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Psicopatologia e neuroscienze cognitive

Stefano Bussolon
8 febbraio 2008

1 Introduzione 2002; Davidson, 2003; Luan Phan et al., 2002). Cio-


nonostante, i modelli diagnostici, esplicativi e tera-
C’era una volta la psicologia cognitiva, fondata sul peutici del cognitivismo clinico sono tuttora ampia-
paradigma dell’human information processing, se- mente, se non esclusivamente, basati sul paradigma
condo cui le scienze cognitive studiano gli stati cognitivista classico. I più importanti manuali te-
mentali, definiti come relazioni tra gli organismi e rapeutici di riferimento del cognitivismo clinico so-
le rappresentazioni interne, che si succedono in base stanzialmente ignorano il correlato cerebrale della
ad espliciti principi computazionali (Fodor, 1983). psicopatologia.
Esplicitamente cartesiano, questo paradigma consi- Vi sono, a mio avviso, differenti ragioni che rendo-
derava la struttura del cervello del tutto incidentale no auspicabile l’adozione del paradigma integrativo
rispetto agli aspetti funzionali della mente: il cogni- nello studio della psicopatologia e della psicoterapia
tivismo classico assumeva di poter astrarre comple-
tamente dai fondamenti biologici ed anatomofisiolo-
Integrazione fra psicoterapia e farmacotera-
gici del cervello (Clark, 1991; Johnson-Laird, 1988).
pia La farmacoterapia e la psicoterapia sono, no-
Negli anni 90, però, questo paradigma venne mes-
toriamente, le terapie di elezione per diverse tipolo-
so in discussione in numerosi contetsti (Norman,
gie di psicopatologie (Baldwin et al., 2005). Sebbe-
1993). Se nella neuropsicologia clinica la relazione
ne vi siano numerosi studi sull’interazione fra far-
fra mente e cervello non è mai stata messa in discus-
maco e psicoterapia, né i modelli psicoterapeutici
sione (Bisiach et al., 1985; Farah, 1994), gli argo-
né quelli biochimici riescono da soli a rendere con-
menti tipici della psicologia cognitiva iniziarono ad
to del motivo dell’efficacia terapeutica di approcci
essere sistematicamente affrontati nei termini del
cosı̀ differenti fra di loro. Le neuroscienze cognitive
paradigma definito di (integrative) cognitive neuro-
possono costituire un ponte fra la psicoterapia e la
sciences. Citiamo, a titolo di esempio, l’attenzio-
farmacoterapia.
ne selettiva spaziale (Desimone and Duncan, 1995;
Koch and Ullman, 1985; Sparks and Groh, 1995) o
la categorizzazione (Ashby et al., 1998; Ashby and Sviluppo di modelli esplicativi neurocogniti-
Spiering, 2004; Grossman et al., 2002; Little et al., vi Lo studio dei disturbi psichiatrici attraverso le
2006). bioimmagini permette di evidenziare le aree cere-
Lungi dall’essere riduzionista, il paradigma delle brali la cui attivazione è significativamente diversa
neuroscienze cognitive elabora dei modelli teorici (iper o ipoattivata) nelle varie patologie. Conoscen-
della cognizione che permettono di evidenziare la do i ruoli funzionali di tali aree è possibile elaborare
complessità del rapporto fra mente e cervello. dei modelli funzionali della psicopatologia compa-
tibili con il substrato cerebrale. Particolarmente
promettenti sono, ad esempio, gli studi sulla cor-
1.1 Neuroscienze cognitive e psico- teccia cingolata anteriore nei pazienti con disturbo
patologia ossessivo compulsivo (Bush et al., 2000; Critchley
Sebbene l’approccio integrativo delle neuroscienze et al., 2003)
cognitive alla psicopatologia sia più recente, vi è
oramai una letteratura piuttosto ampia sull’argo- Modelli diagnostici e prognostici più raffina-
mento (si vedano, ad esempio, Davidson et al., ti Attraverso l’uso di bioimmagini è possibile non

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solo identificare alcuni peculiari pattern di attiva- • Corteccia cingolata anteriore dorsale
zione cerebrale in individui con specifiche patologie
(quali la depressione) ma anche di ipotizzare del- • Amigdala
le distinzioni diagnostiche e prognostiche più raf-
finate. Alcuni pattern di attivazione, ad esempio,
paiono correlare con l’outcome di trattamenti far- • Ippocampo
macologici (si veda, ad esempio, Pizzagalli et al.,
2001). • strutture sottocorticali quali il talamo media-
le, il nucleo accumbens, l’area tegmentale ven-
Valutazione di efficacia attraverso bioimma- trale, la substantia nigra pars compacta, il
gini Le ricerche sperimentali finalizzate a valu- nucleo del raphe, il locus coeruleus e il giro
tare l’efficacia d’esito delle diverse terapie (psico- periaquedottale.
terapie, farmacoterapie o terapie alterntive) gene-
ralmente misurano l’outcome confrontando indici
quali i questionari di self report o le valutazioni
diagnostiche di personale clinico specializzato. Gli
2 Corteccia prefrontale
studi d’esito che utilizzano le bioimmagini posso-
no affiancare a questi tipi di misurazione anche de- 2.1 Corteccia prefrontale dorsolate-
gli indicatori concernenti gli eventuali cambiamenti rale (DLPFC)
che hanno avuto luogo, durante il trattamento, a
livello cerebrale. 2.1.1 Funzioni

La corteccia prefrontale dorsolaterale è implicata


1.2 Il cervello depresso nella memoria di lavoro, nella rappresentazione de-
Sebbene siano presenti in letteratura lavori con- gli obiettivi, nella fluenza verbale, in compiti visuo-
cernenti praticamente ogni disturbo psicopatologi- spaziali (Davidson and Irwin, 1999, pag. 14). Nel-
co, in questa breve rassegna ci focalizzeremo qua- la valutazione degli aspetti emotivi di uno stimolo,
si esclusivamente sulle aree cerebrali che appaiono l’area dorsolaterale sinistra mostra una attivazione
coinvolte nella depressione. maggiore per gli stimoli positivi, mentre l’area ven-
La ricerca con uso di neuroimmagini ha permesso trolaterale destra mostra una attivazione maggiore
di far emergere delle anormalità nel flusso metabo- per gli stimoli negativi (Dolcos et al., 2004).
lico ed ematico di alcune strutture corticali (preva- Secondo (Ochsner et al., 2004, pag.1216) quest’a-
lentemente nella corteccia limbica e prefrontale) in rea è coinvolta nel processo di reappraisal, ovvero
soggetti con disturbi dell’umore. di rivalutazione cognitiva di un evento (negativo).
Le aree il cui livello di attivazione nei soggetti de-
pressi sono modificate sono numerose. Più in parti-
colare sono state riscontrate delle alterazioni nelle 2.1.2 Studi lesionali
seguenti aree:
La lesione della DLPFC focale sinistra aumen-
• Corteccia prefrontale dorsolaterale. ta la probabilità di sintomi depressivi in pazienti
neurologici (Davidson and Irwin, 1999, pag. 13)
• Corteccia prefrontale ventromediale.

