Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Stefano Bussolon
8 febbraio 2008
1
solo identificare alcuni peculiari pattern di attiva- • Corteccia cingolata anteriore dorsale
zione cerebrale in individui con specifiche patologie
(quali la depressione) ma anche di ipotizzare del- • Amigdala
le distinzioni diagnostiche e prognostiche più raf-
finate. Alcuni pattern di attivazione, ad esempio,
paiono correlare con l’outcome di trattamenti far- • Ippocampo
macologici (si veda, ad esempio, Pizzagalli et al.,
2001). • strutture sottocorticali quali il talamo media-
le, il nucleo accumbens, l’area tegmentale ven-
Valutazione di efficacia attraverso bioimma- trale, la substantia nigra pars compacta, il
gini Le ricerche sperimentali finalizzate a valu- nucleo del raphe, il locus coeruleus e il giro
tare l’efficacia d’esito delle diverse terapie (psico- periaquedottale.
terapie, farmacoterapie o terapie alterntive) gene-
ralmente misurano l’outcome confrontando indici
quali i questionari di self report o le valutazioni
diagnostiche di personale clinico specializzato. Gli
2 Corteccia prefrontale
studi d’esito che utilizzano le bioimmagini posso-
no affiancare a questi tipi di misurazione anche de- 2.1 Corteccia prefrontale dorsolate-
gli indicatori concernenti gli eventuali cambiamenti rale (DLPFC)
che hanno avuto luogo, durante il trattamento, a
livello cerebrale. 2.1.1 Funzioni
2
Figura 1: Lobo frontale: mappe laterale e mediale. Tratto da Petrides and Pandya (1999)
3
2.2 Corteccia prefrontale ventrome- ni aversive apprese. Secondo Quirk et al. (2000)
diale l’area VMPFC è implicata nel ricordo dell’estin-
zione: ratti con lesione in quest’area tendono ad
2.2.1 Funzioni avere normali curve di estinzione di comportamen-
Quest’area è implicata nella valutazione e anticipa- ti di panico durante la fase di desensibilizzazione,
zione delle conseguenze delle proprie azioni. Tale ma tendono a ripresentare tali comportamenti 24
valutazione sembra specializzata per emisfero: dal- ore dopo la prima fase di estinzione. Il risultato è
la parte destra vengono anticipate le conseguenze che la lesione di quest’area comporta la necessità
negative, a sinistra quelle positive (Davidson and di un numero maggiore di sessioni di estinzione per
Irwin, 1999, pag. 13). estinguere a lungo termine il condizionamento.
A quest’area viene inoltre attribuita la funzione di
memoria di lavoro affettiva.
La corteccia prefrontale ventromediale destra ap- 2.2.3 Attivazione in pazienti depressi
pare inoltre implicata nella inibizione di risposte
emotive impulsive, in quanto risulta implicata nel- Nei pazienti depressi il livello di attivazione della
l’apprendimento e nella memorizzazione delle puni- corteccia prefrontale ventromediale tende ad essere
zioni (Davidson, 2003). ridotto.
Quest’area è implicata negli aspetti emotivi di
“autoprocessamento” (Dolcos et al., 2004, pag. 71)
2.3 Corteccia prefrontale dorsome-
2.2.2 Studi lesionali diale (DMPFC)
Pazienti con lesioni in quest’area presentano dei 2.3.1 Funzioni
deficit di vario tipo:
La corteccia prefrontale dorsomediale aumenta la
Competenze sociali incapacità di rispondere in propria attività in compiti che richiedono valuta-
maniera appropriata a dei cues sociali nell’am- zioni di tipo emozionale. L’area pare esercitare una
biente; mancata consapevolezza dei comportamen- funzione di modulazione dell’ansia: attraverso le af-
ti socialmenti appropriati; quest’area è stata dun- ferenze al giro periaqueduttale modula le risposte
que considerata coinvolta nei processi di competen- cardiovascolari associate alle emozioni (diminuzio-
za sociale necessari per condurre delle interazioni ne della frequenza cardiaca) (Drevets, 2000, pag.
interpersonali adeguate. 820).
La DMPFC viene attivata in compiti di “giudizio
sociale” in paradigmi in cui si chiede al partecipan-
Valutazione del rischio Le persone con lesio-
te di “formarsi un’idea su di una persona”.
ne alla corteccia ventromediale tendono ad avere
La DMPFC codifica lo stato di arousal: nell’espe-
comportamenti disadattativi nella valutazione dei
rimento di Dolcos et al. (2004) la corteccia prefron-
rischi futuri; queste persone sembano insensibili
tale ventromediale codifica la valenza (positiva o
alle conseguenze future, positive o negative, delle
negativa) degli stimoli, mentre l’area dorsomediale
proprie scelte, e sono guidate esclusivamente dalle
era legata al livello di arousal: attivazione maggiore
prospettive immediate (Bechara et al., 2000).
per gli items a valenza positiva e negativa rispetto
agli items neutri.
Sintomi perseverativi La corteccia prefrontale Secondo (Ochsner et al., 2004, pag.1223) quest’a-
mediale è implicata nella inibizione di risposte inap- rea è deputata consapevolezza delle proprie emozio-
propriate, e la sua lesione causa comportamenti di ni (emotional awareness) e alla lettura degli stati
tipo perseverativo (Quirk et al., 2000) emotivi propri ed altrui. Quest’area probabilmen-
te modula gli effetti dell’attivazione dell’amigdala,
Ricordo dell’estinzione Studi lesionali su rat- non tanto con una inibizione diretta quanto attra-
ti hanno dimostrato un ruolo della corteccia pre- verso la modulazione delle risposte fisiologiche, in
frontale ventromediale nell’estinzione di associazio- una forma di controllo delle risposte difensive.
