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IA aA I B
dispense per corsi extra o paramedici a cura di
maurizio de negri
con la collaborazione di
ciro pisaturo
edvige veneselli
bozzi editore/genova
neuropsichiatria
infantile
dispense per corsi extra o paramedici a cura di
maurizio de negri
con la collaborazione di
Cll G PISB'tUI'G
edvige veneselli
bozzi editore/genova
via cairoli, 2 r.
La Neuropsichiatria
deZ2 'Et Evolutiva
a "multipr of essionaZe".
una
mat e r i
Z e compet e n z e
c on t u r b e
n e c e s s a r i e p er
psichiche,
2a c ur a d e 2. bambi n o
o m o t o r i e , o i n s en s o p i
o g n i m o v i m e n t o c ultu r a L e
e op erativo tr op-
ai
d e ZZe
st r u t t u r e o per ative e
aegZi stes-
op e r a t . r i .
L ' o p e r a p r e zi o sa ed indispensabi Ze degZi Assistenti SociaZi, d egZi psi c o logi non medici, dei
Tecni c i
de ZZa Bi a b i Zi t a zi o n e, d e Zl e Vi gi Za t r i c i d'Znfan zia,
As si stenti Sanitari
e s op r a t u t -
to dei Pedagogisti, deve e s s ere r esa i l pi possibi Ze quaLificata nei suoi c o n t enuti dot tr inadi b as e .
T en e n d o
c on t o di
q u e s t a esig e n z a ,
si
r i t en u t o
e Lement a r e
e d essenzi a 2 e .
c omp2et a r e
c u r a d e L l o s t u d e n t e a mp2ia r e e
mat e r i a
ta2i n o t i z i e , r i c o r r en d o ai t e s t i su 2 2a
r
ap
p
o
r
t
o
a L Le spepi comp2eti e sistematici, in
ci f i c h e e si g e n z e e sotto 2a guida de 2 ri s p e ttivo
i nsegnant e .
Sar
sono
Part e d e i t emi s v o 2t i n e 2 , p r e se n t e t e s t o
(e
dedotti, in modo schematico e sempLi eficato,
sso
s
i
p
r epi a d a t t o ag2i scopi didat tici che
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o
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s
t
i
)
da L
f i g g e s op r a t u t t o p e r '
s eg u e n t e v o L u m e :
5 i. De Xe g r i ,
Genova,
m a r z o 2 98 0
Pro f. Maurizio De Negr i
su o c omples-
(Ad esempio: i -fenomeni psichici possono accompagnarsi ad una f o rte componente neurovegetativa ,
c ome nelle emozioni o n e l l e sindromi psico/somatiche; per contro i fenomeni neurovegetativi possono condizionare lo p s i chismo, come nella neuras tenia, nelle cenestopat ie, ecc .) .
u e in
Cen t r a -
e:
c er v el l o
cervelletto
bul
c he
c ompl e s s i v o
l o spin al e .
T ale distinzione , o l t r e ch e un v a l or e classificat i v o , n e h a anche uno dot trinale e c l i n i c o , p er -
che si ammette che l'ordine in cui sono classif icate le par ti, an c h e gro s s o m o d o l ' o r d i n e
della loro comparsa ne lla st oria filogenetica, e
quindi l'ordine in cu i sono s t ate ac qu i sit e
le
funzioni alle qu ali tali pa rti ri spettivamente so-
n o preposte durante lo sviluppo, sia nella p r o s pettiva filogenetica, sia in qu e lla on togenetica .
A d esempioy nel feto iimano le funzioni nervose sa l o del mielome,sence,faJ,o,,'nel neonato a ltv ell ~ e -
Af urone.
So s t a n z a
b i a n f .a. S o a t a n a
ri i a .
I dendriti s ono nume r osi per ogni neur one ed h a n no importanza per fu n z ioni nu tr itive del coryo c e l lulare e di conne s s xone x ntercellulare.
coce.
m"'
t rasmettere ad a l tri neuroni l 'imyulso nervo so .
I neuroni
,zo dei
r o l u n a m e nt i n e u r it ici ( catene neuronali ).
I collegamenti interneuronici si ch iamano " i n a p s i .
IV
VI
I"lg ,
d1
gem m a z i o n e
s v 1l u pp o .
vcssM24IczzMM
"
'
.'
'
che fu e d
'
"
"
*.
neuronali, e che ha a n c h ' e s sa una s ua a t t z vi t funzionale. La glia e f or mata da c e l l ule di va r io t i po ( c e l l u l e " liali"), in genere mo l to i i cc o le delle cellule " neuron a l i " .
Nel cervello e nel m i d o llo i
se t t o ri dove s i
r ac -
e si raccol ono
sost a n z a
bi anc a ,
La massa cerebrale ri co er ta da un ma n t e l lo d i
sostan z
ri ia
ccr *ec c c zcer brcts~ . Y u c l e i
grzgz
tru t t u r e s ott ocortic ali j.si trovano nelle
ne
Pro on 2. a eg l i em i s f e r i & t zcng
P z de2 2c bca
tronco enceialxco e nel cCc:rvel l e t t o . INce1 midollo
Si s t e m a
n e f ' v o s o c e n t r a l , e (S . 11 .2.".)
Il cervello si
cc72
T a l i fo rm a z i o n i c o m m e s s u r a l i
le
ual
co m e ,un s i s t ema u n i t a r i o .
onde ,
p r o e e o mcodo~
un o~
i na z o rt e o e r e & z aW e ,
de 7 . 2ingu a g g i o ,
ch e co n s e n t o n o
la r ece z i o n e
per cettiva
r ispettive
sedi comprometton o
C>
le
specifiche ~f~unzioni.
L a sostanza bzanca de gli em i sferi fo rm ata da f i bre che mettono in com un i c azione la co rt eccia con
i nuclei grigi sottocorticali e con le a l tre p a r t i del sistema nervo s o .
base
I nuclei grigi sottocorticali o
an li
consistono di ma sse co s t i t ui te pr e v a l e n t e me nte
da sostanz a
r i i a , s i t u a te a l la ba se d e g li e mi sferi (taLami ottici nu c Z e i c a u d a t i, nuc Z ei lentzootarf
etc .), sedi di funzioni com~ l e s se, i n
/
c a s~o rattutto em oziona le. Le l oro l e s ioni p ro yo cano disturbi abba stanza caratteristici soprttutto nel settore mot or io (es. mo v i m e n t i i n v o l o n t a r i
abnormi come z{ueli ~ogd d e t t j
r zz n.maaz' zzsw ,zzzzz'
cKe si manifestan o
d ezt e
'~
i n qu e l l 'ordine di ma 2 attie
particolare
i t al ami o t t ic i. Sono d u e
gr os s i nur an d e i m o r -
nervosz sopra u
e x x m~u l~ j ,
o s e n s itivi giungenti dalla pe-
c ostztuit o d a u n a s e r i e di jraportanti~ ic c p l i n u clei, regolatori di f o ndamentali fun zioni vegeta5 1ve, cme q lla de l sonno e d e l l a v egl i a ,
cTl 'Ta f a me , d e l l a s ete, della temperatura corpor e a ,
etc. Inoltre es so so r a s s i e d e a l '
1~
g~
'
or m a di
u n a " H" ,
d e l l a q u a l e si distinguono
se hanno s e de ) ( v . Tav o l a VI I I , I X, X) .
I ventrieol.i aerabra2i
so no cavi t endocerebrali
l i
s a11
ssi ,
zi sottoaracnoidei (c i o g l i s p a z i , ~anch'
e il
contenen t~
jg po ~ ~ h e c irconda no ,l ' encealo
f
tricoli
l a t e r a l i com un icano col terzo venf:r'icolo
a ~traverso
i "'forami di Monr o" ; il t e rzo v en t r i zc oTo, acqzuzzsua'mz vlta, comunica col' quarto attraverso
I ~" c
ed't to di Silvio"h; il quarto veiitr icolo
comunica'con gli spazi sottoaracnoidei attraver o'"
si n o a
raggiungere gli sp a zi , sottoaracnoidei,, nei
quali viene
rxassorbito,. specie a livello della
m
v ol t a c r nica attraverso le granulazioni del Pac-
).
o lo squilibrio
Sistema nervos o
e r i f erico
midol l o
).
e e
ani
e r i f e r i ci mo-
te a specifici centri.
I nervi periferici comp~ e~ ~ n o
~ ~ j,~ ~ di nercr a n i c i , c h e p r en d on o ori~in~ d i r ettamente da lt r e n " t a d u e ze pg..i ,a,.-,d.i.=~ ~ ~
~ p ,~ ~ y , c h e p r en d o n o o
-
s gzna 1j,.~ . . . r mn ~ sc o n oz, a.,go~mare i ~ e s s i : i l b r a chzalt,, formato dai nervi che innervano l 'arto
sn
r
p eriore; ed il lom b a r e ,ed il sacraQ , f o r m a t zWaz
13
Cenni
Ne~ro so di R e l az ione.
E L A BORAZIONE-- +E f f e r e n z a
i suoi
Riceve cio sti mo li da l l ' esterno m~e dia t
recettivi
,
li
e
l
a
bo
ra n e l
or
anz
afferenziali
(o
~
N el secondo tipo di a t t iv i
Zuzione efferente de lo s t imo lo
un a
re-
I!
14
g ior e
el aborazione.
i l
su o g r a do d i
evoluzione pi alto.
Appartengono al t ipo di a t t i vit r '
, i v ari r~z2aesi, si a en er zo z a tz ( c o r ne al i, Faringei,
a ddominali, cremasterzcx, plantar i , etc . ) ,
si a
~roQandi (b i ci pi tali, tricipitali, radioflessori,
r otulei, ach illei, etc .) , c he s i
pr ov oc an o ab i -
sottocorticale
' det t o
" e~t r a-
~iramidale".
'
Appartengono in f ine al l ' n~tivi~
aE n t
t ut ti gli atti c he vengono compi uti in ~i en a c o s c i e n za e y e r i~m ulso volontgr io . Paradigmaticamente
sono pert"inenza,del sistema motorio detto " gi r a -
m idal e " ,
+
sente l'automatismo della suzione e della deglutizione, mentre gli automatismi nec e ssari pe r
la
l e f un z i oni nervose s i
essere
i n d i c a t i a l cun i in d i spensabili alla comprensione di mo lt i fa tti pato logici, sia ne l l 'amb ito strettamente neurologico, sia an che in qu e l -
lo psichiatrico:
viene acquisita una sempre ma i o re ca acit dieterminato stidilazionare la ris os a a d u n
mo o
a
es . m e n t r e n e l l 'ambito de l l 'attivit
r ~i essa la r i s p o sta ad uno s t im olo im m e d i a ta, nell'ambito de l l 'attivit volontaria la r i -
po) i
la scelta del tipo di risposta e del momento del
la sua effettuazione sono sempre pi su b o rd inat i
a lle condizioni soggettive (o in tern e) , e a l le
ordine superiore che pr e s iedono a l l 'attivit motoria volontar ia; parallelamente, ne l l 'ambito
psichico, un 'attivit di o r d ine "inferiore" (pul
s ionale o istintua le, o em o t iva) en t r o
c er t i
limiti controllata e in ib ita da i l iv e lli neuropsichici superiori, che sottendono la c o s iddett a f u n z i o n e "egologica" (coscienza, consapevolez
za e volontariet)).
v icev e r sa .
o,.nei,n.u,
j,i.
ei .s.o.
.
t f..o.c.o rtica3.i,, sorio normalmente
re~olati
e in g ran yy rt e in'ibiti dai centri su
t
u na L es ione cerebraZe di un
para
Za to
t s i d ei m o vi m e n ti v o Zo n t afi e a u -
s
c
'm
cerue Z m
Zo e sopr at tut to de Z Za cor t eacc~sa
' ooZ~si o n e o a Z t e r asion e d e i m o v i m e n t i
ae L
ha a-
vo Zontari
17
r eL L a t o
2 e,
opp o to
m en t r e i 2
a qu e 2 Lo de 7. 7 a 2 e s i o n e c er ebr a ra-
T avol a
I X , X) .
r i,
au t o ma ti ci
c~ ~ ~ j ;.g
tore
e r i f erico ha anche l a f u n~z o r ~e ~
fico
e a
i ra mu s c o l a re, con la quale s i c o n n e t ~ e, s i a x~ r r i du z i oz ne~de t r ofismo dei muscoli pa"
"
'
"
'
'
er' i c a ., fg,,a.p,ci.d,a.
le
fibr e
e fferenti
ri (o nervi p e riferici
18
cf~l,
l.i si p e r i f
P oich
ed
di
d e i c e n t r i m i d o l la i n cr o -
m o t o ) no n s i
ciano,
la
aral i s i
eri f e r i c
eo
del midollo.
moto r i
a:
'"
II ' '
4 a . Centr a l e
( o :spast i c a )
ce-
r ebr a l e ;
c on a c c e n t u a z i o n e a b n o r m e
riflessi e del tono
dei
k b . P e r i f er i c a
(o flacci da)
l ar e (
e ri e
e) in
t utte le ma lattz.e c e colpxscono i cen tri mo t o r i
del~ml. o~o s p i n a l e e l e f i bre dei ne rvi ve r ~ er ic i a i m
d e r zvano
(tumori m i dollari ,
s to che ne
e
ee
malattie infettiv dl mfcfoTlo come la gi c i t ata
p ol i o m i e l i t e , ma l a t t i e i n f e t t i v e o t o s s i c h e
dei
nervi periferici o neuriti, traumi del m i d o llo o
d ei nervi per iferic i , e tc . ) .
S e la
a r a l i s i i n com l e t a
si def in isce
pa re ei,
Emiplegia (o emiparesi) la
paralisi di tutto un
v
e
t'r"ap'L'eg
(
o
t
t
r
pr s Vj' e l a pa r ~
ax.si
ese w4,. tcs
ee
=
e mi." l eto' .
E
d. MAfaemasae~
20
d, 3,
4) .
( o pa r a -
i ng er i o r i
(v .
TAVOLA I
~~ c P y g
~~
~ II Lggy~~g S CISSURA Dl
~K ~MA. Tiv A
ROLANDO
LOBO
LOBO
PARIETALE
FRONTALE
LOBO
OCCIPITALE
'VK~vp
/j
/. /'
SCISSURA
DI SILVIO
CERVELLE
TTO
LOBO
TEMPORALE
$)P~P
CALCAAINA
/:
/
LOBO
DELL'INSULA
AM~<eA
/
'j
' A/
- /
T AUOLA I I
VENTRICOLI
LATERALI
I I VENTRICOLO
ACQUEDOTT
O
DI SILVIO
IV VENTRICOLO
SOSTANZA
BIANCA
. BULBO
CORTECCIA
VENTRICOLI LATERALI
lil VENTRICOLO
NUCLEl
GRIGI
SOTTOCO
RTICALI
CERVELLE
TTO
BULBO
TAVOLA I I
LOBO
FRONTALE
SCISSURA
INTEREMISFERICA
L080
DELL' INSULA
/
CORTECCIA
NUCLEI GRIGI
SOTTOC
ORTICALI
SOSTANZA
BIANCA
LOBO
PARIETALE
LOBO
OCC IPITA LE
la /
/ /
// i '
RICOSTRUZIONEPLASTICA DEI
NUCLEI DELLA BASE
T AVOLA I U
SPAZI LIQUORALI
GRANLILAZIONI
Dl PACCHIONI
SOTTOAR
ACNOIDEI
(
3
PLESSI
CORIOIDEI
FORAMI Dl
MAGENDIE
TAVOLA V
i/,
'
o'
Q3
' L'
l
SEZIONE FRONTALE
:
RAFFIGURAZIONE SCHEMATICA DEI
CENTRi MOTORI CORTICALI IN
RA PPORTO ALLA COMPLESSITA
DELLA STRUTTURA E DELLA
FUNZIONE ( massimo sviluppo
de> centr> fonator> e
della mano ).
FASCIO
PIRAMIDALE
NUCLEI MOTORI
DEI RISPETTIVI
NERVI CRANICI
TAVOLA VI
SENO VENOSO
GRANULAZ)ON)
Dl PACCHIONI
TECA CRANICA
DURA MADRE
(g
~ WO
60
oH .
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oO
O~+(i~n
~ ~ Q~
SPAZ) LIQUORALI
( ARACNOIDE)
SOSTANZA GRIGIA
CORTICALE
SOSTANZA B)ANCA
DEGI.I EMISFERI
DURA
MADRE
PIA
MADRE
( ~J~ ~
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T AVOLA V I I
MIDOLLO SPINALE E
TAVOLA V I I I
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TORACICI
( INTERCOSTALI )
PLESSI
LOMBO-SACR
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2 . L E E N CEFALOPATI E I N F A N T I L I
(0 PARAL I S I CEREBRAL I I N F ANT IL I )
Per ZncefaLopatie Tnfantili si i n t end e " un . comp2esso sintomatologico, che es i to di u na a ff ezi one or gani ca cerebrale prenata Le, nata 2e o postnatal e, quest 'u2+ima l imitatamente ai primi
per i odi del la vit a
e x t r aute r i n a " .
t e r a-
pia f i s i o t e r ap ic a e
ab ilit a t i v a , i r i su ltati
d ella quale saranno re lativi sia al t ip o
e alla
durata del trattamento sia alla gr av it de lla cond i z i o n e m o r b o s a.
ZI
cl ini c a ;
t erapeutico/rieducativa ;
soc i a l e .
As etti c2inici
Sia l'etiologia
Etiopatogenesi: le cause d el le enc e f alopatie inf antili possono es sere raggruppate secondo il se guent e o r d i n e " cr o n o l o g i c o " :
Cause prenata2i: so f ferenza fetale dovuta a c a u s e
dixerse: malattie materne ( es . d i a b e t e , c ar diopatie, neuropat ie, etc.) into ssicazioni
o infezioni della mad re ; turbe c ircolatorie
per anomalie della placenta o m a n o vre abor-
2) ;
monoplegia (o monoparesi) quando colpito un
a rto soltanto ;
Figo
a)
F I g.
3 Caso
ta v i
Si
b)
d 1 p arapl e g Ia . ( S o g g e t t o I n p o s i z i on e
s : o : a ) d i f r on t e e b ) d i f I an c o ) .
n o t 1 l ' addu z I o n e
s p1c c a t
a d el l a
c o s c i a p er
1-
23
( fig .
Fig.
4).
Caso
a)
lt
d i te traple g i a
i n d e c u b i t o ere 't to
' imp os s i b 1 1 1 t a
c on
s o s t e g - c * ".
so gge tt o
capo/ t r o n co/a r t i p er
del
l i n e amen t o
o della s p a s t i c i t a
su p e r i o r i .
c os 1 d d et t a
l e s s 1 o ne d e 1
va
ti gr a d o de l p i e
11 s ogg e t t o
ma ni
a c a u sa d e l l a pe
c i ( r i il essi to n i c
o c o n t r o l l o d a par
a.
rc
r,
t c
semeiologia neurologica.
ai
t est i
24
importante ai f ini di un v a l ido tr attament" r i e d u c ativo, che t a nto pi e f f i cace quanto pi p r e co c emente viene in i z ia to .
Data la grande importanza che va oggi attribuita
alla diagnosi precoce, in rapporto alla terapia e
degli
s ono i n o l t r e l ' ac c e n t u a z i o n e o l a r I du z i o n e d e i m o v i m e n t 1
spontanei . Essi presentano nel neonato s ano una l o r o f r eq u e n z a e un
loro rItmo ed un f armonia proprla e sono parzlalmente Iniluenzati da
c ondiz i o n i e stern e ( c ome 1 1 c a l d o , i l f r edd o ,. i r u m o r i , e t c . ).
L 'anomali a dei moviment i d i t i po " at et o s i c o >~ puo essere talora rilev ata g i a n
p rimi g I o r n 1 d o p o l a n a s c i t a .
J ncor a
25
s u z i one e de-
glu t i z i o n e , et c . ) so n o s e g n i m o l t o i nd i c at i v 1 d i un a p o s s i b il e
sin-
f o r m e d i p a r a l i s i c er e b r a l e .
c aici
Il
d e l l a m ot i l i t a s p on t a n e a e de b o l e z z a d e g l i a u t om a t i s m i a r -
(apati a) .
r i s c o n t r o di
emi p a r e s i n el
n eo n a t o e un s i n t o m o su f f i c i en t e m e n t e
il ritardo nella acquisIzione di alcune tappe psicomotorie (Il sorriso, la statica del capo dopo il terzo mese, la stazione seduta
autonoma dopo il settimo mes, la deambulaz1one autonoma d opo 11
f l g . 7) ;
l a p e r s I s t e n z a d i al cu n i au t o m a t i s m i a r c a i c i ol t r e l ~ep o c a n el l a
I
m o t o r 1 s ot t o c o rt i ca l i
com u n ement e a s s e n t i n el
l a t t an t e ) ;
e m o l t o po v e ri e p o c o m odulati ) .
s i n t o m o i s o l a t o I n gen e r e n o n e su f f i c i en t e ) de v e p r o s p e t -
che un bambino normale fa nelle varie tappe dell o sviluppo psicomotorio ; s pesso s i a g g i u n g o n o
deficit degli organi di senso (deficit visivi,
t attili, cinestesici, uditivi) .
Fig.
5 Tom o g r a fi a A s s i a l e C o m p u t e ri zze.:A tr o f i a d e l l e mi si e r o d es t r o
in
plegia sin i s tra.
Fig.
6 -
T cmO g r a f i a
28
ASSlale
C OmP u t e r l z z a t a
(TAC) .
del sistema v ent r l c o l a r e p er o s t r n z i on e d e l l a c i r c o l a z i on e e d e l r i a s s o r b i me n t o
11quoral e ( i d r o c efalia: applicazione di
der
i
v
a
z
i
o
ne
l i q u o r a l e a val v o l a ) .
D ilatazi on e
Fi g .
7 -
T appe p r 1 n c i p a l i
Z9
r ochi r u r g i c i .
30
fine, formazione di un
c or r e t t
o sc h e m a c or p o r e o
31
e T. c
L'attivazione delle funzioni pratto/gnosiche e d e spressive, come pure d e lla coord inazione motoria
e della conquista dello spaz io , devono es sere in d otte precocemente, anche a pr e sc indere da l
ra g giungimento della po stura seduta ed er e t ta .
E'
possibile infatti realizzare esperienze i n
tal
s enso ad esempio con lo s t r i sciamento o con il r o tolamento; o so l lecitando il bamb ino ad a t t iv it
p s.icomotorie pi se lettive, da po sture ch e
ne u tralizzino la sua sp a st icit globale (ad es . da lla posizione sedut.a alla " t u r c a " ) .
c or r e g g e r e u n a r e l a t i v a "deafferentazione" cons eguente a i
d e f i c i t s t r umentali p o s s ono an che es sere utilizzate particolari metodiche di " st imolazione sensitivojsensoriale" (con st imoli v i s iv i
u di t i v i , t a t t i l i , p r o p r i oc e t t i v i e l a b i r i n t i c i ) .
E sse inducono at traverso una gr a du alit ed una p r o -
I programmi rieducativo e pedagogico vanno p e r t anto tra loro integrati e sono in t erd ipendent i .
La possibilit di ad d e stramento di uno o d i
en trambi i genitori (comunque di un f a m i liare) alla
t erapia riabilitativa di gr ande van taggi o
e
spesso si rivelata molto efficace (pur prescindendo dalla per fezione tecnica con la q u al e
la
metodica viene messa in pr a t ica e sp e sso ind ipen3Z
As etti
eocia7i
Che le P.C .I. rappresentino pure un pr ob lema so ciale dimostrato dalla relativamente alta percentuale di soggetti affetti da P .C . I.: le varie
statistiche segnalano da un m in imo del 0 ,2'; ad un
massimo del 0,7'; della popolazione (non sono statistiche italiane, ma si pu r itenere che le no stre
p ercentuali possano corrispondere a una m e dia d i
q uelle riportate) .
