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CORSO DI PSICHIATRIA

APPUNTI DALLE LEZIONI


DEL
PROF. PAOLO SANTONASTASO
E DELLA
DOTT.SSA ANGELA FAVERO

Anno accademico 2003 -2004

Sommario:
1. nosografia psichiatrica
2. disturbi cognitivi e mentali dovuti a una condizione medica
generale
3. disturbi da abuso di alcool e sostanze
4. schizofrenia ed altri disturbi psicotici

3
47
63
83

5. disturbi dellumore
6. disturbi dansia
7. dissociativi

104
145
169

8. disturbi somatoformi e fittizi


9. disturbi alimentari
10. disturbi di personalit

171
180
212

11. suicidio e violenza


12. psicoterapia
13. psicofarmacologia

202
NO SBOB
228

Lezione 01 1/03/2004

Nosografia Psichiatrica

Andrea Gloria
NOSOGRAFIA1 PSICHIATRICA
LArgomento della lezione di oggi la nosografia psichiatrica; prima di parlarne
opportuno dare qualche idea di quella che la funzione storica della psichiatria nel corso
del tempo e come questa si collochi in relazione alle altre specialit mediche.
Storia della Psichiatria
Come per tutta la cultura occidentale, anche per la psichiatria le radici si trovano nella
cultura greca, cultura che ha prodotto importanti filosofi che a quel tempo erano anche
degli scienziati.
Le prime definizioni di quello che, ancora oggi, rientra nella patologia psichiatrica le
possiamo trovare in Platone.
Platone aveva, per esempio, definito in modo abbastanza accurato le manifestazioni di
quello che allora era chiamato Furore, il cui sinonimo pu essere la parola Mania.
Questultima, che troviamo nella nosografia psichiatrica, fa parte, di uno dei due poli del
cosiddetto disturbo bipolare, cio la mania che si alterna alla depressione.
Altri sinonimi di Furore sono il termine Estasi ed Entusiasmo; in particolare Estasi pi
vicino alla psicopatologia ed formata da due parole congiunte che significano fuori e
modo di essere, quindi la sua etimologia essere fuori di s.
Questa unalterazione dello stato di coscienza che troviamo in specifici disturbi
psichiatrici, come i disturbi dissociativi che sono il modo in cui oggi si definisce lantico
termine di Isteria.
Tale termine riunisce in s una patologia somatica, con sintomi come paralisi ed
agitazione ed alcuni termini psicologici, definiti come alterazioni degli stati di coscienza.1
Lo stato di coscienza, per esempio, che si presenta nei fenomeni dissociativi non n
quello della veglia normale, n il termine sonno, dove la coscienza di s e della realt
esterna ha una sospensione. Allora dovremo dire, grossolanamente, che le alterazioni di
coscienza, proprie degli stati dissociativi, sono una via di mezzo tra lo stato di coscienza
proprio della veglia e lo stato di non coscienza proprio del sonno.
Le prime definizioni di Platone, allora, si riferiscono ad una serie di comportamenti che
oggi potrebbero essere definiti come patologia psichiatrica.
Il Furore descritto da Platone un furore di diverso tipo:
1. Furore Eroico: quello tipico di molti eroi della mitologia greca e dellatteggiamento
psicologico presente nel corso della battaglia. Il rendimento dal punto di vista
dellefficacia aggressiva pu dipendere da unalterazione dello stato di coscienza. Per
1

Nosografia: descrizione delle malattie e delle loro manifestazioni.


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Lezione 01 1/03/2004

Nosografia Psichiatrica

esempio nel film Barry Lindon ci sono delle descrizioni di battaglie molto cruente in
cui vengono suonate delle musiche e sono prodotti dei ritmi. Tali ritmi, hanno lo scopo
di alterare lo stato di coscienza del combattente, rendendolo particolarmente capace e
disponibile al combattimento. In un certo senso, sia leroe mitico, sia leroe umano che
combatte nelle battaglie, produce uno sforzo per superare la finitezza del proprio
essere, quindi i propri limiti, rendendosi simile ad un dio. Egli sidentifica in qualcun
altro che famoso per la propria forza, per il proprio successo in battaglia.
2. Furore Poetico: per produrre un linguaggio poetico e comunicare immagini,
sentimenti, emozioni, il poeta simmerge in unaltra identit che particolarmente
carica dal punto di vista visivo e del ricordo del passato. Il poeta ha delle particolari
capacit di immaginare e di ricordare il passato delle proprie esperienze, capacit che
lo rendono in grado di produrre un linguaggio particolarmente comunicativo con cui
riesce a descrivere le emozioni ed i sentimenti umani come un non-poeta non
potrebbe fare.
3. Furore Rituale: caratteristico dei riti dionisiaci, ben noti nellAtene del V secolo, in cui
si producevano degli stati di alterazione di coscienza indotti, ad esempio, da sostanze
come il vino che contemporaneamente curavano anche queste alterazioni degli stati di
coscienza. il dio che produce la malattia ed il dio lunico che la pu curare.
4. Furore Mantico o Profetico: consente al sacerdote di produrre una divinazione. Uno
dei modi in cui venivano prodotte le alterazioni degli stati di coscienza, caratteristiche
di queste divinazioni di sacerdoti poteva essere quello dellisolamento sensoriale. I
sacerdoti venivano sepolti in una piccolissima caverna, chiusa e sigillata, in cui non
avevano n percezione visiva, n uditiva. La deprivazione sensoriale poteva produrre
uno stato di alterazione di coscienza per cui il sacerdote, il divinante, usciva da s,
simmedesimava nella identit divina ed in questa poteva conoscere il passato, il
presente ed il futuro. Anche qui, si tratta di unalterazione dello stato di coscienza che
predispone una persona ad avere particolari capacit e, nello stesso tempo, a privarsi
di altre. Per esempio, uno che in uno stato di coscienza alterato ha delle capacit
percettive della realt esterna ridotte, ma pu, anche, avere delle capacit percettive
della realt interna aumentate.
5. Furore Erotico: sempre secondo Platone, corrisponde alla perdita della propria
identit attraverso lidentificazione nellaltra persona. Anche nella dimensione delle
fasi iniziali dellinnamoramento possono esserci delle alterazioni dello stato di
coscienza, alterazioni, che predispongono una persona ad essere recettiva nei
confronti di alcune percezioni e molto meno nei confronti di altre.

Lezione 01 1/03/2004

Nosografia Psichiatrica

A Platone dobbiamo, tra laltro, il termine anamnesi che utilizziamo quotidianamente


nelle analisi mediche; questo significa il modo di ricordare, cio lanamnesi, il ricordo,
lunico modo in cui si produce la conoscenza.
Per Platone, il mondo delle idee molto diverso da quello della realt che noi vediamo
quotidianamente, un mondo in cui siamo stati immersi in un lontanissimo passato; di
queste idee di mondo ideale abbiamo avuto una pallida coscienza; lesperienza
quotidiana che non fa che ricordarci questesperienza primaria dellidea di Platone.
Un altro filosofo che molto pi vicino a quelle che oggi definiamo scienze naturali
Aristotele. Esaminiamo un testo di Aristotele sulla Melanconia che abbiamo detto laltra
faccia della Mania, cio del Furore di cui abbiamo precedentemente parlato. Vediamo che
il modo di approcciare la descrizione stessa della Melanconia secondo Aristotele
completamente diversa dalla Mania di Platone.
Aristotele si basa molto di pi sulla conoscenza dei fenomeni naturali, sulla possibilit
che lesperienza percettiva ci possa dare delle importanti conoscenze senza dover
ricorrere al mondo delle idee platonico. Per Platone lesperienza emotiva e percettiva del
soggetto ha un ruolo molto meno importante di quanto non sia in Aristotele.
Per questultimo, la Melanconia una caratteristica propria degli uomini eccezionali ed
dovuta ad uno squilibrio degli Umori con un eccesso di Bile Nera.
Dalla storia della medicina ricordiamo la Teoria degli Umori di Ippocrate, grande medico
greco, che aveva fondato una scuola, tuttora intesa come riferimento di formazione per la
pratica medica. In questa teoria Aristotele attribuiva alle diverse malattie una causa
legata ad una qualche variazione nellequilibrio tra i diversi Umori: il Sangue, la Bile Nera,
la Bile Gialla e la Linfa.
Nella Melanconia ci che viene alterata leccessiva produzione di Bile Nera che
determina delle alterazioni non solo nel corpo, ma anche nelle capacit mentali della
persona. Il termine Melanconia la traduzione esatta di Bile Nera.
Gli esempi che Aristotele cita nel breve scritto, intitolato la Malinconia delluomo di
genio, sono quello di Eracle che and in escandescenza massacrando i suoi figli. Basti
pensare a quello che si legge spesso nei giornali, cio di qualche padre o madre depressi
che uccidono non solo se stessi ma anche i propri figli.
Altro esempio quello di Aiace che si uccise per essere stato giudicato inferiore ad
Odisseo; Bellerofonte che, divenuto odioso agli dei, vagava da solo rodendosi lanima ed
evitando il passo degli uomini; ed ancora quelli di Empedocle, Platone, famosi
melanconici ma anche uomini eccezionali.
Aristotele dice che tutti questi sono tali, cio melanconici, per natura.

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Nosografia Psichiatrica

Si Vede che il concetto di Aristotele sia fondamentalmente diverso da quello di Platone, in


cui la follia determinata dalla presenza o dalla lontananza del dio, una follia
determinata dallesterno. Per Aristotele la melanconia tale per natura, cio un
fenomeno naturale con alcune alterazioni che determinano un comportamento diverso.
Questa una delle frasi conclusive del testo di Aristotele che dice:
L'atrabile, dunque, che fredda per natura e non sale alla superficie, quando si mantiene
cos come si detto, genera apoplessie,torpori, depressioni, fobie, se la quantit nel corpo
eccessiva; quando invece si surriscalda, genera stati euforici accompagnati da effusioni
canore, straniamento da s, eruzioni di piaghe et similia.
Si vede, quindi, come Aristotele gi nel IV secolo a.C. abbia descritto in modo abbastanza
appropriato quella che una patologia tuttora presente nei testi psichiatrici e che , oggi,
nota come disturbo bipolare, mentre 30 anni fa veniva chiamata psicosi maniacodepressiva.
La capacit di mettere accanto due fenomeni cos diversi, come uno stato di eccitamento
maniacale ed uno stato di depressione melanconica, deriva dalle osservazioni che i primi
medici di allora avevano descritto, osservando comportamenti, che potevano presentarsi
in fasi successive, talora anche contemporaneamente nella stessa persona.
Alcuni secoli dopo troviamo Areteo di Cappadocia, un altro medico famoso che si
occupato di malinconia. Egli opera una distinzione tra la melanconia determinata per
natura dalleccesso di Bile Nera e quella provocata dalla passione intemperante.
In un certo senso Areteo opera una sintesi tra il concetto di follia di Platone (Furore) e il
concetto di follia di Aristotele, che quello del fenomeno naturale dovuto ad
unalterazione degli Umori. Areteo dice che accanto alla malinconia prodotta da un
eccesso di Bile Nera, c anche una malinconia o depressione che si produce per eccesso
di passione intemperante. Cio si tratta di una patologia legata allemozione, o
allemotivit. Areteo esprime questa melanconia con questi aggettivi: soggetti inattivi,
depressi, senza motivo oppure irascibili, scostanti, insonni, agitati nel sonno o ipogenerosi,
non per virt danimo ma per la mutabilit della malattia.
Cos la malattia che conduce a certi comportamenti.
Ad esempio, noto, e descritto fin dai primi autori classici, il comportamento di
sperperare in pochissimi giorni enormi sostanze; questo si manifesta nella fase di
eccitamento maniacale del disturbo bipolare, ed la vera ed unica caratteristica di
pericolosit di questi soggetti.
Cosi per Areteo la generosit esprime una realt clinica che sembra essersi conservata
immutata nel corso dei secoli.

Lezione 01 1/03/2004

Nosografia Psichiatrica

La malinconia un concetto clinico pochissimo variato nel corso della storia della
medicina. Altri concetti di malattia in ambito psichiatrico hanno subito enormi variazioni
nosografiche.
Altra caratteristica della Melanconia di Areteo lodio, la fuga dal consorzio umano,
descritto come isolamento sociale: tali soggetti maledicono la vita, amano la morte.
Areteo sostiene che quando parliamo di Bile, definiamo contemporaneamente, per
traslato, non solo la Bile Nera, come fenomeno naturale, ma anche la passione che ad
essa si associa.
Egli utilizza il termine melanconia e non la ritiene soltanto un fenomeno prodotto da
alterazioni naturali, ma da emozioni o accadimenti esterni alla vita di relazione.
Areteo conclude il suo studio sulla malinconia dicendo: si dice che uno di essi,
vistosamente ammalato, amasse una ragazza. Mentre a nulla gli giovavano i medici, fu
curato dall'amore. Ritengo che fosse avvilito e scoraggiato per mancanza di successo con
lamata, e che sembrasse soltanto, ma non fosse ammalato della melanconia aristotelica.
Tant vero che egli stesso non riconosceva lamore ma quando con esso contagi la
fanciulla, la sua depressione spar, si dileguarono ira e dolore ed egli arse nella gioia la sua
tristezza e diede pace alla propria mente: medico lamore.
Bella definizione che ci anticipa una dicotomia da sempre presente nella storia della
psichiatria: il modo di vedere la malattia mentale, oggi modernamente vista come una
malattia del cervello o come una malattia della relazione con la realt, cio della relazione
del soggetto con lambiente esterno e con gli altri.
Questa antitesi ha attraversato tutta la storia della psichiatria e nei diversi periodi luno
o laltro modo ha prevalso sullaltro.
Analizzando le diverse patologie psichiatriche, cercher di darvi anche unidea di quello
che un approccio integrato alla malattia mentale, che tenga conto, sia delle alterazioni
anatomo-patologiche, o meglio neuro-chimiche, che sono presenti nel cervello e sono in
grado

di

determinare

delle

alterazioni

del

comportamento,

sia

delle

relazioni

interpersonali, o di un intero sistema culturale, che possono condizionare, favorire o


sfavorire linsorgenza di disturbi mentali.
Per riassumere, possiamo dire che la malattia mentale nel corso della storia pu essere
stata vista come intervento o punizione divina che altera lidentit, oppue come
unalterazione dei fenomeni naturali, cio fisiologici, o come prodotta da eventi esterni, o
anche come possessione demoniaca.
A questo proposito sarebbe da aprire una parentesi sul periodo, che va dal 1300 al 1700,
in cui molto spesso le alterazioni del comportamento erano intese come risultato di una
possessione demoniaca. Alcuni ritengono che il primo trattato di nosografia psichiatrica
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Nosografia Psichiatrica

sia il cosiddetto Malleus Maleficarum, che era un manuale degli inquisitori. Questo
consentiva di identificare, con una semeiotica ben precisa, le caratteristiche dei segni ed i
sintomi di unalterazione della persona, che potevano essere ricondotti ad una
possessione demoniaca.
Ad esempio, erano descritti i diversi tipi di anestesia, parziale o totale, che quando
presenti erano indicativi di una possessione demoniaca. C tutto il capitolo della caccia
alle streghe, cio del contenimento e della punizione di moltissime donne che avevano
comportamenti alterati, intesi come possessione demoniaca, e che, nell800, sarebbero
stati definiti come isterici.
Altro modo di considerare la malattia mentale, contemporaneo a quello della possessione
demoniaca, era la perdita del contatto con Dio. Qui si possono citare le alterazioni del
comportamento e dellaffettivit, come accidia o acedia, che erano state descritte nei
monaci dei monasteri nel tardo Medioevo e nel Rinascimento. Laccidia, o acedia, nelle
sue manifestazioni assomiglia alla depressione moderna e veniva descritta in quei
monaci, che erano incapaci di mantenere attraverso la preghiera, il contatto con Dio e,
quindi, si ammalavano proprio perch Dio era troppo lontano da loro.
evidente che il modo di vedere la malattia mentale si sia continuamente modificato fino
ad arrivare, infine, a quello che viene considerato consensualmente linizio della
psichiatria contemporanea, cio quando il medico e filosofo francese, Philippe Pinel,
durante la rivoluzione francese, sciolse i folli dalle catene e stabil che queste persone
erano diverse dai ladri, assassini e prostitute, persone con cui erano reclusi.
Egli afferm, inoltre, che tali persone soffrivano di una malattia e che questa poteva
essere curata.
opportuno aprire unaltra parentesi storica, ricordando che a partire dal 1600-1700, in
tutta Europa si erano sviluppati i cosiddetti ospedali generali, diffusi inizialmente in
Francia, e confinati al di fuori della citt. Ivi erano recluse tutta una serie di persone che
oggi potrebbero essere definite come devianti rispetto ad una norma di comportamento.
Questi devianti erano confusi, posti luno accanto allaltro, non secondo una norma
biologica, come sintende in medicina, ma secondo una norma di comportamento.
La trasgressione, pi o meno esplicita o provocatoria, di una norma di comportamento ne
determinava la reclusione negli ospedali generali. Quindi, la popolazione ospitata in
queste strutture era estremamente eterogenea e non le veniva riconosciuta una malattia,
ma semplicemente un comportamento alterato.
Pinel, che durante la rivoluzione francese entr nel pi grande ospedale generale di
Parigi, comp questo gesto simbolico di liberare i folli dalle catene.

Lezione 01 1/03/2004

Nosografia Psichiatrica

In tal modo gli ospedali generali persero la loro funzione principale di contenimento
sociale della devianza e vennero trasformati in istituzioni di cura.
Pinel era tra quei medici-filosofi che ritenevano che la follia fosse dovuta ad un eccesso
delle passioni umane, e proprio per questo si poteva anche pensare ad una cura della
follia attraverso un trattamento morale, che era come una sorta di trattamento
pedagogico: si insegnava alle persone ad apprendere dei comportamenti pi corretti e pi
consoni a quelli che la societ richiedeva.
Bisogna osservare un problema teorico di grande importanza: qual il confine tra una
deviazione di una norma biologica, come una iperglicemia, e una deviazione dalla norma,
intesa come normalit di comportamento?
Oggi la psichiatria una branca specialistica della medicina, ma nella sua storia paga il
tributo al fatto di essere stata uno strumento di controllo sociale della devianza.
Chi non si comporta come la maggior parte delle persone viene isolato dal contesto della
ragione, (let della ragione di Michelle Foucault); da ci si deduce che il compito
principale della psichiatria il contenimento del comportamento deviante.
La storia degli ospedali psichiatrici, successivamente a Pinel, stata per molto tempo
nellambiguit

tra

una

funzione

terapeutica

della

malattia

una

funzione

di

contenimento del soggetto, ritenuto pericoloso a livello sociale.


Il trattamento morale, elaborato da Pinel, aveva degli aspetti positivi; lo scopo, infatti, di
questo trattamento mirava al reinserimento della persona in un contesto sociale
attraverso la possibilit di portare via una persona da un ambiente considerato patogeno,
come quello della povert. Bisognava successivamente, mettere il malato in un ambiente
che lo riportasse alla normalit e, una volta tornato normale, rimetterlo nellambiente che
lo aveva escluso.
Il trattamento morale, cui ancora oggi certi trattamenti sispirano, aveva degli aspetti
pedagogici dinsegnamento che possono essere considerati molto repressivi.
Uno dei metodi, tra i pi usati per la cura della malattia mentale, nellambito degli
ospedali generali, erano le cosiddette docce fredde.
Queste consistevano nellemissione di un getto di acqua gelata, ad alta pressione che
doveva avere leffetto di moderare e di calmare il soggetto.
Siccome i matti sono matti ma non sono stupidi, spesso essi capivano che tanto pi
riferivano di avere delle allucinazioni, tanto pi subivano le docce fredde. Ci portava al
fatto che le persone non riferissero pi questi sintomi e da ci nasceva la convinzione che
le docce fredde giovassero alla scomparsa di tali allucinazioni.
Accanto a questi aspetti negativi ce nerano altri positivi, come leducazione e il favorire
lapprendimento di comportamenti sociali pi adeguati a quelli pretesi dalla societ
contemporanea.
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Lezione 01 1/03/2004

Nosografia Psichiatrica

Prima di addentrarci nella nosografia psichiatrica, facciamo una breve allusione a quelli
che sono i modelli interpretativi della malattia mentale. Per Aristotele la malattia mentale
essenzialmente biologica mentre per Areteo pi psicogena che biologica, cio la malattia
mentale prodotta da eventi psichici che possono essere sia interni che esterni.
Nel corso della storia della psichiatria vi stata unalternanza di questi modelli a seconda
del predominio storico e culturale.
Oggi si affermato un modello bio-psico-sociale in cui la malattia mentale vista sia
come unalterazione di parametri biologici, che possono determinare alterazioni del
comportamento, della percezione e dellintelligenza, sia come una manifestazione di un
comportamento patologico, che il risultato di un singolo o di una serie di eventi esterni,
determinati da un certo ambiente.
Il prototipo di questo tipo di patologia il disturbo postraumatico da stress che
lunica malattia descritta dal DSM-IV, che il manuale diagnostico e biostatistico delle
malattie mentali, in cui nella definizione stessa della malattia viene inclusa la sua causa.
Questo disturbo si sviluppa in conseguenza di un grave evento di vita, come il
partecipare ad una guerra in cui sono morti molti commilitoni, oppure essere vittima di
una violenza sessuale, o reclusi in un campo di concentramento. Tutti questi esempi
possono essere in grado di generare una patologia, attribuita essenzialmente ad un
fattore esterno.
Nellambito psicologico, bisogna considerare che gli eventi di vita, soprattutto nella prima
infanzia, possono avere un ruolo molto importante nel determinare alterazioni della
personalit e, quindi del comportamento.
La malattia mentale, inoltre, pu essere culturalmente determinata.
Ci sono delle malattie mentali che sono molto pi frequenti in certi ambienti sociali
rispetto ad altri.
Se si fa, ad esempio, una ricerca epidemiologica sulla depressione e sui tentativi di
suicidio in unarea ad alta frequenza di emigrazione, si trover che, per questi ha
unincidenza pi elevata. Si comprende, cos, che le condizioni di vita, in cui una persona
immersa, possono condizionare linsorgenza di un disturbo mentale su coloro che
possono avere una predisposizione biologica su base genetica.
Il diverso succedersi di modelli teorici, interpretativi della malattia mentale nel corso dei
secoli, ha dato luogo ad una estrema incertezza nella definizione delle malattie mentali.
Si arrivati, per esempio, tra le due met del 900, sotto linfluenza delle scoperte
psicanalitiche, al fatto che alcuni arrivassero a negare, addirittura, la malattia mentale,
vedendola come il prodotto di una societ malata che, per particolari meccanismi,
produce emarginazione, devianza e follia.
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Lezione 01 1/03/2004

Nosografia Psichiatrica

Su base psicanalitica, si arrivati a descrivere alcuni grandi gruppi diagnostici, come le


nevrosi e le psicosi, affermando che non aveva tanto importanza la definizione di una
patologia rispetto ad unaltra, quanto piuttosto era importante la definizione dei
meccanismi psicodinamici con cui questa malattia si produceva.
Questo ha portato verso gli anni 50, al fatto che in diversi paesi vi fosse una diversa
incidenza nella diagnosi di schizofrenia; tale diagnosi, per esempio era molto pi elevata
negli Stati Uniti, rispetto allEuropa.
Da unaccurata valutazione di questo fenomeno derivata la considerazione che gli
schizofrenici non erano in numero maggiore negli Stati Uniti rispetto allEuropa, ma che
negli USA venivano utilizzati dei criteri diagnostici molto pi estesi e meno rigidi e,
quindi, il fenomeno schizofrenia appariva essere pi diffuso di quanto non fosse in realt.
Succedeva quindi, che chi veniva diagnosticato come schizofrenico negli Stati Uniti,
poteva essere diagnosticato come nevrotico, o con un disturbo di personalit, in Europa o
viceversa. Lattendibilit delle diagnosi psichiatriche era molto scarsa.
La

disciplina

psichiatrica,

oggi

ha

cercato

di

ovviare

al

problema,

arrivando

allidentificazione di criteri diagnostici pi rigorosi e pi universalmente condivisi.


Da qui inizia il problema della classificazione dei disturbi mentali, cio il problema della
nosografia psichiatrica, che non pu basarsi su un modello teorico diverso nei diversi
paesi, ma richiede una riunificazione dei criteri.
Il problema della diagnosi in psichiatria diverso, quindi, da quello della diagnosi in
medicina.
Fino a pochi anni fa, purtroppo, mancava qualsiasi riferimento anatomo-patologico alla
diagnosi e quindi le diagnosi psichiatriche erano essenzialmente poste su base
sindromica.

In

altre

parole,

succedeva

che

alcuni

sintomi

si

presentassero

caratteristicamente associati tra loro senza necessariamente avere ununica causa.


La sindrome si caratterizza per la compresenza di determinati sintomi. La sindrome non
corrisponde necessariamente ad una determinata malattia, cio ad un preciso e definito
fenomeno patologico, fisiopatologico e anatomo-patologico.
Oggi la psichiatria biologica ha fatto innumerevoli progressi, per cui per molti disturbi
psichiatrici

si

cominciano

ad

intravedere

alterazioni,

sia

livello

fisiologico,

neurochimico e anatomico.
Tuttora, comunque, esiste una grossa incertezza sulla corrispondenza tra le lesioni
osservate ed i sintomi associati a quel tipo di alterazione.
La diagnosi psichiatrica deve essere caratterizzata da:
1. Attendibilit, cio da un elevato grado di concordanza tra valutatori indipendenti
(USA ed Europa per esempio).
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Lezione 01 1/03/2004

Nosografia Psichiatrica

2. Validit, cio la capacit di riferirsi, in effetti, ad una determinata malattia e non


ad altre.
In altre parole la validit data dalla specificit, cio dalla capacit di uno strumento
diagnostico di identificare e differenziare i soggetti senza diagnosi e dalla capacit di
identificare i soggetti con diagnosi. Cio, i falsi positivi e i falsi negativi.
Posso avere uno strumento diagnostico che mi d unalta percentuale di falsi positivi,
cio di quei soggetti che solo apparentemente presentano le stesse caratteristiche dei
soggetti che hanno quella malattia; ci dovuto ad un artefatto dello strumento che
viene utilizzato per fare la diagnosi.
Se si fa un'indagine epidemiologica per capire quante persone sono ammalate di
anoressia nervosa, si posso avere, usando per identificare queste persone uno strumento
diagnostico come unintervista o un questionario, sia dei falsi positivi (persone che sono a
dieta e non sono anoressiche), sia dei falsi negativi, se il questionario non riesce ad
identificare le persone anoressiche perch queste tendono a negare la loro malattia.
Una diagnosi, per essere efficace dal punto di vista scientifico deve avere una buona
attendibilit ed una buona validit.

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Lezione 03 10/03/2004

Nosografia Psichiatrica

SARA ZARDO
DI AGNOSI

Riprendiamo il discorso della volta precedente riguardo alla nosografia psichiatrica e in


particolar modo alla diagnosi psichiatrica.
Le diagnosi psichiatriche, fino a qualche anno fa, avevano il limite di essere poco
attendibili, ovvero il grado di concordanza tra operatori diversi era molto scarso. Per
ovviare a questa difficolt sono state elaborate delle interviste strutturate.
L intervista psichiatrica pu essere fatta in diversi modi (ce ne occuperemo pi
precisamente nella seconda parte della lezione).
Pu essere fatta in modo:

Direttivo cio facendo delle domande (un po come quando si fa unanamnesi


medica).

Non direttivo cio lasciando al paziente la libert di decidere quali sono gli
argomenti e i problemi pi importanti che preferisce trattare.

Lanamnesi medica un modello di intervista un po strutturata perch suddivisa in


argomenti (a. familiare, a. patologica prossima, remota etc.)ognuno dei quali prevede un
certo numero di diagnosi. Il modo in cui viene fatta unanamnesi in ambito medico
dipende anche dal contesto in cui ci si trova e spesso a causa di questo viene fatta in
modo rapido e talvolta non seguendo uno schema preciso (per es. in pronto soccorso pu
non esserci il tempo per fare unaccurata anamnesi che risulter invece rapida, sintetica
e incisiva; diverso sar il caso dellanamnesi di un paziente ricoverato).
La cosa importante da tener presente che lanamnesi medica un modello di intervista
semistrutturato, cio abbastanza direttiva.
Al contrario, per ovviare alla disomogeneit e poca attendibilit delle diagnosi
psichiatriche, sono state modellate delle interviste diagnostiche molto strutturate che
utilizzano il modello dellalbero decisionale. Queste consistono nel formulare al paziente
delle domande prestabilite pi importanti alle quali seguono ulteriori domande di
approfondimento, sempre secondo un criterio diagnostico predefinito. Se il paziente
risponde no ad una delle prime domande possibile evitare di proseguire lintervista a
proposito di quel determinato problema, altrimenti necessario compiere tutto il
percorso, il che comporta interviste che possono durare anche 1-2 ore.
Le interviste diagnostiche strutturate sono utilizzate soprattutto nella ricerca, quando
per esempio si fanno delle diagnosi di gruppo che devono necessariamente essere
precise, mentre vengono sostanzialmente evitate in ambito clinico, dove necessario
essere pi sintetici.
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Lezione 03 10/03/2004

Nosografia Psichiatrica

Le diverse interviste psichiatriche producono delle diagnosi per determinati sistemi


diagnostici, per determinati metodi di classificazione.
I pi importanti sono:

ICD 10: la classificazione internazionale delle malattie dell OMS (organizzazione


mondiale della sanit) ed valido per tutti i disturbi dellarea medica, non solo per
quelli psichiatrici.

DSM

IV:

il

manuale

diagnostico

statistico

per

disturbi

mentali

dellassociazione psichiatrica americana. E stato elaborato solo per diagnosi


psichiatriche e pi dell ICD 10 risponde alle esigenze di ricerca. Si basa su un
approccio statistico e descrittivo che nasce dallesigenza di migliorare laffidabilit
della diagnosi e utilizza un metodo categoriale cio prevede una serie di criteri
diagnostici. Per esempio se il disturbo depressivo maggiore caratterizzato da 7
criteri diagnostici, solo se sono presenti tutti e 7 viene fatta la diagnosi (ho
esemplificato, non so se siano realmente 7 alcuni di questi sono: umore depresso
per gran parte della giornata, insonnia, possibili tentativi di suicidio, mancanza di
iniziativa); al contrario la mancanza di uno solo dei criteri impedisce di fare la
diagnosi. Questo implica che il metodo categoriale particolarmente indicato per
identificare dei gruppi omogenei di malattie, mentre non particolarmente adatto
a descrivere i casi di confine, cio quei casi che pure sono casi clinici, ma che per
esempio presentano 5 o 6 criteri diagnostici su 7 e che presentano comunque una
rilevanza clinica e devono essere trattati. Il fatto che spesso una malattia sia data
da un insieme di sintomi diversi e che a questo proposito venga spesso utilizzato il
concetto di sindrome implica che ci sia un ampio utilizzo di diagnosi di
comorbilit psichiatrica (=presenza di pi diagnosi). Ci significa che per
esempio a un paziente con diagnosi di depressione maggiore probabile che
vengano attribuite delle altre diagnosi associate alla depressione (come disturbi d
ansia o disturbo post-traumatico da stress). Questo dovuto al fatto che le
malattie psichiatriche sono identificate, per il momento, non tanto sulla base di
criteri diagnostici di tipo anatomopatologici o fisiopatologici, ma attraverso la
compresenza di determinati sintomi, cio attraverso la presentazione di una
sindrome.
Il DSM IV utilizza 5 assi diagnostici, i pi importanti sono i primi due:

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Lezione 03 10/03/2004

Nosografia Psichiatrica

- ASSE I: riguarda i disturbi clinici (per esempio la diagnosi di anoressia


nervosa, il panico

o la depressione) che sono caratterizzati da un esordio e

unevoluzione.
- ASSE II: riguarda i disturbi di personalit che non sono dei disturbi clinici
specifici n hanno un esordio ben preciso, ma riguardano lo sviluppo della
personalit e compaiono quantomeno in et adolescenziale, manifestandosi
come difficolt nella relazione con gli altri, associata a caratteristiche di
impulsivit, di chiusura o timidezza.
In questo asse si colloca anche il ritardo mentale che si manifesta
precocemente e pu essere una conseguenza di infezioni perinatali, traumi del
parto etc.
- ASSE III: definisce le condizioni mediche generali del paziente. E
importante perch in una popolazione di pazienti psichiatrici

molto pi

frequente la presenza di disturbi organici, cio di malattie mediche, che non


nella popolazione generale. Data la frequenza delle malattie organiche in
ambito psichiatrico opportuno esplorare la presenza di queste condizioni
mediche.
- ASSE IV: segnala la presenza di problemi psicosociali e ambientali il che
molto importante nella prospettiva della prognosi. Per esempio levoluzione di
un disturbo psichiatrico come la schizofrenia dipende molto dal contesto
sociale e dal supporto che questo pu fornire al paziente. Se questi sposato,
ha una famiglia, riuscito a mantenere il proprio lavoro, levoluzione della
malattia sar molto migliore che non in un paziente che vive solo, non ha
famiglia o vive in condizioni molto disagiate.
- ASSE V: la valutazione globale del funzionamento, cio un indicazione
generale sui limiti che il disturbo psichiatrico pone nella vita quotidiana di una
persona. Disturbi anche importanti possono non incidere pi di tanto sulla
quotidianit di un paziente, mentre altri apparentemente banali possono
rovinare lesistenza a una persona.
Questi 5 assi non hanno niente a che fare con i criteri diagnostici (per es. i 7 accennati
prima per la depressione maggiore), ma per es. il disturbo depressivo maggiore un

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Lezione 03 10/03/2004

Nosografia Psichiatrica

disturbo dellasse I, il disturbo di border-line della personalit un disturbo dellasse II e


cos via.

COM ORBILITA PSICH IATRICA

Consiste nella presenza di pi diagnosi nello stesso paziente e tanto pi frequente


nellambito di un sistema diagnostico tanto pi bassa la validit di questo sistema.
Quando ci troviamo di fronte a un paziente che ha due diagnosi, cio per esempio ha una
depressione maggiore e un disturbo post traumatico da stress, non diciamo nulla sui
rapporti esistenti tra queste due diverse diagnosi (se una dipende dallaltra, se sono in
relazione entrambe con lo stesso fattore etc.).
Per spiegare il concetto di comorbidit importante considerare tre punti:
1) Pi della met dei pazienti psichiatrici ha pi di due diagnosi;
2) La presenza di specifiche comorbidit influenza la risposta al trattamento e lo
rende pi difficile;
3) La comorbidit tra i pazienti che chiedono un trattamento non la stessa della
popolazione generale. Per esempio esistono molte persone che hanno tutti i criteri
diagnostici per il disturbo depressivo maggiore, ma che non hanno mai chiesto un
aiuto medico o psicologico per questo problema. Ci significa che la presenza di
pi diagnosi induce pi facilmente il paziente a chiedere un trattamento. Se un
soggetto ha un disturbo ossessivo-convulsivo e anche una depressione maggiore
pi facile che chieda aiuto rispetto a un soggetto che ha solo uno dei due. Questo
il cosiddetto bias di Berkson (pi alto il numero delle diagnosi in uno stesso
paziente, pi alta la probabilit che questi chieda un trattamento poich la
sofferenza soggettiva in questo paziente sar proporzionata ai propri disturbi).
Lalta frequenza di comorbidit pu essere spiegata dal fatto che il disturbo psichiatrico
pu influire direttamente sullinsorgenza di un altro disturbo, pu condizionarlo in modo
diretto oppure due disturbi presenti contemporaneamente possono avere delle cause
comuni. Alcuni esempi sono: attacchi di panico come conseguenza dell agorafobia ( il
panico secondario a un altro disturbo); oppure il panico pu derivare dalluso di

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Lezione 03 10/03/2004

Nosografia Psichiatrica

cocaina; la depressione pu essere secondaria alla perdita di peso o viceversa; i disturbi


depressivo-ansiosi possono essere causati da disturbi d ansia cronici.
Ci sono poi delle situazioni in cui la presenza di un determinato disturbo aumenta
indirettamente il rischio che ne insorga un altro; per esempio un soggetto depresso per
cercare di uscire da questa situazione pu abusare di alcol o altre sostanze.

INTERVISTA PSICH IATR ICA

Un intervista psichiatrica per essere attendibile e affidabile deve valutare:


-

la

presenza/assenza

di

una

diagnosi

psichiatrica

quindi

esplorare

accuratamente la presenza di segni e di sintomi


-

il profilo psicologico della persona

i bisogni e il motivo per cui la persona si presenta allosservazione

il rapporto di questa persona con lambiente

le motivazioni che il soggetto pu avere per un trattamento in quanto molto


spesso la terapia psichiatrica richiede un alto livello di collaborazione da parte del
paziente e quindi un alto livello di motivazione. Di contro molto spesso la patologia
psichiatrica compromette la capacit di collaborazione del paziente. Esistono
molte diagnosi psichiatriche che includono in s, per esempio, il criterio della
scarsa consapevolezza di malattia il che comporta inevitabilmente una scarsa
collaborazione da parte del paziente che non riconosce nemmeno di avere la
malattia e quindi il bisogno di essere curato.

il supporto da parte dellambiente come dicevamo prima riferendoci agli assi del
DSM IV

le circostanze che hanno indotto il paziente allosservazione

precedenti trattamenti

aspettative

condizioni mediche concomitanti in quanto abbiamo visto prima che in parte


molti aspetti dellanamnesi psichiatrica sono simili a quelli dell anamnesi medica.

Colloquio in psichiatria
Le caratteristiche del colloquio che si ha con il paziente devono essere quelle di
attenzione ed empatia; deve esserci il rispetto (molti pazienti hanno dei comportamenti

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Lezione 03 10/03/2004

Nosografia Psichiatrica

abbastanza strani, il che per non deve indurci ad allontanare il paziente da un punto di
vista empatico) e ovviamente un certo grado di competenza da parte dellosservatore.
Tornando al concetto dellintervista psichiatrica, abbiamo gi detto che pu essere
condotta seguendo due modalit (direttiva o non direttiva) ognuna delle quali presenta
vantaggi e svantaggi. Per esempio unintervista di tipo direttivo ci d la certezza di aver
fatto tutte le domande necessarie per produrre una diagnosi; molto spesso per, proprio
a causa delle caratteristiche della psicopatologia di un soggetto, il fatto di fare troppe
domande pu rendere il paziente pi inibito, non collaborante e portarlo a rispondere
solo con un s o un no dandoci poche informazioni sulla sua vita sociale, i suoi disagi, le
sue sofferenze etc. Quindi se da un lato con questo tipo di intervista si guadagna nel
rigore della sequenza delle domande, dallaltro si perde molto in spontaneit, cio
possono venir meno alcuni aspetti del profilo psicologico del

paziente che pur non

essendo veri e propri sintomi possono condizionare i sintomi stessi.


Per ovviare a questo problema molto spesso in ambito clinico, ma soprattutto
psichiatrico, vengono utilizzati entrambi i tipi di intervista. Consideriamo per esempio i
pazienti che hanno un disturbo di tipo alimentare. Sono pazienti su cui noi concentriamo
la maggior parte delle nostre ricerche pertanto abbiamo bisogno di una diagnosi
altamente affidabile e attendibile che otteniamo solo attraverso unintervista di tipo
direttivo. Questa infatti ci permette di evidenziare dei sintomi che spesso il paziente non
riferisce spontaneamente. Per esempio una paziente con bulimia nervosa non sempre
riferisce spontaneamente di vomitare pi volte la settimana. Per questo motivo devo
formulare la domanda specifica ed essere sicuro che sia un s o un no per poter utilizzare
questi sintomi per stendere un profilo prognostico e fare una diagnosi.
Quando ci troviamo di fronte a questo tipo di pazienti, la prima parte del colloquio non
direttiva, mentre nella seconda parte dellintervista si pongono tutte le domande che
sono indispensabili per poter accertare la presenza/assenza di quel particolare problema
diagnostico (intervista direttiva).
Le principali interviste strutturate utilizzate nellambito clinico e della ricerca sono:

SCID (Structured Clinical Interview for DSM IV) che produce una diagnosi per il
DSM IV.

PSE (Present State Examination) che produce diagnosi per ICD 9 e ICD 10.

DIS produce anchessa diagnosi per il DSM IV, ma pu essere fatta anche da
persone che non sono laureate in medicina o in psicologia e che hanno tutto
sommato

una

competenza

psichiatrica

piuttosto

scarsa.

Questo

succede

soprattutto quando si fanno degli studi su una popolazione molto estesa (per es.
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Lezione 03 10/03/2004

Nosografia Psichiatrica

studi epidemiologici); gli intervistatori in questo caso devono essere numerosi e


possono non essere tutti laureati. Sono state quindi elaborate delle interviste
diagnostiche molto specifiche che non richiedono una particolare competenza
medica.

SADS (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia)

EDE (Eating Disorders Examination)

TEST M ENTALI

Per la valutazione del paziente psichiatrico vengono fatti unanamnesi psichiatrica e un


esame psichico con lo scopo di valutare alcune caratteristiche cos come lE.O valuta
certi sintomi in medicina interna; ci sono poi tutta una serie di test mentali che vengono
utilizzati per scopi diversi. Sono dei questionari e possono valutare:
a) Il livello intellettivo
b) La personalit
c) La presenza e lentit di un disturbo psichiatrico (per es. se c una forma
depressiva e di che grado ).
Questi test possono essere eterosomministrati cio proposti dallesaminatore, oppure
autosomministrati cio compilati direttamente dal paziente.
Studente: Come posso essere sicura che il paziente risponda sinceramente alle mie
domande nel corso dellintervista?
Docente: Quando si hanno dei dubbi sullattendibilit del paziente, si pu condurre una
parte dellanamnesi con i familiari e la competenza dello psichiatra dovrebbe essere
sufficiente per individuare questo rischio.
ESAM E PSICHICO

Quando si fa un anamnesi psichiatrica si accerta una storia clinica (anche da un p.d.v


temporale) cio si esamina levoluzione nel tempo dei sintomi che si osservano al
momento dellincontro (a partire dallinfanzia, dal passato seguendone poi levoluzione
nel tempo. Si insiste molto su quelle che sono state le prime manifestazioni del disturbo).
Lesame psichico viene spesso fatto contestualmente allintervista psichiatrica ed
lequivalente dellE.O in medicina interna.

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Lezione 03 10/03/2004

Nosografia Psichiatrica

SECONDA PARTE DELLA LEZIONE


Dott.ssa Angela Favaro
Lesame psichico unanalisi che ha lo scopo di venire il pi possibile a conoscenza di
quello che lo stato psicologico della persona, il suo benessere o malessere psicologico.
Comprende diversi aspetti, alcuni pi facili da indagare, altri meno; sono comunque i
fattori che ci permettono di fare una valutazione psichiatrica dal momento che in
psichiatria non ci sono esami di laboratorio, tranne rare eccezioni che comunque non
sono mai diagnostiche. E fondamentale capire la persona che abbiamo di fronte anche se
i sintomi possono non essere in un primo momento cos evidenti.
Analizziamo quindi uno alla volta gli aspetti dellesame psichico.
Esso indaga:

Lo stato di coscienza, quindi insieme a questo lorientamento nel tempo e


nello spazio. E laspetto pi importante che deve sempre precedere qualsiasi altra
fase dellesame psichico, dato che la coscienza ci permette prima di tutto di
distinguere le patologie psichiatriche organiche da quelle che non lo sono.

Il comportamento (apatia, agitazione, inibizione).

Affettivit, tono dellumore, ansia.

Lalterazioni della forma e del contenuto del pensiero; alterazioni percettive.

La capacit di giudizio, di critica e di fare un esame della realt.

Memoria, attenzione e capacit di concentrazione.

Altri aspetti non primari, ma secondari nellesame psichico e pi legati al lato esteriore
sono:
Laspetto, cio cosa ci trasmette della persona ( una persona curata? E
sorridente?)
La pulizia personale
Labbigliamento ( curato? E congruo al clima?)
Lattivit motoria
Il linguaggio (anche non verbale)
Mimica
Atteggiamento nei confronti del medico

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Lezione 03 10/03/2004

Nosografia Psichiatrica

Analizziamo pi in dettaglio questi aspetti, iniziando dalla coscienza.

Coscienza

Si pu definire come lo stato di consapevolezza di una persona, cio quanto una persona
consapevole di ci che accade intorno a s, del tempo e dello spazio in cui si trova e
vive. Una delle prime valutazioni che si fa infatti quella di capire quanto un paziente
vigile, lucida, sveglia e capace di orientarsi nello spazio.
I disturbi della coscienza possono essere suddivisi in:

disturbi della coscienza veri e propri

disturbi dellattenzione, cio la capacit di focalizzare la propria attenzione su un


determinato argomento.

disturbi da suggestionabilit.

Di solito i disturbi della coscienza sono associati a patologie organiche.


I disturbi della coscienza veri e propri possono essere di due tipi: da un lato ci pu essere
una riduzione quantitativa dello stato di coscienza, che va dall fino alla fase pi
estrema che lobnubilamento fino al vero e proprio coma. Lobnubilamento che una
situazione in cui la persona riesce a percepire poco dellambiente circostante, non
capisce di essere in ospedale, di avere di fronte un interlocutore, non consapevole di
cosa sta facendo (per esempio alla domanda dove ti trovi in questo momento? pu
rispondere in una nave anzich in ospedale). In genere i pazienti con uno stato di
coscienza cos alterato sono ricoverati. Una via di mezzo lo stato stuporoso che una
parziale vigilanza in cui per non c nessun tipo di reazione allambiente. Pu precedere
lo stato di coma.
Pi interessante dal p.d.v psichiatrico il restringimento dello stato di coscienza o
quello che viene definito anche stato crepuscolare.
Questo uno stato di vigilanza in cui per a consapevolezza ristretta a determinati
aspetti, a volte anche a pochissimi. Sono esempi lo stato di trance, il sonnambulismo o le
fughe dissociative (in queste ultime forme la persona ha una completa amnesia della sua
vita passata ritrovandosi quindi in una realt e in un contesto di cui non ha
consapevolezza).
Oltre a questi due aspetti, possiamo avere anche una disorganizzazione della
coscienza che tipica degli stati onirici, stati crepuscolari o simil-crepuscolare in cui c

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Lezione 03 10/03/2004

Nosografia Psichiatrica

anche un disorientamento vero e proprio. Per esempio una persona che ha un


sonnambulismo non completamente disorientata e sa dove dirigersi, mentre nello stato
onirico il soggetto ha sia delle dispercezioni, cio delle alterazioni come allucinazioni, sia
disorientato quindi in uno stato di maggiore confusione. Infine c il delirium, cio uno
stato organico di confusione caratterizzato da unalterazione dello stato di coscienza
caratterizzato e da disorientamento.
Infine ci sono delle alterazioni della coscienza dellio che vedrete quando farete i
disturbi

dissociativi.

sintomi

classicamente

dissociativi

sono

due:

1)

la

depersonalizzazione e 2) la derealizzazione; la prima si ha quando una persona vive il


proprio io in modo distaccato, come se si guardasse dallesterno, come se vedesse un film
senza sentirsi allinterno della propria persona. E una sensazione molto spiacevole che
pu capitare per esempio dopo un trauma molto grave (soprattutto nei bambini) o che
pu

portare

ad

altri

disturbi

psichiatrici

come

la

depressione.

Di

solito

la

depersonalizzazione dura qualche tempo poi si risolve, ma in alcuni casi pu durare pi


a lungo. Non tutti per di fronte a un trauma grave andranno incontro a una
depersonalizzazione; dipender da fattori genetici, dal tipo di personalit, dai traumi
subiti precedentemente etc. Diventa per una forma patologica nel momento in cui si
parla di status mentis cio un disturbo che ci condiziona a tal punto da diventare un
ostacolo per la nostra vita. Questo vale per tutti i disturbi psichiatrici, per esempio anche
per la depressione.
La derealizzazione un concetto simile, ma il soggetto non ha la sensazione di vivere al di
fuori di s, bens di aver perso il contatto con la realt esterna, cio che la realt sia il
film e il soggetto consapevole di s ne sia lo spettatore.
Tra i disturbi che possono avere anche unorigine organica ci sono i disturbi
dellattenzione.
Lattenzione pu essere definita come la quantit di sforzo che noi riusciamo a esercitare
per concentrarci su un determinato argomento. I disturbi dellattenzione sono unalta
distraibilit, una disattenzione selettiva che pu esserci per alcuni disturbi d ansia come
per es. il disturbo post traumatico. Disattenzione selettiva significa che non si riesce a
concentrarsi su un determinato tipo di cosa che sappiamo ci angoscia o ci fa soffrire o
che per qualche motivo non riusciamo ad affrontare. Pu esserci infine una ipervigilanza
cio una esagerata attenzione per determinati stimoli. Questo tipico dei pazienti
deliranti che tendono a interpretare tutto quello che succede nella realt esterna in un
determinato modo e quindi sono ipervigili su tutto quello che succede attorno a loro.
Infine anche la trance pu essere considerata un disturbo dellattenzione. Essa una
attenzione focalizzata su quelle che sono le alterazioni della coscienza , le alterazioni di
tutto quello che riguarda lextra. Infine i disturbi della suggestionabilit. Il classico la
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Lezione 03 10/03/2004

Nosografia Psichiatrica

folie deux (o trois) cio la trasmissione o la suggestione di un disturbo emotivo. A


volte si trovano casi di disturbi molto gravi come pu essere la schizofrenia o a volte ci
sono

stati casi di anoressia nervosa

in cui vivere con una persona che ha questo

disturbo e che ha su di noi un certo ascendente psicologico fa si che anche laltra


persona si ammali. Quindi al di l della genetica, della trasmissione, della vulnerabilit
c qualcosa che a livello di suggestione fa s che anche la persona che vicina si ammali.
Infine il disturbo da suggestionabilit lo stato di ipnosi, che un esempio di come
agisce la suggestionabilit. Si tratta di una modificazione artificiale della coscienza che
pu essere usato a scopo terapeutico.
Studente: E possibile che la televisione o un film, horror etc, possano suggestionare una
persona?
Docente: Bisogna distinguere la suggestione, che un qualcosa che passa attraverso la
coscienza, da quella che limitazione che pi caratteristica degli adolescenti che tendono
ad imitare alcuni aspetti degli adulti, della TV per trovare la loro identit. In questa fase
della vita e della crescita c bisogno di provare diversi modelli per poi trovare il proprio. La
suggestione qualcosa che va pi in l. Nei bambini diverso perch spesso non
distinguono la realt dalla finzione, quindi la televisione da quella che la vita reale o
addirittura un sogno/incubo dalla realt. Nei bambini in effetti ci pu essere una
suggestionabilit maggiore. Anche noi adulti, per es. nella fase di addormentamento, siamo
pi suggestionabili, infatti facile sognare alcune delle cose che ci vengono dette in quel
particolare momento del sonno perch siamo pi suggestionabili in quella fase. Anche delle
situazioni psicologiche particolari, come un lutto, un trauma etc, possono renderci pi fragili
e quindi pi suggestionabili, ma in condizioni normali non siamo cos suggestionabili, bens
ci deve essere qualcosa che ci rende tali (lo stato di ipnosi, o un particolare caso della nostra
vita)

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Lezione 03 10/03/2004

Nosografia Psichiatrica

Studente: Quando ci troviamo di fronte a delitti passionali, omicidi, suicidi, i cosiddetti


raptus di follia, spesso facciamo riferimento allinfluenza negativa dei mass media, dato che
molte volte questi avvenimenti seguono schemi proposti continuamente dai film, dalla
televisione etc. In questo caso si parla di suggestionabilit o di imitazione?
Docente: Quello delleffetto dei mass media su questi episodi di omicidio/suicidio un caso
un po particolare e bisognerebbe considerare caso per caso. Sicuramente una persona che
sta premeditando una cosa del genere e vede che succede a un altro ha in qualche modo
uno stimolo in pi a pensare di poterci riuscire perch trova un modello da seguire. Di
fatto per questa persona si trova gi in uno stato gravemente alterata dal punto di vista
psicologico.

Em ozioni

Comprende tutta quella serie di sentimenti che ha sia una componente psicologica che
somatica comportamentali
Molti di noi esprimono anche somaticamente alcune emozioni come lansia, la tensione,
la paura etc. (c che risente della tensione da esame a livello dello stomaco, chi della
testa etc.).

