terapie. Terapia psicoanalitica Per coloro che non sono in grado o non desiderano limpegno di tempo e denaro. Da maggiore attenzione ai problemi specifici. Si traduce in una frequenza inferiore alle 3 sedute settimanali condotte solitamente vis-a-vis. Il terapeuta non incoraggia la regressione emotiva e lo sviluppo di una nevrosi di transfert. Altri approcci con pazienti pi sani Per i pazienti nevrotici pu esser indicata anche una terapia a breve termine. Lapproccio aggressivo a unarea conflittuale pu risultare stimolante e produttivo. Reagiscono bene a trattamenti di gruppo e familiari di orientamento analitico. Questi pazienti hanno avuto esperienze affettive sufficienti per presumere benevolenza nel terapeuta e cercare di cooperare ai suoi sforzi. Fanno unottima pubblicit ai loro analisti. LA TERAPIA PSICOANALITICA CON PAZIENTI DI LIVELLO PSICOTICO La cosa pi importante da capire sulle persone con un livello simbiotico di funzionamento, anche se non sono apertamente psicotiche , che sono spaventate. Con questi pazienti il trattamento elettivo di solito la psicoterapia di sostegno. La tecnica di sostegno: offrire sicurezza psicologica Dimostrazione di meritare fiducia Il fatto che le persone a livello psicotico siano spesso condiscendenti non significa che si fidino. La loro compiacenza ha un

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significato del tutto opposto: esprime la paura di essere uccisi dallautorit se ci si mostra come esseri separati e dotati di volont propria. Il terapeuta deve sempre confermare al propria diversit dalle immagini primitive di unautorit ostile e onnipotente che tormenta lo psicotico. Con un nevrotico in genere sufficiente interpretare il transfert, con le persone gravemente disturbate occorre agire ripetutamente in modo diverso dalle aspettative pi spaventose del paziente. Con un paziente psicotico bisogna dimostrare attivamente laccettazione come essere umano alla pari. Un altro modo per dimostrare di meritare la fiducia di comportarsi con ferma onest emotiva. Le persone di livello psicotico richiedono una apertura emotiva maggiore rispetto ad altri pazienti e senza di essa non faranno altro che rimanere bloccate nelle loro fantasie. In questarea la tecnica della terapia di sostegno diametralmente opposta a quella di svelamento. Con le persone pi sane si evita ogni rivelazione emotiva, in modo che il paziente possa cogliere ed esplorare le proprie fantasie sullo stato affettivo del terapeuta (transfert). Con i clienti pi disturbati bisogna essere disposti a farsi conoscere. Es: credo di essere leggeremente irritato, con me quanto con lei. Mi sento frustrato perch ho limpressione di non riuscire ad aiutarla con la rapidit che vorrei. Per quale ragione me lo chiede? Anche nellapproccio di sostegno si invita il paziente ad esplorare le proprie percezioni, ma solo dopo avere depotenziato direttamente con informazioni specifiche una preoccupazione potenzialmente inibitoria. E importante dare spiegazioni del proprio modo di lavorare, spiegazioni che assumono un significato emotivo per la persona. Es: Onorario = Ci che faccio deve essere pagato perch Questa non soltanto unutile lezione su come va il mondo e sulla natura essenzialmente reciproca della psicoterapia, che gi di per s un correttivo allimmagine fusionale della relazione di cui sono portatrici le persone pi disturbate, ma anche una comunicazione emotivamente onesta. Offrire un aiuto specifico Un altro modo per dimostrare al paziente psicotico un interesse di base offrirgli un aiuto specifico. Normalmente fuori questione dare consigli a pazienti pi sani, perch ci infantilizza implicitamente chi possiede gi una autonomia psicologica. N.B.: Svelare se stessi e dare consigli sono aspetti della teoria che la rendono Irreversibile. Se si sbagliata la diagnosi non pi possibile tornare ad essere invisibili, non pi possibile recuperare la possibilit di analizzare il transfert. Occorre quindi entrare in relazione in modo molto pi autorevole, comportandosi come un essere umano alla pari, conservando il ruolo del professionista esperto, il terapeuta fa sentire pi sicuri i pazienti spaventati. La tecnica di sostegno: educare il paziente Ruolo educativo del terapeuta I clienti psicotici sono cresciuti in sistemi in cui veniva usato un linguaggio emotivo paralizzante e sconcertante. I membri della famiglia parlavano di amore mentre si comportavano con odio e pretendevano di conoscere i sentimenti del paziente quando invece li distorcevano. Pertanto i pazienti psicotici hanno spesso bisogno dellinformazione esplicita su cosa siano i sentimenti. La normalizzazione una componente importante del ruolo educativo. Si tratta della sollecitazione attiva di tutte le preoccupazione del cliente e la loro riformulazione come aspetti naturali dellemotivit umana. In questo compito si attinge alla saggezza psicoanalitica accumulata nel tempo. Questo tipo di atteggiamento riduce il terrore di essere sul punto di impazzire, infatti queste persone poste fin dalla nascita nel ruolo di malato, arrivano al trattamento aspettandosi che il terapeuta sar ugualmente colpito dalla loro mancanza di sanit, percui gli interventi fatti danno immediato sollievo e sono efficaci. Il terapeuta dovr qualificare le proprie spiegazioni come lipotesi pi probabile (detta anche ricostruzione verso lalto o interpretazione in su) = si

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scandagliano direttamente le profondit, si nominano i loro contenuti e si spiega la ragione per cui quel materiale stato eliminato dallesperienza di vita del paziente. La tecnica di sostegno: collegare il disturbo a tensioni specifiche Interpretazione dei sentimenti e delle tensioni esistenziali invece che delle difese Il terapeuta non esprime accordo con le interpretazioni dei fatti date dal paziente, ma non ferisce neppure il suo orgoglio rifiutandole. E di estrema importanza linvito del terapeuta ad uno scambio ulteriore. A volte il terapeuta pu favorire questo processo chiedendo con cautela spiegazioni alternative delle percezioni del paziente, ma solo dopo aver dato al cliente la possibilit di sfogarsi. La psicoterapia con le persone psicotiche efficace e accolta con gratitudine. LA TERAPIA PSICOANALITICA CON PAZIENTI BORDERLINE Allinterno della categoria borderline esiste unampia gamma di gravit che va dal confine con le nevrosi a quello con le psicosi. Quanto pi la psicologia della persona vicina alla nevrosi tanto pi risponder positivamente ad un trattamento improntato allo svelamento, mentre i clienti che si trovano al confine con la psicosi reagiranno meglio al trattamento di sostegno. Il trattamento elettivo la psicoterapia espressiva. Lo scopo della terapia con queste persone lo sviluppo di un senso di s integrato, complesso, affidabile e positivamente valutato. Parallelamente evolve anche la capacit di amare pienamente gli altri nonostante i loro difetti. La tecnica espressiva: salvaguardare i confini Ha molti aspetti in comune con le tecniche di svelamento e di sostegno. Il paziente incoraggiato a dire tutto quello che gli viene in mente e il terapeuta lo aiuta a dargli un senso. Crescita e cambiamento si realizzano grazie a una combinazione di apprendimento tramite insight e la relazione positiva. I pazienti borderline non hanno un io osservante e anche se hanno una maggiore capacit degli psicotici di fidarsi possono occorrere diversi anni prima che si sviluppi lalleanza terapeutica. Mentre lo psicotico tende a fondersi e il nevrotico a mantenere unidentit nettamente separata, il borderline oscilla tra attaccamento simbiotico e separatezza isolata e ostile. Data questa instabilit, una dimensione critica del trattamento stabilire condizioni costanti della terapia accordi sul tempo, sullonorario, sui confini della relazione (Posso telefonarle a casa? Che fare se penso al suicidio?) E importante che il terapeuta conosca non tanto quali condizioni si debbano porre quanto limportanza cruciale che vengano poste, osservate e rinforzate da specifiche sanzioni. I pazienti reagiranno spesso con rabbia ma riceveranno due messaggi: 1) Il terapeuta considera il paziente adulto e ha fiducia nella sua capacit di tollerare le frustrazioni 2) Il terapeuta rifiuta di essere usato e in questo modo offre un modello di rispetto di se Il vero e proprio lavoro terapeutico il realizzare le precondizioni terapeutiche (alleanza terapeutica). Una volta raggiunta una alleanza di tipo nevrotico il paziente avr compiuto un passo da gigante sul piano evolutivo. E generalmente preferibile il lavoro vis-a-vis, i pazienti borderline hanno gi abbastanza transfert senza che si crei maggiore ambiguit. Non consigliata una frequenza superiore alle 3 sedute settimanali in quanto lintensit non ha bisogno di incoraggiamento. La tecnica espressiva: dare voce a stati affettivi contrastanti

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E necessario prestare attenzione al modo di formulare le interpretazioni. Coi nevrotici i commenti devono essere abbastanza rari da suscitare lattenzione e linterpretazione deve essere data in modo sintetico e emotivamente efficace, cosicch si rendano conto che il terapeuta ha svelato una parte della loro esperienza soggettiva che tenevano fuori dalla coscienza . Parlare in questo modo a un borderline lo far sentire criticato e sminuito. Un modo per aggirare il problema ricordare che in un borderline non esiste un io osservante in grado di elaborare linterpretazione come uninformazione supplementare sul s e che quindi occorre offrire quella funzione allinterno dellinterpretazione stessa. La tecnica espressiva: interpretare le difese primitive Un elemento distintivo di una terapia efficace con pazienti che rientrano nella categoria borderline linterpretazione delle difese primitive quali appaiono nella relazione. Come nella terapia con nevrotici, vengono analizzati i processi difensivi che emergono nel transfert. Poich le difese del borderline sono totalizzanti necessario un approccio specifico. Non utile che il terapeuta faccia interpretazioni genetiche ( nelle quali una reazione di transfert viene collegata a sentimenti pi appropriati nei confronti di una persona appartenente al passato del paziente). Con i pazienti borderline le reazioni possono variare da: Che cosa? (lei assomiglia molto a mia madre, quindi perch non dovrei reagire in quel modo) a: Giusto! (finalmente hai capito. Il problema mia madre e io voglio che lei cambi). Reazioni di questo tipo possono lasciare il terapeuta alle prime armi completamente spiazzato, disarmato e impotente. Ci che pu essere interpretato con il paziente borderline la natura della relazione qui-ed-ora con il terapeuta. Esempio: in una condizione di collera, probabile che nel borderline la difesa allopera non sia lo spostamento o la proiezione diretta ma lidentificazione proiettiva. In breve lo psicotico quando proietta sufficientemente privo di contatto con la realt da non preoccuparsi se la proiezione calza o meno. Il nevrotico quando proietta conserva sempre un io osservante capace di rendersi conto della propria proiezione. Il borderline quando proiettano non riescono a liberarsi davvero del sentimento proiettato, non sono in grado di assumere un atteggiamento indifferente circa il carattere realistico del materiale proiettato in quanto lesame di realt intatto. Il borderline continua a provare il sentimento che proietta insieme al bisogno di renderlo congruente con la realt per non sentirsi pazzo manipolazione. Es: Lei sembra convinto di essere cattivo. E ne arrabbiato, e cerca di gestire questa collera dicendo che il cattivo sono io e che la mia collera a causare la sua. Riesce a immaginare che entrambi possiamo essere una combinazione di bene e male e che ci comunque non un grande problema ? La tecnica espressiva: ricevere supervisione del paziente Chiedere aiuto al paziente per risolvere i dilemmi di fronte a cui il terapeuta tipicamente viene posto di grande aiuto. Si collega alla modalit tutto o nulla con cui i borderline spiegano le cose. Essi evocano nel terapeuta la sensazione che esistano due opzioni che si escludono a vicenda per rispondere a una determinata situazione, entrambe sbagliate per ragioni diverse. Chiedere al paziente di aiutarci a risolvere il problema, riduce il disagio immediato del terapeuta, offre un modello di accettazione dellincertezza, afferma la dignit e la creativit del paziente autonomia. La tecnica espressiva: favorire lindividuazione e scoraggiare la regressione Hanno bisogno di empatia come chiunque altro, ma i loro cambiamenti di umore e le fluttuazioni dello stato dellIo rendono difficile al clinico sapere quando e come

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esprimerla. Suscitano controtransfert positivi quando sono depresse o spaventate e controtransfert negativi quando si comportano in modo antagonistico ricompensa per regressione e punizione per individuazione. Le madri di persone borderline sono state profondamente attaccate ai figli nella prima infanzia, ma hanno scoraggiato lindividuazione che normalmente ha luogo tra i diciotto mesi e i tre anni di vita. Conseguenza = si sentono al sicuro ogni volta che si trovano in una relazione regressiva e di dipendenza. E opportuno che il terapeuta agisca in modo opposto a quello della madre, denunciando attivamente i comportamenti regressivi e autodistruttivi della persona. La tecnica espressiva: interpretare durante il silenzio E possibile fare commenti su quanto accaduto nel loro stato di rabbia, panico e disperata regressione, ma solo dopo che quello stato sia cessato e quando sono interiormente rassicurati di essere usciti da una crisi affettiva tanto intensa. La tecnica espressiva: rispettare i dati controtransferali Ruolo centrale della comprensione del controtransfert da parte del terapeuta. I borderline comunicano attraverso la trasmissione di unaffettivit intensa e non verbalizzabile (musica di sottofondo del loro stato emotivo). Il controtransfert qualcosa di inconsciamente indotto dal paziente e ci dice qualcosa di importante sullo stato interiore di quella persona, anche se non tutto quello che succede quando si sta con un paziente borderline stato messo in campo da lui. I terapeuti devono avere una comprensione profonda delle proprie dinamiche interiori ed assumersi le responsabilit emotiva delle proprie reazioni, anche quando ovvio che sono provocate dai pazienti, ma anche latteggiamento contrario pu rivelarsi nemico del progresso clinico. Esempio: Un uomo paranoico in trattamento con una giovane donna. Luomo in uno stato di arrogante indignazione per il maltrattamento subito da parte di qualche autorit, e lei nota di sentirsi debole, piccola, timorosa delle critiche del paziente e distratta dalla fantasia di subire unaggressione. La terapeuta deve considerare la possibilit di stare percependo una parte scissa del paziente che viene proiettata su di lei in modo quasi fisico. Se dopo avere riflettuto quellidea le sembra ragionevole potrebbe essere terapeutico che lei dicesse So che in contatto con un sentimento di rabbia e forza, ma credo che potrebbe esserci anche una parte di lei che si sente debole e ansiosa e che teme di essere aggredita.

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Cap. 5

I processi difensivi primari (primitivi)

La persona che si comporta in modo difensivo in genere cerca inconsciamente di: 1. evitare o gestire langoscia 2. mantenere lautostima La difesa il risultato di uninterazione complessa tra 4 fattori: temperamento costituzionale la natura dei disagi subiti nella prima infanzia le difese presentate e insegnate dai genitori conseguenze sperimentate delluso di particolari difese Le difese primarie implicano il confine tra il S e il mondo esterno Le difese secondarie hanno a che vedere con i confini interni, come quelli tra Io, Super-Io e Es o tra lIo esperenziale e lIo osservante. DIFESE PRIMARIE 1. Ritiro Primitivo Tipo Schizoide Implica la fuga dalla realt ma non la distorsione della stessa, sottraendosi a situazioni sociali e interpersonali 2. Diniego Tipo Ipomainacale La persona rifiuta di accettare le cose che accadono. Si pu rintracciare una componente di diniego in altre difese pi mature come la Razionalizzazione e la Formazione reattiva 3. Controllo Onnipotente Tipo Psicopatico Bisogno irresistibile di interpretare le esperienze come frutto del proprio illimitato potere 4. Idealizzazione Tipo Narcisistico Fantasie primitive di onnipotenza delle persone da cui si dipende emotivamente 5. Proiezione Tipo Paranoide Qualcosa di interno viene considerato come proveniente dallesterno 6. Introiezione Tipo Depresso Qualcosa di esterno viene considerato come proveniente dallinterno 7. Identificazione Proiettiva Organizzazione Borderline associata a personalit paranoide Il paziente proietta oggetti interni e ottiene che la persona su cui sono proiettati si comporti come quegli oggetti 8. Scissione dell Io Organizzazione Borderline Il paziente esprime un atteggiamento non ambivalente considerando del tutto irrilevante quello opposto. La Moralizzazione ne la versione pi evoluta.

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9. Dissociazione Personalit multipla E la reazione normale al trauma, in cui ci si distacca dal dolore Quelle che negli adulti maturi finiamo col chiamare difese si strutturano inizialmente come modi globali, inevitabili, sani e del tutto adattivi di percepire il mondo. Si chiamano difese perch Freud era appassionato di metafore militari. Quando si imbatte per la prima volta in questi processi osserv la loro funzione difensiva. Nel primo contesto in cui si parl di difese, il medico aveva il compito di diminuirne il potere. Si diffuse pertanto lidea che fossero disadattive e la parola acquis una connotazione negativa. Di fatto i terapeuti analitici a volte spiegano certi problemi come carenze di difese. Le difese hanno molte funzioni positive. Si manifestano come risposte sane e continuano a operare in senso adattivo tutta la vita. La persona che si comporta in modo difensivo in genere cerca inconsciamente di: 1. evitare o gestire langoscia 2. mantenere lautostima La difesa il risultato di uninterazione complessa tra 4 fattori: temperamento costituzionale la natura dei disagi subiti nella prima infanzia le difese presentate e insegnate dai genitori conseguenze sperimentate delluso di particolari difese Le difese che vengono considerate primarie, immature , primitive o di ordine inferiore, sono quelle che implicano il confine tra il S e il mondo esterno. Operano in modo globale e indifferenziato, fondendo dimensioni cognitive, affettive e comportamentali. Le difese considerate secondarie, pi mature, evolute, o di ordine superiore hanno a che vedere con i confini interni, come quelli tra Io, Super-Io e Es o tra lIo esperenziale e lIo osservante. Operano trasformazioni specifiche di pensiero, di sentimento, della sensazione, del comportamento. IL RITIRO PRIMITIVO Tipo Schizoide Il ritiro psicologico in un diverso stato di coscienza una risposta autoprotettiva automatica nel bambino. Versioni adulte dello stesso processo sono osservabili in persone che si sottraggono a situazioni sociali o interpersonali, o hanno la propensione ad usare farmaci per alterare lo stato di coscienza. Esperienze di intrusione o violazione emotiva da parte di figure di accudimento possono rinforzare la tendenza al ritiro. Tipo schizoide il ritiro diventa abituale e porta allesclusione di altri modi di rispondere allangoscia Svantaggio estrania la persona dalla partecipazione attiva alla soluzione interpersonale dei problemi (apparente indifferenza - Non fa altro che gingillarsi con il telecomando e si rifiuta di rispondermi). Vantaggio Implica si una fuga psicologica dalla realt, ma richiede una scarsa distorsione della stessa Le persone che privilegiano questa difesa possono avere una percezione molto acuta dei sentimenti altrui. Allestremit pi sana della scala schizoide si trovano persone di notevole creativit (attitudine allosservazione). IL DINIEGO Tipo Ipomaniacale Consiste nel rifiutare di accettare che le cose accadano. E normale in ognuno di noi come prima reazione ad un avvenimento catastrofico. Quando vengono feriti i sentimenti di qualcuno in una situazione in cui piangere non appropriato n saggio, molto pi facile denegare i sentimenti feriti che non riconoscerli pienamente e poi inibire coscientemente il pianto. In situazioni di grave crisi o emergenza, la capacit di

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negare emotivamente che la propria sopravvivenza a rischio pu salvarci la vita. In altri casi esattamente il contrario (pap-test). Possiamo rintracciare una componente di diniego in altre difese pi mature: Razionalizzazione credenza consolatoria che chi ci ha rifiutato nella realt ci desiderava ma non era pronto Formazione reattiva diniego del sentimento da cui ci si difende trasformandolo nel suo opposto. Tipo ipomaniacale quando la depressione non consente pi al depresso di ignorare i fatti dolorosi della vita , la maniacalit li render psicologicamente insignificanti. Ciclotimico = categoria di persone che hanno la tendenza ad alternare stati danimo depressivi e maniacali. IL CONTROLLO ONNIPOTENTE Tipo Psicopatico Per il neonato il mondo e il S sono ununica cosa. Alcuni residui sani del senso di onnipotenza infantile rimangono in tuti noi e contribuiscono a farci sentire competenti ed efficaci nella vita. Alcune persone hanno un bisogno irresistibile di provare un senso di controllo onnipotente e di interpretare le esperienze come frutto del proprio illimitato potere tipo psicopatico. LIDEALIZZAZIONE (e svalutazione) Tipo narcisistico Le fantasie primitive di onnipotenza del S vengono gradualmente sostituita da fantasie primitive di onnipotenza della figura di accudimento. Questo il modo in cui i pi piccoli si proteggono dalle paure soverchianti ed la benedizione la maledizione di ogni genitore. Tutti noi idealizziamo (e gradualmente deidealizziamo). Ci portiamo dietro residui del bisogno di dare valore e potere speciale alle persone da cui dipendiamo emotivamente. Ma in certe persone il bisogno di idealizzare sembra immodificato dallinfanzia per liberarsi dal terrore e dalla vergogna (prodotto secondario dellidealizzazione che le proprie imperfezione sono difficili da tollerare e la fusione un rimedio naturale) tipo narcisistico. Svalutazione primitiva = linevitabile opposto del bisogno di idealizzare. Dato che nella natura umana non c nulla di perfetto, le modalit arcaiche di idealizzazione sono condannate alla delusione. Le relazioni terapeutiche con pazienti narcisisti sono soggette a improvvise rotture quando il paziente deluso dal terapeuta. Sul piano del controtransfert essere oggetto di idealizzazione pu essere piacevole ma essere posti sul piedistallo soltanto il passo che precede lessere buttati gi.

LA PROIEZIONETipo Paranoide LINTROIEZIONETipo LIDENTIFICAZIONE PRIOIETTIVAOrg. Bordeline

Depresso

Nella proiezione e introiezione si riscontra la mancanza di confine psicologico tra il S e il mondo. Quando questi processi lavora insieme vengono considerati ununica difesa detta identificazione proiettiva. Proiezione Tipo Paranoide Qualcosa di interno viene considerato proveniente dallesterno. Nelle forme positive e mature la base della empatia.