4
2.3.2 Studi lesionali Alcuni studi suggeriscono che questa differenza
correli con l’outcome del trattamento farmacologi-
Nei ratti la lesione omologa della DMPFC induce
co: pazienti con iperattivazione risultano trattabili
un aumento esagerato del battito cardiaco in ri-
con farmaci RSSI, mentre in depressi gravi o non
sposta a stimoli condizionati aversivamente, men-
trattabili quest’area risulti ipoattivata (Drevets,
tre l’attivazione artificiale di quest’area attenua le
2000, pag. 818).
risposte di allerta e difesa.
Nei pazienti affetti da parkinson l’ipoattivazione di
quest’area correla con lo stato depressivo.
2.3.3 Attivazione in pazienti depressi
Nei pazienti depressi il livello di attivazione della
corteccia prefrontale dorsomediale tende ad esse- Corteccia orbitofrontale e DOC L’attivazio-
re ridotto(Drevets, 2000, pag. 820). La riduzio- ne di quest’area sembra implicata nel disturbo os-
ne nell’attivazione di quest’area correla con sintomi sessivo compulsivo. Alcuni autori sospettano che
depressivi anche in pazienti affetti da Parkinson. l’iperattivazione del senso di “disgusto” di quest’a-
rea possa avere un ruolo causale nei rituali compul-
2.4 Corteccia orbitofrontale sivi dei pazienti DOC.
In setting sperimentali in cui a pazienti DOC ven-
2.4.1 Funzioni gono elicitati gli stimoli attivanti il comportamen-
La corteccia orbitofrontale è implicata, assieme to ossessivo compulsivo si registra una correlazione
a parte dello striato e all’amigdala, alla rap- negativa fra l’andamento dell’attivazione dell’area
presentazione o alla anticipazione del rinforzo orbitofrontale e i correlati fisiologici del’ansia (ad
nell’apprendimento condizionato. esempio il battito cardiaco).
Quest’area è associata al vissuto del “disgusto”,
inteso sia in termini di disgusto sensoriale – nei con- Corteccia orbitofrontale e amigdala In sog-
fronti, ad esempio, di un cibo o di un odore – che getti depressi è stata riscontrata una correlazione
in termini di “disgusto morale”. negativa fra livello di attivazione della corteccia or-
Quest’area modula il processo decisionale in base bitofrontale e amigdala. Tale correlazione lascia
al contesto (Ochsner et al., 2004): quest’area inibi- supporre che vi siano due diversi pattern di attiva-
sce le risposte inappropriate e seleziona le risposte zione della depressione, uno legato all’iperattivazio-
contestualmente ed emotivamente appropriate. ne dell’amigdala (che sembra più trattabile con la
psicoterapia) ed uno legato all’iperattivazione del-
2.4.2 Studi sperimentali e lesionali la corteccia orbitale, trattabile con successo dagli
antidepressivi.
In paradigmi sperimentali di induzione di umore
negativo o ansia in soggetti normali si misura un
aumento del livello di attivazione di quest’area. 3 Corteccia cingolata anterio-
Si registra un aumento di attivazione anche all’e-
sposizione dello stimolo fobico in pazienti DOC o re
animali con condizionamento fobico. L’attivazio-
ne dell’area, però, correla negativamente sia con le La corteccia cingolata anteriore fa parte del sistema
ideazioni che i comportamenti ossessivi, ansiosi o limbico. L’area è coinvolta in un circuito finalizzato
depressivi. Negli animali fobici l’attivazione ha luo- alla reciproca modulazione degli aspetti cognitivi
go nella fase di abituazione ad uno stimolo aversivo ed emozionali (Bush et al., 2000, pag. 215).
(Drevets, 2000, pag. 818).
3.1 Ruolo funzionale
2.4.3 Attivazione in pazienti depressi
La corteccia cingolata anteriore ha la funzione di
Il livello di attivazione di quest’area nei pazienti integrare e modulare informazioni di tipo sensoria-
depressi è a volte superiore, a volte inferiore ai le, motorio, cognitivo ed emotivo, integrando dif-
soggetti di controllo. ferenti aspetti; esercita il suo ruolo modulando le
5
risposte cognitive, motorie, endocrine e viscerali. 3.2.2 Attivazione in pazienti depressi
(Bush et al., 2000, pag. 215).
Vi è ipoattivazione “relativa” di quest’area in sog-
Quest’area ha anche un ruolo importante nella mo-
getti affetti da depressione, sia uni che bipolare.
dulazione del dolore (Luu and Posner, 2003) e nella
L’ipoattivazione pare legata ad una riduzione vo-
modulazione dello stato di arousal fisico (frequenza
lumetrica, tendenzialmente lateralizzata a sinistra.
cardiaca) (Critchley et al., 2003).
La riduzione è più apparente nei casi di depressione
Gli aspetti emotivi e gli aspetti cognitivi sono pro-
familiare e sembra correlare con l’età di insorgen-
cessati dalla corteccia cingolata anteriore in aree
za dei sintomi (Drevets, 2000, pag. 816). Al netto
anatomiche separate: Bush et al. (2000) distinguo-
della riduzione volumetrica il livello di attivazione
no la parte dorsale, deputata agli aspetti cognitivi,
dell’area nei depressi è superiore alla norma; i far-
e la parte ventrale-rostrale, coinvolta negli aspetti
maci antidepressivi tendono a ridurne l’attività.
emotivo-affettivi.
