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neuro si i a ria

IA aA I B
dispense per corsi extra o paramedici a cura di

maurizio de negri
con la collaborazione di

ciro pisaturo
edvige veneselli

bozzi editore/genova

PROPRIET LETTERARIA RISERVATA.

neuropsichiatria
infantile
dispense per corsi extra o paramedici a cura di

maurizio de negri
con la collaborazione di

Cll G PISB'tUI'G

edvige veneselli

bozzi editore/genova
via cairoli, 2 r.

PcV EEA Z 2 ONE

La Neuropsichiatria
deZ2 'Et Evolutiva
a "multipr of essionaZe".

una

mat e r i

Z e compet e n z e
c on t u r b e

n e c e s s a r i e p er

psichiche,

2a c ur a d e 2. bambi n o

o m o t o r i e , o i n s en s o p i

Lato, neur opsicoZogiche o a d a t t ive, sono mol.teplici e comp lementari .


Sono c o s i
s or t e e v a n n o s or g e n d o qu a L i f i c h e e
pr o fes"ioni extramediche, per 2e q u a2i pe r ind isp e n s a b i l e u n a i n f or mazio n e "neur opsi chiatr i ca",
c onc e r n e n t e a Z m e n o L e nozioni pi eZ e mentari su
a2cuni principali capi toLi de 2Za Neuropsichiatria deZZ 'Et EvoZutiva.
12

g r a n d e i n t e r e s s e c he s t a a t t u a Z m e n t e s usc i tando iZ probZema d e Z Z 'adattamento e de Z Z a p r e venzione psichiatrica comporta il ri schio tipic o di

o g n i m o v i m e n t o c ultu r a L e

e op erativo tr op-

po giovane e i n tr oppo r api da e span s i o n e : q u e 2 le deZZ'improvvisazione e d e ZZ a i n c o m p Z e t a p r e para z i o n e

ai

d e ZZe

st r u t t u r e o per ative e

aegZi stes-

op e r a t . r i .

L ' o p e r a p r e zi o sa ed indispensabi Ze degZi Assistenti SociaZi, d egZi psi c o logi non medici, dei
Tecni c i
de ZZa Bi a b i Zi t a zi o n e, d e Zl e Vi gi Za t r i c i d'Znfan zia,

As si stenti Sanitari

e s op r a t u t -

to dei Pedagogisti, deve e s s ere r esa i l pi possibi Ze quaLificata nei suoi c o n t enuti dot tr inadi b as e .
T en e n d o

c on t o di

q u e s t a esig e n z a ,

si

r i t en u t o

opportuno raccog liere, n e Zla forma pi se m pZ ice


ed accessibi2e possibi Le, Z e notizie concernenti
queg Zi ar gomenti de ZZa Neur opsichiatria de ZZ 'Et
EvoZutiva Za cui c o n o s cenza in d i s pe nsabi Ze per
c hi o p e r a c o n qu a Zs i a s i r u o 2 o e co n q u al si a si

f unzio~e neL campo de2, disadattamento infan ti le .


son o
L e n o t i z i e contenute in qu e ste di sp ense,
i
n
d
i
s
p
ensabi que22e c he p o s s o n o e s s e r e r i t e n u t e

per 'una informazione

e Lement a r e

e d essenzi a 2 e .

c omp2et a r e
c u r a d e L l o s t u d e n t e a mp2ia r e e
mat e r i a
ta2i n o t i z i e , r i c o r r en d o ai t e s t i su 2 2a
r
ap
p
o
r
t
o
a L Le spepi comp2eti e sistematici, in
ci f i c h e e si g e n z e e sotto 2a guida de 2 ri s p e ttivo
i nsegnant e .
Sar

sono

Part e d e i t emi s v o 2t i n e 2 , p r e se n t e t e s t o
(e
dedotti, in modo schematico e sempLi eficato,
sso
s
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r epi a d a t t o ag2i scopi didat tici che
'L
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i
)
da L
f i g g e s op r a t u t t o p e r '
s eg u e n t e v o L u m e :

"Lezioni di Neuropsichiatria 1nfanti 2e", Ed. Piccin, Padova, 2 98 0 .


A t a 2.e v o l u m e si r i m a n d a p e r una pi ana Li tica,
c ompren s i v a e approfondita trattazione .

5 i. De Xe g r i ,

Genova,

m a r z o 2 98 0
Pro f. Maurizio De Negr i

1. C E NN I E L E MENTARI S U LL A O RGANIZZA Z I ONE


ANATOMO/FUNZIONALE DEL S I STEMA NERVO SO

Le seguenti note rappr e sentano iZ minimo indispens a b i l e a c h i n o n a bbi a a n c o r a a l c u n a n o zi o n e


di anatomia fun z ionale del, si s t e m a n e r v o s o , p e r
Za comprensione di quei ca pi t oZi d e lle dispense
che hanno riferim enti pi ne u r o 2 ogici ( ParaZ isi
Cer ebr a Zi Znf anti Zi, Epi Zessi a, Di s funzioni pr att o/gnosic& ~
L i n g u a g g i o) . La Z o r o c omp r e n s i o n e
sar faciZitata da qu a nto sc h e mat izzato ne22e
20 T a v o Z e A n a t o m i c h e i n s e r i t e i n ca7c e a l c ap i t oZ o ( t r a t t e da Z v o l u m e " Ae r v o u s S p s t e m " d e Z Za
Ciba CoZZection of Me d ic aZ 2 2 2 ustrations, modificate) . (ZZaborazione fotogr a fi ca de Z Sig. Lui g i C a m u s s o Zstituto G . G as2ini di Genova ) .

Il Sistema Nervoso (S .N.) il r e g olatore delle


manifestazioni adattive de l l 'essere v i v e n t e , i n
tutti i suoi a sp et ti : da qu e llo puramente e s t r e t t amente vegetativo, a qu e llo de lla v ita di r e l a z ione .
L Liguand o a L L a zua f'unzione viene quindi ~d i z t i
tn
in due
a r t i : S .A'. ve etativo e S. A' . d i r e l a z i o ne. T ale dis ti nzione in p a r t e a rt z xc xo s a p er =
che, pur essendo f ino ad un c e rto punto d i st in guibili i due d e tt i con t e sti (anche per s ensi b i li differenze nelle loro strutture anatomo/fun-

zionali), l'attivit nervosa , n el

su o c omples-

s o, molto comp lessa e em b r icata .

(Ad esempio: i -fenomeni psichici possono accompagnarsi ad una f o rte componente neurovegetativa ,
c ome nelle emozioni o n e l l e sindromi psico/somatiche; per contro i fenomeni neurovegetativi possono condizionare lo p s i chismo, come nella neuras tenia, nelle cenestopat ie, ecc .) .

Per q u a n t o r i gu a r d a l a v ita vegetativa , r ammenti a - y


mo soltanto (molto sinteticamente) che il s i stema
n er v o s o p r ov v e d e a regolare le v a rie fun z ioni v i scerali, circolatorie, respiratorie, digestiva e
m etabolica, escretor ia , e ndoc r i n a , ecc .
Ha naturalmente ma gg ior in teres se , in r apport o a l a o rg a n i z z a z i on e
gli
ar go m e n t i ch e segu i r a n n o ,
a natomo/funzionale del s i stema nervos o
p e r quanto riguarda la v i ta di r e 2 a z ione.
r ovvede a me t tere in con t at I l s i st em a n er v o s o
to l'or anismo con il suo a mbiente p e r m e z z o d i
ersen s o r a
,due funzioni: quella zec e t t i v a
cettivit) e uella motoria l ocomotoria e po stu a n c h e l ' a t t iv it ps i I l s i s t em a n e r g o s o s ottende
e che
chica, in termini tu tt avia mo lto c ompl e s s i
n on s i
p r e st an o a d essere indicati nei br evi ac -

cenni anytomo/funzionali che s egui r a n n o .

Il Sistema Nervoso (S .N.) si di stin

u e in

Cen t r a -

le e Periferico (SNC e SNP) (v. Tavole) :


en r a

e:

c er v el l o

cervelletto

bul

"Cervello" termine del linguaggio c omune


i ndica tutto l 'encefalo; il suo p e s o

c he
c ompl e s s i v o

di circa grammi 1.200, con sensibili variabilit


sudindividuali. Viene a sua volta cl a s sicamente
divi s o
in:
+ "te2encefa2o", che comprende le pa r ti a st r u t tura pi comp l e s sa ed a'sviluppo pi tardivo,
soprattutto la co r t ecc ia c erebr a l e ;
< "di e n c e f a L o " , " mesenc e f a 2 o " e " mete n c e f a 2 o " ,
c he r a p p r e s e n t a n o s t r u t t u r a i n t e r me d i e s ot t o corticali ;
4 'mieLencefa2o", f ormato dal b ul bo e dal midol-

l o spin al e .
T ale distinzione , o l t r e ch e un v a l or e classificat i v o , n e h a anche uno dot trinale e c l i n i c o , p er -

che si ammette che l'ordine in cui sono classif icate le par ti, an c h e gro s s o m o d o l ' o r d i n e
della loro comparsa ne lla st oria filogenetica, e
quindi l'ordine in cu i sono s t ate ac qu i sit e
le
funzioni alle qu ali tali pa rti ri spettivamente so-

n o preposte durante lo sviluppo, sia nella p r o s pettiva filogenetica, sia in qu e lla on togenetica .
A d esempioy nel feto iimano le funzioni nervose sa l o del mielome,sence,faJ,o,,'nel neonato a ltv ell ~ e -

s/cfiencefalico, con scarso interessamento della


cor7ccia, e, solo al t erm n e
o n n o di
v ita, a livello te en c e fal ico o co r t ica l e .
Tralasciamo di de s cr ivere in m a n iera d i f ferenz iata le singole par ti . Richiamiamo so ltanto al -

cune nozioni, indispensabili per la conoscenza,


s ia pure molto elementare, del fun z ionamento ge n erale del S .N . e d e lla sua p a to log ia .

Af urone.

So s t a n z a

b i a n f .a. S o a t a n a

ri i a .

Il sistema nervoso fo rm ato da ~ n i n s i e me di u ni t e ementar z


e t t e n e u r o . Og n u na d i e s se c on s i ste di un cor o c e l l u l are che e l a bora l ' attivit
nervosa
e d i ro l, un amen+i detti de ndri+i e neu zi
*i
v
f
ig . . l
~
'

I dendriti s ono nume r osi per ogni neur one ed h a n no importanza per fu n z ioni nu tr itive del coryo c e l lulare e di conne s s xone x ntercellulare.

Lo svi'lupp di dendriti, che tendrnno a costituire un a


x t t a r e t e x c o n n e s s i oni interneuroniche ,
ro
s ivo durante lo sv il u
o n e rvoso.
P recede nelle aree a s v i luppo fun z ionale pi pr e -

coce.

m"'
t rasmettere ad a l tri neuroni l 'imyulso nervo so .
I neuroni

(unit morf ofunzionali fondamentali del

,zo dei
r o l u n a m e nt i n e u r it ici ( catene neuronali ).
I collegamenti interneuronici si ch iamano " i n a p s i .

IV

VI

I"lg ,

l 1Veuroni d e lla c o r t e c c 1a c e r e b ra le, nel l o ro p r o lungamento neuritico; e con deudriti, in diversa


i'as e

d1

gem m a z i o n e

s v 1l u pp o .

(Sono numerati a marg1ne 1 6 stratI. cellulari dell a c or t e c c i a c e r eb r a l e) .

Le cellule nervose del la corteccia cerebrale sono


dispost e
i n 6 s t r at i .
Oltre che dai neuroni , il s i stema nervoso .cost.ituito "s anche da
un 'azz'zcv
tessut"
di sostgno
dztt'"~ceo 'z"' aLi
a"
M zac. "
Y& z ncse' ' 'wtrmsv a "
'o
" i w E c v. '
Pc meree

vcssM24IczzMM

"

'

.'

'

" ." '

che fu e d

'

"

"

*.

i m a l catura all divrse struttre

neuronali, e che ha a n c h ' e s sa una s ua a t t z vi t funzionale. La glia e f or mata da c e l l ule di va r io t i po ( c e l l u l e " liali"), in genere mo l to i i cc o le delle cellule " neuron a l i " .
Nel cervello e nel m i d o llo i

se t t o ri dove s i

r ac -

gio chiaro e co s t i tuiscono la s c " z cnzc zlrzll~ia


mntre le fi.bre hanno un co l ore b ianco
l uc e n t e ,

e si raccol ono
sost a n z a

er l ' appunto nei settori detti

bi anc a ,

La massa cerebrale ri co er ta da un ma n t e l lo d i
sostan z
ri ia
ccr *ec c c zcer brcts~ . Y u c l e i
grzgz
tru t t u r e s ott ocortic ali j.si trovano nelle
ne
Pro on 2. a eg l i em i s f e r i & t zcng
P z de2 2c bca
tronco enceialxco e nel cCc:rvel l e t t o . INce1 midollo

la so'stanz'a grigia 'ha frma di H ed ha u n po s i '

zine" cntrale, mentre le f i br (s o s tanza bi anca)


Fianno u n a . p o s i z i o ne p cer,i.f e r i c a ( v . Ta v o l a I X ') .

Si s t e m a

n e f ' v o s o c e n t r a l , e (S . 11 .2.".)

Il cervello si

co mpone di d ua o-mzsf orz: 'destro e

teremisferica e tra loro un iti d a va e


fo r m a z i o ni commessurali
de l l e q u a l i l~ ~ i i m or t a n te
i l cc z c

cc72

T a l i fo rm a z i o n i c o m m e s s u r a l i

sono formate da fibre' neryods' aNVr a v e r s o

le

ual

quindi, soprattutto ne l l 'ambito delle att ivit,pi


c omp l s s e ,

co m e ,un s i s t ema u n i t a r i o .

Ogni emisfero, a sua v o l ta , compren de : corteccia


nuclei
r i i s o~
t toco ticali e s os tanza bi anca
gli
em i s e r z ( v . Tav o l e I I e I l l j .
La superficie degli em i sferi (corteccia cerebrale) suddivisa, per mezzo del e sci ssure in Lo9

ootuzzonf {u. Tarola f) .


Le scissure sono 6
di cu i l e p i i m p o r t a nti s ono' .la Zatera e
o de l S i l v i o ), la ce n t r a7e ( o d e l
Rola n d o ) ,
l a c a Z c a ri n a .
2 2 ob i s on o c i n u e : f r o
rietale, temporale, occipital e
e l o b o d e l l ' i n su la, Ad o gn i 7oOo
coorcrze
~

onde ,

p r o e e o mcodo~

un o~

i na z o rt e o e r e & z aW e ,

r elativamente s ec ' 'zg . a quello fronta7e Za m o tor sa e


a ps i c o m o t o ri a; a7. parieta Le 2a sensitiva; a2L 'occi pi ta Le 2a visiva; aZ te mporaZe e
a
quello deZ7, 'insula Z 'acustica. NeZ Z obo t empor ale
sini str o ino 2tr e si tr ovano i centr i di integr azione

de 7 . 2ingu a g g i o ,

ch e co n s e n t o n o

la r ece z i o n e

per cettiva

e Za co mpr ensione de2 7i nguaggio par 7ato e scritto ( v. T a v o l e I , V e f i g . 18) .


L esi o n i

r ispettive
sedi comprometton o
C>

le

specifiche ~f~unzioni.

L a sostanza bzanca de gli em i sferi fo rm ata da f i bre che mettono in com un i c azione la co rt eccia con
i nuclei grigi sottocorticali e con le a l tre p a r t i del sistema nervo s o .

base
I nuclei grigi sottocorticali o
an li
consistono di ma sse co s t i t ui te pr e v a l e n t e me nte
da sostanz a
r i i a , s i t u a te a l la ba se d e g li e mi sferi (taLami ottici nu c Z e i c a u d a t i, nuc Z ei lentzootarf
etc .), sedi di funzioni com~ l e s se, i n

/
c a s~o rattutto em oziona le. Le l oro l e s ioni p ro yo cano disturbi abba stanza caratteristici soprttutto nel settore mot or io (es. mo v i m e n t i i n v o l o n t a r i
abnormi come z{ueli ~ogd d e t t j
r zz n.maaz' zzsw ,zzzzz'

cKe si manifestan o
d ezt e

'~

i n qu e l l 'ordine di ma 2 attie

an a zazz{g7~", perch, paradigmaticamen

te, nor interessano ,quelle a ,ze contic~li , sedi


d ei sistemi neuronali format i
dal l e c e l l ule ne r "piramidali"(v.
v ose d e t t e - per la loro fo rm a
fig, 1), funzionalmente pi connesse c on l ' a t t i
v it motoria volontar ia .
-

Tra i nuclei gr igi sottocorticali men zioniamo in


10

particolare

i t al ami o t t ic i. Sono d u e

clei di sostanza grigia, c he h a n n o

gr os s i nur an d e i m o r -

tanza come staz ioni di smistamento

nervosz sopra u

e x x m~u l~ j ,
o s e n s itivi giungenti dalla pe-

c ostztuit o d a u n a s e r i e di jraportanti~ ic c p l i n u clei, regolatori di f o ndamentali fun zioni vegeta5 1ve, cme q lla de l sonno e d e l l a v egl i a ,
cTl 'Ta f a me , d e l l a s ete, della temperatura corpor e a ,
etc. Inoltre es so so r a s s i e d e a l '
1~
g~
'

o iai, ghiandola,endocrina con la quale in


zretta comunicazione , e c he l a regolatrice d e l
sistema endocrino d e l l 'organismo v .
av. I V e V T Q
Il cerve22etto una p a r te d i s t i nta del S . N . C; ;
situato post er iormente e d inferiormente al c e r vello. Pre,siede so~rat tutto al la reg ol azione
e
a

sincronizzazion motoria (coordinazione d ei m o vimenti ed equilibriao ) (v . T a v o l a I , I I , I V) .

I l buEbo sede d i c e n tr i importanti e d e l icat i


deila vi.ta vegetativa, come qu e lli de lla c i r c o l a -

zione e della respirazione. E' inoltre s ede de i .


nuclei di origine di alcuni importanti nervi cran ici .
Il midoZZo s inaZe, infine, un cordone di fib r e n e r v o s e c on a l su o i n t e r n o col o n n e d i so st an za grigia. E' situato a l l 'interno de lla co lonna
vertebrale. Le sue f i bre me ttono in comu ' c a z ' o -

ne i yari ce'ntri' eiicef'a'


li.ci. con i n ~ e v . i g ~ ~f
r"ici. (cio il S.N. Centrale col Periferico). La
sua parte r i ia, nella sezione trasversale, fia
a

or m a di

u n a " H" ,

d e l l a q u a l e si distinguono

periferici motori che si o r i g inano dai mo toneuroni ivi contenuti) e le c o r


oat e r i o z . i ( p un t o di arrivo dei ne rvi p e r i f er ici sensitiv i , che
si connettono con i n e u r on i sen s itiv i
c he i n e s -

se hanno s e de ) ( v . Tav o l a VI I I , I X, X) .
I ventrieol.i aerabra2i

so no cavi t endocerebrali

municanti tra di loro e comunicanti con

l i

s a11

ssi ,
zi sottoaracnoidei (c i o g l i s p a z i , ~anch'
e il
contenen t~
jg po ~ ~ h e c irconda no ,l ' encealo
f

m~z ollo, e che sono cmprsi tra questi orgni e


ia membrana aracnoidea
I ventricoli sono in numero di u at t r o . dg g " , . 1~ .
terali" (nei quali si i s t i n gue u n c o r no f r o nt a emp o r a l e e u n c r n o oc~ipitalej ; il
le, un corn o
ferz'o ventricolo e il quarto ventricolo. I ven-

tricoli
l a t e r a l i com un icano col terzo venf:r'icolo
a ~traverso
i "'forami di Monr o" ; il t e rzo v en t r i zc oTo, acqzuzzsua'mz vlta, comunica col' quarto attraverso
I ~" c
ed't to di Silvio"h; il quarto veiitr icolo
comunica'con gli spazi sottoaracnoidei attraver o'"

forami di"Magendi.e e di L u s k a " ( v . Tav . I I ; I V) .


Le maningi sono le tre membrane che av vo l o n o i l
n a an c e l a
cervello ed il m i d o l lo. L a i e s t er
'
ata
pi consistente d ,i na t u r a
sWi

Kamente a~dere ta ah~er~eiho: chiagats,dtza madre; essa contiene vasi s agitj,~i c h e s i a p p r o


~ ond an o n e l t e s su t o cerebrale; la intermed ia
chiamata ai acnoi de ( v. T a v o l a V I ) .
Il Liquor

un l i q u i do pro d otto nei ve n t r i coli

do attraverso, g sistema v~e triqolar e

si n o a
raggiungere gli sp a zi , sottoaracnoidei,, nei
quali viene
rxassorbito,. specie a livello della
m
v ol t a c r nica attraverso le granulazioni del Pac-

chioni (v. Tavol "IV).


Ha.funzione di
r ote z i o n e meccanica, di d i fe sa
b i o l o ~ z c a , e l , S,. N , C , e n,ut i r t i z l a Pi n senso l a t o ] .
Le alterazioni della sua pr e s s ione e de i s u o i c a-

ratteri sono preziosi indizi d iagnostici p e r


affezioni del sistema nervoso.
L'esame del liquor perm ette in fatti di r i cono scer e affezioni infiammatorie (men ingit i , ence f a l i ti, radicolo/nevriti, etc), disturbi va scolar i

(es. emorragie); e d inoltre preziose notizie


diagnostiche in altre molteplici affezioni del
Sistema Nervoso, di varia natura (tumorale, degen er a t i v a , e t c .

).

Il.blocco della sua c ircolazione


12

o lo squilibrio

a quella caratteristica cond izione morbosa infan-

Vile detta "idroce falia" (v. fig. 6) .

Sistema nervos o

e r i f erico

Consiste di f i b r e riunite in fa sci


ne r v i . E s s i
hanno la funzione di co n d ur re l 'a t
t
e r o sa

midol l o

~. X a rmmaf>,,da. <ib~g, ygfgqwti,) ' , e dal


y ez zso,,la..perifgria (neryi effettori., cioe.
m

secretori .e motori, formati.,da.gibre.,efferg~ti

).

I primi originano ne gli organi .periferici della


sensibilit e te rm inano nel Sistema Nervoso Cen -

trale; i secondi originano nel Sistema Nervoso


Cent r a l

e e

ani

e r i f e r i ci mo-

tori (muscoli) e secretori (ghiandole).


In genere questo du a l i smo n on cosi nett o
e nello s t e s s o n e r v o d
che
e e renti c i o sia sensitive che motorie inerv i
m zstij. La separazzope tra i v ar i t i p i
di fi br e
avviene,in ~ e n e re e in l i n ea di m a s s i ma, n on n e l
s istema nervoso p e r i ferico , ma nel,centra~le quando cio ini~z a ( e s e m pre pi si p r e c i sa a mano a
mano c h e s i s a l e ai livelli nervosi pi alti) la

te a specifici centri.
I nervi periferici comp~ e~ ~ n o
~ ~ j,~ ~ di nercr a n i c i , c h e p r en d on o ori~in~ d i r ettamente da lt r e n " t a d u e ze pg..i ,a,.-,d.i.=~ ~ ~

rxgin dal midollq. ~La

~ p ,~ ~ y , c h e p r en d o n o o
-

orzione di quest7. ultimi,

s gzna 1j,.~ . . . r mn ~ sc o n oz, a.,go~mare i ~ e s s i : i l b r a chzalt,, formato dai nervi che innervano l 'arto
sn
r
p eriore; ed il lom b a r e ,ed il sacraQ , f o r m a t zWaz

nervi destinati all'arto inferio~r (v. Tav. UII e


U II I ) .

13

Cenni

suZ Za o rgani zzazi one u n z i o n a Z e

Riassumiamo, per chiarezza, in uno schema m o l t o


elementare, la fondamentale organizzazione del Sistema

Ne~ro so di R e l az ione.

Si puo brevemente in d icare che i l s i st ema ne r v o so


f un z i o n a se c o n d o i l se gu en t e schema:
A f f e r e n z a - -+CENTRO DI

E L A BORAZIONE-- +E f f e r e n z a

i suoi
Riceve cio sti mo li da l l ' esterno m~e dia t
recettivi
,
li
e
l
a
bo
ra n e l
or
anz
afferenziali
(o
~

complesso d e lle sue organxzzazioni centrali, e


l hIRdt v e r s o l ' e s t e r n o l a s ua attzyit~ m e ~in f i n e
diante i~
i or qani affmmezzziaii,(oe ffettori) .
T al e sc h e m a p r e se n t e n el funzionamento de l s i stema nervoso od og ni Z iv e 2 2o d e l l a s ua o r g a n i z zazi o n e f u n zi o na Ze .
i
Il. concetto di Zive 22o di, or gani zzazione, gu~z~

na2e ~assai importante, perch iT sistema nervos o p u e s s e r e c on s i d er at o c ome un a s


zione di strati
sv il u p p a t i s-i . attraverso la s t o -

ticolari, e la cu i or a n i z za zione s e m pre )zi


c om l e s s a a ma n o a ma n o c he si passa dai 1 iv e l l i
coriu a s s i
sot t o c o r t i c ali) ai i elevat i
t x.cal i
P'
cons
i
der at o i n Il livello i b a s s o p u e s s e r e
alto quello della corteccia deg li emi s f eri cere b ral i .
Il tipo di at t i vit ca ratteristica dei l i ve l li,
pi bassi qu e lla s
e t a ee a utom a t e a ; l ' a t t i 'e~'v'a i ( i n
vit caratteristica '"
l' i ~& I~ T

Nel primo tipo di attivit (r~ifles a , s i h a


traduzione immediata e diretta dello st imolo

" ' z' "

N el secondo tipo di a t t iv i
Zuzione efferente de lo s t imo lo

un a

re-

' " "' "" .

atica) la tras ens i t i v o men o

I!
14

g ior e

el aborazione.

iXel terzo tipo di

at t i vi t ne r vos a, i nfine, ( vo-

la tra uzione mot or ia r ag g x u n g e

i l

su o g r a do d i

evoluzione pi alto.
Appartengono al t ipo di a t t i vit r '
, i v ari r~z2aesi, si a en er zo z a tz ( c o r ne al i, Faringei,
a ddominali, cremasterzcx, plantar i , etc . ) ,
si a
~roQandi (b i ci pi tali, tricipitali, radioflessori,
r otulei, ach illei, etc .) , c he s i
pr ov oc an o ab i -

tualmente nel comune esame, clinico.


Il mantenimento spontaneo del to no mus c o l are
a nch ' e s s o d o v u t o a un meccanismo r i flesso .
.

Appartengono al t ipo di a~ t i v it u t c m ~ '


vari atti abituali abbas tanza c omplessi, ma che v e n gono com iuti "automati camente", ci o anche senza
c he si sia co sc ienti che e ss x s i
e ff e t t u a n o e d i
come si eFfttnano (la stazione r e
.~ le & eam b nl a z i o n e
1 .,c o ~r
z a g i a t t e g g i menti mi mi c i ,
del sistema
mot o ri o
ce

sottocorticale

' det t o

" e~t r a-

~iramidale".
'
Appartengono in f ine al l ' n~tivi~
aE n t
t ut ti gli atti c he vengono compi uti in ~i en a c o s c i e n za e y e r i~m ulso volontgr io . Paradigmaticamente
sono pert"inenza,del sistema motorio detto " gi r a -

m idal e " ,
+

L '"organizzazione per l iv e lli del S i stema Nervo so" ,


s econdo una st ruttura gerarchica , s i v a co m p i e n d o
s econdo un re l ativo pa r a llelismo , sia nell'ambito
"filogenetico" (cio passando a ttraverso i va r i
gradini della scala zoologica), sia ne l l 'ambito
"ontogenetico" (cio pa ssando attraverso i d iv er-

si stadi di sviluppo di ogni singolo o rgani s mo) .


ikel Feto e nel lattante l' attivit del s i s tema
nervoso ad e s empio pr evalentemente r a r e se n t ata da 7unz ' ~ ~ j ~ ~ ine r i f l e s s o e
au t o matic o. A n c h e e s s e p e r s i v a nn o
let an do

dopo la nascita (ad esempio alla nascita pre-

sente l'automatismo della suzione e della deglutizione, mentre gli automatismi nec e ssari pe r

la

stazione eretta e la marcia si acquisiscono solt anto intorno al 12' mese di v i t a ) .


L'attivit volontar ia, connessa s t r e ttamente e
s trettamente con z z ionata da l l a ca acit intellettiva, si sviiuypa pr inc ipalmente a c o m i n c iare
s uo
dal secondo semestre di v i ta, e continua i l
Col "migrare verso l 'alto"

l e f un z i oni nervose s i

essere
i n d i c a t i a l cun i in d i spensabili alla comprensione di mo lt i fa tti pato logici, sia ne l l 'amb ito strettamente neurologico, sia an che in qu e l -

lo psichiatrico:
viene acquisita una sempre ma i o re ca acit dieterminato stidilazionare la ris os a a d u n
mo o
a
es . m e n t r e n e l l 'ambito de l l 'attivit
r ~i essa la r i s p o sta ad uno s t im olo im m e d i a ta, nell'ambito de l l 'attivit volontaria la r i -

sposta ad uno stimolo pu essere molto a l u n g o


inibita e procrastinata);
v iene acquisita in m i su r a s empre maggiore l a
ca acit di ade ua re s e l e t tivamente l a r i s o st a
a u n a ea m m a d i s t i mo l i d i v er s i ( a d e s emp i o me n tre neli'ambito de l l 'attivita riflessa si ha
sempre una identica risposta ad un identico s t i molo, nell 'ambito delle attivit nervose pi
d ifferenziate, la risposta pu v a r i are in ra p porto ad una gamma qu a l itativamente s empre p i
a mpia di stimoli, contrapposti e comp lementar i ,
c ontemporanei o v a r iamente d i stribuiti nel tem -

po) i
la scelta del tipo di risposta e del momento del
la sua effettuazione sono sempre pi su b o rd inat i
a lle condizioni soggettive (o in tern e) , e a l le

condizioni ambientali (o esterne);


le funzioni nervose pertinenti ai livelli infer zorz
o p i a r c a icig s on o s u bo r~ t n ate e p a r z i a l
mente o totalmente in
z' ib ite rispetto a qu e lle d i
orcCin 'jYiu""'elvto ( es. un att ivit motor ia
r iFlessa o automatica, cont ro llata e pi o m e di
n o parzialmente in ibita dai l iv e lli nervo s i
16

ordine superiore che pr e s iedono a l l 'attivit motoria volontar ia; parallelamente, ne l l 'ambito
psichico, un 'attivit di o r d ine "inferiore" (pul
s ionale o istintua le, o em o t iva) en t r o
c er t i
limiti controllata e in ib ita da i l iv e lli neuropsichici superiori, che sottendono la c o s iddett a f u n z i o n e "egologica" (coscienza, consapevolez

za e volontariet)).

Occorre richiamare ancora alcune nozi on i


f on da mentali, di basilare importanza per comprendere
due dei pi fond amentali concetti de lla pato logia
neurologica: quelli di
ar a Z i s i c o n t r aLi e a r a Zi si p e ri f'eri c h e
a. a m a s s im a ar t e d e l l e fi b re ne r v os e s i a q u e l si incrqc.iano nej, loro passaggio attraverso il
b ulbo o attraverso il m i d o llo' ~ j ~ ~ in m o d o
~ c e i. cntri di moto e d i s e n so , ad esemp i o ,
s ituati nell 'emisfero sin istr o
s o n o i n comu-

nicazione con le garti del corpo di destra e


viceversae Una l e*si.on di detti 'centri cerebra
l i d i s i n i s t r a , y r o v o c h e r o d u n q u e u n a p a r a l i -

sx~i moto o Zi sens aii 'milato destro, e

v icev e r sa .

b. Il funz~ion mento d ei cent ri i nf eriori subor -

li viene regolato e in grn parte inibito. Per


cui
a d e s e m p i o i zi Z s e s f
z'I e n o m u e c o l cze che hanno i l oro c e n t rt nervosi nel mi dol lo

o,.nei,n.u,
j,i.
ei .s.o.
.
t f..o.c.o rtica3.i,, sorio normalmente
re~olati
e in g ran yy rt e in'ibiti dai centri su
t

pri ori. corticaii.


1lle deriva che
prov o c h e r

u na L es ione cerebraZe di un

para

Za to

t s i d ei m o vi m e n ti v o Zo n t afi e a u -

tomatici ae L 2ato oppo s t o, ma, v e n e nao a nc a e a


cessar e 'azione ini&itoria sui ri f Z e ss i e s u 7
tono, questi sar anrioaumentat~' ~ropr io ne Z Ze parc os~Zd e F t e

s
c

'm

' "- f "

eri traZ~i ci o dovute a Zesion i


si

cerue Z m
Zo e sopr at tut to de Z Za cor t eacc~sa
' ooZ~si o n e o a Z t e r asion e d e i m o v i m e n t i

ae L
ha a-

vo Zontari

17

r eL L a t o
2 e,

opp o to

m en t r e i 2

a qu e 2 Lo de 7. 7 a 2 e s i o n e c er ebr a ra-

Zizzata sono aume nt ati ( a r a L i si spa s t iche) .


E ' questo meccanismo dunque ch e spiega il fatto
c linico delle "Paral isi Cerebrali Spa stiche" do v ute a lesioni cerebra l i .
I l midollo spinale , o l t r e ch e e ss e r e u n i n s i em e d i
fiBre ascenEeriti e d i s c e n d e n t i , an ch e , c ome s i
visto nell 'anatom ia, sede* di so stanz,a grigia,
che d i s p o s t a n e l su o cen t ro, a forma di "H " ( v .

T avol a

I X , X) .

Le. colonne anteriori


de l la "H" (o s.cogna a n t er i osono sede dei nu c lei mot ori m id o l lari. Daiie
o r t an o a l loro cellule si. st a c c a n o f i b r e c he s i
e
riferici
moto
ri.
l'esterno e formano i nervi
ant er i oso n o zn comunicazione 9i r tt a con l e
c
he
c
o
n
se t
r z o mo t o r i e e d q u e s t a r e l a z i on e
r
if l es s i
l'ffettursi dei meccanismi ri f l es sivz
musco
l
a
r
e
)
.
propriamente detti e t o n o

r i,

I meccanismi riflessi, pres u~ o n g o n g, sempre i tre


d g ~ $,g p o g a z i o n e , egeMemnt i . '
a ~ ' 'er menza, c ent r i
cTie
qundo
uno,,di,~ueqtim tre
f e r eu n z a i Ne d e r i v a
e l e menti abolito il. ri flesso non si.. (;ff e g ~ ua
t
otor i m i d o l l a r i
p i . C o s i . , er l s i on i d e

o delle loro fibre efferenti (o nervi periferici


ti volontari ed

au t o ma ti ci

anche dei .rj,f'l.eesi

c~ ~ ~ j ;.g
tore
e r i f erico ha anche l a f u n~z o r ~e ~
fico
e a
i ra mu s c o l a re, con la quale s i c o n n e t ~ e, s i a x~ r r i du z i oz ne~de t r ofismo dei muscoli pa"

"

'

"

'

'

ralizzatY ( paralTsi atrofiche").


Q uesto tipo di p a r a l i si, provocato da l e s ioni de i
c entri motori mido llari o d e lle loro f ib r e e f f e -

tre che l'abolizione dei movimenti volont~a i


ei. riflessi e
automatici , anche l'abolizione
ton

er' i c a ., fg,,a.p,ci.d,a.
le

fibr e

e fferenti

ri (o nervi p e riferici
18

cf~l,

n o n c h iy o t rof ia muscolare e c h i a m amt a ~ q r ;am-

l.i si p e r i f
P oich

ed

di

d e i c e n t r i m i d o l la i n cr o -

m o t o ) no n s i

ciano,

la

aral i s i

eri f e r i c

terale alla lesxone.

eo

guesto tipo di me cc an ismo


s ta alla base ad e s empio d e lle pa r a l isi da po l io mielite, dovute
a lesione della so stanza gr igia

del midollo.
moto r i

a:

'"

II ' '

a carico dei mov imenti volonta1 1. 7

controlaterale alla le sione

4 a . Centr a l e
( o :spast i c a )

ce-

r ebr a l e ;
c on a c c e n t u a z i o n e a b n o r m e
riflessi e del tono

dei

omolaterale alla le sione m ido l -

k b . P e r i f er i c a
(o flacci da)

lare o delle fibre efferenti


del midollo (nervi periferici
motor i ) ;
c on abolizione del ton o e dei
riflessi (paralisi flaccida )

e riduzione del tr o fismo mu s c o -

l ar e (

Si osservano le prime ( aralisi centrali),in tutte le lesioni che c ol i s c o no r


c er e
o ma l a t t ~re t.n ettrve
e l c e r v e llo o e n c e f a l it i , t r a u m i
c erebrali, tumori c e r ebra l i , e morragie cerebral i ,
e ncefalopatie infant i l i , e tc . ) ;

Si osservano le seconde (paralisi

e ri e
e) in
t utte le ma lattz.e c e colpxscono i cen tri mo t o r i
del~ml. o~o s p i n a l e e l e f i bre dei ne rvi ve r ~ er ic i a i m
d e r zvano
(tumori m i dollari ,
s to che ne
e
ee
malattie infettiv dl mfcfoTlo come la gi c i t ata
p ol i o m i e l i t e , ma l a t t i e i n f e t t i v e o t o s s i c h e
dei
nervi periferici o neuriti, traumi del m i d o llo o
d ei nervi per iferic i , e tc . ) .
S e la

a r a l i s i i n com l e t a

si def in isce

pa re ei,

Emiplegia (o emiparesi) la
paralisi di tutto un
v
e
t'r"ap'L'eg

(
o
t

t
r
pr s Vj' e l a pa r ~
ax.si
ese w4,. tcs

ee
=
e mi." l eto' .
E

d. MAfaemasae~

(+ ) - Il trofismo pu essere compromesso anche nella paralisi centrale, pur


se
in misura pi li m i t a ta.

cli tutti e quattro gli ar ti. Parap2 egia

parsi) l paralisi dei due ar~i


fig .

20

d, 3,

4) .

( o pa r a -

i ng er i o r i

(v .

TAVOLA I

~~ c P y g

~~

~ II Lggy~~g S CISSURA Dl

~K ~MA. Tiv A

ROLANDO

LOBO

LOBO
PARIETALE

FRONTALE

LOBO
OCCIPITALE

'VK~vp
/j

/. /'

SCISSURA
DI SILVIO

CERVELLE
TTO

LOBO
TEMPORALE

C /LAAI ILI A.ILA/j

$)P~P
CALCAAINA

/:
/

LOBO

DELL'INSULA

AM~<eA

/
'j

' A/

- /

T AUOLA I I
VENTRICOLI
LATERALI

I I VENTRICOLO
ACQUEDOTT
O
DI SILVIO

IV VENTRICOLO

SOSTANZA
BIANCA

. BULBO

CORTECCIA

VENTRICOLI LATERALI

lil VENTRICOLO

NUCLEl
GRIGI
SOTTOCO
RTICALI

CERVELLE
TTO

BULBO

TAVOLA I I
LOBO
FRONTALE

SCISSURA
INTEREMISFERICA

L080
DELL' INSULA

/
CORTECCIA

NUCLEI GRIGI

SOTTOC
ORTICALI

SOSTANZA
BIANCA

LOBO

PARIETALE

LOBO
OCC IPITA LE

la /

/ /

// i '

RICOSTRUZIONEPLASTICA DEI
NUCLEI DELLA BASE

T AVOLA I U
SPAZI LIQUORALI

GRANLILAZIONI
Dl PACCHIONI

SOTTOAR
ACNOIDEI

(
3

PLESSI
CORIOIDEI

FORAMI Dl
MAGENDIE

TAVOLA V

i/,

'

o'

Q3

' L'
l

SEZIONE FRONTALE
:
RAFFIGURAZIONE SCHEMATICA DEI
CENTRi MOTORI CORTICALI IN
RA PPORTO ALLA COMPLESSITA
DELLA STRUTTURA E DELLA
FUNZIONE ( massimo sviluppo
de> centr> fonator> e

della mano ).

FASCIO
PIRAMIDALE

LOCALIZZAZIONE DEI CENTRI


MOTORI DELLA CORTECCIA.
[SUPERFICIE ESTERNAI

NUCLEI MOTORI
DEI RISPETTIVI
NERVI CRANICI

INCROCIAMENTODEI FASCI PIRAMIDALi


( A LIVELLO DEL BULBO )

TAVOLA VI
SENO VENOSO

GRANULAZ)ON)
Dl PACCHIONI

TECA CRANICA
DURA MADRE

(g

~ WO

60

oH .

o'

oO

O~+(i~n
~ ~ Q~

SPAZ) LIQUORALI
( ARACNOIDE)
SOSTANZA GRIGIA
CORTICALE
SOSTANZA B)ANCA
DEGI.I EMISFERI
DURA
MADRE

PIA
MADRE

( ~J~ ~

r
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hl'i I l
l

tl

T AVOLA V I I

MIDOLLO SPINALE E

TAVOLA V I I I

SUE DIRAMAZIONI ( RADICI


E NERVI )

I II~
gil

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TORACICI
( INTERCOSTALI )
PLESSI

LOMBO-SACR
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2 . L E E N CEFALOPATI E I N F A N T I L I
(0 PARAL I S I CEREBRAL I I N F ANT IL I )

Per ZncefaLopatie Tnfantili si i n t end e " un . comp2esso sintomatologico, che es i to di u na a ff ezi one or gani ca cerebrale prenata Le, nata 2e o postnatal e, quest 'u2+ima l imitatamente ai primi
per i odi del la vit a

e x t r aute r i n a " .

Nel termine'di Paralisi Cerebrali Infanti li , (P .C .


I.), l'accento po sto prevalentemente sul l ' a sp
to motorio del d i s turbo, ma da pr e c i s are che
q uesto non l ' un ico sintomo, anche se q u e l l o
principale, o me g l io , il pi app a r i scente; tra le
turbe associate al d i sturbo motorio r ivestono una
particolare importanza quelle epi2 ettiche e mentali in quanto hanno una g ra nde i nc i denza sia nel
g iudizio prognostico che nel p r o gramma e ne i r i s ultati terapeutic i .
Le paralisi cerebrali infant ili sono s indromi neuropsichiche che hanno in comune l ' essere dovute a
u na lesione cerebrale avvenuta in un p e r iodo mo l to precoce- (nella vita endouterina, o du r ante il
p arto,:o durante i pr imi dod ici mesi d i v i t a ext r a u t e r i n a) ; i n o l t r e i l d an n o c e r e b r a l e n o n , d i
per s, progressivo e qu e sto comporta la p o s s ibi-

lit teorica e pratica di programmare una

t e r a-

pia f i s i o t e r ap ic a e
ab ilit a t i v a , i r i su ltati
d ella quale saranno re lativi sia al t ip o
e alla
durata del trattamento sia alla gr av it de lla cond i z i o n e m o r b o s a.

Poich le E.I. pongono problemi complessi sia dal


punto di vista strettamente med ico che t erapeutico/rieducativo e so c ia le, po ssiamo richiamare per
cenni essenziali le sue tre d im en sioni fondament .al i :

ZI

cl ini c a ;
t erapeutico/rieducativa ;
soc i a l e .

As etti c2inici
Sia l'etiologia

che la patogenesi e la s intomat"sche-:.i


p recisi, data la loro mu l t iformit .

logia non sono facilmente inquadrabili in

Etiopatogenesi: le cause d el le enc e f alopatie inf antili possono es sere raggruppate secondo il se guent e o r d i n e " cr o n o l o g i c o " :
Cause prenata2i: so f ferenza fetale dovuta a c a u s e
dixerse: malattie materne ( es . d i a b e t e , c ar diopatie, neuropat ie, etc.) into ssicazioni
o infezioni della mad re ; turbe c ircolatorie
per anomalie della placenta o m a n o vre abor-

tive improprie o anomalie del cordone ombelicale; irradiazioni Rx de l f etci; etc.


Cause perinara2i: t r auma per p a r to d is to cico, as fissia neonatal.e, emorragie endocraniche ;
ittero nucleare da in compat ib ilit Rh (oABo)
m aterno fetale, etc .
Cause po s tna ta 2i:
en c e f a l i ti e e nc e f alopatie parainfettive (in corso di m a l a tt ie e san t e m a t iche, o altre Qorme v i r a l i), traumi cr an i c i, et c .
E' da notare tuttavia che non sempre p o s s ib ile
i dentificare la causa pr e c isa di una P . C . I . e c h e
una stessa causa pa t ogena pu d e te rminare le sioni
a natomiche diver se, cau sa , a loro v o l ta , del p o limorfismo della sintomatologia c l i n i c a .
Sintomato2ogia: p er la c l a s s i ficazione delle P. C . I .
ci si pu riferire a d i v e rsi cr ite ri . Principalment e ci si riferisce ai s e guen t i :
Criterio topografico, s e c o ndo il qua l e classifi-

chiamo le forme di Paralisi Cerebrali Infantili


i n b a s e a l l a "topografia" del d i sturbo mot or io ;
esse si designano pertanto come:
emiplegia (o em iparesi) quando l ' insufficienz a motoria colpisce gli arti di un l at o ( f i g ,
22

2) ;
monoplegia (o monoparesi) quando colpito un
a rto soltanto ;

parapaplegia (o paraparesi) quando il deficit


m otorio interessa gli art i in f er iori (f ig . 3) ;

Caso di em Ipl egia spas ti ca dx.


Si n o t i l ~ a t t e g g i am e n t o t i p i c o i n s emi flessi o n e
de1 var i se gmenti co n a p po ggio d i gi t 1 g r a d o d el
p Tede ( p T e d e i n e qu l n i s m o ) . Ab i t u a l me n t e
e pi u
c ol p i t o I <e r t o s u p e r I o r e.

Figo

a)
F I g.

3 Caso

ta v i
Si

b)

d 1 p arapl e g Ia . ( S o g g e t t o I n p o s i z i on e
s : o : a ) d i f r on t e e b ) d i f I an c o ) .

n o t 1 l ' addu z I o n e

s p1c c a t

a d el l a

c o s c i a p er

1-

p er t o n i a ei musc oli a d dut tori e la


les s i one a
l i v el l o d ell' anca e d e l g i n o c c h i o p e r p r e v a l e n z a
s pa s t I c a dei mu s c ol i f l e s s o r 1 . I l
t r onc o pr es ent a s p e s so una lordosi compensatoria.

23

tetraplegia (o tetraparesi) quando il d e f ic it


m otorio interessa tutti e qu a t tro gl i ar t i

( fig .

Fig.

4).

Caso
a)

lt

d i te traple g i a
i n d e c u b i t o ere 't to
' imp os s i b 1 1 1 t a

c on

s o s t e g - c * ".

so gge tt o
capo/ t r o n co/a r t i p er
del

l i n e amen t o
o della s p a s t i c i t a

s e spr 1me c o n ' s em1f


e at teggiamento d i g i
u) n 1n d e c u b i t o s up i n o "
eggiamenti. anom a l i ,
d
a ut o m a t i s m o a r c a 1
l o) do vu ti al ma ncat
e ntr i

su p e r i o r i .

c os 1 d d et t a

l e s s 1 o ne d e 1

va

ti gr a d o de l p i e
11 s ogg e t t o
ma ni

a c a u sa d e l l a pe
c i ( r i il essi to n i c
o c o n t r o l l o d a par

a.
rc

r,

t c

Criterio semeio 2ogi co, second o i l qu a l e s i t i e - .


ne conto prevalentemente del "t ipo" di d i sturbo
motorio: forme spas t i c h e , a t e t o s i c h e ,
a tas s i c h e
o miste. Per la de s cr izione di t ali d i f ferenti
t ipi di disturbo motor io , s i r i m a n d a

semeiologia neurologica.

ai

t est i

Si pu qui tuttavia bre vemente i nd i care


c ono
he n e l l e
forme spastiche pr e vale un d i s t urbo del t
e del la motilit di tipo appunto "spastico" (rigidit);
nelle forme atetosiche i l d i s turbo del t ono p i
m utev o l e e dinamico ("distonie") con
s ovr a p,p o s t i
m ovimenti involontari a t ipo t o r s ionistico
t ent a colare, lenti e s pasmodici (movimenti "atetosici")
;
mentre nelle forme atassic/re prevalgono la incoor-

24

d inazione e le d i f f ~colt di e q u i libr io .


Le forme tetraparetiche sono pi f a c i lmente associate a debilit men tale ed ep i l e ssia (e, pertanto, il giudizio progno stico pi s e r i o), mentre
nelle forme parapar etiche o emiparetiche questa as
sociazione meno f r e qu en te . Sul p i ano s tret t a m e ~te motorio , s ono meglio educab ili le fo rm e s past i che sopratutto le em ip ar etiche e l e p a r ap a r e t i c h e ;
meno influenzabili qu e lle distoniche e a t e t o s i c h e ;
le forme atassiche tendono a un miglioramento spon
t aneo .
Generalmente "la gravit" della le sione c e r e b r a l e p r o p o r z i on a l e n o n s ol o a l l a su a s e d e ed
st e n s i o n e ,
m a an c h e alla precocit della sua i n s or g e n z a .
La di,agnoai pl.ecoce di encefalopatia infantile

importante ai f ini di un v a l ido tr attament" r i e d u c ativo, che t a nto pi e f f i cace quanto pi p r e co c emente viene in i z ia to .
Data la grande importanza che va oggi attribuita
alla diagnosi precoce, in rapporto alla terapia e

al ricupero funzionale, dedichiamo a quest o a r g o m ento un cenno p a r t i colare .


Part i c o l a r e s i gni f i c a t o a ssumono i n t a l s en so l e t u r b e d e l
t ono ( i p o tonia o ipertonIa) del tronco e degl i a . t i (l ' i p e r t o ni a d e i m u sc ol i
n ucal I e d el t r on c o d e t e r m i n a n o l ' a t t eg g i a m ent o I n
o pi s t o t o n o , segno

prognostico spesso poco favorevole) e ei riilessi osteo/tendinei (1pore i l e s s I a o I p er ei l es s i a os t e o / t e n d i r e a ) pe r s i s t e n t i p er


d ive r s i
giorn i o s et t i m a n e d o p o l a n a s c i t a.
S l d ev e n o t a r e c he I n e p o c a, n e on a t a l e esiste fisiologicamente una 1pertoria muscolare, pIu evldente a carico dei muscoli flessori

degli

arti , c h e f a a s s umere al n e onat o l ' at t e g g i a mento c a r a t t e r i s t i co


con
quattro arti semiflessi e Inoltre una discreta vivacita dei rifless i osteo/ t endinei .
I mpor ten t i

s ono i n o l t r e l ' ac c e n t u a z i o n e o l a r I du z i o n e d e i m o v i m e n t 1
spontanei . Essi presentano nel neonato s ano una l o r o f r eq u e n z a e un
loro rItmo ed un f armonia proprla e sono parzlalmente Iniluenzati da
c ondiz i o n i e stern e ( c ome 1 1 c a l d o , i l f r edd o ,. i r u m o r i , e t c . ).
L 'anomali a dei moviment i d i t i po " at et o s i c o >~ puo essere talora rilev ata g i a n
p rimi g I o r n 1 d o p o l a n a s c i t a .
J ncor a

i n epoca neonatale l' IpovalIdIta, l' Incompletezza del decorso

25

di quei riflessi (o automatismi) dett1 arca1ci (accenniamo ad esempio


a quelli della prensione, di Moro, dell'allungamento crociato, della

reazione di appoggio e del raddrizzamento, n onche dell a

s u z i one e de-

glu t i z i o n e , et c . ) so n o s e g n i m o l t o i nd i c at i v 1 d i un a p o s s i b il e

sin-

d rome paret i c a c e r e b r a l e , e c o s i p u r e l a p r e s e nza c o s t ant e e d i


l evant e I n t e n s i t a , d i a l c u n i r i f l es s i ge n e r a l m e n t e a ssent i o p o c o I n tens1 in tale epoca (riflessi tonic1 del collo, labIrintIc1).

Il pianto puo rappresentare un importante segnale di possibile evol uzi one en c e f a l o p a t i c a i n r a p p o r t o a l l a m o d a l i t a c o n l a q u a l e s i v e rI f i c a ( f l eb i l i t a , m o n o t o n i a , t i m b r o e t o n a li t a a b n o r mi ) .


L a r i d u z i o n e m a r c a t a , d e l l q s t a t o di v i gi l an z a ( c i o e d e l l ' a t t e n z i o n e
ai d i v e r s i
s t i m o l i i nt er n i ed es t e r n i che condiziona nel bambino appena nato una sorte di capacita di comunicazione elementare eppure
molto effIcace) e presente spesso nei quadri d1 sofferenza cerebrale

g rave che g ener al mente e v o l v on o I n

f o r m e d i p a r a l i s i c er e b r a l e .

Tale sintomo sI associa spesso alla condizione caratterizzata da diminuz i o n e

c aici
Il

d e l l a m ot i l i t a s p on t a n e a e de b o l e z z a d e g l i a u t om a t i s m i a r -

(apati a) .

r i s c o n t r o di

emi p a r e s i n el

n eo n a t o e un s i n t o m o su f f i c i en t e m e n t e

chiaro dal punto di vista della diagnosl e della prognosl.


Le mani i e s t a z l o n 1 c o n v u l s I v e , s p e c i e s e f r e q u e n t i e di i nt en s i t a e
d urata r i l e v a n t i , cos t i tu i s c o n o u n i m p o r t a n t e s e g n al e d l a g n o s t l c o / p r p
gnostico nel senso dei probabili esIti in paralisi cerebrali.
Nelle eta successive inducono inoltre il sospetto di encefalopatie:

il ritardo nella acquisIzione di alcune tappe psicomotorie (Il sorriso, la statica del capo dopo il terzo mese, la stazione seduta
autonoma dopo il settimo mes, la deambulaz1one autonoma d opo 11

quindi c e simo mese) (v .

f l g . 7) ;

l a p e r s I s t e n z a d i al cu n i au t o m a t i s m i a r c a i c i ol t r e l ~ep o c a n el l a
I

quale e ss i n o r m almente s compaiono, p e r c h e s u p e r at i e s o s t i t u i t i da


s chemi po s t u r a l i e co m p o r t a ment al i p i u co m p l e s s i ( ~ c o r ti c a l i " ) (a
e sempIo pe r s I s t e l a pr e n s i o n e r i f l es s a e d i l ba m b i n on o n . e i n g r a do di attuare la prensione volontaria, oppure la comparsa di automati sm i

m o t o r 1 s ot t o c o rt i ca l i

com u n ement e a s s e n t i n el

l a t t an t e ) ;

la mancanza d1 partecIpazione all>ambiente circostante e la insuff i c i e n t e c a p a c i t a d i c o m un i c a z i on e co n e ss o ( i c o m uni s c ambi t a t t i l i , m ot o r 1 , v oc a l i , et c . , ch e s i at t u a n o t r a l a m a d r e e d 1 1 l at -

tante normale sono assent i

e m o l t o po v e ri e p o c o m odulati ) .

Il rilievo 11 piu precocemente possIbile di gruppi dI tali sintom1 (u n

s i n t o m o i s o l a t o I n gen e r e n o n e su f f i c i en t e ) de v e p r o s p e t -

tare, secondo il fine proposto di riconoscimento precoce dei cas1


d i P . C . I . , l a pos s i b i l i t a di un t r at t a m e nt o a l t r et t a n t o p r e c o c e .

Z 'indisio basilar e per i l. sosp e t t o


di u na en c efalopatia infantile, ri ZevabiZe a nche d a l p r of a no, comunque iZ rit ardo sensibile deL primo
svi l u p p o m o t or i o ( v . f i g . 7 ) .
26

I eintomi compLementari de l le P. C. I. possono esse r e cosi riassunti :


Fenomeni epilettici: la presenza di cri si epi lettiche, di solito con corrispondenti alterazioni elettroencefalografiche, as sai frequente in questi malati ;essa complica notevolmente
la sindrome e pone dei problemi terapeutici ed
e ducativi particolari .
AnomaLie EZG: n on si ha un r e p e rto tipico di P.

C.I. (al di fuori delle alterazioni epilettiche


nei numerosi casi in cui esse esistono), ma esso pu essere genericamente indicativo per la
p resenza e la sede de lla lesione cerebrale .
Anoma Li e crani or adi ogr af i che : la radiografia del

cranio pu dimostrare anomalie di diverso tipo


( microcefalie o' asimmetrie d i
s v i luppo, c o r rispondenti a in sufficiente sviluppo cerebrale

o a una lesione cerebrale emisferica, quadri di


idrocefalia, etc.) (v. Sigg. 5, 6).Gli esami
radiografici di contrasto e la T .A .C. danno, in
molti casi, quadri tipicamente patologici (atro
f ia cerebrale, emiatrofia, asimmetria tra i du e
emisferi cerebrali, cisti cerebrali foroencefaliche, etc.); dati questi che po ssono rivestire
notevole utilit per una co rretta impostazione
d iagnostica dell 'entit del danno cerebrale .
Turbe de22o evi Luppo inte22ettivo; il livello
intellettivo sp e sso difficile da valutare ne i

bambini con P.C.I., poich molte delle comuni


p rove di intelligenza non po ssono esser e
es e g uite a causa del disturbo motorio e de l
li n guaggio; sono necessarie metodiche particolari
e soprattutto un p e r iodo di os servazion e
de l
s oggetto, nella sua capacit adattiva e re la z iona l e .
Il deficit mentale che facilmente s i r i s c o n t r a
nei soggetti con P .C .I. non dovuto soltanto al
d anno cerebrale in quanto ta le , ma an ch e
al l a
mancanza di afferenze informative e st e r n e :
il
bambino con disturbi motori non pu fare le esperienze (di ordine tattile, di valutazione dello
s pazio e delle dimensioni degli oggetti , e tc . )

che un bambino normale fa nelle varie tappe dell o sviluppo psicomotorio ; s pesso s i a g g i u n g o n o
deficit degli organi di senso (deficit visivi,
t attili, cinestesici, uditivi) .