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Nelle sue forme sfavorevoli c una distorsione delloggetto su cui vengono proiettato. Gli altri si risentono quando vengono percepiti in modo sbagliato e possono operare ritorsioni. Introiezione Tipo Depresso Qualcosa di esterno viene considerato come proveniente dallinterno. Nelle sue forme benigne equivale a unidentificazione primitiva con altre persone importanti. Nelle sue forme problematiche implica: il processo definito come identificazione con laggressore. In condizioni di paura e maltrattamento, le persone tenteranno di padroneggiare lo spavento e la sofferenza assumendo le qualit del loro aggressore Non sono la vittima indifesa; sono il potente aggressore. Questo meccanismo particolarmente evidente nelle disposizione caratteriologiche al sadismo e allesplosivit (spesso impropriamente definita impulsivit). il lutto e la sua relazione con la depressione. In caso di morte di una persona cara non soltanto percepiamo limpoverimento del nostro ambiente per la sua assenza nella nostra vita, ma ci sentiamo in qualche modo sminuiti, come se una parte del nostro S fosse morta. Cominciamo a chiederci quale dei nostri errori li hanno fatti allontanare. Lautocritica inconscia prende il posto del lutto non elaborato. Quando anche con il passare del tempo, lindividuo incapace di separarsi interiormente dalla persona amata di cui ha introiettato limmagine, non in grado di fare investimenti emotivi su altre persone. Mantenendo legami non remunerativi sar considerato caratteriologicamente depresso. Identificazione proiettiva Organizzazione Borderline associata a personalit paranoide Il paziente proietta oggetti interni e ottiene che la persona su cui sono proiettati si comporti come quegli oggetti, come se il bersaglio avesse gli stessi introietti. Trattasi di proiezione egosintonica, che non espelle latteggiamento critico Nel trattamento di persone con organizzazione borderline il terapeuta comincer ben presto a sentirsi come il tipo di persona cui il paziente gi certo di sedere di fronte. Una persona impegnata a rimanere ancorata alla realt si sente meno folle se riesce a indurre in qualcun altro sentimenti che, nella sua convinzione, laltro gi prova. LA SCISSIONE DELLIO Organizzazione Borderline Deriva da un periodo preverbale, prima che il bambino sia in grado di percepire che le figure di accudimento hanno qualit buone e cattive e sono associate con esperienze buone e cattive. Prima di raggiungere la costanza delloggetto non si pu provare ambivalenza, giacch lambivalenza implica sentimenti opposti verso un oggetto costante. Il meccanismo di scissione pu essere molto efficace nelle sue funzioni difensive di riduzione dellangoscia e mantenimento dellautostima ma implica sempre una distorsione e questa la sua pericolosit. La scissione evidente quando il paziente esprime un atteggiamento non ambivalente e considera del tutto irrilevante quello opposto. Ad esempio un paziente borderline percepisce il terapeuta totalmente buono, mentre considera stupidi, ostili e indifferenti gli impiegati amministrativi che lavorano nello stesso contesto. Oppure il terapeuta stesso pu diventare bersaglio di una rabbia incontrollata nel momento in cui il paziente lo vede come personificazione del male, dellindifferenza, dellincompetenza. Messo di fronte alle incoerenze delle proprie attribuzioni, il paziente non riterr degno di considerazione il fatto che qualcuno che sembrava tanto buono sia diventato cos cattivo. LA DISSOCIAZIONE Personalit Multipla

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E collocata anche se con ambivalenza tra le difese primarie, sia perch agisce in modo globale e impressionante sulla personalit totale, sia perch molti stati dissociativi sono essenzialmente psicotici. Differisce dalle precedenti difese che rappresentano modelli normali che diventano problematici solo se la persona vi si aggrappa troppo a lungo o a esclusione di altri modi di affrontare la realt. La dissociazione la reazione normale al trauma, ma non si pu dire che il trauma sia evolutivamente normale. Vantaggi Ci si distacca totalmente dal dolore, dal terrore, dallorrore, e dallidea di una morte imminente. Dissociazioni occasionali o lievi possono favorire atti di coraggio. Svantaggi Tendenza ad operare automaticamente in condizioni nelle quali la sopravvivenza non a rischio. Le persone traumatizzate possono riconoscere una situazione di normale tensione con una che implica un pericolo di vita, diventando amnestiche o totalmente diverse. Quindi chi usa abitualmente questa difesa paga un alto prezzo sul piano interpersonale. Personalit multipla

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Cap. 6

I processi difensivi secondari (di ordine superiore)

Sono classificate come difese mature in base a 2 criteri: 1. frequenza con cui vengono menzionate nella letteratura clinica psicoanalitica 2. la loro rilevanza in particolari modelli di carattere DIFESE SECONDARIE 1. Rimozione Personalit Isterica E un dimenticare o ignorare motivato. Un elemento di rimozione si trova in quasi tutte le di fese di ordine superiore, come fosse un precursore (Formazione Reattiva, Isolamento, Capovolgimento) 2. Regressione (somatizzazione) Personalit Infantile Consiste nel ricadere in comportamenti propri di uno stadio evolutivo precedente in situazioni di tensione. Il processo deve essere inconscio (ha a che fare con la Somatizzazione). 3. Isolamento Personalit Ossessiva Consiste nellisolare il sentimento dalla coscienza, come una sorta di rimozione. E lunit operativa di base per Intellettualizzazione, Razionalizzazione, Moralizzazione. 4. Intellettualizzazione La persona parla dei (anaffettivamente). sentimenti con tono casuale e distaccato

5. Razionalizzazione Consiste nel dare spiegazione di qualsiasi cosa ci venga in mente di fare. 6. Moralizzazione - Personalit Masochistica E parente prossima della razionalizzazione e versione pi evoluta della scissione. Quando una persona razionalizza, cerca inconsciamente delle basi cognitivamente accettabili per la direzione che ha preso; quando moralizza, cerca di pensare che sia doveroso seguire quella linea . 7. Compartimentalizzazione Consiste nel permettere a due condizioni in conflitto di esistere senza creare confusione, sensi di colpa, vergogna o angoscia sul piano cosciente. 8. Annullamento - Personalit Compulsiva E lo sviluppo del controllo onnipotente. E lo sforzo inconscio di controbilanciare un affetto, con un comportamento che magicamente lo cancelli. 9. Volgersi contro il s - Personalit Depressive e carattere masochista Consiste nello spostare da un oggetto esterno verso il S un affetto o atteggiamento negativo. 10. Spostamento - Personalit Fobiche Si riferisce al fatto che una pulsione, emozione, preoccupazione o comportamento venga diretto dal suo oggetto iniziale verso un altro, poich la direzione originaria per qualche ragione provoca ansia. (Razzismo e sessismo).

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11. Formazione Reattiva Consiste nel trasformare qualcosa nel suo polo opposto per renderlo meno minaccioso. 12. Capovolgimento Consiste nel creare uno scenario nel quale la propria posizione passa da soggetto a oggetto e viceversa (rovesciamento dei ruoli). 13. Identificazione Pu avere effetti positivi o negativi a seconda di chi sia loggetto di identificazione. Consiste nellarricchire il s facendo proprie le qualit di altre persone ammirate. 14. Acting Out Personalit Impulsive e Psicopatiche Mettendo in atto scenari spaventosi, la persona inconsciamente angosciata converte la passivit in attivit. 15. Sessualizzazione (Istintualizzazione) Le fantasie sessuali vengono usate difensivamente: per padroneggiare langoscia, per recuperare lautostima, per combattere la vergogna o per sottrarsi a una sensazione di morte interiore. 16. Sublimazione Rappresenta la soluzione creativa , sana, socialmente accettabile o positiva, dei conflitti interiori tra le spinte primitive e le forze inibitorie.

LA RIMOZIONE Personalit Isterica E un dimenticare o ignorare motivato. Se una disposizione interna o una circostanza esterna sono sufficientemente disturbanti o sconcertanti possibile consegnarle direttamente allinconscio. E applicabile allesperienza nella sua globalit, allaffetto connesso, alle fantasie e desideri associati. Pu essere disturbata da improvvisi flashback ritorno del rimosso. Esempio irrilevante sul piano clinico la psicopatologia della vita quotidiana. E possibile scorgere la natura adattiva del processo che diventa problematico sono nei casi in cui: fallisce la sua funzione di allontanare efficacemente dalla coscienza idee disturbanti elimina anche aspetti positivi della vita agisce ad esclusione di altri modi pi efficaci Un elemento della rimozione si trova nellazione di quasi tutte le difese di ordine superiore, come fosse un precursore: Formazione reattiva lemozione originaria pu essere considerata rimossa (o negata se non mai stata percepita coscientemente) Isolamento rimosso laffetto connesso allidea Capovolgimento rimozione dello scenario originario che viene capovolto LA REGRESSIONE Personalit Infantile Consiste nel ricadere in comportamenti propri di uno stadio evolutivo precedente in situazioni di tensione. Il processo deve essere inconscio.

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E tipica delle personalit infantili. Il controtransfert, in questi casi, pu assomigliare alla normale esasperazione di un genitore che dopo aver finalmente ottenuto che il bambino dorma tutta la notte, per unintera settimana se lo vede arrivare in camera da letto alle 3 di notte. Alcune persone reagiscono alle tensioni della crescita e del cambiamento ammalandosi somatizzazione. Queste persone sono resistenti al cambiamento e difficili da trattare. Usano la regressione al ruolo di malato come mezzo primario per affrontare gli aspetti problematici della vita. In questi casi il terapeuta deve avere tatto e pazienza sovraumane. N.B.: Le persone possono ammalarsi perch sono inconsciamente depresse, ma possono anche deprimersi perch sono fisicamente ammalate. LISOLAMENTO Personalit Ossessiva Consiste nellisolare il sentimento dalla coscienza. Laspetto affettivo di una esperienza o di unidea viene separato dalla sua dimensione cognitiva (Ha valore per i chirurghi e per chi ha subito traumi). Rispettandone lutilit adattiva in situazioni estreme, lisolamento a un livello pi discriminativo rispetto alla dissociazione e alla stessa rimozione: lesperienza non totalmente cancellata dalla coscienza, ma tagliato il suo significato emotivo. In virt di un certo stile educativo pu diventare una difesa centrale anche in assenza di trauma. E la pi primitiva delle difese intellettuali e lunit operativa di base per i meccanismi come: intellettualizzazione razionalizzazione moralizzazione LINTELLETTUALIZZAZIONE E una versione di ordine superiore dellisolamento dellaffetto dallintelletto. La persona che usa lisolamento riferisce di non provare sentimenti, mentre quella che intellettualizza parla dei sentimenti in maniera che lascoltatore percepisce come anaffettiva (con tono casuale e distaccato). Tratta lordinario sovraccarico emotivo nello stesso modo in cui lisolamento tratta la sovrastimolazione traumatica. Indica una notevole forza dellIo. Molte persone sentono di aver fatto un grande salto evolutivo quando, in condizioni di tensione, riescono a intellettualizzare invece di dare una risposta impulsiva. Quando per lindividuo sembra incapace di abbandonare una posizione difensivamente cognitiva e antiemotiva, gli altri tendono intuitivamente a ritenerlo emotivamente disonesto. Sesso, umorismo, espressione artistica rischiano di essere indebitamente eliminate dalla persona. LA RAZIONALIZZAZIONE Consiste nel dare una spiegazione a qualunque cosa ci venga in mente di fare. Entra in gioco quando non riusciamo ad ottenere qualcosa che vogliamo e concludiamo che non era poi cos desiderabile. Quanto pi una persona intelligente e creativa, tanto pi probabile che sia abile nelle razionalizzazioni. La difesa agisce in modo benigno quando consente di volgere al meglio una situazione difficile con il minimo danno, ma il suo inconveniente che ogni cosa di fatto razionalizzata. LA MORALIZZAZIONE Tipo Masochistico E parente prossima della razionalizzazione. Quando una persona razionalizza, cerca inconsciamente delle basi cognitivamente accettabili per la direzione che ha preso; quando moralizza, cerca di pensare che sia doveroso seguire quella linea. Pu essere

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vista come una variante evolutivamente pi avanzata della scissione si pensa che linclinazione a moralizzare sia il naturale sviluppo della tendenza primitiva a fare grossolane distinzioni tra bene e male. E possibile dedurre la attivit di un Super-Io rigido e punitivo.

LA COMPARIMENTALIZZAZIONE E la versione evoluta della Scissione. Consiste nel permettere a due condizioni in conflitto di esistere senza creare confusione, sensi di colpa, vergogna o angoscia sul piano cosciente. Mentre lisolamento implica una spaccatura tra livello cognitivo ed emotivo, nella compartimentalizzazione, lindividuo abbraccia due o pi idee, atteggiamenti o comportamenti che sono essenzialmente o per definizione in conflitto (cognitivamente incompatibili). E indistinguibile dallipocrisia. Es. qualcuno che combatte la pornografia e viene trovato in possesso di collezioni di materiale erotico le idee discrepanti sono entrambi accessibili alla coscienza e la persona eliminer le contraddizioni con la razionalizzazione. LANNULLAMENTO Personalit compulsiva Come la moralizzazione pu essere considerata una versione pi evoluta della scissione, lannullamento lo sviluppo del controllo onnipotente. E lo sforzo inconscio di controbilanciare un affetto, solitamente un senso di colpa o la vergogna, con un atteggiamento o comportamento che magicamente lo cancelli sono individuabili fantasie ricorrenti = il pensiero equivale allazione. Quando lannullamento la difesa principale si tratta di una personalit compulsiva. VOLGERSI CONTRO IL SE Personalit depressive e carattere masochista Consiste nello spostare da un oggetto esterno verso il S un affetto o atteggiamento negativo. Per quanto lautocritica sia spiacevole emotivamente preferibile al riconoscimento di una minaccia reale per la propria sopravvivenza in condizioni in cui non si ha il potere di cambiare le cose (colpevolizzarsi per la separazione dei genitori). E una difesa comune tra gli individui pi sani, che sono consapevoli delle proprie qualit spiacevoli e resistono alla tentazione di negarle o proiettarle. Luso automatico e compulsivo di questa difesa comune nelle personalit depressive e in alcuni tipi di masochismo caratteriologico. LO SPOSTAMENTO Personalit fobiche Si riferisce al fatto che una pulsione, emozione, preoccupazione o comportamento venga diretto dal suo oggetto iniziale verso un altro, poich la direzione originaria per qualche ragione provoca ansia. Classica vignetta delluomo strapazzato dal principale che torna a casa e inveisce contro la moglie, la quale sgrida i ragazzi che a loro volta prendono a calci il cane. Se una persona ha tutta una serie di preoccupazioni e paure spostate su svariati aspetti della propria vita, si dice abbia un carattere fobico. Un vasto elemento di spostamento contenuto in alcune deplorevoli tendenze culturali come il razzismo e il sessismo.

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LA FORMAZIONE REATTIVA Consiste nel trasformare qualcosa nel suo polo opposto per renderlo meno minaccioso. Es: conversione di un affetto negativo in positivo o viceversa amore del fratellino per il nuovo nato dimostrato stringendolo troppo forte. La persona si persuade di provare una sola polarit di una risposta emotiva complessa (sente anche). Alla base della formazione reattiva ci sono il Diniego o la Rimozione (in dipendenza del fatto che il sentimento originario sia o meno mai stato percepito). IL CAPOVOLGIMENTO Consiste nel creare uno scenario nel quale la propria posizione passa da soggetto a oggetto e viceversa (rovesciamento dei ruoli). Esempio: Se si percepisce che il desiderio di ricevere attenzioni vergognoso o pericoloso, possibile soddisfare i propri bisogni di dipendenza in modo vicario occupandosi di unaltra persona e identificandosi inconsciamente con la sua gratificazione. Altro esempio: Un soggetto provava le maggiori soddisfazione nelloccuparsi di adozioni. Anche lui era adottato e ogni volta provava lebbrezza di salvare qualcuno come era stato salvato lui stesso era lui il salvatore, quello che aveva il potere, mentre il bambino indifeso e dipendente era laltra parte. LIDENTIFICAZIONE Lidentificazione un aspetto normale dello sviluppo psicologico che diventa problematico solo in certe circostanze. Cos come: la proiezione primitiva si trasforma nel corso dellesistenza di una persona emotivamente in una capacit sempre maggiore di empatia le forme arcaiche di identificazione si trasformano gradualmente in modi sempre pi selettivi e sfumati di arricchire il proprio S facendo proprie le qualit di altre persone ammirate E un processo intrinsecamente neutrale; pu avere effetti positivi o negativi a seconda di chi sia loggetto dellidentificazione. Il processo psicoterapeutico consiste in gran parte nel rivedere vecchie identificazioni divenute problematiche che, insorte automaticamente, rappresentarono in un certo periodo la soluzione di un conflitto infantile, ma ora provocano un conflitto nelladulto. La capacit degli esseri umani di identificarsi con nuovi oggetti damore probabilmente il veicolo principale attraverso cui le persone guariscono dalla sofferenza emotiva, ed anche lo strumento primario con cui qualsiasi tipo di psicoterapia ottiene il cambiamento. Esempio: Un sacerdote era sopravvissuto alla dura prova di avere un padre violento e alcolista e una madre fobica e incapace, emulando lo zio Harry, un uomo che risolveva tutto con i pugni. Questa soluzione si rivel molto adattiva durante ladolescenza, passati in una famiglia caotica e in quartieri ostili; nella sua vita professionale successiva, quando minacci di picchiare dei parrocchiani odiosi, perse il rispetto di molti membri della sua congregazione. Si present alla terapia sapendo che doveva sviluppare nuovi modi di affrontare le tensioni. LACTING OUT Personalit impulsive e Psicopatiche Mettendo in atto scenari spaventosi, la persona inconsciamente angosciata converte la passivit in attivit, trasformando un senso di impotenza e vulnerabilit in una esperienza di azione e potere, a prescindere da quanto possa essere negativo il

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dramma rappresentato. E un comportamento ritenuto espressione di atteggiamenti transferali di cui il paziente non si sente ancora sicuro di poter parlare nellambito del trattamento. Lesperienza psicoterapeutica ha portato molti clinici riflessivi a ritenere che quella che pu apparire unimpulsivit spontanea e senza complicazioni spesso un comportamento indotto da motivazioni inconsce e complesse, un comportamento che tutto tranne che innocente e casuale. LA SESSUALIZZAZIONE (ISTINTUALIZZAZIONE) Si ha sessualizzazione quando le fantasie sessuali vengono usate difensivamente: per padroneggiare langoscia, per recuperare lautostima, per combattere la vergogna o per sottrarsi a una sensazione di morte interiore. Le persone possono sessualizzare qualsiasi esperienza con lintento inconscio di convertire il terrore o la sofferenza in eccitazione. E un mezzo efficace per sentirsi vivi. Le donne sono pi inclini a sessualizzare la dipendenza, mentre gli uomini la aggressivit. Alcuni sessualizzano il denaro, altri la sporcizia, altri il potere, alti lesperienza dellapprendimento. Come ogni altra difesa, sono il contesto e le conseguenze del suo uso in et adulta a determinare se ragionevole considerarla un adattamento positivo, unabitudine ininfluente o un problema patologico. LA SUBLIMAZIONE Lidea originaria era che la sublimazione fosse la difesa buona che per definizione rappresenta la soluzione creativa , sana, socialmente accettabile o positiva, dei conflitti interiori tra le spinte primitive e le forze inibitorie. In primo luogo favorendo un comportamento positivo per la specie; in secondo luogo consentendo di scaricare il relativo impulso invece di sprecare una notevole quantit di energia emotiva trasformandolo in qualcosa di diverso. Esempi: il dentista sublima il sadismo lavvocato sublima il desiderio di uccidere i propri nemici lartista sublima lesibizionismo In contrasto con un diffuso fraintendimento secondo cui lobiettivo della psicoterapia sarebbe liberarsi dagli impulsi infantili, la posizione psicoanalitica circa la salute e la crescita implica che i lati infantili della nostra natura restino vivi anche nellet adulta. Non possiamo spogliarcene, possiamo solo gestirli in modi migliori o peggiori. La terapia analitica ha tra i suoi obiettivi la comprensione di tutti gli aspetti del S, anche i pi primitivi e disturbanti, lo sviluppo della comprensione per se stessi e lespansione della propria libert di risolvere vecchi conflitti in modi nuovi. Non comprende invece la purificazione del S dai suoi aspetti detestati o la cancellazione dei desideri primitivi. Il fatto che la sublimazione sia considerata il culmine della sviluppo dell Io la dice lunga sullatteggiamento psicoanalitico di base verso lorganismo umano, i suoi limiti intrinseci, le sue potenzialit e sui valori che implicitamente informano la diagnosi psicoanalitica.

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Parte seconda Tipi di organizzazione del carattere


Sono descritti dai livelli pi bassi a quelli pi alti di relazionalit oggettuale, lungo le seguenti linee: considerazioni sullaffettivit, pulsioni e temperamento processi difensive e processi adattivi modelli di relazione oggettuale che contribuiscono allo sviluppo del carattere il S conseguenze sul piano del transfert e controtransfert implicazioni per il trattamento considerazioni sulla diagnosi differenziale per mettere in guardia loperatore sulle possibili alternative a una determinata diagnosi, specialmente quando tali alternative hanno importanti conseguenze terapeutiche. CARATTERE, PATOLOGIA DEL CARATTERE E FATTORI SITUAZIONALI Tutti abbiamo caratteristiche appartenenti a diversi stili di personalit. Si pu correttamente pensare che qualcuno abbia un carattere patologico o un disturbo della personalit soltanto quando le sue difese sono talmente stereotipate da impedire lo sviluppo psicologico e ladattamento. Un uomo ossessivo organizza la vita intorno al pensiero, sostenendo la propria autostima con atti creativi di pensiero come lo studio, lanalisi logica, una precisa pianificazione. Un uomo patologicamente ossessivo rimugina improduttivamente, senza raggiungere nessun obiettivo, senza realizzare nessuna ambizione, odiandosi per il proprio girare a vuoto. LIMITI AL CAMBIAMENTO DI PERSONALITA La personalit pu essere modificata dalla terapia ma non trasformata. La terapia pu aiutare un cliente depresso ad esserlo in modo meno distruttivo e intransigente, ma non pu trasformarlo in un carattere isterico o schizoide. La maggiore libert nasce dalla padronanza e dalla scelta in un comportamento che prima era automatico; laccettazione di s deriva dalla comprensione di come si arrivati a quella particolare combinazione di tendenze.

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Gli stili difensivi


Tip o P P P P P P P P S S S S S S S S S S S S S S S Difesa Personalit Psicopatica Personalit Narcisistic a Personalit Schizoide X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Personalit Paranoie Personalit Depressiv a Personalit Maniacale Personalit Masochistic a Personalit Ossessiva Personalit Isterica Personalit Dissociativ a

Ritiro Primitivo Diniego Controllo Onnipotente Idealizzazione e svalutazione Proiezione Introiezione Identificazione Proiettiva Dissociazione Rimozione Regressione Isolamento Intellettualizzazio ne Razionalizzazione Moralizzazione Compartimentaliz Annullamento Volgersi contro il s Spostamento Formazione Reattiva Conversione o Capovolgimento Identificazione Acting Out Sessualizzazione

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La diagnosi differenziale
Personalit Psicopatic a Personalit Psicopatica Personalit Narcisistica Personalit Schizoide Personalit Paranoide Personalit Depressiva Personalit Maniacale Personalit Masochistic a Personalit Ossessiva Personalit Isterica Personalit Dissociativ a Cause Organiche Reazioni Narcisistich e Grado di patologia Schizofreni a Borderline Personalit Narcisistic a Personalit Schizoide Personalit Paranoie X X X X X X X X X Personalit Depressiv a Personalit Maniacale Personalit Masochistic a Personalit Ossessiva Personalit Isterica X X Personalit Dissociativ a X

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

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Cap. 7

La personalit psicopatica

Il continuum psicopatico tende pesantemente nella direzione borderline in quanto si riferisce ad un fallimento di base dellattaccamento umano e al ricorso di difese molto primitive. PULSIONE, AFFETTIVITA E TEMPERAMENTO Hanno una maggiore aggressivit di base degli altri La reattivit del sistema nervoso autonomo si rivela significativamente pi bassa Sono incapaci di esprimere emozioni Quando hanno un sentimento probabile che provino rabbia cieca o allegria maniacale Mancano di coscienza morale Quando raggiungono la mezza et, tendono ad esaurirsi a causa probabilmente delle diminuzioni ormonali

PROCESSI DIFENSIVI E PROCESSI ADATTIVI Controllo Onnipotente Il valore degli altri si riduce alla loro utilit per permettergli di dimostrare il potere Identificazione proiettiva Difese dissociative La dissociazione dalla responsabilit personale un indice diagnostico cruciale di psicopatia. Acting Out E lelemento che definisce la psicopatia. LE RELAZIONI OGGETTUALI Il retroterra infantile : di insicurezza e caos a volte di estrema serenit ed eccessi di indulgenza di mancanza di qualcuno che potesse aiutarli a tradurre le parole in esperienze emotive blocco affettivo sono stati materialmente viziati ed emotivamente deprivati il modello offerto dai genitori che rinforzano il comportamento manipolativo IL SE PSICOPATICO

Sono considerati bambini problematici e questo rende molto difficile trovare lautostima attraverso la via normale di percepire lorgoglio e lamore dei genitori. Dato il fallimento degli oggetti esterni, lunico oggetto da investire il S. Le rappresentazioni di S possono essere polarizzate tra condizione desiderata di onnipotenza personale e quella temuta di disperata debolezza. Hanno uninvidia primitiva, il desiderio di distruggere ci che pi si desidera. Svalutare e disprezzare attivamente tutto ci che nella vita umana appartiene alla sfera della tenerezza una caratteristica dei sociopatici ad ogni livello di gravit.