• Corteccia prefrontale dorsomediale.


2.1.3 Attivazione in pazienti depressi
• Corteccia prefrontale orbitofrontale.
Nei pazienti depressi il livello di attivazione della
• Corteccia prefrontale insulare. corteccia prefrontale dorsolaterale tende ad essere
ridotto. Il livello di attivazione è legato allo stato
• Corteccia cingolata anteriore rostrale (subcal- patologico, e torna nella norma alla remissione dei
losale) sintomi (Drevets, 2000)

2
Figura 1: Lobo frontale: mappe laterale e mediale. Tratto da Petrides and Pandya (1999)

3
2.2 Corteccia prefrontale ventrome- ni aversive apprese. Secondo Quirk et al. (2000)
diale l’area VMPFC è implicata nel ricordo dell’estin-
zione: ratti con lesione in quest’area tendono ad
2.2.1 Funzioni avere normali curve di estinzione di comportamen-
Quest’area è implicata nella valutazione e anticipa- ti di panico durante la fase di desensibilizzazione,
zione delle conseguenze delle proprie azioni. Tale ma tendono a ripresentare tali comportamenti 24
valutazione sembra specializzata per emisfero: dal- ore dopo la prima fase di estinzione. Il risultato è
la parte destra vengono anticipate le conseguenze che la lesione di quest’area comporta la necessità
negative, a sinistra quelle positive (Davidson and di un numero maggiore di sessioni di estinzione per
Irwin, 1999, pag. 13). estinguere a lungo termine il condizionamento.
A quest’area viene inoltre attribuita la funzione di
memoria di lavoro affettiva.
La corteccia prefrontale ventromediale destra ap- 2.2.3 Attivazione in pazienti depressi
pare inoltre implicata nella inibizione di risposte
emotive impulsive, in quanto risulta implicata nel- Nei pazienti depressi il livello di attivazione della
l’apprendimento e nella memorizzazione delle puni- corteccia prefrontale ventromediale tende ad essere
zioni (Davidson, 2003). ridotto.
Quest’area è implicata negli aspetti emotivi di
“autoprocessamento” (Dolcos et al., 2004, pag. 71)
2.3 Corteccia prefrontale dorsome-
2.2.2 Studi lesionali diale (DMPFC)
Pazienti con lesioni in quest’area presentano dei 2.3.1 Funzioni
deficit di vario tipo:
La corteccia prefrontale dorsomediale aumenta la
Competenze sociali incapacità di rispondere in propria attività in compiti che richiedono valuta-
maniera appropriata a dei cues sociali nell’am- zioni di tipo emozionale. L’area pare esercitare una
biente; mancata consapevolezza dei comportamen- funzione di modulazione dell’ansia: attraverso le af-
ti socialmenti appropriati; quest’area è stata dun- ferenze al giro periaqueduttale modula le risposte
que considerata coinvolta nei processi di competen- cardiovascolari associate alle emozioni (diminuzio-
za sociale necessari per condurre delle interazioni ne della frequenza cardiaca) (Drevets, 2000, pag.
interpersonali adeguate. 820).
La DMPFC viene attivata in compiti di “giudizio
sociale” in paradigmi in cui si chiede al partecipan-
Valutazione del rischio Le persone con lesio-
te di “formarsi un’idea su di una persona”.
ne alla corteccia ventromediale tendono ad avere
La DMPFC codifica lo stato di arousal: nell’espe-
comportamenti disadattativi nella valutazione dei
rimento di Dolcos et al. (2004) la corteccia prefron-
rischi futuri; queste persone sembano insensibili
tale ventromediale codifica la valenza (positiva o
alle conseguenze future, positive o negative, delle
negativa) degli stimoli, mentre l’area dorsomediale
proprie scelte, e sono guidate esclusivamente dalle
era legata al livello di arousal: attivazione maggiore
prospettive immediate (Bechara et al., 2000).
per gli items a valenza positiva e negativa rispetto
agli items neutri.
Sintomi perseverativi La corteccia prefrontale Secondo (Ochsner et al., 2004, pag.1223) quest’a-
mediale è implicata nella inibizione di risposte inap- rea è deputata consapevolezza delle proprie emozio-
propriate, e la sua lesione causa comportamenti di ni (emotional awareness) e alla lettura degli stati
tipo perseverativo (Quirk et al., 2000) emotivi propri ed altrui. Quest’area probabilmen-
te modula gli effetti dell’attivazione dell’amigdala,
Ricordo dell’estinzione Studi lesionali su rat- non tanto con una inibizione diretta quanto attra-
ti hanno dimostrato un ruolo della corteccia pre- verso la modulazione delle risposte fisiologiche, in
frontale ventromediale nell’estinzione di associazio- una forma di controllo delle risposte difensive.

