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I DISTURBI DELL’ANSIA

L’ansia può essere considerata come un’esperienza normale del genere umano e come tale anche del
bambino. Essa si manifesta con modalità diverse in rapporto al livello di sviluppo. L’ansia, come esperienza
normale, ha un profondo significato adattativo ed evoluzionistico, rappresentando quello stato emozionale
sollecitato da situazioni nuove e/o potenzialmente pericolose,che induce ad adottare comportamenti
rispondenti alle specifiche esigenze del contesto. L’ansia normale è definita in quanto:

 Non anacronista
- Legata ad esperienze presenti e non collegata ad esperienze passate
 Non fantasmizzata
- Legata a situazioni reali e non immaginarie
 Non stereotipata e ricorrente
- Non fa parte delle modalità abituali di comportamento

Nelle forme patologiche l’ansia si caratterizza come uno stato d’animo abituale che si manifesta con
sentimenti di inadeguatezza, indecisione, irritabilità, instabilità ed uno stato d’allarme al quale corrisponde
una sintomatologia vegetativa caratterizzata da dilatazione pupillare, secchezza delle fauci, nausea,
tachicardia, sudorazione, minzione imperiosa.

Le cause vanno ricondotte a 3 ipotesi:

 Ipotesi costituzionalista
- Disfunzione dei sistemi di controllo dell’ansia e dei processi neurovegetativi ad essa correlata.
 Ipotesi psico-analitica
- Conflitto tra le pulsioni (Es) e le istanze interiorizzate (Super-Io)
 Ipotesi cognitivo-comportamentale
- Quotidianamente tutti interpretano gli eventi che si verificano. Tali interpretazioni portano ad
auto convincimenti che possono essere più o meno aderenti alla realtà e più o meno funzionali
al benessere della persona. Si raggiungono :
a) Convinzioni profonde: schemi cognitivi di base attraverso i quali la persona organizza il suo
pensiero ed interpreta la realtà circostante. Esiste appunto uno schema del sé, schema
dell’altro, schema interpersonale (sulla base delle relazioni che vengono istaurate con
l’altro)
b) Convinzioni intermedie: schemi meno radicati e meno rigidi che permettono di prendere
decisioni in breve tempo e di orientarsi nella relazioni
c) Pensieri automatici: idee del sé, dell’altro e delle relazioni interpersonali che agiscono ad
un livello più superficiale, più consapevole e quindi conscio.

Quindi le convinzioni profonde influenzano le convinzioni intermedie che influenzano i pensieri


automatici i quali agiscono direttamente sullo stato emotivo della persona. Tali convinzioni
possono essere alterate e quindi determinare una disfunzione dell’idea del sé, dell’altro e delle
relazioni intersoggettive al punto da indurre uno stato di sofferenza. Le emozioni negative
possono inoltre, in un circuito vizioso, perpetuarsi ed invalidare la capacità di problem solving.

I disturbi d’Ansia dell’età evolutiva sono rappresentati dal Disturbo d’Ansia di Separazione (DAS), Disturbo
d’Ansia Generalizzata (DAG), Fobie
Disturbo d’Ansia di Separazione (DAS)

Sindrome comportamentale caratterizzata da un’eccessiva ansia riguardo la separazione da casa o da


coloro i quali il soggetto è attaccato.

Il prototipo dell’ansia di separazione è rappresentato dalle reazioni che il bambino palesa intorno al 8°mese
di vita quando la madre si allontana. Il pianto indica che è avvenuta l’acquisizione della capacità di
discriminare fra le figure dell’ambiente significativo e di definire quella privilegiata come figura di
accudimento. Il bambino individua nella figura materna una esistenza autonoma, una figura da cui si sente
dipendente e sulla quale non ha possibilità di controllo onnipotente. Normalmente l’alternarsi delle fasi di
allontanamento e riavvicinamento, in un contesto affettivo-relazionale stabile e rassicurante permette al
bambino di gestire ed elaborare tale esperienza. In altri contesti invece questa iniziale ansia di separazione
persiste,condizionando lo sviluppo e le modalità comportamentali ed esperienziali del bambino.

Il quadro clinico è caratterizzato da malessere che insorge tipicamente quando il bambino si allontana da
casa o si separa dalle figure a cui è maggiormente legato. Il quadro varia in relazione all’età. I bambini più
piccoli non sono in grado di restare soli in camera e hanno bisogno di una presenza fisica e spesso
richiedono che la madre si addormenti accanto a loro. I bambini più grandi quando si allontanano da casa
senza genitori in occasioni di gite, feste o passeggiate si mostrano nostalgici, ansiosi ed a disagio. Chiamano
spesso i loro genitori per sapere dove si trovino e spesso inventano scuse per poter ritornare a casa. Sono
assaliti dalla paura di:

 smarrirsi e non trovare i genitori,


 di eventi catastrofici che possono investire la famiglia
 gravi malattie che possono colpire i genitori e causarne la morte.

Nell’ambito dei DAS viene inserito il quadro clinico della Fobia Scolare. La fobia scolare è il rifiuto della
scuola. I bambini al mattino prima di andare a scuola presentano profondi segni d’ansia correlati al distacco
dal nucleo familiare. Tuttavia spesso la fobia scolare può essere reattiva a situazioni contingenti
all’ambiente scolastico; quindi il rifiuto si manifesta per ansia prestazionale o in seguito ad esperienze
traumatiche vissute a scuola.

Disturbo d’Ansia Generalizzato (DAG)

Il Disturbo d’ansia generalizzato è caratterizzato da ansia e preoccupazioni eccessive, ove l’oggetto di


preoccupazione non è legato ad un elemento specifico. Questi bambini hanno paura nei confronti di
svariate situazioni (quando devono affrontare una nuova esperienza, un compito, quando sono lasciati soli).
Si preoccupano per eventi catastrofici quali terremoti o guerre. L’insicurezza che li governa li porta ad
essere eccessivamente perfezionisti con la tendenza a rifare le cose più volte. Necessitano spesso di
approvazione e rassicurazione.

Fobie

Le fobie sono paure ingiustificate legate ad un oggetto specifico, verso il quale il bambino nutre un
profondo stato di angoscia ed ansia.

Il DSM V distingue:

 fobia sociale: paura rispetto a situazioni che possono comportare un sentimento di umiliazione
derivante dal giudizio degli altri. Il bambino pertanto assume una condotta evitante.
 fobia specifica: paura in relazione ad un oggetto specifico

Terapia

La terapia consiste nella formulazione di un Progetto Terapeutico Integrato che prenda in considerazione
diversi interventi:

 farmacologici
 psicoterapeutici
 educativi

IL DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
Il disturbo ossessivo compulsivo (DOC), è quel quadro clinico caratterizzato dalla presenza di ossessioni e/o
compulsioni, che interferiscono in maniera marcata sulla vita del soggetto affetto.

Le ossessioni sono idee ricorrenti o persistenti che la volontà non riesce ad eliminare dal campo della
coscienza a tal punto da essere motivo di turbamento e disagio. Tra le ossessioni più frequenti:

 pensieri ripetitivi di contaminazione (dopo aver stretto una mano)


 dubbi ripetitivi (chiedersi se la porta è stata chiusa)
 bisogno che gli oggetti siano disposti in un certo ordine
 pensieri aggressivi
 fantasie sessuali

Il soggetto con ossessioni in genere cerca di ignorare tali pensieri ripetitivi o di neutralizzarli con altre idee o
con determinate azioni (compulsioni)

Le compulsioni sono comportamenti ripetitivi che hanno lo scopo di ridurre il senso di malessere che
accompagna un’ossessione. Tra le compulsioni più frequenti:

 lavarsi le mani
 controllare che la porta sia chiusa
 riordinare gli oggetti

Manifestazioni di tipo ossessivo si possono riscontrare fisiologicamente in età evolutiva a seconda della fase
di sviluppo:

 verso la fine del 1° anno di vita il bambino può presentare comportamenti ripetitivi nei confronti di
un oggetto (sbattere un oggetto, farlo cadere, azionare un giocattolo sonoro)
 nel 2°-3° anno il bambino presenta comportamenti ritualizzati connessi al controllo sfinterico
(pretende che l’atto venga svolto nello stesso posto e con le medesime modalità)
 nel 3°-4° anno il bambino presenta comportamenti ritualizzati nella fase di addormentamento
(richieste di baci o che venga raccontata la stessa favola)
 in età scolare il bambino presenta comportamenti compulsivi rispetto ad alcune attività

Tali comportamenti assumono il carattere di vere e proprie manifestazioni ossessivo compulsive quando :

 sono anacronistiche
 caratterizzate da contenuti insoliti
 interferiscono sul funzionamento del soggetto
 si associano ad uno stato di ansia

I DISTURBI DEPRESSIVI
I disturbi depressivi includono una serie di quadri clinici in cui l’elemento caratterizzante è rappresentato da
una deflessione del tono dell’umore.

L’umore può essere definito come una tonalità emotiva di fondo, che ha una certa durata nel tempo, nasce
in maniera spontanea, permea in maniera diffusa tutto il modo d’essere, influenzando l’atteggiamento
posturale del soggetto, i livelli di attività motoria e le modalità di rapportarsi alla realtà. I disturbi
dell’umore possono avere diverse connotazioni:

 Flessione del tono dell’umore (depressione)


- Il soggetto vive un profondo senso di tristezza, angoscia e disperazione. I processi del pensiero
sono rallentati, i contenuti sono poveri ed incentrati su tematiche quali la perdita, il senso di
colpa e la mancanza di una via di fuga. Sul piano somatico si ha astenia, rallentamento
psicomotorio e facile tendenza al pianto.
 Elevazione del tono dell’umore (euforia,mania)
- Il soggetto vive un profondo senso di benessere e di gioia (euforia), fino all’esaltazione marcata
con eccitamento psicomotorio (mania). I processi del pensiero sono fluenti e vivaci, i contenuti
sono ricchi e spesso accompagnati da idee di onnipotenza e grandezza. Sul piano somatico si ha
un incremento dell’attività psicomotoria con mimica accentuata
 Labilità affettiva (instabilità del tono dell’umore)
- Il soggetto vive un’instabilità dell’umore che oscilla fra uno stato di tristezza ad uno stato di
euforia.

I sottotipi di maggiore interesse per l’età evolutiva sono:

 Disturbo depressivo maggiore: quadro clinico caratterizzato dalla ricorrenza di uno o più episodi
depressivi, intesi come periodi di almeno due settimane, durante i quali si verificano sintomi
depressivi.
 Disturbo depressivo persistente: quadro clinico caratterizzato da un umore cronicamente depresso.
Per gli adulti l’intervallo temporale è di almeno 2 anni. Per i bambini l’intervallo temporale è di solo
1 anno.

Disturbo depressivo ad insorgenza in età evolutiva

Fattori di rischio

Familiarità

I soggetti con ascendenti (ossia i genitori) e collaterali (ossia fratelli e sorelle) affetti da depressione ,
presentano un rischio maggiore di sviluppare disturbo depressivo.

Disordini neuroendocrinologici

 Ridotta produzione di GH dopo test da stimolo con arginina e GHRh


 Elevati livelli di PRL e Cortisolo
 Disfunzione del sistema serotoninergico e noradrenergico

Ambiente
Ambiente familiare in cui vi sono problemi di natura affettivo-relazionale e di comunicazione.

Eventi stressanti

 Divorzio
 Morte di un genitore o persona significativa per il bambino
 Malattia di un genitore o del bambino

Modelli clinici interpretativi

 Ipotesi Psicodinamica
- Inizialmente Freud differenziò il lutto come la reazione ad una perdita reale di una persona
significativa, e la melanconia intesa come reazione simile al lutto ma legata ad una perdita
immaginaria dell’oggetto d’amore. Nell’ipotesi Freudiana i sentimenti di autosvalutazione sono
legati ad una identificazione dell’Io con l’oggetto amato perduto. Successivamente Melanie
Klein identificò nei primi due anni di vita del bambino, due fasi critiche: la posizione schizo-
paranoide e la posizione depressiva. Nella posizione schizoparanoide, il bambino nell’incapacità
di comprendere gli oggetti nella loro interezza, li scinde in una componente buona e cattiva.
Egli poi, per un processo di identificazione con gli oggetti, interiorizza quelli buoni e proietta la
componente negativa, all’esterno. Successivamente il bambino riesce a ricostruire l’oggetto
nella sua interezza, constatando che l’oggetto può essere sia buono che cattivo. A causa dei
sentimenti ambivalenti di amore ed odio che prova verso lo stesso oggetto, il bambino assume
un atteggiamento depressivo. Queste teorie mettono in luce l’importanza dei processi di
evoluzione.
 Ipotesi Cognitivista
- La percezione negativa di se stessi e della qualità delle relazioni non sono la conseguenza di un
disturbo depressivo, ma rappresentano il disturbo stesso. Si configura quindi uno stile cognitivo
o schema mentale, secondo il quale il bambino elabora in maniera atipica e negativa le
esperienze.
 Ipotesi Neurobiologica
- Deficit funzionale delle amine biogene, dei singoli neurotrasmettitori (noradrenalina,
serotonina, dopamina, GABA).