1. Affettivit
Laffettivit il modo in cui noi esprimiamo le nostre emozioni. Questa pu essere:

appropriata alle situazioni, (di fronte a una cosa triste ci sentiamo tristi, di fronte
a una cosa bella siamo contenti)ovvero c armonia tra quello che sentiamo e il
modo in cui lo esprimiamo con le parole, con la mimica etc.

Parliamo invece di disturbi dellaffettivit quando essa :

inappropriata (una persona ride di fronte a un evento triste, oppure ci sono


persone che a parole esprimono la tristezza, ma il loro atteggiamento incoerente
perch mentre dicono queste cose tristi ridono!).

coartata (riduzione dellintensit del tono dei sentimenti, come se la persona


non sentisse lintensit delle proprie emozioni, come se fossero tutte represse.
Questo succede per es. nei casi di depressione).

appiattita (la totale indifferenza nei confronti dellaffettivit).

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Lezione 03 10/03/2004

Nosografia Psichiatrica

labile (cio estremamente dipendente da quello che succede allesterno. Un


soggetto pu essere felice perch ha incontrato per strada un amico, un minuto
dopo piange per una cosa banalissima, non necessariamente correlati a stimoli
esterni. Una persona cambia rapidamente dumore sia in assenza di stimoli o di
fronte a stimoli minimi).

2. Umore
E lo stato emotivo che pervade il nostro essere, quello pi generalizzato e che di solito
persistente che viene sia vissuto dal soggetto che osservato dagli altri.
Alterazioni

dellumore

sono

sia

la

depressione,

sia

unipertimia

(euforia)

che

rappresentano le condizioni limite dellumore. Elenchiamo quindi vari tipi di alterazione


dellumore:

Depressione, cio labbassamento dellumore.

Disforia che uno stato in genere depressivo, ma caratterizzato anche da


instabilit e/o irritabilit.

Ipertimia (innalzamento del tono dellumore, euforia, esaltazione)

Anedonia cio lassenza di piacere per le cose che di solito ci piace fare.

Alessitimia

lincapacit di comunicare le proprie alterazioni dellumore. Si

diceva una volta dei pazienti psico-somatici, cio di coloro che esprimono
somaticamente i loro sintomi psichici che erano alessitimici in quanto a parole
sembravano non avere problemi, mentre somaticamente manifestavano il disturbo
psichico.

3. Altre Emozioni
Ci sono infine altri tipi di emozioni:
-

Ansia

Lansia per certi aspetti fisiologica perch qualcosa che ci prepara al pericolo o alla
novit. E normale essere ansiosi prima di un esame , di una prova importante, o
prima di conoscere una persona nuova; anzi normalmente un certo stato di ansia
aumenta la nostra performance e ci rende pi vigili, pi attenti e pi pronti.
Ovviamente leccesso di ansia ha leffetto contrario.
Lansia pu essere:
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Lezione 03 10/03/2004

Nosografia Psichiatrica

Ansia libera quando si manifesta in assenza di un evento scatenante (non c


lesame, ma la persona si sveglia sentendosi ansiosa e senza trovare una
spiegazione). Questa in genere la caratteristica principale dei disturbi dansia,
cio una paura generalizzata senza oggetto.

Paura lansia causata da un pericolo o un problema reale.

Agitazione cio ansia con irrequietezza motoria.

Panico una crisi dansia molto acuta, che di solito insorge nellarco di 10 minuti.
E accompagnata anche da sintomi somatici oltre che da aspetti come la
depersonalizzazione. E unansia fortissima, la persona convinta di essere sul
punto di morire.

Fobia cio la paura di un oggetto in cui vengono simbolizzate delle nostre paure.
Le classiche sono la fobia dei ragni, degli uccelli etc. La fobia va al di l del
pericolo effettivo che la cosa potrebbe comportare. Una persona fobica vede un
piccolo ragno o un serpente in una teca di un museo e ha una crisi di panico!
Questa una fobia e la sua origine

difficilmente identificabile, si trova nel

nostro inconscio.

Studente: C un criterio per distinguere quella che pu essere una crisi dansia, da una
fobia e da un attacco di panico?
Docente: Di solito lattacco di panico avviene improvvisamente e senza un motivo
scatenante; la crisi dansia che si pu avere di fronte a un oggetto fobico e che in alcuni casi
pu diventare panico una fobia.
Studente: Abbiamo detto prima che la fobia sempre associata a un problema che
inconsciamente abbiamo; ma se per esempio io ho la fobia degli uccelli e come me anche
unaltra persona, il problema interiore sar lo stesso?
Docente: No, sempre diverso. In genere per quanto riguarda le fobie sempre valida la
teoria psicoanalitica classica di Freud in cui la fobia un disturbo che insorge solitamente
nel corso dellinfanzia, non nelladulto.
I bambini di fronte a determinati conflitti relativi al rapporto con i genitori, la sessualit etc.
focalizzano le loro angosce e le spostano anzich sulloggetto amato (la mamma o il pap
per es.) su un altro oggetto che viene investito di tutta una serie di significati diversi e
diventa motivo di angoscia. E un meccanismo di difesa grazie al quale il bambino concentra
le sue angosce solo su un particolare oggetto circoscrivendo le sue paure, ma investendo
quelloggetto di un significato diverso e angoscioso.
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Lezione 03 10/03/2004

Nosografia Psichiatrica

Studente: Pu essere che una fobia subentri anche dopo linfanzia o se si manifesta in et
adulta significa che non una fobia?
Docente: Le fobie classiche sono quelle che insorgono nellinfanzia e vengono definite
semplici; talvolta permangono nella vita adulta, altre volte invece spariscono con il tempo o
subiscono dei cambiamenti. Ci sono poi delle fobie cosiddette sociali legate a particolari
situazioni che esordiscono in genere nelladolescenza.

Apatia

Appiattimento del tono affettivo e indifferenza. Questo disturbo tipico dei disturbi
psicotici.
-

Ambivalenza

Coesistenza di impulsi opposti. Anche questo tipo di emozione fino a un certo limite
fisiologica cio normale essere un po aggressivi e affettuosi nei confronti di una
stessa persona, mentre unambivalenza estrema pu essere considerata patologica.
-

Abreazione

E quella scarica emotiva che si ha quando si ricorda un evento particolare che si era
cercato di rimuovere
-

Vergogna, Colpa, Noia, Invidia, Fatuit

Sono tutte emozioni che sono normali fintanto che non diventano un ostacolo per la
nostra vita e il nostro benessere. Per fatuit si intende esattamente lincapacit di
andare a fondo nelle cose e di provare emozioni per cose importanti. Anche questa
pu essere una forma di difesa in qualche modo e quindi nascondere un disturbo.

4. Disturbi somatici legati allumore


Sempre alla sfera delle emozioni appartengono i disturbi fisiologici legati allumore, quali:
Anoressia (perdita o riduzione dellappetito)
Iperfagia (aumento dellappetito)
In genere di fronte a un calo del tono dellumore pi facile che i maschi
rispondano con un calo dell appetito e le donne con un aumento, ma non una
regola fissa. Anche in risposta allansia ci pu essere unalterazione dellappetito.
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Lezione 03 10/03/2004

Nosografia Psichiatrica

Insonnia
Ipersonnia
Variazioni diurne del tono dellumore
Riduzione della libido, cala il desiderio sessuale.
Motilit del tratto GI con stipsi o altro.

Com portam ento m otorio

Un altro aspetto importante da prendere in considerazione durante lesame psichico il


comportamento motorio. Esso comprende gli impulsi, le motivazioni, i desideri e gli istinti
espressi dal comportamento o dallattivit motoria del soggetto.
Dallattivit motoria possiamo osservare e capire diverse cose, per esempio la tendenza
allimpulsivit di un soggetto, capire quali sono i suoi desideri, i suoi istinti, le sue
motivazioni, ovviamente basandoci su quello che vediamo in quel momento, ma anche su
quella che la vita passata del soggetto e che ci verr raccontato, sul suo
comportamento con le altre persone, sul suo autocontrollo etc.
Sono disturbi del comportamento motorio:

Rallentamento e arresto psicomotorio cosa che accade spesso nei soggetti


depressi o in altre psicopatologie. Una persona gravemente depressa una
persona anche rallentata.

Ipereattivit che il contrario del precedente (per esempio nei casi gravi di
anoressia nervosa) e pu portare anche allo stato di agitazione. A questo disturbo
possono associarsi dei tic o accentuarsi.

Abulia un ridotto impulso ad agire e pensare spesso associato a indifferenza e


quindi allapatia.

Impulsivit: una persona compie unazione senza premeditarla o pensarla. Una


persona molto impulsiva si trova ad avere dei comportamenti che non riesce a
controllare. Esempi classici di impulsivit sono la crisi bulimica, la cleptomania o
la tricotillomania, cio lo strapparsi i capelli. Una persona si rende conto di ci che
ha fatto solo ad azione conclusa.

Aggressivit: una persona che impulsiva pu essere anche aggressiva proprio


perch non in grado di controllare le proprie azioni. Pu diventare aggressivo nei
confronti degli altri o di se stesso (strapparsi i capelli).

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Lezione 03 10/03/2004

Nosografia Psichiatrica

Compulsioni, comportamenti che si attuano in genere in risposta a unossessione.


Lossessione si ha quando un soggetto ha un pensiero dominante che non
vorrebbe avere e che per lo perseguita. La classica ossessione la paura di aver
lasciato acceso il gas, o lossessione dellordine, della pulizia. (Anche dopo aver
controllato pi volte il gas, il soggetto pu essere ancora ossessionato dal timore di
non averlo spento e se non torna a controllare sta male!)

Catatonia: un sintomo tipico della schizofrenia grave, fortunatamente adesso


meno frequente. E un comportamento estremo che pu andare dalla rigidit
catatonica, cio assoluta e non legata a fattori organici, fino alleccitamento
catatonico. La prima caratterizzato dalla cosiddetta flessibilit cerea, cio se al
soggetto viene sollevato un braccio questo rimane in quella posizione. Il secondo si
manifesta con una serie di movimenti senza nessun fine, completamente
disorganizzati. E pi comune la rigidit.

Stereotipia: la ripetizione continua di un movimento (il paziente ripetutamente


si toglie gli occhiali, si mette il cappello, si mette gli occhiali, si toglie il cappello
etc.)

Manierismo: anche questo un movimento ripetuto pi volte, per di solito pi


artificioso e stravagante.

Automatismo: esecuzione automatica di un movimento in seguito a un


determinato stimolo.

Tutti

questi

sono

disturbi

tipici

della

schizofrenia

istituzionalizzata,

ovvero

si

riscontravano pi spesso quando cerano i cosiddetti manicomi, oggi si vedono solo in


rari casi.

Ecoprassia, cio limitazione patologica dei movimenti altrui.

Negativismo che pu presentarsi anche in alcune forme di depressione, una


passivit e resistenza completa alle sollecitazioni.

Disturbi delleloquio (mutismo, ecolalia (= tu mi chiedi Che cos questo? e io ti


rispondo Che cos questo?), bradilalia (= rallentamento delleloquio).

Disturbi della mimica soprattutto riferiti a espressioni del volto.

29

Lezione 04 15/03/2004

Nosografia Psichiatrica

Mariangela Marangon
ESAME PSICHICO DISTURBI DEL PENSIERO
I disturbi del pensiero vanno distinti in 2 gruppi:disturbi della FORMA e disturbi del
CONTENUTO.
DISTURBI DELLA FORMA
1. Accelerazione del pensiero(fuga o affollamento delle idee)
2. Rallentamento del pensiero
3. Pensiero circostanziato
4. [...] perseverante
5. [...]

confuso

incoerente

caratterizzato

da

fenomeni

di

confusione

condensazione ; tangenzialit ,illogicit , blocco del pensiero,neologismi ,


assonanza.
6.Pensiero concreto
7.Pensiero povero
8.[...] dominante o fisso
9.[...] bizzarro
1. Il pensiero accelerato tipico degli stati maniacali , anche parlando dei disturbi
del tono dellumore avevamo accennato allinnalzamento del tono come stato di
euforia tipico dello stato maniacale . In questi pz si pu presentare un pensiero
cos accelerato da dare la sensazione che scappi ( fuga delle idee ) . Altro fenomeno
laffollamento delle idee , in questo caso si crea una sorta di intasamento per cui
i pz tendono a spezzare le frasi o mettono insieme pezzi di frasi diverse perch il
pensiero corre troppo veloce , ma loro non si sentono confusi .
2. Il pensiero pu essere rallentato nella depressione .
3. Il pensiero circostanziato quando continua a girare intorno a dettagli e non
riesce a smuoversi da un contesto .
4. Il pensiero perseverante un pensiero stereotipato che continua ad essere
presente nonostante le critiche fatte al pz.
5. Il pensiero confuso o incoerente tipico del pz con delirium , cio uno stato di
confusione mentale supportato da patologie organiche . Pu essere un pensiero
cos incoerente da sfociare nella creazione di neologismi o in fenomeni di
condensazione ovvero esprimere tutto il pensiero con una parola , pu verificarsi
anche lassonanza , per es. il pz dice una parola che inizia con s e fa seguire
tutte parole che iniziano con s .
30

Lezione 04 15/03/2004

Nosografia Psichiatrica

6. Il pensiero concreto non prevede capacit di astrazione , di generalizzazione o luso


di simbolismi.
7. Il pensiero eccessivamente povero .
8. Il pensiero dominante o fisso ha 2 tipologie:
IDEA PREVALENTE: un pensiero che il pz vive in sintonia con il proprio io
(egosintonica). Qui si stanziano la gelosia patologica e lipocondriacio c
un contenuto affettivo in cui si crede.
IDEA OSSESSIVA: vissuta come qualcosa che non appartiene, che non si
vorrebbe avere. E qualcosa che d ansia al pz (egodistonica) fino a che il
sogg.

fa

qualcosa

per

fermare

questa

ansia.

Es.:

nellidea

della

contaminazione il pz. Sta bene dopo che si lavato le mani dieci volte.
Lidea vissuta come qualcosa di estraneo, ma che va assecondato.
Es2.: altra ossessione pu essere quella di aver lasciato il gas acceso.
Es3.: ossessione fobica. Evitare un particolare luogo o situazione
A tutte queste ossesioni:
ideative
Dubitative
Fobiche
Impulsive
Il pz deve rispondere con una compulsione (controllare il gas 10 volte,
lavarsi le mani dieci volte).
9. Pensiero bizzarro: non coerente con la realt.
DISTURBI DEL CONTENUTO
Delirio: aspetto sintomatologico molto importante caratteristico delle diagnosi psicotiche.
E un giudizio errato della realt, immodificabile anche di fronte allevidenza dei fatti e a
tentativi di convincimento.
Il delirio pu avere diverse caratteristiche qualitative:

Delirio lucido: molto coerente. Difficile da distinguere da un fatto vero. Es. pz


dice di essere perseguitato e lo dimostra seguendo un filo logico. I fatti non
sono del tutto inventati ma mal interpretati. I pz possono essere creduti da
avvocati o polizia cui si rivolgono.

Delirio bizzarro:
o

Es1: pz dice di essere figlio del re dInghilterra ma nessuno gli crede.

Es2.: pz non vuole togliersi il cappello altrimenti il cervello scappa


31

Lezione 04 15/03/2004

Es3 : pz pensa di essere controllato da telecamere poste in casa sua.

Delirio confuso: tipico delle patologie organiche.


o

Nosografia Psichiatrica

Es: pz appena operato sostiene che gli infermieri lo torturano.

Delirio congruo/incongruo al tono dellumore: riguarda soprattutto il delirio


che troviamo nei disturbi dellumore.
o

Es: pz depresso ha delirio congruo se associato a senso di colpa. Il


delirio incongruo col tono dellumore segno di maggiore gravit.

Es2: delirio congruo se in pz in fase maniacale megalomanico.

Delirio acuto o cronico: acuto quando breve(disturbo psicotico breve) e


recede anche spontaneamente. Cronico quando nonostante le terapie non
scompare.

Contenuti del delirio:

Persecuzione: ( nella schizofrenia accompagnato da: furto del pensiero, in altre


parole lidea che qualcuno possa rubare le idee; inserzione nel pensiero, in pratica
lidea che qualcuno possa obbligare a pensare determinate cose; diffusione del
pensiero, ovvero lidea di non avere protezione e che il pensiero si liberi
nellambiente; telepatia cio lidea di poter leggere nel pensiero).
Il delirio persecutorio di riferimento quando una persona interpreta come riferiti a
se stesso gli eventi che gli succedono.
Es1: se due colleghi parlano stanno sparlando di lui.
Es2: se alla TV parlano di diabete, allora ha il diabete.
Pu essere di veneficio: pz ricoverati perch non mangiano poich pensano di
essere avvelenati.
Pu essere di rivendicazione: pz non si sente mai riconosciuti i meriti

Passionale o di gelosia

Contaminazione/infestazione: idea di essere infettati o infestati.

Depressivo: senso di colpa, rovina, indegnit.

Somatico: es. non togliere cappello se no cervello scappa o ipocondria.

Grandezza:
o

Megalomanico (faccio affari con Berlusconi)

Genealogico (sono figlio di Berlusconi)

Inventorio (pz pensa che rubino le sue idee per trovare nuove soluzioni o
per il cancro).

Erotomanico: convinzione del pz che qualcuno sia innamorato di lui.

Mistico: a carattere religioso.


o

Es: essere un profeta.


32

Lezione 04 15/03/2004

Nosografia Psichiatrica

Di riconoscimento

Domanda:
quali sono le cause del delirio
Risposta:
nel delirio coinvolto lippocampo ed esiste un calo della dopamina. Ci sono due teorie,
che ci sia un difetto nello sviluppo del cervello o un danno successivo. C una base
organica, ma questa non sufficiente a spiegarlo.
Il delirio pu anche essere una forma di difesa contro qualcosa di peggiore, quindi non
bisogna accanirsi contro questo sintomo quando non interferisce significativamente con
la vita del pz (delirio fantastico). Ovviamente se c delirio persecutorio o pz sente voci
che comandano di uccidere bisogna intervenire.
DISTURBI DELLA PERCEZIONE
1. Distorsioni percettive: alterazioni quantitative o qualitative della percezione.
2. Falsificazioni percettive.

Illusione: percezione alterata di uno stimolo esistente, es. vedere unombra


a forma di cuore ove ci sia unombra tonda.

Allucinazione: percezione alterata non in relazione ad uno stimolo


esistente(vedere lombra dove non c).
i. Visive
ii. Uditive (il pz sente la propria voce, il pz sente
una voce che dialoga con lui, il pz sente una voce
che ripete le sue paroleeco del pensiero, il pz
sente una voce che commenta o critica)
iii. Olfattive o gustative.
iv. Somatiche (tattili,termiche,viscerali)

Allucinasi: vedere qualcosa che non c ma essere consapevoli. Da alcool o


sostanze come anticolinergici .

DISTURBI DELLA MEMORIA


A. Amnesie: deficit della memoria
1. anterograda: per ricordi successivi ad un determinato evento
33

Lezione 04 15/03/2004

Nosografia Psichiatrica

2. retrograda: per ricordi precedenti ad un determinato evento


B. Paramnesie: alterazioni della memoria
1. illusioni della memoria(deformazione del ricordo)
2. allucinazioni della memoria ( falso ricordo)
3. confabulazione: confusione tra sogno e realt . si verifica nelle
persone con demenza che si vergognano di non ricordare e
inventano.

DISTURBI DELLA VIGILANZA


1. Disturbi del sonno:
a. Insonnie: presente in quasi tutte le patologie psichiatriche
a. Primaria
b. Secondaria a depressione/ansia
i. Precoce: tipica della depressione. la difficolt
ad addormentarsi.
ii. Tardiva: tipica delle sindromi ansiose. Risvegli al
mattino presto e incapacit di dormire ancora.
iii. Generalizzata: non dormire mai.
2. Ipersonnia: tipica delle depressioni atipiche (secondaria), ma pu essere anche
primaria (non legata a disturbi psichiatrici).
3. Parasonnie: disturbi del sonno
a. risvegli confusionali
b. sonnambulismo
c. pavor notturno: nella stessa fase del sonnambulismo(prima della fase
R.E.M) un risveglio terrorizzante.
d. disturbo alimentare notturno: in fase di sonnambulismo il pz mangia e se
ne rende conto quando si sveglia.
e. incubi frequenti
f.

movimenti ritmici nel sonno e mioclono nelladdormentamento.

g. sonniloquio: parlare nel sonno.


h. bruxismo: digrignare i denti
i.

enuresi / encopresi: pi nei bimbi

34

Lezione 04 15/03/2004

Nosografia Psichiatrica

DISTURBI DELLINTELLIGENZA
1. oligofrenia o insufficienza mentale: mancato sviluppo dellintelligenza
a. Vera
b. Pseudoinsufficienza: legata ad un ambiente poco stimolante che impedisce
o rallenta lo sviluppo dellintelligenza.
i.
ii.

Gravissima QI sotto i 25
Grave QI tra 25/35

iii.

Media QI 35/50

iv.

Lieve QI 50/75

2. demenza: perdita dellintelligenza


i.
ii.
iii.

primaria
secondari a patologia medica
pseudodemenza

depressiva(depressione

che

mima una demenza).


iv.

pseudodemenza schizofrenica( dopo le terapie


permane una demenza residuale)

35

Lezione 04 15/03/2004

Disturbi mentali organici: Delirium e Demenze

DISTURBI MENTALI ORGANICI: DELIRIUM E DEMENZE


I disturbi mentali organici sono: delirium e demenze
DELIRIUM
Delirium: principale sua caratteristica la compromissione dello stato di coscienza con
deficit
delle funzioni cognitive.
Sintomi psichiatrici :
1. alterazione dellumore
2. alterazione della personalit
3. alterazioni comportamentali
Sintomi neurologici :
1. temore
2. incoordinazione motoria
3. incontinenza urinaria
Caratteristiche :
o

esordio improvviso

decorso breve e fluttuante nel tempo , cio pu avere livelli di gravit molto
diversi a distanza di poche ore

rapido miglioramento dopo rimozione della noxa

cause neurologiche e non

spesso misconosciuta , sottostimata . Di solito lo psichiatra chiamato a


consulenza nei reparti solo quando il pz porta scompiglio in corsia . Le
forme lievi di confusione post-operatoria sono misconosciute.

complicanze legate allo stato confusionale.Es . cadute dal letto.

Epidemiologia :
coinvolge
o

10-15% dei pz ricoverati in chirurgia

15-25% dei pz in medicina generale

30% pz in terapia intensiva

50% pz in ortopedia

30-40% pz ultra 65enni

Il delirium un fattore prognostico :


36

Lezione 04 15/03/2004

Disturbi mentali organici: Delirium e Demenze

tasso di mortalit a 3 mesi 1/3(50%in un anno).


Fattori di rischio :

et avanzata

et infantile

presenza di patologia cerebrale preesistente

delirium pregresso

diabete

esotossicosi alcolica

cancro

compromissione sensoriale ( cecit o sordit) . Mette pi a rischio il


pz , perch ci che aiuta un soggetto con delirium sono proprio le
stimolazioni esterne

denutrizione

Eziologia : diminuzione di Ach nella formazione reticolare


Cause neurologiche :
o

epilessia

malattie muscolari

traumi

neoplasie

infezioni

malattie cardiache ( aritmie )

Encefalopatia metabolica

Malattie endocrine

Cause sistemiche :

Cause tossiche (uso o astinenza ) :


o

alcool

Farmaci anticolinergici (antidepressivi)

Antiparkinson

Antipertensivi )

Salicilati

N.B. Alla base del delirium c la diminuzione di Ach quindi nella terapia non dobbiamo
usare farmaci anticolinergici.
37

Lezione 04 15/03/2004

Disturbi mentali organici: Delirium e Demenze

Criteri diagnostici DMS-IV :


3 criteri fissi + 1 criterio eziologico-organico (da E.O. o anamnesi o es.laboratorio)
3 criteri fissi :
-

Alterazione di coscienza . Calo di lucidit .

Modificazioni cognitive .Calo di memoria o di orient.Spazio/tempo

Alterazione si sviluppa in poco tempo e tende a fluttuare

Quindi nella classificazione del delirium DMS-IV i primi 3 criteri restano fissi e varia il
criterio eziologico . Es. nellintossicazione o nellastinenza lanamnesi e lE.O ci saranno
utili.Es 2 :nel delirium a eziologia multipla ci sono sia luso di sostanze che la condizione
medica (pi grave ),Es 3 ci sono delirium di cui non conosciamo la causa : non altrimenti
specificato .
Quadro clinico :
1. Obnubilamento dello stato di coscienza con incapacit di prestare attenzione.
2. Alterazione della vigilanza. Es.continou alternarsi sonno veglia o

ritmo

sonno-

veglia alterato .
3. Disorientamento,soprattutto temporale.Pz non sa che anno , che giorno
4. Alterazioni

del

linguaggio

con

divagazioni

incoerenza

incapacit

di

comprensione legata alla difficolt di prestare attenzione e memorizzare .


5. Presenza di : ansia , agitazione , incubi , segni autonomici ( sudorazione , vomito ,
rossore e tachicardia ).
6. Alterazioni percettive ( allucinazioni)
7. Sintomi neurologici (incontinenza , tremore )
Trattamento :
A. Identificazione e rimozione della causa sottostante . Nel post-operatorio
importante il sostegno fisico e sensoriale per evitare cadute o incidenti . Inoltre
fondamentale (nelle forme lievi anzi gi risolutivo ) il mantenimento degli stimoli
sensoriali grazie ad un familiare che tenga pz in contatto con la realt .

38

Lezione 04 15/03/2004

Disturbi mentali organici: Delirium e Demenze

Terapia farmacologia :
1. Aloperidolo ( neurolettico butirrofenone )2-10 mg IM per 2 :utile per
controllare lagitazione, ha una componente anticolinergica bassa .
2. Evitare farmaci anticolinergici .
3. Evitare

barbiturici

benzodiazepine

perch

aumentano

la

confusione .
4. Se la causa intossicazione da anticolinergici si somministra
fisostigmina .

39

Lezione 05 22/03/2004

Disturbi mentali organici: delirium e demenze

DEMENZE
Demenza: Sindrome organica caratterizzata da compromissione delle funzioni cognitive
senza alterazione dello stato di coscienza. Nel delirium c alterazione dello stato di
coscienza.
Principali funzioni cognitive compromesse:

intelligenza

Apprendimento

Memoria

Linguaggio

Orientamento

Attenzione

Epidemiologia :
-

dopo 65 aa di et 5% pop. ha demenza grave

15% ha demenza lieve

dopo 80 aa di et 20% pop. ha demenza grave

Tipologie :
-

50/60% demenze alzheimer

15/30% demenza vascolare

1/5% demenza da trauma cranico

da Parkinson

da M. di Pick

da AIDS

da M. di Huntington

da M mucca pazza

vista lepidemiolgia ci si rende conto dellalto costo sociale della demenza

Eziologia demenza Alzheimer :


la diagnosi si fa per esclusione di altre forme perch si pu confermare solo su piano
anatomo patologico.
Fattori di rischio:
40

Lezione 05 22/03/2004

Disturbi mentali organici: delirium e demenze

essere donna

Storia familiare positiva per demenza

Anamnesi di trauma cranico

Leziologia multifattoriale ma c una dimostrata e importante componente genetica.


Alla TAC si presenta unatrofia cerebrale parieto-temporale e postmortem il reperto
classico quello delle placche senili di amiloide.
Il difetto genetico coinvolge il turnover della sostanza amiloide nei neuroni. A seconda del
livello del turnover dove il difetto genico colpisce ci sono quadri di Alzheimer con gravit
diversa.
Ci sono due geni coinvolti: uno il gene della proteina amiloide(cromosoma 21), se c
una mutazione questa non smaltita e quindi accumulata. Questo il caso
dellalzheimer senile.
Talvolta sono colpiti geni per proteine coinvolte nello smaltimento dellamiloide, se sono
mutati questi geni si hanno forme di Alzheimer pi gravi (Alzheimer precoce, verso i 40
anni). Sono state codificate 4-5 di queste mutazioni e danno forme molto gravi.
La componente genetica da sola comunque non sufficiente a dare Alzheimer. Non ora
disponibile un test genetico.
Qual la causa molecolare della demenza?

I neurotrasmettitori maggiormente coinvolti nelleziopatogenesi dei deficit


cognitivi

caratteristici

della

demenza

sono

acetilcolina

noradrenalina(degenerazione dei neuroni colinergici del nucleus basalis


di Meynert).

Inoltre nellAlzheimer sono diminuiti somatostatina e corticotropina.

Eziologia demenza vascolare o multinfartuale:


Fattori di rischio:
-

essere maschi

ipertensione e patologie vascolari.

Si tratta di una serie di piccoli infarti che colpiscono vasi di piccolo e medio calibro e
portano a lesioni multiple parenchimali in tutto il cervello.
Allesame istologico ci sono placche aterosclerotiche o trombo - emboli. E chiamata anche
Encefalopatia sottocorticale aterosclerotica o M. di Biswanger.

41

Lezione 05 22/03/2004

Disturbi mentali organici: delirium e demenze

Demenza di Pick: rappresenta il 5% delle demenze irreversibili(come tutte quelle viste fin
qui). Caratterizzata da atrofia delle regioni fronto-temporali. Allesame istopatologico ci
sono perdita neuronale e gliosi (aumento di cellule gliali: Corpi di Pick).
Leziologia non nota. pi colpito il sesso maschile, esiste una difficile diagnosi
differenziale con lAlzheimer perch ci sono solo sfumature cliniche.
DSM IV classificazioni demenze:
1. demenza Alzheimer
2. demenza vascolare
3. demenza dovuta ad altre condizioni mediche generali
4. demenza secondaria a sostanze
DSM IV Demenza Alzheimer caratterizzata da:
A. sviluppo di deficit della memoria + uno fra afasia,aprassia,agnosia.
Afasia: non trovare la parola
Agnosia: non ricordare a fare qualcosa a livello mentale(es. un calcolo)
Aprassia: non ricordare come si fa una cosa che si fa abitualmente(lavarsi i
denti)
B. deficit deve causare compromissione del funzionamento sociale e lavorativo.
C. Decorso caratterizzato da esordio insidioso e decorso progressivo.
D. Dobbiamo escludere malattie del SNC
E. escludere la presenza di delirium.
F. Escludere depressione e schizofrenia
Per la demenza vascolare e le altre demenze i primi due cruteri sono gli stessi ma cambia
leziologia.
Cause di disturbi mentali fra le condizioni mediche generali
-

Malattie degenerative di tipo neurologico

Epilessia(nel 50% dei casi d problemi psichiatrici.)

Tumori cerebrali ((nel 50% dei casi d problemi psichiatrici.)

Traumi cranici

Sclerosi multipla

Malattie infettive

Malattie endocrine

42

Lezione 05 22/03/2004

Disturbi mentali organici: delirium e demenze

Diagnosi differenziale tra pseudodemenze depressive e demenze irreversibili:


le cose essenziali:
A. esordio brusco fa pensare a causa reversibile (tumore) o causa depressiva
I. esordio insidioso fa pensare a demenza irreversibile.
B. accettazione del deficit:
I. .pz con Alzheimer non accetta il deficit

e tende a nasconderlo, infatti

confabula. Il suo deficit nella fissazione quindi nella memoria recente,


infatti spara le risposte pi probabili in base alla sua memoria passata.
II. nella pseudemenza depressiva c deficit della memoria recente e remota. Pz
accentua i suoi limiti, li mostra, se ne lamenta.
C. risposta a terapia antidepressiva:
I. demenza pseudodepressiva risponde bene e pu essere collegata a eventi
spiacevoli scatenanti.
II. Demenza irreversibile non risponde a antidepressivi.
Nabil lez. 05
Nel decorso della demenza possiamo distinguere due fasi :
1

fase iniziale in cui i sintomi sono molto lievi , questo sempre il decorso delle
demenze tipo Alzheimer : un inizio piuttosto insidioso in cui c soprattutto
affaticabilit, difficolt nellimparare e nellintraprendere compiti nuovi e un inizio
di disturbi cognitivi come per esempio qualche difficolt mnemonica ;

poi man mano che si va avanti cominciano ad essere presenti disturbi pi gravi
come

vere e proprie compromissioni della memoria

a partire dalla memoria

recente , un disorientamento spazio-temporale , una difficolt nel linguaggio , nei


gesti e a poco a poco modificazioni nella personalit nel senso

che si possono

accentuare le tendenze paranoidi , perch manca la consapevolezza della malattia


e quindi la persona tende ad incolpare gli altri delle proprie mancanze , della
propria difficolt a ricordare , sincolpano gli altri di non aver detto le cose, non se
stessi perch non si riesce a ricordare e questo pu

accentuare degli effetti sul

carattere.
Infine negli stati avanzati della malattia ci possono essere dei veri e propri sintomi
psicotici con allucinazioni.

All esame clinico importante anzitutto


1

individuare le demenze reversibili che rappresentano il 10/15% dei casi, quindi


43

Lezione 05 22/03/2004

Disturbi mentali organici: delirium e demenze

importante per questo

fare bene un esame obiettivo ,

applicare la scala MMS per valutare il deficit cognitivo ,

rivedere la terapia farmacologia se per esempio il paziente ha una


terapia con farmaci che hanno un effetto anticolinergico naturalmente
vanno eliminati ,

ricercare naturalmente la presenza di alcool , sostanze tossiche che


possono essere alla base della demenza ,

fare una risonanza magnetica e tutta una serie di analisi di laboratorio


che possono essere utili.
(NB: la demenza associata ad HIV compare in fase avanzata e non e`
sempre presente, deve essere colpito il SNC cosa che non sempre
avviene)

Diagnosi differenziale
Per quanto riguarda la diagnosi differenziale nella diagnosi di pseudodemenza
depressiva essa ha
1
2

un inizio meno subdolo,


il paziente tende ad accentuare anzich nascondere i propri deficit mnemonici ,

tende ad avere una storia di pregressi disturbi psichiatrici ,

tende ad esserci un evento scatenante , un lutto, un evento stressante particolare


5

e la perdita della memoria non solo quella recente , ma una perdita


globale della memoria .

In diagnosi di demenza la sopravvivenza va da 1 a 20 anni, in genere quando


lesordio pi precoce il decorso pi rapido, per ci possono essere decorsi
variabili , progressivo, oppure pu peggiorare , oppure non peggiorare nel caso
di crisi provocate da una lesione .
Terapia
La terapia consiste nella rimozione delle cause della demenza reversibile , nel
supporto, nellaiuto psicologico, nel cercare di stimolare i pazienti che abbiano
questo tipo di patologia e anche questo pu rallentare il tipo di decorso,
ovviamente i familiari vanno supportati per quello che significa avere a carico un
paziente di questo tipo perch significa un carico oggettivo e soggettivo rilevante .
Sono importanti anche le terapie occupazionali per stimolare il paziente a non
perdere le capacit rimanenti , importante aggiustare la terapia farmacologia ,
eliminare i farmaci che possono danneggiare e intraprendere le terapie che
possono rallentare il decorso .
44

Lezione 05 22/03/2004

Disturbi mentali organici: delirium e demenze

Per le terapie di tipo psichiatrico, meglio evitare le benzodiazepine


X evitare gli effetti paradossi oppure si devono utilizzare quelle a breve emivita.
Utilizziamo antidepressivi

se la depressione complica il quadro . Se dobbiamo

usare antipsicotici perch sono pazienti con delirio di allucinazioni meglio


utilizzare antipsicotici che hanno il meno possibile effetti anticolinergici , come per
es. laloperidolo o antipsicotici di nuova generazione . Le terapie specifiche hanno
due approcci fondamentali , la prevenzione ed il rallentamento della formazione
delle placche di amiloide e quindi della morte neuronale dovuta ad esse

dallaltro lutilizzo di fattori neurotrofici che possano in qualche modo facilitare la


rigenerazione o rallentare la degenerazione neuronale ; di questi ci sono diversi tipi
anche se non tutti hanno dato unefficacia clinica ; diciamo che le terapie sono di
tipo colinergico, quindi con i precursori dellacetilcolina che per non hanno dato
risultati nei trials controllati, poi con farmaci che potenziano l`uptake della colina
, che vengono detti anche farmaci inotropi(?) , che vengono utilizzati per rallentare
il decorso soprattutto nelle fasi iniziali ,
gli inibitori della acetilcolinesterasi, poi sono stati sperimentati farmaci che
aumentano il rilascio di acetilcolina anche qui i risultati sono stati negativi , e
infine anche gli agonisti dei recettori muscarinici e nicotinici., anche questi con
risultati scarsi.
X le terapie , invece, non conlinergiche, oltre agli antidepressivi, sono stati cercati
approcci farmacologici proprio considerando quelli che erano i peptidi e i
neuroormoni che si sono visti essere carenti nella denenza come il TRH che
aumenta la produzione colinergica per poi nei trials ha dimostrato scarsa
efficacia, idem per la vasopressina e lACTH.Attualmente quello che viene usato di
questi farmaci abbastanza correntemente : sulprinmetazone(????????) + VIT E x la
sua capacit antiossidante , neuroprotettivo e la ***metidina farmaco nato come
antiParkinson, farmaco antiMAO-B.
MMSE: un test che si utilizza nel giro di 10 minuti anche su paziente allettato e
valuta un po tutte le funzioni cognitive a partire dallorientamento , si fanno al
paziente tutta una serie di domande per valutare il suo orientamento spazio
temporale , si d il punteggio a seconda di quante risposte vengono date , poi si
valuta la capacit di registrare, si chiede per es. di nominare tre oggetti ,la
capacit di calcoolo , la capacit di richiamo(dopo il calcoolo si chiede al paziente
di rinominare gli oggetti di prima ), la capacit di memorizzare, poi si fanno dei
brevi test del linguaggio come nominare degli oggetti, dare ordini e vedere se li
comprendono , si scrive su un foglio un comando e si vede se il paziente in grado
45

Lezione 05 22/03/2004

Disturbi mentali organici: delirium e demenze

di eseguirlo, tutte cose banali ma che servono per valutare eventuali difetti
cognitivi ; infine si chiede anche di copiare un disegno e vedere quanto
correttamente riesce a copiarlo e in base a questo c un punteggio col quale si
riesce a valutare la compromissione delle funzioni cognitive.

46

Lezione 05 22/03/2004

Disturbi mentali organici dovuti a c.m.g.

Altri disturbi organici


Tra gli altri disturbi mentali organici troviamo i disturbi amnestici che laltro
disturbo organico importante insieme a demenza e delirium importante un
disturbo in cui viene compromessa la memoria in assenza della compromissione di
altre funzioni

cognitive,; questa compromissione della memoria comporta una

significativa limitazione della funzionalit sociale-lavorativa; per non si tratta di


unamnesia come abbiamo visto quando parlavamo dellesame psichico , legata ad
eventi traumatici, unamnesia psicotica; unamnesia

di cui comprovata

lorigine organica . La frequenza di questo tipo di patologia non nota , sembra


che leziologia sia correlata a specifiche strutture neuroanatomiche , come nuclei
talamici dprsomediali e della linea mediana e lobo mediotemporale (ippocampo,
corpi mammillari,amigdala),in alcuni casi le aree frontali.
In genere il danno sempre bilaterale .
Le possibili cause possono essere tutte quelle che danno un danno neurologico ,
dalle malattie sistemiche, in particolare un deficit di tiamina ( la sindrome di
Korsakoff) che vedremo parlando dellalcool , le ipoglicemie, tutte le affezioni
cerebrali primitive Infine assunzione di sostanze o il sovradosaggio da farmaci .
Clinicamente i disturbi amnestici si caratterizzano per lamnesia sia anterograda
che retrograda , raramente il riconoscimento delle persone compromesso: la
memoria a lungo termine quella meno compromessa , mentre quella recente e a
brevissimo termine sono molto compromesse .La memoria immediata rimane
intatta . Di solito sono patologie con esordio improvviso, c una scarsa
consapevolezza del disturbo , pu esserci la confabulazione (quando una persona
cerca di rimediare il proprio deficit amnesico inventando qualcosa).
Tutti i disturbi mentali (disturbo dellumore, disturbo dansia,disturbi del sonno,
disturbi psicotici) possono essere associati ad una patologia organica, quindi
importante sempre fare una diagnosi differenziale anche per gli aspetti eziologici
quando sia riconoscibile una causa organica . Queste sono le eziologie pi comuni
di una patologia mentale dinamica :
vedete che le malattie degenerative possono essere associate a depressione,
demenza o anche psicosi ,
lepilessia associata ad una malattia psichiatrica nel 30, 50% dei casi , le cause
sono neurologiche ,
i tumori celebrali sono associati a patologie psichiatriche nel 50% dei casi,
47

Lezione 05 22/03/2004

Disturbi mentali organici dovuti a c.m.g.

Poi ci sono i traumi cranici


la sclerosi multipla molto spesso associata alla depressione,non solo per il fatto
di avere una malattia cos grave ma anche per cause organiche
infine malattie infettive e le malattie endocrine .

48

Disturbi da uso di alcool e di sostanze

DISTURBI DA USO DI ALCOOL E DI SOSTANZE.


E importante che ricordiate la distinzione tra disturbi da uso di alcool e di
sostanze e invece i disturbi indotti dalluso di alcool e di sostanze. Che cosa vuol
dire questa distinzione? X disturbi da uso di sostanze si intendono due cose: la
dipendenza o labuso . La definizione di queste patologie uguale sia che si tratti
di alcool sia che si tratti di sostanze.
Invece i disturbi indotti da alcool o da sostanze

sono lintossicazione che

avr sintomi specifici per ogni tipo di sostanza (la sindrome da intossicazione
importante perch per chi lavora nelle emergenze per es. riuscire a riconoscere i
sintomi di una intossicazione molto importante) e le astinenze, entrambe
(intossicazione e sintomi dell astinenza) possono andare fino al delirium, una
patologia organica che caratterizzata da unalterazione dello stato di coscienza .
Infine possono essere indotti da altre sostanze tutti
quelli di tipo organico come la demenza

i disturbi psichiatrici , sia

e i disturbi amnestici, ma anche ,

vedremo , il disturbo psicotico, il disturbo dellumore, dansia. Questi disturbi


possono

essere scatenati

da unintossicazione da alcool o da sostanze o da

unastinenza da alcool, da sostanze .


Vediamo quali sono i criteri per definire una dipendenza: la dipendenza che ora
definisco la dipendenza psicologica

che pu esere o meno accompagnata da

dipendenza fisica .La tolleranza e lastinenza sono segni della presenza di una
dipendenza , per pu esserci la dipendenza da una sostanza senza che siano
presenti n tolleranza n astinenza.
La dipendenza viene definita come una modalit patologica di una sostanza che
conduca ad un disagio significativo: deve essere accompagnata da tre delle
seguenti condizioni in uno stesso periodo . tra queste condizioni ci pu essere :
la tolleranza , che il bisogno di aumentare la dose oppure la mancata risposta
alla dose sempre uguale di una determinata sostanza, oppure lastinenza, che
invece la presenza di una sindrome caratteristica di ogni sostanza che si avverte
quando viene sospesa bruscamente una sostanza o viene diminuita bruscamente
la dose .
Perch si verifichino sia tolleranza sia astinenza

ci deve essere una uso

prolungato e pesante della sostanza . Ci sono sostanze che inducono tolleranza e


astinenza in tempi molto brevi e ci sono sostanze che richiedono un uso molto
prolungato . Ci sono sostanze che non danno mai dipendenza : Vedremo per ogni
sostanza, pi o meno il tipo di effetto che d.
49

Disturbi da uso di alcool e di sostanze

Gli altri criteri per individuare la dipendenza sono tutti riguardanti la modalit
compulsava

di cercare la sostanza , quindi riguardano aspetti psicologici di

rinforzo psicologico ad assumere la sostanza .Uno :


la sostanza spesso assunta in quantit maggiori o per periodi pi prolungati
rispetto a quelli che il soggetto poteva prevedere quindi il soggetto aumenta
spontaneamente la dose senza aver previsto di poterlo fare ;
un altro sintomo il desiderio persistente o comunque tentativi infruottosi di
ridurre luso della sostanza ,
una grande quantit di tempo viene speso in attivit necessarie a procurarsi
la sostanza con linterruzione o la riduzione dimportanti attivit sociali o le
lavorative e luso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza
di aver un problema persistente o ricorrente causato o esacerbato dalla sostanza.
Limportante che ricordiate il concetto detto prima cio che tra i criteri della
dipendenza due riguardano la dipendenza

fisica, ma ci sono anche criteri che

riguardano laspetto psicologico, il fatto che la persona continui a prendere la


sostanza anche se vede che gli provoca un disagio significativo, che per colpa di
questa sostanza non riesce a lavorare o non riesce a fare le cose che faceva prima
, il fatto di essere portato a continuare ad assumere la sostanza , ad aumentare le
dosi per avere lo stesso effetto

e questo viene dato dalla capacit di queste

sostanze di rinforzare positivamente il comportamento , oppure proprio il tempo


speso per procurarsi questa sostanza , quindi il comportamento compulsivo nei
confronti dellassunzione della sostanza
Ci pu essere senso di consapevolezza..diciamo che un rinforzo negativo per
non necessariamente c senso di consapevolezza, per c la consapevolezza dei
danni arrecati dalla sostanza a s stessi e agli altri, sia socialmente, x la persona
incapace di smetter di prendere la sostanza.
Tutti gli elementi di rinforzo negativo vanno poi presi in considerazione
nellapproccio terapeutico per rinforzare in qulche modo lastinenza dalla
sostanza;la persona cerca in continuazione di controllare
la persona inizialmente pensa di avere il controllo dellassunzione della sostanza ,
poi si rende conto che i suoi tentativi di rimanere alla stessa dose o alla stessa
modalit di assunzione sono infruttuosi, questo x non significa avere dei sensi di
colpa,non

lavere

sensi

di

colpa

50

tra

criteri

delladipendenza.)

Disturbi da uso di alcool e di sostanze

Che cosa definisce labuso di una sostanza o di alcool. Anche qui una
modalit patologica di uso di una sostanza che porta sempre a menomazione, a
disagio significativo e deve esserci almeno uno di questi quattro criteri .
O luso ricorrente della sostanza risultante da unincapacit di adempiere ai
propri ruoli a scuola e a casa

o ricorrente uso della sostanza in situazioni

rischiose come luso di macchinari , oppure ricorrenti problemi legali legati alla
sostanza , oppure luso continuativo della sostanza con ricorrenti problemi
sociali o personali . Non ci devono essere i criteri per la dipendenza . La
dipendenza da un punto di vista clinico

caratterizzata da sintomi cognitivi,

comportamentali, ma anche fisiologici che sono indicativi del fatto che il soggetto
in qualche modo continua a fare uso di questa sostanza

nonostante riceva

dallambiente tutti i messaggi sui danni che procura questa sostanza.


Come riconoscere una dipendenza da un abuso : Labuso quando luso di alcool
non da dipendenza fisica o psicologica comunque mette a rischio in qualche modo
la condotta del soggetto , quindi una persona che fa uso ricorrente o sporadico
ma anche ricorrente in assenza di una dipendenza comunque mette a rischio il
soggetto (Guidando la macchina o addormentandosi sulla scrivania in ufficio) , nel
momento in cui noi invece vediamo che assieme allassunzione della sostanza ci
sono sintomi di dipendenza o di astinenza

quando c ricerca compulsiva della

sostanza. Labuso esclude la dipendenza. Anche se c un uso patologico della


sostanza .La tendenza alla dipendenza sembra avere una base genetica ,
soprattutto sembra essere stata dimostrata questa tendenza genetica per lalcool .
I soggetti con dipendenza sperimentano quello che viene definito craving termine
che stato usato anche per quei soggetti che fanno abuso di cioccolata; questo
termine usato anche per definire la fame di dolci , cio luso compulsivo del cibo ,
di questo parleremo quando si tratter di disturbi alimentari; ci sono alcuni autori
che avvicinano il problema di abuso di sostanze

al problema dei disturbi

alimentari , io non sono molto daccordo su questo.


Il craving questo bisogno urgente di assumere una determinata sostanza non
necessariamente legato ad unastinenza , cio non avere sintomi perc non si
assume la sostanza il bisogno attivo della sostanza
assumere la sostanza, lossessione

cio la compulsione ad

che la sostanza d. Il craving per es. pu

esserci per una singola assunzione di cocaina , la persona con una singola
assunzione di cocaina pu assumere una dipendenza psicologica perch si
sentito con lassunzione della cocaina in una determinata situazione di benessere ,

51

Disturbi da uso di alcool e di sostanze

di capacit esaltate tale da volere ,una volta finiti gli effetti, subito ritrovare quella
situazione e quindi essere ossessionati dal fatto di dover riprendere la sostanza .
Invece i livelli

di tolleranza sono molto variabili da sostanza a sostanza

e da

persona a persona . E importante non confondere la tolleranza con quelli che sono
gli effetti iniziali della sostanza . Il fatto per es. che una persona vada in balla con
un bicchiere di vino non vuol dire che non possa sviluppare una tolleranza

possa berne molto di pi seza averne alcun effetto .Lastinenza invece una
modificazione patologica soprattutto del comportamento ma che ha importanti
eventi

fisiologici

che si verifica quando le concentrazioni ematiche di una

determinata sostanza vengono a mancare . Diciamo che la persona che avverte i


sintomi dellastinenza riceve lo stimolo a riassumere la sostanza perch in questo
modo attenua immediatamente i sintomi . Quindi quando cominciano i sintomi di
astinenza dalla sostanza la persona comincia ad assumere la sostanza a tutte le
ore del giorno , cos una persona che assumeva alcoolici solo alla sera quando si
sviluppa lastinenza nell arco delle otto ore essa pu manifestarsi e la persona
comincia a bere al mattino: tipico dellastinenza il fatto che la persona comincia
ad assumere la sostanza a qualsiasi ora del giorno soprattutto la mattina . Anche i
sintomi di astinenza variano moltissimo da sostanza a sostanza , per alcune
sostanze sono completamente assenti come per gli allucinogeni .
N astinenza n tolleranza sono necessarie o sufficienti per la diagnosi di
dipendenza , invece la modalit compulsiva per luso della sostanza pu di per s
essere indice di dipendenza
LAbuso, con una definizione clinica una modalit patologica duso di una
sostanza che viene dimostrata dal fatto di andare incontro a conseguenze avverse
da uso della sostanza per nonostante questo la si continua ad usare.Non c
nessuno dei criteri della dipendenza che deve essere per forza presente
Pu essere un abuso singlo o ripetuto.
Questi sono criteri relativi solo allaspetto psicologico,non incluso il fatto di avere
complicanze mediche.
Differenza tra abuso cronico e dipendenza: uno pu avere abuso cronico di alcool
al sabato sera, avere problemi con la legge ma non sviluppare mai una dipendenza
nel senso dei criteri dati.La dipendenza implica che la persona anche se non
tollerante o non ha

i sintomi dellastinenza pensa continuamente a quella

sostanza per tutta la settimana.


Nellabuso non c il craving dunque.

52

Disturbi da uso di alcool e di sostanze

Il fatto che ci siano danni fisici non determinante nello stabilire se ci sia una
dipendenza o un abuso.
Patologie + specificamente indotte dallalcool
Aspetti fisiologici dellalcool (anche se non cos facile capire quanto una persona
ha bevuto , perch vino, birra hanno gradi alcoolici molto diversi) . Dopo
lassunzione comunque il picco di concentrazione si ha dopo circa 45 60 minuti
e quindi non vero che dopo un ora non si positivi al palloncino , ma anzi
meglio andare in macchina subito dopo aver bevuto e non aspettare unora
(ironico). Diciamo che lassunzione spropositata di alcoolici

pu dare nausea,

vomito come difesa di tipo locale gastro-intestinale perch lo stomaco di fronte ad


uningestione massiva di alcool produce muco e c uno spasmo del piloro , quindi
il fatto che alcune persone stanno male una difesa del nostro organismo per
rallentare lassorbimento. Lassorbimento dellalcool avviene al 10 % a livello dello
stomaco , ma al 90% a livello del primo intestino , lintestino tenue , quindi con lo
spasmo del piloro viene in qualche modo rallentata lassorbimento dellalcool ed
una difesa del nostro organismo Una volta assorbito , lacool viene al 90%
metabolizzato a livello epatico e per il 10% eliminato per via renale e polmonare
(da cui prova del palloncino) . A livello epatico agiscono alcool deidrogenasi e
aldeide deidrogenasi . Uquestultima quella inibita dal farmaco

utilizzato per

lalcoolismo (Disulfiram )
Non si sa bene ancora qual sia leffetto dellalcool a livello del cervello , quello che
si sa che aumenta la fluidit delle membrane neuronali. ( un uso cronico invece
porta indurimento ), ha un effetto depressogeno (come le benzodiazepine e i
barbiturici) tende a ridurre la funzionalit del nostro sistema nervoso , a seconda
dei livelli ematici produce vari effetti che vanno dallattenuazione della capacit di
giudizio e di coordinazione motoria , lessere impacciati, infine unalterazione
emotiva con depressione della

emotivit , dell

area motoria

cerebrale,

confusione, coma o morte.


