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Universit` degli Studi di Roma La Sapienza a ` Facolta di Psicologia I Indirizzo Clinico e di Comunit` a

Problemi diagnostici e prospettive terapeutiche nel Disturbo da Decit di Attenzione/Iperattivit` a

Relatore Prof.ssa Rita Cerutti Candidato Alessandro Cecchini Matricola: 676738

Correlatore Prof.Marco Cecchini

Anno Accademico 2003-2004

Indice
Introduzione 1 Denizione del disturbo e diagnosi dierenziale 1.1 1.2 1.3 Evoluzione delle concettualizzazioni . . . . . . . . . . . . . . . 1 7 7

Denizione e Criteri diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Sintomi cardine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 1.3.1 1.3.2 1.3.3 Decit di attenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Impulsivit` . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 a Iperattivit` . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 a

1.4

Diagnosi dierenziale e problemi di validit` nosograca . . . . 35 a 40

2 Comorbidit` ed epidemiologia a 2.1

Disturbi associati e sintomi secondari . . . . . . . . . . . . . . 40 2.1.1 2.1.2 Problemi relazionali ed autostima . . . . . . . . . . . . 43 Ritardo mentale, disturbi dellapprendimento e della comunicazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 2.1.3 2.1.4 2.1.5 Disturbi del comportamento dirompente . . . . . . . . 54 Problemi emotivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Altre problematiche frequentemente associate . . . . . 69

2.2

Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 2.2.1 Dierenze di genere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 81

3 Eziopatogenesi ed aspetti evolutivi 3.1

Eziologia ed interpretazioni del disturbo . . . . . . . . . . . . 81

INDICE

ii

3.2 3.3 3.4

Manifestazioni durante linfanzia

. . . . . . . . . . . . . . . . 94

Prognosi in adolescenza e in et` adulta . . . . . . . . . . . . . 100 a Modalit` e strumenti diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 a 120

4 Trattamento 4.1 4.2 4.3 4.4

Il trattamento farmacologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 I trattamenti psicologici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Lapproccio multimodale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Lambiente familiare: caratteristiche e forme di intervento 4.4.1 . . 142

Il parent training e la terapia famigliare . . . . . . . 151

4.5

Lintervento nella scuola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 162 169

Conclusioni Bibliograa

Introduzione
Disturbo da decit di attenzione/iperattivit` (DDA/I o ADHD acronimo a dellinglese Attention Decit Hyperactivity Disorder ) ` la diagnosi pi` recente e u utilizzata per descrivere una popolazione vasta ed eterogenea che presenta una serie di problemi, le cui manifestazioni pi` evidenti possono essere u descritte tramite due classi di sintomi: un marcato livello di disattenzione ed una serie di comportamenti che denotano iperattivit` ed impulsivit`, a a superiori rispetto ai soggetti di pari et` ed aventi caratteristiche di pervasivit` a a e persistenza (DSM-IV-tr. 2000). Il disturbo da decit di attenzione/iperattivit` ` una delle patologie a e psichiatriche pi` frequenti ad esordio in et` evolutiva, con una prevalenza u a stimata tra il 3 e il 5% della popolazione in et` scolare (1% per le forme a particolarmente gravi) ed ` presente pi` spesso nei maschi che nelle femmine. e u Sulla base di evidenze neuropsicologiche e genetiche ` oggi giusticata la e denizione psicopatologica dellADHD quale disturbo neurobiologico che si manifesta come alterazione nellelaborazione delle risposte agli stimoli ambientali. Lespressione sintomatologica ` spesso in relazione alla qualit` e a dellintegrazione scolastica e familiare. Il bambino con disturbo da decit di attenzione/iperattivit` ` segnalato dai ae genitori e dagli insegnanti per il suo comportamento eccessivamente vivace, spesso in et` scolare, quando i decit primari si rendono evidenti per le a

dicolt` di apprendimento che essi comportano. Le dicolt` legate ai decit a a di attenzione, impulsivit` e iperattivit` si riscontrano nella messa in atto, da a a parte di questi bambini, di modalit` comportamentali caratteristiche: non a riescono a riettere prima di agire, ad aspettare il proprio turno, a posticipare le graticazioni, a lavorare per un premio lontano nel tempo, passano continuamente da unoccupazione allaltra, non riescono mai a concentrarsi abbastanza da divertirsi con un gioco o da portare a termine un compito per quanto semplice esso sia, sembrano incapaci di anticipare un evento, tendono a rimanere vittime di molti incidenti. In Italia, no a qualche anno fa, il problema principale di questi bambini e delle loro famiglie era che il disturbo non veniva riconosciuto e quindi non veniva trattato. I bambini erano semplicemente etichettati come

vivaci, irrequieti, maleducati o disadattati e la responsabilit` del loro a comportamento veniva attribuita ai genitori e agli insegnanti. In altri casi il bambino era diagnosticato come depresso o ansioso. Negli ultimi anni, abbiamo assistito ad una presa di coscienza dellesistenza del disturbo e della sua diusione nella popolazione, come testimoniano linteressamento della letteratura nazionale nei confronti dellADHD, il moltiplicarsi degli studi clinici e anche la nascita di diverse associazioni nazionali onlus, che svolgono soprattutto attivit` di solidariet` sociale a a ed informazione scientica sul disturbo (A.I.D.A.I., Associazione Italiana Disturbi di Attenzione Iperattivit`; A.I.F.A., Associazione Italiana Famiglie a ADHD). Oggi il dibattito scientico italiano ` incentrato sulla questione relativa alla e reintroduzione del metilfenidato (Ritalin), sostanza farmaceutica impiegata nel trattamento dellADHD, la cui commercializzazione in Italia era stata sospesa nel 1989 (avremo modo di soermarci pi` avanti sullargomento). u

Lo scopo del presente lavoro ` quello di fare chiarezza sul quadro e estremamente complesso del disturbo da decit di attenzione/iperattivit`, a esaminando la letteratura pi` recente sui diversi aspetti dellADHD: sintomi, u incidenza, eziologia, inuenza di fattori ambientali, evoluzione naturale, terapia. Si intende delineare i conni ancora incerti di questo disturbo, seguendo quanto emerge dai recenti studi clinici e dalle pi` moderne u teorie, cercando di comprendere quali siano le indicazioni per un suo futuro inquadramento concettuale. Unattenzione particolare ` riservata, in e questottica, a due momenti centrali dellapproccio al disturbo da decit di attenzione/iperattivit` ed in generale dellapproccio psicologico clinico: la a diagnosi ed il trattamento. Per quanto concerne la diagnosi, vengono indagate quelle caratteristiche del disturbo che possono costituire, in qualche modo, degli ostacoli alliter di valutazione diagnostica. Infatti, una corretta diagnosi di ADHD ` il risultato e di un lavoro estremamente complesso e pericoloso. La problematicit` del a processo diagnostico nasce dal fatto che almeno il 70% dei soggetti con ADHD presenta un disturbo associato. Gli stessi sintomi cardine, inoltre, ad un diverso grado dintensit`, possono essere parte integrante del quadro clinico a dellADHD, essere presenti in quadri clinici che si associano ad esso, denendo quindi le diverse comorbidit`, o ancora dipendere da disturbi che simulano a lADHD, entrando dunque in diagnosi dierenziale con esso. La situazione ` complicata dal fatto che gli stessi disturbi, che pi` frequentemente si e u associano allADHD, sono anche quelli che pi` spesso entrano in diagnosi u dierenziale con esso. Questa complessit` diagnostica, insieme alla dicolt` a a di individuare una chiara soglia tra normalit` e patologia, sono, almeno in a parte, il riesso dellincertezza dei conni della sindrome e rappresentano le principali argomentazioni a sostegno dellipotesi di inconsistenza dellADHD come entit` clinica denita. a

Quanto al trattamento, lobiettivo ` quello di individuare, attraverso lesame e della letteratura, alla luce delle nuove concettualizzazioni del disturbo, le prospettive terapeutiche emergenti. A tal ne vengono presentate le pi` u recenti ricerche internazionali in materia di trattamento, cercando di cogliere i punti di forza ed i limiti dei dierenti approcci terapeutici. Il termine utilizzato lungo tutta la trattazione per denire la sindrome ` quello di disturbo da decit di attenzione/iperattivit`, vale a dire e a letichetta diagnostica utilizzata dal DSM-IV-tr. La scelta ` motivata e

dalle dierenze nella concettualizzazione del disturbo allinterno delle classicazioni internazionali, dal fatto che la letteratura sullargomento utilizza questaccezione del disturbo piuttosto che la denizione di sindrome ipercinetica (ICD-10) e, inne, dalla netta prevalenza di ricerche nordamericane sullargomento. Questultima constatazione motiva anche la scelta di utilizzare lacronimo inglese ADHD (e non litaliano DDA/I), quale termine abbreviato per riferirsi al disturbo. Il lavoro si articola in quattro capitoli. Nel primo capitolo, dopo un breve excursus sullevoluzione storica delle diverse concettualizzazioni, il disturbo viene descritto secondo quelle che sono le attuali denizioni ed i criteri diagnostici riportati nei sistemi nosograci pi` u utilizzati (DSM-IV-tr. e ICD-10) ed in base alle manifestazioni dei sintomi cardine (decit di attenzione, impulsivit` e iperattivit`). Lultimo paragrafo a a ` dedicato alla diagnosi dierenziale e alla questione della validit` nosograca. e a Nel secondo capitolo vengono prese in esame le manifestazioni secondarie e le condizioni patologiche pi` spesso associate al disturbo. Sono indagati i u seguenti quadri di comorbidit`: problemi relazionali ed autostima, ritardo a mentale, disturbi dell apprendimento, disturbi del linguaggio, disturbi emotivi (ansia, depressione, disturbo bipolare), disturbi da comportamento dirompente (disturbo della condotta e disturbo oppositivo provocatorio),

disturbi del sonno, tic e sindrome di Gilles de la Tourette. Lultima parte del capitolo riguarda invece i dati epidemiologici e gli studi sulla dierenza di genere. Il terzo capitolo inizia con la rassegna delle recenti scoperte sulleziologia del disturbo, che deniscono le sue manifestazioni in relazione ad uno specico substrato neurologico ed in quanto sindrome, almeno in parte, ereditaria. La denizione delleziologia costituisce un supporto indispensabile per dierenziare la sintomatologia primaria dalle condizioni associate e secondarie, ricondotte prevalentemente allinterazione dei sintomi primari con le richieste ambientali e, in alcuni casi, a meccanismi eziologici comuni. La seconda parte del capitolo `, invece, dedicata alle caratteristiche del disturbo e da decit di attenzione/iperattivit` e delle condizioni ad esso associate nello a sviluppo dallinfanzia allet` adulta. I dati riguardanti la sintomatologia a primaria e gli aspetti evolutivi giusticano la descrizione dellassessment come processo coinvolgente pi` fonti di informazioni e diverse caratteristiche del u soggetto. Il trattamento dellADHD, nelle sue dierenti forme (terapia farmacologica, psicoterapia, intervento multimodale, parent training e terapia familiare, intervento nella scuola), ` il tema trattato nel quarto ed ultimo capitolo. e Il discorso sul trattamento prende avvio dal recente dibattito sviluppatosi in Italia a seguito della reintroduzione del Ritalin (metilfenidato) e delle opinioni divergenti circa lopportunit` di somministrare psicofarmaci in et` a a evolutiva. Sono analizzati beneci e limitazioni dellintervento farmacologico e descritte le principali tecniche di intervento psicologico. Ampio spazio viene riservato poi alle recenti scoperte sulle caratteristiche del nucleo familiare degli individui con ADHD e alla proposta di parent training nellambito della pianicazione di progetti di intervento che comprendano diversi aspetti e contesti della loro vita.

Fra le diverse ricerche presentate, particolare rilevanza riveste lo studio MTA, uno studio di quattordici mesi randomizzato e controllato, condotto negli Stati Uniti da sei diversi gruppi di ricerca coordinati dal NIMH. Come avremo modo di vedere, esso costituisce, nellambito della discussione sulla pianicazione dellintervento, la prova pi` importante a favore della necessit` u a di un approccio terapeutico, cosiddetto multimodale, diretto ai diversi aspetti del disturbo e che coinvolga, oltre al bambino, anche la scuola e la famiglia.

Capitolo 1 Denizione del disturbo e diagnosi dierenziale


1.1 Evoluzione delle concettualizzazioni

Il Disturbo da decit di attenzione/iperattivit` viene descritto per la prima a volta nella letteratura scientica alla ne del XIX secolo, quando alcuni autori individuano una malattia da impulsivit`, caratterizzata da inibizione a difettiva. Nel 1902 G.F. Still pubblica su Lancet alcune osservazioni su un esiguo gruppo di adolescenti di intelligenza normale e senza danni cerebrali, caratterizzati da turbe dellattenzione, iperattivit`, disobbedienza a ed alto rischio di sviluppare alcolismo e criminalit`, attribuendoli ad un a carente sviluppo del controllo morale. Still ipotizza che ci` sia dovuto o ad una variet` di fattori causali, sia biologici sia comportamentali. Con i a lavori di Tresgold (1908) si fa strada lidea che il comportamento iperattivo possa essere messo in relazione con piccole lesioni cerebrali, causate, ad esempio, da anossia alla nascita. Lassociazione tra danno cerebrale e

patologia comportamentale porta i primi ricercatori a studiare le probabili

1.1 Evoluzione delle concettualizzazioni

cause dellinsulto cerebrale ed il suo eetto sul comportamento. Su questa scia, negli anni 30, in molti lavori, si cerca di identicare una relazione diretta tra insulti cerebrali e sequele comportamentali, in quei soggetti che mostrano i sintomi di disattenzione ed iperattivit`. a Ricerche successive (Childers

1935) descrivono le caratteristiche comportamentali di bambini con danni al sistema nervoso centrale: essi dimostrano iperattivit` o disinibizione motoria, a ristretta capacit` attentiva, perseverazione, labilit` emotiva e rigidit` del a a a pensiero. Si fa avanti la teoria del Danno Cerebrale Minimo con la quale si cerca di riunire in ununica sindrome tre nuclei di disfunzione: il disturbo di attenzione con iperattivit`, le dicolt` di apprendimento e le dicolt` a a a motorie. Come ulteriore apporto in tal senso arrivano gli studi di Goldstein (1941) su soggetti con traumi cerebrali riportati in guerra e localizzati in diverse regioni del cervello, i quali presentavano ununica sindrome caratterizzata da: disattenzione, dicolt` visuo-percettive, dicolt` di a a

categorizzazione, di progettazione e controllo dellazione. Le conclusioni di Goldstein, secondo cui pu` essere ipotizzata una causa organica alla base o di decit cognitivi e neuropsicologici, quali il ritardo mentale, i disturbi di apprendimento e dellattenzione, i problemi motori insorti in bambini con un episodio ipossico alla nascita, vengono condivise pienamente da Strauss (1947). In particolare Strauss ritiene che lischemia post-natale sia alla base non gi` di un ritardo mentale, quanto di una serie di decit neurologici minimi a responsabili di dicolt` nella lettura, nella scrittura e nel calcolo, di problemi a nella coordinazione motoria ed inne di disturbi del comportamento. Per diversi anni questa teoria dominer` il panorama psichiatrico nonostante a le critiche che molti ricercatori avanzano riguardo: la possibilit` che uno a stesso danno organico determini quadri neuropsicologici diversi; lassenza in molti soggetti con una sintomatologia specica, di segni neurologici che la giustichino; il riscontro di familiarit` per il disturbo di apprendimento. a

1.1 Evoluzione delle concettualizzazioni

Agli inizi degli anni 60, constatata limpossibilit` di inferire danni cerebrali a da manifestazioni comportamentali, lipotesi del Danno Cerebrale Minimo viene abbandonata mentre prende piede lipotesi secondo cui alla base dei disturbi di attenzione, delle dicolt` nellapprendimento e dei problemi di a coordinazione motoria ci sarebbe una Disfunzione cerebrale Minima ad eziologia multifattoriale. Vengono cos` formulate varie teorie per spiegare la disfunzione minima, basate su fattori ambientali, genetici ed organici, che vedono sempre in primo piano il ruolo della soerenza perinatale. La Disfunzione Cerebrale Minima sarebbe in grado di determinare da un lato un disturbo di apprendimento in cui sarebbero compromesse lettura, scrittura e calcolo, dallaltro un problema di comportamento spesso associato a problemi motori relativi soprattutto al controllo e alla progettazione dellazione. Queste ipotesi lesionali hanno continuato a permanere nel tempo soprattutto in campo medico, ma ` ormai ampiamente dimostrato che i e sintomi dellADHD possono essere considerati sequele di tali eventi soltanto nel 5% dei casi (Rutter 1977). Nel 1968 compare la seconda edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, pubblicato dallAmerican Psychiatric Association, il quale introduce letichetta diagnostica reazione ipercinetica del bambino, enfatizzando limportanza dellaspetto motorio a scapito di quello cognitivo, ma con criteri diagnostici piuttosto scarsi. Questo cambiamento di

prospettiva ` da attribuire ai lavori di Denho (1957) e Stella Chess (1960), e che avevano considerato leccesso di attivit` come caratteristica centrale a del disturbo e le manifestazioni relative allattenzione come conseguenza di questa. Il lavoro di Stella Chess ` storicamente importante, perch in esso e e lautrice sostiene la necessit` di valutare il problema attraverso interviste a a genitori ed insegnanti e separa denitivamente il concetto di sindrome di

1.1 Evoluzione delle concettualizzazioni

10

iperattivit` da quello di danno cerebrale minimo. Da allora il disturbo viene a considerato come sindrome comportamentale che pu derivare da patologie o organiche ma che pu presentarsi anche in assenza di esse. o Negli anni 70, prevalentemente negli Stati Uniti, c` una grande quantit` e a di ricerche su questo disturbo, in esse vengono inclusi, quali caratteristiche denenti la sindrome, anche i fattori associati: span attentivo, bassa tolleranza alla frustrazione. impulsivit`, piccolo a La teorizzazione di

Virginia Douglas e del suo gruppo (Douglas 1972, Douglas e Peter 1979) ` signicativa per questa svolta. e Tramite una batteria di misure

obiettive del comportamento e delle funzioni cognitive, gli autori avevano dimostrato che questi individui non manifestavano necessariamente disturbi dellapprendimento e di memoria a breve termine e che i decit presentati erano attribuibili ad un disturbo nel mantenimento dellattenzione. Le

ricerche del gruppo sostenevano la centralit` dei decit cognitivi rispetto a a quelli motori, inquadrati come un epifenomeno dei primi, inuenzando la denizione ed interpretazione del disturbo nello scorso decennio. La

teorizzazione di V. Douglas e del suo gruppo si riette nei criteri nosograci del DSM-III (APA 1980), dove letichetta utilizzata ` quella di Disturbo da e decit di attenzione. Gli studi pionieristici di Douglas e Peters (1979) hanno caratterizzato la sindrome, non solo da un punto di vista comportamentale, ma anche in relazione al funzionamento difettoso dei meccanismi che governano lattenzione e limpegno sostenuto, il controllo inibitorio e la modulazione dei livelli di aurosal in grado di soddisfare le richieste situazionali o del compito. Douglas e Peters hanno denito il Disturbo da decit di attenzione tramite quattro caratteristiche: spiccata tendenza a ricercare graticazioni immediate; riduzione di attenzione ed impegno in compiti complessi; notevole dicolt` ad inibire risposte impulsive; speciche a dicolt` nel modulare il livello di attivazione. a

1.2 Denizione e Criteri diagnostici

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La revisione nel 1987 del manuale diagnostico americano ` caratterizzata e dallindividuazione di due sottogruppi allinterno dello stesso quadro, distinti in base alla presenza di iperattivit`. I due sottogruppi dierivano nelle a caratteristiche cliniche, nei quadri di comorbidit` e rispetto a variabili a demograche quali ad esempio il genere (APA 1987). Nel 1988 V. Douglas conclude che il disturbo da decit di attenzione pu` o essere inteso come un decit di autoregolazione, cio` dovuto allincapacit` di e a regolare autonomamente il proprio comportamento e la propria attenzione. Questipotesi ` stata sviluppata in seguito da altri autori (Barkley 1990; 1997; e Cornoldi 2000) e costituisce linterpretazione maggiormente accreditata del disturbo.

1.2

Denizione e Criteri diagnostici

La pi` recente descrizione clinica ed i criteri diagnostici del disturbo da u decit di attenzione/iperattivit` sono contenuti nel DSM-IV-tr.(APA 2000), a utilizzato prevalentemente negli Stati Uniti, e nellICD-10 (OMS 1992), utilizzato prevalentemente in Europa. I due sistemi nosograci concordano nellindividuare una sindrome in cui siano associati il disturbo dellattenzione e liperattivit`, denominata sindrome ipercinetica (secondo lICD-10), ADHD a (secondo il DSM-IV-tr.). I criteri diagnostici dei due manuali sono presentati rispettivamente nelle tabelle 1.2 e 1.3. Le revisioni del DSM hanno fornito molti approcci alleterogeneit` clinica a del disturbo da decit di attenzione/iperattivit`. Il DSM-II (APA 1968), a con letichetta di reazione ipercinetica, descriveva un disordine il cui criterio centrale era la disinibizione comportamentale. Il DSM-III e la sua revisione (APA 1980-1987) individuavano il disturbo tramite due categorie disturbo da decit di attenzione e disturbo da decit di attenzione

1.2 Denizione e Criteri diagnostici

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con e senza iperattivit`, considerando il decit di attenzione come il a disturbo principale e descrivendo tre sintomi cardine: iperattivit`, decit a di attenzione, impulsivit`. a La nuova etichetta diagnostica utilizzata dal DSM-IV integra sotto una sola categoria quelle descritte dalledizione precedente, in quanto la sindrome risulta meglio descritta come disturbo unitario con dierenti caratteristiche sintomatologiche predominanti. I cambiamenti pi` importanti riguardano la u riduzione a due classi di sintomi per descrivere il disturbo (disattenzione e iperattivit`-impulsivit`) e la descrizione di tre sottotipi. a a Il primo

sottotipo ` costituito dai soggetti in cui il disturbo dellattenzione e e liperattivit` sono associati (combinato), il secondo dai soggetti con disturbo a dellattenzione senza iperattivit` (prevalentemente inattentivo), il terzo, a inne, dai soggetti iperattivi senza disturbo dellattenzione (prevalentemente impulsivo-iperattivo). Tale suddivisione, non presente negli altri sistemi nosograci (e neanche nel DSM-III-R), viene incontro alle numerose osservazioni cliniche che hanno rilevato la presenza di soggetti in cui il criterio diagnostico dellassociazione decit attentivo-iperattivit` non era rispettato. a Le revisioni si basano su dati empirici ed estensive prove sul campo. Studi di meta-analisi hanno dimostrato che bastano due dimensioni per spiegare la covarianza dei sintomi (Bauermeinster et al. 1992). La descrizione di tre sottotipi ` il modo in cui il manuale americano aronta leterogeneit` e a caratteristica di questa popolazione e la include in un disturbo unitario. Studi empirici hanno dimostrato che esistono dierenze signicative tra i tre sottotipi. I soggetti con ADHD tipo prevalentemente disattento

sono pi` frequentemente femmine e pi` grandi, il tipo combinato mostra u u decit maggiori nelle scale di valutazione globale rispetto agli altri due; questo ed il tipo prevalentemente disattento presentano maggiori dicolt` a accademiche rispetto al di tipo iperattivo-impulsivo (Lahey et al. 1997).

1.2 Denizione e Criteri diagnostici

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Paternit et al. (1995), in una ricerca su un campione clinico, hanno trovato che i tre sottogruppi dieriscono nellet` di diagnosi: i soggetti disattenti a erano i pi` vecchi, seguiti da quelli inquadrati nel sottotipo combinato, u mentre i pi` giovani erano quelli appartenenti al sottotipo prevalentemente u iperattivo-impulsivo. Inoltre questi ultimi erano segnalati per problemi

comportamentali anche a casa, mentre quelli appartenenti al sottotipo prevalentemente disattento erano individuati pi` spesso solo dai servizi u scolastici. I quadri di comorbidit` variano per i tre sottotipi (Cantwell e a Baker 1992) ed alcuni ricercatori sostengono che possano esservi dierenze eziologiche, ma il grado in cui queste dierenze fenomenologiche possano riettere genesi dierenti ` al momento sconosciuto (Smalley 2000). Faraone e et al. (1998) hanno trovato grosse dierenze tra il tipo combinato e gli altri due. I soggeti con ADHD tipo combinato presentavano una maggiore frequenza di disturbi della condotta, disturbo oppositivo, disturbo bipolare, disturbi del linguaggio e tic; i soggetti prevalentemente disattenti mostravano con maggiore frequenza disturbi depressivi. Nella tabella seguente, sono riportati i risultati della ricerca di Faraone et al. (1998): Tab.1.1 Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Disturbi della condotta Fallimento scolastico Prevalenza M/F 7% 63% 32% 30% 50% 19% 50% 12% 22%

Tipo 1: Tipo prevalentemente disattento; Tipo 2: Tipo iperattivo/impulsivo; Tipo3: Tipo combinato.

Morgan et al. (1996), in una ricerca condotta su di un campione clinico, trovarono dierenze signicative per il tipo combinato rispetto agli altri. I soggetti di questo gruppo avevano unincidenza pi` alta di aggressivit`, u a delinquenza, misurati tramite il Child Behaviour Checklist, e maggiori disturbi esternalizzati. Gaub e Carlson (1997), utilizzando questionari

1.2 Denizione e Criteri diagnostici

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agli insegnanti, trovarono le seguenti dierenze tra i tre sottotipi: il tipo combinato era il pi` frequente (4.5%) ed il pi` problematico, presentava u u un peggiore funzionamento sociale e nelle attivit` scolastiche e problemi a relativi sia al comportamento internalizzato sia esternalizzato; il tipo prevalentemente disattento (1.9%) mostrava comportamenti pi` adeguati u rispetto agli altri due gruppi; il tipo iperattivo-impulsivo mostrava problemi nellarea del comportamento e del funzionamento sociale, ma non nella performance scolastica e presentava minori disturbi internalizzati. I tre sottotipi del DSM-IV descrivono, quindi, campioni di bambini molto diversi tra loro, soprattutto per quel che riguarda la compresenza di altri disturbi, ma anche per il background familiare, il decorso temporale e la risposta ai trattamenti farmacologici. Stanford e Hynd (1994) hanno riscontrato delle dierenze signicative nelle valutazioni degli insegnanti: il sottotipo disattento ` pi` isolato, pi` timido ed in parte simile al gruppo con e u u disturbi dellapprendimento. I diciotto sintomi presentati dal DSM-IV sono gli stessi contenuti nellICD-10, lunica dierenza si ritrova nellitem 6 della categoria iperattivit`-impulsivit` a a (parla eccessivamente), che secondo lOMS ` unespressione di impulsivit` e e a non di iperattivit`, come invece aerma lAPA; let` dinizio, inoltre, ` prima a a e dei 7 anni per il manuale americano, prima di 6 anni per laltro. In entrambi, i criteri diagnostici esigono che il disturbo sia pervasivo, che non si manifesti cio` in un solo ambiente (ad esempio a casa o a scuola) e che comprometta e il funzionamento sociale e scolastico (o lavorativo). Il DSM-IV parte dallidea che ogni set di sintomi descrive un particolare disturbo. Di conseguenza il manuale americano tende a creare numerose classicazioni diagnostiche e anche allinterno dellADHD riconosce almeno tre sottotipi distinti. Inoltre, lapproccio clinico del DSM-IV consente

di porre diagnosi di ADHD qualora siano presenti anche altri disturbi

1.2 Denizione e Criteri diagnostici

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psicopatologici, ma non permette di porre diagnosi qualora i sintomi siano meglio spiegati con una diagnosi di disturbo generalizzato dello sviluppo o ritardo mentale grave. LICD-10 tenta, invece, di descrivere i pi` frequenti quadri clinicou sintomatologici della sindrome. Per tale ragione il manuale dellOMS

contempla solo la presenza del disturbo dellattivit` e dellattenzione e a la sindrome ipercinetica della condotta. Per porre diagnosi di disturbo

dellattivit` e dellattenzione (ICD-10) ` necessario che un soggetto manifesti a e almeno sei sintomi di disattenzione, tre di iperattivit` ed uno di impulsivit`. a a In questo modo tale diagnosi risulta sovrapponibile, sebbene sia meno restrittiva a quella di ADHD tipo prevalentemente disattento del DSMIV (Rapoport 2000). NellICD-10 la suddivisione del disturbo non ` e

fatta sulla base del tipo predominante, bens` specicando la condizione attraverso cui pu` essere soddisfatto anche il criterio di disturbo dellattivit` o a e dellattenzione, sotto la rubrica sindrome ipercinetica. Nel DSM-IV il disturbo da decit di attenzione/iperattivit`, il disturbo a oppositivo provocatorio ed i disturbi della condotta sono stati riuniti sotto la stessa denominazione disturbi da comportamento dirompente. Vista la forte associazione esistente fra le tre categorie, molta attenzione ` stata e prestata alla comorbidit` ed alla possibilit` di alternare le formulazioni. a a Anche lICD-10 tiene conto di questa forte associazione. Pur escludendo lipotesi di comorbidit`, se un soggetto presenta problematiche della a condotta, di attenzione e di iperattivit`, si pone la diagnosi di sindrome a ipercinetica della condotta. Inne, se un soggetto presenta solo la triade sintomatologica caratteristica del disturbo, si pone la diagnosi di disturbo dellattivit` e del movimento. La comorbidit` che caratterizza il disturbo a a comprende molte altre condizioni che non vengono contemplate nel manuale Europeo, che esclude queste situazioni da quelle di diagnosi per ADHD.

1.2 Denizione e Criteri diagnostici

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Foreman et al.

(2001), in uno studio sperimentale, hanno confrontato

lICD-10 ed il DSM-IV su un campione di soggetti per i quali una serie di misure dimostrava la presenza del disturbo ed hanno concluso che il manuale dellAPA consente di individuare un gruppo pi` grande. Ci` spiegherebbe u o anche la grande dierenza nella stima della prevalenza del disturbo: 3-5% secondo il DSM-IV e 2% secondo lICD-10. Gli stessi risultati sono stati trovati in altre ricerche. In denitiva, quindi, il confronto tra i due sistemi nosograci rende evidenti alcune dierenze sostanziali. Anzitutto una certa essibilit` nella diagnosi del a DSM-IV, il quale `, peraltro, lunico sistema ad ammettere la comorbidit`; e a una struttura pi` gerarchica dellICD-10, cui consegue una dierenza u anche in termini di prevalenza del disturbo, che sar` pi` frequentemente a u diagnosticato seguendo i criteri del DSM-IV, non gi` dellICD-10. Altra a dierenza importante nei sistemi di classicazione analizzati riguarda, come abbiamo visto in precedenza, la disomogeneit` nella scelta dei criteri di a diagnosi (lassenza dellimpulsivit` tra i criteri descritti nellICD-10), mentre a ` riscontrabile, in ambedue i sistemi considerati, una carenza di ipotesi e patogenetiche.

1.2 Denizione e Criteri diagnostici

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Tab.1.2
Criteri diagnostici per la classicazione del disturbo da decit di attenzione/iperattivit` secondo il DSM-IV-tr. (APA 2000) a A. Presenza dei sintomi descritti in 1. 2. o in entrambi: 1. Sei o pi` dei seguenti sintomi di disattenzione, presenti per almeno sei mesi u con unintensit` che provoca disadattamento e contrasta con il livello di a sviluppo: Disattenzione a) Spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro o in altre attivit`. a b) Spesso ha dicolt` a mantenere lattenzione sui compiti o sullattivit` di gioco. a a c) Spesso sembra non ascoltare quando gli si parla direttamente. d) Spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze o i doveri sul posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo o di incapacit` di capire le istruzioni). a e) Spesso ha dicolt` ad organizzarsi nei compiti e nelle attivit`. a a f) Spesso evita, prova avversione, o ` riluttante ad impegnarsi in compiti che e richiedono sforzo mentale protratto (come compiti a scuola o a casa). g) Spesso perde oggetti necessari per i compiti o le attivit` (per esempio a giocattoli, compiti a scuola, matite, libri o strumenti). h) Spesso ` facilmente distratto da stimoli estranei. e i) Spesso ` sbadato nelle attivit` quotidiane. e a 2. Sei o pi` dei seguenti sintomi di iperattivit`-impulsivit` presenti per almeno u a a sei mesi con unintensit` che causa disadattamento e contrasta con il livello di a sviluppo: Iperattivit`. a a) Spesso muove con irrequietezza mani e piedi o si dimena sulla sedia. b) Spesso lascia il proprio posto a sedere o in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta resti seduto.

1.2 Denizione e Criteri diagnostici

18

c) Spesso scorazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ` fuori e luogo (negli adolescenti e negli adulti, ci` pu` limitarsi a sentimenti soggettivi o o di irrequietezza). d) Spesso ha dicolt` a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquillo. a e) Spesso ` sotto pressione o agisce come se fosse motorizzato. e f) Spesso parla troppo. Impulsivit` a a) Spesso spara le risposte prima che le domande siano state completate. b) Spesso ha dicolt` ad attendere il proprio turno. a c) Spesso interrompe gli altri o ` invadente nei loro confronti (per es. si intromette e nelle conversazioni o nei giochi). B. Alcuni dei sintomi di iperattivit` impulsivit` o di disattenzione erano presenti a a prima dei sette anni di et`. a C. Una certa menomazione a seguito dei sintomi ` presente in due o pi` contesti (per e u es. a scuola o a lavoro e a casa). D. Deve esservi unevidente compromissione clinicamente signicativa del funzionamento sociale, scolastico, o lavorativo. E. I sintomi non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, di Schizofrenia, o di un altro di un altro Disturbo Psicotico, e non risultano meglio attribuibili ad un altro disturbo mentale (per esempio Disturbo dellUmore, Disturbo dAnsia, Disturbo Dissociativo o Disturbo di Personalit`). a Codicare in base al tipo: Disturbo da decit di attenzione/iperattivit` tipo combinato: se entrambi i a criteri A1 e A2 sono risultati soddisfatti negli ultimi sei mesi. Disturbo da decit di attenzione/iperattivit` tipo con disattenzione a predominante: se negli ultimi sei mesi ` risultato soddisfatto il criterio A1, ma non e il criterio A2. Disturbo da decit di attenzione/iperattivit`, a tipo con iperattivit`a

impulsivit`, predominanti: se negli ultimi sei mesi ` risultato soddisfatto il criterio a e A2, ma non il criterio A1.

1.2 Denizione e Criteri diagnostici

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Tab.1.3
Criteri per la diagnosi di Sindrome ipercinetica secondo lICD-10 (OMS 1992) A. Anormalit` dimostrabile, rispetto allet` ad al livello di sviluppo, di attenzione ed a a attivit` a casa, come evidenziato da almeno tre dei seguenti sintomi: a 1. Breve durata dellattivit` spontanea. a 2. Le attivit` iniziate vengono spesso lasciate incomplete. a 3. Passaggio troppo frequente da unattivit` allaltra. a 4. Eccessiva mancanza di persistenza nei compiti assegnatigli dagli adulti. 5. Eccessiva distraibilit` durante lo studio, ad es. nei compiti a casa o nelle a letture. 6. Continua attivit` motoria (correre, saltare. . .). a 7. Marcato eccesso di irrequietezza ed agitazione durante lattivit` spontanea. a 8. Marcato eccesso di attivit` in situazioni in cui ci si aspetta una relativa a tranquillit` (ad es. durante i pasti, visite, viaggi, in chiesa. . .). a 9. Dicolt` a rimanere seduto quando ` richiesto. a e B. Anormalit` dimostrabile, rispetto allet` ed al livello di sviluppo, di attenzione ed a a attivit` a scuola, evidenziata da almeno due dei seguenti problemi di attenzione: a 1. Eccessiva mancanza di persistenza in un compito. 2. Alta distraibilit`, per esempio spesso si rivolge a stimoli estranei al compito. a 3. Eccessivo cambio di attivit`, quando ` permesso scegliere. a e 4. Durata eccessivamente breve dellattivit` di gioco. a Ed almeno due dei seguenti problemi di attivit`: a 5. Continua ed eccessiva agitazione motoria a scuola (correre, saltare . . .). 6. Marcato eccesso di agitazione ed irrequietezza in situazioni strutturate. 7. Troppo spesso non si siede quando ci` ` richiesto. oe

1.2 Denizione e Criteri diagnostici

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C. Anormalit` dellattenzione e dellattivit`, osservate direttamente: queste devono a a essere eccessive per let` ed il livello di sviluppo. Le evidenze devono essere tra le a seguenti: 1. Diretta osservazione dei criteri A e B, non solo da genitori o insegnanti. 2. Osservazione di livelli anomali di attivit` motoria, comportamenti fuori dal a compito, mancanza di persistenza nelle attivit` in altri contesti oltre casa o a scuola (ad es. in clinica o laboratorio). 3. Decit signicativi nelle prove psicometriche di attenzione. D. Non devono essere soddisfatti i criteri per il Disturbo pervasivo dello sviluppo, depressione, mania, disturbo dansia. E. Esordio prima dei sei anni. F. Durata dei sintomi da almeno sei mesi. G. Q.I. superiore a 50. NOTE: Per porre diagnosi di disturbo ipercinetico ` necessario vericare la presenza e di livelli anormali di irrequietezza, disattenzione con caratteristiche di pervasivit` a attraverso diverse situazioni e persistenza nel tempo, che possono essere dimostrate tramite losservazione diretta e che non sono causate da disturbi quali autismo o disturbi aettivi.

1.3 Sintomi cardine

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1.3

Sintomi cardine

Le etichette diagnostiche utilizzate per questo gruppo di individui hanno subito molti cambiamenti, utilizzando termini che sono divenuti quasi intercambiabili a seconda delle varie interpretazioni e dei punti di vista adottati. Nel corso degli anni, a questa condizione sono state associate varie caratteristiche e dicolt`, ma esistono tre elementi di importanza basilare per a la sua caratterizzazione: il decit di attenzione, liperattivit` e limpulsivit`. a a Il bambino iperattivo ` tipicamente un soggetto che si nota per la sua e dicolt` a concentrare lattenzione, per la tendenza a distrarsi, per a lincapacit` ad organizzarsi nellesecuzione di un compito e per la tendenza a ad evitare gli impegni che richiedono ordine. Liperattivit` ` manifestata a e dalleccessiva instabilit` motoria, dal passare supercialmente da unattivit` a a allaltra senza terminarne alcuna, dal non poter restare fermo quando ci` o venga richiesto. Limpulsivit` emerge, invece, dallincapacit` a rispettare il a a proprio turno e, in generale, a controllarsi nellinterazione con gli altri. I paragra che seguiranno hanno lintento di mostrare alcuni dati di ricerca relativi ai tre sintomi cardine del disturbo. E necessario sottolineare che essi non possono essere analizzati separatamente se non a scopo descrittivo. Vi ` ancora un acceso dibattito sullentit` clinica dellADHD come sintomo e a o sindrome, inoltre, i tre decit presi separatamente rientrano in molti quadri clinici dellinfanzia e delladolescenza, per cui lesposizione che segue va intesa alla luce di una considerazione del disturbo in quanto manifestazione unitaria, anche se con le peculiarit` che gli sono proprie. a Attenzione, iperattivit` ed impulsivit` hanno assunto storicamente un valore a a diverso nelle interpretazioni delle manifestazioni del disturbo. Lattuale

concettualizzazione dellADHD ` quella di un decit nei processi di e autoregolazione, dovuto ad anomalie nei meccanismi neurologici di inibizione

1.3 Sintomi cardine

22

comportamentale e delle quattro funzioni esecutive che da essa dipendono: memoria di lavoro, discorso autodiretto, autoregolazione di emozioni, ricomposizione.