L’iperattivazione di quest’area in fase di pre-
Alcuni paradigmi sperimentali – prevalentemente
trattamento è un predittore della risposta in sogget-
con dei test di Stroop a contenuto emotivo vs. emo-
ti depressi al trattamento farmacologico (Pizzagalli
zionale (Bush et al., 2000) – hanno fatto emergere
et al., 2001)
una complementarietà fra le due parti (cognitiva ed
emotiva) della corteccia cingolata anteriore: nelle
prove con Stroop cognitivo (interferenza numerica) 3.3 Corteccia cingolata anteriore
vi è un aumento dell’attivazione della parte cogni- dorsale
tiva ed una diminuzione di quella emotiva. Nelle
3.3.1 Ruolo funzionale
prove con Stroop emotivo (items ad alto contenu-
to emotivo) vi è un aumento dell’attivazione nella L’area dorsale è la “parte cognitiva” della corteccia
parte emotiva ed una diminuzione in quella cogni- cingolata anteriore. È coinvolta nella modulazio-
tiva. Sarebbe interessante verificare la possibilità ne delle funzioni esecutive, nel monitoraggio delle
di utilizzare questo meccanismo nel trattamento funzioni in competizione nel controllo motorio com-
cognitivo della depressione. plesso, nella detezione degli errori e nella memo-
ria di lavoro (Bush et al., 2000).
Quest’area viene attivata in compiti cognitivamen-
3.1.1 Studi lesionali te impegnativi che implicano una selezione della ri-
sposta: test di Stroop, attenzione divisa, compiti
Lesioni di quest’area producono sintomi quali legati alla memoria di lavoro (Bush et al., 2000).
apatia, inattenzione, disregolazione delle funzioni In soggetti normali vi è ipoattivazione in paradig-
autonome, instabilità e labilità emotiva. mi di induzione di stati emotivi negativi (Mayberg
et al., 1999).
6
di attivazione torna nella norma (Mayberg et al., sessualità, assenza di paura. Pazienti con lesione
1999; Drevets, 2000, pag. 820); bilaterale dell’amigdala hanno difficoltà specifiche
nel riconoscimento di espressioni facciali di paura,
nell’espressione autonomica del condizionamento
4 Amigdala aversivo Davidson (2002).
7
e l’ippocampo solo in assenza. Gli autori concludo- incerta.
no che l’amigdala ha un ruolo nell’elaborazione vi-
scerale ed emotiva delle informazioni e l’ippocampo La modifica istologica o morfologica di alcune
nell’elaborazione cognitiva e fattuale. aree del cervello è generalmente osservata in pazien-
ti con un esordio precoce, mentre è virtualmente
5.1.1 Plasticità neuronale assente nei pazienti con esordio tardivo.
8
tria può essere attribuibile ad una ipoattivazione interventi basati su sistemi di rete di supporto per
dell’emisfero destro, ad una ipoattivazione del si- gli individui, le famiglie o i gruppi.
nistro o ad entrambe. Secondo Pizzagalli et al. A conclusioni simili giunge il National Institute of
(2001) l’iperattivazione dell’emisfero destro è più Mental Health NIMH (1999), che nell’analisi dei
tipica della depressione ansiosa, mentre l’ipoattiva- trattamenti analizza in maggior dettaglio sia l’ap-
zione dell’emisfero sinistro correla con sintomi di proccio farmacologico che quello psicoterapeutico.
rallentamento psicomotorio. In campo farmacologico vengono citati i farmaci
Secondo Urry et al. (2004), al contrario, una leg- SSRI (inibitori selettivi del reuptake della sero-
gera asimmetria a favore dell’emisfero sinistro cor- tonina), gli antidepressivi triciclici (TCA) e gli
rela con lo stato di benessere psicologico dell’eu- inibitori dell’ossidasi delle monoamine (MAOI).
donia. È inoltre estremamente interessante nota- Per quanto concerne la psicoterapia il NIMH cita
re come vi sia una relazione fra l’assimmetria ver- esplicitamente la psicoterapia cognitiva (compor-
so destra e l’efficacia di antidepressivi SSRI (inibi- tamentale) e la psicoterapia interpersonale.
tori del reuptake della serotonina): i soggetti con Il NIHM cita infine la terapia elettroconvulsiva
maggiore asimmetria tendono a non rispondere (o come un trattamento estremamente efficace, seb-
a rispondere meno) a questo trattamento. bene molto invasivo e con alcuni importanti effetti
collaterali.
7.2 Competizioni fra aree
Valuteremo brevemente l’efficacia terapeutica
Amigdala e corteccia prefrontale Oltre ad delle terapie classiche (psico e farmacoterapia) e di
una competizione fra emisferi sembra esserci una alcune terapie complementari (Jorm et al., 2002;
competizione fra diverse aree cerebrali. Da una Zunkel, 2003). Alcune di queste (ad esempio la
parte, appunto vi è correlazione negativa fra l’atti- terapia aerobica) possono rientrare in piena re-
vazione dell’amigdala e quella della corteccia pre- gola nella psicoterapia cognitivo comportamenta-
frontale orbitofrontale e ventromediale. Si ipotizza le (sotto la forma di homeworks comportamentali)
che questo sia indicativo di 2 diversi pattern di at- o in approcci terapeutici integrati. Lo studio de-
tivazione, associabili rispettivamente a depressione gli aspetti anatomofunzionali delle terapie standard
ansiosa e non ansiosa. e complementari può permetterci una maggiore
comprensione dei meccanismi della loro efficacia.