Leuforia ,quando di solito a basse dosi, in fase iniziale proprio per lalterazione
delle membrane .
X sempre una fase iniziale, anche le benzodiazepine a dosi minime possono
dare questeffetto.Lalcool ha un effetto negativo sul sogno , diminuisce il sonno
rem e il sonno profondo e aumentano i risvegli ,e il sonno diventa meno ristoratore
.
Il consumo di vino in Italia diminuito dagli anni sessanta in poi come anche il
consumo di superalcoolici , adesso aumentato il consumo di vino di migliore
53

Disturbi da uso di alcool e di sostanze

qualit , una volta era usato di pi il vino prodotto in modo artigianale non sempre
conforme alle regole.
Il consumo di birra invece molto aumentato a partire dagli anni settanta .
Diciamo che si possono definire consumatori regolari circa il 60% della
popolazione , invece i bevitori ossessivi che vanno incontro ad un abuso saltuario
possono essere considerati il 7% , i bevitori a rischio di dipendenza sono il 2% .
La dipendenza alcoolica in Europa stata stimata al 3,5% dei maschi , che
moltissimo e circa all1% delle femmine, sembra in aumento nelle femmine rispetto
ai maschi.
Negli U.S.A. il problema molto pi grave , coinvolge fino al 10% della
popolazione maschile e il 5% della popolazione femminile .
Ovviamente il consumo di alcool risente di molti fattori tra cui let, il sesso, la
cultura, il grande consumatore di vino in genere un uomo di mezza et., e il
problema dellalcool non appartiene ad una determinato ceto.
E importante il problema della doppia diagnosi , perch oltre al fatto che lalcool
pu causare tutti quei disturbi di cui si parler in seguito , vero che chi assume
alcool ha un problema preesistente, per es. il problema depressivo

e cerca la

soluzione attraverso lalcool , oppure un problema dansia , o di timidezza o di


fobia sociale , quindi una persona pu assumere alcoolici per il loro effetto
pensando in questo modo di risolvere i propri problemi ,invece ne pu creare di
ben peggiori .
Inoltre leffetto dellalcool pu portare alla disinibizione di aspetti impulsivi e
quindi per es. una persona

che ha bevuto alcoolici e ha idee autosoppressive

diventa molto pi a rischio perch si trova ad essere disinibito e questo aumenta


tantissimo il rischio.
Criteri

diagnostici

per

lintossicazione

alcoolica.

In teoria ci sono dei criteri per ognuna delle sostanze perch ogni intossicazione ha i suoi
sintomi; la cosa che caratterizza ogni intossicazione 1-lassunzione di una determinata
sostanza che sia alcool o altro
2-che vi sia un comportamento maladattivo che sia clinicamente significativo perch la
persona ha un comportamento comunque alterato e ha dei sintomi psicologici che sono
in gnere specifici per quella singola sostanza; in genere ci sar quasi sempre uno stato
di euforia o di disforia o pu esserci uno stato depressivo, unimpulsivit maggiore, cose
di questo tipo che si sviluppano dopo lingestione dell alcool e poi dei sintomi fisici che in
54

Disturbi da uso di alcool e di sostanze

genere sono diversi a seconda della sostanza che stata assunta; per lalcool , sono la
pronuncia indistinta, lincordinazione, la marcia instabile, il nistagmo e vi pu essere
uno stato confusionale o stupor .
Ovviamente non tutti i disturbi sono spiegabili su base medica o spiegati da un
disturbo mentale che ha la persona ; ovviamente nel caso dellalcool viene riconosciuto
dallalito alcoolico e poi dallanalisi tossicologica, comunque lintossicazione da alcool
molto simile a quella da barbiturici o da sedativi. Per lastinenza, per tutte le sostanze
che danno astinenza il primo criterio deve essere che ci deve essere una riduzione o una
cessazione dellassunzione di una sostanza che viene usata in modo continuativo e pesante
e poi dei sintomi che anche qui sono specifici per ogni sostanza. Vediamo che i sintomi
sono liperattivit del sistema nervoso autonomo, il tremore, linsonnia, nausea il
vomito,possono esserci allucinazioni, pu esserci uno stato di agitazione e di ansia oppure
si pu arrivare ad avere delle complicanze molto gravi come le crisi di grande male che
sono per fortuna rare.
I sintomi devono dare assicurazioni che non siano dovuti ad altra situazione medica.
Lastinenza alcoolica ha in genere un decorso i cui sintomi iniziano gi dopo otto dodici
ore dallassunzione della sostanza, possono passare anche alcuni giorni. In genere noi ci
accorgiamo di una dipendenza alcoolica in pazienti che sono ricoverati da qualche giorno
e di colpo hanno sintomi di astinenza, una cosa che era stata negata dal paziente nel
corso dellanamnesi e ci troviamo di fronte a unastinenza, a volte a un delirium da
astinenza che vedremo pu essere anche molto grave nel caso dellalcool, pu portare
addirittura alla morte della persona.
Diminuiscono in genere nella seconda giornata e poi c un miglioramento nel corso della
quarta giornata, alcuni sintomi possono persistere fino a tre, sei mesi, solo il 5% sviluppa
unastinenza con sintomi drammatici come il delirium tremens che un delirio da
astinenza da alcoolici oppure le crisi di grande male. Il delirium tremens unemergenza
medica, ha una morbidit e mortalit

molto significativa

(al 20 % se non trattato)

dovuta a complicanze mediche come polmonite, insufficienza renale, scompenso


cardiaco. In genere c pericolo di morte perch la persona che sviluppa il delirium non
una persona che ha una buona salute. Una persona che ha utilizzato in modo pesante e
continuativo lalcool magari per molto tempo per molti anni ha in genere altre patologie
correlate alcool come epatiti, cirrosi,problemi cardiaci.
Il delirium fa s che il soggetto sia difficilmente controllabile, imprevedibile spesso molto
agitato con crisi di aggressivit e autoaggressivit, pu essere allucinato , avere delirium
di persecuzione, ha unattivazione del sistema nervoso autonomo , quindi tachicardia,
sudorazione, pu a volte fluttuare dalla letargia alla gravissima agitazione (come tutti i
55

Disturbi da uso di alcool e di sostanze

delirium:andamento molto fluttuante). Sono molto spesso presenti distorsioni percettive,


non solo nel senso di allucinazioni, ma anche vedere tutto grande, come attraverso una
lente oppure tutto piccolo, lampi, cose di questo tipo, anche allucinazioni uditive che
possono essere suoni, voci.
Il delirium si verifica in persone che hanno avuto un abuso pesante di alcool o
dipendenza cronica che duri da dieci quindici anni e le malattie fisiche aumentano il
rischio di sviluppare il delirium. La presenza di una malattia legata allabuso di alcoolici
aumenta il rischio.
La terapia del delirium tremens: anzitutto si deve cercare, se sappiamo di trovarci di
fronte ad una persona che ha avuto grande abuso, di prevenire i sintomi di astinenza; i
sintomi di astinenza si prevengono con benzodiazepine , oppure con altri tipi di farmaci,
se c un abuso di benzodiazepine, si tende ad usare stabilizzatori dellumore come
lacido valproico. a volte anche la carbamazepina . Se invece siamo gi nella fase del
delirium la terapia si basa anche qui essenzialmente sulla somministrazione di
benzodiazepine a dosi pi alte, diciamo che questo lunico delirium che fa eccezione
alla regola che dicevamo quando abbiamo parlato di delium di non dare mai
benzodiazepine: il delirium alcoolico lunica eccezione a questa regola.E importante
una dieta ipercalorica, iperglucidica, ovviamente idratare il paziente perch a causa della
sudorazione pu essere molto disidratato ,cerchiamo di non usare antipsicotici perch
un paziente a rischio di crisi epilettica , un paziente in crisi di astinenza alcoolica e
quindi tutti gli antipsicotici tendono ad abbassare la soglia convulsivante e quindi vanno
usati il meno possibile, poi ovviamente il paziente va supportato dal punto di vista
ambientale.
Oltre ai sintomi che derivano dallintossicazione e dallastinenza nella classificazione ci
sono il disturbo psicotico indotto dallalcool, il disturbo dellumore, il disturbo da ansia.
Il disturbo psicotico importante e abbastanza tipico il quadro; importante perch ci
sono alcune forme di psicosi che vengono scatenate dalluso di alcool. Possono essere
molto simili a quelli della schizofrenia

soprattutto di tipo paranoide, per in

genere hanno un esordio molto pi tardivo . Mentre la schizofrenia ha un esordio nella


prima et adulta o addirittura nelladolescenza la psicosi da alcool ha un esordio pi
tardivo e legato ad unassunzione di alcoolici che non deve necessariamente essere cos
massiccia come per il delirium tremens ecc.
Viene classificata in due tipi,
un tipo che ha in maniera predominante

i sintomi allucinatori e un tipo che ha in

maniera predominante anche sintomi di tipo delirante .

56

Disturbi da uso di alcool e di sostanze

Per i sintomi allucinatori il primo viene anche detto allucinazione alcoolica perch,
paziente abbastanza consapevole dellallucinazione percettiva che ha

quindi

il

non

accompagnato come nel caso della schizofrenia da una inconsapevolezza di malattia, ma


il paziente sente che c qualcosa che non va nelle sue percezioni e i sintomi allucinatori
sono in stretta relazione con lo stato di intossicazione o di astinenza. In genere lepisodio
notturno e piuttosto acuto e quindi pu inizialmente essere difficile da distinguere dal
delirium da intossicazione. In genere le allucinazioni sono soprattutto uditive

prima

indistinte poi vere e proprie voci per in un primo momento sono criticate ; a lungo
andare il paziente pu cominciare a credere a queste voci a sentirsi in qualche modo
veramente perseguitato dagli altri e quindi il paziente

diventa simile a quelli della

schizofrenia paranoide . Sono presenti anche allucinazioni visive. e in presenza di queste


dobbiamo pensare ad una allucinazione da alcool . sono caratteristiche le microzoopsie
cio il vedere piccoli animali sul muro, scarafaggi, ma anche vedere ombre, lampi oppure
delle forme mostruose. Possono anche essere allucinazioni olfattive e gustative, il
paziente non mangia perch i cibi diventanomaleodoranti : Queste manifestazioni sono
legate ad un danno organico, celebrale , si tratta sempre di malattie organiche .
Sono pazienti impulsivi e possono essere aggressivi o autoaggressivi, tendono a regredire
abbastanza facilmente con la terapia , con lastinenza dallalcool e con le terapie di
supporto , per possono cronicizzate se questo non avviene. Nel disturbo psicotico da
alcool con deliri troviamo un quadro abbastanza tipico

che quello del delirio di

interpretazione o paranoia alcoolica o il cosiddetto delirio da gelosia che un quadro


tipico dellalcoolista che in qualche modo si trova in uno stato di debilitazione fisica ,
non si sente pi allaltezza nel senso dellautostima e tende a sviluppare la certezza che le
persone intorno a lui non lo vedano pi come figura di riferimento da cui il delirio di
gelosia . A volte questo pu scatenare aggressivit, a volte pu essere semplicemente
accettato dalla persona che lo subisce passivamente , ma pi spesso il delirio di gelosia
scatena ispezioni, indagini anche se immotivate; questo tipo di disturbo psicotico tende
ad avere un decorso pi cronico,ad essere meno sensibile al trattamento. Troviamo poi
tra i disturbi da alcool il disturbo amnestico che ha un quadro importante dal punto di
vista neurologico

tra le pi gravi complicanze dellalcoolismo cronico e riguarda la

compromissione della memoria, soprattutto della memoria

recente ; un disturbo

persistente che quindi va al di l delle fasi di intossicazione e di astinenza , provoca dei


seri problemi nelle capacit sociali lavorative del soggetto, e si tratta di un quadro
sindromico carenziale , soprattutto delle vitamine del gruppo b, che pu seguire un
episodio di encefalopatia

di Wernicke che voi sapete un quadro di encefalopatia da

carenza di vitamina B: un quadro ad esordio acuto. Nellalcoolismo cronico si verifica


57

Disturbi da uso di alcool e di sostanze

una carenza vitaminica acuta dovuta

a compromissione sia dellalimentazione

spontanea che risulta molto impoverita, sia al fatto che lalcool altera lassorbimento di
queste vitamine , quindi si ha la carenza vitaminica acuta che d questa encefalopatia
caratteristica che ha la triade tipica del disturbo delloculomozione atassia cerebellare e
stato confusionale. Ha una mortalit del 17% dovuta a infezioni intercorrenti e cirrosi
epatica . Nell80% dei casi allencefalopatia segue la sindrome di Korsakoff

che un

disturbo amnestico che nell80% dei casi associato allecefalopatia ed caratterizzato


da amnesia e disturbi cognitivi

soprattutto con confabulazioni anche non spontanee

quando il paziente viene richiesto del confabulare non presente coscienza di malattia.
Questo quadro ha una soluzione

favorevole nel 27 % dei casi : La terapia di supporto

, importante che venga curata lencefalopatia con

la somministrazione di vitamine

altrimenti levoluzione pu essere verso un quadro che tende alla persistenza che solo
nel 20% dei casi ha una prognosi favorevole

Esiste poi una demenza persistente da

alcool, non c niente di diverso dalle altre demenze gi descritte , una demenza dovuta
ai danni cerebrali legati allalcool: viene sempre pi coinvolta larea della memoria , ma
in questo caso abbiamo anche un coinvolgimento di tutte le altre funzioni cognitive.
Questo tipo di demenza anche collegato al tipo di isolamento sociale in cui queste
persone si riducono a causa dellalcoolismo cronico e quindi ha anche delle concause di
tipo sociale e psicologico , comunque dovete solo sapere che esiste.
Lalcool pu dare anche disturbi dellumore , proprio per leffetto depressogeno
(sedativo), luso dellalcool pu avere come effetti sia calo dellumore sia episodi

tipo

maniacali. Si discute molto se sia una slatentizzazione dovuta allalcool oppure se sia un
disturbo primario oppure se sia un disturbo secondario

solo alluso dellalcool,

comunque una manifestazione non cos rara. Non facile la diagnosi differenziale con
un disturbo dellumore primario complicato dallalcoolismo che colpisce circa il 30, 40 %
dei pazienti che vanno incontro a ripetute intossicazioni alcooliche .Anche se una
percentuale pi bassa ha sintomi di depressione maggiore . Tende ad una regressione
spontanea una volta che la persona venga disintossicata

dallalcool . E lo stesso

possiamo dire il disturbo dansia. In prevalenza i sintomi sonodi tipo conpulsivo, fobici,
anche ansia

tipo panico

e tende anche qui alla regressione spontanea.

associata allastinenza per i sintomi che d lastinenza

E spesso

e tende alla regressione

spontanea una volta che la persona si sia disintossicata. Complicanze dellalcoolismo


cronico: a livello del sistema nervoso centrale , a livello del cuore , dellesofago, dello
stomaco, del pancreas fegato ,ecc..
La terapia per lalcoolismo cronico : ovviamente non si tratta di disturbi facili da
curare

e richiedono un aspetto multidisciplinare


58

che da un lato aiuti lastinenza

Disturbi da uso di alcool e di sostanze

dallalcool dallaltro crei delle motivazioni sufficienti per fare a meno di questa sostanza.
Quindi quello che caratterizza la terapia da un lato labolizione assoluta dellalcool,
dallaltro aiutare la disontissicazione e la detossificazione

e poi gli aspetti psicologici,

sostegno sociale , in modo da favorire il reinserimento sociale della persona. Non


funziona la semplice riduzione della dose dalcool , perch continua la dipendenza e
leffetto tossico come per le sigarette .
Il

problema

non

il

controllo

dellastinenza

che

si

pu

fare

farmacologicamente,prevenuta con le benzodiazepine , ma luso compulsivo della


sostanza cio il craving, e quindi essenziale curare la dipendenza psicologica per evitare
le ricadute che sono frequentissime .
I trattamenti psicoterapici possono essere di vario tipo , dalle psicoterapie individuali o
anche di gruppo sia di tipo psicodinamico o di tipo cognitivo-comportamentale hanno
tutte dimostrato una certa efficacia o anche terapie di rilassamento . Importanti sono i
trattamenti di tipo psico-sociale, basati sul volontariato, sul completo anonimato , sia
allesterno del gruppo sia allinterno dove non viene mai fatto il cognome della persona e
tutti si chiamano per nome , tenuto da persone che hanno sofferto di alcoolismo . La
filosofia di questo tipo di gruppi nata negli Stati Uniti , considera lalcoolismo una
malattia incurabile con dipendenza per tutta la vita , quindi lunico modo per curare
questa dipendenza astenersi completamente , non pensare mai di essere guariti e
sostituire la dipendenza dalle sostanze con la dipendenza dal gruppo che d il supporto
per riuscire a mantenere la propria salute fisica . Poi se la persona sta bene e si sente in
grado di farlo pu aumentare la sua dipendenza dal gruppo che invece pu essere il male
minore se la persona si mantiene in situazione di rischio..Altro aspetto sono le comunit
terapeutiche che vengono utilizzate prevalentemente per la dipendenza da oppioidi, da
eroina, possono per venire utilizzate anche da persone con problemi di alcoolismo .
Anche qui si cerca di dare un supporto a livello sociale oltrech psicologico per rinforzare
lastinenza dalle sostanze . Ci sono delle terapie farmacologiche , ci sono dei farmaci che
possono aiutare, possono essere di vario tipo: sono farmaci che agiscono sulla
dipendenza , oppure per il trattamento dellintossicazione da astinenza , farmaci che
diminuiscono gli effetti rinforzanti, farmaci revulsivanti come quello nominato prima,
lantabuse, il disulfiram, che inibisce uno degli enzimi del metabolismo dellalcool

per

cui lindividuo si sente intossicato ad una minima dose di alcool. Farmaci sostitutivi
come le benzodiazepine oppure farmaci per la comorbidit pscichiatrica (farmaci usati
normalmente).
Usate:benzodiazepine, carbamazepine o valproato per la prevenzione dellastinenza, negli
ultimi 20 anni stato utilizzato anche lacido gamma-idrossibutirrico come sostanza
59

Disturbi da uso di alcool e di sostanze

antiastinenziale e anche anticraving (importante nella terapia dellalcoolismo al di l della


disintossicazione iniziale); una sostanza che il precursore del GABA che quel
neutrasmettittore

attraverso il quale agiscono per es. le benzodiazepine ,per

un

farmaco che non tende a dare dipendenza . Possono essere usati anche farmaci
antidepressivi , alcuni antidepressivi sembrano avere propriet anticraving soprattutto
gli ninibitori delluptake della serotonina (SSRI) perch essendo anche antiossessivi
tendono a ridurre lossessivit nella ricerca della sostanza;
antagonisti oppiodi

possono essere usati

che praticamente sono gli antagonisti che si legano

degli oppiodi e degli oppiacei

aI recettori

e sembra che in qualche modo agiscano eliminando il

rinforzo positivo , perch secondo alcuni studiosi lalcool come molte sostanze agirebbero
a livello delle endorfine endogene

oppure sostituendo le endorfine endogene si

legherebbero a questi recettori , quindi , prendendo queste sostanze , la persona non


sente quel tipo di rinforzo positivo legato a sensazioni di piacere legato a quella sostanza
. Pu essere usato anche il Litio se ci sono alterazioni dellumore di tipo maniacale;o
lantabuse per va usato non tanto in pazienti che non collaborano, bens in pazienti
che collaborano che abbiano bisogno di un ulteriore rinforzo per essere sicuri di non
ricadere nell uso dellalcool : deve essere comunque un paziente molto collaborante che
al 99,9% non assumer lalcool ., perch gli effetti , in caso di assunzione dellalcool,
sarebbero molto pi rapidi, quindi un rinforzo negativo allassunzione dellalcool in una
persona che non vuole pi assumerlo.
Altre sostanze:

luso di queste sostanze di per s, alcune lecite , alcune considerate

droga, alcune no, comunque non un problema medico ; si pone un problema medico
nellabuso

di queste sostanze o nei disturbi indotti dalluso di queste sostanze. Sono

sostanze molto diffuse nonostante alcune non siano lecite, questa let media in cui
viene iniziato luso di queste sostanze : il tabacco 15aa e poi via via altre sostanze.
Epidemologia. .
Ci sono dati che riguardano gli Stati Uniti, (non ha trovato dati italiani) , mentre in Italia
avevamo detto che cira il 60% erano consumatori abituali di alcool, negli U.S.A la
percentuale arriva fino al 93%(dati un po in eccesso rispetto allItalia.
iguardo ai tranquillanti, ne tratteremo quando tratteremo le terapie farmacologiche alla
fine del corso .
Di ogni sostanza mi interessa che voi sappiate pi o meno quale leffetto farmacologico
, non mi interessa che sappiate gli effetti dellintossicazione dellastinenza .
Fattori di rischio per una pratica tossicomania
Raramente questa, anche se qualcuno lo pu pensare, una complicanza in un
trattamento medico , per esempio la morfina data come antidolorifico difficilmente d
60

Disturbi da uso di alcool e di sostanze

inizio ad una pratica tossicomanica , un evento molto raro, eccezione fanno le


benzodiazepine , che dopo che sono state prescritte possono diventare sostanze da abuso
; sembra che i sanitari, medici infermieri siano i pi a rischio di abuso di sostanze , in
genere per liniziazione alle sostanze viene nelladolescenza ad opera delle compagnie .
Fattori di rischio sia gli eventi stressanti , difficolt a livello familiare, anche alcuni
disturbi della personalit

e sicuramente fattori genetici , non ci sono per studi che

identifichino proprio delle caratteristiche per cui una persona cos a rischio, senza
dubbio un insieme di fattori , nonch essere in un ambiente in cui si esposti a questa
sostanza , per cui le persone possono essere a rischio, ma non venire mai a contatto della
sostanza e quindi non sviluppare mai problemi di questo tipo.
Il mantenimento della pratica tossicomanica non solo legato ai sintomi di astinenza ,
ma pi a qualcosa di positivo , pi al cosiddetto craving, al bisogno di riprodurre quella
sensazione piacevole data dalla sostanza e quindi molto importante per la terapia il
rinforzo positivo legato a quegli effetti iniziali, piacevoli e che poi sembrano non venir
compensati da tutti gli effetti negativi che derivano dallassunzione regolare di questa
sostanza , come se queste persone rimanessero fissate sulla prima volta , sulleffetto
piacevole iniziale provato durante la somministrazione . Il passaggio dalluso allabuso
legato al fenomeno della tolleranza, in genere molto importante il meccanismo
pscicologico x il passaggi dalluso allabuso , il fatto di attribuire alluso della sostanza
una capacit difensiva rispetto ai problemi , il ricorrere a queste sostanze impoverisce la
persona della capacit di reagire , di tollerare ex unansia, la depressione e quindi la
persona si trova a dover ricorrere alla sostanza per ogni emozione negativa, per ogni
emozione particolare .
Per quanto riguarda lastensione ci sono molte ricadute, la disintossicazione non di per
s sufficiente ad impedire una recidiva , importante fornire alla persona tanti rinforzi
positivi che competano con il rinforzo legato alla sostanza , trovare qualcosa che sia
altrettanto importante .
Per quanto riguarda il comportamento recidivante , dovete sapere che c unampia
discussione se sia pi importante la terapia medica o la terapia svolta in comunit :
bisogna un po distinguere da caso a caso, da situazione a situazione.
Riassuntino delle sostanze: tutte con qualche eccezione , possono dare

abuso

dipendenza , astinenza intossicazione,e tutti gli altri disturbi: demenza ,disturbo


amnestico, disturbo psicotico, disturbo dellumore, disturbo dansia , con eccezioni : gli
allucinogeni per es. non danno astinenza e neanche la cannabis , la caffeina non d mai
il delirio.

61

Disturbi da uso di alcool e di sostanze

Questi disturbi possono essere associati alle sostanze, dalla dipendenza allabuso (non
legati alla caffeina e nicotina). Non tutte le sostanze danno demenza e disturbo amnestico
copersistente , sono solo in alcool inalanti(x la demenza) e sedativi., mentre tutte le
sostanze possono dare disturbi psicotici, disturbi dellumore, disturbi dansia.
Effetti delle varie sostanze : le anfetamine sono sostanze nate come farmaci , che
vengono ancora impropriamente usate per la cura dellobesit

perch danno

anoressiariducono lappetito, rendono euforici, aumentano il rendimento lavorativo nello


studio e nello sport . Hanno unazione simpatico mimetica,aumentano il rilascio delle
catecolamine, soprattutto la dopamina e soprattutto deli neuroni dopaminergici dellarea
tegmentale ventraleche proiettano nella corteccia nelle aree limite.Questa viene chiamata
anche la via della ricompensa, e sembra che molte delle sostanze che danno dipendenza
attivino questa via della ricompensa

e che questo sia uno dei meccanismi per la

dipendenza . Alcuni analoghi anfetaminici agiscono anche sulla serotonina , lecstasy


che un derivato anfetaminico viene captato dai neuroni seratonergici, la serotonina ha
una azione inibente su dopamina e catecolamine ,entra nei neuroni seritoninergici,
causa un rilascio in bolo di tutta la serotonina , la serotonina viene anche inibita come
produzione e questo fa s che i neuroni dopaminergici e noradrenergici risultino attivati
al massimo; quindi ha comunque un effetto simpatico mimetico ma attraverso il blocco
dei neuroni seritonergici . Una cosa interessante che chi assume gli altri antidepressivi
che inibiscono il rilascio della serotonina lecstasy non fa nessun effetto perch bloccano
il trasportatore della serotonina .
Le intossicazioni da anfetamine, da ecstasy possono essere anche mortali, perch pu
dare una specie di sindrome maligna con iperpiressia ,(ci sono stati morti in discoteca
dovuti appunto a ipertermia,a ipertensione e morte). inoltre lecstasy alluso prolungato
d un quadro di atrofia celebrale.
Come agisce la cannabis? La sostanza che agisce il tetraidrocannabinolo si lega a un
recettore specifico recentemente scoperto, quindi si immagina che ci sia un analogo
endogeno del tetraidrocannabinolo ma non stato ancora identificato , induce una
dipendenza soprattutto psicologica , lastinenza praticamente assente o comunque con
sintomi molto lievi , irritabilit, insonnia. Ha degli effetti euforizzanti che durano due,
quattro ore e alcuni effetti collaterali, tra cui, secondo alcuni, unatrofia celebrale nelluso
prolungato . Lintossicazione, la cosa pi importante che possa dare disturbo psicotico
in alcuni soggetti responsivi a questa sostanza.
La cocaina manifesta unattivit simpatico mimetica ,per al contrario non aumenta il
rilascio di questi neurotrasmettitori , ma blocca in modo competitivo la ricaptazione
quindi i trasmettitori rimangono nella sinapsi . Si ha pi o meno lo stesso effetto delle
62

Disturbi da uso di alcool e di sostanze

anfetamine con un meccanismo diverso . E attiva anche questa nel circuito del rinforzo
positivo , pu essere inalata, iniettata o fumata e anche sotte forma di crack molto pi
potenziata . Anche qui ci sono forme dintossicazione anche molte gravi , molto spesso
associate a disturbi psichiatrici , soprattutto dellumore e disturbi dansia .
Gli allucinogeni sono oltre 100 , i pi comuni sono la dietilammide dellacido lisergico,
LSD, allucinogeni naturali come la mescalina che quella del peyote, la psilocibina,che
in certi funghi del Sudamerica. Gli effetti sono sul sistema serotoninergico, , LSD
probabilmente un agonista parziale dei recettori postsinaptici. Danno una rapida
tolleranza, per non danno astinenza . Luso prolungato di queste sostanze pu portare a
psicosi croniche , non solo, luso di queste sostanze per alcune persone pu essere
inaccettabile, pu dare cio unangoscia molto forte.
La presenza di allucinazioni al di fuori dellassunzione di allucinogeni viene chiamata
flash back ed un segno di danno neurologico: avere gli effetti della sostanza in assenza
della sostanza .
Gli inalanti: sono una serie di sostanze molto tossiche , che in Italia per fortuna sono
poco diffuse, mentre sono diffusi nei paesi dellest , dove ci sono bambini che sniffano la
colla, persone che sniffano la benzina. Come lalcool e sembra che leffetto sia come nel
caso dellalcool di fluidificare le membrane cellulari . Sono sostanze volatili molto
tossiche . Gli effetti iniziali sono quelli di euforia, eccitazione, senso di galleggiamento,
dosi

maggiori

inducono

allucinazioni,

distorsione

dellimmagine

corporea;

sono

naturalmente sostanze potenzialmente mortali essendo cos tossiche .


Oppiodi: molto importante la complicanza dellassociazione alla trasmissione con il
virus dellepatite e dellHIV; sono oppiacei quelli che derivano direttamente dalloppio
anche per via sintetica, come la morfina, leroina, la codeina , sono oppioidi i narcotici di
sintesi , si legano agli stessi recettori come il metadone.Ci sono tre tipi di recettori cui si
legano gli oppiodi endogeni

e hanno effetti importanti anche a livello di dopamina e

noradrenalina.

63

Schizofrenia

F. Folli
LA SCHIZOFRENIA
Definizione e classificazione
una delle malattie psichiatriche pi gravi, infatti pesa molto sulleconomia sanitaria e
riguarda un ampio spettro di soggetti ( prevalenza dell1-2 % in riferimento alla
popolazione generale). Si pu dire che il disturbo psichiatrico per il quale sono nati gli
ospedali psichiatrici.
La schizofrenia una malattia gravemente invalidante nel senso che buona parte dei
soggetti da essa colpiti presenta un decorso cronico durante il quale il paziente perde le
proprie competenze (lavoro,), relazioni sociali e interpersonali (in famiglia, con amici,)
o fa fatica a mantenerle.
Contrariamente alla malinconia, disturbo gi descritto da filosofi e medici dellantichit
in modo molto simile a quello da noi oggi conosciuto come disturbo depressivo maggiore ,
la schizofrenia un termine relativamente nuovo. Esso stato coniato agli inizi dell900 e
comprendeva

diverse

manifestazioni

di

alterazione

della

capacit

di

giudizio,

dellaffettivit,
Verso la met dellOttocento dopo che Pinel aveva liberato i folli dalle catene, molti
psichiatri sentirono la necessit di classificare i malati ex detenuti negli ospedali
psichiatrici. In questo compito nosografico si contrapposero le scuole francese e tedesca:
la prima con tendenza ad ampliare il numero di quadri nosografici, la seconda con
tendenza ad unificarli.
Morel in Francia stato il primo (1856) a descrivere una condizione psicopatologica con
grave deterioramento intellettivo, ad esordio nella tarda adolescenza o nella prima et
adulta, molto simile alla perdita/riduzione di alcune facolt cognitive che colpisce
ultrasessantenni. Morel la nomina demence precoce perch come la demenza degli
anziani ha andamento cronico ed caratterizzata da lesioni anatomo-patologiche
irreversibili o comunque difficilmente reversibili e che comportano una diminuzione pi o
meno progressiva delle capacit intellettive.
Hecker in Gemania nel 1871 descrive una condizione da lui detta ebefrenia (da Ebe,
personificazione della giovinezza fiorente nella mitologia greca) in giovani che presentano
nel corso delladolescenza unaffettivit fatua, ovvero unincongruenza nelle loro
manifestazioni emotive, con evoluzione peggiorativa.
Kalbaum, altro tedesco, nel 1874 osserva in ragazzi in et scolare vari quadri di stupor e
rigidit muscolare non supportati da patologia neurologica e li definisce come catatonia,
una sorta di arresto psicomotorio associato ad una rinuncia/rifiuto di qualsiasi attivit.

64

Schizofrenia

Kraepelin nel 1896 riunisce tutti i quadri nosologico-psicopatologici precedentemente


descritti (deterioramento intellettivo, affettivit fatua e catatonia) in un unico, definendolo
dementia praecox e suddividendolo in tre sottotipi:
ebefrenica: in cui lesordio precoce e ben caratterizzato
catatonica: in cui le principali manifestazioni sono quelle di un arresto psicomotorio
paranoide: caratterizzato dalla presenza di deliri (= giudizio rigido ed errato sulla realt
che non pu essere modificato dal ragionamento) momentanei, organizzati o con
allucinazioni in prevalenza uditive (cio i pazienti sentono delle voci coerenti con i
temi deliranti).
Kraepelin inoltre descrive altri due disturbi psichiatrici: la paranoia, simile alla demenza
precoce paranoide in quanto caratterizzata da un delirio prevalentemente persecutorio
(anche se nella paranoia possono esistere altri deliri organizzati) ma che non insorge in
et giovanile e non va incontro ad un deterioramento progressivo; la psicosi maniaco
depressiva denominata oggi in clinica psichiatrica come disturbo bipolare.
Molti psichiatri non si trovarono concordi con la classificazione di Kraepelin e in
particolar modo non ritennero giusto il termine di demenza precoce da lui scelto. Essi
infatti avevano osservato che non tutti i dementi precoci peggioravano evolvendo verso
una demenza certa e che anzi una non banale percentuale di casi migliorava nel tempo.
(Osservazione confermata anche oggi, bench il deterioramento progressivo sia una
caratteristica di tutti i pazienti schizofrenici)
Tra questi psichiatri spicca il nome dello svizzero Bleuler che nel 1911 propose di
sostituire il termine demenza precoce con quello di schizofrenia, [da adesso in poi scz]
presto da tutti accettato ed adottato. (Col tempo alle prime manifestazioni raggruppate
sotto il termine di scz si sono aggiunti nuovi quadri patologici; questo soprattutto in
America rispetto a Inghilterra, Francia e Germania dove gli psichiatri si sono attenuti di
pi agli originali criteri diagnostici. In questo modo il termine scz ha assunto una valenza
pi ampia negli Stati Uniti rispetto allEuropa, facendovi cadere allinterno un pi ampio
numero di pazienti) Anche Bleuler suddivide la scz in sottotipi:
ebefrenica: sovrapponibile a quello descritto da Kraepelin
catatonica: sovrapponibile a quello descritto da Kraepelin
paranoide: sovrapponibile a quello descritto da Kraepelin

simplex: comprendente persone con manifestazioni psicopatologiche molto povere e


una sintomatologia che oggi verrebbe definita negativa. Esse infatti non presentavano
deliri, n catatonia, n affettivit fatua, ma solo una chiusura in se stessi
interpretabile dalla maggior parte delle persone come gi un deficit intellettivo.

Bleuler ha fatto degli approfondimenti psicopatologici sulla scz utili per capirne i sintomi.
Il nucleo psicopatologico fondamentale della scz la dissociazione tra i contenuti ideativi
65

Schizofrenia

e laffettivit ad essi correlata (proprio basandosi su questa caratteristica Bleuler ha


scelto il termine scz, dove schizo vuol dire divido), ovvero i contenuti del pensiero non
vanno daccordo con le emozioni espresse. Esempio: una persona comunica di aver vinto
al Totocalcio, se normale lo far dimostrandosi allegra, se scz lo far dimostrandosi
triste.
I sintomi primari che costituiscono il nucleo psicopatologico sono le cosiddette 4 A:
Associazioni (perdita o riduzione delle)
Autismo: la persona non ha pi interessi e investimenti nel mondo esterno ed elabora
un proprio mondo interiore fantastico e distaccato dalla realt condivisa dalla maggior
parte delle persone (concetto che deriva dal freudiano autoerotismo con cui si
descriveva lattitudine di alcuni pazienti scz a trasferire su di s le attenzioni eroticheaffettive anzich rivolgerle verso persone e oggetti della realt esterna)
Ambivalenza: caratterizzata dalla presenza contemporanea di due emozioni contrastanti
verso cose o persone e percepita dal malato scz come intollerabile, ovvero lo scz
incapace

di

trattenere

dentro

di

sentimenti

contrastanti

li

esprime

contemporaneamente, a volte senza apparenti inibizioni, ad una stessa persona (nelle


persone normali pu essere presente questa ambivalenza ma ben tollerata) Esempio:
lo scz ama una persona ma contemporaneamente vuole che muoia o le fa del male
Affettivit appiattita o inappropriata: la risposta emotiva agli eventi ridotta o diversa o
contraria rispetto a quella che ci si aspetta normalmente Esempio: una reazione triste
di fronte ad un evento piacevole o viceversa
Sintomi secondari sono la presenza di allucinazioni, deliri, catatonia, disturbi del
linguaggio (alogia, aprassia,)
[domanda e risposta: laffettivit fatua di Hecker e lambivalenza di Bleuler sono la stessa
cosa? NO, in quanto laffettivit fatua descrive genericamente un comportamento percepito,
dalla maggior parte delle persone, come una reazione identica del malato a stimoli diversi,
mentre lambivalenza un disturbo pi specifico e ben circostanziato]
Tabella sinottica tra classificazione di Kraepelin e del DSM IV
Kraepelin (1896)

DSM IV (1994)

Dementia precox:

Schizofrenia:*

- ebefrenica

- tipo disorganizzato

- paranoide

- tipo paranoide

- catatonica

- tipo catatonico
- tipo indifferenziato
- tipo residuo

Paranoia

Disturbo delirante
66

Schizofrenia

Psicosi maniaco depressiva

Disturbo bipolare

* i sottotipi di schizofrenia sono rimasti pressoch invariati nel tempo. Il sottotipo di scz
residua si ritrova in persone che manifestano la malattia per oltre 20 anni
Criteri diagnostici del DSM IV per diagnosticare la scz sono:
A

Sintomi:

presenza

di

almeno

sintomi

tra

deliri,

allucinazioni,

eloquio

comportamento disorganizzati, sintomi negativi (apatia, alogia, abulia)


B Funzionamento sociale/lavorativo: inferiore ai livelli precedenti
C Durata: sintomi per almeno 6 mesi e compresenza di almeno 2 sintomi per 1 mese
D Esclusione: di disturbo dellumore e schizoaffettivo concomitante (per valutare quale
prevale)
E Esclusione: di uso di sostanze e condizioni mediche scatenanti sintomi simil scz
F Relazione con disturbo autistico: esiste diagnosi solo se si ha allucinazioni o deliri per
almeno 1 mese [il prof. dice che un criterio poco importante e che lo
dobbiamo lasciar perdere]
In base ai precedenti criteri diagnostici il DSM IV suddivide la scz in 5 sottotipi (modello
categoriale):
paranoide: deliri sistematizzati (durano 2-3 mesi e poi cambiano o si esauriscono o
rimangono nel tempo. Pi frequentemente i deliri vengono accettati nel tempo e si
esauriscono. Nei deliri persecutori ben definiti, in cui il malato crede di essere
perseguitato da una o pi persone coalizzatesi contro di lui, si tende a vedere una
trasformazione nel tempo. I deliri rimangono stabili se esiste uno stress o eventi
sociali che minacciano lequilibrio dellindividuo, in quanto il soggetto usa il delirio
come una sorta di difesa) e allucinazioni senza disorganizzazione della persona n
forme di catatonia
disorganizzata: eloquio e comportamento disorganizzati, cio non progettuali, con
affettivit piatta o inadeguata alle circostanze

catatonica: rigidit, arresto psicomotorio, posture bizzarre. Presenza a volte di


eccitazione o di negativismo (il paziente si lascia muovere passivamente e mantiene la
postura cos assunta - fenomeno conosciuto come Flexibilitas cerea e dovuto ad un
lieve ipertono muscolare se per lo si stimola esso risponde in modo rapido e
spesso violento. Il negativismo si manifesta anche tramite il rifiuto del contatto con la
realt

esterna).

Oggi

questo

sottotipo

poco

presente,

forse

perch

lospedalizzazione a tempo indeterminato una delle sue cause scatenanti.


indifferenziata: presenza del criterio A ma non soddisfa nessuno dei precedenti sottotipi
residua: dopo almeno 6 mesi di malattia rimangono sintomi negativi o sintomi del
criterio A in forma attenuata
67

Schizofrenia

Una persona pu presentare contemporaneamente pi sottotipi di scz e quindi viene


definita schizofrenica indifferenziata.
Clinica
difficile stabilire un contatto con un paziente scz specialmente nelle fasi attive della
malattia.
Lesordio pu essere improvviso con agitazione psicomotoria, delirio a volte scatenato da
un evento stressante, allucinazioni, comportamenti aggressivi che preoccupano chi
conosce il malato.
La diagnosi si pone solo se lepisodio dura per un po e se i sintomi tendono a
cronicizzare.

Se

lattacco

dura

solo

20

giorni1

mese

si

parla

di

episodio

schizofreniforme o episodio psicotico acuto.


Un esordio acuto, anche se c diagnosi di scz avr sempre una prognosi migliore
rispetto al paziente con un esordio subdolo (in cui i sintomi iniziano gradualmente e sono
progressivi, portando allo sviluppo di deliri o di sintomi negativi).
La scz pu essere classificata oltre che per sottotipi anche in base alla prevalenza di
sintomi positivi o negativi.
Esempio di scz con esordio strisciante: ragazzo di 20 anni che ha un conflitto con la
ragazza. 1 sintomo: sintomo somatico con un rifiuto del cibo a causa dellidea che
mangiare lo fa star male. 1a ipotesi: anoressia nervosa, ma il pz non si mostra
preoccupato del peso corporeo. 2a ipotesi: delirio ipocondriaco, per il pz non pensa di
avere una malattia che gli impedisce di mangiare. Col tempo abbandona il lavoro e
reagisce violentemente sia verbalmente che fisicamente a chi lo sprona a mangiare.
Mangia pochissimo, si isola e non esce di casa.
Altri sintomi desordio possono essere: deficit di rendimento scolastico, studio ossessivo
di una sola materia senza costrutto.

Luca Bello
Torniamo a questi 5 sottotipi di diagnosi di schizofrenia. Abbiamo visto che possibile
differenziare da un punto di vista clinico i pazienti secondo un modello dimensionale, che
quello dei sintomi positivi e negativi. Che senso ha questa classificazione? Prima ancora
che avere un senso clinico, il primo modo di classificare i pazienti (quello dei sottotipi)
un modo per fare categorie; per es. si dice Questo paziente appartiene al sottotipo
paranoide, oppure Questo paziente non appartiene al sottotipo paranoide; poi c
laspetto clinico, perch le divisioni in sottotipi hanno s unimportanza clinica, ad es. il

68

Schizofrenia

sottotipo paranoide ha unevoluzione pi favorevole del sottotipo disorganizzato, per


esempio.
Invece, il modello dimensionale non dice Questo paziente ha solo sintomi positivi o solo
sintomi negativi, ma d una valutazione quantitativa, non di appartenenza o di nonappartenenza. Allora un paziente pu avere una prevalenza di sintomi positivi o di
negativi. Questo da un punto di vista clinico ancora pi funzionale della
sottoclassificazione in categorie, perch mentre con le categorie si pu solo definire a che
sottotipo appartenga o non appartenga un paziente (ad es. il sottotipo indifferenziato
molto eterogeneo, poco si pu dire dal punto di vista prognostico), il modello
dimensionale ha grande valore prognostico, perch parla di prevalenza di sintomi positivi
o di negativi. E bisogna tenere a mente che quando c prevalenza di sintomi positivi la
prognosi migliore rispetto a quando c prevalenza dei negativi.
Un altro dato importante che in genere i pazienti con prevalenza di sintomi negativi
presentano delle alterazioni anatomo-patologiche pi evidenti di quelle dei pazienti a
prevalenti sintomi positivi (per es. i segni di atrofia cerebrale alla TAC, o di lieve
modificazione dei ventricoli cerebrali).
Parliamo ora dei fattori eziologici. Ci sono dei fattori di tipo genetico, suddivisibili in tre
modelli: gli studi familiari (che valutano la prevalenza del disturbo nei familiari di 1 e 2
grado nei pazienti con diagnosi di schizofrenia; in genere gli studi hanno rivelato che
esiste una maggior prevalenza di diagnosi di schizofrenia tra i parenti degli schizofrenici,
che non in gruppi di controllo), gli studi sui gemelli (differenza tra omozigoti e dizigoti), e
infine gli studi sulle adozioni (ad es. studi che hanno cercato la concordanza della
diagnosi tra gemelli e adottati, hanno dimostrato che la concordanza della diagnosi era
molto pi elevata tra i genitori biologici e tra i parenti biologici che tra i genitori adottivi e
i parenti dei genitori adottivi; ci significa che, in questa prospettiva di studi, la
componente genetica predominante rispetto alla componente ambientale, cio non sono
le relazioni familiari che producono la schizofrenia, quanto piuttosto la schizofrenia che
rende disturbate le relazioni allinterno della famiglia. Ed in effetti nelle famiglie di
pazienti schizofrenici esistono delle problematiche molto specifiche che verosimilmente
sono una conseguenza dellinsorgenza della malattia e non ne sono la causa).
Vi sono dei fattori neurochimici, ed in particolare lipotesi dopaminergica, che quella su
cui si basa tra laltro la terapia farmacologica della schizofrenia.
Poi vi sono fattori di neurosviluppo, che individuano come nei pazienti schizofrenici vi
siano dei danni perinatali diversi, non necessariamente traumatici, molto pi frequenti
che nei gruppi controllo.

69

Schizofrenia

Esiste anche unipotesi virale, legata al riscontro di una stagionalit della nascita dei
pazienti schizofrenici.
E infine esistono dei fattori psicosociali come lo stress e la classe socio-economica: lo
stress, soprattutto se ripetuto, pu avere un valore di tipo scatenante; sarebbe azzardato
per dire che lo stress abbia propriamente un valore eziologico. Per quanto riguarda la
classe socio-economica, gli schizofrenici appartengono sicuramente ad una classe
economica pi bassa. Questa osservazione potrebbe per dipendere sia dal fatto che chi
vive in condizioni pi difficili sia pi facilmente sottoposto a stress (che favorisce
linsorgere della malattia), ma potrebbe anche voler dire che le persone che hanno una
diagnosi di schizofrenia presentano quella che viene chiamata deriva psicosociale, cio
chi per es. ha un lavoro soddisfacente ed economicamente solido pu compromettere il
lavoro a causa della malattia, perdere il lavoro e scendere i gradini della piramide sociale.
Quindi in definitiva, che gli schizofrenici appartengano alle classi basse potrebbe essere
una conseguenza e non una causa della malattia.
Questi sono dati sulla prevalenza della schizofrenia. Riguarda l1-2% della popolazione
generale. La prevalenza aumenta nei gemelli monozigoti fino al 47%. Questo vi dice che la
componente genetica forte, ma non tutto, perch avendo un patrimonio genetico
comune, se la malattia fosse esclusivamente di carattere genetico, la prevalenza sarebbe
del 98% circa. Esiste una quota non trascurabile di gemelli monozigoti di cui uno
schizofrenico, e laltro non si ammala mai di schizofrenia. Quando i due genitori sono
entrambi schizofrenici, il 40% dei figli si ammala di schizofrenia. Quindi ripeto, la
componente genetica importante ma non tutto.
Fattori virali e fattori di sofferenza neonatale possono avere lo stesso impatto su alcune
vie dopaminergiche e compromettere la funzionalit della trasmissione nervosa. Oggi si
ritiene che la schizofrenia, come diceva Kraepelin, sia una malattia del cervello, e che ci
siano delle alterazioni che rimangono silenti per molti anni prima di manifestarsi. Ci
perch il neurosviluppo si conclude in una fase molto avanzata, e durante lo sviluppo
possono esserci dei deficit cognitivi cos parziali che non si manifestano fenotipicamente
se non quando c una convergenza di diversi deficit neurocognitivi.
Quindi, l1-2% della popolazione generale ha o ha avuto una diagnosi di schizofrenia. La
distribuzione della malattia simile tra maschi e femmine, ma negli uomini lesordio
precoce rispetto alle donne. La precocit desordio associata ad un tasso pi elevato di
complicazioni perinatali. Questi tre fattori, lappartenenza al sesso maschile, la presenza
di complicazioni perinatali e lesordio precoce, sono fattori prognostici negativi. Come in
molte patologie psichiatriche, nonostante la gravit del disturbo, solo la met dei casi
riceve un trattamento (patologia sottodiagnosticata, cos come il disturbo depressivo
maggiore). E 2/3 dei pazienti arrivati allosservazione vengono ospedalizzati. Quali sono
70

Schizofrenia

le indicazioni allospedalizzazione oggi? Fino a 30 anni fa lo schizofrenico veniva


rinchiuso in ospedale psichiatrico per tutta la vita. Oggi vengono ricoverati nei Servizi di
diagnosi e cura, che sarebbero deputati al trattamento delle situazioni acute. Talvolta
lospedalizzazione pu avvenire contro la volont del paziente, attraverso la procedura
detta Trattamento Sanitario Obbligatorio (1-2% dei pazienti; deve essere autorizzato dal
sindaco e firmato da due medici diversi). I ricoveri vengono effettuati o nelle situazioni ad
esordio acuto, dove ci sono manifestazioni psicopatologiche clamorose (per es. una
situazione delirante o una allucinazione che pu portare il paziente ad uno stato di
angoscia molto elevato con agitazione psicomotoria, paura nei confronti dei familiari che magari sono inglobati nel delirio - con rischio di aggressivit), oppure quando ci sono
le riacutizzazioni della malattia (agitazione psico-motoria, delirio, disorientamento),
oppure quando il paziente ha perduto delle competenze sociali, non pi autosufficiente,
ed il ricovero avviene perch qualcuno provveda ai bisogni primari, a instaurare e
regolare una terapia farmacologica, ed eventualmente a dimettere il paziente con un
inserimento in una di quelle strutture intermedie che la legge prevede, ma che non
sempre per sono accessibili. Lospedalizzazione dura da 15-20 giorni a 1-2 mesi. Lo
scopo principale definire correttamente una diagnosi, instaurare un trattamento
farmacologico e preparare il paziente alla dimissione (lambiente dove il paziente ritorna
dopo lospedalizzazione deve essere accogliente; ad es. nel caso di una famiglia rifiutante,
cosa non rara, bisogner pensare ad un inserimento in un contesto diverso da quello
familiare, anche per un periodo di tempo pi lungo di quello ospedaliero).
Domanda: Tornando al discorso che solo met dei casi riceve un trattamento, la
famiglia quindi che indirizza di solito il paziente allospedale?
Risposta: Nella maggior parte dei casi (60-70% circa) i pazienti schizofrenici non
chiedono un aiuto di propria iniziativa, perch spesso non c quella che si definisce
coscienza di malattia. Quando un paziente delirante e ritiene che i suoi familiari
stiano ordendo una congiura nei suoi confronti, egli non si accorge che il proprio modo di
pensare espressione di una patologia, e quindi sono i parenti che lo inviano. Il ricovero
spesso difficile, bisogna convincere il paziente della necessit dellospedalizzazione (il
paziente schizofrenico non stupido, si rende conto del fatto che ci sono altre persone
intorno a lui che la pensano diversamente, ma cerca comunque di difendere il proprio
modo di pensare. Quando proprio inconvincivibile, si passa al TSO). E ci forse alla
base del fatto che solo il 50% dei pazienti riceve un trattamento, perch laltra met evita
il trattamento (alcuni vanno via di casa, magari vivono ai margini della societ; per es. la
percentuale di schizofrenici tra i senza tetto abbastanza elevata, e la maggior parte

71

Schizofrenia

dei barboni sono in genere persone che hanno avuto una rapida caduta sociale, a volte
proprio causata dallinsorgere della schizofrenia).
Domanda: Pu spiegare meglio il concetto di stagionalit della nascita?
Risposta: La maggior parte dei pazienti schizofrenici nasce nei mesi invernali. Questa
osservazione ha generato alcune ipotesi: la prima lipotesi virale, cio che ci siano dei
virus lenti che colpiscano i soggetti in periodo perinatale (ad es. infezioni materne, le
malattie materne durante la gravidanzacio danni pre-, durante e post-partum);
lipotesi quindi che nei mesi invernali si sviluppino pi facilmente malattie virali che
colpiscano i soggetti.
La seconda ipotesi fa riferimento a qualche componente della dieta invernale, che possa
in qualche modo agire; ma evidentemente siamo nel campo di ipotesi, non ci sono
certezze.
Continuando a parlare di caratteristiche cliniche, come abbiamo gi detto, la prognosi
migliore nelle donne. Un dato molto importante che il 50% dei soggetti con schizofrenia
tenta il suicidio: un dato molto rilevante, se consideriamo che la percentuale di suicidi
tra gli schizofrenici si avvicina a quella dei pazienti affetti da disturbo depressivo
maggiore, che la malattia che pi propriamente porta verso il suicidio. Ma il suicidio
degli schizofrenici ha una fenomenologia abbastanza diversa da quella del paziente
depresso: il suicidio dello schizofrenico clamoroso, bizzarro, cruento (ad es. si gettano
dai piani alti); nei depressi invece si ha molto di pi lassunzione di sostanze (in genere
farmaci, ed i pi pericolosi sono certamente i barbiturici, bastandone 20 compresse
circa, mentre con le benzodiazepine bisognerebbe prenderne centinaia per avere dei
problemi di sopravvivenza). In genere il suicidio del depresso meditato, e si conclude
con un passaggio allatto che prevede unorganizzazione; mentre il suicidio dello
schizofrenico molto pi spesso impulsivo, e quindi non particolarmente progettato. Il
10-15% dei pazienti schizofrenici che tentano il suicidio riesce nellatto, e questo un
dato preoccupante.
La schizofrenia la malattia psichiatrica che occupa pi posti letto ospedalieri, ed
anche quella che d la maggiore compromissione sociale, scolastica, lavorativa e affettiva.
Leggiamo ora una valutazione un po sommaria dei dati sullevoluzione della schizofrenia:
il 50% dei pazienti ha una cronicit che presenta periodiche esacerbazioni, c poi una
percentuale non trascurabile di remissioni totali, ed infine una percentuale di pazienti
che presentano sintomi residui, cio una diminuzione delle proprie competenze sociali e
cognitive, senza comunque che il disturbo eserciti un ruolo insostenibile per la loro vita
di relazione.
72

Schizofrenia

Due parole sul trattamento: il trattamento farmacologico indispensabile, ma purtroppo


non risolutivo; piuttosto lo potremmo definire sintomatico, particolarmente attivo in
genere sui sintomi positivi, e meno sui negativi. Antipsicotici classici sono la
CLOROPROMAZINA (300-800mg), la TIORIDAZINA (100-500mg) e lALOPERIDOLO (630mg). E dimostrato che pazienti che seguono un trattamento farmacologico con
regolarit

presentano

minori

ricadute

nel

corso

della

vita

(e

quindi

meno

ospedalizzazioni). Purtroppo lantipsicotico non fa guarire dalla schizofrenia, ma induce


un contenimento dei sintomi pi clamorosi; la terapia poi deve essere protratta per molti
anni, e ci fa capire come il farmaco non sia risolutivo. In genere tutti gli antipsicotici
hanno un effetto sedativo; per alcuni noto un effetto per cos dire incisivo, cio di
efficacia sui sintomi positivi.
Gli effetti collaterali pi evidenti degli antipsicotici sono i cosiddetti effetti extrapiramidali: rallentamento motorio, tremori, aumento dellipertono muscolare (i pazienti
sotto trattamento si riconoscono a vista).
Gli antipsicotici di nuova generazione hanno minori effetti collaterali di tipo extrapiramidale, e hanno maggiore attivit rispetto agli antipsicotici classici sui sintomi
negativi (ad es. hanno uninfluenza positiva sulla riduzione dei contatti sociali,
sullapatia,

sulla

reattivit

ed

affettivit

RISPERIDONE (6-18mg).