4
2.3.2 Studi lesionali Alcuni studi suggeriscono che questa differenza
correli con l’outcome del trattamento farmacologi-
Nei ratti la lesione omologa della DMPFC induce
co: pazienti con iperattivazione risultano trattabili
un aumento esagerato del battito cardiaco in ri-
con farmaci RSSI, mentre in depressi gravi o non
sposta a stimoli condizionati aversivamente, men-
trattabili quest’area risulti ipoattivata (Drevets,
tre l’attivazione artificiale di quest’area attenua le
2000, pag. 818).
risposte di allerta e difesa.
Nei pazienti affetti da parkinson l’ipoattivazione di
quest’area correla con lo stato depressivo.
2.3.3 Attivazione in pazienti depressi
Nei pazienti depressi il livello di attivazione della
corteccia prefrontale dorsomediale tende ad esse- Corteccia orbitofrontale e DOC L’attivazio-
re ridotto(Drevets, 2000, pag. 820). La riduzio- ne di quest’area sembra implicata nel disturbo os-
ne nell’attivazione di quest’area correla con sintomi sessivo compulsivo. Alcuni autori sospettano che
depressivi anche in pazienti affetti da Parkinson. l’iperattivazione del senso di “disgusto” di quest’a-
rea possa avere un ruolo causale nei rituali compul-
2.4 Corteccia orbitofrontale sivi dei pazienti DOC.
In setting sperimentali in cui a pazienti DOC ven-
2.4.1 Funzioni gono elicitati gli stimoli attivanti il comportamen-
La corteccia orbitofrontale è implicata, assieme to ossessivo compulsivo si registra una correlazione
a parte dello striato e all’amigdala, alla rap- negativa fra l’andamento dell’attivazione dell’area
presentazione o alla anticipazione del rinforzo orbitofrontale e i correlati fisiologici del’ansia (ad
nell’apprendimento condizionato. esempio il battito cardiaco).
Quest’area è associata al vissuto del “disgusto”,
inteso sia in termini di disgusto sensoriale – nei con- Corteccia orbitofrontale e amigdala In sog-
fronti, ad esempio, di un cibo o di un odore – che getti depressi è stata riscontrata una correlazione
in termini di “disgusto morale”. negativa fra livello di attivazione della corteccia or-
Quest’area modula il processo decisionale in base bitofrontale e amigdala. Tale correlazione lascia
al contesto (Ochsner et al., 2004): quest’area inibi- supporre che vi siano due diversi pattern di attiva-
sce le risposte inappropriate e seleziona le risposte zione della depressione, uno legato all’iperattivazio-
contestualmente ed emotivamente appropriate. ne dell’amigdala (che sembra più trattabile con la
psicoterapia) ed uno legato all’iperattivazione del-
2.4.2 Studi sperimentali e lesionali la corteccia orbitale, trattabile con successo dagli
antidepressivi.
In paradigmi sperimentali di induzione di umore
negativo o ansia in soggetti normali si misura un
aumento del livello di attivazione di quest’area. 3 Corteccia cingolata anterio-
Si registra un aumento di attivazione anche all’e-
sposizione dello stimolo fobico in pazienti DOC o re
animali con condizionamento fobico. L’attivazio-
ne dell’area, però, correla negativamente sia con le La corteccia cingolata anteriore fa parte del sistema
ideazioni che i comportamenti ossessivi, ansiosi o limbico. L’area è coinvolta in un circuito finalizzato
depressivi. Negli animali fobici l’attivazione ha luo- alla reciproca modulazione degli aspetti cognitivi
go nella fase di abituazione ad uno stimolo aversivo ed emozionali (Bush et al., 2000, pag. 215).
(Drevets, 2000, pag. 818).
3.1 Ruolo funzionale
2.4.3 Attivazione in pazienti depressi
La corteccia cingolata anteriore ha la funzione di
Il livello di attivazione di quest’area nei pazienti integrare e modulare informazioni di tipo sensoria-
depressi è a volte superiore, a volte inferiore ai le, motorio, cognitivo ed emotivo, integrando dif-
soggetti di controllo. ferenti aspetti; esercita il suo ruolo modulando le

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risposte cognitive, motorie, endocrine e viscerali. 3.2.2 Attivazione in pazienti depressi
(Bush et al., 2000, pag. 215).
Vi è ipoattivazione “relativa” di quest’area in sog-
Quest’area ha anche un ruolo importante nella mo-
getti affetti da depressione, sia uni che bipolare.
dulazione del dolore (Luu and Posner, 2003) e nella
L’ipoattivazione pare legata ad una riduzione vo-
modulazione dello stato di arousal fisico (frequenza
lumetrica, tendenzialmente lateralizzata a sinistra.
cardiaca) (Critchley et al., 2003).
La riduzione è più apparente nei casi di depressione
Gli aspetti emotivi e gli aspetti cognitivi sono pro-
familiare e sembra correlare con l’età di insorgen-
cessati dalla corteccia cingolata anteriore in aree
za dei sintomi (Drevets, 2000, pag. 816). Al netto
anatomiche separate: Bush et al. (2000) distinguo-
della riduzione volumetrica il livello di attivazione
no la parte dorsale, deputata agli aspetti cognitivi,
dell’area nei depressi è superiore alla norma; i far-
e la parte ventrale-rostrale, coinvolta negli aspetti
maci antidepressivi tendono a ridurne l’attività.
emotivo-affettivi.
L’iperattivazione di quest’area in fase di pre-
Alcuni paradigmi sperimentali – prevalentemente
trattamento è un predittore della risposta in sogget-
con dei test di Stroop a contenuto emotivo vs. emo-
ti depressi al trattamento farmacologico (Pizzagalli
zionale (Bush et al., 2000) – hanno fatto emergere
et al., 2001)
una complementarietà fra le due parti (cognitiva ed
emotiva) della corteccia cingolata anteriore: nelle
prove con Stroop cognitivo (interferenza numerica) 3.3 Corteccia cingolata anteriore
vi è un aumento dell’attivazione della parte cogni- dorsale
tiva ed una diminuzione di quella emotiva. Nelle
3.3.1 Ruolo funzionale
prove con Stroop emotivo (items ad alto contenu-
to emotivo) vi è un aumento dell’attivazione nella L’area dorsale è la “parte cognitiva” della corteccia
parte emotiva ed una diminuzione in quella cogni- cingolata anteriore. È coinvolta nella modulazio-
tiva. Sarebbe interessante verificare la possibilità ne delle funzioni esecutive, nel monitoraggio delle
di utilizzare questo meccanismo nel trattamento funzioni in competizione nel controllo motorio com-
cognitivo della depressione. plesso, nella detezione degli errori e nella memo-
ria di lavoro (Bush et al., 2000).
Quest’area viene attivata in compiti cognitivamen-
3.1.1 Studi lesionali te impegnativi che implicano una selezione della ri-
sposta: test di Stroop, attenzione divisa, compiti
Lesioni di quest’area producono sintomi quali legati alla memoria di lavoro (Bush et al., 2000).
apatia, inattenzione, disregolazione delle funzioni In soggetti normali vi è ipoattivazione in paradig-
autonome, instabilità e labilità emotiva. mi di induzione di stati emotivi negativi (Mayberg
et al., 1999).