1.3.1

Decit di attenzione

Donald Routh (1978) denisce come caratteristica primaria dellADHD una . . .tipica incapacit` del bambino di comportarsi in modo appropriato alla a sua et`, in situazioni dove vi siano richieste di contenimento del livello di a attivit`, di concentrazione dellattenzione, di resistenza alla distrazione e a di inibizione delle risposte impulsive. Per denizione, i soggetti con tale disturbo mostrano una marcata disattenzione rispetto ai coetanei dello stesso sesso. Genitori ed insegnanti descrivono questo decit con aermazioni quali sembra non ascoltare, non nisce mai un compito assegnatogli, passa continuamente da unattivit` allaltra, si distrae facilmente, sembra a incapace di completare un lavoro senza una costante supervisione (Douglas J. 1992); tali aermazioni costituiscono tra laltro gli item delle scale di valutazione basate sui criteri diagnostici del DSM-IV. La disattenzione si manifesta soprattutto come scarsa cura per i dettagli ed incapacit` di portare a termine le azioni intraprese: i bambini appaiono a costantemente distratti come se avessero sempre altro in mente, evitano di svolgere attivit` che richiedono attenzione per i particolari o abilit` a a organizzative, perdono frequentemente oggetti signicativi, dimenticano attivit` importanti. a Marzocchi e Cornoldi (1998) descrivono il lavoro dei bambini con tale disturbo come incompleto, disordinato e poco curato. Gli autori aermano che per questi individui ` molto dicile lavorare ad uno stesso compito per e un periodo prolungato e che, per tale motivo, perdono facilmente linteresse

1.3 Sintomi cardine

23

per qualsiasi attivit`. a Tuttavia, parlare di decit di attenzione senza specicarne le componenti decitarie non ` di alcunutilit` diagnostica e clinica. Quello di attenzione e a `, infatti, un concetto multidimensionale, che implica al suo interno e variabili cognitive, aettive, comportamentali ed evolutive oltre che diverse componenti: selettiva, sostenuta, focalizzata, divisa (Poster e Boies 1971). Sunder (1992) denisce il sistema attentivo come una complessa funzione neuropsicologica che comprende lo stato di vigilanza, lattivit` percettiva, a la processazione mnestica, la motivazione e linibizione. Secondo Taylor (1986) lattenzione ` costituita da un insieme di competenze per mezzo delle e quali un soggetto utilizza strategie per ordinare le informazioni che riceve dallambiente. Queste competenze si evolvono con lo sviluppo, in interazione con altre funzioni fra cui il linguaggio. Considerando quanto sopradetto, analizziamo le componenti decitarie dellattenzione nel soggetto con ADHD, tenendo sempre presente che gli aspetti di impulsivit`-iperattivit` non possono essere separati dalle a a manifestazioni cognitive se non a scopo descrittivo e che attualmente la ricerca non ha chiarito i rapporti intercorrenti tra i sintomi del disturbo come menzionato precedentemente (Bernabei et al.1995). Diverse ricerche si sono concentrate sullipotesi di un decit nellattenzione selettiva nei soggetti con ADHD. Per aspetto selettivo dellattenzione si intende la capacit` di rispondere solo agli aspetti rilevanti di un compito o di a una situazione, ignorando o non rispondendo, quindi, a quelli non essenziali. Nei soggetti iperattivi risulta evidente la carenza in tale capacit`, essi, a infatti, incontrano notevoli dicolt` a concentrarsi su una singola attivit` e a a si distraggono con estrema facilit`. a Tale constatazione ha indotto molti ricercatori ad utilizzare misure di distraibilit` per la diagnosi del disturbo. a Aman e Tubott

1.3 Sintomi cardine

24

(1986) hanno utilizzato compiti in cui veniva confrontata linformazione appresa volontariamente e relativa allesecuzione del compito stesso, con linformazione acquisita incidentalmente, irrilevante per la prestazione richiesta, non rilevando, tuttavia, alcun eetto in tale direzione. Douglas e Peters (1979), tramite ricerche eettuate con lo stesso metodo, dimostrarono che i vari elementi di distrazione agiscono e non agiscono nello stesso identico modo nei due gruppi di soggetti. Conclusero, quindi, che i comportamenti fuori dal compito, cos` spesso riferiti da genitori ed insegnanti, fossero denibili come comportamenti orientati alla ricerca di nuovi stimoli. Recentemente Di Nuovo et al. (1998), utilizzando un programma di

assessment computerizzato dellattenzione su un campione di et` compresa a tra sei e venti anni, hanno dimostrato che i soggetti con ADHD presentano prestazioni peggiori in modo signicativo nelle prove riguardanti lattenzione selettiva, in particolare nei tempi di reazione relativi alla scelta multipla e nelle prove di interferenza colore-parola del test di Stroop. Goodman e Stevenson (1989) ritengono che scarsi punteggi nel fattore bassa distraibilit` della scala Wechsler siano associati alla diagnosi di iperattivit`, a a ma non distinguono in modo signicativo questo gruppo rispetto a soggetti con disturbi dellapprendimento e dellattenzione. Considerando nellinsieme le ricerche sullargomento, appare evidente limpossibilit` di concludere per la presenza di un decit nella componente a selettiva, anche se lesistenza di risultati contraddittori lascia aperto il dibattito. Un interessante campo di ricerca ` quello relativo ai livelli di aurosal nei e soggetti con ADHD. Il concetto di aurosal si riferisce al livello di attivazione siologica che stimola la vigilanza sensoriale, motoria e lattenzione agli eventi ambientali, dipendente dallo stato di eccitazione del sistema reticolare attivante (Lynn 1966). La legge di Yerkes e Dodson (1908) stabilisce una

1.3 Sintomi cardine

25

relazione tra attivazione ed attenzione espressa da una funzione a forma di U rovesciata, secondo la quale la prestazione migliora no a raggiungere un determinato livello di attivazione superato il quale comincia a peggiorare. Tenendo conto di ci`, diversi studi si sono concentrati sulla ricerca di o una disfunzione nei livelli di attivazione, giungendo allipotesi di una sottoattivazione, le cui conferme empiriche provengono soprattutto dalla ricerca sullutilizzo di psicostimolanti. E ormai accertato che lassunzione di tali sostanze determina un miglioramento del comportamento e della capacit` a attentiva, tuttavia, i problemi relativi allattivazione non sono esclusivi dellADHD, ma possono caratterizzare il funzionamento di soggetti normali, che riportano insuccessi scolastici (Gordon et al. 1994). Seargent et al. (1999) ipotizzano che i decit cognitivi nellADHD possano essere spiegati, tramite un modello cognitivo-energetico, come un decit nellautoregolazione del livello di attivazione. Lo stato di attivazione ottimale ` il prerequisito e per una risposta adeguata agli stimoli, questa inuenza lattivit` motoria ed a ` a sua volta inuenzata dalla fatica e dallintervallo di presentazione degli e stimoli (Foreign 1981). Numerosi studi mostrano che la performance dei soggetti con disturbo da decit di attenzione/iperattivit` peggiora quando a sono aumentati gli intervalli di tempo tra gli stimoli (Scheres 2001). Unaltra variabile importante del processo attentivo ` la motivazione. Van e der Meer (1998) sostiene che i disturbi attentivi nellADHD possano essere spiegati come decit motivazionali: in realt`, i ragazzi con ADHD non a presterebbero attenzione proprio a quelle attivit` e a quei compiti che non a suscitano in loro interesse. Ricerche condotte per esaminare tale possibilit` a hanno rivelato che, in realt`, le situazioni a cui questi soggetti sembrano a prestare attenzione sono quelle che richiedono minori abilit` cognitive a (Barkley 1997). Evidenze forse pi` coerenti sulle dicolt` di attenzione nei soggetti con u a

1.3 Sintomi cardine

26

ADHD sono quelle riguardanti lattenzione sostenuta, cio` la capacit` del e a soggetto di seguire le richieste del compito per un suciente periodo di tempo. Il compito pi` frequentemente utilizzato per ottenere misure dellattenzione u sostenuta ` il Continous Performance Test. Esso consiste nel rispondere alla e comparsa di una particolare lettera, presentata in una serie continua, solo se preceduta da unaltra ben denita lettera, quindi, richiede al soggetto di inibire la risposta e mantenere un buon livello di prestazione nel tempo anche se il compito ` lungo e noioso. Diversi studi (ad esempio Hooks et al. e 1994) hanno evidenziato dierenze signicative nellesecuzione del compito da parte di bambini con ADHD: essi spesso non rispondono ai bersagli e danno un eccessivo numero di risposte errate, inoltre manifestano un complessivo peggioramento della prestazione nel tempo. La funzionalit` dellattenzione sostenuta ` una questione sulla quale si ` a e e dibattuta la ricerca dal momento in cui fu pubblicato, nel 1972, il lavoro della Douglas dal titolo Fermati, Guarda e Ascolta: problemi di attenzione sostenuta e di controllo dellimpulso nei bambini iperattivi. Prior (1991), in una rassegna delle ricerche sullargomento, aerma che esse concordano sullipotesi che gli iperattivi non possono mantenere lattenzione in compiti monotoni e ripetitivi, dimostrando inoltre la tendenza a rispondere in modo impulsivo. Sempre la Prior conclude che non ci sono prove sucienti per aermare la presenza di problemi dellattenzione sostenuta, o comunque che questi non possono essere considerati di carattere assoluto, in quanto, alla base di essi ` necessario considerare la probabile mancanza di auto-direzione e ed auto-controllo, su cui si sta concentrando la ricerca recente. Overtoom et al. (1998) hanno studiato lassociazione tra potenziali eventorelati e misure di attenzione e di impulsivit` nel Continous Performance a Task versione AX, in due gruppi di soggetti tra i sei ed i quattordici anni (ADHD e controllo) e hanno rilevato che il gruppo con ADHD mostrava

1.3 Sintomi cardine

27

dierenze signicative nelle due misure di attenzione utilizzate, ma non per limpulsivit`. Secondo gli autori, il livello di performance attentiva ed i a correlati neurosiologici indicano che lesecuzione di questo tipo di compito ` dovuta a processi di natura attentiva e non ` relata allinibizione della e e risposta, come proposto da Barkley (1997), ribadendo cos` lipotesi di decit specici in tale processo. Alcune ricerche hanno rilevato dierenze nella prestazione di bambini con ADHD, dovute alla modalit` sensoriale utilizzata. a Sironi e Frinco (1997), utilizzando il Matching Familiar Test ed i subtest Cifrario e Labirinti della WISC-R, hanno riscontrato una minore capacit` a attentiva, sia sostenuta sia selettiva, nei bambini con ADHD rispetto ai coetanei. Questi risultati non trovano conferme in altri lavori (Leung e Connoly 1994, Van de Meere et al 1991), tale discrepanza ` stata attribuita e allincoerenza delle procedure metodologiche utilizzate. I risultati di ricerca, pi` o meno recenti, non sono concordi nellipotesi u dellesistenza di un decit dellattenzione, tuttavia, esso ` stato e

costantemente riscontrato tramite test somministrati ad insegnanti e genitori ed ` confermato dallosservazione clinica. Una mole di dati concorda nella e descrizione del disturbo come caratterizzato da un decit nel mantenimento dellattenzione durante compiti monotoni e ripetitivi e dalla dicolt` a a controllare la tendenza a rispondere in modo impulsivo, tuttavia, questo non ci aiuta a spiegare i meccanismi sottostanti questi comportamenti n la e grossa variabilit` nella prestazione, ma conferma soltanto ci` che ` evidente a o e allosservazione clinica (Barkley 1997). Un procuo campo di ricerca ` stato quello relativo alle situazioni di e rinforzo. Douglas (1983) sottolineava che i segnali della disattenzione

sono minimi quando il bambino riceve dei frequenti rinforzi per quello che sta facendo. A tal proposito, D. ha elencato una serie di fattori che possono far migliorare la prestazione di questi soggetti: presenza di una

1.3 Sintomi cardine

28

gura autorevole durante lesecuzione dellattivit`, somministrazione di prove a individuali, frequenti rinforzi, ripetizione delle istruzioni. Barkley (1982; 1990; 1997) ha riportato, tra i fattori che potrebbero spiegare la variabilit` a delle prestazioni di questo gruppo, la supervisione di un adulto durante lesecuzione dellattivit` ed una serie di immediate contingenze (rinforzi a positivi o negativi) associate al compito. Van der Meere et al. (1995) hanno riscontrato che, prevedendo delle brevi pause nel corso della somministrazione del compito, si potevano prevenire i problemi di attenzione sostenuta e che una variabile importante nella performance di questi soggetti era la presenza/assenza dello sperimentatore. Tenendo conto di ci`, molti ricercatori sono oggi concordi nellaermare che o alla base dei problemi sopra esposti vi ` una mancanza di autocontrollo e che e le condizioni motivazionali di rinforzo giocano un ruolo molto importante. Lattenzione, come funzione neuropsicologica, presenta due aspetti peculiari: una variabile estensiva ed una variabile intensiva. Nel corso dello sviluppo la seconda prevale sulla prima per cui il bambino, nella ricerca intenzionale delloggetto, ` in grado di escludere tutti gli stimoli disturbanti. e Si

passa, quindi, da una forma praticamente obbligatoria di attenzione, alla possibilit` di autoregolarla in maniera consapevole ed individuale. a Lo

sviluppo dellattenzione pu` essere considerato, dunque, come lanarsi o della capacit` di escludere le risposte preprogrammate nei casi in cui queste a siano interferenti o inadeguate. La maturazione permette al bambino di esercitare un controllo sugli aspetti automatici dellattenzione, riuscendo ad impegnarsi anche in compiti noiosi, o ad ignorare una fonte di distrazione (Margheriti e Sabbadini 1995). Ricerche sullo sviluppo di questo processo nei soggetti con ADHD concludono che, pur essendoci uno sviluppo parallelo a quello della popolazione normale, essi rimangono sempre al di sotto dei livelli normativi. I decit di attenzione nellambito della sindrome sono oggi

1.3 Sintomi cardine

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interpretati come decit di autocontrollo. Allinterno di questa prospettiva teorica il disturbo da decit di attenzione/iperattivit` ` interpretato come a e un disturbo dellautoregolazione ed il decit di attenzione come caratteristica secondaria e non universale (Barkley1997, Cornoldi 2000, Biederman et al. 2002). Per spiegare il complesso pattern del disturbo, Kirby e Greamly (1989) ipotizzano la presenza di un decit di autoregolazione, cio` di una dicolt` e a generale nella modulazione del comportamento, che comprende sia gli aspetti attentivi, che altri legati al problem solving ed alla motivazione. Questi soggetti avrebbero una buona capacit` di comportamento eteroregolato, cio` a e di regolare il proprio comportamento quando guidato dagli altri. Le dicolt` inerenti laspetto motivazionale dellautoregolazione non si a limitano al fattore specico dellinteresse e del mantenimento dellattenzione sul compito, ma coinvolgono altre abilit` quali la valutazione realistica a della risolvibilit` di un compito, la decisione di investire tempo e sforzo a e la capacit` di autorinforzarsi. Lipotesi di un decit di autoregolazione, a sostenuto da dati empirici, ` lipotesi maggiormente accreditata dallattuale e ricerca sullADHD. In questa prospettiva, i decit di attenzione rilevati nelle misurazioni psicometriche sono attribuiti ad un disturbo nella regolazione e nel mantenimento del comportamento, che provoca dicolt` ad inibire, a iniziare e sostenere le risposte.

1.3.2

Impulsivit` a

Limpulsivit` o disinibizione comportamentale, in risposta a domande a situazionali, si manifesta clinicamente nellADHD con la dicolt` ad inibire a un comportamento inappropriato, ad attendere una graticazione e con una serie di altri comportamenti che saranno di seguito esplicitati. Le manifestazioni di impulsivit` nellADHD, possono essere descritte a

1.3 Sintomi cardine

30

tramite i seguenti comportamenti: rispondono troppo velocemente senza attendere che le istruzioni siano completate e senza tener conto di cosa ` richiesto dal contesto, lasciandosi scappare risposte premature e (facendo quindi errori di distrazione e di non curanza); quando arontano compiti o situazioni in cui sono incoraggiati a ritardare la graticazione ricercata, optano per graticazioni pi` piccole ma immediate, per loro ` u e pi` importante dare una risposta qualsiasi piuttosto che dover aspettare u (la letteratura anglosassone indica questa specica dicolt` come delay a aversion); nel lavoro spesso saltano i passaggi, specie nei compiti lunghi; sembrano costantemente impazienti e raramente considerano le potenziali conseguenze negative o distruttive del loro comportamento, incorrendo in molti incidenti; interrompono frequentemente gli altri, dicono cose indiscrete senza considerazione per i sentimenti altrui e per le conseguenze sociali per loro stessi; non riescono a stare in la o ad attendere il proprio turno; sono, inoltre, particolarmente problematiche le situazioni che richiedono cooperazione e rispetto delle regole, questi ultimi due aspetti li portano a sperimentare punizioni, critiche, divieti e ostracismo sia da parte dei pari che da parte degli adulti (Douglas e Parry 1994; Barkley 1990). Limpulsivit` pu` essere denita scienticamente come un pattern di risposta a o rapido ed inaccurato (Brown e Quai 1977) imputabile, secondo diversi autori, allincapacit` di compiere unanalisi dettagliata del compito. E importante a sottolineare che, come lattenzione, anche quello dellinpulsivit` ` un concetto ae multidimensionale: pu` riferirsi allincapacit` nellinibire la risposta, nel o a dilazionare graticazioni, nelladerire a regole o istruzioni per regolare ovvero inibire il comportamento nei vari contesti sociali (Barkley 1990). La descrizione fenomenologica di questo sintomo evidenzia il fatto che, oltre ad una manifestazione prettamente comportamentale, esso sia caratterizzato da diversi aspetti cognitivi. Questo ha sollevato la questione sulla

1.3 Sintomi cardine

31

considerazione di impulsivit` ed iperattivit` in quanto decit indistinguibili a a nei soggetti con ADHD, che ha portato al cambiamento nella classicazione nosograa del DSM-IV, ove il disturbo ` caratterizzato da due classi di e sintomi: decit dellattenzione ed iperattivit`-impulsivit`. a a Studi sul temperamento impulsivo o sullo stile cognitivo impulsivo confermano lesistenza di una strettissima relazione con la sindrome, al punto che alcune scale di impulsivit`, come la MFF20, ripresa da Kagan (MFFT a 1966), o loro derivate (scala MF di Cornoldi 1996), sono ritenute degli ottimi indicatori del disturbo (Marzocchi et al. 1999). Diversi autori hanno sostenuto che il decit di attenzione/iperattivit` fosse a concettualizzabile come un decit di inibizione, ritenendo limpulsivit` il suo a sintomo cardine (Barkley 1997). Leung e Connoly (1994) sostengono che i soggetti con tale disturbo abbiano anzitutto un decit nellelaborazione delle informazioni e che il meccanismo chiave potrebbe essere proprio la dicolt` a di inibire le risposte, anche se il processo di causazione ` tuttora sconosciuto. e Taylor (1996) ha aermato che la caratteristica primaria del disturbo ` e limpulsivit` cognitiva ovvero un decit di autoregolazione coinvolgente a i processi di inibizione della risposta tanto negli aspetti comportamentali quanto nel decit attentivo distintivo della sindrome. Barkley (1997) ritiene che lincapacit` di regolare il proprio comportamento a tramite regole e conseguenze, ovvero la disinibizione comportamentale, costituisca la caratteristica primaria del disturbo e che le dicolt` di problem a solving e di mantenimento dellattenzione, siano attribuibili allincapacit` di a inibire risposte immediate. Lo svolgimento di qualsiasi attivit` cognitiva a implica, infatti, i seguenti processi: inibire le risposte immedaiate, tenere a mente i dati, elaborare una risposta, ricostituzione (Barkley 1997).

1.3 Sintomi cardine

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1.3.3

Iperattivit` a

Fin dalle prime descrizioni del disturbo, leccesso di attivit` motoria ` a e stato individuato quale sintomo primario dellattuale disturbo da decit di attenzione iperattivit`. a Still (1902) descrisse questi soggetti come

caratterizzati da irrequietezza, agitazione e movimenti grossolani del corpo non connessi ad uno scopo o ad unazione. Liperattivit` ` denita fenomenologicamente come un livello eccessivo a e o inappropriato di attivit` motoria, un parlare di continuo con scarsa a modulazione dellintensit` della voce. a I genitori descrivono tale

comportamento con termini quali: si alza in continuazione, si agita eccessivamente, non riesce mai a stare seduto, parla in continuazione, spesso fa chiasso e rumori vocali (Barkley 1990). Numerosi studi scientici attestano che i bambini con ADHD sono pi` attivi e u irrequieti rispetto alla popolazione normale, sia a scuola che a casa, leccessiva attivit`, inoltre, si manifesta sia durante il lavoro sia nelle interazioni sociali a e spesso anche durante il sonno (Barkley e Cunningham 1979). I bambini sono, per la maggior parte, pi` attivi delle persone adulte ed u uneccessiva attivit` motoria pu` essere imputata a cause diverse, emotive, a o siologiche o temperamentali, senza che ci` costituisca un comportamento o necessariamente patologico. Per questo numerosi tentativi sono stati fatti per sviluppare misure obiettive di iperattivit` per quanticare il sintomo. a Diversi autori hanno sostenuto che non esistono dati normativi che indichino quale livello di attivit` ` eettivamente superiore ai valori critici per le varie ae et` e hanno criticato la specicit` di tale sintomo in quanto discriminativo a a della sindrome, poich il livello di attivit` manifestata varia notevolmente sia e a fra soggetti diversi, sia per uno stesso bambino: essa muta in relazione alle situazioni e mostra notevoli cambiamenti con let`, con una tendenza alla a

1.3 Sintomi cardine

33

diminuzione delle attivit` non nalizzate (Prior 1995). a Ricerche condotte utilizzando rilevatori elettronici di movimento indicano che i bambini con ADHD sono il 25-30% pi` attivi rispetto ai controlli, u particolarmente durante le attivit` scolastiche in classe o durante le prove di a attenzione. Porrino (1983) fu il primo ha provare che i soggetti con ADHD presentano livelli di attivit` anormali durante tutto il giorno e specialmente a nelle attivit` scolastiche strutturate; misurando i movimenti delle anche e a lattivit` di tutto il corpo egli dimostr` che esistono dierenze signicative a o rispetto alla popolazione normale. Evidenze empiriche sostengono il fatto che lattivit` motoria aumenti durante a i processi cognitivi. Halperin et al. (1993) misurarono lattivit` motoria a di soggetti iperattivi e controlli durante la somministrazione del Continous Performance Test tramite rilevatori elettronici. Essi trovarono che le misure di attivit` rilevate, durante il CPT, avevano una buona validit` test-retest e a a correlavano con le misure ottenute tramite interviste a genitori ed insegnanti. Altri studi confermano il fatto che misure obiettive di attivit` motoria a possano discriminare soggetti con ADHD dai normali controlli, ma non ` e chiaro il ruolo che essa abbia, n ` suciente per porre diagnosi di ADHD. ee Teicher et al. (1996), con la stessa metodologia, hanno misurato lattivit` a di tutto il corpo in soggetti con ADHD di et` compresa tra i 6 ed i 14 a anni e un gruppo di controllo confrontabile per et` e sesso. In media il a gruppo con ADHD mostrava una quantit` di movimenti di tutto il corpo a 2-3 volte superiore rispetto ai coetanei. In questo studio sono state ottenute misure obiettive su frequenza, ampiezza e pattern di attivit` di diverse parti a del corpo ed una precisa descrizione quantitativa di queste: le estremit` a rimanevano ferme il 66-67% meno rispetto ai controlli, il tronco il 77%; i normali controlli riducevano marcatamente i movimenti delle estremit` a durante il CPT che rappresentava, secondo gli autori, una simulazione delle

1.3 Sintomi cardine

34

situazioni di classe in cui ` richiesto di stare seduti e prestare attenzione ad e un compito ripetitivo; i soggetti con ADHD si muovevano di pi`, mostrando u dierenze signicative nella frequenza ed ampiezza dei movimenti della testa, del tronco e delle estremit`. Le misure ottenute tramite questa tecnica a di videoregistrazione correlano con le misure ottenute tramite scale per insegnanti, confermando la loro validit` ecologica. Lanalisi dei pattern di a movimento ha rivelato che nei bambini con ADHD essi erano meno complessi e pi` lineari, fornendo unulteriore prova di un eccesso di movimento non u nalizzato. La grande variabilit` situazionale, caratteristica della sindrome evidenziata a anche nel comportamento motorio (Luk 1985), ha portato diversi ricercatori ad ipotizzare un fallimento nella regolazione del livello di attivit` in a quei contesti, compiti o interazioni particolarmente problematici per questi soggetti (Routh 1978). Il livello eccessivo di attivit`, rientra in molti a

quadri clinici con le stesse caratteristiche sopra descritte. Taylor (1998) ha aermato che ` la pervasivit` di tale disturbo attraverso i diversi contesti e a a caratterizzare lADHD da altre categorie diagnostiche, criterio tra laltro attualmente adottato dai sistemi nosograci internazionali. La popolazione di soggetti con disturbo da decit di attenzione/iperattivit`, come ribadito a pi` volte, ` molto eterogenea e anche le manifestazioni relative alliperattivit` u e a variano in modo notevole fra questi soggetti. Dierenze signicative sono state trovate tra il sottotipo prevalentemente disattento e quello iperattivoimpulsivo (Lahey e Carlson 1997). La dimensione di iperattivit`, in quanto caratterizzante la sindrome, viene a oggi descritta nei criteri diagnostici unitamente a quella di impulsivit` come a riferito precedentemente. Studi condotti tramite analisi fattoriale di scale di impulsivit` e misure obiettive di iperattivit` hanno messo in luce come le a a due dimensioni comportamentali non siano distinguibili (Millich e Kramer

1.4 Diagnosi dierenziale e problemi di validit` nosograca a

35

1985; Achenbach e Edelbrock 1983). Barkley ha denito questa dimensione come espressione di disinibizione comportamentale, considerandola, insieme allimpulsivit`, quale elemento centrale per la denizione della sindrome e a per la sua caratterizzazione clinica (1990; 1994; 1997).

1.4

Diagnosi dierenziale e problemi di validit` nosograca a

I sintomi di impulsivit`, disattenzione, iperattivit` fanno parte di molte a a diagnosi dellinfanzia. LADHD pu` distinguersi con dicolt` da altri o a

disturbi psichiatrici infantili e pu` presentarsi in associazione con essi (West o 1995). Decit sensoriali parziali, sia visivi che uditivi, possono determinare disturbi dellattenzione ed un aumento dellattivit` motoria. Disturbi dellespressione a linguistica, legati alla dicolt` di esprimere compiutamente il proprio a pensiero ed alla dicolt` nellusare il linguaggio interno come sostituto a dellazione, possono associarsi a disturbi dellattenzione e ad iperattivit`. Tra a le condizioni mediche che ` utile indagare in fase diagnostica sono descritti e gli eetti di diversi farmaci e lesioni cerebrali (trauma cranico, irradiazioni). Liperattivit` in questi casi ` secondaria ad altri disturbi (Mahalick et al. a e 1991). Soggetti con ritardo mentale lieve possono presentare comportamenti simili ai soggetti con ADHD. Tuttavia un adeguato assessment rivela che le caratteristiche cognitive dellADHD sono caratterizzate da decit nelle abilit` a di autoregolazione e non da decit intellettivi (Di Nuovo et al. 1999). Un esame attento degli item comportamentali che deniscono lADHD mostra che questi comportamenti comprendono sintomi prodromici collegati

1.4 Diagnosi dierenziale e problemi di validit` nosograca a

36

allesordio pi` tardivo di disturbi psichiatrici maggiori (Rapoport et al. u 2000). Una diagnosi dierenziale accurata andr` posta verso i disturbi a

psicotici, poich il trattamento con farmaci psicostimolanti pu` esacerbare e o la dissociazione. Il DSM-IV comprende, tra i criteri per la diagnosi

dellADHD, lindicazione di accertarsi che i sintomi di disattenzione ed iperattivit`-impulsivit` non si manifestino esclusivamente nel corso di episodi a a psicotici. Tipicamente le persone con ADHD non mostrano allucinazioni, pensiero delirante ed interruzioni del processo di pensiero primario. Liperattivit` nellADHD si caratterizza per essere casuale e disorganizzata. a Un ambiente inadeguato, disorganizzato e caotico pu` far si che un bambino o presenti questi comportamenti a causa dellansia che ne deriva. Labuso e la trascuratezza possono avere gli stessi eetti. In questi casi ` importante un e adeguato assessment che comprenda colloqui con i genitori al ne di valutare lo stile relazionale, le caratteristiche di personalit` e la storia del bambino a (Taylor et al. 1998). I criteri diagnostici per il disturbo dansia generalizzato comprendono aspetti comuni allADHD (irrequietezza, irritabilit`, dicolt` di concentrazione). a a Braswell e Bloomquist (1991) aermano che i soggetti con disturbo dansia hanno minori dicolt` scolastiche e sociali rispetto a quelli con ADHD, a inoltre, i genitori di bambini ansiosi, soprattutto la madre, possono presentare a loro volta un disturbo dansia. Il disturbo dansia, come altri disturbi psichiatrici, ha unalta comorbidit` con lADHD. Romani et al. a (1997)

ritengono che la diagnosi dierenziale debba basarsi sulla storia del disturbo in modo da chiarire se i sintomi di ansia o depressione si siano instaurati su una precedente condizione di decit neurobiologico o se siano conseguenti a situazioni di disadattamento. Jensen et al. (1988) hanno mostrato le dicolt` nel distinguere il disturbo a depressivo infantile dallADHD. Lepisodio depressivo pu` manifestarsi o

1.4 Diagnosi dierenziale e problemi di validit` nosograca a

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nellinfanzia con irritabilit`, scarsa concentrazione, agitazione psicomotoria e a dicolt` a portare a termine i compiti assegnati. Romani e Speranza (1994) a aermano che mentre i soggetti depressi utilizzano modalit` di isolamento a ed evitamento della relazione, con uno stile cognitivo improntato ad una elaborazione dei propri vissuti e ad uninternalizzazione dei conitti, i soggetti con ADHD tendono ad esternalizzare la conittualit` con modalit` di tipo a a impulsivo, che determinano una maggiore compromissione sociale. Nellambito dei disturbi dellumore, un episodio di tipo misto pu` presentarsi o con attivit` eccessiva, impulsivit`, scarsa capacit` di giudizio e negazione dei a a a problemi. LADHD si distingue da un Episodio Misto per la caratteristica precocit` desordio (prima dei sette anni), la pervasivit` e la cronicit` delle a a a manifestazioni attraverso il tempo e le situazioni. Il disturbo dellumore di tipo misto si dierenzia per la presenza di esordi e remissioni relativamente netti e per la presenza di umore espanso e manifestazioni psicotiche (APA 2000). La diagnosi dierenziale e la comorbidit` con il disturbo dellumore di a tipo bipolare sono stati oggetto di controversie. Un periodo prolungato di iperattivit` ` tra i sintomi prodromici dellinsorgenza del disturbo bipolare. ae Diversi studi hanno mostrato che il 90% dei bambini ed il 30% degli adolescenti con diagnosi di mania risulta aver ricevuto una diagnosi di ADHD, suggerendo che questo disturbo possa essere un precursore della mania (Geller e Luby 1997). Faraone et al. (1997) hanno ipotizzato, in base ai dati sulla presenza di ADHD in soggetti che in seguito sviluppavano un disturbo bipolare, che esso potesse essere in molti casi il risultato di altre sovrapposizioni sintomatologiche piuttosto che una sindrome distinta. Lampia comorbidit` che caratterizza il disturbo e la non specicit` dei a a sintomi pongono particolari problemi nella diagnosi dierenziale e sono alla base del dibattito sullADHD in quanto sindrome oppure manifestazione

1.4 Diagnosi dierenziale e problemi di validit` nosograca a

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precoce di altri quadri psicopatologici. Milberg et al. (1995) sostengono che, quando lADHD e le condizioni di comorbidit` sono compresenti ed a hanno sintomi sovrapposti, debbano essere considerate almeno due ipotesi di diagnosi: i sintomi di disattenzione, iperattivit` ed impulsivit` sono a a attribuibili ad un altro disturbo; le due condizioni sono associate. La letteratura sullargomento evidenzia un crescente interesse per la validit` a diagnostica del disturbo da decit di attenzione/iperattivit` che nasce dalla a constatazione della scarsa capacit` discriminativa dei sintomi cardine del a disturbo. Detti sintomi si possono riscontrare, infatti, con diversa espressivit` a clinica, in condizioni patologiche dierenti quali stati depressivi, stati ansiosi, reazioni da stress ambientale, o possono costituire, a volte, una semplice variabile siologica del carattere e del comportamento sociale. Linteresse per la validit` nosograca della diagnosi di ADHD, da parte della letteratura, a nasce anche da altre caratteristiche cliniche che contraddistinguono il disturbo, quali: la non correlazione dei sintomi cardine allinterno di una stessa popolazione, lalta comorbidit`, il peso ed il signicato del concetto di a evolutivit`, pi` presente che in altri quadri psicopatologici dellinfanzia. a u Come gi` accennato, molti autori si interrogano sulla consistenza diagnostica a dellADHD e si chiedono se esso corrisponda ad un preciso quadro sindromico o se sia pi` giusto considerarlo come un sintomo di altri u quadri psicopatologici. Il dibattito prende avvio dalla constatazione della problematicit` nellelaborazione di una diagnosi dierenziale, resa ancora pi` a u dicile dal fatto che gli stessi disturbi, da cui lADHD deve essere distinto, possono essere compresenti oppure future diagnosi di comorbidit` (Bernabei a et al.1995; Coey 1997). Il problema della diagnosi dierenziale appare quindi cruciale ed implica unadeguata conoscenza non soltanto dellADHD, ma anche di tutte le condizioni cliniche con le quali esso pu` essere confuso, allo scopo di evitare o

1.4 Diagnosi dierenziale e problemi di validit` nosograca a

39

strategie di gestione e provvedimenti terapeutici inutili o addirittura dannosi. A questo proposito, nel capitolo seguente, sar` dedicato ampio spazio a allesame dei disturbi che pi` frequentemente si presentano in associazione u con lADHD e allimportanza del loro riconoscimento come sindromi distinte da esso. Tab.1.4
Diagnosi dierenziale del disturbo da decit di attenzione/iperattivit` a - Psichiatrica: Disturbo della condotta Disturbo oppositivo provocatorio Depressione maggiore Ipomania Ansia (situazionale, evolutiva) Disturbo dansia di separazione Disturbo postraumatico da stress Disturbi dissociativi Disturbi psicotici, prepsicotici o psicotici intermittenti (bipolare e schizofrenico) Comportamento manipolativo Disturbo borderline di personalit` (in particolare negli adulti) a Disturbo Antisociale di personalit` (in particolare negli adulti) a - Psicosociale: Violenza sica o sessuale Abbandono Noia Iperstimolazione Deprivazione socioculturale - Neurologica: Danno neurologico (post trauma, post infezione) Avvelenamento da piombo Sindromi demenziali (negli adulti) - Medica: Disturbi tiroidei Agitazione da farmaci Assunzione di sostanze stimolanti Assunzione di sostanze psicotrope (Barbiturici, Carbamazepina, Benzodiazepine)

Modicata da: The American Psychiatric textbook of Psychiatry II ed. (sez. III; Capitolo 23 - Disturbi solitamente diagnosticati nella prima infanzia, nellinfanzia e adolescenza), 1994.

Capitolo 2 Comorbidit` ed epidemiologia a


2.1 Disturbi associati e sintomi secondari

Abbiamo in precedenza caratterizzato il disturbo da decit di attenzione/ iperattivit` secondo i suoi sintomi cardine (disattenzione, impulsivit`, a a iperattivit`), ma oltre ad essi, i soggetti con ADHD presentano una variet` a a di situazioni di overlapping e disturbi secondari che si distribuiscono in modo disomogeneo in questa popolazione e la cui delineazione ` importante e poich condiziona lespressivit` del quadro clinico, la prognosi e lecacia e a delle diverse strategie di trattamento (Barkley 1990, Jensen 1997, MTA Cooperative Group 1999, Newcorn et al. 2001). Per disturbi secondari si intendono tutta una serie di problematiche derivanti dallinterazione delle caratteristiche primarie con lambiente e che pertanto vanno dierenziate dai frequenti quadri di comorbidit`. L87% di soggetti a con tale disordine ha almeno unaltra problematica comportamentale, psicopatologica, somatica o scolastica (Barkley 1998). Dati clinici ed epidemiologici confermano che lADHD ` una condizione e comunemente associata con altri disturbi psicopatologici: disturbi

2.1 Disturbi associati e sintomi secondari

41

dellapprendimento,

disturbi della condotta e/o disturbo oppositivo

provocatorio (30-50%), disturbi dellumore (15-75%), disturbo dansia (25%), disturbo bipolare (10%) (Barkley 1990, Biederman et al 1992, APA 1994). Bird et al. (1988; 1993), per esempio, hanno condotto due studi

epidemiologici su soggetti portoricani tra i 4 ed i 16 anni, diagnosticati per il disturbo da decit di attenzione, secondo i criteri del DSM-III, ed hanno trovato che il 93% presentava anche disturbi della condotta o disturbo oppositivo provocatorio e che la comorbidit` con i disturbi a internalizzati era relativamente alta variando tra il 50.8% per i disturbi ansiosi al 26.8% per i disturbi depressivi. Cohen e colleghi (1989), in uno studio longitudinale, riportano le seguenti percentuali di comorbidit`: 56% a disturbo della condotta, 54% disturbo oppositivo provocatorio, 23% ansia, 13% disturbo depressivo maggiore. Munir et al. (1987) hanno accuratamente esaminato un campione di bambini in et` scolare con ADHD, al ne di a quanticare la presenza di altri disturbi ed hanno riscontrato le seguenti percentuali di comorbidit`: disturbi della condotta 36%, disturbo oppositivo a provocatorio 59%, disturbo dellumore 32%, tic (esclusa la sindrome di Tourette), disturbi della comunicazione 23%, encopresi 18%. Tra il 50% e l80% di ragazzi con ADHD presentano dicolt` di apprendimento scolastico a che diventano pi` invalidanti con lavanzare della carriera scolastica. Esiste, u inoltre, unormai accertata associazione con la sindrome di Gilles della Tourette, i cui meccanismi sottostanti non sono ancora stati individuati, e con disturbi psicosomatici (Lambert e Sandoval 1980, Barkley 1990, Apa 1994, Polistork 1999). Sfortunatamente il singolo impatto di questi disturbi sullADHD rimane nel complesso oscuro, a causa della mancanza di un approccio sistematico nel controllo della comorbidit` negli studi passati, per cui, ad esempio, a i comportamenti aggressivi e le variabili familiari ritenute predittive

2.1 Disturbi associati e sintomi secondari

42

dellADHD risultano invece correlate alla comorbidit` con i disturbi da a comportamento dirompente (Jensen et al.1997), cos` come la mancanza di chiarezza negli studi sulla comorbidit` con i disturbi dellapprendimento a rende discutibili i risultati in tal senso (Margheriti e Sabbadini 1995). La presenza di quadri associati allADHD ` stata materia di dibattito e le e ricerche in questambito sono soprattutto nordamericane. Uno dei maggiori punti di controversia ` stato proprio il riconoscimento di tali patologie come e distinte dallADHD e di questultimo come sindrome separata e non come artefatto di sintomi condivisi da altre patologie (Milberg et al. 1995). Hectchmann (1991) ha individuato, allinterno dellADHD, tre categorie di bambini con diversa evoluzione clinica in relazione ai dierenti quadri di comorbidit`: ADHD puro, ADHD e problemi emotivi e sociali, ADHD e a concomitanti patologie psichiatriche ed antisociali. Studi su adulti hanno mostrato che alti livelli di comorbidit` psichiatrica sono a relativamente persistenti dallinfanzia allet` adulta. Per esempio, ricerche a che hanno preso in considerazione comportamenti antisociali in bambini con ADHD suggeriscono che essi persistono in et` adulta (Manuzza et al. 1991); a gli stessi risultati sono stati riscontrati con i disturbi dansia e dellumore (Wender et al. 1989; Shekim et al. 1990). La ricerca sullADHD ha fatto molti sforzi nellultimo decennio per identicare le condizioni in cui vi erano concomitanti patologie psichiatriche, mediche, comportamentali, perseguendo lipotesi che queste potessero costituire sottotipi indipendenti e quindi presentassero caratteristiche distintive rispetto allADHD puro. Ci` soprattutto nelle associazioni con o il disturbo da comportamento dirompente ed i disturbi emotivi, al ne di individuare anche dierenti fattori eziopatogenici ed esiti diversi per queste condizioni rispetto a quelle con ADHD puro (Biederman et al. 1993, Jensen et al. 1993, 2001).

2.1 Disturbi associati e sintomi secondari

43

La comorbosit` fra ADHD, disturbi dansia, disturbi della condotta e a disturbi dellumore viene considerata da alcuni di ordine esperenziale, le interpretazioni in merito deniscono il disturbo da decit di attenzione/iperattivit` in quanto fattore di rischio psicopatologico per a linstaurarsi di condizioni problematiche di disadattamento a cui consegue la comorbidit` con altri disturbi psichiatrici. a Lo studio della comorbidit` pu` rappresentare un utile complemento alla a o comprensione della storia naturale dellADHD dal bambino alladulto, poich e la tipologia dei disturbi in associazione ` probabilmente diversa nelle varie e fasi della vita, come indicano i risultati di ricerca di seguito esposti.