Le singole ipotesi non forniscono un valido sostegno nel definire la causa del disturbo depressivo. La
depressione è infatti un disturbo ad eziopatogenesi multifattoriale per cui le varie ipotesi e dinamiche si
intrecciano tra loro. I fattori genetici che causano alterazioni neurobiologiche fungono da substrato. Queste
insieme a fattori esterni ambientali favoriscono l’insorgenza del disturbo. Inoltre è stato evidenziato come
eventi stressanti in età precoce, determinino una vulnerabilità nei confronti della quale, i successivi fattori
ambientali possono favorire lo slatentizzarsi di manifestazioni depressive.

Clinica

La difficoltà clinica risiede nel fatto che i bambini possono avere una scarsa verbalizzazione che può rendere
meno palese il disagio che nasce da un disturbo depressivo. In generale il bambino presenta un’espressione
triste, povertà mimica, sguardo assente, rarità del sorriso, pianto per motivi futili. Si osserva un
rallentamento psicomotorio, una graduale perdita di interesse generale con apatia, scarsa concentrazione e
calo del rendimento scolastico, una condotta evitante con difficoltà ad inserirsi in un gruppo. Si possono
riscontrare alterazione del ritmo sonno-veglia, mancanza di energia, disturbi del comportamento
alimentare.

Diagnosi

L’anamnesi svolge un ruolo di fondamentale importanza. Essa è volta ad analizzare:

 segni e sintomi manifesti del bambino,


 l’ambiente significativo
 la presenza di eventi stressanti
 le modalità con la quale il bambino si rapporta all’altro e all’oggetto (scarso interesse)

Terapia

La terapia consiste nella formulazione di un Progetto Terapeutico Integrato che prenda in considerazione
diversi interventi:

 farmacologici
- SSRI, Triciclici, Stabilizzanti dell’umore
 psicoterapeutici
- Lo psicoterapeuta aiuta il bambino a prendere consapevolezza del sé in modo da avere un
maggior controllo sui pensieri negativi che inibiscono le sue prestazioni e determinano la
flessione del suo umore, rafforza le competenze psicologiche che sono alla base
dell’autoaffermazione e insegna ad apprendere strategie che permettano di fronteggiare l’ansia
e lo stress. Importante è il coinvolgimento del nucleo familiare e dell’ambiente significativo.
 Educativi
- Interventi atti ad assicurare condizioni di vita che favoriscano il crearsi di rapporti positivi
indispensabili al bambino per acquisire fiducia in se stessi e negli altri.

Disturbi correlati alla depressione: il disturbo bipolare

Disturbo caratterizzato dall’alternanza di fasi depressive e maniacali. La fase maniacale si caratterizza per

 Autostima ipertrofica
 Diminuito bisogno di sonno
 Maggiore loquacità
 Maggiore ricchezza di idee
 Agitamento psicomotorio

I criteri diagnostici per l’adulto sono poco applicabili all’età evolutiva. I sostenitori dell’esistenza di un
disturbo bipolare già in pre adolescenza propongono infatti:

 irritabilità al posto dell’euforia


 ciclicità giornaliera
 alternanza abituale con stati depressivi

I DISTURBI DELLO SPETTRO DELLA SCHIZOFRENIA


Il termine psicosi ha assunto un’accezione ristretta. Viene oggi utilizzato per indicare una serie di sintomi
(sintomi psicotici) indicativi di un grave disordine del funzionamento mentale: allucinazione, deliri e
disorganizzazioni del pensiero.

 Allucinazioni
- Le allucinazioni sono percezioni vissute e descritte dal soggetto come reali, malgrado l’assenza di
ogni segnale sensoriale, in quanto manca l’oggetto capace di evocarle. Sono anche definite
percezioni senza oggetto. Possono interessare tutte le modalità sensoriali, anche se le allucinazioni
uditive e visive sono le più frequenti.
 Delirio
- Falsa convinzione basata su erronee deduzioni riguardanti la realtà esterna. Queste idee possono
avere contenuti persecutori, religiosi o somatici.
 Disturbi del pensiero
- Disturbi che riguardano l’aspetto quantitativo del pensiero (rallentamento o vivacità del pensiero),
l’aspetto qualitativo (pensiero illogico ed inadeguato), perdita dei nessi associativi. L’eloquio si
presenta quindi disorganizzato.

Vengono così a definirsi due raggruppamenti sindromici:

1. Quadri clinici in cui i sintomi psicotici sono necessari e caratterizzanti


 Disturbo schizofrenico
 Disturbo psicotico indotto da farmaci
2. Quadri clinici in cui i sintomi psicotici sono frequenti ma non caratterizzanti
 Disturbi depressivi con sintomi psicotici
 Disturbo bipolare

La schizofrenia ad insorgenza in età evolutiva

Con il termine Schizofrenia vengono indicati diversi quadri clinici caratterizzati da un’evoluzione cronica, un
deterioramento della personalità e la presenza di sintomi psicotici (allucinazioni, deliri, catatonia,
disorganizzazione ideativa) almeno in alcune fasi del decorso.

L’esordio si colloca fra i 18 e i 25 anni per i maschi e qualche anno più tardi per le femmine. Anche se
raramente, la Schizofrenia può insorgere in età evolutiva: in adolescenza ed anche nell’infanzia. Con
riferimento all’età di esordio, le forme precoci di schizofrenia vengono suddivise in due gruppi:

 schizofrenia ad insorgenza precoce : esordio prima dei 18 anni


 schizofrenia ad insorgenza precocissima: esordio prima dei 13 anni

Cause

Ipotesi genetiche

Il modello monogenetico è stato abbandonato, per cui non esiste il gene della schizofrenia. L’approccio
attuale è quello poligenetico secondo il quale la malattia sarebbe il risultato dell’effetto additivo di più geni.
Ovviamente i disturbi dello spettro della schizofrenia sono ad eziopatogenesi multifattoriale, per cui agenti
esterni agiscono su un substrato che è quello genetico. I soggetti con ascendenti (ossia i genitori) e
collaterali (ossia fratelli e sorelle) affetti da schizofrenia , presentano un rischio maggiore di sviluppare
disturbo.
Ipotesi neurotrasmettitoriali

Grande attenzione è stata posta nei confronti dei sistemi neurotrasmettitoriali.

Particolarmente coinvolto è il sistema dopaminergico. I circuiti dopaminergici sono essenzialmente:

 nigro-striatale
 mesolimbico (recettori D2)
 mesocorticale (recettori D1, D4)
 tubero-infundibolare

Si è riscontrato un aumento dei livelli di dopamina a livello del sistema mesolimbico, mentre una riduzione
a livello del sistema mesocorticale. Tale alterazione, in riferimento anche al profilo recettoriale, si pone
come substrato neurobiologico nella diversificazione dei sintomi caratteristici:

 la disfunzione mesocorticale sarebbe responsabile dei sintomi negativi


 la disfunzione mesolimbica sarebbe responsabile dei sintomi positivi.

Il sistema serotoninergico svolge un ruolo nella modulazione degli impulsi. Pertanto si pensa che una
iperattività serotoninergica si pone come responsabile dell’impulsività esasperata degli schizofrenici.

Ovviamente non bisogna osservare le alterazioni neurotrasmettitoriali singolarmente, ma nel loro


complesso.

Ipotesi neuroendocrinologiche

In accordo all’iperattività dopaminergica si riscontra una riduzione di PRL ed un incremento di GH.

Ipotesi neuropatologiche

Rilievi su materiale autoptico di soggetti schizofrenici e tecniche di neuroimaging hanno evidenziato


alterazioni dei lobi frontali, temporali, del cervelletto e del sistema mesolimbico.

Ipotesi psicogenetiche

 Modello del conflitto


- Se la nevrosi origina da un conflitto tra l’Es e l’Io, la Psicosi origina da un conflitto da l’Io ed il mondo
esterno
 Modello del deficit
- Difetto maturativo dell’ego e delle sue funzioni esperienziali

Al di là del modello, l’approccio psicoanalitico ha sempre posto la figura materna quale elemento critico
nella genesi del disturbo schizofrenico (madre schizofrenogenica). Attualmente il ruolo della madre è stato
ridimensionato con il ricorso al

 Modello della corrispondenza madre-bambino


- Il fallimento delle prime relazioni oggettuali del bambino non sono da attribuire primariamente alla
madre. Tale fallimento può essere dovuto ad un bambino con una barriera agli stimoli danneggiata,
ove la madre può essere poco equipaggiata dal punto di vista emotivo per svolgere il ruolo di
contenitore. Ultime ricerche hanno spostato il fuoco d’interesse dalla madre all’organizzazione
familiare. In tale ottica familiare riveste maggiore rilevanza il padre come figura debole ed incapace
di percepire e fronteggiare i bisogni del bambino.
 Doppio legame
- È una forma di comunicazione distorta. Tale comunicazione si verifica quando il bambino riceve da
un membro della famiglia un messaggio manifesta e contemporaneamente un secondo messaggio
di contenuto opposto , espresso a livello di una comunicazione non verbale. Secondo tale ipotesi, le
psicosi sarebbero la conseguenza di una contraddizione all’interno del sistema comunicativo.

La famiglia assume un ruolo di fondamentale importanza. I genitori incapaci di ricoprire il loro ruolo,
utilizzano il bambino per il completamento del sé o per il mantenimento del legame coniugale. Inoltre nelle
famiglie di psicotici si assiste al contrasto tra la facciata ipercontrollata e la sottostante tensione che può
sfociare in fenomeni di aggressività coinvolgendo tutti i membri del nucleo.

Ipotesi della vulnerabilità allo stress

La schizofrenia è considerata una sindrome multifattoriale ove fattori esterni agiscono su di un substrato
genetico. Se il soggetto vive in un contesto in cui le dinamiche familiari e relazionali sono fluide e sane,
difficilmente eventi stressanti esterni favoriranno lo slatentizzarsi dell’esofenotipo schizofrenico.

Sintomi caratteristici

Distinguiamo:

 Sintomi positivi
- Distorsioni o esagerazioni del pensiero deduttivo (deliri),
- Distorsioni o esagerazioni della percezione (allucinazioni)
- Distorsioni o esagerazioni del linguaggio e della comunicazione (eloquio disorganizzato)
- Distorsioni o esagerazioni del controllo del comportamento (comportamento disorganizzato o
catatonico)
 Sintomi negativi
- Restrizione nello spettro e nell’intesità delle espressioni emotive (appiattimento dell’affettività)
- Restrizione nella fluidità e nella produttività del pensiero e dell’eloquio (alogia)
- Restrizione nell’iniziare comportamenti finalizzati a una meta (abulia o inerzia)

Decorso

Il quadro schizofrenico riconosce 3 fasi

 La fase prodromica
- Progressivo cambiamento del modo di essere e di comportarsi del soggetto.
Il soggetto avverte ansia: il che lo conduce ad assumere condotte di evitamento, significativo calo
del rendimento scolastico o lavorativo; maggiore irritabilità che può sfociare in atteggiamenti
aggressivi. Si osservano manifestazioni psicosomatiche con dolori vaghi soprattutto addominali.
Possono comparire esperienze di depersonalizzazione auto psichica (il soggetto si sente come se
stesse perdendo la sua identità), depersonalizzazione allo psichica (il soggetto riferisce
l’impressione di avvertire la realtà esterna trasformata e minacciosa), depersonalizzazione somatica
(il soggetto avverte cambiamenti del proprio corpo)
 La fase attiva
- Presenza di sintomi psicotici propriamente detti.
 La fase residua
- Attenuazione dei sintomi psicotici positivi e negativi.
Il soggetto presenta pensieri bizzarri ma non tali da essere definiti deliranti, esperienze percettive
abnormi ma non tali da essere definite allucinazioni, eloquio vago ed astratto ma comprensibile. Il
soggetto presenta disinteresse per le relazioni interpersonali e appiattimento dell’affettività .