Da qualche decennio sono state realizzate all 'estero e anche in It al ia, delle iniziativ e
s ia
p ubbliche che private, che hanno lo scopo di a f frontare il problema dei cerebrolesi cronici in
et infantile: da ricordare tra le in iziative pubbliche alcune disposizioni legislative del M in istero della Sanit e tra le in i z iative private la
Associazione Nazionale per l 'Assistenza agli Spas tici formata e so stenuta principalmente da gen it ori di bambini affetti da P . C . I .
L'intero settore de stinato a d ess er e m e g l i o
strutturato con la r e a l izzazione della Riforma
.
33
Le difficolt non sono soltanto di ordine economico ma anche di ordine socio/ambientale (non suf ficiente sensibilizzazione al problema degli amb ienti non interessati ad esso , e t c . }
e d i c ar en za
di personale specializzato in questo set t o r e .
Perch il problema " soc i a l e "
p o s s a e sser e v a l i da mente affrontato e parzialmente risolto (nel senso
di poter prevenire le difficolt soggettive e s o ciali conseguenti al tipo e a l l a f r eq u e n : a
ell a
forma morbosa) bisognerebbe realizzare i seguenti
obiettivi:
35
opcratorict
gnosic
VALUTAZIOHE
OEtt' EAIOZION
AEITA
VALUTAZIONENEUROEOOICA
difetti senso-motorici
strumentali
funzienali
))
prassici
studio chinesiologico
VAI.UTAZIONE
e psicomotorio
CAPACIT ESPRESS
IVE
struttura
conflittualit e ditese
vissuto di malattia
sentimento di se
ggasvsblssocrses
Peralleg Cwpbrssgar
verbali
extravcrbali
PIANOOl TRATTAIRENTO
Iarmacologico-chincsiologico
psicomotorico-logepedico
pedagogico-adattivo
PROIEZI
ONE ASSISTITA NELLE STRUTTURE EXTRA-OSPEDALIERE
p i ig ,
36
3. LE EPILESSIE INFANTIL I
usato come sinonimo di epilessia); ed era particolarmente temuta per la drammaticit e la imprev edibilit delle sue espressioni maggiori .
E ra del tutto sconosciuta l 'eziologia e l ' " epi lessia" era considerata come una ma lattia cerebrale cronica e irreversibile piuttosto che come
espressione sintomatica relativamente aspecifica
e talora transitoria e sporadica di un a
so f f e -
Attualmente ben chiaro il concetto che le manifestazioni "convulsive" propriamente intese ( cr i si "maggiori" o di "gran male") e le a l tre espres
sioni critiche parziali o minori ("assenze", crisi parziali motorie, psicomotorie, sensoriali,
epilettogeno;
37
Col termine di
X e s i o n i c e-
l ' e p i sodio
critico, pu essere a car ico di un a z ona d e l c er v ello a funzione sensitiva, o motor ia , o anche d i
a ltra natura (vegetativa, psico/motoria , et c . ) , e
perci le manifestazioni cliniche c or r i sp o n d e n t i
cio di determi-
nare una crisi cerebrale parossistica) pu infatti n o n s u p e r are una certa intensit ed estensione
topografica, e si pu av ere allora sul piano c l i nico una manifestazione localizzata e corrispondente alla funzione della zona interessata (cri zi
parzia2i) ; mentre se lo stimolo epilettico pi
intenso si trasmette dal focolaio iniziale a t u t to l'encefalo e si hanno manif'eztazioni genera2i z z a t e s e c o n d a r i e (v. schemi delle figg . 9, 10
e 11: da "Encyclopdie mdico/chirurgicale", modificati).
Le condizioni epilettiche propriamente intese
38
si
'
F ig .
Q -
.l'
"
S chema c h e i l l u s t r a, 1 1 p r o b a b i l e mecc
s i o p a t o l o g1 c o del l a
c r i s i c on v u l s i v a
z ata : l a s ca r i ca i n i z i a nel "cen t r o e n
c i o c l i n i c amen t e c or r i s p on d e l a per CI
a ni sm o 1 1 gene r a l i z -
c ef a l o " ( a
co ta n i
s ci e n z a )
e s 1 gen e r a l i z z a succes si vam en te a t u t t o l ' en e c e f al o ( c l i n i c eme n t e a c 1 o c o r ri s ponce
l a c r 1 s i i p e r t o n i c a d i r r u s a e gl
a,l t r i
s in tomi
t i p i c i d el l a c r i s i
c on v u l s i v a g e ner al i z z a ta) .
d istinguono dunque in :
a. idiopaCiche o f u n z ionali, c io s e n z a u n a l e s i o n e o r g a n i c a c e r eb r a l e
(o focus
e p i l e t t ogeno)
dimostrabile. Sono di questo o rd i n e l e " epi lessie generalizzate primarie", di origine gen etica, gi citate .
b. sintomatiche: presuppongono una a l t e r a z i o n e c e rebrale e le man ifestazioni epilettiche
sono,
in questo caso, sintomo della lesione o rg a n i c a
cerebrale che agisce quale focus irritativo o
e pilettogeno .
39
/
b
/// r/
"I
~d)
Fi g.
del l e
1 0 Schema c he i l l u s t ra 11 p r o b a b il e m e c c a n i s m o
c rIs I
c on v u l s i v e p ar z i a l i :
a meccan i sm o f 1 s 1 o pat,ologico
A . c r i s 1 p ar z 1a l
"semplic e": l a s c a r i c a p a r t e d al f o c o l a i o ep 1co n l ettogen o d e l l a c or t e c c i a e l a c r i s i e
t rol a t e r a l e
La cr i s i
sci e n z a :
c ri s 1 .
B.
a1
f o co l a i o .
p a r z i a l 1 .a m e c c a n i s m o fisiopatologico
o>tempor a l i ~) : la s ca r i c a
~ compl e s s o
{cr1s i
r i g i n a d a u na zona corticale local1zzata, che
n e l l a s u a a t t i v i t a f un z i on a p er o e c o l l e g s.ta ,
l e a t u t t a l ~a t t i v i t, a e n c e f al 1c a : l a c r 1 S1
c ons i ;
c o i n v o l ge anc h e l o s t a t o d 1 c osc i e n z a e
s t e i n a t t i p s icomoto r i r e l a t i v a m e n t e c on f i g u r ati e c o m p l e s si .
cr i si
l ' ep i l e s -
p r */ aisponenti:
emozionali, etc.
'w: ((
F ig .
11 S c h e ma c h e i l l u s t r a i l p r ob a b i l e me c c a n i s m o d el l e
c r i s 1 c onv u l s i v e emi gener a l I z za t e:
A. cr i si
co d ovut o
41
" si
i n ca n t a " ) ; n on s i
a c c om-
cor s o ,
t an t o
male" sono le scagiche parossistiche generalizz ate di punte/onda a 3 c i cli per secondo ,
che
corrispondono alla assenza clinica (v . fig .12) .
Il "piccolo male" propriamente inteso deve essere differenziato dal cosiddetto "piccolo male
Sono crisi che possono riprodurre in modo frammentario e paro s sistico , attivit motorie, psic omotorie e psicosensoriali , a diversi gradi di
strutturazione {cio dai livelli pi elementari sino ad atti psichici e ps icomotori pi com plessi) con variabile grado dl disturbo d el l a
a ec osc i e n z a .
Es i st on o a n c h e c risi parzial i
"
ve
g
e
t
a
t
i v a" ,
o
spressione motoria, o sensoriale
coscienza
{il
pazien
senza compromissione della
te "assiste" alla sua crisi).
Le crisi parziali si esprimono sul l ' E . E . G . c on
un focolaio delimitato di att ivit parossisti-
c a (v .
f i g . 13 A ) .
pretate nel secolo scorso): consistono in scosse cloniche limitate a un s e gmento corporeo {un
arto o i due arti di uno s t e sso lato o tutto un
emicorpo); talora i fenomeni sono sensitivi (e-
F 1R. 1S Epil e s s i a
> p i c c o l o m al e < .
S car i c a p a r o s s 1s t i c a gen eralizzata d i p u n t e / o n d a a S c i c l i p er s e c o n do
d ur a n t e
un a <a s s en z a ~ c l i n i c a .
45
46
p i u c om u n l . d e l
A.
f o c o l a i o d l . p un t e / on d a t em p o r o/ c en t r a g e s l n i stra ;
B.
l'lp s a r l
t mi " .
h>e e e sempio l a
r e b b ri l i ,
op r a r t u t t o n el l a p r 1r i e , i n a nz i a, . con rie
l enza a c a r i c o
ta
p r ev -
di u n emisfero.
e d u n a f o ca l i r a ep i l e t t 1c e . p e r . . an en t 1 .
y.e.g)li..
pr,e.
m onitori. se la crisi inizia con una determinata manifestazione "parziale", quale
la
f nmenologia dello svolgersi della cri si, etc .
Tali dati sono particolarmente utili al medlco yer
stabilire se l 'epilessia generalizzata ,O parzia-
non "epilettico", ad esempio crisi convulsive pur ament e "febbrili" Iche possono m anifestars i
con
r elativa frequenza nel bambino in et di l/4 ann i ;
ovvero crisi,"istqrj.,cbe" c he possono simulare a n che se imperfettamente., crisi epilettiche, pur av endo una natura prettamente psicogena .
Non e
no una c r i s i
t i)
epi l et t I c a . I n b a mbin i ( s p e c i e p r e a d o l e s c e nt i e ad o l e s c e n-
g i a a f f et t i
d e, c r i si
ep i l e t t i ch e v e r e .
I n t a l i c a s i e m o l to c hi a l o l ' I n t e n t o d i s f r u t t ar e a scop1 u t i l i t a r i
( tal o r e . I n r a p p o r t o a m o t i v a z I o n i p s i c o d i n e mi ch e I n c o n s c I e ) 1 1 c l i m a
a ff e t t i v o s u s c i t a t o n e l c o n t e s t o f a m i l l a r e d a l l ' a v v e nt o d i u n a c r I s i
c onvul s i v a .
pio, le gi citate
ep i l e s s i a p e r m a n e n t e .
l ' o r i e n t amento p r e v a l e n t e i n sede specialistica e quello di mantenere tutt l I b a m bin i c h e p r e s e n t ano t e n denza a l l e convulsioni febbril1 sotto trar;
t amento p r o t e t t i v o { a d e s . c on I e n o bar b l t a l )
f I no a l t er m i n e d e l l ' e t a s e n s Ibi l e , c i . o e f i n o a l l ' e t a d i c i r c a 6 a n n i .
N ell a c o n v u l s I v i t a f eb b r i l e s e m p l i c e e In g e n er al e r i c h i e s t o u n d o s a g gi o
minore di farmaco~ rispetto alle condizioni propriamente epilettiohe.
Altre manifestazioni accessuali non ep i lettiche so"po gli spasmi del pianto o spasmi af fettivi .Insorgo
no in numerosi bambini, particolarmente eretistici, nei quali il pianto provoca uno spasmo d el l a
muscolatura respiratoria , c on a p n e a e c i a n o s i , cu i
'
Si gi accennato al fatto che nel bamb ino picco lo le crisi convulsive hanno un a sp etto diverso
rispetto al bambino pi grande e r i spetto a l l ' a d ul t o .
el, picco'Lo bambino, fino ai tre me si di vi t a, .le
crisi c onvulsive non si mani f estano con la s uc ces
sione delle fasi tonica e clonica ma sono r agpr e sentate da un improvviso stato ton ico generalizzato, o di n em icorpo, o, pi raramente, di un
solo arto (crisi toniche), da estensione del capo
all'indietro, rotazione dei bulbi. oculari, oppud a scosse cloniche agli arti o a s e gm enti di e s si (crisi cloniche), con perdita di coscieiiza e
a rresto del respiro, ii ttt seguito d una f a s e di ipotoni.. Sovente non si ha ip erton ia , ma
ipotonia generalizzata. Tli crisi possono ess'r e isolate o anche su sseguirsi pi o m en o numero s e e distanziate. Nel n eo na0o, accanto a tali ma n ifestazioni, o al po sto di que ste , e si s t o n o a l tri fenomeni critici, cosiddetti "atipici" o mi nori e che consistono in cr isi di apnea o di c i anosi isolate, apertura improvvisa degli occhi
fissi.t dello- sguardo, comparsa improvvisa (par o s s i s t i c a ) di moviment'i. di suzione, di masticazione o di mvimenti alternati degli arti (fles-
d iagnos i .
SO
Le crisi convulsive del bambino della prima in f anzia (crisi nei pr imi giorni e pr imi me s i
di
vita in apiressia ) s o n o q u a s i s em p r e e sp r e s s i on e
d i cerebropatia organica .
Dopo i sei mesi e f in o a d un anno di v ita le ma 'nifestazioni epilettiche del bambino a ssumono s o vent la forma della co siddetta "ma2attia deg2i
spasmi in f2 essione o in est e n s i o n e " , ( pi c h e
di una malattia si tratta di una s i n d r o m e p e r c h
u n a r i s p o s t a n o n specifica del cervello infantile a cause patogene di vario tipo) caratteriz-
zata da brevissimi episodi accessuali (anche molte decin 'nella giornata ) consistenti in flessione brusca del capo a l l 'avanti o' all'inciietro, iperstensione, flessione o estensione del tronco ,
breve perdita di co scienza. Uiene anche definita
"sindrome di West" da ll 'autore che l ' h a d e s c r i t ta.
L a diagnosi di questa forma morbo sa , a bbas t a n z a
frequente tra le c r isi convulsive del primo anno
di vita, si pone sia attraverso l 'osservazione
d egli episodi di spasmo , sia (dato questo indispensabile per la diagnosi esatta), attraverso il
riscontro di un tr a cciato elettroencefalografico
tipico (con gravi alterazioni denominate " i p s a r i t
mia" )
( v . f i g . 13 B) .
vi ta le c onvulsion i
del
bambino acquistano i caratteri di quelle dell'adulto; si pu av ere cio il "grande male epilettico,", crisi parziali, nonch la s intomatologia
del
"piccolo male" ("assenze") la cui insorgenza s i h a ,
i n genere, tra i 3 e i 6/ 8 an n i .
, p o s s on ~ o o r t a r e ,
cause no n
l e s i onali ,
L a te~apia delle crisi epilettiche dovrebbe in teo ria essere "eziologica" o "causale", con la rimo -
zione della causa (asportazione di un focolaio les ionale, cicatriziale, o tumora le , malformazioni
v asc o l a r i , et c . ). Ci possibile molto r a r a me n t e .
pi frequentemente l~a te apjca,. sdtctomatica, cio
ye.
il
dipropil acetato di sodio (Depakin); per le epil essie focali la carbamazepina (Tegretol) .
Tali farmaci vanno somministrati per lunghi periodi di,tmpo (per almeno 3/5 anni dop la ce ssazione della sintomatologia convulsiva) g, non vanno mai sospesi arbitrariamente. L 'assunzione prot un g at a ds i* alcuni armci anticomiziali gu determinare la comparsa di disturbi collaterali quali
53
dell'epilessia);
Due altri fattori influiscono inoltre (direttamente o indirettamente) sia sullo sviluppo intellettivo, sia sulla situazione caratterolog ica del soggetto, e precisamente :
la,terapia irrazionalment.e c ondo t t a , ( a d e s e m -
Ben nota una particolare alterazione del caratte r e ", anche se non da tu tt i amme s sa c ome s p e c i fica. E' la cosiddetta "caratteropatia epilettica"
c he oscilla, secondo Minkowska, tra i du e
pol i
d el l a " v i s c o s i t " e d e l l a " es p l o s i v i t " e ch e p r e -
Accanto a questa spec ifica caratteropatia epilettica (che, pur riscontrabile, tuttavia rara nel
bambino) esiste tutta una s er ie di turbe psichiche degli epilettici, delle quali restano a ncor a
oggi incerti l 'inquadramento nosografico e l 'int erpr8tazione patogenetica .
Vengono distinti tuttavia alcuni gruppi principali '
l. ottundimento mentale e arresto o regressione
psichica direttamente connessi con l 'intensit
e la frequenza delle manifestazioni epilettiche (sindrome di Ye st; piccolo male " v a r i a n t e" , e t c . ) ;
2. turbe adattive con lab ilit del tono de ll 'umo55
un
scludere tale nesso e si piuttosto portati a considerarli come manifestazioni caratteropatiche poco
differenziabili da quelle dei cerebropatici non epilettici
E' comunque da sottolineare l 'insicurezza indotta nel bambino dalla po ssibilit del sopravvenire
cTlla crisi e dalla loro imprevedibilit; insicurezza sostenuta anche dal cl ima ansiogeno fami-
liare.
La "coscienza di malato" e di "diverso", e
turbe emotive e caratterologiche
a d ess e
le
se c o n -
p r o c ede ver -
Come si visto, l'epilessia nelle sue varie forme (generalizzate o parz iali) pu es sere espres-
bropat i e ) .
guesta seconda evenienza piuttosto comune : gran
parte dei bambini cerebropatici sono infatti ancTie fftti da epilessia (v. Capitolo sulle ence56
falopatie infantili) .
Tuttavia si pu d ire che ne lla maggior parte de i
casi di epilessia, la lesione cerebrale minima
la crisi epilettica p rappresentare l 'unico
'sint omo, c he dev e e s s e i e c onv a l i d a t o d a u n accu-
L ' e p i l e s s i a nelle sue varie forme a s sai..diffusa tra la popolazione infantile: il sistema ner v oso del bambino, infatti , assai pi che quello
dell'adulto, pu presentare reazioni "parossisti,
che".
Con il passare degli anni, la fac ilit a convulsi v a r e s i r i du c e e in molti casi, nell 'et adulta ,
n on s i man i f e s t a no p i f en o m e n i co n v u l s i v i .
C'i per tutt 'altro che la regola, e l'epiless i a n o n cu r at a o curata male, pu, al cntrario ,
tendere a peggiorare. Inoltre (come s i g i v i sto) le crisi, se si ripetono c on f r e q u e nz a p o s sono , a n c h e d i p e r s , l a sc i a r e reliquati encefal opatici irreversibili .
Pr tali motivi la terapia deye e sser e c o n d o t t a
c on c o s t a n z a e co n rigore e controllata presso
Centri spec'ilizzti di neuropsichitri "infantil, adeguatamente dotati di strumenti tecnico/
/sc'ientifici (tra cui appare oggi indispensabile
anche il labortorio per il mon itoraggio dei far-
maci anticonvulsivi). Nella maggior parte dei cas x. ess a e f f i c a c e , consentendo al bambino epilettico di vivere e di svi.lupparsi in modo press och n o r m a l e .
E' indispensabile che chi si occupa di lu i (in
p articolare i genitori e gli in segnanti) , abbiano nei suoi confronti
un' attitudine del tut.to
*
" nor m a l e ' , p r' 'non'ingnerre frustrazioni o nevrotizzazioni che po ssono indurre deformazioni
57
anche
sar praticamente
(E . E . Q. ).
d arne q u a l c h e
c e nno e s s enzi.al e .
a z l o nl d i p o t en z i a l e el et t r i c o ch e v en g o n o p r o d o t t e co n t l n u a m en-
Lielertroencefalogramma normale (delliadulto e del bambino dopo 1 10IE annl).e caratterlzzato dal cosiddetto ritmo alfa: sl tratta di una
sonno).
I potenziali elettrici vengono captatl da elettrodi posti sulla superf i ci e d e l c u o i o c a p e l l u r o ( l n p u n t i de t e r m i n a t l e a di s t a n z e s tanard) ,
c h e c l io r ni s co n o c o s i 11
ampll r i c a t i e t r a sm e s s i a p en n e scri v e n t i
tracclato elettroencefalograilco.
I t r a c c l a t l el et t r oe n c e f a l o g r a f i c l d el ba m b i n l ( sp e c i e d e l l a p r i m a e
ad ell a s e c onda i n f a n z i a ) d i f f er i s c o n o n o t e v o l mente d a q u e l l l deg l i
da
dult i
s i a p er f r eq u e n z a d e l r i t m o d i f on d o (c h e a p p a r e p i u l en t o ,
4 a 7 osclllazionl al secondo), sla per la morfologia e la dlstrlbucez ion e t o p o g r a l i c a d e i r i t mi , In corrispondenza delle diverse aree
rebral i
(fl g. 18) .
tutt a vi a
e s o p r a t t u t t o r r e l l ' e p i le s s i a c h e q u e s ta m etodlca d i i n d a g i n e
t i p i che
ma cll n l c a ) .
Tra I quadri elettroencefalograficl della. epilessia infantile,
p ll f i c h i amo 1 s e guent i t r a i pi u c o muni e caratteristlcl:
esem-
tm i a :
in f l e s s i one,
c osiddett e
58
s e d e oc cip i tal e
(0)-
59
F ig. 1S Tracc i at o E E Q n o r m a l e d i u n b a m b i n o d i S an n i
( sc a r s a d i f f er en z i a z 1o ne d ei r i 't m i , s c a r s a s1n-
c ron i a ,
60
ab b o n d a n z a d i
c ompone n t i
1 en t e ) .
l azlon i
al
t racc l a t o
t at a d i
se c o n d o ( f ' l g . IZ) ;
di
i' o c a l a i o e p i l e t t o g e n o c on pr e s e nz a i n u r . a z a n a l i m i -
g r a f o e l e m e n t i a t i po di pu n t a e p u n t a / o n d a ( f i g.
13 A) .
s f a l ' i n d i ca z i o n e c l i n i ca , .
B Isogna t u r t a v i a
g u a r a r s l dal l a , e c c e s s i r a g e n e r a l f z z a z f a n e , p o l c h e
e m o z I o n a l e ) , p e r l e qu a l i
11 s u a s i g n i f i c a t o d i a g n a s t i c o e
t u t t a ma r g i n al e . .
E sso pu o d a r e a r ; c l; e f a l s e I n f a r m a z i a r . l , o, megl i o
l n f o r m a z l a n i l n t er p retab i l i
er r o n e amente ( c o n d anno de l p a z i e r , e), se cl.l legge e referta 11 t r a c c i a t a n o n e s p e c i f f c a ment e espert o d i n e u ra l o g f a c l l n i ca e
dl e l e t t r o e n c e f a l o g r a i i a i n f a r , t i l e, e se comunque nan cano c e 1 p r a bleml c l i n l c l pos t i dal c a s o i n es a m e.
E NEURDP
SICDLDGICA
STUOID
EARMAC
OCINETICD
profilo tarmacocinctico
individuale
forme primaric
o sccondaric
integrazioni
strumentali
c funzionaii
STUDIO
E.E.G.
cv. registrazionc prolungata
veglia-sonno
attivazioni
poligrafie
telemctria
STUDIDEMDZIDNALITIL
VALUTAZIONEPSICDMETRICA
struttura
confUttualiteditese
(profilo polisettoriale
familiare
cxtrafamiljare
VALUTAZI
ONE PEDAGOGICA
PIANDDELTRATTAMENTD
(pmfUO
tarmacologico
pcdagogic
o-adattivo
psicoterapico
F LS .
62
L E I N S U F F IC IENZE INTELLETTIVE
Uno dei capitoli pi importanti della Neuropsichiatria Infantile, quello della Insufficienza
Mentale, e ci sia in rapporto al gran numero di
s oggett i c he n e s o n o a ffetti s i a i n r app o r t o a i
vasti: probiemi-di rdin sci.entifico e med i c o , e
di ordine pedagogico e sociale c he il tem a c o m -
prende.
o r g a ni c h e :
Sintomatolo ia
Si possono individuare tre a~
g<
d ei t e s t .,s ~ ~
a1M g@ g ~ . I l p r i mo p e r i m p o r t a n -
i~
P u a n c h e a c c a d e r e che le prove non verbali risultino inferiori al l e rea r capacxt intellettive del paziente, perch le s ue c a di a c i t a e se c u tive sono dzarziaimente.sm
+pZXte. a. efi c i , t m o t o ri~ o sensoriali, e t c .
pedagogi. specializzata .
P u essere utile di stinguere deficit g~n l iv e l li mentali settoriali sufficientemente,uniformi
( armonici), (sovente dovuti a causa genetica) ;
e deficit con discrepanze significatiye (diearriionici), per lo pi nelle forme c er e b r o p a t i ch e
a cqu i s i t e .