Fig.

5 Tom o g r a fi a A s s i a l e C o m p u t e ri zze.:A tr o f i a d e l l e mi si e r o d es t r o
in
plegia sin i s tra.

Fig.

6 -

T cmO g r a f i a

28

ASSlale

C OmP u t e r l z z a t a
(TAC) .
del sistema v ent r l c o l a r e p er o s t r n z i on e d e l l a c i r c o l a z i on e e d e l r i a s s o r b i me n t o
11quoral e ( i d r o c efalia: applicazione di
der
i
v
a
z
i
o
ne
l i q u o r a l e a val v o l a ) .

D ilatazi on e

Fi g .

7 -

T appe p r 1 n c i p a l i

d e l l o s v 1 l u p p o m otorio (1 1 r i tardo dello sviluppo m oto r i o e un t d e i s i n t om i


p i u pr o ba n t i p e r 11 s osp e r t o di u n a e ncef a l o p a tia) .

Z9

Spesso l'atteggiamento educativo dei genitori dei


b ambini affetti da P .C .I. inadeguato .
Si pu avere un r i f iuto (raramente esplicito, pi
spesso inconscio e mascherato) del figlio; o una
iperprotezione (sovente reattiva e compensatoria),
che tende a rendere il bambino troppo dipendente
e ad evitargli anche quelle frustrazioni e qu e i
conflitti fisiologici che sarebbero compatibili
con la difficolt motoria e mentale, facilitando
cosi., indirettamente, insicurezza e a n s i a , c au sa ,
a loro volta di maggiori difficolt rieducativa
e ada t t i v a .
Accanto all'anomalia dello sviluppo affettivo,che
l 'ambiente familiare in tal modo pu cau sare , sono spesso presenti anche disturbi emotivi di al tra origine. A pa rte quelli che s i c o n s i d e r a n o d i r e t t a co n s e g u e n z a d e l d an n o c er e b r a l e , so n o d a t e ner presenti quelli derivati dall 'attitudine
sovente inadeguata dell'ambiente extrafamiliare (coe
tanei, educatori) nei riguardi della minorazione
(tolleranza condiscendente, piuttosto c he a c c e t tazione, talora sentimento pi o meno pa lese
di
insofferenza o di d i sagio) e inoltre dallo s t e s s o
sentimento che il bambino sviluppa in rapporto al
vissuto di handicappato e a l c on f r on t o " perdent e "
c on gli altri .
Le reazioni, generalmente di tipo depressivo possono indurre sensibili difficolt nella s oc i a l i z zazione e'anche condizionare l 'attuazione del programma riabilitativo .

Ae etti ter a euti co/rieaucativi


Il trattamento dei bambini affetti da paralisi cerebrale consta di vari t ipi di approccio terapeutico, che debbono essere tra loro c oor d i n a t . i
e
complementari; terapia rieducativa motoria, terapia farmacologica miorilassante, interventi correttivi ortopedici, talora anche interventi neu -

r ochi r u r g i c i .
30

Per l a t er a p i a rieducativa motoria in s enso s t r e t t o ci


s i b a s a su principi o presupposti
t eor i c i
che comportano differenti modalit di applicazione pratica del trattamento. Alcuni principi
sono
c omuni ai vari metod i , come ad esempio la nozione
che i n d u c e n do c on o p p o r t u n e manovr e o p o st u r e un
rilasciamento muscolare , s u quest o s i p u o r g a n i z zare un movimento v ol o n t a r i o c he dapp r i m a
deve
essere guidato ma d iventa gradatamente a ut o n o mo .
E' anche comune la necessit di base di attuare
una fisioterapia pr opriamente intesa per prevenire o correggere le ipotrofie e le retrazioni muscolo/tendinee e articolari conseguenti alla inattivit e alla spasticit .
Tralasciando di citare qui le singole specifiche
m etod i c h e r ieducative (di Kabath, di Doman ,
B obath, di Delacato, di Vojt , e tc, ) p o s s i a m odei
acc ennare alla distinzione pi globale in :
m etodi "analitici" : t en d on o a r i e d u c ar e l a c apacit di movimento di singole unit motorie o
di gruppi muscolari funzionalmente c or r e l at i ;
metodi "globalistici" : orientati a far percorrere al soggetto le tappe "normali" dello s vi -

luppo psicomotorio (tappe c he non h a c o m p i u t o


p er l a p r e s e n z a d e l d a n n o c erebr a l e ) .
Ovviamente le applicazioni di questi metodi sono
individuali e necessitano di strumenti ausiliari.
Detti metodi sono finalizzati
a stimo.lare la funzionalit delle vie neuronali non ut ilizzate e potenzialmente attivabili e a promuover e l o s vi l u p p o
e il raggiungimento di posture e reazioni fisiologiche (ad es. con l 'addestramento graduale
ini zialmente passivo, poi attivo/assistito e a t t i v o
al controllo del capo, della postura s eduta e p o i
di quella eretta; alle reazioni di equilibrio e d i
difesa della c adu t a , e t c ) .
Una rilevante integrazione viene realizzata con le
tecniche'della "psicomotricit", c he s i
i n s er i sc o n o a differenti livelli : miglioramento dell'equi-

librio, della coordinazione e dell'abilit motoria

fine, formazione di un

c or r e t t

o sc h e m a c or p o r e o
31

(sempre alterato in qu e sti soggetti), pi v a l ida


organizzazione de i r a pp orti de l
co r p o n e ll o spazl o

e T. c

L'attivazione delle funzioni pratto/gnosiche e d e spressive, come pure d e lla coord inazione motoria
e della conquista dello spaz io , devono es sere in d otte precocemente, anche a pr e sc indere da l
ra g giungimento della po stura seduta ed er e t ta .
E'
possibile infatti realizzare esperienze i n
tal
s enso ad esempio con lo s t r i sciamento o con il r o tolamento; o so l lecitando il bamb ino ad a t t iv it
p s.icomotorie pi se lettive, da po sture ch e
ne u tralizzino la sua sp a st icit globale (ad es . da lla posizione sedut.a alla " t u r c a " ) .
c or r e g g e r e u n a r e l a t i v a "deafferentazione" cons eguente a i
d e f i c i t s t r umentali p o s s ono an che es sere utilizzate particolari metodiche di " st imolazione sensitivojsensoriale" (con st imoli v i s iv i
u di t i v i , t a t t i l i , p r o p r i oc e t t i v i e l a b i r i n t i c i ) .
E sse inducono at traverso una gr a du alit ed una p r o -

gressione, l'organizzazione di risposte psicomotorie corrispondenti a d i fferenti livelli maturazion al i .


gueste tecniche terapeutiche, alle qu ali si accenn a qui molto su cc intamente, debbono e s sere app l i c ate da personale sp ec ializzato, sotto la gu i d a
d el medico neuropsichiatra o ab i l itatore .
Fsse devono essere integrate da una p r o sp ettiva
pedagogica idonea, che tenga conto non s ol o
del
t ipo tutto particolare di di fetto mentale di qu e sti pazienti e de lle turbe em ot ive ed a f f e ttive
associate, ma anche d e lle pa rt icolari insufficienz e motorie, sensoriali, e s p r e s sive .

I programmi rieducativo e pedagogico vanno p e r t anto tra loro integrati e sono in t erd ipendent i .
La possibilit di ad d e stramento di uno o d i
en trambi i genitori (comunque di un f a m i liare) alla
t erapia riabilitativa di gr ande van taggi o
e

spesso si rivelata molto efficace (pur prescindendo dalla per fezione tecnica con la q u al e
la
metodica viene messa in pr a t ica e sp e sso ind ipen3Z

d entemente dal tipo di me t odica adottata) .


La partecipazione attiva al programma terapeutico
c onse nt e g e n e r a l m e n t e i l su p er a m e n t o o qu an t o m e n o
l'affievolimento dei sentimenti di rifiuto (o di
colpa o di inadeguatezza del proprio ruolo), dei
g enitori e ne riduce le attitudin i
em oti v e ab-

normi che ad essi conseguono. Favorisce inoltre la


" comunicazione" sotto forma di scambi tattili , motori, fonici, etc., tra figlio e genitori e un p i
a rmonico sviluppo del rapporto em ozionale .
Si concretizza cosi l 'aspetto pi importante di una terapia rieducativa ben condotta ,
che tende
s o p r a t t utt o al ragg i u n g im ento di un e qui l i brio emotivo e di una in d ipendenza psico/motoria ,
t ali da consentire ai motulesi di accettare la pr o p ria limitazione e di a ssumere di fronte ad e s sa
u na posizione attiva ,

As etti

eocia7i

Che le P.C .I. rappresentino pure un pr ob lema so ciale dimostrato dalla relativamente alta percentuale di soggetti affetti da P .C . I.: le varie
statistiche segnalano da un m in imo del 0 ,2'; ad un
massimo del 0,7'; della popolazione (non sono statistiche italiane, ma si pu r itenere che le no stre
p ercentuali possano corrispondere a una m e dia d i
q uelle riportate) .
Da qualche decennio sono state realizzate all 'estero e anche in It al ia, delle iniziativ e
s ia
p ubbliche che private, che hanno lo scopo di a f frontare il problema dei cerebrolesi cronici in
et infantile: da ricordare tra le in iziative pubbliche alcune disposizioni legislative del M in istero della Sanit e tra le in i z iative private la
Associazione Nazionale per l 'Assistenza agli Spas tici formata e so stenuta principalmente da gen it ori di bambini affetti da P . C . I .
L'intero settore de stinato a d ess er e m e g l i o
strutturato con la r e a l izzazione della Riforma

Sanitaria e con il coinvolgimento degli Enti loc al i

.
33

Le difficolt non sono soltanto di ordine economico ma anche di ordine socio/ambientale (non suf ficiente sensibilizzazione al problema degli amb ienti non interessati ad esso , e t c . }
e d i c ar en za
di personale specializzato in questo set t o r e .
Perch il problema " soc i a l e "
p o s s a e sser e v a l i da mente affrontato e parzialmente risolto (nel senso
di poter prevenire le difficolt soggettive e s o ciali conseguenti al tipo e a l l a f r eq u e n : a
ell a
forma morbosa) bisognerebbe realizzare i seguenti
obiettivi:

prevenzione: a livello soczale ed indi'.iduale:


a. strutture abilitate all'informazione c i r c a
le malattie genetiche e le malattie sociali ,
infettive, tossiche , o alimentari, et c , ,
ch e
incidono significativamente s ul l a p e r c e r . t u a l e di nascite abnormi ;
b . assistenza della gravidanza , con d p i st ag e
d el l e g r av i d an z e "a r i s c h i o " ;
c . a s s i st en za ostetrica e neonatologica a d o g n i
p ar t o ;
d. assistenza del neonato "a r i s c h i o " p r e s so
Centri di Osservazione e di Terapia intensiva, collegati con i Rep arti di pr o filassi ostetrica da una parte e con le strutture riabilitative dall 'altra ;
reperimento precoce dei soggetti affetti da P .
C.I., attuato con " qui p e s " neuropsichiatriche
specializzate e con att ivit continuativa
nel
terrirorio,di controllo sistematico su tutta la
p opolazione infantile ;
completa ed esatta valutazione clinica dei casi
s egnalati ai Servizi specializzati e da p a r t e
d i 'pe r s o n a l e a deguatamente preparato ;
possibilit di r e a l izzare una terapia rieducati
va prolungata in Servizi ambulatoriali di quart iere ;
valido inserimento sociale nelle differenti et
c on f r e q u e n z a scolastica, addestramento professionale, realizzazione di po sti di lavoro idonei
da una parte e da l l 'altra con .
p art e c i p a z ione
ad attivit associative e del tempo libero ;
presa in carico sociale del problema dei soggetti molto gravi, specie oltre l'et evolutiva,

con .necessit di strutture di appoggio, di cen34

tri residenziali "aperti" e di organizzazione di


c ontatti sociali .

35

A valle della diagnosi differenziale rispetto a forme neurologiche evolutive


VAI.UTAZIONEPSICO
OIAGNOSTICA
spazialit

opcratorict
gnosic

VALUTAZIOHE

OEtt' EAIOZION
AEITA

VALUTAZIONENEUROEOOICA
difetti senso-motorici
strumentali
funzienali
))
prassici

studio chinesiologico
VAI.UTAZIONE
e psicomotorio
CAPACIT ESPRESS
IVE

struttura

conflittualit e ditese
vissuto di malattia
sentimento di se

ggasvsblssocrses
Peralleg Cwpbrssgar

verbali
extravcrbali

PIANOOl TRATTAIRENTO
Iarmacologico-chincsiologico
psicomotorico-logepedico
pedagogico-adattivo

PROIEZI
ONE ASSISTITA NELLE STRUTTURE EXTRA-OSPEDALIERE

p i ig ,

36

Bchema sino t tico de llr approccio diagnos tico/ter apeutico al b am b in o c on Paral is i C e r e b r al e T n r an t i l e.

3. LE EPILESSIE INFANTIL I

L 'epilessia una cond izione cono sciuta gi


d ai
tempi antichi con il nome di "morbo sacro", male
"comiziale" (il termine "c.omizialit" tuttora

usato come sinonimo di epilessia); ed era particolarmente temuta per la drammaticit e la imprev edibilit delle sue espressioni maggiori .
E ra del tutto sconosciuta l 'eziologia e l ' " epi lessia" era considerata come una ma lattia cerebrale cronica e irreversibile piuttosto che come
espressione sintomatica relativamente aspecifica
e talora transitoria e sporadica di un a
so f f e -

renza cerebrale di diversa natura, quale essa in


effetti .

Attualmente ben chiaro il concetto che le manifestazioni "convulsive" propriamente intese ( cr i si "maggiori" o di "gran male") e le a l tre espres
sioni critiche parziali o minori ("assenze", crisi parziali motorie, psicomotorie, sensoriali,

psichiche, neurovegetative, etc.), non sono di


per s una malattia, ma vanno con siderate come un
s intomo, espressione di un ec c itamento paross~~ i
c del sistema neuronale encefalico, nell a
sua
g lobalit ("crisi epilettiche generalizzate" )
o

in una sua definita parte (crisi epilettiche "par


z ial i " . o " focal i " ) .
Tale eccitamento parossistico, responsabile ella

di ori~ine c e ~ ebraje pri+it jva,: trattasi in


tal caso di una lg~ia~ ~ ~ an ~
(anc h e di ordine molto lieve), che pu es sere del tipo pi diverso e a sede var ia, acuta o cr on ica, evolutiva
o stabilizzata, e che gg ~ g e ~ UL=e ,.fm oZ ,ai .o . ~ x c =
~ r a l e "irritativo"
cio c,ome fg.m3~.~<e~g.brale

epilettogeno;
37

di origine eztracerebrale: ad esempio in detercome


m inati momenti disfunzionali contingenti ,
insufficienza circolatoria acuta o in su fficienza
dell'apporto di ossigeno al cervello (anossia ) , o

ipoglicemia grave, etc., che possono p r ovocare


una " di s f u n z i o n e " c erebrale parossistica con cr i
s i convul s i v e .

Col termine di

epi 2 easia propriamente detta, t u t -

tavia, si intende, in genere, designare quella


condizione in cui gli ep isodi critici compaiono
i n ma n i e r a s p o n t a n e a e ricorrente e sono di or i o
gine cerebrale, cio dovuti in mo do acce r t a t o
p re s u n t o a d un a causa organica lesionale (" epi2 eesia zintomatica "); ovvero dovuti ad una pr e d i -

sposizione genetica, pur in assenza d i


rebrali dimostrabili
pri m a r i a " ) .

X e s i o n i c e-

(" epi2essia genera2izzata

.La lesione irritativa che provoca

l ' e p i sodio

critico, pu essere a car ico di un a z ona d e l c er v ello a funzione sensitiva, o motor ia , o anche d i
a ltra natura (vegetativa, psico/motoria , et c . ) , e
perci le manifestazioni cliniche c or r i sp o n d e n t i

possono essere diverse. Le pi frequenti manifestazioni "epilettiche" parziali (o almeno le pi


v isibili) sono a tipo motorio e p s icomotorio .
Lo stimolo epilettogeno (capace

cio di determi-

nare una crisi cerebrale parossistica) pu infatti n o n s u p e r are una certa intensit ed estensione
topografica, e si pu av ere allora sul piano c l i nico una manifestazione localizzata e corrispondente alla funzione della zona interessata (cri zi
parzia2i) ; mentre se lo stimolo epilettico pi
intenso si trasmette dal focolaio iniziale a t u t to l'encefalo e si hanno manif'eztazioni genera2i z z a t e s e c o n d a r i e (v. schemi delle figg . 9, 10
e 11: da "Encyclopdie mdico/chirurgicale", modificati).
Le condizioni epilettiche propriamente intese
38

si

'

F ig .

Q -

.l'

"

S chema c h e i l l u s t r a, 1 1 p r o b a b i l e mecc
s i o p a t o l o g1 c o del l a
c r i s i c on v u l s i v a
z ata : l a s ca r i ca i n i z i a nel "cen t r o e n
c i o c l i n i c amen t e c or r i s p on d e l a per CI

a ni sm o 1 1 gene r a l i z -

c ef a l o " ( a
co ta n i
s ci e n z a )
e s 1 gen e r a l i z z a succes si vam en te a t u t t o l ' en e c e f al o ( c l i n i c eme n t e a c 1 o c o r ri s ponce
l a c r 1 s i i p e r t o n i c a d i r r u s a e gl
a,l t r i
s in tomi
t i p i c i d el l a c r i s i
c on v u l s i v a g e ner al i z z a ta) .

d istinguono dunque in :
a. idiopaCiche o f u n z ionali, c io s e n z a u n a l e s i o n e o r g a n i c a c e r eb r a l e
(o focus
e p i l e t t ogeno)
dimostrabile. Sono di questo o rd i n e l e " epi lessie generalizzate primarie", di origine gen etica, gi citate .
b. sintomatiche: presuppongono una a l t e r a z i o n e c e rebrale e le man ifestazioni epilettiche
sono,
in questo caso, sintomo della lesione o rg a n i c a
cerebrale che agisce quale focus irritativo o
e pilettogeno .

39

/
b

/// r/

"I

~d)
Fi g.

del l e
1 0 Schema c he i l l u s t ra 11 p r o b a b il e m e c c a n i s m o
c rIs I
c on v u l s i v e p ar z i a l i :
a meccan i sm o f 1 s 1 o pat,ologico
A . c r i s 1 p ar z 1a l
"semplic e": l a s c a r i c a p a r t e d al f o c o l a i o ep 1co n l ettogen o d e l l a c or t e c c i a e l a c r i s i e
t rol a t e r a l e

La cr i s i
sci e n z a :
c ri s 1 .
B.

a1

f o co l a i o .

pu o n on c o 1 n v o l g e r e l o s t a t o d i c o 1 1 s o gge t t o p u o <ass i s t e r e" al l a ' s u a

p a r z i a l 1 .a m e c c a n i s m o fisiopatologico
o>tempor a l i ~) : la s ca r i c a
~ compl e s s o
{cr1s i
r i g i n a d a u na zona corticale local1zzata, che
n e l l a s u a a t t i v i t a f un z i on a p er o e c o l l e g s.ta ,
l e a t u t t a l ~a t t i v i t, a e n c e f al 1c a : l a c r 1 S1
c ons i ;
c o i n v o l ge anc h e l o s t a t o d 1 c osc i e n z a e
s t e i n a t t i p s icomoto r i r e l a t i v a m e n t e c on f i g u r ati e c o m p l e s si .
cr i si

Tra i fattori che concorrono a c a u s a r e

l ' ep i l e s -

sia si usa distinguere i seguenti tipi principali,


second o u n a v ec c h i a classificazione (Buscaino),
che tuttavia ancora o rientativamente valida :
1.

p r */ aisponenti:

predisposizione generica, di ti-

po costituzionale, alle reazioni parossistiche;


2. preparanti: tale qualunque tipo di l es ione or
g anica cerebrale (da trauma , tumore, emorragia ,
c h e,
co st i l esioni post/infiammatorie , etc, )
tuendo un focolaio di "irritazione" c er e b r a l e ,
assume carattere epilettogeno ;
40

3. facilitanti e zcatenanti : sono particolari condizioni ambientali o b io logiche che facilitano


l 'ins o r g e r e d e l l e crisi: condizioni meteorolog iche, periodo mestruale , turbe del metabolismo anche transitorie , stato febbrile , s t i m o l i

emozionali, etc.

'w: ((

F ig .

11 S c h e ma c h e i l l u s t r a i l p r ob a b i l e me c c a n i s m o d el l e
c r i s 1 c onv u l s i v e emi gener a l I z za t e:

A. cr i si

p r i mi t i vame nte emigeneralizza te: la scad e t e rmi n a la crisi or igina da ll e zone


h c e nt r o e n c e f a l i c h e~ e si propaga s o l t ant o
ad
un a meta d e l l ~ enc e fal o .
Be .e r app r e s e n t a to
1 probabile me ccanismo di un a
cr I s 1 a pa r t e nza da u n f o c ol a i o s i t u a t o n el l a
co r t e c c I a , e che d iventa In un s e c o ndo temp o emi genera l l z z a ta, In quanto la scarica si propaga al ~ cen t r o ence f a l o ~~ d a d o v e s i d i f f o n d e .
ri c a ch e

Tra le espressioni cliniche pi comuni della epilessia si distinguono:


A. Criai generaLizzate, a loro volta distinte in
gra nd e e p i c c o ' L o m a 7 e .
1. gr a n d e m a L e e p i L e t t i c o : l a crisi del grande male epilettico cl inicamente caratterizzata da
u n c o m p l e s s o d i s i n t omi , che s i
s u c c e d o no , i n

genere, nel seguente ordine: perdita di


scienza (talora preceduta 'da un grido

co d ovut o
41

alla contrazione del diaframma, con em i s sione


f orzata di aria a glottide ch iuso) ,
c a duta a
terra e fenomeni motori generalizzati, rappresentati dalle cosiddette fasi "ton ica" e " c l o - n ica" :

la fase tonica ( della durata in media di 20


secondi) consiste in uno st ato di contrattura muscolare generalizzata, che re sponsabile anche del temporaneo arresto del re spiro
( apnea della durata di c irca 15 secondi )
e

della conseguente cianosi;


la fase clonica (della durata media di 2/5
minuti) segue la fase tonica ed caratterizz ata da brusche contrazioni di tutta la mu scolatura (specie agli arti, talora preval enti ad un em icorpo) intervallate da br ev i

e ritmiche pause di decontrazione ("scosse


c lon i c h e " ) ,
Contemporaneamente si osserva rotazione dei bul
bi oculari verso l 'alto, emissione di sa l iva
d el l a
(a volte sanguinolenta per mo r s icatura

lingua) e talora incontinenza degli sfinteri


(specie perdita di urina). Segue poi uno s t a t o
d i ipotonia generalizzata (la musculatura i-

potonica) e di coma, che s i p r o l u n g a i n u n son no profonda dal quale il soggetto pu sv e gliarnei


si dopo pochi minuti o dopo qu a lche o ra ;
crisi
convulsiva
generagiorn i
ch e s e gu o n o l a
lizzata il soggetto pu pre sentare lieve torpore e sensazione di dolenzia muscolare, ma non
r icorda quanto avvenuto durante la cr i s i .

La crisi epilettica grande male pu presentarsi


in qualsiasi momento; pu in certe forme essere facilitata dal sonno (e in qu e sto secondo ca

so si parla di crisi epilettica "morfeica");pu


insorgere senza segni premonitori oppure es sere
preceduta, per qualche istante, dalla cosiddet-

ta "aura", cio da sensazioni visive, uditive,


( sp e
tattili (soprattutto c inestesie) , v i s c e r a l i
cie epigastriche), olfattive o gu stative (percezione di sapori e odori particolari). Tali fenomeni (o "aure") che precedono l 'episodio c onv u l sivo, debbono essere generalmente c ons i d e r a t e l e

iniziali espressioni focali che precedono la generalizzazione secondaria della c r i s i .


42

La frequenza delle cr isi gran male nei soggetti


epilettici var ia : da numerose crisi nella gior
n at a a u na o g ni q u a l c h e anno.
Le crisi epilettiche grande male s i p o s s o n o m a nifestare con uguali caratteristiche s i a n el l ' a dulto che nel bamb ino a l di sopra dei 3/4 ann i ;
nei bambini di et in feriore le c r i s i
h an no i n
genere una morfologia pi incompleta e i r r e g o l a re.
2 . p i c co Z o m a Z e epiZettico :
le
crisi consistono in improvvise e br evi perdite di co scienza

(durata media di circa 5/10 secondi), dette "assenze" (il soggetto

" si

i n ca n t a " ) ; n on s i

a c c om-

pagnano a caduta a terra, ma determinano s ol t a n to un brusco arresto de ll 'azione in

cor s o ,

t an t o

breve che non si hanno alterazioni significative


del tono muscolare (il soggetto non la scia cader e un oggetto dalle man i ) e l ' a z i on e ( s i a e s s a
motor i a , c om e i l c amm i n a r e , o v e r b a l e , c om e u n
discorso) viene ripresa nel punto dove e ra s t a t a

interrotta al.sopravvenire dell'"assenza".


Tali episodi,in genere numerosi nella giornata
(molte decine in una s t e ssa giornata) si possono
talora accompagnare a fenomeni motori come " mio c loni e "
(piccole e rapide contrazz.onx palpebra
l i e agli arti superiori : "assenze miocliniche",
ovvero ad atti motori o psicomotori a carattere

complesso ("assenze complesse")).


Generalmente l 'intelligenza in questa forma di epilessia (in prevalenza bambini della s econd a
e
terza infanzia) non danneggiata dalla presenza
del disturbo cerebrale; tuttavia la c apaci t
di
attenzine e qu indi la normale attivit scolastic a ne p u e s s e r e o st a c o l a t a .
Il piccolo male una fo rma di ep ilessia consz.
derata paradigmaticamente benigna; ma pu e s sere an ch e r e si.stente alla terapia sintomatica ;
sovente si ha la gu ar igione spontanea ne l
periodo della pubert, ma ta lora si ha una evo lu-

zione verso altre forme di epilessia.


Assai pi frequenti del piccolo male " pu r o " son o le forme in cu i le a s senze si associan o
ad
altri tipi di manifestazioni epilet.tiche, gene-

ralmente gran male (forme miste).


Espressione E .E .G. caratteristica del "piccolo
43

male" sono le scagiche parossistiche generalizz ate di punte/onda a 3 c i cli per secondo ,
che
corrispondono alla assenza clinica (v . fig .12) .
Il "piccolo male" propriamente inteso deve essere differenziato dal cosiddetto "piccolo male

variante", che ha espressioni cliniche polimorfe {crisi di assenza, semplici o miocloniche,


crisi acinetiche, crisi ipertoniche o
a ss i a l i ,
etc.), mentre le scariche E .E .G. parossistiche
s ono costituite da punte/onda pi lente {a 1 , 5/

/2 cicli per secondo). E' generalmente pi grave.


L
Ef c h i am a t o an c h e sindr ome di Lennox Gas Laut~ dag li Autori che l 'hanno descritta e stud iata .

B. Crisi epi Lettiehe par ziaLi o focaL i.

Sono crisi che possono riprodurre in modo frammentario e paro s sistico , attivit motorie, psic omotorie e psicosensoriali , a diversi gradi di

strutturazione {cio dai livelli pi elementari sino ad atti psichici e ps icomotori pi com plessi) con variabile grado dl disturbo d el l a
a ec osc i e n z a .
Es i st on o a n c h e c risi parzial i
"
ve
g
e
t
a
t
i v a" ,
o
spressione motoria, o sensoriale
coscienza
{il
pazien
senza compromissione della
te "assiste" alla sua crisi).
Le crisi parziali si esprimono sul l ' E . E . G . c on
un focolaio delimitato di att ivit parossisti-

c a (v .

f i g . 13 A ) .

Tra le principali forme di c r is i focali citiam o esemplificativamente le seguen t i :


1. orisi jacksoniane {dal nome del neurologo inglese
Jackson, che per pr imo le ha de s critte e inter-

pretate nel secolo scorso): consistono in scosse cloniche limitate a un s e gmento corporeo {un
arto o i due arti di uno s t e sso lato o tutto un
emicorpo); talora i fenomeni sono sensitivi (e-

pilessia jacksoniana motoria o sensitiva).


Tale crisi epilettica (che pu man i festarsi isol ata o che pu immed iatamente precedere una cr i si generalizzata) generalmente considerata sin
tomo di una lesione cerebrale localizzata in cor
rispondenza del centro corticale (sensitivo o mo
torio) corrispondente al segmento c or p o r e o i n t e 44

F 1R. 1S Epil e s s i a

> p i c c o l o m al e < .
S car i c a p a r o s s 1s t i c a gen eralizzata d i p u n t e / o n d a a S c i c l i p er s e c o n do
d ur a n t e
un a <a s s en z a ~ c l i n i c a .

45

F lg. 1Z Esempl d i E E G i n a l c u n e d e l l e f orm e


l ' epllessla in f a n t l l e :

46

p i u c om u n l . d e l

A.

f o c o l a i o d l . p un t e / on d a t em p o r o/ c en t r a g e s l n i stra ;

B.

l'lp s a r l

t mi " .

ressato dalla crisi.


Nell ' e t a i n f an t i l e si possor.o pero avere epilessie focali transit or i e e be n i g n e , c h e g e n e r e l m e n t e s compa1or.o dopo l p u b e r t a , senz a al c une. l e s i o n e c erebr al e o r gan1ca d i mo s t r a b i l e .

h>e e e sempio l a

" epi lessi a g i o v ani l e b e ni gna a p a r o s si smi r i l a n d i -

cri si tempoi"a2i o psicomotori e, dovut e a lesioni del lobo temporale , c he c o n s i s t o n o


in disturbi. parziali della coscienza e attivit
psimotoria inconscia, involontar.ia,i pi o m e n o
complessa (movimenti di suzione e masticazione,
abbottonarsi e sbottonarsi gli abiti, a tt i
di
d eambulazione, etc . ); spess o a c c o m p a g n a t e d a t u r
be soggettive particolari (sensazioni epigastric he, s e n s a z i o n i o l f a t t i v e o gustative) e da fe n omeni vegetativi .
L ' e p i l e s s i a "temporale" mo lto. frequente, in
rapporto alla spiccata vulnerabilit del lobo
temporale (nella sofferenza feto/neonatale , n el l e affezioni cerebrali acute , nei traumi cranici, etc.) a cui po ssono residuare lesioni cicatriziali permanenti a carico del lobo temporal e, anche di entit minima , m a sufficient i
a
rappresentare un focolaio epilettogeno .
Une. t i p i

ca co n d i z i o ne acu t a i n f an t i l e alla quale puo


e s i t re un.
lesionc permanente del lobo temporale con epilessia psico~motorig,

e quella ncta come sindrome FH=. (hemicanvulsion hemiplegie - epilepsie) .


Si tratta, di una,sofferenza cercbrale acuta r el corso di =ffezioni

r e b b ri l i ,

op r a r t u t t o n el l a p r 1r i e , i n a nz i a, . con rie

l enza a c a r i c o

ta

p r ev -

di u n emisfero.

T ale s e f f e r e n z a c e r e b r a l e a c u t a u n i ' e m i s fe ri c a , s i esp r i m e c l i r i i c Iflent e c on u r . a c ri s i


c o n v u l 1 r a , i n g en e r a l e p ol l n ga t a , controlaterale all'emis,'ero colpito, s eg~it a d a e m i p l e g i a t r a r , s i t o r i a .
se l' intervento terapGurico ron e pronto ed ef f1cce { anti c o n vul -

s ivante ed anti / edemigeno) si possoro avere ura emiplegia r e sidua pi u


m eno gr a v e ,

e d u n a f o ca l i r a ep i l e t t 1c e . p e r . . an en t 1 .

Certe manifes~azioni psicomotorie dell'epilessia


(rare) posson talra configurarsi in .stati prolun
gati di attivit inconscia, sublucida~ fino a r e a lizzare le tipiche "fughe" (l'individuo scompare
47

d a casa e viene trovato in luoghi anche lontan i ,


senza che sappia render conto di quanto ha fatto
e di quello che gli a c c a d u t o ) .

Per un esatto inquadramento diagnostico molto im


portante osservare le modalit di comparsa della
cri~s ~ Z vg,],si v a , e il suo svolgersi,: se, vi...sono,

y.e.g)li..
pr,e.
m onitori. se la crisi inizia con una determinata manifestazione "parziale", quale
la
f nmenologia dello svolgersi della cri si, etc .
Tali dati sono particolarmente utili al medlco yer
stabilire se l 'epilessia generalizzata ,O parzia-

j.e. (eventualmente con generalizzazione secondaria);


nel caso di epilessia parziale, per ipotizzare, in
base alle caratteristiche della cri si, la sede del
focolaio epilettogeno; e infin e
p e r una
ev entuale diagnosi differenziale con ep isodi di
tipo

non "epilettico", ad esempio crisi convulsive pur ament e "febbrili" Iche possono m anifestars i
con
r elativa frequenza nel bambino in et di l/4 ann i ;
ovvero crisi,"istqrj.,cbe" c he possono simulare a n che se imperfettamente., crisi epilettiche, pur av endo una natura prettamente psicogena .

Non e

r a r e . I n f a t t 1 l ' I n s o r Senz a d i m a n if e s t a z i o n i i s t er i ch e che mlma-

no una c r i s i
t i)

epi l et t I c a . I n b a mbin i ( s p e c i e p r e a d o l e s c e nt i e ad o l e s c e n-

g i a a f f et t i

d e, c r i si

ep i l e t t i ch e v e r e .

I n t a l i c a s i e m o l to c hi a l o l ' I n t e n t o d i s f r u t t ar e a scop1 u t i l i t a r i
( tal o r e . I n r a p p o r t o a m o t i v a z I o n i p s i c o d i n e mi ch e I n c o n s c I e ) 1 1 c l i m a
a ff e t t i v o s u s c i t a t o n e l c o n t e s t o f a m i l l a r e d a l l ' a v v e nt o d i u n a c r I s i
c onvul s i v a .

P er poter formulare una d iagnosi di ep ilessi a

sempre necessario praticare uno o pi esami elettroencefalografici .


llo del bambino, pi facilmente di quello
48

dell'adulto, risponde con man ifestazioni di tipo


convulsivo a sti.iiiTi vari';- i:I bmbi.no pu presentar manl.ffeStzZioi convulsive spor a d i c h e c h e n on si
possono definire crisi epilettiche, c ome, a d e s e m -

pio, le gi citate

crisi eonvuZsive febbriZi.

Infatti la febbre nel bambino (da l a 5/6 anni)


p u b a s t a r e d a so l a a p r o v o c a r e l a c r i s i
c on v u l s i ya,anche in soggetti normali e con ce rvello indenn e: questo tipo di cr isi pu r ipetersi 3/4 volte ,

ad episodi distanziati, in occasione di rialzi


t ermi c i .
E'

t uttavia da tener presente che la febbr e


p u
agire soltanto come fattore sensibilizzante (e
cio facilitante e s c a t e n a n t e ) d i u n a v e r a e pr o pria epilessia latente ; in questi casi la diagnosi differeniiale molto importante e d e l i c a t a e
si basa prevalentemente sull'evoluzione (per comp arsa d i .c r i s i anc h e s enza f e b b r e ) ol t r e che s u l l o
specifico reperto EES .

La percentuale di bambIni fra 1 e 6 ann1 che presentano c onvulsi on i f e b b rll i


s e m p l i c i ( ci o e n o n e pll e t t l c h e ) v i e n e v a l u t a t a I n c ir c a i l 5$.
Spesso si ha una ereditarieta positiva. L'eta piu favorita.e t r a I g e
1 S anni. I casi che hanno piu tendenza alle r ecI d I v e e s i t a n o p I u f ac i l m ente i n

ep i l e s s i a p e r m a n e n t e .

Viene tuttora d I scusso il problema della terapia, a nche se a t t u a l m e n t e

l ' o r i e n t amento p r e v a l e n t e i n sede specialistica e quello di mantenere tutt l I b a m bin i c h e p r e s e n t ano t e n denza a l l e convulsioni febbril1 sotto trar;
t amento p r o t e t t i v o { a d e s . c on I e n o bar b l t a l )
f I no a l t er m i n e d e l l ' e t a s e n s Ibi l e , c i . o e f i n o a l l ' e t a d i c i r c a 6 a n n i .
N ell a c o n v u l s I v i t a f eb b r i l e s e m p l i c e e In g e n er al e r i c h i e s t o u n d o s a g gi o
minore di farmaco~ rispetto alle condizioni propriamente epilettiohe.

Altre manifestazioni accessuali non ep i lettiche so"po gli spasmi del pianto o spasmi af fettivi .Insorgo
no in numerosi bambini, particolarmente eretistici, nei quali il pianto provoca uno spasmo d el l a
muscolatura respiratoria , c on a p n e a e c i a n o s i , cu i

ju seguire perdita di coscienza (per ipo-ossia " transit o r i a

'

c erebrale) con scosse tonico cloniche


49

Anche in questo caso l' et tipica d ai 2 ai 5 J 6


anni; la prognosi buona in qu an to , come s i
d etto, questi episodi non hanno re lazione con l ' e p il e s s i a .

Si gi accennato al fatto che nel bamb ino picco lo le crisi convulsive hanno un a sp etto diverso
rispetto al bambino pi grande e r i spetto a l l ' a d ul t o .
el, picco'Lo bambino, fino ai tre me si di vi t a, .le
crisi c onvulsive non si mani f estano con la s uc ces

sione delle fasi tonica e clonica ma sono r agpr e sentate da un improvviso stato ton ico generalizzato, o di n em icorpo, o, pi raramente, di un
solo arto (crisi toniche), da estensione del capo
all'indietro, rotazione dei bulbi. oculari, oppud a scosse cloniche agli arti o a s e gm enti di e s si (crisi cloniche), con perdita di coscieiiza e
a rresto del respiro, ii ttt seguito d una f a s e di ipotoni.. Sovente non si ha ip erton ia , ma
ipotonia generalizzata. Tli crisi possono ess'r e isolate o anche su sseguirsi pi o m en o numero s e e distanziate. Nel n eo na0o, accanto a tali ma n ifestazioni, o al po sto di que ste , e si s t o n o a l tri fenomeni critici, cosiddetti "atipici" o mi nori e che consistono in cr isi di apnea o di c i anosi isolate, apertura improvvisa degli occhi

fissi.t dello- sguardo, comparsa improvvisa (par o s s i s t i c a ) di moviment'i. di suzione, di masticazione o di mvimenti alternati degli arti (fles-

so/estehsione, sgambettamento, etc.).


Sono talora di difficile riconoscimento rispetto
ai fenomeni analoghi fisiologici (suzione, masticazione, etc.) o di altra natura (apnea da
distress respiratorio), ma spesso l 'osservazione
a ttenta consente di cogliere non di r ado la pr e senza di clonie ~arcellari assocz,ate (ad esempio
delle dita, palpebrali, etc.) che po ssono gi or ientare il sospetto il quale deve comunque ba -

sarsi sull'aspetto improvviso (parossistico).


L'esame elettroencefalografico pu pr ec isare la

d iagnos i .
SO

Le crisi convulsive del bambino della prima in f anzia (crisi nei pr imi giorni e pr imi me s i
di
vita in apiressia ) s o n o q u a s i s em p r e e sp r e s s i on e
d i cerebropatia organica .
Dopo i sei mesi e f in o a d un anno di v ita le ma 'nifestazioni epilettiche del bambino a ssumono s o vent la forma della co siddetta "ma2attia deg2i
spasmi in f2 essione o in est e n s i o n e " , ( pi c h e
di una malattia si tratta di una s i n d r o m e p e r c h
u n a r i s p o s t a n o n specifica del cervello infantile a cause patogene di vario tipo) caratteriz-

zata da brevissimi episodi accessuali (anche molte decin 'nella giornata ) consistenti in flessione brusca del capo a l l 'avanti o' all'inciietro, iperstensione, flessione o estensione del tronco ,
breve perdita di co scienza. Uiene anche definita
"sindrome di West" da ll 'autore che l ' h a d e s c r i t ta.
L a diagnosi di questa forma morbo sa , a bbas t a n z a
frequente tra le c r isi convulsive del primo anno
di vita, si pone sia attraverso l 'osservazione
d egli episodi di spasmo , sia (dato questo indispensabile per la diagnosi esatta), attraverso il
riscontro di un tr a cciato elettroencefalografico
tipico (con gravi alterazioni denominate " i p s a r i t

mia" )

( v . f i g . 13 B) .

Questa sindrom e , ,se non viene precocemente diagno


sticata e curata (sono generalmente n ece s s a r i
ci cli ripetuti de ll 'ormone ipofisario ACTH ovvero
di idrocortisone) determina un ar resto de ll 'appren
dimento ed una re gr e ssione psicomotoria , c he s i
dimostrano reversibili col cessare della s i n d r o me.
Dopo i 2 terso anno di

vi ta le c onvulsion i

del

bambino acquistano i caratteri di quelle dell'adulto; si pu av ere cio il "grande male epilettico,", crisi parziali, nonch la s intomatologia
del
"piccolo male" ("assenze") la cui insorgenza s i h a ,
i n genere, tra i 3 e i 6/ 8 an n i .

soprattutto nel bambino


atu
na
v
a
s
o
d
i
l
a
t at raverso un meccanismo vasogenico :
e
d
un
a
s
u
czione con conseguente edema cerebrale
cessiva vasocostrizion e
c o m p o r t ano un ip o a fflusso
e gr a v i

, p o s s on ~ o o r t a r e ,

piccolo ad un, d@xgM, secondario dell'encefalo

sanguigno e quindi lesi,oni,ischemiche cerg,g~l~,sec ondar i e .


Per il soggetto che presenta cr isi convulsive non
sono da sottovalutare i per icoli a cui va incontro
al momento della cr isi stessa (cadute a t e r r a v i o l ente, scottature, etc .) .

Nel bambino per da considerare, c aso p e r c a so ,


q uanto un eventuale limit e
p o s t o alle sue attivit (ad es. nel gioco o ne gli sports) non induca un
dannoso e ingiustificato sentimento di in sicurezza e di inferiorit .
Di fronte a qualunque tipo di ep i s odi cnvul ivi,,

p ecessar i o . , p o r s i , .il.problema dlla loro,ezioicgia,


i n ~ z~ t o soprattutto alla~ ~ s p j.bilit che, la cr,i si convulsiya sia

il , primo,.segno di una malatf.,,ia,.

organica,cerebra1e..a.decorso evolutiyq (per es. tumoral e )

Ci accade per as sai raramente ne ll 'et infantico nv u l s i v e si manifestano


le, et in cui le cr i s i
m olto pi facilmente che ne l l 'et adulta , a nche p e r

cause no n

l e s i onali ,

L a te~apia delle crisi epilettiche dovrebbe in teo ria essere "eziologica" o "causale", con la rimo -

zione della causa (asportazione di un focolaio les ionale, cicatriziale, o tumora le , malformazioni
v asc o l a r i , et c . ). Ci possibile molto r a r a me n t e .
pi frequentemente l~a te apjca,. sdtctomatica, cio

consiste nella ~sgministraz ione di farmaci . .che


i myed i s c o n mO aL, mgni jestarsi delle crisi convulsi.-

ye.

Tra i farmaci di uso pi comune ricordiamo: per xi


"grande male" i barbiturici e i d i nt oi nici (Luminalette, Gardenale, Dintoina); per il "p iccolo ma52

~e" le~s Cgtttjmidi (Zarentinj e pi recentemente


le benzodiazepine (Mogadon, Ualium, Rivotril )

il

dipropil acetato di sodio (Depakin); per le epil essie focali la carbamazepina (Tegretol) .
Tali farmaci vanno somministrati per lunghi periodi di,tmpo (per almeno 3/5 anni dop la ce ssazione della sintomatologia convulsiva) g, non vanno mai sospesi arbitrariamente. L 'assunzione prot un g at a ds i* alcuni armci anticomiziali gu determinare la comparsa di disturbi collaterali quali

ruzioni cutanee tipo esantematico, gengivite


ipertrofica (da dintoina), irritazione della mucosa gastrica (es. per il dipro(pil acetato di sodio), alterazione della crasi ematica (dintoina
e succinimidi) e della funzionalit epatica,etc .,
per cui necessario che il soggetto epilettico
sia periodicamente sottoposto a controlli clinici
e ad esami di laboratorio .
P

Si possono anche osservare disturbi neuropsichia-

trici da sopra4osaggio c ome il ralleniamento. psi;


chico~ la sonnolenza, la diminuzione della capacit di attenzione e pi in generale la capacit di
operativit mentale, l'aggravamento paradosso delle manifestazioni convulsive. Il fenobarbital pu
provocare nel bambino in 'et prescolare uno stato
di eccitamento psicomotorio che talora (circa nel

5/10' dei casi) obbliga alla sospensione d e lla


t er a p i a .

La difenil-idantoina provoca nell'iperdosaggio una


sintomatologia atassica del tutto simile a quella
dovuta a lesioni del cervelletto,che pu qu indi
porre un problema diagnostico differenziale
rispetto a malattie evolutive con compromissione del
s istema cerebellare .

53

Tali effetti sono reversibili con la s ospen s i o n e


d egli specifici farmaci , che v a n n o b e ni n t e so soov v er o che
stituiti con altri ad azione anal o g a ,
v anno meglio adeguati nei do sagg i .
A tale scopo di prezioso aiuto la detey~inazione d l
t a s s o em a t i c o d e i f a r mac i an t i c on v u l s i v i
{"monitozaggio" ), oggi alla portata di mo lti la b or t o r i . .
La sos~ensionq, arbj,traria della terapia a nt i c o n vlsiva in un soggetto ep ilettico o un a p a r t i c o -

lare gravit dell'epilessia possono determinare

uno "eta~o di male epilettioo"' .esso c o n s i s t e i n


un susseguirsi. di convulsi.oni che s i r i p e t o no p er
pi ore o.anche per pi g iorni, pressoch jpjyterrottamen.te e senza che il soggetto riprenda
c onosc e n z a ; s i p u av er e d op o v a r i .e o re i p e r t er m ia. T a l e "stato di male" pu condurre a nche a
morte se il pa ziente n on so t t op o st o a l l e t e r a pie specifiche,,che si devono praticare in ricov er o { d i a ze p a n o c l o n a z epan e n d o v en a ) .

Il liyel2o inte 2~2,ttiyo de 2 bambino epil etti eo


pu..essere del tut.to normale, s peci e q ua n d o l e
da l ec r i s i s o n o r a r e e q u a n d o n o n s i a n o s ot t e s e
s ioni cerebrali rilevanti .
L o sviluppo intellettivo de ll 'epilettico gu es sere compromesso per vari.gattori, tra i quali
r icordiamo principalmente i seguent i :
i l g r a do d i d an n o cerebrale.organico {cio la
gravit della lesione che a nc h e a l l a b a s e

dell'epilessia);

il tipo e la frequenza de.lle c r i s i : s em b ra ase


sodato che le cr isi epilettiche , se gr av i
p o s son o
f requent i
e s e ad in s or g enza pr ec o ce ,
facilitare il decadimento mentale o un r a llent mento dello sviluppo psicomotorio ;
l'epoca di insorgenza della sintomatologia epilettica {le c risi epilettiche insorte nel pr i
mo anno di vita comportano un g i u d i z i o p r o gn o i nstico piuttosto seri o an c h e p er l o svi l u p p o
tellettivo) .
54

Due altri fattori influiscono inoltre (direttamente o indirettamente) sia sullo sviluppo intellettivo, sia sulla situazione caratterolog ica del soggetto, e precisamente :
la,terapia irrazionalment.e c ondo t t a , ( a d e s e m -

pio, dosaggi incongrui di farmaci);


l'atteggiamento de ll 'ambiente di fronte
al
soggetto epilettico; iperprotezionismo dei ge n itor i c o n c o n s e g u e n t e aumento del sentimento
di inferiorit, rifiuto da parte della famiglia e dell 'ambinte extra/familiare (in particolare da sottolineqre in questa s ede ,
le

"prevenzioni" di alcuni insegnanti di fronte


al bambino epilettico ) c o n f r u st r a z i on e e c on s eguenti reazioni aggressive; oppure di
tipo
" de p r e s s i v o " , con l'assunzione di attitudini
p assivo/rinunciatarie da parte del pa ziente .

Ben nota una particolare alterazione del caratte r e ", anche se non da tu tt i amme s sa c ome s p e c i fica. E' la cosiddetta "caratteropatia epilettica"
c he oscilla, secondo Minkowska, tra i du e
pol i
d el l a " v i s c o s i t " e d e l l a " es p l o s i v i t " e ch e p r e -

senta questi elementi di base:


scarso adattamento ai rapporti relazionali per
la deficitaria capacit di to lleranza alla frust r a z i o n e ;
modalit reattive di tipo prevalentemente esploS 1vo .

Accanto a questa spec ifica caratteropatia epilettica (che, pur riscontrabile, tuttavia rara nel
bambino) esiste tutta una s er ie di turbe psichiche degli epilettici, delle quali restano a ncor a
oggi incerti l 'inquadramento nosografico e l 'int erpr8tazione patogenetica .
Vengono distinti tuttavia alcuni gruppi principali '
l. ottundimento mentale e arresto o regressione
psichica direttamente connessi con l 'intensit
e la frequenza delle manifestazioni epilettiche (sindrome di Ye st; piccolo male " v a r i a n t e" , e t c . ) ;
2. turbe adattive con lab ilit del tono de ll 'umo55

re (facile e imprevedibile cambiamento dello


stato di euforia a quello depressivo) e con
tratti caratterologici di impulsivit, irritabilit, aggressivit, talora con man ifestazion i n e u r o t i ch e .
M entre per i pr imi non d i f f icile ammetter e

un

nesso patogenetico con l'epilessia, che anche


confermato in modo pi o m en o in d iretto da ll 'osservazione del loro miglioramento concomitante col
miglioramento dell 'epilessia (efficacia della terapia farmacologica), per gli altri si tende a d e -

scludere tale nesso e si piuttosto portati a considerarli come manifestazioni caratteropatiche poco
differenziabili da quelle dei cerebropatici non epilettici

E' comunque da sottolineare l 'insicurezza indotta nel bambino dalla po ssibilit del sopravvenire
cTlla crisi e dalla loro imprevedibilit; insicurezza sostenuta anche dal cl ima ansiogeno fami-

liare.
La "coscienza di malato" e di "diverso", e
turbe emotive e caratterologiche

a d ess e

darie, si accentuano man mano c he s i

le

se c o n -

p r o c ede ver -

coso l'et dell'adolescenza con la p r esa di


del
scienza da parte del so ggetto della natura
c
on
g
rave
proprio disturbo, vissuto generalmente
s enso di frustrazione e di in feriorit .

Come si visto, l'epilessia nelle sue varie forme (generalizzate o parz iali) pu es sere espres-

sione di lesioni cerebrali organiche della pi


s i a e v o l u t i v a o a c u t a (tumori, traumi, malattie infiammatorie cerebrali) sia (e molto pi frequentemente nel bambino) stabilizzata
e cronica (esiti cicatriziali di pregresse cerev aria n a t u r a ,

bropat i e ) .
guesta seconda evenienza piuttosto comune : gran
parte dei bambini cerebropatici sono infatti ancTie fftti da epilessia (v. Capitolo sulle ence56

falopatie infantili) .
Tuttavia si pu d ire che ne lla maggior parte de i
casi di epilessia, la lesione cerebrale minima
la crisi epilettica p rappresentare l 'unico
'sint omo, c he dev e e s s e i e c onv a l i d a t o d a u n accu-

rato studio neurologico ed elettroencefalografic o, In tal i


c asi le altr e
facolt
d e l sistema nervoso (motori.e, mentali, etc.) possono
sser e d e l t u t t o normali, o presentare irregolar it molto lievi , ed evidenziabili soltanto
att r a v e r s o u n a cc u r a t o studio specialistico .

L ' e p i l e s s i a nelle sue varie forme a s sai..diffusa tra la popolazione infantile: il sistema ner v oso del bambino, infatti , assai pi che quello
dell'adulto, pu presentare reazioni "parossisti,

che".

Con il passare degli anni, la fac ilit a convulsi v a r e s i r i du c e e in molti casi, nell 'et adulta ,
n on s i man i f e s t a no p i f en o m e n i co n v u l s i v i .
C'i per tutt 'altro che la regola, e l'epiless i a n o n cu r at a o curata male, pu, al cntrario ,
tendere a peggiorare. Inoltre (come s i g i v i sto) le crisi, se si ripetono c on f r e q u e nz a p o s sono , a n c h e d i p e r s , l a sc i a r e reliquati encefal opatici irreversibili .
Pr tali motivi la terapia deye e sser e c o n d o t t a
c on c o s t a n z a e co n rigore e controllata presso
Centri spec'ilizzti di neuropsichitri "infantil, adeguatamente dotati di strumenti tecnico/
/sc'ientifici (tra cui appare oggi indispensabile
anche il labortorio per il mon itoraggio dei far-

maci anticonvulsivi). Nella maggior parte dei cas x. ess a e f f i c a c e , consentendo al bambino epilettico di vivere e di svi.lupparsi in modo press och n o r m a l e .
E' indispensabile che chi si occupa di lu i (in
p articolare i genitori e gli in segnanti) , abbiano nei suoi confronti
un' attitudine del tut.to
*
" nor m a l e ' , p r' 'non'ingnerre frustrazioni o nevrotizzazioni che po ssono indurre deformazioni
57

anche
sar praticamente

della personalit, destinate a permanere


quando il disturbo epilettico
guar i t o .
E l e t t r oe n c e fa l o g r a f i a

(E . E . Q. ).

Data la. f r e quenza con cu i

s l r i cor r e o g g i a q u e s t o e s ame,. e opportuno

d arne q u a l c h e

c e nno e s s enzi.al e .

Consiste nell<appllcazione dl un metodo grafico per lo studio d elle


osci l l

a z l o nl d i p o t en z i a l e el et t r i c o ch e v en g o n o p r o d o t t e co n t l n u a m en-

te dalla corteccia cerebrale vivente.

Lielertroencefalogramma normale (delliadulto e del bambino dopo 1 10IE annl).e caratterlzzato dal cosiddetto ritmo alfa: sl tratta di una

serle dl oscillazlonl da 8 a 18 al minuto s econdo, con amplezza v a r i a


( r i g . 14 ) ; t a l e r i Tm o s l mod i f i c a i n segult o a v e r l e e c c ir a z i o n i ( r espirazione profonda e prolungata, s timol a z l o n e l u m i n o s a l n t e r m l t t e n t e, a z i o n e d i f ar m a c i ) o a modl f i c a z l o n i f l s i ol o g l c h e ( a d e s e mpl o , 11

sonno).
I potenziali elettrici vengono captatl da elettrodi posti sulla superf i ci e d e l c u o i o c a p e l l u r o ( l n p u n t i de t e r m i n a t l e a di s t a n z e s tanard) ,
c h e c l io r ni s co n o c o s i 11
ampll r i c a t i e t r a sm e s s i a p en n e scri v e n t i

tracclato elettroencefalograilco.
I t r a c c l a t l el et t r oe n c e f a l o g r a f i c l d el ba m b i n l ( sp e c i e d e l l a p r i m a e
ad ell a s e c onda i n f a n z i a ) d i f f er i s c o n o n o t e v o l mente d a q u e l l l deg l i
da
dult i
s i a p er f r eq u e n z a d e l r i t m o d i f on d o (c h e a p p a r e p i u l en t o ,
4 a 7 osclllazionl al secondo), sla per la morfologia e la dlstrlbucez ion e t o p o g r a l i c a d e i r i t mi , In corrispondenza delle diverse aree

rebral i

(fl g. 18) .

L e Indl cazl onl

tutt a vi a

a pr at i c a r e l ' e l et t r oe n c e f a l o g r amma sono mo l r e p l l c i ,

e s o p r a t t u t t o r r e l l ' e p i le s s i a c h e q u e s ta m etodlca d i i n d a g i n e

Trova le sue principali indicazioni. Iniattl nell' epilessla possiamo

trovare alterazionl elettroencefalografiche "speclflche~ o

t i p i che

(tal i c i oe c h e c i f an n o po r r e d i agn o s i d i . d e t e r m i n a t e f or m e d i ep i lessla), mentre al di fuorl dell' epilessia le alterazlonl evidenzlate


( I ndi c a n o
nell' elettroencefalogramma sono In genere ~ aspeci f i c h e "
cloe l' esistenza, 11 grado e la eventuale locallzzazione della soffer enze. cere b r a l e , m a n o n s o n o iipatognomoniche~ di una determinata for-

ma cll n l c a ) .
Tra I quadri elettroencefalograficl della. epilessia infantile,
p ll f i c h i amo 1 s e guent i t r a i pi u c o muni e caratteristlcl:

esem-

c h e c o r r i s po n d e alla. s l n d r ome c l i n i c a d e g l i spa s m t


ed.e caratterizzata da alterazioni gravi e diffuse
i eta ( 6 - 8
(' i anarch i a ~ d e i r i tm i c o n s c o mparsa de i r l tm i p r o p r i d el l
mesl) e presenza di elementi graficl specifici di convulsivita (le
l' i p s a r i

tm i a :

in f l e s s i one,
c osiddett e

p u n t e > e iipunte/ onda" ) ( f i g. 1 5 A ) ;


"piccol o ma l e " : a l l asse n z a ~ c l l n i c a

tracclato dell> epilessia

c orrl s p onde s u l l > el e t t r o e n c e f a l o g r amma una i mprov v i s a a l t e r a z i o n e


d ei r i t m i c h e si organizzano in scariche di punte/onda a B oscil-

58

F ig. 14 Tracciato EEG n o r m al e di un b a m b ino di 1 " a n n i .