Detezione dell’errore e DOC Il ruolo di que-


3.2 Corteccia cingolata anteriore ro- st’area nella codifica degli errori di esecuzione può
strale essere modulata dalla motivazione: il segnale è più
forte quando al partecipante si chiede di essere ac-
3.2.1 Ruolo funzionale curato di quando gli è richiesto di essere veloce.
Nei pazienti ossessivo compulsivi il segnale di er-
L’area rostrale (subcallosale) è la “parte emotiva” rore è più forte che nei soggetti normali, e il li-
della corteccia cingolata anteriore. È coinvolta vello correla con la severità del sintomo. Si ipo-
nella valutazione della salienza di informazioni di tizza un legame causale fra il segnale di errore, la
tipo emozionale e motivazionale e nella regolazione responsabilizzazione e la coazione al controllo.
delle risposte emozionali. Viene attivata, in
soggetti sani, in paradigmi di induzione di stati
3.3.2 Attivazione in pazienti depressi
emotivi negativi (Mayberg et al., 1999) e in test di
Stroop emotivo (Bush et al., 2000). Quest’area risulta spesso ipoattivata in pazienti de-
pressi in fase acuta; in fase di remissione il livello

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di attivazione torna nella norma (Mayberg et al., sessualità, assenza di paura. Pazienti con lesione
1999; Drevets, 2000, pag. 820); bilaterale dell’amigdala hanno difficoltà specifiche
nel riconoscimento di espressioni facciali di paura,
nell’espressione autonomica del condizionamento
4 Amigdala aversivo Davidson (2002).

4.1 Ruolo funzionale


4.2 Psicopatologia
Numerosi studi indicano un ruolo importante del-
l’amigdala in numerosi funzioni cognitive. L’amig- 4.2.1 Attivazione in pazienti depressi
dala influenza il livello di arousal, è influenzata dal-
la motivazione, modula il comportamento di avvi- In pazienti con sindrome depressiva e storia fami-
cinamento o allontanamento. L’amigdala è impli- liare di depressione è stata riscontrata una iperatti-
cata nella valutazione dell’espressione facciale, nel- vazione fino al 50% dell’amigdala. L’iperattivazio-
la valutazione della piacevolezza degli odori, viene ne dell’amigdala sembra essere presente prevalente-
elicitata da rumori biologicamente salienti quali il mente in pazienti con comitante sindrome ansiosa.
pianto. L’amigdala è coinvolta ed influisce nei pro- Il livello di attivazione correla con la gravità sinto-
cessi attentivi, di condizionamento e di apprendi- matica, e nei pazienti trattati in remissione il livel-
mento. La risposta dell’amigdala agli stimoli ten- lo di attivazione dell’amigdala rientra nella norma
de, piuttosto velocemente, all’abituazione, e pare (Davidson et al., 2002).
legata prevalentemente alla valutazione di stimoli L’eccessiva stimolazione che l’amigdala esercita su
nuovi o poco noti (Zald, 2003). aree implicate nella memoria dichiarativa può esse-
Nella valutazione delle espressioni facciali la rispo- re una delle cause della tendenza alla ruminazione
sta dell’amigdala non è influenzata dall’attenzione dei pazienti depressi.
(Ochsner et al., 2004). Questo fatto lascia intende-
re che tale valutazione ha luogo preattentivamen- 4.2.2 Disturbo Borderline di Personalità
te. L’amigdala è responsabile del comportamento
fobico condizionato (Davidson, 2002) Herpertz et al. (2001) hanno riscontrato una ipe-
rattivazione dell’amigdala in pazienti con diagnosi
4.1.1 Specializzazione emisferica, connes- di BPD. Risultati simili sono riportati da Donegan
sione interemisferica et al. (2003).

Vi sono evidenze a favore di una specializzazione


emisferica dell’amigdala: l’amigdala dell’emisfero 5 Ippocampo
destro sembra maggiormente implicata nell’elabo-
razione degli aspetti emotivi dell’informazione per-
cepita, mentre l’amigdala dell’emisfero sinistro pa-
5.1 Ruolo funzionale
re prevalentemente deputata alla valutazione di tali L’ippocampo codifica la memoria dichiarativa, pre-
aspetti. In secondo luogo la parte sinistra sembra valentemente verbale, la memoria episodica e la
maggiormente legata ad una valutazione cognitiva memoria autobiografica.
(o verbale), mentre la destra ad una valutazione de-
gli input percettivi (Zald, 2003).
I soggetti depressi mostrano, in 3 studi che utiliz- Competizione con l’amigdala È interessante
zano la risonanza magnetica e la pet (Irwin et al., notare come una forma di “competizione” esiste
2004) una connessione interemisferica funzionale anche fra amigdala ed ippocampo: Williams et al.
maggiore rispetto ai soggetti di controllo. (2001) hanno mostrato a dei soggetti dei volti, al-
cuni con espressioni di paura, altri con espressioni
neutrali. Hanno misurato il livello di attivazione
4.1.2 Studi lesionali
(fMRI) di ippocampo e amigdala e la conduttanza
In studi lesionali su primati la lesione dell’amig- dei soggetti. Dai loro risultati si evince che l’amg-
dala induce comportamenti di iper-oralità, iper- dala viene attivata solo in presenza di conduttanza

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e l’ippocampo solo in assenza. Gli autori concludo- incerta.
no che l’amigdala ha un ruolo nell’elaborazione vi-
scerale ed emotiva delle informazioni e l’ippocampo La modifica istologica o morfologica di alcune
nell’elaborazione cognitiva e fattuale. aree del cervello è generalmente osservata in pazien-
ti con un esordio precoce, mentre è virtualmente
5.1.1 Plasticità neuronale assente nei pazienti con esordio tardivo.