2.1.1

Problemi relazionali ed autostima

I problemi interpersonali dei soggetti con ADHD costituiscono una caratteristica costantemente associata alla sindrome e sono ritenuti da alcuni come laspetto pi` saliente e debilitante di questa (Greene et al. 1996). u Polistork (1998) aerma che se prendiamo in considerazione la teoria delle intelligenze multiple di Gardner, secondo cui lintelligenza ` denibile come e un insieme di abilit` speciche potenziali, troveremo che i soggetti con ADHD a presentano notevoli dicolt` nellintelligenza emotiva. Lintelligenza emotiva a riguarda labilit` di arontare questioni intrapersonali ed interpersonali ed ` a e un fattore forse pi` ecace del QI nel predire una buona qualit` della vita, u a per QE si intende la capacit` di capire i propri sentimenti e quelli altrui a come mezzo per regolare le proprie azioni (Salovey e Mayer 1990). Decit in questarea dellintelligenza, particolarmente nella percezione sociale, sono stati riscontrati in bambini con disturbo da decit di attenzione/iperattivit`. a Lincapacit` di regolare il comportamento tramite regole sociali e la dicolt` a a nel rapporto interpersonale con i pari sono alcuni esempi delle problematiche

2.1 Disturbi associati e sintomi secondari

44

in questarea che possono interferire con la riuscita accademica e non solo. Gli individui che presentano questi decit hanno pochi amici e sono considerati dai loro coetanei intrusivi, chiassosi e fastidiosi compagni di gioco, di conseguenza vengono spesso riutati, inoltre, specie se femmine, presentano la tendenza ad isolarsi (Landau et al. 1997, Green et al. 1996). I bambini con tale disordine, nelle situazioni di gruppo, sia nel gioco che in attivit` che richiedono collaborazione, sono incapaci di attendere il a proprio turno, sono intrusivi e spesso non considerano i sentimenti altrui, di conseguenza sono spesso riutati dai loro compagni (Landau et. al. 1997). Gli aspetti di impulsivit`-iperattivit` generano dicolt` interpersonali nel a a a rapporto con i pari e con gli adulti. La presenza di aggressivit` verbale e a sica e disturbi della condotta accentuano ancora di pi` questa situazione u (Barkley 1990;1997). Therialult e Holmberg (2001) hanno recentemente aermato che limpulsivit` a verbale e lincapacit` di negoziare con successo le relazioni possano costituire a il legame tra ADHD ed aggressivit`. Hodgens et al. (2000) hanno esaminato a laccettazione da parte dei pari e linterazione con essi di bambini con ADHD in tre situazioni di gioco. Gli autori concludono che i bambini con ADHD ricevono una pi` bassa preferenza in classe e vengono meno spesso scelti come u compagni di gioco. Confrontando i sottotipi disattento e combinato, Guzzo (2002) ha trovato che mentre nel primo caso il riuto da parte dei pari ` e determinato da isolamento e ritiro sociale, nel secondo esso dipende dal fatto che questi soggetti tendono ad essere pi` litigiosi ed aggressivi. Cantwell u (1996) attribuisce tale situazione alla mancanza di abilit` sociali in questi a soggetti. Woodward e Fergusson (1998) hanno dimostrato che le interazioni sociali di questo gruppo sono spesso inecaci o inappropriate. Alcuni studi hanno osservato il comportamento sociale di questi soggetti utilizzando la teoria di Dodge (Dodge e Crick 1994). Secondo questo modello

2.1 Disturbi associati e sintomi secondari

45

un comportamento sociale appropriato ` il risultato di un processo composto e di sei stadi: decodica del segnale; interpretazione del segnale; decisione di uno scopo; formulazione di risposte; valutazione delle risposte; messa in atto del comportamento. Millich e Reich (1999) hanno dimostrato che i soggetti con ADHD hanno dicolt` ad interpretare i segnali sociali, sottoponendoli a a compiti di discriminazione visiva di emozioni tramite la presentazione di volti. Cadesky et al. (2000), utilizzando la stessa metodologia, suggeriscono che i problemi sociali nei soggetti con ADHD sono originati da una dicolt` a nel riconoscimento di segnali sociali e che nei casi in cui vi ` anche un e problema della condotta essi mostrano pattern di errori non casuali, ma con una tendenza ad attribuire emozioni negative. Alla base delle dicolt` relazionali dei bambini con ADHD ci sarebbero, a quindi, le dicolt` di regolazione del comportamento e i decit cognitivi a primariamente associati alla sindrome. Studi sulle interazioni con i familiari indicano che le stesse caratteristiche sono alla base delle dicolt` in questambito, inoltre, fattori di stress legati alla a presenza del disturbo sono responsabili di interazioni negative, pi` direttive u e meno responsive da parte dei genitori (Barkley 1990, 1997). La compresenza di disturbi internalizzati o esternalizzati inuenza le abilit` a sociali dei bambini con ADHD. Gresham e collaboratori (1998) aermano che bambini in et` scolare con ADHD e disturbi della condotta sono pi` a u a rischio di riuto da parte dei pari e sono ritenuti dagli insegnanti meno abili nellinterazione sociale. I ricercatori hanno anche mostrato che, a loro volta, scarse abilit` sociali sono forti predittori del rischio di sviluppare questi a disturbi. Greene et al. (1996), utilizzando test psicometrici per misurare le abilit` a sociali di questi soggetti, hanno trovato che il 22% di loro presentava disabilit` sociale, denita come il rapporto tra le capacit` sociali possedute a a

2.1 Disturbi associati e sintomi secondari

46

e quelle che ci si aspetta in base allet`. I dati di questa ricerca indicano a come lo scarso funzionamento sociale sia relato ad una maggiore frequenza di comorbidit` in particolare con i disturbi della condotta e dellumore. a Biederman e colleghi (1995) hanno condotto uno studio longitudinale (di 4 anni) in cui viene esaminato il ruolo della disabilit` sociale nel mediare a la comorbidit` con disturbi esternalizzati ed internalizzati. a I risultati

indicano che i soggetti che mostravano maggiore disabilit` nelle misurazioni a di base erano quelli che, con maggiore probabilit`, sviluppavano tali a condizioni. Greene et al. (1997) hanno trovato una grossa discrepanza tra il funzionamento intellettivo e cognitivo generale di bambini con ADHD e funzionamento adattivo. Stein et al. (1995), utilizzando la

Vineland Adpative Behaviour Scale, hanno aermato che i bambini iperattivi presentano un funzionamento adattivo comparabile a quello di bambini con ritardo mentale da lieve a moderato. Shelton et al. (2000) ritengono

che poich unalta percentuale di bambini con ADHD presenta decit nel e funzionamento adattivo, una componente del quale ` labilit` sociale, la e a misurazione di questo possa costituire unutile complemento alla diagnosi. La bassa autostima ha un ruolo importante nel mediare la comorbidit` a con depressione, dicolt` relazionali, e devianza sociale (Emery et al. a 1993). I dati di ricerca sulla relazione tra ADHD ed autostima sono 1996). Bussing et al. (2000) ritengono che

discordanti (Wilson et al.

lautostima, denita come la considerazione globale di se stessi in quanto persona, sia internalizzata nello stesso periodo evolutivo in cui lADHD viene diagnosticato e trattato. Allet` di otto anni i bambini hanno a

sviluppato valutazioni globali e speciche sul proprio valore. In seguito lo sviluppo dellautostima pu` seguire vie patologiche in relazione a domini di o funzionamento che sono altamente problematici per gli individui con ADHD: relazioni con i pari, rendimento scolastico e problemi comportamentali. I

2.1 Disturbi associati e sintomi secondari

47

ricercatori hanno condotto una ricerca su 143 soggetti clinici e controlli, entrambi in et` scolare, per esaminare come lautostima variasse in funzione a delle caratteristiche del disturbo e per identicare i predittori di bassa autostima nel gruppo sperimentale. Le caratteristiche del disturbo esaminate comprendevano: i sintomi di ADHD, le condizioni di comorbidit` e lonere a percepito dai familiari. I risultati della ricerca indicano che i bambini

che sperimentavano insuccesso scolastico e disturbi internalizzati avevano unautostima pi` bassa e che lassenza di trattamento prediceva punteggi u inferiori nelle scale di autostima. Greene et al. (1996), considerando

limpatto negativo dei sintomi primari sulla riuscita scolastica e sulle relazioni interpersonali, aermano che quanto pi` i sintomi sono pervasivi e legati a u problemi funzionali in pi` domini tanto pi` ` elevato il rischio di una bassa u ue autostima.

2.1.2

Ritardo mentale, disturbi dellapprendimento e della comunicazione

I soggetti con ADHD hanno prestazioni inferiori ai loro coetanei nei test di intelligenza e le caratteristiche dei loro decit sono, per certi aspetti, simili ai soggetti con ritardo mentale. La frequenza di insuccessi scolastici e le dicolt` di apprendimento hanno portato diversi ricercatori ad indagare la a possibilit` di decit intellettivi. a Le prestazioni ai test psicometrici standardizzati hanno evidenziato punteggi inferiori alla norma di 7-15 punti, portando allaermazione che un lieve ritardo mentale potesse essere caratteristico di questo gruppo (Fischer et al. 1991; Mc Gee et al 1989). I risultati e le prospettive in merito ad una sovrapposizione psicopatologica di ritardo mentale e disturbo da decit di attenzione/iperattivit` ad oggi non sono ancora chiari. a

2.1 Disturbi associati e sintomi secondari

48

La spiegazione di questo fenomeno ` da ricercare, secondo alcuni, nelle e dicolt` attentive e di autoregolazione cognitiva, nella maggior quantit` a a di risposte impulsive e nel comportamento iperattivo che determinano prestazioni scarse da parte dei soggetti ADHD in questi test e nelle situazioni accademiche. La presenza nellADHD di decit intellettivi ` stata materia e di dibattito. Le prove denitive di capacit` intellettive normali in questa a popolazione viene dagli studi sullecacia degli psicostimolanti, che hanno evidenziato la scomparsa dei presupposti decit dopo la somministrazione (Barkley 1977; Rapport et al. 1986). I test adottati per la misurazione del QI, quali le scale Weschler, presentano item relativi ad abilit` molto simili a a quelle scolastiche, per cui ` prevedibile che questi soggetti, la cui frequenza e di insuccesso scolastico ` molto elevata e che presentano incidenze altissime e di problemi di apprendimento, riportino risultati che indicano la presenza di un decit. E ormai un dato di fatto che i bambini con disturbo da decit dellattenzione/iperattivit` sperimentino una frequenza di insuccessi a scolastici molto pi` alta della media. u Al di l` dei fattori legati ai a

sintomi primari e secondari tale dato pu` essere compreso alla luce dellalta o comorbidit` con disturbi specici dellapprendimento (Shaywitz e Shaywitz a 1992, Biederman et al. 1991). Lassociazione tra disturbi dellapprendimento ed ADHD ` conosciuta e descritta n dagli anni 70, tuttavia, dicolt` e e a confusioni nella diagnosi hanno contraddistinto gli studi sulla relazione tra le due condizioni, come risultato di ci` le stime sulla loro associazione variano o dal 10 al 92% (Biederman et al. 1991). Holborow e Berry (1991), per esempio, utilizzando questionari agli insegnanti in un grande campione epidemiologico, hanno trovato che il 27% dei bambini iperattivi presentava anche disturbi specici dellapprendimento (lettura, calcolo, espressione scritta). Anderson et al. (1987) trovarono tale

2.1 Disturbi associati e sintomi secondari

49

associazione nell80% dei casi. Javorski (1996) ha stimato che la condizione di comorbidit` riguarda il 20% dei casi di ADHD, distinguendo tra disturbi a specici dellapprendimento caratterizzati da proli neuropsicologici propri e disturbi nellapprendimento scolastico secondari alle caratteristiche del disturbo. Il DSM-IV riporta una frequenza del 10-20% di disturbi dellapprendimento in soggetti diagnosticati per lADHD. Constatata lassociazione dei due disturbi, la natura di questa ` stata e indagata rispetto a tre ipotesi: lADHD causa il disturbo di apprendimento; il disturbo di apprendimento causa lADHD; si tratta di disturbi distinti che possono avere meccanismi eziologici comuni (Epstein et al. 1991; Jensen 1997). La prima ipotesi coincide con lipotesi che le dicolt` di apprendimento a siano un sintomo secondario dellADHD, cio` determinato dai suoi sintomi e primari. Il modello classico della Douglas (Douglas e Perry 1983) ha messo in luce limportanza dellaspetto cognitivo nellADHD. La conseguenza di questi sintomi primari si manifesta in un generale decit di autoregolazione che include carenze a livello di pianicazione, organizzazione, funzioni esecutive, metacognizione, essibilit` cognitiva, automonitoraggio ed autocorrezione a (Barkley 1998, Cornoldi et al.1999). Alla base delle dicolt` scolastiche dei bambini con ADHD vi sarebbero, a quindi, i decit cognitivi primari ed in particolare decit nella memoria di lavoro e nelle strategie di apprendimento. Lapprendimento si svolge allinterno di una cornice sociale, il livello motivazionale e lorganizzazione delle attivit` sono variabili problematiche per questi bambini che, come a ampiamente dimostrato, rendono di pi` nelle condizioni di rapporto uno ad u uno e hanno bisogno di continui rinforzi. Inoltre, le dicolt` interpersonali e a laggressivit`, che si accompagna spesso al disturbo, rendono particolarmente a

2.1 Disturbi associati e sintomi secondari

50

dicile la vita scolastica di questi bambini.

Le ripetute esperienze di

fallimento riducono drasticamente le motivazioni del bambino, per cui alle originarie dicolt` si aggiungono gli eetti negativi della esperienza di a fallimento (Ornitz et al. 1997). Lipotesi ` quindi che i comportamenti tipici dellADHD determinino, nella e maggior parte dei casi, un secondario disturbo dellapprendimento. Questo potrebbe spiegare linsuccesso scolastico, le dicolt` di apprendimento a scolastico e quei casi in cui le dicolt` vengono eliminate con la a terapia farmacologica, ma non spiega la presenza di disturbi specici dellapprendimento che, al contrario dei primi, non sono costantemente presenti nei soggetti con ADHD (Cornoldi et al. 1999) e la cui origine ` e da ricercare in specici decit a carico dei meccanismi neuropsicologici che sono alla base dellapprendimento di particolari domini, come ad esempio, lettura, scrittura, calcolo (APA 1995). Losservazione di tratti simili nei due disturbi e linsorgenza di tratti tipici del disturbo da decit di attenzione/iperattivit` in soggetti con Disturbi Specici a dellApprendimento, ha portato la ricerca ad indagare sulla possibilit` che la a presenza di un disturbo dellapprendimento potesse causare lADHD (Epstein et al. 1991). Una serie di ragioni potrebbero motivare questa ipotesi.

Tra queste, la convinzione secondo cui i fallimenti scolastici frequenti nel DSA possano determinare comportamenti di evitamento, che prendono forme simili ai sintomi dellADHD; in questi casi per` si pone un problema di o diagnosi dierenziale, pi` che di stabilire una relazione causale tra le due u problematiche (Graziani e Romani 1992). Lipotesi di una indipendenza tra i due disturbi ` la pi` accreditata in e u letteratura, Shaywitz e Shaywitz (1991), in una revisione sulla relazione tra ADHD e dislessia, hanno notato che pur trattandosi di disturbi distinti essi possono essere compresenti; alla stessa conclusione sono giunti Braswell e

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Bloomquist (1991). Pennington (1993) ha dimostrato che i due disordini rappresentano due distinte sindromi cliniche alla base delle quali vi sono decit inerenti domini cognitivi diversi. Egli ha dimostrato altres` che

i problemi nellacquisizione della lettura nei bambini diagnosticati per il disturbo da decit di attenzione/iperattivit` erano dovuti a disfunzioni a neurolinguistiche primarie e speciche per la dislessia. E probabile che allinterno delleterogeneo gruppo di bambini con ADHD esistano dei sottotipi che presentano, in modo diverso, dicolt` di a apprendimento: alcuni di essi raggiungono prestazioni di lettura del tutto paragonabili ad alunni con disturbo di lettura (APA 1995) e probabilmente tali soggetti sono quelli che presentano una vera e propria comorbidit` con a un disturbo di apprendimento. Altri alunni, invece, raggiungono livelli

di apprendimento strumentale (lettura, scrittura, calcolo) intermedi tra quelli che presentano disturbi di apprendimento e quelli che non presentano dicolt` scolastiche: non ` da escludere che per questo gruppo valga lipotesi a e secondo la quale siano le dicolt` cognitive e di controllo degli impulsi a ad impedire il raggiungimento di apprendimenti soddisfacenti (August e Garnkel 1989). Allinterno del gruppo di bambini con ADHD, la maggior parte non presenta problematiche di ordine strumentale (velocit` e correttezza in lettura, a calcolo e scrittura), manifesta invece inadeguate abilit` di problem solving a matematico, di produzione e di comprensione dei testi scritti e di studio di brani complessi (ONeill e Douglas 1992, Marzocchi e De Meo 1998). Il decit delle capacit` di problem solving ` riconducibile al decit nelle funzioni a e esecutive, come dimostrato dagli studi che hanno utilizzato il Wisconsin Card Sorting Test. I comportamenti tipici presenti nei bambini e negli adolescenti ai quali sono stati diagnosticati sia ADHD che DSA includono: frustrazione, disattenzione, incapacit` di stare concentrati sul compito per completare a

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le consegne, problemi di memoria a breve termine, scarso rendimento scolastico, performance scolastica erratica, non coordinazione e decit nelle abilit` sociali (Lerner 1993). Inoltre, i bambini con entrambi i disturbi a sorono pi` frequentemente di scarsa autostima, labilit` emotiva e disturbi u a somatici (Mercer e Mercer 1998). Queste constatazioni, pur non esistendo evidenze in tal senso, si pongono in linea con lipotesi dellesistenza di un sottogruppo omogeneo allinterno dellADHD caratterizzato da disturbi dellapprendimento. Sentimenti di frustrazione e scarsa autostima sono stati citati come tratti caratteristici di questo gruppo, tuttavia, sono propriet` a costantemente presenti sia nei soggetti con DSA, sia in soggetti con ADHD, nonch in soggetti normali con una storia di insuccessi scolastici (Graziani e e Romani 1995). Essi devono essere intesi, quindi, come reazioni alle

esperienze di insuccesso e non come prove a favore dellipotesi dellesistenza del sottogruppo di cui sopra (Jensen 1997). I meccanismi sottostanti la comorbidit` di questi due disordini sono tuttora a sconosciuti. Dati certi vengono dagli studi familiari che, constatata la

caratteristica di familiarit` comune ad entrambi, hanno indirizzato la a ricerca sullipotesi dellimplicazione di meccanismi genetici allorigine di tale condizione. Gilles et al. (1992) hanno esaminato coppie di gemelli omozigoti e eterozigoti in cui almeno uno dei due presentava disturbi della lettura e disturbo da decit di attenzione iperattivit`. La concordanza tra i due a disordini, vericata tramite analisi incrociata, era del 44% per i gemelli omozigoti e del 30% per quelli eterozigoti. Gli autori hanno concluso che, in alcune circostanze, disturbi della lettura e ADHD coesistono in virt` di u una componente genetica condivisa. Faraone et al. (1993) hanno studiato la relazione tra ADHD e DSA, in un campione composto da 140 soggetti con ADHD, 120 diagnosticati per un disturbo dellapprendimento e 822 parenti di primo grado. Il rischio di avere disturbi dellapprendimento risult` pi` elevato o u

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nei fratelli o sorelle di soggetti con ADHD o disturbo dellapprendimento. Gli studi di Gilles et al. e Faraone et altri suggeriscono che le due condizioni, pur essendo mediate da fattori genetici, sono geneticamente indipendenti. I risultati di ricerca sulla comorbidit` dellADHD e dei disturbi specici a dellapprendimento, rimangono, tuttavia, inconclusivi. Le ricerche sono

minate dalla dicolt` di diagnosi dierenziale e non vi sono studi che a diano informazioni circa le dierenze tra il gruppo che presenta entrambe le condizioni e gli altri (Jensen et al. 1997). I primi studi su questa popolazione, individuarono la presenza di disturbi specici del linguaggio (Barkley 1982). Alcuni autori hanno riportato

dati sulla presenza di ritardi nello sviluppo semplice del linguaggio, tuttavia, i dati sono discrepanti (Hartsough e Lambert 1985, Szamatari et al. 1989, Barkley 1990). Wozniak J.F. (1998), partendo dallipotesi che le funzioni del sistema frontale possano essere suddivise in funzioni esecutive, primariamente associate alla corteccia dorsolaterale, e funzioni inibitorie primariamente associate alla corteccia orbitofrontale, ha studiato il funzionamento neuropsicologico di queste due aree nellipotesi che dierenze in tali funzioni potessero riettere leterogeneit` caratteristica di questo a gruppo clinico. Il campione, di et` compresa tra gli 8 ed i 13 anni, ` stato a e sottoposto a test quali il Wisconsin Card Sorting Test, Tower of London, e il Recency Memory Test, come misure per le funzioni esecutive della corteccia dorsolaterale, e al GO No-Go test, test di Stroop, come misure della funzione inibitoria della corteccia orbitofrontale. Dallanalisi delle

componenti principali risulta che decit maggiori nelle funzioni esecutive (corteccia dorsolaterale) risultavano associati ad un ritardo semplice del linguaggio e che i soggetti che presentavano evidenti carenze in entrambi i gruppi di test erano quelli caratterizzati da comorbidit` con disturbi a dellapprendimento e della comunicazione.

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In genere si stima che i disturbi riguardino il linguaggio espressivo ed i suoi aspetti pragmatici, con stime che vanno dal 10% al 54% nella popolazione con ADHD (Szatmari et al. 1989). Si ritiene che probabilmente i problemi nel linguaggio parlato di questi soggetti siano nella maggior parte dei casi secondari ai sintomi primari del disturbo (Barkley 1997), fra questi ricordiamo la scarsa modulazione del tono della voce, il parlare troppo, specie durante conversazioni spontanee, il discorso disorganizzato. Quando viene richiesto di organizzare il discorso il linguaggio ` poco uente, inoltre, e il linguaggio descrittivo ` in genere meno dicoltoso di quello esplicativo e (Zentall 1985, Hammlett et al. 1987). Le ricerche sullargomento e le caratteristiche del linguaggio dei soggetti con ADHD concordano nellipotesi che tali dicolt` siano in realt` dovute a a a decit nei processi cognitivi superiori coinvolti nellorganizzazione e monitoraggio del pensiero, conosciuti come processi esecutivi (Barkley 1997). In conclusione ` possibile aermare che la comorbidit` con i disturbi e a del linguaggio pu` essere presente in alcuni casi, ma che non costituisce o una condizione costantemente accomunabile con il disturbo. Le dicolt` a incontrate da questi soggetti nella comunicazione sono diretta conseguenza dei decit primari (Barkley 1997).

2.1.3

Disturbi del comportamento dirompente

I soggetti con ADHD mostrano unalta percentuale di disturbi della condotta, aggressivit`, disturbo oppositivo provocatorio ed hanno un alto a rischio di sviluppare disturbo di personalit` antisociale, criminalit` e a a tossicodipendenza in et` adulta (Lober et al. 1993, Loney et al. 1981, Weiss e a Hecthman 1993). Disturbo della condotta e disturbo oppositivo provocatorio sono due etichette diagnostiche utilizzate per descrivere lassociazione di

2.1 Disturbi associati e sintomi secondari

55

comportamenti, in parte simili per entrambe, che comprendono, aggressivit` a sica e verbale verso persone o animali, distruzione della propriet`, frode o a furto, il non rispetto di norme e regole con violazioni gravi (APA 2000). Gli adolescenti con una forma grave di ADHD e disturbo della condotta (ADHD+DC, ove DC ` lacronimo di disturbo della condotta) sono in grado e di manifestare una forte rabbia, che spesso ` diretta verso i loro parenti e ne e hanno uno scarso controllo. Tali comportamenti si vericano prima a casa e poi negli altri contesti e sono persistenti nel corso dello sviluppo. La presenza nellADHD di comportamenti aggressivi fu individuata n dalle prime descrizioni del disturbo (Still 1902). Looney e Millich (1983), in un campione clinico, hanno individuato che il 65% presentava problemi relativi al rispetto degli ordini ed ostilit` verbale. Barkley e colleghi (1991) hanno a riscontrato che il 44% dei bambini ed il 65% degli adolescenti con ADHD soddisfano i criteri per il disturbo della condotta e/o del disturbo oppositivo provocatorio. In una ricerca su larga scala, condotta su un campione di 723 bambini in et` scolare, in cui ` stata controllata la presenza di comportamenti a e distruttivi, il 32% soddisfaceva i criteri per il disturbo oppositivo provocatorio ed il disturbo della condotta, il 12% quelli per il disturbo da decit di attenzione/iperattivit` (August et al. 1996). a I sottotipi disattento, iperattivo-impulsivo e combinato, presentano quadri di comorbidit` diversa. Dati empirici ottenuti su campioni clinici sostengono a che i disturbi da comportamento dirompente siano pi` frequenti nel tipo u combinato, il 62% dei maschi ed il 71% delle femmine (Gaub e Carlson 1997, Nolan et al. 2001). Generalmente lassociazione tra i due quadri psicopatologici ` meno frequente nelle femmine che, come rilevato in e precedenza, appartengono pi` spesso al tipo prevalentemente disattento e u presentano associazioni pi` frequenti con i disturbi internalizzati (disturbi u dellumore e disturbi dansia).

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Uninteressante studio conclude che se a tre anni un bambino mostra una componente di iperattivit` come parte integrante delle sue dicolt` a a di attenzione, allora c` unalta probabilit` che sviluppi il disturbo della e a condotta nella tarda infanzia. Nei casi in cui liperattivit` non si manifesta a no agli otto o nove anni, in ogni caso, la probabilit` di disturbo della a condotta non ` maggiore che nel resto della popolazione (Fergusson et al. e 1993). Molti studi hanno documentato, tramite osservazione diretta, la presenza di comportamenti aggressivi in bambini con ADHD. Lecacia dei farmaci psicostimolanti nel ridurre questi comportamenti ` unulteriore prova dei e legami tra i due disturbi (Hinshaw et al. 1989, Barkley et. al 1990).

La forte associazione del disturbo della condotta e del disturbo oppositivo provocatorio con lADHD ha determinato la scelta dei revisori del DSM-IV di riunirli sotto la stessa denominazione: Disturbi da Decit di Attenzione e da Comportamento Dirompente (Rapoport 2000). Anche lICD-10 tiene conto di questa associazione, ma non ne riconosce la comorbidit`, bens` classica a sotto la categoria di disturbo ipercinetico della condotta quei soggetti che manifestano aggressivit` nellambito dei loro decit di attenzione, riettendo a lipotesi di un sottogruppo distinto. Molte spiegazioni possono essere attribuite alla compresenza dei due disturbi. I primi ricercatori hanno proposto ipotesi, che in seguito sono state confutate, circa linesistenza di una comorbidit`, ritenendo che tanto il disturbo a da decit di attenzione/iperattivit` quanto i disturbi della condotta e le a situazioni di comorbidit` facessero parte di un unico disturbo sottostante, a vista lalta frequenza con cui si trovavano associati e la rilevazione in entrambi di insuccesso scolastico ed impulsivit` (Logan e Burkell 1986). a In letteratura sono presenti molte ricerche condotte seguendo ipotesi secondo cui un disturbo fosse un epifenomeno dellaltro (cio` che il disturbo della e

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57

condotta portasse ad ADHD in assenza dei decit cognitivi associati, o viceversa che lADHD portasse al disturbo della condotta in assenza delle avversit` sociali associate). a Le prime dimostrazioni a favore dellipotesi che si tratti di disturbi distinti, che possono trovarsi associati a causa di meccanismi sottostanti comuni, provengono da studi che hanno utilizzato misure delle funzioni esecutive e della capacit` di inibizione: solo i soggetti con ADHD esibivano decit nel a controllo inibitorio (Logan 1994). Ferguson et al. (1993) hanno esaminato la possibilit` di distinguere le due condizioni in virt` degli aspetti evolutivi a u a lungo termine. Interviste a madri ed insegnanti sui sintomi di ADHD e disturbi da comportamento dirompente sono stati combinati con test su abilit` scolastiche su 761 soggetti allet` di 6,8,10 e 13 anni. Gli autori a a hanno trovato che la presenza precoce di disturbi della condotta prediceva pattern problematici (personalit` antisociale), ma che non era in relazione a con la performance scolastica; essi hanno riscontrato che questultima, in bambini con lo stesso quoziente intellettivo, era preannunciata dalla presenza di ADHD. Questi ed altri risultati (Barkley et al.1990, 1993) portano a concludere che si tratti di disturbi distinti. I disturbi da comportamento dirompente hanno, come lADHD, unalta familiarit`, ma in essi ci` ` conseguenza di avversit` ambientali e familiari a oe a (Webster e Stratton 1993). E stato rilevato in letteratura che i genitori di bambini piccoli con disturbi della condotta e disturbo oppositivo provocatorio tendono ad avere, in media, maggiore stress psicologico, impazienza, irritabilit` ed adozione di un approccio coercitivo nelle relazioni familiari a (Webster e Stratton 1993). Biederman et al. (1991) e Hecthman et al. (1994), dopo la revisione

delle ricerche sullargomento, concludono indipendentemente che fattori

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genetici ed ambientali agiscono in modo sinergico nel produrre il quadro di comorbidit` tra ADHD e disturbo della condotta o disturbo oppositivo a provocatorio. Schachar e Tannock (1995) hanno esaminato sperimentalmente quattro ipotesi sulla comorbidit` nellADHD: 1. a Si tratta di un unico disturbo

sottostante; 2. Si tratta di un ibrido tra le due forme pure del disturbo; 3. Uno causa laltro; 4. ADHD, DC, ADHD+DC, rappresentano stadi evolutivi dello stesso disturbo. Gli autori hanno esaminato queste ipotesi confrontando i pattern cognitivi e psicosociali caratteristici dei due disturbi nella forma pura e comparando il prolo del gruppo in cui i due disturbi erano compresenti con gli altri due. Il gruppo con ADHD risult` quello con o maggiori decit cognitivi, il gruppo con disturbo della condotta era quello pi` u esposto ad avversit` ambientali, il terzo gruppo presentava pattern simili ad a entrambi. Questi risultati supportano lidea che le condizioni di comorbidit` a possano essere un ibrido tra la forma pura dei due disturbi. Biederman et al. (1992) hanno proposto che i casi in cui lADHD si

trova associato a disturbi del comportamento dirompente costituiscano un sottogruppo omogeneo con peculiari caratteristiche cliniche. I dati di ricerca sostengono che questi soggetti possono dierire nei sintomi primari del disturbo. Il gruppo con entrambi i disturbi ` pi` impulsivo ed iperattivo e u e entrambi rispondono alla terapia con i farmaci stimolanti (Jensen 2001, Khun et al. 1997, Schachar e Tannock 1995). Studi che hanno preso in considerazione lipotesi di caratteristiche cognitive che potessero dierenziare gli individui con ADHD da quelli in cui si associava anche il disturbo della condotta hanno dato risultati inconsistenti: alcuni non hanno trovato dierenze (Leung e Connoly 1996), altri hanno trovato caratteristiche di entrambi i quadri in questo gruppo (Schacar e Tannock 1995).

2.1 Disturbi associati e sintomi secondari

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Lynam (1996) ritiene che sia la componente di impulsivit` a mediare la a relazione tra i due disturbi. In linea con tale ipotesi, altri risultati di ricerca confermano che siano le dimensioni di iperattivit`-impulsivit` e non i decit a a di attenzione a predire lassociazione di ADHD e comportamenti antisociali (Babinsky et al. 1999). Blair e Colledge (2001) hanno esaminato questa relazione ed hanno concluso che il livello di impulsivit` ` un predittore a e signicativo di disturbo della condotta e psicopatie. I meccanismi specici che mediano la compresenza, in uno stesso individuo, del disturbo da decit di attenzione/iperattivit` e del disturbo della condotta a non sono stati chiariti, tuttavia, i dati di ricerca indicano che variabili familiari, ambientali e neurochimiche, possono determinare tale condizione. Alte percentuali di psicopatologia familiare, tossicodipendenza, alcolismo, e comportamenti aggressivi sono state riscontrate nei bambini che presentavano entrambi i disturbi (Lahey et al. 1988). Inoltre, questo gruppo tende

presentare maggiori problemi familiari, aggressivit` sica, basso status socioa economico e la presenza molti fratelli (Biederman 1992). Per determinare il ruolo di fattori genetici, ambientali e dellinterazione tra i due nelleziologia dellADHD e nella comorbidit` con aggressivit` e disturbo a a della personalit` antisociale, Cadoret e Steward (1991) hanno intervistato a 283 soggetti adottati ed i loro genitori biologici. I risultati indicano che lADHD era relato ad una storia di criminalit` e delinquenza nei parenti a biologici, supportando lipotesi di un ruolo fondamentale dei fattori genetici nelleziologia del disturbo. Diversamente, laggressivit` non era relata con a nessuna caratteristica dei genitori biologici, ma alla presenza, nelle famiglie adottive, di problemi psichiatrici ed interazioni conittuali. Gli autori

concludono che fattori genetici ed ambientali interagiscono nel formare il quadro di comorbidit`. Per esplorare la relazione tra fattori genetici ed a ambientali, Biederman e collaboratori (1992) hanno studiato le famiglie ed

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60

i fattori psicosociali di rischio in 140 soggetti con ADHD e 120 soggetti di controllo ed i loro consanguinei. I ricercatori concludono che la componente genetica familiare era inuente nel predire linsorgenza di ADHD al di l` dei a fattori psicosociali, ma che questi erano determinanti per lassociazione di disturbi della condotta. In questo quadro possono essere comprese anche le osservazioni relative ad uno status socioeconomico pi` basso nei soggetti con u ADHD. Molti ricercatori ritengono che comportamenti antisociali, criminalit`, a tossicodipendenza e scarsa scolarizzazione nella storia familiare di questi soggetti possano essere indicativi della presenza di ADHD nei genitori. Schacar e Tannok (1995) hanno esaminato la frequenza di psicopatologia familiare in soggetti con ADHD, DC ed ADHD+DC, i risultati indicano che lADHD puro era associato alla presenza dello stesso disturbo nei genitori e che il gruppo in cui i due disturbi sono associati presenta la pi` alta u percentuale di psicopatologia nei genitori. Barkley et al. (1988), per esempio, riportano i risultati di una ricerca

sulleetto del metilfenidato (uno delle sostanze pi` usate nella terapia u farmacologica dellADHD, vedi cap. 4), in cui si rivela che bambini

aggressivi hanno famiglie pi` problematiche rispetto a quelli non aggressivi. u Similmente, in uno studio di follow-up dopo otto anni, Barkley et al. (1990) hanno trovato che lambiente familiare era meno stabile nei bambini iperattivi rispetto ai controlli e che la comorbidit` con il disturbo della condotta poteva a spiegare molte delle dierenze trovate. Barkley et al. (1991) hanno esaminato informazioni ottenute da scale somministrate a genitori e ai soggetti medesimi su problemi comportamentali, conitti familiari, ed osservazione diretta delle interazioni madre bambino in laboratorio. I bambini che presentavano

una comorbidit` con il disturbo oppositivo provocatorio mostravano pi` a u interazioni negative con le loro madri ed esse esibivano comportamenti pi` u

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61

direttivi e negativi. La presenza della comorbidit` con il disturbo oppositivo a provocatorio era signicativamente associata alla presenza di depressione, stress psicologico, discordie coniugali nelle madri. In generale, lo sviluppo ed il mantenimento della comorbidit` in adolescenza nei bambini con ADHD a era fortemente associato ad aggressivit` ed interazioni negative nellinfanzia. a Alcuni autori hanno indagato lipotesi di decit neurochimici alla base della comorbidit` che dierenziano questo gruppo rispetto a quello con ADHD a puro, in particolare sono state riscontrate disfunzioni serotoninergiche, ma non si ` ancora stabilito se esse siano causa o conseguenza della comorbidit` e a (Halperin et al. 1997, Kruesi et al. 1992).