E < pres s o ch e r a g g i u n t a l a d i f f e r e n z i a z i o n e d ef l n ltiva de l r i t m o " a l f a " f 1 s i o l o g i c o , e v 1d en t e 1n

s e d e oc cip i tal e

(0)-

59

F ig. 1S Tracc i at o E E Q n o r m a l e d i u n b a m b i n o d i S an n i
( sc a r s a d i f f er en z i a z 1o ne d ei r i 't m i , s c a r s a s1n-

c ron i a ,

60

ab b o n d a n z a d i

c ompone n t i

1 en t e ) .

l azlon i

al

t racc l a t o
t at a d i

se c o n d o ( f ' l g . IZ) ;

di

i' o c a l a i o e p i l e t t o g e n o c on pr e s e nz a i n u r . a z a n a l i m i -

g r a f o e l e m e n t i a t i po di pu n t a e p u n t a / o n d a ( f i g.

13 A) .

Qualunque causa che alter i la funzfane cer ' arale i n m o d o acuto


c onti n g ent e a c r o n i c , sf. riverbera sulla regolarita dell' elet:raencefalogramma, ed e p e r q u e st o c h e 1> elet t r o e ncef a l o g ramr a e enrr a t o
armaf nella pratica c l l n l c a c o rr e n t e ; t r a t t an d a s i d f . un esame del t u t t o I n n ocuo e o v v l o c h e e s s o d e bba e s s er e p r a t i c a t o tutte le volte che
v e ne

s f a l ' i n d i ca z i o n e c l i n i ca , .

B Isogna t u r t a v i a

g u a r a r s l dal l a , e c c e s s i r a g e n e r a l f z z a z f a n e , p o l c h e

nan si pua chiedere all'eseme EEG piu di quanto e ssa non p a s s a C a r e .


E' ad esempio del tutto irutile c he esso s i a r l c hi e s t o ( a d d f r f .
tura

s enza preventfv a v i s i t a s p e c i a l i s t i c e ) p e r : urbe n e u r o p s f c h i a t r i c h e


( come ad esempio 1 d l s t u r b i d i c o m p or t amento, a i r f t ar di di sv i l up p o
m entale o
d el

e m o z I o n a l e ) , p e r l e qu a l i

11 s u a s i g n i f i c a t o d i a g n a s t i c o e

t u t t a ma r g i n al e . .

E sso pu o d a r e a r ; c l; e f a l s e I n f a r m a z i a r . l , o, megl i o

l n f o r m a z l a n i l n t er p retab i l i
er r o n e amente ( c o n d anno de l p a z i e r , e), se cl.l legge e referta 11 t r a c c i a t a n o n e s p e c i f f c a ment e espert o d i n e u ra l o g f a c l l n i ca e
dl e l e t t r o e n c e f a l o g r a i i a i n f a r , t i l e, e se comunque nan cano c e 1 p r a bleml c l i n l c l pos t i dal c a s o i n es a m e.

l rispetto a forme neurologicheevolutive

A valle della diagnosi differenziale fnspetto a tormeufunzionalio psicogene


VLUTAZIGNENEUROLOGICA

E NEURDP
SICDLDGICA

STUOID
EARMAC
OCINETICD
profilo tarmacocinctico
individuale

forme primaric
o sccondaric

integrazioni
strumentali
c funzionaii

STUDIO
E.E.G.
cv. registrazionc prolungata
veglia-sonno
attivazioni
poligrafie
telemctria

STUDIDEMDZIDNALITIL
VALUTAZIONEPSICDMETRICA

struttura

confUttualiteditese

(profilo polisettoriale

mddualc vissuto di malattia


mdividuale
sentimento di se

familiare
cxtrafamiljare

VALUTAZI
ONE PEDAGOGICA

PIANDDELTRATTAMENTD

(pmfUO

tarmacologico
pcdagogic
o-adattivo

psicoterapico

PROIEZIONEASSISTITA NELLESTRUTTURE EXTRA-OSPEDALIERA

F LS .

62

1 6 S c h e m a s1nottico dell rapproccio d ia gn os tico/ter apeutico n e l l' epiles s i a i n f a n t i l e .

L E I N S U F F IC IENZE INTELLETTIVE

Uno dei capitoli pi importanti della Neuropsichiatria Infantile, quello della Insufficienza
Mentale, e ci sia in rapporto al gran numero di
s oggett i c he n e s o n o a ffetti s i a i n r app o r t o a i
vasti: probiemi-di rdin sci.entifico e med i c o , e
di ordine pedagogico e sociale c he il tem a c o m -

prende.

Ci limitiamo qui a riassumere i dati principali


d i ordine clinico , accennando anche ai problemi
che tale condizione comporta nel campo s oci a l e e
rieducativo. Per la trattazione pi es tesa
di

questa materia (che sar necessaria soprattutto


per i pedagogisti, e in pa rticolare per i pe dagogisti specializzati), rimandiamo ai te sti specif icamente dedicati all 'argomento .
L'insufficiensa mentaZe def i nita dal l' O. M. S. come l'insieme di una yas ta gamma di condi zioni d ovut e a n o x a e o r g an xc h e ck e h an n o agzto n e l
p r i do prenatale
p e r i n a t ale e po s t / natl 'e'c r a t t e -

rizzata da-un cmun denominator cnsistente in


' su r a
~ no sviludsdio,incondil,eto della psiche i~n
tale che l'individuo ha una i ns uf ficiente ~
c a aci t di adattarsi ,all'ambiente circostante in manxera effj.ciente ed a rmon i c a .
Tale definizione considera da un lato il de ficit
inteZZettivo e da l l ' altro il concetto di in deguatessa sociaZe del soggetto , e sottolinea
quindi
l'importanza del rapporto tra le po ss ibilit individuali e gli impedimenti o le ap erture soc i a l i .
L'eaioZogia d i que s te forme distingue:
c aus e

o r g a ni c h e :

per Zesione cer ebraZe acquisita (in epoca fetale,


neonatale, e post/natale) , secondaria a fattori
63

infettivi, tossici, traumatici, etc., come per


l e paralisi cerebrali infantili ;
g per fattori ereditari (pe r es, la sclerosi tuberosa di Bourneville) ,
di sgenetici (per es, il mongolismo o tri somia
Vl)
dismetabolici (per es. la fenilchetonuria),
d i s e n d o c r i ni
(per es. l'ipotoroidismo) ;
cause socio/ambientali (concernenti soprattutto le forme mi nori) attraverso differenti mecc ani s m i
(scarsa assistenza gravidica e neonatal e, carenze alimentari, carenze relazionali) .

Sintomatolo ia
Si possono individuare tre a~

g<

L'aspetto inte'L'lettiuo viene esaminato per mez z o

d ei t e s t .,s ~ ~

a1M g@ g ~ . I l p r i mo p e r i m p o r t a n -

.z-a storica, ed anche per l 'importanza pratica,


quello d i Binet Simon, ormai di universale diffusione
p a r t i c o larmente nella rev isione di Te rm ann, o di Termann/Merrill) .

A ltro test molto diffuso e mo lto importante ,


cui
sono
tra
loro
di
ffequello d i ))echsler i n
renz i~

i~

g un t e g g i ~ + c ~ .,a < t z z l,g,o~p c.gjr,ge p r o y e

verbali e quelli che si ottengono c on l em ~g v e


non verbali,.(o,.oroye di e-secuzione).
Tale differenziazione di grande importanza, poi'e faJ ~ s t n d,a dich i~ l r su l t ~ato l o b al e~ s~ ~ e~
vexse circo~ t~ z p, t r g. cui citiamo a l c u n e p i esemplificative: un buon a~o rt o c u l t u r a le e peda.-

gogico, aumentancTo il Fiagaglio nozionistico, gu


far, .gylire il~unteg~io d~l.e~x,o.vq,.yexpgli in
m od artificioso
m n t r e l a re al e c ap a c i t , o p e r a t,iva mentale del soggetto gotra...essr mglio espre s s a . ,d,aj.,le p r o v e n on y e g b ag ~ e* pi. i . n p ar t i c olare da talune di es se .
Al contrario, una carenza culturale o n o z i o n i s t i ca pu far risultare un gunte~gj.o bass,oa l l e p r o ve verbali, mentre nel la norma,i l,punt,eggio del64

l e smprove .non verb~Lj,a ci che rivela le n orma l i ,


mz
potenzialit intellgtti,ve p u r .n p r esnza d i u n

livello intiittivo globale basso (trascinato


in basso dal difetto n e lle prove v erba l i ) .

P u a n c h e a c c a d e r e che le prove non verbali risultino inferiori al l e rea r capacxt intellettive del paziente, perch le s ue c a di a c i t a e se c u tive sono dzarziaimente.sm
+pZXte. a. efi c i , t m o t o ri~ o sensoriali, e t c .

Questi pochi cenni esemplificativi sono

suf f i cienti -a dimostrare che una va lut z


ne de l l o
s vil~u o ,m en t a l e z afo enezmdaetq, s ui. dati ps~g ~ e t g i c i ~
h a s egfpre, u n . v a l o r e approssimativo, e soprattutto, che deve essere interprett* a i.n modo analitico e differenziato per ogni singolo sogge t t o .
Ad ogni modo ,sul piano pratico, il valore de i
test intellettivi indubbiamente n on t r a sc u r a bile. Se,,applicati. anu3j ti,c~nte .a, ~elg et t i g y . ment e ,
p o s s o n q d a r e sprezj.ose informazioni sulle
capacit intellettive a ttuali del soggett o
e
.

quindi orientare.la.terapiq rieducativa o

pedagogi. specializzata .
P u essere utile di stinguere deficit g~n l iv e l li mentali settoriali sufficientemente,uniformi
( armonici), (sovente dovuti a causa genetica) ;
e deficit con discrepanze significatiye (diearriionici), per lo pi nelle forme c er e b r o p a t i ch e
a cqu i s i t e .
In generale viene con siderata una classificaz i on e d i , , carattere yratic o
c o r r e l a b ile al Qu o ziente Intellettivo (rapporto tra et mentale ed
e t cronologica del soggetto) :
I . M . ( + ) gr av e ( Q. I . i n f er i o r e a 2 5 ) : s o n o s o g g e t -

S( f4l"

t i c o n assenza totale o quasi del linguaggio

-,[g e frequentemente anche di autonomie elementari (sfinterica, alimentare, igienica) , sovente con disturbi motori e ps icosensoriali, talv olta con elementi comportamentali psicotici .

I.M. di grado medio (Q.I. tra 25 e 50). Essi


sono in grado di acquisire il linguaggio parlato e scritto, ma hanno una ridotta capacit
di servirsi di que st 'ultimo; hanno scar s e c a pacit di giudizio e cr ipica, mentre l 'autono( +) I . M .

in s u f f i c i e n z a m e n t a l e .

65

mia e la relazionalit sono sufficienti .E' possibile per loro un apprendimento pr atico/esecut ivo, che peraltro pu essere disturbato da in s tabilit o da reazioni emotive abnorm i .

I.M. di grado lieve (0.I. tra 50 e 75). Comprende un gruppo eterogeneo e num e roso di in d ividui

che hanno in comune la difficolt a staccarsi


dal pensiero concreto per ra ggiungere il pen s iero astratto. Per loro po s s ibile un apprend im ento ed una su ff iciente ut ilizzazion e
della
l ettura e della scrittura. Sono pi .intensi
i
problemi emozionali ( a n s ia, insicurezza, risposte alla frustrazione e condotte sociali di tipo
i mmatu r o ) .

E' una classificazione che si riferisce principalmente'alla condizione intellettiva,.ma che tiene
conto anche di aspetti pedagogico/sociali (possibilit di apprendimento scolastico, capacit di

addestramento lavorativo, possibilit di "ricupero" e di relazionalit sociale).


Pur a mme t t e n d o
l e ov v i e r i s e r v e c i r c a u n a p r e c i s a
correlabilit tra quoziente intellettivo e g r a d o
di recuperabilit pedagogico/sociale, n el l a - m a g gioranza dei casi tuttavia tali termini di va lu tazione consentono gi di affrontare il problema
d iagnostico/prognostico di ciascun caso concreto .
Di fatto i due a spetti considerati forniscono una
misura della insufficiente capacit di adattamento ad un determinato ambiente e in un d e t e rminato
cont e s t o
so c i o /culturale di un de terminat.o indivi
duo.
Ma l a e r son a
~l
ob a l i t che r a p present,a 1 'o~et~ ~
.gJ e ~l l o . ,studi,o.c,linico Tel
L'rnsu7ficente menta le. La sua strutturazione sar a i T r i .su l t a t o d i. ~ i n i v i. d u a T i d i n am i s i n i i n t e r n i '
e~co
m o nono esterno, sui quali incider il de ficit di sviluppo intellettivo, in mi sura diversa
in rapporto al grado di es so , ed inoltre al tipo
d i richieste e di st imoli ambientali volta a vo l t a propost i .
01?.re al ritardo specifico dello syiluppo intellettivo
p o s s on o in ftti fr" prte della sintomato7.ogia psichica della insufficienza mentle, an66

c he tratti abnormi de l
s ere a s s o c i a t i

a r a ttere

che p o s s o n o

es -

a lla in s u f f ic ienza in t e l lett iva in

varia misura e con v a ria intensit.


+

Per Z 'aspetto emozionaZe e caratterologico di


frequente riscontro una c e r ta immaturit, s i a l e gata a difficolt d i
i u i z i.o
sla

reaatx.va. a rapyorti jroblemg.tici intrafamiliari


o sociali, esperienze di in successo, inibizioni
all'apprendimento, e t c .

Sono~ossibili yure, ~t abi.l.itg, m~uQs.jv~t~,e


bizzarrie di comportamento.
In taluni casi, in genere di minor gravit, si
possono or an izz r,g ~~

e g g ,c.ca.g,ismi,.M~ ~ ~sa

zgo neyrotico (an,s,ioso, ossessivo/fobico,


etc ,. ) '.

Per i soggetti, specie se maggiormente compro~es si ,


si
u av e r e u n a s
.~ ~ um p si c of i ca c o n
iff e r e n t i m o d a l it: una distorsione psi
coaffettiva pr e c oce ed intensa, oyyure..una,pgic otizzazion'"seconBaria, rltivamente trdiva .

Meno rara l'esistenza di tratti yseudopsicotici (sti'etipie, manierismi,' Vti.tudini autisti-

che, 'etc'.), che nn coinvlgono peraltro tutta la


'perso n a l i t .
E ' da tenere ben pr esente in ogni cas o
c h e l 'in
sufficiente mentale, specialmente nei
eradi
pi
~~K ~
lievi, e assax. vulnerabl.le sul.gi,ano,affettjvo
'd emotivo ; pi o~ m ,o.. c~ . j .y@.vAl.c...Zc,lla. .pFo;,
pri infer'iorxt, che lo espone a frequenti frus trzioni, che a loro volta incidono con un re a -

zione inj.bitoria, qulle sue capacit di prestazione e sulle sue capac it di. apprendimento .
' ')

Questo fatto di e s trema importanza, specie


per quanto riguarda l 'attitudine da adottarsi
durante i trattamenti rieducativi o pedagogici
specializzati; attitudine che deve essere il pi
p ossibile rivalutativa e grat ificante, volt a
a
non provocare un sent imento troppo svalutativo
di s, con le con seguenti reazioni inibitorie che
67

coartano a loro vo lta le po s s ibilit di .apprendim ento e lo sv iluppo della personalit .


O ltre alla sintomatologia psichica, fann o
parte
del quadro della insufficienza mentale, anche anoma 2i e somati c h e

e n e u r o l ogiche .

Sono infatti frequenti le turbe. dell'accrescimento somatico (o "disauxie"); ma sono soprattutto

Frequenti, specie 'nell insufficienze mentali "ce


r~e ropa%iche", le turbe ne urologiche: dai quadri
francamente part'i:ci deiie paralisi. cerebrali in-

fantili, alle sindromi pi lievi di debilit o di


instabilit motoria; dalle gravi alterazioni elet
troencefalografiche di tipo ep ilettico, nei freq uenti casi in cui l 'epilessia as sociat a
alla
insufficienza mentale, alle pi generiche disritm ie elettroencefalografiche aspecifiche, etc .
S ono frequenti anche anomalie dejly.,~

~ tura c r a

nica (macro o micro/cefalie, di:smorfismi cranici,

'

etc.); anomalie degli organi .dei sensi (strabismo ,


i nsufficieiiza 'visiva, sordit parziT), etc .
E' chiaro che tutti questi difetti somatici e neu

rologici debbono essere ben valutati caso per caso, per adottare un 'adeguata terapia medica e r ie
duca t i v a .

Tralasciando descrizioni particolareggiate ci limitiamo a menzionare

plu particolarmente soprattutto per il loro valore esemplificativo, le


t r e f o r m e s e g u e n t i : i l mo n g o l i s m o , 1 <i p o t i r o i d i s m o e l a f e n i l c h e t o n u rI a.
A., l l

m o n g o l i s m o . e u n t i p I c o e s e mpi o d i an o m a l i a g e n e t i c a o c r o m o somica, per presenza di un cromosoma g1 sovranumerario.


E' r el a t i v a mente 1 r e quente . L ' ai i ez i o n e d e v e l l s u o n n me a l f a t t o
che i

s o g g e t t 1 c h e n e s o n o a f f e t t i , p r es e n t a n o u n a c a r a t t er i s t i c a

f Isi onomia che r i c o r d a qu e l l a

d e l l a r a z z a mongoli c a .

Possono assoclars1 altre anomalie dello sviluppo somatico e malf o r d i v ar i o t i po (l i n g u a s c r o t a l e , s t r ab i s m o , c ardi o p a t I e c o n etc. ) .

m azioni
genite ,

Il difetto staturale.e la regola..


L ' in s u i ' f i c i e n z a m e n t a l e e so l i

t a ment e d i

g r a d o m e d i o . I s o g g e t t i m o n-

goloIdi hanno tuttavia nella grande maggioranza dei casi, un carattere socievole, sintonico e collaborativo.

68

B . L ' l p o t i r o i d i sm o c ongenit o

e d o v u t o a d u r a i nsu f f i c l en x a f u n z l o n a l e

della ghlandola tiroide.

Anche questi soggettl hanno un aspetto tlplco (faccia ip o t i r o i d e a ,


di fetto staturale marcato, mani e pledi tozzl, r ac. o=l o s s i a ,
lpoelastlca, etc. ) .
N ei

ca s i

a ssai

non t t et t at i ,

cu t e

l ' 1n s u rficienza mentale puo essere di grado

marcat o .

C. La fer.ilchetonu. ia e una malattia dismetabolica.


a

V1. e in tale condlzione lnfatti una incapaci ta ametabollzzare normalmen. te un amlnoacldo p a r t i c o l a r e ( l a i e n i l a l a n i n a ) , u n pr od o t t o d e l l a c u i d e g r a d a z i o n e ( l ' a c 1 d o f e n l l p i r u v l c o ) v i en e a bnormcmente e l l m lnato n e l l e ur i ne ( f e n ll c h e t o n u r i a ) .

T ale anomall a i n t e r f e r l s c e , p e r cause complesse, sui normali processi met ab o l i c i


de l l e c el l u l e n e r v o se . A n ch' essa, se non trattata,
comporta grave .insuf ficicnza mentale.

L a ln suf f i c l e n z a r;.ental e d a l p o t l r o l d i s m o e d a a l t e r a t o m e t a b ol i smo della fenilalanina, hanno notevole impor tanza esempli flcatlva,
anche 1n rapporto ai risultati conseguibili con una precoce dlagno-

s i,

e c o n u n c o r r e t t o e c o n t l n u o t r a t t a m ent o t e r a p e u t i c o .

T rat t a m e n t o

a) Trattamento medioo.
Il trattamento medico "causale" dell'insufficien~ Soamtrbile. SOltanta Suande S i a n a t a
e modificab,ile.con pgqvvedimenti di ord lr ne me d i c o

Za mnta l ,

la causa dell'insufficienza mentale.


Ci accade purtroppo in un num ero limitato di for me, e comunque so l tanto (come comprensibile)
n ell e

forme n o n

coere>ro e ati c i ze .

Ne sono tipico esempio l 'ipotiroidismo (che viene


efficacemente curato con la continuativa somminis trazione di estratti di tiroide) , e la fenilchetonuria (che viene efficacemente c ur a t a c on l a
s ommin i s t r a z i on e continuativa di una d ieta priva

di fenil/alanina).
L'efficacia di tali terapie dimostrata dai casi

in cui .la terapia specifica pu essere iniziat


j i nei primi mesi di vit a
e c o n d o t t m,
a r egol a r m ente si.no al termine dell 'et eyolutiva .
69

Nei c asi cosi trattati,


p oss i b i l e
ra
agg~
gere uno sviluppo intellettivo
pressocch
normae
ie, 'i n cntrasto con il grav di.ftto intllettivo da cui restano invece affetti i casi non tr at t ati, o non precocemente trattat i .

Su un piano pi generale, sono in uso ormai da


vari anni, i preparati cosicCd~tg,j..
pp ico/stimolant i ies. acid glutammico e levo/glutamraina~ e t c .
la cui somministrazione per pe.riodi prolunggtj sem
bra portare aea' un certo mrglioimento del rend im ento 'i n

e t t , i y 'oe'.

F anno parte della terapia medica , anche il tratta-

m ento di ~s'ntomi,ev~n4.u.g~gz,t.e..ap.saociagi all 'insufficienza mentale, come ad esempio il trattaae ntiepilettico quando l 'epilessia complica il quadro dell 'insufficienza mentale ( ci c h e
frequente nelle forme cerebropatiche) .

m ent o

Possono essere anche necessari ~s ico/farmaci ad

azione .sedativa, o ad azione anti/ansios


o anr
tz jfepressi.v anti/psicotica',
quan
do,~
l
~
ua c Cro
e
a
XeTT' insfficien z a m e n t aTe complicato (in genre episodicamente) da componenti psichiatriche a
'
ansioso, o e ti~o di eccitamento,'""'o'-8i tipo'
p ressivo, o psicotico, etc .

b) Trattamento ri educativo e pedagogico.


Il trattamento "rieducativo" ha notevole impor' tanza , tenendo conto che il d i fetto di svil~u yo
psichico non r~i uarda generalmente soltanto g
sfera propriamente "intellettiva" , ma an ch e l e
~unzioni motoriche, psico/percettive ed espress ive .
Potranno essere cosi, di caso in ca so , indicate
tecniche rieducative riguardanti la psicomotricit, la spazializzazione, la psicosensorialit, il linguaggio nei suoi differenti aspetti
(articolazione, simbolizzazione, etc .), tecniche
che vanno affidate ai rieducatori e agli in seg nanti specializzati .
Il

t r a t t am a n t n . . d i . u an ddn e= g t r e t t a m e u t t e . . p e d a g o g i c o
eve e s s e r e cn n d o t t g i n m o d o,
c pcarnli e d o e .. compi e -

70

mentare con la terapia medica e la t e rapia r i e d n c at z v a , e a I T r zr nt e r n d i na o o


r g n i z ' z a z " zrne s col a sti.c che favorisce l 'adattamento del bambino
" svantaggiato". Pertanto l 'inserimento d i
q u esti
b ambini nella scuo la ,dovre6be pter prevedere , com gi avviene in parecchie e spe r i e n z e , u n a nu o v a

i mpostazione scolastica con l'organizzazione d e l


" t e mp o p i en o " e di "classi aperte", il supporto
di un insegnante di appoggio e la r e a l izzazione
di laboratori per att ivit espressive e tecnico/operative, animazione, psicomotricit, musi c a ,
et c .

Prob l e m a s o c i a Le

Il numero degli insufficienti mentali re lativa-

riconosciuti come ta li , sono in It alia circa

un

milione e mezzo, corrispondente a circa il 3'; della popolazione tota le. Le forme med io/lievx rappre
s entano il 7/9'; della popolazione scolastica .
Pertanto, il problema della insufficienza mentale
di grande importanza sociale .
Sono state a tal r i guardo individuate alcune linee generali di programmazione miranti ad organizzare nuove strutture ed a sv i luppare e sp ec ializzare quelle gi esistenti, con di fferenti livelli
di intervento .
Il primo momento ,di estrema importanza , m a an c h e
di notevole difficolt, la p r e uenzione d e l l e
Insufficienze ~ifentali.
Accanto alla diffusione de ll 'ePupa~ione. sani tar.ia.,
la qrofi Lassi ostetrica e neonatoLogica il pri mo atto medico/sociale che assicura un 'adeguata
a ssistenza alla gravidanza ed al par to .
Per un discreto numero di forme y o s s ibile uno
scr eening pr ecoce deZZe maLattie miaS d oZjcl e .
P er certe altre affezioni invece attuabil e
un
consig Lio genetico, mi rante ad i nformare4 ~ o ~pie identificat por~atricz. 8i geni patologici
71

sul rischio maggiore o minore di avere un f i g l io


malto e, jer un num
e ero zr i strtto
z -di affzion1 ,
acf av v i a r e a d un ' e v e n t u a l d t a g n o si p r e n a t a l e .
'

"

E' invece compito specifico dei con sultor..i,familiari e dei centri similari l'intervento yer la
~ o as s i b i l e
ci

r i m o z i o n e d e 2 l e .cause

e c on c au s e s o-

oj mbi en ta li .

Per l'assistenza ai s oggetti con encef alopatia


i n generale si sottolinea sempre com e
a ppaia
fondamentale la przcoeit
i di,intervento, sia per
quant o c o n c e r n e 2 ' z d n t i ricazio ne, ,la stimolazione e la, rieducazione~ sia per l'attuazione di
un inserimento
n el g r u p p o d ei b ambi ni normal i
*
g i n e l l a scuol a m a te r n a .
Questo programma pr evede pe rtanto che il bambino
giunga alla scuola elementare con u n o sv i l up p o
prestazionale e re lazionale discreto per le sue
possibilit. Inserito nella scuola dell'obbligo
sviluppa adeguatamente esperienze soci a l i z zan t i, parallelamente alle attivit didattiche , entrambe facilitate dalla presenza de ll 'insegnante

d i appoggi o .
T,'aadestran"ento professiona2e, pos sibilmente pres
s o le gi. esi.stnti scuole professionali , a t t u a
rallelamente opportuno a~ li c a r e l ' integrazione con una. frequenzy in st ruttre, per i2 tempo,
~ ber o (ludich e
as, sociative, s port i v e ) ;
S uccessivamente si propone l 'inserimento in ruo li particolari nell 'agricoltura , nell'industria
e nell'artigianato oppure
in laboratori cosiddett'i." "jir o t e t t i " ,' c o n ' u n ao" aper t u r a c n u n a i n t e grazin con al tre strutture s oc i a l i .
Si prevedono inoltre centri territoriali di ap-

poggio di tipo "casa/fmigli." o similri p r '


le situazioni transi.torie o permanent i
in cui
n on sia attuabile la permanenza in fam igl ia .
L'entit delle conflittualit della
sovente tale da richiedere anche u n
to a favorire un rapporto affettivo
il soggetto, realizzato ad esempio
d i appoggio da parte dei con sultori
72

famiglia
c ou n s e l i n g v ol
adeguat o c on
c on a t t i v i t
familiari .

E' chiaro che una tale programmazione r i c h i e d e d a


u na pa r t e u n a p r e p a r a z i o n e ed una disponibilit
notevole degli operatori ai differenti livelli; e
dall'altra, soprattutto, un~a r a d u al.e,modifica
della societ, per una reale ccettazione del, "div er s o " a l su o i n t e r n o .

Pseudo/insuf

icienza e ps e udonormalit in t el.lettive

Una delle diagnosi differenziali pi importanti


c he va posta con la in su fficienza mentale, que l
la della falsa insufficienza mentale (o "pseudo/
insufficienza" o "pseudo/debilit").
La pseudo/insufficienza intellettiva un a c ond i zione in cui viene impropriamente formulata la

diagnosi di ritardo o,.di insufficienza mentl,


'o
in base al comportamento globale del soggetto
in'base ''sue di.'fficolt di apprendimento o d i d at t a m e n t o ' ;

- c h e n o n s ono in realt dovute ad un ,


al -

vera, primitiva insufficienza .mentale, ma ad


t re c a u s e.

Tra quelle di maggiore importanza , v anno r i c o r d a te le seguenti: difetti sensoriali visivi o u di tivi, epilessia non d iagnosticata (e c i p ar t i c o larmnte per quelle forme non clamorose, le cui
manifestazioni possono sfuggire all'attenzione di
u n osservatore non su f f icientemente preparato ,
come ad esempio le "a ssenze" de ll 'epilessia piccolo/male), gravi turbe di ord ine emozionale,etc .
Ma la causa pi comune de lla pseudo/insufficienza

inteTIeVKx.va, e"'di natura socio/ambientale o.educativo/pedagogica.


'*'

Riguarda cio quelle situazioni in

c ui

l e c on d i -

zioni economico/cug.tural.i,della. famiglia e ' d e l l o


ambie n t e ,
n on h an n o consentito di dar l bym6i;ri
sufficientf. stimoli. e sufficienti apporti nozionist i .c i .
L'inserimento di qu e sti soggetti in

ambiente

di

divrso livello.culturale (come avvieiie' ad"esempio nel contesto del ben noto e fr equente fenomeno dell'immigrazione interna), li pone in c ond i 73

' , c he a l o r o v o l t a c r e an o s i zioni di inf


t uazioni inibitorie e 7rustrative , c he~ o s s a n o
'

Questo fenomeno si realizza soprattutto ne ll 'ambito della scuola, come si accenner nel capitolo riguardante il disadattamento s col a s t i c o .
La mancata diagnosi di pseudo/insufficienza inr etellettiva pu cosi condurre a g r a v i e n o n
v ersibili reazioni disadattive .
La diagnosi errata di in sufficienza menta le, pu
frequentemente essere anche ava l l a t a d a un qu o d el l a
ziente intellettivo ai limiti inferiori
norma, o anche sotto i l im iti della norma a i t e st
mentali globali. Il deficit riguarda per sopratz
e i t r a vrv
erbali
m
e
n
t
r
e
l
e
p
r
o
v
e
tutto le prove

bli. s o n ' n r maI'i:.


e.2,2eitjva invece s i i n Per p s e u d o / n o r m a 2 i
da
tende una condizione opposta caratterizzata
c
he
v
i
e
n
e
c
om
un modico deficit intellettivo ,

pensato durnte j,l 1 c,iclo scolastico gall i,m a che s i . , r g v e i a c g n


jerstimolazione familiare
.

I..-,A .r-.,zi.--.,:.. ~

con la richiesta di,,ope~z.iqg.i,mentali n,.astr a t t e


e autonome. In questo caso alla valutazione ps ive verbali, ma difficolta

74

significative a quelfq

A valle delle indagini biologiche (Rx, E.E.G., Metaboliche, Genetiche, ecc.)


VALUTAZIONENEUROLOOICA E
NEURO-PSICOLOOICA

VALUTAZIONE
integrazioni strumentali

PSICOOINAMICA

VALUTAZIONEPSICOMETRICA

capacit espressive
verbali ed

struttura
individuale conflittualit e difese
sentimento di se

extraverbali

(progfo polisettoriale
VALUTAZIONEPEOAOOOICA

relazionale

gbass
xsblexo casn
lvssUff ..Rgessx
gmlee

famiiiare
extrafamiliare

% gvaloosi

(profilo

PIANOOEL TRATTAMENTO

tarmacologico
psicologico-abilitativo
psicoterapico-adattivo

PROIEZIONE ASSISTITA NELLE STRUTTURE EXTRA-OSPEDALIERE

p i ig.

1 7 Schema s i n o t t i c o

del l ' a p pr o c c i o diaignostico/ terapeutico nel bambino c on i n s u f f i c i en s a men t a l e


e /o

p si cosi .

75

5. L E

D I S F UNZ IONI P R ATTO/GNOS ICHE I N FANT IL I

Accanto al linguaggio, le prassie e l e


no parte delle ~ n z i o n i si m b ol.iche.

gn o s i e f an -

cit a com iere un a t t o


~ ~
" +~ , c i o av en t e uno scopo determinato (ad
i l ge st o h a u n significata..si..mhol.,ice,~n..quanto
fru tt o d i u n apprendimento del significato.Conyenzionale di una determinata succes,sione. di.moyimenti: per es . salutare , a l i m e n t a r s i , p u l i r s i ) .
Per gnosia si intende invece 1a capacit. di-.~icaposcere oggett'i o stimoli esterni .e il.,loro..
...signi ficato, attraverso l 'integrazione psichica...geli ' ...ees.

speri e n z a

sensori a l e.

Un.disturbo. deL1e..funzioni"pratto/gnosiche g~
iste pertanto in un d i fetto e/o in una alterazione
delle capacit di organizzazione.. cen t r a l e . .degli
atti motoxi e di e l aboraz.ione .superiore. .dei .pro-.

ces.si cono.scitivi,
In et evolutiva sono sovente a sso c i a t e e p o s so n o
comportare sul piano cl inico, in s i n t e s i
e co n v a riabilit di incidenz a
g- ~ icol t .pell'esecuz.iane di m ovimenti f ini~i m ~ a ~c i o , ~
ff ~g i a e . turbe del lo schema corporeo,e 4e~ yap p m M i .de
= l.'co r p p

n ell o

s p a z i o , , . . t u r b a ...del l ' , agggxLiz.z.~ o n e .~ az.,io./

t em~or l e .

S ul p i a n o

p e d a g o g i c o p o s s o n o c omport a r e

+.sgra-

fia, dislessia-.;.
e-,.discajcu3~ .
S o v e nte .pane associte e complicat.e da turbe .emozigna14 .
Nello studio delle funzioni pratto/gnosiche , s i no a poco tempo fa , si cercato di r i salire al l a comprensione dei meccanismi normal i , a t t r a v e r so l'analisi dei loro difetti provocati da lesion i cerebrali acquisite nell 'et adulta .

77

Attualmente invece si sta


lorizzando la prospettiva
d io delle modalit in cu i
e in cui progressivamente
l'et infantile .

sempre maggiormente vagene t i c a ,

C iO 1O S t u -

tali funzioni nascono ,


si strutturano durante

C i possibile attraverso due linee di ricerca :


a) quella psicologico/genetica,
b) quella c li ni ca.
Nel campo della psicoZogia genetica, dobbiamo soprattutto alla scuole di Par igi e Ginevra (rispet

tivamente con l>allon e con Piaget) le nozioni di


base di questa prospettiva di stud io, che po s siam o de f i n i r e Z ong i t u d i n a Ze .
L~allon ha dedicato i suoi studi particolarmente
all'aspetto motorio dello sviluppo mettendo in
luce come anche negli atti motori pi elementari
e apparentemente meno finalizzati, si possa ri-

c onoscer e u n a c o mponent e " pr a s s i c a " ,

( c i o or g a -

nizzata psicologicamente); e ha analizzato lo s vi luppo delle attivit prassiche, cosi come esse
si vengono s t r u tturando e perfezionando a t t r a v e r so l'et infantile, assu~endo come. punto di rife =
rimento.~s~ r ~ t w t to...:r
iappor ti fr a l 'attivit
p r a s s i c a e , L a c o n o s c e n z a s p a zi a Ze e .somat o / s p a .ziale.; cio a dire i rapporti tra il progressivo
sviluppo dell'attivit motoria e psicomotoria del
bambino, e la progressiva consapevolezza c he e g l i
assume del proprio corpo e dei rapporti che lo le
g ano allo spazio esterno .
Gli studi di Piaget in qu e sto campo hanno s egu i t o .
diversa direzione. Fondamentali restano le sue
ricerche sulla genesi del pe nsiero spaziale n e Z
bambino, col suo procedere dalle conoscenze spacio
ziali, all'inizio puramente " topologiche" ,
spazi
o
e
uc l i concrete, sino alla conquista dello
deo e dello spazio simbolizzato (cio astratto e

misurabile).
M a forse la parte pi or iginale degli stud i
di
Piaget in questo campo, riguarda la dimostrazione che durante il processo dello sviluppo mental e, fra attivit motoria o pr a ssica , e attivit
conoscitiva o gn osica, non vi d i stinzione., ma
sono due versanti di uno st esso atto psicologico ;
78

e che le attivit menta li, anche quelle che no i


riteniamo pi astratte e meno connesse con l 'az ione (come la capac it di pensare per simboli ,
o di condurre operazioni logiche), sono pi o me no direttamente derivate dalle prime esperienze
mOtOrie. Ui Ci a dire tta connessione genetica
tr a l e prime esperienze sensorio/motorie
del bamb ino nei suoi rapporti col mondo esterno , ,e Z o
sviLuppo del pe nsiero, anche nei suoi gradi strutturalmente pi. evoluti (come quello ipotetico
deduttivo e lo g ico - formale); e all 'inverso, ne gli atti ~cen c j t i y i.,e prassici apparentemente
pi concreti ed immediati, sempre implicita una
componente psichica a struttura relativamente elevata: cio gi pr esente una " op e r a z i o n e m e n tale" intesa nel senso di P iaget, di "operazione
m entale astratta reversibile" .
Le opere di Wallon e di P i aget restano fondament ali nel campo teorico. Ma anche sul piano pra tico, dai...loro- studi stato possibile derivare'
alcune delle metodiche pi importanti per la. va.lutazione del livello di maturit prattognosicp
nelle varie et dele bambino, e per l 'esame clinic o e d i .'i e s u e e y e nt uli deficienze .
Nel campo clinico, si sono andate raccogliendo,
p articolarmente negli ultimi 10/15 ann i , n umero s e
osservazioni che dimostrano l 'importanza di quecomsta prospettiva " evolutiva" per la m i g lio r
nei
prensione del problema della pratto/gnosie
suoi aspetti teorici generali, ma anche pe r
le
v aste applicazioni pratiche che le in er iscono .

Le vecchie concezioni indicavno riferimenti anatomo/clinici relativamente precisi che attribuivano a determinate aree corticali la sede di
rispettive funzioni gnosiche e pr a ssiche distinte (come quelle rappresentate nelle vecchie mappe della corteccia cerebrale, che prevedevano
c entri l o c a l i z z a t i e s p e c ifici per i model li sim

bolici senso/motori, acustici, visivi, visivo/acustici, etc.) (v. fig. 18).


ta ~ e r
gr~
z~
r eciyroc a m e n t e ;

g~ a r t e co n di zi o n a t e t r a l o r o
e s o t t e s e d a f a t t o r i s t r uttur a n -

79

di "gestaltizzazione", la capacit di simbolizzazione, la capacit di operare mentalmente a l i vello categoriale a stratto, etc .

4
44

AG.

44

LM,

A.S.C.

ygP&r

AL

~yy A.O.S.

A.s

AL.AG. ~
A.O.
44

A.C.,+++

kgg/i

W
%S

44

Zone di disturbo dei modelli simbolici prevalentemente senso-motori


acustici
visivi
.
.
.

>'

'I

v>s>vo - ocust>c>

senso-motorie visivi

' Corteccia motoria nell area della mano(1] e della fonacione(17j


44

+++++

visiva

uditi va

F ig.

l po1 B - R appr es enta z l o n e schem a t i c a ( c o n m o l t i p unt i


c
ali
dell
e
l
a
l
c
o
r
t
l
c
o/sottocortl
dei
foc
o
te t l c l )
as lmhol l e s ensom o t o r i e e s ens o r i a l l .
f o c o l a 1 d e l l >a f a d el l > agraf i a ; A .M. ,
foc olai
AG
d e l l > a f a s l a s enso l al e;
AS
foc o la i
si a mot o r i a
foA. C . , f ocol a l d e 11> agn o sl a d el c ol o r i ; A 0. >
d
egli
o
g
g
e
t
t
1
;
A
.
Q
.
S. ,
co l a i d e l l ' agnos i a o t t i c a
A L, f oc o l a l
l
'
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g
n
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a
o
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,tl
c
o/
spa
z
i
a
l
e;
del
fo c ol a l
foco lal e l l> ale ssl a / a g r a l l a;
de 11> al essl a ; A L . AG. ,
A . S. C. ,
e
l
l
'
a
p
r
a s s i a i d eo / m o t o r i a ;
f
o
c
o
I
a
i
d
AI M
Po c ol a i
del I> agn o sl a d e l l o s chema c o r p o r e o ''.

S e s i d e bb o n o ancora ammettere prevalenze e specializzazioni relativamente localizzate aella topografia corticale, es~e vengggo c ons i d e r a t e i n
una. .prospett>ya per cosj. dire. ' ..'dinamica " , c i o
n el s e n s o d ~ w eua L a n a e ..dietz ettugli i n u n c o n t e sto funsionalw. ,unitariq, piuttosto che nel sen so
di localizzazioni anatomiche ben delimitate e a u tonome .
Questa interpretazione " d i n a m i c a "

e unitaria del-

la funzione corticale, confermata dalle pi rec ent i


o s s er v a z i on x svolte neZZ'ambito deZ Z ' et evoZutiva, cio nel pe r iodo in cui le fun zioni cor
t ica l i , a n c o r a p e r cosi dire fluide , e non a n c o r
perfettamente precisate, godono di una p l a sticit
r elativamente maggiore , e dove s i p os s o n o c o n s t a -

tare i due seguenti fatti:

da un lato, una.~ s i a ~
ce re b r a l e in e t. infant ilc, pivttgs~t ~ ~
.D M e t~ ...gnosici .e.prassici
isolat.j e distinti tende.. a..produ r r e
u n a bl r a a a a .men0o glo2rale dg1 Zivello di .pr estaziona.menta2e s i a p u r e . con dis armonie e squilibri, . che
.

non sono quasi mai rapportabili ai classici


schemi anatomo/clinici;
d'altro lato

le aree corticali g osse~gono nel -

l'et infantile uza <elativa eq>ipotenzialit


funzionale, che p a r t icolarmente

elevat a

nei

primi anni di vita; e ci comport.a (nei casi di


d anno o r g a n i c o cerebrale acquisito in e t
i nfantile) una ~n a s M i Zi tci=vi amyiante e , d i
c o r rp e n
a o relativamente amp ia , e comunque .assai . p i
amp ia che nel l..'
.adul.t.o .

Si possono indicare i seguenti dati sui limiti di


et a' di sotto dei qu ali non p o s s ibile r i s c o n trare la perdita di talune funzioni gnosiche, in
q uant o n o n s i so n o a ncora strutturate :

le gnosie digitali si definiscono soltanto dopo


i l 6 ' anno e s.i comp1eta>o dopo. 1.'8'/10': la .1>scr i m ~
i on e-M r a- l a - - -p a r t e . &x ,e= la.. sn. d e l . . propr i o
c orpa~ y~ wi h i l ~ wol m ~ ~ o . i . . 6 .anni , ...mewtre. solo dopo l ',8,.
'.,ango . pn~

il- e--i-Z--r<-conosciwento

della,destra e de11a. sinistra sul.corpo del.l.'.


esaminatore .e. nello..spazio..erter n o ;
1 e . a f a s i e e . 3e

a 1ess i e = n o n . s i . , p a s s o n o . .~ e a l i z z a r e . p ri m a . d e M a . . .ac -quisizione del,le spezMic he. funzioni (rispettiva81

I
predestinato in senso assoluto nello svolgersi
d ello sviluppo anatomo/funzionale della cortecc ia ,
ma stimolato, guidato e con d izionato dalle esperienze percettive e motorie che si at tuano du r ante l'et evolutiva .
Le funzioni gnosiche e pr a ssiche cio, si vanno
f ormando e spec ificando durante l 'et evolutiva ,
sulla base di una vo c azione funzionaLe intrinseca
a2 La corteccia cerebraZe," ma non possono pres ci ndere, in tale loro processo formativo, dalle esperi e n z e

mo torie

e s e n s o r i a Z i , e sp e r i e n z e c h e

il

bambino va accumulando nella sua attivit relazio


nale progressivamente sempre pi ricca,
Ad esempio il formarsi della gnosia corporea
condizionato dall 'esperienza percettiva e mo t or ia
che il bambino viene progressivamente acquistando

del proprio

c o rpo;

tende a f ormarsi in

m odo imperfetto quando essa man c a ta, o s t a t a


insufficiente nei pr imi anni di v ita (ad es . ne ll e encefalopatie infantili) .
Cosi pure l'acquisizione de ll 'esatto orientamento neZZo spazio e la co r r e tta vaZ utazione deZ Z a
spaziaZit, sono subordinate alle esperienze perc ettive che sono state po ssibili nella pr im a
e
nella seconda infanzia: e tra esse hanno m a s s ima
importanza, oltre a qu e lle visive, quelle moto -

rie.
Nell'et evolutiva, la prevalenza delle disfunzioni pratto/gnosiche riguarda l 'ordine di patologia cosiddetta maturativa, piuttosto che que l-

la lesionale.
Infatti, mentre i de f icit grossolani, analoghi a
quelli riscontrabili nell 'adulto, sono rari ne l
b ambino, si riscontra invece con no tevol e
frequenza nell'et pediatrica un imperfetto, disar-

monico, irregolare sviluppo delle funzioni gnos ico/prassiche; e ci si osserva non solo in bam bini con lesioni cerebrali clinicamente riconoscibili, ma anche in bamb ini senza alcun segno
g rossolano di cerebropatia .
82

Si osservano particolarmente in quelle c ond i z i o n i


d erivate da fattori causali diversi {ad es . a sf i s s ia perinatale, parto prematuro , e t c . )
c h e n on s i
esprimono in condizioni cliniche conclamate, ma
i n quei quadri clinici sfumati, paranormali , oggi compresi nel contesto delle cosiddette " di s f u n zioni cer ebr a'Zi minime".
Si rilevarm non s o l tanto in bamb ini con d ifetto
mentale globale, ma an che in bamb ini con u no s v i luppo intellettivo nella norma a i c o m u n i t e st s

psicometrici.
A nzi proprio in qu e sti bambin i , a ppar e n t e m e n t e
normali, che la d iagnosi delle disfunzioni prat-

to/gnosiche (o "difetti mentali settoriali") assume la massima importanza clinica: innanzitutto


perch questi difetti sono molto frequenti, e in ol t r e p e r c h e ss i s on o correlati con difficolt
di apprendimento scolastico e di ad attamento tal ora molto considerevoli .
Trattandosi di difetti molto fini e s pesso s u b clinici, .Z'esame cZinico di queste disfunzioni
richiede metodiche particolari , c io l ' u s o d i
tests o scaZe maturatiue, n elle quali la p r o spettiva per cosi. dire orizzontale { c i o v o l t a
alla valutazione analitica di funzioni gnosiche
e prassiche distinte), sia completata da
una
prospettiva ZongitudinaZe {cio volta alla val utazione del grado maturativo di tali funzioni ,
in rapporto ai valori standard corrispondenti

alle diverse et).


La loro utilit, al di l de lla individuazione
di queste forme, si delinea s oprattutto
nella
possibilit di formulare un p r o g r a mma p e r
l a
r ieducazione dei settori deficitari .
Ci si limiter per qui a f are un r ap ido elenco
d elle prove testologiche pi ut i lizzate .
I nt a n t o

g i a a l cu n e p r o v e e xt r a v e r b a l i 1n cl u s e n e l l e c o m un 1 s c a l e

di

i nt e l l i g e n z a g l o b al e ( c ome 11 t e s t d i W e chsl e r e 11 test, di TermanMerril) possono essere considerate come test d1 valutazione pratto/

gnosica. E d a n z i , n e l t es t di Ne c h s l e r u n a d i s c r e p anza d i o l t r e 10
punti ira prove verbali e prove di'L esecuzione, pur potendo essere det erm1nata s n c h e d a a l t r i I at t or i , . e g e n e r a l m e nt e c o n s 1 d e r a t a c o me 1n-

d Icat i v a d l i m m a t u r I t a g n o s i c o / p r a s s i c a , o, come s1 suol dire, di dif ett i n e u r o p s i c o l o g l c i .


I

Ma ol t r e a q u e s t e i n d l c a z i o n i a n c o r a g e n e r i c h e d e i t es t s m e n t a l i gl obeli ,
s i h a t ut t a . u n a s e r i e d i t est s , c re&ti c o n i n t e n t i di m a g g i o r e

specif i c 11;a, come ad esempio:


test per la valutazione delle strutture ritmiche di Stambak;
Il t e s t p e r l e gno s i e d i g i t a l i d 1 B e n t o n e quello da esso derivato,
d i'Gali f r e t /Granj on;
le pr o v e s o m ato/gnosiche di Wallon e Lurct e quelle per le gnosie
somato spazi al i d i P ia g e t / H ead;
il test per le stereognosie di Tardieu;

d e i c u b i d i K obs , sat u r o d i f at t or i spaz i a 1 1 , e adat t a t o d a


Goldstein p e r l a di f i er e n z I a z i o ne d e l l e capacIta di pensiero concretest

to da, quello astratto;

11 test motorio e psicomotorio d1 Oseretzky, i n cu i p o s s i b i l e d I i' f erenzi ar e l e c o mponentI n e u r omotor i e e d e s e c u t i v e , d a quel l e p s i c o motorie e prassiche;

11 test di ritenzione visiva di Benton, e 11 "v is u o/ gestal t /motor

test~~ di Be n d e r, a t t i a v al u t ar e l a capa c i t a di r i t en s i on e e di r i produzIone gra11ca dei simboli spaziali; quest>ultimo (11 test di
B ender) n e l l < a d a t t a mento d e l l a S a n t u c c l , atto a valutare la capac1ta di discriminazione degli ango11 e di orIentamento spaziale delle
f i gure;

Il t e s t d e l l e iU a t r i c i Pr og r e s s i v e d i R a v e n, b a s a t o s ull a c a p a c i t a
d1 critica astratta per analogia;
Il testo d1 Goodenough (test detto >dell ' o mino<}, non tanto valutat o secondo 1 1 c omune us o r i f er i t o a l co m p ut o q u a n t i t at l v o d e g l i el en el l e
menti i n c ui v i ene rappresentata la figura umana dal bambino
ma
valutavo
quaLitativasue di v e r s e e t a c r o n o l o g i c h e ( o m ent a l i ) ,
e rIpr oduzi one
mente, in rapporto alla conoscenza, r appresent a z i o n e
a questo p r o d ell o s c h ema co r p o r e o e dei suoi rapporti spaziali (v.
posito anche 11 capitolo sul <disegno infantile~).
le prove operatorie di Piaget/Inhelder, molto importanti perche vai ndi c i
rappresentano
Iutando la capacita di >operatlvita mentale~
e meno condi matu r i t a m e n t al e meno aspec I f i c I e m e n o p o l i v a l e n t i,
dIzIonati da fattori esterni, di quanto non s iano 1 c o muni t e s t p s i come
cometric i g l o b a l i ; ed i n t al s en s o p o s sono essere u t I I i z z at i ,
indice appunto di maturita mentale.

Nei bambini con sv iluppo mentale

a rmon i c o ,

ques t e

varie prove raggiungono un livello pari all'et

mentale e all 'et cronologica. Ma non semp re co


di
si.. Infatti bambini immuni da segni evidenti
e
con
livello
intellettivo
perfetencefalopatia,
t ament e n o r m a l e , p o s so n o m o s t r a r e c adut e i n q u e s ti settori specifici, talora modeste , ma t a l o r a

di grado considerevole (v. figg. 19, 20, 21, 22).

84

Y. LOBIS
J S 6 1 g 9 10 11 1 1 O f 4 1516 Anni

. I
Hetr .

P co g r .

I'
IVOSS

CukI

Batteria di 12 testa (oltre ai


t ests ment al i g l o b e l i ) .
Soggetti d i t nt el l i g e n z ag l o bal e nonnale t r a t t i da u n a c a s i s t i ca di di sadatteti":
A) Bisultsti normali
B) Caduta di grado medio
C) Caduta gr a ve
La linea verticale tretteggiat
i ri ferisce all eta' cronologi-

I
Prooc di g all o
Cnati c

K sempi di v a l u t a z i j I e "neuropsicologiche" o " p r a t t o g nosi c h e" .

ca (E.C.).

Di g i t a l i

L a l i nea ve r t i c s l e c o n t i nu a s i
r i feri sce a l l ' e t a ' ment al e al t e s t

Coadcnough
0

di Terman4lerrx) ) (E.,kf.).
I

6. C.

,II vertice delle colonne punt a i n d i c e i l r eg g i u n giment o del


m sesimo l i v e l l o t a r a t o p e r q u e l l o

E.H.

specifico test. Bappresenta cioe'

C. CIUSEPPE
J 4 5 1 g 91 0 1 1 1 2fJ 1 41516A n n i
Scri ot .

il l i m i t e d c l t e s t non
que l l o
del sogget.to.
Le colonne tronche indiceno in
v ece il l i ve l l o r a g g i u nt o ds l s o g
getto in tests tarstt anche per e
ta' superiori. Rappresentuno quiti

P j og c t

O rizz. P t o g c t
ffatr. P r o g r

di i l
l i m i t e d e l s o g g e t t o per quel
lo specifico settore.

S ter t o g n . ~

Bi teo)

E' ds not ar e che nei

CuLi

ffEDIfl

Bcnder
Benton

Prooc

di

Y el l o n~

Cnoci c

Dj g t o l

Coodcnough
O tcr e t t k i

cssi

con

risposte nonoali al le prove pratto-gnosiche, il valore dell' ete'


mentale supera generslmente l' eta' cronologica ( v. e sempio A) .
Yiceversa, ad una cadut media
o grave nelle prove pratto-gnosi
c he cor r i s p onde u n e t a' me n t . e l e
lievemente infertore I la etd cro

n ologica (v . e sempi B e C) .
( L' insuf f i c i e nza i n s e t t ar i s p g
t e n d e a trsscinnre verso jl
ne l l
basso l ' at t i v i t a ' m ental e
sua 'tot 11 te )
c ific i

lt. CI OYAHHI

J 4 5 6 1 g 9 10 D 12 12 14 15
f6

Ils I

Seri t. Pi ggct ~
Orit t . P i eg e c ~
f fatr. P r o g r .
Stcrcogn. ~
B tt e e

Cohi ~
Bcnder +

Cfti Pe

Benton ~

Preec di Y e ! l ol j ~
Cno Ic D i a j t o l i
O crc t j k i

E.B. E.C.

P 1!Molell
Q l

M Pl ro

Fi E.

Q. I. 104

109

"0 A ) ,

r i e t a !1 n e l l l a mbi t o
d el
B ) . Pr ov e d i 11o perat o
ens I e r o
s p a z i al e ( l i v e l l o d el l i qu i d o i n u n a b o t -

P
T, I g l i a c h e su b i s ce

d
h

el d e T ) .

1 5 a.

B ol u z i on i

( ) ,

7 a.

va r i e I n cl i n a z I on I )
n o r ma l i

( B) .

( Pi a g e t / I n-

r i s p e t t i v amen t e a l l

Dappr ima (a.

5)

l et a

11 r i f er i -

c o " ( 11 l i qu i - '
e nto s p a z i a l e e p u r a m e n t e 11t opolo g i
d o e s em p 1 1 c e m e n t e 0 al l ' i n T er n o " ) . I n s e gu I t o ( a.

) 11 liv e ll o de l
7p
To rt o

ad u n

l i q u id o e r s p p r e s e n T a t o i n r a p -

r i i e r i me n t o ;

ma

t a l e r i f e r i men t o . e er -

o neo ( r i f e r i me n t o a l f on do de l l a b o t t i gl i a , ch I aa mente d i m o s t r at o n e 11 a s e c o nd a s e r i e d e l l a f i g u -

a B) .

86

Y. Irene

e. Q

Q. 1. 112

9 a n n 1 i l pensiero spa z lal e s 1 a r r i . c c h i s c e d el acqui s izion e d e l l a n o z i o n e d i " o r i z z o n t a l i t a h ,


e
v i e n e astratta da i r i f e r l men t l t o p o l o gl c i i mch
me d i a t I . I l l i v e l l o d e l l i q u i d o v i. e n e r ap p r e s e n t a to c orr e t t a m e n t e , Cl o r i c h i e d e un a hope r a z i o n e me n
ta l e h n e 1 s e n s o d 1 P l a ge t ( op er a z l on e a s t r a t t a r eve r s i b i l e ) . 1 livell i p i u c o m p l e r.i d el p en s I e r o
sp a zi a l e s oprattutto sul pi an o r a p p r e s e n t a t i v o ,
r i c h I e d o n o qu i n d i i l r a g g i u n g l m e n t o d ella c a p a c i t a
h o p er a t o r i a " .

,1 A

la

87

01 o
0

Fig .

e Cotlo IO
Q. I 00

10

I . 1 00

g g I l

p e n s i e r o s p a z i a l e , ' n ei s u oi a s p e t t i r ap p r e s en e o p e r a to r i
puo pr e s en t ar e g r av 1 i n suf flc 1enze , 1n s o g g e t t
p ur c o n l i v e l l o men t a l e n o r male .
I n t a l i ca s i
t ut t a v i a , 1 r i s u l t a t i
d e gl i
a ltri t e s t s p r a t t o / gnosici, specie nelle p r ov e d i
tipo rappresen tati vo e simbolico ( a s t r a tto) si
c or r e l a n o m a g g 1 o r me nte con 1 1 l i v e ll o r a g g 1 u n t o
n el l a p r o va " oper a tor1a spaziale", che col l i v e ll o r e g g 1 u n t o n e i t e st s m e n t a l i gl o ba l 1 ( o g . I . ) .
I

tativ i

88

La ragione dell 'importanza pratica c he a s s u m on o


le disfunzioni prattognosiche di tipo "maturativ o" ,
c o n s i s t e , c ome si gi accennato , n el f a t to che esse sono strettamente c or r e Z a t e c on
di fetti deZZa capacit di pr.estasione dei bambini,
ne ZZa Zo r o v i t a r e Za s i o n a Ze , n e ZZ e Z or o " per f o r mances" sc o Za s t i c h e , neZZe Zoro at tivit Zudiche
etc. Sovente sono bambi ni inakiZi e i n a g i Z i .
Sovente hanno di fficolt di lettura ( disZessie),
d i sc r i t t u r a (disgrafie), di calcolo ( discaZcuZia) Questi difetti delle capacit di prestazio-

ne li espongono ad esperienze frustrative talora


gravi, specialmente quando comportano dei giudizi di valore (come ad esempio

n el l a

sc u o l a ) .