In generale viene con siderata una classificaz i on e d i , , carattere yratic o
c o r r e l a b ile al Qu o ziente Intellettivo (rapporto tra et mentale ed
e t cronologica del soggetto) :
I . M . ( + ) gr av e ( Q. I . i n f er i o r e a 2 5 ) : s o n o s o g g e t -
S( f4l"
-,[g e frequentemente anche di autonomie elementari (sfinterica, alimentare, igienica) , sovente con disturbi motori e ps icosensoriali, talv olta con elementi comportamentali psicotici .
in s u f f i c i e n z a m e n t a l e .
65
mia e la relazionalit sono sufficienti .E' possibile per loro un apprendimento pr atico/esecut ivo, che peraltro pu essere disturbato da in s tabilit o da reazioni emotive abnorm i .
I.M. di grado lieve (0.I. tra 50 e 75). Comprende un gruppo eterogeneo e num e roso di in d ividui
E' una classificazione che si riferisce principalmente'alla condizione intellettiva,.ma che tiene
conto anche di aspetti pedagogico/sociali (possibilit di apprendimento scolastico, capacit di
c he tratti abnormi de l
s ere a s s o c i a t i
a r a ttere
che p o s s o n o
es -
e g g ,c.ca.g,ismi,.M~ ~ ~sa
zione inj.bitoria, qulle sue capacit di prestazione e sulle sue capac it di. apprendimento .
' ')
e n e u r o l ogiche .
~ tura c r a
'
rologici debbono essere ben valutati caso per caso, per adottare un 'adeguata terapia medica e r ie
duca t i v a .
s o g g e t t 1 c h e n e s o n o a f f e t t i , p r es e n t a n o u n a c a r a t t er i s t i c a
d e l l a r a z z a mongoli c a .
Possono assoclars1 altre anomalie dello sviluppo somatico e malf o r d i v ar i o t i po (l i n g u a s c r o t a l e , s t r ab i s m o , c ardi o p a t I e c o n etc. ) .
m azioni
genite ,
t a ment e d i
g r a d o m e d i o . I s o g g e t t i m o n-
goloIdi hanno tuttavia nella grande maggioranza dei casi, un carattere socievole, sintonico e collaborativo.
68
B . L ' l p o t i r o i d i sm o c ongenit o
e d o v u t o a d u r a i nsu f f i c l en x a f u n z l o n a l e
ca s i
a ssai
non t t et t at i ,
cu t e
marcat o .
V1. e in tale condlzione lnfatti una incapaci ta ametabollzzare normalmen. te un amlnoacldo p a r t i c o l a r e ( l a i e n i l a l a n i n a ) , u n pr od o t t o d e l l a c u i d e g r a d a z i o n e ( l ' a c 1 d o f e n l l p i r u v l c o ) v i en e a bnormcmente e l l m lnato n e l l e ur i ne ( f e n ll c h e t o n u r i a ) .
L a ln suf f i c l e n z a r;.ental e d a l p o t l r o l d i s m o e d a a l t e r a t o m e t a b ol i smo della fenilalanina, hanno notevole impor tanza esempli flcatlva,
anche 1n rapporto ai risultati conseguibili con una precoce dlagno-
s i,
e c o n u n c o r r e t t o e c o n t l n u o t r a t t a m ent o t e r a p e u t i c o .
T rat t a m e n t o
a) Trattamento medioo.
Il trattamento medico "causale" dell'insufficien~ Soamtrbile. SOltanta Suande S i a n a t a
e modificab,ile.con pgqvvedimenti di ord lr ne me d i c o
Za mnta l ,
forme n o n
coere>ro e ati c i ze .
di fenil/alanina).
L'efficacia di tali terapie dimostrata dai casi
e t t , i y 'oe'.
m ento di ~s'ntomi,ev~n4.u.g~gz,t.e..ap.saociagi all 'insufficienza mentale, come ad esempio il trattaae ntiepilettico quando l 'epilessia complica il quadro dell 'insufficienza mentale ( ci c h e
frequente nelle forme cerebropatiche) .
m ent o
t r a t t am a n t n . . d i . u an ddn e= g t r e t t a m e u t t e . . p e d a g o g i c o
eve e s s e r e cn n d o t t g i n m o d o,
c pcarnli e d o e .. compi e -
70
Prob l e m a s o c i a Le
un
milione e mezzo, corrispondente a circa il 3'; della popolazione tota le. Le forme med io/lievx rappre
s entano il 7/9'; della popolazione scolastica .
Pertanto, il problema della insufficienza mentale
di grande importanza sociale .
Sono state a tal r i guardo individuate alcune linee generali di programmazione miranti ad organizzare nuove strutture ed a sv i luppare e sp ec ializzare quelle gi esistenti, con di fferenti livelli
di intervento .
Il primo momento ,di estrema importanza , m a an c h e
di notevole difficolt, la p r e uenzione d e l l e
Insufficienze ~ifentali.
Accanto alla diffusione de ll 'ePupa~ione. sani tar.ia.,
la qrofi Lassi ostetrica e neonatoLogica il pri mo atto medico/sociale che assicura un 'adeguata
a ssistenza alla gravidanza ed al par to .
Per un discreto numero di forme y o s s ibile uno
scr eening pr ecoce deZZe maLattie miaS d oZjcl e .
P er certe altre affezioni invece attuabil e
un
consig Lio genetico, mi rante ad i nformare4 ~ o ~pie identificat por~atricz. 8i geni patologici
71
"
E' invece compito specifico dei con sultor..i,familiari e dei centri similari l'intervento yer la
~ o as s i b i l e
ci
r i m o z i o n e d e 2 l e .cause
e c on c au s e s o-
oj mbi en ta li .
d i appoggi o .
T,'aadestran"ento professiona2e, pos sibilmente pres
s o le gi. esi.stnti scuole professionali , a t t u a
rallelamente opportuno a~ li c a r e l ' integrazione con una. frequenzy in st ruttre, per i2 tempo,
~ ber o (ludich e
as, sociative, s port i v e ) ;
S uccessivamente si propone l 'inserimento in ruo li particolari nell 'agricoltura , nell'industria
e nell'artigianato oppure
in laboratori cosiddett'i." "jir o t e t t i " ,' c o n ' u n ao" aper t u r a c n u n a i n t e grazin con al tre strutture s oc i a l i .
Si prevedono inoltre centri territoriali di ap-
famiglia
c ou n s e l i n g v ol
adeguat o c on
c on a t t i v i t
familiari .
Pseudo/insuf
Tra quelle di maggiore importanza , v anno r i c o r d a te le seguenti: difetti sensoriali visivi o u di tivi, epilessia non d iagnosticata (e c i p ar t i c o larmnte per quelle forme non clamorose, le cui
manifestazioni possono sfuggire all'attenzione di
u n osservatore non su f f icientemente preparato ,
come ad esempio le "a ssenze" de ll 'epilessia piccolo/male), gravi turbe di ord ine emozionale,etc .
Ma la causa pi comune de lla pseudo/insufficienza
c ui
l e c on d i -
ambiente
di
divrso livello.culturale (come avvieiie' ad"esempio nel contesto del ben noto e fr equente fenomeno dell'immigrazione interna), li pone in c ond i 73
Questo fenomeno si realizza soprattutto ne ll 'ambito della scuola, come si accenner nel capitolo riguardante il disadattamento s col a s t i c o .
La mancata diagnosi di pseudo/insufficienza inr etellettiva pu cosi condurre a g r a v i e n o n
v ersibili reazioni disadattive .
La diagnosi errata di in sufficienza menta le, pu
frequentemente essere anche ava l l a t a d a un qu o d el l a
ziente intellettivo ai limiti inferiori
norma, o anche sotto i l im iti della norma a i t e st
mentali globali. Il deficit riguarda per sopratz
e i t r a vrv
erbali
m
e
n
t
r
e
l
e
p
r
o
v
e
tutto le prove
I..-,A .r-.,zi.--.,:.. ~
74
significative a quelfq
VALUTAZIONE
integrazioni strumentali
PSICOOINAMICA
VALUTAZIONEPSICOMETRICA
capacit espressive
verbali ed
struttura
individuale conflittualit e difese
sentimento di se
extraverbali
(progfo polisettoriale
VALUTAZIONEPEOAOOOICA
relazionale
gbass
xsblexo casn
lvssUff ..Rgessx
gmlee
famiiiare
extrafamiliare
% gvaloosi
(profilo
PIANOOEL TRATTAMENTO
tarmacologico
psicologico-abilitativo
psicoterapico-adattivo
p i ig.
1 7 Schema s i n o t t i c o
p si cosi .
75
5. L E
gn o s i e f an -
speri e n z a
sensori a l e.
Un.disturbo. deL1e..funzioni"pratto/gnosiche g~
iste pertanto in un d i fetto e/o in una alterazione
delle capacit di organizzazione.. cen t r a l e . .degli
atti motoxi e di e l aboraz.ione .superiore. .dei .pro-.
ces.si cono.scitivi,
In et evolutiva sono sovente a sso c i a t e e p o s so n o
comportare sul piano cl inico, in s i n t e s i
e co n v a riabilit di incidenz a
g- ~ icol t .pell'esecuz.iane di m ovimenti f ini~i m ~ a ~c i o , ~
ff ~g i a e . turbe del lo schema corporeo,e 4e~ yap p m M i .de
= l.'co r p p
n ell o
t em~or l e .
S ul p i a n o
p e d a g o g i c o p o s s o n o c omport a r e
+.sgra-
fia, dislessia-.;.
e-,.discajcu3~ .
S o v e nte .pane associte e complicat.e da turbe .emozigna14 .
Nello studio delle funzioni pratto/gnosiche , s i no a poco tempo fa , si cercato di r i salire al l a comprensione dei meccanismi normal i , a t t r a v e r so l'analisi dei loro difetti provocati da lesion i cerebrali acquisite nell 'et adulta .
77
C iO 1O S t u -
( c i o or g a -
nizzata psicologicamente); e ha analizzato lo s vi luppo delle attivit prassiche, cosi come esse
si vengono s t r u tturando e perfezionando a t t r a v e r so l'et infantile, assu~endo come. punto di rife =
rimento.~s~ r ~ t w t to...:r
iappor ti fr a l 'attivit
p r a s s i c a e , L a c o n o s c e n z a s p a zi a Ze e .somat o / s p a .ziale.; cio a dire i rapporti tra il progressivo
sviluppo dell'attivit motoria e psicomotoria del
bambino, e la progressiva consapevolezza c he e g l i
assume del proprio corpo e dei rapporti che lo le
g ano allo spazio esterno .
Gli studi di Piaget in qu e sto campo hanno s egu i t o .
diversa direzione. Fondamentali restano le sue
ricerche sulla genesi del pe nsiero spaziale n e Z
bambino, col suo procedere dalle conoscenze spacio
ziali, all'inizio puramente " topologiche" ,
spazi
o
e
uc l i concrete, sino alla conquista dello
deo e dello spazio simbolizzato (cio astratto e
misurabile).
M a forse la parte pi or iginale degli stud i
di
Piaget in questo campo, riguarda la dimostrazione che durante il processo dello sviluppo mental e, fra attivit motoria o pr a ssica , e attivit
conoscitiva o gn osica, non vi d i stinzione., ma
sono due versanti di uno st esso atto psicologico ;
78
Le vecchie concezioni indicavno riferimenti anatomo/clinici relativamente precisi che attribuivano a determinate aree corticali la sede di
rispettive funzioni gnosiche e pr a ssiche distinte (come quelle rappresentate nelle vecchie mappe della corteccia cerebrale, che prevedevano
c entri l o c a l i z z a t i e s p e c ifici per i model li sim
g~ a r t e co n di zi o n a t e t r a l o r o
e s o t t e s e d a f a t t o r i s t r uttur a n -
79
di "gestaltizzazione", la capacit di simbolizzazione, la capacit di operare mentalmente a l i vello categoriale a stratto, etc .
4
44
AG.
44
LM,
A.S.C.
ygP&r
AL
~yy A.O.S.
A.s
AL.AG. ~
A.O.
44
A.C.,+++
kgg/i
W
%S
44
>'
'I
v>s>vo - ocust>c>
senso-motorie visivi
+++++
visiva
uditi va
F ig.
S e s i d e bb o n o ancora ammettere prevalenze e specializzazioni relativamente localizzate aella topografia corticale, es~e vengggo c ons i d e r a t e i n
una. .prospett>ya per cosj. dire. ' ..'dinamica " , c i o
n el s e n s o d ~ w eua L a n a e ..dietz ettugli i n u n c o n t e sto funsionalw. ,unitariq, piuttosto che nel sen so
di localizzazioni anatomiche ben delimitate e a u tonome .
Questa interpretazione " d i n a m i c a "
e unitaria del-
da un lato, una.~ s i a ~
ce re b r a l e in e t. infant ilc, pivttgs~t ~ ~
.D M e t~ ...gnosici .e.prassici
isolat.j e distinti tende.. a..produ r r e
u n a bl r a a a a .men0o glo2rale dg1 Zivello di .pr estaziona.menta2e s i a p u r e . con dis armonie e squilibri, . che
.
elevat a
nei
il- e--i-Z--r<-conosciwento
I
predestinato in senso assoluto nello svolgersi
d ello sviluppo anatomo/funzionale della cortecc ia ,
ma stimolato, guidato e con d izionato dalle esperienze percettive e motorie che si at tuano du r ante l'et evolutiva .
Le funzioni gnosiche e pr a ssiche cio, si vanno
f ormando e spec ificando durante l 'et evolutiva ,
sulla base di una vo c azione funzionaLe intrinseca
a2 La corteccia cerebraZe," ma non possono pres ci ndere, in tale loro processo formativo, dalle esperi e n z e
mo torie
e s e n s o r i a Z i , e sp e r i e n z e c h e
il
del proprio
c o rpo;
tende a f ormarsi in
rie.
Nell'et evolutiva, la prevalenza delle disfunzioni pratto/gnosiche riguarda l 'ordine di patologia cosiddetta maturativa, piuttosto che que l-
la lesionale.
Infatti, mentre i de f icit grossolani, analoghi a
quelli riscontrabili nell 'adulto, sono rari ne l
b ambino, si riscontra invece con no tevol e
frequenza nell'et pediatrica un imperfetto, disar-
monico, irregolare sviluppo delle funzioni gnos ico/prassiche; e ci si osserva non solo in bam bini con lesioni cerebrali clinicamente riconoscibili, ma anche in bamb ini senza alcun segno
g rossolano di cerebropatia .
82
psicometrici.
A nzi proprio in qu e sti bambin i , a ppar e n t e m e n t e
normali, che la d iagnosi delle disfunzioni prat-
g i a a l cu n e p r o v e e xt r a v e r b a l i 1n cl u s e n e l l e c o m un 1 s c a l e
di
i nt e l l i g e n z a g l o b al e ( c ome 11 t e s t d i W e chsl e r e 11 test, di TermanMerril) possono essere considerate come test d1 valutazione pratto/
gnosica. E d a n z i , n e l t es t di Ne c h s l e r u n a d i s c r e p anza d i o l t r e 10
punti ira prove verbali e prove di'L esecuzione, pur potendo essere det erm1nata s n c h e d a a l t r i I at t or i , . e g e n e r a l m e nt e c o n s 1 d e r a t a c o me 1n-
Ma ol t r e a q u e s t e i n d l c a z i o n i a n c o r a g e n e r i c h e d e i t es t s m e n t a l i gl obeli ,
s i h a t ut t a . u n a s e r i e d i t est s , c re&ti c o n i n t e n t i di m a g g i o r e
11 test motorio e psicomotorio d1 Oseretzky, i n cu i p o s s i b i l e d I i' f erenzi ar e l e c o mponentI n e u r omotor i e e d e s e c u t i v e , d a quel l e p s i c o motorie e prassiche;
test~~ di Be n d e r, a t t i a v al u t ar e l a capa c i t a di r i t en s i on e e di r i produzIone gra11ca dei simboli spaziali; quest>ultimo (11 test di
B ender) n e l l < a d a t t a mento d e l l a S a n t u c c l , atto a valutare la capac1ta di discriminazione degli ango11 e di orIentamento spaziale delle
f i gure;
Il t e s t d e l l e iU a t r i c i Pr og r e s s i v e d i R a v e n, b a s a t o s ull a c a p a c i t a
d1 critica astratta per analogia;
Il testo d1 Goodenough (test detto >dell ' o mino<}, non tanto valutat o secondo 1 1 c omune us o r i f er i t o a l co m p ut o q u a n t i t at l v o d e g l i el en el l e
menti i n c ui v i ene rappresentata la figura umana dal bambino
ma
valutavo
quaLitativasue di v e r s e e t a c r o n o l o g i c h e ( o m ent a l i ) ,
e rIpr oduzi one
mente, in rapporto alla conoscenza, r appresent a z i o n e
a questo p r o d ell o s c h ema co r p o r e o e dei suoi rapporti spaziali (v.
posito anche 11 capitolo sul <disegno infantile~).
le prove operatorie di Piaget/Inhelder, molto importanti perche vai ndi c i
rappresentano
Iutando la capacita di >operatlvita mentale~
e meno condi matu r i t a m e n t al e meno aspec I f i c I e m e n o p o l i v a l e n t i,
dIzIonati da fattori esterni, di quanto non s iano 1 c o muni t e s t p s i come
cometric i g l o b a l i ; ed i n t al s en s o p o s sono essere u t I I i z z at i ,
indice appunto di maturita mentale.
a rmon i c o ,
ques t e
84
Y. LOBIS
J S 6 1 g 9 10 11 1 1 O f 4 1516 Anni
. I
Hetr .
P co g r .
I'
IVOSS
CukI
I
Prooc di g all o
Cnati c
ca (E.C.).
Di g i t a l i
L a l i nea ve r t i c s l e c o n t i nu a s i
r i feri sce a l l ' e t a ' ment al e al t e s t
Coadcnough
0
di Terman4lerrx) ) (E.,kf.).
I
6. C.
E.H.
C. CIUSEPPE
J 4 5 1 g 91 0 1 1 1 2fJ 1 41516A n n i
Scri ot .
il l i m i t e d c l t e s t non
que l l o
del sogget.to.
Le colonne tronche indiceno in
v ece il l i ve l l o r a g g i u nt o ds l s o g
getto in tests tarstt anche per e
ta' superiori. Rappresentuno quiti
P j og c t
O rizz. P t o g c t
ffatr. P r o g r
di i l
l i m i t e d e l s o g g e t t o per quel
lo specifico settore.
S ter t o g n . ~
Bi teo)
CuLi
ffEDIfl
Bcnder
Benton
Prooc
di
Y el l o n~
Cnoci c
Dj g t o l
Coodcnough
O tcr e t t k i
cssi
con
n ologica (v . e sempi B e C) .
( L' insuf f i c i e nza i n s e t t ar i s p g
t e n d e a trsscinnre verso jl
ne l l
basso l ' at t i v i t a ' m ental e
sua 'tot 11 te )
c ific i
lt. CI OYAHHI
J 4 5 6 1 g 9 10 D 12 12 14 15
f6
Ils I
Seri t. Pi ggct ~
Orit t . P i eg e c ~
f fatr. P r o g r .
Stcrcogn. ~
B tt e e
Cohi ~
Bcnder +
Cfti Pe
Benton ~
Preec di Y e ! l ol j ~
Cno Ic D i a j t o l i
O crc t j k i
E.B. E.C.
P 1!Molell
Q l
M Pl ro
Fi E.
Q. I. 104
109
"0 A ) ,
r i e t a !1 n e l l l a mbi t o
d el
B ) . Pr ov e d i 11o perat o
ens I e r o
s p a z i al e ( l i v e l l o d el l i qu i d o i n u n a b o t -
P
T, I g l i a c h e su b i s ce
d
h
el d e T ) .
1 5 a.
B ol u z i on i
( ) ,
7 a.
va r i e I n cl i n a z I on I )
n o r ma l i
( B) .
( Pi a g e t / I n-
r i s p e t t i v amen t e a l l
5)
l et a
11 r i f er i -
c o " ( 11 l i qu i - '
e nto s p a z i a l e e p u r a m e n t e 11t opolo g i
d o e s em p 1 1 c e m e n t e 0 al l ' i n T er n o " ) . I n s e gu I t o ( a.
) 11 liv e ll o de l
7p
To rt o
ad u n
l i q u id o e r s p p r e s e n T a t o i n r a p -
r i i e r i me n t o ;
ma
t a l e r i f e r i men t o . e er -
o neo ( r i f e r i me n t o a l f on do de l l a b o t t i gl i a , ch I aa mente d i m o s t r at o n e 11 a s e c o nd a s e r i e d e l l a f i g u -
a B) .
86
Y. Irene
e. Q
Q. 1. 112
,1 A
la
87
01 o
0
Fig .
e Cotlo IO
Q. I 00
10
I . 1 00
g g I l
p e n s i e r o s p a z i a l e , ' n ei s u oi a s p e t t i r ap p r e s en e o p e r a to r i
puo pr e s en t ar e g r av 1 i n suf flc 1enze , 1n s o g g e t t
p ur c o n l i v e l l o men t a l e n o r male .
I n t a l i ca s i
t ut t a v i a , 1 r i s u l t a t i
d e gl i
a ltri t e s t s p r a t t o / gnosici, specie nelle p r ov e d i
tipo rappresen tati vo e simbolico ( a s t r a tto) si
c or r e l a n o m a g g 1 o r me nte con 1 1 l i v e ll o r a g g 1 u n t o
n el l a p r o va " oper a tor1a spaziale", che col l i v e ll o r e g g 1 u n t o n e i t e st s m e n t a l i gl o ba l 1 ( o g . I . ) .
I
tativ i
88
n el l a
sc u o l a ) .
m olt o
a s s o c i a t e a difficolt emozionali
Questa associazione viene interpretata secondo
t2"e prospettie:
spess o
conoscitive e operative.
b) primitivit de 2 2e disfunsioni pratto/gnosicke,
le quali comportando esperienze frustrative
nella vita ludica, pedagogica e competitiva
in senso lato, indurrebbero stati di insofferenza emotiva, a loro volta matrici di disadattamento di tipo neurotico o caratteriale o
d i altro tipo .
c) par aZZe 2i smo fr a tur be pratto/gnosiche e t u r be emo t i v e , c h e sa r e b b er o a mbedue e s p r e s s i o n e
di una difettosa s t rutturazione.:della personalit.
Tutte e tre le suddette prospettive possono essere sostenibili; ognuna di esse ha s i c u r a m e n t e
u na s u a p a r zi a l e validit. La seconda ha for se
maggiore importanza sul piano pratico, poich ponendo le turbe affettive come reattive o secondarie alle disfunzioni pratto/gnosiche, postula la
loro riducibilit per mezzo del trattamento r i e ducativo di ques te u l t i m e . I n t a l e sen so i t r a t tamenti di rieducazione motoria e psicomotoria,
e .- t ratt a m e n t i d i c o s i d d e t t a " ped a g o g i a cur a t i Qo
so
Il programma terapeutico pu essere proposto, a
s econda delle condizioni di lavoro , nell'ambito
di attivit integrative da re a lizzarsi nel grup po. Si concorre con que sti ed al tri accorgimenti
a ridurre quelle componenti psicoaffettive , che,
come si visto, sono sempre presenti e ta lvolta
dominanti.