Corteccia cingolata rostrale e dorsale Vi è
competizione fra l’area emotiva e cognitiva della
8.1 Psicoterapia e farmacoterapia
corteccia cingolata. Nella depressione la presen-
za di iperattivazione della parte rostrale predice L’efficacia dei trattamenti farmacologici e della
l’outcome al trattamento farmacologico. psicoterapia è confermata da numerosi studi spe-
rimentali. In una rassegna dei lavori sperimentali
(Gloaguen et al., 1998) vengono analizzati 78
8 Modelli esplicativi ed effica- lavori. Fra questi 48 sono stati selezionati ed
cia del trattamento inclusi in una meta-analisi dell’efficacia dei tipi di
trattamento. Fra i criteri di inclusione nell’analisi
Fra gli elementi che vengono generalmente portati l’assegnazione randomizzata dei pazienti ai gruppi
a supporto di un modello esplicativo l’argomen- sperimentali. I risultati dell’analisi indicano
to dell’efficacia risulta importante in numerosi una significativa superiorità della psicoterapia
contesti, ma in ambito clinico diviene addirittura cognitiva e della psicoterapia comportamentale sui
centrale. Proviamo dunque ad analizzare la bontà gruppi di controllo (lista d’attesa o placebo), sugli
dei modelli esplicativi a partire dall’efficacia dei antidepressivi (in assenza di psicoterapia) e su altri
trattamenti che tali modelli propongono. tipi di psicoterapia.
Secondo il who Who (2001) i trattamenti consi- La superiorità della psicoterapia cognitiva e
derati efficaci contro la depressone sono i farmaci comportamentale su altre psicoterapie è stata
antidepressivi, la psicoterapia, la combinazione messa però in discussione da un’altra rassegna
fra psicoterapia e farmaci. Vengono inoltre citati dove, utilizzando gli stessi lavori ma raggruppando
9
in maniera diversa le altre psicoterapie, non si cingolata rostrale.
evidenzia un vantaggio della psicoterapia cognitiva Da queste differenze si può dedurre che i due trat-
nei confronti di altre psicoterapie in buona fede tamenti agiscono in maniera diversa sul substrato
(Wampold et al., 2002). cerebrale.
A titolo di esempio citiamo un lavoro di recente
pubblicazione (March et al., 2004), che giunge a Per una recente metaanalisi sugli studi che usano
conclusioni simili: la combinazine di psicofarmaco le neuroimmagini per valutare i cambiamenti nella
(fluoxetine) e terapia cognitiva si è dimostrata neuroanatomia funzionale a seguito di psicoterapia
superiore sia al solo psicofarmaco che alla sola psi- si veda Roffman et al. (2005).
coterapia. Lo psicofarmaco da solo si è dimostrato
più efficace della psicoterapia da sola, la quale si è
dimostrata più efficace del placebo.
8.2 Stimolazione magnetica trans-
cranica
8.1.1 Outcome: evidenze di cambiamenti a
La stimolazione magnetica transcranica (TSM)
livello cerebrale
permette una stimolazione non invasiva della cor-
Se la depressione può essere descritta anche in teccia; in base alla frequenza, intensità e durata
termini neurofisiologici può essere utile capire della stimolazione la TMS può sia bloccare ed inibi-
quale effetto psicoterapia e farmacoterapia hanno re che aumentare la funzionalità dell’area corticale
sull’attivazione delle aree cerebrali che paiono target.
coinvolte negli stati patologici. Negli ultimi 10 anni la TMS è stata utilizzata, a fi-
ni sperimentali, nel trattamento della depressione.
L’attivazione di aree cerebrali legate agli stati de- La giustificazione teorica
pressivi può essere modulata da interventi di carat- Il razionale a cui questa tipologia di intervento si
tere cognitivo: Paquette et al. (2003) hanno sotto- ispira è legato proprio alla competizione emisferi-
posto a fMRI soggetti con aracnofobia prima e dopo ca ed all’assimmetria di attivazione fra le cortecce
un trattamento cognitivo comportamentale, e sog- prefrontali destra e sinistra (per una buona intro-
getti di controllo. Ad entrambi i gruppi venivano duzione si veda Paus and Barrett, 2004).
mostrate immagini o filmati di ragni. Le fMRI dei L’efficacia della stimolazione magnetica transcrani-
soggetti fobici prima del trattamento hanno mo- ca nella cura della depressione è studiata da più di
strato una iperattivazione della corteccia frontale un decennio (Pascual-Leone et al., 1996). Numero-
dorsolaterale superiore e del giro paraippocampale, se ricerche dimostrano l’efficacia della stimolazione
rispetto ai soggetti di controllo. Alla fine del trat- magnetica transcranica come trattamento non inva-
tamento il pattern di attivazione del gruppo cli- sivo della depressione, sia in assenza (George et al.,
nico non differiva significativamente da quello del 2000) che in concomitanza (Rumi et al., 2005) di
gruppo di controllo. farmacoterapia. Il trattamento appare efficace an-
Goldapple et al. (2004) hanno confrontato la tac che in soggetti resistenti alla terapia farmacologica
di 14 pazienti trattati con psicoterapia cognitivo se in assenza di psicosi (Paus and Barrett, 2004).