L e t u r b e p r a t t o /gnosiche infantili sono

m olt o
a s s o c i a t e a difficolt emozionali
Questa associazione viene interpretata secondo
t2"e prospettie:
spess o

a) primitivit dei disordini emotivi, c he o s t a colando il formarsi nel corso dello s vi l u p p o


psicologico dei rapporti oggettuali e r e l a zionali, indurrebbero s econdariamente una di storsione o in su fficiente delle a t t i t u d i n i

conoscitive e operative.
b) primitivit de 2 2e disfunsioni pratto/gnosicke,
le quali comportando esperienze frustrative
nella vita ludica, pedagogica e competitiva
in senso lato, indurrebbero stati di insofferenza emotiva, a loro volta matrici di disadattamento di tipo neurotico o caratteriale o
d i altro tipo .
c) par aZZe 2i smo fr a tur be pratto/gnosiche e t u r be emo t i v e , c h e sa r e b b er o a mbedue e s p r e s s i o n e
di una difettosa s t rutturazione.:della personalit.
Tutte e tre le suddette prospettive possono essere sostenibili; ognuna di esse ha s i c u r a m e n t e
u na s u a p a r zi a l e validit. La seconda ha for se

maggiore importanza sul piano pratico, poich ponendo le turbe affettive come reattive o secondarie alle disfunzioni pratto/gnosiche, postula la
loro riducibilit per mezzo del trattamento r i e ducativo di ques te u l t i m e . I n t a l e sen so i t r a t tamenti di rieducazione motoria e psicomotoria,
e .- t ratt a m e n t i d i c o s i d d e t t a " ped a g o g i a cur a t i Qo

va", rappresentano vere e pr op rie ps icoterapie

per cosi dire "causali" dei -disadattamenti emotivl

dt v t e t a t e v a p e u t t o o molto u tili a p paiono cert tecni:che, derivate dalla psicomotriD~a7 u n t o

cit, quali ad esempio quelle che concernono la


stimolazione dello sviluppo dello s chema c o r p o r e o
e delle relazioni del corpo nello spazio e qu e l le
c he promuovono l 'orientamento temporo/spaziale .
Si affiancano ad esse tecniche pedagogiche spec if iche per la disgrafia, dislessia e di scalculia ,
che si avvalgono anche di schede e di m a t er iale

didattico peculiarmente idoneo.


Fondamentale peraltro l 'atteggiamento pedagogidel
co di base, improntato alla ra ssicurazione
bambino e del nucleo familiare: lo stesso chi a r i ficare che si tratta di turbe maturative tran sitorie, risolvibili nel tempo con au s ili particolari, ridimensiona il problema e " de c o l p e v o l i z za" il bambino dalla sua esper.ienza di "insucces-

so
Il programma terapeutico pu essere proposto, a
s econda delle condizioni di lavoro , nell'ambito
di attivit integrative da re a lizzarsi nel grup po. Si concorre con que sti ed al tri accorgimenti
a ridurre quelle componenti psicoaffettive , che,
come si visto, sono sempre presenti e ta lvolta
dominanti.

90

A valle delia diagnosi differenriaie rispetto a forme puramente psinogene


VALUTAZIONE NEUROLOGICA E

NEURO-PSICO
I.OOICA
VALUTAZIONE

PSICOO
INAMICA

(integrazioni strumentali
VALUTAZIONEPSICOMETRICA

struttura

individuale conflittualit e difese


sentimento di se

capacit espressive
verbali ed

(profilo polisettoriale

extraverbali
VALUTAZIONEPEOAGOGICA

relazionele

familiare
extrafamiliare

SamgMesx
peosg

Dlsgsanaia
xevasQeenebeaele
Rfgiasie
ssr

(profilo

PIANOEL TRATTAMENTO

tarmacologico
psicologico-abilitativo
psicoterapico-adattivo

PROIEZIONEASSISTITA NELLESTRUTTURE EXTRA-OSPEDALIERE

Fig. ss schema s ino Ttico d el l ' a p p r o c c i o diagnostico/terap eu t i c o n el l a n Distunzion e C e r e b r al e M i n i m a n .

91

6. I DISTURBI DELLA FUNZ IONE VERBALE

La funzio~e uerhaLe

, indubbiamente, t r a

l e v a-

rie funzioni "n.europsicologiche" la pi ricca in


c ont e n u t o " ment a l e " e la pi specifica per il ge nere umano; l 'acquisizione e lo sviluppo del linguaggio condizionano per l 'uomo una normale v i t a
m entale e di re lazione .

Il l.inguaggio rgppresenta una funzione molto complessa, che ha la sua .base in attivit nervose
relativamente semplici (udito , organi fonatori),
ma ch e p a r t e c i p a e si sviluppa in rapporto a procedimenti psichici pi elevati (possibilit di
simbolizzare e di condurre operazioni logiche ast r a t t e ), Vi un predominio "psichico" nella funzione
e n e l l o s v i luppo del linguaggio e v i so n o
pertanto strette connessioni tra linguaggio (possibilit di acquisirlo ed usarlo normalmente) e
livello intellettivo .
g uesto
fatto

clini c a m e nt e
abbas t a n z a
importante: un tempestivo e no rmale sviluppo del
l inguaggio , in genere , espressione di normale
sviluppo intellettivo, mentre meno a sso l u t a l a
proposizione opposta; vero infatti che il ri t ardo o i l d i f e t t o m e n t a l e p o s s o n o r i t a r d a r e o
disturbare lo sviluppo del linguaggio, ma ci pu
anche e s s e r e d ov u t o a fattori extra/intellettivi
(come difetti uditivi, anomalie degli organi fon at o r i , e t c . ) ,
Il linguaggio procede globalmente , .per t a p p e su c cessive, e per, il suo normale s vi l u p p o n ec e ssario che intervengano pi fattori, indispensabili e complementari: occorre cio che siano integre le strutture neurologiche di base (centri
e vie nervose specifiche), che ,esse siano, regolate da una attivit psichica superiore e che. vi
93

sia un sufficiente .tempo di maturazione. E' necessario inoltre che fattori extrapersonali (ambient e, stimoli interpersonali) siano idonei a
promuovere e a permettere una normale evoluqione del

l inguaggi o . '
Nel complesso meccanismo del linguaggio, prescind endo, dai problemi pi spec ificamente ud itiv i
e
fonetici, si pu di stinguere, schematicamente una
compo n e n t e
A.

n e u r o l o g i c a e un a c om p o n e n t e p s i c h i c a :

Co m p o n e n t e

n e u r o 7 o p i c a : l a st r u t t u r a a n a t o -

mo/fisiologica che consente le attivit percettive e motorie necessarie per la strutturazione


d ella parola: fenomeni elementari di senso e d i
moto che hanno sede in nucl ei nervosi spinali
e bulbari .e fenomeni neuropsichici di senso e
di moto che hanno sede in zone part icolari del-

la corteccia cerebrale (frontale e temporale).


Attualmente si attribuisce un sign ificato solin
tanto relativo a que ste " localizzazioni" ,
quanto una funzione completa c ome q u e l l a . v e r bale non pu considerarsi limitata ne ll 'ambito
di una "zona" corticale; l'attivit psichica
superiore sfugge infatti alla po ssibilit di
essere collegata ad un su b strato anatomico trop
po limitato e definito, come gi si v i sto a
p roposito delle disfunzioni pratto/gnosiche .
Esistono tuttavia zone cerebrali che pi de l le
imaltre sono deputate a svo lgere una parte
portante nella funzione verbale e numer o s e o s servazioni in patologia umana (specie ne ll 'ind ividuo adulto) hanno dimostrato ch e
questi

"centri del linguaggio" sono unilaterali, situati cio soltanto in uno dei due em i sferi
c er e b r a l i .
Vi infatti, nell 'uomo, il "dominio funzionale" di un em isfero cerebrale su ll 'altro ("do
minanaa emisferica " ), s ia p e r q u a n t o r i gu a r d a
una prevalente e m i gliore strutturazione dell'attivit motoria, sia per quanto riguarda il
l inguaggio, la cui funzione espressiva va vi sta prevalentemente nel suo svolgersi dinamico: in genere nei soggetti destrimani l'emisfero dominante il s in istro mentre nei sog-

94

g etti mancini il de stro .


La " domi n a n z a emisferica" non tu ttavia qualcosa di preformato e definito'. nota (e' osservabile specie nella patologia dell 'et evolutiva) una certa polivalenza funzionale della cor teccia cerebrale, specie n ei confront i
delle

attivit pi complesse, quali appunto la funzio


ne verbale, le funzioni prattognosiche, c on r e ciproche interferenze e condizionamenti .
E' importante infatti sottolineare c he l a d om i nanza emisferica con d izionata dal normale svol
gersi delle tappe maturative del sistema nervoso centrale e che, nel caso di mancata maturazione funzionale o di lesione i n u n d i s t retto
corticale deputato ad una determinata funzione
( "cen t r o " ) , s i po ss o n o realizzare, specie nell'et infantile, funzioni vicarianti
n el l ' e m isfero controlaterale .
I "centri" del linguaggio

c la s s i c a

secondo la dottrina

sono:

c entro verbo motorio di Broca , c on s e d e n e l


pide della terza circonvoluzione frontale
dell'emisfero dominante; nel caso di lesione
d i q u e s t o "centro" (traumi , vasculopatie,fattori infiammatori , etc.) si ha il quadro cl in ico. de l l a ",a.fasia motoria" (l'individuq non

riesce a parlare pur essendo conservata la


volont di parlare e la comprensione del linguaggio altrui e pur e ssendo integra la fun z ione degli organi fonator i) ;
centro verbo/acustico di Wernicke, con s ede i n
corrispondenza della parte posteriore
d el l a
prima e seconda circonvoluzione temporale del
l'emisfero dominante: in caso di lesion e
di
questo centro si ha il qu adro clinico della
" a f a s i a sensoriale" (l'individuo ha perduto

la capa$it di comprendere il significato del


le parole, pur avendo l 'udito integro e l a ca
pacit di parlare conservata: il linguaggio
dell'afasico s enso r i a l e sp e s so u n su c c e d e r si di parole e frasi senza s enso ) .
Compon e n t e " pai c h i ca " : a spetto quanto ma i
i mportante della funzione verbale anche perch

95

si tratta di una funzione c he n o n i n n a t a e ,


come tutte le acqu isizioni , risente di fattodi
ri intrinseci (basti ricordare i rapport i
interdipendenza con lo sviluppo intellettivo)
e di fattori estrinseci (ruolo de ll 'imitazine, caratteristiche dell 'ambiente s oc i o c u l t u e
r a l e ) : d a l l a normalit di questi fattori

l
a
dalla loro armonica integrazione dipende
f
un
qualit e la mod alit di sviluppo della
z ion e

ver b al e .

N ella normale organizzazione del linguaggio ,


vengono, in genere, di'stinti alcuni stadi,che
s i s u c c e d o n o i n o r d i n e c ronologico, ma i cu i
limiti sono tutt 'altro che n e t t i , an z i son o
frequenti le var iazioni ne ll 'ambito degli
s tessi soggetti normali :
periodo di incuhazione: inizia in genere
con il vagito neonatale e si prolunga fino
al 20' mese; dopo la l a llazione , al 7 ' / 9'
mese il bambino in izia a p r o n u n c i a r e , su i mitazione, parole uditi e la " ec o l a l i a " p r e
p ar a l a st r a d a all'espressione verbale ve-

r a e propri a .

stadio de72a pawo2a/fwase: (segue a l p r e c e dente) una parola pu avere il significato

di una intera frase (ad es.: " pap" ,

"pap

voglio mangiare , u sc i r e " , e t c . ) .


All'inizio del 2' anno po ssiamo a ss i s t er e
alla comparsa del "gergo": il bambino proalle
nuncia dei fonemi che a ssomigliano
p ar o l e ,
ma con significato n on p r e c i so
( = m orfemi); tra q u e sti fonemi privi di s i gnificato per l 'adulto troviamo pure qualc he s e m a n t e m a , c io parola con sign ificato .
stadio de22.a frase: il bambino capace di
an p ron u n c i a r e con significato u na f r a s e ,
che se la grammatica e l a s i n t a ss i n o n sono
ancora quelle proprie dell 'adulto; questo
p er i o d o si prolunga fino al ter zo a nno c i r ca ed a que st 'epoca che in izia in genere
l ' u s o d e l p r on o m e " i o " con tutto il signifi" p s i c o l o g i c o " a d e ss o c o n n e s s o ) ;
c at o
stadio de2.2a fase grammatica2e: d opo il 3' /
4' anno il bambino ha o rmai acquisito un vo 96

cabolario sufficientemente r i c c o p e r l a c omu n e vita di relazione e lo pu e l o s a u s a r e


in modo conforme alle comuni regole grammatic ali e sintattiche .
D al punto di vi sta pratico , s i u s a c on s i d e r ar e c h e u n b am b i n o normalmente sviluppato

debba saper pronunciare fonemi bisillabi,gi


con significato semantico, all 'et di 12/14
mesi: un ritardo di 3/4 mes i (specie s e a s sociato ad un r itardo nel raggiungimento della deambulazione autonoma) pu rappresentare
il primo indizio di strutturazione neuropsic hica deficitaria .
Nell'ambito dell 'esposizione delle tappe n ormal i
dell'evoluzione del linguaggio e prima di parlare
d ella phtologia della funzione verbale , meri t a
un
cenno il cosiddetto " r i t a r d o aempZic e d e Z Z i n g u a g g io", cio quella cond izione per cui il bamb ino ,
apparentemente indenne da pa tologia neurologica o
psichiatrica, ritarda a parlare oltre i limiti fisiologici (il bambino inizia a parlare o l t r e i l
3 / 4 ' anno). Talvolt a
v i e n e s e g n a lata una an a loga condizione in qu alcuno degli ascendenti o
dei
collaterali, talvolta possono essere presenti in adegu a t e z z e e d u c a t i v e o turbe affettive preco c i ;
ma frequente poter osservare, ad una in dagine

clinica molto accurata (rilievi semeiologici

audiologici, controllo de ll 'evoluzione neuropsicologica fino a l l 'et scolare) qualche irregolarit organica dello sviluppo neurologico o liev i
insufficienze uditive o in te llettive; in alcun i
c asi il ritardo semplice del linguaggio pu es se re corre'labile con una imperfetta definizione del
la dominanza emisferica. Talvolta peraltro u n r i tardo del linguaggio pu preludere a un a c o n d i -

zione disfasica.
Per una suddivisione sufficientemente chiara de i
diaturbi deZ Zinguaggio do bbiamo tenere presente
sia il loro aspetto semeiologico, sia la presenza o meno di altre anomalie neuropsichiche asso-

ciate, sia l'eziopatogenesi, la cui conoscenza


indispensabile per l 'orientamento prognostico
t erape u t i c o .

I disturbi del linguaggio del bambino po ssono


sere cosi classificati :
1,

es-

difetti o anomalia di pronuncia delle parole


(da anomalie della funzione neuromotoria degli

organi "bucco/fonatori);
3,

da
difetti o anomalie del linguaggio c aus at i
difetti uditivi ;
difetti o anomalie della funzione simbolica
del linguaggio (dovuti a d i fetti delle funzioni corticali superiori) ;

4.

anomalie del linguaggio di ordine psicogeneti-

2.

CO

Di fetti o anoma.lie di pr onuncia delle parole,


dovuti ad anomalie del'la funsione n eur o m o t o r i a
degli 'or gani b u c c o

f o n a t o r'i :

Bleeit: un d i f etto di pronuncia che r i gu a r da singoli suoni (gmissione o so stituzione di


consonanti); si parla di "rotacismo" se l a c o n
sonante interessata la " r" , di "lambdacismo"
di
s e l a " 1", di "zetacismo" per la " z" ,
" sigmatismo" per la " s" , et c .
S i tratta di un d i fetto di pronuncia il cui s i gnificato e la cui importanza dipendono ,da fattori vari: si ha infatti una bl e s it ".fisiolo-

gica" (quella del bambino c he non h a

a n c or a i -

niziato a pronunciare correttamente alcun con s onanti), una blesit dipendente . .da un a l e s i o ne dei nervi periferici che innervano il. . la r inge, fino alla blesit dei soggetti con r i tardo mentale; in questi ultimi la b l e s it non
che uno de i
t a n t i s e gn i del r itardo d el l o

sviluppo del linguaggio.


Una particolare importanza a ssumono , sp ec i e n e l
l'ambito scolastico, le blesit da de f icit ud itivo lieve (una cattiva prcezione dei suon i
pu condu r r e , a n c h e i n soggetti con livel lo ,intellettivo nella norma, ad un t ipo di pr onunc ia
non adeguato all 'et cronologica o difettoso) .
2.

98

Balbuzie; un di s turbo di coordinazione dei


movimenti fonatori; si ha uno sp asmo dei mu scoli interessati alla funzione e q u e s t o p u o st a -

colare il passaggio da u n s u o n o

a qu e l l o su c -

cessivo (ad esempio nella balbuzie tonica) o


provocare la ripet izione di un
v enga e m e s s o q u el l o succ e s s i v o

suono p r i m a c h e
( bal bu z i e clo-

n ic a ) ,
S i c o n s t a t a s p e s s o u n a certa aspecificit fonetica in quanto un a sillaba o una parola balbettata in un determinato m omento, non l o

p i s u b i t o d op o ; sp e ss o al sintomo balbuzie
se n e a s s o c i an o altri (turbe vasomotorie , respiratorie, motorie) che sono e s p r e s s i o n e d i
una particolare labilit anche emozionale del
s ogge t t o .
Vi sono situazioni in cui il sintomo balbuzie
si accentua (stati di tensione emozi o n a l e ,
s tati psicologici eccessivamente frustranti ,
momenti in cui si attribuisce u na p a r t . i c o l a r e
i mportanza alla paro la , c ome a d e s e m p i o nel
c omuni c a r e c on a l cu n e p e r so n e , e st r a n e i , i n se gnanti,etc.) e altri in cui meno e vi d e n t e
(certe situazioni di gioco libero e no n c o n d izionato dalla parola , talora nel bisbiglio
o ne l c an t o ) .
La balbuzie un d i sturbo molto frequente (a
seconda delle statistiche, la percentuale dei
soggetti affetti da balbuzie varia dal 2 al
7';) e si riscontra con maggiore incidenza ne i
maschi.L'et tra i 6 e i 10 a nn i rappresenta
q uella in cui la balbuzie pi frequente , ma
una balbuzie transitoria e spesso di significato non ancora patologico s i p u o s s e r v a r e

in et pi precoci (2/3 anni); questo tipo di

balbuzie ha molte caratteristiche della balbuzie delle et successive (collegamento con


s ituazioni emotive , alternanza di miglioramenti e peggioramenti) ma manca nel soggetto
la consapevolezza del disturbo e d i n g e n e r e
modificata e ri solta con atteggiamenti educativi idonei ( necessario evitare la fissazione del disturbo con correzioni o r i m p r o v e r i

i nu t i l i ) .

~l ..ivello intellettivo dei bambini balbuzient i ., in genere, nella norma .

L a b a l b u z i e n o n d i p e r s u n d i st u r b o e re d i tario, per troviamo frequentemente n ei c o l l a terali e ngli ascendenti dei bamb ini balbuzienti soggetti che presentano turbe del lin- I

g uaggio .
Sono state formulate n umeros e t e o r i e sul l a e z iopatogenesi della balbuzie : t e o r i e " o r g a n i c i s t e " c h e f ar eb b e r o risalire ad un fa ttore
organico di base (insufficienza funzionale del
l 'emisfero dominante , microlesioni, debilit

motoria, etc.) la causa dell'instaurarsi del-

l a b a l b u z i e , e t e o r i e " p s i c o g e n e t i c h e" ch e att r i b u i r e b b e r o soltanto a fattori "psicogeni"


ed emozionali la causa di que sto disturbo del
di
linguaggio (la balbuzie quale e spres s i o n e
c onflitti psichici) .
Nella pratica clinica po s s ibile trovare bam -

bini la cui balbuzie a genesi organica o psi


c hica ; m a s ono molto frequenti i casi in cu i
s i i n s t au r a u n a s intomatologia di balbuzie p e r
cause " p s i c h i c h e " m a su un t e r r e no o r g an i c o n o n
p erfettamente integro : e ssa s i r i sc on t r a con
frequenza relativamente maggiore in soggetti
con ritardata o imperfetta dominanza emisferica o nei mancinismi contrastati e si a s s o c i a
lini no l t r e s p e s s o ad altre imperfezioni del
g uaggi o o ad irregolarit di sviluppo de lle
organizzazioni psicopercettive e p r a s s i ch e .
D'altra parte,lo stretto rapporto o c o n d i z i o n amento con fattori psichici pu determinare ,
s pecie dopo l'inizio dell 'et scolare , u na n e v r o t i zz a z i on e second a r i a ch e a c c en t u a e aggr a va ulteriormente il disturbo; di questo a spet nel l a
to bisogna tener prticolarmente c ont o
u
n
i
m
pl i r i e d u c a z i o n e ( c h e a vr q u i n di an c h e
c ito sottinteso psicoterapico) .
3.

c ons i s t e i n u n a abnorme a r t i c o Di s a r t r i a :
l azione delle parol , che comporta om issione ,
s ostituzione o interruzione di s i llabe , o i m perfetta pronuncia delle s t e s s e ; d o v u t a a
condizioni neurologiche organi c h e , c i o a l esioni che interessano i centri e le vie nervo -

se del linguaggio.
100

Nell'et infantile si osservano pi raramente


che nell'adulto disartrie
a cqu i s i t e : s ono d a
r icordare q ~ l l e d o v u t e a sindromi neurologiche evolutive (degenerative,
metaboliche, t u moral i ) , a traumi cranici ,
a
infiammatori acuti o a fatti tossiciprocessi
.
La disartria invece di comune
r i s c o lieve
n t r o npu
el e encefalopatie infantili (in forma
far parte del quadro di "immaturit motoria" ,
in forma pi grave s i r i sc o n t r a
nei soggetti
spastici) quale espressione del deficit
di org ani z z a z i o n e m otor i a
o -psicomotoria; nei quadri pi gravi di par a lisi cerebrale infantile
il disturbo del linguaggio presenta
c ar a t t e r i s iche correlabili al tipo
e alla sede della
esione (linguaggio "spastico",
" at e t o s i c o " ,
etc. )
e s i p u g i un g e r e
ad un vero impediment o dell'articolazione della parola (anartria) .
Nelle disartrie delle encefalopatie infantili
non sempre facile discriminare la
te prevalentemente neuromotoria (cio componendisartrica)
da quella psicomotoria o p r a s s i c a ( a d e se m p i o
n ella disprassia bucco fonatoria) e d a q u e l la
simbolica o afasica (insufficienza nella
s tru t
t u r a z i o n e simbolica del linguaggio).
Sul p i a n o concettuale. nec e~ aX.'j,O,distinguere per nettamente la disartria (disturbo dell'esecuzione motoria) dalla di sfasia
o afas i a
(disturbo della s imbo l i z za z i on e

v erba l e ) .

D ife tt i

o anomaZie deZ Zinguaggio dovuti


disturbi uditivi.

P oic h e nella strutturazione del linguaggio


s ono molto importanti , oltre ad altre
renze di ordine propriocettivo, quelle a f f e u di t i v e, n e c o n s e g u e che una insufficienza totale
o subtotale dell 'udito determina un
m ancat o
sviluppo del linguaggio (se
e ssa p r e s e n t e
dalla nascita o s e i n t e r v i en e
el p r i mo anno
d i v i t a ) o una regressione del nlinguaggio
i
gx
ac qu isito (se interviene
entro il quarto anno

di v i t a) ,

Tale situazione patologica prende il nome d i


101

soraomutismo e, ne lla sua eccezione pi ti pi ca, non associata ad altra patologia neuropsichiatrica. Per formulare diagnosi di sordomutismo sono necessari esami specialistici (esami audiometrici, con metodiche particolari
per i bambini molto piccoli ); ma gi l 'aspetto
c linico, cio l 'osservazione del bambin o
ci
pu indirizzare: .si tratta infatti di soggett i che suppliscono, con l 'attenzione e con l a
m imica, al deficit del linguaggio e s i
di m o strano particolarmente attenti a captare dall'ambiente esterno i me zzi per re lazionare
con gli altri; talora tuttavia la diagnosi
differenziale con una situazione di ritardo
mentale pu essere difficile, anche perch il
bambino pu ma scherare la sua d i fficolt a re
l azionare con turbe globali del comportamento .
E' da ricordare inoltre che il sordomutismo

pu far parte di sindromi neuropsichiatriche


complesse, ad eziologia varia (esiti di encefaliti o traumi, forme dismetaboliche, forme
c onge n i t e , e t c . ) .
Oltre al difetto totale della funzione uditiva (come nella sordit e nel con seguente sordomutismo) hanno importanza notevole, in neuropsichiatria infantile, i difetti uditivi
p a r z i a l i o "lacunari": il bambino non percepisce adeguatamente i suoni o alcuni settori
d ella scala tonale, in conseguenza d i
ci
p ercepisce i fonemi in' modo incompleto o di verso e il suo linguaggio rifletter questo
d ifetto di percezione (dislalie multiple) .
N elle situazioni di ipoacusia (speci e
se

soltanto per alcuni ton i ) la diagnosi differenziale con una lieve insufficienza .mentale
pu essere particolarmente delicata: si tratt a infatti di soggetti che, pur avendo un l i vello intellettivo normale, possono avere un
profitto scolastico insufficiente (fanno male
il dettato, sembrano non comprendere ci che
l'insegnante dice, etc.) con tutte le conseguenze di ordine psicologico che questo fatto
comporta e quindi con una potenziale situazione disadattiva .
102

Difetti o anomaZ ie deZ Za funzione s imbo Z i c a


de Z Zinguaggio : (di s fasi e e a fasie) .
Il linguaggio va inteso come una funzione glob ale, non soltanto uditiva e fonetica , ma anche visiva e vi suomotoria e la sua strutturaz i on e n o n p u p r e sc i n d e r e d a strette correlaz i on i c o n l e altre funzioni psicopercettive ,
psicomotorie e simboliche; in questo s enso l a

funzione verbale fa parte delle funzioni simboliche prattognosiche, delle quali pu con siderarsi quella pi complessa e differenziata .
Un notevole contributo a questo tipo di cono-

scenza stato dato dagli studi sulle difficolt di apprendimento del linguaggio

s cr i t t o

(disgr'afie e disortografie) e della lettura


(disZessie) nel l' ambito della cosiddetta pat o Zo g i a " matur a t i v a " : molti Autori hanno rilevato, nei soggetti disgrafici e d islessici,

un'alta incidenza di turbe prattognosiche


(specie riguardanti lo schema corporeo, l 'o-

rientamento spazio/temporale, la c oor d i n a z i o ne visuo/motoria e la simbolizzazione

ritmi -

ca) .
N ei soggetti con disturbi dello sviluppo ps i comotorio, psicopercettivo e simbolico
del

linguaggio (cio nei casi di "disfasie di evoluzione"), sono state evidenziate insufficienze nell'ambito gnosico/prassico, s i a n e l l a
sfera verbale (disturbi della percezione ver bo acustica, con difficolt a riconoscere i
caratteri acustici delle paro le, la prosodia)
sia nella sfera extraverbale (disturbi stereognosici, dell'orientamento spaziale, della org anizzazione temporale) .
E' da sottolineare ancora u na v o l t a c h e un a
gran parte dei disturbi del linguaggio in et
evolutiva fa parte delle " d i s f a s i e " ed c o r relabile a turbe della strutturazione psicop ercettiva, psicomotoria e simbolica .

In questi bambini (disfasici) il linguaggio si


struttura in ritardo e in modo d i fettivo. Vi
un dislivello tra deficit relativamente s pec i fico della funzione verbale , e capacit intel103

lettiva globale, che pu e s sere relativamente


normale. Assai frequenti sono le interferenze
dei fattori emotivi nell 'uso del linguaggio
c ome strumento di re lazione .
Lm.Zisfaaia il d isturbo di integrazione della funzione verbale (nei suoi aspetti psico/
p ercettivi prassici e simbolici )
p i pertin ente all'et infantile .
Molto pi rari (e discussi nella loro eziopatogenesi) sono i casi di vera afaaia, cio di
a ssenza della funzione verbale, senza che s i
p ossano chiamare in causa difetti uditivi ,
neurologici, muscolari, della conformazione
degli organi fonatori o imponenti difetti men
tali (ma che presuppone una pa tologia " l e s i o nale" a carico dei "centri" c orticali) .
E' segnalata il letteratura una forma di "a fasia congenita o connatale" ma m o lto d iscuti-

bile la sua eziopatogenesi: perch si realizzi


u na vera afasia nel bambino ne c e ssari o
che
entrambi gli emisferi siano interessati al pro
c esso morboso: i'.nfatti quando uno solo deg l i
emisferi colpito 'in epoca p r e n a t a l e o n e on a -

tale si assiste ad una supplenza funzionale


dell'altro emisfero (e il bambino non d iventa
un afasico anche se la l e s ione colpisce l'emis fero d o m i n a n t e

).

Non molto frequenti, esistono poi "a fasie acquisite", dovute a le sioni a car ico de ll 'emisfero dominante (affezioni infiammatorie,traumatiche o tumorali, vascolari) e la loro semei ologia simile a qu ella de ll 'adulto ,
dalla
quale differiscono per una m inore delimitazion e qualitativa e, in genere, per una pi pron t a e migliore rieducabilit .
U na considerazione a parte mer ita poi il d i sturbo della funzione simbolica denominato "au
dimuiiamo" : si tratta della mancanza della fun
zione verbale in soggetti che non pr esentano
d isturbi uditivi, n neurologici , n deficit
intellettivo (il bambino in gr ado di compren
dere il linguaggio parlato); non vi sarebbe
104

cio una patologia lesionale. L 'eziopatogenesi, molto discussa, plurima e d iversa da ca so a c a s o : p o s s o n o g i o ca r e u n ruolo sia fatto-

ri neurologici che psicodinamici, che vengono


in luce ad una valutazione obiettiva accurata
e l a c u i c on o sc e n z a
necessaria sia per il
g iudizio prognostico che terapeutico .
D. Disturbi de2 Linguaggio di owigine psiehiea .
Fattori psichici possono e sser e a l l a b a s e di
disturbi del linguaggio; una s i t u a z i o n e di
ansi a a cu t a , u n o stress emotivo, u na r e a z i o n e
d i o p p o s i z i o n e v e r s o ambienti e persone, pos-

sono far si che il bambino " non p a r l i

p i " ;

alla condizione di blocco in ibitorio del linguaggio dipendente da cause psicodinamiche ,


si d il nome di "m ut ismo psicogeno" .
Il mutismo psicogeno pu es sere

to t aLe o p a r -

ziaEe, quando il' bambino comunica verbalmente


soltanto con alcune persone o in determinati
a mbienti, escludendo tutti gli altr i .
Si parla di

mut ismo elettivo

quando la mancan

za di comunicazione concerne una o poche det erminate persone .


E' s empre e s p r e s s i o n e d i u n a g ra v e s i t u a z i o n e
di disadattamento: una abnorme man ifestazione di difesa de l l 'Io e richiede s i a
su l
piano diagnostico che terapeutico l 'uso di me

todiche psicodinamiche (pur s apendo ch e u n a


condizione molto resistente a i c o muni p r o v v edimenti psicoterapici)

Disturbi del linguaggio a genesi psichica si


p ossono osservare, associati ad altr e

turbe

del linguaggio (dislalie, disfasie) negli insuffici enti mentali e neg1i psi cotici : i n
questi u1timi i1 li n guaggio pu es s ere defor
mato; e tale disturbo espressione di diffi-

colta a comunicare con l'ambiente; a differenza del mutismo "psicogeno" non el e ttivo
p er u n am b i e n t e o u n a p e r so n a .
Sia nell'insufficiente mentale che nello psi 105

cotico si pu osservare un l inguaggio ricco di

stereotipie e di neologismi,
L a prognosi dei disturbi del linguaggio va ria, in quanto condizionata dalla eziopatogenesi e dal tipo de ll 'anomalia della funzione
v er b a l e .

Per quanto riguarda la terap ia, si rimanda ai


testi che affrontano sistematicamente questo
aspetto specifico; tuttavia da sottolineare
l'importanza di una va l ida logopedia (in gene-

re si inizia dopo i 4/5 anni), una facilitazione anche precoce delle situazioni socializ-

z anti, specie con coetanei (per esempio c o n


l ' i n se r i m e n t o n e l l a scuola materna), l'opportunit che il livello intellettivo del soggetto
in trattamento sia buono e la n e c e ssit
di

associare una psicoterapia di base soprattutto in quei disturbi del linguaggio (com e

la

balbuzie e il mutismo psicogeno), la cui eziop atogenesi da r icercarsi in fattori di ord ine psicod.inamico.

106

7. NOTE INTRODUTTIVE ALLA PSICHIATRIA I N FANTILE

La psichiatria dell 'et evolutiva presenta la ca ratteristica di una preminente a e~ e k e m a k i c i k .


Le forme nosograficamente ben delimitabili
sono
le meno frequenti; mentre sono i n v e c e a s s a i p i
frequenti le forme non esattamente definibili nosograficamente; e ci dovuto a d iv ersi fattori
alcuni dei quali possono essere qui elencati es emplificativamente .
La fenomenica psicologica e comportamentale del
bimbo (sia normale che patologica) muta r a d i c a l -

mente nei diversi periodi cronologici che s i s u s seguono entro i pr imi dieci anni. Determinate manifestazioni sono patologiche ad una determinata
e t, mentre non lo sono in altre et. Ad esemp io ,
le crisi di collera pantoclastiche , relativamente
normali nella seconda infanzia, sono abnormi nell'et scolare; certe " f o b i e " ,
c ome l a p a u r a d e l
buio, o degli animali, etc ., normali dai tre ai
c i n q u e a n n i , s on o anormali e talora patologiche
p i t a r d i .
Per contro, le stesse situazioni disadattive si
manifestano nei diversi stadi dell 'et evolutiva
con espressioni sintomatologiche del tutto diverse.
Ad esempio: la reazione a l l a " f r u s t r a z i on e "
p u
manifestarsi nella prima infanzia con l ' op p o s i zionismo sistematico , o co n l a r e g r e s s i on e a f f e t tiva; nell'et prescolare e scolare con le cr i si
d i " p a v o r " , con l'onicofagia, etc.; i comportamenti autoerotici di compenso alla frustrazione ,
possono essere rappresentati nella prima infanzia dalla suzione del pollice o dai movimenti rit

mici pendolari del capo o del tronco, n el l ' e t


10

s colare dalla masturbazione genitale , e t c .


Oltre al mutare delle modalit fenomeniche
dei
sintomi, durante le varie fasi de l l 'et evolutiva, muta anche il va lore di st imo7.,o patogeno rappresentato dalle circostanze ambientali e
r el a zionali. All'adulto non sempre fac ile
c api r e
quale "pregnanza" affettiva abbiano per il bambino, nei suoi diversi stadi evolutivi, determinate
situazioni relazionali che all'adulto s tesso a p -

parirebbero indifferenti.

Inoltre le stesse situazioni ambientali e


r el a z i o nali capaci di provocare reazioni patologiche
in
determinate circostanze (ad esempio le
r ea z i o n i

psicodinamiche intrafamiliari durante la fa se "edipica"), possono divenire del tutto in d ifferenti


pi t ar di .
Determinati sintomi nosograficamente ben c on f i g u rati nella psicopatologia generale, possono avere

un significato ben diverso nell'et infantile rispetto all'et adulta. Ad esemp io : le man ifestazioni ossessivo/fobiche in certi periodi de ll 'et
evol u t i v a particolarmente dai 7 a i 9 /10 ann i
possono rappresentare manifestazioni "neurotiche"
reattive e transitorie , e no n h a n n o c omunque a n cora quel significato di nevrosi strutturata , che
a ssumono i n v e c e se si manifestano o se p e r s i s t o n o

d opo l ' a d o l e s c e n z a .

Gli stati psicopatologici del bambino hanno mo lto


pi che quelli dell 'adulto carattere di "reattivit"
o c a r a t t e r e " i n d o t t o " o "imitativo". Certi
quadri neurotici o depressivi , anche molto intens i , sp a r i sc on o s oven t e col semplice mutamento di

ambiente; certi stati di ansia e di insicurezza


sono m o l t o spesso indotti dall'analogo
a tt e g g i a -

mento materno; certi disturbi, particolarmente di


tipo neurastenico o c e n e s t o p a t i c o ,
ical cano f e delmente l'analogo a tte g g i a m e n t o d e rg l
i adulti con
i quali il bambino a c o n t a t t o .
Determinate sindromi psicopatologiche (che si pot r e b b e r o f o r se considerare nosograficamente meglio definite) mutano la lo ro .espressione
s i n (etomatologica nei vari stadi de ll 'et infantile
108

sempi tipici sono le depressioni, gli stati psicotici, le schizofrenie). Inoltre certi sintomi

psicopatologici non possono realizzarsi se non


dopo certi limiti di et; ad esempio i de l ir i
propriamenti detti sono rilevabili soltanto dopo
i l 10' anno di vi t a .

Esistono nell 'et evolutiva talune


disa d a t t a n t i

sit uazioni

a c a r a t 4 e r e g e n e r a l , e ta l u n e m o -

dali t reat2ive di tipo globale o di t i po s peci fico, che rientrano facilmente nella genesi psic odinamica dei disturbi del comportamento .
Schematicamente si pu dire che soprattutto due
'i a g i sc o n o n el b a m b i n o i n
d i s a d a t t a n .
senso patogeno, determinando in lui un sent imento soggettivo di angoscia, e inducendolo ad at titudini reattive di vario grado e di v a ria entit: la condizione "i insicurezza e la condicondi z i o n i

z ione d i

frustrazione.

Tali condizioni dipendono dalle circostanze esterne; ma sono vissute dal bambino in modo pi

o meno drammatico, e determinano l'uno o l'altro tipo di modalit reattiva, a second a


del l e
caratteristiche soggettive (temperamentali), a
seconda della predisposizione verso determinati
sintomi, e a seconda delle attitudini comportamentali che- sono consentite al bambino dall'amb iente in cui egli educato .
Z ns i c u r e z z a .

L a " s i cu r e z za " r ap p r e s e n t a , c om e n o t o , an c h e

s ul .p i a n o g e n e r a l e , uno dei principali sentiment i ( o s t a t i p s i c ol og i c i ) a i qua l i s i t ende , e


la cui perdita fonte di stati ansiosi e n eur o tici reattivi. Il bisogno di sicurezza r i g u a r d a
vari settori de ll 'adattamento : s i c u r e z z a e c o n o mica, sicurezza dai pericoli, sicurezza familiare, sicurezza dell'amore delle persone da c ui s i
dipende, sicurezza di es sere accettati dal gruppo nel quale si vive, et.c.
P er il bambino il sentimento di sicurezza

in

109.

p rimo luogo inerente l 'amore delle persone d a


cui
e gli dipende (principalmente i gen itori ,
ma
anche .gli insegnanti, gli educatori ,
e tc . ) ; per s o ne la cui attitudine acce t t a n t e o no n a c c e t t a n t e
regolano l'autoetima del bambino, prima che
essa
d ipende dal "Super/Io" .
La sensazione della perdita de ll 'amore degli
adulti, vissuta infatti dal bambino
c on g r a v e
perdita dell'autostima e co n g r a v e a ngosci a d e p re s s i v a
( l ' a ng o sc i a a bbando n i c a ) .
Questo sentimento depressivo pu essere transitorio o durevole; pu es sere inoltre
un sentimento
puramente soggettivo, ovvero motivato
obiettivam ente .
La fonte di sicurezza rappresentata dall 'accetazione e dall'amore delle persone a du l t e
d al l e
quali il bambino dipende, tanto pi importante

quanto pi il bambino piccolo.


Pi tardi il sentimento di sicurezza non
r i g,u a r d a soltanto le figure parentali o familiari
ma
d i p e n d e a n c h e d a l l ' e ss e r e a cce t t a t o
o m en o n e l
gruppo extrafamiliare..
Questo sentimento riguarda soprattutto l 'accett azione del soggetto da parte del gruppo dei co e t an e i . P u e s s e r e esteso all'accettazione del grup
po familiare da pa r te di un g ruppo
n eo ( c i c h e r ap p r e s e n t a a d e s e m p i o e t n i c o e s t r a pro b l e ma
particolarmente importante nei gruppiu nfamiliari

i mmigr a t i ) .
Tali due fonti di sicurezza (amore
e p r o t e z i on e
d a parte degli adulti , e accettazione
da parte
d el g r u p p o ) v e n g o n o a g i u s t a ragione indicate come le pi importanti per il bambino.
Biso gn a p e r t en e r p r e se n t e
che anche gli altri
fattori della s i c u r e z z a , c osi importanti per gl i
a dul t i , ha n n o una importanza talora insospettata
anche per i bambini. Ad esempio l 'insicurezza
economica del gruppo familiare, vi en e p e r c e p i t a e
vissuta dal bambino come un o scuro ma g r a v e
sentimento di inferiorit e di perico lo. Altrettanto si pu dire per il d i saccordo
familiare, c he i n d u c o n o n el b a m b i en ola disarmonia
sentimenti
110

d i inferiorit e di an s i a .
F r ust r

az i o ne .

Gli stati di frustrazione af fettiva e gli s tati


di car enza affettiva vengono sovente c onf u s i ,
e
i due termini sono spesso ut ilizzati come s i n o n i mi. Invero gli stati di carenza affettiva
sono
spesso accompagnati da un sentimento di frustraz ione. I due concetti per vanno tenuti distinti .
La carenza in f a t ti uno stato obiettivo (obiettiva mancanza di qualche fattore indispensabile
per lo sviluppo psicologico normale, come ad esempio la carenza materna nella prima infanzia ,
o la carenza di esperienza extradomestiche n el l a
et p r e S C O l a r e ) ; m en t n e n e l l a f r u S t r a Z i O n e i m pEicit o a n c h e u n s e n t i m e n t o s o g g e t t i v o . V i p o s -

sono essere condizioni di carenza, di cui il soggetto non si rende conto, e che non de terminano
quindi sentimenti e reazioni frustrative; mentre
p er contro, si verificano spesso sentiment i
e
reazioni frustrative, ai quali non corrisponde
una obiettiva carenza. Sono di questa natura le
e sperienze frustrative fisiologiche; tipic o
e
frequentissimo esempio ne il comp lesso sentimento frustrativo vissuto particolarmente
dai
bambini nella prima infanzia o in et pr e scolare ,
alla nascita del fratellino .
Vi pu essere tendenza a vivere patologicamente
(con esagerata intensit) le normali situazioni
frustrative, nelle quali il bambino incorre durante il suo sviluppo psicologico; ovvero anche
a vivere sentimenti frustrativi totalmente immot ivat i .
Naturalmente, anche le modalit educative ,
sia
nell'ambito familiare, sia nell'ambito scolastico, possono essere fonte di sentimenti frustrativi pi o meno gravi. Tipici a questo proposito
sono gli atteggiamenti pedagogici perfezionisti
e ~unitiyi, che facilmente inducono nel bambino
sentimenti frustrativi connessi con sentimenti

di colpa.
La condizione di frustrazione (che c omport a
di un sentimento soggettivo pi o men o

qui n c hi a r a m e n lll

t e c o n s a p e v o l e , ed una
r i s p o s t a r eat t i v a
ansi o s o / d e p r e s s i v o ,
a tipo
a
t
i
o " ne u r o t i c o "
"discomportamentale"), pdunque
e a t i po
una delle principali matrici "disadattanti" .
L a f r u s t r a z i o n e p u e s se r e
cut a ( c o m e u n r i m p r o v ero , u n i n su c c e s s o , una p r o a
i
b i z i on e , e t c . ) ,
cronica (come la istitutizzazione,
o
o l a c a r en za
f ami l i ar e o p a r e n t a l e ,
o un'attitudine e duca t i v a
e rr o n e a , o u n a condizione
di inferiorit fisica
o ps i c h i c a o s o c i a l e ,
e tc . ) .
I vari soggetti, anche nell'ambito della
differiscono o l t r e c h e p er
norma,
u n di v e r s o m o d o e let tivo di reagire alla frustrazione,
nche pe r u n a
d i u e r s a capacit di to 2 2eranza a l la afrustrazione.
L a t r o p p o s car s a capacit di tolleranza determina i vari tipi di risposta patologica
all a
s tr a z i o n e.
fruModa 2i t xeat ti ve.
Le modalit reattive possono essere
mente distinte in due
c lass i :
a. q 2 o b a 2 i ,
b. spec i a 2 i .

s chemat i c a -

a. Pe r qu an t o riguarda quelle g2 oba2i,


e sse n o n
hanno nulla di specifico
l'ambito della psicologia nel bambino. Come ne le psicopatologia generale, anche nell 'et infantile
s i p o sdi
s o isolamenn o o sse r vare atteggiamenti reattivi globali
t o e r i n u n c i a , o, al contrario, di opposizione
aggressivit ("reaction de dimission"
e
d 'opposition" degli Autori francesi) . e " r e a c t i o n

g uest i

d u e opposti tipi di attitudini reattive


g l o b a l i , p o s so n o coesistere o alternarsi; ma sovente il comportamento
ad uno d i

es s i , e c i

s'informa prevalentemente

i n r app o r t o
ratteristiche temperamentali
individuali
s i a a l ,l e
cat ipo dei rapporti relazionali con l 'ambiente
. al
s ia
A ltri tipi di attitudini reattive globali ,
servabili nel bambino (cosi come ne ll 'adulto)os,
sono q u e l l e cosiddette di compensazione
p er compensaz i o n e .
e di su112

Tali sono, ad esemp io , l 'eccessiva diligenza nell'attivit scolastica del bambino frustrato ne i
suoi rapporti lud ici con i co etanei, l 'attitudine esageratamente sfacciata o estroversa del bambino o dell 'adolescente timido e in sicuro, l 'eccessivo sviluppo di attitudini "intellettuali"
in soggetti affetti da qualche inferiorit somat ica , et c .

Questi tipi di attitudini reattive presuppongono per gi una sufficierte capacit da parte
del soggetto di realizzarsi in un ru olo consapevole; e si po ssono quindi osservare pi ch iara mente soltanto a p a r t ire da determinati limiti

di e t

( 7 / 8 a n n i) .

Relativamente tipica de ll 'et infantile la rea zione globale di re gressione a ;"-"e=tiva, i n c u i


il bambino ritorna reattivamente a mod alit
di
comportamento caratteristiche di un 'et precedent e ( p a r l a "beb", rifiuta l 'alimentazione solida ,
ritorna alla enuresi ed alla encopresi, ritorna
a lla capricciosit ed al l 'iperdipenden:a, etc .) .
Per quanto anche questa at t itudine debb- es s ere
annoverata tra le re a zioni "global '", la regressione affettiva non ma i t o t a le, ma " i g u a r d a i n
minore o maggior misura l 'uno o l 'altro aspetto
d el comportamento .
b. L e modalit reattive s-eci = ' riguardano p i
s pecificamente l 'et infantile, e sono i n
ra p porto sia all 'et, sia alle caratteristiche individuali.
S i distinguono :
1. le reazioni psico/affe-.tive pure come l e- cri-

si di apnea e cianosi o "spasmi respiratori


affettivi" (tipici della prima infanzia), le
crisi di collera (tipiche de ll 'et dai 2 ai 5
a nni), i "terrori notturni" (dai 5 agli 8 an -

ni) .
Caratteristica di quest reazioni affettive
pure quella di con sistere in ep isodi paross ist i c i .
2. le r eazioni di conver sione somatica, Tali so113

no l'enuresi reattiva, i ti cs , la balbuz ie, la


instabilit psicomotoria, i sintomi viscerali
( principalmente i vom iti de ll 'et solare) , e t c .
3. la m aeturbazione e i e uoi e quiua2 ent i, c ome l e
del
stereotipie motorie (movimenti pendolar i
),
l'onicofagia,
la
suzione
c apo o d e l t r on c o
d el pollice, etc .
4. le

tu z b e

r e a t t z',vede22a

condotta a2imentare,

come l'anoressia del lattante, quella del bam e


bino e quella de ll 'adolescente, la bul imia
polifagia psicoreattiva, e t c .

Sovente l,'operatore paramedico deve condurre una indagine anamnestica


sui problemi del bambino disadattato che gli viene af f i d a to , p r i m a
che questo venga,nreso in carico dallo specialista neuropsichiatra.
E' comunque sempre opportuno che L'operatore paramedico, pur s e non e
t enuto ad un a d i a gnosi c l i n i c a p r e c i s a , c o n osca a l meno nei s u o i as petti p r i n c i p a l i , L a n a t u r a d e l l e d i ff i c o l t a de L bambino di cut'. si
o ccupa nel suo r uol o p r o f essionale speci f i c o ; e s a p pi a o r i e n t a t i v a m ente co l l o c a r l e i n u n a p r o s p e t t i v a a d a t t i v a o r i z z o n t a l e e l o n g i t u dinale.
Possono essere pertanto utili Le annotazioni che seguono:
SoLitamente L'inchiesta anamnestica viene c ondott a c o n i ge n i t o r i .
E' pero necessario particolarmente su alcuni aspetti (certi sintomi
neurologici, come episodi "critici> e deficit motori, n ell a l o r o i n tensit e nel loro svolgimento cronologico, o problemi adattivi,etc.)
far p a r Lare i L bambino, p o i che puo completare o caratterizzare le notizie in modo determinante e, per es. per Le turbe psichiche, dare la
dimensione del "vissuto" personale.
E' n ecessari o L a s c i a r e n e l l'i n t e r r o g at o r i o a mpia l i b e r t a d i e s p r e s entrambi ) s i g n i f i s ione. Lasciar p a r l a r e i g e n i t o r i (possibi lmente

ca in f at t i r ac c o g l i e r e i m p r e s s i on i e d a t i m o l t o i m p o r t a n t i s ul l a L o su Loro event u al i
p r or o personali t , sui loro reciproci rapporti,
/economico/culb lemi per sona l i (nevrotic i e s i m i Li), sul. l i v e l Lo socio
aspiraturaLe de l g r u p po, suLLa congruenza e incongruenza delle loro
/ educati v a
z ioni r i g u ardo al f i g l i o , s ul t i p o d i a t t i t u d i n e a f f e t t i v o
f l i t t u a l e viv erso i l figlio stesso, sul clima disteso o teso e con
gente in f amigli a , etc.
e pile t t i c o , spasti Nel caso di bambino handicappato (insu f f i c i e n t e ,
f amigli a .
co) emerge come i Lproblema. vissuto dalla
svil uppo ps i comotoAlcuni punti nodali (di repere) concernent i L o
sempre
precisati,
poich
ogni condizione
c n
rio e L ' a d a t t a mento ' v anno
) p r e suppone
clinica (anche quella apparentemente pi "neurologica"
s empre problemi d i s v i l u p p o p e r sonoLogico e a d a t t i v o .

114

T ali p u nt i n o d a l i , p r e s c i n dendo da eventual i s i n t omi p i " s p e c fici


i
<'
e dal l o r o d e c or so, s o no:
1. L e p r i n c i p a l i t ap p e d e Llo s vi Luppo postura l e e del l i n g uaggio:
a) st a t i c a d e l c a p o; b) st a z i o n e s e duta; c ) d e a mbulazione autonoma;

2 . i l t i p o d i r a p p o rt o de l b ambino nei p r i m i mesi d i v i t a ( c o n la


madre nel L 'ambito de l l a < d i a de>, con eventuali f i g ur e mat e rn e s o s ti t u t i v e ,

3. i l

o m e r c enar i e , e t c . );

t i po d i co m posizio ne del la f a m igl i a ("t r i a n go?are~~ o ~nuc?eare<, o meno!, iL clima emozionale al suo interno, e la p o s i z i o n e
d el bambino neL gruppo dei f r a t e ? l i ;
se il bambino ha frequentato la scuola materna; e se non, per quaL i moti v i ;

5 . come e quando.e st at o acquis i t o i l c o n t r o l l o s finterico; se sussistono o meno turbe deL sonno e dell,'alimentazione;

6. in . quali c o n d i z i o ni s i a tt ua t a l a s c o l a r i z z a z io ne ( e t , rendimento, adattamento, esperienza gratifi cante o f rus t r a n t e );


' 7, i l
t i p o d i s o c i a l i z z a z i one ex t r adomestica ( se vi e u n a v i t a d i
gruppo con i c o e t a n e i a l di f uori d e l l a f amigli a o d e l l a s c u o l a
e come avviene L'adattamento neL gruppo ( pari t e t i c o , i n i b i t o , p o s s essivo; s e i l b a m binot e nde a c e r c ar e l a c o mpagnia dei p i u p i c c o Li, s e

t e n d e a i s o l a r s i ; et c . );

8. s e i L b ambino svolge att i v i t e x t r a s c o?astiche organizzate e s i s tematiche ( s p o r t , m u s i c a , e t c . ); e in quale misura esse possono
avere carattere compensatorio o coercitivo.
9. l a c a r a t t e r i s t i c a f ondamentale de L r apport o e ducat i v o c o n l e p r i n c ipali f i g u r e p a r enta l i (permissiva / i ndulgente; n a r c i s i s t i c a /esigente, p u n i t i v a , s v a t u t a t i v a ; e v e n t u al i p l u r a l i t e d i s c r e p anze
e contr addi z i on i n e L Le a t t i t u d i n i d e l l e v a r i e f igure di a d u l t i
v erso i l b ambino, e t c . ) .
40.Enfine, bisogna che lo storiogra fo termini l'anamnesi avendo sempre capito con chiarezza per quaLe motivo i genitori hanno
creduto necessario po r t ar e i l
f i g l i o a v is i t a e c ome i l bambino
(specie dopo gli g/40 a nni) r e c e p i s ce t a L e f at t o .

LO SV I L U P P O EMOZ IONALE
(Introduzione allo studio maturazionale
della personalit)

iVel primo anno di vi 0a.


I fenomeni emozionali all'epoca della nascita ,
hanno un modo di man ifestarsi improntato alle caratteristiche di globalit, massivit, elementariet ed "indifferenziazione", comuni anche agli
altri aspetti generali del comportamento neonatale.
Dalle osservazioni di Gesell (1928), Buhler
(1930), Bridges {1932), risulta per che nel bambino di poche settimane si possono gi dimostrare risposte emozionali specifiche a situazioni
stimolanti tra loro di~e"se, come il ritardo nel-

la somministrazione dei cibi, l'improvvisa manc anza d i so st e gn o , l a


...itazione forzata dei mo- p~
vimenti del capo; e c-e =recoce-.ente si pu gi
riconoscere una specif:: del ~rido emesso per
i ndicare -fame, paura, :a essere, etc .
'

Ma queste reazioni pi specifiche sono ancora assimilabili alla categoria dei riflessi condizionati. Nelle prime settimane di vita l 'unica tonalit affettiva che dato di o s servare, sia pure
con le sue in iziali modulazioni, quella spiacevole (il grido, il pianto); il suo contrario non
la tonalit piacevole, ma lo stato di qu iete .
Le manifestazioni di dispiacere sono reazioni a
s tati fisiologici di "tensione", ed hann o
i ni zialmente un carattere diffuso ed arcaico, mentre
gi poco pi tardi assumono un carattere pi se-

lettivo, si trasformano in una specie di "codice" che comincia ad essere compreso dall 'ambiente che circonda il bambino, il quale qu indi in
Il .

g rad o d i r i sp on d e r e a l l e
t erventi pi adeguati .

sue segnalazioni con in -

La prima manifestazione
v oca l e che
spr i m e
sentimento di piacere ,
compare s ol t a n t o a l l ' e un
t
di ~2 3~ ~ i ; e d a n c h e q u e sta l 'et in
n ifesta il primo ~ )r r ~ o ,
c ui s i ma c he c on s i d e r a t o una
t app a cronologica importante
per il giudizio
la normalit o meno dello
s ul svi l u pdel
p o bambino
n o n solo
t ivo, ma psico/motorio globale
. affetLo scambio dei primi segnali affettivi avviene
prattutto con l a
m ad r e , secondo quella modalit sod i rapporto definita "anaclitica"
.
Nel rapporto "anaclitico"
s i a t t u an o , con i primi
moti affettivi, la prima
r
e
i osoc
n e ializzazione,
o gget t u a l e , e
le prime tracce del processol a zdi
nell'ambito di quel gruppo
madre/bambino, che per
l a s u a p r e g n a n z a e unitariet
stato
efficacement e denominato "diade" .
Per il neonato il rapporto
con l'ambiente
stituito unicamente dal rapporto
coc on l a m adre,c h e
n on se p a r a t a d a l u i ,
na sorta di continuit..ma che percepita' come uQuest o p er i o d o viene definito "stato deZ Z a
nonr'
differenziazione", dal quale
s i v e r r a mano a mano differenziando la prima
" re Z z i o n e o gg e t t u a Ze " ,
p assan d o attraverso i tre
stadi:
preoggettuaZe,
dell'oggetto precursore, de l l' oggetto
propriament e det t o .

I l " r a p p o r t o oggettuale" infatti presuppone


o gget t o ed un s oggetto. Il neonato nell e
p r iun
me
settimane di vita an cora in un o
differenziazione" :
p e r l u i no n e sstato
i stonodi "non/
ni oggettuali, n o g g e t t i
r el a z i o'
s'
o ressivamente durante il yr i mo l e
N ell o stadio preoggettua7e il neonato percepisce
il seno materno c ome un a p ar t e d e l su o
mondo esterno praticamente
c or p o ; i l
e sc l u s o da l l a
p er c e z i o n e ;
l e reazioni del bambino
sua
s i at
t u a n o .i n
f unzione della percezione (interna) dei
bisogni
Gli stimoli provenienti da ll 'esterno
118

sono

a vver -

titi soltanto quando superano la so glia di percezione liminale, e"fanno irruzione" nello stato di
q uiete del neonato, che reagisce con di spiacere
Tale resta il significato psicologico fondamentale di questo periodo 'indifferenziato", a nche s e
a mano a mano si av~ erte quella maggiore specificit delle risposte agli stimoli delle quali si
gi a c c e n n a t o .
-==~
+t
S tadio dell '
sore de t t o qu e l
per i o d o { v er so i l se c on d o
o mes) in cui il bam
bino diviene capace di rispondere col sorriso ad
uno stimolo ben specificto: al vo Eto umano, visto di fronte ( " gestalt privilegiata"), a p a t t o
che questo sia in mo .imento, e particolarmente se
sor r i d e .
-

Ia

p r i ma v e r a r e7 a z =.'='
opqettuaLe (secondo Spitz)
si realizzer soltanto x erso l ' ottavo m e s e 1 qu a n do il bambino sar in grado dx .identificare consapevolmente l '"ogget o", il suo primo " ogg e t t o " :
dimostrer cio di ric c noscere la figura materna ,
esprimendo dispiacere !la famosa "an osci a d e 7i
otto mesi" ) q u a n d o q u esta si allontana da lui, o
a . o d a u n a f i gu r a c h e n o n
s ia quella materna .