Diagnosi

 Anamnesi volta a valutare la familiarità, ambiente significativo, eventi stressanti, sintomi del
soggetto.
 Esame neuropsichiatrico volto a valutare il profilo funzionale del soggetto (area neuromotoria,
linguistica, cognitiva, affettivo-relazionale)

Terapia

La terapia consiste nella formulazione di un Progetto Terapeutico Integrato che prenda in considerazione
diversi interventi:

 farmacologici
- antipsicotici tipici o di prima generazione (aloperidolo) che agiscono su recettori D2
- antipsicotici atipici o di seconda generazione (clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidone) che
agiscono su svariati sistemi recettoriali.
 psicoterapeutici
 educativi
- presa in carico degli elementi dell’ambiente significativo al fine di realizzare le condizioni atte a
promuovere il miglioramento del soggetto

Situazioni cliniche in cui si verifica la comparsa di manifestazioni psicotiche

 Disturbi dell’Umore
 Depressione Maggiore
 Disturbo bipolare
 Disturbo Post traumatico da stress
 Disturbi dello spettro autistico
 Condizioni mediche generali
 Epilessie ed encefalopatie eredo-degenerative
 Abuso di Sostanze
 Bouffee delirante acuta
 Sindrome Borderline

I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE


Con la denominazione di disturbi del comportamento alimentare viene fatto riferimenti a due quadri clinici:
l’anoressia nervosa e la bulimia nervosa

L’anoressia nervosa

L’anoressia nervosa è una situazione caratterizzata da una deliberata perdita di peso, indotta e sostenuta
dal soggetto. Tale condotta è sottesa da due elementi caratterizzanti: una preoccupazione abnorme di
diventare grassi ed una percezione alterata del proprio peso e della propria immagine corporea.

Cause

 Fattori predisponenti individuali


- I soggetti con ascendenti (ossia i genitori) e collaterali (ossia fratelli e sorelle) affetti da disturbi
psichiatrici , presentano un rischio maggiore di sviluppare disturbo del comportamento alimentare.
Si riscontrano anomalie endocrino-metaboliche che fanno da substrato ad situazioni esterne quali
la pubertà (periodo che determina sconvolgimenti metabolici che slatentizzano i pregressi equilibri
precari). Disturbi depressivi, d’ansia, disturbi della personalità possono fungere da substrato labile
su cui si manifesta l’anoressia.
 Fattori predisponenti familiari
- Disfunzioni del sistema familiare, atipie delle relazioni genitore-figlio, presenza di eventi negativi
(divorzio, malattie, morte)
 Fattori predisponenti sociali
- Forte pressione sociale verso la cura degli aspetti estetici del corpo con particolare enfatizzazione
della magrezza.

Clinica

L’esordio è graduale ed è caratterizzato da una generica decisione di iniziare una dieta per migliorare il
proprio aspetto. Nelle fasi iniziali il soggetto dichiara di avere fame ma di essersi imposto di non mangiare
per paura di acquistare peso. Il soggetto comincia a sviluppare una polarizzazione ideativa su quanto
attiene al cibo: la quantità degli alimenti da ingerire (sempre meno), la qualità (basso contenuto calorico), la
cadenza dei ritmi di assunzione (rigidi e sfalsati rispetto al nucleo familiare). Nelle adolescenti compare
amenorrea. Con l’inizio del dimagramento, il soggetto presenta uno stato di euforia che sfocia in proficuo
impegno in attività fisiche atte a ridurre il peso. La fame negata può a volte esplodere in crisi bulimiche a cui
il soggetto pone rimedio con il vomito o lassativi. Con il progressivo dimagramento si assistono ad
alterazioni dell’omeostasi con turbe gastroenterologi che, ematologiche, compromissione degli organi
interni. A questo punto, all’euforia si sostituisce l’apatia, astenia ed un quadro depressivo. Nonostante il
dimagramento il soggetto ha terrore di prendere peso e mostra una spiccata dispercezione corporea.

Terapia

La terapia consiste nella formulazione di un Progetto Terapeutico Integrato che prenda in considerazione
diversi interventi:

 farmacologici ed internistici
 psicoterapeutici
 educativi
- presa in carico degli elementi dell’ambiente significativo al fine di realizzare le condizioni atte a
promuovere il miglioramento del soggetto
Bulimia nervosa

La bulimia nervosa è un quadro patologico caratterizzato dalla ricorrenza di episodi parossistici di


assunzione smodata di cibo (abbuffate compulsive), cui seguono condotte di eliminazione (vomito indotto e
lassativi).

A differenza dell’anoressia nervosa, il peso corporeo si mantiene nei limiti della norma.

LA DISABILITA’ INTELLETTIVA
Si definisce Disabilità Intellettiva l’insieme dei quadri clinici a diversa etiologia, caratterizzati da significative
limitazioni che investono sia il funzionamento intellettivo che il comportamento adattativo, con
compromissioni delle competenze sociali e delle competenze necessarie a provvedere alle abituali richieste
nelle attività quotidiane.

Limitazione del funzionamento intellettivo

L’elemento caratterizzante è rappresentato da una intelligenza che si attesta ad un livello inferiore rispetto
al livello atteso, tenendo conto dell’età, dello stato socio economico e del contesto socio-culturale. È
difficile fornire una definizione di intelligenza. Abitualmente si utilizzano dei reattivi mentali standard,
ovvero test costituiti da una serie di prove che vanno ad investigare le molteplici sfaccettature
dell’intelligenza (prove verbali, di ragionamento, di problem solving). Al termine delle prove è possibile
elaborare il quoziente intellettivo (QI). L’elemento significativo della disabilità intellettiva e che il QI assume
un valore inferiore a 70, ovvero 2 derivazioni standard al di sotto della media.

Limitazione del funzionamento adattativo

Il comportamento adattativo rappresenta l’insieme di comportamenti che permettono all’individuo di


adattarsi all’ambiente in cui vive. La limitazione deve interessare due o più delle seguenti abilità adattive:

 comunicazione
 cura di se stessi
 abilità domestiche
 abilità sociali
 autonomia
 abilità nel provvedere alla propria salute e sicurezza
 abilità lavorative
 abilità accademico-scolastiche
 abilità nella gestione del proprio tempo libero

Cause

Generalmente i fattori etiologici vengono suddivisi in due grandi categorie:

1. Fattori Genetici
 Anomalie presenti nel patrimonio genetico le quali incidono sui processi di formazione e sviluppo
del SNC.
2. Fattori Acquisiti
 Noxae patogene che agiscono dall’esterno sul SNC. Tali fattori possono essere suddivisi in prenatali
(infezioni da rosologia, citomegalovirus, toxoplasmosi), perinatali (sofferenze fetali acute quali
ipossia), postnatali (traumi, infezioni)

Clinica

Il quadro clinico viene stabilito in base a:

 Livello di gravità della compromissione


- In accordo con il DSM V possono essere individuati 4 livelli di gravità: lieve, moderato, grave,
severo. Il quadro di gravità fa riferimento alla valutazione dell’ambito concettuale (il ragionare,
pensare, desidere, problem solving, programmare), ambito sociale (comprensione delle regole che
governano le relazioni interpersonali e la qualità delle relazioni), ambito pratico (capacità nel saper
risolvere problemi di ordine pratico)
 Età in cui viene effettuata la valutazione clinica
- A parità di severità, il quadro clinico di una disabilità intellettiva in un soggetto di 8 anni sarà diverso
da quello di un soggetto di 28 anni. Ad 8 anni riscontriamo disturbi dell’apprendimento scolastico,
difficoltà relazionali e di integrazione nel gruppo, incapacità di risolvere problemi pratici e difficoltà
nel dedicarsi ad attività ludiche. A 28 anni riscontriamo un pensiero povero in termini di contenuti
ideativi, linguaggio scarno, interessi ingenui, rapporti interpersonali basati sulla dipendenza nei
confronti dell’altro, difficoltà nel problem solving, nella pianificazione sia in ambito lavorativo che
vitale.
Quindi nel primo anno si riscontra un ritardo nello sviluppo psicomotorio, nel secondo-terzo anno si
riscontra un ritardo del linguaggio, nel terzo-quarto anno si riscontra un ritardo nell’acquisizione di
comportamenti di interazione sociale, negli anni scolastici si riscontrano ridotte performance.
 Natura dell’affezione di base da cui dipende la disabilità
- Spesso la causa responsabile della disorganizzazione delle funzioni è sconosciuta. Altre volte può
essere inscritta in un contesto specifico, quali sindromi da aberrazione cromosomica (Sindrome di
Down), endocrinopatie (ipotiroidismo congenito), malattie del metabolismo (fenilchetonuria)
 Presenza di comorbidità
- Situazione in cui diverse condizioni cliniche vengono a trovarsi contemporaneamente in uno stesso
soggetto. Le condizioni che si trovano più spesso in comorbidità sono i Disturbi dello spettro
autistico, Disturbo da deficit di attenzione, Disturbi di sviluppo della ordinazione, Disturbi del
linguaggio. La disabilità intellettiva spesso si accompagna a disturbi d’ansia, dell’umore.
 Fattori psicopatologici reattivi
- Le forme di Disabilità intellettiva possono portare alla luce nei genitori sentimenti di frustrazione,
inadeguatezza, rabbia, colpa che inficiano il rapporto affettivo-pedagogico col bambino. Il bambino
vede quindi amplificate spesso le proprie incapacità adattative.

Diagnosi

Anamnesi

 Valutazione di consanguineità
 Valutazione della presenza di casi fra ascendenti e collaterali: il che conduce verso una ricerca
genetica
 Ricerca di cause pre-peri-post-natale

Esame obiettivo generale

Ricerca di elemneti che possono indirizzare la diagnosi verso quadri sindromici complessi. Ad esempio la
presenza di tratti dismorfici può essere indicativa di una patologia genetica

Esame neurologico e psichico

Permette la diagnosi di disabilità intellettiva e di evidenziare la presenza di stili comportamentali o disturbi


specifici che indirizzano verso sindromi definite:

 iperfagia ed ingestione di qualsiasi materiale: Sindrome di Prader-Willi


 Manifestazioni Autoaggressive: Sindrome di Lesch-Nyhan (malattia del metabolismo delle purine)
 Facile tendenza al sorriso: Sindorme di Angelman

Terapia

La terapia consiste nella formulazione di un Progetto Terapeutico Integrato che prenda in considerazione
diversi interventi:

 Riabilitativi
- La terapia dello neuro e psico-motricità dell’età evolutiva .
Prevede interventi riabilitativi: rivolti alle alterazioni delle funzioni cognitive di base (funzioni
mentali del movimento, del linguaggio)
Prevede interventi abilitativi: rivolti alla facilitazione delle attività motorie, della comunicazione
- Logopedia
Trattamento che ha lo scopo di organizzare le funzioni linguistiche. Mira a stimolare il linguaggio in
tutte le sue forme: parlato, scritto, letto
- Terapia occupazionale
Interventi organizzati in laboratori opportunamente strutturati in base al livello cognitivo del
soggetto.
 farmacologici
- nei casi di ipotiroidismo neonatale, malattie del metabolismo.
 psicoterapeutici
- interventi a sostegno del bambino (incremento dell’autostima , della sicurezza, della condotta ) e
della famiglia
 educativi
- presa in carico degli elementi dell’ambiente significativo al fine di realizzare le condizioni atte a
promuovere il miglioramento del soggetto

I DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO


L’autismo viene considerato un disordine neuropsichiatrico complesso, ad esordio in età evolutiva, che
presenta una espressione clinica variabile fra soggetto e soggetto e, nello stesso soggetto, nel corso del
tempo.

Clinica

I disturbi dello spettro autistico rappresentano un gruppo eterogeneo di condizioni cliniche che
condividono alcune caratteristiche comuni che vanno a definire una categoria nosografica unitaria. Tali
caratteristiche sono rappresentate da:

 Deficit dell’interazione e della comunicazione sociale


 Repertorio di attività ed interessi ristretto e ripetitivo

Deficit dell’interazione e della comunicazione sociale

1. Primo anno di vita


 Nel corso del primo anno di vita, la compromissione dell’interazione della comunicazione sociale è
espressa dal deficit del canale di scambio privilegiato in tale periodo: il contatto occhi-occhi. Molti
genitori riferiscono dello sguardo sfuggente o assente del bambino. Frequenti sono anomalie della
postura. Molti genitori riferiscono difficoltà nel tenere in braccio il bambino. Ciò è dovuto ad
insofferenza verso il contatto fisico con adozione di comportamenti di evitamento, sia ad una
incapacità del piccolo di adattare la propria postura a chi lo tiene in braccio. Spesso i genitori
riferiscono atipie a carico delle espressioni facciali: atipie quantitative (povertà della mimica), atipie
qualitative ( espressioni facciali non aderenti al contesto e quindi prive di funzione
comunicazionale)
2. Età prescolare
 In età prescolare il deficit dell’interazione e della comunicazione sociale si fa più marcato perché
sono investiti diversi canali di scambio. Il bambino cammina fra gli altri come se non esistessero,
presenta una condotta evitante, se chiamato non risponde, non richiede la partecipazione dell’altro
nelle sue attività, utilizza l’altro in maniera strumentale per appagare le sue esigenze (il bambino
prende il braccio dell’altro per afferrare un oggetto che da solo non riesce a prendere). Se la
tendenza comune è la condotta evitante, spesso i bambini possono assumere atteggiamenti che
violano le normali regole sociali, come il ricercare un contatto fisico molto intimo con sconosciuti, il
dispensare baci e affettuosità a persone viste per la prima volta, l’attaccamento morboso ad una
figura specifica. Il canale di comunicazione verbale sia in ambito ricettivo che espressivo è poco
utilizzato.
3. Età scolare
 Il bambino presenta una condotta evitante, chiusura relazionale. Riesce ad interagire per poco
tempo solo quando gli interessi dell’altro coincidono con i suoi. Non richiede la partecipazione
dell’altro nelle sue attività e presenta segni di disagio e rabbia qualora ci sia un’intromissione in ciò
che fa. Qualora partecipi ad attività motorie di tipo ludico lo fa solo per soddisfare un piacere
autoreferenziale legato all’esperienza senso-motoria del sé. Il canale comunicativo verbale è
assente. Il bambino ha difficoltà nel comprendere le regole che sottendono le dinamiche relazionali.
Da qui un profilo esternalizzante (interviene a sproposito, invade lo spazio altrui, non rispetta le
regole) o internalizzante (condotta evitante, sguardo fuggente, mimica assente, emotività piatta,
scarsa iniziativa). La compromissione del linguaggio non riguarda aspetti fono-articolari, ma investe
la componente non verbale (assenza dei gesti che accompagnano il messaggio parlato) e la
componente pragmatica (incapacità di riconoscere i motti di spirito, metafore).
4. Età adolescenziale
 I soggetti di livello 3 perseverano nella forte chiusura relazionale. Il linguaggio è deficitario. I
soggetti di livello 1 presentano una maggiore spinta a instaurare relazioni intersoggettive, ma
queste vengono avviate con modalità grossolane, atipiche ed improprie. Il linguaggio è deficitario
nella prosodia (intonazione) e nella componente pragmatica.