2.1.4

Problemi emotivi

I sintomi di ADHD, in interazione con lambiente, generano per il bambino e ladolescente con questo disturbo tutta una serie di problemi emotivi che possono giungere a veri e propri pattern di comorbidit` con ansia e disturbi a dellumore (Barkley 1997). Lesistenza di unassociazione tra ADHD e disturbi da comportamento dirompente ` riconosciuta e studiata da anni, mentre soltanto nella scorsa e decade ` divenuto evidente che disturbi internalizzati (ansia e disturbi e dellumore) sono spesso compresenti al quadro di disturbo da decit di attenzione/iperattivit`. I disturbi internalizzati pi` frequentemente associati a u al ADHD sono disturbi dansia, depressione, e disturbo bipolare. La presenza di tali quadri di comorbidit` ` responsabile di condizioni di a e disadattamento a lungo termine, perch essi sono persistenti e la loro presenza e implica una minore responsivit` agli psicostimolanti, confermando ancora a limportanza di un intervento precoce (Cantwell 1995). Comprendendoli sotto la denominazione di disturbi emotivi, si pu` aermare o

2.1 Disturbi associati e sintomi secondari

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che, in generale, il rischio di un loro sviluppo in presenza di ADHD appare legato a fattori familiari. Mc Clallan et al. (1990), partendo

dalla constatazione di una maggiore frequenza di psicopatologia genitoriale in bambini con disturbi emotivi, testarono lassociazione di ADHD e tali problematiche in gli di genitori che sorivano di Depressione maggiore e Disturbo da Attacchi di Panico. La ricerca sulle dicolt` emotive nel a bambino con ADHD riconduce la natura della comorbidit` con i disturbi a emotivi alla presenza di fattori di rischio familiari ed ambientali. Angold e Costello (1993), in una revisione di studi epidemiologici, trovarono che, nel complesso, la depressione risulta essere associata al disturbo con una frequenza maggiore che nella popolazione generale anche in relazione a fattori ambientali e alla psicopatologia genitoriale. Studi clinici ed epidemiologici mostrano che il 25% dei bambini con ADHD presentano anche un disturbo dansia o dellumore associato (Biederman et al. 1991, MTA Cooperative Group 1999). Angold et al. (1999) aermano che tale condizione ` reale e non attribuibile ad errori metodologici o nella e scelta dei campioni nelle ricerche. Un terzo dei giovani con ADHD ha una storia di disturbi dansia (Anderson et al. 1987, Pliszka 1992). Studi su soggetti che presentano entrambe

le condizioni suggeriscono che il gruppo di soggetti con ADHD e disturbi dansia dieriscono da quelli che presentano un solo disturbo (Pliszka 1989, Schachar et al. 2000). Jensen et al. (2001) aermano, in base ad

una revisione degli studi sullargomento ed ad un disegno sperimentale, che i bambini che presentano disturbo da decit di attenzione/iperattivit` a e disturbi emotivi sono prevalentemente femmine, presentano un prolo sintomatologico caratterizzato da prominenti disturbi di attenzione, e si distinguo, rispetto al gruppo che presenta solo ADHD, per i sintomi meno evidenti di iperattivit`-impulsivit` e i minori disturbi della condotta. a a

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Questi risultati sono coerenti con lipotesi di Pliszka (1992) secondo cui la comorbidit` con i disturbi aettivi mitiga limpulsivit` osservabile, come a a evidente dalle migliori prestazioni al Continous Performance Test. Il dato ` e stato confermato anche in altri studi (Epstein et al.1997; Halperin e Newcorn 1997). Recentemente ` stato vericato che la presenza di ansia inuenza la risposta e al trattamento diminuendo la responsivit` al metilfenidato. I risultati di a ricerca del NIMH Collaborative Multisite Multimodal Treatment Study of Children with ADHD indicano che bambini con ADHD ed ansia, misurata tramite questionari ai genitori, riportavano una risposta ai trattamenti qualitativamente dierente rispetto al gruppo che presentava solo ADHD (MTA Cooperative Group 1999). Questo gruppo era meno responsivo alla terapia farmacologia con psicostimolanti (Faraone et al. 1993, Pliszka 1989). Questi risultati hanno condotto la ricerca sullipotesi dellesistenza di un sottogruppo omogeneo, con un peculiare prolo clinico, caratterizzato dalla compresenza di disturbi emotivi e ad ipotizzare la sottostante presenza di fattori eziologici o di rischio comuni. Per studiare la relazione tra i due disturbi e testare la validit` dellipotesi dei sottotipi sono stati condotti a diversi studi familiari. LADHD ed i disturbi dansia tendono indipendentemente ad avere una grossa familiarit`. Il 25-36% dei familiari di soggetti ansiosi sore di disturbi a ansiosi (Fyer et al. 1993). Biederman e collaboratori (1991; 1992) hanno dimostrato che i due disturbi sono associati agli stessi fattori di rischio e che la frequenza di disturbi di ansia ` pi` alta nelle famiglie di soggetti con ADHD. e u Perrin e Last (1996), in linea con tali risultati hanno trovato un aumento dellincidenza di ansia nei parenti di primo e secondo grado di soggetti con ADHD, ma il dato non ` stato confermato per la mancanza di reciprocit` e a (cio` alta frequenza di ADHD nei familiari di individui con disturbo dansia); e

2.1 Disturbi associati e sintomi secondari

64

questo suggerisce, secondo gli autori, che non vi sia uneziologia comune sottostante la presenza dei due disturbi. Biederman e colleghi (1995) hanno dimostrato che alti punteggi nellindice di avversit` familiari e psicosociali sono relati alla presenza di condizioni a psicopatologiche associate allADHD, fra cui ansia e depressione. I dati di ricerca indicano la presenza di unaggregazione di disturbi dansia, depressione, disturbo bipolare e ADHD nelle famiglie. Lipotesi ritenuta pi` probabile ` quella di una trasmissione familiare indipendente: lADHD si u e trasmette geneticamente, il disturbo della condotta per esposizione a fattori ambientali comuni, come ad esempio ansia o depressione materna (Biederman et al 1995; Jensen et al. 1997; Perrin e Last 1996). Tra i fattori psicosociali sottostanti la presenza di ansia e depressione nei soggetti che presentano anche il disturbo da decit di attenzione/iperattivit`, Biederman et al (1995) a citano dicolt` coniugali, divorzio, basso status socioeconomico, presenza di a condizioni psicopatologiche tra i familiari (ansia, depressione, psicopatie) ed in particolare pi` sintomi di ansia e depressione. u Le dicolt` emotive nel bambino con ADHD risultano secondarie, secondo a molti autori, rispetto ai sintomi cardine del disturbo. Graziani e Romani (1992), ad esempio, ritengono che molte delle competenze emotive del bambino non possono prescindere dalle sue capacit` di processing e che a grande importanza hanno le esperienze personali, la capacit` di osservazione a e linterazione personale. I decit cognitivi nellADHD sarebbero, quindi, allorigine dei loro problemi emotivi. Barkley (1997) ritiene che lassociazione di ansia e depressione nel bambino con ADHD possa essere compresa in base alla concezione piagetiana dei legami tra pensiero ed emozione. Il bambino comincia a costruire le proprie emozioni e vissuti emotivi proprio nellinterazione tra competenze ed ambiente. La reazione emozionale ` il e mediatore pi` importante tra stimoli psicosociali ed individuo, e si pone come u

2.1 Disturbi associati e sintomi secondari

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punto focale della reazione adattiva dellindividuo allambiente. Lattivazione di una sequenza interiore, necessaria al conseguimento di un determinato obiettivo, e la capacit` di percepire eventuali modiche, necessarie al a conseguimento di quello stesso ne, forniscono le condizioni antecedenti essenziali per una manifestazione emotiva. Dato che certe emozioni sono strettamente legate al raggiungimento di un dato scopo ed altre al fallimento, le emozioni sono secondarie ad un certo tipo di eventi ed il loro signicato dipende, ancora una volta, dalla reazione che lega lo stato interiore alle condizioni ambientali. Lesperienza di vita del bambino con disturbo da decit di attenzione/ iperattivit` ` caratterizzata da una serie di insuccessi che vanno ad incidere ae sulla sua autostima (Bussino 2000). Palli e colleghi (1994) ritengono che lADHD costituisca unarea di sovrapposizione tra depressione e disturbo specico dellapprendimento. In base a dati di ricerca, essi sostengono che lADHD ` associato con frequenza pi` alta, rispetto a quella del gruppo e u con disturbi specici dellapprendimento, al disturbo ansioso-depressivo e che questo gruppo ` caratterizzato dalla presenza di aspetti depressivi marcati, e caratterizzati da uno stile difensivo fondato sullagito e sullevacuazione. Gli autori sostengono altres` che le dicolt` cognitive dei bambini con tale a sindrome costituiscano una sorta di cerniera che serve ad incrementare la confusione dei processi di mentalizzazione ed il ricorso allagito, nel tentativo di annullare la percezione dolorosa degli aetti depressivi e del conitto connesso alla mentalizzazione. Le diverse linee di ricerca convergono sullipotesi che le dicolt` primarie a dellADHD determinino un maggior rischio di insuccesso, dicolt` relazionali a con i pari e con i genitori e che ci` sia alla base dellinstaurarsi di disturbi o emotivi (Romani e Speranza 1994; Barkley 1990). Hubbard e Newcomb (1991) ritengono che alla base dei problemi emotivi vi siano i problemi

2.1 Disturbi associati e sintomi secondari

66

interpersonali nella relazione con i coetanei e deniscono il disturbo nei termini di handicap sociale. I bambini con ADHD sono descritti dai

loro compagni come non cooperativi in situazioni di gruppo, intrusivi, e, in alcuni casi, aggressivi e provocatori; ci` crea una serie di valutazioni negative o che, insieme alle ripetute esperienze di fallimento, contribuirebbero, secondo alcuni, allo sviluppo di veri e propri disturbi psicopatologici (ansia e disturbi dellumore). Le ripetute esperienze di fallimento, le dicolt` interpersonali, e le dinamiche a familiari sarebbero responsabili di una bassa autostima e contribuirebbero, secondo la teoria della learned helplessness, alla possibilit` di sviluppare a depressione (Seligman et al. 1994). La teoria della learned helpessness ` stata elaborata nellambito delle teorie cognitiviste sulla genesi della e depressione. In base a questa teoria la depressione ha la sua origine in un meccanismo cognitivo di impotenza appresa, per cui il soggetto ha la convinzione di non poter incidere in modo positivo sugli eventi. Romani e Speranza (1994) suggeriscono che per capire il ruolo della sindrome, nelle sovrapposizioni sintomatologiche a cui va incontro, ` necessario e conoscere il sistema sociale di cui il bambino ` parte integrante e le diverse e dinamiche che agiscono ai vari livelli di funzionamento. Gli autori hanno ipotizzato che i disturbi secondari allADHD (limitazioni sociali, emotive e scolastiche), costituiscano fattori di rischio evolutivi che possono trasformarsi in concreti quadri psicopatologici in funzione della storia relazionale del bambino. Gli individui con ADHD, quindi, svilupperebbero i sintomi del disturbo dellumore perch vivono un senso di fallimento e di frustrazione e conseguente ai loro numerosi insuccessi scolastici e sociali. Questa modalit` a di pensiero nasce dallidea che i fallimenti siano causati dalla propria incapacit` e dalla predisposizione a sviluppare un atteggiamento depressivo a e una sducia nella propria capacit` di incidere sugli eventi. a

2.1 Disturbi associati e sintomi secondari

67

Alcuni autori ritengono che la presenza di ADHD possa incrementare il rischio di disturbi dellumore (Biederman et al. 1996). Gli studi

sullassociazione di depressione ed ADHD sono stati minati dalla dicolt` di a diagnosi dierenziale. Irrequietezza, aggressione, labilit` emotiva, irritabilit` a a ed iperattivit` possono essere, infatti, sintomi caratteristici anche della a depressione infantile. Romani e Speranza (1994) hanno esaminato, in

uno studio qualitativo su casi clinici, le caratteristiche relazionali della famiglia del bambino con ADHD, al ne di scoprire gli anelli patogenetici tra questo disturbo e la depressione. Gli autori concludono che situazioni di disagio familiare, unitamente alle dicolt` determinate dal disturbo a di origine biologica, costituiscono fattori altamente predisponesti per lo sviluppo di depressione. Romani et al. (1997) hanno indagato il ruolo delle caratteristiche genitoriali nella risposta del bambino con ADHD ad eventi di vita stressanti. E stata evidenziata, nella loro ricerca, una

dierenza statisticamente signicativa nel gruppo sperimentale rispetto ai controlli. Le madri di questi soggetti presentavano una maggiore frequenza di ansia, mentre nei padri dello stesso gruppo si ` evidenziata una maggiore e frequenza di sindrome ADHD nellinfanzia, inoltre, la nascita di un fratello risultava, per questo gruppo, un evento estremamente stressante. Questi risultati hanno portato gli autori ad ipotizzare che i bambini con ADHD sviluppano con pi` frequenza anche un quadro depressivo a causa di uno u stile di funzionamento familiare caratterizzato da una modalit` improntata a al passaggio allatto (madri ansiose, padri iperattivi), e da una dicolt` a di elaborare lansia. Il dato sulla nascita di un fratello o sorella, come evento altamente stressante per gli individui con tale sindrome, pu` essere o spiegato, secondo Romani e collaboratori, in relazione agli eetti che ci` suscita sulla preesistente relazione familiare. o Romani et al. (1997)

aermano che i bambini che presentano ADHD e depressione, rispetto a

2.1 Disturbi associati e sintomi secondari

68

quelli con depressione pura, sono caratterizzati da un copyng style che pregiudica ancor di pi` un buon adattamento degli eventi di vita, ma ci` u o che li distingue principalmente ` limpatto sociale di tali modalit`: essi e a tendono ad esternalizzare la conittualit` con modalit` di tipo impulsivo a a che determinano una maggiore compromissione sociale. Disturbo Bipolare e ADHD spesso sono compresenti. La sovrapposizione diagnostica di disturbo bipolare e ADHD, si presenta nel 22% di casi, con un esordio particolarmente precoce, 7-8 anni (Burder et al. 1995). I risultati circa la comorbidit` con il disturbo bipolare non sono, tuttavia, chiari. a Un ampio dibattito riguarda la denizione di ADHD come sintomatologia associata o epifenomeno del disturbo bipolare (Biederman et al. 1996).

Le ricerche che sostengono la compresenza dei due quadri psicopatologici, indicano che i bambini con ADHD e disturbo bipolare sono pi` disturbati u e riportano punteggi pi` scarsi al Child Behaviour checklist (Biederman u et al. 1995). Studi familiari, indicano la frequente presenza di disturbo bipolare e disturbo depressivo maggiore nei familiari di soggetti con ADHD (Wozniak 1995). I pattern di trasmissione familiare, come per gli altri

disturbi emotivi, indicano che la compresenza dei due disturbi non dipende da fattori eziologici comuni, ma che si tratta di disturbi indipendenti che possono trovarsi associati per lesposizione agli stessi fattori di rischio. La presenza del disturbo bipolare non ` legata ad una maggior frequenza di ADHD nei e familiari, mentre ` dimostrato il contrario nei casi in cui i disturbi si trovano e associati (Faraone et al. 1997). Faraone et al. (1997) sostengono che lADHD possa costituire una manifestazione precoce del disturbo bipolare.

2.1 Disturbi associati e sintomi secondari

69

2.1.5

Altre problematiche frequentemente associate

Il DSM-III (APA 1980) includeva, tra i criteri per la diagnosi di ADHD, la presenza di disturbi del sonno. Alcune scale utilizzate per la diagnosi, come ad esempio la Conners Parent Rating Scale, includono item relativi a problemi in questarea. La ragione dellinclusione di tali item era basata sulle osservazioni cliniche e la ricerca in tal senso ha preso il via dalla constatazione che molti disordini derivanti da deprivazione da sonno si sovrappongono ai sintomi cardine dellADHD (Kleitman 1965). I genitori di bambini con ADHD spesso riportano la presenza di disturbi del sonno nei gli. Tali osservazioni sono in linea con studi che hanno dimostrato un sonno pi` agitato ed irrequieto nei bambini con ADHD (Kaplan et al. u 1987, Tromer et al. 1988). Diversi studi hanno trovato una percentuale pi` u alta di disturbi del sonno, rispetto ai normali controlli. Ricerche condotte basandosi su interviste ai genitori indicano unincidenza compresa tra il 25 ed il 50% rispetto al 7% della popolazione normale; ancora, il 56% di bambini con ADHD presenta disturbi delladdormentamento contro il 27% della popolazione normale ed il 39% ha problemi di insonnia notturna (Kaplan et al.1987; Tromer et al. 1988). Le osservazioni cliniche indicano unassociazione tra disturbi del sonno ed ADHD, tuttavia, la ricerca sperimentale in questo campo ` ostacolata e dalla scarsit` dei campioni, dalla scarsit` di misure obiettive e dalla non a a considerazione che fattori ambientali, medici, biologici e genetici possono inuenzare il sonno. Corkun et al. (1998), in un recente studio di metanalisi della letteratura sullargomento a partire dagli anni 70, concludono che ` impossibile determinare se e quanto la frequenza di disturbi del sonno, e rilevata dai genitori, sia attribuibile a fattori psicosociali. E ben documentato leccessivo movimento durante il sonno (Porrino et al.

2.1 Disturbi associati e sintomi secondari

70

1983, Picchetti et al. 1994). I pochi studi polisonnigraci condotti sono inconclusivi. Il tempo di addormentamento ` stato trovato pi` lungo in e u alcuni studi, pi` corto in altri, normale in altri ancora (Palm et al.1992). Le u ricerche sulle fasi di sonno nei bambini con ADHD hanno esaminato il tempo di latenza e la durata della fase REM e delle altre fasi. Ramos e Platon (1990) aermano che una riduzione del sonno REM ` associata alla componente di e iperattivit`, anomalie sono state riscontrate anche nella fase NON-REM, a nella fase due e tre del sonno. Tra le ipotesi inerenti questarea, in molti sostengono che lassociazione con i disturbi del sonno sia riconducibile ad unanomalia nel sistema di attivazione e vigilanza nei soggetti con ADHD (Ramos e Platon1990; Sunder 1992, Weinberg et al. 1993). Lipotesi trova conferma, almeno in parte, nel fatto che i farmaci stimolanti ed antidepressivi, agenti sul sistema dopaminergico, sono indicati anche nei disturbi della vigilanza. Lecendreux e colleghi (2000) hanno recentemente esaminato lo stato di vigilanza in due gruppi di bambini tra i 5 ed i 10 anni, con e senza ADHD, dimostrando che lassociazione tra disturbi del sonno ed ADHD fosse dovuta ad un decit nel controllo dellaurosal. Non ci sono evidenze di particolari disturbi sensoriali nellADHD, tuttavia, losservazione di prestazioni migliori in compiti visuospaziali ha portato i ricercatori ad indagare eventuali decit acustici. E stata riscontrata una maggiore frequenza di otiti e di infezioni dellorecchio medio, e sono stati riportati, anche se in percentuale molto bassa (19-20%) e non in tutte le ricerche, dati a favore di dicolt` visive, sopratutto strabismo (Barkley a 1990). Studi sullo sviluppo motorio hanno individuato un ritardo nellinizio della deambulazione (Hartsough et al. 1985), ma i risultati sono controversi e non condivisi. Circa la met` dei bambini con ADHD presenta problemi di a coordinazione motoria secondaria alleccesso di attivit` non nalizzata che a caratterizza il disturbo.

2.2 Epidemiologia

71

Tra le condizioni mediche associate allADHD la pi` frequente ` la sindrome u e di Gilles della Tourette. Studi su questa popolazione hanno rivelato

che si tratta di un disturbo poligenico che coinvolge decit a livello neurochimico riguardanti anche la trasmissione dopaminergica, importante anche nelleziologia dellADHD, tuttavia i meccanismi di tale associazione sono ancora oscuri (Comings 1996). Spencer et al. (1998) ritengono che, nei casi in cui soggetti con sindrome di Gilles della Tourette manifestano anche comportamenti distruttivi, disturbo dansia, disturbo dellumore, e decit neuropsicologici, essi siano attribuibili, in parte, alla compresenza di ADHD e che pertanto tale eventualit` debba essere indagata. a

2.2

Epidemiologia

Il disturbo da decit di attenzione/iperattivit` ` denito come uno dei pi` ae u importanti disturbi dellinfanzia e delladolescenza, se non altro per la sua alta prevalenza. Esso, infatti, secondo quanto emerso da studi epidemiologici condotti su popolazioni Nord-Americane e Nord-Europee, interessa circa il 50% della popolazione clinica infantile ed il 3-5% della popolazione non clinica (APA 1994). Studi sulla diusione del disturbo condotti in Italia (Gallucci et al.1995; Camerini et al. 1999; Marzocchi e Cornoldi 2000) mostrano unincidenza del disturbo, allinterno della popolazione del nostro paese, simile a quella riportata nelle stime Nord Americane e Nord Europee. Le percentuali di incidenza, per`, dipendono molto dal metodo utilizzato per o laccertamento, dal sistema diagnostico, dai criteri ad esso associati oltre che dalla popolazione individuata come campione e, poich non c` ancora un e e pieno accordo sullo status dellADHD, i risultati delle ricerche comprendono un range di incidenza molto ampio: 1-10% (Dulcan 2001, Cohen 1988). Sergeant (1995), confrontando le stime tra Nord Europa e Nord America, ha

2.2 Epidemiologia

72

rilevato che vi sono dierenze signicative dipendenti dai sistemi nosograci, dagli strumenti di misura ed dalle interpretazioni del disturbo. Confrontando il DSM-IV (APA 1994) e lICD-10 (OMS 1992), egli conclude che la maggiore essibilit` nella diagnosi del primo pu` spiegare le dierenze esistenti a o in termini di prevalenza del disturbo, il quale sar` pi` frequentemente a u diagnosticato seguendo i criteri del DSM-IV. Lattitudine solo recente alla formulazione di diagnosi categoriali, la scarsa tendenza, in presenza di altri disturbi psicopatologici, a formulare diagnosi di comorbidit` hanno fatto s` a che in Europa ed in particolare in Italia lADHD sia stato diagnosticato meno frequentemente che in Nord America (Gallucci et al. 1993), anche perch, per molto tempo, i comportamenti caratterizzanti il disturbo sono e stati interpretati, specie in Europa meridionale, come funzioni di personalit` a (Sergeant 1992). Le ricerche epidemiologiche che hanno utilizzato le indicazioni del DSM-IV aermano che lADHD ` presente nel 5-10% della popolazione in et` scolare, e a mentre secondo lICD-10 la sindrome ipercinetica interessa circa il 2% di tale campione (OMS 1992). Queste presunte dierenze sono facilmente spiegabili tenendo conto delle dierenze nei criteri adottati dai due manuali. Il disturbo ipercinetico, nella classicazione diagnostica della Organizzazione mondiale della Sanit` (ICD-10, WHO 1992), viene oggi considerato simile al disturbo a da decit attentivo con iperattivit` di tipo combinato, riportato nel DSMa IV. La diagnosi del disturbo secondo lICD-10 richiede la contemporanea presenza, nello stesso bambino, di sintomi di disattenzione, iperattivit` ed a almeno un sintomo dimpulsivit`; la contemporanea presenza di altri disturbi a psichiatrici comporta linclusione in specici raggruppamenti diagnostici. Lincidenza del disturbo ` pertanto sottostimata rispetto ai criteri del e manuale Americano, proprio perch vengono escluse tanto le condizioni di e comorbidit`, quanto i soggetti che, secondo i dettami del DSM-IV, rientrano a

2.2 Epidemiologia

73

nelle categorie tipo prevalentemente disattento e tipo iperattivo-impulsivo. A dimostrazione del fatto che le diverse stime di prevalenza siano conseguenza delle modalit` di diagnosi, Swanson et al. (1998) hanno dimostrato che a qualora si tenga conto dei dierenti criteri diagnostici del DSM-IV e dellICD10 o di altri criteri per la diagnosi, le dierenze nei dati epidemiologici delle diverse aree geograche vengono annullate. Le recenti linee guida italiane per la diagnosi ed il trattamento del disturbo da decit di attenzione iperattivit` (es. SINPIA 2002) ritengono opportuno a lutilizzo del DSM-IV e degli strumenti di misura da esso derivati. In Italia sono stati condotti tre studi epidemiologici, utilizzando tali criteri, uno in Umbria e Toscana da Gallucci e collaboratori (1993), e due in Emilia da Camerini e collaboratori (1999) e da Marzocchi e Cornoldi (2000) tutti su campioni in et` scolare e limitati geogracamente, nonostante tali limitazioni a essi sono importanti perch confermano che, quando specicatamente e ricercato, il disturbo ha una prevalenza non dissimile dalle stime NordAmericane e Nord-Europee, circa il 4% (in pratica un bambino ogni 25 alunni). Le ricerche sul campo del DSM-IV aermano che il disturbo abbia unincidenza di circa il 3-5% (Lahey 1994), ma ` importante sottolineare che e i sottotipi compresi in tale sistema nosograco presentano notevoli dierenze epidemiologiche. Baumgaertel et al. (1995) hanno condotto uno studio su 1077 bambini tedeschi in et` scolare utilizzando i criteri del DSM-IV ed a interviste agli insegnanti come unica fonte di informazione. La prevalenza dei sottotipi del DSM-IV era maggiore per il sottotipo prevalentemente disattento (9%) rispetto ai sottotipi con iperattivit`-impulsivit` (3.9%) e a a combinato (4.8%). Wolraich et. Al. (1996), utilizzando le stesse modalit` di a raccolta dei dati ha trovato le seguenti frequenze di incidenza: 5.4% per il tipo disattento, 3.6% per il tipo combinato, ed il 2.4% per il tipo iperattivo-

2.2 Epidemiologia

74

impulsivo.

Cinque importanti studi epidemiologici sono stati condotti,

seguendo i criteri dellAmerican Psychiatric Association (Baumgaertel et al. 1995; Gaub e Carlson 1997; Carlson et. al 1997, Wolraich et. al 1996), negli USA ed esclusivamente su campioni in et` scolare, se si escludono gli studi di a Du Paul et al. (1998) e la ricerca di Baumgaertel et. al. (1995) condotta in Germania. I risultati concordano nellaermare che il tipo prevalentemente disattento sia il pi` frequente con stime di incidenza che variano tra il 4 ed u il 10% (Baumgaertel et al. 1995; Du Paul et al. 1998; Gaub e Carlson 1997; Wolraich et al. 1996). La diversit` nella stima della prevalenza del disturbo nelle diverse aree a geograche ha portato i ricercatori ad indagare lipotesi che ci` potesse o dipendere dallo status socioeconomico. Trites e colleghi, in una ricerca

condotta in Canada, trovarono che nelle regioni pi` povere cera unincidenza u pi` alta del disturbo. Szamatari et al. (1989) trovarono che le percentuali u di incidenza variavano tra le aree urbane (7%) e rurali (4.6%). Questi dati non sono stati confermati da ricerche recenti. Carlson et. al. (1997) hanno condotto una ricerca su un campione americano (Ispanici e Africani) avente uno status socioeconomico basso, ma le risultanti stime sulla prevalenza sono comparabili a quelle ottenute con campioni di diversa etnia ed estrazione sociale. Baumgaertel et al. (1995) hanno trovato una maggiore incidenza del primo tipo nelle zone rurali, ma nel loro studio la prevalenza del disturbo era, nel complesso, simile nelle tre zone geograche in cui ` stata condotta la e ricerca. I ricercatori sono concordi nellaermare che le variabili demograche non giocano un ruolo causale ed i dati di ricerca sono interpretabili in base al fatto che esse possono, invece, incidere sulla gravit` delle manifestazioni e a sulla prognosi (Nolan et al. 2001). Barkley (1990), per spiegare i risultati delle ricerche che rilevavano diversit` a di prevalenza in relazione a variabili demograche, aerma che, poich in e

2.2 Epidemiologia

75

questo gruppo erano maggiormente presenti divorzio, instabilit` familiare a e disturbi psichiatrici nei genitori, questi fattori potessero esacerbare le manifestazioni dellADHD. Inoltre, soggetti appartenenti a classi sociali basse hanno meno opportunit` educative e di conseguenza minori opportunit` a a lavorative in et` adulta. a Le variabili socioeconomiche possono, dunque,

aumentare il rischio di sviluppare altre psicopatologie ed esacerbare la sintomatologia propria dellADHD, ma non ne costituiscono la causa, confermando, tra laltro, lorigine neurobiologica e prevalentemente ereditaria del disturbo. Queste conclusioni sono state dimostrate anche da dati empirici recenti (Faraone et al 2002). Uno studio condotto nellOntario (Canada), sulla salute dei bambini (Szamatari et al. 1989), ha mostrato che lincidenza del disturbo da decit di attenzione/iperattivit` ` pari al 10.1% per i maschi e del 3.3% per le a e femmine di et` compresa tra 4 e 11 anni; le percentuali cambiano se si a prendono in considerazione campioni di et` compresa tra 12 e 16 anni: il a 7.3% dei maschi ed il 3.4% di femmine. Cohen et al. (1993) hanno trovato le seguenti percentuali di incidenza del disturbo: 8% di femmine ed il 17.1% di maschi di et` compresa tra i 10 ed i 13 anni, il 6.5% di femmine ed 11.4% a di maschi di et` compresa tra i 14 ed i 16 anni; il 6.2% di femmine ed il a 5.8% di maschi tra i 16 ed i 17 anni; egli ha dimostrato che la prevalenza del disturbo nei maschi declina circa del 20% tra i 10 e i 20 anni, mentre essa rimane costante per le femmine. Se, inoltre, prendiamo in considerazione i sottotipi del DSM-IV il rapporto tra maschie femmine diventa di 4: 1 per il tipo iperattivo-impulsivo e di 2:1 per il tipo con disattenzione prevalente (Dulcam 1997). Faraone et al. (1998), in base ai dati di una ricerca su 413 soggetti, aermano che il rapporto maschi femmine ` simile per i tre e sottotipi e che non vi sono dierenze legate allet`. Le ricerche sullADHD, a purtroppo, sono state condotte, per la maggior parte, su soggetti in et` a

2.2 Epidemiologia

76

scolare (let` indicata dai manuali diagnostici ` 7 anni) e poche ricerche a e comprendono un numero di femmine suciente, per questo vi sono pochi dati epidemiologici che comprendano tali variabili (Conners 2001). Nolan et. al. (2001) hanno condotto una ricerca su 3.006 soggetti americani al ne di esaminare la prevalenza dellADHD, tenendo conto delle sopradette variabili. Essi hanno preso in considerazione tre fasce di et` (3-5 anni, 5-12 anni e 12-18 a anni) ed hanno confrontato la prevalenza dei sintomi del disturbo, secondo il DSM-IV, in questi tre gruppi. Concludono aermando che et` e genere a dieriscono nella prevalenza dei tre sottotipi riportati nel DSM-IV, ma non nellintero campione. Il rapporto maschio-femmina variava da 1:1 a 5:1 in funzione dellet` e del genere. Nel gruppo di et` scolare ed in quello di a a et` superiore i maschi presentavano una frequenza maggiore di sintomi di a ADHD. Il gruppo in et` prescolare presentava una maggiore frequenza dei a sintomi del tipo iperattivo-impulsivo, gli autori concludono che la prevalenza di questo sottotipo diminuisce inversamente allet` mentre aumenta in modo a proporzionale quella del tipo prevalentemente disattento, inoltre, le femmine appartenevano pi` frequentemente al sottotipo disattento per cui il rapporto u variava in considerazione anche di ci`. Negli adulti il disturbo si distribuisce o nei tre sottotipi indicati dal DSM-IV secondo le seguenti percentuali: 1.3% tipo prevalentemente disattento, 2.5% tipo iperattivo-impulsivo, 0.9% tipo combinato (Barkley 1999). Du Paul et al. (2001) hanno esaminato un campione di et` compresa tra i 5 ed i 17 anni ed hanno trovato percentuali a signicativamente minori di sintomi di iperattivit`-impulsivit` in funzione a a dellaumento di et` ed una maggiore frequenza di femmine nel sottotipo a disattento. Faraone et al. (1998) hanno trovato la stessa distribuzione rispetto alle variabili di et` e sesso, ed hanno ipotizzato che i tre sottotipi a dellADHD corrispondano in realt` a fasi di sviluppo dello stesso disturbo. a I dati della loro ricerca, quelli di Paternit et al. (1995) e le ricerche sul

2.2 Epidemiologia

77

campo del DSM-IV (Lahey 1994), sono concordi nellaermare che i pazienti pi` vecchi sono quelli appartenenti al tipo disattento seguiti, nellordine, u dal tipo combinato ed iperattivo-impulsivo. Ci` ha appunto suggerito che o tali tipi corrispondano ad altrettante fasi di sviluppo del disturbo, per cui prima emergono i sintomi di iperattivit` e poi quelli di disattenzione che a possono persistere in adolescenza. Questa ipotesi ` supportata anche da studi e longitudinali (Hart et al. 1995), ma non spiega lalto livello di comorbidit` a nel tipo combinato rispetto gli altri. Tali dierenze non emergono, comunque, in campioni clinici (Carlson e Gaub 1997).

2.2.1

Dierenze di genere

LADHD ` un disturbo che interessa entrambi i generi. Nonostante ci` sia e o dato per scontato ci sono pochi studi empirici che comprendono un numero suciente di femmine per permettere un confronto serio; questo determina, di conseguenza, una scarsit` di conoscenze circa la possibilit` che i sintomi a a dieriscano in funzione del sesso e su quale sia la natura di queste eventuali diversit` (Gaub e Carlson 1997; Brown et al. 1989). a Dopo un decennio di ricerche ` ormai accertato che il disturbo da decit di e attenzione/iperattivit` ` pi` frequente nei maschi che nelle femmine con un ae u rapporto che varia da 9:1 a 6:1 nei campioni clinici e che ` di 3:1 in quelli di e popolazione (APA 1994). Il fatto che le caratteristiche ad esso associate si distribuiscano in modo diverso tra i due sessi ha portato molti ricercatori ha studiare le dierenze di genere nellespressione dei sintomi dellADHD e ad ipotizzare che vi sia un meccanismo legato al sesso nellespressione fenotipica del disturbo (Biederman 2002; Pineta 1999; Gaub e Carlson 1997; Barkley 1990; Taylor 1986).

2.2 Epidemiologia

78

Faraone et al.

(1991) aermano che lADHD, nei due generi, mostra In un recente studio

gli stessi pattern di comorbidit` e familiarit`. a a

di meta-analisi, Gaub e Carlson (1997) hanno esaminato la letteratura sullargomento prendendo in considerazione diverse variabili. La meta-analisi rivela chiaramente che, nella popolazione non clinica, le femmine con ADHD rispetto ai maschi con ADHD mostrano minori livelli di iperattivit` e disturbi a internalizzati ma maggiori decit intellettivi, specie nelle misure relative al QI verbale e allattenzione, esse, inoltre, mostravano minore aggressivit` a e problematicit` nei rapporti con i pari; i maschi sono caratterizzati da a maggiore frequenza di comportamenti esternalizzati ed impulsivit`. I quadri a di comorbidit` sono caratterizzati da una maggiore frequenza, per i maschi, a di disturbi della condotta e per le femmine da disturbi dellapprendimento, ansia e depressione. Seidman et al. (1997), in un recente studio sulle funzioni esecutive (problem solving, organizzazione, pianicazione) in femmine con ADHD, hanno dimostrato che, nonostante siano presenti dei decit rispetto ai controlli, queste mostrano dierenze rispetto ai maschi con lo stesso disturbo. Il

decit di stima del tempo, caratteristico di questi soggetti, sembra non essere presente nelle femmine dello stesso gruppo (Seri et al. 2002). Brown et al. (1991) aermano che, con lo sviluppo, i problemi nelle femmine aumentano mentre rimangono stabili per i maschi; esse mostravano un progressivo peggioramento nei compiti neurocognitivi e nei rapporti con i pari. Berry et al. (1991), in linea con tali risultati, hanno rilevato che i comportamenti di evitamento o riuto da parte dei pari aumentano nei confronti delle femmine con ADHD, dallet` prescolare allet` scolare, e rimangono costanti per i a a maschi. Il funzionamento interpersonale ` pi` problematico per le femmine, e u esse, inoltre, mostrano un pi` alto rischio di sviluppare disturbi psicologici u (Rudcklidge 2001; Greene 2001). Biederman et al. (2002) hanno esaminato

2.2 Epidemiologia

79

leetto del genere nel mediare lassociazione tra avversit` ambientali e a disturbi associati, le variabili prese in considerazioni erano: conitti familiari, classe sociale, psicopatolologia materna, criminalit` paterna e presenza di a ADHD nei consanguinei. Le analisi statistiche rivelano che, sebbene tali fattori comportino un aumento del rischio psicopatologico nellintero gruppo con ADHD, la frequenza dellassociazione di disturbi dellapprendimento ed il funzionamento globale erano inuenzati dal genere. Questi risultati, ripetuti in ricerche recenti e non, sono concordi nellindividuare dierenze di genere nellADHD e a tenerne conto per il lavoro clinico, tuttavia, non sono chiari i meccanismi sottostanti queste dierenze osservabili, anche se le ipotesi si concentrano sul dimorsmo cerebrale determinato dal sesso. Molti ricercatori hanno notato che, nel campo della psicopatologia infantile, i campioni clinici non sono rappresentativi della popolazione generale con quel disturbo (Costello 1990). Questo ` valido anche per lADHD, i dati e sopra riportati, riguardanti le dierenze di genere nella popolazione generale di soggetti con ADHD, non sono stati trovati nella popolazione clinica. Lincidenza del disturbo che nella popolazione generale ` di 3:1, nella e popolazione clinica varia da 6:1 a 9:1. Molti ricercatori ritengono che ci` o sia attribuibile ad un errore di ricerca dovuto al fatto che, probabilmente, le caratteristiche del disturbo e le caratteristiche associate in funzione del genere fanno si che siano individuati i maschi piuttosto che le femmine (Berry et al. 1985; Barkley 1990; Gaub e Carlson 1997; Dulcan 1997). E molto probabile che le femmine, che in maggior parte sono disattente, vengano individuate meno facilmente rispetto ai maschi, che presentano per lo pi` disturbi internalizzati (Mc Gee e Feehan 1991). La dierenza u nelle caratteristiche associate del disturbo nei due generi pu` sostenere o ulteriormente questa ipotesi. Gaub e Carlson ritengono che, probabilmente, le femmine, poich mostrano prevalentemente disturbi dellattenzione, non e

2.2 Epidemiologia

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vengano diagnosticate per lADHD, inoltre, poich la maggior parte delle e ricerche hanno utilizzato interviste sugli insegnanti come unica fonte di informazione, ` probabile che esse non siano individuate perch esibiscono e e rispetto ai maschi meno problemi di gestione comportamentale. I casi pi` frequentemente segnalati ai servizi clinici sono soprattutto quelli u con ADHD di tipo combinato e di tipo prevalentemente iperattivo-impulsivo. Le femmine che arrivano al servizio clinico sono i casi pi` problematici e u mostrano disturbi comportamentali, ci` spiegherebbe le caratteristiche del o campione clinico (Seidman 1997). I maschi esibiscono maggiori problemi comportamentali e ci` rende conto, secondo Gaub e Carlson, della maggiore o frequenza riportata. Biederman et al. (2000), esaminando le ricerche pi` u recenti, ritengono che le dierenze nella prevalenza, rilevate sia in campioni clinici che epidemiologici, siano attribuibili a bias di ricerca dovuti alla maggiore visibilit` dei maschi, essi inoltre aermano che nella popolazione a adulta questa dierenza legata al genere non sussiste, probabilmente perch e le variabili comportamentali, che rendono pi` visibili i maschi, non agiscono u in questa fascia di et`. a

Capitolo 3 Eziopatogenesi ed aspetti evolutivi


3.1 Eziologia ed interpretazioni del disturbo

Sin dalla prima descrizione del disturbo, i dati di ricerca hanno confermato lipotesi che lADHD fosse legato a fattori neurobiologici (Barkley 1997). La presenza di sintomi che si riscontrano nella Sindrome Frontale ha contribuito allaermarsi, nel corso del XX secolo, di ipotesi di una eziopatogenesi legata ad ipofunzionalit`, lesione o anomalia strutturale a del sistema nervoso centrale dei soggetti con disturbo da decit di attenzione/iperattivit`. a Il precoce esordio dei sintomi, la relativa persistenza del disturbo, lassociazione con altre problematiche a carattere evolutivo ed i consistenti miglioramenti in seguito a trattamenti farmacologici, in grado di supplire a disfunzionalit` di specici circuiti cerebrali, oltre ad unormai accertata a componente genetica, sono le argomentazioni a favore dellipotesi che il disturbo da decit di attenzione iperattivit` sia un problema di natura a

3.1 Eziologia ed interpretazioni del disturbo

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prevalentemente neurobiologica. Attualmente vengono considerate funzioni del lobo frontale alcune strategie metacognitive fra cui rientrano le capacit` decisionali, di pianicazione, di a nalizzazione motoria verso uno scopo ed il controllo del comportamento. Il lobo frontale ` considerato un sistema di integrazione fra le diverse e aree e funzioni cerebrali denominato sistema frontale (Damasio 1986), al suo sviluppo ` associato un aumento di ecienza nellintegrazione delle e informazioni e nella modulazione del comportamento (Shue e Douglas 1992). La presenza, nei soggetti con ADHD, di anomalie simili ai pazienti che avevano subito lesioni al lobo frontale, ha portato i primi ricercatori alle ormai desuete ipotesi del minimal brain damage e della minimal brain disfunction che non hanno trovato riscontri empirici. Tuttavia, ricerche pi` u o meno recenti hanno indagato la possibilit` che fattori prenatali, postnatali, a ed ambientali possano determinare anomalie cerebrali da cui derivano le manifestazioni cardine del disturbo. Molti studi dimostrano che insulti

cerebrali alla nascita sono associati al disturbo. Tra i fattori perinatali e prenatali pi` frequentemente citati troviamo: ipossia o anossia alla nascita, u peso molto basso alla nascita, giovane et` materna, ritardi nella crescita a intrauterina, toxemia, precedenti aborti, stress fetale, presenza di disturbi congeniti. Tuttavia, studi su larga scala hanno individuato una bassa

frequenza di tali episodi nei soggetti con ADHD, inoltre, la presenza dei sintomi di impulsivit`, disattenzione ed iperattivit` pu` essere considerata, a a o in questi casi, secondaria ad altri quadri patologici (Goodman e Stevenson 1989, Liptkin et al. 1991, Conners 1975). Sprich-Buckminster et al. (1993), partendo dal presupposto che lipotesi genetica non spiega tutti i casi di ADHD, hanno ipotizzato che fattori prenatali, perinatali, postnatali, per il potenziale impatto che hanno sullo sviluppo e sul funzionamento cerebrale, possano essere menzionati come

3.1 Eziologia ed interpretazioni del disturbo

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fattori di rischio ambientale nello sviluppo del disturbo. Tra i fattori associati allADHD sono annoverate alcune sostanze tossiche con cui il bambino viene a contatto durante la vita intrauterina: alcool, tabacco, e cocaina. Evidenze di un aumento di aggressivit`, iperattivit`, a a impulsivit` sono state riscontrate in famiglie con storie di assunzione di a sostanze stupefacenti (Martin et al. 1994). Milberg et al. (1998) hanno messo in relazione il fumo materno con il rischio per i bambini di sviluppare ADHD. Tuttavia, le dicolt` con la diagnosi dierenziale di sindrome da alcolismo a fetale ed il sospetto di ADHD nei genitori, (i soggetti con questo disordine hanno unalta comorbidit` sia con la tossicodipendenza e lalcolismo e a spesso sono fumatori), rende di dicile interpretazione i risultati. Barkley (1997) ritiene che non sia dimostrabile un meccanismo eziopatogenico, anche se la quantit` di sigarette fumate dalla madre, lassunzione di sostanze a stupefacenti e lalcolismo possono essere considerati fattori di rischio. Lipotesi secondo la quale il disturbo da decit di attenzione/iperattivit` a fosse dovuto ad unesposizione precoce ad elementi tossici era molto popolare nei paesi di lingua anglosassone tra gli anni 70 e 80. Fra gli elementi incriminati cerano sostanze quali conservanti, additivi, zucchero ranato, piombo, ma anche le onde elettromagnetiche delle frequenze radio (Barkley 1990). In questa prospettiva, ebbe molto successo la teoria biochimica di Feingold (1975). Lautore avanz` lipotesi che liperattivit` fosse una reazione o a ai coloranti ed ai conservanti contenuti in numerosi cibi. Egli dimostr` che o i soggetti iperattivi, se sottoposti ad una dieta priva di additivi dannosi, miglioravano sensibilmente il loro comportamento. Studi successivi non

hanno replicato i risultati di Feingold portando alla confutazione della sua teoria (Pastor 1987). Le ipotesi sul coinvolgimento di allergie ed intolleranze alimentari sono state sostenute successivamente da diversi autori, tanto che

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approcci alimentari sono poi stati proposti nel trattamento dellADHD. Edge et al. (1995), in una revisione delle ricerche sullargomento, concludono che tale ipotesi pu` essere ritenuta valida solo per un esiguo numero di o casi in cui allergie e/o intolleranze alimentari possono causare un irregolare funzionamento del Sistema Nervoso Centrale. In una prospettiva psicobiologica, Sunder (1992) denisce sottotipi di quadri clinici del disturbo, connettendoli con ipotetiche disfunzioni settoriali: sintomi come eccitabilit`, irrequietezza, ricerca di continui cambiamenti, a disturbi del sonno sarebbero sottesi ad una disfunzione del sistema reticolare (con maggiore ricettivit` ai farmaci stimolanti); decit attentivi, delle a funzioni prassognosiche deriverebbero da miopragia dellemisfero destro; disprassia, ridotta inibizione delle sincinesie, dicolt` posturali, impulsivit` a a sarebbero collegati ad una disfunzione delle strutture frontali e frontostriatali; disturbi dellorientamento, dicolt` nella ricezione ed interpretazione di a stimoli gura-sfondo e di complesse situazioni emotive e sociali sarebbero invece associati a disfunzioni in sede parietale posteriore. Studi neurologici del lobo frontale hanno evidenziato che un decit non focale ma plurifunzionale, che sottintende il coinvolgimento di altre aree cerebrali ad esso connesse, comporta problemi nelle aree dellattenzione, programmazione di atti volontari e controllo della loro esecuzione, controllo degli impulsi e fallimento nellinibire le risposte a stimoli salienti (Knight 1991), caratteristiche che rientrano nel quadro del disturbo da decit di attenzione/iperattivit`. a Le ipotesi sulle cause primarie delle anomalie riscontrate sono varie e quella maggiormente accreditata tra i ricercatori ` di una genesi multifattoriale che e porta ad una comune patogenesi neurologica, con eetti sul comportamento e lattivit` mentale caratteristici dellADHD (Barkley 1990; Levi et al. 1991; a Cantwell 1996).