La definizione di queste tappe della " r e l a z i on e


oggettuale", pur es s endo troppo schematica, e di
indubbia utilit perch =onsente di stab ilire dei
gradi di riferimento al "senso" e a lla evoluzione progressiva, e progre=-siva selettivit, delle
r eazioni affettive del =ambino .
guello che comunque i-.;"ortante sottolineare,
che durante tutto ques o periodo dello sviluppo
del bambino, dalla fase indifferenziata o preoggettuale, sino alla fase " ogg e t t u a l e " , t u t t a l a
s ua vita affettiva si s .olge nel "d ialogo "
con
la madre, nel rapporto " s i m b i o t i co " c on l a mad re , n e l l a " d i a d e" .
iilel l ' am b i t o d e l l a "diade", la comunicazione avviene in un intenso clima affettivo, attraverso
m odalit di segnalazioni subcoscienti, ch e
si

valgono di rapporti tattili, termici, propriocett i v i , p o st u r a l i ,

c i n est e s i c i ,

di

mo du l a z i o ne so 119

nora, di contatto , e t c .
L a q u a l i t e ricchezza di tale
c omuni c a z i o n e h a n no enorme importanza per lo
s
vi
l
u p p o affettivo
d el b a m b i n o .
I rapporti tra il bambino
e la madr e p os s ono
re ( a n c h e n el c o n t e s t o d i si t u a z i o n i f i s i o l o g iaveche), connotazioni diverse. Possono
e ssepuramente
rv i
gi
a questo primo livello affettivo, quasi
" b i o l og i c o " , i n c o n t r i e
scon t r i ; v i p o ss on o essere a ccordi o disaccordi emotivi e temperamentali;
sia per il bambino sia per la madre, il periodo
dei primi rapporti pu essere gratificante
s tra n t e .
o fru -

Levy ha definito la dipendenza del bambino dalla


madre, c on 1 ' e s p r e s s i o n e
"fame primaria a ''amor e " ,
collocando quindi il bisogno
affettivo
del bambino al livello dei bisogni biol
ogici fondament a Zi .
Numerosi studi clinici condotti sulle
c ar e n z e
m aterne parziali o tota l i ,
s u l l e attitudini aff e t t i v e materne irregolari oe inadeguate,
(principalmente gli studi di Sp itz
e d i Bo v l b y ) , h an n o
consentito di formulare
addirittura una nosografia delle sindromi da carenza materna ,
sioni patologiche relativamente tipiche ,c on es p r e s a seconda della gravit di ta le
c ar e n z a .
Le c a r e n z e subtotaZi o tot aZi ( cio l' assenza
totale di cure affettive
sub-.
mater n e )
so no r e sp o n s a b i -

li di situazioni psicopatologiche pi o meno gravi ed irreversibili,


a seconda della loro dura t a .
Se l a
c a r en z a d u r a oltre
un mese, ha in izio quel
q uadr o d et t o " de p r e s s i o n e
anacZi tica": dapprima
il pianto del bambino
si
fa
pi monotono e meno
m odul a t o ; si trasforma in grido;
dopo dueitre mesi il bambino diviene insonne ,
rifiuta il contatt o , h a un ar r e s t o
d e l l o sviluppo psicomotorio; la
espressione del viso diviene
rigida; frequente
vedere il bambino n ella posizione
detta da Sp i t z
" pa t o g n o mo n i c a " ; egli resta lunghe
o re c o r i c a t o a
l e t t o , a v e n t r e i n b a s so ,
con scar s a r ea z i on e a 120

gli stimoli. Frattanto si ha anche un c alo pon=er ale ed una diminuzione delle difese organiche .
Se perdura oltre il terzo me se, questa condizion e pu portare a r i t ardi mentali irreversibili ,
talvolta anche a gr avi cond izioni organiche gen er a l i
( ma r a s m a ) .
Tale quadro, osservato in pa ssato in amb ienti brefotrofiali, stato denominato da Sp itz, oltre che
c ol termine di "depressione anaclitica" ,
anche
c on quello di "o spitalismo" .
Oltre alla generica frustrazione de ll 'affetto materno, vengono sottolineate altre frustrazioni
pi specifiche (R acamier), come la fr ustrasione
del bisogno di su cchi " '=- (o bisogno di stimolazione e appagamento della " s on a e r o g e n a o r a 7 e "
che predomina nella organizzazione "libidinale"
di quel momento), la f us t razione motoria (s i a
di movimento pa ssivo.che attivo), la frustrazione del bisogno di st imo '=: sensitivo/sensoriaZi,
etc .
Le conseguenze possono manifestarsi con difetti
d i sviluppo, pi o m eno gravi e irreversibili ,
tanto sul piano somatico, quanto sul piano in tellettivo. Il quadro affettivo che ne d e r iva
quello di una "immaturit" caratterologica di un
tipo particolare con atteggiamenti captativi e
d ipendenti, o al con trario, con di fficolt. d i
c ontatti relazionali .

Ma al di fuori di qu e ste gravi sindromi carenziali, i rapporti "anaclitici", e pi in generale i


rapporti tra madre e bambino nel pr imo anno di
vita, rappresentano la fonte delle pi importanti
e pi profonde esperienze affettive, che lasciano
una profonda impronta ne ll 'attitudine emotivo/aff ettiva di base anche delle et successive .
Ad esempio, talune de lle pi comuni man ifestazion i affettive che si o s servamo nel bambin o
pi
grandicello, (come la paura del bu io, o la paur a

di essere lasciato solo), tipiche della s econda


infanzia, riverberebbero, secondo la interpretal "I

zione psicoanalitica, la basale


a ngos c i a pper
r o v oil
cata nel periodo dei rapporti "anaclit.ici",
timore di essere a bbandonato dalla mad re ,
l a p e r d i t a , anche temporanea, della presenza
o per
ma t ern a ,
normalmente v i s s u t a
ome b a s a l e s i c u r e z z a .
Ma a tale matrice verrebberoc anche
rapportati
molti stati affettivi patologici di ordine
neurotico, sia dell 'et infantile
che dell'et adulta ,
caratterizzati da insicurezza
ed ango s c i a .

Si sono delineate le due


condizioni estreme
c ui u n anomal o
in
r app o r t o t r a ma d r e
p ro v o c a r e squilibri dello
e figlio p u
l u p p o affettivo,
anche condizioni nettamentes vi
patologiche:
da un ed
l at o l a semplice dissonanza
tra
madre e figlio, dall 'altro la"temperamentale"
totale
c ar e n z a m a t e r n a .
o subt o t al e

Ma i rapporti "anaclitici" (e pi in generale, i


rapporti tra madre
e fi gl i o ,
solo durante il
p rimo anno di vi ta , ma an ch e nnon
e l l e epoche
c essi ve ) p o s s o n o
suce sser e p r o f o n d a m e n t e
d a t u t t a u n a serie di situazioni intermedie
alterati
,
cui hanno preminenza la du e
tra
s eguen t i :
a. L o s qui Z i b r i o
e mot i v o e La discontinuit ed
ineongruenza deZ Z 'atteggiamento
m ater no .
i n t u i t i v o che ci accade nelle ps icosi materne, specie in quelle distimiche,
situazioni psiconeurotiche,
ed anche n el l e
compor t a n o o lt r e
che una generica irregolaritc he
e discontinuit
dell'attitudine
affettiva, anche l'utilizzazione
inconscia del bambino
come
oggetto dei propri
sintomi (ad esempio nelle
forme

che o

i n q ue l l e

ossessivo/fobi-

a nsio s e ) , come " s t r u m e n t o "


gratificazioni compensatorie
o come o gge t t o
stitutivo della propria
aggres s i v i t .

di
so-

b. L a r e i e s i on e mater n a ,
i n g en e r e
a l l a " pe r s o n a "
r i v o l t a non
specifica
del
figlio,
"maternit" c he n o n v i en e
ma a l l a
a cce t t a t a .
Il rifiuto materno pu essere
c onsa p e v o l e
r ament e e spr e s s o ,
h i.a o , p i sp e s s o , i n c on sa p e ev o cl e
122

P u essere durevole, o solo transitorio .


L e ragioni del "r ifiuto" materno sono molteplici :
pu essere dovuto al fatto che la gr av idanza non
era desiderata, o alla incapacit di accettare un
ruolo di "adulto" (in madri immature o ip erdipendenti), o a ristrettezze economiche, o al fatto
c he la gravidanza sia considerata accidentale , o
a d una disarmonia affettiva tra i con iug i , o a l l a difficolt rappresentata dalla maternit
per
l 'ev e n t u a l e carriera o professione della madre,
etc
Come si detto, il "r ifiuto materno" raramente
consapevole ed espresso apertamente . Pi spesso
d luogo ad attitudini inconscie , che v a n n o d a u n
perfezionismo educativo, espressione inconscia di
aggressivit, ad un atteggiamento di iperprotezio-

nismo, o ipersollecitudine compensatori del rifiuto, oscuramente avvertito con sentimento di


c ol p a .
Oltre a quelli riguardanti i rapporti tra madre e
bambino, che hanno carattere assolutamente pre minente, si riscontrano nelle prime s ettimane
e
nei p r i m i m e s i di v i ta , anche al t zi stati affettivi per cosi dire " p r i m a r i " c he h a n n o a l t r a or i gine .
Tra quelli piacevoli so no da ricordare le pri me
manifestazioni di g io ia, legate al soddisfacimen-

to di alcuni di quei "bisogni" c he po s s ono e s s e r e


considerati nel novero dei principali attivatori
affettivi, come il bis ogno di attivit muscolare,
il bisogno di nuo ve e sperienze, il bisogno di app r endi m e n t o .
Tra quelli

spiacevoli, l a paura dei rumori , la


paura della mancanza improvvisa dell'appoggio, la
p aura di "ci che non f am iliare" .

Dal s e c o n d o

a l q u i n t o a n n o . di vi ta.

Col dodicesimo mese di vita si raggiunge una importantissima tappa nello sviluppo affettivo del
bambino, che muta rad icalmente la sua formula di
e si s t e n z a :

i l su o spazio fisico
s i ; a l l a r g a c on l ' a c qu i s i zione della locomozione
i l su o spazio psicologico
acquista la tr idimensionalit con il progressivo
apprendimento dell a s u c c e s s i o n e cronologica degli
avvenimenti ,
e con l'acquisizione del linguaggio ,
c onse nt e l a simbolizzazione
c he g l i
rappresentativa del
la realt e la sua memorizzazione
c osc i e n t e ;
il bambino, sinora dipendente dal mondo
e st e r n o ( s t ad i o "passivo/recettivo") ,
c omin c i a a p o r
si di fronte a d e s s o i n
ur. atteggiamento "attig o/ p o a z e e e i v o " ' ,
l a s u a i n d i p en d e n z a
moto rdirezionata,
i a , e l a s u aprovocano
ta.capacit di condotta
a ccr e s c i u
fatalmente un mutamento de ll 'atteggiamento
fettivo da parte de ll 'ambiente ,
aftotalmen
te gratificante, diviene in pa rteche
f rda
u s trant
e.
viene imposto il totale
" sv e z z a me n t o " ; v en go n o
i mpost i
i p r i mi Z i mi t i a ZZe
cond o t t e p u Z e i o n a Z i
e mot o r i e, viene imposta l 'obbligatoriet
del
c on t r o Z Z o sfinterico.
Tali fruetrazioni, e il modo in
c ui so n o s ommini s t r a t e e d a c c e t t a t e , h an no un a
enorme
importanza
nel processo di maturazione
affettiva
e
di
l u p p o caratteriale .
s vi L'importanza della frustrazione
ne3.lo
della personalit stata ben m e ssa
in sluce
v i l u p pda
o
numerosi studi, sia appartenenti all 'indirizzo
psicoanalitico, sia a quello della psicologia obiettiva.
La "frustrazione" pu determinare due tip i
reazioni, l'uno '"positivo", di tipo
di
" or g a n i z z a n te" (intensificazione dello
s f o r z o , , r i o r g a n i z za z ione della percezione del problema
ne delle mete); l 'altro
sostituzio-

s organi z z a n t e "

di tipo " di ( a g g r e s s i "negativo",


one,

allontanamento, fuga). La scelta dell 'uno


e dell'altro tipo di reaz i o n e , p er q u an t o
riguarda il comportamento
n o, su b o r d i n a t o
umaa
molteplici
tori soggettivi ed ambientali
, e variabili fatc he p r o muovono d a
un l a t o u n pr o g r e s s i v o
delle funzioni
p si c h i c h e c on l a " pr o g r esviluppo
s s i v a capacit di toller an z a alla frustrazione,
con l'acquisizione del
124

"principio di realt"", con l 'apprendimento dell a ' " c a p a c i t d el l a


'rinuncia all'appagamento' del-

la pulsione, per raggiungere una soddisfazione pi


adeguata"; mentre da ll 'altro lato po ssono determinare fissazioni e regressioni del comportamento a
formule stereotipate, non costruttive e di struttive.
E' soprattutto con l 'inizio del secondo ann o
di
v i t a c h e l a "frustrazione" si afferma in tutta
la sua importanza, nel determinare l 'individualizzazione del bambino, e nel favorire la sua pr e
sa di coscienza della =~opria pa rs onali t contrapposta all' aLterit del mondo esterno; nel fornire
al bambino il senso dei suoi limiti, e ne llo stim olare lo sviluppo delle sue capacit adattive ,
A livello emotivo (come ha ben so t tolineat o
la
psicanalisi), vi una in tima connessione fra di namica della frustraz - n e e dinamica del l' ~gpre
a iui t .

L'esperienza frustrativa d infatti luogo ad una


reazione aggressiva, che pu man ifestarsi in modo diverso a seconda del grado di maturazione
psicologica del bambino, e a seconda de lla qualit del suo rapporto relazionale col mondo estern o. La reazione aggressiva pu man ifestars i
in
modo immediato, esplosivo e diretto verso l 'oggetto frustrante (come t ipico degli stadi pi
immaturi); oppure pu essere sottoposta a tu tta

una gamma di modifiche e trasposizioni, che ap partengono al novero dei meccanismi di di fesa
d el l ' I o ( i n i b i z i on e , spostamento, trasformazione simbolica, orientamento aggressivo " rif l e s s i vo" o autoaggressivit, etc .) .
E' appunto verso l 'et dei 2 /3 anni che compaiono le prime man ifestazioni aggressive , c onne s s e
direttamente con le pr ime esperienze frustrative.
A questa et sono dunque fisiologiche le clamorose espressioni di collera, distruttivit, rifiuto e opposizione .
Le reazioni di collera del bambino per tutto il
periodo che va da l l 'inizio del secondo sino ci"-

ca al quarto/quinto
la maggior parte in a nno di vita, insorgono pe r .
r app o r t o al carattere limitat i v o e frustrativo delle
istanze
e duca t i v e e d e l l e relazioni sociali .
guesta et viene designata, in base
te caratteristica dell 'attitudine
alla preminenv ers o i l mon d o e st e r n o ,
del
b ambin o
come primo "periodo di o p posi z i o n e " . Ad e s s o v i en e
r i c o n o s c i u t a u na g r a n d e
importanza per la
clinica, perch se irregolarmente vissuto pu divenire la matrice di turbe
t er o l o g i c h e .
c ar a t -

A seconda delle disposizioni temperamentali


b ambin o , e a seconda dell 'attitudine dei " partne~s"
nel
adulti, la dinamica della frustrazione
gressivit, pi assumere
e d e l l a auna funzione positiva e
strutturante, o vve r o
negativa o pa to g ena . P u d i ve n i r e p a tuona
g e funzione
n a un a
ecce s s i v a p e r m i ss ivit da parte degli adulti ,
c he i m p e d i s c a l o
svi l u p p o d i u n a n ormal e
di resistenza alla frustrazione, e d i u n capacit
n o r m a l e controllo delle
reazioni aggressive. Per contro, pu divenire pat og e n o un e c c e s s i v o
r i g o r e e duca t i v o ,
esageratamente le frustrazioni,
che a ccen t u i
cessivamente le reazioni aggressive,
e che determinando
r epr i m a ecsentimenti depressivi,
e sentimenti di colpa ,
l ' a n g o s c i a ad e s s i
c onne s sa .
con
Infine, anche patogeno il saltuario prevalere
d el l ' u n a o dell'altra tendenza; o la pluralit o
la contradditoriet dei "partners"
d ei q u a l i p u e ss e r e
adul t i , ognuno
differenti e tra loro espressione di attitudini
contrastanti,
tano il bambino, proponendogli
modelli
c hedi
d i scomporori ent ament o contradditori,
l 'autorit degli adulti .e soprattutto s val u t a n d o
O lt r e

che nella frequenza delle


l'intensit della vita manifestazioni di
emozionale di que
sto periodo contrassegnata
anche da un al tro ti
po di manifestazioni :
Ze paure fisioZogiehe
L e u n e e l e altre (collere
e p a u r e ) se c o n d o l a
psicologia dinamica ,
sono t r a l o r o c onc a t e n a t e ,
126
c oZZer a ,

secondo il rappor to frustr azione/aggr essivi t/sen


timento di co2pa/angoscia ; le " pa ur e f i s i o l o g i che" sarebbero rappresentazioni simbolich e
di
f antasmi aggressivi "introiettati" .
Le pi frequenti sono : Za paura deZ buio, Za paura deZZa soZitudine, Za pa~ra de g li animaZi.
Il prodursi fisiologico delle "fobie" nel bambino
di questa et, consentito dalla particolarit
della sua struttura menta le, che comporta una ca -

renza fisiologica del "giudizio di realt", un a


fisiologica labilit delle barriere tra reale ed
irreale, una disposizione ai meccanismi mentali
d i t i p o " proiettivo" ed "an imistico" .
L'inizio di queste manifestazioni nel ventott esim o

mese di v i ta ; e sse d iv engono pa rt icolar-

mente frequenti nel ter zo, e tendono a scomparir e nel quarto e nel qu into ann o .
Il loro persistere al di l di qu e sta et , da
c onsiderarsi anormale e ,
s e i n t en so
e di s turbante, nettamente patologico .

La vita affettiva cosi. intensa del bambino di que


sta et, sottesa a livello dinamico da potent i
p ul s i o n i i st i n t u a l i .
La posizione della psicanalisi al riguardo ben

nota: nel corso dello sviluppo istintuale, da una prima fase oraZ e, attraverso la contradditoria ambivalenza della fase ana Le, la sessualit
i nfantile raggiunge, verso il -terzo anno di vi t a ,
.ila fase faZZica o
, stabilendo con ci
rapporti oggettuali b n d e f initi e sessualmente
differenziati alla propria " l i b i d o " ,
Le pulsioni libidinali e le pu l sioni aggressive
ad esse correlate, si precisano e si "oggettualizzano" nel rapporto "triangolare" del compZ esso edipico che si real izza dai tre ai cinque anni. Nelle vicende di questa dinamica istintuale
" edipica" (attraverso i suoi meccanismi d i
introiezione ed espulsione, aggressione ed identil"
.

f i c a z i o n e , r i m o z i o n e , simbolizzazione,
s ubl i m a z i o n e , etc.), si modula la vita
affettiva
e rel az ionale del bambino ,
e si precisano taluni fondam entali modelli psicodinamici ,
a i q u a l i s a r an n o
i mputabili anche in futuro ,
cio
anche
nella vi ta adulta, determinati aspetti della
vita
aff e t tiva, e determinate motivazioni sintomatologiche,
particolarmente nell'ambito della nevrosi ("complesso di colpa", "complesso di castrazione" ,
"infantilismo affettivo",
" ambi v a l e n z a " o p a t o logia nella s f er a d e l l a s essu a l i t ,
e tc . ) .
Nell'ambito delle dinamiche
affettive
intrafamil i a r i , an ch e alquanto importante la "gelosia
tra fratelli", attitudine affettiva
facilmente constatabile 'e s ovente base di molto
con flitti .
Si~ u
d i r e c he l o s vi l u p p o
affettivo del bambin o, d a l l a n asc i t a a l l a p u b e r t e
all ' a d o l e s c enza, s i a u n l u n g o e l a b o r i o so
a datt a m e n t o a l l ' am b ient e .
Le.premesse pi importanti di questo processo
d at t i v o , vengono poste proprio in questo pr imo ascorcio dell'esistenza (dalla
it a ai cinque
a nni), c h e c onduc e d a l l 'a e lemen tnaasc
r e simbiosi tra
il bambino e l a m a d r e, alla prima differenziazione della personalit,
ai primi scambi ne ll 'ambito familiare, alle prime
e spe
stiche; al graduale passaggio
dar i e n z e e xt r a d o m e s i s t i co a d u n m o n d o r e l a z i o n a l e u n mond o s ol i p e polivalente ,
alla graduale differenziazione della
c ondo t t a ,
dalla formula di pu lsionalit istintuale
all a
formula dell 'adeguamento
s oc i a l e .

E'

stata giustamente

attribuita grande importan-

za, nel processo di socializzazione del bambino,


alla funzione del gioco. L a
sua p r o g r nei
e s s i pr
onim
e isrispecchia la progressione maturativa;
simi anni ai giochi cosi. detti funziona2i seguono quelli immagir;ativi, quelli di acquisizione,
infine quelli di co s truzione (W a llon) .
Oltre al loro aspetto funzionale
e mat u r a t i v o
( i m i t a z i on e , addestramento), la psicanalisi
ha
128

messo in luce il loro sign ificato dinamico (sostituzione simbolica, compenso alla frustrazione, investimento libidinale ed aggressivo). Sono
appunto questi gli aspetti del gioco che vengono
u tilizzati nella psicoterapia infantile a in d i rizzo psicoanalitico .
S ia attraverso i suoi aspetti funzionali ,
si a
nei suoi aspetti dinamici, l'attivit del gioco
allarga il campo soc iale del bambino, dai prim i

scambi con il "partner" adulto (che s ino c i r c a


all'et di tre anni ne costituiscono la s ol a m o dalit relazionale), alla progressiva integrazione nel gruppo dei coetanei, con l 'accettazione
p rogressiva delle regole di reciprocit e di su bordinazione, col progressivo limite all 'egocentrismo, con l 'iniziale apprendimento delle normat ive di convivenza .
A lla fine di qu esto breve periodo che va dal pr i mo al quinto anno di v i ta , il bambino ha comp iuto
rapidamente un b a lzo nella sua maturazione affettiva, che lo porta dal :iue2lo bioLogico de ll 'esistenza sino alle soglie del Livel lo " mora l e " .
Il raggiungimento del li vello "moxa7.a " pu essere
considerato un punto nodale nel processo di
socializzazione
Pur tenendo conto de lle predisposizioni innate,
il processo di soc ializza:ione si attua prevalentemente attraverso il rapporto dialettico tra in dividuo ed ambiente, mediante processi di apprendimento, che vanno dai meccanismi 'di condizionamento sino alle complesse modalit introieLtive
ed identificatiue d e l la formazione del Super/I o.
L a formazione del Super/Io compie appunto in qu e -

sto ambito cronologico i suoi primi passi.


E' ben nota la grande importanza c he a s s u m e t an t o
nella vita psicologica normale che i n
qu e l l a a normale, questa ultima tappa gerarchica della
struttura caratterologica .
La patologia del Super/Io comporta forti anomalie
nella vita affettiva e ne l la struttura de l
car at t e r e .
129

Schematizzando, la formazione di un Su p e r/Io trop

p o r i g i d o e punitivo, alla base di sentimenti


d i colpa, di depressione, di conflitti nevrotici ;
la formazione di un Super/ Io
c ar e n t e oind e b o l e
alla base di sviluppi caratteropatici
tisociale; tra questi due
senso an
sta tutta
s erie di situazioni abnorm iestremi
.
una

I l p as s a g g i o a lla formazione del Super/Io gr a d ual e e costituisce il primo passo


nomia della c ondo t t a
v ers o l ' a u t o e l'indipendenza.
E ' il pas saggio dagli angusti limiti
della
"socializzazione d o m es t i c a " verso i primi tentativi
della
cializzazione extradomestica"; dalla
"sodir e z i o n a t a e pr o t et t a ,
c ond i z i on e
a l l a condizione
libera
autonoma. Comporta l 'allargamento
degli or
izzon-e
t i intellettivi ed affettivi ,
comportala
la to
piena
accettazione del principio di realt;
ller anz a d e l l a subor d i n a z i on e
e d e l l del
a c ompet
t ; l'accettazione del principio
dove irte .i v i Comporta l'autonomia de ZZa
v i t a e t i c adi
. condotta
questa epoca, infatti, le normative
Sino
a
d el b a m b i n o restano totalmente
condizionate dal '
gioco della gratificazione
e p u n i z idi
o n esicuze~~a
strate dai genitori. Il sentimento
somminid el b a m b i n o sino
alle soglie della formazione
d el S u p e r/ I o , si identifica col sentimento
e sser e acce t t a t o
di
e amato
genitori
n izioni da parte di
questidai
ultimi,
pi; che
e l enepiu loro termini fisici,
sono a vve r t i t e
bambin o soprattutto
e temute dal
come
perdita .di amore
p rotezione da parte dei genitori
e di
c ol o r eg ol a l a p r o p r i a
Il,bambino pic
mento dei genitori verso"autostima"
di lui . Il sull'atteggi
pr ivilegio
d i c o n c e d e r e o rifiutare questa autostima viene
pi tardi assunto dal Super/ Io ,
rede dei genitori come fonte di minacce
che co s i " l ' e n i z i o n i , cosi come di protezione
e di puaff e t t i v a " ( Fe n i c h e l ) ( +)
e di s i c ur ez z a
( )

- Per qua nt o
riguarda il completamento delle
struttura della personalit nella
n oti z i e c oncernen t i
la
nel capitolo s ull e
teoria psicanalitica,
'psiconevrosi infantili'
v edas i
anch e
.

130

l 'et eco2ar e (o periodo di

2a t ensa) .

Dalle ricerche di ps icologia genetica (soprattutto di Piaget e de lla sua scuola) risulta che l 'et "scolare" segna una svolta graduale e progressiva, ma piuttosto rapida e radicale nella mentalit infantile .
I l bambino entra in qu e st 'et con un t ipo di pen siero e una att itudine mentale di ordine ancora
" arcaico", primitivo. Attribuisce agli oggetti ,
anche i n a ni m a t i , un a v i t a an i ma t a su l mo d e l l o d e l
la sua esperienza (tale attitudine viene chiamat a , c om ' n o t o , "a n i m i =-.. "). Proietta sugli ogg etti e sugli avveniment.i intorno a s , le pro prie convinzioni e i propri stati d 'animo (" rea2iemo"). R itiene che i nomi delle cose e d e l l e
persone non siano distinti dalle cose stesse che
essi designano ("nomina iamo" ), Non distingue sem
p re esattamente la realt dalla fantasia ,
e d
spesso un sign ificato ogget,tivo alle proprie rappresentazioni soggettive. Ritiene che le conne s(ansioni causali che regolano gli avvenimenti
che quelli di ordine naturale, come il sorgere e
il tramontare del so le, il succedersi del giorno
e della notte, del buono e del cattivo tempo ,etc . )
siano dovute ad una in ten=-iona2it sulla misura

umana ("artificialismo"), ovvero a connessioni


di

o r d i n e " magic o " .

Le esperienze spaziali e temporali non sono an cora rapportate ad. un ordine oggettivo e categor iale (misurabili secondo un metro va lid o
per
t utti), ma restano soggettive: grandezze e dura te sono connesse alla diret.ta esperienza che ne

fa il bambino, a come egli stesso ingenuamente


le esperisce, in rapporto alla sua capacit co-

noscitiva ancora immatura, sotto il condizionam ento dei fattori emozionali .


Attraverso una progressione graduale e re lativamente rapida, il bambino tra i S/6 e i 1 0 /12 an ni abbandona queste modalit arcaiche di pensiero, per accedere alla capacit di astrazione, di
categorizzazione, di "operazione logica reversibile", acquisendo cosi le caratteristiche del pen
131

sier o

a dul t o .

M a l e suddette modalit "primitive" del suo pens ier o ,


spiegano molte caratteristiche della
vita psicologica
sua
e de l s uo c omportamento .
S pie g a n o ad esempio perch il bambino talora (come nel gioco) non distingua
tra realt e fantasia, perchesattamente
recepisca i confini
preti i fatti di cui sp et tatore
e int er r app o r t o
e at t or e
ai propri interessi e
in
t a t i v e , alle proprie propensionia l ed
l e emozioni,piut
p r op r i e aspet
t o s t o c he i n
r app o r t o a l l a l o r o
perch facilmente proietti
( soprattutto
sotto la ;
realt oggettiva
i stanza di affetti violenti ,
paura) i propri fantasmi nellac ome l ' an si a
e la
r eal t .
Spiegano perch nei suoi giochi e
gni (cio nelle r ealizzazioni espressiv
n ei s u o i d i s e spontanee dei suoi contenuti emozionali ee p i
s ent a t i v i ) , manifesti tanta
r app r e v a" ; p o ss a
capacit "proiettic io ( c o me a vvi e n e
m are f o r m e e g r a n d e z z e ,
nei s o g n i ) def o r ordini spaziali e tempor a l i , elidere o compenetrare
o s o v r a p p o r r e moment i, oggetti e luogh i ,
s ubordinandoli all e
prop ri e e s i g en z e emozionali
.
C i n o n s ar possibile pi tard i ,
dell'adolescenza, quando il pen siero
con l'inizio
mezzi di espressione
e i
suoi
e formali e quando la saranno divenuti pi rigidi
capacit di rappresentazion e d e l l a realt, divenuta
pi esatta
n on ammetter facili deformazioni .
e r i g o r o sa ,
A questo periodo di intenso
s vi l u p p o conos c i t i v o, c o r r i sp on d e ,
sul definita
versante dalla
istintuale
zionale, quella fase
psicanalisi
ed emoa ppunt o come " di L at e n z a " .
E' n ot o q u e l l o
che si intende con tale definiz i o n e , n ella primitiva
formulazione di Freud :
perata la fase genitale (dopo le pr im itive fasi
su"orale", "uretro/anale"

ed " e d i p i c a " ) , l o
po istintuale o "libidico"
s vi l u p a r r e s t o ; e si ha cosi un persiodo
ubi s c edi una
battuta di
relativo
pimento delle pulsioni istintuali,
asso
f i n o all'avvento della pubert, la violenta
c he pe r d o carino,
13Z

ca

t i p i c a in v ece delle fasi precedenti .

Tuttavia, nonostante questa "pausa" istintuale,il


periodo di latenza non pr ivo di drammi af fettiv1.

Come avviene parallelamente all 'ambito dello s vi luppo cognitivo,anche nell'ambito dello s vi l u p p o
affettivo o libidico il passaggio da una f a s e a l l'altra non ne tto e ir reversibile, m a s i h an n o
molte sovrapposizioni, fissazioni , r eg r e s s i on i ,
che si intercalano e si alternano 'con le progressioni e che sono ancora una vo lta estremamente
s ensibili alla spinta dei. fattori emozionali .
Possiamo quindi veder persistere o r i e m e r g e r e l ' e
gocentrismo, la incapacit di sopportare le fru s trazioni, l'eccessiio bisogno di dipendenza , caratteristici della fase " o r a l e " ; ov v e r o l a p o s sessivit, la tendenza al disordine, la o sse s s i vit e le tendenze autopunitive, caratteristi.che
della fase uretro/anale; ovvero la a mbiv a l e n z a e
la conflittualit, caratteristiche della fase
" e d i p i c a " , et c .
i~ia oltre a questi momenti affettivi rapportabili
alla interpretazione psicoanalitica , v i s o n o an c h e
altri importanti momenti di ordine e mozi o n a l e ,
caratteristici e spec ifici di questa e t .
Uno dei fenomeni di maggior rilievo rappresentato dal progressivo strutturarsi della " i mmagi n e e del sentimento di s", che polarizz a
gran
parte dell'interesse affettivo del bambino
di
quest a et .
Il bambino struttura l 'immagine di s , derivandola dal modo in cu i ac cettato e valutato dallo
ambiente in cui si include; e ci soprattutto a
partire dall'et in cui egli inizia a pr e n d e r e
coscienza di s, e a tr arre da ll 'insieme delle
s ue e s p e r i e n ze adattive, dall'insieme dei suoi
successi e insuccessi (cio da ll 'esperienza soggettiva della propria " de c l i n a z i on e e si s t e n z i a le"), una immagine e un sentimento c once r n e n t i s e
stesso relativamente definiti e s t a b i l i .
L ' i m p r o n t a che assumono la coscienza e il senti-

mento di s in questa
epoca , d e s t i n a t a
re come fondamento
a rest aa
nche
n e l l e epoche
e pu fortemente condizionare
succ e s s i v e ,
la
formazione
c ar a t t e r e , e l'attitudine di apertura, di in iziadel
tiva, di fiducia,
ovvero
di
chiusura,
di
inibizione, di difesa,
nei confronti del mondo
no.
e st e r E' evidente l'importanza
c hecon
p o s si o n
o d elli
questo processo, i rapporti
mo
aver e ,seconin
dari di identificazione: il successo
c esso , l a valutazione positiva
o l ' i n su c attivit scolastica,
e n e g a t i v a n el l a
n el r a pp o r t o
nei rapporti intrafamiliari,
c on i
c oet anei ,
etc .
guesto importante processo
si sviluppa insieme
(in modo strettamente
e
r
e
c
i
r o c a m e n t e,
n at o ) ,
con la formazione del pSuper/Ego
c ond i z i o l'acquisizione de ll 'autonomia normativa ec io
condot
con
t u a l e e con l'affermarsi delle
tudini "genitali" del carattere ,c osi d d e t t e a t t i l upp o d e l l a capacit di sopportarec io
frustrazi
c o n l o svi
la
ne, di neutralizzare
e fronteggiare
l'ansia
" sublimare" le tensioni
conflittuali .
e di
Tutt o q u e s t o
r app r e s e n t a un altro importante pass o s u l l a v i a d el l a
"socializzazione",
intesa
me capacit di rapporti
relazionali, di
autonocomia, di controllo, di progettazione
nel mondo, di responsabilit .
costruttiva

L ' ado Z e s c e n z a .

L'et dell'adolescenza contrassegnata da


gamma molto v ast a
una
s ici che psichici . e profonda di mutamenti sia fiTrascurando qui di soffermarci sugli importantis-

simi fattori fisici (somato/ormonali),


d o i n r ap i d o
esame i soli elementi di ordine
e pr en denpsicologico, l'et adolescenziale pu essere consid er a t a s ot t o
a lcuni principali aspetti che ne de finiscono le caratteristiche
e ssen z i a l i .
E ' Z a t i p i ca
e
t
d
e
Z
Z
e
a mhiv afra
Z e n z1 e'aspirazione
i i . E ' una fase di conflitto
e dei c o n f 'Zi t134

sog

gettiva alla indipendenza ed il pe r sistente bisog no oggettivo di dipendenza .


Questa conflitto implicito nell 'et stessa come
et di transizione, aggravato dalle caratteristiche della societ attuale, che tende a p rolung ar e l a f a se "adolescenziale", col prolungare il
periodo di scolarizzazione, col procrastinare
l'approdo verso la qu al ificazione lavorativa,vers o l'indipendenza economica , v ers o l a so l u z i o n e
delle tensioni istintuali, soprattutto di ordine
s essu a l e .
E'

una fase di dubbio su EZa propria identit .L 'adolescente alla ricerca del proprio r uolo . V i v e
come un angoscioso dubbio il problema della prop ria identit personale Questa condizion e
di
dubbio sottende sentimenti alterni di esaltazione
e di devalorizzazione, e d luogo a comportamenti
abnormi e sovente contradditori (crisi di "origin alit" giovanile) .
La crisi del sentimento di identit ha matr ici ed
a spetti polimorfi .
Una condizione che lo sottende, con drammatiche
componenti di ango scia e di co lpevolezza, riguarda la ancora incerta presa di co scienza ed accettazione del proprio corpo, nella sua rapida trasformazione e ne lla sua " sessua l i z z a z i o n e " ;
e
il frequente squilibrio tra evoluzione s omat i c a
e d evoluzione psichica, soprattutto istintuale .
Ad esempio uno sv iluppo somatico precoce pu ac c ompagnarsi ad una maturazione sessuale in ri tardo sul piano psicologico; o pu accadere l 'op-

posto. Di qui, una condizione di disagio, c on


s entimenti contradditori di inferiorit o di co l -

pa.
Una ZabiZit deZ tono deZ Z ' umore, ba s ata s u p r e supposti di ordine biologico, contribuisce anche
di per se stessa a determinare alterazioni imprev edibili ed intense de ll 'equilibrio emotivo .
Ia incer tessa deZ proprio ruoZo por'ta aZZa identi ficazione in ruoLi sugqestiui, ma di br eue persistensa, e s o vente contrastanti con i parametr'
etici acquisiti attraverso il lungo processo del135

la strutturazione super/egoica. Rifiuto dei modelli di identificazione precedenti ("iconoclastia" dei genitori,
e, pi in generale, del mon d o degli adulti) , ma insicurezza nella
ricerc a
di nuovi modelli di identificazione; insicurezza ch e s o t t en d e soluzioni di indole
a ppar e n t e m e n t e o p p o s t a , come il rifugio di una
solitudine
p si c o l o g i c a a nimat a d a " r e v e r i e s" ,
o vve r o n el l ' a micizia idealizzata e soggettivamente
e sasp e r a t a
v ers o u n c oet a n e o , ovvero nell 'integrazione
in
gruppi, dai quali l 'adolescente
i l a s c i a a sso r bire ,
i n un a "identificazione di sgruppo"
c he t r a e
d al g r up p o stesso, in quanto ta l e, Ia propria
sic ur e z z a .
La fase

a dol e s c e n z i a l e c oi n c i d e con l a
f i n e d e ZdeZLa funzione
supex
/
e
oica
i ndotta da modelli esterni; ma ha in iz io, gin
modo soggettivamente esasperato la fase della
b er a s c e L t a e t i c a " , contrassegnata dalla
a spi r a z i on e s o v e n t e v aga a d u na
e t i c a r i g o r o sa e d a s c e t i c a , e p i sp e s so d a un'attitudine di cr itica
e
r i b e l l i o n e v ers o l e st r u t t u r e
etico/sociali
tradizionali e a q u a n t o i n
esse vi di cos trittivo,
di automatizzato, di esogeno. E' la tipica
"ri b el l i on e a l S u p e r / E g o "
e a q u a n t o l o r ap p r e s e n ta
( gen i t o r i , e duca t o r i , s oci e t ) ,
c he a l l a
b ase d e l l a crisi di opposizione
a do Z e s c e n z i a Ze ,
Tal e a s p i r a z i on e a d u n ' e t i c a
i o r e ed "ascet i c a " , c ont r a s t a c on l a a cc r e ss cuper
i ut a e tormento sa
"libido" genitale; che
a su a v o l t a cont r a s t a con
un c o n c e t t o e sentimento de ll '"Amore"
inteso
e
v i s s u t o come " t e n e r e z z a " e
"spiritualit" .
Si
d et e r m i n a c osi. u n a serie di situazioni conflitt u a l i , vissute in modo ambivalente,
angosci a
d i c o l p e v o l e z za , o vver o c on a g g r e s s i vc on
i t e rib el l i o n e .
Z a str u t t u r a z i o n e

Si accentua in questa fase La po Zarizzazione


na~
ci si sti ca deg Zi investimenti emotivi .
Assume
sviluppo ipertrofico u n vagheggiamento di
s r ic co di contradditoriet, per il contrasto tra
come
l ' a d o l e s c e n t e s i p e r c e p i sc e
nella
sua
drammatica
crisi di identit somatica
e ps i c o l o g i c a ( c o n u n
l a t e n t e e talora predominante
sentimento di in 136

sicurezza e di autodeprezzamento ), e c ome v u o l e


o vorrebbe essere, assumendo ruolo gratificanti
o narcisistici o compensatori nei quali si iden tifica, e che attua con ma ggiore o m inore pertin enza e consequenzialit .

137

9. LE "CARATTEROPATIE" NELL ' ETA ' EVOLUTIVA

Numerosi sono stati i tentativi di inquadrare anche i soggetti in et evolutiva in tipologie anal oghe a quelle proposte per l 'et adulta .
La possibilit di adottare per l 'et evolutiva
classificazioni tipologiche analoghe a qu elle degli adulti per mo lto discutibile. Durant e
lo
sviluppo si as siste infatti ad un cont inuo mutamento delle attitudini comportamentali, che pa ssano attraverso stadi psicologici di segno diverso ed anche opposto (ad esempio l 'attitudine ext r a t e n s i v a - opposi t i v a - aggressiva della prima
e seconda infanzia, contrapposta all 'attitudine intratensiva inibita sovente riscontrabile ,
con carattere transitorio, nel corso della adolescenza). Ci rende incerta l 'attendibilit delle tipologie cosiddette funzionali e temperamentali come quelle di Adler, di Kretchmer, o come
quella di Heuyer, pi specificamente riferentesi
a ll'et evolutiva .
Inoltre, l'attitudine comportamentale nel bambino assai pi permeabile che ne ll 'et adulta alla influenza ed al co n d izionamento da parte de ll'ambiente .
Infine i vari livelli della struttura caratterio-

logica si:-"vanno formando solo progressivamente,


e pertanto non sono p o s sibili se non dopo l 'adolescenza determinate classificazioni tipologiche
di orientamento "strutturale" ( come quella d i
Bard e
q u e l l a d i Fr eu d ) .
Pur con tali riserve, si possono ricordare tra
l e varie classificazioni proposte, le seguenti ,
p i note e le pi f r equentemente citate :

159

Ti po Zogi e funziona Zi e tempel amenta Zi.


Si riferiscono al "temperamento"; cio alle innate modalit reattive di ciascun ind ividuo, legate
a ll e s u e p r o p r i e c aratteristiche b i o l o giche .
Adler, come ben no to , distingue due t ipi "tipologici" fondamentali: gli astenici con tendenza
alle reazioni di rinuncia e di inibizione; e gl i
stenici con tendenza alle reazioni di oppo s izione
e d i ag g r e s s i on e .
A nal o g i a c on q u e s t a h an n o l e b en n o t e
classificazioni di tung (introversi
ed
e st r o v e r s i )
e di
I(retchmer (schizotimici e c iclotimici) .
Heuyer propone una tipologia basata
sul l e c a r a t teristiche della e moti v i t , d i s t i n g u en d o
s og g e t t i
i peremotivi (inibiti o iperattivi) ,
apatici
e misti. In questi ultimi l 'orientamento della emotivit associato a turbe della motricit (impuZsivit, instabiZit), o a turbe ideatorie
e int e l l et t i v e
(schi zoi di smo, pai'anoi di smo, pi tiatismo,
ossessivit) . A questi tre tipi fondamentali Heuyer
aggiunge i tipi costituzionalmente pe rver si.
gueste tipologie temperamentali o "funzionali" ,
come giustamente o sse r v a D e Fr a n c o ,
sono q u e l l e
che n e l l ' e t ev o l u t i v a a ppaiono pi attendibili
,
p er ch s o n o an c o r a t e a presupposti neuro/biologic i , e c on s e r v a n o una c e r t a coerenza dai pr imi gior
ni di vita s ino all'et adulta .
Q uesta I mpost a z i o n e t i p o l o g i c a t e m p eramental e t r o v a u n a g e n e r i c a c o n f erma anch e i n a ti di os s e r v a z I o n i p u b b l i c a t i p i u r ec e n t emente. v i e n e i n 1'atti ammessa una dIversa attitudine
c omportamentale In bambinl g i a
n el p r i m o a nno d l - ~ l t a , a t t i t u d i n e
correlabile con le loro diverse caratterIstiche tonico/motorie, v alu t a t e
c on t e c n i c a obiettiva
(Lzine,
Stamback, AJuriaguerra, Dlatklne,
e rc.) : o v v e r o c orrel a b I l e c o n una
primigenia opposta modalita dI approccio relazionale
e ster
no, In taluni soggettl, a tipo "fiducioso/possessivo", col
in mondo
altri a
tipo
cauto/pauroso~ (Mei l l ) .

Ti po Zogi e

s ti"u t t u l " a 2 i .

Si riferiscono piuttosto che al "temperamento"


all a "struttura del carattere"
s econd o l a t e o r i a
psicanalitica.
140

La tipologia strutturale pi cla ssica qu ella


di Freud, che distingue un tipo ei otico, con predominio dell 'Es, un tipo narcisista, dominato
dall'Ego, e un tipo co a ' to, dominato da u n Sup e r Ego rigido. (v. notizie sulla
c onc e z i o n e p s i c a nalitica della vita psichica, nel capitolo s ul l e
" psiconevrosi infantili") .
Tali tratti possono essere tra loro
ti p i
mi s t i .

associati nei

Pi interessante per la ps ichiatria de ll 'et evolutiva, specie per quel che si r i ferisce ai problemi d.ella dissocialit minorile, la tipologia di Bard, fondata sulle caratteristiche
del
Super-Ego. Viene distinto un t i p o as o ci a Ze ,
ca ratterizzato da un Super-Ego non strutturato, per
m ancata o in su fficiente introiezione di model li ,
un tipo psiconetrr oti : o con f Zi tttiaZe, caratteriz
z ato da un Super-Ego rigido, generatore d i
conf litti intrapsichici e di sentimenti d i
colpa;
ie un tipo antisociate nel quale i model li di
dentificazione, in rapporto ai quali si forma il
S uper-Ego, sono stati plurimi e discordanti ,
o
c omunque a carattere antisociale .

Ti po Zogie c Zini che.


Q ueste tipologie, largamente utilizzate
anche
n ella trattatistica corrente di psichiatri a
infantile, hanno una impostazione a sistematica
e
d esc r i t t i v a .

D e f in i scono

i "t ipi" in base a p ar-

t icolari raggruppamenti di sintom i .


Tale t.ipologia clinica ha particolare importanza perch nella letteratura pedopsichiatrica
classica essa corrisponde anche, pi o meno
esattamente, alla nosografia delle
a za t t er o p a tie i nfantili.
o
s ul c o n c e t t o d i <ca r a t t e r o p a t i a "
vi e mo l t a " i s c u s s i o n e .
o
prattutto tendenza a ri=ettare
i ~ida c l a s s i . l c a z i o n e r oso<ra i c a, c l ".e pr e v ed a l a , < cost i t u z i o n a ' I tan (e u i n d i l a I r r ev e r s i ni l i t a)
d e1 d i s t u r o i de l c a r a t t e r e , e a
i nvece un a ma=gl or e I m p o r r a nz a a l

f at t o r I

p s i c o d i n a mic i e r el a z i o n a

Comunque, le entita noso=-a,ici:e elle quali rI assumere .o oui l e


11 ar ci ce se po=-sono essere d i s c u s s e n el l a

n ee i i s i o Snomic?e e s s e n z i a l i ,

141

l ono senesi

( s e costi tuzionali o acquisite),


( se r e v e r s i b 1 1 1 o i n r e v e n s 1 b i l i ) , ha n n o u n a i ned nella
i s c u t i bloro
i l e pnognosi
s ul p i a n o c l i n i c o / d e s c r i t t i v o.
validita

V engono g e n e r a l m e n t e r i c o n o s c i u t i i se gu en t i " t i p i " caratterologici che ,


n ella loro forma pi ac c ent u a t a , rappresentano le "caratteropatie" designat e c o n l o s t e s s o nome (accettabili come
r el a t i vamente definit.i solo
a partire dall 'et puberale)
C ar a t t e r e e pi Zettoi d e .

Se ne g i a c c en n a t o nel capitolo dell 'epilessia infantile .


T rae i l su o n o m e sia dal fatto
sarebbe
tivamente specifico dei soggettic he
epilettici ,r e l a si a
da una analogia delle
manifestazioni caratteropatiche di questo o r d i n e ,
a t i p o "esplosivo" (impuls i v i t , crisi di collera ,
z i on i
d i t i p o epilettico , e t c . ) , c on l e manifestaO ggi v e n g o n o valorizzati nei disturbi caratteriali
dei soggetti epilettici, piuttosto
c he l e
c om p o nenti dovute direttamente
alla malattia epilettica, le componenti psicoreattive ,
c io epilettici
d o v u t e all e
difficolt ambientali .che i soggetti
i n c o n t r a n o , a c a u s a d el l a l o r o
malattia.
Car atter e ins t abi Le.

I n q u e s t a entit tipologica,
vengono r ac c o l t e un
gruppo di manifestazioni un po ' forzatamente
riducibili sotto lo stesso d enominatore.
Nella forma pi tipica o "primitiva" l' aspetto
torio attribuito a componenti neuro-organiche mo( Kall o n ) : tipici sono i segni neurologici della in
s t a b i l i t p s i c om o to r i a p r i mi t i v a ( mo v i m e n t i i n v o lontari coreisimili, tics, etc.). L' aspetto psichico consiste principalmente nella instabilit
dell'attenzione, e nella irregolarit e lab ilit
affettivo/emozionale. I.'aspetto
comportamentale
differisce a s e c o n d a d el l ' e t :
nella prima
e seconda infanzia questi bambini appaiono
irrequiet i , t o c c an o o gni c o s a , s pos t a n o
o gni o g g e t t o
a
p ortata di mano , s fu g g o n o
ad
ogni
rito motorio"); nell 'et scolare controllo ("pru
e ne l l ' ad o l e s c e n
za prevalgono la irregolarit di comportamento.
142

Si distingue anche una in stabilit sintomatica di


malattie organiche, ed una in stab ilit
I eatti u a
(sintomo di disadattamento: soprattutto reattivo
a d esperienze frustrative cron i c h e ) ,
E' da rammentare che un ce rto grado di in stabilit , pur differendo da soggetto a soggett o
nella
sua intensit, fisiologico in un d e terminato

periodo dell'et infantile (fra i S e i 10 anni).


Un eccitamento ed in stabilit paradossa pu es sere prodotta nel bambino piccolo da certi farmaci
s edativi, in particolare dai barbiturici .
C ar a t t e r e

"l"i t a i ' d a t O a -"-"ett i u ~ ~ " .

Viene ammessa anche qui una po s s ibile base costituzionale: tali soggetti sarebbero caratterizzati
da debilit o immaturit motor ia, dalla incapacit a raggiungere regolarmente le normal i
tappe
m otorie e affettive, conservando per tutta la v i t a attitudini de ll 'affettivit infantile .
Le condizioni di ritardo affettivo hanno per una patogenesi prevalentemente edueazionaEe: iperprotezione, iperdipendenza, legami morbosi con la
madre (secondo la psi coanalisi anche complessi
s essuali inconsci nei rapporti tra genitori e fi glio). guesti soggetti pur di in te lligenza normale, tardano ad acquistare la loro normale capacit di indipendenza e di autonom ia; e presentano
a bitualmente un vago sentimento di in feriorit .
'Ae sono frequenti caratteristiche comportamental i, un atteggiamento generale di timidezza e ma l destrezza, e altre attitudini- di tipo "infantile".

Gll s t a t l d l " r l t e r do a . e t t i v o " p r c s e n t a n o s ul p i a r.o s l n r o r c a t o l o q i


n cco, c a r a t t e ri s t i c h e c o r!!un
1 cor; ~cll s t a t l
sione a I
. . ra " .
sl
I du e c o n c e r t i v a n .no p e r o t er u t i d i s t i n t i
e rche c o r r i s p ondcno a d u n a
d ive r s a p a t o g e n e s i .
'I

Il ritardo al'rettivo e ln tatti pressocl".e re o 1 . :A e n

caratteris lco

di d e t e r s ! I n a t l
cl i ~ i educa ti v l ,
e n e s o r .o a rt l c o l a . .mente . e s ponsabi11 1 =-enitori, iperprotet t i v i e v e zz e ~ " l a o
I u l' r e quent e
nei
"

143

f f gl i

u nf c i .

La "negre

s ior e a f f et t i va " , .e i n v e ce
une reazione del soggetto
f . Gnrc a s f t u a z f onf f r u s t r a t i v e . s i han
n o f r e q u ent i s i n t o m f d f
di
gressi one a ff e t t f v a f n h e m h fn l i n et a p r e s c o l a r e , q u a n d o i n s o r g e r ge-e losia del rratellino r.ato dopo di loro.
P er quan t o , corre sI c detto, le due
c oni z i o r , f si p o ssono
c on sf n t omf a n a l o g h i , s ono per o n o n
esprlmere
solo patogeneticamente,
c l i n i c a mer t e s i t u e z i o n i m o l t o di v e r s e .
ma anche
Il rI terdo a e t t i v o . e i n f a t t i
una conizfone "glohale",
n el c o n t e s t o d e l l a q u a l e s i r eal i z z a n o
maggione r i l i e v o u r . o o df ve r : i d e f s i n t o r r f s o p r a
con
e len c a r f . L e. regr e s s ione a r p e t t f v e . e ir vece una
c ondi z i o n e < p a r z f a l e " ,
che rl g uarda uno
o iversi aspetti del comportamento,
me. che si realizza su u n
carat t e r o l o g f c o n o n malment e
r o n do

s vil u p p a t o .

Caf a t t

e r e ciclotimico.

Prende il nome dalla


nal o g i a c on l a cos i d d e t t a
"ciclotimia", c io d a a qu
e l l a malat.tia psichica
c ont r a s s e g n a t a da cicli alterni
di eccitamento
euf o r i a esasperati (stato "maniacale") e di
ed
dep re s s i o n e e tristezza profondi (stato malinconi-

co) .

Si ammette la possibilit di riconoscere questo


tipo, anche ne ll 'et infantile. Sono per
rar i
gli stati di vera melanconia; meno
a i nv ec e
una saltuariet pi o m eno p e r iodicar ar
del
d el l ' um o r e , che s i
ton o
r i p e r cu ot e sul comportamento
e soprattutto sul rendimento
scolastico (v. in
p ro p o s i t o
anche il capitolo s ul l e
" dep r e s s i o ni
infantili"). Di riscontro pi frequente
sonocio
ne i
bambini gli stati "ipomaniacali" (gli stati
d i eccitamento minor i) .
Cal'attef"e s chi z o i

de.
Soggetti portati all 'isolamento ,
alla
introversione; hanno difficolt di rapporto
cori
gli alt r i . , t e n d e n z a al "reve". Come gi stato accenn ato , q u e st a attitudine psicologica frequente
e fisiologica durante l 'adolescenza .
A nche q u e s t a caratteropatia prende il nome de l le
a nal o g i e comportamentali con t a luni tratti della
malattia "schizofrenica"; soprattutto la diffic olt di contatto ,
e l a t en de n z a al cosiddetto
" au t i s m o " .
144

C ai atter e ast e n i c o .

Soggetti neurastenici, facili a di sturbi ipocond riaci (cio di conversione somatica) , s ono d i
riscontro frequenti anche in et in fantile. Sono
possibili sviluppi psicastenici: esistono infatti nell'et infantile le ch iare sintomatologie
anancastico/ossessive a carattere nettamente pa tologico, e ben d i stinguibili dalle fobie fisiol ogiche, tipiche della seconda infanzia , o d e l l e

sindromi ossessivo/fobiche tipiche dell'et scolare. Queste ultime po ssono venire frequentement e considerate come sintomi "equivalenti" di de pressioni e di nev rosi reat.tive. Le sindromi anancastiche infantili, nella loro a cce z i o n e t i p ica, si manifestano pero generalmente dopo l ' 8 '
o il 10' anno di e t . L 'anacasmo o l 'ossessivit
possono anche essere acquisite (es. per educazione perfezionistica, che alimenta la scrupolosit
e il senso di co lp a). Atteggiamenti neurastenici/

ipocondriaci hanno nel bambino molto spesso origine imitativa, o sono indotti da un rapporto an siogeno con genitori neurotici. In tale caso l 'al
lontanamento da l l 'ambient.e fa generalmente spari-

re i sintomi in breve tempo (v. in merito a questo argomento anche il capitolo sulle psico/ne-

v ro s i ) .
C'ax'a t t e r e i s t e r oi d e .