Repertorio di attività ed interessi ristretto e ripetitivo

Presenza di rigidità dei processi mentali che si traduce in comportamenti atipici. Le atipie si riferiscono al
modo in cui il soggetto si rapporta all’oggetto, al tipo di interessi che lo coinvolgono e alle caratteristiche
con cui si impegna nell’attività. Il pattern di comportamento , interessi o attività ristretti e ripetitivi (DSM V),
viene soddisfatto quando compaiono due o più elementi:

 movimenti, uso degli oggetti o eloquio stereotipati o ripetitivi


 insistenza nella sameness (immodificabilità), aderenza alla routine priva di flessibilità e rituali di
comportamento
 interessi limitati ma anomali per intensità e profondità
 Iper- o ipo- reattività in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso gli aspetti sensoriali
dell’ambiente.

I disturbi associati

 Disabilità intellettiva
 Epilessie
 Disturbi del neurosviluppo

Cause

Cercare le cause del Disturbo autistico significa cercare un qualcosa che è al di sotto del fenotipo
comportamentale osservabile. Mutazioni genetiche e ambiente esterno (in particolare ambiente familiare e
affettivo-relazionale) determinano il substrato che influenza l’endotipo funzionale (insieme delle strutture
neurobiologiche di fondo). Questo investe quelle funzioni che si ascrivibili ad un deficit dell’interazione
della comunicazione sociale e attività ed interessi ristretti e ripetitivi (endotipo funzionale). L’endotipo
funzionale si esprime come fenotipo comportamentale, ovvero l’insieme dei comportamenti osservabili in
clinica.

Nel rispetto del fenotipo funzionale, si sono riscontrati:

 Deficit della Motivazione sociale


- Si parte dal presupposto che l’essere umano nasce con una predisposizione innata ad interagire con
l’altro. È un qualcosa che appartiene al patrimonio genetico di specie. Il bambino è normalmente
attento a ciò che fa l’altro e lo scambio che viene a crearsi è reso possibile dall’apparato senso-
percettivo-motorio. Attraverso fissazione, imitazione, inseguimento visivo, orientamento della
voce, sorriso sociale, il bambino esercita i propri riflessi e comincia a scoprire le emozioni e i
desideri dell’altro leggendoli attraverso i suoi comportamenti. Secondo la teoria affettiva,
nell’autismo esisterebbe un innato disinteresse per gli stimoli sociali e una disattenzione nei
confronti di ciò che fa l’altro. Ciò comporta una ridotta empatia e una difficoltà nella costruzione di
relazioni interpersonali.
 Deficit della Cognizione sociale
- Modello che nasce sulla credenza che i soggetti autistici siano incapaci di risolvere compiti di falsa
credenza. La risoluzione di tale compito prevede che il soggetto abbia sviluppato la capacità di
assumere la prospettiva dell’altro e di prevederne i comportamenti. Questa capacità viene acquisita
a partire dai 4 anni. Esemplificativo è la scena di Sally e Anne. Alla domanda “dove Sally andrà a
cercare la palla?” il bambino risponde “nella scatola” ovvero dove sta realmente la palla e non dove
Sally crede che sia. Ad oggi il concetto di deficit della cognizione sociale si è ampliato. Con esso si
intende la difficoltà che mostra l’individuo nel comprendere le situazioni sociali e di scegliere in
ogni circostanza comportamenti socialmente adeguati.
 Debolezza della Coerenza Centrale
- Il soggetto autistico tende a soffermarsi sull’analisi dei particolari dell’oggetto con incapacità di
sintesi globale degli stessi.
 Deficit delle funzioni esecutive
- Si manifesta con
a) rigidità o scarsa flessibilità dei processi di aggancio/ disaggancio attentivo. Ciò si traduce in una
dedizione assorbente a determinate attività con incapacità nello spostare il fuoco
dell’attenzione su altri fattori che intervengono sul setting percettivo
b) rigidità nel procedere a cambi di strategie e difficoltà nel problem solving
c) rigidità nei processi di adattamento nei confronti di modifiche ambientali. Ciò si traduce in una
difficoltà nel mutare strategia quando cambiano i fattori esterni
d) rigidità nello scambiare le strategie di analisi sequenziale-globale. L’analisi sequenziale prevede
l’attenzione sul particolare, mentre l’analisi globale prevede un processo di percezione nel
complesso.

L’endotipo strutturale

L’endofenotipo strutturale si riferisce a quelle anomalie del substrato neurobiologico che sono alla base
dell’endofenotipo funzionale. RM, SPECT, PET permettono di individuare una serie di strutture encefaliche
che fungono da impalcatura per le funzioni coinvolte nel comportamento sociale. Il neonato, come detto in
precedenza, è da subito interessato ad interagire con le figure dell’accudimento. Tale carattere innato
induce a ritenere la presenza alla nascita di una specifica organizzazione anatomo-funzionale del SNC. Da
qui l’enfasi sul ruolo dell’amigdala e dell’ossitocina nel determinare tale disposizione. Ultime ricerche
rilevano come anomalie dell’amigdala e dei network che vedono la partecipazione dell’ossitocina
rappresentino la base strutturale per l’insorgenza di comportamenti autistici. Grande importanza è data ai
Mirror Neuron o neuroni a specchio che si attivano nel bambino nel momento in cui si interfaccia con
l’altro. L’Amigdala, giro fusiforme e solco temporale superiore sono strutture che si attivano nelle
esperienze emozionali. La corteccia orbito-frontale svolge un ruolo fondamentale nel problem solving.
Ovviamente tali strutture non devono essere analizzate singolarmente ma in senso globale.

Fattori etiologici

 Patologie legate alla gravidanza e al parto


 Pre-parto (infezioni da citomegalovirus, toxoplasmosi, rosolia), travaglio (sofferenza fetale,
distocia), post-partum (infezioni, traumi)
 Tecniche di fecondazione assistita
 Alterazioni neurochimiche
- Dopamina
Diverse ricerche hanno riportato elevati livelli di metaboliti della dopamina nel sangue, nelle urine e
nel liquido cefalorachidiano. Ciò a testimoniare una disfunzione dopaminergica legata a
a) Incapacità di produrre dopamina dai neuroni dopaminergici
b) Insensibilità alla dopamina per basso numero dei recettori
c) Incapacità della dopamina di svolgere la sua azione per la presenza di inibitori dopaminergici
- Serotonina
Diverse ricerche hanno evidenziato una disfunzione del sistema serotoninergico legato al
a) Riscontro di elevati livelli di serotonina ematica
b) Presenza di elevati livelli serotonina e metaboliti nelle urine
- Sistema degli oppioidi
Diverse ricerche hanno evidenziato alterati livelli di beta-endorfina nel sangue e nel liquido
cefalorachidiano.
- Ossitocina
- Peptidi
Diverse ricerche hanno evidenziato
a) Aumento del riassorbimento intestinale di peptidi
b) Ridotta metabolizzazione dei peptidi
c) Aumento della produzione di peptidi endogeni
 Disfunzioni connesse con il sistema immunitario
- Elevata frequenza di affezioni allergiche, malattie autoimmunitarie, profili atipici delle
immunoglobuline
 Intossicazioni
- Metalli pesanti quali mercurio e contaminazione ambientale legata all’uso di pesticidi ed insetticidi.
Secondo una recente teoria, esisterebbe una sotto-popolazione di soggetti affetti da Disturbo dello
spettro autistico caratterizzati da un’abnorme permeabilità dell’intestino che dà luogo al passaggio
in circolo di “sostanze” presenti nel lume intestinale.
 Fattori genetici
- I soggetti con ascendenti (ossia i genitori) e collaterali (ossia fratelli e sorelle) affetti da disturbi
psichiatrici , presentano un rischio maggiore di sviluppare disturbo dello spettro autistico. Ciò ha
indotto a ricercare geni candidati in linkage, linkage disequilibrium, polimorfismi.

Diagnosi

 Anamnesi
- Anamnesi familiare alla ricerca di causi di autismo o neuropsichiatrici diversi dall’autismo
- Consanguineità dei genitori
- Noxae-patogene pre-peri-post-natale.
 Esame clinico-generale
- Ricerca di elementi che possono indirizzare la diagnosi verso quadri sindromici complessi. Ad
esempio la presenza di tratti dismorfici può essere indicativa di una patologia genetica.
 Esame neurologico
- Fornisce validi elementi per valutare lo stato neurologico del soggetto e a verificarne l’eventuale
presenza di quadri clinici nosograficamente definiti
a) nervi cranici
b) tono, forza, trofismo muscolare
c) riflessi superficiali e profondi
d) coordinazione generale
e) prassie
f) sensibilità
 Esame psicologico
- Tramite l’osservazione, colloquio e somministrazione di reattivi mentali si può
a) confermare un disturbo dello spettro autistico
b) valutare la presenza di quadri psicopatologici che simulano un quadro autistico
c) definire il profilo funzionale del soggetto (lieve, moderato, severo o livello 1,2 ,3) ed il suo
adattamento.
 Indagini strumentali e laboratoristiche

Terapia

La terapia consiste nella formulazione di un Progetto Terapeutico Integrato che prenda in considerazione
diversi interventi:

 Riabilitativi
Gli interventi riabilitativi lavorano su aree dello sviluppo che per definizione sono deficitarie:

a) Alterazioni delle funzioni psicosociali del pensiero da cui dipendono i disordini relazionali
b) Alterazioni delle funzioni mentali del linguaggio da cui dipendono i disordini della
comunicazione
c) Alterazioni delle funzioni psicomotorie e cognitive da cui dipendono le atipie nell’uso del corpo
e degli oggetti.

Gli interventi mirano quindi a:

a) La presa di coscienza del sé


b) La presa di coscienza dell’altro
c) La presa di coscienza delle regole che definiscono i rapporti interpersonali
d) Il padroneggia mento delle strategie di problem solving

All’atto pratico gli interventi sono:

 La terapia dello neuro e psico-motricità dell’età evolutiva .


Prevede interventi riabilitativi: rivolti alle alterazioni delle funzioni cognitive di base (funzioni
mentali del movimento, del linguaggio)
Prevede interventi abilitativi: rivolti alla facilitazione delle attività motorie, della comunicazione
 Tecniche di modifica del comportamento (ABA = applied behavior analysis)
 Logopedia
Trattamento che ha lo scopo di organizzare le funzioni linguistiche. Mira a stimolare il linguaggio in
tutte le sue forme: parlato, scritto, letto
 Terapia occupazionale
Interventi organizzati in laboratori opportunamente strutturati in base al livello cognitivo del
soggetto.
 farmacologici
- Neurolettici (aloperidolo) in grado di agire sui disturbi del comportamento.
- Naloxone che agisce come antagonista degli oppiacei
- SSRI
 psicoterapeutici
- interventi a sostegno del bambino (incremento dell’autostima , della sicurezza, della condotta ) e
della famiglia
 educativi
- presa in carico degli elementi dell’ambiente significativo al fine di realizzare le condizioni atte a
promuovere il miglioramento del soggetto

Sindromi particolari con fenotipo autistico

La precedente edizione del DSM IV riconosceva l’esistenza di un raggruppamento denominato Disturbi


Pervasivi dello Sviluppo, in cui accanto al Disturbo autistico venivano inseriti il Disturbo di Asperger e il
Disturbo di Rett

Il Disturbo di Rett

Interessa il sesso femminile con insorgenza fra i 12-18 mesi ed i 4 anni, di comportamenti autistici.
L’interesse del sesso femminile ha permesso l’ipotesi di una tesi che vede coinvolta regione del cromosoma
X che codifica per il gene MECP2. Tale gene codifica per una proteina in grado di determinare una
repressione trascrizionale di alcuni geni. Quindi la patogenesi sarebbe ricondotta ad una abnorme
regolazione epigenetica.