comportamentale. Fitzgerald et al. (2003), ad esempio, hanno divi-
L’articolo non solo conferma l’efficacia del trat- so 60 persone depresse, resistenti al trattamento
tamento, ma anche il riscontro di cambiamenti farmacologico, in 3 gruppi; hanno somministrato
metabolici significativi: aumento del metabolismo la TMS ai 2 gruppi sperimentali (alta frequenza
nell’ippocampo, nella corteccia cingolata dorsale; emisfero sinistro, bassa frequenza emisfero destro),
diminuzione nella corteccia frontale dorsale, ven- mentre ad un gruppo di controllo è stata sommini-
trale e mediale. Questo pattern è chiaramente strata in modalità sham (che corrisponde alla con-
distinto da quello riscontrato in pazienti trat- dizone placebo della TMS). Il livello depressivo po-
tati farmacologicamente: in questo caso è stato st trattamento nelle due condizioni sperimentali è
riscontrato un aumento delle aree prefrontali e significativamente minore che nella condizione di
una diminuzione dell’ippocampo e della corteccia controllo.
10
8.3 Terapia aerobica 3 gruppi sperimentali non differivano significativa-
mente ai punteggi di misura della depressione DMS
Jorm et al. (2002) hanno analizzato la letteratu- IV, Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-
ra concernente trattamenti complementari alla de- D), Beck Depression Inventory (BDI). Un follow up
pressione. Fra i trattamenti analizzati uno dei più a 6 mesi dalla fine dell’intervento (a dieci mesi dal-
promettenti appare essere l’esercizio aerobico. l’inizio) i soggetti in remissione a 4 mesi del gruppo
L’esercizio fisico e la sua influenza su depressione, esercizio erobico aveva un tasso di ricaduta signifi-
ansia e tolleranza allo stress sono l’argomento di cativamente migliore degli altri gruppi: 8% contro
una rassegna di Salmon (2001). L’autore si dimo- il 38% del gruppo psicofarmaci ed il 31% del grup-
stra piuttosto critico nei confronti della letteratu- po esercizio + psicofarmaci. Secondo gli autori un
ra analizzata. I limiti metodologici della lettera- programma di moderato esercizio fisico ( tre volte
tura analizzata da Salomon sono legati a numerosi a settimana per 30 minuti ad una frequenza cardia-
problemi. Alcuni studi riportano una correlazio- ca del 70%) è un trattamento efficace e robusto nei
ne negativa fra attività fisica e livello di depressio- confronti della depressione.
ne, particolarmente nella popolazione anziana. Tali
correlazioni, tuttavia, nulla ci dicono in merito alla
8.3.1 Attività aerobica e cervello
relazione causale fra le due dimensioni, in quanto è
lecito supporre che anche lo stato depressivo porti Ma quali effetti ha l’attività aerobica sul cervello?
i soggetti ad un minore esercizio fisico. Greenwood et al. (2003) hanno sottoposto dei ro-
Anche alcuni studi sperimentali sono soggetti ad ditori a 4 condizioni sperimentali (disegno 2 x 2):
ambiguità interpretative. In alcuni casi il gruppo a due dei quattro gruppi venivano somministrati
sperimentale si differenziava dal gruppo di control- degli stimoli aversivi noti in letteratura per indur-
lo non solo in riferimento al lavoro fisico, ma anche re una sindrome simile alla depressone (depressio-
al livello di socialità o la piacevolezza intrinseca del ne comportamentale - learned helplessness), men-
compito sperimentale. In questi casi, dunque, è tre gli altri due gruppi non ricevevano tali stimoli.
difficile capire se i risultati ottenuti siano da attri- La seconda condizione sperimentale consisteva nel-
buire al lavoro fisico, al fatto che venisse fatto in la possibilità data ai roditori di utilizzare le running
condizioni di socialità oppure al fatto che l’eserci- wheels (le ruote per criceti) per correre all’interno
zio risultava essere piacevole. delle loro gabbie. I roditori sottoposti agli stimoli
Altri problemi emergono nella selezione del cam- aversivi ma a cui veniva concesso di correre sulla
pione: i soggetti fortemente depressi difficilmente ruota mostrarono un livello di depressione compor-
sono disposti a sottoporsi ad un programma di alle- tamentale significativamente inferiore a quello dei
namento fisico. Nei soggetti con depressione lieve o roditori sottoposti agli stimoli aversivi ma ai qua-
media vi è il rischio di incorrere in un “floor effect”. li era impedito di correre. L’analisi istologica dei
Nonostante queste critiche, tuttavia, Salmon ri- dorsal raphe nucleus ha dimostrato una diversa di-
conosce che le evidenze empiriche a favore dell’effi- stribuzione dei neuroni serotonergici nei due gruppi
cacia dell’attività fisica siano numerose. di animali.