Alcuni studi sottolineano la plasticità neurona-


le dell’ippocampo: esperimenti su roditori han- 7 Conclusioni
no dimostrato effetti di neurogenesi nell’ippocam-
po di esemplari adulti a seguito di trattamento La rassegna che abbiamo presentato lascia suppor-
con farmaci antidepressivi, schock elettroconvulsi- re che alcune strutture corticali e sottocorticali,
vo ed anche – aspetto estremamente interessante – note per essere implicate nel mediare le emozioni
a seguito dell’esposizione degli animali ad un am- e le risposte allo stress, siano attivate in maniera
biente cognitivamente stimolante (Davidson et al., patologica. Aree cerebrali che modulano od
2002). La plasticità neuronale dell’ippocampo inibiscono espressioni emotive sono attivate, altre
sembra presente anche negli umani adulti. aree deputate in alcune attività attentive sono
ipoattivate.
L’iperattivazione dell’amigdala, per altro, pare
5.1.2 Attivazione in pazienti depressi essere presente esclusivamente nei pazienti con
Alcuni studi hanno riscontrato la presenza di atro- sintomi ansiosi. Alcuni modelli ipotizzano che l’i-
fia ippocampale in pazienti con diagnosi di depres- perattivazione dell’amigdala abbia un ruolo causale
sione maggiore. nelle manifestazioni d’ansia (Davidson et al., 2002).
Pare che il livello di atrofia sia significativamen-
te correlato con l’anamnesi patologica del paziente:
sembra esserci un legame fra il numero e la dura- 7.1 Asimmetria di attivazione destro
ta complessiva degli episodi depressivi ed il livello - sinistro
di atrofia dell’ippocampo. Questa relazione lascia
supporre che l’atrofia costituisca una conseguenza, Alcuni studi hanno evidenziato una asimmetria nel
più che una causa, della depressione. L’ipercortiso-livello di attivazione della corteccia prefrontale nei
lemia associata alla depressione pare essere il fat- due emicampi: in un sottoinsieme di pazienti de-
tore legato all’ipotrofia dell’ippocampo nei soggettipressi vi è un livello di attivazione della corteccia
depressi (Davidson et al., 2002). prefrontale sinistra significativamente minore che a
destra. Secondo Davidson (2003) vi è una specia-
lizzazione emisferica della corteccia prefrontale nei
6 Aspetti morfologici comportamenti approach - withdrawal (avvicina-
mento e allontanamento): l’area prefrontale destra
6.1 Riduzione del numero di cellule appare coinvolta in comportamenti di inibizione e
gliari legata a stati emotivi aversivi. La corteccia sinistra
appare coinvolta in comportamenti di avvicinamen-
Studi istologici post mortem hanno evidenziato to. Davidson (2003) sostiene che il livello di attiva-
una riduzione della densità e del numero di cellule zione relativo della corteccia prefrontale destra vs
gliari nella corteccia prefrontale dei soggetti con sinistra sia un tratto relativamente stabile degli in-
diagnosi di depressione uni o bipolare. dividui (sia in soggetti umani che nei primati) e che
Alcuni dati lasciano supporre un effetto neuropro- questo tratto abbia dei correlati comportamentali
tettivo da parte del trattamento farmacologico. e di personalità.
È lecito supporre che la riduzione del numero L’assimetria nell’attivazione della corteccia pre-
di cellule gliari eserciti un effetto negativo sulle frontale dei due emisferi (con vantaggio dell’emisfe-
funzioni cerebrali. La relazione causale fra la ro destro) può dunque essere correlato con alcuni
patologia depressiva e la riduzione gliare è ancora tratti sintomatici dei soggetti depressi. L’assimme-

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tria può essere attribuibile ad una ipoattivazione interventi basati su sistemi di rete di supporto per
dell’emisfero destro, ad una ipoattivazione del si- gli individui, le famiglie o i gruppi.
nistro o ad entrambe. Secondo Pizzagalli et al. A conclusioni simili giunge il National Institute of
(2001) l’iperattivazione dell’emisfero destro è più Mental Health NIMH (1999), che nell’analisi dei
tipica della depressione ansiosa, mentre l’ipoattiva- trattamenti analizza in maggior dettaglio sia l’ap-
zione dell’emisfero sinistro correla con sintomi di proccio farmacologico che quello psicoterapeutico.
rallentamento psicomotorio. In campo farmacologico vengono citati i farmaci
Secondo Urry et al. (2004), al contrario, una leg- SSRI (inibitori selettivi del reuptake della sero-
gera asimmetria a favore dell’emisfero sinistro cor- tonina), gli antidepressivi triciclici (TCA) e gli
rela con lo stato di benessere psicologico dell’eu- inibitori dell’ossidasi delle monoamine (MAOI).
donia. È inoltre estremamente interessante nota- Per quanto concerne la psicoterapia il NIMH cita
re come vi sia una relazione fra l’assimmetria ver- esplicitamente la psicoterapia cognitiva (compor-
so destra e l’efficacia di antidepressivi SSRI (inibi- tamentale) e la psicoterapia interpersonale.
tori del reuptake della serotonina): i soggetti con Il NIHM cita infine la terapia elettroconvulsiva
maggiore asimmetria tendono a non rispondere (o come un trattamento estremamente efficace, seb-
a rispondere meno) a questo trattamento. bene molto invasivo e con alcuni importanti effetti
collaterali.
7.2 Competizioni fra aree
Valuteremo brevemente l’efficacia terapeutica
Amigdala e corteccia prefrontale Oltre ad delle terapie classiche (psico e farmacoterapia) e di
una competizione fra emisferi sembra esserci una alcune terapie complementari (Jorm et al., 2002;
competizione fra diverse aree cerebrali. Da una Zunkel, 2003). Alcune di queste (ad esempio la
parte, appunto vi è correlazione negativa fra l’atti- terapia aerobica) possono rientrare in piena re-
vazione dell’amigdala e quella della corteccia pre- gola nella psicoterapia cognitivo comportamenta-
frontale orbitofrontale e ventromediale. Si ipotizza le (sotto la forma di homeworks comportamentali)
che questo sia indicativo di 2 diversi pattern di at- o in approcci terapeutici integrati. Lo studio de-
tivazione, associabili rispettivamente a depressione gli aspetti anatomofunzionali delle terapie standard
ansiosa e non ansiosa. e complementari può permetterci una maggiore
comprensione dei meccanismi della loro efficacia.
Corteccia cingolata rostrale e dorsale Vi è
competizione fra l’area emotiva e cognitiva della
8.1 Psicoterapia e farmacoterapia
corteccia cingolata. Nella depressione la presen-
za di iperattivazione della parte rostrale predice L’efficacia dei trattamenti farmacologici e della
l’outcome al trattamento farmacologico. psicoterapia è confermata da numerosi studi spe-
rimentali. In una rassegna dei lavori sperimentali
(Gloaguen et al., 1998) vengono analizzati 78
8 Modelli esplicativi ed effica- lavori. Fra questi 48 sono stati selezionati ed
cia del trattamento inclusi in una meta-analisi dell’efficacia dei tipi di
trattamento. Fra i criteri di inclusione nell’analisi
Fra gli elementi che vengono generalmente portati l’assegnazione randomizzata dei pazienti ai gruppi
a supporto di un modello esplicativo l’argomen- sperimentali. I risultati dell’analisi indicano
to dell’efficacia risulta importante in numerosi una significativa superiorità della psicoterapia
contesti, ma in ambito clinico diviene addirittura cognitiva e della psicoterapia comportamentale sui
centrale. Proviamo dunque ad analizzare la bontà gruppi di controllo (lista d’attesa o placebo), sugli
dei modelli esplicativi a partire dall’efficacia dei antidepressivi (in assenza di psicoterapia) e su altri
trattamenti che tali modelli propongono. tipi di psicoterapia.
Secondo il who Who (2001) i trattamenti consi- La superiorità della psicoterapia cognitiva e
derati efficaci contro la depressone sono i farmaci comportamentale su altre psicoterapie è stata
antidepressivi, la psicoterapia, la combinazione messa però in discussione da un’altra rassegna
fra psicoterapia e farmaci. Vengono inoltre citati dove, utilizzando gli stessi lavori ma raggruppando