Ha le caratteristiche della personalit isterica


(egocentrismo, suggestionabilit, mitomania, teatralismo, tendenza consapevole o inconsapevole
alla simulazione). Raramente si sviluppano c hi a r i
fatti "isterici" prima degli 8/10 anni . Essi
si

possono confondere con la suggestionabilit e la


tendenza fisiologica all 'imitazione, c ar a t t er i stiche del bambino (v . in proposito anche i l c a pitolo sulle psico/nevrosi). Vi sono stretti rapp ort i
c o n l a "mitomania", e con la " menzogn a i n f a n t i l e" .
Piteniamo ut1le agg1ungere qu1 qualche breve nota rigua>dante la bugia

i nfant i l e .
l".olto frequentemente 11 soggetto " 1s t e r i c o " t en d e a m e n t 1 r e e ma ni f e-

ste 1n questa sua condotta Il desiderio di modificare la realta o per

145

a tt r I b u f r s i u n r u o l o c h e n o n g l i c o m p er e o p e r
evit ar e u n I n c omodo.
Talora la menzogna assume proporzioni esagerate
i n qu e st i c a s i s i puo p a r l a r e d i m ft omanla~ . L g ep rdiovdeunt
z Iao n si I sfat enm
t aast it ci -a :
c he del m i t o mani c o raggiungono In cer ti casf una tale imponenza
alcuni Autorl, 'come Michaux, le paragonano
che
ad un v er o e p r o p r i o d e l i rIo (delirio Immaginativo) .
La b ug ia p a t o l o g i c a . e t u t t av i a p f u t t os t o i n f r equ e n t e i n que s r a

c osi g r a v e , m entre a l t r i t i p i di bug i a s o n o


forma
fanzia; sono, pe r c o s i d i r e, "fisiologici": comuni durante rutta 1> Inla pf u c o mune e la bu g iu r i i f e n s i v a : 11 b a mbino mente p e r
e vIt a r e u n a
s anzfone od un compIto troppo gravoso;
prossima alla precedente e la cosiddetta bugia per con
formismo:
bambIno, mentendo, c erca d i a c c a tt i v a r s i l a s i m p a t I a de
l l ' adu l t o 11
d i c o r r f s p o n d e r e a quant o r i t I e n e c h e s i v o g l i a d a l u i ;
e
la bugia per farsi valere.e molto comune
a l m ent e n e i c o n f r o n t i
d ef co e t an ei , e generalmente r i v el a d i r e t st apeci
ment e un a t e ma t i c a c n flittuale (soggetti inferiorizzati,
timidi, incapaci di agfre nella
r eal t a e t en d e n t i a r i f u gi ar s f i n un m o n d o
ast i c o) ;
la bugia d ' a c c u s a . e c ertamente q u e l l a c h e h af ant
i p i u gr a v I r I f l es s I
p rat I c i : ac c a d e spesso che, per evitare di confessare
colpa, Il bambino accusi , a n c h e p e s a n t emente , g l i al t r 1una
(s i minima
t rat t a
generalmente d 1 a c c use d 1 mal t r a t t a menti , di f ur t o ,
d i manov r e sessuali) . Talvolta l~accusa ha un carattere palese di <vendetta",
spess o l a v i t t i m a e i nv e c e scelta estemporaneamente.

C ar'at t er e

p a r a n o v'.de.

Soggetti p sicorigidi, diffidenti,


c on e l e v a t o conc ett o d i s , egocentrici, ipersicuri.
Anche in que
s t o c a s o , l a caratteropatia in oggetto prende il
nome da taluni tratti caratteristici della malattia mentale denominata
" pa r a n o i a " .
Car atter e iper emotf'.vo.

Tipo descritto da Dupr nella


"iperemotivit costituzionale"; come
si

visto
questo tipo
v al o r i z za t o a nche da H e uy e r ,
viene
che
s u l l e c ar a t t e r i stiche dell'emotivit basa una
sua classificazio146

ne tipologica delle caratteropatie infantili.


Sono presenti distonie vago/simpatiche (ipersimp atico o ipervagotonia); trachicardie, tremori ,
iperreflessia, tics e ba lbuzie si associano frequentemente al quad ro . Caratteristica preminente
l' iperestesia neurovegetativa, e l ' iperestes ia emotivo/affettiva .
Anche nella prima infanzia questo

"habitus" ti-

pologico facile terreno di paure e di crisi di


ansia acute. Pu essere la base su cu i si sv iluppano pi tardi le p s iconevrosi ansiose o an s io-

s o/f o b i c h e .

Le suddette definizioni caratterologiche, come

si gi accennato, sono ancora di largo uso in


psichiatria infantile, e prescindendo dalla lo-

ro validit sul piano dottrinale, hanno (almeno


i n gran parie) una incontestabile validit s u l
p iano clinico/descrittivo .
Nel linguaggio pedo/psichiatrico viene anche lar gamente utilizzato un alt.ro concetto: quello di
" immatu~it" del carattere. Non sempre per que sto concetto viene ut i lizzato in modo un ivoco, e
merita quindi qualche precisazione .
Per matuxit del

carattere, si intende quella

condizione in cui:
a. le varie tappe o fasi dello sviluppo affettiv o siano state regolarmente vissute, e i va r i
"livelli strutturali" della personalit siano

stati regolarmente raggiunti;


b la complessa gamma delle .sperienze relazionali familiari ed extrafamiliari, abbia consentito di sviluppare una adeguata capacit di
adattamento sociale (buona capacit di soppor-

tazione delle normali frustrazioni, buona capacit di controllo sulle pulsioni emozionali e

istintive, etc.);
c . i temi motivazionali del comportamento ,
e le
modalit condottuali siano adeguati all 'et del
147

sogge t t o , e alla norma del gruppo


r al e a l qu a l e e gli appartiene .

etico/cultu-

La im m a t u r it de Z car at ter e pu a v er e

e ti o p a t o g e nesi muZti forme, ed e s p r i m e r s i i n


e
into
mato Zogie
a esai d i v e r s e d a u n c a s o
aZZ ' aZ t r o .
V anno comunque tenuti presenti i seguenti tre ti p i , c h e h an n o c i a s c u n o una fisionomia
c l i n i c a be n
definita, e c h e s i i n c o n t r an o
c on n o t e v o l e
quenza:
fre1.

Zm matu r i t d e Z ca r a t t er e
a geneei

o~ g a ni c a .

La causa prima in qu e sti casi una pr im itiva in sufficienza di sviluppo della


s tr u t t u r a
c hi c a , n el l a
o/p s i s ua b a s e o rga n i c a . S i o s s e r v n eur
con frequenza nelle forme di en c efalopa tiaa lieve
cosi
o larvata ("microencefalopatie"), di riscontro mol
t o f r e qu e n t e .
L'elemento pi caratteristico qu ello della disarmonia nei vari settori della personalit ,
in quello intellettivo (deficit mentali lievi t a n t o
deficit settoriali o lacunari), quanto in qu e l loo
emotivo/affettivo (scarsa misura delle
e moti v e ,
s car s o equilibrio affettivo). r ea z i o n i
Sono d i
f r eq u e n t e riscontro irregolarit lievi o
subc l i n i ch e a nche n e l c am p o
somato/neurologico,
elettroencefalografico,
cranioradiografico, e t c .
2. Zmmaturi t affettiva psicogenetica.
Corr i s p o n d e i n b u o na p a r t e
a l c a r at t e r e " r i t a r d a to affettivo", a l q u a l e
si

gi, fatto c enno . E '


di origine prettamente psicogena
ed di
s o pdeter
ra t t u-t t o i n r app o r t o alle modalit educative

minati contesti familiari (figli unici, genitori


ansiosi o iperprotettivi,

e tc . ) .

Generalmente s i a c c o m p a g n a
a d u n o sviluppo intellettivo normale o anche in anticipo
s ul l a norma ,
i n r a p p o r t o a l c ar i c o
dalla
f amiglia ipersollecita.nozionistico
Come gi si fornito
a c cennato
,
dall'et prescolare in poi, questo particolare tipo di carattere "immaturo" ha
un caratteristico as petto bipolare :
capricciosit, captativit,
"ti 148

rannia" in ambito familiare, insicurezza, sentimento di inferiorit, inibizione in ambito extrafamiliare.


3. Zmmaturit

det cara=: =ere per carenza pedagogz-

ca.
E'

tipica dei bambini privi di fam iglia o al levat i in istituto iNon stato qui po ssibile un nor male processo di "identificazione"; non st ata
possibile una normale " i n t r o i e z i o ne d i mo d e l l i "
( nella versione psicanalitica il Super/Io si ma le strutturato); le gra~ i.carenze affettive e pe dagogiche, e le gravi e cron iche frustrazioni han
no impedito lo sv iluppo di una adeguata capac it
di adattamento sociale. E' frequente il comportamento aggressivo, la mancanza di normative etiche
autonome, la capacit di stabilire rapporti sintonici col mondo esterno. La carriera scolastica
solitamente molto irregolare; .anche il rendimento intellettivo pu apparire inferiore alla norma,
pur essendo le cond izioni somatoneurologiche nor mali. E' questo il tipo di "immaturit del carattere" che pi frequente;:.ente alimenta i quadri del
la "dissocialit" .

I suddetti tre fondamentali quadri di "immaturit


d el carattere" hanno una prognosi diversa, e
ri c hiedono diverso ordine di misure terapeutiche ;
nel primo tipo in d icata soprattutto la ortopedagogia specializzata; nel secondo tipo , il muta mento dei criteri educativi familiari; nel terzo
tipo la rieducazione di tipo "sostitutivo" e " r i costruttivo" (istitutizzazione organizzata in grup

pi famiglia, etc.).

149

10. LE PSICONEVROSI XELL ' ETA ' EVOLUT IVA

Premettiamo alla descrizione delle nevrosi (o ps i


conevrosi) infantili, alcune not izie introduttive
riguardanti il concetto di ps iconevrosi pi in ge
n er a l e .
Nella accezione classica, si intende come ne vro0ico o psiconevrotico uno stato morboso prevalentemente aogpettivo, al quale non cor risponde alc una alterazione somatica od organica .
Le ne u r o s i p o s son o c on s i d e r a r s i
sec o n d o d u e
punti
di
v ist a . S e c o ndo il .primo, che quel lo classico della paic~iatzia de s crittiva,
le
psiconevrosi vanno int.ese come sviluppi di una
predisposizione caratterologica di ba se, temper amentale e co stituzionale .
Cosi. la nevrosi fobica, isterica, anancastica ,
neuroastenica, etc., vengono considerate espres-

sioni di sviluppo di una base caratterologica,


rispettivamente ansios/fobica, isteroide, oss essiva, neuroastenica, etc .
Sulla base dei diversi tipi di personalit paranormale, si realizzano i corrispettivi tip i
di
"reazione" neurotica di fronte a fattori di vario ordine: sia di or igine organica (come stati
morbosi generali, o "crisi" fisiologiche,
come
la pubert, la menopausa, etc .), sia di ordine
r elazionale ed emotivo .
Q uesta visuale classica della psichiatri a
descrittiva viene ad essere integrata dalla concez ione psicodinamica, Conserva ancora la sua va l i
dit, sia per la esattezza della sua analisi descrittiva, sia perch ipotizza un substrato cos tituzionale ed organico .
In effetti nei soggetti neurotici sono obiettivamente riscontrabili, con una certa frequenza ,
151

elementi difettivi nelle "performances" psicoperc et t i v e , psicomotorie e d emo t i v e ,


pi
b assa d i faticabilit, irregolaritcome
dei soglia
ri su1tati
a i t e s t s mentali polisettoriali,
abnormi risposte
n eur o v e g e t a t i v e , o l t r e
a quel corteo di sintomi
somatici
che compongono il quadro del "neuf oiiC iOViO
( ipereccitabilit e instabilit neuromus col a r e , tremori, irregolarit toniche
e p o s t u r a - .)
l i , t u r b e viscerali funzionali, iperemotivit,etc
Non s i
p u p e r t an t o e sc l u d e r e
che a l l a b a s e di
una strutturazione neurotica
v
i s i a una c o n d i z i o ne di fragilit, su c u i
ag i s c on o meccan i s m i
psi codinamici.
I , 'intexpxe t a z i o n e

p s i e o d i n a rniea d a Z Z e

improntata a lla dottrina psicanalitica .nevr o s i


Rimandiamo per una p i
e s t e sa esposizione di tale
dot t r i n a ai testi specializzati;
ne
ri a s s u mi a mo
q ui molto brevemente , e schematicamente
i term ini
e ssen z i a l i , n eces s a r i
p er comprendere la interp retazione psicodinamica delle nevro s i .
N ell a c o n c e z i o n e p s 1 c a n a l i t f c a , l ~a t t i v i t e . p s i c h i c a
organl z zat a s e c ondo una g e . a r c h i a stnuttunale a. tre livelli: quelloe dell<Fs,
quello
d ell ' E g o e quell o d e l bu p e r - E go ( v .

fig . g 4 ) .
1. Alla sfera dell'Es appart e ngono l e p u l s 1 on i f s t f t t ua l f ( l i bi i na l i
e aggress i v e ) c h e nappresentano la primigenia matrice
vitale, sulla
c ui b a s e e sulla cui spinta s 1 s v i l u p p e
ogni iorma di comportamento
ada t ti vo.

L a s.'cr a d e l l > E s a ppar ti er.e pe ; g r a n p a r t e a l l ' 1n c o n s c i o . C i o e


le
pul s i o n i i s t i r. t u a l i che i r. e ssa si o r i g i n a n o
e r.ergono s ol o 1 n p a r t e
r ella s'.ena della coscienza e della consapevolezza,
a r,che se l a c o n ciz i o n ano.
L <at t i v 1 t a 1 s i n t u e l e ,

appart e r'er;r e alla s,ena dell'Es, ha ur.


suo
s vil u p p o c ronologi c o.
La > ll b f d o ~ ( o rer.sfone istintuale
v erso un o g g e t t o ) , e 1n ur. p n f mo
tempo polanfzzata nella zor.a o ra l e ,
c on at t 1 t u c i n e e m f n er.te. ent e
fnt r o f e t t i v a " . c i o accade ne i p r 1 m i d u e a I U11 i v l t a,
i r. cu i l ' a t tivita del piccolo ba...tino e in.atti pnevaler,temer. e polanizzat
n ell a s f e n a b u c c a l e , c or. l a q u a l e
egli corpie gli atti prfncfpalf
d ell a s u a v i t a . ( i n t r o l e z i o n e i c i bo , c or.t a t t o
col s eno mat er n o, e
con esso c o r t a t t o col mor.do estenno;
e sperf enz a d i gr a t i . i caz i o n e
quando i l
s u o b i s o g r.o d f c i bo e 11 su o b i s o gn o d f s u c c h 1 ane v engor o
s oddi s f a t t i , ed espenienza invece frustratfva o
a r,do t a l i
bisogni
non sono appa.ga.ti) .

p nop"i o

P fu t a r d i

1S2

l a l i b i do e pol a r f z z a t a
sull a

z o r'a,u retr o !ancle.

Tr a

ROIUAA
TIUE CO
NOOTTUALI FANILIARI
NOAMATIVECONOOTTUALISOCIO-CULTURALI
IIOOELLI Ol IDENTIFIC. DRIIIARIA
IIOOELLI 01 IDENTIFIC. SLCON
OADIA

CONFLITTO
CONSCIO

CDSCIE
NZA
STDUU
ENIALITI CO
NOSCITIUA
CONS
APEUDIEZZA
VOIONIAAIT
EA

DULSIORI UDIDINALI'
FULSIONI'ASSRESSIYE

Ff g.

" 4 Raf f l g u r a z l o n e

s c h ema t i c a d e l l e p r i n c i p a l i

ze psl c o d l n ami che


ca.

i s t an -

s e c c n d o l a t e or l a f i s i c an a l i t l -

e 6 anni ,

i n f at t l , i l bam b i n o a p p r e n d e i l c on t r ol l o s f i n t er i c o,
e
il s u o r a p p o r t o c o l m o ndo e s t e r n o s i sv l l u p p a n e i m o dul l r i t ent i vo/
possessivo (simbollzzaro dalla rltenzione volontarla delle proprle
fecl) , e a g g r e s s i v o/espul s i v o ( s i m b o ll z z a t o n e l l a e s p u l s i o n e f e c a l e )

Inizia inflne dal tre anni in poi la polarizzazione genitale della

l l b l d o ( p r l m a f a s e g e n l t a l e ) c o n i su o l m o dul l a t t l vo / i n t r u s l v o p e r
maschi e p a s s i v o / r e c e t t i v o p e r l e f e m mi n e.
E< a questa eta che sl sviluppa fl ben noto N COmplesso ed i p i c o N,
a rt i c o l a t o n e l s u o p l u s e m p l i c e s c h e ma t i s mo, n e l l > i n c o n s c i o d e s i d e -

rlo dl possesso sessuale per 11 genitore dl sesso opposto, con gelosla, attitudine aggresslva e deslderlo dl morte per il genltore
.dell o s t e s s o s e s s o.
Il perlodo del complesso elplco perdura slno all'eta dl circa 6/6
annl, ed.e matrice dl sentimentl complessi e contraddltorl soprattut t o

a r t i c o l a t i i n du e se n t l m e n t l f on d a men t a l f . : 1 1 s e n t i me n t o

di

colpa per 1 propri lmpulsi llbldlnali e aggressivi, e 1>angoscia di


costr a z i o n e ( s e n t i m e n to dl I n f er f or l t a p e r l e bam b l n e , pau r a . dl
castrazlone punitlva per i bamblni).
Dal 5/6 anni in poi, con la epolarizzazione della vfta psichica e

1 >ampllamento de gl l i n t er e s s i f uo r l da g l l s t r et t l r ap p o r t i d o m e s t l cf e f a m i l i ar i , ha l uo g o l a c os l d d e t t a > l i qu i d a z i o n eN del complesso


edipi co , e ln l z l a l l ~per i o d o d i l a t en z a ~ ( c l o e 1 1 p e r i o d o d f r el a tiva tregua delle pulsloni istlntuali), che glunge flno alla pubert a, e t a I n c ul l e pu l s i o n l i s t l n t ua l i r i pr e n d e r a nno n u o v o vlgore
( seconda f as e g e n l t a l e ) .

153

Alla s f er a d e l l i Eg o a ppart f e n e l ' a t t i v f t a p s i c h i c a c o n s c i a .


la
sfera della consapevolezza, dell a s t r u m e n t a l i t 'la c o n o s c it i v a , E'
del l a
"volontarf.eta".

A nch'essa su b i s c e u n s u o s vi l u p p o ,
completandosi e raff o r z andosf
col passaggfo attraverso le dIverse Iasf dell'eta evolutiva,
sfno
all'eta adulta.
All a s f e r a de l l <E go ( c h e
e pf u t f p i c a ment e l a
a a f r et t o c o n tatto col mondo ester no , e che a ttu a i co m p l e sssfer
i m e c c a n i smi d i adattamento c ol mondo es t e r n o) , p e r v e n gono l e
r fchi es t
i stI n t u a l i ,
libf dfn al f
e agg r e s s I v e d e l l ~ E s , esigendo la proprIa
realfzzazione
e at t u a z i o ne , p e r l a qu a l e e sse t engono a s t r u ment a l i z z a r e l a c a pacfta organfzzatfva e adattiva dell'Ego. Per questa aspetto della
v ft a p s f . cn i c a , l'Es (f n c o n s cIo) t e n d e i n u n ce r t o se n s o a s t r u m ent a l f z z a r e e subord i n a r e a 1 s u o f s c o p i l a s f e ra ( co n e c f a ) d el l Eg o ,
Le r endenze i s t i n t u a 1 1 I n c o n s c f e d e l l 'E s ,
la sfera dell'Ego, cioe a divenire conscie,t endono ad emerger e n e l e ad e s i g e r e i l
loro
appagamento. Ma alla sfera dell'Ego peryengono
anche (come vedremo)
l e n o r m a t i v e eriche e 1 m o de l l f c o mpor t mental f d e l S g p e r
/ Ego e
d ell > 1 d e al e d e l l < E g o , che sono spesso contrastantf e contraddfttori rispetto alle r I c h f e s t e I s t i n t u a l i d el l > E s .

B. La s f e r a

d el S u p e r/Ego e Infine rappresentata da tutta quella gam-

m e. di n o r m a t i v e e ti c he , d e r i v a n t i dal l < a m b i e n t e
e ster n o , e cons f s tent f n l l e co n s u e t u d i n i , l eg g i m o r a l i e
r el f g f o s e ,
alv o l1>indivit a anche
p regi u d i z I , caratteristicf. della specifica societa fn t cui
duo sf s v 1 1 uppa p s f c o l o g i c a mente . T a l f n or m a t i v e

e ti ch e s on o p r o gressIvamente assfmilate ( "i n t r o f e t t a t e " ) d a ll ' i ndi


v I duo che l e f a
progressf vamente sue, i n m o d o c o nsapevol e
e, forse I n maggior mI sura, in modo Inconsapevole.

Il Super/Ego. qufndi una sovrastruttura,


che ha orfgine da matrfci
e stern e a l l i i nd i v i d u o ,

e che I n i z i a
della seconda infanzfa (4/6 anni)

a s vi l u p p a r s i i n t or n o a g l i a n n i

Essa dfventa tuttavia parte preminente della sua personalita,


esigendo f n f i n e Ca l l ' i n t er n o d e l l a v f t a ps i c h i c a 1 1 s o d d i s f a c f m e nto
d ell e n o r m a t I v e e ti ch e a s s I m i l a t e
e i n t r o i e t t a t e . P ur d e r i v a n d o d a l -

l' est erno,


n ali t a .

essa diventa pero parte integrante interna della perso-

L'assimi l a z i o n e d e l l e n o r m a t i v e e d e s f genze e t I c h e d el S u p e r
/Ego,
e cos1 Intensa e dfviene cosi radicale,
c he e s s e p e r s f s t cn o anche
a l d i f uo r i del l a c on s a p e v o l e z z a ,
e condi z f o nano I l
c o mpor t amento
c on meccanIsmf p s i c o d i n a mic i c h e d I v e n g ono pe r g r a n p a r t e i nc o n s c f .

Le normative del Super /Ego sono, c ome e ovvio ,


a lfmf tare
e ad Infbf re le r I c h i e s t e f s t i n t u a l i ( l i b i df na l dirette
f e
aggressf ve) .
Anche'esse, c osi c ome l e richieste istfntua11 dell'Es,
t endono a d
emergere nella sfera della coscfenza, c ioe n e l l a s f e ra de
ll 'E go, e
tendono a s t r u ment a l f z z a r e l ' a t t i v I t a del l 'E g o , per
o
tt
en
e
re
la
propria realizzazfone.
O ltr e

154

a q u e s t 1 t r e po l f

f on d a ment al i del l a v i t a ps f ch i c a ( E s E g o -

Super/Ego), vi e lnfine anche da consfderare un quarto polo, rappresentato da l l ' i dea l e d e l l 'E g o . E s s o -e c o s t i t u l t o da l m O dell o i d e a l e
n el q u a l e 1 1 s o g g e t t o co n s a p e v o l m e n t e si identlflca, al quale tende

a rassomigl l a r e , e n e l q u a l e t e n d e s. r e a l l z z a r s l . O lt r e a d esser e d e l
tutt o c o n s cl o ( m en tr e 1 1 S u p er / E go, nella sua complessita, .e ln gran
parte Inconsclo), 11 modello dell' f.deale dell< Ego puo e ssere p r o f o n damente dfsslmile dal modello isplrs.to dal Super/Ego. Basti pensare,
.In modo caratteristlco, alla contraditorleta tra certl modelll

dl

pe r s o n a gldentiflcazlone tlpicf. dell'adolescerza (cantantl, att o r l ,


gl r o manzesch i e f u m e t ti s r l c f , etc.) e le caratteristlche delle norm atlv e e t l c h e d e l c o n t e s r l cul t ur a ' ' cui gli adolescentf stessf appartengono, e che hanno essf stessl fr troiettato nella formazlone
del, loro Super/Ego individuale.
Il modello dell' ideale dell' Ego e '"steblle e puo mutare radicalmen-

t e non s ol o d a u n s o g g e tt o a l l ' al t r o, ma anche da un perlodo all'alt r o d e l l ' e t a e v o l u t l v a, anche r e

c s t es s o s ogget t o .

Da quanto sopra sinteticamente esposto, emerge il concetto dl conf l i t t o p s i c h i c o . Il conflitto e lalotta tra le tendenze contrastantl dell'Es e del Super/Ego; Puo essere anche lotta tra il m odell o
dell' ldeale dell'Ego e le tendenze r fspe t t l v a mente d e l l ' E s ( a d esemplo, per gli fdeall dell'Ego dl tlpo ascetico), o del Super/Ego

(ad esemplo, per gll ldeall dell'Ego modellatl sull'aggresslvlta, o


s ui s u c c e s s l s e s s u a l l , e tc. ) .

Il

c o nflitto psichico, n ell a

s u a a c cezione pi s empli c e e p i s c h e -

m atica , s l sv o l g e n e l l a s f e ra d e l a co n s a p ev ol e z z a .
E' cfoe una lotTa dl cui 11 soggetto e consci o ( c h e s f s v o l g e q u i n dl nella sfera dell'Ego), tra le rlchleste consapevolizzate dell'Es,
e le eslgenze consapevolizzate del Super/Ego.
l nfa t t l
Tale tipo dl conflitto, che e Il piu semplice, sl chlama

conflitto conscio.
Ma la magglor parte delle sf?uazioni conflittuall sono pero inconscie. Hanno cfe origlne dalla lotta che sl svolge nella sfera el1 ~lnconscl o r r a l e r i c hi e s t e i s t l nt u a l l (l i bi di n a l f e a gg r e s s l v e ) e
le repressionl del Super/Ego.
Inlatti molto delle r i c h l e s t e I s t l n t u a l i d e l l ' Es n o n r f e s c ono a f a r s l l u c e n e l l a s f e r a d e l l a c o n s a pevol e z za, p u r t e n t a n d ol o c on o g n i
mezzo (per c u i c e rt e richfeste Istlntuall, come vedremo, s i ~~mascherano"., per c o s i d i r e , e d e m ergonoalla coscienza sotto forma di attl, o di parole o di rappresentazionI mentalf, dIverse, e che n a s condono l a l o r o v e r a n a t u r a ) .
Cio. e d o v u t o a l f a t t o che l'Ego, a clo lndotto dalle e sfgenze d e l

Super/Ego, rlflura dl prendere cosclenza di tali rlchieste, e se n e


dif ende con v a r i m e c c anf sml e l u s l v l , det t l ap p u n t o " m eccanlsml dl
dffesa~. Tra questl, alcun l d e l pr i n c i pa l l s o n o l a <simboii z z a Zi o ne,
lo "spostamento" ( i n cu i l a car l c a l i b l di n a l e o a g g r e s s l v a d e l l a
p rl mi t i v a l s r a n z a 1 s t i n t u a l e v iene dev i a t a v e r s o u n o g g e t t o o uno

1S5

scopo diverso dal suo oggetto o


scopo primitivo, e di q u e s t o m eno
pericoloso o meno <iconsapevollzzante);
la
posto" ( i n cu i un a p r i mi t l va pu l s I on e i s t i n "tras
tu a l e,formazione del l ' op ad esempio una
p ulsi on e a g gr es s i v a v e r s o u n o g g e t t o e s t e r n o ,
viene trasformata nel
senso opposto, cioe nell> accettazione
e nel Il n
' avm
g etto , o a n c h e l n u n a p u l s i o n e. aggressTva
e ror
t i et a v, e r s o q u e l l iogstica; oppure una Istanza sessuale viene invertita incioe
unamasochi
istanza
di astinenza ascetica, etc.) ; l a ~s u b l i m azio ne< (I n c u i T pr i mi t i v i i nv estiment i i s t i n t ua l l v e n g on o s p o g l i a t i del l or o
c ontenut o p r i m i t i v o , e
investlti in scopl dl ordine
s uperi o r e : etlco/socTale, c"lturale, etc.);
la regressione (cioe 1> arretramento verso
posizioni di investimenti
s tin t u al i
pi u arcai c i ,
l ega t i ai p r i mi s t a d i del l o
s vil u p p o a i'i e t r l v o ,
e sperlmentati cosi come piu facili, piu sicuri,
e meno colpevol i z z ant l) e t c .

A tale schematica esposizlone dell> organizzazione psichica nella tesT


psicanalitica, bisogna aggiungere un impor tante
elemento. I r a p p o r t l
pslcodinamici tra I suddetti ~ fattori.
ii o " l i v e l l l ". ,
s i s v o l g ono s u l l a
spinta di drammatici momentl emotlvl.
Semplif T c ando i n m od o e s t r e mo, p o s s i a mo
elencare I seguenti fatti
a . l e p u l s i o n i i s t i n t i v e n o n s oddl s i a t t e
s ono sempre a c compagnate d a u na forte carica emozionale che tende alla loro realizzazione,.
e che
v iene avv e r t i t a d a l s o g g e t t o c o me s tat o d i
t en s i o n e p e n os a e a n g osc lan te.
b. le istanze del Super/Ego tendono a loro
volta ad aflermarsl attraverso drammatiche forze e motive; p o i c h e a l l a m a n c at a r e a l l zz a z i o n e
di tall istanze si accompagna un sentTmento di colpa ed una perdita
dell'autostima (depressione), a sua volta angosciante.

c. I n t a l m o d o, s e da u n l a t o l a realizzazione delle richieste Istintual i p o n e t e r m i n e a l l a t e n s i o n e emot i v a a d e s s e c o nnessa,


d < alt r o
lato sl accompagna al senso di colpa ed all
i angoscia dl colpevolezza
Ai d e s i d e r i . I s t i n t u a l i ( l l b l di na l l e a gg r e s s i v I ) ,
si accompagna cos i s empre u n i a n g o s ci a d i col p e v o l e z z a .
d. l e

s l t uaz l o n I co n fl i t t ual i ,

cul s T e p r i m a a c cennato, m entr e p e r d u e di a n gosci a.


e . l ' a n g o s ci a s i t r ad u c e f a c i l m e nt e i n a g g r e s s i v i t a ,
che
a
sua volta,
c omportando un s e n t i m e nt o d l c o l p a ,
l ' a n gosci a p r i m i t l v a ; e s T f o r m a c osal ccentua,
i l n ot o a nz i c h e a l l e v i a r e ,
cir c ol o v i z l o s o a n g o s cia
agg r e s s i v i t a
s enso di c o l p a
angoscia ( v o f l g . F S ) .
RTsulta cosi chiaro che Tl processo adattlvo
c he ev e e ssere superat o
d all ' E g o , e di g r a n d e c omples s I t a , p o l c h eJ d e v e
nella reall z z a z i on e c o n d o t t u a l e l e ri chi es t e I s t i n tu a l i , conciliare
l e
r ano non r i s o l t e ,

s ono a l o r o v ol t a f on t e di t en s i o n e

Ego, i modelli delli Ideale dell>Ego,

sterne.
L'Ego si s e nt e

156

e sigenz e d e l S u p e r /

e le

condi zl oni c o n t i n gentl

c o s l c o n t i n u amente minacci at o d a l l ' a n goscI a:

e-

angoscia

perdita <'oggetto buono

con super-ego
DEPRESSIQNE -conflitto
o equivalenti
-minaccia al sentimento
e immagine di se

FRUSTRAZIONE INSICUREZZA ANGOSCIA


(pulsione eteroplastica) f p ulsione autoplastica)

AGGRE
SSIONE

MASOC
HISMO
(bisogno autopunitivo)

SENSO DI COLPA

F ig .

e 5 s c h ez a

s i r. o t t i c a d e i

r ap p o r t i

d i n ar i c i

i ra

d e-

p res s i o n e /frus t razi one / a--gr e s s i o n e .

157

connes a con le richieste Istintuali, a ngoscIa. connessa con l e

esis u p e r / E go, a n g os ci a c o n nessa con i conflitt1 non risolri.


Divi en e a l l o ra p i u f a c i l e comprendere perche l'Ego debba ricorrere ai
meccanIsmi e l u s i v i , a cui s i
e g i a a c c e n n at o , cioe a i ~ m eccanismi di
d i f e sa~': d i di f e s a c ontr o 1 < angosci a .
S e l' Ego e d e b o l e , o immaturo, o se Il Super/Ego e ecces s i v ament e r1gido e punItivo, o se persistono s It u a z i on 1 c o n f l i t t ua l 1 I n c o n s c i e n o n
risol re ,
(s p e s s o risalenti alle esperienze Infantili), o se v i e una
e sagerata , c o s r i t u z i o r . al e p r e d i s p o s i z I o n e a ll ' a n gos c i a ,
etc. , 1 1 r i corso a1 ~meccanlsml dl di fesa", in se normale e Iisiologico, d iv i e n e
eccessivo e di grado patologico.
genze del

E d e ci o

c h e a p p u nt o a v v i e n e n e l l e ~ n e v r o s i , i c u i s i n t o m i n e l l a concezior,e psicanalitica, vengono per gran parte Interpretati come mecc anisrri c i d i f e s a ( r e p r e s s i o n e , spostamento, simbolizzazione, r egr e s -

sione,

etc. ) .

.Nella interpretazione psicodinamica, le


n evr o s i
v engon o c o s i c on c ep i t e come originate da s i t u a sioni conflittua2i inconscie, c he d e t e r m i n a n o u na serie di sintomi derivati psicogeneticamente ,
sintomi da interpretarsi come meccanismo di difesa contro il sentimento di colpa e l ' a n g o s c i a c o n
flittuali, o come mezzi di repressione , o s o s t i t u zione, o deviazione degli impulsi istintuali {lib idinali e aggressivi) , o infine come s istemi
o
espedienti per mascherare il ripiegamento e l a f u g a d a u n a r ea l t , esperita come troppo d i fficile e
f r u s t r an t e e per c o n s e r v a r e l ' am o r e "narcisistico"
minacciato da ta le r e a l t .
S econdo q u e s t a visuale, le psiconevrosi possono
es
sere definite non s ol o c o m e semplici "sviluppi"
o
" reazioni" in personalit predisposte ,
ma so p r a t tutto come aspetti morbosi della personalit , caratterizzati da conflitti intrapsichici, c he i n i b i s c o n o l e c ondo t t e
" so c i a l i " ;
e i
s intomi
" neu r o t i c i " sono cosi interpretati come "disturbi
d ella condotta, dei sentimenti, delle idee ,
r ap p r e s e n t a n o una difesa contro l 'angoscia". che
L a p r e s e n z a d i " a n g o sc i a " , ed anzi il suo prevaler e n e l q u a d r o sintomatologico {sia essa c h i a r a mente manifesta, o si a r e p r e s s a , masche r a t a ,
c ont r o l -

lata per mezzo dei vari "meccanismi di difesa"),


contrassegno della nevrosi,

rappresenta il tipico
158

e l'elemento che la d i fferenzia dalle altre forme di caratteropatia o di p er sonalit psicopatica.


Se difficile dare una de f inizione esatta delle

a ncora pi difficile per l 'et evolutiva .

psico/nevrosi in generale, t ale definizione

Innanzitutto necessario rammentare c he m o l t i


"sintomi" o modalit "reattive" che il bambino
p resenta con notevole fac ilit e frequenza , appartengono ancora all 'ambito della sua c o n d o t t a

normale o paranormale, pur potendo a rigor di


t ermini essere definiti "neurotici", e ci
in
rapporto a talune loro fondamentali caratteristic he , c o m e l e se gu e n t i :
la etiologia psicogena ;
la patogenesi basata su d inamiche conflittuali,
o comunque su meccanismi psicodinamici, analoghi a quelli presenti nelle psiconevrosi degli
adul t i ;
la potenziale reversibilit;
le caratteristiche subiettive e f e n o m e n i c h e
delle manifestazioni, analoghe a qu elle delle
psiconevrosi degli adulti (come l 'ansia, la depressione, i sintomi fobici, i sintomi di con-

versione somatica, etc.);


la maggior facilit all 'instaurarsi di questi
stati o sintomi in soggetti costituzionalmente
p red i s p o s t i .
T ali sono per anche que lle manifestazioni che ,
mentre nell'adulto hanno significato di sintomo
neurotico, sono pressoch norma li, o parafisiologiche, in taluni stadi de ll 'et evolutiva; o sono comunque modalit reattive di comune riscontro e generalmente reversibili, pi o meno spontaneamente. Possono essere considerati tali le
fobie fisiologiche della 1"e 2" i nfanzia, gli at
teggiamenti captativi e aggressivi del periodo
edipico, le reazioni di regr e ssione affettiva in
r apporto alle frustrazioni fisiologiche .
Inoltre, taluni sintomi di ordine neurotico , sono molto facilmente instaurabili nel bambino,particolarmente in determinate et specifiche;e per
159

quanto tali sintomi possano a nche n e l b a m b i n o essere favoriti nella loro insorgenza da di fficolt
a dat t i v e , n o n s empre a s s u m o n o significato
tam ente m o r b o s o , e s on o c o m u n q u e c ont r a s s e g n a t n et
i da
una spiccata transitoriet e reversibilit .
Tali sono le ba2buzie, di f ac i le insorgenza
in
bambini dai 2 ai 4 ann i (specie se mal lateralizzati o mancini corretti); i ti cs facilmente
in sorgenti nelle sin d r o m i ,
p u r esse transitorie, di
instabilit psico/motoria, primitiva o s e c o n d a ria; le crisi di ansia acuta, di facile insorgenza nella prima e nella seconda infanzia, in gener e.sotto forma di terrori notturni o (pi rara mente) sotto forma di cr isi dispnoiche a cut e ;
i
sintomi di conversione somatico/uiscera2e,
come i
vomiti dell'et scolare , o come l'enuresi reattiv a, e t c .
Tali manifestazioni possono senza dubbio meritare
la designazione di "neurotiche", in ba se a l l e c a r atteristiche generali alle quali si accennato .
Non g i pe r n e l sen s o d i u n a v er a e p r op r i a "malattia neurotica" , ma nel senso di "tratti" e "mec
canismi" di tipo neurotico, parafisiologici,
e comunque transitori e reversibili anche spontaneam ente .
Pur con tutte le suddette limitazioni, n el l ' e t
infantile (ed anzi gi sin dalle prime tappe del-

l o s v i l u p p o relazionale) possibile la diagnosi


d i nev r os i .
Tale diagnosi si basa sugli stessi criteri che
adottano nell 'et adulta , e in particolare i se -si
guent i :
p r e s e n z a d e 2 7 a angoscia (manifesta o m a s c h e r ' a ta) come base patogenetica de 2 2a forma morbosa;
r ico n o s c i m e n t o d e 2 2 e moda7it condottua2i
" ne u r ot i c h e "
e dei s i n t o m i " n e u r oti c i " speci fici,
c ome g e n e r a t i d a 2 7 'ang o s c i a ,
o come meccanismi
di di fesa contro di essa;
a nacr o n i s m o

t de 2
si t

di t aZi s i n tomi in

s o g g e t t o o vuer o

e s ag er a t a;

r app o wt o a 2 2 ' el o r o f r eq u e n z a e d i n t e n -

c ar a t t e r e ( p a 2e s e o mascherato) di "beneficio
secondawio" de2 sintomo in qu anto prodotto ps i160

codinamicamente.
Riguardo alla differenziazione tra turbe neurotiche e turbe caratteriali di altro tipo, l 'elemento che pu essere assunto come fattore differenziante la presenza nelle nevrosi (e l 'assenza
nelle altre forme di caratteropatia) d e l l ' angoscia come Ease patogenetica, s ia essa libera e
manifesta ,
s i a r h a scherata e controllata attraverso i vari tipi di "meccanismi di di fesa", tra
i quali quelli pi pe rtinenti alla psicodinamica
del bambino sono la pr o iezione, la re pressione,
lo spostamento, la simb olizzazione e la re g ress ione .
A questo propos1to bisogna pero ncttamente distinguere nell> eta pe-

d u e t i p i di r eg r e s s i o n e " : a. la regressione del comportamento, c h e p uo e s s e re p u r a mente i m i t a t i v a , o consapevolmente s tr u m ental e ( c ome a v v i e n e t i p 1 c amente ne l bP a'Lm b i n o che 1mita il comportamento del tratellino p1u piccolo pe che e geloso della simpatia che
egli riscuote) ; b. la regressione riferita al tipo del rapporto oggettunle, cioe la regressione pro ' emente 1 n t e s a 1 n s e n s o p s i c o a n a litico, col r1torno reattivo 1nco= " 'o e. posi g i on i 1 1 b l d 1nal i a n a c r o d iat r i c a

n1stiche (d1 tipo " edi p 1 c o " ,

o d i t i p o "pregenitale", cioe orale, o

sado/masochistico, etc. ) .

Per quanto riguarda la


r eat t iv e

di t inz ione fra nevrosi


pu

o attuali e n e vrosi strutturate, s i

dire che nella maggioranza dei casi infantili non


si osservano condizioni neurotiche

" stru t t u r a t e " ,

ma tratti o sintomi neurotici (sovente isolati e


di decorso breve, e in tal caso veramente molto
f r e q u e n t i ) o an c h e "stati neurotici", a decorso
pi lungo, ma anche e ssi
ec o n d a ri o r e a t t ivi,sor
genti cio in rapporto a fa ttori esogeno/ambient ali o conflittuali attuali .
Le nevrosi cosiddette

"strutturate", sono condi-

zioni abbastanza rare prima dell'et puberale. Il


bambino cio p iuttosto refrattario al protrarsi
d i condizioni neurotiche stabili; e vien e
generalmente riconosciuto che egli sc arsamente ca p ace di produrre nevrosi strutturate basat e
su
"conflitti interni", pur essendo , c ome si g i
visto, assai pi de l l 'adulto capace di produrre
sintomi o modalit comportamentali reattive cont ingenti e transitori .
161

Secondo la tesi psicanalitica, le n evr o s i


" st r u t turate" presuppongono infatti situazioni conflittuali e meccanismi di difesa c omples si ,
che r i c h i e
dono una maturit e stabilit della o rg a n i z z a z i o n e p s i ch i c a , n on an c o r a raggiunta dal bambino in
et prepuberale; i conflitti "interni" presuppongono ad esempio la formazione di un " Super / E g o "
i ndipendente e autonomo .

Nell'et scolare invero gi possibile imbattersi in nevrosi "strutturate" , a carattere stabile ,


basate su situazioni conflittuali "interne". Tutt a v i a e s se h a n n o ancora caratteristiche particolari, in rapporto alla immaturit fisiologica dell a personalit .

Sintomi neur otici

i fr e uenti

In aggiunta alle note ge nerali sopra e spos t e , m eritano qualche specificazione alcuni sintomi "neurotici" che si realizzano c on maggi or e f r eq u e n z a
n ell'et infantile .
Sintomi fobi oi
Nella accezione psicodinamica le fob ie sono c o n s i derate come proiezioni di angoscie originate nello
i n c o n s c i o , su oggetti e rappresentazioni vissute
consciamente; oggetti e r ap p r e s e n t a z i o n i
di
per
s privi di significato mina c c i o s o .
S icu r a m e n t e sono per diversi molti aspetti e s i gnificati delle fobie neurotiche dell 'adulto
ris petto a quelle del bambino .
Le fobie del bambino possono essere distinte
s eguenti tre tipi principali :
a.

16Z

nei

Fo b i e "fisiologiche". Sono tipiche quelle


che
si attuano nella prima e nella seconda infanzia (paura del bu io, degli animali, di essere
lasciati soli, e t c . ) . Son o p au r e elementari, e
relativamente stereotipate, e comuni a tu tti i

bambini, anche se si manifestano con maggior


frequenza e inten sit nei soggetti costituzio-

nalmente predisposti. Pi tardi (et scolare)


s ubentrano fobie pi strutturate ,
m a tanto
frequenti da essere ancora con siderate relativament e " normali": paura di ammalarsi o di mo r ire, paura che si amm ali o mu oia uno dei ge -

nitori, paura del "peccato", dell'inferno,etc.,


in rapporto alle pr ime tematiche religiose del
l 'educazi o n e.
b. Fo bi e

c o m e e q v i v a 7.ec-.'i di et a t i

pr eeeivi piC fra~

a neioei o d e -

.~i. A ncora in et scolare,

possono insorgere fobie pi radicate, e tali


da indurre dei "v issuti" e dei "comportamenti"
pi vicini a stati deliranti; soprattutto frequente la fobia che "il cibo faccia male" che
confina con de l irio di venefic io, e che pu
indurre a comportamenti anoressici; o fobia di
sono
ammalare e di mo r i re, etc . gueste fobie
decisamente patologiche, ma son ben d iv er se

dalle fobie patologiche della nevrosi fobico/


anancastica. Sono in genere espressione di sta-

ti ansiosi depressivi reattivi, e regrediscono


c ol regredire dello stato depressivo .
T a lora
queste fobie, accompagnate da grave stato d i
ansia, possono per es s ere il pri mo sintomo di
s chizofrenia incipiente .
c. Fobie come eapreesione di nevrosi fobico/anancaetica. Attitudini ossessivo/anancastiche sono relativamente frequenti in determinati periodi dell'et evolutiva come l 'et scolare e
l'adolescenza (cerimoniali ludici a significato magico, fobie ossessive a carattere religio-

so, e t c . ) .
Sono per a ttitudini transitorie e pressoch f i siologiche, anche se sono accentuate in determinati tipi di personalit predisposta, o in determin at i c on t e st i amb i en t a l i .

Si osservano per a nche in et scolare casi d i


fobie anancastiche, come nevrosi anancastica prop riamente intesa, precocemente costituita .
S ono casi relativamente rari, e che non si m an i festano mai al di so tto di determinati limiti di
163

et (6/8 anni circa)


E nu r e s i

s ec o n d ar i a r ea t t i v a

Sintomo di ordine " r e g r e s s i v o "


a ssa i co m u n e e qu a
si fisiologico nel bambino piccolo
(1" e Z " i n fanzia), l'enuresi diviene parafisiologica
nella
et scolare. Si pu comunque
r i t e n e r e c'~e
nc h e
a q u e s t a e t e s sa rappresenti nella maggior aparte
dei casi una delle reazioni reversibili "di conv er s i o n e "
su sistemi meiopragici (allo
esso mo do dei tics, della balbuzie, dei sintomis tviscerali psicogeni, e tc , ) ,
L'enuresi diviene decisamente patologica
p re a d o l e s c e n z a i n p o i .

d al l a

Nella prima e n e l l a second g i n f a n z i a ( e


se pur
p i r a r a m e n t e anche pi tardi), necessario
distinguere l.'enuresi primitiva daE L ' enuresi secondaria o di ri torno .
Nella prima forma il controllo
non
st at o a n c o r a a cqu i s i t o ; e ci p usfinterico
e s s e r e d o vu t o
a vari ordini di fatt i : a ritardo globale
d el l o
sviluppo psicomotorio , o vver o a d u n
r
i
t
a
r
do
f e t t i v o , o vver o a nche a ragioni pi complesseaf -di
o rdine psicodinamico .
Nella seconda forma, la pat ogenesi ( ove
dano fatti organici intercorrenti) deve s i e s c l u essere
s empre c o n s i d e r at a r e a t t i v a
e psicodinamica ,
Durante la prima infanzia l 'enuresi uno de i sin
t omi "regressivi" pi comuni, cio una de 1 1 e

d alit pi comuni con le quali il bambino p u m


r ea g i r e alle diverse condizioni "disadattanti"
"frustrative.".

Le motivazioni psicodinamiche
sono articolate nei
s eguenti fondamentali scopi ,
realizzati
naturalmente attraverso l'enuresi in modo del tutto
o
quasi del tutto inconscio: prolungare
una c o n d i zione pi "infantile",
o regredi r v i
( per es . per
la nascita di un fratellino); manifestare
oppos i z i o n e verso l'ambiente, in pa rticolareuna
v er so i genitori (generalmente nell'ambito
d el l a
164

"fase edipica"); procurarsi una soddisfazione autoerotica a tipo "uretrale"; trarre dei benefici
secondari, quali un ma ggior interesse e un a m a g g io r cu r a ma t e r n a ; ov v e r o soddisfare, al contrar io, un bisogno di pun izione .

E neopr e e i
guantunque venga generalmente associata all'enuresi nel capitolo delle " turb e d e l c o n t r o l l o s f i n terico", l' eneopreei un sintomo che pone problemi a s s a i
p i co m pl ~ s i .
Essa prevalentemente "ii~na (mentre l'enuresi
generalmente notturna) . In genere non m a s siva ,
ma pa r z i a l e .
E'

eempre reattiva, tranne che nei casi di grave


insufficienza mentale o d i p si c o s i .

Generalmente eliettiua in rapporto a determinati ambienti e frequentemente cessa col mutamento


di ambiente .
L'encopresi reattiva esprime generalmente problematiche profonde e durevoli, in cui d o m i n a un a
attitudine depressiva; ha una sua struttura psicodinamica mascherata, con riferimento in genere
a lla fase uretro/anale .
I nduce un malessere emozYi.onale conscio , p e r i l
ruolo negativo implicito a ll'en c o p r e t i c o , c h e a s sume generalmente un atteggiamento di "vergognosit/inibizione" .

Ba/tbuzi e
P
~ essere considerata (al pari dei tics, dell 'enuresi, e di altri sintomi viscerali) un s i n t o m o
di conversione somatica su un s i stema " meiopr a g i di co". Se ne gi fatto cenno a proposito dei
sturbi del linguaggio. Rammentiamo qui i seguenti
f a~t i :
165

La patogenesi della balbuzie polimorfa, intervenendo in modo diversamente prevalente


a sordieconda dei singoli casi, fattori primitivi (di
n e a n c h e e r e d i t a r i o ) , e fattori psicogeni ,
c omunque , assumono sempre a s p e t t o e i m p o r t a che
nza
p re v a l e n t i .
Intorno all'et dei 3/4 anni, frequente l 'insorgere di disturbi de ll 'eloquio a tipo di balbuzi e ( i n g en e r e c l o n i c a , c ons i s t e n t e
c io n e l l a
ripetizione della prima s i l l a b a , o d e l pr i m o g r u p po di sillabe); tali disturbi dell 'eloquio possono avere rapporti di insorgenza o di ac centuazione.con eventi relazionali (frustrazioni,
tr aumi
psichici, etc.) , m a po s s o n o anche e s s e r e d el t u t to indifferenti da tali eventi. E' generalmente
transitoria, e a p r o g n o s i f a v or e v o l e .
La b a l b u z i e assume solo pi tardi il sign ificato
di sintomo neurotico (con ci implicando
a nche
la
necessit di un .trattamento psicoterapico),
quando iniziano a prevalere nella sua genesi le comp onent i p s i c o g e n e , o quando il sintomo s t e s s o si
c ompl i c a e si aggrava (con meccanismo
a ci r c ol o
vizioso) per i sentimenti di inferiorit e in ibiz i on e c h e e s so st e s s o i n g e n e r a .
TS cs
Tics polimorfi, transitori, variabili,
a pr o g nosi generalmente favorevole
sono riscontrabili

con notevole frequenza nelia sindrome di "insta-

b ilit psicomotoria" ,

O ltre a tale tipo di tic s , c he r a p p r e s e n t a n o qu e l


li di gran lunga pi frequenti ,

si debbono distin
guere altri tipi di tics, pi rari,
ma a prognos i nettamente pi grave :

s ono i t i c s
s sui no n e
p recoce di psicone~rosi anancastica: ~e spr eo.
car a t t e r e "simbolico" o coatto pi man ifesto ,
sono
stereotipati, e si accompagnano generalmente
ad
altri tratti anancastici del comportamento; possono accompagnarsi alla ideazione anancastica ,

i n g e n er e

l a p r e c e d o no ; p o s s o n o

ma

essere sintomi

relativamente precoci della nevrosi ossessiva, po


tendo gi comparire a lla fine della 2" infanzia .
166

Fenomeni isterici
bambin o
In molte espressioni comportamentali del
anal
o
g
i
e
c on
n ormal e p o s s o n o e sser e r i s c on t r a t e
le manifestazioni "isteriche". Sono caratteristiche comuni l a s u g g e stionabilit,la labilit neuro
vegetativa ed emot iva, la tendenza alle manifestazioni emotive massive, la tendenza a s c a r i c a r e l a
tensione emotiva sul piano c omportamentale o p s i comotorio immediato, la facilit a sintomi di conversione somatico viscerale,la transitoriet e variabilit delle manifestazioni affettive, la tend enza a l l a "mitomania" o alle confabulazioni , e tc ,
co n
Si p o s s o n o p e r o o s se r v a r e a nche n e l b am b i n o ,
"isintomatologie
a
carattere
n ot e v o l e f r eq u e n z a ,
s terico" pi propriamente inteso , come:
a. crisi isteriche maggi o r i : son o r ar e n el b a m b i no le crisi pseudo/convulsive a ssi m i l ab i l i a l le crisi "maggiori" isteriche. Es~se s i r ea l i z z ano talora nel bambino , ma sempr e d o p o de t e r minat i
l i mi t i d i et ( 8 / 10 an n i ) , e ( s e c o ndo
la nostra esperienza) in casi in cui il soggett o h a an c h e v er e crisi convulsive o n e h a av u t o
e sper i e n z a ( p e r e s. da familiari epilettici) .
b.

si n t o m i

i s t e r ici p s e u d o / o r gani ci .iilel

b a m bi n o

c on relativa f r e-

in et scolare si osservano
quenza pseudo/paresi "isteriche" , o p s e u d o / c o ree "isteriche", o fenomeni a t ipo di a stasia/
a basi a "isterica", o zoppie e a l g ie " i s t e r i c he" , et c .
il
Generalmente per nettamente riconoscibile
l or o ca r a t t er e "strumentale", che tende ad esemp i o a p r o l u n ga r e uno stato di pregressa malattia
sul
che ha procurato gratificazioni al bambino
piano affettivo , o ad evitare il ritorno all'attivit scolastica (e ci anche in bamb ini di buon
adattamento e di ott imo profitto scolastico), etc .
I n altri casi (abbastanza frequenti) , t ali s i n t o mi sono o im itativi di modelli di adulti (soprat-

tutto familiari), o indotti dall'attitudine ansios a e patofoba dei genitori , o ta l o r a a n c h e j a t r o g eni .


L a l o r o cura non richiede procedimenti psicoterapici "profondi" , ma sufficiente qualche
167

r a d i c a l e e innocuo provvedimento (come


d e s e mpio il programmare di fronte al bambino ail
ricov er o i n Osp e d a l e , n ei casi di paralisi ,
o di astasia/abasia " i s t er i c h e " ,
etc. ,
c h e h an n o p e r
scopo di evitare la scuola; o l 'allontanamento
t emporaneo dall'ambiente induttore dei sintomi ,
e t c . ) . E ' superflua l'avvertenza
in tali casi i rimproveri e le m inacce sono che
dannosi , per c h t e n d o n o a d accentuare il sentimento di co l pa che quasi sempre presente in grado pi
o
meno disturbante .

11. LA DEPRESSIONE NELL 'ETA' EVOLUTIVA

Come ben noto e s iste nella Psicopatologia deln ot e v o l e


l'et adulta una s ituazione morbosa di
f r e q u e n z a c h e l a " dep r e s s i o n e " o "distimia dep r ess i v a " .
Si pu solo qui rammentare c he l a d e p r e s s i o n e
dell'adulto pu far parte d el la cos iddetta psicodes i a " dop p i a f o r m a " o " circolare" (fasi d i
p r e s s i o n e o " malinconiche" che si alternano a fa s i d i e cc i t am e n to o " man i a c a l i " ) ; ov v e r o p u c on sistere in una con d izione morbosa a forma semp l ice che si ripete a c i cli per iodici (distimia de-

pressiva periodica). Tale forma morbosa sovente

ereditaria, ed den om inata " end o g e na " o " p r i m i t iva" .


A tale forma " endog e na " o "primitiva" si contrapp ongono le varie K .tre frequentissime forme di de pressione, in cui la situazione depressiva re at tiva a circostanze contingenti (malattie s omat i c h e
o difficili situazioni relazionali) , o vvero f a p a r
te come componente di a l t ri stati morbosi ( depress ioni nevrotiche, aspetti depressivi delle p ic o s i
di vario tipo (schizofreniche o demenziali, e tc. ).

a ti p i c h e
sovente camuffata), quando presente in un memi
bro della famiglia, pu alterare profondamente
L a d e p r e s s i o n e ( c h e nelle forme minori o

rapporti affettivi ne ll 'ambito della famiglia s t e s d i un ges a; pertanto la depressioye , ad esempio ,


n
ega
t
i
v
a
i
n
f
l
u en z a
n it o r e ,
pu
av er e una
e
relazionali
del
bam sulle condizioni affettive
anche
bino (ci che del re sto pu e s sere detto
per tante altre forme psicopatologiche, principalmente per le ca ratteropatie e per l e n e v r o s i) .

Altra importante avvertenza che la depressione,


sia essa conclamata o camu ffata, responsabile
d ella totalit o de lla quasi totalit dei su icid i .
169

L a p r e s e n z a o m e n o nell'et infantile, di malattie distimiche corrispondenti alle s i n d r o m i


depressive dell 'et adulta, un a rgoment o a s sa i
controverso nella letteratura psichiatrica. Amm esse da taluni Autor i , come rare, le malattie
distimiche vengono invece e sc l u s e d a altri Autor i, dall'ambito della pedopsichiatria ,
m entr e
altri infine, ne s ost e n g o n o l a f r e qu en z a r e l a t i vamente elevata , a nche s e "camuffata" s o t t o
as pet t i
sintomatologici
" at i p i c i " ,
rapportabili alle specifiche modalit e po ssibilit di espressione sintomatologica del bambino nel l e s u e d i v er se e t .
Le

c a r a t t e r i s t i c h e zintomatol.ogicha generalmente riconosciute come " dep r e s s i v e " a l di


sotto
dell'et puberale , s ono l e
s eg u e n t i :
Nella pxirra ir.far~zia, prevalgono i d is turbi somatici: turbe de ll 'alimentazione, irregolarit
del ritmo del sonno , ipoattivit , ritardo dello
s viluppo psicomotorio; nei casi pi gr a v i ,
anche decadimento delle condizioni somatiche ge n erali, sino ai auadri estremi del "marasma" ,
descritti da Spitz nella sindrome de l l '"ospit~l ismo" .