Il Disturbo di Asperger

Quadro clinico caratterizzato rispetto all’autismo da

 Minore compromissione dell’interazione sociale e del repertorio di attività ed interessi


 Linguaggio apparentemente adeguato, anche se con anomalie qualitative
 Mal destrezza motoria

Si configura come un autismo ad alto funzionamento.

IL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE/ IPERATTIVITA’

Il disturbo da Deficit di Attenzione/ Iperattività è una sindrome comportamentale caratterizzata da


impulsività, incapacità di fissare l’attenzione in maniera continuativa e livelli di attività molto accentuati.
Cause

Si ipotizza la presenza di una Disfunzione cerebrale minima che segnala la presenza di fenomeni cerebro
lesivi sottostanti. Si pensa che alla base possa esserci una ipofunzionalità del sistema dopaminergico con
alterazioni delle connessioni fra specifiche aree cerebrali (lobo frontale) preposte alla regolazione e al
controllo dell’attività motoria.

Clinica

I comportamenti che caratterizzano il disturbo sono

 L’iperattività
- Caratterizzata da livelli di attività motoria molto elevati. Il soggetto è incapace di restare fermo e
anche quando gli si impone di restare fermo si agita muovendo in continuazione mani, piedi, capo.
Avendo difficoltà nell’effettuare in maniera continuativa giochi tranquilli (giochi da tavolo) o nello
stare sul proprio posto (scuola, ambiente di lavoro) si dedica esclusivamente a giochi che
prevedono un’intensa attività motoria.
 L’impulsività
- Modo di essere e di relazionarsi caratterizzato dall’incapacità di riflettere,mediare, dilazionare le
risposte comportamentali tenendo conto delle esigenze definite dal contesto. Il soggetto non pensa
prima di agire o di rispondere. Il soggetto è incapace di attendere il proprio turno nelle attività, si
intromette nei giochi, nelle attività, nelle conversazioni degli altri in maniera invadente
interrompendole.
 La disattenzione
- Incapacità di mantenere l’attenzione in maniera stabile su un determinato compito e di resistere
all’azione di distrattori. Il soggetto non presta attenzione ai particolari, commette errori di
distrazioni nei compiti scolastici, è sbadato nelle attività lasciandosi distrarre, non porta a termine
le consegne e sembra non ascoltare.

Decorso

Si manifesta in epoca prescolare ma il disturbo comincia ad avere una maggiore rilevanza sul piano
adattativo del bambino in età scolare. In adolescenza l’iperattività si trasforma in irritabilità e stati d’ansia. Il
disturbo può persistere nell’età adulta anche se attenuato. Persistono delle lacune in ambito affettivo-
relazionale

Diagnosi

La diagnosi viene formulata in base ai criteri comportamentali che possono essere osservati attraverso:

 l’osservazione del bambino


Entra in stanza in maniera irruente, invade lo spazio,si impegna in maniera superficiale ad un
compito assegnato, è superficiale nell’ascoltare le indicazioni dell’esaminatore, si distrae facilmente
 Interviste e questionari
 Continuous Performance Test
Viene presentato al bambino, su un monitor, una sequenza di stimoli (lettere, figure) e fra essi
viene stabilito uno stimolo bersaglio. Il bambino deve stare attento a premere un tasto quando
compare il bersaglio o target. Gli errori di omissione (distraibilità) o di commissione (impulsività) ci
permettono di effettuare una valutazione semi-obiettiva dell’attenzione e della capacità di
controllare risposte impulsive.

Disturbi associati

 Disturbi della condotta


 Disturbo oppositivo-provocatorio
 Disturbo dello sviluppo della coordinazione
 Disturbi dello spettro autistico
 Disturbi del linguaggio
 Disturbi dell’apprendimento
 Disturbi d’ansia

Terapia

La terapia consiste nella formulazione di un Progetto Terapeutico Integrato che prenda in considerazione
diversi interventi:

 Riabilitativi
- La terapia dello neuro e psico-motricità dell’età evolutiva .
Prevede interventi riabilitativi: rivolti alle alterazioni delle funzioni cognitive di base (funzioni
mentali del movimento, del linguaggio)
Prevede interventi abilitativi: rivolti alla facilitazione delle attività motorie, della comunicazione
- Logopedia
Trattamento che ha lo scopo di organizzare le funzioni linguistiche. Mira a stimolare il linguaggio in
tutte le sue forme: parlato, scritto, letto
- Terapia occupazionale
Interventi organizzati in laboratori opportunamente strutturati in base al livello cognitivo del
soggetto, al fine di prolungare i tempi di attenzione, potenziare i processi di controllo degli impulsi,
rispetto dei turni, pianificare le azioni ed educare alle emozione.
 farmacologici
- atomoxetina (inibitore selettivo del meccanismo di ricaptazione della noradrenalina)
 psicoterapeutici
- interventi a sostegno del bambino (incremento dell’autostima , della sicurezza, della condotta ) e
della famiglia
 educativi
- presa in carico degli elementi dell’ambiente significativo al fine di realizzare le condizioni atte a
promuovere il miglioramento del soggetto

I DISTURBI DA COMPORTAMENTO DIROMPENTE, DEL CONTROLLO DEGLI IMPULSI E DELLA CONDOTTA


Il DISTURBO DELLA CONDOTTA

Si definisce Disturbo della Condotta quel quadro clinico caratterizzato da una serie di comportamenti
inadeguati in cui le norme della società vengono violate. Tale disturbo è persistente e pervasivo, ovvero
rappresenta il modo di essere e di relazionarsi del soggetto nei vari contesti di vita.

Clinica

I comportamenti disturbati sono caratterizzati da:

 Condotte aggressive che causano danni a persone o animali


 Condotte non aggressive che causano danni a proprietà (imbrattare muri, appiccare il fuoco)
 Frode o furto
 Violazione delle regole

La sintomatologia varia in rapporto alla fase di sviluppo.

1. In età scolare prevalgono comportamenti di bullismo, disubbidienza nei confronti delle figure
genitoriali o delle istituzioni scolastiche e sociali in generale. Facilmente danno inizio a colluttazioni
e scontri fisici o con oggetti/armi nei confronti di persone o animali.
2. In adolescenza prevalgono comportamenti disfunzionali a carattere sessuale (stupri, abusi ). Si
riscontrano atti delinquenziali.

In ambito scolastico il rendimento è al di sotto del livello previsto per età ed intelligenza. Vanno spesso in
contro a fenomeni di frustrazione che sfociano in atti di esplosione di rabbia. A causa della loro condotta, le
dinamiche affettivo-relazionali sono compromesse, ragion per cui tali soggetti presentano un difficile
inserimento nei vari contesti sociali. Tali soggetti presentano tratti calloso-anemozionali:

 assenza di sensi di colpa e di rimorso nei confronti delle conseguenze delle loro azioni
 scarso interesse nei confronti dei sentimenti degli altri con scarsa empatia
 appiattimento delle emozioni
 scarso interesse verso le attività

Cause

I disturbi della condotta presentano una eziopatogenesi multifattoriale, per cui fattori ambientali agiscono
su un substrato genetico. Frequente è la presenza tra collaterali ed ascendenti di disturbi della condotta o
altri disturbi di natura neuropsichiatrica. Quindi abbiamo un endofenotipo strutturale che è costituito da
anomali di strutture neurobiologiche; tali anomalie vanno a determinare atipie funzionali (endofenotipo
funzionale); l’endofenotipo funzionale sottende il fenotipo comportamentale.

Una serie di ricerche ha evidenziato una serie di anomalie classificabili in:

 Deficit dell’empatia e del rimorso


 Studi di Neuroimaging hanno evidenziato una ipofunzione dell’amigdala e una disfunzione legata
all’azione dell’ossitocina. I soggetti presentano scarsa empatia (capacità di sentire le emozioni
dell’altro e di immedesimarsi) e assenza del rimorso (inteso come volontà di non voler più provare
il malessere legato all’aver provocato sofferenza nell’altro). Si assiste anche ad un comportamento
pro sociale (scarso interessamento alle azione filantropiche)
 Aumentata sensibilità nei confronti della minaccia
La sensibilità alla minaccia rientra in un sistema adattativo, in quanto permette di percepire una
situazione di pericolo e mettere in atto una serie di comportamenti difensivi. Quindi se il pericolo è
lontano il soggetto si pone in una situazione di vigilanza, se il pericolo si avvicina il soggetto scappa,
se il pericolo impedisce la fuga si lotta. L’amigdala ancora una volta è coinvolta in questo
meccanismo di fuga-attacco. La disfunzione dell’amigdala riscontrata spiega come nei soggetti con
disturbo della condotta il sistema di vigilanza sia perennemente attivato, tale da indurre risposte
aggressive sproporzionate rispetto alle circostanze contingenti.
 Atipie del senso morale
 Scarsa propensione ad atteggiamenti pro sociali
 Mancato riconoscimento delle autorità
Da qui deriva: l’avversione per le autorità e l’assenza di spirito di cooperazione e filantropia.

Diagnosi

La diagnosi viene formulata in base ai criteri comportamentali che possono essere osservati attraverso:

 l’osservazione del bambino


 Colloquio con i genitori e le figure dell’ambiente significativo

Terapia

La terapia consiste nella formulazione di un Progetto Terapeutico Integrato che prenda in considerazione
diversi interventi:

 Riabilitativi
Interventi riabilitativi vanno presi in considerazione qualora il disturbo della condotta si associ a
disturbo del neuro sviluppo, quali disturbo della comunicazione, apprendimento , della
coordinazione.
- La terapia dello neuro e psico-motricità dell’età evolutiva .
Prevede interventi riabilitativi: rivolti alle alterazioni delle funzioni cognitive di base (funzioni
mentali del movimento, del linguaggio)
Prevede interventi abilitativi: rivolti alla facilitazione delle attività motorie, della comunicazione
- Logopedia
Trattamento che ha lo scopo di organizzare le funzioni linguistiche. Mira a stimolare il linguaggio in
tutte le sue forme: parlato, scritto, letto
- Terapia occupazionale
Interventi organizzati in laboratori opportunamente strutturati
 farmacologici
 psicoterapeutici
- interventi a sostegno del bambino (incremento dell’autostima, della percezione del sé, dell’altro,
facilitazione nell’istaurare relazioni intersoggettive) e della famiglia
 educativi
- presa in carico degli elementi dell’ambiente significativo al fine di realizzare le condizioni atte a
promuovere il miglioramento del soggetto

IL DISTURBO OPPOSITIVO-PROVOCATORIO
Il Disturbo Oppositivo Provocatorio è caratterizzato da un insieme di comportamenti che assumono
l’aspetto di una costante sfida nei confronti delle figure dell’ambiente significativo.

Clinica

Il quadro clinico è caratterizzato da:

 umore colerico e/o irritabile


 bassa tollerabilità alle frustrazioni, per cui il soggetto va spesso in collera anche per motivi futili
 comportamento polemico e/o provocatorio
 Il soggetto ha difficoltà nell’accettare le regole in quanto vuole anteporre ad esse i propri bisogni.
Da qui nascono le difficoltà di integrazione. Litiga con coetanei e con le autorità. Sfida l’altro per
cercare la lite. Nell’ambito di queste relazioni conflittuali, il soggetto tende ad accusare l’altro come
responsabile dei propri atteggiamenti inadeguati.
 tendenza alla vendicatività

Terapia

La terapia consiste nella formulazione di un Progetto Terapeutico Integrato che prenda in considerazione
diversi interventi:

 Riabilitativi
Interventi riabilitativi vanno presi in considerazione qualora il disturbo della condotta si associ a
disturbo del neuro sviluppo, quali disturbo della comunicazione, apprendimento , della
coordinazione.
- La terapia dello neuro e psico-motricità dell’età evolutiva .
Prevede interventi riabilitativi: rivolti alle alterazioni delle funzioni cognitive di base (funzioni
mentali del movimento, del linguaggio)
Prevede interventi abilitativi: rivolti alla facilitazione delle attività motorie, della comunicazione
- Logopedia
Trattamento che ha lo scopo di organizzare le funzioni linguistiche. Mira a stimolare il linguaggio in
tutte le sue forme: parlato, scritto, letto
- Terapia occupazionale
Interventi organizzati in laboratori opportunamente strutturati in base al livello cognitivo del
soggetto, al fine di prolungare i tempi di attenzione, potenziare i processi di controllo degli impulsi,
rispetto dei turni, pianificare le azioni ed educare alle emozioni.
 farmacologici
 psicoterapeutici
- interventi a sostegno del bambino (incremento dell’autostima , della sicurezza, della condotta,
riconoscimento del sé, dell’altro, facilitazione di relazioni intersoggettive e analisi delle dinamiche
affettivo-relazionali ) e della famiglia
 educativi
- presa in carico degli elementi dell’ambiente significativo al fine di realizzare le condizioni atte a
promuovere il miglioramento del soggetto

IL DISTURBO DI SVILUPPO DELLA COORDINAZIONE


Il Disturbo di sviluppo della coordinazione è una categoria nosografica che include una serie di quadri clinici
caratterizzati da un deficit delle prestazioni motorie. Tali deficit possono riguardare l’efficienza, la qualità
della motricità grossolana (correre, saltare, arrampicarsi), della motricità fine (scrivere, avvitare, tagliare,
compiti di precisione). Tali deficit non sono attribuibili ad alterazioni strutturali delle vie e sistemi coinvolti
nel movimento, ma ad anomalie che riguardano l’organizzazione delle funzioni finalizzate ad analizzare ed
elaborare i dati percettivi e a programmare adeguati piani d’azione.