9
in maniera diversa le altre psicoterapie, non si cingolata rostrale.
evidenzia un vantaggio della psicoterapia cognitiva Da queste differenze si può dedurre che i due trat-
nei confronti di altre psicoterapie in buona fede tamenti agiscono in maniera diversa sul substrato
(Wampold et al., 2002). cerebrale.
A titolo di esempio citiamo un lavoro di recente
pubblicazione (March et al., 2004), che giunge a Per una recente metaanalisi sugli studi che usano
conclusioni simili: la combinazine di psicofarmaco le neuroimmagini per valutare i cambiamenti nella
(fluoxetine) e terapia cognitiva si è dimostrata neuroanatomia funzionale a seguito di psicoterapia
superiore sia al solo psicofarmaco che alla sola psi- si veda Roffman et al. (2005).
coterapia. Lo psicofarmaco da solo si è dimostrato
più efficace della psicoterapia da sola, la quale si è
dimostrata più efficace del placebo.
8.2 Stimolazione magnetica trans-
cranica
8.1.1 Outcome: evidenze di cambiamenti a
La stimolazione magnetica transcranica (TSM)
livello cerebrale
permette una stimolazione non invasiva della cor-
Se la depressione può essere descritta anche in teccia; in base alla frequenza, intensità e durata
termini neurofisiologici può essere utile capire della stimolazione la TMS può sia bloccare ed inibi-
quale effetto psicoterapia e farmacoterapia hanno re che aumentare la funzionalità dell’area corticale
sull’attivazione delle aree cerebrali che paiono target.
coinvolte negli stati patologici. Negli ultimi 10 anni la TMS è stata utilizzata, a fi-
ni sperimentali, nel trattamento della depressione.
L’attivazione di aree cerebrali legate agli stati de- La giustificazione teorica
pressivi può essere modulata da interventi di carat- Il razionale a cui questa tipologia di intervento si
tere cognitivo: Paquette et al. (2003) hanno sotto- ispira è legato proprio alla competizione emisferi-
posto a fMRI soggetti con aracnofobia prima e dopo ca ed all’assimmetria di attivazione fra le cortecce
un trattamento cognitivo comportamentale, e sog- prefrontali destra e sinistra (per una buona intro-
getti di controllo. Ad entrambi i gruppi venivano duzione si veda Paus and Barrett, 2004).
mostrate immagini o filmati di ragni. Le fMRI dei L’efficacia della stimolazione magnetica transcrani-
soggetti fobici prima del trattamento hanno mo- ca nella cura della depressione è studiata da più di
strato una iperattivazione della corteccia frontale un decennio (Pascual-Leone et al., 1996). Numero-
dorsolaterale superiore e del giro paraippocampale, se ricerche dimostrano l’efficacia della stimolazione
rispetto ai soggetti di controllo. Alla fine del trat- magnetica transcranica come trattamento non inva-
tamento il pattern di attivazione del gruppo cli- sivo della depressione, sia in assenza (George et al.,
nico non differiva significativamente da quello del 2000) che in concomitanza (Rumi et al., 2005) di
gruppo di controllo. farmacoterapia. Il trattamento appare efficace an-
Goldapple et al. (2004) hanno confrontato la tac che in soggetti resistenti alla terapia farmacologica
di 14 pazienti trattati con psicoterapia cognitivo se in assenza di psicosi (Paus and Barrett, 2004).
comportamentale. Fitzgerald et al. (2003), ad esempio, hanno divi-
L’articolo non solo conferma l’efficacia del trat- so 60 persone depresse, resistenti al trattamento
tamento, ma anche il riscontro di cambiamenti farmacologico, in 3 gruppi; hanno somministrato
metabolici significativi: aumento del metabolismo la TMS ai 2 gruppi sperimentali (alta frequenza
nell’ippocampo, nella corteccia cingolata dorsale; emisfero sinistro, bassa frequenza emisfero destro),
diminuzione nella corteccia frontale dorsale, ven- mentre ad un gruppo di controllo è stata sommini-
trale e mediale. Questo pattern è chiaramente strata in modalità sham (che corrisponde alla con-
distinto da quello riscontrato in pazienti trat- dizone placebo della TMS). Il livello depressivo po-
tati farmacologicamente: in questo caso è stato st trattamento nelle due condizioni sperimentali è
riscontrato un aumento delle aree prefrontali e significativamente minore che nella condizione di
una diminuzione dell’ippocampo e della corteccia controllo.