3.1 Eziologia ed interpretazioni del disturbo

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Ricerche condotte utilizzando misurazioni psicosiologiche (EEG, frequenza cardiaca, attivit` elettrodermica) hanno fornito dati contraddittori e poche a dierenze signicative tra ADHD e soggetti normali (Taylor 1986). Le uniche dierenze riscontrate indicano la presenza di un livello inferiore di aurosal nel primo gruppo di soggetti rispetto ai normali controlli. Studi che hanno utilizzato lelettroencefalogramma hanno rilevato una attivit` delle onde lente (in particolare onde beta) nelle regioni frontostriatali, a maggiore nei soggetti con ADHD rispetto ai controlli e una minore ampiezza e latenza dei potenziali evocati che indicano attenzione (Kuperman 1996). Studi sul usso ematico cerebrale hanno riscontrato unipoperfusione nelle regioni prefrontali della corteccia ed in particolare in quelle aree che sono in collegamento con il sistema limbico attraverso il nucleo caudato (Sieg et al. 1995). Lou (1990) ha rilevato, tramite PET, unipoperfusione nelle regioni frontostriatali che poteva essere normalizzata tramite somministrazione di metilfenidato. Zametkin et al. (1990), in una ricerca su un grosso campione di adulti con ADHD, utilizzando la tomograa ad emissione di positroni, hanno trovato una riduzione del metabolismo cerebrale di glucosio nelle aree prefrontali e nella regione del cingolo e in strutture sottocorticali (talamo destro, nucleo caudato ed ippocampo). I risultati di questi studi sono stati confermati da diverse ricerche, in campioni adolescenti e in et` scolare e sono a state evidenziate dierenze di genere nel metabolismo cerebrale di glucosio. Ernst et al. (1997) hanno trovato dierenze rilevanti nel metabolismo del lobo parietale tra maschi e femmine con ADHD. Dato il ruolo che questa regione corticale riveste nella funzione dellattenzione visuo-spaziale (Corbetta et al. 1993; Pardo et al. 1991) e nelle dierenze di genere nella performance

di attenzione, essa ` stata indagata quale mediatore delle manifestazioni e dellADHD (Heinze et al. 1994). Lanormale asimmetria in femmine con ADHD rappresenta uninterazione tra sesso (fattori ormonali e genetici) ed

3.1 Eziologia ed interpretazioni del disturbo

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eziologia dellADHD e potrebbe spiegare le dierenze di genere e la diversa prevalenza nel disturbo, tuttavia la ricerca su questo argomento non ` ancora e arrivata a conclusioni denitive. Todd et al. (2001) hanno recentemente ipotizzato che lADHD possa essere inteso come decit energetico dovuto ad un malfunzionamento degli astrociti coinvolti nel metabolismo cerebrale nelle aree prefrontali. Studi recenti

sulla morfologia cerebrale, che hanno utilizzato le moderne tecnologie di neuroimaging, riportano anomalie strutturali a carico del sistema nervoso centrale. Castellanos et al. (1994; 1996), utilizzando la risonanza magnetica, hanno riscontrato lassenza della normale asimmetria dei lobi frontali, in assenza di alterazioni del planum temporale. Il lobo frontale destro, il nucleo caudato, il globo pallido ed anche parte del cervelletto sono di dimensioni inferiori rispetto al gruppo di controllo. Swanson et al. (1998) hanno evidenziato che tali regioni hanno un volume inferiore del 10% rispetto al gruppo di controllo. Le informazioni fornite da questi studi sono importanti, perch le aree cerebrali individuate sono e responsabili delladeguato funzionamento di quelle abilit` che nei soggetti a con ADHD risultano essere decitarie. La corteccia prefrontale destra,

per esempio, ` coinvolta nella programmazione del comportamento, nella e resistenza alle distrazioni e nello sviluppo della consapevolezza di s e del e tempo. Il nucleo caudato ed il globo pallido agiscono interrompendo le risposte automatiche per consentire una decisione pi` accurata da parte u della corteccia e per coordinare gli impulsi che attraverso i neuroni giungono ai diversi lobi corticali. Il dato concernente la conformazione cerebellare ` e insolito ed interessante, ma in linea con le recenti ipotesi, secondo le quali esso rivestirebbe un ruolo importante nella pianicazione del movimento e nella motivazione (Houk e Wise 1995).

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Nonostante non sia possibile individuare un singolo prolo neurosiologico, i dati di ricerca indicano una disfunzione delle aree frontali e sottocorticali implicate nei processi di inibizione e nelle quattro funzioni esecutive che da essa dipendono (Barkley 1997). Per confermare il ruolo causale delle ipotesi neurobiologiche sulle manifestazioni dellADHD, Casey et al. (1997), partendo dal presupposto che tale disturbo fosse principalmente un decit di inibizione delle risposte comportamentali, hanno dimostrato che il circuito frontostriatale destro ` e implicato in questa disfunzione; essi hanno confrontato le prestazioni dei soggetti con ADHD a vari test di inibizione della risposta con le misure del circuito frontostriatale destro (corteccia pre-frontale, nucleo caudato e globo pallido) ed hanno trovato una correlazione signicativa tra le due. Lipotesi eziopatogenetica secondo cui decit di attenzione, impulsivit` ed a iperattivit` sono causati da una disfunzionalit` a livello neurotrasmettitoriale a a ` stata proposta tenendo conto della risposta agli psicostimolanti. Le prime e evidenze in merito, provenienti dagli studi sul uido cerebro-spinale, indicano un decremento della dopamina cerebrale nei soggetti con ADHD rispetto ai controlli (Raskin et al. 1984). Altri studi che hanno preso in esame metaboliti nel sangue e nelle urine non sono giunti a risultati certi. Recentemente numerose evidenze, generate da studi neuropsicologici, neurochimici, di genetica molecolare e di neuroimaging indicano che alterazioni morfologiche e funzionali della trasmissione catecolaminergica (dopamina e noradrenalina), della corteccia frontale e dei nuclei della base, svolgono un ruolo cruciale nella siopatologia del disturbo da decit di attenzione/iperattivit` (Arnsten et al. a 1996). Lipotesi

di un coinvolgimento dei neurotrasmettitori catecolaminergici deriva dallindividuazione, attraverso ricerche di neuroimaging, di zone (lobo prefrontale, giro del cingolo, corteccia parietale, talamo, ippocampo,

3.1 Eziologia ed interpretazioni del disturbo

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corpo striato) ricche di sinapsi che utilizzano tali sostanze e da studi farmacologici che documentano lecacia di sostanze che modulano la funzione delle catecolamine nel trattamento dellADHD. Lipotesi di anomalie nei neuorotrasmettitori ha ricevuto unulteriore conferma da studi sugli animali, in cui un modello animale di ADHD pu` essere creato utilizzando o sostanze chimiche in grado di debilitare questa via biochimica (Biederman e Spencer 2000). Molte evidenze empiriche suggeriscono che la disfunzionalit` sia causata a da uno scarso turn-over della noradrenalina e della dopamina, tuttavia, molti autori suggeriscono che, in realt`, vi sia uninterazione tra il sistema a serotoninergico e catecolaminergico e che lipotesi del coinvolgimento di un solo sistema sia troppo semplicistica (Cantwell1997, Quist e Kennedy 2001). Il sistema noradrenergico ` e intimamente associato alle funzioni

corticali superiori che mediano lattenzione, soprattutto in riferimento al mantenimento dellattivazione e allabilit` di mantenere lattenzione durante a compiti noiosi. Una considerevole mole di dati suggerisce limportanza del ruolo ricoperto dal sistema noradrenergico nellADHD. Pliska et al. (1996) ipotizzano un ruolo importante della noradrenalina

e dei recettori 2 nella patosiologia dellADHD, ed un ruolo altrettanto importante del sistema dopaminergico. In accordo con tale modello,

una disfunzionalit` noradrenergica causerebbe una disregolazione del locus a coerelus che, per i suoi legami con la corteccia parietale e prefrontale, costituisce parte del sistema corticale dellattenzione (Poster e Peterson 1990), il che spiegherebbe i problemi attentivi caratteristici del disturbo. La disfunzione del sistema dopaminergico causerebbe una disregolazione delle strutture frontostriatali responsabili delle funzioni esecutive ed un decit nel controllo inibitorio che, secondo le teorie pi` recenti, spiegherebbe le u manifestazioni osservabili del disturbo (Barkley 1997).

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Halperin et al. (1997) hanno confermato questi risultati rilevando che il funzionamento delle aree individuate ` a sostegno dellipotesi di un decit e nel controllo inibitorio e delle funzioni esecutive che da esso dipendono nellADHD (Wozniak 1998; Barkley 1997), inoltre hanno dimostrato che vi sono variazioni nel funzionamento catecolaminergico in relazione alle caratteristiche cliniche associate, in linea con lipotesi di diversi meccanismi eziopatogenici sottostanti leterogeneit` caratteristica della popolazione di a soggetti con ADHD. Studi sperimentali hanno dimostrato che gli stimolanti bloccano il reuptake della dopamina e della norepinefrina nel neurone presinaptico ed aumentano il rilascio di monoamine nella fessura sinaptica. Una spiegazione della genesi di queste anomalie biochimiche viene dagli studi di genetica molecolare che hanno individuato unanomalia nella sequenza nucleotidica che codica il recettore dopaminergico D4 (La Hoste et al.1996), un recettore che trasmette segnali inibitori nella cellula post-sinaptica, ed una variante del gene per il trasportatore di dopamina DAT1 (Cook et al .1995), particolarmente attivo nelle strutture del cosiddetto sistema frontale (Barr 2001). La dopamina, secreta dal neurone presinaptico,

trasporta il suo messaggio legandosi ai recettori, i trasportatori di dopamina si protendono dai neuroni che secernono la sostanza e recuperano ci` che o rimane inutilizzato (reuptake). Le ipotesi circa gli eetti di tali variazioni geniche sono principalmente due: mutazioni del gene del trasportatore della dopamina renderebbero eccessivamente attivi i trasportatori, facendo in modo che essi eliminino il neurotrasmettitore dalla fessura presinaptica prima che abbia la possibilit` di legarsi agli specici recettori del neurone adiacente; a mutazioni del recettore della dopamina renderebbero i recettori meno sensibili al messaggio (Barr 2001). Le anomalie biochimiche e morfologiche riscontrate, sembrano derivare,

3.1 Eziologia ed interpretazioni del disturbo

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secondo lipotesi pi` avvalorata, da una disfunzione dei numerosi geni che u normalmente sono attivi durante la formazione e lo sviluppo della corteccia prefrontale e dei gangli basali: la maggior parte dei ricercatori ` concorde e attualmente nel denire lADHD un disturbo poligenico (Rutter et al. 1999). Le prime indicazioni sullorigine genetica dellADHD sono venute da ricerche condotte sulle famiglie dei bambini aetti dal disturbo. Studi su coorti familiari condotti da Biederman e colleghi (Biederman, Faraone et al. 1990, Biederman, Newcorn et al. 1991, Faraone et al 1993, Faraone, Biederman et al. 1995) hanno dimostrato un aumento dellincidenza di iperattivit` e a problemi antisociali nei consanguinei di bambini diagnosticati per il disturbo da decit di attenzione/iperattivit` ed hanno analizzato limpatto di fattori a genetici ed ambientali nella genesi e nelle variazioni fenotipiche del disturbo. I fratelli e le sorelle di bambini con ADHD hanno una probabilit` di sviluppare a la sindrome da cinque a sette volte superiore rispetto ai controlli e tale stima sale no al cinquanta per cento nei casi in cui un genitore ` a sua e volta aetto da ADHD. I risultati di ricerca sono compatibili con unipotesi genetica, ma solo gli studi su gemelli ed adozioni sono stati in grado di chiarire il contributo genetico nelleziologia del disturbo eliminando linusso di una possibile trasmissione ambientale, ipotizzata dallosservazione di caratteristiche familiari quali, ad esempio, disturbi psichiatrici nei genitori (Schachar 1993). Diversi studi hanno esplorato la possibilit` che la familiarit` del disturbo a a fosse legata a variabili familiari (psicopatologia dei genitori, basso status socioeconomico). Ricerche in cui sono stati confrontati soggetti con ADHD puro, disturbo della condotta e situazioni di comorbidit` tra i due hanno a evidenziato concordemente che soltanto nelle condizioni in cui era associato con disturbi della condotta lADHD poteva essere ricondotto a fattori familiari (Lahey et al. 1988, Biederman et al 1987, Schacar et al. 1993,

3.1 Eziologia ed interpretazioni del disturbo

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Smalley 2000). La prova pi` rilevante del contributo genetico allADHD viene dallo studio u sui gemelli. Questa metodologia di studio permette di stimare la proporzione di varianza attribuibile a fattori genetici e quella dovuta a fattori ambientali. Studi sui gemelli attribuiscono circa la met` di varianza nelle misure a di attivit`, span attentivo ed impulsivit` a fattori genetici con stime di a a ereditabilit` che vanno dallo 0.39 allo 0.69. I primi studi di questo tipo a evidenziarono una forte inuenza genetica sul comportamento iperattivo (Goodman e Stevenson 1989, Edelbrock et al. 1995), con alte probabilit` a nei gemelli omozigoti ma non in gemelli dizigoti. Studi successivi hanno dimostrato che ci` era dovuto a bias di ricerca o imputabili agli strumenti di raccolta delle informazioni e una mole di dati empirici sostiene lipotesi di una forte componente genetica nellespressione dei sintomi cardine del disturbo (Lombroso et. al. 1992). Sherman et al. (1997), in uno studio incrociato, hanno stimato il contributo genetico nei sintomi cardine dellADHD su un campione di 384 gemelli omozigoti e 188 dizigoti tra gli 11 ed i 12 anni. Le dimensioni di disattenzione ed impulsivit`a iperattivit` apparivano altamente correlate allinterno delle coppie di gemelli a evidenziando linuenza di fattori genetici comuni. Le stime di ereditabilit` a erano di 0.75 per i gemelli dizigoti e 0.91 per gli omozigoti. Hudziak et al. (1998), con la stessa metodologia, hanno trovato che la probabilit` di a ereditare comportamenti iperattivi-impulsivi era del 89%, probabilit` che a arrivava al 90% per la disattenzione, ed hanno stimato una correlazione genetica di 0.52. Le modalit` di trasmissione ed i geni implicati sono tuttora indeniti, lipotesi a pi` accreditata ` quella secondo cui la predisposizione genetica determina una u e suscettibilit` a sviluppare lADHD ed il modo di trasmissione del disturbo a non segue linee mendeliane (Rutter 1999). LADHD, come altri disturbi

3.1 Eziologia ed interpretazioni del disturbo

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psichiatrici (es. la schizofrenia), ` considerato dal punto di vista genetico e una patologia complessa. Si integrano a queste ipotesi altre interpretazioni che privilegiano aspetti psicodinamici e o fenomenologici o una genesi multifattoriale del disturbo per associazione precoce di fattori organici ed ambientali. Alcuni studiosi ritengono che parte delle situazioni di ADHD sia attribuibile allimpatto del mondo moderno e che costituisca una risposta dellorganismo alle richieste ambientali. La teoria alla base di questa ipotesi ` quella secondo e cui esperienze ambientali precoci possono avere un impatto funzionale e strutturale su aspetti dello sviluppo corticale, sullattivit` neurologica a e sullorganizzazione cerebrale (Nelson e Bloom 1997). Interpretazioni

psicodinamiche, nellipotesi che lADHD fosse un disturbo di personalit`, a sono state sostenute da alcuni autori francesi. Micouin e Boucruis

(1988) descrivevano padri con carattere instabile, che fornivano modelli di identicazione soprattutto per i gli maschi, e madri depresse, che generavano nel glio timori abbandonici, con possibile ricerca di compenso in comportamenti iperattivi (questi ultimi con ipotetico signicato di difesa maniacale). Flavigny (1988) interpreta la prevalenza del disturbo dei maschi come una dicolt` nel processo di identicazione secondaria a causa di una a complessa conittualit` nel rapporto con la coppia genitoriale. a Del Carlo Giannini (1971) ha utilizzato un approccio antropofenomenologico nello studio di bambini con danno cerebrale minimo, descritti con aspetti clinici tipici del quadro ADHD: irritabilit`, distraibilit`, irrequietezza a a motoria, labilit` emotiva con tendenza al comportamento burrascoso ed a esplosivo, scarsa tollerabilit` alle frustrazioni. Lautrice puntualizza rimandi a alla spazialit` e alla temporalit`: a a lincapacit` a portare a termine, a a

concludere (che riguarda lappropriarsi dello spazio) condanna allinstabilit`, a alla fuga nellatto; la mancanza di previsione condanna allimmediatezza,

3.1 Eziologia ed interpretazioni del disturbo

93

allimpulsivit`, alla dicolt` a sopportare le frustrazioni e posporre le a a graticazioni. De Negri (1990) compie unanalisi fenomenologica mirata

a cogliere una dimensione esistenziale, denendo linstabilit` attentiva e a motoria come un susseguirsi continuo di temi attenzionali non coerenti e non conclusivi, talora contraddittori che comporta lincoerenza, linsicurezza, la mancanza di consequenzialit` e continuit` nello svolgersi retro-anterogrado a a delle condotte, sulla sua temporalizzazione e nel suo storicizzarsi. Levi et al. (1991) sostengono che il disturbo derivi da unassociazione precoce tra fattori microorganici ed ambientali. Secondo le teorie comportamentiste lADHD sarebbe il risultato di uninecacie disciplina dei genitori, incapaci di esercitare un adeguato controllo sul comportamento del bambino. E stato invece osservato che le madri di bambini con ADHD esercitano un maggiore controllo e sono molto direttive (Barkley 1988). A questo proposito Barkley (1990), parlando di fattori eziologici, distingue quelli che appartengono allambiente condiviso, da quelli che appartengono invece allambiente non condiviso. Con il termine di ambiente condiviso sintende una serie di variabili sociali come lo status educativo/occupazionale della famiglia, il clima famigliare, e le caratteristiche interpersonali di quel gruppo. Il termine ambiente non condiviso include, invece, tutti quei fattori di natura biologica non ereditari e le peculiari caratteristiche delle interazioni tra genitore e glio. Lambiente non condiviso sarebbe responsabile di

un ulteriore 15-20% di rischio di sviluppare il disturbo, mentre lambiente condiviso potrebbe spiegare solo il mantenimento della sintomatologia.

3.2 Manifestazioni durante linfanzia

94

3.2

Manifestazioni durante linfanzia

Le caratteristiche cliniche del disturbo da decit di attenzione/iperattivit` si a modicano nel corso dello sviluppo in relazione alle richieste dellambiente. La letteratura sullADHD consente di individuare caratteristiche diverse rispetto a tre fasi evolutive: et` prescolare, et` scolare, adolescenza ed et` a a a adulta. Spesso i genitori riferiscono che i bambini con ADHD sono stati dicili n dalla nascita: molto irritabili, inclini ad un pianto inconsolabile, facilmente frustrabili, con dicolt` di sonno ed alimentazione. Tuttavia, lassenza di a marker biologici per la sindrome e di test psicometrici per tale fascia di et`, a rende impossibile fare una diagnosi precoce, limitando anche la ricerca in questambito (Barkley 1997). Let` media dinsorgenza del disturbo ` compresa tra i tre ed i quattro anni. a e Tuttavia, la presenza di elevata comorbidit` verso altri disturbi dello sviluppo a e la mancanza di precise indicazioni cliniche per la diagnosi (House 2001) rendono dicile identicare, gi` dalla scuola materna, i bambini che poi a presenteranno un prolo ADHD. Nel bambino piccolo, scarse capacit` di attenzione, irrequietezza ed a impulsivit` sono molto frequenti e non esistono dati normativi in grado di a dierenziare il bambino in cui linstabilit` psicomotoria ` una caratteristica a e comportamentale da quello con ADHD. Inoltre lo sviluppo delle strutture neuroanatomiche deputate ai meccanismi cognitivi non ` completo, quindi, e ` dicile distinguere un persistente disturbo di attenzione da un semplice e ritardo, in questa fascia di et` (Connor 2002). a Molti studi indicano che bambini tra i due ed i cinque anni sono spesso giudicati iperattivi e disattenti dai propri genitori. Palfrey e colleghi (1985), in uno studio di follow-up, hanno rilevato che il 40% di questi bambini

3.2 Manifestazioni durante linfanzia

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continuavano a mostrare gli stessi problemi a 4 anni, ma che nel 90-95% dei casi questi regredivano in 3-6 mesi. In questo campione, la pervasivit` e la a severit` dei sintomi poteva essere tale da giusticare una diagnosi di ADHD. a Nel caso di bambini in et` prescolare, ` consigliabile considerare lopportunit` a e a di una diagnosi di ADHD solo quando la sintomatologia, oltre a mantenere le caratteristiche di pervasivit` e di severit`, abbia durata di almeno un a a anno e persista oltre un eventuale periodo transitorio di adattamento ad una situazione di stress o ad un cambiamento ambientale (Connor 2000). Shelton e Barkley (1998) aermano, in base a dati di ricerca, che comportamenti aggressivi, iperattivit`, impulsivit` e disattenzione, associati a a ad un decit di adattamento, inteso come discrepanza tra le abilit` reali a e quelle prevedibili in base allet`, sono indicativi di ADHD nei bambini a di 2-5 anni. In questa fascia di et` i bambini mostrano, accanto alle a

variabili indagate, decit di autoregolazione del comportamento e scarse abilit` sociali, inoltre i problemi comportamentali sono pi` severi e pervasivi a u (si manifestavano quando il bambino era a contatto con persone diverse). In base alle indicazioni diagnostiche dei manuali americano ed europeo, si potrebbe pensare che linsorgenza nella prima infanzia sia comune per i soggetti con ADHD. In realt`, diverse ricerche hanno dimostrato che la scelta a di unet` inferiore ai sette anni, per il DSM-IV, ed inferiore ai sei secondo a lICD-10, ` una scelta di ricerca e non clinica; essa sarebbe dettata dalla e necessit` di poter escludere che i sintomi del disturbo siano secondari alla a scolarizzazione (Applegate et al. 1998). Dati empirici aermano che il disturbo pu` manifestarsi anche dopo o questet`, in particolare soggetti con manifestazioni tardive e precoci a dieriscono rispetto ad alcune variabili. Applegate et al. (1997), nelle

ricerche sul campo del DSM-IV, hanno trovato che, mentre i soggetti diagnosticabili come sottotipo combinato (18%) ed iperattivo-impulsivo

3.2 Manifestazioni durante linfanzia

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(2%), manifestavano i sintomi prima dei sette anni, quelli appartenenti al sottotipo prevalentemente disattento manifestavano il disturbo dopo questet` nel 43% dei casi. Willoughby et al. (2000) hanno confrontato, a in uno studio longitudinale, soggetti ADHD ad insorgenza in et` prescolare a e altri con insorgenza tardiva. Le dierenze tra i due gruppi indicano

che la presenza dei sintomi in et` prescolare ` predittiva di una prognosi a e peggiore e, in linea con i risultati precedenti, hanno trovato che il sottotipo prevalentemente disattento si manifestava pi` tardi, ponendo per` il dubbio u o che ci` fosse solo un eetto della minore capacit` di individuare i sintomi in o a questo gruppo, perch meno esternalizzati ed evidenti soltanto al momento e dellimpatto con le richieste scolastiche. In linea con tali risultati, descrizioni cliniche di bambini piccoli con ADHD riportano soprattutto le manifestazioni legate allinstabilit` psicomotoria, a tratto che, tra laltro, si attenua nel corso dello sviluppo. et al. Applegate

(1997) ipotizzano che i sottotipi combinato e prevalentemente

disattento possano essere considerati quali fasi evolutive caratterizzanti lesordio del disturbo. Lirritabilit`, liperattivit`, laggressivit`, lassunzione a a a di comportamenti pericolosi sono le caratteristiche principali delle manifestazioni in questa fascia di et`. Diversi autori hanno sottolineato come a ci` renda particolarmente stressante prendersi cura di loro (Campbell 1990), o ` molto dicile linserimento nella scuola materna, come lo ` altrettanto e e riuscire a trovare una baby-sitter. I bambini con ADHD hanno dicolt` di apprendimento scolastico e, a purtroppo, come rilevano Du Paul e colleghi (2001), non esistono ricerche in cui sono state indagate le loro abilit` prescolastiche, n dati inerenti il a e loro funzionamento sociale, le condizioni mediche e le loro caratteristiche comportamentali. Tenendo conto di queste lacune, Du Paul e colleghi

hanno condotto una ricerca sperimentale al ne di indagare i decit

3.2 Manifestazioni durante linfanzia

97

comportamentali, sociali, e nelle abilit` prescolastiche in bambini con ADHD a tra i tre e i cinque anni. I risultati dellanalisi mostrano che i bambini con ADHD esibivano pi` problemi comportamentali e minori capacit` sociali u a rispetto ai coetanei. Losservazione in classe, ha permesso agli autori

di vericare la presenza di comportamenti sociali inadeguati, specie nelle situazioni poco strutturate e nel gioco libero. Losservazione dellinterazione madri-bambini e le interviste ai genitori hanno permesso agli autori di aermare, in linea con altre ricerche, che il comportamento del bambino ` in e relazione con lo stress genitoriale a partire da questet`, con gli eetti che ci` a o ha sullo sviluppo successivo. I genitori di bambini con ADHD erano meno propensi nel cercare supporto da parenti e vicini e meno capaci di elaborare eventi stressanti. Le interazioni erano pi` problematiche. I bambini con u ADHD non aderivano a regole ed istruzioni ed assumevano comportamenti inadeguati in modo signicativamente maggiore rispetto ai controlli, quando gli veniva chiesto di completare un compito o unattivit`. Le dierenze a nelle interazioni erano minime quando ladulto prestava poca attenzione allinterazione. Nella valutazione delle abilit` prescolari, il gruppo con ADHD a risult` particolarmente decitario nei compiti di discriminazione percettiva, o memoria, ragionamento, sviluppo dei concetti. I risultati di questa ricerca sono coerenti con le ricerche sullargomento (Lahey et al. 1999). Mariani e Barkley (1997) hanno esaminato le abilit` cognitive e le a caratteristiche neuropsicologiche in un campione clinico costituito da bambini di 4-5 anni con ADHD e con altri disturbi. Le dierenze tra i due

gruppi, dicono gli autori, confermano lipotesi secondo la quale i decit di apprendimento possono essere individuati precocemente e sono legati a decit delle funzioni esecutive, ci` costituisce, secondo i ricercatori, unulteriore o prova della natura neuromaturazionale del disturbo. Nisi (1988) aerma che bambini con ADHD presentano scarse abilit` nella motricit` ne gi` dalla a a a

3.2 Manifestazioni durante linfanzia

98

scuola materna e propone interventi in questarea con lo scopo di favorire il successivo apprendimento delle abilit` scolastiche. a La carenza di test standardizzati per questet` rende dicile, come gi` detto, a a lindividuazione dei casi meno severi. Il trattamento farmacologico, in questa fascia det`, ` un punto molto dibattuto a causa dei suoi ipotetici eetti a e deleteri sullo sviluppo cerebrale (Connor 2002). Il contatto del bambino con ADHD con le prime classi della scuola comporta un aumento delle richieste ambientali che si scontrano con i decit caratterizzanti la sindrome, rendendo evidente la presenza di una condizione che potremmo denire di handicap, anche se nel nostro paese tale disturbo non ` classicato come tale. e Fin dalle prime classi delle elementari il contesto scolastico sar` a particolarmente problematico per questi bambini. La capacit` di stare a

seduto, rispettare regole, seguire le istruzioni, attendere il proprio turno, cooperare, ascoltare prima di rispondere, sono richieste primarie della vita scolastica che divengono problematiche sia per il bambino sia per gli insegnanti prima delle carenze nelle capacit` di problem-solving, delle scarse a capacit` attentive e degli altri aspetti decitarii che interferiscono con la a riuscita accademica (Cornoldi et al. 2001). Barkley (1990) aerma, in base alla sua esperienza clinica ed alle ricerche sullargomento, che, quando il disturbo non ` stato precedentemente e individuato, accade spesso che gli insegnanti attribuiscano i comportamenti del bambino a scarsa motivazione o allincapacit` dei genitori. a Si tratta di bambini che disturbano il lavoro in classe e che hanno uno scarso rendimento. Il non riconoscere la presenza di una condizione patologica espone spesso questi bambini allessere sgridati e puniti, a sperimentare frequentemente linsuccesso, favorendo di conseguenza una scarsa autostima, un basso senso di auto-ecacia, il fallimento scolastico ed in alcuni casi

3.2 Manifestazioni durante linfanzia

99

laumento dei comportamenti inadeguati. Lassegnazione di compiti a casa pu` divenire, in questet`, un ulteriore motivo di conitto tra genitori e gli. o a I problemi interpersonali, spesso gi` presenti nella prima infanzia, tendono a ad aumentare di gravit` in questa fase. Questo probabilmente perch le a e interazioni positive con i compagni richiedono, con il progredire dellet`, a maggiori abilit` sociali, di comunicazione, e di autocontrollo. Sono molto a frequenti gli episodi di riuto da parte dei pari, che dicilmente tollerano il loro comportamento poco controllato e a volte aggressivo (Cornoldi et al. 1996). Quello scolastico ` certamente uno degli ambiti, oltre a e

quello familiare, in cui le dicolt` caratteristiche del bambino iperattivo a e disattento si manifestano in modo pi` evidente e con maggiore frequenza. u La gravit` e la persistenza dei sintomi di ADHD risentono, come ripetuto pi` a u volte, di variabili ambientali; fra queste, il modo in cui il bambino si sente accettato ed aiutato dagli insegnanti di fronte alle dicolt` rappresenta uno a dei predittori di un miglior esito del disturbo in et` adolescenziale (Taylor et a al. 1996). Con lo sviluppo possono emergere tratti comportamentali che ostacolano ulteriormente il buon inserimento del bambino con ADHD nel suo contesto sociale, come per esempio: lostinazione, la scarsa obbedienza alle regole, la prepotenza, la maggiore labilit` dellumore, la scarsa tolleranza della a frustrazione, gli scatti dira e la ridotta autostima. Durante la preadolescenza, il comportamento incontrollato e la disattenzione non consentono una facile acquisizione delle abilit` sociali: i ragazzi con a ADHD, infatti, dimostrano scarsa capacit` di mantenere le amicizie e di a risolvere i conitti interpersonali (Kirby e Greamly 1989). La comorbidit` a con altri disturbi complica ancora di pi` il quadro, inuendo negativamente u nellinterazione del bambino con il contesto scolastico. Nella tarda infanzia e nella preadolescenza i pattern di dicolt` accademica, a

3.3 Prognosi in adolescenza e in et` adulta a

100

sociale e familiare sono ormai ben stabiliti per molti bambini con ADHD, circa il 30-50% di loro svilupper` disturbi della condotta (Barkley 1990). a Bernabei e colleghi (1998) ritengono che i casi di ADHD puro, cio` e privo di alcuna associazione sindromica, sembrano relegati allet` prescolare, a sottolineando come lentrata nel mondo della scuola, con le dicolt` ad essa a relate in termini relazionali e di riuscita, porti allespressione di sintomi latenti che vanno a complicare il quadro clinico. Linterazione dei decit primari con laumento delle richieste ambientali ` relato alla complicazione e del quadro sindromico da parte di altri quadri psicopatologici, ci` pone la o necessit` di utilizzare un cut-o sintomatologico concepito alla luce di un a modello evolutivo diversicato in base allet` del soggetto ed ai naturali a processi di sviluppo intrapsichico (Bernabei et al. 1998).

3.3
Il

Prognosi in adolescenza e in et` adulta a


da decit di attenzione/iperattivit` ` stato a e studiato

disturbo

prevalentemente come sindrome infantile diagnosticata, generalmente, durante gli anni delle scuole elementari. Lelevata prevalenza e le conseguenze negative sulla qualit` della vita del bambino e della sua famiglia ha portato la a ricerca ad interessarsi del destino di questi bambini (Manuzza et al. 1998). Durante ladolescenza si osserva mediamente una lieve attenuazione della sintomatologia, con un declino dei livelli di iperattivit` ed un miglioramento a dello span attentivo e del controllo impulsivo. Tuttavia, il 70-80% dei soggetti con diagnosi infantile di ADHD continuano a mostrare livelli inappropriati, rispetto allet`, nelle tre variabili sopraccitate (Brodeur e Pond 2001). Con la a crescita liperattivit` tende a diminuire in termini di frequenza e di intensit` a a e pu` venire parzialmente sostituita da unagitazione interiorizzata che si o manifesta soprattutto con insoerenza, impazienza, continui cambiamenti di

3.3 Prognosi in adolescenza e in et` adulta a

101

attivit` e/o movimenti del corpo (Fischer et al. 1993). Il miglioramento a nei sintomi cardine del disturbo ` il risultato dello sviluppo nei processi e che presiedono a tali funzioni, diverse ricerche hanno dimostrato che esse rimangono, comunque, al disotto della norma relativa allet`. Lattenzione, a ad esempio, si sviluppa nei bambini con ADHD in modo parallelo ai pari, ma le prestazioni rimangono, in ogni caso, inferiori rispetto alla popolazione normale (Biederman et al. 2000). Fino agli inizi degli anni 70 era diusa, tra i clinici, lopinione che lADHD fosse solamente un ritardo dello sviluppo psicologico infantile, i cui sintomi sarebbero scomparsi con la pubert` (Barkley 1990). a Studi longitudinali e di follow-up hanno dimostrato che il 30-80% dei soggetti con una diagnosi infantile di ADHD continua a presentare, in adolescenza, dicolt` sociali, comportamentali, accademiche ed emotive e circa il 65% di a loro tende a trascinarsi questi tratti no allet` adulta (Weiss e Hecthman a 1993, Taylor et al. 1996). Weiss (1985) aerma che la sindrome persiste nel 66% dei casi, Barkley (1997) stima che ci` avvenga nel 70-80% dei casi, o valutazioni simili sono riportate anche da altri autori. Barkley e colleghi (1991) hanno riscontrato che, rispetto ai controlli, adolescenti con ADHD mostrano frequenze signicativamente pi` alte di u disturbo della condotta, disturbo oppositivo provocatorio e disturbo da abuso di sostanze, inoltre, essi hanno minori competenze sociali, performance scolastiche scarse, sintomi depressivi e compiono spesso azioni antisociali. Gli autori conclusero che, poich queste caratteristiche sono le stesse rilevate in e et` precedenti, per questo gruppo di soggetti non vi erano dierenze evolutive a nellespressione della sindrome. Biederman et al. (1998) hanno confermato recentemente questi risultati in uno studio di follow-up su un gruppo di 140 bambini con ADHD e 120 controlli condotto a distanza di sei anni (et` del campione 6-17 anni). a

3.3 Prognosi in adolescenza e in et` adulta a

102

I risultati di ricerca sostengono la validit` della diagnosi di ADHD e la a continuit` delle sue manifestazioni in adolescenza. a Ladolescenza ` un periodo particolarmente dicile per gli sconvolgimenti e che essa porta con s; lo sviluppo corporeo, la formazione dellidentit`, e a limportanza dellaccettazione da parte del gruppo dei pari, le richieste di maggiore responsabilit`, la frequenza dei conitti con i genitori nellambito a del processo di separazione-individuazione costituiscono una nuova fonte di problemi per questi soggetti (Barkley 1996). La prognosi del disturbo da decit di attenzione/iperattivit` ` un argomento ae che ha destato molto interesse e su cui si ` concentrata la ricerca, in parte e per lalta frequenza della sindrome nella popolazione clinica, in parte perch e questi adolescenti hanno spesso problemi con la legge, divengono genitori in adolescenza e, tra di essi, lincidenza di criminalit`, abuso di droghe e di a alcool ` pi` alta che nella popolazione normale (Lambert 1988). e u E necessario sottolineare che questi risultati sono di dicile interpretazione, dato che i ricercatori non hanno considerato in modo distinto i soggetti con il solo ADHD da quelli che presentavano un disturbo da comportamento dirompente associato, per cui, ad esempio, labuso di sostanze ` stato e considerato un esito del disturbo da decit di attenzione/iperattivit`, vista la a sua frequente associazione con una storia infantile di ADHD, mentre in realt` a dati empirici dimostrano che tale associazione ` mediata dalla compresenza e di disturbo della condotta o di disturbo oppositivo provocatorio (Manuzza et al. 1998). Lambert (1988) ha condotto uno studio di follow-up su un grosso campione di bambini diagnosticati con ADHD a 17-18 anni. I risultati sono indicativi non solo della persistenza del disturbo (43% dei soggetti), ma anche di esiti negativi quando esso era presente. I soggetti mostravano frequenze signicativamente pi` alte di fallimento scolastico e devianza sociale, u

3.3 Prognosi in adolescenza e in et` adulta a

103

frequentavano spesso scuole speciali, non portavano a termine listruzione secondaria, vivevano fuori casa o perch erano scappati o perch stavano in e e centri residenziali e cera tra loro unalta frequenza di contatti con il sistema giudiziario. Inoltre, questo gruppo si caratterizzava per luso ed abuso di droghe leggere e pesanti, alcool, per la quantit` di sigarette fumate e per a unincidenza pi` alta dei casi di depressione. u Lintento dellautore era quello di stabilire il precoce contributo di fattori quali ambiente, relazioni familiari, relazioni sociali, status socioeconomico ed abilit` cognitive, fattori biologici e psicologici nella spiegazione dei dierenti a esiti a lungo termine di questi soggetti. Alla base della ricerca vi era lipotesi che lo sviluppo dei sintomi, lidenticazione, la diagnosi ed il trattamento potessero essere spiegati solo tramite un modello transazionale. Il modello asserisce che le caratteristiche individuali, in interazione con variabili ambientali, predispongono lindividuo allo sviluppo di sintomi secondari, da ci` consegue che eventi di vita, variabili ambientali e caratteristiche o individuali, inuenzano lo sviluppo del bambino con ADHD e sono predittori delle successive manifestazioni nellinfanzia e nellet` adulta. a Lautore

aerma, in base ai risultati, che le caratteristiche familiari inuivano sulla presenza, in adolescenza, di condotte antisociali; le esperienze precoci di insuccesso scolastico e le dicolt` relazionali gravi predicevano, invece, a linsorgenza di psicopatologia, abbandono scolastico e devianza sociale. Le conclusioni della ricerca sopradescritta sono coerenti con altri dati riportati in letteratura. Nonostante sia stata riconosciuta da tempo

lassociazione tra tali manifestazioni in adolescenza e ADHD, la misura in cui essa rietta o meno una relazione di causa eetto ` ancora materia di e dibattito (Barkley 1998). Questo soprattutto per quanto riguarda i problemi esternalizzati quali comportamenti antisociali, uso ed abuso di sostanze, criminalit` minorile (Fergusson et al. a 1997). Alcuni autori ipotizzano

3.3 Prognosi in adolescenza e in et` adulta a

104

che i problemi attentivi e di impulsivit`-iperattivit` possano contribuire a a allespressione, in adolescenza, di tali comportamenti, ipotizzando, ad esempio, che le caratteristiche costituzionali di questi soggetti li portino ad esacerbare i tratti adolescenziali di conittualit` e che i problemi siano a derivati da una tendenza allatto patologica (Sattereld 1994). Un crescente numero di dati empirici, tuttavia, suggerisce che la suddetta associazione derivi dalla comorbidit` con altri disturbi tra cui il precoce disturbo della a condotta, che espone lindividuo al rischio di un disadattamento successivo (Barkley et al. 1990, Fergusson et al. 1997). Il contesto familiare viene considerato come mediatore della persistenza dellADHD in et` adolescenziale ed et` adulta e degli esiti negativi ad esso a a associati. Biederman e colleghi (1996) hanno aermato, in base a dati

sperimentali, che la presenza di psicopatologia nei genitori ed alti punteggi alla Rutters Adversity Scale erano correlati alla presenza di ADHD in et` a successive e ad esiti negativi. Gli autori osservano che spesso questi bambini provenivano da famiglie disorganizzate e che ci` aumentava il rischio di o persistenza del disturbo e di esiti negativi a lungo termine. I bambini con ADHD hanno problemi nella relazione interpersonale, ci` o costituisce, secondo alcuni, laspetto pi` disabilitante della sindrome. u Biederman e colleghi (1997) aermano, in base a dati di uno studio di follow-up su adolescenti con ADHD, che la presenza di disabilit` sociale nelle a misurazioni iniziali era indicativa del rischio di sviluppare disturbo da uso di sostanze, disturbi della condotta, dellumore e disturbi dansia. E opportuno sottolineare che i fattori di rischio individuati per ladolescente con ADHD sono gli stessi che mediano lalta comorbidit` in et` scolare ed essa, a sua a a volta, ` un predittore signicativo della persistenza del disturbo. e Nel complesso, le ricerche hanno individuato i seguenti fattori quali predittori di esiti negativi: storia del bambino ed abilit` sociali; presenza di ADHD o a