Clinica

Il quadro clinico muta in relazione all’età:

1. Età prescolare
 Goffaggine nel correre e nel saltare. Le cadute ei rispettivi trami ortopedici sono frequenti. Le
difficoltà a carico della motricità fine possono passare inosservate. Le difficoltà nelle autonomie
personali come lavarsi il viso, le mani, lavarsi i denti, indossare indumenti vengono in genere
attribuite a pigrizia. Si assiste ad un ritardo nell’acquisizione delle competenze linguistiche.
2. Età scolare
Poiché le richieste dell’ambiente si fanno più pressanti, i deficit a carico della coordinazione fine e
grossolana si slatentizzano. Il bambino ha difficoltà in attività ludiche, sportive, nello scrivere
(disgrafia). Difficoltà nell’articolazione del linguaggio. Le difficoltà nelle autonomie personali si
rendono maggiormente evidenti e hanno un grande impatto sulla vita del bambino.
3. Adolescenza e giovane adulto
Il disturbo subisce in adolescenza un’accentuazione. La crescita somatica si verifica infatti ad un
ritmo che sopravanza la capacità di mettere in atto dei sistemi di controllo motorio e adattativi. Nel
giovane adulto gli equilibri, seppur precari tendono a ristabilirsi. L’adulto deve però rinunciare ad
impegnative attività sportive e far ricorso eventualmente ad opportuni ausili.

Cause

Fattori ambientali poggiano su un substrato genetico. Le principali componenti deficitarie, che sono poi
causa di tale disturbo sono:

 La componente senso-percettiva
- Insieme dei processi che portano all’acquisizione dei dati necessari a permettere l’azione. Ci si
riferisce alle caratteristiche spaziali in cui deve svolgersi l’azione, alla disposizione degli oggetti, alla
distanza corpo-oggetto, percezione del proprio corpo e del proprio corpo nello spazio. La
componente senso-percettiva è attiva prima dell’azione al fine di preparare l’atto motorio, durante
l’azione al fine di apporre le necessarie modifiche in itinere, dopo l’azione per memorizzare lo
schema motorio.
 La componente elaborativa
- Insieme dei processi preposti al pensare l’azione e a conservarla mentalmente. La componente
elaborativa permette di richiamare schemi motori depositati in memoria, selezionare e combinare
gli schemi motori funzionali all’azione da svolgere, depositare in memoria gli schemi che si sono
mostrati funzionali. La presenza di operazioni mentali che precedono l’atto motorio ha fatto si che
si comprendesse come nei soggetti affetti da disturbo della coordinazione vi fosse un’incapacità nel
pensare l’azione, nel selezionare e combinare schemi motori.
 La componente esecutiva
- La realizzazione del movimento avviene grazie a strutture quali neuroni, vie nervose, muscoli,
giunzioni neuromuscolari, che traducono il movimento pensato in azione. Vi è incapacità delle
strutture di base a rispondere ai comandi che provengono dall’alto.

Diagnosi

La diagnosi viene formulata in base ai criteri comportamentali che possono essere osservati attraverso:

 l’osservazione del bambino


 Colloquio con i genitori e le figure dell’ambiente significativo
 Test sul bambino che verificano il suo stato motorio

Terapia

La terapia consiste nella formulazione di un Progetto Terapeutico Integrato che prenda in considerazione
diversi interventi:

 Riabilitativi
- La terapia dello neuro e psico-motricità dell’età evolutiva .
Prevede interventi riabilitativi: rivolti alle alterazioni delle funzioni cognitive di base (funzioni
mentali del movimento, del linguaggio)
Prevede interventi abilitativi: rivolti alla facilitazione delle attività motorie, della comunicazione
- Logopedia
Trattamento che ha lo scopo di organizzare le funzioni linguistiche. Mira a stimolare il linguaggio in
tutte le sue forme: parlato, scritto, letto
- Terapia occupazionale
Interventi organizzati in laboratori opportunamente strutturati
 psicoterapeutici
- interventi a sostegno del bambino (incremento dell’autostima, della percezione del sé, dell’altro,
facilitazione nell’istaurare relazioni intersoggettive) e della famiglia
 educativi
- presa in carico degli elementi dell’ambiente significativo al fine di realizzare le condizioni atte a
promuovere il miglioramento del soggetto

IL DISTURBO DA TIC
Il disturbo da Tic è un quadro clinico caratterizzato dalla presenza di Tic. Il Tic è un movimento improvviso,
rapido, ricorrente e aritmico (tic motorio). L’ipercinesia involontaria può investire anche la muscolatura
fono-articolatoria, determinando la produzione di suoni (tic vocali). Il tic è avvertito come irresistibile, per
cui i tentativi di reprimerlo, di durata limitata, determinano un notevole stato di disagio e tensione. I tic
sono accentuati dallo stress, mentre si attenuano durante attività che richiedono concentrazione (leggere,
scivere) e solitamente scompaiono durante il sonno. Distinguiamo:

 Tic motori semplici


- Ammiccamenti, torsioni del collo, alzate di spalle, smorfie del viso
 Tic motori complessi
- Movimenti mimici o vari (saltare, toccare, pestare i piedi, odorare un oggetto)
 Tic vocali semplici
- Schiarirsi la voce, tirare su col naso
 Tic motori complessi
- Coprolalia (uso di parole oscene), Palilalia (ripetizione dei propri suoni o delle proprie parole),
ecolalia (ripetizione della parola o frase udita per ultima)

Cause

Etiopatogenesi multifattoriale ove fattori ambientali agiscono su fattori genetici pre-esistenti. È stata
riscontrata un’alterazione del sistema dopaminergico. I gangli della base sono investiti da dopamina. In
particolare si è vista una disfunzione al livello dello striato il quale avrebbe una minore capacità di inibire i
neuroni talamici. Di conseguenza si determina una liberazione di impulsi eccitatori talamo-corticali con
stimolazione dei centri motori corticali. Dal punto di vista ambientale, fattori emotivi quali ansia, disagio,
tensione, stress, possono incidere sullo slatentizzarsi di fenomeni involontari.

I DISTURBI DELLA COMUNICAZIONE


La comunicazione può essere definita come lo scambio di messaggi fra due più persone con l’intenzione di
un emittente di incidere sullo stato mentale di un ricevente. Condizione indispensabile affinchè possa
realizzarsi lo scambio è la condivisione da parte dell’emittente e del ricevente di un sistema di codici. I
codici comunicativi sono:

 il linguaggio verbale
 linguaggio non verbale (gesti, mimica, atteggiamenti posturali)
 elementi del contesto che integrano il significato del messaggio veicolato

Secondo la definizione del DSM V, i disturbi della comunicazione comprendono deficit dell’eloquio, del
linguaggio e della comunicazione; dove per eloquio si intende la produzione espressiva di suoni e
comprende articolazione, fluenza, voce e qualità di risonanza; per linguaggio si intende la forma,la funzione
e l’utilizzo di un sistema convenzionale di simboli con modalità governata da regole; per comunicazione si
intende qualsiasi comportamento verbale e non verbale che influenza il comportamento, le idee e attitudini
di un altro individuo.

All’interno del gruppo dei disturbi della comunicazione rientrano :

 Disturbo del linguaggio


 Disturbo fonetico-fonologico
 Disturbo della fluenza con esordio nell’infanzia (balbuzie)
 Disturbo della comunicazione sociale

DISTURBO DEL LINGUAGGIO

Si definisce linguaggio la forma,la funzione e l’utilizzo di un sistema convenzionale di simboli con modalità
governata da regole. È una funzione complessa che si sviluppa progressivamente nel tempo attraverso la
maturazione di una serie di strutture:

 organi fono articolatori


 apparato senso-percettivo
 strutture encefaliche specifiche (aree del linguaggio)
 aree e sistemi di connettività intra ed extra emisferica

Il disturbo del linguaggio può essere primario o secondario a quadri sindromici complessi quali malattie
eredo-degenerative, Sindrome di Down, etc.

Cause

Condizione multifattoriale in cui agenti ambientali agiscono su un substrato genetico.

Le funzioni del linguaggio

La capacità di parlare e di comprendere il linguaggio deriva dall’integrità di strutture di base e dallo sviluppo
di una serie di competenze:

 competenza fonologica
- riconoscimento e gestione dei suoni che compongono il linguaggio
 competenza morfo sintattica
- riconoscimento e gestione delle parole e delle regole che le legano nelle frasi
 competenza semantica
- attribuzione del significato delle parole e delle frasi

Le basi neurobiologiche del linguaggio

All’organizzazione del linguaggio partecipano alcune strutture encefaliche specifiche in particolare, l’are di
Wernike (centro verbo-acustico) e l’area di Broca (centro verbo-motore). Una lesione nella regione
mediana del lobo temporale medio dell’emisfero dominante (in genere il sx), comporta l’incapacità di
comprendere il senso di quanto ascoltato. Una lesione in un’area situata nel piede della circonvoluzione
frontale ascendete dell’emisfero dominante (in genere il sx), determina l’incapacità di formulare
verbalmente un pensiero. Ovviamente all’organizzazione del linguaggio non partecipano sono i centri
specifici, ma l’encefalo nella sua globalità.

Clinica

Il bambino presenta un ritardo nell’accedere alle tappe del linguaggio previste dallo sviluppo tipico.

1. Forme lievi
- Le forme lievi esordiscono e si risolvono con l’ingresso nella scuola primaria. Il bambino all’età di 2
anni ha un vocabolario molto ridotto. All’età di 3 anni il bambino arricchisce il vocabolario che
risulta ancora scarno con incapacità di associare due o più parole. La componente fonologica è
compromessa e si traduce in dislalie (difetti di pronuncia), errori di omissione e sostituzione di
fonemi (tato per andato). All’età di 4 anni il bambino coinvolge maggiormente il canale
comunicativo verbale e nonostante le difficoltà nella comprensione morfo-sintattica e semantica,
presenta un enunciato sufficiente. All’età di 5 anni il linguaggio subisce una forte accelerazione e le
difficoltà si attenuano fino a scomparire.
2. Forme media gravità
- La differenza con le forme lievi risiede nella durata, più che nella severità dei sintomi.
3. Forme gravi
- L’entità del deficit permane nell’adulto.

Diagnosi

 Anamnesi
 Esame clinico generale
 Esame neurologico
 Esame psichico
 Indagini laboratoristiche e strumentali

hanno lo scopo di :

 Stabilire il livello di sviluppo del linguaggio


 Caratterizzare il disturbo
- Compromissione della componente fonologica
- Compromissione della componente morfo sintattica
- Compromissione della componente semantica
 Valutare la presenza di patologie neuropsichiatriche associate
Terapia

Gli interventi terapeutici da adottare dipendono dall’età del bambino, dai disturbi associati e dalle
caratteristiche dell’ambiente significativo. La terapia consiste nella formulazione di un Progetto Terapeutico
Integrato che prenda in considerazione diversi interventi:

 Riabilitativi
La terapia dello neuro e psico-motricità dell’età evolutiva.
Prevede interventi riabilitativi: rivolti alle alterazioni delle funzioni cognitive di base (funzioni
mentali del movimento, del linguaggio)
Prevede interventi abilitativi: rivolti alla facilitazione delle attività motorie, della comunicazione
 Logopedia
Trattamento che ha lo scopo di organizzare le funzioni linguistiche. Mira a stimolare il linguaggio in
tutte le sue forme: parlato, scritto, letto
 Terapia occupazionale
Interventi organizzati in laboratori opportunamente strutturati in base al livello cognitivo del
soggetto, al fine di prolungare i tempi di attenzione, potenziare i processi di controllo degli impulsi,
rispetto dei turni, pianificare le azioni ed educare alle emozione.
 psicoterapeutici
- interventi a sostegno del bambino (incremento dell’autostima , della sicurezza, della condotta ) e
della famiglia
 educativi
- presa in carico degli elementi dell’ambiente significativo al fine di realizzare le condizioni atte a
promuovere il miglioramento del soggetto

DISTURBO DELLA FLUENZA VERBALE (BALBUZIE)

Le balbuzie sono un disturbo dell’articolazione della parola dovuto ad uno spasmo intermittente
dell’apparato fonatorio, per cui l’eloquio si presenta esitante o con ripetizioni.