TRANSFERT E CONTROTRANSFERT CON PAZIENTI PSICOPATICI

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Transfert lidea che il clinico intenda usare il paziente per scopi egoistici. Controtransfert una violenta emozione e insieme una resistenza a pensare che la propria identit di persona che offre aiuto venga negata.

IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE DELLA DIAGNOSI DI PSICOPATIA Le caratteristiche sono: lincorruttibilit: del terapeuta, del setting e delle condizioni che rendono possibile la terapia. unassoluta onest: parlare con chiarezza, mantenere le promesse, rispettare le minacce non svelarsi: lautorivelazione viene interpretata come debolezza. evitare di moralizzare e fornire modello di identificazione atteggiamento di forza indipendente che rasenta lindifferenza I pazienti sociopatici dopo due o tre anni di trattamento intensivo, entrano in una depressione molto grave: una prova che hanno cominciato a preoccuparsi del terapeuta in modo autentico LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Personalit paranoide Personalit dissociativa Personalit narcisistica

Gli psicopatici vanno dai livelli estremi di psicosi, disorganizzazione, sadismo e impulsivit, ali livelli pi alti di funzionamento la cui personalit mostra un grado di sociopatia maggiore di ogni altra caratteristica; tali persone hanno unintegrazione dellidentit, un esame di realt e una capacit di usare le difese pi mature sufficienti a farle considerare appartenenti alla sfera nevrotica, ma il loro modo fondamentale di pensare e agire mostra una sensibilit antisociale. Il continuum psicopatico tende pesantemente nella direzione borderline in quanto si riferisce ad un fallimento di base dellattaccamento umano e al ricorso di difese molto primitive. PULSIONE, AFFETTIVITA E TEMPERAMENTO Hanno una maggiore aggressivit di base degli altri azione di un qualche fattore genetico (substrato biologico) che sebbene non determinante, ne costituisce il terreno se esistono altri fattori predisponenti. Inoltre la reattivit del sistema nervoso autonomo si rivela significativamente pi bassa negli psicopatici diagnosticati (soglia pi alta della media per leccitazione piacevole). Sono incapaci di esprimere le emozioni, agiscono invece di parlare. Quando hanno un sentimento probabile che provino rabbia cieca o allegria maniacale. Gli psicopatici, quando raggiungono la mezza et, tendono ad esaurirsi a causa probabilmente delle diminuzioni ormonali e della perdita di forza fisica.

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PROCESSI DIFENSIVI E PROCESSI ADATTIVI La mancanza di coscienza morale mostra non soltanto un Super-Io difettoso ma anche una mancanza di attaccamenti primari reciproci con altre persone. Controllo Onnipotente Il bisogno di esercitare il potere ha la precedenza su ogni altro obiettivo. Per il sociopatico il valore degli altri si riduce alla loro utilit per permettergli di dimostrare il potere. E importante distinguere tra la manipolazione psicopatica e quella dei pazienti isterici: la prima un tentativo deliberato e sintonico di usare gli altri; la seconda fa sentire gli alti usati, mentre il paziente relativamente inconsapevole di uno specifico intento manipolativo. Identificazione proiettiva Pu riflettere non soltanto un arresto evolutivo e luso generale di difese primitive , ma anche conseguenze della loro incapacit di esprimere le emozioni: lunico modo in cui possono far capire agli altri quello che provano consiste nellevocare in loro quel sentimento. Difese dissociative La dissociazione dalla responsabilit personale un indice diagnostico cruciale di psicopatia: un uomo che dopo aver picchiato violentemente la moglie spiega di aver avuto con lei un leggero diverbio minimizzazione. Acting Out E lelemento che definisce la psicopatia. Non soltanto hanno uno stimolo interno ad agire quando sono eccitate o turbate, ma neanche hanno alcuna esperienza dellaumento di autostima che deriva dal controllo dellimpulso provano angoscia e per liberarsene passano allazione. LE RELAZIONI OGGETTUALI Il retroterra infantile di insicurezza e caos a volte di estrema serenit ed eccessi di indulgenza. Nella storia di psicopatici pi distruttivi non c nessuna influenza familiare sufficientemente protettiva di coerenza e amore. La mancanza di un senso di potere nei momenti evolutivi appropriati pu costringere i bambini a passare il resto della loro vita alla ricerca di conferme di onnipotenza. Nelle loro storie individuali si rintraccia comunemente la mancanza di qualcuno che potesse aiutarli a tradurre le parole in esperienze emotive blocco affettivo. Spesso i bambini che diventano sociopatici sono stati materialmente viziati ed emotivamente deprivati. A volte la fonte principale della psicopatia caratteriologica il modello offerto dai genitori che rinforzano il comportamento manipolativo. In questi casi la prognosi migliore rispetto al caso in cui la condizione psicopatica radicata in situazioni caotiche e violente. IL SE PSICOPATICO Uno degli aspetti costituzionali della predisposizione alla psicopatia in grado di aggressivit nel bambino che rende difficile, in determinate circostanze, calmarlo, confortarlo o dargli un affettuoso rispecchiamento. In questi casi c il bisogno del coinvolgimento detto della figura paterna. La condizione di essere considerato un bambino problematico fin dal primo giorno di vita rende molto difficile trovare lautostima attraverso la via normale di percepire lorgoglio e lamore dei genitori. Dato il fallimento degli oggetti esterni, lunico oggetto da investire il S. Le

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rappresentazioni di S possono essere polarizzate tra condizione desiderata di onnipotenza personale e quella temuta di disperata debolezza. Hanno uninvidia primitiva, il desiderio di distruggere ci che pi si desidera. Svalutare e disprezzare attivamente tutto ci che nella vita umana appartiene alla sfera della tenerezza una caratteristica dei sociopatici ad ogni livello di gravit. TRANSFERT E CONTROTRANSFERT CON PAZIENTI PSICOPATICI Il transfert lidea che il clinico intenda usare il paziente per scopi egoistici. Non avendo avuto alcuna esperienza emotiva dellamore e dellempatia, il paziente antisociale non ha modo di comprendere gli aspetti generosi dellinteresse del terapeuta. La risposta controtransferale consueta alla preoccupazione del paziente dellintento approfittatore una violenta emozione e insieme una resistenza a pensare che la propria identit di persona che offre aiuto venga negata. Loperatore ingenuo pu cercare di dimostrare le proprie buone intenzioni e quando il tentativo fallisce le reazioni sono di ostilit, disprezzo e offesa morale. Altre reazioni controtransferali comuni sono complementari pi che concordanti. E importante che il terapeuta sopporti tali reazioni disturbanti senza tentare di negarle o compensarle, per non minimizzare la minaccia rappresentata dal sociopatico. IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE DELLA DIAGNOSI DI PSICOPATIA Il terapeuta non pu illudersi sui risultati, fondamentale una attenta valutazione per stabilire se il singolo paziente sociopatico sia trattabile o no. E un giudizio stereotipato che tutti gli individui con disturbo psicopatico, non siano trattabili. Questi atteggiamenti possono anche riflettere il fatto che in molti programmi di training nessuna attenzione viene prestata allo sviluppo delle capacit tecniche appropriate per questo gruppo di pazienti. La caratteristica pi importante del trattamento lincorruttibilit: del terapeuta, del setting e delle condizioni che rendono possibile la terapia. Non realistico aspettarsi amore dalle persone antisociali, ma si pu guadagnare il loro rispetto con un atteggiamento rigoroso ed esigente. Connessa allincorruttibilit unassoluta onest: parlare con chiarezza, mantenere le promesse, rispettare le minacce. Lonest implica che il terapeuta riconosca privatamente gli intensi sentimenti negativi che prova nei confronti del paziente. Se tali reazioni vengono negate, si corre il rischio di mettere in atto il proprio controtransfert e di minimizzare paure legittime. Onest non significa svelarsi: lautorivelazione viene interpretata come debolezza. Bisogna anche evitare di moralizzare, semplicemente conducendo il paziente verso un comportamento pi responsabile ponendosi come oggetto coerente, non punitivo e non manipolabile modello per identificazione. I pazienti sociopatici dopo due o tre anni di trattamento intensivo, entrano in una depressione molto grave: una prova che hanno cominciato a preoccuparsi del terapeuta in modo autentico e non come oggetto da manipolare: questa consapevolezza li fa sprofondare in una condizione di intensa sofferenza per la propria dipendenza psicologica. Il terapeuta di uno psicopatico deve adottare un atteggiamento di forza indipendente che rasenta lindifferenza. Non si pu fare un investimento emotivo sul cambiamento del paziente antisociale perch questi, non appena percepisce quel bisogno del terapeuta, saboter la psicoterapia per dimostrare limpotenza del clinico rigore e rispetto. LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE Personalit psicopatica e personalit paranoide

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Sono entrambi fortemente interessati alle questioni di potere, ma da diverse prospettive. I paranoici provano profondi sensi di colpa, la cui analisi cruciale per liberarli dalla sofferenza al contrario degli psicopatici. Personalit psicopatica e personalit dissociativa E necessario che lintervistatore valuti se un paziente fondamentalmente una persona psicopatica che utilizza alcune difese dissociative, o se ci si trova di fronte a una personalit multipla con una o pi personalit antisociali o persecutorie. La prognosi per il primo tipo di paziente riservata, mentre le persone dissociative, se diagnosticate in modo accurato, rispondono molto pi rapidamente e favorevolmente alla terapia. Tale valutazione pu risultare molto difficile, ambedue hanno unidentica profonda sfiducia negli altri ed entrambi saboteranno il terapeuta, anche se per ragioni diverse. Personalit psicopatica e personalit narcisistica Entrambi i tipi di carattere riflettono un mondo interno soggettivamente vuoto e una dipendenza dagli eventi esterni per lautostima (manipolativi). Alcuni li mettono sullo stesso continuum.

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Cap. 8

La personalit narcisistica

Modello di deficit Sono personalit organizzate intorno al mantenimento della propria autostima tramite le conferme provenienti dallesterno. PULSIONE, AFFETTIVITA E TEMPERAMENTO C la possibilit che costituzionalmente pi sensibili di altre ai messaggi emotivi non verbalizzati Possono essere stati estensioni narcisistiche inconsciamente utilizzate dai genitori per mantenere la loro autostima Secondo Kernberg i grandiosi sono costituzionalmente aggressivi e intolleranti per la relativa angoscia Sentimenti: Vergogna il sentimento di essere considerato cattivo o trasgressivo: il giudice al di fuori di S. Invidia Se sono interiormente convinto di avere qualche mancanza e di essere a rischio di venire scoperto, sar invidioso di coloro che appaiono soddisfatti. PROCESSI DIFENSIVI E PROCESSI ADATTIVI Idealizzazione e svalutazione Identificazione

LE RELAZIONI OGGETTUALI Sono particolarmente gravate dai problemi di autostima Il narcisista invia agli amici e familiari messaggi ambigui: il suo bisogno degli altri profondo, ma il suo amore per loro solo superficiale Un aspetto caratteristico delle persone che diventano narcisiste una atmosfera familiare di continua valutazione

IL SE NARCISTICO Esperienze di s caratteristiche sono: un senso di falsit, vergogna, invidia, vuoto e incompletezza, bruttezza e inferiorit oppure: le loro controparti compensatorie: ipocrisia, orgoglio, disprezzo, autosufficienza difensiva, vanit e superiorit. Sono consapevoli della loro fragilit psicologica e il timore di frammentazione del S viene spesso spostato in una preoccupazione per la salute fisica ipocondria. TRANSFERT E CONTROTRANSFERT Transfert Svalutazione e idealizzazione del terapeuta Mancanza di interesse per le interpretazioni del transfert (in quanto egosintonici) Non proietta un oggetto interno ma esteriorizza un aspetto del proprio S Controtransfert Effetto disumanizzante Noia, irritabilit, sonnolenza

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Grandiosa espansio se se transfert idealizzante terapeuta contenitore del processo interno di mantenimento dellautostima IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE DELLA DIAGNOSI DI NARCISISMO Esistono teorie contrastanti circa leziologia e la terapia dei disturbi narcisistici. Abbiamo i punti di vista: evolutivo(Kohut) strutturale (Kernberg) - suggerisce che lapproccio di Kohut un sottotipo della terapia di sostegno, e come tale appropriato ai pazienti della categoria borderlinepsicotica. Requisiti: 1. Pazienza 2. Accettazione delle imperfezioni umane 3. Attenzione allo stato soggettivo latente della persona 4. Il terapeuta deve abituarsi a tenere per se molto di ci che con altri tipi di pazienti comunicherebbe. LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE Reazioni Narcisistiche Personalit Depressiva Personalit Ossessivo-compulsiva Personalit Isterica

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Sono personalit organizzate intorno al mantenimento della propria autostima tramite le conferme provenienti dallesterno. Alla esperienza di tali persone sembra adattarsi un modello di deficit: nella loro vita interiore manca qualcosa. Preoccupate di come appaiono agli altri possono sentirsi intimamente disoneste e incapaci di amare. Freud aveva poco da dire sulla terapia per questo tipo di personalit; con lesplorazione di nuovi ambiti teorici negli anni post-freudiani, vennero rielaborati anche i vecchi e ci condusse a migliorare il trattamento dei problemi narcisistici. I pensatori che sottolineavano la relazionalit primaria intendevano la patologia narcisistica non come fissazione a una normale grandiosit infantile, ma nel senso di una compensazione per le delusioni precoci nella sfera relazionale. Ernst Jones nel suo Il complesso di Dio , fu il primo a descrivere il tipo pi manifestatamente grandioso di persona narcisistica: caratterizzato da esibizionismo, distaccato, inaccessibilit emotiva, fantasie di onnipotenza, sopravvalutazione della propria creativit e tendenza a giudicare gli altri. Questa persona si colloca, secondo Jones, lungo il continuum di salute mentale che va dalla normalit alla psicosi. Con le ulteriori osservazioni, fu chiaro che la personalit manifestatamente grandiosa era soltanto una forma di quello che oggi definiamo problema narcisistico o disturbo del s. Lattuale concettualizzazione riconosce molte diverse manifestazioni esterne della difficolt di base con lidentit e lautostima. Queste persone sono caratterizzate dalla prevalenza di atteggiamenti desideranti, paranoici, manipolativi, dietro cui si nasconde un bambino impacciato e vergognoso. PULSIONE, AFFETTIVITA E TEMPERAMENTO Sono state condotte scarse ricerche su quello che potrebbe essere il contributo costituzionale e temperamentale allorganizzazione narcisistica in et adulta. Infatti i narcisisti sono spesso elusivi nella loro patologia e non sono cos manifestatamente dannosi: i costi interiori della fame di riconoscimento sono raramente visibili allosservatore esterno. Il riconoscimento che le forme pi complesse di narcisismo sono problemi affrontabili terapeuticamente una conquista degli ultimi due o tre decenni. C la possibilit che le persone a rischio di sviluppare un carattere narcisistico siano costituzionalmente pi sensibili di altre ai messaggi emotivi non verbalizzati (affetti, atteggiamenti e aspettative non dichiarate). Estensioni narcisistiche in molte famiglie in cui c un bambino con notevoli qualit intuitive, queste vengono inconsciamente utilizzate dai genitori per mantenere la loro autostima; questo bambino crescer senza sapere esattamente a chi appartenga la vita che conduce. Secondo Kernberg i clienti narcisisti grandiosi hanno una forte pulsione aggressiva congentita o una mancanza costituzionale di tolleranza allangoscia suscitata dagli impulsi aggressivi. La letteratura clinica mette laccento sulla vergogna e linvidia come emozioni principali associate alla personalit narcisistica. Vergogna il sentimento di essere considerato cattivo o trasgressivo: il giudice al di fuori di S. La vergogna differente dalla colpa che la convinzione di essere cattivo e di avere compiuto una trasgressione e viene facilmente concettualizzato in termini di genitore interno critico o di Super-Io. Invidia Se sono interiormente convinto di avere qualche mancanza e di essere a rischio di venire scoperto, sar invidioso di coloro che appaiono soddisfatti. Pu essere alla base dellatteggiamento giudicante: cercher di distruggere quello che hai deplorandolo e disprezzandolo o criticandolo. PROCESSI DIFENSIVI E PROCESSI ADATTIVI

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Possono utilizzare una ampia gamma di difese, ma lidealizzazione e svalutazione sono quelle da cui dipendono in modo pi fondamentale. Queste due difese sono complementari nel senso che quando il S idealizzato gli altri sono svalutati e viceversa. I narcisisti mettono in atto un continuo processo di classificazione per affrontare qualsiasi questione gli si presenti (es: Il medico migliore, la scuola migliore). Unanaloga posizione difensiva in cui rimangono intrappolate le persone motivate narcisisticamente il perfezionismo: perseguono ideali irrealistici e si convincono di averli raggiunti (esito grandioso) oppure non accettano la propria umana fallibilit (esito depressivo). In terapia possono avere laspettativa egosintonica che il trattamento serva a perfezionare il S, piuttosto che a comprenderlo e a trovare modi efficaci di gestirne i bisogni. A volte risolvono il loro problema di autostima considerando perfetto qualcun altro (per poi buttarlo gi dal piedistallo non appena compaia una imperfezione) e gonfiandosi nellidentificazione con quella persona. LE RELAZIONI OGGETTUALI Sono particolarmente gravate dai problemi di autostima. Uno dei problemi nellaiutare questi pazienti fargli capire cosa significa accettare qualcun altro senza giudicarlo ne sfruttarlo, amare senza idealizzare ed esprimere sentimenti senza vergognarsi laccettazione da parte del terapeuta sar il prototipo della loro comprensione emotiva dellintimit. Il narcisista invia agli amici e familiari messaggi ambigui: il suo bisogno degli altri profondo (altri oggetto-s che alimentano il senso di identit attraverso la loro comferma), ma il suo amore per loro solo superficiale. Molti analisti sono convinti che alcuni si comportano in questo modo perch a loro volta sono state usati come appendici narcisistiche. I genitori possono avere bisogni narcisistici nei confronti di un figlio, che creano le condizioni per lincapacit del figlio di distinguere tra i propri sentimenti reali e gli sforzi di compiacere o impressionare gli altri. Il messaggio ambiguo di esser apprezzato ma solo nel ruolo particolare che svolge, fa si che il bambino creda che se vengono scoperti i suoi sentimenti reali, verr rifiutato e umiliato (falso s di Winnicott). Un aspetto caratteristico delle persone che diventano narcisiste una atmosfera familiare di continua valutazione. Questa struttura pu essere ereditata anche se non necessariamente i genitori abbiano personalit narcisistiche Latmosfera valutativa di orgoglio e plauso constanti ugualmente dannosa per lo sviluppo di una autostima realistica: il bambino sempre consapevole di essere giudicato. IL SE NARCISTICO Esperienze di s caratteristiche sono un senso di falsit, vergogna, invidia, vuoto e incompletezza, bruttezza e inferiorit o le loro controparti compensatorie: ipocrisia, orgoglio, disprezzo, autosufficienza difensiva, vanit e superiorit. Tali polarit sono descritte come stati dellIo opposti: totalmente buono / totalmente cattivo. La sensazione di essere sufficientemente buone non fa parte delle loro categorie interiori. Sono consapevoli della loro fragilit psicologica e il timore di frammentazione del S viene spesso spostato in una preoccupazione per la salute fisica ipocondria. TRANSFERT E CONTROTRANSFERT Transfert. Essi hanno forti reazioni nei confronti del terapeuta: possono svalutarlo o idealizzarlo con notevole intensit, ma la prima cosa che il terapeuta nota la mancanza di interesse del paziente per lesplorazione del transfert. Commenti o domande sui sentimenti che prova vengono considerate irritanti, noiosi e irrilevanti. I loro transfert

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sono di solito talmente egosintonici da risultare inaccessibili a ogni indagine. Invece di proiettare sul terapeuta uno specifico oggetto interno, esteriorizzano un aspetto del proprio s proietta la parte grandiosa o svalutata del s. Controtransfert La sensazione di essere stato cancellato e ignorato (effetto disumanizzante) come persona diagnostica di una dinamica narcisistica. Collegati a questi fenomeni sono i controtransfert che implicano noia, irritabilit, sonnolenza e una sensazione vaga che nel trattamento non avvenga nulla. Il controtransfert con una persona idealizzante una sensazione di grandiosa espansione, come se ci si associasse al paziente in una reciproca ammirazione. In questo modo il terapeuta diventa il contenitore del processo interno di mantenimento dellautostima. IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE DELLA DIAGNOSI DI NARCISISMO Esistono teorie contrastanti circa leziologia e la terapia dei disturbi narcisistici. Abbiamo i punto di vista: evolutivo(Kohut) secondo il quale la maturazione del paziente procede normalmente e incontra alcune difficolt nella risoluzione dei normali bisogni di idealizzazione e deidealizzazione. Lapproccio terapeutico in questo caso di accogliere benevolmente e con empatia lesperienza del paziente strutturale (Kernberg) secondo il quale qualcosa andato per il verso sbagliato molto precocemente e la persona si trincerata dietro difese primitive che differiscono dalla normalit per il tipo piuttosto che per lintensit. Lapproccio terapeutico in questo caso di interventi cauti e insistenti sulla grandiosit e linterpretazione sistematica delle difese mobilitate contro linvidia e lavidit. Kernberg suggerisce che lapproccio di Kohut un sottotipo della terapia di sostegno, e come tale appropriato ai pazienti della categoria borderlinepsicotica. Requisiti: 5. Pazienza Un requisito primario per trattare la patologia narcisistica la pazienza in quanto occorre tollerare razioni controtransferali di noia e demoralizzazione. 6. Accettazione delle imperfezioni umane Implicita nellatteggiamento paziente. Uno dei maggiori contributi di Kohut stata la sua attenzione alle conseguenze dellammissione di errori da parte del terapeuta. Chiedere scusa da un lato conferma la percezione del paziente di essere stato maltrattato, convalidando i suoi sentimenti reali, e dallaltro offre un esempio di come sia possibile mantenere lautostima anche quando si ammettono le proprie imperfezioni. Non bisogna per eccedere nellautocritica, in quanto se il paziente percepisce che il terapeuta preda di rimorsi, ricever il messaggio che gli errori devono essere rari e comunque richiedono una severa autocensura 7. Attenzione allo stato soggettivo latente della persona poich il narcisista soggetto ad una tormentosa vergogna, i terapeuti devono stare attenti a formulare in modo sensibile i propri interventi onde evitare che interrompano la terapia perch si sentono feriti nei sentimenti. Il terapeuta affronta il compito impegnativo di ampliare la consapevolezza del paziente narcisista e la sua onest circa la natura le proprio comportamento, senza suscitare in lui sentimenti di vergogna tanto intensi da indurlo a lasciare il trattamento o mantenere segreti. Un modo per farlo nel momento in cui il cliente esprime critiche e lamentele verso gli altri, chiedere: "Ha comunicato esplicitamente i propri bisogni. Il fondamento di questa domanda sta nel fatto che in narcisisti si vergognano profondamente di chiedere qualcosa, perch pensano che ammettere un bisogno denunci un difetto di S. Il terapeuta deve abituarsi a tenere per se molto di ci che con altri tipi di pazienti comunicherebbe.