3.3 Prognosi in adolescenza e in et` adulta a

105

altre psicopatologie nei genitori; avversit` psicosociali; pattern di comorbidit` a a con disturbo della condotta, disturbo oppositivo provocatorio, disturbi dellumore disturbo dansia; basse abilit` adattive; insuccesso scolastico a ed insorgenza precoce del disturbo (soprattutto per quanto riguarda la componente di iperattivit`) (Faraone et al. 1996). a Il disturbo da uso di sostanze ` stato riconosciuto da tempo come uno dei e possibili esiti negativi a lungo termine dellADHD. Almeno un terzo della popolazione di alcolisti soddisfa i criteri diagnostici per lADHD (Wood et al. 1983), ricerche sui cocainomani dimostrano che una percentuale molto alta (34%) ha una storia infantile di disturbo da decit di attenzione/iperattivit` a (Biederman et al 1997). Leccessivo consumo di alcool ` un disturbo frequente tra gli adolescenti e (5% secondo le stime riportate dal DSM-IV). Alcuni autori sostengono lipotesi secondo cui disturbi caratterizzati da comportamenti antisociali contribuiscono allo sviluppo dellalcolismo. Questa ipotesi ` stata vericata e con soggetti che presentavano sia ADHD sia disturbi della condotta, la relazione era mediata dalla presenza di questultimo (Clark et al. 1997). Biederman e colleghi (1997) ritengono che luso di alcool sia frequente tra gli adolescenti con ADHD, che si caratterizzano per un inizio precoce di tali problematiche e per esiti pi` negativi in et` adulta (14 anni era let` u a a media). Biederman et al. (1995) hanno ipotizzato che, poich disturbi e dellumore ed ansia incrementano il rischio di disturbo da uso di sostanze in adolescenti ed adulti, essi possano mediare la relazione tra ADHD alcolismo e/o tossicodipendenza. I risultati della ricerca condotta su adulti confermano lipotesi, tuttavia, gli autori concludono che lADHD stesso ` un importante e fattore di rischio. La teoria dellautomedicazione ` un modello esplicativo secondo il quale e la tossicodipendenza e la scelta della sostanza sarebbero determinate da

3.3 Prognosi in adolescenza e in et` adulta a

106

un tentativo di automedicazione per specici sintomi (scarsa autostima, depressione) o condizioni psicopatologiche (Weuss e Mirin 1986). Scheib e collaboratori (1997), tenendo conto di questa prospettiva, dei dati che indicano un abuso di sostanze stimolanti nei soggetti con ADHD e del fatto che i farmaci utilizzati nel trattamento del disturbo sono psicostimolanti, suggeriscono che lincidenza del disturbo da uso di sostanze, in soggetti con una diagnosi infantile di ADHD, possa essere legato ad una motivazione di automedicazione. In una ricerca su giovani adulti

con una diagnosi infantile di ADHD, che seguivano un programma di disintossicazione, essi constatarono che luso di droghe era legato al tentativo di alterare lumore e lautostima, inoltre, gli eetti beneci degli stimolanti su questi soggetti potevano rinforzare la tendenza alla dipendenza. Questo gruppo si caratterizzava per la giovane et` di inizio nelluso, specie di a cocaina ed altre droghe stimolanti, e per la scarsa ecacia dei trattamenti per tali problemi. Biederman e collaboratori (1999) hanno riportato dati sullabuso di droghe in giovani adulti a favore dellipotesi che labuso di sostanze psicoattive, in questa popolazione, sia legato ad un intento di automedicazione. Essi ritengono che la prova pi` importante a favore u

di questa ipotesi sia costituita da un aumento del rischio di sviluppare un disturbo da uso di sostanze nei soggetti che non hanno ricevuto un trattamento nellinfanzia. Gli studi sugli esiti a lungo termine in bambini iperattivi hanno dimostrato unalta incidenza di comportamenti antisociali, disturbi della condotta in adolescenza ed unalta frequenza del disturbo di personalit` antisociale in a et` adulta. a Herrero et al. (1994), in una ricerca su larga scala, constatarono che

il disturbo da decit di attenzione/iperattivit` era molto frequente tra i a detenuti. La relazione tra criminalit`, in adolescenza e in et` adulta, a a

3.3 Prognosi in adolescenza e in et` adulta a

107

e disturbo da decit di attenzione/iperattivit` ` stata riscontrata sia su a e campioni clinici sia su campioni di popolazione. Mot e Silva (1988)

stimarono che il 60% dei bambini con diagnosi di disturbo da decit di attenzione/iperattivit` era un delinquente a 13 anni. Farrington e colleghi a (1990), in uno studio di follow-up su 400 soggetti inglesi, mostrano che il 45% dei soggetti che presentavano ADHD e disturbi della condotta, aveva avuto una condanna in adolescenza, il 32% da adulto. Manuzza e collaboratori (1989) hanno registrato il numero di arresti e condanne in 103 ragazzi iperattivi (maschi) tra i 16 ed i 23 anni. Il gruppo di soggetti con ADHD riportava un numero di arresti superiore rispetto ai controlli (39% vs. 20%), pi` condanne (28% vs. 11%) e incarcerazioni (9% vs. 1%). Manuzza e u collaboratori (1991) reintervistarono il 98% del campione in et` adulta (et` a a media 26 anni). Il disturbo di personalit` antisociale aveva unincidenza a signicativamente pi` alta nei soggetti iperattivi (18% vs. 2%). Sattereld u e collaboratori (1982), in uno studio condotto in base alle documentazioni sugli arresti a Los Angeles, trovarono che le frequenze di arresti tra i giovani con ADHD della classe alta, media e bassa erano rispettivamente 52%, 36% e 58% comparata con 2%, 9% e 11% del gruppo di controllo. I dati riportati indicano che la frequenza di arresti per gli adolescenti con ADHD era da 5 a 26 volte pi` alta rispetto al gruppo di controllo, inoltre, questi ragazzi u venivano istituzionalizzati nel 25% dei casi, contro l1% dei controlli. In un recente studio (1997), lo stesso gruppo di ricerca ha confermato i risultati e li ha estesi allet` adulta, concludendo che liperattivit` ` un fattore di rischio a ae per arresti ed incarcerazioni anche in questa fascia di et`. La frequenza a di arresti dei soggetti iperattivi in et` adulta era meno della met` rispetto a a allet` precedente (20% vs. 46%), inoltre, quelli che iniziavano a manifestare a tali problematiche prima dei quindici anni erano i pi` recidivi. u Babinsky et al. (1999) hanno esaminato la relazione tra disturbo della

3.3 Prognosi in adolescenza e in et` adulta a

108

condotta ed attivit` criminale adulta ed hanno concluso che la presenza a di problemi della condotta e le caratteristiche di impulsivit`-iperattivit`, a a sono entrambi predittori di tale esito negativo, mentre non lo ` il livello di e disattenzione, hanno rilevato, inoltre, come fattori familiari e sociali risultano determinanti per tal esito. Un aspetto dei rischi a lungo termine che sta ricevendo unattenzione particolare da parte della ricerca ` il comportamento alla guida di adolescenti e e giovani adulti con ADHD. I dati disponibili indicano che essi hanno comportamenti pericolosi alla guida: alta velocit`, guida sotto leetto di a alcool e droghe. Questi soggetti hanno pi` incidenti e ricevono molte pi` u u multe rispetto ai coetanei (Barkley et al.1993). La relazione tra ADHD e comportamento alla guida rimane oscura per quanto riguarda i meccanismi sottostanti questa relazione. Le ipotesi riguardanti la suddetta associazione sono prevalentemente due. La prima possibile

spiegazione ` che essa possa riettere leetto dei problemi di attenzione e e controllo dellimpulsivit`. La seconda ` che essa sia attribuibile alla presenza a e di comportamenti antisociali. Woodward et al. (2000), in uno studio

longitudinale su un ampio campione, hanno dimostrato che il comportamento alla guida degli adolescenti iperattivi persiste in et` adulta e che le dicolt` a a di attenzione sono signicativamente correlate con i rischi alla guida. La questione della validit` della diagnosi di ADHD formulata in et` adulta a a costituisce un punto controverso. Alcuni ricercatori asseriscono che la

sindrome sia rara negli adulti e che solitamente si assista ad una remissione dei sintomi nella tarda adolescenza (Hill e Schoeber 1996). Altri ritengono invece che vi sia persistenza e continuit` diagnostica durante il ciclo vitale e a che le caratteristiche del disturbo degli adulti siano le stesse validate in et` a pediatrica (Barkley 1997). Il dibattito nasce dal fatto che la diagnosi negli adulti ` retrospettiva e e

3.3 Prognosi in adolescenza e in et` adulta a

109

linsorgenza ` ritenuta in ogni caso infantile. e La revisione del DSM-IV, con la categorizzazione in tre sottotipi, ` e particolarmente importante per la diagnosi negli adulti perch i sintomi e di iperattivit` diminuiscono con maggior frequenza rispetto a quelli di a disattenzione e lindividuazione del sottotipo prevalentemente disattento permette di comprendere al suo interno una parte maggiore di popolazione (Biederman et al. 2000). Il cambiamento nel sistema nosograco americano ` relativamente recente, quindi, gran parte della letteratura esistente per e questa fascia di et` si riferisce a soggetti comprensibili nellattuale categoria a sottotipo combinato. Lidea che si abbia una remissione dei sintomi di disattenzione, iperattivit` a e impulsivit` in et` adulta ha ricevuto credibilit` dalle ricerche di Hill a a a e Scohener (1996), i quali hanno adattato un modello matematico alle frequenze di persistenza, riportate negli studi su soggetti con ADHD, dallinfanzia allet` adulta. Esso suggerisce che nel 99% dei casi si ha una a remissione a partire da 20 anni, quindi, poich lincidenza del disturbo ` e e stimata tra il 5-10% in et` scolare, essa riguarderebbe 5-10 adulti ogni 10.000. a Questa ricerca ha generato molte controversie perch` contrasta con gli studi e clinici che suggeriscono una frequenza maggiore della sindrome tra gli adulti. Keck et al. (1998) sostengono che i risultati della ricerca sono fallati dalla denizione di remissione data dagli autori. Essi, infatti, hanno considerato rimessi quei soggetti che non soddisfacevano completamente i criteri del DSM-IV. Gli studi sugli adulti hanno chiaramente documentato che la triade sintomatologica denente la sindrome ` persistente. e Downey e colleghi

(1997), per esempio, hanno documentato lesistenza di questi sintomi in pazienti adulti. Essi, inoltre, hanno trovato unalta correlazione tra i

sintomi riferiti dai pazienti e quelli segnalati da osservatori indipendenti,

3.3 Prognosi in adolescenza e in et` adulta a

110

concludendo che i pazienti stessi, in et` adulta, costituiscono una buona a fonte di informazioni sulla natura dei propri sintomi. Le ricerche sugli adulti indicano che i pattern di comorbidit` riettono a quelli indicati nei bambini e negli adolescenti e che questi persistono anche indipendentemente dallADHD (Manuzza et al. 1991). Lipotesi che siano questi ultimi a mimare i sintomi dellADHD nelladulto pu` essere scartata o in base alla dimostrazione che i disturbi, che co-occorono con lADHD, non sempre sono associati ad esso e che il 23% di questi soggetti non ha altri disturbi psichiatrici (Biederman et al. 1993). Gli adulti con disturbo da decit di attenzione/iperattivit` mostrano decit a funzionali in pi` aree, essi hanno uno scarso livello occupazionale ed un u basso grado di istruzione. Manuzza et al. (1997) hanno rilevato, su un campione di 24 anni, che, in media, i soggetti con ADHD avevano 2.2 anni di scuola in pi` rispetto i controlli, solo il 3% (contro il 16% dei controlli) aveva u proseguito gli studi. Lo stesso campione era caratterizzato da cambiamenti frequenti di lavoro per licenziamento e, in generale, da un basso status socioeconomico. Murphy e Barkley (1996) aermano che gli adulti con

ADHD sono caratterizzati da disadattamento psicologico, alta frequenza di incidenti e violazioni del codice della strada, frequenti divorzi e separazioni e basso livello occupazionale, che secondo gli autori riette le dicolt` di a apprendimento infantili. Le dierenze di genere non sono pronunciate come per i campioni in infanzia ed adolescenza e ci` ` attribuito al fatto che i o e bias di ricerca, determinanti la maggiore visibilit` dei maschi, non agiscano a a questet`. Gli autori concludono che i soggetti con ADHD in et` adulta a a mostrano le stesse dicolt` interpersonali e cognitive trovate nei bambini, a inoltre, il disturbo sembra causato dagli stessi meccanismi neurosiologici e sembra rispondere in modo simile ai trattamenti. Ci sono, tuttavia, alcune caratteristiche del disturbo speciche dellet` adulta. Weiss et al. (2000) a

3.4 Modalit` e strumenti diagnostici a

111

aermano che i sintomi di impulsivit`, disattenzione ed iperattivit` possono a a portare ad uno stile genitoriale caratterizzato da inconsistenza, reattivit` e a dalla mancanza di consapevolezza del proprio ruolo genitoriale. Inoltre, i problemi nelle funzioni esecutive, comuni in bambini ed adulti con ADHD, possono portare a dicolt` nellorganizzazione della vita familiare. a Gli

adulti con ADHD possono sperimentare un minore senso di ecacia nel loro ruolo di genitori che minaccia lautostima e pu` creare tensioni ed o instabilit` familiare. Losservazione di queste caratteristiche negli adulti con a ADHD conferma, secondo gli autori, lipotesi che lalta frequenza di famiglie disfunzionali di soggetti con ADHD sia, in parte, legata alla presenza dello stesso disturbo nei genitori.

3.4

Modalit` e strumenti diagnostici a


(APA 2000),

La diagnosi del disturbo da decit di attenzione/iperattivit` ` essenzialmente ae una diagnosi clinica, come riporta anche il DSM-IV-tr.

non esiste uno strumento unico ed adabile per porre infallibilmente la diagnosi di ADHD. Essa si basa sullosservazione clinica e sulla raccolta di informazioni da fonti multiple e diversicate quali genitori, insegnanti, educatori. Le interviste a genitori ed insegnanti costituiscono gli strumenti pi` utilizzati u e pi` attendibili per soggetti che presentano un sospetto di ADHD, in quanto u i test e le osservazioni comportamentali in laboratorio possono trarre in inganno. La novit` e leccezionalit` del contesto, infatti, possono far s` che i a a sintomi, che solitamente si manifestano nellambiente domestico e scolastico, vengano inibiti, inoltre, le dicolt` di autocontrollo si riducono in presenza a di una persona autorevole (Barkley 1997). Queste caratteristiche rendono particolarmente importanti le informazioni ottenute tramite interviste e

3.4 Modalit` e strumenti diagnostici a

112

questionari a genitori ed insegnanti (Barkley 1997). Taylor et al. (1998) ritengono che, quando vi ` un sospetto di disturbo da e decit di attenzione/iperattivit`, occorre: a 1. Raccogliere informazioni da fonti multiple (genitori,educatori, insegnanti), utilizzando interviste semistrutturate e/o questionari standardizzati sui diversi aspetti del comportamento e del funzionamento sociale del bambino. Questo in considerazione del fatto che per porre diagnosi di ADHD ` e necessario che i sintomi si manifestino in almeno due contesti. 2. Fare un colloquio con il bambino per vericare la presenza di altri

disturbi associati; in questo caso possono essere utili le scale standardizzate di autovalutazione. 3. Valutare le capacit` cognitive e lapprendimento scolastico, valutare in a maniera oggettiva le capacit` attentive di pianicazione dellattivit` e di a a autocontrollo. 4. Eettuare lesame medico e neurologico valutando la presenza di eventuali patologie associate e gli eetti di eventuali terapie in atto. Taylor ritiene che il colloquio con i genitori e con il bambino, centrato sugli aspetti relazionali e sulla comparsa dei sintomi, sia indispensabile per giungere a diagnosi dierenziali con i disturbi emotivi o a diagnosi di comorbidit`. a Kernberg (1998) suggerisce che ` utile procedere alla valutazione globale della e persona, della sua struttura di personalit` e degli aspetti di comorbidit` a a tramite colloqui con il bambino e tecniche proiettive. Particolare attenzione andr` posta sulla valutazione psicosociale ed evolutiva dellindividuo, della a sua famiglia e quindi al comportamento scolastico, allanamnesi lavorativa ed ostetrica (uso materno di alcool, fumo, iperattivit` fetale, danni prenatali a o perinatali), allanamnesi psichiatrica familiare per ADHD, alla presenza di problematiche quali la presenza di altri disturbi nel soggetto con ADHD.

3.4 Modalit` e strumenti diagnostici a

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Per la raccolta dinformazioni sono spesso utilizzati sia questionari, sia interviste semistrutturate, tali strumenti possono essere centrati sulla sintomatologia oppure sul funzionamento globale, in modo da individuare eventuali disturbi associati. I questionari maggiormente utilizzati sono i seguenti: Child Behaviour Checklist (CBCL di Achenbach 1991), permette di valutare la presenza di un fattore generale relativo ai disturbi esternalizzati del comportamento; Conners Teacher Rating Scale Revised e Conners Parent Rating Scale (CTRS-R, CPRS-R, conner 1997); ADHD Rating Scale-IV (Du Paul et al. 1998); Snap-IV (Swanson 1992). Anche la somministrazione di scale di valutazione per ansia e depressione nel bambino (ad esempio: il Child Depression Inventory Kovacs 1992) pu` essere utile, vista la frequente o compresenza dei due quadri (Barkley 1997). Kendall e Braswell (1993) suggeriscono che lintervista ai genitori dovrebbe comprendere anche il racconto della storia del bambino, in modo da valutare la presenza o meno di componenti neurologiche o ereditarie del disturbo e di situazioni di disagio familiare. Essi, inoltre, suggeriscono che sia importante un colloquio con il bambino al ne di stabilire un rapporto che lo motivi alla collaborazione. Nel manuale di Kirby e Gremly (1989) ` possibile trovare un esempio delle e metodologie di assessment dellADHD. Vi `, inoltre, la traduzione di scale e per la valutazione del ADHD in lingua italiana. Lintervista con i genitori ` composta di tre parti. Nella prima parte vengono poste domande che e riettono i dati di ricerca sullADHD: dicolt` nellacquisire delle routine a regolari, iperattivit` generale, incostanza ed incapacit` di concentrazione. a a Nella seconda parte viene presentato un elenco di sintomi e caratteristiche tratte dal manuale diagnostico e statistico DSM-III, adattato in seguito da Pelham e collaboratori (1981) in forma di checklist per genitori ed insegnanti.

3.4 Modalit` e strumenti diagnostici a

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La terza parte consiste in una versione parzialmente riveduta dello Home Situation questionare di Barkley (1981), il questionario presenta una scala da 1 a 3 (lieve, moderato, grave). Le altre fasi della diagnosi comprendono la valutazione dellautocontrollo (Self Controll Rating Scale di Kendall e Wilcox 1979), la valutazione del prolo comportamentale generale (CBCL Achenbach 1978), la valutazione delle capacit` metacognitive, (tratte a dallintervista semistrutturata di Miller e Bigi 1979) e lo stile di attribuzione del bambino. Sul mercato italiano sono disponibili i questionari elaborati da Cornoldi e collaboratori (1996) per insegnanti e genitori. In base alla caratterizzazione oerta dal DSM-IV, gli autori hanno predisposto due scale una (SDAI) deve essere compilata dagli insegnanti ed una versione parallela per i genitori (SDAG), esiste, inoltre, una versione abbreviata (SDAB), che eventualmente pu` essere data al ragazzo come scala di autovalutazione. Questo permette, o secondo gli autori, di ottenere una maggiore validit` nellassessment poich a e ` possibile confrontare la corrispondenza fra le tre valutazioni. Si tratta e di scale composte di 18 item, che si sono rivelate attendibili e abbastanza precise nellindividuare e discriminare i soggetti con disturbo da decit di attenzione/iperattivit`. Tra i questionari maggiormente usati ci sono, come a dicevamo sopra, la Conners Teacher Rating Scale-Revised e la Conners Parent Rating Scale (Conners 1979). Cornoldi e collaboratori (1996)

ritengono utile lutilizzo di questo strumento con laggiunta di quattro item che valutano la presenza di caratteristiche associate quali il disturbo oppositivo provocatorio ed i disturbi dellapprendimento. Le scale di valutazione completate da genitori ed insegnanti da sole non consentono di formulare una diagnosi clinica. Il loro utilizzo deve essere accompagnato da interviste diagnostiche che esplorano lintera gamma della psicopatologia. Ci` consente di individuare eventuali patologie associate, o

3.4 Modalit` e strumenti diagnostici a

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quali disturbi del comportamento dirompente, disturbi dellumore, e disturbi dellapprendimento. Tra le pi` utilizzate troviamo: Diagnostic interview for u Children and Adolescent (DICA, Reich 1997) ed il Parent Interview of Child Symptom (PICS-IV, Schachar 1996). La caratterizzazione e misurazione della capacit` di attenzione prolungata, a di pianicazione, categorizzazione e di inibizione delle risposte automatiche devono essere misurate per una migliore impostazione dei piani di trattamento. Il disturbo cognitivo dellADHD non ` limitato allattenzione, e ma ` un decit nei processi di controllo e di inibizione strategica delle e risposte, quindi, gli strumenti dovranno considerare diverse abilit` cognitive. a Tra i test di laboratorio pi` diusi troviamo il Matching Familial Figure u Test (MFFT), la cui prima versione a cura di Kagan risale al 1966. Ne ` stata resa disponibile anche la versione italiana e la relativa taratura e (MFF20 di Cornoldi e collaboratori 1996). Il test valuta la capacit` di a inibire risposte troppo rapide e/o automatiche. Nella versione italiana ` e costituito da 20 item, viene presentata una gura-modello in alto e sei gure in basso di cui solo una ` identica al modello, i due indici critici e sono rappresentati dallimpulsivit`, il tempo che il ragazzo fa passare fra a la presentazione dellitem (modello e sei alternative) e la scelta di una risposta, e dallaccuratezza, il numero di risposte sbagliate. Un altro

test molto utilizzato ` il Continous Performance Test/CPT(Rosvolt et al. e 1956), di cui stata ottenuta una taratura italiana su soggetti di 6-13

anni (Marzocchi e Menazza 1998), particolarmente indicato per misurare la vigilanza, lattenzione sostenuta e limpulsivit`. Sono disponibili molte a versioni, la pi` diusa ` quella che presenta singole lettere in successione u e su un monitor: compito del soggetto ` guardare attentamente lo schermo e e schiacciare un tasto quando compare la coppia in successione di letterebersaglio.

3.4 Modalit` e strumenti diagnostici a

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Per valutare lattenzione sostenuta e limpulsivit` ` disponibile anche il CP ae (Cornoldi et al. 1996) in lingua italiana, ` un test carta e matita di una prova e di ricerca visiva, la consegna ` di individuare una sequenza di tre lettere e allinterno di una serie di sequenze. Gli indici valutati sono: il numero totale di omissioni, il numero totale di falsi positivi, laumento di omissioni dalla prima alla terza scheda e la diminuzione del tempo di lavoro tra la prima e la terza scheda. Un altro test molto utilizzato ` il Change Task. In breve il test consiste e in una serie di possibili risposte di Go (premere un pulsante) e di Stop. Nelle prove di Go il bambino deve scegliere tra due pulsanti da premere, in relazione alla localizzazione di uno stimolo sullo schermo di un computer. In quelle di Stop un segnale acustico, presentato a diversi intervalli di tempo prima dello stimolo visivo, deve indurre il bambino ad interrompere lazione di pressione del pulsante corrispondente alla parte alta dello schermo ed a schiacciarne un altro posto separatamente. Gli indici critici sono: il tempo medio di reazione ed il numero di errori sia di omissione che di commissione. Il test permette di misurare le funzioni di inibizione e riattivazione di processi mentali e motori. Il test ` in grado di discriminare i bambini con ADHD e da normali controlli e da bambini con disturbi dansia e di apprendimento (tranne quelli con disturbi esternalizzati) ed ` sensibile alla somministrazione e di psicostimolanti. Tuttavia ` molto lungo e non ne esiste la versione italiana. e Per la valutazione dellattenzione nel bambino con ADHD sono disponibili vari test, tra questi, anche una procedura di assessment computerizzato dellattenzione recentemente elaborata da Di Nuovo e collaboratori (1998), composta di prove per la valutazione di diversi aspetti dellattenzione che si ` rivelata utile nellindividuazione del disturbo. e Per lo screening iniziale pu` essere utile valutare il livello intellettivo, in o particolare luso della WISC-R (1986). Studi recenti hanno rilevato che i

3.4 Modalit` e strumenti diagnostici a

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subtest Cifrario B e Labirinti sono particolarmente problematici per i soggetti con ADHD. Tra gli strumenti per lo screeninig e la valutazione del decorso clinico dellADHD troviamo il Conners ADHD/DSM-IV Scales (Conner 1997), che pu` essere somministrato agli insegnanti, ai genitori o, o addirittura, autosomministrato da pazienti in et` adolescenziale. Il Child a Attention/Activity Prole (CAP) di Edelbrock (1987) ` sensibile ai fattori e di disattenzione ed iperattivit`-impulsivit`. LHome Situational Questionare a a (HSQ) valuta il comportamento in numerose situazioni, esso ` utilizzato e sopratutto per vericare leetto dei farmaci (Barkley 1990). Inne, il Brown Decit Disorder Scale (Brown 1996) rileva i sintomi di disattenzione elencati nel DSM-IV ed una serie di altri decit cognitivi in soggetti con pi` di 12 u anni. Barkley (1997), nelle sue raccomandazioni per la diagnosi, ritiene fondamentale il colloquio con il soggetto per la pianicazione dellintervento. Nonostante sia il DSM-IV sia lICD-10 contengano chiari ed esaustivi criteri per porre diagnosi di ADHD in et` pediatrica, gli stessi criteri, per una serie a di ragioni, sono dicili da applicare in et` adulta. Anzitutto, la possibile a presenza, ormai ben documentata, di diverse comorbidit` (Biederman et al. a 2000) rende particolarmente dicile discriminare se i decit siano attribuibili al ADHD o ai disturbi associati, inoltre, esistono pochi strumenti psicometrici adatti per ladulto. Inne, poich linsorgenza del disturbo viene comunque e ricondotta allinfanzia, la diagnosi ` retrospettiva e spesso non si hanno altre e fonti di informazioni al di l` del soggetto stesso. a Wender e colleghi (1985) sono stati tra i primi ad identicare la presenza di questo disturbo tra gli adulti. questet` troviamo: a Tra gli strumenti utilizzabili in

lAttention-Decit Scale for Adults (Triolo 1995),

sembra possedere unelevata ecacia e sensibilit` nella diagnosi dei pazienti a

3.4 Modalit` e strumenti diagnostici a

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adulti aetti da ADHD; la Wender-Utah Rating Scale (Wender 1985), una scala autocombinabile per la rilevazione anamnestica di sintomi di ADHD. Lesperienza con entrambe ` ancora limitata, come del resto la ricerca su e questa fascia di et` (Toone et al.1997). Sono utilizzati per la diagnosi anche a strumenti di valutazione delle funzioni esecutive. Tra quelli disponibili sul mercato italiano i pi` usati sono il Test della Torre di Londra (Krikorian u et al. 1994) ed il Wisconsin Card Sorting Test (Tagliabue et al. 1998). Il Wisconsin Card Sorting Test ` una prova nata inizialmente per valutare le e conseguenze di lesioni frontali, si tratta di un compito di problem solving in cui i soggetti iperattivi si mostrano estremamente decitari. Recentemente (2002), la Societ` Italiana di Neuropsichiatria (SINPIA), ha a pubblicato le linee guida per la diagnosi e la terapia farmacologia dellADHD. Tra le indicazioni per la diagnosi ` possibile trovare le seguenti e raccomandazioni: 1. Nei bambini e negli adolescenti di et` compresa tra i 6 ed i 18 anni che a presentino inattenzione, iperattivit`, impulsivit` e scarso protto scolastico, a a il clinico (pediatra, psicologo, neuropsichiatra infantile) deve iniziare o far iniziare la valutazione diagnostica per lADHD; 2. La diagnosi di ADHD richiede che siano soddisfatti i criteri del DSM-IV; 3. La diagnosi si basa sullosservazione clinica del bambino/adolescente e sulle informazioni fornite dai genitori, insegnanti ed altre gure di riferimento. Da tali informazioni deve risultare evidente la presenza, in diversi contesti, dei sintomi cardine del disturbo, let` desordio, la durata dei sintomi e, a soprattutto, il grado di compromissione funzionale; 4. Oltre le valutazioni dei genitori, la diagnosi di ADHD richiede informazioni degli insegnanti sulla presenza dei sintomi cardine del disturbo in diversi contesti, let` di esordio, la durata dei sintomi ed il grado di compromissione a funzionale. Per formulare la diagnosi, il medico deve sempre ottenere e

3.4 Modalit` e strumenti diagnostici a

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valutare queste informazioni; 5. Luso di questionari per insegnanti ` particolarmente utile per raccogliere e informazioni in maniera rapida e relativamente accurata; 6. La valutazione del bambino con ADHD deve comprendere lesame medico generale, lesame psichico, lesame neurologico e la valutazione del livello cognitivo, deve sempre includere la valutazione diagnostica della presenza di eventuali patologie associate sia neuropsicologiche sia mediche generali; 7. In assenza di patologie associate, nessun altro test strumentale o

ematochimico ` routinariamente indicato per la diagnosi di ADHD, poich e e non esistono marker biologici per la sindrome. Le linee guida sopra esposte sono simili alle altre indicazioni internazionali (per es. Dulcam 1998). Lassessment deve essere rivolto alla globalit` a

della persona, nella prospettiva di un intervento mirato al miglioramento del funzionamento in tutti i contesti di vita e non solo centrato sui sintomi. Inoltre i colloqui con i familiari costituiscono una fonte dinformazione indispensabile per capire il loro funzionamento e la loro disponibilit` (Taylor a 1998). Hoza et al. (2000), in base ai risultati dello studio MTA, suggeriscono che la valutazione delle caratteristiche genitoriali (attribuzioni, autostima, percezione autoecacia) siano parte integrante dellassessment poich esse e inuenzano gli esiti del trattamento.

Capitolo 4 Trattamento
4.1 Il trattamento farmacologico

La terapia farmacologia si avvale soprattutto di farmaci psicostimolanti, ritenuti terapia delezione per bambini, adolescenti ed adulti e la cui ecacia ` testimoniata da centinaia di studi controllati e randomizzati, tanto da e renderli la classe di farmaci maggiormente studiata in et` evolutiva. La a ricerca sullecacia degli psicostimolanti si basa soprattutto su studi svolti negli Stati Uniti, paese in cui luso di stimolanti riguarda l1-2% della popolazione in et` scolare (Barkley 1997). a In Europa, dove le attitudini cliniche e le restrizioni legali hanno limitato luso degli psicostimolanti, le linee guida cliniche raccomandano un intervento basato su interventi psicosociali. Il capostipite degli psicostimolanti fu la Benzedrina. Bradley, nel 1937, scopr` che essa diminuiva liperattivit`, da allora, sessanta anni di esperienze cliniche a e studi sperimentali documentano lecacia di tali sostanze nel trattamento dellADHD. Lecacia clinica di tali sostanze ` attribuita ad un aumento di e

4.1 Il trattamento farmacologico

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catecolamine nella fessura sinaptica, quindi, ad un riequilibrio dei meccanismi neurobiologici sottostanti le manifestazioni di ADHD (Spencer et al. 1996). La letteratura sullargomento documenta chiaramente che luso di stimolanti provoca nei soggetti con ADHD una diminuzione dei sintomi primari: decit di attenzione, impulsivit`, iperattivit`. a a Negli adulti ` stato notato un e

miglioramento nei problemi coniugali ed occupazionali. Studi condotti tramite osservazione sistematica dimostrano che, a seguito della somministrazione, c` un miglioramento delle abilit` sociali con e a familiari e pari ed i genitori sono pi` disponibili per interventi psicosociali u (Barkley 1990). Whalen e colleghi (1990) aermano che i bambini trattati con stimolanti hanno migliori abilit` di percepire la comunicazione dei a pari e ladeguatezza del contesto, inoltre, essi mostrano meno interazioni negative, maggiore responsivit` ed un miglioramento nella modulazione del a comportamento. Una nota di particolare interesse in questo senso riguarda proprio leetto che il farmaco produce nelle relazioni genitori-glio. Barkley (1985) sostiene che gli atteggiamenti negativi dei genitori nei confronti dei gli sono il frutto del comportamento inappropriato di questi ultimi: il bambino, a seguito di somministrazione di stimolanti, migliora dal punto di vista comportamentale e, conseguentemente, anche i genitori riducono leccessivo controllo, il numero di rimproveri e di richiami. Schacar e colleghi (1987) hanno registrato, tra i genitori dei bambini che hanno risposto positivamente al trattamento farmacologico, toni pi` aettuosi nei loro confronti, maggiore u calore materno, minori critiche ed atteggiamenti pi` concilianti tra il u bambino con ADHD e i fratelli durante le liti. Una moltitudine di studi documenta che questo tipo di farmaci, nei soggetti con ADHD, ` in grado di migliorare di molto ed, in alcuni casi, di e normalizzare le misure di vigilanza, impulsivit` cognitiva, memoria a breve a

4.1 Il trattamento farmacologico

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termine, memoria ed apprendimento di materiale verbale e non verbale. I farmaci psicostimolanti attualmente pi` utilizzati sono: Metilfenidato u (Ritalin), Destroanfetamina (Dexedrine), Pemolina (Cylert). Lecacia

clinica dei tre farmaci ` identica, si segnala soltanto un ritardo di 2e 3 settimane nellazione della Pemolina rispetto alle altre due sostanze (Stevenson e Wolraich 1989). Il Metilfenidato (nome commerciale Ritalin) ` e il farmaco maggiormente prescritto, nonostante non vi siano studi controllati che indicano dierenze nellecacia tra questo e la Destroamfetamina (nome commerciale Dexedrine), che ` prescritta in circa il 12% dei casi. La Pemolina e (nome commerciale Cylert) viene prescritta meno frequentemente, studi clinici indicano che il farmaco ha un rischio dell1-3% di formare metaboliti epatotossici e, negli adulti, ha unemivita maggiore (Abbott Laboratories 1995). E necessario sottolineare che la Pemolina, nonostante sia, tra questi, lunico farmaco per il quale ` dimostrato un rischio di tossicit`, era anche e a lunico presente sul mercato italiano no a pochi anni fa (Oredi et al. 1999). Numerosi studi controllati, eseguiti su bambini ed adolescenti, hanno dimostrato, mediante luso di scale di valutazione per genitori o insegnanti e scale di valutazione clinica da parte di neuropsichiatri, che Metilfenidato, Destroanfetamina e Pemolina migliorano in modo rapido ed intenso i sintomi primari dellADHD e che tale eetto risulta signicativo anche quando i gruppi studiati sono poco numerosi ed i dosaggi non omogenei (Elia et al. 1998). Leetto del metilfenidato, sostanza maggiormente utilizzata, ` immediato e, e generalmente, non vi sono conseguenze dovute a tolleranza, quindi, non sono necessari grossi cambiamenti nel dosaggio (Greenhill et al. 1999). I farmaci stimolanti, utilizzati per il trattamento del disturbo da decit di attenzione/iperattivit`, sono stati testati per la maggior parte su soggetti in a et` scolare per cui le indicazioni terapeutiche ne sconsigliano lutilizzo al di a

4.1 Il trattamento farmacologico

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sotto dei sei anni di et`. a Gli eetti collaterali degli psicostimolanti in generale, e del metilfenidato in particolare, sono in genere modesti e facilmente gestibili. I pi` comuni sono: u diminuzione dellappetito, insonnia, dolori addominali, cefalea, ritardo della crescita. Tali eetti collaterali scompaiono con la sospensione del trattamento che viene solitamente indicata in alcuni periodi dellanno. Tra gli eetti collaterali a breve termine ` possibile individuare un aumento della pressione e sanguigna e del battito cardiaco che ne rende sconsigliabile luso negli ipertesi. Tuttavia, lAmerican Heart Association (Gutgessell et al. 1999) ha descritto gli eetti cardiovascolari della somministrazione di Metilfenidato, Destroamfetamina e Pemolina, come clinicamente non signicativi e non ne raccomanda il monitoraggio durante il trattamento, tranne che in quei casi in cui vi ` una patologia pregressa. e In individui predisposti luso di psicostimolanti pu` indurre o aggravare o movimenti involontari, tics ed idee ossessive, ` sconsigliato, inoltre, nei casi e in cui vi sia familiarit` con la Sindrome di Gilles de la Tourette. a In alcuni casi, queste sostanze possono indurre variazioni rapide del tono dellumore con aumento o riduzione delleloquio, ansia, eccessiva euforia, irritabilit`, tristezza (disforia), detti sintomi sono pi` frequenti negli adulti. a u Nei bambini lassunzione di dosi elevate di psicostimolanti pu` indurre, o paradossalmente, sedazione e diminuzione delle capacit` di apprendimento a (Spencer et al.1996). Molto si ` discusso a proposito di un altro eetto collaterale conseguente e lassunzione di psicostimolanti, del metilfenidato in particolare, il cosiddetto zombie eect. Si tratta di un eetto depressivo sul SNC, responsabile di costrizione e perseverazione cognitiva nei soggetti con ADHD. Lesistenza di questo eetto ` stata dimostrata da ricerche i cui risultati indicano che dosi e basse e moderate del farmaco sono pi` ecaci rispetto a dosi elevate nel u

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migliorare la performance in compiti cognitivi complessi (Dyme et al. 1982; Douglas et al. 1988). Si ` anche parlato, in letteratura, di un aumento del rischio di dipendenza e dovuto al trattamento dellADHD con farmaci psicostimolanti. Gallai e Mao (1992), in uno degli articoli italiani sullargomento, ritengono che ci` o giustichi un uso degli stimolanti come coadiuvanti allinstaurarsi di una relazione per un successivo trattamento psicoterapeutico. Non ci sono

dati che supportino lipotesi che i farmaci stimolanti diano dipendenza o assuefazione. Il dato sullaumentato rischio di tossicodipendenza in soggetti sottoposti a trattamento con farmaci stimolanti, non solo non ` stato e confermato, ma dati di ricerca indicano che, nei soggetti sottoposti a tale terapia nellinfanzia, il rischio di questo esito in adolescenza ed et` adulta a diminuisce (Biedermann et al. 1999). Lutilizzo del metilfenidato ` controindicato in una serie di condizioni che e si presentano spesso in comorbidit` con lADHD. Il farmaco deve essere a utilizzato con cautela in pazienti con una storia di dipendenza da droghe e di alcolismo. In questi soggetti pu` manifestarsi tolleranza e dipendenza o psicologica con vari gradi di comportamento anormale pu`, inoltre, vericarsi o depressione severa a seguito del trattamento. Nei soggetti psicotici o con disturbo bipolare, il metilfenidato pu` causare unesacerbazione dei sintomi o (Celltech Pharmaceutics Inc. 2001). Dati sperimentali indicano che il trattamento con stimolanti ` ecacie nei e casi in cui vi sia comorbidit` con disturbi esternalizzati, ma non quando a sia compresente un disturbo dansia o dellumore (Jensen 1997). Ricerche sperimentali aermano che bambini con ADHD ed aggressivit` o disturbo a della condotta o disturbo oppositivo provocatorio non dieriscono da quelli con il solo ADHD nella risposta al trattamento con stimolanti (Greenhill 2001). Connor et al. (2002) aermano, in base ad una meta-analisi degli studi

4.1 Il trattamento farmacologico

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sullADHD in associazione a disturbo della condotta, aggressivit` e disturbo a oppositivo provocatorio, che metilfenidato, destroanfetamina e pemolina sono ecaci nel trattamento dei sintomi primari del disturbo e sui comportamenti aggressivi relati. I primi studi sugli psicostimolanti riportavano che nei soggetti con una storia personale o familiare di tic era sconsigliato luso di stimolanti; ricerche successive hanno disconfermato questopinione (Spencer et al. 1996). Castellanos e colleghi (1997), tenendo conto dei dati presenti in letteratura e dei risultati di uno studio sperimentale con doppio-cieco, aermano che una minoranza di soggetti, che presentano questa comorbidit`, mostra un a peggioramento consistente dei tic, mentre la maggior parte manifesta un miglioramento nei sintomi di ADHD ed eetti accettabili riguardanti i tic. Nello studio, il metilfenidato ` stato tollerato meglio della destroamfetamina. e Diverse ricerche indicano che lADHD, in associazione con disturbi dansia, possa costituire un sottogruppo distinto (Jensen et al. 1997). Risultati sperimentali dimostrano che, quando ` compresente un disturbo dansia, e leetto degli stimolanti in soggetti con ADHD ` meno robusto (Pliska e et al. 1994). Tannock e colleghi (1995) hanno confrontato leetto del metilfenidato in due gruppi di soggetti (uno mostrava anche disturbi dansia, laltro solo ADHD) in relazione a tre dosaggi del farmaco (0.3, 0.6, 0.9 mg/Kg). Le variabili dipendenti erano memoria di lavoro ed attivit` a

motoria. Nel gruppo che presentava comorbidit` con disturbi dansia gli a eetti della somministrazione erano signicativamente minori rispetto alle variabili indagate. In aggiunta, gli stimolanti hanno prodotto un eetto ansiogeno in questi soggetti. Un importante argomento, al centro del dibattito sullutilizzo degli stimolanti, ` quello che riguarda lecacia a lungo termine di questi farmaci. e Storicamente, ricercatori e clinici hanno aermato che il trattamento con

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stimolanti per lADHD perdesse il suo eetto terapeutico con la pubert`, a cos` era divenuta pratica comune interrompere il trattamento in questa fase dello sviluppo. Durante la scorsa decade per`, il trattamento con stimolanti o ` divenuto comune anche per gli adolescenti. Se negli anni 80, infatti, solo e il 40% dei soggetti continuava il trattamento in adolescenza, negli anni 90 ci` accadeva nel 90% dei casi (Safer e Krager 1994). A questo cambiamento o non ` corrisposta una parallela documentazione scientica. e Smith e collaboratori (1998) aermano che vi sono solo tre studi che hanno comparato leetto degli psicostimolanti nellinfanzia e nelladolescenza. Due di questi hanno una serie metodologica, ma i risultati coincidono con quelli di Pelham e collaboratori (1991) che hanno condotto uno studio controllato sullargomento. Essi hanno comparato gli eetti del metilfenidato in due gruppi di soggetti (bambini di 7-10 anni ed adolescenti di 12-15 anni). I soggetti partecipavano ad un programma di trattamento estivo che includeva un intervento comportamentale e uno studio incrociato a doppio-cieco sulla terapia con stimolanti. Le variabili dipendenti indagate includevano la

frequenza giornaliera di comportamenti sociali positivi e negativi, misure di performance accademica e scale di valutazione di iperattivit`, disattenzione, a impulsivit`. Entrambi i gruppi mostrarono miglioramenti signicativi in a tutte le variabili prese in considerazione, eccezion fatta per le interazioni positive con i pari, ambito nel quale gli adolescenti non mostrarono un miglioramento rilevabile. La mancanza di miglioramenti nelle abilit` sociali a ` stata attribuita a carenze nellapprendimento di strategie interattive e e costituisce uno dei punti a favore di una progettazione dellintervento di tipo multimodale. Smith e collaboratori (1999), in uno studio di follow-up, hanno esaminato lesistenza di eventuali dierenze nelleetto della somministrazione di metilfenidato tra infanzia e adolescenza, rispetto alle misure di performance

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accademica, comportamento sociale e scale compilate da genitori e consulenti. I risultati della ricerca indicano che il trattamento con stimolanti ha lo stesso eetto in bambini ed adolescenti, a condizione che essi siano impegnati nelle stesse attivit`. a Nonostante vi siano pochi studi sul trattamento a lungo termine con queste sostanze, quelli esistenti suggeriscono uno scarso impatto sugli esiti a lungo termine. Recenti studi sperimentali, condotti per due o tre anni, indicano che i farmaci continuano a ridurre i sintomi di ADHD, ma nessun eetto cumulativo sul funzionamento accademico sociale e familiare ` stato e documentato (Gillberg et al. 1997). Barkley (1990) aerma che i soggetti con ADHD continuano a mostrare decit in queste aree di funzionamento in adolescenza nonostante la terapia farmacologia. Thiruchelvam e colleghi (2001) hanno ipotizzato che ci` fosse attribuibile ad una non aderenza al o trattamento. Essi hanno indagato, in uno studio di follow-up, i moderatori ed i mediatori delladerenza al trattamento, in un periodo di tre anni. Per moderatori sono da intendersi le caratteristiche individuali relate alla conformit` e continuit` del trattamento (base-line), per mediatori, invece, i a a fattori che intervengono dopo lintervento. Dopo un anno l81% dei soggetti continuava il trattamento, dopo due il 67%, il terzo anno il 52%. La maggior parte dei soggetti che abbandonavano il trattamento lo ricominciava pi` volte. u I soggetti che avevano mostrato aderenza al trattamento furono confrontati con gli altri. La severit` dei sintomi di ADHD, la presenza di dicolt` di a a apprendimento, ansia, problemi familiari, avversit` socioeconomiche, nella a condizione di base, erano i moderatori delladerenza. Uno dei mediatori individuati fu la risposta del trattamento a scuola. I soggetti che non

mostravano miglioramenti nella performance accademica erano quelli che pi` u di frequente abbandonavano il trattamento. Il 20-30% dei soggetti con ADHD non rispondeva alla terapia con stimolanti.