90
NEURO-PSICO
I.OOICA
VALUTAZIONE
PSICOO
INAMICA
(integrazioni strumentali
VALUTAZIONEPSICOMETRICA
struttura
capacit espressive
verbali ed
(profilo polisettoriale
extraverbali
VALUTAZIONEPEOAGOGICA
relazionele
familiare
extrafamiliare
SamgMesx
peosg
Dlsgsanaia
xevasQeenebeaele
Rfgiasie
ssr
(profilo
PIANOEL TRATTAMENTO
tarmacologico
psicologico-abilitativo
psicoterapico-adattivo
91
La funzio~e uerhaLe
, indubbiamente, t r a
l e v a-
Il l.inguaggio rgppresenta una funzione molto complessa, che ha la sua .base in attivit nervose
relativamente semplici (udito , organi fonatori),
ma ch e p a r t e c i p a e si sviluppa in rapporto a procedimenti psichici pi elevati (possibilit di
simbolizzare e di condurre operazioni logiche ast r a t t e ), Vi un predominio "psichico" nella funzione
e n e l l o s v i luppo del linguaggio e v i so n o
pertanto strette connessioni tra linguaggio (possibilit di acquisirlo ed usarlo normalmente) e
livello intellettivo .
g uesto
fatto
clini c a m e nt e
abbas t a n z a
importante: un tempestivo e no rmale sviluppo del
l inguaggio , in genere , espressione di normale
sviluppo intellettivo, mentre meno a sso l u t a l a
proposizione opposta; vero infatti che il ri t ardo o i l d i f e t t o m e n t a l e p o s s o n o r i t a r d a r e o
disturbare lo sviluppo del linguaggio, ma ci pu
anche e s s e r e d ov u t o a fattori extra/intellettivi
(come difetti uditivi, anomalie degli organi fon at o r i , e t c . ) ,
Il linguaggio procede globalmente , .per t a p p e su c cessive, e per, il suo normale s vi l u p p o n ec e ssario che intervengano pi fattori, indispensabili e complementari: occorre cio che siano integre le strutture neurologiche di base (centri
e vie nervose specifiche), che ,esse siano, regolate da una attivit psichica superiore e che. vi
93
sia un sufficiente .tempo di maturazione. E' necessario inoltre che fattori extrapersonali (ambient e, stimoli interpersonali) siano idonei a
promuovere e a permettere una normale evoluqione del
l inguaggi o . '
Nel complesso meccanismo del linguaggio, prescind endo, dai problemi pi spec ificamente ud itiv i
e
fonetici, si pu di stinguere, schematicamente una
compo n e n t e
A.
n e u r o l o g i c a e un a c om p o n e n t e p s i c h i c a :
Co m p o n e n t e
n e u r o 7 o p i c a : l a st r u t t u r a a n a t o -
"centri del linguaggio" sono unilaterali, situati cio soltanto in uno dei due em i sferi
c er e b r a l i .
Vi infatti, nell 'uomo, il "dominio funzionale" di un em isfero cerebrale su ll 'altro ("do
minanaa emisferica " ), s ia p e r q u a n t o r i gu a r d a
una prevalente e m i gliore strutturazione dell'attivit motoria, sia per quanto riguarda il
l inguaggio, la cui funzione espressiva va vi sta prevalentemente nel suo svolgersi dinamico: in genere nei soggetti destrimani l'emisfero dominante il s in istro mentre nei sog-
94
c la s s i c a
secondo la dottrina
sono:
95
l
a
dalla loro armonica integrazione dipende
f
un
qualit e la mod alit di sviluppo della
z ion e
ver b al e .
r a e propri a .
"pap
audiologici, controllo de ll 'evoluzione neuropsicologica fino a l l 'et scolare) qualche irregolarit organica dello sviluppo neurologico o liev i
insufficienze uditive o in te llettive; in alcun i
c asi il ritardo semplice del linguaggio pu es se re corre'labile con una imperfetta definizione del
la dominanza emisferica. Talvolta peraltro u n r i tardo del linguaggio pu preludere a un a c o n d i -
zione disfasica.
Per una suddivisione sufficientemente chiara de i
diaturbi deZ Zinguaggio do bbiamo tenere presente
sia il loro aspetto semeiologico, sia la presenza o meno di altre anomalie neuropsichiche asso-
es-
organi "bucco/fonatori);
3,
da
difetti o anomalie del linguaggio c aus at i
difetti uditivi ;
difetti o anomalie della funzione simbolica
del linguaggio (dovuti a d i fetti delle funzioni corticali superiori) ;
4.
2.
CO
f o n a t o r'i :
a n c or a i -
niziato a pronunciare correttamente alcun con s onanti), una blesit dipendente . .da un a l e s i o ne dei nervi periferici che innervano il. . la r inge, fino alla blesit dei soggetti con r i tardo mentale; in questi ultimi la b l e s it non
che uno de i
t a n t i s e gn i del r itardo d el l o
98
colare il passaggio da u n s u o n o
a qu e l l o su c -
suono p r i m a c h e
( bal bu z i e clo-
n ic a ) ,
S i c o n s t a t a s p e s s o u n a certa aspecificit fonetica in quanto un a sillaba o una parola balbettata in un determinato m omento, non l o
p i s u b i t o d op o ; sp e ss o al sintomo balbuzie
se n e a s s o c i an o altri (turbe vasomotorie , respiratorie, motorie) che sono e s p r e s s i o n e d i
una particolare labilit anche emozionale del
s ogge t t o .
Vi sono situazioni in cui il sintomo balbuzie
si accentua (stati di tensione emozi o n a l e ,
s tati psicologici eccessivamente frustranti ,
momenti in cui si attribuisce u na p a r t . i c o l a r e
i mportanza alla paro la , c ome a d e s e m p i o nel
c omuni c a r e c on a l cu n e p e r so n e , e st r a n e i , i n se gnanti,etc.) e altri in cui meno e vi d e n t e
(certe situazioni di gioco libero e no n c o n d izionato dalla parola , talora nel bisbiglio
o ne l c an t o ) .
La balbuzie un d i sturbo molto frequente (a
seconda delle statistiche, la percentuale dei
soggetti affetti da balbuzie varia dal 2 al
7';) e si riscontra con maggiore incidenza ne i
maschi.L'et tra i 6 e i 10 a nn i rappresenta
q uella in cui la balbuzie pi frequente , ma
una balbuzie transitoria e spesso di significato non ancora patologico s i p u o s s e r v a r e
i nu t i l i ) .
L a b a l b u z i e n o n d i p e r s u n d i st u r b o e re d i tario, per troviamo frequentemente n ei c o l l a terali e ngli ascendenti dei bamb ini balbuzienti soggetti che presentano turbe del lin- I
g uaggio .
Sono state formulate n umeros e t e o r i e sul l a e z iopatogenesi della balbuzie : t e o r i e " o r g a n i c i s t e " c h e f ar eb b e r o risalire ad un fa ttore
organico di base (insufficienza funzionale del
l 'emisfero dominante , microlesioni, debilit
c ons i s t e i n u n a abnorme a r t i c o Di s a r t r i a :
l azione delle parol , che comporta om issione ,
s ostituzione o interruzione di s i llabe , o i m perfetta pronuncia delle s t e s s e ; d o v u t a a
condizioni neurologiche organi c h e , c i o a l esioni che interessano i centri e le vie nervo -
se del linguaggio.
100
v erba l e ) .
D ife tt i
di v i t a) ,
soraomutismo e, ne lla sua eccezione pi ti pi ca, non associata ad altra patologia neuropsichiatrica. Per formulare diagnosi di sordomutismo sono necessari esami specialistici (esami audiometrici, con metodiche particolari
per i bambini molto piccoli ); ma gi l 'aspetto
c linico, cio l 'osservazione del bambin o
ci
pu indirizzare: .si tratta infatti di soggett i che suppliscono, con l 'attenzione e con l a
m imica, al deficit del linguaggio e s i
di m o strano particolarmente attenti a captare dall'ambiente esterno i me zzi per re lazionare
con gli altri; talora tuttavia la diagnosi
differenziale con una situazione di ritardo
mentale pu essere difficile, anche perch il
bambino pu ma scherare la sua d i fficolt a re
l azionare con turbe globali del comportamento .
E' da ricordare inoltre che il sordomutismo
soltanto per alcuni ton i ) la diagnosi differenziale con una lieve insufficienza .mentale
pu essere particolarmente delicata: si tratt a infatti di soggetti che, pur avendo un l i vello intellettivo normale, possono avere un
profitto scolastico insufficiente (fanno male
il dettato, sembrano non comprendere ci che
l'insegnante dice, etc.) con tutte le conseguenze di ordine psicologico che questo fatto
comporta e quindi con una potenziale situazione disadattiva .
102
funzione verbale fa parte delle funzioni simboliche prattognosiche, delle quali pu con siderarsi quella pi complessa e differenziata .
Un notevole contributo a questo tipo di cono-
scenza stato dato dagli studi sulle difficolt di apprendimento del linguaggio
s cr i t t o
ritmi -
ca) .
N ei soggetti con disturbi dello sviluppo ps i comotorio, psicopercettivo e simbolico
del
linguaggio (cio nei casi di "disfasie di evoluzione"), sono state evidenziate insufficienze nell'ambito gnosico/prassico, s i a n e l l a
sfera verbale (disturbi della percezione ver bo acustica, con difficolt a riconoscere i
caratteri acustici delle paro le, la prosodia)
sia nella sfera extraverbale (disturbi stereognosici, dell'orientamento spaziale, della org anizzazione temporale) .
E' da sottolineare ancora u na v o l t a c h e un a
gran parte dei disturbi del linguaggio in et
evolutiva fa parte delle " d i s f a s i e " ed c o r relabile a turbe della strutturazione psicop ercettiva, psicomotoria e simbolica .
).
Non molto frequenti, esistono poi "a fasie acquisite", dovute a le sioni a car ico de ll 'emisfero dominante (affezioni infiammatorie,traumatiche o tumorali, vascolari) e la loro semei ologia simile a qu ella de ll 'adulto ,
dalla
quale differiscono per una m inore delimitazion e qualitativa e, in genere, per una pi pron t a e migliore rieducabilit .
U na considerazione a parte mer ita poi il d i sturbo della funzione simbolica denominato "au
dimuiiamo" : si tratta della mancanza della fun
zione verbale in soggetti che non pr esentano
d isturbi uditivi, n neurologici , n deficit
intellettivo (il bambino in gr ado di compren
dere il linguaggio parlato); non vi sarebbe
104
cio una patologia lesionale. L 'eziopatogenesi, molto discussa, plurima e d iversa da ca so a c a s o : p o s s o n o g i o ca r e u n ruolo sia fatto-
p i " ;
to t aLe o p a r -
quando la mancan
turbe
del linguaggio (dislalie, disfasie) negli insuffici enti mentali e neg1i psi cotici : i n
questi u1timi i1 li n guaggio pu es s ere defor
mato; e tale disturbo espressione di diffi-
colta a comunicare con l'ambiente; a differenza del mutismo "psicogeno" non el e ttivo
p er u n am b i e n t e o u n a p e r so n a .
Sia nell'insufficiente mentale che nello psi 105
stereotipie e di neologismi,
L a prognosi dei disturbi del linguaggio va ria, in quanto condizionata dalla eziopatogenesi e dal tipo de ll 'anomalia della funzione
v er b a l e .
re si inizia dopo i 4/5 anni), una facilitazione anche precoce delle situazioni socializ-
associare una psicoterapia di base soprattutto in quei disturbi del linguaggio (com e
la
balbuzie e il mutismo psicogeno), la cui eziop atogenesi da r icercarsi in fattori di ord ine psicod.inamico.
106
mente nei diversi periodi cronologici che s i s u s seguono entro i pr imi dieci anni. Determinate manifestazioni sono patologiche ad una determinata
e t, mentre non lo sono in altre et. Ad esemp io ,
le crisi di collera pantoclastiche , relativamente
normali nella seconda infanzia, sono abnormi nell'et scolare; certe " f o b i e " ,
c ome l a p a u r a d e l
buio, o degli animali, etc ., normali dai tre ai
c i n q u e a n n i , s on o anormali e talora patologiche
p i t a r d i .
Per contro, le stesse situazioni disadattive si
manifestano nei diversi stadi dell 'et evolutiva
con espressioni sintomatologiche del tutto diverse.
Ad esempio: la reazione a l l a " f r u s t r a z i on e "
p u
manifestarsi nella prima infanzia con l ' op p o s i zionismo sistematico , o co n l a r e g r e s s i on e a f f e t tiva; nell'et prescolare e scolare con le cr i si
d i " p a v o r " , con l'onicofagia, etc.; i comportamenti autoerotici di compenso alla frustrazione ,
possono essere rappresentati nella prima infanzia dalla suzione del pollice o dai movimenti rit
parirebbero indifferenti.
un significato ben diverso nell'et infantile rispetto all'et adulta. Ad esemp io : le man ifestazioni ossessivo/fobiche in certi periodi de ll 'et
evol u t i v a particolarmente dai 7 a i 9 /10 ann i
possono rappresentare manifestazioni "neurotiche"
reattive e transitorie , e no n h a n n o c omunque a n cora quel significato di nevrosi strutturata , che
a ssumono i n v e c e se si manifestano o se p e r s i s t o n o
d opo l ' a d o l e s c e n z a .
sempi tipici sono le depressioni, gli stati psicotici, le schizofrenie). Inoltre certi sintomi
sit uazioni
a c a r a t 4 e r e g e n e r a l , e ta l u n e m o -
dali t reat2ive di tipo globale o di t i po s peci fico, che rientrano facilmente nella genesi psic odinamica dei disturbi del comportamento .
Schematicamente si pu dire che soprattutto due
'i a g i sc o n o n el b a m b i n o i n
d i s a d a t t a n .
senso patogeno, determinando in lui un sent imento soggettivo di angoscia, e inducendolo ad at titudini reattive di vario grado e di v a ria entit: la condizione "i insicurezza e la condicondi z i o n i
z ione d i
frustrazione.
Tali condizioni dipendono dalle circostanze esterne; ma sono vissute dal bambino in modo pi
L a " s i cu r e z za " r ap p r e s e n t a , c om e n o t o , an c h e
in
109.
i mmigr a t i ) .
Tali due fonti di sicurezza (amore
e p r o t e z i on e
d a parte degli adulti , e accettazione
da parte
d el g r u p p o ) v e n g o n o a g i u s t a ragione indicate come le pi importanti per il bambino.
Biso gn a p e r t en e r p r e se n t e
che anche gli altri
fattori della s i c u r e z z a , c osi importanti per gl i
a dul t i , ha n n o una importanza talora insospettata
anche per i bambini. Ad esempio l 'insicurezza
economica del gruppo familiare, vi en e p e r c e p i t a e
vissuta dal bambino come un o scuro ma g r a v e
sentimento di inferiorit e di perico lo. Altrettanto si pu dire per il d i saccordo
familiare, c he i n d u c o n o n el b a m b i en ola disarmonia
sentimenti
110
d i inferiorit e di an s i a .
F r ust r
az i o ne .
sono essere condizioni di carenza, di cui il soggetto non si rende conto, e che non de terminano
quindi sentimenti e reazioni frustrative; mentre
p er contro, si verificano spesso sentiment i
e
reazioni frustrative, ai quali non corrisponde
una obiettiva carenza. Sono di questa natura le
e sperienze frustrative fisiologiche; tipic o
e
frequentissimo esempio ne il comp lesso sentimento frustrativo vissuto particolarmente
dai
bambini nella prima infanzia o in et pr e scolare ,
alla nascita del fratellino .
Vi pu essere tendenza a vivere patologicamente
(con esagerata intensit) le normali situazioni
frustrative, nelle quali il bambino incorre durante il suo sviluppo psicologico; ovvero anche
a vivere sentimenti frustrativi totalmente immot ivat i .
Naturalmente, anche le modalit educative ,
sia
nell'ambito familiare, sia nell'ambito scolastico, possono essere fonte di sentimenti frustrativi pi o meno gravi. Tipici a questo proposito
sono gli atteggiamenti pedagogici perfezionisti
e ~unitiyi, che facilmente inducono nel bambino
sentimenti frustrativi connessi con sentimenti
di colpa.
La condizione di frustrazione (che c omport a
di un sentimento soggettivo pi o men o
qui n c hi a r a m e n lll
t e c o n s a p e v o l e , ed una
r i s p o s t a r eat t i v a
ansi o s o / d e p r e s s i v o ,
a tipo
a
t
i
o " ne u r o t i c o "
"discomportamentale"), pdunque
e a t i po
una delle principali matrici "disadattanti" .
L a f r u s t r a z i o n e p u e s se r e
cut a ( c o m e u n r i m p r o v ero , u n i n su c c e s s o , una p r o a
i
b i z i on e , e t c . ) ,
cronica (come la istitutizzazione,
o
o l a c a r en za
f ami l i ar e o p a r e n t a l e ,
o un'attitudine e duca t i v a
e rr o n e a , o u n a condizione
di inferiorit fisica
o ps i c h i c a o s o c i a l e ,
e tc . ) .
I vari soggetti, anche nell'ambito della
differiscono o l t r e c h e p er
norma,
u n di v e r s o m o d o e let tivo di reagire alla frustrazione,
nche pe r u n a
d i u e r s a capacit di to 2 2eranza a l la afrustrazione.
L a t r o p p o s car s a capacit di tolleranza determina i vari tipi di risposta patologica
all a
s tr a z i o n e.
fruModa 2i t xeat ti ve.
Le modalit reattive possono essere
mente distinte in due
c lass i :
a. q 2 o b a 2 i ,
b. spec i a 2 i .
s chemat i c a -
g uest i
es s i , e c i
s'informa prevalentemente
i n r app o r t o
ratteristiche temperamentali
individuali
s i a a l ,l e
cat ipo dei rapporti relazionali con l 'ambiente
. al
s ia
A ltri tipi di attitudini reattive globali ,
servabili nel bambino (cosi come ne ll 'adulto)os,
sono q u e l l e cosiddette di compensazione
p er compensaz i o n e .
e di su112
Tali sono, ad esemp io , l 'eccessiva diligenza nell'attivit scolastica del bambino frustrato ne i
suoi rapporti lud ici con i co etanei, l 'attitudine esageratamente sfacciata o estroversa del bambino o dell 'adolescente timido e in sicuro, l 'eccessivo sviluppo di attitudini "intellettuali"
in soggetti affetti da qualche inferiorit somat ica , et c .
Questi tipi di attitudini reattive presuppongono per gi una sufficierte capacit da parte
del soggetto di realizzarsi in un ru olo consapevole; e si po ssono quindi osservare pi ch iara mente soltanto a p a r t ire da determinati limiti
di e t
( 7 / 8 a n n i) .
ni) .
Caratteristica di quest reazioni affettive
pure quella di con sistere in ep isodi paross ist i c i .
2. le r eazioni di conver sione somatica, Tali so113
tu z b e
r e a t t z',vede22a
condotta a2imentare,
ca in f at t i r ac c o g l i e r e i m p r e s s i on i e d a t i m o l t o i m p o r t a n t i s ul l a L o su Loro event u al i
p r or o personali t , sui loro reciproci rapporti,
/economico/culb lemi per sona l i (nevrotic i e s i m i Li), sul. l i v e l Lo socio
aspiraturaLe de l g r u p po, suLLa congruenza e incongruenza delle loro
/ educati v a
z ioni r i g u ardo al f i g l i o , s ul t i p o d i a t t i t u d i n e a f f e t t i v o
f l i t t u a l e viv erso i l figlio stesso, sul clima disteso o teso e con
gente in f amigli a , etc.
e pile t t i c o , spasti Nel caso di bambino handicappato (insu f f i c i e n t e ,
f amigli a .
co) emerge come i Lproblema. vissuto dalla
svil uppo ps i comotoAlcuni punti nodali (di repere) concernent i L o
sempre
precisati,
poich
ogni condizione
c n
rio e L ' a d a t t a mento ' v anno
) p r e suppone
clinica (anche quella apparentemente pi "neurologica"
s empre problemi d i s v i l u p p o p e r sonoLogico e a d a t t i v o .
114
3. i l
o m e r c enar i e , e t c . );
t i po d i co m posizio ne del la f a m igl i a ("t r i a n go?are~~ o ~nuc?eare<, o meno!, iL clima emozionale al suo interno, e la p o s i z i o n e
d el bambino neL gruppo dei f r a t e ? l i ;
se il bambino ha frequentato la scuola materna; e se non, per quaL i moti v i ;
5 . come e quando.e st at o acquis i t o i l c o n t r o l l o s finterico; se sussistono o meno turbe deL sonno e dell,'alimentazione;
t e n d e a i s o l a r s i ; et c . );
8. s e i L b ambino svolge att i v i t e x t r a s c o?astiche organizzate e s i s tematiche ( s p o r t , m u s i c a , e t c . ); e in quale misura esse possono
avere carattere compensatorio o coercitivo.
9. l a c a r a t t e r i s t i c a f ondamentale de L r apport o e ducat i v o c o n l e p r i n c ipali f i g u r e p a r enta l i (permissiva / i ndulgente; n a r c i s i s t i c a /esigente, p u n i t i v a , s v a t u t a t i v a ; e v e n t u al i p l u r a l i t e d i s c r e p anze
e contr addi z i on i n e L Le a t t i t u d i n i d e l l e v a r i e f igure di a d u l t i
v erso i l b ambino, e t c . ) .
40.Enfine, bisogna che lo storiogra fo termini l'anamnesi avendo sempre capito con chiarezza per quaLe motivo i genitori hanno
creduto necessario po r t ar e i l
f i g l i o a v is i t a e c ome i l bambino
(specie dopo gli g/40 a nni) r e c e p i s ce t a L e f at t o .
LO SV I L U P P O EMOZ IONALE
(Introduzione allo studio maturazionale
della personalit)
Ma queste reazioni pi specifiche sono ancora assimilabili alla categoria dei riflessi condizionati. Nelle prime settimane di vita l 'unica tonalit affettiva che dato di o s servare, sia pure
con le sue in iziali modulazioni, quella spiacevole (il grido, il pianto); il suo contrario non
la tonalit piacevole, ma lo stato di qu iete .
Le manifestazioni di dispiacere sono reazioni a
s tati fisiologici di "tensione", ed hann o
i ni zialmente un carattere diffuso ed arcaico, mentre
gi poco pi tardi assumono un carattere pi se-
lettivo, si trasformano in una specie di "codice" che comincia ad essere compreso dall 'ambiente che circonda il bambino, il quale qu indi in
Il .
g rad o d i r i sp on d e r e a l l e
t erventi pi adeguati .
La prima manifestazione
v oca l e che
spr i m e
sentimento di piacere ,
compare s ol t a n t o a l l ' e un
t
di ~2 3~ ~ i ; e d a n c h e q u e sta l 'et in
n ifesta il primo ~ )r r ~ o ,
c ui s i ma c he c on s i d e r a t o una
t app a cronologica importante
per il giudizio
la normalit o meno dello
s ul svi l u pdel
p o bambino
n o n solo
t ivo, ma psico/motorio globale
. affetLo scambio dei primi segnali affettivi avviene
prattutto con l a
m ad r e , secondo quella modalit sod i rapporto definita "anaclitica"
.
Nel rapporto "anaclitico"
s i a t t u an o , con i primi
moti affettivi, la prima
r
e
i osoc
n e ializzazione,
o gget t u a l e , e
le prime tracce del processol a zdi
nell'ambito di quel gruppo
madre/bambino, che per
l a s u a p r e g n a n z a e unitariet
stato
efficacement e denominato "diade" .
Per il neonato il rapporto
con l'ambiente
stituito unicamente dal rapporto
coc on l a m adre,c h e
n on se p a r a t a d a l u i ,
na sorta di continuit..ma che percepita' come uQuest o p er i o d o viene definito "stato deZ Z a
nonr'
differenziazione", dal quale
s i v e r r a mano a mano differenziando la prima
" re Z z i o n e o gg e t t u a Ze " ,
p assan d o attraverso i tre
stadi:
preoggettuaZe,
dell'oggetto precursore, de l l' oggetto
propriament e det t o .
sono
a vver -
titi soltanto quando superano la so glia di percezione liminale, e"fanno irruzione" nello stato di
q uiete del neonato, che reagisce con di spiacere
Tale resta il significato psicologico fondamentale di questo periodo 'indifferenziato", a nche s e
a mano a mano si av~ erte quella maggiore specificit delle risposte agli stimoli delle quali si
gi a c c e n n a t o .