73

appiattita):

OLANZAPINA

(10-20mg)

Schizofrenia

LUCIA E MAX
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Il trattamento effettuato attraverso antipsicotici classici e di nuova generazione.
I primi si suddividono grossolanamente in fenotiazine (cloropromazina, tioridazina;
contengono tiazine) e in butirrofenoni (aloperidolo). Ci sono anche i tioxanteni, poco
utilizzati (non inseriti nel lucido).
Tutte queste classi esplicano la loro azione perch sono antagonisti dei recettori
dopaminergici D2; questo uno dei fondamenti dellipotesi dopaminergica della
schizofrenia. Essendo antagonisti di tali recettori, sono tutti accomunati dal fatto di
avere effetti collaterali di tipo extrapiramidale abbastanza trattati, come ipertono
muscolare, tremori. Le fenotiazine sono anche ipertensive (meno i butirrofenoni). Un altro
effetto collaterale marcato degli antipsicotici classici, ma in gran parte comune anche a
quelli di nuova generazione, il marcato aumento di peso: comporta perci aumento di
rischio cardiovascolare; pu costituire uno dei motivi per cui il paziente schizofrenico
un paziente con aumentata commotivit medica e fisica. In particolare, lolanzapina
(nuova generazione) aumenta il peso mediamente di 5-6 kg (mediamente significa che
alcuni soggetti possono non aumentare affatto di peso, mentre altri soggetti possono
presentare un aumento maggiore al valore su indicato) Si parlato anche di maggiore
rischio di diabete per i pazienti sottoposti a terapia cronica con olanzapina, ma non un
dato ancora del tutto confermato.
I farmaci di nuova generazione sono stati sintetizzati a partire dagli anni 50: il primo,
la clozapina, stato poi abbandonato perch presentava un rischio discreto di
granulocitosi (1-5% dei soggetti). Oggi se n ripresa lutilizzazione, sulla base del fatto
che monitorando accuratamente il paziente fin dai primi giorni del trattamento
levenienza di granulocitosi pu essere prevenuta mediante la sospensione immediata del
farmaco. La clozapina si mostrata per molto efficace per due motivi: 1) ha degli effetti
extrapiramidali molto poco marcati: difatti debole antagonista dei recettori D2, mentre
forte antagonista dei recettori D4 e della serotonina, in particolare 5HT2A; 2) a livello
clinico ha influenza notevole sui sintomi negativi2: gli antipsicotici classici esplicano un
effetto prevalentemente sedativo, in quanto presentano un effetto maggiore sui sintomi
positivi; la clozapina, invece, in grado di esercitare un effetto anche sul paziente

Non solo la clozapina, ma tutti i farmaci di nuova generazione esercitano un effetto


prevalente sui sintomi negativi rispetto agli antipsicotici classici. Il risperidone, invece,
rispetto agli altri della sua classe, esercita un maggiore antagonismo per i recettori D2, ci che
lo rende pi simile agli antipsicotici classici: si possono perci trovare sintomi extrapiramidali
che non si rilevano con clozapina, olanzapina, quetiapina.
74

Schizofrenia

apatico, scarsamente produttivo: attraverso il trattamento con tale farmaco, si pu ad


esempio recuperare una migliore capacit di socializzazione, con risultati positivi a
catena sullevoluzione dellintera malattia. Gli altri farmaci di nuova generazione (vedi
SINOSSI) sono antagonisti prevalentemente dei recettori D1, scarsamente di D2 e di
5HT2A.
La terapia continuativa con questi farmaci certamente efficace nella riduzione della
sintomatologia e nel ridurre anche la quantit di recidive. Sono tuttavia dei farmaci
abbastanza impegnativi: ad esempio, gli antipsicotici di vecchia generazione sono mal
tollerati dai pazienti proprio per gli effetti sedativi extrapiramidali che comportano. La
compliance al trattamento da parte dei pazienti schizofrenici pu talvolta essere molto
scarsa proprio per il tipo di psicopatologia che tali persone presentano; alla sospensione
del trattamento o con un trattamento seguito non adeguatamente i problemi clinici
possono diventare pi rilevanti.
SINOSSI FARMACI ANTIPSICOTICI:
Antipsicotici classici (antagonisti recettori dopaminergici D2):
Cloropromazina

300-800 mg

Tioridazina

100-500 mg

Aloperidolo

6-30 mg

Antipsicotici di nuova generazione:


Clozapina

200-400 mg

Debole antagonista D2, antagonista D4 e

Olanzapina

10-20 mg

Antagonista D1, D2 e 5HT2A

Risperidone

6-18 mg

Antagonista D1, D2 (cfr. nota 1) e 5HT2A

Quetiapina

400-800 mg

Antagonista D1, D2 e 5HT2A

5HT2A

Ci sono alcuni fattori che possono influenzare la compliance da parte dei pazienti: ad
esempio, la semplificazione del numero di prescrizioni facilita ladesione al trattamento; o
un buon sostegno da parte dei familiari, che magari verificano ladeguato svolgersi della
terapia. Esistono poi delle formulazioni di questi farmaci, detti depot: il pi utilizzato in
questo senso laloperidolo. Vengono praticati con fiala iniettata i.m., e la durata della
fiala di circa 30 gg. Questo pone dei problemi per quanto concerne la possibile
comparsa di effetti collaterali che non possono essere ridotti una volta somministrata la
fiala: il pi grave, legato agli antipsicotici classici, certamente la sindrome maligna da
neurolettici: pu comparire in qualsiasi momento del trattamento, comporta una forte
75

Schizofrenia

rabdomiolisi, innalzamento febbrile, esito talvolta letale; va riconosciuta con gran


rapidit, sospendendo il farmaco, e mettendo in atto terapie adeguate per ridurne gli
effetti.

Trattamenti non farmacologici


Il trattamento farmacologico non lunico nella schizofrenia. Va considerata
lospedalizzazione nel circa 50% dei pazienti: effettuata nelle fasi acute, con durata media
di 1-2 mesi, con scopo fondamentale di impostare o re-impostare un trattamento, e di
predisporre condizioni psico-sociali che consentono al paziente di ritardare la recidiva o
un episodio successivo.
La presenza di una patologia mentale come la schizofrenia allinterno di una famiglia
un problema molto grave, nel senso che il carico familiare tollerato con questi pazienti sia
per le spese, sia per quanto riguarda il clima sociale e il conseguente lisolamento3,
molto pesante. Uno dei presidi terapeutici da considerare al momento della dimissione
del paziente riguarda il sostegno da dare alla famiglia, affinch riesca a tollerare le
problematiche che una situazione schizofrenica pu generare; soprattutto va considerato
il fatto che tale paziente crea conflitti nellambiente familiare, i quali a loro volta possono
contribuire alla componente di stress che favorisce una recidiva nel paziente stesso.
Fin dagli anni 60, soprattutto in Inghilterra, sono stati studiati dei programmi
informativi nei confronti dei familiari dei pazienti schizofrenici: prescindendo dal
descrivere unipotesi eziologica sulla malattia, si limitano a fornire tutte le informazioni
pratiche che consentono di capire meglio certe situazioni, di sapere in quali di queste
bisogna ricorrere alla richiesta di trattamento, e di affrontare il difficile percorso per
arrivare a gestire il paziente in casa. Per esempio, molto importante che i familiari
imparino a non etichettare le diverse problematiche del paziente come aspetti negativi del
suo stesso carattere: un paziente con prevalenza di sintomi negativi corre infatti il
rischio di soffrire di notevoli critiche da parte di amici e familiari, i quali possono
accusarlo di essere pigro, indolente, privo diniziativa I particolari atteggiamenti assunti
dal paziente, cio, non vengono interpretati come segni di malattia, quali effettivamente
sono, bens come difetti caratteriali che, se adeguatamente rimproverati, possono essere
opportunamente modificati e corretti. Considerare certi comportamenti come segni di
malattia, invece, permetterebbe ai familiari di tollerare meglio la situazione e di
3

Una famiglia con paziente schizofrenico automaticamente riduce i propri contatti sociali:
difatti difficile lasciare un figlio schizofrenico a casa da solo in certe situazioni, o invitare
qualcuno data la sua presenza.
76

Schizofrenia

predisporre una risposta corretta ai fini del trattamento. In caso di esplosioni acute
spesso i genitori non sanno a chi rivolgersi: si tratta perci di fornire anche numeri
telefonici e recapiti.
Alcuni ricercatori si sono accorti che, in relazione a certe condotte o caratteristiche della
famiglia, levoluzione del disturbo pu essere molto diversa: in particolare sono state
identificate e quantificate le caratteristiche di expressed emotions. Le famiglie con alta
emotivit, criticismo, tendenza ad esprimere apertamente le proprie emozioni, sono
infatti quelle nelle quali il paziente presenta unevoluzione meno positiva. I programmi
messi a disposizione del pubblico hanno appunto lo scopo di ridurre le emozioni
espresse allinterno del contesto familiare; si dimostrato che laver seguito questi
programmi psico-educativi produce un effetto favorevole nei pazienti: ovvero si osserva
una percentuale di recidive minore rispetto a quei pazienti le cui famiglie non si sono
sottoposte a tali programmi.
Esistono infine strutture intermedie, definite come comunit terapeutiche residenziali,
protette o non protette, in cui alcuni pazienti, in numero compreso fra 10 e 15, vivono
assieme. Sono protette quando nella comunit c presenza continuativa di almeno un
infermiere; non protette quando la presenza degli infermieri c solo nelle ore diurne. In
queste comunit vengono messi in atto programmi di riabilitazione psico-sociale, in cui si
cerca di restituire al paziente quelle competenze sociali e lavorative gravemente diminuite
a causa della malattia. Si utilizzano tecniche comportamentali, o metodiche pi pratiche:
aiutare il paziente a prepararsi da mangiare, a stare insieme agli altri, motivarlo ad avere
rapporti interpersonali, ecc.

Forme attenuate di schizofrenia


DISTURBO SCHIZOFRENIFORME
Non c grave disfunzione sociale e lavorativa, perch la durata del disturbo breve
(superiore al mese, inferiore ai 6 mesi: in questi tempi la compromissione sociale non
pesante).
Il D. S. un episodio acuto con

insorgenza rapida e quanto pi rapida

linsorgenza, tanto pi favorevole la prognosi. La sintomatologia pu essere per


diagnosticata come tale solo dopo qualche tempo, a posteriori, cio solo dopo (entro
qualche mese, < 6 mesi) la certezza che vi sia stata una remissione totale; diversamente
nel caso in cui la durata si prolunga, dacch la sintomatologia non diversa da quella di
un episodio acuto di schizofrenia. I 2/3 dei pazienti hanno un decorso che evolve verso la
schizofrenia.
77

Schizofrenia

DISTURBO SCHIZOFRENIFORME

Disturbo schizo-affettivo

Criteri diagnostici DSM IV:

Criteri diagnostici DSM IV:

A. Assenti i criteri DSM IV per la

A. Un periodo di malattia durante il

schizofrenia

quale

B (disfunzione sociale e lavorativa)

depressivo maggiore (almeno 15 gg.)

eC

si

manifesta

un

episodio

o un episodio maniacale o misto


(durata minima 6 mesi).

(almeno 7 gg.) in concomitanza al

B. Durata > 1mese, inferiore ai 6

criterio A della schizofrenia

mesi.

B. Deliri o allucinazioni per almeno 2


sett. senza alterazioni dellumore.

Segni prognostici favorevoli:

C. I sintomi dellalterazione di umore

insorgenza acuta;

sono presenti per una considerevole

confusione o perplessit;

parte della malattia.

buon

funzionamento

D. Non dovuta a condizioni mediche.

sociale/lavorativo;

nessun appiattimento affettivo.

Disturbo schizo - affettivo


Periodo di malattia per esempio delirio, allucinazioni, - durante il quale si manifesta
un episodio depressivo maggiore di almeno 15 gg. o un episodio maniacale di almeno 7
gg., in concomitanza con la presenza almeno 2 sintomi tra deliri, allucinazioni, eloquio e
comportamento disorganizzati, sintomi negativi (apatia, alogia, abulia).
Durante tale periodo, compare un episodio depressivo della durata di almeno 15 gg.,
che pu durare anche un mese o due e poi esaurirsi.
I deliri e le allucinazioni devono essere perdurati senza alterazioni dellumore,
altrimenti prevale la diagnosi di disturbo dellumore. I sintomi umore sono comunque
presenti per una considerevole parte della malattia.
Pu essere di tipo bipolare quando sono presenti episodi maniacale misto o di tipo
depressivo quando stato presente un episodio di tipo depressivo. E maggiormente
presente nelle donne. La prognosi migliore che nella schizofrenia, ma peggiore che negli
altri disturbi psico-affettivi.

78

Schizofrenia

DISTURBO DELIRANTE (PARANOIA)


Rispetto al disturbo schizofreniforme, il disturbo delirante che deve essere sempre
posto in diagnosi differenziale con la schizofrenia caratterizzato da una durata
protratta nel tempo: in genere un disturbo cronico, che a differenza della schizofrenia
non esordisce in et adolescenziale ma, di solito, intorno ai trentanni.
I deliri che possono essere presenti sono abbastanza lucidi, sistematizzati, non
bizzarri4: esempio delirio persecutorio, di essere traditi, ecc. Il delirio non invade tutta la
vita della persona, ma resta focalizzato attorno ad un tema: se ad esempio esiste un
delirio di gelosia, il paziente ha solo quel delirio e i suoi rapporti interpersonali e con la
realt non sono affatto compromessi. Molto raramente simili pazienti, perci, ricorrono
ad un aiuto professionale.
Disturbo delirante significa anche paranoia: un paziente con simile disturbo pu avere
anche delirio di grandezza. Il rapporto tra paranoia e potere molto importante.
DISTURBO PSICOTICO BREVE
Criteri diagnostici DSM IV:
A. Almeno uno dei seguenti: deliri, allucinazioni,
eloquio disorganizzato, comportamento
disorganizzato o catatonico.
B. Durata > 1 giorno, < ad 1 mese.
C. No: disturbo dellumore con manifestazioni
psicotiche, schizo-affettivo, sostanze, condizioni
mediche.

con o senza rilevante fattore di stress

con insorgenza nel post-partum

Confronto fra schizofrenia e altri disturbi psicotici


PREVALENZA

Schizofrenia

ET DI INSORGENZA

1%

16-30

DECORSO

cronico

Il delirio della macchina influenzante un esempio di delirio bizzarro: la persona ritiene di


essere comandata da fili invisibili che partono da un mobile del suo appartamento ed entrano
nel suo cervello. Il suo comportamento determinato da impulsi che originano da un
marchingegno presente nel mobile.
79

Schizofrenia

Dist. schizofreniforme

0,2%

16-30

2/3 schizofrenia

Dist. schizo-affettivo

<1%

18-25

migliore

0,8%

20-50

remissioni,

raro

18-24

pochi giorni

peggiore d. aff.
Dist. delirante
cronicizzazione
Dist. psicotico breve

80

s.,

Disturbi dellumore

Sara Zardo
DISTURBI DELLUMORE
I disturbi dellumore comprendono tutti i disturbi depressivi e i disturbi bipolari.
Avevamo gi detto che lumore la coloritura con cui noi affrontiamo la vita di tutti i
giorni ed importante distinguere un momento di tristezza da quello che il vero
disturbo depressivo nel corso del quale lumore depresso si protrae per diversi giorni (il
DSM IV dir almeno 15 giorni di seguito). Il dispiacere di qualche giorno dovuto alla
perdita di una persona cara o ad altri eventi non deve essere inteso come sindrome
depressiva e come malattia. Questo importante perch molto spesso la depressione
viene sottovalutata e non considerata una malattia bens una forma di debolezza di
carattere e una reazione normale a determinate situazioni difficili. Di conseguenza non
vengono curate delle persone che potrebbero trarre giovamento da un adeguato
trattamento.
La depressione e disturbi dellumore in generale colpiscono unaltissima percentuale di
persone, pi del 10% (prevalentemente le donne: una donna su 5 si ammala di
depressione nel corso della vita). Queste malattie hanno un costo economico elevato
(negli USA 43 miliardi di dollari lanno vengono spesi per le cure mediche e la perdita di
produttivit legata al diminuito rendimento lavorativo dei soggetti malati). La depressione
una complicanza di molte malattie internistiche e aumenta anche il rischio di contrarre
altre patologie; per esempio stato dimostrato che nelle persone che dopo un episodio di
infarto

di ictus

sviluppano

un

disturbo

depressivo

la

mortalit

aumenta,

indipendentemente dalla gravit della precedente patologia. Quindi la depressione una


delle complicanze delle malattie cardiovascolari aumentando la mortalit. Un altro punto
molto importante che la depressione la malattia che causa il maggior numero di morti
per suicidio; nelle depressioni gravi il 15% dei pazienti si toglie la vita. Il suicidio una
delle prime cause di morte nei paesi occidentali e nelle persone giovani; solitamente pi
frequente nei maschi nonostante la depressione colpisca maggiormente le donne. Si
cerca in tutti i modi quindi di impedire tale esito e il modo migliore quello di
riconoscere e curare la depressione dato che il maggior numero di suicidi si verifica nei
casi di depressione non/mal curata. Il fatto che spesso si senta dire che il suicidio si
associa allassunzione di farmaci non significa che siano i farmaci stessi a provocarlo;
piuttosto questa associazione statistica ci deve far pensare che la terapia farmacologia
pu non essere stata adeguata (dosi troppo basse) o comunque conferma il fatto che il
soggetto era depresso e che per questo assumeva dei farmaci (la causa del tentativo o del
compimento del suicidio quindi sar la depressione non la terapia!). Altro aspetto
81

Disturbi dellumore

importante che la depressione predispone alluso di sostanze e soprattutto di alcol che


vengono assunte come automedicazione proprio perch c la convinzione che la
depressione non sia una malattia bens una reazione inadeguata della persona di fronte
a un determinato evento. Di conseguenza la persona tende ad autocurarsi e se sente che
una particolare sostanza allevia la sua sofferenza pu anche diventarne dipendente (nella
maggior parte dei casi alcol).
Qui di seguito vengono elencati i fattori a cui collegato il costo della depressione
quando non viene trattata (dati sempre relativi agli Stati Uniti). I costi della depressione
non trattata sono ascrivibili a tre capitoli essenziali, cio la mortalit, la morbilit e i
costi per la societ. (vedi diapositiva n 2, lezione n12)
Qui di seguito invece vengono elencati i dati sulla prevalenza dei disturbi dellumore. La
prevalenza la presenza della malattia in un determinato momento, mentre la prevalenza
lifetime la presenza di malattia nel corso di tutta la vita.(vedi diapositiva n 3)
I disturbi bipolari sono pi rari anche se molto pi gravi e non presentano differenze tra
sessi diversi.
Ci che determina la depressione sembra essere linterazione tra alcuni eventi della vita
stressanti

(una

perdita,

un

divorzio)

una

maggiore

vulnerabilit

definita

geneticamente. Esempi di come un evento di vita pu condizionare un disturbo


dellumore: (vedi diapositiva n4)
CLASSIFICAZIONE DEL DSM IV
Il DSM IV ha fatto una classificazione dei vari disturbi dellumore:

Episodio depressivo m aggiore

A. Cinque o pi dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti


per un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al
precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi deve essere:
1)umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere (anedonia). N.B:
escludere sintomi chiaramente dovuti ad una condizione medica
generale, o deliri o allucinazioni incongrui allumore.
Tra gli altri sintomi possono esserci:
a) Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutto il giorno

82

Disturbi dellumore

b) Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte le attivit per


la maggior parte del giorno, q.o.g
c) Significativa perdita o aumento di peso, oppure aumento o
diminuzione dellappetito, q.o.g
d) Insonnia (il soggetto non riesce a dormire o la mattina si sveglia
molto presto) o ipersonnia (il soggetto sta sempre a letto e quando si
alza sonnolento), q.o.g
e) Agitazione o rallentamento psicomotorio, q.o.g (oggettivo)
f) Affaticabilit e mancanza di energia, q.o.g
g) Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati
che possono essere deliranti, q.o.g (sintomi pi cognitivi ovvero che
riguardano il giudizio di s: senso di colpa, bassa autostima,
rassegnazione, motivo per il quale spesso il paziente non cerca aiuto
nel trattamento)
h) Ridotta capacit di pensare o concentrarsi o indecisione, q.o.g
(una persona depressa non riesce a leggere un libro o un giornale
perch manca la concentrazione)
i) Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente
ideazione suicidaria senza un piano specifico; un tentativo di
suicidio; lideazione di un piano specifico per commettere un suicidio.
E molto importante indagare lideazione suicidarla, parlandone con il
paziente senza evitare largomento anzi chiedendogli i particolari.
Questo permette la verbalizzazione di tale angoscia e pu aiutare il
paziente a liberarsene oppure aiutare noi a capire meglio quanto
questa intenzione motivata (ci ha solo pensato? O sta gi pensando
a come mettere in pratica latto del suicidio?).
B. I sintomi devono escludere un episodio di tipo misto.
C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del
funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.
D. I sintomi non devono essere dovuti alluso di sostanze o a unaltra malattia
(per esempio lipotiroidismo pu dare depressione).
E. Dobbiamo escludere la presenza di un lutto. Una depressione pu essere
legata alla perdita di una persona cara, il che entro certi limiti normale; se
per i sintomi persistono per pi di 2 mesi si definisce lutto complicato
ovvero che esitato in una depressione. In quel caso si prende in
considerazione il trattamento. Non si interviene subito sulla depressione,
piuttosto si fanno dei trattamenti psicoterapici brevi che agiscono sulla crisi
83

Disturbi dellumore

dovuta al lutto. Si cerca di permettere al soggetto di uscirne da solo,


altrimenti si interviene con la terapia. Non bisogna medicalizzare qualsiasi
situazione.
Domanda: E pi frequente che sia il soggetto depresso a chiedere aiuto per sconfiggere la
depressione o che siano i familiari a rendersi conto che c un problema in questa persona?
Risposta: Normalmente il medico che si accorge della depressione nel paziente, gi il
medico di base dovrebbe segnalare il problema. Uno dei problemi fondamentali della
psichiatria che raramente il paziente consapevole della sua malattia, si rende conto di
stare male, ma non la considera una vera malattia e questo il motivo per cui troppo spesso
il soggetto depresso non si sottopone a una terapia adeguata. Il ruolo del medico di base
dovrebbe essere proprio quello di diagnosticare per tempo questo disturbo, invece di
sottovalutarlo. La diagnosi precoce molto importante.

Episodio m aniacale

A. E in un certo senso il contrario della depressione. E un periodo definito di


umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile,
della durata di almeno una settimana (o di qualsiasi durata se necessaria
lospedalizzazione). E instabile e pu passare da periodi di ottimo umore a
periodi di irritabilit non giustificata.
B. Durante il periodo di alterazione dellumore devono esserci tre o pi dei
seguenti sintomi, o almeno quattro se lumore solo irritabile:.
a) autostima ipertrofica o grandiosa (il soggetto pensa di poter fare
qualsiasi cosa, soprattutto cose che non stato prima in grado di
fare.)
b) diminuito bisogno di sonno (non soffre la mancanza di sonno, al
contrario della persona depressa che non dorme e se ne lamenta).
c) maggiore loquacit.
d) fuga delle idee ( o sensazione di aumento di velocit dei pensieri. Per
esempio il soggetto

comincia diverse attivit senza portarne e

termine nessuna)
e) distraibilit (rischio di incidenti stradali, sia per il punto a) che per
lelevata distraibilit).

84

Disturbi dellumore

f)

aumento delle attivit lavorative o di studio, ma senza un maggior


rendimento; agitazione psicomotoria.

g) eccessivo coinvolgimento in attivit ludiche con rischi notevoli


(per esempio sperperano il denaro, fanno investimenti sbagliati,
svuotano negozi per il piacere di fare acquisti)
C. I sintomi non soddisfano i criteri per un episodio di tipo misto
D. Lalterazione dellumore sufficientemente grave da causare una marcata
compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre importanti
aree o tale da richiedere lospedalizzazione per prevenire danni a s o agli
altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche.

Episodio m isto

A. Risultano soddisfatti i criteri sia per lepisodio maniacale che per lepisodio
depressivo, ovvero sono presenti contemporaneamente sia sintomi depressivi gravi
che sintomi maniacali gravi quasi ogni giorno e per almeno una settimana.
Possono esserci delle grosse alternanze nei due tipi di sintomi oppure essere
presenti sempre in contemporanea. Il paziente di fondo ha un umore depresso, ma
non presenta gli altri elementi tipici della depressione (rallentamento, inibizione
etc) bens disinibito e per questo ad alto rischio di suicidio perch accanto
allangoscia tende a strafare.
B. Marcata compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree
importanti o tale da richiedere lospedalizzazione per prevenire danni a s o agli
altri, oppure sono presenti manifestazione psicotiche.

Episodio ipom aniacale

A. Un periodo definito di umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che


dura senza interruzione per almeno 4 giorni e che chiaramente diverso
dallumore depresso abituale. La gravit e la durata, come dice la parola stessa,
sono minori rispetto allepisodio maniacale.
B. Durante il periodo di alterazione dellumore sono presenti in modo persistente tre
(pi o meno) dei seguenti sintomi ad un livello significativo (4 se lumore solo
irritabile):
85

Disturbi dellumore

(Sono gli stessi sintomi dellepisodio maniacale con la differenza che non c la
compromissione della funzionalit sociale e lavorativa.)
a) autostima ipertrofica o grandiosa (il soggetto pensa di poter fare
qualsiasi cosa, soprattutto cose che non stato prima in grado di
fare).
b) diminuito bisogno di sonno (non soffre la mancanza di sonno, al
contrario della persona depressa che non dorme e se ne lamenta).
c) maggiore loquacit
d) fuga delle idee ( o sensazione aumento di velocit dei pensieri. Per
esempio cominciano diverse attivit senza portarne e termine
nessuno).
e) distraibilit (rischio di incidenti stradali, sia per il punto a) che per
lelevata distraibilit).
f)

aumento delle attivit lavorative o di studio, ma senza un maggior


rendimento e agitazione psicomotoria

g) eccessivo coinvolgimento in attivit ludiche con rischi notevoli


(per esempio sperperano il denaro, fanno investimenti sbagliati,
svuotano negozi per il piacere di fare acquisti)
Molto spesso le persone non identificano lepisodio ipomaniacale anzi lo descrivono
come un particolare momento in cui stanno bene perch non pi depressi, hanno
voglia di fare pi cose etc. Non si rendono conto che invece unalterazione al loro
normale stato danimo.
C. Lepisodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo di agire che non
caratteristico della persona quando asintomatica.
D. Lalterazione dellumore e il cambiamento nel modo di agire sono osservabili dagli
altri.
E. Lepisodio non abbastanza grave da provocare una marcata compromissione in
ambito lavorativo o sociale o da richiedere lospedalizzazione e non sono presenti
manifestazioni psicotiche.
F. I sintomi non sono dovuti a sostanze o a condizioni mediche generali.
Vediamo ora le specificazioni per i disturbi dellumore; questi infatti possono essere di
diversi tipi:

86

Disturbi dellumore

Cronico: quando lepisodio dura da almeno 2 anni


Con manifestazioni catatoniche: quando sono presenti almeno due dei seguenti sintomi:
1) immobilit (catalessia o stupor); 2) eccessiva attivit motoria afinalistica; 3)
negativismo estremo o mutacismo; 4) peculiarit dei movimenti volontari (mettersi in
posa, stereotipie, manierismi); 5) ecolalia ed ecoprassia.
La persona immobile, non si riesce a farla mangiare, n parlare; del tutto areattiva.
Con manifestazioni melanconiche che rivestono maggior interesse. Gli antichi definivano la
depressione con il termine di melanconia. Questo tipo di disturbo dellumore oggi
rappresenta un sottogruppo di pazienti depressi che hanno delle manifestazioni pi
biologiche e che nello stesso tempo rispondono pi facilmente alla terapia. Le manifestazioni
melanconiche sono: 1) la perdita di piacere o di reattivit nei confronti di attivit e stimoli
piacevoli; 2) qualit particolare di umore depresso caratterizzato da unangoscia endogena e
non legata a eventi tristi o spiacevoli; 3) depressione peggiore al mattino con risveglio
precoce e angosciato; 4) rallentamento motorio e agitazione; 5) anoressia significativa o
perdita di peso; 6) sentimenti di colpa.
Vediamo ora come questi diversi episodi si raggruppano per definire le sindromi o
disturbi depressivi.

87

Disturbi dellumore: Depressivi

DISTURBI DEPRESSIVI
D
Diissttuurrbboo d
deepprreessssiivvoo m
maaggggiioorree
E un disturbo in cui sono presenti episodi depressivi maggiori, ma non sono presenti
tutti gli altri tipi di episodi visti finora. Pu essere:
ad episodio singolo quando si verifica un unico episodio depressivo nella vita o non ne
sono ancora stati osservati altri. Non inquadrabile in un disturbo schizoaffettivo e non
sovrapposto a schizofrenia o a disturbo delirante; non mai stato presente un episodio
maniacale, misto o ipomaniacale.
ricorrente quando si verificano due o pi episodi depressivi maggiori. Il seguito come
sopra.
Questo disturbo pu essere grave, moderato o lieve; nel secondo caso pu essere
con/senza recupero interepisodico e ad andamento stagionale. Per esempio nota la
depressione nelle stagioni autunno/inverno; si usano in terapia delle lampade particolari
a cui bisogna esporsi tutti i giorni alla stessa ora per 15 minuti; la luce emessa da queste
lampade stimola la produzione di serotonina e melatonina.
La cosa importante, soprattutto per la gravit della depressione, la presenza di
manifestazioni psicotiche, cio deliri o allucinazioni che possono essere congrui o meno
con lumore. Una persona depressa per esempio vive con anomali sensi di colpa che
talvolta possono arrivare fino al delirio, ovvero il paziente non in grado di capire che
tale senso di colpa incongruo con la realt. In questo caso, essendo un delirio associato
alla depressione, sufficiente la terapia antidepressiva per far passere anche il delirio. Se
invece delirio e allucinazioni non sono congrui con lumore in questione siamo di fronte a
una

forma

pi

grave

detta

depressione

psicotica

che

richiede

quasi

sempre

lospedalizzazione e una terapia antidepressiva e antipsicotica.


D
Diissttuurrbboo ddiissttiim
miiccoo
Forma depressiva attenuata, ma pi duratura nel tempo. Una volta veniva chiamata
depressione nevrotica. Questo disturbo caratterizzato da:
A. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riferito dal
soggetto e osservato dagli altri per almeno due anni (in bambini e adolescenti lumore
pu essere irritabile).

88

Disturbi dellumore: Depressivi

B. Presenza, quando depresso, di due o pi dei seguenti sintomi: 1) scarso appetito o


iperfagia; 2) insonnia o ipersonnia; 3) astenia; 4) bassa autostima; 5) difficolt nel
prendere decisioni o di concentrazione; 6) sentimenti di disperazione.
C. Durante i due anni i sintomi sono sempre stati presenti se non per periodi inferiori ai
due mesi.
D. Durante i primi due anni di malattia non stato presente un episodio depressivo
maggiore.
E. Non mai stato presente un episodio maniacale, ipomaniacale o misto.
F. Il disturbo non si manifesta esclusivamente durante il corso di un disturbo psichico
cronico.
G. I sintomi non sono dovuti a sostanze o a condizioni mediche generali.
H. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del
funzionamento sociale o lavorativo.
D
Diissttuurrbboo ddeepprreessssiivvoo N
NA
ASS
Comprende tutti i disturbi depressivi che non rientrano in nessuna delle categorie finora
considerate. Alcuni esempi sono:

1. Disturbo disforico premestruale: definito recentemente, con diminuzione del tono


dellumore, sintomi depressivi spesso accompagnati da disturbi somatici come
gonfiore e dolorabilit. Questi sintomi devono essere presenti nella fase luteinica e
scomparire in quella follicolare.

2. Disturbo depressivo minore (meno dei 5 sintomi).


3. Disturbo depressivo breve ricorrente: va da un minimo di 2 giorni a un massimo di
2 settimane e deve avere una frequenza di una volta al mese.

4. Disturbo depressivo postpsicotico della schizofrenia: frequente in persone che


hanno subito trattamento per la schizofrenia.

5. Disturbo depressivo nel quale non sia chiaro o specificato se di origine primaria o
secondaria

89

Disturbi dellumore: Bipolari

DISTURBI BIPOLARI
In presenza di episodi di tipo maniacale, misto o ipomaniacale si parla di disturbi
bipolari. Sono di due tipi: bipolare I e bipolare II che sono stati distinti perch vengono
ereditati seguendo vie diverse e hanno diversa prognosi e tipo di trattamento.
Il disturbo bipolare I si ha quando presente un episodio maniacale o misto;
sufficiente un singolo episodio maniacale o misto per dire che si tratta di un disturbo
bipolare I; a questo possono essere o meno associati uno o pi episodi depressivi
maggiori.
Il disturbo bipolare II invece caratterizzato da episodi ipomaniacali e episodi depressivi
maggiori.
Nellepisodio bipolare I possono essere presenti tutti gli episodi visti finora per ci deve
sempre essere stato almeno un episodio maniacale; sulla base di quello che osserviamo
nel paziente in quel momento distinguiamo il bipolare I a seconda dellultimo episodio
che ha avuto. Potremmo avere quindi un episodio maniacale singolo (perch il paziente
ha avuto solo quello) oppure pu trattarsi di un episodio bipolare I con il pi recente
episodio ipomaniacale, maniacale, misto o depressivo. Sempre nella storia di quel
paziente deve per esserci stato un episodio maniacale.
Il disturbo bipolare II caratterizzato dalla presenza di uno o pi episodi depressivi e
uno o pi episodi di tipo maniacale. Devesserci la compresenza di entrambi questi tipi di
episodi, e non di altri come lepisodio misto; il caso non deve rientrare entro i criteri del
disturbo schizoaffettivo, e deve arrecare un disagio clinicamente significativo, con
compromissione della funzionalit sociale.
Tra i disturbi bipolari, il disturbo ciclotimico rappresenta una forma piuttosto
attenuata. Esso prevede la presenza di episodi depressivi attenuati, ed episodi
ipomaniacali. E il corrispettivo della distimia per i disturbi depressivi. Deve durare
almeno 2 anni, con lalternanza di episodi maniacali ed episodi depressivi; questi ultimi,
per, non devono mai raggiungere la gravit dellepisodio depressivo maggiore. I
ciclotimici hanno oscillazioni lievi, seppure clinicamente significative, del loro umore, sia
nel senso maniacale sia nel senso depressivo. Durante questi 2 anni (notare lanalogia
con la distimia) il soggetto non devessere mai stato libero dai sintomi per periodi
superiori ai 2 mesi; non ci devono essere mai, lungo questi 2 anni di malattia, episodi
depressivi maggiori o maniacali misti; non devono essere soddisfatti i criteri per un
disturbo di tipo affettivo; i sintomi non devono essere dovuti a sostanze o a terapia
90

Disturbi dellumore: Bipolari

cronica con cortisonici, per esempio per malattie autoimmuni, infatti i cortisonici danno
con una certa frequenza episodi di tipo ipomaniacale; il disagio infine devessere
clinicamente significativo.
I disturbi bipolari NAS (Non Altrimenti Specificati) comprendono tutti quei disturbi
bipolari non strettamente rientranti nelle definizioni che abbiamo dato finora. Alcuni
esempi possono essere lalternanza rapida dellumore, addirittura tanto rapida da non
permettere in un dato momento di formulare una diagnosi di un tipo o dellaltro; oppure
episodi maniacali ricorrenti senza interposti sintomi depressivi (anche se questo potrebbe
rientrare nel disturbo bipolare 1); o altri episodi bipolari dei quali non sia chiara lorigine
primaria.

Veniamo ad una parte un po meno noiosa. [Ai posteri NdS] Nel grafico rappresentato
un episodio depressivo. La linea orizzontale allinizio rappresenta lumore normale, a cui
si succedono un calo dellumore e quindi un ritorno allumore normale. Il calo
rappresenta lepisodio depressivo. Non curato, lepisodio dura dai 6 ai 24 mesi, ma
esistono depressioni croniche in cui lumore costantemente abbassato. Si parla di
risposta quando lumore ha un miglioramento di almeno il 50%; e si distingue la risposta
dalla remissione, la quale invece definita da un recupero del 100% dellumore. Per la
quantificazione dellumore esistono delle scale basate su tutti i sintomi che abbiamo visto
nelle definizioni, e sulla gravit di ciascuno di essi. Ad esempio ad un tal sintomo si
assegna un punteggio come 0=assente, 1=lieve e 2=grave, ottenendo per somma una cifra
che d una misura dellumore. Comunque anche clinicamente, a prescindere dalle scale
e dai punteggi, sia ha risposta quando lumore migliora ma rimangono dei sintomi, come
per esempio il calo della concentrazione: la persona insomma migliorata ma non
tornata al funzionamento sociale che aveva prima. La scomparsa di tutti i sintomi
depressivi rappresenta nei primi mesi, in genere 4-9 mesi, una remissione. Perch si
91

Disturbi dellumore: Bipolari

possa parlare di guarigione vera e propria, invece, questa situazione di recupero


completo deve protrarsi per circa un anno dallinizio dellepisodio depressivo.
Uno

dei

problemi

fondamentali

che

incontriamo nel trattare la depressione


costituito dalle ricadute. Pur avendo un alto
tasso

di

guarigione,

la

depressione

ha

tuttavia un altissimo tasso di ricadute.


Questo il motivo per cui abbiamo definito
la depressione ricorrente: questa ricorrenza
si realizza molto di frequente fra i depressi.
Dal

punto

di

vista

terminologico

una

ricaduta rappresenta un peggioramento che si verifica in fase di remissione: lepisodio


depressivo lo stesso e si ha una fase in cui i sintomi, dopo essere parzialmente
scomparsi, si ripresentano e peggiorano. Una recidiva invece si ha in fase di guarigione,
e pertanto si tratta di un nuovo episodio di depressione, distinto dal precedente. Da
notare che questa distinzione semantica, che
pure definita rigorosamente e devessere
tenuta sempre presente, nella pratica clinica
pu non essere cos rigida. In particolare
parlando con i pazienti si preferisce parlare
di ricaduta, e non di recidiva che suona pi
minaccioso e meno intuitivo.
La tendenza alle recidive dipende da alcuni
fattori. Il prolungamento della terapia, sia farmacologica sia psicologica, tende a ridurre il
rischio di recidive: e questa una bella notizia. Una buona terapia deve andare al di l
del singolo episodio, e protrarsi per una fase di mantenimento, il che diminuisce molto la
frequenza di recidive. E pur vero che anche in corso di terapia di mantenimento, sia
farmacologica sia psicologica,

10-15 persone su 100 vanno ugualmente incontro a

recidive. Dopo ogni episodio il rischio di ricorrenza aumenta ulteriormente: chi ha gi


avuto un episodio ha un rischio 10 volte maggiore di andare incontro a depressione
rispetto ad un soggetto con anamnesi negativa; dopo varie recidive il rischio di ammalarsi
ancora raggiunge il 90%, cio un rischio lifetime altissimo. Con il succedersi di vari
episodi aumenta anche il rischio di cronicit, in altre parole aumenta la difficolt a
recuperare completamente dopo ciascun episodio. E come se la depressione avesse un
effetto tossico sul nostro cervello: ne parleremo riguardo leziologia della depressione. I
92

Disturbi dellumore: Bipolari

predittori di recidiva sono il numero di episodi, la loro durata (soprattutto la durata di


malattia non trattata), lesordio precoce o tardivo, la comorbidit con altri disturbi, una
storia familiare positiva per disturbi bipolari ricorrenti, il genere femminile, la non
completa remissione con permanenza di qualche sintomo, nonostante la terapia
(questultima situazione comporta una alto rischio di ricaduta), e la mancata ripresa del
funzionamento lavorativo. Ma unaltra importante causa di recidiva la scarsa adesione
al trattamento. E importante curare il problema della compliance. Motivi di scarsa
compliance possono essere la scarsa informazione, o la scarsa convinzione che la
depressione rappresenti un problema medico. Il problema della compliance, ad ogni
modo, riguarda tutta la medicina. Quando si nota una scarsa compliance bisogna
chiedersi se si trascurato qualche aspetto della relazione con il paziente. Prima di
prescrivere una terapia farmacologica importante ad esempio avvertire dei possibili
effetti collaterali, e cercare di ottenere la compliance e la collaborazione del paziente
attraverso la verbalizzazione di tutte le problematiche che possono emergere con luso
dei farmaci o in corso di altre terapie: per esempio, nel caso specifico della depressione,
inviare il paziente ad una psicoterapia senza prospettargliene il corso pu portare a
scarsa compliance; inoltre bisogna affrontare il pregiudizio nei confronti delle terapie
farmacologiche, che molto diffuso anche fra i medici! Anni fa stato diffuso dal
ministero della salute un messaggio pubblicitario contro luso di sostanze da parte dei
giovani: ad una ragazza veniva offerta una canna e lei rifiutava dicendo: No, mia
nonna fa gli antidepressivi, io non voglio essere dipendente dalle sostanze. Un simile
accostamento pu essere emblematico di come il pregiudizio vada anche oltre lignoranza
o

le

conoscenze

specifiche

(si

trattava

di

un

messaggio

ministeriale)

ma

sia

profondamente radicato nelle coscienze. In realt gli antidepressivi non danno


dipendenza, ma pregiudizi del genere possono impedire alle persone di attuare una cura.
Noi dobbiamo almeno cercare di portare avanti unopera educativa. La profilassi delle
recidive, ricapitolando, si fa in due modi: strategie psicoeducative, con informazioni
fornite al paziente sulla malattia e sulla terapia, aumentano la compliance; e la terapia di
mantenimento, che pu andare al di l dellepisodio depressivo, arrivando a durare
anche alcuni anni in presenza di certi fattori.
Oltre alle recidive, un altro pericolo quello
dellinstaurarsi della cronicit. Un episodio
depressivo pu considerarsi cronico quando
supera i 2 anni. Teniamo presente che il 20%
dei pazienti che si ammalano di depressione

93

Disturbi dellumore: Bipolari

hanno sintomi per almeno un anno, ed il 12% superano i 5 anni. I fattori di rischio per la
cronicit sono la familiarit, let avanzata, il ritardo nellinizio del trattamento,
lalcolismo, la presenza di patologia medica preesistente (ad esempio il diabete pu
favorire la resistenza alla terapia) o infine la presenza di importanti problemi di ordine
psico-sociale. Lesordio tardivo, cio oltre i 50 anni di et, si associa a cronicit in
maniera particolarmente forte in presenza di due fattori: lo scarso supporto sociale, o
uniniziale vasculopatia sottocorticale, spesso non diagnosticata, in altri termini
uniniziale demenza.
Osserviamo ora le rappresentazioni grafiche dellandamento temporale di vari tipi di
disturbo:
Nel

primo

grafico

vediamo

rappresentata

una

distimia.

Lumore

si

presenta

uniformemente deflesso ma non ai livelli della depressione maggiore.


La situazione rappresentata dal secondo grafico la depressione doppia, cio una
distimia complicata da una depressione maggiore. La persona ha per un paio danni un
umore deflesso, ma non particolarmente basso: questo comporta comunque un elevato
rischio di cadere in una depressione maggiore.
Nel terzo caso vediamo un disturbo bipolare
con tutte le varie sfumature di cui abbiamo
parlato:

depressione,

mania,

ipomania,

episodio misto.
Il senso di queste rappresentazioni non
puramente didattico: utile dare al paziente
carta

94

penna

disegnare

con

lui

Disturbi dellumore: Bipolari

landamento dellumore. Bisogna valutare con attenzione gli spazi di normalit che il
paziente, nel tracciare la linea, interpone tra un episodio e laltro. Nelle persone con
disturbi bipolari e ricorrenti questi spazi tendono ad accorciarsi, e questo indice di
gravit. Alcuni pazienti hanno una storia molto complicata, e dunque questo tipo di
diagramma risulta particolarmente utile, soprattutto quando si segnano sul grafico
anche i momenti in cui si sono realizzati eventi traumatici, stressanti, o comunque
importanti nella vita del paziente. A volte, anzi, lunico modo per vederci chiaro
Quando si notano almeno 4 viraggi dal maniaco al depressivo nellarco di un anno, si
parla di ciclicit rapida. E una forma particolarmente grave di disturbo bipolare che va
trattata ad hoc.
Il decorso dei disturbi bipolari e dei disturbi unipolari ricorrenti pu essere simile. In
genere c una tendenza alla riduzione degli intervalli liberi fra gli episodi. La durata
media del periodo di benessere dopo il primo episodio si attesta fra i 3 e i 5 anni, ma con
il susseguirsi di ulteriori episodi questo tempo tende a ridursi sempre di pi, fino a
diventare 1 anno. A questo punto o la situazione si stabilizza, e il paziente continua ad
avere ricadute con cadenza annuale, o nel peggiore dei casi il paziente progredisce ad un
disturbo a cicli rapidi, la grave situazione citata sopra.
I disturbi depressivi, come dicevamo, sono dovuti in parte ad una predisposizione di tipo
genetico o biologico, associata ad eventi di vita stressanti di importanza pi o meno
rilevante. Sembra che questi ultimi siano importanti soprattutto nella fase iniziale, di
scatenamento della malattia, la quale poi progredisce da sola, indipendentemente dal
vissuto del paziente. Man mano che gli eventi si ripetono, sono sempre pi svincolati
dagli eventi della vita, diventano cio endogeni. Una persona che ha sofferto di un
episodio depressivo avr comunque una diminuita capacit di adattamento allo stress
emotivo, ed un evento stressante sar pi facilmente causa di ricaduta o recidiva.
Bisogna tenere presenta diverse componenti di questo fenomeno: da una parte il vero e
proprio effetto tossico della depressione sul cervello, dallaltro la possibilit che la
persona si demoralizzi sentendosi in bala del proprio male. In alcuni casi pu anche
essere che la malattia stessa, per sua natura, induca il paziente a rinunciare alla terapia,
a convincersi che non c pi niente da fare. Daltro canto quando una persona ha avuto
beneficio da un primo trattamento, informata e preparata sul fatto che la possibilit di
ricadute concreta e va affrontata precocemente, ed ha stabilito una relazione di
coinvolgimento nella terapia assieme al medico, difficile che non chieda aiuto al
ripresentarsi dei sintomi.