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LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE Personalit narcisistica e reazioni narcisistiche Qualunque persona non narcisistica pu apparire arrogante o svalutativa, oppure vuota e idealizzante in condizioni che fanno vacillare il senso di identit e sicurezza. Laddove sembra che siano fattori situazionali a determinare un atteggiamento narcisistico, lintervistatore deve ricorre a dati storici e transferali per dedurre la struttura di personalit che sottende le ferita narcisistica. Personalit narcisistica e personalit depressiva Il tipo pi depresso di persona narcisistica pu facilmente essere scambiato per una personalit depressiva. Una differenza essenziale che mentre le prime sono soggettivamente vuote, le altre sono soggettivamente piene di interiorizzazioni critiche e rabbiose. Personalit narcisistica e personalit ossessivo-compulsiva Entra in campo pi frequentemente con gli uomini che con le donne. La ricerca della perfezione tipica della personalit narcisistica, pu essere facilmente confusa con lattenzione ai particolari della personalit ossessivo-compulsiva. Personalit narcisistica e personalit isterica Entra in campo pi frequentemente con le donne che con gli uomini. Poich le persone con organizzazione isterica utilizzano difese narcisistiche vengono spesso erroneamente scambiate per caratteri narcisistici.Le donne la cui presentazione isterica include una comportamento marcatamente esibizionistico e un modello di relazione con gli uomini in cui lidealizzazione segue rapidamente la svalutazione, possono apparire narcisiste. Ma le loro preoccupazioni per il s sono strettamente legate al genere femminile e caratterizzate da angoscia pi che da vergogna. Al di fuori di alcune aree altamente conflittuali, sono persone capaci di affetto e amore e tuttaltro che vuote. I caratteri isterici traggono beneficio dallattenzione al transfert oggettuale, mentre i narcisisti richiedono una corretta valutazione dei fenomeni oggetto-S.

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Cap. 9

La personalit schizoide

PULSIONE, AFFETTIVITA E TEMPERAMENTO Temperamento La persona schizoide iperattiva e facilmente sovrastimolabile. Pulsione La persona schizoide alle prese con problemi a livello orale. Cerca di evitare problemi che derivano dallessere inglobato. Sono descritti dai familiari come insolitamente gentili e tranquilli. Affettivit Mancanza di difese comuni. Quando si sentono sopraffatti provano angoscia e si ritirano nella immaginazione. PROCESSI DIFENSIVI E PROCESSI ADATTIVI Ritiro primitivo Proiezione, lintroiezione, lidealizzazione e la svalutazione Intellettualizzazione Diniego (raramente) Sublimazione

LE RELAZIONI OGGETTUALI NELLE CONDIZIONI SCHIZOIDI Il conflitto relazionale primario riguarda vicinanza e distanza, amore e paura Sul piano sessuale alcune persone schizoidi sono notevolmente apatiche. Uninterazione che incoraggia il bambino a ritirarsi quella con i genitori invadenti. Esistono anche persone che hanno avuto uninfanzia caratterizzata a tal punto dalla solitudine e dallabbandono, che la loro preferenza per il ritiro pu essere letta come fare di necessit virt.

IL SE SCHIZOIDE Pu essere del tutto indifferente alleffetto che ha sugli altri e alle risposte valutative che provengono dallesterno Si tiene sempre a distanza di sicurezza dal resto dellumanit (sono filobati amanti della distanza) Pu essere molto sollecito nei confronti degli altri Mantiene lautostima con lattivit creativa

TRANSFERT E CONTROTRANSFERT Transfert Il loro timore e che il terapeuta come altri nella loro vita si allontani, per cui si ritirano in stili di comunicazione distaccati Controtransfert Controdistacco Immagini e fantasie di un mondo esterno distruttivo o di onnipotenza e superiorit condivisa IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE DELLA DIAGNOSI DI PERSONALITA SCHIZOIDE Il terapeuta che lavora con lo schizoide deve essere aperto a:

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un certo grado di autenticit un livello di consapevolezza delle emozioni e delle fantasie che con altri tipi di pazienti sarebbero possibili solo dopo anni di terapia. Nelle prime fasi della terapia linterpretazione deve essere evitata proprio perch il paziente teme lintrusione, mentre commenti e reazioni casuali possono essere accolti favorevolmente. La normalizzazione un aspetto importante della terapia efficace con gli schizoidi. Lostacolo pi comune al progresso terapeutico, una volta che si sia stabilita una solida alleanza terapeutica, la tentazione di formare una sorta di bozzolo emotivo, in cui si comprendono perfettamente lun laltro.

LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE Grado di patologia Scambiare una persona schizofrenica per una personalit schizoide non psicotica pu essere un errore molto grave. Personalit ossessivo-compulsiva Hanno schemi comportamentali che sono o sembrano compulsivi quindi facile commettere lerrore di pensare che abbiano un personalit ossessivocompulsiva. Ma mentre gli individui ossessivi sono spesso abbastanza sociali e inclini ad un certo moralismo, gli schizoidi no.

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Una persona pu essere schizoide a qualunque livello, da quello psicologicamente pi inabilitante a quello pi sano della media. Dato che la difesa che definisce il carattere schizoide primitiva (ritiro nella fantasia) possibile ci siano meno persone schizoidi sane rispetto a quelle malate. Le persone di questo tipo sono attratte da attivit come la ricerca filosofica, la disciplina spirituale, la scienza teorica e le arti creative; sono in qualche modo eccentriche. PULSIONE, AFFETTIVITA E TEMPERAMENTO Temperamento La persona schizoide iperattiva e facilmente sovrastimolabile. Hanno una forte sensibilit innata e i loro familiari di frequente confermano che sono stati bambini che si ritraggono dagli eccessi di luce, rumore e movimento. Mentre la maggior parte dei neonati si aggrappa al corpo caldo della madre, altri si irrigidiscono o si ritraggono come se ladulto fosse un intruso nel loro benessere e sicurezza. Pulsione Sembra che la persona schizoide sia alle prese con problemi a livello orale. In particolare cerca di evitare problemi che derivano dallessere inglobato, assorbito, distorto. Ha la sensazione che il mondo esterno sia pieno di minacce di distruzione e ritorsione contro la sua sicurezza e individualit. Sono descritti dai familiari come insolitamente gentili e tranquilli, non danno limpressione di essere molto aggressivi, nonostante il contenuto violento di alcune loro fantasie. Affettivit Uno degli aspetti pi sorprendenti la mancanza di difese comuni. Parte dellalienazione di cui soffre deriva dallesperienza di non ricevere conferma alle sue capacit emotive, intuitive e sensoriali, dato che gli altri semplicemente non vedono ci che la persona schizoide vede. Non sembrano alle prese con problemi di vergogna o sensi di colpa, tendono a vedere il mondo e se stessi positivamente privi della spinta interna a cambiare le cose. Quando si sentono sopraffatti provano angoscia e si ritirano nella immaginazione. Lo schizoide soprattutto un outsider, un osservatore esterno della condizione umana. PROCESSI DIFENSIVI E PROCESSI ADATTIVI La difesa caratteristica il ritiro nel mondo interiore dellimmaginazione. Oltre a ci gli schizoidi possono usare la proiezione, lintroiezione, lidealizzazione e la svalutazione. Tra le difese pi mature lintellettualizzazione la preferita, solo raramente ricorrono a meccanismi che cancellano linformazione affettiva e sensoriale come la rimozione e il diniego. La capacit pi adattiva e stimolante la creativit. Gli schizoidi pi sani trasformano le proprie risorse in opere darte, scoperte scientifiche, mentre i pi disturbati vivono in un inferno privato in cui i loro potenziali contributi restano prigionieri del terrore e dellalienazione. La sublimazione della chiusura autistica in creativit un obiettivo primario della terapia con questi pazienti. LE RELAZIONI OGGETTUALI NELLE CONDIZIONI SCHIZOIDI Il conflitto relazionale primario riguarda vicinanza e distanza, amore e paura desidera lintimit ma sente costantemente la minaccia di essere inghiottita dagli altri. Sul piano sessuale alcune persone schizoidi sono notevolmente apatiche. Tanto pi laltro vicino tanto pi forte il timore che il sesso significhi inglobamento. Uninterazione che incoraggia il bambino a ritirarsi quella con i genitori invadenti. Anche il contenuto e non solo il grado di coinvolgimento genitoriale pu essere rilevante per lo sviluppo di un modello di freddezza e ritiro schizoide (comunicazioni contraddittorie e ambigue). Esistono anche persone che hanno avuto uninfanzia

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caratterizzata a tal punto dalla solitudine e dallabbandono, che la loro preferenza per il ritiro pu essere letta come fare di necessit virt. IL SE SCHIZOIDE Uno degli aspetti pi evidenti la mancanza di considerazione per le aspettative sociali tradizionali, pu essere del tutto indifferente alleffetto che ha sugli altri e alle risposte valutative che provengono dal mondo esterno. Il S schizoide si tiene sempre a distanza di sicurezza dal resto dellumanit e questa sua isolata superiorit pu avere le sue origini nel tentativo di difendersi dalle intromissioni dellaltro eccessivamente controllante e invadente. Per le persone con struttura schizoide labbandono rappresenta un male minore dellinglobamento; gli schizoidi sono filobati (amanti della distanza) per eccellenza. E poich gli esseri umani sono spesso attratti da persone con caratteristiche opposte possibile che gli schizoidi attraggano persone socievoli calorose espressive come le personalit isteriche. Possono anche essere molto solleciti nei confronti degli altri, infatti alcuni gravitano nella professione psicoterapeutica. Chi ha dinamiche schizoidi spesso riesce a mantenere lautostima con unattivit creativa individuale. TRANSFERT E CONTROTRANSFERT Si accostano alla terapia con la stessa combinazione di sensibilit, onest e paura di inglobamento che caratterizza ogni altra loro relazione. Pu darsi che cerchino aiuto perch lisolamento diventato troppo doloroso oppure semplicemente perch desiderano superare linibizione ad uscire con persone dellaltro stesso sesso. Allinizio della terapia occorre tollerare lunghi silenzi mentre il paziente interiorizza la sicurezza del setting. Molti terapeuti trattano volentieri questi pazienti che hanno spesso una acuta percezione delle proprie reazioni interiori e sono grati di avere un luogo in cui la loro espressione non susciti allarme, sdegno e derisione. La sfida iniziale quella di trovare il modo di entrare nel mondo soggettivo del paziente senza suscitare angosce di intrusione. Poich gli schizoidi si ritirano in stili di comunicazione distaccati, facile cadere in una forma di controdistacco che ce li fa vedere pi come interessanti esemplari che come nostri simili. Tra le prove originali cui sottopongono il terapeuta, ci sono i tentativi di vedere se egli abbastanza interessato da tollerare il loro messaggi confusi e fuorvianti. Naturalmente il loro timore che il terapeuta, come altri nella loro vita, si allontani. Se il clinico riesce ad evitare le tentazioni controtransferali di sollecitare prematuramente il paziente ad aprirsi o di oggettivarlo e tenerlo a distanza , pu svilupparsi una solida alleanza di lavoro. Una volta stabilita la relazione terapeutica possono insorgere altre situazioni emotivamente problematiche. Immagini e fantasie di un mondo esterno distruttivo, possono impadronirsi di entrambi i partecipanti al processo terapeutico. Possono anche presentarsi controimmagini di onnipotenza e superiorit condivisa. IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE DELLA DIAGNOSI DI PERSONALITA SCHIZOIDE Il terapeuta che lavora con lo schizoide deve essere aperto ad un certo grado di autenticit e a un livello di consapevolezza delle emozioni e delle fantasie che con altri tipi di pazienti sarebbero possibili solo dopo anni di terapia. Dato che i terapeuti hanno prevalentemente una psicologia di tipo depressivo, la loro paura di abbandono pi forte della paura di inglobamento cosicch tentano di avvicinarsi alle persone che desiderano aiutare. Pu dunque essere difficile entrare in empatia con il bisogno di spazio emotivo del paziente schizoide.

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Nelle prime fasi della terapia linterpretazione deve essere evitata proprio perch il paziente teme lintrusione, mentre commenti e reazioni casuali possono essere accolti favorevolmente. La normalizzazione un aspetto importante della terapia efficace con gli schizoidi. Essi temono di essere fondamentalmente anormali, incomprensibili per gli altri. Da un lato vogliono essere pienamente conosciuti da coloro verso cui provano interesse, ma dallaltro temono di essere tacciate di anormalit. Il terapeuta, comportandosi in modo da comunicare che il mondo interiore del paziente comprensibile, lo aiuta a interiorizzare lesperienza di essere accettato. Cos il paziente acquisisce autostima a sufficienza per poter pensare che quando non capito, la difficolt potrebbe stare non tanto nella stravaganza di ci che egli prova, quanto nei limiti degli altri. Lostacolo pi comune al progresso terapeutico, una volta che si sia stabilita una solida alleanza terapeutica, la tentazione di formare una sorta di bozzolo emotivo, in cui si comprendono perfettamente lun laltro e aspettano le sedute terapeutiche come una tregua dalle richieste del mondo. Quando si ha a che fare con il paziente schizoide, ci si rende conto che con uno stile terapeutico pi disponibile, le loro reazioni tranferali non solo non vengono occultate, ma possono persino diventare pi accessibili allinterpretazione. LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE Data la relativa indifferenza delle persone schizoidi facile riconoscerne la psicologia. Laspetto diagnostico cruciale la valutazione della forza dellIo. Grado di patologia E fondamentale valutare il grado di patologia della persona allinterno della gamma schizoide. Nel corso del colloquio iniziale cruciale considerare la presenza di possibili processi psicotici. Lindagine su allucinazioni e deliri, lattenzione alla presenza assenza di disturbi di pensiero, la valutazione della capacit del paziente di distinguere idee da azioni sono tutte operazioni giustificate con persone che presentano un stile schizoide. Quando i risultati denunciano una condizione psicotica, pu essere consigliato il ricorso ai farmaci o il ricovero. Scambiare una persona schizofrenica per una personalit schizoide non psicotica pu essere un errore molto grave. Personalit schizoide e personalit ossessivo-compulsiva A causa del loro conflitto sulla vicinanza possono apparire distaccati e anaffettivi e rispondere alle domande ricorrendo allintellettualizzazione. Hanno schemi comportamentali che sono o sembrano compulsivi quindi facile commettere lerrore di pensare che abbiano un personalit ossessivo-compulsiva. Ma mentre gli individui ossessivi sono spesso abbastanza sociali e inclini ad un certo moralismo, gli schizoidi no. Infine, le personalit ossessivo-compulsive negano o isolano i loro sentimenti, a differenza di quelle schizoidi che li riconoscono interiormente e si ritraggono dalle relazioni che ne favoriscono lespressione.

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Cap. 10

La personalit paranoide

Le caratteristiche che consentono di riconoscere una personalit paranoide sono: la sospettosit la mancanza di umorismo la grandiosit Lessenza della sua organizzazione sta nella tendenza abituale a proiettare sugli altri le qualit personali considerate negative. PULSIONE, AFFETTIVITA E TEMPERAMENTO Temperamento Il bambino ha difficolt a gestire livelli troppo alti di energia aggressiva e a integrarli in un senso positivo di s Le risposte negative delle figure di accudimento rinforzano la sua percezione che il mondo esterno persecutorio Affettivit Paure soverchianti Vergogna Invidia Sensi di colpa PROCESSI DIFENSIVI E PROCESSI ADATTIVI

1. Proiezione
2. Identificazione proiettiva 3. Diniego 4. Formazione reattiva LE RELAZIONI OGGETTUALI Esperienze di sopraffazione e umiliazione Figure di attaccamento che insegnano con lesempio Relazioni familiari dominate da critiche e scherno Calore e stabilit combinate con rigidit e sarcasmo Angoscia non affrontabile di una figura genitoriale 1. Presenza di un genitore minaccioso e mancanza di persone che aiutino ad elaborare i sentimenti che ne conseguono IL SE PARANOIDE 1. Tensione tra polarit 2. Preoccupazione omosessuale 3. Esercizio del potere contro autorit TRANSFFERT E CONTROTRANSFERT Transfert E immediato, intenso e negativo Controtransfert Il controtransfert di solito ansioso e ostile IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE

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1. Parlare del transfert negativo 2. Non interpretare dalla superficie al profondo non analizzare le resistenze prima del contenuto 3. Scavalcare la difesa paranoide per arrivare agli affetti contro cui stata eretta 4. Umorismo 5. Considerare con rispetto la preoccupazione paranoica 6. Evitare di parlare direttamente dellidea paranoide 7. Modello di distinzione tra pensieri e azioni 8. Rispetto rigoroso dei limiti 9. Trasmettere ai pazienti la propria forza personale e inequivoca lealt LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE Personalit Psicopatica Personalit Ossessiva Personalit Dissociativa

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Lessenza della sua organizzazione sta nella tendenza abituale a proiettare sugli altri le qualit personali considerate negative. I paranoici di livello pi disturbato pongono al di fuori di s la fonte delle proprie sofferenze, e ci li rende pi pericolosi per gli altri che per se stessi (minore incidenza di suicidi rispetto ai depressi). Il processo proiettivo pu essere o meno accompagnato da un senso del s coscientemente megalomanico. Le persone paranoiche pi sane sono probabilmente meno numerose di quelle pi malate. Il paranoico deve trovarsi veramente in difficolt per cercare un aiuto psicologico in quanto non disposto a fidarsi degli estranei. A livello normale, alcune persone con carattere paranoide ricoprono spesso ruoli politici, dove trova facilmente espressione la loro disposizione a contrapporsi alle forze malvagie e minacciose. A livello psicotico, alcuni assassini seriali che uccidevano le loro vittime perch erano convinti che le vittime stessero cercando di uccidere loro. Alcune persone che sembrano paranoiche sono effettivamente braccate e perseguitate. Quando si fa un colloquio a scopi diagnostici non bisogna mai escludere la possibilit che la persona che ci sta davanti sia legittimamente spaventata. Al contrario alcuni individui realmente paranoici non danno affatto limpressione di esserlo. PULSIONE, AFFETTIVITA E TEMPERAMENTO Temperamento Grado elevato di irritabilit e aggressivit. Lipotesi che allorientamento paranoide contribuisca il grado elevato di irritabilit e aggressivit innata stata alimentata dagli atteggiamenti minacciosi e di rabbia che si ritrovano in molte persone con questo tipo di carattere. Ci che si suppone che il bambino abbia difficolt a gestire livelli troppo alti di energia aggressiva e a integrarli in un senso positivo di s, e che le risposte negative delle figure di accudimento a un bambino turbolento o troppo esigente rinforzino la sua percezione che il mondo esterno persecutorio. Affettivit I paranoici non sono alle prese solo con rabbia, risentimento e desiderio di vendetta ma soffrono anche di paure soverchianti. Il modo tipico dei paranoici di volgere lo sguardo a sinistra in basso. Vergogna Questo affetto rappresenta una grande minaccia per i paranoici come i narcisisti, ma il pericolo viene percepito in modo del tutto diverso. Il narcisista soggetto a sentimenti coscienti di vergogna se viene smascherato in certi aspetti. Al contrario il paranoico ricorre in maniera massiccia al diniego e alla proiezione che nel s rimane inaccessibile alcun sentimento di vergogna. Invidia Sono estermamente suscettibili di provare invidia, come i narcisisti, ma a differenza di questi ultimi, se ne difendono con la proiezione (gli altri ce lhanno con me perch mi invidiano). Sensi di colpa I paranoici sono profondamente oppressi dai sensi di colpa, un sentimento che non viene riconosciuto ed proiettato allo stesso modo della vergogna. Il peso intollerabile del senso di colpa inconscio un altro aspetto della sua psicologogia che rende il paziente paranoico difficile a aiutare: egli vive nel terrore che nel momento in cui il terapeuta riuscir a conoscerlo davvero, rester profondamente colpito dai suoi peccati e dalla sua depravazione e lo rifiuter o punir per i suoi crimini.

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PROCESSI DIFENSIVI E PROCESSI ADATTIVI. Proiezione La proiezione domina la psicologia del paranoico. A seconda della forza dellIo e dellintensit del disagio, pu trattarsi del livello psicotico, borderline o nevrotico di proiezione: A livello psicotico, aspetti disturbanti del S vengono proiettati e considerati assolutamente esterni. A livello borderline, lesame di realt preservato, pertanto proiettano gli atteggiamenti rifiutati in maniera da costringere sottilmente le persone che ne sono oggetto a percepire tali atteggiamenti (identificazione proiettiva) A livello nevrotico proietta le problematiche interne in modo egoalieno: la parte osservante di S alla fine riuscir allinterno di una relazione affidabile a riconoscere come proiezioni contenuti mentali esteriorizzati Il bisogno del paranoico di proiettare i sentimenti disturbanti implica luso di un grado insolito di diniego e della difesa che pi gli assomiglia: la formazione reattiva. LE RELAZIONI OGGETTUALI Esperienze di sopraffazione e umiliazione I bambini che diventano adulti paranoici hanno sofferto gravi ferite nel senso della propria competenza: esperienze di sopraffazione e umiliazione. Figure di attaccamento che insegnano con lesempio (sono gli unici di cui ci si pu fidare) Inoltre chi alleva bambini paranoici, spesso insegna con lesempio; il bambino pu osservare atteggiamenti di sospetto e rimprovero in genitori che, paradossalmente, tenuto conto dei maltrattamenti di cui fanno oggetto il figlio e dei mondi oggettivamente pi benevoli della scuola e della societ, comunicano che le uniche persone di cui si possa fidare sono i membri della famiglia. Relazioni familiari dominate da critiche e scherno borderline e psicotici I paranoici di tipo borderline e psicotici provengono di solito da contesti difficili, in cui le relazioni familiari erano dominate da critiche e scherno e il figlio usato come capro espiatorio. Calore e stabilit combinate con rigidit e sarcasmo nevrotici I paranoici della gamma nevrotica provengono in genere da famiglie in cui calore e stabilit si combinano con rigidit e sarcasmo. Angoscia non affrontabile di una figura genitoriale Altro fattore unangoscia non affrontabile anche se non necessariamente di tipo paranoide, in una figura genitoriale primaria. Esempi: Madre a cui ogni volta che la figlia si avvicinava per qualche problema lei lo negava perch non era in grado di sostenere altra angoscia. La figlia aveva cos ricevuto il messaggio che i propri sentimenti privati, di qualsiasi genere fossero, possedevano una intrinseca pericolosit Persona adulta che racconta alla madre dei problemi con il marito e questa la esorta a stare attenta, perch se avesse continuato cos, lui lavrebbe picchiata e abbandonata (come era accaduto a lei) mancata conferma della realt e delle normali reazioni emotive, con conseguenti sentimenti di paura e vergogna al posto della sensazione di essere capita = modello di diniego e proiezione che pone le base per un diffuso e soverchiante senso di colpa. 1. Presenza di un genitore minaccioso e mancanza di persone che aiutino ad elaborare i sentimenti che ne conseguono E un comune terreno di coltura per la paranoia.