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Altri farmaci sono utilizzati nel trattamento dellADHD quali farmaci di seconda scelta nei casi in cui gli stimolanti non siano tollerati o non si riscontri responsivit`. a Molte ricerche testimoniano lecacia dellAderall, un farmaco composto da amfetamina. LAderall, originariamente utilizzato nella cura dellobesit`, a ha mostrato gli stessi eetti del metilfenidato su bambini con disturbo da decit dellattenzione/iperattivit`, ma con dosi minori ed ecaci per pi` a u tempo (Swanson et al. 1998). Particolarmente studiati sono gli antidepressivi triciclici, come limipramina (Totanil) e la clomipramina (Anfrininil), reperibili in commercio anche in Italia. Essi sono caratterizzati da unamina secondaria in grado di

bloccare, sebbene in maniera non selettiva, il reuptake della noradrenalina da parte della terminazione sinaptica. I sintomi comportamentali, valutati da insegnanti, clinici e genitori, mostrano un miglioramento; daltra parte per`, i test neuropsicologici sono variamente responsivi. o Luso degli antidepressivi triciclici ` limitato dal rischio di cardiotossicit`, e a questo a seguito di casi poco chiari di decesso vericatisi in corso di trattamento di bambini con desimipramina (Klee et al. 1998). Gli antidepressivi triciclici sono utilizzati nei casi in cui vi ` la compresenza e di disturbi dansia e depressione, perch ecaci su entrambi (Spencer aet e al. 1996). Recentemente, Wilens et al. (1996), hanno dimostrato che la desimipramina ` ecace nel trattamento di adulti con ADHD. In uno studio e doppio-cieco, essi hanno mostrato un signicativo miglioramento dei sintomi di impulsivit`, disattenzione ed aggressivit`. a a Tuttavia, anche se non specicatamente sconsigliato, il trattamento con tali sostanze richiede unestrema cautela ed un continuo monitoraggio. Gli antidepressivi inibitori delle mono ossidasi (IMAO) rappresentano un altro farmaco che si ` rivelato ecace nel trattamento dellADHD, tuttavia e

4.1 Il trattamento farmacologico

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il loro uso ` limitato da restrizioni dietetiche. e Il Litio ` stato sperimentato nella terapia dellADHD ma, nonostante i primi e dati menzionassero qualche eetto, il rischio di danni neurologici ha portato ad interrompere la sperimentazione. Tuttavia, alcuni studi testimoniano che luso di antipsicotici, fra cui Litio, carbamazepina e valproato, pu` essere o utile nei casi in cui vi sia comorbidit` con disturbo bipolare (Spencer et al. a 1996). Tra le altre sostanze utilizzate nel trattamento dellADHD, la clonidina si ` e rivelata ecace nel limitare liperattivit`, ma con scarsi eetti cognitivi. a Questo farmaco agisce modulando la trasmissione noradrenergica e stimolando i recettori 2 , il suo uso ` limitato dalla breve emivita e e dalla comparsa di eetto di tolleranza (Arnsten et al. 2000). La terapia farmacologica, specialmente quella con stimolanti, risulta essere, in base ai dati sopra esposti, di sicura ecacia nel trattamento dei sintomi primari del disturbo. Tuttavia, la frequente presenza di sintomi secondari e

disturbi associati, rende preferibile un approccio multimodale in cui, accanto alla terapia farmacologia, siano proposti interventi psicoeducazionali (MTA Cooperative Group 1999). La pratica esclusiva del trattamento farmacologico nella cura dellADHD, infatti, oltre a non aver fornito risultati apprezzabili nella prognosi a lungo termine, ha evidenziato diversi altri limiti. Le implicazioni psicologiche delluso esclusivo di farmaci, ad esempio, sono di notevole rilevanza: la prescrizione del farmaco pu` stigmatizzare il bambino o come malato; nei genitori e negli insegnanti possono consolidarsi attribuzioni esterne per qualsiasi comportamento buono o cattivo del bambino; il soggetto pu` giungere a percepire di avere uno scarso controllo su di s, per cui ` meno o e e probabile che si sforzi per raggiungere risultati migliori (Prior 1991). La Prior (1995) ritiene che lADHD, nella misura in cui ` disabilitante nel contatto e

4.1 Il trattamento farmacologico

130

con lambiente, ` meglio denibile come disturbo transazionale piuttosto e che come malattia, quindi ` evidente che lo sviluppo personale e sociale a e lungo termine possa essere compromesso se i farmaci sono lunica strategia di intervento. La ricerca sui farmaci ha dimostrato che la somministrazione di stimolanti, come gi` detto, migliora in modo signicativo i sintomi primari e a laggressivit`. Esistono evidenze che testimoniano un miglioramento anche a nelle relazioni sociali, tuttavia, diversi autori aermano che, in assenza di altre misure terapeutiche, il miglioramento non ` signicativo. e Whalen

ed Henkel (1991) hanno descritto limpatto sociale del trattamento con stimolanti di bambini in et` scolare. I risultati indicano un miglioramento a nelle abilit` sociali, nella relazione con genitori, insegnanti e pari, in a particolare, leetto degli stimolanti consiste in un miglioramento della percezione sociale e delle cognizioni sociali. Gli stessi autori per` fanno notare o come lattribuzione al farmaco di poteri magici possa portare il bambino a credere che i risultati raggiunti siano indipendenti dai suoi sforzi personali e, in conseguenza, a sperimentare una scarsa percezione della propria ecacia ed un abbassamento dellautostima. Tutto ci` ` estremamente deleterio per lo sviluppo di strategie cognitive utili oe allapprendimento scolastico ed allo sviluppo di abilit` adattive. Uno studio a sullautostima in bambini frequentanti scuole speciali, ha messo in evidenza che lutilizzo di stimolanti ` legato ad un miglioramento dellautostima nei e casi in cui vi ` un parallelo miglioramento scolastico (Bussing et al. 2000). e Come accennato sopra, il 70-80% dei soggetti con ADHD risponde positivamente al trattamento farmacologico, tra questi, pochi presentano miglioramenti tali da rientrare nel range della popolazione normale. Inoltre, vi sono grosse dierenze nella grandezza e nelle aree di ecacia della risposta a queste sostanze. E ormai accertato che esse sono ecaci per gli aspetti

4.1 Il trattamento farmacologico

131

primari, ma possono avere eetti non signicativi su domini altrettanto problematici per questi soggetti. Alcune ricerche hanno dimostrato, ad

esempio, che il trattamento farmacologico ` ecace nel diminuire gli aspetti e di disattenzione ed iperattivit`, ma da solo non ha alcun eetto sulle abilit` a a di problem solving e pianicazione, inoltre, da solo non porta a miglioramenti signicativi della performance accademica e delle strategie relazionali con i pari e con i familiari. Ancora, nei casi in cui la comorbidit` con altri disturbi a sia legata a disfunzionalit` familiari, il farmaco pu` solo attenuare gli aspetti a o legati ai sintomi primari. La terapia farmacologica, in denitiva, non rappresenta una cura. Il

benecio derivante dalla somministrazione delle sostanze psicostimolanti cessa nellarco di 3-10 ore secondo le preparazioni, dopodich` il soggetto e ripresenta i patterns sintomatologici del periodo pretrattamento (Spencer et al. 1996). Il rischio di non aderenza al trattamento, inoltre, ` molto alto ed e ` stato dimostrato che la maggior parte dei soggetti inizia il trattamento pi` e u volte (Welles et al. 2000). Taylor ed altri ricercatori europei (1998) ritengono che i farmaci psicotropi debbano essere utilizzati soltanto quando il trattamento psicologico da solo ` insuciente o nellambito di interventi integrati. e Tenendo conto

della letteratura sullargomento e del parere di molti professionisti, circa il presunto abuso nelle prescrizioni statunitensi, essi aermano che questo tipo di trattamento non debba sostituire la terapia psicologica, ma possa costituirne un valido complemento.

4.2 I trattamenti psicologici

132

4.2

I trattamenti psicologici

LADHD ` un disturbo di origine neurobiologica ed gli interventi nalizzati e al suo trattamento devono necessariamente mirare ad un miglioramento dei sintomi primari e secondari. La ricerca ha chiaramente dimostrato

lecacia della terapia con il metilfenidato sui sintomi primari. Tuttavia, i limiti riscontrati nellapplicabilit` ed i risultati, soltanto parzialmente a soddisfacenti, delluso di tale modalit` terapeutica hanno spinto alla a sperimentazione di forme di intervento di tipo psicologico e educativo. Tra le terapie proposte, la psicoterapia tradizionale, specie di tipo introspettivo, non ha dimostrato alcunecacia nei sintomi cardine del disturbo (Stein e Bogen 1979). Essa si ` rivelata invece molto utile nel e trattare le condizioni di comorbidit`, problemi relazionali e disfunzioni a nellambito delle relazioni familiari (Barkley 1992). Per tentare di ridurre le manifestazioni sintomatologiche dellADHD, nel corso degli ultimi 30 anni, sono state formulate diverse proposte terapeutiche che hanno utilizzato i metodi e le conoscenze della psicologia comportamentale. Lutilizzo dei principi del condizionamento operante, secondo il quale ` e possibile ridurre gli eetti di comportamenti negativi ed aumentare quelli positivi, pianicando e producendo delle opportune conseguenze (rinforzi o punizioni), si ` rivelato particolarmente utile nel trattare alcuni aspetti e del disturbo. Durante un trattamento comportamentale, sia le contingenze ambientali positive, sia quelle negative, che incrementano o decrementano la frequenza di alcuni problemi, sono identicate e quindi modicate, nel tentativo di far diminuire i comportamenti problema ed aumentare quelli di tipo adattivo. Barkley (1990) aerma che limpulsivit` caratteristica di questi soggetti li a

4.2 I trattamenti psicologici

133

rende incapaci di controllare il proprio comportamento tramite regole e conseguenze e di dilazionare la soddisfazione. Proprio per questo motivo, secondo lautore, i programmi di rinforzo risultano essere molto ecaci nella gestione del soggetto. La letteratura ` concorde nellaermare che una serie di e immediate contingenze (positive e negative) associate al compito provocano un miglioramento signicativo della performance dei soggetti con ADHD (Douglas et al. 1983; Van de Meere et al. 1995). Kinsbourne (1984) sostiene, secondo la stessa prospettiva, che questi bambini richiedono frequenti ed immediati feedback circa laccettabilit` dei loro a comportamenti e questo fenomeno pu` risultare una risorsa, in quanto, con o questi soggetti, le contingenze comportamentali sono particolarmente ecaci. Per applicare le contingenze positive e negative nei bambini con ADHD si utilizzano sistemi a gettoni o a punti (token economy), tali programmi prevedono anche forme di punizione come il costo della risposta: i

comportamenti soggetti a rinforzo riguardano lorientamento al compito, lesecuzione di attivit` assegnate, luso di ecaci strategie cognitive ed il a controllo dei propri impulsi; i comportamenti che determinano la perdita dei rinforzi riguardano generalmente le manifestazioni di oppositivit` o di a impulsivit` (Kirby e Greamly 1989). a I programmi comportamentali presentano molti limiti. Pelham e

collaboratori (1993) hanno evidenziato che la terapia basata sullutilizzo di tecniche comportamentali, quando utilizzata come unica forma di intervento, non normalizza il comportamento dei soggetti e che leetto ` minore rispetto e a quello ottenuto con i farmaci; alcuni soggetti non mostrano miglioramenti o comunque, ove ve ne siano, tali cambiamenti non vengono ne mantenuti, ne generalizzati. Nel breve termine, gli interventi di tipo comportamentale riescono ad indurre variazioni nei comportamenti, nelle abilit` sociali e nelle performance a

4.2 I trattamenti psicologici

134

accademiche in specici contesti, ma sono poco procui nel ridurre la sintomatologia primaria dellADHD. Recentemente, Pelham e coll. (2000), nellambito dello studio MTA (uno studio dimportanza storica nel trattamento dellADHD, che verr` descritto in seguito), hanno confrontato a la terapia farmacologia e lintervento comportamentale con lapproccio combinato e, in base ai risultati di ricerca ed alla revisione della letteratura, hanno concluso che le due forme di trattamento sono ecaci quando inserite entrambe allinterno di uno stesso programma terapeutico che coinvolga, oltre al bambino, anche genitori ed insegnanti. Le tecniche comportamentali sono oggi utilizzate nellambito di training cognitivo-comportamentali per i genitori e per il bambino e si sono dimostrate utili nella gestione dellalunno con ADHD. A partire dagli anni settanta, con le pubblicazioni di Michenbaum (1977) e della Douglas (1976), si sono diusi i training cognitivo-comportamentali come modalit` terapeutica ritenuta ecace per lADHD. a Nellambito della teoria cognitivo-comportamentale sono state individuate alcune strategie applicabili a questa popolazione. Tali strategie

comprendono, oltre alla gestione delle contingenze e dei rinforzi, prevista anche nei programmi comportamentali, linsegnamento di varie tecniche tra cui le autoistruzioni verbali, il problem solving e lo stress inoculation training (Barkley 1990). Queste forme dintervento sono state sviluppate tenendo conto dellinterpretazione del disturbo da decit di attenzione/iperattivit`, a come disturbo dei processi di autoregolazione cognitiva, comportamentale ed emotiva. Sono incentrate, infatti, sullinsegnamento di modalit` di a

autoregolazione (Barkley 1997; Cornoldi et al. 1998). Luso di autoistruzioni verbali e linsegnamento dellautomonitoraggio si sono rivelati particolarmente ecaci nellincrementare le abilit` di autoregolazione a decitarie in questi soggetti (Kirby e Greamly 1989).

4.2 I trattamenti psicologici

135

La procedura delle autoistruzioni verbali richiede al bambino di acquisire un dialogo interno che lo guidi nella soluzione delle situazioni problematiche. Questa tecnica si basa sulle teorizzazioni di Luria (1966) e Vygotsky (1962), che hanno messo in luce limportanza del dialogo interno nello sviluppo dellautoregolazione e dellautocontrollo, ed ` stata utilizzata nel e trattamento dellADHD in linea con la rilevazione di decit in questa area di funzionamento. Un esempio di training di autoistruzione verbale ` quello e proposto da Kirby e Greamly (1989). Esso comprendeva le seguenti fasi: scelta del compito, modelling cognitivo, guida esterna esplicita, autoistruzioni esplicite, modelling di autoistruzioni esplicite, pratica dellautoistruzione esplicita ridotta, modelling di autoistruzioni implicite (interne), pratica dellautoistruzione implicita. Gli autori raccomandano lutilizzo di rinforzi frequenti per mantenere alta la motivazione del bambino. Kendall e Braswell (1993) raccomandano di integrare il programma di autoistruzione con lapproccio al problem solving, luso di contingenze comportamentali, la tecnica del modellamento, esercizi di role playing e educazione aettiva, per un intervento sulle componenti cognitive ed interpersonali del disturbo. Le tecniche di autoistruzione verbale sono state utilizzate per migliorare le capacit` interpersonali del bambino. Polirstok (1995) ha proposto, su a questo modello, lintervento razional-emotivo. Esso si basa su tecniche

cognitivo-comportamentali volte ad aumentare le conoscenze metacognitive e le capacit` di autoregolazione emotiva (attraverso autoistruzione verbale). a Lo stress inoculation training fa parte di questo gruppo di tecniche. Esso consiste nellindurre il soggetto ad autosservare il proprio vissuto e le proprie emozioni, soprattutto in coincidenza di situazioni stressanti e fortemente emotigene. Successivamente, il paziente aiuta a generare un men` di risposte u alternative adeguate al contesto ed in grado di sostituire gli atteggiamenti

4.2 I trattamenti psicologici

136

impulsivi ed aggressivi. Lapplicazione delle metodologie di intervento sopradescritte, con bambini aggressivi, impulsivi e iperattivi, ha mostrato eetti positivi sullimpulsivit` a a livello cognitivo, sui comportamenti sociali e sulla messa in atto di strategie di gestione di comportamenti dicili. Tuttavia, i risultati sono, nel complesso, poco chiari, quando queste tecniche non sono impiegate allinterno di un progetto di trattamento che coinvolga genitori ed insegnanti (Cornoldi et al. 1996). Abiko e Hecthman (1996) osservano che la durata di questo tipo di interventi, basati su training focalizzati su aspetti specici, ` troppo breve per e consentire al ragazzo di acquisire una suciente padronanza delle abilit` che a vengono insegnate; inoltre, non ci sono le condizioni per rendere pi` ecologico u il setting del trattamento e ci` impedisce di generalizzare gli apprendimenti; o in aggiunta, i bambini molto piccoli traggono scarso vantaggio da questo tipo di trattamento a causa delle limitate abilit` linguistiche. a Kendall e Braswell (1993) ritengono che vi sia un miglioramento signicativo nelle capacit` di autocontrollo quando il trattamento include anche un a automonitoraggio ed unautovalutazione. Cornoldi e collaboratori (1996) hanno sperimentato un programma cognitivocomportamentale volto al miglioramento delle abilit` di autoregolazione a attraverso linsegnamento al bambino di tecniche di autoistruzione verbale, autovalutazione, automonitoraggio e strategie di problem solving. Il

programma ha dato risultati soddisfacenti per quanto riguarda lapplicazione di strategie cognitive ed il controllo dellattenzione, tuttavia, i punteggi ottenuti nelle scale di valutazione di insegnati e genitori, prima e dopo lintervento, indicano che questo tipo di trattamento ha avuto pochi eetti sulle dimensioni di iperattivit` ed impulsivit`. a a Le tecniche cognitivo-comportamentali, applicate al decit di abilit` sociali a

4.2 I trattamenti psicologici

137

tipico di questi soggetti, sono caratterizzate dallapplicazione delle strategie comportamentali di autocontrollo e problem solving, utilizzate per intervenire sugli aspetti cognitivi del disturbo (Kirby e Greamly 1989). I decit nelle abilit` sociali di soggetti con ADHD sono gi` stati descritti nel corso di a a questo lavoro. Ricordiamo qui soltanto che bambini ed adolescenti con

ADHD hanno problemi nella relazione con i pari e con gli adulti e decit nel tenere unadeguata condotta sociale tali, da motivare diversi autori a denirli come soggetti con handicap sociale. Lipotesi eziopatogenica pi` recente u denisce le manifestazioni del disturbo in conformit` a specici correlati a neurobiologici. Lopportunit` di implementare programmi di intervento sulle a abilit` sociali trae giusticazione dallimportanza delle variazioni individuali a e dellapprendimento sociale (Cantwell 1996). Alla luce delle conoscenze sulle modalit` relazionali di questi soggetti, diversi a approcci terapeutici sono stati messi a punto nel tentativo di incrementare le loro abilit` e conoscenze relazionali. a Lapplicazione di training delle

abilit` sociali nella popolazione di bambini con ADHD, ` stato incoraggiato a e dai risultati ottenuti con bambini con problemi comportamentali come aggressivit` ed isolamento sociale (Kadzin et al. 1992). Laccettazione di a questo tipo di intervento nel trattamento delle dicolt` sociali di bambini a con ADHD, tuttavia, ` limitata dalla scarsit` di studi controllati (Pner et e a al. 1997). Questi programmi si basano su tecniche cognitivo-comportamentali volte a fornire al bambino adeguate conoscenze sociali e ad eliminare una serie di comportamenti disadattivi. Gli studi sullargomento confermano, ancora una volta, la necessit` di un coinvolgimento di genitori ed insegnanti. Pner a et al. (1997) hanno mostrato che questo tipo dintervento non produceva cambiamenti generalizzati a contesti naturali, se non quando vi era la partecipazione dei genitori. Questi ultimi svolgono un ruolo fondamentale

4.3 Lapproccio multimodale

138

nella generalizzazione del trattamento in contesti naturali, garantendo il monitoraggio delle interazioni con i pari e fornendo rinforzi positivi a comportamenti sociali adeguati in contesti naturali.

4.3

Lapproccio multimodale

La terapia per il disturbo da decit di attenzione/iperattivit`, deve basarsi a su un approccio multimodale che combini interventi psicosociali con terapie mediche e che coinvolga, oltre al bambino, insegnanti e genitori (Taylor et al. 1998). Diversi studi, pi` e meno recenti, documentano la maggior ecacia u di un intervento cos` pianicato, rispetto ad interventi che comprendono un unico trattamento centrato sul bambino (Cantwell 1996). Le linee guida internazionali indicano che genitori, insegnanti e bambino devono sempre essere coinvolti nella denizione di un programma terapeutico, individualizzato sulla base dei sintomi pi` severi e dei punti di forza u identicabili nel bambino (NICE 2000). Dulcam M. (1998), nei parametri per la diagnosi ed il trattamento dellADHD, aerma che i sintomi cardine di impulsivit`, iperattivit` e disattenzione devono essere curati tramite terapia a a farmacologia e che gli aspetti secondari del disturbo devono essere arontati tramite interventi psicosociali, ambientali e psicoeducativi, centrati sulla famiglia, sulla scuola e sullindividuo che presenta il disturbo. Taylor ed altri professionisti europei (1998), nelle linee guida cliniche per la diagnosi ed il trattamento della sindrome ipercinetica, indicano che gli operatori devono provvedere a: fornire al bambino, alla famiglia ed alla comunit` informazioni scientiche e cliniche sulla natura del disturbo; a sviluppare adeguate strategie terapeutiche, aggiornandole periodicamente, in accordo con lo sviluppo del bambino o delladolescente; vericare ed aggiornare le conoscenze della famiglia sul disturbo e sulle strategie educative

4.3 Lapproccio multimodale

139

pi` adeguate; assicurare il coordinamento delle strutture sanitarie scolastiche u e ricreative coinvolte nella vita quotidiana di questi individui e delle loro famiglie. Lintervento deve essere volto a migliorare il funzionamento globale dellindividuo in tutti i suoi contesti di vita. In letteratura sono state discusse e dibattute diverse modalit` di trattamento. a Dopo diversi studi che confermavano lecacia della terapia farmacologica, in particolare con il metilfenidato, e linecacia delle sole misure psicoeducazionali (training cognitivo-comportamentali), la parola denitiva sul trattamento ` stata posta dal NIMH Collaborative Multisite Multimodal e Treatment Study of Children With Attention-Decit/Hyperactivity Disorder (MTA) (1999). Lo studio MTA rappresenta la pi` vasta ricerca sul trattamento della u psicopatologia infantile (Barkley 2000). Si tratta di uno studio sperimentale, randomizzato e controllato, condotto da sei indipendenti gruppi di ricerca coordinati dal National Institute of Mental Health. I partecipanti, 579

bambini con ADHD di et` compresa tra i 7 ed i 9 anni, provenienti da a sei dierenti stati degli USA e del Canada, sono stati assegnati casualmente a quattro condizioni sperimentali, trattamento farmacologico, trattamento psicosociale, trattamento multimodale e controllo, per un periodo di quattordici mesi. Lo studio ha consentito di stabilire i seguenti punti: 1. Una pianicazione dellintervento che comprenda sia il trattamento

farmacologico sia il trattamento comportamentale ha unecacia maggiore di quella di entrambi i trattamenti adottati singolarmente (Pelham et al. 2000). 2. Le condizioni di comorbidit` rappresentano variabili determinanti per a lesito e per lecacia di ogni forma di terapia (Jensen et al.1999). 3. I genitori del soggetto con ADHD devono costituire parte integrante della pianicazione del trattamento (Hoza et al. 2000).

4.3 Lapproccio multimodale

140

4. Qualsiasi forma di terapia psicologica, per indurre miglioramenti nel bambino, deve servirsi di tre forme di generalizzazione: attraverso i contesti, attraverso i domini sintomatologici e nel tempo (Wells et al. 2000). Nellambito di questo studio una parte del campione fu sottoposto ad un tipo di intervento chiamato psicosociale, costituito da una serie di training per il bambino, gli insegnanti ed i genitori. Il percorso di formazione dei genitori era costituito da ventisette incontri di gruppo in cui erano insegnate tecniche di gestione del comportamento del bambino e strategie per il controllo dello stress del genitore, per linsegnamento di abilit` sociali al glio e per il miglioramento del a comportamento di questultimo. Lintervento a scuola era strutturato in due parti: la consulenza agli

insegnanti e lapplicazione di tecniche comportamentali tramite operatori para-professionali. Genitori ed insegnanti erano sottoposti ad interventi

di consulenza sistematica ed essi, a loro volta, applicavano, con il bambino, le tecniche di gestione comportamentale apprese durante i corsi di formazione. La terapia comportamentale era caratterizzata da Diretta gestione delle contingenze, consistente in programmi di intervento che operavano direttamente con il bambino, con il quale si lavorava, attraverso procedure di rinforzo e punizione, per ridurre i comportamenti negativi ed aumentare quelli positivi. Il confronto tra i soggetti che partecipavano a questo progetto di intervento, rispetto a quelli sottoposti alle altre condizioni sperimentali (terapia farmacologica, intervento psicosociale, placebo), indicano chiaramente la maggiore ecacia del trattamento combinato rispetto sia al trattamento farmacologico che allintervento psicosociale adottati singolarmente. Il trattamento farmacologico ` ecace nel ridurre i sintomi di impulsivit` e a disattenzione ed iperattivit`, ma produce conseguenze scarse o nulle sulle a

4.3 Lapproccio multimodale

141

abilit` relazionali e sulla riuscita scolastica, nonch scarsi eetti a lungo a e termine, quando non inserito in programmi di trattamento che coinvolgano terapie psicologiche per la gestione di questi aspetti (Pelham et al. 2000). Lintervento psicosociale ` risultato ecace soprattutto nel migliorare le e abilit` sociali e scolastiche dei soggetti e per il mantenimento dei risultati. a Wells e collaboratori (2000) ritengono che le tre forme di generalizzazione dei risultati, attraverso i contesti, i domini sintomatologici, e nel tempo, rappresentino fattori critici per lecacia clinica di ogni programma di intervento. Pelham et al. (1998) indicano lutilit`, supportata da dati empirici, della a terapia comportamentale clinica, cio` di un trattamento che coinvolga gli e agenti adulti dellambiente naturale del bambino con ADHD, per stabilire e mantenere lintervento comportamentale a casa e a scuola. Hoza et al. (2000) aermano che il trattamento cognitivo-comportamentale, quando centrato solo sul bambino, non manifesta la sua ecacia in molti campi di funzionamento. La natura eterogenea dellADHD e la presenza di problemi associati, che si distribuiscono in modo diverso nella popolazione, giustica la necessit` di un intervento che non sia solo individualizzato, a ma che coinvolga pi` aree di funzionamento. La terapia farmacologia, ad u esempio, ` ecace nel diminuire i sintomi primari, ma, in assenza di altre e forme dintervento, ` inecace nellarontare problemi tipici del disturbo e quali problemi relazionali, scolastici e disturbi emotivi. Inoltre, anche in questo caso, ` fondamentale che genitori ed insegnanti collaborino sia nella e somministrazione sia nel monitoraggio. Lo studio MTA ha chiaramente dimostrato la superiorit` dellintervento a multimodale e la necessit` di interventi individualizzati in base alle diverse a forme di comorbidit` (Jensen et al. 1997). Nello studio, le variabili familiari, a sociali e demograche sono state indagate in quanto predittori della riuscita

4.4 Lambiente familiare: caratteristiche e forme di intervento 142

del trattamento. I risultati indicano chiaramente che lintervento ha eetto solo considerando il bambino in tutti i suoi contesti di vita e che, pertanto, deve essere un intervento multimodale. Conners et al. (2001) hanno rilevato, in unindagine post-hoc sui risultati del trattamento multimodale, che questo tipo di intervento non ` superiore e alla sola terapia farmacologica o comportamentale nellecacia a breve termine sui sintomi primari. Esso per` si ` dimostrato signicativamente pi` o e u ecace rispetto alle variabili di persistenza e generalizzazione dei risultati a lungo termine, nonch in presenza di condizioni di comorbidit` e di aspetti e a secondari quali il decit nelle abilit` sociali. a

4.4

Lambiente familiare: caratteristiche e forme di intervento

Il disturbo da decit di attenzione/iperattivit` ` oggi concettualizzato a e come un disordine di origine neurobiologica ed almeno in parte ereditario. Tuttavia, il contesto sociale in cui esso si manifesta ` estremamente e importante per la severit`, la persistenza, e la comorbidit` della sindrome. a a La famiglia del bambino con ADHD ` spesso disorganizzata e le dicolt` e a relazionali tra i suoi membri costituiscono una caratteristica costantemente associata al disturbo (Jonston e Freeman 1997). Le caratteristiche comportamentali dellADHD implicano, secondariamente, che le relazioni di questi soggetti con genitori, pari ed insegnanti, siano spesso conittuali, ci` conduce ad ostilit`, riuto, e punizioni frequenti verso di loro o a (Walen 1990). Ricerche sulla relazione madre-bambino con ADHD hanno mostrato che questi soggetti sono pi` negativi, meno abili ad iniziare e sostenere u

4.4 Lambiente familiare: caratteristiche e forme di intervento 143

linterazione, spesso danno risposte non conformi allattivit` in corso e non a seguono le istruzioni, essi, inoltre, richiedono molta pi` assistenza. Le madri u di questi bambini sono meno graticate e pi` direttive nellinterazione con i u gli, danno molta pi` assistenza sica, esprimono maggiore disapprovazione u e sono meno responsive alle comunicazioni positive o neutre dei loro bambini (Barkley 1990). E dicile stabilire quale sia la direzione delle dicolt` relazionali ed i a risultati in merito non sono chiari. Alcuni autori hanno ipotizzato che, poich le caratteristiche dellinterazione e madre-bambino con ADHD si riscontrano anche con i pari e con gli insegnanti, esse siano attribuibili al bambino. La conferma di tale ipotesi viene dai dati sulla terapia farmacologia; ` stato dimostrato, infatti, che essa e comporta un signicativo declino nel controllo e negativit` materna (Barkley a et al. 1985). Altri sostengono che il grado di conittualit` nella relazione con la madre ` a e mediato dalla compresenza di sintomi del disturbo oppositivo provocatorio e che questultimo contribuisce, molto pi` del solo ADHD, alla conittualit` e u a allo stress genitoriale (Stormshak et al. 2000). La maggior parte delle ricerche si ` occupata della relazione tra il soggetto e ADHD e la madre. I dati disponibili sulla relazione con i padri indicano che questi bambini sono meno aggressivi e pi` collaborativi nellinterazione con u loro piuttosto che con la madre, tuttavia, anche in tale contesto sono presenti maggiore controllo e direttivit` genitoriale rispetto ai soggetti normali e, a quando si passa da situazioni di gioco libero a situazioni in cui vi ` un compito e da completare, aumentano i comportamenti negativi e fuori dal compito del bambino (Tallmage e Barkley 1983). Le ricerche considerate nora si riferiscono a bambini in et` scolare, pochi a studi su questo tema hanno, infatti, preso in considerazione campioni di

4.4 Lambiente familiare: caratteristiche e forme di intervento 144

adolescenti. Le madri di adolescenti con ADHD riportano maggiore insoddisfazione coniugale, stress derivante dalla gestione dei gli e disadattamento psicologico. I dati disponibili suggeriscono che il livello materno di

ostilit`, depressione e discordia coniugale contribuiscono alla conittualit` a a manifestata nella relazione con i gli adolescenti con una diagnosi infantile di ADHD, al di l` della presenza di sintomi oppositivi in questi ultimi a (Barkley et al.1992). I padri di adolescenti con ADHD, specialmente di quelli che presentano anche un disturbo oppositivo provocatorio, mostrano, con maggiore frequenza rispetto ai controlli, insoddisfazione coniugale, ansia e depressione, ma non vi sono dierenze nellostilt`. Tali manifestazioni a appaiono mediate dalla compresenza di disturbi della condotta nel glio (Johnston et al. 1996). Edward et al. (2001) hanno recentemente dimostrato che genitori ed

adolescenti con ADHD e disturbo oppositivo provocatorio sperimentano maggiore aggressivit` e minore comunicazione durante le interazioni, siano a esse neutre che conittuali. Madri e padri di questi soggetti ritenevano di essere pi` arrabbiati, interagire molto pi` aggressivamente e comunicare u u meno rispetto ai controlli. Gli adolescenti ADHD mostravano pi` rabbia e u tattiche interattive aggressive, quando interagivano con la madre piuttosto che con il padre, ma in ogni caso laggressivit` era signicativamente a superiore rispetto al gruppo di controllo. Nel gruppo di controllo

le interazioni conittuali diminuivano quando erano presenti entrambi i genitori, mentre ci` non accadeva per i soggetti con ADHD. I risultati della o ricerca sono coerenti con altri dati presenti in letteratura. Buhrmester et al. (1992), ad esempio, hanno mostrato lo stesso eetto ed hanno ipotizzato che ci` fosse conseguenza del fatto che, spesso, le madri chiedevano soccorso o al padre nel fronteggiare il comportamento ostile del glio, includendolo

4.4 Lambiente familiare: caratteristiche e forme di intervento 145

nellinterazione conittuale. Smith et al. (1999), in base a dati rilevati su un piccolo campione,

hanno ipotizzato che la conittualit` caratterizzante la relazione tra madri a e bambini con ADHD possa essere presente anche nel rapporto con gli altri gli ed inuire sul funzionamento relazionale di questi ultimi, anche al di fuori della famiglia. Ci` pu` costituire una spiegazione della presenza di o o psicopatologie nei fratelli o sorelle. I fratelli e/o sorelle di soggetti ADHD sono deniti, in base ai risultati di studi familiari, individui ad alto rischio per lo stesso disturbo, disturbi dellapprendimento, decit nel funzionamento intellettivo, disturbo della condotta e dellumore (Faraone e Biederman 1994). Faraone et al. (1996), in uno studio di follow-up, hanno trovato che

i fratelli di bambini ADHD mostravano un rischio maggiore rispetto ai controlli di sviluppare depressione, ansia, disturbo da comportamento dirompente, disturbo bipolare. Questo gruppo aveva scarse prestazioni

nei test di apprendimento e sperimentava spesso fallimento scolastico, pur avendo capacit` intellettive nella norma. Dierenze signicative nel dominio a psicosociale, distinguevano questo gruppo, denito ad alto rischio, dai controlli. In particolare, i soggetti appartenenti a questo gruppo, mostravano problemi relazionali a casa e a scuola, sia con i pari che con i familiari. La comorbidit` con disturbi del comportamento dirompente ` associata a e alla conittualit` nella relazione familiare, un forte predittore del rischio a di sviluppare criminalit`, tossicodipendenza, e comportamenti antisociali a in et` adulta (Manuzza et al. 1998). La presenza di discordie coniugali a e disfunzionalit` nella relazione familiare, rilevata in diverse ricerche a sullADHD, ` stata interpretata dal punto di vista della teoria della e coercizione familiare nellaggressivit` sociale dei bambini. Secondo questa a teoria, i pattern dinterazione ostile caratterizzano le modalit` relazionali a

4.4 Lambiente familiare: caratteristiche e forme di intervento 146

dei membri delle famiglie con bambini aggressivi (Petterson et al. 1992). Interazioni familiari negative sono associate a disfunzioni in altri domini. Anderson (1994), ad esempio, ha dimostrato che una responsivit` materna a negativa predice il non rispetto di regole ed istruzioni a scuola. Dornbush (1993) riporta gli stessi risultati nel caso in cui il comportamento dei genitori verso i gli con ADHD sia particolarmente severo. In breve, ricordiamo che sia gli studi sulla comorbidit`, sia la ricerca sugli esiti a dellADHD hanno individuato nel contesto familiare un predittore altamente signicativo di rischio psicopatologico. Tenendo conto di ci`, la ricerca si o ` indirizzata verso lindividuazione delle variabili in grado di spiegare le e caratteristiche di questi nuclei familiari. La ricerca sulleziopatogenesi del disturbo da decit di attenzione/ iperattivit` ha messo in luce un aspetto peculiare di questo gruppo. a I

familiari di soggetti con ADHD non solo hanno con pi` frequenza lo stesso u disturbo, ma spesso hanno altri disturbi psichiatrici (Biederman et al. 1992; Faraone et al. 1995; Scachar e Tannock 1995). Da molto tempo in letteratura ` stata individuata la presenza, in questo e gruppo, di disturbi psichiatrici ed alti livelli di stress (Barkley 1982). Barkley et al. (1990) hanno evidenziato che i genitori di bambini con ADHD presentavano nel 54% dei casi (rispetto al 15% del gruppo di controllo) divorzi e separazioni, nel 25-28% mostravano comportamento antisociale e disturbo della condotta, nel 14-25% alcolismo o in ogni caso un consumo di alcool pi` u elevato rispetto al gruppo di controllo, inne il 10-27% manifestava disturbi dellumore. I genitori di bambini ADHD, soprattutto le madri, sperimentano il proprio ruolo con grande stress, specie quando i gli sono adolescenti (Mash e Johnson 1983). Le ricerche che hanno indagato sulle caratteristiche materne hanno rilevato scarsa autostima, marcata incidenza di depressione, isolamento