95

Disturbi dellumore: Bipolari

Come devessere il colloquio con un paziente con disturbi dellumore? Dare indicazioni
generalizzate su questa materia sempre difficile. Quanto segue vale soprattutto per il
primo incontro con un paziente depresso o maniacale. E importante allinizio essere attivi e
direttivi: in questa fase non si pu lasciare al paziente la scelta. Dobbiamo affermare
limportanza di intraprendere la terapia (naturalmente quando ne siamo noi stessi convinti)
ricordando che il dubbio patologico, e lincapacit a prendere decisioni, possono essere
dovuti alla stessa malattia. Anche leccessiva responsabilizzazione va evitata: cercheremo di
dare consigli di facile comprensione ed attuazione. E fondamentale cercare di instaurare un
rapporto empatico, cercare di mettersi nei panni del paziente. Non facile come a dirsi, e
non tutti i terapeuti sono in grado di raggiungere sempre questo livello di partecipazione. La
possibilit o meno di raggiungerlo dipende sia dai diversi tipi di paziente, sia dalla
personalit del medico; ma si tratta comunque di qualcosa di importantissimo. Attenzione:
mettersi nei panni di un depresso non vuol dire deprimersi a propria volta, ma piuttosto
essere in grado di capire cosa sta provando il paziente in un dato momento, e comunicare
questa comprensione. Dobbiamo incoraggiare ma non semplicemente rassicurare: frasi
come andr tutto bene possono essere percepite da chi soffre come un tentativo di
sminuire la sofferenza. Non dobbiamo avere troppa fretta di esplorare il carattere del
paziente, o i motivi psicologici pi reconditi che potrebbero stare alla base della malattia. Ad
esempio se il paziente prova rabbia inconscia nei confronti di un familiare, metterlo
bruscamente di fronte a questa realt pu comportare un peggioramento della depressione.
Il primo obiettivo non capire tutti i complicati meccanismi psicologici che hanno portato il
paziente alla depressione, ma sostenerlo e tirarlo fuori da questo stato patologico. In seguito
si pu attuare una psicoterapia o quantaltro riteniamo adeguato per indagare ulteriormente
le cause della depressione. Ma non si tratta di un giallo in cui, una volta trovato il
colpevole, il paziente guarito Prima di tutto occorre sostenere la persona, alleviare la
sofferenza nellimmediato, nella consapevolezza del pericolo che si correrebbe nellesporre
un paziente depresso ad un ulteriore stress emotivo. Nel caso del paziente maniacale, che
pu avere comportamenti provocatori o addirittura deliranti, bisogna cercare di evitare lo
scontro. E inutile cercare di puntualizzare che il delirio non corrisponde ad una situazione
reale: il paziente si sentir non capito, e sar meno portato ad aderire al trattamento.
Dobbiamo invece considerare che ci troviamo di fronte ad un sintomo grave, ed in un primo
momento parzialmente assecondarlo, per poi aiutare il paziente a superarlo. E molto
importante collaborare anche con i familiari o altre figure di supporto per rendersi conto di
quale sia il funzionamento di base del paziente: ad esempio con la ciclotimia o con la
distimia si rischia di scambiare per funzionamento di base quello che invece un disturbo
cronico: Sono sempre stato/a cos. Assieme ai familiari o agli amici pi facile

96

Disturbi dellumore: Bipolari

conoscere comera il paziente per definire meglio il momento di inizio del disturbo ed il tipo
di alterazione che intervenuta.
Tutta lefficacia di questi trattamenti si basa sul livello di collaborazione che riusciamo ad
ottenere dal paziente. Dunque linformazione del paziente una questione di efficacia oltre
che una questione etica: informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sul trattamento. In
particolare su questultimo punto bisogna specificare: le probabilit di efficacia o inefficacia,
il costo, e per quanto tempo il trattamento stesso andr prolungato. Spesso si vedono
pazienti che hanno preso un antidepressivo per un mese, su prescrizione del medico di
base. Un antidepressivo per un mese non serve assolutamente a nulla, forse avr appena
cominciato a fare effetto. Dunque quando si prescrive un farmaco, bisogna dire per quanto
si dovr continuare la terapia, e non lasciare al paziente la scelta di sospendere il farmaco
appena si sente bene, come si pu fare magari con altri farmaci pi banali. Il paziente
devessere bene informato che la terapia potrebbe prolungarsi per alcuni mesi o anche pi.
Tutte queste informazioni non saranno mai abbastanza enfatizzate quando si ha a che fare
con pazienti con disturbi dellumore.
Pu essere utile anche decolpevolizzare il paziente rispetto ai suoi sintomi: la depressione
una malattia, e non una debolezza di carattere che possa dipendere dalla volont della
persona. E comune vedere pazienti depressi presentarsi con un grande senso di colpa,
magari dovuto allincomprensione dellambiente familiare. In effetti sarebbe bene che tutte le
informazioni di cui sopra fossero date anche ai familiari. Al momento girano molti opuscoli
informativi sulla depressione, fra i quali quelli diffusi da Idea, associazione per la lotta alla
depressione, di cui Indro Montanelli stato presidente onorario. Questa associazione nata
da un gruppo di persone che avevano sofferto della malattia, per combattere i pregiudizi
molto diffusi su di essa, nonch sulle terapie che bisogna attuare per vincerla. E importante
ricordare che la guarigione la regola, non leccezione, e per il singolo episodio la
percentuale di guarigione si attesta sul 90%. I trattamenti sono di vario tipo e diversi sono
efficaci, il che permette la personalizzazione del percorso terapeutico. Lo scopo della terapia
sempre la guarigione, e non il miglioramento. Il rischio di ricaduta per consistente: 50%
dopo il primo episodio, 70% dopo due, addirittura 90% dopo 3 episodi. Pertanto sia i pazienti
sia i familiari vanno avvertiti del rischio di ricaduta, ed educati a segnalarne
tempestivamente i primi segni, per riprendere subito il trattamento.
Al momento presente il trattamento farmacologico mutuabile, ma fino a 3-4 anni fa erano
mutuabili solo i triciclici, cio i farmaci con pi effetti collaterali, mentre gli altri erano a
carico del paziente. In quel caso era bene parlare del costo. Quello che pu essere costoso
97

Disturbi dellumore: Bipolari

anche oggi la psicoterapia: il servizio pubblico fornisce senza dubbio il controllo


psichiatrico e le psicoterapie brevi; ma non in grado di fornire psicoterapie a lungo termine!
Servirebbero pi medici e psicologi... Se un paziente preferisce la psicoterapia al farmaco,
devessere informato della differenza di costo, in termini di tempo e di denaro. In certi casi
lefficacia dei due tipi di trattamento sovrapponibile.
Torniamo alla distinzione fra risposta e remissione. Secondo la scala Hamilton si ha una
risposta clinica con un miglioramento del 50% e remissione quando si vicini al 100%.
La percentuale di risposta ad una singola terapia ben fatta del 60-70%, che una cifra
elevata. La percentuale di remissione completa invece del 40%.
Dopo linizio della terapia il 60-70% dei pazienti rispondono, e gli altri no. Se invece si d un
placebo, c comunque un terzo circa di risposta. Questo deve attirare la nostra attenzione
sullaspetto relazionale, sulla sensazione che il paziente ha di fare qualcosa per la propria
depressione: il solo fatto di curarsi, di intervenire in una situazione di bisogno, fa s che un
terzo dei pazienti migliori del 50%. Tutti questi studi sono controllati e a doppio cieco.
Ricordate che il placebo si d solo allinterno di studi, e che questi farmaci sono gi stati
abbondantemente testati in passato, quindi al momento non ci sono in atto trials clinici di
questo tipo; tra laltro non mi risulta che a Padova siano mai stati portati avanti studi sulla
depressione. Anche allinterno di studi, la somministrazione di placebo ritenuta etica, e
quindi attuata, solo in situazioni che non richiedono lospedalizzazione. Per esempio in
presenza di sintomi psicotici non si somministrer un placebo, piuttosto si tester un nuovo
farmaco contro uno vecchio. Gli studi in atto ora sono soprattutto studi di confronto fra
farmaci. Quando si usa un placebo, il paziente firma un consenso informato sul fatto che,
nel corso del programma di studio a cui aderisce, possibile che gli venga somministrato un
placebo. Questi studi vengono sempre effettuati secondo criteri etici rigidissimi, anche per
evitare conseguenze legali. Ad esempio lefficacia della terapia di mantenimento stata
studiata in questo modo: una popolazione di pazienti che dopo un episodio curato erano
andati incontro a remissione veniva divisa in due gruppi, di cui uno continuava la terapia,
mentre allaltro veniva somministrato il placebo.
I responders, cio i pazienti che rispondono alla terapia con un miglioramento parziale,
hanno, per definizione, dei sintomi residui. La risposta, o remissione incompleta, non
sufficiente dal punto di vista clinico, perch i sintomi residui rappresentano un
aumentato rischio di ricaduta. La remissione incompleta una situazione clinica che va
affrontata in modo specifico. La persona si sente meglio: decisamente meno triste, e sono
passate le idee di morte; ma possono permanere iniziativa ridotta, diminuita progettualit e
98

Disturbi dellumore: Bipolari

indecisione, scarso interesse in hobby e attivit varie, scarsa socialit, scarsa qualit delle
relazioni affettive o scarso funzionamento lavorativo. Tutto questo aumenta il rischio di
ricaduta. La principale ipotesi da valutare se lincompletezza della remissione vada
attribuita ad un trattamento inadeguato, in altre parole se una terapia diversa possa fare di
pi per il caso specifico.
La terapia di mantenimento caldamente consigliata nei casi in cui siano presenti dei
fattori ad alto rischio di ricaduta/recidiva. In presenza di un unico episodio, si porta a
termine il trattamento, sia esso farmacologico o psicoterapico, e lo si sospende. Un episodio
unico comporta sempre la sospensione del trattamento dopo un certo periodo, a meno che
lepisodio non abbia avuto una durata lunghissima, o fossero presenti sintomi psicotici, o la
persona fosse in et avanzata. Se ci troviamo di fronte ad un secondo episodio, e soprattutto
se gli episodi sono abbastanza ravvicinati, dobbiamo gi valutare una terapia di
mantenimento. Dunque una terapia di mantenimento, cio una terapia che si prolunghi per
qualche anno, consigliabile se lepisodio stato molto lungo o molto grave, se avvenuto
in et tardiva, o se stato preceduto da uno o pi episodi diversi. Finch la remissione non
diventi completa, la terapia non andrebbe sospesa: il rischio di recidive alto. Inoltre, anche
in fase di sospensione della terapia, bisogna stare attenti. E stato rilevato che se dopo la
fase acuta la terapia viene sostituita con placebo, la percentuale di ricaduta del 50%; ma
se lantidepressivo viene continuato, la percentuale crolla al 10%. Dunque lopinione attuale
che i farmaci antidepressivi aiutino a prevenire le recidive, e molti di questi farmaci hanno
oggi come indicazione, a fianco al trattamento dellepisodio acuto, la prevenzione delle
recidive.
Domanda: E possibile che un paziente depresso, non sentendosi capito dai familiari o dagli
amici, ricorra ad un gesto eclatante, come un tentativo di suicidio, per attirare lattenzione
sulla sua sofferenza?
Risposta: In alcuni casi, soprattutto quando si tratta di personalit istrioniche, il soggetto
agisce via via sempre peggio per esprimere il proprio disagio e comunicarlo agli altri, specie
quando non si sente compreso, spesso evocando una reazione negativa nelle persone che lo
circondano, in una specie di gioco al ribasso. Per rompere questo circolo vizioso
particolarmente utile coinvolgere i lentourage familiare nella terapia. Tuttavia questi sono
casi che vanno oltre la depressione. Latteggiamento tipico del depresso piuttosto il
contrario, cio la tendenza allautodeprecazione: E tutta colpa mia

99

Disturbi dellumore: eziopatogenesi

Andrea Gloria
EZIOPATOGENESI DELLE MALATTIE DEPRESSIVE
Ecco i modelli cui ci si riferisce quando si parla di eziopatogenesi delle malattie
depressive:
Teorie biologiche, includono, in parte, gli eventi genetici
Teorie di tipo psicologico, quindi teorie psicanalitiche, cognitivo-comportamentali,
cognitivo-evoluzionistiche
Modello bio-psico-sociale o modello multifattoriale che onnicomprensivo di tutte
queste teorie; il modello classico di tutte le malattie psichiatriche e non solo; include
sia fattori di predisposizione come fattori genetici o di personalit, sia eventi della
vita sia possono scatenare episodi depressivi.
Per quanto riguarda le teorie biologiche, la ricerca sta seguendo diversi filoni:
Ipotesi neurotrasmettitoriali
Ipotesi neuroendocrine
Ipotesi cronobiologiche
Teoria del kindling, molto interessante, riguarda il disturbo bipolare e i disturbi
ricorrenti.
Per quanto riguarda

le ipotesi neurotrasmettitoriali, si parla anche di ipotesi

monoaminergiche della depressione. Queste risalgono allosservazione clinica che alcuni


pazienti depressi rispondono alla terapia con un particolare antidepressivo, tra i primi ad
essere scoperto storicamente, cio gli inibitori delle monoaminoossidasi (IMAO). Si visto
che alcune persone che prendevano questi farmaci per tuttaltri motivi avevano un
miglioramento dei sintomi depressivi. Quindi, losservazione di questo miglioramento ha
fatto pensare che le monoamine fossero implicate nella depressione.
In vari studi si osservato, facendo vari dosaggi, sia a livello del liquor, sia a livello dei
metaboliti dei diversi neurotrasmettitori, che nella depressione ci sarebbe un deficit di
monoamine, precisamente di Noradrenalina e Serotonina. Oggi, queste ipotesi hanno
subito una netta evoluzione essendo state contraddette da altri studi.
E

fatto

inspiegabile

che,

se

la

depressione

dovuta

ad

un

calo

di

questi

neurotrasmettitori, perch lantidepressivo ci mette cos tanto a fare effetto?


Infatti, leffetto dellantidepressivo sul calo del neurotrasmettitore immediato e quindi
non si capisce come mai ci metta cos tanto a fare effetto, con una latenza dazione di tre
settimane.

100

Disturbi dellumore: eziopatogenesi

Ci smentisce la semplicistica ipotesi che la depressione sia dovuta ad un semplice calo


di neurotrasmettitori.
Ora

vedete,

come

curiosit,

levoluzione

delle

teorie

neurochimiche

neurotrasmettitoriali della depressione.


Si partiti dallidea che vi fosse solo una riduzione della noradrenalina poi stato esteso
alla serotonina. Infine si visto che erano i recettori pre e post-sinaptici che, modificati
dai neurotrasmettitori stessi, modificavano leffetto farmacologico. Infine, le ipotesi attuali
che affermano che le alterazioni delle quantit totali di NT induce dei cambiamenti
recettoriali che impiegano tre settimane ad avvenire e, a loro volta, inducono dei
cambiamenti nei meccanismi di traduzione e post traduzione delle proteine.
Una naturale conseguenza di queste teorie stata landare a valutare come funzionano
gli assi ipotalamo-ipofisi dei pazienti depressi. Infatti, i NT hanno una grossa importanza
nella regolazione di questi sistemi ormonali; come dire che i test di stimolazione
dellasse ipotalamo-ipofisi ci dicono qualcosa sulla funzionalit dei NT e la quantit di
questi. Cos questi test ci dicono se c unipofunzione o iperfunzione dei NT e quali sono
gli effetti diretti di questi neuropeptidi sul cervello e sulle sue funzioni.
Da qui sono nate diverse ipotesi su questi neuropeptidi e sui disturbi dellumore.
Negli anno 60 si visto che nella maggior parte dei pazienti depressi vi una
disregolazione dellasse ipotalamo-ipofisi-surrene, in particolare vi un aumento del
cortisolo. Tanto che una certa percentuale di pazienti con depressione maggiore che
positiva al test con desametasone il quale non riesce, quindi, a sopprimere la produzione
di ACTH.
Si pensato, quindi, che il cortisolo potesse avere un ruolo e quindi sono nate
recentemente delle teorie interessanti sul ruolo dello stress cronico.
Questo, legato soprattutto a traumi o stress dellinfanzia, in una fase critica dello
sviluppo del cervello, potrebbe indurre una reazione di sensibilizzazione allo stress per
cui una persona tenderebbe a rispondere in modo esagerato, con lo sviluppo di
depressione a qualsiasi tipo di stress, anche non grave.
Molto recente losservazione che persone (ne riparleremo a proposito del disturbo
postraumatico da stress) che abbiano avuto dei traumi infantili come delle violenze
sessuali hanno un deficit dellippocampo che in RMN si vede essere significativamente
pi piccolo di chi non ha avuto traumi.
Ci fa pensare che uno stress prolungato e particolarmente grave possa avere, tramite il
cortisolo, un effetto particolarmente tossico sui neuroni dellippocampo. Questo fatto pu
predisporre allo sviluppo di disturbi postraumatici nelladulto ed alla cronicizzazione
101

Disturbi dellumore: eziopatogenesi

delle depressioni perch in questo modo la depressione porta ad un aumento del


cortisolo che non pi regolato dallasse ipotalamo-ipofisi e porta un effetto tossico sul
cervello. Il fatto, quindi che le depressioni non trattate, spesso esitino in cronicit, fa
pensare che questo sia legato alleffetto tossico.
Queste per ora sono ipotesi che, anche se suffragate da elementi molto importanti,
andranno dimostrate.
In questi anni si visto che alcuni tipi di antidepressivi hanno un effetto neuroprotettivo,
proteggendo dagli effetti tossici del cortisolo nel cervello.
Altro capitolo interessante quello delle teorie cronobiologiche. Si sa, infatti, che nella
depressione sono alterati il sonno e lappetito e anche lo stesso cortisolo che
normalmente ha un ritmo circadiano viene alterato, restando sempre alto. Quindi, nella
depressione c unalterazione dei ritmi circadiani.
Si visto che nel sonno c unalterazione della fase REM che in genere soppressa o
alterata e quindi si ipotizzato un ruolo del centro cronobiologico ipotalamico nella
depressione.
Altra osservazione che avvalora questa teoria lefficacia della deprivazione artificiale di
sonno che si usa in alcune forme di depressioni resistenti a tutto, deprivazione che nei
bipolari pu indurre la mania.
Altra osservazione che se si misurano i livelli della melatonina e cortisolo nelle varie ore
della giornata, i picchi o sono assenti o sono comunque alterati.
Veniamo ora alla teoria della sensibilizzazione o del kindling.
Questa una teoria che nasce dallosservazione che quando gli episodi sono ricorrenti c
una tendenza allaccorciamento dellintervallo libero tra i diversi episodi. Allinizio, la
media di 3-5 anni tra un episodio e laltro mentre dopo 5-6 episodi lintervallo medio
diventa circa 1 anno, potendo ulteriormente accorciarsi.
Allora, alcuni studiosi hanno pensato di confrontare questo fenomeno stimolando in
modo chimico od elettrico il cervello degli animali.
La stimolazione elettrica di determinate aree cerebrali, ad esempio aree motorie, provoca
movimento nellanimale. Continuando con questo tipo di stimolazione si vede che
necessario uno stimolo sempre minore per ottenere lo stesso effetto e questo si chiama
kindling.
Allo stesso modo, la continua stimolazione chimica richiede dosi sempre pi basse per
ottenere lo stesso effetto e questo fenomeno si chiama sensibilizzazione.
Quando si applica una stimolazione elettrica continuata al cervello, evocando una
risposta emotiva o comportamentale, necessaria unintensit sempre minore per
102

Disturbi dellumore: eziopatogenesi

ottenere lo stesso effetto. Questo perch nei neuroni c un cambiamento permanente


nella trascrizione del DNA, lo stesso vale per la stimolazione chimica si parla di
sensibilizzazione.
Insomma diminuisce la soglia per lo stimolo.
Si visto negli animali che i farmaci anticonvulsivanti o antiepilettici hanno una azione
protettiva interferendo con questo fenomeno irreversibile. Dal confronto tra questi due
fenomeni si sono trovate numerose similitudini. In particolare sono in corso studi che
valutino come lo stress e gli eventi stressanti che caratterizzano il nucleo della
depressione, possono provocare delle modificazioni permanenti a livello della trascrizione
del DNA in risposta allo stress. Si sviluppa, quindi, una sensibilizzazione che rende pi
facile che lepisodio depressivo o maniacale sinneschi.
Per quanto riguarda i fattori genetici losservazione che la depressione abbia una certa
familiarit frequente ed riconosciuto anche a livello di mass media che ci sono
famiglie in cui pi comune.
Storicamente, uno degli studi pi importanti quello eseguito sugli Amish, gruppo che
vive negli Stati Uniti, in cui c unalta incidenza di depressione. Questo gruppo ha
caratteristiche molto omogenee ed interessante sia perch mancano alcuni fattori di
rischio come lalcolismo, hanno una vita sociale molto regolata, scandita da ritmi e con
forti legami allinterno della famiglia.
Da questi studi, per la prima volta si visto il legame tra fattori genetici e disturbi
dellumore.
Quello che si sa che i familiari dei pazienti hanno una probabilit media 2-3 volte
superiore a quella della popolazione generale dei malati. Questo, con alcune differenze,
infatti, i disturbi bipolari hanno una familiarit ancora maggiore e lo stesso vale per i
disturbi ricorrenti. La depressione semplice e lepisodio depressivo maggiore ha una
minore ereditariet.
E anche vero che c una certa sovrapposizione, le moderne teorie vedono che in certe
famiglie possono esserci forme attenuate e forme gravissime, forme bipolari e non
bipolari. Questo significa che i disturbi dellumore sono malattie multigenetiche e la
presenza o meno di alcuni geni alterati farebbe la differenza. Ovviamente fanno anche la
differenza fattori ambientali che interagiscono con i geni e farebbero s che il fenotipo sia
diverso anche allinterno della stessa famiglia con forme pi o meno attenuate.
Sicuramente attualmente non stato ancora identificato nessun gene per i disturbi
dellumore. Questo vale per tutta la psichiatria con la sola eccezione della schizofrenia,
cui di recente stato identificato uno dei tanti geni implicati. Gli studi genetici vanno da
studi familiari che ci dicono di quanto aumenta il rischio, a studi su gemelli che ci dice
103

Disturbi dellumore: eziopatogenesi

lereditariet; in particolare il confronto tra gemelli monozigoti e dizigoti ci dice qual


limportanza relativa dei fattori genetici su quelli ambientali. Gli studi sui gemelli nel
campo dei disturbi dellumore, hanno dimostrato una maggiore percentuale di
ereditariet nei bipolari rispetto ai non bipolari.
La fase successiva quella di capire quali sono i geni coinvolti e per questo ci si basa su
studi di associazione se si hanno delle ipotesi sui possibili geni coinvolti oppure si fanno
studi di linkage. In questultimi studi sono messe assieme famiglie in cui esistono pi
casi di depressione o altre malattie e si vede come una qualsiasi area del DNA viene
trasmessa assieme alla depressione; cio si guarda quali singole aree del DNA segreghino
assieme alla depressione. Cos si fanno delle ipotesi di linkage, cio che quel carattere sia
legato ad una determinata area del DNA.
Da parecchi di questi studi sono venute molte ipotesi senza portare per una precisa
identificazione di qualche gene. Questo perch tutte le varie aree che in qualche modo
erano in linkage con il fenotipo che noi cercavamo non contenevano geni che potessero
essere ipotizzabili.
Altra cosa che questi studi producono molti falsi positivi perch quando siamo di fronte
a caratteri multigenici e linfluenza di fattori ambientale molto alta, come spesso
succede nei disturbi psichiatrici, avremo bisogno di campioni impossibili da studiare.
Sono troppe le interazioni tra i singoli geni e lambiente.
Significa che bisogna definire meglio il fenotipo perch prendendo tutto lo spettro dei
disturbi dellumore prendiamo in considerazione troppe variabili il cui effetto diventa
troppo piccolo e si perde nel momento in cui facciamo le correlazioni. Bisognerebbe
identificare famiglie in cui il rischio sia molto alto, cio in cui il fattore genetico sia molto
importante per avere pi potere statistico per identificarlo.
Andiamo ora alle teorie psicologiche, le prime teorie sono legate alla psicanalisi. Le teorie
psicanalitiche hanno rivoluzionato la psichiatria e non solo. Le teorie di Freud sono molto
importanti per la comprensione di tutte le malattie psichiatriche. In particolare c uno
scritto di Freud, Lutto e Melanconia che ha affrontato il tema della depressione e pi
precisamente della differenza tra la depressione e il lutto.
Le teorie identificano nei conflitti inconsci la causa delle malattie psicologiche e a
seconda della fase di maturazione in cui avvengono nel bambino causerebbero un difetto
della maturazione psicologica e da qui lidentificazione di alcuni caratteri, per esempio la
fase orale, anale ecc..
Parlando di lutto, viene analizzato dal punto di vista psicanalitico leffetto di una perdita
che una perdita di s. Infatti, quando affrontiamo il lutto di una persona che amiamo,
ovviamente viene persa una parte di noi stessi perch una parte di quella persona stata
in qualche modo interiorizzata, cio siamo un po dipendenti da quella persona.
104

Disturbi dellumore: eziopatogenesi

Freud ha fatto il confronto tra la depressione e il lutto in cui non c la perdita oggettiva
di qualcosa ma di qualcosa di interiorizzato ed ha analizzato questo concetto cercando di
capire dov il conflitto interno allorigine della depressione.
Le teorie successive a Freud hanno poi meglio evidenziato quello che causato dalle
sensazioni di perdita e cio il problema della dipendenza, della rabbia per il fatto di
dipendere dagli altri, la vergogna ed il senso di inadeguatezza.
Nel complesso, la teoria psicanalitica tende un po troppo ad enfatizzare il ruolo di un
trauma precoce nellindividuo anche se questo conferma molte delle osservazioni che
sono state fatte e cio che in una persona che vulnerabile alla depressione spesso
facile identificare qualche problema nellinfanzia.
Non necessariamente significa avere i genitori cattivi o che non amino i propri figli ma
magari il doversi essere separato precocemente dai genitori per un problema di salute,
del bambino o della madre. Oppure il fatto che la madre abbia dovuto affrontare la
nascita del bambino in una fase sua di lutto e per questo non sia stata incapace di
accudire affettivamente il bambino nel modo pi adeguato.
Pi recenti sono le teorie cognitivo-comportamentali; in particolare Beck si occupato di
depressione. Secondo Beck la depressione caratterizzata da una triade cognitiva, cio
una triade di pensieri che sono:
Interpretazione negativa delle esperienze,
Valutazione negativa di s
Aspettative negative del futuro
Secondo Beck la persona depressa o chiunque ha problemi di questo tipo presenta delle
specie di distorsioni cognitive e il suo pensiero segue meccanismi che non sono del tutto
razionali. Per esempio, la cosiddetta inferenza arbitraria quando una persona da un
determinato evento inferisce qualcosa che non ha un nesso logico con quellevento. Tende
a dire: Siccome mi andato male un esame non sono adatto a fare Medicina.
Ecco uninferenza arbitraria, infatti, ben diverso che siano andati male dieci esami, un
conto che ne sia andato male uno!
Oppure, la generalizzazione, soprattutto se riguarda qualcosa di negativo, oppure
lastrazione selettiva che vedere, tra tutti gli eventi, solo quello che ha delle
conseguenze negative. Cio vedere sempre il bicchiere mezzo vuoto! Secondo Beck questi
fattori sono affrontabili, cio una persona razionalmente pu arrivare a capire che
uninferenza arbitraria, un processo logico che sbagliato perch condizionato dal suo
umore e non tanto dalla sua razionalit.
Quindi la terapia cognitiva tenta di cambiare questo tipo di distorsione cognitiva e di
vedere qual poi leffetto sullumore. Una persona viene prima stimolata ad identificare le
105

Disturbi dellumore: eziopatogenesi

sue distorsioni cognitive e poi a provare a modificarle, trovando unalternativa razionale e


a vedere cosa cambia nella sua vita cio nel suo modo di vedere il futuro, le esperienze e
nel giudicare se stesso.
Beck identifica due tipologie di persone vulnerabili alla depressione:
1. Persone che hanno una propria autonomia per che hanno un gran bisogno di
successo e gratificazione e sono quindi dipendenti dagli eventi per la propria stima,
hanno bisogno di successi. Quindi in presenza di insuccessi o problemi possono
andare in crisi.
2. Persone che hanno grandi bisogni interpersonali perch non sono sempre sicuri di
essere contraccambiati e questo li mette in una situazione a rischio di subire degli
stress nel corso della sua vita.
Esiste anche un modello animale; Alcuni topolini venivano messi in condizione di non
avere una via di fuga e venivano sottoposti a stimoli negativi. Si visto che in questi
topolini si sviluppava uno stato di stress e deficit di alcuni neurotrasmettitori.
Infine la teoria cognitiva-evoluzionistica che una delle teorie pi interessanti, molto
recente, elaborata dal professor Liotti.
Queste teorie vedono dei sistemi innati che regolano il comportamento interpersonale e il
pi importante lattaccamento, cio la capacit di richiedere aiuto o cure.
Per esempio un cucciolo, un bambino piccolo stimola in tutti la capacit di prendersi
cura di lui. Spesso i cuccioli riescono a non farsi aggredire e magari anche accudire da
altre razze aggressive. Questo perch stimolano lattaccamento, cio il fatto di prendersi
cura.
Laccudimento lofferta di cura, il bisogno di prendersi cura di qualcuno, lagonismo
rituale un altro aspetto delle relazioni interpersonali ed implicato nella depressione, la
sessualit e la cooperazione che la capacit di collaborare con altri.
Nella depressione ci sarebbe un attaccamento insicuro perch il bambino comincia a
dubitare della sua capacit di suscitare un buon attaccamento. Ci pu essere dovuto ad
un allontanamento del bambino, oppure della mamma che per una malattia deve andare
in ospedale oppure gravata da una depressione o un lutto. Linsicurezza che il bambino
sviluppa nella sua capacit di suscitare un attaccamento rappresenta uninsicurezza di
base che lo accompagner nella vita adulta. Questattaccamento insicuro poi porter alla
depressione.

106

Disturbi dellumore: Trattamento

TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELLUMORE


Per quanto riguarda il trattamento, quello che si sa da studi evidence based che i
farmaci antidepressivi funzionano su tutti i tipi di depressione, dalla lieve alla pi grave,
senza particolari differenze di efficacia tra i vari tipi farmaci ma con delle importanti
differenze sugli effetti collaterali.
Altra terapia che stato dimostrato essere efficace la terapia cognitiva.
Altri tipi di terapia psicologica sono stati meno studiati.
Nessuno, infatti, conosce quali siano gli effetti di terapie come quella psicanalitica o
psicodinamica sulla depressione anche se, sicuramente, molte persone ne hanno fatto e
ne fanno tuttora uso. Per queste non abbiamo dei dati quindi non possiamo dire con
certezza per quali casi la terapia indicata per la depressione perch nessuno ha mai
studiato leffetto a lungo termine della terapia. Purtroppo gli psicanalisti, nonostante
facciano un buon lavoro, si dimenticano spesso di studiare il proprio lavoro.
Comunque sappiamo che la terapia cognitiva efficace, anche pi del trattamento
farmacologico nei casi in cui la depressione lieve o moderata. Nella depressione grave
possono essere consigliate o entrambe le terapie, oppure il trattamento farmacologico che
diventa prioritario.
Altri trattamenti psicologici, meno studiati o con unevidenza meno forte si sono
dimostrati efficaci. Tra questi la terapia interpersonale, una forma di psicoterapia in cui
ci si focalizza su problemi interpersonali a seconda dei problemi del soggetto e si lavora
su quelli in modo breve.
Oppure c il problem solving.
Altri tipi di trattamento hanno dato prova di efficacia limitati come lesercizio fisico che
nonostante faccia bene non una terapia per la depressione.
La combinazione di trattamenti sicuramente efficace nelle depressioni gravi ma non
necessaria nelle depressioni lievi o moderate.
Quando la depressione grave con caratteristiche psicotiche necessaria la terapia
farmacologica.
In realt, sullefficacia a lungo termine di tutti questi presidi terapeutici si sa ancora
poco. E dimostrato per che il rischio di ricaduta significativamente ridotto dalluso di
antidepressivi per un periodo che va al di l della guarigione.
Gli antidepressivi attualmente in commercio sono classificati in due gruppi principali:
1. Farmaci che agiscono o direttamente sui recettori o inibendo la ricaptazione dei
neurotrasmettitori.

107

Disturbi dellumore: Trattamento

2. Inibitori delle monoaminoossidasi che attualmente sono inutilizzati, anche se


storicamente sono stati molto importanti.
E

importante

la

correlazione

tra

leffetto

farmacologico e leffetto clinico.


La linea 1 riproduce leffetto clinico, dallumore
nero al buon umore;
la linea 2 rappresenta il livello di sensibilit
recettoriale,

cio

il

numero

di

recettori

postsinaptici; la linea 3 quella dei livelli di


neurotrasmettitori.
Si osserva che quando si alzano i NT non comincia leffetto clinico; bisogna attendere la
desensitizzazine recettoriale.
Quindi, come gi premesso, leffetto clinico non corrisponde con la concentrazione del
NT.
I trattamenti psicoterapici sono:
Psicoterapia psicodinamica
Terapia cognitiva
Psicoterapia interpersonale
Anche queste sono valide nella prevenzione delle ricadute, quindi non solo lintervento
farmacologico che pu prevenire le ricadute, anzi si dimostrato che pazienti che
rispondono in modo incompleto ai farmaci antidepressivi possono usufruire di una
psicoterapia cognitiva per eliminare i sintomi residui che aumentano il rischio di ricadute. E
stato dimostrato che chi ha sintomi residui dopo una terapia farmacologica pu usufruire
con successo di una psicoterapia cognitiva.
Bisogna utilizzare una strategia diversa in presenza di una Depressione Resistente.
Questa si definisce quando non vi una risposta dopo lutilizzo di almeno due
trattamenti farmacologici, nemmeno un miglioramento del 50%. Ovviamente bisogna
essere sicuri di essere in presenza di una vera resistenza; quindi essere sicuri che
Il farmaco sia stato assunto, cosa che non sempre succede
Il farmaco sia stato assunto nel dosaggio corretto come spesso succede nelle
depressioni curate da non specialisti che somministrano dosi minime di farmaco che
per forza non efficace!
Il farmaco non sia stato somministrato da troppo poco tempo; Sono, infatti, necessari
almeno 20 giorni perch inizi leffetto clinico, quindi importante aspettare almeno 1

108

Disturbi dellumore: Trattamento

mese e mezzo dallinizio della terapia, ad un dosaggio adeguato prima di parlare di


depressione resistente.
Le cause della vera Depressione Resistente sono:
Il fatto che il sintomo depressivo sia presente da parecchio tempo, mai curato,
aumenta il rischio che non risponder alla terapia antidepressiva, proprio per leffetto
tossico della depressione.
Secondo alcuni anche il sesso femminile implicato nel disturbo resistente ma questo
un dato controverso.
Vi sono dei sottotipi di depressione che non rispondono al solo antidepressivo e possono
essere associati ad una non risposta e sono:
Depressione psicotica in cui richiesta unassociazione con un antipsicotico
Depressione bipolare in cui richiesta unassociazione con uno stabilizzatore
dellumore
Depressione atipica che definita come quella depressione che ha linsonnia invece
che ipersonnia, ha liperfagia, invece di anoressia. Questo tipo di depressione sembra
essere lunico tipo che risponde agli inibitori delle monoaminoossidasi.

Ci sono altri fattori importanti che possono ridurre lefficacia come:


Luso o labuso di alcol o sostanze che sono frequenti e vanno indagati bene quando il
paziente non risponde
Comorbilit importante con altre patologie come un disturbo ossessivo o altre
sindromi ansiogene
Disturbo di personalit
Cause mediche come ipotiroidismo, cancro o altri farmaci.
Delle strategie di potenziamento o combinazione ne parleremo pi avanti quando faremo
i farmaci
Infine per il trattamento del disturbo bipolare importante identificare due obiettivi:
Curare la fase acuta della malattia, sia essa un episodio maniacale o depressivo
Prevenire gli episodi successivi perch cos non sviluppa il kindling; bisogna prevenire
il pi possibile!
Anche in presenza di un solo episodio maniacale bisogna instaurare una terapia pi o
meno a vita con stabilizzatori dellumore. Se si riesce a fare in modo che la persona non
109

Disturbi dellumore: Trattamento

sviluppi altri episodi depressivi o maniacali, si riesce a non andare incontro a sindromi
pi gravi che risponderanno poco ai farmaci.
Gli stabilizzatori dellumore sono il Litio che il farmaco pi efficace ed alcuni
anticonvulsivanti.
Bisogna ricordare che per i cicli rapidi indicato lacido Valproico che un
anticonvulsivante che sembra essere lunico ad avere qualche effetto su queste
oscillazioni molto rapide.
Infatti, il Litio che molto efficace nel prevenire la mania, perde il suo effetto quando si
arriva a questa ciclicit cos frequente.
Nellepisodio maniacale si associano, agli stabilizzatori, dei sedativi che sono spesso
benzodiazepine se lepisodio lieve o antipsicotici se lepisodio importante.
Nella fase depressiva si associano antidepressivi a stabilizzatori dellumore.
Il fatto di non associare gli antidepressivi agli stabilizzatori dellumore pu provocare lo
slittamento alla fase maniacale. Questo accade soprattutto con i triciclici ma anche con
tutti gli altri antidepressivi se non si ha laccortezza di identificare la bipolarit del
paziente. Va quindi indagata la sua storia pregressa per le variazioni dellumore e la
familiarit

per

questo

110

sintomo.

Disturbi dansia:disturbo ossessivo compulsivo

DISTURBI DANSIA
Sono disturbi molto diffusi nella popolazione, pi diffusi della schizofrenia e spesso non
facile individuare il confine tra un disturbo d'ansia di rilevanza chimica e uno stato
d'ansia normale (che una componente della nostra vita quotidiana).
L'ansia un sentimento che ognuno di noi

. Ha una sua finalit.

Quando si in ansia si attivano alcuni meccanismi fisiologici, si pi in grado di dare


delle risposte adeguate agli stimoli esterni; l'ansia ha funzione additiva che pu per
eccedere dalle sue normali funzioni e diventare un problema chimico significativo.
Pu essere definita come uno stato di apprensione che pu anche non avere uno
specifico contenuto (un conto avere paura di un pericolo ma un conto avere una
sensazione di paura senza avere una chiara idea del perch ci sia questa sensazione).
Le cause possibili sono:

situazioni di pericolo: - reale o meno (vissuto cio come tale);

stress ambientale (per es. l'ansia dei terremotati dopo la prima scossa di
terremoto: ha la funzione di portar maggior attenzione);

malattia fisica (che costituisce una minaccia alla salute e alla sopravvivenza);

conflitto psicologico: quando a una persona gli piacciono due persone e non sa
scegliere. Il conflitto psicologico pu anche essere un conflitto interiore (non un
conflitto evidente tra due scelte) e la teoria psicanalitica ha basato su il conflitto
tutta la sua interpretazione delle nevrosi (oggi il termine nevrosi stato sostituito
con il termine disturbi d'ansia; la psicanalisi una teoria interpretativa delle
nevrosi che ha avuto un enorme sviluppo per la storia della psichiatria, in questo
corso per non ne trattiamo).

Nella psicanalisi si ipotizza l'esistenza di conflitti inconsci che sono alla base dei sintomi
presenti nelle nevrosi. Il principale conflitto descritto dalla psicanalisi il conflitto
EDIPICO, cio il fatto per il maschio di desiderare la madre ma questo gli viene proibito
dal padre che ha una funzione di autorit che impedisce al bambino di stare con la
madre tutto il tempo che vorrebbe.
L'ansia pu avere:

una componente fisica:


o

tachicardia

sudorazione

tachipnea
111

Disturbi dansia:disturbo ossessivo compulsivo

tremori

vertigini

Molti di questi sintomi della componente fisica rientrano tre sintomi specifici dei
disturbi di panico.

una componente psicologica: preoccupazione (stato di allerta), per es.


o

ixpreoccupazione nei confronti di qualsiasi avvenimento esterno;

inibizione (per es. l'ansia durante l'esame pu far risultare l'esame scadente
a causa proprio dell'inibizione);

paura (per es. paura di morire, di avere un infarto).

L'ansia normale ha una funzione adattativa che serve a reagire alle circostanze. Pu
determinare un aumento della pressione, aumento della frequenza cardiaca, condizioni
che migliorano le prestazioni e la vigilanza.
Gli aspetti dell'ansia patologica sono quegli in cui l'ansia passa a danno funzione
adattativa a quella disadattativa inoltre l'eccesso di ansia riduce le capacit di
adattamento alle situazioni esterne.
L'ansia patologica quindi:
disadattativa
costante (presente ci ha indipendentemente dalle circostanze esterne)
caratterizzata da aspetti negativi quali: eccessiva tensione e diminuzione della
capacit di concentrazione.
Non sempre facile distinguere tra le caratteristiche dell'ansia normale e il momento in
cui diventa evento patologico.
Il disturbo di panico composto da attacchi di panico ripetuti (gli attacchi di panico
possono essere presenti in diversi disturbi d'ansia, non le disturbo di panico ma anche
nel disturbo ossessivo, nel disturbo fobico).
Il disturbo di panico un complesso di sintomi scatenato da determinati stimoli esterni o
interni o pu insorgere senza alcuno stimolo.
Il disturbo di panico nel caso dei disturbi di fobici insorgere quando una persona viene
esposta ad uno stimolo fobico (per esempio se sia alla fobia di piccoli animali e si vede un
ragno).

112

Disturbi dansia:disturbo ossessivo compulsivo

Lattacco di panico un periodo di intensa paura in cui si sono sviluppati


improvvisamente nel giro di qualche minuto almeno quattro dei seguenti sintomi che
hanno raggiunto il piccolo nel giro di dieci minuti e si esauriscano in un periodo che al
massimo dura tre quarti d'ora (non dura ore, una situazione acuta):

palpitazioni, cardiopalmo, tachicardia;

sudorazione;

tremori, grandi scosse;

dispnea;

sensazione di asfissia;

dolore al petto;

nausea e disturbi addominali;

sensazione di sbandamento, di testa leggera, di svenimento;

parestesie;

vampate di calore.

Questi sono i sintomi fisici.


I sintomi psicologici sono invece:

derecelizzazione (sensazione di sentirsi in una situazione irreale, come in un


sogno) e depersonalizzazione (sentirsi staccati da se stessi, avere una sorta di
dissociazione della coscienza, i livelli di coscienza si alterano);

paura di perdere il controllo;

paura di morire ( quello pi comune).

Questi sono i tre sintomi psichici pi frequenti.


Gli attacchi di panico possono essere:
inaspettati, non provocati da stimoli esterni;
causati dalla situazione (per esempio persona fobica esposta ad uno stimolo
fobico);
sensibili alle situazioni (alcune persone in certi situazioni hanno attacchi di panico
con una certa facilit: per esempio la coda in autostrada, l'autobus affollato...).
Descrizione dei criteri per il disturbo di panico:
presenza di attacchi inaspettati e ricorrenti;
almeno un attacco deve essere stato seguito per almeno un mese almeno uno dei
seguenti sintomi: 1)preoccupazione di avere altri attacchi; 2)preoccupazione per le
implicazioni dell'attacco e per le conseguenze (perdere il lavoro, perdere il
controllo); 3)significativa alterazione del comportamento correlata alla paura degli
113

Disturbi dansia:disturbo ossessivo compulsivo

attacchi di panico (persona che a causa degli attacchi che la preoccupano, riduce
le proprie attivit lavorativa o cambia il comportamento complessivo; 4)assenza di
agorafobia (paura degli stati aperti).
Il disturbo di panico senza agorafobia risponde meglio al trattamento farmacologico e
risulta avere una maggior componente di tipo genetico.
Gli attacchi di panico non sono dovuti agli affetti di una sostanza (cocaina) o a
condizioni mediche (ixtiroidismo); non sono meglio giustificati da un altro disturbo
mentale come fobia specifica, sociale, disturbo ossessivo compulsivo.
Il disturbo di panico alla patologia psichiatrica che occupa con grande frequenza alle
sale di pronto soccorso dell'ospedale. Punto importante la diagnosi differenziale con
l'infarto del miocardio perch i sintomi sono simili (dolore al petto, tachicardia, paura
di morire).
In presenza di sintomi sospetti non devo mai sottovalutare questo corredo
sintomatologico attribuendogli subito l'etichetta di attacco di panico, ma devo sempre
fare indagini per una corretta diagnosi differenziale.
Nel disturbo di panico spesso presente il riscontro di prolasso della mitrale (non si
sa perch) e alcuni sintomi possono essere in comune con infarto.

Prevalenza annua:
disturbo di panico

0,4- 1,5% della popolazione generale

agorafobia

2,4- 6%

fobia sociale

7,9%

fobia specifica

4,5- 11,8% (il gap tra 4 5 e 11,8 dipende dai


criteri diagnostici usati per fare per es. una
diagnosi di fobia. Se una persona alla fobia ma
questo non compromette la sua vita quotidiana,
questo non un disturbo psichiatrico).

Disturbi d'ansia generali (GAD) 2,4- 6,4%;


disturbo ossessivo compulsivo (DOC) 1,1- 3,3%

In Italia (1998):
disturbo di panico

1,7%;

agorafobia a prevalenza minore.


114

Disturbi dansia:disturbo ossessivo compulsivo

L'et dell'esordio del disturbo di panico va va dai 15 ai 35 anni, il rapporto


maschi/ femmine di 1/2,5, stata vista una componente genetica (non per la fobia
sociale). Si pu avere comorbilit con depressione, fobie e con il disturbo ossessivo
compulsivo.

115

Disturbi dansia:disturbo ossessivo compulsivo

Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC)


Il disturbo ossessivo compulsivo un disturbo post-traumatico da stress.
un disturbo d ansia caratterizzato dalla presenza di due particolari sintomi:
1. le ossessioni;
2. le compulsioni.
Le OSSESSIONI sono pensieri, impulsi o immagini ricorrenti: qualcosa che viene in
mente alla persona, caratterizzata dalla cos detta impulsivit. Qualcosa che la persona
pensa senza voler pensare, che ha una sua vita autonoma in qualche modo nella testa
della paziente.
Questi pensieri sono persistenti, ricorrenti e in genere la persona li vive come qualcosa d
intrusivo, non proprio come qualcosa di non suo ( ricordate come il delirio, etc), ma come
qualcosa dimpulsivo che viene alla mente lo stesso. Qualcosa di non voluto,
inappropriato, rispetto a quello che una persona normalmente sente. Queste ossessioni
assumono la caratteristica di valutazioni ossessive (es. ossessione di contaminazione:
tutti noi abbiamo preoccupazioni riguardo alla possibilit di essere contaminati in
ospedale, o fuori, etc.. quando diventa un ossessione qualcosa che va al di l della
normale preoccupazione). E una preoccupazione eccessiva e questo diventa una cosa
persistente e ricorrente, qualcosa a cui si pensa anche quando non vogliamo pensarci e
questo pu assumere caratteristiche dell ossessione).
In genere, la persona tenta di sopprimere

questo pensiero, cercando di ribellarsi in

qualche modo. Ma, la persona spesso trova sollievo solo quando compie la normale
compulsione, azione che serve in qualche modo a soddisfare lossessione, risolvendo
questo problema. Ad es. nellossessione di contaminazione la compulsione pu essere
quella di lavare e/o lavarsi, etc. Quindi, la persona anche se persiste a questo bisogno
trova sollievo alle sue ansie solo nel momento in cui compie la compulsione.
Nell analisi del DOC

non sempre troviamo entrambi i sintomi, compulsioni ed

ossessioni, ma ci possono essere compulsioni da un lato e ossessioni dall altro.


COMPULSIONI :
1. sono

comportamenti ripetitivi o anche azioni mentali (es. il contare). Possono

essere azioni che noi compiamo fisicamente, azioni mentali, che noi in qualche
modo mettiamo in atto per contrastare l ossessione. La persona anche se
consapevole che queste cose sono comunque frutto della mente, si sente in ogni
caso obbligata, altrimenti l ansia aumenterebbe in modo indescrivibile e lei si
sentirebbe sempre peggio. E molto difficile per una persona resistere a compiere
una compulsione .

116

Disturbi dansia:disturbo ossessivo compulsivo

Domanda: Quando un soggetto ha delle compulsioni ci stanno


sempre delle ossessioni alla base o no?
Non necessariamentePer esempio ci sono anche dei comportamenti
compulsivi

pi

grandi.

Es.

mangiarsi

le

unghie:

pu

essere

considerato un comportamento compulsivo, non segno di un


disturbo e non un ossessione, ma un comportamento che la
persona cerca di non fare. Infatti, quando non ha pi sotto controllo
la situazione lo fa senza accorgersi. Es. compulsione di lavarsi: pu
essere o no accompagnata all ossessione di contaminazione o pu
essere semplicemente un azione che il soggetto mette in atto per
rassicurarsi, anche senza avere un reale ossessione. Quindi, ci
possono essere entrambe ( ossessioni + compulsioni ) o una delle due
cose (ossessioni o compulsioni).
2. In ogni caso questi comportamenti o azioni

mentali devono avere lo scopo di

prevenire un disagio che la persona sente. Lei comunque li mette in atto per
ridurre una sua ansia o preoccupazione e non sempre sono collegati in modo
realistico, come la preoccupazione. In genere sono disturbi eccessivi rispetto alla
preoccupazione. Ad es. controllare la valvola del gas venti volte comunque
eccessivo rispetto alla preoccupazione di lasciare il gas aperto; oppure, lavarsi le
mani fino a scorticarsi la pelle comunque eccessivo rispetto alla preoccupazione.
Queste azioni devono, quindi, essere sproporzionate rispetto alla preoccupazione
non eccessiva e normale.
3. Tra gli effetti del DOC ci deve essere, in qualche momento particolare, il
riconoscimento da parte de paziente di questi pensieri, preoccupazioni, ossessioni
e azioni che sono comunque eccessive o irragionevoli, pur non riuscendo a
smettere.
4. Tutte queste ossessioni o compulsioni causano un disagio marcato soprattutto in
quanto una persona ha la mente occupata tutto il tempo. Es. una persona non
riesce a studiare perch l ossessione occupa una parte del suo spazio mentale nel
tempo. Il fatto di controllare, lavarsi, riordinare possono impedire al soggetto di
condurre

una

vita

normale.