-==~
+t
S tadio dell '
sore de t t o qu e l
per i o d o { v er so i l se c on d o
o mes) in cui il bam
bino diviene capace di rispondere col sorriso ad
uno stimolo ben specificto: al vo Eto umano, visto di fronte ( " gestalt privilegiata"), a p a t t o
che questo sia in mo .imento, e particolarmente se
sor r i d e .
-
Ia
p r i ma v e r a r e7 a z =.'='
opqettuaLe (secondo Spitz)
si realizzer soltanto x erso l ' ottavo m e s e 1 qu a n do il bambino sar in grado dx .identificare consapevolmente l '"ogget o", il suo primo " ogg e t t o " :
dimostrer cio di ric c noscere la figura materna ,
esprimendo dispiacere !la famosa "an osci a d e 7i
otto mesi" ) q u a n d o q u esta si allontana da lui, o
a . o d a u n a f i gu r a c h e n o n
s ia quella materna .
c i n est e s i c i ,
di
mo du l a z i o ne so 119
nora, di contatto , e t c .
L a q u a l i t e ricchezza di tale
c omuni c a z i o n e h a n no enorme importanza per lo
s
vi
l
u p p o affettivo
d el b a m b i n o .
I rapporti tra il bambino
e la madr e p os s ono
re ( a n c h e n el c o n t e s t o d i si t u a z i o n i f i s i o l o g iaveche), connotazioni diverse. Possono
e ssepuramente
rv i
gi
a questo primo livello affettivo, quasi
" b i o l og i c o " , i n c o n t r i e
scon t r i ; v i p o ss on o essere a ccordi o disaccordi emotivi e temperamentali;
sia per il bambino sia per la madre, il periodo
dei primi rapporti pu essere gratificante
s tra n t e .
o fru -
gli stimoli. Frattanto si ha anche un c alo pon=er ale ed una diminuzione delle difese organiche .
Se perdura oltre il terzo me se, questa condizion e pu portare a r i t ardi mentali irreversibili ,
talvolta anche a gr avi cond izioni organiche gen er a l i
( ma r a s m a ) .
Tale quadro, osservato in pa ssato in amb ienti brefotrofiali, stato denominato da Sp itz, oltre che
c ol termine di "depressione anaclitica" ,
anche
c on quello di "o spitalismo" .
Oltre alla generica frustrazione de ll 'affetto materno, vengono sottolineate altre frustrazioni
pi specifiche (R acamier), come la fr ustrasione
del bisogno di su cchi " '=- (o bisogno di stimolazione e appagamento della " s on a e r o g e n a o r a 7 e "
che predomina nella organizzazione "libidinale"
di quel momento), la f us t razione motoria (s i a
di movimento pa ssivo.che attivo), la frustrazione del bisogno di st imo '=: sensitivo/sensoriaZi,
etc .
Le conseguenze possono manifestarsi con difetti
d i sviluppo, pi o m eno gravi e irreversibili ,
tanto sul piano somatico, quanto sul piano in tellettivo. Il quadro affettivo che ne d e r iva
quello di una "immaturit" caratterologica di un
tipo particolare con atteggiamenti captativi e
d ipendenti, o al con trario, con di fficolt. d i
c ontatti relazionali .
che o
i n q ue l l e
ossessivo/fobi-
di
so-
b. L a r e i e s i on e mater n a ,
i n g en e r e
a l l a " pe r s o n a "
r i v o l t a non
specifica
del
figlio,
"maternit" c he n o n v i en e
ma a l l a
a cce t t a t a .
Il rifiuto materno pu essere
c onsa p e v o l e
r ament e e spr e s s o ,
h i.a o , p i sp e s s o , i n c on sa p e ev o cl e
122
Dal s e c o n d o
a l q u i n t o a n n o . di vi ta.
Col dodicesimo mese di vita si raggiunge una importantissima tappa nello sviluppo affettivo del
bambino, che muta rad icalmente la sua formula di
e si s t e n z a :
i l su o spazio fisico
s i ; a l l a r g a c on l ' a c qu i s i zione della locomozione
i l su o spazio psicologico
acquista la tr idimensionalit con il progressivo
apprendimento dell a s u c c e s s i o n e cronologica degli
avvenimenti ,
e con l'acquisizione del linguaggio ,
c onse nt e l a simbolizzazione
c he g l i
rappresentativa del
la realt e la sua memorizzazione
c osc i e n t e ;
il bambino, sinora dipendente dal mondo
e st e r n o ( s t ad i o "passivo/recettivo") ,
c omin c i a a p o r
si di fronte a d e s s o i n
ur. atteggiamento "attig o/ p o a z e e e i v o " ' ,
l a s u a i n d i p en d e n z a
moto rdirezionata,
i a , e l a s u aprovocano
ta.capacit di condotta
a ccr e s c i u
fatalmente un mutamento de ll 'atteggiamento
fettivo da parte de ll 'ambiente ,
aftotalmen
te gratificante, diviene in pa rteche
f rda
u s trant
e.
viene imposto il totale
" sv e z z a me n t o " ; v en go n o
i mpost i
i p r i mi Z i mi t i a ZZe
cond o t t e p u Z e i o n a Z i
e mot o r i e, viene imposta l 'obbligatoriet
del
c on t r o Z Z o sfinterico.
Tali fruetrazioni, e il modo in
c ui so n o s ommini s t r a t e e d a c c e t t a t e , h an no un a
enorme
importanza
nel processo di maturazione
affettiva
e
di
l u p p o caratteriale .
s vi L'importanza della frustrazione
ne3.lo
della personalit stata ben m e ssa
in sluce
v i l u p pda
o
numerosi studi, sia appartenenti all 'indirizzo
psicoanalitico, sia a quello della psicologia obiettiva.
La "frustrazione" pu determinare due tip i
reazioni, l'uno '"positivo", di tipo
di
" or g a n i z z a n te" (intensificazione dello
s f o r z o , , r i o r g a n i z za z ione della percezione del problema
ne delle mete); l 'altro
sostituzio-
s organi z z a n t e "
una gamma di modifiche e trasposizioni, che ap partengono al novero dei meccanismi di di fesa
d el l ' I o ( i n i b i z i on e , spostamento, trasformazione simbolica, orientamento aggressivo " rif l e s s i vo" o autoaggressivit, etc .) .
E' appunto verso l 'et dei 2 /3 anni che compaiono le prime man ifestazioni aggressive , c onne s s e
direttamente con le pr ime esperienze frustrative.
A questa et sono dunque fisiologiche le clamorose espressioni di collera, distruttivit, rifiuto e opposizione .
Le reazioni di collera del bambino per tutto il
periodo che va da l l 'inizio del secondo sino ci"-
ca al quarto/quinto
la maggior parte in a nno di vita, insorgono pe r .
r app o r t o al carattere limitat i v o e frustrativo delle
istanze
e duca t i v e e d e l l e relazioni sociali .
guesta et viene designata, in base
te caratteristica dell 'attitudine
alla preminenv ers o i l mon d o e st e r n o ,
del
b ambin o
come primo "periodo di o p posi z i o n e " . Ad e s s o v i en e
r i c o n o s c i u t a u na g r a n d e
importanza per la
clinica, perch se irregolarmente vissuto pu divenire la matrice di turbe
t er o l o g i c h e .
c ar a t -
mente frequenti nel ter zo, e tendono a scomparir e nel quarto e nel qu into ann o .
Il loro persistere al di l di qu e sta et , da
c onsiderarsi anormale e ,
s e i n t en so
e di s turbante, nettamente patologico .
nota: nel corso dello sviluppo istintuale, da una prima fase oraZ e, attraverso la contradditoria ambivalenza della fase ana Le, la sessualit
i nfantile raggiunge, verso il -terzo anno di vi t a ,
.ila fase faZZica o
, stabilendo con ci
rapporti oggettuali b n d e f initi e sessualmente
differenziati alla propria " l i b i d o " ,
Le pulsioni libidinali e le pu l sioni aggressive
ad esse correlate, si precisano e si "oggettualizzano" nel rapporto "triangolare" del compZ esso edipico che si real izza dai tre ai cinque anni. Nelle vicende di questa dinamica istintuale
" edipica" (attraverso i suoi meccanismi d i
introiezione ed espulsione, aggressione ed identil"
.
f i c a z i o n e , r i m o z i o n e , simbolizzazione,
s ubl i m a z i o n e , etc.), si modula la vita
affettiva
e rel az ionale del bambino ,
e si precisano taluni fondam entali modelli psicodinamici ,
a i q u a l i s a r an n o
i mputabili anche in futuro ,
cio
anche
nella vi ta adulta, determinati aspetti della
vita
aff e t tiva, e determinate motivazioni sintomatologiche,
particolarmente nell'ambito della nevrosi ("complesso di colpa", "complesso di castrazione" ,
"infantilismo affettivo",
" ambi v a l e n z a " o p a t o logia nella s f er a d e l l a s essu a l i t ,
e tc . ) .
Nell'ambito delle dinamiche
affettive
intrafamil i a r i , an ch e alquanto importante la "gelosia
tra fratelli", attitudine affettiva
facilmente constatabile 'e s ovente base di molto
con flitti .
Si~ u
d i r e c he l o s vi l u p p o
affettivo del bambin o, d a l l a n asc i t a a l l a p u b e r t e
all ' a d o l e s c enza, s i a u n l u n g o e l a b o r i o so
a datt a m e n t o a l l ' am b ient e .
Le.premesse pi importanti di questo processo
d at t i v o , vengono poste proprio in questo pr imo ascorcio dell'esistenza (dalla
it a ai cinque
a nni), c h e c onduc e d a l l 'a e lemen tnaasc
r e simbiosi tra
il bambino e l a m a d r e, alla prima differenziazione della personalit,
ai primi scambi ne ll 'ambito familiare, alle prime
e spe
stiche; al graduale passaggio
dar i e n z e e xt r a d o m e s i s t i co a d u n m o n d o r e l a z i o n a l e u n mond o s ol i p e polivalente ,
alla graduale differenziazione della
c ondo t t a ,
dalla formula di pu lsionalit istintuale
all a
formula dell 'adeguamento
s oc i a l e .
E'
stata giustamente
messo in luce il loro sign ificato dinamico (sostituzione simbolica, compenso alla frustrazione, investimento libidinale ed aggressivo). Sono
appunto questi gli aspetti del gioco che vengono
u tilizzati nella psicoterapia infantile a in d i rizzo psicoanalitico .
S ia attraverso i suoi aspetti funzionali ,
si a
nei suoi aspetti dinamici, l'attivit del gioco
allarga il campo soc iale del bambino, dai prim i
- Per qua nt o
riguarda il completamento delle
struttura della personalit nella
n oti z i e c oncernen t i
la
nel capitolo s ull e
teoria psicanalitica,
'psiconevrosi infantili'
v edas i
anch e
.
130
2a t ensa) .
Dalle ricerche di ps icologia genetica (soprattutto di Piaget e de lla sua scuola) risulta che l 'et "scolare" segna una svolta graduale e progressiva, ma piuttosto rapida e radicale nella mentalit infantile .
I l bambino entra in qu e st 'et con un t ipo di pen siero e una att itudine mentale di ordine ancora
" arcaico", primitivo. Attribuisce agli oggetti ,
anche i n a ni m a t i , un a v i t a an i ma t a su l mo d e l l o d e l
la sua esperienza (tale attitudine viene chiamat a , c om ' n o t o , "a n i m i =-.. "). Proietta sugli ogg etti e sugli avveniment.i intorno a s , le pro prie convinzioni e i propri stati d 'animo (" rea2iemo"). R itiene che i nomi delle cose e d e l l e
persone non siano distinti dalle cose stesse che
essi designano ("nomina iamo" ), Non distingue sem
p re esattamente la realt dalla fantasia ,
e d
spesso un sign ificato ogget,tivo alle proprie rappresentazioni soggettive. Ritiene che le conne s(ansioni causali che regolano gli avvenimenti
che quelli di ordine naturale, come il sorgere e
il tramontare del so le, il succedersi del giorno
e della notte, del buono e del cattivo tempo ,etc . )
siano dovute ad una in ten=-iona2it sulla misura
Le esperienze spaziali e temporali non sono an cora rapportate ad. un ordine oggettivo e categor iale (misurabili secondo un metro va lid o
per
t utti), ma restano soggettive: grandezze e dura te sono connesse alla diret.ta esperienza che ne
sier o
a dul t o .
ed " e d i p i c a " ) , l o
po istintuale o "libidico"
s vi l u p a r r e s t o ; e si ha cosi un persiodo
ubi s c edi una
battuta di
relativo
pimento delle pulsioni istintuali,
asso
f i n o all'avvento della pubert, la violenta
c he pe r d o carino,
13Z
ca
Come avviene parallelamente all 'ambito dello s vi luppo cognitivo,anche nell'ambito dello s vi l u p p o
affettivo o libidico il passaggio da una f a s e a l l'altra non ne tto e ir reversibile, m a s i h an n o
molte sovrapposizioni, fissazioni , r eg r e s s i on i ,
che si intercalano e si alternano 'con le progressioni e che sono ancora una vo lta estremamente
s ensibili alla spinta dei. fattori emozionali .
Possiamo quindi veder persistere o r i e m e r g e r e l ' e
gocentrismo, la incapacit di sopportare le fru s trazioni, l'eccessiio bisogno di dipendenza , caratteristici della fase " o r a l e " ; ov v e r o l a p o s sessivit, la tendenza al disordine, la o sse s s i vit e le tendenze autopunitive, caratteristi.che
della fase uretro/anale; ovvero la a mbiv a l e n z a e
la conflittualit, caratteristiche della fase
" e d i p i c a " , et c .
i~ia oltre a questi momenti affettivi rapportabili
alla interpretazione psicoanalitica , v i s o n o an c h e
altri importanti momenti di ordine e mozi o n a l e ,
caratteristici e spec ifici di questa e t .
Uno dei fenomeni di maggior rilievo rappresentato dal progressivo strutturarsi della " i mmagi n e e del sentimento di s", che polarizz a
gran
parte dell'interesse affettivo del bambino
di
quest a et .
Il bambino struttura l 'immagine di s , derivandola dal modo in cu i ac cettato e valutato dallo
ambiente in cui si include; e ci soprattutto a
partire dall'et in cui egli inizia a pr e n d e r e
coscienza di s, e a tr arre da ll 'insieme delle
s ue e s p e r i e n ze adattive, dall'insieme dei suoi
successi e insuccessi (cio da ll 'esperienza soggettiva della propria " de c l i n a z i on e e si s t e n z i a le"), una immagine e un sentimento c once r n e n t i s e
stesso relativamente definiti e s t a b i l i .
L ' i m p r o n t a che assumono la coscienza e il senti-
mento di s in questa
epoca , d e s t i n a t a
re come fondamento
a rest aa
nche
n e l l e epoche
e pu fortemente condizionare
succ e s s i v e ,
la
formazione
c ar a t t e r e , e l'attitudine di apertura, di in iziadel
tiva, di fiducia,
ovvero
di
chiusura,
di
inibizione, di difesa,
nei confronti del mondo
no.
e st e r E' evidente l'importanza
c hecon
p o s si o n
o d elli
questo processo, i rapporti
mo
aver e ,seconin
dari di identificazione: il successo
c esso , l a valutazione positiva
o l ' i n su c attivit scolastica,
e n e g a t i v a n el l a
n el r a pp o r t o
nei rapporti intrafamiliari,
c on i
c oet anei ,
etc .
guesto importante processo
si sviluppa insieme
(in modo strettamente
e
r
e
c
i
r o c a m e n t e,
n at o ) ,
con la formazione del pSuper/Ego
c ond i z i o l'acquisizione de ll 'autonomia normativa ec io
condot
con
t u a l e e con l'affermarsi delle
tudini "genitali" del carattere ,c osi d d e t t e a t t i l upp o d e l l a capacit di sopportarec io
frustrazi
c o n l o svi
la
ne, di neutralizzare
e fronteggiare
l'ansia
" sublimare" le tensioni
conflittuali .
e di
Tutt o q u e s t o
r app r e s e n t a un altro importante pass o s u l l a v i a d el l a
"socializzazione",
intesa
me capacit di rapporti
relazionali, di
autonocomia, di controllo, di progettazione
nel mondo, di responsabilit .
costruttiva
L ' ado Z e s c e n z a .
sog
una fase di dubbio su EZa propria identit .L 'adolescente alla ricerca del proprio r uolo . V i v e
come un angoscioso dubbio il problema della prop ria identit personale Questa condizion e
di
dubbio sottende sentimenti alterni di esaltazione
e di devalorizzazione, e d luogo a comportamenti
abnormi e sovente contradditori (crisi di "origin alit" giovanile) .
La crisi del sentimento di identit ha matr ici ed
a spetti polimorfi .
Una condizione che lo sottende, con drammatiche
componenti di ango scia e di co lpevolezza, riguarda la ancora incerta presa di co scienza ed accettazione del proprio corpo, nella sua rapida trasformazione e ne lla sua " sessua l i z z a z i o n e " ;
e
il frequente squilibrio tra evoluzione s omat i c a
e d evoluzione psichica, soprattutto istintuale .
Ad esempio uno sv iluppo somatico precoce pu ac c ompagnarsi ad una maturazione sessuale in ri tardo sul piano psicologico; o pu accadere l 'op-
pa.
Una ZabiZit deZ tono deZ Z ' umore, ba s ata s u p r e supposti di ordine biologico, contribuisce anche
di per se stessa a determinare alterazioni imprev edibili ed intense de ll 'equilibrio emotivo .
Ia incer tessa deZ proprio ruoZo por'ta aZZa identi ficazione in ruoLi sugqestiui, ma di br eue persistensa, e s o vente contrastanti con i parametr'
etici acquisiti attraverso il lungo processo del135
la strutturazione super/egoica. Rifiuto dei modelli di identificazione precedenti ("iconoclastia" dei genitori,
e, pi in generale, del mon d o degli adulti) , ma insicurezza nella
ricerc a
di nuovi modelli di identificazione; insicurezza ch e s o t t en d e soluzioni di indole
a ppar e n t e m e n t e o p p o s t a , come il rifugio di una
solitudine
p si c o l o g i c a a nimat a d a " r e v e r i e s" ,
o vve r o n el l ' a micizia idealizzata e soggettivamente
e sasp e r a t a
v ers o u n c oet a n e o , ovvero nell 'integrazione
in
gruppi, dai quali l 'adolescente
i l a s c i a a sso r bire ,
i n un a "identificazione di sgruppo"
c he t r a e
d al g r up p o stesso, in quanto ta l e, Ia propria
sic ur e z z a .
La fase
a dol e s c e n z i a l e c oi n c i d e con l a
f i n e d e ZdeZLa funzione
supex
/
e
oica
i ndotta da modelli esterni; ma ha in iz io, gin
modo soggettivamente esasperato la fase della
b er a s c e L t a e t i c a " , contrassegnata dalla
a spi r a z i on e s o v e n t e v aga a d u na
e t i c a r i g o r o sa e d a s c e t i c a , e p i sp e s so d a un'attitudine di cr itica
e
r i b e l l i o n e v ers o l e st r u t t u r e
etico/sociali
tradizionali e a q u a n t o i n
esse vi di cos trittivo,
di automatizzato, di esogeno. E' la tipica
"ri b el l i on e a l S u p e r / E g o "
e a q u a n t o l o r ap p r e s e n ta
( gen i t o r i , e duca t o r i , s oci e t ) ,
c he a l l a
b ase d e l l a crisi di opposizione
a do Z e s c e n z i a Ze ,
Tal e a s p i r a z i on e a d u n ' e t i c a
i o r e ed "ascet i c a " , c ont r a s t a c on l a a cc r e ss cuper
i ut a e tormento sa
"libido" genitale; che
a su a v o l t a cont r a s t a con
un c o n c e t t o e sentimento de ll '"Amore"
inteso
e
v i s s u t o come " t e n e r e z z a " e
"spiritualit" .
Si
d et e r m i n a c osi. u n a serie di situazioni conflitt u a l i , vissute in modo ambivalente,
angosci a
d i c o l p e v o l e z za , o vver o c on a g g r e s s i vc on
i t e rib el l i o n e .
Z a str u t t u r a z i o n e
137
Numerosi sono stati i tentativi di inquadrare anche i soggetti in et evolutiva in tipologie anal oghe a quelle proposte per l 'et adulta .
La possibilit di adottare per l 'et evolutiva
classificazioni tipologiche analoghe a qu elle degli adulti per mo lto discutibile. Durant e
lo
sviluppo si as siste infatti ad un cont inuo mutamento delle attitudini comportamentali, che pa ssano attraverso stadi psicologici di segno diverso ed anche opposto (ad esempio l 'attitudine ext r a t e n s i v a - opposi t i v a - aggressiva della prima
e seconda infanzia, contrapposta all 'attitudine intratensiva inibita sovente riscontrabile ,
con carattere transitorio, nel corso della adolescenza). Ci rende incerta l 'attendibilit delle tipologie cosiddette funzionali e temperamentali come quelle di Adler, di Kretchmer, o come
quella di Heuyer, pi specificamente riferentesi
a ll'et evolutiva .
Inoltre, l'attitudine comportamentale nel bambino assai pi permeabile che ne ll 'et adulta alla influenza ed al co n d izionamento da parte de ll'ambiente .
Infine i vari livelli della struttura caratterio-
159
Ti po Zogi e
s ti"u t t u l " a 2 i .
associati nei
Pi interessante per la ps ichiatria de ll 'et evolutiva, specie per quel che si r i ferisce ai problemi d.ella dissocialit minorile, la tipologia di Bard, fondata sulle caratteristiche
del
Super-Ego. Viene distinto un t i p o as o ci a Ze ,
ca ratterizzato da un Super-Ego non strutturato, per
m ancata o in su fficiente introiezione di model li ,
un tipo psiconetrr oti : o con f Zi tttiaZe, caratteriz
z ato da un Super-Ego rigido, generatore d i
conf litti intrapsichici e di sentimenti d i
colpa;
ie un tipo antisociate nel quale i model li di
dentificazione, in rapporto ai quali si forma il
S uper-Ego, sono stati plurimi e discordanti ,
o
c omunque a carattere antisociale .
D e f in i scono
f at t o r I
p s i c o d i n a mic i e r el a z i o n a
n ee i i s i o Snomic?e e s s e n z i a l i ,
141
l ono senesi
I n q u e s t a entit tipologica,
vengono r ac c o l t e un
gruppo di manifestazioni un po ' forzatamente
riducibili sotto lo stesso d enominatore.
Nella forma pi tipica o "primitiva" l' aspetto
torio attribuito a componenti neuro-organiche mo( Kall o n ) : tipici sono i segni neurologici della in
s t a b i l i t p s i c om o to r i a p r i mi t i v a ( mo v i m e n t i i n v o lontari coreisimili, tics, etc.). L' aspetto psichico consiste principalmente nella instabilit
dell'attenzione, e nella irregolarit e lab ilit
affettivo/emozionale. I.'aspetto
comportamentale
differisce a s e c o n d a d el l ' e t :
nella prima
e seconda infanzia questi bambini appaiono
irrequiet i , t o c c an o o gni c o s a , s pos t a n o
o gni o g g e t t o
a
p ortata di mano , s fu g g o n o
ad
ogni
rito motorio"); nell 'et scolare controllo ("pru
e ne l l ' ad o l e s c e n
za prevalgono la irregolarit di comportamento.
142
Viene ammessa anche qui una po s s ibile base costituzionale: tali soggetti sarebbero caratterizzati
da debilit o immaturit motor ia, dalla incapacit a raggiungere regolarmente le normal i
tappe
m otorie e affettive, conservando per tutta la v i t a attitudini de ll 'affettivit infantile .
Le condizioni di ritardo affettivo hanno per una patogenesi prevalentemente edueazionaEe: iperprotezione, iperdipendenza, legami morbosi con la
madre (secondo la psi coanalisi anche complessi
s essuali inconsci nei rapporti tra genitori e fi glio). guesti soggetti pur di in te lligenza normale, tardano ad acquistare la loro normale capacit di indipendenza e di autonom ia; e presentano
a bitualmente un vago sentimento di in feriorit .