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IL SE PARANOIDE 1. Tensione tra polarit La principale polarit nelle rappresentazioni di s del paranoico costituita da: immagine di s impotente e umiliata immagine di s onnipotente, vendicativa e trionfante La tensione tra queste due polarit pervade il loro mondo soggettivo ma nessuna delle due posizioni offre un qualche sollievo. Il punto debole di questa polarit evidente nel grado di paura in cui i paranoici vivono cronicamente. Il lato grandioso si manifesta sotto forma di autoriferimento: tutto ci che accade li riguarda in qualche modo personalmente. Questo porta con s un senso di colpa insopportabile: se sono onnipotente, tutte le cose terribili sono colpa mia. 2. Preoccupazione omosessuale E la combinazione di: confusione dellidentit sessuale, desiderio di intimit con le persone dello stesso sesso I clinici hanno notato spesso una connessione tra paranoia e preoccupazioni omosessuali. Per i gay e le lesbiche lomofobia dei paranoici realmente minacciosa. Come dimostra il breve trionfo del nazismo, quando le tendenze paranoidi sono condivise da una intera cultura, ne deriva tutto lorrore possibile. Nel nucleo dellesperienza del s del paranoico c un profondo isolamento emotivo e il bisogno della conferma consensuale da parte di un vero amico (dello stesso sesso perch pi simile a noi). Bisogno che viene erroneamente scambiato per attrazione omosessuale e ci mobilita le difese. 3. Esercizio del potere contro le autorit I paranoici tentano di aumentare la propria autostima attraverso lesercizio efficace di potere contro le autorit: litigiosit con il genitore oppressore assistenza a vittime di oppressioni TRANSFFERT E CONTROTRANSFERT Transfert E immediato, intenso e negativo. I paranoici si accostano alla valutazione psicologica con laspettativa che linterlocutore cercher di dimostrare la propria superiorit. A volte il terapeuta portatore di immagini salvifiche proiettate ma pi spesso considerato potenzialmente sconfermante e fonte di umiliazione. Controtransfert Il terapeuta risponder con un senso di vulnerabilit e un generale atteggiamento di difesa. Il controtransfert di solito ansioso e ostile e nel caso in cui il terapeuta venga considerato un salvatore pu essere positivamente grandioso. IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE 1. Parlare del transfert negativo La prima sfida sta nel costruire una solida alleanza terapeutica, data la loro difficolt di avere fiducia. Ci richiede una notevole pazienza da parte del terapeuta ma anche una certa capacit di parlare serenamente del transfert negativo e di comunicare che prevedibile che venga diretta contro il terapeuta una certa parte di odio e sospetto. Se il terapeuta accetta senza turbamento queste ostilit, crea le condizioni perch il paziente si senta al sicuro. 2. Non interpretare dalla superficie al profondo non analizzare le resistenze prima del contenuto

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Il metodo terapeutico efficace con questi pazienti diverso da quello che molti di noi considerano la pratica psicoanalitica standard. Linterpretazione dalla superficie al profondo solitamente impossibile, giacch dietro le loro preoccupazioni manifeste vi sono trasformazioni radicali di sentimenti (Esempio: fraintende il bisogno di sostegno con desiderio sessuale che nega e proietta sulla moglie). La regola di analizzare la resistenza prima del contenuto pu analogamente fallire; commentare le sue azioni non lo porta a nientaltro che sentirsi giudicato. 3. Scavalcare la difesa paranoide per arrivare agli affetti contro cui stata eretta Il delirio scompare con rapidit se il terapeuta gli fa fare il suo corso. Spesso il controtransfert il miglior indizio sul sentimento primario da cui il paziente si difende. I paranoici proiettano fisicamente sul terapeuta i propri atteggiamenti non riconosciuti. Es: Quando il paziente sperimenta una rabbia forte e persistente e il terapeuta, di conseguenza, si sente minacciato e privo di risorse, il cliente si pu sentire confermato da una frase come So che in contatto con lintensit della sua rabbia, ma sento che oltre a quella rabbia, lei alle prese con profondi sentimenti di paura e impotenza. E anche nel caso in cui ci non sia vero il cliente percepisce che il terapeuta si impegna veramente per capire cosa gli provoca disagio. 4. Umorismo In primo luogo si pu ricorrere al senso dellumorismo e ironia, perch le battute di spirito sono un modo di scaricare la aggressivit in tutta sicurezza. Il modo migliore di preparare il campo alla possibilit di condividere momenti di umorismo ridere dei propri punti deboli, arroganze ed errori (autoironia), tanto pi che ai paranoici non sfugge nessun difetto del terapeuta sfugge alla loro indagine; per uno sbadiglio bisogna essere pronti a scusarsi. Specialmente dopo che si stabilita una solida alleanza terapeutica un minimo di cauta ironia nel tentativo di rendere egoaliene le fantasie onnipotenti pu essere di grande aiuto. 5. Considerare con rispetto la preoccupazione paranoica E importante essere molto diretti con i paranoici, rispondendo onestamente alle loro domande: quando il contenuto della preoccupazione paranoica viene considerato con rispetto, il paziente mostra una maggiore disponibilit a prenderlo in esame. 6. Evitare di parlare direttamente dellidea paranoide Di solito consigliabile evitare di parlare direttamente dellidea paranoide in quanto egli tende a credere che gli si stia dando del pazzo. Quando il cliente paranoico ha abbastanza coraggio da chiedere apertamente al clinico se condivide il suo modo di intendere una certa cosa, il terapeuta pu fare cauti tentativi di offrire altre possibilit interpretative, rendendola in modo del tutto casuale. 7. Modello di distinzione tra pensieri e azioni La capacit del terapeuta di provare piacere con sentimenti come ostilit, avidit, lussuria senza metterle in atto aiuta il paziente a ridurre le proprie paure di avere un nucleo malvagio e incontrollabile. 8. Rispetto rigoroso dei limiti I paranoici sono costantemente preoccupati che il terapeuta esca dal proprio ruolo e li usi per fini diversi che non hanno nulla a che vedere con i loro bisogni psicologici. Gli specifici limiti posti dal terapeuta, contano meno del fatto che siano rigorosamente rispettati. La coerenza un fattore cruciale per il senso di sicurezza del paranoico. Ai terapeuti dello stesso sesso si richiede una professionalit ancora pi rigorosa considerato il panico omosessuale cui vanno soggetti i paranoici. 9. Trasmettere ai pazienti la propria forza personale e inequivoca lealt

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Temono che i loro perversi processi interiori possano ferire o distruggere il terapeuta: hanno quindi bisogno di sapere che al persona che li ha in trattamento pi forte delle loro fantasie. A volte, pi di ci che dice, conta il modo tranquillo, sincero e sicuro in cui il terapeuta comunica. LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE Personalit Paranoide e Personalit Psicopatica Condividono: problemi di potere Differiscono: senso di colpa capacit di amare Se un paranoico sente di condividere con il terapeuta gli stessi fondamentali valori e di poter contare su di lui nelle avversit, non c limite alla generosit e alla lealt di cui capace. Personalit Paranoide e Personalit Ossessiva Condividono: particolare sensibilit a problemi di regole e giustizia preoccupazioni per problemi di controllo inclinazione a giuste indignazioni vulnerabilt alla vergogna Differiscono: Lossessivo teme di essere controllato ma non ha la stessa paura del paranoico di danni fisici e mortificazioni emotive Gli ossessivi collaborano molto di pi con il clinico. Reazioni di rabbia per interpretazioni e chiarificazioni convenzionali da parte di un paziente ritenuto ossessivo possono rappresentare un segno di presenza di elementi paranoidi. Personalit Paranoide e Personalit Dissociativa Molte persone con un disturbo di personalit multipla hanno una seconda personalit di tipo paranoico che il clinico pu ritenere rappresentativa della persona intera.

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Cap. 11

La personalit depressiva e la personalit maniacale

I depressi e i maniacali condividono i temi organizzativi di base, le aspettative, i desideri, le paure, i conflitti e i costrutti esplicativi inconsci. Maniacali, ipomaniacali e ciclotimici sono personalit caratterizzate dal diniego della depressione Bipolari oscillano tra la condizione maniaco-depressiva sono detti. PERSONALITA DEPRESSIVE si manifesta con: tristezza invincibile mancanza di energie incapacit di godere dei normali piaceri (anedonia) disturbi vegetativi (alimentazione, sonno) paragonabile alle condizioni depressive al lutto (Freud) gli psicoterapeuti sono caratteriologicamente depressi in proporzione significativa PULSIONE, AFFETTIVITA E TEMPERAMENTO NELLA DEPRESSIONE Temperamento Predisposizione genetica Pulsioni Importante precursore una perdita prematura (effettiva o in senso figurato). Presentano tratti orali Affettivit Volgimento contro se stessi Tristezza Suscitano ammirazione e simpatia PROCESSI DIFENSIVI E PROCESSI ADATTIVI NELLA DEPRESSIONE Introiezione Rivolgimento contro la propria persona Idealizzazione LE RELAZIONI OGGETTUALI NELLA DEPRESSIONE 1. Ruolo di una perdita precoce e/o ripetuta 2. La sofferenza della madre per la crescita del figlio induce sensi di colpa 3. Noncuranza dei membri della famiglia per i bisogni del figlio 4. Atmosfera familiare in cui si scoraggia ogni tipo di sofferenza (diniego dei dispiaceri) 5. Intensa depressione di un genitore IL SE DEPRESSIVO

Sono convinte di essere profondamente cattive senso di colpa controbilanciato aiutando gli altri

immenso

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Sembra che le donne siano pi esposte degli uomini

TRANSFERT E CONTROTRANSFERT CON PAZIENTI DEPRESSIVI Transfert Non hanno difficolt ad amare Proiettano sul terapeuta le proprie critiche interne Controtransfert Complementare fantasie di salvezza Concordante ci si sente demoralizzati, incompetenti IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE DELLA DIAGNOSI DI DEPRESSIONE Atmosfera di accettazione e rispetto Interpretazione reazioni da separazione 1. Rafforzare la autostima attaccando il Super-Io 2. Accogliere come conquiste comportamenti che in altri tipi di pazienti sarebbero considerate resistenze LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE Personalit narcisistica Personalit masochista PERSONALITA DEPRESSIVE La depressione clinica si manifesta con: tristezza invincibile mancanza di energie incapacit di godere dei normali piaceri (anedonia) disturbi vegetativi (alimentazione, sonno) Freud fu il primo a paragonare le condizioni depressive al lutto. Nelle normali condizioni di lutto si percepisce il mondo esterno impoverito di qualche aspetto importante, mentre nelle condizioni depressive ci che si sente perduto o danneggiato una parte del S. Gli psicoterapeuti sono caratteriologicamente depressi in proporzione significativa. Empatizzano naturalmente con la tristezza Comprendono le ferite inferte allautostima Cercano la vicinanza e si oppongono alla perditaA Attribuiscono i successi della terapia agli sforzi del paziente e i fallimenti ai loro limiti personali PULSIONE, AFFETTIVITA E TEMPERAMENTO NELLA DEPRESSIONE Temperamento Ereditariet della disposizione alla depressione Gli studi familiari su gemelli e figli adottivi, suggeriscono che la depressione possa essere ereditaria, ma nessuno riuscito ancora a stabilire in che misura sia geneticamente determinata e in che misura sia il comportamento dei genitori depressi a provocare reazioni disistimiche nei figli. Pulsioni Perdita prematura (effettiva o in senso figurato)

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Un importante precursore una perdita prematura (effettiva o in senso figurato). In linea con la teoria classica si pensava che gli individui depressi fossero stati svezzati troppo presto e troppo bruscamente o che avessero subito qualche altro tipo di frustrazione precoce che andava oltre le loro capacit di adattamento. Fissazione orale Si dice infatti che presentano tratti orali, sono infatti spesso sovrappeso. Tra gli psicoanalisti ancora diffusa lidea che i depressi abbiano una fissazione orale. Affettivit Volgimento contro di s Si era notato che le persone che si trovano in stati depressivi distolgono dagli altri e dirigono verso se stesse gran parte dei propri affetti negativi, odiandosi in modo sproporzionato alle effettive mancanze. Si sentono colpevoli per ogni peccato commesso ogni gesto gentile che hanno dimenticato di compiere ogni pensiero egoistico che hanno avuto Tristezza Altro affetto importante la tristezza. Il male e lingiustizia le angosciano, ma raramente suscitano in loro la rabbia indignata del paranoico. Una persona con un carattere depressivo anche se psicologicamente stabile e un alto livello di morale, trasmetter comunque al suo interlocutore una profonda malinconia interiore. Suscitano ammirazione e simpatia Gli individui depressi suscitano facilmente negli altri ammirazione e simpatia. Poich dirigono verso linterno anzich allesterno i sentimenti negativi concedendo agli altri il beneficio del dubbio, - preservano ad ogni costo le relazioni - sono estimatori della terapia PROCESSI DIFENSIVI E PROCESSI ADATTIVI NELLA DEPRESSIONE 1. Introiezione E la difesa pi potente e strutturante utilizzata dai depressi. Lavorando con loro quasi possibile sentire parlare loggetto interiorizzato (Deve essere che sono egoista. Chi che lo dice? Mia madre). Il tipo di introiezione che caratterizza i depressi linteriorizzazione inconscia delle qualit pi odiose di un vecchio oggetto damore. I suoi attributi positivi vengono generalmente ricordati con tenerezza, mentre quelli negativi sono percepiti come parte di s non necessario che la persona interiorizzata sia stata realmente critica Esempio: il bambino proietta le proprie reazioni sugli oggetti damore che lo ha abbandonato, immaginando che siano arrabbiati o offesi. Questa immagine di genitore arrabbiato o offeso, troppo dolorosa da sopportare e interferisce con la speranza di una affettuosa riunificazione Viene allontanata dalla coscienza e vissuta come parte cattiva di s Il bambino esce dunque da esperienze premature o traumatiche di perdita idealizzando loggetto perduto e interiorizzando (assumendo nel proprio senso

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di s) tutti gli affetti negativi; far di tutto per provare solo affetti positivi verso quelli che ama. 2. Rivolgimento contro la propria persona Rappresenta un esito meno arcaico delle dinamiche introiettive. Permette di ridurre langoscia, specialmente quella di separazione (se si convinti che labbandono sia provocato dalla propria rabbia e dalle proprie critiche, ci si sente pi al sicuro dirigendole verso il s) Preserva anche un senso di potere (se la cattiveria appartiene a me posso cambiare la situazione disturbante) 3. Idealizzazione Si riscontrano cicli ricorrenti di: eccessiva considerazione per gli altri conseguente autosvalutazione nel confronto ulteriore ricerca di oggetti idealizzati per compensare linferiorit ulteriore senso di inferiorit ecc. Questa idealizzazione differente da quella dei narcisisti, in quanto si organizza intorno a questioni morali pi che alla posizione sociale e di potere.

LE RELAZIONI OGGETTUALI NELLA DEPRESSIONE 1. Perdita precoce e/o ripetuta Nellambito delle loro relazioni oggettuali, in primo luogo c il ruolo di una perdita precoce. Gli studi empirici non sono riusciti a dimostrare questo collegamento, ma gli analisti continuano a riferire la psicologia depressiva a una perdita precoce. La perdita precoce non sempre reale, pu essere anche psicologica, come nel caso del bambino che viene svezzato, rinunciando a comportamenti di dipendenza, prima che sia emotivamente pronto a farlo. 2. Sofferenza della madre per la crescita del figlio tanto da indurla ad aggrapparsi a lui e a farlo sentire in colpa Secondo la Furman infatti il processo di individuazione-separazione si risolve in dinamiche depressive solo in questo caso. 3. Noncuranza dei membri della famiglia per i bisogni del figlio Lelemento determinante per un adattamento depressivo alle situazioni che al bambino venga data una spiegazione non appropriata alla sua et di ci che accaduto, oppure non venga data alcuna spiegazione. 4. Atmosfera familiare in cui si scoraggia ogni tipo di sofferenza Diniego dei dispiaceri. 5. Intensa depressione di un genitore I bambini sono profondamente influenzati dalla depressione di un genitore; possono sentirsi in colpa anche quando fanno normali richieste e cominciare a credere che le loro richieste esauriscano gli altri. IL SE DEPRESSIVO 1. Convinzione di essere profondamente cattive Le persone con psicologia depressiva sono convinte di essere profondamente cattive, avide, competitive, egoiste. Ritengono perversi e pericolosi tutti questi normali aspetti dellesperienza. Le personalit depressive hanno trasformato il sentimento di essere rifiutate nella

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convinzione di meritare il rifiuto, di averlo provocato con le proprie mancanze, e che in futuro saranno inevitabili altri rifiuti se qualcuno arriver a conoscerle intimamente. 2. Senso di colpa incommensurabile contro bilanciato aiutando gli altri Dato che sono sempre pronti a pensare il peggio di s stessi, provano fortissimi sensi di colpa e possono essere molto suscettibili; le critiche possono devastarli. Affrontano le proprie dinamiche inconsce aiutando gli altri, attraverso attivit filantropiche o dando il proprio contributo a iniziative sociali, che hanno leffetto di controbilanciare sensi di colpa. 3. Sembra che le donne siano pi esposte degli uomini a soluzioni depressive dei problemi emotivi, in quanto gli uomini utilizzano meno lintroiezione perch la loro mascolinit confermata dalla separazione pi che dalla fusione. TRANSFERT E CONTROTRANSFERT CON PAZIENTI DEPRESSIVI Transfert Normalmente i clienti depressivi non hanno difficolt ad amare. Si attaccano subito al terapeuta, ritengono benevoli i suoi intenti anche quando hanno paura delle critiche, sono toccati dalla sensibilit empatica, si impegnano attivamente per essere buoni pazienti. Tendono a idealizzare il clinico ma non in modo totale come i narcisisti. Inizialmente proiettano sul terapeuta le proprie critiche interne. Sono portati a credere cronicamente che linteresse e il rispetto del terapeuta verrebbe meno se li conoscesse veramente. Con il progredire della terapia proiettano meno i propri atteggiamenti ostili e li sperimentano pi direttamente in forma di rabbia critica verso il terapeuta. A questo punto la loro negativit si traduce nella comunicazione che non si aspettano realmente di poter essere aiutati. E importante tollerare questa fase del trattamento senza prendere tali critiche in senso troppo personale. Oggi i progressi della farmacologia ci permettono di lavorare con persone depresse a qualunque livello di gravit Controtransfert Complementare Va da un affetto benevolo a fantasie onnipotenti di salvezza, a seconda della gravit dei problemi depressivi del paziente; risposta alla convinzione inconscia del paziente che le dinamiche depressive si possono curare con un amore incondizionato e una comprensione totale. Concordante Ci si sente demoralizzati, incompetenti, privi di speranza e non sufficientemente buoni per aiutare il paziente. Gli atteggiamenti depressivi sono contagiosi; ci si pu aiutare se si abbastanza fortunati da avere ricche fonti di gratificazione emotiva nella propria vita personale. IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE DELLA DIAGNOSI DI DEPRESSIONE 1. Atmosfera di accettazione e rispetto (condizione necessaria ma non sufficiente) La condizione pi importante unatmosfera costante di accettazione, rispetto e impegno alla comprensione. Essi hanno antenne sensibilissime per le conferme anche minime dei loro timori di critica e rifiuto. 2. Esplorazione e interpretazione reazioni da separazione (rabbia) Con i pazienti depressi imperativo esplorare e interpretare le reazioni di separazione.

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Quando vengono incoraggiati ad entrare in contatto con la propria rabbia o altri sentimenti negativi, affermano di non poter correre il rischio di dichiarare ostilit verso il terapeuta. E importante che il terapeuta non colluda con questo modo di pensare. E invece opportuno sottolineare che quella domanda ha in s il preconcetto inconscio che la rabbia divida le persone. Spesso per gli individui depressi una vera e propria rivelazione riconoscere che la libert di ammettere sentimenti negativi accresce lintimit. 3. Rafforzare la autostima attaccando il Super-Io Commenti di sostegno a una persona sommersa dallodio per se stessa possono far aumentare la depressione, in quanto il feedback positivo si trasforma in un attacco contro di s. Cosa si pu fare per accrescere lautostima? non sostenere lIo ma attaccare il Super-Io (e cosa c di cos terribile in questo?) 4. Accogliere come conquiste evolutive comportamenti che in altri clienti indicherebbero una resistenza E un altro aspetto del trattamento sensibile di pazienti depressi. Esempio: annullare una seduta o mancato pagamento = trionfo sulla paura che il terapeuta metta in atto ritorsioni al pi piccolo cenno di opposizione. Il paziente depresso dovr alla fine abbandonare la posizione di inferiorit e veder il terapeuta come un normale essere umano. E importante quando possibile, lasciare che sia il paziente a decidere quando porre termine al trattamento. LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE E pi frequente fare una diagnosi errata di carattere depressivo per una persona che ha invece unorganizzazione di base narcisistica o masochistica, che non il contrario. I terapeuti con inclinazioni depressive possono proiettare le proprie dinamiche su pazienti non depressivi. Personalit depressiva e Personalit narcisistica Senso di S La personalit narcisistica manca del senso di S mentre la personalit depressiva ha un senso di S molto chiaro ma spiccatamente negativo. Transfert In narcisista ha transfert oggetto-s mentre il depresso ha transfert oggettuali. Controtransfert Il controtransfert con personalit narcisistica indistinto, irritante, affettivamente superficiale, mentre con i secondi pi definito, intenso e solitamente implica fantasie salvifiche. Interpretazioni I narcisisti non accettano le interpretazioni mentre i depressi le accolgono favorevolmente. Sostegno Reazioni di sostegno possono essere incoraggianti per i narcisisti e aumentare la depressione per i depressi.