Conclusioni simili vengono riportate da Wayne
T. Phillips (2003). In questa rassegna viene eviden- 8.4 Effetto placebo
ziato come non solo l’esercizio aerobico ma anche
l’esercizio anaerobico può avere un effetto positivo In ogni esperimento farmacologico che si rispetti al
sul tono dell’umore. Babyak et al. (2000) hanno gruppo di controllo viene somministrato il placebo.
condotto uno studio sperimentale sugli effetti del- Ma che influenza ha il placebo a livello cerebra-
l’esercizio aerobico e degli antidepressivi sulla de- le? Mayberg et al. (2002) hanno risposto a questa
pressione. Nel loro lavoro 156 pazienti sono sta- domanda, esaminando i cambiamenti del metabo-
ti assegnati casualmente a 3 gruppi sperimentali: lismo cerebrale associato alla somministrazione di
esercizio aerobico, psicofarmaci, esercizio + psico- placebo in pazienti depressi.
farmaci. 32 pazienti hanno abbandonato il tratta- Su 15 pazienti analizzati, 8 hanno mostrato remis-
mento. Alla fine del trattamento (16 settimane) 83 sione dei sintomi dopo 6 settimane di trattamento
persone erano in remissione (non più depresse). I con placebo. L’analisi della PET degli otto pazien-
11
ti in remissione ha evidenziato dei cambiamenti si- sive diverse (ansiosa versus rallentamento motorio)
gnificativi nel metabolismo di alcune aree. Più in e sembrano predire diversi outcome al trattamento
particolare vi è stato un aumento del metabolismo farmacologico.
nella corteccia prefrontale (BA 9, 46) premotoria
(BA 6), parietale inferiore (BA 40), insula poste- 9.2 Modelli esplicativi
riore, cingolato posteriore (BA 23,31) e una dimi-
nuzione nel cingolato rostrale subcalloso (BA 25), Lo studio delle neuroscienze cognitive può dar-
ipotalamo, talamo, area sensoriale supplementare e ci delle utili indicazioni sui meccanismi funzionali
paraippocampo. soggiacenti alcune psicopatologie. Ad esempio:
12
trattamenti non convenzionali (quale l’esercizio 9.4.3 Modulazione terapeutica del cervello
fisico) nella cura della depressione. emotivo
Questo è l’aspetto a mio avviso più affascinante.
Ci auspichamo che questi fruttuosi tentativi di
Confesso che, in alcune circostanze, in seduta indi-
integrazione portino ad un paradigma delle scienze
viduale o di gruppo, mi sono immaginato l’amigda-
cognitive capace di superare la netta distinzione fra
la o la corteccia cingolata dei pazienti. Avere chiaro
mente e cervello (e fra mente e corpo). Da questo
in testa il funzionamento, ma soprattuto la compe-
punto di vista l’efficacia dell’attività fisica nel trat-
tizione fra il cervello emotivo ed il cervello cogniti-
tamento della depressione si colloca al centro di una
vo può guidare il terapeuta nel gestire la seduta ed
prospettiva epistemologica non cartesiana, efficace-
alcune emergenze cliniche.
mente riassunta nell’adagio mens sana in corpore
sano.
Riferimenti bibliografici
9.4 Indicazioni terapeutiche Ashby, F. G., Alfonso-Reese, L. A., , Turken, U.,
Alcune delle evidenze empiriche che abbiamo citato and Waldron, E. M. (1998). A neuropsycho-
lasciano intuire come, spesso, la depressione induca logical theory of multiple systems in category
ad un circolo vizioso: lo stato depressivo induce del- learning. Psychological Review, 105(3):442 – 481.
le modificazioni a livello cerebrale che, a loro volta,
rinforzano lo stato depressivo. Ashby, F. G. and Spiering, B. J. (2004). The neu-
Per rompere il cerchio può risultare necessario, so- robiology of category learning. Behavioral and
prattutto nelle forme patologiche più gravi, interve- Cognitive Neuroscience Reviews, 3(2):101 – 113.
nire su entrambi i corni del problema, attraverso dei
Babyak, M., Blumenthal, J., Herman, S., Kha-
trattamenti che coinvolgano sia l’aspetto cognitivo
tri, P., Doraiswamy, M., Moore, K., Craighead,
ed emotivo (attraverso la psicoterapia) che quel-
W., Baldewicz, T., and KR, K. (2000). Exerci-
lo biochimico (prevalentemente attraverso il trat-
se treatment for major depression: maintenance
tamento farmacologico).
of therapeutic benefit at 10 months. Psychosom
Gli studi anatomofunzionali possono avere delle in-
Med.
teressanti implicazioni anche per lo psicoterapeuta.
Proviamo ad elencarle: Baldwin, D. S., Anderson, I. M., Nutt, D. J.,
Bandelow, B., Bond, A., Davidson, J. R. T.,
den Boer, J. A., Fineberg, N. A., Knapp, M.,
9.4.1 Accettabilità degli psicofarmaci
Scott, J., and Wittchen, H. U. (2005). Evidence-
È esperienza clinica comune la resistenza di alcu- based guidelines for the pharmacological treat-
ni pazienti agli psicofarmaci. Spiegare loro che un ment of anxiety disorders: recommendations
oculato uso dei farmaci può avere un effetto neu- from the british association for psychopharmaco-
rogenerativo e che, al contrario, la depressione non logy. Journal of Psychopharmacology, 19(6):567
trattata può avere degli effetti neurogenerativi può – 596.
aumentare la compliance terapeutica.
Bechara, A., Tranel, D., and Damasio, H. (2000).
Characterization of the decision-making deficit
9.4.2 Psicoeducazione of patients with ventromedial prefrontal cortex
lesions. Brain, 123(11):2189–2202.
La psicoeducazione è una parte importante nella
psicoterapia cognitiva. Se la spiegazione della pa- Bisiach, E., Capitani, E., and Porta, E. (1985).
tologia, della terapia e dei risultati attesi viene in- Two basic properties of space representation in
tegrata da un modello divulgativo degli aspetti ce- the brain: evidence from unilateral neglect. Jour-
rebrali, è possibile che il quadro complessivo diventi nal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry,
agli occhi del paziente più chiaro e più accettabile. 48:141 – 144.