Cause

Secondo l’orientamento organicista alla base del disturbo vi è un fattore organico caratterizzato da una
fragilità dell’organizzazione neurologica, a forte componente genetica:

 familiarità
- casi di balbuzie o di disturbi del linguaggio in collaterali ed ascendenti
 sesso
- Prevalenza del sesso maschile
 disturbi della lateralizzazione
- Lateralizzazione mal definita e preferenza di un lato nell’esecuzione di compiti funzionali
 ritardi del linguaggio
- competenza fonologica
- competenza morfo-sintattica
- competenza semantica

Secondo l’orientamento psicogenetico, le balbuzie sono da ricondursi a condizioni emotive conflittuali.


Clinica

La balbuzie è suddivisa in:

 tonica
- spasmo che ostacola l’avvio del suono ed il passaggio da un suono a quello successivo
 clonica
- l’ostacolo nell’eloquio è dovuto alla ripetizione di un suono che è in genere la prima sillaba o la
prima parola della frase

Il disturbo della fluenza è accompagna da sincinesie facciali o diffuse a tutto il corpo. Frequente è
l’associazione con turbe vegetative (rossore, sudorazione) e respiratorie. La balbuzia si accentua in
situazioni di intenso coinvolgimento emotivo mentre si attenua nelle circostanze in cui il linguaggio è
automatizzato (canto).

Terapia

 Interventi riabilitativi
- Stimolare il controllo emozionale
- Favorire la riorganizzazione funzionale attraverso esercizi respiratori, esercizi su cui si pone enfasi
sulla ritmicità delle parole
 Interventi psico-educativi
- presa in carico degli elementi dell’ambiente significativo al fine di realizzare le condizioni atte a
promuovere il miglioramento del soggetto
 Interventi psicoterapeutici
- Miglior controllo della sfera emozionale e comprensione del sè
 Interventi farmacologici
- In situazioni particolari qualora l’ansia (ansiolitici) sia particolarmente invalidante

DISTURBO DELLA COMUNICAZIONE SOCIALE (PRAGMATICA)

Disturbo che origina dal deficit di una specifica componente del linguaggio: la pragmatica. Per pragmatica si
intende la capacità di comprendere il significato di una parola o di una frase facendo riferimento al
contesto. Le difficoltà comportano l’incapacità di cogliere le sfumature meno esplicite della comunicazione
e di comprendere metafore e motti di spirito.

I DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO


Il disturbo specifico dell’apprendimento (DSA) include una serie di quadri clinici in cui l’elemento
caratterizzante è rappresentato da un deficit che riguarda una o più abilità scolastiche. I deficit possono
riguardare la lettura, la scrittura o le abilità di calcolo. L’aggettivo specifico, indica che i deficit assumono un
carattere primario e non secondario ad altri disturbi.

Prevalenza

Interessano circa il 20% dei soggetti della scuola primaria. Maggiore frequenza nei maschi rispetto alle
femmine con rapporto (4:1)

Cause

Si ipotizza che fattori ambientali possano agire su un substrato genetico (che comporta anomalie
neuropsicologiche di fondo). La presenza di un substrato genetico di fondo è avallato dall’aumento
dell’incidenza in famiglie con ascendenti e collaterali affetti da DSA e dalla maggiore incidenza negli
individui di sesso maschile.

Generalmente i fattori etiologici vengono suddivisi in due grandi categorie:

1. Fattori Genetici
 Anomalie presenti nel patrimonio genetico le quali incidono sui processi di formazione e sviluppo
del SNC.
2. Fattori Acquisiti
 Noxae patogene che agiscono dall’esterno sul SNC. Tali fattori possono essere suddivisi in prenatali
(infezioni da rosologia, citomegalovirus, toxoplasmosi), perinatali (sofferenze fetali acute quali
ipossia), postnatali (traumi, infezioni)

Clinica

DSA con compromissione della lettura

È il sottotipo che include i casi in cui è interessato l’apprendimento della lettura. Le difficoltà si manifestano
con l’inizio della scuola primaria o quando le richieste eccedono le limitate capacità del soggetto. Il soggetto
legge male per:

 Deficit di accuratezza
- Errori che un soggetto fa durante la lettura. Gli errori più frequenti sono:
a) Sostituzione di fonemi simmetrici (b-p-d)
b) Sostituzione di fonemi opposti (m-n)
c) Omissione lettere, sillabe
d) Inversione lettere, sillabe
e) Omissione o unione di parole
f) Mancata osservanza degli accenti e punteggiatura
g) Confusione nel cambio di riga nell’andare a capo
h) Inadeguata intonazione
 Deficit della rapidità
- Tempo che il soggetto impiega nel leggere un brano. Relativamente alla rapidità, il soggetto legge
male quando:
a) Impiega un tempo eccessivamente lungo
b) Segue le parole con il dito
c) Insiste su una lettura di una sillaba
d) Intervalla la lettura con lunghe pause
 Deficit della comprensione
- Incapacità del soggetto di comprendere quanto letto. Tale incapacità non riguarda i processi di
decodifica grafema-fonema, ma l’incapacità di acquisire informazioni e conoscenze, che è il fine
stesso della lettura.

DSA con compromissione della scrittura

È il sottotipo in cui è interessato l’apprendimento della scrittura. Nel percorso di acquisizione della scrittura
il bambino deve padroneggiare il fonema (suono) ed il grafema (segno). Lentamente impara gli aspetti
ortografici della scrittura con le sue regole e i movimento necessari a tradurre nello spazio grafico
l’elaborato mentale. Pertanto un bambino può scrivere male per:

 disgrafia
- deficit che riguarda l’acquisizione dei programmi motori che permettono di tradurre sullo spazio
grafico quanto elaborato mentalmente.
a) Eccessiva o scarsa velocità nello scrivere
b) Irregolarità delle lettere fino all’illegibilità
c) Alterazioni della fluidità del tratto
d) Eccessiva o scarsa pressione sul foglio
 disortografia
- deficit relativi ai processi di decodifica fonema-grafema e di padroneggia mento delle regole che
governano la lingua.
a) Inversioni
b) Omissioni
c) Confusione tra grafemi simili
d) Errori di punteggiatura, accento
 composizione del testo
- la costruzione del testo scritto è deficitaria per povertà lessicale, inadeguatezza della struttura della
frase, errori grammaticali e di punteggiatura.

DSA con compromissione del calcolo

È il sottotipo in cui è interessato l’apprendimento dei numeri e del calcolo

Diagnosi

Si valutano le abilità raggiunte nelle aree di lettura, scrittura e calcolo tramite prove specifiche.

1. Esame della lettura viene eseguito attraverso la lettura di brani scelti in base all’età e alla classe
frequentata e vengono valutati:
 Il numero di errori commessi
 il tipo di errori
 velocità di lettura
 comprensione
2. Esame della scrittura viene effettuato attraverso il dettato e la composizione libera. Si valutano:
 Il numero di errori commessi
 Il tipo di errori commessi
 La velocità di scrittura
 La ricchezza del vocabolario

3. Anche per il calcolo vengono utilizzate prove standardizzate per valutare il livello prestazionale

Di fondamentale importanza è la diagnosi differenziale con altri quadri che possono inficiare le abilità di
lettura, scrittura e calcolo come:

 disturbi d’ansia
 disturbo del linguaggio
 disturbo da deficit di attensione con iperattività
 disturbi della condotta
 disturbi dello spettro autistico
 disabilità intellettiva
 carenze socio-culturali

Terapia

Gli interventi terapeutici da adottare dipendono dall’età del bambino, dai disturbi associati e dalle
caratteristiche dell’ambiente significativo. La terapia consiste nella formulazione di un Progetto Terapeutico
Integrato che prenda in considerazione diversi interventi:

 riabilitativi
- Attività che hanno per oggetto la prestazione deficitaria. Il presupposto è che la ripetizione guidata,
facilitata e rinforzata consenta l’apprendimento e l’automatizzazione dei processi coinvolti.
Abbiamo :
a) Esercizi di lettura
b) Esercizi di dettato
c) Esercizi di calcolo
 psico-educativi
- presa in carico degli elementi dell’ambiente significativo al fine di realizzare le condizioni atte a
promuovere il miglioramento del soggetto.
 Psicoterapeutici
- Interventi di rassicurazione, sostegno e rinforzo positivo del bambino al fine di superare i
sentimenti di inadeguatezza e frustrazione.

I DISTURBI DELL’EVACUAZIONE
ENURESI

Con il termine enuresi viene indicata una minzione involontaria di un bambino di età superiore ai 5 anni,
epoca in cui dovrebbe aver acquisito il controllo volontario dello sfintere vescicale.

L’enuresi è definita:

 diurna
 notturna
 mista
 primaria
- se il bambino non è mai stato continente
 secondaria
- se il bambino è stato continente per almeno 6 mesi

Cause

Normalmente nelle primissime fasi dello sviluppo, lo svuotamento della vescica avviene in via riflessa:
quando la quantità di urina raggiunge la capacità critica di contenimento vescicale, il muscolo detrusore si
contrae determinando la minzione. Nel corso della crescita si sviluppa la percezione cosciente dello stato di
pienezza vescicale. Ciò permette al soggetto di contrarre volontariamente il muscolo detrusore per mingere
oppure di inibire il detrusore per rimandare la minzione al momento opportuno. Durante il sonno si verifica
una riduzione della produzione di urina per effetto dell’ormone antidiuretico e per una maggiore capacità
vescicale (rilassamento del viscere). Nel passaggio dal sonno profondo al sonno leggero può essere
avvertito lo stimolo ad urinare. Da quanto detto sono state proposte diverse cause del disturbo:

 ridotta capacità vescicale


 aumentata produzione di urina
 instabilità del detrusore
 disturbo delle fasi del sonno

Clinica

L’enuresi si associa abitualmente a disturbi emotivi. È possibile rilevare ansia, insicurezza, bassa autostima.
Questi però rappresentano più una conseguenza del disturbo che il movens primum. La presenza di enuresi
condiziona infatti l stato emotivo dei genitori i quali assumono un carattere ambivalente nei confronti del
figlio: preoccupazione ed affetto e dall’altro rabbia e insofferenza. Tali stati d’animo si ripercuotono sul
bambino.

Diagnosi e Terapia

La diagnosi è di natura clinico-anamnestica.

La terapia prevede Interventi:

 psico-educativi
- presa in carico degli elementi dell’ambiente significativo al fine di realizzare le condizioni atte a
promuovere il miglioramento del soggetto
 Farmacologici
- Desmopressima che ha una spiccata azione antidiuretica
 Psicoterapeutici
- Sostegno ai genitori e al bambino con lavoro sull’autostima e sul sè

ENCOPRESI

Emissione di feci, generalmente involontaria che si verifica nei bambini di oltre 4 anni di età in assenza di
lesione organiche. Può essere:

 Primaria
- Si verifica in bambini che non hanno mai raggiunto il controllo sfinterico
 Secondaria
- Si verifica in bambini che avevano raggiunto il controllo sfinterico

Cause

I fattori psicologici svolgono un ruolo preminente. Molto spesso il disturbo è l’espressione di una grave
disarmonia nelle relazioni del bambino con i propri genitori. In relazione a questo, l’encopresi rappresenta
un carattere reattivo. Le feci possono assumere o il significato di un dono alla madre e al contempo servono
ad esprimere l’esigenza di una maggiore considerazione, o il significato di un insulto, di un atto
provocatorio in segno protesta.

Terapia

Gli interventi sono volti a ristabilire assetto familiare e le giuste dinamiche affetto-relazionali.

LE PARALISI CEREBRALI INFANTILI


Le paralisi cerebrali infantili vengono definite come Disordini della postura e del movimento, permanenti
ma non invariabili, dovuti ad una encefalopatia precoce non evolutiva. Si osserva sul piano clinico-
funzionale una serie di limitazioni delle attività del soggetto. Le limitazioni non riguardano solo le abilità
motorie ma anche altri campi del funzionamento quali l’apprendimento, il comportamento, le competenze
comunicativo-linguistiche o l’adattamento emozionale.