Sia

le

ossessioni

che

le

compulsioni

sono

caratterizzate da un disagio della persona di avere sotto controllo tutte le sue


azioni e tutte le cose che la circondano e ci deriva da un insicurezza di lei stessa.
Tutti noi, in realt, mettiamo in atto dei disturbi ossessivi e compulsivi per
rassicurarci ( esempi di rituali: compiere alla mattina un certo rituale, avere un
oggetto porta-fortuna, o fare la stessa strada tutte le mattine). Tante persone
117

Disturbi dansia:disturbo ossessivo compulsivo

ricorrono a questo tipo di rituali per avere delle costanti nella loro vita che li
rassicura. Quindi, il fatto di avere delle piccole azioni pu portare ad un quadro di
ansia fisiologica, meccanismo di autodifesa per rassicurarci che le cose sono tutte
sotto il nostro controllo. Quando questo meccanismo di controllo diventa
incontrollabile e irragionevole, irrazionale andiamo in una situazione patologica.
Una situazione importante, anche dal punto di vista delle terapie che si mettono in
atto, quella dell insight : parola inglese che significa consapevolezza dei propri
istinti interni. In fisioterapia si parla spesso di insight, perch importante che
una persona abbia un buon insight. Infatti, quando un paziente non in grado
di controllare le proprie emozioni non mette in atto comportamenti che potrebbero
farlo reagire positivamente alla terapia. Nel disturbo ossessivo-compulsivo, l
insight significa essere pi o meno consapevoli dell irragionevolezza di una
razionalit dei comportamenti o delle ossessioni. Quindi, tanto pi una persona
mentalmente contrasta queste idee e preoccupazioni, tanto pi ha insight. Quanto
pi, invece, una persona le vive in modo quasi accettabile e normale avr meno
insight.
In realt questo secondo disturbo sar difficile da curare, anche perch non che la
persona le vive meglio nel senso di accettare, le accetta come dato di fatto, ma in realt il
disagio c ugualmente soprattutto per non c la consapevolezza contro cosa bisogna
combattere. La persona si trova in qualche modo ad essere schiavo di questi rituali e di
queste ossessioni senza avere nessuna arma per combattere.
CLASSIFICAZIONE DELLE OSSESSIONI
Sono di tipo:
1. aggressivo
2. da contaminazione
3. ambientalista
4. Sessuale
5. di accumulo e collezione
6. religioso
7. da necessit, di simmetria, esattezza e ordine
8. ossessioni varie ossessioni varie
Le ossessioni vengono in genere classificate sotto vari capitoli:
Possono essere ossessioni di tipo aggressivo: per esempio una paziente che aveva il
terrore di svegliarsi la notte e far del male a qualcuno. Lei, ragazza normalissima,
118

Disturbi dansia:disturbo ossessivo compulsivo

simpatica, viveva con l ansia e si chiudeva in camera, nascondeva la chiave e si legava al


letto con dei fazzoletti, perch era terrorizzata dal pensiero di svegliarsi di notte e far del
male a qualcuno dei suoi familiari. Non avendo nessun conflitto in famiglia , nessun
problema particolare, viveva questa situazione con molta ansia e usava tutti questi rituali
per essere sicura che se un incubo la svegliava di notte comunque era legata al letto e
non poteva uccidere nessuno. Questo un tipico esempio di ossessione aggressiva.
Le ossessioni aggressive possono anche essere anche immagini ossessive di qualcosa di
terrificante e violento. Pu essere anche per timore di far del male a se stessi o ad altri, o
di dire o insultare qualcuno senza volerlo, di far qualcosa di imbarazzante, di rubare, di
provocare senza volerlo un fallimento di una qualche impresa , di essere la causa in
qualche modo di qualche disastro.
Un altra famiglia di ossessioni sono quelle di contaminazione che possono riguardare l
eccessiva preoccupazione di disgusto a secrezioni corporali come saliva, feci e sangue.
Quindi, un eccessiva paura per questo tipo di secrezioni. Oppure, paura per la
sporcizia, germi, l idea che questi siano ovunque, nell aria e, quindi, questi pazienti si
mettono la mascherina anche per stare in casa.
Oppure, anche l ossessione di tipo ambientalista: contaminanti nell acqua e quindi,
paura di andare a fare il bagno in mare, etc..
C anche la paura di essere contagiosi: ammalarsi e di far ammalare le persone. E,
quindi, anche la paura di essere un veicolo in qualche modo di una contaminazione.
Nel periodo in cui esploso il problema del virus da HIV avevamo ricoverati pazienti,
anche con altre patologie pi gravi come la psicosi, che per tutto un periodo
presentavano l ossessione di aver contratto il virus perch erano passati vicino alla
stazione o perch avevano stretto la mano etc..
Le ossessioni possono anche essere di tipo Sessuale: essere ossessionati da pensieri,
immagini, impulsi. Anche impulsi violenti, inadeguati verso bambini, impulsi di
perversione, impulsi verso animali. La persona ossessionata da questo pensiero
inadeguato rispetto al suo modo di essere, ma questo pensiero c e la persona si sente
molto a disagio solo per avere questo tipo di ossessione .
Ci sono poi ossessioni di accumulo e collezione : per es. la persona anoressica una
paziente che tende ad accumulare cibo, ma non soloio ho conosciuto la mamma di
una paziente che soffriva di bulimia che aveva vissuto durante la guerra e aveva l
ossessione di accumulo, quindi, aveva lossessione di accumulare cibo nelle scatole in
grandissima quantit e non poteva privarsi assolutamente di questa quantit di cibo.
Oppure, ci sono ossessioni di collezione: certamente una situazione portata all estremo
. Il collezionismo viene considerato per un disturbo di personalit , non tanto un DOC.
119

Disturbi dansia:disturbo ossessivo compulsivo

Si parla di ossessione quando la persona vive per la sua collezione (es. collezione di
francobolli, etichette degli yogurt, penne finite, mozziconi di matita, etc). Per questi
pazienti la vita tutta una collezione.
Ci sono poi le ossessioni di religione: vivere la religione in modo estremo e ossessivo. Per
ogni frase, scritta, situazione, viene visto e dato un significato religioso.
Possono essere anche ossessioni somatiche : qualcosa che riguarda il corpo (per es. il
funzionamento dell intestino: ci sono persone che vivono con lossessione di andare in
bagno una o pi volte al giorno . Questa pu essere un ossessione di tipo somatico. E
una preoccupazione adeguata fino ad un certo punto, ma pu diventare eccessiva, tanto
che ci sono delle persone anoressiche e non solo che si rovinano per questa ossessione
prendendo di tutto per andare al bagno).
Ossessione di necessit, di simmetria, esattezza e ordine: persone che hanno bisogno
quando scrivono, riordinano, dispongono le cose nella casa, di essere disposte in modo
simmetrico e ordinato. Non tollerano che qualcuno alteri lordine che danno loro alle
cose.
Poi, ci sono anche ossessioni varie: come per esempio quella dei numeri sfortunati e
colori. Attribuire significati particolari a numeri, colori o altri eventi. Essere superstiziosi
all estremo.
CLASSIFICAZIONE DELLE COMPULSIONI
Sono
1. pulizia e lavaggio e atti per rimuovere il contatto
2. compulsioni di calcolo
3. Compulsioni di controllo
4. compulsioni di riordinamento
Ci sono le compulsioni di pulizia e lavaggio: lavarsi le mani tante volte; farsi la doccia
pi di 5 volte al giorno; lavarsi i denti in modo particolare eccessivo, non quello detto dal
dentista. Compulsioni di pulizia riguardante alcuni oggetti casalinghi che devono essere
puliti per forza tre volte.
Esistono poi degli atti per rimuovere il contatto. Ci sono delle persone che ogni volta che
vengono in contatto con qualcuno compiono dei rituali, non solo dei rituali di pulizia, ma
per es. toccano pi volte un oggetto. Non sempre la compulsione corrisponde al
significato di ossessione. Non solo devono lavarsi le mani, ma devono anche compiere un
gesto particolare, un qualcosa di particolare.
A volte sono stranissimi questi rituali e la persona come se in quel modo magicamente
annullasse l effetto del contatto con quella persona. O a volte dopo aver detto una certa
cosa devono compiere una particolare azione. Sono tutti rituali molto particolari.
120

Disturbi dansia:disturbo ossessivo compulsivo

Ci possono essere poi compulsioni di calcolo: per es. contare, moltiplicare o esercitarsi
mentalmente continuamente su calcoli.
Compulsioni di controllo: anche questi molto frequenti (es, gas, serratura, treno della
mattina e cos via). Sono controlli fatti in eccesso. Possono essere rituali di ripetizione
cio la ripetizione deve essere fatta pi volte; non solo una particolare azione, ma tutte le
azioni devono essere ripetute.
Ci

sono

poi

compulsioni

di

riordinamento

organizzazione;

di

accumulo-

collezione;somatiche; oppure varie:rituali mentali come pensare ad una certa frase. Ogni
volta che vedo, sento parlare e vedo qualcosa devo per eliminare l idea devo pensare ad
una poesia, preghiera, frase o rituale religioso e quindi, devo compiere un azione
mentale.Oppure il bisogno di confessare.
DOC
E un disturbo piuttosto grave che esordisce sia nei maschi che nelle femmine in ugual
misura, in genere tra i 20-35 anni, anche se ci sono alcuni DOC che compaiono anche
nell infanzia (es. bambini e ragazzini che gi alle medie non riescono pi ad andare a
scuola perch sono ossessionati dall ordine dei quaderni. Una ragazzina, che poi
diventata anoressica aveva i classici sintomi con una difficolt estrema a scuola. Passava
le giornate a casa a strappare i fogli del quaderno per ogni piccolo errore, strappava e
ricominciava dall inizio. Quindi, non riusciva mai a fare i compiti per casa perch era
ossessionata dallordine del quaderno).
Spesso il DOC associato ad altri disturbi in particolare la depressione spesso perch la
provoca. In questo caso il paziente tende a deprimersi e pi lo fa meno riesce a
contrastare le sue ossessioni e pi si deprime e meno scaccia le ossessioni. Ci possono
essere anche altri disturbi anche di tipo psicotico come la schizofrenia, disturbi d ansia,
disturbi di dimorfismo corporeo (la dismorfofobia la farete nei disturbi somatoformi). In
questultimo caso la persona ha l idea di avere una parte del corpo deforme (tipo il naso
orribile quando in realt normalissimo) o di essere deformi in qualche parte del corpo
in modo esagerato e sono spesso persone che si recano dal chirurgo estetico.

TERAPIE
Tutte le terapie del DOC sono poco efficaci. Infatti, non esistono terapie che risolvano
completamente questo disturbo perch molto difficile da curare ( soprattutto nel
121

Disturbi dansia:disturbo ossessivo compulsivo

sottotipo quello con scarso insight). Spesso ci si accontenta solo di un certo


miglioramento della persona che recupera una certa funzionalit sociale.
Le terapie sono soprattutto FARMACOLOGICHE ad alto dosaggio. Si usano farmaci
antidepressivi. In particolare la clorimipramina: farmaco triciclico pi efficace nel DOC ,
usato come prima scelta.
Oppure, ci sono sempre farmaci ad alto dosaggio, SSRI ( selecting serotonin elective
receptor): inibitori selettivi per il recettore della serotonina. Sono farmaci di nuova
generazione con meno effetti collaterali rispetto ai triciclici e sono pi o meno efficaci
riguardo a questo disturbo. Nella depressione, invece, i due tipi di farmaci sono
ugualmente efficaci, ma gli SSRI vengono usati come prima scelta perch hanno meno
effetti collaterali. Ma nel DOC, essendo meno efficaci, si preferisce cominciare con questi
che sono ben tollerati, ma poi si passa alla prima generazione che migliore. Quando c
scarso

insight

alcuni

lavori

scientifici

suggeriscono

di

aggiungere

alla

terapia

antidepressiva piccole dosi di farmaci antipsicotici perch sembra che in qualche forma
con scarso insight si possa ottenere un certo miglioramento dei sintomi.
Tra le psicoterapie l unica con una certa efficacia la Terapia COMPORTAMENTALE che
per non sempre accettata dai pazienti e non sempre facilmente attuabile.
Nel disturbo comportamentale si cerca in qualche modo di togliere il rinforzo che lega l
ossessione alla compulsione. Cercare di aiutare il paziente a gestire l ossessione senza
ricadere alla compulsione. Spezzare, quindi, il circolo vizioso che lega questi due sintomi.
MA questo significa esporre il paziente ad una certa dose di ansia e crea una certa
difficolt.
Alcuni effetti terapeutici: durante sedute terapeutiche si espone il paziente con qualcosa
di contaminante (come della terra). Si fa toccare e si aiuta a farlo resistere all ossessione
di lavarsi subito. Si cerca di aiutarlo a trovare delle vie diverse d azione rispetto a quelle
dello stimolo ansiogeno. Sono state fatte anche terapie lunghissime di tipo scandifico
nei disturbi ossessivi con scarsa efficacia e difficolt da parte dei pazienti.

122

Disturbi dansia:disturbo ossessivo compulsivo

DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS


Disturbo con molte ricerche in corso. In Italia conosciuto da pochissimo, non perch
non ci sia mai stato, ma perch qui in Italia la ricerca portata dagli ultimi dieci anni
non di pi. Invece, negli Stati Uniti un disturbo di cui si sta stra-parla, nel senso che
una diagnosi di cui si cominciato a parlare gi dalla seconda guerra mondiale, ma
anche dalla prima, con apice nella Guerra nel Vietnam. Si cominciato cos tanto a
parlare che ora abbiamo un eccesso di autodiagnosi di questo problema.
E un disturbo che di solito insorge dopo un trauma grave, non un evento qualsiasi,
qualcosa che la persona vive soggettivamente come drammatico. Il dramma un evento
che in qualche modo sovverte quelle che noi abbiamo come sicurezze, secondo la nostra
convinzione. Su quali sicurezze basiamo la continuit della nostra esistenza? Anche se
siamo consapevoli per es. che in un giorno dovremo morire etc, noi comunque abbiamo
nella nostra testa l idea che questo non succeder o che non succeder adesso , quindi,
quando siamo messi davanti ad un pericolo esterno, nostro, di una persona cara o una
persona vicina, assistiamo alluccisione di una persona, questa sicurezza fatta
principalmente di sopravvivere. Infatti, se noi vivessimo con la paura di morire da un
momento all altro, la nostra sicurezza verrebbe completamente sovvertita e noi avremmo
un trauma. Questa cosa pu avvenire con eventi che mettono a rischio la nostra integrit
come uno stupro, grave lesione, malattia molto grave, affrontare un trapianto, infarto.
Tutte cose che ci mettono di fronte a qualcosa che mette a rischio tutte le nostre
sicurezze di base.
E, quindi, ci devono essere due caratteristiche per avere questo trauma per essere tale da
provocare questo tipo di disturbo.
1. Trauma

che oggettivamente ha messo a rischio la nostra vita o quella di una

persona a noi vicina o la nostra integrit fisica.


2. E poi, il fatto che ci siamo sentiti davanti ad una situazione di impotenza vento
impotenza e dolore.
Conta sia loggettivit dell evento sia il tipo di reazione che noi abbiamo. Ci sono persone
che davanti ad un evento esterno terribile non sviluppano questo disturbo. Ci sono
persone che sono state nei campi di sterminio e non hanno sviluppato i sintomi di questo
disturbo, senza comunque dimenticare l evento.
E quindi, importante valutare la gravit oggettiva dell evento e le abilit della persona a
digerire quellevento e in qualche modo mettere in discussione quello detto prima cio le
proprie convinzioni. Quando una persona basa la propria vita su convinzioni molto rigide
facile che queste convinzioni vengano messe a rischio.

123

Disturbi dansia:disturbo ossessivo compulsivo

Se, invece, una persona ha maggior elasticit nella vita pu, in un primo momento di
shock e malessere, pu superare l evento in modo normale. Quello appena descritto il
modello A.
Ci devono essere poi altri tre sistemi per avere la diagnosi di post traumatico.
Il modella A il trauma in s.
Il modello B il modo di sviluppare pensieri intrusivi rispetto al trauma vissuto. Cio la
persona non riesce a non pensare a quello che le successo: ci pensa di giorno, ha gli
incubi di notte e pu avere anche i cos detti dejavoux ( quindi, di essere per strada e di
colpo rivivere la scena del trauma il detto sogni ad occhi aperti); oppure, ha un grave
disagio a vedere qualcosa che gli ricorda quellevento, quindi, magari le persone che
hanno vissuto nel campo di sterminio non riescono a guardare i programmi televisivi che
ricordano quellevento perch si sentono troppo male). Questo il primo gruppo di
sintomi.
Il secondo tipo di sintomi quello dellevitamento di tutti gli stimoli che riportano al
trauma. Per es. l evitamento pu essere consapevole o incasapevole, conscio o non
conscio. L evitamento consapevole evitare tutti luoghi, trasmissioni tv e tutte le
persone che ci ricordano il trauma.
Levitamento incoscio non ricordare alcuni specifici eventi relativi al trauma. Questo
tipo di distacco spesso consapevole dal trauma porta ad un distacco della persona dalla
realt, portandola a non riuscire ad avere le sentimenti che aveva in passato per alcune
persone in particolare. Vive un po in modo piatto, distaccato dalla realt. Questo un
tipico meccanismo di difesa che la persona attiva per non soffrire troppo dopo il trauma,
ma nello stesso tempo la priva di alcune emozioni fondamentali. Come se la persona si
fosse raffreddata, non sentendo pi le stesse emozioni.
Altre volte alcune persone hanno dopo un trauma hanno dei sentimenti in senso
positivo, godendo di qualsiasi situazione perch sono consapevoli che potrebbero
mancargli in qualsiasi momento, perch ora si rendono conto del vero valore delle cose.
Ma questo pu essere comunque vissuto come unossessione perch tutto potrebbe finire
da un momento allaltro. Loro dicono che sia una cosa positiva, ma in realt una
sofferenza.
Infine, abbiamo lultimo gruppo di sintomi di aumentata attivazione. Il soggetto ha
sintomi dansia incontrollati, cio tende a scattare per qualsiasi umore: persona che
scatta perch viene toccata o, a volte, non riesce nemmeno ad essere toccata. Es. Ho
parlato con un signore che aveva vissuto il disastro del Vajont che da 36 anni dormiva
non pi di un ora per notte. Oppure ci possono essere persone che hanno cambiamenti
di personalit, irritabili, collera, etc..

124

Disturbi dansia:disturbo ossessivo compulsivo

Il disturbo per essere diagnosticato deve essere presente per almeno un mese (ad es.
dopo un incidente stradale questi disturbi sono fisiologici: normale sognare e vedere l
incidente), se non superano il mese il trauma tende a scomparire. Ma, se questi sintomi
persistono o peggiorano per pi di un mese dopo il trauma, allora si diagnostica un
disturbo post-traumatico.
Alcune ricerche: paziente su campi di sterminio nazisti; persone in sardegna; soggetti nei
campi profughi nella guerra in Bosnia e soggetti sul disastro del Vajont.
Ora stiamo facendo alcune ricerche sullinfarto del miocardio e trapianti per vedere l
effetto traumatico di alcuni tipi di malattia. Questo non solo dal punto di vista fisiologico
ma, nellambito della malattia si vuol cercare di evitare di pensare al problema che si ha
e questo pu portare a delle conseguenze per seguire una determinata terapia.
Ricerca negli USA nei soggetti infartuati che non seguono indicazioni terapeutiche,
migliorando la prognosi di questi pazienti.
Agorafobia

Il disturbo di panico un disturbo che per definizione si verifica inaspettatamente . Non


un disturbo codificabile ma un complesso di sintomi .
Lagorafobia invece sempre relativa a situazioni specifiche ed in particolare lansia
relativa a luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile o imbarazzante allontanarsi .
Inoltre potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un attacco di panico .
I disturbi insorgono in situazioni caratteristiche che includono : lessere soli fuori casa ,
essere in mezzo alla folla (in coda in auto ) , essere su un ponte e viaggiare su treni ,
autobus ,automobili . Ma soprattutto con mezzi pubblici .
Quando si in queste situazioni si pu verificare un attacco di panico (a.d.p.) .
Le situazioni che sono causa possibile di un a.d.p. sono accuratamente evitate e vengono
messi in atto comportamenti di esitamento che sono caratteristici del disturbo . Oppure
sono sopportate con disagio , con la paura di avere un a.d.p. .
Spesso quando il pz ha questi problemi richiede di avere vicino qualcuno con una
funzione di rassicurazione , questo caratteristico dellagorafobia .
In genere viene identificata una persona che fonte di rassicurazione e il comportamento
del pz molto condizionato dalla presenza o dallassenza di questa persona .
Anche la vita della persona prescelta molto condizionata dal fatto di dover sempre
accompagnare il pz e di essere sempre motivo immediato di rassicurazione . Spesso in
questi rapporti si verificano conflitti perch il bisogno di rassicurazione assoluto per cui
il pz fa richieste sempre pi pressanti . Di fronte a questo la persona prescelta ha
125

Disturbi dansia:disturbo ossessivo compulsivo

difficolt , perplessit o ansie per avere una vita cos condizionata . Cos il compagno
prescelto pu diventare motivo di conflitto .
Lagorafobia senza precedente anamnesi di disturbo di panico , perch cos prevale la
diagnosi di disturbo di panico , caratterizzata dalla presenza di agorafobia correlata alla
paura di comparsa dei sintomi .
Non sono mai soddisfatti i criteri del disturbo di panico , il disturbo non deriva da uso di
sostanze ( cocaina ) o da condizione medica .E se presente la condizione medica la
paura della comparsa dei sintomi in eccesso rispetto a quella normalmente associata
alla condizione .
Si fa questa distinzione fra disturbo di panico senza agorafobia e agorafobia senza
diagnosi di disturbo di panico perch si ritiene che il dist. Di panico abbia una maggiore
componente genetica e risponda meglio alla terapia farmacologica .
Accanto allagorafobia esistono le fobie specifiche che sono caratterizzate da una paura
marcata e resistente , che esagerata e non su base razionale . Questa paura

provocata dallattesa o dalla presenza di un oggetto o di situazioni specifiche . per es.


fobia di volare , fobia di delle iniezioni , fobia del sangue , fobia degli animali
In genere una fobia specifica ha un oggetto specifico , non necessariamente associata
ad unaltra fobia .
Lesposizione allo stimolo provoca una risposta ansiosa immediata che pu prendere la
forma di un a.d.p. situazionale .
Ovviamente per fare diagnosi necessario che la persona riconosca che la paura
esagerata e che la situazione sia sopportata con ansia e disagio
Anche in questo caso , come nellagorafobia , levitamento , lansia anticipatoria e il
disagio interferiscono in modo significativo con la routine ,con il funzionamento
lavorativo e con le relazioni sociali .
Questo criterio (criterio E vd. Diapo DSM ) molto importante perch le fobie sono molto
diffuse e non si pu parlare di patologia nel caso in cui , per es , una persona abbia la
fobia per i topi ma non veda mai topi . La fobia in questo caso non condiziona la vita .
Le fobie hanno una prevalenza che si aggira attorno al 10% , ma non necessariamente il
fatto di avere qualche piccola fobia comporta il fatto di avere una fobia specifica e quindi
una diagnosi psichiatrica .
Per la diagnosi necessario che ci siano delle condotte di evitamento , che condizionino
la vita della persona . Oppure necessario che lansia di avere un a.d.p. possa ridurre le
prestazioni e la concentrazione.
Possono esserci fobie di animali , sono pi frequenti e meno consistenti quelle per i
piccoli animali .
126

Disturbi dansia:disturbo ossessivo compulsivo

Possono esserci fobie inerenti allambiente naturale , per es fobia delle altezze per chi va
in montagna , fobia dei temporali , fobia dellacqua
Secondo la teoria psicoanalitica lesistenza di una certa fobia ha un significato preciso
nella persona .
Per esempio la fobia dellacqua o di un piccolo animale conseguenza di un trauma
collegato a questi elementi . Pu anche non essere conseguenza diretta di un trauma ma
rappresentarlo .Nella storia del piccolo Hans (?) descritta da Freud la fobia dei cavalli
aveva il significato della paura della castrazione .
La fobia del sangue ha una caratteristica che la differenzia dalle altre , cio mentre nelle
altre fobie lo stimolo fobico determina un a.d.p. con reazione neurovegetativa che
caratterizzata da aumento della freq. cardiaca e dei valori pressori , nella fobia del
sangue lesposizione alloggetto fobico determina lipotimia .
Il prof. racconta che la prima volta che ha visto fare una rachicentesi quasi svenuto.
Poi ci sono le fobie situazionali , per es di aeroplani e ascensori .Oppure levitamento
fobico di situazioni che possono portare a soffocare , vomitare o contrarre malattie .
Questa una situazione frequente nella pratica clinica , infatti molti pz vengono inviati
dalla gastroenterologia agli psichiatri qualora non si riscontrino disturbi organici che
causino vomito o soffocamento . Si riscontra cos che i dimagrimenti sono dovuti a
mancata alimentazione per la paura di soffocare o vomitare .
La fobia sociale

la paura marcata e persistente di una situazione sociale o di pi

situazioni sociali . Oppure intesa come paura di prestazioni che espongano il soggetto
al giudizio di persone non familiari . In genere c la paura di reagire in modo umiliante ,
imbarazzante e di provare un senso di vergogna .
Una delle pi frequenti la paura di parlare in pubblico .Es.pz imprenditore con la fobia
di prendere un caff con i clienti per la paura di essere osservato mentre gira lo zucchero
, teme che se gli tremasse la mano potrebbe essere giudicato .
Altri hanno paura di apporre la propria firma per es da un notaio per una compravendita
importante . Altro es quello di bravissimi pianisti che non riescono ad esibirsi in
pubblico .
Quando c lesposizione alla situazione fobica c una risposta tipo a.d.p. situazionale .
Per fare diagnosi la persona deve rendersi conto che la paura eccessiva , deve avere
comportamenti di esitamento e sopportare le situazioni fobiche con disagio .
Anche in questo caso fondamentale il criterio E cio il fatto che i comportamenti reattivi
conseguenti

questa

fobia

condizionino

dellindividuo .

127

in

modo

marcato

le

relazioni

sociali

Disturbi dansia:disturbo ossessivo compulsivo

La prevalenza di questi disturbi elevata :


prev . annua :
disturbo di panico

0,4-1,5%

agorafobia

2,4-6%

fobia sociale

7,9%

* fobie specifiche

4,5-11,9%

disturbo dansia

2,4-4,6%

generalizzato GAD
disturbo ossessivo

1,1-3,3%

compulsivo DOC
*Questo range cos ampio da ricondursi alla restrittivit dei criteri diagnostici utilizzati .
specialmente il criterio E .
Disturbo di panico
Esordio 15-35 a
Rapp.Maschi/ femmine =1/2,5
Esiste una componente genetica
Comorbidit con : depressione , fobia sociale , DOC
Fobia sociale
Esordio 15-35 a
M/F=2/3
Pi frequente nei non coniugati
Fobie specifiche
Esordio da infanzia a 30 a
M/F=1/2
GAD
Esordio 20-40 a
M/F=1/2
Presenta la pi alta comorbidit con atri disturbi dansia
DOC
Esordio 20-35 a
M/F=1/1
presente una componente genetica
128

Disturbi dansia:disturbo ossessivo compulsivo

Comorbidit con :depressione , disturbo bipolare , disturbi dansia ,


schizofrenia , DA , DDC ;tic .
il pi grave tra i disturbi dansia .

129

Disturbi dissociativi

DISTURBI DISSOCIATIVI
Dovrebbero essere trattati con i disturbi post traumatici poich entrambe queste
categorie nosografiche sono legate al trauma .
Il termine nevrosi isterica in psichiatria non si usa pi , la diagnosi di nevrosi isterica
stata usata fino agli anni 80 cio fino allavvento del DSM .
Nel DSM la nevrosi isterica stata scomposta in 2 diagnosi .
Una la diagnosi di disturbo dissociativo in cui vengono raggruppate le principali
caratteristiche psicologiche di quella che era listeria .
Invece le caratteristiche somatiche sono state raggruppate nei disturbi di conversione che
fanno parte dei disturbi somatoformi . Sintomi somatici caratteristici sono la paralisi di
un arto o una zona di anestesia . Hanno molte caratteristiche fisiologiche di paralisi e
anestesia , ma non hanno alcuna base organica .
Caratteristica isteria quella delle giovinette che presentavano paralisi di entrambi gli
arti superiori o inferiori o zone di anestesia che non seguivano i distretti anatomici
dellinnervazione ma seguivano limmaginazione . Ma la persona realmente insensibile a
dolore , calore etc.
In uno dei primi testi di nosografia psichiatrica Maleus Maleficarum(?) , che era il
manuale utilizzato durante la caccia alle streghe dalla Santa Inquisizione , venivano
descritte situazioni di anestesia in determinati distretti del corpo e questo era indicativo
di presenza demoniaca .
I disturbi dissociativi sono caratterizzati da :
1.Alterazioni dello stato della coscienza ( es. stati crepuscolari al limite tra il sonno e la
veglia ) o da alterazioni della memoria o del senso della propria identit , con una
scissione delle normali funzioni di integrazione .
2.Nellanamnesi si riscontrano eventi traumatici recenti o lontani nel tempo . Per a
differenza del trauma che troviamo nel disturbo traumatico da stress , qui non vengono
definite caratteristiche specifiche del trauma . Cio non deve essere un trauma , per es ,
che comporti una minaccia di morte dopo aver assistito alla morte di qualcuno .Qui il
trauma pu essere di qualsiasi tipo limportante che la persona lo abbia vissuto in
modo traumatico .
Infatti Freud studiando queste persone riscontr prima di tutto dei traumi di seduzione (
abusi ) e stabil che le nevrosi isteriche fossero risposte a tali traumi . Successivamente si
accorse che non sempre i traumi riportati erano reali , ma erano vissuti come tali , cos
diede pi importanza alla fantasia e al vissuto che alla realt .
130

Disturbi dissociativi

3.Possono essere espressioni comuni e accettate di attivit culturali o esperienze


religiose in molte societ . Es 1 :possessioni demoniache . Es 2 :religioni anomistiche
brasiliane fanno rituali che mescolano aspetti religiosi e aspetti naturalistici . Il ritmo dei
tamburi porta le persone in trans durante le quali sono possedute dal personaggio che
vogliono rappresentare (es. la madonna ) .
I disturbi dissociativi possono essere presenti in molti altri disturbi psichiatrici :
1.Amnesia dissociativa : perdta di memoria che pu riguardare un determinato
momento o lidentit . pu avere durata limitata o durare per anni
2.Fuga dissociativa : necessaria la diagnosi differenziale con la fuga epilettica (
encefalogramma ) . Consiste nel fatto che una persona si allontana senza motivo dal suo
ambiente di lavoro . Es. bancario dopo lavoro va in bici fino a Bari (900 km) da alcuni
suoi parenti e rimane assente da casa per 3 giorni . dopo laccaduto non ricordava di
averlo fatto era normale , aveva solo alcuni flash del viaggio .
3.Disturbo dissociativo di identit ( identit multipla ) : ci sono pi identit ,
cambiamenti dello stato di coscienza. Una persona amabile e timida diventa espansiva e
arrogante . Es 1.ragazza 18enne che inizia improvvisamente a parlare in aramaico non
conoscendolo .Es 2. dott Jackill e Mr.Hide .In quel momento prevale una sola personalit
e laltra identit cancellata .

131

Disturbi somatoformi e fittizi

DISTURBI SOMATOFORMI
Caratteristica comune dei Disturbi somatoformi la presenza di sintomi fisici che fanno
pensare ad una condizione medica

senza che sia possibile fare una diagnosi di

condizione medica confermata da riscontri clinici ed esami diagnostici e strumentali, e


trattandosi di sintomi fisici logico che vengano riscontrati con elevata frequenza nelle
consultazioni mediche

e specialistiche negli ospedali, tanto che

di alcuni di questi

disturbi si conosce meglio la prevalenza tra i pazienti che affluiscono allospedale


generale che non la prevalenza nella popolazione generale .
Quindi sintomi somatici .
I pi importanti disturbi somatoformi sono : disturbo di somatizzazione, il disturbo di
conversione, disturbo algico, l ipocondria e il dismorfismo corporeo. La prevalenza
molto variabile: nel disturbo di somatizzazione la prevalenza nei maschi tra lo 0,1%
0,2%, invece quello delle femmine tra 0,2% e 2% .
Quello di conversione simile,e anche qui il disturbo colpisce in prevalenza le femmine.
E la prevalenza

pi certa che vadano dall1 al 3 % negli

pazienti psichiatrici

ambulatoriali.
Il disturbo algico il pi frequente anche perch un disturbo sostanzialmente
monosintomatico. Dellipocondria si conosce solo la prevalenza nelle popolazioni cliniche,
in quelle cio che si rivolgono agli ambulatori, ospedali ecc.

ed

del 4,9%, del

dismorfismo corporeo mancano degli studi che permettano di dire qual la sua
prevalenza. Ci sono dei dati non troppo certi, ci sono le esperienze cliniche, nella
esperienza di Santonastaso un disturbo abbastanza frequente il cui inserimento tra i
disturbi somatoformi dovuto soltanto al tipo di sintomo , cio la persona ha la
convinzione di avere un difetto fisico in genere prevalente nel volto .
Il sintomo riguarda il difetto fisico e quindi il corpo , ma le caratteristiche fisiche nel
disturbo del dismorfismo corporeo sono molto pi simili a quelle del disturbo ossessivo
compulsivo , e quindi da un punto di vista psicopatologico sarebbe pi corretto inserirlo
tra i disturbi ossessivi compulsivi.
Vediamo i criteri diagnostici: i pazienti che presentano un disturbo di somatizzazione
sono pazienti che presentano delle lamentele somatiche , in genere lelenco dei sintomi
che compare un elenco di frequenza , per esempio il sintomo dolore in qualche
localizzazione diffusa il pi frequente poi i sintomi intestinali sono anch essi molto
presenti . Il modo in cui i pazienti riferiscono questi sintomi

un modo abbastanza

colorito a volte esagerato, hanno una lunga storia di malattia alle spalle, lesordio deve
essere prima dei trentanni ma la durata in genere protratta a sei mesi . Quindi dolori
toracici, dolore alladdome, alla schiena, alle articolazioni, pu esserci un dolore nella
132

Disturbi somatoformi e fittizi

funzione mestruale, nella minzione, nellatto sessuale, pu esserci un corredo di sintomi


che riguarda soprattutto lintestino, nausea, vomito, intolleranza alimentare, a volte
sensazione di difficolt ad inghiottire, senso di peso allo stomaco.
In qualche momento della storia del paziente deve esserci stato almeno una volta una
disfunzione erettile o un disturbo della eiaculazione nei maschi, irregolarit mestruali o
dolori mestruali o durante latto sessuale , almeno un sintomo neurologico come
parestesia, difficolt nella deglutizione, senso di mancamento, afonie, ritenzione urinaria;
le allucinazioni

francamente non sono un sintomo

frequente in questo disturbo; si

possono accusare vertigini, amnesie, perdita di coscienza. Non c sulla base di esami
clinici, per es. la paralisi o la parestesia di un arto , facendo ad es.un esame neurologico,
nessun segno neurologico, si fa un elettromiogramma e non c nessun segno di deficit
dinnervazione , si fanno tutti gli esami strumentali e non si trova una base organica alla
presenza di questi disturbi.
Spesso si pone, a proposito di questi pazienti il problema della simulazione ,
ingigantiscono talmente tanto i loro sintomi che si pensa che facciano finta . Questo
indotto dal tipo di patologia, ma in realt bisogna considerare che questi pazienti sono
gravemente sofferenti

e questi sintomi compromettono in modo sostanziale le capacit

di relazione e il rendimento nellambito del lavoro, che

se producono dei vantaggi

secondari, per esempio unattenzione da parte dei parenti , producono anche un senso
di fastidio, di esaurimento , spesso delle reazioni di aggressivit che diventano un fattore
di mantenimento del disturbo , perch le reazioni dellambiente , sia quelle dei familiari
sia quelle dellambiente medico che, di fronte allimpossibilit di dimostrare unorigine
organica della malattia, indotto a ritenere di essere preso in giro per cui anche il
medico a volte

reagisce alla presenza di questi sintomi

con un senso dinsofferenza;

bisogna tenere conto che una persona normale non si rovina la vita in questo modo,
perch veramente sono persone che si rovinano lesistenza,

quindi questa una

considerazione fondamentale, poi esistono molte prove che questi disturbi non siano
lespressione di una simulazione e non detto che il fatto di non poter riscontrare agli
esami che noi attualmente utilizziamo , sia clinici sia strumentali, un difetto biologico
organico, non detto che non sia possibile in futuro riuscire ad individuare anche un
malfunzionamento biologico a livello della trasmissione per es. dellimpulso nervoso.
E noto che per es. che tra questi disturbi , vedremo poi il disturbo algico , il dolore
qualsiasi sia la causa del dolore, quindi anche una causa intraorganica come per es. un
cancro dellintestino

o altri motivi di dolore come per es.

percezione del dolore, essendo

l emicrania , ecc., la

soggettiva ( non abbiamo gli strumenti per misurare

oggettivamente il dolore , abbiamo eventualmente degli strumenti per misurare la

133

Disturbi somatoformi e fittizi

sensazione soggettiva del dolore ) molto condizionata dallumore, per es. nei soggetti
depressi il dolore molto pi importante molto pi rilevante.
I farmaci antidepressivi, anche quelli di vecchia generazione,

sono efficaci nel

trattamento del dolore di qualsiasi tipo anche di origine somatica e il dolore di qualsiasi
origine risponde bene al trattamento con i placebo.
A volte non possibile distinguere nel periodo iniziale del trattamento lefficacia del
placebo dallefficacia di un antidolorifico farmacologicamente attivo.
In genere lefficacia del placebo dura per i primi tempi del trattamento , nel lungo periodo
si attenua, mentre lantidolorifico mantiene la sua efficacia anche nel lungo periodo ;
questo per dire che di fronte a dei sintomi che sembrano esclusivamente psicologici ci
possono essere sicuramente delle alterazioni biologiche che noi ancora non conosciamo.
I pazienti riferiscono i sintomi in modo colorito, esagerato e riferiscono una lunga storia
di malattia .Associati ai sintomi del disturbo di somatizzazione sono frequenti sintomi di
ansia e di depressione , sono pazienti che hanno un elevato uso di farmaci che talora
esita in una vera e propria dipendenza dagli antidolorifici, dalle benzodiazeipine e sono
degli alti consumatori di farmaci. Mentre il trattamento con antidepressivi ha un suo
razionale, quando

ci siano sintomi compatibili con luso degli anidepressivi, il

trattamento con benzodiazipine che sono farmaci ansiolitici, non ha un suo razionale
nel senso che al massimo la benzodiazepina sintomatica e diminuisce lansia relativa al
sintomo in quel determinato momento , ma nel tempo lefficacia si attenua , il paziente
portato ad aumentare i dosaggi e questo pu determinare una vera e propria dipendenza
.

Sono pazienti che addirittura possono riuscire a farsi operare, ci sono tantissime

appendicite che vengono effettuate in cui poi lappendice non per niente infiammata e
una buona parte di questi pazienti sono portatori di disturbo somatoforme in particolare
del disturbo di somatizzazione .
Il disturbo di conversione: la diagnosi di nevrosi isterica che oggi non pi diagnosi
attuale, lo era fino a trenta anni fa ;oggi si scompone in diagnosi dei disturbi associativi
cio i sintomi tipici dellantica isteria e nel disturbo di conversione che sono i sintomi
somatici dellisteria.
Questo significa che oggi ci sono dati sufficienti di osservazione per dire che queste due
sindromi, cio disturbo di conversione

e disturbi dissociativi si presentano s anche

insieme, ma pi spesso si presentano separatamente , da qui il motivo per cui i due


disturbi sono stati distinti .
Il disturbo di conversione

caratterizzato dalla presenza di sintomi , in genere

neurologici o a livello motorio o a livello sensitivo e questi sintomi possono essere per es.
la paralisi di un arto o di entrambi gli arti , parestesie, anestesie riguardo al caldo o al
freddo oppure anestesie riguardo al dolore, vari tipi di anestesie e, mentre i pazienti che
134

Disturbi somatoformi e fittizi

hanno un disturbo di somatizzazione sono pazienti che accompagnano il racconto dei


loro sintomi con una notevole partecipazione emotiva, i pazienti che presentano disturbi
di conversione possono non evidenziare questo aspetto psicologico , ma mostrare invece
una strana indifferenza nei confronti del sintomo , dico strana perch nei confronti per
es. di una cecit , di una sordit o di una paralisi appunto, ci si immagina che una
persona normale reagisca con unintensa preoccupazione , invece gli antichi psichiatri ,
in particolare la psichiatria francese, aveva osservato questa forma di indifferenza che
era stata attribuita come caratteristica specifica a questi comportamenti.
In realt questa storia dellindifferenza si pu osservare ma anche non osservare nel
senso che ci sono alcuni pazienti che presentano sintomi di conversione che appaiono
coerentemente preoccupati con la gravit del sintomo .
Il secondo criterio del disturbo di conversione consiste nel valutare che qualche fattore
psicologico sia associato con il sintomo o deficit in quanto lesordio o lesacerbazione
preceduto da qualche conflitto, fattore stressante, da qualche trauma e ci sono diversi
studi che segnalano come nella storia recente di questi pazienti sia pi facile osservare
la presenza di eventi traumatici o stressanti rispetto per es. ai pazienti che hanno un
disturbo di panico o rispetto ai pazienti che hanno uno stesso disturbo di somatizzazione
.
Quindi il sintomo di conversione come risposta ad un evento traumatico . Anche qui il
sintomo non intenzionalmente simulato, varrebbe la pena di dire che nel campo
dellisteria , quindi nel campo dei disturbi associativi e dei disturbi di conversione , le
interpretazioni dei sintomi che sono state effettuate

su base psicanalitica contengono

ancora una qualche verit , per es. il rapporto tra un trauma e il sintomo di conversione
un rapporto che stato studiato in modo particolare dalla psicoanalisi

e una cosa

indiscutibilmente vera che, come ha sottolineato la psicoanalisi, non necessario che


ci sia un trauma reale, ma sufficiente che ci sia un trauma soggettivo , cio un evento
vissuto in modo particolarmente traumatico da una persona per le particolari
caratteristiche della sua personalit.
Nella produzione del sintomo di conversione entra in gioco quel meccanismo della
rimozione che abbiamo conosciuto attraverso la descrizione clinica dellamnesia
dissociativa, cio in sostanza la psicanalisi dice di fronte ad un conflitto insopportabile
alla mia coscienza, alla mia morale, non comunicabile agli altri, ecc. lio del soggetto
opererebbe una sorta di censura , una sorta di rimozione e questo conflitto mal tollerato,
non tollerabile viene rimosso, dimenticato, amnesia . Il conflitto dimenticato riemerge
nei sintomi somatici che spesso a livello simbolico rappresentano il conflitto che stato
rimosso

( es. marito e moglie notevole conflittualit , aggressivit crescente da parte

della moglie che arriva a pensare di bastonare il marito, a volte pui arrivare a pensare
135

Disturbi somatoformi e fittizi

ma io gli do una coltellata Il suo superio, la sua coscienza, non contempla di poter
attuare una cosa cos orripilante come lomicidio. Il conflitto viene rimosso, dimenticato,
ma alla signora viene una paralisi al braccio che era quello che la signora pensava di
utilizzare per uccidere il marito ).
Disturbo algico. Un es.: un elicotterista dellesercito, 35 anni, bel ragazzo, che
sottoposto per il mestiere che fa ad uno stress piuttosto rilevante l, ma tollera lo stress
senza

particolari

problemi:

sposato,

ha

uno,

due

figli

una moglie che ama, va spesso in missione pericolose, lunghi periodi fuori di casa, in
uno di questi periodi tradisce la moglie ; forti sensi di colpa. Dopo qualche tempo insorge
un forte dolore alla minzione e nella zona perineale , questo dolore prima solo durante
la minzione, poi anche durante tutta la giornata , il sintomo si aggrava, va a farsi vedere
da un sacco di medici, urologi e via dicendo , terapie nonostante non sia mai stata
dimostrata cistite o altri problemi che possono giustificare questa sintomatologia. Dopo
circa un anno di diverse indagini, anno in cui ha rinunciato ad andare in missioni che
comportano una retribuzione molto pi elevata , ha problemi di tensione, gli viene una
depressione secondaria a questo sintomo, i rapporti con la moglie peggiorano, lui molto
colpevolizzato , glielo dico, non glielo dico ecc., arriva dopo un anno che si sta
aggravando

allosservazione

del

sottoscritto

che

banalmente

gli

prescrive

un

serotoninergico , nel giro di un mese la sintomatologia si riduce, nel giro di sei mesi la
sintomatologia del tutto scomparsa, la depressione anche e cos tornato in missione e
fa una vita relativamente normale .
Questo in sintesi la descrizione di un disturbo algco.
Il disturbo di conversione invece non si tratta con i farmaci perch non sono efficaci .
Il disturbo dellesempio precedente ci dice che questi disturbi hanno una componente
psicologica che per non esclude una componente biologica.

Gli antidepressivi sono

efficaci nel trattamento del disturbo algico , in particolare sono efficaci nel dolore,
riducono la depressione, ma anche il dolore che non associato alla depressione.
Che poi questo abbia risolto il suo conflitto non lo so , avrebbe potuto risolversi
comunque, potrebbe ripresentarsi, possibile che altri problemi nella vita portino
quellindividuo ad accusare altri sintomi o quello stesso sintomo, per non molto
frequente che il disturbo algico si ripresenti.
La sospensione della terapia farmacologia comporta una percentuale di ricadute non
trascurabile , non necessariamente la ricaduta si presenta con la stessa sintomatologia,
per in questo caso mi sembra che lui abbia fatto come da linee guida un trattamento
farmacologico di otto ,dieci mesi, dopodich il trattamento stato sospeso e dopo la
sospensione lindividua ha continuato a stare relativamente bene.

136

Disturbi somatoformi e fittizi

Le recidive sembrano essere pi frequenti nella fase iniziale , man mano che passa il
tempo il rischio della recidiva finisce .
La psicoterapia avrebbe comportato due sedute a settimana per tre quattro anni senza
certezza del risultato che molto dipende dalla collaborazione del paziente .
Quindi ragioni di tipo economico anche di tempo privilegiano in questo tipo di disturbo il
trattamento farmacologico rispetto a quello psicoterapeutico penultimo disturbo quello
che sarebbe pi corretto da un punto di vista psicopatologico

inserire tra i disturbi

ossessivi compulsivi .
Lipocondria molto diffusa tra i pazienti della medicina generale . Mentre nel disturbo di
somatizzazione il paziente accusa dei sintomi, nellipocondria il sintomo la paura di
avere un malattia, in genere una malattia grave e questa paura pu essere basata
sullinterpretazione erronea di sintomi somatici, magari non particolarmente

rilevanti

che per vengono interpretati dal paziente come un segnale di particolare pericolo.
Una caratteristica di questi pazienti che questa preoccupazione non se ne va nemmeno
quando il paziente, siccome ha la cefalea e ha paura di avere un tumore in testa, gli viene
fatto lesame neurologico, lelettrocardiogramma, la TAC, la risonanza magnetica,
qualsiasi altro esame adatto ad individuare la presenza di un tumore celebrale, quando il
paziente ha fatto tutti questi esami e il medico gli dice guarda che tu non hai un a mazza
, il paziente si rassicura per due tre giorni al massimo o per una settimana , ma dopo la
sua paura di avere un tumore in testa riprende, oppure

gli viene la paura di avere

unaltra malattia sulla base di un altro sintomo non particolarmente significativo ; quindi
la preoccupazione persiste nonostante rassicurazioni mediche appropriate .
Psicopatologie in cui possiamo trovare il delirio ipocondriaco:
La schizofrenia paranoide una possibilit , unaltra un disturbo depressivo maggiore;
tra laltro questi due tipi di delirio , schizofrenia paranoide e depressione maggiore,
hanno caratteristiche diverse , per es. nella schizofrenia un tipo di delirio pu essere la
convinzione di avere il proprio sangue formato da vermi o percorso da vermi, cio questo
un delirio possibile, una forte convinzione da parte del paziente e come in tutti i deliri
non viene minimamente corretto dal ragionamento : la diagnosi differenziale tra delirio
ipocondriaco e ipocondria che il paziente ipocondriaco perlomeno per una settimana si
convince o si rassicura che non ha un tumore in testa, il paziente schizofrenico , se
convinto che il suo sangue percorso da vermi, rimane convinto qualsiasi esame gli
portiate.
Quale la diagnosi differenziale nellipocondriaco depresso ?

I vecchi depressi hanno

frequentemente una depressione ipocondriaca, sono convinti per es. che il cuore o i
polmoni non funzionino , esprimono la depressione attraverso paure somatiche , per il
delirio pi caratteristico del melanconico il delirio di chi pensa di non avere pi il
137

Disturbi somatoformi e fittizi

cuore, non avere pi i polmoni, essere completamente svuotato, non avere gli organi
interni, addirittura lestremo di questo modo di pensare ,il credere di essere morti e di
vivere in un mondo di morti e che tutti siano dei fantasmi. Questo tipo di delirio
ipocondriaco si chiamava anticamente sindrome di Bopal ? ? ??, da chi per primo ha
descritto questo tipo di delirio. E abbastanza diffusa .

138

Disturbi dellalimentazione

DISURBI DELLALIMENTAZIONE: ANORESSIA E BULIMIA


I criteri diagnostici dellanoressia nervosa [dora in poi indicata con AN] sono cambiati
pi volte nel tempo e addirittura essa non sempre stata considerata una malattia. Nel
Medioevo e Rinascimento infatti le sante ascete non venivano considerate anoressiche
perch, oltre a privarsi del cibo e di tutti gli altri piaceri della vita, si autoinfliggevano
delle punizioni. Per le sante questo comportamento di privazione era un mezzo per
arrivare alla vicinanza con Dio; oggi nelle giovani anoressiche non si riscontra alcun
pensiero simile anche se nellAN spesso si trovano atteggiamenti ascetici con la rinuncia
oltre che al cibo anche ad altri piaceri.
La malattia stata descritta per la prima volta da Laseg (non so se si scrive cos !) agli
inizi dell800.
Nelle future edizioni del DSM possibile che alcuni criteri oggi presenti subiscano delle
modificazioni. I criteri attualmente presenti nel DSM IV sono:
criterio A: rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra dell85% del peso normale
per et e statura (BMI < 17,5)
N.B. non si parla di perdita di peso ma di rifiuto di mantenere il peso corporeo al di
sopra dell85% del peso normale, cio c unintenzione volontaria ed attiva di ridurre
il peso e mantenere la riduzione.
Il peso normale per et e statura definito dalle tabelle assicurative americane (che
lhanno

stabilito

per

poter

quantificare

laumento

di

rischio

di

malattia

cardiovascolare, se il peso in eccesso, o di altre complicanze, se il peso in difetto).