Nella seconda infanzia, la depres sione s i m a n i festa con una insufficienza o ritardo delle prestazioni intellettive (che r e a l i z z a s o v e n t e
il
quadr o d el l a " pseudodebilit mentale") , c on l a
povert delle iniziative e dei r a p p o r t i
r el a -

zionali, con la tendenza all'isolamento, la e-

s ager a t a r i sp o st a " neg a t i v a " alle frustrazioni ,


l e crisi prolungate di pianto , t a l o r a ap p a r e n t e mente immotivate, l'accentuazione de ll 'aggressi-

vit fisiologica, tipica di questo periodo, le


manifestazioni di autoerotismo (suzione del po llice), i comportamenti regressivi (enuresi
ed

encopresi), l'accentuazione delle manifestazioni


fobiche fisiologiche (paura del bu io , della solitudine, degli animali), l 'accentuazione delle
m anifestazioni ansiose (pavor nocturnus , c r i s i

d ispno i c h e ) .
170

Nell'et ecolar e, la depressione si manifesta soprattutto c on u n c a t t i v o adattamento scol a s t i co :


ritardo e difficolt de ll 'apprendimento, insicurezza, timidezza , sfiducia nelle proprie c apa c i t, crisi di pianto, riduzione dell'interesse ,
n on s o l o i n rapporto all 'attivit scolastica , ma
anche nel gioco. Anche in qu e sta et s i p u o s s ervar e u n aumento dell'auto /e dell'etero/aggressivit, la persistenza di comportamenti autoerotici tipici di et pr ecedenti (suzione del po llice); e l'accentuazione di quelli tipici de ll 'e-

t scolare (onicofagia, masturbazione genitale),


compor t a m e n t i

r e g r e ss i v i

( en u r e si ,

encop r e s i

, i -

perdipendenza dagli adulti). Vi pu essere persistenza e accentuazione di manifestazioni ansiose


e di manifestazioni fobiche tipiche di et pr e cedenti (paura del bu io , degli animali) ed anche
comparsa di fobie o paure fantasmatiche pi strut
turate: fobia dello s por c o , f o b i e co n n e s s e con
l'alimentazione, come' quella dei cibi solidi (timore d i
r e st ar e soffocati) o c he i c i b i pos s a n o
f a r m a l e , s i n o a proprie e vere idee di venificio: paura di amma lare o morire, etc. Queste fobie possono essere talmente pregnanti e pe r s istenti, da corrispondere a ppar e n t e m e n t e a v e r i
deliri. Non possono per propriamente e ssere d e f initi come ta l i .
M olte delle manifestazioni , r aggruppat e n e l qu a dro della "fobia della s cuo l a " p o s so n o e sser e c o m
prese nell'ambito dei comportamenti depressivi del
b ambino in et sc o lare ; sia quelle di ordine "psico/somatico" (gastralgie e vomiti, cefalee preval e nt i a l ma t t i n o , etc.), sia quelle di ordine condottuale (rifiuto della frequenza scol a s t i c a , . o sua
la
elusione: il tipico fenomeno del "marinare
e
tc
.
)
.
scuo l a " ,
f u gh e ,

S ia p u r e t en en d o conto della predisposizione coe


s tituzionale, dei po ssibili fattori endogeni ,
degli eventuali fattori organici (malattie general i intercorrenti , s tati di convalescenza , e tc . )

che molto spesso (specie questi ultimi) costituiscono la base somatica della s indr ome de p r e s s i v a
171

infantile, essa, n el l e d i v er se et o r a c on s i d e r a t e, strettamente connessa , n ella sua patogenesi ,


c on i fattori "relazionali" .
Nella prima infanzia ha importanza soprattutto il
rapporto tra bambino .e m adre (si rimanda in pr o posito al capitolo delle " t u r b e d e l l o svi l u p p o a f fettivo").
Nella seconda infanzia ha i mportanza il tipo di
rapporti dinamici intrafamiliari: posizione
del
bambino nella famiglia, gelosia o inferiorizzazione rispetto ai fratelli, tipo di educazione
(carenziale o perfezionista o r e i e ct an t e , et c . ) ,
carenze affettive, quali per e sempi o p e r se p a r a z ione dalla madre , o pi in generale dalla famiglia, perdita di un f am i l iare , e tc
Nel l ' et s c o La r e si aggiunge tutta la problematica inerente alla scolarizzazione (si rimanda
in proposito al capitolo sul "disadattamento scol ast i c o) .
In questo ambito ha molta influenza il carico sco
lastico: le manifestazioni depressive s i a c c e n t u a
no quando l'impegno pedagogico e l ' i m p e g n o " pr e stazionale" raggiungono una m aggiore tensione ;
esse si attenuano quando la ten sione pedagogica
diminuisce.
E' abbastanza tipico, in mo lti ca si , il comport ament o "elettivo" della depressione del bamb in o: p r e s en t e a s c u o l a , e n on a ca s a ; op p u r e

presente nei periodi di att ivit scolastica e n o n


nei periodi di vacanza; pu essere a nche p r e s e n te solo in rapporto a d un determinato insegnante ,
e no n i n r ap p o r t o a d u n a l t r o , e t c .
Caratteristica comune di tu tti que sti vari tipi
d i " d e p r e ss i on e " nelle varie e t , o l t r e c h e q u e l
l o d i e s se r e strettamente connessi nelle loro mot ivazioni e nelle loro man i festazioni , c on l a s i tuazione relazionale e con gli interess i
p r evalenti nel bambino nelle varie et, anche quella di essere generalmente sensibile al mutare di
t ali situazioni relazionali .
Un se mp l i c e m u t a m e n t e d i amb i en t e o la rimozion e ( c o n c r e t a e o ggettiva) del fattore motivante ,
172

o la sua correzione, molto spesso sufficiente


p er o t t en e r e l a normalizzazione .
Altra fondamentale caratteristica della depressione infantile quella di co stituirsi in s i n t o matologie, che solo parzialmente possono essere
definite "depressive" e ne lle quali la " dep r e s sione" intesa strettamente (nelle sue c a r a t t e r i s t i c h e " f e n o men i c h e " e "psicodinamiche"), pu solo parzialmente essere riconosciuta come la " c o m p onente" predominante , e tale da dare un itariet

ai vari quadri, e da giustificare la denominazione.

173

12. LE PSICOSI DELL 'ETA' EVOLUTIVA

Si p u r i sp e c c h i ar e , sia pure in modo molto schematico, lo stato attuale di questo difficile tema

di psicopatologia, descrivendo le diverse forme


c l i n i c h e c h e s on o state volta a vo lta c omprese ( o
c he s o n o st a t e comunque discusse) nell 'ambito dell a schizofrenia infantile , e soprattutto riassumendo rapidamente la storia delle principali coninfantile, dall'inizio
cezioni sulla schi z o f r en i a
. sin o a l l ' e p o c a at t u a l e .

deI primi casi di demenza precocissima furono


n
el
c
o
m
p
o
r
t
a
m
e
nto
s critti da De Sanctis nel 1 90 6 :
di alcuni soggetti in et infantile, generalmente
ricoclassificati come "oligofrenici", potevano
e
sintomi
sovrapnoscersi un decorso peggiorativo
ponibili a quelli ascritti da Kraepelin a l q u a d r o
d ella "demenza precoce" (stereotipie , e c o l a l i a ,
manie r i sm i , e tc . ) .
Nel 1909 Heller descrisse il quadro della "demenza infantile", detta a ppunt o a nc o r a o g gi " d em e n z a
di Heller-". Essa caratterizzata dall 'inizio ver
so l'et di 3/4 anni, decorso r elat i v a m e n t e l e n t o, perdita delle funzioni mentali , e pr i n c i p a l mente del linguaggio, c on a s s enz a d i

se g n i ne u r o -

logici, e conservazione di una e spr e s s i o n e m im i c a intelligente; stereotipie , e (frequentemente)


i nstabilit psicomotoria .
Ancora De Sanct is, pochi anni dopo, descrisse
un'altra sindrome a rapido decorso demenziale ,

praticamente sovrapponibile a quella "helleriana". Analoga la forma descritta da Corberi


(1926) col nome di "regressio ment i s i n f a n t o / j u venilis". In un caso studiato istologicamente con
biopsia cerebrale, lo stesso Corberi, in collaborazione con Cerletti, ha potuto dimostrare un re175

p erto di degerazione lipoidea .


Dopo l'affermazione del concetto e del termine
bleuleriano di sc hisofr enia ( 1916), vennero d e -

scritti casi di schizofrenia infantile s empre p i


n umero s i .
Si sono allora man mano precisate due correnti
opposte La prima corrente qu e l la restrittiva,

rappresentata soprattutto dagli A.A. di lingua


tedesca, che riserva al novero della schizofrenia infantile un numero di casi molto ristretto
e rigorosamente ,esenti da componenti cerebropatiche, e nei quali le caratteristiche s i n t o m a t o -

logiche e di decorso siano tali da giustificare


la assimilazione al quadro della malattia schizof r e n i c a .
Caratteristiche della sindrome sono soprattutto
quella della mancanza di ogni segno di encefalo-

patia, e quella del decorso (insorgenza in bambini sino ad allora normali, e rapido decorso peggio r a t i v o ) .
Il comune denominatore sintomatologico viene indicato nel disturbo del "contatto", o nel "d istacco" rispetto alla realt e nel rapporto insint o mi
terumano; dopo i 6 anni sono frequenti
di tipo catatonico, e altri sintomi analoghi a
quella della schizofrenia degli adulti (manierismi, sterotipie verbali e mimico/gestuali, au-

ti s mo,

"discordanza" ideatoria e affettiva, etc.);

rari e atipici i sintomi '-'produttixi" (deliri,


allucinazioni, etc .). A questi sintomi principaalt r i
li vengono affiancati tutta una serie di
sintomi aspecifici, e di comune riscontro in molt i ordini di turbe del comportamento del bambino ,
di

d i v e r s a n at u r a .

La se c o n d a

c o r r e n t e , al

co n t rario, ha e n o r me me n-

te di Zatato i Z concetto ai "schisofrenia infanti2,e", includendovi, (sia pure talora con cri teri
d i d i sc r i mi n az i o n e e s t r em a m e nt e i n ce r t i ) , o gn i
sorta di forma psicopatologica infantile, che
presenti caratteri sintomatologici pi
o m eno
rapportabili al quadro della "schizofrenia" (come
autismo, bizzarria, manierismi), o anche semplicemente "atipici" (gli "atipicals children" della
176

s cuol a d i B o s t o n ).
Nel contesto di questa seconda corrente, molto
discusso stato il problema della legittimit
o meno della diagnosi di schizofrenia infantile ,
ove fossero presenti sintomi organici. In generale viene ammessa la presenza di sintomi neurologici "minori", ma sono stati descritti molti

casi di "schizofrenia infantile" nei quali erano


molto evidenti dei sintomi di cerebropatia, talor a veramente grossolani
Verso la fine dello scorso decennio venuta sema
pre pi affermandosi una reazione di cr itica
q uest a t en d e n z a
Il travaglio di que sti anni, pur ne lle alterne
vicende e nella variet di concezioni sulla schizofrenia infantile, non st ato infecondo . Studi
paralleli ispirati alla psicologia genetica e alla psicologia dinamica, hanno portato all 'apert ura di nuove visua l i .
Due tipi di vi suale soprattutto meritano di esser e cottolineati .
Si in primo luogo osservato come nella genesi
dei quadri definiti come "schizofrenici", si debba considerare non so ltanto il "proce ao di d estrutturazione " {sulla falsa riga di quant o
a vviene nella psichiatria dgli adulti), ma anche
il "difetto di at r ut turazione". Destrutturazione
{o " dec a d i m e n t o " ) , e "difetto di strutturazione"
{ o anomalia, irregolarit, distorsione del nor male sviluppo psichico), debbono essere considerati come due fattori complementari, mal separa-

bili e mal riconoscibili nelle loro rispettive


c omponenti patogenetiche, nel determinism o

d el

quadro schizofrenico. Questa visuale, enunciata


dal Despert {1938) alla base delle concezioni
" o r g a n i za ttuali su ci ch e
v ie ne defi n i t o
zazione psicotica" della personalit. A questa
visuale han portato un con siderevole contributo

i lavori della scuola di Lauretta Bender {1953),


che ha sostenuto la tesi che alla base della schi
z ofrenia infantile, siano da collocare de i
microdifetti cerebrali organici, che distorcendo le
normali t.appe dello sviluppo psicologico del bam177

bino, nei suoi vari aspetti e livelli (psicomoto-

rio, psicopercettivo, neurovegetativo ed emotivo/


affettivo), inducono un t ipo di organ izzazione
d el l a a t t i v i t men t a l e , u n v i s su t o so gg e t t i v o e d
uno stile relazionale, anormali, atipici, disarm oni c i .
S ul piano della psichiatria dinamica, si an d a ta sviluppando una tesi relativamente analoga,per
quanto almeno riguarda l 'interpretazione longitud inale o genetica. Anzich essere basata sul pr e supposto di difetti microorganici cerebrali, com e la tesi organicistica della Bender, essa ba sata sui meccanismi psicodinamici di d i fesa de l-

l'Io: le prime difficolt relazionali, l'angoscia


d elle prime relazioni oggettuali, vissute in mo d o
anomal o e gr av e m e n t e t r a um a t i z za n t e , me t t on o
in
moto meccanismi difensivi dello stesso tip o
di
quelli operanti nelle nevrosi (regressione, simbolizzazione, conversione somatica, proiezione ,
e tc.), ma molto pi gravi, e tali appunto da con durre ad un distacco dalla realt, ad esperire
la realt in modo "dereistico", e ad organ izzare
la personalit (nei suoi vissuti intrasoggettivi

e nelle sue modalit di rapporto), secondo schem i "psicotici" .


In questa visuale psicodinamica vengono me ssi in
rilievo non solo il processo di "d estrutturazione" o il difetto di "strutturazione" nelle l o ro
c omponenti neuro/organiche, ma anche i rapport i

relazionali del soggetto col mondo che lo circonda, e l'importanza del carattere di tale rapporto, che,. ove sia negativo e ps icologicamente trau
matizzante, pu condurre anche di per se s t e s so
a reazioni psicodinamiche (o, se si vu o le , a po -

sizioni "difensive" dell'Ego), a carattere psicot i c o .


T ipica espressione di questa corrente sono qu e i
numerosi studi clinici (comparsi soprattutto nella letteratura americana), che han so stenuto il
r u o l o "schizofreno/genetico" di certi tip i
di
personalit dei genitori, e delle caratteristiche
d el loro rapporto con i f i g l i .
Secondo questa interpretazione la ps icosi
178

( ovv e r o

pi specificamente, la schizofrenia) viene defin i t a c om e "una reazione specifica a uno st a to di


ansiet estremamente grave, che ha avuto origine
neZZ'infanzia, e che si ri a ttiva pi t a rdi n eZZa vita" (Arieti) .
Tale ansiet viene attribuita soprattutto alle
f rustrazioni subite nei pr imi 18/24 mesi di v i ta, nei rapporti soprattutto con la ma d re , rapp orti negat.ivi (di rifiuto, o di incongruenza ,
di aggressione, di riprovazione, etc .), che por t ano il bambino a sv iluppare quel diffuso e d i s perato sentimento di au to svalutazione e di co l pa al quale gi si a c cennato ( "2 'io cattivo",
Sul l i v a n ) .
I l bambino reagisce a qu e sta condizione con me c canismi di difesa complessi, tra i qu ali preval-

gono fondamentalmente due esigenze: quella

di

reprimere il sentimento di indegnit e di s f iducia, che tende invece a d i f fondere e ad emer g e r e


in ogni contatto relazionale, e quello di con servare contro ogni ev idenza l 'immagine della
"madre buona" perch dalla presenza della "madr e
b uona" dipende la propria sicurezza .

Egli si organizza cosi delle difese alla sua angoscia, che possono realizzarsi in molteplici
m odalit di tipo nevrotico, o nei casi pi gra vi, di tipo ps icotico (regressione ag li stati
immaturi dello sviluppo libidico, contrassegnati dalla totale dipendenza; dereaZizzazione,
cio interpretazione e de formazione della realt secondo modelli meno traumatizzanti, autismo,
cio retrazione dal mondo esterno, perch ogni
esperienza col mondo esterno viene angosciosamente temuta come ul t e riore es perienza di deva-

lorizzazione e di colpa).

C onc e z i o n i

a t tua Z i .

La crisi del concetto di "schizofrenia infantile" ,


almeno nella sua accezione pi generale (concetto col quale si venuto so stituendo quello di
"organizzazione psicotica" della personaZita), la
179

ammissione della multiformit etiologica


e pat o genet i c a , e l'importanza
a ccan t o ai
fattori organici, anche a attribuita,
quelli relazionali

psicogenetici, ha c ondo t t o
a q u e l l a c he
tuale posizione,
molto schematico :

cosi sintetizzabile in

l ' at modo

1. Pressoch tutti i bamb ini possono presentare


reazioni inadeguate ad una
" si t u az i on e a tt u a le difficile";

Z. Certi bambini vivono per con angoscia delle


situazioni banali. Questa
a ngos c i a r i s a l e al l e p r i m e contraddizioni de ll
'evoluzione
inf a n t i l e , ma il bambino
nondinees
conosce
il sign i
f icato. Si difende contro
sa ,

o rgani z z a n do dei sintomi, la cui struttura


s
i
ai sintomi neurotici de ll 'adulto. Il a v vi c i n a
b ambin o
c erc a d i e v i t a r e un a
s i t u a z i o n e c he g l i f a p au
r a a causa dei suoi "fantasmi inconsc
i" ,
z a p e r c h e l a s ua modalit di conoscenza sen
de -l l a r e a l t n e v enga p e r t u r b a t a .
3. In altri bambini, infine, la pro iezione
dei
fantasmi angoscianti nella
realt, determina
uno stato di coscienza
e di porta
r a p p o r t o r el a z i onale profondamente turbato,
a vi v er e l a
realt in un modo "a rcaico", in contraddizion e c o m p l e t a col sistema
cognitivo proprio della
l or o e t .
I tre gruppi di fenomeni suddetti corrispondono
rispettivamente e schematicamente ,
a ll e sindr o mi
v eat t i u e, a l l e n e u r o a i ,
e alle psieosi.
A t a l e schema, s i a g g i u n g o n o
anche i concetti di
prenevrosi e di py e paicoai,
c
or
r i sp o n d e n t i a s t a t i
c he p o s s o n o anche sfociare rispettivamente
nella
n evrosi o nella psicosi ,
m
a
che
p
o
s
s
on
o
p
e
r
anc he n o n evolvere verso tali condizioni ,

dire verso la normalizzazione

e regre-

j/ Eo>me c Liniahe
D opo l e s udde t t e p r e m e s s e ,
e r i m a n d a n d o c ome gi
s i det t o, per una
analisi descrittiva
p l e t a e sistematica, alla trattatistica p i c o m c or r e n t e , 180

sar utile delineare riassuntivamente le ca r atteristiche sintomatologiche pr eminenti delle psicosi infantili.
E' opportuno distinguere tali forme sintomatolog i c h e ( a n c h e sul piano puramente descrittivo) ,
soprattutto in due pr incipali raggruppamenti, in
ordine all'et di insorgenza o di manifestazione
d el d i st u r b o .
A.

P s i c o si

ad i n s o r g e n z a

( o a m ani festa z i o n e )

p r ecocissima (tra i 2 e i G a n n i ) .
N ella prima et i tr e criteri sintomatologici fondamentali per la d iagnosi di ps icosi sono r appr e s ent a t i
da :
a.

'L 'isolamento

b.

L ' a ss e n z a d e l
la

sua

autisti co;

Li n g u a g g i o o l e g r a v i

t u r b e d e L-

e La b o r a z i o n e;

c. il comportamento

stereotipato, e incongruo.

Il quadro pi t ipico qu e llo

de l l ' autismo pr eco-

ce, (cui si gi accennato), che si manifesta al-

la fine del l' anno di v i ta c on i l p i o men o co m p leto isolamento , e con la totale o subtotale assenza d i r e l a zi on e oggettuale (in particolare ver so l'ambiente umano) , senza sviluppo del linguag-

gio, in bambini apparentemente armonici, ma che ad


un esame attento si rivelano molto ansiosi ("re-

spirano l'ansia", Lebovici); e che possono episodicamente manifestare u n comportamento eccitato .


Questi casi erano considerati un tempo come o l i g o frenie. In effetti , nella descrizione de ll 'autismo infantile precoce viene messo l ' ac c e n t o so prattutto sull 'aspetto psicotico; ma in r e a l t l a
componente deficitaria il pi de l le v ol t e f a p a r -

te integrante del quadro clinico.


L'autismo infantile pu es sere con siderato il mo do pi tipico in cu i si presenta la ps icosi (verosimilmente con variabile patogenesi) nell 'essere
umano "infante". E' definito felicemente da Koup erni k u n a " pr o t o p s i c o s i " .
Per quanto non vi sia dubb io c he n e l l a su a p a t o g enes i i n t e r v en g a n o anche, e talora preminented emente, fattori relazionali, tanto che n e l l a

18l

scrizione originaria (Kanner) veniva c ons i d e r a t o


una sindrome di or igine puramente psicogena, l 'opinione oggi prevalente ch e s i tratti di una mo dalit di organizzazione psicotica precocissima
c he p u a v e r e v ariabile patogenesi , e n e l l a q u a l e
implicita anche una componente difettiva primaria, di vario tipo e d e n t i t .
Dai 2 ai 5 anni re lativamente frequente anche
un' a l t r a condizione psicotica , c he p u a p p a r i r e
n el l a
su a e s se n z a d i s eg n o oppost o a q u e l l a "autististica precoce". Trattasi della "psicosi simb iotica" (Mahler): in bambini predisposti ,
con
particolare intolleranza alle frustrazioni, un
precario e labile contatto con la r e a l t , f av o risce una patologia fusionale simbiotica
c on l a
immagine materna. Si ha ansi a p a ni c a all'allontanamento della madre, regressione del comportamento, distorsione psicotica della funzione ver b al e .
Si possono attivare diversi tipi di di fesa verso
l ' a n s i a , rituali ossessivi, investimenti emozion ali in oggetti inanimati (feticci psicotici) .
Altro quadro tipico della psicosi precocissima
quello noto come de men~a di 8 e Z Z er, c ons i s t en t e
in una rapida perdita del linguaggio e pr o g r e s s iv a d e m e n z a , i n sogge t t i s en za sintomi neurologici organici .
I casi descritti come demenza di He ller vengono
oggi riconosciuti da molt-i Autori come dovuti ad
una destrutturazione o rg a n i c a .
Pi tardi, tra i 8 e i 2 0 / 22 anni, il quadro clinico della psicosi precocissima evol v e i n mo d o
v ar i o ,
i n r ap p o r t o soprattutto a due fattori : 2a
profondit de ZZ 'i eoZamento, e i Z g r a d o d e Z difetto inteZZettiuo; l'evoluzione del difetto intellettivo pu essere atipicamente e d i s a r m o n i camente migliorativa , ovvero peggiorativa fino
a ll a d e m e n z a .
La maggior parte dei bambini si presentano
come
deboli mentali "atipici". Il rifiuto assoluto del
c ontatto con gli altri ra ro , m a il contatto ,
oltre che quantitativamente , anche qualitativa182

m ente insufficiente, bizzarro, discontinuo .


Si hanno in variabile grado stereotipie e di sturbi de2 Linguaggio. Ta l ora il bambino, precedentemente autistico, conserva il suo mutismo, o giunge a p r o n u n c i a r e so l o q u a l ch e a bbozz o d i p a r o l a ;
in altri casi il linguaggio e volve parzialmente .
Vi si possono riscontrare ecolalie, che ritornano
iteratamente, talora inserite in un mon o l o g o o so liloquio, in gran parte stereotipato, e deformato
da neologismi senza apparente significato , o n e i
quali talora riconoscibile un significato simbolico
B.

Ps i c o s i ad i n so r g en z a ( o a mani festazione)
pi tar diva (tra i G e i 2 0 a n n i) .

L'aspetto clinico in que sti casi a s sai polimorfo. Generalmente a qu e sta et si hanno difficilmente i quadri tipici de ll 'et precedente e d i
quella successiva; cio rispett.ivamente i quadri
" autistici" della prima infanzia , o i qu a d r i " d e liranti" o pi t ip icamente '"schizofrenici" della
a dol e s c e n z a .
anche
Nel polimorfismo della s intomatologia, ed
nella sua diversa gravit, la diagnosi di psicosi
si mette in discussione o gni v o l t a ch e c on c o r r an o
i seguenti fattori :
a. di ffico2t gr ave o grav e a t i p i a d e i r a p p o r ti
interper'sona2i o de2 "contatto;
o de 2
b . in t r u s i w n e e c c e s s i v a d e 2 2 ' i m m a g i n a r i o
v
issut
o
c
o
m
e
r
e
a
2
t

.
fantasmatico,
Secondo la interpretazione psicoanaliti -a, tipica delle psicosi infantili anche una particolare organizzazione difensiva dell 'Ego , a t i p o d i
" identificazione proiettiva e fu sionale" .
casi
A questa et possono anche gi osservarsi
per i quali si pu adottare il termine di "s chizofrenia" p ropriamente intes a.
Ma sono assai pi frequenti le

ps i c o s i i nf anti-

Li "atipiche", che possono assumere apparente aspetto neuroti.co, o psicopatico, o car a t t e r i a l e ,


o perverso. Costituiscono spesso forme di svilupGenepo dei quadri cosiddetti "prepsicotici" .
183

ralmente il decorso len to , con at ipia e d i sarmonia dello sviluppo relazionale, con o senza ap parente deterioramento. Talora invece determinati
quadri psicotici sembrano manifestarsi in modo aessi
c uto, in soggetti apparentemente norma l i ;
s embr an o

sovente sc atenati da un t ra uma p s i ch ico .

A nche in questi casi tuttavia (beninteso a l


di
fuori delle psicosi acute organiche propriamente
intese, a noxa infettiva, o traumatica, o tossica, o tumorale, etc., non con siderate nel presente capitolo), attraverso una anamnesi attenta, si

possono rilevare precedenti sintomi di sviluppo


(o di cosiddetta "fissurazione") della personalit .

d i s a r m o ni c o

Oltre alla generica atipia del comportamento, e

agli elementi generali di base, sopra accennati,


( disturbo grave del contatto , eccessiva fantasmatizzazione vissuta come realt, caratteristiche
e
modalit difensive a carattere " proiettivo"
" f u s i o n a l e " ), s i possono avere altre turbe de l

comportamento relativamente specifiche, come negativismo, sitofobia, ed altri disturbi della ser ie catatonica; idee deliranti o sim ildeliranti ,
in genere poco sistematizzate, polimorfe, variabili, generalmente a tema ipocondriaco o p e r s e c u torio, fobie, idee coatte o comportamenti ossess lv l o

G eneralmente la psicosi, qualunque sia la sua na t ura e il suo esordio, si associa ad una compo n ente deficitaria, che pi essere pi o meno d i f fusa e profonda, e che pu av ere diversa evoluz ione .

184

13 ., IL D ISADATTAMENTO SCOLAST ICO


P

Pi che un cap itolo particolare della nosografia


pedopsichiatrica, questa una sinte si; sintesi
del problema che pongono le pi va rie condizioni
n europsichiatriche del bambino , n el s u o i n se r i mento nella scuo la, e che po ssono disturbare tal e i n se r i m e n to .
S aranno quindi fatti accenni a v ari argomenti ,
come ad esempio ai d i sturbi emozionali connessi
con situazioni fam iliari e scolastiche, ai
dis turbi di tipo neurotico o caratteropatico ,
a
c erte forme di ep i l essia, anche se il cap itolo ,
sar prevalentemente dedicato ai disturbi gnosic o/pr a s s i c i
( o "neuropsicologici") e a i l or o
rapporti con determinate difficolt pedagogiche

ed emozionali.
L'opportunit di sintetizzare tutti questi problemi in rapporto a l
tem a
dell ' a d a t t amento
scolastico, deriva dal fatto che e ssi rappresentano quella frequentissima "micropatologia" ,

che sottende cosi spesso le anomalie di rendimento e di comportamento.


La famiglia e la sc uola possono divenire fattore di scompenso e di ag gravamento, o al contra rio, se esattamente direzionate e a s s istite dal
punto di vista neuropsichiatrico, fattore di
r iadattamento e di no rm a l izzazione .
C i dipende dal grado in cu i fam igli a
e s cuola
sono sensibilizzati e preparati a que sti problem i, e dalla misura in cui viene attuata una ef -

ficiente assistenza medico/psico/pedagogica scol astica e parascolastica .


In questa breve sintesi risulter chiaramente in
185

quale cospicua misura la moderna pedagogia e l a


moderna neuropsichiatria infantile s i an o t r a 1 5 ro complementari; e come debbano r e c i p r o c a m e n t e

i nt e g r a r s i .
Non sono ovviamente da includersi in que sto capitolo i quadri clinici pi grossolani e a ppar i s c e n
ti, quali, per esempio, le gravi in sufficienze
ment.ali, le paralisi cerebrali infantili, le varie forme di epilessia conclamata, le psicosi ma n ifeste, etc.; tutti quei disturbi cio che ,
pe r
evidenti ragioni, necessitano di un atteggiamen-.
to pedagogico/terapeutico particolare e s p e c i f i -

co.
Sono invece oggetto di questo capit.olo quei diamsturbi che si man ifestano e l e t t i v am e n t e i n
biente scolastico, in bamb ini normali o p a r anormali, in rapporto al "carico" di so llecitazioni
di ordine intellettivo ed emotivo richieste dall'attivit scolastica; disturbi che riconoscono

la propria origine sia in difetti della impostazione pedagogica (familiare e scolastica) , s i a


i n u n a "micropatologia" obiettiva di ordine neuropsichiatrico o neuropsicologico , c he s o l i t a mente sfugge ad una in dagine non specialistica .
Caratteristica comune ed importante delle condi zioni "disadattive" in o ggetto, pur nel loro po limorfismo, la po s sibi2i t di esser e r i s o 2 t e
se esattamente diagnosticate e a"e a u a t a m e n t e t z a t
tate, nello stesso ambiente scolastico , a mezz o
di un atteggiamento pedagogico , c he c o m p r e n d a
tanto un ' a t t i t u d i n e p s i c o t e r a p e u t i c a , q u a n t o una
a tti t u d i n e

p r o p z"iame nt e r i e d u c a t i v

guesto atteggiamento viene sintetizzato

n el

t er -

mine forse improprio, ma espressivo, ed entrato


ormai largamente nell'uso, di "ped "ogia c u r a t i v a" .
Le cause che pi frequentemente si rit.rovano al l'origine del disadattamento scolastico possono
e ssere ricondotte a tre diversi ordin i :
a. anzitutto quelle .di tipo organico, che sono
cio riferibili ad un danno " dimostrabile" a ca rico del sistema nervoso; b. quelle di tipo c u 2 186

tur aLe e pedapopico, le gate all 'ambiente inteso


in senso lat.o, o conseguenti ad errori di valutazione e di metodo da parte del personale insegnante; c. infine quelle o r d i n e emo z i o n a L e ,
ch e
possono essere provocate da squ ilibri, da carenze, da frustrazioni affettive, sofferte dal bambino sia in amb iente scolastico che in amb iente
familiare, ma che comunque si man ifestano in rap p orto alla scuola .
I tre ordini di fattori sopra indicati, sono spesso complementari e sovrapposti, poich sia le cau se primitivamente organiche, sia quelle cul t u r a li/pedagogiche, implicano risentimenti secondari
d i natura emotivo/affettiva .

Caue e

or pa ni c he

a. Difetti primitivi del l' intelligenza a base or-

ganica, appartenenti al quadro della infuffic ienza mentale lieve o del "r itardo" .
Tralasciando si considerare qui le in sufficienze
mentali di grado medio e grave (che presuppongono, come gi si d e t to , una impostazione particolare dell'attivit scolastica), deve essere dedicata una notevole attenzione alla insufficienza
mentale di grado lieve, data la frequenza con cu i
i bambini che ne sono a f fetti, non vengono ricon osciuti come ta l i .
C ome noto, si preferisce oggi, per queste forme ,
sostituire il termine "insufficienza" con quello
d i " r i t a r d o mentale"; e ci sia per ev itare al
bambino e ai suoi gen itori, una classificazione
p sicologicamente traumatizzante, sia per una m a g giore aderenza alla obiettivit del decorso di
tali forme .
Nel concetto di "r itardo" in fatti implicata la
possibilit di una no rm alizzazione, che in effetti (entro certi limiti, e con adeguato trattamento neuropsichiatrico e pe dagogico) conseguibil e in molti ca s i .
Il "ritardo mentale", inoltre, non co stituisce u187

na entit clinic a
def i n i t a , q u a n t o p i u t t osto un
fatto sintomatico, a volte transitorio, il cui sidi v ol t a
gnificato etio/patogenetico deve e sser e
in volta stabilito a me zzo di un b i l ancio diagno-

stico neuropsichiatrico il pi completo possibi1c


La etiologia della insufficienza o r itardo mentale lieve, pu essere di varia natura : fattori gen etici, endocrini, metabolici, alimentari .
Sul piano strettamente neuropsichiatrico , v a c o n siderata l'incidenza di quelle "microlesioni ce-

rebrali", di origine fetale, o perinatale o post /


natale (tossica, traumatica, infettiva , a nos s i c a ,
etc.), la cui frequenza viene s empre p i c h i a r a n egl i
mente riconosciuta, tanto da aver po rtato
ultimi anni alla ut ilizzazione sempre pi d i ffu-

sa del concetto anglosassone di "minimal brain


dysfunction", concetto che pur non e s sendo

nuovo

e pur riferendosi a condizioni cliniche polimorfe, viene sempre maggiormente a ssumendo v e s t e d i


e ntit clinico/nosografica .
Nelle forme di questo ordine, alla insufficienza
o ritardo mentale lievi, fa riscontro , sul p i an o
s omatico, una sintomatologia obiettiva , c ons i stente in piccoli segni neurologici non tanto d i
ordine lesionale, quanto di ordine co s iddetto "ma
turativo": che deninciano cio una " mat u r a z i o n e "
cerebrale disarmonica (asimmetrie del tono, acc entuazione o asimmetria dei riflessi profondi ,
d el l a
scarsa coordinazione motor ia, persistenza
r isposta estensoria nel riflesso plantare , s i n c i n es i e ,
et c . ) .
Se ne' gi fatto
p r a t t o g n o s i ch e .

cenno nel capitolo delle turbe

L'impostazione terapeutica sar pertanto mirata


a sviluppare l 'organizzazione psicomotoria e ps i copercettiva del bambino, qualora necessario con

l'integrazione di apporti pedagogici supplement ar i

b.

e / o compl ement a r i .

Ep i l e s s i a ,

N ell'ambito dei disturbi a genesi organic a


188

sono

anche da segnalare particolari stati di compromissione della coscienza , c he si verifican o


in
talune forme di vera e pr opria epi 2 e s s i a ,
n on s emp re riconoscibili come tali dai genitori e dag l i

i nsegnan t i .
Ad esempio, nell 'epilessia " p i c c o l o male", le tipiche " a s s e n z e " p o s s o n o t a l o r a susse g u i r s i c on n o tevole frequenza , Il bambino perde cosi il contatt o con l'ambiente , con discontinuit de ll 'attenz ione e dell 'apprendimento .
In altri casi , meno frequnti, pu sussistere una
t en d e n z a c e r eb r a l e a scariche neuronali parossistiche (evidenziabili solo elettroencefalograficamente) senza che si abbiano crisi epilettiche
c liniche: questa cond izione , specie in et evolut iva, pu tradursi sul piano cl inico , a nzi c h i n
manifestazioni conclamate, in diminuzione del
rendimento mentale e in alterazioni comportamentali in parte a ci reattive.

Sempre in questo ambito, sono a ncor a d a a n n o v e rare le turbe caratteriali che il bambino epi l e t tico pu presentare anche nei periodi intercritici: capricciosit, crisi emotive, pulsioni
aggressive, sia legate all'epilessia, s i a i n s i c u rezza, angoscia, inferiorit, reattive all 'attesa e alla gaura delle c r i s i
s t e ss e .
c. Difetti neuropsicologici e .turbe pedagogiche
" sp e c i f i c h e " .
I difetti mentali "lacunari" o "settoriali", so, sec o n d o l ' a c c e z i o n e m o d e r n a , con
la sfera delle cosiddette funzioni "neuropsicologiche", o gnosico/prassiche (come gi
si

accennato nel corrispondente c ap i t o l o ) .


Come ivi si det to , le turbe gno sico/prassiche
d el l ' o r d i n e che qui ci interessa, non a ppar t e n g ono a l
t i p o " l e s i o n a l e" ma al tipo "maturativ o" . Ta l o r a p e r s i st on o , talaltra invece tendono
v ers o u n p r o g r e s s i v o c ompenso .

n o co r r e l a t i

Ma abbastanza spesso i di sturbi di questo o rd i n e


p osson o a n c h e g i v en i r e sospettati ad una comune

indagine clinica, per l'impressione di goffagine,


di inabilit motoria, caratteristiche del bambino
c osi de t t o "disprattico" .
Tali difetti sono molto spesso correlati con diffico2t di apprendimento, che riguardano settori
generalmente abbastanza delimitati , e pe r qu e s t a
loro relativa delimitazione, tali difficolt di
apprendimento vengono designate col termine di
"tu~be pedagogiche specifiche" .
Ad esempio potr essere compromesso il pensiero
ar'itmetico o la capacit di intendere la success i on e n u m e r i c a , op p u r e non sar acquisito il pen siero spaziale o la capacit di simbolizzazione ;
oppure si avranno di fficolt nel settore della
o peratoriet mentale astratta , e tc ,

Il trattamento pedagogico/rieducatixo, sar

di verso a seconda' del tipo di disturbo :specifici ep er c or r egsercizi rieducativi saranno n ece s s a r i
g ere le turbe spaziali , sia riferiti allo spazio
"soggettivo" (schema corporeo), sia riferito alsi
lo spazio obiettivo (spazio ambientale , etc . ) ;
rieducazione
ritmica
ricorrer alla ginnastica e
e coordinatoria in caso di turbe della motricit ur b e del
t, a trattamenti logopedici in c aso d i
l inguaggio, etc .
Particolare interesse , nell'ambito dei "disturbi
pedagogici specifici" viene dedicato alla dia 2 essia, alla di eor tografia e alla disca2c. 2ia, e ci.
sia in rapporto alla frequenza con cui si manifestano, sia (conseguentemente) in r app o r t o a i n u merosi studi di cui sono s tati oggetto .
L a dislessia consiste nella difficolt nell ' apprendimento della lettura, in bamb ini di livello
i ntellettivo normale .
Si possono verificare nella lettura inversioni
di sillabe (viene ad esempio letto r a p e r a r ) ,
inversione spaziale di lettere simili (d per b,
p per q, etc .), confusione uditiva d.i suoni sim ili (c per g, v per b e v i c ev ersa) , o mis s i o n e
d i suoni, sostituzione di lettere , e tc .
190

Problema simile qu e llo della di sortografia, per


il quale il bambino commette, scrivendo, errori
analoghi a quelli accennati per la d i s lessia.
La discalculia a sua vo lta con siste in d i fficolt nell'apprendimento del calcolo elementare .
Ci pu essere dovuto ad una mancata integrazione e utilizzazione dei simboli numerici, ad err ori dell'orientamento spaziale delle cifre ,
o
a d errori nelle disposizioni spaziali dei numer i
nell'esecuzione delle o perazioni lementari ,
o
alla incapacit di comprendere il meccanismo del-

l e operazi o n i .
Sono t u r b e q u e s t e (dislessia, disortografia, discalculia) tutte legate a de f icit anche molto modesti nell'ambito delle funzioni "gnosiche"
(o
psicopercettive), visive, uditive e de l l 'orientamento spaziotemporale. iiIon di rado tuttavia ,
esse sono compl cate dalla presenza di fattori

p sic o ge n i .
Sono spesso associate a di fficolt del linguaggio, a mancinismo e ad amb idestrismo .
Per tali turbe frequentemente insorgono alterazioni del comportamento del bambino, che si vede
frustrato dalla scarsit dei successi nel suo
sforzo scolastico .

C aua a

a u 2 t u r a 2i

per fattori culturali si intendono quelli connaturati nell'ambiente di provenienza, considerato


nei suoi aspetti anche sociali ed economici. Amb iente socio/familiare, inteso come un tut t o ,
che fornisce il terreno di ba se, ed in siem e
il
pabulum psicologico quotidiano di cui il bambino
si nut r e .
Tale ambiente molto spesso " neg a t i v o " n e l s en so
di non fornire quelle afferenze nozionali elementari, la cui insufficienza dar luogo (nel bambino che si presenta a scuola in cond izioni cosi
191

sfavorevoli rispetto alla media dei suoi coeta nei), al quadro del ps e udodifetto int eZ Zettivo.
In questo ambito, molto frequenti sono gli squ ilibri che possono conseguire al fenomeno de ll 'immigrazione, che comporta la ben no ta s i n d r o m e
d ett a d a " disambientamento"

Questo quadro molto complesso, e riguarda molti aspetti della vita psicologica e r a z i o na l e d e l
bambino e della sua fam iglia. Per quanto r i g u a r da il problema del disadattamento scol a s t i c o , e

pi in particolare il problema dello pseudo/difetto intellettivo, comprensibile c ome l e d i versit linguistiche e gli squilibri culturali
e il
che si ritrovano tra il bambino immigrato
r uppo l o c a l e , p o s s a n o d a r e l u o g o a d i s c r e p a n z e
di
e lla preparazione pedagogica , e nel metro
c
lassifiche
scolastiche
.
giudizio e nelle
Subentrano in que sti casi anche ulteriori fattori psicogeni secondari (frustrazione, inferiorizzazione, inibizione , senso d i co l p a , et c . ) ,
c he aggravano il disadattamento primitivo .
L a pseudodebilit mentale , si manifesta oltre
an ch e
che nel cattivo adattamento s col a s t i co ,
meglio
pi
in risultati inferiori alla norma (o
frequentemente, ai limiti inferiori della norma), conseguiti nei comuni te sts psicometrici
globali, come il Terman Merrill e il Nechsler, saturi di fattori nozionistici e "culturali" .
Se questi bambini vengono per esaminati anche
c on tests extraverbali, cio con prove non conn e s se a fattori nozionistici , si ottengono frequentemen
te risultati normali, o anche superiori alla norma.
Un valido aiuto per la r i soluzione di quest.e condizioni p essere realizzato c on una magg i o r e
integrazione sociale di questi bambini (classi a
tempo pieno, frequenza di centri associativi , e tc . ) ,
c he c o n d u c a a m a tu r a r e n u ov e c onos c e n z e e d e sp e rienze.
e
Ma anche prescindendo dalle cause ambientali
sociali, numerosi altri fattori connessi pi d l rettamente con l 'attivit scolastica possono de
192

t erminare un di sadattamento .
P er l'identificazione pi an alitica di ta l i
determinanti, pu ven ire ut ilizzato un " pr o f i l o" ,
che confronta la va lutazione dei quattro fondamentaZi ZiveZZi, il cui a l lineamento il pr e supposto imprescindibile per un buon ad attamento scolastico: il ZiveZZo inteZZettivo, queZ Zo de Z Z a effettiva preparasione pedagogica, 2 'et cronoZogica

Za c Za s s e f v e q u e n t a t a .

Il diagramma che ne r i sulta varia a s e c o n d a


del
punto in cui si ve r ificher la caduta, dando luo-

go ad alcune curve abbastanza tipiche di situazio( v, f i g . 26 , A - I ) .

ni disadattive

L'utilit di questa analisi comparativa, risulter evidente dalle seguenti situazioni tipiche che
esemplifichiamo .
Una chiara esplicazione del disadattamento s col a stico si avr ad esempio quando il livello mentale risulta inferiore alla classe frequentata (come s i
h a n e i c a s i d i i n su f f i c i en za i n t e l l e t t i v a

lieve non identificata), cio nei casi di pseudo/


n ormalit mentale .
Altrettanto chiara esplicazione del disadattamento scolastico si avr quando il livello di preparazione pedagogica effettiva (valutato con le apposite scale), risulter inferiore a quello corrispondente alla classe frequentata, in sogge t t i c h e
hanno un livello intellettivo normale. Questa situazione di comune r i scontro nei casi in cu i i
precedenti rapporti pedagogici sono stati insufficienti; tipico esempio si ha nei casi cui si
accennava prima, di scolari immigrati da r egi o n i
c ulturalmente meno sviluppate . In questi casi , al
contrario che nei precedenti, facile la e rr a t a
d iagnosi di insufficienza mentale , mentre trattasi di pseudo jdebi Zi t menta2e.
E' anche da tener presente qualche altra s i t u a zione. Sovente l 'inizio della scuola viene, ad esempio, anticipato volontariamente di un anno.
Ci accade specialmente da parte di fam iglie che
hanno verso il figlio un 'attitudine perfezionis tica ed esibizionistica .

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A . A l li n e am e n t o d i

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i v a l o r i . Sogger t i
con
s vi l u p p o intell e tti vo no rmal e,
c l a s s e f r e qu e n t ata e l i v e l l o s co l a s t i c o
c o r r i sp o n d e n t i a l l a
e t a c r on ol o gi c a e men t a l e.

B. E t c r on o l o g i c a s upe r i o r e ag l i

al tr i

va lo r i .

Sogge t t i c o n i n s u f i i c i en z a m ent a l e ,
cl a s s e f r equen t e t a e livello scolastico
corrispondenti al
l ' et a m ent a l e .

C. E t a c r on o l o g i c a i n f e r i o r e

agli

al t r i

v a l or i .

Sogg e t t i c o n l ivell o i n t e l l e t t i v o s up e r i o r e al l a n o r m a , class e


i r e qu e n t a t a e livello scolas tico co r l ispa n d e n t I a lla l o r o e t a m e n t a l e
( anticip o s c o l a r e ; p r o b a b i l e e du c a z i o n e p e r i ez i o n i s t a ed es i bi z i on i s t a ) .

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D. E t mental e superiore agl i al tri valori. So gg ett i

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c l et t i vo

s up e r i o r e al l a

l i v e l l o s co l a : - : i c o e cl a s s e i r e q u e n t a t a

c orrisp o n d e n t i a l l ' e.a cron o l o g i c a ( p r o b a b i l e


l i v e l l am e n t o d e i v a' -. - '
n ell e . c l a s s i su p e r i o r 1 )

E.

E t a me n t a l e i n fe r i o r e

ag l i

al t ri

v al o r i .

Bo g-

g etti co n l i v e l l o ' - . : = lettivo scol a s t1co corr i s p o n d e n t i " : ' e t a c r:nolog i ca , s o t t o p o s t i a d


a g g i u n t i v a (p roun a a i' l 'e r e r . : e . :- ' =:. =- : = == go gi c a
= cl ass i
b a b i l e u r a c a cu : = =. =
s up e r i o r i )

F . Cl a s s e

fr e q u e n t a t a
su p e r i o r e a g l i a l t r i v a l o r i .
've
'r rellettivo e scol a s tico
Sogge t t i c o n
n ormal i
e cl a s s c = = : u en t a t a sup er i o r e a l l ' e t a
e c r o n o l o g1 c a ( e d . " = = ' o n e e s i b i z i o n i s t a , p r o b ab 11e d < s a d a t t em c . :
s c ol a s r 1c o) .
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S ogg e t t i

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1 n t e l l e t t i v o e s c o l a s t i co

n ormal 1 ,
cl a ss e f r e qu e n t a t a i n f er i o r e a l l ' e t a
c r o n o l o gi c a p e r c au s e c ont i n g e n t i , g 1 a s o t t o p o sti ad una a i f er en taz1one p edago gi ca.
H. L i v e l l o sc o l a s t i co sup e r i o r e agli
al t r i v a l o r i .
S ogg e tt i c o n l i v e l l o i n t e l l e t t i v o n or m a l e ,
cl a ss e f r e q u e n t a t a c o r r i s po n d e n t e all ' e t a c ro n o l o g i ca e mentale,

s o ttopo s t i a d una af ferenta z i o n e


a g g i u n t l v a s up er i l u a .
Li v e l lo s co l a s t i c o i n fe r i o r e
ag l i al t r i v al o r i .
S o ggetti co n l i v e l l o intell etti vo no rmal e, cl ass e f r eq u e n t a t a c or r i s p o n d e n t e al l ' e t a ment a l e e
c r o n o l o gi c a c on l i v e l l o s c o l a s t i c o i n i e r 1 o r e p e r
c ause con t i n g e nt i ( m a l a t t 1 e , e tc.; pro b a b il e l i v el l a m e n t o d e i v alori m e d i a n t e a f i e r e n z a p e d a g o g i ca a g gl un t i v a i do n e a ) .

p edago g1ca

I.

196

D ato l'apporto culturale normalmente buono in que s ti casi, anche l 'et mentale potr risultare i n
a nticipo sulla norma .
L'adattamento scolastico pu al lora anche essere
buono. Sono per situazioni pericolose. Infatti
possibile che la d i fficolt di apprendimento, e
quindi il disadattamento, si manifestino pi tar di. Gli "anticipi" dello sviluppo intellettivo sono infatti pi di ord ine quantitativo {o " no z i o n i stico") che qualitativo, e tendono :ad essere " r i a ssorbiti" procedendo verso le et superiori .
A ltre volte una deb ilit mentale effettiv a
pu
essere mascherata {anche ai te sts mentali) da un
a pporto pedagogico aggiuntivo, che consent e
un
b uon adattamento nelle prime cla ssi elementari .
E ' per probabile, anche in que sti ca si, ch e
la
caduta prestazionale, e conseguentemente il di sad attamento, si manifestino nelle classi superiori .

Cause e m o z iona li

Infine si debbono considerare le cause di di sadattamento scolastico di natura emozionale.


E' chiaro che, per ben comprenderle, si dovr tener conto delle principali tappe dello sviluppo
affettivo del bambino, e delle figure pi pregnant i che, sia in et pre scolare, concorron o
alla
sua formazione caratterologica .
Come nei paragrafi fin qui cons iderati, prescindiamo dalle situazioni psicopatologiche chiarament e manifeste, come le nevrosi o le p s icos i
propriamente intese e accentriamo la no stra attenz ione sulle situazioni paranormali .
Nei casi di focolare disunito {per decesso di un
genitore, per divorzio, carcerazione, ospedalizzazione prolungata, etc .), o di focolare apparentemente unito {con ambedue i gen itori presenti ,
ma in disaccordo, con frequenti litigi anche in

presenza dei figli), sar disturbato il fisiologico processo di "identificazione" coi genitori e,
197

d ' a l t r a p a r t e , n on sar agevole per il bambino


attenersi a norme educative variabili, imposte da
un genitore e cr iticate da ll 'altro, e c osi v i a .
M a ancora, sia pure con m inore gravit , a l t r i a t t eggiamenti educativi potranno rivelarsi danno si :
cosi ad esempio l 'iperprotezione, che e vi t a
al
bambino gli ostacoli normali e che ne ov atta l 'incontro con la realt, genera nel bambino s ent i m e n ti eccessivi di dipendenza che gli renderanno diff icile ogni successivo tentativo autonomo di so cializzazione
Sufficientemente tipica, a questo proposito, la
situazione del "figlio unico" che, per e sser e v i s s uto in ambiente iperprotettivo e non comp et itivo ,
si comporta fra le mura fam iliari in maniera tirannica e capricciosa, e, non appena u scitone, la
mancanza d'abitudine alla vita fra estranei, l 'evenienza di frustrazioni, lo renderanno inferiorizz ato e inibito .
Altre volte, genitori troppo esigenti e perfezionisti, chiederanno al figlio prestazioni sproporzionate al suo patrimonio intellettivo e a ll a s u a
et, col risultato di .fargli subire frustrazioni ,
che si ripercuoteranno emozionalmente anch e
n el
r affronto con l 'impegno scolastico .
Altra causa emozionale di disadattamento un r i fiuto, larvato o man ifesto, del bambino da parte
dei genitori per le ragioni pi diverse (figlio
non desiderato o de siderato di se sso opposto, per
t urbe della maturazione personologica, o per d i vorzio affettivo tra i gen itori, etc.) che il bam'-

bino avverte come profondo disagio esistenziale,anche s e

n o n s a v e r b a l i zz a r l o .

In altri casi, pur abbastanza frequenti, sar


la
molteplicit di modelli da im itare o l 'incoerenza di norme educative che saranno motivo di in s ic urezza e quindi di d i fficile adattamento .
Il bambino in et scolare pu anche p e s antemente
risentire di particolari difetti educativi
che
comportano carenza di esperienze sociali fuori
d elle mura di ca sa .
In queste condizioni determinate da turbe a f f e t t i v e p u e sse r e op p o r t u n o ed efficace attuare un
198

"counsel ing famil iare" .


E' particolarmente importante,in questo contesto,la
"fobia de22a scuo La" propriamente intesa, che de-

riva (semplificando} da una iperresponsabilizzazione, in rapporto a l l 'ansia di conseguire (giorn o dopo giorno) appagamenti molto elevat i
delle
proprie esigenze narcisistiche, coltivate fino a
quel momento in amb ito fam iliare, con scarsa capacit (o totale incapacit} di sopportar e
la
frustrazione ad una immagine di s troppo e s igente (ad esempio un in successo inteso anche soltanto come il non aver avuto un r e n d imento ma ssimo
in una singola occasione;ovvero la mancanza di una lode continuativa da parte de l l 'insegnante ;
ovvero la frustrazione anche min ima nei rapporti
c on i compagni o la m a rginalizzazione nel gruppo ,
c he si verifica facilmente, etc .} .
Il termine "fobia" ha in questo caso piena propriet, poich non vi sarebbero elementi "obbiettivi" per temere la scuo la, dove il bambino cons egue risultati globalmente val id i .
Ma l'esperienza scolastica viene vissuta come minaccia e come an go scia~ fino al r i fiuto irriducibile della frequenza, sovente preceduto da turbe

e mozionali (crisi di pianto, irritabilit, d e pressione) o da tu rbe neurotiche pi def inite (enuresi, vomiti psicogeni}, in genere strettamente
c onnessi con la frequenza scolastica ,
Cosi intesa la fo bia de 2 2a scuoL a, va d i s tinta da
altre anomalie di comportamento nei con fronti del
la scuola, come ad esempio il "marinare la scuol a " c he pu avere motivazioni inolto diverse. S o vente .col termine generico di "fobia della scuola"
vengono indicati anche que sti tipi di comportamento.
guadri di disadattamento scolastico s i r i s co n t r a del
no con m a g g io r f r e qu enza al pr imo c ont a tt o
bambino con la scuo la, al momento c io i n c ui egli affronta le prime classi elementari. Per l a
prima volta infatti il bambino co stretto a sottomettersi ad una pi organica disciplina, a f a r
fronte ai problemi emotivi conne ssi con la compe199

titivit fra coetanei e con il pr o cesso di identificazione secondaria. Tali stimoli, in molte occasioni, tendono a scompensare situazioni, fino a
auel momento ignorate, di insufficienza latente
di ordine sia intellettivo che caratterologico.I1 bam
bino a questa et co stretto ad impegno totale
d elle sue capacit prestazionali ed emotive e re a gir esprimendosi con quadri disadattivi quando
si saranno verificati "disturbi nella evoluzione
e nella sua integrazione affettivo/sociale" .
E' importante sottolineare il grande valore
che
s otto il profilo della maturazione affettiva e so ciale riveste la scuola materna . Con la s ua po s sibilit di creare un am b iente di tran s izione fra
casa e scuola in un 'atmosfera ludica e pr iva d i
regole rigide, facilita i contatti fra i co etanei
e insegna al bambino ad entrare in una r e a lt di
cui egli viene ad es sere soltanto uno de gli ele m enti costitutivi, ben diversa da que lla di cu i
e gli era il centro .
La scuola materna pu qu indi rivestire un ruo lo
preventivo oltre che terapeutico per queste con d izi o n i .

gualora non si sia giunti aB un compenso e si verifichi pertanto un d i sadattamento, comp ito an che della scuola de ll 'obbligo di identificare tali situazioni e le loro cau salit. Si potr quind i impostare un piano di tratt.amento che
da una
parte sia specificatamente mirato nei con fronti
della turba di base organica, socio/culturale o
affettiva, e che da ll 'alt.ra in generale promuova
una valida coscienza di s ed un "ruolo" positivo
p er il bambino .
guesti sono infatti elementi fondamentali formativi per un adeguato sviluppo della sua personal it individuale e soc iale .

200

1 4.

P S I C OTERAPIA E I N T E RVENTI A D A T T I U I

1llote su ZZa psi coter apia infanti Ze


in sens o

st r e t t o

Esiste ormai una ricch issima letteratura


s ul l a
p sicoterapia infantile. E ' u n a r g o m e nt o v a s t o e
mal traducibile in semp l ici principi teorici . Preferiamo pertanto rimandare ai te sti specializzati ,
sia di carattere pi genera le , (quale il trattato
del Bierman), sia ad orientamento strettamente
p sicoanalitico, (Klein, Anna Freud) , s ia a d o r i e n tamento pi s e t t oriale ( Mannoni, Rogers, e tc . ) .
Le brevi note qui esposte hanno
p o orientativo .

sol t a n t o u no sc o -

A nche per T 'et infantile , c ome per et adulta ,


la psicoterapia basata prevalentemente (ma non
esclusivamente) su tecn iche ispirate a l l a p s i c o a n al i s i .
Tuttavia differiscono profondamente rispetto all a psicoterapia degli adult i , s ia i metod x
che
l e indicazioni .
Per quanto riguarda i me to di, non ovv iamen~e

p ossibile applicare per il bambino (specie p e r


il bambino piccolo) quelli classici in uso nella
terapia psicanalitica degli adulti (sedute individuali, nelle prescritte condizioni ambientali ,
interpretazione dei sogni, associazioni libere ,
etc.), non essendo il bambino in grado di in staur are un rapporto di co llaborazione, quale ri -

chiesto nella seduta analitica, e di verbalizzare le proprie esperienze emozionali o comunque i


p ropri contenuti

c o s c i en z ia l i .

Anche per l 'attuazione di determinate tecniche


non strettamente psicanalitiche , ( come a d es . ,
la psicoterapia "non direttiva" secondo Rogers)
fanno difetto al bambino la c apa c i t d i p r en d e re coscienza di s e de i suoi rapporti col mondo
esterno, e di programmare c onsap e v o l m e n t e
(sot to la guida del terapeuta) il propr io a dat t a m e n to.

Maggiori analogie n on solo di pr incip io , ma anc he d i met o d o , p o s s o n o aversi nelle tarapie di


gruppo, che per riguardano prevalentemente gli
adol e s c e n t i .
Nell'et infantile si devono pertanto utilizzare
t ecniche indirette, generalmente ind ividuali ,
che consistono nella osservazione del bambino
posto in determinate condizioni ottimali, durant e lo svolgimento di una a t t ivit spontanea , congeniale al suo grado di integrazione e mozi o n a l e
e intellettiva, e alla quale si s e n t a " s p o n t a n e a m ente" motivato
La principale di tali attivit il

gioao.