'Ae sono frequenti caratteristiche comportamental i, un atteggiamento generale di timidezza e ma l destrezza, e altre attitudini- di tipo "infantile".
caratteris lco
di d e t e r s ! I n a t l
cl i ~ i educa ti v l ,
e n e s o r .o a rt l c o l a . .mente . e s ponsabi11 1 =-enitori, iperprotet t i v i e v e zz e ~ " l a o
I u l' r e quent e
nei
"
143
f f gl i
u nf c i .
La "negre
s ior e a f f et t i va " , .e i n v e ce
une reazione del soggetto
f . Gnrc a s f t u a z f onf f r u s t r a t i v e . s i han
n o f r e q u ent i s i n t o m f d f
di
gressi one a ff e t t f v a f n h e m h fn l i n et a p r e s c o l a r e , q u a n d o i n s o r g e r ge-e losia del rratellino r.ato dopo di loro.
P er quan t o , corre sI c detto, le due
c oni z i o r , f si p o ssono
c on sf n t omf a n a l o g h i , s ono per o n o n
esprlmere
solo patogeneticamente,
c l i n i c a mer t e s i t u e z i o n i m o l t o di v e r s e .
ma anche
Il rI terdo a e t t i v o . e i n f a t t i
una conizfone "glohale",
n el c o n t e s t o d e l l a q u a l e s i r eal i z z a n o
maggione r i l i e v o u r . o o df ve r : i d e f s i n t o r r f s o p r a
con
e len c a r f . L e. regr e s s ione a r p e t t f v e . e ir vece una
c ondi z i o n e < p a r z f a l e " ,
che rl g uarda uno
o iversi aspetti del comportamento,
me. che si realizza su u n
carat t e r o l o g f c o n o n malment e
r o n do
s vil u p p a t o .
Caf a t t
e r e ciclotimico.
co) .
de.
Soggetti portati all 'isolamento ,
alla
introversione; hanno difficolt di rapporto
cori
gli alt r i . , t e n d e n z a al "reve". Come gi stato accenn ato , q u e st a attitudine psicologica frequente
e fisiologica durante l 'adolescenza .
A nche q u e s t a caratteropatia prende il nome de l le
a nal o g i e comportamentali con t a luni tratti della
malattia "schizofrenica"; soprattutto la diffic olt di contatto ,
e l a t en de n z a al cosiddetto
" au t i s m o " .
144
C ai atter e ast e n i c o .
Soggetti neurastenici, facili a di sturbi ipocond riaci (cio di conversione somatica) , s ono d i
riscontro frequenti anche in et in fantile. Sono
possibili sviluppi psicastenici: esistono infatti nell'et infantile le ch iare sintomatologie
anancastico/ossessive a carattere nettamente pa tologico, e ben d i stinguibili dalle fobie fisiol ogiche, tipiche della seconda infanzia , o d e l l e
sindromi ossessivo/fobiche tipiche dell'et scolare. Queste ultime po ssono venire frequentement e considerate come sintomi "equivalenti" di de pressioni e di nev rosi reat.tive. Le sindromi anancastiche infantili, nella loro a cce z i o n e t i p ica, si manifestano pero generalmente dopo l ' 8 '
o il 10' anno di e t . L 'anacasmo o l 'ossessivit
possono anche essere acquisite (es. per educazione perfezionistica, che alimenta la scrupolosit
e il senso di co lp a). Atteggiamenti neurastenici/
ipocondriaci hanno nel bambino molto spesso origine imitativa, o sono indotti da un rapporto an siogeno con genitori neurotici. In tale caso l 'al
lontanamento da l l 'ambient.e fa generalmente spari-
re i sintomi in breve tempo (v. in merito a questo argomento anche il capitolo sulle psico/ne-
v ro s i ) .
C'ax'a t t e r e i s t e r oi d e .
i nfant i l e .
l".olto frequentemente 11 soggetto " 1s t e r i c o " t en d e a m e n t 1 r e e ma ni f e-
145
a tt r I b u f r s i u n r u o l o c h e n o n g l i c o m p er e o p e r
evit ar e u n I n c omodo.
Talora la menzogna assume proporzioni esagerate
i n qu e st i c a s i s i puo p a r l a r e d i m ft omanla~ . L g ep rdiovdeunt
z Iao n si I sfat enm
t aast it ci -a :
c he del m i t o mani c o raggiungono In cer ti casf una tale imponenza
alcuni Autorl, 'come Michaux, le paragonano
che
ad un v er o e p r o p r i o d e l i rIo (delirio Immaginativo) .
La b ug ia p a t o l o g i c a . e t u t t av i a p f u t t os t o i n f r equ e n t e i n que s r a
C ar'at t er e
p a r a n o v'.de.
visto
questo tipo
v al o r i z za t o a nche da H e uy e r ,
viene
che
s u l l e c ar a t t e r i stiche dell'emotivit basa una
sua classificazio146
"habitus" ti-
s o/f o b i c h e .
condizione in cui:
a. le varie tappe o fasi dello sviluppo affettiv o siano state regolarmente vissute, e i va r i
"livelli strutturali" della personalit siano
tazione delle normali frustrazioni, buona capacit di controllo sulle pulsioni emozionali e
istintive, etc.);
c . i temi motivazionali del comportamento ,
e le
modalit condottuali siano adeguati all 'et del
147
etico/cultu-
La im m a t u r it de Z car at ter e pu a v er e
Zm matu r i t d e Z ca r a t t er e
a geneei
o~ g a ni c a .
e tc . ) .
Generalmente s i a c c o m p a g n a
a d u n o sviluppo intellettivo normale o anche in anticipo
s ul l a norma ,
i n r a p p o r t o a l c ar i c o
dalla
f amiglia ipersollecita.nozionistico
Come gi si fornito
a c cennato
,
dall'et prescolare in poi, questo particolare tipo di carattere "immaturo" ha
un caratteristico as petto bipolare :
capricciosit, captativit,
"ti 148
ca.
E'
tipica dei bambini privi di fam iglia o al levat i in istituto iNon stato qui po ssibile un nor male processo di "identificazione"; non st ata
possibile una normale " i n t r o i e z i o ne d i mo d e l l i "
( nella versione psicanalitica il Super/Io si ma le strutturato); le gra~ i.carenze affettive e pe dagogiche, e le gravi e cron iche frustrazioni han
no impedito lo sv iluppo di una adeguata capac it
di adattamento sociale. E' frequente il comportamento aggressivo, la mancanza di normative etiche
autonome, la capacit di stabilire rapporti sintonici col mondo esterno. La carriera scolastica
solitamente molto irregolare; .anche il rendimento intellettivo pu apparire inferiore alla norma,
pur essendo le cond izioni somatoneurologiche nor mali. E' questo il tipo di "immaturit del carattere" che pi frequente;:.ente alimenta i quadri del
la "dissocialit" .
pi famiglia, etc.).
149
p s i e o d i n a rniea d a Z Z e
fig . g 4 ) .
1. Alla sfera dell'Es appart e ngono l e p u l s 1 on i f s t f t t ua l f ( l i bi i na l i
e aggress i v e ) c h e nappresentano la primigenia matrice
vitale, sulla
c ui b a s e e sulla cui spinta s 1 s v i l u p p e
ogni iorma di comportamento
ada t ti vo.
p nop"i o
P fu t a r d i
1S2
l a l i b i do e pol a r f z z a t a
sull a
Tr a
ROIUAA
TIUE CO
NOOTTUALI FANILIARI
NOAMATIVECONOOTTUALISOCIO-CULTURALI
IIOOELLI Ol IDENTIFIC. DRIIIARIA
IIOOELLI 01 IDENTIFIC. SLCON
OADIA
CONFLITTO
CONSCIO
CDSCIE
NZA
STDUU
ENIALITI CO
NOSCITIUA
CONS
APEUDIEZZA
VOIONIAAIT
EA
DULSIORI UDIDINALI'
FULSIONI'ASSRESSIYE
Ff g.
" 4 Raf f l g u r a z l o n e
s c h ema t i c a d e l l e p r i n c i p a l i
i s t an -
s e c c n d o l a t e or l a f i s i c an a l i t l -
e 6 anni ,
i n f at t l , i l bam b i n o a p p r e n d e i l c on t r ol l o s f i n t er i c o,
e
il s u o r a p p o r t o c o l m o ndo e s t e r n o s i sv l l u p p a n e i m o dul l r i t ent i vo/
possessivo (simbollzzaro dalla rltenzione volontarla delle proprle
fecl) , e a g g r e s s i v o/espul s i v o ( s i m b o ll z z a t o n e l l a e s p u l s i o n e f e c a l e )
l l b l d o ( p r l m a f a s e g e n l t a l e ) c o n i su o l m o dul l a t t l vo / i n t r u s l v o p e r
maschi e p a s s i v o / r e c e t t i v o p e r l e f e m mi n e.
E< a questa eta che sl sviluppa fl ben noto N COmplesso ed i p i c o N,
a rt i c o l a t o n e l s u o p l u s e m p l i c e s c h e ma t i s mo, n e l l > i n c o n s c i o d e s i d e -
rlo dl possesso sessuale per 11 genitore dl sesso opposto, con gelosla, attitudine aggresslva e deslderlo dl morte per il genltore
.dell o s t e s s o s e s s o.
Il perlodo del complesso elplco perdura slno all'eta dl circa 6/6
annl, ed.e matrice dl sentimentl complessi e contraddltorl soprattut t o
a r t i c o l a t i i n du e se n t l m e n t l f on d a men t a l f . : 1 1 s e n t i me n t o
di
153
A nch'essa su b i s c e u n s u o s vi l u p p o ,
completandosi e raff o r z andosf
col passaggfo attraverso le dIverse Iasf dell'eta evolutiva,
sfno
all'eta adulta.
All a s f e r a de l l <E go ( c h e
e pf u t f p i c a ment e l a
a a f r et t o c o n tatto col mondo ester no , e che a ttu a i co m p l e sssfer
i m e c c a n i smi d i adattamento c ol mondo es t e r n o) , p e r v e n gono l e
r fchi es t
i stI n t u a l i ,
libf dfn al f
e agg r e s s I v e d e l l ~ E s , esigendo la proprIa
realfzzazione
e at t u a z i o ne , p e r l a qu a l e e sse t engono a s t r u ment a l i z z a r e l a c a pacfta organfzzatfva e adattiva dell'Ego. Per questa aspetto della
v ft a p s f . cn i c a , l'Es (f n c o n s cIo) t e n d e i n u n ce r t o se n s o a s t r u m ent a l f z z a r e e subord i n a r e a 1 s u o f s c o p i l a s f e ra ( co n e c f a ) d el l Eg o ,
Le r endenze i s t i n t u a 1 1 I n c o n s c f e d e l l 'E s ,
la sfera dell'Ego, cioe a divenire conscie,t endono ad emerger e n e l e ad e s i g e r e i l
loro
appagamento. Ma alla sfera dell'Ego peryengono
anche (come vedremo)
l e n o r m a t i v e eriche e 1 m o de l l f c o mpor t mental f d e l S g p e r
/ Ego e
d ell > 1 d e al e d e l l < E g o , che sono spesso contrastantf e contraddfttori rispetto alle r I c h f e s t e I s t i n t u a l i d el l > E s .
B. La s f e r a
m e. di n o r m a t i v e e ti c he , d e r i v a n t i dal l < a m b i e n t e
e ster n o , e cons f s tent f n l l e co n s u e t u d i n i , l eg g i m o r a l i e
r el f g f o s e ,
alv o l1>indivit a anche
p regi u d i z I , caratteristicf. della specifica societa fn t cui
duo sf s v 1 1 uppa p s f c o l o g i c a mente . T a l f n or m a t i v e
e che I n i z i a
della seconda infanzfa (4/6 anni)
a s vi l u p p a r s i i n t or n o a g l i a n n i
L'assimi l a z i o n e d e l l e n o r m a t i v e e d e s f genze e t I c h e d el S u p e r
/Ego,
e cos1 Intensa e dfviene cosi radicale,
c he e s s e p e r s f s t cn o anche
a l d i f uo r i del l a c on s a p e v o l e z z a ,
e condi z f o nano I l
c o mpor t amento
c on meccanIsmf p s i c o d i n a mic i c h e d I v e n g ono pe r g r a n p a r t e i nc o n s c f .
154
a q u e s t 1 t r e po l f
f on d a ment al i del l a v i t a ps f ch i c a ( E s E g o -
Super/Ego), vi e lnfine anche da consfderare un quarto polo, rappresentato da l l ' i dea l e d e l l 'E g o . E s s o -e c o s t i t u l t o da l m O dell o i d e a l e
n el q u a l e 1 1 s o g g e t t o co n s a p e v o l m e n t e si identlflca, al quale tende
a rassomigl l a r e , e n e l q u a l e t e n d e s. r e a l l z z a r s l . O lt r e a d esser e d e l
tutt o c o n s cl o ( m en tr e 1 1 S u p er / E go, nella sua complessita, .e ln gran
parte Inconsclo), 11 modello dell' f.deale dell< Ego puo e ssere p r o f o n damente dfsslmile dal modello isplrs.to dal Super/Ego. Basti pensare,
.In modo caratteristlco, alla contraditorleta tra certl modelll
dl
c s t es s o s ogget t o .
Da quanto sopra sinteticamente esposto, emerge il concetto dl conf l i t t o p s i c h i c o . Il conflitto e lalotta tra le tendenze contrastantl dell'Es e del Super/Ego; Puo essere anche lotta tra il m odell o
dell' ldeale dell'Ego e le tendenze r fspe t t l v a mente d e l l ' E s ( a d esemplo, per gli fdeall dell'Ego dl tlpo ascetico), o del Super/Ego
Il
s u a a c cezione pi s empli c e e p i s c h e -
m atica , s l sv o l g e n e l l a s f e ra d e l a co n s a p ev ol e z z a .
E' cfoe una lotTa dl cui 11 soggetto e consci o ( c h e s f s v o l g e q u i n dl nella sfera dell'Ego), tra le rlchleste consapevolizzate dell'Es,
e le eslgenze consapevolizzate del Super/Ego.
l nfa t t l
Tale tipo dl conflitto, che e Il piu semplice, sl chlama
conflitto conscio.
Ma la magglor parte delle sf?uazioni conflittuall sono pero inconscie. Hanno cfe origlne dalla lotta che sl svolge nella sfera el1 ~lnconscl o r r a l e r i c hi e s t e i s t l nt u a l l (l i bi di n a l f e a gg r e s s l v e ) e
le repressionl del Super/Ego.
Inlatti molto delle r i c h l e s t e I s t l n t u a l i d e l l ' Es n o n r f e s c ono a f a r s l l u c e n e l l a s f e r a d e l l a c o n s a pevol e z za, p u r t e n t a n d ol o c on o g n i
mezzo (per c u i c e rt e richfeste Istlntuall, come vedremo, s i ~~mascherano"., per c o s i d i r e , e d e m ergonoalla coscienza sotto forma di attl, o di parole o di rappresentazionI mentalf, dIverse, e che n a s condono l a l o r o v e r a n a t u r a ) .
Cio. e d o v u t o a l f a t t o che l'Ego, a clo lndotto dalle e sfgenze d e l
1S5
s l t uaz l o n I co n fl i t t ual i ,
s ono a l o r o v ol t a f on t e di t en s i o n e
sterne.
L'Ego si s e nt e
156
e sigenz e d e l S u p e r /
e le
e-
angoscia
con super-ego
DEPRESSIQNE -conflitto
o equivalenti
-minaccia al sentimento
e immagine di se
AGGRE
SSIONE
MASOC
HISMO
(bisogno autopunitivo)
SENSO DI COLPA
F ig .
e 5 s c h ez a
s i r. o t t i c a d e i
r ap p o r t i
d i n ar i c i
i ra
d e-
157
E d e ci o
c h e a p p u nt o a v v i e n e n e l l e ~ n e v r o s i , i c u i s i n t o m i n e l l a concezior,e psicanalitica, vengono per gran parte Interpretati come mecc anisrri c i d i f e s a ( r e p r e s s i o n e , spostamento, simbolizzazione, r egr e s -
sione,
etc. ) .
rappresenta il tipico
158
quanto tali sintomi possano a nche n e l b a m b i n o essere favoriti nella loro insorgenza da di fficolt
a dat t i v e , n o n s empre a s s u m o n o significato
tam ente m o r b o s o , e s on o c o m u n q u e c ont r a s s e g n a t n et
i da
una spiccata transitoriet e reversibilit .
Tali sono le ba2buzie, di f ac i le insorgenza
in
bambini dai 2 ai 4 ann i (specie se mal lateralizzati o mancini corretti); i ti cs facilmente
in sorgenti nelle sin d r o m i ,
p u r esse transitorie, di
instabilit psico/motoria, primitiva o s e c o n d a ria; le crisi di ansia acuta, di facile insorgenza nella prima e nella seconda infanzia, in gener e.sotto forma di terrori notturni o (pi rara mente) sotto forma di cr isi dispnoiche a cut e ;
i
sintomi di conversione somatico/uiscera2e,
come i
vomiti dell'et scolare , o come l'enuresi reattiv a, e t c .
Tali manifestazioni possono senza dubbio meritare
la designazione di "neurotiche", in ba se a l l e c a r atteristiche generali alle quali si accennato .
Non g i pe r n e l sen s o d i u n a v er a e p r op r i a "malattia neurotica" , ma nel senso di "tratti" e "mec
canismi" di tipo neurotico, parafisiologici,
e comunque transitori e reversibili anche spontaneam ente .
Pur con tutte le suddette limitazioni, n el l ' e t
infantile (ed anzi gi sin dalle prime tappe del-
t de 2
si t
di t aZi s i n tomi in
s o g g e t t o o vuer o
e s ag er a t a;
r app o wt o a 2 2 ' el o r o f r eq u e n z a e d i n t e n -
c ar a t t e r e ( p a 2e s e o mascherato) di "beneficio
secondawio" de2 sintomo in qu anto prodotto ps i160
codinamicamente.
Riguardo alla differenziazione tra turbe neurotiche e turbe caratteriali di altro tipo, l 'elemento che pu essere assunto come fattore differenziante la presenza nelle nevrosi (e l 'assenza
nelle altre forme di caratteropatia) d e l l ' angoscia come Ease patogenetica, s ia essa libera e
manifesta ,
s i a r h a scherata e controllata attraverso i vari tipi di "meccanismi di di fesa", tra
i quali quelli pi pe rtinenti alla psicodinamica
del bambino sono la pr o iezione, la re pressione,
lo spostamento, la simb olizzazione e la re g ress ione .
A questo propos1to bisogna pero ncttamente distinguere nell> eta pe-
d u e t i p i di r eg r e s s i o n e " : a. la regressione del comportamento, c h e p uo e s s e re p u r a mente i m i t a t i v a , o consapevolmente s tr u m ental e ( c ome a v v i e n e t i p 1 c amente ne l bP a'Lm b i n o che 1mita il comportamento del tratellino p1u piccolo pe che e geloso della simpatia che
egli riscuote) ; b. la regressione riferita al tipo del rapporto oggettunle, cioe la regressione pro ' emente 1 n t e s a 1 n s e n s o p s i c o a n a litico, col r1torno reattivo 1nco= " 'o e. posi g i on i 1 1 b l d 1nal i a n a c r o d iat r i c a
sado/masochistico, etc. ) .
i fr e uenti
In aggiunta alle note ge nerali sopra e spos t e , m eritano qualche specificazione alcuni sintomi "neurotici" che si realizzano c on maggi or e f r eq u e n z a
n ell'et infantile .
Sintomi fobi oi
Nella accezione psicodinamica le fob ie sono c o n s i derate come proiezioni di angoscie originate nello
i n c o n s c i o , su oggetti e rappresentazioni vissute
consciamente; oggetti e r ap p r e s e n t a z i o n i
di
per
s privi di significato mina c c i o s o .
S icu r a m e n t e sono per diversi molti aspetti e s i gnificati delle fobie neurotiche dell 'adulto
ris petto a quelle del bambino .
Le fobie del bambino possono essere distinte
s eguenti tre tipi principali :
a.
16Z
nei
c o m e e q v i v a 7.ec-.'i di et a t i
a neioei o d e -
so, e t c . ) .
Sono per a ttitudini transitorie e pressoch f i siologiche, anche se sono accentuate in determinati tipi di personalit predisposta, o in determin at i c on t e st i amb i en t a l i .
s ec o n d ar i a r ea t t i v a
d al l a
Le motivazioni psicodinamiche
sono articolate nei
s eguenti fondamentali scopi ,
realizzati
naturalmente attraverso l'enuresi in modo del tutto
o
quasi del tutto inconscio: prolungare
una c o n d i zione pi "infantile",
o regredi r v i
( per es . per
la nascita di un fratellino); manifestare
oppos i z i o n e verso l'ambiente, in pa rticolareuna
v er so i genitori (generalmente nell'ambito
d el l a
164
"fase edipica"); procurarsi una soddisfazione autoerotica a tipo "uretrale"; trarre dei benefici
secondari, quali un ma ggior interesse e un a m a g g io r cu r a ma t e r n a ; ov v e r o soddisfare, al contrar io, un bisogno di pun izione .
E neopr e e i
guantunque venga generalmente associata all'enuresi nel capitolo delle " turb e d e l c o n t r o l l o s f i n terico", l' eneopreei un sintomo che pone problemi a s s a i
p i co m pl ~ s i .
Essa prevalentemente "ii~na (mentre l'enuresi
generalmente notturna) . In genere non m a s siva ,
ma pa r z i a l e .
E'
Ba/tbuzi e
P
~ essere considerata (al pari dei tics, dell 'enuresi, e di altri sintomi viscerali) un s i n t o m o
di conversione somatica su un s i stema " meiopr a g i di co". Se ne gi fatto cenno a proposito dei
sturbi del linguaggio. Rammentiamo qui i seguenti
f a~t i :
165
b ilit psicomotoria" ,
si debbono distin
guere altri tipi di tics, pi rari,
ma a prognos i nettamente pi grave :
s ono i t i c s
s sui no n e
p recoce di psicone~rosi anancastica: ~e spr eo.
car a t t e r e "simbolico" o coatto pi man ifesto ,
sono
stereotipati, e si accompagnano generalmente
ad
altri tratti anancastici del comportamento; possono accompagnarsi alla ideazione anancastica ,
i n g e n er e
l a p r e c e d o no ; p o s s o n o
ma
essere sintomi
Fenomeni isterici
bambin o
In molte espressioni comportamentali del
anal
o
g
i
e
c on
n ormal e p o s s o n o e sser e r i s c on t r a t e
le manifestazioni "isteriche". Sono caratteristiche comuni l a s u g g e stionabilit,la labilit neuro
vegetativa ed emot iva, la tendenza alle manifestazioni emotive massive, la tendenza a s c a r i c a r e l a
tensione emotiva sul piano c omportamentale o p s i comotorio immediato, la facilit a sintomi di conversione somatico viscerale,la transitoriet e variabilit delle manifestazioni affettive, la tend enza a l l a "mitomania" o alle confabulazioni , e tc ,
co n
Si p o s s o n o p e r o o s se r v a r e a nche n e l b am b i n o ,
"isintomatologie
a
carattere
n ot e v o l e f r eq u e n z a ,
s terico" pi propriamente inteso , come:
a. crisi isteriche maggi o r i : son o r ar e n el b a m b i no le crisi pseudo/convulsive a ssi m i l ab i l i a l le crisi "maggiori" isteriche. Es~se s i r ea l i z z ano talora nel bambino , ma sempr e d o p o de t e r minat i
l i mi t i d i et ( 8 / 10 an n i ) , e ( s e c o ndo
la nostra esperienza) in casi in cui il soggett o h a an c h e v er e crisi convulsive o n e h a av u t o
e sper i e n z a ( p e r e s. da familiari epilettici) .
b.
si n t o m i
b a m bi n o
c on relativa f r e-
in et scolare si osservano
quenza pseudo/paresi "isteriche" , o p s e u d o / c o ree "isteriche", o fenomeni a t ipo di a stasia/
a basi a "isterica", o zoppie e a l g ie " i s t e r i c he" , et c .
il
Generalmente per nettamente riconoscibile
l or o ca r a t t er e "strumentale", che tende ad esemp i o a p r o l u n ga r e uno stato di pregressa malattia
sul
che ha procurato gratificazioni al bambino
piano affettivo , o ad evitare il ritorno all'attivit scolastica (e ci anche in bamb ini di buon
adattamento e di ott imo profitto scolastico), etc .