A livello clinico normalmente si usa il BMI (= Body Mass Index) che dato dal
rapporto tra il peso (Kg) e il quadrato dellaltezza (m2) ed valido solo per le persone
con pi di 17 anni. Per gli adolescenti occorre rifarsi alle tabelle pediatriche della
crescita (che sono facilmente disponibili).
Una riduzione del 15% del peso corporeo normale corrisponde a un BMI di 17,5.
Questo valore utilizzato dallOMS e nellICD 10 (= sistema di classificazione delle
malattie usato dallOMS) per diagnosticare lAN.
criterio B: intensa paura di acquistare peso o diventare grassi anche quando si
sottopeso.
E un criterio importante per differenziare la diminuzione del peso nellAN rispetto a
quella provocata da cause organiche o psichiatriche. Es. carcinoma dello stomaco,
depressione

139

Disturbi dellalimentazione

criterio C: alterazione del modo in cui il soggetto vive il suo peso e il suo corpo o
eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sullautostima, o rifiuto di
ammettere la gravit del sottopeso.
Nel DSM III questo criterio era definito in altro modo e si parlava di disturbo
dellimmagine corporea; si pensava cio che il rifiuto dellammettere la gravit del
proprio sottopeso fosse dovuto ad un disturbo propriocettivo per la percezione del
proprio peso e forme del corpo. Una verifica sperimentale ha portato ad escludere che
le anoressiche non fossero in grado di identificare correttamente le misure del proprio
corpo. Se c realmente un disturbo dellimmagine corporea, esso a livello affettivo e
cognitivo e non a livello percettivo! Questo vuol dire che la condizione del tono
dellumore importante nel determinare il modo alterato di vedere se stessi. Es. se si
depressi o di cattivo umore ci si vede pi brutti e grassi (ci si vede pi grassi perch i
canoni di bellezza odierni vedono la magrezza come un segno di belt)
A volte il rifiuto di ammettere la propria eccessiva magrezza, a fronte di una realt
incontrastabile e incontrovertibile, pu assumere delle caratteristiche deliranti (cio
un giudizio della realt errato e rigido che non possibile discutere n modificare con
il ragionamento), anche se lAN non considerata un disturbo psichiatrico
frequentemente associato alla schizofrenia n tantomeno considerata una psicosi.
criterio D: amenorrea: assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi
Questo criterio vero nella maggior parte dei casi, ma in molti lamenorrea precede
linsorgenza di unAN. Recentemente (due o tre anni fa) stato condotto uno studio
epidemiologico sulla popolazione generale che ha mostrato come persone con tutti i
criteri tranne il D hanno caratteristiche cliniche e di comorbidit psichiatrica
sovrapponibili alle persone che hanno tutti i criteri compreso il D. Quindi
probabilmente il criterio D nelle prossime edizioni del DSM verr escluso.
Il DSM IV distingue due sottotipi di AN:
restrittivo (restricter): nelle persone che riducono il peso senza avere mai perdite di
controllo alimentare (= crisi bulimiche) e senza condotte di eliminazione (vomito,
lassativi, diuretici)
con crisi bulimiche/condotte di eliminazione (binge-purge): nelle persone che
presentano regolarmente crisi bulimiche o condotto di eliminazione
Questa distinzione ha un valore clinico e prognostico. Il secondo sottotipo infatti pi
grave sulla base della comorbidit psichiatrica, della comorbidit medica e della
prognosi. LAN con crisi o condotte ha una incidenza di mortalit tra le pi alte rispetto
alle altre patologie psichiatriche.
140

Disturbi dellalimentazione

N.B.: La perdita di controllo alimentare viene anche definita abbuffata e consiste nel
mangiare una gran quantit di cibo in un tempo relativamente breve non volendolo fare.
Criteri per la diagnosi della bulimia nervosa [dora in poi indicata con BN]: (il peso non
viene neppure nominato al contrario di quello che accade per la diagnosi di AN! Se c
una riduzione di peso si finisce nella diagnosi di AN)
criterio A: ricorrenti crisi bulimiche definite da:
1. mangiare in un definito periodo di tempo una quantit di cibo decisamente
maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nelle stesse
circostanze
2. sensazione di perdita del controllo su quello che si mangia durante lepisodio
La definizione la punto 1 un po complicata perch condizionata dalla difficolt a
definire cosa vuol dire mangiare troppo per una persona (perch per una persona
con AN o BN mangiar troppo vuol dire anche solo mangiare una brioches in pi
rispetto a quello che aveva pianificato e quindi per queste pazienti una quantit
eccessiva di cibo pu corrispondere a una quantit oggettivamente piccola; esistono
della situazioni sociali in cui si mangia pi del necessario, es. matrimoni, lauree,
ma questo tipo di abbuffate non possono essere considerate crisi bulimiche perch la
maggior parte delle persone mangia molto pi del necessario in quelle occasioni).
Inoltre le persone con BN spesso non sanno ben definire cosa hanno mangiato
durante una crisi bulimia, quindi sono state sviluppate delle strategie per capirlo.
Al punto 2 si parla di sensazione soggettiva della perdita di controllo durante una
crisi, ma questa sensazione da sola non basta per porre diagnosi.
criterio B: comportamenti compensatori inappropriati per prevenire laumento del peso
(vomito autoindotto, uso improprio di lassativi, diuretici, clisteri, digiuno o esercizio
fisico eccessivo)
Tutte queste strategie sono messe in atto per ridurre o contenere laumento di peso
provocato dalleccesso alimentare. I comportamenti compensatori inappropriati si
dividono in:
comportamenti di eliminazione (vomito, lassativi, diuretici, clisteri)
comportamenti non di eliminazione (digiuno prolungato, esercizio fisico
sostenuto e prolungato)
criterio C: Le crisi bulimiche e le condotte compensatorie si verificano entrambe, in
media, almeno due volte alla settimana per almeno tre mesi
criterio D: i livelli di autostima sono esageratamente influenzati dalla forma e dal peso
del corpo.
Questo criterio corrisponde al criterio C della diagnosi di AN.
141

Disturbi dellalimentazione

criterio E: non si manifesta esclusivamente durante AN


In base ai comportamenti compensatori, la BN viene divisa in due sottotipi ( una
distinzione con importanza clinica):
con condotte di eliminazione (purge) presenta regolarmente vomito, uso di lassativi,
diuretici
senza condotte di eliminazione (non-purge) non presenta regolarmente questi
comportamenti
Come per lAN la BN con condotte di eliminazione ha una peggior prognosi clinica e una
maggior comorbidit medica e psichiatrica.
I criteri del DSM IV sopraccitati servono per porre le diagnosi di AN e BN complete. Nella
clinica per si possono trovare delle sindromi parziali, cio persone che hanno alcuni ma
non tutti i criteri diagnostici. Spesso anche nelle sindromi parziali c la necessit, in
base ai sintomi presenti, di trattamenti come avviene nelle sindromi complete.
Epidemiologia (utile anche per capire alcuni meccanismi patogenetici della AN e BN):
I disturbi alimentari sono le malattie psichiatriche che presentano il maggior squilibrio
nel rapporto uomo-donna: AN e BN (anche se questultima un po meno) presentano dei
rapporti di 10-20:1 tra femmine e maschi! Il che non significa che i maschi non sono
minimamente colpiti, tanto pi che a volte alcuni maschi presentano la malattia con
gravit maggiore rispetto alle femmine. Ci si interrogati sul perch esiste uno squilibrio
cos elevato tra maschi e femmine e sono state proposte alcune ipotesi di ordine sociale e
di ordine biologico (es. assetto ormonale delle femmine considerato come predisponente).
A tuttoggi per ancora non si conosce il perch dello squilibrio.
La frequenza dei disturbi alimentari non in aumento o meglio difficile dire se in
aumento o se stabile perch non si hanno dei dati di osservazione adeguati; inoltre nel
tempo i criteri diagnostici sono cambiati, la capacit di riconoscere i disturbi alimentari
andata migliorando e i metodi applicati agli studi epidemiologici sono stati modificati
(cos che risulta impossibile riuscire a confrontare due studi fatti in periodi diversi).
Spesso una persona con questo tipo di disturbi 50 anni fa poteva avere una diagnosi
misconosciuta, ovvero, presentandosi dal ginecologo o medico di base o nutrizionista per
i problemi conseguenti al disturbo (amenorrea, astenia, perdita di peso, ) non veniva
indirizzata allo psichiatra ma tendeva ad essere curata per i soli sintomi. Oggigiorno
esistono risultati discordanti tra gli studi svolti. Es. in Inghilterra si notato un aumento
di incidenza di AN tra gli anni 60 e 80, in Svizzera ed Olanda viceversa studi successivi
hanno escluso che vi sia stato un aumento dellincidenza della AN nella maggior parte dei
luoghi studiati.
142

Disturbi dellalimentazione

Alcuni studi hanno rilevato un aumento dellincidenza della BN negli anni 80, ma si
pensa che questo sia dovuto alla descrizione della BN come sindrome autonoma solo a
partire dagli anni 80 stessi ( la distinzione della BN dagli altri disturbi alimentari si deve
a Rassen non so se si scrive cos! - , un noto professore inglese).
Negli anni pi recenti si pensa che la cosa pi verosimile sia che lincidenza delle AN e
BN sia rimasta stabile.
In linea di massima si pu dire, pi per la BN che per la AN, che anche la modificazione
delle caratteristiche della societ, da preindustriale a industrializzata, ha contribuito a
variare la frequenza dei disturbi alimentari.
La prevalenza punto (che la misura di quanti casi sono presenti nella popolazione in un
dato momento, e si differenzia dalla prevalenza anno che indica i casi presenti nella
popolazione nellarco di un anno) dei disturbi alimentari rilevata da studi del gruppo del
prof. Santonastaso sono:

Studio n

Studio su

AN

BN

Sindromi
parziali

359 adolescenti

0%

0,5%

di Pd (16 anni)

(0,5%)

(1%)

7%

0,7%

2,1%

10,7%

121 adolescenti
2

di Mestre
395 studenti

universitari di

5%
0,7%

1,5%

Pd

(non sono
sicura del
valore)

1190 soggetti
4

della

0,3%

1,8%

2,8%

popolazione

(1,9%)

(4,6%)

(5,3%)

generale di Pd
(18-25 anni)

Tra parentesi sono indicate le prevalenze lifetime, ovvero i soggetti che in quel momento
non erano malati ma che avevano avuto la malattia in passato e che erano guariti pi o
meno spontaneamente.
Confrontando gli studi 1 e 2 si visto che in diverse situazioni sociali la prevalenza pu
essere diversa. Confrontando gli studi 1e 2 con lo studio 3 si visto che anche a diverse

143

Disturbi dellalimentazione

et la prevalenza punto pu variare, infatti, tenendo presente che i disturbi alimentari


possono protrarsi per due o tre anni, facile comprendere come aumentando let dei
soggetti si aumenti anche la probabilit di trovare persone con la diagnosi.
Lo studio 4 lunico presente in Italia condotto sulla popolazione generale (cio non su
persone con caratteristiche specifiche). E lo studio pi importante perch, selezionando
una sottopopolazione come quella degli studenti, gi si considera una categoria di
persone a rischio per i disturbi alimentari (in genere infatti AN e BN sono pi frequenti
tra studentesse rispetto a giovani che non sono impegnate nello studio; sono inoltre pi
frequenti nelle scuole o nelle facolt pi selettive rispetto a quelle non selettive. Tutto ci
si visto con studi condotti in USA; per spiegare queste differenze si ipotizzato che lo
stress a cui le persone sono sottoposte nella competizione scolastica sia un fattore di
rischio).
Quando si fa uno studio epidemiologico sui disturbi alimentari non basta fare un
questionario ma bisogna intervistare tutti i soggetti individualmente, perch le persone
con queste malattie tendono a negare lesistenza del problema (infatti la negazione della
malattia o del disagio personale che da essa deriva tipica delle pazienti con disturbi
alimentari); durante un colloquio diretto esse riscontrano maggiori difficolt a negare la
patologia e quindi permettono allintervistatore di accorgersi dellesistenza del problema.
I dati riportati nello studio 4 sono i pi attendibili per la fascia di et compresa tra i 18 e
25 anni. Esistono altri cinque o sei studi (Inghilterra, Spagna, USA,) con cui lo studio 4
pu essere confrontato e i cui dati sono risultati sovrapponibili. Lunico dato diverso tra
lo studio italiano e quello americano riguarda la prevalenza punto nelle sindromi parziali:
esse risultano pi frequenti tra gli americani. Negli USA infatti sono pi frequenti i
disturbi dalimentazione incontrollata (uno dei disturbi costituenti la classe delle
sindromi parziali), ovvero i casi di obesi che sono bulimici. Questo dovuto al fatto che in
USA lobesit risulta un problema pi diffuso che in Italia.
I dati tra Padova e Mestre sono cos diversi perch le scuole considerate erano diverse,
inoltre il livello socio-demografico degli istituti di Mestre era molto pi basso.

144

Disturbi dellalimentazione

FATTORI PREDISPONENTI

FATTORI PRECIPITANTI

FATTORI PERPETUANTI

Eventi traumatici o
stressanti (esami,
malattie, lutti, abusi)
Genetici

Psicologici

Insoddisfazione nei
confronti del corpo

Restrizione
alimentare
per
migliorare
controllo e
stima di s

Ambientali

Perdita di
peso e/o crisi
bulimiche e/o
vomito e/o
lassativi

Conseguenze
fisiche e
psichiche;
reazioni
dellambiente

Patogenesi multifattoriale dei disturbi dellalimentazione (da Garner, 1993, modificato)


Quello che vedete qui il modello eziopatogenetico che riguarda i disturbi del
comportamento alimentare. un modello multifattoriale, il che significa che non esiste
uneziologia nota dei disturbi del comportamento alimentare come non esiste per quasi
tutte le patologie psichiatriche. C la concomitanza di pi fattori che agiscono in modo
diverso: possono agire come fattori di rischio, possono agire come fattori precipitanti e
possono agire come fattori di mantenimento. Molto spesso, nei disturbi alimentari i fattori
di rischio e quelli di mantenimento si differenziano, cio nelle stesse persone non sono
uguali. Questo implica una cosa molto importante per quanto riguarda il trattamento:
implica che nella fase iniziale della terapia importante rivolgersi soprattutto verso i
fattori di mantenimento per spezzare quei circoli viziosi che tendono a mantenere la
presenza del disturbo. In una fase avanzata della terapia invece ci si pu rivolgere ai veri e
propri fattori di rischio, quei fattori che presumibilmente hanno causato il disturbo
alimentare, anche se non sempre possibile identificare le vere e proprie cause. Non c
mai per una singola causa, c sempre una concomitanza.
FATTORI DI RISCHIO:

145

Disturbi dellalimentazione

Tra i fattori di rischio, fattori predisponenti o fattori di vulnerabilit (a seconda di come li


volete chiamare), ci sono i fattori genetici. dimostrato che esiste una predisposizione
genetica che condiziona circa per il 50% la possibilit di sviluppare un disturbo
alimentare. Questo tipo di rischio stato valutato vedendo che nelle famiglie con persone
con disturbi alimentari c una prevalenza pi alta di questi disturbi rispetto alle famiglie
in cui non ci sono. Quindi esiste una familiarit. Spesso la familiarit anche condivisa
con altri tipi di patologie psichiatriche, soprattutto con disturbi dello spettro ossessivo
compulsivo, disturbi depressivi e i disturbi da abuso di alcol.
Oltre a questo tipo di studi sono stati fatti degli studi sui gemelli, in cui vengono
confrontati le concordanze di stato diagnostico tra gemelli monozigoti (che condividono il
100% del patrimonio genetico) con la concordanza tra i dizigoti (che condividono solo il
50% del patrimonio genetico). Se la concordanza nei monozigoti molto pi alta di quella
che c nei dizigoti vuol dire che esiste una componente genetica importante. Attraverso
questo tipo di confronti la componente genetica viene quantificata. Questo tipo di studi ha
grossi limiti: vista la prevalenza di questi disturbi richiesto un campione molto ampio di
gemelli; anche se questi studi sono stati fatti su campioni molto ampi (oltre 4000 soggetti
sono stati analizzati negli USA) purtroppo non si capisce bene perch, ma i disturbi
alimentari sembrano essere meno frequenti nei gemelli rispetto alla popolazione normale,
per cui il potere statistico pi scarso e quindi gli studi hanno tuttora qualche limite.
Per la percentuale di ereditariet che stata stimata intorno al 50%, sia per lanoressia
che per la bulimia. Probabilmente per lanoressia lereditariet un pochino pi alta che
per la bulimia.
Molto recentemente sono stati fatti altri studi che analizzavano i fattori di rischio
genetici:
Studi di linkage: hanno dato risultati promettenti. Per quanto riguarda lanoressia stata
individuata una zona di linkage nel cromosoma 1 (ovviamente sono studi preliminari che
vanno confermati). Per la bulimia stata trovata una zona di linkage nel cromosoma 10.
Questo non vuol dire che stato identificato un gene per lanoressia o per la bulimia, ma
che possibile che in questarea dei cromosomi 1 e 10 possa esserci un gene che
contribuisce al rischio per lanoressia/bulimia. Non sicuramente ipotizzabile che ci sia
un unico gene. Ce ne sono molti che contribuiscono al rischio, per questo tipo di studi
dovrebbe a poco a poco riuscire a identificare questi geni.
Quindi sappiamo che il rischio aumenta se c una vulnerabilit genetica.
Ci sono per, e hanno pari importanza rispetto a quelli genetici, fattori di rischio di tipo
ambientale e psicologico.
Caratteristiche psicologiche che aumentano il rischio di sviluppare questi disturbi:

146

Disturbi dellalimentazione

Si molto parlato del perfezionismo: le ragazze che sviluppano


unanoressia/bulimia tendono spesso a essere molto perfezioniste. In genere legato
al perfezionismo c un problema di autostima: la persona cerca di pretendere il
massimo da se stessa proprio perch ha bisogno di conferme sul fatto di valere
qualcosa o di essere in grado di fare della cose. Il perfezionismo mette a rischio
perch la persona perfezionista tende a prendere tutto un po allestremo: per
esempio un adolescente molto perfezionista che si mette a dieta tender a seguire
la dieta in modo estremo, troppo rigido e quindi questo diventer un
comportamento a rischio di sviluppo di unanoressia o bulimia.

La bassa autostima mette a rischio, oltre che per il discorso legato al


perfezionismo, perch una persona che intraprende una dieta e ha successo nella
dieta tende a basare troppa parte della sua autostima su questo successo e quindi
tende a continuare nel suo comportamento di dieta estrema come un rinforzo della
sua autostima. Il fatto di dimagrire un importante fattore che riesce a mantenere
lautostima del paziente.

Depressione: nei sintomi depressivi c calo dellappetito. A volte ci sono persone


che iniziano a non mangiare per una depressione e poi si innesca un circolo vizioso
con lanoressia o la bulimia. La depressione contribuisce ad avere una bassa
autostima.

Caratteristiche temperamentali: il temperamento quella parte della personalit


che viene ereditata geneticamente. Nel caso dellanoressia c un aspetto
temperamentale molto frequente (che frequente anche nei disturbi depressivi o
nei disturbi ossessivo compulsivi) che viene chiamato evitamento del danno:
appartiene alle persone che evitano di mettersi in gioco per paura dellimprevisto.
Questa una caratteristica temperamentale che aumenta il rischio di sviluppare
unanoressia.

Infine veniamo ai fattori di rischio ambientali:

Socio culturali : si detto molto sul fatto che lanoressia e la bulimia siano
malattie del nostro tempo e sul fatto che ci sia una pressione sociale per questo
tipo di malattie. Sicuramente vero che nel nostro secolo la prevalenza di queste
malattie aumentata, anche se adesso, come vi avr detto il proff. Santonastaso,
verosimilmente stabile, come risulta anche dagli ultimi studi. In realt non
sappiamo bene questo aumento di quanto stato perch ventanni o trentanni fa
non usavamo gli stessi criteri diagnostici o le stesse capacit di determinare
lepidemiologia di questi problemi. Comunque vero che nella nostra societ
lideale di magrezza molto forte, e non solo lideale di magrezza, ma molto forte
147

Disturbi dellalimentazione

anche lambivalenza dei messaggi che vengono espressi in TV: il messaggio di


mangiare e consumare del cibo da una parte, per cui riceviamo continue pressioni;
dallaltra invece il messaggio contrario di mantenere una certa linea, di essere non
solo mogli, madri ma anche di essere donne manager, di essere attraenti. Cos
ladolescente si trova sottoposta a tutta una serie di pressioni che possono molto
spaventarla.
Contro queste pressioni socio culturali sono molto importanti gli aspetti
preventivi. Questi dovrebbero mirare a migliorare la capacit critica
delladolescente verso i messaggi che riceve dai mass media.

Fattori familiari: adesso capita molto spesso di avere le II generazioni, cio i figli
di persone che hanno gi sofferto di disturbi alimentari. Questo molto
importante: famiglie in cui si seguono diete molto rigide, famiglie in cui si sta a
dieta e in cui c unalimentazione controllata sono famiglie a rischio. Ma sono
famiglie a rischio anche quelle in cui i disturbi alimentari non entrano, ma ci sono
problemi di conflittualit o altri tipi di problemi. Non vero tutto quello che si
detto fino a qualche anno fa: si data una grandissima enfasi alle colpe delle
madri nel causare lanoressia; si parlava di madri invadenti, padri assenti tutti
questi sono dei luoghi comuni. Non mai stato dimostrato che la famiglia classica
dellanoressica sia quella con madre invadente e pap assente. Quello che si sa
che se la famiglia vive un disagio aumenta il rischio per qualsiasi adolescente di
sviluppare qualsiasi disturbo psichiatrico, tra cui anche lanoressia o la bulimia.
La famiglia per pu rappresentare un importante fattore di mantenimento. La
reazione che

la famiglia ha nei confronti dello sviluppo di questi sintomi molto

importante, ma questo lo vediamo dopo.


Tutti questi fattori di rischio possono sfociare per ladolescente, soprattutto di sesso
femminile, in uninsoddisfazione nei confronti del corpo. Questo tutto sommato qualcosa
di caratteristico delladolescenza, perch nel momento in cui il corpo cambia ci si sente
meno padroni di esso. Cos ladolescente sente il bisogno di riappropriarsene. Alcuni
comportamenti che sono tipici delladolescenza, come i tatuaggi, i piersing, sono anche
quelli un modo per riappropriarsi del corpo, anche se in modo ritualizzato e socialmente
accettato. affermare il possesso del corpo e renderlo come piace a loro stessi.

FATTORI PRECIPITANTI:
I fattori precipitanti, che non sono solo eventi traumatici (come un abuso sessuale), ma
anche gli eventi stressanti (come un cambiamento tipo la maturit o il passaggio
148

Disturbi dellalimentazione

alluniversit, la nascita di un fratellino cambiamenti che mettono in difficolt la


persona) possono far s che questa insoddisfazione corporea diventi qualcosa che porta
allagire nei confronti del corpo con luso di restrizioni alimentari. Questa non per
mirata al miglioramento. La restrizione alimentare che caratterizza il disturbo alimentare
non mirata solo alla perdita di peso per stare meglio o piacersi di pi, ma qualcosa che
soddisfa un bisogno pi profondo della persona: il bisogno di migliorare la stima di s.
Questo lo si vede dal fatto che quando la persona ha perso quei due chili per cui si era
messa a dieta, non comunque soddisfatta, e cerca di perderne ancora. Questo perch il
bisogno di avere successo almeno in unarea della propria vita cos focalizzato sul fatto
di perdere peso, da essere importante, non il peso di per s, o non tanto laspetto fisico,
ma solo il fatto di vedere che il peso continua ad andare gi. come se la persona ad un
certo punto ingaggiasse con se stessa una sorta di sfida per vedere quanto riesce a non
mangiare, quanto riesce a perdere di peso. Quindi la cosa diventa totalmente
indipendente dallaspetto estetico: non si tratta pi di raggiungere un modello o la
bellezza, ma diventa importante solo la perdita di peso.
Una paziente una volta mi ha detto: io nella mia fase acuta ero convinta di essere lunica
persona in grado di vivere senza mangiare. Questo per darvi unidea del senso di
onnipotenza che pu dare il fatto di vedere che mentre tutti hanno bisogno di mangiare e
pensano al cibo, loro sono cos forti e perfette da non avere bisogno del cibo fino a un
livello che in fase di malattia molto acuta pu assumere aspetti deliranti.
La perdita di peso allinizio viene vissuta (lo dicono gli esperti dei disturbi alimentari)
come una luna di miele: allinizio la perdita di peso d energie, la persona si sente pi
attiva. Questa una reazione naturale del nostro corpo perch fisiologicamente abbiamo
bisogno di procacciarci del cibo se abbiamo fame e non mangiamo. Cos il nostro corpo si
attiva per aiutarci a trovare altro cibo. Quindi la persona che fa una dieta anche molto
restrittiva inizialmente si sente molto bene, pi attenta, riesce a studiare di pi. Questa
luna di miele non dura molto perch i neuro trasmettitori che si sono potenziati per
permettere alla persona di andare in cerca del cibo finiscono con lesaurirsi e
sopraggiunge una specie di depressione. La persona per cercare di ritrovare quello stato
di benessere cerca di restringere ulteriormente il cibo, dando vita cos ad un circolo
vizioso. Molte ragazze mi dicono: io riuscivo a non mangiare, adesso non ci riesco pi e
questo legato proprio ai neuro trasmettitori.
I neuro - trasmettitori diminuiscono anche perch il nostro corpo si adatta alla
restrizione alimentare e al digiuno, e si adatta anche a bruciare di meno. Quindi il
metabolismo basale tende ad abbassarsi, un po in relazione alla diminuzione della massa
magra, un po come risparmio energetico per il fatto che le persone anoressiche non
hanno una termoregolazione (possono andare incontro facilmente a congelamenti o cose
149

Disturbi dellalimentazione

di questo tipo). Queste pazienti sono inoltre bradicardiche, ipotese hanno un


ipotiroidismo non da cause funzionali, sono gli ormoni tiroidei che tendono ad essere
bassi come adattamento al digiuno ed alla restrizione alimentare. Da qui poi vengono
tutte le complicanze legate allanoressia.

FATTORI DI MANTENIMENTO:
Una parte delle persone che si sottopongono a diete cos estreme cio a diete che hanno lo
scopo di migliorare lautostima pi che di determinare la semplice perdita di peso,
sviluppa le crisi bulimiche. Queste rappresentano una reazione fisiologica del nostro
corpo. stato visto in un esperimento svolto negli anni 50 su un campione di renitenti al
servizio di leva: erano tutti maschi, sono stati messi a digiuno con una dieta bassissima e
poi rinutriti. Questi sviluppavano, pur essendo maschi, crisi bulimiche nel momento in
cui riavevano il cibo a disposizione. La stessa cosa stata osservata in uno studio sui
sopravvissuti ai campi di sterminio: il 15 20 % delle persone ha sviluppato vere e
proprie crisi bulimiche, alcuni anche col vomito. Quindi non solo al momento della
liberazione moltissime persone sono morte perch si sono rialimentate improvvisamente,
ma anche negli anni successivi molte persone continuavano ad avere perdite di controllo.
La crisi bulimica viene vissuta, al contrario del dimagrimento, come qualcosa che
comporta una grande sofferenza. Per questo la persona tende a sviluppare dei
comportamenti di compenso: il vomito, labuso di lassativi o diuretici (che non fanno
perdere peso), il digiuno, fare le scale 50 volte, fare unintensissima attivit fisica
mettere in atto tutti quei comportamenti che impediscono laumento di peso che sarebbe
naturale conseguenza della crisi bulimica. Il problema che questo alimenta il circolo
vizioso della bulimia: i comportamenti di compenso fanno s che si mantenga questo
stimolo alla perdita di controllo dellorganismo. Quindi il circolo vizioso legato alla
messa in atto dei comportamenti compensatori. Ed il fattore di mantenimento principale
della bulimia sono proprio i comportamenti compensatori. Oltre a questi ci sono una serie
di cambiamenti a livello psicologico. La persona che soffre di bulimia una persona che si
sente incapace, che sente di non avere pi il controllo di s e quindi comincia a stimarsi
ancora meno di quanto si stimava quando partito il problema. Questo le causa
moltissima vergogna e sofferenza, impedendole di chiedere aiuto allo specialista, perch
sente di essere senza speranza di uscire da questo disturbo. Infatti per la bulimia la
percentuale di persone che chiede un aiuto specialistico molto, molto bassa; questo
preoccupante perch la bulimia un disturbo che tende ad automantenersi.

150

Disturbi dellalimentazione

Non solo: anche una volta che la persona sia giunta allosservazione psichiatrica pu
sentirsi cos priva di risorse da vivere ogni tentativo terapeutico come un possibile
fallimento e quindi evita di mettersi in gioco per evitare di avere un fallimento.
Altre modificazioni a livello psicologico sono per esempio:

Anoressia: la persona diventa in alcuni casi molto depressa e quindi ricorre


allanoressia ancora di pi come meccanismo di difesa. questo perch lanoressica
vive la sua malattia come un fattore positivo, qualcosa che laiuta e la protegge,
non come il problema, cio la causa di tutti i suoi problemi, ma pi come una
soluzione. Questo fa s che la persona man mano che sta peggio si rifugi ancor di
pi nella sua malattia.

Anoressia/bulimia: tendono molto ad aumentare le sindromi ossessivo


compulsive. La persona tende ad avere la testa completamente occupata dai
pensieri sul cibo. Alcune volte questi sintomi possono essere veri e propri sintomi
ossessivi, cio non riguardano il cibo, ma ad esempio riguardano la pulizia per
le ossessioni sul cibo sono costanti. Quindi la ragazza con anoressia tende a
calcolare le calorie mentalmente, a progettare quello che manger nei giorni
successivi, far la spesa in modo metodico; oppure ci sono ragazze anoressiche
che accumulano quantit di cibo enormi mangiandole solo quando sono vicine alla
scadenza tendendo a ritualizzare molto tutto quello che riguarda il cibo.
Laccumulare il cibo per esempio un tipico comportamento che si osserva in chi
ha sofferto la fame. Questo tipo di ossessioni alla lunga possono diventare
lelemento che ci pu portare a raggiungere, dal punto di vista terapeutico, una
motivazione ad uscire dal problema, perch la persona sente di non essere pi in
grado di gestire la sua testa, di non essere pi in grado di dedicarsi allo studio
come faceva prima, di dedicarsi al lavoro come faceva prima, cio si rende conto di
avere dei pensieri altamente disturbanti che possono ostacolare la sua riuscita.
Questo pu essere un aggancio per iniziare un trattamento.

Un fattore importante di mantenimento che nominavo prima la reazione dellambiente


familiare: molto spesso le famiglie devono essere coinvolte nel trattamento ed
importante che le famiglie ricevano informazioni su questi disturbi perch:
1. Anche se se ne parla tanto sui giornali, tantissimi genitori non capiscono che la
bulimia una malattia e non un vizio. Quindi il fatto di colpevolizzare la figlia
perch mangia e vomita succede in qualsiasi famiglia, anche in quelle pi colte.
2. Spesso avvertono il disturbo della figlia come un attacco verso di loro, una sfida.
3. la famiglia al contrario pu dare un estrema importanza alla persona che ha
lanoressia per cercare di farla mangiare. Quindi farle dei regali dandole un posto
151

Disturbi dellalimentazione

privilegiato allinterno della famiglia perch in qualche modo la si accontenta e poi


magari mangia qualcosa. Questo molto sbagliato perch si danno alla ragazza
ammalata tutta una serie di vantaggi secondari che non laiutano a desiderare di
guarire. Anzi, vedendo tutta lattenzione puntata su di s comincia a pensare che
grazie alla malattia ha ottenuto molte cose. Il caso classico della ragazzina che
nessuno avrebbe mai pensato potesse avere dei problemi che in seguito alla
malattia di colpo si sente tutta lattenzione addosso. Dunque questo un
importante fattore di mantenimento.

APPROCCIO TERAPEUTICO:

Il primo problema quello di riuscire a far arrivare le persone allattenzione dello


specialista. Pur essendo disturbi psichiatrici, questi sono disturbi che solo uno
psichiatra o un internista ( nel caso ci siano delle complicanze) esperti di queste
patologie, possono realmente curare. Questo perch le complicanze devono essere
conosciute, perch sono diverse da tutte le complicanze della denutrizione che in
genere si vedono, e dal punto di vista psichiatrico queste sono patologie
completamente diverse da tutte le altre. Spesso alcuni psichiatri si rifiutano di
curare questi casi, o li curano semplicemente con una terapia farmacologia.
Curano magari il disturbo per cui una paziente arriva alla loro attenzione: la
persona un po depressa e curano la depressione col farmaco, senza farsi carico
dellintero problema. vero che un problema complesso. Infatti importante che
ci sia un equipe multidisciplinare che se ne occupi perch non ci sono solo i risvolti
psichiatrici ma anche quelli internistici, a volte c bisogno anche del rianimatore.
raro,ma a volte pu succedere che una ragazza abbia una denutrizione tale da
finire in rianimazione. Quindi importante avere un gruppo di lavoro che sia il pi
possibile affiatato, che sia in grado di dare dei messaggi uniformi alla paziente, non
che ognuno dice la sua perch se no la paziente potrebbe pensare che in
quellospedale non ci sia nessuno in grado di darle una mano.

Per lanoressia importante cercare le complicanze e curare quelle che si dovessero


trovare e poi progettare un programma di trattamento che sia di tipo cognitivo
comportamentale (in genere si usano terapie di questo tipo), che quindi riguardi da
un lato il comportamento alimentare, e dallaltro tutte quelle cognizioni distorte che
la ragazza tende a utilizzare per mantenere il suo disturbo. Per esempio: il fatto che
lautostima diventi cos incentrata sul peso e la capacit di digiunare qualcosa di
distorto, perch la nostra autostima dipende da tantissime cose, incluso il fatto di
152

Disturbi dellalimentazione

piacerci, ma non unicamente dal fatto di vedere che la bilancia segna un peso
inferiore. Quindi si aiuta la persona a rimettere in discussione tutte queste
cognizioni distorte e piano piano a ripristinare unalimentazione il pi possibile
adeguata cercando di non produrre ulteriori danni; magari allinizio alcune ragazze
potranno accettare solo di non perdere di peso, e questo pu gi essere qualcosa.
Poi bisogna cercare dei buoni motivi per potere fare anche un po di pi. Questo
pu richiedere un lavoro anche molto lungo. Per lanoressia in media una terapia
dura almeno due anni, in casi estremi pu richiedere unospedalizzazione di tipo
riabilitativo in strutture convenzionate (qui in Veneto ce ne sono due o tre che
fanno cose di questo tipo), per 3 5 mesi. Qui nel centro di Padova si fanno solo
terapie di tipo ambulatoriale che, quando possibile svolgere, sono quelle che
danno il minore tasso di recidive. Ovviamente lospedale espone al rischio di
ricadute dopo la dimissione.

Per quanto riguarda la bulimia la terapia prevalentemente di tipo ambulatoriale.


La terapia pi efficace quella di tipo cognitivo comportamentale, quindi sempre
una terapia psicologica. Nei disturbi alimentari la terapia di elezione psicologica,
non farmacologica. Nel caso della bulimia c un farmaco molto efficace: la toxillina
(prozac) a 60 mg. Per non pu essere considerato lunico approccio terapeutico,
perch nel lungo periodo perde efficacia. Quindi se una persona viene curata solo
farmacologicamente, anche nel caso di una risposta positiva alla terapia, lefficacia
sar limitata nel tempo. Quindi importante, anche nella bulimia, che una
persona modifichi in qualche modo il suo modo distorto di vedersi e il suo modo
distorto di alimentarsi.

DOMANDA 1: lanoressia causa di morte?


RISPOSTA: lanoressia la malattia psichiatrica con pi alta mortalit. Nelle casistiche
varia dallo 0 al 20%. Quindi il rischio di morte molto alto, anche perch molto alto il
rischio di suicidio nellanoressia, soprattutto quando essa accompagnata dalla
depressione. Gli altri casi di morte sono casi cronici, che vanno incontro a tantissime
complicanze, soprattutto complicanze di tipo infettivo. Nellanoressia, nei primi anni di
malattia, c una certa resistenza a sviluppare qualsiasi tipo di infezione, spesso neanche
il raffreddore. Mentre col passare degli anni insorge una deficienza immunitaria che le
rende molto sensibili alle infezioni ospedaliere. Se per esempio c bisogno di fare una
nutrizione per via centrale, linfezione la regola, quindi una nutrizione di questo tipo va
evitata il pi possibile.

153

Disturbi dellalimentazione

DOMANDA 2: perch il suicidio nella malattia se la paziente vede nella malattia una
soluzione ai sui problemi?
RISPOSTA: la paziente pensa che la malattia sia la soluzione, per c la depressione che
viene fuori perch vi ho detto che c un esaurimento dei neurotrasmettitori, quindi
alcune persone anoressiche sono molto molto depresse. Inoltre lanoressia pu essere
associata a comportamenti di tipo impulsivo, e lautolesivit una caratteristica. Il solo
pensare che il vomito sia una soluzione a dei problemi gi autolesivo di per s, ma molte
ragazze tendono anche a tagliuzzarsi, a strapparsi i capelli lanoressia e la bulimia si
associano molto spesso a comportamenti del genere.
DOMANDA 3: ma il non mangiare non viene vissuto come una forma di autolesionismo?
RISPOSTA: viene vissuto in modo ambivalente, cio come una soluzione, ma anche come
una deprivazione. Anche perch lanoressica ama molto il cibo e i pensa molto. In pi ha
fame, molta fame, per pensa anche sia giusto rinunciare.
Sempre riguardo lautolesionismo, anche il fatto di usare lassativi, quando si sa che non
fanno perdere peso, ma solo liquidi mettendo a rischio di varie complicanze, anche di
fronte al dato di fatto, le pazienti dicono che lo sanno, ma che comunque hanno bisogno
come forma di punizione.
DOMANDA 4:perch il temperamento come fattore di rischio?
RISPOSTA: il temperamento quella parte della nostra personalit che viene ereditata
geneticamente. Si visto in uno studio di associazione, che molte persone che sviluppano
disturbi depressivi, disturbi compulsavi, disturbi alimentari, sono caratterizzati da questo
aspetto del temperamento: levitamento di qualsiasi situazione rischiosa. Questo potrebbe
spiegare perch la persona che ha sperimentato la luna di miele poi continua a rimanere
in questo circolo vizioso, anche vedendo che non funziona pi. Anche questo, la paura di
affrontare qualunque tipo di rischio o novit, potrebbe mantenere questo tipo di
comportamento.
DOMANDA 5: qual let a rischio per anoressia e bulimia?
RISPOSTA: let a rischio per lanoressia tra i 15 18 anni. Per la bulimia tra i 20 24
anni. Per entrambe possono insorgere in qualsiasi et: dallinfanzia (non prima dei 7
anni) fino a et molto avanzate. Abbiamo avuto casi in 60enni, ma sono anoressie strane.
La tipica cosa adolescenziale.
Il rapporto maschi/femmine 1/10.
DOMANDA 6: pu chiarire il discorso sullevitamento del danno?
154

Disturbi dellalimentazione

RISPOSTA: levitamento del danno una dimensione presente in ognuno di noi. Quando
io ne parlo in relazione al temperamento, estremizzo la cosa. Cio levitamento di qualsiasi
cosa rappresenti un rischio, limitando anche la possibilit del soggetto di vivere la vita di
tutti i giorni.

155

Suicidio e tentato suicidio

SUICIDIO E TENTATO SUICIDIO (Favaro)


Introduzione argomenti:
Il suicidio [ dora in poi mi riferir al suicidio con S] un problema molto
importante: esso infatti una delle principali cause di morte al mondo (circa l1% dei
decessi dovuto a S). La frequenza del S tende ad aumentare con let ed maggiore nel
sesso maschile. I fattori di rischio sono divisibili in due gruppi principali:
sociali (es. isolamento sociale)
medici (es. depressione, alcolismo, disturbi della personalit,)
la coesistenza di due o pi fattori appartenenti ai diversi gruppi che aumenta
lincidenza del S.
Se lazione suicida non esita nella morte si parla di mancato suicidio.
Il tentato suicidio, anche detto parasuicidio, [dora in poi indicato con TS] un
comportamento ad altissimo rischio di ripetizione e con un rischio di morte pari al 1-2%
(cio cento volte superiore rispetto al rischio di morte nella popolazione generale). La
frequenza massima nei giovani, al contrario di quello che succede nel S. Recenti studi,
per, hanno dimostrato che negli ultimi anni il fenomeno aumentato nelle altre fasce
det.
Solo una parte delle persone che tentano il suicidio affetta da un disturbo psichiatrico e
solo ha volont di morire.
Esistono fattori di rischio, ma essi sono diversi da quelli del S:
problemi durante linfanzia (soprattutto i maltrattamenti e gli abusi)
difficolt sociali
problemi di salute
Gli eventi stressanti sono considerati fattori scatenanti. Tra di essi i pi importanti sono i
conflitti interpersonali.
Tra i comportamenti suicidari si riscontrano anche i comportamenti autoaggressivi,
che sono meno gravi rispetto alle forme precedenti. Essi sono azioni autoinflitte che
provocano un danno fisico ma che non sono accompagnate dalla volont di morire.
Hanno un alto rischio di ripetizione come il S e il TS. La frequenza massima tra le
adolescenti e le giovani donne, soprattutto per quanto riguarda le azioni dettate
dallimpulsivit (Esempi: infliggersi lesioni da taglio con un taglierino, bruciarsi la pelle
con sigarette, sbattere un pugno sul muro per farsi male, darsi un pugno nella
pancia,). Esistono anche azioni dettate dalla compulsivit (Esempi: strapparsi i capelli
fino a creare delle zone di alopecia, mangiarsi le unghie fino a crearsi ferite gravi,
grattarsi fino a ferirsi, tormentarsi il viso durante lacne fino a procurarsi cicatrici
156

Suicidio e tentato suicidio

deturpanti,) e comportamenti autolesivi di tipo indiretto (Esempi: bere o fumare in


modo smodato, usare sostanze tossiche, avere una guida pericolosa,).
Sviluppo argomenti:
-SUICIDIOEsistono diverse definizioni di S date nel corso del tempo:
1973 Shneidman:atto umano di autoinfliggersi intenzionalmente la cessazione della
vita
1897 Durkheim:tutti i casi di morte risultanti direttamente o indirettamente da un atto
positivo o negativo della vittima, consapevole delle conseguenze del proprio agito
Durkheim, inoltre, aveva definito pi tipi di S (secondo criteri clinico-patologici ritenuti a
tuttoggi validi):
S altruistico: inteso come sacrificio della propria vita per la comunit es. terroristi,
kamikaze, suicidi nelle sette,
S egoistico: conseguenza dellalienzione dellindividuo dalla societ; tipico delle persone
che si sentono abbandonate o isolate
S anomico: inteso come sfida alla societ in quanto dovuto allincapacit di
adattamento ai cambiamenti e alle regole della societ stessa
S fatalistico: tipico delle persone depresse, ovvero di coloro che sentono il proprio
destino come segnato e avvertono la necessit di porre fine alla propria vita
S razionale: es. eutanasia, assistenza al S
Epidemiologia:
Il S raro o nullo nellet infantile (in Italia per il fenomeno non del tutto assente)
anche perch lidea di morte molto diversa da quella di un adulto ed ha un significato
diverso. In genere i casi di S aumentano con laumentare dellet e presentano importanti
differenze tra diversi Paesi. In tutte le popolazioni i soggetti pi a rischio sono i maschi
con et superiore ai 75 anni, per lordine di grandezza dellevento estremamente
differenziato tra di esse ed compreso tra 0 e 60 casi ogni 100'000 persone.
I tassi proporzionali di mortalit hanno un andamento inverso rispetto al rischio di
suicidio: tanto pi una persona giovane, tanto pi il suicidio diventa una causa
importante di morte. Nei giovani infatti non ci sono molte altre cause di morte, mentre
tra gli anziani le cause di morte sono pi numerose; la morte per S tra i giovani, quindi,
assume un peso pi grande rispetto alla morte per S tra gli anziani. In media il S la 9a
10a causa di morte nel mondo, a seconda della popolazione considerata.
Il rapporto maschi/femmine di 3:1 (mentre nel caso del TS 1:3).

157

Suicidio e tentato suicidio

Il rapporto S/TS nei giovani di 1:100 (quindi il S molto raro e il TS pi frequente) e


negli anziani di 1:3.
Tra le razze quella caucasica quella pi a rischio di S.
C un rischio pi elevato tra i single, separati e vedovi (come capita anche nella
depressione).
Lo stato occupazionale influisce sul rischio (i disoccupati hanno un rischio maggiore di
chi ha un impiego stabile) come pure il clima (nei paesi freddi c un rischio pi elevato) e
la stagionalit.
I fattori di rischio per il S sono:
malattie psichiatriche; tra cui le pi importanti sono i disturbi dellumore, lalcolismo e
la schizofrenia
disturbi della personalit (borderline, antisociali)
eventi psicosociali che risultano particolarmente stressanti per le persone a rischio es.
lutto, separazioni, isolamento sociale, sradicamento dal contesto culturale nei
carcerati, nel servizio di leva o negli immigrati (che spesso vengono ricoverati per
questo in reparti psichiatrici), umiliazioni, perdite finanziarie, abusi sessuali,
conoscenza diretta o indiretta di persone che sono morte per S (alla luce della
presenza di un possibile effetto di trascinamento, detto effetto Werther, si molto
discusso se sia giusto o meno dare molto risalto a queste notizie in quotidiani e
telegiornali)
malattie fisiche: sono un fattore di rischio solo se associate e un disturbo psichiatrico
[e questo capita nel 25% dei casi di S]
fattori genetici: con studi su adozioni in Danimarca, dove vengono tenuti registri molto
accurati sui genitori biologici e quelli adottivi (cosa non fatta in Italia), si visto che
esiste una predisposizione genetica indipendente rispetto alla vulnerabilit per
malattie psichiatriche; cio sembra ci sia un quid genetico che non si associa a
malattie psichiatriche. In particolare si ipotizzato che la spinta a mettere in atto un
S sia data dalla incapacit di controllare i propri gesti impulsivi. In questo senso la
genetica potenzia il rischio in presenza di diagnosi psichiatrica.
Studi su gemelli non sono stati molto utili. Studi su Amish, una popolazione isolata,
sono stati utili perch si scoperto che i fattori legati alla depressione sono
differenziabili da quelli per il S e il TS. Studi di genetica molecolare hanno permesso
di ipotizzare il coinvolgimento di alcuni geni particolari tra cui il gene della triptofano
idrossilasi (enzima che si occupa della trasformazione del triptofano in serotonina)
[gene collocato sul cromosoma 2 nel braccio corto e che presenta due alleli LL e UL]
fattori biologici: essi sono stati scoperti con studi post-mortem che per hanno dei
limiti dovuti alle alterazioni che la morte stessa e il metodo suicidarlo comportano.
158

Suicidio e tentato suicidio

Essi hanno confermato il ruolo che i recettori 5 HT rivestono nei casi di S. Si inoltre
visto che chi commette S ha livelli di serotonina abbassati [diminuisce 5 HIAA nel
liquor]. Le persone che tentano il suicidio tendono ad avere i livelli di serotonina
bassi e anche i livelli di colesterolo bassi, infatti si visto che a parit di malattie
psichiatriche i pazienti con colesterolo basso hanno le membrane neuronali alterate
cosicch la capacit della serotonina di legarsi ai propri recettori si modifica. [Altri
fattori biologici sono: aumento di cortisolo e test di soppressione positivo, aumento di
interleuchina 2, diminuzione del neuropeptide Y]
A Padova, dove il gruppo di Santonastaso studia la anoressia, si visto anche il
collegamento tra bassi valori di colesterolemia e alto rischio di TS.
Shneidman nel 1985 stil una lista di caratteristiche psicologiche comuni a tutti i
suicidi:
1. proposito comune trovare una soluzione
2. scopo comune la cessazione della coscienza, cio limpulso che spinge la persone
quello di smettere di pensare e porre fine a una propria angoscia intollerabile
3. stimolo comune una sofferenza psicologica intollerabile
4. il grilletto comune, detto stressor, la frustrazione dei bisogni psicologici importanti
ed essenziali
5. evoluzione delle emozioni verso un senso di mancanza di speranza, detto
hopelessness, e di impossibilit a ricevere aiuto, detto helplessness
6. atteggiamento interno di ambivalenza, cio la persona prova sentimenti positivi e
negativi contemporaneamente: se da un lato sente la necessit di soddisfare alcuni
bisogni vitali, dallaltro non si sente in grado di farlo, quindi vive in un conflitto senza
soluzioni
7. stato cognitivo di costrizione, cio la persona si sente come in un tunnel
impossibilitata a tornare indietro una volta presa la decisione suicidaria
8. visione del S come una fuga
9. bisogno comunicativo: i suicidi riflettono su quanto penseranno gli altri e questo li
spinge a lasciare messaggi per spiegare la propria decisione
10. correlazione del S con preesistenti particolari modi di reagire a eventi della vita (es.
impulsivit, tendenza a mettere subito in atto un vissuto o un bisogno emotivo)
Valutazione del rischio suicidario:
un campo un po minato, ma molto importante nei confronti di pazienti presentanti le
diagnosi prima accennate:

159

Suicidio e tentato suicidio

valutare lintenzione suicidaria ovvero affrontare il pensiero della morte. Spesso un


paziente depresso sente il bisogno di parlarne ed importante che lo possa fare con il
medico, quindi il medico deve chiedere al paziente se pensa mai alla morte e deve
cercare di capire cosa egli pensi degli eventi suicidari apparsi sui mass media per
eventualmente smitizzarli
anamnesi di atti suicidari precedenti mancati o tentati; importante conoscere la
storia del paziente per rivalutare nel tempo la sua intenzione suicidaria
valutazione dello stato psichico attuale e della presenza di patologie psichiatriche;
questo importante perch la presenza di stati alterati acuti di depressione o
schizofrenia aumentano il rischio di S
valutazione della presenza concomitante di altri fattori di rischio (es. depresso lasciato
dal coniuge) e di fattori protettivi
valutazione della presenza di idee di violenza verso gli altri; questo importante nel
caso di persone che covino un S/omicidio altruistico, ovvero in persone che si sentono
costrette ad uccidersi ma si trovano impossibilitate a lasciare altre persone senza
protezione, manifestando quindi il loro amore verso di esse togliendo loro vita. Es.
madri con depressione post-partum che uccidono i loro bimbi con lintenzione di
proteggerli dalla vita
Terapia del paziente con rischio suicidarlo:
si deve valutare la necessit di un ricovero e a seconda del tipo di ricovero il grado di
sorveglianza necessario (pi alto il rischio suicidarlo, pi necessaria una sorveglianza
stretta).
Se il rischio basso e il paziente critico rispetto alla sua situazione di rischio si
possono considerare delle alternative al ricovero. Es. affidamento a famigliari in grado di
assumersi delle responsabilit
Si devono inoltre predisporre degli interventi terapeutici che spaziano dallintervento in
corso di crisi (per risolvere ed aiutare a superare gli eventi stressanti psico-sociali. Es.
interventi psicoterapici) alla terapia del disturbo psichiatrico quando presente.
Il terapeuta deve essere disponibile e fungere da riferimento, perch importante che il
paziente sappia sempre chi poter chiamare in caso di necessit, per parlare o chiedere
consigli. Naturalmente il medico non pu essere disponibile 24 ore su 24, perci utile
che dia indicazioni su altre persone da contattare in caso di sua assenza.
Spesso pu essere necessaria anche una ristrutturazione cognitiva; infatti in persone
pessimiste per tutto ci che le concerne importante aumentare lautostima e la fiducia
in loro stesse per renderle meno vulnerabili al rischio suicidario.

160

Suicidio e tentato suicidio

Prevenzione del suicidio:


Su vasta scala deve essere promossa da medici di base, psichiatri,
La prevenzione possibile soprattutto se:
si cerca di identificare i soggetti a rischio
si fornisce loro un sostegno sociale per affrontare le difficolt (isolamento, perdita del
lavoro,)
si tratta coloro che presentano in anamnesi un pregresso TS
Si ha dei dubbi sullefficacia di interventi quali il telefono amico, la prevenzione fatta
nelle scuole parlando dei metodi per gestire le difficolt emotive, e la riduzione dei mezzi
a disposizione delle persone con idee suicidarie (es. restrizione dei criteri per il possesso
casalingo di armi, abolizione in Inghilterra delluso di gas molto tossici per i fornelli,
attenzione del medico a prescrivere medicinali con indice terapeutico basso)
-TENTATO SUICIDIONel TS, come nel S, si stilata una lista di caratteristiche comuni ai vari pazienti:
1. assenza di volont di morire nei delle persone
2. ricerca della perdita di coscienza come tentativo di fuga dai problemi (punto comune
col S)
3. molto forte la volont di comunicazione (pi forte che nel S) per lanciare un
messaggio agli altri o per manipolarli al fine di ottenere qualcosa (in questultimo caso
la volont di manipolare gli altri ritenuta patologica perch indice di un forte disagio
psicologico)
4. a volte il TS considerato come una sfida al destino e il paziente sente la necessit di
doversi abbandonare al fato per vedere se si verr salvati
Epidemiologia del TS:
negli ultimi 30 anni un fenomeno che andato aumentando. Let pi a rischio quella
dei giovani adulti ( molto raro nei bimbi) e le donne sono colpite nella fascia di et
compresa tra i 15 e 25 anni.
Fattori di rischio sono il basso livello sociale, il divorzio, la vedovanza precoce e lessere
giovani single.
I metodi scelti per tentare un suicidio sono:
loverdose di farmaci (benzodiazepine, antidepressivi, analgesici) quella pi frequente
e si evita stando attenti allatto della prescrizione scegliendo i farmaci meno tossici o
consegnando i farmaci stessi ad una persona di fiducia vicina la malato che possa
controllarne lassunzione
assunzione di alcolici nelle ore precedenti al TS, che aumentano limpulsivit
161

Suicidio e tentato suicidio

cocktail di alcolici e farmaci


taglio delle vene
comportamenti altamente pericolosi (gettarsi nel vuoto, buttarsi in mezzo alla
strada,) sono i pi rari.
Per differenziare un mancato suicidio da un TS si deve valutare lintenzionalit e quindi
ad esempio vedere le quantit di farmaci ingerite, o se il paziente ha dato comunicazione
della sua intenzione prima o subito dopo aver commesso il comportamento suicidario, o
se ha attentato alla sua vita in presenza di qualcuno, o ha deliberatamente scelto di farlo
quando era sicuramente solo,
Evoluzione del TS:
il rischio di ripetizione aumenta col numero di tentativi, se c un consumo di alcol o
sostanze o se c una personalit antisociale [ 15-25% delle persone ripete il TS o
lautolesionismo; il rischio di ripetizione aumenta se ci sono pregressi trattamenti
psichiatrici, disoccupazione, basso livello sociale; il rischio di suicidio dipende anche
dalla gravit dellepisodio, dalla presenza di disturbi psichiatrici e dalle difficolt sociali ].
L1-2% dei TS alla fine riesce a suicidarsi. Il rischio di suicidio riuscito quindi dipende
dalla presenza di pregressi atti suicidari.
Valutazione delle persone che hanno commesso un TS:
valutare la psiche e la condizione sociale della persona arrivata in pronto soccorso per
questo motivo
valutare lintenzionalit suicidaria interrogando sia il paziente che i suoi parenti e
conoscenti per capire cosa successo (latto era pianificato? Il paziente aveva preso
precauzioni per evitare di morire? Il paziente aveva cercato aiuto nelle ultime 24 ore?
Quanto era pericoloso il metodo scelto? Il paziente ha lasciato messaggi scritti di
intenzione di morte? ...)
valutare il rischio suicidarlo attuale
valutare le difficolt sociali che persistono
valutare eventuali patologie psichiatriche
valutare le risorse personali, sociali e famigliari del paziente
considerare la necessit di trattamento e laccettazione di esso da parte del paziente e
dei famigliari (spesso infatti il TS viene considerato come un qualcosa da nascondere
allinterno della famiglia)
In media 1 caso su 10 necessita il ricovero e in circa i 2/3 dei casi necessario un
trattamento che per non sempre viene accettato.
162

Suicidio e tentato suicidio

Risposta alle domande di studenti:


tentato suicidio= persona compie un atto che potenzialmente mortale ma non prende
tutte le precauzioni per evitare di essere salvata
mancato suicidio= persona prende qualsiasi precauzione affinch la morte avvenga ma
poi per un caso fortuito viene salvata
Spesso le persone suicide non sono prevedibili nei loro pensieri e a volte mandano
segnali contradditori. Es. una persona che continua a dire che si suicider ma non lo
fa, nel tempo, perde limpatto sui suoi interlocutori, ma questo pu gettarla nello
sconforto ed in un isolamento ulteriore che rende pi probabile la realizzazione di un
atto suicidarlo.
Nella prevenzione del S o del TS sarebbe bene intervenire al momento della
pianificazione.
Se ci si trova in presenza di una persona che sta cercando di suicidarsi ma ancora non
lo ha fatto, si deve agire secondo buon senso: togliere prima di tutto larma, mettere la
persona in una situazione meno rischiosa e poi aprire una finestra comunicativa
cercando di convincerla che nulla la costringe a suicidarsi.
Esiste un sistema di psichiatria durgenza per il giorno e la guardia medica per la
notte. Anche il 118 e il Centro Psichiatrico possono essere coinvolti.

163

Disturbi di personalit

DISTURBI DI PERSONALIT
Classificazione
Nella scorsa lezione abbiamo cominciato a definire i disturbi della personalit come
modelli abituali di esperienza interiore di un comportamento, che vengono per a deviare
completamente dai modelli abituali delle persone normali; questi modelli inoltre devono
risultare particolarmente rigidi, inflessibili, e causare un disagio significativo. Abbiamo
visto anche la classificazione di questi disturbi in tre gruppi principali: il cluster A, che
comprende i disturbi paranoide, schizoide e schizotipico, il cluster B che comprende
lantisociale, il borderline, listrionico e il narcisistico, e infine il cluster C che
comprende il levitante, il dipendente e lossessivo-compulsivo.
Di ciascuno dei disturbi dovrete ricordare soprattutto la caratteristica principale, cio il
punto A di ogni diapositiva.