E ' d a t em p o n o t o anche nell'ambito della psicolog ia tradizionale (con Claparde, Wallon , e tc . )


che il gioco, oltre c he una f u n z i o n e d i " ad d e s t r a m e n t o " , h a a n c h e una f u n z i on e "sostitutiva"
p er le pu lsioni emozional i .
E ludendo le barriere tra realt e fan t as ia , e a l lentando quindi determinati freni in ibitori, la
condizione ludica permette infatti di esprimere
pi liberamente tali emozioni , che vengono in gran
parte represse nell 'adattamento a l r e a l e .
g uesto aspetto del gioco , tanto congeniale al bambino, stato quindd. valorizzato dalla psicanalisi, che vi riconosce le espressioni di processi
inconsci, di simbolizzazioni, di transfert , e l a
attualizzazione ed esternalizzazione di pu lsioni
i s t i n t u a l i e conflittuali .
Su questo presupposto psicodinamico s i b a s a a p p u n to l'utilizzazione del gioco nella psicoterapia
infantile.
202

Analogo principio a lla base della utilizzazione


di altre tecniche similari, quali il disegno libero o a tema (il test de l l 'albero, il test de lla famiglia, il test di Wart eg, etc .), la costruzione con sabbia e ac q ua , le diverse tecniche
"sceniche", (burattini, " scenotest" di von Stah s ,
" tecnica del Mondo" di Lowenfeld , "p s i c o d r a m ma"
di Moreno, etc .); in cui determinate figure, oggetti o persone, (anche quella stessa del terapeu-

ta), forniscono l'occasione per identificazioni,


simbolizzazioni, assunzioni di ruoli o inversioni
di ruoli, etc., sottesi da ten sioni o po larizzaz ioni emozionali e con flittuali, che appunto ne l
momento della loro espressione trovano anche la
possibilit di diventare coscienti, o comunque
di riattualizzarsi e ri solversi almeno parzialm ente .
A seconda delle diverse correnti teoriche (ma so prattutto a seconda dei casi spec ifici ) g l i s c o p i

che si propongono queste metodiche, oltre a quello (diagnostico) di ev idenziare le fonti conflittuali delle situazioni psicodinamicamente disturb ate, sono anche qu e lli (terapeutici) di :
a. esplicare (interpretare) al soggetto il suo

nucleo conflittuale patologico, con ci otten endon e

l a "liquidazione" (orientamento kleinia

no) .
b. lasciare che la st e ssa attualizzazione dei conflitti e la re a l izzazione fantastica e simbolic a delle pulsioni emozionali, abbia in se st e s sa una funzione di l iberazione o " cat a r s i " , p u r
al di fuori di ogni interpretazione fornita
dal terapeuta (orientamento "non interpretati-

vo"J .
c . provocare attraverso l 'intervento attiv o
nel
gioco da parte del terapeuta, oltre che una esternalizzazione dei conflitti, anche un
i n-

fluenza pedagogica (orientamento al quale sono


j .n parte ispirate le tesi di Anna Fr eu d ) .
Non entriamo nella discussione su qu ale sia preferibile tra questi orientamenti. Rammentiamo
q uanto oggi comunemente ammes so : che l a n e c e s -

sit di fondare qualunque approccio psicoterapeu-

tico sulla teoria ed esperienza psicoanalitica,

pu essere considerato indiscutibile anche


campo pedo/psichiatrico, e ch e i t r e

in

sudde t t i o rientamenti non debbono essere assunti pregiudiz i a l m e n t e i n modo u n i v o c o , m a po s s o n o e ssere c o m


plementari e integrati; e in ci ha importanza
fondamentale, oltre che la specifica preparazion e t e o r i c a , a nche l ' e sp er i en z a , l a sensibilit e
l a maturit "umana" del terapeuta .
In termini molto schematici, le modalit di
espressione psicodinamiche nel gioco hanno le seguenti caratteristiche in r apport o a d a l c u n e g r a n -

di categorie nosografiche (M. Klein):

a. i bambini normali, pur s oppo r t a n d o b e n e


la
r e a l t , l a r i p r o d u c o n o n e l g i o co conf o r m e mente alle proprie fantasie , che s o n o so v e n t e cond izionate da istanze psicodinamiche .
b. i bambini neurotizzati es primono c o s t a n t e m e n t e nel gioco i loro b isogni di auto pun izione .
c. nelle condizioni pwepsiaotiahe o psicotiche, si

ha invece una repressione delle fantasie e del la realizzazione ludica; evvero s i h a u n a ec-

c ess i v a t en de n z a a subordinare il rapporto


con
la realt alle fantasie ludiche , e s i h a t en
denza alla intrusione delle fantasmatizzazioni
a nche nella realt stessa , c he pu o e s s e r e v i s -

suta al limite tra "gioco" e "delirio".


Anche in campo pedo/psichiatrico,

oltre ai suddett i principali metodi , vengono utilizzate


niche, come la behaviour therapy (ispirataa l t r e t e c
a i pr i n
cipi pavloviani), le terapie di "r ilassamento"
(cui ispirato il "training autogeno" di Schultz) ,

la suggestione, l'ipnosi, etc.; metodi indubbiamente interessanti, sui quaii gi esistono esper i e n z e e d an c h e cultori specializzati per l 't
i nfa n t i l e ,
ma ch e a n c o r a n on h an n o t r ov a t o u n a
d iffusa applicazione pratica .

P res c i n d e n d o comunque dai metodi, dalle caratteristiche delle condizioni ambientali in cui n e c ess a r i o o p o s s i b i l e operare, dalla opportunit
e dalla possibilit di condurre una p s i c ot e r ap i a
o r t o d o s s a , etc., indiscutibile che chiunque abb i a a c h e f ar e con turbe di comportamento o turbe
204

emozionali del bambino, deve porsi in una


p rospettiva e in una at t itudine psicoterapeutica, che

presuppone sempre una presa di coscienza diagnos tica di ordine psicodinamico .


Ci vale non solo per il neuropsichiatra infantile, ma anche per lo p s icologo, per il pedagogista,
ed anche (entro certi limiti) per gli altri operat ori paramedici e so c ia l i .
L a presa di co scienza diagnostica, presuppon e
un
dialogo diretto col bambino e col 'suo ambiente e-

sistenziale (famiglia, scuola, microcosmo sociale in cui il bambino si declina, etc .); e se adeguatamente impostata e condotta, pu gi essere in se stessa terapia. I due momenti (diagnostico e terapeutico ) sono sovente inscindibili ,
paralleli e complementari. E ci sia nella prima

(ed eventualmente unica) presa di contatto diagnostico/terapeutico, sia nel corso di trattamenti prolungati. Questo ci che appunto si intende modernamente col termine di "d iagnosi terap eut i c a " .
Per quanto concerne le indicazioni de 2 2a psicoterapia i ndividuaLe nell' et pediatrica, si r i c o noscono maggiori possibilit nelle situazioni
sost y n u t e
da nev r os i .
N ell'ambito dei sintomi "neurotici" pi comun i ,
risultati migliori si ottengono per sintomi a t i-

po "ister i c o " ,

ed

a n c h e p e r l ' e n u r e s i e l 'e n c o p r e

si. Pi difficili da trattare sono invece i sin tomi coatti ( quando s on o e s p r e s s i o n e d i u n a n e vrosi coatta a in izio precoce), e certe fohie,

quando esse sono espressione (nell'et scolare)


di una condizione neurotico/depressxva, ovvero
(pi tardi) di una nevrosi fobica gi strutturata.
Tali condizioni richiedono talora, l'ausilio di

psicofarmaci "incisivi" (ansiolitici, antidepress ivi, antipsicotici, etc .) .


Indicazione classica alla psicoterapia s ono a n che le sindromi psicosomatiche, sono p a r t i c o l a r m ente frequenti e gravi nei bamb in i , c ome n o 205

to, l'asma, l'eczema, le turbe viscerali psico-

gene, ed anche (in rari casi) l'ulcera peptica.


Anche le psicosi richiedono una ps icoterapia, che
per difficile e complessa: ambientale, pedagog ica, occupazionale; l'ambiente di vita e la o r ganizzazione di vita dello psicotico debbono essere globalmente rieducativi e "psicoterapeutiCl

Occorre tener conto non solo dei parametri emozionali e pulsionali, ma anche di qu elli conoscitivi e neuropsicologici, che vanno riorganizzati e ristrutturati, partendo da l ivelli di re g ressione talora assai profondi raggiunt i
soprattutto nelle psicosi
In campo pedo/psichiatrico inoltre necessario
tener presente che non mai p o s s ibi 2e 2imi tar e
2a "psieotezapia" a 2 so2o bambino, ma i n d i spensabile estendere la " compr e n s i o n e d i ag n o stica" e l'approccio terapeutico a nche a l mo n d o
i n cui il bambino vive , e in particolare ai genitori. E' stato gi detto infatti che m olt i
(anzi la maggior parte) dei disturbi emozionali
del bambino sono strettamente c or r e l a t i ( e s ov en te provocati) da una abnorme condizione ambientale e soprattutto familiare, (situazioni conflitt uali o neurotiche dei genitori , t u r b e d e i r ap porti intrafamllxarl, assenza al u n g e n i t o r e , d l vorzio oggettivo o affettivo, psicopatie e p s i c o s i dei genitori, etc .) .
Tal e

"comprensione" diagnostica e terapeutica


(comprensione nel senso di "prendere/con" o " a s -

sumere insieme") pu giungere sino alla opportunit di attuare una vera e pr op ria psicoterapia
dei genitori, da praticarsi da parte dello s t e s s o terapeuta che ha in cura il bamb ino , o vve r o ,
secondo alcuni orientamenti, da terapeuti distint i .

guesto dato di fatto promuove oggi uno sp ec ifico


orientamento psicoterapeutico, detto appunto di
"psicotelapia fami2ial"e"; c he presuppone il ri fer~mento alla famiglia intesa come un it, forni-

ta da un unztario atteggiamento normativo ed es istenziale, di un un itario sistema di comunicazione, con membri il cui pr o c esso di "personalizzazione", pur se ind ividuale, per interdipendente; u n i t c he
e sp r i m e qu i n d i un a sua pr opr ia
patologia nella quale tutti i membri sono co inv olti e reciprocamente condizionati ,
guesto orientamento, ispirato a l l a t e o ria de lla
c omunicazione, oggi attuale e m o d e rn o an che ne l
campo psichiatrico generale, soprattutto valid o in psichiatria infantile .
Altro aspetto che non va t r a scurato nella problematica psicoterapeutica infantile, quello dell'esistenza di def icit "strumentali"
e dal l a
loro rieducazione specifica; a tale argomento gi
si accenna pi propriamente a proposito delle " t u r
be pratto/gnosiche" e a pr op osito del "d isadattam ento scolastico" .
La rieducazione del difetto obiettivo, (rieducazione che gi in se st e ssa assume spesso valore
psicoterapeutico), non va d i ssociata dalla psicoterapia psicodinamicamente orientata, m a
i due
versanti vanno intesi come complementari . Infatti le difficolt adattive conseguenti ai def icit
strumentali costituiscono sovente la premessa per
lo sviluppo di con flittulit e modalit di difes a eccessive e abnormemente strutturate .
Accanto infine alle tecniche pi propriamente psicoterapeutiche, vanno considerati anche i co s iddetti "colloqui terapeutici" o " co n s u l e n z e p s i c o pedagogiche", condotti con i bamb ini stessi (a par

tire dall'et scolare) e con i loro familiari, in


una o pi sedute, anche relativamente distanziate ;
e che possono es s ere as similati alle c os i d d e t t e
"psicoterapie brevi" o "psicoterapie di appoggio"
n el campo della psicoterapia degli adulti .
p r e su p Anche tale metodo " b r e v e " o " ped a g o g i c o "
pone una adeguata comprensione di ordine " psi c o dinamico" (intendendo propriamente questo termine
nel su o

s p e c i fico s i g n i f icato , c i o c o n c e r nente

le motiuazioni inconscie for temente determinate


i sti n t u a l m e n t e

ed em o z ionalmente, che di namizzano

207

e condizionano

i contenuti paichici ed i l compor-

t arnen t o ) .

2 ntev v e n t i

Dina nz i

p erat or e

adattivi

a situazioni di ordine psichiatrico l 'o-

p s i c o p e d agog i c o ed il neuropsichiatra

n osson o a t t u a r e una gamma di interventi indirizzati a promuovere l '"adattamento" del


bambino,
che pur senza definirsi propriamente c ome p s i c o t e r a p i a i n senso stretto, hanno tuttavia u n i n t ento e una efficacia psicoterapeutica .
Su talune condizioni pu essere sufficiente inf atti un intervent chiarificatore .
A d e s e mp i o :
a , L e d i v e r s e espressioni paranormali o a nche a normali, transitorie o c o munqu e reversibili,
legate a particolari fasi dello s vi l u p p o ,
che
p osson o d e t e r m in a r e crisi relazionali (nella
f amiglia, nella scuola , n el g r u p p o ) , se non
correttamente interpretate. Si possono e l e n care: le difficolt di rapporto madre/bambino
nel primo anno di vi ta , le attitudini oppositive della seconda infanzia, i sintomi di or d in e n e u r o t i c o e depr e s s i v o ( f ob i e ,
espr e s s i o ni isteriche, spunti anancastici , e spr e s s i o n i
r e g r e s s i v e c om e enur e s i , "infantilismi" r e a t -

tivi, etc.) dell'et scolare e prescolare; le

a t t i t u d i n i d i " o r i g i n a l i t " e di "contestazione" dell'et adolescenziale,


con le conflittualit spesso palesi che le s ot t e n d o n o ,
e tc .

b. Le condizioni disadattive e d a n c h e p s i c op a t o gene emergenti da particolari costellazioni


familiari.
Occorr e
t en e r c ont o a q u e st o r i g u a r d o n o n
sol o
dei parametri riferiti alla psicodinamica ind i v i d u a l e , ma anche di quelli che si riferiscono alla interna dinamica del gruppo fami208

c. Le difficolt soggettive e ps icodinamiche lega-

te a disfunzioni organiche di base lievi e

i-

n apparenti (le difficolt strumentali per d i sarmonie neuropsicologiche, le lievi immaturit o insufficienze intellettive); ovvero legate a condizioni morbose non pri mariamente " psi chiatriche" ma fortemente impregnate di impl icazioni esistenziali negative ( es. l e c o n d i z i o ni convulsive ed ep ilettiche), ovvero le e spr e s sioni sintomatologiche contestuali ad
ambiti
"temperamentali" in determinate fasi di sv iluppo c ome la balbuzie della prima infanzia ,
i
tics dell'et scolare nel contesto dell 'instabilit psicomotoria "parafisiologica" , e t c .
La corretta interpretazione di tali condizioni (che
presuppone ovviamente, per quelle con d i fficolt
strumentale, la precisa individuazione del deficit
e il suo parallelo trattamento pedagogico/abilitativo),consente un intervento "psicoterapico", (in
senso comprensivo) efficace e sp e sso risolutore ,
basato su colloqui diagnostico/terapeutici pi o
meno ripetuti e protratti a seconda dei ca si, che

debbono coinvolgere non solo il soggetto ma anche


i membri esistenzialmente pi significativi della
famiglia e sovente anche gli insegnanti direttam ente implicati .
Sono Le condizioni "psichiatriche " o "disadattiv e " che per 2a Loro acc essibi 2i t terapeuti ca
e
riso2vibi 2it potr ebber o essere indicate come di
2 g r ado
Vi sono altre condizioni psichiatriche non altrett anto bene risolvibili , e in cui l'intervento psicoterapeutico del neuropsichiatra di ba se e d e l l o
operatore psicopedagogico, pu porsi solo degli

scopi pi limitati, anche se di fondamentale importanza per l'aiuto che pu essere fornito ai paz ien t i

A d esempio le nevrosi pi strutturate , c on s i st e mi difensivi pi rad icati e r ig idi, come le anan-

c astiche; certe condizioni affini , c ome l a "malattia dei tics" , certe condizioni prepsicotiche
e psicotiche soprattutto preadolescenziali; certe
situazioni "regressive" pi profonde a nche s e e spresse solo con sintomi di per s a p p a r e n t e m e n te banali, come l 'encopresi; certe difficolt espr e s s i v e
a f o r t e c ondizionamento psicogeno , come
il mutismo psicogeno de ll 'et scolare o l a b a l b u zie grave dell'et giovanile; certe gra.'i carenze
di personalit o situazioni conflittuali profonde strettamente connesse con una d inam ica intrafamiliare abnorme (anche se in apparenza formalmente corretta), c ome q u e l l e c h e s o t t e n d o n o
l e
anoressie mentali delle adolescenti, i comportam enti atipici e dissociali ricorrenti , e t c .
In queste condizioni spesso richiesto un interv ent o i n r ap p o r t o a contingenti situazioni
di

crisi (di ansia, di aggressivit, di depressione,


sintomatologia speci f i c a ,
etc.), che possono essere il pi delle v o l t e r i di accentuazione della

solte con provvedimenti contingenti (medici specialistici e colloquiali, talora c o l t e mp o r a n e o


allontanamento dell 'abituale ambiente di vi ta e
comunque dalle persone pi strettamente c oi n v o l te nella dinamica conflittuale). Ma trattasi di
soluzioni temporanee , che non modificano sostanz ialmente la condizione di fon d o .

Sarebbe qui necessaria la presa in c ari c o p s i c o terapeutica a lungo termine sia del soggetto che
della famiglia, da parte di terapisti specificam ente preparati , m edici e non me d ic i , a i q u a l i v a
lasciata la responsabilit di esprimersi sia sot to l'.aspetto tecnico che sotto quello prognostico
S ono 2 e c o n d i z i o n i p s i c h i a t r i c h e che pe r 2 a 2 o r o
acce s s i b i 2 i t a 2.2a ter apia s o2 o c o n t i n g e n t e
o

parzia2e, potr emmo de finir e di l' grado.

Esi s t o n o
i n r i n e c ona z zz,ont p s z c h t a t r i c h e che p o tr emmo definir e di 8' gr ado, per le quali occorr e b e n i n t e so svolgere compiti diagnostici e terapeutici "medici" ed esprimere utilmente interpreZ10

t azioni dinamiche e or ientamenti adattivi ,


che
tuttavia sarebbero per se st e ssi del tutto in sufficienti. Sono le cond izioni che si possono tipicamente esemplificare nelle destrutturazioni psicotiche pi gravi, ma an che in determinate gravi
carenze strutturali della personalit , o n e l l e
gravi e poco reversibili anomalie del nucleo familiare, soprattutto se hanno agito a lungo fin da i
primi anni di v i t a .
T ali c o n d i z i on i
richiedono essenzialmente un
intervento propriamente psicoterapeutico (si potrebbe forse meglio dire in senso " s o s t i t u t i v o " e
"ricostruttivo") di tutto l 'ambiente di vita de l
soggetto, nei suoi diversi momenti e poli re lazionali, in modo continuativo e un i t a r i o . C i n o n
possibile se non in sp ec ifiche strutture " i n termedie" (non istituzionali, sovente non s ol o a mbulatoriali) "aperte", ma seriamente orientate sul
piano tecnico, organizzate in modo po lidimension ale, condotte da quipes poliprofessionali .
Di
t ali strutture intermedie , (il cui compito co munque molto arduo ), v i gr av e c ar en z a .
E' pertanto importante sollecitare e promuovere

la formazione di tali strutture intermedie come


certe comunit terapeutiche e in generale centri diurni ad orientamento psicoterapeutico .
Resta infine da aggiungere che vi un a l t r o v a s t o c a mp o i n cu i l a d i men s i on e "psicoterapeutica" si deve realizzare: quello delle condision i di

deficit

o r gani cament e c o n d i z i o n a t e

(menta-

Zi, motorie, sensoriaZi) in cui iZ principaZ e


probZema cZinico so Zo apparentemente queZZo
bioZogico e somato/neuroZogico, che v a p er o , ov v iamente, adeguatamente affrontato) , ma s o p r a t -

tutto

qu e 2 2 o a d a t t i v o .

Tali condizioni comportano sempre problem i


di
sviluppo strumentale (int.ellettivo, prattognosi-

co, motorico) e di sviluppo emozionale, oltre al


rischio di involuzioni psicodinamiche r eat t i v e .
Comportano anche sempre il problema del rapporto, sovente assai difficile, con la fam iglia, con
la scuola, con i s e r v i zi di rieducazione.

S ono le condizioni che per i lo r o aspetti biologici e somato/neurologici apparentemente preminenti, corrono il ris chio de L L a "oggettivazione",
r i s c h i o c h e d o v r e b b e p e r o e ss e r e
deZ t ut t o
incompatibi Ze con Za funzione e Za f or m a z i o n e d e Z
n eur o p s i c h i a t r a e d eg Zi operatori adeguatamente
orientati.

212

15. L A D I A G NOSTICA NEUROPSICHIATRI CA


ATTRAVERSO IL D ISEGNO

Il disegno rappresenta una att ivit del bambino


l argamente utilizzata anche in campo cl inico .
Dal punto di vista della diagnostica neuropsichiatrica, il disegno infantile pu essere utilizzat o secondo queste fondamentali prospettive :
l. in rapporto aZZa vaZ utazione deZ Zo sviZuppo
m entaZ e g Z o b a Z e ;
2. in r appor to aZZa vaZutazione de ZZo svi Zuppo di
deter m i n a t i se t t o r i d e Z Z 'atti v i t m e n t a Z e
(come i Z set tor e de 22a sp a z i a 2i t e i 2. settor e

deZ.Z.a s omat o g n o s i a ) ;
3. i n r a p p o r t o

a2 2e c aratteristiche de2 2a vit a

psicoaffettiva e ai di namismi emotivi indiviaua 2 i~


4. in rappor to a determinate sindr omi psichiatriche piu specifiche.
1. Ze

c aratteristiche

deZ dis egno infantiZe

in

rappor to a2 lo svi Z.uppo mentaZe.


All'inizio, l'attivit grafica r appr e s e nt a
s emplice traduzione de ll 'attivit motoria .

la

Soltanto verso i 3 anni ha in izio un grafismo mosso dakl'intenzione di simbolizzare gli oggetti
(v.fig. 27). Questa intenzione cond izionata da
taluni elementi : innanzi tutto i 2. gr'afi smo de 2 bambino condizionato dai Zimiti de2 2a sua capacit
di contr o2Zar e Za motr icit de22a mano: nei primi anni di vita persiste una considerevole dismet ria; l a m a e s t ria propriamente motoria co n c ui
viene impegnata e diretta la mat ita, ancora insufficiente.
Da un primo stadio (d e llo scarabocchio e del "gre213

b ui Z Z a g e " ) , s i p a s s a a d u n s acond o s t a d i o,
nel
quale
s o n o p r e f e r ite le forme c i r c o l a r i ,
tracc i a t e n e l se n s o o ra r i o
c on l a mano d e s t r a ,
ed
ant i o r ar i o c on l a m a n o sinistra. Questa preferenza pe r
l e f o r me circolari viene s pi e g a t a
c on l a
maggiore facilit con c ui e s s e v e n g o n o r e a
li z z ate nelle prime fasi di sviluppo de ll 'at.tivit motoria della mano. Secondo Bender nel bambino vi
sarebbe inizialmente anche u n a p r e f e r en z a p er cettiva per la " ge s t a l t " c i r c o l a r e .
Cosi le forme a t e n d e n z a circolare (come quella
o voi d a l e o rotonda e pi ta rdi quella
ral e ) ,
sono inizialmente nettamente preferite.spiIn
s egui t o, diviene possibile il disegno delle forme qua drangolari, delle r ette e degli angol i .
M a o 2 t r e c h e d a l l a sua abiZit psicomotoria,
iZ
grafismo infantile condizionato s opra t t u t t o d a Z
g r a d o d e Z L o s vi Z u p p o mentaZe globaZmente intaso;
cio da Z Z a r i c c h ez z a d a ZZ e n o z i o n i c h e
egZi p o ssiede, e daZ grado di strutturaziona da Z Za parcezioni c h e

E' per
croni sm o

egli

s a c og Z i e r e e r a p p r e s e n t a r si .

d a notare che nel bambino vi u n a si n f r a l a capacit percettiva, quella rap -

presentativa e quella di riproduzione grafica.


cVeZZo sviZuppo psicoZogico deZ bambino

cio

la

capaci t di r appr e s e n t a zi ona a s s a i pi ta r diva


d eZ Za cap aci t di p e r c e z i o n e ; e Z a c a p a c i t d i
tr aduzi one gr afi ca de Z Ze r appr esenta z i o n i m e n t a Z i
a n c o r a pi t a r di v a .

I primi tentativi di disegno hanno c osi b i s o g n o


non s o l o d e l p o ss e s so nozionistico delle figurazioni da tradurre graficamente ,
ma an ch e d i un
a ppoggi o v e r b a Z e cont e m p o r a n e o : i l b a m b i n o
ha
bisogno cio di denominare gli oggetti che
rappresenta nel suo disegno : la c onos c e n z a
v er b a l e
p recede, trascina, guida il disegno ; i s e g n i
grafici che il bambino denomina verbalmente nel
momento s t e s s o c h e l i p r o du c e h an n o cosi. i n i z i a l m ente u n carattere puramente simbolico (ideogrammi), che in parte prescinde dalla somiglianza
e
a ttendibilit della figura disegnata :
c
i

d
i
mo
strato chiaramente dal fatto che u n o st e s s o i d e o -gramma pu simbolizzare volta a volta
r ap p r e s e n 214

tazioni diverse (v. fig. 27).


I l numero dei particolari del disegno, va di pa r i passo con l 'aumentare delle conoscenz e
del
b ambino, ed strettamente connesso con la r ic c hezza dei simboli verbali con i qu ali egl i
ri c orda ed enumera tali particolari .

E '1 - p'a s e

ell' ideogramma. Bam b ino


c i r c a S ar, n i . l n
= c asa, col t e t t o
a e s t na :
l a Oor ta , l e
i i n e s t r e ( ov r e n c, = ' a bi t a n t i ) . I n b a "- so : l a
macc h i n a , l un ~a , c on l o . uo t e , l ' a u t i s t a. .
a lt o

"

Su questo fatto si basano taluni tests grafici per


l a valutazione dello sviluppo menta le, tra i qu al i
il pi noto qu e llo di Goodenough, riferito alla
figur a u mana
I particolari di cui si arricchisce il disegno dell a figura umana, si accrescono regolarment e
con
l 'et, e parallelamente allo sviluppo mentale .
Ma la valutazione del disegno infantile in rapporto allo sviluppo mentale, non si basa soltanto su215

gli elementi di ordine quantitativo, m a anche s u l le car at teri stiche qua2itative.


I n u n c er t o stadio della evoluzione psicologica
del fanciullo, gi posseduta la capacit di riconoscimento percettivo e la nozione verbale degl i
oggetti, ma non a nc or a r ag g i u n t a l a c apac i t
della loro rappresentazione analitica e sintetica.
P erci, nel grafismo infantile , mentre vi gi i n izia 2 m e n t e l ' i n d i c a z i o n e "enumei'ativau deqZi ocfpetti e dei Zoro particolari, manca anc or a l a capacit di riprodurre il modello fedelmente ,
suo " t u t t o strutturato" e nei rapporti delle nel
sue
parti. Ci dovuto al fatto che la modalit percettiv a e r a p p r e s e n t a t i v a d e 2 b a m l i n o i m p r o n t a t a a du e c a r a t t e r i s t i c h e t r a l o r o a pp a r e n t e m e nt e

opposte:

sincretica, (ci o ha tendenza a c o g l i e-

re solo l'insieme globale trascurando le parti);


ma, al contrario, so vente a nche f r a m m e n t a r i a
( ci o h a t en d e n z a a d isolare alcuni particolari ,
trascurando lrinsieme ).

P er s p i e g a . e q u e s t o fatto, apparentemente antinomi co,


una 1nter essante ipotesi e stata formulata dal ?'.eili, i sp i r a t a a l l e con c e z i o n i " ge staltiste": la forma (o "gcstalt") di ur. a ssi eme , e
contrapposta alla
sua st r u t t u r a ( o articolazione delle sue paz'ti)

L a f o rma puo e s s e r e semplice (c o me un ce nchio, un quadr ato) o complicata (ad esempio una figura geometrice. composta) .

Anche l a

s t r u t t u r a p u o e s s er e sempli c e o c o mplessa; pu o i n o l r r e

esse-

re fo r t e s e l e p ant i son o de t e r m i n a t e i nn a r . z 1 r u t t o
d all ' i ns i e m e di
c ui : a r n o p a n t e i n s e p a n a b i l m e n t c , o debole, s e s i po s s o no d i s t i n g u e r e
diverse panti t. a. loro r cl e t i v a r,.er.te i n d i p ender t i ,
e c?:e possono essere iacilmer.tc isolate dall' ir.sieme, e che p o s s o n o
r eggers i
1n modo
rel at i v a mer,te autor.omo.

Il ba mbino v e c n ebbe in r .".odosrncr e t i c o u n a f i g u r a q u a r d o l a su a f o r m a


e sempl' c e e l a s u e. s r r u t t u r a p o c o complicara e forte.
La vedr ebbe i r v e c e i r . m o do frammentario cuando l' irsieme (cosi come lo
r eal 1 z z a l ' a d u l t o ) r . o r . h a signiiicato per lul,
mentre n e h a r r:o a s s ai
c i p 1 u 1 s e r p l i c i det t a g l i .
Il c i s e g n o s e n e bbe cosi sir;cretico, se la forma da copia;e
e mol t o
s emplice ; s a " e b b e i r .:vece f r a r m en t a r i o ( c o n p a r t i co l a r i en u m er at i e gi u s rapposti ) q u a n d o l ' i n s i e m e d a copiare ?:a fowa e stnutruna corplesse.

Sempre sul piano qualitativo, il disegno infantile resta improntato per lungo tempo
a que ldi
l e c"r
a earat teristiche definite da Luquet col termine
lismo intellettivo". Per lungo tempo il di s egno
216

resta soggettivo'. il bambino non cerca di rappresentare il modello come esso og gettivamente, ma
rappresenta solo ci che egli sa di q u eL mode L L o,
o ci che in esso ha p i "s e ns o" per 7.ui, o c i
che comunque Lo interessa o Lo co 2pisce di p i .
Vedremo come questo particolare abbia importanza
p er c o n s e n t i r e l a "proiettivit" affettiva ,
di
c ui cosi ricco il d i segno infantile .
Dal realismo intellettivo il bambino pa ssa progressivamente al re al ismo visivo, i n c ui la rap-

p resentazione degli oggetti nel disegno p r o gressivamente meno soggettiva e meno arbitraria,
e sempre pi fedele al modello , ma i n
t al
mo d o
anche pi convenzionale e qu indi me no p r o i ettiva.
Sia
sia
ment e

2 ' a sp e t t o quantitativo de2 disegno infantile


7. ' a s p e t t o qualitativo, pr ocedono para27elaal Lo

s v i luppo i n t e 7 2etti vo ,

secondo

ta p p e

r eg o l a r i e r e 2ativamente precise. I ritardi intellettivi si esprimono cosi anche in r itardi


nella evoluzi one del disegno, sia nei suoi elementi quantit ativi, sia nei suoi aspetti qualit at i v i .
Il ritardo o il d i fetto del disegno pu es sere
dunque espressione di ritardo o di d i fetto ment al e .

Bisogna per aggiungere che il disegno dei bambini difettivi mentali (con et mentale in ritardo su quella cronologica) , n on p a r a g o n a b i l e
a quello di bamb ini pi giovani, cio normalmente sviluppati sul piano mentale. E' infatti pi
disarmonico, e riflette la persistenza di auto-

matismi, di temi ripetitivi; la figurazione .


m eno varia, pi stereotipata .
2. Le caratteristiche del disegno infantile in
r appor to a7 lo sviluppo de2 pensi er o spa z i a 7.e e de 7 7 a som a t o g n o s i a .
Nel contesto dello sviluppo mentale globale, assumono particolare importanza i rapporti del disegno i n f a n t i Le co n

7 o sv i 7 u p p o g e n e t i c o d i d e -

terminate funzioni neuropsicologiche,


a. il pensiero spaziale;

c ome:

b, La somatognosia.
217

A . I l d i s eg n o n el b a m b i n o rispet ta i r appor ti spaz iaZi ,


m ano a m a n o c he n e a c q ui s i s c e l e
c apac i t
p er c e t t i v e e rappresentative: passa progressivamente d a Z 2 o spazio p u r a m e n t e t o p o Z o g i c o
a queZZo
" euc L i d e o " ,
e pi tardi raggiunge la "pr ospettiva" che comporta il rispetto di uno
spazio "ogg et t i v o " e " c a t e g o r i a l e " .
Nel disegno infantile, i rapporti tra le var ie
parti delle figure sono inizialmente
n on a r t i c o lati: i particolari sono
semplicemente giustapposti, Solo in seguito {verso i 4/6 anni) i rapporti spaziali tra le varie parti della figura diventano pi attendibili; restano per rapporti di
t i p o " t o p o l o g i c o " : cio rapporti spaziali di vi c i n a n z a , d i o r d i n e e di successione, di separazio
ne, di posizione interna e d e s t e r n a ,
etc .

Pi tardi ancora {dagli 8 anni in poi) la comparsa dei rapporti spaziali di tipo
eulcle
l i deo "
{cio il rispetto delle dimensioni e "de
s t a n z e reciproche, il rispetto degli angoli, di
delle rette, la r appresentazione della prospettiva) .
Mentre il disegno c omin c i a
arricchirsi
di fattori "euclidei", i rapporti ad
topologici
si precisano sempre meglio , e sono sempre pi fedeli al
model l o : nel suo disegno il bambino pa ssa prog re s s i v a m e n t e a sempre pi corretti rapporti di

d imensi o n e e reciprocit tra le parti; diviene

p ro g r e s s i v a m e n t e sempre meglio
c apacecurvature
d i r i spe,t tare le misure delle distanze, delle

degli angoli.
Ha molta importanza per la
r e t t a r appr e s e nguetazione grafica, la nozione dic ororizzon+aZi+.
sta n e l l o sviluppo genetico del pensiero
s paz i a le infantile viene r ag g i u n t a
v
ers
o
g
l
i
8
/
10 an ni, come si gi visto
a
proposito
delle
funz ioni "pratto/gnosiche" {v . figg .
ZO, 2 1 ,
ZZ) .
Orb e n e ,
i n sogge t t i
c on s vi Z u p p o ment a L e p Zo b a Ze
neZLa n orma, v i p u o e s se r e
uno speci fico ri tardo
e u n a specifica insufficienza
ne ZZ ' evoZ uzi o ne d e Z
p en s i e r o spaziaZe. Tali soggetti, pur
c on s v i l i i p po intellettivo normale, possono presentare
un
cons i d e r e v o l e r i t a r d o o una considerevole defic i e n z a i n q u e st o set t o r e ,
r i t ar d o o de f i c i e n z a
218

che si ripercuotono in varl settori de ll 'adattamento, e che si man i festano anche ed anzi elettiv amente attraverso il di segno .
Si possono cosi avere ritardi ed errori cospicui
nel raggiungimento della nozione di or izzontalit n e l l a "prova della bottiglia". Altre prove d i
disegno, come il test di Bender ne l l 'adattamento Santucci, hanno lo scopo di va lutare gli er sogrori di strutturazione spaziale in quest i

getti con disturbi nella organizzazione percettivo/gnosica e rappresentativa dello spazio (v.fig.
28).
B ambino a .

6,9

Q.I 99
Livello raggiunto inf. a. 6

saabfna ., 7,8

o.z.ez
Littllo ragcluato iaf. a. a

F ig .

g B Ne1 t e s t d i Be n de r mo d a fi c a t o Sa n t u c c I > in d a g i ne s ulla rap p r e s e n t a z i o n e v 1suo / g r a f . i c a d e l l a


sp azi al it .e fondata sull a v a l u t a z 1 o ne de gl i an go 1 1, de l l < o r i en t ame n t o a s s o l u t o e r e l a t i v o d e l l e f igure, de ll e l o r o 1 m e ns1on i
r e l a t 1ve , el l a
po s izione relativa d e g l i e lemen t i , e t c . , s e c o n d o
un a t a r a t u r a c h e v a d ai 6 a 1 1 4 a n n 1 . N ei d u e c a si e sempl i f 1 c a t 1 (A e B) s 1 r i sc o n t r a una s en s ibi l e 1 n s u f f i c i e n z a.

219

Nella esecuzione di questo te st, la


" ge s t a l t " com
plessiva delle configurazioni geometriche da
riprodursi rispettata , ma il loro
orientamento
ciproco e le misure intrinseche delle dimensioniredegli angoli, delle c ur v a t u r e
etc., sono insufficienti rispetto allo standard per
la rispettiva
e t .
B. Aei disegni infanti Zi Za c ap a c i t d i r a p p r e s e n
tare certe figure, come ad esempio Za figura
umana, si sviluppa in r app o r t o p r op or z i on a l e
a
l
gr a do di acquisizione de LZa r i s p e t t i l r a
"
gnosi
a
"
.
'
nel
caso specifico della "somatognosia",
c
he
i
n
i
z
i
a a
s trutturarsi verso i 4/5 ann i ,
e
s
i
p
r
e
c
i
s
a
in
tutti i suoi elementi solo
v erso gli 8/9 anni (v .
f i g . 2 9 ).

lI'

F ig .

220

g9 L a r ap p r e s e n t a z i on e
d ella figura umana
p r oced e
parallelamen te all a
a c qu f . s i z i o n e d e l l a g n o
sia
c orp o r e a ,
s eco n d o mcd e l l 1 s t e r e o t i p 1
di
t a l u n e e t a ( c e f a l o i 'd e a 5 a n n i , ov o i d et i p l c
a 6 iv ann 1, e t c . ) . A n c h e qu i l a n o z i o n e
v e r b a l e de l l e
p a r t i c o r p o r e e f a d a s upp o r t o al l a
r app r e s entaz 1on e e a l l a f i g u r a z i
one g r a i i c a . I l t e s t
d1
Goodenough s i b a sa su 1 n u m e r o
d egl i
el emen t l r ap p re s e n t a t i . Ma pe r
l >i n d a g i n e
s ull a s o m a t ogno s ia
s ono a n c h e 1mpor t a n t i Ia loro posizione,
l e loro
di me n s i o n i r i s p e t t i v e
la loro completezza
la
l o r o s i m m e tr i a , e t c .

I l disegno della figura umana , anche in soggetti


con sviluppo mentale globale normale, (almeno nel-

la indicazione del Q.I.) pu quindi dimostrare r i tardi o imperfezioni di quella funzione r e l a t i v a m ente specifica che la gn o sia corporea .
Un e s e mpi o s i p u av e r e nella rappresentazione
della figura umana, in soggetti affetti sin dalle
prime epoche della vita, da paralisi di un segmento corporeo, nei qua li, come ormai largamente noto, la somatognosia e la r ap p r e s e n t a z i on e
mentale del corpo (la "body image") imperfetta
e r i t a r d at a .
Nei casi di emiparesi connata'Le, ad esempio, gli
arti paretici,- sono " se n t i t i " so g g et t i v am e n t e e
riprodotti graficamente atrofici e di importanza
molto ridotta rispetto a i controlaterali .
E' necessar1o p er o f a r e att en z i on e a
r lir e u n f at t O r e p u r e ment e e eeCut i V O ,

foglio e della pos1zionre in c ui 1 1

dei p o s si b i l i
1 n r eppc r t O

er ro r 1: p u o i n t er v e -

e l l e d i me r r e i c n i

d i s e gn o e s tat o i n i z i at o . I l

dei.

t a. : b 1 -

f ogl i o

n o cn e 1 n i z i a . 1 1 d i s e g n o d e l l a f 1 gu r a u m a r.a i n u n a p o s 1 z i o n e d e l
a r a g g i r n g en on cen t r a l e , p u o allungare gli ar ti del s uo pup a zz o s i n o
r e i m a r g i n i d e l f ogl i o.
V i sono i n o l, tre d e t e r mi n at i s t e r e o t i p i d i cer t i d i se g n i , cbe r e n dono
et~' ad esempio in
r i p r o d u r s 1 i n t u t t i 1 so gg e t t i i n rapporto slla loro
e rapsvi
l
u
p
p
o
i
n
f
a
nt
i
l
e
,
l
e,
f
i
g u ra u r . a r a
un determinato stadio dello
"Ceial
O
1
de
"
P
O
1
r
u
el
l O
rue11O
PreSentata SeCOndO SpeC1f1Ci rOdelli:
( v. f i ~
r sol o m o l t o t a r d i d i p r o i l o ) .

" ovoid a l e "


~
W

e s e m pr e d i f ac c i a ;

3. Car a tteris t i c h e

cLe2 dise gn o

i n f a n t i 2e in r ap-

por to, ai dinamismi emoti ui . "Pr oi et ti ui t ".


guesto l 'aspetto nel quale .i.l disegno infantile
pi conosciuto e pi d i f fusamente ut ilizzato .
Determinati caratteri generali del disegno infantile (come la forma, lo stile grafico, i colori
preferiti), vengono direttamente c onne ss i c on i l
temperamento emotivo o con lo stato affettivo .
Cosi l'uso delle Linee rette e degli ango2i es pri
merebbe l'aggressivit; mentre le 2inee c ur u e , e sprimerebbero piuttosto piuttosto la flessibilit del carattere, la ricerca de ll 'approvazione
I
degli adulti, la dolcezza e l a so c i ev o l e z z a ,
7Z1

tratti ed i contorni marcati sarebbero


e spres s i o ne di
s tenia e d i s i curezza , mentre i tratti
ed
i contorni incerti ed imprecisi sarebbero
espress ione di insicurezza .
I co7orz tenui, in particolare l' arancione,
e spr i m erebb e r o uno s t a t o emotivo tranquillo
e
d
i
s
t
es o ,
mentre il nero esprimerebbe l'ansia,
e i
c ol or i
s cur i
i n g en e r a l e ( br u n o ,
violetto) esprimerebber o l a t e n d e n z a alla depressione. Al verde verrebbe attribuito un r appor t o
contro la disciplina, il rossocon u n a p r o t e st a
s ar e b b e s imbo l o
vitalit, e tc .
di
Nella valutazione di tali elementi necessario
p er r i c o r d a r e che durante il procedere del suo
sviluppo psichico il bambino manifesta (per cosi
d i r e "fisiologicamente") determinate preferenze
verso certi colori, legate
a determinte et.
L ' evoluzI on e d e l l a p e r c e z i on e c r o mat i c a
s egui r e b b e infatti regole abb astan~a ur.i f o r m i , e ne l l e d i ve r s e
eta verrebbe data. la preferenza ad
un colore determir ato: a se1 enni d o mi n e r ebbero,
n l l ' o r d i n e , 1 1 r o s s o ,
l ' azzur r o , I l m a r r o r,e; a s e t t e enni dominerebbe Il marrone,
i
I l r ; e r o : a qu e s t a e ta 11 b a r b i n o p r e f e r i s c e d i s e g n ar e a m a t i ta aott(poa sasnanggio cal mondo del colore a quello delle. forma, Luquet) :
l a f o rma c I v i e ne el emento essenziale del disegno,
mentre 1 1 c o l o r e n e d i v i e n e e l e m ento a c c e ssor i o . A nove annI precomina, il giallo,
mentr e c o m p ar e i l v i ol a.
A di ec i a n r , i i l oom i n i o . e d e l v er d e .

Anche se i suddetti elementi "espressivi" del disegno infantile, n ei l or o


rapporti con gli stati af
f e t t i v i , sono ricchi di suggestione
, e tal or a
r eal mente convincenti , e t a l o r a
suffragati da ampi studi statistici, v a p e r anche
r i l ev at o
he i n pru
clinica necessario interpretarli con cmolta
sede
d enza .
Forse pi attendibili dei suddetti elementi del disegno, (detti "espressivi"),
propriamente definibili come sono gli elementi pi
:
cio
quelli r appr esentativz' e n a l " r a"proiettivi"
t f,v i .
S u qu e s t o aspetto del disegno infantile
s i h a n nno
obasi scientificamente pi comprovate; e talune
zioni, in parte gi ricordate ,
genetica del pensiero infantile ,sul l a p r o g r e s s i on e
s ul l adi prappresenr o gr e s s i o n e d e l l e sue capacit di percezione,
222

t azione mentale e di f igurazione grafica , c i r en dono ragione di questa caratteristica proiettiva


del disegno infantile , nei suoi aspetti rappres entativi e narrativ i .
Infatti pe rch i 2 bambino ha anc o r a u n a d e b o 2 e
capacit di rappresentazione obbiettiva, c he g 2 i
e2ementi rappr esentativi e pr oi ettivi de2 suo disegno a c q u i s t a n o
t a n t a pr e gnan z a " sogg e t t i v a " .
N on a v e n d o a d e se m p i o ancora una completa formazione della gnosia corpore a ( c i o ' n o n p o s s e d endo
ancor a u n a r ap p r e s e n t a z i o n e nozionalmente esatta
e v a l i d a "categorialmente" del corpo), il bambiil
no pi facilmente rappresenta graficamente
c
ome
ec orpo ( i l suo e quello degli altri) cosi.
gli
st e s so l o v iv e e l o e sp e r i sc e .
deNon a v e n d o a n c o r a acquisito la capacit di
u
no
spascri v e r e l e pr op r i e rappresentazioni in
"
euc
l
i
d
e
o
"
)
,
i
r ap zi o "categoriale" (uno spazio
cui
egli
colloca
gli
ogporti spaziali secondo
getti (rapporti "topologici") saranno a ssa i p i
facilmente influenzati dalla pregnanza di "senso
che hanno per lui i v ari particolari degli oggetti e delle persone c he r a p p r e s e n t a , e l a l o r o v i c i n a n z a o l on t a n a n z a r e c i p r o c h e .
Il prodotto del suo grafismo risulta cosi. un comp romess o d i t r e elementi:
a . i l l i v e l l o d e l l a sua capacit propriamente psicomotoria di disegnare ;
b . l a p a r z i a l e ed imperfetta rappresentazione noz ionale che egli ha de gli oggetti ;
g li
c. il modo in cui egli vive affettivamente
r
ap
p
r
e
s
e
n
t
a
,
c i o
oggetti e le sit.uazioni che

il "senso" che essi hanno per lui.


Giunti
a l l ' a d o lescenza , si acquisiscono paramet ri obiettivi pi rigorosi , sia nella figurazione spaziale, sia nella r ap p r e s e n t a z i on e n oz i o n a le degli oggetti; e la loro figurazione grafica
e
diviene cosi meno soggettiva, pi controllata
p i a d e r e n t e a modelli anonimi e convenzionali .
L'et pi "proiettiva" del disegno infantile quindi quella che va da i 6/7 sino a i 1 Z / 1 3 an n i .
ZZ3

Per e s p l o r a r e l a vita affettiva del bambino a t t r a verso il disegno, si applicano t eaniehe diverse,
sia basate sul disegno a tema libero , s i a b a s a t e
s ul d i se g n o a tema determinato. Tra queste ultime, ve ne sono alcune particolarmente n ot e ,
c he
sono state oggetto di numerosi studi e di d iver si
tentativi di codificazione, in genere ispirati
pi o meno direttamente alla teoria psicanalitica: come il disegno de2 2 ' aZZpero (o test di Koch)
e il disegno de 2 2a famigZ ia, il quale ultimo
forse quello oggi pi comunemente utilizzato nell a pratica pedopsichiatrica (v. fig, 30) ,
I.a I a mi g l i a i n f a t t i puo e ssere c o n s i d e r a t a u n c a mpo e l e t t i v o d i i n t en s e
c inami ch e a f f e t t i v e C e l b a m b I n o , a n c o r a n e l l ' e t a scolare, cioe nell' epoc a I n c u i 1 1 CI s e g n o e t i p i c e m e n t e "proiettivo".
Sono valid1, a proposito Cl questo test, t utt e l e no r m e c h e v a l g o n o anc he per g l i al t r 1 t es t s p r o i et t i v i i n gen e r a l e ; oltre che 1 dati obiettivi che esso forni sce, henno valore 11 modo ir; cui viene somministrato,
Il mo 'o, l' or d i n e ,
1 1 t e. . p o , 1 commenti v e r b al i c o n c u l I l di s eg n o v i e ne e ff e t t u a t o , l e sp i eg a z i o n i c h e I l bam b i n o f o r ni s c e d e l l e p r o p ri e r i sposte o delle proprie rappresentazioni graficl e, etc .
Come per tutti gli al tri tests proiettivi, la, sua interpretazione con'L
serva un largo margIne d1 soggettivIta, e 1 d at i
c h e I or n i s c e v a nn o a c -

c ol ti
p or t a t i

c o n mol t a c a u t e l a , r o n c o n s i d er a t i I n s e n s o a ssolu t o ,

s e mpr e r a p -

a l l a sp e c i i i c a eI t u a z i o n e c l i n I c a i n d i v i du a l e .

Hanno si g n i f i c at i v i t e . i r ap p o r t i sp az i a l i t r a i v ar i p er so n a g g i , l e l or o r i s p e t t i v e d i m e n s i o n i e 1 l or o at t eg g i a m en t i , che ri flettono Il modo


i n cu i i l bam b i n o "sente" la loro importanza e i loro r ec i p r o c i r ap p o r t i
a i fe t t I v 1 ; l e om i s s i o n i di per s o n a g g 1 o l e l o r o m u ti l az i o n 1 , che ri flett ono Ce i s e n t i m e n t i f ru s t r a t i v i s e 11 b a m b i n o s1 identi fica con il per
sonaggIo assente o mutilato, o ei sentimenti aggressiv1 se, a l c o n t r a -

rio, 11 bambino Cesigna rcl personaggIo mutilato un proprio antagonIsta,


( co..e a d e s e mpI o a c c a d e r o l t o f r e q u e n t e ment e n e i co n f r o n t i d el f r a t e l l i n o, i n b a m b i n 1 c h e c e s i d e r e b b er o e s s e r e 1 1 g l i u n i c i ) ; l' Impor tanga non
s.lo cei. pcrsonaggI assenti, ma anche di quellI aggiunti, con 1 quali
facilmente 11 soggetto si icentiiica, specialmente quando li rappresen-

t a I n P i a n 1 s p a z i a l i Pr i v i l egi a t i

o I n r uo l i di Pr es t i gi o , etc.

Nell'analisi del disegno della famiglia qu indi ne


c ess a r i o t en er conto dell'oldine progressivo nel
quale i personaggi vengono disegnati; della presenza d i
un p er son a g g i o con valore di oe nti"o e mot i v o
del disegno; di altre eventuali vaZorizzazioni o
svaZutazioni c he il paz iente pu ope rare pi o me no inconsciamente a ca r i c o d i que s t o o quel famil iare, ponendolo in po s izioni privilegiate o in fe riorizzanti, a r r i c c h e n d o l o o privandolo di parti224

3 0 Banbino di ann 1 B e 1 0 m e s i ; famiglia composta da


m adre t i r a n n I c a e a g g r e s s i v a , p a d r e d e b o l e , b a m bIno frustrato, con s e n t Im enti abbandon ic I.
La
p rogressione d e l l a c o n o s c e n z a n o z i o n a l e d el l o
schema corporeo e qu i gi a a v a n z a t a; 1 1 livello d 1
maturita del pensiero. spaziale (valutato i n q u e s to s o g g e t t o

d I s e gn i

c o n g l i s p e c i f i c i t e s t s e c on

a t em a e m o ti v a m e n t e n eut r o )

ha gi a

al t r i

r a g-

g i u n t o v a l i d 1 p a r ame t r i e u c l i d e i . Ma s i a i l
r i s petTo d e ll a s o m a t o g n o s I a , s i a q u e l l o e1 r a p p o r t i eu c l i d e i ( d i men s i o n i r e c I p r oc h e d el l e f i gu r e ,
r appo rt i f r a l e l o r o p a r t i , e t c . ) n e l
d i se g n o

della famiglIa vengono subordinati alla pregnanza " p r o i e t t i v a " d i c i o 'che v i e n e r a pp r e s e n t a t o :


l a madre p r e d o m I na , a n c h e c o m e imen s i o n i , s u l l e
altre figure; le sue braccia si allungano, smisur at e

e mi n a c c i o s e ;

11

t i l a t 1 d el l e b r a c c I a ;
pi ccioli to.

b a mb i n o e

i l

p a d r e s o n o mu -

1 1 p a dr e . e n o t ev ol m e n t e r l m

2Z5

colari; della maggior o minor co e sione dei rapporfra i personaggi; della dimenticanza di per so-

naggi estranei alla famiglia; ed infine della eventuale presenza di uno sf ondo e di u na d i namica
che rivestono quasi sempre un pa rticolare signific ato emotivo e pro iettivo .
T alune d i

q u e s t e s i t u a z i on l s o n o e s empli f i c a t e n e l l e 1 1 ~ u s t r a z i o n i .

B isogna per o r i c o r d a r e c h e s o v e n t e i l di s eg n o d e l l a fa m i g l i a n o n p r o i e r ,
t a a f f a t t o d e i con f l i t t i i ndi v i du a l i , ma r i spe c c h i a u n "modello~~ di famigl i a ,
s r e r e o t 1 p a t o , g i a s t a b il i t o n el l a i i gur a z 1 on e n o z i o n l s t l c a e
nella rappresentazione del bambino.

Q uesto i n c o nvcni e nt e
disegno sul tema " la
nimo "una f a mi g l i a "
segni, come diversi

p u o e s s er e i n p a r t e o v v 1 at o c o l f ar p r e c e d er e 9 1
mi a f a m i g li a " qu e l l o su l t em a p i u ge n e r i c o e a n o e an n o t a n d o l e e v e n t u a l i di i f er e n z e t r a i du e

Autori propongono.

R esta comunque d i i i i ci l e di s t i n g u e r e c i o c h e . e d o v u t o a l l a s e m p l i c e e v ocazione d i si tu a z 1 on f f a m i li a r i ba n a l i , da c i o c he e s p r i m e u n v i s s u t o


p iu o m en o c o n f l i t r ua l e ; e i n qu es t o u l t i m o c a s o , q u a li s i a n o 1 t er m i n i
del conflitto: se ad esempio la famiglia che il bambino " proi e t t a " n e l
suo disegno, s1a la famiglia come la conosce, o come la desidera, o cor

me la teme'
,e quando esclude un personaggio, se sia perche lo vede o lo
sente escluso, o se lo desidera escluso, e v i a d i c e n d o .

E' ammesso inoltre comunemente che il significato dei contenuti e in


r apport o a co n f l i t t i v i s su t i c on s a p e v o l m e n t e e con t 1 n g e n t emente , e n o n
h a r ap p o r t i
c o n si t u az i o n i c o nf l i t t ua l i i n co n s c i e , p i u pr o f o n d e e ra d i cate.

Nonostant e t u t t e q u e s t e e d a l t r e obi ez i o n i , e t u t t i qu es t i ed al t r i l i miti, il disegno della i amiglia puo essere cons1derato un utile e r ap ido mezzo pe r a v v i c i n a r s i a l p r ob l e m i a f ' f e t t i v i del ba m b i no ; s o p r a t t u t to utile nel contesto di un rapido contatto ambulatoriale.

Notevole valore proiettivo possono per avere anche


i semplici disegni a tema libero, che solitamente
il bambino in et scolare produce volentieri e spon
t an eamen t e .
4. Le carattez istiche de L disegno infanti7e in i apporto a sindromi psi chiatri che pi specifiche.
Oltre che avere caratteristiche genericamente
"proiettive", il disegno infantile pu anche a ver e
caratteristiche relativamente specifiche, in za ppor to a determinate sindr omi psichiatr iche.
Si possono dare esempi di di segni corrispondenti
a stati ansiosi, a stati depressivi, a stati di
22

eccitamento, a condizioni anancastiche, a condiz ioni epilettiche, etc .


Naturalmente i rapporti che si po ssono stabilire
tra disegno e situazioni psicopatologiche, specie quelle di ordine affettivo, fanno sempre capo ad una interpretazione in gran parte soggettiva; e comunque ogni disegno legato ta lora in
maniera molto coerente ad uno st ile di personal it prettamente individuale; e i rapport i
che
si possono cogliere tra un dato d isegno ed una
data personalit, sono convincenti soltanto quando si abbia una conoscenza diretta della persona
specifica, e della sua situazione caratterologic a ed affettiva .
Esistono per delle situazioni psicopatologiche
che sono relativamente privilegiate, e nelle qual i il disegno pu avere caratteristiche d i
maggiore obiettivit. Ci vero ad esempio per le
sindromi ossessivojananaasticha, (in cui i d i s eg ni hanno caratteristiche eccessivamente nitide ,
precise, ordinate, fredde), per le sindromi ps icotiche, n elle quali il disegno rispecchia f e delmente i caratteri disorganizzati, discordanti, bizzarri e stereotipati dell 'attivit mentale; e nelle quali possono essere seguite con relativa fedelt le varie fasi della condizione morbosa nei suoi momenti qualitativi diversi, e nelle
sue alternative di peggioramento e di m i g lioramento.

'227

I NDIC E

DEI C A P I T O L I

1. Cenni elementari sulla organizzazione anatomo/funzionale del siste


m a ne r v o s o

pag .

2. Le encefalopatie infantili (o paralisi cerebrali infantili)

21

3. Le epilessie infantili
4. Le insuf f ic ienze intel lett ive
5. Le dis funz ioni prat to/gnosiche
infantili

ff

37

tl

63

11

77

TI

93

v er b a l e

6. I disturbi della funzione

7. Note introduttive alla psichiatria


infantile

107

8. Lo sviluppo emozionale (introduzio


ne allo studio maturazionale della
p er s o n a l i t )

117

9 . L e "caratteropatie". nell'et evol ut i v a

139

10. Le psiconevrosi ne ll 'et evoluti-

va

151

11. La depressione ne ll 'et evolutiva

169

12. Le psicosi ne ll 'et evolutiva

175

13. Il disadattamento scolastico

185

14. Psicoterapia e interventi "adattivl

201

15. La diagnosi neuropsichiatrica at-

traverso il disegno

213

Finito' di-stampat nel'Maggio '-,l980


dal "C entto Stampa -' R ozzno" .

Via Milano '-. '.Rozzno'-(Mi) .

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