13
Bush, G., Luu, P., and Posner, M. I. (2000). Co- Drevets, W. C. (2000). Neuroimaging studies of
gnitive and emotional influences in anterior cin- mood disorders. Biol Psychiatry, 48(8):813–29.
gulate cortex. Trends in Cognitive Sciences,
4(6):215–222. Farah, M. J. (1994). Neuropsychological inference
with an interactive brain: a critique of the “loca-
Clark, A. (1991). Microcognition: Philosophy, Co- lity” assumption. Behavioral and Brain sciences,
gnitive Science, and Parallel Distributed Proces- 17:43 – 104.
sing. MIT Press, Cambridge (Mass.). Trad. it.
Microcognizione, Bologna, Il Mulino. Fitzgerald, P., Brown, T., Marston, N., Daska-
lakis, Z., De Castella, A., and Kulkarni, J.
Critchley, H. D., Mathias, C. J., Josephs, O., O’Do- (2003). Transcranial magnetic stimulation in
herty, J., Zanini, S., Dewar, B.-K., Cipolotti, L., the treatment of depression: a double-blind,
Shallice, T., and Dolan, R. J. (2003). Human placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry,
cingulate cortex and autonomic control: conver- 60(10):1002–8.
ging neuroimaging and clinical evidence. Brain,
126(10):2139–2152. Fodor, J. A. (1983). The modularity of mind. MIT
Press, Cambridge (Mass.). Trad. It La mente
Davidson, R. and Irwin, W. (1999). The functio- modulare: saggio di psicologia. Il mulino.
nal neuroanatomy of emotion and affective style.
Trends Cogn Sci., 3(1):11–21. George, M., Nahas, Z., Molloy, M., Speer, A., Oli-
ver, N., Li, X., Arana, G., Risch, S., and Bal-
Davidson, R. J. (2002). Anxiety and affective sty- lenger, J. (2000). A controlled trial of daily left
le: role of prefrontal cortex and amygdala. Biol prefrontal cortex TMS for treating depression.
Psychiatry, 51(1):68–80. Biological Psychiatry, 48(10):962–970.
Davidson, R. J. (2003). Affective neuroscien- Gloaguen, V., Cottraux, J., Cucherat, M., and
ce and psychophysiology: Toward a synthesis. Blackburn, I. (1998). A meta-analysis of the ef-
Psychophysiology, 40:655–665. fects of cognitive therapy in depressed patients.
J Affect Disord, 49(1):59–72.
Davidson, R. J., Lewis, D. A., Alloy, L. B., Amaral,
D. G., Bush, G., Cohen, J. D., Drevets, W. C., Goldapple, K., Segal, Z., Garson, C., Lau, M., Bie-
Farah, M. J., Kagan, J., McClelland, J. L., ling, P., Kennedy, S., and Mayberg, H. (2004).
Nolen-Hoeksema, S., and Peterson, B. S. (2002). Modulation of cortical-limbic pathways in major
Neural and behavioral substrates of mood and depression: treatment-specific effects of cognitive
mood regulation. Biological Psychiatry. behavior therapy. Arch Gen Psychiatry.
Desimone, R. and Duncan, J. (1995). Neural me- Greenwood, B. N., Foley, T. E., Day, H. E. W.,
chanisms of selective visual attention. Annu. Campisi, J., Hammack, S. H., Campeau, S., Ma-
Rev. Neurosci., 18:193 – 222. ier, S. F., and Fleshner, M. (2003). Freewheel
running prevents learned helplessness / beha-
Dolcos, F., LaBar, K., and Cabeza, R. (2004). Dis- vioral depression: Role of dorsal raphe seroto-
sociable effects of arousal and valence on prefron- nergic neurons. The Journal of Neuroscience,
tal activity indexing emotional evaluation and 23(7):2889–2898.
subsequent memory: an event-related fmri study.
Neuroimage, 23(1):64–74. Grossman, M., Smith, E. E., Koenig, P., Glosser,
G., DeVita, C., Moore, P., and McMillan, C.
Donegan, N., Sanislow, C., Blumberg, H., Ful- (2002). The neural basis for categorization in
bright, R., Lacadie, C., Skudlarski, P., Go- semantic memory. NeuroImage, 17:1549 – 1561.
re, J., Olson, I., McGlashan, T., and Wex-
ler, B. (2003). Amygdala hyperreactivity in Herpertz, S., Dietrich, T., Wenning, B., Krings,
borderline personality disorder: implications for T., Erberich, S., Willmes, K., Thron, A., and
emotional dysregulation. Biological Psychiatry, Sass, H. (2001). Evidence of abnormal amygda-
54(11):1284–1293. la functioning in borderline personality disorder:
14
a functional MRI study. Biological Psychiatry, Mayberg, H. S., Silva, J. A., Brannan, S. K., Tekell,
50(4):292–298. J. L., Mahurin, R. K., McGinnis, S., , and Jera-
bek, P. A. (2002). The functional neuroanatomy
Irwin, W., Anderle, M. J., Abercrombie, H. C., of the placebo effect. Am J Psychiatry.
Schaefer, S. M., Kalin, N. H., and Davidson, R. J.
(2004). Amygdalar interhemispheric functional NIMH (1999). Depression research at the national
connectivity differs between the non-depressed institute of mental health. Technical report, Na-
and depressed human brain. NeuroImage, tional Institute of Mental Health, http://www.