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Personalit depressiva e Personalit masochista Esiste una correlazione tra depressione e masochismo, adattamenti al senso di colpa inconscio. E frequente la coesistenza e sinergia tra i due caratteri

essendo

entrambi

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PERSONALITA MANIACALI E PERSONALITA IPOMANIACALI Ciclotimici persone maniacali che soffrono di episodi in cui il diniego fallisce e la depressione sale in superficie. Ipomaniacali opposto polare della depressione: lindividuo eccitato, auto affermativo, brillante, grandioso. Bipolari alternano depressione a maniacalit PULSIONE, AFFETTIVITA E TEMPERAMENTO NELLA MANIACALITA Temperamento grande energia, eccitazione, mobilit, distraibilit e socievolezza Affetti rabbia a volte incontrollabile Pulsioni sono organizzati lungo la linea della oralit PROCESSI DIFENSIVI E ADATTIVI NELLA MANIACALITA Diniego Acting out Controllo Onnipotente LE RELAZIONI OGGETTUALI NELLA MANIA Ripetute separazioni traumatiche non elaborate Critiche e violenze IL SE MANIACALE Temono gli attaccamenti Rischio di frammentazione. Mantenimento autostima evitando il dolore e provando il piacere di accattivarsi gli altri Suicidio e comportamenti psicotici TRANSFERT E CONTROTRANSFERT CON PAZIENTI MANIACALI Controtransfert Sottovalutazione del grado di sofferenza e della potenziale disorganizzazione IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE IPOMANIACALITA DELLA DIAGNODI DI MANIACALITA O

Patti per impedire la fuga Utilizzo di farmaci psicotropi Fare interpretazione verso lalto Procedere lentamente e condurre con tono sincero Verificare periodicamente lautenticit emotiva LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE Personalit Isterica Personalit Narcisistica Personalit Compulsiva Schizofrenia

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PERSONALITA MANIACALI E PERSONALITA IPOMANIACALI La maniacalit laltra faccia della depressione. Ipomaniacali o ciclotimici Le persone con personalit ipomaniacali hanno una organizzazione essenzialmente depressiva, neutralizzata dalla difesa del diniego. Lipomaniacalit lopposto polare della depressione: lindividuo eccitato, energico, auto affermativo, brillante, grandioso. Poich molte persone che mantengono un certo grado di maniacalit soffrono di episodi in cui il diniego fallisce e la depressione sale in superficie, la loro psicologia stata definita ciclotimica. Bipolari Alternano depressione e maniacalit PULSIONE, AFFETTIVITA E TEMPERAMENTO NELLA MANIACALITA Temperamento Le persone maniacali sono caratterizzate da una grande energia, eccitazione, mobilit, distraibilit e socievolezza. Spesso sono dei grandi narratori e hanno la tendenza a trasformare in occasioni umoristiche ogni osservazione seria. Pertanto difficile avvicinarli emotivamente. Affetti Gli affetti negativi non come dispiacere o delusione ma come rabbia a volte incontrollabile. La loro esagerata motilit suggerisce una notevole angoscia, nonostante un umore spesso molto alto (felicit ma non serenit). Pulsioni Come i depressi, sono organizzati lungo la linea della oralit: possono parlare per ore, bere smodatamente, mordersi le unghie, molte sono sovrappeso. PROCESSI DIFENSIVI E ADATTIVI NELLA MANIACALITA Diniego Si manifesta nella tendenza a ignorare o a trasformare in modo umoristico, eventi che metterebbero a disagio o in allarme molte altre persone. Acting out Ha soprattutto la forma della fuga: dalle situazioni che potrebbero minacciarle di una perdita dagli affetti dolorosi con altri tipi di acting out, come la sessualizzazione, lubriachezza, la provocazione e perfino con atti che sembrano da psicopatici, come il furto. Preferiscono qualunque tipo di distrazione alla sofferenza emotiva. Controllo onnipotente A livello psicotico, possono utilizzare anche la difesa di controllo onnipotente: si sentono invulnerabili e immortali, sicure della riuscita di un progetto grandioso non sono rati atti di esibizionismo impulsivo, violenza e controllo autoritario

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LE RELAZIONI OGGETTUALI NELLA MANIA 1. Ripetute separazioni automatiche non elaborate Modello di ripetute separazioni traumatiche senza che il bambino abbia avuto alcuna opportunit di elaborarle emotivamente. 2. Critiche e violenze A volte emotive a volte fisiche, sono altrettanto frequenti.. IL SE MANIACALE Il continuum maniacale satura in modo pi significativo nelle aree borderline e psicotiche a causa della primitivit dei processi implicati. 1. Temono gli attaccamenti Le persone maniacali temono qualsiasi attaccamento giacch interessarsi di qualcuno potrebbe significare perderlo. 2. Sono a rischio di frammentazione. Hanno paura che se smettono di muoversi possono crollare 3. Mantengono autostima accattivandosi gli alti Riescono a mantenere una pur debole autostima evitando il dolore e provando il piacere di accattivarsi gli altri. Alcune sono maestre nel fare attaccare gli altri senza un coinvolgimento altrettanto intenso da parte loro. 4. Suicidio e comportamenti psicotici Se qualche perdita diventa troppo dolorosa per riuscire a denegarla, la fortezza maniacale pu essere improvvisamente invasa da tentativi di suicidio e comportamenti psicotici. TRANSFERT E CONTROTRANSFERT CON PAZIENTI MANIACALI Possono essere attraenti, intuitivi, affascinanti ma tendono anche a confondere e stancare. A volte in un colloquio iniziale siamo consapevoli di una sensazione di fastidio perch con una storia tanto turbolenta il paziente dovrebbe parlarne con maggiore partecipazione emotiva; altre volte siamo consapevoli di non riuscire a mettere insieme tutti i pezzi. Controtransfert Tendenza controtransferale la sottovalutazione del grado di sofferenza e della potenziale disorganizzazione. Ci che pu apparire come un Io osservante e unalleanza di lavoro perfetta pu essere frutto di diniego maniacale e di fascino difensivo. IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE IPOMANIACALITA DELLA DIAGNOSI DI MANIACALITA O

1. Impedire la fuga La preoccupazione con un paziente ipomaniacale impedirne la fuga. Lo si pu fare tramite un patto: potrebbe essere la prima volta che il paziente viene messo di fronte alla realt che esiste un modo emotivamente appropriato di porre fine alle relazioni. 2. Farmaci psicotropi A volte pi facile aiutare i pazienti maniacali manifestatamente pi malati, dato che il grado molto elevato di disagio psicologico, sostiene la loro motivazione a

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continuare il trattamento. I farmaci psicotropi si sono rivelati una benedizione per i pazienti pi disturbati; importante per che il medico che fa la prescrizione assuma un approccio attento e individualizzato per ogni paziente. Comunemente la psicoterapia valida ed efficace con pazienti maniacali. Senza di essa i pazienti non riescono a rielaborare la sofferenza delle proprie esperienze di perdita e non imparano ad amare con meno paura. E anche possibile che smettano il trattamento farmacologico. 3. Terapia in et tarda Le persone ipomaniacali pi sane tendono ad andare in terapia quando hanno gi raggiunto una certa et, quando le loro pulsioni ed energie sono meno intense e possono vedere con chiarezza quanto sia stata frammentaria e insoddisfacente la loro vita. 4. Interpretazioni verso lalto Alcune considerazioni applicabili ai pazienti paranoidi ipomaniacali. Spesso occorre andare sotto una difesa e lalto; per esempio denunciare in modo aggressivo esplicitamente ci che viene denegato parlare negativa e della sua mancanza di effetti catastrofici. si adattano anche agli fare interpretazioni verso il diniego e nominare della normale affettivit

5. Il procedere lento della terapia A causa della paura di frammentazione, la terapia deve procedere lentamente ed essere condotta con un tono particolarmente sincero. Poich per loro lautenticit emotiva molto problematica, il terapeuta deve periodicamente indagare, se stanno dicendo la verit o semplicemente gli stanno dando ragione. LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE Personalit Ipomaniacale e Personalit Isterica Similitudini fascino e apparente facilit di rapporto, i clienti ipomaniacale, specialmente le donne, vengono scambiati per isterici. Questo errore fa correre il rischio di perdere presto il paziente. Differenze Relazioni bruscamente interrotte con persone di entrambi i sessi una storia di perdite traumatiche non elaborate assenza delle preoccupazioni tipiche della persona isterica su temi di potere e identit di genere Personalit Ipomaniacale e Personalit narcisistica Similitudini grandiosit Differenze Una buona anamnesi pu chiarire le differenze. La differenza intrapsichica tra vuoto soggettivo del narcisista e introietti negativi dellipomaniacale, fronteggiati con il ricorso al diniego. Personalit ipomaniacale e Personalit Compulsiva Similitudini ambiziose e piene di pretese Differenze Lindividuo compulsivo capace di profonde relazioni oggettuali, di amore maturo e preoccupazione ma riservato e socialmente esitante.

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Lipomaniacale enfatico e ama la compagnia, sviluppa rapidamente rapporti con gli altri per perdere ogni interesse in loro subito dopo. Maniacalit e schizofrenia La persona maniacale in una condizione psicotica pu apparire molto simile a uno schizofrenico. Per determinare la natura della disorganizzazione di una persona importante avere una buona anamnesi per valutare la sottostante anaffettivit e la capacit di astrazione.

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Cap. 12

La personalit masochistica (autodistruttiva)

Masochismo (sessuale) ricerca dellorgasmo attraverso il dolore e lumiliazione Masochismo morale sofferenza al servizio di un qualche fine ultimo La persona masochista tollera il dolore nella speranza di un bene maggiore o di un male minore PULSIONE, AFFETTIVITA E TEMPERAMENTO NEL MASOCHISMO Temperamento pi socievole e rivolta verso gli oggetti Affettivit soffrono ma ingiustamente PROCESSI DIFENSIVI E PROCESSI ADATTIVI NEL MASOCHISMO Come i depressi utilizzano: introiezione rivolgimento contro la persona idealizzazione. I masochisti impiegano anche: Acting out (difensivo) Moralizzazione Diniego LE RELAZIONI OGGETTUALI NEL MASOCHISMO Depressi-Masochisti gravi perdite non elaborate figure genitoriali critiche che inducono sensi di colpa inversione di ruoli traumi e violenze modelli depressivi. Tuttavia il paziente quando stava male aveva sempre qualcuno accanto. Tendono ad attaccarsi ad amici poco fortunati, a ricercare relazioni in cui sono trattati con insensibilit e sadismo (partner inclini alla violenza). In altri casi sembra che la persona autodistruttiva riesca a portare in superficie gli aspetti peggiori di un partner adeguatamente affettuoso. Sofferenza come base compensatoria per sostenere lautostima Paranoici-Masochisti si sente in costante pericolo di essere attaccato (nellautostima inconsciamente preoccupati del rapporto tra potere e amore. IL SE MASOCHISTA Come Depressi persona indegna; colpevole; che merita rifiuto e punizione In aggiunta un senso diffuso, a volte cosciente, di essere estremamente bisognosi e incompleti; la convinzione di essere destinati ad essere fraintesi, non apprezzati e maltrattati

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Come paranoici gestiscono la cattiveria che percepiscono in s proiettandola negli altri TRANSFERT E CONTROTRANSFERT CON PAZIENTI MASOCHISTI Transfert riattualizzano con il terapeuta il dramma del bambino che ha bisogno di attenzioni ma pu ottenerle solo se dimostra di soffrire. Controtransfert contromasochismo e sadismo. IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE DELLA DIAGNOSI DI MASOCHISMO Aspetti del trattamento classico (es:lettino) percepiti come ripetizioni di interazioni umilianti. Come condurre il trattamento: vis-a-vis accento su relazione reale oltre che sul transfert assenza di onnipotenza nellatteggiamento dellanalista 1) Prima regola: non offrire un modello di comportamento masochistico 2) Seconda regola: interpretare attivamente ogni manifestazione di quelle convinzioni inconsce irrazionali LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE Personalit Depressiva Personalit Dissociativa

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Il comportamento autodistruttivo era il problema pi difficile da affrontare con la teoria di Freud, fondata sulla premessa che gli organismi cercano di ottenere il massimo piacere e ridurre al minimo il dispiacere. Freud fu costretto a molte estensioni e revisioni della teoria per spiegare i modelli di comportamento autodistruttivi. Masochismo La prima teoria psicoanalitica individuava il masochismo come linsieme di pratiche erotiche di quelle persone che cercavano lorgasmo attraverso il dolore e lumiliazione. Per Freud che sottolineava la fondamentale origine sessuale di tutti i comportamenti , fu del tutto naturale applicare il termine masochismo anche a modelli apparentemente non sessuali di dolore autoprovocato. Masochismo morale Per distinguere un modello pi generale di sofferenza per qualche fine ultimo, Freud coni il termine di masochismo morale. Gli autori contemporanei, quando usano il termine masochismo, generalmente si riferiscono al masochismo morale Il comportamento moralmente masochistico non necessariamente patologico. A volte la moralit ci impone di soffrire per amore di qualcosa di pi grande del nostro benessere individuale immediato per i figli; persone che rischiano la vita per il bene sociale. Per gli psicoanalisti il termine masochismo, non significa amore per il dolore e la sofferenza. La persona che si comporta in un modo masochistico tollera il dolore e la sofferenza nella speranza, cosciente o inconscia, di un qualche bene maggiore (eviter qualche situazione ancora pi dolorosa). PULSIONE, AFFETTIVITA E TEMPERAMENTO NEL MASOCHISMO Temperamento I modelli autodistruttivi non sono stati sottoposti a estese ricerche empiriche. Lesperienza clinica suggerisce che la persona che diventa caratteriologicamente masochista pu essere costituzionalmente pi socievole e rivolta verso gli oggetti di quanto sia un bambino molto chiuso con stile schizoide. Un aspetto biologico riguarda il genere. Molti ritengono che traumi infantili e maltrattamenti creino disposizioni contrastanti nei due sessi con le ovvie eccezioni. Le bambine tendono a sviluppare modelli masochistici. I bambini tendono a sviluppare modelli sadici, probabilmente perch la maggiore forza fisica dispone i maschi a fronteggiare il trauma con mezzi attivi. Affettivit Il mondo affettivo molto simile a quello del depresso, con un importante elemento in pi. Predominano una tristezza cosciente e profondi sensi di colpa inconsci, ma oltre a ci provano intensi sentimenti di rabbia, risentimento e persino indignazione. In questo sono pi simili ai paranoici che ai depressi. In poche parole i masochisti si vedono come persone che soffrono ma ingiustamente; vittime senza colpa da parte loro. PROCESSI DIFENSIVI E PROCESSI ADATTIVI NEL MASOCHISMO Come i depressi utilizzano: introiezione rivolgimento contro la persona idealizzazione.

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I masochisti impiegano anche: Acting out (difensivo) Il segno distintivo della personalit masochista lacting out difensivo, che mette a rischio di gravi danni tentativo di padroneggiare una situazione dolorosa prevista (provocano attivamente la punizione che si aspettavano, rassicurandosi in tal modo del proprio potere). Inizialmente Freud la defin coazione a ripetere il bisogno di ricreare determinate circostanze nel tentativo di padroneggiarle psicologicamente. Le dimensioni dellacting out masochistico esplorate da Reik sono: 1) Provocazione 2) Tranquillizzazione (soffro gi dunque per favore evita ulteriori punizioni) 3) Esibizionismo (guarda come soffro) 4) Spostamento della colpa (guarda cosa mi fai fare) Il comportamento autodistruttivo riesce a richiamare lattenzione degli altri coinvolgendoli nel processo masochistico (attirare su di s le critiche). Moralizzazione Impiegata dai masochisti morali. E una difesa esasperante. Spesso sono pi interessati a ottenere una vittoria morale che a risolvere un problema pratico. Il bisogno di fare in modo che gli ascoltatori confermino che la colpa degli altri pu essere talmente forte da cancellare gli obiettivi pratici. Diniego Spesso indicano con le loro parole e i loro comportamenti di essere sofferenti o di subire la violenza di qualcuno , tuttavia negano di provare un particolare disagio e rivendicano le buone intenzioni di chi li maltratta Sono sicuro che ha le migliori intenzioni e che ha a cuore i miei interessi.

LE RELAZIONI OGGETTUALI NEL MASOCHISMO Depressi-Masochisti il masochista un depresso che spera ancora Di solito la storia di un masochista suona molto simile a quella di un depresso: gravi perdite non elaborate figure genitoriali critiche che inducono sensi di colpa inversione di ruoli percui il bambino si sente responsabile per i genitori casi di traumi e violenze modelli depressivi Le differenze sono: quando stava male aveva sempre qualcuno accanto Non raro apprendere da un paziente che le uniche occasioni in cui un genitore aveva qualche investimento affettivo nei loro confronti erano quelle in cui venivano puniti inevitabile associazione attaccamento-dolore. forti ricompense per avere sopportato stoicamente la sofferenza (figlia che assume il ruolo di infermiera della madre moribonda, rinforzata come brava e altruista, lo mantiene anche dopo). Paranoici-Masochisti

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Con i paranoici ha in comune il fatto che: si sente in costante pericolo di essere attaccato (nellautostima) inclinazione alla minaccia. La soluzione paranoica ti attaccher prima che tu mi attacchi. La soluzione masochista mi attaccher prima io stesso, in modo che tu non debba farlo. Ambedue sono inconsciamente preoccupati del rapporto tra potere e amore. Il paranoico sacrifica lamore per ottenere un senso di potere; il masochista fa lopposto. Tendono ad attaccarsi ad amici poco fortunati, a ricercare relazioni in cui sono trattati con insensibilit e sadismo (partner inclini alla violenza). In altri casi sembra che la persona autodistruttiva riesca a portare in superficie gli aspetti peggiori di un partner adeguatamente affettuoso. IL SE MASOCHISTA Come Depressi La rappresentazione di s del masochista paragonabile a quella del depresso: persona indegna colpevole che merita rifiuto e punizione In aggiunta: un senso diffuso, a volte cosciente, non di essere semplicemente deprivati, ma anche estremamente bisognosi e incompleti la convinzione di essere destinati ad essere fraintesi, non apprezzati e maltrattati Sofferenza come base compensatoria per sostenere autostima Coloro che sono organizzati intorno al masochismo morale, danno spesso agli altri limpressione di essere grandiosi e sprezzanti per i comuni mortali che non riescono a sopportare con il loro stesso garbo sofferenze di pari intensit hanno trovato nella propria sofferenza una base compensatoria per sostenere al propria autostima. Come paranoici Similmente ai paranoici e diversamente da molte persone con organizzazione depressiva: gestiscono la cattiveria che percepiscono in s proiettandola negli altri e poi comportandosi in modo da dimostrare che essa fuori di s e non dentro. Il paranoico proietta i sentimenti di malevolenza su forze indefinite, il masochista li attribuisce a una persona a portata di mano. Diversamente dai paranoici: hanno un terrore meno primitivo e hanno bisogno della vicinanza degli altri TRANSFERT E CONTROTRANSFERT CON PAZIENTI MASOCHISTI Transfert Riattualizzazione del dramma I clienti masochisti tendono a riattualizzare con il terapeuta il dramma del bambino che ha bisogno di attenzioni ma pu ottenerle solo se dimostra di soffrire. Il compito soggettivo del paziente consiste dunque nel convincere il terapeuta che: 1) ha bisogno di essere salvato 2) merita di essere salvato

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Questo convive con la paura che il terapeuta sia una figura autoritaria indifferente, distratta, egoista e violenta che metter allo scoperto lindegnit del cliente. I propositi di salvezza e i timori di maltrattamento possono essere consci o inconsci, egoalieni o egosintonici a seconda del livello di organizzazione della personalit. Controtransfert Contromasochismo e sadismo Di solito sono presenti entrambi: il terapeuta prima eccessivamente generoso (riduzione dellonorario, sedute supplementari, telefonate a qualsiasi ora) poi quando questo approccio sembra solo rendere il paziente pi indifeso e infelice, si cominciano a percepire sentimenti egoalieni di irritazione seguiti da fantasie di ritorsione sadica. Le azioni contromasochistiche favoriscono la regressione; il cliente impara le pratiche autodistruttive sono remunerative e il terapeuta impara che quanto pi si impegna peggio vanno le cose: specchio perfetto dellesperienza del masochista. IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE DELLA DIAGNOSI DI MASOCHISMO Molti aspetti del trattamento classico (esempio: lettino) possono essere percepiti come ripetizioni di interazioni umilianti del tipo dominanza-sottomissione. E consigliato pertanto: vis-a-vis accento su relazione reale oltre che sul transfert il masochista a bisogno urgente di un esempio di sana autoaffermazione assenza di onnipotenza nellatteggiamento dellanalista 1. Prima regola: non offrire un modello di comportamento masochistico Non utile con i clienti autodistruttivi mostrare un auto sacrificio terapeutico; li fa sentire in colpa e incapaci di miglioramento (esempio: compromesso sullonorario). Allauto protezione del terapeuta reagiranno con rabbia e critiche e cos scopriranno che vengono accettate anche quando perdono le staffe. Il terapeuta non deve lasciarsi colpevolizzare e dubitare di se stesso; i clienti masochisti possono esercitare forti pressioni per convincerci ad abbracciare la loro psicologia auto accusatoria 2. Seconda regola: interpretare attivamente ogni manifestazione di quelle convinzioni inconsce irrazionali tanto importanti per il paziente. Linsistenza del terapeuta a mettere in discussione le convinzioni irrazionali fa spesso la differenza tra una guarigione da transfert temporanea riduzione dei comportamenti masochistici grazie allidealizzazione del terapeuta e allidentificazione con il suo atteggiamento di rispetto di s e un allontanamento pi profondo e duraturo dellauto sacrificio. LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE Personalit masochista e Personalit Depressiva Molti presentano una combinazione di dinamiche masochiste e depressive e vengono correttamente associata al carattere masochistico-depressivo. Ma in molti casi la bilancia pende verso una direzione piuttosto che laltra. La persona prevalentemente depressa ha bisogno soprattutto di imparare che il terapeuta non la giudicher , non la rifiuter ne labbandoner, a differenza degli oggetti interiorizzati. La persona prevalentemente masochista

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ha la necessit di scoprire che lautoaffermazione e non la sofferenza impotente, pu stimolare negli altri calore e accettazione. Se si tratta un depresso come si tratterebbe un masochista si potrebbe indurre un aggravamento della depressione e viceversa. Per distinguerli, se si somministra ad un masochista un antidepressivo, su di lui, anche se depresso, il farmaco non avr altro effetto che alimentare la convinzione che per sentirsi meglio ha bisogno di qualche autorit e dei suoi poteri magici.

Psicologia Masochista e Psicologia Dissociativa Personalit alteregoica identificata con laggressore Un gruppo sorprendentemente vasto di persone soggetto a stati dissociati in cui riattualizza un danno subito in passato. Di solito lindagine rivela lesistenza di una personalit alteregoica identificata con laggressore originario, di cui la personalit principale non ha memoria. In questi casi la dinamica generale effettivamente di tipo masochistico, ma se il terapeuta non si rende conto che gli atti autolesivi vengono compiuti da una personalit alteregoica in situazioni in cui la persona in cura non ha il controllo del proprio corpo, ogni interpretazione sar inutile. Ricordo atti autolesivi Occorre chiedere direttamente al paziente se ricorda di avere compiuto gli atti autolesivi, se il cliente lo ricorda, bisogna indagare in che misura si sia sentito depersonalizzato o espropriato del proprio corpo. Interventi di riduzione della dissociazione Finch il cliente non ha accesso allo stato mentale in cui stato compiuto latto autolesivo, gli interventi che tendono a ridurre la dissociazione, hanno la priorit sulle interpretazioni del masochismo.

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Cap. 13

La personalit ossessiva e compulsiva


NELLE PERSONALITA

Individuo determinato dal pensiero e dallazione, in netta sproporzione rispetto al sentimento, sensibilit, intuizione. PULSIONE, AFFETTIVITA E TEMPERAMENTO OSSESSIVO-COMPULSIVO

Pulsione fissazione alla fase anale di sviluppo Affettivit affetti muti e le parole usate per dissimulare i sentimenti non per esprimerli ad eccezione di rabbia e vergogna. PROCESSI DIFENSIVI E PROCESSI ADATTIVI NELLE PERSONALITA OSSESSIVE E COMPULSIVE Isolamento Difese cognitive contro pulsioni, affetti e desideri (Ossessive) Annullamento Difese comportamentali contro pulsioni, affetti e desideri (Compulsive) Formazione reattiva Ossessiv-compulsive LE RELAZIONI OGGETTUALI NELLE PERSONALITA OSSESSIVE E COMPULSIVE I problemi di controllo sono centrali nella famiglia di origine degli ossessivi. Lopposto polare rispetto alla famiglia moralistica e ipercontrollante. IL SE OSSESSIVO-COMPULSIVO

Sono profondamente preoccupate dei problemi di controllo e rettitudine morale danno valore allautocontrollo Ossessivi Tendenza a posporre e procrastinare finch circostanze esterne, determinano la direzione da prendere. Compulsavi Si lanciano nellazione prima di considerare le alternative possibili Diventano depressi quando le circostanze rendono difficile essere in pace con se stessi Evitano situazioni complesse emotivamente. Sono insofferenti al piacere, avidit, vanit e simili: considerano biasimevole provare tali impulsi.