I n altri casi (abbastanza frequenti) , t ali s i n t o mi sono o im itativi di modelli di adulti (soprat-
a ti p i c h e
sovente camuffata), quando presente in un memi
bro della famiglia, pu alterare profondamente
L a d e p r e s s i o n e ( c h e nelle forme minori o
Nella seconda infanzia, la depres sione s i m a n i festa con una insufficienza o ritardo delle prestazioni intellettive (che r e a l i z z a s o v e n t e
il
quadr o d el l a " pseudodebilit mentale") , c on l a
povert delle iniziative e dei r a p p o r t i
r el a -
d ispno i c h e ) .
170
r e g r e ss i v i
( en u r e si ,
encop r e s i
, i -
che molto spesso (specie questi ultimi) costituiscono la base somatica della s indr ome de p r e s s i v a
171
173
Si p u r i sp e c c h i ar e , sia pure in modo molto schematico, lo stato attuale di questo difficile tema
se g n i ne u r o -
patia, e quella del decorso (insorgenza in bambini sino ad allora normali, e rapido decorso peggio r a t i v o ) .
Il comune denominatore sintomatologico viene indicato nel disturbo del "contatto", o nel "d istacco" rispetto alla realt e nel rapporto insint o mi
terumano; dopo i 6 anni sono frequenti
di tipo catatonico, e altri sintomi analoghi a
quella della schizofrenia degli adulti (manierismi, sterotipie verbali e mimico/gestuali, au-
ti s mo,
d i v e r s a n at u r a .
La se c o n d a
c o r r e n t e , al
co n t rario, ha e n o r me me n-
te di Zatato i Z concetto ai "schisofrenia infanti2,e", includendovi, (sia pure talora con cri teri
d i d i sc r i mi n az i o n e e s t r em a m e nt e i n ce r t i ) , o gn i
sorta di forma psicopatologica infantile, che
presenti caratteri sintomatologici pi
o m eno
rapportabili al quadro della "schizofrenia" (come
autismo, bizzarria, manierismi), o anche semplicemente "atipici" (gli "atipicals children" della
176
s cuol a d i B o s t o n ).
Nel contesto di questa seconda corrente, molto
discusso stato il problema della legittimit
o meno della diagnosi di schizofrenia infantile ,
ove fossero presenti sintomi organici. In generale viene ammessa la presenza di sintomi neurologici "minori", ma sono stati descritti molti
d el
relazionali del soggetto col mondo che lo circonda, e l'importanza del carattere di tale rapporto, che,. ove sia negativo e ps icologicamente trau
matizzante, pu condurre anche di per se s t e s so
a reazioni psicodinamiche (o, se si vu o le , a po -
( ovv e r o
di
Egli si organizza cosi delle difese alla sua angoscia, che possono realizzarsi in molteplici
m odalit di tipo nevrotico, o nei casi pi gra vi, di tipo ps icotico (regressione ag li stati
immaturi dello sviluppo libidico, contrassegnati dalla totale dipendenza; dereaZizzazione,
cio interpretazione e de formazione della realt secondo modelli meno traumatizzanti, autismo,
cio retrazione dal mondo esterno, perch ogni
esperienza col mondo esterno viene angosciosamente temuta come ul t e riore es perienza di deva-
lorizzazione e di colpa).
C onc e z i o n i
a t tua Z i .
psicogenetici, ha c ondo t t o
a q u e l l a c he
tuale posizione,
molto schematico :
cosi sintetizzabile in
l ' at modo
e regre-
j/ Eo>me c Liniahe
D opo l e s udde t t e p r e m e s s e ,
e r i m a n d a n d o c ome gi
s i det t o, per una
analisi descrittiva
p l e t a e sistematica, alla trattatistica p i c o m c or r e n t e , 180
sar utile delineare riassuntivamente le ca r atteristiche sintomatologiche pr eminenti delle psicosi infantili.
E' opportuno distinguere tali forme sintomatolog i c h e ( a n c h e sul piano puramente descrittivo) ,
soprattutto in due pr incipali raggruppamenti, in
ordine all'et di insorgenza o di manifestazione
d el d i st u r b o .
A.
P s i c o si
ad i n s o r g e n z a
( o a m ani festa z i o n e )
p r ecocissima (tra i 2 e i G a n n i ) .
N ella prima et i tr e criteri sintomatologici fondamentali per la d iagnosi di ps icosi sono r appr e s ent a t i
da :
a.
'L 'isolamento
b.
L ' a ss e n z a d e l
la
sua
autisti co;
Li n g u a g g i o o l e g r a v i
t u r b e d e L-
e La b o r a z i o n e;
c. il comportamento
stereotipato, e incongruo.
la fine del l' anno di v i ta c on i l p i o men o co m p leto isolamento , e con la totale o subtotale assenza d i r e l a zi on e oggettuale (in particolare ver so l'ambiente umano) , senza sviluppo del linguag-
18l
Ps i c o s i ad i n so r g en z a ( o a mani festazione)
pi tar diva (tra i G e i 2 0 a n n i) .
L'aspetto clinico in que sti casi a s sai polimorfo. Generalmente a qu e sta et si hanno difficilmente i quadri tipici de ll 'et precedente e d i
quella successiva; cio rispett.ivamente i quadri
" autistici" della prima infanzia , o i qu a d r i " d e liranti" o pi t ip icamente '"schizofrenici" della
a dol e s c e n z a .
anche
Nel polimorfismo della s intomatologia, ed
nella sua diversa gravit, la diagnosi di psicosi
si mette in discussione o gni v o l t a ch e c on c o r r an o
i seguenti fattori :
a. di ffico2t gr ave o grav e a t i p i a d e i r a p p o r ti
interper'sona2i o de2 "contatto;
o de 2
b . in t r u s i w n e e c c e s s i v a d e 2 2 ' i m m a g i n a r i o
v
issut
o
c
o
m
e
r
e
a
2
t
.
fantasmatico,
Secondo la interpretazione psicoanaliti -a, tipica delle psicosi infantili anche una particolare organizzazione difensiva dell 'Ego , a t i p o d i
" identificazione proiettiva e fu sionale" .
casi
A questa et possono anche gi osservarsi
per i quali si pu adottare il termine di "s chizofrenia" p ropriamente intes a.
Ma sono assai pi frequenti le
ps i c o s i i nf anti-
ralmente il decorso len to , con at ipia e d i sarmonia dello sviluppo relazionale, con o senza ap parente deterioramento. Talora invece determinati
quadri psicotici sembrano manifestarsi in modo aessi
c uto, in soggetti apparentemente norma l i ;
s embr an o
d i s a r m o ni c o
comportamento relativamente specifiche, come negativismo, sitofobia, ed altri disturbi della ser ie catatonica; idee deliranti o sim ildeliranti ,
in genere poco sistematizzate, polimorfe, variabili, generalmente a tema ipocondriaco o p e r s e c u torio, fobie, idee coatte o comportamenti ossess lv l o
G eneralmente la psicosi, qualunque sia la sua na t ura e il suo esordio, si associa ad una compo n ente deficitaria, che pi essere pi o meno d i f fusa e profonda, e che pu av ere diversa evoluz ione .
184
ed emozionali.
L'opportunit di sintetizzare tutti questi problemi in rapporto a l
tem a
dell ' a d a t t amento
scolastico, deriva dal fatto che e ssi rappresentano quella frequentissima "micropatologia" ,
i nt e g r a r s i .
Non sono ovviamente da includersi in que sto capitolo i quadri clinici pi grossolani e a ppar i s c e n
ti, quali, per esempio, le gravi in sufficienze
ment.ali, le paralisi cerebrali infantili, le varie forme di epilessia conclamata, le psicosi ma n ifeste, etc.; tutti quei disturbi cio che ,
pe r
evidenti ragioni, necessitano di un atteggiamen-.
to pedagogico/terapeutico particolare e s p e c i f i -
co.
Sono invece oggetto di questo capit.olo quei diamsturbi che si man ifestano e l e t t i v am e n t e i n
biente scolastico, in bamb ini normali o p a r anormali, in rapporto al "carico" di so llecitazioni
di ordine intellettivo ed emotivo richieste dall'attivit scolastica; disturbi che riconoscono
p r o p z"iame nt e r i e d u c a t i v
n el
t er -
Caue e
or pa ni c he
ganica, appartenenti al quadro della infuffic ienza mentale lieve o del "r itardo" .
Tralasciando si considerare qui le in sufficienze
mentali di grado medio e grave (che presuppongono, come gi si d e t to , una impostazione particolare dell'attivit scolastica), deve essere dedicata una notevole attenzione alla insufficienza
mentale di grado lieve, data la frequenza con cu i
i bambini che ne sono a f fetti, non vengono ricon osciuti come ta l i .
C ome noto, si preferisce oggi, per queste forme ,
sostituire il termine "insufficienza" con quello
d i " r i t a r d o mentale"; e ci sia per ev itare al
bambino e ai suoi gen itori, una classificazione
p sicologicamente traumatizzante, sia per una m a g giore aderenza alla obiettivit del decorso di
tali forme .
Nel concetto di "r itardo" in fatti implicata la
possibilit di una no rm alizzazione, che in effetti (entro certi limiti, e con adeguato trattamento neuropsichiatrico e pe dagogico) conseguibil e in molti ca s i .
Il "ritardo mentale", inoltre, non co stituisce u187
na entit clinic a
def i n i t a , q u a n t o p i u t t osto un
fatto sintomatico, a volte transitorio, il cui sidi v ol t a
gnificato etio/patogenetico deve e sser e
in volta stabilito a me zzo di un b i l ancio diagno-
nuovo
b.
e / o compl ement a r i .
Ep i l e s s i a ,
sono
i nsegnan t i .
Ad esempio, nell 'epilessia " p i c c o l o male", le tipiche " a s s e n z e " p o s s o n o t a l o r a susse g u i r s i c on n o tevole frequenza , Il bambino perde cosi il contatt o con l'ambiente , con discontinuit de ll 'attenz ione e dell 'apprendimento .
In altri casi , meno frequnti, pu sussistere una
t en d e n z a c e r eb r a l e a scariche neuronali parossistiche (evidenziabili solo elettroencefalograficamente) senza che si abbiano crisi epilettiche
c liniche: questa cond izione , specie in et evolut iva, pu tradursi sul piano cl inico , a nzi c h i n
manifestazioni conclamate, in diminuzione del
rendimento mentale e in alterazioni comportamentali in parte a ci reattive.
Sempre in questo ambito, sono a ncor a d a a n n o v e rare le turbe caratteriali che il bambino epi l e t tico pu presentare anche nei periodi intercritici: capricciosit, crisi emotive, pulsioni
aggressive, sia legate all'epilessia, s i a i n s i c u rezza, angoscia, inferiorit, reattive all 'attesa e alla gaura delle c r i s i
s t e ss e .
c. Difetti neuropsicologici e .turbe pedagogiche
" sp e c i f i c h e " .
I difetti mentali "lacunari" o "settoriali", so, sec o n d o l ' a c c e z i o n e m o d e r n a , con
la sfera delle cosiddette funzioni "neuropsicologiche", o gnosico/prassiche (come gi
si
n o co r r e l a t i
di verso a seconda' del tipo di disturbo :specifici ep er c or r egsercizi rieducativi saranno n ece s s a r i
g ere le turbe spaziali , sia riferiti allo spazio
"soggettivo" (schema corporeo), sia riferito alsi
lo spazio obiettivo (spazio ambientale , etc . ) ;
rieducazione
ritmica
ricorrer alla ginnastica e
e coordinatoria in caso di turbe della motricit ur b e del
t, a trattamenti logopedici in c aso d i
l inguaggio, etc .
Particolare interesse , nell'ambito dei "disturbi
pedagogici specifici" viene dedicato alla dia 2 essia, alla di eor tografia e alla disca2c. 2ia, e ci.
sia in rapporto alla frequenza con cui si manifestano, sia (conseguentemente) in r app o r t o a i n u merosi studi di cui sono s tati oggetto .
L a dislessia consiste nella difficolt nell ' apprendimento della lettura, in bamb ini di livello
i ntellettivo normale .
Si possono verificare nella lettura inversioni
di sillabe (viene ad esempio letto r a p e r a r ) ,
inversione spaziale di lettere simili (d per b,
p per q, etc .), confusione uditiva d.i suoni sim ili (c per g, v per b e v i c ev ersa) , o mis s i o n e
d i suoni, sostituzione di lettere , e tc .
190
l e operazi o n i .
Sono t u r b e q u e s t e (dislessia, disortografia, discalculia) tutte legate a de f icit anche molto modesti nell'ambito delle funzioni "gnosiche"
(o
psicopercettive), visive, uditive e de l l 'orientamento spaziotemporale. iiIon di rado tuttavia ,
esse sono compl cate dalla presenza di fattori
p sic o ge n i .
Sono spesso associate a di fficolt del linguaggio, a mancinismo e ad amb idestrismo .
Per tali turbe frequentemente insorgono alterazioni del comportamento del bambino, che si vede
frustrato dalla scarsit dei successi nel suo
sforzo scolastico .
C aua a
a u 2 t u r a 2i
sfavorevoli rispetto alla media dei suoi coeta nei), al quadro del ps e udodifetto int eZ Zettivo.
In questo ambito, molto frequenti sono gli squ ilibri che possono conseguire al fenomeno de ll 'immigrazione, che comporta la ben no ta s i n d r o m e
d ett a d a " disambientamento"
Questo quadro molto complesso, e riguarda molti aspetti della vita psicologica e r a z i o na l e d e l
bambino e della sua fam iglia. Per quanto r i g u a r da il problema del disadattamento scol a s t i c o , e
pi in particolare il problema dello pseudo/difetto intellettivo, comprensibile c ome l e d i versit linguistiche e gli squilibri culturali
e il
che si ritrovano tra il bambino immigrato
r uppo l o c a l e , p o s s a n o d a r e l u o g o a d i s c r e p a n z e
di
e lla preparazione pedagogica , e nel metro
c
lassifiche
scolastiche
.
giudizio e nelle
Subentrano in que sti casi anche ulteriori fattori psicogeni secondari (frustrazione, inferiorizzazione, inibizione , senso d i co l p a , et c . ) ,
c he aggravano il disadattamento primitivo .
L a pseudodebilit mentale , si manifesta oltre
an ch e
che nel cattivo adattamento s col a s t i co ,
meglio
pi
in risultati inferiori alla norma (o
frequentemente, ai limiti inferiori della norma), conseguiti nei comuni te sts psicometrici
globali, come il Terman Merrill e il Nechsler, saturi di fattori nozionistici e "culturali" .
Se questi bambini vengono per esaminati anche
c on tests extraverbali, cio con prove non conn e s se a fattori nozionistici , si ottengono frequentemen
te risultati normali, o anche superiori alla norma.
Un valido aiuto per la r i soluzione di quest.e condizioni p essere realizzato c on una magg i o r e
integrazione sociale di questi bambini (classi a
tempo pieno, frequenza di centri associativi , e tc . ) ,
c he c o n d u c a a m a tu r a r e n u ov e c onos c e n z e e d e sp e rienze.
e
Ma anche prescindendo dalle cause ambientali
sociali, numerosi altri fattori connessi pi d l rettamente con l 'attivit scolastica possono de
192
t erminare un di sadattamento .
P er l'identificazione pi an alitica di ta l i
determinanti, pu ven ire ut ilizzato un " pr o f i l o" ,
che confronta la va lutazione dei quattro fondamentaZi ZiveZZi, il cui a l lineamento il pr e supposto imprescindibile per un buon ad attamento scolastico: il ZiveZZo inteZZettivo, queZ Zo de Z Z a effettiva preparasione pedagogica, 2 'et cronoZogica
Za c Za s s e f v e q u e n t a t a .
ni disadattive
L'utilit di questa analisi comparativa, risulter evidente dalle seguenti situazioni tipiche che
esemplifichiamo .
Una chiara esplicazione del disadattamento s col a stico si avr ad esempio quando il livello mentale risulta inferiore alla classe frequentata (come s i
h a n e i c a s i d i i n su f f i c i en za i n t e l l e t t i v a
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A . A l li n e am e n t o d i
t ut t i
i v a l o r i . Sogger t i
con
s vi l u p p o intell e tti vo no rmal e,
c l a s s e f r e qu e n t ata e l i v e l l o s co l a s t i c o
c o r r i sp o n d e n t i a l l a
e t a c r on ol o gi c a e men t a l e.
B. E t c r on o l o g i c a s upe r i o r e ag l i
al tr i
va lo r i .
Sogge t t i c o n i n s u f i i c i en z a m ent a l e ,
cl a s s e f r equen t e t a e livello scolastico
corrispondenti al
l ' et a m ent a l e .
C. E t a c r on o l o g i c a i n f e r i o r e
agli
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v a l or i .
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E t a me n t a l e i n fe r i o r e
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v al o r i .
Bo g-
F . Cl a s s e
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su p e r i o r e a g l i a l t r i v a l o r i .
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Sogge t t i c o n
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e cl a s s c = = : u en t a t a sup er i o r e a l l ' e t a
e c r o n o l o g1 c a ( e d . " = = ' o n e e s i b i z i o n i s t a , p r o b ab 11e d < s a d a t t em c . :
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con l i v e ll o
al t ri
v al o ri .
1 n t e l l e t t i v o e s c o l a s t i co
n ormal 1 ,
cl a ss e f r e qu e n t a t a i n f er i o r e a l l ' e t a
c r o n o l o gi c a p e r c au s e c ont i n g e n t i , g 1 a s o t t o p o sti ad una a i f er en taz1one p edago gi ca.
H. L i v e l l o sc o l a s t i co sup e r i o r e agli
al t r i v a l o r i .
S ogg e tt i c o n l i v e l l o i n t e l l e t t i v o n or m a l e ,
cl a ss e f r e q u e n t a t a c o r r i s po n d e n t e all ' e t a c ro n o l o g i ca e mentale,
p edago g1ca
I.
196
D ato l'apporto culturale normalmente buono in que s ti casi, anche l 'et mentale potr risultare i n
a nticipo sulla norma .
L'adattamento scolastico pu al lora anche essere
buono. Sono per situazioni pericolose. Infatti
possibile che la d i fficolt di apprendimento, e
quindi il disadattamento, si manifestino pi tar di. Gli "anticipi" dello sviluppo intellettivo sono infatti pi di ord ine quantitativo {o " no z i o n i stico") che qualitativo, e tendono :ad essere " r i a ssorbiti" procedendo verso le et superiori .
A ltre volte una deb ilit mentale effettiv a
pu
essere mascherata {anche ai te sts mentali) da un
a pporto pedagogico aggiuntivo, che consent e
un
b uon adattamento nelle prime cla ssi elementari .
E ' per probabile, anche in que sti ca si, ch e
la
caduta prestazionale, e conseguentemente il di sad attamento, si manifestino nelle classi superiori .
Cause e m o z iona li
presenza dei figli), sar disturbato il fisiologico processo di "identificazione" coi genitori e,
197
n o n s a v e r b a l i zz a r l o .
riva (semplificando} da una iperresponsabilizzazione, in rapporto a l l 'ansia di conseguire (giorn o dopo giorno) appagamenti molto elevat i
delle
proprie esigenze narcisistiche, coltivate fino a
quel momento in amb ito fam iliare, con scarsa capacit (o totale incapacit} di sopportar e
la
frustrazione ad una immagine di s troppo e s igente (ad esempio un in successo inteso anche soltanto come il non aver avuto un r e n d imento ma ssimo
in una singola occasione;ovvero la mancanza di una lode continuativa da parte de l l 'insegnante ;
ovvero la frustrazione anche min ima nei rapporti
c on i compagni o la m a rginalizzazione nel gruppo ,
c he si verifica facilmente, etc .} .
Il termine "fobia" ha in questo caso piena propriet, poich non vi sarebbero elementi "obbiettivi" per temere la scuo la, dove il bambino cons egue risultati globalmente val id i .
Ma l'esperienza scolastica viene vissuta come minaccia e come an go scia~ fino al r i fiuto irriducibile della frequenza, sovente preceduto da turbe
e mozionali (crisi di pianto, irritabilit, d e pressione) o da tu rbe neurotiche pi def inite (enuresi, vomiti psicogeni}, in genere strettamente
c onnessi con la frequenza scolastica ,
Cosi intesa la fo bia de 2 2a scuoL a, va d i s tinta da
altre anomalie di comportamento nei con fronti del
la scuola, come ad esempio il "marinare la scuol a " c he pu avere motivazioni inolto diverse. S o vente .col termine generico di "fobia della scuola"
vengono indicati anche que sti tipi di comportamento.
guadri di disadattamento scolastico s i r i s co n t r a del
no con m a g g io r f r e qu enza al pr imo c ont a tt o
bambino con la scuo la, al momento c io i n c ui egli affronta le prime classi elementari. Per l a
prima volta infatti il bambino co stretto a sottomettersi ad una pi organica disciplina, a f a r
fronte ai problemi emotivi conne ssi con la compe199
titivit fra coetanei e con il pr o cesso di identificazione secondaria. Tali stimoli, in molte occasioni, tendono a scompensare situazioni, fino a
auel momento ignorate, di insufficienza latente
di ordine sia intellettivo che caratterologico.I1 bam
bino a questa et co stretto ad impegno totale
d elle sue capacit prestazionali ed emotive e re a gir esprimendosi con quadri disadattivi quando
si saranno verificati "disturbi nella evoluzione
e nella sua integrazione affettivo/sociale" .
E' importante sottolineare il grande valore
che
s otto il profilo della maturazione affettiva e so ciale riveste la scuola materna . Con la s ua po s sibilit di creare un am b iente di tran s izione fra
casa e scuola in un 'atmosfera ludica e pr iva d i
regole rigide, facilita i contatti fra i co etanei
e insegna al bambino ad entrare in una r e a lt di
cui egli viene ad es sere soltanto uno de gli ele m enti costitutivi, ben diversa da que lla di cu i
e gli era il centro .
La scuola materna pu qu indi rivestire un ruo lo
preventivo oltre che terapeutico per queste con d izi o n i .
gualora non si sia giunti aB un compenso e si verifichi pertanto un d i sadattamento, comp ito an che della scuola de ll 'obbligo di identificare tali situazioni e le loro cau salit. Si potr quind i impostare un piano di tratt.amento che
da una
parte sia specificatamente mirato nei con fronti
della turba di base organica, socio/culturale o
affettiva, e che da ll 'alt.ra in generale promuova
una valida coscienza di s ed un "ruolo" positivo
p er il bambino .
guesti sono infatti elementi fondamentali formativi per un adeguato sviluppo della sua personal it individuale e soc iale .
200
1 4.
P S I C OTERAPIA E I N T E RVENTI A D A T T I U I
st r e t t o
sol t a n t o u no sc o -
c o s c i en z ia l i .
gioao.
che si propongono queste metodiche, oltre a quello (diagnostico) di ev idenziare le fonti conflittuali delle situazioni psicodinamicamente disturb ate, sono anche qu e lli (terapeutici) di :
a. esplicare (interpretare) al soggetto il suo
no) .
b. lasciare che la st e ssa attualizzazione dei conflitti e la re a l izzazione fantastica e simbolic a delle pulsioni emozionali, abbia in se st e s sa una funzione di l iberazione o " cat a r s i " , p u r
al di fuori di ogni interpretazione fornita
dal terapeuta (orientamento "non interpretati-
vo"J .
c . provocare attraverso l 'intervento attiv o
nel
gioco da parte del terapeuta, oltre che una esternalizzazione dei conflitti, anche un
i n-
in
ha invece una repressione delle fantasie e del la realizzazione ludica; evvero s i h a u n a ec-
la suggestione, l'ipnosi, etc.; metodi indubbiamente interessanti, sui quaii gi esistono esper i e n z e e d an c h e cultori specializzati per l 't
i nfa n t i l e ,
ma ch e a n c o r a n on h an n o t r ov a t o u n a
d iffusa applicazione pratica .