4.4 Lambiente familiare: caratteristiche e forme di intervento 147

sociale e forti sensi di colpa (Fischer 1990). La natura dellADHD ` tale per cui sono maggiori le cure richieste ai e genitori, durante linfanzia, ladolescenza e spesso anche nellet` adulta. E a stato suggerito che questo possa contribuire ad una distruzione del normale processo genitoriale e ad avere un impatto negativo sulle relazioni familiari (Anastopoulus et al. 1993). I genitori del bambino con disturbo da decit di attenzione/iperattivit` a possono sperimentare un tale grado di frustrazione e fallimento, nella gestione della situazione, da determinare un quadro specico denibile come learned helpsness (Seligman e Ptersen 1986). Secondo questo modello, la depressione negli adulti e nei bambini origina nella tendenza a ritenersi responsabili degli eventi esistenziali negativi e nella percezione di s come e incapace di partecipare ad eventi potenzialmente positivi, caratterizzata da un sentimento di rinuncia ed ineluttabilit` e dal sentimento, acquisito a attraverso lesperienza, dellimpossibilit` di poter modicare la situazione. a Questa condizione pu` essere denita depressiva e rappresenta uno dei o possibili risvolti dellevoluzione delle relazioni familiari del bambino ADHD (Schacar 1991, Romani e Speranza 1994). La teoria dellimpotenza appresa ipotizza che questo stile disadattivo, cos` come gli stessi sintomi depressivi, possa venire appreso allinterno delle relazioni familiari, innescando un circolo vizioso in grado di spiegare il meccanismo intrapsichico della depressione con un meccanismo interpersonale. Data la frequente comorbidit` tra ADHD e depressione e lalta frequenza a di depressione materna in questi nuclei familiari, un gruppo di ricerche si ` e interessato allanalisi delle caratteristiche relazionali di queste famiglie al ne di individuare i meccanismi patogenici di questa condizione. La qualit` della relazione familiare risulta dirompente nella concretizzazione a di problemi sociali ed emotivi per questi bambini, di converso, la relazione

4.4 Lambiente familiare: caratteristiche e forme di intervento 148

con essi pu` dare adito, nei genitori, a sentimenti di frustrazione e fallimento. o La pervasivit` e la cronicit` delle manifestazioni dellADHD comporta, per a a molti genitori, unestrema dicolt` e stress nella gestione dei gli. a Sulla scorta di quanto sopraesposto diversi studi hanno indagato il ruolo di variabili demograche, caratteristiche comportamentali del bambino e cognizioni dei genitori nel predire stress psicologico in questi ultimi. I dati di ricerca suggeriscono che le caratteristiche comportamentali del soggetto con ADHD costituiscono il fattore fondamentale dello stress psicologico nei genitori, per esempio, esso ` stato associato allaumento dei e problemi comportamentali del glio (Fischer 1990; Anastopolus). Barkley e Befera (1985) aermano che vi ` una relazione diretta tra la severit` dei e a problemi comportamentali del bambino ADHD e la risposta emozionale dei genitori. Questi ultimi vedono se stessi meno capaci e traggono minore soddisfazione dal rapporto con i gli. Alcuni autori ritengono che le cognizioni dei genitori circa le cause del comportamento del glio costituiscano un fattore importante nel mediare le caratteristiche relazionali negative ed i sentimenti di scarsa auto-ecacia, frustrazione e bassa autostima rilevati in queste famiglie. Joiner e Wagner (1996), in base ad una revisione degli studi sullargomento, aermano che lattribuzione dei decit del glio al bambino stesso, era correlata a una minore soddisfazione nei genitori, minore adattamento nel bambino ed esiti pi` negativi per entrambi. Goldstein e Goldstein (1992) u aermano che, quando i genitori ritengono che i problemi comportamentali del bambino siano attribuibili ad egli stesso e non ad un decit o incompetenza, si vericano relazioni ed interazioni pi` negative. Gli autori u suggeriscono che, se i genitori comprendono lorigine del problema, essi saranno pi` motivati, meno arrabbiati e frustrati. Barkley (1990) ritiene u che lo stesso fattore sia allorigine della scarsa tolleranza verso il glio con

4.4 Lambiente familiare: caratteristiche e forme di intervento 149

ADHD da parte dei genitori, oltre ad una scarsa percezione delle proprie capacit` ed un aumento di stress psicologico. a Le dicolt` nelle interazioni familiari costituiscono una caratteristica di a questo gruppo. Johnston e Freeman (1997) aermano che le cognizioni dei genitori costituiscono un fattore importante nel modulare la conittualit` a nelle interazioni con glio, bambino e adolescente con ADHD. Il modo in cui i genitori interpretano il comportamento del glio inuenza la loro risposta a questi comportamenti ed ` importante nella denizione di questi come e sintomi problematici. Le conoscenze sulleziologia del disturbo inuenzano similmente il loro atteggiamento verso i gli ed hanno una grossa inuenza sullaccettazione dellintervento. Gli autori ritengono che dierenze nell attribuzione delle cause delle dicolt` del soggetto con ADHD siano correlate a alla presenza di dicolt` nella relazione familiare. Ticket et al. (1996) hanno a mostrato che, quando le madri di questi soggetti attribuivano i problemi del glio alla sua intenzionalit`, la reazione dei genitori era pi` negativa. a u Unaltra caratteristica rilevata dalla letteratura ` lalto livello di stress e psicologico riportato dai genitori di soggetti con ADHD. Harrison e Sofrono (2002) hanno esaminato, in un gruppo di 100 madri, il ruolo di fattori demograci, del comportamento del bambino e delle caratteristiche genitoriali nel determinare interazioni negative, stress e depressione, nelle famiglie di bambini ADHD. I risultati di ricerca suggeriscono che la depressione materna ` correlata e allo stress psicologico derivante dalla gestione di questi bambini e che esso ` riconducibile, per la maggior parte, alle attribuzioni, alle cause del e comportamento ed alla severit` dello stesso. a Gli autori, inoltre, hanno

trovato che una bassa percezione della propria ecacia nel modulare il comportamento del bambino, ` relata, nel campione, ad alti livelli di stress e e depressione. Essi concludono aermando che la depressione materna, in

4.4 Lambiente familiare: caratteristiche e forme di intervento 150

questi casi, pu` essere spiegata tramite la teoria dellimpotenza appresa o (learned helpessness). Murphy e Barkley (1996), in linea con tali ipotesi, aermano che sentimenti di depressione e scarsa autoecacia sono associati al tentativo dei genitori di controllare il comportamento del glio che, nel caso di soggetti con ADHD, non ` attribuibile al controllo volontario. e I genitori di questi

bambini mostravano, con frequenza signicativamente maggiore, dicolt` a nel funzionamento sociale e psicologico. Le caratteristiche relazionali e le problematiche presenti in queste famiglie sono state attribuite prevalentemente alle dicolt` derivanti dalla gestione a del bambino ADHD. Tuttavia, diversi studi aermano che le caratteristiche nei genitori biologici di questi bambini possano essere mediate dalla presenza dello stesso disturbo o da forme residuali di questo (Deutsch et al. 1982). Data la componente genetica della sindrome e la sua ereditariet`, non ` a e dicile ipotizzare che la presenza di disturbi della condotta, alcolismo, disturbi dellumore e disturbi dansia nei genitori, costituiscano esiti negativi o cicatrici di una storia di ADHD infantile (Murphy e Barkley 1996). Studi condotti su gli di alcolisti hanno rilevato lalta frequenza di ADHD tra questi ultimi, riaermando lipotesi genetica come spiegazione di tali manifestazioni (Wenberg 1997). Ricerche recenti aermano che alla presenza di ADHD nei gli ed allo stress relato ` collegabile un aumento dellassunzione e di alcool e sostanze stupefacenti nei genitori (Biedeman et al. 2000).

La ricerca sulle variabili che inuenzano la relazione familiare ha messo in luce che lintervento multimodale, comprendente una pianicazione che includa anche la famiglia e, quando necessarie, terapie familiari, risulta essere lapproccio pi` ecace (Biederman et al. 2000). u

4.4 Lambiente familiare: caratteristiche e forme di intervento 151

4.4.1

Il parent training e la terapia famigliare

La letteratura sopra descritta ha individuato speciche caratteristiche relazionali nelle famiglie dindividui con disturbo da decit di attenzione/ iperattivit`. La ricerca sullecacia delle diverse terapie ha sottolineato che i a genitori rappresentano un fattore importante nella spiegazione della varianza degli eetti del trattamento (Hoza et al. 2000; Hinshaw et al. 2000). In questa ottica, un ruolo fondamentale, non meno importante delle cure farmacologiche e comportamentali, ` assunto proprio dallimpegno dei e genitori nellaiutare il ragazzo ADHD a superare le proprie dicolt`. a Ecco, quindi, limportanza del lavoro con i genitori, il parent training, per favorire la comprensione dei comportamenti del bambino, fornire strategie per la loro gestione e modicazione, migliorare la qualit` delle interazioni a allinterno della famiglia e con il contesto sociale (Conferenza Nazionale di Consenso, Cagliari 2003). Tenendo conto dei risultati di ricerca, i parent training sono stati proposti quale indispensabile complemento allinterno di una pianicazione dellintervento che riguardi il bambino nella sua globalit` e che sia mirato al a suo miglioramento in tutti i contesti di vita. Wells et al. (2000), ad esempio, hanno messo in luce come stress e cognizioni dei genitori siano legati, non solo alla relazione con il glio, a locus of controll esterno, alla scarsa percezione della propria ecacia ed alla convinzione di non poter modicare i comportamenti del glio, ma anche e soprattutto allesito del trattamento, rilevando come il parent training sia un punto fondamentale nella pianicazione del trattamento degli individui con ADHD. Dati sperimentali suggeriscono che una scarsa conoscenza del problema pu` o generare attribuzioni ed interpretazioni negative del comportamento del bambino ed essere causa di una scarsa percezione della propria ecacia

4.4 Lambiente familiare: caratteristiche e forme di intervento 152

nelleducazione del glio oltre che di una bassa autostima, in particolar modo per quanto riguarda le madri. La consulenza costituisce il passo fondamentale per tentare di incidere sulla relazione disfunzionale tra genitori e bambino con ADHD. Ricordiamo che la letteratura individua, nelle credenze dei genitori circa le cause del comportamento del glio, un fattore in grado di incidere sullo stress psicologico, la percezione di s come genitore e la conittualit` nelle e a interazioni. La letteratura ha inoltre evidenziato come lo stress genitoriale derivi, in gran parte, dalle dicolt` di gestione comportamentale del glio. I parent training a di tipo cognitivo comportamentale, in genere, arontano questo punto attraverso linsegnamento di tecniche comportamentali che, aumentando le capacit` di gestione nei genitori, generano eetti positivi sui sentimenti di a scarsa autoecacia che sono stati attribuiti a questo gruppo. Hoza et al. (2000) hanno dimostrato limportanza del parent training negli esiti del trattamento multimodale di 14 mesi (MTA). Essi sostengono che la collaborazione dei genitori ` indispensabile per diversi motivi. Anzitutto e sono loro i responsabili delladerenza al trattamento (let` dei soggetti ` di a e 7-10 anni). In secondo luogo, le cognizioni dei genitori sul disturbo spiegano una grossa parte di varianza circa gli esiti del trattamento. I parent training sono strutturati tenendo conto delle caratteristiche sopra ricordate e la loro utilit` ` dimostrata rispetto allimportanza che esse a e hanno per il bambino. Tra le varie modalit` di parent training, quelle pi` a u comunemente utilizzate per lADHD prevedono linsegnamento di tecniche di gestione comportamentale, nellintento di eliminare modalit` negative o a inecaci di gestione ed educazione del glio e di aumentare, di conseguenza, lautostima ed il senso di ecacia dei genitori (Hinshaw et al. 2000). Lorigine dei parent training, sviluppati in maniera sistematica, ` da far e

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risalire al lavoro di Hanf (1969), il quale era interessato alla modicazione dei comportamenti oppositivi, devianti e aggressivi dei ragazzi, ricorrendo alla mediazione ed allintervento dei loro stessi genitori. Lintervento terapeutico proposto dallautore ` articolato in due stadi: nel primo stadio sinsegna e ai genitori a prestare adeguate attenzioni al glio quando questi manifesta autocontrollo o comportamenti positivi, ignorando, al tempo stesso, i comportamenti lievemente disturbanti; nel secondo stadio sintroduce luso del time out, una tecnica punitiva per ridurre i comportamenti impulsivi. Questo modello ha ispirato altri autori, soprattutto Barkley (1987), ad elaborare cicli di incontri per genitori che hanno assunto lattuale veste di parent training. Uno dei pi` diusi parent training ` stato proposto da u e Barkley (1987), inizialmente per bambini con comportamenti distruttivi ed in seguito sperimentato con i genitori di bambini iperattivi. Il training proposto dallautore si articola in diversi incontri volti a conseguire una serie di obiettivi. Dopo una prima fase, volta a fornire informazioni sul disturbo e sul parent training, c` una seconda fase in cui vengono esplicitate e le modalit` di interazione genitore glio e spiegate le tecniche di gestione a comportamentale del glio. Successivamente, il genitore viene addestrato a non utilizzare un comportamento direttivo con il glio e ad introdurre a casa tecniche di rinforzo tipo Token Economy. Una volta valutata la capacit` dei genitori di adottare tali modalit` di gestione comportamentale, a a viene proposto di applicarle nella gestione del glio al di fuori dellambiente domestico. Barkley (1990) aerma che questo tipo di intervento ha mostrato eetti positivi ed un miglioramento nel comportamento del bambino. Tuttavia, questo tipo di conduzione del parent training, limitato allinsegnamento di alcune tecniche comportamentali, ` stato criticato da diversi autori per e lassenza di miglioramenti nel rendimento cognitivo del bambino e la scarsa

4.4 Lambiente familiare: caratteristiche e forme di intervento 154

generalizzazione dei risultati. Kendall e Braswell (1993) ritengono necessario, negli incontri con i genitori, anzitutto che questi ne comprendano gli scopi ed acquisiscano aspettative adeguate rispetto ai risultati che possono essere raggiunti, successivamente, discutere la pianicazione del trattamento, fornendo informazioni circa le dicolt` di quel determinato bambino e sui trattamenti disponibili. a In

seguito, il training si avvale di tecniche comportamentali, tra cui il rinforzo, il costo della risposta ed il non prestare attenzione ai comportamenti lievemente negativi. Viene posto laccento sullimportanza di dare istruzioni chiare e precise e sullutilit` di applicare, in modo coerente e sistematico, determinate a conseguenze positive e negative ai comportamenti del glio. Gli autori

sottolineano limportanza di valutare le attribuzioni dei genitori circa le cause del comportamento del glio e di insegnare tecniche cognitive, fra cui le autoistruzioni verbali e le tecniche di problem solving. Oredi e colleghi (2000) hanno sperimentato un parent training articolato in sei momenti. Prerequisito essenziale per lintervento ` secondo gli autori e la valutazione del bambino e del funzionamento familiare. Essi ritengono essenziale valutare la presenza nei genitori di suciente ducia nella propria ecacia genitoriale, disponibilit` allascolto ed aspettative realistiche rispetto a ai tempi ed allentit` dei trattamenti. Le successive fasi del programma sono a volte allaspetto educativo e di formazione. Quindi, in primo luogo, aiutare i genitori ad individuare una serie di tecniche proposte nel training e gli strumenti pi` idonei ad una corretta gestione cognitiva e comportamentale u del glio nelle diverse situazioni. In secondo luogo, favorire la modicazione del comportamento del genitore nella relazione con il bambino. I primi dati di validazione, condotti su un campione italiano, indicano che esso ha un eetto sensibile sugli aspetti di disattenzione ed iperattivit` valutati da insegnanti e a genitori. Nei genitori c` un aumento della soddisfazione e dellecacia, nelle e

4.4 Lambiente familiare: caratteristiche e forme di intervento 155

madri, in particolare, ` stata notata una diminuzione del senso di ecacia. e Le caratteristiche dei genitori sono fondamentali nella riuscita di questo tipo di intervento. In particolare, la presenza di ADHD nei genitori diminuisce signicativamente lecacia, rendendo evidente la necessit` di un intervento a su di essi come prerequisito essenziale al trattamento del glio (Sonuga-Bake 2000). Pelham e collaboratori (1998), in una revisione degli studi sullecacia dei parent training, ne hanno individuati diversi rigorosamente deniti e con gruppi di controllo. Essi aermano che, sebbene il parent training non

sembri in grado di favorire miglioramenti sui sintomi cardine del disturbo pari a quelli prodotti dalla terapia farmacologica, esso sia per` in grado o di migliorare, in maniera signicativa, il funzionamento globale di bambini ed adolescenti con ADHD. Tale eetto appare correlato allet` dei soggetti. a Mentre, infatti, lecacia in et` prescolare ` signicativa, i risultati in et` a e a scolare sono contrastanti ed in adolescenza non si notano dierenze rispetto al gruppo di controllo. Hinshaw et al. (2000), nellambito dello studio MTA, hanno dimostrato che linsegnamento ai genitori di appropriate tecniche di gestione del comportamento del glio ` fondamentale nel migliorare le abilit` sociali del e a glio ed ha eetti generalizzati al contesto scolastico. Questo tipo di training, inserito allinterno di pi` ampi progetti di intervento, u ha come scopo primario quello di consentire una generalizzazione dei risultati del trattamento sul bambino e migliorare le capacit` genitoriali di gestione del a glio con ADHD. Esso ha eetto sulla disfunzionalit` delle relazioni familiari, a anche se molti autori ritengono che, in alcuni casi, sia pi` utile consigliare ai u genitori una terapia familiare. Hinshaw et al. (2000) suggeriscono che la terapia familiare possa costituire un valido aiuto nei casi di relazioni e situazioni familiari particolarmente

4.4 Lambiente familiare: caratteristiche e forme di intervento 156

disfunzionali. I programmi di terapia familiare hanno lintento di modicare le modalit` a relazionali allinterno di questi gruppi familiari. I dati di ricerca indicano che adolescenti con ADHD sperimentano relazioni familiari molto pi` conittuali u dei loro coetanei. Barkley et al. (1992) hanno vericato sperimentalmente lecacia di tre tipi di terapie familiare nel ridurre la conittualit` intrafamiliare in famiglie a di adolescenti con ADHD. Il primo, consisteva in un training di gestione comportamentale, sperimentato originariamente con bambini (Barkley 1987); venivano insegnate ai genitori tecniche di gestione comportamentale e come gli eetti, che esse producevano sui sintomi del glio, modicavano modalit` a relazionali negative (direttivit`, conittualit`, responsivit` negativa). a a a Il

secondo approccio era costituito dalla terapia familiare strutturale; ricerche precedenti sui bambini indicano che essa rappresenta la pi` ecace u alternativa terapeutica alla farmacoterapia e che produce risultati migliori della terapia psicodinamica. Il terzo approccio consisteva in training per lo sviluppo di strategie di comunicazione e di problem solving. Questo tipo di intervento combina elementi di entrambi i trattamenti sopra descritti: vengono insegnate ai genitori tecniche comportamentali, come problem solving, strategie di comunicazione e gestione delle contingenze; nello stesso tempo vengono utilizzati aspetti del trattamento familiare quali il trattamento sistemico-relazionale. Queste tecniche, inoltre, sono associate ad aspetti della terapia cognitiva, che si focalizza sulla ristrutturazione delle credenze irrazionali. Lecacia delle tre forme di trattamento ` stata e vericata su un gruppo di 64 adolescenti con ADHD (la maggior parte dei quali manifestava anche il disturbo oppositivo provocatorio), con un follow-up dopo tre mesi dalla ne del trattamento. I risultati indicano che tutti e tre gli approcci producono miglioramenti signicativi nella comunicazione genitori-

4.5 Lintervento nella scuola

157

adolescente, numero di conitti, intensit` della rabbia durante le discussioni a a casa e riducono la depressione materna. Tutti e tre gli approcci garantiscono una generalizzazione dei risultati oltre lambiente domestico, in altre parole, gli adolescenti con ADHD mostrano un miglioramento delle abilit` relazionali a anche a scuola. Il mantenimento dei risultati era tuttavia scarso 85%

(confermato anche da altre ricerche). Barkley e colleghi concludono che, pur essendo evidente limportanza della terapia familiare, il trattamento multimodale (farmacologico e psicologico) rimane lunico in grado di produrre eetti beneci a lungo termine. Attualmente la terapia familiare viene proposta come forma di intervento fondamentale nei casi in cui vi sia comorbidit` con i disturbi della condotta a o con altri disturbi psicopatologici, che, come ampiamente dimostrato, hanno forti legami con caratteristiche familiari.

4.5

Lintervento nella scuola

Il contesto scolastico ` certamente uno degli ambiti, oltre a quello e familiare, in cui le dicolt` caratteristiche del bambino iperattivo e a disattento si manifestano in modo pi` evidente. u Questa aermazione ` e

considerata un punto appurato nella letteratura sul disturbo da decit di attenzione/iperattivit`, come testimoniato anche dallampia diusione di a questionari per insegnanti, quale strumento indispensabile nelle procedure diagnostiche. Questi alunni mantengono uno scarso livello di attenzione e, quando cominciano a distrarsi, manifestano comportamenti di disturbo per la gestione della classe. Nelle loro scelte ` evidente una marcata impulsivit` e a che si manifesta non solo nellambito dellapprendimento, ma anche nelle attivit` ricreative (Oredi et al. 1999). a

4.5 Lintervento nella scuola

158

Gli insegnanti della scuola elementare lamentano la scarsa gestibilit` di a questi alunni ed il disagio causato dalla dicolt` di inquadrarli. Nelle loro a valutazioni sono evidenti le caratteristiche principali del disturbo: Appaiono di intelligenza normale, ma le gravi dicolt` di concentrazione impediscono a un normale rendimento scolastico (Cornoldi et al. 2000). Sironi e Frinco (1997) sostengono che, a causa delle sue dicolt`, il bambino a non riesce a seguire il graduale cammino scolastico e non crea i presupposti per gli apprendimenti successivi, ci` porta allistaurarsi di un circolo vizioso o che incrementa le sue dicolt`: non riuscendo a svolgere il compito, il a bambino ` demotivato e non si creano, in lui, le strutture cognitive adeguate, e n gli autorinforzi utili ad un controllo deliberato degli sforzi di attenzione e (auto-ecacia, autoattribuzione). La persistenza e la gravit` dei sintomi del ADHD risentono notevolmente di a variabili ambientali, fra queste latteggiamento degli insegnanti costituisce un buon predittore degli esiti del disturbo in et` adolescenziale (Taylor a et al. 1986). Barkley (1990) aerma, in base ad una ricerca condotta

tramite interviste agli insegnanti, che quando questi non sono a conoscenza dellesistenza di un problema tendono ad attribuire i comportamenti del bambino a difetti di personalit`, carattere, estrazione sociale oppure alla a scarsa capacit` dei genitori di educare il bambino. Quando ci` accade, questi a o individui sono soggetti a maggiori provvedimenti disciplinari, specie nei casi in cui presentano anche problemi di condotta. Le esperienze di fallimento scolastico ed il basso livello educativo conseguito da questi bambini vanno a complicare il quadro psicopatologico. Il fallimento scolastico ` un fattore importante nella spiegazione della bassa autostima e caratteristica di questo gruppo (Bussing et al. 2000). La letteratura

sulla prognosi in et` adulta indica che ci` ` alla base del basso grado di a o e scolarizzazione (solo il 5% arriva alluniversit`) e, conseguentemente, del a

4.5 Lintervento nella scuola

159

basso livello socioeconomico di molti adulti con ADHD (Manuzza et al. 1998). Le constatazioni sopra riportate hanno condotto i clinici ad impegnarsi nel tentativo di elaborare forme di intervento nella scuola. La ricerca sugli eetti della terapie centrate sul bambino (farmacologica, psicologica) ha dimostrato limportanza della collaborazione della scuola nellambito della messa a punto di trattamenti per gli individui con questi disturbi (MTA Cooperative Group 1999). Ancora, secondo quanto emerso recentemente dalla Conferenza Nazionale di Consenso (Cagliari, marzo 2003), il lavoro con gli insegnanti ha lo scopo di favorire unadeguata integrazione scolastica del bambino, di ristrutturare la percezione del contesto scolastico nei suoi confronti e di consentire la messa in atto di strategie educative pi` u adeguate. Nellambito della collaborazione tra scuola e servizi per la gestione del bambino iperattivo, gli interventi di consulenza per gli insegnanti si sono rivelati molto utili e costituiscono linizio di qualsiasi forma di collaborazione. Cornoldi e collaboratori (1996) ritengono che il contatto con la scuola sia indispensabile per ottenere informazioni sul soggetto e che debba essere volto allillustrazione del problema ed allimpostazione di una collaborazione tra scuola e servizi. Negli Stati Uniti sono stati proposti molti programmi di educazione speciale per questi bambini. Le dierenze esistenti fra lorganizzazione scolastica statunitense e quella italiana limitano, per`, lapplicabilit` di tali programmi o a nel nostro paese. Nel panorama italiano ` da sottolineare il manuale pubblicato da Cornoldi e e collaboratori (2000). In esso, gli autori propongono agli insegnanti una serie di indicazioni nella gestione dellalunno con ADHD. Le dicolt` di autoregolazione del comportamento portano il bambino ad a

4.5 Lintervento nella scuola

160

agire in modo disorganizzato.

Pu` essere utile, pertanto, ssare tempi o

di lavoro e riposo, attivit` routinarie, esplicitare le regole della classe ed a organizzare il materiale. Lorganizzazione della classe pu` essere un valido aiuto nella gestione di o questi alunni. Essa deve essere tale da esporre il bambino iperattivo al minor numero di distrazioni possibili e da consentire allinsegnante di controllare il ragazzo durante le attivit` e di fornire continui feedback sullattivit` svolta a a incoraggiando i comportamenti costruttivi con appositi rinforzi. Fornire

continui feedback costituisce un valido supporto al decit di autoregolazione cognitiva e comportamentale del bambino. Barkley (1990) ha dimostrato che la costante presenza di un supervisore provoca un miglioramento delle performance cognitive del bambino con ADHD. Lattivit` didattica deve essere pianicata tenendo conto dei punti di forza e a debolezza del ragazzo. Il soggetto con ADHD ha scarse capacit` di attenzione a sostenuta, per cui, risulta utile pressare intervalli di riposo e lavoro frequenti, in base ai livelli di tenuta attentiva del soggetto. Gli autori consigliano, inoltre, di dividere il lavoro in pi` sequenze in modo u da favorire il rispetto di tutti i passaggi che solitamente vengono saltati e linsegnamento di strategie di autocontrollo. Le consegne devono essere brevi e chiare e linsegnante deve controllare che il ragazzo abbia capito, per evitare che cominci il compito in fretta senza seguire le istruzioni (impulsivit`). E importante programmare le attivit` didattiche a a in base alle eettive capacit` del bambino, incrementando le dicolt` in a a modo graduale, cos` da proporre mete raggiungibili in brevi periodi. E consigliato lutilizzo di tecniche comportamentali di rinforzo, tra cui la graticazione, i contratti comportamentali, la graticazione a punti, il costo della risposta. Linsegnante deve contribuire ad aumentare lautostima del bambino e a

4.5 Lintervento nella scuola

161

facilitare le interazioni tra i pari. Johnson e Johnson (1982) indicano che lapprendimento cooperativo favorisce linterazione nel gruppo di pari e, nel caso di bambini con dicolt`, a esso determina unaccresciuta autostima ed un miglioramento nella qualit` a dellinterazione verbale e della prossimit` sica. Cornoldi et al. (2000) a ritengono che lapprendimento cooperativo sia particolarmente indicato per i bambini e ragazzi con ADHD perch pu` costituire unesperienza positiva e o di integrazione e di esercizio di adeguate abilit` sociali. Essi ritengono utili a le esperienze di tutoraggio da parte dei pari e di apprendimento cooperativo per favorire linterazione e far esercitare il bambino con ADHD, che ` poco e abile nelle interazioni e la cui impulsivit` rende dicile la partecipazione ad a attivit` collaborative. a E importante che ci sia una collaborazione bilaterale tra scuola e famiglia e che i genitori siano partecipi delle attivit` che il ragazzo svolge a scuola. a Tra le proposte di interventi, per migliorare le abilit` scolastiche di questi a bambini, si ` rivelata molto utile quella di un sostegno a casa, costituito da e una persona estranea alla famiglia che proceda utilizzando le stesse tecniche didattiche consigliate per gli insegnanti.

Conclusioni
LADHD rappresenta, negli Stati Uniti, la diagnosi infantile pi` frequente u ed i soggetti aetti da tale disturbo costituiscono il 50% della popolazione clinica. In Italia lADHD non ha avuto la stessa attenzione e diversi autori lamentano il mancato riconoscimento del disturbo da parte dei clinici e la conseguente inadeguatezza delle misure terapeutiche adottate. Con il presente lavoro si ` perseguito lo scopo di esaminare la letteratura pi` e u recente in riferimento agli aspetti principali del disturbo: sintomi; frequenza, con particolare attenzione alle dierenze internazionali; eziologia; inuenza di fattori ambientali determinanti per il manifestarsi di disturbi secondari ed associati; storia naturale del disturbo e dei mediatori degli esiti negativi a lungo termine; e revisione degli studi sulla terapia strutturata, tenendo presente il divario esistente tra Nord America e Nord Europa sopratutto nellutilizzo di psicofarmaci in et` evolutiva. a I sistemi nosograci pi` recenti (DSM-IV-tr.2000; ICD-10 1992), individuano u tre classi di sintomi: disattenzione, iperattivit` ed impulsivit`, costantemente a a rilevati dallosservazione clinica. I soggetti con ADHD hanno per denizione un disturbo dellattenzione, esso ` costantemente rilevato nellosservazione clinica e nelle misurazioni e psicometriche. Fino agli inizi degli anni 90 si riteneva che il

sintomo di disattenzione costituisse la dimensione principale del disturbo.

163

Linterpretazione pi` recente, u

e largamente accettata,

riconduce le

manifestazioni di disattenzione ad un decit di autoregolazione cognitiva che impedisce, allindividuo con ADHD, di iniziare e sostenere le risposte ad un compito. Lesame della letteratura disponibile sul sintomo di impulsivit`, consente di a aermare che esso si caratterizza per aspetti cognitivi e comportamentali ed ` imputabile allincapacit` di inibire risposte cognitive e comportamentali e a adeguate e di regolare il comportamento in base a regole e conseguenze. Il sintomo di iperattivit` ` stato al centro di ampi dibattiti riguardanti la sua ae validit` discriminativa. I dati di ricerca supportano laermazione di livelli a anormali di attivit` caratterizzati da una motricit` casuale e disorganizzata. a a La descrizione dei criteri diagnostici del DSM-IV e dellICD-10 ha permesso di evidenziare come le dierenze tra i due sistemi nosograci si riettano nella ricerca sul disturbo tra Nord America e Nord Europa: sia per quanto riguarda le caratteristiche secondarie attribuite al disturbo, sia in riferimento allincidenza ed alla denizione della popolazione interessata. Lepidemiologia dellADHD rappresenta uno degli argomenti pi` dibattuti u tra clinici appartenenti a dierenti nazioni. I dati Americani riportano stime di incidenza che variano tra il 3-10% della popolazione non clinica in et` a scolare. Recentemente, un ampio dibattito ha avuto per oggetto lipotesi che negli Stati Uniti ci fosse una tendenza esagerata a porre tale diagnosi. La letteratura disponibile sostiene che le dierenze epidemiologiche sono attribuibili alle diversit` nei criteri diagnostici utilizzati piuttosto che ad a una reale dierenza nellincidenza del disturbo. Le prime ipotesi eziopatogeniche sul disturbo da decit di

attenzione/iperattivit` erano di un origine psicologica e lesionale. Lipotesi a dellesistenza di un danno o disfunzione cerebrale minima, diusa negli anni settanta, si ` rivelata valida solo in un esiguo numero di casi. e

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LADHD oggi ` denito come un disturbo di origine neurobiologica in e parte ereditario e le sue manifestazioni sono ricondotte a disfunzionalit` a di speciche aree cerebrali (circuito frontostriatale destro e trasmissione catecolaminergica). La constatazione di anomalie in specici circuiti cerebrali supporta lipotesi delle teorie pi` recenti sul disturbo, secondo cui i sintomi u di ADHD sono causati da un decit nei processi di inibizione e nelle funzioni esecutive che da essi dipendono. I fattori genetici sono in grado di spiegare gran parte dei sintomi cardine dellADHD, ma losservazione delleterogeneit` della popolazione interessata a e dellalta comorbidit` che la caratterizza ha portato la ricerca ad interessarsi a dellinuenza dei fattori ambientali. Fattori ambientali e familiari incidono sul disturbo determinandone il mantenimento, lesito, il complicarsi del quadro clinico e di situazioni di overlapping. Un aspetto costantemente citato in letteratura, considerato da alcuni come laspetto pi` debilitante del disturbo, ` costituito dalla dicolt` u e a di interazione sociale. Le dicolt` relazionali sono attribuite a: aspetti a di impulsivit`-iperattivit`, frequente presenza di aggressivit`, decit nei a a a processi di apprendimento sociale, di decodica e di formulazione di risposte adeguate al contesto. Le dicolt` relazionali insieme alla scarsa autostima, a originata dalle frequenti esperienze di fallimento, hanno un ruolo rilevante nel mediare la comorbidit` con altri disturbi e gli esiti dellADHD in adolescenza a ed in et` adulta. a Sono state esaminate le principali condizioni di comorbidit`, i meccanismi a sottostanti tali associazioni e la possibilit` che esse possano rappresentare a sottogruppi omogenei allinterno della popolazione con ADHD, con speciche caratteristiche sintomatologiche e diversa risposta ai trattamenti. Gli individui con ADHD hanno prestazioni scolastiche inferiori ai loro

165

coetanei, la maggior parte di loro sperimenta insuccessi scolastici.

Le

ipotesi di una sovrapposizione sintomatologica di ADHD e disturbi specici dellapprendimento sono varie. E possibile concludere che si tratta I risultati di ricerca

di disturbi con correlati neurosiologici distinti.

suggeriscono che parte delle dicolt` scolastiche sono mediate dai sintomi a primari del disturbo e, in alcuni casi, le due condizioni possono presentarsi contemporaneamente. Lo stesso vale per le ricerche che si sono occupate della comorbidit` con i a disturbi della comunicazione. La comorbidit` con disturbi internalizzati (disturbi dansia e dellumore) a e disturbi esternalizzati (disturbi della condotta e disturbo oppositivo provocatorio) ` ritenuta di origine esperenziale. Le dicolt` relazionali, e a la bassa autostima e le caratteristiche primarie del disturbo costituiscono i mediatori della comorbidit` in presenza di psicopatologia genitoriale, avverse a condizioni psicosociali, esperienze di fallimento. La presenza di disturbo della condotta, aggressivit` e disturbo oppositivo a provocatorio aumenta il rischio di insuccesso scolastico e di sviluppare successivamente criminalit` e disturbo da uso di sostanze. a La presenza

di disturbi emotivi aumenta il rischio di sviluppare persistenti quadri di disadattamento. La ricerca sui meccanismi sottostanti la comorbidit`, in conclusione, a caratterizza il disturbo da decit di attenzione/iperattivit` come importante a fattore di rischio psicopatologico. La letteratura sullADHD ` costituita prevalentemente da risultati di ricerca e ottenuti su campioni in et` scolare. Le ricerche condotte con soggetti in a et` prescolare consentono di aermare che, in questo periodo, il disturbo si a caratterizza soprattutto per le dimensioni di iperattivit`-impulsivit`, che le a a dicolt` relazionali sono gi` presenti e le dicolt` accademiche prevedibili a a a

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in base a decit in abilit` prescolastiche. Solo di recente sono stati condotti a studi sperimentali che documentano la persistenza del disturbo in adolescenza ed et` adulta. a Le caratteristiche di impulsivit`-iperattivit` si attenuano con let`, ci` ` a a a o e dimostrato dalla rilevazione dei sintomi in campioni adolescenti ed adulti e dalle ricerche sulla prevalenza dei sottotipi di ADHD in relazione allet`. a Oltre alla persistenza dei sintomi primari uno degli aspetti pi` studiati u dellevoluzione del disturbo ` costituito dalla prognosi negativa che esso e determina a lungo termine. Gli studi sulla prognosi hanno rilevato unalta frequenza di criminalit`, a disturbo da uso di sostanze, comportamenti pericolosi alla guida, problemi occupazionali, basso status socioeconomico, basso livello distruzione. Studi su criminalit` e tossicodipendenza confermano, di converso, la relazione con a il disturbo da decit di attenzione/iperattivit`, che sembra essere molto a frequente allinterno di questi campioni. I predittori di tali esiti sono: presenza di comorbidit` con disturbi del a comportamento dirompente, disturbi dansia o disturbi dellumore, problemi nella relazione familiare, assenza di trattamento. Le pi` recenti procedure di assessment, mirano alla valutazione dei sintomi u primari prevalentemente attraverso questionari a genitori ed insegnanti e strumenti psicometrici specici per le dimensioni decitarie nel ADHD. Tenendo conto dellalta comorbidit` e del fatto che essa appare mediata a da fattori ambientali e, in particolar modo, dal contesto familiare, la valutazione delle suddette variabili ` ritenuta indispensabile per unadeguata e progettazione dellintervento e per la diagnosi dierenziale o di comorbidit` a rispetto ad alcune condizioni psicopatologiche che, specie nel bambino, possono manifestarsi con i sintomi di iperattivit`, impulsivit` e disattenzione. a a Inoltre, le caratteristiche evolutive del disturbo e la complicazione del quadro

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psicopatologico conseguente allassociazione di altri disturbi, rende necessario un cut-o sintomatologico che ne tenga conto. In letteratura, fra le dierenti modalit` di trattamento proposte, spicca a la netta prevalenza di ricerche sulla terapia con farmaci stimolanti. Lecacia della terapia farmacologica sui sintomi primari ` stata ampiamente e dimostrata. Tale approccio presenta, comunque, diverse limitazioni: scarsa ecacia a lungo termine, eetti collaterali che lassunzione di tali sostanze comporta, aspetti psicologici discussi per il trattamento psicofarmacologico in et` evolutiva. a Nel corso di questo lavoro lADHD ` stato caratterizzato come disturbo e implicante una serie di importanti sintomi secondari e disturbi associati. Tra questi, le caratteristiche relazionali, le dicolt` scolastiche nonch` a e limportanza dellambiente nel mediare la comorbidit` con altri disturbi a psichiatrici costituiscono gli elementi a sostegno di un intervento che coinvolga altri aspetti e contesti oltre al soggetto stesso. La letteratura sullecacia del trattamento ha, infatti, dimostrato che la terapia centrata sul bambino produce scarsi eetti se non si provvede ad una generalizzazione del trattamento attraverso i contesti, i domini sintomatologici e nel tempo. In questottica, la collaborazione con la scuola e i servizi ` ritenuta e indispensabile nellambito della pianicazione del trattamento del bambino e delladolescente con disturbo da decit di attenzione/iperattivit`. a Inoltre, ` stata rilevata limportanza di una serie di caratteristiche relazionali, e individuate nelle famiglie di soggetti con ADHD, ai ni del trattamento e nel mediare la comorbidit` con altri disturbi. Questo, secondo la letteratura, a indicherebbe lopportunit` di prevedere, nella pianicazione dellintervento, a programmi di parent training e, quando necessario, forme di terapia familiare.

168

I trattamenti psicologici per lADHD, perlopi` di matrice cognitivou comportamentale, tengono sempre pi` in considerazione questi aspetti, u progettando interventi essibili, in grado di agire sulla globalit` del a soggetto e di coinvolgere i diversi contesti di vita. Questi interventi, pur riportando unecacia minore sui sintomi primari, rispetto al trattamento farmacologico, garantiscono risultati consistenti sugli eetti a lungo termine, miglioramento nei problemi di apprendimento e nelle abilit` sociali. a Alla luce di quanto riportato in letteratura e delle ricerche sul trattamento del disturbo da decit di attenzione/iperattivit`, analizzate nel presente a lavoro, emerge chiaramente la necessit` di progettare piani di trattamento a individualizzati, diretti ai diversi aspetti del disturbo, nei quali siano combinate dierenti modalit` terapeutiche (terapia farmacologica ed a intervento psicologico) e che coinvolgano, oltre al bambino, gli adulti signicativi del suo contesto di vita (scuola e famiglia).

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