TRANSFERT E CONTROTRANSFERT CON PAZIENI OSSESSIVI E COMPULSIVI Transfert Percepiscono il terapeuta come genitore devoto ma giudicante e pieno di pretese Trasmettono irritabilit e critica negati quando il terapeuta li commenta

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Controtransfert Disorientamento di fronte alla vergogna degli ossessivi e alla loro resistenza ad ammetterla Atmosfera critica scoraggiante Noia e distanza emotiva per via dellintellettualizzazione incessante Commuoventi nei loro sforzi di essere buoni IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE NELLA DIAGNOSI DI PERSONALITA OSSESSIVOCOMPULSIVA Normale gentilezza Evitare di dare consigli o sollecitazioni favorisce il progresso terapeutico Evitare accuratamente di trasformarsi nellequivalente terapeutico di un genitore esigente e controllante Mantenere una relazione cordiale (non distacco emotivo) Non esercitare alcun controllo tranne che con persone le cui compulsioni siano pericolose Evitare lintellettualizzazione Disponibilit del terapeuta ad aiutare il paziente ad esprimere la propria rabbia e le critiche nei confronti della terapia e del terapeuta stesso. LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE Personalit Narcisistica Personalit Schizoide Condizioni organiche

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Personalit Ossessivo-Compulsiva Quando lindividuo psicologicamente determinato dal pensiero e dallazione, in netta sproporzione rispetto a sentimento, sensibilit, intuizione, capacit di ascoltare, giocare, sognare ad occhi aperti, godere delle arti creative e altre dimensioni meno razionali o strumentali. Non tutti gli individui ossessivi e compulsivi soffrono di pensieri ricorrenti o compiono azioni cui non sanno resistere: li definiamo ossessivo-compulsivi perch presentano uno stile caratterizzato dalle stesse difese che danno luogo ai sintomi ossessivocompulsivi. A questa categoria appartengono molte persone altamente produttive e degne di ammirazione. PULSIONE, AFFETTIVITA E TEMPERAMENTO OSSESSIVO-COMPULSIVO NELLE PERSONALITA

Pulsione Freud pose laccento sulla fissazione alla fase anale di sviluppo: not che molte caratteristiche tipicamente associate alle personalit ossessive, come la pulizia, lostinazione, le preoccupazioni per la puntualit, rappresentano gli aspetti salienti di uno scenario di addestramento alla pulizia trov limmaginario anale nel linguaggio, nei sogni, nei ricordi e nelle fantasie dei pazienti ossessivi le persone da lui trattate per ossessioni e compulsioni erano state spinte al controllo intestinale prematuramente, o con durezza Le connessioni analit-ossesivit sono state comprovate dalle ricerche empiriche. Affetti Secondo Freud, laddestramento alla pulizia costituisce di solito la prima situazione in cui il bambino deve rinunciare a ci che naturale a favore di ci che socialmente accettabile. Lesperienza di essere controllato e giudicato creano sentimenti di: rabbia fantasie aggressive rivolte proprio alla defecazione che alla fine il bambino percepisce come una parte di s cattiva e di cui vergognarsi conflitto affettivo tra rabbia e paura Gli affetti sono muti e le parole usate per dissimulare i sentimenti non per esprimerli. Fanno eccezione: la collera considerata ragionevole e giustificata la vergogna che generalmente cosciente e se si tratta con delicatezza, il terapeuta pu nominarla ed esplorarla senza ricevere la protesta e il diniego che vengono invece attivati da domande su altri sentimenti. PROCESSI DIFENSIVI E PROCESSI ADATTIVI NELLE PERSONALITA OSSESSIVE E COMPULSIVE Difese cognitive contro pulsioni, affetti e desideri ISOLAMENTO la difesa organizzatrice delle persone prevalentemente OSSESSIVE. Le persone con organizzazione ossessiva nella gamma psicotica e borderline ricorrono allisolamento in modo talmente costante da apparire schizoidi. Ai livelli pi elevati di funzionamento di solito non viene impiegato l'isolamento ma difese pi mature come razionalizzazione, moralizzazione, compartimentalizzazione, intellettualizzazione. Gli ossessivi sopravvalutano lattivit mentale e cognitiva e tendono a svalutare associandoli alla puerilit, i sentimenti. Le persone con carattere ossessivo sono spesso valide nei ruoli pubblici e formali, ma sono inadeguate in quelli intimi. Utilizzato spesso anche lo SPOSTAMENTO.

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Difese comportamentali contro pulsioni, affetti e desideri ANNULLAMENTO la difesa organizzatrice delle persone prevalentemente COMPULSIVE. Le persone compulsive annullano mediante azioni, che hanno un significato inconscio di espiazione e/o protezione magica. La compulsivit si distingue dallimpulsivit in quanto unazione particolare viene ripetuta di continuo in modo stilizzato a volte con frequenza crescente. Le azioni compulsive differiscono dallacting out in quanto non sono indotte nella stessa misura dal bisogno di padroneggiare attraverso la ripetizione, esperienze passate non elaborate. Il comportamento compulsivo tradisce anche fantasie inconsce di CONTROLLO ONNIPOTENTE: facendo la cosa giusta, riusciranno a controllare lincontrollabile. Formazione reattiva Freud pensava che la coscienziosit, la meticolosit, la frugalit e la diligenza delle persone ossessivo-compulsive, fossero formazioni reattive contro il desiderio di essere irresponsabili, disordinate e ribelli. E una difesa contro lambivalenza. I pazienti ossessivi sono fissati su entrambi i poli dei conflitti cooperazione/ribellione, iniziativa/pigrizia. Gli OSSESSIVO-COMPULSIVI ANNULLAMENTO. presentano entrambe le difese ISOLAMENTO e

LE RELAZIONI OGGETTUALI NELLE PERSONALITA OSSESSIVE E COMPULSIVE Le figure di accudimento delle persone ossessive e compulsive pongono standard molto elevati di comportamento e si aspettano una precoce conformit ad essi. Quando le richieste sono irragionevoli e premature e implicano la condanna non solo dei comportamenti inaccettabili ma anche dei sentimenti pensieri e fantasie connessi, gli adattamenti ossessivi possono assumere una forma problematica. I problemi di controllo sono centrali nella famiglia di origine degli ossessivi. In queste famiglie i genitori giustificano le proprie azioni sulla base di ci che giusto. Il comportamento produttivo associato alla virt. Lautocontrollo e il differimento della gratificazioni vengono idealizzati. I modelli educativi fondati rispettivamente sul senso di colpa (Mi delude che) e sulla vergogna (Cosa penser di te la gente) producono tipi diversi di Super-Io e di relazioni oggettuali; Lossessivo-compulsivo tradizionale pi profondamente motivato dalla colpa che dalla vergogna, anche se prova sentimenti di vergogna quando perde il controllo, mentre le psicopatologie tipiche dei nostri giorni sono pi profondamente motivate dalla vergogna ( la divulgazione delle idee post-freudiane sugli effetti inibitori di una educazione troppo moralistica hanno cambiato le pratiche di allevamento). Lopposto polare rispetto alla famiglia moralistica e ipercontrollante. E un altro contesto familiare individuato nella formazione della personalit ossessive e compulsiva. Alcuni bambini si sentono talmente privi di chiari standard familiari e di sorveglianza e talmente ignorati dagli adulti che hanno intorno che, per poter crescere, si affidano a criteri idealizzati di comportamento e affettivit che traggono dalla cultura pi vasta. IL SE OSSESSIVO-COMPULSIVO

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1. Sono profondamente preoccupate dei problemi di controllo e rettitudine morale 2.


e tendono a definire la seconda nei termini le primo danno valore allautocontrollo Le persone OSSESSIVE sono molto apprensive, quando devono fare una scelta, nel tentativo di mantenere aperta ogni possibile opzione. Un esito sfortunato di questa psicologia la tendenza a posporre e procrastinare finch circostanze esterne, determinano la direzione da prendere. La scelta implica la responsabilit per le proprie azioni e responsabilit significa tollerare i normali livelli di colpa e vergogna. Le persone COMPULSIVE hanno lo stesso problema, ma lo risolvono nella direzione opposta: si lanciano nellazione prima di considerare le alternative possibili Diventano depressi quando le circostanze rendono difficile essere in pace con se stessi rispetto a ci che stanno, rispettivamente, pensando o compiendo Evitano situazioni complesse emotivamente cariche in favore di particolari considerati separatamente sentono ogni parola ma non percepiscono la musica. A seconda del contenuto dei messaggi ricevuti in famiglia, sono insofferenti anche al piacere, avidit, vanit e simili: considerano biasimevole provare tali impulsi.

3. 4. 5. 6.

TRANSFERT E CONTROTRANSFERT CON PAZIENI OSSESSIVI E COMPULSIVI Transfert Sono buoni pazienti, seri, coscienziosi, onesti, motivati e molto impegnati. Ma sono anche pazienti difficili. E tipico loro percepire il terapeuta come genitore devoto ma giudicante e pieno di pretese. quindi nonostante la loro rispettosit trasmettono un tono sottostante di irritabilit e critica, sentimenti che di solito vengono negati quando il terapeuta li commenta. Controtransfert Il controtranfert di: Disorientamento di fronte alla vergogna legata al sentimento di critica e irritabilit che provano e la loro resistenza ad ammetterla. Latmosfera critica velata creata dalla persona ossessivo-compulsiva, pu essere scoraggiante e deprimente. Inoltre pu accadere che i clinici si sentano annoiati o emotivamente distanti dallintellettualizzazione incessante del cliente. Sono commuoventi nei loro sforzi di essere buoni in modi infantili come la cooperazione e la deferenza. IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE NELLA DIAGNOSI DI PERSONALITA OSSESSIVOCOMPULSIVA Normale gentilezza Abitualmente esasperano gli altri, per cui sono grati a chi risponde senza ritorsioni ai loro aspetti irritanti. Evitare di dare consigli o sollecitazioni favorisce il progresso terapeutico 1. Evitare accuratamente di trasformarsi nellequivalente terapeutico di un genitore esigente e controllante

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2. Mantenere una relazione cordiale (non distacco emotivo) 3. Non esercitare alcun controllo compulsioni siano pericolose tranne che con persone le cui

Evitare lintellettualizzazione Il ricorso allimmaginazione, alla produzione artistica pu essere un modo per introdurre nel lavoro la dimensione affettiva, senza che il terapeuta insista nel chiedere cosa sente il paziente Nei pazienti estremamente repressi associare terapia di gruppo a quella individuale pu essere efficace. 4. Disponibilit del terapeuta ad aiutare il paziente ad esprimere la propria rabbia e le critiche nei confronti della terapia e del terapeuta stesso. Di solito ci non avviene immediatamente, ma si pu portare il paziente ad accettare quei sentimenti facendo commenti preparatori del tipo: Pu essere esasperante che il processo non funzioni con la rapidit che entrambi vorremmo. Non si sorprenda se si accorger di provare risentimento nei miei confronti o per il fatto di venire qui. Se si accorto di essere insoddisfatto, cosa le ha impedito di parlarmene? A questi interventi il paziente normalmente risponde che non riesce neanche a immaginare di avere critiche da fare. E importante andare oltre lidentificazione dellaffetto per incoraggiarne la capacita di gioire. La terapia psicoanalitica non consiste soltanto nel rendere cosciente linconscio; ma esige che muti la convinzione del paziente di doversi vergognare di ci che ha portato alla coscienza. Lonest emotiva del terapeuta e la crescente esperienza del paziente di non essere giudicato o controllato porteranno ad un esito positivo.

LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE Personalit ossessiva e personalit narcisistica Si produce un danno quando una persona essenzialmente narcisista viene considerata ossessiva o compulsiva e, di conseguenza il terapeuta porta le proprie interpretazioni nelle aree della rabbia inconscia e dei sensi di colpa invece che sul vuoto soggettivo e sulla fragilit dellautostima. Il danno meno grave quando lerrore viene commesso nellaltra direzione. Tuttavia, una persona ossessivamente moralistica e compulsiva, nel trattamento con un terapeuta che la consideri fondamentalmente narcisista, finir col sentirsi fortemente a disagio, demoralizzata e addirittura insultata dal fatto di essere ritenuta cos bisognosa anzich conflittuale. Un terapeuta che comunichi accettazione empatica, senza far emergere gli affetti legati a quellesperienza, pu essere interpretato come corrotto in quanto condona aspetti del S per loro indifendibili. Lanalisi delle difese moralistiche e razionalistiche deve precedere qualsiasi tentativo di comunicare al cliente ossessivo laccettazione di quei sentimenti problematici contro cui quelle difese sono state erette. Personalit ossessiva e personalit schizoide Un certo numero di persone che sembrano schizoidi possono essere in realt pazienti ossessivi molto regrediti. La differenza sta nel fatto che lo schizoide, per quanto si ritiri

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dal mondo esterno, continua ad avere coscienza di sentimenti intensi e vivaci fantasie interiori. Una persona ossessiva chiusa in s stessa utilizza lisolamento in modo cos massiccio da essere soggettivamente vuota o persino apparentemente stupida. Personalit ossessivo-compulsiva e condizioni organiche Di frequente gli intervistatori scambiano per ossessivi-compulsivo un comportamento legato a un danno cerebrale (pensiero perseverativo e atti ripetitivi tipici). Una buona anamnesi che indaghi anche sulla possibilit di sindrome alcolica fetale, complicazioni alla nascita, malattie con febbre alta, trauma cranico pu suggerire una diagnosi organica confermabile da un esame neurologico.

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Cap. 14

La personalit isterica (istrionica)

PULSIONE, AFFETTIVITA E TEMPERAMENTO NELLISTERIA Temperamento forti, ipersensibili e molto socievoli. Pulsioni duplice fissazione: a problemi orali ed edipici Affettivit usa il sesso non in modo espressivo ma difensivamente, soffre gli equivalenti fisici della paura e del rifiuto, come dolore e insensibilit sessuale. PROCESSI DIFENSIVI E PROCESSI ADATTIVI NELLISTERIA 1. 2. 3. 4. 5. Rimozione Sessualizzazione Regressione Acting out Meccanismi dissonciativi

LE RELAZIONI OGGETTUALI NELLISTERIA Eventi e atteggiamenti che hanno attribuito ai due sessi valore e potere diversi Ricerca dellautostima attaccandosi ad un uomo potente Denigrazione della maschilit in contesti matriarcali

Leziologia delle persone isteriche sembra essere una combinazione di inadeguatezza materna e narcisismo paterno IL SE ISTERICO

Limmagine di s un bambino piccolo, timoroso e imperfetto che affronta la vita al meglio delle possibilit in un mondo dominato da altri potenti ed estranei Autostima attraverso manipolazione Autostima attraverso atti di salvataggio Attrazione sessuale unico potere della femminilit esibizionismo controdepressivo Superficialit affettiva controdepressiva

TRANSFERT E CONTROTRANSFERT CON I PAZIENTI ISTERICI Transfert Con il terapeuta maschio saranno sedutive Con il terapeuta femmina saranno competitive Affrontati efficacemente con linterpretazione Controtransfert Distanza difensiva o infantilizzazione Risposta alla seduttivit del cliente

IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE DELLA DIAGNOSI DI ISTERIA Il trattamento psicoanalitico standard fu inventato per il trattamento di personalit isteriche Per prima cosa bisogna stabilire una cordiale alleanza di lavoro

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E fondamentale che il terapeuta permetta al cliente di arrivare da solo alla comprensione

LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE Personalit Psicopatica Personalit Narcisistica Personalit Dissociativa Condizioni Fisiologiche Gli inizi della psicoanalisi coincidono con il tentativo di capire listeria. A quel tempo le donne isteriche venivano respinte dagli studi medici e trattate sprezzantemente. A Freud va il merito di aver preso sul serio queste donne, aver creduto che, se fosse riuscito a comprendere la loro particolare sofferenza, avrebbe cominciato a capire i processi che operano nelle persone emotivamente sane e in quelle emotivamente disturbate. Livello di disagio Molti di noi senza aver mai avuto episodi isterici, hanno unesperienza soggettiva improntata alle stesse dinamiche e difese che li creano. Sebbene questo tipo di personalit sia pi osservabile nelle donne, non mancano gli uomini organizzati istericamente. I terapeuti di orientamento analitico sono abituati a pensare che le personalit isteriche appartengano alla sfera nevrotica, dato che le difese che plasmano la loro esperienza sono pi mature, ma esistono anche persone isteriche ali livelli borderline e psicotico. Caratteristiche Le personalit isteriche hanno un grado elevato di angoscia, intensit e reattivit specialmente sul piano interpersonale. Sono persone cordiali, energiche e intuitive, attratte dal rischio e dai drammi personali. Possono essere talmente dipendenti dalleccitazione da passare da un crisi allaltra. A causa dellangoscia e dei conflitti di cui soffrono, la loro emotivit appare agli altri artificiosa, artificiale ed esagerata e i loro sentimenti possono mutare rapidamente. Listerico predilige le professioni che mettono molto in vista. PULSIONE, AFFETTIVITA E TEMPERAMENTO NELLISTERIA Temperamento Molti osservatori hanno suggerito che le persone con organizzazione isterica sono per temperamento forti, ipersensibili e molto socievoli (bambino che scalcia e urla quando si sente frustrato, ma grida di gioia quando si diverte). Pulsioni Freud sosteneva che le persone che diventano isteriche sono caratterizzate da forti appetiti, cercano costantemente soddisfazioni orali, amore attenzioni e intimit erotica. Ha inoltre ipotizzato nellisteria una duplice fissazione: a problemi orali ed edipici. Esempio: Una bambina sensibile e affamata ha bisogno nella prima infanzia di cure materne assidue. Resta delusa dalla madre che non riesce a farla sentire sufficientemente sicura e appagata. Nella fase edipica riesce a separarsi dalla madre svalutandola e si rivolge al padre. Ma come pu arrivare a una normale risoluzione del conflitto edipico identificandosi con la madre ed entrando in competizione con lei? Ha ancora bisogno di lei, ma allo stesso tempo la svaluta. Questo dilemma la intrappola al livello edipico continua a considerare i maschi forti ed eccitanti e le femmine deboli e insignificanti; apprezza gli uomini ma inconsciamente li odia e li invidia, cerca di accrescere il proprio senso di adeguatezza e autostima attaccandosi ai maschi, ma sottilmente li punisce per la loro presunta superiorit. Usa la propria sessualit non in

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modo espressivo ma difensivamente e teme gli uomini e i loro abusi di potere, non le facile godere dellintimit sessuale. PROCESSI DIFENSIVI E PROCESSI ADATTIVI NELLISTERIA 1. Rimozione Le prime formulazioni freudiane della rimozione come una forza attiva, e non come un errore accidentale, derivavano dal suo lavoro con persone che sotto ipnosi ricordavano e rivivevano traumi infantili, spesso incestuosi, e poi perdevano i loro sintomi isterici. Alla fine Freud si convinse che alcuni ricordi recuperati dai pazienti isterici fossero in realt fantasie e spost il proprio interesse dallamnesia del trauma alla rimozione di desideri, paure, teorie infantili e affetti dolorosi. Freud cominci a vedere alcune malattie come conversioni dellimpulso in sintomi corporei (paralisi del guanto), che lo indussero a pensare che i disturbi isterici comportassero: un vantaggio primario nella risoluzione del conflitto desiderio/proibizione successivamente con la formulazione della teoria strutturale come conflitto Es/Super-io e vantaggi secondari nella forma di attenzione e interesse da parte degli altri. I vantaggi secondari compensavano la perdita di attenzione sessuale con conseguente attenzione non erotica per il corpo e la sua inabilit. Freud riteneva instabile questa soluzione (conversione) in quanto lenergia veniva bloccata ed era incline ad interpretare ogni esplosione di interesse sessualizzato come un ritorno del rimosso. 2. Sessualizzazione Le persone isteriche possono esser molto seduttive ma inconsapevoli del richiamo sessuale implicito nel loro comportamento. 3. Regressione Queste persone, quando si sentono insicure e temono un rifiuto o si trovano in una situazione che stimola i sensi di colpa e paure inconsce, possono assumere atteggiamenti indifesi e infantili. 4. Acting out Lacting out in queste persone generalmente controfobico: si avvicinano a ci che inconsciamente temono. Esempio: comportamento seduttivo messo in atto quando temono il sesso; porsi al centro dellattenzione quando si sentono inferiori agli altri. 5. Meccanismi dissonciativi Queste persone sono soggette a quote eccessive di ansia, vergogna e sensi di colpa inconsci e ne sono facilmente sopraffatte. Di conseguenza, spesso usano meccanismi dissociativi al fine di ridurre la quantit di informazioni emotivamente cariche che si trovano ad affrontare tutte insieme. Esempio: minimizzazione della gravit di una situazione (la belle indiffrence). LE RELAZIONI OGGETTUALI NELLISTERIA Eventi e atteggiamenti che hanno attribuito ai due sessi valore e potere diversi preferenza che uno o entrambi i genitori nutrono per il fratello genitori avrebbero preferito un figlio maschio i maschi della famiglia hanno molto pi potere delle femmine riceve una attenzione positiva solo per attributi esterni superficiali le debolezze dei fratelli vengono equiparate alla femminilit. Ricerca dellautostima attaccandosi ad un uomo potente Una donna educata in questo modo cerca autostima attaccandosi ad un uomo potente.

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I padri di molte donne isteriche erano contemporaneamente minacciosi e seduttivi = avvicinamento-evitamento. Quando cresce e matura fisicamente, si rende conto che il padre si allontana e sembra provare disagio si sente rifiutata ma percepisce anche che la femminilit ha uno strano potere sugli uomini. Leziologia delle persone isteriche sembra essere una combinazione di inadeguatezza materna e narcisismo paterno Anche bambini che vengono allevati in contesti matriarcali in cui la loro maschilit viene denigrata si sviluppano in direzione isterica. La maggiore diffusione dellisteria tra le donne spiegabile in base a due fattori: 1) in tutte le culture gli uomini hanno pi potere delle donne; 2) gli uomini si occupano meno delle cure primarie dei figli e la loro relativa assenza li rende pi eccitanti e idealizzabili. IL SE ISTERICO Bambino piccolo, timoroso e imperfetto che affronta la vita al meglio delle sue possibilit in un mondo di potenti Limmagine di s corrisponde prevalentemente a quella di un bambino piccolo, timoroso e imperfetto che affronta la vita al meglio delle possibilit in un mondo dominato da altri potenti ed estranei. Autostima attraverso manipolazione Possono apparire controllanti e manipolative, ma la loro realt soggettiva totalmente opposta. La loro manipolazione secondaria rispetto alla ricerca di sicurezza allo scopo di stabilizzare lautostima e padroneggiare le evenienze negative autostima indiretta. Non ricercano il piacere nella sopraffazione degli altri, come fanno gli psicopatici. Autostima attraverso atti di salvataggio Un altro modo con cui le persone isteriche acquistano autostima compiendo atti di salvataggio: riescono a prendersi cura del proprio bambino interiore aiutando bambini a rischio gestiscono controfobicamente la propria paura delle autorit cercando di modificare o curare un oggetto infantile eccitante-spaventoso (donne dolci e affettuose che si innamorano di uomini predatori e distruttivi nella speranza di salvarli). Attrazione sessuale unico potere della femminilit Pensano che lattrazione sessuale sia lunico potere della femminilit, si concentrano in modo eccessivo sul proprio aspetto e sono soggette a paura di invecchiare superiore al normale. La tendenza alla vanit e seduttivit delle persone istrioniche differisce dai processi analoghi sul piano comportamentale che caratterizzato le personalit narcisistiche. Gli isterici non sono internamente vuoti e indifferenti: essi affascinano gli altri perch temono lintrusione, lo sfruttamento e il rifiuto. Ma se tali angosce non vengono attivate, queste persone sono autenticamente affettuose e interessate. Esibizionismo controdepressivo Il loro esibizionismo controdepressivo: mettono in mostra il proprio corpo, riuscendo a convertire un sentimento passivo di inferiorit fisica in un sentimento attivo di potere corporeo. Superficialit affettiva controdepressiva Considerazioni simili si applicano alla Superficialit affettiva che viene associata allisteria. Quando esprimono un sentimento spesso le loro parole hanno un carattere drammatico e inautentico, ma ci non significa che non provino realmente le emozioni