Cluster A

Il disturbo paranoide di personalit ha come aspetto fondamentale la diffidenza o


sospettosit pervasive, poco criticate dalla persona, che iniziano nella prima et adulta e
rappresentano una modalit abituale della persona a mettersi in rapporto con gli altri:
sono persone che tendono ad insospettirsi, a portare rancore, a pensare che gli altri
tramino contro di loro, a non confidarsi etc
La caratteristica fondamentale del disturbo schizoide di personalit invece una
modalit pervasiva di distacco dalle relazioni sociali, ed una gamma ristretta di
espressioni emotive in contesti interpersonali. Si tratta di persone che non provano
nessun interesse nella socializzazione e sono del tutto indifferenti sia alle gratificazioni
sia alle frustrazioni di carattere sociale: sono isolati, indifferenti agli altri. Anche questo
modello deve presentarsi nella prima et adulta e presentare una modalit pervasiva di
esperienza. Il paziente non desidera le relazioni interpersonali, n trova piacere in esse;
non cerca di coltivare amicizie o di costruire una famiglia; quasi sempre cerca attivit
solitarie e ha poco interesse nellattivit sessuale; difficilmente prova piacere in una
qualsiasi attivit; non ha amici stretti o confidenti, a parte i parenti di primo grado;
indifferente a lodi o critiche da parte degli altri e mostra indifferenza e distacco verso il
dolore o la gioia altrui. Questo disturbo pu essere diagnosticato anche in assenza di
disturbi che possono avere un effetto confondente come una diagnosi di schizofrenia, o
un disturbo dellumore con manifestazioni psicotiche, o altri disturbi psicotici. Ci

Disturbi di personalit

troviamo di fronte a persone che da sempre si sono comportate cos: non un problema
insorto da poco, ma c sempre stato. In presenza di particolari eventi stressanti le
persone con disturbo di personalit reagiscono pi facilmente in maniera depressiva o
ansiosa. Infatti frequente che il disturbo di personalit si presenti allosservazione dello
psichiatra quando viene complicato da un altro disturbo. Tuttavia importante ai fini
della terapia (e non solo della diagnosi) capire quale sia il tipo di personalit sottostante.
Il disturbo schizotipico il pi grave dei disturbi di personalit: presenta anzi, dal
punto di vista genetico, un legame con leziopatogenesi della schizofrenia. Si definisce
come una modalit pervasiva di relazioni sociali ed interpersonali deficitarie (e fin qui
simile al disturbo schizoide), evidenziate per anche da un disagio acuto, una ridotta
capacit anche nelle relazioni strette, e distorsioni cognitivo-percettive accompagnate
spesso da ciclicit del comportamento. Tutto ci esordisce con let adulta, e pu
presentarsi in diversi contesti. I pazienti schizotipici sono persone molto eccentriche,
molto strane, tendono ad avere credenze magiche, o a vestirsi in modo molto eccentrico
non tanto per una scelta di stile o per colpire gli altri con la propria immagine, quanto
per via della loro effettiva stranezza. Un elemento tipico che ritroviamo in questi casi
sono le idee di riferimento, cio la tendenza a pensare che ogni cosa sia riferita a s.
Ricorderete che nei deliri di riferimento, tipici della paranoia, il paziente fermamente
convinto che tutto sia riferito a s: se due persone parlano in un angolo stanno parlando
male di lui, ogni programma alla televisione gli rivela una trama segreta volta a
danneggiarlo etc Le idee di riferimento invece sono la tendenza a riferire, ad
interpretare come segnali o presagi tanti piccoli eventi della vita quotidiana: ad esempio
se esco per fare un esame e c il sole, vuol dire che andr bene, o cose simili. Allo stesso
modo i pazienti sono portati a collegare tra loro eventi fra i quali non sussiste alcun
nesso logico o causale, sviluppando credenze magiche o comunque eccentriche. Ho
seguito una volta una signora ammalata di cancro al seno il cui marito era affetto da
disturbo schizotipico della personalit. Il marito non voleva lasciarle seguire la
chemioterapia, perch fermamente convinto che applicando certe pratiche magiche di
sua conoscenza sarebbe stata meglio, e con tutti i mezzi le impediva di andare in
ospedale a curarsi. Possono essere presenti esperienze percettive insolite, incluse
alterazioni della percezione corporea, vere e proprie dispercezioni simili alle allucinazioni
degli schizofrenici. In genere loggetto percepito esiste realmente, ma distorto:
nellillusione corporea si vede una parte del proprio corpo in modo distorto o si hanno
delle idee particolari sullinterno del proprio corpo, come ad esempio credere che un
sistema magico controlli il funzionamento del proprio intestino. Anche pensiero e
linguaggio sono strani: spesso i pazienti parlano in modo vago, o per metafore. Anche nel

Disturbi di personalit

disturbo schizotipico si ritrovano la sospettosit di tipo paranoide e laffettivit


inappropriata (cio non coerente con quello che sta succedendo), la mancanza di
confidenti ed una fortissima ansia sociale legata non tanto ad insicurezza o svalutazione
di s, quanto alla sospettosit di tipo paranoide. Questo disturbo difficile da distinguere
dai disturbi di asse primo come la schizofrenia e altri disturbi psicotici: frequente
lerrata diagnosi di disturbo psicotico NAS. Esistono per degli elementi distintivi: in
primo luogo la persona non vive legodistonicit, ed inoltre la situazione sempre stata
presente nella vita del paziente, spesso anche con qualche sintomo precedente allet
adulta, come pu essere un ritiro, una difficolt sociale nelladolescenza.

Cluster B

Passiamo ai disturbi del cluster B, di cui il primo il disturbo antisociale di


personalit. Questo disturbo ha unalta prevalenza nelle carceri, e se ne parla spesso da
un punto di vista medico-legale, per la sua rilevanza per quanto riguarda limputabilit di
una persona che ha commesso un crimine. In genere una diagnosi di disturbo antisociale
non diminuisce limputabilit di una persona, mentre invece una schizofrenia o un
disturbo paranoide possono rendere una persona non imputabile. Ricordiamo che per la
legislazione attuale i disturbi di asse secondo, in quanto non impediscono di intendere e
di volere, non possono essere invocati come attenuanti nel caso che chi ne soffre sia
imputato di qualche reato; labuso di alcol, anzi, considerato unaggravante. Il disturbo
antisociale si presenta con una quadro invasivo di inosservanza dei diritti degli altri che
si manifesta pi precocemente degli altri disturbi di personalit, cio verso i 15 anni.
Devessere caratterizzato da 3 o pi dei seguenti elementi: incapacit di conformarsi alle
norme sociali; disonest, tendenza a mentire; impulsivit, incapacit di pianificare;
irritabilit, aggressivit; tendenza a non seguire norme di sicurezza come il codice della
strada; irresponsabilit, rifiuto di lavorare o pagare le tasse; mancanza di rimorso.
Perch sia formulata la diagnosi lindividuo deve avere almeno 18 anni e i sintomi si
devono protrarre da almeno 3 anni. Spesso si rileva un comportamento alterato gi
nellinfanzia. Non si deve trattare di un episodio unico che si manifesta magari in corso
di un eccitamento maniacale.
Un altro disturbo spesso diagnosticato il disturbo borderline di personalit, che
una modalit pervasiva di instabilit delle relazione interpersonali, dellimmagine di s e
dellumore, pi una spiccata impulsivit. Compare nellet adulta e si manifesta in pi
contesti. Tale instabilit pu manifestarsi ad esempio nella grande difficolt che queste
persone trovano nel distaccarsi dagli altri: compiono sforzi disperati per evitare gli

Disturbi di personalit

abbandoni (reali o immaginari che siano); hanno un quadro relazionale molto intenso ma
instabile, tendendo per esempio ad innamorarsi con un colpo di fulmine per buttare via
tutto dopo tre giorni. Cos lamicizia o intensissima o viene interrotta improvvisamente,
laltro viene o idealizzato fino alla venerazione, o considerato uno zero assoluto: non
esistono vie di mezzo. Lalterazione dellidentit caratterizzata dallinstabilit anche
dellimmagine di s, i pazienti possono pensare alternativamente di essere dei geni o di
non valere nulla, di essere bellissimi o bruttissimi. Limpulsivit rende difficile anche
seguire con costanza la terapia, questi pazienti tendono facilmente ad abbandonarla.
Altri effetti dannosi dellimpulsivit possono essere la tendenza a spendere (compulsive
buying): il paziente entra in un negozio e compra tutto quello che in offerta, senza
correlazione coi propri bisogni, magari compra articoli per bambini senza avere bambini,
compra vestiti di taglia sbagliata, o due borse identiche, ma arrivando a casa con i propri
acquisti, in genere si rende conto di avere fatto una sciocchezza. Talvolta vivono la
sessualit in modo promiscuo, lasciando che gli altri facciano ci che vogliono del loro
corpo, od avendo rapporti sessuali senza precauzioni. Altri comportamenti rischiosi a cui
i pazienti con disturbo borderline della personalit sono soggetti sono la guida
spericolata, luso di sostanze, le crisi bulimiche. La bulimia nervosa daltra parte spesso
associata a disturbo della personalit. E comune pure la tendenza a minacciare o
compiere gesti suicidari, oppure automutilanti (tagli, bruciature). Linstabilit affettiva
caratterizzata da una eccessiva reattivit dellumore a qualsiasi tipo di evento: sono
spesso disforici o molto ansiosi, anche se queste inflessioni non durano che poche ore. E
comune fra di loro una sensazione di vuoto, che contribuisce a spingerli verso
comportamenti estremi che possano dargli delle sensazioni forti. Hanno una grande
difficolt a controllare la rabbia, e, specie in concomitanza con un evento stressante, ci
possono essere reazioni paranoidi o addirittura gravi sintomi dissociativi.
Alla stessa classe appartiene il disturbo istrionico di personalit: quadro pervasivo di
emotivit eccessiva, legata alla ricerca dellattenzione. Questa modalit compare nellet
adulta e si esplica in vari contesti. Questi pazienti tendono a sentirsi a disagio quando
non sono al centro dellattenzione. Il loro modo di relazionarsi con gli altri impostato
sulla seduzione, anche in un modo di vestire o di presentarsi che frequentemente
provocante dal punto di vista sessuale, con un uso dellaspetto fisico volto ad attirare
lattenzione. Si tratta tuttavia di un comportamento superficiale e fine a s stesso, senza
la volont di instaurare unamicizia o una relazione amorosa: lunico scopo quello di
mettersi al centro dellattenzione ed esercitare il proprio ascendente sugli altri. Lo stile
delleloquio

eccessivamente

impressionistico

privo

di

dettagli.

Mostrano

autodrammatizzazione, teatralit, esagerazione e mutevolezza dellespressione emotiva.

Disturbi di personalit

Sono molto suggestionabili e tendono spesso a lasciarsi influenzare. Considerano le


relazioni intime anche quando non sono tali, e fanno fatica a tenere le distanze proprio
per la loro difficolt a distinguere una relazione intima da una superficiale.
Lultimo disturbo di classe B il disturbo narcisistico di personalit: il quadro
pervasivo che caratterizza il comportamento questa volta di grandiosit, che si
manifesta come una necessit di ammirazione e mancanza di empatia, che compare nella
prima et adulta etc. etc I narcisisti vedono tutto in funzione di s stessi, e di s stessi
hanno unopinione molto alta. Necessitano di un continuo riconoscimento da parte degli
altri. Hanno un senso grandioso di importanza, quindi esagerano i propri successi e le
proprie qualit; sono assorbiti da fantasie di illimitato successo, potere, bellezza, fascino;
si sentono oggetto dellamore di tutti, si sentono speciali e unici (il che in una certa
misura sarebbe anche giusto), pensano di dover frequentare solo persone di un certo ceto
sociale o comunque di un livello superiore (vogliono sempre parlare col comandante),
hanno la sensazione che tutto gli sia dovuto e pretendono un trattamento di favore.
Vedono gli altri solo come degli oggetti da manipolare per arrivare al proprio obbiettivo.
Anche le persone che amano sono utilizzate esclusivamente come conferma e rinforzo
dellimmagine idealizzata di s. Linteresse nelle persone solo in quanto conferma della
propria grandiosit, della propria necessit di amore e di ammirazione, rappresenta
appunto la mancanza di empatia che abbiamo visto nella definizione. Non riescono a
capire le necessit o i sentimenti degli altri, non per mancanza di volont ma proprio
perch non ne sono assolutamente capaci; sono invidiosi e convinti di essere invidiati,
sono arroganti e presuntuosi.

Cluster C

Il disturbo evitante di personalit un quadro pervasivo di inibizione sociale,


sentimenti di inadeguatezza, ipersensibilit al giudizio negativo che insorgono in et
adulta etc. etc Questi soggetti sono capaci di abbandonare lattivit lavorativa per
causa del contatto sociale che richiesto nello svolgimento, temendo sempre di essere
criticati, disapprovati, messi in difficolt. Non entrano volentieri in contatto con persone
alle quali non siano sicuri di riuscire simpatici o comunque graditi. Sono inibiti nelle
relazioni intime che vivono come una continua umiliazione, di conseguenza tendono ad
evitare che qualsiasi relazione diventi intima; evitano situazioni sociali e relazioni
interpersonali nuove. Si sentono inetti ed inferiori, ed evitano qualsiasi rischio o
situazione diversa dallusuale.

Disturbi di personalit

Il disturbo dipendente di personalit piuttosto frequente. Si tratta di situazioni di


eccessiva necessit di essere accuditi. Queste persone hanno un comportamento molto
sottomesso, volto a cercare qualcuno che li protegga e pensi a loro. Temono sopra ogni
cosa la separazione, di qualsiasi tipo essa sia. Hanno difficolt a prendere le decisioni
quotidiane e chiedono continuamente consigli, senza mai sentirsi rassicurati, spesso
hanno bisogno che qualcuno decida per loro. Non esprimono mai disaccordo verso le idee
altrui per evitare che gli altri parlino male di loro. Tendono a non intraprendere nuovi
progetti o portare avanti nuove idee. Pur di essere accuditi dagli altri sono disposti a
lasciarsi schiavizzare, fino al punto di accettare di sobbarcarsi compiti spiacevoli. Questo
tipo di persone ha volte ha la tendenza a relazioni di tipo sadomasochistico, cio non
riescono a separarsi da una persona che li tratta male e li sottopone a soprusi o a
violenze, perch questa persona rappresenta comunque colui che accudisce e protegge.
Nel caso che una relazione stretta termini, il paziente tende a trovare subito unaltra
figura di riferimento a cui attaccarsi per avere supporto. E possibile che nella genesi di
questo disturbo giochi un certo ruolo uneducazione iperprotettiva, in cui i bisogni non
solo sono soddisfatti, ma sono addirittura anticipati: il bambino ha tutto ci che vuole
prima di volerlo, e questo gli impedisce di sviluppare una percezione equilibrata dei
propri bisogni.
Il disturbo ossessivo-compulsivo di personalit, infine, un quadro pervasivo di
preoccupazione per lordine, perfezionismo e controllo mentale e delle relazioni, il tutto a
spese di flessibilit ed utilit. Lattenzione per gli schemi e per lordine tale, che si perde
di vista il punto di arrivo. Il perfezionismo in questo caso interferisce con il
completamento dei compiti: questi pazienti non riescono a finire un compito perch non
risponde ai loro canoni di eccessiva perfezione. Si dedicano in genere completamente ad
una sola attivit, escludendo lo svago. Sono di frequente molto rigidi in termini di
principi morali, molto scrupolosi. Sono incapaci di buttare via oggetti vecchi anche privi
di qualsiasi valore, e sono spesso dediti al collezionismo. Questa tendenza a
tesaurizzare si manifesta anche nellavarizia. Obbligano gli altri ad osservare i propri
esagerati canoni di perfezionismo. Insomma, non ci sono ossessioni e compulsioni come
nel corrispondente disturbo di asse I, ma tante piccole preoccupazioni che tutte insieme
connotano il comportamento della persona. Questultimo caso dunque un ottimo
esempio per capire la differenza fra un disturbo di asse I e un disturbo di asse II.

Assistenza psichiatrica

LORGANIZZAZIONE DELLASSISTENZA PSICHIATRICA


PECULIARIT DELLASSISTENZA PSICHIATRICA
La malattia mentale un disturbo che sul piano del trattamento si differenzia
sostanzialmente dalle altre malattie: i trattamenti in psichiatria, in genere, sono di lunga
durata; i trattamenti farmacologici sono efficaci nella cura di alcune malattie. Oltre a
questi, per, esistono altri modelli di trattamento, che hanno nel complesso della cura
del paziente psichiatrico la stessa importanza, se non maggiore, dei trattamenti
farmacologici. E evidente, ad esempio, che un paziente schizofrenico non pu essere
curato solo coi farmaci, perch questi non risolvono del tutto la sua problematica:
diminuiscono al limite lintensit di alcuni sintomi, tuttavia la malattia ha prodotto dei
deficit sociali sia a livello di relazioni familiari, sia a livello del mantenimento della
capacit di lavoro e di auto-sostentamento; buona parte della cura psichiatrica, perci, si
finalizza proprio alla soluzione di quei problemi legati alla disabilit prodotta dalla
malattia psichiatrica.
Molte tecniche di riabilitazioni psichiatrica sono perci volte a far s che il paziente
recuperi la capacit di condurre una vita relativamente normale.
Ad esempio inutile ridurre, dal punto di vista sintomatico, la presenza di deliri e
allucinazioni in una schizofrenia, se non si riesce a restituire al paziente almeno una
piccola parte della sua capacit di lavoro che, nel caso della malattia, stata
compromessa.
Quindi lassistenza psichiatrica unassistenza medica, ma anche unassistenza
psico-sociale. Tanto vero che molto pi e tanto prima delle altre specialit mediche, a
proposito della terapia psichiatrica si parlato dellassistenza sul territorio.
Assistenza sul territorio significa mobilitare tutte le risorse che esistono a livello
territoriale per favorire un miglioramento o un recupero delle competenze sociali del
paziente.

La legge 180/1968
Nel 1968 stata pubblicata una legge molto discussa che ha chiuso gli ospedali
psichiatrici allinterno dei quali i pazienti venivano ricoverati.

170

Assistenza psichiatrica

Tale legge era stata preceduta da unaltra (attorno 1960) in cui il regime dei
pazienti ospitati nei manicomi venne radicalmente modificato: fino ad allora, ad esempio,
una persona ricoverata in un manicomio, se i familiari non si curavano di riaccoglierlo,
rischiava di non uscirne mai pi.
Molte patologie descritte soprattutto agli inizi del 900, sono patologie che si sono
poi rivelate essere non tanto conseguenze della malattia primaria (es schizofrenia), bens
conseguenze dellospedalizzazione, in particolare della ripetitivit del regime di vita cui i
pazienti erano sottoposti. Ci si limitava, ad esempio, a contenerli in un recinto pi o
meno grande.
Il manicomio veniva definito una istituzione totale, cio una struttura del tutto
autosufficiente: al suo interno si preparavano il vitto, i vestiti per i pazienti; la loro intera
vita era determinata dalla vita del manicomio. Il direttore del manicomio viveva presso
lospedale psichiatrico. Solo alcune sezioni di questo erano destinate a pazienti che vi
venivano ricoverati per un certo periodo di tempo e poi dimessi.
Nel 1960 si cerca di modificare tale situazione critica5. Ci fu un movimento che si
pu definire di psichiatria democratica, promossa da Franco Basaglia, direttore
dellospedale psichiatrico di Gorizia dal 1961, che inizi una personale battaglia antiistituzionale. Tale ha prodotto la legge 180, inserita nella legge sanitaria nazionale, che
ha stabilito:

la chiusura degli ospedali psichiatrici, entro un determinato periodo di


tempo;

limpossibilit di nuovi ricoveri in essi;

che le malattie psichiatriche caratterizzate da acuzie venissero ricoverate


in appositi servizi collocati allinterno degli ospedali civili, e che questi
avessero pochi letti, con un ricambio frequente di pazienti;

che la parte principale della cura psichiatrica dovesse essere svolta nel
territorio da parte dei Centri di Salute Mentale.

E criticata: nel senso che nellospedale psichiatrico, come in molte istituzioni sociali, a volte uno strumento
di terapia rappresentava anche uno strumento di repressione. Quando la psichiatria nata, alla fine della
Rivoluzione francese, si cominci a liberare i folli dalle catene, cio a toglierli dagli ospedali generali dove
venivano ammassati per tentarne una possibile cura; ma queste non sempre si concentravano sulla necessit di
restituire al paziente un ambiente pi adeguato al suo temperamento, di mettere in atto delle tecniche di educazione
e riabilitazione (dacch allora il concetto prevalente di malattia psichiatrica era che il paziente avesse perduto il
controllo delle proprie passioni e dei propri impulsi, che andava quindi recuperato). In alcuni casi i pazienti venivano
istruiti, si cercava di fornire loro delle nuove regole, di inserirli quanto prima nella societ, come in Inghilterra, dove la
rivoluzione industriale implicava anche una maggiore richiesta di manodopera. In Francia e Germania, dove
lindustrializzazione si verific successivamente, questa necessit era meno sentita, e le strutture di cura divenivano
talvolta delle vere e proprie strutture di reclusione, dove tra le modalit con cui sinsegnava a controllare il
comportamento esistevano modalit di tipo repressivo, come luso di docce gelate quotidiane per pazienti deliranti.
Insomma, lospedalizzazione psichiatrica sempre stata unistituzione soggetta, nel tempo, a evoluzione, legata ad un
continuo interrogarsi sulla reale efficacia e al mutare dellinterpretazione della malattia psichiatrica.

171

Assistenza psichiatrica

La legge 180: dallospedale al territorio

Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura

Servizi Psichiatrici di Diagnosi e

Collocati nellospedale generale

Cura

15 letti ogni 120.00 abitanti

Centri di Salute Mentale

Rivolto al trattamento delle urgenze

ambulatori

centri diurni

Strutture Intermedie
o

comunit terapeutiche

cooperative (lavoro protetto)

I trattamenti sanitari obbligatori per


motivi psichiatrici possono essere effettuati
solo in questi servizi.

Strutture previste dalla legge 180

Sono costituiti essenzialmente da ambulatori, collocati allinterno di un Servizio


Psichiatrico di Diagnosi e Cura, e servono un determinato territorio. Gli ambulatori sono
collocati quanto pi vicino possibile alla sede di vita dei pazienti.
Accanto a questi due presidi principali, la legge 180 aveva previsto listituzione di
strutture intermedie dove ospitare i pazienti che non potevano vivere in casa propria o
per motivi economici, o per incompetenza sociale, o incapacit di autonomia, ecc. che
svolgessero in parte la stessa funzione degli ospedali psichiatrici, cio di consentire alle
persone non autonome di vivere in comunit terapeutiche dove esercitare un minimo
grado di autonomia con unassistenza pi o meno intensiva da parte del personale
medico o paramedico.
Uno dei vantaggi di queste strutture , per esempio, che il costo di una Comunit
Terapeutica di gran lunga minore di un uguale numero di letti in una struttura
ospedaliera. Quindi, questa organizzazione territoriale, che inizialmente ha avuto
unintenzionalit ideologica derivante da ambienti di sinistra, ha perso oggi tale ideologia
e gode di una grande stima generale perch, oltre alla sua intrinseca validit, fa
risparmiare in termini economici.
La legge 180 stata molta criticata soprattutto dai familiari dei pazienti perch si
detto che i pazienti sono abbandonati a se stessi. Questo stato sicuramente vero per i
primi anni della sua applicazione, perch listituzione e lorganizzazione dei primi Centri
di Salute Mentale e delle Strutture Intermedie stata molto lenta. Pertanto, la gestione
della malattia psichiatrica pesava interamente sulle famiglie.

172

Assistenza psichiatrica

I Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura sono collocati allinterno degli Ospedali,


mentre gli Ospedali Psichiatrici erano collocati altrove: lontani dagli Ospedali Civili, al di
fuori delle citt, in periferia6. La legge 180 riconosce che la malattia psichiatrica una
malattia come le altre, che va trattata negli stesi ospedali in cui vanno trattate le altre
malattie, anche se poi ha bisogno di risorse diverse e pi specifiche per le necessit di
risolvere il problema che coinvolge anche problematiche sociali.
I Servizi psichiatrici sono costituiti da 15 letti per 120.000 abitanti che dovrebbero
rispondere alle necessit della cura della psichiatria durgenza, con durata di ricovero, di
solito volontario, di 20-30 gg.: riguarda patologie come schizofrenia, depressione, delirio
(maniacale, ossessivo associato a grave depressione), disturbo bipolare. Questo perch
tali

pazienti

possono

assumere

comportamenti

che

non

sono

sempre

gestibili

dallambiente in cui vivono: ad esempio, tendenze suicide nella depressione; rigido


controllo dellassunzione di farmaci per lo schizofrenico; impatto sociale per risposte
spesso aggressive o pericolose, ad esempio in un delirio di persecuzione particolarmente
angosciato (generanti tensione nellambiente che circonda il paziente, che va poi a
ripercuotersi sulla stessa malattia). Il paranoico, di contro, di rado viene ospedalizzato
perch un delirio che interferisce poco con la realt sociale ed relativamente tollerato.
Possono essere spesso ricoverati pazienti che, a seguito del ricovero in ospedale
per unaltra malattia, a causa di questa o delle terapie adottate vanno incontro a
confusione e disorientamento nel tempo e nello spazio, e han bisogno di unassistenza
specifica e di un controllo di contenimento (per evitare, ad esempio, fughe del paziente).
Il paziente con abuso di alcool possono risultare spesso violenti, e anche per
questi pu essere indicato il ricovero in Diagnosi e Cura.
Succede spesso, tuttavia, che un paziente venga ricoverato in Diagnosi e Cura, e
che, non trovando poi una struttura territoriale in grado di seguirlo successivamente, vi
possa restare per sei mesi - un anno. E difficile reperire disponibilit nel tempo da parte
delle varie strutte intermedie.
Fi qui si per rimasti nellambito di pazienti che possono essere ricoverati
volontariamente.
In Diagnosi e Cura possono essere infatti effettuati anche i Trattamenti Sanitari
Obbligatori: sono gli unici reparti in cui tali trattamenti si possono eseguire, secondo

Non solo per proteggere i cittadini dal rischio della convivenza con i folli, ma anche come
segno di diversit rispetto alla ragione che domina la struttura civile e la cultura illuministica,
che vuole emarginare i devianti.
173

Assistenza psichiatrica

regole estremamente definite, in quanto il TSO una limitazione della libert personale,
tutelata dalla Costituzione.
Centri di Salute Mentale

Strutture intermedie

Ambulatori

Comunit Terapeutiche Residenziali

Psicoterapie individuali

Protette (CTRP)

Trattamenti farmacologici

elevata protezione

Incontri con le famiglie

non elevata protezione

Centri diurni
o

Riabilitazione psichiatrica

Trattamenti di gruppo

Cooperative

(reinserimento

lavorativo)

Residenze Sanitarie Assistite (RSA,


non specificatamente psichiatriche)

Oltre ai Centri di Diagnosi e Cura ci poi sono i Centri di Salute Mentale:


ambulatori in cui vengono svolti psicoterapie individuali, trattamenti farmacologici e
incontri con le famiglie, e in cui viene operata la riabilitazione psichiatrica e i trattamenti
di gruppo.
Quindi le Strutture intermedie, che sono Comunit Terapeutiche Residenziali
Protette, in cui il personale infermieristico presente notte e giorno, o caratterizzate da
una protezione non elevata, per cui infermiere e assistente sociale vanno una o due volte
al giorno a visitare il paziente.
Le Cooperative facilitano il reinserimento lavorativo.
Le Residenze Sanitarie Assistite, invece, dove pu essere ospitato un paziente con
demenza, non sono strutture esclusivamente psichiatriche, ma possono ospitare anche altri
non auto-sufficienti.
Trattamento Sanitario

TSO

Obbligatorio (TSO)
Previsto per:

174

malattie infettive;

vaccinazioni;

malattie veneree;

uso di sostanze stupefacenti;

Assistenza psichiatrica

Nessuno pu essere obbligato ad


trattamento

sanitario

se

non

un

per

malattie

psichiatriche

(legge

180,

833/1978)

disposizione di legge. La legge non pu in

se

esistono

alterazioni

nessun caso violare i limiti imposti dal

psichiche tali da richiedere

rispetto per al persona umana.

urgenti

interventi

terapeutici
o
Art. 32, Costituzione della Repubblica

se gli stessi non vengono


accettati

Italiana.

se non vi sono le condizioni


e

le

circostanze

consentono

di

che

adottare

tempestive ed idonee misure


sanitarie extra ospedaliere

175

Terapie Farmacologiche

TERAPIE BIOLOGICHE IN PSICHIATRIA : Antipsicotici


Gli antipsicotici sono una classe di farmaci che viene utilizzata per combattere i sintomi
psicotici.
In generale per per sintomi psicotici sintendono ( quelli che se vi ricordate erano gi
stati trattati dal prof. Santonastaso sulla schizofrenia) soprattutto combattere i sintomi
positivi, cio sintomi positivi sulla schizofrenia erano appunto il delirio, allucinazioni e la
disorganizzazione del pensiero e del comportamento.
Quindi, i farmaci antipsicotici soprattutto fino ad una decina di anni fa o anche meno
erano considerati farmaci che combattevono questo tipo di sintomi e che recentemente la
cosa leggermente cambiata. I sintomi psicotici come delirio e allucinazioni non si
verificano solo nei pazienti con disturbi dello spettro schizofrenico ,ma anche in pazienti
con un'altra diagnosi come paziente con disturbi affettivi e se vi ricordate nella loro forma
di estrema gravit potevano essere con sintomi psicotici, oppure nei pazienti con
patologie organiche cerebrali come delirio e demenze o possono essere anche sintomi
legati all uso di sostanze.
Ci sono due modi per chiamare questi farmaci (lucido 3 pag1):
1-NEURELETTICO: il pi utilizzato. E un vecchio modo di chiamare i farmaci
antipsicotici ed molto utilizzato tutt ora anche se improprio. E un nome che stato
coniato per indicare gli effetti neurologici di questi farmaci, che sono in realt gli effetti
collaterali, non sono effetti desiderati del farmaco.
2-TRANQUILLANTI MAGGIORI: perch alcuni dei farmaci antipsicotici hanno effetto
sedativo molto importante e vengono usati per sedare le agitazioni maggiori, agitazioni
gravi, spesso presenti in pazienti con patologie psicotiche.

Per capire come agiscono i farmaci antipsicotici dobbiamo ricordare un attimo alcuni dati
sulla fisiologia del nostro cervello: la fisiologia delle vie dopaminergiche centrali. Nel
nostro cervello abbiamo quattro vie principali di tipo dopaminergiche ( lucidi 4-5
pag1).Ognuna di queste vie responsabile di una parte di questi farmaci.

1- VIA NIGROSTRIATALE: va dalla sostanza nigra ai gangli della base. Se bloccata dai
farmaci antipsicotici possono emergere i sintomi
extrapiramidali
176

Terapie Farmacologiche

come parkinsoniasmo;
2- VIA MESOLIMBICA: va dall area ventrotegmentale al nuceus accumbens cio il
sistema
limbico.

la

via

sulla

quale

noi

agiremo

preferenzialmente con il
farmaco antipsicotico perch agendo su questa via noi
riusciremo a
diminuire deliri e allucinazioni;
3- VIA MESOCORTICALE: va dall area ventrotegmentale alla corteccia limbica. E
quella
responsabile necessariamente dei sintomi negativi e
positivi della
schizofrenia;
4- VIA

TUBEROINFUNDIBOLARE:

va

dallipotalamo

all

ipofisi

anteriore.

responsabile
dell effetto collaterale di molti farmaci
antipscicotici che
iperprolattinemia.
Ma vi spiego un attimo meglio quello che succede.
I sintomi positivi della schizofrenia cio deliri allucinazioni sembrano essere legati ad
ipeattivit dopaminergica
dellarea mesolimbica, la seconda delle vie prima citate. Questa iperattivit sembrerebbe
determinare i sintomi positivi della schizofrenia.
L altra sintomatologia caratteristica della schizofrenia che quella dei sintomi negativi(
uguali a quei sintomi caratteristici della schizofrenia cio l anappetitivit, apatia, ritmo
sociale,

etc),

sintomi

che

sembrano

essere

legati,

invece,

ad

un

ipoattivit

dopaminergica. Quindi, noi nella schizofrenia abbiamo dei sintomi positivi legati ad
iperattivit

dopaminergica

dell area

mesolimbica

dei

sintomi

negativi

legati,

contrariamente, ad ipoattivit dopaminergica dell area mesocorticale. Quindi, c una


contraddizione. Quando noi andiamo a combattere i sintomi positivi andiamo a
controllare la dopamina in tutto il cervello e, quindi, uno degli effetti collaterali dei
farmaci antipsicotici tipici di vecchia generazione quello di aggravare i sintomi negativi
combattendo quelli positivi.
177

Terapie Farmacologiche

Oltre a questo c la produzione dei sintomi extrapiramidali della via che va dai gangli
della base e di produrre iperprolattinemia interagendo con la quarta via che va dall
ipotalamo all ipofisi anteriore.
Se noi blocchiamo i recettori dopaminergici ovviamente abbiamo un risultato sui sintomi
positivi ma andiamo ad aggravare e produrre effetti collaterali nelle altre tre aree
cerebrali. Questo schema riassuntivo (lucido 3 pag2) riassume ancora quello che ho
appena detto.
L effetto del blocco recettoriale e gli antipsicotici tipici agiscono soprattutto nel recettore
D2 della dopamina. Nei diversi sistemi dopaminergici cosa fa?
Nel sistema infundibolare tende a produrre iperprolattinemia con effetti collaterali
conseguenti quali galattorrea e amenorrea. Nel sistema infundibolare tende a produrre
parkinsonismo e discinesia; nel sistema mesolimbico, invece, agisce come deliriolitico e
ansiolitico; nel sistema mesocorticale c una diminuizione ulterire dell iniziativa e
anergia con peggioramento dei sintomi negativi.
Se vi ricordate questo lo spettro d azione degli antipsicotici tipici ( lucidi pag2).
Abbiamo il blocco del recettore D2 con conseguenze prima citate e poi abbiamo blocchi
recettoriali simili a quelli gi visti per i farmaci con azione anticolinergica,
antistaminica e antialfaadrenergica.
Questi causano altri effetti collaterali legati a questi antipsicotici. La componente
anticolinergica causano gli effetti collaterali che gi conoscete quali stitichezza, visione
offuscata, bocca secca e sonnolenza e, a volte, l attivit colinergica tende a diminuire gli
effetti extrapiramidali .Infatti, quegli effetti extrapiramidali di questi farmaci quando sono
presenti vengono corretti somministrando un anticolinergicico.
La componente antialfaadrenergica d effetti collaterali che noi gi conosciamo come
vertigini, calo della pressione arteriosa e sonnolenza. Il lucido 1 pag3 mostra che il livello
di occupazione recettoriale che serve a produrre gli effetti terapeutici ( vedi fascia
leggermente pi scura) immediatamente sotto all occupazione recettoriale che d
parkinsonismo e quindi, effetti collaterali.
Quindi, quando un farmaco produce quell effetto collaterale bisognerebbe diminuire il
dosaggio per essere esattamente nella zona terapeutica del farmaco. Il lucido mostra la
potenza dei farmaci .
CLASSIFICAZIONE DEI FARMACI ANTIPSICOTICI (lucido 3 pag3)
PS. Questa classificazione non serve saperla ma solo per darvi unidea di quanti sono
i farmaci.

178

Terapie Farmacologiche

La famiglia di antipsicotici tipici sono 5 : Fenotiazine, Dibenzoxazepine, Tioxantemi,


Butirrofenoni, Difenilbutilpiperidine.
Tutti questi antipsicotici tipici hanno diverse caratteristiche. Gli effetti principali sono dal
punto di vista recettoriale ,ovviamente, tutti questi farmaci dal punto di vista clinico
diversi tra loro.
L unica cosa importante che dobbiamo ricordare che pi potente sembra essere il
farmaco a livello del blocco di D2, a livello del blocco dell attivit antidelirio e
antiallucinazioni, pi produce effetti extrapiramidali,

perch il blocco pi forte e il

farmaco tende ad essere sedativo antiticolinergico.


Quindi, i farmaci antipsicotici tipici si dividono in due classi principali: La prima
relativa ai farmaci pi potenti contro delirio e allucinazioni; la seconda relativa ai
farmaci pi potenti come sedativi.
Ovviamente, a seconda della situazione del paziente che noi abbiamo, dobbiamo scegliere
se utilizzare qualcosa di poco sedativo e pi potente come antipsicotico (antidelirio)
oppure utilizzare un farmaco pi potente come antisedativo se il paziente molto agitato,
e in uno stato maniacale o comunque in una grave agitazione psicomotoria.
Quindi, da un lato l effetto contro il delirio e gli effetti extrapiramidali e dall altro gli
effetti sedativi e anticolinergici.
Praticamente tutti i farmaci sono distinti per l effetto. Vi faccio solo due esempi di
farmaci:
1- CLORPROMAZINA o LARGACTIL: il pi usato, il pi vecchio dei farmaci. E un
esempio di farmaco sedativo e meno potente come antipsicotico, quindi, ha solo una
discreta azione bloccante antisecretiva D2 e, quindi, produce pocvghi effettio
collaterali extrapiramidali. Ma ha una notevole attivit antistaminica e una discreta
attivit
anticolinergica.Molto sedativo;
2- SERENASE o HALDOL o ALDOLO o ALOPERIDOLO: Farmaco della classe dei
Butirrofenoni, molto poco utilizzato, poco sedativo che ha una notevolissima azione
bloccante dei recettori D2 e quindi, un farmaco molto potente ma proprio per
questo d molti effetti collaterali extrapiramidali. Ha scarso effetto antistaminergicoe
anticolinergico.
Sono due esempi importanti da tenere presente!
Lucido 6 pag4:Per quanto riguarda la farmacocinetica sono tutti farmaci che possono
essere assunti o per via orale o per intramuscolo ma anche per via endovenosa come
fanno alcuni colleghi in ospedale producendo effetti paradossi perch agitano il paziente
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Terapie Farmacologiche

al posto di calmarli come si dovrebbe. La cosa importante che per alcuni di questi
farmaci esistono le formulazion di depot, formulazioni a lento rilascio che sono utilizzate
in caso di pazienti o poco collaboranti o che abbiano uno scarso sostegno sociale e,
quindi, non si pu essere sicuri che assumano in modo costante la terapia e, quindi,
vengono utilizzate questo tipo di iniezioni periodiche.
Lucido 1 pag5: riguarda la tendenza a produrre effetti collaterali in rapporto alla potenza
del farmaco. Vedete che il farmaci ad alta potenza

tendono a produrre pi effetti

collaterali, effetti extrapiramidali, Sindrome maligna da neurioletti9cdi (che poi vi


descriver); mentre, i farmaci a bassa potenza tendono a dare pi frequentemente
sedazione, ipotensione, effetti anticolinergici, tendenza a diminuire la soglia, effetti
proconvulsivanti, elettrocardiografici, pigmentazione della pelle e fotosensibilit.
Lucido 2 pag5: descrizione degli effetti collaterali di tipo neurologico che prima ho
chiamato extrapiramidali. Tra questi effetti ritroviamo:
a) DISTONIA ACUTA: effetto di ipersensibilit agli antipsicotici, molto rara.. ed uno
spasmo dei muscoli del collo e della laringe e quindi, ci pu essere la protusione della
lingua ed una sensazione molto brutta che d molta ansia al paziente, che sente di
non riuscire a deglutire , di far fatica a respirare e viene sempre scambiata per una
crisi d ansia ed comunque una sindrome benigna che risponde a miorilassanti e
anticolinergici che per indica una tendenza a sospendere la terapia e a cambiare la
terapia e a cambiare la tipologia di farmaco perch vuol dire che la persona
ipersensibile a questo tipo di farmaco.
b) ACATISIA: altro effetto neurologico. E l incapacit di stare fermi la tendenza a
muovere continuamente le gambe;
c) PARKINSONISMO: inteso come rigidit, tremori e pu essere anche un iporiflessia
posturale. Praticamente un tremore intenzionale che rende difficile per il paziente,
che si sente rigido, goffo che fa difficolt a muoversi. I pazienti si sentono
particolarmente in difficolt e quindi, visto come un effetto mal visto.
d) SINDROME MALIGNA DA NEUROLETTICI: una sindrome maligna potenzialmente
mortale, che ha una prevalenza della 0,1% per chi assume questi farmaci. E
caratterizzata da rigidit, febbre molto alta anche sopra i 40 gradi. Dal punto di vista
degli esami di laboratorio c un aumento sia dei leucociti che delle CPK, con un
aumento molto alto. E sono le CPK muscolari ed appunto una sindrome
prevalentemente mortale che curata immediatamente con la sospensione dei
farmaci, idratazione ed eventualmente con un farmaco antidopaminergico come la
dromopeptina?. In genere sono pazienti ospedalizzati perch avviene sempre in un
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momento di cambio della terapia o una particolare terapia o quando viene utilizzato
un nuovo antipsicotico e spesso necessario un trasferimento in rianimazione perch
una sindrome potenzialmente mortale.
e) SINDROME DEL CONIGLIO: E caratterizzata da un tremore della bocca.
f)

DISCENESIA TARDIVA: questa, invece, un sintomo tardivo che avviene in pazienti


che sono da molti molti anni in cura con farmaci di questo tipo. Quindi, adesso sono
forme che non si vedono pi se non in pazienti che erano stati nei vecchi ospedali
psichiatrici e che per anni avevano assunto questo tipo di farmaci. E caratterizzata
da tremori di tipo discinesia di Collins degli arti.

Lucido 3 pag5: Ora descriveremo pi dettagliatamente la Sindrome maligna da


neurolettici. Anche questa una sindrome molto pi frequente negli antipsicotici tipici
rispetto agli antipsicotici atipici, per pu avvenire con entrambi i tipi di farmaci. Anche
questa una forma di ipersensibilit, quindi, se una persona ha avuto una sindrome da
neurolettici con quel farmaco pu averla di nuovo se assume per sbaglio quel farmaco.
Quindi, una sindrome pericolosa ed importante tenere conto anche della storia del
paziente. Eventualmente se il paziente necessitasse comunque di una terapia con
antipsicotici importante provare dei farmaci a pi basse frequenze , magari un atipico,
sotto stretta sorveglianza medica, monitorando pressione, temperatura, CPK, per
sorvegliare che non sia una sindrome da neurolettici.
Lucido 4 pag5: Gli altri effetti indesiderati degli antipsicotici tipici sono gli anticolinergici
(gi citati), ci sono anche degli effetti cardiovascolari, quindi, in particolare alcuni degli
antipsicotici, PIMOZIDE, non vanno dati a pazienti con cardiopatie. Effetti cutanei e
oculari sono rari e di effetti a livello endocrino ne abbiamo gi parlato.
ANTIPSICOTICI ATIPICI O DI SECONDA GENERAZIONE ( Lucidi 6 pag5)
Questi farmaci introducono un importantissima novit nelle terapie delle sindromi
schizofreniche e nelle sindromi antipsicotiche in generale perch hanno uno spettro di
effetti collaterali molto pi favorevoli e una tendenza a produrre effetti extrapiramidali
molto molto pi bassi. Non comportano iperprolattinemia e soprattutto non aggravano i
sintomi negativi ma in alcuni casi portano ad un loro miglioramento e dei sintomi
cognitivi. Come possibile tutto questo pur conoscendo la potenza verso i sintomi
positivi? A livello recettoriale questi farmaci hanno due caratteristiche:

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1) L affinit per il recettore D inferiore rispetto a quella degli antipsicotici tipici e


hanno una maggiore affinit per il recettore D1.
2) Sono importanti perch vengono distinti dagli altri farmaci per il fatto che hanno
una maggior potenza di blocco di un altro recettore 2A della serotonina. Allora
questo blocco compete con quello della dopamina cio la serotonina che
normalmente nel nostro cervello ha un effetto inibitorio sulla produzione di
dopamina sul cervello. Questo effetto inibitorio viene normalmente esercitato solo
su 3 delle quattro vie dopaminergiche prima citate, quindi, in tutte tranne che
sulla via mesolimbica, quella in cui noi dovremmo agire. Quindi, se noi attraverso
i farmaci riusciamo ad inibire e bloccare non solo la dopamina da una parte, ma
anche la serotonina, che ha effetto inibitorio sulla dopamina, i due effetti si
compensano e, quindi, il blocco della dopamina anche l solo dove noi vogliamo
che

avvenga,

solo

livello

mesolimbico

non

livello

nigrotriatale,

tuberoinfundibolare e mesocorticale.

Lucido 1 pag6: Il blocco dei recettori dopaminergici e serotoninergici nelle vie nigrosrtiatali, mesocorticale e tuberoinfundibolare in cui normalmente la serotonina inibisce
la dopamina, il recettore 2 sar bloccato e ci si contrasta con il blocco del recettore D2;
mentre, nella via mesolimbica ci non avviene perch biologicamente qui la serotonina
non ha questo ruolo e quindi, questi farmaci bloccano solo la dopamina

nella via

mesolimbica che l effetto che noi vogliamo avere.

Lucido 2 pag 6: I farmaci atipici attualmente in commercio sono quattro: CLOZAPINA,


RISPERDONE, OLONZAPINA, QUIETRAPINA. Stanno per uscire in commercio altri due
farmaci: ZIPAZIPONE, ARIPIPRAZOLO. Appartengono a questa famiglia ma non si sa
ancora tra quanto usciranno, ma sono ormai nella fase finale di sperimentazione.
Questi farmaci sono efficaci almeno negli studi controllati, efficaci nei sintomi positivi
tanto quanto gli antipsicotici tipici, ma nella pratica clinica ci sono pazienti che
rispondono ad un farmaco e non rispondono ad un altro, ma medialmente, l effetto
uguale per i sintomi positivi. Per l effetto sui sintomi cognitivi, depressivi e quindi
negativi della schizofrenia maggiore per i farmaci atipici. Sull aggressivit agiscono in
modo simile.

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Lucido 6 pag6: Riguarda la gestione degli effetti extrapiramidali legata all altro tipo di
antipsicotici quelli, avete un clinico di quali terapie e di come gestire gli effetti
extrapiramidali soprattutto legati agli antipsicotici tipici.
Passiamo ora alla descrizione dei farmaci antipsicotici atipici.
1) CLOZAPINA (Lucido 2 pag7): un farmaco vecchio in realt non cos recente.
Nonostante la sua efficacia stato sospeso perch produce effetti collaterali molto
gravi e piuttosto frequente. Questo effetto la granulocitosi. La granulocitosi vista
la sua frequenza necessita di un monitoraggio continuo dell emocromo. Questo
farmaco, nonostante il suo grave effetto, stato reintrodotto proprio per la sua
efficacia perch sicuramente il farmaco pi efficace nella schizofrenia resistente.
E quindi, vista la sua coposit dal punto di vista clinico stato reintrodotto ma il
suo uso deve essere assolutamente accompagnato da un monitoraggio molto
stretto dell emocromo prima ogni settimana e poi diventa ogni 15 giorni. Quindi,
ho bisogno sicuramente di un paziente sicuramente collaborante per fare questo
tipo di terapia (es. pazienti ricoverati).. Tra l altro la clozapina tra tutti gli
antispicotici un farmaco che ha un legame con i recettori dopaminergici ed pi
facilmente spiazzabile rispetto agli altri. Quindi, un farmaco che anche se
sospeso per pochi giorni pu avere anche delle terribili ricadute. Questo perci
un motivo in pi per darlo a pazienti che siano altamente collaboranti. In generale,
una terapia che viene iniziata in reparto e che viene continuato solo in pazienti
che in effetti hanno risultati, che a volte sono eccezionali ( a volte ci sono
veramente pazienti che hanno una sensazione quasi completa della schizofrenia e
quindi, si ottiene una collaborazione anche per continuare la terapia). Una
sospensione anche di pochi giorni della terapia pu essere sufficiente per per
avere una ricaduta che pu essere molto grave. E un farmaco efficace nella
schizofrenia resistente (ovvero che non ha risposte a tutte le altre terapie), efficace
sui sintomi negativi, sulla tendenza suicidarla , sulla tendenza all aggressivit in
alcuni pazienti schizofrenici. Oltre alla granulocitosi ha altri effetti collaterali
soprattutto una tendenza alla sedazione e all ipotensione, effetti cardiaci non sono
gravi, una tendenza all ipersalivazione e volte all incontinenza umana che ci pu
essere in alcuni pazienti.
2) RISPERIDONE (Lucido 3 pag7): E un farmaco antipsicotico atipico. E tra gli
atipici quello che tende a dare effetti pi extrapiramidali con una leggera maggior
frequenza rispetto agli altri tre. E il farmaco che ha mostrato effetti sui sintomi.
Per es. viene utilizzato anche se recentemente alcuni studi hanno dimostrato
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cautela in questo, ma stato molto utilizzato negli studi psicotici legati alla
demenza. Recentemente, invece, il ministero ha richiamato i medici ponendo l
attenzione sul fatto che si visto che questo farmaco aumenti la tendenza alle
complicanze cardiovascolari nei pazienti anziani. In realt non si tratta di studi
controllati perch sicuramente i farmaci atipici producono pi effetti a livello
cardiovascolare ma il fatto di essere stati richiamati fa s che sebbene sia un
farmaco maneggevole bisogna stare attenti a prescriverlo a pazienti di una certa
et. Tende a dare pi effetti extrapiramidali a dosaggi pi bassi che non a dosaggi
pi alti,.
3) OLANZAPINA o LEPONEX (Lucido 4 pag7): farmaco molto utilizzato, che ha un
effetto iniziale di sedazione ed disponibile, unico farmaco atipico disponibile
anche in fiale ad uso sedativo. E l unico di questi farmaci ad avere indicazione
oltre che per la schizofrenia anche per lo stato o disturbo maniacale e d anche un
effetto di profilassi del disturbo bipolare e ha anche, quindi, un leggero effetto di
stabilizzazione. .Anche se su questo non c ancora un indicazione specifica. Ha
effetto anche questo su sintomi negativi depressivi,cognitivi. Tra tutti gli atipici
con la clozapina d pi effetti collaterali a livello metabolico cio tende a dare un
aumento di peso, aumento del livello di trigliceridi ematici. In alcune casistiche
sembra che abbia anche un aumento dell incidenza del Diabete di tipo II, anche
se non ancora stato dimostrato.
4)

QUIETAPINA o SEROPEL (Lucido 5 pag7) : l ultimo dei farmaci antipsicotici


che sono attualmente in commercio. E molto simile. E molto simile all
olanzapina.

Il guaio di

questi quattro farmaci atipici che bisogna fare molta attenzione all

utilizzo per il loro effetto metabolico. Questo l aumento % di trigliceridi che deriva
da questo tipo di farmaci che rispetto ai tipici tipo aloperidolo, che vi ho citato prima
, l aumento dei trigliceridi legato soprattutto alla clozapina e alla olanzapina molto
alto. Una cosa simile si pu anche avere per l aumento di peso.
I nuovi farmaci che stanno per uscire dovrebbero avere una mancanza di questi effetti
metabolici (non dovrebbero aumentare di peso e non dovrebbero aumentare il rischio
d insorgenza del diabete di tipoII, ne di aumentare i trigliceridi). Attualmente i
farmacia tipici vengono preferiti rispetto a quelli tipici, quando sono pi efficaci
perch comunque sono pi tollerati e in genere si tende a darli accompagnati magari
da qualche consiglio dietetico proprio per non produrre questo aumento di peso che
potrebbe danneggiare da un certo punto di vista. L altro aspetto positivo che senza
gli effetti extrapiramidali permettono ai pazienti di essere pi attivi, di fare attivit
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fisica e, quindi, questo contrasta,l effetto dell aumento di peso. Diciamo che gli
antipsicotici tipici sono quelli che tendono un po a trasformare i pazienti in specie di
zombi nel senso che sono pazienti

ricoverati e questo qualcosa che ovviamente

rende la compliance del paziente molto scarsa. Mentre questi farmaci sono pi
accettati anche perch sono soggetti pi tollerati.
Per gestire questi effetti dismetabolici importante quindi analizzare prima di
somministrarli i fattori di rischio come gli effetti cardiovascolari, il peso.

importante monitorare la glicemia, trigliceridi e peso e anche un incremento


dellattivit fisica, ed eventualmente consigli dietetici nutrizionali

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