10
8.3 Terapia aerobica 3 gruppi sperimentali non differivano significativa-
mente ai punteggi di misura della depressione DMS
Jorm et al. (2002) hanno analizzato la letteratu- IV, Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-
ra concernente trattamenti complementari alla de- D), Beck Depression Inventory (BDI). Un follow up
pressione. Fra i trattamenti analizzati uno dei più a 6 mesi dalla fine dell’intervento (a dieci mesi dal-
promettenti appare essere l’esercizio aerobico. l’inizio) i soggetti in remissione a 4 mesi del gruppo
L’esercizio fisico e la sua influenza su depressione, esercizio erobico aveva un tasso di ricaduta signifi-
ansia e tolleranza allo stress sono l’argomento di cativamente migliore degli altri gruppi: 8% contro
una rassegna di Salmon (2001). L’autore si dimo- il 38% del gruppo psicofarmaci ed il 31% del grup-
stra piuttosto critico nei confronti della letteratu- po esercizio + psicofarmaci. Secondo gli autori un
ra analizzata. I limiti metodologici della lettera- programma di moderato esercizio fisico ( tre volte
tura analizzata da Salomon sono legati a numerosi a settimana per 30 minuti ad una frequenza cardia-
problemi. Alcuni studi riportano una correlazio- ca del 70%) è un trattamento efficace e robusto nei
ne negativa fra attività fisica e livello di depressio- confronti della depressione.
ne, particolarmente nella popolazione anziana. Tali
correlazioni, tuttavia, nulla ci dicono in merito alla
8.3.1 Attività aerobica e cervello
relazione causale fra le due dimensioni, in quanto è
lecito supporre che anche lo stato depressivo porti Ma quali effetti ha l’attività aerobica sul cervello?
i soggetti ad un minore esercizio fisico. Greenwood et al. (2003) hanno sottoposto dei ro-
Anche alcuni studi sperimentali sono soggetti ad ditori a 4 condizioni sperimentali (disegno 2 x 2):
ambiguità interpretative. In alcuni casi il gruppo a due dei quattro gruppi venivano somministrati
sperimentale si differenziava dal gruppo di control- degli stimoli aversivi noti in letteratura per indur-
lo non solo in riferimento al lavoro fisico, ma anche re una sindrome simile alla depressone (depressio-
al livello di socialità o la piacevolezza intrinseca del ne comportamentale - learned helplessness), men-
compito sperimentale. In questi casi, dunque, è tre gli altri due gruppi non ricevevano tali stimoli.
difficile capire se i risultati ottenuti siano da attri- La seconda condizione sperimentale consisteva nel-
buire al lavoro fisico, al fatto che venisse fatto in la possibilità data ai roditori di utilizzare le running
condizioni di socialità oppure al fatto che l’eserci- wheels (le ruote per criceti) per correre all’interno
zio risultava essere piacevole. delle loro gabbie. I roditori sottoposti agli stimoli
Altri problemi emergono nella selezione del cam- aversivi ma a cui veniva concesso di correre sulla
pione: i soggetti fortemente depressi difficilmente ruota mostrarono un livello di depressione compor-
sono disposti a sottoporsi ad un programma di alle- tamentale significativamente inferiore a quello dei
namento fisico. Nei soggetti con depressione lieve o roditori sottoposti agli stimoli aversivi ma ai qua-
media vi è il rischio di incorrere in un “floor effect”. li era impedito di correre. L’analisi istologica dei
Nonostante queste critiche, tuttavia, Salmon ri- dorsal raphe nucleus ha dimostrato una diversa di-
conosce che le evidenze empiriche a favore dell’effi- stribuzione dei neuroni serotonergici nei due gruppi
cacia dell’attività fisica siano numerose. di animali.
Conclusioni simili vengono riportate da Wayne
T. Phillips (2003). In questa rassegna viene eviden- 8.4 Effetto placebo
ziato come non solo l’esercizio aerobico ma anche
l’esercizio anaerobico può avere un effetto positivo In ogni esperimento farmacologico che si rispetti al
sul tono dell’umore. Babyak et al. (2000) hanno gruppo di controllo viene somministrato il placebo.
condotto uno studio sperimentale sugli effetti del- Ma che influenza ha il placebo a livello cerebra-
l’esercizio aerobico e degli antidepressivi sulla de- le? Mayberg et al. (2002) hanno risposto a questa
pressione. Nel loro lavoro 156 pazienti sono sta- domanda, esaminando i cambiamenti del metabo-
ti assegnati casualmente a 3 gruppi sperimentali: lismo cerebrale associato alla somministrazione di
esercizio aerobico, psicofarmaci, esercizio + psico- placebo in pazienti depressi.
farmaci. 32 pazienti hanno abbandonato il tratta- Su 15 pazienti analizzati, 8 hanno mostrato remis-
mento. Alla fine del trattamento (16 settimane) 83 sione dei sintomi dopo 6 settimane di trattamento
persone erano in remissione (non più depresse). I con placebo. L’analisi della PET degli otto pazien-

11
ti in remissione ha evidenziato dei cambiamenti si- sive diverse (ansiosa versus rallentamento motorio)
gnificativi nel metabolismo di alcune aree. Più in e sembrano predire diversi outcome al trattamento
particolare vi è stato un aumento del metabolismo farmacologico.
nella corteccia prefrontale (BA 9, 46) premotoria
(BA 6), parietale inferiore (BA 40), insula poste- 9.2 Modelli esplicativi
riore, cingolato posteriore (BA 23,31) e una dimi-
nuzione nel cingolato rostrale subcalloso (BA 25), Lo studio delle neuroscienze cognitive può dar-
ipotalamo, talamo, area sensoriale supplementare e ci delle utili indicazioni sui meccanismi funzionali
paraippocampo. soggiacenti alcune psicopatologie. Ad esempio:

• il ruolo funzionale della corteccia prefron-


8.5 Conclusioni tale, orbitofrontale e cingolata nel disturbo
ossessivo compulsivo;
Questa breve rassegna dimostra che, nell’affrontare
le sindromi depressive, trattamenti fra loro molto • il ruolo della corteccia prefrontale nell’estinzo-
diversi si sono dimostrati efficaci. L’efficacia del- ne di stimoli aversivi;
la psicoterapia (sia essa di impostazione cognitiva,
comportamentale o interazionale) dimostra la legit- • il ruolo della corteccia prefrontale sinistra nel-
timità dei modelli esplicativi della depressione che le pseudodemenze depressive (Mayberg et al.,
si collocano sul livello descrittivo psicologico: se 1999);
la depressione fosse esclusivamente una questione
biochimica non si spiegherebbe come un intervento • il ruolo dell’amigdala nei sintomi del disturbo
psicologico possa essere efficace. D’altro canto l’effi- borderline di personalità;
cacia degli psicofarmaci dimostra che la depressione
• la competizione fra le aree emotive e le aree
può essere descritta anche in termini di squilibrio
cognitive del cervello potrebbero costituire un
biochimico. Una breve rassegna degli studi di ana-
modello esplicativo di alcune evidenze cliniche:
tomofisiologia dei disturbi dell’umore può offrirci
delle preziosi indicazioni sia sul substrato anato- la fluttuazione delle capacità cognitive e
mico delle emozioni sia sui meccanismi cerebrali, metacognitive dei pazienti, anche nel corso
funzionali e cognitivi sottostanti la depressione. della seduta terapeutica;
l’efficacia di processo dell’intervento co-
gnitivo nel modulare le emozioni in seduta;
9 Conclusioni
l’efficacia della riattribuzione cognitiva nel
Gli studi che utilizzano le bioimmagini, integrati modulare le emozioni;
dalle conoscenze acquisite in merito ai ruoli fun- la verbalizzazione come strumento impli-
zionali delle diverse aree corticali e sottocorticali cito di attivazione dell’area prefrontale sinistra
possono offrirci un interessante quadro della (area verbale);
neurofisiologia della depressione, possono portarci
ad una migliore categorizzazione diagnostica delle
varie forme depressive, possono offrirci dei predit-
9.3 Efficacia terapeutica
tori sull’efficacia dei trattamenti farmacologici. L’utilizzo di bioimmagini offre ulteriore supporto
allo studio dell’efficacia terapeutica non solo del-
la farmacoterapia, ma anche della psicoterapia,
delle terapie comportamentali, della stimolazione
9.1 Modelli diagnostici - prognostici
magnetica e persino dell’effetto placebo.
Dalla breve rassegna che abbiamo presentato, pos- D’altro canto le neuroscienze cognitive possono
siamo trarre alcune indicazioni di tipo diagnostico e offrirci degli strumenti per comprendere e per
prognostico. La tipologia e l’ampiezza dell’asimme- misurare l’efficacia della psicoterapia della de-
tria fra le aree prefrontali destra e sinistra, ad esem- pressione. Infine le neuroscienze stanno offrendo
pio, sembrano correlare con sintomatologie depres- un contributo alla spiegazione dell’efficacia di

12
trattamenti non convenzionali (quale l’esercizio 9.4.3 Modulazione terapeutica del cervello
fisico) nella cura della depressione. emotivo
Questo è l’aspetto a mio avviso più affascinante.
Ci auspichamo che questi fruttuosi tentativi di
Confesso che, in alcune circostanze, in seduta indi-
integrazione portino ad un paradigma delle scienze
viduale o di gruppo, mi sono immaginato l’amigda-
cognitive capace di superare la netta distinzione fra
la o la corteccia cingolata dei pazienti. Avere chiaro
mente e cervello (e fra mente e corpo). Da questo
in testa il funzionamento, ma soprattuto la compe-
punto di vista l’efficacia dell’attività fisica nel trat-
tizione fra il cervello emotivo ed il cervello cogniti-
tamento della depressione si colloca al centro di una
vo può guidare il terapeuta nel gestire la seduta ed
prospettiva epistemologica non cartesiana, efficace-
alcune emergenze cliniche.
mente riassunta nell’adagio mens sana in corpore
sano.
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nire su entrambi i corni del problema, attraverso dei
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trattamenti che coinvolgano sia l’aspetto cognitivo
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ed emotivo (attraverso la psicoterapia) che quel-
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lo biochimico (prevalentemente attraverso il trat-
se treatment for major depression: maintenance
tamento farmacologico).
of therapeutic benefit at 10 months. Psychosom
Gli studi anatomofunzionali possono avere delle in-
Med.
teressanti implicazioni anche per lo psicoterapeuta.
Proviamo ad elencarle: Baldwin, D. S., Anderson, I. M., Nutt, D. J.,
Bandelow, B., Bond, A., Davidson, J. R. T.,
den Boer, J. A., Fineberg, N. A., Knapp, M.,
9.4.1 Accettabilità degli psicofarmaci
Scott, J., and Wittchen, H. U. (2005). Evidence-
È esperienza clinica comune la resistenza di alcu- based guidelines for the pharmacological treat-
ni pazienti agli psicofarmaci. Spiegare loro che un ment of anxiety disorders: recommendations
oculato uso dei farmaci può avere un effetto neu- from the british association for psychopharmaco-
rogenerativo e che, al contrario, la depressione non logy. Journal of Psychopharmacology, 19(6):567
trattata può avere degli effetti neurogenerativi può – 596.
aumentare la compliance terapeutica.
Bechara, A., Tranel, D., and Damasio, H. (2000).
Characterization of the decision-making deficit
9.4.2 Psicoeducazione of patients with ventromedial prefrontal cortex
lesions. Brain, 123(11):2189–2202.
La psicoeducazione è una parte importante nella
psicoterapia cognitiva. Se la spiegazione della pa- Bisiach, E., Capitani, E., and Porta, E. (1985).
tologia, della terapia e dei risultati attesi viene in- Two basic properties of space representation in
tegrata da un modello divulgativo degli aspetti ce- the brain: evidence from unilateral neglect. Jour-
rebrali, è possibile che il quadro complessivo diventi nal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry,
agli occhi del paziente più chiaro e più accettabile. 48:141 – 144.

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