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cui danno voce. La loro superficialit e apparente finzione derivano da una angoscia estrema per ci che potr accadere se avranno la temerariet di esprimersi con qualcuno che percepiscono potente. Poich sono state svalutate e infantilizzate, non si aspettano di ricevere rispetto e attenzione per i loro sentimenti. Cos ingigantiscono le proprie emozioni per superare langoscia. Allo stesso tempo, dando limpressione i non fare sul serio, preservano la possibilit di tirarsi indietro o minimizzare qualora dovesse rivelarsi un contesto non sicuro per lespressione di s. TRANSFERT E CONTROTRANSFERT CON I PAZIENTI ISTERICI Transfert Nella personalit isterica i problemi connessi al genere dominano il modo di vedere il mondo; la natura del transfert iniziale sar diversa in funzione del sesso del cliente e del terapeuta: Cliente donna Con un terapeuta maschio le clienti tendono ad essere eccitate, intimidite, difensivamente deduttive, infantili Con un terapeuta donna, sono sottilmente ostili, competitive, infantili Cliente uomo Il transfert dei maschi varier a seconda che la loro cosmologia interiore attribuisca maggior potere alle figure materne o paterne. Transfert molto intensi risultano snervanti sia per il terapeuta che per il cliente ma possono essere affrontati efficacemente con linterpretazione. Controtransfert Il controtransfert pu essere caratterizzato da distanza difensiva o infantilizzazione. La diade terapeutica in cui tali possibilit sono particolarmente problematiche quella costituita da un terapeuta uomo, specialmente se ha una personalit di tipo narcisistico, e una paziente donna. E sorprendente il numero di clinici che accettano la sollecitazione a mettere in atto la propria onnipotenza; non riescono a trattenere limpulso di darle consigli, apprezzarla, rassicurarla e consolarla, nonostante tali comunicazioni contengano il messaggio implicito che la paziente troppo debole per capire da sola come stanno le cose. Esistono anche le tentazioni controtranferali di rispondere alla seduttivit della cliente . Le donne che trattano pazienti isterici sono protette da convenzioni sociali interiorizzate, che rendono difficile erotizzare la diade maschio dipendentedonna autoritaria. Invece laccezione culturale dellattrazione delluomo pi anziano o potente per la donna pi giovane e indifesa, rende gli uomini molto pi vulnerabili alla tentazione sessuale nel ruolo terapeutico. Ci di cui i clienti isterici hanno veramente bisogno lesperienza di avere desideri intensi che non vengono sfruttati dalloggetto cui sono rivolti. IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE DELLA DIAGNOSI DI ISTERIA Trattamento psicoanalitico standard Il trattamento psicoanalitico standard fu inventato per il trattamento di personalit isteriche. Il terapeuta rimane relativamente in silenzio, non direttivo, interpreta il processo e non il contenuto, affronta le difese invece di ci da cui il paziente si difende, e limita lattivit interpretativa alle difese che si manifestano nel transfert. 1. Per prima cosa bisogna stabilire una cordiale alleanza di lavoro e specificare le responsabilit di entrambe le parti nel contratto terapeutico, un processo semplice e rapido con i clienti pi sani grazie alla loro relazionalit di base. 2. Quindi in un contegno amichevole e non intrusivo ed evitando cautamente di svelarsi, il terapeuta consente che si

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instauri il transfert. 3. A questo punto il terapeuta pu interpretare con tatto sentimenti, fantasie, frustrazioni, desideri e paure nel momento in cui appaiono, permettendo al cliente di arrivare da solo alla comprensione (porre domande con delicatezza, notare casualmente quando il paziente sembra bloccato, riportarlo continuamente a ci che sente) A livello nevrotico, il terapeuta pu restarsene seduto a osservare la paziente che migliora da s dare al paziente la fiducia nella sua capacit di comprendere come stanno le cose. I clienti isterici pi disturbati richiedono un lavoro molto pi attivo ed educativo. Occorre informarli che devono aspettarsi forti reazioni negative nei confronti del terapeuta, suggerendo la necessit che tali reazioni, vengano riportate nellambito della terapia. LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE Personalit Isterica e Personalit Psicopatica E molto pi frequente alle estremit pi disturbate del continuum isterico. Esistono alcune affinit. Alcune donne istrioniche, in particolare nella sfera borderline, sono attratte da uomini sociopatici. Qualit considerate isteriche nelle donne sono spesso ritenute psicopatiche negli uomini. Dinamica prevalente Determinare quale sia la dinamica prevalente cruciale per la formazione di unalleanza di lavoro e per il successo finale della terapia. Listerico intensamente legato alloggetto, conflittuale e spaventato, e la relazione terapeutica con lui dipende dalla percezione di tale paura da parte del clinico. Lo psicopatico equipara la paura alla debolezza e disprezza il terapeuta che gli rimanda i propri timori. Infine la teatralit difensiva assente nel sociopatico. Autorit del terapeuta Dimostrare la propria autorit di terapeuta avr un effetto positivo sullo psicopatico mentre intimidisce e infantilizza listerico. Personalit Isterica e Personalit Narcisistica Le persone isteriche utilizzano difese narcisistiche. Entrambe presentano difetti di base nellautostima, profondi sentimenti di vergogna e bisogni compensatori di attenzione e rassicurazioni; idealizzano e svalutano. Le fonti sono per diverse: Isterici problemi di autostima sono legati a identit di genere sono affettuosi e solleciti; sono manipolatori solo se vengono attivate le loro paure idealizzano e svalutano in modi specifici spesso legati al genere sessuale (controfobici) Narcisisti i problemi di autostima sono diffusi classificano tutti gli altri in termini di meglio e peggio Terapia

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Gli isterici reagiscono bene al trattamento analitico standard, mentre i narcisisti esigono approcci specifici che tengano conto del valore primario che ha per loro mantenere la coesione e unimmagine di s valutata positivamente. Personalit Isterica e Personalit Dissociativa E molto pi frequente che una persona dissociata venga considerata isterica che il contrario. Personalit Isteriche e Condizioni Fisiologiche E importante non trascurare le possibili origini fisiche dei disturbi pi misteriosi. Prendere in considerazione la possibilit di un problema organico in una persona istrionica invia un messaggio terapeutico allessere umano intimorito di cui non sempre stata rispettata la fondamentale dignit.

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Cap. 15

La personalit dissociativa

Fino agli anni 80 erano considerati casi rari In realt alcuni ne erano a conoscenza gi da tempo PULSIONI, AFFETTIVITA E TEMPERAMENTO NELLE CONDIZIONI DISSOCIATIVE Temperamento Abilit in autoipnosi Sensibilit interpersonali e creativit Pusioni Non stata proposta alcuna concezione pulsionale per spiegare il carattere dissociativo. Affettivit Terrore e orrore PROCESSI DIFENSIVI E PROCESSI ADATTIVI NELLE CONDIZIONI DISSOCIATIVE Dissociazione Difesa invisibile BASK Rimozione come meccanismo accessorio della dissociazione LE RELAZIONI OGGETTUALI NELLE CONDIZIONI DISSOCIATIVE Violenza Dissociazione dei genitori o culti satanici Fattori sociologici Fattori eziologici Amabilit IL SE DISSOCIATIVO Convinzioni di base di tutti i multipli. la vittima responsabile della violenza sbagliato mostrare rabbia il passato presente la personalit primaria deve essere punita io amo i genitori ma lei li odia TRANSFERT E CONTROTRANSFERT CON PAZIENTI DISSOCIATIVI Transfert Incline ad aspettarsi violenze Controtransfert Intense risposte di amore Dissociazione IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE DELLA DIAGNOSI DI CONDIZIONE DISSOCIATIVA Diagnosi chiara Terapia efficace Conoscenza dellipnosi

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LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE Psicosi funzionali Condizioni borderline Condizioni isteriche Condizioni psicopatiche

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Fino agli anni 80 erano considerati casi rari Fino agli anni 80 si pensava che il disturbo di personalit multipla e le psicologie fondate sulla dissociazione fossero abbastanza rari da giustificare la loro esclusione da uno schema generale di tipi e disturbi di personalit. E invece ormai chiaro che molte persone subiscono frequenti dissociazioni e altre ne vanno regolarmente soggette, tanto da poter affermare che la dissociazione sia il loro meccanismo primario per fronteggiare un disagio. In realt alcuni ne erano a conoscenza gi da tempo. Uno spiacevole effetto collaterale dellestrema importanza attribuita da Freud ai problemi evolutivi, piuttosto che al trauma e alla rimozione a discapito della dissociazione, stato quello di averci distratto da alcune interessanti dottrine sulla dissociazione gi disponibili alla fine del XIX secolo. Pierre Janet infatti aveva spiegato molti sintomi isterici facendo riferimento ai processi dissociativi, in netto contrasto con la preferenza di Freud per la rimozione. I terapeuti che hanno esperienza con clienti dissociati vedono nella molteplicit non una bizzarra aberrazione, ma il comprensibile adattamento di un particolare tipo di storia: specificamente una sindrome post-traumatica cronica di origine infantile. Ogni paziente dissociativo sotto molti aspetti un normale essere umano, una persona singola con lesperienza soggettiva di diversi S. Persone dissociative pi disturbate anche se sospettano la propria molteplicit, hanno troppa paura di essere fraintese, per permettere ad un terapeuta inesperto di entrare nella loro vita interiore. Primo caso documentato Il primo caso di personalit multipla accuratamente documentato quello di Eve, che oggi una donna pienamente integrata. Va notato che era una persona dotata di notevole fiducia di base, forza dellio e costanza delloggetto. In netto contrasto, ai livelli borderline e psicotico dello spettro evolutivo si collocano pazienti spietatamente autodistruttivi e pluriframmentati, che si dissociano in modo talmente automatico e caotico da percepire in se stessi centinaia di personalit, molte delle quali costituite da poche caratteristiche legate a qualche problema momentaneo. PULSIONI, AFFETTIVITA E TEMPERAMENTO NELLE CONDIZIONI DISSOCIATIVE Temperamento Abilit in autoipnosi Le persone che ricorrono alla dissociazione come meccanismo di difesa sono molto abili nellautoipnosi. In mancanza di tali capacit il trauma pu essere affrontato con modalit differenti ( rimozione, acting out, fuga nella tossicodipendenza.). Sensibilit interpersonali e creativit Il tipo di persona che si dissocia possiede maggiori risorse e sensibilit interpersonali innate ed pi brillante e creativo della media. Pusioni Non stata proposta alcuna concezione pulsionale per spiegare il carattere dissociativo. Affettivit Terrore e orrore Le persone dissociate sono state sopraffatte da una intensa esperienza emotiva e non hanno ricevuto nessun aiuto per elaborarla. In qualunque situazione traumatica, le principali emozioni che provocano la dissociazione sono terrori e orrori primordiali. Gli stati corporei che possono favorire il trance sono un dolore insopportabile e uneccitazione sessuale sconcertante. PROCESSI DIFENSIVI E PROCESSI ADATTIVI NELLE CONDIZIONI DISSOCIATIVE

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Dissociazione Le difese dissociative si manifestano inizialmente come il migliore adattamento possibile di un organismo immaturo a una situazione particolare, per poi automatizzarsi e diventare quindi disadattive in circostanze ulteriori. Alcuni continuano a dissociare fin dal momento in cui hanno subito il trauma Altri una volta cessate le pratiche violente riescono a ottenere una tenue cooperazione dalle personalit alteregoiche Una presentazione clinica comune la persona la cui dissociazione manifesta si interrompe quando lascia la famiglia nella quale il disturbo ha avuto origine, per poi ricomparire quando un figli raggiunge let in cui il genitore sub la prima violenza. Difesa invisibile La dissociazione una difesa stranamente invisibile e questo ne ostacola laccurata stima demografica. Spesso soltanto una delle personalit va in terapia. Le persone che si dissociano imparano a nascondere le proprie assenze. Sviluppano nellinfanzia tecniche di evasione e falsificazione, dato che si sentono continuamente accusate di mentire, su cose che non ricordano. Poich hanno subito cose terribili da coloro che avrebbero dovuto proteggerle, non si fidano delle autorit e non vengono in trattamento pensando che sia loro interesse aprirsi completamente. Oltre alla personalit multipla classica, c una condizione attualmente definita DDNAS (disturbo dissociativo non altrimenti specificato) nel quale esistono personalit alteregoiche che per non hanno il controllo del corpo. Altro fenomeno dissociativo la depersonalizzazione che, dopo la depressione e langoscia, il 3 sintomo psichiatrico comunemente riferito e pu essere considerato caratteriologico. BASK Bennett Braun ha proposto una utile concettualizzazione BASK secondo la quale possibile dissociare: il comportamento (behavior) come nel caso di una paralisi o di una automutilizione in stato di trance; laffetto (affect) come nel ricordo di un trauma senza nessun sentimento associato; la sensazione (sensation) nei ricordi corporei della violenza subita; la conoscenza (Knoldedge) come negli stati di assenza e amnesia Il modello BASK vede nella RIMOZIONE un meccanismo accessorio della dissociazione, colloca nellambito dissociativo un certo numero di fenomeni precedentemente considerati isterici e riporta al trauma storico molti problemi che si pensava esprimessero solo un conflitto intrapsichico. LE RELAZIONI OGGETTUALI NELLE CONDIZIONI DISSOCIATIVE La caratteristica saliente delle relazioni infantili la VIOLENZA, di solito sessuale ma non soltanto. Dissociazione dei genitori o culti satanici I genitori di persone con disturbo da personalit multipla sono spesso a loro volta dissociativi, direttamente in conseguenza delle proprie storie traumatiche o indirettamente per effetto di alcolismo e tossicodipendenza. A volte si tratta di persone che partecipano a culti o praticano la tortura e sacrifici cruenti. Fattori sociologici Tra i fattori sociologici che possono contribuire ad aumentare la violenza sui bambini vanno considerati: la natura della guerra moderna

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la destabilizzazione delle famiglie laumento della tossicodipendenza laumento di immagini violente nei media la mobilit e lisolamento della vita contemporanea. Fattori eziologici Kluft ha tratto da dati empirici una teoria eziologica basata su 4 fattori: 1. lindividuo dotato di capacit ipnotiche 2. lindividuo fortemente traumatizzato 3. le risposte dissociative sono modellate da particolari influenze infantili, ossia la dissociazione adattiva e in certa misura incoraggiata dalla famiglia 4. non c alcuna consolazione durante e dopo gli episodi traumatici; piuttosto le risposte al trauma venivano punite con ulteriore violenza. Amabilit Un aspetto affascinante la AMABILITA di gran parte delle persone che ne soffrono, che suscitano profondi sentimenti di interesse e tenerezza. Il paziente dissociativo, ricerca loggetto, ha brama di rapporti e apprezza lattenzione degli altri. IL SE DISSOCIATIVO Lelemento pi caratteristico un s diviso in numerosi s parziali e scissi, ciascuno dei quali svolge determinate funzioni. La personalit ospite, quella pi spesso in primo piano e che di solito si volge al trattamento, che tende ad essere ansiosa disistimica e sopraffatta. Lospite pu conoscere tutte, alcune o nessuna delle altre personalit che a loro volta possono conoscerle tutte alcune o nessuna. In tutte le identit di una persona dissociata si trovano alcune convinzioni di base generate dalla violenza subita nellinfanzia: la vittima responsabile della violenza sbagliato mostrare rabbia il passato presente la personalit primaria deve essere punita io amo i genitori ma lei li odia TRANSFERT E CONTROTRANSFERT CON PAZIENTI DISSOCIATIVI Transfert La caratteristica pi importante del transfert la sua presenza massiccia. Incline ad aspettarsi violenze Un individuo che stato gravemente maltrattato sempre incline ad aspettarsi violenze da coloro con cui stabilisce un rapporto di dipendenza. Le persone dissociate tendono a pensare che la realt attuale sia soltanto una distrazione da una realt vera pi minacciosa: sfruttamento, abbandono e tormento. Una sequenza comune del transfert : lo stabilirsi di un vago transfert positivo, da parte della personalit ospite, trattata come la totalit del paziente per settimane seguito da una improvvisa crisi del trattamento provocato dallemergere del ricordo di traumi subiti e dalla conseguente attivazione di personalit secondarie. Tali sviluppi possono indurre risposte controfobiche nel terapeuta inesperto che vi scorge una scissione schizofrenica. Un terapeuta esperto, in grado di capire ci che accaduto, riconosce che questa crisi segnala linizio di una collaborazione autenticamente riparativa. Per esplorare il transfert di una persona dissociativa, il terapeuta deve prima stabilire con chiarezza la propria estraneit allaspettativa di violenza del paziente, contraddicendo attivamente i transfert per arrivare ad analizzarli. I

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pazienti sono pietrificati da ogni violazione dei normali confini tra terapeuta e paziente per il loro sapore di incesto. Controtransfert Inducono intense risposte di amore, interesse e desideri di salvezza. Tendono a dare troppo di s con questi pazienti che sono notoriamente difficili da contenere. Un controtransfert piuttosto singolare la dissociazione in quanto questa contagiosa.

IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE DELLA DIAGNOSI DI CONDIZIONE DISSOCIATIVA Diagnosi chiara Con le condizioni dissociative il problema sempre stato pi a livello diagnostico. Se le persone con disturbo da personalit multipla, vengono considerate genericamente borderline , schizofreniche, bipolari o psicopatiche, la loro prognosi dubbia. Non solo si sentono fraintese e diventano diffidenti, ma sono anche refrattarie al trattamento, perch ampie parti del S non vi partecipano. Se la diagnosi chiara e il paziente comprende lapproccio del terapeuta, la psicoterapia proceder positivamente. Terapia efficace Lessenza della terapia efficace con questi tipi di pazienti stata elencata da Kluft, nei seguenti punti: 1. il DPM una condizione creata dalla rottura dei confini, un trattamento valido avr setting solidi 2. il DPM una condizione soggettiva di mancanza di controllo e passiva sopportazione; Si deve fare attenzione alla partecipazione attiva del paziente 3. il DPM una condizione di involontariet; la terapia deve basarsi su una forte alleanza terapeutica 4. il DPM una condizione di traumi sepolti, ci che stato nascosto deve essere svelato e i sentimenti abreagiti. 5. Il DPM una condizione di realt ipnotiche alterne; le comunicazioni del terapeuta devono essere chiare e dirette 6. Il DPM una condizione in cui si percepisce separazione e conflitto tra le diverse personalit. La terapia deve favorire la loro collaborazione. 7. E una condizione connessa alla inaffidabilit di altri importanti. Il terapeuta deve essere imparziale nei confronti di tutte le personalit 8. E una condizione di mancanza di sicurezza e autostima. La terapia deve impegnarsi a ridare morale e speranza realistica 9. Ha origine da esperienze soverchianti, quindi la cadenza della terapia essenziale 10. E provocata dallirresponsabilit di altri. Quindi il terapeuta deve essere molto responsabile ed esigere dal paziente un grado elevato di responsabilit

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11. Deriva dal fatto che coloro che avrebbero potuto proteggere il bambino non

lhanno fatto. Sar produttivo un atteggiamento cordiale che permetta unampia espressione affettiva. 12. E una condizione nella quale il paziente ha sviluppato molti errori cognitivi, la terapia deve individuarli e correggerli Conoscenza dellipnosi E utile avere una certa conoscenza dellipnosi. A volte possono rendersi necessarie deviazioni dal trattamento standard viaggi sul campo in cui visitano la scena dei traumi infantili per stabilire la verit di ci che accaduto. Alcuni ospedali e cliniche stanno sperimentando metodi per ridurre il tempo di trattamento, ma come per qualsiasi problema del carattere, le scorciatoie sono sempre controindicate. Con le persone dissociate, non soltanto sono inutili, ma possono anche peggiorare drammaticamente. Non si trae alcun vantaggio a infliggere un nuovo trauma. LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE Per distinguere stati deliranti post-traumatici da uno scompenso psicotico sufficiente chiedere alla persona se le voci sembrano provenire dallinterno o dallesterno della sua testa. A suggerire la possibilit di un processo dissociativo possono concorrere una storia nota di traumi, un retroterra familiare di alcolismo o tossicodipendenza, una storia personale di incidenti gravi e inspiegabili, lamnesia degli anni dellinfanzia. Condizioni dissociative e psicosi funzionali Le DPM differiscono da psicosi funzionali soprattutto per la personalit premorbosa e per la relazionalit oggettuale. I veri e propri schizofrenici sono fondamentalmente spenti e piatti e in genere non attirano il terapeuta in un intenso attaccamento. Inoltre le persone maniacodepressive e schizo-affettive manifestano rapidi cambiamenti dumore ma non disturbi della memoria. Una ulteriore complicazione del problema diagnostico che i sintomi dissociativi possono coesistere con la schizofrenia e con la psicosi affettiva. Per valutare se la dissociazione ha una parte importante nel quadro psicotico in cui il paziente riferisce di sentire voci, gli si deve chiedere di parlare con la parte di s che dice quelle cose. Se la dissociazione predominante, spesso risponder una personalit alteregoica Condizioni dissociative e condizioni borderline Le due diagnosi non si escludono a vicenda. Una volta che i pazienti smettono di dissociare, la loro condizione borderline pu essere affrontata con una ulteriore terapia espressiva. Anche se alcuni pazienti dissociativi vengono giustamente inseriti nella gamma borderline, dove prevalgono i problemi di separazione-individuazione, anche frequente che persone di livello nevrotico con personalit multipla o risposte dissociative croniche, vengano considerate genericamente borderline. La dissociazione assomiglia alla scissione e gli scambi tra personalit alteregoiche vengono facilmente presi per cambiamenti dello stato dellIo. Le domande importanti da porre qui riguardano la presenza e lassenza di amnesia. E cruciale il modo in cui vengono formulate, dato che le persone traumatizzate non credono nella benevolenza delle autorit e danno certe informazioni solo se vengono espressamente gradite. Esempio: Dire Luned scorso lei era furioso con me e pensava che io non valessi nulla, ma oggi mi dice che sono meraviglioso provocher un atteggiamento difensivo sia

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nella persona dissociate che in quella genericamente borderline. Dire invece Riesce a ricordare che luned scorso aveva un sentimento molto diverso nei miei confronti? pu consentire di distinguere i cambiamenti borderline da quelli dissociativi. La persona dissociata si sente autorizzata dal modo stesso in cui posta la domanda ad ammettere di aver dimenticato ogni cosa riguardo qualche situazione, mentre la persona con dinamiche borderline libera di dire: S, e allora?.

Condizioni dissociative e condizioni isteriche Tra la psicologia isterica e quella dissociativa ci sono notevoli sovrapposizioni e sono molti gli individui che presentano tratti di entrambi: sintomi di conversione sono comuni in persone con disturbo di personalit multipla; gli isterici si dissociano in molti piccoli modi Differenze: il maltrattamento infantile dei primi pi profondo con gli isterici importante linterpretazione di impulsi, fantasie e spinte inconsce ricorrenti con i pazienti dissociativi con i quali prioritario puntare al ricordo e allabreazione della loro storia traumatica. Se si adotta il primo atteggiamento con un paziente fondamentalmente dissociato, verr rinforzato il diniego, aumenter il senso di colpa e sar impossibile elaborare il dolore provocato da una storia personale terribile. Se si assume il secondo atteggiamento con un cliente istrionico si impedisce la nascita del senso di autonomia che deriva dal riconoscimento delle dinamiche e della possibilit di indirizzare le proprie energie verso mete autenticamente soddisfacenti. Condizioni dissociative e condizioni psicopatiche Distinguere un sociopatico con elementi dissociativi da una persona dissociata con una seconda personalit sociopatica unimpresa estremamente difficile, soprattutto perch nel momento in cui si pone questo interrogativo, da esso dipendono molte conseguenze legali. Una persona accusata di un crimine grave pu avere molto interesse a convincere un magistrato o una giuria che soffre di molteplicit; meno comune il caso di una persona alteregoica persecutoria che tenta di punire la personalit ospite facendola giudicare antisociale E prudente fare una valutazione di psicopatia quando la persona ha forti motivi per simulare la molteplicit Dato che le persone dissociate hanno una buona prognosi, sarebbe significativamente utile per la prevenzione del crimine sottoporre a terapia intensiva quei criminali di cui si accerti il disturbo di personalit multipla. I clinici possono risolvere la dissociazione pi rapidamente di quanto possano modificare i modelli antisociali.

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