Classificazione clinica

La classificazione clinica fa riferimento alla natura dei sintomi neurologici che caratterizzano il quadro
clinico. Tale classificazione tiene conto del fatto che il SNC nella realizzazione dell’azione motoria svolge un
doppio ruolo: l’ideazione e la realizzazione del movimento. Le regioni di interesse sono:

Aree motorie della corteccia

Le aree motorie corticali sono rappresentate dalla corteccia motoria primaria, dall’area motoria
supplementare, dalla corteccia premotoria e dall’area motoria parietale posteriore. I cilindrassi dei neuroni
di tali aree (I motoneurone ) discendono verso il midollo come tratto corticospinale. 80% delle fibre del
tratto corticospinale incrocia la linea mediana a livello delle piramidi, collocandosi nel midollo come tratto
corticospinale laterale; il restante 20% discende omolateralmente come tratto corticospinale anteriore. A
livello midollare le fibre dei tratti corticospinali prendono contatto con i motoneuroni spinali (II
motoneurone). Il cilindrasse di tale motoneurone,unitamente agli altri, fuoriesce dal midollo come nervo
motore per raggiungere i muscoli. I neuroni delle aree corticali, inviano fibre dirette ai nuclei della base, al
tronco encefalico e al cervelletto. Riveste un ruolo di grande importanza il tratto cortico-reticolare. Le fibre
corticali entrano in giunzione sinaptica con i nuclei pontini e bulbari della formazione reticolare, da cui
partono fibre dirette al midollo a costituire il tratto reticolo-spinale. Si viene a formare il sistema cortico-
reticolo-spinale il quale svolge un ruolo importante nella definizione dei movimenti fini e nella loro
armonizzazione. Le alterazioni che coinvolgono tali strutture definiscono una sintomatologia di tipo
piramidale a cui si associa ipertono spastico, iperreflessia profonda, sincinesia, clono, riflessi patologici.

Il cervelletto

Il cervelletto con i sistemi di fibre ad esso collegate (afferenti ed efferenti) definisce il sistema cerebellare. Il
cervelletto riceve afferenze dalla periferia attraverso i fasci spino cerebellari e vestibolo cerebellari. Dai
nuclei cerebellari ( fastigiale, globoso, embolifome e dentato) partono fibre dirette alla corteccia. Il
cervelletto ha 3 importanti funzioni:

 inizio e pianificazione del movimento


 coordinazione del movimento
 aggiustamento posturale (durante il movimento) e mantenimento dell’equilibrio.

Affezioni cerebellari si traducono in sintomi quali: atassia, ipotonia, nistagmo, tremori, dismetria,
adiadococinesia.

I gangli della base

I gangli della base sono un complesso di stazioni poste a livello sub-corticale. Essi sono costituiti da nucleo
caudato, globo pallido e putamen. Il caudato e putamen formano nel complesso il nucleo striato. Tali
stazioni oltre ad essere collegate fra loro inviano e ricevono fibre da diverse strutture encefaliche. Allo
striato arrivano la maggior parte delle fibre corticali (fascio cortico-striatale), mentre il globo pallido
rappresenta una stazione di partenza. Da tali stazioni partono fibre dirette alla corteccia frontale in un
circuito che vede l’interposizione del talamo dorsale. Viene a configurarsi cosi la via cortico-striato-corticale
che ha un ruolo sulla modulazione del movimento. In particolare in fase di avvio del movimento, la
corteccia proietta allo striato attraverso la via cortico-striatale. I nuclei proiettano a loro volta alla corteccia
frontale avendo attività di disinibizione ( rinforzo delle attività motorie da avviare) o di inibizione
( soppressione dei movimenti inappropriati o in conflitto). Le lesioni dei gangli della base configurano due
sintomatologie opposte:

1. Acinesia, ipertono rigido


2. Discinesia, ipotonia muscolare

Quindi quando nel quadro clinico prevalgono:

 sintomi riconducibili a lesioni del sistema piramidale, si parla di forme spastiche


 sintomi riconducibili a lesioni del sistema cerebellare, si parla di forme atassiche
 sintomi riconducibili a lesioni dei gangli della base, si parla di forme discinetiche
 sintomi riconducibili ad interessamento di più sistemi, si parla di forme miste

Classificazione topografica

La classificazione topografica si basa sulla distribuzione prevalente della compromissione motoria. La


disfunzione motoria può cioè interessare tutto il corpo o localizzarsi ad alcuni segmenti corporei.

Cause

Generalmente i fattori etiologici vengono suddivisi in due grandi categorie:

3. Fattori Genetici
 Anomalie presenti nel patrimonio genetico le quali incidono sui processi di formazione e sviluppo
del SNC.
4. Fattori Acquisiti
 Noxae patogene che agiscono dall’esterno sul SNC. Tali fattori possono essere suddivisi in prenatali
(infezioni da rosolia, citomegalovirus, toxoplasmosi), perinatali (sofferenze fetali acute quali
ipossia), postnatali (traumi, infezioni)

Dal punto di vista neuropatologico, le alterazioni che si riscontrano più frequentemente a carico del sistema
nervoso sono rappresentate da:

 Malformazioni
- Disturbi della differenziazione del tubo neurale (anencefalie, encefalo-mielomengicocele)
- Disturbi della proliferazione (microcefalia, megacefalia)
- Disordini della migrazione neuronale (agiria-pachigiria, eterotipie sottocorticali, disgenesie corticali
e cerebellari)
 lesioni ipossico-ischemiche
- l’encefalo patia-ipossico-ischemica comunque determinata si traduce in necrosi cellulare con quadri
che variano in rapporto alla lesione residua (cistica o cicatriziale)e alla localizzazione.
- La leucomalacia è una lesione caratteristica dell’encefalo che assume caratteristiche diverse
rispetto al grado di maturazione dell’encefalo. Essa può:
a) Essere limitata all’area adiacente al corno posteriore del ventricolo laterale
b) Interessare le aree adiacenti i corni anteriore e posteriore del ventricolo laterale
c) Estendersi a tutta la parete dei ventricoli laterali
d) Investire la sostanza bianca sottocorticale
 esiti di emorragie endocraniche
In base alla sede le emorragie endocraniche vengono abitualmente suddivise in:
- subdurali
- sub aracnoidee
- intracerebellari
- intraparenchimali
- intraventricolari

Quadri clinici

Emiplegia congenita

Forma di PC in cui il deficit motorio interessa un emilato. La forma è generalmente di tipo spastico. Le
tecniche di neuroimaging mettono in luce lesioni cistiche nel territorio dell’arteria cerebrale media e una
lecomalacia periventricolare. Sul piano clinico si osserva paresi e spasticità a carico dell’emilato interessato.
La compromissione motoria interessa gli arti superiori più di quelli inferiori e prevalentemente le parti
distali. L’arto superiore si presenta flesso, con avambraccio supinato, polso flesso, dita iperestesie e pollice
addotto. Si osservano sul piano neurologico i segni tipici della lesione piramidale: ipertonia spastica,
aumento dei riflessi profondi. I nervi cranici sono indenni ad eccezione di una lieve paresi del VII. La
deambulazione viene raggiunta dal 100% dei pazienti ma caratterizzata da un tono flessorio dell’arto
superiore ed estensorio di quello inferiore. Si associa spesso disabilità intellettiva

Diplegia congenita

Forma di PC in cui sono interessati entrambi gli emilati con una prevalenza degli arti inferiori rispetto a
quelli superiori. Si distinguono in base al quadro neurologico due forme: spastica e atassica.

 Diplegia spastica
Sul piano anatomo-patologico la lesione caratteristica è la leucomalacia periventricolare. Sul piano
clinico si osserva ipertonia spastica a carico degli arti inferiori e sintomi di natura piramidale come
aumento dei riflessi tendinei, del tono, sincinesie. Sono coinvolti anche gli arti superiori ma in
maniera minore rispetto agli arti inferiori.
 Diplegia Atassica
Caratterizzata da compromissione cerebellare e da atassia con tremori, oscillazioni nel
mantenimento della posizione e durante la deambulazione. L’ipotonia di una prima fase è sostituita
da un’ipertono spastico.

Tetraplegia

È la forma più grave di PC con compromissione di tutti e quattro gli arti. Sul piano clinico prevalgono i
sintomi di natura piramidale e paralisi dei nervi cranici. Si associa epilessia e Disabilità intellettiva.

Paralisi cerebrali discinetiche


Disabilità nell’organizzare in maniera corretta i movimenti intenzionali, nel coordinare le reazioni
automatiche che sono alla base del movimento e nel mantenere stabilmente una postura. Sul piano
anatomo-patologico è presente un interessamento dei nuclei della base con lesioni atrofiche e sclerotiche.
Si tratta di disturbi legati ad una lesione delle strutture extra piramidali (rigidità, tono fluttuante, ipercinesi,
riflessi tendinei solo modicamente aumentati). Si distinguono forme:

 Ateoidi
- Ipercinesie involontarie, lente, tentacolari che interessano le parti distali degli arti e la muscolatura
facciale.
 Distoiche
- Brusche modificazioni del tono a carico della muscolatura del tronco. Tali distonie sono provocate
generalmente da stimoli emotivi o da sollecitazioni a partenza dalla muscolatura del collo per
modifiche della posizione del capo.

Si asociano epilessia, disabilità intellettiva.

Paralisi cerebrali atassiche (atassia cerebellare non progressiva)

Sono caratterizzate da manifestazioni atassiche per lesioni dal punto di vista anatomo-patologico che
interessano il sistema cerebellare. Dal punto di vista clinico si osserva ipotonia assiale, oscillazioni del
tronco nel mantenimento della postura, asinergia fra i movimenti del tronco e movimenti degli arti inferiori,
atassia, tremori intenzionali nei movimenti di afferra mento dell’oggetto. L’atassia può essere semplice se
localizzata agli arti con tremori, o può essere statica se localizzata al tronco con compromissione che
investe il controllo della postura e dell’equilibrio.

Diagnosi

Fra il momento in cui si verifica il danno anatomico e quello in cui si manifesta il danno funzionale
intercorre un lasso di tempo più o meno lungo, durante il quale si organizza la patologia. Infatti nel
momento in cui si verifica il danno, l’organizzazione del SNC è nel complesso elementare con piena
funzionalità dei centri preposti alle funzioni vitali di base. Il danno si rende manifesto solo quando nel corso
dello sviluppo, le aree danneggiate vengono chiamate a svolgere i loro compiti funzionali. Nello specifico
del danno motorio, il segno più evidente è la persistenza di riflessi arcaici, che diventano gli organizzatori
della motricità. I riflessi arcaici, anche in situazioni di danno anatomico, sono presenti in quanto presenti a
livelli sottocorticali non coinvolti nella lesione. Non sono posti sotto il controllo delle stazioni encefaliche
superiori. Ne deriva quindi la liberazione di una motricità sottocorticale anarchica con dissociazione fra il
cervello decisionale che spinge all’azione ed il cervello esecutivo incapace di programmare atti motori
coordinati. Dal punto di vista diagnostico è necessario effettuare controlli in età chiave dello sviluppo
psicomotorio:

 1°mese di vita: età del sospetto.


- Anomalie del pianto
- Disturbi del ritmo sonno-veglia
- Ipereccitabilità
- Posture obbligate
- Dissociazione fra il tono assiale e quello dei 4 arti
 4° mese di vita: età di orientamento
- Persistenza di riflessi arcaici
- Inadeguato controllo del capo
- Tremori
- Disturbi del tono (ipertono-ipotono)
 9°mese di vita: età della certezza
- Certezza di un danno funzionale ma si hanno tuttavia difficoltà nello stabilire una corretta diagnosi.
Sul piano neurologico si osserva la presenza di sintomi piramidali, extrapiramidali, cerebellari.
 12°mese di vita: età della diagnosi
 18°mese di vita: età della prognosi

Terapia

La terapia consiste nella formulazione di un Progetto Terapeutico Integrato che prenda in considerazione
diversi interventi:

 Interventi riabilitativi
- Interventi rivolti all’area delle abilità motorie
Il metodo Bobath è il più rappresentativo. Secondo Bobath, il danno encefalico determina la
liberazione di un’attività posturale riflessa abnorme, interferendo sull’evoluzione dei meccanismi
preposti al controllo e stabilizzazione della postura. Il trattamento prevede l’inibizione dell’attività
posturale riflessa e la facilitazione di schemi motori e posturali normali. La ripetizione di tali
manovre conducono alla formazione di corretti schemi mentali di movimento. Nel corso degli anni
il metodo è stato rivisitato. Ad oggi riserva ampio spazio alle problematiche relazionali che vengono
a crearsi. Si sottolinea l’importanza del coinvolgimento parentale, per un recupero del rapporto
genitore-figlio, spesso alterato per le difficoltà motorie del bambino. L’intervento segue nel tempo
lo sviluppo del bambino e quindi sono necessarie periodiche programmazioni. Gli obiettivi devono
essere possibili, ovvero alla portata del bambino per non generare sconforto e frustrazione. Gli
obiettivi devono essere utili e finalizzati alle esigenze adattative del bambino.
- Interventi rivolti all’area delle abilità della comunicazione
- Interventi rivolti all’area delle abilità cognitive
 Interventi farmacologici
- Miorilassanti nelle forme spastiche
 Interventi ortopedici
- Correggere posizioni viziate ancora non fissate
- Favorire un’esperienza cinestesica adeguata, attraverso un corretto atteggiamento posturale
- Permettere il mantenimento della stazione eretta o deambulazione
 Interventi psico-educativi
 Interventi psicoterapeutici