P res c i n d e n d o comunque dai metodi, dalle caratteristiche delle condizioni ambientali in cui n e c ess a r i o o p o s s i b i l e operare, dalla opportunit
e dalla possibilit di condurre una p s i c ot e r ap i a
o r t o d o s s a , etc., indiscutibile che chiunque abb i a a c h e f ar e con turbe di comportamento o turbe
204
sistenziale (famiglia, scuola, microcosmo sociale in cui il bambino si declina, etc .); e se adeguatamente impostata e condotta, pu gi essere in se stessa terapia. I due momenti (diagnostico e terapeutico ) sono sovente inscindibili ,
paralleli e complementari. E ci sia nella prima
(ed eventualmente unica) presa di contatto diagnostico/terapeutico, sia nel corso di trattamenti prolungati. Questo ci che appunto si intende modernamente col termine di "d iagnosi terap eut i c a " .
Per quanto concerne le indicazioni de 2 2a psicoterapia i ndividuaLe nell' et pediatrica, si r i c o noscono maggiori possibilit nelle situazioni
sost y n u t e
da nev r os i .
N ell'ambito dei sintomi "neurotici" pi comun i ,
risultati migliori si ottengono per sintomi a t i-
po "ister i c o " ,
ed
a n c h e p e r l ' e n u r e s i e l 'e n c o p r e
si. Pi difficili da trattare sono invece i sin tomi coatti ( quando s on o e s p r e s s i o n e d i u n a n e vrosi coatta a in izio precoce), e certe fohie,
Occorre tener conto non solo dei parametri emozionali e pulsionali, ma anche di qu elli conoscitivi e neuropsicologici, che vanno riorganizzati e ristrutturati, partendo da l ivelli di re g ressione talora assai profondi raggiunt i
soprattutto nelle psicosi
In campo pedo/psichiatrico inoltre necessario
tener presente che non mai p o s s ibi 2e 2imi tar e
2a "psieotezapia" a 2 so2o bambino, ma i n d i spensabile estendere la " compr e n s i o n e d i ag n o stica" e l'approccio terapeutico a nche a l mo n d o
i n cui il bambino vive , e in particolare ai genitori. E' stato gi detto infatti che m olt i
(anzi la maggior parte) dei disturbi emozionali
del bambino sono strettamente c or r e l a t i ( e s ov en te provocati) da una abnorme condizione ambientale e soprattutto familiare, (situazioni conflitt uali o neurotiche dei genitori , t u r b e d e i r ap porti intrafamllxarl, assenza al u n g e n i t o r e , d l vorzio oggettivo o affettivo, psicopatie e p s i c o s i dei genitori, etc .) .
Tal e
sumere insieme") pu giungere sino alla opportunit di attuare una vera e pr op ria psicoterapia
dei genitori, da praticarsi da parte dello s t e s s o terapeuta che ha in cura il bamb ino , o vve r o ,
secondo alcuni orientamenti, da terapeuti distint i .
ta da un unztario atteggiamento normativo ed es istenziale, di un un itario sistema di comunicazione, con membri il cui pr o c esso di "personalizzazione", pur se ind ividuale, per interdipendente; u n i t c he
e sp r i m e qu i n d i un a sua pr opr ia
patologia nella quale tutti i membri sono co inv olti e reciprocamente condizionati ,
guesto orientamento, ispirato a l l a t e o ria de lla
c omunicazione, oggi attuale e m o d e rn o an che ne l
campo psichiatrico generale, soprattutto valid o in psichiatria infantile .
Altro aspetto che non va t r a scurato nella problematica psicoterapeutica infantile, quello dell'esistenza di def icit "strumentali"
e dal l a
loro rieducazione specifica; a tale argomento gi
si accenna pi propriamente a proposito delle " t u r
be pratto/gnosiche" e a pr op osito del "d isadattam ento scolastico" .
La rieducazione del difetto obiettivo, (rieducazione che gi in se st e ssa assume spesso valore
psicoterapeutico), non va d i ssociata dalla psicoterapia psicodinamicamente orientata, m a
i due
versanti vanno intesi come complementari . Infatti le difficolt adattive conseguenti ai def icit
strumentali costituiscono sovente la premessa per
lo sviluppo di con flittulit e modalit di difes a eccessive e abnormemente strutturate .
Accanto infine alle tecniche pi propriamente psicoterapeutiche, vanno considerati anche i co s iddetti "colloqui terapeutici" o " co n s u l e n z e p s i c o pedagogiche", condotti con i bamb ini stessi (a par
207
e condizionano
t arnen t o ) .
2 ntev v e n t i
Dina nz i
p erat or e
adattivi
p s i c o p e d agog i c o ed il neuropsichiatra
i-
n apparenti (le difficolt strumentali per d i sarmonie neuropsicologiche, le lievi immaturit o insufficienze intellettive); ovvero legate a condizioni morbose non pri mariamente " psi chiatriche" ma fortemente impregnate di impl icazioni esistenziali negative ( es. l e c o n d i z i o ni convulsive ed ep ilettiche), ovvero le e spr e s sioni sintomatologiche contestuali ad
ambiti
"temperamentali" in determinate fasi di sv iluppo c ome la balbuzie della prima infanzia ,
i
tics dell'et scolare nel contesto dell 'instabilit psicomotoria "parafisiologica" , e t c .
La corretta interpretazione di tali condizioni (che
presuppone ovviamente, per quelle con d i fficolt
strumentale, la precisa individuazione del deficit
e il suo parallelo trattamento pedagogico/abilitativo),consente un intervento "psicoterapico", (in
senso comprensivo) efficace e sp e sso risolutore ,
basato su colloqui diagnostico/terapeutici pi o
meno ripetuti e protratti a seconda dei ca si, che
scopi pi limitati, anche se di fondamentale importanza per l'aiuto che pu essere fornito ai paz ien t i
c astiche; certe condizioni affini , c ome l a "malattia dei tics" , certe condizioni prepsicotiche
e psicotiche soprattutto preadolescenziali; certe
situazioni "regressive" pi profonde a nche s e e spresse solo con sintomi di per s a p p a r e n t e m e n te banali, come l 'encopresi; certe difficolt espr e s s i v e
a f o r t e c ondizionamento psicogeno , come
il mutismo psicogeno de ll 'et scolare o l a b a l b u zie grave dell'et giovanile; certe gra.'i carenze
di personalit o situazioni conflittuali profonde strettamente connesse con una d inam ica intrafamiliare abnorme (anche se in apparenza formalmente corretta), c ome q u e l l e c h e s o t t e n d o n o
l e
anoressie mentali delle adolescenti, i comportam enti atipici e dissociali ricorrenti , e t c .
In queste condizioni spesso richiesto un interv ent o i n r ap p o r t o a contingenti situazioni
di
Sarebbe qui necessaria la presa in c ari c o p s i c o terapeutica a lungo termine sia del soggetto che
della famiglia, da parte di terapisti specificam ente preparati , m edici e non me d ic i , a i q u a l i v a
lasciata la responsabilit di esprimersi sia sot to l'.aspetto tecnico che sotto quello prognostico
S ono 2 e c o n d i z i o n i p s i c h i a t r i c h e che pe r 2 a 2 o r o
acce s s i b i 2 i t a 2.2a ter apia s o2 o c o n t i n g e n t e
o
Esi s t o n o
i n r i n e c ona z zz,ont p s z c h t a t r i c h e che p o tr emmo definir e di 8' gr ado, per le quali occorr e b e n i n t e so svolgere compiti diagnostici e terapeutici "medici" ed esprimere utilmente interpreZ10
deficit
o r gani cament e c o n d i z i o n a t e
(menta-
tutto
qu e 2 2 o a d a t t i v o .
S ono le condizioni che per i lo r o aspetti biologici e somato/neurologici apparentemente preminenti, corrono il ris chio de L L a "oggettivazione",
r i s c h i o c h e d o v r e b b e p e r o e ss e r e
deZ t ut t o
incompatibi Ze con Za funzione e Za f or m a z i o n e d e Z
n eur o p s i c h i a t r a e d eg Zi operatori adeguatamente
orientati.
212
deZ.Z.a s omat o g n o s i a ) ;
3. i n r a p p o r t o
c aratteristiche
in
la
Soltanto verso i 3 anni ha in izio un grafismo mosso dakl'intenzione di simbolizzare gli oggetti
(v.fig. 27). Questa intenzione cond izionata da
taluni elementi : innanzi tutto i 2. gr'afi smo de 2 bambino condizionato dai Zimiti de2 2a sua capacit
di contr o2Zar e Za motr icit de22a mano: nei primi anni di vita persiste una considerevole dismet ria; l a m a e s t ria propriamente motoria co n c ui
viene impegnata e diretta la mat ita, ancora insufficiente.
Da un primo stadio (d e llo scarabocchio e del "gre213
b ui Z Z a g e " ) , s i p a s s a a d u n s acond o s t a d i o,
nel
quale
s o n o p r e f e r ite le forme c i r c o l a r i ,
tracc i a t e n e l se n s o o ra r i o
c on l a mano d e s t r a ,
ed
ant i o r ar i o c on l a m a n o sinistra. Questa preferenza pe r
l e f o r me circolari viene s pi e g a t a
c on l a
maggiore facilit con c ui e s s e v e n g o n o r e a
li z z ate nelle prime fasi di sviluppo de ll 'at.tivit motoria della mano. Secondo Bender nel bambino vi
sarebbe inizialmente anche u n a p r e f e r en z a p er cettiva per la " ge s t a l t " c i r c o l a r e .
Cosi le forme a t e n d e n z a circolare (come quella
o voi d a l e o rotonda e pi ta rdi quella
ral e ) ,
sono inizialmente nettamente preferite.spiIn
s egui t o, diviene possibile il disegno delle forme qua drangolari, delle r ette e degli angol i .
M a o 2 t r e c h e d a l l a sua abiZit psicomotoria,
iZ
grafismo infantile condizionato s opra t t u t t o d a Z
g r a d o d e Z L o s vi Z u p p o mentaZe globaZmente intaso;
cio da Z Z a r i c c h ez z a d a ZZ e n o z i o n i c h e
egZi p o ssiede, e daZ grado di strutturaziona da Z Za parcezioni c h e
E' per
croni sm o
egli
s a c og Z i e r e e r a p p r e s e n t a r si .
cio
la
d
i
mo
strato chiaramente dal fatto che u n o st e s s o i d e o -gramma pu simbolizzare volta a volta
r ap p r e s e n 214
E '1 - p'a s e
"
opposte:
L a f o rma puo e s s e r e semplice (c o me un ce nchio, un quadr ato) o complicata (ad esempio una figura geometrice. composta) .
Anche l a
s t r u t t u r a p u o e s s er e sempli c e o c o mplessa; pu o i n o l r r e
esse-
re fo r t e s e l e p ant i son o de t e r m i n a t e i nn a r . z 1 r u t t o
d all ' i ns i e m e di
c ui : a r n o p a n t e i n s e p a n a b i l m e n t c , o debole, s e s i po s s o no d i s t i n g u e r e
diverse panti t. a. loro r cl e t i v a r,.er.te i n d i p ender t i ,
e c?:e possono essere iacilmer.tc isolate dall' ir.sieme, e che p o s s o n o
r eggers i
1n modo
rel at i v a mer,te autor.omo.
Sempre sul piano qualitativo, il disegno infantile resta improntato per lungo tempo
a que ldi
l e c"r
a earat teristiche definite da Luquet col termine
lismo intellettivo". Per lungo tempo il di s egno
216
resta soggettivo'. il bambino non cerca di rappresentare il modello come esso og gettivamente, ma
rappresenta solo ci che egli sa di q u eL mode L L o,
o ci che in esso ha p i "s e ns o" per 7.ui, o c i
che comunque Lo interessa o Lo co 2pisce di p i .
Vedremo come questo particolare abbia importanza
p er c o n s e n t i r e l a "proiettivit" affettiva ,
di
c ui cosi ricco il d i segno infantile .
Dal realismo intellettivo il bambino pa ssa progressivamente al re al ismo visivo, i n c ui la rap-
p resentazione degli oggetti nel disegno p r o gressivamente meno soggettiva e meno arbitraria,
e sempre pi fedele al modello , ma i n
t al
mo d o
anche pi convenzionale e qu indi me no p r o i ettiva.
Sia
sia
ment e
s v i luppo i n t e 7 2etti vo ,
secondo
ta p p e
Bisogna per aggiungere che il disegno dei bambini difettivi mentali (con et mentale in ritardo su quella cronologica) , n on p a r a g o n a b i l e
a quello di bamb ini pi giovani, cio normalmente sviluppati sul piano mentale. E' infatti pi
disarmonico, e riflette la persistenza di auto-
7 o sv i 7 u p p o g e n e t i c o d i d e -
c ome:
b, La somatognosia.
217
Pi tardi ancora {dagli 8 anni in poi) la comparsa dei rapporti spaziali di tipo
eulcle
l i deo "
{cio il rispetto delle dimensioni e "de
s t a n z e reciproche, il rispetto degli angoli, di
delle rette, la r appresentazione della prospettiva) .
Mentre il disegno c omin c i a
arricchirsi
di fattori "euclidei", i rapporti ad
topologici
si precisano sempre meglio , e sono sempre pi fedeli al
model l o : nel suo disegno il bambino pa ssa prog re s s i v a m e n t e a sempre pi corretti rapporti di
p ro g r e s s i v a m e n t e sempre meglio
c apacecurvature
d i r i spe,t tare le misure delle distanze, delle
degli angoli.
Ha molta importanza per la
r e t t a r appr e s e nguetazione grafica, la nozione dic ororizzon+aZi+.
sta n e l l o sviluppo genetico del pensiero
s paz i a le infantile viene r ag g i u n t a
v
ers
o
g
l
i
8
/
10 an ni, come si gi visto
a
proposito
delle
funz ioni "pratto/gnosiche" {v . figg .
ZO, 2 1 ,
ZZ) .
Orb e n e ,
i n sogge t t i
c on s vi Z u p p o ment a L e p Zo b a Ze
neZLa n orma, v i p u o e s se r e
uno speci fico ri tardo
e u n a specifica insufficienza
ne ZZ ' evoZ uzi o ne d e Z
p en s i e r o spaziaZe. Tali soggetti, pur
c on s v i l i i p po intellettivo normale, possono presentare
un
cons i d e r e v o l e r i t a r d o o una considerevole defic i e n z a i n q u e st o set t o r e ,
r i t ar d o o de f i c i e n z a
218
che si ripercuotono in varl settori de ll 'adattamento, e che si man i festano anche ed anzi elettiv amente attraverso il di segno .
Si possono cosi avere ritardi ed errori cospicui
nel raggiungimento della nozione di or izzontalit n e l l a "prova della bottiglia". Altre prove d i
disegno, come il test di Bender ne l l 'adattamento Santucci, hanno lo scopo di va lutare gli er sogrori di strutturazione spaziale in quest i
getti con disturbi nella organizzazione percettivo/gnosica e rappresentativa dello spazio (v.fig.
28).
B ambino a .
6,9
Q.I 99
Livello raggiunto inf. a. 6
saabfna ., 7,8
o.z.ez
Littllo ragcluato iaf. a. a
F ig .
219
lI'
F ig .
220
g9 L a r ap p r e s e n t a z i on e
d ella figura umana
p r oced e
parallelamen te all a
a c qu f . s i z i o n e d e l l a g n o
sia
c orp o r e a ,
s eco n d o mcd e l l 1 s t e r e o t i p 1
di
t a l u n e e t a ( c e f a l o i 'd e a 5 a n n i , ov o i d et i p l c
a 6 iv ann 1, e t c . ) . A n c h e qu i l a n o z i o n e
v e r b a l e de l l e
p a r t i c o r p o r e e f a d a s upp o r t o al l a
r app r e s entaz 1on e e a l l a f i g u r a z i
one g r a i i c a . I l t e s t
d1
Goodenough s i b a sa su 1 n u m e r o
d egl i
el emen t l r ap p re s e n t a t i . Ma pe r
l >i n d a g i n e
s ull a s o m a t ogno s ia
s ono a n c h e 1mpor t a n t i Ia loro posizione,
l e loro
di me n s i o n i r i s p e t t i v e
la loro completezza
la
l o r o s i m m e tr i a , e t c .
la indicazione del Q.I.) pu quindi dimostrare r i tardi o imperfezioni di quella funzione r e l a t i v a m ente specifica che la gn o sia corporea .
Un e s e mpi o s i p u av e r e nella rappresentazione
della figura umana, in soggetti affetti sin dalle
prime epoche della vita, da paralisi di un segmento corporeo, nei qua li, come ormai largamente noto, la somatognosia e la r ap p r e s e n t a z i on e
mentale del corpo (la "body image") imperfetta
e r i t a r d at a .
Nei casi di emiparesi connata'Le, ad esempio, gli
arti paretici,- sono " se n t i t i " so g g et t i v am e n t e e
riprodotti graficamente atrofici e di importanza
molto ridotta rispetto a i controlaterali .
E' necessar1o p er o f a r e att en z i on e a
r lir e u n f at t O r e p u r e ment e e eeCut i V O ,
dei p o s si b i l i
1 n r eppc r t O
er ro r 1: p u o i n t er v e -
e l l e d i me r r e i c n i
d i s e gn o e s tat o i n i z i at o . I l
dei.
t a. : b 1 -
f ogl i o
n o cn e 1 n i z i a . 1 1 d i s e g n o d e l l a f 1 gu r a u m a r.a i n u n a p o s 1 z i o n e d e l
a r a g g i r n g en on cen t r a l e , p u o allungare gli ar ti del s uo pup a zz o s i n o
r e i m a r g i n i d e l f ogl i o.
V i sono i n o l, tre d e t e r mi n at i s t e r e o t i p i d i cer t i d i se g n i , cbe r e n dono
et~' ad esempio in
r i p r o d u r s 1 i n t u t t i 1 so gg e t t i i n rapporto slla loro
e rapsvi
l
u
p
p
o
i
n
f
a
nt
i
l
e
,
l
e,
f
i
g u ra u r . a r a
un determinato stadio dello
"Ceial
O
1
de
"
P
O
1
r
u
el
l O
rue11O
PreSentata SeCOndO SpeC1f1Ci rOdelli:
( v. f i ~
r sol o m o l t o t a r d i d i p r o i l o ) .
e s e m pr e d i f ac c i a ;
3. Car a tteris t i c h e
cLe2 dise gn o
i n f a n t i 2e in r ap-
Per e s p l o r a r e l a vita affettiva del bambino a t t r a verso il disegno, si applicano t eaniehe diverse,
sia basate sul disegno a tema libero , s i a b a s a t e
s ul d i se g n o a tema determinato. Tra queste ultime, ve ne sono alcune particolarmente n ot e ,
c he
sono state oggetto di numerosi studi e di d iver si
tentativi di codificazione, in genere ispirati
pi o meno direttamente alla teoria psicanalitica: come il disegno de2 2 ' aZZpero (o test di Koch)
e il disegno de 2 2a famigZ ia, il quale ultimo
forse quello oggi pi comunemente utilizzato nell a pratica pedopsichiatrica (v. fig, 30) ,
I.a I a mi g l i a i n f a t t i puo e ssere c o n s i d e r a t a u n c a mpo e l e t t i v o d i i n t en s e
c inami ch e a f f e t t i v e C e l b a m b I n o , a n c o r a n e l l ' e t a scolare, cioe nell' epoc a I n c u i 1 1 CI s e g n o e t i p i c e m e n t e "proiettivo".
Sono valid1, a proposito Cl questo test, t utt e l e no r m e c h e v a l g o n o anc he per g l i al t r 1 t es t s p r o i et t i v i i n gen e r a l e ; oltre che 1 dati obiettivi che esso forni sce, henno valore 11 modo ir; cui viene somministrato,
Il mo 'o, l' or d i n e ,
1 1 t e. . p o , 1 commenti v e r b al i c o n c u l I l di s eg n o v i e ne e ff e t t u a t o , l e sp i eg a z i o n i c h e I l bam b i n o f o r ni s c e d e l l e p r o p ri e r i sposte o delle proprie rappresentazioni graficl e, etc .
Come per tutti gli al tri tests proiettivi, la, sua interpretazione con'L
serva un largo margIne d1 soggettivIta, e 1 d at i
c h e I or n i s c e v a nn o a c -
c ol ti
p or t a t i
c o n mol t a c a u t e l a , r o n c o n s i d er a t i I n s e n s o a ssolu t o ,
s e mpr e r a p -
a l l a sp e c i i i c a eI t u a z i o n e c l i n I c a i n d i v i du a l e .
t a I n P i a n 1 s p a z i a l i Pr i v i l egi a t i
o I n r uo l i di Pr es t i gi o , etc.
d I s e gn i
c o n g l i s p e c i f i c i t e s t s e c on
a t em a e m o ti v a m e n t e n eut r o )
ha gi a
al t r i
r a g-
g i u n t o v a l i d 1 p a r ame t r i e u c l i d e i . Ma s i a i l
r i s petTo d e ll a s o m a t o g n o s I a , s i a q u e l l o e1 r a p p o r t i eu c l i d e i ( d i men s i o n i r e c I p r oc h e d el l e f i gu r e ,
r appo rt i f r a l e l o r o p a r t i , e t c . ) n e l
d i se g n o
e mi n a c c i o s e ;
11
t i l a t 1 d el l e b r a c c I a ;
pi ccioli to.
b a mb i n o e
i l
p a d r e s o n o mu -
1 1 p a dr e . e n o t ev ol m e n t e r l m
2Z5
colari; della maggior o minor co e sione dei rapporfra i personaggi; della dimenticanza di per so-
naggi estranei alla famiglia; ed infine della eventuale presenza di uno sf ondo e di u na d i namica
che rivestono quasi sempre un pa rticolare signific ato emotivo e pro iettivo .
T alune d i
q u e s t e s i t u a z i on l s o n o e s empli f i c a t e n e l l e 1 1 ~ u s t r a z i o n i .
B isogna per o r i c o r d a r e c h e s o v e n t e i l di s eg n o d e l l a fa m i g l i a n o n p r o i e r ,
t a a f f a t t o d e i con f l i t t i i ndi v i du a l i , ma r i spe c c h i a u n "modello~~ di famigl i a ,
s r e r e o t 1 p a t o , g i a s t a b il i t o n el l a i i gur a z 1 on e n o z i o n l s t l c a e
nella rappresentazione del bambino.
Q uesto i n c o nvcni e nt e
disegno sul tema " la
nimo "una f a mi g l i a "
segni, come diversi
p u o e s s er e i n p a r t e o v v 1 at o c o l f ar p r e c e d er e 9 1
mi a f a m i g li a " qu e l l o su l t em a p i u ge n e r i c o e a n o e an n o t a n d o l e e v e n t u a l i di i f er e n z e t r a i du e
Autori propongono.
me la teme'
,e quando esclude un personaggio, se sia perche lo vede o lo
sente escluso, o se lo desidera escluso, e v i a d i c e n d o .
Nonostant e t u t t e q u e s t e e d a l t r e obi ez i o n i , e t u t t i qu es t i ed al t r i l i miti, il disegno della i amiglia puo essere cons1derato un utile e r ap ido mezzo pe r a v v i c i n a r s i a l p r ob l e m i a f ' f e t t i v i del ba m b i no ; s o p r a t t u t to utile nel contesto di un rapido contatto ambulatoriale.
'227
I NDIC E
DEI C A P I T O L I
pag .
21
3. Le epilessie infantili
4. Le insuf f ic ienze intel lett ive
5. Le dis funz ioni prat to/gnosiche
infantili
ff
37
tl
63
11
77
TI
93
v er b a l e
107
117
139
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151
169
175
185
201
traverso il disegno
213