21:674–686. nimh.nih.gov/publicat/depresfact.cfm.
Johnson-Laird, P. N. (1988). The Computer and Norman, D. A. (1993). Cognition in the head and
the Mind. An Introduction to Cognitive Science. in the world: an introduction to the special issue
W. Collins Sons & Co. Ltd., London. Trad. It La on situated action. Cognitive Science, 17:1–6.
Mente e il Computer, Bologna, Il Mulino.
Ochsner, K., Bunge, S., Gross, J., and DE, J.
Jorm, A. F., Christensen, H., Griffiths, K. M., and (2004). Rethinking Feelings: On 1RI Study of
Rodgers, B. (2002). Effectiveness of complemen- the Cognitive Regulation of Emotion. Social
tary and self-help treatments for depression. The Neuroscience: Key Readings.
Medical Journal of Australia, 176(10s):S84–S95.
Paquette, V., Le’vesque, J., Mensour, B., Leroux,
Koch, C. and Ullman, S. (1985). Shifts in selective J.-M., Beaudoin, G., Bourgouin, P., , and Beau-
visual attention: towards the underlying neural regard, M. (2003). Change the mind and you
circuitry. Human Neurobiology, 4:219 – 227. change the brain : effects of cognitivebehavioral
Little, D., Shin, S., Sisco, S., and Thulborn, K. therapy on the neural correlates of spider phobia.
(2006). Event-related fMRI of category lear- NeuroImage, 18:401 409.
ning: Differences in classification and feedback
Pascual-Leone, A., Rubio, B., Pallardo, F., and
networks. Brain and Cognition, 60:244–252.
Catala, M. (1996). Rapid-rate transcranial ma-
Luan Phan, K., Wager, T., Taylor, S. F., and Li- gnetic stimulation of left dorsolateral prefron-
berzon, I. (2002). Functional neuroanatomy of tal cortex in drug-resistant depression. Lancet,
emotion: A meta-analysis of emotion activation 348(9022):233–7.
studies in pet and fmri. NeuroImage, 16:331 –
Paus, T. and Barrett, J. (2004). Transcranial ma-
348.
gnetic stimulation (TMS) of the human frontal
Luu, P. and Posner, M. I. (2003). Anterior cingulate cortex: implications for repetitive TMS treat-
cortex regulation of sympathetic activity. Brain, ment of depression. J Psychiatry Neurosci,
126(10):2119–2120. 29(4):268–79.
March, J., Silva, S., Petrycki, S., Curry, J., Petrides, M. and Pandya, D. (1999). Dorsolateral
Wells, K., Fairbank, J., Burns, B., Domino, prefrontal cortex: comparative cytoarchitectonic
M., McNulty, S., Vitiello, B., and Severe, J. analysis in the human and the macaque brain and
(2004). Fluoxetine, cognitive-behavioral thera- corticocortical connection patterns. European
py, and their combination for adolescents with Journal of Neuroscience, 11(3):1011–1036.
depression. JAMA, 292(7):807–820.
Pizzagalli, D., Pascual-Marqui, R. D., Nitschke,
Mayberg, H. S., Liotti, M., Brannan, S. K., Mc- J. B., Oakes, T. R., Larson, C. L., Abercrom-
Ginnis, S., Mahurin, R. K., Jerabek, P. A., Silva, bie, H. C., Schaefer, S. M., Koger, J. V., Ben-
J. A., Tekell, J. L., Martin, C. C., Lancaster, ca, R. M., , and Davidson, R. J. (2001). An-
J. L., , and Fox, P. T. (1999). Reciprocal limbic- terior cingulate activity as a predictor of degree
cortical function and negative mood: Converging of treatment response in major depression: Evi-
pet findings in depression and normal sadness. dence from brain electrical tomography analysis.
Am. J. Psychiatry, 156:675–682. Am. J. Psychiatry, 158:405–415.
15
Quirk, G. J., Russo, G. K., Barron, J. L., and Williams, L. M., Phillips, M. L., Brammer, M. J.,
Lebron, K. (2000). The role of ventrome- Skerrett, D., Lagopoulos, J., Rennie, C., Bah-
dial prefrontal cortex in the recovery of ex- ramali, H., Olivieri, G., David, A. S., Pe-
tinguished fear. The Journal of Neuroscience, duto, A., and Gordon, E. (2001). Arou-
20(16):6225–6231. sal dissociates amygdala and hippocampal fear
responses: Evidence from simultaneous fmri
Roffman, J., Marci, C., Glick, D., Dougherty, and skin conductance recording. NeuroImage,
D., and Rauch, S. (2005). Neuroimaging and 14:1070–1079.
the functional neuroanatomy of psychotherapy.
Psychological Medicine, 35(10):1385–1398. Zald, D. H. (2003). The human amygdala and the
emotional evaluation of sensory stimuli. Brain
Rumi, D., Gattaz, W., Rigonatti, S., Rosa, M., Fre- Research Reviews.
gni, F., Rosa, M., Mansur, C., Myczkowski, M.,
Moreno, R., and Marcolin, M. (2005). Transcra- Zunkel, G. (2003). Depressive Disorders:
nial magnetic stimulation accelerates the antide- Treatment with Nonpharmacological Alternati-
pressant effect of amitriptyline in severe depres- ves. Complementary Health Practice Review,
sion: A double-blind placebo-controlled study. 8(2):116.
Biological Psychiatry, 57(2):162–166.
16